Классификация гипертонической болезни: стадии, степени и факторы риска. Степень риска при артериальной гипертензии Глава VI. Гастроэнтерология язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

#187; Артериальная гипертензия #187; Стратификация риска при артериальной гипертензии

Стратификация риска при артериальной гипертензии является системой оценки для вероятностей осложнений заболевания на общее состояние сердца, сосудистой системы.

Общая система оценки основывается на ряде специальных показателей, отражающихся на качестве жизни, ее продолжительности для пациента.

Стратификация всех рисков при АГ основывается на проведении оценке таких факторов:

• степень заболевания (оценивается при обследовании);
• существующие факторы риска;
• диагностирование поражений, патологий органов-мишеней;
• клиника (это для каждого больного определяется в индивидуальном порядке).

Все значимые риски перечисляются в особом Перечне оценки рисков, также содержащем рекомендации по лечению, предотвращению осложнений.

Стратификация определяет, какие факторы риска могут стать причиной развития сердечно-сосудистых болезней, появления нового нарушения, гибели пациента от определенных кардиальных причин в течение ближайших десяти лет. Оценка риска выполняется только после окончания общего обследования больного. Все риски разделяются на следующие группы:

• до 15% #8212; низкий уровень;
• от 15% и до 20% #8212; уровень рисков средний;
• 20-30% #8212; уровень высокий;
• От 30% #8212; риск очень высокий.

На прогноз могут влиять самые различные данные, причем для каждого пациента они будут отличаться. Факторы, способствующие развитию артериальной гипертензии и влияющие на прогноз, могут быть следующими:

• ожирение, нарушение массы тела в сторону увеличения;
• вредные привычки (чаще всего это курение, злоупотребление кофеиносодержащими продуктами, спиртным), малоподвижный образ жизни, неполноценное питание;
• изменения уровня холестерина;
• толерантность нарушена (к углеводам);
• микроальбуминурия (только при диабете);
• значение фибриногена повышенное;
• имеется высокий риск по этнической, социально-экономической группам;
• регион отличается повышенным значением по заболеваемости АГ, болезням, патологиям сердца, сосудов.

Все риски, которые оказывают влияние на прогноз при АГ, согласно рекомендациям ВОЗ от 1999 г. можно разделить на такие группы:

• АД повышается до 1-3 степени;
• возраст: женщины – от 65 лет, мужчины – от 55 лет;
• вредные привычки (злоупотребление спиртным, курение);
• диабет;
• наличие в анамнезе патологий сердца, сосудов;
• холестерин в сыворотке повышается от 6,5 ммоль на литр.

При оценке рисков необходимо внимание обратить на поражение, нарушение работы органов-мишеней. Это такие заболевания, как сужение артерий сетчатки, общие признаки появления атеросклеротических бляшек, сильно повышение значения креатинина плазмы, протеинурия, гипертрофия области левого желудочка.

Внимание следует обращать на наличие клинических осложнений, среди которых цереброваскулярные (это транзиторная атака, а также инсульт геморрагический/ишемический), различные болезни сердца (в том числе, недостаточность, стенокардия, инфаркты), болезни почек (включая недостаточность, нефропатия), патологии сосудов (периферических артерий, такое нарушение, как расслаивание аневризмы). Среди общих факторов риска необходимо отметить и развитую форму ретинопатии в виде папиллоэдемы, экссудаты, геморрагии.

Все эти факторы определяются наблюдающим специалистом, который и проводит общую оценку рисков, ставит прогноз течения болезни на ближайшие десять лет.

Гипертоническая болезнь является полиэтиологическим заболеванием, иными словами к развитию заболевания приводит сочетание многих факторов риска. поэтому вероятность возникновения ГБ определяется сочетанием этих факторов, интенсивностью их действия и так далее.

Но как таковое возникновение гипертонии, особенно если говорить о бессимптомных формах. не имеет большого практического значения, поскольку человек может длительное время жить не испытывая каких-либо трудностей и даже не зная о том, что страдает этим заболеванием.

Опасность же патологии и, соответственно, медицинское значение заболевания состоит в развитии сердечно-сосудистых осложнений.

Ранее считалось, что вероятность сердечно-сосудистых осложнений при ГБ определяется исключительно уровнем артериального давления. И чем выше давление, тем больший риск осложнений.

На сегодняшний день же установлено, что как таковой риск развития осложнений определяется далеко не только цифрами артериального давления, но еще и множеством других факторов, в частности, он зависит от вовлечения в патологический процесс других органов и систем, а также наличия ассоциированных клинических состояний.

В связи с этим всех пациентов, страдающих от эссенциальной гипертензии, принято делить на 4 группы, для каждой из которых определен свой уровень риска развития сердечно сосудистых осложнений.

1. Низкий риск. Мужчины и женщины, которым еще не исполнилось 55 лет, которые имеют артериальную гипертензию 1 степени и не имеют других заболеваний сердечно-сосудистой системы, имеют низкий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, который не превышает 15%.

2. Средний уровень.

К этой группе относят пациентов, которые имеют факторы риска развития осложнений, в частности, высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина крови, нарушение толерантности к глюкозе, возраст более 55 лет для мужчин и 65 лет для женщин, отягощенный по гипертонии семейный анамнез. При этом поражения органов мишеней и ассоциированных заболеваний не наблюдается. Риск развития кардио-васкулярных осложнений составляет 15-20%.

3. Высокий риск. В эту группу риска относят всех пациентов, которые имеют признаки поражения органов мишеней, в частности, гипертрофию левого желудочка по данным инструментальных исследований, сужение артерий сетчатой оболочки, признаки начального поражения почек.

4. Группа очень высокого риска. К этой группе риска относят пациентов, которые имеют ассоциированные заболевания, в частности, ишемическую болезнь сердца, перенесли инфаркт миокарда, имеющих в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения, страдающие сердечной или почечной недостаточностью, а также людей, которые имеют комбинацию гипертензии и сахарного диабета.

Среди сердечно-сосудистых патологий часто диагностируется гипертоническая болезнь – это состояние, при котором отмечается стойко повышенное артериальное давление.

Такой недуг еще называют «тихим убийцей», поскольку симптомы могут не проявляться в течение длительного времени, хотя в сосудах уже происходят изменения. Другие названия заболевания – гипертония, артериальная гипертензия.

Патология протекает в несколько стадий, каждую из которых можно распознать по определенным симптомам.

Это заболевание представляет собой стойкое увеличение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. Такая патология характерна для людей старше 55 лет, но в современном мире с ней сталкиваются и молодые. У любого человека есть два вида давления:

• систолическое или верхнее – отражает силу, с которой кровь давит на крупные артериальные сосуды во время сжатия сердца;
• диастолическое – показывает уровень давления крови на стенки сосудов при расслаблении сердечной мышцы.

У большинства пациентов диагностируется повышение обоих показателей давления, хотя иногда отмечается и изолированная гипертония – систолическая или диастолическая.

Первичная артериальная гипертензия развивается как самостоятельное заболевание из-за наследственности, недостаточной производительности почек, сильных стрессов.

Вторичная форма гипертонии связана с патологиями внутренних органов или воздействием внешних факторов. Основными ее причинами являются:

• психоэмоциональные перегрузки;
• заболевания крови;
• патологии почек;
• инсульт;
• сердечная недостаточность;
• побочные эффекты некоторых лекарств;
• отклонения в работе вегетативной нервной системы.

Основная классификация гипертонической болезни разделяет ее на несколько стадий в зависимости от степени повышения давления. На любой из них его значения будут больше 140/90 мм рт. ст.

Прогрессируя, гипертоническая болезнь вызывает рост систолического и диастолического показателей вплоть до критических значений, которые угрожают жизни человека.

Симптомы

Классификация артериальной гипертензии по стадиям необходима для назначения адекватного лечения. Кроме того, это помогает врачам предположить, насколько поражен тот или иной орган-мишень, и определить риск развития серьезных осложнений.

Основным критерием для выделения стадий гипертонии являются показатели давления. Подтвердить диагноз помогают симптомы заболевания. На каждой из стадий отмечаются определенные проявления артериальной гипертензии.

Заподозрить ее помогают и общие признаки гипертонии:

• головокружение;
• головная боль;
• онемение пальцев;
• ухудшение работоспособности;
• раздражительность;
• шум в ушах;
• потливость;
• боли в сердце;
• носовые кровотечения;
• расстройства сна;
• нарушения зрения;
• периферические отеки.

Эти симптомы на определенной стадии гипертонической болезни наблюдаются в разных сочетаниях. Нарушение зрения проявляются в виде пелены или «мушек» перед глазами.

Головная боль чаще отмечается в конце дня, когда уровень артериального давления находится на своем пике. Часто она появляется и сразу после пробуждения. Из-за этого головную боль иногда списывают на обычный недосып.

Некоторые отличительные черты болевого синдрома:

• может сопровождаться ощущением давления или тяжести в затылке;
• иногда усиливается при наклоне, повороте головы или при резких движениях;
• может вызывать отечность лица;
• никак не связан с уровнем артериального давления, но иногда указывает на его скачок.

Гипертоническая болезнь первой стадии диагностируется, если давление находится в пределах 140/90–159/99 мм рт. ст. Оно может сохраняться на таком уровне в течение нескольких дней или недель подряд.

Давление понижается до нормальных значений при благоприятных условиях, например, после отдыха или пребывания в санатории. Симптомы на первой стадии гипертонии практически отсутствуют.

I стадия

Как лечить гипертензию 1 степени

Врач вначале советует человеку сменить образ жизни. Следовательно, нужно урегулировать свой сон, отношение к стрессам. Больной должен регулярно выполнять специальные упражнения на релаксацию. Режим питания – это тоже часть терапии. Нужно умерить потребление соли, пересмотреть калорийность рациона, его качество, частоту приемов пищи.

Среди лекарств врач может выбрать:

• Сосудорасширяющие средства;
• Диуретики (мочегонные);
• Нейромедиаторы;
• Антихолестериновые средства – статины;
• Седативные лекарства.

Это умеренная форма гипертонического недуга. Верхнее давление в границах 160-179, а нижнее – 100-109. На этом этапе высокое давление уже встречается чаще, и длятся приступы дольше. К нормальным значениям АД уже редко приходит само.

В симптоматику второй степени гипертонии входят:

• Сильная, долго длящаяся утомляемость, вялость;
• Тошнота;
• Пульсация в висках;
• Гипергидроз;
• Нечеткость зрительная;
• Лицевой отек;
• Гиперемия кожи;
• Озноб пальцев, онемение;
• Дефекты глазного дна;
• Обнаружение симптоматики повреждения органов-мишеней.

Устает, приобретает вялость и отечный вид больной в связи с тем, что недуг затрагивает почки. Иногда гипертонический приступ сопровождает рвота, нарушения стула и мочевыделения, одышка.

На данной стадии уже трудно обойтись без медикаментов. Таблетки больной должен пить регулярно. Желательно, чтобы прием приходился на одно и то же время. Правда, надеяться только на таблетки на данном этапе глупо. Какие бы эффективные лекарства больной не пил, он должен следить за собственным весом, режимом питания. Пагубные привычки, если ранее вы от них не отказались, стоит бросить.

Артериальная гипертензия это…. «Загвоздка» таится с самого начала. Точно определить это заболевание невозможно, поскольку показатели давления сильно варьируют в популяции. Риск роста сердечно - сосудистой патологии настолько «плотно» на соответствующей кривой приближен к росту артериального давления, что «вычленить» и показать границу достаточно сложно.

Но, врачи все-таки нашли выход и ответ «что это такое?» Артериальная гипертензия – это такой уровень артериального давления, который приводит к значительному росту сердечно - сосудистых заболеваний, а при лечении этот риск падает.

После многочисленных исследований методами математической статистики выяснилось, что артериальная гипертензия «начинается» с цифр 140/90 и более мм. рт. ст, при постоянно повышенном давлении.

Гипертензия и гипертония. Есть ли разница?

В зарубежной литературе разницы между этими понятиями нет. А в отечественных изданиях такая разница существует, но непринципиальная и более историческая. Поясним это на простых примерах:

• Когда у пациента впервые выявляется повышение артериального давления любой природы, ему выставляется первичный диагноз «синдром артериальной гипертензии». Это ни в коем случае не обозначает, что нужно начинать сразу же лечить пациента, а врачам можно «почивать на лаврах». Это обозначает, что нужно искать причину;
• В том случае, если конкретная причина обнаружена (например, гормонально активная опухоль надпочечников, или стеноз почечных сосудов), то пациенту выставляется диагноз вторичной артериальной гипертензии. Это косвенно указывает на то, что заболевание имеет причину, которую можно устранить;
• В том случае, если, несмотря на все поиски и анализы, причину повышения давления найти не удалось, то выставляется красивый диагноз «эссенцциальной», или «элементарной» артериальной гипертензии. От этого диагноза уже «рукой подать» и до «гипертонической болезни». Именно так звучал диагноз в позднем СССР.

В западной литературе все проще: если это «артериальная гипертензия» и нет указания на то, что она вторична, например, развилась на фоне диабета или травмы, то это означает гипертоническую болезнь, причина которой неясна.

Вначале перечислим те состояния, которые приводят к развитию вторичного синдрома гипертензии, которые врачи стараются определить и исключить, прежде всего. Это удается не более чем в 10% случаев.

Основными причинами вторичного повышения давления являются нарушения в работе почек (50%), эндокринопатии (20%), и другие причины (30%):

• заболевания паренхимы почек, например, поликистоз, гломерулонефриты (аутоиммунные, токсические);
• болезни почечных сосудов (стеноз, атеросклероз, дисплазии);
• вообще сосудистые заболевания, например, расслоение аорты или ее аневризма;
• гиперплазия надпочечников, синдром Кона, гиперальдостеронизм;
• болезнь и синдром Кушинга;
• акромегалия, хромоцитома, гиперплазия надпочечников;
• нарушения в работе щитовидной железы;
• коарктация аорты;
• аномальное, тяжелое течение беременности;
• применение лекарств, оральных контрацептивов, некоторых наркотиков, редкие болезни крови.

Вообще, нужно сказать, что вторичная гипертензия часто встречается у молодых пациентов, а также у тех больных, которые резистентны к любой терапии.

Повышенное давление выявляется в 43% случаев у мужчин и в 55% случаев у женщин, старше 55 лет. У таких пациентов преждевременно «старятся сосуды». Они теряют эластичность, становятся более жесткими, и это ведет к такой форме, как изолированная систолическая гипертензия. Инсулин повышает «эластичность» сосудистой стенки, а резистентность тканей к нему ухудшает течение диабета.

Прежде всего, нужно знать показатели нормального давления: {amp}lt;130 мм рт. ст. в систолу и {amp}lt; 85 в диастолу.

Также существует диапазон «высокого нормального» давления, от 130-139 и от 85-89 мм рт. ст. соответственно. Именно сюда «укладывается» гипертония «белого халата», различные функциональные расстройства. Все, что выше, относится к артериальной гипертензии.

Выделяют 3 стадии артериальной гипертензии (сист. и дист.):

1. 140-159 и 90-99;
2. 160-179 и 100-109;
3. 180 и {amp}gt;110 соответственно.

Следует пояснить, что в настоящее время подходы к значению различных типов гипертонии изменились. Например, раньше очень значительным фактором риска являлось постоянно повышенное диастолическое, «нижнее» давление.

Затем, в начале XXI века, после накопления данных, систолическое и пульсовое давление стали считаться гораздо более важными в определении прогноза, чем изолированная диастолическая гипертония.

Классическими симптомами артериальной гипертензии являются:

• факт наличия повышения давления при его трехкратном измерении в течение дня;
• боли в сердце;
• одышка, покраснение лица;
• чувство жара;
• дрожь в руках;
• мелькание «мушек» перед глазами;
• головные боли;
• шум и звон в ушах.

