Vse o trebušnem abscesu. Medintestinalni absces

Medintestinalna omejena nabira gnoj se nahaja praviloma v spodnjem nadstropju trebušne votline, med zankami tankega in debelega črevesa, omentumom in peritoneumom. Pooperativni medintestinalni absces (MA) se običajno oblikuje 15. do 17. dan pooperativnega obdobja in je pogosteje rezidualen.

MA se običajno pojavi po operaciji zaradi akutnih bolezni, zapletenih s širokim peritonitisom. Razlogi za nastanek MA v pooperativnem obdobju so pogosto odpoved šivov anastomoze in panja votlih organov, gnojni hematomi, travme operacij, ki jih v trebušni votlini pusti IT itd. MA so lahko enojni, pogosteje pa so večkratni.

Preostali abscesi se pojavijo pri 10% bolnikov, ki so bili operirani zaradi različnih oblik gnojnega peritonitisa, ki so se razvile kot posledica akutnih kirurških bolezni trebušnih organov [N.N. Malinovsky, DB. Savchuk, 1986]. Na primer, pojavnost rezidualnih trebušnih abscesov pri akutnem apendicitisu znaša od 1,8 do 5,7% [D.P. Chukhrienko, Y.S. Bereznitsky, 1977], vložili drugi avtorji [Yu.M. Krojač, 1984; DI. Krivitsky in sod., 1990], doseže celo 31%. Po holecistektomiji znaša 13%, šivanje perforirane razjede želodca ali dvanajstnika - 8,3%. Najpogostejša lokalizacija teh abscesov je desna iliakalna regija, ki je odvisna od mesta operacije. Pogosteje so večkratni.

Po mnenju mnogih avtorjev [M.E. Komakhidze in sod., 1984; K.I. Myshkin in sod., 1986 in drugi], se je v zadnjih letih povečalo število pooperativnih MA v primerjavi s številom trebušnih abscesov druge lokalizacije in znaša 20-30%.

Zgodnji MA se pojavi v 1-2 tednih. po primarni operaciji in so pogosto večkratni ali kombinirani z abscesi druge lokalizacije. Pozno MA nastanejo 3-4 tedne kasneje ali celo več po operaciji in so običajno samotni, dobro izolirani. Pogosteje se razvijejo kot posledica suppuracije pooperativnih infiltratov. Zgodnji MA se pojavijo kot posledica preostalega kopičenja gnoja med črevesnimi zankami med difuznim peritonitisom. Ti abscesi, zlasti po andektomiji, se pojavijo 2-3 krat pogosteje kot pozni [A.P. Podonenko-Bogdanova, 1980; Yu.M. Krojač, 1984].

Razvoj MA je olajšan z nezadostno sanitacijo trebušne votline ali neustrezno drenažo, tehničnimi napakami pri nalaganju črevesnih šivov. Nekateri kirurgi [DB. Savchuk, 1979; B.C. Saveliev, 1986) opozarja na možnost nastanka MA po peritonealni dializi. Ti abscesi se pogosto tvorijo v ileocekalnem predelu, v desnem lateralnem kanalu in v desnem mezenteričnem sinusu. Lahko pa se pojavijo tudi na drugih delih trebušne votline, pogosto v kombinaciji s subfreničnim abscesom in razjedami medenične votline.

Mehanizem tvorbe MA je značilen. Zaradi hitro nastajajočega oprijemljivega adhezivnega procesa se kopičenje eksudata loči od proste trebušne votline. Najpogostejši povzročitelji MA so Escherichia coli, Staphylococcus aureus, streptokoki, Proteus, anaerob [OB. Milonov in sod., 1990; A. Altemeier, 1973]; "Sterilni" MA so zelo redki.

Klinična slika. Klinične manifestacije MA so v veliki meri odvisne od začetnega vzroka njihovega razvoja, razširjenosti peritonitisa, narave sočasnih bolezni, imunoreaktivnosti telesa in drugih dejavnikov.

Klinika preostalih MA je kljub različni lokalizaciji in večplastnosti iste vrste. Običajno 5-7 dni pooperativnega obdobja poteka normalno - "lahka doba", nato pa se do konca prvega in še posebej drugega tedna po operaciji splošno stanje bolnikov postopoma začne slabšati. Pojavijo se subjektivni simptomi: šibkost, letargija, pomanjkanje apetita, žeja, bolečine v trebuhu. Postopoma se intenzivirajo, pojavijo se črevesne pareza. Pred tem stanjem lahko pride do povečane peristaltike, ki se manifestira s tenesmusom in drisko kot posledica draženja črevesnih zank z vnetnim infiltratom.

Interloop oblike v začetnih fazah razvoja, še posebej, če vnetni fokus ni prisoten na sprednjo trebušno steno, se pogosteje manifestirajo z majhnimi krčnimi bolečinami v trebuhu. Diagnoza se postavi, ko se simptomom akutne gnojne bolezni pridružijo pojavi delnega NK, pri nekaterih bolnikih pa se začne čutiti infiltracija

Bolečine v trebuhu so lahko različne - od stiskalne konstantne do akutne paroksizmalne. Pogost simptom MA je NK, ki je lahko tako dinamičen kot mehanski, ki izhaja iz stiskanja črevesa v infiltratu, upogibanja in kršitve njegove prehodnosti zaradi adhezivnega procesa.

Z več abscesi je klinični potek bolezni težji. Bledica kože, zvečer se dvigne telesna temperatura, opazimo mrzlico. V začetni fazi se subfebrilna temperatura nadomesti z vrtoglavo. Opažamo prekomerno potenje.

V trebušni votlini se začne določiti infiltracija z nejasnimi mejami na območju lokalizacije abscesa, močna bolečina pri palpaciji in zmerna mišična napetost v primerjavi z drugimi deli trebušne votline. Če se absces približa parietalnemu peritoneumu, se ugotovi pozitiven simptom Blumberg-Shchetkina. Če se postopek razvije globoko v trebušni votlini med črevesnimi zankami, jasnih simptomov pri palpaciji ni mogoče ugotoviti.

