Infektivna mononukleoza (virusna okužba Epstein-Barr). Simptomi, diagnoza, zdravljenje in preprečevanje. Klinične značilnosti infekcijske mononukleoze

Virus sta Epstain in Wagg izolirala šele leta 1964 iz Burkittovih celic limfoma. V čast odkritteljev je dobil ime Epstain-Barr virus (EBV). Pri bolnikih z Burkittovim limfomom so odkrili tudi visoke titre protiteles proti EBV. Ta virus je bil, podobno kot visoki titri protiteles proti njemu, odkrit z veliko stalnostjo pri infekcijski mononukleozi.

Nalezljivo mononukleozo lahko pripišemo skupini relativno "novih" nalezljivih bolezni XX stoletja. Študij se nadaljuje.

Nujnost problema mononukleoze je povezana predvsem s širokim širjenjem bolezni in visoko stopnjo okuženosti prebivalstva z virusom, zlasti v državah v razvoju, kjer stopnja okužbe otrok, mlajših od 3 let, doseže 80%.

Odkrita je bila sposobnost virusa, da vztraja vse življenje, njegova povezanost s počasnimi okužbami, pa tudi z neoplastičnimi boleznimi (Burkittov limfom, nazofaringealni karcinom).

Poleg tega, kot se je izkazalo v zadnjih letih, EBV deluje kot označevalec oportunističnih okužb z aidsom. To dejstvo je dalo nov zagon študiju lastnosti EBV, njegove povezanosti z virusom človeške imunske pomanjkljivosti.

Postalo je znano, da EBV najdemo pri skoraj 50% prejemnikov po presaditvi ledvic. Vzrok tega pojava, njegov vpliv na rezultate operacije zahtevata pojasnilo in preučevanje.

Darovana kri je lahko nevarna, ker se EBV lahko prenaša na ta način. Zato je EBV pomemben problem tudi za transfuzijsko medicino.

Težavnost preučevanja te vseprisotne bolezni je v tem, da med živalmi še ni bil najden eksperimentalni model, ki bi ga lahko uporabili za proučevanje različic poteka in posledic nalezljive mononukleoze.

Vzroki mononukleoze

EBV spada v skupino herpesvirusov. Velikost virusa je 180-200 nm. Vsebuje dvoverižno DNK, ima 4 glavne antigene:

Zgodnji antigen (EA), ki se pojavi v jedru in citoplazmi pred sintezo virusnih delcev, vsebuje sestavine D in R;

Kapsidni antigen (virusni kapcidni antigen - VCA), ki ga vsebuje nukleokapsid virusa; v okuženih celicah, ki vsebujejo gen EBV, vendar v citoplazmi, kjer ni VCA, se virus ne razmnožuje;

Membranski antigen (MA);

Jedrski antigen (Epstain-Barr Nuclea antigen - EBNA), sestavljen iz kompleksa polipeptidov.

A in B sevov EBV izoliramo. Najdemo jih na različnih geografskih območjih, vendar bistvenih razlik med samimi sevi, v naravi in \u200b\u200bpoteku patoloških stanj, ki jih povzročajo, še niso bile ugotovljene.

EBV deli antigene z virusom herpes simpleksa.

Virus je tropeničen do B-limfocitov, ki imajo površinske receptorje zanj. Bodisi sintetizirajo celotne delce virusa ali le njegove posamezne sestavine (antigene). Za razliko od drugih herpes virusov EBV ne uniči celic, v katerih se razmnožuje. Gojimo ga lahko le v celični kulturi (B-limfociti) človeka in primatov.

EBV je sposoben dolgotrajne obstojnosti v človeškem telesu v B-limfociti (glavne ciljne celice). Toda nedavne študije so dokazale prisotnost virusa v epitelijskih celicah orofarinksa in nazofarinksa.

Epidemiologija

Edini vir okužbe je oseba (bolna ali prenašalka virusa). S slino se lahko EBV izloči do 12-18 mesecev po kliničnem okrevanju. Poleg tega zmožnost virusa, da se dolgo časa vztraja v telesu, včasih celo življenje, lahko povzroči še en "skok" pri sproščanju virusa zaradi ozadja bolezni, ki jih spremlja imunosupresija.

Vhodna vrata virusa so nazofaringealna sluznica. Bolezen ni zelo nalezljiva in se pojavi le ob tesnem stiku s pacientom, ko kapljice sline, ki vsebujejo virus, padejo na sluznico nazofarinksa. Najlažji način, da se okužimo s kapljicami v zraku (pri kašljanju, kihanju), pri poljubljanju, je to prvotno ime te bolezni "bolezen ljubimcev", "bolezen ženinov in neveste." Okužite se lahko tudi preko okuženih gospodinjskih predmetov (skodelice, žlice, igrače). Dovoljena je možnost transfuzije in spolnega prenosa.

Ljudje katere koli starosti lahko zbolijo. Najpogosteje mononukleoza prizadene otroke, stare od 2 do 10 let. Naslednji porast obolevnosti opazimo pri ljudeh, starih 20–30 let. V starosti 2 let otroci redko zbolijo, bolezen, ki se je pojavila pri njih, pogosto prehaja subklinično. 20–30 let je »starost ljubezni«, kar morda morda razloži naslednji porast pojavnosti. Do 40. leta se večina ljudi okuži, kar odkrijejo serološke reakcije. V državah v razvoju so otroci skoraj vsesplošno okuženi do starosti 3 let.

Ponavadi je pojavnost sporadična, zabeležena je kot družinska izbruh. Toda izbruhi epidemije so možni v zaprtih skupinah (vrtci, vojaške šole itd.). Najpogostejša incidenca se običajno pojavi v hladni sezoni.

Bolezni, ki jih povzroča sev A, so vseprisotne, v evropski regiji se pojavljajo predvsem v obliki klinično izraženih ali neopaznih oblik infekcijske mononukleoze. Sev B najdemo predvsem v Aziji in Afriki, kjer sta zabeležena nazofaringealni karcinom (Kitajska) in Burkittov limfom (afriške države), vendar je v teh regijah pogostost infekcijske mononukleoze veliko večja kot v razvitih državah.

Razvrstitev mononukleoze

Obstaja veliko klasifikacij nalezljive mononukleoze, vendar nobena od njih ni splošno sprejeta zaradi svoje prostornosti in nepopolnosti.

Upoštevati je treba najpreprostejšo klasifikacijo infekcijske mononukleoze.

1. Manifestne oblike, za katere je lahko značilen blag, zmeren in hud potek. Manifestne oblike so značilne ali atipične (dotrajane, visceralne).

2. Subklinične oblike (ponavadi se diagnosticirajo po naključju ali med ciljanim pregledom stika).

Infektivna mononukleoza lahko poteka kot akutna, dolgotrajna ali kronična okužba. Na podlagi kliničnih manifestacij in celo imunoloških študij s prvotno diagnosticirano mononukleozo je težko presoditi, ali gre za svežo okužbo ali poslabšanje latentne okužbe. Zato pri oblikovanju diagnoze izraz "akutno" običajno izpustimo. Ponovno bolezen v prvem dokumentiranem primeru lahko štejemo za ponovitev.

Približna formulacija diagnoze. 1. Infektivna mononukleoza, blag potek. 2. Infektivna mononukleoza (relaps), zmeren potek.

Zaradi pomanjkanja eksperimentalnega modela patogeneza mononukleoze ni bila ustrezno proučena, številne določbe so hipotetične narave in jih je treba podrobno raziskati in potrditi. Uvedba patogena se pojavi skozi sluznico nazofarinksa v faringealnih bezgavkah, kjer so B-limfociti. Zaradi prisotnosti specifičnih receptorjev na površini B-limfocitov se EBV pritrdi na celico in jo vdela, EBNA pa prodre v jedro okuženega limfocita. Sinteza virusa se začne z razmnoževanjem več kopij virusnega genoma. Okužene celice, ki se množijo, prejmejo svoj delež kopij genov EBV v latentni obliki. V citoplazmi se virus sestavi in \u200b\u200bšele ob prisotnosti vseh komponent, predvsem VCA, nastane polnovreden virus, ki je zmožen ustvariti potomce. Povečanje števila okuženih celic, ki vsebujejo viruse, ki se lahko razmnožujejo in niso sposobne (tj. Brez VCA), kopičenje virusov je razmeroma počasen proces. Poleg tega ima EBV še eno lastnost - lahko ga vstavimo v gen okužene celice (integrativna pot). Med histološkim pregledom biopsij, odvzetih bolnikom z nalezljivo mononukleozo, nazofaringealnim karcinomom, Burkittovim limfomom, je mogoče istočasno odkriti različne različice lezij limfocitov. Ne glede na to, na kakšen način gre odnos med virusom in gostiteljsko celico, prizadeta celica ne umre.

Ko se množi in kopiči, virus vstopi v regionalne bezgavke in po 30-50 dneh od trenutka okužbe vstopi v krvni obtok, kjer okuži B-limfocite krvi in \u200b\u200bprodre v vse organe, ki vsebujejo limfoidno tkivo. Tako se postopek posploši in virus razširi.

V limfocitih prizadetih organov in tkiv, v limfocitih krvi, pride do procesa, podobnega tistemu, ki se je zgodil v nazofarinksu med prvotno okužbo.

Kaj je vzrok za razvoj bolezni? Verjamejo, da imajo imunski mehanizmi pomembno vlogo. Že na stopnji razmnoževanja in kopičenja virusov v orofarinksu EBV aktivno spodbuja proizvodnjo IgM, IgA, IgG. Pri infekcijski mononukleozi vpliva raznolikost proizvedenih protiteles, katerih večina v patogenezi še ni bila raziskana. Tako se skupaj s specifičnimi protitelesi, usmerjenimi proti virusu in njegovim posameznim fragmentom, pojavijo heterofilna protitelesa, ki, kot se je izkazalo, povzročajo hemolizo govejih eritrocitov in aglutinacijo eritrocitov ovc in konj. Njihova vloga je toliko bolj nerazumljiva, saj ni nobene povezave med resnostjo bolezni in titri heterofilnih protiteles. Protitelesa odkrijemo tudi proti lastnim nevtrofilcem, limfocitom, ampicilinom (tudi če ga ne uporabljamo kot terapevtsko zdravilo) na različna tkiva. To nedvomno vpliva na potek bolezni in pridobi poseben pomen, prispeva k pojavu različnih zapletov.

Pomembno vlogo igra tudi reakcija imunske imunske celice. V akutni fazi bolezni se stimulirajo T-limfociti, zaradi česar T-morilci in T-supresorji poskušajo zavreti proliferacijo B-limfocitov, T-morilce lizirajo celice, okužene z EBV, kar vodi v postopno sproščanje patogena. Hkrati prisotnost različnih izoantigenov spodbuja udeležbo T-limfocitov pri izvajanju reakcije gostitelj v primerjavi s presadki.

Po predhodni bolezni lahko protitelesa proti kapsidnim (VCA) in jedrskim (EBNA) antigenom obstajajo vse življenje, najverjetneje zaradi obstoja EBV v telesu. Tako se klinično okrevanje časovno ne ujema s čiščenjem telesa virusa.

Prisotnost protiteles proti kapsidnemu antigenu (CA) ščiti telo pred morebitno superinfekcijo z EBV. To ima lahko zelo pomembno vlogo, saj, kot se je pokazalo v poskusu in vitro, B-limfociti, okuženi z EBV, pridobijo sposobnost neskončne delitve. To lastnost "nesmrtnosti" razkrivajo le limfociti, pridobljeni od ljudi, ki so prej imeli nalezljivo mononukleozo. Ali to ne prispeva k nastanku malignih oblik in vivo?

