Клинични насоки за лечение на артериална хипертония. Препоръки за лечение на артериална хипертония Клинично ръководство за хипертония

Национални ръководства за диагностика и лечение на артериална хипертония

Всеруско научно дружество по кардиология (VNOK), секция по артериална хипертония

URL адрес

Въведение
В Руската федерация хипертонията (AH) остава един от най-неотложните медицински проблеми. Това се дължи на факта, че артериалната хипертония (АХ), която до голяма степен причинява висока сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност, се характеризира с високо разпространение и същевременно липса на адекватен контрол в популационен мащаб. Дори в страни с високо ниво на здравеопазване тази цифра днес не надвишава 25-30%, докато в Русия кръвното налягане (АН) се контролира правилно само при 8% от пациентите.
Мащабни популационни проучвания, проведени по целия свят, ясно показаха важността на ефективното лечение на хипертонията за намаляване на риска от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност и също направиха възможно количественото определяне на ефектите от съотношението на кръвното налягане към други рискови фактори върху прогнозата. Въз основа на тези данни са разработени нови класификации на артериалната хипертония, определени са необходимите и достатъчни таргетни нива на понижение на кръвното налягане по време на антихипертензивна терапия и са стратифицирани нивата на риск от сърдечно-съдови усложнения при пациенти с хипертония. В резултат на многоцентрови проспективни клинични проучвания бяха формулирани принципите на нелекарствената и лекарствената терапия, оптималните режими на лечение, включително при специални популации пациенти. Въз основа на това експерти от Световната здравна организация (СЗО) и Международното дружество по хипертония (ISH) изготвиха насоки за диагностика, профилактика и лечение на хипертония (WHO-ISH препоръки, 1999).
Тези насоки за лечение на пациенти с хипертония са разработени от експерти от секцията по хипертония на Всеруския държавен комитет по здравеопазване въз основа на международни стандарти, като се вземат предвид разпространението на хипертонията в Русия, местните медицински традиции, особеностите на терминологията , икономически условия и социални фактори. Предназначени са за практикуващи лекари, които са пряко ангажирани в лечението на пациенти с артериална хипертония. Препоръките съдържат раздели за съвременната диагностика и класификация на хипертонията, включително правилата за измерване на кръвното налягане, стандартите за установяване и формулиране на диагноза, определяне на стадия на заболяването, което е важно не само за разработване на тактика за управление на конкретен пациент, но и за подобряване на качеството на данните от националната статистика по отношение на разглежданата патология. Препоръката дава информация за рисковата стратификация на пациентите в зависимост от нивото на артериалното налягане, наличието на други рискови фактори и съпътстващи състояния, което е ново за нашата клинична практика. Накрая са дадени конкретни алгоритми за управление на пациентите, отчитащи нивото на сърдечно-съдовия риск, разгледани са принципите на лекарствената терапия, както и мерките за лечение на тежките форми на хипертония и свързаните с тях спешни състояния.
Таблица 1. Диагностика на вторична хипертония (методи за изясняване на конкретна форма)

Формуляр AG	Основни диагностични методи
*Бъбречна*
Реноваскуларна хипертония	Инфузионна ренография
	Сцинтиграфия на бъбреците
	Доплер изследване на кръвния поток в бъбречните съдове
	Аортография
	Отделно определяне на ренин по време на катетеризация на бъбречната вена
Хроничен гломерулонефрит	Бъбречна биопсия
Хроничен пиелонефрит	Инфузионна урография
	Култури на урина
*Ендокринна*
Първичен хипералдостеронизъм (синдром на Conn)	Проби с хипотиазид и верошпирон
	Определяне на нивото на алдостерон и активността на плазмен ренин
	Компютърна томография на надбъбречните жлези
Синдром или болест на Кушинг	Определяне на нивото на кортизол в кръвта
	Определяне на нивото на екскреция на оксикортикостероиди в урината
	Тест с дексаметазон
	Образна диагностика на надбъбречните жлези и хипофизата (ултразвук, компютърна томография)
Феохромоцитом	Определяне на нивото на катехоламини и техните метаболити в кръвта и урината
	Образна диагностика на тумора (CT - компютърна томография, NMR - ядрена
	Магнитен резонанс, сцинтиграфия)
Хемодинамична хипертония
Коарктация на аортата	Доплер ултразвук, аортография
АХ при органични лезии на нервната система	Индивидуално с уговорка от специалист
Ятрогенна хипертония	Понижаване на кръвното налягане при спиране на лекарството (ако е възможно)

Дефиниция и класификация на хипертонията
Терминът "хипертония" (AH), съответстващ, според решението на СЗО, използван в други страни на концепцията за есенциална хипертония, е предложен от G. F. Lang. Хипертонията обикновено се разбира като хронично заболяване, чиято основна проява е синдромът на артериална хипертония, който не е свързан с наличието на патологични процеси, при които повишаването на кръвното налягане се дължи на известни причини (симптоматична артериална хипертония).
Диагностиката на GB при изследване на пациенти с хипертония се извършва в строга последователност, отговаряща на определени цели.
Изявление за хипертония - необходимо е да се потвърди наличието на хипертония.
Според унифицираните международни критерии (по WHO-IOH, 1999) артериалната хипертония се определя като състояние, при което кръвното налягане е 140 mm Hg. Изкуство. или по-високо и/или BPd - 90 mm Hg. Изкуство. или по-висока при лица, които в момента не получава антихипертензивна терапия.
Точността на измерване на кръвното налягане и съответно правилността на диагнозата зависи от спазването на правилата за измерване на кръвното налягане.

Таблица 2. Определение и класификация на нивата на кръвното налягане (WHO-ISH, 1999)

Категория	BPs (mm Hg)	BPd (mm Hg)
*Нормално BP*
Оптимално	< 120	< 80
нормално	< 130
високо нормално	130-139	85-89
*Артериална хипертония*
Хипертония 1 степен ("лека")	140-159	90-99
*Подгрупа: гранични*	140-149	90-94
Хипертония степен 2 ("умерена")	160-179	100-109
Хипертония степен 3 ("тежка")	аз 180	аз 110
Изолирана систолна хипертония	аз 140	< 90
*Подгрупа: гранични*	140-149	< 90

Таблица 3. Разпределение на пациентите с хипертония по степен на риск за количествена оценка на прогнозата

*Ниво на кръвното налягане (mmHg)*
Други рискови фактори плюс история	Степен 1 (лека хипертония или АН 90-99 АН 140-159	Степен 2 (умерена хипертония (BPs 160-179 или BPd 100- 109	Степен 3 (тежка хипертония) BPі 180 или ДОБАВЯЙТЕ Ћ 110
I. HD I без други рискови фактори	малък риск	среден риск	висок риск
II. HD I + 1-2 рискови фактора	среден риск	среден риск	Много висок риск
III. HD I + 3 или повече рискови фактора или HD II и DM	висок риск	висок риск	Много висок риск
IV. HD III и DM с нефропатия	много висок риск	много висок риск	Много висок риск
Нива на риск (риск от инсулт или инфаркт на миокарда след 10 години): Нисък риск = по-малко от 15%; среден риск = 15-20%; висок риск = 20-30%; много висок риск = 30% или повече.

Правила за измерване на кръвното налягане
За измерване на кръвното налягане са важни следните условия:
1. Позиция на пациента

Седене с акцент, удобно;
ръка на масата, фиксирана;
маншет на нивото на сърцето, 2 см над лакътя.

2. Обстоятелства

Консумацията на кафе е изключена за 1 час преди изследването;
не пушете в продължение на 15 минути;
използването на симпатикомиметици, включително капки за нос и очи, е изключено;
в покой след 5-минутна почивка.

3. Оборудване

Маншет. Трябва да се избере подходящ размер на маншета (гумената част трябва да е поне 2/3 от дължината на предмишницата и поне 3/4 от обиколката на ръката).
Тонометърът трябва да се проверява на всеки 6 месеца, позицията на живачната колона или стрелката на тонометъра трябва да е на нула преди започване на измерването.

4. Многократност на измерване

За да се оцени нивото на кръвното налягане, трябва да се извършат най-малко 3 измервания с интервал от най-малко 1 минута с разлика над 5 mm Hg. Изкуство. се правят допълнителни измервания. Крайната стойност се приема като средна от последните 2 измервания.
За диагностициране на заболяването трябва да се направят поне 3 измервания с разлика от поне 1 седмица.

5. Действителното измерване

Бързо надуйте маншета до ниво на налягане от 20 mm. rt. Изкуство. превишаване на систолното (чрез изчезване на пулса).
Намалете налягането в маншета с 2-3 mmHg. Изкуство. за 1 сек.
Нивото на налягане, при което се появява 1 звук на Коротков, съответства на систолното кръвно налягане.
Нивото на налягане, при което тоновете изчезват (5-та фаза на звуците на Коротков) се приема за диастолично налягане.
Ако тоновете са много слаби, тогава трябва да вдигнете ръката си и да се огънете и разгънете няколко пъти; след това измерването се повтаря. Не притискайте силно артерията с мембраната на фонендоскопа.
Първоначално трябва да се измери налягането на двете ръце.
В бъдеще се правят измервания на ръката, където кръвното налягане е по-високо.
При пациенти на възраст над 65 години, пациенти със захарен диабет и получаващи антихипертензивна терапия, трябва да се измерва и изправяне след 2 минути.

Измерване на кръвното налягане у дома
Въведени са стойностите на нормалното ниво на кръвното налягане и критериите за класифициране на хипертонията на базата на кръвното налягане, измерено в лекарския кабинет. Измерените в домашни условия стойности на АН могат да бъдат ценен инструмент за проследяване на ефективността на лечението, но не могат да бъдат приравнени с данните, получени в клиниката и изискват различни стандарти. Използването на наличните в момента автоматични и полуавтоматични уреди за домашна употреба, които измерват кръвното налягане на пръстите и на предмишницата, трябва да се избягва поради неточността на получените стойности на кръвното налягане.

Клас лекарства	Абсолютни показания	Относителни показания	Абсолютни противопоказания	Относителни противопоказания
Диуретици	Сърдечна недостатъчност	Диабет	подагра	Дислипидемия
	Пациенти в старческа възраст			Поддържана сексуална активност при мъжете
	Систолна хипертония
b-блокери	ангина пекторис	Сърдечна	астма и хронични	Дислипидемия
	Отложен инфаркт	провал	Обструктивен бронхит	Спортисти и физически активни пациенти.
	миокарда	Бременност	Блокада на проводните пътища на сърцетоА
	Тахиаритмии	Диабет		Периферно съдово заболяване
АСЕ инхибитори	Сърдечна недостатъчност		Бременност
	Левокамерна дисфункция		Хиперкалиемия
	Прекаран миокарден инфаркт
	диабетна нефропатия
калциеви антагонисти	ангина пекторис	Периферни лезиисъдове	Блокада на проводните пътища на сърцето b	застойно сърце
	Пациенти в старческа възраст			Провал V
	Систолна хипертония
а -адренергични блокери	хипертрофия на простатата	Нарушен глюкозен толеранс		ортостатична хипотония
		Дислипидемия
Антагонисти на ангиотензин II	Кашлица по време на прием на АСЕ инхибитори	Сърдечна недостатъчност	Бременност
			Двустранна стеноза на бъбречната артерия
			Хиперкалиемия
а - Атривентрикуларна блокада от 2 или 3 градуса
b - атриовентрикуларен блок 2-ра или 3-та степен за верапамил или дилтиазем
c - Верапамил или дилтиазем

24 часово мониториране на кръвното налягане
24-часовото амбулаторно наблюдение на BP не замества еднократните измервания, но предоставя важна информация за състоянието на механизмите на сърдечно-съдовата регулация, по-специално разкрива такива явления като 24-часова вариабилност на BP, нощна хипотония, динамика на BP във времето и еднаквост на хипотензивния ефект на антихипертензивни лекарства или комбинирана терапия. В същото време данните от 24-часово измерване на кръвното налягане имат по-голяма прогностична стойност от еднократното му измерване. Този метод е важен при поставяне на диагнозата при необичайна вариабилност на АН при посещения при лекар, при съмнение за „хипертония на бялата престилка“, а също така може да окаже значителна помощ при избора на терапия. В същото време, имайки безусловна информативност, методът за ежедневно наблюдение на кръвното налягане в момента не е общоприет за установяване на диагнозата хипертония и няма стандарти за оценка на резултатите.
След като се установи наличието на хипертония, пациентът трябва да бъде прегледан, за да се определи етиологията на заболяването. GB се диагностицира, когато се изключи симптоматична хипертония.
След това се определя стадият на заболяването и нивото на индивидуалния риск. На този етап от диагностиката се формулира диагнозата на конкретен пациент и се оценява неговата рискова група, което определя по-нататъшния подход към управлението на пациента. По този начин прегледът на пациент с АХ поставя следните задачи:

Изключване на симптоматична хипертония или идентифициране на нейния тип.
Определяне на наличието на лезии на "целевите органи" и количествена оценка на тяхната тежест, което е важно за определяне на стадия на заболяването.
Определяне на тежестта на хипертонията по нивото на кръвното налягане.
Идентифициране на наличието на други рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания и клинични състояния, които могат да повлияят на прогнозата и лечението, причислявайки пациента към една или друга рискова група.
Изследването включва 2 етапа.
Първият етап са задължителни изследвания, които се провеждат за всеки пациент при откриване на AH. Този етап включва скринингови методи за диагностициране на вторична хипертония, основните методи за откриване на увреждане на "органите-мишени", извършвани при всички форми на хипертония, както и диагностика на най-важните съпътстващи клинични състояния, които определят риска от сърдечно-съдови усложнения.
1. Снемане на анамнеза
Пациент с новодиагностицирана хипертония изисква задълбочено снемане на анамнеза, което трябва да включва:
Фамилна анамнеза за хипертония, захарен диабет, липидни нарушения, коронарна болест на сърцето (CHD), инсулт или бъбречно заболяване.
Продължителността на наличието на хипертония и нивата на повишено кръвно налягане в историята, както и резултатите от предишно лечение с антихипертензивни лекарства, наличието на анамнеза за хипертонични кризи.
Данни за наличието и текущите симптоми на коронарна артериална болест, сърдечна недостатъчност, заболявания на ЦНС, периферни съдови заболявания, захарен диабет, подагра, нарушения на липидния метаболизъм, бронхиални обструктивни заболявания, бъбречни заболявания, сексуални разстройства и други патологии, както и информация за лекарства , използвани за лечение на тези заболявания, особено тези, които могат да повишат кръвното налягане.
Идентифициране на специфични симптоми, които биха дали основание да се предположи вторичния характер на хипертонията.
При жените - гинекологична анамнеза, връзката на повишеното кръвно налягане с бременността, менопаузата, приема на хормонални контрацептиви, хормонална заместителна терапия.
Внимателна оценка на начина на живот, включително прием на мазни храни, сол, алкохолни напитки, количествено определяне на тютюнопушенето и физическата активност и данни за промените в телесното тегло във времето.
Лични и психологически характеристики, както и фактори на околната среда, които биха могли да повлияят на хода и резултата от лечението на хипертония, включително семейно положение, ситуация на работа и в семейството, ниво на образование.

2. Обективно изследване

Необходимо е да се проведе пълно обективно изследване, което трябва да включва следните важни елементи:

измерване на височина и тегло с изчисляване на индекса на телесна маса (тегло в килограми, разделено на квадрата на височината в метри);
оценка на състоянието на сърдечно-съдовата система, по-специално размера на сърцето, наличието на патологични шумове, прояви на сърдечна недостатъчност (хрипове в белите дробове, оток, размер на черния дроб), откриване на пулс в периферните артерии и симптоми коарктация на аортата (при пациенти на възраст под 30 години е необходимо да се измери кръвното налягане на краката);
откриване на патологични шумове в проекцията на бъбречните артерии, палпиране на бъбреците и идентифициране на други обемни образувания.

3. Лабораторни и инструментални изследвания (задължително)

Анализ на урината (поне 3).
Калий, глюкоза на гладно, креатинин, общ холестерол в кръвта.
ЕКГ.
Рентгенография на гръдния кош.
Изследване на очното дъно.
Ултразвук на бъбреците.

Ако на този етап от изследването лекарят няма причина да подозира вторичния характер на хипертонията (или такава вече може да бъде диагностицирана със сигурност, например поликистоза на бъбреците) и наличните данни са достатъчни, за да се определи рисковата група на пациента и, съответно тактика на лечение, тогава този преглед може да бъде завършен.
Вторият етап е незадължителен (допълнителни проучвания

Специални изследвания за откриване на вторична хипертония.

Ако се подозира вторичен характер на хипертония, се извършват целенасочени изследвания за изясняване на нозологичната форма на хипертония и в някои случаи естеството и / или локализацията на патологичния процес. В табл. 1 са показани основните методи за изясняване на диагнозата при различни форми на симптоматична хипертония. Най-информативните диагностични методи във всеки случай са подчертани с удебелен шрифт.

Допълнителни изследвания за оценка на съпътстващи рискови фактори и увреждане на таргетните органи се извършват в случаите, когато те могат да повлияят на лечението на пациента:
Липиден спектър и триглицериди.
Ехокардиографията като най-точен метод за диагностициране на ЛКХ. LVH не се открива на ЕКГ и неговата диагноза ще повлияе на решението за назначаване на терапия.

Ако пациентът има хипертония, трябва да се определи стадият на заболяването. В Русия използването на 3-етапна класификация на болестта, основана на увреждане на "целевите органи", все още е актуално (СЗО, 1962 г.). В същото време трябва да се обърне внимание на факта, че редица точки по отношение на основанията за установяване на стадия на заболяването са значително променени в сравнение със старата класификация, което е продиктувано от значително разширяване на представите за взаимодействието на хипертония с други фактори.
Хипертоничната болест на 1-ви етап предполага липсата на промени в "целевите органи", открити чрез горните методи на изследване.
Етап II хипертония предполага наличието на една и / или няколко промени в целевите органи:

Хипертрофия на лявата камера (ЕКГ, рентгенография, ехокардиография).
Протеинурия и / или леко повишаване на концентрацията на креатинин (0,13-0,2 mmol / l).
Ултразвукови или рентгенови данни за наличието на атеросклероза на каротидните, илиачните и феморалните артерии, аортата.
Ангиопатия на ретината.

Хипертонията в стадий III се проявява при наличие на един и/или няколко от следните признаци:

Остър мозъчно-съдов инцидент (ACV) (исхемичен инсулт или мозъчен кръвоизлив) или анамнеза за динамичен мозъчно-съдов инцидент.
Прекаран инфаркт на миокарда, съществуваща ангина пекторис и/или застойна сърдечна недостатъчност.
Бъбречна недостатъчност (плазмен креатинин > 0,2 mmol/l).
Съдова патология
дисекираща аневризма;
облитерираща атеросклероза на артериите на долните крайници с клинични прояви.
Хипертонична ретинопатия с висока степен (хеморагии или ексудати, подуване на папилата на зрителния нерв).

Установяването на стадий III на заболяването в тази класификация не отразява толкова развитието на заболяването във времето и причинно-следствената връзка между хипертонията и съществуващата патология на сърцето (по-специално ангина пекторис), а по-скоро показва тежестта на структурни и функционални нарушения в сърдечно-съдовата система. Наличието на горните прояви от страна на органи и системи автоматично класифицира пациента в по-тежка рискова група и следователно налага установяване на най-тежкия стадий на заболяването, дори ако промените в този орган не са, според лекаря , пряко усложнение на HD. В същото време нивото на самото повишаване на налягането не се взема предвид в тази класификация, което е неговият значителен недостатък.

Определяне на тежестта на хипертонията
Днес класификацията на AH и съответно на GB, която се извършва въз основа на отчитане на нивото на кръвното налягане, става все по-важна. Термините "степен" 1, 2 и 3 са предпочитани от експертите на WHO-ISG пред термините "стадий", тъй като думата "стадий" предполага прогресия във времето, което, както вече беше отбелязано, не винаги е вярно. Класификацията на нивата на кръвното налягане при възрастни над 18 години е представена в табл. 2. Термините „лека“, „умерена“ и „тежка“ от предишни версии на Насоките на WHO-ISH са същите като степени 1, 2 и 3 съответно. Използваният преди това термин "гранична артериална хипертония" се превърна в подгрупа на хипертония от 1-ва степен.
Ако стойността на BPs или BPd попада непосредствено в 2 съседни категории, тогава пациентът трябва да бъде причислен към по-висока категория. При формулиране на диагнозата хипертония е желателно да се посочи не само стадият на заболяването, но и тежестта. В допълнение, поради значението за прогнозата, се препоръчва да се посочи наличието на клинично значима лезия на "целевите органи".
Примери за формулировката на диагнозата (задължителните формулировки са посочени с удебелен шрифт, останалите точки са посочени по преценка на лекаря, но са желателни).
Хипертония II стадий . Тежест 2. Хипертрофия на лявата камера.
Тежест 3. исхемична болест на сърцето. Ангина пекторис II f. клас
Хипертония II стадий. Тежест 1. Атеросклероза на аортата, каротидните артерии.
Хипертония III степен. Тежест 3. Облитерираща атеросклероза на съдовете на долните крайници. Периодична куцота.
Разпределение на пациентите според абсолютната степен на риск от сърдечно-съдови заболявания
Решението за лечение на пациент с артериална хипертония трябва да се вземе не само въз основа на нивото на кръвното налягане, но и задължително като се вземе предвид наличието на други рискови фактори и съпътстващи заболявания, като захарен диабет, патология на "целевите органи" , сърдечно-съдови-съдови и бъбречни лезии. Необходимо е също така да се вземат предвид някои аспекти на личната, клинична и социална ситуация на пациента. За да се оцени комбинираното въздействие на няколко рискови фактора върху абсолютния риск от тежки сърдечно-съдови инциденти в бъдеще, експертите на WHO-ISH предложиха стратификация на риска в четири категории (нисък, среден, висок и много висок риск - таблица 3). Рискът във всяка категория се изчислява въз основа на 10-годишния среден риск от смърт от сърдечно-съдови заболявания, риска от нефатален инсулт и инфаркт на миокарда от проучването Framingham. За да се определи рисковата група, е необходимо да се знае стадият на заболяването, степента на повишаване на кръвното налягане и основните фактори, изброени по-долу.

I. Фактори, влияещи върху прогнозата на пациент с хипертония и използвани за определяне на рисковата група.
Рискови фактори

Нива на BP и BPd (степен 1-3)
Мъже над 55 години
Жени над 65 години
Пушенето
Общ холестерол > 6,5 mmol/l
Диабет
Случаи на ранни прояви на сърдечно-съдови заболявания в семейната анамнеза (инсулт или инфаркт преди 50-годишна възраст)

Увреждане на целевите органи

Хипертрофия на лявата камера (ЕКГ, ехокардиография, рентгенография). Протеинурия и/или повишен креатинин (1,2–2,0 mg/dL)
Ултразвуково или рентгеново доказателство за наличие на атеросклеротична плака (каротидна, илиачна и феморална артерия, аорта)
Генерализирано или генерализирано стесняване на артериите на ретината

Асоциирана клинична патология

Патология на мозъчните съдове

Исхемичен инсулт
Кръвоизлив в мозъка
Преходен мозъчно-съдов инцидент

Патология на сърцето

инфаркт на миокарда
ангина пекторис
Реваскуларизация на коронарни съдове

Патология на бъбреците

диабетна нефропатия
Бъбречна недостатъчност (плазмен креатинин > 2,0 mg/l)
Съдова патология
Дисекираща аневризма
Артериална патология с клинични симптоми

Хипертонична ретинопатия с висока степен

Кръвоизливи или ексудати
Оток на зрителния нерв

II. Други фактори, влияещи негативно върху прогнозата на пациент с хипертония.

Намален липопротеин с висока плътност (HDL) холестерол
Повишен липопротеин с ниска плътност (LDL) холестерол
Микроалбуминурия при захарен диабет
Нарушен глюкозен толеранс
затлъстяване
Заседнал начин на живот
Повишени нива на фибриноген

Ролята на тези фактори понастоящем се счита за значителна, но те не се използват за стратификация на риска и тяхната оценка не е задължителна.

