Ревматоиден артрит: Нови подходи към стар проблем. Ревматоиден артрит. Епидемиология, етиология Средства, модифициращи заболяването

Епидемиология Ревматоидният артрит се регистрира във всички страни по света и във всички климатогеографски зони с честота 0,6 - 1,3%. В същото време жените са по-склонни да се разболеят навсякъде, отколкото мъжете. Особено висока честота на ревматоиден артрит е установена при роднини от първа степен – 3,5%. Най-висок процент на ревматоиден артрит е отбелязан при роднини от 1-ва степен на родство, 5, 1%.

Определение Ревматоидният артрит (РА) е хронично системно автоимунно заболяване на съединителната тъкан с преобладаващо поражение на периферните стави от типа ерозивно-деструктивен полиартрит.

Етиологията на заболяването е неизвестна. Предразполагащи фактори (при генетично предразположени индивиди, свързани със спектъра на антигените на хистосъвместимост HLA): - женски пол (жените страдат от РА 3 пъти по-често от мъжете) - хипотермия - респираторни вирусни инфекции - бременност - стрес

Патогенеза Патогенезата на РА се основава на нарушение на имунния отговор с дисбаланс на имунокомпетентните клетки и нарушение на тяхната функционална активност Образуване на антитела срещу собствени имуноглобулини - ревматоидни фактори (RF) от Ig класове от плазмените клетки на синовиалната мембрана . G и Ig. M Образуване на имунни комплекси, които предизвикват каскада от имунно-възпалителни реакции в ставите и вътрешните органи

Патогенеза Серопозитивният RA - RF се открива в периферната кръв и синовиалната течност. Серонегативният RA - RF се открива само в синовиалната течност.

Клинична картина Основните клинични форми на ревматоиден артрит РА с увреждане на една става (моноартрит) РА с увреждане на две или три стави (олигоартрит) РА с увреждане на много стави (полиартрит) БЕЗ ПРИЗНАЦИ НА СИСТЕМНОСТ - най-типичният клиничен вариант, протичащ при 80% от пациентите

Клинична картина Основните клинични форми на ревматоиден артрит РА със системни прояви е силно активна, генерализирана форма, която се среща в 12-13% от всички случаи на РА, характеризираща се с увреждане на вътрешните органи - серозни мембрани, бъбреци, сърце, бели дробове, очи , черен дроб. Системните прояви показват неблагоприятно протичане на процеса, неговата висока активност.

Клинична картина I. Ставен синдром 1. подостро или постепенно начало 2. сутрешна скованост за повече от 1 час (симптом на "тесни ръкавици" и симптом на "корсет", който често затруднява самостоятелните движения) 3. полиартрит, симетрия и стабилност на промените в ставите

Клинична картина 1. 2. 3. По-често се засягат II и III метакарпофалангеални и проксимални интерфалангеални стави.Освен това се засяга лезията на китката, колянната, лакътната, глезенните стави и раменните, тазобедрените и гръбначните стави. по-рядко и на по-късен етап. Някои стави остават незасегнати - стави на изключване (първа метакарпофалангеална става на палеца, проксимална интерфалангеална става на малкия пръст - ранното засягане изключва диагностицирането на РА)

Клинична картина 6.ексудативни промени: възпалителен оток на периартикуларните тъкани, ставите са горещи на допир, движението в тях е ограничено

Клинична картина Деформация на пръстите под формата на „лебедова шия” - флексионна контрактура в метакарпофалангеалните стави, съчетана с хиперекстензия в проксималните интерфалангеални стави и флексия на нокътните фаланги (фиг. В). Бутониерна деформация – флексия в метакарпофалангеалните стави и хиперекстензия на дисталните интерфалангеални стави (фиг. Б).

Клинична картина II. Атрофия на набраздените мускули, трофични промени в кожата на ръката, на гърба на ръката кожата е суха, изтънена, на дланите с ярко розов цвят, с цианотичен нюанс - „ревматоидна длан“ → неподвижност → трайна инвалидност

Клинична картина III. Ревматоидните възли са безболезнени, кръгли, плътни образувания с размери от 2-3 мм до 2-3 см в диаметър (обикновено в областта на лакътя или малките стави на ръцете). Възлите обикновено са симетрични, но понякога могат да бъдат едностранни. Те никога не се възпаляват или нагнояват. По-често се срещат в 2-3, рядко могат да бъдат множество. Броят и размерът намаляват с лечението. По време на периода на ремисия те изчезват. Ранната поява е неблагоприятен прогностичен признак, който показва висока активност на процеса. По-често се среща при серопозитивен RA.

Клинична картина IV. Увреждането на сърцето не е често срещано, под формата на миокардна дистрофия, кардит. Пациентите се оплакват от лек задух, сърцебиене, наблюдавани периодични пронизващи болки в областта на сърцето (постоянна тахикардия, нарушение на ритъма, проводимост). Сърдечни дефекти и сърдечна недостатъчност са редки. „Ревматоидният” характер на симптомите се доказва от тяхното развитие в периода на обостряне на РА и подобрение, когато процесът отшуми. V. Амилоидоза се наблюдава при пациенти с дълъг, бързо прогресиращ ход на заболяването, средно след 3, 5 години. Vi. Увреждането на бъбреците се развива след 3-5 години и има три вида прояви: (амилоидоза на бъбреците, фокален нефрит и пиелонефрит).

Клинична картина Нефрит (мембранозен и мембранопролиферативен) се открива при млади пациенти с кратка анамнеза за РА, с висока активност и бързо прогресиране на заболяването, често със симптоми на псевдосептичен синдром и наличие на други висцерити. Увреждането на бъбреците е лош прогностичен признак, показва неблагоприятно протичане на заболяването и значително ограничава възможностите за терапия.

Клинична картина Фокалният нефрит се характеризира с: микрохематурия, лека протеинурия без хипертония и оток 3. възниква при обостряне на артрита 4. обикновено не се развива бъбречна недостатъчност 5. в редки случаи може да се наблюдава дифузен гломерулонефрит с изход от нефросклероза развитие на бъбречна недостатъчност 1.2.

Клинична картина Амилоидозата се наблюдава при пациенти с дълъг, бързо прогресиращ ход на заболяването, средно 3,5 години след началото на РА. 1. персистираща и прогресираща протеинурия. 2. може да се развие нефротичен синдром (оток, масивна протеинурия, хипопротеинемия). 3. в тези случаи противовъзпалителната терапия няма ефект и бързо се развива бъбречна недостатъчност.

Клинична картина VII. Увреждане на белите дробове (ексудативен плеврит, интерстициален алвеолит) VIII. Увреждането на очите (ирит, иридоциклит, еписклерит, склерит) се появява едновременно с обострянията на основното ревматоидно заболяване. Морфологичното изследване разкрива неспецифични възпалителни изменения в тъканите на окото. Има изолирани съобщения за откриване на ревматоидни грануломи в склерата на пациенти с РА.

Клинична картина IX. Ревматоидният васкулит може да бъде асимптоматичен, но при тежко заболяване се проявява като увреждане на вътрешните органи, кожни симптоми (полиморфен обрив, понякога хеморагичен), кървене от носа и матката, мозъчни или коремни синдроми (силно главоболие, замаяност, загуба на памет, перитонеални явления)

Клинична картина X. Увреждане на нервната система (ревматоидна полиневропатия - органична лезия на периферните нерви, изразяваща се със силна болка в крайниците, двигателни и сензорни нарушения, обща мускулна слабост) XI. Чернодробно увреждане при 60 -86% от пациентите, с тежък РА (клинично, само 25% от пациентите имат леко увеличение на черния дроб). Значително и постоянно увеличение на черния дроб, както и на далака, се наблюдава по-често при синдром на Felty, болест на Still и амилоидоза. Черният дроб обикновено е безболезнен. Механизмите на увреждане на черния дроб при РА не са проучени. Предполага се, в допълнение към влиянието на основния патологичен процес, интензивното използване на различни лекарства от тези пациенти.

Клинична картина XII. Увреждане на стомашно-чревния тракт (признаци на хипоациден гастрит: намален апетит, тежест в епигастралната област, метеоризъм. Дългосрочната лекарствена терапия също е важна за механизмите на възникване на тези явления. При използване на GCS и НСПВС, болка в стомаха, Могат да се появят язви на стомаха и дванадесетопръстника XIII Ендокринна система слабо проучена (повечето автори отбелязват намаляване на функцията на щитовидната жлеза)

Клинична картина XIV. Лимфни възли 1. 2. 3. Лимфаденопатия - 25 -30%, по-често с тежко протичане, придружено от загуба на тегло, висцерит. С размер от грахово зърно до ядка, те са плътни, безболезнени, подвижни, осезаеми в подчелюстната област, на шията, в подмишницата, в слабините. Наличието на лимфаденопатия показва активен ревматоиден процес. Когато настъпи ремисия, тя намалява или изчезва. Може да се комбинира с увеличен далак, анемия, левкопения, тромбоцитопения.

Клинична картина Ревматоидният артрит с псевдосептичен синдром е най-тежкият вариант на клиничното протичане на заболяването („злокачествен“). при млади хора началото на острия ставен синдром е значително изразено под формата на полиартрит с бързо включване на ставния хрущял и кост в процеса с бърза дисфункция на ставата

Клинична картина висока температура от хектичен тип с втрисане и проливно изпотяване загуба на тегло анемия висцерит (уголемяване на черния дроб, далака с лимфаденопатия) множествен васкулит (признаци на кожен васкулит се появяват бързо под формата на обрив, кървене още през първата година на заболяването ) по-рядко се развива ревматоиден кардит или белодробно увреждане с прогресия на заболявания на бъбреците и окото заболяването прогресира бързо

Клинична картина 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Синдром на Фелти (описан през 1924 г.) Развива се на възраст 40-60 г. Започва с повишена температура, болка и подуване на ставите. Полиартрит (ставен синдром, характерен за РА), спленомегалия, лимфаденопатия. В някои случаи хепатомегалия, пигментация на откритите части на тялото, ревматоидни възли, полиневропатия. Слабост, загуба на тегло, мускулна атрофия. Левкопения, неутропения, анемия, тромбоцитопения. RF, ANA, LE клетки

Клинична картина Синдромът на Still (описан през 1987 г.) се среща при 10-15% от пациентите с ЮРА на фази на обостряне и ремисия остро начало на полиартрит с увреждане на големи и малки стави и гръбначния стълб, изразени ексудативни явления, последвани от развитие на деформации, очни увреждане, рядко увреждане на вътрешните органи (перикардит, нефрит, полисерозит и др.)

Клинична картина висока температура полиморфни обриви по лицето, тялото и крайниците бърза поява на лимфаденопатия (лимфните възли са плътни, безболезнени, подвижни) уголемяване на далака в някои случаи, заболяването придобива непрекъснато рецидивиращ ход с рязко отслабване и забавено развитие на детето

Диагностика на рентгенова снимка на ставите - остеопороза, известно стесняване на ставното пространство, кисти (костна ерозия и анкилоза не се срещат при 70% от пациентите), повишаване на ESR, анемия, левкопения с прогресията на процеса може завършва с няколко смъртни случая

Диагностика Протичането на РА Бързо прогресиращо (значително нарастване на деформацията, засягане на повече от 3 нови стави, увеличаване на рентгеновия стадий с 2 ​​етапа и влошаване на тяхната функция с 50%) Бавно прогресиращо (леко нарастване на деформацията, засягане на 2-3 нови стави, увеличение на рентгеновия стадий с един етап и леко влошаване на тяхната функция) Без забележима прогресия (без клинична динамика в рамките на 2-3 години)

Диагностика Критерии за ревматоиден артрит: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. артрит на 3 или повече стави, повече от 6 седмици артрит на ставите на ръцете симетричен артрит сутрешна скованост поне 1 час ревматоидни възли положителен RF при серумна рентгенова снимка - признаци, типични за ревматоиден артрит, 4 от 7 са достатъчни за диагноза

Диагностика Биохимичен кръвен тест: С-реактивен протеин Хипоалбуминемия γ и α 2 - глобулини на циркулиращи имунни комплекси Откриване на ревматоидни фактори (маркер за автоимунни нарушения) (85%) Фибриноген ANA гликопротеини (30%) в тежки LE-клетки (5- 10%) с тежко протичане

Диагностика 1. 2. 3. 4. 5. Изследване на синовиалната течност Намаляване на вискозитета на синовиалната течност Муциновият съсирек се разхлабва Броят на левкоцитите рязко се увеличава Синовиалната течност е богата на протеин Цитоплазмата на левкоцитите може да съдържа кръгли зеленикави включвания - вакуум подобни на грозде (рогоцити)

Диагностика Биопсия на синовиалната мембрана Хипертрофия на въси с увеличаване на техния брой и обем, пролиферация на покривни синовиални клетки, пролиферация на лимфоидни и плазмени клетки с образуване на инфилтрати в близост до съдовете. Отлагане на фибрин върху повърхността на синовиума или в интерстициалната тъкан, съдова дилатация, оток. Могат да се образуват огнища на некроза с ерозии по повърхността на синовиума.

Диагностика Рентгеново изследване на ставите I Рентгенов стадий: периартикуларна остеопороза II Рентгенов стадий: I + стесняване на ставното пространство Единични узури от III рентгенов стадий: I + стесняване на ставното пространство + множество узури IV Рентгенови лъчи: I + III + наличие на костна анкилоза

Диагностика Степента на активност на ревматоидния артрит (клинични и лабораторни данни) I степен на активност: сутрешна скованост за около 1 час, умерена хипергамаглобулинемия (до 12%), минимални титри на С-реактивен протеин II степен на активност: сутрешна скованост преди обед, умерена хипертермия, хипергамаглобулинемия (12-15%), повишена ESR (20-40 mm/h), умерено повишаване на титъра на С-реактивния протеин

Диагностика Степента на активност на ревматоидния артрит (клинични и лабораторни данни) III степен на активност: сутрешна скованост през деня, хипертермия на периартикуларните тъкани на засегнатите стави, хипергамаглобулинемия (15%), повишена ESR (40 mm / h), високо повишаване на титъра на С-реактивен протеин

Лечение 1. Етиотропна терапия не съществува 2. Противовъзпалителна терапия: НСПВС (инхибират активността на ензима циклооксигеназа): неселективни СОХ инхибитори (диклофенак, ибупрофен, индометацин) селективни СОХ-2 инхибитори (нимезулид, мелоксикам)

Лечение Селективните СОХ-2 инхибитори са високоефективни, по-безопасни и по-малко вероятно да имат стомашно-чревни усложнения. Използват се дълго време (почти постоянно). Липсата на ефект в рамките на 7-10 дни е индикация за смяна на лекарството.