Običajno pri takih bolnikih območje bolečine nima izrazitih meja; sčasoma se začrtajo meje infiltracije in bolečine, pojavi se asimetrija trebuha zaradi izbokline trebušne stene na območju abscesa. Simptom Blumberg-Shchetkina je običajno pozitiven nad abscesom v primerih, ko je ena od njegovih sten parietalni peritoneum. V naprednih primerih pride do zadušitve nad abscesom s tolkali, hiperemijo kože, pastih mehkih tkiv, nihanja.

Pri diagnozi večkratnih abscesov so RI-ji velikega pomena. Fluoroskopija in rentgen trebušne votline se izvajata v različnih položajih pacienta, kar omogoča prepoznavanje območij temnenja različnih intenzivnosti, včasih pa tudi ravni plina in tekočine v abscesih. Kontrastna študija z barijevo suspenzijo razkriva mešanje zank z abscesom, upočasnitev prehoda, pa tudi Kloyberjevo posodo kot posledica izrazite stiskanja črevesja s črevesno infiltracijo ali pareza [N.N. Malinovsky, DB. Savchuk, 1986].

Za diagnozo perikultalnih abscesov 40, ki nastanejo po apendektomiji, uporabite irrigoskopijo [V.N. Butsenko, 1985]. Med posebnimi raziskovalnimi metodami sta najbolj informativna CT, zlasti z več globoko postavljenimi gnojnimi votlinami, in ultrazvok [A.I. Kishkovsky et al, 1987; Yu.N. Nesterenko in sod., 1987; K. Taylor, 1979; Ferrucci in sod., 1981].

Ehografska slika je odvisna od lokacije in vzroka MA. S suppuracijo infiltrata trebušne votline se v središču pojavi kopičenje gnoj v obliki eho-negativne cone. Gosti vključki v votlino abscesa so določeni na ehogramu v obliki eho-pozitivnih tvorb različnih oblik in velikosti, ki se premikajo, ko se položaj bolnikovega telesa spremeni. Vdolbina abscesa najdemo, če njen premer doseže 5-6 cm.

S povečanjem premera abscesa na ehogramu se konture eho-negativne cone očitno povečajo. Tvorba abscesa hematomov daje manj jasne obrise eho-negativne cone zaradi prisotnosti lizirane krvi v votlini poleg gnoja. MA imajo pogosto nepravilno oblikovano eho-negativno cono (kot posledica stiskanja s sosednjimi črevesnimi zankami). Abscesi, ki se nahajajo med parietalnim peritoneumom in črevesnimi zankami, določajo prisotnost goste kapsule in eho-negativne cone, pritrjene na peritoneum in stene TC.

Termografija trebušne votline ima določeno diagnostično vrednost pri odkrivanju MA. Bolj informativne raziskovalne metode so v primerjavi z rentgenom in ultrazvokom skeniranje s CT in izotopi. CT vam omogoča razlikovanje avaskularnih področij nekroze (absces) od območja vnetja. Skeniranje izotopov se izvaja s 67 Ja in 111 Jn.

Za diagnozo MA se uporablja tudi laparoskopija. Kontrolno-dinamična laparoskopija zagotavlja bolj dragocene podatke. Večkratni vizualni pregled organov in tkiv trebušne votline pomaga hitro prepoznati pooperativne zaplete, spremljati njihov razvoj v dinamiki in učinkovitosti zdravljenja [V.M. Buyanov, 1984].

Za absces katere koli lokalizacije, zlasti za medintestinalno, je značilna izrazita levkocitoza s premikom formule levkocitov v levo, zvišanje ESR, zmanjšanje količine hemoglobina in eritrocitov, hipoproteinemija, disproteinemija (povečanje števila grobih frakcij).

Stanje bolnikov, pri katerih je MA zapleten zaradi NK, postane hudo. Pojavi zastrupitve hitro naraščajo. Takim bolnikom je prikazana intenzivna kratka predoperativna priprava in nujna RL.
Zelo resen zaplet MA je njihovo odpiranje v prosto trebušno votlino. Tudi absces se lahko odpre v lumen votlega organa. Drugi zapleti MA vključujejo črevesne fistule, NK, dogodke, pileflebitis, absces jeter itd.

V prvi fazi vnetnega procesa (stopnja vnetne infiltracije) MA nadaljuje brez simptomov draženja peritoneja in s zadovoljivim bolnikovim stanjem. V tej fazi se izvaja konzervativno zdravljenje (počitek, predpisovanje antibakterijskih zdravil, razstrupljanje, restavracijska terapija, izvajanje fizioterapevtskih postopkov), prehlad do območja vnetnega "tumorja" (med nastankom MA) ali visok položaj prednjega dela postelje, tople kamilice (z medeničnim infiltratom) ... Pogosto je to zdravljenje učinkovito: absces se odpravi. Rentgenska terapija včasih daje dobre rezultate, prispeva k hitri resorpciji, celo izginotju pooperativnega infiltrata.

Z nastankom abscesa, pojavom lokalnih znakov nastanka abscesa (progresivna intoksikacija, hektična temperatura, mehčanje infiltrata) je indiciran nujen kirurški poseg. Bolniki, ki so v resnem stanju (vdor abscesa v prosto trebušno votlino), bi morali vsekakor opraviti kratke intenzivne predoperativne priprave.

Kirurško zdravljenje je treba opraviti pod endotrahealno anestezijo. Dobro upravljanje z anestetiko omogoča podrobno revizijo območja posega v pogojih vnetih tkiv, ukrepe za saniteto in drenažo trebušne votline. Najtežji trenutek operacije je optimalen dostop do MA. Samo ekstraperitonealno odpiranje abscesov preprečuje kontaminacijo proste trebušne votline s gnojom. Vendar je takšna obdukcija možna, če abscesi neposredno mejijo na parietalni peritoneum in so spajkani nanj. Pogosteje se abscesi nahajajo med zankami črevesja, slednji s svojo steno pa mejijo na parietalni peritoneum. V teh primerih je odpiranje abscesov brez vstopa v prosto trebušno votlino skoraj nemogoče.

Z MA se trebušna stena secira po plasteh z najkrajšim dostopom do območja patološkega procesa, kar omogoča popolno sanitacijo.

