Причини и лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия. Пароксизмална нощна хемоглобинурия при възрастни Симптоми на нощна хемоглобинурия

Собствениците на патент RU 2574968:

Изобретението се отнася до медицината, а именно до лабораторната диагностика, и може да се използва за диагностициране на пароксизмална нощна хемоглобинурия. За да направите това, тестовата кръвна проба се оцветява с моноклонални антитела CD235a (FITC) / CD59 (PE) / CD71 (APC). Наличието на PNH клон сред еритроцитите и ретикулоцитите се оценява по отсъствието на протективния протеин CD59 върху мембраната на ретикулоцитите, изолирани от портата CD235a - панеритроцитен маркер и CD71 - рецептор за трансферин. За да се оцени PNH клонингът сред ретикулоцитите, най-малко 20 000 събития се събират в портата CD71+, в зависимост от вратата CD71+ се изгражда FSC(log) срещу SSC(log) графика, върху която ретикулоцитите се изолират с помощта на допълнителна порта CD71str, като по този начин ретикулоцитната популация се изчиства от отломки и дублети чрез последователно стробиране. При наличие на 100% положителни за CD59 ретикулоцити се преценява липсата на PNH клонинг и се диагностицира липсата на пароксизмална нощна хемоглобинурия. Ако при пациент с клинични симптоми се открият отрицателни CD59 ретикулоцити и стойността на получените показатели е повече от 1%, те дават диагностично заключение за наличието на PNH клонинг и за потвърждаване на диагнозата пароксизмална нощна хемоглобинурия, допълнителна изследването се препоръчва съгласно международния стандартизиран протокол. Ако се открият CD59-отрицателни ретикулоцити и стойността на получените показатели е 0,1-1%, се преценява наличието на минорен PNH клонинг и се препоръчва повторно определяне на PNH клонинга след 6 месеца за повишаване на стойността му и развитието на пароксизмална нощна хемоглобинурия и ако този размер се потвърди, клонът диагностицира субклинична форма на пароксизмална нощна хемоглобинурия без клинични признаци. Използването на мултипараметрично стробиране на CD71+ клетки прави възможно изключването на отломки, дублети и неспецифично свързани моноклонални антитела от анализа. 1 болен.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до клинични и лабораторни диагностични методи и може да се използва за скринингова диагностика на пароксизмална нощна хемоглобинурия (ПНХ).

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия е рядко заболяване.

PNH се причинява от мутация в PIG-A гена. В резултат на това се нарушава синтезът на гликозилфосфатидилинозитол (GPI) котвата, която фиксира множество молекули върху мембраната на кръвните клетки (включително CD24 върху гранулоцитите, CD14 върху моноцитите, CD59 върху еритроцитите и техните прекурсори), които предпазват кръвните клетки от ефекти на системата на комплемента.

Мембраната на еритроцитите е най-изложена на атака срещу сложни мембрани и в отсъствието на защитния протеин CD59 еритроцитите претърпяват хемолиза.

PNH се характеризира с интраваскуларна хемолиза, анемия, хемоглобинурия, тромботични усложнения, дисфагия, летаргия, еректилна дисфункция, хронична бъбречна недостатъчност и белодробна хипертония.

В допълнение, PNH клон може да възникне при апластична анемия, автоимунна хемолитична анемия и миелодиспластичен синдром. Средната възраст за поява на PNH е 30-35 години. Честотата на пароксизмалната нощна хемоглобинурия е от 1 до 10:1 милиона души. Смъртността без лечение при пароксизмална нощна хемоглобинурия е около 35% в рамките на 5 години от началото на заболяването.

В момента се появиха клетъчни технологии, които направиха възможно разработването на съвременни методи за лечение на това заболяване.

В тази връзка имаше нужда от създаване на точни диагностични методи, т.к. ефективността и адекватността на лечението зависи от информационното съдържание, обективността и доказателството на диагностичните мерки и пълнотата на получената информация, което позволява да се оцени наличието на PNH клонинг и да се изясни диагнозата.

Известен метод за откриване на PNH с помощта на метода Hem за диагностика на пароксизмална нощна хемоглобинурия (Abdulkadyrov K.M., Clinical Hematology, Handbook - St. Petersburg: Peter, 2006, p. 82), базиран на стимулиране на инактивирането на системата на комплемента като резултат от подкисляване на кръвната проба и свръхчувствителност към него еритроцити на пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия. Резултатът от хема теста се оценява визуално.

Методът се състои в това, че към кръвния серум на донора се добавя 0,2 нормален разтвор на HCl, сравним със серума на пациента според системата от антигени ABO, неговото pH на серума ще се промени до 6,4 и по този начин се предизвиква активиране на комплемента ( съотношението на серум и киселина е 9:1). След това десет обема подкислен серум се смесват с един обем 50% суспензия от промити еритроцити. След това направете визуална оценка на получената суспензия. При пароксизмална нощна хемоглобинурия настъпва хемолиза на еритроцитите и суспензията придобива червеникав или червен цвят, докато нормалните еритроцити не хемолизират при същите условия.

Техниката обаче няма достатъчна чувствителност за определяне на второстепенни клонинги на PNH: минималният размер на откриваемия клонинг е 4,2-5%. Методът на Хем не предоставя информация за размера на клонинга.

Всичко това прави невъзможна оценката на PNH клонинга в проценти, което при установено заболяване при скрининг е отправна точка за последващо наблюдение и адекватно лечение.

Освен това техниката е много трудоемка и не отговаря на съвременните диагностични изисквания.

Също така е известен метод за диагностициране на пароксизмална нощна хемоглобинурия с помощта на тест за захароза (“Проблеми на хематологията и кръвопреливането”, 1972, август, 17(8)55-7, “Оценка на тест за захароза за диагностика на пароксизмална нощна хемоглобинурия ”, Иделсон Л.И., Бенисович В.И., Савина Л.С., Радживиловская Е.Г.).

Методът се основава на повишената чувствителност на еритроцитите на пациент с пароксизмална нощна хемоглобинурия към протеините на системата на комплемента, в този случай поради добавянето на захароза.

Към еритроцитите на пациента се добавя свеж донорски серум, идентичен с кръвната група на пациента. Еритроцитите се промиват три пъти във физиологичен разтвор (0,145 М NaCl), 100 μl цитратна или дефибринирана кръв се добавят към 900 ml разтвор на захароза и се инкубират за 30 минути при 37°C или 23°C. След това епруветките се центрофугират, след което супернатантът се оценява за видима хемолиза. Ако настъпи хемолиза, нейната степен, изразена в проценти, се изчислява от концентрацията на хемоглобина в супернатанта, която се определя по метода на цианметхемоглобина.

Пробите от цяла кръв се смесват 9:1 с 3,2% натриев цитрат или 0,1М разтвор на оксалат, цялата кръв се дефибринира чрез добавяне на 4 mm стъклени перли към 2 ml кръв. Аликвоти от цяла кръв и плазма без тромбоцити се смесват в различни пропорции. Приготвя се изотоничен разтвор на захароза чрез разтваряне на 0.27 mol специален реагент на захароза в 91 ml 50 mM NaH2PO4 и 9 ml NaHP04. pH се коригира, ако е необходимо, до 6,1 с малки концентрации на NaOH. До крайния обем се наливат 1000 мл вода.

Епруветките се центрофугират и супернатантът се оценява за видима хемолиза. Процентът на хемолизата е изчислена стойност, изчислена от концентрацията на супернатанта на хемоглобина, определена по метода на цианметхемоглобина. Пригответе също две други аликвоти - 100% хемолиза и "нулева" хемолиза (без еритроцити) за оценка на пробата.

Недостатъкът на този метод е липсата на чувствителност и специфичност за диагностициране на заболяването: минималният откриваем размер на клона - 4,2-5% не дава точна представа за размера на клона, докато той може да присъства в кръвта на пациента при по-ниски стойности - под 4,2%. Недостатъците на метода могат да бъдат приписани и на неговата сложност.

Известен е и метод за диагностициране на PNH клонинг (Rosse WF. Вариации в червените клетки при пароксизмална нощна хемоглобинурия. Br J Haematol 1973; 24:327-42. 12), включително измерване и анализ на степента на хемолиза при различни концентрации на комплемента. Този анализ показва, че PNH клетките лизират при по-ниски концентрации от нормалните клетки.

Този тест идентифицира клетъчни популации с междинна чувствителност към комплементни протеини (тип II) между нормални еритроцити (тип I) и анормални еритроцити при пароксизмална нощна хемоглобинурия (тип III). Методът обаче е трудоемък и труден за стандартизиране. При използване на теста малки популации от анормални клетки могат да бъдат пропуснати.

Съществува известен метод за изолиране на ретикулоцити чрез CD71 за определяне на PNH клона чрез поточна цитометрия сред ретикулоцити и гранулоцити (Tsagarakis NJ, Paterakis G. Asimple flow cytometric assay for rutine paroxyzmal nocturnal hemoglobinuria testing based on незрели ретикулоцити и гранулоцити. - ClinicalCytometry, 0 7.2012 г - C. 259-263) (http://onlinelibrary.wiley.coni/doi/10.1002/cyto.b.21030/full).

Изследва се цяла кръв на пациента, която се разрежда във фосфатно буфериран физиологичен разтвор 1:100. 50 µl разредена кръв се добавя към две епруветки, след което се извършва оцветяване: в първата епруветка, 10 µl моноклонални антитела (MCA) към CD71 и 20 µl MCA към CD59; Към втората епруветка се добавят 10 µl IgGl изотипна контрола. Резултатите се оценяват на хистограми с един параметър.

В допълнение, методът анализира и гранулоцити, използвайки комбинации от MCA: 1) CD59-FITC /CD24-PE /CD45-PE-Cy5/; 2) CD66b-FITC/CD16-PE/CD45-PE-Cy5.

Съгласно този метод чувствителността на определяне на PNH клона сред гранулоцити е 1%, чувствителността на определяне на PNH клон сред ретикулоцити е 5%. Предложеният метод обаче е тестван върху малък брой пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия (n=8) и с PNH клон под 1% (когато се оценява върху гранулоцити и, съответно, по-малко от 5%, когато се определя върху ретикулоцити) ( n=7). Също така, чувствителността на откриване на клон върху ретикулоцити (5%) не позволява използването на техниката за едновременна оценка на клон между гранулоцити и ретикулоцити. В същото време сред кръвните проби на пациенти със съмнение за PNH нямаше такива с размер на клона от 1-24%, което не дава пълна картина на корелацията на стойностите в този диапазон. При този подход стробирането на ретикулоцитите е трудно поради липсата на панеритоцитен маркер (CD235a) в панела, което е особено необходимо за изолиране на чиста популация и отрязване на остатъци и дублети. В допълнение, за обективна оценка на PNH клонинг трябва да се оценят десетки хиляди клетки. Един тест по предложения метод изразходва голямо количество антитела. Общият брой събрани събития по порта (според CD71) (2000 събития) може да не е достатъчен за идентифициране на клонинг.

По този начин известният метод беше тестван върху малък брой пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия и PNH-клон, клетки, които неспецифично свързани с MCA към CD71, най-вероятно ще изкривят резултатите от анализа. Освен това за този анализ се използват 6 вида моноклонални антитела, като 2 от тях се използват два пъти, което се отразява във високата цена на използвания MCA панел. Методът е тестван върху 8 пациенти с ПНХ, като 7 от тях имат клонова стойност под прага на чувствителност (1% за гранулоцити, 5% за ретикулоцити). Този метод не решава проблема с надеждното откриване на минорни PNH клонове и не е доказателство за високата чувствителност на метода.

Като най-близък аналог е известен метод за диагностициране на пароксизмална нощна хемоглобинурия чрез поточна цитометрия, предложен от Международната асоциация по клинична цитометрия (ICCS). (Michael J. Borowitz, Fiona E. Craig, Joseph A. DiGiuseppe, Andrea J. Illingworth, Wendell Rosse, D. Robert Sutherland, Carl T. Wittwer, Stephen J. Richards. Насоки за диагностика и мониториране на пароксизмална нощна хемоглобинурия и свързани нарушения чрез поточна цитометрия, онлайн: 28 април 2010 г. DOI: 10.1002/cyto.b.20525).

Методът включва изследване на наличието на GPI-асоциирани протеини върху гранулоцити, моноцити и еритроцити. Изследването се състои от два етапа: подготовка на пробата и последващ анализ на поточен цитометър.

За анализ на еритроцитите, цяла кръв се разрежда с фосфатно буфериран физиологичен разтвор в съотношение 1:100, 10 μl цяла кръв се добавя към 990 μl фосфатно буфериран физиологичен разтвор; След това 40 µl от получената клетъчна суспензия се добавя към етикетираната епруветка. За оцветяване на еритроцитите към клетъчната суспензия се добавят моноклонални антитела, конюгирани съответно с белязани с CD235FITC и белязани с CD59 PE флуорохроми. След инкубиране с моноклонални антитела в продължение на 30 минути на тъмно, пробите се промиват от несвързани моноклонални антитела. За анализа на еритроцитите, промиването се извършва два пъти чрез центрофугиране на пробата в 4 ml фосфатно буфериран физиологичен разтвор при 1500 rpm за 5 минути, след това се взема супернатантата, клетките се ресуспендират, добавят се 500 μl фосфатно буфериран физиологичен разтвор за допълнителен анализ.

За събиране и анализ на еритроцити на поточен цитометър се изграждат графики с помощта на софтуера на устройството:

Графика-FS(log) срещу (срещу) SS(log), на която е изолирана популация от еритроцити (създайте врата на RBC) и отломките, тромбоцитите и еритроцитните агрегати са отсеяни;

Графиката CD235a(log) срещу FS(log) отразява събитията от вратата на червените кръвни клетки, за да се разграничи по-ясно еритроцитната популация, популацията на еритроцитите, положителна за маркера CD235a, създаване на нова врата (CD235a+)

CD59(log) срещу CD235a, (хистограмата показва събития, контролирани от CD235a+). Хистограмата отразява нивото на експресия на CD59 върху еритроцитите. Клетки без дефицит на CD59 - тип I са нормални еритроцити, клетки с частичен дефицит на експресия на CD59 - тип II PNH клонинг, клетки, които не експресират CD59, тоест еритроцити с пълен дефицит на CD59 - това е тип III PNH клонинг.

Според метода се събират най-малко 50 000 цитометрични събития.

За да се подготвите за анализа на гранулоцити и моноцити, 100 µl периферна кръв се добавят към две етикирани епруветки. След това, за оцветяване с белязани моноклонални антитела, към всяка епруветка се добавя комбинация от белязани моноклонални антитела:

комбинация от белязани моноклонални антитела за определяне на PNH клонинга сред гранулоцитите FLAER(AlexaFluor700) /CD15(PE)/CD24(PerCP)/CD45(PE-Cy7) (маркери на вратата: CD45 и CD15, свързани с GPI маркери FLAER и CD24) ;

комбинация от белязани моноклонални антитела за определяне на PNH клонинга сред моноцитите FLAER(AlexaFluor700)/CD14PE/CD64PerCP/CD45PE-Cy7, където маркерите за врата са: CD45 и CD64, GPI са свързани маркери FLAER и CD14;

Оцветените проби се инкубират 30 минути при стайна температура на тъмно, след което към пробата се добавя 1 ml лизиращ разтвор, за да се отърват от еритроцитите. След инкубиране с лизиращ разтвор, пробите се центрофугират за 5 минути при 1500 rpm, след центрофугиране супернатантата се отцежда и левкоцитите на дъното на епруветката се ресуспендират. След това пробите се промиват от лизиращия разтвор чрез добавяне на 2 ml фосфатно буфериран физиологичен разтвор към пробата и последващо центрофугиране за 5 минути при 1500 rpm. След центрофугиране, супернатантата се отцежда, клетките се ресуспендират, след което се добавят 500 µl фосфатно буфериран физиологичен разтвор за допълнителен анализ.

За анализ и събиране на гранулоцити и моноцити на поточен цитометър се изграждат следните графики с помощта на софтуера на инструмента:

На графиката на CD45(log) срещу SS, участъци от CD45+LY лимфоцити (клетки от регион с висока експресия на CD45, ниски стойности на SS), CD45+MON моноцити (клетки от участък със средна експресия на CD45, по-високи стойности на SS) и CD45+ GRAN гранулоцити (клетъчни области с ниска експресия на CD45, високи стойности на SS).

За да се анализира PNH клонинг сред гранулоцити, се начертава графика на CD 15 (log) срещу SS в зависимост от вратата (CD45+GRAN). Използвайки CD15+ порта, се изолира популация от гранулоцити без остатъци и клетки, които не са в контакт с анти-CD15 моноклонални антитела;

FLAER(log) срещу CD24(log) хистограма (конструирана в зависимост от CD15+ вратата. На тази графика е конструирана PNH GRAN вратата, улавяща зоната, отрицателна за експресията на CD24 и FLAER. Липсата на тези маркери върху гранулоцитите показва, че клетките принадлежат към PNH клонинга.

За да се оцени PNH клонингът сред моноцитите, се изгражда диаграма -CD64(log) срещу SS в зависимост от CD45 MON gate. В тази графика C064-позитивните събития са ограничени до портата CD64+MON. В зависимост от портата CD64+MON се начертава графика -FLAER(log) спрямо CD14(log) (в зависимост от изолираната популация от CD64+ моноцити - врата). На тази графика е конструиран портата PNH MON, улавяща отрицателната зона за експресия на CD14 и FLAER. Липсата на тези маркери върху моноцитите показва, че клетките принадлежат към PNH клонинга.

Стойността на PNH клонинга е процентът на клетките (гранулоцити, моноцити, еритроцити), сред които се наблюдава липсата на GPI-свързани котвени протеини.

Изследването на PNH клона по международния протокол е "златен стандарт" в диагностиката на PNH. Проучването обаче е скъпо и отнема време. Подготовката и анализът по този метод отнемат най-малко 2,5-3 часа.

Поради факта, че PNH е рядко заболяване, според различни източници то засяга от 1 до 10 души на 1 милион население, повечето от пациентите, насочени за диагностика на PNH клонинг, няма да бъдат PNH положителни. Поради това не е препоръчително да се прави трудоемък и скъп анализ по международния протокол при пациенти без ПНХ, а е достатъчно да се отговори на въпроса дали има клон на ПНХ или не. На стойност белязани моноклонални антитела от 500 у.е. за едно име, пълен набор от антитела и реагенти за диагностика на PNH според международния подход ще струва от 5000 USD. Като се има предвид краткият срок на годност на някои от необходимите реагенти, дори в град с население от 1 милион души, от 10 до 100 пациенти могат да бъдат изследвани с един комплект годишно, съответно цената на едно изследване може да достигне до 500 ЩАТСКИ ДОЛАР.

Целта на изобретението е да се създаде точен, чувствителен и основан на доказателства метод за лабораторна диагностика на пароксизмална нощна хемоглобинурия, който е лесен за изпълнение, достъпен и позволяващ скрининг за пароксизмална нощна хемоглобинурия с минимални материални разходи.