Лечение Странични ефекти: токсичните ефекти върху стомашно-чревния тракт могат да повишат кръвното налягане могат да задържат вода и натриева левкопения, агранулоцитоза

Лечение Глюкокортикостероидите (преднизолон) q се използват за РА с висока степен на активност и наличие на висцерити, когато други методи на лечение са неефективни q имат бърз десенсибилизиращ, противовъзпалителен, антипролиферативен ефект и също така инхибират производството на антитела q са използвани, когато НСПВС са противопоказани q повишават риска от остеопороза и фрактури на костите

Лечение Противопоказания за употребата на GCS: пептична язва, захарен диабет, психично заболяване, хипертония стадий II и III, тромбоемболизъм, циркулаторна недостатъчност II и III степени активна туберкулоза, тежка остеопороза, ангина, инфаркт на миокарда, тромбофлебит

Лечение Основна противовъзпалителна терапия (потиска възпалението и/или патологичното активиране на имунната система) Показанията за назначаване на основни лекарства са: 1. надежден RA 2. при използване на НСПВС в продължение на 3 месеца, артралгия, сутрешна скованост, СУЕ или C -реактивен протеин и/или признаци на ерозивен артрит

Лечение Основната терапия намалява нуждата от НСПВС и глюкокортикоиди намалява вероятността от странични ефекти подобрява дългосрочната прогноза терапевтичният ефект настъпва не по-рано от 2-3 месеца след началото на лечението

Лечение Основна терапия 1. Хинолинови лекарства (хлорохин, хидроксихлорохин, делагил, Плаквенил) се използват за начална ставна форма на заболяването и минимална степен на активност 2. Сулфаниламидни лекарства (сулфасалазин) в началните стадии на РА, при липса на системни прояви на заболяването

Лечение Основна терапия 3. При умерена и висока активност на РА със системни прояви и бързо прогресиращо протичане се предписват цитостатици (метотрексат, азатиоприн). потискат образуването, развитието и функцията на имунокомпетентни клетки и имат изразен антипролиферативен ефект, терапевтичният ефект обикновено настъпва след 2-3 седмици, но не е персистиращ, в резултат на което е необходимо да се поддържа поддържащи дози лекарства до до 1 година.

Лечение При прогресиране на РА или странични ефекти от основната терапия се използват биологични модификатори на имунния отговор - Инфлексимаб (селективен ефект върху най-важните връзки на имунопатогенезата на РА); лечението рядко се понася добре.

Лечение Златните препарати (хризанол, ауранофил) блокират функционалната активност на макрофагите, предотвратявайки прогресирането на имунното възпаление - прилагат се рядко (усложненията са чести). D-пенициламинът инхибира Т-хелперната функция и производството на RF. Странични ефекти: левкопения, тромбоцитопения, анемия, кожни обриви, треска, извращение на вкуса, стомашно-чревни нарушения. Противопоказания: протеинурия, хематурия, тромбоцитопения, левкопения, бременност, непоносимост към лекарства. Използват се рядко (чести са усложненията).

Лечение Вътреставно приложение на противовъзпалителни средства (хидрокортизон, циклофосфамид) - за потискане на активността на локалния възпалителен процес. Локално приложение на физични фактори (ултравиолетови лъчи, рентгенови лъчи, общи сероводородни и радонови бани) Балнеолечение всяка година извън фазата на обостряне Диспансерно наблюдение от ревматолог

Прогнозата на заболяването намалява продължителността на живота с 5-10 години, което води до инвалидизация; лоша прогноза за живота при наличие на хронична бъбречна недостатъчност, дихателна недостатъчност, усложнения от основната терапия (агранулоцитоза)

Прогноза Функционална способност на пациента А. Запазена Б. Нарушена 1. професионална способност запазена 2. професионална способност загубена 3. загубена способност за самообслужване

4983 0

Ревматоидният артрит (РА) е възпалително ревматично заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се със симетричен хроничен ерозивен артрит (синовит) на периферните стави и системни възпалителни лезии на вътрешните органи.

Епидемиология

РА е едно от най-честите хронични възпалителни заболявания, със средна честота от 1% сред населението (0,6-1,6% в различни страни). Заболяването се среща около 2,5 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете, но при пациенти, които са серопозитивни за ревматоиден фактор (RF), и при възрастните хора, тези полови различия са очевидни.

Етиология

РА е мултифакторно автоимунно заболяване с неизвестна етиология, в чието развитие участват много фактори: външна среда, имунна, генетична, хормонална и др. С възможно етиологично значение са следните фактори:
■ Екзогенни: вируси (парвовирус В19, ретровируси, патладжан-Бар вирус), бактериални суперантигени (микоплазма, микобактерии, чревни бактерии), токсини, вкл. компоненти на тютюна.
■ Ендогенен: колаген тип II. стрес протеини и др.
■ Неспецифични: травми, алергени и др. Предполага се, че потенциалните етиологични
(задействащи) фактори играят не пряка, а непряка роля в развитието на РА,

Генетична предразположеност

Рискът от РА е около 16 пъти по-висок при кръвни роднини на пациентите. Конкордантността за РА при монозиготни близнаци е 4 пъти по-висока, отколкото при дизиготни близнаци (15-30%). Това показва участието на няколко гена в реализацията на предразположението (или резистентността) към РА.

RA е по-често срещан при носители на някои антигени на МНС клас II, особено HLA-DR1 и HLA-DR4, които имат сходни аминокиселинни последователности („споделени“ епитопи) в третия хиперпроменлив регион на В-веригата. Анализът на структурата на този епитоп, експресиран върху антиген-представящи клетки, показа, че неговият състав не ограничава структурата на антигена, който може да бъде представен на Т-лимфоцитите.

Следователно, при RA, активирането на Т-лимфоцитите може да бъде потенциално индуцирано от широк спектър от опортюнистични "артритогенни" антигени, общото свойство на които е "отрицателен заряд". Предполага се също, че носенето на определени KLA-DR алели не е свързано с „предразположение“ към РА, но определя по-тежко протичане на заболяването и серопозитивност за ревматоиден фактор (RF). Освен това се обсъжда съществуването на "защитни" HLA-DR алели и връзката между "чувствителността" към RA и носенето на HLA-DQ алели (DQB103-DQA103 hDQB10501-DQA101). Описан е много голям брой други кандидат-гени (TNF-a, IL-1) и техните рецептори (IL-10, FcRIII-A, кортикотропин, маноза-свързващ лектин и др.), чийто полиморфизъм определя " чувствителност" или "резистентност" към RA,

Хормонални фактори

Ролята на половите хормони и пролактина се доказва от факта, че на възраст до 50 години РА се среща приблизително 2-3 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете, а в по-късна възраст тези различия се изравняват. Използването на контрацептиви и бременността намаляват риска от развитие на РА при жените. Напротив, по време на кърмене (хиперпролактинемия) рискът от развитие на РА се увеличава значително.

Важен механизъм, който определя бързия преход на острото в хронично възпаление при РА, е свързан с дефекти на нивото на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза (HPA). Това се проявява в нарушаване на синтеза на кортизол, който играе важна роля за предотвратяване на свръхактивация на имунната система и хронизиране на възпалението.

Като цяло приносът на генетичните фактори за развитието на РА е 15%, а на факторите на околната среда - 85%.

Ю.Б. Белоусов

... Системен артрит
... Олигоартрит (персистиращ)
... Олигоартрит (чести)
... Полиартрит (положителен на ревматоиден фактор)
... Полиартрит (отрицателен ревматоиден фактор)
... Ентезит артрит
... Псориатичен артрит
... Некласифициран артрит
В тази класификация хомогенните заболявания се обединяват в групи в съответствие с техните клинични прояви и протичане.

Епидемиология на ЮРА

Според резултатите от различни проучвания разпространението на ЮРА е от 2 до 19 случая годишно на 100 000 души население, като честотата на заболяването варира в различните етнически групи, във връзка с което се предполага генетична предразположеност в етиологията на това патология, както и влиянието на фактори на околната среда, като климатични и географски условия. Някои изследователи смятат грипния вирус като възможна причина за развитието на ЮРА.

Клинични проявления
Системен артрит

Началото на заболяването се отбелязва главно на 2-годишна възраст, но може да се появи и при едногодишни деца. Момчетата и момичетата са засегнати със същата честота. Системният артрит при възрастни, известен като болестта на Still, е рядък. Основните клинични прояви са треска (до 40 ° C), чийто пик се наблюдава през деня, преходен макулопапулозен обрив и артрит. Други симптоми включват серозит, хепатоспленомегалия и генерализирана лимфаденопатия. Диагнозата се потвърждава от следните лабораторни параметри (по време на острата фаза): повишена скорост на утаяване на еритроцитите (ESR), повишена концентрация на С-реактивен протеин (CRP), неутрофилна левкоцитоза и тромбоцитоза. С течение на времето (средно 3-4 години) системните прояви намаляват и полиартритът става водещ симптом.
В повечето случаи на умерен системен артрит заболяването отзвучава спонтанно. Симптоматичната терапия се състои в употребата на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Треската се спира с ибупрофен в доза от 40-50 mg/kg на ден (3-4 разделени дози) или напроксен в дневна доза до 20 mg/kg. При тежки случаи са необходими високи дози кортикостероиди (1-2 mg/kg).
Нелекуваният системен артрит може да доведе до синдром на активиране на макрофаги(известен също като хемофагоцитен синдром) с висок процент на смъртност. В тези случаи се препоръчва интравенозно приложение на метилпреднизолон и циклоспорин последователно. С развитието на амилоидоза назначаването на хлорамбуцил е ефективно, но употребата на това лекарство е ограничена поради тежки нежелани реакции.

Олигоартрит (персистиращ)

При олигоартрит са засегнати не повече от 4 стави (обикновено китката, коляното и глезена). Антинуклеарните антитела и увеитът са често срещани при този вид заболяване, особено при момичетата. Общото състояние, като правило, не страда; поради ранна възраст децата не могат точно да определят локализацията на болката. По-подробно проучване на родителите обаче разкрива лабилността на настроението, апетита и поведението на детето. В повечето случаи СУЕ остава нормално.
Лечението е насочено към спиране на възпалителния процес с НСПВС, физиотерапия и ЛФК. Интраартикулното приложение на кортикостероиди е ефективно и безопасно. Прогнозата за тази форма на ЮРА е благоприятна, ремисия настъпва след 4-5 години.

Олигоартрит (чести)

В началото на заболяването се засягат не повече от 4 стави, но през първата година от заболяването броят на засегнатите стави се увеличава. В повечето случаи СУЕ се повишава едновременно с появата на ранни клинични признаци – скованост на ставите; по-късно се присъединяват подуване и локално повишаване на температурата в областта на ставите.
Резултатите от проучванията показват ефективността на пероралното приложение на метотрексат в доза от 15-20 mg / m 2 веднъж седмично.

Полиартрит

JRA, започвайки с полиартрит, обикновено се среща при юноши и наподобява хода на ревматоидния артрит при възрастни. Пациентите от тази група имат предимно скованост и контрактури на ставите, изискващи хирургична интервенция. В повечето случаи ревматоидният фактор (РФ) отсъства. Разпространението на RF-позитивния артрит е ниско (в Обединеното кралство - 3%), докато прогнозата е по-неблагоприятна.
При лечението, в допълнение към НСПВС, метотрексат може да се използва перорално в доза от 10 mg / m2 Веднъж седмично. В тежки случаи дозата на лекарството може да се увеличи до 1 mg / kg, докато метотрексат трябва да се прилага парентерално (за предпочитане подкожно).

Ентезит артрит

Клиничните признаци на това заболяване са едностранни (асиметрични) лезии на ставите на долните крайници, ентезит и остър преден увеит, които се срещат при подрастващи момчета. Обикновено пациентите имат фенотип HLA-B27. Смята се, че клиничната картина на това заболяване съответства на анкилозиращ спондилоартрит при възрастни, с тази разлика, че при ентезитния артрит са засегнати само периферните стави (сакроилиачната става не се засяга).
Терапията на избор за периферен артрит е употребата на сулфасалазин в доза от 2-3 g/kg в допълнение към НСПВС (индометацин). При тежки случаи се препоръчва метотрексат. Като цяло, прогнозата за това заболяване е благоприятна.

Псориатичен артрит

При псориатичен артрит класическото възпаление на дисталните интерфалангеални стави се съчетава с увреждане на големите стави. Артритът често е ерозивен по природа. Диагнозата може да се подозира при наличие на типични за псориазис изменения на кожата и ноктите. Ефективността на употребата на метотрексат при пациенти от тази група не е окончателно доказана.

Лечение и прогноза на ЮРА

Системното възпаление причинява общо забавяне и спиране на растежа, а локалното възпаление води до ускорен растеж на епифизите на костите на засегнатите стави. В допълнение към общото неразположение, болка и деформация на ставите е възможна вторична амилоидоза, фатално усложнение. В тази връзка е много важно да се постигне ремисия възможно най-рано. В повечето случаи това може да се постигне с помощта на метотрексат, който обаче не е достатъчно ефективен при системен артрит. Цялостното лечение на ЮРА се осигурява от действията на лекар съвместно с физиотерапевти, ерготерапевти, детски и семейни психолози, училищни учители и евентуално работодатели.

Патогенеза

Използването на методи на молекулярна биология даде възможност да се разкрие генетично предразположение към JRA, при което антигените на системата за хистосъвместимост (HLA) играят значителна роля. Например, установено е високо разпространение на антигени HLA-DRB1 * 0801 и * 1401 при пациенти с полиартрит, HLA-DRB1 * 0101 и 0801 при пациенти с олигоартритна JRA. Доказана е и комбинацията на антигена HLA-B27 с анкилозиращ спондилит и HLA-DRB1 * 0401 с RF-положителен полиартрит.
Хистологичните изследвания на синовиалната мембрана на засегнатите стави показват нейното удебеляване и обилна инфилтрация с мононуклеарни клетки, представени главно от активирани Т-лимфоцити. Това предполага, че взаимодействието на Т-клетъчните рецептори с HLA пептиди играе важна роля в патогенезата на JRA.
Също така е добре известно за ролята на моноцитните цитокини, произведени в JRA в ставата и в тялото като цяло. Ефектите на тези молекули могат да бъдат разделени на про-възпалителни (интерлевкини 1 и 12, тумор некрозис фактор a, g-интерферон) и противовъзпалителни (интерлевкини 1ra, 10 и 13, разтворими рецептори за TNF-a и TNF-b ). Дисбалансът между провъзпалителни и противовъзпалителни цитокини може да доведе до заболяване.
Подробното разбиране на механизмите, залегнали в основата на JRA, може да доведе до разработването на нови подходи към терапията на това заболяване.

