Начин на контрацепция: комбиниран орален контрацептив (КОК). Хормонални контрацептиви

Комбинираните хапчета (комбинирани орални контрацептиви - COC) са най-широко използваната форма на хормонална контрацепция.

Според съдържанието на естрогенния компонент в хапчето под формата на етинил естрадиол (ЕЕ), тези лекарства се разделят на високодозови, съдържащи повече от 40 meg EE, и нискодозови - 35 meg и по-малко EE. При монофазните препарати съдържанието на естроген и гестагенни компоненти в хапчето е непроменено през целия менструален цикъл. При двуфазните таблетки във втората фаза на цикъла съдържанието на гестагенния компонент се увеличава. При трифазните КОК увеличаването на дозата на прогестоген става стъпаловидно на три етапа, а дозата ЕЕ се увеличава в средата на цикъла и остава непроменена в началото и в края на приема. Променливото съдържание на полови стероиди в дву- и трифазните лекарства през целия цикъл направи възможно намаляването на общата курсова доза на хормоните.

Комбинираните орални контрацептиви са високоефективни, обратими методи за предотвратяване на бременност. Индексът на Pearl (IP) на съвременните COC е 0,05-1,0 и зависи главно от спазването на правилата за приемане на лекарството.

Всяка таблетка с комбиниран орален контрацептив (КОК) съдържа естроген и прогестоген. Синтетичен естроген - етинилестрадиол (EE) - се използва като естрогенен компонент на COC, а различни синтетични прогестогени (синоним - прогестини) се използват като прогестогенен компонент.

Прогестационните контрацептиви съдържат само един полов стероид - гестаген, поради което се осигурява контрацептивният ефект.

Предимства на комбинираните орални контрацептиви

Противозачатъчни

Висока ефективност с дневен прием IP = 0,05-1,0
Бърз ефект
Липса на връзка с полов акт
Малко странични ефекти
Методът е лесен за използване
Пациентката може сама да спре да го приема

Неконтрацептивни

Намалява менструалното кървене
Намалете менструалната болка
Може да намали тежестта на анемията
Може да помогне за установяването на редовен цикъл
Предотвратяване на развитието на рак на яйчниците и ендометриума
Намаляване на риска от развитие на доброкачествени тумори на гърдата и кисти на яйчниците
Предпазва от извънматочна бременност
Осигурете известна защита срещу възпалителни заболявания на таза
Осигурете профилактика на остеопороза

В момента КОК са много популярни по целия свят поради изброените по-долу предимства.

Висока контрацептивна надеждност.
Добра преносимост.
Наличност и лекота на използване.
Липса на връзка с полов акт.
Адекватен контрол на менструалния цикъл.
Обратимост (пълно възстановяване на фертилитета в рамките на 1-12 месеца след прекратяване).
Безопасен за повечето здрави жени.
Лечебни ефекти:
- регулиране на менструалния цикъл;
- елиминиране или намаляване на дисменореята;
- намаляване на менструалната кръвозагуба и в резултат на това лечение и профилактика на желязодефицитна анемия;
- елиминиране на овулационна болка;
- намаляване на честотата на възпалителни заболявания на тазовите органи;
- терапевтичен ефект при предменструален синдром;
- терапевтичен ефект при хиперандрогенни състояния.
Превантивни ефекти:
- намаляване на риска от развитие на рак на ендометриума и яйчниците, колоректален рак;
- намаляване на риска от доброкачествени новообразувания на гърдата;
- намаляване на риска от развитие на желязодефицитна анемия;
- намаляване на риска от извънматочна бременност.
Премахване на "страха от нежелана бременност".
Възможността за "отлагане" на следващата менструация, например по време на изпити, състезания, почивка.
Спешна контрацепция.

Видове и състав на съвременните комбинирани орални контрацептиви

Според дневната доза на естрогенния компонент, КОК се разделят на високи дози, ниски дози и микродози:

висока доза - 50 μg EE / ден;
ниска доза - не повече от 30–35 μg EE / ден;
микродозирани, съдържащи микродози ЕЕ, 15–20 μg / ден.

В зависимост от схемата, комбинациите от естроген и прогестоген COC се разделят на:

монофазен - 21 таблетки с постоянна доза естроген и прогестоген за 1 цикъл на приложение;
двуфазни - два вида таблетки с различно съотношение на естроген и прогестоген;
трифазни - три вида таблетки с различни съотношения на естроген и гестаген. Основната идея на трифазата е да се намали общата (циклична) доза прогестоген поради тристепенно увеличение на дозата му по време на цикъла. Освен това в първата група таблетки дозата на прогестогена е много ниска – приблизително от тази в монофазните КОК; в средата на цикъла дозата се повишава леко и само в последната група таблетки съответства на дозата в монофазен препарат. В този случай надеждността на потискането на овулацията се постига чрез увеличаване на дозата естроген в началото или средата на цикъла на прием. Броят на таблетките от различни фази се различава при различните препарати;
многофазни - 21 таблетки с променливо съотношение на естроген и прогестоген в таблетки от един цикъл (една опаковка).

Понастоящем за контрацепция трябва да се използват лекарства с ниски и микродози. Високи дози COC могат да се използват за рутинна контрацепция само за краткосрочен период (ако е необходимо да се увеличи дозата на естроген). Освен това се използват за медицински цели и за спешна контрацепция.

Механизмът на контрацептивно действие на комбинираните орални контрацептиви

Потискане на овулацията.
Удебеляване на цервикалната слуз.
Промени в ендометриума, които предотвратяват имплантирането. Механизмът на действие на КОК обикновено е еднакъв за всички лекарства, не зависи от състава на лекарството, дозата на компонентите и фазата. Контрацептивният ефект на КОК се осигурява главно от прогестогенния компонент. ЕЕ в състава на КОК подпомага пролиферацията на ендометриума и по този начин осигурява контрол на цикъла (без междинно кървене при прием на КОК). В допълнение, ЕЕ е необходим за заместване на ендогенния естрадиол, тъй като когато се приемат КОК, няма фоликуларен растеж и следователно естрадиолът не се секретира в яйчниците.

Класификация и фармакологични ефекти

Химическите синтетични прогестагени са стероиди и се класифицират по произход. Таблицата показва само гестагени, които са част от хормонални контрацептиви, регистрирани в Русия.

Класификация на прогестагените

Подобно на естествения прогестерон, синтетичните прогестогени предизвикват секреторна трансформация на естроген-стимулирания (пролиферативен) ендометриум. Този ефект се дължи на взаимодействието на синтетичните прогестогени с ендометриалните прогестеронови рецептори. Освен че засягат ендометриума, синтетичните прогестогени действат и върху други таргетни органи на прогестерона. Разликите между синтетичните прогестогени и естествения прогестерон са както следва.

По-висок афинитет към прогестероновите рецептори и в резултат на това по-изразен прогестогенен ефект. Поради високия афинитет към прогестероновите рецептори в хипоталамо-хипофизната област, синтетичните прогестогени в ниски дози предизвикват отрицателен ефект на обратна връзка и блокират освобождаването на гонадотропини и овулацията. Това е в основата на тяхното използване за орална контрацепция.
Взаимодействие с рецептори за някои други стероидни хормони: андрогени, глюко- и минералокортикоиди - и наличието на съответни хормонални ефекти. Тези ефекти са относително слаби и затова се наричат остатъчни (частични или частични). Синтетичните прогестагени се различават по спектъра (набора) на тези ефекти; някои прогестогени блокират рецепторите и имат съответен антихормонален ефект. При оралната контрацепция антиандрогенните и антиминералокортикоидните ефекти на прогестогените са благоприятни, а андрогенният ефект е нежелан.

Клинично значение на избраните фармакологични ефекти на прогестогените

Изразен остатъчен андрогенен ефект е нежелан, тъй като може да причини:

андроген-зависими симптоми - акне, себорея;
промяна в спектъра на липопротеините към преобладаване на фракции с ниска плътност: липопротеини с ниска плътност (LDL) и липопротеини с много ниска плътност, тъй като синтезът на аполипопротеини и разрушаването на LDL се инхибират в черния дроб (ефектът, противоположен на ефект на естрогени);
влошаване на въглехидратния толеранс;
увеличаване на телесното тегло поради анаболно действие.

Според тежестта на андрогенните свойства прогестогените могат да бъдат разделени на следните групи.

Силно андрогенни прогестогени (норетистерон, линестренол, етинодиол диацетат).
Гестагени с умерена андрогенна активност (норгестрел, левоноргестрел във високи дози - 150-250 mcg / ден).
Прогестагени с минимална андрогенност (левоноргестрел в доза не по-висока от 125 mcg / ден, гестоден, дезогестрел, норгестимат, медрокси-прогестерон). Андрогенните свойства на тези прогестогени се откриват само при фармакологични тестове; в повечето случаи те нямат клинично значение. СЗО препоръчва използването на предимно орални контрацептиви с ниско съдържание на андрогенни прогестагени.

Антиандрогенният ефект на ципротерон, диеногест и дроспиренон, както и на хлормадинон, е от клинично значение. Клинично антиандрогенният ефект се проявява в намаляване на андроген-зависимите симптоми - акне, себорея, хирзутизъм. Следователно КОК с антиандрогенни прогестагени се използват не само за контрацепция, но и за лечение на андрогенизация при жени, например със синдром на поликистозните яйчници (PCOS), идиопатична андрогенизация и някои други състояния.

Тежестта на антиандрогенния ефект (според фармакологичните тестове):

ципротерон - 100%;
диеногест - 40%;
дроспиренон - 30%;
хлормадинон - 15%.

По този начин всички прогестогени, които съставляват COC, могат да бъдат подредени в един ред в съответствие с тежестта на тяхното остатъчно андрогенно и антиандрогенно действие.

Приемът на КОК трябва да започне от 1-вия ден на менструалния цикъл, след прием на 21 таблетки се прави почивка за 7 дни или (при 28 таблетки в опаковка) се приемат 7 таблетки плацебо.

Правила за пропуснати хапчета

Следните правила са приети за пропуснати хапчета. В случаите, когато са минали по-малко от 12 часа, е необходимо да вземете хапчето в момента, когато жената се сети да пропусне срещата, а след това следващото хапче в обичайното време. Това не изисква допълнителни предпазни мерки. Ако са минали повече от 12 часа от момента на приема, трябва да направите същото, но в рамките на 7 дни да приложите допълнителни мерки за защита срещу бременност. В случаите, когато се пропуснат две или повече хапчета подред, трябва да приемате по две таблетки на ден, докато приемът е по редовен график, като използвате допълнителни методи за контрацепция в продължение на 7 дни. Ако след пропуснатите таблетки започне кърваво течение, по-добре е да спрете приема на хапчетата и да започнете нова опаковка след 7 дни (отчитайки от началото на пропускането на хапчетата). Ако пропуснете дори една от последните седем таблетки, съдържащи хормони, следващата опаковка трябва да започне без седемдневна почивка.

Правила за смяна на лекарства

Преходът от лекарства с по-високи дози към лекарства с ниски дози се извършва със започване на прием на ниски дози КОК без седемдневна почивка на следващия ден след края на 21-ия ден от приема на високи дози контрацептиви. Замяната на лекарства с ниски дози с лекарства с високи дози става след седемдневна почивка.

Симптоми на възможни усложнения при употреба на КОК

Силна болка в гърдите или задух
Силно главоболие или замъглено зрение
Силна болка в долните крайници
Пълна липса на кървене или отделяне през седмица без хапчета (опаковка от 21 таблетки) или при прием на 7 неактивни таблетки (от 28-дневна опаковка)

При поява на някой от горните симптоми е необходима спешна медицинска помощ!

