Основные причины, почему возникает мастит после родов, и методы его профилактики. Когда может появиться послеродовой мастит? Что такое Лактационный мастит в послеродовый период

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Лактационный мастит в послеродовый период

Что такое Лактационный мастит в послеродовый период

Лактационный мастит - это воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы, возникшее в послеродовом периоде на фоне лактации.

Что провоцирует Лактационный мастит в послеродовый период

К факторам риска лактационного мастита относят:

• недостаточное соблюдение личной гигиены;
• низкий социально-экономический уровень пациентки;
• наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии (пиодермия кожных покровов, нарушение жирового обмена, сахарный диабет);
• сниженная иммунореактивность организма;
• осложненные роды;
• осложненное течение послеродового периода (раневая инфекция, замедленная инволюция матки, тромбофлебиты);
• недостаточность млечных протоков в молочной железе;
• аномалии развития сосков;
• трещины сосков;
• неправильное сцеживание молока.

Возбудителем мастита чаще всего является S. aureus в монокультуре, который характеризуется высокой вирулентностью и устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам. Значительно реже возбудителями заболевания могут быть также S. pyogenes, S. agalaciae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, E. coli , протей, грибы в виде смешанной инфекции.

Источником инфекции являются носители возбудителей инфекционных заболеваний и больные со стертыми формами патологии гнойно-воспалительного характера из числа окружающих, так как возбудители заболевания распространяются через предметы ухода, белье и т. д. Важная роль в возникновении мастита принадлежит госпитальной инфекции.

Особенности строения молочной железы (дольчатость, обилие жировой клетчатки, большое количество альвеол, синусов и цистерн, широкая сеть млечных протоков и лимфатических сосудов) обусловливают слабое отграничение воспалительного процесса с тенденцией к распространению на соседние участки.

Входными воротами для инфекции чаще всего служат трещины сосков. Распространение возбудителей инфекции происходит интраканаликулярно при кормлении грудью и сцеживании молока, а также гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов воспаления.

В подавляющем большинстве случаев маститу предшествует лактостаз, который является основным триггерным механизмом в развитии воспалительного процесса в молочной железе.

При наличии инфекционных агентов молоко в расширенных млечных протоках сворачивается, наблюдается отек стенок протоков, что еще больше способствует застою молока. При этом микроорганизмы, попадая в ткань молочной железы, и обусловливают развитие мастита.

В фазе серозного воспаления ткань железы пропитана серозной жидкостью, отмечается скопление лейкоцитов вокруг сосудов. При прогрессировании воспалительного процесса серозное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые сливаются, образуя абсцессы. Наиболее частая локализация абсцессов - интрамаммарная и субареолярная.

При гнойном мастите возможно вовлечение в процесс сосудов, образование в них тромбов, в результате чего наблюдается некроз отдельных участков железы, развивается гангренозная форма мастита.

После опорожнения гнойника начинается процесс пролиферации, образуется грануляционная ткань, затем рубец.

Особенностями гнойных процессов железистых органов является плохая способность к отграничению воспалительного процесса, его стремительное распространение с вовлечением в патологический очаг большого количества железистой ткани.

По характеру течения различают острый и хронический лактационный мастит.

В зависимости от особенностей воспалительного процесса мастит может быть серозным (начинающийся), инфильтративным и гнойным. Последний в свою очередь может быть в виде:

• инфильтративно-гнойной, диффузной или узловой формы;
• абсцедирующей формы - фурункулез ареолы;
• абсцесс ареолы;
• абсцесс в толще молочной железы;
• ретромаммарный абсцесс;
• флегмонозной формы (гнойно-некротический);
• гангренозной формы.

В зависимости от локализации очага воспаления мастит может быть подкожным, субареолярным, интрамаммарным, ретромаммарным и тотальным, когда поражаются все отделы молочной железы.

Симптомы Лактационного мастита в послеродовый период

Особенностями клинического течения лактационного мастита в современных условиях являются:

• позднее начало (через 1 мес после родов);
• увеличение доли стертых, субклинических форм мастита, при которых клинические проявления заболевания не соответствуют истинной тяжести процесса;
• преобладание инфильтративно-гнойной формы мастита;
• затяжное и длительное течение гнойных форм заболевания.

Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, обусловленный окклюзией выводящих протоков. В связи с этим мастит в подавляющем большинстве случаев возникает у первородящих.

При лактостазе молочная железа увеличивается в объеме, пальпируются плотные увеличенные дольки с сохраненной мелкозернистой структурой. Температура тела может повышаться до 38- 40 °С. Это объясняется повреждением млечных протоков, всасыванием молока и его пирогенным действием. Отсутствуют гиперемия кожи и отечность ткани железы, которые появляются при воспалении. После сцеживания молочной железы при лактостазе боли исчезают, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой, температура тела снижается. В случае уже развившегося на фоне лактостаза мастита после сцеживания в тканях молочной железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраняется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается.

Если лактостаз не купирован в течение 3- 4 сут, то возникает мастит, так как при лактостазе количество микробных клеток в млечных протоках увеличивается в несколько раз и вследствие этого реальна угроза быстрого прогрессирования воспаления.

Серозный мастит. Заболевание начинается остро, на 2-3-4-й неделе послеродового периода, как правило, после выписки родильницы из акушерского стационара. Температура тела повышается до 38-39 °С, сопровождается ознобом. Появляются симптомы интоксикации (общая слабость, разбитость, головная боль). Пациентку беспокоит сначала чувство тяжести, а затем боль в молочной железе, застой молока. Молочная железа несколько увеличивается в объеме, кожа ее гиперемирована. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения. При пальпации пораженной железы выявляется диффузная болезненность и умеренная инфильтрация железы без четких границ. При неадекватной терапии и прогрессировании воспалительного процесса серозный мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму.

Инфильтративный мастит. Пациентку беспокоят сильные ознобы, чувство напряжения и боль в молочной железе, головная боль, бессонница, слабость, потеря аппетита. В молочной железе пальпируется резко болезненный инфильтрат без очагов размягчения и флюктуации. Железа увеличена в размерах, кожные покровы над ней гиперемированы. Отмечается увеличение и болезненность при пальпации подмышечных лимфатических узлов. В клиническом анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, СОЭ повышается до 30-40 мм/ч. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3- 4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер.

Гнойный мастит. Состояние больных существенно ухудшается: нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38-49 °С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. При пальпации определяется болезненный инфильтрат. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной.

Абсцедирующая форма мастита . Преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ареолы, реже встречаются интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительнотканной капсулой. При пальпации инфильтрата отмечается флюктуация. В клиническом анализе крови имеет место увеличение количества лейкоцитов (15,0-16,0 . 109/л), СОЭ достигает 50-60 мм/ч, диагностируется умеренная анемия (80-90 г/л).

Флегмонозная форма мастита. Процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях тяжелое. Температура тела достигает 40 °С. Имеют место ознобы и выраженная интоксикация. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемированная, с участками цианоза. Наблюдается резкое расширение подкожной венозной сети, лимфангит и лимфаденит. При пальпации молочная железа пастозная, резко болезненная. Определяются участки флюктуации. В клиническом анализе крови отмечаются лейкоцитоз до 17,0-18,0 . 109/л, увеличение СОЭ - 60-70 мм/ч, нарастающая анемия, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, эозинофилия, лейкопения. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком.

Гангренозная форма мастита. Протекает особенно тяжело с выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы.

Общее состояние больной тяжелое, кожа бледная, слизистые оболочки сухие. Женщина жалуется на отсутствие аппетита, головную боль, бессонницу. Температура тела достигает 40 °С, пульс учащен (110-120 уд/мин), слабого наполнения. Молочная железа увеличена в размерах, болезненна, отечна; кожа над ней от бледно-зеленого до синюшно-багрового цвета, в некоторых местах с участками некроза и образованием пузырей, сосок втянутый, молока нет. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. В клиническом анализе крови: лейкоцитоз достигает 20,0-25,0 * 109/л, отмечается резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ повышается до 70 мм/ч, уровень гемоглобина снижается до 40-60 г/л.

Диагностика Лактационного мастита в послеродовый период

При выраженных симптомах воспаления диагностика мастита не вызывает затруднений и прежде всего основывается на характерных жалобах пациентки и результатах объективного обследования с оценкой клинической картины.

Недооценка симптомов, характерных для гнойного процесса, и переоценка отсутствия флюктуации и гиперемии кожи приводит к неоправданно длительному консервативному лечению гнойного мастита. В результате нерациональной антибактериальной терапии при абсцедирующем или инфильтративно-абсцедирующем мастите возникает реальная опасность развития стертой формы заболевания, когда клинические проявления не соответствуют истинной тяжести воспалительного процесса.

Первоначально температура тела у таких больных высокая. У многих определяется гиперемия кожи и выраженный отек молочной железы. Эти признаки воспалительного процесса купируются назначением антибиотиков. При этом температура тела становится нормальной в течение дня или несколько повышается к вечеру. Местные признаки гнойного воспаления не выражены или отсутствуют. Молочная железа остается умеренно болезненной. При пальпации определяется инфильтрат, сохраняющий прежние размеры или постепенно увеличивающийся.

При инфильтративно-абсцедирующем мастите, который встречается более чем в половине случаев, инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей. При этом симптом флюктуации определяется только у незначительной части пациенток. В связи с этим при диагностической пункции инфильтрата редко удается получить гной. Диагностическая ценность пункции значительно повышается при стертой форме абсцедирующего мастита.

В качестве дополнительных исследований проводят клинический анализ крови, эхографию молочных желез.

При эхографическом исследовании обычно выявляют гомогенную массу инфильтрата в определенном участке исследуемой молочной железы. При формировании гнойного мастита возникает очаг разрежения, вокруг которого усиливается тень инфильтрата. В последующем на этом месте визуализируется полость с неровными краями и перемычками.

Лечение Лактационного мастита в послеродовый период

До начала лечения, во время и после окончания антибактериальной терапии необходимо проводить бактериологическое исследование молока и отделяемого из молочной железы с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Лечение проводят с учетом формы мастита. Проведение только консервативной терапии возможно при наличии лактостаза, серозного и инфильтративного мастита.

При продолжительности заболевания более 3 сут консервативная терапия возможна только при следующих условиях:

• удовлетворительном состоянии пациентки;
• нормальной температуре тела;
• если инфильтрат занимает не более одного квадранта железы;
• отсутствии местных признаков гнойного воспаления;
• отрицательных результатах пункции инфильтрата;
• если показатели общего анализа крови не изменены.

При отсутствии положительной динамики процесса не более чем в течение 3 сут от начала лечения показана операция с иссечением инфильтрата.

При лактостазе обязательным является сцеживание молока (возможно использование молокоотсоса). При выраженном лактостазе (возможность развития гнойного мастита на фоне лактостаза) вопрос об оперативном лечении следует решать в течение 3-4 ч после тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием целесообразно выполнение ретромаммарной новокаиновой блокады с последующим введением внутримышечно 2 мл но-шпы (за 20 мин) и 1 мл (5 ЕД) окситоцина (за 1-2 мин). Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной железы состояние пациенток значительно улучшается. При наличии гнойного мастита признаки выраженного воспаления и инфильтрации после сцеживания сохраняются.

В рамках лечения серозного мастита обязательным является сцеживание молочных желез через каждые 3 ч. Для улучшения оттока молока и оптимизации функции молочных желез используют инъекции но-шпы и окситоцина.

При переходе серозного мастита в инфильтративную форму рекомендовано подавление лактации. Аналогичные меры принимают также в тех случаях, когда имеет место:

• стремительно прогрессирующий процесс, несмотря на проводимую интенсивную терапию;
• гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства;
• вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после хирургического лечения);
• многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мастит, флегмонозный и гангренозный мастит;
• мастит на фоне серьезной экстрагенитальной и акушерской патологии (пороки сердца, тяжелые формы гестоза, геморрагический и септический шок).
• любая форма мастита при рецидивирующем течении.

Купировать лактацию при мастите можно только после ликвидации лактостаза. Прекращение лактации путем тугого бинтования молочных желез представляет опасность в связи с тем, что еще некоторое время продолжается выработка молока, что приводит опять к возникновению лактостаза, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжелых форм мастита.

В настоящее время для подавления лактации используют:

• парлодел (бромокриптин) по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в день в течение 14 дней;
• достинекс по 1/2 таблетки (0,25 мг) 2 раза в день в течение 2 дней.

Кроме того, при лечении серозной и инфильтративной формы лактационного мастита назначают также масляно-мазевые компрессы (с вазелиновым или камфорным маслом, бутадионовой мазью, мазью Вишневского), полуспиртовые компрессы 1 раз в сутки.

При положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии назначают физиотерапевтические процедуры (микроволновая терапия дециметрового и сантиметрового диапазона; ультразвуковая терапия, УФО).

Важнейшим компонентом комплексной терапии лактационных маститов является применение антибиотиков.

Используют препараты, эффективные в отношении прежде всего стафилоккоковой инфекции:

• оксациллин - разовая доза 1 г, суточная - 3 г;
• уназин - разовая доза 1,5-3,0 г, суточная - 4,5-9,0 г;
• линкомицин - разовая доза 0,6 г, суточная - 1,8 г.

Антибиотики вводят внутримышечно или внутривенно капельно.