Лечение
Цели на терапията
Основната цел на лечението на пациент с HD е да се постигне максимална степен на намаляване на общия риск от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност. Това включва справяне с всички идентифицирани обратими рискови фактори като тютюнопушене, висок холестерол и захарен диабет, подходящо лечение на съпътстващи заболявания, както и корекция на самото повишено АН. Дейността на клинициста при лечението на пациент с хипертония трябва да се увеличи, като се вземат предвид броят и тежестта на риска, наличието на съпътстваща патология и общият риск от тежки сърдечно-съдови заболявания, в съответствие с табл. 3.
Тъй като връзката между риска от ССЗ и АН е линейна, целта на антихипертензивната терапия трябва да бъде понижаване на АН до нива, определени като "нормални" или "оптимални" (Таблица 2). За пациенти на млада и средна възраст, както и за пациенти с диабет, е препоръчително да се намали кръвното налягане под 130/85 mmHg Чл., а при пациенти в напреднала възраст е желателно да се постигнат най-малко високи нормални стойности на кръвното налягане (под 140/90 mm Hg. Чл.).

Общи принципи на управление на пациента

Ако пациентът е класифициран като висок или много висок риск, трябва незабавно да се даде лекарство за хипертония и други рискови фактори или съпътстващи заболявания.
Тъй като групата пациенти със среден риск е изключително разнородна по отношение на нивата на кръвното налягане и естеството на рисковите фактори, решението за времето за започване на лекарствената терапия се взема от лекаря. Приемливо е да се следи кръвното налягане в продължение на няколко седмици (до 3-6 месеца), за да се вземе решение за назначаването на лекарствена терапия. Трябва да се започне при поддържане на нивото на кръвното налягане над 140/90 mm Hg. Изкуство.
В групата с нисък риск трябва да се проведе дългосрочно проследяване на пациента (6-12 месеца), преди да се реши дали да се назначи лекарствена терапия. Лекарствената терапия в тази група се предписва при постоянно ниво на кръвното налягане 150/95 mm Hg. Изкуство. и по-високи.

Практическа схема за лечение на пациент с 1-2 степен на АХ е показана на фигурата.
Интервенциите в начина на живот се препоръчват за всички пациенти, включително тези, които получават лекарствена терапия, особено при наличие на определени рискови фактори. Те позволяват:

намаляване на нивото на кръвното налягане при всеки отделен пациент;
намаляване на необходимостта от антихипертензивни лекарства и увеличаване на тяхната ефективност;
повлияват други съществуващи рискови фактори;
прилагане на първична превенция на HD и намаляване на риска от коморбидни сърдечно-съдови заболявания на популационно ниво.

Те включват:

Да откажа цигарите
Отслабване
Намалена консумация на алкохолни напитки
Повишена физическа активност
Намален прием на сол
Пълна промяна в диетата (увеличаване на употребата на растителни храни, намаляване на употребата на наситени мазнини, увеличаване на диетата на калий, калций и магнезий).

Принципи на лекарствената терапия

използвайте ниски дози антихипертензивни средства в началния етап на лечението, като започнете с най-ниската доза от лекарството, за да намалите нежеланите странични ефекти. Ако има добър отговор към ниска доза от това лекарство, но контролът на кръвното налягане все още е недостатъчен, разумно е да се увеличи дозата на това лекарство, ако то се понася добре;
използвайте ефективни комбинации от ниски дози антихипертензивни лекарства за максимално понижаване на кръвното налягане с минимални странични ефекти. Това означава, че когато едно лекарство е неефективно, добавянето на малка доза от второ лекарство е за предпочитане, отколкото увеличаване на дозата на оригинала. В този контекст е удобно и обещаващо да се използват фиксирани комбинации с ниски дози, които се използват все повече в света;
извършва пълна замяна на един клас лекарства с друг клас лекарства със слаб ефект или лоша поносимост, без да увеличава дозировката му или да добавя друго лекарство;
използвайте дългодействащи лекарства, които осигуряват ефективно намаляване на кръвното налягане за 24 часа с еднократен дневен прием. Това намалява диапазона на колебанията на кръвното налягане, подобрява качеството на контрола на заболяването и допринася в по-голяма степен за намаляване на сърдечно-съдовия риск.

Понастоящем всеки от 6-те основни класа антихипертензивни лекарства, представени в таблица 1, може да се използва за започване на лечение на пациенти с хипертония. 4. Изборът на определено лекарство се влияе от много фактори, сред които най-важните са следните:

съществуващи рискови фактори за този пациент;
наличие на лезии от целевите органи, клинични прояви на сърдечно-съдови заболявания, бъбречни заболявания и захарен диабет;
наличието на съпътстващи заболявания, които могат да допринесат или да ограничат употребата на антихипертензивно лекарство от един или друг клас;
индивидуални реакции на пациенти към лекарства от различни класове;
вероятността от взаимодействие с лекарства, които пациентът използва по други причини;
цената на лечението и свързаната с това наличност.

Други лекарства
Използването на централно действащи лекарства като клонидин, резерпин, метилдопа се препоръчва като резервна терапия, тъй като те имат доста голям брой странични ефекти. По-обещаващи като лекарства на избор в началото на лечението на пациент с хипертония са новите лекарства от тази група - имидазолинови рецепторни агонисти - моксонидин и рилменидин, които предизвикват значително по-ниско количество на странични ефекти.
Ако по причини, свързани с цената на лечението, като първа линия се използват невротропни лекарства, техните дози трябва да бъдат намалени и да се използват комбинации с други антихипертензивни лекарства (диуретици).
Използването на директни вазодилататори (хидралазин, миноксидил) също не се препоръчва като първа линия терапия.

Комбинирана терапия
Използването на лекарства от основните класове в препоръчителните дози за монотерапия осигурява понижаване на кръвното налягане със средно 7–3 mm Hg. Изкуство. за систолно и 4–8 mm Hg. Изкуство. за диастолното кръвно налягане. Освен това, понижаване на кръвното налягане до нормални стойности с монотерапия може да се постигне само при 30% от пациентите (резултати от проучването HOT, 1998 г.).
Следователно мнозинството пациентите са подложени на комбинирана терапия, която води до по-ефективно понижаване на кръвното налягане в сравнение с монотерапията (2 пъти или повече).
Ефективни лекарствени комбинации

диуретик и b-блокер.
диуретик и АСЕ инхибитор (или антагонист на AII).
калциев антагонист (дихидропиридин) и b-блокер.
калциев антагонист и АСЕ инхибитор.
a-блокер и b-блокер.
Лекарство с централно действие и диуретик.

Ефективните комбинации използват лекарства от различни класове, за да получат допълващи се ефекти чрез комбиниране на лекарства с различни механизми на действие, като същевременно минимизират взаимодействията, които ограничават намаляването на BP.

Динамично наблюдение

Постигането и поддържането на целеви нива на кръвното налягане изисква динамично наблюдение на пациентите с наблюдение на спазването на препоръките за промяна на начина на живот, редовността на антихипертензивната терапия и нейната корекция в зависимост от ефективността и поносимостта на лечението. При динамичното наблюдение решаващо значение има постигането на индивидуален контакт между пациента и лекаря, системата за обучение на пациента, която повишава податливостта на пациента към лечение.
След началото на лечението на пациент с хипертония е необходимо повторно посещение (не повече от 1 месец), за да се следи адекватността на лечението, наличието на странични ефекти, както и коректността на спазването на препоръките от пациента.
Ако се постигне контрол на кръвното налягане, следващи посещения при лекар за проследяване на ефективността на терапията и рисковите фактори се планират веднъж на всеки 3 месеца при пациенти с висок и много висок риск и веднъж на всеки 6 месеца при пациенти със среден и нисък риск.
В случай на недостатъчна ефективност на терапията, намаляване на чувствителността към лекарството, той се заменя или се добавя друго лекарство, последвано от контрол за не повече от 1 месец.
При липса на подходящ антихипертензивен ефект е възможно да се добави 3-то лекарство (едно от лекарствата в този случай трябва да бъде диуретик) с последващ контрол.
При пациенти с висок и много висок риск лечението може да започне веднага с употребата на 2 лекарства, като интервалите между посещенията за титриране на дозата и интензификация на терапията трябва да бъдат намалени.
При така наречената "резистентна хипертония" (ако не се постигне понижаване на кръвното налягане под 140/90 с терапия с 3 лекарства в субмаксимални дози), трябва да се уверите, че няма обективни причини за резистентност (недиагностицирана вторична хипертония). , неспазване на лекарствения режим на пациента или препоръките за начин на живот).Напр. прекомерен прием на сол, употреба на съпътстващи лекарства, които отслабват ефекта от терапията, неправилно измерване на кръвното налягане (неподходящ размер на маншета) В случай на наистина резистентна хипертония, пациентът трябва да бъдат насочени за лечение в специализирано отделение.

При трайно нормализиране на кръвното налягане (в рамките на една година и спазване на промените в начина на живот при пациенти в групи с нисък и среден риск е възможно постепенно намаляване на броя и дозата на използваните лекарства. Ако дозата се намали или броят на лекарствата употребата е намалена, честотата на посещенията при лекар трябва да се увеличи, за да се уверите, че няма повишаване на кръвното налягане.
Лечение на артериална хипертония при определени групи пациенти. хипертония при възрастни хора

Резултатите от рандомизирани проучвания показват положителен ефект от лечението при пациенти в напреднала възраст с класическа систолно-диастолна хипертония, както и при пациенти с изолирана систолна хипертония до 80-годишна възраст. Абсолютните ефекти от лечението в по-възрастната възрастова група изискват изясняване.
Лечението на хипертония при пациенти в напреднала възраст също трябва да започне с промени в начина на живот. Ограничаването на солта и намаляването на теглото при тази група имат значителен антихипертензивен ефект.
Началната доза на всички лекарства при пациенти в напреднала възраст трябва да бъде намалена наполовина, а при наблюдението трябва да се обърне внимание на възможността от ортостатична хипотония. Лекарства, които причиняват значителна вазодилатация, като алфа блокери, директни вазодилататори и високи дози диуретици, трябва да се използват с повишено внимание..
Предпочитание при избора на лекарство се дава на диуретици, особено при систолна хипертония, както и на малки дози бета-блокери. Алтернативни лекарства са дългодействащи калциеви антагонисти или АСЕ инхибитори.

Бременност

Хипертонията по време на бременност се определя или чрез абсолютното АН (напр. > 140/90 mmHg или по-високо) или чрез повишаване на АН от преди забременяване или през първия триместър (напр. покачване на BPc ≥ 25 mmHg и/или повишаване на кръвното налягане Ћ 15 mm Hg). Хипертонията при бременни се разделя на хронична - хипертония или вторична хипертония.

При прееклампсия, повишаване на кръвното налягане над 170/110 mm Hg. Изкуство. изисква терапевтични мерки за намаляването му, за да се предпази майката от риска от инсулт или еклампсия. Лекарствата, използвани за бързо понижаване на кръвното налягане, включват нифедипин, лабетолол и хидралазин. Използването само на магнезиев сулфат за лечение на тежка хипертония при бременни жени е неефективно.

Антихипертензивни лекарства като b - блокери, по-специално атенолол (свързан със забавяне на растежа на плода при условия на продължителна употреба по време на бременност), метилдопа, лабетолол, доксазозин, хидралазин, нифедипин.
Метилдопа е средство на избор при лечение на хипертония при бременни жени.
Следните лекарства не се препоръчват по време на бременност: АСЕ инхибитори, които имат тератогенен ефект, и AII рецепторни антагонисти, чийто ефект вероятно е подобен на този на АСЕ инхибиторите. Диуретиците трябва да се използват с повишено внимание, тъй като те могат допълнително да намалят вече променения плазмен обем.

Някои аспекти на лечението на хипертония при жените

Общите принципи на терапията, прогнозата и ефикасността на отделните лекарства нямат значителни различия по отношение на пола.
При жени, приемащи орални контрацептиви, е по-вероятно да се развие хипертония, особено в комбинация със затлъстяване, при пушачи и в по-напреднала възраст. С развитието на хипертония, докато приемате тези лекарства, те трябва да бъдат прекратени.
Хипертонията не е противопоказание за хормонозаместителна терапия при жени след менопауза. Въпреки това, при започване на хормонозаместителна терапия кръвното налягане трябва да се проследява по-често, тъй като то може да се повиши.

Церебрални съдови лезии
При лица с анамнеза за инсулт или преходен мозъчно-съдов инцидент рискът от по-нататъшни подобни прояви е много висок (до 4% годишно). Антихипертензивната терапия намалява риска от инсулт с 29%. Понижаването на кръвното налягане трябва да става постепенно до достигане на минималните допустими нива. Трябва да се следи възможността за ортостатична хипотония.

Хипертония в комбинация с коронарна болест на сърцето

Комбинацията от хипертония с коронарна артериална болест драстично повишава риска от сериозни усложнения и смъртност.

Като антихипертензивна терапия трябва да се използват бета-блокери при липса на противопоказания и АСЕ инхибитори. Могат да се използват и блокери на калциевите канали, с изключение на тези с кратко действие.

При пациенти с анамнеза за инфаркт на миокарда (МИ) трябва да се използват бета-блокери без присъща симпатикомиметична активност и АСЕ инхибитори, особено при наличие на сърдечна недостатъчност (СН) или систолна дисфункция.
При неефективност на бета-блокерите, тяхната непоносимост или при наличие на противопоказания се използват верапамил или дилтиазем.
По принцип при тази категория пациенти трябва да се избягват лекарства, които причиняват бързо понижаване на кръвното налягане, особено придружено от рефлексна тахикардия.

Застойна сърдечна недостатъчност

Пациентите със застойна сърдечна недостатъчност и хипертония са изложени на особено висок риск от смърт от сърдечно-съдови заболявания.
Използването на АСЕ инхибитори при пациенти със сърдечна недостатъчност или левокамерна дисфункция значително намалява смъртността при тази група пациенти и е за предпочитане. При непоносимост към АСЕ инхибитори могат да се използват антагонисти на AII рецепторите.
Препоръчително е да се използват диуретици според показанията в комбинация с АСЕ инхибитори.
През последните години беше показана целесъобразността и ефективността на употребата на бета-блокери при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност.

заболяване на бъбреците

Артериалната хипертония е решаващ фактор за прогресирането на бъбречна недостатъчност от всякаква етиология и адекватният контрол на кръвното налягане забавя нейното развитие.
Всички класове лекарства и техните комбинации могат да се използват за лечение на хипертония при бъбречно заболяване. Има доказателства, че АСЕ инхибиторите и калциевите антагонисти имат независим нефропротективен ефект. При ниво на плазмения креатинин над 0,26 mmol / l, употребата на АСЕ инхибитори трябва да се извършва с повишено внимание.
При пациенти с бъбречна недостатъчност и протеинурия антихипертензивната терапия трябва да се провежда в по-агресивен режим. Пациентите със загуба на протеин > 1 g/ден имат по-ниско целево АН (125/75 mmHg) от тези с по-лека протеинурия (130/80 mmHg).

Диабет

Честотата на артериалната хипертония при пациенти със захарен диабет е 1,5-2 пъти по-висока, отколкото при хора без диабет. Наличието както на захарен диабет, така и на хипертония заслужава специално внимание, тъй като и двете патологии са рискови фактори за много макро- и микроваскуларни лезии, водещи до повишен риск от коронарна артериална болест, застойна сърдечна недостатъчност, цереброваскуларни и периферни съдови лезии и смърт, свързана с сърдечна патология.
Доказано е, че немедикаментозни интервенции като загуба на тегло подобряват инсулиновата резистентност и BP при пациенти с хипертония и диабет. Еднопосочната интервенция в начина на живот се препоръчва за първоначално лечение както на хипертония, така и на захарен диабет, или и на двете.
За пациенти със захарен диабет на всяка възраст целевото ниво на кръвното налягане е не по-високо от 130/85 mm Hg. Изкуство.
При избора на лекарство предпочитание се дава на АСЕ инхибиторите, особено при наличие на протеинурия, калциеви антагонисти и ниски дози диуретици.
Въпреки възможните отрицателни ефекти върху периферния кръвен поток и способността да удължават хипогликемията и да маскират нейните симптоми, бета-блокерите са показани при пациенти с хипертония и диабет, особено в комбинация с коронарна артериална болест и предишен инфаркт на миокарда, тъй като употребата им подобрява прогнозата на тези пациенти (проучване на UKPDS, 1998 г.).
При проследяване на лечението трябва да се има предвид възможна ортостатична хипотония.

Пациенти с бронхиална астма и хронична обструктивна белодробна болест

Бета-блокерите, дори локалните (тимолол), са противопоказани при тази група пациенти.
АСЕ инхибиторите трябва да се използват с повишено внимание, в случай на кашлица те могат да бъдат заменени с AII рецепторни антагонисти.
Лекарствата, използвани за лечение на бронхиална обструкция, често водят до повишаване на кръвното налягане. Най-безопасни в това отношение са натриевият кромогликат, ипратропиум бромид и инхалаторните глюкокортикоиди.

Спешни състояния в GB (хипертонична криза, хипертонична енцефалопатия)
Всички ситуации, при които до известна степен е необходимо бързо понижаване на кръвното налягане, се разделят на две големи групи.
1. Състояния, изискващи спешно лечение (понижаване на кръвното налягане през първите минути и часове с помощта на парентерално приложени лекарства).

Спешната терапия изисква такова повишаване на кръвното налягане, което води до поява или влошаване на симптоми от целевите органи - нестабилна стенокардия, инфаркт на миокарда, остра левокамерна недостатъчност, дисекираща аортна аневризма, еклампсия, инсулт, оток на папилата на зрителния нерв. Незабавно понижаване на кръвното налягане може да се наложи и в случай на травма на централната нервна система, при следоперативни пациенти със заплаха от кървене и др.

Парентералните лекарства за лечение на кризи включват следното:
Вазодилататори

натриев нитропрусид (може да повиши вътречерепното налягане)
нитроглицерин (предпочитан при миокардна исхемия)
еналаприл (за предпочитане при наличие на СН)

Антиадренергици

есмолол
фентоламин (при съмнение за феохромоцитом)

Диуретици (фуроземид)
Ганглиоблокери

Антипсихотици (дроперидол)
Кръвното налягане трябва да се понижи с 25% от изходното през първите 2 часа и до 160/100 mm Hg. Изкуство. през следващите 2-6 ч. Не намалявайте кръвното налягане твърде бързо, за да избегнете исхемия на централната нервна система, бъбреците и миокарда. Измерване на кръвно налягане над 180/120 mm Hg. Изкуство. трябва да се прави на всеки 15-30 минути.

2. Състояния, които изискват постепенно понижаване на кръвното налягане в продължение на няколко часа.
Само по себе си рязкото повишаване на кръвното налягане, което не е придружено от появата на симптоми от други органи, изисква задължителна, но не толкова спешна намеса и може да бъде спряно чрез перорално приложение на лекарства с относително бърз ефект (бета-блокери, калциеви антагонисти (нифедипин), клонидин, краткодействащи АСЕ инхибитори, бримкови диуретици, празозин).
Лечението на пациент с неусложнена хипертонична криза може да се проведе амбулаторно. И само ако картината на хипертонична криза продължава или нейното сложно протичане, пациентът трябва да бъде хоспитализиран в болница. Състоянията, изискващи относително спешна намеса, включват злокачествена артериална хипертония.(ZAG).
Този синдром се разбира като състояние на изключително високо кръвно налягане (обикновено ABP надвишава 120 mm Hg) с развитието на изразени промени в съдовата стена, което води до тъканна исхемия и дисфункция на органите, по-специално до оток на зрителния нерв. папила. Активирането на много хормонални системи участва в развитието на ZAH, което води до повишаване на натриурезата, хиповолемия, както и увреждане на ендотела и пролиферация на SMC интима. Всички тези промени са придружени от допълнително освобождаване на вазоконстриктори и още по-голямо повишаване на кръвното налягане. Малигнизиране на хода е възможно както при ГБ, така и при симптоматична АХ.
Синдромът на ZAG обикновено се проявява чрез прогресиране на бъбречна недостатъчност, намалено зрение, загуба на тегло, симптоми на ЦНС, промени в реологията на кръвта до DIC и хемолитична анемия.
Пациентите с БАХ се нуждаят от комбинация от 3 или повече лекарства.
При лечение на тежка хипертония трябва да се има предвид възможността за прекомерна екскреция на натрий, особено при интензивно приложение на диуретици, което е придружено от допълнително активиране на системата ренин-ангиотензин и повишаване на кръвното налягане.
Пациент със злокачествен ход на хипертония трябва да бъде хоспитализиран и прегледан повторно за възможността за вторична хипертония.

Показания за хоспитализация

Неяснотата на диагнозата и необходимостта от специални (по-често инвазивни) изследвания за изясняване на естеството на хипертонията.
Трудност при избора на лекарствена терапия в предболничния етап (чести кризи, хипертония, устойчива на терапия).

Показания за спешна хоспитализация

Хипертонична криза, която не спира на доболничния етап.
Хипертонична криза с тежки прояви на хипертонична енцефалопатия.
Усложнения на хипертонията, изискващи интензивно лечение и постоянно медицинско наблюдение (инсулт, субарахноидален кръвоизлив, остро зрително увреждане, белодробен оток).

Заключение
Разработването и широкото прилагане на препоръки за диагностика и лечение на хипертония са насочени основно към гарантиране, че резултатите от научните изследвания могат да бъдат напълно приложени на практика и действително да доведат до подобряване на общественото здраве. Публикуването на тези насоки може да бъде част от национална програма за подобряване на качеството на диагностика и лечение на артериална хипертония, чиято основна цел е намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност, свързани с артериалната хипертония. Целите на препоръките бяха и прилагането на интегрирането на световния опит в лечението на това патологично състояние и настоящите национални постижения по проблема с хипертонията и в допълнение опит за въвеждане на стандартизация в местната терминология, привеждайки я в съответствие с международни, но без промяна на традиционните концепции.
Целта на този документ е да предостави на практикуващия лекар информация за резултатите от епидемиологични и клинични проучвания, въз основа на които се формулират съвременни принципи за управление на пациентите и оценка на прогнозата. В същото време препоръките не толкова регулират дейността на клинициста, колкото му предоставят разумни принципи за управление на пациентите, като по никакъв начин не изключват възможността за вземане на индивидуални решения въз основа на клиничните характеристики на пациента или социалните условия. На това В същото време, без да се изключва субективна оценка на конкретна клинична ситуация, препоръките призовават практикуващите да използват световния опит в своята дейност, ограничавайки възможността за вземане на решения само въз основа на личен опит и субективни преценки. Само чрез използването на тези препоръки в ежедневната клинична практика ще може да се разчита на реалния ефект от прилагането им.

Литература
1. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Хипертонична болест. Москва, 2000; 118 стр.
2. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Хипертонична болест. Москва, 2000; 96 стр.
3. Оганов Р.Г. Проблемът с контрола на артериалната хипертония сред населението. Кардиология, 1994; 3:80–83.
4 Chalmers J. et al. Комитет на WHO-ISH за насоки за хипертония. 19 99 Световна здравна организация - Насоки на Международното дружество по хипертония за лечение на хипертония. J. Hypertens 1999; 17: 151-185.
5. Съвместен национален комитет за откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. Шестимата докладват на Съвместния национален комитет за откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане (JNC VI)//Arch Intern Med 1997; 157:2413-46.
6. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Menard J, Julius S, Rahn KH, Wedel H. Westerink , за HOT Study Group. Ефекти от интензивно понижаване на кръвното налягане и аспирин с ниско съдържание на боза при пациенти с хипертония: основни резултати от рандомизираното проучване за оптимално лечение на хипертония (HOT) // Lancet. 1998 г.; 351: 1755–62.
7. Изследователи на проучването за оценка на сърдечните резултати (HOPE). Ефекти на ангиотензин-конвертиращия ензим в инхибитор, рамиприл, върху сърдечно-съдови събития при пациенти с висок риск. N Engl J Med 2000; 342:145-53.
8. Насоките Subconnittee на WHO-ISH за връзка с лека хипертония. 1993 Насоки за лечение на лека хипертония Меморандум от Световната здравна организация - Среща на Международното дружество по хипертония//J. хипертоници. 1993 г.; 11:905-18.
9. Шестият доклад на Съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. Архив по вътрешни болести 1997 г.; 157:2413-46.
10. Британска проспективна група за изследване на диабета. Ефикасност на атенолол и каптоприл при намаляване на риска от макроваскуларни и микроваскуларни усложнения при диабет тип 2: UKPDS//Br. Med J 1998; 317:713-20.
11. Британска проспективна група за изследване на диабета. Строг контрол на кръвното налягане и риск от макроваскуларни и микроваскуларни усложнения при диабет тип 2: UKPDS 38//Br. Med J 1998; 317:703-13.
12. Експертен комитет на СЗО. Контрол на хипертонията. Серия технически доклад на СЗО N 862. - Женева: Световна здравна организация. 1996 г.
13. UKPDS и UKPDS 38//br Ved J 1998; 317:707-13.