Subklinični potek bolezni ne spremljajo izraziti imunski premiki, lahko pa preide tudi v latentno obliko. V primeru imunosupresivnih stanj lahko pride do aktivacije okužbe z izrazitimi kliničnimi manifestacijami. Klinično poslabšanje pod vplivom imunosupresivne terapije se lahko pojavi pri osebah, ki so pred mnogimi leti imele nalezljivo mononukleozo.

Patogeneza malignih oblik - nazofaringealnega karcinoma in Burkittovega limfoma - ni bila raziskana. Možno je, da so sposobnost virusne DNK, da se integrira v DNK gostiteljske celice, sposobnost celic, da se "nesmrtne" med superinfekcijo z EBV, in pogoji za takšno superinfekcijo v državah v razvoju so del dejavnikov, ki povzročajo ta neugoden postopek.

Še več, pogosteje je mogoče odkriti protitelesa proti EBV pri bolnikih z limfogranulomatozo, sarkoidozo, sistemskim eritematom lupusa, kar še vedno zahteva razlago.

Nalezljiva mononukleoza se nanaša na bolezni, povezane z virusom HIV. Glede na visoko stopnjo okuženosti prebivalstva celotnega sveta lahko govorimo o poslabšanju latentne okužbe na ozadju imunske pomanjkljivosti, kar je naravno za okužbo z virusom HIV.

Pomanjkanje jasnega znanja o značilnostih patogeneze infekcijske mononukleoze nam omogoča le, da z določeno stopnjo gotovosti govorimo o patogenezi nekaterih najbolj trdovratnih simptomov.

Klinični potek mononukleoze

Inkubacijska doba mononukleoze se giblje od 20-50 dni. Običajno se bolezen začne s prodromalnimi pojavi: šibkost, mialgija, glavobol, mrzlica, zmanjšan apetit, slabost. To stanje lahko traja od nekaj dni do 2 tedna. V prihodnosti se pojavi in \u200b\u200bpostopno povečuje vneto grlo, temperatura, ki doseže 38-39 ° C. Do tega trenutka ima večina bolnikov klinično triado simptomov, ki veljajo za klasično za nalezljivo mononukleozo - vročino, limfadenopatijo, vneto grlo.

Vročina je zelo trdovraten simptom. Opažajo ga pri 85-90% bolnikov, čeprav so možni primeri s subfebrilno in celo normalno temperaturo. Mrzlica in znoj nista pogosti. Narava temperaturne krivulje je zelo različna - konstantna, remisijska, trajanje - od nekaj dni do enega meseca ali več. Običajno ni jasne povezave med naravo temperaturne krivulje in resnostjo drugih kliničnih simptomov.

Limfadenopatija je eden najbolj tipičnih in zgodnjih znakov infekcijske mononukleoze, izgine pozneje kot drugi patološki pojavi. Prve, ki se povečajo, so vratne bezgavke, ki se nahajajo v obliki girlande vzdolž m.sternoclei-domastoideus. Že na vrhuncu bolezni je pri večini bolnikov mogoče zaznati povečanje drugih skupin bezgavk - perifernih (aksilarnih, dimeljskih), notranjih (mezenteričnih, peribronhialnih). Povečanje notranjih bezgavk lahko privede do pojava dodatnih kliničnih simptomov - bolečine v trebuhu, kašelj in celo oteženo dihanje. Bolečine v trebuhu, lokalizirane v desnem iliakalnem predelu, lahko simulirajo akutni apendicitis, zlasti pri otrocih.

Povečane bezgavke se lahko gibljejo od graha do oreha. Med seboj in s podložnimi tkivi niso spajkani, zmerno boleči, niso nagnjeni k suppuration, koža nad njimi se ne spremeni.

Vneto grlo povzročajo lokalne vnetne spremembe. Sluzna membrana zadnje stene žrela je hiperemična, vidni so edematozni, hipertrofirani folikli (faringozni faringitis). Tonzile so povečane, ohlapne, pogosto se na njih pojavi nežno belkasto cvetenje zaradi lokalnega izliva. Možna je tudi aktivacija sekundarne okužbe (ponavadi streptokok), v tem primeru se na tonzilih pojavijo umazani sivi plaki, ki jih je mogoče zlahka odstraniti, opaziti gnojne folikle. Glas lahko zaradi povečanja adenoidov pridobi nosni ton.

Pogost simptom nalezljive mononukleoze je hepatosplenomegalija.

Povečana jetra lahko odkrijemo s palpacijo pri 50-60% bolnikov, z ultrazvokom - pri 85-90%. V tem primeru je vedno zmerno (večkratno) povečanje aktivnosti citolitičnih encimov, pri majhnem delu pacientov pa se ugotovi rahlo rumenost, ki je včasih opazna le na skleri. Ko se jetra opomorejo, se postopoma krčijo, včasih pa se nekaj tednov povečajo, encimski parametri se prej normalizirajo. Vranica je povečana prav tako pogosto, vendar je ni vedno mogoče palpirati. Povečana vranica je gosta, elastična, neboleča pri palpaciji, njeno znatno povečanje povzroči občutek težnosti, nelagodja v levem hipohondriju. V redkih primerih je možno tako znatno povečanje, da lahko globoka ali groba palpacija privede do njene rupture. Vsak zdravnik, ki začne ročni pregled pacienta, se mora tega spomniti. Najbolj izrazit hepatolienalni sindrom je ponavadi do 5. do 10. dneva bolezni.

Pri 10-15% bolnikov se izpuščaji pojavijo na koži in sluznici. Izpuščaji so lahko zelo različni - urtikarijski, pegasti, hemoragični, škrlatna mrzlica. Časi njegovega videza so zelo različni. Možen je videz enantheme na mehkem nebu.

Trajanje bolezni je običajno vsaj 2-4 tedne. Prva 2 tedna ustreza višini bolezni, v tem času ostane temperatura, pojavi splošne zastrupitve (šibkost, slabost, glavobol, mialgija, artralgija). Zapleti, značilni za nalezljivo mononukleozo (glejte spodaj), se običajno razvijejo v 2-3. tednu, približno istočasno se začne obdobje rekonvalescencije: telesna temperatura se zmanjša, zastrupitveni pojavi se zmanjšajo, bezgavke, jetra, vranica postanejo manjše, hemogram se postopoma normalizira. Toda postopek se lahko zavleče za 2-3 mesece ali celo dlje, v tem primeru se šteje za dolgotrajen.

Pri otrocih, mlajših od 2 let, je bolezen pogosteje asimptomatska. Mlajši kot je otrok, manj jasno se pojavi slika infekcijske mononukleoze. Pri odraslih je razmerje med klinično izraženimi in asimptomatskimi oblikami 1: 3 in celo 1:10.

Za atipične oblike infekcijske mononukleoze je značilna odsotnost katerega koli vodilnega simptoma bolezni (zvišana telesna temperatura, hepatosplenomegalija, limfadenopatija, tonzilitis) ali nenavadna resnost kakršnih koli simptomov (izrazita generalizirana limfadenopatija, znatno povečanje bezgavk samo ene lokalizacije, huda zlatenica itd. .).

Z izbrisanim potekom klinični manifestacije niso dovolj jasne in prav ti povzročajo največ diagnostičnih napak (zlasti v primerih, ko bolniku sploh ni bil opravljen splošni krvni test).

Merila resnosti so resnost sindroma splošne intoksikacije, trajanje poteka bolezni, prisotnost in narava zapletov.

Lahko govorimo o dolgotrajnem poteku nalezljive mononukleoze, če hematološke spremembe in limfadenopatija trajajo do 6 mesecev.

Kronične oblike infekcijske mononukleoze šele začenjamo proučevati. Dolgotrajno vztrajanje EBV je lahko posledica imunske pomanjkljivosti, vključno z okužbo z virusom HIV. Poleg tega ne smemo pozabiti na sposobnost EBV, da povzroči razvoj neoplastičnih procesov, avtoimunskih bolezni. Zato je treba v vseh primerih, ko bolnik dlje časa (6 mesecev ali več) po trpljenju z nalezljivo mononukleozo zadrži preostale učinke v obliki izrazitega astenovegetativnega sindroma, dispeptičnih simptomov, subfebrilnega stanja itd., Tudi če ni izrazite limfadenopatije in hepatosplenomegalije, mora biti podvržen temeljitemu pregledu. EBV markerji in včasih naredijo histološke preiskave punkcij kostnega mozga, bezgavk in jeter. Šele v tem primeru bo mogoče z določeno mero verjetnosti govoriti o tem, ali ima bolnik kronično mononukleozo ali njene posledice, kar je povzročilo razvoj kakovostno novega patološkega stanja. Glede na sposobnost EBV, da deluje kot imunosupresiv, ne smemo pozabiti na možnost mešanega razvoja patologije na podlagi vztrajnosti EBV. V teh primerih je treba razjasniti odnos posameznih kliničnih manifestacij z vsakim od etioloških dejavnikov patologije mešanice.

Zapleti

Nezapletena nalezljiva mononukleoza poteka razmeroma ugodno in je skoraj smrtna.

Vendar pa se z dodatki zapletov, ki so precej redki, prognoza znatno poslabša. Najpogosteje so prizadeti živčni sistem, srčna mišica, jetra, vranica, pojavljajo se različne vrste hematoloških motenj. V večini primerov temeljijo na avtoimunskih reakcijah, delovanju imunskih kompleksov, intoksikaciji in neposrednem učinku virusa. Številni razlogi še vedno niso dobro razumljeni.

Nevrološki zapleti, ki se običajno pojavljajo v obliki aseptičnega meningitisa, encefalitisa, meningoencefalitisa, so pogostejši pri otrocih in mladih.

Meningitis se razvije v akutnem obdobju bolezni (konec 1. ali 2. tedna bolezni). Bolniki se pritožujejo zaradi vztrajnega glavobola, slabosti, bruhanja, ki ne prinaša olajšanja, pojavijo se lahko krči, izguba zavesti, meningealni znaki. Klinika meningitisa je lahko tako presenetljiva, da klinične manifestacije nalezljive mononukleoze same po sebi zlepijo v ozadje, saj jim ne dajo velikega pomena, dokler ne dobimo značilnega krvnega testa. Pri pregledu cerebrospinalne tekočine ugotovimo limfocitno pleocitozo (zmerno), včasih ob prisotnosti mononuklearnih celic, sladkor in beljakovine so običajno normalni. Trajanje takega meningitisa je od nekaj dni do nekaj tednov. Smrti so sicer možne, vendar se pogosteje postopek konča s popolnim okrevanjem.

Encefalitis, ki izhaja iz ozadja nalezljive mononukleoze, je veliko večja nevarnost. Lokalizacija procesa je lahko zelo različna (možganska skorja, možganica, podolgata medula), kar povzroča velik polimorfizem kliničnih simptomov (hore podobni gibi, ohromelost, poškodba dihalnega središča z odpovedjo dihanja, koma). Pojave encefalitisa lahko kombiniramo s poškodbami hrbtenjače, perifernih in lobanjskih živcev, kar povečuje obseg kliničnih manifestacij. Včasih takšni bolniki razvijejo duševne motnje (psihomotorna vznemirjenost, halucinacije, globoka depresija itd.). Prognoza je določena z lokalizacijo, razširjenostjo procesa, pravočasnostjo njegovega prepoznavanja in zdravljenja. Toda največji nevarnost za življenje pacienta predstavlja encefalitis, saj lahko hitro napreduje. V tem primeru, če je mogoče postopek hitro odpraviti, običajno ni preostalih učinkov.

