Interpretacija EKG: interval QT. Podaljšanje intervala QT Zdravljenje s podaljšanjem intervala QT

Sindrom dolgega intervala QT(SUI QT) je genetsko pogojena bolezen z visokim tveganjem za nenadno srčno smrt (SCD), za katero je značilno trajno ali prehodno podaljšanje intervala QT na elektrokardiogramu (EKG), epizode izgube zavesti na ozadju ventrikularne tahikardije ( VT) in/ali ventrikularno fibrilacijo (VF).

Znano je, da je SUI QT prirojeno oz pridobiti. Prvi se običajno pojavi v mladosti (povprečna starost 14 let). Letna incidenca SCD brez zdravljenja se giblje od 0,9% do 5% (ob prisotnosti sinkope), pri nekaterih genetskih oblikah pa doseže 40-70% v prvem letu po klinični manifestaciji. SCD je lahko prva manifestacija bolezni. V patogenezi SUI QT upoštevamo dve glavni hipotezi: zgodnja je avtonomno neravnovesje v smeri povečanih simpatičnih vplivov, sodobnejša pa je disfunkcija transmembranskih ionsko selektivnih kanalov zaradi različnih mutacij v genih, ki kodirajo strukturne ali regulatorne proteine. Motnje v delovanju kalijevih, natrijevih ali kalcijevih napetostno odvisnih ionskih kanalov vodijo do povečanja trajanja akcijskega potenciala v kardiomiocitu, kar lahko v sočasnih pogojih olajša pojav zgodnjih ali poznih postdepolarizacij in razvoj VT/VF. Do danes je znanih več kot 700 mutacij v 13 genih, po nekaterih virih pa v 16.

Leta 1985 je P.J. Schwartz predlagal diagnostična merila za prirojeno SUI QT, ki so bila pozneje spremenjena. Trenutno se za diagnozo prirojenega QT SUI priporočajo diagnostična merila, predstavljena v tabeli 1. 1 in 2.

Ker je podaljšanje intervala QT lahko prehodno in so sinkopalne epizode VT/VF redke, je potrebno podaljšano snemanje EKG (24-urno spremljanje EKG ali implantabilne naprave) in provokativno testiranje (npr. obremenitveni test ali alfa- in beta-adrenergični stimulansi). Normalne vrednosti QTc, ki veljajo za 24-urno snemanje EKG, so v razvoju. Najvišje vrednosti povprečnega dnevnega QTc pri zdravih osebah s samodejnim izračunom v različnih sistemih za spremljanje Holter običajno ne presegajo 450 ms. Metode molekularne genetske analize so velikega pomena pri diagnostiki QT SUI in pri določanju prognoze bolnikov. Po podatkih mednarodnega registra je v približno 85 % primerov bolezen dedna, približno 15 % primerov pa je posledica novih spontanih mutacij. Pri približno 10% bolnikov s QT SUI je genotipizacija pokazala vsaj dve mutaciji, povezani z nastankom tega stanja, kar določa variabilnost njegovih kliničnih manifestacij in naravo dedovanja. Rezultati molekularne genetske analize so omogočili ustvarjanje klasifikacije QT SUI glede na mutant gen. Večina bolnikov z diagnozo SUI QT pripada prvim trem različicam sindroma: SUIQT tipa 1 (35-50% primerov), SUIQT tipa 2 (25-40% primerov) in SUIQT tipa 3 (5-10% primerov). ) - glej tabelo . 3.

Preostali genotipi SUI QT se pojavijo v manj kot 1,5 % primerov. Za različne vrste dednih SUI QT je značilna sprememba repolarizacije na EKG: širok gladek val T pri SUI QT tipa 1; dvofazni T-val s SUI QT tipa 2; nizko amplitudo in skrajšan val T s podolgovatim, vodoravnim segmentom ST pri QT SUI tipa 3. Vendar pa trenutno fenotipska klasifikacija QT SUI ni izgubila svoje pomembnosti. Najpogostejša fenotipska različica je Romano-Wardov sindrom z avtosomno dominantnim dedovanjem (prevalenca 1 primer na 2500 ljudi), ki vključuje genotipe SUI QT od tipov 1 do 6 in SUI QT od tipov 9 do 13 in je značilno izolirano podaljšanje intervala Qt. Drugi najpogostejši fenotip z avtosomno recesivnim tipom dedovanja je Jervell-Lange-Nielsenov sindrom (QT-JLN1 SUI in QT-JLN2 SUI z mutacijami v genih KCNQ1 oziroma KCNE1), za katerega je značilno zelo izrazito podaljšanje interval QT in prirojena gluhost. Tretji fenotip je izjemno redek, zanj so značilne ekstrakardialne manifestacije (npr. anomalija v razvoju skeletnega sistema) in avtosomno dominanten vzorec dedovanja. Delimo ga na naslednja podtipa: Andersen-Tawilov sindrom (genotip SUI QT 7 z mutacijo v genu KCNJ) in Timothyjev sindrom (genotip SUI QT 8 z mutacijo v genu CACNA1c). Pri Timothyjevem sindromu opazimo najbolj izrazito podaljšanje intervalov QT in QTc (do 700 ms), ki ga spremlja izjemno visoko tveganje za SCD (povprečna pričakovana življenjska doba je 2,5 leta). Približno 50 % primerov Andersen-Tawilovega sindroma in Timothyjevega sindroma je posledica de novo mutacije. Pri izvajanju kompleksnih genetskih analiz je mogoče odkriti mutacije pri približno 75 % bolnikov s SIS QT, zato negativen rezultat genetske analize ne izključuje popolnoma diagnoze SIS QT. Pridobljeni SUI QT nastane zaradi kršitve električne homogenosti miokarda ali njegove inervacije zaradi akutnih stanj, kroničnih bolezni ali pod vplivom zdravil (antiaritmikov, psihotropnih, antihistaminikov, antibiotikov, prokinetikov, citostatikov itd.).

Dejavniki, ki izzovejo razvoj življenjsko nevarnih aritmij, lahko pride do telesne dejavnosti, čustvenih stanj, plavanja, glasnih ostrih zvočnih signalov (na primer budilke), poporodnega obdobja. Manj pogosto se aritmije pojavijo med spanjem ali v mirovanju. Približno 20 % bolnikov s sekundarnim podaljšanjem intervala QT ima mutacije, specifične za SUI QT. Obstaja mnenje, da so bolniki s pridobljeno obliko SUI QT latentni nosilci takšnih genotipov, ki se klinično manifestirajo pod vplivom zunanjih provocirajočih dejavnikov. Stratifikacija posameznega tveganja se izvaja ob upoštevanju kliničnih, elektrokardiografskih in genetskih parametrov. Do danes ni podatkov, ki bi dokazovali napovedno vrednost invazivne elektrofiziološke študije s programiranim ventrikularnim spodbujanjem pri bolnikih s QT SUI. Molekularno genetska diagnostika pomaga razviti gensko specifično terapijo za SUI QT. Zlasti je bilo ugotovljeno, da so zaviralci β najbolj učinkoviti pri SUI QT1, manj učinkoviti pri SUI QT2 in neučinkoviti pri SUI QT3. Hkrati je znano, da so pri SUI QT2 učinkovitejši kalijevi pripravki, pri SUI QT3 pa zaviralci natrijevih kanalčkov (npr. meksiletin). Nasveti o življenjskem slogu, kot je izogibanje aktivnemu plavanju, zlasti pri QT1 SUI, in izogibanje izpostavljenosti glasnim zvokom pri QT2 SUI, lahko pomagajo preprečiti življenjsko nevarne aritmije. Vztrajanje sinkope ali epizod SCD med zdravljenjem z zaviralci β je absolutna indikacija za implantacijo kardioverter-defibrilatorja. Glede na vlogo povečane simpatične aktivnosti v patogenezi QT SUI se levostranska simpatična denervacija obravnava kot eden od dodatnih virov zdravljenja pri bolnikih s hudim potekom bolezni.

Bolnik S., star 22 let, je bil redno sprejet na kardiološki oddelek klinike Severozahodne državne medicinske univerze. II Mechnikov za endovaskularno zdravljenje stenoze desne ledvične arterije. Ob sprejemu se je pritožil zaradi epizod povišanega krvnega tlaka (BP), v zadnjem času do 170/100 mm Hg, ki ga spremljajo glavoboli v okcipitalnem predelu in templjih. Običajne vrednosti krvnega tlaka so 110-130 / 70-80 mm Hg. Pri zaslišanju organskih sistemov se je izkazalo, da je bolnik od otroštva imel nenadno izgubo zavesti s pogostostjo 1-2 krat na leto, zaradi česar je bil večkrat pregledan, vzrok sinkope ni bil ugotovljen. Poleg tega ima bolnica dolgotrajno skoraj stalno zamašenost nosu čez dan, ki se poslabša v vodoravnem položaju, za kar dnevno uporablja intranazalne kapljice Naphthyzin. V zadnjih 3 letih se je povečalo število psiho-čustvenih stresov (študij na univerzi) in kršitev režima spanja in budnosti: omejitev nočnega spanja, premik faze spanja (odhod izspanje od druge polovice noči, ki mu sledi pozno prebujanje).

