История болезниаллергический дерматит. История болезни - дерматология - контактный дерматит

Больной Ильющенко Владимир Самуилович 1939 года рождения (полных 62 года), пенсионер министерства обороны, капитан третьего ранга в отставке, командовал минным тральщиком.

Расспрос : При поступлении предъявлял жалобы на сильный зуд и высыпания на коже в области лица и локтевых ямок; обильное слезотечение и потерю трудоспособности.

Анамнез болезни: Больным себя считает с 22 лет, когда впервые, проживая в городе Харькове, в июне возникли подобные симптомы: сильный зуд и высыпания на коже в области лица и локтевых ямок; обильное слезотечение и потеря трудоспособности. Был госпитализирован с диагнозом аллергический дерматит, в течение десяти дней пребывания в дерматологическом отделении все симптомы исчезли. После выписки из госпиталя через некоторое время эти симптомы повторились. Так продолжалось все время проживания в городе Харькове, особенно летом, но редко случаи отмечались зимой. В связи с этим пришлось сменить место жительства, где болезнь не рецидивировала. Причем, поездки в город Харьков, как правило, заканчивались появлением данного симптомокомплекса. То же произошло и неделю назад, после посещения города Харькова в поезде почувствовал себя плохо, и по приезду был госпитализирован. Следует отметить, что пытались связать такую реакцию с тополиным пухом, но аналогичные проявления отмечались и зимой. Со слов пациента, возможно, такую реакцию вызывали вызывали вещества, выбрасываемые в атмосферу расположенным неподалеку мясокомбинатом. Конкретных мероприятий по выявлению аллергена не проводилось. В последние годы больной получал кларитин, фенкарол, преднизолоновую мазь, что снимало данные симптомы. Сейчас пациент проживает в пос. Мурино (Ленинградской области), и до поездки не отмечал появления симптомов.

Анамнез жизни: Больной в детстве жил в удовлетворительных условиях, получал полноценное достаточное питание. Аллергологический анамнез: пищевую, бытовую, лекарственную аллергии отрицает. У родителей подобных аллергических реакций со слов пациента не отмечалось. Связь возникновения своей патологии с профессиональной деятельностью (капитан минного тральщика) отрицает. Вредные привычки отрицает.

Осмотр общий: Состояние больного удовлетворительное,сознание ясное, положение тела активное, нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Видимые слизистые, кожный покров теплый, влажный, розовый за исключением пораженных участков (см. статус дерматологический). Периферические лимфатические узлы пальпируются только в области паха (паховые) и в подмышечной области (подмышечные), там они приблизительно 2 см в диаметре, не спаяны с окружающими тканями, легко смещаются. Остальные лимфатические узлы (подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоушные, затылочные, заднешейные, передншейные, надключичные, подключичные, локтвые, подколенные) не пальпируются.

Осмотр по органам и системам:

Сердечно-сосудистая система: Пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный с частотой 60 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен, совпадает с верхушечным толчком, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, чистые, АД 135 и 80.

Дыхательная система: Грудная клетка нормальной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Межреберные промежутки при пальпации безболезненны, границы легких в норме, над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.

Пищеварительная система: Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско патологии не выявлено. Эпонимные симптомы отрицательные. Размеры печени по Курлову 10: 8: 7 (0) см, селезенки - 4/5 (0)см.

Мочеполовая система: Пальпация и поколачивание в области почек безболезненны. Наружные половые органы развиты соответственно полу и возрасту.

Нейроэндокринная система: Стигмы неврогенных нарушений отсутствуют, эпонимные глазные симптомы отрицательны.

Костно-мышечная система: Активные движения в крупных суставах сохранены в полном объеме. Мышечная система развита удовлетворительно.

Статус дерматологический: Поражение кожи носит распространенный характер, с локализацией на лице, коже век, за ушами, в области сосцевидного отростка, в локтевой ямке. В очагах поражения наблюдаются:

На основании жалоб больного, анамнеза болезни, анамнеза жизни, физикального исследования можно поставить предварительный диагноз – аллергический дерматит.

План обследования:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Анализ кала на цисты лямблий и яйца глист;

4. Анализ крови на РВ;

5. Анализ крови на форму 50.