А. В. Билченко

На 9 юни в рамките на конгреса на Европейското дружество за изследване на артериалната хипертония (ESH) беше представен проект на нови ESH / ESC Насоки за лечение на артериална хипертония (АХ), които ще направят значителни промени в Подходи за лечение на пациенти с хипертония.

Дефиниция и класификация на хипертонията

Експертите на ESH / ESC решиха да оставят предишните препоръки непроменени и да класифицират кръвното налягане (BP) в зависимост от нивото, регистрирано по време на „офисното“ измерване (т.е. измерване от лекар при назначаване в клиника), на „оптимално“, „нормално“. ”, „високо нормално” и 3 степени на хипертония (препоръчителна степен I, ниво на доказателства C). В този случай АН се дефинира като повишение на „офисното” систолно кръвно налягане (САН) ≥140 mm Hg. Изкуство. и/или диастолично кръвно налягане (DBP) ≥90 mm Hg. Изкуство.

Въпреки това, предвид значението на измерването на АН извън офиса и разликите в нивата на АН при пациенти с различни методи на измерване, Препоръката на ESH / ESC за лечение на хипертония (2018) включва класификация на референтните нива на АН за класификация на хипертония с използване на „домашно“ самоизмерване и амбулаторно мониториране на АН (AMAD) (Таблица 1).

Въвеждането на тази класификация дава възможност да се диагностицира хипертония въз основа на измерване на кръвното налягане извън офиса, както и различни клинични форми на хипертония, предимно „маскирана хипертония“ и „маскирана нормотензия“ (хипертония на бяла престилка).

Диагностика

За да се постави диагноза хипертония, на лекаря се препоръчва повторно измерване на кръвното налягане „в офиса“ по метода, който не е променен, или да оцени измерването на кръвното налягане „извън офиса“ (домашно самоизмерване или AMAD), ако това е организационно и икономически осъществимо. По този начин, докато измерването в офиса се препоръчва за скрининг за хипертония, измерването на АН извън офиса може да се използва за поставяне на диагноза. В определени клинични ситуации се препоръчва измерване на кръвното налягане извън офиса (домашно самоизмерване и/или AMAD) (Таблица 2).

Освен това AMAD се препоръчва за оценка на нивото на кръвното налягане през нощта и степента на неговото понижение (при пациенти със сънна апнея, захарен диабет (DM), хронично бъбречно заболяване (CKD), ендокринни форми на хипертония, нарушена автономна регулация, и т.н.).

При провеждане на скринингово повторно измерване на „офисното“ АН, в зависимост от получения резултат, ESH/ESC Guidelines for the Treatment of Hypertension (2018) предлага диагностичен алгоритъм с използване на други методи за измерване на АН (фиг. 1).

Неразрешен, от гледна точка на експертите на ESH/ESC, остава въпросът кой метод за измерване на кръвното налягане да се използва при пациенти с постоянно предсърдно мъждене. Също така няма доказателства от големи сравнителни проучвания, че който и да е метод за измерване на АН извън офиса има предимство при прогнозиране на големи сърдечно-съдови събития в сравнение с мониторирането на АН в офиса по време на терапия.

Оценка на сърдечно-съдовия риск и неговото намаляване

Методологията за оценка на общия сърдечно-съдов риск не е променена и е представена по-пълно в Насоките на ESC за превенция на сърдечно-съдови заболявания (2016) . Предлага се използването на европейската скала за оценка на риска SCORE за оценка на риска при пациенти с 1-ва степен на АХ. Въпреки това се посочва, че наличието на рискови фактори, които не са взети предвид от скалата SCORE, може значително да повлияе на общия CV риск при пациент с хипертония.

Добавени са нови рискови фактори, като нива на пикочна киселина, ранно настъпване на менопауза при жени, психосоциални и социално-икономически фактори, сърдечна честота в покой (HR) >80 bpm (Таблица 3).

Също така оценката на CV риска при пациенти с хипертония се влияе от наличието на увреждане на таргетните органи (TOI) и диагностицирани CV заболявания, ЗД или бъбречно заболяване. Не са направени значителни промени във връзка с откриването на POM при пациенти с хипертония в препоръките на ESH / ESC (2018).

Както и досега се предлагат основни изследвания: електрокардиографско (ЕКГ) изследване в 12 стандартни отвеждания, определяне на съотношението албумин/креатинин в урината, изчисляване на скоростта на гломерулна филтрация според нивото на плазмения креатинин, фундоскопия и редица допълнителни методи за по-детайлно откриване на POM, по-специално ехокардиография за оценка на левокамерна хипертрофия (LVH), ултразвук за оценка на дебелината на комплекса каротидна интима-медия и др.

Имайте предвид изключително ниската чувствителност на ЕКГ метода за откриване на LVH. По този начин, когато се използва индексът на Соколов-Лион, чувствителността е само 11%. Това означава голям брой фалшиво-отрицателни резултати при откриване на LVH, ако при отрицателен ЕКГ резултат не се извърши ехокардиография с изчисляване на индекса на миокардна маса.

Предложена е класификация на стадиите на АХ, като се вземат предвид нивото на АН, наличието на POM, съпътстващи заболявания и общ CV риск (Таблица 4).

Тази класификация позволява да се оцени пациента не само по нивото на кръвното налягане, но преди всичко по неговия общ CV риск.

Подчертава се, че при пациенти с умерено и по-високо ниво на риск не е достатъчно само понижаване на артериалното налягане. Задължително за тях е назначаването на статини, които допълнително намаляват риска от инфаркт на миокарда с една трета и риска от инсулт с една четвърт при постигнат контрол на артериалното налягане. Отбелязва се също, че подобна полза е постигната с употребата на статини при пациенти с по-нисък риск. Тези препоръки значително разширяват показанията за употреба на статини при пациенти с хипертония.

Обратно, индикациите за употребата на антитромбоцитни лекарства (предимно ниски дози ацетилсалицилова киселина) са ограничени до вторична профилактика. Употребата им се препоръчва само при пациенти с диагностицирано сърдечно-съдово заболяване и не се препоръчва при хипертоници без сърдечно-съдово заболяване, независимо от общия риск.

Започване на терапия

Подходите за започване на терапия при пациенти с хипертония претърпяха значителни промени. Наличието на много висок сърдечно-съдов риск при пациент изисква незабавно започване на фармакотерапия дори при високо нормално кръвно налягане (фиг. 2).

Започването на фармакотерапия се препоръчва и при пациенти в напреднала възраст над 65 години, но не по-възрастни от 90. Въпреки това, не се препоръчва премахването на фармакотерапията с антихипертензивни лекарства след навършване на 90-годишна възраст, ако я понасят добре.

Целево BP

Промяната на целите за кръвно налягане се обсъжда активно през последните 5 години и всъщност беше инициирана по време на подготовката на Препоръките на Съвместния комитет на САЩ за превенция, диагностика и лечение на високо кръвно налягане (JNC 8), които бяха публикувани през 2014 г. Експертите, изготвили Насоките на JNC 8, стигнаха до заключението, че наблюдателните проучвания показват повишаване на сърдечно-съдовия риск вече при нива на SBP ≥115 mmHg. Чл., И в рандомизирани проучвания, използващи антихипертензивни лекарства, действително са доказани само ползите от понижаване на SBP до стойности ≤150 mm Hg. Изкуство. .

За да се реши този проблем, беше инициирано проучването SPRINT, в което бяха рандомизирани 9361 високорискови сърдечносъдови пациенти със SBP ≥130 mm Hg. Изкуство. без SD. Пациентите са разделени на две групи, в едната от които САН е намалено до стойности<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – <140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

В резултат на това броят на големите сърдечносъдови събития е с 25% по-малък в групата на интензивно лечение. Резултатите от проучването SPRINT станаха доказателствена база за актуализираните американски препоръки, публикувани през 2017 г., които определят целеви нива за намаляване на SBP<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% през следващите 10 години.

Експертите на ESH/ESC подчертават, че в проучването SPRINT измерването на кръвното налягане е извършено по метод, който се различава от традиционните методи за измерване, а именно: измерването е извършено на преглед в клиниката, но самият пациент измерва кръвното налягане с автоматично устройство.

При този метод на измерване нивото на кръвното налягане е по-ниско, отколкото при "офисното" измерване на кръвното налягане от лекар с приблизително 5-15 mm Hg. чл., което трябва да се има предвид при интерпретиране на данните от изследването SPRINT. Всъщност нивото на кръвното налягане, постигнато в групата за интензивно лечение в проучването SPRINT, съответства приблизително на ниво на SBP от 130-140 mmHg. Изкуство. с "офисното" измерване на кръвното налягане при лекаря.

В допълнение, авторите на Насоките на ESH/ESC за лечение на хипертония (2018 г.) цитират голям качествен мета-анализ, показващ значителна полза от намаляване на SBP с 10 mmHg. Изкуство. с първоначално SBP 130-139 mm Hg. Изкуство. (Таблица 5).

Подобни резултати са получени в друг мета-анализ, който в допълнение показва значителна полза от понижаването на DBP.<80 мм рт. ст. .

Въз основа на тези проучвания Насоките на ESH/ESC за лечение на хипертония (2018) определят целевото ниво на намаляване на САН за всички пациенти с хипертония.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

По-нататъшни европейски експерти обаче предлагат алгоритъм за постигане на целеви нива на кръвното налягане, според който, ако се достигне нивото на САН,<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Освен това е зададено целевото ниво на DBP.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Разделянето на пациентите на групи внася някои пояснения в прицелните нива на САН. По този начин, при пациенти на 65 и повече години се препоръчва постигане на целеви нива на SBP от 130 до<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Препоръчва се също строг контрол за постигане на целевото систолично кръвно налягане.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

При пациенти с ХБН се препоръчва по-малко строг контрол на АН за постигане на целево САН от 130 до<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Постигането на контрол на АН при пациенти остава предизвикателство. В повечето случаи в Европа кръвното налягане се контролира при по-малко от 50% от пациентите. Като се имат предвид новите таргетни нива на кръвното налягане, неефективността на монотерапията в повечето случаи и намаляването на придържането на пациентите към лечението пропорционално на броя на приетите таблетки, беше предложен следният алгоритъм за постигане на контрол на кръвното налягане (фиг. 3).

Хипертонията може да се диагностицира въз основа не само на "офисно", но и на "офисно" измерване на кръвното налягане.
Започване на фармакотерапия при високо нормално АН при пациенти с много висок сърдечно-съдов риск, както и при пациенти с хипертония степен 1 и нисък сърдечно-съдов риск, ако промените в начина на живот не водят до контрол на АН. Започнете фармакотерапия при пациенти в напреднала възраст, ако я понасят добре.
Задаване на целево ниво на SBP<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
Нов алгоритъм за постигане на контрол на АН при пациенти.

Литература

Williams, Mancia и др. 2018 ESH/ESC Насоки за лечение на артериална хипертония. European Heart Journal. 2018, преса.
Piepoli M. F., HoesA. W., AgewallS., AlbusC., BrotonsC., CatapanoA. L., CooneyM. T., CorraU., CosynsB., DeatonC., GrahamI., HallM. S., HobbsF. D.R. , Lochen M. L., LollgenH., Marques-Vidal P., PerkJ., PrescottE., RedonJ., RichterD. J., SattarN., SmuldersY., TiberiM., van der WorpH. B., van DisI., VerschurenW. M.M., BinnoS. ESC Scientific Document Group. 2016 Европейски насоки за превенция на сърдечно-съдови заболявания в клиничната практика: Шестата съвместна работна група на Европейското дружество по кардиология и други дружества за превенция на сърдечно-съдови заболявания в клиничната практика (съставена от представители на 10 дружества и от поканени експерти). Разработен със специалния принос на Европейската асоциация за сърдечносъдова превенция и рехабилитация (EACPR). European Heart Journal. 2016. 1 август; 37 (29): 2315-2381.
2014 г. Базирано на доказателства ръководство за управление на високо кръвно налягане при възрастни Доклад от членовете на групата, назначени в Осмия съвместен национален комитет (JNC 8) JAMA. 2014 г.; 311 (5): 507-520.
Изследователската група SPRINT. N.Engl. J.Med. 2015 г.; 373:2103-2116.
Whelton P. K., CareyR. M., AronowW. S., CaseyD. E.Jr., Collins K. J., Dennison HimmelfarbC., DePalma S.M., GiddingS., JamersonK. A., JonesD. W., MacLaughlin E.J., MuntnerP., OvbiageleB., SmithS. C.Jr., SpencerC. C., StaffordR. S., TalerS. J., ThomasR. J., Williams K. A.Sr., Williamson J. D., Wright J. T.Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA Ръководство за превенция, откриване, оценка и управление на високо кръвно налягане при възрастни: Доклад на Американския колеж по кардиология/American Работна група на Heart Association относно насоките за клинична практика. хипертония. юни 2018 г.;
71 (6): e13-e115.
EttehadD., EmdinC. A., KiranA., AndersonS. G., CallenderT., EmbersonJ., ChalmersJ., RodgersA., RahimiK. Понижаване на кръвното налягане за превенция на сърдечно-съдови заболявания и смърт: систематичен преглед и мета-анализ. Ланцет. 2016. 5 март; 387 (10022): 957-967.
ThomopoulosC., ParatiG., ZanchettiA. Ефекти от понижаването на кръвното налягане върху честотата на изхода при хипертония: 7. Ефекти от повече срещу. по-малко интензивно понижаване на кръвното налягане и различни постигнати нива на кръвното налягане – актуализиран преглед и мета-анализи на рандомизирани проучвания. J.Hypertens. 2016. апр; 34(4):613-22

Материалът е подготвен от Villevalde S.V., Kotovskaya Yu.V., Orlova Ya.A.

Акцентът на 28-ия Европейски конгрес по хипертония и сърдечно-съдова профилактика беше първото представяне на нова версия на Съвместните насоки на Европейското дружество по кардиология и Европейското дружество по хипертония за лечение на артериална хипертония (АХ). Текстът на документа ще бъде публикуван на 25 август 2018 г., едновременно с официалното представяне на конгреса на Европейското дружество по кардиология, който ще се проведе на 25-29 август 2018 г. в Мюнхен. Публикуването на пълния текст на документа несъмнено ще даде повод за анализ и детайлна съпоставка с препоръките на американските общества, представени през ноември 2017 г. и коренно променящи диагностичните критерии за хипертония и таргетните нива на кръвното налягане (АН). Целта на този материал е да предостави информация относно ключовите разпоредби на актуализираните европейски препоръки.

Можете да гледате пълния запис на пленарната среща, на която бяха представени препоръките, на сайта на Европейското дружество по хипертония www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Класификация на нивата на кръвното налягане и определение за хипертония

Експертите на Европейското дружество по хипертония запазиха класификацията на нивата на кръвното налягане и определението за хипертония и препоръчват класифицирането на кръвното налягане като оптимално, нормално, високо нормално и разграничаване на степени 1, 2 и 3 на хипертония (препоръчителен клас I, ниво на доказателство C) (Таблица 1).

Таблица 1 Класификация на клиничното АН

Критерият за хипертония според клиничното измерване на артериалното налягане остава нивото от 140 mm Hg. и по-горе за систолно (SBP) и 90 mm Hg. и по-горе - за диастолно (DBP). За домашно измерване на кръвното налягане SBP от 135 mm Hg беше запазено като критерий за хипертония. и по-горе и/или DBP 85 mm Hg. и по-високи. Според данните от 24-часовото мониториране на кръвното налягане диагностичните гранични стойности са съответно 130 и 80 mm Hg за среднодневно кръвно налягане, през деня - 135 и 85 mm Hg, през нощта - 120 и 70 mm Hg (табл. 2) .

Таблица 2. Диагностични критерии за хипертония според клинични и амбулаторни измервания

Измерване на BP

Диагнозата на хипертонията продължава да се основава на клинични измервания на АН, като се насърчава използването на амбулаторни измервания на АН и се набляга на допълнителната стойност на 24-часовото наблюдение (ABPM) и измерването на АН у дома. По отношение на измерването на АН в офиса без присъствието на медицински персонал се признава, че в момента няма достатъчно данни, за да се препоръча за широко клинично приложение.

Предимствата на ABPM включват: откриване на хипертония на бяла престилка, по-силна прогностична стойност, оценка на нивата на BP през нощта, измерване на BP в условията на реалния живот на пациента, допълнителна възможност за идентифициране на предсказващи фенотипове на BP, широка информация в едно изследване, включително кратко -срочна вариабилност на BP. Ограниченията на ABPM включват високата цена и ограничената наличност на изследването, както и възможното неудобство за пациента.

Предимствата на домашното измерване на АН включват откриване на хипертония на бяла престилка, рентабилност и широка достъпност, измерване на АН в познати условия, където пациентът е по-спокоен, отколкото в лекарския кабинет, участие на пациента в измерването на АН, възможност за повторна употреба за дълги периоди от време, и оценка на променливостта "ден за ден". Недостатъкът на метода е възможността за получаване на измервания само в покой, вероятността от грешни измервания и липсата на измервания по време на сън.

Следните са препоръчителни индикации за амбулаторно измерване на АН (ABPM или домашно АН): състояния, при които има голяма вероятност от хипертония на бялата престилка (хипертония от степен 1 при клинично измерване, значително повишаване на клиничното АН без увреждане на целевите органи, свързано с хипертония), състояния когато има голяма вероятност от окултна хипертония (високо клинично измерено нормално АН, нормално клинично АН при пациент с крайно органно увреждане или висок общ сърдечно-съдов риск), постурална и постпрандиална хипотония при пациенти, които не получават и получават антихипертензивна терапия, оценка на резистентна хипертония, оценка на Контрол на BP, особено при пациенти с висок риск, прекомерен отговор на BP към физическо натоварване, значителна вариабилност в клиничното BP, оценка на симптомите, предполагащи хипотония по време на антихипертензивна терапия. Специфична индикация за ABPM е оценката на нощното АН и нощното понижение на АН (напр. при съмнение за нощна хипертония при пациенти със сънна апнея, хронично бъбречно заболяване (CKD), захарен диабет (DM), ендокринна хипертония, автономна дисфункция).

Скрининг и диагностика на хипертония

За диагностицирането на хипертония като първа стъпка се препоръчва клинично измерване на кръвното налягане. При откриване на хипертония се препоръчва или измерване на АН при контролни прегледи (с изключение на случаи на повишение на АН от степен 3, особено при пациенти с висок риск), или извършване на амбулаторно измерване на АН (ABPM или самоконтрол на BP (SBP)) . При всяко посещение трябва да се правят 3 измервания с интервал от 1-2 минути, като се прави допълнително измерване, ако разликата между първите две измервания е повече от 10 mmHg. За нивото на кръвното налягане на пациента вземете средната стойност от последните две измервания (IC). Амбулаторното измерване на АН се препоръчва в редица клинични условия, като откриване на бяла престилка или окултна хипертония, количествено определяне на ефикасността на лечението и откриване на нежелани събития (симптоматична хипотония) (IA).

Ако се установи хипертония на бяла престилка или окултна хипертония, се препоръчват интервенции в начина на живот за намаляване на сърдечно-съдовия риск, както и редовно проследяване с амбулаторно измерване на кръвното налягане (IC). При пациенти с хипертония на бялата престилка може да се обмисли медицинско лечение на хипертония при наличие на свързано с хипертонията увреждане на прицелните органи или висок/много висок сърдечно-съдов риск (IIbC), но рутинните лекарства за понижаване на АН не са показани (IIIC).

При пациенти с латентна хипертония трябва да се обмисли фармакологична антихипертензивна терапия за нормализиране на амбулаторното АН (IIaC), а при лекувани пациенти с неконтролирано амбулаторно АН трябва да се обмисли интензификация на антихипертензивната терапия поради високия риск от сърдечно-съдови усложнения (IIaC).

По отношение на измерването на кръвното налягане остава нерешен въпросът за оптималния метод за измерване на кръвното налягане при пациенти с предсърдно мъждене.

Фигура 1. Алгоритъм за скрининг и диагностика на хипертония.

Класификация на хипертонията и стратификация по риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения

Насоките запазват подхода SCORE към общия сърдечно-съдов риск, като признават, че при пациенти с хипертония този риск е значително повишен при наличие на увреждане на таргетните органи, свързано с хипертония (особено левокамерна хипертрофия, ХБН). Сред факторите, влияещи върху сърдечно-съдовата прогноза при пациенти с хипертония, беше добавено нивото на пикочната киселина (по-точно върнато), добавено е нивото на пикочна киселина, добавена е ранна менопауза, психосоциални и икономически фактори, сърдечната честота в покой е 80 bpm или повече. Асимптоматичното увреждане на таргетните органи, свързано с хипертония, се класифицира като умерена ХБН със скорост на гломерулна филтрация (GFR)<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Списъкът с установени заболявания на сърдечно-съдовата система се допълва от наличието на атеросклеротични плаки при образни изследвания и предсърдно мъждене.

Въведен е подход за класифициране на хипертонията по стадии на заболяването (хипертония), като се вземат предвид нивото на кръвното налягане, наличието на рискови фактори, влияещи върху прогнозата, увреждането на таргетните органи, свързано с хипертонията, и коморбидните състояния (Таблица 3).

Класификацията обхваща диапазона на кръвното налягане от високо нормално до степен 3 хипертония.

Има 3 стадия на АХ (хипертония). Етапът на хипертония не зависи от нивото на кръвното налягане, той се определя от наличието и тежестта на увреждането на целевите органи.

Етап 1 (неусложнен) - може да има други рискови фактори, но няма увреждане на таргетните органи. На този етап пациентите с хипертония 3-та степен, независимо от броя на рисковите фактори, както и пациентите с 2-ра степен на хипертония с 3 или повече рискови фактора, се класифицират като високорискови на този етап. Умерено-високата рискова категория включва пациенти с артериална хипертония 2-ра степен и 1-2 рискови фактора, както и хипертония 1-ва степен с 3 или повече рискови фактора. Категорията на умерен риск включва пациенти с хипертония от 1-ва степен и 1-2 рискови фактори, хипертония от 2-ра степен без рискови фактори. Пациенти с високо нормално АН и 3 или повече рискови фактора са с нисък до умерен риск. Останалите пациенти са класифицирани като нискорискови.

Етап 2 (асимптоматичен) предполага наличието на асимптоматично увреждане на целевите органи, свързано с хипертония; ХБН стадий 3; Диабет без увреждане на таргетните органи и предполага липса на симптоматично сърдечно-съдово заболяване. Състоянието на таргетните органи, съответстващо на етап 2, с високо нормално кръвно налягане, класифицира пациента като група с умерен до висок риск, с повишаване на кръвното налягане от 1-2 градуса - като категория с висок риск, 3 градуса - като категория с висок-много висок риск.

Етап 3 (усложнен) се определя от наличието на симптоматични сърдечно-съдови заболявания, ХБН 4-ти и по-висок стадий, диабет с увреждане на таргетните органи. Този етап, независимо от нивото на кръвното налягане, поставя пациента в категорията на много висок риск.

Оценката на органните лезии се препоръчва не само за определяне на риска, но и за наблюдение по време на лечението. Промяната в електрокардиографските и ехокардиографските признаци на левокамерна хипертрофия, GFR по време на лечението има висока прогностична стойност; умерена - динамика на албуминурия и глезенно-брахиален индекс. Промяната в дебелината на интимно-медиалния слой на каротидните артерии няма прогностична стойност. Няма достатъчно данни, за да се направи заключение за прогностичната стойност на динамиката на скоростта на пулсовата вълна. Няма данни за значимостта на динамиката на признаците на левокамерна хипертрофия според ядрено-магнитен резонанс.

Подчертава се ролята на статините за намаляване на сърдечносъдовия риск, включително по-голямо намаляване на риска при постигане на контрол на АН. Антитромбоцитната терапия е показана за вторична профилактика и не се препоръчва за първична профилактика при пациенти без сърдечно-съдово заболяване.