Zgodovina bolezni. Prvič so se epizode povišanega krvnega tlaka začele opažati pred približno 2 leti z največjo vrednostjo 190/110 mm Hg. Pregledana ambulantno. Ehokardiografija ni pokazala nobenih nepravilnosti. Glede na dnevno spremljanje krvnega tlaka: dinamika je značilna za stabilno sistolo-diastolično arterijsko hipertenzijo, predvsem ponoči. Ni bilo pomembnega povečanja ravni ščitničnih in nadledvičnih hormonov. Po duplex študiji je bila desna ledvična arterija vseskozi difuzno spremenjena s hemodinamsko pomembno stenozo - linearna hitrost krvnega pretoka do 600 cm/s, leva ledvična arterija je bila difuzno spremenjena z neenakomerno zadebelitvijo stene in pospešenim pretokom krvi, vendar brez. hemodinamsko pomembna stenoza. Glede na multispiralno računalniško tomografijo trebušne votline s kontrastom so odkrili znake stenoze desne ledvične arterije do 83% (desna ledvična arterija s premerom 0,6 cm, zožena na razdalji 0,6 cm od ustja); znaki stenoze spodnje mezenterične arterije do 50%; CT slika anomalije razvoja - neodvisen izcedek iz aorte jetrne arterije. Bolniku je bilo predpisano zdravljenje v obliki amlodipina 2,5 mg na dan, na podlagi katerega je prišlo do zmanjšanja pogostnosti epizod zvišanega krvnega tlaka (do 1-2 krat na teden) in znižanja krvnega tlaka (150-170). /90-100 mm Hg). Ob povišanem krvnem tlaku vzame tableto kaptoprila pod jezik s pozitivnim učinkom. Glede na prisotnost stenoze desne ledvične arterije in trdovratne arterijske hipertenzije je bil bolnik napoten na kliniko za kirurško zdravljenje: angioplastika z možnim stentiranjem desne ledvične arterije.

V anamnezi so pozornost pritegnila naslednja dejstva. Od 15. leta starosti je bolnik začel opažati sinkopo s frekvenco 1-2 krat na leto. Obstajali sta dve različici sinkope. Prvi se je razvil popolnoma nenadoma, v ozadju popolnega počutja, brez predhodnikov, trajal je od 2 do 5 minut, čemur je sledilo hitro okrevanje zavesti; med padcem pacienta niso opazili krčev, uriniranja in ugriza jezika. Drugi se je pojavil v ozadju omotice in splošne šibkosti, s postopno obnovitvijo zavesti: najprej sluha in nato vida. Glede izgube zavesti je bila opazovana in pregledana pri nevrologu. Vendarle pri pregledu, ki je vključeval magnetno resonanco tomografija možganov, elektroencefalografija, ultrazvočna diagnostika brahiocefaličnih arterij ni bilo mogoče ugotoviti vzroka sinkope. V otroštvu je pogosto trpela za vnetnimi boleznimi zgornjih dihalnih poti (rinitis, sinusitis, vnetje srednjega ušesa). Pri 12 letih je opazila izgubo sluha. Pregledan pri avdiologu, diagnoza levokronična senzorinevralna izguba sluha 3. stopnje, disfunkcija slušnih cevi, kronični vazomotorni rinitis. Že vrsto let uporablja intranazalne kapljice, najpogosteje "naftizin" (1 steklenica se uporablja 1-2 dni). V zadnjih 7 letih je bil bolnik večkrat podvržen 24-urnemu spremljanju EKG (CM-EKG). Pri analizi letnih zaključkov SM-EKG v zadnjih 3 letih je pozornost pritegnila dolgoročna registracija podaljšanega korigiranega intervala QT nad 450 ms: od 64% do 87%čas spremljanja. Na enem od monitorjev EKG so bile zabeležene epizode migracije srčnega spodbujevalnika skozi atrije, ki nadomeščajo atrijski ritem. Zlasti glede na rezultate zadnjega SM-EKG, opravljenega na ambulantni stopnji, je bil zabeležen sinusni ritem s povprečnim srčnim utripom 83 na 1 minuto, epizodami atrijskega ritma, ventrikularnegawai ekstrasistola 3 gradacija po M.Ryan. Čez dan je prišlo do povečanja korigiranega intervala QT za več kot 450 ms (do 556 ms) v 14 urah 49 minutah - 87 % časa (slika 1).

Interval QTc za celotno obdobje opazovanja je imel vrednosti od 355 ms do 556 ms (povprečno 474 ms), med budnostjo od 355 ms do 556 ms (povprečno 468 ms), med vadbo od 431 ms do 470 ms (povprečno 446 ms). ), med spanjem od 372 ms do 550 ms (povprečno 480 ms). Poleg tega je bila zabeležena sprememba repolarizacije v obliki negativnega ali dvofaznega T v prsnih odvodih od V1 do V5 v mirovanju in pozitivnega T v istih odvodih med vadbo (slika 2).

Epidemiološka in alergijska anamneza brez posebnosti. Dedna anamneza s strani matere ni obremenjena, pozornost pa je pritegnila njena porodniško-ginekološka anamneza: prva nosečnost končalo z mrtvorojenostjo, drugo pa z rojstvom deklice z Downovim sindromom, katere vzrok smrti v otroštvu ostaja neznan. Naša bolnica se je rodila kot posledica poroda v tretji nosečnosti. Dedna anamneza s strani očeta ni obremenjena (po mnenju pacientove matere). Pacient ni nikoli kadil, ni užival alkohola ali drog. Objektivni status: stanje zadovoljivo, zavest jasna, aktiven položaj. Postava je normostenična. Višina 164 cm, teža 60 kg, indeks telesne mase 22,3. Integumenti fiziološke barve. Pozornost je pritegnila distopija sprednjih zob in displazija sklenine. Perifernih edemov ni. Utrip je ritmičen, zadovoljivega polnjenja in napetosti, s frekvenco 110 na 1 minuto. Meje relativne srčne otopelosti niso razširjene. Srčni toni so jasni, ritmični, hrupništ. Tlak 135/80 mm Hg. na obeh straneh. Frekvenca dihalnih gibov je 16 v 1 minuti. S perkusijo pljuč se določi jasen pljučni zvok. Dihanje je vezikularno, brez piskanja. Jezik je vlažen in čist. Trebuh je mehak in neboleč. Jetra in vranica niso povečani. Ledvice niso palpirane. Tapkanje po spodnjem delu hrbta je neboleče. V bolnišnici v kliničnih in biokemičnih preiskavah krvi ter splošni analizi urina ni bilo patoloških sprememb. EKG ob sprejemu v našo ambulanto: sinusni ritem s srčno frekvenco 64 utripov na minuto, P = 100 ms, PQ = 130 ms, QRS = 90 ms, QT = 420 ms, RR = 940 ms, QTc = 433 ms, parcialni blokada desne noge Hisovega snopa (slika 3).

Pozornost je pritegnila sprememba repolarizacijskih procesov v odvodih V2-V4 v obliki "-" ali "+/-" valov T. Teden dni kasneje se pojavi atrijski ritem s srčnim utripom 53 utripov na minuto (QTc = 450). ms) je bil posnet v bolnišnici na EKG v mirovanju. ). V primerjavi z EKG ob sprejemu - repolarizacija nespremenjena. Epizode atrijskega ritma so bile pri bolniku zabeležene že prej, pred bolnišnico, tako na običajnem EKG kot na SM-EKG. Glede na SM-EKG (brez terapije), opravljen v bolnišnici: sinusni ritem v času opazovanja, srčni utrip od 48 do 156 (povprečno 74) na 1 minuto. Registrirane so bile naslednje aritmije: posamezne supraventrikularne ekstrasistole s predektopičnim intervalom 541 ms, podnevi - 1, ponoči - št. Pavze zaradi sinusne aritmije, ki trajajo od 778 do 1588 (povprečno 1070) ms, skupno - 12 (1 na uro), podnevi - 9, (1 ura) ponoči - 3. Ishemične spremembe EKG niso bile odkrite. Čez dan je prišlo do povečanja QTc za več kot 450 ms za 13 ur 57 minut (64 % časa). Interval QTc za celotno obdobje opazovanja je vzel vrednosti iz 424 ms do 541 ms (povprečje 498 ms), med budnostjo od 424 ms do 533 ms (povprečje 486 ms), med vadbo od 455 ms do 518 ms (povprečje 486 ms), med spanjem od 475 ms do 541 ms (povprečje 506 gospa). Variabilnost srčnega utripa: razmerje med visokofrekvenčno in nizkofrekvenčno komponento je uravnoteženo, nočnega porasta visokofrekvenčne komponente variabilnosti ni. Glede na ehokardiografijo, opravljeno v bolnišnici, patoloških sprememb ni bilo. Glede na dupleksno skeniranje ledvičnih žil, opravljeno v bolnišnici: premer aorte na ravni ledvičnih arterij je 16 mm; v infrarenalnem območju 15 mm, stene so enakomerne, niso zadebeljene, lumen ni zožen; levo je premer ledvične arterije v predelu ustja 4,2 mm, pretok krvi ni pospešen (V=105 cm/m); desno, v distalnem delu ledvične arterije, je lumen neenakomerno zožen, pretok krvi pospešen z Vmax≈540 cm/s.