Същността на изобретението се състои в това, че в метод за лабораторна диагностика на пароксизмална нощна хемоглобинурия, включващ оцветяване на цялата кръв на пациента с моноклонални антитела във фосфатно буфериран физиологичен разтвор, инкубиране, промиване на кръвни клетки от несвързани моноклонални антитела чрез центрофугиране, ресуспендиране на готовата проба, последваща оценка на размера на клона или липсата му в програмата на флоуцитометъра поради липса или наличие на защитни протеини, трицветна комбинация от моноклонални антитела CD235a (FITC) / CD59 (PE) / CD71 (APC) се използва за оцветяване на изследваната кръвна проба, която се добавя към епруветката с пробата, наличието на PNH клон сред еритроцитите и ретикулоцитите се оценява чрез отсъствието на защитния протеин CD59 върху мембраната на ретикулоцитите, изолирани от CD235a порта - панеритроцитен маркер и CD71 рецептор за трансферин, за да се оцени PNH клонинг сред ретикулоцитите в CD71+ порта, се събират най-малко 20 000 събития, в зависимост от CD71+ порта, изгражда се графика FSC(log) срещу SSC(log), върху които се изолират ретикулоцити с помощта на допълнителен порт CD71str, като по този начин се изчиства популацията от ретикулоцити от остатъци и дублети чрез метода на последователно стробиране, получените стойности на показателите се сравняват с нормалните критерии и при наличие на 100% положителни за CD59 ретикулоцити преценяват отсъствието на PNH-клонинг и диагностицират отсъствието на заболяването пароксизмална нощна хемоглобинурия. Ако при пациент с клинични симптоми се открият отрицателни CD59 ретикулоцити и стойността на получените показатели е повече от 1%, те дават диагностично заключение за наличието на PNH клонинг и за потвърждаване на диагнозата пароксизмална нощна хемоглобинурия, допълнителна изследването се препоръчва съгласно международния стандартизиран протокол, ако се открият отрицателни CD59 ретикулоцити и получените показатели за стойност 0,1-1% преценяват наличието на второстепенен PNH клонинг и препоръчват повторно определяне на PNH клонинга след 6 месеца за увеличаване на неговия стойност и развитието на пароксизмална нощна хемоглобинурия, ако този размер на клона се потвърди, се диагностицира субклинична форма на пароксизмална нощна хемоглобинурия без клинични признаци.

Използването на изобретението позволява да се получи следният технически резултат.

Предложеният метод за откриване на PNH клон е с висока надеждност, точност и чувствителност - 0,1%, съпоставима с международната стандартизирана методика и е основан на доказателства.

Позволява ви да определите наличието на PNH клонове като значителен размер при пациенти с истинска пароксизмална нощна хемоглобинурия и незначителни - от 0,01 до 1%, при пациенти с апластична анемия и миелодиспластичен синдром.

Методът е по-прост за изпълнение, не изисква големи материални разходи в сравнение с международната стандартизирана методика.

Технологията за откриване на PNH клон прави възможно използването на минимален брой (три) моноклонални антитела при скрининга на PNH (CD235a, CD71, CD59).

За изследване на кръвта на един пациент се използва само една епруветка, което също опростява и ускорява анализа.

Времето за провеждане на един тест е 40-50 минути. Използването на по-малко антитела без използването на лизиращи разтвори прави анализа по-евтин с около 75% на тест. В същото време се поддържа висока чувствителност и диагностична точност.

В повечето случаи методът избягва допълнителни разходи, свързани с използването на повече антитела, тъй като поради рядката поява на заболяването резултатът често е отрицателен. Техниката е много подходяща за скрининг на пациенти и е достъпна за лечебни заведения от различни профили, както и за всички категории граждани.

Крайният резултат от анализа в предложения метод е представен като процент на еритроцити и ретикулоцити с дефект в GPI-свързани протеини, тоест PNH клонинг. Техниката дава възможност да се определи повишеният риск от тромбоза въз основа на процента на открит PNH клонинг.

Предложеният метод е за предпочитане в сравнение с някои други известни методи - тест на Хем, тест за захароза, измерване на степента на хемолиза при различни концентрации на протеини от системата на комплемента.

Техническият резултат се постига благодарение на разработената от авторите нова технология за определяне на PNH клона при пароксизмална нощна хемоглобинурия с помощта на поточна цитометрия, чийто алгоритъм предвижда определянето на този клон върху ретикулоцити и еритроцити (за разлика от стандартния определен върху неутрофили, моноцити и еритроцити). Авторите са първите, които използват комбинация от CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC) антитела. Съгласно предложения метод, по време на анализа на данните се използва допълнителна процедура на многопараметрично стробиране на CD71+ клетки и изключване на отломки, дублети от анализа и изхвърляне на неспецифично свързани моноклонални антитела.

Ключовият момент е изследването на ретикулоцитите, които според технологията, разработена от авторите, се изолират с помощта на антитела срещу CD71 и се изследват с помощта на комбинация от избрани три моноклонални антитела CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC). от авторите. PNH клонингът сред ретикулоцитите отразява истинската стойност на PNH клонинга, авторите сравняват получените стойности на PNH клоновете сред ретикулоцитите със стойностите, получени с помощта на стандартизиран международен подход за диагностика на PNH. Обемната корелация на PNH-позитивните ретикулоцити с моноцитите е 0,95, с гранулоцитите - 0,93. Процентът на PNH-позитивните еритроцити по предложения метод се измерва с по-висока чувствителност в сравнение с международния стандартизиран подход, т.к. с помощта на предложения метод се изследват най-малко 1 000 000 еритроцита, а според ICCS само 500 000.

За първи път PNH клон беше изследван върху ретикулоцити, като се използва комбинация от моноклонални антитела CD235a/CD71/CD59, което направи възможно оценката на размера на този клон с чувствителност от 100%.

В резултат на това стана възможно скринингът за PNH с помощта на три моноклонални антитела. Използването на допълнителен етап на изолиране на ретикулоцити и "отрязване" на клетки, които не са специфично свързани с моноклонални антитела (на графиката FS срещу SS, фиг.) Дава точен резултат, който позволява потвърждаване на диагнозата PNH въз основа на на скрининг и провеждане на ефективно адекватно лечение.

Методът се осъществява по следния начин.

За изследването венозната кръв на пациента се взема в епруветка с антикоагуланта K 2 EDTA. Епруветката се доставя в лабораторията от лечебния кабинет на лечебното заведение.

За анализ на еритроцити и ретикулоцити цялата кръв се разрежда в отделна полистиролова епруветка. За разреждане с фосфатно буфериран физиологичен разтвор в съотношение 1:10, 50 μl цяла кръв се добавя към 450 μl фосфатно буфериран физиологичен разтвор и се разбърква старателно за 5 секунди на вортекс, след което се добавят 40 μl от получената клетъчна суспензия към етикетирана тръба.

Трицветна комбинация от моноклонални антитела, CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC), се използва за оцветяване на пробата. Оцветяването се извършва чрез добавяне на 3 μl белязани моноклонални антитела последователно към пробата, след което епруветката се разклаща за 5 секунди на вортекс. След това инкубирайте за 15 минути на тъмно при стайна температура.

След това кръвните клетки се промиват два пъти в 4 ml фосфатно-буфериран физиологичен разтвор в режим на центрофугиране за 5 минути при честота 1500 rpm. След всяко центрофугиране внимателно събирайте супернатантата с пипета, така че клетките да останат на дъното на епруветката.

Приготвената проба се ресуспендира за 5 секунди на вортекс и се добавят 750 μl фосфатно буфериран физиологичен разтвор, след което пробата е готова за анализ на поточен цитометър.

След това оценете и запишете резултатите с помощта на многоцветна поточна цитометрия. Анализът може да се извърши на всеки поточен цитометр, оборудван с детектори за поне три флуоресцентни канала.

Измерванията се извършват на поточен цитометър BD FACSCanto™ II Becton-Dickinson (САЩ).

Оценката на наличието или отсъствието на PNH клон върху еритроцитите и ретикулоцитите, както и размера на PNH клона се извършва на флоуцитометър с помощта на специален софтуер.

За да се оцени PNH клонингът сред еритроцитите и ретикулоцитите, се изгражда графика - FSC(log) срещу SSC(log), като се използва логическо ограничение, изолира се област от еритроцити, с изключение на отломки и дублети (фиг. 1а).

След това се конструира порта CD235a+ върху диаграмата FSC(log) срещу CD235a (ФИГ. 1b), като по този начин се ограничават положителните клетки и се изключват събития, неспецифично свързани с CD235a (отломки и клетки, които не принадлежат към популацията CD235a+).

Събитията, навлизащи в портата CD235a+, се анализират на CD71 срещу FSC(log) графика (ФИГ. 1e), която подчертава CD71 положителната популация.

За обективна оценка на PNH клона сред ретикулоцитите, най-малко 20 000 събития се събират в CD71+ вратата.

В зависимост от портата CD71+ се изгражда диаграма на FSC(log) срещу SSC(log) (фиг. 1f), върху която ретикулоцитите се изолират с помощта на допълнителна порта CD71str и по този начин популацията най-накрая се изчиства от остатъци и дублети по метода на последователно стробиране.

След това се начертава графика на CD235a срещу CD59 (Фиг. 1g) срещу CD71str врата (изолирани ретикулоцити). На тази графика се разграничават две области Norm°Ret и PNH°Ret (фиг. 1g), това са границите съответно на нормалните и PNH-позитивните ретикулоцити. Статистиката е показана в абсолютни стойности и % от затвора (ФИГУРИ 1d и 1h).

Протоколите за събиране на данни се настройват веднъж и по-късно са необходими само незначителни корекции.

Портата CD235a+ на първия етап от събирането на данни е спираща врата, т.е. събира 1 000 000 събития. Портата CD235a+ се прилага към диаграмата CD235a срещу CD59 (ФИГ. 1с). Ако няма повече от 10 събития в областите на PNH тип II и PNH тип III на графиката CD235a срещу CD59, събирането на данни се спира и се прави заключението, че няма PNH клонинг.

При по-голям брой събития общо в тези региони проучването продължава.

PNH клонът сред ретикулоцитите е процентът на ретикулоцитите, които нямат защитния протеин CD59.

При наличие на 100% положителни за CD59 ретикулоцити се преценява липсата на PNH клонинг и се диагностицира липсата на пароксизмална нощна хемоглобинурия.

Ако при пациент с клинични симптоми се открият отрицателни CD59 ретикулоцити и стойността на получените показатели е повече от 1%, се дава диагностично заключение за наличието на PNH клонинг и за потвърждаване на диагнозата пароксизмална нощна хемоглобинурия, допълнителна изследването се препоръчва съгласно международния стандартизиран протокол (Michael J. Borowitz, Fiona E. Craig, Joseph A. DiGiuseppe, Andrea J. Illingworth, Wendell Rosse, D. Robert Sutherland, Carl T. Wittwer, Stephen J. Richards. Насоки за диагностика и проследяване на пароксизмална нощна хемоглобинурия и свързани с нея нарушения чрез поточна цитометрия).

При отрицателен резултат не се откриват CD59-ретикулоцити и стойността на получените показатели е 0,1-1%, се съди за наличието на минорен PNH клонинг. В този случай се препоръчва повторно определяне на PNH клона след 6 месеца, за да се увеличи стойността му и да се развие пароксизмална нощна хемоглобинурия.

Когато този размер на клонинга се потвърди чрез поточна цитометрия съгласно международния протокол, се диагностицира субклинична форма на пароксизмална нощна хемоглобинурия без клинични признаци или се преценява клонинг на PNH, свързан с AA и MDS, когато се поставят подходящи диагнози съгласно препоръките (International PNH Група по интереси (I-PIG)).

Методът е преминал клинични изпитания в Катедрата по клинична лабораторна диагностика RMAPO. Изследвахме 572 пациенти, насочени от различни болници с предварителна диагноза или съмнение за пароксизмална нощна хемоглобинурия (PNH), апластична анемия (AA), миелодиспластичен синдром (MPS), автоимунна хемолитична анемия (AIHA), на възраст от 12 до 82 години.

Всички пациенти са диагностицирани по предложения метод с помощта на метода на многоцветната поточна цитометрия, както и по международния стандартизиран подход.

Установено е отсъствието на защитния протеин CD59 върху мембраната на ретикулоцитите, изолирани от CD235a (панеритроцитен маркер) и CD71 (трансферинов рецептор) и допълнително пречистени чрез последователно стробиране според параметрите на разсейване на светлината FS/SS, висока корелация на обема на PNH клон, измерен сред ретикулоцити, беше доказан, съгласно предложения метод с PNH-клон сред гранулоцити и моноцити, измерен съгласно международния стандартизиран подход.

Прегледани са 572 души на възраст от 15 до 64 години, от които 248 мъже и 324 жени. От 572 изследвани пациенти PNH клонингът е открит при 175 пациенти, стойностите варират от 0,1% до 99,7% (медиана 41,6%). От тях 78 мъже и 97 жени. Всички пациенти са подложени на паралелни изследвания на PNH клонинга съгласно международния стандартизиран подход и с помощта на предложения метод. Корелацията между стойността на PNH-клон между ретикулоцитите и гранулоцитите е 0,93, между ретикулоцитите и моноцитите съответно 0,95. Чувствителността на метода е 98,9%, специфичност 99,8%, обща точност 99,7%.

Като цяло, при апластична анемия и миелодиспластичен синдром, PNH клонът е по-малко от 1%. Съгласно препоръките, клонове с такъв размер трябва да се изследват в динамика с честота 1 път на 6 месеца. При увеличаване на размера на клона и съответните клинични признаци говорим за диагноза ПНХ.

Пример. Пациентът М., 34 години, беше под наблюдението на хематолог. След ARVI имаше повишена слабост, жълтеница и потъмняване на урината.

Пациентът е приет в отдела на лечебно заведение (MPU) с оплаквания от слабост и потъмняване на урината.

Извършен е планов преглед в поликлиниката на лечебното заведение. При обективен преглед се установява иктер на кожата и видимите лигавици. Пациентът е хоспитализиран в отделението по хематология с оплаквания от обща слабост, неразположение, задух, тахикардия, тъмна урина, понижен хемоглобин и червени кръвни клетки.

Епруветка с проба от периферна кръв, стабилизирана с K 2 EDTA, беше изпратена в отдела по клинична лабораторна диагностика на Руската медицинска академия за следдипломно образование в референтния център за изследване на PNH за идентифициране на PNH клона чрез поточна цитометрия. Анализът на PNH клона сред гранулоцити, моноцити и еритроцити е направен съгласно международния протокол, а изследването на PNH клона е извършено по предложения метод върху еритроцити и ретикулоцити.

В същото време изследването на PNH клонинга беше извършено съгласно международния протокол и съгласно предложения метод (повторение на предишното предложение!). Съгласно международния протокол, пробата се оцветява за откриване на PNH клон сред гранулоцити, моноцити и еритроцити и според метода, предложен от авторите, за откриване на PNH клон сред еритроцити и ретикулоцити. Съгласно предложения метод, пробата се оцветява с моноклонални антитела срещу CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC), като се въвеждат последователно в 40 μl разредена 1:10 цяла кръв.

След инкубиране в продължение на 15 минути на тъмно, клетките се промиват двукратно в 4 ml фосфатно буфериран физиологичен разтвор в режим на центрофугиране в продължение на 5 минути при честота 1500 rpm.

След всяко центрофугиране супернатантата се отстранява, докато клетките остават на дъното на епруветката.

Приготвената проба се ресуспендира за 5 секунди на вортекс и се добавят 750 ul PBS.

За изследването на еритроцитите и ретикулоцитите на графиката FSC(log) срещу SSC(log) беше идентифицирана област от еритроцити с изключение на отломки и дублети.

След това, на диаграмата FSC(log) срещу CD235a, бяха изолирани CD235a-положителни клетки, с изключение на отломки и не-CD235a+ клетки, които неспецифично свързват анти-CD235a моноклонални антитела. Събитията, включени в портата CD235a+, бяха анализирани на графиката CD71 срещу FSC(log) и беше идентифицирана популация, положителна за CD71.

За обективна оценка на PNH клона сред ретикулоцитите в CD71+ вратата бяха събрани най-малко 20 000 събития.

FSC(log) срещу SSC(log) беше начертано в зависимост от портата CD71+. След това, използвайки допълнителен CD71str порт, популация от ретикулоцити беше изолирана на тази графика, която по този начин беше изчистена от остатъци и дублети чрез последователно стробиране.

След това, на графиката на CD235a срещу CD59, в зависимост от портата CD71str (изолирани ретикулоцити), ретикулоцитите бяха оценени за наличието на GPI-свързан CD59 протеин върху ретикулоцитни мембрани, съответно, PNH-положителни и PNH-отрицателни клетки. Статистическите данни бяха отразени в абсолютни стойности и % от портата.

При изолиране на ретикулоцити чрез CD71 и последващо пречистване от остатъци, CD59 клетъчната популация е 97,6%. По този начин, използвайки предложения метод, беше открит PNH клонинг.

Изследването съгласно международния протокол за откриване на PNH потвърди, че PNH клонът присъства върху гранулоцити, моноцити и еритроцити в количество съответно 99,2%, 97,6% и 71,0%, което показва възпроизводимостта на резултатите от предложения и стандартни методи. Този тест служи като основа за диагностицирането на пароксизмална нощна хемоглобинурия.

Клиничните изпитвания показват, че предложеният метод има висока надеждност, точност и чувствителност (0,1% PNH клонинг), ви позволява да определите наличието както на високи стойности на клонинга при пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия, така и на незначителни стойности ( от 0,1%) при пациенти с апластична анемия, миелодиспластичен синдром. Предложеният метод е лесен за изпълнение, не изисква големи материални разходи, един тест отнема 40-50 минути.

Техниката е много подходяща за скрининг на пациенти и е достъпна за лечебни заведения от различни профили, както и за всички категории граждани.

Метод за лабораторна диагностика на пароксизмална нощна хемоглобинурия, който включва оцветяване на цялата кръв на пациента с моноклонални антитела във фосфатно буфериран физиологичен разтвор, инкубация, промиване на кръвни клетки от несвързани моноклонални антитела чрез центрофугиране, ресуспендиране на готовата проба, след това оценка на размера на клона или неговия отсъствие в програмата на поточния цитометър чрез отсъствието или наличието на защитни протеини, характеризиращо се с това, че се използва трицветна комбинация от моноклонални антитела CD235a (FITC) / CD59 (PE) / CD71 (APC) за оцветяване на тестовата кръвна проба, които се добавят към епруветката с пробата, наличието на PNH клонинг сред еритроцитите и ретикулоцитите се оценява според отсъствието на защитния протеин CD59 върху мембраната на ретикулоцитите, изолирани от порта CD235a - панеритроцитен маркер и CD71 - рецептор за трансферин, най-малко 20 000 събития се събират в портата CD71+, за да се оцени PNH клонингът сред ретикулоцитите в портата CD71+, в зависимост от портата CD71+ се начертава FSC (log) графика спрямо SSC(log), върху която са изолирани ретикулоцитите с помощта на допълнителен гейт CD71str, като по този начин се изчиства популацията от ретикулоцити от остатъци и дублети чрез метода на последователно стробиране, получените стойности на показателите се сравняват с нормалните критерии и при наличие на 100% положителни за CD59 ретикулоцити, преценява се липсата на PNH -клониране и диагностициране на липсата на заболяване на пароксизмална нощна хемоглобинурия, ако се открие пациент с клинични симптоми на отрицателни CD59 ретикулоцити и стойността на получените показатели е повече от 1%, те дават диагностично заключение за наличието на PNH клонинг и за потвърждаване на диагнозата пароксизмална нощна хемоглобинурия се препоръчва допълнително изследване съгласно международния стандартизиран протокол, ако се открият CD59-отрицателни ретикулоцити и стойността на получените показатели е 0,1-1%, преценява се наличието на малък PNH клонинг и се препоръчва повторно определяне на PNH клонинга след 6 месеца за повишаване на стойността му и развитие на пароксизмална нощна хемоглобинурия, ако този размер се потвърди, клон диагностицирайте субклинична форма на пароксизмална нощна хемоглобинурия без клинични признаци.

Подобни патенти:

Изобретението се отнася до медицината, а именно до офталмологията, и може да се използва за диагностика на наследствена оптична невропатия (HON). За целта се провеждат клинични и цитологични изследвания и допълнително се получава култура от фибробласти с плътност 5000-10000 клетки на cm2 от кожата на пациента, оцветена с митохондриална волтаж-зависима флуоресцентна боя TMRE до крайна концентрация от 25 nM.

Изобретението се отнася до медицината и описва хемилуминесцентен реагент за определяне на наличието и/или количеството на аналита в проба с очакваното съдържание на аналита, като реагентът е недиспергиран и разтворим във водна среда и съдържа свързващ партньор за аналита и хемилуминесцентен състав, съдържащ олефиново съединение и метален хелат, където олефиновото съединение е съединение, което е способно да реагира със синглетен кислород в 2+2 добавяне, за да образува диоксетан или което е способно да реагира с синглетен кислород в 4+2 циклоприсъединяване с диени и където металът или металният хелат е редкоземен метал или метал от група VIII и където металът е координиран към два или повече атома на една и съща молекула или хелатиращ агент, където два или повече атома са избрани от групата, състояща се от кислород, азот и сяра.