Таблица 3. Класификация на хипертонията по етапи на заболяването, като се вземе предвид нивото на кръвното налягане, наличието на рискови фактори, влияещи върху прогнозата, увреждане на целевите органи, свързани с хипертония и коморбидни състояния

Етап на хипертония	Други рискови фактори, POM и заболявания	Високо нормално кръвно налягане	АГ 1 степен	АГ 2 градуса	АГ 3 градуса
Етап 1 (неусложнен)	Няма други FR	малък риск	малък риск	умерен риск	висок риск
		малък риск	умерен риск	Умерен - висок риск	висок риск
	3 или повече RF	Нисък до умерен риск	Умерен - висок риск	висок риск	висок риск
Етап 2 (асимптоматичен)	AH-POM, CKD стадий 3 или DM без POM	Умерен - висок риск	висок риск	висок риск	Висок - много висок риск
Етап 3 (сложен)	Симптоматично ССЗ, ХБН ≥ стадий 4 или	Много висок риск	Много висок риск	Много висок риск	Много висок риск

POM - увреждане на таргетния орган, AH-POM - увреждане на таргетния орган, свързано с хипертония, RF - рискови фактори, CVD - сърдечно-съдово заболяване, DM - захарен диабет, CKD - хронично бъбречно заболяване

Започване на антихипертензивна терапия

На всички пациенти с хипертония или високо нормално кръвно налягане се препоръчва промяна в начина на живот. Моментът на започване на лекарствената терапия (едновременно с нелекарствени интервенции или отложено) се определя от нивото на клиничното АН, нивото на сърдечно-съдовия риск, наличието на увреждане на таргетните органи или сърдечно-съдово заболяване (фиг. 2). Както и преди, незабавното започване на лекарствена антихипертензивна терапия се препоръчва при всички пациенти с хипертония степен 2 и 3, независимо от нивото на сърдечно-съдовия риск (IA), докато целевото ниво на кръвното налягане трябва да бъде постигнато не по-късно от 3 месеца.

При пациенти с хипертония степен 1 препоръките за промени в начина на живот трябва да започнат с оценка на тяхната ефективност за нормализиране на кръвното налягане (IIB). При пациенти с хипертония степен 1 с висок/много висок сърдечно-съдов риск, със сърдечно-съдово заболяване, бъбречно заболяване или данни за крайно органно увреждане, антихипертензивната лекарствена терапия се препоръчва едновременно с започване на интервенции в начина на живот (IA). По-решителен (IA) подход в сравнение с Насоките от 2013 г. (IIaB) е подходът за започване на антихипертензивна лекарствена терапия при пациенти с хипертония степен 1 с нисък до умерен CV риск без сърдечно или бъбречно заболяване, без данни за увреждане на таргетните органи и ненормализиран BP на 3-6 месеца от първоначалната стратегия за промяна на начина на живот.

Новото в Насоките за 2018 г. е възможността за лекарствена терапия при пациенти с високо нормално кръвно налягане (130-139/85-89 mm Hg) при наличие на много висок сърдечно-съдов риск поради наличие на сърдечно-съдови заболявания, особено коронарна болест на сърцето (CHD).) (IIbA). Съгласно Насоките от 2013 г. антихипертензивната лекарствена терапия не е показана при пациенти с високо нормално АН (IIIA).

Един от новите концептуални подходи във версията от 2018 г. на европейските насоки е по-малко консервативен подход към контрола на АН при възрастните хора. Експертите предлагат по-ниски гранични нива на АН за започване на антихипертензивна терапия и по-ниски таргетни нива на АН при пациенти в напреднала възраст, като подчертават значението на оценката на биологичната, а не на хронологичната възраст на пациента, като се вземат предвид сенилната астения, способността за самообслужване и поносимостта на терапията.

При здрави по-възрастни пациенти (дори тези над 80 години) се препоръчва антихипертензивна терапия и промени в начина на живот, когато SBP е ≥160 mmHg. (IA). Повишена препоръчителна степен и ниво на доказателства (до IA спрямо IIbC през 2013 г.) за антихипертензивна лекарствена терапия и промени в начина на живот при здрави по-възрастни пациенти (> 65 години, но не по-възрастни от 80 години) със SBP в диапазона 140-159 mm Hg, при добра поносимост на лечението. Ако терапията се понася добре, може да се обмисли и лекарствена терапия при немощни възрастни пациенти (IIbB).

Трябва да се има предвид, че достигането на определена възраст от пациент (дори 80 или повече години) не е причина за непредписване или отмяна на антихипертензивна терапия (IIIA), при условие че се понася добре.

Фигура 2. Започване на промени в начина на живот и антихипертензивна лекарствена терапия при различни нива на клинично BP.

Бележки: CVD = сърдечно-съдово заболяване, CAD = заболяване на коронарната артерия, AH-POM = увреждане на целевите органи, свързано с хипертония

Целеви нива на BP

Представяйки отношението си към резултатите от проучването SPRINT, които са взети предвид в САЩ при формулирането на нови критерии за диагностициране на хипертония и таргетни нива на кръвното налягане, европейските експерти посочват, че измерването на кръвното налягане в кабинет без присъствието на медицински персонал не е бил използван преди това в нито едно от рандомизираните клинични изпитвания, послужи като доказателствена база за вземане на решения за лечение на хипертония. При измерване на кръвното налягане без присъствието на медицински персонал няма ефект на бяла престилка, а в сравнение с обичайното измерване нивото на САН може да бъде по-ниско с 5-15 mmHg. Хипотезата е, че нивата на SBP в проучването SPRINT може да съответстват на нивата на SBP, обикновено измервани при 130-140 и 140-150 mmHg. в групи с повече и по-малко интензивна антихипертензивна терапия.

Експертите признават, че има сериозни доказателства за полза от понижаване на SBP под 140 и дори 130 mmHg. Данните от голям мета-анализ на рандомизирани клинични проучвания (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), които показват значително намаляване на риска от развитие на големи сърдечно-съдови усложнения, свързани с хипертония с намаление на SBP за всеки 10 mm, са представени Hg при първоначално ниво от 130-139 mm Hg. (т.е. когато нивото на SBP е по-малко от 130 mm Hg по време на лечение): рискът от коронарна артериална болест с 12%, инсулт - с 27%, сърдечна недостатъчност - с 25%, големи сърдечно-съдови събития - с 13%, смърт от всякакви причини - с 11%. В допълнение, друг мета-анализ на рандомизирани проучвания (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) също демонстрира намаляване на риска от големи сърдечно-съдови резултати, когато SBP е по-малко от 130 или DBP беше под 80 mmHg в сравнение с по-малко интензивно понижение на кръвното налягане (средните нива на кръвното налягане са 122,1/72,5 и 135,0/75,6 mm Hg).

Европейските експерти обаче предоставят и аргументи в подкрепа на консервативния подход към целевите нива на кръвното налягане:

допълнителната полза от понижаването на BP намалява с намаляването на целите за BP;
постигането на по-ниски нива на кръвното налягане по време на антихипертензивна терапия е свързано с по-висока честота на сериозни нежелани реакции и прекъсване на терапията;
по-малко от 50% от пациентите на антихипертензивна терапия в момента постигат целеви нива на САН<140 мм рт.ст.;
Доказателствата за ползата от по-ниските цели на BP са по-слаби при няколко важни субпопулации от пациенти с хипертония: възрастни хора, тези с диабет, ХБН и коронарна артериална болест.

В резултат на това европейските препоръки от 2018 г. определят като основна цел постигането на целево ниво на кръвното налягане под 140/90 mmHg. при всички пациенти (IA). При добра поносимост на терапията се препоръчва понижаване на кръвното налягане до 130/80 mm Hg. или по-ниска при повечето пациенти (IA). Като целево ниво на DBP трябва да се счита ниво под 80 mm Hg. при всички пациенти с хипертония, независимо от нивото на риск или коморбидни състояния (IIaB).

Едно и също ниво на BP обаче не може да се прилага за всички пациенти с хипертония. Разликите в прицелните нива на SBP се определят от възрастта на пациентите и коморбидните състояния. Препоръчват се по-ниски цели за SBP от 130 mmHg. или по-ниска за пациенти с диабет (при внимателно проследяване на нежеланите събития) и коронарна артериална болест (Таблица 4). При пациенти с анамнеза за инсулт трябва да се има предвид целево САН от 120 (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

Таблица 4. Целеви нива на SBP в избрани субпопулации от пациенти с хипертония

Бележки: DM, захарен диабет; CAD, коронарна болест на сърцето; CKD, хронично бъбречно заболяване; TIA, преходна исхемична атака; * - внимателно проследяване на нежеланите събития; **- ако се прехвърля.

Обобщаващата позиция на Препоръките от 2018 г. относно целевите граници за офисно кръвно налягане е представена в таблица 5. Нова разпоредба, която е важна за реалната клинична практика, е определянето на нивото, под което кръвното налягане не трябва да се понижава: за всички пациенти то е 120 и 70 mmHg.

Таблица 5 Целеви диапазони за клинично АН

Възраст, години	Целеви диапазони за офис SBP, mmHg
Възраст, години					Удар/
	Целете се нагоре<130 или по-ниско, ако се носи Не по-малко<120	Целете се нагоре<130 или по-ниско, ако се носи Не по-малко<120	Целете се нагоре<140 до 130 ако се толерира	Целете се нагоре<130 или по-ниско, ако се носи Не по-малко<120	Целете се нагоре<130 или по-ниско, ако се носи Не по-малко<120
	Целете се нагоре<140 до 130 ако се толерира	Целете се нагоре<140 до 130 ако се толерира	Целете се нагоре<140 до 130 ако се толерира	Целете се нагоре<140 до 130 ако се толерира	Целете се нагоре<140 до 130 ако се толерира
	Целете се нагоре<140 до 130 ако се толерира	Целете се нагоре<140 до 130 ако се толерира	Целете се нагоре<140 до 130 ако се толерира	Целете се нагоре<140 до 130 ако се толерира	Целете се нагоре<140 до 130 ако се толерира
Целеви диапазон за клинично DBP,

Бележки: DM = захарен диабет, CAD = коронарна болест на сърцето, CKD = хронично бъбречно заболяване, TIA = преходна исхемична атака.

Когато обсъждаме амбулаторни цели за АН (ABPM или BPDS), трябва да се има предвид, че нито едно рандомизирано клинично изпитване с твърди крайни точки не е използвало ABPM или систолично кръвно налягане като критерии за промяна на антихипертензивната терапия. Данните за целевите нива на амбулаторното кръвно налягане се получават само чрез екстраполация на резултатите от обсервационни проучвания. В допълнение, разликите между офисните и амбулаторните нива на BP намаляват с намаляването на офисното BP. Така конвергенцията на 24-часовото и офисното кръвно налягане се наблюдава на ниво 115-120/70 mm Hg. Може да се счита, че целевото ниво на офис SBP е 130 mm Hg. приблизително съответства на 24-часово ниво на SBP от 125 mmHg. с ABPM и SBP<130 мм рт.ст. при СКАД.

Наред с оптималните целеви нива на амбулаторно кръвно налягане (ABPM и SBP), остават въпроси относно целевите нива на кръвното налягане при млади пациенти с хипертония и нисък сърдечно-съдов риск, целевото ниво на DBP.

Промени в начина на живот

Лечението на хипертонията включва промени в начина на живот и лекарствена терапия. Много пациенти ще се нуждаят от лекарствена терапия, но промените в изображението са от съществено значение. Те могат да предотвратят или забавят развитието на хипертония и да намалят сърдечно-съдовия риск, да забавят или премахнат необходимостта от лекарствена терапия при пациенти с хипертония степен 1 и да засилят ефектите на антихипертензивната терапия. Промените в начина на живот обаче никога не трябва да бъдат причина за забавяне на лекарствената терапия при пациенти с висок сърдечно-съдов риск. Основният недостатък на нефармакологичните интервенции е слабото придържане на пациентите към техния комплайънс и неговото намаляване с течение на времето.

Препоръчителните промени в начина на живот с доказан ефект на понижаване на кръвното налягане включват ограничаване на солта, не повече от умерена консумация на алкохол, висок прием на плодове и зеленчуци, загуба на тегло и поддържане на тегло и редовни упражнения. Освен това е задължителна настоятелна препоръка за спиране на тютюнопушенето. Тютюнопушенето има остър пресорен ефект, който може да повиши амбулаторното АН през деня. Спирането на тютюнопушенето, освен ефекта върху кръвното налягане, е важно и за намаляване на сърдечно-съдовия риск и предотвратяване на рак.

В предишната версия на насоките нивата на доказателства за интервенции в начина на живот бяха категоризирани по отношение на ефектите върху BP и други сърдечно-съдови рискови фактори и твърди крайни точки (CV резултати). В Насоките от 2018 г. експертите посочиха обединеното ниво на доказателства. При пациенти с хипертония се препоръчват следните промени в начина на живот:

Ограничете приема на сол до 5 g на ден (IA). По-твърда позиция в сравнение с версията от 2013 г., където се препоръчва ограничение до 5-6 g на ден;
Ограничаване на консумацията на алкохол до 14 единици на седмица за мъже, до 7 единици на седмица за жени (1 единица - 125 ml вино или 250 ml бира) (IA). Във версията от 2013 г. консумацията на алкохол се изчислява в грамове етанол на ден;
Трябва да се избягва тежкото пиене (IIIA). Нова позиция;
Повишена консумация на зеленчуци, пресни плодове, риба, ядки, ненаситени мастни киселини (зехтин); консумация на нискомаслени млечни продукти; ниска консумация на червено месо (IA). Експертите подчертаха необходимостта от увеличаване на потреблението на зехтин;
Контролирайте телесното тегло, избягвайте затлъстяването (индекс на телесна маса (ИТМ) >30 kg/m2 или обиколка на талията над 102 cm при мъжете и над 88 cm при жените), поддържайте здравословен BMI (20-25 kg/m2) и обиколка на талията ( по-малко от 94 cm при мъжете и под 80 cm при жените) за намаляване на кръвното налягане и сърдечно-съдовия риск (IA);
Редовни аеробни упражнения (поне 30 минути умерена динамична физическа активност 5 до 7 дни в седмицата) (IA);
Отказване от тютюнопушенето, мерки за подкрепа и помощ, насочване към програми за отказване от тютюнопушене (IB).

Остават неразрешени въпроси относно оптималното ниво на прием на сол за намаляване на сърдечно-съдовия риск и риска от смърт, ефектите от други нелекарствени интервенции върху сърдечно-съдовите резултати.

Стратегия за лекарствено лечение на хипертония

В новите препоръки се запазват 5 класа лекарства като основна антихипертензивна терапия: АСЕ инхибитори (ACE инхибитори), ангиотензин II рецепторни блокери (ARBs), бета-блокери (BB), калциеви антагонисти (CA), диуретици (тиазидни и тазидо- като (TD), като хлорталидон или индапамид) (IA). В същото време са посочени някои промени в позицията на BB. Те могат да бъдат предписани като антихипертензивни лекарства при наличие на специфични клинични ситуации, като сърдечна недостатъчност, ангина пекторис, инфаркт на миокарда, необходимост от контрол на ритъма, бременност или нейното планиране. Брадикардия (сърдечна честота под 60 bpm) е включена като абсолютни противопоказания за ББ, а хроничната обструктивна белодробна болест е изключена като относително противопоказание за тяхното приложение (Таблица 6).

Таблица 6. Абсолютни и относителни противопоказания за предписване на основните антихипертензивни лекарства.

Клас лекарства	Абсолютни противопоказания	Относителни противопоказания
Диуретици		Хиперкалциемия по време на бременност хипокалиемия
Бета блокери	Бронхиална астма Атриовентрикуларна блокада 2-3 градуса Брадикардия (HR<60 ударов в минуту)*	Метаболитен синдром Нарушен глюкозен толеранс Спортисти и физически активни пациенти
Дихидропиридин АК		Тахиаритмии Сърдечна недостатъчност (CHF с ниска LV EF, II-III FC) Първоначално силно подуване на долните крайници*
Недихидропиридинови АК (верапамил, дилтиазем)	Сино-атриална и атриовентрикуларна блокада с високи градации Тежка левокамерна дисфункция (LVEF)<40%) Брадикардия (HR<60 ударов в минуту)*
	Бременност Ангиоедем в историята Хиперкалиемия (калий >5,5 mmol/l)
	Бременност Хиперкалиемия (калий >5,5 mmol/l) Двустранна стеноза на бъбречната артерия	Жени в детеродна възраст без надеждна контрацепция*

Бележки: LV EF - левокамерна фракция на изтласкване, FC - функционален клас. * - Промени в получер шрифт в сравнение с препоръките от 2013 г.

Експертите наблегнаха особено на започването на терапия с 2 лекарства при повечето пациенти. Основният аргумент за използването на комбинирана терапия като първоначална стратегия е разумното безпокойство, че когато се предписва едно лекарство с перспектива за по-нататъшно титриране на дозата или добавяне на второ лекарство при следващи посещения, повечето пациенти ще останат на недостатъчно ефективна монотерапия за дълъг период от време от време.

Монотерапията се счита за приемлива като отправна точка за нискорискови пациенти с хипертония степен 1 (ако SBP<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

Един от най-важните компоненти на успешния контрол на АН е придържането на пациента към лечението. В това отношение комбинациите от две или повече антихипертензивни лекарства, комбинирани в една таблетка, превъзхождат свободните комбинации. В новите насоки от 2018 г. класът и нивото на доказателства за започване на терапия от двойна фиксирана комбинация (стратегията „едно хапче“) е надстроен до IB.

Препоръчваните комбинации остават комбинации от блокери на RAAS (ACE инхибитори или ARBs) с AKs или TDs, за предпочитане в "едно хапче" (IA). Отбелязва се, че други лекарства от 5-те основни класа могат да се използват в комбинации. Ако двойната терапия е неуспешна, трябва да се предпише трето антихипертензивно лекарство. Като база тройната комбинация от блокери на РААС (АСЕ инхибитори или АРБ), АК с ТД (ИА) запазва своите приоритети. Ако таргетните нива на кръвното налягане не се постигнат при тройна терапия, се препоръчва добавянето на малки дози спиронолактон. Ако има непоносимост, могат да се използват еплеренон или амилорид или високи дози TD или бримкови диуретици. Към терапията могат да се добавят и бета- или алфа-блокери.

Таблица 7. Алгоритъм за медицинско лечение на неусложнена хипертония (може да се използва и при пациенти с увреждане на таргетните органи, мозъчно-съдова болест, захарен диабет и периферна атеросклероза)

Етапи на терапията	Препарати	Бележки
	ACE инхибитор или ARB AC или TD	Монотерапия при пациенти с нисък риск от SAD<150 мм рт.ст., очень пожилых (>80 години) и пациенти със сенилна астения
	ACE инхибитор или ARB
Тройна комбинация (за предпочитане в 1 таблетка) + спиронолактон, при непоносимост друго лекарство	ACE инхибитор или ARB AA + TD + спиронолактон (25-50 mg веднъж дневно) или друг диуретик, алфа или бета блокер	Тази ситуация се счита за резистентна хипертония и изисква насочване към специализиран център за допълнително изследване.

Насоките представят подходи за лечение на пациенти с АХ с коморбидни заболявания. При комбиниране на хипертония с ХБН, както и в предишните препоръки, е посочено задължителното заместване на ТД с бримкови диуретици при намаляване на GFR под 30 ml/min/1,73 m2 (Таблица 8), както и невъзможността за предписване на две RAAS блокери (IIIA). Обсъжда се въпросът за "индивидуализацията" на терапията в зависимост от поносимостта на лечението, показателите на бъбречната функция и електролитите (IIaC).

Таблица 8. Алгоритъм за медикаментозно лечение на хипертония в комбинация с ХБН

Етапи на терапията	Препарати	Бележки
ХБН (GFR<60 мл/мин/1,73 м 2 с наличием или отсутствием протеинурии)
Начална терапия Двойна комбинация (за предпочитане в 1 табл.)	ACE инхибитор или ARB AC или TD/TPD (или бримков диуретик*)	Назначаването на ВВ може да се обмисли на всеки етап от терапията в специфични клинични ситуации, като сърдечна недостатъчност, ангина пекторис, инфаркт на миокарда, предсърдно мъждене, бременност или нейното планиране.
Тройна комбинация (за предпочитане в 1 табл.)	ACE инхибитор или ARB (или бримков диуретик*)
Тройна комбинация (за предпочитане в 1 таблетка) + спиронолактон** или друго лекарство	АСЕ инхибитор или ARB+AK+ TD + спиронолактон** (25-50 mg веднъж дневно) или друг диуретик, алфа или бета блокер
- ако eGFR<30 мл/мин/1,73м 2 * - Внимание: Приложението на спиронолактон е свързано с висок риск от хиперкалиемия, особено ако първоначално е eGFR<45 мл/мин/1,73 м 2 , а калий ≥4,5 ммоль/л

Алгоритъмът за лекарствено лечение на хипертония в комбинация с коронарна болест на сърцето (ИБС) има по-значими характеристики (Таблица 9). При пациенти с анамнеза за инфаркт на миокарда се препоръчва включването на BB и RAAS блокери (IA) в състава на терапията; при наличие на стенокардия трябва да се даде предимство на BB и / или AC (IA).

Таблица 9. Алгоритъм за лекарствено лечение на хипертония в комбинация с коронарна артериална болест.

Етапи на терапията	Препарати	Бележки
Начална терапия Двойна комбинация (за предпочитане в 1 табл.)	ACE инхибитор или ARB BB или AK AK + TD или BB	Монотерапия при пациенти с хипертония степен 1, много възрастни (>80 години) и "крехки". Обмислете започване на терапия за SBP ≥130 mmHg.
Тройна комбинация (за предпочитане в 1 табл.)	Тройна комбинация от горните лекарства
Тройна комбинация (за предпочитане в 1 таблетка) + спиронолактон или друго лекарство	Добавете спиронолактон (25-50 mg веднъж дневно) или друг диуретик, алфа или бета блокер към тройната комбинация	Тази ситуация се счита за резистентна хипертония и изисква насочване към специализиран център за допълнително изследване.

Предложен е очевиден избор на лекарства за пациенти с хронична сърдечна недостатъчност (CHF). При пациенти със ЗСН и нисък ФИ се препоръчва употребата на АСЕ инхибитори или АРБ и бета-блокери, както и, ако е необходимо, диуретици и/или антагонисти на минералкортикоидния рецептор (IA). Ако целевото кръвно налягане не бъде постигнато, се предлага възможност за добавяне на дихидропиридин AK (IIbC). Тъй като нито една лекарствена група не е показала превъзходство при пациенти със запазен EF, могат да се използват всички 5 класа антихипертензивни средства (ICs). При пациенти с левокамерна хипертрофия се препоръчва предписване на РААС блокери в комбинация с АК и ТД (I А).

Дългосрочно проследяване на пациенти с хипертония

Намаляването на кръвното налягане се развива след 1-2 седмици от началото на лечението и продължава през следващите 2 месеца. През този период е важно да планирате първото посещение, за да оцените ефективността на лечението и да наблюдавате развитието на страничните ефекти на лекарствата. Последващо проследяване на кръвното налягане трябва да се извърши на 3-ия и 6-ия месец от лечението. Динамиката на рисковите фактори и тежестта на увреждането на целевите органи трябва да се оцени след 2 години.

Особено внимание се обръща на наблюдението на пациенти с високо нормално кръвно налягане и хипертония на бялата престилка, за които е решено да не се назначава медикаментозна терапия. Те трябва да се преразглеждат ежегодно, за да се оцени кръвното налягане, промените в рисковите фактори и промените в начина на живот.

На всички етапи от наблюдението на пациента придържането към лечението трябва да се оценява като ключова причина за лош контрол на АН. За тази цел се предлага да се извършват дейности на няколко нива:

Ниво на лекар (предоставяне на информация за рисковете, свързани с хипертонията и ползите от терапията; предписване на оптимална терапия, включително промени в начина на живот и комбинирана лекарствена терапия, комбинирани в една таблетка, когато е възможно; по-добро използване на възможностите на пациента и получаване на обратна връзка от него, взаимодействие с фармацевти и медицински сестри).
Ниво на пациента (самостоятелно и дистанционно наблюдение на кръвното налягане, използване на напомняния и мотивационни стратегии, участие в образователни програми, самокорекция на терапията в съответствие с прости алгоритми за пациентите; социална подкрепа).
Нивото на терапия (опростяване на терапевтичните схеми, стратегията "едно хапче", използване на календарни пакети).
Нивото на здравната система (разработване на системи за мониторинг; финансова подкрепа за взаимодействие с медицински сестри и фармацевти; реимбурсиране на пациентите за фиксирани комбинации; разработване на национална база данни с предписания на лекарства, достъпни за лекарите и фармацевтите; увеличаване на достъпността на лекарствата).