На самом деле, это симптомы симпатоадреналового криза, который проявляется, в том числе и подъемом давления. Часто имеет место бессимптомная артериальная гипертензия.

Так, в наше время существует много «изолированной» систолической артериальной гипертонии, например, ассоциированной с диабетом, при которой очень жесткие крупные артерии. Но, кроме определения высоты давления, нужно определить и риск. Часто можно услышать: от врача: «артериальная гипертензия 3 степени риск 3», или « артериальная гипертензия 1 степени риск». Что это значит?

У каких пациентов имеется риск, и в чем он заключается? Речь идет о риске развития сердечно-сосудистой патологии. Степень риска оценивается по Фрамингемской шкале, которая является собой многофакторной статистической моделью, хорошо согласующейся с фактическими результатами при большом числе наблюдений.

Так, для выведения риска учитывают:

• пол – мужской.
• возраст (мужчины старше 55 лет, и женщины старше 65 лет);
• уровень артериального давления,
• привычка к курению,
• наличие избыточной массы тела, абдоминальное ожирение;
• высокий уровень сахара крови, наличие случаев диабета в семье;
• дислипидемия, или повышенный уровень холестерина в плазме крови;
• наличие инфарктов и инсультов в анамнезе, или в семье;

Кроме того, нормальный, вдумчивый врач определит уровень физической активности человека, а также различное возможное поражение органов-мишеней, которое может происходить при длительном повышении давления (миокард, почечная ткань, сосуды, сетчатка глаза).

С помощью каких методов диагностики можно подтвердить артериальную гипертензию?

«Наши люди в булочную на такси не ездят». Российский человек считает нелекарственное лечение (кстати, самое малозатратное) прямо-таки оскорблением.

В том случае, если врач начинает говорить о «здоровом образе жизни» и прочих «странностях», то постепенно лицо больного вытягивается, он начинает скучать, и затем покидает этого врача, чтобы найти себе специалиста, который сразу же «выпишет лекарства», а еще лучше – «уколы».

Тем не менее, начинать лечение «мягкой» артериальной гипертензии нужно с выполнения рекомендаций, а именно:

• снизить количество поступающего в организм хлорида натрия, или поваренной соли, до 5 г в сутки;
• уменьшить объем абдоминального ожирения. (Вообще, снижение веса всего на 10 кг у пациента со 100 кг веса, снижает риск общей смертности на 25%);
• уменьшить употребление алкоголя, особенно пива и крепких напитков;
• увеличить уровень физической активности до среднего, особенно людям с исходно низким ее уровнем;
• бросить курение, если такая вредная привычка существует;
• начинать регулярно употреблять клетчатку, овощи, фрукты, пить свежую воду.

Медикаментозные препараты

Назначение лекарств и лечение артериальной гипертензии препаратами лежит целиком в сфере компетенции лечащего врача. К основным группам лекарственных препаратов относятся диуретики, бета-блокаторы, блокаторы кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину.

Симптомы

• нарушения сна;
• боли в голове и сердце;
• повышение тонуса артерий глазного дна.

2 стадии

• Что такое гипертония, ее стадии
• Риски гипертонии
• Причины развития болезни
• Признаки болезни
• Диагностирование заболевания
• Необходимые анализы
• Методы лечения
• Медикаментозная терапия болезни
• Рацион при заболевании
• Терапия народными средствами
• Профилактика заболевания
• Гипертония и армия

Степени АГ: характеристика первой степени

Помимо рисков, специалисты классифицируют артериальную гипертонию по степеням. Их, равно как и рисков, тоже четыре.

Степени гипертонической болезни:

• 1 степень – легкая либо «мягкая»;
• 2 степень – умеренная/пограничная;
• 3 степень – тяжелая;
• 4 степень – очень тяжелая, также систолическая изолированная.

Первая степень – это легкая форма патологии. Верхний маркер при этом в промежутке от 140 до 159 мм рт. ст., нижний – 90-99 мм рт. ст. Сбои в сердечной работе при этом появляются скачкообразно. Обычно, если приступ случился, то он проходит без осложнений. Это, можно сказать, доклиническая форма гипертонического недуга. Обострения сменяет полное стирание симптоматики. В период ремиссии АД у больного в порядке.

К признакам первой степени можно причислить: ушной шум, головную боль, растущую при нагрузках, учащенное сердцебиение, проблемы со сном, черные пятна перед глазами, боли в грудине, иррадиирущие в руку и лопатку.

Эта симптоматика возникает редко. Но паникерам нужно успокоиться: если вы бежали за автобусом, и у вас слегка потемнело в глазах, зашумело в ушах и сильно забилось сердце, это еще не значит, что вы гипертоник.

Внешние факторы:

• окружающая среда;
• чрезмерное употребление калорий, развитие ожирения;
• увеличенное потребление соли;
• недостаток калия, кальция, магния;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• повторяющиеся стрессовые ситуации.

Первичная гипертензия является наиболее распространенной гипертонией, примерно в 95% случаев.

Разделяются 3 стадии гипертензии:

• I стадия – повышенное кровяное давление без изменений органов;
• II стадия – повышение артериального давления с изменениями органов, но без нарушения их функции (гипертрофия левого желудочка, протеинурия, ангиопатия);
• III стадия – изменения органов, сопровождающиеся нарушением их функции (левая сердечная недостаточность, гипертоническая энцефалопатия, инсульт, гипертоническая ретинопатия, почечная недостаточность).

Вторичная (симптоматическая) гипертензия – это повышение артериального давления в качестве симптома основного заболевания с идентифицируемой причиной. Классификация артериальной гипертензии вторичной формы следующая:

• ренопаренхиматозная гипертензия – возникает вследствие заболевания почек; причины: почечное паренхиматозное заболевание (гломерулонефрит, пиелонефрит), опухоли, повреждение почек;
• реноваскулярная гипертензия – сужение почечных артерий фибромускулярной дисплазией или атеросклерозом, тромбозом почечной вены;
• эндокринная гипертония – первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна), гипертиреоз, феохромоцитома, синдром Кушинга;
• гипертоническая болезнь, вызванная лекарственными средствами;
• гестационная гипертония – давление высокое при беременности, после родов состояние часто нормализуется;
• коарктация аорты.

Гестационная гипертония может привести к врожденным заболеваниям ребенка, в частности, ретинопатии. Разделяется 2 фазы ретинопатии (недоношенных и доношенных малышей):

• активная – состоит из 5 этапов развития, может привести к потере зрения;
• рубцовая – приводит к помутнению роговицы.

Гипертензивная болезнь по международной системе (по МКБ-10):

• первичная форма – I10;
• вторичная форма – I15.

Степени гипертонической болезни также предопределяют степени дегидратации – обезвоживания. В этом случае классификатор – недостаток воды в организме.

Разделяют 3 степени дегидратации:

• степень 1 – легкая – недостаток 3,5%; симптомы – сухость во рту, сильная жажда;
• степень 2 – средняя – недостаток – 3–6%; симптомы – резкие колебания давления или снижение давления, тахикардия, олигурия;
• степень 3 – третья степень самая тяжелая, характеризуется недостатком 7–14% воды; проявляется галлюцинациями, бредом; клиника – кома, гиповолемический шок.

В зависимости от степени и стадии дегидратации декомпенсация проводится путем введения растворов:

• 5% глюкоза изотонический NaCl (легкая степень);
• 5% NaCl (средняя степень);
• 4,2% NaHCO 3 (тяжелая степень).

Какую схему назначить – монопрепарат, или их комбинацию – решает врач. Но, в любом случае, при обнаружении синдрома мягкой артериальной гипертензии врач должен назначить полное обследование для выявления вторичного типа повышения давления, наряду с нелекарственными рекомендациями.

Своевременная диагностика и лечение артериальной гипертензии ставит своей целью не только нормализацию цифр давления, но и существенное снижение риска осложнений. К числу таких прямых осложнений относятся такие заболевания и состояния, как:

• стенокардия, инфаркт миокарда и гипертрофия левого желудочка;
• цереброваскулярные болезни: инсульты, транзиторные ишемические атаки, деменция и развитие гипертензивной энцефалопатии;
• появление сосудистых заболеваний, таких, как аневризма аорты и окклюзия периферических сосудов;
• возникновение гипертензивной энцефалопатии и появление прогрессирующей почечной недостаточности.

Все эти болезни, а особенно инфаркты и инсульты являются «лидерами» по смертности в наше время. Хотя у значительного процента пациентов гипертензия может протекать много лет вообще без всякого проявления, но может появиться и злокачественное течение болезни, для которого характерны такие симптомы, как прогрессирующее снижение зрения, головная боль, спутанность сознания.

В заключение нужно сказать, что мы попытались сделать статью полезной для человека, который хочет обследоваться и найти наилучший путь сохранения здоровья без лекарств, учитывая, что к артериальной гипертензии как нельзя лучше подходит факт - ее легче предупредить, чем лечить.

Диагностика гипертонии - подтверждение диагноза

В большинстве случаев, гипертония обнаруживается во время рутинного измерения артериального давления. Поэтому все остальные методы, хотя бы и являлись очень важными, но имеют вспомогательное значение. К ним относятся:

• Общий анализ мочи, для определения эритроцитов, протеинурии и цилиндрурии. Белок в моче – это важный признак поражения почек при гипертензии;
• Биохимический анализ крови на определение мочевины, электролитов, глюкозы крови и липопротеинов;
• ЭКГ. Поскольку гипертрофия левого желудочка является независимым фактором артериальной гипертензии, то ее нужно обязательно определить;

Другие исследования, такие, как допплерография и исследования, например, щитовидной железы, проводятся по показаниям. Многие считают, что постановка диагноза – сложное дело. Это не так, гораздо сложнее найти причину вторичной гипертензии.

Описание третьей степени гипертонии

Это уже сложнейшая форма серьезнейшей патологии. АД растет от 180/110, до нормы оно уже не опускается. Патологические процессы просто необратимы.

Симптоматика 3 степени:

• Аритмия;
• Измененная походка;
• Кровохарканье;
• Нарушенная двигательная координация;
• Серьезные зрительные деформации;
• Парезы, параличи, связанные с нарушенным мозговым кровотоком;
• Гипертонические кризы, сопровождаемые сбоями работы речевого аппарата, помутнением сознания, сильной болезненностью в грудине;
• Проблемы с самообслуживанием.

В тяжких случаях не способны гипертоники обойтись без сторонней помощи. Риск осложнений существенно возрастает – это и инфаркт, и инсульт, и отек легких. Больному угрожает слепота, нефропатологии. Когда течение недуга усугубляется, специалистам приходится корректировать терапию – они выбирают лекарства более сильного действия.

Есть еще гипертония 4 степени, это очень тяжелая степень, когда больной в любой момент может расстаться с жизнью. Медики пытаются облегчить всем возможным состояние такого тяжелого пациента. Как правило, гипертоник в таком состоянии находится в больнице, возможно, в реанимационном отделении.

Болезнь развивается постепенно, нельзя «прыгнуть» через стадию. Чем раньше медики определили степени и стадии гипертонии у вас, чем быстрее назначили лечение, тем больше шансов на полный контроль над болезнью.

Какой образ жизни вести гипертонику

Даже если вы разобрались, какие стадии и степени гипертонической болезни есть, вопросов у вас может оставаться еще много. Даже если врач выписал вам подробный рецепт, вы купили таблетки и пьете их, этим ваша активность против болезни не должна заканчиваться. Сегодня на медицинских симпозиумах все чаще звучит тема образа жизни больного при гипертонической болезни.

Что должен изменить в своей жизни гипертоник:

1. Психологическая разгрузка. Берегите свою психику от непосильных для нее нагрузок. Вы должны, насколько это возможно, защититься от конфликтных ситуаций. Мгновенная реакция на раздражитель – это адреналиновый всплеск. Это всегда ухудшает здоровье гипертоника. Найдите свои способы снятия эмоционального напряжения. Некоторые врачи даже советуют своим пациентам завести питомца – домашние животные действительно снимают стресс, служат приятной разрядкой, если можно так сказать. Но, конечно, помните, какова ответственность за приобретение такого друга.
2. Лечебная физкультура. Она должна стать частью вашей жизни. Если вы думаете, что это скучно и однообразно, то заблуждаетесь. Сегодня достаточно включить интернет, найти подходящий ролик, и повторять все за инструктором, не покидая собственного дома. Очень удобно. Попробуйте делать ЛФК 6 дней в неделю 2 недели подряд, и вы обретете новую привычку, полезную для вас.
3. Ходите пешком. Этот совет нужно воспринимать без фанатизма. Следите за состоянием здоровья: когда чувствуете себя хорошо, позволяйте себе и длительные прогулки. К примеру, нужно пойти за продуктами, выберите магазин, до которого идти 20 минут в одну сторону. Прогулка в 30-40 минут – это отличная нагрузках (при условиях неплохого самочувствия).
4. Делайте гипертонические компрессы. Это оздоровительное мероприятие, одно из многих. Но его обязательно нужно согласовать с врачом. Возможно применение ароматических компрессов, подробные рецепты подскажет вам доктор. Они придают сил и, в то же время, расслабляют.

Степени гипертонии и степени риска врачи всегда помечают на медкарте больного. Для самого пациента не столь важно знать эти шифры, сколько понимать – как реагировать на поставленный диагноз, чем лечиться, что в жизни поменять.

Переедание – это проблема огромного количества людей, не только больных АГ. Но важно не просто понимать, что ты переедаешь, но и стараться перебороть это. Переедание всегда способствует ожирению, которое позволит болезни быстро прогрессировать – с одной стадии она перейдет на другую.

К тому же очень частые приемы пищи провоцируют инсулинорезистентность, они содействуют развитию сахарного диабета. Если у вас высокое давление и избыток веса, немедленно беритесь за коррекцию собственного режима питания. Это, как ничто другое, поможет вам затормозить развитие гипертонической болезни, улучшить самочувствие в целом.

Соль – еще один враг гипертоника. Сократите ее потребление, и помните – это не частное пожелание, а одно из первых правил при диагностированной гипертонии. Натрий, как известно, задерживает в организме воду, нарушает функциональность эндотелия, выстилающего сосуды, способствует росту давления.

Помните, что натрия немало и в приправах. Селедка, колбасы, консервированные продукты – это то, что на столе у гипертоника должно быть редкостью. Ориентироваться нужно на такую норму: половинка чайной ложки соли без горки в день. Это и то, что вы добавляете в пищу, и то, что уже включает в себя соль.

Гипертония не прощает невнимания. Как только больной, обнаруживший у себя первые симптомы этого недуга, начинает их игнорировать, он загоняет себя в опасный капкан. Впоследствии такой пациент будет сокрушаться, что не успел отреагировать вовремя, что не стал лечиться тогда, когда сделать это было сравнительно легко.

Для цитирования: Ивашкин В.Т., Кузнецов Е.Н. Оценка риска при артериальной гипертензии и современные аспекты антигипертензивной терапии // РМЖ. 1999. №14. С. 635

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), включая инфаркт миокарда, и главной причиной цереброваскулярных заболеваний (в частности, мозгового инсульта). В России доля смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в общей смертности составляет 53,5%, при этом 48% этой доли приходится на случаи, обусловленные ИБС, и 35,2% - на цереброваскулярные заболевания. Важно отметить, что в популяции трудоспособного возраста сосудистые заболевания головного мозга выявлены у 20% лиц, из которых 65% страдает АГ, а среди больных с нарушением мозгового кровообращения более 60% имеет мягкую АГ. Инсульты в России возникают в 4 раза чаще, чем в США и странах Западной Европы, хотя среднее артериальное давление (АД) в этих популяциях различается незначительно (ВОЗ/МОАГ, 1993) . Отсюда понятна важность ранней диагностики и лечения АГ, что позволяет предупредить или замедлить развитие органных поражений, и улучшить прогноз больного.