Недостатъци на комбинираните орални контрацептиви

Методът зависи от потребителите (изисква мотивация и дисциплина)
Възможно гадене, световъртеж, болезненост на млечните жлези, главоболие, както и зацапване или умерено зацапване от гениталния тракт и в средата на цикъла
Ефективността на метода може да намалее при едновременното приложение на някои лекарства
Възможни, макар и много редки, тромболитични усложнения
Необходимостта от попълване на запасите от контрацептив
Не предпазва от полово предавани болести, включително хепатит и HIV инфекция

Противопоказания за употребата на комбинирани орални контрацептиви

Абсолютни противопоказания

Дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия (включително анамнеза), висок риск от тромбоза и тромбоемболизъм (с обширна операция, свързана с продължително обездвижване, с вродена тромбофилия с абнормни нива на коагулационни фактори).
Исхемична болест на сърцето, инсулт (анамнеза за цереброваскуларна криза).
Артериална хипертония със систолно кръвно налягане от 160 mm Hg. Изкуство. и над и/или диастолно кръвно налягане от 100 mm Hg. Изкуство. и по-горе и/или с наличие на ангиопатия.
Усложнени заболявания на клапния апарат на сърцето (хипертония на белодробната циркулация, предсърдно мъждене, анамнеза за септичен ендокардит).
Комбинация от няколко фактора в развитието на артериални сърдечно-съдови заболявания (възраст над 35 години, тютюнопушене, диабет, хипертония).
Чернодробни заболявания (остър вирусен хепатит, хроничен активен хепатит, чернодробна цироза, хепатоцеребрална дистрофия, чернодробен тумор).
Мигрена с фокални неврологични симптоми.
Захарен диабет с ангиопатия и/или продължителност на заболяването над 20 години.
Рак на гърдата, потвърден или предполагаем.
Пушенето на повече от 15 цигари на ден на възраст над 35 години.
Кърмене.
Бременност. Относителни противопоказания
Артериална хипертония със систолно кръвно налягане под 160 mm Hg. Изкуство. и/или диастолно кръвно налягане под 100 mm Hg. Изкуство. (еднократно повишаване на кръвното налягане не е основа за поставяне на диагноза артериална хипертония - първичната диагноза може да се установи при повишаване на кръвното налягане до 159/99 mm Hg. чл. при три посещения при лекар).
Потвърдена хиперлипидемия.
Главоболие от съдова природа или мигрена, появила се по време на приема на КОК, както и мигрена без фокални неврологични симптоми при жени над 35 години.
Жлъчнокаменна болест с клинични прояви в анамнезата или понастоящем.
Холестаза, свързана с бременност или употреба на КОК.
Системен лупус еритематозус, системна склеродермия.
История на рак на гърдата.
Епилепсия и други състояния, изискващи приложение на антиконвулсанти и барбитурати - фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и техните аналози (антиконвулсантите намаляват ефективността на КОК чрез индуциране на микрозомални чернодробни ензими).
Прием на рифампицин или гризеофулвин (например при туберкулоза) поради ефекта им върху чернодробните микрозомни ензими.
Кърмене от 6 седмици до 6 месеца след раждането, следродилен период без кърмене до 3 седмици.
Пушенето на по-малко от 15 цигари на ден на възраст над 35 години. Състояния, изискващи специален контрол по време на приема на КОК
Повишено кръвно налягане по време на бременност.
Фамилна анамнеза за дълбока венозна тромбоза, тромбоемболизъм, смърт от инфаркт на миокарда преди 50-годишна възраст (I степен на родство), хиперлипидемия (необходима е оценка на наследствените фактори на тромбофилия и липидния профил).
Предстояща операция без продължително обездвижване.
Тромбофлебит на повърхностните вени.
Неусложнени заболявания на клапния апарат на сърцето.
Мигрена без фокални неврологични симптоми при жени на възраст под 35 години, главоболие, започнало по време на приема на КОК.
Захарен диабет без ангиопатия с продължителност на заболяването по-малко от 20 години.
Жлъчнокаменна болест без клинични прояви; състояние след холецистектомия.
Сърповидно-клетъчна анемия.
Кървене от гениталния тракт с неясна етиология.
Тежка дисплазия и рак на маточната шийка.
Състояния, които затрудняват приема на хапчета (психично заболяване, свързано с увреждане на паметта и др.).
Възраст над 40 години.
Кърмене повече от 6 месеца след раждането.
Пушенето на възраст под 35 години.
Затлъстяване с индекс на телесна маса над 30 kg / m 2.

Странични ефекти на комбинираните орални контрацептиви

Страничните ефекти най-често са леко изразени, появяват се през първите месеци от приема на КОК (при 10-40% от жените), впоследствие честотата им намалява до 5-10%.

Страничните ефекти на КОК обикновено се делят на клинични и зависят от механизма на действие на хормоните. Клиничните странични ефекти на КОК от своя страна се разделят на общи и причиняващи менструални нарушения.

главоболие;
световъртеж;
нервност, раздразнителност;
депресия;
дискомфорт в стомашно-чревния тракт;
гадене, повръщане;
метеоризъм;
дискинезия на жлъчните пътища, обостряне на жлъчнокаменна болест;
напрежение в млечните жлези (мастодиния);
артериална хипертония;
промяна в либидото;
тромбофлебит;
левкорея;
хлоазма;
крампи на краката;
качване на тегло;
влошаване на поносимостта на контактните лещи;
сухота на лигавиците на влагалището;
повишаване на общия коагулационен потенциал на кръвта;
увеличаване на преноса на течност от съдовете към междуклетъчното пространство с компенсаторно забавяне в тялото на натрий и вода;
промени в глюкозния толеранс;
хипернатриемия, повишено осмотично налягане на кръвната плазма. Менструални нарушения:
междуменструални зацапвания;
пробивно кървене;
аменорея по време на или след прием на КОК.

Ако нежеланите реакции продължават повече от 3-4 месеца след началото на приложението и/или се засилят, контрацептивното лекарство трябва да се смени или отмени.

Сериозните усложнения при КОК са изключително редки. Те включват тромбоза и тромбоемболизъм (дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия). За здравето на жените рискът от тези усложнения при прием на КОК с доза ЕЕ от 20–35 mcg / ден е много малък - по-нисък, отколкото по време на бременност. Въпреки това, поне един рисков фактор за развитие на тромбоза (пушене, захарен диабет, високо затлъстяване, хипертония и др.) е относително противопоказание за приемане на КОК. Комбинацията от два или повече от изброените рискови фактори (например комбинацията от затлъстяване с тютюнопушене на възраст над 35 години) по принцип изключва употребата на КОК.

Тромбоза и тромбоемболизъм както при прием на КОК, така и по време на бременност могат да бъдат прояви на латентни генетични форми на тромбофилия (резистентност към активиран протеин С, хиперхомоцистеинемия, дефицит на антитромбин III, протеин С, протеин S, антифосфолипиден синдром). В тази връзка трябва да се подчертае, че рутинното определяне на протромбин в кръвта не дава представа за хемостатичната система и не може да бъде критерий за предписване или прекратяване на КОК. При съмнение за латентни форми на тромбофилия трябва да се извърши специално изследване на хемостазата.

Възстановяване на плодовитостта

След спиране на употребата на КОК, нормалното функциониране на системата хипоталамус-хипофиза-яйчници се възстановява бързо. Повече от 85–90% от жените са в състояние да забременеят в рамките на 1 година, което съответства на биологичното ниво на плодовитост. Приемът на КОК преди началото на цикъла на зачеване не оказва неблагоприятно влияние върху плода, хода и изхода на бременността. Случайната употреба на КОК в ранните етапи на бременността не е опасна и не е причина за аборт, но при първото подозрение за бременност жената трябва незабавно да спре приема на КОК.

Краткосрочният прием на КОК (в рамките на 3 месеца) причинява повишаване на чувствителността на рецепторите на системата хипоталамус-хипофиза-яйчник, следователно, когато КОК се отменят, се отделят тропни хормони и се стимулира овулацията. Този механизъм се нарича "ребаунд ефект" и се използва при някои форми на ановулация.

В редки случаи след спиране на КОК се наблюдава аменорея. Може да е следствие от атрофични промени в ендометриума, които се развиват при прием на КОК. Менструацията се появява, когато функционалният слой на ендометриума се възстановява самостоятелно или под въздействието на естрогенна терапия. При около 2% от жените, особено в ранните и късните периоди на фертилитета, след спиране на употребата на КОК се наблюдава аменорея с продължителност повече от 6 месеца (т.нар. аменорея след приемане на хапчета - синдром на хиперинхибиция). Естеството и причините за аменорея, както и отговорът към терапията при жени, използващи КОК, не увеличават риска, но могат да маскират развитието на аменорея с редовно менструално кървене.

Правила за индивидуален избор на комбинирани орални контрацептиви

КОК се избират за жена строго индивидуално, като се вземат предвид характеристиките на соматичния и гинекологичния статус, данни от индивидуалната и фамилната анамнеза. Изборът на КОК се извършва по следната схема.

Целенасочено изследване, оценка на соматичния и гинекологичния статус и определяне на категорията за приемливост на метода на комбинирана орална контрацепция за дадена жена в съответствие с критериите за допустимост на СЗО.
Изборът на конкретно лекарство, като се вземат предвид неговите свойства и, ако е необходимо, терапевтични ефекти; консултиране на жена относно метода на комбинирана орална контрацепция.
Наблюдение на жена в продължение на 3-4 месеца, оценка на толерантността и приемливостта на лекарството; ако е необходимо, решението за промяна или отмяна на COC.
Диспансерно наблюдение на жена през цялото време на употреба на КОК.

Разпитът на жена е насочен към идентифициране на възможни рискови фактори. Той задължително включва следния брой аспекти.

Естеството на менструалния цикъл и гинекологичната история.
- Кога е била последната менструация, дали протича нормално (бременност трябва да се изключи в момента).
- Редовен ли е вашият менструален цикъл? В противен случай е необходимо специално изследване за установяване на причините за нередовния цикъл (хормонални нарушения, инфекция).
- Ходът на предишни бременности.
- Аборт.
Предишна употреба на хормонални контрацептиви (орални или други):
- дали е имало странични ефекти; ако да, кои;
- поради какви причини пациентът е спрял да използва хормонални контрацептиви.
Индивидуална анамнеза: възраст, кръвно налягане, индекс на телесна маса, тютюнопушене, лекарства, чернодробни заболявания, съдови заболявания и тромбоза, захарен диабет, рак.
Фамилна анамнеза (заболявания при роднини, които се развиват преди 40-годишна възраст): артериална хипертония, венозна тромбоза или наследствена тромбофилия, рак на гърдата.

В съответствие със заключението на СЗО, следните методи на изследване не са от значение за оценката на безопасността на употребата на КОК.

Изследване на млечните жлези.
Гинекологичен преглед.
Изследване за наличие на атипични клетки.
Стандартни биохимични тестове.
Тестове за възпалителни заболявания на таза, СПИН. Лекарството на първи избор трябва да бъде монофазен КОК със съдържание на естроген не повече от 35 μg / ден и нисък андрогенен гестаген. Тези KOC включват Logest, Femoden, Janine, Yarina, Mersilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Minisiston, Lindinet, Silest".

Трифазните КОК могат да се считат за резервни лекарства, когато се появят признаци на естрогенен дефицит на фона на монофазна контрацепция (лош контрол на цикъла, сухота на вагиналната лигавица, намалено либидо). В допълнение, трифазните лекарства са показани за първична употреба при жени с признаци на естрогенен дефицит.

При избора на лекарство трябва да се вземе предвид и здравословното състояние на пациента.