Данные дополнительных исследований:

В анализе крови:

СОЭ = 20 мм/ч

Нейтрофильных лейкоцитов 80%

Дифференциальная диагностика:

I. Сифилис, вторичный период: папулёзный милиарный сифилид. Характеризуется, в отличие от аллергического дерматита, наличием узелков, покрытых небольшим количеством мелких чешуек, сыпь расположена на симметричных участках тела. Нет связи с воздействием аллергена.

II. Экзема. Острая стадия. Характеризуется высыпанием на эритематозном, слегка отечном фоне микровезикул (первичный элемент кожной сыпи). Быстро вскрываясь, пузырьки превращаются в точечные эрозии, выделяющие каплями серозный экссудат.По мере стихания процесса количество пузырьков уменьшается и на поверхности пораженного участка выявляется мелкоотрубевидное шелушение. Часть пузырьков, невскрываясь, подсыхает с образованием корочек. Наблюдается эволюционный ложный полиморфизм элементов кожной сыпи, в зависимости от превалирования одного из элементов выделяют стадии: мокнущую, сквамозную и корочковую.

III. Артифициальный (простой) дерматит, везикулезная форма. Возникает при поражении кожи сильнодействующим химическим веществом исключительно в области поражения. Проявляется, – образованием на эритематозном фоне пузырьков; Субъективно этот дерматит сопровождается чувством жжения, болезненности, редко – зудом.

На основании жалоб больного, анамнеза болезни, анамнеза жизни, физикального исследования, дополнительных методов исследования можно поставить окончательный диагноз – аллергический дерматит.

План лечения:

1). Режим: 3

2). Диета: Ограничение острой пищи, избыточного количества фруктов, соков, углеводов.

3). Общее лечение:

Глюконат кальция 10 % - 10 мл через день, в/м, №5. – десенсибилизирующая терапия.

Фенкарол 0,05 г 3 раза в день – противогистаминная терапия.

4). Наружное лечение:

Rp.: Cremoris Prednisoloni 0,5% - 20,0

D.S. Наружное. Смазывать пораженные места 2 раза в день.

Дневники:

При поступлении в начале заболевания :

Статус дерматологический: поражение кожи носит распространенный характер, с локализацией на лице, коже век, за ушами, в области сосцевидного отростка, в локтевой ямке. В очагах поражения наблюдаются:

Первичные морфологические элементы:

Пятна сосудистые гиперемические, размерами от 2 до 10 см в диаметре, часто сливающиеся друг с другом.

Везикулы с серозным содержимым.

Вторичными элементами кожной сыпи являются смешанные серозно-кровянистые корки и линейные экскориации.

Придатки кожи: волосы чистые без изменений, не вырываются при легком потягивании, ногтевые пластинки чистые, крепкие, гладкие, розовые, блестящие.

В середине болезни :

Статус дерматологический: по сравнению с началом заболевания, исчезли сливные гиперемические сосудистые пятна, остались только отдельные - в области локтевых ямок, отсутствует отёк лица, уменьшилось число микровезикул, увеличилось число корок.

В конце заболевания:

Осмотр по органам и системам:

План обследования:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Анализ кала на цисты лямблий и яйца глист;

4. Анализ крови на РВ;

5. Анализ крови на форму 50.

Данные дополнительных исследований:

В анализе крови:

СОЭ = 20 мм/ч

Нейтрофильных лейкоцитов 80%

Дифференциальная диагностика:

План лечения:

1). Режим: 3

2). Диета: Ограничение острой пищи, избыточного количества фруктов, соков, углеводов.

3). Общее лечение:

Глюконат кальция 10 % - 10 мл через день, в/м, №5. – десенсибилизирующая терапия.

Фенкарол 0,05 г 3 раза в день – противогистаминная терапия.

4). Наружное лечение:

Rp.: Cremoris Prednisoloni 0,5% - 20,0

D.S. Наружное. Смазывать пораженные места 2 раза в день.

Дневники:

При поступлении в начале заболевания :

Первичные морфологические элементы:

Пятна сосудистые гиперемические, размерами от 2 до 10 см в диаметре, часто сливающиеся друг с другом.

Везикулы с серозным содержимым.

Вторичными элементами кожной сыпи являются смешанные серозно-кровянистые корки и линейные экскориации.

В середине болезни :

В конце заболевания:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество пациента: Л.С.А.

Клинический диагноз: Аллергический контактный дерматит

Зав. кафедрой

д.м.н., доцент Лукьянов А.М.