Zaključek: stenoza desne ledvične arterije v distalnem delu 80%. Glede na ultrazvok ledvic, opravljen v bolnišnici: znaki preproste majhne ciste leve ledvice, difuzne spremembe v desni ledvici. Obe ledvici sta normalne velikosti. Bolnik je torej imel arterijsko hipertenzijo, v genezi katere ni bil izključen vazorenalni mehanizem, najverjetneje zaradi fibromuskularne displazije. Bolniku je bil predpisan metoprololijev tartrat 12,5 mg 2-krat na dan, priporočeno je bilo upoštevanje fiziološkega režima spanja in budnosti ter postopno zmanjševanje do ukinitve intranazalnih adrenomimetikov. Med hospitalizacijo ni bilo mogoče doseči bistvene spremembe v režimu odmerjanja intranazalnih vazokonstriktorskih zdravil, vendar je bilo z velikim uspehom mogoče opazovati fiziološki režim spanja in budnosti. Zvišanje krvnega tlaka do 140-150 / 80-90 mm Hg. Umetnost. opazili le na začetku hospitalizacije. Pri izbranem odmerku zaviralca beta so bili doseženi krvni tlak 110-120 / 70-80 mm Hg. Umetnost. in srčni utrip 55-75 v 1 minuti. Bolnico je posvetoval nefrolog: glede na njeno starost, odsotnost dejavnikov tveganja za aterosklerozo in anomalije v strukturi drugih žil je bila stenoza desne ledvične arterije ocenjena kot fibromuskularna displazija ledvične arterije. Glede na stabilen krvni tlak pri monoterapiji, normalno velikost desne ledvice in normalno delovanje ledvic (kreatinin = 79 µmol/l, hitrost glomerularne filtracije = 92 ml/min/1,73 m2) je bilo odločeno, da se endovaskularno zdravljenje ledvične stenoze vzdrži za čas. v tem času arterije. Ob upoštevanju prisotnosti sinkopalnih stanj v anamnezi, podaljšanja korigiranega intervala QT glede na podatke SM-EKG in kršitve repolarizacijskih procesov glede na podatke EKG je bila postavljena diagnoza QT SUI. Bolnikovo stanje v bolnišnici je ostalo stabilno, epizod izgube zavesti niso opazili, ventrikularne aritmije niso bile registrirane. Po odpustu iz bolnišnice za nadaljnji pregled in zdravljenje je bil bolnik napoten na posvet z aritmologom v Severozahodnem centru za diagnostiko in zdravljenje aritmij Znanstvenega, kliničnega in izobraževalnega centra "Kardiologija" Državne univerze v Sankt Peterburgu. . Za potrditev dednega QT SUI v mednarodnem genetskem laboratoriju "Health in Code" (La Coruña, Španija), ki je specializiran za molekularno genetsko diagnostiko dednih bolezni srca, so bolnika testirali, kar je vključevalo iskanje mutacij v 13 znanih genih, povezanih z s sindromom podaljšanega QT (СACNA1C, KCNE1, KCNE2, KCNH2,KCNJ2, KCNQ1, RYR2, SCN5A itd.). Vendar genetske različice dednega SUI QT ni bilo mogoče identificirati. Sekvenciranje genoma nove generacije (NGS) je razkrilo mutacijo v genu MYBPC3, povezano z razvojem hipertrofične kardiomiopatije pri bolniku. Bolnico so prosili, naj vsadi podkožni "snemalnik dogodkov" za dolgotrajno spremljanje, kar je zavrnila. Po odpustu iz bolnišnice so bolniku svetovali nadaljevanje jemanja β-blokatorjev v največjih odmerkih, ki jih bolnik prenaša, v kombinaciji z magnezijevimi pripravki, nadzor krvnega tlaka in izključitev intranazalnih kapljic s simpatikomimetičnim učinkom. V ozadju navedenih terapevtskih in profilaktičnih ukrepov za 1 leto se sinkopa ni ponovila, bolnika ni motilo zvišanje krvnega tlaka, interval QTc se je zmanjšal, vendar se ni normaliziral. Bolnik je pod nadzorom.

Diskusija
Diagnoza SUI QT pri mladem bolniku, starem 22 let, je bila postavljena med načrtovano hospitalizacijo zaradi arterijske hipertenzije. Potrjena je bila stenoza desne ledvične arterije in najverjetneje posledica prirojene anomalije - fibromuskularne displazije. Vendar razmerje med zvišanim krvnim tlakom in stenozo ledvične arterije ni bilo ugotovljeno. Pri opazovanju bolnika so opazili čustveno labilnost, opazili so jasno povezavo med zvišanjem krvnega tlaka in psiho-čustvenim stresom. Prav tako ni bilo mogoče izključiti vpliva na krvni tlak nenadzorovane dnevne dolgotrajne intranazalne uporabe simpatikomimetikov ("naftizin") v velikih odmerkih. Poleg tega je zaviralec angiotenzinske konvertaze kaptopril dobro znižal krvni tlak, pozitiven učinek pa je bil dosežen z minimalno antihipertenzivno terapijo z zaviralci β. Zato bolnik ni bil podvržen kirurški korekciji stenoze ledvične arterije, vendar je bilo priporočljivo spremljati delovanje ledvic in krvni tlak, upoštevati fiziološki režim spanja in budnosti, preklicati intranazalne kapljice, ki imajo simpatomimetični učinek, in izbrati antihipertenzivno terapijo. Prognostično resnejša diagnoza je bila ugotovljena QT SUI: po modificirani lestvici P.J.Schwartza vsaj 4 točke skupaj (QTc več kot 480 ms - 3 točke, sinkopa brez obremenitve - 1 točka). Poleg tega ni mogoče nedvoumno razlagati prisotnosti izgube sluha (povezava s predhodnim vnetjem srednjega ušesa ni izključena), vzrok smrti pacientove sestre v otroštvu ni znan. V zvezi z obstoječimi sinkopalnimi stanji, ki so se pojavile v otroštvu, so bolnika opazovali in pregledali zdravniki, vključno z nevrologi. Izvedena je bila celovita diagnoza, ki je omogočila izključitev nevroloških vzrokov sinkope. Pacientu so 7 let večkrat posneli EKG in izvajali SM-EKG, pri analizi katerega je ostalo podcenjeno dejstvo podaljšanega intervala QT in sprememb v procesih repolarizacije v standardnih in zlasti v prsnih odvodih V1-V4. Pomemben podatek v bolnikovi anamnezi je dolgotrajna uporaba α-agonistov v velikih odmerkih. V literaturi je malo poročil o njihovem možnem vplivu na repolarizacijo miokarda in na razvoj aritmij. Ni mogoče popolnoma izključiti sodelovanja α-agonistov pri manifestaciji SUI QT. S kliničnega in elektrokardiografskega vidika je narava spremembe vala T v prsnih odvodih ustrezala drugi vrsti QT SUI, vendar so bili pogoji za pojav sinkope bolj skladni s tretjo. Kljub dejstvu, da pri bolniku ni bila identificirana nobena od znanih genetskih variant SUI QT, to ne izniči morebitne prisotnosti drugih, še neznanih genskih mutacij. Zelo zanimiva kombinacija z mutacijo v genu MYBPC3, povezana z razvojem hipertrofične kardiomiopatije. V literaturi obstajajo posamezni opisi takih združenj.

Literatura
1. Bokeria, O.L., Sanakoev M.K. Sindrom dolgega intervala QT. Neinvazivna aritmologija. - 2015. - Т12. - N2. - S. 114-127.
2. Priori S.G., Blomström-Lundqvist C., Mazzanti A. et al. Smernice ESC 2015 za obravnavo bolnikov z ventrikularnimi aritmijami in preprečevanje nenadne srčne smrti. European Heart Journal. - 2015. - Letn. 36, št. 41. - Str. 2793-2867. doi: 10.1093/eurheartj/ehv316.
3. Ildarova R.A., Shkolnikova M.A. Sodobna obravnava mladih bolnikov s sindromom podaljšanega intervala QT: od zgodnje diagnoze do implantacije kardioverter defibrilatorja in spremljanja označevalcev tveganja za nenadno smrt. Sibirski medicinski vestnik. - 2015. - Т30. - N1. - S. 28-35.
4. Liu J.F., Jons C., Moss A.J. et al. Mednarodni register sindroma dolgega intervala QT. Dejavniki tveganja za ponavljajočo se sinkopo in kasnejše smrtne ali skoraj smrtne dogodke pri otrocih in mladostnikih s sindromom dolgega intervala QT. JACC. - 2011. - Št. 57. - R. 941-950. doi: 10.1016/j.jacc.2010.10.025.
5. Gordeeva M.V., Veleslavova O.E., Baturova M.A. Nenadna nenasilna smrt mladih (retrospektivna analiza). Bilten za aritmologijo. - 2011. - Т65. - Str.25-32.
6. Gordeeva M.V., Mitrofanova L.B., Pakhomov A.V. itd. Nenadna srčna smrt mladih. Bilten za aritmologijo. - 2012. - T68. - Str.34-44.
7. Baranov A.A., Shkolnikova M.A., Ildarova R.A. et al. Sindrom dolgega intervala QT. Klinične smernice. - M., 2016. - 25 str.
8. Bezzina C.R., Lahrouchi N., Priori S.G. Genetika nenadne srčne smrti // Circ. Res. - 2015. - Letn. 12, št. 116. - Str. 1919-1936. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.304030.
9. Priori S.G., Wilde A.A., Horie M. et al. Izjava o soglasju strokovnjakov HRS/EHRA/APHRS o diagnozi in zdravljenju bolnikov s sindromi dednih primarnih aritmij // Srčni ritem. - 2013. - Letn. 10, št. 12. - R. 1932-1963. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.05.014.
10. Bokeria L.A., Bokeria O.L., Golukhova E.Z. itd. Ventrikularne aritmije. Klinične smernice. - M .: “FGBU NNPTSSSh im. A.N. Bakuleva ”Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, 2017. - 50 str.
11. Makarov L.M., Ryabykina G.V., Tikhonenko V.M. Nacionalna ruska priporočila o uporabi Holterjevega spremljanja v klinični praksi. Ruski kardiološki časopis - 2014 - N2 (106) - Str. 6-71.
12. Revishvili A.Sh., Neminshchiy N.M., Batalov R.E. Vseslovenske klinične smernice za obvladovanje tveganja nenadnega srčnega zastoja in nenadne srčne smrti, preprečevanje in prvo pomoč. Bilten aritmologije - 2017 - T89 - S. 2-104.
13. Golitsyn S.P., Kropacheva E.S., Maykov E.B. Dedni (prirojeni) sindrom dolgega intervala QT. Diagnostika in zdravljenje srčnih aritmij in prevodnih motenj. Klinične smernice. Društvo specialistov urgentne kardiologije. - M., 2013. - S. 154-170.
14. Urrutia, J., Alday A., Gallego M. et al. Mehanizmi modulacije IhERG/IKr z α1-adrenoceptorji v celicah HEK293 in srčnih miocitih. celica. fiziol. Biochem. - 2016. - Letn. 40, št. 6. - Str. 1261-1273. doi: 10.1159/000453180.
15. Vilsendorf D.M., Strunk-Mueller C., Gietzen F.H., Kuhn H. Hkratna hipertrofična obstruktivna kardiomiopatija in sindrom dolgega QT: potencialno maligna povezava. Z Kardiol. 2002 julij;91(7):575-80.
16. Boczek N. J., Ye D., Jin F. et al. Identifikacija in funkcionalna karakterizacija nove srčne motnje, posredovane s CACNA1C, za katero so značilni podaljšani intervali QT s hipertrofično kardiomiopatijo, prirojenimi srčnimi napakami in nenadno srčno smrtjo. Circ Arhythm Electrophysiol. 2015 oktober; 8 (5): 1122-32. doi: 10.1161/CIRCEP. 115.002745.