Для повышения иммунологической резистентности организма назначают антистафилоккоковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день внутримышечно, на курс - 3-5 инъекций; антистафилоккоковую плазму по 100-200 мл внутривенно; адсорбированный антистафилоккоковый анатоксин по 1 мл с интервалом 3-4 дня, на курс 3 инъекции; тактивин и тималин по 1 мл внутримышечно в течение 10 дней; циклоферон по 2 мл внутримышечно через день в течение 5-10 дней; ректальные свечи "Виферон-1, -2"; "КИП-ферон" в течение 10 дней. В комплекс лечебных мероприятий входит десенсибилизирующая антигистаминная терапия (супрастин, тавегил, димедрол, диазолин), витаминотерапия (витамин С, витамины группы В).

Лечение гнойного мастита включает прежде всего оперативное вмешательство. Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию.

Операцию по поводу гнойного лактационного мастита выполняют под общей анестезией. При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать локализацию и распространенность процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. Разрезы делают в радиальном направлении вдоль хода выводных протоков, не затрагивая сосок и околососковый кружок. При множественных абсцессах приходится прибегать к нескольким разрезам.

В процессе операции эвакуируют гной, удаляют некротизированные ткани. Полость промывают растворами антисептиков. Далее накладывают дренажно-промывную систему для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости антисептиками и оттока промывной жидкости.

Орошение полости раствором антисептиков (стерильный 0,02 % водный раствор хлоргексидина) начинают сразу после операции со скоростью 10-15 капель/мин в микроирригатор через систему для переливания жидкостей. В общей сложности для адекватного промывания требуется 2-2,5 л жидкости в сутки. Промывную систему удаляют из раны не ранее чем через 5 сут после операции при купировании воспалительного процесса, отсутствии в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей, уменьшении объема полости. Швы снимают на 8-9-е сутки.

Непременным условием лечения является подавление лактации.

Наряду с хирургическим вмешательством продолжают комплексную терапию, интенсивность которой зависит от клинической формы мастита, характера инфекции и состояния больной.

В связи с тем что при гнойном мастите чаще всего выявляется смешанная инфекция (ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, анаэробной флоры), для лечения используют комбинации антибиотиков:

• цефалоспорины (цефалотин, кефзол, клафоран в разовой дозе 1-2 г, суточной - 4-6 г);
• аминогликозиды (гентамицин в разовой дозе 0,04-0,08 г, суточной - 0,12-0,24 г; амикацин в разовой дозе 0,5 г, суточной- 1,5 г; тобрамицин в разовой дозе 2-5 мг/кг, суточной - до 5 мг/кг).

При наличии анаэробной флоры целесообразно назначение макролидов (эритромицин в разовой дозе 0,5 г, суточной - 1,5-2 г перорально).

В дополнение к антибиотикам назначают препараты группы нитроимидазола (тинидазол, метронидазол).

В комплексе лечебных мероприятий обязательно используют инфузионно-трансфузионную терапию: декстраны (реополиглюкин, полиглюкин); синтетические коллоиды (гемодез, полидез); белковые препараты (свежезамороженную плазму, альбумин). При средней массе тела больной (60-70 кг) в течение суток внутривенно вводят 2000-2500 мл жидкости.

Неотъемлемыми компонентами лечения гнойного лактационного мастита являются также десенсибилизирующая и антианемическая терапия, назначение витаминов.

При резистентных к терапии формах и склонности к септическому состоянию назначают глюкокортикостероиды.

Из физиотерапевтических методов используют лазеротерапию, электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе.

Профилактика Лактационного мастита в послеродовый период

Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний должна быть начата во время беременности.

На этапе амбулаторного наблюдения в женской консультации проводят следующие профилактические мероприятия:

• выделение среди беременных группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде;
• своевременное выявление и санация очагов острой и хронической инфекции. Особенно следует обратить внимание на наличие патологии зубов, легких и почек. Обязательное микробиологическое обследование для выявления ИППП, вирусной и неспецифической инфекции (бактериальные посевы содержимого влагалища, ПЦР, ИФА) с последующим лечением при выявлении возбудителей инфекционных заболеваний;
• определение иммунного статуса;
• профилактика гестоза;
• нтианемическая и общеукрепляющая терапия;
• своевременная дородовая госпитализация беременных группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных осложнений в современный, хорошо оснащенный стационар.
• В стационаре профилактические мероприятия заключаются в следующем:
• назначение антибактериальной терапии при выявлении признаков внутриутробной инфекции, а также при проведении хирургической коррекции ИЦН и инвазивных процедурах;
• тщательное микробиологическое обследование на наличие инфекционных заболеваний беременных, которым предстоит кесарево сечение в плановом порядке;
• обязательная санация влагалища у женщин перед родоразрешением;
• комплексная терапия гестоза;
• увеличение доли оперативного родоразреше-ния в плановом порядке;
• бережное ведение родов;
• внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия непосредственно после пережатия пуповины, а затем однократное или двукратное в течение суток после операции. Профилактическое назначение антибиотиков в предоперационном периоде имеет ряд нежелательных последствий: развитие стертой симптоматики неонатальной инфекции, образование резистентных форм микрофлоры у новорожденных.

Введение антибактериальных препаратов во время операции таит в себе опасность развития аллергических реакций.

Наиболее целесообразно профилактическое применение антибиотиков сразу после операции коротким курсом до 24 ч. Более длительный курс способствует появлению резистентной микрофлоры, тем более что короткий курс позволяет достигнуть того же положительного эффекта, что и пролонгированный, но с меньшим риском развития осложнений.

Профилактическое применение антибиотиков после кесарева сечения показано пациенткам группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний.

Во время оперативных вмешательств и в послеоперационном периоде необходимы следующие мероприятия.

• Во время кесарева сечения обработка полости матки и промывание брюшной полости растворами антисептиков (хлоргексидин, гипохлорит натрия, озонированный изотонический раствор хлорида натрия.
• Рациональная техника операции, предотвращение кровотечения, использование качественного шовного материала.

Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний - вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.

25.04.2019

Грядут долгие выходные, и, многие россияне поедут отдыхать за город. Не лишним будет знать, как защитить себя от укусов клещей. Температурный режим в мае способствует активизации опасных насекомых...

05.04.2019

Заболеваемость коклюшем в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла почти в 2 раза 1, в том числе у детей в возрасте до 14 лет. Общее число зарегистрированных случаев коклюша за январь-декабрь выросло с 5 415 случаев в 2017 г. до 10 421 случаев за аналогичный период в 2018 г. Заболеваемость коклюшем неуклонно растет с 2008 года...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Послеродовый мастит - воспалительное заболевание молочной железы, вызываемое бактериями, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации.

Эпидемиология
Частота послеродового мастита составляет от 0,5 до 6%. В 99,9% случаев послеродовый мастит возникает у родильниц и только в 0,1% у беременных. У 90% больных поражение одностороннее с вовлечением в процесс наружного квадранта молочной железы.

Классификация
В клинической практике применяют классификацию послеродового мастита, основанную на особенностях течения заболевания:
- серозный (начинающийся);
- инфильтративный;
- гнойный;
- инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой);
- абсцедирующий (фурункул ареолы, абсцесс в толще железы, ретромаммарный абсцесс);
- флегмонозный (гнойно-некротический);
- гангренозный.

Этиология и патогенез
На сегодняшний день основным возбудителем послеродового мастита является золотистый стафилококк (80%).

В редких случаях выделяют такие микроорганизмы, как стрептококки групп A и B, энтерококки, эшерихии, синегнойная палочка, клебсиеллы и др.

К предрасполагающим факторам послеродового мастита относят:
- патологический лактостаз;
- трещины и аномалии развития сосков (плоские, втянутые)
- структурные изменения молочных желез (мастопатия, рубцовые изменения после предыдущих гнойных маститов);
- нарушение гигиены и правил грудного вскармливания.

Инфицирование молочных желез может произойти из очага хронической инфекции или при попадании микроорганизмов извне (от больных с различными проявлениями гнойно-воспалительной инфекции или от носителей золотистого стафилококка).

Клиническая картина
Для мастита характерно позднее начало, после выписки женщины из родильного дома. Диагноз послеродового мастита в большинстве случаев устанавливают при первом осмотре.

Заболевание, как правило, начинается остро и характеризуется: повышением температуры тела (38,0 °С и выше) с ознобом или без него, ухудшением общего состояния (головная боль, слабость), появлением болей в молочной железе, особенно при кормлении и сцеживании. Молочная железа увеличивается в объеме и в ней появляются уплотнения. При серозном мастите - без четких контуров; при инфильтративном мастите - плотный инфильтрат с четкими контурами; при гнойном мастите - инфильтрат с участками размягчения и выраженным отеком тканей над очагом воспаления. Кожные покровы железы в области поражения изменяют свою окраску, происходит увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. Перечисленные патологические изменения сопровождаются затруднением при опорожнении молочной железы при сцеживании.При запоздалом и неэффективном лечении серозная форма послеродового мастита в течение 1-3 дней переходит в инфильтративную, которая продолжается 5-10 сут. Если инфильтрат не рассасывается, то происходит его нагноение. Преобладающая форма послеродового мастита - инфильтративно-гнойный мастит, может протекать в виде диффузной и узловой формы.

Вторая по частоте - абсцедирующая форма гнойного послеродового мастита: фурункул и/или абсцесс ареолы, абсцессы в толще и позади молочной железы. Наиболее тяжелая форма - флегмонозный мастит, при котором возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис.

Диагностика
Анамнез
Данная патология развивается преимущественно во внебольничных условиях через 2-4 нед после родов. Мастит преимущественно возникает у первородящих старше 30 лет.

Физикальные исследования
Общее физикальное обследование родильницы (осмотр кожных покровов и пальпация молочных желез, пальпация региональных лимфатических узлов.
Термометрия.
Измерение частоты пульса и артериального давления; Инструментальные исследования
Термометрия. При легкой форме повышение температуры тела до 38,0, при тяжелой форме - температура выше 38,5 °С.
Клинический анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание скорости оседания эритроцитов.
Бактериологическое исследование молока с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам. Исследование желательно проводить до начала антибактериальной терапии. Молоко для исследования берут из пораженной и здоровой молочной железы. Необходимо количественно определять бактериальную обсемененность молока, поскольку диагностический критерий мастита - наличие в молоке бактерий более 5*102 КОЕ/мл.
УЗИ молочных желез: для серозного мастита характерна затушеванность ри-сунка ткани, лактостаз; для инфильтративного мастита - участки гомогенной структуры, окруженные зоной воспаления, лактостаз; для гнойного мастита - расширенные протоки и альвеолы, с зоной инфильтрации вокруг («пчелиные соты»); для абсцедирующего мастита - полость с неровными краями и перемычками, окруженная зоной инфильтрации.

Диагностические критерии послеродового мастита
Клинические:
- подъем температуры тела выше 38,0 °С;
- лейкоцитоз в общем анализе крови 12*1012/л и выше, палочкоядерные нейтрофилы 10% и более, при отсутствии других источников инфекции;
- болезненность молочной железы при пальпации;
- явления лактостаза, затрудненное опорожнение молочной железы.

Ультразвуковые:
- лактостаз, затушеванность рисунка ткани, участки гомогенной структуры, окруженные зоной воспаления, расширенные протоки и альвеолы, с зоной инфильтрации вокруг («пчелиные соты»).

Бактериологическое исследование молока:
- наличие в молоке бактерий более 5*102 КОЕ/мл.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования с лактостазом и инфильтративным раком молочной железы. В отличие от послеродового мастита, лактостаз - двусторонний процесс, без покраснения кожных покровов, реакции лимфатических узлов, возникает на 3-4 сутки после родов в период становления лактации. Инфильтративный рак молочной железы у родильниц наблюдают крайне редко, патологические изменения молочной железы определяют еще до наступления лактации.

Лечение
Лечение должно быть комплексным, его следует начинать при появлении первых признаков заболевания. Основной компонент терапии - антибактериальные препараты. При гнойном мастите их назначение необходимо сочетать одновременно с хирургическим вмешательством.

Цели лечения
Нормализация клинико-лабораторных показателей, элиминация этиологически значимых микроорганизмов, купирование инфекционно-воспалительного процесса, предотвращение развития осложнений, клиническое выздоровление.

Немедикаментозное лечение
Временное прекращение кормления грудью.
Сцеживание молока из пораженной железы с целью уменьшения ее нагрубания (при серозном мастите).

Медикаментозное лечение
При инфильтративном и гнойном мастите целесообразно подавление лактации бромокриптином (2,5 мг 2-3 раза в сутки курсом 2-14 дней) или каберголи-ном (0,25 мг каждые 12 ч в течение 2 сут).

Антибактериальную терапию проводят 5-7 дней в зависимости от тяжести заболевания. При отсутствии признаков абсцедирования применяют как пероральные, так и парентеральные формы препаратов. При гнойном мастите антибиотики назначают только парентерально. Антибактериальную терапию следует проводить до исчезновения клиническихпризнаков заболевания и нормализации лабораторных показателей. При адекватной антибиотикотерапии преэклампсии приблизительно у 90% больных температура нормализуется в пределах от 48 до 72 ч. Длительность лечения определяется тяжестью клинического течения заболевания и продолжается до стойкого закрепления терапевтического эффекта.