Група изобретения се отнасят до медицината, а именно до имунологията, и могат да се използват за определяне на ех vivo ефективността на лечението на рак. За да направите това, след въвеждането на една или повече дози от имуногенния състав на субекта, се измерва нивото на активирани Т-лимфоцити (CD3+ CD69+) в тялото.

Изобретението се отнася до областта на биотехнологиите и може да се използва за определяне на човешкия генотип чрез полиморфизъм в гена на матричната металопротеиназа MMP9-1562 C>T (rs3918242).

Изобретението се отнася до метод за определяне на биологичната активност на ембрионални яйца на Trichuris. Характеризираният метод включва извършване на най-малко 3 теста, избрани от: - оценка и/или потвърждаване на етапа на ембрионално развитие на яйцеклетките чрез количествен PCR метод, като се използват подходящи маркерни последователности за определяне на броя на копията на геномната ДНК, - оценка на метаболитна активност на ембрионални яйца с помощта на биохимични и/или молекулярно-биологични методи, - оценка на индуцируемостта на генната експресия в ембрионални яйца, - оценка на подвижността на ларвите на Trichurs с помощта на микроскоп за продължителни периоди на наблюдение след предварителна инкубация при повишени температури, и/или - оценка на скоростта на излюпване на ларвите на Trichuris в тялото на лабораторно животно.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до кардиологията, и може да се използва за прогнозиране на риска от сърдечно-съдова смъртност при пациенти с постинфарктна хронична сърдечна недостатъчност, свързана със захарен диабет тип 2.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до онкологията и клиничната биохимия. Същността на метода се състои в това, че фиксираните периферни кръвни клетки се третират с първични антитела към естроген-свързващ протеин, които специфично взаимодействат с антигени на повърхността на сегментирани гранулоцити, след което към получения антиген се добавят вторични антивидови флуоресцентно белязани антитела. -комплекс на антитела и при наличие на оцветяване на повърхността на сегментираните гранулоцити се диагностицират злокачествени новообразувания, а при липса на оцветяване на повърхността на сегментирани гранулоцити се диагностицират доброкачествени неоплазми.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до онкологията, и може да се използва за прогнозиране на развитието на хематогенни метастази след комбинирано лечение на рак на бъбреците.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до акушерството и гинекологията, и може да се използва за прогнозиране на вътрематочно забавяне на растежа на плода. За да направите това, във венозната кръв на жена в ранните етапи на бременността, относителното съдържание на CD3 + CD16 + 56 + лимфоцити, нивото на C3 компонента на комплемента и разтворимия рецептор на тумор некротизиращ фактор (sTNF-R) са определени.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до гастроентерологията, и може да се използва за диагностициране на гнойни постнекротични панкреатични псевдокисти. За да се направи това, активността на фагоцитите се определя в кръвта на пациента чрез нивото на експресия на CD 14+/HLA-DR+ чрез поточна цитометрия и статистически ROC анализ. Когато съдържанието на CD14+/HLA-DR+ е под 85%, се диагностицира гнойна постнекротична панкреатична псевдокиста. Използването на този метод позволява да се диагностицира гнойна постнекротична псевдокиста на панкреаса, което позволява да се определи тактиката за лечение на такива пациенти и да се извърши изборът на хирургична интервенция. 2 пр., 1 табл.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до онкохематологията, и може да се използва за прогнозиране на развитието на преживяемост без заболяване при пациенти с множествена миелома след автоложна трансплантация на хемопоетични стволови клетки. Целта на изобретението е да опрости метода за предсказване на преживяемостта без заболяване при пациенти с мултиплен миелом след AHSCT. Метод за прогнозиране на преживяемостта без рецидив при пациенти с мултиплен миелом след автоложна трансплантация на хематопоетични стволови клетки (AHSC) включва поточна цитометрия и оценка на относителното съдържание на една от лимфоцитните популации, като се използва неговата прагова стойност. В предложения метод, след процедурата на афереза, преди трансплантация, се определя относителният брой CD45+CD19+ В-клетки в аферезния продукт на пациента и ако съдържанието на CD45+CD19+ В-клетки е повече от 2,5%, по-кратък прогнозира се период на преживяемост без рецидив след AHSCT и ако съдържанието на CD45 +CD19+ B-клетки е по-малко от 2,5%, прогнозира по-дълга преживяемост без рецидив след AHSCT. 1 болен.

Изобретението се отнася до областта на медицината, а именно до имунологията, и може да се използва за оценка на реакцията на бластна трансформация на лимфоцити. За това се използва бруцелин за специфично активиране на лимфоцитите. Откриването на бластни форми на лимфоцити се извършва с помощта на моноклонални антитела срещу CD34, последвано от преброяване на клетките чрез поточна цитометрия. Използването на този метод позволява регистриране на бруцелин-активирани лимфоцити в RBTL с помощта на моноклонални антитела CD34 при пациенти с бруцелоза и здрави донори. 1 табл.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до имунологията, и може да се използва за откриване на антитела срещу алогенен HLA-G в кръвен серум. За да направите това, използвайте тест за кръстосана съвместимост (кръстосано съвпадение) донорни мононуклеарни клетки със серума на реципиента. Мононуклеарните субпопулации се анализират чрез поточна цитофлуорометрия за свързване на HLA-G моноклонални антитела и се оценява степента на HLA-G експресия върху експерименталните и контролните донорни мононуклеарни клетки. В същото време субпопулациите на CD3-HLA-G+ и CD3+HLA-G+ са значими, според които коефициентът на потискане (KF) се изчислява в експерименталната среда по отношение на контролната по формулата: SP HLA- G = (H L A − G O P − H L A − G K O N T) H L A − G K O N T × 100, където HLA-Gop е общият относителен брой субпопулации, експресиращи HLA-G: (CD3-HLA-G++CD3+HLA-G+) в експериментална настройка, %; HLA-Gcont - общият относителен брой субпопулации, експресиращи HLA-G: (CD3-HLA-G++CD3+HLA-G+) в контролната настройка, %. В същото време наличието на сенсибилизация към алогенен HLA-G се диагностицира с отрицателна стойност на CPHLA-G. Използването на този метод ви позволява да откриете алогенна сенсибилизация към HLA-G с помощта на поточна цитометрия, определяйки субпопулациите на CD3-HLA-G+ и CD3+HLA-G+. 3 пр., 3 ил., 2 табл.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до акушерството и гинекологията, и може да се използва за прогнозиране на повторна поява на заплашващ спонтанен аборт. За тази цел се провежда имунологично изследване на периферна венозна кръв на 7-12 гестационна седмица при жени със заплаха от спонтанен аборт. След лечение на заплашващ спонтанен аборт се определя относителното съдържание на CD45RA-CD62L- в популацията от CD8+ лимфоцити. Ако стойността му е повече от 23,9%, се прогнозира заплашен спонтанен аборт през втория триместър при жени с анамнеза за повтарящ се спонтанен аборт. Използването на този метод позволява да се предвиди повторение на заплашващ спонтанен аборт през втория триместър на бременността, което ще позволи да се избере правилната тактика за управление на бременна жена и ще намали честотата на това усложнение. 1 табл., 4 пр.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до трансфузиологията, и може да се използва за контрол на ефективността на облъчване на донорска кръв. Методът включва стадиране на реакцията на бластна трансформация на кръвни клетки с митоген фитохемаглутинин и отчитане на резултатите от реакцията чрез определяне на индекса на стимулация на лимфоцитите. Реакцията се настройва по отношение на облъчена донорска кръв, резултатите се записват с помощта на поточен цитометър, като се използват моноклонални антитела, маркирани с различни флуорохроми, стробиращи активирани лимфоцити с намалена експресия на общия левкоцитен маркер CD45 и определяне на процента на двойно отрицателни Т- лимфоцити с CD3+ имунофенотип сред тях CD4-CD8-, докато за контрола се взема необлъчена проба от същата кръв. След това ефективността на облъчването се определя от съотношението на съдържанието на двойно отрицателни Т-лимфоцити с имунофенотип CD3+CD4-CD8- в изследваната облъчена и същата необлъчена контролна кръв като отрицателни Т-лимфоцити с имунофенотип CD3+CD4-CD8- в експеримента (в изследваната облъчена кръв), Sdntlk - процентът на двойно отрицателните Т-лимфоцити с имунофенотип CD3+CD4-CD8- в контролата (в необлъчената проба от същата кръв). Ако разликата с контролата е повече от 50%, се прави заключение за функционалната непълноценност на Т-лимфоцитите в облъчената кръв и имунологичната безопасност на този кръвен продукт за реципиента. Използването на този метод ви позволява да определите ефективността на облъчването на донорска кръв чрез поточна цитометрия.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до акушерството и гинекологията, и позволява да се предвиди заплаха от късен спонтанен аборт при бременни жени. За да направите това, в периода от 5-12 гестационна седмица се определя относителният брой CD178+ моноцити на бременността в периферната венозна кръв. При стойност, равна на 37,7% или по-малко в моноцитна врата, се прогнозира заплашен късен спонтанен аборт при жени със заплашен аборт на ранна бременност и анамнеза за повтарящ се спонтанен аборт. Използването на този метод ви позволява да изберете правилната тактика на бременността, да извършите набор от терапевтични и превантивни мерки и да намалите риска от усложнения и неблагоприятни резултати от бременността в група жени с висок риск от спонтанен аборт. 3 пр., 1 табл.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до акушерството, и се отнася до избора на тактика за управление на бременни жени с плацентарна недостатъчност и синдром на забавяне на растежа на плода (FGR). За да направите това, при пациенти с фетоплацентарна недостатъчност и IGR в кръвния серум, активността на супероксиддисмутазата, съдържанието на плацентарен растежен фактор, ендоглин и мелатонин се определят чрез ензимен имуноанализ. Въз основа на тези показатели прогнозният коефициент P се изчислява по формулата: P=(0,0001*COD+0,0255*Mel+0,1636*CD105+(-0,0487*PGF)-8,5389, където COD е супероксид дисмутаза, pg/ ml, Mel - мелатонин, pg / ml, CD 105 - ендоглин, pg / ml, PGF - плацентарен растежен фактор, pg / ml При P стойност от 0,64 или повече се прогнозира висок риск от развитие на критично състояние на плода в антенаталния период , което налага прекъсване на бременността чрез спешно цезарово сечение в интерес на плода.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до отоларингологията, и може да се използва за диференциална експресна диагностика на остър вирусен и бактериален тонзилит при възрастни. За тази цел се извършва вземане на проби от периферна кръв и се определя относителното съдържание на субпопулации от неутрофилни гранулоцити, едновременно експресиращи CD16, CD11b върху повърхностната мембрана. Наличието на субпопулация на CD16brightCD11bdimNG% от 80 до 99,9% с висока плътност на експресия на CD16 и ниска плътност на експресия на CD11b се приема за норма. Ако се открие субпопулация от CD16brightCD11bbrightNG или CD16dimCD11bbrightNG в количество от 40% или повече, се определя съответно остра вирусна инфекция или остра бактериална инфекция. Използването на този метод позволява да се гарантира точността на диференциалната диагноза на остър вирусен и бактериален тонзилит при възрастни. 3 пр., 1 табл.

Групата изобретения се отнася до медицината, а именно до лабораторната диагностика, и може да се използва за едновременно идентифициране на представители на условни таксономични групи микроорганизми, патогенни за хората и животните. Характеризира се с използването на най-малко пет имунохроматографски лентови теста, поставени в един корпус. В същото време в първия и втория канал на корпуса на устройството има лентови тестове за откриване на токсини, в третия канал - лентов тест за откриване на вегетативни форми на бактерии, в четвъртия - спорови форми на бактерии, а в пето - лентов тест за откриване на хранителна среда за култивиране на вируси и рикетсии. Тестването се извършва чрез поставяне на тялото на имунохроматографските лентови тестове в топлоизолиращ цефленов сак, състоящ се от два слоя цефлен, с топлоизолиращо уплътнение от порест топлоизолационен материал между тях, и тялото на имунохроматографските лентови тестове вътре в торбата се нагрява от източник на постоянна топлина, а отворът на торбата се затваря с механична скоба и считаме този момент за началото на тестването. Предлага се и устройство за имунохроматографски анализ. ТЕХНИЧЕСКИ ДЕЙСТВИЕ: Групата изобретения позволява да се увеличи производителността на имунохроматографския анализ, да се разшири температурният диапазон на имунохроматографския анализ от минус 20 до плюс 50 ° C, да се намали времето за получаване на резултат до 10 минути в сравнение с анализа при стайна температура. (20 минути), при условие че се постигне същата чувствителност, за да се увеличи чувствителността на анализа в сравнение с анализа, извършен при стайна температура. 2 п. и 7 з.п. f-ly, 5 ill., 4 tab., 8 pr.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до лабораторната диагностика, и може да се използва за диагностициране на пароксизмална нощна хемоглобинурия. За да направите това, тестовата кръвна проба се оцветява с моноклонални антитела CD235aCD59CD71. Наличието на PNH клон сред еритроцитите и ретикулоцитите се оценява по отсъствието на протективния протеин CD59 върху мембраната на ретикулоцитите, изолирани от портата CD235a - панеритроцитен маркер и CD71 - рецептор за трансферин. За да се оцени PNH клонингът сред ретикулоцитите, най-малко 20 000 събития се събират в портата CD71+, в зависимост от портата CD71+ се изгражда диаграма FSC срещу SSC, върху която ретикулоцитите се изолират с помощта на допълнителна порта CD71str, като по този начин се изчиства ретикулоцитната популация от отломки и дублети по метода на последователно стробиране. При наличие на 100 CD59 положителни ретикулоцити се преценява липсата на PNH клонинг и се диагностицира липсата на пароксизмална нощна хемоглобинурия. Ако при пациент с клинични симптоми се открият отрицателни CD59 ретикулоцити и стойността на получените показатели е повече от 1, се дава диагностично заключение за наличието на PNH клонинг и се препоръчва допълнително изследване за потвърждаване на диагнозата пароксизмална нощна хемоглобинурия съгласно международния стандартизиран протокол. Ако се открият CD59-отрицателни ретикулоцити и стойността на получените показатели е 0,1-1, се преценява наличието на минорен PNH клонинг и се препоръчва повторно определяне на PNH клонинга след 6 месеца, за да се повиши стойността му и да се развие пароксизмална нощна хемоглобинурия и ако се потвърди такъв размер на клона, диагностицира субклинична форма на пароксизмална нощна хемоглобинурия без клинични признаци. Използването на мултипараметрично стробиране на CD71+ клетки прави възможно изключването на отломки, дублети и неспецифично свързани моноклонални антитела от анализа. 1 болен.

Catad_tema Болести на кръвта - статии

МКБ 10: D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, D61.9

Година на одобрение (честота на ревизия): 2014 (преглед на всеки 2 години)

ДОКУМЕНТ ЗА САМОЛИЧНОСТ: KR121

Професионални асоциации:

• Национално хематологично дружество

Одобрено

Руското дружество на хематолозите

Съгласен

Научен съвет на Министерството на здравеопазването на Руската федерация __ __________ 201_

Критерии за качество

Ниво на доказателства

Диагностични мерки

Попълнете разширен клиничен кръвен тест

Проведени са морфологични и цитохимични изследвания на костно-мозъчния препарат

Извършено е цитогенетично изследване на клетки от костен мозък

Извършено е морфологично (хистологично) изследване на костно-мозъчния препарат

Рентгенография на гръден кош и/или компютърна томография на гръден кош и мозък

Критерии за качество на събитията (семантични, съдържателни, процесни).

Извършено е морфологично и/или хистологично и/или стандартно цитогенетично изследване на препарата от костен мозък

Проведена комбинирана имуносупресивна терапия (при липса на противопоказания)

HLA типизирането на брат или сестра е готово

Извършена е консултация в трансплантационния център в рамките на 3 месеца от момента на установяване на рефрактерния ход

Временни критерии за оценка на качеството

Имуносупресивната терапия е проведена в рамките на 1 месец след хистологично и / или цитогенетично потвърждение на диагнозата (при липса на медицински противопоказания)

Клиничните и хематологичните параметри се оценяват по време на терапията поне 2 пъти седмично до постигане на пълен хематологичен отговор.

Проведено е морфологично изследване на костно-мозъчния препарат с оценка на костномозъчната хемопоеза след завършване на терапевтичната програма

Извършено е стандартно цитогенетично изследване на препарата на костния мозък (изследване на най-малко 20 метафази) и / или изследване на костния мозък с помощта на метода на флуоресцентна хибридизация (ако цитогенетичното изследване не е информативно за идентифициране на аномалии, характерни за миелодиспластичния синдром)

Клонинг на пароксизмална нощна хемоглобинурия се определя чрез високочувствителна поточна цитометрия на всеки 6-12 месеца и се оценяват клиничните и лабораторни признаци на хемолиза.

Преди следващия етап от лечението се извършва морфологично и/или хистологично и/или стандартно цитогенетично изследване

Проведен втори курс на антитимоцитен глобулин, определяне на HLA типизиране (за да се определи наличието на донори на алогенен костен мозък, при липса на отговор след 3-6 месеца)

Библиография

1. Кохно А.В., Пименова М.А., Паровичникова Е.Н., Домрачева Е.В. С.В.Г. Идентифициране на скрити кариотипни аномалии при миелодиспластичен синдром. / С. В. Г. Кохно А. В., Пименова М. А., Паровичникова Е. Н., Домрачева Е. В. // Хематология и трансфузиология - 2014. - Т. 59 - № 1 - 25-28с.

1. Кулагин A.D. Апластична анемия / Kulagin A.D. / изд. К.В.А. Лисуков И.А. - - Новосибирск: Наука, 2008. Бр. Науката.
2. Михайлова Е.А. Протокол за програмно лечение на пациенти с апластична анемия: комбинирана имуносупресивна терапия / изд. В.Г.Савченко. Москва: Практика, 2012. - 135-150s.
3. Afable M.G. Клонална еволюция при апластична анемия. / M. G. Afable, R. V Tiu, J. P. Maciejewski // Hematology Am. соц. Hematol. образование Програма - 2011. - Т. 2011 - 90-5s.
4. Bacigalupo A. Стратегии за лечение на пациенти с тежка апластична анемия. / A. Bacigalupo // Трансплантация на костен мозък. - 2008. - Т. 42 Приложение 1 - № SUPPL.1 - S42-S44s.
5. Боровиц М. Дж. Насоки за диагностициране и проследяване на пароксизмална нощна хемоглобинурия и свързани с нея нарушения чрез поточна цитометрия. / M. J. Borowitz, F. E. Крейг, J. A. Digiuseppe, A. J. Illingworth, W. Rosse, D. R. Sutherland, C. T. Wittwer, S. J. Richards // Cytometry B. Clin. Cytom. - 2010. - Т. 78 - № 4 - 211-30с.
6. Кулагин А. Прогностична стойност на присъствието на клон на пароксизмална нощна хемоглобинурия при пациенти с апластична анемия, лекувани с комбинирана имуносупресия: Резултати от двуцентрово проспективно проучване / А. Кулагин, И. Лисуков, М. Иванова, И. Голубовская, И. Кръчкова, С. Бондаренко, В. Вавилов, Н. Станчева, Е. Бабенко, А. Сипол, Н. Пронкина, В. Козлов, Б. Афанасиев // Бр. J. Haematol. - 2014. - Т. 164 - № 4 - 546-554с.
7. Марш J.C.W. Насоки за диагностика и лечение на апластична анемия / J. C. W. Marsh, S. E. Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smith, J. Keidan, A. Laurie, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Killick, R. Stewart, J. A. L. Yin // Br. J. Haematol. - 2009. - Т. 147 - № 1 - 43-70г.
8. Марш J.C.W. Насоки за диагностика и лечение на апластична анемия. / J. C. W. Марш, S. E. Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smith, J. Keidan, A. Laurie, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Killick, R. Stewart, J. A. L. Yin / /Бр. J. Haematol. - 2009. - Т. 147 - № 1 - 43-70г.
9. Марш J.C.W. Лечение на пациент с рефрактерна апластична анемия: какви са възможностите? J. C. W. Марш, A. G. Kulasekararaj - 2014. - T. 122 - 3561-3567s.
10. Scheinberg P. Конски антитимоцитен глобулин като спасителна терапия след заешки антитимоцитен глобулин за тежка апластична анемия / P. Scheinberg, D. Townsley, B. Dumitriu, P. Scheinberg, B. Weinstein, O. Rios, C. O. Wu, N. S. Young // Am . J. Hematol. - 2014. - Т. 89 - № 5 - 467-469с.
11. Scheinberg P. Как лекувам придобита апластична анемия. / П. Шейнберг, Н. С. Янг // Кръв - 2012. - Т. 120 - № 6 - 1185-96s.
12. Младият Н.С. Епидемиология на апластична анемия // Неуспех на костния мозък. Синдр. - 1–46s.
13. Младият Н.С. Проблемът с клоналността при апластична анемия: загадката на д-р Дамешек, повторена // Кръв. - 1992. - Т. 79. - № 6. - 1385-1392s.
14. Младият Н.С. Патофизиологични механизми при придобита апластична анемия. // Хематология Am. соц. Hematol. образование програма. - 2006. - 72–77s.
15. Младият Н.С. Връзката на апластична анемия и PNH. // Междун. J. Hematol. - 2002. - T. 76 Suppl 2. - 168-172s.
16. Zeng Y. Комплексната патофизиология на придобитата апластична анемия. / Y. Zeng, E. Katsanis // Clin. Exp. Immunol. - 2015. - Т. 180 - № 3 - 361-70с.
17. Vinogradova M.A. Инфекциозни усложнения при пациенти с апластична анемия / Vinogradova M.A. - Москва: дисертация за научна степен кандидат на медицинските науки / Държавна институция "Хематологичен изследователски център на Руската академия на медицинските науки", 2009 г.