През първите месеци след началото на приема на КОК тялото се адаптира към хормоналните промени. През този период могат да се появят интерменструално замазване или по-рядко пробивно кървене (при 30–80% от жените), както и други странични ефекти, свързани с хормонален дисбаланс (при 10–40% от жените). Ако нежеланите реакции персистират в рамките на 3-4 месеца, е възможно контрацептивът да бъде сменен (след изключване на други причини - органични заболявания на репродуктивната система, липсващи таблетки, лекарствени взаимодействия). Трябва да се подчертае, че в момента изборът на КОК е достатъчно голям, за да пасне на повечето жени, на които е показан този метод на контрацепция. Ако жената не е доволна от лекарството от първи избор, лекарството от втори избор се избира, като се вземат предвид специфичните проблеми и страничните ефекти на пациента.

Избор на КОК

Клинична ситуация	Наркотици
Акне и/или хирзутизъм, хиперандрогенизъм	Препарати с антиандрогенни прогестогени: "Диана-35" (при тежко акне, хирзутизъм), "Жанин", "Ярина" (за леко и умерено акне), "Белара"
Менструални нарушения (дисменорея, дисфункционално маточно кървене, олигоменорея)	КОК с изразен прогестогенен ефект (Mikroginon, Femoden, Marvelon, Janine), в комбинация с хиперандрогенизъм - Diane-35. Когато DMK се комбинира с повтарящи се хиперпластични процеси на ендометриума, продължителността на лечението трябва да бъде най-малко 6 месеца
Ендометриоза	Монофазните КОК с диеногест ("Жанин"), или левоноргестрел, или гестоден, или гестагенни орални контрацептиви са показани за продължителна употреба. Използването на COC може да помогне за възстановяване на генеративната функция
Захарен диабет без усложнения	Препарати с минимално съдържание на естроген - 20 μg / ден (вътрематочна хормонална система "Мирена")
Първоначално или многократно предписване на орални контрацептиви на пациентка, която пуши	Пациенти, които пушат под 35 години - КОК с минимално съдържание на естроген, пушачи на възраст над 35 години са противопоказани за КОК
Предишните приема на орални контрацептиви бяха придружени от наддаване на тегло, задържане на течности в тялото, мастодиния	"Ярина"
При предишна употреба на орални контрацептиви се наблюдава лош менструален контрол (в случаите, когато са изключени причини, различни от оралните контрацептиви)	Монофазен или трифазен COC

Основни принципи за наблюдение на пациенти, използващи КОК

Годишен гинекологичен преглед, включително колпоскопия и цитологичен преглед.
Преглед на млечните жлези веднъж или два пъти годишно (при жени с анамнеза за доброкачествени тумори на гърдата и/или рак на гърдата в семейството), веднъж годишно мамография (при пациенти в перименопауза).
Редовно измерване на кръвното налягане. С повишаване на диастоличното кръвно налягане до 90 mm Hg. Изкуство. и по-горе, КОК се спират.
Специални прегледи по показания (с развитие на странични ефекти, поява на оплаквания).
При менструална дисфункция - изключване на бременност и трансвагинално ултразвуково сканиране на матката и нейните придатъци. Ако междуменструалните зацапвания продължават повече от три цикъла или се появяват при по-нататъшна употреба на КОК, трябва да се спазват следните препоръки.
- Премахване на грешка при приемането на КОК (липсващи хапчета, неспазване на режима).
- Изключете бременност, включително извънматочна бременност.
- За изключване на органични заболявания на матката и придатъците (миома, ендометриоза, хиперпластични процеси в ендометриума, цервикален полип, рак на шийката на матката или тялото на матката).
- Премахване на инфекция и възпаление.
- Ако горните причини са изключени, сменете лекарството в съответствие с препоръките.
- При липса на кървене, отнемането трябва да се изключи:
  - прием на КОК без 7-дневни паузи;
  - бременност.
- Ако тези причини се изключат, тогава най-вероятната причина за липсата на кървене при отнемане е атрофията на ендометриума поради влиянието на прогестогена, което може да бъде открито чрез ултразвук на ендометриума. Това състояние се нарича "тъпа менструация", "псевдоаменорея". Не е свързано с хормонални нарушения и не изисква отмяна на КОК.

Правила за приемане на КОК

Жени с редовна менструация

Първоначалният прием на лекарството трябва да започне в рамките на първите 5 дни след началото на менструацията - в този случай контрацептивният ефект се осигурява още в първия цикъл, не са необходими допълнителни мерки за контрацепция. Приемането на монофазни КОК започва с таблетка, отбелязана със съответния ден от седмицата, многофазни КОК - с таблетка с надпис "начало на приема". Ако първото хапче се приема по-късно от 5 дни след началото на менструацията, е необходим допълнителен метод за контрацепция за първия цикъл на употреба на КОК за период от 7 дни.
Приемайте по 1 таблетка (хапче) дневно приблизително по едно и също време на деня в продължение на 21 дни. Ако пропуснете да вземете хапче, следвайте "Правилата за забравени и пропуснати хапчета" (вижте по-долу).
След като вземете всички (21) таблетки от опаковката, направете 7-дневна почивка, по време на която се появява кървене при отнемане („менструация“). След почивката започнете да приемате хапчета от следващата опаковка. За надеждна контрацепция интервалът между циклите на прием не трябва да надвишава 7 дни!

Всички съвременни КОК се произвеждат в "календарни" опаковки, предназначени за един цикъл на приложение (21 таблетки - 1 на ден). Има и опаковки от 28 хапчета; в този случай последните 7 таблетки не съдържат хормони ("манекени"). В този случай не се прави пауза между опаковките: тя се заменя с приемане на плацебо, тъй като в този случай е по-малко вероятно пациентите да забравят да започнат да приемат следващата опаковка навреме.

Жени с аменорея

Започнете да приемате по всяко време, при условие че бременността е надеждно изключена. Използвайте допълнителен метод за контрацепция през първите 7 дни.

Жени, които кърмят

Не предписвайте КОК по-рано от 6 седмици след раждането!
За периода от 6 седмици до 6 месеца след раждането, ако жена кърми, използвайте КОК само ако е абсолютно необходимо (метод на избор - мини-пия).
Повече от 6 месеца след раждането:
- с аменорея, както в раздела "Жени с аменорея";
- с възстановен менструален цикъл.

"Правилата на забравени и пропуснати хапчета"

Ако 1 таблетка е пропусната.
- Късно приемане по-малко от 12 часа - вземете пропуснатото хапче и продължете да приемате лекарството до края на цикъла по същия начин.
- Закъснение на срещата повече от 12 часа - същите действия като в предишния параграф, плюс:
  - ако пропуснете хапче през първата седмица, използвайте презерватив през следващите 7 дни;
  - ако се пропусне хапче на 2-та седмица, няма нужда от допълнителни средства за защита;
  - ако пропуснете хапче на 3-та седмица, след като приключите с една опаковка, започнете следващата без прекъсване; няма нужда от допълнителни средства за защита.
Ако са пропуснати 2 или повече таблетки.
- Приемайте по 2 таблетки дневно до редовен график плюс използвайте допълнителна контрацепция в продължение на 7 дни. Ако след пропуснатите таблетки започне кърваво течение, по-добре е да спрете приема на таблетките от текущата опаковка и да започнете нова опаковка след 7 дни (отчитайки от началото на пропускането на таблетките).

Правила за назначаване на КОК

Основното назначение е от 1-вия ден на менструалния цикъл. Ако приемът започне по-късно (но не по-късно от 5-ия ден от цикъла), тогава през първите 7 дни е необходимо да се използват допълнителни методи за контрацепция.
Назначаване след аборт - веднага след аборта. Абортът през I, II триместър, както и септичният аборт, принадлежат към условията от категория 1 (няма ограничения за използването на метода) за назначаване на КОК.
Назначаване след раждане - при липса на кърмене, започнете да приемате КОК не по-рано от 21 дни след раждането (категория 1). Ако е налице кърмене, не предписвайте КОК; използвайте мини-хапчета не по-рано от 6 седмици след раждането (категория 1).
Преминаване от високи дози КОК (50 mcg EE) към нискодозови (30 mcg EE или по-малко) - без 7-дневна почивка (за да не се активира хипоталамо-хипофизната система поради намаляване на дозата).
Преминаване от една ниска доза КОК към друга - след обичайната 7-дневна почивка.
Преходът от мини пиене към КОК - на 1-вия ден от следващото кървене.
Преминаване от инжекционно лекарство към КОК - в деня на следващата инжекция.

Препоръчително е да намалите броя на изпушените цигари или напълно да спрете цигарите.
Спазвайте режима на приемане на лекарството: не пропускайте приема на хапчета, стриктно спазвайте 7-дневната почивка.
Лекарството трябва да се приема по едно и също време (вечер преди лягане) с малко вода.
Имайте под ръка „Правилата за забравени и пропуснати хапчета“.
През първите месеци от приема на лекарството е възможно междуменструално кървене с различна интензивност, като правило, изчезващо след третия цикъл. При продължаващо междуменструално кървене на по-късна дата, трябва да се консултирате с лекар, за да установите причината за тях.
При липса на менструална реакция, трябва да продължите да приемате хапчетата както обикновено и незабавно да се консултирате с лекар, за да изключите бременност; ако бременността се потвърди, приемът на КОК трябва да се преустанови незабавно.
След спиране на лекарството бременността може да настъпи още в първия цикъл.
Едновременната употреба на антибиотици и антиконвулсанти води до намаляване на контрацептивния ефект на КОК.
Ако се появи повръщане (в рамките на 3 часа след приема на лекарството), трябва допълнително да вземете още 1 таблетка.
Диарията, която продължава няколко дни, изисква използването на допълнителен метод за контрацепция преди следващата менструална реакция.
При внезапно локализирано силно главоболие, мигренозен пристъп, болка в гърдите, остро зрително увреждане, задух, жълтеница, повишено кръвно налягане над 160/100 mm Hg. Изкуство. незабавно спрете приема на лекарството и се консултирайте с лекар.

МКБ-10

Y42.4 Орални контрацептиви

последни коментари

Актуализации по имейл

Категории:

От предишни публикации знаем за абортивния ефект на хормоналните контрацептиви (GC, OC). Наскоро в медиите можете да намерите ревюта на жени, засегнати от страничните ефекти на ОК, ще дадем няколко от тях в края на статията. За да осветим този въпрос, ние се обърнахме към лекаря, който подготви тази информация за ABC of Health, а също и преведе за нас фрагменти от статии с чуждестранни проучвания на страничните ефекти на HA.

Странични ефекти на хормоналните контрацептиви.

Действията на хормоналните контрацептиви, подобно на други лекарства, се определят от свойствата на съставните им вещества. Повечето противозачатъчни хапчета, предписани за рутинна контрацепция, съдържат 2 вида хормони: един прогестоген и един естроген.

Гестагени

Гестагени = прогестогени = прогестини- хормони, които се произвеждат от жълтото тяло на яйчниците (образуване на повърхността на яйчниците, което се появява след овулация - отделяне на яйцеклетка), в малки количества - от кората на надбъбречната жлеза, а по време на бременност - от плацентата. Основният гестаген е прогестеронът.

Името на хормоните отразява тяхната основна функция - "pro gestation" = "да [запазят] бременността" чрез преструктуриране на ендотела на матката в състояние, необходимо за развитието на оплодена яйцеклетка. Физиологичните ефекти на гестагените са групирани в три основни групи.