Основанием для смены антибиотиков являются: клиническая неэффективность (отсутствие улучшения состояния в течение 48-72 ч терапии); развитие побочных реакций, в связи с чем, необходимо отменить препарат; высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая сроки его применения. Для предупреждения аллергических реакций на фоне антибактериальной терапии показаны антигистаминные препараты.

Хирургическое лечение
При гнойном мастите показано оперативное лечение: необходимо производить широкое вскрытие гнойного очага при минимальной травматизации молочных протоков. Применяют радиальный разрез от границы околососкового кружка к периферии. Тупым путем разрушают перемычки между пораженными дольками, эвакуируют гной, удаляют некротические ткани. В рану вводят дренаж. При флегмонозном и гангренозном мастите иссекают и удаляют некротизированные ткани.

Оценка эффективности лечения
Клиническое излечение послеродового мастита оценивается по исчезновению симптоматики заболевания, нормализации клинико-лабораторных показателей, отсутствии дальнейшего прогрессирования заболевания и развития осложнений.

Профилактика
Профилактические мероприятия в период беременности и во время кормления грудью:
- личная гигиена - главное средство профилактики любого инфекционного заболевания;
- своевременное выявление у беременных экстрагенитальных заболеваний, анемии, генитальных и других инфекций;
- повышение защитных сил организма;
- обучение беременных правильной технике прикладывания ребенка к груди, кормления и сцеживания;
- медикаментозная регуляция уровня лактации, направленная как на повышение количества вырабатываемого молока, так и на временное снижение или полное его подавление;
- местное применение холода, физиотерапевтических средств.

Прогноз
Течение заболевания характеризуется большим числом гнойных форм, резистентностью к лечению, обширностью поражения молочных желез. При флегмонозном мастите возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис.

Около 10-15% рожавших женщин сталкиваются с проблемой послеродового мастита. Заболевание не только вызывает характерную симптоматику, но и может приводить к развитию опасных осложнений. Своевременная диагностика и лечение позволяют полностью вылечить болезнь.

Что это такое

Послеродовым (лактационным) маститом называется воспалительный процесс, локализованный в тканях молочной железы, развивающийся во время лактации (кормления грудью) в течение послеродового периоде (обычно в течение 1-го мес. после родов). У первородящих женщин заболевание наблюдается в 2 раза чаще, чем у повторнорожавших. Заболеванию подвержены такие женщины:

• не соблюдающие гигиенические правила;
• страдающие от болезней кожи;
• болеющие сахарным диабетом;
• имеющие расстройства процессов обмена веществ;
• со сниженным иммунным ответом;
• у которых роды и послеродовой период протекали с осложнениями;
• с аномалиями развития железистых протоков внутри груди или имеющие аномалии строения соска;
• имеющие трещины или ранки на сосках;
• неправильно сцеживающие молоко.

Причины появления

Развитие заболевания связано с проникновением в организм инфекционного возбудителя бактериальной природы (не путать с вирусами и простейшими). В основном таким возбудителем является бактерия золотистого стафилококка, которая легко распространяется в окружающей среде, обладает способностью к массовому заражению и устойчивая к ряду антибиотиков. Изредка вызвать заболевание способны стрептококки, кишечные палочки, протеи. Отягощает заболевание сочетание грибной и микробной инфекции.

Заражение возбудителем происходит при контакте или пользовании вещами больного или носителя бактерии. При этом лица, у которых нет проявлений заболевания, более опасны, чем те, у кого видна симптоматика. Также заразиться можно в медицинском заведении, в котором присутствует внутрибольничная инфекция, выделяющаяся устойчивостью к медицинским препаратам.

Возбудитель проникает в организм через поврежденные кожные покровы, чаще всего – трещины на сосках. Распространяется через молочные протоки, мигрируя по ним (основной путь), реже – с током крови или лимфы. Благодаря специфическому строению железы (дольчатость, наличие множества протоков, обильное кровоснабжение и значительное развитие жировой ткани) внутри создаются оптимальные условия для размножения микроба и заражения близлежащих областей. По достижению пиковой популяции бактерии «дают о себе знать» проявлением характерной симптоматики.

В 80-90% случаев появлению мастита способствует застой молока (лактостаз). Нарушение выделения молока приводит к его застою в железе. Застоявшееся молоко подвержено сворачиванию и брожению. На фоне этого молочные протоки отекают, из-за чего появляются дополнительные препятствия для оттока молока. Таким образом, в железе создаются условия для беспрепятственного размножения микробной флоры. Для развития заболевания достаточно проникновения минимального количества бактерий.

Лактостаз — предмастит

Лактостаз, являющийся фоновой патологией для развития послеродового мастита, можно назвать предмаститом. Развивается он из-за закупорки выводящих молочных канальцев, что, из-за неподготовленности протоков, часто наблюдается у перворожавщих женщин.

Страдающая от застоя молока женщина жалуется на увеличение размеров груди, появление в ней уплотненных и увеличенных долек. При этом возможно повышение температуры от 37 до 39°С. Явление связанно с проникновением молока обратно. Редко наблюдается изменение цвета кожи (покраснение, посинение) и видимый отек груди. Характерным является облегчение состояния после сцеживания молока (исчезает боль, дискомфорт, увеличенные дольки уменьшаются, снижается температура).

В том случае, если застой молока не удалось устранить в течение 3-4 дней, развивается лактационный мастит, отличающийся характерной симптоматикой и требующий скорейшего лечения.

Классификация послеродового мастита

Существует несколько разновидностей классификации маститов, учитывающих характер течения заболевания, особенности самого воспаления в органе, расположение патологического процесса в железе, выраженность клинических проявлений.

Классификация по характеру течения. Согласно ей выделяют острый и хронический маститы. При заболевание развивается быстро, в течение нескольких дней, имеет выраженную симптоматику и при адекватном лечении проходит в сроке не более 4-6 мес. Хронический мастит характеризуется слабозаметным развитием, невыраженными или отсутствующими специфическими симптомами, из-за чего пациентки редко обращаются к врачу, длительным течением (от полугода и больше).

Послеродовой мастит способен «развиваться», т. е. переходить из одной стадии в другую, что существенно меняет особенности течения воспаления. Исходя из этого, выделяют такие формы мастита:

1. Серозный.
2. Инфильтративный.
3. Гнойный.
4. Абсцедирующий.
5. Инфильтративно-абсцедирующий.
6. Флегмонозный.
7. Гангренозный.

Следующая классификация основывается на распространённости воспалительного процесса в толще тканей (классификация по расположению). Согласно ей выделяют такие маститы:

• подкожный (локализация воспаления – подкожно, но не в области соска)
• субареолярный (процесс локализован непосредственно под кожей соска)
• интрамаммарный (поражена собственно молочная железа)
• ретромаммарный (воспаление находится в толще жировой ткани, находящейся за самой железой)
• тотальный (поражаются все ткани груди).

По выраженности клинических проявлений (симптомов) выделяют мастит с выраженной симптоматикой и скрытую форму болезни, при которой симптомы не беспокоят женщину или болезнь протекает с незначительными проявлениями, из-за чего больная не обращается за медицинской помощью.

Симптоматика по стадиям

Изначально в железе развивается серозное воспаление – серозный мастит. Начинается на 1-3 неделе (редко позже) после родов. Для него характерно повышение температуры до 39°С, озноб, признаки интоксикации (слабость, головные боли, снижение трудоспособности и др.). Больная жалуется на тяжесть, а позже и боль в груди, в сопровождении с лактостазом. Грудь незначительно увеличена, цвет ее кожи – розовый или красный. Сцеживание болезненное, не приносящее облегчения. При ощупывании в железе выявляют уплотненные болезненные дольки, не имеющие четких границ. Без лечения процесс за 2-4 дня переходит на следующий этап – инфильтрацию.

При инфильтративном мастите женщина жалуется на сильный озноб, болезненность и напряжение в груди, сильные головные боли, слабость, бессонницу, потерю аппетита. В груди определяются плотные резко болезненные участки, склонные к слиянию, без участков размягчения. Размеры груди увеличены, цвет кожи – ярко-красный или ярко-розовый. Пальпируются (ощупываются) увеличенные и болезненные подмышечные лимфоузлы. Без лечения или при его безрезультативности через несколько дней развивается гнойное воспаление.

Для гнойного мастита характерно значительное ухудшение состояния больной, подъем температуры до 39-41°С. Отмечается озноб, потливость, побледнение кожи. Молочная железа резко болезненна, увеличена и напряжена, виден выраженный ее отек и краснота. При ощупывании обнаруживают большое болезненное уплотнение. Сцеживание молока затруднено, часто в молоке присутствуют гнойные массы.

При абсцедирующей форме в толще груди или в участке ареолы обнаруживают уплотнения тестоватой консистенции с участками размягчения – абсцессы. Реже их выявляют за тканью молочной железы. На этой стадии характерны проявления гнойного воспаления.

Для инфильтративно-абсцедирующего мастита (на практике встречается чаще всего из-за подавляющего количества обращений на этой стадии) характерно наличие значительного участка уплотнения с наличием в толще большого количества мелких очагов гнойного расплавления. Клиника сходна с гнойной формой, но выражена слабее.

При флегмонозной форме поражена большая часть молочной железы, отмечается гнойное расплавление ее тканей, переход воспаления на окружающие участки. Состояние женщины – тяжелое. Температура часто подымается до 40°С и выше. Грудь значительно увеличена, отечная, красная с участками посинения (цианозом), боль резкая, нестерпимая, на коже отмечаются выступающие вены. В тяжелых случаях возможно развитие шока.

Для гангренозной формы характерно особо тяжелое течение. Состояние женщины тяжёлое или очень тяжелое, возможно нарушение сознания. Температура свыше 40°С, сердцебиение учащено, пульс слабый. Грудь значительно увеличена, резко болезненна, отмечается выраженный отек и наличие участков некроза тканей, кожа груди бледная, местами синюшная или зеленоватая, могут быть пузыри. Молоко не отделяется, сосок втянутый. Лимфоузлы резко увеличены и болезненны. Состояние потенциально опасно для жизни.

Диагностика

Постановка диагноза базируется на сборе жалоб, анамнеза (истории развития болезни, жизни больной, родов) и осмотре пациентки. При наличии характерной симптоматики постановка диагноза не составляет труда. Во время осмотра оценивается форма, состояние груди, наличие выделений, их количество и характер. На ранних стадиях мастита и при абсцедирующей форме, для уточнения локализации воспаления, может потребоваться УЗИ груди.

Также проводятся лабораторные методы исследования: анализы крови (для подтверждения воспаления, косвенного определения формы возбудителя) и мочи, исследование молока и т.д. С целью точного определения возбудителя используется метод бактериологического посева – выделения из груди сеют на питательные среды и следят за ростом микрофлоры на ней. Также возможно проведение биопсии груди.

В некоторых случаях проводят исследование гормонального фона, определяют нарушения обмена веществ, проводят диагностику скрытых инфекционных болезней, определяют состояние иммунной системы.

Методы и способы лечения

На любой стадии заболевание требует скорейшего лечения. На ранних стадиях достаточно консервативной терапии (используются медикаменты), лечение гнойных воспалений – хирургическое с применением антибиотиков.

Так для лечения серозной формы достаточно регулярного сцеживания молока (минимум раз в 3 ч.). Инфильтративная форма требует применения антибиотиков, препаратов снимающих отек, улучшающих кровоток.

Гнойная, абсцедирующая, инфильтративно-абсцедирующая, флегмонозная и гангренозная формы требуют скорейшего оперативного лечения, промывания очага растворами антибиотиков, установки дренажей и т.д. При этом при гангренозной форме для лечения может потребоваться удаление груди. После оперативного вмешательства пациентке назначается длительный прием антибиотиков, препаратов, укрепляющих иммунитет и улучшающих обмен веществ, специальная диета.

Важно! Самолечение или лечение нетрадиционными способами может навредить здоровью. Поэтому, при наличии симптомов болезни, настоятельно рекомендуем обратиться за помощью к специалисту.

Профилактика

Для предупреждения развития послеродового мастита достаточно выполнять несколько правил:

1. Носить удобное белье, желательно из натуральных тканей.
2. Строго придерживаться правил личной гигиены.
3. Следить за состоянием груди и особенно сосков, регулярно обрабатывать их, пользоваться специальными кремами.
4. Придерживаться правил кормления грудью. Таким образом, минимизируется вероятность получения травм.
5. Бороться с лактостазом. Кормить ребенка следует регулярно, исходя из его потребностей. Регулярное прикладывание к груди – лучшая профилактика застоя молока. Если после кормления в груди остается молоко, необходимо его сцедить.
6. Регулярный осмотр у врача и обращение за медицинской помощью при наличии подозрений на заболевание.

Заключение

Послеродовой мастит является распространенным заболеванием, часто развивающимся на фоне лактостаза. Своевременное обращение за медицинской помощью позволяет вылечить болезнь в кратчайшие сроки. Для предотвращения развития лактационного мастита необходимо придерживаться привил личной гигиены и кормления грудью.

МАСТИТ

Послеродовый мастит - воспаление молочной железы, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации.

КОД ПО МКБ-10 О91 Инфекции молочной железы, связанные с деторождением.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Послеродовой мастит диагностируют у 2–11% лактирующих женщин, однако точность этих цифр сомнительна, так как часть экспертов включают сюда и лактостаз, а значительное количество пациенток просто не обращаются к врачам.