Приложение A1. Състав на работната група

Войцеховски В.В.лекар, Благовещенск

Вопилина Н.А. GBUZ "Тамбовска регионална клинична болница на името на I.I. V.D.Babenko, Тамбов

Гапонова Т.В.Кандидат на медицинските науки, заместник-генерален директор на Федералната държавна бюджетна институция Център за хематологични изследвания на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва

Голубева М.Е. "Градски хематологичен център" към MBUZ "GKP № 5", Перм

Капорская Т.С.Кандидат на медицинските науки, началник на отделението по хематология, Иркутска държавна бюджетна здравна институция, Орден на почетния знак, Регионална клинична болница, Иркутск,

Клясова Г.А.Доктор на медицинските науки, професор, ръководител на Научната и клинична лаборатория по микробиология, Федерална държавна бюджетна институция Център за хематологични изследвания на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва,

Константинова Т.С.Началник на отделението по хематология, Регионален хематологичен център на Свердловската областна клинична болница № 1, Екатеринбург,

Кулагин А.Д.Доктор на медицинските науки, заместник-главен лекар по клиниката на Държавния медицински университет в Санкт Петербург. акад. И.П. Павлова" на Министерството на здравеопазването на Русия, Санкт Петербургски изследователски институт по детска хематология и трансплантология на името на. Р. М. Горбачова,

Лапин В.А.Кандидат на медицинските науки, началник на отделението по хематология, Регионална клинична болница, Ярославъл

Михайлова Е.А.Доктор на медицинските науки, професор, водещ изследовател, отделение по химиотерапия на хемобластози и хемопоетични депресии, Федерална държавна бюджетна институция Хематологичен изследователски център на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва,

Паровичникова E.N.Доктор на медицинските науки, ръководител на научно-клиничния отдел по химиотерапия на хемобластози, хемопоетични депресии и трансплантация на костен мозък, Федерална държавна бюджетна институция Център за хематологични изследвания на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва,

Ploskikh M.A. GBUZ PC "Пермска регионална клинична болница", Перм

Савченко В.Г.Академик, доктор на медицинските науки, професор, генерален директор на Федералната държавна бюджетна институция Център за хематологични изследвания на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва,

Самойлова O.S.Кандидат на медицинските науки, началник на отделението по хематология, област Нижни Новгород Областна клинична болница в Нижни Новгород. N.A. Семашко, Нижни Новгород,

Скрипкина Н.С.хематолог ГАУЗ АД "Амурска регионална клинична болница", Благовещенск,

Тикунова Т.С. OGBUZ "Белгородска регионална клинична болница Св. Йоасаф", Белгород

Троицкая В.В.Кандидат на медицинските науки, ръководител на научно-клиничния отдел по химиотерапия на хемобластози и хемопоетични депресии, Федерална държавна бюджетна институция Център за хематологични изследвания на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва,

Устинова E.N.Кандидат на медицинските науки, изследовател в отдела по химиотерапия на хемобластози и хемопоетични депресии, Федерална държавна бюджетна институция Център за хематологични изследвания на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва,

Чагорова Т.В. GBUZ "Регионален онкологичен диспансер", Пенза

Специалисти по хематология;

онколози;

специалисти терапевти;

Методика за събиране на доказателства

Методи, използвани за събиране/подбор на доказателства: търсене в електронна база данни.

Описание на методите, използвани за събиране/подбор на доказателства: доказателствената база за препоръките са публикации, включени в библиотеката на Cochrane, базите данни EMBASE и MEDLINE. Дълбочината на търсене е била 10 години.

Нива на доказателства	Описание
	Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани контролирани проучвания (RCT) или RCT с много нисък риск от пристрастия
	Добре проведени мета-анализи, систематични или RCT с нисък риск от пристрастия
	Мета-анализи, систематични или RCTs с висок риск от отклонения
	Висококачествени систематични прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания. Висококачествени прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания с много нисък риск от объркващи ефекти или пристрастия и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
	Добре проведени контролни или кохортни проучвания с умерен риск от объркващи ефекти или отклонения и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
	случай-контрола или кохортни проучвания с висок риск от объркващи ефекти или отклонения и умерена вероятност от причинно-следствена връзка
	Неаналитични проучвания (например: доклади за случаи, серии от случаи
	Експертно мнение

Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата:

Експертен консенсус;

Методи, използвани за анализ на доказателствата:

Систематични прегледи с таблици с доказателства.

Описание на методите, използвани за анализ на доказателствата:

Когато се избират публикации като потенциални източници на доказателства, методологията, използвана във всяко изследване, се преразглежда, за да се гарантира неговата валидност. Резултатът от проучването се отразява на нивото на доказателства, определени за публикацията, което от своя страна влияе върху силата на препоръките, които следват от нея.

Методологичното изследване се основава на няколко ключови въпроса, които се фокусират върху онези характеристики на дизайна на изследването, които имат значително влияние върху валидността на резултатите и заключенията.

Субективният фактор несъмнено може да повлияе и на процеса на оценяване. За да се сведат до минимум потенциалните грешки, всяко изследване беше оценено независимо, т.е. поне двама независими членове на работната група. Разликите в оценките вече бяха обсъдени от цялата група. Ако не можеше да се постигне консенсус, се включваше независим експерт.

Таблици с доказателства:

таблиците с доказателства бяха попълнени от членове на работната група.

Използвани методи за формулиране на препоръки:

експертен консенсус.

Индикатори за добри практики (Good Рastic Points - GРРs):

Икономически анализ:

Не е извършен анализ на разходите и не са анализирани публикации по фармакоикономика.

Външна партньорска проверка;

Вътрешна партньорска проверка.

	Описание
	Поне един мета-анализ, систематичен преглед или RCT с оценка 1++, който е пряко приложим към целевата популация и показва стабилни резултати, или набор от доказателства, който включва резултати от проучвания, оценени като 1+, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират цялостна последователност на резултатите
	набор от доказателства, който включва резултати от проучвания, оценени с 2++, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират цялостна последователност на резултатите, или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 1++ или 1+
	набор от доказателства, който включва резултати от проучвания, оценени с 2+, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират цялостна последователност на резултатите; или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2++
	Ниво 3 или 4 доказателства; или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2+

Тези проектопрепоръки бяха прегледани от независими експерти, които бяха помолени да коментират основно степента, в която тълкуването на доказателствата в основата на препоръките е разбираемо.

Получени са коментари от лекари от първичната медицинска помощ и участъкови терапевти относно разбираемостта на представянето на препоръките и тяхната оценка за важността на препоръките като работещ инструмент за ежедневната практика.

Проектът беше изпратен и на немедицински рецензент за коментари от гледна точка на пациента.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г

Пароксизмална нощна хемоглобинурия [Marchiafava Micheli] (D59.5)

Онкохематология

Главна информация

Кратко описание

Препоръчва се
Експертен съвет
РСИ на РЕМ „Републикански център
развитие на здравето"
Министерство на здравеопазването
и социално развитие
Република Казахстан
от 9 юли 2015 г
Протокол №6

определение:
Пароксизмална нощна хемоглобинурия (PNH)е рядко, придобито, животозастрашаващо, прогресивно системно заболяване на кръвта, характеризиращо се с хронична интраваскуларна хемолиза, костномозъчна недостатъчност, повишен риск от тромботични усложнения, бъбречна недостатъчност и белодробна хипертония. .

Име на протокола:Пароксизмална нощна хемоглобинурия при възрастни

Код на протокола:

Код по МКБ -10:
D59.5 - Пароксизмална нощна хемоглобинурия.

Дата на разработване на протокола: 2015 г

Използвани съкращения в протокола:
* - лекарства, закупени при еднократен внос;
АА - апластична анемия;
АГ - артериална хипертония;
BP - кръвно налягане;
ALAT - аланин аминотрансфераза;
ASAT - аспартат аминотрансфераза;
HIV - човешки имунодефицитен вирус;
GGTP - гамаглутамилтранспептидаза;
ELISA - ензимен имуноанализ;
КТ - компютърна томография;
LDH-лактат дехидрогеназа;

MDS - миелодиспластичен синдром;
MPO - миелопероксидаза;
NE - нафтилестераза;
KLA - пълна кръвна картина;
PNH - пароксизмална нощна хемоглобинурия;
sPNH - субклинична пароксизмална хемоглобинурия;
TCM - трансплантация на костен мозък;
УЗДГ - ултразвукова доплерография;
УЗДГ - ултразвукова доплерография;
Ехография - ултразвуково изследване;
EF - фракция на изтласкване;
FGDS - фиброгастродуоденоскопия;
BH - дихателна честота;
HR - сърдечна честота;
ЕКГ - електрокардиография;
EchoCG - ехокардиография;
ЯМР - ядрено-магнитен резонанс;
CD - клъстер на диференциация;
HLA - човешка левкоцитна антигенна система;
Hb - хемоглобин;
Ht - хематокрит;
Tr - тромбоцити.

Потребители на протокола:терапевти, общопрактикуващи лекари, онколози, хематолози.

Скала на нивото на доказателства.

Ниво на доказателства Характеристики на проучванията, които са в основата на препоръките А Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на рандомизирани клинични изпитвания (RCT) или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходящата популация. IN Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат разширени до съответната популация. СЪС Кохорта или случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+), чиито резултати могат да бъдат обобщени за съответната популация или RCT с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно разпространени сред съответното население. д Описание на поредица от случаи или неконтролирано проучване или Експертно мнение

Класификация

Клинична класификация:

Има 3 основни форми на PNH.
1. Класическа формахарактеризиращ се с клинични и лабораторни признаци на вътресъдова хемолиза без признаци на други заболявания, свързани с костно-мозъчна недостатъчност (апластична анемия (AA), миелодиспластичен синдром (MDS), идиопатична миелофиброза).
2. ПНХ, диагностицирана при пациенти с АА (AA/PNG), MDS (MDS/PNG)и изключително рядко с миелофиброза (идиопатична миелофиброза/PNH),когато тези заболявания имат клинични и / или лабораторни признаци на интраваскуларна хемолиза и в периферната кръв се открива клонинг на клетки с PNH фенотип.
3. субклинична формазаболявания ( AA/sPNH, MDS/sPNH, идиопатична миелофиброза/sPNH), диагностициран при пациенти без клинични и лабораторни признаци на хемолиза, но в присъствието на минорен клон на клетки с PNH фенотип (обикновено<1 %). Следует отметить, что субклиническое течение ПНГ может отмечаться и при большем размере клона.

Изолирането на субклиничната форма на PNH няма независимо клинично значение, но е необходимо, за да се осигури наблюдение на такива пациенти поради вероятността от увеличаване на размера на клона и прогресия на хемолизата, която може да доминира сред клиничните прояви и да изисква подходяща терапия.
Като се има предвид фактът, че субклиничната форма на ПНХ при АА и/или МДС няма самостоятелно клинично значение.

Класическата форма на PNG.
Пациентите с класическа PNH обикновено имат тежка интраваскуларна хемолиза с повишена серумна лактат дехидрогеназа (LDH), ретикулоцитоза и понижени нива на хаптоглобин. При този вариант на PNH няма окончателни морфологични признаци на друга костно-мозъчна патология (AA, MDS, миелофиброза) и кариотипните аномалии не са характерни

PNH на фона на синдроми на костномозъчна недостатъчност (AA/PNH, MDS/PNH).
При пациенти с AA / PNH и MDS / PNH се диагностицират клинични и лабораторни признаци на интраваскуларна хемолиза. На различни етапи от развитието на заболяването могат да преобладават симптоми на костномозъчна недостатъчност или интраваскуларна хемолиза, а в някои случаи има комбинация от тях. Въпреки че пациентите с малки PNH клонинги обикновено имат минимални симптоми и само лабораторни признаци на интраваскуларна хемолиза, е необходимо наблюдение (два пъти годишно). Това се дължи на факта, че с течение на времето е възможно разширяването на клонинга с развитието на тежка хемолиза и висок риск от тромботични усложнения.

Субклинична форма на PNH (AA/sPNH, MDS/sPNH).
Пациентите със субклинична ПНХ нямат клинични или лабораторни данни за хемолиза. Малки популации от клетки с дефицит на GPIAP могат да бъдат открити само с помощта на високочувствителна поточна цитометрия. Субклиничната форма на PNH може да бъде диагностицирана на фона на заболявания, характеризиращи се с нарушена функция на костния мозък, главно AA и MDS.С течение на времето се развива хемолитична форма на AA / PNH.

Диагностика

Списъкът на основните и допълнителни диагностични мерки:
Основните (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на амбулаторно ниво:
Пълна кръвна картина (преброяване на ретикулоцити в цитонамазка);
Имунофенотипизиране на периферна кръв за определяне на процента на PNH на еритроцитите I, II и III тип чрез поточна цитометрия;
биохимичен кръвен тест (общ билирубин, директен билирубин, LDH);
тест на Кумбс;
миелограма.

Допълнителни диагностични прегледи, извършвани на амбулаторно ниво:



определяне на концентрацията на фолиева киселина и витамин В12;
· коагулограма;
стандартно цитогенетично изследване на костен мозък;
· общ анализ на урината
ELISA за маркери на вирусен хепатит;
ELISA за HIV маркери;
ELISA за маркери на вируси от херпесна група;
· HLA - типизиране;
ЕКГ;
Ехография на коремни органи (черен дроб, далак, панкреас, жлъчен мехур, лимфни възли, бъбреци, при жени - малък таз);

Минималният списък от изследвания, които трябва да се извършат при планова хоспитализация:
общ кръвен тест (изчисляване на левкоформула, тромбоцити и ретикулоцити в цитонамазка);
миелограма;
Кръвна група и Rh фактор
биохимичен кръвен тест (общ протеин, албумин, общ билирубин, директен билирубин, креатинин, урея, ALaT, ASAT, GGTP, глюкоза, LDH, С-реактивен протеин, алкална фосфатаза);
тест на Кумбс;
Ехография на коремна кухина и далак;
· Ехография на тазови органи – за жени.

Основните (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво:

Общ кръвен тест (изчисляване на левкоформула, тромбоцити и ретикулоцити в цитонамазка);
- имунофенотипиране на периферна кръв за определяне на процента на PNH на еритроцитите тип I, II и III чрез поточна цитометрия;
- биохимичен кръвен тест (общ билирубин, директен билирубин, LDH);
- Тест на Кумбс
- миелограма.
- стандартно цитогенетично изследване на костен мозък;
- ELISA за маркери на вирусен хепатит;
- ELISA за HIV маркери;
- ELISA за маркери на вируси от херпесна група;
Рентгенова снимка на гръдни органи.
Допълнителни диагностични изследвания, извършвани на болнично ниво:
определяне на нивото на хаптоглобина.
кръвна група и Rh фактор;
Биохимичен кръвен тест (общ протеин, албумин, общ билирубин, директен билирубин, креатинин, урея, ALaT, ASAT, глюкоза, LDH, GGTP, С-реактивен протеин, алкална фосфатаза);
метаболизъм на желязото (определяне на нивото на серумното желязо, общия желязосвързващ капацитет на серума и нивото на феритин);
Определяне концентрацията на фолиева киселина и витамин В12;
· коагулограма;
· HLA - типизиране;
· общ анализ на урината;
определяне на нивото на хемосидерин в урината;
Тест на Reberg-Tareev (определяне на скоростта на гломерулна филтрация);
ЕКГ;
Ехография на коремни органи (черен дроб, далак, панкреас, жлъчен мехур, лимфни възли, бъбреци, при жени - малък таз);
рентгенова снимка на гръдния кош;
· Ехография на артерии и вени;
ехокардиография;
FGDS (разширяване на вените на хранопровода);
ежедневно наблюдение на кръвното налягане;
24-часово ЕКГ мониториране.

Диагностични мерки, предприети на етапа на спешна медицинска помощ:
събиране на оплаквания и анамнеза за заболяването;
физическо изследване.

Диагностични критерии за поставяне на диагноза:

Оплаквания и анамнеза:
- слабост;
- бърза уморяемост;


- повишено кървене.

анамнеза: трябва да се обърне внимание на:
- дълготрайна слабост;
- бърза умора;
- чести инфекциозни заболявания;
- остри пристъпи на болка в лумбалната област;
- потъмняване на урината, предимно през нощта и сутрин;
- Синдром на Budd-Chiari (тромбоза на чернодробните вени);
- тромбоза на различни локализации;
- повишено кървене;
- появата на хеморагични обриви по кожата и лигавиците;
- диспансерна регистрация за АА или МДС.

Физическо изследване[ 8 ]:
- комбинация от бледност и жълтеникавост на кожата;
- хеморагични обриви - петехии, екхимози с различна локализация;
- задух;
- тахикардия;
- уголемяване на черния дроб;
- уголемяване на далака.

Лабораторни изследвания:
Ако се подозира PNH, поточната цитометрия може да осигури точна диагноза. Поточната цитометрия е най-чувствителният и информативен метод.
· Общ кръвен анализ:Броят на ретикулоцитите обикновено се увеличава, а еритроцитите морфологично не се различават от нормата в петна от периферна кръв. Поради хемолиза, нормобластите често присъстват в кръвта, отбелязва се полихроматофилия. В резултат на значителна загуба на желязо с урината, пациентите с ПНХ са с голяма вероятност да развият железен дефицит, след което еритроцитите придобиват характерния за IDA вид - хипохромни с тенденция към микроцитоза.Броят на левкоцитите и тромбоцитите често е намалена. Може да се наблюдава и панцитопения с различна тежест. Въпреки това, за разлика от апластична анемия, ретикулоцитоза обикновено се появява заедно с цитопения.
· Кръвна химия:В кръвния серум се повишава количеството на билирубин, свободен хемоглобин и метхемоглобин. Има признаци на интраваскуларна хемолиза, т.е. намаляване или липса на хаптоглобин, повишаване на LDH и повишено ниво на свободен хемоглобин и желязо в урината. Ниски нива на хаптоглобин се наблюдават постоянно при интраваскуларна хемолиза, но също и в случаи на екстраваскуларна хемолиза, особено хронична. Тъй като хаптоглобинът също е реагент на острата фаза, неговото рязко намаляване или отсъствие е най-информативно.
· В урината:могат да се наблюдават хематурия и протеинурия. Постоянни признаци на диагностична стойност са хемосидеринурия и откриване на кръвен детрит в урината.
· Морфологично изследване:Костният мозък показва еритроидна хиперплазия. Често се определя от хипоплазия на костния мозък, намалено съдържание на сидероцити и сидеробласти.
· Имунофенотипизиране:Ранен и надежден признак на PNH фенотипа е експресията на GPI-асоциирани протеини: експресията на CD14 и CD48 се определя върху моноцити, CD16 и CD66b върху гранулоцити, CD48 и CD52 върху лимфоцити, CD55 и CD59 върху еритроцити, CD55, CD58 .