Перспективи

Проучвания, насочени към намиране и идентифициране на гени, свързани с различни видове JRA, представляват голям интерес. Важно е също така да се установят „задействащите“ механизми, отговорни за развитието на болестта и изследването на епидемиологичните модели. В момента се проучва ефективността на новите терапевтични лекарства, чието действие е насочено към нормализиране на баланса на цитокините. Организирането на отворени рандомизирани проучвания е ключът към постигането на успех при лечението на ЮРА през следващото десетилетие.

литература:

Woo P, Wedderburn LR. Ювенилен хроничен артрит. Lancet 1998; 351: 969-73.

Ревматоидният артрит (РА) е хронично, системно възпалително заболяване, което засяга предимно ставите. Това може да доведе до деформирани и болезнени стави, което може да причини загуба на функция. Заболяването може също да показва признаци и симптоми в органи, различни от ставите. Причината за РА не е напълно разбрана. Процесът включва възпаление и фиброза на мембраната около ставите. Той също така засяга подлежащите кости и хрущяли. RA може да причини дифузно възпаление в белите дробове, мембраните около сърцето, белодробните мембрани и бялото на очите. Може също така да създаде възли, най-често срещани по кожата. Това е клинична диагноза, базирана до голяма степен на симптоми и физикален преглед. Рентгеновите лъчи, лабораторните изследвания и анализът на синовиалната течност могат да потвърдят диагнозата или да изключат други състояния с подобни симптоми. Лечението включва както медикаменти, така и нефармакологични мерки – целта е да се овладее ставното възпаление и да се предотврати увреждане на ставите и увреждане. Нефармакологичните лечения включват физикална терапия, шини и скоби, професионална терапия и промени в диетата, но те не спират прогресирането на ставното увреждане. Болкоуспокояващите и противовъзпалителните лекарства, включително стероиди, потискат симптомите, но не спират развитието на болестта. Модифициращите заболяването антиревматични лекарства (DMARDs) могат да забавят или да спрат прогресията на заболяването. Биологичните DMARDs като анти-TNF агенти са ефективни, но обикновено се избягват от хора с активно заболяване или свръхчувствителност към тези агенти. Те намаляват броя на болезнените или подути стави и облекчават болката и увреждането, свързани със заболяването, но няма достатъчно данни за страничните ефекти. Алтернативната медицина не се подкрепя от фактите. РА засяга приблизително 0,5% и 1% от възрастните в развитите страни, като 5 до 50 на 100 000 души са диагностицирани с болестта за първи път всяка година. Развитието на заболяването най-често се наблюдава в средна възраст, но хората на всяка възраст са податливи на него. През 2013 г. причини 38 000 смъртни случая, в сравнение с 28 000 смъртни случая през 1990 г. Името на болестта се основава на термина ревматизъм, заболяване, характеризиращо се с болки в ставите и произлиза от гръцката дума ῥεύμα-rheuma (им. ), ῥεύματος-ревматос (род) („поток, течение“). Суфиксът -oid ("наподобяващ") е преведен като възпаление на ставите, което наподобява ревматизъм. Първото официално описание на РА е направено през 1800 г. от д-р Augustine Jacob Landre-Beauvais (1772-1840) в Париж.

Знаци и симптоми

RA засяга предимно ставите, но засяга и други органи при повече от 15-25% от пациентите.

Стави

Ставният артрит включва възпаление на синовиалната мембрана. Ставите стават подути, болезнени и топли, а сковаността ограничава движението им. С течение на времето се откриват множество стави (това се нарича полиартрит). Най-често са засегнати малки стави на ръцете, краката и шийния прешлен, но могат да бъдат засегнати и по-големи стави като рамото и коляното. ... RA обикновено се проявява чрез признаци на възпаление, като засегнатите стави стават подути, топли, болезнени и схванати, особено при събуждане сутрин или от продължително бездействие. Повишената скованост сутрин често е преобладаващата характеристика на заболяването и обикновено продължава повече от час. Плавните движения могат да облекчат симптомите в ранните стадии на заболяването. Признаците помагат да се разграничи ревматоидният артрит от невъзпалителните ставни проблеми, често наричани остеоартрит или артрит на "износване". При артрит с невъзпалителни причини признаците на възпаление и сутрешната скованост са по-слабо изразени, като сковаността обикновено продължава по-малко от час и движението причинява болка поради механичен артрит. Болката, причинена от ревматоиден артрит, се причинява на мястото на възпалението и се класифицира като ноцицептивна, за разлика от невропатична. Ставите често са изложени по доста симетричен начин, въпреки че това е неспецифично и първоначалното представяне може да бъде асиметрично.: 1089 С напредването на патологията, възпалителната активност води до скованост на сухожилията и ерозия и разрушаване на повърхността на ставите, което нарушава обхвата на движение и води до деформация. Пръстите могат да претърпят почти всякаква деформация, в зависимост от това от коя става е засегнато полето. Специфичните деформации, които също се появяват при остеоартрит, включват отвличане на лакътя, контрактура на Вайнщайн, деформации на лебедовата врата на пръстите и "Z-пръст". „Z-образен пръст“ или „Z-образна деформация“ се състои от преразтягане на интерфалангеалната става, пасивна флексия и сублуксация на метакарпофалангеалната става и приемане на формата на „Z“.: 1089 Може да е налице деформация, известна като чукче на крака. В най-лошия случай заболяването се нарича мутиращ артрит поради осакатяващия характер на деформациите.

Кожа

Ревматоидният възел, който в някои случаи е кожен, е най-честата характеристика на РА. Това е вид възпалителна реакция, известна на патолозите като "некротизиращ гранулом". Първоначалният патологичен процес при образуването на възела не е известен, но може да бъде по същество подобен на синовита, тъй като и двата имат сходни структурни характеристики. Възелът има централна зона на фибриноидна некроза, която може да се разцепи и корелира с богат на фибрин некротичен материал, открит в и около засегнатото синовиално пространство. Некрозата е покрита със слой от околни макрофаги и фибробласти, принадлежащи към интимния слой на синовиалната мембрана и натрупване на клетки около съединителната тъкан, съдържащи клъстери от лимфоцити и плазматични клетки, принадлежащи към субинтималния слой на синовита. Типичният ревматоиден възел може да варира от няколко милиметра до няколко сантиметра в диаметър и обикновено се намира върху костни ръбове като лакътя, петата, кокалчетата или други области, които издържат на многократно механично натоварване. Възлите са свързани с положителен титър на RF (ревматоиден фактор) и тежък ерозивен артрит. В редки случаи възли могат да се развият върху вътрешни органи или различни тъкани на тялото. При РА се наблюдават тежки форми на васкулит. Доброкачествената форма протича като микроинфаркти в близост до нокътното легло. По-тежките форми включват livedo reticularis, което представлява мрежа (ретикулум) от еритематозно пурпурно оцветяване на кожата, причинено от наличието на облитерираща кожна капиляропатия. Други доста редки симптоми, свързани с кожата, включват гангренозна пиодермия, синдром на Sweet, лекарствени реакции, еритема нодозум, изпъкнал паникулит, атрофия на кожата на пръстите, палмарна еритема, дифузно изтъняване (кожа, подобна на оризова хартия) и слабост на кожата (често по-лоша при употреба на кортикостероиди) .

Бели дробове

Белодробната фиброза е специфичен отговор на ревматоидното заболяване. Също така е рядка, но добре позната последица от терапията (напр. метотрексат и лефлуномид). Синдромът на Каплан описва белодробни възли при пациенти с РА и допълнително излагане на въглищен прах. Плевралните изливи също са свързани с РА. Друго усложнение на РА е ревматоидното белодробно заболяване. Смята се, че около една четвърт от американците с РА развиват ревматоидно белодробно заболяване.

бъбрек

Бъбречната амилоидоза може да възникне като последица от хронично възпаление. RA може директно да засегне бъбречните гломерули чрез васкулопатия или мезангиален инфилтрат, но това е по-малко добре документирано (въпреки че това не е изненадващо, като се има предвид свръхчувствителност, медиирана от имунен комплекс, която причинява патогенно отлагане на имунни комплекси в органи, където кръвта се филтрира под високо налягане, за да образува други течности като урина и синовиална течност). Лечението с пенициламин и натриев тетрахлорид-златна киселина причинява мембранна нефропатия.

Сърце и кръвоносни съдове

Хората с РА са по-податливи на атеросклероза, а рискът от инфаркт на миокарда (сърдечен удар) и инсулт също е значително повишен. други възможни усложнения включват: перикардит, ендокардит, левокамерна недостатъчност, валвутит и фиброза. Много хора с РА не показват същата болка в гърдите, която чувстват други с ангина или миокарден инфаркт. За да се намали сърдечно-съдовият риск, е важно да се поддържа оптимален контрол на възпалението, причинено от РА (което може да е свързано със сърдечносъдов риск) и да се упражни и да приемате подходящи лекарства за понижаване на други сърдечносъдови рискови фактори като нивата на липидите в кръвта и кръвното налягане. Лекарите, лекуващи пациенти с РА, трябва да вземат предвид сърдечно-съдовия риск, когато предписват противовъзпалителни лекарства и може да се наложи хронично ниски дози аспирин, ако се понасят стомашно-чревни ефекти.

Друго

Очи

Очите са директно засегнати от еписклерит, който в тежки случаи може в много редки случаи да прогресира до проникваща склеромалация. По-честият косвен ефект е сух кератоконюнктивит, който представлява сухота в очите и устата, причинена от лимфоцитна инфилтрация в слъзните и слюнчените жлези. Силната сухота на роговицата може да доведе до кератит и загуба на зрение. Важно е профилактичното лечение на тежка сухота чрез мерки като запушване на назолакрималния канал.

Черен дроб

Производството на цитокини в ставните и/или чернодробни (чернодробни) клетки на Купфер води до повишена активност на хепатоцитите с повишено производство на протеини от остра фаза като С-реактивен протеин, както и повишено освобождаване на ензими като алкална фосфатаза в кръвта. При синдрома на Felty активирането на клетките на Купфер е толкова значително, че повишаването на активността на хепатоцитите се свързва с нодуларна хиперплазия на черния дроб, която може да бъде значително увеличена. Въпреки че клетките на Купфер са разположени в чернодробния паренхим, те са отделни от хепатоцитите. В резултат на това се наблюдават малки или немикроскопични признаци на хепатит (имунно-медиирано разрушаване на хепатоцитите). Засягането на черния дроб при РА е предимно асимптоматично.

кръв

Анемията е най-често срещаното нарушение на кръвните клетки, което може да бъде причинено от различни механизми. Хроничното възпаление, причинено от РА, води до повишаване на нивата на хепсидин, което причинява анемия на хронични заболявания, когато желязото се абсорбира слабо и също така блокирано в макрофагите. RA също причинява тежка автоимунна хемолитична анемия. Червени клетки с нормален размер и цвят (нормоцитна и нормохромна анемия). Ниският брой на белите кръвни клетки обикновено се наблюдава само при хора със синдром на Felty и увеличен черен дроб и далак. Механизмът на неутропенията е сложен. Високият брой на тромбоцитите се появява, когато възпалението не се контролира.

Неврологични

Може да се появи периферна невропатия и мултиплекс на мононеврит. Най-честият проблем е синдромът на карпалния тунел, който се причинява от компресия на средния нерв в резултат на подуване около китката. Атлантоаксиалната сублуксация може да възникне поради ерозия на одонтоидния израстък и/или напречните връзки на кръстовището на шийните прешлени и челюстта. Тази ерозия (> 3 mm) може да доведе до изплъзване на прешлените един през друг и притискане на гръбначния мозък. Отначало се появява мудност, но без подходяща грижа може да прогресира до квадриплегия.

Системни симптоми

Системните симптоми включват умора, лека треска, дискомфорт, сутрешна скованост, загуба на апетит и загуба на тегло като основни системни прояви, наблюдавани при хора с РА.

Кости

Локална остеопороза се появява около възпалените стави при РА. Твърди се, че е свързан отчасти с възпалителни цитокини. Предполага се, че по-общата остеопороза е свързана с неподвижност, системно действие на цитокини, локално освобождаване на цитокини в костния мозък и кортикостероидна терапия.

Рак

При RA честотата на лимфома е повишена, въпреки че това е рядко.

Причини

РА е хронично автоимунно заболяване, причините за което все още не са напълно изяснени. Това е системно (цяло тяло) заболяване, което засяга главно синовиалните тъкани. Няма доказателства, че физическият или емоционален стрес или стрес могат да предизвикат заболяване. Много отрицателни резултати показват, че или иницииращият фактор е променлив, или че всъщност може да е случайно събитие, присъщо на имунния отговор. Смята се, че половината от рисковите фактори за РА са генетични. Той е силно свързан с наследствения тъканен тип тъканен съвместим комплекс (MHC), антигена HLA-DRB1 (по-точно, общи алелни епитопи, включително * 0401 и * 0404) и гените PTPN22 и PADI4 - следователно фамилната анамнеза е важен рисков фактор . Наследяването на гена PTPN22 удвоява чувствителността на човек към РА. PADI4 е идентифициран като основен рисков фактор за хора от азиатски произход, но не и за хора от европейски произход. Разпространението при роднини от първа степен е 2-3%, а генетичното съгласуване на заболяването при еднояйчни близнаци е приблизително 15-20%. Тютюнопушенето е най-значимият негенетичен рисков фактор, като РА е три пъти по-често срещан при пушачите, отколкото при непушачите, особено при мъжете, заклетите пушачи и тези, които са положителни за ревматоиден фактор. Пиенето на алкохол в умерени количества може да бъде защитно. Епидемиологичните проучвания потвърждават потенциална връзка между РА и две херпесвирусни инфекции: вирус на Epstein-Barr (EBV) и човешки херпесвирус тип 6 (HHV-6). Субектите с РА е по-вероятно да проявят атипичен имунен отговор към EBV и да имат високи нива на анти-EBV антитела. Дефицитът на витамин D е по-често срещан при хора с ревматоиден артрит, отколкото при общата популация. Все пак остава неясно дали дефицитът на витамин D е причина или следствие от заболяването. 1α, 25-дихидроксивитамин D3 (1,25D), активен метаболит на витамин D, индиректно влияе върху костния метаболизъм, като контролира хомеостазата на калций и фосфат. Взаимодействието между 1,25D и рецептора на витамин D (VDR) влияе върху производството на RANKL и забавя остеокластогенезата. Някои проучвания установяват, че добавките с витамин D намаляват риска от ревматоиден артрит, докато други не.