Вегетативен ефект. Изразява се в потискането на пролиферацията на ендометриума, причинена от действието на естрогена, и неговата секреторна трансформация, което е много важно за нормалния менструален цикъл. Когато настъпи бременност, гестагените потискат овулацията, понижават тонуса на матката, намалявайки нейната възбудимост и контрактилитет ("защитник" на бременността). Прогестините са отговорни за "узряването" на млечните жлези.
Генеративно действие. В малки дози прогестините повишават секрецията на фоликулостимулиращия хормон (FSH), който е отговорен за узряването на фоликулите в яйчника и овулацията. Във високи дози гестагените блокират както FSH, така и LH (лутеинизиращ хормон, който участва в синтеза на андрогени и заедно с FSH осигурява овулация и синтеза на прогестерон). Гестагените засягат центъра на терморегулацията, което се проявява с повишаване на температурата.
Общо действие. Под въздействието на гестагените, аминният азот в кръвната плазма намалява, екскрецията на аминокиселини се увеличава, секрецията на стомашен сок се увеличава и отделянето на жлъчка се забавя.

Оралните контрацептиви съдържат различни гестагени. Известно време се смяташе, че няма разлика между прогестините, но сега се знае със сигурност, че разликата в молекулярната структура осигурява различни ефекти. С други думи, прогестогените се различават по спектър и по тежест на допълнителните свойства, но 3-те групи физиологични ефекти, описани по-горе, са присъщи на всички тях. Характеристиките на съвременните прогестини са показани в таблицата.

Изразен или много изразен гестагенен ефекте присъщ на всички прогестагени. Гестагенният ефект се отнася до основните групи свойства, които бяха споменати по-рано.

Андрогенна активностнетипично за много лекарства, резултатът му е намаляване на количеството на "добрия" холестерол (HDL холестерол) и повишаване на концентрацията на "лошия" холестерол (LDL холестерол). В резултат на това рискът от развитие на атеросклероза се увеличава. Освен това се появяват симптоми на вирилизация (вторични мъжки полови белези).

Изрично антиандрогенен ефектимат само три лекарства. Този ефект има положителен смисъл - подобряване на състоянието на кожата (козметична страна на въпроса).

Антиминералокортикоидна активностсвързани с увеличаване на отделянето на урина, отделяне на натрий и понижаване на кръвното налягане.

Глюкокортикоиден ефектповлиява метаболизма: има намаляване на чувствителността на организма към инсулин (рискът от захарен диабет), повишава се синтеза на мастни киселини и триглицериди (риск от затлъстяване).

Естрогени

Друга съставка в противозачатъчните хапчета са естрогените.

Естрогени- женски полови хормони, които се произвеждат от фоликулите на яйчниците и кората на надбъбречната жлеза (а при мъжете също и от тестисите). Има три основни естрогена: естрадиол, естриол, естрон.

Физиологични ефекти на естрогените:

- пролиферация (разрастване) на ендометриума и миометриума според вида на тяхната хиперплазия и хипертрофия;

- развитие на гениталиите и вторичните полови белези (феминизация);

- потискане на лактацията;

- потискане на резорбцията (разрушаване, резорбция) на костната тъкан;

- прокоагулантен ефект (повишено съсирване на кръвта);

- повишаване на съдържанието на HDL ("добър" холестерол) и триглицериди, намаляване на количеството LDL ("лош" холестерол);

- задържане на натрий и вода в тялото (и в резултат на това повишено кръвно налягане);

- осигуряване на киселинна среда на влагалището (нормално рН 3,8-4,5) и растежа на лактобацилите;

- засилване на производството на антитела и активността на фагоцитите, повишаване на устойчивостта на организма към инфекции.

Естрогените в оралните контрацептиви са необходими за контролиране на менструалния цикъл; те не участват в защитата от нежелана бременност. Най-често в таблетките се включва етинил естрадиол (EE).

Механизми на действие на оралните контрацептиви

И така, като се имат предвид основните свойства на гестагените и естрогените, могат да се разграничат следните механизми на действие на оралните контрацептиви:

1) инхибиране на секрецията на гонадотропни хомони (поради гестагени);

2) промяна на рН на вагината към по-кисела страна (ефектът на естрогените);

3) повишен вискозитет на цервикалната слуз (гестагени);

4) изразът "имплантиране на яйцеклетки", използван в инструкциите и ръководствата, който крие абортивния ефект на HA от жените.

Коментар на гинеколог за абортивния механизъм на действие на хормоналните контрацептиви

Когато се имплантира в стената на матката, ембрионът е многоклетъчен организъм (бластоцист). Яйцеклетка (дори и оплодена) никога не се имплантира. Имплантацията се извършва 5-7 дни след оплождането. Следователно това, което в инструкциите се нарича яйцеклетка, всъщност изобщо не е, а е ембрион.

Нежелан естроген...

В хода на задълбочено проучване на хормоналните контрацептиви и тяхното въздействие върху организма се стигна до заключението, че нежеланите реакции са свързани в по-голяма степен с влиянието на естрогените. Следователно, колкото по-малко е количеството естроген в хапчето, толкова по-малко са страничните ефекти, но не е възможно напълно да се премахнат. Именно тези заключения подтикнаха учените към изобретяването на нови, по-модерни лекарства и за да заменят оралните контрацептиви, в които количеството на естрогенния компонент се измерваше в милиграми, се появиха таблетки със съдържание на естроген в микрограми ( 1 милиграм [ mg] = 1000 микрограма [ мкг]). В момента има 3 поколения противозачатъчни хапчета. Разделянето на поколения се дължи както на промяната в количеството естроген в лекарствата, така и на въвеждането на по-нови аналози на прогестерон в таблетките.

Първото поколение контрацептиви включва "Enovid", "Infecundin", "Bisekurin". Тези лекарства се използват широко от откриването им, но по-късно се забелязва и андрогенният им ефект, проявяващ се в загрубяване на гласа, растеж на окосмяване по лицето (вирилизация).

Лекарствата от второ поколение включват "Microgenon", "Rigevidon", "Triregol", "Triziston" и други.

Най-често използваните и широко разпространени лекарства са трето поколение: "Logest", "Merisilon", "Regulon", "Novinet", "Diane-35", "Zhanin", "Yarina" и др. Значително предимство на тези лекарства е тяхната антиандрогенна активност, която е най-силно изразена при "Диана-35".

Изследването на свойствата на естрогените и заключението, че те са основният източник на странични ефекти от употребата на хормонални контрацептиви, доведоха учените до идеята за създаване на лекарства с оптимално намаляване на дозата на естроген в тях. Невъзможно е напълно да се премахнат естрогените от състава, тъй като те играят важна роля за поддържането на нормален менструален цикъл.

В тази връзка се появи разделението на хормоналните контрацептиви на лекарства с висока, ниска и микродоза.

Висока доза (EE = 40-50 mcg на таблетка).

"Не-овлон"
Овидон и др
Не се използват за контрацептивни цели.

Ниска доза (EE = 30-35 mcg на таблетка).

"Марвелон"
"Жанин"
"Ярина"
"Фемоден"
"Диана-35" и др

Микродозирано (EE = 20 μg на таблетка)

"Логест"
Мерсилон
"Новинет"
"Minisiston 20 Fem" "Jess" и др

Странични ефекти на хормоналните контрацептиви

Страничните ефекти от употребата на орални контрацептиви винаги са описани подробно в инструкциите за употреба.

Тъй като страничните ефекти от употребата на различни противозачатъчни хапчета са приблизително еднакви, има смисъл да ги разгледаме, като подчертаем основните (тежки) и по-малко тежки.

Някои производители изброяват състояния, които трябва да бъдат прекратени незабавно, ако възникнат. Тези условия включват следното:

Артериална хипертония.
Хемолитично-уремичен синдром, проявяващ се с триада от симптоми: остра бъбречна недостатъчност, хемолитична анемия и тромбоцитопения (намален брой тромбоцити).
Порфирията е заболяване, при което се нарушава синтеза на хемоглобин.
Загуба на слуха поради отосклероза (фиксация на костите, които обикновено трябва да са подвижни).

Почти всички производители определят тромбоемболията като редки или много редки странични ефекти. Но това тежко състояние заслужава специално внимание.

ТромбоемболизъмТова е запушване на кръвоносен съд от тромб. Това е остро възникващо състояние, което изисква квалифицирана помощ. Тромбоемболизмът не може да се появи изведнъж, той изисква специални „условия“ – рискови фактори или съществуващи съдови заболявания.

Рискови фактори за тромбоза (образуване на кръвни съсиреци вътре в съдовете - тромби - пречат на свободния, ламинарен кръвен поток):

- възраст над 35 години;

- пушене (!);

- високо ниво на естроген в кръвта (което се получава при прием на орални контрацептиви);

- повишено съсирване на кръвта, което се наблюдава при дефицит на антитромбин III, протеини C и S, дисфибриногенемия, болест на Markiafava-Micelli;

- травми и обширни операции в миналото;

- венозна конгестия със заседнал начин на живот;

- затлъстяване;

- разширени вени на краката;

- лезии на клапния апарат на сърцето;

- предсърдно мъждене, ангина пекторис;

- заболявания на мозъчните съдове (включително преходна исхемична атака) или коронарните съдове;

- артериална хипертония средна или тежка степен;

- заболявания на съединителната тъкан (колагеноза) и преди всичко системен лупус еритематозус;

- наследствена предразположеност към тромбоза (тромбоза, инфаркт на миокарда, мозъчно-съдов инцидент при близки кръвни роднини).

Когато са налице тези рискови фактори, жена, приемаща хормонални противозачатъчни хапчета, има значително повишен риск от развитие на тромбоемболизъм. Рискът от тромбоемболия се увеличава с тромбоза с всякаква локализация, както настояща, така и минала; с инфаркт на миокарда и инсулт.

Тромбоемболизмът, каквато и локализация да е, е сериозно усложнение.

	… Коронарни съдове →	инфаркт на миокарда
	... мозъчни съдове →	удар
	… Дълбоките вени на краката →	трофични язви и гангрена
	... белодробната артерия (РЕ) или нейните клонове →	от инфаркт на белия дроб до шок
тромбоемболизъм...	... чернодробни съдове →	чернодробна дисфункция, синдром на Budd-Chiari
	... мезентериални съдове →	исхемична болест на червата, чревна гангрена
	... бъбречни съдове
	... съдове на ретината (съдове на ретината)

В допълнение към тромбоемболията има и други, по-малко тежки, но все още неудобни странични ефекти. Например, кандидоза (млечница)... Хормоналните контрацептиви повишават киселинността на вагината и гъбичките се размножават добре в кисела среда, по-специално Кандидаalbicans, който е условно патогенен микроорганизъм.

Значителен страничен ефект е задържането на натрий, а с него и вода, в тялото. Това може да доведе до оток и наддаване на тегло... Намаленият въглехидратен толеранс, като страничен ефект на хормоналните хапчета, увеличава риска от захарен диабет.

Други странични ефекти, като понижено настроение, промени в настроението, повишен апетит, гадене, разстроени изпражнения, умора, подуване и болезненост на млечните жлези и някои други, макар и не тежки, обаче, влияят върху качеството на живот на жената.

В инструкциите за употреба на хормонални контрацептиви, в допълнение към страничните ефекти, са изброени противопоказания.

Контрацептиви без естроген

Съществува гестагенни контрацептиви ("Мини пиене")... В състава им, съдейки по името, само прогестаген. Но тази група лекарства има свои собствени показания:

- контрацепция за кърмещи жени (не трябва да им се предписват естроген-прогестационни лекарства, тъй като естрогенът потиска лактацията);

- предписва се за раждащи жени (тъй като основният механизъм на действие на "mini-pili" е потискането на овулацията, което е нежелателно за нераждащи);

- в късна репродуктивна възраст;

- ако има противопоказания за употребата на естрогени.

В допълнение, тези лекарства също имат странични ефекти и противопоказания.