Инструментални изследвания:
· Ехография на коремни органи:уголемяване на черния дроб, далака.
· Ултразвук на артерии и вени:тромбоза на артерии и вени
· ЕКГ:нарушение на проводимостта на импулсите в сърдечния мускул.
· ЕхоКГ:признаци на сърдечна недостатъчност (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· CT/MRI на цялото тяло:откриване на тромбоза (церебрална, портална и др.)
· КТ на торакален сегмент:инфилтративни промени в белодробната тъкан, признаци на белодробна хипертония.
· FGDS: разширени вени на хранопровода.
· Спирография: изследване на белодробната функция.

Показания за консултация с тесни специалисти:
Лекар за рентгенова ендоваскуларна диагностика и лечение - поставяне на централен венозен катетър от периферен достъп (PICC);
хепатолог - за диагностика и лечение на вирусни хепатити;
· гинеколог - бременност, метрорагия, менорагия, консултация при изписване на комбинирани орални контрацептиви;
Дерматовенеролог - кожен синдром No.
инфекционист - съмнение за вирусни инфекции;
кардиолог - неконтролирана хипертония, хронична сърдечна недостатъчност, сърдечна аритмия и проводни нарушения;
· невропатолог остър мозъчно-съдов инцидент, менингит, енцефалит, невролевкемия;
неврохирург - остър мозъчно-съдов инцидент, дислокационен синдром;
нефролог (еферентолог) - бъбречна недостатъчност;
онколог - съмнение за солидни тумори;
оториноларинголог - за диагностика и лечение на възпалителни заболявания на параназалните синуси и средното ухо;
Офталмолог - зрителни увреждания, възпалителни заболявания на окото и придатъците;
проктолог - анална фисура, парапроктит;
психиатър - психози;
психолог - депресия, анорексия и др.;
· реаниматор - лечение на тежък сепсис, септичен шок, синдром на остро белодробно увреждане при диференциационен синдром и терминални състояния, поставяне на централни венозни катетри.
ревматолог - синдром на Sweet;
Гръден хирург - ексудативен плеврит, пневмоторакс, белодробна зигомикоза;
· трансфузиолог - за избор на трансфузионна среда при положителен индиректен мантиглобулинов тест, неуспех на трансфузията, остра масивна кръвозагуба;
Уролог - инфекциозни и възпалителни заболявания на отделителната система;
фтизиатър - съмнение за туберкулоза;
хирург - хирургични усложнения (инфекциозни, хеморагични);
· лицево-челюстен хирург - инфекциозни и възпалителни заболявания на зъбно-челюстната система.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза.
Диференциална диагноза се извършва с други видове хемолитична анемия, а с цитопеничен вариант на PNH - с апластична анемия.

B-12 дефицитна анемия.Често има нужда от диференциална диагноза на PNH, протичаща с панцитопения и хемолиза, от В12-дефицитна анемия с хемолитичен синдром. И при двете заболявания хемолизата е доста изразена. Разликите между тези заболявания са представени в таблицата:

Таблица. Диференциално диагностични разлики между В12 дефицитна анемия и ПНХ.

знаци	В12 дефицитна анемия с хемолитичен синдром	PNH с панцитопения
Нозологична същност	Анемия, причинена от нарушение на образуването на червени кръвни клетки и хемоглобин поради дефицит на витамин B-12	Вариант на придобита хемолитична анемия - интраваскуларна хемолиза, PNH
черна урина	-	+
Появата на хемосидерин и хемоглобин в урината	-	+
Увеличаване на съдържанието на свободен хемобин в кръвта	-	+
цветен индикатор на кръвта	Повишени (хиперхромна анемия)	Намалена (хипохромна анемия)
Съдържанието на желязо в кръвта	Нормално или леко повишено	Намалена
Мегалобластичен тип хемопоеза (според миелограмата)	Характеристика	не е типично
Хиперсегментирани неутрофили в периферната кръв	Характеристика	не е типично

Апластична анемия.Необходимо е да се разграничи AA от PNH, когато апластична анемия е придружена от развитие на хемолитичен синдром. Известно е, че пароксизмалната нощна хемоглобинурия се проявява с анемия, склонност към левкопения, тромбоцитопения. По този начин диагностичната ситуация може да бъде доста сложна с подчертано сходство на симптомите на двете заболявания. Тук също трябва да се подчертае, че водещите симптоми на пароксизмалната нощна хемоглобинурия са хемосидеринурия и хемоглобинурия, както и високо ниво на свободен хемоглобин в плазмата. Тези симптоми липсват при апластична анемия. Диференциалната диагноза на тези две заболявания е представена в таблицата.

Таблица. Диференциално диагностични разлики между АА с хемолиза и ПНХ.

знаци	АА с хемолиза	PNG
Отделяне на интензивно тъмна (черна) урина, предимно през нощта	-	+
Болка в корема и лумбалната област	-	+
Тромбоза на периферните съдове на крайниците, бъбреците и други локализации	-	+
Уголемяване на далака	-	+
Ретикулоцитоза	-	+
Високи нива на свободен хемоглобин в кръвта	-	+
аплазия на костния мозък	Характеристика	Случва се рядко, по-често има хиперплазия на червения хематопоетичен зародиш
Хиперплазия на хемопоетична тъкан при трепанобиопсия	-	+
Хемосидеринурия и хемоглобинурия	-	+

Автоимунна хемолитична анемия. Поради наличието на хемоглобинурия и хемосидеринурия при пациентите е необходимо да се диференцира ПНХ с автоимунна хемолитична анемия. Основните диференциално диагностични разлики:
При автоимунна хемолитична анемия тестовете за захароза и хема са отрицателни, при болест на Marchiafava-Mikeli те са положителни;
При автоимунна хемолитична анемия с термични хемолизини серумът на пациента предизвиква хемолиза на еритроцитите на донора.

Лечение

Цели на лечението:
Постигане и поддържане на ремисия (виж параграф 15 - Показатели за ефективността на лечението).

Тактика на лечение:
Нелекарствено лечение:
Режим II:обща защита.
Диета:Пациентите с неутропения се съветват да не следват специфична диета ( ниво на доказателства Б).

Медицинско лечение.
Общият алгоритъм за лечение на пациенти с PNH, в зависимост от формата на заболяването и тежестта на хемолизата, е показан на фигурата.

Алгоритъм за лечение на пациенти с ПНХ.


Терапия с Eclizumab.
Екулизумаб е хуманизирано моноклонално антитяло, което се свързва с C5 компонента на комплемента. Това предотвратява разделянето на C5 на C5a и C5b, като по този начин инхибира образуването на провъзпалителни цитокини (чрез C5a) и MAC (чрез C5b).
Към днешна дата едно многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване TRIUMPH оценява ефикасността на екулизумаб за стабилизиране на нивата на хемоглобина и намаляване на зависимостта от кръвопреливане при 87 зависими от трансфузия пациенти с ПНХ в продължение на 6 месеца терапия.
Проучването включва пациенти на възраст над 18 години, които са претърпели най-малко 4 трансфузии на среда, съдържаща еритроцити през последната година, с еритроцитен PNH тип III клон от най-малко 10%, ниво на тромбоцитите от най-малко 100 хиляди/mcL и повишаване на LDH ³1,5 нормално. Всички пациенти са получили антименингококова ваксина преди започване на терапията.
Основният резултат от проучването е стабилизирането на нивата на хемоглобина при 49% от пациентите, лекувани с екулизумаб (r<0,001) и снижение необходимости в трансфузиях в этой группе до нуля (в группе плацебо за 6 месяцев потребовалось от 6 до 16 трансфузий), а также улучшение качества жизни.
Резултатите от това проучване формират основата за одобрението на FDA за употребата на екулизумаб за зависим от трансфузия PNH с хемолиза.
Изследване на R. Hillmen и др. и последващите проспективни проучвания имат определени ограничения, които затрудняват екстраполирането на неговите резултати към всички пациенти с ПНХ, които са описани подробно в доклада на FDA и прегледа на Cochrane на Arturo J Martí-Carvajal:
Ефикасността е изследвана само при пациенти на възраст над 18 години;
· Данните за пациенти в старческа възраст също са ограничени (само 15 пациенти в проучването са над 65 години);
· Проучването включва само трансфузионно зависими пациенти с хемолиза;
· Малък брой пациенти с тромботични епизоди, висока честота на предписване на антикоагулантна профилактика не ни позволяват да оценим ефекта на екулизумаб върху риска от тромботични усложнения и да препоръчаме антикоагуланти да не се използват при пациенти, получаващи екулизумаб. Относителното намаление на честотата на тромботичните епизоди на фона на антикоагулантна профилактика и терапия с екулизумаб е 81%;
· Използваният въпросник за качеството на живот не е валидиран за пациенти с ПНХ и подобряването на качеството на живот може да бъде свързано само с повишаване на нивата на хемоглобина;
· Кратък период на проследяване;
Проучването е спонсорирано от производителя на лекарството;
· Няма данни за ефекта на екулизумаб спрямо плацебо върху общата преживяемост, риска от трансформация в AML и MDS. Увеличаване на общата преживяемост е показано само в едно исторически контролирано проучване (1997 до 2004 г.). През 2013 г. бяха публикувани данни от три проспективни проучвания на 195 пациенти с PNH и хемолиза и показаха 97,6% преживяемост след 36 месеца, но нямаше сравнение с плацебо групата.
Ограничени данни за употребата на екулизумаб при бременни жени. Бременността увеличава честотата на тежки животозастрашаващи усложнения на PNH. Има голяма вероятност екулизумаб да премине през хематоплацентарната бариера и кърмата. Поради рядкостта на заболяването понастоящем няма контролирани изпитвания на екулизумаб при бременни жени. Описани са два случая на предписване на екулизумаб на бременни жени от 4 и 5 гестационна седмица с последващи неусложнени бременности и раждане на здрави деца.
· Дори при продължително лечение, продължаващо около 30 месеца, около 18% от пациентите остават зависими от трансфузии. Възможно обяснение за това явление е участието в процесите на интраваскуларна хемолиза на фрагмента на С3 комплемента, който не се инхибира от екулизумаб.

Екулизумаб може да се препоръча за включване в лечебната програма на следните категории пациенти с класическа ПНХ над 18 години:
зависимост от кръвопреливане поради хронична хемолиза ( ниво на доказателства А);
Наличието на тромботични усложнения ниво на доказателствад);
Бременност при пациенти с ПНХ ( ниво на доказателствад).

При определяне на показанията за терапия с екулизумаб не трябва да се взема предвид само нивото на LDH.

Начин на приложение и дозировка на екулизумаб
Лекарството се прилага интравенозно, капково, за 25-45 минути - за възрастни.
Курсът на лечение включва 4-седмичен начален цикъл, последван от цикъл на поддържаща терапия. Първоначалният цикъл е 600 mg от лекарството веднъж седмично в продължение на 4 седмици. Поддържаща терапия - 900 mg за 5-та седмица, последвано от въвеждане на 900 mg от лекарството на всеки (14±2) дни.

"Пробивна" хемолиза.
Стандартният режим на лечение с екулизумаб е достатъчен за пълно и стабилно блокиране на комплемент-медиираната хемолиза. При някои пациенти, поради
характеристики на метаболизма на лекарството или инфекции могат да развият "пробивна" хемолиза. В тази ситуация признаците на хемолиза се появяват след 2-3 дни.
преди следващата инжекция на екулизумаб. Пациентите могат да развият хемоглобинурия, да върнат първоначалните симптоми (задух, слабост, спазъм на гладката мускулатура и др.), Необходимостта от трансфузии, повишаване на нивото на LDH, ретикулоцитите и намаляване на нивото на хаптоглобина. Лечението на "пробивна" хемолиза включва намаляване на интервала между инжекциите на екулизумаб до 12 дни или увеличаване на дозата до 1200 mg за 1-2 инжекции.

Профилактика и лечение на менингококова инфекция.
По време на лечението с екулизумаб е необходимо да се контролира появата на симптоми на инфекция и бактериални инфекции своевременно, за да се предписват антибиотици. При диагностициране на менингококова инфекция следващото приложение на лекарството се отменя.
Механизмът на действие на екулизумаб предполага повишен риск от менингококова болест ( Neisseria meningitidis) на фона на употребата му (ниво на доказателства В).
Всички пациенти трябва да бъдат ваксинирани срещу менингококи 2 седмици преди началото на лечението, както и реваксинация между 2,5-3 години терапия. Най-предпочитана е четиривалентна конюгирана ваксина срещу серотипове А, С, Y и W135. Ако е необходимо спешно лечение с екулизумаб при неваксиниран пациент, е възможно да се започне терапия на фона на подходяща антибиотична профилактика, която трябва да продължи 2 седмици след ваксинацията срещу менингококова инфекция.

Симптоматична терапия.
При лечението на екулизумаб, симптоматичната терапия включва назначаването на фолиева киселина (5 mg / ден), витамин В12 (в случай на дефицит), препарати на желязо (в случай на дефицит), антикоагуланти (варфарин, хепарин с ниско молекулно тегло) за тромботични усложнения, трансфузии на кръвни продукти в зависимост от клиничните симптоми, хидратация по време на развитие на хемолитична криза. Препаратите с желязо трябва да се прилагат с повишено внимание поради възможността от повишена хемолиза.

Антикоагулантна терапия.
След тромботично събитие може да се препоръча дългосрочна (доживотна) антикоагулантна терапия (кумаринови производни или хепарини). Лечението на синдрома на Budd-Chiari изисква пациентът да бъде в специализирано хирургично отделение за локална и системна тромболиза. Антикоагулантна терапия за първична профилактика на тромбоза може да бъде показана в избрани случаи, ако PNH клонинг е открит в ≥ 50% от гранулоцитите и има допълнителни рискове от тромботични усложнения, освен при пациенти с аплазия на костен мозък.

трансфузионна подкрепа.
Показания за трансфузия на кръвни съставки:

Еритроцитна суспензия/маса.
По отношение на еритроцитната суспензия/маса е необходим подбор по кръвна група и Rh фактор;
· по отношение на пациенти с многократни трансфузии в историята, препоръчително е да се изберат следните антигени: Kell, Duffy, Kidd, MNSs;
непосредствено преди трансфузия на еритроцитна суспензия / маса е необходимо да се проведе тест за съвместимост със стандартни серуми;
Прагове, при които се разглежда необходимостта от трансфузия на еритроцитна суспензия / маса: Hb<80 г/мл, Ht <25%;
· изчисляването на максималния обем еритроцитна суспензия/маса се определя по следната формула: Hb (g/dl) x4 x тегло на реципиента (kg).

Тромбоцитен концентрат.
Тромбоцитният концентрат трябва да бъде избран според кръвната група и Rh фактора;
трансфузия на тромбоцитен концентрат за предотвратяване на кървене, извършена на ниво Tr<10 тыс кл/мкл;
пациенти с фебрилна температура, кървене на лигавиците, се препоръчва преливане на тромбоцитен концентрат на ниво Tr<20 тыс кл/мкл;
При планиране на инвазивна интервенция на пациент се препоръчва преливане на тромбоцитен концентрат на ниво Tr<50 тыс кл/мкл;
Терапевтичната доза на тромбоцитите, препоръчана за възрастни: 3 х 10 11 клетки / l в обем от 200-300 ml.

Оценка на ефективността на трансфузията:
спиране на кървенето;
определяне на нивото на тромбоцитите на следващия ден - постоянно ниво Tr<20 тыс кл/мкл свидетельствует о рефрактерности к трансфузиям;
При изключване на всички причини за тромбоцитопения е необходимо да се изследва за наличие на анти-левкоцитни антитела;
Ако се открият антитела, трябва да се извърши трансфузия на тромбоцити от HLA-съвместим донор.

Прясно замразена плазма.
Тъй като FFP съдържа комплемент, трансфузиите могат да провокират развитието на хемолиза при пациенти с PNH. За предпочитане е трансфузията на FFP при ПНХ да се избягва.

Амбулаторно лечение:
- списък на основните лекарства с указание за формата на освобождаване (със 100% вероятност за употреба):

Антинеопластични и имуносупресивни лекарства
. екулизумаб*300 mg, концентрат за инфузионен разтвор, 10 mg/ml.

· филграстим, инжекционен разтвор 0,3 mg/ml, 1 ml;
Ондансетрон, инж. 8 mg/4 ml.

Антибактериални средства
азитромицин, таблетка/капсула, 500 mg;
амоксицилин/клавуланова киселина, филмирана таблетка, 1000 mg;
моксифлоксацин, таблетка, 400 mg;
офлоксацин, таблетка, 400 mg;
ципрофлоксацин таблетка, 500 mg;
метронидазол, таблетка, 250 mg, дентален гел 20g;
еритромицин, 250 mg таблетки.

анидулафунгин, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор, 100 mg/флакон;



Клотримазол, разтвор за външна употреба 1% 15 ml;

флуконазол, капсула/табл. 150 мг.

ацикловир, таблетка, 400 mg, гел в туба 100 000 единици 50g;


фамцикловир таблетки 500 mg

Разтвори, използвани за коригиране на нарушения на водния, електролитния и киселинно-базовия баланс

· декстроза, инфузионен разтвор 5% 250ml;
Натриев хлорид, инфузионен разтвор 0,9% 500 мл.

Хепарин, инж. 5000 IU/ml, 5 ml; (за промиване на катетъра)

ривароксабан таблетка
· транексамова киселина, капсула/таблетка 250 mg;

Ambroxol, перорален и инхалационен разтвор, 15mg/2ml, 100ml;

атенолол, таблетка 25 mg;



Дротаверин, таблетка 40 mg;


левофлоксацин, таблетка, 500 mg;

Лизиноприл 5 mg таблетки
метилпреднизолон, таблетка, 16 mg;

омепразол 20 mg капсула;

преднизолон, таблетка, 5 mg;
Диоктаедричен смектит, прах за перорална суспензия 3,0 g;

Торасемид, 10 mg таблетка;
фентанил, трансдермална терапевтична система 75 mcg/h; (за лечение на хронична болка при пациенти с рак)

Осигурено медицинско лечение на болнично ниво:
- списък на основните лекарства с указание за формата на освобождаване (със 100% вероятност за употреба):

Eculizumab * 300 mg, концентрат за инфузионен разтвор, 10 mg/ml.

- списък с допълнителни лекарства с указание за формата на освобождаване (по-малко от 100% вероятност за употреба):

Лекарства, които намаляват токсичния ефект на противораковите лекарства
. филграстим, инж. 0,3 mg/ml, 1 ml;
. ондансетрон, инж. 8 mg/4 ml.