Как указано в Докладе Комитета экспертов ВОЗ “Борьба с артериальной гипертонией” (1996), обследование больного с впервые выявленным повышением АД включает следующие задачи:

. Подтвердить устойчивость повышения АД; . Оценить общий сердечно-сосудистый риск; . Выявить наличие органных поражений или сопутствующих заболеваний; . По мере возможности установить причину заболевания.

Таким образом, процесс диагностики АГ состоит из достаточно простого первого этапа - обнаружение повышенного АД и более сложного следующего - выявление причины заболевания (симптоматическая гипертония) и определение прогноза заболевания (оценка вовлечения в патологический процесс органов-мишеней, оценка других факторов риска) .

До недавнего времени диагноз АГ ставился в тех случаях, когда при повторных измерениях систолическое АД (САД) было не менее 160 мм рт.ст. или диастолическое АД (ДАД) - не менее 95 мм рт.ст. (ВОЗ, 1978). Эти рекомендации основывались на результатах поперечного (одномоментного) обследования больших групп населения. АГ при этом определяли как состояние, при котором уровень АД превышает средние значения этого показателя в данной возрастной группе на величину, большую удвоенного стандартного отклонения.

В начале 90-х годов критерии АГ были пересмотрены в сторону их ужесточения. По современным представлениям, АГ - стойкое повышение САДі140 мм рт.ст. или ДАДі90 мм рт.ст. (табл. 1) .

У людей с повышенной эмоциональностью в результате стрессовой реакции на измерение могут быть зарегистрированы завышенные цифры, не отражающие истинного состояния. В результате возможна ошибочная диагностика АГ. Для избежания подобного состояния, получившего название синдрома “белого халата”, разработаны правила измерения АД. АД следует измерять в положении больного сидя, после 5 мин отдыха, 3 раза с интервалом 2-3 мин. Истинное АД вычисляется как среднеарифметическое между двумя наиболее близкими значениями.

АД ниже 140/90 мм рт. ст. принято условно считать нормальным, однако такой уровень АД нельзя считать оптимальным , если учитывать вероятность последующего развития ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний. Оптимальный с точки зрения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний уровень АД удалось установить после завершения нескольких длительных исследований, включавших большие группы населения. Наиболее крупным из таких проспективных исследований было 6-летнее исследование MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial, 1986). В исследовании MRFIT приняли участие 356 222 мужчины в возрасте от 35 до 57 лет без инфаркта миокарда в анамнезе. Анализ полученных данных показал, что 6-летний риск развития фатальной ИБС наименьший среди мужчин с исходным ДАД ниже 75 мм рт. ст. и САД ниже 115 мм рт.ст. Смертность от ИБС повышена при уровнях ДАД от 80 до 89 мм рт.ст. и САД от 115 до 139 мм рт. ст., которые условно считаются “нормальными”. Так, при исходном ДАД 85-89 мм рт. ст. риск развития фатальной ИБС на 56% больше, чем у лиц с ДАД ниже 75 мм рт. ст. При исходном САД 135-139 мм рт. ст. вероятность смерти от ИБС на 89% выше, чем у лиц с САД ниже 115 мм рт. ст. Поэтому нет ничего удивительного, если в будущем критерии диагностики АГ будут еще более ужесточены .

Тактика ведения пациента при выявлении у него повышенных цифр АД подробно разбирается в VI докладе Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению и лечению высокого АД (JNC-VI, 1997 г.) (табл. 2).

Аналогичные рекомендации по наблюдению за больными после первого измерения АД дает и Комитет экспертов ВОЗ по контролю за АД (1996). В зависимости от конкретной ситуации (уровено АД в прошлом, наличие органных поражений и других сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска) план наблюдения за АД должен быть скорректирован.

Установление окончательного диагноза АГ с классификацией по уровню АД, определение риска развития сердечно-сосудистых осложнений на основании вовлеченности в патологический процесс органов-мишеней и наличия других факторов риска означает начало лечения больного. Так как этот процесс может оказаться растянутым во времени, в ряде случаев (тяжелая АГ, многочисленные факторы риска и другие обстоятельства) диагностика и лечение идут параллельно .

Целью современной антигипертензивной терапии являются кардио- и вазопротекция, ведущие к снижению частоты осложнений и смерти. Большое значение имеет ранняя диагностика АГ с целью оказания эффективного воздействия до того, как возникнут изменения в органах-мишенях .

При обнаружении повышенных значений АД пациенту даются рекомендации по изменению образа жизни , которые являются первым шагом терапии АГ (табл. 3) .

По данным исследования TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study, 1993), при соблюдении рекомендаций, приведенных в табл. 3, у больных гипертонической болезнью (ГБ) без применения лекарственных препаратов удалось довольно существенно снизить АД (в среднем на 9,1/8,6 мм рт. ст. по сравнению с 13,4/12,3 мм рт. ст. среди больных, получавших дополнительно один из эффективных агтигипертензивных препаратов). Как показало исследование TOMHS, в результате изменения образа жизни можно не только снизить АД, но вызвать обратное развитие гипертрофии левого желудочка (ЛЖ.) . Так, в контрольной группе больных ГБ за 4,4 года наблюдения масса миокарда ЛЖ уменьшилась на 27±2 г, тогда как в группах больных, которые дополнительно получали антигипертензивные препараты, - на 26±1 г. .

В докладе JNC-VI указывается, что ограничиться изменениями образа жизни допустимо лишь у лиц с АД менее 160/100 мм рт.ст., у которых нет ни поражений органов-мишеней, ни сердечно-сосудистых заболеваний, ни сахарного диабета. Во всех других случаях следует назначать антигипертензивные препараты в сочетании с изменением образа жизни. У больных с сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью или сахарным диабетом антигипертензивные препараты рекомендуется назначать даже при уровне АД в пределах 130-136/85-89 мм. рт. ст. (табл. 4) .

Кроме изменения образа жизни и медикаментозной терапии необходимо упомянуть о немедикаментозной терапии, которая включает нормированные физические нагрузки, аутогенную тренировку, поведенческую терапию с использованием метода биологической обратной связи, мышечную релаксацию, акупунктуру, электросон и физиологические биоакустические воздействия (музыка) .

При хорошем эффекте от применения антигипертензивного препарата многие больные продолжают вести прежний образ жизни, считая более простым прием одной таблетки пролонгированного препарата утром, чем соблюдение рекомендаций, лишающих “радостей жизни”. Необходимо проводить беседы с пациентами, разъясняя, что при изменении образа жизни со временем возможно снижение доз принимаемых препаратов.

Необходимо отдельно остановиться на вопросе об уровне АД, к которому следует стремиться при лечении АГ . До середины 1980-х годов существовало мнение, что снижать АД у лиц пожилого возраста с АГ не только не обязательно, но это может вызвать нежелательные последствия. В настоящее время убедительно продемонстрирован положительный результат лечения АГ у лиц пожилого возраста. В исследованиях SHEP, STOP-Hypertension, MRC было убедительно показано снижение заболеваемости и смертности у этих больных .

Ситуации, когда врач вынужден допустить повышенный уровень АД у больного ГБ, встречаются сравнительно нечасто и, как правило, относятся к больным с длительным и тяжелым заболеванием. В подавляющем большинстве случаев ГБ следует стремиться снизить АД до уровня ниже 135-140/85-90 мм рт. ст. У больных моложе 60 лет с мягкой гипертензией, а также у больных, страдающих сахарным диабетом или заболеванием почек, АД необходимо поддерживать на уровне 120-130/80 мм рт. ст. . Однако бескомпромиссная “нормализация” АД может оказаться неблагоприятной у пожилых пациентов и при различных формах недостаточности местного кровообращения (церебрального, коронарного, почечного, периферического), особенно если гипертензия носит отчасти компенсаторный характер. Статистически это описывают как йотообразную зависимость сосудистых осложнений от уровня АД . В данной возрастной группе более выражены атеросклеротические изменения, и при резком снижении АД возможно усиление ишемии (например, ишемические инсульты на фоне клинически значимого атеросклероза сонных артерий). Давление у таких больных следует снижать постепенно, оценивая общее самочувствие и состояние регионарного кровотока. Принцип “не навреди” у таких пациентов особенно актуален. Кроме того, необходим учет сопутствующей патологии : например, назначение антагонистов кальциевых каналов (а не b-блокаторов) при признаках облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей; уменьшение дозировки препаратов, выводимых почками, при наличии признаков почечной недостаточности и т.д.

При выборе препаратов следует, по возможности, отдавать предпочтение тем, которые не вызывают существенного ухудшения качества жизни больного и которые можно принимать 1 раз в день. В противном случае весьма вероятно, что бессимптомный больной ГБ не станет принимать лекарственный препарат, ухудшающий его самочувствие. Современный антигипертензивный препарат должен обладать достаточной длительностью действия, стабильностью эффекта, минимумом побочных действий. Не следует забывать о его цене.

Соотносительная ценность препаратов определяется на современном этапе тщательно поставленными мультицентрическими исследованиями, критериями служат абсолютные показатели: снижение смертности от сердечно-сосудистых болезней (с учетом общей смертности), число несмертельных осложнений, объективные показатели влияния на качество жизни пациентов и на течение сопутствующих болезней .

Антигипертензивными препаратами, пригодными как для длительной монотерапии, так и для комбинированной терапии, считаются: . тиазидные и тиазидоподобные диуретики;

. b-адреноблокаторы; . ингибиторы АПФ; . антагонисты АТI-рецепторов для ангиотензина II; . антагонисты кальция; . a 1 -адреноблокаторы.

Все перечисленные препараты могут быть использованы для начала монотерапии АГ. Кроме того, необходимо упомянуть о появившейся в последнее время группе блокаторов имидазолиновых рецепторов (моксонидин) , близких по действию к агонистам центральных a 2 -адренорецепторов, однако в отличие от последних они лучше переносятся и благоприятно влияют на углеводный обмен, что особенно важно у больных с сахарным диабетом.

Петлевые диуретики довольно редко применяются для лечения ГБ. Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен), прямые возодилататоры (гидралазин, миноксидил) и симпатолитики центрального и периферического действия (резерпин и гуанетидин), а также агонисты центральных a 2 -адренорецепторов, имеющие множество побочных проявлений, в последние годы используются лишь в комбинации с другими антигипертензивными препаратами .

Расширение спектра антигипертензивных средств позволило некоторым авторам выдвинуть концепцию индивидуализированного выбора средств первого ряда в лечении АГ . Следует отметить, что решающее значение имеет не “сила” действия препарата, так как вопреки бытующему мнению новые антигипертензивные средства существенно не превосходят диуретики и b-адреноблокаторы по антигипертензивной активности . Учитывая сходную эффективность антигипертензивных препаратов, при их выборе следует принимать во внимание прежде всего переносимость, удобство применения, влияние на гипертрофию ЛЖ, функцию почек, обмен веществ и т.п. При назначении лечения необходимо также учитывать аллергологический анамнез.

В соответствии с современными требованиями к антигипертензивной терапии необходим также индивидуальный подбор препарата с учетом факторов риска . В прошлые годы, вплоть до начала 90-х, гипертонию рассматривали лишь как проблему снижения давления. Сегодня гипертонию следует рассматривать и лечить в едином комплексе с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний .

Факторы, влияющие на прогноз при АГ (м.таб.5 I. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) 1. Используемые для стратификации риска при АГ: . уровни систолического и диастолического АД (степень I-III); . мужчины > 55 лет; . женщины > 65 лет; . курение; . уровень общего холестерина > 6,5 ммоль/л; . сахарный диабет; . семейный анамнез раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний. 2. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз: . сниженный холестерин ЛПВП; . повышенный холестерин ЛПНП; . микроальбуминурия при сахарном диабете; . нарушение толерантности к глюкозе; . ожирение; . “сидячий” образ жизни; . повышенный уровень фибриногена; . социально-экономическая группа высокого риска; . этническая группа высокого риска; . географический регион высокого риска. II. Повреждение органов-мишеней (ПОМ): . гипертрофия ЛЖ (ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенограмма); . протеинурия и/или небольшое повышение креатинина плазмы (1,2-2 мг/дл);

УЗИ- или рентгеновские признаки атеросклеротической бляшки (сонные подвздошные и бедренные артерии, аорта);

. генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки. III. Ассоциированные клинические состояния (АКС) Цереброваскулярные заболевания: . ишемический инсульт; . геморрагический инсульт; . транзиторная ишемическая атака. Заболевание сердца: . инфаркт миокарда; . стенокардия; . реваскуляризация коронарных артерий; . застойная сердечная недостаточность. Заболевание почек: . диабетическая нефропатия; . почечная недостаточность (креатинин плазмы > 2 мг/дл). Заболевание сосудов: . расслаивающая аневризма; . клинические проявления поражения периферических артерий. Выраженная гипертензивная ретинопатия: . геморрагии и экссудаты; . отек соска зрительного нерва.

Наличие у больного нескольких факторов риска увеличивает опасность развития сердечно-сосудистых осложнений. Особенно резко риск возрастает при сочетании гипертензии, ожирения, гиперхолестеринемии и гипергликемии, известных как “смертельный квартет” (табл. 5).

Сопоставление уровней АД и факторов, влияющих на прогноз при АГ, позволяет врачу определить риск осложнений у больных с повышенным АД, что является важным обстоятельством в выборе схемы и сроков начала лечения . Однако даже при таком взвешенном и сбалансированном подходе к лечению АГ далеко не у всех больных монотерапия позволяет нормализовать АД. При неэффективности проводимой антигипертензивной терапии следует поменять принимаемый препарат или перейти от моно- к комбинированной терапии. При выборе лекарственных препаратов для комбинированной терапии АГ важно учитывать дополнительные фармакологические свойства этих препаратов, которые могут быть полезными для лечения сопутствующих заболеваний или синдромов (табл. 6) .

Говоря об адекватности антигипертензивной терапии, нельзя не остановиться на современных методах контроля ее эффективности. В последние годы все шире в медицинскую практику входят системы мониторирования АД . Компактные носимые мониторы, работающие на основе метода Короткова и/или с использованием осциллометрического метода, позволили врачам контролировать не только АД в ночные часы (такую возможность дают и прикроватные мониторы), но и в привычных для больного условиях, при физической и умственной нагрузке. Кроме того, накопившийся опыт позволил разделить больных в зависимости от характера суточных колебаний АД на группы, в которых риск развития сердечно-сосудистых осложнений достоверно отличался.

. Dippe s -лиц с нормальным ночным снижением АД (на 10-22%) - 60-80% больных с эссенциальной АГ (ЭАГ). В данной группе риск развития осложнений наименьший.

. Non-dippe s -лиц с недостаточным снижением АД (менее чем на 10%) - до 25% больных ЭАГ.

. Over-dipper ,ил extreme-dippers - лица с чрезмерным ночным падением АД (более чем на 22%) - до 22% больных ЭАГ.

. Night-peake s -лиц с ночной гипертензией , у которых ночное АД превышает дневное - 3-5% больных ЭАГ.

Нарушенный циркадный ритм АД при ЭАГ отмечается у 10-15%, а при симптоматических АГ и некоторых других состояниях (синдром апноэ во время сна, состояние после пересадки почек или сердца, эклампсия, диабетическая или уремическая нейропатия, застойная сердечная недостаточность, распространенный атеросклероз у пожилых, нормотоники с отягощенной наследственностью по АГ, нарушение толерантности к глюкозе) - у 50-95% больных, что позволяет использовать суточный индекс АД (или степень ночного снижения АД) в качестве важного диагностического и прогностического критерия .

Совокупный анализ национальных проектов и отдельных исследований, проведенных в последние 5 лет, позволил J. Staessen и соавт. (1998) предложить следующие нормативы средних величин АД по данным суточного мониторирования (табл. 7).