S primarno okužbo so možne tudi druge poškodbe živčnega sistema, kot je Guillain-Barréjev sindrom (naraščajoči akutni poliradikulonevritis z disociacijo beljakovinskih celic v cerebrospinalni tekočini), Bellova paraliza (paraliza obraznih mišic, ki jo povzroči poškodba obraznega živca), prečni mielitis.

Hematološki zapleti, ki izhajajo iz nalezljive mononukleoze, so predvsem posledica avtoimunskih reakcij. V redkih primerih lahko bolezen spremlja levkopenija, izrazita agranulocitna reakcija, trombocitopenija. Pomembno trombocitopenijo lahko spremljajo krvavitve, trombocitopenična purpura, v krvi pa najdemo protitelesa proti trombocitom. Hemoragični sindrom včasih spremlja krvavitev mrežnice. Možen je razvoj hude avtoimunske anemije.

Resni zaplet, ki v večini primerov vodi do smrti bolnika, je ruptura vranice, ki se pri bolnikih z nalezljivo mononukleozo lahko večkrat poveča. Razlog za rupturo je lahko ostro gibanje bolnika, groba palpacija. Običajno se takšen zaplet pojavi v 2-3. tednu bolezni, včasih pa je lahko prva manifestacija bolezni.

Povečana jetra so ena najtrajnejših manifestacij infekcijske mononukleoze. Toda pri nekaterih bolnikih jo spremlja zlatenica (blaga ali pomembna) in izrazito povečanje aktivnosti citolitičnih encimov, ki jih lahko uvrstimo v hepatitis.

Pogosto z nalezljivo mononukleozo najdemo rahlo gluhost srčnih zvokov in se pojavi zmerna tahikardija. Toda nekateri bolniki lahko doživijo miokarditis, perikarditis, kar potrjujejo študije EKG-ja.

Potek bolezni, zlasti pri otrocih, se lahko zaplete z ostrim otekanjem tonzil in žrela sluznice, ki ga spremlja razvoj obstrukcije dihalnih poti. Vzrok oviranja (pogosteje pri majhnih otrocih) je tudi povečanje paratrahealnih bezgavk, v teh primerih bo morda potreben celo operativni poseg.

V obdobju rekonvalescence je možen razvoj intersticijskega nefritisa avtoimunske geneze. Redkejši zaplet je poraz endokrinih žlez z razvojem parotitisa, orhitisa, pankreatitisa, tiroiditisa.

Potek infekcijske mononukleoze se lahko zaplete z dodatkom eksogene ali aktiviranjem endogene okužbe.

Rezultati. Pri 90-95% bolnikov se ob odsotnosti zapletov bolezen konča z okrevanjem. Prisotnost zapletov (zlasti hematoloških in povezanih s poškodbo centralnega živčnega sistema) dramatično poslabša prognozo.

Posebej zanimiva je sposobnost virusa, da po kliničnem okrevanju vztraja dlje časa. Vloga obstoja EBV ni dobro razumljena.

Učinek EBV kot onkogena je prepričljivo dokazan. Pri bolnikih z Burkittovim limfomom in nazofaringealnim karcinomom se gen EBV nahaja v biopsijah, visoki titri protiteles proti temu virusu pa v krvi. EBNA se nenehno odkriva v jedru Burkittovih limfomskih celic na biopsiji. Morda v posebnostih interakcije virusa s telesom, glede na omejeno širjenje teh bolezni, pomembno mesto pripada etničnim, genetskim dejavnikom. To podpirajo podatki o povezavi nekaterih različic hudega poteka infekcijske mononukleoze s kromosomom X (Duncanov sindrom), s pogostejšimi hudimi hematološkimi in avtoimunskimi zapleti, limfocitnim limfomom. EBV najdemo pri več drugih malignih boleznih, ki so vseprisotne.

Zadnja leta pritegne pozornost klinikov tako imenovani "sindrom kronične utrujenosti", pri katerem se v krvi pogosto nahajajo protitelesa proti EBV. Vendar glede na razširjen pojav infekcijske mononukleoze in možnost dolgotrajne obstojnosti patogena v telesu še ni dokazana prepričljiva povezava med tem sindromom in okužbo z EBV.

Etiologija				Čas okužbe
1) Epstein-Barr virus 2) citomegalovirus 3) Povzročitelj človeškega herpesvirusa tipa 6 4) Mešane okužbe	Značilno	Lahka oblika Zmerna oblika Huda oblika	1) akutna. 2) dolgotrajno. 3) Kronični. 4) Gladka (brez zapletov). 5) Z zapleti: miokarditis, encefalitis, nevtropenija, trombocitopenija, aplastična anemija.	Primarna okužba oz reaktivacija latentne okužbe
	Atipične oblike: Subklinično (asimptomatsko) Visceralni (redki)

Nalezljivo mononukleozo delimo po vrsti, resnosti in poteku. Tipični primeri vključujejo primere bolezni, ki jih spremljajo glavni simptomi (otekle bezgavke, jetra, vranica, tonzilitis, limfomonocitoza in / ali atipične mononuklearne celice v krvnem testu). Atipične vključujejo izbrisane, asimptomatske in visceralne oblike bolezni. Tipične oblike so razvrščene po resnosti kot blage, zmerne in hude. Kazalniki resnosti so resnost zastrupitve, stopnja povečanja bezgavk, jeter in vranice, poškodba orofarinksa in nazofarinksa, število netipičnih mononuklearnih celic v periferni krvi. Visceralna oblika se vedno šteje za hudo. Potek nalezljive mononukleoze je lahko akutna, dolgotrajna, kronična, gladka (brez zapletov), \u200b\u200bz zapleti (encefalitis, miokarditis, nevtropenija, trombocitopenija, aplastična anemija, ruptura vranice).

Shema pregleda bolnika z nalezljivo mononukleozo.

Ko zbirate anamnezo, morate ugotoviti vir okužbe. V ta namen je treba ugotoviti, ali je bil otrok v stiku z bolniki z nalezljivo mononukleozo ali "nosilci" virusa Epstein - tipa Barr, CMV ali HHV-6. Ali so bile opravljene kakršne koli parenteralne manipulacije, če sploh, kaj, kdaj in v zvezi s čim? Ali otrok trpi za kakšno somatsko boleznijo (zlasti spremlja stanje imunosupresije).

Treba je biti pozoren na resnost in čas pojavljanja povečanih bezgavk, težave z nosnim dihanjem, zvišana telesna temperatura, simptomi zastrupitve, poškodbe orofarinksa, povečanje velikosti jeter in vranice ter kožni izpuščaji.

Pri pregledu bolnika je treba biti pozoren na splošno stanje in dobro počutje pacienta, telesno temperaturo, telesno težo in njegovo skladnost s starostno normo, barvo kože in vidnih sluznic, stanje bezgavk, podkožne maščobe, orofarinksa.

Odkrijte spremembe prebavnega, kardiovaskularnega, dihalnega sistema, jeter, vranice, ledvic. Določite naravo blata, uriniranje. Opravite pregled stanja osrednjega živčnega sistema.

Pri opazovanju pacienta v dinamiki bolezni je treba oceniti resnost bolezni in upoštevati stopnjo zvišanja temperature, resnost in trajanje simptomov zastrupitve, povečane bezgavke, jetra, vranico, orofaringealne lezije, kožne izpuščaje, število netipičnih mononuklearnih celic v periferni krvi, spremembe v biokemijski analizi kri (zvišane vrednosti ALT in AST).

Pri utemeljitvi diagnoze je treba upoštevati rezultate laboratorijskih in instrumentalnih raziskav: pregled krvi, urina in sline v PCR na prisotnost EBV DNK, CMV DNK, HHV-6 DNK (kvalitativne in kvantitativne) in / ali njihovih antigenov v krvnih limfocitih v RIF z monoklonskimi protitelesi , serološki pregled na prisotnost protiteles razreda IgM in IgG (kvalitativni in kvantitativni) na antigene EBV (EBNA, VCA, EA), tipa CMV in HHV-6, biokemijski krvni test (ALT, AST, LDH, ASL-O, beljakovine, beljakovine frakcije, sečnina), serološki pregled na HIV, hepatitis B in C, G in TTV, bakteriološki pregled mikroflore orofarinksa, ultrazvočni pregled trebušnih organov, splošni preiskavi krvi in \u200b\u200burina.

Ugotovite prisotnost zapletov in sočasnih bolezni pri otroku.

Preverite samopripravo tako, da odgovorite na vprašanja o preizkusu in situacijske naloge:

1. Kateri virusi so povzročitelji infekcijske mononukleoze:

a) virus herpes simpleksa

b) citomegalovirus

c) virus vericella-zoster

d) virus Epstein-Barr

e) adenovirus

f) človeški herpesvirus tipa 6?

2. Katere družine so povzročitelji infekcijske mononukleoze:

a) pikornavirusi

b) herpes virusi

c) paramiksovirusi?

3. Herpes virusi so:

4. Virus Epstein-Barr ima naslednje antigene:

a) površinski S-antigen, jedrni C-antigen

b) somatski O-antigen, kapsularni K-antigen, flagellarni H-antigen

c) X-antigen, Y-antigen, R-antigen

d) super zgodnji antigeni - IE (takoj zgodaj), zgodnji antigeni - EA (zgodnji), pozni antigeni - LA (pozni).

e) virusni kapsidni antigen (VCA), jedrski antigen (EBNA), zgodnji antigen (EA), membranski antigen (MA).

5. Za citomegalovirus je značilno:

a) hitro razmnoževanje

b) počasno podvajanje

c) ima super zgodnje antigene - IE (takoj zgodaj), zgodnje antigene - EA (zgodnji), pozne antigene - LA (pozne)

d) ima širok tkivni tropizem

e) prizadene samo sline

f) v primeru miokardnega infarkta prizadene T-limfocite

g) v primeru MI vpliva na B-limfocite.

6. Virus Epstein-Barr povzroča:

a) nalezljiva mononukleoza

b) sarkoidoza

c) Burkittov limfom

d) Digiorgijev sindrom

e) nazofaringealni karcinom

f) cistična fibroza

g) dlakava levkoplakija jezika

h) Duncanov sindrom.

7) povezan s citomegalovirusom:

a) sepsa

b) perinatalna okužba

c) infekcijska mononukleoza

d) mumps

e) zapletov pri presaditvi organov in tkiv

f) retinitis

g) pljučnica

h) hepatitis

i) encefalitis.

8) Človeški herpesvirus tipa 6 (vrsta HHV-6) je povezan z:

a) herpes zoster

b) nenadna eksanthema pri otrocih

c) infekcijska mononukleoza

d) herpes labialis

e) limfomi

f) hepatitis

g) encefalitis

h) psihoza.

9. Herpes - virusi tipa IV, V in VI so okuženi:

a) 5-7% svetovnega prebivalstva

b) 10-20% svetovnega prebivalstva

c) 50% svetovnega prebivalstva

d) 80-100% svetovnega prebivalstva.

10. Največja razširjenost tipa EBV, CMV in HHV-6:

a) v razvitih državah

b) v državah v razvoju

c) v socialno ogroženih družinah.

11. Lahko pride do prenosa tipa EBV, CMV in VHCh-6:

a) z zračnimi kapljicami

b) po zraku in prahu

c) po stiku z gospodinjstvom

d) spolno

e) s transfuzijo krvi

e) z vertikalnim prenosom

g) skozi materino mleko.