"Bilten aritmologije", št. 94, 2018

Identificirani so bili geni, ki so odgovorni za nastanek bolezni, proučevali so delovanje kardiomiocitov na molekularni ravni in klinične manifestacije. Dešifriranje mutacij v genih, ki kodirajo proteinske strukturne elemente nekaterih ionskih kanalov, je omogočilo vzpostavitev jasne povezave med genotipom in fenotipom.

Patofiziologija

Sindrom dolgega intervala OT se razvije zaradi podaljšanja obdobja repolarizacije ventrikularnih kardiomiocitov, kar se kaže s podaljšanjem intervala OT na EKG, predispozicijo k pojavu ventrikularnih aritmij v obliki tahikardije tipa "pirueta" , ventrikularna fibrilacija, nenadna srčna smrt. Akcijski potencial kardiomiocita nastane z usklajenim delovanjem vsaj 10 ionskih kanalov (ki v glavnem prenašajo natrijeve, kalcijeve in kalijeve ione skozi celično membrano). Funkcionalne motnje katerega koli od teh mehanizmov (pridobljene ali genetsko določene), ki vodijo do povečanja depolarizacijskih tokov ali oslabitve procesa repolarizacije, lahko povzročijo razvoj sindroma.

Prirojena oblika sindroma

Dve dedni obliki te patologije sta dobro raziskani. Najpogostejši je Romano-Wardov sindrom (avtosomno dominantna motnja z različno penetracijo, ki nima drugih fenotipskih značilnosti) in manj pogost Jervell-Lange-Nielsenov sindrom, avtosomno recesivna motnja, ki je povezana z gluhostjo. Sodobna klasifikacija genov je zdaj nadomestila te eponime. Identificiranih je bilo šest kromosomskih lokusov (LQTS1-6), ki kodirajo šest genov, odgovornih za nastanek patologije. Vsak od genetskih sindromov ima tudi značilne klinične manifestacije.

Obstaja povezava med prirojeno in pridobljeno obliko. Nosilci genetske nepravilnosti morda ne bodo kazali značilnih elektrokardiografskih znakov, toda ob jemanju zdravil, ki podaljšujejo interval QT, kot je eritromicin, se lahko pri takih ljudeh razvije torsades de pointes in povzroči nenadna smrt.

Pridobljena oblika sindroma

Klinične manifestacije

Značilen znak sindroma podaljšanja intervala OT je ponavljajoča se omedlevica, ki jo povzroči čustveni ali fizični stres. Hkrati opazimo aritmijo tipa pirouette, ki jo pogosto spremljajo "kratki-dolgi-kratki" srčni cikli. Takšni pojavi, povezani z bradikardijo, so pogostejši pri pridobljeni obliki bolezni. Klinični znaki prirojene oblike so posledica posameznih genetskih mutacij. Na žalost je lahko prva klinična manifestacija bolezni nenadna srčna smrt.

EKG. Trajanje popravljenega intervala OT je več kot 460 ms in lahko doseže 600 ms. Glede na naravo sprememb v valu T je mogoče določiti specifično gensko mutacijo. Normalni interval WC ob prisotnosti bolezni pri družinskih članih ne izključuje možnosti prenašanja. Stopnja podaljšanja intervala OT je različna, zato je pri teh bolnikih povečana tudi varianca intervala OT.

Normalni korigirani QT - EXL/(RR interval) = 0,38-0,46 s (9-11 majhnih kvadratov).

Sindrom dolgega QT: zdravljenje

Običajno so epizode aritmije, kot je "pirueta", kratkotrajne in izginejo same. Dolgotrajne epizode, ki povzročajo hemodinamične motnje, je treba takoj odpraviti s pomočjo kardioverzije. V primeru ponavljajočih se napadov ali po srčnem zastoju dajemo raztopino magnezijevega sulfata intravensko in nato kapalno, nato pa po potrebi izvedemo začasno stimulacijo (frekvenca 90-110). Kot pripravljalno terapijo začnemo z infuzijo izoprenalina pred stimulacijo.

Pridobljena oblika

Treba je ugotoviti in odpraviti vzroke za razvoj sindroma. Treba je prenehati jemati zdravila, ki povzročajo podaljšanje OT. Pred prejemom rezultatov krvnih preiskav je treba bolniku dati magnezijev sulfat. Potrebno je hitro določiti raven kalija v krvnem serumu, plinsko sestavo krvi. Z znižanjem ravni kalija pod 4 mmol / l je potrebna korekcija njegove ravni na zgornjo mejo norme. Dolgotrajno zdravljenje običajno ni potrebno, če pa je vzrok patološkega stanja nepopravljiv srčni blok, je potreben stalni srčni spodbujevalnik.

prirojena oblika

Večino epizod izzove močno povečanje aktivnosti simpatičnega živčnega sistema, zato mora biti zdravljenje usmerjeno v preprečevanje takšnih situacij. Najbolj priljubljena zdravila so zaviralci beta. Propranolol zmanjša stopnjo ponovitve pri simptomatskih bolnikih. V primeru odsotnosti učinka ali intolerance na β-blokatorje je alternativa kirurška denervacija srca.

Srčna stimulacija zmanjša simptome pri bradikardiji, povzročeni z jemanjem β-blokatorjev, pa tudi v situacijah, ko premori v delovanju srca izzovejo klinične manifestacije (LOT3). Pri prirojeni obliki srčnih spodbujevalnikov nikoli ne obravnavamo kot monoterapijo. O implantaciji defibrilatorja pridemo v poštev le, če obstaja veliko tveganje za nenadno srčno smrt ali če je bila prva manifestacija bolezni nenadna srčna smrt, ki ji je sledilo uspešno oživljanje. Namestitev defibrilatorja prepreči nenadno srčno smrt, ne prepreči pa ponovitve torsades de pointes. Ponavljajoči se šoki za kratke epizode so lahko
bistveno zmanjšajo kakovost življenja bolnikov. Skrbna izbira bolnikov, sočasno imenovanje zaviralcev β, izbira načina delovanja defibrilatorjev pomagajo doseči uspeh pri zdravljenju takšnih bolnikov.

Asimptomatski bolniki

Presejanje med družinskimi člani pacienta vam omogoča identifikacijo posameznikov s sindromom dolgega QT, ki nikoli niso imeli kliničnih simptomov. Večina bolnikov ne umre zaradi sindroma dolgega intervala QT, vendar obstaja tveganje za smrt (življenjsko tveganje je 13 %, če se ne zdravi). V vsakem primeru je treba oceniti razmerje med učinkovitostjo vseživljenjskega zdravljenja z možnim razvojem neželenih učinkov in tveganjem nenadne srčne smrti.

Ugotavljanje tveganja za nastanek nenadne smrti je težka naloga, a z natančnim poznavanjem narave genetske anomalije postane lažja. Nedavne študije so pokazale potrebo po uvedbi zdravljenja pri LOT1 s podaljšanjem korigiranega intervala OT za več kot 500 ms (za moške in ženske); z LQT2 - pri vseh moških in ženskah s podaljšanjem intervala QT za več kot 500 ms; pri LQT3 - pri vseh bolnikih. V vsakem primeru je potreben individualni pristop.

Sindrom dolgega qt je bolezen srca, ki povzroča nenadzorovane aritmije. Je najpogostejši vzrok nepojasnjenih smrti, ki prizadene približno 1 od 2000 ljudi.