Антибактериални средства
азитромицин, таблетка/капсула, 500 mg, лиофилизиран прах за разтвор за интравенозна инфузия, 500 mg;
Амикацин, прах за инжекции, 500 mg/2 ml или прах за инжекционен разтвор, 0,5 g;
Амоксицилин / клавуланова киселина, филмирана таблетка, 1000 mg, прах за разтвор за интравенозно и мускулно инжектиране 1000 mg + 500 mg;
Ванкомицин, прах/лиофилизат за инфузионен разтвор 1000 mg;
· гентамицин, инжекционен разтвор 80mg/2ml 2ml;
имипинем, циластатин прах за инфузионен разтвор, 500 mg/500 mg;
Натриев колистиметат*, лиофилизат за инфузионен разтвор 1 милион U/флакон;
метронидазол таблетка, 250 mg, инфузионен разтвор 0,5% 100 ml, дентален гел 20 g;
Левофлоксацин, инфузионен разтвор 500 mg/100 ml, таблетка 500 mg;
линезолид, инфузионен разтвор 2 mg/ml;
Меропенем, лиофилизат/прах за инжекционен разтвор 1,0 g;
моксифлоксацин, таблетка 400 mg, инфузионен разтвор 400 mg/250 ml
офлоксацин, таблетка 400 mg, инфузионен разтвор 200 mg/100 ml;
пиперацилин, тазобактам прах за инжекционен разтвор 4,5 g;
· тигециклин*, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор 50 mg/флакон;
Тикарцилин/клавуланова киселина, лиофилизиран прах за инфузионен разтвор 3000mg/200mg;
цефепим, прах за инжекционен разтвор 500 mg, 1000 mg;
цефоперазон, сулбактам прах за инжекционен разтвор 2 g;
· ципрофлоксацин, инфузионен разтвор 200 mg/100 ml, 100 ml, таблетка 500 mg;
еритромицин, 250 mg таблетка;
Ертапенем лиофилизат, за разтвор за интравенозни и мускулни инжекции 1 g.

Противогъбични лекарства
Амфотерицин В*, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор, 50 mg/флакон;
анидулофунгин, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор, 100 mg/флакон;
вориконазол прах за инфузионен разтвор 200 mg/флакон;
вориконазол таблетка, 50 mg;
· итраконазол, перорален разтвор 10 mg/ml 150,0;
Каспофунгин, лиофилизат за инфузионен разтвор 50 mg;
клотримазол, крем за външно приложение 1% 30g, разтвор за външно приложение 1% 15ml;
· микафунгин, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор 50 mg, 100 mg;
fluconazole, капсула/табл. 150 mg, инфузионен разтвор 200 mg/100 ml, 100 ml.

Антивирусни лекарства
ацикловир, крем за външна употреба, 5% - 5,0, таблетка - 400 mg, прах за инфузионен разтвор, 250 mg;
Валацикловир, таблетка, 500 mg;
валганцикловир, таблетка, 450 mg;
· ганцикловир*, лиофилизат за инфузионен разтвор 500 mg;
фамцикловир, таблетки, 500 mg №14.

Лекарства, използвани за пневмоцистоза
сулфаметоксазол/триметоприм, концентрат за инфузионен разтвор (80mg+16mg)/ml, 5ml;
сулфаметоксазол/триметоприм 480 mg табл.

Допълнителни имуносупресивни лекарства:
Дексаметазон, инж. 4 mg/ml 1 ml;
метилпреднизолон, 16 mg таблетка, 250 mg инжекция;
Преднизолон, инж. 30 mg/ml 1 ml, таблетка 5 mg.

Разтвори, използвани за коригиране на нарушения на водния, електролитния и киселинно-алкалния баланс, парентерално хранене
албумин, инфузионен разтвор 10%, 100 ml;
албумин, инфузионен разтвор 20% 100 ml;
· вода за инжекции, инжекционен разтвор 5 ml;
· декстроза, инфузионен разтвор 5% - 250ml, 5% - 500ml; 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· калиев хлорид, разтвор за венозно приложение 40 mg/ml, 10 ml;
· калциев глюконат, инжекционен разтвор 10%, 5 ml;
· калциев хлорид, инжекционен разтвор 10% 5 ml;
Магнезиев сулфат, инж. 25% 5 ml;
Манитол, инж. 15% -200,0;
· натриев хлорид, инфузионен разтвор 0,9% 500ml;
· натриев хлорид, инфузионен разтвор 0,9% 250ml;
Натриев хлорид, калиев хлорид, натриев ацетат инфузионен разтвор във флакон от 200 ml, 400 ml;
· натриев хлорид, калиев хлорид, натриев ацетат инфузионен разтвор 200ml, 400ml;
Натриев хлорид, калиев хлорид, натриев бикарбонат разтвор за инфузия 400ml;
L-аланин, L-аргинин, глицин, L-хистидин, L-изолевцин, L-левцин, L-лизин хидрохлорид, L-метионин, L-фенилаланин, L-пролин, L-серин, L-треонин, L-триптофан , L-тирозин, L-валин, натриев ацетат трихидрат, натриев глицерофосфат пентихидрат, калиев хлорид, магнезиев хлорид хексахидрат, глюкоза, калциев хлорид дихидрат, смес от зехтин и соево масло емулсия за инф.: трикамерни контейнери 2 l
хидроксиетил нишесте (пента нишесте), инфузионен разтвор 6% 500 ml;
Аминокиселинен комплекс, инфузионна емулсия, съдържаща смес от маслинови и соеви масла в съотношение 80:20, разтвор на аминокиселини с електролити, разтвор на декстроза, с обща калоричност 1800 kcal 1 500 ml контейнер от три части.

Лекарства, използвани за интензивна терапия (кардиотоници за лечение на септичен шок, мускулни релаксанти, вазопресори и анестетици):
Аминофилин, инжекционен разтвор 2,4%, 5 ml;
· амиодарон, инж., 150 mg/3 ml;
атенолол, таблетка 25 mg;
Атракуриум безилат, инжекционен разтвор, 25 mg/2,5 ml;
атропин, инжекционен разтвор, 1 mg/ml;
диазепам, разтвор за мускулно и венозно приложение 5 mg/ml 2 ml;
добутамин*, инж. 250 mg/50.0 ml;
· допамин, разтвор/концентрат за инжекционен разтвор 4%, 5 ml;
обикновен инсулин;
· кетамин, инжекционен разтвор 500 mg/10 ml;
· морфин, инжекционен разтвор 1% 1ml;
норепинефрин*, инж. 20 mg/ml 4.0;
· пипекурониев бромид, лиофилизиран прах за инжекции 4 mg;
пропофол, емулсия за интравенозно приложение 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
рокурониев бромид, разтвор за интравенозно приложение 10 mg/ml, 5 ml;
натриев тиопентал, прах за разтвор за интравенозно приложение 500 mg;
· фенилефрин, инжекционен разтвор 1% 1ml;
фенобарбитал, таблетка 100 mg;
човешки нормален имуноглобулин, инфузионен разтвор;
Епинефрин, инж. 0,18% 1 мл.

Лекарства, които влияят на системата за коагулация на кръвта
Аминокапронова киселина, разтвор 5% -100 ml;
Антиинхибиторен коагулантен комплекс, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор, 500 IU;
Хепарин, инж. 5000 IU/ml, 5 ml, гел в туба 100000 IU 50g;
гъба хемостатична с размери 7*5*1, 8*3;
Nadroparin, инжекция в предварително напълнени спринцовки, 2850 IU анти-Ха/0,3 ml, 5700 IU анти-Ха/0,6 ml;
Enoxaparin, инжекционен разтвор в спринцовки 4000 anti-Xa IU/0,4 ml, 8000 anti-Xa IU/0,8 ml.

Други лекарства
бупивакаин, инж. 5 mg/ml, 4 ml;
Лидокаин, инжекционен разтвор, 2%, 2 ml;
Прокаин, инжекционен разтвор 0,5%, 10 ml;
човешки имуноглобулин нормален разтвор за венозно приложение 50 mg/ml - 50 ml;
· омепразол, капсула 20 mg, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор 40 mg;
фамотидин, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор 20 mg;
Амброксол, инжекционен разтвор, 15 mg/2 ml, перорален и инхалаторен разтвор, 15 mg/2 ml, 100 ml;
амлодипин 5 mg таблетка/капсула;
ацетилцистеин, прах за перорален разтвор, 3 g;
Дексаметазон, капки за очи 0,1% 8 ml;
Дифенхидрамин, инжекционен разтвор 1% 1 ml;
Дротаверин, инжекция 2%, 2 ml;
каптоприл, таблетка 50 mg;
· кетопрофен, инжекционен разтвор 100 mg/2 ml;
· лактулоза, сироп 667g/l, 500 ml;
Левомицетин, сулфадиметоксин, метилурацил, тримекаин маз за външна употреба 40g;
Лизиноприл 5 mg таблетки
· метилурацил, мехлем за локално приложение в туба 10% 25g;
нафазолин, капки за нос 0,1% 10 мл;
ницерголин, лиофилизат за приготвяне на инжекционен разтвор 4 mg;
повидон-йод, разтвор за външно приложение 1 л;
салбутамол, разтвор за пулверизатор 5mg/ml-20ml;
Smectitedioctahedral, прах за суспензия за перорално приложение 3,0 g;
спиронолактон, 100 mg капсула;
Тобрамицин, капки за очи 0,3% 5 ml;
Торасемид, 10 mg таблетка;
· трамадол, инжекционен разтвор 100 mg/2 ml;
Трамадол, перорален разтвор (капки) 100 mg/1 ml 10 ml;
фентанил, трансдермална терапевтична система 75 mcg/h (за лечение на хронична болка при пациенти с рак);
фолиева киселина, таблетка, 5 mg;
фуроземид, инжекционен разтвор 1% 2 ml;
хлорамфеникол, сулфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мехлем за външно приложение 40g;
Хлорхексидин, разтвор 0,05% 100 ml;
Хлоропирамин, инж. 20 мг/мл 1 мл.

Медикаментозно лечение, предоставено на етапа на спешна спешна помощ:не е извършено.

Други видове лечение:
Други видове лечение, предоставяни на амбулаторно ниво:не се прилагат.

Други видове, предоставени на стационарно ниво:

Трансплантация на костен мозък (ниво на доказателства В)
Индикациите за TCM при PNH са подобни на тежка апластична анемия.
Докато екулизумаб може да контролира интраваскуларната хемолиза и свързаните с нея усложнения на PNH, предимно зависимостта от трансфузия, алогенната трансплантация на костен мозък (BMT) остава единственото окончателно лечение за това заболяване. TCM обаче е свързана с висока смъртност. По този начин, в ретроспективно проучване на 26 пациенти с PNH от Италия, които са получили BMT, 10-годишната преживяемост е 42%, а вероятността за 2-годишна преживяемост при 48 пациенти, които са получили BMT от HLA-идентичен брат, според Международния регистър за трансплантация на костен мозък, е 56%. Независимо от индикацията за BMT, честотата на усложненията остава много висока. Честотата на реакцията присадка срещу гостоприемник при пациенти с PNH е 42-54%, половината от пациентите развиват венооклузивно чернодробно заболяване, неприсаждане или отхвърляне, и в допълнение рискът от разширяване на PNH клонинга остава . TCM и свързаните с него усложнения влияят неблагоприятно върху качеството на живот на пациентите.

Други видове лечение, предоставени на етапа на спешна медицинска помощ:не се прилагат.

Характеристики на лечението на бременни пациенти.
Бременността с PNH е свързана с високо ниво на майчина и детска смъртност (съответно 11,6% и 7,2%).
Понастоящем са описани само изолирани случаи на терапия с екулизумаб по време на бременност с благоприятен изход за майката и плода. Няма тератогенни ефекти на лекарството. По време на бременност терапията с екулизумаб не трябва да се прекъсва. Ако пациентът не е приемал преди това екулизумаб, лекарството може да бъде предписано по време на бременност. Терапията с екулизумаб в този случай трябва да продължи 3 месеца след раждането. В случаите на "пробивна" хемолиза по време на бременност може да се наложи корекция на дозата на лекарството (например поддържаща терапия от 900 mg на седмица).

Хирургична интервенция:
Хирургическа интервенция, извършвана на амбулаторна база:не е извършено.

Хирургическа интервенция, извършена в болница:
С развитието на инфекциозни усложнения и животозастрашаващо кървене пациентите се подлагат на хирургични интервенции по спешни показания.

Допълнително управление:
По време на лечението с екулизумаб се препоръчват следните лабораторни тестове: клиничен кръвен тест с определяне на ретикулоцити, LDH, креатинин в кръвта, мозъчен натриуретичен пептид B (ако е възможно), D-димер, серумно желязо, феритин, директен антиглобулинов тест. Контролът на размера на PNH клона се извършва въз основа на резултатите от високочувствителна поточна цитометрия.
При пациенти, които получават екулизумаб, има статистически значимо увеличение на размера на PNH клонинга. В проучването TRIUMPH, в продължение на 26 седмици, тип III еритроцитен PNH клонинг се увеличава от 28,1% на 56,9%, докато няма промяна в групата на плацебо. В случай на преустановяване на лечението с екулизумаб е необходимо да се следи размерът на PNH клона, нивото на ретикулоцитите, хаптоглобина, LDH, билирубина, D-димерите за навременно откриване на хемолиза и предотвратяване на потенциални усложнения.

Показатели за ефективност на лечението:
Все още не е разработена специфична система за оценка на отговора на терапията при ПНХ. Когато оценявате ефекта от лечението, вземете предвид:
· клинични прояви - слабост;
нивото на хемоглобина;
необходимостта от трансфузии на кръвни съставки;
тромботични епизоди;
Хемолиза активност (ниво на ретикулоцити, LDH, хаптоглобин).

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

Кръвоспираща гъба

азитромицин (азитромицин)

Човешки албумин (човешки албумин)

Амброксол (Амброксол)

Амикацин (амикацин)

Аминокапронова киселина (аминокапронова киселина)

Аминокиселини за парентерално хранене + Други лекарства (Мастни емулсии + Декстроза + Мултиминерал)

Аминофилин (Аминофилин)

Амиодарон (Amiodarone)

Амлодипин (Amlodipine)

Амоксицилин (амоксицилин)

Амфотерицин В (амфотерицин В)

Анидулафунгин (Anidulafungin)

Антиинхибиторен коагулантен комплекс (Antiingibitorny коагулантен комплекс)

Атенолол (атенолол)

Атракуриум безилат (Atracurium besylate)

Атропин (атропин)

Ацетилцистеин (ацетилцистеин)

Ацикловир (Acyclovir)

Бупивакаин (Bupivacaine)

Валацикловир (Valacyclovir)

Валганцикловир (Valganciclovir)

Ванкомицин (Ванкомицин)

Вода за инжектиране (вода за инжектиране)

Вориконазол (Voriconazole)

Ганцикловир (Ганцикловир)

гентамицин (гентамицин)

Хепарин натрий (хепарин натрий)

Хидроксиетил нишесте (хидроксиетил нишесте)

дексаметазон (дексаметазон)

Декстроза (декстроза)

Диазепам (диазепам)

дифенхидрамин (дифенхидрамин)

Добутамин (добутамин)

допамин (допамин)

Дротаверин (Drotaverinum)

Имипенем (имипенем)

Човешки нормален имуноглобулин (Човешки нормален имуноглобулин)

итраконазол (итраконазол)

Калиев хлорид (калиев хлорид)

Калциев глюконат (Калциев глюконат)

Калциев хлорид (Калциев хлорид)

Каптоприл (Captopril)

Каспофунгин (Caspofungin)

Кетамин

Кетопрофен (кетопрофен)

Клавуланова киселина

клотримазол (клотримазол)

Колистиметат натрий (Colistimethate sodium)

Комплекс от аминокиселини за парентерално хранене

Тромбоцитен концентрат (CT)

Лактулоза (лактулоза)

Левофлоксацин (Левофлоксацин)

лидокаин (лидокаин)

Лизиноприл (Lisinopril)

линезолид (линезолид)

Магнезиев сулфат (магнезиев сулфат)

Манитол (Манитол)

меропенем (меропенем)

Метилпреднизолон (Метилпреднизолон)

Метилурацил (диоксометилтетрахидропиримидин) (метилурацил (диоксометилтетрахидропиримидин))

Метронидазол (Metronidazole)

Микафунгин (микафунгин)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

морфин (морфин)

Надропарин калций (Надропарин калций)

Натриев ацетат

Натриев бикарбонат (натриев хидрокарбонат)

Натриев хлорид (натриев хлорид)

нафазолин (нафазолин)

ницерголин (ницерголин)

Норепинефрин (норепинефрин)

Омепразол (Омепразол)

ондансетрон (ондансетрон)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Пипекурониев бромид (Pipekuroniyu bromide)

Пиперацилин (Piperacillin)

Плазма, прясно замразена

Повидон - йод (Повидон - йод)

Преднизолон (преднизолон)

прокаин (прокаин)

Пропофол (Propofol)

Ривароксабан (Rivaroxaban)

Рокурониев бромид (Rocuronium)

салбутамол (салбутамол)

Смектит диоктаедричен (Диоктаедричен смектит)

Спиронолактон (Spironolactone)

Сулбактам (Sulbactam)

Сулфадиметоксин (Sulfadimethoxine)

Сулфаметоксазол (Sulphamethoxazole)

Тазобактам (Tazobactam)

Тигециклин (Tigecycline)

тикарцилин (тикарцилин)

Тиопентал-натрий (тиопентал натрий)

Тобрамицин (Тобрамицин)

Торасемид (Torasemide)

Трамадол (трамадол)

Транексамова киселина (Tranexamic acid)

Тримекаин (тримекаин)

Триметоприм (Trimethoprim)

фамотидин (фамотидин)

Фамцикловир (Famciclovir)

Фенилефрин (Phenylephrine)

фенобарбитал (фенобарбитал)

фентанил (Fentanyl)

Филграстим (Filgrastim)

флуконазол (флуконазол)

Фолиева киселина

Фуроземид (фуроземид)

Хлорамфеникол (хлорамфеникол)

Хлорхексидин (хлорхексидин)

Хлоропирамин (хлоропирамин)

Цефепим (Цефепим)

цефоперазон (цефоперазон)

Циластатин (Cilastatin)

ципрофлоксацин (ципрофлоксацин)

Екулизумаб (Eculizumab)

Еноксапарин натрий (Enoxaparin sodium)

Епинефрин (епинефрин)

Еритромицин (еритромицин)

еритроцитна маса

Еритроцитна суспензия

Ертапенем (Ertapenem)

Групи лекарства според ATC, използвани в лечението

Хоспитализация

Показания за хоспитализация:
Показания за спешна хоспитализация:
Новодиагностицирана ПНХ;
тромботични усложнения;
хемолитична криза;
фебрилна неутропения.

Показания за планирана хоспитализация:
Изследване, определяне на тактика за по-нататъшно лечение;
Алогенна трансплантация на костен мозък.