Особено внимание трябва да се обърне на „ спешна контрацепция"... Съставът на такива лекарства включва или гестаген (Levonorgestrel), или антипрогестин (Mifepristone) в голяма доза. Основните механизми на действие на тези лекарства са инхибиране на овулацията, удебеляване на цервикалната слуз, ускоряване на десквамацията (десквамация) на функционалния слой на ендометриума, за да се предотврати прикрепването на оплодената яйцеклетка. А Мифепристон има допълнителен ефект - повишава тонуса на матката. Ето защо еднократната употреба на голяма доза от тези лекарства има много силен еднократен ефект върху яйчниците, след прием на хапчетата за спешна контрацепция може да има сериозни и продължителни менструални нарушения. Жените, които редовно използват тези лекарства, са изложени на голям риск за здравето си.

Чуждестранни проучвания на страничните ефекти на GC

В чужди страни са проведени интересни проучвания за страничните ефекти на хормоналните контрацептиви. По-долу са дадени откъси от няколко рецензии (превод от автора на статията на фрагменти от чужди статии)

Орални контрацептиви и риск от венозна тромбоза

май 2001г

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Хормоналната контрацепция се използва от над 100 милиона жени по целия свят. Броят на смъртните случаи от сърдечно-съдови заболявания (венозни и артериални) сред млади пациенти с нисък риск - жени непушачи от 20 до 24 години - се наблюдава в световен мащаб в диапазона от 2 до 6 годишно на един милион, в зависимост от региона на местоживеене, предполагаем сърдечно-съдов риск и върху обема на скрининговите проучвания, проведени преди предписването на контрацептиви. Докато рискът от венозна тромбоза е по-важен при по-младите пациенти, рискът от артериална тромбоза е по-важен при по-възрастните пациенти. Сред възрастните жени, които пушат, които използват орални контрацептиви, броят на смъртните случаи варира от 100 до малко над 200 на милион всяка година.

Намаляването на дозата на естроген намалява риска от венозна тромбоза. Прогестините от трето поколение в комбинираните орални контрацептиви повишават честотата на неблагоприятните хемолитични промени и риска от образуване на тромби и следователно не трябва да се предписват като лекарства на първи избор за начинаещи на хормонална контрацепция.

Разумната употреба на хормонални контрацептиви, включително избягване на употребата им от жени, които имат рискови фактори, в повечето случаи отсъства. В Нова Зеландия бяха разследвани поредица от смъртни случаи от PE, често поради незаписан риск от лекарите.

Разумното предписване може да предотврати артериална тромбоза. Почти всички жени, които са имали инфаркт на миокарда, докато са използвали орални контрацептиви, са или от по-възрастната възрастова група, или са пушили, или са имали други рискови фактори за артериални заболявания - по-специално артериална хипертония. Избягването на употребата на орални контрацептиви при тези жени може да доведе до намаляване на честотата на артериална тромбоза, както се съобщава от скорошни проучвания в индустриализирани страни. Благоприятният ефект на пероралните контрацептиви от трето поколение върху липидния профил и ролята им за намаляване на броя на инфарктите и инсултите все още не е потвърден от контролирани проучвания.

За да избегне венозна тромбоза, лекарят пита дали пациентът някога е имал венозна тромбоза в миналото, за да определи дали има противопоказания за предписване на орални контрацептиви и какъв е рискът от тромбоза при приема на хормонални лекарства.

Недозираните прогестогенни перорални контрацептиви (първо или второ поколение) са свързани с по-нисък риск от венозна тромбоза в сравнение с комбинираните лекарства; въпреки това рискът при жени с анамнеза за тромбоза не е известен.

Затлъстяването се счита за рисков фактор за венозна тромбоза, но не е известно дали този риск се повишава при употреба на орални контрацептиви; тромбозата е рядка сред хората със затлъстяване. Затлъстяването обаче не се счита за противопоказание за употребата на орални контрацептиви. Повърхностните разширени вени не са следствие от съществуваща венозна тромбоза или рисков фактор за дълбока венозна тромбоза.

Наследствеността може да играе роля в развитието на венозна тромбоза, но нейната чувствителност като високорисков фактор остава неясна. Анамнезата за повърхностен тромбофлебит също може да се счита за рисков фактор за тромбоза, особено ако е комбинирана с обременена наследственост.

Венозен тромбоемболизъм и хормонална контрацепция

Кралски колеж по акушерство и гинеколози, Великобритания

юли 2010 г

Комбинираните методи за хормонална контрацепция (хапчета, пластир, вагинален пръстен) повишават ли риска от венозен тромбоемболизъм?

Относителният риск от венозен тромбоемболизъм се увеличава с всяка комбинация от хормонални контрацептиви (хапче, пластир и вагинален пръстен). Въпреки това, рядкост на венозна тромбоемболия при жени в репродуктивна възраст означава, че абсолютният риск остава нисък.

Относителният риск от венозен тромбоемболизъм се увеличава през първите няколко месеца след започване на употребата на комбинирана хормонална контрацепция. С увеличаване на продължителността на употребата на хормонални контрацептиви рискът намалява, но като фон остава до прекратяване на употребата на хормонални лекарства.

В тази таблица изследователите сравняват честотата на венозна тромбоемболия годишно при различни групи жени (на 100 000 жени). От таблицата става ясно, че при небременни жени и неупотребяващи хормонални контрацептиви (небременни и неупотребяващи) се регистрират средно 44 (с диапазон от 24 до 73) случая на тромбоемболия на 100 000 жени годишно.

Потребители на COC, съдържащи дроспиренон - потребители на COC, съдържащи дроспиренон.

Потребители на КОК, съдържащи левоноргестрел - използват КОК, съдържащи левоноргестрел.

Други КОК не са посочени - други КОК.

Бременни, неупотребяващи - бременни жени.

Инсулти и инфаркти при използване на хормонална контрацепция

Медицински вестник на Нова Англия

Масачузетско медицинско дружество, САЩ

юни 2012 г

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Въпреки факта, че абсолютните рискове от инсулт и инфаркт, свързани с употребата на хормонални контрацептиви, са ниски, рискът се увеличава от 0,9 на 1,7 при употребата на лекарства, съдържащи етинил естрадиол в доза от 20 μg и от 1,2 до 2,3 - с използване на лекарства, съдържащи етинилестрадиол в доза от 30-40 mcg, с относително малка разлика в риска в зависимост от вида на прогестогена, включен в състава.

Риск от тромбоза при орални контрацептиви

WoltersKluwerHealth е водещ доставчик на квалифицирана здравна информация.

HenneloreRott - немски лекар

август 2012 г

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Различните комбинирани орални контрацептиви (КОК) имат различни рискове от венозен тромбоемболизъм, но една и съща опасна употреба.

КОК с левоноргестрел или норетистерон (наречени второ поколение) трябва да бъдат лекарствата на избор, както се препоръчва от националните насоки за контрацепция в Холандия, Белгия, Дания, Норвегия и Обединеното кралство. Други европейски държави нямат такива насоки, но те са крайно необходими.

За жени с анамнеза за венозен тромбоемболизъм и/или известни дефекти в системата за коагулация на кръвта, употребата на КОК и други контрацептивни лекарства с етинил естрадиол е противопоказана. От друга страна, рискът от венозен тромбоемболизъм по време на бременност и пуерпериум е много по-висок. Поради тази причина на такива жени трябва да се предложи адекватна контрацепция.

Няма причина да се въздържате от хормонална контрацепция при млади жени с тромбофилия. Лекарствата с чист прогестерон са безопасни по отношение на риска от венозен тромбоемболизъм.

Рискът от венозен тромбоемболизъм при тези, които използват орални контрацептиви, съдържащи дроспиренон

Американски колеж по акушерство и гинеколози

ноември 2012 г

ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Рискът от венозен тромбоемболизъм е повишен при тези, които използват орални контрацептиви (3-9 / 10 000 жени годишно) в сравнение с небременни жени, които не използват тези лекарства (1-5 / 10 000 жени годишно). Има доказателства, че пероралните контрацептиви, съдържащи дроспиренон, имат по-висок риск (10,22 / 10 000) от лекарствата, съдържащи други прогестини. Рискът обаче е все още нисък и много по-нисък от този по време на бременност (около 5-20 / 10 000 жени годишно) и в пренаталния период (40-65 / 10 000 жени годишно) (виж таблицата).

Раздел. Риск от тромбоемболия.

Контрацепцията е метод за контролиране на бременността и раждането. Има няколко метода за контрацепция:

От гледна точка на фармакологията, методите за контрацепция, свързани с употребата на лекарствени вещества, са химична и хормонална контрацепция. Ефективността на контрацепцията обикновено се оценява чрез индекса на Pearl, който се определя като броя на неочакваните бременности на 100 жени, използващи този метод на контрацепция за 12 месеца. Понастоящем за употреба в здравната практика се препоръчват само тези контрацептиви, за които индексът на Pearl е по-малък от 1.

Хормонална контрацепция.

Стероидните контрацептиви се появяват през 60-те години на XX век и в момента се използват от повече от 100 милиона жени по целия свят.

Класификация на хормоналните контрацептиви:

Контрацептиви за планирана употреба:

Чисти прогестини:
1. Мини пие;
  Депо препарати.

Комбинирани естроген-гестагенни орални контрацептиви (КОК):

Посткоитална контрацепция:

Чисти естрогени;
Комбинирани орални контрацептиви;
Чисти прогестини;
Антагонисти на прогестиновите рецептори.

Мини пи.Съдържа минимална концентрация на чисти прогестини в 1 таблетка. Контрацептивният механизъм е свързан със способността на прогестините да имат следните ефекти:

В минимални дози прогестините активират гестагенните рецептори на хипофизата и хипоталамуса и според принципа на обратната връзка инхибират синтеза и секрецията на гонадолиберин и гонадотропини (FSH, LH). При липса на тези хормони овулацията на яйцеклетката не настъпва. Според съвременните данни мини-хапчетата блокират до 60-80% от овулаторните цикли.

Прогестините повишават вискозитета на цервикалната слуз и затрудняват навлизането на сперматозоидите в матката до яйцеклетката, така че оплождането не настъпва.

Прогестините, въведени отвън, инхибират цикличното производство на собствен прогестерон от яйчниците, блокират ефекта на естрогените върху ендометриума. Следователно, когато се използват, възниква инволюция (обратно развитие) на ендометриума и имплантирането на оплодено яйце в такъв ендометриум е невъзможно.

Основното правило за приемане на ниски дози мини-хапчета е стриктното спазване на режима на приемане на хапчета: по едно и също време, всеки ден без прекъсване (за предпочитане вечер), дори при появата на менструално течение. По правило приемането започва на 1-ия ден от следващия менструален цикъл. Трябва да се помни, че максималният ефект се наблюдава 3-4 часа след поглъщане, продължава 16-19 часа и почти изчезва след 24 часа. Ако отложите приема на хапчето само с 3 часа, контрацептивният ефект не е гарантиран.

Показания за употреба на мини-хапчета:

Жени, при които КОК са противопоказани;

Жени над 40 години (или 35 години, ако пушат повече от 10 цигари на ден);

Жени с диабет или затлъстяване;

Жени с хипертония или мигрена;

Кърмещи жени, които са сексуално активни (обикновено приемането започва от 12 седмици след раждането, тъй като от този момент детето е в състояние да метаболизира гестагени, които могат да попаднат в майчиното мляко).

NE: Мини-хапчетата могат да причинят развитие на непредвидимо, нередовно обилно маточно кървене (т.нар. „пробивно кървене“), евентуално необратимо нарушаване на цикъла, до развитие на пълна аменорея след спиране на употребата на прогестини.

Мини-хапчетата с гестагени, които имат андрогенен ефект, могат да причинят акне, себорея.

Приемът на мини-хапчета увеличава риска от функционални кисти на яйчниците и извънматочна бременност.