Патофизиология

В патофизиологията на заболяването участват както генетични, така и екологични фактори. Пушенето е основен риск за околната среда за ревматоиден артрит. 50% от рисковите фактори за развитие на РА се дължат на генетични фактори. Никакви инфекциозни агенти не са естествено свързани с РА и няма доказателства за агрегация на заболяването, което да показва неговата инфекциозна етиология. HLA-DR4 е основният генетичен фактор, но относителната му важност варира между етническите групи. Свързаните MHC клас II алотипове и свързаният с Т клетките протеин PTPN22 също показват връзка в много проучвания. RA предимно започва като състояние на продължителна клетъчна активация, предизвиквайки автоимунитет и имунни комплекси в ставите и други органи, където се проявява. Първоначалното място на заболяването е синовиалната мембрана, където подуването и задръстванията водят до инфилтрация на имунните клетки. Различните фази в прогресията на ревматоидния артрит включват:

Входната фаза, свързана с неспецифично възпаление.

Фаза на амплификация, свързана с активиране на Т клетки

Хронична възпалителна фаза с тъканно увреждане, свързано с цитокините IL-1, TNF-alpha и IL-6.

Факторите, които позволяват атипичен имунен отговор, след като се задействат, стават постоянни и хронични и все по-ясно обясними. Генетичната връзка с HLA-DR4, както и новооткритата връзка с гена PTPN22 и с два допълнителни гена, са свързани с променени параметри в регулацията на адаптивния имунен отговор. Също така от скорошни изследвания става ясно, че тези генетични фактори могат да взаимодействат с най-добре проучения екологичен рисков фактор за РА, наречен тютюнопушене. Други фактори на околната среда също модулират риска от придобиване на РА, а човешките хормонални фактори могат да обяснят някои характеристики на заболяването, като по-висока честота при жените, доста често развитие след раждане и (леко) модулиране на риска от заболяване с хормонални наркотици. Точната информация за това как променените регулаторни параметри позволяват задействането на специфичен автоимунен отговор остава неясна. Въпреки това, една от възможностите е механизмите на отрицателна обратна връзка, които обикновено поддържат самотолерантност, да бъдат изпреварени от анормални механизми за положителна обратна връзка за определени антигени, като имуноглобулин G Fc (свързан с ревматоиден фактор) и цитрулиниран фибриноген (свързан ACPA) (вижте въведението към статията автоимунитет). Споровете относно сравнителните роли на имунните комплекси и Т-клетъчните продукти при възпаление при РА продължават от 30 години. Няма съмнение, че В и Т клетките играят значителна роля в заболяването. Въпреки това, има убедителни доказателства, че нито една от клетките не е необходима на мястото на възпаление. Той насърчава имунните комплекси (използвайки антитела, синтезирани другаде) като инициатори, дори ако не са изолирани причинители на възпаление. Наличието на антитела срещу имуноглобулин GFc, известни като ревматоидни фактори (RF), както и антитела срещу цитрулинирани пептиди (ACPA), е неразделна част от протичането на РА. След като се установи атипичен имунен отговор (което може да отнеме няколко години преди появата на симптомите), плазмените клетки, получени от В лимфоцити, произвеждат ревматоидни фактори и ACPA имуноглобулини G и M в големи количества. Те не се отлагат по същия начин, както при системния лупус. По-скоро те активират макрофагите чрез Fc рецептора и свързването на комплемента, които играят важна роля в интензивния възпалителен отговор, наблюдаван при RA. Той насърчава възпалението на синовиалната мембрана, което включва оток, вазодилатация и инфилтрация от активирани Т клетки (главно CD4 в нодуларни агрегати и CD8 в дифузни инфилтрати). Синовиалните макрофаги и дендритните клетки допълнително функционират като антиген-представящи клетки поради експресията на МНС клас II молекули, което води до стабилен локален имунен отговор в тъканите. Заболяването протича заедно с образуването на гранулационна тъкан по ръбовете на синовиалната обвивка (панус) с прекомерна ангиогенеза и производството на ензими, които причиняват увреждане на тъканите. Съвременните фармакологични лечения за РА са насочени към тези медиатори. Веднага след като се установи възпалителната реакция, синовиалната мембрана се уплътнява, хрущялът и подлежащата кост започват да се срутват и настъпва очевидно разрушаване на ставата. TNF (алфа) играе критична роля в патогенезата на РА. Има няколко теории за това как TNF се освобождава по време на заболяване. Ако освобождаването на TNF се стимулира от В-клетъчни продукти под формата на RF или ACPA-съдържащи имунни комплекси, чрез активиране на имуноглобулинови Fc рецептори, то може да се счита за форма на свръхчувствителност тип III. Ако освобождаването на TNF се стимулира от Т клетъчни продукти като интерлевкин-17, то може да се счита за близко до свръхчувствителност тип IV, въпреки че тази терминология може да е малко остаряла и безполезна. Въпреки че TNF е доминиращият фактор, други цитокини (химични медиатори) вероятно също ще бъдат замесени във възпалението на RA. Блокирането на TNF не работи добре при всички хора или всички тъкани (белодробните заболявания и възлите могат да се влошат). Блокирането на IL-1, IL-15 и IL-6 също има благоприятен ефект, IL-17 може да е важен. Системни симптоми като треска, дискомфорт, загуба на апетит и загуба на тегло също се причиняват от освобождаването на цитокини в кръвния поток. Както при други автоимунни заболявания, важно е да се прави разлика между причините, които задействат процеса, и причините, които могат да допринесат за неговото персистиране и прогресиране.

Диагностика

Визуализация

Рентгеновите лъчи на ръцете и краката обикновено се правят на хора с много засегнати стави. При RA може да няма промени в ранните стадии на заболяването или рентгеновата снимка на гръдния кош може да покаже периартикуларна остеопения, леко подуване на тъканите и загуба на ставното пространство. С напредването на заболяването могат да се появят костна ерозия и сублуксация. Могат да се направят рентгенови лъчи на други стави, ако се появят симптоми на подуване и чувствителност в тези стави. Други техники за медицински изображения, като магнитен резонанс (MRI) и ултразвук, също се използват при RA. Ултразвуковото изследване има своите технически предимства. Високочестотните преобразуватели (10 MHz или по-високи) подобряват пространствената разделителна способност на ултразвуковите изображения; данните от изображенията могат да покажат 20% повече ерозия от обикновените рентгенови снимки. В допълнение, цветният доплер и ултразвукът с мощност доплер, който показва съдови сигнали за активен синовит в зависимост от степента на възпаление, са полезни за идентифициране на синовиалното възпаление. Това е важно, тъй като в ранните стадии на РА, първо се засяга синовиалната мембрана, а синовитът е най-добрият предиктор за бъдещо увреждане на ставите.

Кръвни изследвания

Ако се подозира RA, може да се наложи изследване за ревматоиден фактор (RF, неспецифично антитяло) и ACPA. Отрицателен резултат за наличие на ревматоиден фактор не изключва РА; по-скоро артритът се нарича серонегативен. Той обхваща около 15% от хората с РА. През първата година от заболяването ревматоидният фактор най-вероятно е отрицателен, като някои пациенти стават серопозитивни с течение на времето. RF е често срещано при други състояния като синдром на Sjogren, хепатит C, системен лупус еритематозус, хронични инфекции и при около 10% от здравата популация, така че тестът не е много специфичен. Поради тази ниска специфичност е разработен нов серологичен анализ, който представлява анти-цитрулинов протеин (ACPA) или анти-CCP антитяло. Подобно на RF, тези тестове са положителни само в определена част (67%) от случаите на РА, но рядко са положителни, ако RA липсва, което дава специфичност от около 95%. Както при RF, има доказателства, че ACPA присъства в много случаи дори преди началото на клиничното заболяване. Най-често срещаните тестове за ACPA са анти-CCP (цикличен цитрулиниран пептид) анализи и анти-MCV анализи (антитела срещу мутирал цитрулиниран виментин). Наскоро беше разработен тест за точка на грижи (POCT) за ранно откриване на РА. Този анализ комбинира оценката на ревматоиден фактор и анти-MCV за диагностициране на РА и демонстрира чувствителност от 72% и специфичност от 99,7%. Освен това има няколко други кръвни теста, които обикновено се извършват за проверка за други причини за РА, като лупус еритематозус. На този етап се извършват скорост на утаяване на еритроцитите (ESR), С-реактивен протеин, CBC, бъбречна функция, чернодробни ензими и други имунологични тестове (напр. антинуклеарни антитела / ANA). Повишените нива на феритин могат да показват хемохроматоза, имитираща ревматоиден артрит, или да са признак на болестта на Still, серонегативен, обикновено ювенилен вариант на ревматоиден артрит.

Критерии за класификация

През 2010 г. бяха публикувани критериите за класификация на ревматоидния артрит на Американския колеж по ревматология и Европейската антиревматична лига. Новите критерии не са диагностични критерии, а са класификационни критерии за идентифициране на заболяване с голяма вероятност от развитие на хронична форма. Въпреки това, резултат от 6 или по-висок уникално характеризира човек, диагностициран с ревматоиден артрит. Тези нови критерии за класификация отменят "старите" критерии на Американския колеж по ревматология през 1987 г. и са адаптирани за ранна диагностика на РА. „Новите“ критерии за класификация, публикувани съвместно от Американския колеж по ревматология (ACR) и Европейската лига срещу ревматизъм (EULAR), поставят резултат от 0 до 10. Диагнозата обхваща четири области:

1. Засягане на ставите, обхващащо метакарпофалангеалните стави, проксималните интерфалангеални стави, интерфалангеалната става на палеца, втората до петата метатарзофалангеални стави и китката като малки стави, както и раменете, лактите, бедрата като стави, коленете и глезените големи стави:

Засягането на 1 голяма става дава 0 точки

Засягането на 2-10 големи стави дава 1 точка

Засягането на 1-3 малки стави (със или без засягане на големи стави) дава 2 точки

Засягането на 4-10 малки стави (със или без засягане на големи стави) дава 3 точки

Засягането на повече от 10 стави (с участието на поне 1 малка става) дава 5 точки

2. Серологични параметри - включително ревматоиден фактор, както и ACPA - "ACPA" означава "антитела срещу цитрулиран протеин":

Отрицателният RF и отрицателен ACPA оценяват 0 точки

Ниско положителен RF или ниско положителен ACPA оценява 2 точки

Високо положителен RF или високо положителен ACPA оценява 3 точки

3. Реагенти в остра фаза: 1 точка за повишена скорост на утаяване на еритроцитите, ESR или повишен С-реактивен протеин

4. Продължителност на артрита: 1 точка за симптоми, продължаващи шест седмици или повече

Новите критерии помагат да се подобри разбирането на РА и да се подобри неговата диагностика и лечение. В „новите“ критерии серологията и автоимунната диагностика играят основна роля, тъй като откриването на ACPA е полезно за диагностициране на заболяване на ранен етап, преди да настъпи увреждане на ставите. Разрушаването на ставите, наблюдавано на рентгенографски изображения, беше основният фокус на критериите на Американския колеж по ревматология от 1987 г. Този критерий вече не се счита за релевантен, тъй като това е просто вид нараняване, което лечението има за цел да избегне.

В клиничната практика се прилагат следните критерии:

Две или повече подути стави

Сутрешна скованост, продължаваща повече от час в продължение на най-малко шест седмици

Откриването на ревматоидни фактори или анти-ACPA антитела, като например антитела срещу мутирал цитрулиниран виментин, може да потвърди подозрение за RA. Отрицателният резултат от теста за антитела не изключва диагнозата РА.

Диференциална диагноза

Няколко други медицински състояния могат да имитират RA и трябва да бъдат разграничени от RA по време на диагнозата:

Микрокристален артрит (подагра и псевдоподагра) - обикновено засяга специфични стави (коляно, MTP1, пети) и може да се различи чрез аспирация на ставна течност, когато има съмнение. Зачервяване, асиметрично разпределение на засегнатите стави, болка се появява през нощта, а първоначалната болка при подагра продължава по-малко от час.

Остеоартрит – може да се разграничи чрез рентгенови снимки на засегнатите стави и кръвни изследвания, възраст (възрастни хора), първоначална болка с продължителност по-малко от час, асиметрично разпределение на засегнатите стави и влошаваща се болка при продължителен стрес върху ставите.

Системен лупус еритематозус (SLE) - може да се различи чрез специфични клинични симптоми и кръвни тестове (антитела срещу двуверижна ДНК)

Един от тежките видове псориатичен артрит, който наподобява ревматоиден артрит - промени в ноктите и кожни симптоми варират

Лаймската болест причинява ерозивен артрит и може да бъде тясно свързана с RA - може да се различи чрез кръвни изследвания на ендемични области

Реактивен артрит (предишна болест на Reiter) - асиметрично засяга петите, сакроилиачните стави и големите стави на краката. Често се свързва с уретрит, конюнктивит, ирит, безболезнени язви в устата и кератодермална гонорея.

Анкилозиращ спондилит – засяга гръбначния стълб, въпреки че в контекста на това заболяване може да се появи симетричен полиартрит на малките стави, напомнящ РА.

Хепатит С - в контекста на това заболяване може да се появи симетричен полиартрит на малките стави, който наподобява ревматоиден артрит. Хепатит С може също да причини автоантитела срещу ревматоиден фактор

По-редки причини, които действат различно, но могат да причинят болки в ставите:

Саркоидозата, амилоидозата и синдромът на Whipple също наподобяват RA.

Хемохроматозата може да причини артрит в ставите на ръцете.

Острата ревматична треска може да се разграничи от РА чрез миграционен модел на засягане на ставите и наличие на съществуваща стрептококова инфекция. Бактериалният артрит (като този, причинен от стрептокок) обикновено е асиметричен, докато RA обикновено покрива двете страни на тялото симетрично.

Гонококов артрит (друг бактериален артрит), също предимно мигриращ, може да включва връзките около китките и глезените.

Мониторинг на прогресията

Има няколко налични средства за наблюдение на ремисията на ревматоидния артрит. Индексът на активността на заболяването за става 28 (DAS28) се използва широко като индикатор за активността на РА и отговора към лечението, но не винаги е надежден индикатор за отговора на лечението. Ставите, които изграждат DAS28, включват (двустранно): проксимални интерфалангеални стави (10 стави), метакарпофалангеални стави (10), китки (2), лакти (2), раменни стави (2) и колене (2). За тези стави се взема предвид броят на ставите със скованост на допир (TEN28) и подуване (SW28). Освен това се измерва скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR). Също така, хората със заболяването извършват субективна оценка (SA) на активността на заболяването през предходните 7 дни по скала от 0 до 100, където 0 означава "неактивност", а 100 означава "максимална активност". Въз основа на тези резултати, DAS28 се изчислява като: Едно значително ограничение в клиничната употреба на DAS28 е, че лекият синовит може да бъде пренебрегнат. Други инструменти за наблюдение на ремисия на ревматоиден артрит включват: Американски колеж по ревматология и Европейска антиревматологична лига Предварително определяне на ремисия на ревматоиден артрит, опростен индекс на активност на заболяването (SDAI) и индекс на клинична активност на заболяването (CDAI).

