Inhalačné formy. Farmakologická skupina - Glukokortikosteroidy Inhalačné glukokortikosteroidy na liečbu bronchiálnej astmy


Pre citáciu: Knyazheskaya N.P. Glukokortikosteroidy v liečbe bronchiálnej astmy // BC. 2002. Číslo 5. S. 245

Pneumologická klinika FUV RSMU

V v posledných rokoch došlo k výraznému pokroku v liečbe bronchiálna astma (BA)... Zrejme je to spôsobené definíciou AD ako chronického zápalového ochorenia dýchacích ciest a v dôsledku toho rozšíreným používaním inhalácie glukokortikosteroidy (GCS) ako základné protizápalové lieky. Napriek dosiahnutému pokroku však úroveň kontroly priebehu ochorenia nemožno považovať za uspokojivú. Napríklad takmer každý tretí pacient BA sa v noci prebúdza aspoň raz za mesiac kvôli príznakom ochorenia. Viac ako polovica pacientov má obmedzenie fyzickej aktivity, viac ako tretina musí vynechávať školu alebo chýbať v práci. Viac ako 40 % pacientov je nútených vyhľadať pohotovostnú starostlivosť v dôsledku exacerbácie ochorenia. Dôvody tejto situácie sú rôzne a v neposlednom rade v tom zohráva nedostatočná informovanosť lekára o patogenéze AD, a teda výber nesprávnej taktiky liečby.

Definícia a klasifikácia astmy

Bronchiálna astma je chronické ochorenie dýchacích ciest, na ktorom sa podieľa mnoho buniek: žírne bunky, eozinofily a T-lymfocyty. U vnímavých jedincov vedie tento zápal k opakovaným epizódam sipotu, dýchavičnosti, tlaku na hrudníku a kašľa, najmä v noci a/alebo skoro ráno. Tieto symptómy sú sprevádzané rozsiahlou, ale variabilnou obštrukciou bronchiálneho stromu, ktorá je aspoň čiastočne reverzibilná, spontánne alebo pod vplyvom liečby. Zápal spôsobuje aj zvýšenie reakcie dýchacích ciest na rôzne podnety (hyperreaktivita).

Kľúčové ustanovenia definície by sa mali zvážiť:

1. BA je chronické perzistujúce zápalové ochorenie dýchacích ciest bez ohľadu na závažnosť priebehu.

2. Zápalový proces vedie k bronchiálnej hyperreaktivite, obštrukcii a objaveniu sa respiračných symptómov.

3. Obštrukcia dýchacích ciest je aspoň čiastočne reverzibilná.

4. Atopia – genetická predispozícia k tvorbe imunoglobulínov triedy E (nemusí byť vždy prítomná).

Bronchiálnu astmu možno klasifikovať na základe etiológie, závažnosti priebehu a znakov manifestácie bronchiálnej obštrukcie.

V súčasnosti by sa však bronchiálna astma mala klasifikovať predovšetkým podľa závažnosti, pretože práve tá odráža závažnosť zápalového procesu v dýchacích cestách a určuje taktiku protizápalovej liečby.

Závažnosť určené nasledujúcimi ukazovateľmi:

  • Počet nočných symptómov za týždeň.
  • Počet denných symptómov za deň a za týždeň.
  • Frekvencia aplikácie krátkodobo pôsobiacich b 2 -agonistov.
  • Závažnosť fyzickej aktivity a poruchy spánku.
  • Hodnoty maximálneho výdychového prietoku (PEF) a jeho percento s požadovanou alebo najlepšou hodnotou.
  • Denné výkyvy PSV.
  • Objem terapie.

Existuje 5 stupňov závažnosti BA: mierna intermitentná; svetlo perzistentné; stredne perzistentné; ťažké perzistentné; ťažká perzistentná závislosť od steroidov (tabuľka 1).

BA prerušovaného prúdu: príznaky astmy menej ako raz týždenne; krátke exacerbácie (od niekoľkých hodín do niekoľkých dní). Nočné príznaky 2-krát mesačne alebo menej; žiadne symptómy a normálna funkcia pľúc medzi exacerbáciami: maximálna rýchlosť výdychového prietoku (PEF) > 80 % očakávanej hodnoty a fluktuácie PEF menšie ako 20 %.

Mierna perzistentná BA. Symptómy 1-krát týždenne alebo častejšie, ale menej ako 1-krát denne. Exacerbácie ochorenia môžu narušiť aktivitu a spánok. Nočné príznaky sa vyskytujú viac ako 2 krát za mesiac. PSV viac ako 80 % splatnej sumy; Kolísanie PSV 20-30%.

Stredná astma... Denné príznaky. Exacerbácie narúšajú aktivitu a spánok. Nočné príznaky sa vyskytujú viac ako 1-krát týždenne. Denný príjem krátkodobo pôsobiacich β2-agonistov. PSV 60-80% z dlžnej sumy. Výkyvy v PSV sú viac ako 30 %.

Ťažká BA: pretrvávajúce príznaky, časté exacerbácie, časté nočné príznaky, fyzická aktivita je obmedzená prejavmi astmy. PSV menej ako 60 % splatnej sumy; výkyvy nad 30 %.

Treba poznamenať, že určenie závažnosti astmy týmito indikátormi je možné len pred začatím liečby. Ak už pacient dostáva potrebnú terapiu, treba brať do úvahy aj jej objem. Ak má teda pacient podľa klinického obrazu ľahkú perzistujúcu astmu, no zároveň dostáva lieky zodpovedajúce ťažkej perzistujúcej astme, tak je u tohto pacienta diagnostikovaná ťažká astma.

Ťažká BA, závislá od steroidov: bez ohľadu na klinický obraz by mal byť pacient dlhodobo liečený systémovými kortikosteroidmi považovaný za pacienta s ťažkou BA.

Inhaloval GCS

Odporúčané postupný prístup k liečbe astmy v závislosti od závažnosti jej priebehu (tab. 1). Všetky lieky na liečbu astmy sú rozdelené do dvoch hlavných skupín: na dlhodobú kontrolu zápalového procesu a lieky na zmiernenie akútnych príznakov astmy. Základom terapie na dlhodobú kontrolu zápalového procesu sú inhalačné glukokortikosteroidy (ICS), ktoré by sa mali používať od druhého štádia (mierny perzistujúci priebeh) až po piate (ťažký priebeh závislý od steroidov). Preto sa v súčasnosti IKS považujú za prvú líniu liečby astmy. Čím vyššia je závažnosť astmy, tým vyššie dávky IKS by sa mali použiť. Podľa viacerých štúdií sa u pacientov, ktorí začali liečbu IKS najneskôr do dvoch rokov od začiatku ochorenia, zaznamenali významné výhody v zlepšení kontroly symptómov astmy v porovnaní so skupinou, ktorá začala liečbu IKS po viac ako 5 rokoch od r. nástup choroby.

Mechanizmy účinku a farmakokinetika

IKS sú schopné viazať sa na špecifické receptory v cytoplazme, aktivovať ich a vytvárať s nimi komplex, ktorý následne dimerizuje a presúva sa do bunkového jadra, kde sa viaže na DNA a interaguje s mechanizmami transkripcie kľúčových enzýmov, receptorov a iných komplexné bielkoviny. To vedie k prejavu farmakologického a terapeutického účinku.

Protizápalový účinok IKS je spojený s ich inhibičným účinkom na zápalové bunky a ich mediátory, vrátane produkcie cytokínov, interferenciou s metabolizmom kyseliny arachidónovej a syntézou leukotriénov a prostaglandínov, prevenciou migrácie a aktiváciou zápalových buniek. IKS zvyšujú syntézu protizápalových proteínov (lipokortín-1), zvyšujú apoptózu a znižujú počet eozinofilov inhibíciou interleukínu-5. IKS teda vedú k stabilizácii bunkových membrán, znižujú vaskulárnu permeabilitu, zlepšujú funkciu β-receptorov tak syntézou nových, ako aj zvyšovaním ich citlivosti a stimulujú epitelové bunky.

IKS sa líšia od systémových glukokortikosteroidov svojimi farmakologickými vlastnosťami: lipofilita, rýchla inaktivácia, krátky polčas z krvnej plazmy. Je dôležité vziať do úvahy, že liečba IKS je lokálna (lokálna), ktorá poskytuje výrazné protizápalové účinky priamo v bronchiálnom strome s minimálnymi systémovými prejavmi. Množstvo IKS dodaného do dýchacieho traktu závisí od nominálnej dávky lieku, typu inhalátora, prítomnosti alebo neprítomnosti hnacieho plynu a inhalačnej techniky. Až 80 % pacientov má ťažkosti s použitím dávkovaných aerosólov.

Najdôležitejšou charakteristikou pre prejav selektivity a retenčného času liečiva v tkanivách je lipofilicita... V dôsledku ich lipofilnosti sa IKS hromadia v dýchacom trakte, spomaľuje sa ich uvoľňovanie z tkanív a zvyšuje sa ich afinita ku glukokortikoidnému receptoru. Vysoko lipofilné IKS sa rýchlejšie a lepšie zachytávajú z lúmenu priedušiek a dlhodobo sa zadržiavajú v tkanivách dýchacích ciest. IKS sa od systémových liekov líšia svojim lokálnym (lokálnym) pôsobením. Preto je zbytočné predpisovať inhalačné kortikosteroidy (hydrokortizón, prednizolón a dexametazón): tieto lieky, bez ohľadu na spôsob podávania, majú iba systémový účinok.

Početné randomizované placebom kontrolované štúdie u pacientov s BA preukázali účinnosť všetkých dávok IKS v porovnaní s placebom.

Systémové biologická dostupnosť pozostáva z orálnej a inhalačnej. Do dýchacieho traktu sa dostane 20 až 40 % inhalovanej dávky liečiva (táto hodnota sa výrazne líši v závislosti od aplikačného zariadenia a od inhalačnej techniky pacienta). Pľúcna biologická dostupnosť závisí od percenta liečiva vstupujúceho do pľúc, prítomnosti alebo neprítomnosti nosiča (najlepšie ukazovatele majú inhalátory, ktoré neobsahujú freón) a od absorpcie liečiva v dýchacom trakte. 60 – 80 % inhalačnej dávky sa ukladá v orofaryngu a prehltne sa, potom podlieha úplnému alebo čiastočnému metabolizmu v gastrointestinálnom trakte a pečeni. Perorálna dostupnosť závisí od absorpcie v gastrointestinálnom trakte a od závažnosti účinku „prvého prechodu“ pečeňou, vďaka ktorému sa neaktívne metabolity dostávajú do systémovej cirkulácie (s výnimkou beklometazón-17-monopropionátu, aktívneho metabolitu beklometazóndipropionátu) . Dávky IKS do 1 000 mcg / deň (pre flutikazón do 500 mcg / deň) majú mierny systémový účinok.

Všetky ICS majú rýchle systémová vôľa porovnateľné s množstvom prietoku krvi pečeňou. Je to jeden z faktorov, ktoré znižujú systémový účinok IKS.

Charakteristika najčastejšie používaných liekov

IKS zahŕňa beklometazón dipropionát, budezonid, flutikazón propionát, flunisolid, triamzinolón acetonid, mometazón furoát. Sú dostupné ako aerosóly s odmeranými dávkami, práškové inhalátory a roztoky na inhaláciu cez rozprašovač (budesonid).

Beklometazóndipropionát ... V klinickej praxi sa používa už viac ako 20 rokov a zostáva jedným z najúčinnejších a často používaných liekov. Použitie lieku u tehotných žien je povolené. Vyrába sa vo forme aerosólového inhalátora s odmeranými dávkami (Becotide 50 mcg, Becloforte 250 mcg, Aldecin 50 mcg, Beklokort 50 a 250 mcg, Beclomet 50 a 250 mcg / dávka), dávkovaná inhalačná aktivovaná dávka Beklazon Light Breathing 100 a 250 mcg/dávka), práškový inhalátor (Bekodisk 100 a 250 μg/dávka Diskhaler inhalátor; Easyhaler viacdávkový inhalátor, Beclomet 200 μg/dávka). Pre inhalátory Bekotid a Becloforte sa vyrábajú špeciálne rozpery - Volumatic (veľkoobjemová ventilová rozpera pre dospelých) a Babihaler (malá objemová 2-ventilová rozpera so silikónovou maskou na tvár pre malé deti).

budezonid ... Moderný vysoko aktívny liek. Používa sa vo forme aerosólového inhalátora s odmeranou dávkou (Budesonide-Mite 50 μg / dávka; Budesonide-forte 200 μg / dávka), práškového inhalátora (Pulmicort Turbuhaler 200 μg / dávka; Benacort Cyclohaler 200 μg / dávka) a suspenzia pre rozprašovač 0,5 a 0,25 mg / dávka). Pulmicort Turbuhaler je jediná lieková forma ICS, ktorá neobsahuje nosič. Pre inhalátory s odmeranými dávkami Budesonide Mite a Budesonide Forte sa vyrába medzikus. Budezonid je neoddeliteľnou súčasťou kombinovaného lieku Symbicort.