КЛАССИФИКАЦИЯ МАСТИТА

Единой классификации послеродового мастита нет. Некоторые отечественные эксперты предлагают делить послеродовый мастит на серозный, инфильтративный и гнойный, а также на интерстициальный, паренхиматозный и ретромаммарный.

В международной практике выделяют 2 формы мастита: ·эпидемическую - развивающуюся в условиях стационара; ·эндемическую - развивающуюся через 2–3 нед после родов во внебольничных условиях.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

В подавляющем большинстве случаев (60–80%) возбудителем послеродового мастита оказывается S. aureus. Значительно реже обнаруживают другие микроорганизмы: стрептококки групп А и В, E. coli, Bacteroides spp. При развитии абсцесса несколько чаще выделяют анаэробную микрофлору, хотя и в этой ситуации стафилококкидоминируют.

ПАТОГЕНЕЗ

Входными воротами для инфекции чаще всего становятся трещины соска, возможно интраканаликулярное проникновение патогенной флоры во время кормления или сцеживания молока.

Предрасполагающие факторы: ·лактостаз; ·структурные изменения молочных желёз (мастопатия, рубцовые изменения и др.); ·нарушения гигиены и правил грудного вскармливания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПОСЛЕРОДОВОГО МАСТИТА

Клиническая картина характеризуется локальной болезненностью, гиперемией и уплотнением молочных желёз на фоне повышения температуры тела. Может появиться гнойное отделяемое из соска.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основана, прежде всего, на оценке клинической симптоматики. Лабораторные методы недостаточно точны и носят вспомогательный характер.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА

·Лихорадка, температура тела >37,8 °С, озноб. ·Локальная болезненность, гиперемия, уплотнение и отёк молочных желёз. ·Гнойное отделяемое из соска. ·Лейкоциты в молоке >106/мл. ·Бактерии в молоке >103 КОЕ/мл.

Острый мастит может развиться в любом периоде лактации, но чаще всего это происходит в первый месяц после родов.

АНАМНЕЗ

Лактостаз и трещины сосков - основные предрасполагающие факторы мастита.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Необходимо провести осмотр и пальпацию молочных желёз.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

·Клинический анализ крови. ·Микробиологическое и цитологическое исследование молока.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ молочных желёз позволяет выявить очаги формирования абсцессов в большинстве случаев.

СКРИНИНГ

Всем родильницам необходимо проводить осмотр и пальпацию молочных желёз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика между лактостазом и острым маститом достаточно сложна. Косвенным подтверждением мастита служит односторонний характер поражения молочных желёз.

Может потребоваться консультация специалиста ультразвуковой диагностики и маммолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Десятые сутки после естественных родов. Мастит левосторонний.

ЛЕЧЕНИЕ МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Купировать основные симптомы заболевания.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

·Абсцедирование молочных желёз. ·Необходимость хирургического вмешательства.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Помимо антибактериальной терапии проводят дополнительные сцеживания молочных желёз, местно применяют холод (многие авторы, в том числе зарубежные, рекомендуют тепло - компрессы).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основа лечения острого мастита - антибиотикотерапия, которая нужно начинать сразу (в пределах 24 ч) после установления диагноза.

Рекомендуемые схемы пероральной антибиотикотерапии: ·амоксициллин+клавулановая кислота (по 625 мг 3 раза в сутки или по 1000 мг 2 раза в сутки); ·оксациллин (по 500 мг 4 раза в сутки); ·цефалексин (по 500 мг 4 раза в сутки).

Длительность лечения составляет 5–10 дней. Терапию можно завершить через 24–48 ч после исчезновения симптомов заболевания. При обнаружении метициллинрезистентного S. aureus назначают ванкомицин.

При отсутствии признаков клинического улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии необходимо уточнить диагноз для исключения абсцедирования.

Несмотря на проводимое лечение, абсцессы молочных желёз формируются в 4–10% случаев острого мастита. Это требует обязательного хирургического лечения (вскрытие и дренирование абсцесса) и перевода больной напарентеральную антибиотикотерапию. Учитывая значительную роль анаэробов в этиологической структуре абсцессов молочных желёз, эмпирическую терапию целесообразно начинать с парентерального введения амоксициллина с клавулановой кислотой, эффективных в отношении как аэробной, так и анаэробной микрофлоры.

Для подавления лактации при абсцедировании используют каберголин (по 0,5 мг внутрь 2 раза в сутки 1–2 дня), либо бромокриптин (по 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Абсцессы молочных желёз вскрывают и дренируют под общим обезболиванием.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация хирурга необходима при абсцедировании молочных желёз.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Послеродовый мастит - основание для предоставления послеродового отпуска продолжительностью 86 календарных дней (дополнительно 16 дней).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Медикаментозное лечение эффективно, если основные симптомы заболевания купируются в течение 48–72 ч от начала терапии.

ПРОФИЛАКТИКА МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

·Соблюдение правил грудного вскармливания. ·Предупреждение образования трещин сосков и лактостаза.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Родильниц нужно информировать о необходимости немедленного обращения к врачу при повышении температуры тела, появлении локальной болезненности и уплотнения молочных желёз.

ПРОГНОЗ

Прогноз благоприятный. При неадекватной терапии возможна генерализация инфекции и развитие сепсиса.

Мастит - воспаление тканей молочной железы на фоне лактации остается одним из распространенных заболеваний послеродового периода.

Развитию мастита в 80-90 % способствует лактостаз - задержка отделения молока. Лактостаз может возникнуть с 3-го дня после родов и далее в последующие 6 недель. Клинически лактостаз сопровождается равномерным нагрубанием молочных желез, болезненностью их, повышением температуры тела до 38° С и выше. Общее состояние пациентки существенно не изменяется. При лактостазе чрезвычайно важным является опорожнение молочных желез, восстановление выделения и отделения молока. С этой целью необходимо отрегулировать режим кормления, после которого молоко сцеживают, лучше с помощью молокоотсоса. Целесообразно ограничить прием жидкости для снижения секреции молока. Хороший эффект наблюдается при наложении полуспиртового компресса на 3-4 часа на молочные железы. При отсутствии эффекта от сцеживания для уменьшения образования молока назначают парлодел или достинекс, антибиотики широкого спектра действия пенициллинового ряда, при применении которых возможно кормление.

Этиология и патогенез. Возбудителем мастита в 92 % случаев является золотистый стафилококк в монокультуре или в ассоциации с другой микрофлорой (кишечной, синегнойной палочкой). Мастит могут вызывать также условно патогенные грамотрицательные бактерии. Входными воротами инфекции чаще всего являются трещины сосков. При этом инфекция распространяется галактогенным, лимфогенным или гематогенным путем.

Появившиеся на 2-3 день после родов трещины сосков затрудняют функцию молочной железы из-за болей во время вскармливания. Выраженная болезненность является причиной прекращения кормления и отказа от сцеживания. В этих условиях может развиться лактостаз. При нарушении выделения молока создаются условия для размножения и активации микробов, вызывающих воспалительный процесс, который из-за особенностей строения молочных желез (широкая сеть молочных и лимфатических протоков, большое количество жировой клетчатки, полостей) быстро распространяется на соседние участки. Без адекватной терапии лактационный мастит быстро прогрессирует.

Классификация и клиника мастита. Выделяют мастит: негнойный; серозный, инфильтративный; гнойный: абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегманозный, гангренозный.

Все формы мастита начинаются остро: повышается температура до 38-40 °С, появляется озноб, отмечается плохой аппетит, слабость, головная боль, ухудшается самочувствие. Молочная железа увеличена, гиперемирована, резко болезненна.

В случае серозного мастита при пальпации молочной железы определяется диффузный отек тканей из-за наличия воспалительного экссудата. При инфильтративном - на фоне отека появляется инфильтрат без четких границ и участков размягчения.

При абсцедирующем мастите пальпируется резко болезненный инфильтрат с полостью, над который определяется симптом флюктуации. Процесс распространяется за пределы квадранта железы.

При образовании флегмоны молочная железа значительно увеличивается, в процесс вовлечены 3-4 квадранта железы. Кожа резко гиперемирована, напряжена, местами с цианотичным оттенком. Иногда кожа над инфильтратом напоминает лимонную корку.

Гангренозная форма мастита сопровождается некрозом кожи и гнойным расплавлением подлежащих тканей. В воспалительный процесс вовлечены все квадранты молочной железы.

Диагностика. Для диагностики мастита имеют значение клинические симптомы интоксикации и изменения молочной железы. В крови определяется повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез, нередко снижены уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Флегмонозная и особенно гангренозная форма мастита сопровождается выраженными изменениями крови: СОЭ достигает 50 мм/час, число лейкоцитов - 20-109/л, появляются палочкоядерные лейкоциты. В моче определяют белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Существенную помощь в диагностике мастита оказывает УЗИ. При серозном мастите выявляют затушеванность рисунка и лактостаз. В начальной инфильтративной стадии мастита определяют участки гомогенной структуры с зоной воспаления вокруг и лактостазом. При УЗИ молочной железы, пораженной гнойным маститом, чаще всего обнаруживают расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации, - «пчелиные соты». УЗИ позволяет легко диагностировать абсцедирующую форму мастита, при которой визуализируется полость с неровными краями и перемычками, окруженная зоной инфильтрации.

Лечение должно быть комплексным. Негнойные формы лактационного мастита лечат консервативно. Лечение гнойных форм начинается с хирургического вмешательства, осуществляемого хирургами.

При негнойных маститах показано: медикаментозное прекращение лактации, назначение антимикробных, десенсибилизирующих и повышающих иммунитет препаратов. Для прекращения лактации используют парлодел или достинекс, в качестве антибактериального лечения - антибиотики широкого спектра действия. При анаэробных возбудителях применяют линкомицин, клиндамицин, эритромицин, рифампицин. Большинство штаммов анаэробных микроогранизмов чувствительно к метронидазолу, который широко используют при лечении мастита.

Назначают противогистаминные препараты: супрастин, димедрол, дипразин.

С целью дезинтоксикации при гнойных формах мастита проводят инфузионную терапию кристаллоидами.

Физические методы лечения следует применять дифференцированно в зависимости от формы мастита: при серозном мастите - микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, ультрафиолетовые лучи; при инфильтративном мастите - те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки.

При купировании клинических проявлений мастита возможно восстановление лактации.

Показанием к полному прекращению лактации у больных тяжелым и резистентным к терапии маститом: переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1-3 дней, несмотря на активное комплексное лечение; тенденция к образованию новых гнойных очагов после хирургического вмешательства; вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения); флегмонозный и гангренозный мастит; мастит при инфекционных заболеваниях других органов и систем. Для подавления лактации применяют парлодел.