Депо препарати.Като депо препарати се използват дългодействащи инжекционни прогестогени, например медроксипрогестерон ацетат. След интрамускулното му инжектиране в доза от 150 mg, контрацептивният ефект продължава до 3 месеца.

Медроксипрогестеронът се произвежда под името депо- проверкапод формата на суспензия във флакони от 150, 500 и 1000 mg, както и спринцовки от 150 mg.

Мирена (Мирена). Съдържа специален контейнер с 52 mg левоноргестрел, който се инжектира под формата на вътрематочно устройство в маточната кухина. Контейнерът е покрит с полупропусклива мембрана, през която се отделят 20 μg левоноргестрел на ден. В този случай левоноргестрелът има само локален ефект (променя вискозитета на цервикалната слуз и причинява инволюция на ендомерията) и практически не влияе на овулацията. Ефектът след приложение продължава 5 години.

Норплант (Норплант) - капсули, съдържащи 36 mg левоноргестрел. За да се осигури контрацептивен ефект, 6 капсули се имплантират под кожата на рамото (във вътрешната област), след което капсулите се подлагат на постепенно разграждане и освобождават лекарството с постоянна скорост в тялото в продължение на 5 години.

Комбинирани орални контрацептиви (КОК)

Ниски дози орални контрацептиви – съдържат не повече от 30 mcg естроген;

Стандартна доза орални контрацептиви - съдържат 35-50 mcg естроген;

Високи дози орални контрацептиви - съдържат 50 или повече mcg естроген.

В зависимост от вида на прогестините, съдържащи се в COC, те могат да бъдат разделени на три поколения:

1-во поколение: като прогестини са използвани pregnanes norethinodrel, ethynodiol acetate (прогестини с допълнителен андрогенен компонент);

II поколение: като прогестини са използвани естрани и гонани, норетистерон, левоноргестрел (прогестини с андрогенно-естрогенен компонент);

III поколение: като прогестини са използвани гонанови производни дезогестрел, гестоден, норгестимат (прогестини без андрогенен компонент).

Таблица 4 показва разпределението на КОК по групи в съответствие с тази класификация.

Таблица 4. Класификация на КОК

	Ниска доза	Стандартно	Висока доза
азпоколение (Pgs + Andr)		Desmoulins Норетин


IIпоколение (Стр+ Андр+ Estr)		микрогинон Ригевидон Норинил Минисистън	Не-ovlon Овидон
			Антеовин
		Три-регол Тризистон Триквилар Триновум	Трисеквениране Trisequencing Forte
IIIпоколение (СтрбезАндр)	Мерсилон Logest Новинет	Фемован Марвелон Silest МИНУТА ФЕМОДЕН Регулон ЖАНИН ДИАН-35

		ТРИ МЕРСИ

Забележка: MF - монофазни, DF - двуфазни, TF - трифазни контрацептиви. Идентифицирани са контрацептиви с антиандрогенни свойства.

Механизмът на действие на КОК:

КОК блокират овулацията. Тъй като естрогените и прогестините се въвеждат в тялото отвън, те активират рецепторите на повърхността на хипоталамуса и хипофизната жлеза, инхибирайки синтеза и секрецията на гонадолиберини и гонадотропини според принципа на отрицателна обратна връзка (не настъпва узряване на фоликула), изключва овулационния пик на LH (овулация не настъпва).

КОК променят състава на цервикалната слуз на матката, правейки я по-вискозна и непропусклива за сперматозоидите, така че вероятността от оплождане намалява.

КОК влияят върху подвижността на фалопиевите тръби, нарушавайки напредването на яйцеклетката в матката и нейното имплантиране.

КОК активират рецепторите на повърхността на фоликулните клетки на яйчниците и потискат синтеза на собствените си полови хормони чрез механизма на негативна комуникация. Въпреки това, нивото на хормоните в КОК е минимално и недостатъчно за пълно стимулиране на ендометриума, така че матката остава неподготвена за имплантиране. Следователно, дори ако по някаква причина се случи оплождане, яйцеклетката не може да се имплантира в матката.

Допълнителни полезни ефекти на КОК: Установено е, че КОК намаляват риска от развитие на рак на яйчниците, ендометриума, доброкачествени тумори на гърдата. Те намаляват вероятността от развитие на ендометриоза, дисменорея, извънматочна бременност. Жените, които приемат КОК, са по-малко склонни да страдат от ревматоиден артрит.

Характеристики на основните видове COC:

Монофазни КОК. Всички хапчета на този контрацептив съдържат постоянни количества естрогени и прогестини. Когато се използва през целия цикъл, тялото поддържа постоянна концентрация на хормони в кръвта.

Последователни КОК. Първата половина на хапчетата съдържа само естрогени, втората половина съдържа естрогени в същата доза, заедно с прогестини. По този начин, когато приемате тези контрацептиви, концентрацията на естроген остава постоянна през целия цикъл, а прогестините се получават само през втората половина на цикъла.

Двуфазен COC. Първата половина на хапчетата съдържа естрогени и малка доза прогестини, а втората половина съдържа естрогени в същата доза и прогестини в повишено ниво. Че. когато приемате тези таблетки, концентрацията на естрогени остава постоянна през целия цикъл, а нивото на прогестините се променя стъпаловидно, имитирайки естествения ритъм на секреция.

Трифазни КОК. Съдържат таблетки от 3 групи - първата с малка доза естрогени и прогестини, втората с повишена доза естрогени и прогестини, а третата отново с начална доза естрогени, но максималната доза прогестини. В резултат на това, когато се приемат тези контрацептиви, концентрацията на естрогени и прогестини се променя стъпаловидно: максимумът на естрогените се наблюдава в средата на цикъла, а максимумът на прогестините е в неговия край, т.е. естеството на промяната в концентрацията на хормони наподобява естествения ритъм на секреция.

Схема 2. Промени в хормоналните нива при жените по време на употребата на КОК. Естественият фон по време на менструалния цикъл е показан в черно. По-долу фонът е показан в червено при получаване на различни форми на COC (обяснения в текста).

Трифазните КОК имат минимален ефект върху хормоналните ритми на жената, поради което се препоръчват за употреба при нередовен месечен цикъл. Въпреки това, в сравнение с монофазните контрацептиви, дву- и трифазните контрацептиви са по-малко ефективни (индексът на Пърл на монофазните 0,01-0,03, при дву- и трифазните - 0,03-0,06). Това се дължи на факта, че при прием на многофазни КОК се имитира естественият ритъм на секреция на половите хормони и следователно овулацията (за която е важен пикът на естрогена и повишаването на прогестините) се потиска по-малко ефективно.

Показания за употреба на КОК:

Желанието за ограничаване на репродуктивната им функция при жени на всяка възраст под 40 години с произволен брой бременности.

Нарушения на менструалния цикъл (менорагия, метрорагия, дисменорея). Използват се монофазни КОК. С развитието на кървене се приемат по 1 таблетка на всеки 3-4 часа до спиране на кървенето (но не повече от 6 таблетки на ден). След това се предписват непрекъснати КОК за 3-4 месеца.

Ендометриоза Монофазните КОК също се използват най-малко 6 месеца.

Хормонална заместителна терапия за хипогонадизъм. По-добре е да използвате високи дози трифазни контрацептиви.

Режим на дозиране на КОК.КОК се приемат от 1-вия ден на менструалния цикъл. Всяка таблетка трябва да се приема приблизително по едно и също време на деня всеки ден.

Контрацептивната опаковка може да съдържа 21 или 28 таблетки. Ако в опаковката има 21 таблетки, тогава в края на приема жената трябва да направи седемдневна почивка, през която има реакция, подобна на менструация. Ако опаковката съдържа 28 таблетки, тогава тя съдържа 21 таблетки с хормони и 7 залъгалки (плацебо), които съдържат или индиферентни пълнители, или витамини и железни соли. Приемайки такива контрацептиви, не е необходимо да правите седмична почивка, т.к при прием на седем празни таблетки се появява менструална реакция и веднага след края на предишната се започва да се използва нова опаковка. Контрацептивите с 28 хапчета са по-удобни за жената, тъй като тя свиква да приема контрацептива редовно всеки ден и няма риск да пропусне началото на редуване на опаковката след 7-дневна почивка.

Пропускане на хапчета и преминаване към нов контрацептив:

„Забравено“ хапче е ситуация, при която жената закъснява с по-малко от 12 часа с приема на друго хапче. В този случай е необходимо да вземете хапчето веднага щом жената си спомни това и да вземете следващото хапче както обикновено.

„Пропуснато“ хапче е ситуация, при която жената закъснява с повече от 12 часа с приема на хапче. В този случай хапчето трябва да се приема както обикновено, сякаш нищо не се е случило. В следващите 7 дни след инцидента обаче трябва да се използва допълнителен метод за контрацепция.

Ако ситуацията с „пропуснатата“ таблетка възникне, когато до края на опаковката остават по-малко от 7 таблетки (не се вземат предвид неактивните таблетки в опаковки за 28 дни!), тогава трябва да започнете следващата опаковка от КОК следващия ден след края на последната активна таблетка.

Че. ако в опаковката има 21 таблетки, тогава започва нова опаковка без 7-дневна почивка, а ако в опаковката има 28 таблетки, тогава, след приема на 21-вата таблетка, останалите (неактивни) се изхвърлят и незабавно започват да се приемат нов пакет.

При преминаване към нова марка КОК, хапчетата се приемат на следващия ден след края на приема на активни КОК от същата марка. Че. ако една жена преди това е приемала контрацептив, в който има 21 хапчета, тя започва да приема ново веднага след края на старата опаковка, без да прави почивка; и ако една жена е взела контрацептив от 28 хапчета, след като е взела 21-то хапче, тя изхвърля останалите 7 и веднага започва да приема нова марка контрацептив. Освен това през първите 7 дни от приема на нов контрацептив се препоръчва използването на допълнителен метод за контрацепция.

С повишена чувствителност на жената към естрогенния компонент в контрацептивите (гадене, повръщане, обилни вагинални секрети и склонност към мигрена в периовулаторни дни, хиперменорея, хипомоторни дискенезии на жлъчните пътища, склонност към разширени заболявания), ниски дози КОК в които прогестогенният компонент има антиестрогенни свойства се препоръчват дезогестрел, гестоден, норгестимат). Например: Mersilon, Logest, Novinet, Minisiston, Trinovum.

При повишена чувствителност на жената към гестагенния компонент (намалено либидо, склонност към депресия, акне, себорея, хипоменорея) се препоръчват КОК с повишен естрогенен компонент, при който гестагенът има допълнителни естрогенни свойства (норетистерон, етинодиол). Например: non-ovlon, ovidone, trisequencing, anteovin.

Ако жената има признаци на андрогенизация (нередовен цикъл, хирзутизъм, акне, себорея, андроиден тип разпределение на мазнините, нисък глас), се препоръчват КОК с антиандрогенни прогестини или прогестини без андрогенен ефект (ципротерон, дезогестрел, диеногест, гестоден). Например: Diane-35, Janine, Marvelon, Femoden, Minulet.

За жени под 18 години или над 40 години с нередовен месечен цикъл се препоръчват монофазни ниски дози КОК, при които прогестините нямат естрогенен компонент. Например: Mersilon, Logest, Novinet.