Budezonid má najpriaznivejší terapeutický index, ktorý je spojený s jeho vysokou afinitou ku glukokortikoidným receptorom a zrýchleným metabolizmom po systémovej absorpcii v pľúcach a črevách. Budezonid je jediným IKS, u ktorého bola preukázaná možnosť jednorazového použitia. Faktorom, ktorý zabezpečuje efektivitu užívania budezonidu 1x denne, je retencia budezonidu v dýchacom trakte vo forme intracelulárneho depotu v dôsledku reverzibilnej esterifikácie (tvorba esterov mastných kyselín). S poklesom koncentrácie voľného budezonidu v bunke sa aktivujú intracelulárne lipázy, budezonid uvoľnený z esterov sa opäť viaže na receptor. Tento mechanizmus nie je charakteristický pre iné kortikosteroidy a umožňuje predĺžiť protizápalový účinok. Niekoľko štúdií ukázalo, že intracelulárne ukladanie môže byť dôležitejšie z hľadiska aktivity liečiva ako afinita k receptoru.

Nedávne štúdie o lieku Pulmicort Turbuhaler ukázali, že pri dlhšom používaní u detí neovplyvňuje konečný rast, mineralizáciu kostí, nespôsobuje angiopatiu a šedý zákal. Pulmicort sa odporúča používať aj u tehotných žien: zistilo sa, že jeho použitie nespôsobuje zvýšenie počtu anomálií plodu. Pulmicort Turbuhaler je prvý a jediný ICS, ktorý FDA (US Drug Control Organization) zaradil do kategórie B v rebríčku liekov predpísaných pre tehotenstvo. Táto kategória zahŕňa lieky, ktoré je bezpečné užívať počas tehotenstva. Zvyšok IKS je kategorizovaný ako „C“ (užívanie počas tehotenstva sa neodporúča).

Flutikazón propionát ... Doteraz najaktívnejší liek. Má minimálnu perorálnu biologickú dostupnosť (<1%). Эквивалентные терапевтические дозы флютиказона почти в два раза меньше, чем у беклометазона и будесонида в аэрозольном ингаляторе и сопоставимы с дозами будесонида в Турбухалере (табл. 2). По данным ряда исследований, флютиказона пропионат больше угнетает надпочечники, но в эквивалентных дозах имеет сходную с другими ИГКС активность в отношении надпочечников.

Dodáva sa vo forme aerosólového inhalátora s odmeranou dávkou (Flixotide 50, 125 a 250 mcg / dávka) a práškového inhalátora (Flixotide Dischaler - rotadiski 50, 100, 250 a 500 mcg / dávka; Flixotide / dávka Multidisk ). Pre aerosólové inhalátory sa vyrábajú špeciálne rozpery - Volumatic (veľkoobjemová ventilová rozpera pre dospelých) a Babihaler (maloobjemová 2-ventilová rozpera so silikónovou tvárovou maskou pre malé deti). Flutikazón je súčasťou kombinovaného lieku Seretide Multidisk.

Flunisolid ... Liek s nízkou aktivitou glukokortikoidov. Na domácom trhu je zastúpená obchodnou značkou Ingakort (inhalátor s odmeranou dávkou 250 mcg / dávka, s medzikusom). Napriek vysokým terapeutickým dávkam prakticky nemá systémové účinky, pretože už pri prvom prechode pečeňou sa z 95% mení na neaktívnu látku. V súčasnosti sa v klinickej praxi používa len zriedka.

Triamzinolón acetonid ... Liek s nízkou hormonálnou aktivitou. Inhalátor s odmeranou dávkou 100 mcg / dávka. Ochranná známka Azmakort nie je zastúpená na ruskom trhu.

Mometazón furoát ... Liek s vysokou glukokortikoidnou aktivitou. Na ruskom trhu je prezentovaný iba vo forme nosového spreja Nazonex.

Klinické štúdie porovnávajúce účinnosť IKS pri zlepšovaní symptómov a indikátorov respiračných funkcií ukazujú, že:

  • Budezonid a beklometazóndipropionát v aerosólových inhalátoroch v rovnakých dávkach sa prakticky nelíšia v účinnosti.
  • Flutikazón propionát poskytuje rovnaký účinok ako dvojité dávky beklometazónu alebo budezonidu v aerosóle s odmeranou dávkou.
  • Budezonid podávaný cez Turbuhaler má rovnaký účinok ako dvojitý budezonid v aerosóle s odmeranou dávkou.

Nežiaduce účinky

Moderné IKS patria k liekom s vysokým terapeutickým indexom a majú vysoký bezpečnostný profil aj pri dlhodobom používaní. Priraďte systémové a lokálne nežiaduce účinky. Systémové nežiaduce účinky sa môžu stať klinicky významnými len pri použití vysokých dávok. Závisia od afinity liečiva k receptoru, lipofilnosti, distribučného objemu, polčasu rozpadu, biologickej dostupnosti a iných faktorov. Riziko systémových nežiaducich účinkov pre všetky v súčasnosti dostupné IKS koreluje s požadovanými účinkami na dýchacie cesty. Použitie IKS v stredných terapeutických dávkach znižuje riziko systémových účinkov.

V zásade sú vedľajšie účinky IKS spojené s ich aplikáciou a redukujú sa na orálnu kandidózu, chrapot, podráždenie slizníc a kašeľ. Aby ste sa vyhli týmto javom, potrebujete správnu techniku ​​inhalácie a individuálny výber IKS.

Kombinované lieky

Napriek tomu, že IKS sú základom liečby AD, nie vždy umožňujú úplnú kontrolu zápalového procesu v bronchiálnom strome, a teda aj prejavov AD. V tomto ohľade sa stalo nevyhnutným predpisovať krátkodobo pôsobiace β2-agonisty na požiadanie alebo pravidelne. Existuje teda naliehavá potreba novej triedy liečiv, bez nedostatkov, ktoré sú vlastné krátkodobo pôsobiacim ß2-agonistom, a s preukázaným dlhodobým ochranným a protizápalovým účinkom na dýchacie cesty.

Boli vytvorené a v súčasnosti široko používané dlhodobo pôsobiace b2-agonisty, ktoré sú na farmaceutickom trhu zastúpené dvoma liečivami: formoterol fumarát a salmeterol xinafoát. V moderných odporúčaniach pre liečbu astmy sa odporúča pridanie dlhodobo pôsobiacich β 2 -agonistov v prípade nedostatočnej kontroly BA monoterapiou s inhalačným GCS (začínajúc od druhého štádia). Viaceré štúdie ukázali, že kombinácia inhalačného GCS s dlhodobo pôsobiacim b 2 -agonistom je účinnejšia ako zdvojnásobenie dávky inhalovaného GCS a vedie k výraznejšiemu zlepšeniu funkcie pľúc a lepšej kontrole symptómov astmy. Ukázalo sa tiež, že znižuje počet exacerbácií a významne zlepšuje kvalitu života u pacientov, ktorí dostávajú kombinovanú liečbu. Vznik kombinovaných prípravkov s obsahom inhalačných kortikosteroidov a dlhodobo pôsobiaceho β2-agonistu je teda odrazom vývoja názorov na BA terapiu.

Hlavnou výhodou kombinovanej liečby je zvýšená účinnosť liečby pri použití nižších dávok IKS. Okrem toho kombinácia dvoch liekov v jednom inhalátore uľahčuje pacientovi dodržiavať lekárske predpisy a potenciálne zlepšuje komplianciu.

Seretid Multidisk ... Základnými zložkami sú salmeterol xinafoát a flutikazón propionát. Poskytuje vysokú úroveň kontroly nad príznakmi astmy. Používa sa len ako základná terapia, môže sa predpísať od druhej fázy. Liečivo je prezentované v rôznych dávkach: 50/100, 50/250, 50/500 mcg salmeterolu / flutikazónu v 1 dávke. Multidisk patrí medzi nízkoodporové inhalačné prístroje, čo umožňuje jeho použitie u pacientov so zníženou inspiračnou frekvenciou.

Symbicort Turbuhaler ... Základnými zložkami sú budezonid a formoterol fumarát. Na ruskom trhu je prezentovaný v dávke 160 / 4,5 mcg v 1 dávke (dávky lieku sú uvedené ako výstupná dávka). Dôležitou vlastnosťou Symbicortu je možnosť použiť ho ako na základnú terapiu (na kontrolu zápalového procesu), tak aj na okamžitú úľavu od príznakov astmy. Je to spôsobené predovšetkým vlastnosťami formoterolu (rýchly nástup účinku) a schopnosťou budezonidu aktívne pôsobiť do 24 hodín na sliznicu bronchiálneho stromu.

Symbicort umožňuje individuálne flexibilné dávkovanie (1-4 inhalačné dávky denne). Symbicort sa môže používať od 2. štádia, ale je indikovaný najmä u pacientov s nestabilnou astmou, ktorá sa vyznačuje náhlymi ťažkými záchvatmi sťaženého dýchania.

Systémový GCS

Systémové kortikosteroidy sa používajú najmä na zmiernenie exacerbácie astmy. Najúčinnejšie sú perorálne kortikosteroidy. Intravenózne kortikosteroidy sa predpisujú pri exacerbácii astmy, ak je vhodnejší intravenózny prístup, alebo pri zhoršenej absorpcii z gastrointestinálneho traktu vo vysokých dávkach (do 1 g prednizolónu, metylprednizolónu a hydrokortizónu). Kortikosteroidy vedú ku klinicky významnému zlepšeniu už 4 hodiny po ich podaní.

Pri exacerbácii astmy sa prejavuje krátky priebeh perorálnych kortikosteroidov (7-14 dní) a začínajú vysokými dávkami (30-60 mg prednizolónu). V nedávnych publikáciách sa pri exacerbáciách neohrozujúcich život odporúča nasledujúca krátka kúra systémových kortikosteroidov: 6 tabliet prednizolónu ráno (30 mg) počas 10 dní, po ktorých nasleduje vysadenie. Hoci liečebné režimy systémových kortikosteroidov môžu byť rôzne, základnými princípmi je ich podávanie vo vysokých dávkach pre rýchly účinok a následné rýchle vysadenie. Malo by sa pamätať na to, že akonáhle je pacient pripravený na príjem inhalačných kortikosteroidov, mali by mu byť pridelené postupne.

Systémové glukokortikoidy sa majú predpísať, ak:

  • Stredne ťažké alebo ťažké zhoršenie.
  • Podávanie krátkodobo pôsobiacich inhalačných β2-agonistov na začiatku liečby neviedlo k zlepšeniu.
  • Exacerbácia sa rozvinula napriek tomu, že pacient bol dlhodobo liečený perorálnymi kortikosteroidmi.
  • Na kontrolu predchádzajúcich exacerbácií boli potrebné perorálne kortikosteroidy.
  • Kurzy glukokortikoidov sa uskutočňovali 3 alebo viackrát ročne.
  • Pacient je na mechanickej ventilácii.
  • Predtým existovali život ohrozujúce exacerbácie.

Je nežiaduce používať predĺžené formy systémových steroidov na zmiernenie exacerbácií a na udržiavaciu liečbu astmy.

Na dlhodobú terapiu pri ťažkej BA by sa mali predpisovať systémové kortikosteroidy (metylprednizolón, prednizolón, triamzinolón, betametazón) v najnižšej účinnej dávke. Pri dlhodobej liečbe striedavý predpis a podávanie v prvej polovici dňa (na zníženie vplyvu na cirkadiánne rytmy sekrécie kortizolu) spôsobuje najmenej vedľajších účinkov. Je potrebné zdôrazniť, že vo všetkých prípadoch predpisovania systémových steroidov majú byť pacientovi predpísané vysoké dávky inhalačných kortikosteroidov. Z perorálnych kortikosteroidov sú preferované tie s minimálnou mineralokortikoidnou aktivitou, relatívne krátkym polčasom rozpadu a obmedzeným účinkom na priečne pruhované svaly (prednizolón, metylprednizolón).

Závislosť na steroidoch

Osobitná pozornosť by sa mala venovať pacientom, ktorí sú nútení neustále užívať systémové kortikosteroidy. Existuje niekoľko možností na vytvorenie závislosti od steroidov u pacientov s astmou a inými ochoreniami sprevádzanými bronchiálnou obštrukciou:

  • Nedostatok súladu (interakcie) medzi lekárom a pacientom.
  • Nepredpisovanie inhalačných kortikosteroidov pacientom. Mnohí lekári sa domnievajú, že pacientom užívajúcim systémové steroidy nie je potrebné predpisovať inhalačné kortikosteroidy. Ak pacient s astmou dostáva systémové steroidy, treba ho považovať za pacienta s ťažkou formou astmy s priamymi indikáciami na predpisovanie vysokých dávok inhalačných kortikosteroidov.
  • U pacientov so systémovými ochoreniami (vrátane pľúcnej vaskulitídy, napr. Chard-Straussov syndróm) možno bronchiálnu obštrukciu považovať za AD. Vysadenie systémových steroidov u týchto pacientov môže byť sprevádzané závažnými prejavmi systémového ochorenia.
  • V 5% prípadov sa vyskytuje rezistencia na steroidy, ktorá je charakterizovaná rezistenciou steroidných receptorov na steroidné lieky. V súčasnosti sa rozlišujú dve podskupiny: pacienti so skutočnou rezistenciou na steroidy (typ II), ktorí nemajú vedľajšie účinky pri dlhodobom podávaní vysokých dávok systémových kortikosteroidov, a pacienti so získanou rezistenciou (typ I), ktorí majú vedľajšie účinky systémové kortikosteroidy. V poslednej podskupine možno rezistenciu prekonať s najväčšou pravdepodobnosťou zvýšením dávky GCS a predpisovaním liekov s aditívnym účinkom.
Je potrebné vypracovať diagnostické programy pre pacientov, ktorí dostávajú adekvátnu liečbu, sú citliví na kortikosteroidy, majú vysokú compliance, no napriek tomu všetkému majú príznaky astmy. Títo pacienti sú najviac „nepochopení“ z hľadiska terapie a z hľadiska patofyziológie. Mali by vykonať dôkladnú diferenciálnu diagnostiku, aby sa vylúčili iné ochorenia, ktoré napodobňujú klinický obraz AD. Literatúra:

1. Bronchiálna astma. Globálna stratégia: Spoločná správa Národného inštitútu srdca, pľúc, krvi a Svetovej zdravotníckej organizácie. Pulmonológia, 1996.

