Klinične smernice za pnevmotoraks. Diagnostika in zdravljenje spontanega pnevmotoraksa. Drugi načini zdravljenja

Pnevmotoraks je prodiranje zraka v plevralno votlino, zaradi česar pride do delnega (nepopolnega) ali absolutnega kolapsa pljuč, katerega tesnost je porušena. Patologija je eno- ali dvostranska, travmatske etiologije ali spontano nastane. Vzroki bolezni so različni.Pri čistem pnevmotoraksu se nabira le zrak. Če je krvni eksudat, se razvije posebna oblika patološkega stanja, imenovana hemopnevmotoraks. V prisotnosti gnoja se pojavi stanje piopnevmotoraksa. Za diagnostiko je najbolj informativna metoda rentgen, na katerem bodo spremembe jasno vidne. Zdravljenje je potrebno takoj. Pravočasna oskrba primarne zdravstvene oskrbe zmanjša tveganje smrti.

Vzročni dejavniki bolezni

Glede na vzroke pnevmotoraksa, vrsto poškodbe in potek bolezni je običajno, da se bolezen razdeli na več vrst.

Najpogostejša klasifikacija je:

• Zaprt pnevmotoraks - plevralna votlina ne komunicira z zunanjim okoljem, količina zraka, ki je prodrla v notranjost, je stabilna, ni odvisna od dihalnih dejanj
• Odprti pnevmotoraks - obstaja povezava med votlino in okoliškim prostorom, zaradi česar zrak "hodi" (vstopi / izstopi)
• Valvularni pnevmotoraks - postopoma se povečuje prostornina plinov, saj se v trenutku izdiha povezava visceralne votline z zunanjim okoljem zmanjša zaradi premika bližnjih tkiv, nastane nekakšen ventil, ki zapre okvaro. in preprečuje evakuacijo zraka navzven
• Spontani (nenadni, spontani) pnevmotoraks je posledica nepričakovanega kopičenja plina v visceralni plevri, ki ni povezana s travmo ali medicinsko manipulacijo.
• Napet pnevmotoraks je podoben zaprtemu, od katerega se razlikuje po višjem kazalcu tlaka plinov v plevralni vrečki, ki se izraža v premikanju anatomskih struktur mediastinuma.

Obstajata dve glavni vrsti pnevmotoraksa ventila, odvisno od lokacije ventila. Razvrstitev pomeni notranji pnevmotoraks (zaklopka se nahaja v samem pljuču, plevra komunicira z zunanjim okoljem preko bronhialnih vej) in zunanji valvularni pnevmotoraks (zaklopka je v rani).

Spontano te vrste patologije prenehajo delovati, ko na vrhuncu vdiha v plevralni votlini tlak doseže vrednosti okoljskega tlaka. Hkrati lahko znotraj pleure takšen tlak na izstopu preseže atmosferski - pojavi se napet pnevmotoraks, ki velja za posledico ventila.

Naslednje patologije in vzroki prispevajo k razvoju spontanega (nepričakovanega) pnevmotoraksa:

• Bulozna lezija pljučnega tkiva
• Obstrukcija pljuč, cistična fibroza, astma
• Tuberkuloza, pnevmocistisno vnetje dihalnih organov (pljučnica)
• Tuberozna skleroza
• Pljučna fibroza
• Wegenerjeva granulomatoza, sarkoidoza
• Revmatoidni artritis, spondilitis
• Onkologija prsnega koša
• Endometrioza prsnega koša
• Sistemska skleroza.

Spontani (nenadni) pnevmotoraks se pogosteje pojavlja v ozadju prekomernega naprezanja, neznosne telesne aktivnosti. Obstaja močan skok intrapulmonalnega tlaka, kar ustvarja ugodne pogoje za razvoj bolezni. Spontani primarni pnevmotoraks se pojavi pri kategoriji bolnikov, ki pred tem niso imeli pljučnih patologij. Visoki, suhi ljudje mladih let so bolj dovzetni za bolezen. Patološki proces pljuč je posledica aktivnega kajenja, dedne nagnjenosti. Patologija se razvije bodisi v mirnem stanju bodisi s fizično preobremenitvijo. Verjetni vzroki za to težavo so visoki leti, skoki v vodo.

Spontani sekundarni pnevmotoraks opazimo pri bolnikih s pljučnimi patologijami. Pojavi se pri okužbi s Pneumocystis jiroveci, okvarami pljučnega parenhima. Pogosteje se diagnosticira pri starejših.

Druga vrsta patologije je travmatski pnevmotoraks. Pred njim je zaprta travma prsne votline (poškodba pljuč zaradi travme, uničenje pljučnega tkiva s kostnimi delci reber), prodorne rane. Takšno rano je lahko strelno, zabodeno ali prerezano.

Vzroki za jatrogeni pnevmotoraks, ki je posledica različnih diagnostičnih in terapevtskih posegov na pljučih, so naslednji:

• Punkcija plevralne votline
• Postavitev venskih katetrov
• Endoskopija, biopsija plevralnega tkiva, ki se izvaja skozi bronhije
• Poškodba pljučne ventilacije.

Pred tem je bila uporabljena posebna metoda zdravljenja kavernozne pljučne tuberkuloze - "kurativni" pnevmotoraks. Hkrati je bil pod pleuro namerno uveden zrak, tako da so pljuča kolabirala.

Simptomatska slika

Resnost simptomov je neposredno odvisna od stopnje pljučnega kolapsa, stiskanja anatomskih struktur mediastinuma, resnosti pljučnega kolapsa in kompenzacijske sposobnosti telesa. Oseba lahko občuti rahlo težko dihanje med tekom ali hitro hojo.

Če je količina plinov, nakopičenih v pljučnem prostoru, velika, se bolezen kaže kot huda bolečina v prsnem košu, resna odpoved dihanja in srčna disfunkcija.

V svoji standardni obliki je bolezen označena kot kritično nujno stanje, ki zahteva takojšnjo zdravniško korekcijo.
Klasični znaki pnevmotoraksa:

Če se je razvila odprta oblika bolezni, pride do prehajanja zraka in sproščanja penaste snovi skozi površino rane, ki se nahaja na prsnem košu. Pri majhni količini prostih plinastih snovi lahko opazimo latentne, počasne simptome, medtem ko sindrom bolečine ni intenziven. Travmatični pnevmotoraks se ponavadi kaže s širjenjem zraka v prostor med mišicami in pod kožo, zato se pojavijo simptomi podkožnega emfizema - "krčkanje", ki ga določimo s palpacijo, povečanje velikosti mehkih tkiv. Za napet pnevmotoraks je značilno otekanje prsnega koša.

Diagnosticiranje bolezni

Za potrditev / izključitev patologije je najbolj informativen način radiografija OGK. Slika pomaga zaznati odsotnost pljučnega tkiva v prostoru med strnjenim celim organom, njegovimi režnji in parietalno pleuro. Postopek se izvaja v trenutku vdiha, najbolje z navpičnim položajem pacienta.

Za volumetrični pnevmotoraks je značilna taka sprememba na rentgenskih žarkih, kot je premik organov, ki se nahajajo v mediastinalni regiji, sapniku. Velikost pnevmotoraksa se meri kot odstotek prostornine dela prsnega koša, ki je napolnjen z zrakom. Ta indikator pomaga tudi pri oceni rentgenskega žarka.

Podatke, ki jih daje rentgenski posnetek, potrdi torakoskopija.

Za odkrivanje sindroma pljučne kompresije se opravi punkcija plevralne votline. Pri pnevmotoraksu se plini dovajajo pod pritiskom. V primerih, ko je fistula v pljučih zatesnjena, se zrak težko evakuira, pljuča se lahko razširijo. Hemopnevmotoraks in hemotoraks kažeta simptome, podobne tistim, ki se pojavijo pri ne-gnojnem vnetju pleure.

Rentgenski posnetek je v pomoč pri diferenciaciji lezij. Plevralna punkcija vključuje nadaljnjo preiskavo pridobljenih vzorcev tekočine v laboratoriju.

Pri postavitvi začetne diagnoze se upoštevajo bolnikove pritožbe in dejstva:

• Pregled (očitni simptomi - cianoza, bledenje dermisa in sluznice itd.)
• Tolkala ali "tapkanje" (slišan zvok škatle, nizek, glasen)
• Auskultacija ali "poslušanje" (slabost dihanja na strani poškodbe, v težkih situacijah opazimo učinek "tihih" pljuč).

Laboratorijske raziskave pri pnevmotoraksu nimajo informativne, avtonomne vrednosti. Izvaja se za oceno kasnejših zapletov, splošnega stanja telesa.

Zdravstvene dejavnosti

Zapečaten povoj

Za spontani pnevmotoraks je potrebno nujno predzdravstveno zdravljenje, saj je vsaka zamuda polna nevarnih posledic, vključno s smrtjo. Prvo pomoč pri pnevmotoraksu lahko zagotovi tudi oseba brez medicinske izobrazbe. potrebno:

• Poskusite pomiriti žrtev
• Oskrbite prostor s kisikom
• Takoj pokličite rešilca
• Nanesite nepredušni povoj (uporabite čisti polietilen, celofan, vato, gazo) - če obstaja prostor za odprt pnevmotoraks.

Pravočasno zdravljenje bolniku reši življenje.

Torakalni kirurgi se ukvarjajo s kvalificiranim zdravljenjem pnevmotoraksa, indicirana je nujna hospitalizacija.

Pred rentgenskim slikanjem je treba opraviti oksigenacijo. To bo pomagalo pospešiti reabsorpcijo plevralnega zraka in lajšati simptome.

Zdravljenje je odvisno od vrste bolezni (rentgenski žarki pomagajo prepoznati). Pričakovano konzervativno zdravljenje je dovoljeno z minimalnim, strogo omejenim pnevmotoraksom: žrtvi je zagotovljen popoln počitek, anesteziran.

Rentgen prikazuje kopičenje prozornega plina. Plevralna votlina se drenira z enostavno aspiracijo z znatnimi akumulacijami zraka. Postopek predpostavlja naslednji algoritem:

• Zagotavljanje anestezije
• Pacienta prisilite sedeti
• Izbira mesta za drenažo (praviloma je to 2. medrebrni prostor spredaj ali območje, pod katerim se domneva prisotnost največjih kopičenja plina)
• Uvedba posebne igle z majhno izvrtino na izbrani točki s poplastno impregnacijo tkiv z raztopino novokaina 0,5 v količini 20 ml
• Kožni rez
• Vstavitev trokarja, sestavljenega iz koničaste palice in cevi, v plevralno votlino
• Vgradnja drenažnega sistema in priklop Bobrovove enote.

Sprva je dovoljena neomejena aspiracija, v primeru njene neučinkovitosti je treba opraviti aktivno aspiracijo. V ta namen je nameščen mehanizem povezan z vakuumskim aspiratorjem.

Travmatski pnevmotoraks in njegovi simptomi se zdravijo s takojšnjo operacijo v splošni anesteziji. Zdravljenje vključuje naslednji algoritem ukrepov:

• Šivanje obstoječe okvare tkiva
• Nujna kontrola pljučne krvavitve
• Postopno zapiranje rane
• Drenaža plevralne votline.

V primeru nenadnega ponavljajočega se pnevmotoraksa je treba opraviti torakoskopijo, da se ugotovi vzrok patologije. V prsnem košu se naredi punkcija, skozi katero se pregleda votlina. Prisotnost bul je indikacija za endoskopsko operacijo. Kirurška vstavitev je indicirana v primerih, ko po opravljenem konzervativnem zdravljenju ni dosežen želeni rezultat.

Je pomembno

V primerih bolezni ima pomembno vlogo pravočasno zagotavljanje kakovostne oskrbe - tako v predzdravstveni fazi kot v bolnišnici. To bo določilo izid bolezni, nadaljnje zdravljenje in verjetnost zapletov, ki jih lahko povzroči zaprti pnevmotoraks ali njegove druge vrste:

• Eksudativni plevritis
• Empijem
• Otrdelost pljuč
• Anemija itd.

Ljudje, ki imajo v preteklosti valvularni pnevmotoraks, njegove druge vrste in operacije za to, naj se vsaj dva tedna izogibajo skokom s padalom, potapljanjem, letalskim potovanjem, da preprečijo ponovitev.

Čeprav ni posebnih metod preprečevanja pnevmotoraksa, pravočasno zdravljenje različnih pljučnih patologij, prenehanje kajenja znatno zmanjša verjetnost njegovega razvoja. Priporočljivo je pogosteje biti na prostem, izvajati dihalne vaje.

RCHRH (Republikanski center za razvoj zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2016

Odprta rana prsnega koša (S21), zlom rebra (RIB), površinska poškodba prsnega koša (S20), poškodba srca s krvavitvijo v srčno vrečko [hemoperikard] (S26.0), travmatski pnevmotoraks (S27.0)

Urgentna medicina

splošne informacije

Kratek opis

Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan
z dne 23. junija 2016
Protokol št. 5

Trauma prsnega koša- izolirana ali kompleksna poškodba celovitosti kože, kostnega okvirja, notranjih organov prsnega koša.

Odprta rana na prsnem košu- poškodbe, ki jih spremlja kršitev celovitosti kože in tkivnih struktur prsne stene.

Zlomi prsnice - kršitev integritete kot posledica neposrednega mehanizma poškodbe. Lahko jih kombiniramo z zlomi srednjih delov reber. Poškodba prsnice je lahko povezana s krvavitvijo v sprednjem mediastinumu in poškodbo srca.

Zlomi reber- kršitev celovitosti kosti ali hrustančnega dela enega ali več reber.

Trauma v srcu- zaprta ali odprta poškodba miokarda z akutno hemodinamsko motnjo.

Kopičenje krvi v perikardni vrečki kot posledica odprte ali zaprte poškodbe koronarnih žil in / ali stene miokarda.

Pnevmotoraks- kopičenje zraka v plevralni votlini kot posledica prodorne rane na prsnem košu ali poškodbe pljuč.

Hemotoraks- kopičenje krvi v plevralni votlini zaradi krvavitve iz žil pljuč, mediastinuma, srca ali stene prsnega koša. Sveža kri v plevralni votlini se koagulira, nato pa se zaradi fibrinolize spet utekočini. V nekaterih primerih ne pride do utekočinjanja - pojavi se koagulirani hemotoraks, ki je nevaren pri poznejšem razvoju plevralnega empijema.

Kode ICD-10

Datum razvoja/revizije protokola: 2007 leto / 2016 leto.

Uporabniki protokola: zdravniki vseh specialnosti, medicinske sestre.

Lestvica ravni dokazov:

A	Visokokakovostna metaanaliza, sistematični pregled RCT ali velika RCT z zelo nizko verjetnostjo (++) pristranskosti, katerih rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo.
V	Visokokakovostni (++) sistematični pregled kohortnih študij ali študij primerov-kontrol ali visokokakovostnih (++) kohort ali študij primerov-kontrol z zelo majhnim tveganjem pristranskosti ali RCT z nizkim (+) tveganjem pristranskosti, ki jih je mogoče posplošiti za ustrezno populacijo ...
Z	Kohortna študija ali študija primer-kontrola ali kontrolirana študija brez randomizacije z majhnim tveganjem pristranskosti (+). Rezultate katerih je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali +), katerih rezultatov ni mogoče neposredno razširiti na ustrezno populacijo.
D	Opis vrste primerov ali nenadzorovane raziskave ali izvedensko mnenje.

Razvrstitev

Razvrstitev poškodb prsnega koša(po Komarov B.D., 2002):
· Enostranski;
· Dvostranski.

Razvrstitev poškodb dojk:
· Zaprte poškodbe prsnega koša.
· Odprte (poškodovane) poškodbe prsnega koša.

Travmatske poškodbe dojk so razdeljene na:
· Izolirana poškodba prsnega koša in njegovih organov;
· Večkratne poškodbe prsnega koša in njegovih organov;
· Kombinirana poškodba prsnega koša in njegovih organov.

Rane prsnega koša so razdeljene na:

Penetrne rane prsnega koša so:
vbod:
· Slepi, skozi;

· Posamezna, večkratna;

strelno orožje:
· Slepi, skozi;
· Enostranski, dvostranski;
· Posamezna, večkratna;
· S pnevmotoraksom, s hemotoraksom, s hemopnevmotoraksom.

Zaprta (topa) travma prsnega koša vključuje:
Zlomi reber;
· Poškodbe pljuč z nastankom napetostnega pnevmotoraksa in hemotoraksa;
· Kontuzija pljuč;
· Mediastinalni emfizem;
· Kontuzija srca.