Куратор: Соловьёва В.В., 4 курс

лечебный факультет, 445 группа

Преподаватель: к.м.н., доцент Белугина И.Н.

Минск 2014 г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. пациента

Возраст

Место жительства

Место работы, профессия: (отделочник)

Кем направлен: Б.Е.Е. (АДВО 1)

Диагноз при поступлении: Аллергический контактный дерматит, причина не уточнена.

Диагноз клинический: Аллергический контактный дерматит.

ЖАЛОБЫ

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на зуд и высыпания на коже в области предплечий, кистей, стоп и голеней.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной около 2 лет, когда на коже впервые стали появляться красные зудящие высыпания. Свою болезнь связывает с вредными условиями труда (производственная пыль). Лечилась амбулаторно, принимала димедрол, наружно - фукорцин. Лечение особого эффекта не приносило. Обострение происходит каждый раз после контакта с аллергеном.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась. Здоровье родителей: хронические, аллергические, наследственные заболевания отсутствуют.

Условия жизни в детстве, юношеском возрасте: хорошие.

Условия труда и быта в прошлом: хорошие, проживала в трехкомнатном доме с родителями.

Условия труда и быта в настоящем: 2 года работает отделочником. Работа связана с контактом с вредными химическими веществами (производственная пыль). Проживает в общежитии строительного колледжа. Питается сбалансировано, 3 раза в день.

Перенесенные ранее заболевания: редкие ОРВИ.

Оценка аллергологического анамнеза: не переносит норфлоксацин.

Гемотрансфузий не было.

Наследственный анамнез не отягощен.

Вредных привычек не имеет.

ОБЪЕКТИВНОЕ НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens objectivus)

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное; пациентка ориентирована в месте, времени, собственной личности; контактна. Выражение лица обычное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения. Рост 173см. Вес 65кг. Температура тела 36,6 oC.

Кожные покровы обычной окраски, в области предплечий, кистей, стоп и голеней участки гиперемии с мелковезикулезной сыпью, гиперпигментированные пятна. Тургор кожи удовлетворительный. Тип оволосения по женскому типу.Волосы и ногтевые пластинки не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развито умеренно, равномерно, пальпируемых локальных образований в ней не выявлено. Отёков нет. Окраска видимых слизистых и конъюнктивы нормальная, без видимых изменений.

Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы величиной 0,5 см, мягкой консистенции, подвижны (не спаяны с подлежащими тканями), безболезненны. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы на симметричных участках тела развиты одинаково; гипо- и атрофии нет, правильной формы. Тонус нормальный, мышечная сила достаточная. Болезненности мышц при пальпации и движениях нет.

Форма черепа правильная. Симметричные части скелета развиты одинаково; деформаций нет. Утолщений ногтевых фаланг в виде барабанных палочек нет. Искривлений позвоночника не отмечается. Хруст и крепитация при движениях в суставах отсутствуют. Объем активных и пассивных движений в суставах полный. Активные и пассивные движения в суставах безболезненны.

Щитовидная железа недоступна для пальпации, перешеек безболезненный, размер - 4 мм.

Дыхательная система Нормостеническая форма грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания, дополнительная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Болезненность в области грудной клетки отсутствует. Грудная клетка эластична.

Топографическая перкуссия легких:

Топографическая линияСправаСлеваL. parasternalis6 межреберье-L. mediaclavicularis7 ребро-L. axillarisanterior8 ребро8 реброL. axillaris media9 ребро9 реброL. axillaris posterior10 ребро10 реброL. scapularis11 ребро11 реброL. paravertebralisостистый отросток VIгрудного позвонкаостистый отросток VI грудного позвонкаПодвижностьl. axillarisposteriorвсм.вверхвнизобщаявверхвнизОбщая4 см4 см8см4 см4 см8 см

При сравнительной перкуссии над симметричными участками лёгких звук одинаково ясный легочной.

При аускультации над симметричными участками лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Нормальное бронхиальное дыхание выслушивается над проекцией главных бронхов спереди (во 2ом межреберье) и сзади (в межлопаточном пространстве, между 2 и 4 грудными позвонками). Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Шёпот проводится одинаково и выражен умеренно над симметричными участками лёгких (слова не различимы).