С учетом высокой согласованности результатов отдельных национальных исследований предложенные величины могут быть приняты за базовые и в других странах.

В настоящее время продолжаются крупномасштабные исследования на группах здоровых добровольцев по уточнению уровней среднесуточного, среднедневного и средненочного АД, соответствующих норме .

Кроме средних цифр АД не менее важным показателем эффективности проводимой терапии является временной индекс , который указывает в каком проценте времени от общей длительности мониторирования уровень АД был выше нормальных величин. В норме он не превышает 25%.

Однако у некоторых больных с тяжелой АГ не удается полностью нормализовать АД, уровень которого снижается, но не достигает нормы, и временной индекс остается близким к 100%. В таких случаях для определения эффективности терапии, кроме показателей среднесуточного, среднедневного и средненочного АД, можно пользоваться индексом площади , который определяется как площадь на графике повышенного АД над уровнем нормы. По выраженности снижения индекса площади в динамике можно судить об эффекте антигипертензивной терапии .

В заключение отметим, что арсенал современных антигипертензивных препаратов, позволяющих быстро снизить и эффективно контролировать уровень АД, на сегодняшний день достаточно велик. По результатам многоцентровых исследований, b-адреноблокаторы и диуретики снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений и увеличивают продолжительность жизни больных. Конечно же, предпочтение отдается селективным пролонгированным b 1 -адреноблокаторам и тиазидоподобному диуретику индапамиду, обладающим значительно меньшим влиянием на липидный и углеводный обмен. Имеются данные о положительном влиянии на продолжительность жизни применения ингибиторов АПФ (эналаприл) . Данные о результатах использования антагонистов кальция неоднородны, некоторые многоцентровые исследования еще не завершены, но уже сегодня можно сказать, что предпочтение отдается пролонгированным препаратам. Окончательный анализ проводимых в настоящее время многоцентровых исследований позволит в ближайшие годы определить место каждой группы антигипертензивных препаратов в терапии АГ.

Литература

1. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония. Справочное руководство по диагностике и лечению. - М. 1999; 40.

1. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония. Справочное руководство по диагностике и лечению. - М. 1999; 40.

2. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Краткий справочник по лечению гипертонической болезни. М. 1997; 9-10.

3. Сидоренко Б.А., Алексеева Л.А., Гасилин В.С., Гогин Е.Е., Чернышева Г.В., Преображенский Д.В., Рыкова Т.С. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. М. 1998; 11.

4. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В., Епифанова О.Н., Рухинина Н.К., Дмитриев В.В. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии (Методические вопросы). 45.

5. Dahlof B., Lindholm L.H., Hansson L. et al. Morbidity and mortality in the Swedish trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338: 1281-5.

6. MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: Principal results. Br Med J 1992; 304: 405-12.

7. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991; 265: 3255-64.

8. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М. 1997; 400 с.

9. Kaplan N. Clinical hypertension. Williams and Wilkins. 1994.

10. Laragh J. Modification of stepped care approach to antihypertensive therapy. Am.J.Med. 1984; 77: 78-86.

11. Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н. Как жить с артериальной гипертонией? - Рекомендации для больных. М. 1997; 9.

13. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. М.: Русский врач. 1998; 99.

Суточный индекс АД (степень ночного снижения АД) - важный диагностический и прогностический критерий

Наверное, нет человека, который на протяжении жизни ни разу не столкнулся бы с повышенным давлением. Гипертония бывает кратковременной - вызванной сильным стрессом или чрезмерными физическими нагрузками. Но у многих гипертоническая болезнь приобретает хроническую форму, и тогда доктора в ходе диагностики должны определить степень артериальной гипертензии (АГ) и оценить потенциальные риски для здоровья.

Что такое артериальная гипертензия

Давление в артериях большого круга кровообращения играет важную роль для жизнедеятельности человека. Если оно постоянно повышено - это и есть артериальная гипертензия. В зависимости от степени повышения показателей систолического и диастолического давления выделяют 4 стадии артериальной гипертензии. На начальных этапах болезнь протекает бессимптомно.

Причины

Первая степень артериальной гипертензии развивается часто из-за неправильного образа жизни. Отсутствие сна, нервное перенапряжение и вредные привычки провоцируют сужение сосудов. Кровь начинает давить на артерии с большей силой, что приводит к гипертонии. К факторам, провоцирующим появление первичной и вторичной гипертензии, относят:

• гиподинамию;
• ожирение;
• наследственную предрасположенность;
• дефицит витамина D;
• чувствительность к натрию;
• гипокалиемию;
• повышенный уровень холестерина;
• наличие хронических заболеваний внутренних органов.

Классификация

Заболевание подразделяют в зависимости от причин его развития и показателей артериального давления. По характеру протекания болезни выделяют первичные и вторичные АГ. При первичной, или эссенциальной артериальной гипертонии у больных просто поднимается давление, но патологии внутренних органов отсутствуют. Различают несколько ее видов: гиперадренергическая, гипоренинная, норморенинная, гиперренинная. Основная проблема при лечении первичной АГ в том, что причины ее возникновения до сих пор не изучены.

Классификация гипертонической болезни вторичной формы выглядит следующим образом:

• нейрогенная;
• гемодинамическая;
• эндокринная;
• лекарственная;
• нефрогенная.

При нейрогенном типе болезни у пациентов наблюдаются проблемы в работе периферической и центральной нервной системы, вызванные опухолями мозга, недостаточностью кровообращения или инсультом. Гемодинамическая симптоматическая гипертония сопровождается болезнями сердца и патологиями аорты. Эндокринная форма недуга может быть вызвана активной работой надпочечников или щитовидной железы.

Нефрогенная гипертония считается самой опасной, т.к. часто сопровождается поликистозом, пиелонефритом и иными патологиями почек. Лекарственная форма возникает на фоне неконтролируемого приема медикаментов, влияющих на плотность сосудов или работу эндокринной системы.

Степени гипертонической болезни – таблица

В настоящее время при осмотре пациентов с подозрением на АГ применяют метод Короткова. Этот способ обследования больных официально утвержден Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1935 году. Прежде чем диагностировать пациенту какую-либо степень артериальной гипертензии, производят замеры давления на каждой руке 3 раза. Разница в 10-15 мм свидетельствует о патологии периферических сосудов. Степени гипертонии в соотношении с показателями артериального давления:

Артериальное давление (АД)	Систолическое АД	Диастолическое АД
Оптимальное
Нормальное
Верхняя граница нормы
АГ 1 степени
АГ 2 степени
АГ 3 степени
АГ 4 степени
Изолированная систолическая гипертензия

Стратификация риска при артериальной гипертензии

Всех пациентов в зависимости от состояния здоровья и степени гипертонии распределяют на несколько групп. На стратификацию (оценку рисков) влияет не только показатель артериального давления, но и возраст, образ жизни пациента. К основным факторам риска относят дислипидемию, наличие в семейном анамнезе раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний, превышение С-реактивного белка, абдоминальное ожирение, курение. Кроме того, учитывают:

• нарушение толерантности к глюкозе;
• высокий уровень фибриногена;
• гиподинамию;
• наличие сахарного диабета;
• поражение органов-мишеней;
• заболевания эндокринной системы;
• появление признаков утолщения артерий;
• заболевания почек, сердца;
• нарушения кровообращения.

У женщин шансы получить осложнения повышаются после 65 лет, у мужчин - раньше, в 55 лет. Риск возникновения осложнений будет низким, если пациент подвергается воздействию не более одного или двух неблагоприятных факторов. У таких больных почти всегда гипертония 1 степени. При оценке состояния пожилых пациентов (старше 65 лет) врачи редко указывают в истории болезни низкий риск, т.к. у этой возрастной категории шанс развития атеросклероза сосудов составляет 80%. Их сразу помещают в группу высокого риска.

Гипертензия 1 степени

Болезнь часто является ятрогенной, т.е. возникает на фоне приема лекарственных средств, содержащих искусственные гормоны. Артериальная гипертензия 1 степени может быть первичной и вторичной. Эссенциальная форма болезни сопровождается только повышением давления. При вторичной форме в анамнезе пациента встречаются иные патологии, провоцирующие развитие АГ. Заболевание часто встречается при беременности и протекает у 90% больных бессимптомно.

Нормализации АД способствует снижение массы тела и увеличение физической активности. Больному не нужно приступать к тяжелым и изнурительным тренировкам. Излечиться от 1 степени артериальной гипертензии помогут ежедневные 30-минутные прогулки на свежем воздухе. Гипертоник должен подкорректировать режим питания, исключив из меню слишком соленые и жирные блюда. На время следует ограничить употребление жидкостей. Лекарства при первом типе гипертонии не назначают.

Риск 1

Эта группа включает пациентов младше 55 лет, страдающих от незначительного повышения давления. Другие факторы риска должны отсутствовать. При нормальных показателях давления рекомендуют немедикаментозную терапию. Она же подойдет при лабильной артериальной гипертензии, когда симптомы заболевания проявляются периодически. К первичной профилактике осложнений относят нормализацию индекса массы тела, коррекцию рациона и устранение мышечной дистрофии.

Риск 2

Пациенты, страдающие от воздействия 2-3 неблагоприятных факторов, попадают в эту группу. Первая степень артериальной гипертензии с риском 2 характеризуется появлением первых симптомов повышенного давления. Пациенты жалуются на мигрень, мушки в глазах и головокружения. Избавиться от недуга больной сможет только с помощью лекарственной терапии. Осложнения у пациентов при умеренном риске встречаются в 15-20% случаев.

Риск 3

Многие пациенты предполагают, что гипертония 1 типа является легкой и проходит сама по себе. Но без лечения у любого человека могут появиться осложнения. При риске 3 у больных появляются отеки, вялость, стенокардия, усталость, т.к. от патологии начинают страдать почки. Могут наблюдаться гипертонические кризы, характеризующиеся повышением частоты сердечного сердцебиения и тремором рук. Дальнейшие осложнения развиваются с вероятностью 20-30%.

Риск 4

В этой группе сердечно-сосудистые осложнения встречаются у более 30% пациентов. Данный риск диагностируют у больного, если присутствуют потенциальные отягощающие факторы. К ним относят хроническую почечную недостаточность, врожденные поражения сосудов мозга и других органов. При риске 4 болезнь переходит во вторую или третью степень в течение 6-7 месяцев.

Гипертензия 2 степени

Легкая форма заболевания сопровождается типичными признаками высокого давления: тошнотой, усталостью, головной болью. При гипертонии 2 степени повышается вероятность гипертрофии левого желудочка. Мышцы начинают сильнее сокращаться, чтобы противостоять току крови, что приводит к росту мышечной ткани и нарушению работы сердца. Клинические проявления этой формы гипертонии:

• сосудистая недостаточность;
• сужение артериол;
• ощущение пульсации в висках;
• онемение конечностей;
• патологии глазного дна.

Артериальная гипертензия 2 степени может быть диагностирована, если превышен только диастолический или систолический показатель АД. При этой форме заболевания хорошо себя показывает монотерапия. Ее применяют, когда повышенное давление не создает рисков для жизни больного и не влияет на его трудоспособность. Если пациенту тяжело работать во время приступов, приступают к лечению комбинированными препаратами.

Риск 2

Гипертензия проявляется слабо. Больной жалуется на мигрень и боли в области сердца. При риске 2 пациент подвергаются воздействию одного или двух неблагоприятных факторов, поэтому процент осложнений в этой группе менее 10. У чувствительных людей наблюдается гиперемия кожи. Поражения органов-мишеней отсутствуют. Лечение состоит из приема одного вида антигипертензивных препаратов и коррекции режима питания.

Риск 3

Артериальную гипертензию можно выявить по присутствию белков-альбуминов в моче. У больного отекают не только конечности, но и лицо. Гипертоник жалуется на нечеткость зрения. Стенки кровеносных сосудов становятся толще. Риск развития осложнений достигает 25%. Лечение состоит из приема лекарств, нормализующих давление и восстанавливающих работу поврежденных болезнью органов.

Риск 4

При неблагоприятном течении заболевания проявляются симптомы поражения органов-мишеней. Больные страдают от резких скачков давления на 59 единиц и более. Переход гипертонии на следующую стадию без лечения займет 2-3 месяца. При стойком нарушении функций организма гипертоникам с риском 4 присваивают инвалидность 2 или 3 группы. Состояние здоровья продолжает ухудшаться у 40% больных.

Гипертензия 3 степени

Показатель систолического давления на этой стадии болезни равен или более 180 мм рт. ст., а диастолического – 110 мм рт.ст. и выше. Ткани сосудов при третьей степени артериальной гипертензии повреждаются очень сильно. Больные часто страдают от гипертонических кризов и стенокардии. Показатели давления всегда повышены. Болезнь сопровождается следующей симптоматикой:

• головокружениями и постоянными мигренями;
• появлением мушек перед глазами;
• мышечной слабостью;
• повреждениями сосудов сетчатки;
• ухудшением четкости зрения;

Лечение повышенного артериального давления при гипертензии 3 степени включает лекарственную терапию, соблюдение диеты и занятия спортом. Гипертоник обязан отказаться от курения и алкоголя. Прием одного препарата не поможет справиться с повышенным давлением при этой форме болезни. Врачи пациентам назначают диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Заболевание считается резистентным, если при использовании 3-4 препаратов нормализовать состояние пациента не удалось.

Риск 3

В группу входят пациенты, которые могут стать инвалидами. Гипертония 3 степени с риском 3 сопровождается масштабным повреждением органов-мишеней. Страдают от высокого давления почки, сердце, головной мозг, сетчатка глаза. Левый желудочек расширяется, что сопровождается ростом мышечного слоя. Миокард начинает терять свои эластические свойства. У пациента развивается гемодинамическая нестабильность.

Риск 4

Группа состоит из пациентов со злокачественной артериальной гипертонией. Больные страдают от периодических транзиторных атак, что приводит к развитию тяжелых осложнений, в числе которых возникновение инсульта. Смертность в этой группе пациентов высока. При повышенной тяжести артериальной гипертензии больным присваивают 1 группу инвалидности.

Гипертензия 4 степени

Эта стадии гипертонии считается очень тяжелой. У 80% пациентов летальный исход наступает в течение пары месяцев после перехода болезни в данную форму. При гипертоническом кризе важно быстро оказать больному первую помощь. Необходимо уложить его на ровную поверхность, слегка приподнять голову. Больному дают антигипертензивные таблетки, резко понижающие артериальное давление.

Для 4 степени артериальной гипертензии характерны 2 формы течения: первичная и вторичная. Основным отличием этого вида болезни от других являются осложнения, которыми сопровождаются приступы. В момент повышения давления у пациентов возникают нарушения мозгового, коронарного, почечного кровообращения. Сердечно-сосудистая система страдает от постоянных перегрузок, что приводит к инвалидности больного.

Видео

Source: xn—-8sbarpmqd5ah2ag.xn--p1ai

В настоящее время во многих проспективных исследованиях подтверждено положение о том, что повышение как диастолического, так и систолического артериального давления является фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, таких, как ишемическая болезнь сердца (в том числе инфаркт миокарда), инсульт, сердечная и почечная недостаточность, и увеличивает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Результаты Фремингемского исследования убедительно показали, что у больных с артериальной гипертензией риск развития сердечно-сосудистых осложнений за 10 лет наблюдения зависит от степени повышения артериального давления, а также от выраженности поражения органов-мишеней, других факторов риска и сопутствующих заболеваний (ассоциированных клинических состояний).

Экспертами ВОЗ и МОАГ предложена стратификация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий) или риск 1, риск 2, риск 3, риск 4 соответственно. Риск в каждой категории рассчитан на основе данных в среднем за 10 лет о вероятности смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также инфаркта миокарда и инсульта по результатам Фремингемского исследования.