Odprta rana na prsnem košu

Rane prsnega koša so razdeljene na:
· Penetriranje - s poškodbo parietalne pleure;
· Neprodirajoče - brez poškodb parietalne pleure.

Penetrne rane prsnega koša:
vbod:
slep, skozi;
enojni, večkratni;

strelno orožje:
slep, skozi;
enostranski, dvostranski;
enojni, večkratni;
s pnevmotoraksom, s hemotoraksom, s hemopnevmotoraksom;

Zlom prsnice:
zaprto:
brez zamika;

Odprto:
brez zamika;
s premikom (anteroposteriorni premik fragmentov po širini in prekrivanje po dolžini).

Glede na lokacijo zlomov obstajajo vrste "rebrnih ventilov":
· Sprednji dvostranski lebdeči zlomi (rebra se zlomijo na obeh straneh prsnice in se izgubi povezava prednjega prsnega koša s bodicami);
Anterolateralni plavajoči zlomi (vsako rebro se zlomi na dveh ali več mestih na eni strani v sprednjem in stranskem predelu);
· posterolateralni plavajoči zlomi (dvojni enostranski zlom zadnjih reber);
· Posteriorni dvostranski lebdeči zlomi (zlom zadnjih reber se pojavi na obeh straneh hrbtenice).

pnevmotoraks:
Pri omejenem pnevmotoraksu se pljuča sesedejo za manj kot 1/3;
S povprečnim pnevmotoraksom - od 1/3 do ½ volumna pljuč;
Pri popolnem pnevmotoraksu pljuča zavzemajo manj kot polovico normalnega volumna ali pa so popolnoma kolabirana.

Zaprt pnevmotoraks. Plevralna votlina ne komunicira z zunanjim okoljem in količina zraka, ujetega v njej zaradi travme, se med ekskurzijo prsnega koša ne spremeni.

Odprti pnevmotoraks... Obstaja prosta povezava med plevralno votlino in zunanjim okoljem. Med vdihom zrak v dodatni količini vstopi v plevralno votlino, med izdihom pa izstopi v enaki količini. Ko je pnevmotoraks odprt, v plevralni votlini ni kopičenja zraka. Pojavi se učinek paradoksnega dihanja - pri vdihu se pljuča na strani rane zrušijo, med izdihom pa se izravnajo. Pojavi se učinek nihalnega gibanja zraka: pri vdihu zrak iz pljuč na strani poškodbe vstopi v zdrava pljuča, med izdihom pa zrak iz zdravih pljuč v poškodovano. Sprememba intraplevralnega tlaka vodi do flotacije mediastinuma.

Valvularni pnevmotoraks.

Zunanji: med izdihom se komunikacija plevralne votline z zunanjim okoljem zmanjša ali popolnoma ustavi zaradi premikanja tkiv prsne stene (»zapiranje ventila«). Z vsakim vdihom v plevralno votlino vstopi več zraka, kot ga iztisnemo med izdihom. V plevralni votlini se količina zraka nenehno povečuje. Z vsakim vdihom se kolaps pljuč poveča in mediastinum se premakne v nasprotno smer. Na koncu se stisnejo pljuča zdrave strani. Povečan intraplevralni tlak vodi do sproščanja zraka v mehka tkiva s tvorbo podkožnega emfizema.

Notranjost: ventil se nahaja v pljučnem tkivu, plevralna votlina komunicira z zunanjim okoljem skozi bronhialno drevo. Z vsakim vdihom zrak skozi poškodovano pljučno tkivo vstopi v plevralno votlino, med izdihom pa se v celoti ali delno zadrži v plevralni votlini (»zapiranje zaklopke«). Mehanizem kopičenja zraka in posledice so podobni tistim pri pnevmotoraksu zunanjega ventila. Postopoma intraplevralni tlak naraste toliko, da veliko presega tlak atmosferskega zraka - razvije se napet pnevmotoraks.

Hemotoraks

Majhen hemotoraks- količina izlite krvi ne presega 500 ml. Stanje žrtev je relativno zadovoljivo. Lahko se pojavi bledica, rahla zasoplost, bolečine v prsih in manjši kašelj.

Srednji hemotoraks- plevralna votlina vsebuje od 500 do 1000 ml krvi. Stanje žrtev je srednje hude. Povečajo se bledica, kratka sapa, bolečine v prsnem košu in kašelj. Tolkalo nad pljuči je določeno z dolgočasnostjo vzdolž linije Demoisot (s hemopnevmotoraksom - vodoravna raven), ki doseže spodnji kot lopatice. Avskultacija nad otopelostjo razkrije oslabitev ali pomanjkanje dihanja. Najmanjša telesna aktivnost poslabša motnjo dihanja.

Velik (popoln) hemotoraks- v plevralno votlino priteče več kot 1000 ml krvi. Resnost stanja ne določa le kršitev zunanjega dihanja, temveč tudi akutna izguba krvi. Stanje je hudo ali zelo resno. Opažene so huda bledica, cianoza kože, kratka sapa, tahikardija in znižanje krvnega tlaka. Bolniki zavzamejo polsedeči položaj. Moti pomanjkanje zraka, bolečine v prsih, kašelj. Tolkala in auskultacija razkrijeta kopičenje tekočine nad sredino lopatice.

Diagnostika (ambulanta)

DIAGNOSTIKA NA AMBULATORNI RAVNI **

Trauma prsnega koša. Diagnostična merila:
· Prisotnost kožnih ran v projekciji in zunaj projekcije prsnega koša;
bledica in / ali cianoza kože;
Bolečina, zlasti s sočasnimi poškodbami reber in prsnice;



· Znaki odprtega pnevmotoraksa;

· podkožni emfizem;
· Mediastinalni emfizem;
· Naraščanje pojavov respiratorne in srčno-žilne insuficience.

Fizični znaki pnevmotoraks in hemotoraks s premikom mediastinuma na zdravo stran.

Zlom rebra (reber), prsnice.Diagnostična merila:
Bolečina na mestu zloma, ki se poslabša zaradi prisilnih gibov prsnega koša;
• občutek zadušitve;
• bolečina v prsnem košu;
· Trajna arterijska hipotenzija s sočasno poškodbo srca.

Zlomljena rebra. Diagnostična merila:
· Lokalna bolečina, ki se poslabša zaradi dihanja in prisilnega premikanja prsnega koša (kašelj, kihanje itd.);
· Omejitev dihalnih izletov na prizadeti strani;
· Deformacija obrisov prsnega koša;
· Paradoksalno dihanje "kostalnega ventila";
· Lokalna bolečina pri palpaciji;
Povečana bolečina v območju zloma s protiobremenitvijo na nepoškodovanih delih prsnega koša (anteroposteriorna ali bočno-lateralna kompresija);
Krepitus kosti, ugotovljen s palpacijo in / ali avskultacijo na mestu zloma med dihanjem;
· Tolkalno določanje prisotnosti zraka in/ali krvi v plevralni votlini;
· Auskultatorno odkrivanje pljučne funkcije na prizadeti strani;
· podkožni emfizem;
· Mediastinalni emfizem;
Tahipneja, plitvo dihanje;
· Tahikardija in znižanje krvnega tlaka;
Bledica in / ali cianoza kože.

Poškodba srca

Poškodba srca s krvavitvijo v srčni vrečki [hemoperikardij] .. Diagnostična merila:
· Prisotnost rane v projekciji srca ali parakardialne cone na sprednji, stranski in zadnji površini prsnega koša.
· Kratkotrajna ali dolgotrajna izguba zavesti (omedlevica, zmedenost) od trenutka poškodbe.
• občutek strahu pred smrtjo in hrepenenja.
· Težko dihanje različne resnosti.
Tahipneja (NPV do 30-40 v 1 minuti).
· Palpacija * - oslabljen ali odsoten srčni impulz.
· Tolkala * - razširitev meja srca.
· Auskultatorno * - pridušeni ali nezaznavni srčni toni.
· Patološki hrup - "hrup mlinskega kolesa", "hrup brbljanja" itd.
tahikardija.
· Nizek krvni tlak.
EKG znaki: zmanjšana napetost valov, konkordatni premik ST intervala navzgor ali navzdol, gladkost ali inverzija vala T; s poškodbo koronarnih arterij - spremembe, značilne za akutni miokardni infarkt; motnje intraventrikularne prevodnosti - globok val Q, nazobčanost in širjenje kompleksa QRS; v primeru poškodbe poti - znaki blokade.

* prisotnost podkožnega emfizema, prisotnost krvi v perikardu in mediastinumu, pnevmotoraks lahko prikrijejo te fizične znake.

Za tamponado perikardne votline je značilno:
Beckova triada: padec krvnega tlaka, zvišanje CVP, gluhost srčnih tonov;
· Otekanje in napetost cervikalnih žil v kombinaciji s hipotenzijo;
Paradoksalen pulz (pogosto je pulz majhen in aritmičen);
· Razširitev meja srčne otopelosti v premeru;
· Sistolični krvni tlak je običajno manjši od 70 mm Hg. Umetnost .;
· Znižanje sistoličnega krvnega tlaka med vdihom za 20 mm Hg ali več. Umetnost. 4;
· Diastolični tlak je izjemno nizek ali ga ni mogoče zaznati;
EKG znaki: zmanjšanje vala R, inverzija vala T, znaki elektromehanske disociacije.

Druge poškodbe srca.Diagnostična merila:
· Podatki o okoliščinah zaprte poškodbe (prometna nesreča, padec z velike višine, stiskanje prsnega koša);
Vztrajna arterijska hipotenzija;
• izguba zavesti zaradi cerebralne hipoksije;
• palpitacije, tahikardija;
Zasoplost različne resnosti;
· Stalna bolečina v predelu srca, ki ni povezana z dihanjem;
Bolečina za prsnico, ki seva v levo roko;
· Sistolični šum na vrhu;
· Hrup perikardialnega trenja zaradi razvoja hemoperikarda;
· Odpoved levega prekata.

Poškodba drugih in neopredeljenih organov prsne votline.Diagnostična merila:
· Prisotnost okvare na koži, "sesanja" ali zevajoče rane na prsnem košu;
bledica ali cianoza kože;
Lokalna bolečina, zlasti s sočasnimi poškodbami reber in prsnice;
Zasoplost in kratka sapa;
· Omejitev dihalnih gibov;
Hemoptiza različne intenzivnosti in trajanja;
· Znaki odprtega pnevmotoraksa: kratka sapa, cianoza, tahikardija, tesnoba in občutek strahu pred smrtjo;
· pojav hipovolemskega šoka v primeru poškodb intratorakalnih organov in krvnih žil;
· podkožni emfizem;
· Mediastinalni emfizem;
· Naraščanje pojavov respiratorne in srčno-žilne odpovedi (tahipneja, tahikardija, znižanje krvnega tlaka);
· Fizikalni znaki pnevmotoraksa, vključno z valvularnim, in hemotoraksa s premikom mediastinuma na zdravo stran.

Diagnostični algoritem

Poškodba prsi:

· Palpacija tkiv na območju poškodbe v dinamiki za ugotavljanje prisotnosti emfizema in hitrosti njegove rasti;

· Auskultacija za ugotavljanje delovanja pljuč na prizadeti strani;
· Merjenje krvnega tlaka in izračun srčnega utripa.
· Izračun NPV.

Zlom rebra (reber), prsnice:
· Pri pregledu se odkrijejo modrice v predelu poškodbe in nad jugularno zarezo (retrosternalni hematom);
S palpacijo določimo lokalno bolečino na mestu zloma in stopničasto deformacijo s premikom fragmentov;
· Za izključitev srčne poškodbe je potrebna EKG študija.

Zlom rebra:
· Pregled prsnega koša za odkrivanje deformacije in sodelovanja prsnega koša pri dihanju;
· Palpacija reber za ugotavljanje lokalne bolečine, deformacije, krepitisa, patološke gibljivosti in prisotnosti "kostalnega ventila";
· Palpacija tkiv na poškodovanem območju v dinamiki za ugotavljanje prisotnosti emfizema in hitrosti njegove rasti;
· Tolkanje prsnega koša za ugotavljanje prisotnosti pnevmotoraksa in/ali hemotoraksa;
· Auskultacija za ugotavljanje delovanja pljuč na prizadeti strani;

· Izračun NPV;
· Določitev stopnje zavesti.

Poškodbe srca:
Poškodba srca s krvavitvijo v srčno vrečko (hemoperikard).
· Vizualni pregled rane in določitev poti ranega kanala;



· Merjenje krvnega tlaka in izračun srčnega utripa;
· Izračun NPV;


· Določitev stopnje zavesti.

Druge poškodbe srca:
· Pregled prsnega koša za znake zaprte poškodbe prsnega koša;
· Tolkalna opredelitev meja srčne otopelosti;
· Perkusija prsnega koša za ugotavljanje prisotnosti sočasnega pnevmotoraksa in/ali hemotoraksa;
· Auskultacija za odkrivanje motenj v delovanju srca in pljuč na prizadeti strani;
· Merjenje krvnega tlaka in izračun srčnega utripa;
· Izračun NPV;
· Vizualna prepoznavanje znakov visokega CVP (otekle površinske cervikalne vene, zabuhlost obraza);
· Določanje ravni CVP po kateterizaciji velikih ven;
· Določitev stopnje zavesti.

· Vizualni pregled rane in določitev poti ranega kanala;
· Tolkalna opredelitev meja srčne otopelosti;
· Perkusija prsnega koša za ugotavljanje prisotnosti sočasnega pnevmotoraksa in/ali hemotoraksa;
· Auskultacija za odkrivanje motenj v delovanju srca in pljuč na prizadeti strani;
· Merjenje krvnega tlaka in izračun srčnega utripa;
· Izračun NPV;
· Vizualna prepoznavanje znakov visokega CVP (otekle površinske cervikalne vene, zabuhlost obraza);
· Določanje ravni CVP po kateterizaciji velikih ven;
· Določitev stopnje zavesti.

Diagnostika (bolnišnica)

Diagnostična merila na bolnišnični ravni**:

Diagnostični algoritem: glej ambulantno raven.

Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:

Laboratorijske raziskave:
· UAC;
· KOS;
· Biokemijski parametri;
· Določanje plinske sestave arterijske krvi.

Instrumentalne raziskave:
EKG;
· Rentgen prsnega koša.

Seznam dodatnih diagnostičnih ukrepov:
· Ultrazvok prsnega koša;
CT;
· MRI.

Zdravljenje v tujini

Zdravljenje v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Pridobite nasvete o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Pripravki (aktivne sestavine), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Skupine zdravil glede na ATC, ki se uporabljajo pri zdravljenju

Zdravljenje (ambulanta)

ZDRAVLJENJE NA AMBULATORNI RAVNI **

Taktike zdravljenja **

Trauma prsnega koša
· Nalaganje aseptične zaščitne obloge;
· Namestitev tesnilnega povoja v prisotnosti odprtega pnevmotoraksa;
· Pokrivanje rane s sterilno brisačo v primeru večje okvare prsne stene, čemur sledi fiksacija s krožnim povojem;
· Drenaža plevralne votline v 2-3 medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne linije z uvedbo 3-4 igel tipa Dufo ali trokarja ob prisotnosti valvularnega napetostnega pnevmotoraksa; gumijasti ventil je pritrjen na prosti konec igle ali cevi;
· Drenaža plevralne votline v 7-8 medrebrnem prostoru vzdolž zadnje aksilarne črte ob prisotnosti velikega hemotoraksa;
Intravensko dajanje kristaloidnih in koloidnih raztopin za dopolnitev BCC: če krvni tlak ni določen, mora biti hitrost infuzije 300-500 ml / min; v primeru šoka I-II stopnje se intravensko injicira do 800-1000 ml poliionskih raztopin; pri hujših motnjah krvnega obtoka je treba dodati intravensko injekcijo dekstranov ali hidroksietil škroba v odmerku 5-10 ml / kg, dokler se krvni tlak ne stabilizira na 90-100 mm Hg. Umetnost .;
Z nizkimi hemodinamskimi parametri kljub rehidraciji - uvedba vazopresorskih in glukokortikoidnih zdravil, da bi pridobili čas in preprečili srčni zastoj na poti v bolnišnico: dopamin 200 mg v 400 ml raztopine, ki nadomešča plazmo, v / v hitrih kapljicah, prednizolon navzgor do 300 mg in/v;
· Uvedba pomirjeval v primeru psihomotorične agitacije;
· Anestezija za zatiranje odziva na bolečino in izboljšanje izkašljevanja sputuma: 2 ml 0,005 % raztopine fentanila z 1 ml 0,1 % raztopine atropina;
Z razvojem akutne respiratorne odpovedi - vdihavanje kisika;
Z naraščajočim mediastinalnim emfizemom - drenaža sprednjega mediastinuma;
· Za boj proti šoku in motnjam dihanja se na prizadeti strani izvaja vagosimpatična blokada po Vishnevskem;
· Intubacija sapnika in mehanska ventilacija s poslabšanjem akutne respiratorne odpovedi;
· V primeru zaustavitve učinkovitega krvnega obtoka - ukrepi oživljanja;
· Prevoz žrtev se izvaja v vodoravnem položaju z dvignjeno glavo za 30 ° ali v pol sedečem položaju.