Профилактика

Няма известни начини за предотвратяване на заболяването, освен намаляване на излагането на рискови фактори.

Контрол

Няма лечение за РА, но лечението може да облекчи симптомите и да забави прогресията на заболяването. Лечението, модифициращо заболяването, е най-ефективно, когато започне рано и агресивно. Целите на лечението са минимизиране на симптомите като болка и подуване, предотвратяване на костни деформации (като костни ерозии, видими на рентгенови снимки) и поддържане на ежедневното функциониране. Това се постига в повечето случаи с помощта на два основни класа лекарства: болкоуспокояващи като НСПВС и модифициращи заболяването антиревматични лекарства (DMARDs). РА обикновено се лекува с поне едно антиревматично лекарство. Използването на бензодиазепини (като диазепам) за управление на болката не се препоръчва, тъй като те не помагат и са свързани с риск. Болкоуспокояващите, различни от НСПВС, предлагат по-слаб, но донякъде благоприятен ефект върху болката, но причиняват подобно ниво на стомашно-чревно дразнене.

начин на живот

Редовните упражнения се препоръчват като безопасно и полезно средство за поддържане на мускулната сила и цялостната физическа функция. Не е ясно дали специфичните хранителни мерки са ефективни. Физическата активност е полезна за хора с ревматоиден артрит, които се оплакват от умора. Трудовата терапия играе положителна роля за подобряване на функционалните способности на хората с ревматоиден артрит.

Средства, модифициращи болестта

Модифициращите заболяването антиревматични лекарства (DMARDs) са първата линия на лечение на РА. Те са семейство от различни лекарства, категоризирани по употреба и действие. Те облекчават симптомите, намаляват увреждането на ставите и подобряват цялостната функционална способност. DMARD трябва да се започне в началото на заболяването, тъй като те предизвикват ремисия на заболяването при около половината от хората и като цяло подобряват резултатите. DMARD включват следните лекарства: метотрексат, хидроксихлорохин, сулфасалазин, лефлуномид, TNF-алфа инхибитори, абатацепт и анакинра. Ритуксимаб и тоцилизумаб са моноклонални антитела, но също така са DMARD. Най-широко използваният агент е метотрексат, други често използвани средства включват сулфасалазин и лефлуномид. Натриевият ауротиомалат (злато) и циклоспоринът се използват по-рядко поради по-чести странични ефекти. Средствата могат да се използват в комбинация. Метотрексатът е най-важният и ефективен DMARD и обикновено е първата линия на лечение. Страничните ефекти трябва да се проследяват редовно за токсичност, включително стомашно-чревни, хематологични, белодробни и чернодробни. Страничните ефекти като гадене, повръщане и коремна болка могат да бъдат намалени чрез приема на фолиева киселина. Най-честият нежелан ефект е повишаване на чернодробните ензими при около 15% от хората. По този начин се препоръчва чернодробна биопсия за тези, които имат постоянно абнормни нива на чернодробните ензими или имат анамнеза за чернодробно заболяване и консумация на алкохол. Биологичните агенти обикновено трябва да се използват само ако метотрексат и други конвенционални средства са неефективни след три месеца лечение. Тези средства, използвани за лечение на ревматоиден артрит, включват: блокери на тумор некрозис фактор алфа (TNFα), като инфликсимаб; интерлевкин 1 блокери като анакинра, анти-В клетъчни моноклонални антитела като ритуксимаб и тоцилизумаб, Т-клетъчни костимулационни блокери като абатацепт, наред с други. Често се използват в комбинация с метотрексат или лефлуномид. При тези, добре контролирани от TNF блокери, намаляването на дозата не засяга цялостната функция. Хората трябва да бъдат изследвани за латентна туберкулоза преди започване на терапия с TNF блокери, за да се избегне повторно активиране. TNF блокерите и метотрексатът са еднакво ефективни, когато се използват самостоятелно и дават по-добри резултати, когато се използват в комбинация. TNF блокерите имат същата ефикасност като етанерцепт, тъй като са най-безопасните. Абатацепт е ефективен при ревматоиден артрит с 20% повече подобрение при лечението и не са налични дългосрочни проучвания за безопасност. Въпреки това, няма проучвания, които да разграничат наличните биологични продукти за лечение на РА. Предизвикателствата пред биологичните продукти включват тяхната висока цена и връзка с инфекции, включително туберкулоза.

Противовъзпалителни средства

НСПВС облекчават болката и сковаността при хора с РА. Те обикновено нямат ефект върху хора с продължително заболяване и поради това вече не се считат за лекарства от първа линия. НСПВС трябва да се използват с повишено внимание при хора със стомашно-чревни, сърдечно-съдови или бъбречни проблеми. Едновременната употреба на метотрексат с НСПВС е безопасна, ако се наблюдава правилно. COX-2 инхибиторите като целекоксиб и НСПВС са еднакво ефективни. Те носят същия стомашно-чревен риск като НСПВС в комбинация с блокер на протонната помпа. Възрастните хора имат по-малко стомашно-чревна непоносимост към целекоксиб, отколкото самостоятелно НСПВС. Въпреки това, има повишен риск от инфаркт на миокарда поради COX-2 инхибитори. Продължителната употреба на противоязвени лекарства не се препоръчва и е разрешена само за тези, които са изложени на повишен риск от стомашно-чревни проблеми. Глюкокортикоидите могат да се използват за кратко време при обостряне, докато се чака забавените лекарства да влязат в сила. Инжекциите на глюкокортикоиди в ставата също са ефективни. Докато дългосрочната употреба намалява увреждането на ставите, тя също така причинява остеопороза и предразположение към инфекции и поради това не се препоръчва.

Хирургична интервенция

В ранните стадии на заболяването може да се извърши артроскопска или отворена синовектомия. Отстранява възпалената синовиална мембрана и предотвратява бързото разрушаване на засегнатите стави. Силно засегнатите стави може да изискват операция за смяна на стави, като смяна на коляното. Физиотерапията винаги е необходима след операцията.

Алтернативна медицина

Националният център за допълнителна и алтернативна медицина на САЩ заключи, че „Общо взето няма достатъчно научни доказателства в подкрепа на това, че каквито и да било допълнителни медицински мерки са полезни за РА и има съмнения относно безопасността на някои от тях. Някои духовни и телесни практики, както и хранителни добавки, могат да помогнат на хората с РА да управляват симптомите си и следователно могат да бъдат полезно допълнение към конвенционалните лечения на РА, но доказателствата са недостатъчни за заключение. Систематичен преглед на допълнителната и алтернативна медицина (с изключение на рибеното масло) установи, че „Наличните доказателства не подкрепят текущата им употреба при управлението на РА“. Проучванията, демонстриращи благоприятните ефекти на различни методи на алтернативна медицина за РА, често са обект на преференциално пристрастие в публикациите и като цяло предоставят недостатъчно качествени доказателства, като например рандомизирани контролирани проучвания (RCT). Преглед на Cochrane от 2005 г. посочва, че лазерната терапия на ниско ниво може да се опита за облекчаване на болката и сутрешната скованост, свързани с ревматоиден артрит, с по-малко странични ефекти. Има някои доказателства, че Тай Дзи подобрява обхвата на движение на ставите при хора с ревматоиден артрит. Доказателствата за акупунктура са неубедителни и са еквивалентни на симулирана акупунктура.

Хранителни добавки

Бременност

Повече от 75% от хората с ревматоиден артрит изпитват подобрение на симптомите по време на бременност, но може да се влошат, след като бременността бъде разрешена. Метотрексат и лефлуномид са тератогенни (вредни за плода) и не се използват по време на бременност. Жените в детеродна възраст се съветват да използват контрацепция, за да избегнат бременност и да спрат да ги използват, ако е планирана бременност. Ниска доза преднизолон, хидроксихлорохин и сулфасалазин се счита за безопасна за бременни жени с ревматоиден артрит.

Ваксини

Хората с РА са изложени на повишен риск от инфекция и смъртност и се препоръчва ваксинация за намаляване на този риск. Деструктивните ваксини срещу грип трябва да се правят ежегодно. Пневмококова ваксинация трябва да се прави два пъти от пациенти на възраст под 65 години и веднъж годишно от пациенти над 65 години. В заключение, намаляваща живота ваксина срещу херпес зостер трябва да се приема веднъж годишно от хора над 60 години, но не се препоръчва за пациенти, приемащи алфа блокери на тумор некрозис фактор.

Лошо функционално състояние

Социално-икономически фактори

Повишен отговор на острата фаза (скорост на утаяване на еритроцитите [ESR], С-реактивен протеин)

Повишена клинична тежест.

Смъртност

RA съкращава продължителността на живота на хората навсякъде от три до дванадесет години. Положителният отговор на лечението може да показва по-добра прогноза. Проучване от 2005 г. от клиниката Mayo установи, че хората с РА са изложени на два пъти по-голям риск от сърдечно-съдови заболявания, независимо от други рискови фактори като диабет, алкохолна зависимост и висок холестерол, кръвно налягане и индекс на телесна маса. Механизмът, чрез който РА причинява този повишен риск, остава неизвестен; наличието на хронично възпаление се смята за допринасящ фактор. Възможно е използването на нови методи на терапия с биологични лекарства да увеличи продължителността на живота на хората с РА и да намали риска от атеросклероза. Това се основава на кохортни и регистърни проучвания, но все пак е хипотетично. Все още не е ясно дали биологичните лекарства подобряват съдовата функция при РА или не. Имаше увеличение на общия холестерол и холестерола на липопротеините с висока плътност и няма подобрение в атерогенния индекс.

Епидемиология

Около 0,5% и 1% от възрастните в развитите страни страдат от РА, като 5 до 50 на 100 000 души са диагностицирани с болестта за първи път всяка година. През 2010 г. болестта е причинила приблизително 49 000 смъртни случая по целия свят. Развитието на заболяването рядко настъпва преди 15-годишна възраст, тъй като тогава разпространението нараства с възрастта на 80 години. При жените заболяването се среща три до пет пъти по-често, отколкото при мъжете. Възрастта, в която най-често се развива заболяването при жените е от 40 до 50 години, при мъжете до известна степен по-късно. РА е хронично заболяване и макар и рядко да може да настъпи спонтанна ремисия, естественият ход на заболяването е представен от почти непроменен един персистиращ симптом, нараства и намалява по интензитет, а прогресивното влошаване на структурата на ставите води до деформация и увреждане.

История

Първите сведения за артрит датират поне от 4500 г. пр.н.е. Текст от 123 г. сл. Хр. описва за първи път симптоми, доста подобни на РА. РА е намерен в останките от скелети на индианците, намерени в Тенеси. В Стария свят заболяването е било доста рядко до 17 век. Първото определено описание на ревматоидния артрит в съвременната медицина е направено от френския лекар д-р Огюстин Якоб Ландре-Бове (1772–1840) през 1800 г. в известната болница Salpetriere в Париж. Самото име "ревматоиден артрит" е измислено през 1859 г. от британския ревматолог д-р Алфред Баринг Гаррод. Аномалията е открита при изследване на предколумбовите кости. Костите в Тенеси не показват признаци на туберкулоза, въпреки че по това време тя е преобладаваща в Америка. Картината на Питър Пол Рубенс вероятно може да опише действието на РА. В по-късните му картини ръцете демонстрират, според някои лекари, компонент на повишена деформация със симптоми на заболяването. RA може да бъде изобразен в някои картини от 16 век. Среща се обаче главно в картини от исторически кръгове, върху които през 16 и 17 век са нарисувани ръце при спазване на определени стилови обичаи, което е най-силно изразено в картините на художниците-маниери. Обичайно беше например да се изобразява ръката на Христос, вдигната на върха, в която днес се вижда деформирана поза. Тези обичаи могат лесно да бъдат тълкувани погрешно като изобразяващи болест. Известни са и исторически лечения за РА: почивка, лед, пощипване и повдигане, диета с ябълки, индийско орехче, малко упражнения от време на време, коприва, пчелна отрова, медни гривни, корен от ревен, изваждане на зъби, гладуване, мед, витамини, инсулин , магнити и електрошокова терапия (ECT). Prozorb Column, устройство за филтриране на кръв (отстраняване на имуноглобулин G) е одобрено от FDA през 1999 г. за лечение на РА. Използването му обаче е преустановено в края на 2006 г.

Р. М. Балабанова, професор, доктор на медицинските науки, ръководител на отдела за изследване и корекция на автоимунни заболявания на Държавната институция на Института по ревматология на Руската академия на медицинските науки
Е. В. Шекшина, кандидат на медицинските науки, младши научен сътрудник

Хронично системно имунно-медиирано възпалително заболяване с преобладаваща лезия на периферните (синовиални) стави от типа на симетричен ерозивно-деструктивен полиартрит, придружено от пролиферация на синовиоцити и ангиогенеза (която го доближава до рак), се нарича. .

Разпространението на РА сред възрастното население от различни климатични и географски зони е средно 0,6-1,3%. Годишната заболеваемост през последните години се задържа на високо ниво от 0,02%. Половият диморфизъм е характерен за РА: жените боледуват 3-4 пъти по-често от мъжете. Ремисията често се развива по време на бременност. При жените пиковата честота на РА е на 35-55 години, при мъжете - на 40-60 години.

Етиология и патогенеза на заболяването

До момента причината за РА не е уточнена. В развитието му е равностойна ролята както на генетичните, така и на факторите на околната среда, сред които се предполага участието на инфекция, имунизация, хранене, кръвопреливане, тютюнопушене, UV лъчение и др.

Генетичната предразположеност към заболяването се доказва от високата му агрегация в семействата на пациенти с РА. Честотата му в ранна възраст е много по-честа в семейства, където е имало роднини с РА. Ролята на генетичната предразположеност към това заболяване се потвърждава и от по-високата му честота сред монозиготните близнаци (12–32%) в сравнение с дизиготните близнаци (3,5–9%).

От ендогенните фактори в развитието на РА, половите хормони играят определена роля, което се потвърждава от високата честота на заболяването сред жените, както и от положителния ефект на бременността върху хода на РА и обострянето му след раждане или неговото прекратяване на договора. Жените с РА имат дефицит на андрогени - тестостерон и дехидроепиандростерон; мъжете също имат ниски нива на тестостерон.

Участието на половите хормони в развитието на РА потвърждава ефекта на екзогенните естрогени (орални контрацептиви), които намаляват риска от развитие на РА.