Skozi sredino izbokline palpabilne tvorbe po tem, ko tanko razmejimo kožni zarez, se črevesne zanke odklopijo, gnoj se odsesa s sesanjem. Vdolbina abscesa se sanira in drenira z dvojno cevko po H.H. Kanšin. Po potrebi se vstavijo razmejitveni tamponi. V pooperativnem obdobju se uporablja pretočno umivanje abscesov z antiseptičnimi raztopinami (furacilin, klorheksidin, dioksidin).

Težja je sekcija brez okužbe proste trebušne votline MA, ki se nahaja globoko med črevesnimi zankami in ne meji na parietalni peritoneum.

Manipulacije, povezane z disekcijo peritoneuma, bi morale biti v prihodnosti čim bolj nežne in previdne, saj obstaja velika nevarnost odpiranja lumena votlega organa. Po disekciji peritoneuma je gnoj takoj viden. V tem primeru se pod nadzorom prsta vhod v votlino abscesa močno razširi na zahtevano velikost. Če se absces nahaja globlje, potem neumno ločite infiltrirane zanke in omentum s prstom, da dosežete votlino.

Pazljivo izolirajte operativno rano, da se prepreči vdor gnojne vsebine v prosto trebušno votlino. Po izpraznitvi abscesa se votlina izsuši z gumijastim brisom rokavice. Trdih gumijastih cevi ne smete uporabljati, ker lahko to povzroči razjede pod pritiskom in črevesno fistulo. Uporaba odvodov v obliki cigaret, tamponov v gazi in gumijaste rokavice je upravičena, kadar vir peritonitisa ni odpravljen, negotovost glede zanesljivosti hemostaze, potreba po omejevanju proste trebušne votline. Tamponi se odstranijo na 3-5., Gume pa diplomirajo - na 7-10. Dan po operaciji.

MA, ki se nahaja v stranskih kanalih trebušne votline, je bolje, da se odpira ekstraperitonealno. Poševni rez je narejen v neposredni bližini anterosuperior iliuma, kar ustreza povprečni dolžini zareza. Koža, podkožje in aponeuroza zunanje poševne trebušne mišice se secirajo. Ko se približamo medenični kosti, se neumno premikajo v globino in nato medialno proti abscesiranim infiltratom skozi infiltrirano zapuščeno tkivo, absces se odpre, izprazni in ga izsuši. Odtoki se spremenijo 5-6 dni po operaciji.

V primerih globokega interloop lokacije abscesa se morate najprej zateči k odpiranju trebušne votline. Pri večkratnem MA je vedno prikazana široka srednja ponovljena glutomija.

Zaradi izrazitega adhezijskega postopka odpiranje takšnih abscesov predstavlja velike težave. V tem primeru morajo biti manipulacije v trebušni votlini izjemno previdne. Ko se pojavi gnoj, ga aspiriramo, nato se absces odpre širše in njegova vsebina se v celoti odsesa z električno črpalko. Vdolbina abscesa se začasno tampira s prtički, navlaženimi s klorheksidinom, nato pa nadaljujemo z nadaljnjim ločevanjem adhezij in odpiranjem drugih MA. Po odprtju vseh abscesov trebušno votlino obilno speremo z 6-8 litri antiseptičnih raztopin. Če se absces nahaja predvsem na 1-2 območjih trebušne votline, potem najprej opravijo temeljito izpiranje teh področij, nato pa - obilno umivanje drugih [D.I. Krivitsky et al, 1990].

Drenaža trebušne votline s široko laparotomijo poteka po metodi 4 ločenih zarez. Rokavi cevasti odtoki se vnesejo v spodnje nasprotne odprtine, PVC cevi pa v zgornje. Po odprtju velikih abscesov se na to mesto dodatno pripeljejo drenažne cevi z dvojnim lumenom.

Laparotomska rana, ne glede na velikost, ni zašita. Zanice črevesja so prekrite z gaznimi brisi ali penasto gumo z vinilom. V nadaljevanju se vsakodnevna revizija abscesnih votlin opravi s spreminjanjem tamponov z antiseptičnimi raztopinami. V pooperativnem obdobju so predpisani antibiotiki in antibakterijska zdravila, antistaminiki, odpravljanje motenj volem in elektrolitov z aktivno infuzijsko terapijo, imunostimulacijo in imunokorekcijo.

Antibiotiki so predpisani ob upoštevanju občutljivosti mikroflore vsebine abscesov do njih. Za spodbujanje imunoreaktivnosti uporabljamo decaris, transfuzijo hiperimunske plazme in antistafilokokni γ-globulin.
Tako je MA eden najtežjih zapletov po kirurških posegih na trebušnih organih. Za njihovo diagnozo in ustrezno saniteto je potreben le širok intraabdominalni dostop. Preprečevanje MA je pravočasno odstranjevanje žarišč okužbe iz trebušne votline: temeljita razbitina in ustrezna drenaža, zanesljiva hemostaza, skrbno ravnanje s tkivi med kirurškimi posegi.

Trebušni abscesi so nevarna bolezen, ki je bogata z resnimi zapleti. Zdravljenje je običajno hitro.

Absces je bolezen, ki sestoji iz nastanka omejenih gnojnih žarišč v določenih organih ali mehkih tkivih. Lahko imajo različno lokalizacijo: v organih prsnega koša, trebušne votline, v retroperitonealnem prostoru, v majhni medenici, v možganih, v medmuskularnih prostorih okončin. Značilna značilnost abscesov: imajo specifično piogeno membrano (membrano), ki jih ločuje od sosednjih zdravih tkiv.

Razvrstitev trebušnih abscesov

Po lokalizaciji je mogoče razlikovati intraperitonealni absces (v kanalih, vrečah ali žepih trebušne votline), intraorgan (ki se nahaja v jetrih, ledvicah, vranici, trebušni slinavki) in retroperitonealni (v maščobnem tkivu okoli organov retroperitonealnega prostora). V organih nastane absces v približno četrtini primerov, ostalo pade na intraperitonealni in retroperitonealni proces.

Zaradi njihovega pojavljanja jih delimo na posttravmatske, pooperativne, metastatske (kot posledica širjenja gnojnih območij s krvnim ali limfnim tokom) in perforirane (s rupturo votlega organa). Se pravi, vzrok za absces v trebušni votlini je lahko travma z okužbo tkiv, operacija odstranitve dela ali celotnega organa, destruktivne oblike apendicitisa ali zapletenega divertikulitisa, druge bolezni črevesja z rupturo sten, peritonitis s puščanjem gnoj v žepke ali kanale v votlini, neskladnost pooperativnih šivov s puščanjem črevesne vsebine, krvi, izlivom v trebušno votlino.