· 0,25 % raztopina novokaina ne več kot 500 ml 0,25 % raztopine in 150 ml 0,5 % raztopine [B].


· Dopamin - začetna hitrost infundiranja je 2-5 μg / kg / min., se lahko postopoma poveča od 5 do 10 μg / kg / min do optimalnega odmerka 50 μg / kg / min [A];

št.

Zlom rebra, prsnice

Zlom prsnice:
· Uvedba 1% raztopine prokaina na mestu zloma;
· Dvostranska vagosimpatična blokada po Vishnevskem pri akutni respiratorni odpovedi;
· Terapija s kisikom;
· V primeru nerešene bolečine uvedba narkotičnih analgetikov;
· S psihomotorično vznemirjenostjo, uvedbo pomirjeval;
· V primeru trdovratne hipotenzije zaradi kontuzije srca uporaba kristaloidnih, koloidnih in vazopresornih zdravil;
· V primeru zaustavitve učinkovitega krvnega obtoka, izvajanje ukrepov oživljanja;
· Prevoz žrtve v bolnišnico travmatološkega profila v vodoravnem položaju z dvignjenim koncem glave za 30 °.

Seznam esencialnih zdravil:
· Prokain 1% in 0,25% raztopina (B) ne več kot 500 ml 0,25% raztopine in 150 ml 0,5% raztopine;
· 0,85 % raztopina natrijevega klorida - povprečni odmerek 1000 ml na dan kot neprekinjena intravenska kapljična infuzija s hitrostjo 540 ml / uro (do 180 kapljic / minuto) [B]
· Dextran-60 90-minutni (pospešeni) režim, pri katerem se lahko zdravljenje začne v 6 urah po pojavu simptomov: [A]
15 mg - intravensko (iv) curek;
50 mg - IV infuzija v prvih 30 minutah, ki ji sledi 35 mg infuzija v 60 minutah, dokler največji odmerek ni 100 mg.

Diazepam 0,2 mg / kg. Običajno uporabljen odmerek pri odraslih je 10 do 20 mg, vendar bo glede na klinični odziv morda potrebno povečati odmerke [A];
· Natrijev oksibutirat je treba dajati odraslim v odmerku 70-120 mg / kg telesne mase, za oslabljene bolnike - 50-70 mg / kg telesne mase. Raztopino injicirajte počasi, s hitrostjo 1-2 ml / min [C];

· Fentanil za zmanjšanje hude bolečine - intramuskularno ali intravensko, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
· Ibuprofen je predpisan v začetnem odmerku 200 mg 3-krat na dan [B].

Seznam dodatnih zdravil:št.

Zlomljena rebra


· Lokalna blokada prelomne cone in paravertebralna blokada z 1% raztopino prokaina.
· V primeru večkratnih zlomov reber - dodatno izvajanje cervikalne vagosimpatične blokade po Vishnevskyju na prizadeti strani.
· S sprednjim "rebrnim zavihkom", ki postavlja tovor (vrečo s peskom) na plavajoči segment.

Poleg tega z zunanjim ventilom in obvezno z notranjim ventilnim pnevmotoraksom - drenaža plevralne votline v 2-3 medrebrnih prostorih vzdolž srednjeklavikularne črte z uvedbo 3-4 igel tipa Dufo ali trokarja; na prosti konec igle ali cevi je pritrjen gumijasti ventil.

· Anestezija - 2 ml 0,005 % raztopine fentanila z 1 ml 0,1 % raztopine atropina.
· Intravensko dajanje kristaloidnih in koloidnih raztopin za dopolnitev BCC: če krvni tlak ni določen, mora biti hitrost infundiranja 300-500 ml / min; v primeru šoka I-II stopnje se intravensko injicira do 800-1000 ml poliionskih raztopin; pri hujših motnjah krvnega obtoka je treba dodati intravensko injekcijo dekstranov ali hidroksietil škroba v odmerku 5-10 ml / kg, dokler se krvni tlak ne stabilizira pri 90-100 mm Hg. Umetnost.
Z nizkimi hemodinamskimi parametri kljub rehidraciji - uvedba vazopresorskih in glukokortikoidnih zdravil, da bi pridobili čas in preprečili srčni zastoj na poti v bolnišnico: dopamin 200 mg v 400 ml raztopine, ki nadomešča plazmo, v / v hitrih kapljicah, prednizolon navzgor do 300 mg in/v.



· Intubacija sapnika in mehanska ventilacija v primeru apneje, motenj dihalnega ritma, dekompenzirane akutne respiratorne odpovedi (NPV manj kot 12 ali več kot 30), travmatskega šoka 3. stopnje.

· Transportna imobilizacija (po indikacijah).
· Prevoz žrtev se izvaja v vodoravnem položaju z dvignjeno glavo za 30 °.

Seznam esencialnih zdravil:

· 0,85 % raztopina natrijevega klorida - povprečni odmerek 1000 ml na dan kot neprekinjena intravenska kapljična infuzija s hitrostjo 540 ml / uro (do 180 kapljic / minuto) [B]
· Dextran-60 90-minutni (pospešeni) režim, pri katerem se lahko zdravljenje začne v 6 urah po pojavu simptomov: [A]
15 mg - intravensko (iv) curek;
50 mg - IV infuzija v prvih 30 minutah, ki ji sledi 35 mg infuzija v 60 minutah, dokler največji odmerek ni 100 mg.
· 0,25 % raztopina novokainana več kot 500 ml 0,25 % raztopine in 150 ml 0,5 % raztopine [B].
Diazepam 0,2 mg / kg. Običajno uporabljen odmerek pri odraslih je 10 do 20 mg, vendar bo glede na klinični odziv morda potrebno povečati odmerke [A];
· Natrijev oksibutirat je treba dajati odraslim v odmerku 70-120 mg / kg telesne mase, za oslabljene bolnike - 50-70 mg / kg telesne mase. Raztopino injicirajte počasi, s hitrostjo 1-2 ml / min [C];
· Dopamin - začetna hitrost infundiranja je 2-5 μg / kg / min., se lahko postopoma poveča od 5 do 10 μg / kg / min do optimalnega odmerka 50 μg / kg / min [A];
· Fentanil za zmanjšanje hude bolečine - intramuskularno ali intravensko, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
· Ibuprofen je predpisan v začetnem odmerku 200 mg 3-krat na dan [B].

Seznam dodatnih zdravil:št.

Trauma v srcu

Poškodba srca s krvavitvijo v srčno vrečko [hemoperikardij]
Če je žrtev nezavestna, se obnovi prehodnost dihalnih poti (trojni sprejem Safarja, zračni kanal).
S perikardialno tamponado - perikardialna punkcija po Larreyu in evakuacija tekoče krvi iz perikardne votline; dovoljena je drenaža perikardne votline s subklavijskim katetrom.
· Infuzija kristaloidnih in koloidnih raztopin: če krvni tlak ni določen, mora biti hitrost infundiranja 300-500 ml / min; v primeru šoka I-II stopnje se intravensko injicira do 800-1000 ml poliionskih raztopin; pri hujših motnjah krvnega obtoka je treba dodati intravensko injekcijo dekstranov ali hidroksietil škroba v odmerku 5-10 ml / kg, dokler se krvni tlak ne stabilizira na 90-100 mm Hg. Umetnost.
· Lajšanje bolečin.
· S psihomotorično agitacijo - pomirjevala.
· Terapija s kisikom.
· S hudo hipoksijo - intubacija sapnika, mehansko prezračevanje.
· Če je v srcu poškodovan predmet (hladno orožje), se slednji odstrani *.
· Ko se ustavi učinkovit krvni obtok - ukrepi oživljanja **.
· Prevoz žrtve v vodoravnem položaju z dvignjenim koncem glave za 30 °.

* Sedanje priporočilo, da med prevozom puščate robno orožje v srčni votlini, ima resne in včasih usodne pomanjkljivosti:
· Tujek v srcu sploh nima vloge tampona; nevarnost izgube krvi pri odstranjevanju hladnega orožja je močno pretirana, saj med sistolo srce samo "zapre" kanal rane, tk. tri mišične plasti miokarda se skrčijo v nasprotnih smereh;
· Neodstranjeno orožje predstavlja resnično nevarnost poškodb koronarnih žil in poti z vsakim krčenjem srca;
· V primeru srčnega zastoja neodstranjeno orožje znatno oteži korist pri oživljanju.

Edina kontraindikacija za odstranjevanje rezilnega orožja iz srca je oblika udarnega konca (na primer "ribji trnek" ali "harpuna"), ki se izredno redko poškodujejo.

** V primeru tamponade perikarda je pred izvedbo reanimacije potrebna perikardialna punkcija po Larreyu in evakuacija tekoče krvi.

Seznam esencialnih zdravil:
· 0,85 % raztopina natrijevega klorida - povprečni odmerek 1000 ml na dan kot neprekinjena intravenska kapljična infuzija s hitrostjo 540 ml / uro (do 180 kapljic / minuto) [B]
· Dextran-60 90-minutni (pospešeni) režim, pri katerem se lahko zdravljenje začne v 6 urah po pojavu simptomov: [A]
15 mg - intravensko (iv) curek;
50 mg - IV infuzija v prvih 30 minutah, ki ji sledi 35 mg infuzija v 60 minutah, dokler največji odmerek ni 100 mg.
· 0,25 % raztopina novokainana več kot 500 ml 0,25 % raztopine in 150 ml 0,5 % raztopine [B].
Diazepam 0,2 mg / kg. Običajno uporabljen odmerek pri odraslih je 10 do 20 mg, vendar bo glede na klinični odziv morda potrebno povečati odmerke [A];
· Natrijev oksibutirat je treba dajati odraslim v odmerku 70-120 mg / kg telesne mase, za oslabljene bolnike - 50-70 mg / kg telesne mase. Raztopino injicirajte počasi, s hitrostjo 1-2 ml / min [C];
· Dopamin - začetna hitrost infundiranja je 2-5 μg / kg / min., se lahko postopoma poveča od 5 do 10 μg / kg / min do optimalnega odmerka 50 μg / kg / min [A];
· Fentanil za zmanjšanje hude bolečine - intramuskularno ali intravensko, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
· Ibuprofen je predpisan v začetnem odmerku 200 mg 3-krat na dan [B].

Seznam dodatnih zdravil:št.

Druge poškodbe srca
V primeru nezavesti žrtve - obnovitev prehodnosti dihalnih poti (trojni sprejem Safarja, zračni kanal);
· Infuzija kristaloidnih in koloidnih raztopin;
S perikardialno tamponado - perikardialna punkcija po Larreyu in evakuacija tekoče krvi iz perikardne votline;
· Lajšanje bolečin z narkotičnimi analgetiki;
· S psihomotorično agitacijo - pomirjevala;
· Terapija s kisikom;
S hudo hipoksijo - intubacija sapnika, mehansko prezračevanje;
· Obnova hemodinamike;
· V primeru zaustavitve učinkovitega krvnega obtoka - ukrepi oživljanja;
· Prevoz žrtve v vodoravnem položaju z dvignjenim koncem glave za 30 °.

Seznam esencialnih zdravil:
· 0,85 % raztopina natrijevega klorida - povprečni odmerek 1000 ml na dan kot neprekinjena intravenska kapljična infuzija s hitrostjo 540 ml / uro (do 180 kapljic / minuto) [B]
· Dextran-60 90-minutni (pospešeni) režim, pri katerem se lahko zdravljenje začne v 6 urah po pojavu simptomov: [A]
15 mg - intravensko (iv) curek;
50 mg - IV infuzija v prvih 30 minutah, ki ji sledi 35 mg infuzija v 60 minutah, dokler največji odmerek ni 100 mg.
· 0,25 % raztopina novokainana več kot 500 ml 0,25 % raztopine in 150 ml 0,5 % raztopine [B].
Diazepam 0,2 mg / kg. Običajno uporabljen odmerek pri odraslih je 10 do 20 mg, vendar bo glede na klinični odziv morda potrebno povečati odmerke [A];
· Natrijev oksibutirat je treba dajati odraslim v odmerku 70-120 mg / kg telesne mase, za oslabljene bolnike - 50-70 mg / kg telesne mase. Raztopino injicirajte počasi, s hitrostjo 1-2 ml / min [C];
· Dopamin - začetna hitrost infundiranja je 2-5 μg / kg / min., se lahko postopoma poveča od 5 do 10 μg / kg / min do optimalnega odmerka 50 μg / kg / min [A];
· Fentanil za zmanjšanje hude bolečine - intramuskularno ali intravensko, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
· Ibuprofen je predpisan v začetnem odmerku 200 mg 3-krat na dan [B].

Seznam dodatnih zdravil:št.

Poškodba drugih in neopredeljenih organov prsnega koša

Taktike nujne pomoči:
· Preprečevanje ali odprava asfiksije - čiščenje ust in nosu pred krvnimi strdki, tujimi delci.
· Namestitev aseptične zaščitne obloge ob prisotnosti rane na prsnem košu.
· Namestitev tesnilnega povoja v prisotnosti odprtega pnevmotoraksa ali pnevmotoraksa zunanjega ventila.
· Pokrivanje rane s sterilno brisačo, preko katere se nanese polietilenska rjuha, v primeru večje defekte prsne stene, nato pa fiksacija s krožnim povojem.
Poleg tega z zunanjim ventilom in obvezno z notranjim ventilnim pnevmotoraksom - drenaža plevralne votline v 2-3 medrebrnih prostorih vzdolž srednjeklavikularne črte z uvedbo 3-4 igel tipa Dufo ali trokarja; na prosti konec igle ali cevi je pritrjen gumijasti ventil.
· Drenaža plevralne votline v 7-8. medrebrnem prostoru vzdolž zadnje aksilarne črte ob prisotnosti velikega hemotoraksa.
· Intravensko dajanje kristaloidnih in koloidnih raztopin za dopolnitev BCC: če krvni tlak ni določen, mora biti hitrost infuzije 300-500 ml / min; v primeru šoka I-II stopnje se intravensko injicira do 800-1000 ml poliionskih raztopin; pri hujših motnjah krvnega obtoka je treba dodati intravensko injekcijo dekstranov ali hidroksietil škroba v odmerku 5-10 ml / kg, dokler se krvni tlak ne stabilizira na 90-100 mm Hg. Umetnost.
· Z nizkimi hemodinamskimi parametri kljub rehidraciji – uvedba vazopresornih zdravil, da bi pridobili čas in preprečili srčni zastoj na poti v bolnišnico.
· Dajanje pomirjeval v primeru psihomotorične agitacije.
· Lajšanje bolečin za zatiranje odziva na bolečino in izboljšanje izkašljevanja izpljunka: 2 ml 0,005 % raztopine fentanila z 1 ml 0,1 % raztopine atropina.
· Z razvojem akutne respiratorne odpovedi vdihavanje kisika skozi masko.
· Z naraščajočim mediastinalnim emfizemom - drenažo sprednjega mediastinuma.
· Za boj proti šoku in motnjam dihanja se na prizadeti strani izvaja vagosimpatična blokada po Vishnevskyju.
· Intubacija sapnika in mehanska ventilacija s poslabšanjem akutne respiratorne odpovedi.
· V primeru zaustavitve učinkovitega krvnega obtoka - ukrepi oživljanja.
· Prevoz žrtev se izvaja v vodoravnem položaju z dvignjeno glavo za 30 ° ali v polsedečem položaju.