Ljudje s sindromom dolgega intervala QT imajo strukturno napako v ionskih kanalih srčne mišice. Napaka v teh ionskih kanalih povzroči nenormalnost v električnem prevodnem sistemu srca. Zaradi te srčne napake so nagnjeni k nenadzorovanemu, hitremu in nerednemu srčnemu utripu (aritmijam).

Z vsakim srčnim utripom se od vrha do dna prenese impulz električnega signala. Električni signal povzroči krčenje srca in črpanje krvi. Ta vzorec pri vsakem srčnem utripu lahko vidimo na EKG kot pet ločenih valov: P, Q, R, S, T.

Interval QT je meritev časa med pojavom vala Q in vala T, je čas, ki ga srčne mišice potrebujejo, da se po krčenju sprostijo, da črpajo kri.

Pri posameznikih s sindromom dolgega qt je ta interval daljši kot običajno, moti srčni ritem, kar povzroča aritmije.

Znanih je vsaj 17 genov, ki povzročajo sindrom dolgega intervala QT. Mutacije v teh genih so povezane s strukturo in delovanjem ionskih kanalčkov. Obstaja 17 vrst sindroma dolgega QT, od katerih je vsak povezan z enim genom.

Zaporedoma so oštevilčeni kot LQT1 (tip 1), LQT2 (tip 2) itd.

LQT1 do LQT15 so znani kot Romano-Wardov sindrom in se dedujejo avtosomno dominantno. Pri avtosomno prevladujočem dedovanju je mutacija ene kopije gena dovolj, da povzroči to motnjo.

Redka oblika sindroma dolgega qt, znana kot Jervellov in Lange-Nielsenov sindrom, je povezana s prirojeno gluhostjo. Ima dve vrsti: JLN1 in JLN2, odvisno od vključenega gena.

Jervellov in Lange-Nielsenov sindrom se deduje avtosomno recesivno, kar pomeni, da morata biti obe kopiji gena mutirani, da povzročita stanje.

Vzroki in dejavniki tveganja

Sindrom dolgega qt je pogosto podedovan, kar pomeni, da ga povzroča mutacija v enem od 17 genov. Včasih ga povzroči zdravilo.

Več kot 17 zdravil, vključno z nekaterimi pogostimi, lahko podaljša interval QT pri zdravih ljudeh. Nekateri od teh vključujejo:

antiaritmična zdravila: sotalol, amiodaron, dofetilid, kinidin, prokainamid, dizopiramid;
Antibiotiki: eritromicin, klaritromicin, levofloksacin;
: amitriptilin, doksepin, dezipramin, klomipramin, imipramin;
Antipsihotiki: tioridazin, klorpromazin, haloperidol, proklorferazin, flufenazin;
Antihistaminiki: terfenadin, astemizol;
Diuretiki, zdravila za holesterol in nekatera zdravila za sladkorno bolezen.

Če želite izvedeti več Znaki, zdravljenje in prognoza sindroma Waterhouse Friederiksen pri meningokokni okužbi pri otrocih

Dejavniki tveganja

Obstajajo različni dejavniki, ki določajo tveganje osebe za sindrom dolgega QT.

V nevarnosti ste, če:

Vi ali družinski član ste imeli v preteklosti nepojasnjeno omedlevico ali napade, utopitve ali skoraj utopitve, nepojasnjene nesreče ali smrti, srčni zastoj v mladosti.
Vašemu bližnjemu sorodniku so diagnosticirali sindrom dolgega intervala QT.
Jemljete zdravila, ki jo povzročajo.
Če imate nizko raven kalcija, kalija ali magnezija v krvi.

Ljudje, ki trpijo zaradi tega stanja, pogosto ostanejo nediagnosticirani ali napačno diagnosticirani. Zato je za zagotovitev natančne diagnoze pomembno upoštevati ključne dejavnike tveganja.

simptomi

Simptomi sindroma dolgega qt so pogosti pri otrocih. Lahko pa se začnejo kadarkoli v človekovem življenju od rojstva do starosti ali pa sploh nikoli. Ti simptomi vključujejo:

Omedlevica: izguba zavesti je najpogostejši simptom. Pojavi se, ko je oskrba možganov s krvjo omejena zaradi začasno neenakomernega srčnega utripa.
Napadi: Ko srce dlje časa neenakomerno bije, možganom primanjkuje kisika, kar povzroči napade.
Nenadna smrt: Če se srce ne vrne v normalen ritem takoj po aritmičnem napadu, lahko pride do nenadne smrti.
Aritmija med spanjem: ljudje, ki imajo sindrom dolgega intervala QT tipa 3, lahko med spanjem občutijo nereden srčni utrip.

Diagnostika

Vsi ljudje ne kažejo simptomov bolezni, kar otežuje diagnozo. Zato je pomembno uporabiti kombinacijo metod za identifikacijo posameznikov, ki trpijo za sindromom dolgega qt.

Nekatere metode, ki se uporabljajo za diagnozo:

elektrokardiogram (EKG);
Zdravstvena in družinska anamneza;
Rezultat genetskega testa.

elektrokardiogram

EKG analizira električno aktivnost srca, pomaga določiti interval. To se naredi, ko oseba počiva ali med izvajanjem vaje v mirovanju. Ta test se izvede večkrat, saj se lahko električna aktivnost sčasoma spremeni.

Nekateri zdravniki na telo pritrdijo nosljiv srčni monitor za spremljanje srčne aktivnosti 24 do 48 ur.

Zdravstvena in družinska anamneza

Zdravstvena anamneza, družinska anamneza simptomov in znaki sindroma dolgega QT lahko pomagajo določiti možnosti za to stanje. Zato zdravnik pregleda natančno družinsko anamnezo treh generacij, da oceni tveganje.

Genetski rezultati

Opravi se genetski test, da se preveri, ali obstaja mutacija v genu, povezana s sindromom dolgega qt.

Zdravljenje

Cilj zdravljenja je preprečiti aritmijo in sinkopo. Lahko se razlikuje med posamezniki, odvisno od predhodne anamneze sinkope in nenadnega srčnega zastoja, vrste sindroma QT in družinske anamneze.
Možnosti zdravljenja:

Če želite izvedeti več Kaj je Rettov sindrom?

Priprave

Za preprečevanje aritmij so predpisani zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, zdravila, ki preprečujejo hitro bitje srca. V nekaterih primerih so predpisani dodatki kalija in ribjega olja za pomoč pri ohranjanju rednega srčnega utripa.

Naprave za vsaditev

Srčni spodbujevalniki ali implantabilni kardioverter defibrilator (ICD) so majhne naprave, ki pomagajo nadzorovati srčni utrip. Z manjšim posegom se vsadijo pod kožo dojke ali trebuha.

Če zaznajo kakršne koli nepravilnosti v srčnem ritmu, pošljejo električne impulze, da srce naučijo, da popravi svoj ritem.

Operacija

Pri nekaterih ljudeh kirurško odstranijo živce, ki pošiljajo sporočila srcu, naj utripa hitreje. To preprečuje nevarnost nenadne smrti.

Kako preprečiti

Sindrom dolgega qt je vseživljenjsko stanje, tveganje za omedlevico ali nenaden srčni zastoj nikoli ne izgine. Vendar pa obstaja več preventivnih možnosti, ki jih lahko ljudje vključijo v svoje življenje, da zmanjšajo tveganje za zaplete, povezane s sindromom.

Da preprečite nenormalne srčne ritme, morate:

Izogibajte se dejavnostim, ki lahko povzročijo nepravilne srčne ritme. Izogibati se je treba na primer naporni vadbi, kot je plavanje, ker povzroča aritmije.
Zdravil, ki povzročajo aritmije, se ne sme dajati osebam s sindromom dolgega intervala QT. Vprašajte svojega zdravnika za seznam zdravil, ki se jim morate izogibati.
Če imate vsajen srčni spodbujevalnik ali ICD, bodite previdni, ko se ukvarjate s športom, in naprave ne premaknite s svojega mesta.
Ljudem, ki jih redno srečujete, povejte svoje stanje, da vam lahko pomagajo v nujnih primerih.
Redno obiskujte svojega kardiologa.

Spoznajte svoje telo: nenehno preverjajte simptome, obiščite zdravnika, če opazite karkoli nenavadnega.
Redno obiskujte zdravnika: natančno upoštevajte nasvete.
Ohranite zdrav življenjski slog, izogibajte se kajenju, pitju alkohola, da preprečite tveganje za bolezni srca.
Zmanjšajte športne aktivnosti: izogibajte se ali zmanjšajte športne aktivnosti, ki povzročajo stalna nihanja srčnega utripa.
Zdravila: Bodite zelo previdni in se izogibajte zdravilom, ki povzročajo sindrom dolgega QT. Vsem zdravnikom, ki jih obiščete, morate povedati o svojem stanju, da vam ne bodo predpisali zdravil, ki lahko povzročijo aritmijo.

Če imam srčni utrip, kaj to pomeni?

Palpitacije so občutek, da srce hitro bije. Ni nujno, da je to simptom aritmije. Če čutite ta občutek, se posvetujte s kardiologom.

odraža čas repolarizacije srčnih prekatov. Normalna dolžina intervala QT je odvisna od trenutnega srčnega utripa. Za diagnostične namene se najpogosteje uporablja absolutni QTc (popravljeni interval QT), ki se izračuna z Bazett-ova formula. Ta indikator je prilagojen trenutnemu srčnemu utripu.