Glede na bližnji organ se lahko tvorijo abscesi Douglasovega prostora (v medenični votlini), medintestinalnih, subfreničnih, jetrnih in trebušne slinavke, slepiča. Nekoliko manj pogosti so abscesi ledvic, vranice, prostate, psoas absces (v mišici psoas).

Po številu abscesov so enojni in večkratni.

Simptomi bolezni

Klinična slika bolezni je odvisna od vrste in lokacije abscesa. Kljub temu je mogoče razlikovati več skupnih simptomov. To:

• povišana telesna temperatura s skoki do 38-39 stopinj, potenje in mrzlica;
• srčna palpitacija (tahikardija), zasoplost;
• znaki zastrupitve (zmanjšan apetit, bruhanje, slabost, motnja blata, bledica kože);
• bolečine v trebuhu, ki so, odvisno od lokacije in velikosti postopka, lahko od zmerne do znatno intenzivne;
• mišična napetost sprednje trebušne stene;
• znaki črevesne obstrukcije zaradi pareza črevesja (napihnjenost, pomanjkanje gibanja črevesja, bruhanje);
• spremembe vnetne narave v krvnih preiskavah (povečanje ESR, levkociti, premik formule v levo) in urinu.

Klinične značilnosti različnih trebušnih abscesov

• Apendikularni absces zaplete apendicitis v 2% primerov. Nastane iz infiltrata okoli dodatka, kadar antibiotična terapija ni učinkovita. Manifestira se z zmanjšanjem bolečine v desnem iliakalnem predelu, znižanjem temperature in na 5-7 dan z vrnitvijo vseh simptomov. V predelu dodatka lahko zdravnik začuti okroglo, tesno bolečo tvorbo. Bolečina se lahko pojavi, če jo gledamo skozi rektum ali ginekološko.
• Subfrenični abscesi se v večini primerov pojavijo kot zaplet po kirurškem posegu na prebavnem traktu (želodec, črevesje, žolčni trakt), travme jeter ali trebušne slinavke. Gnoj se nabira pod diafragmo, predvsem na desni strani. Bolečine so lokalizirane v desnem hipohondriju, lahko sevajo v ramenski pas in prsni koš ter se intenzivirajo pri hoji in kašljanju.
• Absces Douglasovega prostora (majhna medenica) se pojavi kot odziv na uničenje divertikuluma ali dodatka, gnojnih bolezni maternice in prilog kot preostalih učinkov peritonitisa. Manifestira s pogostim nagonom za defekacijo in uriniranjem, bolečino, težo in distenzijo v spodnjem delu trebuha in perineuma, drisko.
• Retroperitonealni absces se lahko tvori z atipično lokacijo dodatka, pankreatitisom. Manifestira se z oteklino in bolečinami v ledvenem predelu, ki se poslabšajo s hojo ali upogibanjem noge v kolčnem sklepu.
• Medintestinalni abscesi so ponavadi večkratni. Razvijajo se med črevesnimi zankami, peritoneumom, omentumom in mezenterijo. Precej pogosto kombinirano s medenico. Ta vrsta abscesa se razvije pri osebah, ki so prestale peritonitis, ki se ni končal s popolnim okrevanjem. Za absces te vrste je značilen tak simptom, kot je asimetrija trebušne stene. Pri palpaciji je absces opredeljen kot gibljiva boleča tvorba.
• Jetrni abscesi se lahko tvorijo, kadar so jetra poškodovana, holangiokarcinom, amebijaza, okužba iz žolčnih poti ali drugih organov s krvnim pretokom. Pogosteje množina. Specifičnih znakov bolezni ni.
• Absces vranice, ledvic, prostate ali trebušne slinavke bo imel enake znake bolezni kot preprosti vnetni procesi v teh organih. V takih primerih je nemogoče postaviti zanesljivo diagnozo brez pomožnih metod.
• Redka vrsta abscesa v mišici psoasa se pojavi zaradi tuberkuloznega uničenja vretenc, osteomielitisa ali gnojnosti perirenalnega maščobnega tkiva (paranefritis).

Diagnostika

Izredno redko je mogoče postaviti diagnozo le z zaslišanjem, pregledom pacienta, občutkom trebuha. Simptomi zastrupitve, vnetne spremembe v preiskavah krvi in \u200b\u200burina ter pomanjkanje pozitivne dinamike zdravljenja bodo govorili v prid nastanku abscesa. Toda glavna vloga pri diagnozi pripada instrumentalnim metodam pregleda trebušne votline, predvsem rentgenskim.

Na navadnih radiogramih absces običajno izgleda kot okrogla tvorba ustrezne lokalizacije s nivojem tekočine, lahko komunicira s votlino črevesa ali drugim organom. Premeščanje organov glede na običajno lokacijo lahko posredno kaže na prisotnost bolezni.

Ultrazvok je zelo informativna metoda za odkrivanje abscesov v zgornji trebušni votlini. V primeru težav pri diagnozi se zatečejo na CT, angiografijo, scintigrafijo in laparoskopijo.

Prva pomoč bo vsebovala pravočasno napotitev bolnikov z nerazumljivo bolečino v trebuhu in znaki zastrupitve v bolnišnico na pregled in zdravljenje.

Zdravljenje trebušnih abscesov

Glavna vloga pri zdravljenju abscesov pripada kirurškim metodam in antibiotični terapiji z dvema ali tremi zdravili hkrati. V primerih apendikularnega, subfreničnega, medintestinalnega, retroperitonealnega ali medeničnega abscesa bo operacija potekala v odpiranju in odvajanju gnojnega žarišča pod nadzorom ultrazvoka ali na odprt način, čemur bo sledilo občasno saniranje (izpiranje) njegove votline z antiseptičnimi raztopinami. Pri intraorganskih abscesih (jetra, prostata) operacija ni vedno indicirana.