2. Bronchiálna astma. Sprievodca pre lekárov v Rusku (formulárny systém). "Pulmonológia", príloha-99.

3. Popredné smery v diagnostike a liečbe bronchiálnej astmy. Hlavné ustanovenia správy skupiny expertov EPR-2. Národný ústav zdravia. Národný inštitút srdca, pľúc a krvi. Publikácia NIH-97. Preklad vyd. Na túto tému sa vyjadril prof. Tsoi A.N., M, Grant, 1998.

4. Ilyina N.I. Inhalačné glukokortikoidy. Asthma.ru. Alergické a respiračné ochorenia. 0 * 2001 (pilot).

5. Ogorodová L.M. Systémy na inhalačné podávanie liekov do dýchacieho traktu. Pulmonology, 1999; č. 1, 84-87

6. Formulárny systém: liečba bronchiálnej astmy. Astma. ru, 0. 2001, 6-9

7. Chuchalin A.G. Bronchiálna astma. Moskva, 1997.

8. Tsoi A.N. Inhalačné glukokortikoidy: účinnosť a bezpečnosť. RMJ 2001; 9: 182-185

9. Tsoi A.N. Porovnávacia farmakokinetika inhalačných glukokortikoidov. Alergológia 1999; 3: 25-33

10. Agertoft L., Pedersen S. Účinok dlhodobej liečby inhalačným budezonidom na dospelú výšku u detí s astmou. N Engl J Med 2000; 343: 1064-9

11. Ankerst J., Persson G., Weibull E. Vysoká dávka budezonidu/formoterolu v jednom inhalátore bola astmatickými pacientmi dobre tolerovaná. Eur Respir J 2000; 16 (Suppl 31): 33s + plagát

12. Barnes P.J. Inhalačné glukokortikoidy na astmu. N. Engl. Med. 1995; 332: 868-75

13. Beklometazóndipropionát a budezonid. Preskúmané klinické dôkazy. Respir Med 1998; 92 (Suppl B)

14. British Guidelines on Asthma Management. Thorax, 1997; 52 (Suppl. 1) 1-20.

15. Burney PGJ. Aktuálne otázky v epidemiológii astmy v Holgate ST, et al, Asthma: Physiology. Imunológia a liečba. London, Academic Press, 1993, s. 3-25.

16. Crisholm S a kol. Budezonid jedenkrát denne pri miernej astme. Respir Med 1998; 421-5

17. Kips JC, O / Connor BJ, Inman MD, Svensson K, Pauwels RA, O / Byrne PM. Dlhodobá štúdia protizápalového účinku nízkodávkovaného budezonidu plus formoterolu v porovnaní s vysokými dávkami budezonidu pri astme. Am Respir Crit Care Med 2000; 161: 996-1001

18. McFadden ER, Casale TB, Edwards TB a kol. Podávanie budezonidu jedenkrát denne pomocou Turbuhaleru jedincom so stabilnou astmou. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 46-52

19. Miller-Larsson A., Mattsson H., Hjertberg E., Dahlback M., Tunek A., Brattsand R. Reverzibilná konjugácia budezonidu s mastnou kyselinou: nový mechanizmus pre predĺženú retenciu lokálne aplikovaného steroidu v tkanive dýchacích ciest. Drug Metab Dispos 1998; 26: 623-30

20. Miller-Larsson A. a kol. Predĺžená aktivita dýchacích ciest a zlepšená selektivita budezonidu pravdepodobne v dôsledku esterifikácie. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1455-1461

21. Pauwels RA a kol. Účinok inhalačného formoterolu a budezonidu na exacerbácie astmy. N Engl J Med 1997; 337: 1405-11

22. Pedersen S, O / Byrne P. Porovnanie účinnosti a bezpečnosti inhalačných kortikosteroidov pri astme. Alergia 1997; 52 (Suppl 39): 1-34.

23. Woolcock A. a kol. Porovnanie pridania salmeterolu k inhalačným steroidom so zdvojnásobením dávky inhalačných steroidov. Am J. Respir Crit Care Med, 1996, 153, 1481-8.

Vďaka

Stránka poskytuje základné informácie len na informačné účely. Diagnóza a liečba chorôb sa musí vykonávať pod dohľadom špecialistu. Všetky lieky majú kontraindikácie. Vyžaduje sa odborná konzultácia!

Úvod (charakteristiky liekov)

Prírodné kortikosteroidy

kortikosteroidy- spoločný názov hormóny kôra nadobličiek, medzi ktoré patria glukokortikoidy a mineralokortikoidy. Hlavnými glukokortikoidmi tvorenými v kôre nadobličiek človeka sú kortizón a hydrokortizón a mineralokortikoidom je aldosterón.

Kortikosteroidy majú v tele veľa veľmi dôležitých funkcií.

Glukokortikoidy odkazujú na steroidy majú protizápalový účinok, podieľajú sa na regulácii metabolizmu uhľohydrátov, tukov a bielkovín, riadia pubertu, funkciu obličiek, reakciu organizmu na stres a prispievajú k normálnemu priebehu tehotenstva. Kortikosteroidy sa inaktivujú v pečeni a vylučujú sa močom.

Aldosterón reguluje metabolizmus sodíka a draslíka. Teda pod vplyvom mineralokortikoidy Na + sa v tele zadržiava a zvyšuje sa vylučovanie iónov K + z tela.

Syntetické kortikosteroidy

V lekárskej praxi našli praktické uplatnenie syntetické kortikosteroidy, ktoré majú rovnaké vlastnosti ako prírodné. Sú schopné dočasne potlačiť zápalový proces, ale nemajú vplyv na infekčný princíp, na pôvodcov ochorenia. Keď kortikosteroid prestane pôsobiť, infekcia sa obnoví.

Kortikosteroidy spôsobujú v organizme napätie a stres, čo vedie k zníženiu imunity, keďže imunita je na dostatočnej úrovni poskytovaná len v uvoľnenom stave. Vzhľadom na vyššie uvedené môžeme povedať, že užívanie kortikosteroidov podporuje zdĺhavý priebeh ochorenia, blokuje proces regenerácie.

Syntetické kortikosteroidy navyše potláčajú funkciu prirodzených hormonálnych kortikosteroidov, čo vedie k narušeniu funkcie nadobličiek všeobecne. Kortikosteroidy ovplyvňujú prácu iných žliaz s vnútornou sekréciou, hormonálna rovnováha tela je narušená.

Kortikosteroidy tým, že eliminujú zápal, majú tiež analgetický účinok. Syntetické kortikosteroidné lieky zahŕňajú Dexametazón, Prednizolón, Sinalar, Triamcinolón a ďalšie. Tieto lieky sú aktívnejšie a spôsobujú menej vedľajších účinkov ako prírodné.

Formy uvoľňovania kortikosteroidov

Kortikosteroidy sú dostupné vo forme tabliet, kapsúl, roztokov v ampulkách, mastí, mastí, krémov. (Prednizón, Dexametazón, Budenofalm, Kortizón, Cortinef, Medrol).

Vnútorné prípravky (tablety a kapsuly)

  • prednizolón;
  • Celeston;
  • triamcinolón;
  • Kenacort;
  • Kortineff;
  • polcortolone;
  • Kenalog;
  • Metipred;
  • Jačmeňový dvor;
  • Florinef;
  • Medrol;
  • Lemod;
  • Decadron;
  • Urbazon a ďalší.

Prípravky na injekciu

  • prednizolón;
  • hydrokortizón;
  • Diprospan (betametazón);
  • Kenalog;
  • flosterón;
  • Medrol a kol.

Topické prípravky (lokálne)

  • Prednizolón (masť);
  • Hydrokortizón (masť);
  • Locoid (masť);
  • Corteid (masť);
  • Afloderm (krém);
  • Latikort (krém);
  • Dermovate (krém);
  • Fluorocort (masť);
  • Lorinden (masť, pleťová voda);
  • Sinaflan (masť);
  • Flucinar (masť, gél);
  • Clobetasol (masť) atď.
Lokálne kortikosteroidy sú klasifikované ako viac alebo menej aktívne.
Slabo aktívne látky: Prednizolón, Hydrokortizón, Korteid, Locoid;
Stredne aktívny: Afloderm, Latikort, Dermovate, Ftorokort, Lorinden;
Vysoko aktívny: Akriderm, Advantan, Kuterid, Apulein, Kutiveyt, Sinaflan, Sinalar, Sinoderm, Flucinar.
Veľmi aktívne: Clobetasol.

Inhalačné kortikosteroidy

  • Beklametazón vo forme aerosólov s odmeranými dávkami (Bekotid, Aldecim, Beclomet, Beklokort); vo forme bekodiskov (prášok v jednej dávke, inhalovaný pomocou dishalátora); vo forme aerosólu s odmeranou dávkou na inhaláciu cez nos (Beklometazón-nazálny, Beconase, Aldecim);
  • Flunisolid vo forme aerosólov s odmeranými dávkami s medzikusom (Ingacort), na nazálne podanie (Sintaris);
  • Budezonid - dávkovaný aerosól (Pulmicort), na nazálne použitie - Rinocort;
  • Flutikazón aerosól Flixotid a Fliksonase;
  • Triamcinolón - aerosól s odmeranou dávkou s medzikusom (Azmakort), na nazálne použitie - Nazacort.

Indikácie na použitie

Kortikosteroidy sa používajú na potlačenie zápalového procesu v mnohých odvetviach medicíny pri mnohých ochoreniach.

Indikácie pre použitie glukokortikoidov

  • Reuma;
  • reumatoidná artritída a iné typy artritídy;
  • kolagenózy, autoimunitné ochorenia (sklerodermia, systémový lupus erythematosus, periarteritis nodosa, dermatomyozitída);
  • ochorenia krvi (myeloblastická a lymfoblastická leukémia);
  • niektoré typy malígnych novotvarov;
  • kožné ochorenia (neurodermatitída, psoriáza, ekzém, seboroická dermatitída, diskoidný lupus erythematosus, atopická dermatitída, erytrodermia, lichen planus);
  • bronchiálna astma;
  • alergické ochorenia;
  • pneumónia a bronchitída, fibrózna alveolitída;
  • ulcerózna kolitída a Crohnova choroba;
  • akútna pankreatitída;
  • hemolytická anémia;
  • vírusové ochorenia (infekčná mononukleóza, vírusová hepatitída a iné);
  • otitis externa (akútna a chronická);
  • liečba a prevencia šoku;
  • v oftalmológii (pre neinfekčné ochorenia: iritída, keratitída, iridocyklitída, skleritída, uveitída);
  • neurologické ochorenia (roztrúsená skleróza, akútne poranenie miechy, zápal zrakového nervu;
  • s transplantáciou orgánov (na potlačenie odmietnutia).

Indikácie pre použitie mineralokortikoidov

  • Addisonova choroba (chronická nedostatočnosť hormónov kôry nadobličiek);
  • myasthenia gravis (autoimunitné ochorenie prejavujúce sa svalovou slabosťou);
  • poruchy metabolizmu minerálov;
  • slabosť a svalová slabosť.

Kontraindikácie

Kontraindikácie pre vymenovanie glukokortikoidov:
  • precitlivenosť na liek;
  • ťažké infekcie (iné ako tuberkulózna meningitída a septický šok);
  • imunizácia živou vakcínou.
Opatrne glukokortikosteroidy treba užívať pri diabetes mellitus, hypotyreóze, žalúdočnom a dvanástnikovom vrede, ulceróznej kolitíde, vysokom krvnom tlaku, cirhóze pečene, kardiovaskulárnom zlyhaní v štádiu dekompenzácie, zvýšenej tvorbe trombov, tuberkulóze, sivom a glaukóme, duševných chorobách.

Kontraindikácie pre vymenovanie mineralokortikoidov:

  • vysoký krvný tlak;
  • cukrovka;
  • nízke hladiny draslíka v krvi;
  • zlyhanie obličiek a pečene.