Разширяване на възможностите за използване на 24-часово мониториране на кръвното налягане и самоконтрол на кръвното налягане при диагностика на хипертония
Въвеждане на нови таргетни диапазони на АН в зависимост от възрастта и съпътстващите заболявания.
Намаляване на консерватизма при лечението на пациенти в напреднала и сенилна възраст. За да се избере тактиката за лечение на пациенти в напреднала възраст, се предлага да се фокусира не върху хронологичната, а върху биологичната възраст, което включва оценка на тежестта на сенилна астения, способността за самообслужване и поносимостта на терапията.
Прилагане на стратегията „едно хапче” за лечение на хипертония. Предпочитание се дава на назначаването на фиксирани комбинации от 2, а при необходимост и от 3 лекарства. За повечето пациенти се препоръчва започване на терапия с 2 лекарства в 1 таблетка.
Опростяване на терапевтичните алгоритми. При повечето пациенти трябва да се предпочитат комбинации от блокер на RAAS (ACE инхибитор или ARB) с АК и/или ТД. ББ трябва да се предписва само в специфични клинични ситуации.
Повишено внимание към оценката на придържането на пациентите към лечението като основна причина за недостатъчен контрол на артериалното налягане.
Повишаване ролята на медицинските сестри и фармацевти в обучението, супервизията и подкрепата на пациенти с хипертония като важна част от цялостната стратегия за контрол на АН.

Запис от пленарната среща на 28-ия Европейски конгрес по хипертония и сърдечно-съдова профилактика с представяне на препоръки е достъпен на http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

Вилевалде Светлана Вадимовна – доктор на медицинските науки, професор, ръководител на отделение по кардиология, Федерална държавна бюджетна институция „Н.Н. В.А. Алмазов“ на Министерството на здравеопазването на Русия.

Котовская Юлия Викторовна - доктор на медицинските науки, професор, заместник-директор по научните изследвания в Руския изследователски клиничен геронтологичен център на Руския национален изследователски медицински университет на името на И. Н.И. Пирогов от Министерството на здравеопазването на Русия

Орлова Яна Артуровна – доктор на медицинските науки, професор в катедрата по мултидисциплинарно клинично обучение, Факултет по фундаментална медицина, Московски държавен университет „Ломоносов“, ръководител. Катедрата по свързани с възрастта заболявания на Медицинския изследователски и образователен център на Московския държавен университет на името на М. В. Ломоносов.

Карпов Ю.А. Старостин И.В.

Въведение

През юни 2013 Ж. на годишната европейска конференция по артериална хипертония(AG) бяха представени нов препоръкиот нея лечение. създадена от Европейското общество за хипертония(EOG, ESH) и Европейското дружество по кардиология (ESC, ESC). Те са продължение препоръкиот 2003 и 2007 г gg. актуализиран и допълнен през 2009 г Ж. . Тези препоръкиподдържайте приемственост и ангажираност основенпринципи: базирани на добре проведени проучвания, открити в цялостен преглед на литературата, като се вземе предвид приоритетът на рандомизираните контролирани проучвания (RCT) и мета-анализи на изследователски данни, както и резултатите от наблюдателни и други проучвания с подходящо качество , клас препоръки(Таблица 1) и ниво на доказателства (Таблица 2). Препоръкиразработени в продължение на 18 месеца. и бяха прегледани два пъти от 42 европейски експерти (21 от всяко дружество) преди публикуване.

В момента Руското медицинско дружество за артериална хипертония(RMOAG), свързано с Европейското дружество по хипертония, подготвя публикуването на националната версия на тези препоръки.

НовАспекти

1. Новепидемиологични данни за хипертонията и нейния контрол в европейските страни.

2. Признайте по-голямата прогностична стойност на домашното наблюдение артериалнаналягане (DMAP) и неговата роля в диагностиката и лечениеАГ.

3. Новданни за влиянието върху прогнозата на нощните стойности на АН, "хипертония на бялата престилка" и маскирани хипертония .

4. Оценка на общия сърдечно-съдов риск - по-голям акцент върху АН, сърдечно-съдови рискови фактори, асимптоматично увреждане на таргетните органи и клинични усложнения.

5. Нови данни за влиянието на асимптоматичното увреждане на таргетните органи, включително сърцето, кръвоносните съдове, бъбреците, очите и мозъка, върху прогнозата.

6. Изясняване на риска, свързан с наднорменото тегло и целевата стойност на индекса на телесна маса (ИТМ) при хипертония.

7. АХ при млади пациенти.

8. Начало на антихипертензивна терапия. Повишаване на критериите за доказателства и въздържане от лекарствена терапия при високо нормално АН.

9. Целеви стойности за терапия на AD. Унифицирани систолични цели артериалнаналягане (SBP) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. Свободен подход при първоначална монотерапия, без никакво класиране на лекарствата.

11. модифицирансхема на предпочитани комбинации от две лекарства.

12. Нови терапевтични алгоритми за постигане на целево артериално налягане.

13. Добавена секция за тактика лечениев специални ситуации.

15. Медикаментозна терапия при лица над 80 години.

16. Особено внимание към резистентната хипертония, нови подходи към нейното лечение.

17. Засилване на вниманието към терапията, като се вземе предвид поражението на целевите органи.

18. Нови подходи за дългосрочно (хронично) лечение на хипертония.

Освен това статията ще отразява най-важното, от наша гледна точка, променив сравнение с предишни препоръки, които могат да представляват интерес за широк кръг лекари и учени и ще послужат като своеобразна „пътна карта“ за по-подробно проучване на пълната версия на препоръките. Можете да намерите пълната версия на препоръките на официалния уебсайт на Руското медицинско дружество по хипертония - www.gipertonik.ru.

Нови епидемиологични данни за хипертонията

Един от най-добрите сурогатни индикатори, отразяващи ситуацията с хипертонията, е инсултът и смъртността от него. В страните от Западна Европа се наблюдава намаляване на честотата на инсултите и смъртността от тях, докато в страните от Източна Европа, вкл. в Русия (данни на СЗО от 1990 до 2006 г.) смъртността от инсулт се е увеличила доскоро и едва през последните 3 години започва да намалява.

Мониторинг на кръвното налягане извън офиса

Мониторингът на кръвното налягане извън офиса се разбира като 24-часово мониториране на кръвното налягане (ABPM), извършвано с помощта на устройство, което се носи непрекъснато през деня, и домашно мониториране на кръвното налягане (DMAP), при което пациентът е обучен в техниката на измерване на кръвното налягане самостоятелно прави измервания. Измерването на кръвното налягане извън офиса има редица предимства, както е отразено в новите насоки за хипертония от 2013 Ж. Основенот тях по-голям брой измервания, което отразява по-добре реалната ситуация с кръвното налягане, отколкото измерванията от лекар. Освен това амбулаторно промянаАН корелира по-добре от офисното АН с такива маркери за увреждане на таргетните органи при пациенти с хипертония като левокамерна хипертрофия (LVH), дебелина на каротидната интима-медия и т.н., а ABPM корелира по-добре със заболеваемостта и смъртността от офисното АН. Интересното е, че ползата от мониторирането на АН извън офиса е открита както в общата популация, така и в избрани подгрупи: при млади и възрастни пациенти, и при двата пола, както на, така и без лекарства, и при пациенти с висок риск, при индивиди със сърдечно-съдови заболявания и бъбречни заболявания. Установено е също, че нощното кръвно налягане е по-силен предиктор от дневното. Новите насоки подчертават, че клиничното значение на вида променинощно кръвно налягане (т. нар. „потапяне“) към момента не е напълно определено, т.к Данните за промените в сърдечно-съдовия риск при индивиди с тежко "потапяне" са разнородни.

В момента има препоръки, които трябва да се следват с DMAD. Като оставим настрана методологичните въпроси на провеждането на DMAD, трябва да се отбележи, че телемониторингът и приложенията за DMAD за смартфони влизат в употреба, а интерпретацията на резултатите и коригирането на лечението трябва, разбира се, да се извършва под ръководството на лекар. За разлика от ABPM, DMAD ви позволява да оцените промяната в кръвното налягане за дълго време и е свързано със значително по-ниски разходи, но не ви позволява да оцените стойностите на кръвното налягане през нощта, разликите в кръвното налягане през нощта и през деня, както и промени в кръвното налягане за кратки периоди от време. Трябва да се отбележи, че DMAD не е по-лош от ABPM, корелира с увреждането на таргетните органи и има същата прогностична стойност.

Изборът на метод за измерване на кръвното налягане извън офиса (ABPM или DMAP) зависи от конкретната ситуация. Така че при поликлинично наблюдение би било логично да се използва DMAD, докато ABPM може да се използва с гранични или патологични резултати от DMAD. В рамките на специализираната помощ използването на АБПМ изглежда по-логично. И в двата случая дългосрочното наблюдение на ефективността на лечението е невъзможно без DMAD. Клиничните показания за измерване на АН извън офиса са представени в таблица 3.

Изолиран офис AG

(или "хипертония на бялата престилка")

и маскирана хипертония

(или изолирана амбулаторна хипертония)

ABPM и DMAD са стандартни методи за идентифициране на тези нозологични форми. Поради присъщите различия в дефинициите на „хипертония на бялата престилка“ и „маскирана хипертония»;, диагностицирани от SMAD и DMAD, не съвпадат напълно. Предмет на дебат остава въпросът дали хората с „хипертония на бялата престилка” могат да бъдат класифицирани като истински нормотоници. Някои проучвания показват междинен сърдечно-съдов риск между персистираща хипертония и истинска нормотония при индивиди с това състояние. В същото време, според мета-анализи, които вземат предвид пол, възраст и други объркващи фактори, сърдечно-съдовият риск при хипертония на бяла престилка не се различава значително от този при истинска нормотензия; това обаче може да се дължи на лечението, което получават някои от тези пациенти. Диагнозата "хипертония на бялата престилка" се препоръчва да се потвърди не по-късно от 3-6 месеца по-късно. и внимателно прегледайте и наблюдавайте тези пациенти.

Според популационни проучвания разпространението на маскираната хипертония достига до 13% (диапазон 10 до 17%). Мета-анализи на проспективни проучвания показват двукратно увеличение на сърдечно-съдовата заболеваемост при това заболяване в сравнение с нормотонията, която съответства на персистираща хипертония. Възможно обяснение на този феномен е лошата диагностицираност на това състояние и съответно липсата на лечение при тези пациенти.

Започване на антихипертензивна терапия

и целеви стойности

Както се препоръчва ESH/ESC 2007, антихипертензивната терапия трябва да се предписва дори при пациенти с хипертония степен 1 без други рискови фактори или увреждане на таргетните органи, ако лекарствената терапия е била неуспешна. В допълнение, пациенти с диабет, сърдечно-съдови заболявания и ХБН бяха посъветвани да започнат антихипертензивна терапия, дори ако тяхното BP е във високи нормални граници (130–139/85–89 mmHg).

Понастоящем има много малко доказателства в полза на антихипертензивното лечение при пациенти с хипертония от степен 1 с нисък до умерен риск; нито едно проучване не е насочено специално към тези пациенти. Въпреки това, наскоро публикуван мета-анализ на Cochrane (2012-CD006742) показва тенденция към намаляване на честотата на инсулт по време на лечението на пациенти с хипертония степен 1, но поради малкия брой пациенти не е постигната статистическа значимост. В същото време има редица аргументи в полза на лечението на хипертония от степен 1 дори при ниски и умерени нива на риск, а именно: повишен риск с очаквано лечение, непълна ефективност на терапията за намаляване на сърдечно-съдовия риск, голям брой безопасни лекарства, наличието на генерични лекарства, което е придружено от добро съотношение цена-полза.

Повишаване на систолното кръвно налягане над 140 mm Hg. при поддържане на нормално диастолично кръвно налягане (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД . Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ , а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.

Промени се и отношението към предписване на антихипертензивна терапия при пациенти с висок и много висок сърдечно-съдов риск, свързан с диабет, придружаващи сърдечно-съдови или бъбречни заболявания, с високи нормални стойности на артериалното налягане (130-139/85-89 mm Hg). Оскъдните доказателства за целесъобразността на такава ранна медицинска интервенция не позволяват да се препоръча започване на антихипертензивна терапия при такива пациенти.

Целевите стойности на кръвното налягане за повечето групи пациенти са под 140 mm Hg. за систолично кръвно налягане и под 90 mm Hg. - за диастолно. В същото време пациенти с AH в напреднала и сенилна възраст под 80 години с начално ниво на SBP ≥160 mm Hg. препоръчва се намаляване на SBP до 140-150 mm Hg. . В същото време задоволителното общо здравословно състояние на тази група пациенти прави потенциално целесъобразно намаляването на SBP.<140 мм рт.ст. а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии . Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. .

Към днешна дата няма рандомизирани проучвания с клинични крайни точки, които биха позволили определянето на целевите стойности на BP за домашно и извънболнично наблюдение. Въпреки това, според някои данни, ефективното намаляване на офисното BP е придружено от не твърде големи разлики в показателите извън офиса. С други думи, това проучване показва, че колкото по-изразено е понижението на кръвното налягане (според измерванията в болницата) на фона на антихипертензивната терапия, толкова по-близки са тези стойности до стойностите, получени при амбулаторно наблюдение, и максимално сходство на резултатите се постига с офис кръвно налягане.<120 мм рт.ст.

Избор на антихипертензивна терапия

Като в препоръките ESH/ESC 2003 и 2007 г , новите препоръки запазват твърдението, че няма превъзходство на нито един клас антихипертензивни лекарства над други, т.к. основенползите от антихипертензивната терапия се дължат на намаляването на кръвното налягане само по себе си. В тази връзка новите препоръки подкрепят употребата на диуретици (включително тиазиди, хлорталидон и индапамид), β-блокери, калциеви антагонисти, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) и блокери на ангиотензин рецепторите като начална и поддържаща, моно- и комбинирана терапия терапия. По този начин няма универсална класация на антихипертензивните лекарства поради липсата на предпочитание към тях.

Новите насоки запазват обосновката за започване на лечение с комбинация от две лекарства при пациенти с висок риск или с много високо изходно АН. Това е така, защото комбинацията от две антихипертензивни лекарства от различни класове, както показва мета-анализ на повече от 40 проучвания, води до по-голямо намаляване на кръвното налягане, отколкото увеличаването на дозата на монотерапията. Комбинираната терапия води до по-бързо понижаване на кръвното налягане при по-голям брой пациенти, което важи особено за пациенти с висок риск и с много високо кръвно налягане. В допълнение, пациентите, получаващи комбинирана терапия, отказват лечение по-рядко от пациентите, получаващи монотерапия. Не трябва да забравяме и синергията между лекарства от различни класове, което може да доведе до по-малко странични ефекти. В същото време комбинираната терапия има недостатък, който е потенциалната неефективност на едно от лекарствата в комбинация, което е трудно да се идентифицира.

Ако монотерапията или комбинацията от две лекарства е неефективна, се препоръчва увеличаване на дозата до постигане на целевото кръвно налягане до пълната доза. Ако комбинацията от две лекарства в пълни дози не е придружена от постигане на целевото BP, можете да добавите трето лекарство или да прехвърлите пациента на друга комбинирана терапия. Трябва да се помни, че при резистентна на лечение хипертония добавянето на всяко лекарство трябва да се следи за ефекта, при липса на който лекарството трябва да бъде отменено.

Има значителен брой рандомизирани клинични проучвания за антихипертензивна терапия, използващи комбинации от антихипертензивни лекарства, но само три от тях последователно използват специфична комбинация от две антихипертензивни лекарства. В проучването ADVANCE комбинация от АСЕ инхибитор с диуретик или плацебо е добавена към съществуващата антихипертензивна терапия. Проучването FEVER сравнява комбинираната терапия с калциев антагонист плюс диуретик с монотерапия с диуретик плюс плацебо. Проучването ACCOMPLISH сравнява комбинацията от АСЕ инхибитор и диуретик със същия АСЕ инхибитор и калциев антагонист. Във всички други проучвания лечението във всички групи започва с монотерапия и едва след това някои пациенти получават допълнително лекарство, а не винаги само едно. И в изследването на антихипертензивната и липидо-понижаващата терапия ALLHAT, изследователят независимо избира второто лекарство сред тези, които не са били използвани в друга терапевтична група.

Въпреки това, почти всички антихипертензивни комбинации са използвани в поне едно рамо на лечение в плацебо-контролирани проучвания, с изключение на ангиотензин рецепторните блокери и калциевия антагонист. Във всички случаи са открити значителни ползи в групите с активна терапия. В допълнение, не са открити значителни разлики при сравняване на различни схеми на комбинирана терапия. По изключение, в две проучвания, комбинацията от блокер на ангиотензин рецептори и диуретик, както и комбинацията от калциев антагонист и АСЕ инхибитор, превъзхождат комбинацията от β-блокер и диуретик за намаляване на броя на сърдечно-съдовите събития. В същото време в редица други проучвания комбинацията от β-блокер с диуретик е толкова ефективна, колкото и други комбинации. Директното сравнение на двете комбинации в проучването ACCOMPLISH показва значително превъзходство на АСЕ инхибитор в комбинация с калциев антагонист над АСЕ инхибитор в сравнение с диуретик, въпреки че нивата на АН са идентични. Това може да се дължи на по-ефективното действие на калциевия антагонист и RAAS инхибитора върху централното налягане. Въз основа на проучванията ONTARGET и ALTITUDE, комбинацията от два различни блокера на RAAS не се препоръчва.

Новите насоки насърчават употребата на комбинации с фиксирани дози от две или дори три антихипертензивни лекарства в една таблетка, т.к. това води до подобряване на придържането на пациента към лечението и следователно подобрява контрола на кръвното налягане. По-ранната невъзможност за промяна на дозата на един от компонентите независимо от другия постепенно се превръща в нещо от миналото, т.к. има все повече комбинации с различни дози на компонентите.

Заключение

В тази статия сме се съсредоточили само върху малка част от промените, които са претърпели препоръки за хипертония. Въпреки това, четенето на тази статия ще помогне да се формира първо впечатление за новите препоръки и донякъде да се опрости запознаването с пълната версия, което е необходимо, разбира се, за всички специалисти, свързани с проблема с хипертонията.

Литература

1. Европейско дружество по хипертония - Комитет за насоки на Европейското дружество по кардиология. 2003 Европейско дружество по хипертония - Насоки на Европейското дружество по кардиология за лечение на артериална хипертония // J. Hypertens. 2003 том. 21. С. 1011-1053.

2. Mancia G. De Backer G. Dominiczak A. и др. 2007 Насоки за лечение на артериална хипертония: Работната група за управление на артериалната хипертония на Европейското дружество по хипертония (ESH) и на Европейското дружество по кардиология (ESC).

3. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Преоценка на европейските насоки за управление на хипертонията: документ на работната група на Европейското дружество по хипертония // Кръвно налягане. 2009 том. 18(6). С. 308-347.

4. Купър Р.С. Използване на показатели за обществено здраве за измерване на успеха на контрола на хипертонията // Хипертония. 2007 том. 49. С. 773-774.

5. Wolf-Maier K. Cooper R.S. Банегас Дж.Р. et al. Разпространението на хипертонията и нивата на кръвното налягане в 6 европейски страни, Канада и Съединените щати // JAMA. 2003. Том 289. П. п. 2363-2369.

6. Redon J. Olsen M.H. Купър Р.С. et al. Тенденции в смъртността от инсулт от 1990 г. до 2006 г. в 39 страни от Европа и Централна Азия: последици за контрола на високото кръвно налягане // Eur. Heart J. 2011. Том. 32. С. 1424-1431.

7. Gaborieau V. Delarche N. Gosse P. Амбулаторно мониториране на кръвното налягане срещу. самоизмерване на кръвното налягане у дома: корелация с увреждане на целевите органи // J. Hypertens. 2008 том. 26. С. 1919-1927.

8. Близиотис И.А. Destounis A. Stergiou G.S. дом срещу. амбулаторно и офисно кръвно налягане при прогнозиране на увреждане на целевите органи при хипертония: систематичен преглед и мета-анализ // J. Hypertens. 2012. том. 30. С. 1289-1299.

9. Staessen J.A. TLFROECDdLPea. Прогнозиране на сърдечно-съдовия риск с помощта на конвенционално срещу амбулаторно кръвно налягане при по-възрастни пациенти със систолна хипертония. Систолична хипертония в европейските изследователи // JAMA. 1999 том. 282. С. 539-546.

10. Климент Д.Л. De Buyzere M.L. De Bakquer D.A. et al. офис срещу. Изследователи на изследване на амбулаторното налягане. Прогностична стойност на амбулаторните записи на кръвното налягане при пациенти с лекувана хипертония. // N. Engl. J. Med. 2003 том. 348. P. 2407-2415.

11. Dolan E. Stanton A. Thijs L. et al. Превъзходство на амбулаторното над клиничното измерване на кръвното налягане при прогнозиране на смъртността: Дъблинското проучване на резултатите // Хипертония. 2005 том. 46.П.п. 156-161.

12. Sega R. Facchetti R. Bombelli M. et al. Прогностична стойност на амбулаторното и домашното кръвно налягане в сравнение с офис кръвното налягане в общата популация: последващи резултати от проучването Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA). тираж. 2005. Том 111. С. 1777-1783.

13. Boggia J. Li Y. Thijs L. et al. прогнозна точност на деня срещу. нощно амбулаторно кръвно налягане: кохортно проучване // Lancet. 2007 том. 370. С. 1219-1229.

14 Fagard R.H. Celis H. Thijs L. и др. Кръвното налягане през деня и през нощта като предиктори на смърт и специфични за причината сърдечно-съдови събития при хипертония // Хипертония. 2008 том. 51). С. 55-61.

15 Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. et al. Прогностично значение на амбулаторното кръвно налягане при пациенти с хипертония с анамнеза за сърдечно-съдово заболяване // Blood Press. Монитор. 2008 том. 13. С. 325-332.

16. Minutolo R. Agarwal R. Borrelli S. et al. Прогностична роля на амбулаторното измерване на кръвното налягане при пациенти с недиализно хронично бъбречно заболяване // Арх. Стажант. Med. 2011 том. 171. С. 1090-1098.

17. de la Sierra A. Banegas J.R. Segura J. и др. Амбулаторно наблюдение на кръвното налягане и развитие на сърдечно-съдови инциденти при пациенти с висок риск, включени в испанския регистър на ABPM: проучването CARDIORISC Event // J. Hypertens. 2012. том. 30. С. 713-719.

18. Hansen T.W. Li Y. Boggia J. и др. Прогностична роля на нощното кръвно налягане // Хипертония. 2011 том. 57. С. 3-10.

19 Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. et al. Съотношението нощно-дневно кръвно налягане и моделът на потапяне като предиктори на смърт и сърдечно-съдови събития при хипертония // J. Hum. хипертоници. 2009 том. 23. С. 645-653.

20. Parati G. Stergiou G.S. Асмар Р. и др. Практически насоки на Европейското дружество по хипертония за домашно наблюдение на кръвното налягане // J. Hum. хипертоници. 2010 том. 24. С. 779-785. J Hum Hypertens. 2010 том. 24. С. 779-785.

21. Parati G. Stergiou G.S. Асмар Р. и др. Работна група на Европейското дружество по хипертония за мониториране на кръвното налягане. Насоки на Европейското дружество по хипертония за мониториране на кръвното налягане у дома: обобщен доклад от Втората международна консенсусна конференция за мониториране на кръвното налягане в домашни условия // J. Hypertens. 2008 том. 26. С. 1505-1526.

22. Parati G. Omboni S. Роля на домашното телемониторинг на кръвното налягане в управлението на хипертонията: актуализация // Blood Press. Монитор. 2010 том. 15. С. 285-295.

23. Stergiou G.S. Nasothimiou E.G. Хипертония: Домашният телемониторинг подобрява ли управлението на хипертонията? // Nature Rev. Нефрол. 2011 том. 7. С. 493-495.

24. Кикуя М. Окубо Т. Метоки Х. и др. Ежедневната променливост на кръвното налягане и сърдечната честота у дома като нов предиктор на прогнозата: проучването Ohasama // Хипертония. 2008 том. 52. С. 1045-1050.

25. Stergiou G.S. Близиотис .IA. Домашно мониториране на кръвното налягане при диагностициране и лечение на хипертония: систематичен преглед // Am. J. Hypertens. 2011 том. 24. С. 123-134.

26 Fagard R.H. Van Den Broeke C. De Cort P. Прогностично значение на кръвното налягане, измерено в офиса, у дома и по време на амбулаторно наблюдение при по-възрастни пациенти в общата практика // J. Hum. хипертоници. 2005 том. 19. С. 801-807.