Для определения индивидуальной для данного пациента степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений необходимо оценить не только (и не столько) степень артериальной гипертензии, но также количество факторов риска, вовлеченность в патологический процесс органов-мишеней и наличие сопутствующих (ассоциированных) сердечно-сосудистых заболеваний.

Этиология и лечение артериальной гипертензии

Современное общество живет активной жизнью и, соответственно, мало времени уделяет собственному состоянию здоровья. Важно следить за уровнем артериального давления, так как гипотензивные и гипертензивные расстройства со стороны системы кровообращения встречаются чаще всего. Патогенез гипертонической болезни довольно сложен, но существуют определенные принципы лечения гипертонии, схема которых известна многим.

Особенно важно следить за артериальным давлением в возрасте после 40-45 лет. Эти лица находятся в группе риска по заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Артериальная гипертензия занимает лидирующие позиции среди заболеваний современности и поражает все группы населения, не обходя стороной никого.

Патогенез

Прежде всего следует разобрать причины, установить, почему возникает повышенное давление. Патогенез артериальной гипертензии определяется изменением многих факторов, которые влияют на работу сердечно-сосудистой системы.

Теория Постнова определяет причины заболевания как последствие нарушения транспорта ионов и повреждения клеточных мембран. При всем этом клетки стараются адаптироваться к неблагоприятным переменам и сохранить уникальные функции. Это связано с такими факторами:

• возрастание активного действия нейрогуморальных систем;
• смена гормонального взаимодействия клеток;
• кальциевый обмен.

Патогенез гипертонической болезни во многом зависит от кальциевой нагрузки клеток. Она важна для активизации клеточного роста и возможности гладких мышц сокращаться. В первую очередь кальциевая перегрузка ведет к гипертрофии кровеносных сосудов и мышечного слоя сердца, что увеличивает скорость развития гипертонии.

Патогенез гипертонии довольно тесно связан с нарушениями гемодинамики. Это отклонение возникает как следствие нейрогуморальных патологий адаптационной и интегральной систем человеческого организма. Патологии интегральной системы включают такие состояния:

• нарушения функционирования сердца, кровеносных сосудов, почек;
• увеличенное количество жидкости в организме;
• накопление натрия и его солей;
• увеличение концентрации альдостерона.

Многофакторная гипертоническая болезнь, патогенез которой довольно неоднозначен, определяется также и инсулинорезистентностью тканей. Развитие гипертензии зависит от адренергической чувствительности сосудистых рецепторов и плотности их расположения, интенсивности ослабевания вазодилаторных стимулов, всасывания натрия организмом и характера функционирования симпатической нервной системы.

Если у пациента развивается артериальная гипертензия, патогенез ее зависит от правильности биологических, гормональных и нейроэндокринных ритмов, контролирующих работу сердечно-сосудистой системы. Существует теория, что этиопатогенез гипертонии зависит от концентрации половых гормонов.

Этиология

Этиология и патогенез гипертонической болезни тесно связаны. Точно установить первопричину возникновения этого заболевания не удалось, ведь гипертензия может являться как самостоятельным заболеванием, так и признаком развития других патологических процессов в организме. Существует множество теорий о причинах, но многочисленные исследования выявили главный этиологический фактор гипертонической болезни – высокое нервное напряжение.

При гломерулонефрите также вероятна гипертония. Этиология ее определяется нарушением процессов обмена натрия в организме.

Если развивается артериальная гипертензия, этиология и патогенез ее обычно определяются такими состояниями:

• тонические сокращения артерий и артериол;
• уменьшение концентрации простагландинов;
• повышение выделения прессорных гормонов;
• нарушение функций коры головного мозга;
• увеличенная концентрация кадмия;
• нехватка магния;
• перестройка гипоталамического отдела мозга в связи с возрастом;
• чрезмерное употребление соли;
• долговременное нервное переутомление;
• наследственность.

В первую очередь этиология артериальной гипертензии тесно связана с состоянием центральной нервной системы человека, поэтому любое нервное напряжение или стресс оказывают влияние на уровень артериального давления. В случаях, когда у пациента развивается гипертоническая болезнь, этиология может быть чрезвычайно обширной, поэтому диагностика должна направляться на установление точной причины повышения АД.

Стадии заболевания

Гипертензивный синдром или гипертония - заболевание, которое прогрессирует и по мере развития переходит из одной фазы в другую. Существуют такие стадии патологического процесса:

• первая (самая легкая);
• вторая;
• третья (с риском летального исхода).

Первая стадия заболевания протекает легче всего. У человека не постоянно поднимается уровень артериального давления, такое состояние не наносит особого вреда внутренним органам. Лечение этой формы заболевания проводят и без применения медикаментозной терапии, но под наблюдением специалиста.

При отсутствии каких-либо действий, направленных на лечение высокого сосудистого тонуса, заболевание может перейти в более тяжелую форму - вторую стадию. В этом случае уже возможно поражение внутренних органов, чувствительных к резким перепадам давления. К ним относят органы зрения, почки, головной мозг и, конечно же, сердце. У человека развиваются такие патологии:

• патологии сонных артерий (утолщение интимы, развитие атеросклеротических бляшек);
• микроальбуминурия;
• сужение артерий сетчатки;
• патологии левого желудочка сердца.

При заболевании третьей степени все внутренние органы получают серьезные повреждения, возможны осложнения вплоть до летального исхода. На фоне артериальной гипертензии развиваются следующие состояния:

• расслоение аорты;
• протеинурия;
• кровоизлияния в сетчатку;
• сосудистая деменция;
• острая гипертензивная энцефалопатия;
• транзиторная ишемическая атака;
• инсульт;
• сердечная недостаточность 2–3 степени;
• инфаркт миокарда.

Если диагностика не была проведена своевременно или данные исследований интерпретированы правильно, шанс благополучного исхода для пациента уменьшается.

Клиническая картина

Проявления заболевания типичны и легко узнаваемы. На ранних стадиях АГ человек долгое время не замечает, что у него есть какие-либо проблемы с уровнем артериального давления. Характерные симптомы (клиника гипертонии) проявляются со временем:

• кардиалгия (сердечные боли);
• лабильность давления;
• кровотечения из носа;
• головокружение;
• тяжесть в затылке;
• давящая головная боль.

Самый распространенный признак повышенного давления – головная боль в утреннее время, частые головокружения, тяжесть в затылке. В случае же, когда давление поднимается выше обычного, у человека возникает кровотечение из носа, после него болевые ощущения спадают или пропадают совсем.

Очень часто повышение артериального давления может проходить бессимптомно, явные проявления возникают лишь при лабильной гипертензии или гипертоническом кризе. Если же гипертония развивается параллельно с ишемической болезнью сердца, то возможна кардиалгия. На третьей стадии заболевания высок риск сердечной и почечной недостаточности, гипертонической энцефалопатии, внезапной сердечной астмы, аритмии.

Лечение

Современная медицина шагает в ногу со временем и постоянно развивается. С каждым днем находят все новые и новые способы лечения артериальной гипертензии, но существует и эффективно используется давно проработанный алгоритм терапии. Все лечение состоит из двух составляющих - рекомендуется медикаментозная терапия и смена образа жизни.

Любое лечение назначается по результатам диагностики и определяется степенью тяжести заболевания. Однако, независимо от фазы, лечение артериальной гипертензии состоит из таких аспектов:

• небольшие физические тренировки;
• отказ от вредных привычек;
• контроль массы тела;
• «несоленая» диета.

Медикаментозное же лечение назначается доктором и тщательно им контролируется, ведь нарушения правил приема или передозировка препаратов способны спровоцировать непоправимые осложнения. Первоочередным считается лечение препаратами «первой линии»:

• диуретики;
• бета-блокаторы;
• ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента);
• блокаторы Ca ;
• ангиотензиновые блокаторы.

Лечение начинается уже с первой степени заболевания. Если же терапия не дала результатов на протяжении месяца, то монокомпонентное медикаментозное лечение заменяют комбинированным, при этом схема терапии сочетает ингибиторы АПФ с диуретиками и бета-блокаторами или же ингибиторы ангиотензина сочетаются с кальциевыми блокаторами.

Лечение согласовывают с лечащим врачом и проводят в соответствии со всеми рекомендациями - это исключает возможность развития осложнений. Самолечение может нанести организму серьезный вред и вызвать необратимые изменения во внутренних органах. Следует провести полную диагностику организма - ее результаты помогут выявить противопоказания к любому из методов лечения, ведь терапия должна помогать, а не усугублять существующие проблемы.

Примечание:
Национальные
клинические рекомендациии ВНОК, 2010.

1. Гипертоническая болезнь,IIстадия. Степень
артериальной гипертензии 3. Дислипидемия.
Гипертрофия левого желудочка. Ожирение,IIст. Нарушение толерантности
к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).

2. Гипертоническая болезнь, IIIстадия. Степень артериальной гипертензии
2. ИБС. Стенокардия напряжения,IIФК. Риск 4 (очень высокий).
ХСНIIА ст.,IIIФК.

3. Гипертоническая болезнь, IIIст. Достигнутая степень АГI/
Облитерирующий атеросклероз нижних
конечностей. Перемежающаяся хромота.
Риск 4 (очень высокий).

4. Феохромоцитома правого надпочечника.
АГ IIIст. Гипертрофия
левого желудочка. Риск 4 (очень высокий).

Ограничения.

Следует признать,
что все существующие на сегодня модели
оценки сердечно-сосудистого риска имеют
ограничения. Значение поражения
органов-мишеней для расчета общего
риска зависит от того, насколько тщательно
оценено это поражение с применением
доступных методов обследования. Нельзя
не упомянуть также и о концептуальных
ограничениях.

При
формулировке диагноза ГБ следует указать
стадию, степень заболевания и степень
риска. У лиц с впервые выявленной АГ и
не получающих антигипертензивную
терапию степень артериальной гипертонии
указывать нецелесообразно. Кроме того,
рекомендуется детализация имеющихся
поражений «органов-мишеней», факторов
риска и ассоциированных клинических
состояний.

Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертензивном кризе

Гипертонические кризы (ГК) подразделяют
на две большие группы – осложненные
(жизнеугрожающие)инеосложнённые
(нежизнеугрожающие) ГК.

Неосложнённый
гипертонический криз,
несмотря на выраженную клиническую
симптоматику, не сопровождается острым
клинически значимым нарушением функции
органов-мишеней.

Осложненный
гипертонический криз
сопровождается жизнеугрожающими
осложнениями, появлением или усугублением
поражения органов-мишеней и требует
снижения АД, начиная с первых минут, в
течение нескольких минут или часов при
помощи парентерально вводимых препаратов.

ГК считается осложненным в следующих
случаях:

гипертоническая
энцефалопатия;

мозговой инсульт
(МИ);

острый коронарный
синдром (ОКС);

острая левожелудочковая
недостаточность;

расслаивающая
аневризма аорты;

гипертонический
криз при феохромоцитоме;

преэклампсия или
эклампсия беременных;

тяжелая
АГ, ассоциированная с субарахноидальным
кровоизлиянием или травмой головного
мозга;

АГ
у послеоперационных больных и при
угрозе кровотечения;

гипертонический
криз на фоне приема амфетаминов, кокаина
и др.

Гипертоническая болезнь, IIIстадия. Степень артериальной гипертензииIII. Гипертрофия левого
желудочка. Неосложненный гипертонический
криз от 15.03.2010. Риск 4 (очень высокий). ХСНIIА ст.,

Гипертонический
криз у людей молодого и среднего возраста
на ранних этапах развития ГБ (I-II
стадия) с преобладанием в клинике
нейро-вегетативной симптоматики. В этом
случае для купирования криза используют
следующие препараты:

Пропранолол
(анаприлин, обзидан, индерал) вводится
3-5 мл 0,1% раствора (3-5 мг) в 10-15 мл
изотонического раствора хлорида натрия
внутривенно струйно медленно.

Седуксен 2 мл (10
мг) на 10 мл изотонического раствора
внутривенно струйно;

Дибазол 6-8 мл
0,5-1,0% раствора вводят внутривенно.;

Клофелин
назначается в дозе 0,5-2 мл 0,1% раствора
внутривенно в 10-20 мл физиологического
раствора, вводится медленно в течение
3-5 мин.

1. коринфар 10-20 мг. Под язык (не применять у больных с инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, сердечной недостаточностью) или капотен 12,5-25-50 мг. Под язык или клофелин 0,000075-0,00015 под язык (не применять у больных с поражением сосудов головного мозга)

1. нитроглицерин 0,5 мг. под язык повторно через 3-5 минут 2. пентамин 5%-0,3-1 мл. в вену медленно 3 . лазикс до 100 мг. в вену 4. морфин 1%-1 мл. или промедол 2%-1 мл. в вену. 5. дроперидол 0,25%-1-2 мл. в вену или реланиум 10 мг. (2 мл.) в вену. 6. увлажненный кислород через спирт.

1. пентамин 5%-0,3-1 мл. в вену медленно. 2. реланиум 10 мг.(2 мл.) в вену или дроперидол 0,25%-1-2 мл. в вену. 3. натрия оксибутират 20%-10 мл. в вену 4. лазикс 20-40 мг. в вену 5 . эуфиллин 2,4%-10 мл. в вену.

При отсутствии эффекта: 2. пентамин 5%- 0,3-1 мл. в вену медленно 3. для усиления гипотензивного эффекта и/или нормализации эмоционального фона дроперидол 0,25%-1-2 мл в вену или реланиум 10 мг. (2 мл.) в вену.

При отсутствии эффекта : 7. перлинганит (изокет ) 0,1%-10 мл. в вену капельно или натрия нитропруссид 1,5 8. запись ЭКГ

При отсутствии эффекта : 6. натрия нитропруссид 1,5 мкг/кг/мин в вену капельно. 7. запись ЭКГ

Гипертонический
криз, протекающий по типу вегетативного
пароксизма
и сопровождающийся чувством страха,
тревоги, беспокойства. Этим больным
показаны следующие лекарственные
средства:

дроперидол 2 мл
0,25-% раствора в/венно 10 мл изотонического
раствора хлорида натрия;

пирроксан 1-2 мл
1-% раствора в/м или подкожно;

аминазин
1-2 мл 2,5-% раствора внутримышечно или
внутривенно в 10 мл физиологического
раствора.

Гипертонические
кризы у людей пожилого возраста.
Протекают по типу церебральных ишемических
кризов. При церебральном ишемическом
кризе с ангиоспазмом мозговых артерий
и развитием местной ишемии мозга показаны
спазмолитики и диуретики:

эуфиллин
5-10 мл 2,4-% раствор в 10-20 мл физиологического
раствора;

но-шпа 2-4 мл 2-%
раствор внутривенно;

лазикс 40-60 мг
внутривенно струйно;

клофелин
1-2 мл 0,1% раствора внутривенно на-20 мл
физиологического раствора;

гиперстат
(диазоксид) 20 мл внутривенно. Снижение
АД в первые 5 минут и сохраняется
несколько часов.

Церебральный
ангиодистонический криз
с повышением внутричерепного давления.
В этой ситуации спазмолитики
противопоказаны. Менее желательно,
также, внутримышечное введение сернокислой
магнезии, т.к. дегидратационный эффект
слабый, наступает поздно (через 40 минут),
часто возникают инфильтраты.

Анальгин
50% раствор 2 мл внутривенно

Кофеин
10% раствор 2 мл подкожно или кордиамин
1-2 мл внутривенно медленно

Клофелин
2-1 мл 0,1% раствор внутривенно медленно

Лазикс
20-40 мг внутривенно струйно

Нитропруссид
натрия (нанипрусс) 50 мг внутривенно
капельно в 250 мл 5% раствора глюкозы.

Пентамин
5% раствор 0,5-1мл с 1-2 мл дроперидола
внутривенно капельно в 50 мл физиологического
раствора

Лазикс 80-120 мг
внутривенно струйно медленно или
капельно.