Nežiaduce reakcie a preventívne opatrenia

Kortikosteroidy môžu spôsobiť širokú škálu vedľajších účinkov. Pri použití slabo alebo stredne účinných látok sú vedľajšie reakcie menej výrazné a vyskytujú sa zriedkavo. Vysoké dávky liekov a používanie vysoko aktívnych kortikosteroidov, ich dlhodobé užívanie môže spôsobiť nasledujúce vedľajšie účinky:
  • výskyt edému v dôsledku zadržiavania sodíka a vody v tele;
  • zvýšený krvný tlak;
  • zvýšená hladina cukru v krvi (možno aj rozvoj steroidného diabetes mellitus);
  • osteoporóza v dôsledku zvýšeného vylučovania vápnika;
  • aseptická nekróza kostného tkaniva;
  • exacerbácia alebo výskyt žalúdočného vredu; gastrointestinálne krvácanie;
  • zvýšená tvorba trombov;
  • zvýšenie telesnej hmotnosti;
  • výskyt bakteriálnych a plesňových infekcií v dôsledku zníženia imunity (sekundárna imunodeficiencia);
  • porušenie menštruačného cyklu;
  • neurologické poruchy;
  • rozvoj glaukómu a katarakty;
  • atrofia kože;
  • zvýšené potenie;
  • výskyt akné;
  • potlačenie procesu regenerácie tkaniva (pomalé hojenie rán);
  • nadmerný rast vlasov na tvári;
  • potlačenie funkcie nadobličiek;
  • nestabilita nálady, depresia.
Dlhodobé cykly kortikosteroidov môžu viesť k zmene vzhľadu pacienta (Itsenko-Cushingov syndróm):
  • nadmerné ukladanie tuku v určitých častiach tela: na tvári (tzv. "mesačná tvár"), na krku ("býčí krk"), hrudníku, na bruchu;
  • svaly končatín sú atrofované;
  • modriny na koži a strie (strie) na bruchu.
S týmto syndrómom sa tiež zaznamenáva spomalenie rastu, poruchy tvorby pohlavných hormónov (menštruačné nepravidelnosti a mužský typ rastu vlasov u žien a príznaky feminizácie u mužov).

Aby sa znížilo riziko vzniku nežiaducich reakcií, je dôležité včas reagovať na ich výskyt, upraviť dávky (ak je to možné, použiť malé dávky), kontrolovať telesnú hmotnosť a obsah kalórií v konzumovaných potravinách a obmedziť používanie sodíka. chlorid a kvapaliny.

Ako mám užívať kortikosteroidy?

Glukokortikosteroidy možno použiť systémovo (vo forme tabliet a injekcií), lokálne (intraartikulárne, rektálne podanie), lokálne (masti, kvapky, aerosóly, krémy).

Dávkovací režim predpisuje lekár. Tabletový prípravok sa má užívať od 6:00 hod. (prvá dávka) a následne najneskôr do 14:00 hod. Takéto podmienky prijatia sú nevyhnutné na priblíženie sa fyziologickému toku glukokortikoidov do krvi počas ich produkcie kôrou nadobličiek.

V niektorých prípadoch, pri veľkých dávkach a v závislosti od povahy ochorenia, dávku rozdelí lekár na jednotný príjem počas dňa na 3-4 dávky.

Tablety sa majú užívať s jedlom alebo ihneď po jedle s malým množstvom vody.

Liečba kortikosteroidmi

Existujú tieto typy liečby kortikosteroidmi:
  • intenzívny;
  • obmedzujúce;
  • striedavý;
  • prerušovaný;
  • pulzná terapia.
o intenzívna starostlivosť(v prípade akútnej, život ohrozujúcej patológie) sa lieky podávajú intravenózne a po dosiahnutí účinku sa ihneď rušia.

Obmedzujúca terapia používa sa pri dlhodobých, chronických procesoch - tablety sa spravidla užívajú niekoľko mesiacov až rokov.

Na zníženie inhibičného účinku na funkciu endokrinných žliaz sa používajú prerušované liekové režimy:

  • striedavá terapia - používajte glukokortikoidy s krátkym a stredným trvaním účinku (Prednizolón, Metylprednizolón) raz od 6 do 8 hodín každých 48 hodín;
  • intermitentná terapia - krátke, 3-4-dňové cykly užívania lieku so 4-dňovými prestávkami medzi nimi;
  • pulzná terapia- rýchle intravenózne podanie veľkej dávky (najmenej 1 g) lieku na pohotovostnú starostlivosť. Liekom voľby pri tejto liečbe je metylprednizolón (je ľahšie dostupný na podanie na postihnuté miesto a má menej vedľajších účinkov).
Denné dávky liekov(v zmysle prednizolónu):
  • Nízka - menej ako 7,5 mg;
  • Stredná - 7,5-30 mg;
  • Vysoká - 30-100 mg;
  • Veľmi vysoká - nad 100 mg;
  • Pulzná terapia - nad 250 mg.
Liečba kortikosteroidmi by mala byť sprevádzaná vymenovaním prípravkov vápnika, vitamínu D na prevenciu osteoporózy. Strava pacienta by mala byť bohatá na bielkoviny, vápnik a obsahovať obmedzené množstvo sacharidov a kuchynskej soli (do 5 g denne), tekutiny (do 1,5 litra denne).

Na prevenciu nežiaduce účinky kortikosteroidov na gastrointestinálny trakt pred užitím tabliet, môžete odporučiť použitie Almagel, želé. Odporúča sa vylúčiť fajčenie, zneužívanie alkoholu; mierne cvičenie.

Kortikosteroidy pre deti

Systémové glukokortikoidy určené deťom výlučne na absolútne indikácie. Pri syndróme bronchiálnej obštrukcie, ktorý ohrozuje život dieťaťa, sa používa intravenózna aplikácia prednizolónu v dávke 2-4 mg na 1 kg telesnej hmotnosti dieťaťa (v závislosti od závažnosti priebehu ochorenia) a dávka v neprítomnosti účinku sa zvyšuje o 20-50% každé 2-4 hodiny, kým sa nedosiahne účinok. Potom sa liek okamžite zruší, bez postupného znižovania dávky.

Deti s hormonálnou závislosťou (napríklad s bronchiálnou astmou) po intravenóznom podaní lieku postupne prechádzajú na udržiavaciu dávku prednizolónu. Pri častých relapsoch astmy sa beklametazóndipropionát používa vo forme inhalácie - dávka sa vyberá individuálne. Po dosiahnutí účinku sa dávka postupne znižuje na udržiavaciu (vybranú individuálne).

Lokálne glukokortikoidy(krémy, masti, pleťové vody) sa používajú v detskej praxi, ale deti majú vyššiu predispozíciu na systémové pôsobenie liekov ako dospelí pacienti (oneskorený vývoj a rast, Itsenko-Cushingov syndróm, útlm funkcie žliaz s vnútornou sekréciou). Je to preto, že deti majú väčší pomer povrchu tela k hmotnosti ako dospelí.

Z tohto dôvodu je potrebné lokálne glukokortikoidy u detí používať len v obmedzených oblastiach a krátkodobo. To platí najmä pre novorodencov. Pre deti prvého roku života môžete používať iba masti obsahujúce najviac 1% hydrokortizónu alebo liek štvrtej generácie - Prednicarbat (Dermatol) a vo veku 5 rokov - Hydrokortizón 17-butyrát alebo masti so strednou silou. drogy.

Na liečbu detí starších ako 2 roky sa Mometazón môže používať podľa pokynov lekára (masť, má predĺžený účinok, aplikuje sa 1 p. denne).

Existujú aj iné lieky na liečbu atopickej dermatitídy u detí s menej výrazným systémovým účinkom, napríklad Advantan. Môže sa používať až 4 týždne, ale jeho použitie je obmedzené pre možnosť lokálnych nežiaducich reakcií (suchosť a stenčenie pokožky). V každom prípade výber lieku na liečbu dieťaťa zostáva na lekárovi.

Kortikosteroidy počas tehotenstva a dojčenia

Aj krátkodobé užívanie glukokortikoidov môže „naprogramovať“ prácu mnohých orgánov a systémov u nenarodeného dieťaťa na desiatky rokov dopredu (kontrola krvného tlaku, metabolické procesy, formovanie správania). Syntetický hormón napodobňuje stresový signál pre plod od matky a tým núti plod nútiť využívať rezervy.

Tento negatívny účinok glukokortikoidov je umocnený tým, že moderné dlhodobo pôsobiace lieky (Metipred, Dexametazón) nie sú deaktivované placentárnymi enzýmami a pôsobia dlhodobo na plod. Glukokortikoidy potlačením imunitného systému pomáhajú znižovať odolnosť tehotnej ženy voči bakteriálnym a vírusovým infekciám, ktoré môžu nepriaznivo ovplyvniť aj plod.

Glukokortikoidné lieky môžu byť tehotnej žene predpísané iba vtedy, ak výsledok ich použitia prevyšuje riziko možných negatívnych následkov pre plod.

Takéto indikácie môžu byť:
1. Hrozba predčasného pôrodu (krátky priebeh hormónov zlepšuje pripravenosť predčasného plodu na pôrod); použitie povrchovo aktívnej látky pre dieťa po narodení umožnilo minimalizovať použitie hormónov v tejto indikácii.
2. Reumatizmus a autoimunitné ochorenia v aktívnej fáze.
3. Dedičná (vnútromaternicová) hyperplázia u plodu kôry nadobličiek je ťažko diagnostikované ochorenie.

Predtým existovala prax predpisovania glukokortikoidov na udržanie tehotenstva. Neboli však získané žiadne presvedčivé údaje o účinnosti takejto techniky, preto sa v súčasnosti nepoužíva.

V pôrodníckej praxi bežnejšie používané sú Metypred, Prednizolón a Dexametazón. Prenikajú do placenty rôznymi spôsobmi: Prednizolón je vo väčšej miere zničený enzýmami v placente a Dexametazón a Metipred - iba o 50%. Preto, ak sa na liečbu tehotnej ženy používajú hormonálne lieky, je vhodnejšie predpísať Prednizolón a ak na liečbu plodu, Dexametazón alebo Metipred. V tomto ohľade je prednizolón a nežiaduce reakcie u plodu menej časté.

Pri ťažkých alergiách sú glukokortikoidy predpísané ako systémové (injekcie alebo tablety), tak aj lokálne (masti, gély, kvapky, inhalácie). Majú silný antialergický účinok. Používajú sa hlavne tieto lieky: Hydrokortizón, Prednizolón, Dexametazón, Betametazón, Beklometazón.

Z lokálnych glukokortikoidov (na lokálnu liečbu) sa vo väčšine prípadov používajú intranazálne aerosóly: pri sennej nádche, alergickej nádche, upchatom nose (kýchaní). Zvyčajne majú dobrý účinok. Flutikazón, dipropionát, propionát a ďalšie sú široko používané.

Pri alergickej konjunktivitíde sa pre vyššie riziko nežiaducich účinkov glukokortikoidy používajú len zriedka. V každom prípade v prípade alergických prejavov nemožno hormonálne lieky používať samostatne, aby sa predišlo nežiaducim následkom.

Kortikosteroidy na psoriázu

Glukokortikoidy pri psoriáze by sa mali užívať najmä vo forme mastí a krémov. Systémové (injekcie alebo tabletky) hormonálne lieky môžu prispieť k rozvoju ťažšej formy psoriázy (pustulóznej alebo pustulóznej), preto sa neodporúčajú.

Glukokortikoidy na lokálne použitie (masti, krémy) sa zvyčajne používajú 2 p. na deň: krémy cez deň bez obväzov a na noc spolu s uhoľným dechtom alebo antralínom pomocou okluzívneho obväzu. Pri rozsiahlych léziách sa na ošetrenie celého tela použije približne 30 g liečiva.

Výber glukokortikoidného liečiva podľa stupňa aktivity na topickú aplikáciu závisí od závažnosti priebehu psoriázy a jej prevalencie. Keď sa lézie psoriázy v priebehu liečby znižujú, liek by sa mal zmeniť na menej účinný (alebo používať menej často), aby sa minimalizoval výskyt vedľajších účinkov. Ak dosiahnete účinok po približne 3 týždňoch, je lepšie nahradiť hormonálny liek zmäkčovadlom na 1-2 týždne.

Dlhodobé používanie glukokortikoidov na veľkých plochách môže tento proces zhoršiť. K recidíve psoriázy po vysadení lieku dochádza skôr ako pri liečbe bez použitia glukokortikoidov.
, Coaxil, Imipramin a ďalšie) v kombinácii s glukokortikoidmi môže spôsobiť zvýšenie vnútroočného tlaku.

  • Glukokortikoidy (pri dlhodobom užívaní) zvyšujú účinnosť adrenergných agonistov (adrenalín, dopamín, norepinefrín).
  • Teofylín v kombinácii s glukokortikoidmi podporuje vznik kardiotoxického účinku; zvyšuje protizápalový účinok glukokortikoidov.
  • Amfotericín a diuretiká v kombinácii s kortikosteroidmi zvyšujú riziko hypokaliémie (zníženie hladiny draslíka v krvi) a zvýšenie diuretického účinku (a niekedy retencia sodíka).
  • Kombinované užívanie mineralokortikoidov a glukokortikoidov zvyšuje hypokaliémiu a hypernatriémiu. Pri hypokaliémii sú možné vedľajšie účinky srdcových glykozidov. Laxatíva môžu zhoršiť hypokaliémiu.
  • Nepriame antikoagulanciá, butadion, kyselina etakrynová, ibuprofén v kombinácii s glukokortikoidmi môžu spôsobiť hemoragické prejavy (krvácanie) a salicyláty a indometacín - tvorbu vredov v tráviacich orgánoch.
  • Glukokortikoidy zvyšujú toxický účinok paracetamolu na pečeň.
  • Retinolové prípravky znižujú protizápalový účinok glukokortikoidov a zlepšujú hojenie rán.
  • Užívanie hormónov spolu s Azatioprinom, Methandrostenolone a Hingaminem zvyšuje riziko vzniku šedého zákalu a iných nežiaducich reakcií.
  • Glukokortikoidy znižujú účinok cyklofosfamidu, antivírusový účinok idoxuridínu a účinnosť antihyperglykemických liekov.
  • Estrogény zosilňujú účinok glukokortikoidov, čo môže znížiť ich dávkovanie.
  • Androgény (mužské pohlavné hormóny) a prípravky železa zvyšujú erytropoézu (tvorbu červených krviniek) v kombinácii s glukokortikoidmi; znižujú proces vylučovania hormónov, prispievajú k výskytu vedľajších účinkov (zvýšená zrážanlivosť krvi, retencia sodíka, menštruačné nepravidelnosti).
  • Počiatočné štádium anestézie s použitím glukokortikoidov sa predlžuje a trvanie anestézie sa skracuje; dávky fentanylu sú znížené.