Предотвратяване

Превантивни действия:Не.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертния съвет на RCHD MHSD RK, 2015 г.
   1. Препратки: 1. Шотландска мрежа за междууниверситетски насоки (SIGN). SIGN 50: наръчник за разработчици на указания. Единбург: SIGN; 2014. (Публикация на SIGN № 50). . Достъпен от URL: http://www.sign.ac.uk 2. Кулагин А.Д., Лисуков И.А., Птушкин В.В., Шилова Е.Р., Цветаева Н.В., Михайлова Е.А. Национални клинични насоки за диагностика и лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия, Онкохематология 2/2014 стр.20-28 3. Parker C., Omine M., Richards S. et al. Диагностика и лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия. Кръв 2005; 106:3699-709. 4. de Latour R.P., Mary J.Y., Salanoubat C. et al. Пароксизмална нощна хемоглобинурия: подкатегории на естествената история на заболяването. Кръв 2008; 112:3099-106. 5. Бродски Р. А. Как да лекувам пароксизмална нощна хемоглобинурия. Кръв 2009; 113:6522-7. 6. Movalia M. K., Weitz I., Lim S. H., Illingworth A. Честота на PNH клонове чрез диагностичен код, използващ високочувствителна поточна цитометрия. Кръв (Резюмета на годишната среща на ASH) 2011 г.; 118:1033. 7. Wanachiwanawin W., Siripanyaphinyo U., Piyawattanasakul N., Kinoshita T. Кохортно изследване на природата на пароксизмалните нощни хемоглобинурия клонинги и PIG-A мутации при пациенти с апластична анемия. Eur J. Haematol 2006; 76:502-9. 8. Хематология; Най-новото ръководство. Под общата редакция на д-р на медицинските науки. Професорите К.М. Абдулкадиров. Москва: Издателство Ексмо; Санкт Петербург: Издателство Сова, 2004; 294-299. 9. Боровиц М. Дж., Крейг Ф. Е., Дигиузепе Дж. А. и др. Насоки за диагностициране и проследяване на пароксизмална нощна хемоглобинурия и свързани с нея нарушения чрез поточна цитометрия. CytometryB Clin Cytom 2010; 78 (4): 211–30. 10. Schubert J., Alvarado M., Uciechowski P. et al. Диагностика на пароксизмална нощна хемоглобинурия чрез имунофенотипиране на периферни кръвни клетки. Br J Haematol 1991; 79:487–92 11. Окороков А. Н. Диагностика на заболявания на вътрешните органи, том 4, Диагностика на заболявания на кръвоносната система. Издателство: М: Медицинска литература 2001. стр.67, стр.100, стр.163. 12. Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Рандомизирано сравнение на готвени и неготвени диети при пациенти, подложени на терапия за индукция на ремисия за остра миелоидна левкемия. J ClinOncol. 10 декември 2008 г.; 26(35):5684-8. 13. Carr SE, Halliday V. Изследване на употребата на неутропенична диета: проучване на диетолози в Обединеното кралство. J Hum Nutr диета. 2014 г., 28 август. 14. Boeckh M. Неутропенична диета – добра практика или мит? Биологична трансплантация на кръвен мозък. Септември 2012 г.; 18(9):1318-9. 15. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Поставяне под въпрос на ролята на неутропенична диета след трансплантация на хемопоетични стволови клетки. Биологична трансплантация на кръвен мозък. 2012 г.; 18: 1387-1392. 16. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P. и Jacobs, L.A. Ефектът от неутропеничната диета в амбулаторните условия: пилотно проучване. Форум на онколологичните сестри. 2006 г.; 33: 337–343 17. Hillman P., Hall C., Marsh J. C. et al. Ефект на екулизумаб върху хемолизата и нуждите от трансфузия при пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия. N Engl J Med 2004; 350:552-9. 18. Hillmen P., Young N. S., Schubert J. et al. Инхибиторът на комплемента екулизумаб при пароксизмална нощна хемоглобинурия N Engl J Med 2006;355:1233–43. 19. Бродски Р. А., Йънг Н. С., Антониоли Е. и др. Многоцентрово проучване фаза 3 на инхибитора на комплемента екулизумаб за лечение на пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия. Кръв 2008; 111 (4): 1840–7. 20. Кели Р. Дж., Хил А., Арнолд Л. М. и др. Дългосрочно лечение с екулизумаб при пароксизмална нощна хемоглобинурия: продължителна ефикасност и подобрена преживяемост. Blood 2011; 117:6786-92. 21. Hillmen P., Muus P., Roth A. et al., Дългосрочна безопасност и ефикасност на продължително лечение с екулизумаб при пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия, Br J Haemotol 2013;162(1):62–73. 22. Dmytrijuk A, Robie-Suh K, Cohen MH, Rieves D, Weiss K, Pazdur R. Доклад на FDA: екулизумаб (Soliris) за лечение на пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия Онколог. 2008 септември; 13(9):993-1000. 23. Martí-Carvajal AJ, Anand V, Cardona AF, Solà I. Екулизумаб за лечение на пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия. Cochrane Database Syst Rev. 2014 30 октомври; 10:CD010340. 24. Kelly R, Arnold L, Richards S, Hill A, Bomken C, Hanley J, Loughney A, Beauchamp J, Khursigara G, Rother RP, Chalmers E, Fyfe A, Fitzsimons E, Nakamura R, Gaya A, Risitano AM, Schubert J, Norfolk D, Simpson N, Hillmen P. Управлението на бременността при пароксизмална нощна хемоглобинурия при дългосрочен екулизумаб. British Journal of Haematology.2010; 149:446-450. 25. Риситано AM. Пароксизмална нощна хемоглобинурия и системата на комплемента: скорошни прозрения и нови антикомплементни стратегии Adv Exp Med Biol. 2013; 735:155-72. 26. Пароксизмална нощна хемоглобинурия (ПНХ). Препоръки от обществото за диагностика и терапия на хематологични и онкологични заболявания, 2012 г. www.dgho-onkopedia.de 27. Hall C., Richards S., Hillmen P. Първичната профилактика с варфарин предотвратява тромбозата при пароксизмална нощна хемоглобинурия (ПНХ). Кръв 2003; 102:3587-91. 28. Santarone S., Bacigalupo A., Risitano A.M. et al. Трансплантация на хематопоетични стволови клетки за пароксизмална нощна хемоглобинурия: дългосрочни резултати от ретроспективно проучване от името на Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo (GITMO). Haematologica 2010; 95:983-8. 29. Saso R., Marsh J., Cevreska L. et al. Трансплантации на костен мозък за пароксизмална нощна хемоглобинурия. Br J Haematol 1999; 104:392-6. 30. de Latour R. P., Schrezenmeier H., Mary J-Y. et al. Трансплантация на стволови клетки за пароксизмална нощна хемоглобинурия: текущо съвместно проучване на групата AAWP EBMT и Френското дружество по хематология (EBMTabstract 316). Трансплантация на костен мозък 2009 г.; 43 (Допълнение 1): 57–8. 31. Armitage J. O. Трансплантация на костен мозък. N Engl J Med 1994; 330:827-38. 32. Benavides Lopez E. PNH клонална експанзия след трансплантация на костен мозък: доклад за случай. Haematologica 2011; 96:524. 33. Fraser C. J., Bhatia S., Ness K. и др.. Въздействие на хроничната болест на присадката срещу гостоприемника върху здравния статус на оцелелите след трансплантация на хемопоетични клетки: доклад от изследването на оцелелите при трансплантация на костен мозък, Blood 2006; 108: 2867-73. 34. Bieri S., Roosnek E., Helg C. et al Качество на живот и социална интеграция след алогенна хематопоетична SCT. Трансплантация на костен мозък 2008; 42:819-27.

Информация

Списък на разработчиците на протоколи с данни за квалификация:

1) Кемайкин Вадим Матвеевич - кандидат на медицинските науки, АО "Национален научен център по онкология и трансплантация", ръководител на отделението по онкохематология и трансплантация на костен мозък.
2) Клодзински Антон Анатолиевич - кандидат на медицинските науки, АО "Национален научен център по онкология и трансплантология", хематолог, отделение по онкохематология и трансплантация на костен мозък.
3) Рамазанова Райгул Мухамбетовна - доктор на медицинските науки, професор в АО "Казахстански медицински университет за продължаващо обучение", ръководител на курса по хематология.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE на REM "Казахстански изследователски институт по онкология и радиология", ръководител на отдела за хемобластози.
5) Каракулов Роман Каракулович - доктор на медицинските науки, професор, академик на MAI RSE на REM "Казахстански изследователски институт по онкология и радиология", главен изследовател на катедрата по хемобластози.
6) Табаров Адлет Берикболович - началник на отдела за управление на иновациите на RSE на REM „Болница на администрацията на медицинския център на президента на Република Казахстан“, клиничен фармаколог, педиатър.
7) Рапилбекова Гулмира Курбановна, доктор на медицинските науки. АД "Национален научен център по майчинство и детство" - началник на акушерско отделение № 1.

Индикация за липса на конфликт на интереси:отсъстващ.

Рецензенти:
1) Афанасиев Борис Владимирович - доктор на медицинските науки, директор на Изследователския институт по детска онкология, хематология и трансплантация на името на R.M. Горбачова, ръководител на катедрата по хематология, трансфузиология и трансплантология, Държавна бюджетна общообразователна институция за висше професионално образование, Първи Санкт Петербургски държавен медицински университет на името на I.I. И.П. Павлова.
2) Рахимбекова Гулнар Аяпбеккизи - доктор на медицинските науки, професор, АД "Национален научен медицински център", началник на отделение.
3) Пивоварова Ирина Алексеевна - доктор по медицина, магистър по бизнес администрация, главен хематолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан.

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:преразглеждане на протокола след 3 години и/или когато се появят нови методи за диагностика и/или лечение с по-високо ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия, известна още като болест на Strübing-Marchiafave, болест на Marchiafava-Micheli, е рядко заболяване, прогресивна патология на кръвта, която застрашава живота на пациента. Това е една от разновидностите на придобитата хемолитична анемия, причинена от нарушения в структурата на мембраните на еритроцитите. Дефектните клетки са обект на преждевременно разпадане (хемолиза), което се случва вътре в съдовете. Заболяването има генетичен характер, но не се счита за наследствено.

Честотата на поява е 2 случая на 1 милион души. Заболеваемостта е 1,3 случая на милион души през годината. Проявява се предимно при лица на възраст 25-45 години, зависимостта на заболеваемостта от пола и расата не е установена. Има единични случаи на заболяването при деца и юноши.

Важно: средната възраст на откриване на заболяването е 35 години.

Причини за заболяването

Причините и рисковите фактори за развитието на заболяването са неизвестни. Установено е, че патологията се причинява от мутация на гена PIG-A, разположен в късото рамо на Х-хромозомата. Мутагенният фактор все още не е идентифициран. В 30% от случаите на нощна пароксизмална хемоглобинурия има връзка с друго заболяване на кръвта - апластична анемия.

Образуването, развитието и узряването на кръвните клетки (хематопоеза) се извършва в червения костен мозък. Всички специализирани кръвни клетки се образуват от така наречените стволови, неспециализирани клетки, които са запазили способността си да се делят. Образувани в резултат на последователни деления и трансформации, зрелите кръвни клетки навлизат в кръвния поток.

Мутацията на PIG-A гена дори в една клетка води до развитие на PNH. Увреждането на гена също променя активността на клетките в процесите на поддържане на обема на костния мозък, мутантните клетки се размножават по-активно от нормалните. В хемопоетичната тъкан доста бързо се образува популация от клетки, произвеждащи дефектни кръвни клетки. В същото време мутантният клон не принадлежи към злокачествени образувания и може спонтанно да изчезне. Най-активното заместване на нормалните клетки на костния мозък с мутантните се случва в процесите на възстановяване на тъканта на костния мозък след значителни лезии, причинени по-специално от апластична анемия.

Увреждането на PIG-A гена води до нарушен синтез на сигнални протеини, които защитават телесните клетки от ефектите на системата на комплемента. Системата на комплемента е специфични плазмени протеини, които осигуряват обща имунна защита. Тези протеини се свързват с увредените червени кръвни клетки и ги стопяват, а освободеният хемоглобин се смесва с кръвната плазма.

Класификация

Въз основа на наличните данни за причините и характеристиките на патологичните промени се разграничават няколко форми на пароксизмална нощна хемоглобинурия:

1. Субклиничен.
2. Класически.
3. Свързани с нарушения на хемопоезата.

Субклиничната форма на заболяването често се предхожда от апластична анемия. Няма клинични прояви на патология, но наличието на малък брой дефектни кръвни клетки се открива само при лабораторни изследвания.

На бележка. Има мнение, че PNH е по-сложно заболяване, чийто първи етап е апластична анемия.

Класическата форма протича с прояви на типични симптоми, в кръвта на пациента има популации от дефектни еритроцити, тромбоцити и някои видове левкоцити. Лабораторните методи на изследване потвърждават интраваскуларното разрушаване на патологично променени клетки, нарушения на хемопоезата не се откриват.

След прехвърлените заболявания, водещи до недостатъчност на хемопоезата, се развива третата форма на патология. На фона на лезии на костния мозък се развива изразена клинична картина и интраваскуларен лизис на еритроцитите.

Има алтернативна класификация, според която те разграничават:

1. Всъщност PNG, идиопатичен.
2. Развива се като съпътстващ синдром при други патологии.
3. Развива се в резултат на хипоплазия на костния мозък.

Тежестта на хода на заболяването в различни случаи не винаги е свързана с броя на дефектните еритроцити. Описани са както случаи на субклинично протичане със съдържание на модифицирани клетки, близо до 90%, така и изключително тежки случаи, с заместване на 10% от нормалната популация.

Развитие на болестта

В момента е известно, че в кръвта на пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия могат да присъстват три вида еритроцити с различна чувствителност към разрушаване от системата на комплемента. В допълнение към нормалните клетки в кръвния поток циркулират еритроцити, чиято чувствителност е няколко пъти по-висока от нормалната. В кръвта на пациенти, диагностицирани с болест на Marchiafava-Micheli, са открити клетки, чиято чувствителност към комплемента е 3-5 и 15-25 пъти по-висока от нормалната.

Патологичните промени засягат и други кръвни клетки, а именно тромбоцитите и гранулоцитите. В разгара на заболяването при пациенти се открива панцитопения - недостатъчно съдържание на кръвни клетки от различни видове.

Тежестта на проявата на заболяването зависи от съотношението между популациите на здрави и дефектни кръвни клетки. Максималното съдържание на еритроцити, свръхчувствителни към комплемент-зависима хемолиза, се достига в рамките на 2-3 години от момента на мутацията. По това време се появяват първите типични симптоми на заболяването.

Патологията обикновено се развива постепенно, острата криза е рядка. Обострянията се проявяват на фона на менструация, силен стрес, остри вирусни заболявания, хирургическа интервенция, лечение с определени лекарства (по-специално съдържащи желязо). Понякога заболяването се влошава от употребата на определени храни или без видима причина.

Има данни за прояви на болестта на Marchiafava-Micheli, дължаща се на експозиция.

Разтварянето на кръвните клетки в различна степен при пациенти с установена пароксизмална нощна хемоглобинурия се случва постоянно. Периодите на умерено течение са осеяни с хемолитични кризи, масивно разрушаване на червените кръвни клетки, което води до рязко влошаване на състоянието на пациента.

Извън кризата пациентите са загрижени за прояви на умерена обща хипоксия, като задух, пристъпи на аритмия, обща слабост и влошаване на толерантността към физическо натоварване. По време на криза се проявяват болки в корема, локализирани предимно в пъпа, в долната част на гърба. Урината става черна, най-тъмната част е сутрин. Причините за това явление все още не са окончателно установени. При PNH се развива лека пастозност на лицето, забелязва се жълтеникавост на кожата и склерата.

За бележка! Типичен симптом на заболяването е оцветяването на урината. Приблизително половината от известните случаи на заболяването не се проявяват.

В периодите между кризите пациентите могат да получат:

• анемия;
• склонност към тромбоза;
• уголемяване на черния дроб;
• прояви на миокардна дистрофия;
• склонност към възпаление с инфекциозен произход.

Когато кръвните клетки се разрушат, се освобождават вещества, които повишават съсирването, което причинява тромбоза. Може би образуването на кръвни съсиреци в съдовете на черния дроб, бъбреците, коронарните и церебралните съдове също са засегнати, което може да доведе до смърт. Тромбозата, локализирана в съдовете на черния дроб, води до увеличаване на размера на органа. Нарушенията на интрахепаталния кръвен поток водят до дистрофични промени в тъканите. При блокиране на системата на порталната вена или вените на далака се развива спленомегалия. Нарушенията на азотния метаболизъм са придружени от дисфункция на гладката мускулатура, някои пациенти се оплакват от затруднено преглъщане, спазми на хранопровода, при мъжете е възможна еректилна дисфункция.

важно! Тромботичните усложнения при PNH засягат предимно вените, артериалната тромбоза е рядка.

Видео - Пароксизмална нощна хемоглобинурия

Механизми за развитие на усложненията на PNH

Хемолитичната криза се проявява със следните симптоми:

• остра коремна болка, причинена от множествена тромбоза на малки мезентериални вени;
• повишена жълтеница;
• болка в лумбалната област;
• понижаване на кръвното налягане;
• повишена телесна температура;
• оцветяване на урината в черно или тъмно кафяво.

В редки случаи се развива "хемолитичен бъбрек", специфична преходна форма на бъбречна недостатъчност, придружена от остра анурия. Поради нарушена екскреторна функция в кръвта се натрупват азотсъдържащи органични съединения, които са крайните продукти на разграждането на протеините, и се развива азотемия. След като пациентът излезе от кризата, съдържанието на формените елементи в кръвта постепенно се възстановява, жълтеницата и проявите на анемия частично изчезват.

Най-честият вариант на хода на заболяването е криза, осеяна с периоди на стабилно задоволително състояние. При някои пациенти периодите между кризите са много кратки, недостатъчни за възстановяване на кръвния състав. Тези пациенти развиват персистираща анемия. Има и вариант на потока с остро начало и чести кризи. С времето кризите стават по-редки. В особено тежки случаи е възможен фатален изход, който се дължи на остра бъбречна недостатъчност или тромбоза на съдовете, които хранят сърцето или мозъка.

важно! Ежедневните закономерности в развитието на хемолитичните кризи не са разкрити.

В редки случаи заболяването може да има и дълъг спокоен ход, описани са отделни случаи на възстановяване.

Диагностика

В ранните стадии на заболяването диагнозата е трудна поради проявата на различни неспецифични симптоми. Понякога са необходими няколко месеца наблюдение, за да се постави диагноза. Класическият симптом - специфично оцветяване на урината - се появява по време на кризи и не при всички пациенти. Основания за подозрение за болест на Marchiafava-Micheli са:

• дефицит на желязо с неизвестна етиология;
• тромбоза, главоболие, пристъпи на болка в долната част на гърба и корема без видима причина;
• хемолитична анемия с неизвестен произход;
• топене на кръвни клетки, придружено от панцитопения;
• хемолитични усложнения, свързани с трансфузия на свежа донорска кръв.

В процеса на диагностика е важно да се установи фактът на хронично вътресъдово разпадане на еритроцитите и да се идентифицират специфични серологични признаци на PNH.

В комплекса от изследвания, ако се подозира пароксизмална нощна хемоглобинурия, в допълнение към общите изследвания на урината и кръвта се извършват:

• определяне на съдържанието на хемоглобин и хаптоглобин в кръвта;
• имунофенотипизиране чрез поточна цитометрия за идентифициране на популации от дефектни клетки;
• серологични тестове, по-специално тестът на Coombs.

Необходима е диференциална диагноза с хемоглобинурия и анемия с различна етиология, по-специално трябва да се изключи автоимунна хемолитична анемия. Чести симптоми са анемия, жълтеница, повишен билирубин в кръвта. Увеличаване на черния дроб и/или далака не се наблюдава при всички пациенти

знаци	Автоимунен хемолитичен анемия	PNG
Тест на Кумбс	+	-
Повишено съдържание на безплатно хемоглобин в кръвната плазма	-	+
Тест на Хартман (захароза)	-	+
Тест за шунка (киселина)	-	+
Хемосидерин в урината	-	+
Тромбоза	±	+
Хепатомегалия	±	±
Спленомегалия	±	±

Резултатите от теста на Хартман и Хем са специфични за ПНХ и са най-важните диагностични характеристики.

Лечение

Облекчаването на хемолитичната криза се извършва чрез многократно преливане на еритроцитна маса, размразена или предварително измита многократно. Смята се, че за постигане на стабилен резултат са необходими поне 5 трансфузии, но броят на трансфузиите може да се различава от средния и се определя от тежестта на състоянието на пациента.

внимание! При такива пациенти е невъзможно кръвопреливане без предварителна подготовка. Преливането на донорска кръв изостря хода на кризата.

За симптоматично елиминиране на хемолизата на пациентите може да се предпише неробол, но след преустановяване на лекарството са възможни рецидиви.

Допълнително се предписват фолиева киселина, желязо, хепатопротектори. С развитието на тромбоза се използват антикоагуланти с директно действие и хепарин.

В изключително редки случаи на пациента е показана спленектомия - отстраняване на далака.

Всички тези мерки са поддържащи, те облекчават състоянието на пациента, но не премахват популацията от мутантни клетки.

0

Апластична анемия е рядко заболяване на кръвоносната система, характеризиращо се с панцитопения в периферната кръв и хипоцелуларен (до пълна аплазия) костен мозък със заместване на активната хематопоетична тъкан с мастна тъкан. Първото описание на болестта, направено от P. Ehrlich, се отнася за 1888 година.