12. Inkubacijska doba za MI je:

b) 5-7 dni

c) 15 dni - 2 meseca

d) 9 - 12 mesecev.

13. Patogeneza infekcijske mononukleoze temelji na:

a) limfoproliferativni proces

b) poškodbe virusov epitelija prebavil

v) raztreseni žarišči demielinacije v glavi in \u200b\u200bhrbtenici

d) atrofija motornih nevronov sprednjih rogov hrbtenjače

e) poškodbe virusov epitelija zgornjih dihal.

14. Glavni simptomski kompleks infekcijske mononukleoze vključuje:

a) vročina

b) limfadenopatija

c) sindrom kronične utrujenosti

d) poškodba orofarinksa

e) periferna pareza

f) hepatosplenomegalija

g) mišična atrofija

h) limfomonocitoza in / ali pojav atipičnih mononuklearnih celic v periferni krvi.

15. Poleg glavnega simptomskega kompleksa z nalezljivo mononukleozo lahko obstajajo:

a) eksanthema

b) encefalitis

c) nosna kongestija in smrčanje

e) tiroiditis

f) zabuhlost obraza

g) enkopreza

h) pastozne veke

i) kataralne manifestacije iz zgornjega dihala

j) vmesna klavdifikacija

k) prebavne motnje.

16. Najbolj značilno za nalezljivo mononukleozo je povečanje naslednjih skupin bezgavk:

a) zadaj

b) aksilarno

c) kubitalno

d) dimeljska.

17. Pojavi se napihnjenost bezgavk z nalezljivo mononukleozo:

a) v 80-90% primerov

b) se ne zgodi

c) v 20-30% primerov

d) v 5-10% primerov.

18. Poraz orofarinksa pri otrocih z nalezljivo mononukleozo ima:

a) virusna etiologija

b) virusna in bakterijska etiologija

c) bakterijska etiologija

d) glivična etiologija.

19. Težave pri nosnem dihanju pri infekcijski mononukleozi so povezane z:

a) obilen sluznični izcedek iz nosu

b) povečanje nazofaringealne tonzile

c) sinusitis.

20. Za infekcijsko mononukleozo je značilno:

a) levkocitoza

b) nevtrofilija

c) trombocitopenija

d) pospeševanje ESR

e) limfomonocitoza

f) videz atipičnih mononuklearnih celic

g) anemija

h) povečana aktivnost transaminaz

i) povečana aktivnost alkalne fosfataze.

21. Med atipičnimi oblikami nalezljive mononukleoze spadajo:

a) izbrisani

b) subklinično

c) visceralne

d) fulminantno.

22. Za diagnosticiranje infekcijske mononukleoze se uporabljajo naslednje reakcije s heterofilnimi protitelesi:

a) Horner

b) Paul-Bunnel-Davidson

c) Belski-Filatov-Koplik

d) Tomčik

e) Waterhouse-Frederiksen

f) Goff-Bauer.

23. Test za heterofilna protitelesa je lahko pozitiven, če:

a) EBV-etiologija MI

b) CMV etiologija MI

c) HHV-6 - etiologija MI

d) EBV + CMV - etiologija MI

e) EBV + HHV-6 - etiologija MI

f) CMV + HHV-6 - etiologija MI

g) EBV + CMV + HHV-6 - etiologija MI.

24. Epstein-Barr virusno etiologijo nalezljive mononukleoze potrdi z odkrivanjem v krvi:

a) anti-EBNA Ig M

b) anti TOXO Ig M

c) anti-EA EBV Ig G

d) anti-EA EBV Ig M

e) anti HBc Ig M

f) EBV DNA v krvi, slini, urinu

g) anti-VCA EBV Ig G

h) anti-VCA EBV Ig M.

25. CMOS etiologija MI se potrdi z odkrivanjem:

a) CMV DNK v krvi in \u200b\u200b/ ali CMV AG v limfocitih v krvi

b) anti HBc Ig M

c) anti-CMV Ig G

d) anti-CMV Ig M

e) anti-CMV Ig A

f) CMV DNK v slini, urinu

g) anti-HAV Ig M.

26. HHV-6 - virusna etiologija infekcijske mononukleoze se potrdi z odkrivanjem v krvi:

a) anti-HAV IgM

b) DNK HHV-6 v krvi, slini, urinu

c) anti-CMV IgG

e) anti-HHV-6 IgM.

27. UI se mora razlikovati od:

a) adenovirusna okužba

b) subtoksična difterija orofarinksa

c) toksoplazmoza

d) listerioza

e) lokalizirana oblika difterije orofaringeusa

f) davice dihalnih poti

g) toksična orofaringealna difterija

h) klamidijska okužba z mikoplazmo

i) hemoblastoze

j) kandidatoza orofaringeusa

k) okužba mumpsa.

28. Zapleti infekcijske mononukleoze so:

a) encefalitis

b) pareza obraznega živca

c) bakterijska lezija orofarinksa

d) osteomielitis

e) ruptura vranice

f) imunski: anemija, trombocitopenija, nevtropenija

g) prenehanje dihanja

h) miokarditis.

29. Za etiološko zdravljenje MI uporabite:

a) fluorokinoloni

b) pripravki rekombinantnega interferona - alfa

c) inhibitorji proteolize

d) induktorji interferona

e) intravenski imunoglobulini

f) ganciklovir

g) aciklovir

30. Bolniku z nalezljivo mononukleozo je zaradi izrazite težave z nosnim dihanjem priporočljivo predpisati:

a) kisikova terapija

b) antibiotiki 5-7 dni

c) prednizon v kratkem tečaju.

Preverite, ali so odgovori pravilni:

1- b, d, f; 2- b ; 3 - b; 4 - d; 5- b, c, d, f; 6 - a, c, d, g, h;

7 - b, c, e, f, g, h, i; 8 - b, c, e, f, g, h; 9 - g; 10 - b, c;

11 - a, c, d, e, f, g; 12 - v; 13 - in; 14 - a, b, d, f, h; 15 - a, c, f, h, i, l;

16 - in; 17 - b; 18 - in; 19 - b; 20 - a, d, e, f, h; 21 - a B C; 22 - b, d, f;

23 - a, d, e, g; 24 - a, c, d, f, g, h; 25 - in kje; 26 - b, d;

27 - a, b, d, g, h, i, k; 28) - a, c, e, f, g, h; 29 - b, d, e, g; 30 - v.

Vsota vzorcev odgovarja - 99

Izračun ocene odziva študenta:

A (seštevek pravilnih odgovorov)

K (koeficient asimilacije) \u003d --------------

B (seštevek referenčnih odgovorov)

Pri K pod 0,7 je ocena nezadovoljiva

- „- \u003d 0,7-0,79 - zadovoljivo

- „- \u003d 0,8-0,89 - dobro

- “- \u003d 0,9-1,0 - odlično

Odgovorite na vprašanja nalog

I. Otrok je star 6 mesecev, akutno bolan z zvišanjem telesne temperature na vročinsko število, opazili so simptome rinitisa in kašlja. Četrti dan bolezni so se pojavili zabuhlost obraza, lepljive veke, smrčanje dihanje. Do konca tedna so se pojavili vneto grlo in makulopapularni izpuščaji brez postopnih izpuščajev in preferenčnih mest lokalizacije.

V periferni krvi je bil v drugem tednu bolezni povečan nivo vbodnih in segmentiranih nevtrofilcev, limfomonocitoza in atipične mononuklearne celice. Reakcije Paul-Bunnel-Davidson in Goff-Bauer so pozitivne. V krvi, urinu, slini otroka najdemo DNK EBV, v krvi in \u200b\u200bslini - DNK tipa HHV-6.

3. Katere dodatne raziskave je treba opraviti za potrditev diagnoze?

4. Posvetovanja, kakšni strokovnjaki bodo potrebni za določitev obsega dodatnih raziskav in pojasnitev taktike zdravljenja?

6. Katere so značilnosti te bolezni pri majhnih otrocih?

II. Otrok, star 8 let, ki je trpel za hemofilijo, je dobil poškodbo frenuma jezika, ki jo je spremljala dolgotrajna krvavitev. Za hemostatične namene so v bolnišnici prelili sveže zamrznjeno plazmo. Glede na terapijo je krvavitev prenehala, stanje se je vrnilo v normalno stanje in bolnika so odpuščali domov

Mesec dni po odpustu iz bolnišnice se je otrokovo stanje poslabšalo. Postopno se je zvišala telesna temperatura, pojavila se je rumenost kože in sklere, vneto grlo pri požiranju, povečane periferne bezgavke, pa tudi jetra in vranica, zatemnjen urin in razbarvani blato. Pojavili so se glavoboli, anoreksija, bolečine v trebuhu, občutek šibkosti in slabo počutje. Sluznica orofarinksa je bila zmerno hiperemična, edematozna, palatinski tonzili so bili povečani, na njih je bilo opaziti prekrivanje.

Pregled v periferni krvi je razkril netipične mononuklearne celice, pri biokemičnem pregledu krvi - zvišanje ravni konjugiranega bilirubina, aktivnosti alkalne fosfataze, ALT, ASAT. V krvnem serumu so odkrili anti-CMV IgM, anti-CMV IgA, visoko raven anti-CMV IgG.

1. Navedite domnevno klinično diagnozo.

2. Na podlagi kakšnih kliničnih simptomov je mogoče postaviti to diagnozo?

5. S katerimi boleznimi je potrebno izvesti diferencialno diagnozo?

III. 6-letni otrok, akutno bolan z zvišanjem temperature na 37,7ºC, ki je v zadnjih dneh ostal pri 38-38,5ºC. Peti dan bolezni so opazili povečanje vratnih bezgavk. Deseti dan bolezni - prekrivanje tonzil. Enajsti dan bolezni je bil otrok hospitaliziran.

Ob sprejemu je bil v zmernem stanju, temperatura 37,9ºC, pritožbe zaradi bolečine v grlu pri požiranju. Koža je bleda in bistra. Sprednje in zadnje vratne bezgavke so otipljive, povečane na 2 cm, mobilne, zmerno boleče. Aksilarna, dimeljska do 1 cm, elastična, gibljiva, neboleča. Nosno dihanje je zmerno oteženo, iz nosnih prehodov ni izcedka. Vesikularno dihanje v pljučih. Srčni zvoki so ritmični, zvočni. Žrelo je globoko hiperemično, določeno je edematozno, hipertrofija levega stranskega stebra zadnje stene žrela in rumenkasto prekrivanje na njem. Tonzile so povečane do II stopnje, hiperemične, brez prekrivanja. Trebuh je mehak, neboleč. Jetra štrlijo pod rob kostnega loka za 3 cm, vranica - za 2 cm.

Pri analizi krvi enajsti dan bolezni: HB-103 g / l, er. 3,5 · 10 12 / l, L-9,4 · 10 9 / l, e-1, n-3, s 17, l 39, m-12, tromb. 105 · 10 9 / l, kvadratni cl-4, ESR-20 mm / uro, atipične mononuklearne celice-24%.

Paul-Bunnel test na 13. dan bolezni je negativen.

PCR je odkril EBV DNA v krvi in \u200b\u200bslini ter CMV DNA v krvi, slini in urinu.

V ELISA - anti-VCA EBV Ig M; anti-VCA EBV Ig G; anti-EA EBV Ig M; anti-EA EBV Ig G; anti-CMV Ig M; anti-CMV Ig G.

1. Navedite domnevno klinično diagnozo.

2. Na podlagi kakšnih kliničnih simptomov je mogoče postaviti to diagnozo?

3. Katere raziskave je treba opraviti za potrditev diagnoze?

4. Posvetovanja, kakšni strokovnjaki bodo potrebni za določitev obsega dodatnih raziskav in pojasnitev taktike zdravljenja?