Seznam esencialnih zdravil:
· Prokain 1% in 0,25% raztopina (B) ne več kot 500 ml 0,25% raztopine in 150 ml 0,5% raztopine;
· 0,85 % raztopina natrijevega klorida - povprečni odmerek 1000 ml na dan kot neprekinjena intravenska kapljična infuzija s hitrostjo 540 ml / uro (do 180 kapljic / minuto) [B]
· Dextran-60 90-minutni (pospešeni) režim, pri katerem se lahko zdravljenje začne v 6 urah po pojavu simptomov: [A]
15 mg - intravensko (iv) curek;
50 mg - IV infuzija v prvih 30 minutah, ki ji sledi 35 mg infuzija v 60 minutah, dokler največji odmerek ni 100 mg.
· 0,25 % raztopina novokainana več kot 500 ml 0,25 % raztopine in 150 ml 0,5 % raztopine [B];
Diazepam 0,2 mg / kg. Običajno uporabljen odmerek pri odraslih je 10 do 20 mg, vendar bo glede na klinični odziv morda potrebno povečati odmerke [A];
· Natrijev oksibutirat je treba dajati odraslim v odmerku 70-120 mg / kg telesne mase, za oslabljene bolnike - 50-70 mg / kg telesne mase. Raztopino injicirajte počasi, s hitrostjo 1-2 ml / min [C];
· Dopamin - začetna hitrost infundiranja je 2-5 μg / kg / min., se lahko postopoma poveča od 5 do 10 μg / kg / min do optimalnega odmerka 50 μg / kg / min [A];
· Fentanil za zmanjšanje hude bolečine - intramuskularno ali intravensko, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
· Enkratni atropin - 0,001 g, dnevni - 0,003 g [B].

Obvezno stalno spremljanje hemodinamskih parametrov!
Seznam dodatnih zdravil:
· Polyglucin 400,0 ml, 90-minutni (pospešeni) režim, pri katerem se lahko zdravljenje začne v 6 urah po pojavu simptomov [A];
· * Natrijev klorid, kalijev klorid, natrijev klorid 400,0 ml, povprečni odmerek 1000 ml na dan kot neprekinjena intravenska kapljična infuzija s hitrostjo 540 ml/uro (do 180 kapljic/minuto) [B];
* * Dekstroza 5% - 400,0 ml, subkutano (do 500 ml), intravensko kaplja s hitrostjo 7 ml / min (150 kapljic / min), največji dnevni odmerek je 2000 ml. [V]

· Posvetovanje s kirurgom za določitev nadaljnjih taktik zdravljenja (operativno ali konzervativno);
· Posvetovanje s travmatologom za določitev nadaljnjih taktik zdravljenja (operativno ali konzervativno);
· Posvet z anesteziologom reanimatorjem za oceno resnosti stanja, določitev anestetičnega tveganja in predoperativno pripravo.

· Stabilizacija bolnikovega stanja.

Zdravljenje (bolnišnica)

DIAGNOSTIKA NA STANIČNI RAVNI **

Taktike zdravljenja **: glej ambulantno raven.

Kirurški poseg: ob prisotnosti indikacij po obstoječih protokolih kirurških posegov.

Drugi načini zdravljenja: ne obstaja.

Indikacije za posvet s specialistom: glej ambulantno raven.

Indikacije za premestitev v enoto za intenzivno nego in intenzivno nego:
v primeru kršitve vitalnih funkcij je treba bolnika nemudoma hospitalizirati v OARIT.

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja: glej ambulantno raven.

Hospitalizacija

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo: št

Indikacije za nujno hospitalizacijo:
· Žrtve z odprto, kombinirano in zaprto izolirano poškodbo prsnega koša, ki jo spremljajo motnje dihanja in cirkulacije, so predmet nujne hospitalizacije;
· Žrtve s poškodbami prsnega koša je treba prevažati na nosilih, v pol sedečem položaju;
· Med transportom je treba nenehno spremljati frekvenco in globino dihanja, stanje pulza in vrednost krvnega tlaka.

Informacije

Viri in literatura

1. Zapisniki sestankov Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan, 2016
   1. 1) Baksanov Kh.D. Taktika zdravljenja sočasne kraniocerebralne in skeletne travme / Kh.D.Baksanov, A.K. Zhigunov, I.A.Mizeev et al. // Medicina katastrof, št. 4.-2015. P.20-23 2) Sokolov V.A. Večkratne in sočasne poškodbe / V. A. Sokolov // Medicina.-2006. Str. 29-33 3) Sokolov V.A. Poškodbe v cestnem prometu / V. A. Sokolov // Medicina. 2009. P.48-56 4) Anikin L.N. Politravma / L.N. Anikin // Medicina.-2014. 39s. 5) Agadzhanyan V.V. Bolnišnična umrljivost pri politravmi in glavne smeri njenega zmanjšanja / V.V.Agadzhanyan, S.A. Kravcov, A.V. Shatalin et al. // Polytrauma, št. 1.-2015. S.6-15

Informacije

Okrajšave, uporabljene v protokolu:

ICD	- Mednarodna klasifikacija bolezni
Srčni utrip	- Srčni utrip
PEKLEN	- Krvni pritisk
SpO 2	- Raven nasičenosti s kisikom v krvi
CPR	- Kardiopulmonalno oživljanje
pregled z računalniško tomografijo	- Pregled z računalniško tomografijo
MRI	- Slikanje z magnetno resonanco
Mehansko prezračevanje	- Umetno prezračevanje pljuč
KOS	- Kislinsko-bazično stanje
EKG	- elektrokardiografija
PaCO 2	- Parcialni tlak ogljikovega dioksida v arterijski krvi
RaO 2	- Parcialni tlak kisika v arterijski krvi

Seznam razvijalcev protokola:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - kandidatka medicinskih znanosti JSC "Astana Medical University", profesorica Oddelka za urgentno medicino in anesteziologijo, reanimatologijo, članica Mednarodnega združenja znanstvenikov, učiteljev in specialistov, članica Zveze anesteziologov in reanimatologov Republike Kazahstan.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, republiško državno podjetje na RK "Zahodnokazahstanska državna medicinska univerza po Maratu Ospanovu", vodja oddelka za nujno medicinsko pomoč, anesteziologijo in reanimatologijo z nevrokirurgijo, predsednik podružnice Zveze anesteziologov in reanimatologov Republike Kazahstan
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - kandidatka medicinskih znanosti, RSE na REM "Karaganda State Medical University", vodja oddelka za nujno in nujno medicinsko pomoč št. 1, izredna profesorica, članica Zveze neodvisnih strokovnjakov.
4) Kokoshko Aleksej Ivanovič - kandidat medicinskih znanosti, JSC "Astana Medical University", izredni profesor Oddelka za urgentno medicino in anesteziologijo, reanimatologijo, član Mednarodnega združenja znanstvenikov, učiteljev in specialistov, član Zveze anesteziologov in Reanimatologi Republike Kazahstan.
5) Akhilbekov Nurlan Salimovich - RGP na REM "Republički center za sanitarno letalstvo" namestnik direktorja za strateški razvoj.
6) Zgrabi Aleksander Vasiljevič - GKP v Zdravstvenem oddelku RK "Mestna otroška bolnišnica št. 1" mesta Astana, vodja oddelka za oživljanje in intenzivno nego, član Zveze anesteziologov in reanimatorjev Republike Kazahstan.
7) Sartaev Boris Valerievič - republiški državni zdravstveni center "Republikanski letalski reševalni center", zdravnik mobilne brigade medicinskega letalstva.
8) Dyusembaeva Nazigul Kuandykovna - kandidatka medicinskih znanosti, JSC "Astana Medical University", vodja oddelka za splošno in klinično farmakologijo.

Navzkrižje interesov: odsoten.

Seznam recenzentov: Sagimbaev Askar Alimzhanovich - doktor medicinskih znanosti, profesor Nacionalnega centra za nevrokirurgijo JSC, vodja oddelka za upravljanje kakovosti in varnost pacientov Oddelka za nadzor kakovosti.

Pogoji revizije protokola: revizija protokola 3 leta po njegovi objavi in ​​od dneva začetka veljavnosti ali če obstajajo nove metode z določeno stopnjo dokazov.

Priložene datoteke

Pozor!

• Samozdravljenje lahko povzroči nepopravljivo škodo vašemu zdravju.
• Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Vodnik za terapevta«, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Obvezno se obrnite na zdravstvenega delavca, če imate kakršna koli zdravstvena stanja ali simptome, ki vas motijo.
• O izbiri zdravil in njihovem odmerku se je treba pogovoriti s strokovnjakom. Le zdravnik lahko predpiše potrebno zdravilo in njegov odmerek, ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
• Spletno mesto MedElement in mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolezni: vodnik za terapevta" so izključno informativni in referenčni viri. Informacije, objavljene na tem spletnem mestu, se ne smejo uporabljati za nepooblaščene spremembe zdravniških receptov.
• Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe te strani.

■ Pri VSP p a O 2< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mm Hg opazili pri 15 % bolnikov

■ Spremembe EKG se običajno odkrijejo le pri napetem pnevmotoraksu: odstopanje električne osi srca v desno ali levo, odvisno od lokalizacije pnevmotoraksa, zmanjšanje napetosti, sploščenje in inverzija valov T v odvodih V1 – V3.

Rentgen prsnega koša

Za potrditev diagnoze je treba opraviti rentgensko slikanje prsnega koša (optimalna projekcija je anteroposteriorna, z navpičnim položajem bolnika).

Radiografski znak pnevmotoraksa - vizualizacija tanke črte visceralne pleure (manj kot 1 mm), ločene od prsnega koša (slika 1).

Pnevmotoraks

sl. 1. Sekundarni spontani pnevmotoraks na desni pri bolniku s pnevmocistisno pljučnico.

■ Pogosta ugotovitev pri pnevmotoraksu je premik sence mediastinuma v nasprotni smeri. Ker mediastinum ni fiksna struktura, lahko že majhen pnevmotoraks povzroči premik srca, sapnika in drugih elementov mediastinuma; zato kontralateralni premik mediastinuma ni niti znak resnosti pnevmotoraksa niti znak tenzijski pnevmotoraks.

■ Približno 10–20 % pnevmotoraksa spremlja pojav majhnega plevralnega izliva (znotraj sinusa), v odsotnosti ekspanzije pnevmotoraksa pa se lahko količina tekočine poveča.

■ V odsotnosti znakov pnevmotoraksa glede na rentgenske podatke v anteroposteriorni projekciji, vendar ob prisotnosti kliničnih podatkov v prid pnevmotoraksa, so rentgenski posnetki indicirani v bočnem položaju ali bočnem položaju na strani ( decubitus lateralis), ki omogoča potrditev diagnoze v dodatnih 14 % primerov

■ Nekatere smernice priporočajo, da se v težkih primerih rentgensko slikanje opravi ne le na višini vdiha, ampak tudi ob koncu izdiha. Vendar, kot so pokazale nedavne študije, slike izdiha nimajo nobenih prednosti pred običajnimi inspiracijskimi slikami. Poleg tega lahko močan izdih bistveno poslabša stanje bolnika s pnevmotoraksom in celo povzroči asfiksijo, zlasti pri napetem in dvostranskem pnevmotoraksu. Zatoradiografija višine izdiha ni priporočljiva za diagnozo pnevmotorakspp.

Rentgenski znak pnevmotoraksa pri bolniku v vodoravnem položaju (pogosteje z mehanskim prezračevanjem) - znak globoke brazde (globok sulkusni vzdih) - poglobitevkosto-freničnikota, kar je še posebej opazno v primerjavi z nasprotno stranjo (slika 2).

■ Za diagnozo majhnih pnevmotoraksov je CT bolj zanesljiva metoda kot rentgen. Občutljivost CT pri odkrivanju pnevmotoraksa po transtorakalni biopsiji pljuč je 1,6-krat večja.

■ Za diferencialno diagnozo velikih emfizematoznih bul in pnevmotoraksa je najbolj občutljiva metoda CT Z .

■ CT je indiciran za razjasnitev vzroka sekundarnega spontanega pnevmotoraksa (bulozni emfizem, ciste, ILD itd.) D.

Določitev velikosti pnevmotoraksa

Velikost pnevmotoraksa je eden najpomembnejših parametrov, ki določajo izbiro taktike zdravljenja. Najširši

Pnevmotoraks

sl. 2. Pnevmotoraks pri bolniku med mehansko ventilacijo: znak globokega sulkusnega vzdiha, bele puščice.

Pnevmotoraks

znanje smo pridobili s formulo Svetloba, ki temelji na stališču, da sta prostornina pljuč in prostornina hemitoraksa sorazmerna velikosti njunih premerov, dvignjenih na tretjo potenco. Velikost pnevmotoraksa po formuli Light se izračuna na naslednji način:

Volumen pnevmotoraksa (%) = (1 - DL 3 / DH 3) × 100,

kjer je DL premer pljuč, DH premer hemitoraksa na rentgenskem posnetku prsnega koša (slika 3).

Pri bolnikih s PSP je korelacija med izračunanimi podatki in volumnom zraka, pridobljenim s preprosto aspiracijo, r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

sl. 3. Določitev	sl. 4. Primer izračuna volumna pnevmotoraksa
meritev pnevmotoraksa.	po formuli Svetloba.
Nekateri spravni dokumenti kažejo še več
preprost pristop k določanju volumna pnevmotoraksa; na primer v
Smernice British Thoracic Society delijo pnevmotoraks
Xia na majhno in veliko z razdaljo med pljuči in prsnim košem
zid< 2 см и >2 cm oziroma.
Ponavljajoči se pnevmotoraks
■ Relapsi, t.j. razvoj ponavljajočega se pnevmotoraksa po pe-
ponovno dogovorjeni primarni pnevmotoraks so eden najpomembnejših
vidike vodenja bolnikov. Relapsov praviloma ni
napačen potek travmatskega in jatrogenega pnevmotoraksa.
Glede na analizo literaturnih podatkov je pogostost recidivov
1-10 let po prenosu PSP se giblje od 16 do
	Pnevmotoraks

52 %, v povprečju 30 %. Glavno število recidivov se pojavi v prvih 0,5-2 letih po 1. epizodi pnevmotoraksa.

■ Po ponovitvi pnevmotoraksa se verjetnost kasnejših recidivov postopoma povečuje: 62 % po 2. epizodi in 83 % po 3. pnevmotoraksu.

■ V eni največjih študij z 229 bolniki z EPS je bila stopnja ponovitve 43 %.

■ Glavni dejavniki tveganja za razvoj recidivov pri bolnikih s spontanim pnevmotoraksom (tako PSP kot EPS) so prisotnost pljučne fibroze, starost nad 60 let, visoka rast in nizek prehranski status bolnikov. Prisotnost subplevralnih bul ni dejavnik tveganja za ponovitev.

Diferencialna diagnoza

■ Pljučnica ■ Pljučna embolija

■ Virusni plevritis ■ Akutni perikarditis

■ Akutni koronarni sindrom ■ Zlom rebra

■ Cilji zdravljenja: Odprava pnevmotoraksa in preprečevanje ponovitve pnevmotoraksa (relapsov).

■ Indikacije za hospitalizacijo... Hospitalizacija je indicirana za vse bolnike s pnevmotoraksom.

■ Taktike zdravljenja. Trenutno sta znana dva soglasna dokumenta o diagnostiki in zdravljenju bolnikov s spontanim pnevmotoraksom - smernice British Thoracic Society (2003) in American College of Chest Physicians (2001). Kljub nekaterim razlikam v pristopih k taktiki vodenja pacientov te smernice predlagajo podobne faze zdravljenja bolnika: opazovanje in kisikova terapija, preprosta aspiracija, namestitev drenažne cevi, kemična terapija.

	rodez kirurško zdravljenje.
	Opazovanje in kisikova terapija
	■ Omejite se le na opazovanje (tj. brez izvajanja
Pnevmotoraks	PSP majhne prostornine (manj kot 15 % ali na razdalji med
	mitoraksa v 24 urah. Tako za popolno
	du pljuč in stene prsnega koša manj kot 2 cm, pri bolnikih brez izraza
	dispneja pri ženskah), z VSP (z razdaljo med pljuči in
	prsna stena manj kot 1 cm ali z izoliranim vrhom
	nome pnevmotoraks, pri bolnikih brez hude dispneje) Sko-
	stopnja razrešitve pnevmotoraksa je 1,25% volumna

15-odstotni pnevmotoraks bo trajal približno 8–12 dni, da se razreši.

■ Vsem bolnikom, tudi z normalno plinsko sestavo arterijske krvi, je prikazana predpisovanje kisika (10 l/min skozi masko, pozitiven učinek pa opazimo tudi pri dajanju kisika skozi kanile), saj lahko kisikova terapija pospeši razrešitev pnevmotoraksa v 4-6 krat C. Imenovanje kisika je absolutno indicirano za bolnike s hipoksemijo, ki se lahko pojavi pri tenzijskem pnevmotoraksu tudi pri bolnikih brez pljučne patologije v ozadju. Pri bolnikih s KOPB in drugimi kroničnimi pljučnimi boleznimi je pri predpisovanju kisika potrebno nadzorovati krvne pline, saj se lahko poveča hiperkapnija.