Фентанил
1мл и 2-4 мл 0,25% раствора дроперидола в 20
мл 5% раствора глюкозы внутривенно
струйно

Клофелин
1-2 мл 0,1% раствора внутривенно на 20 мл
физиологического раствора.

Ишемия миокарда.

Низкий риск
(1)-менее 15%

Средний риск (2) –
15-20%

Высокий риск (3) –
20-30%

Очень высокий
риск – 30% и выше.

Для диагностики
ишемии миокарда у больных АГ с ГЛЖ в
резерве есть специальные процедуры.
Эта диагностика особенно трудна, так
как АГ уменьшает специфичность
стресс-эхокардиографии и перфузионной
сцинтиграфии. Если результаты ЭКГ с
физической нагрузкой положительны или
не могут быть интерпретированы
(неоднозначны), то для надежной диагностики
ишемии миокарда требуется методика,
позволяющая визуализировать появление
ишемии, например, стресс-МРТ сердца,
перфузионная сцинтиграфия или
стресс-эхокардиография.

Определение хсн

Непрерывный
характер связи между АД и сердечно-сосудистыми
и почечными событиями затрудняет выбор
пограничного уровня АД, который отделял
бы нормальное АД от повышенного.
Дополнительным затруднением является
то, что в общей популяции распределение
значений САД и ДАД носит унимодальный
характер.

Таблица 1

#187; Артериальная гипертензия #187; Стратификация риска при артериальной гипертензии

Гипертония – это заболевание, при котором наблюдается повышение уровня АД, причины такого повышения, как и изменения, могут быть различными.

Стратификация риска при артериальной гипертензии является системой оценки для вероятностей осложнений заболевания на общее состояние сердца, сосудистой системы.

Общая система оценки основывается на ряде специальных показателей, отражающихся на качестве жизни, ее продолжительности для пациента.

Стратификация всех рисков при АГ основывается на проведении оценке таких факторов:

• степень заболевания (оценивается при обследовании);
• существующие факторы риска;
• диагностирование поражений, патологий органов-мишеней;
• клиника (это для каждого больного определяется в индивидуальном порядке).

Все значимые риски перечисляются в особом Перечне оценки рисков, также содержащем рекомендации по лечению, предотвращению осложнений.

Стратификация определяет, какие факторы риска могут стать причиной развития сердечно-сосудистых болезней, появления нового нарушения, гибели пациента от определенных кардиальных причин в течение ближайших десяти лет. Оценка риска выполняется только после окончания общего обследования больного. Все риски разделяются на следующие группы:

• до 15% #8212; низкий уровень;
• от 15% и до 20% #8212; уровень рисков средний;
• 20-30% #8212; уровень высокий;
• От 30% #8212; риск очень высокий.

На прогноз могут влиять самые различные данные, причем для каждого пациента они будут отличаться. Факторы, способствующие развитию артериальной гипертензии и влияющие на прогноз, могут быть следующими:

• ожирение, нарушение массы тела в сторону увеличения;
• вредные привычки (чаще всего это курение, злоупотребление кофеиносодержащими продуктами, спиртным), малоподвижный образ жизни, неполноценное питание;
• изменения уровня холестерина;
• толерантность нарушена (к углеводам);
• микроальбуминурия (только при диабете);
• значение фибриногена повышенное;
• имеется высокий риск по этнической, социально-экономической группам;
• регион отличается повышенным значением по заболеваемости АГ, болезням, патологиям сердца, сосудов.

Все риски, которые оказывают влияние на прогноз при АГ, согласно рекомендациям ВОЗ от 1999 г. можно разделить на такие группы:

• АД повышается до 1-3 степени;
• возраст: женщины – от 65 лет, мужчины – от 55 лет;
• вредные привычки (злоупотребление спиртным, курение);
• диабет;
• наличие в анамнезе патологий сердца, сосудов;
• холестерин в сыворотке повышается от 6,5 ммоль на литр.

При оценке рисков необходимо внимание обратить на поражение, нарушение работы органов-мишеней. Это такие заболевания, как сужение артерий сетчатки, общие признаки появления атеросклеротических бляшек, сильно повышение значения креатинина плазмы, протеинурия, гипертрофия области левого желудочка.

Внимание следует обращать на наличие клинических осложнений, среди которых цереброваскулярные (это транзиторная атака, а также инсульт геморрагический/ишемический), различные болезни сердца (в том числе, недостаточность, стенокардия, инфаркты), болезни почек (включая недостаточность, нефропатия), патологии сосудов (периферических артерий, такое нарушение, как расслаивание аневризмы). Среди общих факторов риска необходимо отметить и развитую форму ретинопатии в виде папиллоэдемы, экссудаты, геморрагии.

Все эти факторы определяются наблюдающим специалистом, который и проводит общую оценку рисков, ставит прогноз течения болезни на ближайшие десять лет.

Гипертоническая болезнь является полиэтиологическим заболеванием, иными словами к развитию заболевания приводит сочетание многих факторов риска. поэтому вероятность возникновения ГБ определяется сочетанием этих факторов, интенсивностью их действия и так далее.

Но как таковое возникновение гипертонии, особенно если говорить о бессимптомных формах. не имеет большого практического значения, поскольку человек может длительное время жить не испытывая каких-либо трудностей и даже не зная о том, что страдает этим заболеванием.

Опасность же патологии и, соответственно, медицинское значение заболевания состоит в развитии сердечно-сосудистых осложнений.

Ранее считалось, что вероятность сердечно-сосудистых осложнений при ГБ определяется исключительно уровнем артериального давления. И чем выше давление, тем больший риск осложнений.

На сегодняшний день же установлено, что как таковой риск развития осложнений определяется далеко не только цифрами артериального давления, но еще и множеством других факторов, в частности, он зависит от вовлечения в патологический процесс других органов и систем, а также наличия ассоциированных клинических состояний.

В связи с этим всех пациентов, страдающих от эссенциальной гипертензии, принято делить на 4 группы, для каждой из которых определен свой уровень риска развития сердечно сосудистых осложнений.

1. Низкий риск. Мужчины и женщины, которым еще не исполнилось 55 лет, которые имеют артериальную гипертензию 1 степени и не имеют других заболеваний сердечно-сосудистой системы, имеют низкий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, который не превышает 15%.

2. Средний уровень.

К этой группе относят пациентов, которые имеют факторы риска развития осложнений, в частности, высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина крови, нарушение толерантности к глюкозе, возраст более 55 лет для мужчин и 65 лет для женщин, отягощенный по гипертонии семейный анамнез. При этом поражения органов мишеней и ассоциированных заболеваний не наблюдается. Риск развития кардио-васкулярных осложнений составляет 15-20%.

4. Группа очень высокого риска. К этой группе риска относят пациентов, которые имеют ассоциированные заболевания, в частности, ишемическую болезнь сердца, перенесли инфаркт миокарда, имеющих в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения, страдающие сердечной или почечной недостаточностью, а также людей, которые имеют комбинацию гипертензии и сахарного диабета.

Примечание:* – наличие критериев 1 и 2
обязательно во всех случаях. (Национальные
клинические рекомендации ВНОК, 2010).

1. Характерные симптомы СН или жалобы
больного.

2. Данные физикального обследования
(осмотр, пальпация, аускультация) или
клинические признаки.

3. Данные объективных (инструментальных)
методов обследования (табл. 2).

Значимость симптомов

Таблица 2 Критерии, используемые при определении диагноза ХСН
I. Симптомы (жалобы)	II. Клинические признаки	III. Объективные признаки дисфункции сердца
Одышка (от незначительной до удушья) Быстрая утомляемость Сердцебиение Ортопноэ	Застой в легких (хрипы, рентгенография органов грудной клетки Периферические отеки Тахикардия ({amp}gt;90–100 уд / мин) Набухшие яремные вены Гепатомегалия Ритм галопа (S 3) Кардиомегалия	ЭКГ, рентгенография грудной клетки Систолическая дисфункция (↓ сократимости) Диастолическая дисфункция (допплер-ЭхоКГ, ДЗЛЖ) Гиперактивность МНУП
ДЗЛЖ – давление заполнении левого желудочка МНУП – мозговой натрийуретический пептид S3 – появление 3-го тона

рекомендации ВНОК, 2010.

Диагностические критерии хронической фазы хмл.

Гипертоническая
болезнь II стадии. Степень – 3. Дислипидемия.
Гипертрофия левого желудочка. Риск 3
(высокий).

Гипертоническая
болезнь III стадии. ИБС. Стенокардия
напряжения II функциональный класс.
Риск 4 (очень высокий).

Гипертоническая
болезнь II стадии. Атеросклероз аорты,
сонных артерий, Риск 3 (высокий).

— Сочетанное или изолированное увеличение
размеров селезенки и/или печени.

— Сдвиг в лейкоцитарной формуле влево
с общим количеством миелобластов и
промиелоцитов более 4%.

— Общее количество бластов и промиелоцитов
в костном мозге более 8%.

— В стернальном пунктате: костный мозг
богат клеточными элементами, много
миело- и мегакариоцитов. Красный росток
сужен, белый расширен. Соотношение
лейко/эритро достигает 10:1, 20:1 и более в
результате увеличения гранулоцитов.
Обычно увеличено количество базофилов
и эозинофилов.

— размеры селезенки ≥ 5 см из-под края
реберной дуги;

— процент бластных клеток в крови ≥ 3%
и/или костном мозге ≥ 5%;

— уровень гемоглобина ≤ 100 г/л;

— процент эозинофилов в крови ≥ 4%.

Резистентное к терапии увеличение
количества лейкоцитов;

Рефрактерная анемия или тромбоцитопения
{amp}lt; 100×109/л, не связанная с терапией;

Медленное, но неуклонное увеличение
селезенки в процессе терапии (более,
чем на 10см);

Обнаружение дополнительных хромосомных
аномалий (трисомия 8 пары, изохромосома
17, дополнительная Ph-хромосома);

Количество базофилов в крови ≥ 20%;

Наличие в периферической крови, костном
мозге бластных клеток до 10-29%;

Сумма бластов и промиелоцитов ≥ 30% в
периферической крови и/или костном
мозге.

Диагноз бластного криза устанавливается
при наличии в периферической крови или
в костном мозге бластных клеток более
30% или при появлении экстрамедуллярных
очагов кроветворения (кроме печени и
селезенки).

Классификация хронического лимфолейкоза
(ХЛЛ): начальная стадия, развернутая
стадия, терминальная стадия.

Формы болезни: быстропрогрессирующая,
«застывшая»

Классификация стадий поК. Rai.

0 — лимфоцитоз: более 15 Х
109/л в крови, более 40% в костном
мозге. (Продолжительность жизни как в
популяции);

I — лимфоцитоз увеличение лимфатических
узлов (продолжительность жизни 9 лет);

II — лимфоцитоз увеличение печени и/или
селезенки независимо от увеличения
лимфатических узлов (л/у) (продолжительность
жизни 6 лет);

III — лимфоцитоз анемия (гемоглобин
{amp}lt;110 г/л) независимо от увеличения л/у и
органов (продолжительность жизни 1,5
года).

IV — лимфоцитоз тромбоцитопения менее
100 Х 109/л,
независимо от наличия анемии, увеличения
л/у и органов. (Медиана выживаемости 1,5
года).

Классификация стадий по J.
Binet.

Стадия А – содержание Hbболее 100 г/л, тромбоцитов более 100 х 109/л,
увеличение лимфатических узлов в 1-2
областях (продолжительность жизни как
в популяции).

Стадия В – Hbболее 100 г/л,
тромбоцитов более 100х109/л, увеличение
лимфатических узлов в 3 и более областях
(медиана выживаемости 7 лет).

Стадия С — Hbменее 100 г/л,
тромбоцитов менее 100х109/л при любом
количестве зон с увеличенными
лимфатическими узлами и независимо от
увеличения органов (медиана выживаемости
2 года).

Критерии диагностики ХЛЛ.

Абсолютный лимфоцитоз в крови более 5
х 109/л. Стернальная пункция – не
менее 30% лимфоцитов в пунктате костного
мозга (метод верификации диагноза).

Иммунологическое подтверждение наличия
клонового В-клеточного характера
лимфоцитов.

Увеличение селезенки и печени —
необязательный признак.

Вспомогательный диагностический признак
лимфатической опухолевой пролиферации
— клетки Боткина-Гумпрехта в мазке крови
(клетки лейколиза представляют собой
артефакт: в жидкой крови их нет, они
образуются в процессе приготовления
мазка)

Иммунофенотипирование, опухолевых
клеток при ХЛЛ: СD– 5,19,
23.

Трепанобиопсия (диффузная лимфатическая
гиперплазия) и флоуцитометрия (определение
протеина ZAP-70) позволяют
определить В-клеточную инфильтрацию и
провести дифферениальную диагностику
с лимфомами.

1. Хронический миелолейкоз, фаза
акселерации.

2. Хронический лимфолейкоз, типичный
клинический вариант. Высокий риск: IIIст. поK.Rai,
стадия С поJ.Binet.

Интермиттирующая

Симптомы реже 1 раза в неделю. Обострения кратковременные. Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц. ОФВ 1 Вариабельность ПСВ или ОФВ 1 {amp}lt;20%.

Легкая персистирующая

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. Обострения Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. ОФВ или ПСВ {amp}gt;80% от должных значений. Вариабельность ПСВ или ОФВ 1 {amp}lt;30%.

Персистирующая средней тяжести

Симптомы ежедневно. Обострения могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы {amp}gt;1 раза в неделю. Ежедневный прием ингаляционных β 2 -агонистов короткого действия. ОФВ 1 или ПСВ 60-80% от должных значений. Вариабельность ПСВ или ОФВ 1 {amp}gt;30%.

Тяжелая персистирующая

Симптомы ежедневно. Частые обострения. Частые ночные симптомы БА. Ограничение физической активности. ОФВ 1 или ПСВ {amp}lt;60% от должных значений Вариабельность ПСВ или ОФВ 1 {amp}gt;30%.

Примечание.ПСВ – пиковая скорость выдоха, ОФВ1– объем форсированного выдоха за первую
секунду (GINA, 2007).

Бронхиальная астма, смешанная
(аллергическая, инфекционно-зависимая)
форма, средней тяжести, IVступень, обострение, ДНIIст.

— наличие симптомов заболевания,
приводящих к легочной

гипертензии;

— анамнестические указания на хроническую
бронхолегочную

патологию;

— диффузный теплый цианоз;

— одышка без ортопноэ;

— гипертрофия правого желудочка и правого
предсердия на ЭКГ: могут появиться
признаки перегрузки правых отделов
сердца (отклонение оси комплекса QRSболее 90 градусов, увеличение размеров
зубца Р воII,IIIстандартных отведениях более 2 мм,P– «pulmonale» воII,IIIиaVF,
снижение амплитуды зубца Т в стандартных
и левых грудных отведениях, признаки
ГМЛЖ.

При постоянной ЛГ наиболее достоверными
признакми ГМПЖ являются следующие:
высокий или преобладающий RвV1,V3;
смещениеSTниже изолинии
вV1,V2;
появлениеQвV1,V2, как признак
перегрузки правого желудочка или его
дилатации; сдвиг переходной зоны влево
кV4,V6;
уширениеQRSв правых
грудных отведениях, признаки полной
или неполной блокады правой ножки пучка
Гиса.

— отсутствие фибрилляции предсердий;

— отсутствие признаков перегрузки левого
предсердия;

— рентгенологическое подтверждение
бронхолегочной патологии, выбухание
дуги легочной артерии, увеличение правых
отделов сердца;

1. ГМПЖ (толщина его передней стенки
превышает 0,5 см.),

2. Дилатация правых отделов сердца
отделов сердца (КДР ПЖ более 2,5 см.),

3. Парадоксальное движение межжелудочковой
перегородки в диастолу в сторону левых
отделов,

4. Увеличение трикуспидальной регургитации,

5. Повышение давления в легочной артерии.