5. S katerimi boleznimi je potrebno izvesti diferencialno diagnozo?

PRESKUSNI PROBLEM.

Petletni deček je zbolel z vročino do vročinskih številk akutno. Bolezen so spremljali izraziti simptomi zastrupitve: opazili so šibkost, letargijo, šibkost, večkratno bruhanje. Otroka so peti dan bolezni odpeljali v bolnišnico.

Mati je opazila otrokovo nosno zamašitev, ki se je poslabšala do konca prvega tedna bolezni, pojavil se je nosni ton glasu in smrčanje dihalo v sanjah. Ob sprejemu - resno stanje, vročinska vročina. Fant je letargičen, adinamičen. Koža je bleda. Limfne vozle - močno povečane, konglomerati vratnih bezgavk so spremenili konfiguracijo vratu. Dihanje skozi nos je bilo popolnoma odsotno, potekalo je skozi usta, smrdelo je, obraz je bil zabuhl, veke so pastozne. Odkrite so bile spremembe v srčno-žilnem sistemu: tahikardija, zvišan krvni tlak, prigušitev srčnih zvokov. Sluzna sluznica orofarinksa je hiperemična, palatinski tonzili so bili v stiku vzdolž srednje črte, na njih je bilo neprekinjeno membransko prekrivanje. Jetra +5 +5 + in / 3, vranica +5 od pod obodnim robom. Jetra in vranica sta bili ob palpaciji nežni in opazili so bolečine v trebuhu. Šesti dan bolezni so opazili manifestacije hemoragičnega sindroma: petehije na sluznici ustne votline in orofarinksa, petehialni izpuščaji na trupu, krvavitve iz nosu. Temperatura telesa je dosegla 41,2 ºС. Sedmi dan bolezni se je pojavila rumenost kože in sklere, urin je potemnil, iztrebki so se obarvali.

V periferni krvi so našli 52% netipičnih mononuklearnih celic. V biokemijski analizi krvi - povečanje aktivnosti ALT na 483 U / L in AST na 467 U / L. Odziv Paul-Bunnel-Davidson je pozitiven. Serum vsebuje anti-EBV EA IgM, anti-EA EBV Ig G, anti-VCA EBV Ig M; anti-VCA EBV Ig G.

EBV DNK najdemo v krvi, slini, urinu.

Odgovorite na zastavljena vprašanja:

Navedite podrobno klinično diagnozo.

Na podlagi kakšnih kliničnih simptomov in laboratorijskih rezultatov je bila postavljena klinična diagnoza?

Poimenujte možen vir in pot okužbe.

Kateri podatki se lahko uporabijo za presojo časa okužbe?

Kateri so vodilni simptomi, ki so določali resnost bolezni?

Katera druga patološka stanja, razen tistih, ki so ugotovljena pri tem otroku, so značilna za visceralno obliko infekcijske mononukleoze?

Ali je poškodba jeter značilna za to bolezen?

Kakšen je vpliv herpes virusov tipa IV, V in VI na imunski sistem?

Kaj je razlog za pozitiven rezultat reakcije Paul-Bunnel-Davidson pri tem pacientu?

Katere druge reakcije s heterofilnimi protitelesi se uporabljajo za diagnosticiranje infekcijske mononukleoze?

Kakšna je napoved bolezni pri tem otroku?

Katera etiotropna zdravila se lahko uporabljajo v tem primeru?

Katere metode specifičnega preprečevanja virusne okužbe z Epstein-Barr so trenutno na voljo?

Standardi odgovorov na testno težavo

1. Infektivna Epstein-Barr mononukleoza virusne etiologije. Značilno. Huda oblika.

2. Izraženo simptomi intoksikacije, vročina, manifestacije limfoproliferativnega sindroma: znatno povečanje bezgavk, jeter in vranice, poškodba orofarinksa, pojav hemoragičnega sindroma, zlatenica. Pri analizi krvi - pojav atipičnih mononuklearnih celic (52%), odkrivanje anti-EBV EA IgM, anti-EA EBV Ig G, anti-VCA EBV Ig M v krvnem serumu; anti-VCA EBV Ig G. Zaznavanje EBV DNA v krvi, slini, urinu, pozitiven rezultat reakcije Paul-Bunnel-Davidson, povečana aktivnost hepatocelularnih (ALT, ASAT).

3. Vir okužbe je lahko bolnik z nalezljivo mononukleozo ali nosilec virusa Epstein-Barr.

4. V tem primeru si lahko mislimo, da se je okužba zgodila ne prej kot pred enim mesecem.

5. Simptomi zastrupitve, vročina, limfadenopatija, poškodba orofarinksa, hepatosplenomegalija, hemoragični sindrom, zlatenica, pojav 52% atipičnih mononuklearnih celic v periferni krvi.

6. Poškodbe centralnega živčnega sistema, ledvic, nadledvičnih žlez in drugih vitalnih organov. Visceralna oblika infekcijske mononukleoze je pogosto smrtna.

7. Da. Zdaj je prepričljivo dokazano, da je virus Epstein-Barr nedvomno hepatotropni patogen.

8. Infektivno mononukleozo lahko obravnavamo kot bolezen imunskega sistema zaradi razmnoževanja virusov v B- in T-limfocitih ter možnega nastanka stanja imunske pomanjkljivosti. Virus vsebuje in se razmnožuje v B-limfocitih.

9. Pozitiven rezultat reakcije Paul-Bunnel-Davidson pri tem pacientu je povezan s proizvodnjo heterofilnih protiteles IgG na antigen EBV, ki aglutinirajo ovčje eritrocite.

10. Tomczykova reakcija je reakcija aglutinacije tripsiniziranih govejih eritrocitov s pacientovim serumom, zdravljenim z ekstraktom ledvic morskega prašiča. Hoff - Bauerjeva reakcija je aglutinacija konjskih eritrocitov s pacientovim serumom na steklu.

11. Huda oblika infekcijske mononukleoze se v veliki večini primerov konča z okrevanjem.

12. Priprave rekombinantnega interferona alfa: "Viferon" v supozitorijih, "Grippferon" intranazalno, induktorji interferona (vključno z "Cikloferonom"), zaviralci podvajanja virusne DNA: aciklovir, intravenski imunoglobulini ("Octagam", "Pentaglobin", "Introglobin" , "Immobio", "Pentaglobin" itd.).

13. Metode za specifično preprečevanje virusne okužbe Epstein-Barr še niso razvite.

Ko virus Epstein-Bar vstopi v slino, je vrata okužbe in kraj njene razmnoževanja orofarinks. Okužbo podpirajo B-limfociti, ki imajo površinske receptorje za virus, veljajo za glavno tarčo virusa. Razmnoževanje virusa se pojavi tudi v epiteliju sluznice orofarinksa in nazofarinksa, kanalov slinskih žlez. Med akutno fazo bolezni se v jedrih več kot 20% krožnih B-limfocitov nahajajo specifični virusni antigeni. Potem ko se nalezljivi proces umiri, lahko viruse odkrijemo le v posameznih B-limfocitih in epitelijskih celicah nazofarinksa.

Z virusom okuženi B-limfociti pod vplivom virusnih mutagenov se začnejo intenzivno razmnoževati in se preoblikujejo v plazemske celice. Zaradi poliklonske stimulacije B-sistema v krvi se raven imunoglobulinov poveča, zlasti se pojavijo heterohemaglutinini, sposobni aglutinacije tujih eritrocitov (ovna, konj), ki se uporabljajo za diagnozo. Proliferacija B-limfocitov vodi tudi do aktiviranja T-supresorjev in naravnih celic ubijalk. T-supresorji zavirajo proliferacijo B-limfocitov. V krvi se pojavijo njihove mlade oblike, ki so morfološko označene kot netipične mononuklearne celice (celice z velikim, podobnim limfocitom, jedrom in široko bazofilno citoplazmo). Ubijalske T celice uničijo okužene limfocite B s citolizo, ki je odvisna od protiteles. Aktivacija T-supresorjev vodi do znižanja imunsko-regulacijskega indeksa pod 1,0, kar prispeva k dodatku bakterijske okužbe. Aktivacija limfnega sistema se kaže s povečanjem bezgavk, tonzilov in drugih limfoidnih tvorb žrela, vranice in jeter. Histološko odkrijemo proliferacijo limfoidnih in retikularnih elementov, v jetrih - periportalno limfoidno infiltracijo. V hudih primerih sta možna nekroza limfoidnih organov in pojav limfoidnih infiltratov v pljučih, ledvicah, centralnem živčnem sistemu in drugih organih.

Infektivna mononukleoza ima ciklični potek. Inkubacijska doba se glede na različne vire razlikuje od 4 do 50 dni.

Razvrstitev nalezljive mononukleoze

Infektivna mononukleoza ima značilne in atipične oblike, glede na resnost - blage, zmerne in hude oblike bolezni. Zdaj je opisana kronična oblika infekcijske mononukleoze.

Glavni simptomi nalezljive mononukleoze in dinamika njihovega razvoja

Dodelite začetno obdobje bolezni, obdobje vrha in obdobje rekonvalescencije. V večini primerov se infekcijska mononukleoza začne akutno, s povišanjem telesne temperature, vneto grlo in otekle bezgavke. S postopnim pojavom bolečina in otekle bezgavke pred več dni dvignejo temperaturo, nato se pojavijo vneto grlo in vročina. Vsekakor se do konca tedna konča začetno obdobje bolezni in razkrijejo se vsi simptomi nalezljive mononukleoze.

V višini bolezni so značilni naslednji:

vročina;

poliadenopatija:

• poškodbe ustnega in nazofarinksa:

  • hepatolienalni sindrom;

    hematološki sindrom.

Vročinska reakcija je različna tako po stopnji kot po trajanju vročine. Na začetku bolezni je temperatura pogosto subfebrilna, sredi nje lahko nekaj dni doseže 38,5-40,0 C, nato pa se zniža na subfebrilno raven. V nekaterih primerih se skozi celotno bolezen opazi subfebrilno stanje, v redkih primerih ni vročine. Trajanje vročine je od 3-4 dni do 3-4 tedne, včasih tudi več. S podaljšano vročino se razkrije njen monoton potek. Posebnost infekcijske mononukleoze je šibka resnost in izvirnost intoksikacijskega sindroma. Bolniki opažajo takšne simptome infekcijske mononukleoze kot: zmanjšan apetit, miastenijo gravis, utrujenost; v hudih primerih bolniki zaradi miastenije gravis ne morejo stati, težko sedijo. Zastrupitev vztraja več dni.

Poliadenopatija je vztrajen simptom infekcijske mononukleoze. Najpogosteje se povečajo lateralne bezgavke materničnega vratu, pogosto so vidne očesu, njihove velikosti se razlikujejo od fižola do piščančjih jajc. V nekaterih primerih pride do edema tkiva okoli povečanih bezgavk, konture vratu se spremenijo (simptom "bikovega vratu"). Koža nad bezgavkami se ne spremeni, pri palpaciji so občutljive, goste elastične konsistence, ne spajkajo med seboj in v okoliška tkiva. Povečajo se tudi druge skupine vozlišč: okcipitalna. submandibularno, kubitalno. V nekaterih primerih prevladuje povečanje dimeljsko-stegnenične skupine. Hkrati so bolečine v križnici, spodnjem delu hrbta, huda šibkost, spremembe v orofarinksu opažene šibko. Poliadenopatija napreduje počasi in. odvisno od resnosti poteka bolezni traja od 3-4 tednov do 2-3 mesece ali postane vztrajna.