■ S sindromom hude bolečine predpisati analgetiki, vključno z narkotiki; v odsotnosti obvladovanja bolečine z narkotičnimi analgetiki se lahko izvede epiduralna ali interkostalna blokada D.

Preprosta aspiracija

■ Preprosta aspiracija (plevralna punkcija z aspiracijo
walkie-talkie) so prikazani bolnikom s PSP z volumnom več kot 15%; bolečina-
nym z VSP (z razdaljo med pljuči in steno prsnega koša
manj kot 2 cm, brez izrazite dispneje, mlajši od 50 let)
■ Enostavna aspiracija se izvaja z iglo oz
natančneje katetri, ki se vstavijo v 2. medrebrni prostor na sredini
neklavikularna linija; aspiracija se izvaja z uporabo velike
th brizga (50 ml); po zaključku igluja za evakuacijo zraka
Po koncu aspiracije pustite kateter na mestu 4 ure.
■ Če prvi poskus aspiracije ne uspe (pritožbe se nadaljujejo
bolnika) in evakuacijo manj kot 2,5 litra, večkratni poskusi aspiracije
so lahko uspešne v tretjini primerov B.
■ Če po aspiraciji 4 litrov zraka ni povečanja
odpornost v sistemu, potem verjetno obstaja vztrajnost
težnja patološkega sporočila, je tak bolnik prikazan
namestitev drenažne cevi C.	Pnevmotoraks
po 7 dneh - 93 in 85%, in število recidivov med letom -
■ Preprosta aspiracija povzroči, da se pljuča razširijo v 59–83%
s PSP in 33–67% - z VSP. Po enem od nedavnih
randomizirane študije, ki so vključevale bolnike z
nastajajoči PSP, takojšen uspeh preproste aspiracije
cij in drenaže plevralne votline je bilo 59 in 64 %

26 in 27 %. Kljub podobni učinkovitosti obeh metod pa je imela enostavna aspiracija pomembne prednosti: poseg je manj boleč in se lahko izvaja na nespecializiranih oddelkih (sprejemni, terapevtski ipd.).

Drenaža plevralne votline

	■ drenaža plevralne votline z drenažnimi cevmi -
	ki je prikazan: v primeru neuspeha preproste aspiracije pri bolnikih s PSP;
	s ponovitvijo PSP; z VSP (z razdaljo med pljuči in
	prsna stena več kot 2 cm, pri bolnikih z dispnejo in starejših
	50 let) B.
	■ Izbira pravilne velikosti odtočne cevi je zelo pomembna.
	vrednost (premer cevi in ​​v manjši meri njena dolžina
	določite hitrost pretoka skozi cev). Bolniki s PSP ponovno
	priporočljiva je nastavitev cevi majhnega premera 10-14 FС
	(1 francoski - F = 1/3 mm). Stabilni bolniki z EPS, ki
	cevi s premerom 16-22 F. Bolniki s pnevmotoraksom, ki se razvijajo
	pri mehanskem prezračevanju, ki imajo zelo veliko tveganje za nastanek
	bronhoplevralna fistula ali nastanek napetosti
	(28-36 F). Bolniki s travmatskim pnevmotoraksom (zaradi
	cevi velikega premera (28–36 F).
	■ Vstavljanje drenažne cevi je bolj boleč postopek.
	v primerjavi s plevralnimi punkcijami C in povezanimi (zelo redko
	ko!) z zapleti, kot so prodiranje v pljuča, srce,
	želodca, velikih žil, okužb plevralne votline.
	Med montažo odtočne cevi je treba izvesti
	intraplevralno dajanje lokalnih anestetikov (1% lidokain
	20-25 ml) B.
	■ Drenaža plevralne votline vodi v razširitev pljuč
	■ Uporaba sesanja (vira negativnega tlaka) ni
	obvezno pri izvajanju drenaže plevralnih trakov -
Pnevmotoraks	ti. Trenutno je najbolj sprejeta tehnika pritrjevanja
	do - 20 cm H2O B.
	priključitev drenažne cevi na "vodno ključavnico" (podatki o pred-
	lastnost Heimlichovega ventila pred "vodno ključavnico" št. C).
	tok "puščanja" traja več kot 48 ur po namestitvi odtoka
	cev B. Optimalna raven tlaka je od -10

■ Zgodnja uporaba odsesavanja po namestitvi drenažne cevi (zlasti pri bolnikih s PSP, ki se je pojavila pred nekaj dnevi) lahko privede do razvoja ponovne ekspanzije ( ex vacuo) pljučni edem. Klinično se ponovni ekspanzijski pljučni edem kaže s kašljem in povečano dispnejo ali zastojem v prsnem košu po vstavitvi drenažne cevi. Na rentgenskem posnetku prsnega koša je mogoče opaziti znake edema ne le v prizadetih pljučih, ampak tudi na nasprotni strani. Prevalenca ponovnega ekspanzivnega pljučnega edema pri uporabi sesanja lahko doseže 14%, tveganje pa je veliko večje z razvojem pnevmotoraksa za več kot 3 dni, popolnim propadom pljuč, mladim bolnikom (mlajšim od 30 let).

■ Ko zračni mehurčki odidejo, je nesprejemljivo vpenjanje (štipanje) drenažne cevi, saj lahko takšno dejanje povzroči razvoj napetega pnevmotoraksa. Z . Ni soglasja o potrebi vpenjanja cevi, ko je zrak ustavljen. Nasprotniki metode se bojijo razvoja ponavljajočega se pljučnega kolapsa, zagovorniki pa govorijo o možnosti zaznave majhnega "puščanja" zraka, ki ga "zračna ključavnica" ne more zaznati.

■ Odstranitev drenažne cevi se izvede 24 ur po prenehanju pretoka zraka skozi njo, če je (glede na rentgensko slikanje prsnega koša) pljuča razširjena.

Kemična pleurodeza

■ Ena od vodilnih nalog pri zdravljenju pnevmotoraksa je preprečevanje
rotacija ponavljajočih se pnevmotoraksov (relapsov), vendar ne
aspiracija jate ali drenaža plevralne votline ne
zmanjšati število recidivov.
■ Kemična pleurodeza je poseg, pri katerem
v plevralno votlino injiciramo snovi, ki vodijo do aseptike
komu vnetje in oprijem visceralnega in parietalnega lista
cov pleure, kar vodi do obliteracije plevralne votline.
■ Kemična pleurodeza je indicirana: bolniki s prvim in naslednjimi
mi VSP in bolniki z drugim in naslednjimi PSP, saj	Pnevmotoraks
intraplevralna anestezija - najmanj 25 ml 1% raztopine
pomaga preprečiti ponovitev pnevmotoraksa
■ Kemična pleurodeza se običajno izvaja z dajanjem preko
doksiciklinska drenažna cev (500 mg v 50 ml fiziološke
raztopina) ali suspenzija smukca (5 g v 50 ml fiziološkega
rešitev). Pred postopkom je treba izvesti ustrezno

pa lidokain C. Po vnosu sklerozirajočega sredstva se drenažna cev zapre za 1 uro.

Število recidivov po uvedbi tetraciklina je 9-25%, po uvedbi smukeca pa 8%. Določeno zaskrbljenost povzročajo zapleti, ki se lahko pojavijo pri vnosu smukeca v plevralno votlino - sindrom akutne respiratorne stiske (ARDS), empiem, akutna respiratorna odpoved. Razvoj ARDS je lahko povezan z visokim odmerkom smukca (več kot 5 g), pa tudi z velikostjo delcev smukeca (manjši delci se absorbirajo s kasnejšim razvojem sistemske vnetne reakcije); Značilno je, da so primeri ARDS po uvedbi smukeca zabeleženi predvsem v ZDA, kjer je velikost delcev naravnega smukeca veliko manjša kot v Evropi.

Kirurško zdravljenje pnevmotoraksa

	Naloge kirurškega zdravljenja pnevmotoraksa: resekcija bul
	in subplevralni vezikli (mehurčki), šivanje okvar pljuč
	Noevo tkivo, ki izvaja pleurodezo.
	Indikacije za kirurški poseg:
	pomanjkanje širjenja pljuč po drenaži
	vaniya 5-7 dni;
	dvostranski spontani pnevmotoraks;
	kontralateralni pnevmotoraks;
	spontani hemopnevmotoraks;
	ponovitev pnevmotoraksa po kemičnem plev-
	pnevmotoraks pri ljudeh določenih poklicev (povezan z
	leti, potapljanje).
	Vse kirurške posege lahko pogojno razdelimo na dva
	vrsta: video-povezana torakoskopija (BAT) in odprta za-
	rakotomija. V mnogih centrih je BAT glavni kirurški poseg
	metoda zdravljenja pnevmotoraksa, ki je povezana s koristmi
	metoda (v primerjavi z odprto torakotomijo): skrajšanje časa
	sprememba obratovalnega in odvodnega časa B, zmanjšanje števila
	operativni zapleti B in potreba po analgetikih B,
Pnevmotoraks	zmanjšanje časa hospitalizacije bolnikov B, manj izrazito
	čas drenaže plevralne votline (tabela 2).
	motnje izmenjave plinov Število ponovitev pnevmotoraksa po
	BAT je 4 %, kar je primerljivo s številom ponovitev po običajnem
	hrupna torakotomija - 1,5%. Na splošno je učinkovitost pleurodeze,
	izvedenih med kirurškimi posegi, ki presegajo
	narekuje učinkovitost kemične pleurodeze, izvedene med

Tabela 2. Učinkovitost protirelapsne terapije

Nujni dogodki

Pri tenzijskem pnevmotoraksu je prikazano takojšnja trakocenteza(z uporabo igle ali kanile za venopunkcijo, ki ni krajša od 4,5 cm, v 2. medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne črte), tudi če z rentgenskim slikanjem ni mogoče potrditi diagnoze

Izobraževanje pacientov

■ Po odpustu iz bolnišnice se mora bolnik izogibati telesni aktivnosti za 2-4 tedne in letalski leti 2-4 tedne.

■ Bolniku je treba svetovati, naj se izogiba spremembam zračnega tlaka (skakanje s padalom, potapljanje).

■ Bolniku je treba svetovati, naj opusti kajenje.

Indikacije za posvet s specialistom

■ Če je interpretacija rentgenskih podatkov prsnega koša težavna, je indicirano posvetovanje s specialistom za rentgenske raziskovalne metode.

■ Potreben je posvet pulmologa (ali specialista intenzivne nege) in torakalnega kirurga: pri izvajanju invazivnih posegov (namestitev drenažne cevi), določanju indikacij za pleurodezo, dodatnih ukrepih (torakoskopija itd.).

Nadaljnje upravljanje

■ Ko pnevmotoraks izzveni, se priporoča rentgensko slikanje prsnega koša.

■ Posvetovanje s pulmologom skozi 7-10 dni po odpustu iz bolnišnice.

PROJEKT

Delovna skupina za pripravo besedila kliničnih smernic:

prof. , izredni profesor (Oddelek za torakalno kirurgijo, Ruska medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje, Moskva).

društva: Nacionalni torakalni odsek Ruskega društva kirurgov, Združenje torakalnih kirurgov Rusije

Sestava strokovne komisije: prof. (Sankt Peterburg), prof. (Moskva), prof. (Samara), prof. (Moskva), dopisni član RAMS, prof. (Krasnodar), prof. (Kazan), prof. (Moskva), prof. (St. Petersburg)

Tuji strokovnjaki: prof. Stephen Cassivi (Rochester, ZDA), akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Francija), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Španija)

Uredil: Akademik RAMS, prof

Uvod: Morda nobena od urgentnih pljučnih bolezni ni povzročila toliko razprav o taktiki kirurškega posega kot spontani pnevmotoraks – od povsem konzervativnega pristopa do preventivnih dvostranskih resekcij apikalnih segmentov pljuč.

Zavedati se je treba, da so recidivi možni po kateri koli metodi zdravljenja spontanega pnevmotoraksa. Po zbirnih podatkih svetovne literature je število recidivov med drenažo 30 - 36 % (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); s plevrodezo 8 - 13 % (M. Almind, 1989; S. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); z resekcijo pljuč 4 - 8 % (1997; H. P. Becker, 1997); z resekcijo pljuč v kombinaciji s pleurodezo ali pleurektomijo 1,5 - 2 % (1997; 2000; D. M. Donahue, 1993).

Etiologija in patogeneza: Opozoriti je treba, da je najpogosteje "spontani" pnevmotoraks sekundaren - preprosto, zaradi številnih okoliščin je primarna bolezen, katere zaplet je bil pnevmotoraks, ostala nediagnosticirana. Pnevmotoraks je pogost zaplet številnih bolezni, od katerih so nekatere predstavljene v tabeli 1.

Glede na ta seznam bolezni še zdaleč ni popoln, moramo priznati, da večina od njih ni nikoli diagnosticirana v okviru nujne kirurške oskrbe. Zato je treba pri ocenjevanju učinkovitosti kirurškega zdravljenja z vidika možnosti izogibanja pooperativnim recidivom jasno razumeti, da skoraj vedno pnevmotoraks ni samostojna bolezen, ampak manifestacija drugih, veliko bolj zapletenih patoloških procesov v pljučnem tkivu. in najprej pljučni emfizem ...

Tabela 1... Bolezni pljuč in sistemske bolezni, ki so pogost vzrok sekundarnega pnevmotoraksa

Bolezni dihalnih poti	Kronična obstruktivna pljučna bolezen
Cistična fibroza
Intersticijska pljučna bolezen	Sarkoidoza
Idiopatska pljučna fibroza
Histiocitoza X
Limfangioleiomiomatoza
Nalezljive pljučne bolezni	Pneumocystis carinii pljučnica
Sistemske bolezni vezivnega tkiva
Ankilozirajoči spondilitis
Polimiozitis / Dermatomiozitis
Sistemska skleroderma
Marfanov sindrom
Ehlers-Danlosov sindrom
Drugo	Endometrioza

Trenutno so problemi preučevanja etiologije in metod zdravljenja spontanega pnevmotoraksa neločljivo povezani s pljučnimi boleznimi, ki povzročajo bulozni emfizem. Bulozni emfizem pljuč je vzrok za spontani pnevmotoraks v 71 - 95 % primerov.

Po definiciji WHO je pljučni emfizem "anatomska sprememba v pljučih, za katero je značilna patološka ekspanzija zračnih prostorov, ki se nahajajo distalno od terminalnih bronhiol in jo spremljajo destruktivne spremembe v stenah alveole." Razlikovati med primarnim emfizemom, ki se razvije v pljučih, ki nimajo nobene druge patologije in je samostojna nozološka oblika, in sekundarnimi, zapletenimi boleznimi, ki povzročajo moteno bronhialno prehodnost, kot so kronični bronhitis, bronhialna astma in kronična obstruktivna pljučna bolezen.

V zadnjih 20 letih se je pojavila vrsta znanstvenih del o genetsko določeni naravi emfizema in spontanega pnevmotoraksa, ki sta posledica dednega pomanjkanja zaviralcev elastaze, kot sta alfa-1-antitripsin in alfa-2-makroglobulin. V tem primeru pride do uničenja elastičnega okvirja pljuč zaradi prekomernega kopičenja proteolitičnih encimov, ki jih proizvajajo predvsem nevtrofilci in alveolarni makrofagi, pride do encimskega razpada interalveolarnih septov, zlitja posameznih alveolov v večje bulozne tvorbe. .

Pri sekundarnem emfizemu imajo pomembno vlogo kronične vnetne bolezni bronhijev, med katerimi je najpogostejši kronični obstruktivni bronhitis. Poleg kršitev bronhialne prehodnosti so pomembne vnetne spremembe v steni majhnih bronhijev, ki segajo na dihalne bronhiole in alveole. V tem primeru v bronhiolah in najmanjših bronhijih pride do kršitve prehodnosti z učinkom ventila v obliki lokalnega bronhospazma, kopičenja viskoznih izločkov ali stenoze. V primeru kršitve prehodnosti bronhijev na zgornji ravni se pore Conn'a razširijo in sploščijo, kar vodi do počasnega nabiranja zraka, nenehnega raztezanja alveolov, atrofije septov med njimi, medtem ko se tanjša - pojavijo se obzidane napete zračne votline, ki lahko dosežejo velikanske velikosti. Nastanek takšnih votlin je značilnost buloznega emfizema; zračne votline, katerih stena je visceralna plevra, se imenujejo mehurčki, v primerih, ko je stena predstavljena s prenapetim pljučnim parenhimom - bule.