Странични ефекти на КОК:

Свързан с естрогенния компонент	Свързан с прогестогенния компонент
ЛЕКО ТЕГЛО: Гадене и повръщане. Болезненост и подуване на млечните жлези. Главоболие и мигрена СРЕДНО: Хлоазма, особено при дефицит на витамини от група В, както и при хора с тъмна кожа (проявява се с пигментация на кожата на бузите, носа, челото). Намален глюкозен толеранс. Аменорея повече от 6 месеца след спиране на лекарството (при 95% от жените цикълът се възстановява през първите 6 месеца след спиране на лекарството). Хорея, свързана с нарушен метаболизъм на катехоламини, глицин и GABA в централната нервна система. Тромбоемболизъм на вените на долните крайници и белите дробове, причинен от повишаване на активността на кръвосъсирващата система. (Рискът от тромбоемболизъм при хора, приемащи контрацептиви, е 3 пъти по-висок и остава повишен в продължение на няколко години след спиране на употребата на КОК). Артериална хипертония	ЛЕКО ТЕГЛО: Бърза уморяемост Оскъдно зацапващо кървене СРЕДНО: Появата на акне и хирзутизъм. Депресия (свързана с нарушен метаболизъм на триптофана, може да бъде облекчена от витамин В6) Инфаркт на миокарда, прогресия на атеросклерозата поради атерогенни промени в липидната транспортна система на кръвта. Исхемичен инсулт, също свързан с атеросклеротични съдови лезии на мозъка.
Свързани с двата компонента
Наддаването на тегло (повишена липогенеза и задържане на течности) може да достигне 3-4 кг годишно. Доброкачествен хепатом. Нарушения на либидото. Холелитиаза и жълтеница поради холестаза. Най-често се причинява от производни на 17-алкил прогестерон.

Противопоказания за употребата на КОК. Има абсолютни и относителни противопоказания:

Абсолютни противопоказания	Относителни противопоказания
Злокачествени тумори Нарушена функция на черния дроб и бъбреците История на тромбоемболични епизоди Разширени вени на краката Артериална хипертония II-III чл. епилепсия глаукома Затлъстяване с ИТМ> 39 kg / m2	Артериална хипертония Диабет Възраст над 40 или 35 години (при условие, че пушите повече от 10 цигари на ден)
Показания за незабавно спиране на КОК
Силно внезапно главоболие или гърчове Появата на притискаща болка зад гръдната кост, влошена при усилие BP е по-високо от 160/100 mm Hg. Изкуство. с предстоящото продължително бездействие (операция, обездвижване в гипс и др.). В този случай е препоръчително да отмените COC 1 месец преди предстоящия период на бездействие и да го назначите отново 1 седмица след края му. Внезапно зрително увреждане и болка в очите.

Посткоитална контрацепция.

Посткоиталната контрацепция се използва, ако жената е имала незащитен полов акт (включително в случай на сексуално насилие над жена) или ако жената има нередовен полов живот (по-малко от 4 сексуални контакта на месец).

Чисти естрогени.Нанесете не по-късно от 24 часа след незащитен полов акт. Обикновено се използва висока доза етинил естрадиол (2,5 mg / ден) или диетилстилбестрол (50 mg / ден) в продължение на 5 дни. В момента този метод се използва рядко.

Чисти прогестини.Най-често използваните таблетки са Постинор, които съдържат 0,75 mg левоноргестрел. Приемът на 1 таблетка трябва да се направи не по-късно от 1 час след незащитен полов акт еднократно. Не се препоръчва използването на този метод на контрацепция повече от 4 пъти месечно. възможни са тежки метрорагии и нарушения на цикъла.

Приемане на COC.Не по-късно от 72 часа след незащитен полов акт се препоръчва прием на КОК в доза, съответстваща на 100 mcg етинилестрадиол (5 таблетки logest, 3 таблетки minisistone, selesta или 2 таблетки ovidone, non-ovlon, 1 таблетка trissequenza ). След 12 часа КОК се приемат в същата доза.

Прогестинови антагонисти.Ако са минали по-малко от 72 часа от полов акт, 600 mg мифепристон се приема еднократно. Ако са минали повече от 72 часа, приемът на 600 mg мифепристон продължава 4 дни.

Това са нежелани или опасни странични ефекти, които се появяват при използване на хормонални контрацептиви. Проявяват се с емоционална лабилност, главоболие, мастодиния, левкорея, стомашно-чревни нарушения, сърбеж в областта на гениталиите, хиперпигментация, признаци на вирилизация, обостряне на редица хронични заболявания. Диагностицира се чрез изследване на състоянието на хемостазата, пигментния метаболизъм, ензимните системи, като се използват инструментални методи (ултразвук, CT, MRI, рентгенография, ендоскопия). При лечението се използва изчаквателна тактика, коригират се предписанията, анулират се лекарствата и се лекуват спешни състояния.

КОК (комбинирани орални контрацептиви) са ефективни и безопасни лекарства за предотвратяване на нежелана бременност. Техният защитен ефект се основава на потискане на секрецията на гонадотропини, спиране на овулацията, повишаване на вискозитета на цервикалната слуз, регресия на ендометриума и намаляване на контрактилната активност на фалопиевите тръби. Честотата на нежеланите реакции при използване на естроген-прогестинови лекарства през първите месеци от приема им е 10-40%, впоследствие - не повече от 5-10%. Според данни от наблюдения заплахата за здравето на жените, приемащи КОК, е 10 пъти по-ниска, отколкото по време на бременност, раждане и аборт. Въпреки факта, че рискът от непланирана бременност поради недостатъчна ефективност на хормоналните контрацептиви не надвишава 0,1%, в Русия този метод на контрацепция се използва от не повече от 25% от жените поради страх от усложнения, а през последните години този показател има тенденция към намаляване.

Причини

Страничните ефекти на комбинираните орални контрацептиви имат полиетиологична основа. Тяхната поява и тежест до голяма степен зависят от индивидуалните характеристики на жената - конституционна предразположеност, възраст, здравословно състояние. Според експерти в областта на практическата гинекология, основните причини за усложнения при хормонална контрацепция са:

Механизъм на действие на компонентите на COC... Рецепторите за естрогени и прогестини, които са част от оралните контрацептиви, са не само в репродуктивните органи и хипоталамо-хипофизната област. Те се намират в различни тъкани, чието функциониране се променя с хормонална стимулация. Следователно, при хормонален дисбаланс, преходни или персистиращи полиорганни нарушения, може да се отбележи временна или постоянна функционална недостатъчност на различни органи и системи.
Наличието на явна и латентна патология... Има редица относителни и абсолютни противопоказания за назначаването на КОК. Приемът на контрацептиви може да прояви вродена тромбофилия, недиагностицирана чернодробна патология, да провокира усложнения и да влоши прогнозата при ИБС, артериална хипертония, ангиопатии, усложнени заболявания на клапния апарат на сърцето, злокачествени новообразувания, дълбока венозна тромбоза и диабет, захарен диабет. болести.
Индивидуална чувствителност... Наследените и придобити характеристики на имунната и ензимната система, лошите навици могат да повишат чувствителността на женското тяло към действието на основните компоненти на КОК, както и да предизвикат нетипичен отговор. Може да възникне алергична реакция към всяко вещество, което е част от контрацептивите. Рискът от лекарствена непоносимост се увеличава при затлъстяване III-IV степен, пушене на повече от 15 цигари на ден, употреба на определени лекарства.

Патогенеза

Механизмът на развитие на усложнения при прием на КОК е свързан с хормоналните ефекти на естрогените и прогестогените, както и с нарушение на естроген-прогестогенния баланс при конкретен пациент. Според наблюденията на акушер-гинеколозите, повечето от нежеланите прояви при жени, приемащи орални контрацептиви, са причинени от влиянието на естрогени, въведени в състава на КОК за контрол на менструалната функция. Етинилестрадиолът има прокоагулиращ ефект (повишава съсирването на кръвта), насърчава производството на алдостерон, под въздействието на който натрий и вода се задържат в тялото, което е придружено от обратимо повишаване на кръвното налягане, наддаване на тегло. Стимулиращият ефект на естрогените върху млечните жлези често се проявява чрез мастодиния, върху вагиналната лигавица - чрез увеличаване на вагиналното течение, върху кожата - чрез стимулиране на меланоцитите и поява на хиперпигментация.

В патогенезата на усложненията на хормоналната контрацепция прогестините също играят роля. Имат релаксиращ ефект върху гладката мускулатура, което води до запек, подуване на корема и нарушен отток на жлъчката. Андрогенната активност на производните на 19-нортестерон, включени в КОК от 1-во поколение, се проявява чрез стимулиране на анаболните процеси, появата на признаци на вирилизация. Конкурентното взаимодействие на прогестините с глюкокортикоидните рецептори води до развитие на инсулинова резистентност, повишен синтез на триглицериди и жлъчни киселини, което увеличава вероятността от затлъстяване. Поради инхибирането на естроген-индуцираната пролиферация и карнификация на вагиналния епител, е възможно да се наруши вагиналната биоценоза и да се колонизира лигавицата с кандидоза. В атипични случаи инхибирането на секрецията на гонадотропини от гестагени и ановулацията може да бъде персистиращо и да продължи след прекратяване на лекарството.

Редица усложнения на КОК се дължат на недостатъчно действие на хормоните поради ниска доза поради неправилен избор на лекарството, пропуснати таблетки, нарушена абсорбция по време на повръщане и диария, инактивиране поради взаимодействия с някои антибактериални, антиконвулсанти, адренергични блокери. В такива случаи съзряването на ендометриума се нарушава, по-често има зацапване или пробивно кървене, повишена менструална реакция. Патологичните процеси, протичащи в таргетните органи, обикновено влошават тежестта на страничните ефекти от контрацептивната хормонална терапия. Компонентите на COC също са в състояние да засилят пролиферацията на хормонално-чувствителни ракови клетки.

Класификация

За систематизиране на усложненията при употреба на орални контрацептиви се използват критериите за времето на възникване на страничните ефекти, механизма на развитие, персистирането и естеството на нарушенията. Нарушенията, които се появяват през първите 3 месеца от употребата на КОК, се наричат ранни разстройства. Те обикновено имат преходен и адаптивен характер. Късни усложнения, свързани с органични промени, се откриват на 3-6 месеца от контрацепцията. Последиците от употребата на хормонални контрацептиви, които продължават след отмяната им, се считат за отдалечени. Като се вземе предвид механизмът на развитие, се разграничават естроген-зависими и гестаген-зависими усложнения. За да изберете оптималната медицинска тактика, е препоръчително да се класифицират нежеланите последици от приема на COC в следните групи:

Общи клинични нарушения... Те са представени от функционални и органични нарушения, които са резултат от системни естрогенни и прогестинови ефекти. Те включват широк спектър от усложнения, от леки вегетативни и емоционални разстройства до тежка декомпенсация на съпътстващи заболявания.
Менструални нарушения... Обикновено се причинява от недостатъчна или повишена доза хормонални компоненти на КОК или нетипична реакция към контрацептив. Те се проявяват с междуменструално зацапване или "пробивно" кървене, повишена менструална реакция, аменорея.

Симптоми на усложнения от КОК

През първите три месеца от употребата на хормонални контрацептиви жената може да се оплаче от главоболие, виене на свят, повишена раздразнителност, лошо настроение, болезненост и напълване на млечните жлези, оток, междуменструално кървене, гадене, повръщане, подуване на корема, задържане на изпражнения, хиперпигментация на кожата ( хлоазма), сърбеж във влагалището, левкорея, които в повечето случаи преминават сами. Приемът на КОК от 2-ро поколение често е придружен от андрогенни ефекти - повишена омазняване на кожата, акне, хирзутизъм, наддаване на тегло с 4,5 кг или повече.

Постоянни нарушения на храносмилателната система, кожни прояви, емоционални разстройства, астения, намалено либидо, които продължават повече от 3 месеца, забавяне или липса на реакция, подобна на менструация, обикновено се отбелязват с грешки при избора на дозировка, повишена индивидуална чувствителност и наличие на съпътстващи заболявания. При 2% от жените, използвали естроген-прогестационни лекарства, ановулацията и аменореята, водещи до безплодие, продължават след прекратяване на контрацепцията. Някои клинични симптоми показват декомпенсация на соматичната патология. При стагнация на жлъчката, провокирана от орални контрацептиви, пациентът изпитва постоянен сърбеж, може да се появи екскориация и пожълтяване на кожата.