ГИНЕКОЛОГИЯ

1.МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ (курация) ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия: изучить методы обследования гинекологических больных. Студент должен знать: особенности сбора анамнеза у гинекологических больных: жалобы, наследственность, перенесенные экстрагенитальные и гинекологические заболевания, условия труда, менструальная, половая, репродуктивная функции. Общие методы исследования гинекологических больных: тип конституции (нормальный, инфантильный, гиперстенический, интерсексуальный, астенический); типобиологическую оценку, построение морфограммы, характер распределения жировой ткани, волосяного покрова по шкале Ferriman, формулу полового развития, состояние внутренних органов. Специальные исследования тазовых органов: осмотр шейки матки с помощью зеркал, влагалищное, бимануальное, прямокишечное, прямокишечно-влагалищное исследования. Инструментальные методы исследования: кольпоцитология, хромодиагностика, биопсия, цитологическая диагностика, забор аспирата из полости матки для цитологического исследования, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки, аспирационная биопсия специальными одноразовыми кюретками («Endosampler»), пункция брюшной полости через задний свод, тесты функциональной диагностики, гормональные пробы. Рентгенологическое исследование тазовых органов: гистерография, гистеросальпингография, внутриматочная флебография, лимфография, рентгенография черепа и турецкого седла. Ультразвуковая диагностика. Допплерометрия, тепловидение. Эндоскопический метод исследования: кольпоскопия, кольпомикроскопия, гистероскопия, лапароскопия. Студент должен уметь: собрать анамнез у гинекологической больной. Провести осмотр больной, дать оценку телосложения, определить формулу полового развития, индекс массы тела по Брею, дать оценку оволосения по шкале Ferriman. Провести специальное гинекологическое исследование. Взять мазки на степень чистоты, кольпоцитологическое и онкоцитологическое исследования. Оценить меноциклограмму, данные ультразвукового исследования, рентгенологические снимки костей черепа, турецкого седла, матки и маточных труб. Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, женская консультация. Оснащение: медицинские карты гинекологических больных, наблюдающихся и получающих лечение в женской консультации и гинекологическом отделении, таблицы (шкала количественной характеристики гирсутизма по Ferriman), меноциклограммы, рентгенографические снимки матки и маточных труб, турецкого седла, снимки ультразвуковых исследований, набор гинекологических инструментов, кольпоскоп, гистероскоп. План организации занятия: Организационные вопросы - 5 мин. Контроль исходного уровня знаний - 50 мин. Занятия в учебной комнате. Изучение методов обследования гинекологических больных - 80 мин. Самостоятельная работа студентов в гинекологическом отделении (освоение практических навыков) - 125 мин. Обобщение занятия. Домашнее задание - 10 мин. Содержание занятияТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 17 Распознавание гинекологических заболеваний основывается на данных анамнеза и объективного исследования с последующим применением дополнительных методов исследования. Правильная диагностика, а, следовательно, и рациональное лечение гинекологических заболеваний возможно только при условии исследования всего организма женщины, так как половые органы связаны посредством нервной системы со всеми органами и системами и функции их находятся во взаимной связи и зависимости. Исследование гинекологических больных начинается с опроса (сбора анамнеза), имеющего целью выяснить: 1) основные жалобы больной; 2) перенесенные экстрагенитальные и другие заболевания; 3) семейный анамнез; 4) образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта; 5) менструальную, секреторную и половую функции; 6) репродуктивную функцию; 7) характер контрацепции; 8) гинекологические заболевания; 9) заболевания мужа (партнера); 10) историю настоящего заболевания. После ознакомления с общими сведениями о больной следует выяснить жалобы, заставившие ее обратиться к врачу. Симптомы гинекологических заболеваний и развитие их выявляются последовательно и в полной мере при ознакомлении с основными функциями половой системы (менструальная, половая, секреторная и репродуктивная). При сборе анамнеза необходимо получить сведения о характере работы и условиях быта. Профессиональная принадлежность, профессиональные вредности и условия труда должны быть изучены, так как они могут быть причиной многих гинекологических заболеваний (нарушение менструального цикла, воспалительные заболевания и т.д.). Важное значение для выяснения характера гинекологических заболеваний имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях, их течении, оперативных вмешательствах по поводу экстрагенитальной патологии. Особое внимание уделяется аллергоанамнезу и инфекционным заболеваниям, перенесенным в детском возрасте и в период полового созревания. Высокий индекс острых инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, паротит и др.) нередко оказывает неблагоприятное влияние на процесс становления центров, регулирующих функцию репродуктивной системы, а следовательно, может вызывать нарушения менструального цикла, репродуктивной функции. Изменение менструальной и репродуктивной функций могут возникнуть и при заболеваниях с затяжным течением – рецидивирующий тонзиллит, ревматизм, пиелонефрит, повторные проявления герпеса, а также вирусный гепатит, следствием которого могут быть нарушения метаболизма гормонов в печени. При изучении семейного анамнеза следует получить сведения с учетом наследственной обусловленности многих заболеваний (психические заболевания, эндокринные нарушения – диабет, патология функции надпочечников, гипертиреоз и др.); наличия опухолей (миома, рак половых органов и молочной железы), патологии сердечно-сосудистой системы у родственников первого, второго и более отдаленных поколений. У женщин с нарушением менструального цикла, бесплодием, избыточным оволосением необходимо выяснить, имеются ли у ближайших родственников (сестер, матери, отца, кровных родственниц матери и отца) гирсутизм, ожирение, олигоменорея, были ли случаи невынашивания беременности. Важные сведения может получить врач, выясняя образ жизни, питания, вредные привычки пациентки. Так, повышение аппетита и жажды могут быть признаками сахарногоТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 18 диабета, что нередко является причиной упорных кандидозов влагалища и зуда вульвы. Женщинам, выкуривающим более 20 сигарет в день в возрасте старше 35 лет, не следует назначать гормональную контрацепцию или эстрогенсодержащие препараты для регуляции менструальной функции. Голодание с целью снижения веса может привести к аменорее. Для распознавания гинекологических заболеваний важнейшее значение имеют данные о менструальной, половой, секреторной и репродуктивной функциях. Расстройства менструаций возникают чаще всего при нарушении функции нервных центров, регулирующих деятельность эндокринных желез. Функциональная неустойчивость этой системы может быть врожденной (наследственные и ненаследственные причины) или приобретенной в результате действия повреждающих факторов (заболевания, стрессы, неправильное питание и др.) в детском возрасте и в период полового созревания. Нарушения половой функции наблюдаются при некоторых гинекологических заболеваний. Боль при половых сношениях (диспареуния) наблюдается при воспалительных заболеваниях – кольпите, сальпингоофорите, гипоплазии половых органов, вагинизме, а также характерна для эндометриоза (особенно ретроцервикального). Боли также нередко наблюдаются при миоме матки, внематочной беременности, раковом процессе и т.д. Кровотечения из половых путей являются симптомом многих гинекологических заболеваний: нарушенная маточная и внематочная беременность, дисфункциональное маточное кровотечение, миома матки, аденомиоз и т.д. Контактные кровотечения после полового акта могут быть признаком рака шейки матки, псевдоэрозии, полипа шейки, кольпита и других патологических процессов. Патологическая секреция (бели) может быть проявлением заболеваний различных отделов половой системы. Различают трубные бели (опорожняющийся гидросальпинкс), маточные (корпоральные) – эндометрит, полипы, начальная стадия рака эндометрия; шеечные бели – эндоцервицит, эктропион с воспалительной реакцией, эрозия, полипы и др.. Наиболее часто наблюдаются влагалищные бели. Известно, что у здоровых женщин видимых выделений из половых путей не бывает. Процессы образования (транссудат, отторгающиеся клетки многослойного плоского эпителия, секрет желез шейки матки) и резорбция влагалищного содержимого слизистой оболочки влагалища полностью уравновешиваются. Влагалищные бели возникают при занесении патогенных микробов (нарушение гигиены половых сношений, зияние половой щели после разрывов промежности и др.) Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушений репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание, аномалии родовых сил и др.), так и следствием их (воспалительные заболевания, возникшие после абортов и родов, нейроэндокринные нарушения после патологических кровотечений у рожениц и родильниц, последствия акушерских травм и др.). Для распознавания гинекологической патологии большое значение имеют сведения об исходе и осложнениях при беременности и родах, о послеродовых и послеабортных заболеваниях инфекционной этиологии. Особенно тщательно анализируются данные о характере, клиническом течении и методах лечения ранее перенесенных заболеваний половых органов. При этом необходимо акцентировать внимание на заболеваниях, передаваемых половым путем. Анамнез гинекологических больных должен содержать сведения об основных функциях мочевых путей и кишечника, расстройства которых нередко наблюдаются при гинекологических заболеваниях. Следует выяснить, применяются ли женщиной противозачаточные средства, какие именно, длительность их использования и эффективность, побочные явления. Заболевания мужа (или партнера) интересуют акушера-гинеколога в связи с высокой частотой гинекологических заболеваний, передающихся половым путем (гонорея, хламидиоз, герпес и др.).Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 19 Опрос больной заканчивается получением сведений о развитии настоящего заболевания, уточняются время возникновения заболевания, связь заболевания с тем или другим фактором (менструация, роды, аборты, травма, общие заболевания и др.). Подробно уточняются сведения о течении заболевания и дополнительных симптомах, о применявшихся ранее методах исследования и лечения и результаты этих мероприятий. Тщательное ознакомление с анамнезом позволяет правильно поставить диагноз у 50-70% больных и определить направление дальнейшего объективного исследования, выбрать методы диагностики и последовательность их применения. Объективное исследование Перед тем как приступить к специальному обследованию гинекологической больной, необходимо провести общее обследование, так как оно позволяет составить представление о состоянии организма, выявить сопутствующие заболевания, которые могут быть связаны с заболеваниями половых органов. Общее обследование больной начинают с осмотра, обращая внимание на общее состояние пациентки, телосложение, развитие жировой ткани и особенности ее распределения; характер оволосения, время его появления (до или после менархе), состояние кожи: бледность, гиперемия, повышенная сальность, наличие акне, следует отметить наличие полос растяжения на коже, их цвет, время их появления, а также наличие и характеристику послеоперационных рубцов. С целью ретроспективной оценки особенностей гормональных соотношений в период полового созревания и более полной характеристики преморбидного фона используется морфометрическое исследование по методике Декура и Думика (1950). Регистрация повышенного оволосения (гирсутизма) производится по шкале FerrimanGollway (1961) (табл. 1). Таблица 1 Гирсутное число Ferriman-Gollway Области тела Степени оволосения (в баллах) 1. Верхняя губа 0 1 2 3 4 2. Подбородок 0 1 2 3 4 3. Грудь 0 1 2 3 4 4. Верхняя половина спины 0 1 2 3 4 5. Нижняя половина спины 0 1 2 3 4 6. Верхняя половина живота 0 1 2 3 4 7. Нижняя половина живота 0 1 2 3 4 8. Плечо 0 1 2 3 4 9. Предплечье 0 1 2 3 4 10. Бедро 0 1 2 3 4 11. Голень 0 1 2 3 4 Обязательным является определение длины и массы тела, которые позволяют оценить степень превышения массы тела по индексу массы тела (ИМТ), предложенному Y. Brey в 1978г. ИМТ определяется как отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенных в квадрат: ИМТ = (масса тела, кг)/(длина тела, м) 2 . В норме ИМТ женщины в репродуктивном возрасте равен 20-26. Значение индекса от 30 до 40 соответствует III степениТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 20 ожирения (превышение массы тела на 50%), а значение индекса свыше 40 - IV степень ожирения (превышение массы тела на 100%). При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном периоде, после начала половой жизни, после абортов или родов. Осмотр молочных желез проводится стоя и лежа, обращается внимание на их размеры (гипоплазия, гипертрофия, трофические изменения). Пальпация молочных желез проводится в положении стоя и лежа последовательно наружных и внутренних квадрантов железы. У всех больных определяют отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках молочной железы; жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое характерно для кистозных изменений в ней. Выделения молока или молозива при аменорее или олигоменорее позволяет установить диагноз галактореи- аменореи – одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции. Осмотр и пальпацию живота производят в горизонтальном положении больной после опорожнения мочевого пузыря и кишечника при согнутых ногах, что способствует расслаблению мышц брюшной стенки. Изменение формы живота и его конфигурации наблюдаются при больших опухолях (миомы, кистомы и др.), асците, перитоните. При кистомах живот имеет куполообразную форму, при асците живот в горизонтальном положении имеет уплощенную форму. Путем пальпации определяется состояние брюшной стенки (тонус, мышечная защита, диастаз прямых мышц живота), болезненные участки на ней, наличие в брюшной полости опухолей, инфильтратов. Пальпация позволяет с известной точностью определить величину, форму, границы, консистенцию и болезненность опухолей и инфильтратов, исходящих из половых органов и располагающихся за пределами малого таза. Перкуссия живота способствует уточнению границ и контуров опухолей, а также больших инфильтратов, образовавшихся при воспалительных заболеваниях половых органов. Перкуссия при перемене положения позволяет выявить наличие в брюшной полости асцитической жидкости, излившейся крови (внематочная беременность), содержимого цистаденом при разрыве их капсулы и т.