Spontani pnevmotoraks je lahko posledica ne samo pretrganja stene mehurja ali bule. Leta 1976 je H. Suzuki dokazal prisotnost mikropor s premerom 10 mikronov v steni bikov, ki lahko povzročijo spontani pnevmotoraks brez rupture bika. Bolj redki vzroki za spontani pnevmotoraks so ruptura pljučnega parenhima s adhezijami (pri 3–5 % bolnikov) in perforacija prirojenih pljučnih cist (pri 1–3 %).

Razširjenost. Na splošno se incidenca pnevmotoraksa giblje od 7,4 do 18 primerov na 100 tisoč ljudi na leto pri moških in od 1,2 do 6 primerov na 100 tisoč žensk na leto. Po podatkih, pridobljenih med splošnim zdravniškim pregledom prebivalstva ZSSR, je bil pnevmotoraks diagnosticiran pri 0,3% vseh pljučnih bolnikov, ki so se prijavili v zdravstvene ustanove.

Klinična slika pnevmotoraks je precej tipičen: bolnik se pritožuje zaradi razpokane bolečine, ki pogosto seva v ramo, kratke sape, stalnega suhega kašlja. Pri fizičnem pregledu se ugotovi zaostanek pri dihanju polovice prsnega koša, včasih širjenje medrebrnih prostorov, timpanitis, oslabitev dihanja, oslabitev glasovnega tremorja in povečana prevodnost srčnih tonov.

Diagnoza pnevmotoraksa v primeru tipične klinične slike ni težavna, vendar je treba spomniti, da se skrita in izbrisana klinična slika pojavlja v več kot 20% primerov. Ti bolniki imajo zmerne bolečine radikulonevrične ali angine pektoris brez značilnih pljučnih simptomov in se pogosto neuspešno "zdravijo" zaradi ishemične bolezni, medrebrne nevralgije, osteohondroze in podobnih bolezni. To poudarja nujnost rentgenskega pregleda za KAKRŠNE koli pritožbe zaradi bolečin v prsnem košu.

diagnostika: diagnoza pnevmotoraksa je končno postavljena rentgensko. Obvezna je rentgenska slika v čelni in stranski projekciji, v dvomljivih primerih pa dodatni rentgen na izdihu v čelni projekciji. Glavni rentgenski simptomi so vizualizacija konturiranega roba strnjenega pljuča, mediastinalni premik, sprememba položaja diafragme ter poudarek strukture reber in hrustanca na ozadju zraka v plevralni votlini. Pri ocenjevanju rentgenskih posnetkov se je treba spomniti na možnost omejenega pnevmotoraksa, ki ima praviloma apikalno, paramediastinalno ali suprafrenično lokalizacijo. V teh primerih je treba narediti inspiratorno in ekspiratorno radiografijo, katerih primerjava daje popolne informacije o prisotnosti omejenega pnevmotoraksa. Pomembna naloga rentgenskega pregleda je ocena stanja pljučnega parenhima, tako prizadetega kot nasprotnega pljuča.

Spiralna računalniška tomografija je najboljša rentgenska metoda, ki daje popolne informacije o stanju pljučnega parenhima, intersticijskih pljučnih boleznih, lokalizaciji in obsegu pnevmotoraksa, prisotnosti in lokalizaciji plevralnih adhezij.

Standard preiskave poleg rentgenske preiskave vključuje klinične preiskave krvi in ​​urina, biokemične preiskave krvi, določanje krvne skupine in Rh faktorja ter določanje plinske sestave in kislinsko-bazičnega stanja krvi. Študija funkcije zunanjega dihanja pri pnevmotoraksu je nepraktična, opraviti jo je treba po odstranitvi pnevmotoraksa.

Diferencialna diagnoza: pnevmotoraks je treba razlikovati z velikanskimi bulami, destruktivnimi procesi v pljučih, dislokacijo votlih organov iz trebušne v plevralno votlino.

Razvrstitev: Za reševanje vprašanj kirurške taktike pri spontanem pnevmotoraksu je potrebna njegova klasifikacija, ki odraža tiste vidike, ki so pomembni za sprejemanje taktičnih odločitev. Kombinirana klasifikacija je predstavljena v tabeli 2.

tabela 2... Razvrstitev spontanega pnevmotoraksa

Po etiologiji:	Vzrok je primarni bulozni emfizem pljuč
Vzrok je primarni difuzni pljučni emfizem
Povzročena zaradi bolezni dihalnih poti
Povzročena zaradi intersticijske pljučne bolezni
Povzročena zaradi sistemske bolezni
Povzročeno z ločitvijo plevralnih adhezij
Glede na množico izobraževanja:	Primarni
Ponavljajoča se
Po mehanizmu:	Zaprto
Ventil
Glede na stopnjo kolapsa pljuč:	apikalni (do 1/6 volumna)
Majhna (do 1/3 prostornine)
Srednje (do ½ volumna)
Velik (več kot ½ prostornine)
Skupaj (pljuča popolnoma kolabirana)
Za zaplete:	Nekomplicirano
napeto
Odpoved dihanja
Emfizem mehkih tkiv
Pnevmomediastinum
Hemopnevmotoraks
Hidropnevmotoraks
Piopnevmotoraks
Togo

Splošna načela zdravljenja. Vse bolnike s pnevmotoraksom je treba nujno hospitalizirati v kirurških in po možnosti v torakalnih kirurških bolnišnicah.

V svetovni praksi se o diagnostiki in zdravljenju bolnikov s spontanim pnevmotoraksom uporabljata dva soglasna dokumenta: smernice British Thoracic Society in American College of Chest Physicians smernice. Kljub nekaterim razlikam v pristopih k obvladovanju bolnikov te smernice uporabljajo splošno načelo postopnega povečevanja invazivnosti posega in predlagajo podobne korake zdravljenja, ki vključujejo:

Dinamično opazovanje in kisikova terapija

Plevralna punkcija

Drenaža plevralne votline

Zaprta kemična pleurodeza

· Operacija

Temeljne točke za določitev kirurške taktike pnevmotoraksa so: prisotnost respiratornih in še v večji meri hemodinamskih motenj, pogostost nastanka, stopnja kolapsa pljuč in etiologija pnevmotoraksa. V vseh primerih je treba pred operacijo razjasniti naravo sprememb pljučnega parenhima z vsemi možnimi metodami, najbolje - spiralno računalniško tomografijo (SCT).

Nujna kirurška oskrba za spontani pnevmotoraks mora biti usmerjena predvsem v dekompresijo plevralne votline in preprečevanje motenj dihanja in krvnega obtoka in šele nato v radikalno operacijo.

Načela izbire kirurške taktike za spontani pnevmotoraks

Splošna načela za izbiro kirurške taktike pri zagotavljanju nujne pomoči pri spontanem pnevmotoraksu, odvisno od obsega in pogostosti nastanka pnevmotoraksa, so naslednja.

Dinamično opazovanje: približno se lahko omejimo le na opazovanje brez evakuacije zraka z izoliranim apikalnim pnevmotoraksom pri bolnikih brez hude dispneje ali s spontanim pnevmotoraksom majhnega volumna (manj kot 15 %). Stopnja razrešitve pnevmotoraksa je 1,25 % volumna hemitoraksa v 24 urah. Tako bo trajalo približno 8-12 dni, da 15-odstotni pnevmotoraks popolnoma izgine.

Plevralna punkcija z aspiracijo: so indicirani za bolnike, mlajše od 50 let, s prvo epizodo spontanega pnevmotoraksa z volumnom 15 - 30 % brez hude dispneje. Punkcija se izvaja z iglo ali po možnosti s tankim stilskim katetrom. Tipično mesto punkcije je 2. medrebrni prostor vzdolž srednje-klavikularne črte, vendar je treba točko vboda določiti šele po polipozicijski rentgenski preiskavi, ki omogoča razjasnitev lokalizacije adhezij in največjih kopičenja zraka. Aspiracija se izvaja z brizgo, po končani evakuaciji zraka se igla ali kateter odstrani. Pomembno si je zapomniti, da če je prva punkcija neučinkovita, so ponovni poskusi aspiracije uspešni v največ tretjini primerov.

Drenaža plevralne votline: indiciran je, kadar je volumen pnevmotoraksa več kot 30 %, pri ponavljajočih se pnevmotoraksih, pri neučinkoviti punkciji, pri bolnikih z dispnejo in pri bolnikih, starejših od 50 let. Ključne točke pravilne postavitve drenaže so: obvezen polipozicijski rentgenski pregled pred drenažo in spremljanje položaja drenaže, po potrebi popravljanje po manipulaciji. Priporočljivo je, da drenažo izvedete s stilet-katetrom, ki se vstavi na mestu, ki ga fluoroskopija pokaže (če ni adhezij, v 2. medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne črte), aspiracijo izvedemo s pleuroaspiratorjem z vakuum 5 do 25 cm vode. Umetnost. Drenaža plevralne votline vodi do razširitve pljuč v 84–97%.

Vprašanje smiselnosti nujne torakoskopije pri spontanem pnevmotoraksu brez predhodne drenaže, razširitve pljuč in pregleda stanja pljučnega tkiva je sporno.

Izvedba enostopenjske radikalne operacije "ex tempore" je možna pri buloznem emfizemu, lokaliziranem znotraj enega režnja, in pri pnevmotoraksu, ki je posledica rupture plevralne adhezije. Vendar pa je uporaba takšne taktike nevarna, saj je med torakoskopsko revizijo mogoče nepričakovano odkriti, da je vzrok pnevmotoraksa razširjen razpršeni emfizem, cistična hipoplazija, ena od intersticijskih pljučnih bolezni oz. še huje, zaradi rupturnih votlin ali abscesa pljuč se je razvil pnevmotoraks. Očitno bo vsaka od teh situacij zahtevala popolnoma drugačno kirurško pomoč, na katero kirurg, anesteziolog in, kar je najpomembneje, pacient morda niso pripravljeni.

Kirurška taktika za spontani pnevmotoraks je naslednja. Po fizikalnem in polipozicijskem rentgenskem pregledu, ki omogoča oceno stopnje kolapsa pljuč, prisotnosti adhezij, tekočine, mediastinalnega premika, je treba opraviti punkcijo ali drenažo plevralne votline.

Ob prvi epizodi pnevmotoraksa možen je poskus konzervativnega zdravljenja - punkcija ali drenaža plevralne votline. Če je zdravljenje učinkovito, je treba opraviti CT, ob odkritju bule, emfizema in intersticijske pljučne bolezni pa priporočamo elektivni kirurški poseg. Če v pljučnem parenhimu ni sprememb, ki bi bile podvržene kirurškemu zdravljenju, lahko konzervativno zdravljenje omejimo s priporočilom, da se bolnik enkrat letno drži režima telesne dejavnosti in kontrole SCT. Izjema so strokovne indikacije - bolniki, ki opravljajo svoje delo v pogojih sprememb zunanjega pritiska; v teh primerih je priporočljivo izvesti profilaktično operacijo - torakoskopsko pleurektomijo. To zdravljenje je še posebej indicirano za pilote, padalce, potapljače in igralce na pihala.

Če drenaža ni povzročila razširitve pljuč in pretok zraka skozi drenaže traja 72-120 ur, je indicirana nujna torakoskopska operacija.

S ponavljajočim se pnevmotoraksom praviloma je indicirana operacija, vendar je vedno bolje, da najprej opravimo drenažo plevralne votline, da dosežemo razširitev pljuč, nato naredimo SCT, ocenimo stanje pljučnega tkiva, pri čemer je treba posebno pozornost nameniti na znake difuznega emfizema, KOPB in procesov uničenja pljučnega tkiva; in operacijo je treba opraviti nujno in odloženo.

Kirurške manipulacije za spontani pnevmotoraks.

Drenaža plevralne votline pri spontanem pnevmotoraksu. Prva kirurška pomoč pri pnevmotoraksu je dekompresija plevralne votline z njeno drenažo. S to najpreprostejšo kirurško manipulacijo je povezano tako veliko napačnih mnenj, da se upravičeno uvršča na prvo mesto med »miti o nujni torakalni kirurgiji«.

Običajna točka za drenažo se imenuje 2. medrebrni prostor vzdolž srednjeklavikularne črte. To velja le za velik in totalni pnevmotoraks v odsotnosti adhezij v plevralni votlini. Pogosto se zaradi predhodnih bolezni pleure in pljuč, manjših poškodb ravno v projekciji 2. rebra oblikuje najbolj izrazit adhezivni proces. Poskus "standardne" plevralne drenaže bo povzročil poškodbo pljuč ali hemotoraks.

Pravilna taktika je obvezen polipozicijski rentgenski pregled - fluoroskopija ali rentgen v dveh projekcijah in določitev optimalne drenažne točke.

Naslednja pogosta napaka je mnenje, da je treba drenažo, da bi se izognili poškodbam pljuč, uvesti izključno na "top" način - s pomočjo objemke in seveda po zgornjem robu rebra. Namestitev stiletnega katetra ali drenaža skozi trokar je bistveno manj travmatična in če se upošteva tehnika, je tveganje za jatrogene poškodbe manjše kot pri drenaži s sponkami. Kar zadeva morebitno poškodbo medrebrne arterije med drenažo, je treba spomniti, da je le na sprednji površini prsne stene skrita v rebrnem utoru, na zadnji in zadnji strani pa arterija poteka skozi sredino. medrebrnega prostora.

Pravilno je, da pred drenažo plevralno votlino pred drenažo prebodemo s tanko iglo ali še bolje z iglo Veress na mestu predvidene drenažne inštalacije, z aspiracijo, ki nadzoruje gibanje igle v mehkih tkivih. Po prodiranju igle v plevralno votlino, ne da bi jo potegnili globoko, je treba s kanilo igle opisati krog v zraku. Isti krog opisuje konec igle v plevralni votlini, pri čemer lahko dobite izrazit občutek upora ali "praskanja", kar kaže na fiksacijo pljuč na mesto predvidene drenaže. Če je plevralna votlina prosta, aspirira zrak, se prepričajte, da je igla v plevralni votlini, določite smer injiciranja in na igli označite globino, v katero je treba vstaviti trokar. Narediti je treba rez, ki ustreza trokarju, zašiti z zajetjem mišične plasti skozi sredino reza (to bo odpravilo potrebo po šivanju rane po odstranitvi drenaže) in vstaviti stilet-kateter ali trokar v plevralno votlino na vnaprej določeni globini.

Skozi trokar se uvede elastična cev s premerom 5 - 7 mm. Glavne napake, ki se pojavijo pri namestitvi plevralne drenaže:

1.Drenažna cev se vstavi globoko v plevralno votlino. Pravilno ga vstavite do globine 2 - 3 cm od zadnje luknje.

2. nezanesljiva fiksacija drenaže, medtem ko popolnoma zapusti plevralno votlino ali pa delno izpade. V slednjem primeru se stranske luknje končajo v podkožju in nastane podkožni emfizem.

Pogosta napačna predstava je potreba po namestitvi debele drenaže v primeru napetostnega pnevmotoraksa, saj "tanki odtoki ne obvladajo izpusta zraka". Pravzaprav so okvare tanke drenaže pogosteje povezane s tehnikami manipulacije.

Po odvajanju je treba vzpostaviti aspiracijo zraka. Tu se srečujemo s polno nasprotnimi mnenji: nekateri kirurgi zagovarjajo drenažo po Bulauju, drugi - aspiracijo z maksimalnim vakuumom, tretji pa navajajo specifične vakuumske številke. Resnica je na sredini: aspiracijo je treba izvajati z najnižjim vakuumom, pri katerem se pljuča popolnoma razširijo. Tehnika izbire optimalnega vakuuma je naslednja: pod nadzorom fluoroskopije zmanjšamo vakuum na raven, ko se pljuča začnejo kolapsirati, nato pa vakuum povečamo za 3 - 5 cm vode. Umetnost. Najbolj priročna naprava za aspiracijo je OH-D Univak (FTO "Cascade"). Ko dosežemo popolno razširitev pljuč, odsotnost izpusta zraka v 24 urah in pretok tekočine manj kot 100-150 ml, se drenaža odstrani. Za odstranitev drenaže ni natančnega časa, aspiracijo je treba izvajati, dokler se pljuča popolnoma ne razširijo. Rentgenski nadzor razširitve pljuč se izvaja vsak dan. Ko v 12 urah preneha pretok zraka iz plevralne votline, se drenaža zapre za 24 ur in nato naredi rentgen. Če pljuča ostanejo iztegnjena, se dren odstrani. V primeru ponavljajočega se kolapsa pljuč nadaljujte z aktivno aspiracijo. Pri neprekinjenem sproščanju zraka več ur je treba drenažo šteti za neučinkovito in določiti indikacije za torakoskopsko operacijo.