Най-страшните последици от употребата на КОК са остри тромбоемболични разстройства, изискващи спешна медицинска помощ. Белодробната емболия се характеризира с внезапна поява на задух, хемоптиза. Когато съдовете на коремната кухина са запушени, жената изпитва интензивна продължителна коремна болка. Увреждането на артериите на ретината е придружено от внезапно увреждане или загуба на зрението. Нарушаването на проходимостта на артериите и вените на крайниците се проявява с едностранна болка в слабините, гастрокнемиалния мускул, изтръпване, мускулна слабост. Острите форми на увреждане на сърдечните и мозъчните съдове са инфаркт на миокарда и инсулт със съответните клинични симптоми.

Диагностика

Основните задачи на диагностичния етап в случай на подозрение за развитие на усложнения при жена, приемаща КОК, са да се оцени естеството на органните нарушения, да се изключат заболявания със сходни клинични симптоми. При съставянето на схемата за изследване се взема предвид естеството на клиничните прояви, което показва обща реакция към прилагането на хормони или увреждане на конкретен орган. Препоръчителните методи за скринингова диагностика са:

Сонография на таза.Гинекологичният ултразвук е показан при нарушения на менструалната функция, оплаквания от вагинално течение. Позволява ви да оцените състоянието на репродуктивните органи, да идентифицирате бременност, някои заболявания (субмукозна миома, рак на ендометриума, полипи на маточната лигавица и др.). При необходимост сонографията се допълва с КТ, ЯМР, колпоскопия, цервикоскопия, хистероскопия, диагностична лапароскопия, цитонамазка, други инструментални и лабораторни гинекологични изследвания.
Оценка на хемостатичната система... Извършва се, когато се открият признаци на възможни тромбоемболични усложнения. Както съдово-тромбоцитните, така и коагулационните единици на коагулационната система реагират на приема на КОК, докато агрегационната активност често се увеличава от цикъл на цикъл на употреба на лекарството. Наличието на застрашаващи нарушения се доказва от намаляване на активността на антитромбин-III до 50-60% и по-ниско, повишаване на агрегацията на тромбоцитите до 50%, повишаване на концентрацията на продуктите от разграждането на фибрин (FDP) в плазмата нагоре. до 8-10 mg/ml и повече.
Изследване на обмена на пигменти и ензими... Промените в биохимичните показатели са характерни за декомпенсация на чернодробната патология (холестаза, хроничен персистиращ хепатит, жлъчна дискинезия), провокирана от приема на КОК. В кръвта се повишава нивото на жлъчните киселини, директния билирубин. Възможно е повишаване на активността на алкалната фосфатаза, трансаминазите (ALT, AST). Лабораторните изследвания могат да бъдат допълнени от ултразвук на черния дроб и жлъчния мехур, холедохоскопия, ендосонография на жлъчните пътища.
Обикновена мамография... Извършва се при постоянни оплаквания от мастодиния, която не преминава сама 3 месеца след началото на употребата на КОК. Рентгеновото изследване на млечните жлези осигурява навременно откриване на рак на гърдата, който може да прогресира при контрацепция с естроген-гестагенни средства. При определяне на признаците на неопластични процеси допълнително се предписват таргетна мамография, дуктография, биопсия на гърдата, анализ за туморен маркер CA 15-3 и други изследвания.

Страничните ефекти на оралните контрацептиви се разграничават от възпалителни и неопластични заболявания на женските полови органи, вторична аменорея от друг произход, патология на черния дроб, жлъчните пътища, артериални и венозни тромбоемболични нарушения, хипертония, мигрена и други подобни патологични състояния. симптоми. В прегледа на жена могат да участват ендокринолог, гастроентеролог, хепатолог, флеболог, невропатолог, мамолог, офталмолог, пулмолог, онколог, съдов хирург.

Лечение на усложнения от КОК

Патологичните ефекти, причинени от приема на комбинирани орални контрацептиви при повечето пациенти, изчезват сами на фона на по-нататъшна употреба или прекратяване на лекарството. Понякога коригирането на нарушенията изисква назначаване на лекарствена терапия и дори предоставяне на хирургична помощ. При лечение на пациенти с усложнения от хормонална контрацепция се използват следните терапевтични подходи:

Изчакайте и вижте тактики... Обикновено в рамките на 3 месеца тялото на жената напълно се адаптира към приема на КОК. Ако тежестта на ранните неспецифични нарушения значително влоши качеството на живот на пациента, за коригирането им могат да се използват симптоматични средства - билкови успокоителни, леки лаксативи, холеретични и диуретични билкови препарати.
Замяна на лекарството... Преразглеждането на предписанията е оправдано в случай на менструална дисфункция. Такива усложнения обикновено се наблюдават при недостатъчно или прекомерно излагане на хормоналните компоненти на оралния контрацептив. Оптималното решение е да се използва лекарство от различно поколение. Подобен подход се препоръчва при идентифициране на андрогенни усложнения.
Отмяна на КОК... Наличието на персистиращи късни усложнения, ясен глюкокортикоиден ефект, декомпенсация на соматични заболявания и развитие на онкологична патология са основание за прекратяване на приема на орални контрацептиви и избор на алтернативен метод на контрацепция. В тези случаи в лечението на възникналите усложнения се включват специализирани специалисти.
Справяне с извънредни ситуации... Появата на сериозни соматични нарушения, свързани главно с тромбоемболични нарушения, изисква незабавно назначаване на интензивна терапия, а в някои случаи и хирургични интервенции (отстраняване на кръвни съсиреци, съдово стентиране). Изборът на режим на лечение се определя от вида на острата патология.

Прогноза и превенция

При повечето ранни и някои късни усложнения от употребата на КОК, които не са свързани с развитието на спешни състояния, прогнозата е благоприятна. Преди да предпише хормонална контрацепция, жената се преглежда внимателно с профилактични цели, за да се идентифицират противопоказанията. Въз основа на получените данни пациентът се причислява към съответния клас на безопасност. Оралните контрацептиви се предписват на жени от група K1 (1-ви клас на безопасност) без ограничения. За клас на безопасност 2 (K2) методът е приемлив, ползите от него надвишават потенциалните рискове. За пациенти от групата K3 (3-ти клас на безопасност) естроген-прогестиновите лекарства се препоръчват само ако други методи за защита са недостъпни или неприемливи. Принадлежността към 4-ти клас на безопасност (К4) е противопоказание за употребата на КОК. За да се намали рискът от възможни усложнения, се предпочитат микро- и нискодозирани лекарства от 2-4 поколения.

Благодаря ти

Хормонална контрацепциянай-разпространено днес. Днес на пазара на контрацептиви има много видове комбинирани орални контрацептиви (КОК). В тази статия ще се опитаме да разберем как, освен по името и цената, те се различават един от друг. Какви са предимствата и недостатъците на всеки един от тях.

Механизмът на контрацептивно действие на КОК

Потискане на овулацията.

Удебеляване на цервикалната слуз.

Промени в образуването на ендометриума(което предотвратява имплантирането на оплодено яйце).

Механизмът на действие на хормоналните контрацептиви по принцип е еднакъв за всички лекарства от тази група и не зависи от състава на лекарството, дозировката на компонентите и фазата. Контрацептивното действие на лекарствата осигурява гестагенен компонент. Естрогените са част от хормоналните контрацептиви, за да поддържат нормалното функциониране на ендометриума, като по този начин осигуряват "контрол на цикъла". Естрогените от състава на контрацептивите предотвратяват междинно (междуменструално) кървене. В допълнение, естрогените изпълняват функцията да заменят естрадиола, произведен от самия организъм (в края на краищата, когато приемате КОК, растежът на фоликулите не настъпва, следователно естрадиолът не се произвежда в яйчниците).

Основните клинични разлики между съвременните хормонални средства са:

Индивидуална толерантност
честота на нежеланите реакции
особеностите на влиянието върху метаболитните процеси на тялото като цяло
терапевтичният ефект на някои от техните лекарства, поради свойствата на прогестагените, включени в състава.

Комбинираните орални контрацептиви съдържат естроген и прогестоген. Естрогенният компонент на хормоналния контрацептив е представен от синтетичен естроген - етинилестрадиол (ЕЕ), а прогестогенният компонент е представен от различни синтетични прогестогени (прогестини).

Хормоналните контрацептиви се разделят по количеството на естрогенния компонент, както и в зависимост от състава - комбинацията от естроген и гестаген.

По количество естрогенен компонент:
Висока доза - EE 50 mcg / ден.

Не-Ovlon (EE - 50 mcg / норетистерон - 1 mg)
Овидон (EE - 50 mcg / левоноргестрел 0,25 mg)

Ниска доза - ЕЕ не повече от 30-35 mcg / ден

Femoden (EE - 30 μg / гестоден 0,075 mg)
Marvelon (EE 30 mcg / дезогестрел 0,15 mg)
Регулон (EE 30 μg / дезогестрел 0,15 mg)
Диане-35 (EE 35 μg / ципротерон 2 mg)
Жанин (EE 30 μg / dienogsst 2 mg)
Ярина (EE 30 mcg / дроспиринон 3 mg)
Delsia (EE 30 mcg / дроспиринон 3 mg)

Микродозирано - ЕЕ 20-15 mcg / ден

Мерсилон (EE 20 mcg / дезогестрел 0,15 mg)
Новинет (EE 20 mcg / дезогестрел 0,15 mg)
Loest (EE 20 μg / гестоден 0,075 mg)

За дългосрочна контрацепция се използват орални контрацептиви с ниски и микродози. Високи дози орални контрацептиви могат да се използват само за краткосрочна употреба. Този вид хормонални контрацептиви се използват при лечение на хормонални нарушения и при спешна контрацепция.

В зависимост от комбинацията от естроген и прогестоген:

Монофазни - със същата доза естроген и гестаген във всяка таблетка.

Многофазна - с променящо се съотношение на естрогенни и прогестогенни компоненти в таблетки от един блистер:

- Двуфазен- блистерът съдържа два вида таблетки с разлика в съотношението естроген/гестаген.
- Три фази- съдържат 3 вида таблетки, които се различават една от друга по различно съотношение на естроген/гестагенни компоненти.

Основното предимство на трифазните хормонални контрацептиви е намаляването на общата (циклична) доза прогестоген поради постепенно (трифазно) увеличаване на дозата му по време на цикъла. При първата група таблетки дозировката на прогестогенния компонент е ниска и е 1/3 от дозата в монофазните КОК. Междинната група таблетки съдържа голяма доза прогестини и само в последната група таблетки нивото на прогестините достига това на монофазно лекарство. Надеждно потискане на овулацията при използване на този тип контрацептив се постига чрез увеличаване на дозата естроген в началото или в средата на цикъла. В зависимост от конкретния вид многофазен контрацептив, броят на таблетките от различните фази е различен.

Ползи от използването на КОК като метод за контрацепция

Висока контрацептивна надеждност.
Добра преносимост.
Наличност и лекота на използване.
Липса на връзка с полов акт.
Има пълен контрол на менструалния цикъл.
Обратимостта на потискането на ефекта от овулацията.
Безопасен за повечето здрави жени.

Хормоналните контрацептиви се използват не само за предотвратяване на нежелана бременност, но и за терапевтични и профилактични цели.

Лечебните ефекти на КОК

Регулиране на менструалния цикъл.
Елиминиране или намаляване на тежестта на дисменореята.
намаляване на симптомите на предменструалния синдром.
Намаляване или предотвратяване на появата на овулаторна болка.
Намаляване на менструалната кръвозагуба и в резултат на това лечение и профилактика на дефицит на желязо