д. Перкуссия может быть использована при проведении дифференциального диагноза между параметритом и пельвиоперитонитом. При параметрите границы инфильтрата, определяемые путем перкуссии и пальпации, совпадают; при пельвиоперитоните перкуторная граница инфильтрата кажется меньше вследствие склеивания над его поверхностью петель кишечника. Аускультация живота помогает определить характер перистальтики. Прекращение перистальтики указывает на парез кишечника, а бурные кишечные шумы отмечаются при непроходимости кишечника. Специальные методы исследования Существуют методы, применяемые в обязательном порядке при исследовании всех женщин, как больных, так и здоровых. К таким методам исследования относятся: осмотр наружных половых органов и влагалища при помощи зеркал, влагалищное исследование, двуручное влагалищное исследование. Исследование производят в резиновых стерильных перчатках в горизонтальном положении больной, на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Осмотр наружных половых органов. При осмотре наружных половых органов отмечают характер оволосения (по женскому или мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая и корытообразная, низкая); наличие патологическихТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 21 процессов: воспаление, опухоли, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов, аномалии и пороки развития. Раздвинув пальцами малые половые губы, осматривают вульву и вход во влагалище, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища, состояние девственной плевы или ее остатков. Осмотр шейки матки производится с помощью зеркал, для чего применяются ложкообразные (Simpson) или створчатые зеркала (Cusco). При использовании ложкообразных зеркал вначале вводят заднее зеркало, которое располагается на задней стенке влагалища и слегка оттесняются кзади промежности; затем параллельно ему вводят переднее зеркало (плоский подъемник), которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. При исследовании с помощью зеркал определяют окраску слизистой оболочки шейки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки и наружного маточного зева, наличие патологических процессов на шейке матки и стенках влагалища. Влагалищное исследование производят указательным и средним пальцами одной (обычно правой) руки. Половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки. Указательный и средний пальцы правой руки бережно вводят во влагалище, большой палец направляется к симфизу, мизинец и безымянный пальцы прижимаются к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность. Надавливанием на мышцы промежности со стороны влагалища, ощупыванием их введенными во влагалище пальцами и снаружи большим пальцем исследующей руки определяется состояние тазового дна. Указательным и большим пальцами ощупывается область расположения большой железы преддверия влагалища. Со стороны передней стенки влагалища пальпируется уретра (уплотнение, болезненность), определяют состояние влагалища: объем, складчатость слизистой, растяжимость, наличие патологических процессов. Пальпируют своды влагалища, их глубину, болезненность. При патологических процессах в малом тазу влагалищные своды могут быть уплощены, выпячены, болезненны и т.д. Далее исследуют влагалищную часть шейки матки: величину (гипертрофия, гипоплазия), форму (коническая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами), наличие разрывов, консистенцию (обычная, размягченная, плотная), положение относительно оси таза (направлена кпереди, кзади, влево, вправо), поднята вверх (наружный зев располагается выше спинальной плоскости); опущена (наружный зев - ниже спинальной плоскости); состояние наружного зева (закрыт или открыт), подвижность шейки, болезненность при смещении шейки. Двуручное влагалищное исследование является продолжением влагалищного исследования и относится к основному методу распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. Прежде всего исследуют матку. Оба пальца руки вводят в передний свод, шейку несколько отодвигают кзади. Ладонной поверхностью (не кончиками) пальцев наружной руки через брюшную стенку пальпируют направленное при этом кпереди тело матки и пальпируют ее пальцами обеих рук. Если тело матки отклонено кзади, то пальцы наружной руки погружаются глубоко в направлении крестца, а пальцы внутренней руки располагаются в заднем своде. При пальпации матки определяются следующие данные: 1. Положение матки. В норме матка находится в малом тазу между плоскостью широкой части малого таза и плоскостью узкой части малого таза, тело отклонено кпереди и кверху, влагалищная часть обращена вниз и кзади, угол между телом и шейкой матки открыт кпереди, т.е. матка находится в положении anteversio-anteflexio по проводной оси таза, т.е. в центре малого таза.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 22 2. Величина матки. В норме длина матки у нерожавших женщин 7-8 см, у рожавших – 8-9,5 см, ширина в области дна 4-5,5 см, передне-задний размер 2,5 см. Из общей длины матки 2/3 приходится на тело и 1/3 – на шейку. 3. Форма матки. Нормальная - грушевидная, уплощенная в передне-заднем направлении. 4. Консистенция матки. Обычная - мышечная плотность, размягченная при беременности. 5. Подвижность матки. Нормальная - смещается при движении вверх, к лону, крестцу, влево, вправо. 6. Болезненность матки: в нормальном состоянии матка безболезненная. Закончив обследование матки, приступают к обследованию придатков матки. Пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Здоровая маточная труба очень тонкая и мягкая и обычно не пальпируется. Здоровые яичники определяются сбоку от матки, ближе к стенке малого таза в виде небольших продолговатых образований. Параметрий и широкая связка у здоровых женщин не определяются. При исследовании придатков можно выявить наличие объемных образований (опухоли яичника), инфильтратов, спаечного процесса. Крестцово-маточные связки определяются при отодвигании шейки матки к лону, особенно при их изменении. Лучше эти связки определяются при прямокишечном исследовании. Надо всегда помнить, что в полости малого таза могут обнаруживаться патологические процессы, исходящие не только из половых органов (дистопированная почка, опухоль мочевого пузыря, кишечника, сальника). Прямокишечное исследование позволяет обследовать заднюю поверхность матки, опухоли и инфильтраты расположенные в позадиматочном пространстве, состояние крестцово- маточных связок, параректальной клетчатки. Особенно необходимо это исследование у девушек, при аплазии или резком стенозе влагалища. При наличии патологических процессов в стенке влагалища, кишки и окружающей клетчатке (при опухолях шейки матки, матки, яичника и пр.) производится прямокишечно- влагалищное исследование. Указательный палец вводят во влагалище, средний - в прямую кишку. Для установления диагноза часто достаточно знание анамнеза, клиники заболевания и пальпаторного (влагалищного) исследования. Однако у ряда больных по каким-либо причинам нет возможности составить полное представление о состоянии органов малого таза, гормональном профиле, уровне нарушения менструального цикла, определить взаимосвязь между системой регуляции менструальной функции и другими эндокринными органами и т.д. В этом случае позволяют подтвердить диагноз и провести дифференциальную диагностику дополнительные методы исследования. Дополнительные методы исследования Все дополнительные методы исследования в гинекологии можно разделить на лабораторные, инструментальные, эндоскопические и рентгено-радиологические. Лабораторные методы исследованияБактериоскопический - определение микрофлоры содержимого влагалища и возможного возбудителя в мазках, взятых из цервикального канала, влагалища и уретры. Существуют 4 степени чистоты влагалища:I степень чистоты – под микроскопом видны только клетки плоского эпителия и влагалищные палочки Дедерлейна, лейкоциты отсутствуют, рН– кислая (4,0-4,5);II степень чистоты – палочек Дедерлейна меньше, эпителиальных клеток много, встречаются единичные лейкоциты, рН– кислая (5,0-5,5). I и II степени чистоты считаются нормальными.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 23III степень чистоты – влагалищных палочек мало, доминируют кокковая флора и comma variabile, много лейкоцитов, рН– слабощелочная (6,0-6,5);IV степень чистоты – влагалищные палочки отсутствуют, преобладает пестрая, бактериальная флора, встречаются единичные трихомонады, масса лейкоцитов, эпителиальных клеток мало. Реакция слабощелочная. III и IV степени соответствуют патологическим процессам.Бактериологическое исследование Проводится с целью определения возбудителя и чувствительности к антибиотикам в материале, взятом из цервикального канала, влагалища, полости матки, брюшной полости и т.д.Цитологическое исследование Данный метод является одним из важнейших диагностических методов, применяется для ранней диагностики патологических изменений в эпителии (онкоцитология). Исследованию подвергаются материал, полученный с шейки или полости матки, из влагалища, а также асцитическая жидкость, содержимое опухоли и т.д. Материал для мазков получают при помощи шпателя Эйра, мини-браншей, при аспирации содержимого полости матки или опухоли, при парацентезе, а также методом мазков-отпечатков. Также данный метод применяется для выяснения гормональной функции (эстрогенпродуцирующей) яичников. При исследовании учитывают соотношение различных видов клеток влагалищного эпителия и количество лейкоцитов. Различают следующие цитологические типы (или реакции). Первая реакция. В мазке преимущественно базальные клетки и лейкоциты. Данный тип характерен для резкой гипоэстрогении. Вторая реакция. В мазке базальные и промежуточные клетки и лейкоциты с преобладанием базальных клеток. Данная реакция типична для значительной эстрогенной недостаточности. Третья реакция. Мазок представлен промежуточными клетками с единичными парабазальными. Реакция характерна для умеренной гипоэстрогении. Четвертая реакция. Мазок состоит из ороговевающих клеток, базальные клетки и лейкоциты отсутствуют. Данный мазок характеризует достаточную эстрогенную насыщенность организма.Тесты функциональной диагностики (ТФД) ТФД используются для определения функционального состояния репродуктивной системы. Эти методы легко выполнимы в любых условиях, включают подсчет кариопикнотического индекса (КПИ), феномен «зрачка», симптом растяжения шеечной слизи, симптом «папоротника», измерение ректальной температуры. В табл. 2 представлены основные показатели ТФД в течение овуляторного цикла у женщин репродуктивного возраста. Таблица 2 Показатели тестов функциональной диагностики в динамике овуляторного цикла у женщин репродуктивного возраста Показатели ТФД Дни цикла относительно овуляции -10..-8 -6..-4 -2..-0 +2..+4 +6..+8 +10..+12 КПИ, % 20-40 50-70 80-88 60-40 30-25 25-20 Длина растяжения шеечной слизи, см 2-3 4-6 8-10 4-3 1-0 0 Симптом «зрачка» + + +++ + - - Симптом «папоротника» + + +++ + - - Базальная температура, 0С 36,60,2 36,70,2 36,40,1 37,10,1 37,20,1 37,20,2Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 24Определение гормонов и их метаболитов Для определения содержания в крови гонадотропинов, стероидных гормонов яичников и надпочечников используют радиоиммунологические и иммуноферментные методы. Исследование содержание гормонов в моче проводится реже. Исключение составляют 17-КС и прегнандиол. 17-КС представляет собой метаболиты андрогенов с кетонной группой в положении 17-го атома углерода, дегидроэпиандростерон и его сульфат, андростендион и андростерон.Функциональные пробы Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно, поэтому данные исследования нередко сочетают с проведением функциональных проб, что позволяет уточнить функциональное состояние различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия. Наиболее часто применяются функциональные пробы с гестагенами; эстрогенами и гестагенами; с дексаметазоном; кломифеном; люлиберином.Гистологическое исследование удаленной ткани Обычно для гистологического исследования направляют удаленные во время выскабливания слизистую цервикального канала и эндометрий, биоптаты, а также удаленный орган или его часть.ИммунологическиеМедико-генетическиеДНК-диагностика В настоящее время для диагностики заболеваний, передаваемых половым путем, широкое распространение получил метод ДНК-диагностики или полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследованию подвергают соскобы эпителиальных клеток, кровь, сыворотку, мочу и другие биологические выделения. В основе метода лежит комплементарное достраивание ДНК- матрицы, осуществляемое in vitro с помощью фермента ДНК-полимеразы. Инструментальные методыЗондирование матки Зондирование производят с целью определения длины матки, проходимости шеечного канала, аномалий развития матки (двурогость и т.д.), деформации полости матки субмукозным миоматозным узлом.Проба с пулевыми щипцами К этому методу прибегают в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами.Биопсия Биопсию производят при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов.Диагностическое выскабливание Диагностическое выскабливание слизистой матки широко применяется в гинекологической практике для выяснения состояния эндометрия и слизистой цервикального канала. При сохраненном ритме менструального цикла выскабливание производят за 2-3 дня до очередной менструации, при ациклических кровотечениях - во время кровотечения.Пункция Пункция брюшной полости через задний свод влагалища – широко распространенный и эффективный диагностический метод исследования с целью выяснения характера жидкости (гной, кровь, экссудат), содержащейся в прямокишечном маточном углублении.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 25Пробное чревосечение Чревосечение с диагностической целью в настоящее время производят редко - когда невозможно определить характер заболевания другими методами исследования. Эндоскопические исследованияВагиноскопия Данный метод широко используется в детской гинекологии.Кольпоскопия – первый эндоскопический метод, нашедший широкое применение в гинекологической практике. Кольпоскопия позволяет производить детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы и определить место для производства прицельной биопсии.Гистероцервикоскопия – позволяет выявить внутриматочную патологию и проводить контроль за терапией.Лапароскопия – осмотр органов малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеума. Показаниями к лапароскопии являются необходимость дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, опухолей и опухолевидных образований придатков матки воспалительной этиологии, подозрение на склерокистозные яичники, наружный эндометриоз, аномалии развития внутренних половых органов. Этот метод также применяется для уточнения причин бесплодия и болей неясной этиологии. Экстренными показаниями к лапароскопии являются необходимость дифференциации острых хирургических и гинекологических заболеваний: острого аппендицита, подозрения на разрыв пиосальпинкса или кисты яичника, апоплексии яичника, трубной беременности (прогрессирующей или нарушенной), перекрута ножки кисты яичника, перфорации матки. В настоящее время широкое распространение получила оперативная лапароскопия, с помощью которой уже производится около 75% всех гинекологических операций.Гастроскопия Является обязательным методом исследования при наличии у больной опухоли яичников.Цистоскопия Используется при обследовании больных со злокачественными заболеваниями шейки матки, тела матки, яичников.Ректороманоскопия, колоноскопия В настоящее время эти эндоскопические методы полностью вытеснили ирригоскопию, как и гастроскопия - рентгенографию желудка, при обследовании больных с опухолями яичников. Рентгенорадиологические исследования Рентгенографическое исследование широко используется в гинекологической практике, особенно в диагностике нейроэндокринных заболеваний. Рентгенографическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла – костного ложа гипофиза – применяется для диагностики опухоли гипофиза. Рентгенография органов грудной клетки является обязательным методом обследования при трофобластической болезни.Гистеросальпингография Наиболее часто гистеросальпингографию проводят с целью определения проходимости маточных труб, подслизистого или центропетального роста миоматозного узла, а также для диагностики аномалий и пороков развития, внутреннего эндометриоза.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 26Вазография С помощью этого метода можно видеть строение сосудистой сети и выявлять патологические состояния. В качестве контрастного вещества используют водные растворы органических соединений йода. В зависимости от того, какую систему сосудов заполняют контрастным веществом, исследование называется артериографией, вено- или флебографией и лимфоангиографией.Компьютерная томография используется в гинекологической практике для диагностики небольших (до 1 см) новообразований гипофиза и патологических изменений внутренних половых органов.Ядерный магнитный резонансРадиоизотопное исследование Одним из методов диагностики состояния эндометрия является радиометрический с использованием радиоактивного изотопа фосфора 32Р. Метод основан на свойстве злокачественных опухолей накапливать радиоактивный фосфор более интенсивно, чем окружающие непораженные клетки.