Pleurodeza.Če je iz kakršnega koli razloga nemogoče izvesti radikalno operacijo, se po drenaži za obliteracijo plevralne votline lahko izvede pleurodeza - uvedba zdravila, ki povzroča aseptično vnetje in adhezije. Za kemično pleurodezo lahko uporabimo fin smukec, raztopino tetraciklina ali bleomicina.

Najmočnejše sklerozirajoče sredstvo je smukec. Pogosto slišimo mnenje, da je smukec kancerogen in ga ne bi smeli uporabljati za plevrodezo. To je zato, ker nekatere vrste smukeca vsebujejo azbest, ki je rakotvoren. Izvedli C. Boutine et al. , P. Lange et al. , K. Viskum et al. in Lyon International Cancer Research Agency, 35-letna študija kemično čistega smukca brez azbesta, ni odkrila primerov plevralnih ali pljučnih tumorjev. Tehnika plevrodeze s smukcem je precej naporna in zahteva, da pred drenažo plevralne votline s posebno brizgalno pištolo, vstavljeno skozi trokar, razpršite 3–4,5 gramov smukca.

Pomembno si je zapomniti, da smukec ne povzroča adhezije, temveč granulomatozno vnetje, zaradi katerega parenhim plašča pljuč raste skupaj z globokimi plastmi prsne stene. Predhodno opravljena plevrodeza s smukcem povzroča izjemne težave pri morebitnem poznejšem kirurškem posegu na prsnih organih. Zato je treba indikacije za pleurodezo s smukcem strogo omejiti le na tiste primere (starost, hude sočasne bolezni, neoperabilni tumorji), ko je verjetnost, da bo bolnik pozneje potreboval operacijo v obliterirani plevralni votlini, minimalna.

Naslednja najučinkovitejša zdravila za pleurodezo so antibiotiki tetraciklinske in bleomicinske skupine. Tetraciklin je treba dajati v odmerku 20-40 mg / kg, če je potrebno, lahko postopek ponovite naslednji dan. Bleomicin se daje v odmerku 100 mg prvi dan in, če je potrebno, se pleurodeza ponovi z 200 mg bleomicina v naslednjih dneh. Zaradi resnosti bolečine pri plevrodezi s tetraciklinom in bleomicinom je treba ta zdravila razredčiti v 2% lidokainu in obvezno opraviti premedikacijo z narkotičnimi analgetiki. Metoda pleurodeze s temi antibiotiki je precej preprosta. Po drenaži se zdravilo injicira skozi drenažo, ki jo stiskamo 1 - 2 uri ali pa se ob stalnem izpustu zraka izvaja pasivna aspiracija po Bulau. V tem času mora bolnik nenehno spreminjati položaj telesa, da enakomerno porazdeli raztopino po celotni površini pleure.

Izbira kirurške taktike za spontani pnevmotoraks s stališča medicine, ki temelji na dokazih..

Smernice britanskega združenja torakalnih kirurgov iz leta 2010 so povzele rezultate dokazov 1. in 2. stopnje, kar je privedlo do zaključka, da je resekcija pljuč v kombinaciji s pleurektomijo tehnika z najnižjo stopnjo ponovitve (~ 1 %). Torakoskopska resekcija in pleurektomija sta po pogostnosti recidivov primerljivi z odprto operacijo, vendar bolj zaželena glede na sindrom bolečine, trajanje rehabilitacije in hospitalizacije ter obnovo dihalne funkcije.

Operacije za spontani pnevmotoraks.

Tako je torakoskopija operacija izbire za spontani pnevmotoraks, v primerjavi s torakotomijo z nizko travmo, blagim postoperativnim obdobjem, hitro rehabilitacijo pacienta in dobrimi kozmetičnimi rezultati.

Torakoskopska revizija pri spontanem pnevmotoraksu zasleduje 3 glavne cilje: diagnozo bolezni, ki je povzročila pnevmotoraks, oceno resnosti emfizematoznih sprememb v parenhima in iskanje vira dovoda zraka.

Torakoskopska revizija omogoča ne le vizualizacijo sprememb v pljučnem tkivu, značilnih za določeno bolezen, ampak tudi, če je potrebno, pridobiti biopsijski material za morfološko preverjanje diagnoze.

Za oceno resnosti emfizematoznih sprememb v parenhima je najbolj primerna uporaba klasifikacije P. C. Antony:

· 1 tip - en sam subplevralni mehur s premerom manj kot 1 cm;

Tip 2 - več kot en subpleuralni mehur, ki se nahaja znotraj enega režnja pljuč;

Tip 3 - več kot en subpleuralni mehur, ki se nahaja v različnih režnjah pljuč.

· 1 vrsta - ena tankostenska votlina s premerom več kot 1 cm;

Tip 2 - ena ali več mehurčkov v kombinaciji z mehurčkom, ki se nahaja znotraj enega režnja;

Tip 3 - kombinirani (difuzni in bulozni) emfizem, poškodba več reženj.

Natančna ocena resnosti emfizematoznih sprememb omogoča z visoko stopnjo verjetnosti napovedovanje tveganja ponovitve pnevmotoraksa in sprejemanje informirane odločitve o potrebi po operaciji za obliteracijo plevralne votline.

Uspeh operacije je v največji meri odvisen od tega, ali je bilo mogoče najti in odpraviti vir dovoda zraka. Splošno mnenje, da je pri torakotomiji lažje najti vir dovoda zraka, drži le delno. Z enopljučnim prezračevanjem, potrebnim za torakoskopijo, se polomljena bula sesede, zaradi česar jo je težko najti.

Številni raziskovalci (, 2000;, 2000) ugotavljajo, da ne glede na metodo revizije v 6 - 8 % primerov spontanega pnevmotoraksa vira dovoda zraka ni mogoče zaznati. Praviloma so ti primeri povezani z vstopom zraka skozi mikropore nezlomljive bule ali pa se pojavijo, ko se odtrga tanek plevralni adhezija. Po naših podatkih je s torakoskopijo mogoče ugotoviti vir dovoda zraka v 93,7 %, s torakotomijo pa v 91,2 % primerov. To je posledica boljše vizualizacije med torakoskopijo zaradi uporabe video sistema in 8x povečave slike.

Za odkrivanje vira dovoda zraka je priporočljiva naslednja metoda. V plevralno votlino vlijemo 250 - 300 ml sterilne raztopine. Kirurg z endoskopskim retraktorjem izmenično pritiska na vsa sumljiva področja in jih potopi v tekočino. Za to je nepraktično uporabljati endoskopske sponke, saj lahko med fiksiranjem pljuč blokirajo pretok zraka do raztrganega bika, poleg tega pa retraktor ustvari potreben volumen za pregled, ko je vklopljeno prezračevanje pljuč. Anesteziolog poveže odprt bronhialni kanal endotrahealne cevi z Ambu vrečko in po ukazu kirurga malo vdihne. Praviloma je s skrbno zaporedno revizijo pljuč mogoče najti vir dovoda zraka. Takoj, ko lahko vidite verigo mehurčkov, ki se dviga s površine pljuč, morate s previdno manipulacijo z retraktorjem odpreti pljuča, tako da je vir zraka čim bližje površini sterilne raztopine. Ne da bi odstranili pljuča izpod tekočine, je treba njegovo napako zgrabiti z atravmatsko sponko in se prepričati, da se je dotok zraka ustavil. Po tem se plevralna votlina izsuši in defekt zašije ali pa se pljuča resektira.

Če kljub skrbni reviziji ni bilo mogoče najti vira oskrbe z zrakom, je treba ne le odstraniti obstoječe nepoškodovane mehurčke in mehurčke, ampak tudi nujno ustvariti pogoje za obliteracijo plevralne votline - opraviti pleurodezo oz. endoskopska parietalna pleurektomija.

Torakoskopska pleurodeza se izvaja z nanosom sklerozirnega sredstva - smukeca, tetraciklina ali raztopine bleomicina - na parietalno plevro. Prednosti plevrodeze pod nadzorom torakoskopa so zmožnost obdelave celotne površine pleure s sklerozirajočim sredstvom in nebolečnost postopka.

Mehansko plevrodezo lahko izvajamo s posebnimi torakoskopskimi instrumenti za odrgnitev pleure ali, v enostavnejši in učinkovitejši različici, s koščki sterilizirane kovinske gobice, ki se uporablja v vsakdanjem življenju za pomivanje posode. Mehanska pleurodeza, ki se izvaja z brisanjem pleure s tupfi, je neučinkovita zaradi njihovega hitrega vlaženja in je ni mogoče priporočiti za uporabo.

Dobre rezultate dajejo tudi fizikalne metode plevrodeze, so preproste in zelo zanesljive. Med njimi je treba omeniti zdravljenje parietalne pleure z elektrokoagulacijo - v tem primeru je bolj smotrno uporabiti koagulacijo skozi kroglico gaze, navlaženo s fiziološko raztopino; Za to metodo pleurodeze je značilno večje območje vpliva na pleuro z manjšo globino prodiranja toka. Najbolj priročna in učinkovita metoda fizične pleurodeze je uničenje parietalne pleure z uporabo argon-plazemskega koagulatorja ali ultrazvočnega generatorja.

Endoskopska pleurektomija je radikalna operacija za obliteracijo plevralne votline. To operacijo je treba izvesti po naslednji metodi. S pomočjo dolge endoskopske igle se subplevralna fiziološka raztopina injicira v medrebrne prostore od vrha pljuč do nivoja zadnjega sinusa. Vzdolž hrbtenice na ravni kostalno-vretenčnih sklepov se z elektrokirurškim kavljem razreže parietalna plevra po celotni dolžini. Nato se plevro secira vzdolž najnižjega medrebrnega prostora na nivoju zadnjega freničnega sinusa. Kot plevralne lopute primemo s sponko, plevralno loputo odlepimo s prsne stene z doziranim vlekom. Tako ločeno pleuro odrežemo s škarjami in jo odstranimo skozi torakoport. Hemostaza se izvaja s kroglično elektrodo. Predhodna hidravlična priprava pleure omogoča lažjo in varnejšo operacijo.

Z očitnim virom dovoda zraka je za izbiro optimalnega obsega operacije potrebno pravilno oceniti spremembe v pljučnem tkivu, ugotovljene med revizijo. Za oceno rezultatov torakoskopske revizije plevralne votline in izbiro vrste operacije je zgornja klasifikacija P. C. Antonyja najuspešnejša.

Pri mehurčkih tipa 1 in tipa 2 lahko izvedemo elektrokoagulacijo, zašijemo okvaro pljuč ali odstranimo pljuča znotraj zdravega tkiva. Elektrokoagulacija mehurčkov je najpreprostejša in ob skrbnem spoštovanju tehnike zanesljiva operacija. Pred koagulacijo površine mehurčka je potrebno skrbno koagulirati njegovo osnovo. Z majhno velikostjo mehurčka je mogoče s sponko prijeti pljučno tkivo pod njim in koagulirati skozi objemko. Pri velikih velikostih je treba s kroglično elektrodo previdno koagulirati pljučno tkivo vzdolž meje mehurčka. Po koagulaciji spodnjega pljučnega tkiva se začne koagulacija samega mehurčka, medtem ko je treba steno mehurčka "privariti" na spodnje pljučno tkivo, pri čemer se za to uporablja brezkontaktni način koagulacije. Ligacijo z Raederjevo zanko, ki jo promovirajo številni avtorji, je treba šteti za tvegano, saj je pri ponovni ekspanziji pljuč možno, da ligatura zdrsne. Šivanje z EndoStitch ali ročnim endoskopskim šivanjem je veliko varnejše. Šiv je treba namestiti 0,5 cm pod osnovo mehurčka in pljučno tkivo zavezati na obeh straneh, nato pa mehurček koaguliramo ali odrežemo.

Pri buli tipa 1 in tipa 2 je treba opraviti endoskopsko šivanje spodnjega parenhima ali resekcijo pljuč z endosteplerjem. Bull koagulacije se ne sme uporabljati. Če posamezna bula poči za največ 3 cm, lahko pljučno tkivo, ki nosi bulo, zašijemo z ročnim šivom ali z aparatom EndoStitch. Ob prisotnosti več bul ali mehurčkov, ki so lokalizirani v enem režnju pljuč, je treba v primeru rupture posamezne velikanske bule opraviti atipično resekcijo pljuč znotraj zdravega tkiva z endoskopskim spenjalnikom. Pogosteje pri bulah je treba opraviti obrobno resekcijo, redkeje klinasto. Pri klinasti resekciji 1. in 2. segmenta je potrebno maksimalno mobilizirati interlobarni sulkus in izvesti resekcijo s zaporedno uporabo spenjalnika od korenine do obrobja pljuč vzdolž meje zdravih tkiv.

Za cistično hipoplazijo pljučnega režnja je treba izvesti endoskopsko lobektomijo. Ta operacija je tehnično veliko težja in jo lahko priporočamo le kirurgom z bogatimi izkušnjami s torakoskopsko kirurgijo. Za enostavnejšo in bolj priročno izvedbo endoskopske lobektomije lahko ciste odprete z endoskopskimi škarjami s koagulacijo, preden nadaljujete z obdelavo elementov korenine režnja. Seveda je treba pred tem zagotoviti ustreznost ločene intubacije. Po odprtju cist reženj pade, kar zagotavlja optimalne pogoje za manipulacijo na korenu pljuč. Endoskopsko izolacijo lobarne arterije in vene, tako kot pri tradicionalni kirurgiji, je treba izvesti v skladu z "Overholdovim zlatim pravilom", pri čemer obdelamo najprej vidno sprednjo, nato stransko in šele nato zadnjo steno žile. Za poudarjanje zadnje stene žile je priročno uporabiti orodje EndoMiniRetract. Izbrane lobarne žile je lažje zašiti z EndoGIA II Universal ali Echelon Flex z belo kaseto. Hkrati ga je tehnično lažje spraviti pod posodo "na glavo", torej ne s kaseto, ampak s tanjšim dvojnikom aparata navzdol. Žile lahko povežete z ligaturami z zavezovanjem zunajtelesnega vozla. Šivanje in prečkanje bronha je treba opraviti s spenjalnikom z modro ali zeleno kaseto. Ekstrakcija pljučnega režnja iz plevralne votline s cistično hipoplazijo praviloma ne povzroča težav in se lahko izvede s podaljšano injekcijo trokarja.

Endoskopska anatomska resekcija pljuč je tehnično zahtevna in zahteva veliko dragega potrošnega materiala. Lobektomija z video asistenco z mini dostopom je brez teh pomanjkljivosti, potek pooperativnega obdobja pa se ne razlikuje od endoskopske lobektomije. Poleg tega mini-torakotomija omogoča palpatorno revizijo pljuč in enostavno odstranitev reseciranega režnja.

Tehniko izvajanja video asistirane lobektomije je podrobno razvil in v klinično prakso uvedel T. J. Kirby. Tehnika je naslednja. Optični sistem se vstavi v 7-8 medrebrni prostor vzdolž sprednje aksilarne črte in opravi temeljit vizualni pregled pljuč. Naslednji torakoport je nameščen v 8-9 medrebrnem prostoru vzdolž zadnje aksilarne črte. Lobus je izoliran od adhezij in pljučni ligament je uničen. Nato se določi medrebrni prostor, ki je najbolj primeren za manipulacije na korenu režnja, in vzdolž njega se izvede mini-torakotomija dolžine 4-5 cm, skozi katero potekajo standardni kirurški instrumenti - škarje, pljučna objemka in disektorji. . Presek žil se izvaja z aparatom UDO-38, z obvezno dodatno ligacijo osrednjega panja žile. Bronhus previdno izoliramo od okoliškega tkiva in bezgavk, nato ga zašijemo z aparatom UDO-38 in prekrižamo. Proksimalni konec bronhusa je dodatno zašit z zvitim šivom z atravmatskim šivom. Ločitev interlobarnih razpok izvedemo z elektrokoagulacijo ali, če so slabo izražene, s spenjalnikom UDO. Bodite prepričani, da nadzorujete hemostazo in aerostazo ter dokončate operacijo z drenažo plevralne votline z dvema drenažema.

Najtežje je kirurško zdravljenje spontanega pnevmotoraksa z razširjenim kombiniranim (buloznim in difuznim) emfizemom. Emfizematozno tkivo pljuč se pri vsakem kirurškem posegu izjemno zlahka poškoduje. Ko ga primemo z atravmatskimi sponkami, se namestijo šivi, pojavlja se vedno več novih virov masivnega izpusta zraka. Poleg tega pljuča, ki se ob izklopu iz ventilacije ne zrušijo, ustvarjajo velike težave pri izvajanju torakoskopije.