Доплер–ЭхоКГ позволяет точно измерить
давление в легочной артерии (в норме
давление в легочной артерии до 20
мм.рт.ст.)

ХОБЛ: тяжёлое течение, IIIстадия, обострение. Эмфизема лёгких.
ХЛС, стадия декомпенсации. ДНIIст. ХСНIIА (IIIФК поNYHA).

	Стадии ХСН	Функциональные классы ХСН
	Начальная стадия Гемодина­мика не нарушена. Скрытая сер­дечная недостаточность. Бес­симптомная дисфункция ЛЖ.		Ограничение физической активности от­сутствуют: привычная физическая актив­ность не сопровождается быстрой утом­ляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопро­вождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
II А ст.	Клинически выраженная ста­дия заболевания (поражения) сердца. Нарушение гемодина­мики в одном из кругов крово­обращения, выраженные уме­ренно. Адаптивное ремоделиро­вание сердца и сосудов.		Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутст­вуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одыш­кой или сердцебиением.
	Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выражен­ные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирова­ние сердца и сосудов.		Заметное ограничение физической актив­ности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интен­сивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
	Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необ­ратимые) структурные измене­ния органов-мишеней (сердца, легких, сосудов головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.		Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дис­комфорта; симптомы сердечной недоста­точности присутствуют в покое и усили­ваются при минимальной физической ак­тивности.

Примечание. Национальные клинические
рекомендации ВНОК, 2010.

Стадии ХСН и функциональные классы ХСН,
могут быть различными.

(пример: ХСН IIА ст.,IIФК; ХСНIIIст.,IVФК.)

ИБС: стабильная стенокардия напряжения,
IIIФК. ХСНIIА,IIIФК.

ионизирующая
радиация, токи высокой частоты, вибрация,
горячий воздух, искусственное освещение;
лекарственные (нестероидные
противовоспалительные средства,
противосудорожные препараты и др.) или
токсические агенты (бензол и его
призводные), а также, ассоциированные
с вирусами (гепатита, парвовирусами,
вирусом иммунного дефицита, вирусом
Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом) или
клональными заболеваниями кроветворения
(лейкозом, злокачественной лимфопролиферацией,
пароксизмальной ночной гемоглобинурией),
а также вторичные аплазии, развившиеся
на фоне солидных опухолей, аутоиммунных
процессов (системная красная волчанка,
эозинофильный фасциит и др.).

— трёхростковая цитопения: анемия,
гранулоцитопения, тромбоцитопения;

— снижение клеточности костного мозга
и отсутствие мегакариоцитов по данным
пунктата костного мозга;

—
аплазия костного мозга в биоптате
подвздошной кости (преобладание
жирового костного мозга).

Диагноз
АА устанавливается
только после гистологического исследования
костного мозга (трепанобиопсия).

(Михайлова
Е.А, Устинова Е.Н., Клясова Г.А., 2008).

Нетяжелая АА: гранулоцитопения
{amp}gt;0,5х109.

Тяжелая
АА:клетки
нейтрофильного ряда {amp}lt;0,5х109/л;

тромбоциты
{amp}lt;20х109/л;

ретикулоциты {amp}lt;1,0%.

Очень
тяжелая АА:гранулоцитопения:
менее 0,2х109/л;

тромбоцитопения
менее 20х109/л.

Критерии полной ремиссии:

гемоглобин {amp}gt;100 г/л;

гранулоциты {amp}gt;1,5х10 9 /л;

тромбоциты {amp}gt;100,0х10 9 /л;

отсутствие потребности в заместительной
терапии компонентами крови.

1) гемоглобин {amp}gt;80 г/л;

2) гранулоциты {amp}gt;1,0х109/л;

3) тромбоциты {amp}gt;20х109/л;

4) исчезновение или значительное
уменьшение зависимости от трансфузий
компонентами крови.

Идиопатическая апластическая анемия,
тяжёлая форма.

(по Трулав и Виттс, 1955)

Симптомы	Легкий	Среднетяжелый	Тяжелый
Частота стула в сутки	менее или равна 4		более 6
Примесь крови в стуле	небольшая	умеренная	значительная
Лихорадка	отсутствует	субфебрильная	фебрильная
Тахикардия	отсутствует	≤90 в мин	{amp}gt;90 в мин
Похудание	отсутствует	незначительное	выраженное
Гемоглобин	{amp}gt;110г/л	90-100 г/л	{amp}lt;90 г/л
	≤30 мм/ч	30-35 мм/ч	{amp}gt;35 мм/ч
Лейкоцитоз	отсутствует	умеренный	лейкоцитоз со сдвигом формулы
Похудание	отсутствует	незначительное	выраженное
Симптомы мальабсорбции	отсутствуют	незначительные	выраженные

Неспецифический язвенный колит,
рецидивирующая форма, тотальный вариант,
тяжёлое течение.

Классификация тяжести ба по клиническим признакам перед началом лечения.

острый
перикардит (менее
6 недель):
фибринозный или сухой и экссудативный;

хронический
перикардит (более
3 месяцев):
экссудативный и констриктивный.

Тяжелая
форма ВП – это особая форма заболевания
различной этиологии, проявляющаяся
выраженной дыхательной недостаточностью
и/или признаками тяжелого сепсиса или
септического шока, характеризующаяся
плохим прогнозом и требующая проведения
интенсивной терапии (табл. 1).

Таблица 1

Клинические	Лабораторные
1. Острая дыхательная недостаточность: — частота дыхания {amp}gt; 30 в мин, 2. Гипотензия — систолическое АД {amp}lt; 90 мм. рт.ст. — диастолическое АД {amp}lt; 60 мм. рт.ст. 3. Двух- или многодолевое поражение 4. Нарушение сознания 5. Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)	1. Лейкопения ({amp}lt; 4х10 9 /л) 2. Гипоксемия — SaO 2 {amp}lt; 90% — PaO 2 {amp}lt; 60 мм рт.ст. 3. Гемоглобин {amp}lt; 100г/л 4. Гематокрит {amp}lt; 30% 5. Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови {amp}gt; 176 мкмоль/л, азот мочевины ≥ 7,0 мг/дл)

Осложнения
ВП.

а) плевральный выпот;

б) эмпиема плевры;

в) деструкция/абсцедирование
легочной ткани;

г) острый респираторный
дистресс-синдром;

д) острая дыхательная
недостаточность;

е) септический шок;

ж) вторичная
бактериемия, сепсис, гематогенный очаг
отсева;

з) перикардит,
миокардит;

и) нефрит и др.

Внебольничная полисегментарная пневмония
с локализацией в нижней доле правого
легкого и нижней доле левого легкого,
тяжёлая форма. Правосторонний экссудативный
плеврит. ДН II.

Больные,
страдающие ГБ, жалуются на головные
боли, шум в ушах, головокружение, «сетку
– пелену» перед глазами при повышении
АД, нередко боли в области сердца.

Боли в области
сердца:

Стенокардия во
всех ее разновидностях.

Боли, проявляющиеся
во время подъемов АД (они могут иметь
как ангинозную, так и неангинозную
природу).

«Постдиуретические»
боли обычно возникают спустя 12-24 ч.
после обильного диуреза, чаще у женщин.
Ноющие или жгучие, длительностью от
одного до 2-3 дней, эти боли ощущаются
на фоне мышечной слабости.

Еще один вариант
«фармакологических» болей связан с
продолжительным применением
симпатолитических средств.

Нарушения сердечного
ритма, особенно тахиаритмии, нередко
сопровождаются болевыми ощущениями.

Боли невротического
характера /кардиалгии/; отнюдь не всегда
«привилегия» лиц с пограничной
артериальной гипертензией. Это длительные
ноющие или щемящие боли с распространением
под левую лопатку, в левую руку с
онемением пальцев.

Нарушения
сердечного ритма
редки у больных ГБ. Даже при злокачественной
артериальной гипертензии экстрасистолия
и мерцательная аритмия – не столь частые
находки. Поскольку больные ГБ многие
годы и месяцы принимают диуретики, у
некоторых из них причиной экстрасистолии
и фибрилляции предсердий бывает
недостаточность ионов K
и метоболический алкалоз.

Объективно:
наполнение пульса на лучевых артериях
одинаковое и вполне удовлетворительно.
В редких случаях определяется pulsus
differens.
Это обычно следствие неполной окклюзии
крупной артерии в месте ее отхождения
от дуги аорты. Для тяжелой недостаточности
миокарда при ГБ характерен алтернирующий
пульс.

Важные в
диагностическом отношении данные можно
получить при исследовании аорты и
артериальных сосудов шеи. В норме у
людей среднего физического развития
поперечник аорты в рентгенологическом
изображении равен 2,4 см, у лиц с
фиксированной гипертензией он
увеличивается до 3,4-4,2 см.

Увеличение сердца
при ГБ происходит в определенной
последовательности. Сначала в процесс
вовлекаются «пути оттока» левого
желудочка. Развивается концентрическая
гипертрофия, типичная для длительных
изометрических нагрузок. При гипертрофии
и дилятации «путей притока» левый
желудочек увеличивается кзади, суживая
ретрокардиальное пространство.

Аускультация
сердца и сосудов. Уменьшается
громкость 1 тона на верхушке сердца.
Частая находка – 1У /предсердный/ тон –
50% больных, во II-III
стадии ГБ. Ш /желудочковый тон/ встречается
примерно у 1/3 больных. Систолический
шум выброса во II
межреберье справа и у верхушки сердца.
Акцент II
тона на аорте. Тимпатический музыкальный
оттенок II
тона- свидетельство длительности и
тяжести гипертонии.

Рутинные тесты

Гемоглобин и/или гематокрит

Общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности в сыворотке.

Триглицериды сыворотки натощак

Мочевая кислота сыворотки

Креатинин сыворотки (с расчетом СКФ)

Анализ мочи с микроскопией осадка, белок в моче по тест-полоске, анализ на микроальбуминурию

Дополнительные методы обследования, с учетом анамнеза, данных физикального обследования и результатов рутинных лабораторных анализов

Гликированный гемоглобин, если глюкоза плазмы натощак {amp}gt;5,6 ммоль/л (102 мг/дл) или если ранее был поставлен диагноз диабет.

Количественная оценка протеинурии (при положительном тесте на белок по тест-полоске); калий и натрий в моче и их соотношение.

Домашнее и суточной амбулаторное мониторирование АД

Холтеровское ЭКГ-мониторирование (в случае артимий)

Ультразвуковое исследование сонных артерий

Ультразвуковое исследование периферических артерий/брюшной полости

Измерение пульсовой волны

Лодыжечно-плечевой индекс.

Расширенное обследование (обычно проводится соответствующими специалистами)

Углубленный поиск признаков поражения головного мозга, сердца, почек, сосудов, обязателен при резистентной и осложненной АГ

Поиск причин вторичной АГ, если на то указывают данные анамнеза, физикального обследования или рутинные и дополнительные методы исследования.

Различают 5 основных
типов ЭКГ при ГБ.

К I
типу «гипертонической
кривой» мы относим ЭКГ с высокоамплитудными,
симметричными зубцами Т в левых грудных
отведениях.

II
тип ЭКГ можно
наблюдать у больных с устанавливающейся
изометрической гиперфункцией левого
желудочка. На ЭКГ увеличение амплитуды
в левых грудных отведениях, уплощенный,
двухфазный 
или неглубокий, неравносторонний зубец
Т в отведении AVL,
синдром Tv1{amp}gt;Tv6,
иногда деформация и уширение зубца Р.

III
тип ЭКГ
возникает у больных с увеличением общей
мышечной массы левого желудочка, хотя
его гипертрофия все еще имеет
концентрический характер. . На ЭКГ
возрастание амплитуды комплекса QRS
с отклонением его суммарного вектора
кзади и в лево, уплощение или двухфазность

зубцов Т в отведении I,
AVL,
V5-6,
иногда сочетающийся с небольшим смещением
сегмента ST
книзу.

IV
тип ЭКГ
характерен для больных с развернутой
клиникой и более тяжелым течением ГБ.
Помимо высокоамплитудных комплексов
QRS
можно наблюдать увеличение их
продолжительности более 0,10 сек, а также
удлинение времени внутреннего отклонения
в отведениях V5-6
более 0,05с. Переходная зона смещается к
правым грудным отведением.

V
тип ЭКГ
отражает наличие кардиосклероза и др.
осложнений ГБ. Уменьшение амплитуды
комплекса QRS, следы перенесенных
инфарктов, внутрижелудочковых блокад.

Если гипертоническая
болезнь более 2х лет, умеренная
гиперпротеинемия и гиперлипидемия.

Показатель
Гемоглобин	130,0 – 160,0 г/л 120,0 – 140 г/л
Эритроциты	4,0 – 5,0 х 10 12 /л 3,9 – 4,7 х 10 12 /л
Цветовой показатель
Тромбоциты	180,0 – 320,0 х 10 9 /л
Лейкоциты Нейтрофилы Палочкоядерные Сегмнтоядерные Эозинофилы Базофилы Лимфоциты Моноциты	4,0 – 9,0 х 10 9 /л
Скорость оседания эритроцитов
Гематокрит

II. Этиологическая.

1.Инфекционные перикардиты:

вирусные (вирус Коксаки А9 и В1-4,
цитомегаловирусы, аденовирус, вирус
гриппа, паротита, ЕСНО вирус, ВИЧ)

бактериальные (стафилококк, пневмококк,
менингококк, стрептококк, сальмонеллы,
микобактерии туберкулёза, коринобактерии)

грибковые (кандидоз, бластомикоз,
кокцидиоидоз)

другие
инфекции (риккетсии, хламидии,
токсоплазмоз, микоплазмоз, актиномикоз)

2.
Ионизирующая радиация и массивная
лучевая терапия

3.
Злокачественные опухоли (метастатические
поражения, реже первичные
опухоли)

4.
Диффузные
заболевания соединительной ткани (РА,
СКВ, узелковый периартериит, синдром
Рейтера)

5. Системные заболевания крови
(гемобластозы)

6. Перикардиты при заболеваниях
с глубоким нарушением метаболизма
(подагра, амилоидоз,
ХПН с уремией, тяжелый гипотиреоз,
диабетический кетоацидоз)

7.
Аутоиммунные процессы (острая
ревматическая лихорадка, синдром
Дресслера после инфаркта миокарда и
операций на открытом сердце, аутореактивный
перикардит)

8.
Аллергические заболевания (сывороточная
болезнь, лекарственная аллергия)

9.
Побочные действия некоторых лекарственных
средств (прокаинамид, гидралазин,
гепарин, непрямые антикоагулянты,
миноксидил и др.)

10.
Травматические причины (травма грудной
клетки, хирургические вмешательства в
грудной полости, зондирование сердца,
разрыв пищевода)

12. Идиопатические перикардиты

Констриктивный перикардит туберкулёзной
этиологии. ХСН IIА ст.,IIФК.

Глава VI. Гастроэнтерология язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Классификация анемий по цветовому
показателю представлена в таблице 1.

Таблица 1

Классификация.

Общепринятой
классификации язвенной болезни не
существует. С точки
зрения нозологической самостоятельности
различают язвенную болезнь и
симптоматические гастродуоденальные
язвы, а также язвенную болезнь,
ассоциированную и не ассоциированную
с Helicobacterpylori.

— язвы желудка, возникающие в рамках
гастропатии, индуцированной приемом
нестероидных противовоспалительных
препаратов (НПВП);

— язвы
двенадцатиперстной кишки;

— сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки.

— обострение;

— рубцевание;

— ремиссия;

— рубцово-язвенная деформация желудка
и двенадцатиперстной кишки.

— одиночные язвы;

— множественные язвы.