Ультразвуковое исследование (УЗИ) В гинекологической практике УЗИ используется для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки, с целью контроля за ростом фолликула, толщиной эндометрия. Необходимо помнить, что нельзя полностью основывать диагноз на результатах дополнительных методов исследований. Всегда необходимо сопоставлять эти данные с анамнезом и клиническим течением заболевания. Контрольные вопросы: 1. Особенности сбора анамнеза у гинекологических больных. 2. Специальные методы исследования гинекологических больных. 3. Кольпоскопия, показания. 4. Гистероскопия, показания. 5. Диагностическая лапароскопия, показания. 6. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки и цервикального канала, показания. 7. Методы аспирационной биопсии. 8. Пункция брюшной полости через задний свод, показания. 9. Ультразвуковое исследование органов малого таза, показания. 10. Биопсия шейки матки, показания. 11. Цель зондирования матки. 12. Перечислить тесты функциональной диагностики. 13. Гормональные пробы. Цель их применения. 14. Гистеросальпингография, показания. 15. Гистероскопия, показания. 2-й день. КУРАЦИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ЗАПОЛНЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия: приобретение практических навыков обследования гинекологических больных. Студент должен знать: последовательность первичного обследования гинекологических больных.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 27 Студент должен уметь: провести первичное клиническое гинекологическое обследование, правильно представить полученные данные в истории болезни или амбулаторной карте. Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение. Оснащение: медицинские карты гинекологических больных, наблюдающихся и получающих лечение в женской консультации и гинекологическом отделении, набор гинекологических инструментов. План организации занятия: Организационные вопросы - 5 мин. Особенности оформления истории болезни гинекологических больных - 45 мин. Самостоятельная работа студентов в гинекологическом отделении (освоение практических навыков) – 210 мин. Обобщение занятия. Домашнее задание - 10 мин. Содержание занятия Последовательность первичного обследования гинекологической больной и заполнения истории болезни 1. Паспортная часть:Фамилия, имя, отчествоВозрастПрофессияАдресДата поступления в стационар, как поступила (по направлению врача женской консультации или поликлиники, сама обратилась или доставлена машиной «Скорой помощи»)Дата начала курации. 2. Жалобы: патологическая секреция из влагалища (бели); боли в нижней части живота с иррадиацией в область крестца, промежность, прямую кишку, паховую область или без иррадиации; боли в области преддверия влагалища или в его глубине; бесплодие первичное или вторичное; нарушение менструальной функции; кровотечения; чувство опущения или выпадения внутренних половых органов; различные расстройства половой жизни; нарушение мочеиспускания и дефекации; прощупывание самой больной опухоли в области наружных половых органов, во влагалище или в брюшной полости; прочие жалобы. При выяснении жалоб больной студент в первую очередь должен обращать внимание на основные жалобы, характерные для гинекологических больных. Таковыми являются: боли внизу живота, кровяные выделения из половых путей, бели. Если больные жалуются на боли, то необходимо выяснить их локализацию, интенсивность, характер (ноющие, схваткообразные, резкие, внезапно возникающие или постоянно нарастающие); иррадиацию болей (в поясницу, бедро, прямую кишку, промежность); боли постоянные или периодически возникающие. При предъявлении жалоб на кровяные выделения необходимо выяснить количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные, со сгустками или без сгустков); постоянные или периодически появляющиеся (при половом контакте, запорах, физическом напряжении). Если больную беспокоят бели, надо уточнить, когда они появились, периодические или постоянные, связаны ли с менструацией; количество (обильные, умеренные, скудные); характер белей - цвет (белый, желтый, зеленый, кровянистый); запах; раздражают ли бели окружающие ткани; их консистенция (жидкие, густые, пенистые, творожистые). Однако у больных может быть ряд других сопутствующих жалоб (слабость, озноб, повышение температуры тела и др.). Таким образом, во время беседы с больной необходимо подробно выяснить все жалобы с их полной характеристикой. Функции соседних органов: характер мочеиспускания, симптом Пастернацкого (отрицательный или положительный с одной или с обеих сторон); характер дефекации, наличие или отсутствие спастических, схваткообразных болей в подвздошных областях, не связаны лиТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 28 они, по наблюдению больной, с процессом пищеварения, менструальным циклом, с наступившей беременностью. 3. Анамнез жизни.Общий анамнез: наследственность, венерические заболевания, перенесенные детские заболевания, в подростковом и взрослом возрасте, диспансерное наблюдение по поводу какого- либо общего заболевания в настоящее время. Эпидемиологический анамнез (болезнь Боткина, малярия, тиф, паратиф и др.). Аллергоанамнез. Перенесенные операции (течение послеоперационного периода, осложнения). Гемотрансфузии (показания, осложнения). Условия труда и быта. Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики).Специальный анамнез у гинекологической больной заслуживает особого внимания: тщательное и подробное выяснение его может помочь в понимании истории настоящего заболевания и в постановке правильного диагноза. 3.1. Время наступления первой менструации (менархе). 3.2. Менструации установились сразу или через какой-то период времени. 3.3. Тип менструации: по сколько дней и через какое время наступают, регулярные или нерегулярные. 3.4. Характер менструации: количество крови (обильные, умеренные, скудные); болезненные или безболезненные. Если болезненные, то время проявления болей (до менструации, в первые дни) и их продолжительность. Характер болей: схваткообразные, постоянные, ноющие. 3.5. Изменились ли менструации после начала половой жизни, после родов и каким образом. 3.6. Дата последней менструации (начало, конец), были ли особенности.Половая функция: с какого возраста половая жизнь, в браке или вне брака; половая жизнь регулярная или периодическая; количество половых партнеров; боли при половом акте, контактные кровяные выделения; способ предохранения от беременности; половое влечение, чувство удовлетворения.Репродуктивная функция: через какое время после начала половой жизни наступила беременность; сколько было беременностей; перечислить все беременности в хронологическом порядке и как каждая из них протекала; в отношении родов указать - физиологические или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок; в отношении абортов указать - самопроизвольный или искусственный, срок беременности; при самопроизвольном или внебольничном аборте было ли выскабливание стенок полости матки; выяснить и отметить осложнения во время аборта, в раннем и позднем послеабортном периодах.Гинекологические заболевания: перечислить все гинекологические заболевания, которые больная перенесла до настоящего времени, где лечилась (в стационаре или амбулаторно), какое лечение получала и его результат; были ли какие-либо гинекологические операции.Секреторная функция: наличие выделений, их характер. 4. История развития данного заболевания. В этом разделе должна быть подробно освещена история развития данного заболевания. С какого времени женщина считает себя больной. Заболела сразу, внезапно или заболевание развивалось постепенно. С каких симптомов началось заболевание. Когда впервые обратилась к врачу, лечилась амбулаторно или в стационаре. 5. Объективное исследование.Общее исследование: общее состояние больной (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), температура, рост, масса, конституция, окраска кожи и видимых слизистых, состояние лимфатических узлов, щитовидной железы, наличие варикозного расширения вен, отеков.Исследование молочных желез и сосков (форма, консистенция, болезненность), выраженный или втянутый сосок, характер секрета молочных желез (молозиво, сукровичная жидкость).Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 29Органы дыхания: жалобы (кашель, насморк), перкуссия, аускультация, число дыханий в 1 мин.Органы кровообращения: жалобы, границы сердца, характеристика пульса, АД, тоны сердца (ясные, глухие, приглушенные, шумы, ритм).Органы пищеварения: жалобы на диспепсические расстройства (тошнота, рвота, отрыжка); язык (влажный, сухой, чистый, обложен); живот: форма, вздут, не вздут, напряжен, участвует ли в акте дыхания, выслушивается ли перистальтика и какая, при пальпации живот болезненный или безболезненный, есть ли симптомы раздражения брюшины, мягкий или имеется мышечная «защита»; размеры печени, пальпация (болезненная или безболезненная); селезенка (пальпируется или не пальпируется); стул (нормальный, запор, диарея).Органы мочевыделения: жалобы, симптом Пастернацкого с обеих сторон, дизурия.Нервная система: жалобы, сон, зрение, слух, обоняние, ориентация в пространстве и времени. Патологические рефлексы (в том числе со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов) 6. Гинекологическое исследование.Осмотр наружных половых органов: развитие, наличие патологических изменений, характер оволосения; нет ли смещения половой щели (при гематомах вульвы); кисты бартолиневых желез и др.; одинаково ли развиты большие и малые половые губы, нет ли их недоразвития и других патологических состояний (гипертрофии, сморщенности, ороговения, кондилом, дерматозов, гнойников, отеков, гиперемии, липкого налета гноя и др.).Состояние промежности (высокая, наличие рубцов); зияние половой щели; не опускаются или не выпадают при натуживании стенки влагалища (передняя, задняя, обе стенки), обе стенки влагалища с мочевым пузырем (цистоцеле) или прямой кишкой (ректоцеле); нет ли опущения матки и тела матки, выпадения матки.Состояние заднепроходного отверстия (наличие геморроидальных узлов).Осмотр шейки матки и влагалища с помощью влагалищных зеркал (цилиндрических, ложкообразных и створчатых): состояние слизистой, форма шейки матки и наружного зева, характер выделений.Влагалищное исследование: одноручное, двуручное (влагалищно-брюшностеночное, прямокишечно-брюшностеночное, прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное) и инструментальное. При влагалищном исследовании оценивают: влагалище - емкость (узкое, широкое); аномалии развития (чрезмерно узкое и длинное, короткое), наличие перегородок (продольной, циркулярной, полной, частичной); состояние стенок влагалище (опущение, наличие физиологической складчатости (выражена ясно, слабо, отсутствует); нет ли свищевых ходов, соединяющих влагалище с мочевым пузырем или кишечником; наличие или отсутствие инфильтратов. Двуручное влагалищное исследование (состояние влагалища, шейки матки, тела матки, придатков, сводов влагалища): тонус мышц влагалища, состояние влагалищной части шейки матки - величина и объем с учетом возраста больной (атрофичная, нормально развитая, гипертрофированная), длина, высота стояния (при нормальной длине и положении шейки матки наружный зев находится на уровне linea interspinalis), приподнятое или опущенное положение шейки матки (elevatio uteri, desensus uteri), выход шейки матки за пределы влагалища (prolapsus uteri incompletus), выход шейки матки и тела матки за пределы влагалища (prolapsus uteri completus), форма шейки матки (коническая, субконическая, цилиндрическая), деформированная при опухоли, разрывах, рубцах, поверхность шейки матки (гладкая, бугристая, бархатистая, неровная с эластичными выпячиваниями), консистенция (плотная, размягченная, отечная, чрезмерно плотная), подвижность (свободная, ограниченная, отсутствует), болезненность при ощупывании и экскурсии (отсутствует, выражена слабо или сильно), состояние маточного зева (закрыт, открыт, зев в виде точки, кружочка, поперечной щели, звездчатый, с глубокими старыми или свежими разрывами), шеечный канал (проходим для кончика пальца, всего пальца частично или на всем протяжении), смещение шейки маткиТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 30 (вправо, влево); выделения из влагалища; исследование тела матки - положение (anteflexio versio; retroflexio versio uteri; anteflexio versio pathologica, s.hyperanteflexio; retroflexio uteri mobile; retroflexio uteri fixata; retroflexio uteri hemifixata), подвижность, величина, форма, консистенция, поверхность, болезненность; исследование придатков матки - трубы, яичники, связочный аппарат; архитектоника сводов (симметричность правого и левого сводов, переднего и заднего сводов (в физиологическом состоянии задний свод глубже переднего), нет ли укорочения, уплотнения или выпячивания, болезненности.После гинекологического исследования ставится диагноз. Он может быть окончательным или предварительным.Затем намечается план обследования больной, уточняется диагноз, назначается лечение. 3-й день. ПРОДОЛЖЕНИЕ КУРАЦИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Продолжительность занятия – 5 час. Цель занятия: приобретение практических навыков обследования гинекологических больных. Студент должен знать: показания для лабораторных и инструментальных исследований у гинекологических больных. Студент должен уметь: правильно взять материал для лабораторных исследований, проводить простые инструментальные исследования у гинекологических больных, правильно интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований, правильно представить полученные данные в истории болезни или амбулаторной карте. Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, женская консультация, клиническая лаборатория стационара. Оснащение: медицинские карты гинекологических больных, наблюдающихся и получающих лечение в женской консультации и гинекологическом отделении, результаты лабораторных исследований, набор гинекологических инструментов, кольпоскоп, гистероскоп, лапароскоп. План организации занятия: Организационные вопросы - 5 мин. Ознакомление с работой клинической лаборатории стационара – 40 мин. Самостоятельная работа студентов в гинекологическом отделении (освоение практических навыков) – 170 мин. Обобщение занятия. Домашнее задание - 10 мин. Содержание занятия Продолжение первичного обследования гинекологической больной и заполнения истории болезни, специальные инструментальные и лабораторные исследования 7. Специальные методы гинекологического исследования.Зондирование матки.Проба с пулевыми щипцами.Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.Кольпоскопия.Ультразвуковое исследование (трансабдоминальное и трансвагинальное).Гистеросальпингография (метросальпингография).Гистероскопия.Диагностическая лапаротомия, лапароскопия, кульдоскопия.Цистоскопия.Ректороманоскопия, колоноскопия.Катетеризация мочевого пузыря.Биопсия шейки матки, диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки, аспирационная биопсия.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 31Взятие отделяемого половых и смежных с ними органов (уретры, прямой кишки) для микроскопического и бактериологического исследований, микроскопическое исследование после провокаций.Функциональная диагностика: изучение функционального состояния влагалища по периодическим изменениям его слизистой оболочки и цервикального секрета.Клинические анализы крови и мочи, реакция Вассермана, Борде-Жангу, Лисовской-Фейгеля, Ашгейм-Цондека, Фридмана и др., концентрацияХГ в крови или моче. 8. Заключение консультантов (терапевта, невропатолога и др.). 9. Диагноз (окончательный, сопутствующие заболевания). 10. Обоснование диагноза. Дифференциальный диагноз. 11. Этиология и патогенез (излагается вообще и в отношении курируемой больной). 12. Лечение. Профилактика. 13. Дневники: ежедневная запись в истории болезни о состоянии больной с указанием всех назначений, диеты, режима, лекарственных препаратов, графического изображения утренней и вечерней температуры, пульса, АД. 14. Прогноз: изложить в отношении жизни, трудоспособности и деторождения. 15. Эпикриз: в виде короткого резюме.