Сред външните фактори за появата на това заболяване се поема преди всичко ролята на инфекцията. Няма класически епидемиологични доказателства за инфекциозна етиология на РА, но това не изключва участието му в генетично предразположен организъм, както се вижда от резултатите от изследвания върху животни.

Специфичният (инфекциозен) тригер на РА не е установен, но има много претенденти: микоплазма, парвовирус B19, цитомегаловирус (CMV), вирус на херпес симплекс тип 6, вирус на Epstein-Barr (EBV). Един от механизмите за развитие на така наречените автоимунни заболявания, които включват РА, е „молекулярната мимикрия“. Микробите и вирусите могат да съдържат протеинови структури (аминокиселинни последователности), които са подобни на тези на гостоприемника. Имунният отговор към патогена, за да го елиминира, може да „промени посоката“, което води до кръстосана реакция със собствени антигени, които са структурно подобни на чуждите.

Серумът на пациенти с РА съдържа повишени титри на антитела срещу латентния или репликативен EBV антиген. Лимфоцитите от периферна кръв на пациенти с RA не са в състояние да контролират EBV-позитивните В-лимфобласт-подобни линии и това обяснява честотата на EBV-инфектираните периферни В лимфоцити в RA в сравнение с контролите. Дългосрочното излагане на един или повече вируси, което често се случва при РА, може да изиграе отключваща роля в инициирането на имунно възпаление, тъй като вирусните антигени не само реагират кръстосано с антигените на гостоприемника, но имат и спомагателен ефект .

Патогенеза

EF RA (?)> Трансформация на IgG в AutoAG> IgM, A, G-ревматоидни фактори + AutoAG = CEC> синовиална тъкан> повишена активност на възпалителните медиатори, пропускливост на микросъдове, хемотаксис на левкоцити, CEC фагоцитоза> увреждане на лизозоми и левкоцити лизозомни ензими> освобождаване> увреждане на клетъчни структури> образуване на нови AutoAGs> верижна реакция

Неизвестен етиологичен фактор при ревматоиден артрит предизвиква първичен имунен отговор под формата на антитела под формата на IgG. По някаква неизвестна причина те се трансформират и превръщат в автоантигени, които в условия на имунодефицит за Т-супресори инициират производството на антитела от групите Ig M, A, G от В-лимфоцити (ревматоидни фактори). Те образуват циркулиращи имунни комплекси (CIC) с автоантигена, които се установяват главно в синовиалната мембрана на ставите и предизвикват повишаване на активността на възпалителните медиатори, нарушена микроциркулация и активиране на левкоцитния хемотаксис.

В процеса на фагоцитоза се увреждат лизозомите на неутрофилите и макрофагите и се отделят лизозомни ензими, които увреждат клетъчните структури. Образуват се нови автоантигени, нови автоантитела и патологичният процес придобива характера на верижна реакция. Може да отшуми за известно време, но след това отново се възобновява под влияние на специфични и неспецифични фактори.

Резултатът от възпалителния процес се характеризира с намаляване и след това прекратяване на клетъчната миграция във възпалената тъкан, последвано от увеличаване на клетъчната апоптоза и възстановяване на тъканите. Постоянното активиране на моноцитите и макрофагите води до невъзможността им да блокират тези процеси, което допринася за преминаването на острото в хронично възпаление.

Простагландините играят важна роля в патогенезата на РА.

Друг механизъм, участващ във възпалението и разрушаването на хрущяла, е повишената съдова неоплазма. Тази ангиогенеза в синовиума е свързана с действието на провъзпалителни цитокини, което води до повишено проникване на възпалителни клетки в тъканите на ставата, което осигурява доставката на хранителни вещества, необходими за нормалното функциониране на възпалителните и пролифериращи клетки. Важна роля играят неутрофилите, увеличаването на количеството на които в синовиалната течност води до свръхпроизводство на хемоатрактанти. Дегранулацията на неутрофилите е придружена от освобождаване на протеинази, реактивни кислородни видове и метаболитни продукти на арахидонова киселина.

Процесите, протичащи в синовиума при РА, наподобяват локална злокачествена неоплазма. Масата на новообразуваните клетки и съединителната тъкан е многократно по-голяма от масата на нормалната синовиална мембрана. Панус, образуван при РА, има способността да нахлува и разрушава хрущяла, субхондралната кост и лигаментния апарат. Синовиоцитите на пациенти с РА имат фенотипни свойства на трансформирани туморни клетки. Установено е повишаване на нивото на растежните фактори, тромбоцитите и фибробластите в синовиалната течност и тъканите. Приликата между ревматоидния синовит и локализираната злокачествена неоплазма се проявява и на молекулярно ниво. Редица цитокини имат способността да индуцират дългосрочни фенотипни промени в клетките.

Патологичният процес при РА се развива предимно в ставите и околоставните тъкани и има свои собствени характеристики в зависимост от стадия на заболяването.

Синовитът се открива рано, дори при клинично непроменена става. Нарушенията в синовиалната мембрана се причиняват от имунологични процеси. В началните етапи на процеса стромата е слабо инфилтрирана от лимфоцити, плазмени клетки, мастоцити и макрофаги. Т-лимфоцитите имат морфологични и имунологични характеристики на антиген-зависими клетки. В-лимфоцитите като предшественици на плазмените клетки и самите плазмени клетки синтезират имуноглобулини in situ.

В ранен стадий се наблюдава пролиферация на тип В, ​​покриваща синовиоцитите, които имат морфологично сходство с фибробластите. Клетките образуват няколко слоя с фокална „палисада“. Има капилярити и продуктивен васкулит. На този етап се разкрива преобладаването на ексудативни и алтернативни процеси в синовиалната мембрана - оток, пълноводие и огнища на фибриноидни промени.

Разширеният стадий се характеризира с картина на хроничен пролиферативен процес. В този случай се отбелязва тежка хиперплазия и хипертрофия на вилите. Пролиферацията на покриващите синовиоцити с образуване на няколко слоя и наличието на гигантски клетки става по-очевидно.

В морфогенезата на ревматоидния синовит важно място заема поражението на съдовете на микроваскулатурата - васкулит и ангиоматоза. В стените на кръвоносните съдове се откриват отлагания на имуноглобулини. На този етап в синовиалната мембрана могат да се образуват ревматоидни възли, а в случай на амилоидоза - амилоидни маси.

Характерна особеност на късния период е изразената ангиоматоза, съчетана с продуктивен васкулит и тромбоза. Вълнообразният ход на заболяването се отразява в морфологията на синовиалната мембрана.

Под него в перихондралната му част се образува синовиален панус - съдова и фиброзна тъкан. В процеса на развитие той прераства в хрущял, разрушавайки го.

Специфичен морфологичен признак при РА е ревматоидният възел. Може да се види в различни органи и тъкани, но най-честата локализация е кожата и синовиалната мембрана. Възелът е представен от фокус на фибриноидна некроза, заобиколен от подобни на палисада макрофаги, лимфоцити и плазматични клетки. В него често се виждат гигантски многоядрени клетки. С помощта на моноклонални антитела беше възможно да се потвърди участието на имунопатологични реакции в развитието на ревматоидни възли.

Специално място в прогресията на ревматоидния процес заемат васкулитите, които се откриват във всички органи, но нямат специфични морфологични признаци. Изследването на кожните съдове при пациенти с РА с признаци на кожен васкулит показа, че промените в микроваскулатурата са генерализирани.

При това заболяване се откриват продуктивен, деструктивен и деструктивно-продуктивен васкулит. Съдовете са засегнати генерализирано и полиморфно – от умерена пролиферация на ендотела и инфилтрация на външната мембрана до некроза на средната мембрана на съдовата стена. Преобладават пораженията на съдовете с малък калибър - кожа, скелетна мускулатура, вътрешни органи. Най-характерни са продуктивен васкулит и тромбоваскулит, по-рядко панваскулит като полиартериит нодоза с фокална или тотална некроза на средната мембрана.

Промените в съдовете с голям и среден калибър могат да бъдат причинени от увреждане на vasa vasorum и произтичащата от това исхемия на съдовата стена. Понякога има картина на аортит, последван от склероза и уголемяване на аортния отвор.

Поражението на серозните мембрани се проявява най-често чрез сух плеврит с лек фибринозен излив, което води до образуване на сраствания. В белодробната тъкан процесът се развива като хронична интерстициална пневмония, фокална или дифузна пневмосклероза с образуване на ревматоидни възли.

Увреждането на бъбреците се причинява от гломерулонефрит (мембранозен или мембранно-пролиферативен), нефроангиосклероза, хроничен интерстициален нефрит, ангиит. Често нефропатията се причинява от отлагане на амилоидни маси. В латентния стадий амилоидът се открива периваскуларно в тъканта на пирамидите и някои артериоли на гломерулите, в нефротичния стадий в повечето от гломерулите, съдовите стени, пирамидите, амилоидните отлагания са масивни.

В стомашно-чревния тракт се откриват признаци на гастрит, ентерит, колит, които доста често са причинени от имунокомплексния процес, което се потвърждава от откриването на имуноглобулини и фибрин в субмукозата. Най-тежките промени в стомашно-чревния тракт са свързани с отлагане на амилоидни маси в лигавицата, съдовата стена с развитие на лимфоидно-плазмоцитна инфилтрация, атрофия на лигавицата и субмукозата.

При чернодробни биопсии се отбелязват промени в порталната съединителна тъкан с продуктивен васкулит, лимфоидно-хистиоцитна или плазмоцитна инфилтрация, склеротични промени, както и дистрофия, некроза на хепатоцити. При амилоидни лезии се наблюдават амилоидни отлагания в ретикуларната строма на чернодробните лобули по протежение на интралобуларните капиляри, в съдовата стена. Амилоидът често замества по-голямата част от паренхима.

В далака се открива хиперплазия и плазматизация на лимфоидната тъкан, пролиферация на ендотела на синусите и отлагания на протеинови преципитати.

При РА се засягат различни части на нервната система и нейните елементи (съдове, съединителна тъкан, нервни влакна). Периферната система е засегната основно от vasa nervorum. В съединителната тъкан на нервната система се откриват фибриноидни промени, лимфоидни и плазмени клетъчни инфилтрати, както и амилоидни отлагания, микронекроза.

Клинична картина на РА

Ставният синдром е водещ в клиничната картина на РА. Началото на заболяването е най-често подостро (55-70%), като правило се провокира от предишна остра инфекция или обостряне на хронична, от охлаждане, травма или стресова ситуация.

Развитието на артрит в продължение на няколко седмици или месеци се предшества от продромален период, чиито признаци са умора, загуба на тегло, повтарящи се болки в ставите (често поради промени в атмосферното налягане), намален апетит, повишено изпотяване, субфебрилна температура, лека анемия и повишена СУЕ.

Според V.A.Nasonova и M.G. Astapenko (1989), в продромалния период при 32% от пациентите се развива сутрешна скованост, особено в ставите на крайниците, която преминава при активно движение. Сред причините за този симптом е нарушение на нормалния ритъм на производство на хормони от надбъбречните жлези с изместване към по-късен период от деня, както и натрупването на цитокини в оточната течност на възпалените стави по време на сън.

В началния период на РА 1/3 от пациентите имат артралгия, влошена при движение, 2/3 имат симетричен артрит на малките стави на ръцете и краката. Болката и сковаността са най-силни сутрин, като вечер постепенно намаляват. Интензивността и продължителността на тези прояви корелира с прогресивността на заболяването, като остава с изразена активност до обяд, а при някои пациенти изчезва едва вечер.

При 8-15% от страдащите от РА заболяването започва остро в рамките на няколко дни. В този случай пациентът може да посочи времето и движението, които са провокирали болката. Артралгиите могат да бъдат придружени от същата остра болка в мускулите, продължителна сутрешна скованост, треска, което води до обездвижване на пациента.

В 15–20% от случаите РА започва неусетно с бавно прогресиране на артрита без повишаване на телесната температура и ограничаване на движението.

Увреждането на ставите в ранен стадий на РА може да бъде нестабилно и да изчезне спонтанно за няколко месеца или дори години. При 70% от пациентите се наблюдава персистиращ полиартрит с прогресия на възпалителния процес. Първите, като правило, при RA са втората или третата метакарпофалангеална, проксимална интерфалангеална и киткови стави, по-рядко метатарзофалангеалните стави. След това, според честотата на лезията, следвайте коляното, лакътя, глезена. Някои автори обясняват по-късното засягане на големите стави с по-високо съотношение на повърхността на синовиалната мембрана към ставния хрущял. По наши данни при 87% от пациентите всичко е започнало с увреждане на малките стави на ръцете, при 9,7% - големи (коляно, рамо). Персистиращ прогресиращ полиартрит се наблюдава при 43%, при 57% от пациентите има вълнообразен ход с периоди на ремисия. Исхемична некроза на главите на бедрената кост се развива при 20,4% от пациентите.

Някои стави в началото на заболяването остават непокътнати ("стави на изключване") - дисталната интерфалангеална, първата метакарпофалангеална става на палеца, проксималния интерфалангеален малък пръст.

Ранната фаза на РА се характеризира с преобладаване на ексудативни явления на симетрично засегнати стави на ръцете с наличие на излив, обусловен от симптома на флуктуация, възпалителен оток на периартикуларните тъкани, силна болка при палпация и положителен симптом на свиване на ръката.

Над малките стави кожата може да бъде леко хиперемирана, а над големите стави - повишена температура. Поради възпаление на ставните тъкани и рефлекторен мускулен спазъм, движението в засегнатите стави е рязко ограничено, което води до развитие на мускулна атрофия. Артритът е придружен от възпалителна лезия на сухожилните обвивки, по-често екстензорите, по-рядко флексорите на ръката и стъпалото.

При 15–20% от пациентите през първата година от заболяването може да настъпи спонтанно затихване на симптомите на артрита и да се развие ремисия на заболяването. Но при повечето пациенти процесът придобива прогресивен характер с преминаването към ексудативно-пролиферативната фаза.

Наред с общите симптоми (слабост, астения, загуба на тегло, лош сън, апетит, субфебрилитет) прогресира ставния синдром. Преобладаването на пролиферативните процеси в ставните тъкани води до тяхното удебеляване, трайно плътно или пружиниращо подуване на периартикуларните тъкани, което причинява промяна в конфигурацията на ставите, предимно малките - ръцете и краката, китката, китката, коляното, лакът. При РА рядко се засягат раменните и тазобедрените стави, а още по-рядко се засягат ставите на гръбначния стълб.

RA класификация

Първият е предложен от А. И. Нестеров през 1961 г., след което многократно се уточнява във връзка с появата на нови данни за клиниката и варианти за хода на РА. Последният беше одобрен на I Всеруски конгрес по ревматология през 2003 г.