— язвы малые (до 0,5 см);

— средние (0,6 – 2,0 см);

— большие (2,0 – 3,0 см);

— гигантские (более 3,0 см).

— острое (впервые выявленная язвенная
болезнь);

— редкими – 1 раз в 2 – 3 года;

— частыми – 2 раза в год и чаще.

кровотечение; пенетрация;
перфорация; развитие перивисцерита;
формирование рубцово-язвенногог стеноза
привратника; малигнизация язвы.

Язвенная
болезнь с локализацией язвенного дефекта
(1,0 см) в луковице двенадцатиперстной
кишки, хроническое течение, обострение.
Рубцово-язвенная деформация луковицы
двенадцатиперстной кишки, I
ст.

Нормальные величины лабораторных показателей Показатели периферической крови

Цветовой показатель	Анемии
Нормохромные	гемолитические анемии
	апластические анемии
Гипохромные - ЦП ниже 0,85	железодефицитная анемия
	сидероахрестическая анемия
	талассемии
	анемии при хронических заболеваниях
Гиперхромные - ЦП выше 1,05:	витамин B12-дефицитная анемия
	фолиеводефицитная анемия

Классификация анемии по степени
тяжести:

легкой степени: Нв 110 – 90 г/л

средней тяжести: Нв 89 – 70 г/л

тяжелая степень: Нв ниже 70 г/л

Основными лабораторными признаками
ЖДА являются:

низкий цветовой показатель;

гипохромия эритроцитов;

повышение общей железосвязывающей
способности сыворотки, снижение уровня
трансферрина.

Хроническая железодефицитная анемия,
средней степени тяжести. Фибромиома
матки. Мено- и метроррагии.

Показатель	Единицы СИ
Билирубин общий непрямой	9,2-20,7 мкмоль/л
Железо сыворотки крови	12,5-30,4 мкмоль/л
2) капиллярная кровь 3) глюкозотолерантный тест (капиллярная кровь) через 120 минут 4)гликозилированный гемоглобин	4,2 — 6,1 ммоль/л 3,88 — 5,5 ммоль/л до 5,5 ммоль/л до 7,8 ммоль/л 4,0-5,2 молярных %
Общий холестерин	{amp}lt; 5,0 ммоль/л
Липопротеины высокой плотности	{amp}gt; 1,0 ммоль/л {amp}gt;1,2 ммоль/л
Липопротеины низкой плотности	{amp}lt;3,0 ммоль/л
Коэффициент атерогенности
Триглецириды	{amp}lt; 1,7 ммоль/л
Общий белок
Белковые фракции: альбумины глобулины α1-глобулины α2- глобулины β- глобулины γ-глобулины
Серомукоид
Тимоловая проба

Сонные артерии.

Ультразвуковое
исследование сонных артерий с измерением
толщины комплекса интима-медиа (КИМ) и
оценкой наличия бляшек позволяет
прогнозировать как инсульт, так и инфаркт
миокарда, независимо от традиционных
сердечно-сосудистых факторов риска.
Это верно как для значения толщины КИМ
на уровне бифуркации сонной артерии
(что отражает главным образом атеросклероз),
так и для значения КИМ на уровне общей
сонной артерии (что отражает в основном
сосудистую гипертрофию).

Скорость пульсовой волны.

Установлено, что
феномен жесткости крупных артерий и
отражения пульсовой волны являются
самыми важными патофизиологическими
детерминантами ИСАГ и возрастания
пульсового давления при старении.
Скорость каротидно-феморальной пульсовой
волны (СПВ) - это “золотой стандарт”
измерения аортальной жесткости.

В
недавно вышедшем согласительном
заявлении это пороговое значение было
скорректировано до 10 м/сек, с учетом
непосредственного расстояния от сонных
до бедренных артерий и принимая во
внимание на 20% более короткое истинное
анатомическое расстояние, которое
проходит волна давления (т. e., 0,8 х 12 м/сек
или 10 м/сек).

Лодыжечно-плечевой индекс.

Лодыжечно-плечевой
индекс (ЛПИ) может измеряться либо
автоматически, с помощью приборов, либо
с помощью допплерометра с непрерывной
волной и сфигмоманометра для измерения
АД. Низкий ЛПИ ({amp}lt;0,9) указывает на поражение
периферических артерий и на выраженный
атеросклероз в целом, является предиктором
сердечно-сосудистых событий и ассоциирован
примерно с двукратным увеличением
сердечно-сосудистой смертности и частоты
основных коронарных событий, по сравнению
с общими показателями в каждой
фремингемской категории риска.

Таблица 8

Аг в сочетании с хронической сердечной недостаточностью.

В
качестве начальной терапии АГ должны
быть рекомендованы иАПФ, БАБ, диуретики
и блокаторы рецепторов альдостерона.
В исследовании SOLVD
и CONSENSUS
достоверно доказана способность
оригинального эналаприла повышать
выживаемость больных с дисфункцией ЛЖ
и ХСН. Только в случае недостаточного
антигипертензивного эффекта могут быть
назначены антагонисты кальция (АК)
дигидропиридинового ряда. Недигидропиридиновые
АК не используются из-за возможности
ухудшения сократительной способности
миокарда и усиления симптомов ХСН.

При асимптомном
течении заболевания и дисфункции ЛЖ
рекомендованы иАПФ и БАБ.

АГ
при поражении почек. АГ является решающим
фактором прогрессирования ХПН любой
этиологии; адекватный контроль АД
замедляет ее развитие. Особое внимание
следует уделять нефропротекции при
диабетической нефропатии. Необходимо
добиваться жесткого контроля АД {amp}lt;
130/80 мм рт.ст. и уменьшения протеинурии
или альбинурии до величин, близких к
нормальным.

Для снижения
протеинурии препаратами выбора служат
ИАПФ или БРА.

Для
достижения целевого уровны АД при
поражениях почек часто используется
комбинированная терапия с добавлением
диуретика (при нарушении азотовыделительной
функции почек – петлевой диуретик), а
также АК.

У
больных с поражением почек, с учетом
повышенного риска развития ССО часто
показана комплексная терапия –
антигипертензивные препараты, статины,
антиагреганты и др.

Формула Кокрофта — Голта

КФ = [ (140-возраст) х
вес тела (кг) х 0,85 (для женщин
)]

____________________________________________

[ 814* × креатинин
сыворотки (ммоль/л) ].

* — При измерении уровня
креатинина в крови в мг/дл в этой формуле
вместо коэффициента 814 используется
72.

Таблица 2

Аг и беременность.

САД ≥140 мм рт.ст. и ДАД ≥90 мм рт.ст.
Необходимо подтвердить повышенное АД,
как минимум, двумя измерениями. Измерение
должно проводиться на обеих руках.
Давление на правой и левой руках, как
правило, различается. Следует выбрать
руку с более высоким значением
артериального давления и в дальнейшем
производить измерение артериального
давления на этой руке.

Значение САД
определяется по первому из двух
последовательных тонов. При наличии
аускультативного провала может произойти
занижение цифр артериального давления.
Значение ДАД определя-ется по Y
фазе тонов Короткова, оно более точно
соответствует внутриартериальному
давлению. Разница между ДАД по IY
и Y
фазе может быть клинически значимой.

Кроме того, не следует округлять
получаемые цифры до 0 или 5, измерение
должно производиться до 2 мм рт. ст., для
чего необходимо медленно стравливать
воздух из манжетки. Измерениня у
беременных необходимо производить в
положении сидя. В положении лежа
сдавливание нижней полой вены может
исказить цифры артериального давления.

Различают
3 типа гипертонии беременных, их
дифференциальная диагностика не всегда
проста, но необходима для определения
стратегии лечения и степени риска для
беременной и плода.

Таблица 2

Распространенность
различных типов артериальной гипертонии
у беременных

Термин
«хроническая эссенциальная гипертония»
должен применяться по отношению к тем
женщинам, у которых повышение АД было
зарегистрировано до 20- недельного срока,
причем вторичные причины АГ исключены.

Артериальная
гипертония, развившаяся в период с 20
недель беременности до 6 недель после
родов, считается непосредственно
спровоцированной беременностью и
выявляется примерно у 12% женщин.

Преэклампсией
называется сочетание артериальной
гипертонии и протеинурии, впервые
выявленное после 20 недель беременности.
Однако надо помнить, что этот патологический
процесс может протекать и без протеинурии,
но с наличием других симптомов (поражение
нервной системы, печени, гемолиз и др.).

Понятие «гестационная гипертония»
относится к изолированному повышению
АД во второй половине беременности.
Диагноз может быть поставлен только
ретроспективно, после того, как
беременность может быть разрешена, и
таких признаков, как протеинурия, а
также других нарушений, найдено не
будет. В сравнении с хронической
артериальной гипертонией и преэклампсией,
прогноз для женщины и плода при
гестационной гипертонии наиболее
благоприятен.

В
первые два триместра беременности
противопоказаны к применению все
антигипертензивные препараты, кроме
метилдопы. В третьем триместре беременности
возможно применение кардиоселективных
БАБ. САД {amp}gt;170 ДАД {amp}gt;119 мм рт.ст. у беременной
женщины расценивается как криз и является
показанием к госпитализации. Для
внутривенной терапии следует использовать
лабеталол, для пероральной — метилдопу
или нифедипин.

Строго
противопоказано назначение иАПФ и БРА
в связи с возможным развитием врожденных
уродств и гибели плода.

Множественная миелома.

Клинико-анатомическая
классификация
основана на данных рентгенологического
исследования скелета и морфологическом
анализе пунктатов и трепанатов костей,
данных МРТ и КТ. Выделяют диффузно-очаговую
форму, диффузную, множественно-очаговую,
и редкие формы (склерозирующая),
преимущественно висцеральная). Стадии
множественной миеломы (ММ) представлены
в таблице.

Рефрактерная аг.

Рефрактерной
или резистентной к лечению рассматривают
АГ при которой назначенное лечение –
изменение образа жизни и рациональная
комбинированная антигипертензивная
терапия с применением адекватных доз
не менее трех препаратов, включая
диуретики, не приводит к достаточному
снижению АД и достижению его целевого
уровня.

В таких случаях показано детальное
обследование ОМ т.к. при рефрактерной
АГ в них часто наблюдаются выраженные
изменения. необходимо исключить вторичные
формы АГ, которые служат причиной
рефрактерности к антигипертензивному
лечению. Неадекватные дозы антигипертензивных
препаратов и их нерациональные комбинации
могут привести к недостаточному снижениию
АД.

Основные
причины рефрактерной к лечению АГ
представлены в таблице 3.

Таблица
3.

Причины рефрактерной
артериальной гипертонии

	Не выявленные вторичные формы АГ;
	Отсутствие приверженности лечению;
	Продолжающийся прием лекарственных средств, повышающих АД
	Перегрузка объемом, обусловленная следующими причинами: неадекватной терапией диуретиками, прогрессированием ХПН, избыточным потреблением поваренной соли
Псевдорезистентность:
	Изолированная офисная АГ («гипертензия белого халата»)
	Использование при измерении АД манжеты несоответствующего размера

Неотложные состояния

Все
ситуации, которые в той или иной степени
диктуют быстрое снижение АД, подразделяют
на 2 большие группы.

Состояния,
требующие неотложной терапии – снижение
АД в течение первых минут и часов при
помощи парентально вводимых препаратов.

Неотложная
терапия необходима при таком повыщении
АД, которое ведет к появлению или
усугублению симптомов со стороны ОМ:
нестабильной стенокардии, ИМ, острой
недостаточностиЛЖ расслаивающей
аневпризмы аорты, эклампсии, МИ, отека
соска зрительного нерва. Незамедлительное
снижение АД показано при травме ЦНС, у
послеоперационных больных, при угрозе
кровотечения и др.

Вазодилататоры

Нитропруссид
натрия (может повышать внутричерепное
давление);

Нитроглицерин
(предпочтителен при ишемии миокарда);

• 
  (предпочтителен при наличии ХСН)

Антиадренергические
средства
(фентоламин при подозрении на
феохромоцитому).

Диуретики
(фуросемид).

Ганглиоблокаторы
(пентамин)

Нейролептики
(дроперидол)

АД
должно быть снижено на 25% в первые 2 часа
и до 160/100 мм рт.ст. в течение последующих
2-6 часов. Не следует снижать АД слишком
быстро во избежании ишемии ЦНС, почек
и миокарда. При АД {amp}gt;180/120 мм рт.ст. его
следует измерять каждые 15-30 мин.

Состояния,
требующие снижения АД в течение нескольких
часов. Само
по себе резкое повышение АД, не
сопровождающееся появлением симптомов
со стороны других органов, диктует
обязательное но не столь неотложное
вмешательство и может купироваться
пероральным приемом препаратов с
относительно быстрым действием: БАБ,
АК (нифедипин), клонидин, короткодействующие
иАПФ (каптоприл), петлевые диуретики,
празозин.

Лечение
больного с неосложненным ГК может
осуществляться амбулаторно.

К
числу состояний, требующих относительно
срочного вмешательства, относится
злокачественная
АГ.

При
злокачественной АГ наблюдается крайне
высокое АД (ДАД {amp}gt;120 мм рт.ст.) с развитием
выраженных изменений со стороны
сосудистой стенки, что приводит к ишемии
тканей и нарушению функции органов. В
развитии злокачественной АГ принимает
участие множество гормональных систем,
активация их деятельности вызывает
увеличеие натрийуреза, гиповолемию, а
также повреждает эндотелий и пролифелирует
ГМК интимы.

Синдром
злокачественной АГ обычно сопровождается
прогрессированием ХПН, ухудшением
зрения, похуданием, симптомами со стороны
ЦНС, изменениями реологических свойств
крови вплоть до развития ДВС-синдрома,
гемолитической анемии.

Пациентам
со злокачественной АГ показано лечение
комбинацией из трех и более антигипертензивных
препаратов.

При
лечении тяжелой АГ следует помнить о
возможности избыточного выведения из
организма натрия, при интенсивном
назначении мочегонных, что сопровождается
дальнейшей активацией РААС и повышением
АД.

Больной
со злокачественной АГ должен быть еще
раз тщательно обследован на предмет
наличия вторичной АГ.

Факторы риска хбп.

Факторы риска

Варианты

Неустранимые Устранимые

Хроническая болезнь почек (особенно с ТПН) у родственников Низкая масса тела при рождении («абсолютная олигонефрония») Раса (максимален у афроамериканцев) Пожилой возраст Низкий социально-экономический статус Артериальная гипертензия Ожирение Инсулинорезистентность/СД 2-го типа Нарушение обмена липопротеидов (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение концентрации ЛНП) Метаболический синдром Заболевания сердечно-сосудистой системы Приём некоторых лекарственных препаратов HBV-,HCV- , ВИЧ-инфекция

Поражение почек в анамнезе;

Полиурия с никтурией;

Уменьшение размеров почек
по данным УЗИ или рентгенологического
исследования;

Азотемия;

Снижение относительной плотности и
осмолярности мочи;

Снижение СКФ (менее 15 мл/мин);

Нормохромная анемия;

Гиперкалиемия;

Гиперфосфатемия в сочетании с
гипокальциемией.

Критерии диагноза.

а)
острая лихорадка в начале заболевания
(tо{amp}gt;38,0оС);

б) кашель с мокротой;

в)
объективные признаки (укорочения
перкуторного звука, фокус крепитации
и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое
бронхиальное дыхание);

г)
лейкоцитоз {amp}gt; 10х109/л
и/или палочкоядерный сдвиг ({amp}gt;10%).

Отсутствие
или недоступность рентгенологического
подтверждения очаговой инфильтрации
в легких (рентгенография или крупнокадровая
флюорография органов грудной клетки)
делает диагноз ВП неточным/неопределенным.
При этом диагноз заболевания основывается
на учете данных эпидемиологического
анамнеза, жалоб и соответствующих
локальных симптомов.