Заболяването се среща в повечето региони на Европа и Америка с честота 2-3 случая годишно на 1 милион население. Заболеваемостта от апластична анемия е 2-3 пъти по-висока в Източна Азия. Отбелязват се два пика на заболеваемост: на възраст от 10 до 25 години и при лица над 60 години без съществени различия по пол. Рядка форма е вродената апластична анемия - анемия на Fanconi, която в повечето случаи се проявява като автозомно-рецесивно заболяване.

Етиология и патогенеза
Етиологията на заболяването в 70-80% от случаите е неизвестна (идиопатични форми), а в други случаи появата на апластична анемия е свързана с различни химични, физични фактори, инфекции (постхепатитна апластична анемия, форми, свързани с цитомегаловирус , парвовирусна инфекция и др.).

Най-честите са придобитите форми на апластична анемия, но до 15-20% от случаите на заболяването могат да бъдат конституционални / вродени варианти (анемия на Fanconi, анемия, свързана с дискератоза), придружени от различни цитогенетични аномалии. Съществува и вариант на апластична анемия, свързана с пароксизмална нощна хемоглобинурия.

Основният патогенетичен механизъм за развитие на хемопоетична аплазия при апластична анемия е имуномедиирано увреждане на хематопоетичната стволова клетка. В същото време не са изключени функционален дефект в хемопоетичните стволови клетки и патология на хематопоетичната микросреда.

Доказателство за активни имунни процеси в костния мозък на пациенти с апластична анемия е увеличаването на съдържанието на зрели и активирани Т-лимфоцити, клетки с фенотип супресор-убиец, инверсия на съотношението хелпер-супресор, естествено открити в тази група от пациенти.

Характеризира се с повишаване на нивото на цитокини, които влияят отрицателно върху процесите на хемопоеза, като IFNu, IL-2, фактор на туморна некроза (TNFα). В същото време, очевидно, засиленият неконтролиран задействащ механизъм на Fas-зависима апоптоза на хематопоетичните клетки също играе важна роля в развитието на заболяването. За пациенти с апластична анемия обикновено не е характерен дефицит на фактори, регулиращи хемопоезата.Съществуват определени патогенетични връзки между апластична анемия, пароксизмална нощна хемоглобинурия и миелодиспластичен синдром, природата на които все още не е напълно ясна. Апластичната анемия може евентуално да се трансформира в пароксизмална нощна хемоглобинурия и миелодиспластичен синдром. PNH-клон с малък размер без признаци на хемолиза се открива, според последните проучвания, при 50-70% от пациентите с апластична анемия. При някои пациенти с апластична анемия могат да бъдат определени клонове с цитогенетични аномалии, при липса на доказателства в полза на миелодиспластичния синдром.

Клинична картина
Според тежестта на протичането, високата ранна смъртност при пациенти с тежка апластична анемия и сложността на лечението тази категория е сравнима с групата на пациентите с остра левкемия. Смъртността без лечение през първите 6 месеца при тежки форми на апластична анемия достига 50% или повече. Причините за смъртта на пациентите са прогресирането на заболяването и развитието на хеморагични и тежки инфекциозни усложнения.

Клиничните прояви на заболяването се дължат главно на наличието на анемичен и хеморагичен синдром. Пациентите с апластична анемия се характеризират с различна степен на бледност на кожата и видимите лигавици. Като правило, по кожата и лигавиците има кръвоизливи с различни размери - от малки пробиви до сливащи се. Често има кръвоизливи в дъното на окото, ретината, което е придружено от намаляване на зрителната острота. Кръвоизливите по лигавиците на устната кухина могат да бъдат придружени от симптоми на стоматит, некроза на меките тъкани. При тежки форми на заболяването с тежки хеморагични прояви са възможни кръвоизливи в чревната стена. В последния случай ще има съответна клинична картина: синдром на болка, подуване на корема и болезненост при палпация, нарушения на перисталтиката. В същото време при някои пациенти (средно до 20%) при първоначалния преглед не се отбелязват видими хеморагични прояви.Промените в сърдечно-съдовата система се проявяват с тахикардия, разширяване на границите на сърцето, заглушени сърдечни тонове, систоличен шум над повърхността на сърцето.

Лимфаденопатия, хепато- и спленомегалия не са типични за апластична анемия. При дълбока гранулоцитопения се наблюдава повишена склонност към развитие на инфекциозни и възпалително-некротични усложнения.

Острото начало на апластична анемия се наблюдава при 12-15% от пациентите и е придружено от треска, некротична болка в гърлото, изразено назално, гингивално, маточно кървене, появата на множество кръвоизливи по кожата и лигавиците. При повече от 80% от пациентите заболяването се развива постепенно с нарастващи прояви на анемичен и хеморагичен синдром.

При анемия на Fanconi, обикновено открита в млада възраст, могат да се определят скелетни аномалии, пигментация на кожата - петна от цвета на "кафе с мляко".

Лабораторни изследвания
Пълната кръвна картина обикновено показва панцитопения с относително непокътнати лимфоцити. Анемията обикновено е нормохромна и се характеризира с ретикулоцитопения. Може да се забележи макроцитоза. Броят на тромбоцитите е значително намален и обикновено са малки.

Картината на костния мозък на пациенти с апластична анемия се характеризира с намален брой хемопоетични клетки и разширени мастни пространства. Еритропоезата е стеснена или липсва, често се отбелязва дизеритропоеза, която не е придружена от диспластични промени в други редове на хемопоезата, както при миелодиспластичния синдром. Броят на мегакариоцитите и гранулоцитните клетки е значително намален. Тъй като увреждането на костния мозък е неравномерно, може да се наблюдава фокална хиперплазия на еритроидни и гранулоцитни кълнове и когато се аспирира техният „горещ джоб“ с фокус на непокътната хематопоеза, параметрите на миелограмата, особено в ранните стадии на заболяването, могат да бъдат близки до нормално. За да се оцени цялостната клетъчност и да се оцени морфологията на остатъчните хемопоетични клетки, изследването на висококачествена проба от трефин биопсия на костен мозък е от решаващо значение.

Диференциална диагноза
Диагнозата на апластична анемия се основава на определяне на панцитопения в периферната кръв и намалена клетъчност на костния мозък според трепанобиопсия. Характерно е заместването на активната хемопоетична тъкан с мастна тъкан при липса на инфилтрация от атипични клетки и признаци на фиброза. Внимателното изследване на кръвни натривки и препарати от костен мозък ни позволява да изключим наличието на диспластични неутрофили и анормални тромбоцити, туморни клетки.

Международни изследователски групи препоръчват диагнозата апластична анемия да се основава на наличието на поне два от следните кръвни параметри в комбинация с характерни промени в картината на костния мозък: ниво на хемоглобин
Планът за изследване на пациенти със съмнение за апластична анемия включва пълен клиничен кръвен тест с определяне на броя на тромбоцитите и ретикулоцитите, броя на миелограмата и хистологично изследване на костно-мозъчна трефин биопсия. За да се идентифицират варианти на заболяването, свързани с наличието на PNH клонинг, всички пациенти с апластична анемия трябва да бъдат тествани за пароксизмална нощна хемоглобинурия с помощта на високочувствителна поточна цитометрия. Потенциалните реципиенти на костен мозък се подлагат на HLA-типизиране на кръвни клетки.

За диагностицирането на редките вродени форми на заболяването е важно задълбочено снемане на анамнеза и преглед на пациента. За да се изключи анемията на Fanconi, е показан хромозомен анализ на кръвни лимфоцити - тест за индуцирани хромозомни разпадания с диепоксибутан или митомицин.

При провеждане на диференциална диагноза е необходимо да се изключат цитопении от вторичен произход. Това, в допълнение към подробна анамнеза и преглед, може да изисква тестове като определяне на нивото на витамин В12 и фолати в кръвта, тестове за вируси, имунофенотипизиране на клетки от костен мозък, ултразвук и ехокардиография, тестове за изключване на ревматоидни заболявания и други тестове, както е посочено.

Диференциална диагноза се извършва и с придобита частична аплазия на червените кръвни клетки и вродена форма - анемия на Diamond-Blackfan, при която се открива аплазия на еритроидния зародиш на костния мозък със запазване на грануло- и тромбоцитопоеза.

Класификация
За да се определи тактиката на терапията, е необходимо да се определи тежестта на апластична анемия. В съответствие с международната класификация е обичайно да се прави разлика между тежки и леки форми на апластична анемия. Основната цел на тази класификация е да се идентифицира група пациенти, които са основно показани за трансплантация на костен мозък поради риска от ранна смърт.

Лечение
Стратегията за лечение на апластична анемия трябва да бъде насочена към възстановяване на дефицита на хематопоетични стволови клетки и потискане на деструктивните имунологични процеси.

Пълно възстановяване на костномозъчната хематопоеза при пациенти с апластична анемия може да се постигне само с трансплантация на хемопоетични стволови клетки, което е метод на избор при млади пациенти с тежки и свръхтежки форми на заболяването. Въпреки това, основният метод на лечение за повечето пациенти е имуносупресивната терапия, тъй като е по-достъпна, с по-малко противопоказания и е сравнима по ефективност с трансплантацията на хематопоетични стволови клетки.

Първите опити за лечение на апластична анемия с трансплантация на костен мозък са направени още през 30-те години на миналия век, но сложността и несъвършенството на технологията за подбор на донори и методите за трансплантация по това време ограничават възможностите за използване на трансплантация. С подобряването на технологията и техниката за подбор на донори трансплантацията на костен мозък навлезе в стандарта за лечение на пациенти с тежка апластична анемия като метод на избор при новодиагностицирани пациенти с тежка апластична анемия в присъствието на HLA-идентичен свързан донор и като метод за лечение на пациенти с тежко заболяване, които не са отговорили за лечение с антитимоцитен имуноглобулин и циклоспорин. Повишаване на ефективността на алогенната трансплантация на костен мозък се постига в резултат на намаляване на честотата на инфекциозните усложнения, подобряване на режимите на подготовка преди трансплантация, намаляване на честотата на реакциите на отхвърляне и реакцията на присадката срещу приемника.

Според Европейската работна група за изследване на трансплантация на костен мозък и апластична анемия, процентът на преживяемост на пациенти с тежка апластична анемия след трансплантация на хематопоетични стволови клетки, която е била през 1970-1979 г. 43%, през 1991-1996г нараства до 69%, а към 1997-2002г. - до 72%. Дългосрочната преживяемост на пациенти с апластична анемия след трансплантация в момента може да достигне 80-96%. Предпочитаният източник на хемопоетични стволови клетки за пациенти с апластична анемия е костният мозък.

Препоръчва се пациенти с нетежка апластична анемия и тежка апластична анемия на възраст над 40 години и/или без HLA-съвпадащ донор брат или сестра да преминат курс на имуносупресивна терапия. Използването на имуносупресивна терапия се основава на концепцията за патогенезата на апластична анемия като патологичен процес, причинен от нарушена имунна регулация на хемопоезата. Стандартният режим на имуносупресивна терапия, който дава най-добри резултати както при пациенти с тежка апластична анемия, така и при нетежка апластична анемия, е комбинация от антитимоцитен имуноглобулин и циклоспорин А. Ползите от комбинираната терапия са потвърдени от много изследователски групи. По този начин, 11-годишните резултати от имуносупресивната терапия, според германската група учени, показват увеличение на честотата на ремисиите, когато към терапията се добавят антитимоцитен имуноглобулин и циклоспорин от 41 на 70% в общата група пациенти и от 31 до 65% при тежка апластична анемия. В същото време средното време за постигане на ремисия намалява от 82 на 60 дни, а заболеваемостта без рецидив се увеличава с 18%.

Антитимоцитен имуноглобулин е лекарство, получено чрез имунизиране на животни с човешки лимфоцити (фетални тимоцити). Лекарствата от тази серия имат селективен лимфоцитотоксичен ефект върху активирани Т-супресори, инхибират производството на супресивни цитокини от Т-клетките, действат върху апоптозата чрез намаляване на експресията на Fas-антиген върху CD+ клетките на костния мозък на пациентите.

Циклоспорин А - метаболит на гъбичките Tolipocladium inflatum, цикличен полипептид, който селективно и обратимо променя функцията на лимфоцитите, инхибирайки производството и фиксирането на лимфокини върху специфични рецептори; инхибира G0 и G1 фазите на клетъчния цикъл на имунокомпетентните клетки, намалява активността на гените, отговорни за синтеза на IL-2 и редица други цитокини. Предимството на CsA е неговото специфично обратимо действие при липса на преобладаващ ефект върху хемопоезата, както и относително запазване на антиинфекциозния имунитет.

Курсове на лечение с антитимоцитен имуноглобулин с продължителност 4-5 дни се провеждат в болница. Препоръчителните дози на препарата за конски антитимоцитен имуноглобулин са 20-40 mg/kg телесно тегло. За подобряване на резултатите и предотвратяване на алергични реакции, серумна болест, глюкокортикоидите обикновено се предписват едновременно под формата на кратък курс [метилпреднизолон в доза от 1-3 mg / kg)]. В края на приложението на антитимоцитен имуноглобулин за дълъг (от 6 месеца) период се предписват перорални CsA препарати в дози от 5-7 mg / kg и по-високи при липса на значителна токсичност. При използване на този режим процентът на отговор е 60-80% с 5-годишна преживяемост на пациенти с тежка апластична анемия от 75-85%.

Първите постоянни положителни резултати по време на имуносупресивна терапия обикновено се наблюдават след 2-3 месеца и затова е препоръчително да се определят резултатите от терапията след 3-6 месеца от началото на лечението. Критериите за ефективност на терапията са пълна и частична ремисия. Пълната клинична и хематологична ремисия предполага липса на клинични симптоми на заболяването, пълно облекчаване на хеморагичния синдром, съдържание на хемоглобин над 110 g / l; съдържанието на гранулоцити е повече от 1,0x109 / l, тромбоцитите са повече от 100x109 / l (в други случаи - повече от 125-150x109 / l). Частичната клинична и хематологична ремисия се характеризира с липса на клинични симптоми на заболяването и прояви на хеморагичен синдром, съдържание на хемоглобин над 80 g / l, независимо от терапията с хемокомпоненти, съдържание на гранулоцити над 0,5x109 / l, тромбоцити повече от 20,0х109/л.

Положителен резултат може да бъде и клиничното и хематологично подобрение, при което липсват изразени хеморагични прояви, необходимостта от хемокомпонентна терапия е намалена и хематологичните параметри се подобряват при съдържание на гранулоцити над 0,5x109/l, тромбоцити над 20,0x109/. л.

За да се оцени ефективността на лечението на пациенти с апластична анемия, в зависимост от тежестта на хода на заболяването, Европейската група от експерти предлага следните критерии. Съгласно настоящите препоръки CsA трябва да продължи след получаване на максимален хематологичен отговор [постоянна частична ремисия с подобрение във всички хемопоетични линии, пълна ремисия] от 6 до 12 месеца, последвано от постепенно спиране, което минимизира броя на рецидивите.

Има положителен опит с употребата на високи дози циклофосфамид в 1-ва линия на терапия. Първите публикации от 1996 г. показват добър ефект от имуносупресивната терапия с тези лекарства при пациенти с апластична анемия, но при наличие на сериозни усложнения по време на терапията, включително фатални инфекции. Въпреки това, тъй като адювантната терапия се подобрява, по-новите публикации показват добри резултати от лечението с по-пълни и продължителни ремисии при пациенти с тежка апластична анемия, въпреки че тези резултати не са потвърдени от рандомизирани контролирани проучвания.

Ако първият курс на комбинирана терапия с имуноглобулин антитимоцит/CsA е неефективен при пациенти с тежка апластична анемия, се разглежда възможността за трансплантация на костен мозък от съвместим несвързан донор. В същото време вероятността за благоприятни резултати е по-висока, когато трансплантацията се извършва на по-ранна дата.

Недостатъците на имуносупресивната терапия като метод за лечение на пациенти с апластична анемия включват:
запазване на остатъчни дефекти в хематопоезата (под формата на запазване на огнища на хипоплазия на костния мозък, функционална непълноценност на миелокариоцитите);
висок риск от рецидив (до 20-30% от пациентите и повече);
късни клонални усложнения (до 20-60% при дългосрочно проследяване), включително миелодиспластичен синдром, остра левкемия, пароксизмална нощна хемоглобинурия.

Честотата на рецидивите при пациенти с апластична анемия след 1-ва линия на имуносупресивна терапия е сравнително висока, но в повечето случаи такива рецидиви се лекуват успешно с повтарящи се курсове на имуносупресивна терапия и не влошават значително общата прогноза. По този начин последните проучвания показват, че в случай на рецидив след първия успешен курс на терапия, включващ антитимоцитен имуноглобулин, повторните курсове водят до ремисия при 11-65% от пациентите.

Във втората и следващите линии на терапия е възможно да се използват лекарства като алемтузумаб, препарати на микофенолова киселина за непоносимост към CsA. Има данни за положителен опит с употребата на даклизумаб (рекомбинантни моноклонални антитела срещу IL-2 рецептора) и редица други имуносупресивни лекарства, но все още няма достатъчно убедителни данни за тяхното приложение при големи групи пациенти с апластична анемия. .

Спленектомията, използвана преди това при лечението на пациенти с апластична анемия, сега се използва рядко, въпреки че някои автори смятат, че използването й е оправдано във 2-3-та линия на терапия, особено при наличие на автоимунен компонент.

Доказано е, че за подобряване на резултатите от лечението на апластична анемия ранното започване на курса на лечение и адекватната съпътстваща терапия са от голямо значение. Последното включва хемокомпонентна заместителна терапия за поддържане на нивото на червените кръвни клетки и тромбоцитите на безопасно ниво.

Показания за назначаване на тромбоконцентрат е хеморагичен синдром с тромбоцити
През последните години са направени опити за използване на агонисти на тромбопоетин рецептор (елтромбопаг) за контрол на хеморагичния синдром, с добри резултати. Освен това има данни, показващи способността на агонистите на тромбопоетиновите рецептори да водят не само до увеличаване на броя на тромбоцитите и облекчаване на хеморагичните прояви, но и до подобряване на други клетъчни линии.

Тъй като зависимостта от трансфузия често води до претоварване с желязо след трансфузия при пациенти с апластична анемия, пациенти с чести трансфузии на червени кръвни клетки и нива на серумен феритин над 1000 mg/l се лекуват с хелатори на желязо.

Ако възникнат инфекциозни усложнения при пациенти с апластична анемия, терапията се провежда съгласно правилата, общи за пациенти, получаващи имуносупресивна терапия, с назначаването на широкоспектърни антибактериални лекарства, противогъбични лекарства според показанията.

Използването на хемопоетични стимуланти - гранулоцитен колониестимулиращ фактор и еритропоетин - при пациенти с апластична анемия не се счита за целесъобразно от повечето изследователи поради тяхната ниска ефективност при тази група пациенти и повишен риск от развитие на клонални усложнения. Данни от дългосрочни наблюдения и мета-анализи, редовно представяни през 2000-те години на научни конгреси и хематологични конференции на Американското дружество по хематология, Европейската хематологична асоциация, Европейската група за трансплантация на костен мозък и други, показват, че употребата на еритропоетин и G-CSF не повлиява значително намаляването на смъртността или увеличаването на пълния и общ отговор на терапията. Въпреки това, кратки курсове на G-CSF могат да бъдат препоръчани при тежки системни инфекции при пациенти с дълбока гранулоцитопения.Прогнозата на заболяването зависи главно от тежестта на аплазията и ранното започване на активна терапия. Без лечение при тежки форми до 50% от пациентите умират в първите месеци, а при съвременна терапия дългосрочната преживяемост е 70-80%.

По отношение на имуносупресивната терапия, резултатите от лечението са по-добри при пациенти с ранен гранулоцитен и ретикулоцитен отговор. Наличните данни също показват по-добър отговор на имуносупресивна терапия при пациенти с апластична анемия, свързана с наличието на PNH клонинг. Сред факторите, влияещи върху прогнозата на заболяването, са ефективността на имуносупресивната терапия и вероятността от клонова еволюция, напоследък се обръща внимание на скъсяването на дължината на теломерите в кръвните клетки.