Opaženi so tudi naslednji simptomi nalezljive mononukleoze: povečanje in otekanje palatinskih tonzil, ki se včasih tesno zaprejo, zaradi česar otežujejo dihanje v ustih. Hkratna širitev nazofaringealne tonzile in otekanje sluznice spodnjega turbinata zapleteta nosno dihanje. Hkrati se pojavijo pastozni obraz, nosni glas. Bolnik diha z odprtimi usti. Lahko se razvije asfiksija. Zadnja stena faringeksa je tudi edematozna, hiperemična, s hiperplazijo stranskih stebrov in limfoidnimi mešički zadnje stene žrela (granulomatozni faringitis). Pogosto se na palatinskih in nazofaringealnih tonzilah pojavljajo umazano-sive ali rumenkasto bele barve v obliki otokov, trakov, včasih v celoti pokrivajo celotno površino tonzil. Prekrivni elementi so ohlapni, zlahka jih odstranimo z lopatico, raztopimo v vodi. Fibrinozne usedline ali površinska nekroza tkiva tonzile se redko opazijo. Plaki se lahko pojavijo od prvih dni bolezni, pogosteje pa na 3-7. Dan. V tem primeru videz plaka spremlja vneto grlo in znatno zvišanje telesne temperature.

Povečanje jeter in vranice je skoraj stalen simptom nalezljive mononukleoze, zlasti pri otrocih. Jetra se povečajo od prvih dni bolezni, minimalno v svoji sredini. Občutljiva je na palpaciji, gosta, splenomegalija vztraja do 1 meseca. Pogosto se odkrije zmerno povečanje ALT in ACT aktivnosti, redkeje - temnenje urina, blaga zlatenica in hiperbilirubinemija. V teh primerih opazimo slabost in zmanjšan apetit. Trajanje zlatenice ne presega 3-7 dni, potek hepatitisa je benigen.

Vranica se razširi na 3-5 dan bolezni, kvečjemu do 2. tedna bolezni in do konca 3. tedna bolezni preneha biti oprijemljiva. Postane manj občutljiva na palpacijo. V nekaterih primerih je splenomegalija izrazita (rob je določen na ravni popka). V tem primeru obstaja nevarnost njegovega ruptura.

Krvna slika je odločilnega diagnostičnega pomena. Značilna je zmerna levkocitoza (12-25x10 9 / l). Limfomonocitoza do 80-90%. nevtropenija s premikom v levo. Pogosto najdemo plazemske celice. ESR naraste na 20-30 mm / h. Pojav netipičnih mononuklearnih celic je še posebej značilen od prvih dni bolezni ali v njeni sredini. Njihovo število se giblje od 10 do 50%, praviloma jih odkrijemo v 10-20 dneh, tj. lahko odkrijemo v dveh analizah, odvzetih v intervalu 5-7 dni.

Drugi simptomi nalezljive mononukleoze: izpuščaj, ponavadi papularni. Opažajo ga pri 10% bolnikov, pri zdravljenju z ampicilinom pa - pri 80%. Zmerna tahikardija je možna.

Od netipičnih oblik opisujejo izbrisano obliko, pri kateri so nekateri glavni simptomi odsotni in za potrditev diagnoze so potrebni serološki testi.

V redkih primerih opazimo visceralno obliko bolezni s hudimi poškodbami več organov in neugodno prognozo.

Opisana je kronična oblika bolezni, ki se razvije po akutni infekcijski mononukleozi. Zanj so značilne šibkost, utrujenost, slab spanec, glavoboli, mialgija, subfebrilno stanje, faringitis, poliadenopatnea, eksanthema. Diagnoza je mogoča samo z dokončnimi laboratorijskimi preiskavami.

Zapleti infekcijske mononukleoze

Infektivna mononukleoza redko ima zaplete, vendar so lahko zelo hudi. Hematološki zapleti vključujejo avtoimunsko hemolitično anemijo, trombocitopenijo in granulocitopenijo. Nevrološki zapleti: encefalitis, paraliza kranialnega živca, vključno z Bell-ovo paralizo ali prosopoplegijo (paraliza obraznih mišic, ki jo povzroči poškodba obraznega živca), meningoencefalitis, Guillain-Barréjev sindrom, polinevritis, prečni mielitis, psihoza. Možni so srčni zapleti (perikarditis, miokarditis). Na delu dihal se včasih opazi intersticijska pljučnica.

V redkih primerih se v 2-3. tednu bolezni vranica poruši, ki jo spremljajo ostre, nenadne bolečine v trebuhu. Edino zdravljenje v tem primeru je splenektomija.

Smrtnost in vzroki smrti

Vzroki smrti pri mononukleozi so lahko encefalitis, obstrukcija dihalnih poti in ruptura vranice.