Дыхание грудное, ритмичное, ЧД = 16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система

Сердечный толчок отсутствует. Систолическое и диастолическое дрожание - симптом «кошачьего мурлыканья» - не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в области 5го межреберья слева на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной высоты и силы, диаметром- 1,5см.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

справа:на 1 см кнаружи от правого края грудины в IVмежреберье

слева: на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии в Vмежреберье

сверху: по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии в III межреберье

Поперечник относительной тупости сердца равен 12,5 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

справа: в IVмежреберье по левому краю грудины

слева: в Vмежреберье на 1,5-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

сверху: по верхнему краю VI ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 5 см.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = 68 уд/мин.

Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальное давление - 110\70 мм.рт.ст.

Органы пищеварения

Слизистая оболочка полости рта и языка розового цвета, влажная. Зев чистый, миндалины не увеличены. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах при пальпации. Живот равномерно участвует в акте дыхания. Аускультативно выслушивается шум перистальтики кишечника.

При осмотре области проекции печени видимые выбухания отсутствуют. При перкуссии по Курлову размеры печени 9*8*7 см. Пальпируется нижний край печени - ровный, мягкий, гладкий, безболезненный, не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, область желчного пузыря безболезненна.

При осмотре области проекции селезёнки видимых выбуханий нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезеночная тупость определяется на уровне между IX и XI ребрами. Ее размер в поперечнике 4,5 см, длинник - 6,5 см.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, обычной окраски.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное, 4-6 раз в сутки. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно над лоном не определяется.

Нервная система

Сознание ясное; пациентка ориентирована в месте, времени, собственной личности; легко вступает в контакт. Память и речь не нарушены. Сон спокойный, 7 часов в сутки.

Открывание глаз произвольное. Зрачки одинаковой величины, реагируют на свет. Словесный ответ ориентирован. Зрение, слух, обоняние не нарушены. Координация движений и чувствительность кожи без нарушений. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

Поражение кожи подострого воспалительного характера, сыпь скудная, симметричная. Локализуется преимущественно на коже в области предплечий, кистей, голеней и стоп. На фоне эритемы с нечеткими границами формируется небольшое количество микровезикул. Сыпь полиморфная, представлена везикулами размером от 1 до 3 мм. Форма шаровидная, очертания округлые. Высыпания не резко отграничены от окружающей ткани, цвет - ярко красный, поверхность гладкая, консистенция мягкая. Высыпания располагаются неравномерно, могут сливаться. Слизистые оболочки, волосы и ногти не поражены. В местах высыпаний отмечается зуд преимущественно в ночное время.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови (от 12.03.14):

Анализ мочи в норме.

Анализ кала (от 12.03.14):

Анализ крови на сифилис (от 12.03.14):

МРП отрицательная.

Положительная.

ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб пациентки (на зуд и высыпания на коже в области предплечий, кистей, стоп и голеней); данных анамнеза заболевания (считает себя больной около 2 лет, когда на коже впервые стали появляться красные зудящие высыпания. Свою болезнь связывает с вредными условиями труда - производственная пыль); данных объективного осмотра (поражение кожи подострого воспалительного характера, сыпь скудная, симметричная. Локализуется преимущественно на коже в области предплечий, кистей, голеней и стоп. На фоне эритемы с нечеткими границами формируется небольшое количество микровезикул. Сыпь полиморфная, представлена везикулами размером от 1 до 3 мм. Форма шаровидная, очертания округлые. Высыпания не резко отграничены от окружающей ткани, цвет - ярко красный, поверхность гладкая, консистенция мягкая. Высыпания располагаются неравномерно, могут сливаться. Слизистые оболочки, волосы и ногти не поражены. В местах высыпаний отмечается зуд преимущественно в ночное время); данных лабораторных и специальных исследований (в крови отмечается эозинофилия, нейтропения, лимфоцитоз, СОЭ умеренно ускорена; проба с аллергеном (от 18.03.14) положительная) можно выставить нижеследующий клинический диагноз:

Аллергический контактный дерматит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Аллергический контактный дерматит необходимо дифференцировать с:

Сифилис, вторичный период: папулёзный милиарный сифилид. Характеризуется, в отличие от аллергического дерматита, наличием узелков, покрытых небольшим количеством мелких чешуек, сыпь расположена на симметричных участках тела. Нет связи с воздействием аллергена.