Zapleti

Najpogostejši zaplet abscesa je spontana ruptura kapsule in razvoj sepse in popolnega peritonitisa. Poleg tega se lahko fragmenti abscesa vržejo s pretokom krvi in \u200b\u200blimfe v druge organe s tvorbo sekundarnih abscesov in poslabšanjem bolnikovega stanja. Vsekakor je napoved bolezni izredno resna in zahteva nujne ukrepe.

Preprečevanje

Ustrezno in pravočasno opazovanje in zdravljenje vseh kirurških in ginekoloških bolezni trebušne votline in majhne medenice je najpomembnejši preventivni ukrep za preprečevanje nastanka abscesa.

Ivanova Irina Nikolajevna

Absces (iz latinskega "absces") se razume kot votlina, napolnjena s gnojom, ostanki celic in bakterij. Značilnosti kliničnih manifestacij so odvisne od njegove lokacije in velikosti.

Absces trebušne votline se razvije kot posledica zaužitve piogenih mikrobov v telo skozi sluznico ali ko vstopijo v limfne in krvne žile iz drugega vnetnega žarišča.

Pojem in koda bolezni v skladu z ICD-10

Trebušni absces je prisotnost abscesa v njem, omejena s piogensko kapsulo, ki nastane kot posledica obrambne reakcije telesa, da izolira gnoj iz zdravih tkiv.

Plastičnost peritoneuma, adhezije med njegovim omentumom, parietalnim listom in notranjimi organi prispevajo k izolaciji žarišča vnetja in tvorijo kapsulo, ki preprečuje širjenje gnojnega procesa. Zato se trebušni absces imenuje tudi "omejen peritonitis".

Trebušne abscesne kode v skladu z ICD-10:

• K75.0 - absces jeter;
• K63.0 - črevesni absces;
• D73.3 - absces vranice;
• N15.1 - Absces periviralnega tkiva in ledvic

Vrste formacij in razlogi za njihovo pojavljanje

Na mestu lokalizacije v trebušni votlini se abscesi delijo na:

• retroperitonealno (retroperitonealno);
• intraperitonealno (intraperitonealno);
• intraorgan (tvorjen znotraj organov).

Retroperitonealni in intraperitonealni absces se lahko nahajajo na območju anatomskih kanalov, vrečk, žepov trebušne votline, pa tudi v peritonealnem tkivu. Intraorganski abscesi se tvorijo v parenhimu jeter, vranice ali na stenah organov.

Razlogi za nastanek abscesov so lahko:

1. Sekundarni peritonitis zaradi črevesne vsebine, ki vstopa v trebušno votlino (med drenažo hematoma, perforiranega apendicitisa, travme).
2. Gnojno vnetje ženskih spolnih organov (salpingitis, parametritis, bartholinitis, piosalpinx).
3. Pankreatitis Z vnetjem vlaknine pod vplivom encimov trebušne slinavke.
4. Perforacija razjede dvanajstnika ali želodca.

Piogene kapsule z gnojno vsebino se najpogosteje pojavijo pod vplivom aerobnih bakterij (E. coli, streptokok, stafilokok) ali anaerobnih (fusobakterije, klostridije).

Subhepatična oblika

Subhepatični absces je tipičen trebušni absces. Med površino spodnjega dela jeter in črevesja nastane absces in je praviloma zaplet bolezni notranjih organov:

• nekroza trebušne slinavke;
• holecistitis;
• gnojni apendicitis;
• zadavljena kila.

Klinična slika s subhepatičnim abscesom je odvisna od resnosti osnovne bolezni in velikosti abscesa. Glavne značilnosti so:

• bolečina v desnem hipohondriju, ki seva v hrbet, ramo in se intenzivira, če globoko vdihnete;
• tahikardija;
• vročina.

Postopek lahko poteka tudi brez izrazitih simptomov. V tem primeru lahko absces sumimo na bolečino pri palpaciji, povečanje ESR in levkocitozo v krvnih preiskavah. Z velikim abscesom so možni znaki črevesne obstrukcije - zaprtje, nadutost, slabost.

Simptomi

Ko se absces oblikuje, se najprej pojavijo splošni simptomi zastrupitve:

• vročina;
• mrzlica;
• izguba apetita;
• napetost trebušnih mišic.

Za subfrenične abscese je značilno:

• bolečina v hipohondriju, ki seva v scapulo, ramo;
• dispneja;
• kašelj.

Z retroperitonealnimi abscesi opazimo bolečino v spodnjem delu hrbta, ki jo poslabša fleksija kolčnega sklepa.

Zapleti

Najnevarnejši zaplet trebušnega abscesa je ruptura abscesa in pojav peritonitisa, pa tudi sepsa.

Pomembno je čim prej diagnosticirati absces in opraviti potrebno zdravljenje, zato se je ob najmanjši bolečini v trebuhu potrebno posvetovati z gastroenterologom.

Diagnostika in zdravljenje trebušnih abscesov

Med začetnim pregledom je zdravnik pozoren na to, v kakšnem položaju je pacient za zmanjšanje sindroma bolečine - upognjen, na pol sedeč, ležeč na boku. Opaženo tudi:

1. Suhost in sivkast premaz jezika.
2. Bolečina ob palpaciji v območju abscesa.
3. Asimetrija prsnega koša in izboklina reber s subfreničnim abscesom.

V splošni analizi krvi najdemo pospešek ESR, levkocitozo, nevtrofilijo. Osnovne diagnostične metode:

• Rentgen trebuha;

Če je diagnoza težavna, se opravi pregled s pomočjo CT in MRI.

Zdravljenje trebušnih abscesov je samo kirurško. Absces se odpre in gnojna vsebina se izsuši.

Pri večkratnih abscesih se naredi široka trebušna odprtina in pusti odtok za splakovanje in odstranjevanje gnoja. Nato se izvaja intenzivna antibiotična terapija.

Video prikazuje ultrazvok trebušnega abscesa:

Napoved in preprečevanje

Prognoza pri zdravljenju nezapletenih abscesov je ugodna. Da bi preprečili njihov videz, je potrebno pravočasno zdraviti gastroenterološke bolezni, vnetja genitourinarnega sistema. In tudi sledite vsem zdravniškim priporočilom po operaciji na notranjih organih.