    • Pravidlá odňatia kortikosteroidov

    Pri dlhodobom užívaní glukokortikoidov by malo byť vysadenie lieku postupné. Glukokortikoidy potláčajú funkciu kôry nadobličiek, preto sa pri rýchlom alebo náhlom vysadení lieku môže vyvinúť insuficiencia nadobličiek. Neexistuje žiadny štandardizovaný režim na vysadenie kortikosteroidov. Spôsob zrušenia a zníženia dávky závisí od trvania predchádzajúceho liečebného cyklu.

    Ak je trvanie liečby glukokortikoidom až niekoľko mesiacov, potom sa dávka prednizolónu môže znížiť o 2,5 mg (0,5 tablety) každých 3-5 dní. Pri dlhšom trvaní kurzu sa dávka znižuje pomalšie - o 2,5 mg každé 1-3 týždne. S veľkou opatrnosťou sa dávka znižuje pod 10 mg - 0,25 tablety každých 3-5-7 dní.

    Ak bola počiatočná dávka prednizolónu vysoká, potom je pokles spočiatku intenzívnejší: o 5-10 mg každé 3 dni. Po dosiahnutí dennej dávky rovnajúcej sa 1/3 počiatočnej dávky znížte dávku o 1,25 mg (1/4 tablety) každé 2-3 týždne. Výsledkom tohto zníženia je, že pacient dostáva udržiavacie dávky po dobu jedného roka alebo dlhšie.

    Režim znižovania liekov predpisuje lekár a porušenie tohto režimu môže viesť k exacerbácii ochorenia - liečba sa bude musieť znova začať s vyššou dávkou.

    Ceny kortikosteroidov

    Keďže na trhu je toľko rôznych foriem kortikosteroidov, uvádzame ceny len pre niektoré z nich:
    • Hydrokortizón - suspenzia - 1 fľaša 88 rubľov; očná masť 3 g - 108 rubľov;
    • Prednizolón - 100 tabliet po 5 mg - 96 rubľov;
    • Metipred - 30 tabliet po 4 mg - 194 rubľov;
    • Metipred - 250 mg 1 fľaša - 397 rubľov;
    • Triderm - masť 15 g - 613 rubľov;
    • Triderm - krém 15 g - 520 rubľov;
    • Dexamed - 100 ampuliek po 2 ml (8 mg) - 1377 rubľov;
    • Dexametazón - 50 tabliet po 0,5 mg - 29 rubľov;
    • Dexametazón - 10 ampuliek po 1 ml (4 mg) - 63 rubľov;
    • Oftan Dexametazón - očné kvapky 5 ml - 107 rubľov;
    • Medrol - 50 tabliet 16 mg - 1083 rubľov;
    • Flixotid - aerosól 60 dávok - 603 rubľov;
    • Pulmicort - aerosól 100 dávok - 942 rubľov;
    • Benacort - aerosól 200 dávok - 393 rubľov;
    • Symbicort - aerosól s dávkovačom 60 dávok - 1313 rubľov;
    • Beklazon - aerosól 200 dávok - 475 rubľov.
    Pred použitím sa musíte poradiť s odborníkom.

    Glukokortikosteroidy ako hlavné lieky na liečbu astmy. ICS.

    Ako viete, v srdci priebehu bronchiálnej astmymy (BA) je chronický zápal a hlavnou liečbou tohto ochorenia jeužívanie protizápalových liekov. K dnešnému dňu sa uznávajú glukokortikosteroidyhlavné lieky na liečbu astmy.

    Systémové kortikosteroidy sú stále liekmi voľby v liečbe exacerbácie astmy, no koncom 60. rokov minulého storočia sa začala nová éra v liečbe astmy, ktorá bola spojená so vznikom a zavedením inhalačných glukokortikosteroidov (ICS ) do klinickej praxe.

    IKS v liečbe pacientov s astmou sú v súčasnosti považované za lieky prvej voľby. Hlavnou výhodou IKS je priame dodanie účinnej látky do dýchacieho traktu a tam vytvorenie vyšších koncentrácií liečiva pri eliminácii alebo minimalizácii systémových vedľajších účinkov. Aerosóly vo vode rozpustného hydrokortizónu a prednizolónu boli vytvorené pre prvú liečbu astmy IKS. Pre ich vysoký systémový a nízky protizápalový účinok však bolo ich použitie neúčinné. Začiatkom 70. rokov 20. storočia. boli syntetizované lipofilné glukokortikosteroidy s vysokou lokálnou protizápalovou aktivitou a slabým systémovým účinkom. V súčasnosti sa tak IKS stali najúčinnejším liekom na základnú terapiu astmy u pacientov v akomkoľvek veku (úroveň dôkazu A).

    IKS môže znížiť závažnosť symptómov astmy, potlačiť aktivitu alergického zápalu, znížiť bronchiálnu hyperreaktivitu na alergény a nešpecifické dráždivé látky (cvičenie, studený vzduch, škodliviny a pod.), zlepšiť priechodnosť priedušiek, zlepšiť kvalitu života pacientov a znížiť počet absencií v škole a práci. Ukázalo sa, že používanie IKS u pacientov s astmou vedie k výraznému zníženiu počtu exacerbácií a hospitalizácií, znižuje úmrtnosť na astmu a tiež zabraňuje vzniku ireverzibilných zmien v dýchacích cestách (úroveň dôkazu A). IKS sa úspešne používa aj na liečbu CHOCHP a alergickej rinitídy ako najúčinnejšie protizápalové lieky.

    Na rozdiel od systémových glukokortikosteroidov sa IKS vyznačujú vysokou afinitou k receptorom, nižšími terapeutickými dávkami a minimálnym počtom nežiaducich účinkov.

    O nadradenosti IKS v liečbe astmy nad ostatnými skupinami protizápalových liekov niet pochýb a dnes sú podľa väčšiny domácich i zahraničných odborníkov IKS najúčinnejšie lieky na liečbu pacientov s astmou. Ale aj v dobre preštudovaných oblastiach medicíny existujú nedostatočne podložené a niekedy aj falošné predstavy. Dodnes sa vedú diskusie o tom, ako skoro je potrebné začať s IKS terapiou, v akých dávkach, aké IKS a pomocou akého zavádzacieho prístroja, ako dlho terapiu vykonávať a hlavne, ako sa uistiť, že predpísaná IKS terapia telu neškodí.tie. nemá systémový účinok a iné vedľajšie účinky kortikosteroidov. Medicína založená na dôkazoch je zameraná práve na boj proti takým tendenciám, ktoré podľa názoru lekárov aj pacientov prevládajú a ktoré znižujú účinnosť liečby a prevencie astmy.

    V klinickej praxi sa v súčasnosti používajú tieto IKS: beklometazón dipropionát (BDP), budezonid (BUD), flutikazón propionát (FP), triamcinolón acetonid (TAA), flunisolid (FLU) a mometazón furoát (MF). Účinnosť terapie IKS priamo závisí od: účinnej látky, dávky, formy a spôsobu podávania, poddajnosti. načasovanie začatia liečby, trvanie liečby, závažnosť priebehu (exacerbácie) astmy, ako aj CHOCHP.

    Ktoré ICS je efektívnejšie?

    V ekvivalentných dávkach sú všetky IKS rovnako účinné (Dôkaz A). Farmakokinetika liečiv, a teda terapeutická účinnosť, je určená fyzikálno-chemickými vlastnosťami molekúl GCS. Keďže molekulárna štruktúra IKS je odlišná, majú odlišnú farmakokinetiku a farmakodynamiku. Na porovnanie klinickej účinnosti a možných nežiaducich účinkov IKS sa navrhuje použiť terapeutický index, pomer pozitívnych (žiaducich) klinických a vedľajších (nežiaducich) účinkov, inými slovami, účinnosť IKS sa hodnotí podľa ich systémového účinku. a lokálna protizápalová aktivita. S vysokým terapeutickým indexom je lepší pomer efekt/riziko. Na stanovenie terapeutického indexu je dôležitých veľa farmakokinetických parametrov. Protizápalovú (lokálnu) aktivitu IKS teda určujú tieto vlastnosti liečiv: lipofilita, ktorá umožňuje ich rýchle a lepšie vychytávanie z dýchacieho traktu a dlhší pobyt v tkanivách dýchacích orgánov; afinita k GCS receptorom; vysoký primárny účinok inaktivácie v pečeni; trvanie komunikácie s cieľovými bunkami.

    Jedným z najdôležitejších ukazovateľov je lipofilita, ktorá koreluje s afinitou lieku k steroidným receptorom a jeho polčasom rozpadu. Čím vyššia je lipofilita, tým účinnejšie je liečivo, pretože ľahko preniká cez bunkové membrány a zvyšuje jeho akumuláciu v pľúcnom tkanive. To zvyšuje trvanie jeho účinku vo všeobecnosti a lokálny protizápalový účinok vytvorením zásobníka liečiva.

    Lipofilita je najvýraznejšia pri AF, po ktorej nasleduje BDP a BUD. ... FP a MF sú vysoko lipofilné zlúčeniny, v dôsledku čoho majú väčší distribučný objem v porovnaní s liekmi charakterizovanými nižšou lipofilitou (BUD, TAA). BUD je približne 6-8 krát menej lipofilný ako AF, a teda 40 krát menej lipofilný ako BDP. Zároveň množstvo štúdií ukázalo, že menej lipofilný BUD sa zadržiava v pľúcnom tkanive dlhšie ako AF a BDP. Vysvetľuje sa to lipofilitou konjugátov budezonidu s mastnými kyselinami, ktorá je desaťkrát vyššia ako lipofilita intaktného BUD, čo zabezpečuje trvanie jeho pobytu v tkanivách dýchacieho traktu. Intracelulárna esterifikácia BUD mastnými kyselinami v tkanivách dýchacích ciest vedie k lokálnej retencii a tvorbe „depa“ neaktívneho, ale pomaly sa regenerujúceho voľného BUD. Okrem toho veľký intracelulárny prísun konjugovaného BUD a postupné uvoľňovanie voľného BUD z konjugovanej formy môže predĺžiť saturáciu receptora a protizápalovú aktivitu BUD, napriek jeho nižšej afinite k receptoru GCS v porovnaní s FP a BDP. .

    AF má najvyššiu afinitu k receptorom GCS (približne 20-krát vyššiu ako afinita dexametazónu, 1,5-krát vyššiu ako afinita aktívneho metabolitu BDP-17-BMP a 2-krát vyššiu ako afinita BUD). Index afinity k BUD receptorom je 235, BDP - 53, FP - 1800. Ale napriek skutočnosti, že index afinity BDP je najnižší, je vysoko účinný vďaka jeho premene na monopropionát, ktorý má index afinity 1400, pri požití.afinitou k GCS-receptorom sú FP a BDP.

    Ako viete, účinnosť lieku sa posudzuje podľa jeho biologickej dostupnosti. Biologická dostupnosť IKS je súčtom biologickej dostupnosti dávky absorbovanej z gastrointestinálneho traktu a biologickej dostupnosti dávky absorbovanej z pľúc.

    Vysoké percento depozície liečiva v intrapulmonálnych dýchacích cestách normálne poskytuje najlepší terapeutický index pre tie IKS, ktoré majú nízku systémovú biologickú dostupnosť v dôsledku absorpcie zo slizníc ústnej dutiny a gastrointestinálneho traktu. Týka sa to napríklad BDP, ktorý má systémovú biologickú dostupnosť vďaka črevnej absorpcii, na rozdiel od BUD, ktorý má systémovú biologickú dostupnosť najmä vďaka pľúcnej absorpcii. Pri IKS s nulovou biologickou dostupnosťou (FP) je účinnosť liečby určená len typom zariadenia na dodávanie liečiva a inhalačnou technikou a tieto parametre neovplyvňujú terapeutický index.

    Čo sa týka metabolizmu IKS, BDP sa rýchlo, v priebehu 10 minút, metabolizuje v pečeni za vzniku jedného aktívneho metabolitu - 17BMP a dvoch neaktívnych - beklometazón 21- monopropionát (21-BMN) a beklometazón. FPsa rýchlo a úplne inaktivuje v pečeni za vzniku jedného čiastočne aktívneho (1 % aktivity EP) metabolitu – 17β-karboxylovej kyseliny. Budezonid sa rýchlo a úplne metabolizuje v pečeni za účasti cytochrómu p450 3A (CYP3A) s tvorbou 2 hlavných metabolitov:6β-hydroxybudezonid (tvorí oba izoméry) a16β-hydroxyprednizolón (tvorí len 22R). Oba metabolity majú slabé farmakologické vlastnostičinnosť.