Pri operacijah za spontani pnevmotoraks pri bolnikih s razširjenim kombiniranim emfizemom je treba upoštevati naslednja načela delovanja.

1. Zaželeno je izvesti anatomsko resekcijo pljuč - lobektomijo. Praviloma je atipična resekcija pri teh bolnikih v pooperativnem obdobju zapletena zaradi znatnega in dolgotrajnega odvajanja zraka in s tem se poveča tveganje za razvoj plevralnega empijema.

2. Tudi če obstaja očiten vir dovoda zraka, je treba operacijo za njegovo odpravo dopolniti s torakoskopsko pleurektomijo. Emfizematozno tkivo pljuč se med kirurškimi posegi ne le zlahka poškoduje, temveč se nagiba tudi k spontanemu razpokanju s kašljanjem ali aktivno aspiracijo.

3. Poskusi preprostega šivanja raztrganine emfizematoznega pljučnega tkiva so običajno zaman, saj vsak šiv postane nov in zelo močan vir dovoda zraka. V zvezi s tem je treba dati prednost sodobnim spenjačem, ki uporabljajo kasete s tesnili - na primer Duet TRS ali šivanje na tesnila. Kot distančnik se lahko uporabijo tako sintetični materiali, na primer Gore-Tex, kot prosti zavihki bioloških tkiv, na primer plevralni zavihek. Dobre rezultate dosežemo z ojačitvijo šiva z nanosom Tahocomb plošče ali lepila BioGlue.

Pri šivanju emfizematoznega pljučnega tkiva lahko uporabimo naslednjo tehniko: robove rupture pljučnega tkiva obdelamo z argon-plazemskim koagulatorjem in nastane dovolj močna koagulacijska krasta, skozi katero se namestijo šivi. Dobre rezultate dobimo z metodo brezšivne resekcije emfizematoznega pljučnega tkiva z aparatom LigaSure.

Tako je kirurško zdravljenje spontanega pnevmotoraksa kompleksen in večplasten problem. Izkušeni kirurgi pogosto imenujejo spontani pnevmotoraks "prsni apendicitis", kar pomeni, da je to najpreprostejša operacija pri pljučni bolezni. Ta definicija je dvojno resnična – tako kot je lahko odstranitev slepiča najpreprostejša in ena najtežjih operacij v abdominalni kirurgiji, lahko tudi banalen pnevmotoraks med navidez enostavnim posegom ustvari težko premagljive težave.

Opisana kirurška taktika, ki temelji na analizi rezultatov številnih vodilnih klinik torakalne kirurgije in velikih kolektivnih izkušnjah pri izvajanju operacij, tako v zelo preprostih kot v zelo zapletenih primerih pnevmotoraksa, omogoča enostavno torakoskopsko kirurgijo. in zanesljive, znatno zmanjšajo število zapletov in recidivov.

LITERATURA.

1. Ahmed malih pristopov pri korekciji spontanega pnevmotoraksa // Diss ... Cand.-M., 2000.-102s.

2. Perelmanovi problemi torakalne kirurgije // Anali kirurgije.-1997.-№3.-P.9-16.

3. Yasnogorodsky intratorakalni posegi // Diss ... dokt., M., 200 str.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontani pnevmotoraks: primerjava preproste drenaže, pleurodeze s smukcem in tetraciklinske plevrodeze // Thorax, 1989. Zv. 44.- Št. 8.- Str.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktična torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 199 str.

6. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010 // Thorax - 2010. - letn. 65, avg.-dop. 2.- ii 18 - ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis vs pleurektomija v primeru primarnega spontanega pnevmotoraksa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Kirurgija - 2011.- letn. 20, št. 3.- P. 558-562.

8. Ikeda M. Bilateralna simultana torakotomija za enostranski spontani pnevmotoraks, s posebnimi referencami na operativno indikacijo, ki se upošteva glede na njeno kontralateralno stopnjo pojavljanja // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Št. 3.- P.

9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Učinek torakoskopske pleurodeze pri primarnem spontanem pnevmotoraksu: apikalna parietalna pleurektomija proti plevralni abraziji // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- letn. 45, št. 5.- P. 316-319.

Prvič je izraz "spontani pnevmotoraks" (SP) (v nasprotju z izrazom "travmatski pnevmotoraks") predlagal A. Hard leta 1803, SP je diagnosticiran pri 5-7 ljudeh na 100 tisoč prebivalcev na leto. Bolniki s SP predstavljajo 12% vseh hospitaliziranih z akutnimi boleznimi organov prsne votline. Netravmatično skupno podjetje se lahko pojavi pri različnih boleznih, pa tudi pri medicinskih manipulacijah (iatrogeni pnevmotoraks (PP)) (tabele 1, 2). Smrtnost pri hudih kliničnih oblikah pnevmotoraksa doseže od 1,3 do 10,4%.

Cilji zdravljenja SP so odpraviti pnevmotoraks (razširitev pljuč) in preprečiti ponavljajoči se pnevmotoraks (preprečiti ponovitev). Seveda je taktika za doseganje teh ciljev odvisna od vzroka pnevmotoraksa, njegovega obsega in splošnega stanja bolnika. Možne metode zdravljenja pnevmotoraksa (zaradi dejanske evakuacije zraka iz plevralne votline) vključujejo:
- punkcija plevralne votline z aspiracijo zraka;
- drenaža plevralne votline po Bulau;
- drenaža plevralne votline z aktivno aspiracijo.
Dodatna uporaba zdravil za medicinsko pleurodezo je namenjena preprečevanju ponovitve bolezni.
Odprte operacije, video asistirane intervencije se uporabljajo za šivanje velikih defektov pljučnega tkiva, resekcije buloznih predelov pljuč, posameznih velikih bul itd. V tem primeru je možna dodatna mehanska, termična, kemična plevrodeza. Učinkovitost plevrodeze, izvedene med kirurškimi posegi, presega učinkovitost plevrodeze, izvedene med drenažo plevralne votline.

Pogostost zapletov po tradicionalni torakotomiji za SP lahko doseže 10,4-20%, umrljivost pa 2,3-4,3%, kar je povezano z razvojem zapletov v pooperativnem obdobju, kot so empiem plevre, pooperativna pljučnica, trombembolija vej pljučna arterija...

V zadnjih letih se v specializiranih bolnišnicah za skupna podjetja izvajajo video asistirane operacije, med vsemi torakoskopskimi operacijami pa je video asistirana torakoskopija (VTS) za skupna podjetja približno 45 %. V mnogih centrih je video-torakoskopija glavno kirurško zdravljenje pnevmotoraksa. Prednosti metode v primerjavi z odprto torakotomijo so očitne: skrajšanje časa operacije in drenaže, zmanjšanje števila pooperativnih zapletov, manj izrazit sindrom bolečine v pooperativnem obdobju in zmanjšanje skupnega števila ležišč. -dnevi. Glede na multicentrično študijo je stopnja ponovitve pnevmotoraksa po BAT 4%. Drugi avtorji ugotavljajo še nižjo stopnjo ponovitve skupnih podjetij po zdravljenju VTS - 1,3%, zapletov, ki so značilni za standardno torakotomijo, pa niso opazili. Incidenca razvoja razjed: s transtorakalno tankoigelno punkcijsko biopsijo - 15-37%, v povprečju - 10%; s centralno vensko kateterizacijo - 1-10%; s torakocentezo - 5-20%; s plevralno biopsijo - 10%; s transbronhialno biopsijo pljuč - 1-2%; med umetno ventilacijo pljuč - 5-15%.

Materiali in metode
Od leta 1970 do 2013 je bilo na oddelku za torakalno kirurgijo Mestne klinične bolnišnice št. 61 zaradi pnevmotoraksa zdravljenih 882 bolnikov (v letih 1970-1986 - 144 oseb, v letih 1987-1995 - 174, v letih 1930 - 52). . Do leta 1987 je bila v kliniki sprejeta edina metoda zdravljenja pnevmotoraksa plevralna drenaža z aktivno aspiracijo. Za aktivno aspiracijo so bile uporabljene različne naprave: od "OP-1" do modernejših "Elema-N PRO 1" in "Medela".

Od leta 1987 se poleg plevralne drenaže uporablja tudi medicinska pleurodeza. Za njegovo izvedbo so bili uporabljeni tetraciklin (20 mg na 1 kg telesne mase bolnika), morfociklin 0,3 g (dnevni odmerek) in nedavno doksiciklin (20 mg na 1 kg telesne mase bolnika). Medicinsko pleurodezo smo izvajali tako pri operativnem kot pri konzervativnem zdravljenju pnevmotoraksa. Med kirurškim zdravljenjem smo v plevralno votlino injicirali 0,8 g (največji dnevni odmerek) raztopine doksiciklina v 50 ml 0,9 % NaCl. Od leta 1987 do 2013 je bilo v procesu konzervativnega zdravljenja pnevmotoraksa opravljenih 250 medicinskih plevrodez. V obdobju od 1987 do 1995 sta bili izvedeni le 2 operaciji - atipične resekcije pljuč s spenjalniki UDO, UO, US. Dostop med operacijo je lateralna torakotomija. Z uvedbo video endoskopskih tehnologij (od leta 1996) je bila operativna aktivnost pri zdravljenju pnevmotoraksa 28,5%, v zadnjih 3 letih se je ta številka povečala na 61,7% z razvojem pnevmotoraksa pri bolnikih z bulozno pljučno boleznijo. Od leta 1996 do 2013 je bilo opravljenih skupno 170 operacij pnevmotoraksa.

Endosteplerji se uporabljajo za VTS atipično resekcijo buloznih predelov pljučnega tkiva. Za video podprte operacije iz mini dostopa se najpogosteje uporabljajo spenjalniki UDO-20 in UDO-30. Termokirurški instrumenti so bili uporabljeni za koagulacijo bulozno-fibroznih sprememb v pljučih in v večji meri za koagulacijo subplevralnih veziklov in termično plevrodezo.
Operacija izbire - VTS z atipično resekcijo pljuč, koagulacija bikov s termokirurškimi instrumenti, termična plevrodestrukcija parietalne pleure z istimi instrumenti in medicinska pleurodeza z raztopino doksiciklina.

Rezultati in razprava
Opravljenih je bilo 140 operacij VTS: 114 VTS + atipična resekcija pljuč (81,4 %), 26 VTS + koagulacija bul in/ali depleuriziranih predelov pljuč (18,5 %). Najučinkovitejša je bila koagulacija bikov in mehurčkov s pretokom plazme. 36 bolnikov je opravilo atipično resekcijo pljuč iz mini-torakotomskega dostopa z video asistenco in uporabo UDO spenjalcev. Tradicionalna torakotomija je bila uporabljena 8-krat za izvedbo atipične resekcije pljuč.

V zadnjih letih (2003-2013) so na torakalnem oddelku Mestne klinične bolnišnice št. 61 opazovali 165 bolnikov s pljučnico, 94 bolnikov so premestili iz bolnišnic v Moskvi in ​​71 iz drugih oddelkov bolnišnice. Glavni vzroki UP so bili: kateterizacija centralne (predvsem subklavijske) vene in plevralna punkcija za hidrotoraks različnega izvora, redkeje - barotravma z mehansko ventilacijo, še redkeje - s transtorakalno ali transbronhialno punkcijsko biopsijo pljuč. Glavni razlog za premestitev na oddelek iz drugih bolnišnic je bila ponovitev pnevmotoraksa po kratkotrajni drenaži plevralne votline: drenaža je bila odstranjena prvi dan (ali takoj) po razširitvi pljuč, kar je zahtevalo večkratno (pogosto večkratno) ) drenaža plevralne votline. Zgodnja odstranitev drenaže je bila razložena s strahom pred okužbo plevralne votline in razvojem povezanih zapletov - empiem plevre.

Relapse pri zdravljenju skupnih podjetij z metodo drenaže in punkcije plevralne votline so opazili v 21,5% primerov; z drenažo, ki ji sledi medicinska pleurodeza - v 5,5%. Zgodnjih recidivov ni bilo (po drenaži brez plevrodeze se je v naslednjih 10 dneh po odpustu v 4,9 % primerov razvil ponavljajoči pnevmotoraks). Edini zaplet plevralne drenaže je podkožni emfizem. Pri izvajanju medicinske plevrodeze ni bilo zapletov.

V skladu z nacionalnimi kliničnimi smernicami za diagnozo in zdravljenje SP je pričakovano zdravljenje sprejemljivo, če je volumen spontanega omejenega apikalne pnevmotoraksa manjši od 15 % pri bolnikih brez dispneje. Če imajo takšni bolniki bulozno bolezen in ni kontraindikacij, bo preprečevanje ponovitve kirurško zdravljenje v obsegu resekcije buloznih spremenjenih predelov pljučnega tkiva. Pri volumnu pnevmotoraksa do 30 % pri bolnikih brez hude dispneje lahko plevralno punkcijo z aspiracijo zraka opravimo enkrat. Preprečevanje ponovitve se doseže na enak način kot v prejšnjem primeru.
Drenaža plevralne votline je indicirana, ko je volumen pnevmotoraksa več kot 30%, ponovitev pnevmotoraksa, neučinkovitost punkcije, pri bolnikih z dispnejo in bolnikih, starejših od 50 let. Ključne točke pravilne postavitve drenaže: obvezen polipozicijski rentgenski pregled pred drenažo in spremljanje položaja drenaže z njeno korekcijo po potrebi po manipulaciji.
Vendar rezultatov zdravljenja SP izključno s punkcijo in drenažo plevralne votline pri bolnikih z bulozno boleznijo ni mogoče šteti za zadovoljive: ponovitev pnevmotoraksa opazimo v 20-45% primerov z zdravljenjem s plevralno punkcijo, v 12-18% - po zaprta plevralna drenaža. V zvezi s tem se trenutno ob odsotnosti kontraindikacij za VTS pri vseh bolnikih z bulozno pljučno boleznijo izvajajo operacije z robno resekcijo in termično destrukcijo bulozno spremenjenih delov pljuč.
Operacija se konča z medicinsko plevrodezo z raztopinami tetraciklinskih antibiotikov za obliteracijo plevralne votline, ki služi kot preprečevanje pnevmotoraksa tudi pri rupturi bule (sl. 1-4).

PN se v nasprotju s SP razvija v ozadju zdravega pljučnega tkiva ali sprememb v pljučnem parenhima, ki ne zadostujejo za spontano rupturo pljuč, zato je PN indikacija le za konzervativno zdravljenje. V tem primeru je pomembno, da se aktivna aspiracija nadaljuje, dokler se pljuča popolnoma ne izravnajo, in vsaj 5-7 dni po ravnanju, preden se razvije adhezivni proces v plevralni votlini. Pri izravnanih pljučih ni nevarnosti okužbe plevralne votline in razvoja plevralnega empijema, saj je sama votlina v plevri odsotna.

Literatura
1. Šulutko A.M., Ovčinnikov A.A., Yasnogorodsky O.O., Motus I.Ya. Endoskopska torakalna kirurgija. M .: Medicina, 2006.392 str.
2. Rabedzhanov M.M. Vloga videotorakoskopije pri diagnozi in izbiri zdravljenja spontanega pnevmotoraksa: Avtor izvleček. ... Kand. medu. znanosti. M., 2007.25 str.
3. Noppen M., Schramel F. Pnevmotoraks // Eur Respir Mon. 2002. letnik. 22. str. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Trenutni vidiki spontanega pnevmotoraksa // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Medicinska pleurodeza pri zdravljenju spontanega pnevmotoraksa in hidrotoraksa: Dis. ... Kand. medu. znanosti. M., 1993.106 str.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Zapleti in neuspehi kateterizacije subklavijske vene // N Eng J Med. 1994. letnik. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D. R., Irwin R.S., Channick R. et al. Zapleti, povezani s torakocentezo. Prospektivna, randomizirana študija, ki primerja tri različne metode // Arch Intern Med. 1990. letnik. 150. str. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Varnost transbronhialne biopsije pri ambulantnih bolnikih // Prsni koš. 1991. letnik. 99. str. 562-565.
9. Poe R.H. Občutljivost, specifičnost in napovedne vrednosti zaprte plevralne biopsije // Arch Intern Med. 1984. letnik. 144. str. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Pljučna barotravma pri mehanski ventilaciji. Vzorci in dejavniki tveganja // Skrinja, 1992. Zv. 102. str. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intraplevralni tetraciklin za preprečevanje ponavljajočega se spontanega pnevmotoraksa: rezultati kooperativne študije oddelka za veteranske zadeve // ​​JAMA. 1990. letnik. 264. str. 2224-2230.