- bolezen, ki jo spremlja podaljšanje intervala QT na EKG v mirovanju (QTc> 460 ms), sinkopa in visoko tveganje nenadne smrti zaradi razvoja polimorfne ventrikularne tahikardije. Dedne oblike LQTS se dedujejo tako avtosomno dominantno kot avtosomno recesivno. Podaljšanje intervala QT je lahko genetsko pogojeno (primarno) in sekundarno kot posledica izpostavljenosti škodljivim dejavnikom (jemanje številnih zdravil, hipokalemija, hipomagneziemija, hipokalciemija, dieta z nizko vsebnostjo beljakovin in anoreksija nervoza, miokarditis, kardiomiopatija, intrakranialna krvavitev). Diferencialna diagnoza med primarnimi in sekundarnimi oblikami je izjemno pomembna za določanje taktike zdravljenja, oceno tveganja za življenjsko nevarne aritmije in prognozo.

V zadnjem času je postalo očitno, da prispevka genetskih dejavnikov k pojavu sekundarnega podaljšanja intervala QT ne gre podcenjevati. Pri znatnem deležu bolnikov z z zdravili povzročenim podaljšanjem intervala QT odkrijejo tako imenovane »tihe mutacije« ali funkcionalne polimorfizme v istih genih, ki so odgovorni za primarne oblike LQTS.

Spremembe v strukturi ionskih kanalov kardiomiocitov so v takih primerih minimalne in lahko dolgo časa ostanejo asimptomatske. Zato se človek ne more zavedati, da so nekatera zdravila, ki so široko zastopana na farmacevtskem trgu, zanj nevarna. Pri večini ljudi je z zdravili povzročena depresija kalijevega toka blaga in ne povzroči sprememb EKG.

Vendar pa lahko kombinacija genetskih značilnosti strukture kalijevih kanalov in vnosa zdravil povzroči klinično pomembne aritmije, do razvoja polimorfne ventrikularne tahikardije "Torsade des pointes" in nenadne smrti. Zato bolnikom, ki so vsaj enkrat zabeležili polimorfno ventrikularno tahikardijo, ki jo povzroča jemanje katerega koli zdravila, svetujemo, da se posvetujejo z genetikom. Poleg tega se vseživljenjsko izogibanje vsem zdravilom, ki povzročajo podaljšanje intervala QT.

Pogostnost primarne oblike sindroma dolgega intervala QT je približno 1:3000. Do danes je znanih najmanj 12 genov, odgovornih za razvoj bolezni. Mutacija katerega koli od njih lahko privede do razvoja bolezni.

Geni odgovorni za razvoj sindroma dolgega QT.

Možnosti DNK diagnostike v Rusiji

Za direktno DNK diagnozo sindroma dolgega intervala QT se lahko prijavite na. Glede na rezultate DNK diagnostike se izda pisni zaključek genetika z interpretacijo rezultatov. Pri analizi vseh teh genov je mogoče ugotoviti mutacije in ugotoviti molekularno genetsko obliko bolezni pri 70 % probandov. Mutacije v teh genih lahko povzročijo tudi idiopatsko ventrikularno fibrilacijo in sindrom nenadne smrti dojenčka (približno 20% primerov).

Zakaj je potrebna DNK diagnostika LQTS?

Uporaba molekularno genetskih metod za sindrom podaljšanega intervala QT je lahko ključna v naslednjih situacijah:

Potreba po potrditveni in / ali diferencialni diagnozi (na primer za rešitev vprašanja primarne ali sekundarne narave podaljšanja intervala QT).
Identifikacija asimptomatskih in oligosimptomatskih oblik bolezni, na primer med sorodniki bolnikov z ugotovljeno diagnozo. Po mnenju različnih avtorjev do 30% posameznikov z mutacijami v zadevnih genih nima nobenih znakov bolezni (vključno z elektrokardiografskimi). Hkrati ostaja tveganje za nastanek aritmij in nenadne srčne smrti še vedno visoko, zlasti ob izpostavljenosti specifičnim dejavnikom tveganja.

Pri izbiri taktike zdravljenja bolezni. Dokazano je, da se bolniki z različnimi molekularno genetskimi oblikami bolezni različno odzivajo na zdravljenje. Natančna določitev molekularne genetske različice bolezni omogoča bolniku, da izbere ustrezno zdravljenje z zdravili ob upoštevanju motenj v delovanju določene vrste ionskih kanalov. Učinkovitost različnih zdravljenj za različne molekularno genetske različice sindroma LQTS. >

	LQT1, LQT5	LQT2, LQT6	LQT3
Občutljivost na simpatično stimulacijo	+++	+	-
Okoliščine, v katerih se PVT pogosto pojavi	prestrašenost	V mirovanju / spanju
Poseben dejavnik, ki izzove sinkopo	plavanje	Grob zvok, po porodu	-
Omejitev telesne dejavnosti	+++	+	-
b-blokatorji	+++	+	-
Jemanje dodatkov kalija	+?	+++	+?
Antiaritmična zdravila razreda IB (zaviralci natrijevih kanalčkov)	+	++	+++
Zaviralci kalcijevih kanalčkov	++	++	+?
Odpiralci kalijevih kanalčkov (nikorandil)	+	+	-
BIVŠI	+	+	+++
ICD	++	++	+++

ICD - implantabilni kardioverter-defibrilator, PVT - polimorfna ventrikularna tahikardija, ECS - srčni spodbujevalnik, +++ - največja učinkovitost pristopa

Pomoč pri načrtovanju družine. Resna prognoza bolezni, visoko tveganje za življenjsko nevarne aritmije v odsotnosti ustreznega zdravljenja, določa pomen prenatalne DNK diagnostike LQTS. Rezultati prenatalne DNK diagnostike v družinah z že uveljavljeno molekularno genetsko obliko sindroma dolgega intervala QT omogočajo najbolj uspešno načrtovanje vodenja nosečnosti, poroda in taktike zdravljenja z zdravili v poporodnem obdobju.

Kaj storiti, če je bila ugotovljena mutacija?

Če imate vi ali vaš otrok mutacijo, ki potrjuje dedno naravo bolezni, se morate spomniti naslednjega:

Z genetikom se morate pogovoriti o rezultatih molekularno genetske študije, kaj pomenijo, kakšno klinično in prognostično vrednost imajo.
Vaši sorodniki so lahko tudi brez kliničnih znakov bolezni nosilci podobne genetske spremembe in so v nevarnosti za nastanek življenjsko nevarnih aritmij. Priporočljivo je, da se z njimi in/ali z genetikom pogovorite o možnosti posveta in DNK diagnostike za druge člane vaše družine.
Z genetikom se je treba pogovoriti o značilnostih te genetske različice bolezni, specifičnih dejavnikih tveganja in načinih, kako se jim najbolje izogniti.
V življenju se je treba izogibati jemanju številnih zdravil.
Potrebujete zgodnje posvetovanje in dolgoročno, običajno vseživljenjsko spremljanje aritmologa. V našem centru poteka program spremljanja družin z dednimi motnjami srčnega ritma

AT V zadnjih letih v klinični kardiologiji problem podaljšanja intervala QT pritegne pozornost domačih in tujih raziskovalcev kot dejavnika nenadne smrti. Odločil, da tako prirojene kot pridobljene oblike podaljšanja intervala QT so napovedovalci smrtnih aritmij kar posledično povzroči nenadno smrt bolnikov.

Sindrom dolgega intervala QT je kombinacija podaljšanega intervala QT na standardnem EKG in življenjsko nevarnih polimorfnih ventrikularnih tahikardij (torsade de pointes - "pirueta"). Paroksizmi ventrikularne tahikardije tipa "pirueta" se klinično kažejo z epizodami izgube zavesti in se pogosto končajo z ventrikularno fibrilacijo, ki je neposreden vzrok nenadne smrti.

Trajanje intervala QT je odvisno od srčnega utripa in spola bolnika. Zato se ne uporablja absolutna, temveč popravljena vrednost intervala QT (QTc), ki se izračuna po Bazettovi formuli.

kjer je: RR razdalja med sosednjimi valovi R na EKG v sekundah;

K = 0,37 za moške in K = 0,40 za ženske.

Podaljšanje intervala QT je diagnosticirano, če trajanje QTc presega 0,44 s.

V zadnjih letih se veliko pozornosti posveča proučevanju variabilnosti (disperzije) intervala QT, označevalca nehomogenosti repolarizacijskih procesov, saj je povečana disperzija intervala QT tudi napovednik razvoja številnih resnih aritmij, vključno z nenadno smrtjo. Disperzija intervala QT je razlika med najvišjo in najmanjšo vrednostjo intervala QT, izmerjenega v 12 standardnih odvodih EKG: D QT = QT max - QT min .

Najpogostejša metoda za odkrivanje variance QT je snemanje standardnega EKG 3-5 minut pri hitrosti snemanja 25 mm/uro. Uporablja se tudi Holter EKG spremljanje, ki omogoča analizo nihanj v disperziji QTc (QTcd) čez dan. Vendar pa so številni metodološki vidiki te metode v razvoju. Tako ni soglasja o zgornji meji normalnih vrednosti disperzije korigiranega intervala QT. Po mnenju nekaterih avtorjev je QTcd nad 45 napovedovalec ventrikularne tahiaritmije, drugi raziskovalci menijo, da je zgornja meja normalnega QTcd 70 ms in celo 125 ms.