    Porovnanie použitých IKS je ťažké kvôli rozdielom v ich farmakokinetike a farmakodynamike. AF je lepšia ako ostatné IKS vo všetkých študovaných parametroch farmakokinetiky a farmakodynamiky. Nedávne štúdie naznačujú, že AF je najmenej 2-krát účinnejšia ako BDP a BUD v rovnakých dávkach.

    Nedávno boli publikované výsledky metaanalýzy 14 komparatívnych klinických štúdií: AF s BDP (7 štúdií) alebo BUD (7 štúdií). Vo všetkých 14 štúdiách bola AF predpísaná v polovičnej (alebo menšej) dávke v porovnaní s BDP alebo BUD. Pri porovnaní účinnosti BDP (400/1600 μg/deň) s AF (200/800 μg/deň) autori nezistili signifikantné rozdiely v dynamike ranného maximálneho objemového výdychového prietoku (PEFR) v žiadnom zo 7. analyzované štúdie. Klinická účinnosť a hladiny kortizolu v sére sa ráno významne nelíšili. Pri porovnaní účinnosti FUD (400/1600 μg/deň) s AF (200/800 μg/deň) sa ukázalo, že AF štatisticky významne zvyšuje PEFR ako FUD. Pri užívaní nízkych dávok liekov nie je medzi týmito liekmi rozdiel v znižovaní hladiny kortizolu v sére ráno, pri použití vyšších dávok liekov sa však zistilo, že AF tento ukazovateľ ovplyvňuje v menšej miere. Výsledky metaanalýzy teda naznačujú, že účinnosť BDP a AF pri polovičnej dávke je ekvivalentná, pokiaľ ide o vplyv na PEFR a klinickú účinnosť. Polovičná dávka AF je pri ovplyvňovaní PEFR účinnejšia ako ECU. Tieto údaje potvrdzujú farmakokinetické charakteristiky, relatívnu afinitu troch skúmaných liečiv k steroidným receptorom.

    Klinické štúdie porovnávajúce účinnosť IKS v podobe zlepšenia symptómov a indikátorov respiračných funkcií ukazujú, že UD a BDP v aerosólových inhalátoroch v rovnakých dávkach sa účinnosťou prakticky nelíšia, AF poskytuje rovnaký efekt. vie, ako zdvojnásobená dávka BDP alebo BUD v odmeranom aerosóle.

    V súčasnosti sa aktívne študuje porovnávacia klinická účinnosť rôznych IKS.

    VNSdávka bóru IKS. Odhadované odporúčané alebo optimálne? Čo je efektívnejšie? Veľký záujem lekárov o výber dennej dávky IKS a dĺžky liečby v rámci základnej BA terapie s cieľom kontrolovať symptómy astmy. Lepšia úroveň kontroly nad priebehom astmy sa rýchlejšie dosiahne použitím vyšších dávok IKS (úroveň dôkazu A, tabuľka 1).

    Úvodná denná dávka IKS by mala byť zvyčajne 400 – 1000 mcg (v prepočte na beklometazón), pri ťažšej astme možno odporučiť vyššie dávky IKS alebo začať liečbu systémovými kortikosteroidmi (C). Štandardné dávky IKS (ekvivalent 800 mcg beklometazónu) v prípade neúčinnosti možno zvýšiť na 2000 mcg v prepočte na beklometazón (A).

    Dôkazy o účinkoch súvisiacich s dávkou, ako je AF, sú zmiešané. Niektorí autori teda zaznamenávajú na dávke závislé zvýšenie farmakodynamických účinkov tohto lieku, zatiaľ čo iní výskumníci uvádzajú, že použitie nízkych (100 μg/deň) a vysokých dávok (1000 μg/deň) AF je takmer rovnako účinné.

    Stôl 1. Rvypočítané ekvivalentné dávky IKS (μg) A.G. Chuchalin, 2002 v modifikácii

    NízkaPriemernáVysokáNízkaPriemernáVysoká
    BDP (Beklozon Eco Light Breathing, Beklat, Beklofort)200–500 500–1000 > 1000 100- 400 400- 800 > 800
    BUD (Budesonid, Budecourt)200-400 400-800 > 800 100-200 200-400 > 400
    CHRÍPKA *500-1000 1000 2000 > 2000 500 750 1000 1250 > 1250
    FP (Flixotide, Flohal)100-250 250-500 > 500 100-200 200-500 > 500
    TA *400 -1000 1000 2000 > 2000 400 800 800 1200 > 1200

    * účinné látky, ktorých prípravky nie sú registrované na Ukrajine

    So zvýšením dávky sa však IKS zvyšujezávažnosť ich systémových nežiaducich účinkov, pričom v nízkych a stredných dávkach tieto liekyu potkanov zriedkavo spôsobujú klinicky významnéliekové reakcie a vyznačujú sa dobrým pomerom rizika a prínosu (úroveň dôkazu A).

    Vysoká účinnosť IKS bola preukázaná pri podávaní 2-krát denne; pri použití ICS 4x denne v rovnakej dennej dávke sa účinnosť liečby mierne zvyšuje (A).

    Pedersen S. a kol. ukázali, že nízke dávky IKS znižujú frekvenciu exacerbácií a potrebu beta2-adrenergných agonistov, zlepšujú parametre FVD, avšak pre lepšiu kontrolu zápalového procesu v dýchacích cestách a maximálne zníženie bronchiálnej hyperreaktivity sú potrebné vysoké dávky týchto liekov.

    Až donedávna sa IKS nepoužívali na liečbu exacerbácií astmy, pretože považovali ich za menej účinné pri exacerbácii ako systémový GCS. Množstvo štúdií poukazuje na vysokú účinnosť užívania systémových kortikosteroidov pri exacerbácii astmy (úroveň dôkazu A). Od 90. rokov minulého storočia, keď sa objavili nové aktívne IKS (EUD a AF), sa však začali používať na liečbu exacerbácií astmy. Množstvo klinických štúdií preukázalo, že účinnosť ICS BUD a AF vo vysokých dávkach v krátkom priebehu (2 - 3 týždne) sa nelíši od účinnosti dexametazónu v liečbe miernych a ťažkých exacerbácií astmy. Použitie IKS počas exacerbácie astmy umožňuje dosiahnuť normalizáciu klinického stavu pacientov a ukazovateľov respiračných funkcií bez toho, aby spôsobovalo vedľajšie systémové účinky.

    Vo väčšine štúdií bola zistená mierna účinnosť IKS v liečbe exacerbácií astmy, ktorá sa pohybovala od 50 do 70 % pri použití dvojnásobnej dávky (dávky základnej terapie) AF a zvýšenie účinnosti liečby s dodatočným použitím predĺženého beta 2 - agonistu salmeterolu o 10–15 %. V súlade s odporúčaniami medzinárodného konsenzu o liečbe bronchiálnej astmy je alternatívou k zvýšeniu dávky lieku, ak nie je možné zabezpečiť optimálnu kontrolu astmy pomocou IKS v nízkych a stredných dávkach, vymenovanie dlhodobo pôsobiaceho β- agonistov.

    Zosilnenie účinku IKS v kombinácii s prolongovanými agonistami beta2-adrenoreceptorov u pacientov s CHOCHP bolo preukázané v randomizovanej kontrolovanej dvojito zaslepenej štúdii TRISTAN (Trial of Inhaled Steroids and Long-acting beta2-agonists), do ktorej bolo zaradených 1 465 pacientov. Na pozadí kombinovanej liečby (FP 500 mcg + salmeterol 50 mcg 2-krát denne) sa frekvencia exacerbácií CHOCHP v porovnaní s placebom znížila o 25 %. Kombinovaná liečba poskytla výraznejší účinok u pacientov s ťažkou CHOCHP, u ktorých v ktorých počiatočná FEV1 bola nižšia ako 50 % hodnoty th.

    Účinnosť liekov používaných pri AD do značnej miery závisí od spôsobu podávania. , čo ovplyvňuje ukladanie liečiva v dýchacích cestách. Pľúcna depozícia liečiv s použitím rôznych systémov podávania sa pohybuje od 4 do 60 % podanej dávky. Existuje jasný vzťah medzi pľúcnym ložiskom a klinickým účinkom lieku. Aerosólové inhalátory s odmeranými dávkami (MDI), zavedené do klinickej praxe v roku 1956, sú najbežnejšími inhalačnými zariadeniami. Pri použití MDI sa približne 10 – 30 % liečiva (ak sa inhaluje bez inhalátora) dostane do pľúc a potom do systémového obehu. Väčšina liečiva, čo je približne 70 až 80 %, sa ukladá v ústach a hrtane a prehltne sa. Chyby pri použití MDI dosahujú 60 %, vedú k nedostatočnému dodávaniu lieku do dýchacieho traktu a tým znižujú účinnosť liečby IKS. Použitie medzikusu umožňuje znížiť distribúciu liečiva v ústnej dutine až o 10 % a optimalizovať príjem účinnej látky do dýchacích ciest, pretože nevyžaduje absolútnu koordináciu akcií pacientov.

    Čím závažnejšia je BA u pacienta, tým menej účinná je terapia klasickými dávkovacími aerosólmi, pretože len 20-40 % pacientov dokáže pri ich použití reprodukovať správnu inhalačnú techniku. V tejto súvislosti boli nedávno vytvorené nové inhalátory, ktoré nevyžadujú od pacienta koordináciu pohybov počas inhalácie. V týchto aplikačných zariadeniach sa podávanie liečiva aktivuje inhaláciou pacienta, ide o takzvaný BOI (Breathe Operated Inhaler) - inhalátor aktivovaný inhaláciou. Medzi ne patrí inhalátor Easi-Breath (ľahké vánkové dýchanie). V súčasnosti je spoločnosť Beklazon Eco Light Breath registrovaná na Ukrajine. Suché práškové inhalátory (Dipichaler (Flohal, Budekort), discus (Flixotide (FP), Seretide - FP + salmeterol), nebulizéry - aplikačné zariadenia, ktoré zabezpečujú optimálnu dávku IKS a znižujú nežiaduce vedľajšie účinky terapie.BUD, používané prostredníctvom Turbuhaler, má rovnaký účinok ako dvojnásobná dávka ECU v odmeranom aerosóle.

    Včasné začatie protizápalovej liečby IKS znižuje riziko ireverzibilných zmien v dýchacích cestách a zmierňuje priebeh astmy. Neskoré začatie liečby IKS následne vedie k nižším výsledkom funkčných testov (Dôkaz C).

    Randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia START (Inhaled Steroid Treatment as Regular Therapy in Early Asthma Study) ukázala, že čím skôr sa začne základná terapia BA IKS, tým ľahšie ochorenie progreduje. Výsledky START boli zverejnené v roku 2003. Efektívnosť včasnej terapie EUD potvrdilo zvýšenie ukazovateľov funkcie vonkajšieho dýchania.

    Dlhodobá liečba IKS zlepšuje alebo normalizuje pľúcne funkcie, znižuje denné kolísanie maximálneho výdychového prietoku, potrebu bronchodilatancií a GCS na systémové použitie až po ich úplné zrušenie. Okrem toho pri dlhodobom užívaní liekov klesá frekvencia exacerbácií, hospitalizácií a úmrtnosti pacientov.

    Hnežiaduce účinky IKS alebo bezpečnosť liečby

    Napriek tomu, že IKS pôsobí lokálne na dýchacie cesty, existujú protichodné informácie o prejavoch nežiaducich systémových účinkov (NE) IKS, od ich absencie až po výrazné prejavy, ktoré predstavujú riziko pre pacientov, najmä pre deti. Tieto NE zahŕňajú potlačenie funkcie kôry nadobličiek, účinky na metabolizmus kostí, modriny a stenčovanie kože, orálnu kandidózu a tvorbu katarakty.

    Je presvedčivo dokázané, že dlhodobá liečba IKS nevedie k výraznej zmene štruktúry kostného tkaniva, neovplyvňuje metabolizmus lipidov, stav imunitného systému a nezvyšuje riziko vzniku subkapsulárnej katarakty. Naďalej sa však diskutuje o otázkach týkajúcich sa potenciálneho vplyvu IKS na rýchlosť lineárneho rastu detí a stav systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky (HPA).

    Prejavy systémových účinkov sú určené najmä farmakokinetikou lieku a závisia od celkového množstva prijatého GCS do systémového obehu (systémová biologická dostupnosť)a hodnota klírensu GCS. Preto je hlavným faktorom určujúcim účinnosť a bezpečnosť IKS selektivita lieku prevo vzťahu k dýchaciemu traktu – prítomnosť vysurčitá lokálna protizápalová aktivita a nízka systémová aktivita (tabuľka 2).

    tabuľka 2 ... Selektivita IKS a systémová aktivita IKS

    ICSMiestna aktivitaSystémová činnosťPomer lokálnej/systémovej aktivity
    BUD1,0 1,0 1,0
    BDP0,4 3,5 0,1
    CHRÍPKA0,7 12,8 0,05
    TAA0,3 5,8 0,05

    Bezpečnosť ICS je určená najmäjeho biologická dostupnosť z gastrointestinálneho traktu a je mu nepriamo úmerná. Peorálna biologická dostupnosť rôznych IKS sa pohybuje od menej ako 1 % do 23 %. VezmimeOdstránenie vložky a vypláchnutie úst po inhalácii výrazne znižuje perorálnu biologickú dostupnosť.dostupnosť (úroveň dôkazu B). Orálna biologická dostupnosť je takmer nulová pre AF a 6-13 % pre EUD a inhalačná biologická dostupnosť IKS jesa pohybuje od 20 (FP) do 39 % (FLU).