27. Mancia G. Facchetti R. Bombelli M. et al. Дългосрочен риск от смъртност, свързан със селективно и комбинирано повишаване на офисното, домашното и амбулаторното кръвно налягане // Хипертония. 2006 том. 47. С. 846-853.

28. Hodgkinson J. Mant J. Martin U. et al. Относителна ефективност на клиничното и домашното наблюдение на кръвното налягане в сравнение с амбулаторното наблюдение на кръвното налягане при диагностициране на хипертония: систематичен преглед // BMJ. 2011 том. 342. P.d3621.

29 Fagard R.H. Cornelissen V.A. Честота на сърдечно-съдови събития при бяла престилка, маскирана и продължителна хипертония срещу. истинска нормотензия: мета-анализ // J. Hypertens. 2007. Том 25.Стр. 2193-2198.

30. Pierdomenico S.D. Cuccurullo F. Прогностична стойност на бяла престилка и маскирана хипертония, диагностицирана чрез амбулаторно наблюдение при първоначално нелекувани субекти: актуализиран мета анализ // Am. хипертоници. 2011 том. 24. С. 52-58.

31. Франклин С.С. Thijs L. Hansen T.W. et al. Значение на хипертонията на бяла престилка при по-възрастни хора с изолирана систолна хипертония: мета-анализ, използващ Международната база данни за амбулаторно мониториране на кръвното налягане във връзка със сърдечно-съдовите резултати популация // Хипертония. 2012. том. 59. С. 564-571.

32. Bobrie G. Clerson P. Menard J. et al. Маскирана хипертония: систематичен преглед // J. Hypertens. 2008 том. 26. P.1715-1725.

33. O'Rourke M.F. Adji A. Насоки за насоки: фокус върху изолирана систолна хипертония при младежи // J. Hypertens. 2013 . Vol. 31. С. 649-654.

34. Zanchetti A. Grassi G. Mancia G. Кога трябва да се започне лечение с антихипертензивни лекарства и до какви нива трябва да се понижи систоличното кръвно налягане? Критична преоценка // J. Hypertens. 2009 том. 27. С. 923-934.

35. Работна група на Съвета по медицински изследвания. Проучване на MRC за лечение на лека хипертония: основни резултати // Br. Med. J. 1985. Vol. 291. С. 97-104.

36. Liu L. Zhang Y. Liu G. et al. Проучване за намаляване на събитието с фелодипин (FEVER): рандомизирано дългосрочно плацебо-контролирано проучване при пациенти с хипертония в Китай // J. Hypertens. 2005 том. 23. С. 2157-2172.

37. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Е целево систолично кръвно налягане >

38. Изследователи на проучване за оценка на превенцията на сърдечните резултати. Ефекти на рамиприл върху сърдечносъдови и микросъдови резултати при хора със захарен диабет: резултати от проучването HOPE и подпроучване MICRO-HOPE // Lancet. 2000 том. 355. С. 253-259.

39 Група за сътрудничество ADVANCE. Ефекти от фиксирана комбинация от периндоприланд индапамид върху макроваскуларните и микроваскуларните резултати при пациенти със захарен диабет тип 2 (проучването ADVANCE): рандомизирано контролирано проучване // Lancet. 2007 том. 370. С. 829-840.

40. Група за сътрудничество PROGRESS. Рандомизирано проучване на базиран на периндоприл режим за понижаване на кръвното налягане сред 6105 лица с предишен инсулт или преходна исхемична атака // Lancet. 2001 том. 358. С. 1033-1041.

41. Юсуф С. Динер Х.К. Сако Р.Л. et al. Telmisartan за предотвратяване на повторен инсулт и сърдечно-съдови събития // N. Eng. J. Med. 2008 том. 359. P. 1225-1237.

42 Arguedas J.A. Перес М.И. Райт Дж.М. Цели за лечение на кръвно налягане за хипертония // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. CD004349.

43. Upadhyay A. Earley A. Haynes S.M. Uhlig K. Систематичен преглед: целта на кръвното налягане при хронично бъбречно заболяване и протеинурия като модификатор на ефекта // Ann. Стажант. Med. 2011. Том 154. С. 541-548.

44. Британска проспективна група за изследване на диабета. Строг контрол на кръвното налягане и риск от макроваскуларни и микроваскуларни усложнения при диабет тип 2: UKPDS 38 // Br. Med. J. 1998. Vol. 317. С. 703-713.

45. Бекет Н.С. Peters R. Fletcher A.E. et al. Лечение на хипертония при пациенти на 80 или повече години // N. Eng. J. Med. 2008 том. 358. P. 1887-1898.

46. Zanchetti A. Mancia G. Копнеж за клинично съвършенство: критичен поглед към препоръките на NICE за управление на хипертонията: хубавото винаги ли е добро? // J. Hypertens. 2012. том. 30).стр. 660-668.

47 Mancia G. Parati G. Bilo G. и др. Стойности на амбулаторно кръвно налягане в текущото телмисартан самостоятелно и в комбинация с глобално проучване за крайна точка на рамиприл (ONTARGET) // Хипертония. 2012. том. 60. С. 1400-1406.

48 Закон М.Р. Морис Дж.К. Wald N.J. Използване на лекарства за понижаване на кръвното налягане в превенцията на сърдечно-съдови заболявания: мета-анализ на 147 рандомизирани проучвания в контекста на очакванията от проспективни епидемиологични проучвания // BMJ. 2009 том. 338. P. b1665.

49. Сътрудничество на участниците в изпитванията за понижаване на кръвното налягане. Ефекти от различни схеми за понижаване на кръвното налягане върху големи сърдечно-съдови събития при индивиди със и без захарен диабет: резултати от проспективно проектирани прегледи на рандомизирани проучвания // Arch. Стажант. Med. 2005 том. 165. С. 1410-1419.

50. Сътрудничество на изпитателите при лечение за понижаване на кръвното налягане. Ефекти от различни схеми за понижаване на кръвното налягане върху големи сърдечно-съдови събития: резултати от проспективно проектирани прегледи на рандомизирани проучвания // Lancet. 2003 том. 362. P. 1527-1535.

51. Wald D.S. Право M. Morris J.K. et al. Комбинирана терапия срещу. монотерапия за намаляване на кръвното налягане: мета-анализ на 11 000 участници от 42 проучвания // Am. J. Med. 2009 том. 122. С. 290-300.

52. Corrao G. Parodi A. Zambon A. et al. Намалено прекъсване на антихипертензивното лечение чрез комбинация от две лекарства като първа стъпка. Доказателства от ежедневната житейска практика // J. Hypertens. 2010 том. 28. С. 1584-1590.

53. Jamerson K. Weber M.A. Бакрис Г.Л. et al. Беназеприл плюс амлодипин или хидрохлоротиазид за хипертония при високорискови пациенти // N. Eng. J. Med. 2008 том. 359. P. 2417-2428.

54. Служители и координатори на ALLHAT за групата за съвместни изследвания на ALLHAT. Основни резултати при високорискови пациенти с хипертония, рандомизирани на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим или блокер на калциевите канали срещу диуретик: Проучване за антихипертензивно и липидо-понижаващо лечение за предотвратяване на сърдечен удар (ALLHAT) // JAMA. 2002 том. 288. С. 2981-2997.

55. Кооперативна изследователска група SHEP. Профилактика на инсулт чрез антихипертензивно лекарствено лечение при възрастни хора с изолирана систолна хипертония. Окончателни резултати от програмата за систолна хипертония при възрастни хора (SHEP) // JAMA. 1991 том. 265. P. 3255-2364.

56. Lithell H. Hansson L. Skoog I. et al. Проучване на познанието и прогнозата при възрастни хора (SCOPE): основни резултати от рандомизирано двойно-сляпо интервенционно проучване // J. Hypertens. 2003 том. 21. С. 875-886.

57. Staessen J.A. Fagard R. Thijs L. и др. Рандомизирано двойно-сляпо сравнение на плацебо и активно лечение при по-възрастни пациенти с изолирана систолна хипертония. Систоличната хипертония в Европа (Syst-Eur) изследователи // Lancet. 1997 том. 350. P. 757-764.

58. Liu L. Wang J.G. Gong L. и др. Сравнение на активно лечение и плацебо при по-възрастни китайски пациенти с изолирана систолна хипертония. Систолична хипертония в Китай (Syst-China) Collaborative Group // J. Hypertens. 1998 том. 16. С. 1823-1829.

59. Coope J. Warrender T.S. Рандомизирано проучване за лечение на хипертония при пациенти в старческа възраст в първичната медицинска помощ // BMJ. 1986 том. 293. С. 1145-1151.

60. Dahlof B. Lindholm L.H. Hansson L. и др. Заболеваемост и смъртност в шведското проучване при възрастни пациенти с хипертония (STOP-хипертония) // Lancet. 1991 том. 338. P. 1281-1285.

61. Zanchetti A. Bond M.G. Hennig M. и др. Калциевият антагонист лацидипин забавя прогресирането на асимптоматична каротидна атеросклероза: основни резултати от Европейското изследване на лацидипина върху атеросклерозата (ELSA), рандомизирано, двойно-сляпо, дългосрочно проучване // Circulation. 2002 том. 106. С. 2422-2427.

62. Сътрудничество на участниците в изпитванията за понижаване на кръвното налягане. Мъжете и жените реагират ли различно на лечението за понижаване на кръвното налягане? Резултати от проспективно проектирани прегледи на рандомизирани проучвания // Eur. Heart J. 2008. Том. 29. С. 2669-2680.

63. Hansson L. Lindholm L.H. Нисканен Л. и др. Ефект от инхибирането на ангиотензин-конвертиращия ензим в сравнение с конвенционалната терапия върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност при хипертония: рандомизирано проучване на Captopril Prevention Project (CAPPP) // Lancet. 1999 том. 353. С. 611-616.

64. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et al. VALUE пробна група. Резултати пациенти с хипертония с висок сърдечно-съдов риск, лекувани със схеми, базирани на валсартан или амлодипин: рандомизираното проучване VALUE // Lancet. 2004 том. 363. С. 2022-2031.

65. Black H.R. Елиът У. Дж. Grandits G. и др. УБЕДЯВАНЕ Пробна група. Основни резултати от проучването с контролирано начало на Верапамил за сърдечно-съдови крайни точки (CONVINCE) // JAMA. 2003 том. 289. С. 2073-2082.

66 Pepine C.J. Handberg E.M. Купър Де Хоф Р.М. et al. ИНВЕСТ разследващи. Стратегия за лечение на хипертония с калциев антагонист срещу некалциев антагонист при пациенти с коронарна артериална болест. Международното проучване на верапамил-трандолаприл (INVEST): рандомизирано контролирано проучване // JAMA. 2003 том. 290. С. 2805-2816.

67. Hansson L. Lindholm L.H. Ekbom T. и др. Рандомизирано проучване на стари и нови антихипертензивни лекарства при пациенти в напреднала възраст: сърдечно-съдова смъртност и заболеваемост, шведско проучване при възрастни пациенти с хипертония-2 // Lancet. 1999 том. 354. P. 1751-1756.

68. Hansson L. Hedner T. Lund-Johansen P. et al. Рандомизирано проучване на ефектите на калциевите антагонисти в сравнение с диуретиците и бета-блокерите върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност при хипертония: изследването Nordic Diltiazem (NORDIL) // Lancet. 2000 том. 356. С. 359-365.

69. Dalhof B. Sever P.S. Poulter N.R. et al. Профилактика на сърдечно-съдови инциденти с антихипертензивен режим на амлодипин, изискващ добавяне на периндоприл, спрямо. атенолол, добавящ бендрофлуметиазид, както се изисква в англо-скандинавското проучване за сърдечни резултати - рамо за понижаване на кръвното налягане (ASCOT-BPLA) // Lancet. 2005 том. 366. P. 895-906.

70. Dahlof B. Devereux R.B. Kjeldsen S.E. et al. Проучвателна група LIFE. Сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност в проучването за интервенция на лосартан за намаляване на крайната точка при хипертония (LIFE): рандомизирано проучване срещу атенолол // Lancet. 2002 том. 359. С. 995-1003.

71. Уилямс Б. Лейси P.S. Том С.М. et al. Диференциално въздействие на лекарствата за понижаване на кръвното налягане върху централното аортно налягане и клиничните резултати: основни резултати от проучването за оценка на функцията на артериалната тръба (CAFE) // Circulation. 2006 том. 113. С. 1213-1225.

72. Парвинг Х.Х. Brenner B.M. Макмъри J.J.V. et al. Кардиоренални крайни точки в проучване на алискирен за диабет тип 2 // N. Eng. J. Med. 2012. том. 367. P. 2204-2213.

73. Гупта А.К. Аршад С. Поултър Н.Р. Съответствие, безопасност и ефективност на комбинации с фиксирани дози от антихипертензивни средства: метаанализ // Хипертония. 2010 том. 55. С. 399-407.

74. Клакстън А. Дж. Cramer J. Pierce C. Систематичен преглед на връзката между дозовите режими и спазването на лекарствата // Clin. Там. 2001 том. 23. С. 1296-1310.

Нови насоки за артериална хипертония RMOAG / GNOC 2010 въпроси на комбинираната терапия

Карпов Ю.А.

Артериална хипертония(АХ), като един от основните независими рискови фактори за развитие на инсулт и коронарна болест на сърцето (ИБС), както и на сърдечно-съдови усложнения – инфаркт на миокарда (МИ) и сърдечна недостатъчност, е изключително важен здравен проблем в повечето страни на Светът. За успешна борба с такова често срещано и опасно заболяване е необходима добре разработена и организирана програма за откриване и лечение. Такава програма със сигурност е станала препоръкиза хипертония, която редовно, тъй като се появяват новданните се преглеждат. От пускането през 2008 г Ж. трета версия на руски препоръкиотносно профилактиката, диагностиката и лечението на хипертонията новданни, изискващи преразглеждане на този документ. В тази връзка по инициатива на Руското медицинско дружество по хипертония (RMOAG) и Всеруското научно дружество по кардиология (VNOK) нов. четвъртата версия на този важен документ, която беше обсъдена подробно и през септември 2010 Ж. представени на годишния конгрес на ВНОК.

Този документ се основава на препоръкиза лечение на хипертония на Европейското дружество за артериална хипертония(EOH) и Европейското дружество по кардиология (ESC) 2007 и 2009 г gg. и резултатите от големи руски изследвания по проблема с хипертонията. Същото като предишните версии препоръки. стойността на кръвното налягане се разглежда като един от елементите на системата за стратификация на общия (общ) сърдечно-съдов риск. При оценката на общия сърдечно-съдов риск се вземат предвид голям брой променливи, но стойността на кръвното налягане е определяща поради високата си прогностична значимост. В същото време нивото на кръвното налягане е най-регулираната променлива в стратификационната система. Както показва опитът, ефективността на действията на лекаря при лечението на всеки отделен пациент и постигането на успех в контрола на кръвното налягане сред населението на страната като цяло до голяма степен зависи от координацията на действията и терапевти. и кардиолози, което се осигурява от единен диагностичен и терапевтичен подход. Именно тази задача се смяташе за основна в подготовката препоръки .

Целево BP

Интензивността на лечението на пациент с хипертония до голяма степен се определя от целта по отношение на намаляване и постигане на определено ниво на кръвното налягане. При лечение на пациенти с хипертония стойността на кръвното налягане трябва да бъде по-ниска от 140/90 mm Hg. какво е целевото му ниво. С добра поносимост терапияпрепоръчително е кръвното налягане да се намали до по-ниски стойности. При пациенти с висок и много висок риск от сърдечно-съдови усложнения е необходимо кръвното налягане да се понижи до 140/90 mm Hg. или по-малко в рамките на 4 седмици. В бъдеще, при добра поносимост, се препоръчва понижаване на кръвното налягане до 130-139 / 80-89 mm Hg. При прием на антихипертензивни терапиятрябва да се има предвид, че може да бъде трудно да се постигне ниво на систолично кръвно налягане под 140 mm Hg. при пациенти със захарен диабет, увреждане на таргетните органи, при пациенти в напреднала възраст и вече със сърдечно-съдови усложнения. Постигането на по-ниско целево ниво на кръвното налягане е възможно само при добра поносимост и може да отнеме повече време от намаляването му до по-малко от 140/90 mm Hg. При лоша поносимост на понижаване на кръвното налягане се препоръчва да се понижи на няколко етапа. На всеки етап кръвното налягане намалява с 10-15% от първоначалното ниво за 2-4 седмици. последвано от почивка за адаптиране на пациента към по-ниски стойности на кръвното налягане. Следващата стъпка в намаляването на кръвното налягане и, съответно, укрепване на антихипертензивното терапияпод формата на увеличаване на дозите или броя на приеманите лекарства е възможно само ако вече постигнатите стойности на кръвното налягане се понасят добре. Ако преходът към следващия етап причини влошаване на състоянието на пациента, препоръчително е да се върнете към предишното ниво за още известно време. Така понижаването на кръвното налягане до прицелното ниво протича на няколко етапа, чийто брой е индивидуален и зависи както от началното ниво на кръвното налягане, така и от поносимостта на антихипертензивните лекарства. терапия. Използването на поетапна схема за понижаване на кръвното налягане, като се вземе предвид индивидуалната поносимост, особено при пациенти с висок и много висок риск от усложнения, позволява постигане на целевото ниво на кръвното налягане и избягване на епизоди на хипотония, което е свързано с повишен риск на МИ и инсулт. При достигане на целевото ниво на кръвното налягане е необходимо да се вземе предвид долната граница на намаляване на систоличното кръвно налягане до 110-115 mm Hg. и диастолично кръвно налягане до 70-75 mm Hg. и да се гарантира, че по време на лечението няма повишаване на пулсовото BP при пациенти в напреднала възраст, което се дължи главно на намаляване на диастоличното BP.

Експертите разделиха всички класове антихипертензивни лекарства на основни и допълнителни (Таблица 1). Насоките отбелязват, че всички основни класове антихипертензивни лекарства (ACE инхибитори, блокери на ангиотензин рецептори, диуретици, калциеви антагонисти, b-блокери) еднакво намаляват кръвното налягане; всяко лекарство има доказани ефекти и собствени противопоказания в определени клинични ситуации; При повечето пациенти с хипертония ефективен контрол на АН може да се постигне само с комбиниранитерапия, като при 15-20% от пациентите не може да се постигне контрол на АН с двукомпонентна комбинация; предпочитат се фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства.

Недостатъците в лечението на пациенти с хипертония обикновено се свързват с недостатъчно лечение поради неправилен избор на лекарство или доза, липса на синергия на действие при използване на комбинация от лекарства и проблеми, свързани с придържането към лечението. Доказано е, че комбинациите от лекарства винаги имат предимства при намаляване на кръвното налягане в сравнение с монотерапията.

Комбинациите от антихипертензивни лекарства могат да решат всички тези проблеми, поради което използването им се препоръчва от реномирани специалисти по отношение на оптимизирането на лечението на хипертонията. Наскоро беше доказано, че някои лекарствени комбинации не само имат предимства при контролиране на нивата на кръвното налягане, но също така подобряват прогнозата при лица с установена хипертония, която е свързана с други заболявания или не. Тъй като лекарят има огромен избор от различни антихипертензивни комбинации (Таблица 2), основният проблем е да се избере най-добрата комбинация с най-много доказателства за оптимално лечение на пациенти с хипертония.

В раздела „Медикаментозна терапия” се подчертава, че при всички пациенти с артериална хипертония е необходимо да се постигне постепенно понижаване на артериалното налягане до прицелните нива. Особено внимание трябва да се обърне на понижаване на кръвното налягане при хора в напреднала възраст и при пациенти, прекарали инфаркт на миокарда и мозъчен инсулт. Броят на предписаните лекарства зависи от първоначалното ниво на кръвното налягане и съпътстващите заболявания. Например, при хипертония от 1-ва степен и липса на висок риск от усложнения е възможно да се постигне целево кръвно налягане на фона на монотерапия при приблизително 50% от пациентите. При хипертония степен 2 и 3 и наличие на високорискови фактори в повечето случаи може да се наложи комбинация от две или три лекарства. Понастоящем е възможно да се използват две стратегии за начална терапия на хипертония: монотерапия и ниска доза комбиниранитерапия, последвана от увеличаване на количеството и / или дозите на лекарството, ако е необходимо (схема 1). Монотерапията в началото на лечението може да бъде избрана за пациенти с нисък или среден риск. Комбинацията от двете лекарства в ниски дози трябва да се предпочита при пациенти с висок или много висок риск от усложнения. Монотерапията се основава на търсенето на оптималното лекарство за пациента; отидете на комбиниранитерапията е препоръчителна само при липса на ефект от последната. Ниска доза комбиниранитерапията в началото на лечението включва избор на ефективна комбинация от лекарства с различни механизми на действие.

Всеки от тези подходи има своите предимства и недостатъци. Предимството на нискодозовата монотерапия е, че ако лекарството е избрано успешно, пациентът няма да приема друго лекарство. Стратегията за монотерапия обаче изисква от лекаря старателно търсене на оптималното антихипертензивно средство за пациента с чести промени в лекарствата и техните дозировки, което лишава лекаря и пациента от увереност в успеха и в крайна сметка води до намаляване на придържането на пациента към лечението . Това важи особено за пациентите с хипертония от 1-ва и 2-ра степен, повечето от които не изпитват дискомфорт от повишаване на кръвното налягане и нямат мотивация за лечение.

При комбиниранитерапията в повечето случаи назначаването на лекарства с различни механизми на действие позволява, от една страна, да се постигне целевото кръвно налягане, а от друга страна, да се сведе до минимум броят на страничните ефекти. Комбинираната терапия също ви позволява да потискате контрарегулаторните механизми на повишаване на кръвното налягане. Използването на фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства в една таблетка повишава придържането на пациентите към лечението. Пациенти с АН ≥ 160/100 mmHg тези с висок и много висок риск може да се приложи комбинирана терапия с пълна доза в началото на лечението. При 15-20% от пациентите не може да се постигне контрол на АН с две лекарства. В този случай се използва комбинация от три или повече лекарства.

Както беше отбелязано по-рано, заедно с монотерапията се използват комбинации от две, три или повече антихипертензивни лекарства за контрол на кръвното налягане. Комбинираната терапия има много предимства: повишен антихипертензивен ефект поради многопосочното действие на лекарствата върху патогенетичните механизми на развитие на хипертония, което увеличава броя на пациентите със стабилно понижение на кръвното налягане; намаляване на честотата на страничните ефекти, както поради по-ниските дози на комбинираните антихипертензивни лекарства, така и поради взаимното неутрализиране на тези ефекти; осигуряване на най-ефективната защита на органите и намаляване на риска и броя на сърдечно-съдовите усложнения. Трябва обаче да се помни, че комбинираната терапия е приемът на поне две лекарства, чиято честота на приложение може да бъде различна. Следователно, употребата на лекарства под формата на комбинирана терапия трябва да отговаря на следните условия: лекарствата трябва да имат допълващ ефект; трябва да се постигне подобрение на резултата, когато се използват заедно; лекарствата трябва да имат близки фармакодинамични и фармакокинетични параметри, което е особено важно за фиксираните комбинации.

Приоритет на рационалните комбинации от антихипертензивни лекарства

Експертите на RMOAG предлагат да се разделят комбинациите от две антихипертензивни лекарства на рационални (ефективни), възможни и нерационални. Американски експерти, които 2010 представени новалгоритъм на комбинирана антихипертензивна терапия (Таблица 3), заемат в това въпроспрактически същата позиция. Тази позиция напълно съвпада със становището на европейските експерти по хипертония, изразено през ноември 2009 г. въпросикомбинирана терапия и представени на фигура 1.

Руските указания подчертават, че пълните ползи от комбинираната терапия са присъщи само на рационални комбинации от антихипертензивни лекарства (Таблица 2). Сред множеството рационални комбинации отделно внимание заслужават някои, които имат предимства не само от теоретична гледна точка на основния механизъм на действие, но и от практически доказана висока антихипертензивна ефикасност. На първо място, тази комбинация от АСЕ инхибитор с диуретик, при която предимствата са засилени и недостатъците са изравнени. Тази комбинация е най-популярна при лечението на хипертония поради високата си антихипертензивна ефикасност, защита на таргетните органи, добра безопасност и поносимост. Публикуваните препоръки на Американското дружество по хипертония (ASH) за комбинирана терапия на хипертония (Таблица 3) също дават приоритет (по-предпочитан) на комбинацията от лекарства, които блокират активността на ренин-ангиотензиновата система (ангиотензин рецепторни блокери или ACE инхибитори) с диуретици или калциеви антагонисти.