- To je ločena votlina v retroperitonealnem prostoru, napolnjena z gnojnim eksudatom. Manifestacije so odvisne od lokalizacije in razširjenosti patološkega procesa. Pogosti simptomi so slabo počutje, slabost in vročina. Ob strani gnojne lezije so bolečine, ki sevajo v hrbtenico, lopatico, kolčni sklep. Diagnoza temelji na podatkih pregleda, rentgenskem slikanju trebušnih organov, ultrazvoku in CT retroperitonealnega prostora. Kombinirano zdravljenje: perkutana ali kirurška drenaža abscesa, antibiotična terapija.

Splošne informacije

Retroperitonealni (retroperitonealni) absces je omejena nabira gnoj, ki se nahaja med zadnjo plastjo peritoneuma in intraperitonealno fascijo. Razjede so lahko enojne, hkrati pa dosegajo znatne količine ali pa več. Diagnoza slednjih povzroča težave zaradi majhnosti formacij in izbrisane klinične slike. Abscesi se lahko tvorijo kot posledica travme, operacije, perforacije votlega organa, metastaz okužbe iz sosednjih struktur. Po načrtovanih trebušnih operacijah se abscesi pojavijo v 0,8% primerov, po nujnih - v 1,5%. Bolezen se pojavlja predvsem pri ljudeh, starih 20-40 let.

Razlogi

Patogeno floro, ki sodeluje pri tvorbi gnojnega procesa, predstavljajo anaerobne in aerobne bakterije (stafilokok, streptokok, E.coli, klostridija itd.). Dejavnike, ki prispevajo k nastanku abscesa, lahko razdelimo v 2 skupini:

• Primarno... Odprte rane trebušne votline s kontaminacijo in nezadostnim kirurškim odstranjevanjem rane vodijo v nastanek omejene piogene votline. Zaprte poškodbe, ki jih spremlja poškodba retroperitonealnega dela črevesa, lahko prispevajo k razvoju gnojnega procesa in nastanku abscesa.
• Sekundarni... Nastanejo kot posledica hematogene ali limfogene (v 70% primerov) širjenja okužbe iz bližnjih organov. Retroperitonealni absces se lahko pojavi zaradi gnojnega pankreatitisa, paranefritisa, limfadenitisa, ledvičnih abscesov. Oblikovanje piogene votline je lahko zaplet operacij na organih retroperitonealnega prostora (ureter, dvanajstnik 12, debelo črevo itd.). V tem primeru se okužba razvije z nezadostno sanitacijo gnojnega žarišča, kršitvijo pravil asepsije in antiseptikov, neracionalno terapijo z AB in nepravilno oskrbo v pooperativnem obdobju.

Razvrstitev

Glede na lokacijo gnojnega procesa v retroperitonealnem prostoru pri abdominalni operaciji obstajajo:

1. Abscesi sprednjega retroperitonealnega prostora... Nahaja se med parietalnim peritoneumom in ledvično fascijo. Tej vključujejo:

• Abscesi trebušne slinavke. Nastane kot posledica destruktivnega pankreatitisa, nekroze trebušne slinavke.
• Peri-črevesni absces. Nastane s perforacijo dvanajstnika, naraščajočim in padajočim delom debelega črevesa kot posledico razjede, poškodbe ali tumorja. Absces nastane z retroperitonealno lokacijo apendiksa in s pretokom gnojnega tkiva v parokolon (parakolon) s peritonitisom.

2. Posteriorni retroperitonealni absces... Nahaja se med sprednjo ledvično fascijo in prečno fascijo, ki usmerja zadnjo trebušno votlino. Vključuje:

• Abscesi perirenalnega prostora. Nahaja se na obeh straneh med sprednjo in zadnjo plastjo ledvične fascije. Nastane s poškodbami paranefrona (perirenalno tkivo), prebojem ledvičnih abscesov (pionefroza), z destruktivnim retrocekalnim apendicitisom.
• Subfrenični abscesi. Nastane neposredno v tkivu pod diafragmo. Negativni pritisk pod kupolo diafragme ustvarja sesalni učinek in spodbuja nabiranje gnojne vsebine pod diafragmo med perforacijo apendicitisa, difuznega peritonitisa, odprto in zaprto rano trebušne votline.

Ločeno je mogoče razlikovati absces psoasa, ki nastane z omejenim gnojnim vnetjem mišice psoas. Do nastanka piogene votline pride zaradi hematogenega prenosa okužbe pri osteomielitisu hrbtenice. Abscesi lahko rastejo veliko in povzročijo zlom mišic.

Retroperitonealni absces simptomi

Klinična slika bolezni je odvisna od velikosti in lokacije abscesa, trajanja vnetja in etiologije patološkega procesa. Na začetku bolezni, z majhno velikostjo abscesa, so lahko simptomi odsotni. Ko se piogena tvorba povečuje, se povečajo simptomi zastrupitve: mrzlica, vročina, slabo počutje, slabost. Narava bolečine je posledica lokalizacije vnetnega procesa in je v glavnem difuzna. Boleči občutki se pogosto pojavljajo v boku na prizadeti strani. Bolečina lahko seva v lopatico, torakalno hrbtenico, glutealno in rektalno regijo, kolčni sklep.

Neprijetni občutki se pojavijo najprej med gibanjem (pri hoji, poskusu sedenja, vstajanja, prevračanja na eni strani) in nato v mirovanju. Z retroperitonealnimi abscesi sprednje regije se včasih palpira zaobljena trebušna tvorba. S perinealnimi razjedami se bolečina daje v hrbet, hrbtenico in se intenzivira, ko poskušate upogniti nogo na kolčnem sklepu. Obstaja kršitev uriniranja (disurija). Dolgotrajna narava bolezni vodi v atrofijo mišic ledvene in glutealne regije. Bolniki razvijejo skoliozo, kontrakcijo in notranjo rotacijo stegna na strani abscesa.

Zapleti

Dolgotrajen potek retroperitonealnega abscesa lahko privede do preboja abscesa v plevralno in trebušno votlino. To prispeva k razvoju plevralnega empiema in difuznega gnojnega peritonitisa. Posplošitev gnojnega procesa s pojavom sepse predstavlja grožnjo bolnikovemu življenju. Smrtnost pri retroperitonealnih abscesih se giblje od 10 do 30%.