Има 2 клинични и имунологични варианта: серопозитивен и серонегативен РА. Полиартритът като основна проява на това заболяване включва и двата варианта. Извънставните прояви се приписват главно на серопозитивния вариант и се представят само когато ревматоидната принадлежност не е под съмнение. Това включва и специална форма на RA - синдром на Felty. Серонегативният вариант на ревматоиден артрит има свои собствени клинични и лабораторни характеристики; включва и синдрома на Стил при възрастни.

Характеризирайки активността на заболяването, се разграничават 4 степени: 0 - ремисия, 1 - ниска, 2 - средна, 3 - висока. Определянето на активността се основава на най-лабилните клинични и лабораторни признаци:

• тежестта на болката според визуалната аналогова скала (VAS), където нейното отсъствие се равнява на нула, а максималната стойност е равна на 10 cm
• продължителност на сутрешната скованост в минути
• Индикатори за ESR и CRP

Дефиницията на CRP у нас не е стандартизирана, така че за първоначална стойност взехме нормата, а след това - нейното 2-3- или повече пъти надвишаване.

Чуждестранни ревматолози предложиха да се използва DAS (оценка на активността на заболяването) за оценка на активността на РА.

Съгласно МКБ X се приема следната класификация на РА: Възпалителни полиартропатии

Серопозитивен RA (с изключение на ревматична треска)

Ревматоиден артрит (ювенилен, гръбначен)

Синдром на Фелти (RA със спленомегалия и левкопения)

Ревматоидно заболяване на белите дробове

Ревматоиден васкулит (РА, включваща други органи и системи - кардит, ендокардит, миокардит, миопатия, перикардит, полиневропатия)

Друг серопозитивен RA

Серопозитивен RA, неуточнен

Други RA

Серонегативен RA

Болест на Стил с начало при възрастни (не се изключва болестта на Стил)

Ревматоиден бурсит

Ревматоиден възел

Възпалителна полиартропатия (изключен полиартрит NOS)

Друг неуточнен РА

RA, неуточнена

Класификацията на заболяването е необходима за установяване на хода, активността на процеса, което ще позволи на лекаря да определи терапевтичната тактика.

Понастоящем е предложен индикатор за активността на възпалението (PAS) за използване в практическата медицина, който ще бъде обсъден на IV конгрес на ревматолозите.

Прогресията на РА все още се основава на радиологични критерии:

1. Остеопороза и разрушаване на костния хрущял (стесняване на ставното пространство, малки единични хрущяли)
2. Остеопороза, стесняване на ставното пространство, множество ерозии
3. Признаци на стадий II и анкилоза

Поради факта, че пациентът в различни стави може да има различни рентгенови промени, стадият на заболяването се оценява по максималното увреждане на ставата (главно на ръцете, краката).

Приема се разделяне на функционални класове, включително способността на пациента да се обслужва сам, да се занимава с непрофесионални дейности (отдих, спорт, любими дейности и др.), както и да изпълнява професионални задължения, но като се вземе предвид възрастта и пола (учене, работа, домакинство и др.).

Разпределени 4 функционални класа I - запази способността да се обслужва сам, да се занимава с непрофесионални дейности и да изпълнява професионални задължения
II - може да служи сам и да се занимава с непрофесионална дейност, но е ограничен в професията си
III - може да служи само на себе си
IV - има нужда от външна помощ

Ранната диагноза и активно започнатата терапия с модифициращи заболяването антиревматични лекарства (DMARDs) забавят разрушаването на ставите и развитието на извънставни прояви на заболяването.

Има 7 признака, като при наличие на четири от тях се поставя диагноза "ревматоиден артрит".

1. Сутрешна скованост. Наличието му в ставите и околоставните в рамките на един час след събуждането.
2. Артрит на 3 или повече стави. Подуване или излив в ставата за най-малко 6 седмици. Това са проксималните интерфалангеални, метакарпофалангеални стави, китката, лакътя, коляното, глезена, метакарпофалангеалните.
3. Артрит на ставите на ръката. Подуване на китката, интерфалангеалните проксимални и метакарпофалангеални стави за най-малко 4 седмици.
4. Симетричен артрит. Двустранно засягане на ставите (без абсолютна симетрия) посочени в т. 3 в рамките на 6 седмици.
5. Ревматоидни възли. Подкожно върху екстензорната повърхност или периартикуларната област, както е идентифициран от лекаря.
6. Ревматоиден фактор (RF).
7. Рентгенови промени. Типично за РА в ръцете и китката, включително ерозия или декалцификация на костите.

Лабораторни изследвания

Няма специфични показатели за РА. Въпреки това, лабораторните изследвания разкриват редица аномалии, които в сравнение с клиниката могат да помогнат при диагностицирането на това заболяване.

Анемията се развива при активен ревматоиден процес, обикновено нормо- или хипохромен с умерено намаляване на броя на еритроцитите. Тежестта му корелира с активността на процеса, особено със ставното възпаление. Анемията се засилва при поява на съпътстващи състояния – при кръвозагуба, неправилно хранене, хемодилуция, интеркурентна инфекция. Анемията при РА може да е резултат от лекарства, които потискат костния мозък.

Кръвната картина обикновено не се променя, с изключение на специалните форми на РА. Така че левконеутропенията е характерна за синдрома на Felty, а левкоцитозата с изместване наляво е характерна за синдрома на Adult Still. Това може да бъде и при тежък РА - васкулит, перикардит, белодробна фиброза, ревматоидна нодулоза.

RA се характеризира с намаляване на хемотаксиса на неутрофилите, а при тежки форми - поява на неутрофили с необичайно висока пероксидазна активност.

През последните години се дискутира въпросът за ролята на лимфоцитните субпопулации при РА. Данните за съотношението на Т- и В-лимфоцитите са доста противоречиви, по-голяма роля играят тяхната функционална активност и производството на цитокини и химиоактивни вещества.

Тромбоцитозата е често срещана при активен РА, чийто механизъм не е напълно ясен. Той корелира с активността на заболяването и често придружава вторичната амилоидоза. Тромбоцитопенията обикновено е ятрогенна.

При 90% от пациентите се наблюдава увеличение на ESR, което ясно отразява активността на процеса. Неговото краткосрочно нормализиране може да настъпи след вътреставно приложение на глюкокортикостероиди и дългосрочно доказателство за ремисия на процеса. Продължителното повишаване на СУЕ е неблагоприятен прогностичен признак.

В по-голяма степен от ESR активността на процеса отразява нивото на протеините в остра фаза - CRP и амилоид. CRP има способността да използва ядрени остатъци от мъртви клетки, да свързва и инактивира фактор, активиращ тромбоцитите, фосфохолин-съдържащ възпалителен медиатор. Установена е корелация между честотата на фрактурите и нивото на CRP, което показва участието на протеина в катаболните процеси на костната тъкан. Устойчиво повишеното ниво на CRP ясно корелира с деструкцията на ставите, което показва неблагоприятно протичане на РА.

Заболяването е придружено от диспротеинемия: намаляване на нивото на албумина и повишаване на глобулините. Повишаването на α2-глобулина се дължи на повишаване на нивото на гликопротеините, включени в кръвта и отразява активността на процеса.

РА се придружава от разрушаване на съединителната тъкан, чието основно вещество включва гликопротеини. Тяхното ниво се определя от различни реакции на базата на показатели на сиалилова киселина, серомукоид и др.

Определението за RF има висока диагностична стойност при RA, който може да бъде от три вида имуноглобулини: IgG, IgM и IgA.

При РА се открива при 85% от пациентите през целия период на заболяването, като само титърът се променя в зависимост от активността на процеса. В ранните стадии на заболяването RF може да не се открие или да се открие в ниски титри. При половината от пациентите с РА RF се открива в редки и високи титри (1: 128 и повече). Трябва да се помни, че възрастните хора могат да имат спонтанно RF производство.

С развитието на системен процес RF титърът рязко нараства и играе неблагоприятна роля в прогностичната връзка. Развитието на ерозия в костната тъкан корелира с високи титри на RF IgA. Благодарение на самоасоциирането, RF IgG може да образува имунни комплекси и е в състояние да индуцира синтеза на имуноглобулини.

Концентрацията на основните класове имуноглобулини в кръвния серум, като правило, се повишава и особено се увеличава с активирането на процеса и развитието на системност.

За РА е характерна криоглобулинемия от смесен тип, която се открива при 30-50% от пациентите с висцерални прояви, със синдром на Felty, васкулит. Имунните комплекси (IC) се откриват със същата честота. Необходимо е пациентите с това заболяване с високо съдържание на криоглобулини и ЦЕК, предвид високото разпространение сред населението на хепатит В, С и връзката им с РА, да бъдат изследвани за наличие на маркери за вирусен хепатит.

За диагностициране на РА, особено ранните форми, се използват 3 серологични маркера:

• антикератинови антитела (AKA)
• антиперинуклеарен фактор (ACE)
• анти RA 33 антитела

Първите две са насочени срещу компоненти на епителната клетка и реагират със синтетични пептиди, изолирани от профилагрин, съдържащ цитрулин, аминокиселина. AKA са специфични за пациенти с РА - не се срещат при здрави хора.

За потвърждаване на диагнозата и определяне на локалната активност се придава голямо значение на изследването на синовиалната течност, която при РА се променя, става по-интензивна на цвят, мътна, с намален вискозитет и рехав муцинов съсирек. Броят на левкоцитите в синовиалната течност се повишава до 25 хиляди поради неутрофили (25-90%). Индексът на протеина достига 40-60 g / l, а нивото на глюкозата намалява до 2 mmol / l. В цитоплазмата на левкоцитите се откриват включвания, подобни на чепка грозде. Това са рогоцити - клетки, съдържащи фагоцитиран материал: липоидни или белтъчни компоненти, IC и др. При РА те са много - 30–40%. Рагоцитите се срещат и при други заболявания – псориазис, лупус, инфекциозен артрит, подагра, но не в такъв брой. В синовиалната течност често се открива RF, дори ако липсва в кръвния серум.

Лечение

Целта на терапията на РА е премахване на болката, намаляване на възпалението, забавяне на разрушаването на ставата, развитие на системен процес, поддържане на функционална способност и подобряване на качеството и продължителността на живота на пациентите.

За изпълнението на тези задачи е необходим многофакторен подход, включващ както фармакотерапевтични, така и нефармакологични действия - редуване на физическа активност и почивка, физиотерапия, диета, консервативна и ортопедична хирургия, обучение на пациентите и техните близки по отношение на самото заболяване и използваните лекарства.

През последните години се наблюдават значителни промени във възгледите за времето за започване на терапията и избора на фармакологични средства за лечение на РА. Това се основава на обратимостта на процеса в ранните стадии на заболяването, липсата на ефект при използване на палиативна терапия и значителен успех с агресивно лечение в ранните етапи при първите прояви на ставния синдром.

Фармакотерапията на РА включва средства, които облекчават симптомите на заболяването и променят хода на това заболяване. Това са нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), чийто основен механизъм на действие е да инхибират активността на ензима циклооксигеназа (COX), който има 2 изоформи - COX-1 и COX-2. COX-1 е физиологичен ензим, който играе роля в поддържането на нормална хомеостаза: защита на стомашната лигавица, бъбречна функция, тромбоцитна агрегация, диференциация на макрофагите. Експресията на COX-2 се индуцира от различни физиологични и патологични стимули, осигуряващи синтеза на простагландини (PG).

НСПВС намаляват тежестта на болката и възпалението, но не предотвратяват деструктивните процеси в ставите, причинени от провъзпалителни цитокини. Приемът на тези лекарства може да маскира прогресията на заболяването, както и да причини тежки нежелани реакции, преди всичко стомашно кървене, бъбречна и сърдечно-съдова дисфункция.

При пациенти с РА в риск (напреднала възраст, анамнеза за язва, тютюнопушене, прием на глюкокортикостероиди) лекарствата на избор са COX-2 инхибитори или COX-1 щадящи средства. Към днешна дата са известни няколко десетки НСПВС, но за лечение на ревматоиден артрит се предпочитат производни на арилалканови киселини - арилоцетна (диклофенак натрий/калий, ортофен), арилпропионова (ибупрофен, напроксен, кетопрофен, флурбипрофен) (индолеацецин). теноксикам).

Нов клас НСПВС - COX-2 инхибитори (нимезулид, мелоксикам, целекоксиб) са по-безопасни и се препоръчват за пациенти с рискови фактори от стомашно-чревния тракт.

Високоселективният COX-2 (рофекоксиб, целекоксиб) трябва да се използва с повишено внимание, ако има риск от инфаркт на миокарда и инсулт.

През последните години бяха създадени нови НСПВС, които имат висок аналгетичен ефект - Ксефокам, Ацеклофенак (Аертал), Валдекоксиб.

НСПВС се използват за започване на лечение на пациенти с РА, особено при ставни форми с минимална и умерена активност на заболяването. Изборът се прави емпирично, като се отчита индивидуалната чувствителност на пациента, ефективността на лекарството, възможността за странични ефекти, комбинация с други лекарства, приемани от пациента.

Лечението започва, като се вземе предвид средната дневна доза:

диклофенак - 100-150 mg,

ибупрофен - 1,2-2,4 g

пироксикам - 20 mg

мелоксикам - 7,5-15 mg

нимезулид - 200 mg

Убеден в ефективността и добрата поносимост на лекарството, той се препоръчва в продължение на много години. Дозата се счита за адекватна, ако намалява тежестта на болката, ексудативния компонент, поддържа обхвата на движение и качеството на живот.

При продължителна употреба на НСПВС е необходимо да се следят кръвните клетки, състоянието на коагулационната система, функцията на бъбреците и особено на лигавиците на стомаха, дванадесетопръстника, дори ако получателят не се оплаква, тъй като ендоскопското изследване разкрива „тихи“ язви, които изискват подходяща симптоматична терапия.

Бързите противовъзпалителни лекарства включват глюкокортикостероиди (GC), чийто ефект е свързан с инхибиране на експресията на адхезионни молекули от епителните клетки, потискане на активността на COX-2, експресия на гени на металопротеинази и транскрипция на гени на провъзпалителни цитокини. HA може да намали пропускливостта на мембраната, включително лизозомните ензими, което предотвратява освобождаването на протеолитични ензими. Всичко това е насочено към потискане на имунните възпаления.

При RA трябва да се предписват ниски дози GC - не повече от 10 mg на ден (според преднизолон) като междинна терапия при използване на BMARP.