    Systémová biologická dostupnosť IKS je súčtom inhalačnej a perorálnej biologickej dostupnosti. Pri BDP je systémová biologická dostupnosť približne 62 %, čo je o niečo viac ako pri iných IKS.

    IKS majú rýchly klírens, ich hodnota sa zhruba zhoduje s hodnotou prekrvenia pečene a to je jeden z dôvodov minimálnych prejavov systémového NE. Po prechode pečeňou sa IKS dostávajú do systémovej cirkulácie prevažne vo forme inaktívnych metabolitov, s výnimkou aktívneho metabolitu BDP – beklometazón 17-monopropionátu (17-BMP) (približne 26 %) a len malej časti ( od 23 % TAA do menej ako 1 % FP) – vo forme nezmeneného liečiva. Prvý prechod pečeňou inaktivuje približne 99 % AF a MF, 90 % BUD, 80-90 % TAA a 60-70 % BDP. Vysoká metabolická aktivita nových IKS (FP a MF, hlavná frakcia zabezpečujúca ich systémovú aktivitu nie je vyššia ako 20 % podanej dávky (spravidla nepresahujúca 750 – 1 000 μg/deň)) môže vysvetliť ich lepší bezpečnostný profil v porovnaní s inými IKS a pravdepodobnosť vzniku klinicky významných nežiaducich účinkov lieku je extrémne nízka a ak nejaké sú, sú zvyčajne mierne a nevyžadujú prerušenie liečby.

    Všetky vyššie uvedené systémové účinky IKS sú dôsledkom ich schopnosti ako agonistov receptora GCS ovplyvňovať hormonálnu reguláciu v HPA. Preto môžu byť obavy lekárov a pacientov spojené s používaním IKS plne opodstatnené. Niektoré štúdie zároveň nepreukázali významný vplyv IKS na HPA.

    Veľký záujem je o MF, nový IKS s veľmi vysokou protizápalovou aktivitou, ktorý nemá biologickú dostupnosť. Na Ukrajine je zastúpený len nosovým sprejom Nazonex.

    Niektoré typické účinky kortikosteroidov neboli nikdy zaznamenané pri použití kortikosteroidov, ako sú účinky spojené s imunosupresívnymi vlastnosťami tejto triedy liekov alebo s rozvojom subkapsulárnych kataraktov.

    Tabuľka 3. Sporovnávacie štúdie IKS, ktoré zahŕňali stanovenie terapeutického účinkuKomuTa systémovú aktivitu založenú na základnej hodnote sérového kortizolu alebo stimulačného testu analógu ACTH.

    Počet pacientovIKS / denná dávka μg dvoch liekovÚčinnosť (ranné PSV *)Systémová činnosť
    672 dospelýchFP / 100, 200, 400, 800 iBDP / 400FP 200 = BDP 400FP 400 = BDP 400
    36 dospelýchBDP / 1500 a BUD / 1600BDP = BUDBDP = BUD - žiadny účinok
    398 detíBDP / 400 a FP / 200FP> BDPFP = BDP - žiadny účinok
    30 dospelýchBDP / 400 a BUD / 400BDP = BUDBDP = BUD - žiadny účinok
    28 dospelýchBDP / 1500 a BUD / 1600BDP = BUDBDP = BUD
    154 dospelýchBDP / 2000 a FP / 1000FP = BDPBDP> FP
    585 dospelýchBDP / 1000 a FP / 500FP = BDPFP = BDP - žiadny účinok
    274 dospelýchBDP / 1500 a FP / 1500FP> BDPBDP = FP - žiadny účinok
    261 dospelýchBDP / 400 a FP / 200FP = BDPBDP> FP
    671 dospelýchBUD / 1600 a FP / 1000,2000FP 1000> BUD, FP 2000> BUDFP 1000 = BUD, FP 2000> BUD
    134 dospelýchBDP / 1600 a FP / 2000FP = BDPFP> BDP
    518 dospelýchBUD / 1600 a FP / 800FP> BUDBUD> FP
    229 detíBUD / 400 a FP / 400FP> BUDBUD> FP
    291 dospelýchTAA / 800 a FP / 500FP> TAAFP = TAA
    440 dospelýchFLU / 1000 a FP / 500FP> chrípkaFP = chrípka
    227 dospelýchBUD / 1200 a FP / 500BUD = FPBUD> FP

    Poznámka: * PSV maximálny výdychový prietok

    Závislosť systémového účinku IKS od dávkyliek nie je zrejmý, výsledky štúdií sú protichodné (tabuľka 3). nienapriek otázkam, ktoré sa vynárajú, prezentované klinické prípady nútia zamyslieť sa nad bezpečnosťouriziko dlhodobej liečby vysokými dávkami IKS. Pravdepodobne existujú pacienti, ktorí sú vysoko citliví na liečbu steroidmi. Vymenovanievysoké dávky IKS u takýchto osôb môžu spôsobiť zvýšený výskyt systémovýchvedľajšie účinky. Faktory, ktoré určujú vysokú citlivosť pacienta na GCS, sú stále neznáme. Dá sa len všimnúť, že počet takýchtopacienti sú extrémne malí (4 opísané prípady naLen 16 miliónov pacientov/roky používaniaFP od roku 1993).

    Najväčšou obavou je potenciál IKS ovplyvniť rast detí, keďže tieto lieky sa zvyčajne používajú dlhodobo. Rast detí s BA, ktoré nedostávajú GCS v žiadnej forme, môže byť ovplyvnený množstvom faktorov, ako sú: sprievodná atopia, závažnosť astmy, pohlavie a iné. Detská astma je pravdepodobne spojená s určitým zakrpatením, hoci to nevedie k zníženiu konečného rastu v dospelosti. Kvôli mnohým faktorom ovplyvňujúcim rast u detí s AD sa výskum venoval spôsobené účinkom IKS alebo systémových kortikosteroidov na rast,mať protichodné výsledky.

    K lokálnym nežiaducim účinkom IKS patria: kandidóza ústnej dutiny a orofaryngu, dysfónia, niekedy kašeľ v dôsledku podráždenia horných dýchacích ciest, paradoxný bronchospazmus.

    Pri užívaní nízkych dávok IKS je výskyt lokálnych nežiaducich účinkov nízky. Orálna kandidóza sa teda vyskytuje u 5 % pacientov užívajúcich nízke dávky IKS a až u 34 % pacientov užívajúcich vysoké dávky týchto liekov. Dysfónia sa pozoruje u 5-50 % pacientov užívajúcich IKS; jeho rozvoj súvisí aj s vyššími dávkami liekov. V niektorých prípadoch je pri použití ICS možný vývoj reflexného kašľa. Paradoxný bronchospazmus sa môže vyvinúť ako odpoveď na zavedenie IKS, ktoré sa vykonáva pomocou AIM. V klinickej praxi užívanie bronchodilatačných liekov často maskuje tento druh bronchokonstrikcie.

    IKS teda bola a zostáva základným kameňom BA terapie u detí a dospelých. Bezpečnosť dlhodobého užívania nízkych a stredných dávok IKS je nepochybná. Dlhodobé podávanie vysokých dávok IKS môže viesť k rozvoju systémových účinkov, z ktorých najvýznamnejšie sú spomalenie KPR u detí a potlačenie funkcie nadobličiek.

    Najnovšie medzinárodné odporúčania na liečbu astmy u dospelých a detí navrhujú predpisovanie kombinovanej liečby s IKS a dlhodobo pôsobiacimi beta-2-agonistami vo všetkých prípadoch, keď použitie nízkych dávok IKS neprináša efekt. Uskutočniteľnosť tohto prístupu potvrdzuje nielen jeho vyššia účinnosť, ale aj lepší bezpečnostný profil.

    Vymenovanie vysokých dávok IKS sa odporúča len vtedy, ak je kombinovaná liečba neúčinná. Pravdepodobne by v tomto prípade mal rozhodnutie o použití vysokých dávok IKS urobiť pneumológ alebo alergológ. Po dosiahnutí klinického účinku je vhodné titrovať dávku IKS na najnižšiu účinnú dávku. V prípade dlhodobej terapie astmy vysokými dávkami IKS je potrebné vykonávať bezpečnostný monitoring, ktorý môže zahŕňať meranie KPR u detí a stanovenie hladiny kortizolu v ranných hodinách.

    Kľúčom k úspešnej terapii je vzťah pacienta k lekárovi a postoj pacienta k dodržiavaniu liečby.

    Pamätajte, že toto je všeobecné nastavenie. Nie je vylúčený individuálny prístup k liečbe pacientov s BA, keď lekár zvolí liek, režim a dávku jeho vymenovania. Ak sa lekár na základe odporúčaní dohôd o manažmente astmy riadi svojimi znalosťami, existujúcimi informáciami a osobnými skúsenosťami, potom je úspech liečby zaručený.

    LITERATÚRA

    1. Globálna stratégia manažmentu a prevencie astmy. Národný inštitút zdravia, Národný inštitút srdca, pľúc a krvi. Revidované v roku 2005. Publikácia NIH č. 02-3659 // www.ginasthma.co m. Barnes PJ. Účinnosť inhalačných kortikosteroidov pri astme. J Allergy Clin Immunol 1998, 102 (4 bod 1): 531-8.

    2. Barnes N.C., Hallet C., Harris A. Klinické skúsenosti s flutikazónpropionátom pri astme: metaanalýza účinnosti a systémovej aktivity v porovnaní s budezonidom a beklometazóndipropionátom v polovičnej mikrogramovej dávke alebo nižšej. Respir. Med., 1998; 92: 95,104.

    3. Pauwels R., Pedersen S., Busse W. a kol. Včasná intervencia budezonidom pri miernej perzistujúcej astme: randomizovaná, dvojito zaslepená štúdia. Lancet 2003, 361: 1071-76.

    4. Hlavné ustanovenia správy skupiny odborníkov EPR-2: hlavné smery v diagnostike a liečbe bronchiálnej astmy. Národný inštitút srdca, pľúc a krvi. NIH publikácia N 97-4051A. máj 1997 / Per. vyd. A.N. Choi. M., 1998.

    5. Crocker IC, Church MK, Newton S, Townley RG. Glukokortikoidy inhibujú proliferáciu a sekréciu interleukínu 4 a interleukínu 5 bunkovými líniami T-helper typu 2 špecifickými pre aeroalergény. Ann Allergy Asthma Immunol 1998, 80: 509-16.

    6. Umland SP, Nahrebne DK, Razac S, a kol. Inhibičný účinok lokálne aktívnych glukokortikoidov na produkciu IL4, IL5 a interferónu gama kultivovanými primárnymi CD4+ T bunkami. J. Allergy Clin. Immunol 100: 511-19, 1997.

    7. Derendorf H. Farmakokinetika a farmakodynamické vlastnosti inhalačných kortikosteroidov v rel. k účinnosti a bezpečnosti. Respir med 1997, 91 (dodatok A): 22-28.

    8. Johnson M. Farmakodynamika a farmakokinetika inhalačných glukokortikoidov. J Allergy Clin Immunol 1996, 97: 169-76.

    9. Brokbank W, Brebner H, Pengelly CDR. Chronická astma liečená aerokortizónom vo forme aerosólu. Lancet 1956: 807.

    10. Výskumná skupina Programu manažmentu detskej astmy. Dlhodobé účinky budezonidu alebo nedokromilu u detí s astmou // N. Engl. J.Med. - 2000. - Zv. 343. - S. 1054-1063.

    11. Suissa S, Ernst P. // J Allergy Clin Immunol.-2001.-Vol 107, No. 6.-P.937-944.

    12. Suissa S., Ernst P., Benayoun S. a kol. // N Engl J Med.-2000.-Vol 343, No. 5.-P.332. Lipworth B.J., Jackson C.M. Bezpečnosť inhalačných a intranazálnych kortikosteroidov: lekcie pre nové tisícročie // Bezpečnosť liekov. - 2000. - Zv. 23. - S. 11–33.

    13. Smolenov I.V. Bezpečnosť inhalačných glukokortikosteroidov: nové odpovede na staré otázky // Atmosféra. Pneumológia a alergológia. 2002. Číslo 3. - C. 10-14.

    14. Burge P, Calverley P, Jones P a kol. Randomizovaná, dvojitá, placebom kontrolovaná štúdia flutikazónpropionátu u pacienta so stredne ťažkou až ťažkou chronickou obštrukčnou chorobou pľúc: štúdia ISOLDE. BMJ 2000, 320: 1297-303.

    15. Sutochnikova O.A., Chernyaev A.L., Chuchalin A.G. Inhalačné glukokortikosteroidy pri liečbe bronchiálnej astmy // Pulmonológia. –1995. - Ročník 5.- S. 78 - 83.

    16. Allen D.B., Mullen M., Mullen B. Metaanalýza účinku perorálnych a inhalačných kortikosteroidov na rast // J. Allergy Clin. Immunol. - 1994. - Zv. 93. - S. 967-976.