Obstajata dva najbolj raziskana patogenetska mehanizma aritmij pri sindromu dolgega intervala QT. Prvi - mehanizem "intrakardialnih motenj" miokardne repolarizacije in sicer povečana občutljivost miokarda na aritmogeni učinek kateholaminov. Drugi patofiziološki mehanizem je neravnovesje simpatične inervacije (zmanjšanje desne simpatične inervacije zaradi šibkosti ali nerazvitosti desnega zvezdastega ganglija). Ta koncept podpirajo živalski modeli (podaljšanje intervala QT po desnostranski stelektomiji) in rezultati levostranske stelektomije pri zdravljenju rezistentnih oblik podaljšanja intervala QT.

Etiologija sindroma dolgega intervala QT

Pri zdravih ljudeh v mirovanju obstaja le majhna variabilnost procesov repolarizacije, zato je disperzija intervala QT minimalna. Vzroki za podaljšanje intervala QT so pogojno razdeljeni v 2 skupini - prirojene in pridobljene.

prirojene oblike

Prirojene oblike sindroma podaljšanja intervala QT postajajo eden od vzrokov smrti pri otrocih. Smrtnost pri nezdravljenih prirojenih oblikah tega sindroma doseže 75%, medtem ko 20% otrok umre v enem letu po prvi izgubi zavesti in približno 50% v prvem desetletju življenja. Prirojene oblike sindroma dolgega intervala QT vključujejo Gervellov in Lange-Nielsenov sindrom ter Romano-Wardov sindrom. Gervellov in Lange-Nielsenov sindrom - redka bolezen, ima avtosomno recesivno vrsto dedovanja in je kombinacija prirojenega gluhonemizma s podaljšanjem intervala QT na EKG, epizodami izgube zavesti in se pogosto konča z nenadno smrtjo otrok v prvem desetletju življenja. življenje. Romano-Wardov sindrom ima avtosomno dominanten vzorec dedovanja s populacijsko frekvenco 1:10.000-1:15.000 in gensko penetracijo 0,9. Ima podobno klinično sliko: srčne aritmije, v nekaterih primerih z izgubo zavesti v ozadju podaljšanega intervala QT pri otrocih brez okvare sluha in govora.

Pogostnost odkrivanja podaljšanega intervala QT pri šoloobveznih otrocih s prirojenim gluhonemizmom na standardnem EKG doseže 44%, skoraj polovica (približno 43%) pa je imela epizode izgube zavesti in paroksizme tahikardije. Pri 24-urnem spremljanju EKG jih je skoraj 30% imelo paroksizme supraventrikularne tahikardije, približno vsak peti je imel "zagon" ventrikularne tahikardije tipa "pirueta".

Predlagana je vrsta diagnostičnih meril za diagnosticiranje prirojenih oblik sindroma QT v primeru mejnega podaljšanja in/ali odsotnosti simptomov. "Velika" merila so podaljšanje intervala QT za več kot 0,44 ms, zgodovina epizod izgube zavesti in prisotnost sindroma dolgega intervala QT pri družinskih članih. "Majhna" merila so prirojena senzorinevralna izguba sluha, epizode alternacije valov T, počasen srčni utrip (pri otrocih) in nenormalna repolarizacija ventriklov. Največjo diagnostično vrednost imajo znatno podaljšanje intervala QT, paroksizmi tahikardije torsade de pointes in epizode sinkope.

Prirojeni sindrom dolgega intervala QT je genetsko heterogena motnja, ki vključuje več kot 5 različnih kromosomskih lokusov. Ugotovljeni so bili vsaj 4 geni, ki določajo razvoj prirojenega podaljšanja intervala QT.

Najpogostejša oblika sindroma dolgega intervala QT pri mladih odraslih je kombinacija tega sindroma s prolapsom mitralne zaklopke . Pogostost odkrivanja podaljšanja intervala QT pri posameznikih s prolapsom mitralnega in / ali trikuspidnega ventila doseže 33%. Po mnenju večine raziskovalcev je prolaps mitralne zaklopke ena od manifestacij prirojene displazije vezivnega tkiva. Med drugimi manifestacijami "šibkosti vezivnega tkiva" so povečana raztegljivost kože, astenični tip telesa, lijakasta deformacija prsnega koša, skolioza, ploska stopala, sindrom hipermobilnosti sklepov, kratkovidnost, krčne žile, kile. Številni raziskovalci so odkrili povezavo med povečano variabilnostjo intervala QT in globino prolapsa in/ali prisotnostjo strukturnih sprememb (miksomatozna degeneracija) kuspsov mitralne zaklopke. Eden od glavnih razlogov za nastanek podaljšanja intervala QT pri posameznikih s prolapsom mitralne zaklopke je genetsko vnaprej določeno ali pridobljeno pomanjkanje magnezija.

Pridobljeni obrazci

Pridobljeno podaljšanje intervala QT se lahko pojavi z aterosklerotično ali postinfarktno kardiosklerozo, s kardiomiopatijo, ob in po mio- ali perikarditisu. Povečanje disperzije intervala QT (več kot 47 ms) je lahko tudi napovednik razvoja aritmogene sinkope pri bolnikih z aortno boleznijo srca.

Ni soglasja o prognostični vrednosti povečanja disperzije intervala QT pri bolnikih s postinfarktno kardiosklerozo: nekateri avtorji so pri teh bolnikih razkrili jasno povezavo med podaljšanjem trajanja in disperzijo intervala QT (na EKG ) in tveganje za razvoj paroksizmov ventrikularne tahikardije, drugi raziskovalci niso našli takega vzorca. V primerih, ko pri bolnikih s postinfarktno kardiosklerozo v mirovanju obseg disperzije intervala QT ni povečan, je treba ta parameter oceniti med obremenitvenim testom. Pri bolnikih s postinfarktno kardiosklerozo je ocena disperzije QT glede na obremenitvene teste po mnenju mnogih raziskovalcev bolj informativna za preverjanje tveganja za ventrikularne aritmije.

Podaljšanje intervala QT lahko opazimo tudi pri sinusni bradikardiji, atrioventrikularnem bloku, kronični cerebrovaskularni insuficienci in možganskih tumorjih. Akutni primeri podaljšanja intervala QT se lahko pojavijo tudi pri travmi (prsni koš, kraniocerebralna).

Avtonomna nevropatija poveča tudi interval QT in njegovo disperzijo, zato se ti sindromi pojavijo pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I in tipa II.

Podaljšanje intervala QT se lahko pojavi pri neravnovesju elektrolitov s hipokalemijo, hipokalciemijo, hipomagnezijemijo. Takšna stanja se pojavijo pod vplivom številnih razlogov, na primer z dolgotrajno uporabo diuretikov, zlasti diuretikov zanke (furosemid). Opisan je razvoj ventrikularne tahikardije tipa "pirueta" v ozadju podaljšanja intervala QT s smrtnim izidom pri ženskah, ki so bile na dieti z nizko vsebnostjo beljakovin, da bi zmanjšale telesno težo.

Interval QT je mogoče podaljšati z uporabo terapevtskih odmerkov številnih zdravil, zlasti kinidina, novokainamida, derivatov fenotiazina. Podaljšanje električne sistole prekatov lahko opazimo v primeru zastrupitve z zdravili in snovmi, ki imajo kardiotoksični učinek in upočasnjujejo procese repolarizacije. Na primer, pahikarpin v toksičnih odmerkih, številni alkaloidi, ki blokirajo aktivni transport ionov v miokardno celico in imajo tudi ganglioblokirni učinek. Obstajajo tudi primeri podaljšanja intervala QT v primeru zastrupitve z barbiturati, organofosfornimi insekticidi, živim srebrom.

Zanimivi so podatki o cirkadianih ritmih variance QT, pridobljeni s spremljanjem EKG po Holterju. Ugotovljeno je bilo znatno povečanje disperzije intervala QT ponoči in zgodnjih jutranjih urah, kar lahko poveča tveganje za nenadno smrt v tem času pri bolnikih z različnimi srčno-žilnimi boleznimi (ishemija in miokardni infarkt, srčno popuščanje itd.). Domneva se, da je povečanje disperzije intervala QT v nočnih in jutranjih urah povezano s povečano simpatično aktivnostjo v tem času dneva.

To je splošno znano Podaljšanje intervala QT pri akutni miokardni ishemiji in miokardnem infarktu . Vztrajno (več kot 5 dni) povečanje intervala QT, zlasti v kombinaciji z zgodnjimi ventrikularnimi ekstrasistolami, je prognostično neugodno. Ti bolniki so pokazali znatno (5- do 6-krat) povečano tveganje za nenadno smrt.

Z razvojem akutne miokardne ishemije se znatno poveča tudi disperzija intervala QT. Ugotovljeno je bilo, da se disperzija intervala QT poveča že v prvih urah akutnega miokardnega infarkta. Ni enotnega mnenja o velikosti disperzije intervala QT, ki je jasen napovedovalec nenadne smrti pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom. Ugotovljeno je bilo, da je v primeru anteriornega miokardnega infarkta disperzija več kot 125 ms prognostično neugoden dejavnik, ki kaže na visoko tveganje smrti. Številni avtorji so razkrili še pomembnejše povečanje disperzije QT med reperfuzijo (po koronarni angioplastiki). Vendar pa so drugi raziskovalci, nasprotno, ugotovili zmanjšanje variance QT med reperfuzijo pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom, povečanje variance QT pa so opazili v primerih, ko reperfuzija ni bila dosežena. Zato nekateri avtorji priporočajo uporabo zmanjšanja variance QT kot označevalca uspešne reperfuzije. Pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom je moten tudi cirkadiani ritem disperzije QT: povečan je ponoči in zjutraj, kar poveča tveganje za nenadno smrt v tem času dneva.