Интраартикулното (i/s) приложение на HA след евакуация на синовиалната течност намалява болката и локалното възпаление, но този метод на лечение се препоръчва да се използва не по-често от еднократна инжекция на всеки 3-6 месеца. В противен случай това ще доведе до развитие на същите странични ефекти като при перорално приложение на лекарството, един от които е стероидна остеопороза.

Данните за дозозависимия ефект на HA потвърждават, че при ниски концентрации (по-малко от 10 mg на ден) ефектът им се проявява поради геномни ефекти, при използване на средни дози (1 mg / kg на ден) рецептор-медиираните са активирани и при високи концентрации (1 g на ден) HA влияят върху физикохимичните свойства на мембраните на целевите клетки в рамките на няколко секунди. Тези данни обясняват до известна степен разликите в противовъзпалителните и имуносупресивните ефекти на различните дози НА.

За лечение на РА те се използват по-често

преднизолон - 10-20 mg

метилпреднизолон - 8-12 mg

триамзинолон - 12-16 mg

дексаметазон - 2-4 mg

Необходими са високи дози НА за лечението на ревматоиден васкулит, синдром на Felty и Still при възрастни. Още на следващия ден след приема на HA се проявява тяхното противовъзпалително действие. Рязкото намаляване на дозата или прекратяване на дозата може да провокира "синдром на отнемане". Само липсата на признаци на обостряне на процеса позволява на лекаря допълнително да намали дневната доза HA.

При торпидното протичане на РА със задържане на активността на процеса поддържащата доза НА се запазва за по-дълъг период от време в комбинация с BMARP. По време на терапията с GC е необходимо да се следи нивото на кръвната захар, калия и калция. Необходима е годишна денситометрия за откриване на остеопения / остеопороза. Ако се потвърди такава диагноза, в комплексното лечение е необходимо да се включат калцитонини, бифосфонати.

Относително противопоказание за назначаването на GC е стомашна язва, язва на дванадесетопръстника в острия стадий, захарен диабет, хипертония, активни форми на туберкулоза, ангина пекторис, затлъстяване, остеопороза.

При агресивни текущи варианти на РА е необходимо да се използва така наречената HA пулсова терапия, при която 1000 mg метилпреднизолон или 32–64 mg дексавен се инжектират интравенозно на 150 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид за 40–50 минути. Курсът е 3 дни. Можете да използвате половината от дозата MP, като броят на вливанията може да бъде увеличен или намален в зависимост от получения ефект.

Продължителният прием на GC с висока кумулативна доза води до развитие на синдром на Кушинг, недостатъчност на кората на надбъбречната жлеза, захарен диабет, миопатия, остеопороза. HA може да предизвика активиране на хроничен инфекциозен процес (пиелонефрит, туберкулоза, синузит, холецистит, хронична херпесна инфекция).

BMARP играят централна роля в лечението на РА, като се отчита техният ефект върху основните имуно-медиирани механизми на патогенезата на заболяването и способността да инхибират или предотвратяват разрушаването на костите.

Американският колеж по ревматология (ACR) одобри списък с лекарства за лечение на РА, който се използва и у нас.

маса 1

Лекарство, доза	Дата на одобрение	Странични ефекти
Ауротиоглюкоза, 25-50 mg на седмица	1947	Дерматит, стоматит, протеинурия, тромбоцитопения
Хидроксихлорохин, 200-400 mg на ден	1957	Промени в ретината
D-пенициламин 125-750 mg дневно	1977	Миастения гравис, синдром на Goodpasture
Азатиоприн 50-150 mg дневно	1981	SLE-подобен синдром
Метотрексат, 5-25 mg на седмица	1987	Хепатит, цитопения, панкреатит, чернодробна цироза, белодробна фиброза
Ауранофин, 3-9 mg на ден	1988	Нефропатия, цитопения
Сулфасалазин, 1-3 g на ден	1996	Цитопения, синдром на Стивън Джонсън
Циклоспорин А, 2,5-4 mg / kg на ден	1997	Диспептични разстройства
Лефлуномид, 20-10 mg на ден	1998	Цитопения, бъбречна недостатъчност, хипертония, диария, повишени трансаминази, инфекция
Етанерцепт 25 mg 2 пъти седмично	1998	алопеция
Инфликсимаб (Remicade), 500-750 mg на месец	1999	Инфекция

Тези лекарства се препоръчват за лечение на РА и от Федералния комитет по формуляри. По отношение на ефективността BMARP са много близки, но се различават по честотата и естеството на страничните ефекти. Малко по-слаба по отношение на ефективността на антималарика, когато се приема, е необходима строга контрацепция, тъй като има индикации за токсичен ефект върху плода.

метотрексат (MT)признат за "златен стандарт" на BMARP поради широтата на спектъра от действия. Лекарството инхибира инфилтрацията и активирането на В клетки, макрофаги, неутрофили и др., предотвратява развитието на ангиогенеза, инхибира пролиферацията на синовиални фибробластоподобни клетки, активирането на хондроцити и остеокласти, потиска производството на RF, предотвратява активирането и освобождаването на разграждащите хрущялни и костни ензими.

Толерантността към МТ не се развива в продължение на 5 или повече години. Назначаването му в началото на ставния синдром предотвратява развитието на ерозионния процес. Механизмът на действие на МТ е свързан с потискане на дехидрофолат редуктазата и други фолат-зависими ензими, което води до намаляване на синтеза на ДНК, което се получава при предписване на мегадози МТ (100-1000 mg/m2) за лечение на онкологични заболявания. заболявания, при които е необходимо да се потисне пролиферацията на мутирали клетки.

Ниските дози МТ, използвани в ревматологията, имат противовъзпалително и имуносупресивно действие поради освобождаването на аденозин. Лекарството е в състояние да увеличи експресията на гени, кодиращи синтеза на противовъзпалителни цитокини, както и да индуцира апоптоза на активирани Т-лимфоцити.

МТ е ефективен при всички видове ревматоиден артрит, но употребата му трябва да бъде ограничена до пациенти, страдащи от диабет, при наличие на признаци на бъбречна или чернодробна недостатъчност, при хепатит В или С, с ниска концентрация на серумен албумин, белодробна патология, възрастни хора и особено злоупотребата с алкохол. При приемане на МТ е необходимо ежемесечно да се следи нивото на чернодробните ензими, състава на периферната кръв, изследванията на урината (протеинурия).

лефлуномид (Arava)Това е производно на изоксазол, чиято активна съставка е метаболитът малононитриламид. Механизмът му на действие се основава на инактивирането на дихидрооротат дехидрогеназата, ензим, необходим за образуването на уридин монофосфат, който играе важна роля в активирането на Т-лимфоцитите.

Към днешна дата са получени резултатите от продължителната терапия с това лекарство при пациенти с РА, които показват способността на Arava не само да спира възпалението, но и да инхибира разрушаването на ставите, което запазва функционалната способност и има положителен ефект върху качеството на живот. Комбинацията на Arava с МТ дава по-добър резултат от МТ със сулфасалазин, което се дължи на някои различия в механизма им на действие, следователно по-широко влияние върху патогенезата на РА.

Сред нежеланите реакции, които се появяват по време на лечението с Arava, най-значими са гастралгия, диспептични симптоми, диария, повишени чернодробни ензими. Тези явления, като правило, са обратими с краткотрайно спиране на лекарството или намаляване на дозата. Отбелязани са също цитопенични реакции и алопеция. Лефлуномид, подобно на МТ, може да се класифицира като лечение от първа линия за РА.

От особено значение при наличието на очевидни противопоказания за системна употреба на НСПВС се придобива локалната терапия, която включва интравенозно приложение на глюкокортикостероиди и локално приложение на НСПВС под формата на мехлеми, гелове и кремове. В допълнение към по-голямата безопасност на този метод, трябва да се отбележи, че е възможно да се намали дозата на НСПВС, приемани перорално или парентерално на този фон.

При локално кожно приложение се създават терапевтични концентрации на лекарството в меките тъкани непосредствено под мястото на приложение и малко количество от него навлиза в общия кръвен поток, което позволява практически да се избегнат системни нежелани ефекти.

През последните години бяха разработени изисквания за НСПВС, използвани на местно ниво:

• лекарството трябва да е ефективно при патологията, която ще се лекува, но да не предизвиква локални токсични и алергични реакции
• трябва да достигне целевата тъкан
• концентрацията му в серума не трябва да достига ниво, водещо до дозозависими нежелани ефекти
• метаболизмът и екскрецията на лекарството трябва да са същите като при системна употреба

Едно от най-ефективните средства за локална терапия за възпалителни заболявания на ставите - Дикловит гелфармацевтична компания OAO ​​Nizhpharm, съдържащ 1 g натриев диклофенак като активна съставка.

Нашето проучване включва 30 пациенти с РА, предимно жени (29 години), чиято средна възраст е 46,5 ± 15,1 години (от 17 до 73 години). 3-5 см лента от гел се прилага върху областта на възпалената става 3 пъти на ден в продължение на 2 седмици (14 дни). По време на проучването пациентите продължават да приемат предписани по-рано НСПВС, глюкокортикостероиди и основни лекарства, чиято доза не се променя през този период.

таблица 2... Динамика на показателите на ставния синдром по време на терапия с дикловит гел (M ± S)

*Р

Както можете да видите от таблицата. 2 се отбелязва изразена положителна динамика на всички анализирани клинични параметри.

Проучването потвърждава високата аналгетична ефикасност и локален противовъзпалителен ефект на Diklovit gel в комбинация с добра поносимост, което позволява широкото му приложение като локална терапия при ревматични заболявания.

Ефективността на лечението може да се оцени според критериите на ACR, което предполага изчисляване на 20% -, 50% - и 70% подобрение на такива показатели: броя на подутите и болезнени стави, активността на заболяването според VAS, оценен от лекаря и пациента, ESR, CRP, функционално състояние (HAQ), структурна промяна в ставите. За същата цел е разработена Скалата за дейността на заболяването (DAS).

Таблица 3

Рехабилитация

При РА широко се използват физиотерапевтични методи, физиотерапевтични упражнения, масаж, рефлекс и психотерапия, чиято цел трябва да бъде индивидуална, като се вземе предвид активността на процеса, тежестта на функционалното увреждане, възрастта на пациента и наличието на съпътстващи болести. В острата фаза на артрита се препоръчва контролирана почивка, която може да бъде обща и локална, за потискане на болката и запазване на ставната функция.

В същото време трябва да се предписват изометрични (статични) упражнения в легнало или седнало положение. Необходимо е да се правят поне три максимални контракции на ден с продължителност 6 секунди и пауза от 21 секунди за четириглавия мускул на бедрото. В допълнение към изометричните упражнения в засегнатата става трябва да се използва кинезиотерапия (мотивна терапия) за здрави стави, за да се поддържа максимален обхват на движение в тях. Упражненията за разтягане и натоварване са противопоказани на този етап. Криотерапията облекчава възпалението, болката и мускулния спазъм. Брекетите трябва да се носят за 1-2 часа през деня и през нощта.

На пациенти със силен болков синдром, синовит на амбулаторна база и в болница се предписват локално ултравиолетово облъчване (еритемни дози), инфрачервен лазер и магнитотерапия, ултрафонофореза на хидрокортизон или преднизолон, криотерапия, прилагане на кал (20-40 °). Въздействието се извършва върху 2-3 най-засегнати стави, всяка по 6-10 процедури.

В подостра фаза на РА се препоръчват изометрични упражнения за подобряване на координацията на движенията. Преди да започнете да увеличавате обхвата на движение в ставата, е необходимо да подготвите мускулния апарат за това, за което извършват активни упражнения за разтягане на мускулите на флексорите и укрепване на екстензорите. Кинезиотерапията също се препоръчва и трябва да се прави на пода или на дивана. На този етап е необходима трудова терапия.

В допълнение към физическите фактори, използвани в острия период, се предписва група от атермични физически фактори: нискочестотни импулсни токове, диадинамични токове на Бернар, интерференционни токове. При предписване на ултразвук трябва да се има предвид термичният ефект, който може да увеличи оплакванията и да намали ефекта от лечението.

С намаляване на възпалителната активност или нейното отсъствие, наличието на артралгии при пациенти, пролиферативни промени в ставите, мускулни контрактури в комплекса от рехабилитационно лечение на пациенти с РА в болница и амбулаторно, ултрафонофореза на аналгин или индуктотермия ( нискотоплинни дози), топлинна терапия с помощта на апликации от озокерит, парафин, кал (37–40 °).

При противопоказания за термични процедури се препоръчва пелоидна терапия с ниски температури (20-24 ° C), която е доста ефективна при тази категория пациенти. При мускулна хипотрофия се използва електрическа мускулна стимулация с използването на импулсни токове с ниска честота (синусоидални, модулирани, диадинамични и др.), криотерапия. Възможно е да се извърши електрофореза с аналгетици, мед, йод, литий.

В хроничната фаза на артрита се използват широк спектър от физически методи и физиотерапевтични упражнения (ЛФК) – активни движения, активно-спомагателни, пасивни със съпротива и/или постепенно нарастващо натоварване. Основен критерий е появата или засилването на болката, умора или скованост в ставите след тренировка в продължение на 1-2 часа, което служи като обосновка за намаляване на натоварването.

Изометричните упражнения са за предпочитане за шийните прешлени. Преди кинезиотерапията трябва да се извършат електро- и термични процедури, за да се постигне обезболяващ ефект чрез отпускане на мускулите и подобряване на кръвообращението.

Ортопедична хирургия RA

Комплексното лечение на РА като допълнителна връзка включва ревматична ортопедия, условно подразделена на консервативна и оперативна.

В началния период на заболяването, когато няма значителни ставни дисфункции, ролята на ревматолог-ортопед е да научи пациента на основите за предотвратяване на типичните ставни деформации. В този случай позиционното лечение заема важно място. За коригиране на флексионните контрактури на лакътното отклонение на пръстите в метакарпофалангеалните стави, както и на китката в китката, е необходимо да се развие постоянен самоконтрол на пациента върху правилната корекция на ръката в благоприятна физиологична позиция. По време на сън трябва да поставите ортези на ръцете и предмишниците - специални устройства, изработени от полимерни материали, които държат ставите в правилната физиологична позиция.

За целите на първичната профилактика на флексионната контрактура на колянната става пациентът се насочва да спи или да почива на достатъчно твърдо легло, да не се използват подпори, възглавници, поставени в подколенната област за облекчаване на болката. Продължителното сгъване на колянната става води до флексионна деформация.

Необходимо е да се проведе упражнение, насочено към укрепване на четириглавия мускул на бедрената кост - неговите продължителни волеви контракции („игра“ на пателата) и повдигане на изправения крак в легнало положение. Трябва да се използват и наколенки, за да се поддържат в изправено положение. Временното обездвижване с ортези намалява болката.