Diagnostika

Diagnozo retroperitonealnega abscesa opravi abdominalni kirurg, kar povzroča znatne težave zaradi pomanjkanja natančno opredeljene lokalizacije bolečine in specifičnih znakov bolezni. Ob predpostavki prisotnosti omejene gnojne tvorbe retroperitonealne regije se opravijo naslednji pregledi:

1. Pregled kirurga... Specialist bo opravil temeljit fizični pregled, pri čemer bo vzel življenjsko anamnezo. Zelo pomembna je prisotnost sočasne somatske patologije in predhodnih kirurških posegov. Če sumimo na gnojni proces v retroperitonealni votlini, zdravnik predpiše dodaten pregled.
2. Ultrazvok trebušne votline in retroperitonealnega prostora... Odkriva vnetne procese trebušne slinavke, ledvic, retroperitonealnega tkiva, tekočine v trebušni votlini. Z veliko velikostjo abscesa ga je mogoče vizualizirati kot zaokroženo hipoehonično senco.
3. Navadni rentgen trebušne votline... Omogoča zaznavanje zaokrožene tvorbe s tekočino.
4. CT retroperitonealnega prostora... Je najsodobnejša in najučinkovitejša raziskovalna metoda. Omogoča vam določitev lokacije, velikosti abscesa in prepoznavanje vzroka njegovega nastanka.
5. Laboratorijske raziskave... V OVK se določijo znaki bakterijske okužbe (levkocitoza, povečana ESR, premik formule levkocitov v levo). Ko je trebušna slinavka poškodovana, se raven encimov (amilaza, lipaza) v biokemičnem krvnem testu poveča. Z boleznimi sečnega sistema opazimo levkociturijo, piurijo. Za prepoznavanje patogena se opravi test krvi ali urina zaradi sterilnosti.

Za diferencialno diagnozo je pomembna lokalizacija retroperitonealnega abscesa. Začetne stopnje bolezni so podobne poteku nalezljivih bolezni različnih etiologij (tifusna vročica, gripa, malarija). Z abscesom sprednjega retroperitonealnega prostora se diferencialna diagnoza izvede z nekrozo trebušne slinavke, akutnim pankreatitisom, razjedo dvanajstnika. Perirenalne abscese je treba razlikovati od paranenefritisa, akutnega pielonefritisa.

Retroperitonealno zdravljenje abscesa

Taktike zdravljenja so odvisne od velikosti in lokacije abscesa. Pri majhnih posameznih abscesih se izvede perkutana drenaža in vnos antibakterijskih zdravil v votlino s pomočjo katetra. Manipulacija se izvaja pod nadzorom ultrazvoka ali CT. Z nepopolnim praznjenjem piogene votline je možen ponovitev bolezni. Za več, velike, posamezne abscese je indiciran kirurški poseg. Operacija sestoji v odpiranju, odvajanju abscesa, saniranju žarišča vnetja in pregledu retroperitonealnega prostora. Izbira dostopa je odvisna od lokacije abscesa.

Perirenalni absces se odpre s posterolateralnim ali posteriornim medialnim pristopom. Z indikacijami za nefrektomijo odstranitev ledvice poteka v drugi fazi (po prenehanju gnojnega procesa). S subfreničnimi abscesi se uporablja ekstraperitonealni ali transperitonealni dostop, s perintestinalnim - anterolateralnim. Odpiranje psoasovega abscesa se izvaja iz ekstraperitonealnega dostopa (zareza nad dimeljskim ligamentom vzdolž iakalnega grebena). Z osteomielitisom iliuma se opravi odstranitev sekvestra.

V primeru retroperitonealnega abscesa nedoločene lokalizacije se retroperitonealni prostor odpre s poševnim ledvenim rezom po Pirogovu, Izrael, Shevkunenko. V vseh primerih je pred operacijo in po njej predpisana terapija z antibiotiki, pri čemer se upošteva povzročitelj okužbe. Po operaciji je indicirana razstrupljanje, protivnetna in analgetična terapija.

Napoved in preprečevanje

Prognoza bolezni je odvisna od zanemarjanja gnojnega procesa, splošnega stanja pacienta. S pravilno diagnozo in kompleksnim zdravljenjem retroperitonealnega abscesa je prognoza ugodna. Z izbruhom abscesa lahko pride do življenjsko nevarnih stanj (sepsa, peritonitis). Preprečevanje bolezni je namenjeno racionalnemu zdravljenju in postoperativnemu vodenju bolnikov z akutno kirurško patologijo. Pomembno vlogo igra pravočasno odkrivanje in drenaža abscesa. Bolnikom svetujemo, da se ob prvih simptomih bolezni posvetujejo s kirurgom.

Absces, omejen s piogensko kapsulsko vrečko, se imenuje trebušni absces ali "omejen peritonitis".

Ta tvorba se lahko pojavi po poškodbah, nalezljivih boleznih, vnetju notranjih organov, ki se nahajajo v trebušni votlini.

Pooperativni absces je zaplet po operaciji. To patologijo spremlja vročinsko stanje, šibkost in bolečine.

Vrste formacij in razlogi za njihovo pojavljanje

Gnojne formacije, ki se nahajajo v trebušni votlini, gastroenterologi razdelijo na intraperitonealno (intraperitonealno), retroperitonealno (retroperitonealno), visceralno (intraorganizalno, intraorgansko).

Tvorbe prvih dveh skupin se nahajajo v anatomskih vrečah in žepih v trebušni votlini in v celičnem prostoru retroperitonealnega tkiva.

Intraorganski trebušni abscesi se nahajajo v stenah notranjih organov. Na primer, v parenhimu trebušne slinavke, jetrnih mešičkih.

Plastična sposobnost trebušne stene pomaga omejiti vnetje. Postopoma se oblikuje piogena kapsula, ki preprečuje širjenje gnoja.

Formacije po lokaciji so razdeljene v 3 skupine:

1. intraperitonealno - vključujejo medintestinalno, medenično, parakolno, subfrenično in tiste, ki se nahajajo v desnem ali spodnjem levem kvadrantu;
2. retroperitonealno - perinefralno, trebušno slinavko;
3. visceral - vranica, jetra.

Po izvoru je absces:

• posttravmatski;
• pooperativni;
• metastatski;
• perforirano.