Infektivna mononukleoza (sinonimi: Filatov bolezen, žlezasta vročina, monocitno vneto grlo, Pfeiferjeva bolezen itd. jetra in vranica, značilne spremembe hemograma, v nekaterih primerih lahko prevzamejo kronični potek.
Etiologija... Povzročitelj - virus Epstein-Barr - je človeški B-limfotropni virus, ki spada v skupino herpes virusov (družina - Gerpesviridae, poddružina Gammaherpesvirinae). To je človeški virus herpes tipa 4. V to skupino spadajo tudi dve vrsti virusa herpes simpleksa, virus noric zoster in citomegalovirus. Virus vsebuje DNK; virion je sestavljen iz kapsida s premerom 120-150 nm, ki ga obdaja ovojnica, ki vsebuje lipide. Virus Epstein-Barr ima tropizem B-limfocitov, ki imajo površinske receptorje za ta virus. Poleg infekcijske mononukleoze ima ta virus etiološko vlogo pri Burkittovem limfomu, nazofaringealnem karcinomu in nekaterih limfomih pri osebah z oslabljenim imunskim sistemom. Virus lahko dolgo časa vztraja v gostiteljskih celicah kot latentna okužba. Ima skupne antigene sestavine z drugimi virusi herpes skupine. Med sevi virusa, izoliranih od bolnikov z različnimi kliničnimi oblikami mononukleoze, ni pomembnih razlik.
Epidemiologija... Vir okužbe je bolna oseba, vključno z bolniki z izbrisanimi oblikami bolezni. Bolezen je manj nalezljiva. Prenos okužbe se zgodi s kapljicami v zraku, vendar je pogosteje s slino (na primer pri poljubljanju) prenos okužbe možen s transfuzijami krvi. Virus se sprosti v zunanje okolje v 18 mesecih po primarni okužbi, kar dokazujejo študije materiala, odvzetega iz orofarinksa. Če odvzamemo brise iz orofarinksa pri zdravih seropozitivnih posameznikih, potem virus najdemo tudi v 15-25%. Če ni kliničnih manifestacij, se virusi občasno sproščajo v zunanje okolje. Ko so se prostovoljci okužili z brisom iz grla bolnikov z nalezljivo mononukleozo, so razvili izrazite laboratorijske spremembe, značilne za mononukleozo (zmerna levkocitoza, povečanje števila mononuklearnih levkocitov, povečanje aktivnosti amintransferaze, heterohemaglutinacija), podrobne klinične slike mononukleoze pa v nobenem primeru ni bilo. Nizka nalezljivost je povezana z visokim odstotkom imunskih posameznikov (več kot 50%), prisotnostjo izbrisanih in atipičnih oblik mononukleoze, ki jih običajno ne zaznamo. Približno 50% odrasle populacije je okuženo med adolescenco. Najvišjo pogostost nalezljive mononukleoze pri deklicah opazimo v starosti 14-16 let, pri dečkih - pri 16-18 letih. Zelo redko so bolni ljudje, starejši od 40 let. Vendar se pri okuženih z virusom HIV lahko reaktivacija virusa Epstein-Barr pojavi v kateri koli starosti.
Patogeneza... Ko virus Epstein-Barr vstopi v slino, je vrata okužbe in kraj njene razmnoževanja orofarinks. Produktivno okužbo podpirajo B-limfociti, ki so edine celice s površinskimi receptorji za virus. Med akutno fazo bolezni se v jedrih več kot 20% krožnih B-limfocitov nahajajo specifični virusni antigeni. Potem ko se nalezljivi proces umiri, lahko viruse odkrijemo le v posameznih B-limfocitih in epitelijskih celicah nazofarinksa. Nekatere prizadete celice umrejo, sproščeni virus okuži nove celice. Tako celična kot humoralna imunost je oslabljena. To lahko prispeva k superinfekciji in kopičenju sekundarne okužbe. Virus Epstein-Barr ima sposobnost selektivnega vpliva na limfoidno in retikularno tkivo, kar se izraža v generalizirani limfadenopatiji, povečanih jetrih in vranici. Krepitev mitotične aktivnosti limfoidnega in retikularnega tkiva vodi v pojav atipičnih mononuklearnih celic v periferni krvi. V jetrih, vranici in drugih organih lahko opazimo infiltracijo z mononuklearnimi elementi. Hipergammaglobulinemija je povezana s hiperplazijo retikularnega tkiva, pa tudi s povečanjem titra heterofilnih protiteles, ki jih sintetizirajo netipične mononuklearne celice. Imunost pri infekcijski mononukleozi je stabilna, ponovna okužba vodi le do zvišanja titra protiteles. Klinično izrazitih primerov ponavljajočih se bolezni ne opažamo. Imunost je povezana s protitelesi proti virusu Epstein-Barr. Okužba je razširjena v obliki asimptomatskih in izbrisanih oblik, saj protitelesa proti virusu najdemo pri 50-80% odrasle populacije. Dolgotrajna obstojnost virusa v telesu omogoča nastanek kronične mononukleoze in reaktivacijo okužbe s oslabitvijo imunskega sistema. Pri patogenezi infekcijske mononukleoze ima plastenje sekundarne okužbe (stafilokok, streptokok) posebno vlogo pri bolnikih z nekrotičnimi spremembami v žrelu.
Simptomi in potek. Inkubacijska doba od 4 do 15 dni (običajno približno teden dni). Bolezen se običajno začne akutno. Do 2. do 4. dne bolezni bolezen vročina in simptomi splošne opijenosti dosežejo največjo resnost. Od prvih dni se pojavijo šibkost, glavobol, mialgija in artralgija, nekoliko kasneje - vneto grlo pri požiranju. Temperatura telesa 38-40 ° C Temperaturna krivulja je napačnega tipa, včasih je nagnjena k valovitosti, trajanje vročine je 1-3 tedne, redkeje daljše.
Tonzilitis se pojavi od prvih dni bolezni ali se pojavi pozneje na ozadju vročine in drugih znakov bolezni (od 5. do 7. dne). Lahko je kataralna, lakunarna ali ulcerativno-nekrotična s tvorbo fibrinoznih filmov (včasih spominja na davico). Nekrotične spremembe v žrelu so še posebej izrazite pri bolnikih s pomembno agranulocitozo.
Limfadenopatijo opazimo pri skoraj vseh bolnikih. Pogosteje so prizadete maksilarne in posteriorne vratne bezgavke, manj pogosto - aksilarne, dimeljske in kubitalne. Prizadenejo ne samo periferne bezgavke. Nekateri bolniki imajo lahko precej izrazito sliko akutnega mezenteričnega adenitisa. Exanthema je opazen pri 25% bolnikov. Čas in narava izpuščaja se zelo razlikujeta. Pogosteje se pojavi na 3-5 dan bolezni, lahko ima makulo-papulozni (ošpicam) značaj, majhno pegavo, roseolous, papularno, petehialno. Elementi izpuščaja trajajo 1-3 dni in izginejo brez sledu. Novi izpuščaji se običajno ne pojavijo. Jetra in vranica so pri večini bolnikov povečani. Hepatosplenomegalija se pojavi od 3. do 5. dneva bolezni in traja do 3-4 tedne ali več. Spremembe v jetrih so še posebej izrazite pri ikteričnih oblikah infekcijske mononukleoze. V teh primerih se vsebnost bilirubina v serumu poveča in poveča aktivnost aminotransferaz, zlasti ASAT. Aktivnost alkalne fosfataze se zelo pogosto, tudi ob normalni ravni bilirubina, poveča.
V periferni krvi opazimo levkocitozo (9-10 109 / l, včasih več). Število mononuklearnih elementov (limfociti, monociti, netipične mononuklearne celice) do konca 1. tedna doseže 80-90%. V prvih dneh bolezni lahko opazimo nevtrofilijo z zamahom. Mononuklearna reakcija (predvsem zaradi limfocitov) lahko traja 3-6 mesecev ali celo več let. Pri rekonvalescentih po nalezljivi mononukleozi lahko drugo bolezen, na primer akutno dizenterijo, gripo itd., Spremlja znatno povečanje števila mononuklearnih elementov.
Poenotene klasifikacije kliničnih oblik infekcijske mononukleoze ni. Nekateri avtorji so opredelili do 20 različnih oblik ali več. Obstoj številnih teh oblik je vprašljiv. Upoštevati je treba, da obstajajo ne le značilne, ampak tudi netipične oblike bolezni. Za slednje je značilna bodisi odsotnost katerega koli glavnega simptoma bolezni (tonzilitis, limfadenopatija, povečanje jeter in vranice) ali prevlada in nenavadna resnost; enega od njegovih manifestacij (eksanthema, nekrotizirajoči tonzilitis) ali pojav nenavadnih simptomov (na primer zlatenica v ikterični obliki mononukleoze) ali druge manifestacije, ki jih trenutno imenujemo zapleti.
Kronična mononukleoza (kronična bolezen, ki jo povzroča virus Epstein-Barr). Dolgotrajna vztrajnost povzročitelja infekcijske mononukleoze v telesu ne mine vedno asimptomatsko, nekateri bolniki razvijejo klinične manifestacije. Glede na to, da se lahko različne bolezni razvijejo ob ozadju trdovratne (latentne) virusne okužbe, je treba jasno opredeliti merila za razvrščanje manifestacij bolezni med kronično mononukleozo. Ta merila vključujejo naslednje, ki jih je predložil S.E. Straus (1988):
I. Huda bolezen, diagnosticirana kot primarna bolezen z nalezljivo mononukleozo ali povezana z nenavadno visokimi titri protiteles proti virusu Epstein-Barr (protitelesa IgM) na kapsidni antigen virusa v titru 1: 5120 in višje, ali do zgodnjega virusa antigen v titru 1: 650 in višji.
II. Histološko potrjeno vključevanje številnih organov v proces:
1) intersticijska pljučnica;
2) hipoplazija elementov kostnega mozga;
3) uveitis;
4) limfadenopatija;
5) trdovratni hepatitis;
6) splenomegalija.
III. Povečanje količine virusa Epstein-Barr v prizadetih tkivih (dokazano z metodo anti-komplementarne imunofluorescence z jedrskim antigenom virusa Epstein-Barr).
Klinične manifestacije bolezni pri bolnikih, izbranih po teh merilih, so precej raznolike. V skoraj vseh primerih je splošna šibkost, hitra utrujenost, slab spanec, glavobol, bolečine v mišicah, nekateri imajo zmerno vročino, otekle bezgavke, pljučnico, uveitis, faringitis, slabost, bolečine v trebuhu, drisko in včasih bruhanje. Niso vsi bolniki imeli povečane jeter in vranice. Včasih se je pojavil eksanthema, nekoliko pogosteje so opazili herpetični izpuščaj v obliki oralnega (26%) in genitalnega (38%) herpesa. Pri študiji krvi so opazili levkopenijo in trombocitopenijo. Te manifestacije so podobne manifestacijam številnih kroničnih nalezljivih bolezni, od katerih je včasih težko razlikovati kronično mononukleozo, poleg tega pa lahko pride do sočasnih bolezni.
Glede na latentno okužbo z virusom Epstein-Barr lahko pride do okužbe z virusom HIV, kar je precej pogosto. Okužba s HIV vodi v aktivacijo okužbe z mononukleozo. Hkrati se virus Epstein-Barr začne pogosteje odkrivati \u200b\u200bv materialu, odvzetem iz nazofarinksa, titri protiteles proti različnim komponentam virusa se spreminjajo. Dovoljena je možnost pojava limfoma pri okuženih s HIV, ki jih povzroča virus Epstein-Barr. Vendar posploševanja okužbe s hudimi poškodbami centralnega živčnega sistema in notranjih organov, za razliko od drugih okužb, ki jih povzročajo virusi herpes skupine, pri mononukleozi običajno ne opazimo.
Malignih novotvorb, povezanih z virusom Epstein-Barr, ni mogoče opredeliti kot različice poteka mononukleoze. To so neodvisne nozološke oblike, čeprav jih povzroča isti patogen kot infekcijska mononukleoza. Takšne bolezni vključujejo Burkitov limfom. Večinoma starejši otroci zbolijo, za bolezen je značilen pojav intraperitonealnih tumorjev. Aplastični karcinom nazofarinksa je pogost na Kitajskem. Bolezen je bila povezana z okužbo z virusom Epstein-Barr. S tem virusom je povezan tudi pojav limfnih limfomov pri imunsko ogroženih posameznikih.
Zapleti... Pri nalezljivi mononukleozi se zapleti ne pojavljajo zelo pogosto, lahko pa so zelo hudi. Hematološki zapleti vključujejo avtoimuno hemolitično anemijo, trombocitopenijo in granulocitopenijo. Eden od pogostih vzrokov smrti pri bolnikih z mononukleozo je ruptura vranice. Obstaja veliko nevroloških zapletov: encefalitis, palzije kranialnih živcev, vključno z Bell-ovo paralizo ali prosopoplegijo (paraliza obraznih mišic, ki jo povzroči poškodba obraznega živca), meningoencefalitis, Guillain-Barréjev sindrom, polinevritis, prečni mielitis, psihoza. Lahko se razvije hepatitis, pa tudi srčni zapleti (perikarditis, miokarditis). Na delu dihal včasih opazimo intersticijsko pljučnico in obstrukcijo dihalnih poti.
Hemolitična anemija traja 1-2 meseca. Majhna trombocitopenija se pri mononukleozi pojavlja precej pogosto in ni zaplet, slednja naj vključuje le izrazito trombocitopenijo, tako kot je granulocitopenija pogost pojav bolezni, in le huda granulocitopenija se lahko šteje za zaplet, ki lahko pacienta vodi v smrt. Od nevroloških zapletov so pogostejši encefalitis in paraliza kranialnega živca. Ti zapleti se običajno odpravijo spontano. Poškodba jeter je nepogrešljiv sestavni del klinične slike nalezljive mononukleoze (povečanje jeter, povečana aktivnost serumskih encimov itd.). Zaplet se lahko šteje za hepatitis, ki se pojavi s hudo zlatenico (ikterične oblike mononukleoze). Povečanje bezgavk, ki se nahajajo v grlu ali v bližini sapnika, lahko povzroči obstrukcijo dihalnih poti, ki včasih zahteva operativni poseg. Mononukleusna virusna pljučnica je zelo redka (pri otrocih). Vzroki smrti pri mononukleozi so lahko encefalitis, obstrukcija dihalnih poti in ruptura vranice.
Diagnoza in diferencialna diagnoza... Prepoznavanje temelji na vodilnih kliničnih simptomih (vročina, limfadenopatija, povečana jetra in vranica, spremembe v periferni krvi). Hematološki pregled je zelo pomemben. Karakterizirano s povečanjem števila limfocitov (več kot 15% v primerjavi s starostno normo) in pojavom atipičnih mononuklearnih celic (več kot 10% vseh levkocitov). Vendar pa ne smemo preceniti diagnostične vrednosti formule levkocitov. Povečanje števila mononuklearnih elementov in pojav netipičnih mononuklearnih levkocitov je mogoče opaziti pri številnih virusnih boleznih (citomegalovirusna okužba, ošpice, rdečka, akutne bolezni dihal itd.).
Od laboratorijskih metod se uporabljajo številne serološke reakcije, ki so modifikacije heterohemaglutinacijske reakcije. Najpogostejši so:
»Paul-Bunnel reakcija (reakcija aglutinacije jagnjetinih eritrocitov), \u200b\u200bdiagnostični titr 1:32 in višji (pogosto daje nespecifične rezultate);
»Reakcija CD / PBD (reakcija Hengenuciu-Deicher-Paul-Bunne-la-Davidson) velja za pozitivno, kadar bolnikov krvni serum vsebuje protitelesa, ki aglutinirajo ovčje eritrocite, ta protitelesa pa se adsorbirajo (izčrpavajo), ko se serum zdravi z izvlečkom govejih eritrocitov in ne se adsorbirajo pri predelavi seruma z ledvicami izvlečka morskega prašiča; „Lovrikova reakcija; Na kozarec nanesemo 2 kapljici bolnikovega seruma; matični ovnski eritrociti se dodajo v eno kapljico, drugi ovni eritrociti, ki se zdravijo s papainom; če bolnikov serum aglutinira domače in ne aglutinira eritrocite, zdravljene s papainom, ali jih aglutinira veliko slabše, potem se šteje, da je reakcija pozitivna;
»Reakcija Goffa in Bauerja - aglutinacija formaliziranih eritrocitov kopitarjev (4% suspenzija) s pacientovim krvnim serumom, reakcija se izvaja na steklu, rezultati se upoštevajo po 2 minutah;
»Lee-Davidsonova reakcija - aglutinacija formaliziranih ovčjih eritrocitov v kapilarah; predlagane so bile številne druge spremembe, ki pa niso bile široko uporabljene.
Specifične metode omogočiti laboratorijsko potrditev primarne okužbe. V ta namen je najbolj informativno določanje protiteles proti virusni kapsidi, povezani z imunoglobulini razreda IgM, ki se pojavljajo hkrati s kliničnimi simptomi in trajajo 1-2 meseca. Vendar jih je tehnično težko prepoznati. Ta reakcija je pozitivna pri 100% bolnikov. Protitelesa proti jedrskim antigenom virusa Epstein-Barr se pojavijo šele 3-6 tednov po začetku bolezni (pri 100% bolnikov) in obstajajo vse življenje. Omogočajo odkrivanje serokonverzije pri primarni okužbi. Določanje protiteles, povezanih z imunoglobulini razreda IgG, se uporablja predvsem za epidemiološke raziskave (pojavljajo se pri vseh, ki so imeli okužbo z virusom Epstein-Barr in obstajajo vse življenje). Izolacija virusa je precej težavna, naporna in se običajno ne uporablja v diagnostični praksi.
Nalezljivo mononukleozo je treba razlikovati od angine, lokalizirane oblike faringealne davice, citomegalovirusne okužbe, od začetnih manifestacij okužbe s HIV, od anginalnih oblik listerioze, virusnega hepatitisa (ikteričnih oblik), od ošpic (ob obilnem makulopapuloznem izpuščaju), pa tudi od bolezni kri, ki jo spremlja generalizirana limfadenopatija.
Zdravljenje. Pri blažjih oblikah bolezni se lahko omejite na imenovanje vitaminov in simptomatsko terapijo. In vitro aciklovir in alfa-interferon zavirata razmnoževanje virusa Epstein-Barr, vendar njihova učinkovitost pri zdravljenju bolnikov z mononukleozo ni bila raziskana. Kortikosteroidna zdravila lahko znatno zmanjšajo trajanje povišane telesne temperature in vnetnih sprememb v žrelu, vendar jih priporočamo le za hude oblike, z nekaterimi zapleti. Zlasti kortikosteroidi hitro vplivajo na obstrukcijo dihalnih poti in jih je treba predpisati za hemolitično anemijo in nevrološke zaplete. Z izrazitimi nekrotičnimi spremembami v žrelu so predpisani antibiotiki, ki zavirajo bakterijsko mikrofloro (penicilin, ampicilin, oksacilin, tetraciklini); kloramfenikol in sulfanilamidna zdravila, ki zavirajo hematopoezo, so kontraindicirana. Antibiotiki so predpisani tudi za zaplete pljučnice. Če je vranica pretrgana, je potrebna takojšnja operacija. Ob znatnem povečanju vranice je motorični režim omejen, lahko se ukvarjate s športom le 6-8 tednov po odpustu iz bolnišnice. S kronično
izvaja se mononukleoza, simptomatska in patogenetska terapija.
Napoved... Z nezapletenim potekom bolezni je prognoza ugodna. S hudimi zapleti (ruptura vranice, obstrukcija dihalnih poti, encefalitis) je prognoza resna. V prisotnosti preostalih sprememb periferne krvi je potrebno 6-12 mesecev dispanzerjevo opazovanje.
Preprečevanje in ukrepi ob izbruhu. Preventiva ni bila razvita. V izbruhu se ne izvajajo nobene dejavnosti.