V patogenezi podaljšanja intervala QT pri akutnem miokardnem infarktu ima nedvomno vlogo hipersimpatikotonija in prav to mnogi avtorji pojasnjujejo visoko učinkovitost zaviralcev beta pri teh bolnikih. Poleg tega razvoj tega sindroma temelji na elektrolitskih motnjah, zlasti pomanjkanju magnezija. Na to kažejo rezultati številnih raziskav do 90 % bolnikov z akutnim miokardnim infarktom ima pomanjkanje magnezija . Ugotovljena je bila tudi obratna korelacija med nivojem magnezija v krvi (serum in eritrociti) ter intervalom QT in njegovo disperzijo pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom.

Zdravljenje

Najprej je treba odpraviti etiološke dejavnike, ki so privedli do podaljšanja intervala QT, če je to mogoče. Na primer, zdravila (diuretike, barbiturate itd.), ki lahko podaljšajo trajanje ali varianco intervala QT, je treba ukiniti ali zmanjšati. Ustrezno zdravljenje srčnega popuščanja po mednarodnih priporočilih in uspešno kirurško zdravljenje srčnih napak vodita tudi k normalizaciji intervala QT. Znano je, da pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom fibrinolitična terapija zmanjša velikost in disperzijo intervala QT (čeprav ne na normalne vrednosti). Med skupinami zdravil, ki lahko vplivajo na patogenezo tega sindroma, je treba posebej izpostaviti dve skupini - b-blokatorji in magnezijevi pripravki .

Klinična in etiološka razvrstitev podaljšanja intervala QT na EKG Glede na klinične manifestacije: 1. Z napadi izgube zavesti (omotica itd.) 2. Asimptomatski Izvor:
I. Prirojeno: 1. Gervellov in Lange-Nielsenov sindrom 2. Romano-Wardov sindrom 3. Sporadični II. Pridobljeno 1. Antiaritmična zdravila, ki jih povzročajo zdravila Razred I A - kinidin, novokainamid, dizopiramid Razred I C - enkainid, flekainid Razred III - amiodaron, sotalol, sematilid Druga kardiotropna zdravila(prenilamin, lioflazin, probukol Psihotropna zdravila(tioridazin, haloperidol) Triciklični antidepresivi Antihistaminiki(terfenadin, astemizol) Antibiotiki(eritromicin, spiramicin, pentamidin, sulfametoksazol-trimetoprim) Antimikotiki(ketokonazol, flukonazol, itrakonazol) Diuretiki(razen tistih, ki varčujejo s kalijem) 2. Elektrolitske motnje hipokalemija hipokalcemija hipomagneziemija 3. Motnje CNS subarahnoidna krvavitev tromboza travma embolija tumor okužba 4. Bolezni srca sinusna bradikardija, blokada miokarditis miokardna ishemija miokardni infarkt prolaps mitralne zaklopke kardiopatija 5. Razno dieta z nizko vsebnostjo beljakovin kronični alkoholizem osteosarkom pljučni karcinom operacija vratu družinska periodična paraliza strup škorpijona Connov sindrom feokromocitom hipotermija vagotomija

Prirojeni sindrom dolgega intervala QT

Bolniki z Romano-Wardovim in Gervellovim ter Lange-Nielsenovim sindromom potrebujejo stalno uporabo zaviralcev beta-blokatorjev v kombinaciji s peroralnimi magnezijevimi pripravki ( Magnezijev orotat 2 zavihek. 3-krat na dan). Levostransko stelektomijo in odstranitev 4. in 5. torakalnega ganglija lahko priporočimo pri bolnikih, pri katerih je bila farmakološka terapija neuspešna. Obstajajo poročila o uspešni kombinaciji zdravljenja z zaviralci b-blokatorjev z vsaditvijo umetnega srčnega spodbujevalnika.

Za bolnike, ki potrebujejo nujno zdravljenje, je zdravilo izbora propranolol intravensko (s hitrostjo 1 mg / min, največji odmerek je 20 mg, povprečni odmerek je 5-10 mg pod nadzorom krvnega tlaka in srčnega utripa) ali bolusno intravensko dajanje 5 mg propranolola v ozadju intravenskega kapljanje magnezijevega sulfata (Kormagnezin) (v razmerju 1-2 g magnezijevega sulfata (200-400 mg magnezija) odvisno od telesne teže (v 100 ml 5% raztopine glukoze 30 minut).

Pri bolnikih z idiopatskim prolapsom mitralne zaklopke je treba zdravljenje začeti z uporabo peroralnih magnezijevih pripravkov (Magnerot 2 tableti 3-krat na dan vsaj 6 mesecev), saj pomanjkanje magnezija v tkivih velja za enega glavnih patofizioloških mehanizmov za nastanek obeh sindrom podaljšanja intervala QT in "šibkost" vezivnega tkiva. Pri teh posameznikih se po zdravljenju z magnezijevimi pripravki normalizira ne le interval QT, ampak tudi globina prolapsa mitralne zaklopke, pogostost ventrikularnih ekstrasistol in resnost kliničnih manifestacij (sindrom vegetativne distonije, hemoragični simptomi itd.). . Če zdravljenje s peroralnimi pripravki magnezija po 6 mesecih ni imelo polnega učinka, je indiciran dodatek zaviralcev b-blokatorjev.

Pridobljeni sindrom dolgega intervala QT

Vsa zdravila, ki lahko podaljšajo interval QT, je treba opustiti. Potrebna je korekcija elektrolitov krvnega seruma, zlasti kalija, kalcija, magnezija. V nekaterih primerih je to dovolj za normalizacijo obsega in disperzije intervala QT in preprečevanje ventrikularnih aritmij.

Pri akutnem miokardnem infarktu fibrinolitična terapija in zaviralci b-blokatorjev zmanjšajo obseg disperzije intervala QT. Ti sestanki so v skladu z mednarodnimi priporočili obvezni pri vseh bolnikih z akutnim miokardnim infarktom ob upoštevanju standardnih indikacij in kontraindikacij.

Vendar pa tudi ob ustreznem zdravljenju bolnikov z akutnim miokardnim infarktom pri precejšnjem delu njih velikost in disperzija intervala QT ne dosežeta normalnih vrednosti, zato ostaja tveganje nenadne smrti. Zato se aktivno preučuje vprašanje učinkovitosti uporabe magnezijevih pripravkov v akutni fazi miokardnega infarkta. Trajanje, odmerki in načini dajanja magnezijevih pripravkov pri teh bolnikih niso dokončno določeni. Na voljo so naslednje sheme: intravensko dajanje Kormagnezin-400 s hitrostjo 0,5-0,6 g magnezija na uro prvih 1-3 dni, čemur sledi prehod na peroralno dajanje zdravila Magnerot (tabela 2, 3-krat vsaj 4-12 tednov). Obstajajo dokazi, da so pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom, ki so prejeli takšno terapijo, opazili normalizacijo velikosti in disperzije intervala QT ter pogostnosti ventrikularnih aritmij.

Pri ustavitvi ventrikularnih tahiaritmij pri bolnikih s pridobljenimi oblikami podaljšanja intervala QT je priporočljivo dodati tudi intravensko kapljanje kormagnezina v režim zdravljenja s hitrostjo 2-4 g magnezijevega sulfata (400-800 mg magnezija) na 100 mg. ml 5% raztopine glukoze 30 minut. Po potrebi se lahko ponovno uvede.

Zaključek

Tako je podaljšanje intervala QT napovedovalec usodnih aritmij in nenadne kardiogene smrti tako pri bolnikih s srčno-žilnimi boleznimi (vključno z akutnim miokardnim infarktom) kot pri posameznikih z idiopatskimi ventrikularnimi tahiaritmijami. Pravočasna diagnoza podaljšanja intervala QT in njegove disperzije, vključno s spremljanjem EKG Holter in testi obremenitve, bo omogočila identifikacijo skupine bolnikov s povečanim tveganjem za razvoj ventrikularnih aritmij, sinkope in nenadne smrti. Učinkovito sredstvo za preprečevanje in zdravljenje ventrikularnih aritmij pri bolnikih s prirojeno in pridobljeno obliko sindroma podaljšanja intervala QT so zaviralci beta-blokatorjev v kombinaciji z magnezijevimi pripravki.

Magnezijev orotat -

Magnerot (trgovsko ime)

(Worwag Pharma)

Literatura:

1. Shilov A.M., Melnik M.V., Sanodze I.D. Diagnostika, preprečevanje in zdravljenje sindroma dolgega intervala QT. // Smernice - Moskva, 2001 - 28s.

2. Stepura O.B., Melnik O.O., Shekhter A.B., Pak L.S., Martynov A.I. Rezultati uporabe magnezijeve soli orotske kisline "Magnerot" pri zdravljenju bolnikov z idiopatskim prolapsom mitralne zaklopke. // Ruske medicinske novice, 1999, št. 2, str. 74-76.

3. Makarycheva O.V., Vasil'eva E.Yu., Radzevich A.E., Shpektor A.V. Dinamika disperzije QT pri akutnem miokardnem infarktu in njegova prognostična vrednost // Kardiologija - 1998 - št. 7 - str.43-46.