Pri razvoju vnetja sodelujejo naslednji mikroorganizmi:

• črevesna mikroflora;
• aerobni gram-negativni bacili;
• zveze mikrobov;
• amoebska invazija;
• glive;
• streptokoki;
• stafilokoki.

Trebušni absces se lahko oblikuje po operaciji, travmi na trebuhu, okužbi, pa tudi po perforaciji sten organov in vnetnih procesih, ki se pojavljajo v bližini.

Okužba lahko vstopi v trebušno tekočino po zlomljenem črevesju ali vnetnem apendicitisu.

Če se premikajo v različne smeri, bakterije tvorijo žarišča vnetja na različnih področjih trebuha. Na primer, subfrenična vrsta abscesa.

Po destruktivnem apendicitisu, preboju razjede dvanajstnika ali želodca nastane medintestinalni tip abscesa.

K temu vodi tudi gnojni peritonitis, ki bi ga bolnik lahko že prej trpel. Običajno se tvorba pojavi mesec dni po tej bolezni.

Simptomi se razlikujejo glede na velikost abscesa in kje se nahaja. Bolečina se čuti v spodnjem delu hrbta, upogibanje nog jo poveča.

Po zdravljenju vnetja ženskih spolnih organov se lahko pojavi absces (adneksitis, parametritis, akutni salpingitis in drugi).

Encimi, ki delujejo na okoliško tkivo okoli trebušne slinavke, tvorijo vnetni proces na ozadju pankreatitisa.

Akutni holecistitis v nekaterih situacijah je izzivalen dejavnik za nastanek trebušnega abscesa.

Te tvorbe imajo pogosto polimikrobno piogeno floro, v kateri se združujejo tako aerobna kot anaerobna mikrobna združenja.

Simptomi in diagnoza bolezni

Vse vrste abscesa na začetku bolezni imajo podobne simptome:

• opijenost;
• mrzlica;
• zvišanje temperature;
• vročinsko stanje;
• hiter utrip in palpitacije;
• napete trebušne mišice;
• izguba apetita;
• slabost;
• zaprtje;
• če se tvorba nahaja poleg mehurja, potem obstaja povečan nagon po uriniranju.

S palpacijo lahko določimo absces po nastali bolečini. Subfrenični abscesi imajo blage simptome, preobremenjenost trebušne mišice pa kaže na nastanek v mezogastriju.

Bolečina pod rebri, ki seva v ramensko in lopatico, se pojavi s subfreničnim abscesom.

Simptomi kapsule medeničnega gnoja vključujejo pogoste potrebe po uriniranju, bolečine v trebuhu in draženje črevesja. Za Retroperitonealni absces je značilna bolečina v spodnjem delu hrbta.

Z boleznijo, ki se pojavi v prostoru Douglasa, pacienti čutijo pritisk in težo. Po tem se pojavijo kolike v spodnjem delu trebuha, toplota se poveča.

Za oblike medintestinalnega abscesa je značilna zmerna boleča bolečina, ki nima posebne lokalizacije, nadutosti.

Med začetnim pregledom mora biti terapevt pozoren na prisilno držo pacienta, da zmanjša bolečino: upogibanje, ležanje na hrbtu, bok in drugo.

Zdravnik bo pregledal jezik in palpiral trebuh. To mu bo omogočilo, da prepozna boleča območja, ki bodo ustrezala lokaciji abscesa (v medenici, pod rebri in tako naprej).

Potreben je tudi zunanji pregled prtljažnika, ker subfrenični absces upogne prsni koš, premika rebra.

Za določitev natančne diagnoze mora bolnik opraviti več testov:

• biokemija krvi;
• splošna analiza krvi;
• splošna analiza urina;
• biomaterial za sejanje bakterij.

Če zbrani podatki niso zadostni, zdravnik napoti pacienta na nadaljnji pregled.

Preostali abscesi bodo pomagali prepoznati navaden rentgenski žarki trebušne votline.

Uporaba fistulografije, irrigoskopije, radiografije prebavil s kontrastnim sredstvom določa stopnjo premika želodca in črevesja z infiltracijo. Najbolj informativen je ultrazvok.

Pregled pacientov z abscesom temelji na uporabi:

• rentgenski pregled;
• radioizotopsko skeniranje.

Kadar se absces nahaja v bližini diafragme, se lahko pojavijo plevralni izlivi, zmanjšana gibljivost in visok položaj kupole diafragmatične mišice ter drugi simptomi.

Zdravljenje bolezni

Potrebna terapija je operacija za odstranitev abscesa. Toda kirurški poseg nosi tveganje za pooperativne zaplete, saj obstaja nevarnost ponovne okužbe.

Kirurške manipulacije se izvajajo skupaj z uporabo antibiotikov (cefalosporini, imidazol, fluorokinoloni, aminoglikozidi), da se uniči povezava mikroorganizmov.

Med operacijo kirurg poskuša najti najustreznejši pristop k abscesu.

Zdravniki pogosto uporabljajo pot skozi trebušno votlino ali se zatečejo k ekstraperitonealnemu dostopu z resekcijo rebra.

Zadnja možnost je najprimernejša, saj izključuje množično širjenje patogenih mikroorganizmov na površini notranjih organov trebušne votline.

Bistvo te metode je, da je odsek med 6. in 7. rebrom prerezan od paravertebralne črte do midaksilarne črte.

Toda obstaja nevarnost ponovitve abscesa v primeru nepopolnega praznjenja ali okužbe na sosednjem območju trebušne votline.

Postopek zdravljenja različnih oblik gnojnih formacij trebušne votline vključuje odpiranje kapsule, njeno drenažo in saniteto.

Če je več abscesov, se uporabi trebušna operacija, pri kateri se trebušna votlina široko odpre, nato pa se vstavi odtok za aspiracijo in umivanje.

Majhne lezije se lahko pod ultrazvočnim vodenjem odcedijo skozi kožo. Toda ponovitev bolezni je možna, saj je težko odstraniti ves gnoj iz abscesa.

Preventivni ukrepi za preprečevanje nastanka izobraževanja v trebušni votlini sestavljajo pravočasno zdravljenje bolezni notranjih organov (gastroenterološke, genitourinarne patologije) in kompetentno opazovanje bolnikov v pooperativnem obdobju.