besedilna polja

besedilna polja

puščica_vnaprej

Koda bolezni B27 (ICD-10)

(Aka humani herpesvirus tipa 4 - virus Epstein-Barr (EBV))
Infektivna mononukleoza (mononukleoza infectiosa) je akutna virusna bolezen, za katero so značilne povišana telesna temperatura, lezije žrela, bezgavke, jetra, vranica in značilne spremembe hemograma.

Zgodovinsko ozadje

besedilna polja

besedilna polja

puščica_vnaprej

NF Filatov je leta 1885 prvi opozoril na vročinsko bolezen z oteklimi bezgavkami in jo imenoval idiopatsko vnetje bezgavk. Bolezen, ki jo je opisal znanstvenik, je dolga leta nosila njegovo ime - Filatova bolezen. Leta 1889 je nemški znanstvenik E. Pfeiffer opisal podobno klinično sliko bolezni, ki jo je opredelil kot žlez z vročino z razvojem limfopoladenitisa in lezij faringeksa pri bolnikih.

Z uvedbo hematoloških študij so pri tej bolezni preučevali spremembe hemograma [Burns J., 1909; Tidey G. in sod., 1923; Schwartz E., 1929 in drugi]. Leta 1964 sta M.A.Epstein in J. M. Barr iz Burkittovih limfomskih celic izolirala virus, podoben herpesu, ki so ga nato z veliko doslednostjo odkrili pri infekcijski mononukleozi. Velik prispevek k preučevanju patogeneze in klinične slike, razvoju zdravljenja bolnikov z nalezljivo mononukleozo so dali domači znanstveniki I.A.Kassirsky, N.I.Nisevič, N.M. Chireshkina.

Etiologija

besedilna polja

besedilna polja

puščica_vnaprej

Povzročitelj spada v limfoproliferativne viruse, ki vsebujejo DNK iz družine Herpesviridae. Njegova posebnost je sposobnost razmnoževanja samo v B-limfocitih primatov, ne da bi povzročila lizo prizadetih celic, v nasprotju z drugimi virusi herpes skupine, ki se lahko razmnožujejo v kulturah številnih celic, tako da jih lizirajo. Druge pomembne lastnosti povzročitelja infekcijske mononukleoze so njegova sposobnost, da vztraja v celični kulturi, ostane v potisnjenem stanju, in se pod določenimi pogoji integrira z DNK gostiteljske celice. Razloga za odkritje virusa Epstein-Barr do zdaj ni bila prejeta, ne samo pri infekcijski mononukleozi, temveč tudi pri številnih limfoproliferativnih boleznih (Burkittov limfom, nazofaringealni karcinom, limfogranulomatoza), pa tudi o prisotnosti protiteles proti temu virusu v krvi bolnikov s sistemskim sistemom lupine, ki imajo sistemski lupus, ki ima sistemski lupus, ki ima sistemski lupus, ki ima sistemski lupus, ki ima sistemski lusus, ki ima sistemski lupus.

Epidemiologija

besedilna polja

besedilna polja

puščica_vnaprej

Vir okužbe je bolna oseba in prenašalka virusa.

Mehanizem okužbe... Od bolne do zdrave osebe se patogen prenaša po kapljicah v zraku. Dovoljena je možnost kontaktnih, prebavnih in transfuzijskih poti za širjenje okužbe, kar je v praksi izjemno redko. Za bolezen je značilna nizka nalezljivost. Gneča in tesna komunikacija med bolnimi in zdravimi ljudmi prispevata k okužbi.

Infektivna mononukleoza je zabeležena predvsem pri otrocih in mladih, po 35–40 letih se pojavlja kot izjema.

Bolezen odkrijejo povsod v obliki sporadičnih primerov z največjo incidenco v hladni sezoni... Možni so družinski in lokalni skupinski izbruhi infekcijske mononukleoze.

Patogeneza in patoanatomska slika

besedilna polja

besedilna polja

puščica_vnaprej

Vhodna vrata... Patogen vstopi v telo skozi sluznico orofarinksa in zgornjih dihal. Na mestu vnosa patogena opazimo hiperemijo in edem sluznice.

V patogenezi infekcijske mononukleoze ločimo 5 faz.

• Faza I - uvedba patogena
• Faza II - limfogeni odtok virusa v regionalne bezgavke in njihova hiperplazija,
• III faza - viremija z razpršitvijo patogena in sistemska reakcija limfoidnega tkiva,
• IV faza - nalezljivo-alergična,
• Faza V - okrevanje z razvojem imunosti.

V središču patoloških sprememb nalezljive mononukleoze je širjenje elementov makrofagnega sistema, difuzna ali žariščna infiltracija tkiva po netipičnih mononuklearnih celicah. Manj pogosto histološki pregled razkrije žariščno nekrozo v jetrih, vranici, ledvicah.

Imuniteta po bolezni, vztrajna.

Klinična slika (simptomi) infekcijske mononukleoze

besedilna polja

besedilna polja

puščica_vnaprej

Inkubacijska doba je 5-12 dni, včasih tudi do 30-45 dni.

V nekaterih primerih se bolezen začne od prodromalnega obdobja, ki traja 2-3 dni, ko je povečana utrujenost, šibkost, zmanjšan apetit, bolečine v mišicah, suh kašelj.

Običajno je začetek bolezni akuten, je visoka temperatura, glavobol, slabo počutje, znojenje, vneto grlo.

Kardinalni znaki nalezljive mononukleoze so vročina, hiperplazija bezgavk, povečanje jeter, vranice.

Vročina pogosteje napačne ali oddajajoče se vrste so možne druge možnosti. Telesna temperatura naraste na 38–39 ° C, pri nekaterih bolnikih se bolezen pojavi pri subfebrilnih ali normalnih temperaturah. Trajanje vročinskega obdobja se giblje od 4 dni do enega meseca ali več.

Limfadenopatija (virusni limfadenitis) je najbolj trdovraten simptom bolezni ... Prej kot druge in najbolj jasno povečane so bezgavke, ki se nahajajo pod kotom spodnje čeljusti, za ušesom in mastoidnim procesom (tj. Vzdolž zadnjega roba sternokleidomastoidne mišice), vratnih in okcipitalnih bezgavk. Običajno so povečane na obeh straneh, obstajajo pa tudi enostranske lezije (pogosteje na levi). V procesu so manjše konstantne, dimeljske, komolčne, mediastinalne in mezenterične bezgavke. Zrastejo do 1–3 cm v premeru, imajo gosto konsistenco, so pri bolečini pri palpaciji nekoliko boleči in se ne prilegajo drug na drugega in na osnovna tkiva. Povratni razvoj bezgavk opazimo do 15. do 20. dne bolezni, vendar lahko nekaj otekline in bolečine vztraja dlje časa. Včasih okoli bezgavk rahlo otekanje tkiv, koža nad njimi se ne spremeni.

Od prvih dni bolezni se manj pogosto razvije pozneje najbolj presenetljiv in značilen znak infekcijske mononukleoze je poraz grla , ki se odlikuje po izvirnosti in kliničnem polimorfizmu. Angina je lahko kataralna, folikularna, lakunarna, ulcerativno-nekrotična s tvorbo v nekaterih primerih fibrinoznih filmov, ki spominjajo na davico. Pri pregledu žrela so vidne zmerna hiperemija in otekanje tonzil, uvula, zadnja žrela, na tonzilih se pogosto razkrijejo različne velikosti belkaste rumenkaste, drobljive, grobe, zlahka odstranljive plošče. Pogosto je v proces vključena nazofaringealna tonzila, zato imajo pacienti težave med nosnim dihanjem, nosnim nosom in smrčanjem med spanjem.

Hepatomegalija in splenomegalija sta redni manifestaciji bolezni. Jetra in vranica štrlijo izpod roba kostnega loka za 2-3 cm, vendar se lahko še bistveno povečajo. Pri nekaterih bolnikih je opaziti motnje delovanja jeter: rahlo ikterus kože sklere, rahlo povečanje aktivnosti aminotransferaz, alkalne fosfataze, vsebnosti bilirubina in povečanje timolovega testa.

Pri 3–25% bolnikov se pojavi izpuščaj - makulopapularni, hemoragični, roseolous, kot je srbečica. Čas izpuščaja je drugačen.

Z nalezljivo mononukleozo oz. značilne spremembe hemograma ... Na vrhuncu bolezni se pojavi zmerna levkocitoza (9,0-25,0 x 10 9 / l), relativna nevtropenija z bolj ali manj izrazitim vbodnim premikom, najdemo pa tudi mielocite. Vsebnost limfocitov in monocitov se znatno poveča. Še posebej značilen je pojav v krvi netipičnih mononuklearnih celic (do 10-70%) - mononuklearnih celic srednje in velike velikosti z močno bazofilno široko protoplazmo in raznoliko konfiguracijo jedra. ESR je normalen ali rahlo povečan. Atipične krvne celice se običajno pojavijo na 2-3 dan bolezni in se hranijo 3-4 tedne, včasih tudi nekaj mesecev.

Poenotene klasifikacije kliničnih oblik infekcijske mononukleoze ni. Bolezen se lahko pojavi tako v značilnih kot netipičnih oblikah. Za slednje je značilna odsotnost ali, nasprotno, prekomerna resnost katerega koli od glavnih simptomov okužbe. Glede na resnost kliničnih manifestacij ločimo blage, zmerne in hude oblike bolezni.

Zapleti

So redki. Najpomembnejši med njimi so otitis media, paratonsillitis, sinusitis, pljučnica. V izoliranih primerih obstajajo rupture vranice, akutno odpoved jeter, akutna hemolitična anemija, miokarditis, meningoencefalitis, nevritis, poliradikulonevritis.

Napoved

besedilna polja

besedilna polja

puščica_vnaprej