Лекарствата взаимно потенцират действието си поради допълващия се ефект върху основните звена в регулацията на кръвното налягане и блокадата на контрарегулаторните механизми. Намаляването на обема на циркулиращата течност поради салуретичния ефект на диуретиците води до стимулиране на ренин-ангиотензиновата система (RAS), което се противодейства от ACE инхибитора. При пациенти с ниска активност на плазмения ренин, АСЕ инхибиторите обикновено не са достатъчно ефективни и добавянето на диуретик, което води до повишаване на активността на RAS, позволява на АСЕ инхибитора да реализира своя ефект. Това разширява обхвата на пациентите, отговарящи на терапията, и целевите нива на кръвното налягане се постигат при повече от 80% от пациентите. АСЕ инхибиторите предотвратяват хипокалиемията и намаляват отрицателния ефект на диуретиците върху въглехидратния, липидния и пуриновия метаболизъм.

АСЕ инхибиторите се използват широко при лечението на пациенти с хипертония, остри форми на коронарна артериална болест и хронична сърдечна недостатъчност. Един от представителите на голяма група АСЕ инхибитори е лизиноприл. Лекарството е подробно проучено в няколко мащабни клинични проучвания. Лизиноприл е показал превантивна и терапевтична ефикасност при сърдечна недостатъчност, включително след остър инфаркт на миокарда, и при съпътстващ захарен диабет (проучвания GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). В най-голямото клинично проучване за лечение на хипертония с различни класове ALLHAT лекарства, сред приемащите лизиноприл, честотата на диабет тип 2 значително намалява.

В руското фармакоепидемиологично проучване PIFAGOR III са изследвани предпочитанията на практикуващите лекари при избора на антихипертензивна терапия. Резултатите бяха сравнени с предишната фаза на изследването PYTHAGORE I през 2002 г. Според това проучване сред лекарите структурата на антихипертензивните лекарства, които се предписват на пациенти с хипертония в реалната практика, е представена от пет основни класа: АСЕ инхибитори (25%), β-блокери (23%), диуретици (22%), калциеви антагонисти (18%) и ангиотензин рецепторни блокери. В сравнение с резултатите от проучването PIFAGOR I, има намаление на дела на АСЕ инхибиторите с 22% и β-блокерите с 16%, увеличение на дела на калциевите антагонисти с 20% и почти 5-кратно увеличение на делът на ангиотензин II рецепторните блокери.

В структурата на лекарствата от класа на АСЕ инхибиторите най-голям дял имат еналаприл (21%), лизиноприл (19%), периндоприл (17%), фозиноприл (15%) и рамиприл (10%). През последните години обаче се наблюдава тенденция към увеличаване на значението и честотата на използването на комбинирана антихипертензивна терапия за постигане на целевото ниво при пациенти с хипертония. Според проучването PYTHAGORE III, в сравнение с 2002 г., огромното мнозинство (около 70%) от лекарите предпочитат да използват комбинирана терапия под формата на безплатни (69%), фиксирани (43%) и нискодозови комбинации (29%) ), а само 28% продължават да използват тактика на монотерапия. Сред комбинациите от антихипертензивни лекарства, 90% от лекарите предпочитат назначаването на АСЕ инхибитори с диуретик, 52% - β-блокери с диуретик, 50% от лекарите предписват комбинации, които не съдържат диуретици (калциеви антагонисти с АСЕ инхибитори или β- блокери).

Една от най-оптималните комбинации от АСЕ инхибитор и диуретик е Co-Diroton® (Gedeon Richter) - комбинация от лизиноприл (10 и 20 mg) и хидрохлоротиазид (12,5 mg), чиито компоненти имат добра доказателствена база. "Ко-Диротон" може да се използва, ако пациент с хипертония има хронична сърдечна недостатъчност, тежка хипертрофия на лявата камера, метаболитен синдром, наднормено тегло, захарен диабет. Употребата на "Ко-Диротон" е оправдана при рефрактерна хипертония, както и при тенденция към увеличаване на броя на сърдечните контракции.

Като се има предвид нарастващият интерес на лекарите към използването на комбинирана терапия, експертите на RMOAG за първи път представиха таблица, която посочва преобладаващите индикации за предписване на рационални комбинации (Таблица 4).

Новлидер

комбинирана терапия

Комбинацията от калциев антагонист и ACE инхибитор става все по-популярна през последните години, броят на клиничните изпитвания и появата на нови комбинирани лекарствени форми нарастват. Калциевият антагонист амлодипин е изследван в много клинични проекти. Лекарството ефективно контролира кръвното налягане и е един от най-изследваните калциеви антагонисти в различни клинични ситуации. Наред с оценката на ефекта на понижаване на кръвното налягане, активно са изследвани вазопротективните и антиатеросклеротичните свойства на този калциев антагонист. Проведени са две проучвания PREVENT и CAMELOT с помощта на методи, които визуализират съдовата стена при пациенти с коронарна артериална болест, които оценяват ефекта на амлодипин върху развитието на атеросклероза. Въз основа на резултатите от тези и други контролирани проучвания, експертите на Европейското дружество по хипертония / Европейското дружество по кардиология направиха препоръки за наличие на атеросклероза на каротидните и коронарните артерии при пациенти с хипертония като една от индикациите за приоритетно назначаване на калциевите антагонисти. Доказаните антиисхемични и антиатеросклеротични свойства на амлодипин позволяват да се препоръчва за контрол на кръвното налягане при пациенти с хипертония в комбинация с коронарна артериална болест.

По отношение на намаляване на риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения и подобряване на прогнозата при хипертония (основната цел при лечението на това заболяване), това лекарство показа голям защитен потенциал в такива сравнителни проучвания като ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH.

Клиничната практика и резултатите от няколко клинични проучвания дават сериозни аргументи в полза на тази комбинация. Най-важни в това отношение са данните от такива проучвания като ASCOT, в които по-голямата част от пациентите са получили безплатна комбинация от калциев антагонист и ACE инхибитор; скорошен пост-хок анализ на проучването EUROPA; нов анализ на проучването ACTION и особено проучването ACCOMPLISH. Този проект сравнява ефектите от два изходни комбинирани режима върху сърдечно-съдови събития при 10 700 високорискови пациенти с хипертония (60% са имали диабет, 46% са имали CAD, 13% са имали анамнеза за инсулт, средна възраст 68 години, среден индекс на телесна маса 31 kg /m2) - АСЕ инхибитор беназеприл с амлодипин или тиазиден диуретик хидрохлоротиазид.

Първоначално беше показано, че при преминаване на пациенти към фиксирана комбинация от лекарства контролът на BP се подобрява значително и след три години това проучване е прекратено предсрочно, тъй като има ясни доказателства за по-висока ефикасност на комбинацията от калциев антагонист с АСЕ инхибитор. При същия контрол на кръвното налягане в тази група е налице значително намаляване на риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения (първична крайна точка) в сравнение с групата, получаваща комбинация от АСЕ инхибитор с диуретик - с 20%. Резултатите от това проучване показват, че комбинацията от калциеви антагонисти с АСЕ инхибитори има добри перспективи за по-широко приложение в клиничната практика. Може да се предположи, че такава комбинация може да бъде особено търсена при лечението на пациенти с хипертония в комбинация с коронарна артериална болест.

Увеличаването на ефекта на понижаване на кръвното налягане при използване на комбинация от калциеви антагонисти и АСЕ инхибитори е придружено от намаляване на честотата на нежеланите реакции, по-специално оток на краката, характерни за дихидропиридиновите калциеви антагонисти. Има доказателства, че свързаната с АСЕ инхибитор кашлица се отслабва и от калциеви антагонисти, включително амлодипин.

Фиксирани комбинации:

повече ползи

За комбинирана терапия на хипертония могат да се използват както свободни, така и фиксирани комбинации от лекарства. Експертите на RMOAG препоръчват на практикуващите в повечето случаи да предпочитат фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства, съдържащи две лекарства в една таблетка. Можете да откажете да предпишете фиксирана комбинация от средства за понижаване на кръвното налягане само ако е абсолютно невъзможно да се използва в случай на противопоказания за един от компонентите. Документът отбелязва, че фиксираната комбинация: винаги ще бъде рационална; е най-ефективната стратегия за постигане и поддържане на целевото ниво на кръвното налягане; осигурява най-добър органопротективен ефект и намалява риска от усложнения; намалява броя на приетите хапчета, което значително повишава придържането на пациента към лечението.

Споменатото по-горе проучване ACCOMPLISH беше първото, което сравнява ефективността на фиксираните комбинации. Една от първите фиксирани комбинации у нас е препаратът "Екватор" (съставен от калциевия антагонист амлодипин и АСЕ инхибитора лизиноприл). И двете лекарства имат добра доказателствена база, включително широкомащабни клинични изпитвания. Клиничните проучвания показват високата антихипертензивна ефикасност на Equator. Сред лекарствата с фиксирана комбинация в проучването PYTHAGOR III лекарите посочват 32 търговски имена, сред които най-често отбелязваните комбинирани лекарства от АСЕ инхибитори и диуретици, както и "Ekvator" в 17%.

Специалистите смятат, че назначаването на фиксирана комбинация от два антихипертензивни лекарства може да бъде първата стъпка в лечението на пациенти с висок сърдечно-съдов риск или непосредствено след монотерапията.

Роля на други комбинации

при лечение на хипертония

Възможните комбинации от антихипертензивни лекарства включват комбинация от дихидропиридин и недихидропиридин AK, АСЕ инхибитори + β-блокери, ARBs + β-блокери, ACE инхибитори + ARBs, директен ренинов инхибитор или α-блокер с всички основни класове антихипертензивни лекарства. Използването на тези комбинации под формата на двукомпонентна антихипертензивна терапия засега не е абсолютно препоръчително, но не е и забранено. Въпреки това, да се направи избор в полза на такава комбинация от лекарства е допустимо само с пълна увереност в невъзможността да се използват рационални комбинации. На практика пациентите с хипертония с коронарна болест на сърцето и/или хронична сърдечна недостатъчност се предписват едновременно с АСЕ инхибитори и β-блокери. Въпреки това, като правило, в такива ситуации назначаването на β-блокери се дължи главно на наличието на коронарна артериална болест или сърдечна недостатъчност, т.е. по независимо показание (Таблица 5).

Нерационалните комбинации, които не потенцират антихипертензивния ефект на лекарствата и/или увеличават страничните ефекти, когато се използват заедно, включват: комбинации от различни лекарства, принадлежащи към същия клас антихипертензивни лекарства, β-блокери + недихидропиридинов калциев антагонист, АСЕ инхибитор + калий-съхраняващ диуретик, β-блокер + централно действащо лекарство.

Въпроскомбинацията от три или повече лекарства все още не е достатъчно проучена, тъй като няма резултати от рандомизирани контролирани клинични проучвания, които са изследвали тройната комбинация от антихипертензивни лекарства. По този начин, антихипертензивните лекарства в тези комбинации са обединени на теоретична основа. Въпреки това, при много пациенти, включително тези с рефрактерна хипертония, само три или повече компонентна антихипертензивна терапия може да постигне целевото ниво на кръвното налягане.

Заключение

В новите насоки за лечение на хипертония RMOAG/VNOKобърнете специално внимание въпросикомбинираната терапия като основен компонент на успеха в предотвратяването на сърдечно-съдови усложнения. Повишеният интерес към комбинираната терапия на хипертонията, многобройните клинични проучвания и най-вече техните вдъхновяващи резултати все по-ясно показват важна тенденция в кардиологията: акцент върху разработването на многокомпонентни лекарствени форми. Сред фиксираните лекарствени форми експертите идентифицират комбинации от лекарства, които блокират активността на RAAS (ACE инхибитори и др.), С калциеви антагонисти или диуретици.

Литература

1. Руско медицинско дружество за артериална артериална хипертония. Руски препоръки (трета ревизия). Сърдечно-съдова терапия и превенция 2008; № 6, Приложение 2.

2. Работната група за управление на артериалната хипертония на Европейското дружество по хипертония и на Европейското дружество по кардиология. 2007 Насоки за лечение на артериална хипертония. J Hypertens 2007, 25: 1105-1187.

3. Руско медицинско дружество за артериалнахипертония (RMOAG), Всеруското научно дружество по кардиология (VNOK). Диагностика и лечение артериална хипертония. Руските препоръки (четвърта ревизия), 2010 г.

4. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Преоценка на европейските насоки за управление на хипертонията: документ на работната група на Европейското дружество по хипертония. J Хипертония 2009; 27:2121-2158.

5 Градман А.Х. Basile J.N. Картър Б.Л. et al. Комбинирана терапия при хипертония. J Am Soc Hypertens 2010; 4:42-50.

6. Служителите и координаторите на ALLHAT за групата за съвместни изследвания на ALLHAT. Основни резултати при високорискови пациенти с хипертония, рандомизирани на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим или блокер на калциевите канали срещу. диуретик: антихипертензивно и липидопонижаващо лечение за предотвратяване на сърдечен удар (ALLHAT). JAMA, 2002; 288:2981-97.

7. Леонова М.В. Белоусов Д.Ю. Steinberg L.L. аналитична група на изследването PYTHAGOR. Анализ на медицинската практика на антихипертензивната терапия в Русия (според проучването PIFAGOR III). Фарматека 2009, № 12: 98-103.

8. Леонова М.В. Белоусов Д.Ю. аналитична група на изследването PYTHAGOR. Първото руско фармакоепидемиологично изследване на артериалната хипертония. Качествена клинична практика, 2002. № 3: 47-53.

9. Пит Б. Баингтън Р.П. Furberg C.D. et al. Ефект на амлодипин върху прогресията на атеросклерозата и появата на клинични събития. ПРЕДПАЗВАНЕ на следователите. Circulation 2000, 102: 1503-1510.

10. Nissen S.E. Тузку Е.М. Либи П. и др. Ефект на антихипертензивните средства върху сърдечно-съдови събития при пациенти с коронарна болест и нормално кръвно налягане: проучването CAMELOT: рандомизирано контролирано проучване. JAMA, 2004; 292:2217-2225.

11. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et al. Резултати при пациенти с хипертония с висок сърдечно-съдов риск, лекувани със схеми, базирани на валсартан или амлодипин: рандомизираното проучване VALUE. Ланцет, 2004; 363: 2021-2031.

12. Dahlof B. Sever P.S. Poulter N.R. et al. Предотвратяване на сърдечно-съдови инциденти с антихипертензивен режим на амлодипин, добавящ периндоприл при необходимост, спрямо атенолол, добавящ бендрофлуметиазид при необходимост, в англо-скандинавското изпитване за кардиологични резултати - ръка за понижаване на кръвното налягане (ASCOT-BPLA): многоцентрово рандомизирано контролирано проучване. Lancet 2005, 366: 895-906.

13. Jamerson K.A. Weber M.A. Бакрис Г.Л. et al. от името на изследователите на ACCOMPLISH. Беназеприл плюс амлодипин или хидрохлоротиазид за хипертония при високорискови пациенти. N Engl J Med, 2008; 359:2417-2428.

14. Bertrand M.E. Ferrari R. Remme W.J. et al. Клинична синергия на периндоприл и блокер на калциевите канали в превенцията на сърдечни събития и смъртност при пациенти с коронарна артериална болест. Post hoc анализ на проучването EUROPA. Am Heart J, 2010; 159:795-802.

15. Елиът Х.Л. Мередит П.А. Преференциални ползи от нифедипин GITS при систолна хипертония и в комбинация с блокада на RAS: допълнителен анализ на базата данни „ДЕЙСТВИЕ“ при пациенти с ангина. J Човешка хипертония, 25 февр. 2010 г.; doi:10.1038 / jhh.2010.19.

Нови руски препоръки за артериална хипертония – приоритет за комбинирана терапия (Руско медицинско дружество по артериална хипертония, секция по хипертензиология, базирана на доказателства)

След излизането през 2008 г. на третата версия на Руското ръководство за артериална хипертония (АХ) бяха получени нови данни, които налагат преразглеждане на този основен документ. По инициатива на Руското медицинско дружество по хипертония (RMOAG) и Всеруското научно дружество по кардиология (VNOK) бяха разработени препоръки въз основа на разпоредбите, предложени от експертите на Европейското дружество по артериална хипертония (EOAH) и Европейския Дружество по кардиология (ESC) през 2009 г. a Вижте също резултатите от големи руски проучвания по проблема с хипертонията.

Както и досега, основната цел на лечението на пациентите с хипертония е минимизиране на риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения (ССС) и смърт от тях. За постигането на тази цел е необходимо не само да се намали кръвното налягане до целевото ниво, но и да се коригират всички модифицируеми рискови фактори, да се предотврати и забави скоростта на прогресия и/или да се намали увреждането на целевите органи, както и да се лекуват свързаните с това и съпътстващи заболявания - исхемична болест на сърцето, захарен диабет (СД) и др. При лечение на пациенти с хипертония кръвното налягане трябва да бъде под 140/90 mm Hg. какво е целевото му ниво.

В допълнение към монотерапията, при лечението на хипертония се използват комбинации от 2, 3 или повече антихипертензивни лекарства. През последните години, в съответствие с международните и вътрешни препоръки за лечение на хипертония, се наблюдава тенденция за увеличаване на значението и честотата на използването на комбинирана антихипертензивна терапия за постигане на целевото ниво на кръвното налягане. Комбинираната терапия има много предимства: повишен антихипертензивен ефект поради многопосочното действие на лекарствата върху патогенетичните връзки на хипертонията, което увеличава броя на пациентите със стабилно понижение на кръвното налягане. При комбинирана терапия в повечето случаи назначаването на лекарства с различни механизми на действие позволява, от една страна, да се постигне целевото ниво на кръвното налягане, а от друга страна, да се сведе до минимум броят на страничните ефекти. Комбинираната терапия също ви позволява да потискате контрарегулаторните механизми на повишаване на кръвното налягане. Използването на фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства в една таблетка повишава придържането на пациентите към лечението.

Комбинациите от 2 антихипертензивни лекарства се разделят на рационални (ефективни), възможни и нерационални. Всички предимства на комбинираната терапия са присъщи само на рационалните комбинации от антихипертензивни лекарства. Те включват инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) + диуретик; ангиотензин II рецепторен блокер (ARB) + диуретик; АСЕ инхибитор + калциев антагонист; СУТИЕН + АК; дихидропиридинов калциев антагонист + β-блокер; калциев антагонист + диуретик; β-блокер + диуретик.

Един от най-ефективните е комбинацията от АСЕ инхибитори и диуретици. Показания за приложение на тази комбинация са диабетна и недиабетна нефропатия; микроалбуминурия (MAU); левокамерна хипертрофия; SD; метаболитен синдром (МС); напреднала възраст; изолирана систолна хипертония. Комбинацията от антихипертензивни лекарства от тези класове е една от най-често предписваните, като една от тях е фиксираната комбинация периндоприл с индапамид (нолипрел А и нолипрел А форте) според проучването PIFAGOR – най-популярното сред лекарите.

Новини за комбинирана терапия при хипертония (фиксирани комбинации)

По-рано беше съобщено за нова сол на периндоприл аргинин, наречена "престариум А", вместо тертбутиламинова сол. Тогава беше предложен нов нолипрел А, в който аргининовата сол на периндоприл в доза от 2,5 и 5 mg е представена в комбинация с индапамид съответно 0,625 (нолипрел А) и 1,25 mg (нолипрел А форте).

Ефективността на нолипрел е изследвана в много международни и руски клинични проучвания. Една от тях е руската програма STRATEGY (Сравнителна програма за оценка на ефективността на нолипрел при пациенти с артериална хипертония с недостатъчен контрол на артериалното налягане). Това проучване изследва ефикасността на фиксирана комбинация от периндоприл/индапамид (нолипрел и нолипрел форте) при 1726 пациенти с хипертония с неадекватен контрол на АН.

Проучването OPTIMAX II изследва ефекта на МС, съгласно критериите на NCEP ATPIII, върху контрола на кръвното налягане при пациенти с хипертония, получаващи нолипрел. Това 6-месечно проспективно проследяване включва 24 069 пациенти (56% мъже, средна възраст 62 години, 18% са имали ЗД, средно АН при включване 162/93 mmHg, MS 30,4%). Честотата на нормализиране на кръвното налягане варира от 64 до 70%, в зависимост от режима на нолипрел форте - като начална терапия, заместителна или допълнителна терапия и не зависи от наличието на МС.

Адекватният контрол на нивата на кръвното налягане с комбинирания препарат Нолипрел А форте осигурява органна защита. Проучването PICXEL показа, че употребата на фиксирана комбинация от нолипрел форте по-ефективно намалява левокамерната хипертрофия, отколкото монотерапията с високи дози на АСЕ инхибитора еналаприл, и осигурява по-добър контрол на кръвното налягане. Това е първото проучване, изследващо ефекта върху хипертрофиран миокард на комбинирано лекарство като начална терапия.

Според проучването PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression), нолипрел форте в по-голяма степен от еналаприл във висока доза от 40 mg намалява тежестта на албуминурията при пациенти с диабет тип 2 и хипертония, независимо от ефекта върху кръвното налягане. нива. Това контролирано проучване включва 481 пациенти с диабет тип 2, хипертония и MAU. Пациентите са рандомизирани в 2 групи, за да получават или комбинацията от периндоприл 2 mg/индапамид 0,625 mg (увеличени съответно до 8 mg и 2,5 mg) или еналаприл 10 mg (увеличени до 40 mg, ако е необходимо) за 12 месеца.

Използването на фиксирана комбинация от нолипрел форте при пациенти с диабет тип 2 в проучването ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease - preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) значително намалява риска от развитие на големи сърдечно-съдови събития, включително смърт. Проучването включва 11 140 пациенти с диабет тип 2 и висок риск от усложнения. По време на дългосрочно проследяване (средно 4,3 години), относителният риск от развитие на големи макро- и микроваскуларни усложнения (първична крайна точка) значително намалява с 9% (p=0,04). Лечението с нолипрел при пациенти с диабет тип 2 води до значително намаляване на риска от смърт от всички причини с 14% (p=0,03) и от сърдечно-съдови причини с 18% (p=0,03). В групата на активно лечение рискът от развитие на коронарни усложнения е значително по-нисък с 14% (p = 0,02) и бъбречни усложнения с 21% (p 140 mm Hg и/или диастолично кръвно налягане (DBP) > 95 mm Hg). терапията, когато е включена в програмата, е представена от β-блокери, АС, АСЕ инхибитори (с изключение на Prestarium A), диуретици (с изключение на Arifon, Arifon retard), централно действащи лекарства, ARB под формата на монотерапия или свободни комбинации. на пациентите е предписана комбинация от периндоприл аргинин / индапамид (нолипрел А форте 1 таблетка на ден). При пациенти, които преди това са приемали АСЕ инхибитори или диуретици за антихипертензивни цели, тези лекарства са заменени с нолипрел А форте от следващия ден на терапията. , след 4 седмици терапия при ниво на SBP ≥130 mm Hg и/или DBP ≥80 mm Hg дозата Noliprel A forte беше удвоена (2 таблетки на ден).

12-седмичният активен период на проследяване е завършен от 2296 пациенти с AH с висок и много висок риск от развитие на сърдечно-съдови събития (31% от мъжете и 69% от жените) на възраст 57,1 години. Изходното клинично АН е 159,6/95,5 mm Hg. След 4 седмици се наблюдава значително и клинично значимо понижение на SBP до 135 mm Hg. (Р

Хипертонията или друга артериална хипертония значително увеличава вероятността от инсулт, инфаркт, съдови заболявания и хронични бъбречни заболявания. Поради заболеваемостта, смъртността и разходите за обществото, превенцията и лечението на хипертонията е важен въпрос за общественото здраве. За щастие, последните постижения и изследвания в тази област доведоха до по-добро разбиране на патофизиологията на хипертонията и разработването на нови фармакологични и интервенционални терапии за това често срещано заболяване.

Механизми на развитие

Все още не е ясно защо възниква хипертония. Механизмът на неговото развитие има много фактори и е много сложен. Включва различни химикали, съдова реактивност и тонус, вискозитет на кръвта, работата на сърцето и нервната система. Предполага се генетична предразположеност към развитие на хипертония. Една от съвременните хипотези е идеята за имунни нарушения в организма. Имунните клетки импрегнират целевите органи (съдове, бъбреци) и причиняват трайно нарушаване на работата им. Това е отбелязано по-специално при индивиди с HIV инфекция и при пациенти, които са приемали имуносупресори дълго време.