    17. Hogger P, Ravert J, Rohdewald P. Rozpúšťanie, tkanivová väzba a kinetika receptorovej väzby inhalovaných glukokortikoidov. Eur Respir J 1993, 6 (dodatok 17): 584S.

    18. Tsoi A.N. Farmakokinetické parametre moderných inhalačných glykokortikosteroidov // Pulmonológia. 1999. č. 2. S. 73-79.

    19. Miller-Larsson A., Maltson R. H., Hjertberg E. et al. Reverzibilná konjugácia budezonidu s mastnou kyselinou: nový mechanizmus predĺženej retencie lokálne aplikovaného steroidu v tkanive dýchacích ciest // Drug.metabol. Dispos. 1998; v. 26 N 7: 623-630.A. K., Sjodin, Hallstrom G. Reverzibilná tvorba esterov mastných kyselín budezonidu, antiastmatického glukokortikoidu, v ľudských pľúcnych a pečeňových mikrozómoch // Liečivo. Metabolický. Dispos. 1997; 25: 1311-1317.

    20. Van den Bosch J. M., Westermann C. J. J., Edsbacker J. a kol. Vzťah medzi pľúcnym tkanivom a plazmatickými koncentráciami inhalovaného budezonidu // Biopharm Drug. Dispos. 1993; 14: 455-459.

    21. Wieslander E., Delander E. L., Jarkelid L. et al. Farmakologický význam reverzibilnej konjugácie budezonidu s mastnými kyselinami v krysej bunkovej línii in vitro // Am. J. Respir. Bunka. Mol. Biol. 1998, 19: 1-9.

    22. Thorsson L., Edsbacker S. Conradson T. B. Pľúcna depozícia budezonidu z Turbuhaler je dvojnásobná v porovnaní s tlakovým inhalátorom s odmeranou dávkou p-MDI // Eur. Respir. J. 1994; 10: 1839-1844

    23. Derendorf H. Farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti inhalačných kortikosteroidov vo vzťahu k účinnosti a bezpečnosti // Respir. Med. 1997; 91 (Suppl. A): 22-28

    24. Jackson W. F. Nebulizovaná terapia budesonidom vo vedeckom a praktickom prehľade astmy. Oxford, 1995: 1-64

    25. Trescoli-Serrano C., Ward W.J., Garcia-Zarco M. a kol. Gastrointestinálna absorpcia inhalačného budezonidu a beklometazónu: má nejaký významný systémový účinok? // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 151 (č. 4 časť 2): A. Borgstrom L. E., Derom E., Stahl E. a kol. Inhalačný prístroj ovplyvňuje ukladanie v pľúcach a bronchodilatačný účinok terbutalínu // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 153: 1636-1640.

    26. Ayres J.G., Bateman E.D., Lundback E., Harris T.A.J. Vysoká dávka flutikazónpropionátu, 1 mg denne, oproti flutikazónpropionátu, 2 mg denne, alebo budezonidu, 1,6 mg denne, u pacientov s chronickou ťažkou astmou // Eur. Respir. J. - 1995. - zväzok 8 (4). - S. 579-586.

    27. Boe J., Bakke P., Rodolen T. a kol. Vysoké dávky inhalačných steroidov u astmatikov: Stredný nárast účinnosti a potlačenie osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky (HPA) // Eur. Respir. J. -1994. - Vol. 7. - S. 2179-2184.

    28. Dahl R., Lundback E., Malo J. L. a kol. Štúdia dávkovania flutikazónpropionátu u dospelých pacientov so stredne ťažkou astmou // Hrudník. - 1993. - Zv. 104. - S. 1352-1358.

    29. Daley-Yates P.T., Price A.C., Sisson J.R. et al.. Beklometazóndipropionát: absolútna biologická dostupnosť, farmakokinetika a metabolizmus po intravenóznom, perorálnom, intranazálnom a inhalačnom podaní u človeka // J. Clin. Pharmacol. - 2001. - Zv. 51. - S. 400-409.

    30. Mollmann H., Wagner M., Meibohm B. a kol. Farmakokinetický a farmakodynamický vývoj flutikazónpropionátu po inhalačnom podanítion // Eur. J. Clin. Pharmacol. - 1999. - Zv. 53,- S. 459-467.

    31. Ninan T.K., Russell G. Astma, liečba inhalačnými kortikosteroidmi a rast, Arch. Dis. Dieťa. –1992. - Vol. 67 (6). - S. 703 705.

    32. Pedersen S., Byrne P. O. Porovnanie účinnosti a bezpečnosti inhalačných kortikosteroidov pri astme // Eur. J. Alergia. Clin. Immunol. - 1997. - V.52 (39). - S.1-34

    33. Thompson P. I. Dodávanie liečiva do malých dýchacích ciest // Amer. J. Repir. Crit. Med. - 1998. - V. 157. - S.199 - 202.

    34. Boker J., McTavish D., Budesonide. Aktualizovaný prehľad jeho farmakologických vlastností a terapeutickej účinnosti pri astme a rinitíde // Drugs. –1992. - v. 44. - č. 3. - 375 - 407.

    35. Calverley P, Pauwels R, Vestibo J, a kol. Kombinovaný salmeterol a flutikazón pri liečbe chronickej obštrukčnej choroby pľúc: randomizovaná kontrolovaná štúdia. Lancet 2003, 361: 449-56.

    36. Hodnotenie zápalu dýchacích ciest pri astme / A.M. Vignola. J. Bousquet, P. Chanez a kol. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1998. - V. 157. - S. 184-187.

    37. Yashina L.O., Gogunska I.V. Účinnosť a bezpečnosť inhalačných kortikosteroidov pri liečbe zápalu bronchiálnej astmy // Astma a alergia. - 2002. Číslo 2. - S. 21 - 26.

    38. Účinnosť a bezpečnosť inhalačných kortikosteroidov pri kontrole akútnych astmatických záchvatov u detí liečených na pohotovostnom oddelení: kontrolovaná porovnávacia štúdia s perorálnym prednizolónom / B. Volovits, B. Bentur, Y. Finkelshtein a kol. // J. Allergy Clin. Immunol. - 1998. - V. 102. - N. 4. - S. 605 - 609.

    39. Sinopalnikov A.I., Klyachkina I.L. Prostriedky na dodávanie liekov do dýchacieho traktu pri bronchiálnej astme // Ruské lekárske správy. -2003. č. 1. S. 15-21.

    40. Nicklas RA. Paradoxný bronchospazmus spojený s použitím inhalačných beta agonistov. J Allergy Clin Immunol 1990, 85: 959-64.

    41. Pedersen S. Astma: Základné mechanizmy a klinický manažment. Ed. P. J. Barnes. Londýn 1992, s. 701-722

    42. Ebden P., Jenkins A., Houston G. a kol. Porovnanie dvoch vysokých dávok kortikosteroidných aerosólových terapií, beklometazóndipropionátu (1500 mcg / deň) a budezonidu (1600 mcg / deň), pre chronickú astmu // Thorax. - 1986. - Sv. 41. - S.869-874.

    43. Brown P.H., Matusiewicz S.P., Shearing C. a kol. Systémové účinky vysokých dávok inhalačných steroidov: porovnanie beklometazóndipropionátu a budezonidu u zdravých jedincov // Thorax. - 1993.– Zv. 48. - S. 967-973.

    44. Bezpečnosť inhalačných a intranazálnych kortikosteroidov: lekcie pre nové tisícročie // Bezpečnosť liekov. –2000. - Vol. 23. - S. 11–33.

    45. Doull I.J.M., Freezer N.J., Holgate S.T. Rast predpubertálnych detí s miernou astmou liečených inhalačným beklometazóndipropionátom // Am. J.Respir. Crit. Care Med. - 1995. - Zv. 151. - S. 1715-1719.

    46. ​​​​Goldstein D.E., Konig P. Účinok inhalovaného beklometazóndipropionátu na funkciu osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky u detí s astmou // Pediatria. - 1983. - Sv. 72. - S. 60-64.

    47. Kamada A.K., Szefler S.J. Glukokortikoidy a rast u astmatických detí // Pediatr. Allergy Immunol. - 1995. - Zv. 6. - S. 145-154.

    48. Prahl P., Jensen T., Bjerregaard-Andersen H. Adrenokortikálna funkcia u detí na vysokodávkovej steroidnej aerosólovej terapii // Alergia. - 1987. - Vol.42. - S. 541-544.

    49. Priftis K., Milner A. D., Conway E., Honor J. W. Funkcia nadobličiek pri astme // Arch. Dis. Dieťa. –1990. - Vol. 65. - S. 838-840.

    50. Balfour-Lynn L. Rast a detská astma // Arch. Dis. Dieťa. - 1986. - Sv. 61 (11). - S. 1049-1055.

    51. Kannisto S., Korppi M., Remes K., Voutilainen R. Potlačenie nadobličiek, hodnotené testom nízkej dávky adrenokortikotropínu a rast u astmatických detí liečených inhalačnými steroidmi // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2000. - Zv. 85. - S. 652 - 657.

    52. Prahl P. Adrenokortikálna supresia po liečbe beklometazóndipropionátom a budezonidom // Clin. Exp. Alergia. - 1991. - Zv. 21.– S. 145-146.

    53. Tabachnik E., Zadik Z. Denná sekrécia kortizolu počas liečby inhalačným beklometazóndipropionátom u detí s astmou // J. Pediatr. –1991. - Vol. 118. - S. 294-297.

    54. Capewell S., Reynolds S., Shuttleworth D. a kol. Purpura a kožné stenčovanie spojené s vysokými dávkami inhalačných kortikosteroidov // BMJ. - 1990. Vol.300. - S. 1548-1551.

    Prvý lokálny inhalačný glukokortikosteroid bol vytvorený len 30 rokov po objavení samotných glukokortikosteroidov. Týmto liekom bol známy beklometazóndipropionát. V roku 1971 bol úspešne použitý na liečbu alergickej rinitídy av roku 1972 - na liečbu bronchiálnej astmy. Neskôr vznikli ďalšie inhalačné hormóny. V súčasnosti sa lokálne glukokortikosteroidy pre svoj výrazný protizápalový antialergický účinok a nízku systémovú aktivitu stali liekmi prvej voľby v základnej terapii bronchiálnej astmy - hlavnej liečby zameranej na dosiahnutie kontroly nad ochorením.

    Od systémových sa líšia nielen spôsobom podávania, ale aj množstvom vlastností: lipofilitou, nízkym percentom vstrebávania do krvi, rýchlou inaktiváciou, krátkym polčasom rozpadu z krvnej plazmy. Vysoká účinnosť umožňuje ich použitie vo veľmi malých dávkach, meraných v mikrogramoch a len malá časť inhalačnej dávky sa vstrebe do krvi a má systémový účinok. V tomto prípade sa liek rýchlo inaktivuje, čo ďalej znižuje možnosť systémových komplikácií. Vďaka týmto vlastnostiam je frekvencia a závažnosť nežiaducich účinkov aj pri dlhodobej liečbe lokálnymi glukokortikosteroidmi mnohonásobne nižšia ako pri systémových hormónoch.

    Napriek tomu mnohí pacienti a dokonca aj niektorí lekári prenášajú obavy, ktoré u nich vyvolala systémová hormonálna terapia, na inhalačné hormóny a zamieňajú si aj pojmy „dlhodobá udržiavacia terapia na kontrolu choroby“ a „drogová závislosť“. Niekedy to vedie k bezdôvodnému odmietnutiu potrebnej liečby alebo k neskorému začiatku adekvátnej terapie, čo môže viesť k nekontrolovanému priebehu bronchiálnej astmy a rozvoju život ohrozujúcich komplikácií a ich liečba si vyžiada nasadenie systémových hormónov, ktorých vedľajšie účinky len podnecujú opodstatnené obavy. Štúdie navyše ukázali, že čím skôr sa liečba bronchiálnej astmy začne, tým je účinnejšia, tým menej terapie bude potrebné na dosiahnutie kontroly nad chorobou.

    Predĺžený nekontrolovaný priebeh astmy tiež vedie k rozvoju sklerotických procesov v bronchiálnom strome, čo môže spôsobiť pripojenie ireverzibilnej bronchiálnej obštrukcie. Aby sa tomu zabránilo, je potrebná aj včasná terapia inhalačnými hormónmi, ktoré nielen znižujú aktivitu zápalu v bronchiálnom strome, ale tiež potláčajú proliferáciu a aktivitu fibroblastov, čím bránia rozvoju sklerotických procesov.

    Inhalačné glukokortikosteroidy na liečbu bronchiálnej astmy pri ich dlhodobom užívaní normalizujú funkciu pľúc, znižujú kolísanie maximálneho výdychového prietoku, zabraňujú zníženej citlivosti na beta-2-agonisty, zlepšujú kvalitu života, znižujú frekvenciu exacerbácií a hospitalizácií, a zabrániť rozvoju ireverzibilnej bronchiálnej obštrukcie. Vďaka tomu sa považujú za lieky prvej voľby pri liečbe perzistujúcej bronchiálnej astmy akejkoľvek závažnosti, počnúc miernou.

    © Nadezhda Knyazheskaya

    2021 nowonline.ru
    O lekároch, nemocniciach, ambulanciách, pôrodniciach