Послеродовой мастит (ПМ) — воспалительное заболевание молочной железы (МЖ) бактериального характера, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации (МКБ-10:091. Инфекции молочной железы (МЖ), связанные с деторождением).

Заболевание может развиваться в родильном доме или после выписки («отсроченный»). В настоящее время ПМ развивается преимущественно во внебольничных условиях на 2-4-й неделе послеродового периода.

Частота ПМ составляет 3-8% от общего числа родов. Частота гнойного ПМ колеблется от 2 до 11%. Крайне редко развивается мастит во время беременности (0,1-1% по отношению ко всем больным маститом). В структуре гнойно-воспалительных заболеваний в гинекологии ПМ достигает 5-65%.

У 90% больных поражается одна молочная железа, причем правосторонний ПМ встречается в 55%, левосторонний — в 34%, двусторонний — в 10% случаев.

Основными возбудителями ПМ являются Staphylococcus aureos (70-80%), значительно реже — другие микроорганизмы: Streptococcus A и B, Enterobacter spp., Escherichia spp., Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella spp. Золотистый стафилококк является доминирующим возбудителем и в виде монокультуры или в ассоциации с другими патогенными микроорганизмами высевается в 88% случаев ПМ.

Этиологическая структура серозного и инфильтративного мастита представлена в табл. 1.

В зависимости от стадии развития послеродового мастита выделяют:

• патологический лактостаз;
• серозный мастит;
• инфильтративный мастит;
• гнойный мастит: инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой), абсцедирующий (фурункул ареолы, абсцесс в толще железы, ретромамарный абсцесс), флегмонозный (гнойно-некротический), гангренозный.

Предрасполагающими факторами к возникновению ПМ являются:

• лактостаз;
• трещины сосков;
• аномалии развития сосков (плоские, втянутые, добавочные);
• структурные изменения молочных желез (мастопатия, добавочные доли, большие размеры молочных желез, рубцовые изменения);
• гнойный мастит в анамнезе;
• снижение иммунной реактивности организма;
• пластика молочных желез;
• гипер- и гипогалактия;
• нарушение гигиены и правил грудного вскармливания.

Патологический лактостаз развивается на 2-6-е сутки лактации. Общее самочувствие изменяется мало. Температура тела — 38-38,5 o С. Наблюдается равномерное нагрубание и болезненность молочной железы при пальпации. Без стадии патологического лактостаза мастит развивается редко, но между ПМ и первыми проявлениями серозного мастита может пройти от 8 до 30 дней.

Серозный ПМ, как правило, начинается остро. Температура тела при серозном мастите повышается до 38-39 o С, с ознобом. Ухудшается общее состояние (головная боль, слабость), появляются постепенно усиливающиеся боли в молочной железе, особенно при кормлении ребенка. Больная грудь несколько увеличивается в объеме, хотя вначале форма ее не меняется. Кожа в области поражения слегка или умеренно гиперемирована. При пальпации в толще железы могут определяться более уплотненные участки, чаще овальной формы, плотно-эластической консистенции, умеренно болезненные.

При запоздалом или неэффективном лечении серозная форма довольно быстро (в течение 1-3 дней) переходит в инфильтративную. Продолжается лихорадка. Под измененным участком кожи пораженной молочной железы пальпируется плотный, малоподатливый инфильтрат, нередко увеличиваются регионарные подмышечные лимфатические узлы. В зависимости от особенностей возбудителя инфекции, состояния защитных сил организма и характера проводимой терапии, длительность этой стадии варьирует от 5 до 10 дней. Если инфильтрат не рассасывается, обычно происходит его нагноение. В современных условиях нередко отмечается более быстрая (в течение 4-5 дней), иногда бурная динамика процесса — переход серозной формы мастита в инфильтративную, а затем в гнойную.

Для гнойного мастита характерны высокая температура тела (39 о С и выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита. Форма пораженной молочной железы изменяется в зависимости от локализации и степени распространения процесса, кожа ее резко гиперемирована, пальпация болезненна. Как правило, увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфатические узлы (регионарный лимфаденит).

Преобладающей формой гнойного мастита является инфильтративно-гнойная, она диагностируется у 2/3 больных. Диффузная форма характеризуется гнойным пропитыванием тканей без явного абсцедирования. При узловой форме образуется изолированный округлый инфильтрат без образования абсцесса.

Абсцедирующий мастит встречается реже. Флегмонозный мастит представляет собой обширное диффузное гнойное поражение молочной железы. Он встречается у каждой 6-7-й больной с гнойным маститом и характеризуется очень тяжелым течением. Отмечаются резкое ухудшение общего состояния, частые ознобы, повышение температуры тела до 40 о С. Возможна генерализация процесса с переходом в сепсис.

Гангренозный мастит является крайне редкой и очень тяжелой формой заболевания. Наряду с местными проявлениями определяются признаки выраженной интоксикации — обезвоживание, гипертермия, тахикардия, тахипноэ.

Наряду с типичной клиникой серозного, инфильтративного и гнойного мастита встречаются стертые, субклинические формы заболевания. Они характеризуются невыраженностью, а иногда и отсутствием отдельных симптомов, несоответствием между клиническими проявлениями и истинной тяжестью процесса. Такое кажущееся благополучие затрудняет своевременную диагностику и обусловливает недостаточность терапевтических мероприятий.

Характерной особенностью ПМ в современных условиях является его более позднее начало, преимущественно после выписки из роддома (запоздалый, «отсроченный» мастит).

Высокая вирулентность возбудителя, снижение иммунологической защиты, запоздалая диагностика и неадекватное лечение могут явиться факторами, способствующими развитию сепсиса (септикопиемии) на почве ПМ.

Специальные методы исследования и диагностические критерии ПМ

• Клинический анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ.
• Бактериологическое исследование молока с количественной оценкой обсемененности молока (>5х10 2 КОЕ/мл), определение чувствительности к антибиотикам. Исследование желательно проводить до начала антибиотикотерапии. Молоко для исследования берут из пораженной и здоровой молочной желез.
• Ультразвуковое исследование.

  — В норме структура молочной железы однородна. Молочные протоки в виде эхонегативных образований диаметром 0,1-0,2 см. Поверхностная пластинка собственной грудной фасции имеет четкие контуры.

  — Серозный мастит: утолщение и отек железистой ткани, участки повышенной эхогенности, нечеткие контуры поверхностной пластинки собственной грудной фасции.

  — Инфильтративный мастит: наличие зон пониженной эхогенности в толще инфильтрата.

  — Инфильтративно-гнойный мастит: ячеистое строение инфильтрата.

  — Гнойный мастит: появление в зонах пониженной эхогенности очагов повышенной звукопроводимости неправильной формы, различных размеров.

Лечение

Цель лечения — эрадикация возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений, профилактика осложнений.

В период заболевания маститом, независимо от клинической формы, вскармливание ребенка как больной, так и здоровой грудью запрещается. Вопрос о возможности его возобновления после излечения мастита или прекращения лактации решается индивидуально на основании результатов бактериологического исследования молока.

В качестве физиотерапии при серозном мастите используют микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи, при инфильтративном мастите — те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки. При гнойном мастите после хирургического лечения вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, затем УФ-лучи в субэритемной и слабоэритемной дозах.

Необходимо подавление или торможение лактации. При серозном и инфильтративном мастите прибегают к торможению лактации, при отсутствии эффекта от терапии в течение 2-3 сут подавляют лактацию. На подавление лактации необходимо получить согласие роженицы.

Гнойный мастит является показанием для подавления лактации. Для торможения или подавления лактации используются бромокриптин (Парлодел) или каберголин (Достинекс).

Парлодел назначают по 2,5 мг 2 раза в сутки для торможения лактации в течение 2-3 дней, с целью подавления — 14 дней. Достинекс для предотвращения послеродовой лактации назначают по 1 мг однократно в первый день после родов; для подавления установившейся лактации — по 0,25 мг (1/2 таблетки) каждые 12 ч в течение 2 дней.

При назначении антибактериальной терапии препаратами выбора являются пенициллины, цефалоспорины, эффективны также аминогликозиды, макролиды, линкозиды. Дозы и путь введения указаны в .

Кроме того, назначают средства, повышающие специфическую и неспецифическую иммунную реактивность организма: антистафилококковый гамма-глобулин, иммуноглобулин человеческий нормальный и др.

В комплексном лечении с целью профилактики развития кандидоза рекомендуется назначение противогрибковых препаратов (флуконазол, нистатин и др.).

Хирургическое лечение обязательно при гнойном мастите. Оперативное лечение гнойного мастита должно осуществляться своевременно и рационально. Производят широкое вскрытие гнойного очага с дренированием при минимальной травматизации молочных протоков. При флегмонозном и гангренозном мастите иссекают и удаляют некротизированные ткани.

Критериями эффективности комплексной терапии ПМ являются:

• улучшение общего состояния больной;
• обратное развитие локальных клинических проявлений заболевания;
• нормализация температуры тела, показателей крови;
• бактериологическая стерильность молока и раневого отделяемого;
• предотвращение развития гнойного процесса в молочной железе при серозном и инфильтративном мастите;
• заживление ран после оперативных вмешательств;
• отсутствие рецидивов гнойного мастита.

Профилактика послеродового мастита

Строгое соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в родовспомогательном учреждении, личной гигиены роженицей является основой профилактики ПМ. С этой целью женщин готовят к грудному вскармливанию во время беременности и в послеродовом периоде, обучают правильному уходу за молочными железами и сосками, основам правильного кормления ребенка и сцеживанию молока. В послеродовом периоде проводят профилактику лактостаза.

Своевременная терапия и профилактика лактостаза включают физические методы и использование молокоотсосов. Молокоотсос является патогенетическим средством профилактики и лечения лактостаза как такового, вне зависимости от его генеза. При этом следует обратить внимание на необходимость применения молокоотсосов, обеспечивающих адекватное сцеживание. Желательно, чтобы ручной молокоотсос не использовал силу пальцев (пальцы быстро устают).

Наиболее эффективный молокоотсос — клинический, моделирующий естественный процесс сосания ребенком материнской груди. Молокоотсос должен: автоматически имитировать трехфазный цикл сосания ребенка; иметь регулятор уровня разрежения, систему, сбрасывающую вакуум при достижении опасных значений; быть снабжен клапаном, отделяющим бутылочку от воронки молокоотсоса, чтобы уровень разрежения не зависел от заполнения бутылочки и была возможность применять пакеты для сбора и хранения молока; быть легко разборным для удобного мытья и стерилизации. Все молокоотсосы Medela соответствуют этим требованиям.

Клинический молокоотсос Medela Lactina Electric Plus (рис. 1) предназначен для длительной интенсивной эксплуатации. Этот молокоотсос максимально эффективен и надежен. Достаточно широко используется в системе ЛПУ Москвы и в системе проката. Молокоотсос имеет автоматически воспроизводимый трехфазный цикл, имитирующий сосание ребенка, а также регулировку степени разрежения. Основная, электрическая часть и части, контактирующие с молоком, полностью разделены. Последние легко обрабатываются и стерилизуются различными методами, в том числе и автоклавированием. Таким образом, перенос инфекции полностью исключен. Контактирующие с молоком части входят в отдельный комплект. Набор может быть как одинарным, так и двойным (для одновременного сцеживания обеих молочных желез). Также существуют одноразовые комплекты для сцеживания, что особенно удобно для условий стационара.

Клинический молокоотсос Medela Symphony (рис. 2) — новейшая разработка компании Medela. Эта новая модель, обладая всеми преимуществами молокоотсосов Medela, является первым клиническим молокоотсосом, работающим по принципу двухфазного сцеживания. Впервые в мире имитируются не только три этапа цикла сосания, но и две фазы кормления: фаза стимуляции и фаза сцеживания. Кроме того, молокоотсос Symphony создает все условия для максимально эффективного и комфортного выделения молока, а также имеет микропроцессорное управление, позволяющее индивидуально подбирать параметры сцеживания.

К ошибкам и необоснованным назначениям следует отнести в лечении ПМ: 1) нерациональное использование антибактериальных препаратов; 2) резкое ограничение питья; 3) рекомендации продолжения грудного вскармливания; 4) сохранение лактации при гнойном ПМ.

Литература

1. Гуртовой Б. Л., Серов В. Н., Макацария А. Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М., 1981. 255 с.
2. Гуртовой Б. Л., Кулаков В. И., Воропаева С. Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М., 1996. 140 с.
3. Акушерство и гинекология: практические рекомендации / под ред. В. И. Кулакова. М., 2005. 497 с.
4. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Серия руководств для практикующих врачей. Т. IX / под общей ред. В. И. Кулакова, В. Н. Серова. М., 2005. 1051 с.
5. Стругацкий В. М., Маланова Т. Б., Арсланян К. Н. Физиотерапия в практике акушера-гинеколога. М., 2005. 206 с.

А. В. Мурашко , доктор медицинских наук
И. Е. Драгун , кандидат медицинских наук
Е. Н. Коноводова , кандидат медицинских наук
НЦАГиП Росмедтехнологий, Москва