Първоначално обикновено се формира лабилна артериална хипертония. Придружава се от нестабилност на стойностите на налягането, повишена сърдечна дейност и повишен съдов тонус. Това е първият стадий на заболяването. По това време често се записва диастолна хипертония - увеличение само на долната стойност на налягането. Това е особено често при млади жени с наднормено тегло и е свързано с оток на съдовата стена и повишено периферно съпротивление.

Впоследствие повишаването на налягането става постоянно, засягат се аортата, сърцето, бъбреците, ретината и мозъкът. Започва вторият стадий на заболяването. Третият етап се характеризира с развитие на усложнения от засегнатите органи - инфаркт на миокарда, бъбречна недостатъчност, зрително увреждане, инсулт и други сериозни състояния. Ето защо дори лабилната артериална хипертония изисква своевременно откриване и лечение.

Прогресията на хипертонията обикновено изглежда така:

преходна артериална хипертония (временна, само по време на стрес или хормонални смущения) при хора на възраст 10-30 години, придружена от увеличаване на производството на кръв от сърцето;
ранна, често лабилна артериална хипертония при лица под 40-годишна възраст, които вече имат повишена устойчивост на кръвния поток на малките съдове;
заболяване с увреждане на таргетните органи при лица на възраст 30-50 години;
присъединяване на усложнения при възрастни хора; по това време, след инфаркт, сърдечният мускул отслабва, работата на сърцето и сърдечния дебит намаляват, кръвното налягане често намалява - това състояние се нарича "безглава хипертония" и е признак на сърдечна недостатъчност.

Развитието на заболяването е тясно свързано с хормонални нарушения в организма, предимно в системата "ренин - ангиотензин - алдостерон", която е отговорна за количеството вода в тялото и съдовия тонус.

Причини за заболяването

Есенциалната хипертония, която представлява до 95% от случаите на всички хипертонии, възниква под въздействието на външни неблагоприятни фактори в комбинация с генетична предразположеност. Въпреки това не са идентифицирани специфични генетични аномалии, отговорни за развитието на болестта. Разбира се, има изключения, когато нарушението в работата на един ген води до развитие на патология - това е синдромът на Liddle, някои видове патология на надбъбречните жлези.

Вторичната артериална хипертония може да бъде симптом на различни заболявания.

Бъбречните причини представляват до 6% от всички случаи на хипертония и включват увреждане на тъканите (паренхима) и кръвоносните съдове на бъбреците. Ренопаренхимната артериална хипертония може да възникне при такива заболявания:

поликистоза;
хронично бъбречно заболяване;
синдром на Liddle;
притискане на пикочните пътища от камък или тумор;
тумор, който отделя ренин, мощен вазоконстриктор.

Реноваскуларната хипертония е свързана с увреждане на съдовете, които хранят бъбреците:

коарктация на аортата;
васкулит;
стесняване на бъбречната артерия;
колагенози.

Ендокринната артериална хипертония се среща по-рядко - до 2% от случаите. Те могат да бъдат причинени от определени лекарства, като анаболни стероиди, орални контрацептиви, преднизолон или нестероидни противовъзпалителни лекарства. Алкохолът, кокаинът, кофеинът, никотинът и препаратите от корен от женско биле също повишават кръвното налягане.

Повишаването на налягането е придружено от много заболявания на надбъбречните жлези: феохромоцитом, повишено производство на алдостерон и др.

Има група хипертонии, свързани с мозъчни тумори, полиомиелит или високо вътречерепно налягане.

И накрая, не забравяйте за тези по-редки причини за заболяването:

хипертиреоидизъм и хипотиреоидизъм;
хиперкалцемия;
хиперпаратироидизъм;
акромегалия;
синдром на обструктивна сънна апнея;
гестационна хипертония.

Обструктивната сънна апнея е честа причина за високо кръвно налягане. Клинично се проявява с периодично спиране на дишането по време на сън поради хъркане и поява на запушвания на дихателните пътища. Приблизително половината от тези пациенти имат високо кръвно налягане. Лечението на този синдром позволява нормализиране на хемодинамичните параметри и подобряване на прогнозата при пациентите.

Определение и класификация

Видове кръвно налягане - систолно (развива се в съдовете по време на систола, т.е. свиване на сърцето) и диастолично (запазва се в съдовото легло поради тонуса му по време на отпускане на миокарда).

Системата за класифициране е от съществено значение за вземане на решение относно агресивността на лечението или терапевтичната интервенция.

Артериалната хипертония е повишаване на налягането до 140/90 mm Hg. Изкуство. и по-високи. Често и двете от тези цифри се увеличават, което се нарича систолно-диастолна хипертония.

В допълнение, кръвното налягане при хипертония може да бъде нормално при хора, които са хронично лекувани с антихипертензивни лекарства. Диагнозата в този случай е ясна въз основа на историята на заболяването.

Те говорят за прехипертония при нива на налягане до 139/89 mm Hg. Изкуство.

Степени на артериална хипертония:

първо: до 159/99 mm Hg. Изкуство.;
второ: от 160 / от 100 mm Hg. Изкуство.

Такова разделение е до известна степен условно, тъй като един и същ пациент при различни условия има различни показатели за налягане.

Дадената класификация се основава на средно 2 или повече стойности, получени при всяко от 2 или повече посещения след първоначалния преглед от лекаря. Необичайно ниските показания също трябва да бъдат оценени по отношение на клиничното значение, тъй като те могат не само да влошат благосъстоянието на пациента, но и да бъдат признак на сериозна патология.

Класификация на артериалната хипертония: може да бъде първична, развита поради генетични причини. Истинската причина за заболяването обаче остава неизвестна. Вторичната хипертония се причинява от различни заболявания на други органи. Есенциалната (без видима причина) артериална хипертония се среща в 95% от всички случаи при възрастни и се нарича есенциална хипертония. При децата преобладава вторичната хипертония, която е един от признаците на друго заболяване.

Тежката артериална хипертония, която не се поддава на лечение, често се свързва точно с неразпозната вторична форма, например с първичен хипералдостеронизъм. Неконтролираната форма се диагностицира, когато комбинацията от три различни антихипертензивни лекарства, включително диуретик, не нормализира налягането.

Клинични признаци

Симптомите на артериалната хипертония често са само обективни, т.е. пациентът не изпитва никакви оплаквания, докато няма увреждане на целевите органи. Това е коварството на болестта, защото във II-III стадий, когато сърцето, бъбреците, мозъкът, очните дъна вече са засегнати, е почти невъзможно да се обърнат тези процеси.

На какви признаци трябва да обърнете внимание и да се консултирате с лекар или поне да започнете сами да измервате налягането с тонометър и да го запишете в дневника за самоконтрол:

тъпа болка в лявата страна на гръдния кош;
нарушения на сърдечния ритъм;
болка във врата;
от време на време световъртеж и шум в ушите;
влошаване на зрението, появата на петна, "мухи" пред очите;
задух при усилие;
цианоза на ръцете и краката;
подуване или подуване на краката;
пристъпи на задушаване или хемоптиза.

Важна част от борбата с хипертонията е навременният пълен медицински преглед, който всеки може да премине безплатно в своята клиника. В цялата страна работят и Здравни центрове, където лекарите ще разкажат за заболяването и ще извършат първоначалната му диагностика.

Хипертонична криза и нейната опасност

При хипертонична криза налягането се повишава до 190/110 mm Hg. Изкуство. и още. Такава артериална хипертония може да причини увреждане на вътрешните органи и различни усложнения:

неврологични: хипертонична енцефалопатия, церебрални съдови инциденти, мозъчен инфаркт, субарахноидален кръвоизлив, вътречерепен кръвоизлив;
сърдечно-съдови: миокардна исхемия / инфаркт, остър белодробен оток, аортна дисекация, нестабилна стенокардия;
други: остра бъбречна недостатъчност, ретинопатия със загуба на зрението, еклампсия по време на бременност, микроангиопатична хемолитична анемия.

Хипертоничната криза изисква незабавна медицинска помощ.

Гестационната хипертония е част от така наречената OPG-прееклампсия. Ако не потърсите помощ от лекар, може да развиете прееклампсия и еклампсия – състояния, застрашаващи живота на майката и плода.

Диагноза

Диагнозата на артериалната хипертония задължително включва точно измерване на налягането на пациента, целенасочено събиране на анамнеза, общ преглед и получаване на лабораторни и инструментални данни, включително 12-канална електрокардиограма. Тези стъпки са необходими за определяне на следните разпоредби:

увреждане на целевите органи (сърце, мозък, бъбреци, очи);
вероятни причини за хипертония;
база за по-нататъшна оценка на биохимичните ефекти на терапията.

Въз основа на определена клинична картина или при съмнение за вторична хипертония могат да се направят и други изследвания - ниво на пикочна киселина в кръвта, микроалбуминурия (белтък в урината).

ехокардиография за определяне на състоянието на сърцето;
ултразвуково изследване на вътрешните органи за изключване на увреждане на бъбреците и надбъбречните жлези;
тетраполярна реография за определяне на вида на хемодинамиката (от това може да зависи лечението);
наблюдение на налягането на амбулаторна база за изясняване на колебанията през деня и през нощта;
ежедневно наблюдение на електрокардиограмата, съчетано с определението за сънна апнея.

При необходимост се предписва преглед от невролог, офталмолог, ендокринолог, нефролог и други специалисти, провежда се диференциална диагноза на вторична (симптоматична) хипертония.

Лечението на артериалната хипертония като първа стъпка включва корекция на начина на живот.

начин на живот

Намаляването на налягането и риска за сърцето е възможно, ако се спазват поне 2 от следните правила:

загуба на тегло (при загуба на 10 kg, налягането намалява с 5-20 mm Hg);
намаляване на консумацията на алкохол до 30 mg етанол за мъже и 15 mg етанол за жени с нормално тегло на ден;
прием на сол не повече от 6 грама на ден;
достатъчен прием на калий, калций и магнезий с храната;
да се откажат от пушенето;
намаляване на приема на наситени мазнини (т.е. твърди, животински) и холестерол;
аеробни упражнения за половин час на ден почти всеки ден.

Медицинско лечение

Ако въпреки всички мерки артериалната хипертония продължава, има различни възможности за медикаментозна терапия. При липса на противопоказания и само след консултация с лекар лекарството от първа линия обикновено е диуретик. Трябва да се помни, че самолечението може да доведе до необратими негативни последици при пациенти с хипертония.

При наличие на риск или вече развило се допълнително състояние в схемата на лечение се включват и други компоненти: АСЕ инхибитори (еналаприл и др.), калциеви антагонисти, бета-блокери, ангиотензин рецепторни блокери, алдостеронови антагонисти в различни комбинации. Изборът на терапия се извършва амбулаторно за дълго време, докато се намери оптималната комбинация за пациента. Ще трябва да се използва постоянно.

Информация за пациентите

Хипертонията е болест за цял живот. Невъзможно е да се отървете от него, с изключение на вторичната хипертония. За оптимален контрол на заболяването е необходима постоянна работа върху себе си и медикаментозно лечение. Пациентът трябва да посещава „Училище за пациенти с артериална хипертония“, тъй като придържането към лечението намалява сърдечно-съдовия риск и увеличава продължителността на живота.

Какво трябва да знае и прави пациентът с хипертония:

поддържайте нормално тегло и обиколка на талията;
постоянно се занимавайте с физически упражнения;
консумирайте по-малко сол, мазнини и холестерол;
консумирайте повече минерали, по-специално калий, магнезий, калций;
ограничаване на употребата на алкохолни напитки;
откажете пушенето и употребата на психоактивни вещества.

Редовното проследяване на кръвното налягане, посещенията при лекар и корекцията на поведението ще помогнат на пациент с хипертония да поддържа високо качество на живот в продължение на много години.

-->

Характеристики на хипертония 3 степен

Какво е хипертония 3 степен
Рискови групи пациенти с хипертония
Симптоми
За какво да внимавате
Причини за развитие на хипертония от 3-та степен

Хипертонията е доста често срещан проблем. Най-опасният вариант е 3-та степен на това заболяване, но при диагностициране се посочва етапът и степента на риск.

Хората с високо кръвно налягане трябва да разберат какво заплашва, за да вземат адекватни мерки навреме и да не увеличават и без това високия риск от усложнения. Например, ако диагнозата е риск от хипертония 3, каква е тя, какво означават тези числа?

Те означават, че при човек с такава диагноза рискът от получаване на усложнение поради хипертония е от 20 до 30%. При превишаване на този показател се поставя диагноза хипертония степен 3, риск 4. И двете диагнози означават необходимост от спешни мерки за лечение.

Какво е хипертония 3 степен

Тази степен на заболяването се счита за тежка. Определя се от показатели за кръвно налягане, които изглеждат така:

Систолично налягане 180 mm Hg или повече;
Диастолно - 110 mm Hg и по-високи.

В същото време нивото на кръвното налягане винаги е повишено и почти постоянно се поддържа на стойности, които се считат за критични.

Рискови групи пациенти с хипертония

Общо е обичайно да се разграничават 4 такива групи в зависимост от вероятността от увреждане на сърцето, кръвоносните съдове и други целеви органи, както и от наличието на утежняващи фактори:

1 риск - под 15%, без утежняващи фактори;
2 риск - от 15 до 20%, утежняващи фактори не повече от три;
3 риск - 20-30%, повече от три утежняващи фактора;
4 риск - над 30%, повече от три утежняващи фактора, има увреждане на таргетните органи.

Утежняващите фактори включват тютюнопушене, липса на физическа активност, наднормено тегло, хроничен стрес, неправилно хранене, захарен диабет, ендокринни заболявания.

При хипертония 3 степен с риск 3 има заплаха за здравето. Много пациенти са в 4-та рискова група. Висок риск е възможен и при по-ниско кръвно налягане, тъй като всеки организъм е индивидуален и има своя граница на безопасност.

В допълнение към степента и рисковата група се определя и стадият на хипертонията:

1 - няма промени и увреждания в целевите органи;
2 - промени в няколко целеви органа;
3 - с изключение на увреждане на целевите органи плюс усложнения: инфаркт, инсулт.

Симптоми

При развитие на хипертония до степен 3 с рискове 3 и 4 е невъзможно да не забележите симптомите, тъй като те се появяват доста ясно. Основният симптом е критичното ниво на кръвното налягане, което причинява всички други прояви на болестта.

Възможни прояви:

Замаяност и главоболие с пулсиране;
Мигащи "мухи" пред очите;
Общо влошаване на състоянието;
Слабост в ръцете и краката;
Проблеми със зрението.

Защо се появяват тези симптоми? Основният проблем при хипертонията е увреждането на съдовата тъкан. Високото кръвно налягане увеличава натоварването на съдовата стена.

В отговор на това вътрешният слой се уврежда и мускулният слой на съдовете се увеличава, поради което техният лумен се стеснява. По същата причина съдовете стават по-малко еластични, по стените им се образуват холестеролни плаки, луменът на съдовете се стеснява още повече и кръвообращението е още по-трудно.

Като цяло рискът за здравето е много висок, а хипертонията 3 степен с риск 3 съвсем реалистично застрашава увреждане. Целевите органи са особено засегнати:

сърце;
бъбреци;
мозък;
Ретината.

Какво става в сърцето

Лявата камера на сърцето се разширява, мускулният слой в стените му нараства и еластичните свойства на миокарда се влошават. С течение на времето лявата камера не може да се справи напълно с функциите си, което застрашава развитието на сърдечна недостатъчност, ако не се вземат навременни адекватни мерки.

Бъбречно увреждане

Бъбреците са орган, който е богато кръвоснабден, затова често страдат от високо кръвно налягане. Увреждането на бъбречните съдове нарушава кръвоснабдяването им.

Резултатът е хронична бъбречна недостатъчност, тъй като разрушителните процеси в съдовете водят до промени в тъканите, поради което функциите на органа са нарушени. Увреждане на бъбреците е възможно при хипертония в стадий 2, степен 3 на риск 3.

При хипертония мозъкът също страда от нарушено кръвоснабдяване. Това се дължи на склероза и намаляване на тонуса на съдовете, самия мозък, както и артериите, които минават по гръбначния стълб.

Ситуацията се влошава, ако съдовете на пациента са силно изкривени, което често се случва в тази част на тялото, тъй като изкривяването допринася за образуването на кръвни съсиреци. В резултат на това при хипертония без навременна адекватна помощ мозъкът получава по-малко храна и кислород.

Паметта на пациента се влошава, вниманието намалява. Може би развитието на енцефалопатия, придружено от намаляване на интелигентността. Това са много неприятни последици, тъй като могат да доведат до загуба на производителност.

Образуването на кръвни съсиреци в съдовете, захранващи мозъка, увеличава вероятността от исхемичен инсулт, а отделянето на кръвен съсирек може да доведе до хеморагичен инсулт. Последствията от такива състояния могат да бъдат катастрофални за тялото.

Въздействие върху органите на зрението

При някои пациенти с хипертония от степен 3 с риск от степен 3, съдовете на ретината са увредени. Това се отразява негативно на зрителната острота, тя намалява и е възможно трептене на „мухи“ пред очите. Понякога човек изпитва натиск върху очните ябълки, в това състояние постоянно се чувства сънлив, работоспособността му намалява.

Друг риск е кръвоизливът.

Едно от опасните усложнения на хипертонията от степен 3 с риск от 3 е кръвоизлив в различни органи. Това се случва по две причини.

Първо, удебелените стени на кръвоносните съдове губят еластичността си толкова много, че стават чупливи.
На второ място, на мястото на аневризма са възможни кръвоизливи, тъй като тук стените на съдовете от преливане стават по-тънки и лесно се разкъсват.

Малко кървене в резултат на разкъсване на съд или аневризма води до образуване на хематоми, в случай на големи разкъсвания хематомите могат да бъдат големи и да увредят вътрешните органи. Възможно е и силно кървене, което изисква спешна медицинска помощ за спиране.

Има мнение, че човек веднага усеща повишен натиск, но това не винаги се случва. Всеки има свой собствен праг на чувствителност.

Най-честият вариант на развитие на хипертония е липсата на симптоми до появата на хипертонична криза. Това вече означава наличието на хипертония от 2-ра степен на 3-ти етап, тъй като това състояние показва увреждане на органите.

Периодът на асимптоматичен ход на заболяването може да бъде доста дълъг. Ако не настъпи хипертонична криза, тогава постепенно се появяват първите симптоми, на които пациентът често не обръща внимание, приписвайки всичко на умора или стрес. Такъв период може да продължи дори до развитието на артериална хипертония от 2-ра степен с риск от 3.

За какво да внимавате

Редовно замаяност и главоболие;
Усещане за стягане в слепоочията и тежест в главата;
Шум в ушите;
"Мухи" пред очите;
Общо понижение на тонуса4
Нарушения на съня.

Ако не обърнете внимание на тези симптоми, тогава процесът продължава и повишеното натоварване на съдовете постепенно ги уврежда, те вършат работата си все по-зле и по-зле, рисковете нарастват. Заболяването преминава в следващ стадий и следваща степен. Артериалната хипертония степен 3 риск 3 може да прогресира много бързо.

В резултат на това се появяват по-сериозни симптоми:

раздразнителност;
Намалена памет;
Недостиг на въздух при малко физическо натоварване;
зрителни смущения;
Прекъсвания в работата на сърцето.

При хипертония степен 3, риск 3 е по-вероятно да причини увреждане поради обширно съдово увреждане.

Причини за развитие на хипертония от 3-та степен

Основната причина за развитието на такова сериозно състояние като хипертония 3 степен е липсата на лечение или недостатъчната терапия. Това може да се случи както по вина на лекаря, така и на самия пациент.

Ако лекарят е неопитен или невнимателен и е разработил неподходящ режим на лечение, тогава няма да е възможно да се понижи кръвното налягане и да се спрат разрушителните процеси. Същият проблем очаква пациенти, които са невнимателни към себе си и не следват инструкциите на специалист.

За правилната диагноза е много важна анамнезата, тоест информацията, получена по време на преглед, запознаване с документите и от самия пациент. Отчитат се оплакванията, показателите на кръвното налягане, наличието на усложнения. Кръвното налягане трябва да се измерва редовно.

За да постави диагноза, лекарят се нуждае от данни за динамично наблюдение. За да направите това, трябва да измервате този показател два пъти на ден в продължение на две седмици. Данните от измерването на кръвното налягане ви позволяват да оцените състоянието на кръвоносните съдове.

Други диагностични мерки

Слушане на белите дробове и сърдечните тонове;
Перкусия на съдовия сноп;
Определяне на конфигурацията на сърцето;
Електрокардиограма;
Ултразвук на сърцето, бъбреците и други органи.

За да се изясни състоянието на тялото, е необходимо да се направят тестове:

Съдържанието на глюкоза в кръвната плазма;
Общ анализ на кръв и урина;
Нивото на креатинин, пикочна киселина, калий;
Определяне на креатининов клирънс.

Освен това лекарят може да предпише допълнителни изследвания, необходими за конкретен пациент. При пациенти със стадий 3 хипертония, степен 3 риск 3, има допълнителни утежняващи фактори, които изискват още по-внимателно внимание.

Лечението на хипертония етап 3 риск 3 включва комплекс от мерки, който включва лекарствена терапия, диета и активен начин на живот. Задължително е да се откажат от лошите навици - пушене и пиене на алкохол. Тези фактори значително влошават състоянието на съдовете и увеличават рисковете.

За лечение на хипертония с рискове 3 и 4, медикаментозното лечение с едно лекарство няма да е достатъчно. Необходима е комбинация от лекарства от различни групи.

За да се осигури стабилност на показателите на кръвното налягане, се предписват предимно продължителни лекарства, които продължават до 24 часа. Изборът на лекарства за лечение на хипертония от степен 3 се извършва въз основа не само на показателите на кръвното налягане, но и на наличието на усложнения и други заболявания. Предписаните лекарства не трябва да имат странични ефекти, нежелани за конкретен пациент.

Основните групи лекарства

диуретик;
АСЕ инхибитори;
β-блокери;
блокери на калциевите канали;
АТ2 рецепторни блокери.

В допълнение към лекарствената терапия е необходимо да се придържате към диета, работа и почивка, да си осигурите възможни натоварвания. Резултатите от лечението може да не са забележими веднага след началото му. Отнема много време, докато симптомите започнат да се подобряват.

Правилното хранене при хипертония е важна част от лечението.

Ще трябва да изключите продукти, които допринасят за повишаване на налягането и натрупване на холестерол в съдовете.

Приемът на сол трябва да бъде сведен до минимум, в идеалния случай не повече от половин чаена лъжичка на ден.

Забранени продукти

Пушени продукти;
кисели краставички;
Пикантни ястия;
кафе;
Полуфабрикати;
Силен чай.

Невъзможно е напълно да се излекува артериалната хипертония от степен 3, риск 3, но наистина е възможно да се спрат разрушителните процеси и да се помогне на тялото да се възстанови. Продължителността на живота на пациентите с хипертония степен 3 зависи от степента на развитие на заболяването, навременността и качеството на лечението и съответствието на пациента с препоръките на лекуващия лекар.

Клинични насоки за лечение на артериална хипертония. Препоръки за лечение на артериална хипертония Клинично ръководство за хипертония

Национални ръководства за диагностика и лечение на артериална хипертония

Всеруско научно дружество по кардиология (VNOK), секция по артериална хипертония

URL адрес

А. В. Билченко

Дефиниция и класификация на хипертонията

Диагностика

Оценка на сърдечно-съдовия риск и неговото намаляване

Започване на терапия

Целево BP

Класификация на нивата на кръвното налягане и определение за хипертония

Измерване на BP

Скрининг и диагностика на хипертония

Класификация на хипертонията и стратификация по риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения

Започване на антихипертензивна терапия

Целеви нива на BP

Промени в начина на живот

Дългосрочно проследяване на пациенти с хипертония

Нови насоки за артериална хипертония RMOAG / GNOC 2010 въпроси на комбинираната терапия

Механизми на развитие

Причини за заболяването

Определение и класификация

Клинични признаци

Хипертонична криза и нейната опасност

Диагноза

начин на живот

Медицинско лечение

Информация за пациентите

Характеристики на хипертония 3 степен

Какво е хипертония 3 степен

Рискови групи пациенти с хипертония

Симптоми

Какво става в сърцето

Бъбречно увреждане

Въздействие върху органите на зрението

Друг риск е кръвоизливът.

За какво да внимавате

Причини за развитие на хипертония от 3-та степен

Други диагностични мерки

Основните групи лекарства

Забранени продукти

Нови статии

Популярни статии