Экзема. Острая стадия. Характеризуется высыпанием на эритематозном, слегка отечном фоне микровезикул (первичный элемент кожной сыпи). Быстро вскрываясь, пузырьки превращаются в точечные эрозии, выделяющие каплями серозный экссудат. По мере стихания процесса количество пузырьков уменьшается и на поверхности пораженного участка выявляется мелкоотрубевидное шелушение. Часть пузырьков, невскрываясь, подсыхает с образованием корочек. Наблюдается эволюционный ложный полиморфизм элементов кожной сыпи, в зависимости от превалирования одного из элементов выделяют стадии: мокнущую, сквамозную и корочковую.

Артифициальный (простой) дерматит, везикулезная форма. Возникает при поражении кожи сильнодействующим химическим веществом исключительно в области поражения. Проявляется, - образованием на эритематозном фоне пузырьков; субъективно этот дерматит сопровождается чувством жжения, болезненности, редко - зудом.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее частой причиной аллергического контактного дерматита является профессиональный контакт с химическими веществами: разнообразные моющие, дезинфицирующие, косметические средства (известны аллергические дерматиты при контакте с агрессивными агентами в виде: компонентов красок (для волос, тканей, меха и кожи), средств для роста волос, моющих средств, медикаментов, сока ядовитых растений). Также частой причиной АКД являются нержавеющие металлические сплавы (никель, хром, кобальт), из которых изготавливаются бытовые изделия - предметы кухонной утвари, украшения, часы, джинсовые заклепки, застежки-молнии, ключи, а также предметы медицинского назначения - зубные коронки, брекет-системы, устройства для очагового и внеочагового остеосинтеза.

Аллергический контактный дерматит - это аллергическая реакция замедленного типа. Попавший на кожу аллерген связывается с тканевыми белками, образуя соединение, способное вызвать аллергию,- антиген. Клетки Лангерганса поглощают антиген в составе мембранных молекул главного комплекса гистосовместимости 2-го класса Т-лимфоцитами. Активированные Т-лимфоциты и клетки Лангерганса вырабатывают гамма-интерферон, интерлейкины 1 и 2, усиливающие иммунный ответ и воспалительную реакцию. Активированные Т-лимфоциты мигрируют по лимфатическим сосудам в паракортикальную зону регионарных лимфатических узлов. В лимфоузлах они проходят антигензависимую пролиферацию и дифференцировку. Часть «специализированных» Т-лимфоцитов принимает участие в иммунном ответе, а остальные превращаются в клетки памяти. Они обуславливают появление быстрого выраженного ответа после повторного контакта с аллергеном. После первого контакта с аллергеном происходит накопление распознающих его Т-лимфоцитов, которое длится обычно 10-14 суток. После этого Т-лимфоциты выходят из регионарных лимфоузлов в кровь и заселяют все периферические органы иммунной системы. При повторном контакте с аллергеном происходит активация клеток памяти и быстрое накопление клеток-эффекторов аллергической реакции замедленного типа - макрофагов и лимфоцитов.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы лечения

В основе лечения лежит исключение контакта организма с аллергеном, вызвавшим заболевание.

Режим: общая палата, гипоаллергенная диета (говядина, речная рыба, картофель, капуста, огурцы, салат, горох, молочно-кислые продукты, каши - гречневая, овсяная, пшенная, яблоки, вишни, сливы, черный хлеб, сухое печенье). Благоприятная психологическая обстановка, исключение острых стрессовых ситуаций. Санация очагов хронической инфекции, коррекция функции пищеварительного тракта. Использование белья из хлопчатобумажной ткани.

Водный режим: водные процедуры разрешены, желательно принимать ванну, а не использовать душ, не применять сушащие и раздражающие мыло и шампуни, мочалку, также желательно не посещать бассейны ввиду сильного раздражающего и сушащего действия хлорированной воды.

Медикаментозная терапия:

Антигистаминные препараты - блокаторы Н1-рецепторов. Предпочтительны средства 1 поколения, которые действуют быстро и обладают также седативным эффектом. Для исключения эффектов гистамина: расширение сосудов - эритема, отек, повышенная чувствительность нервных окончаний - зуд.

Противовоспалительная местная терапия - мази с глюкокортикостероидами. Действие: снижение воспалительных проявлений (уменьшение выработки простагландинов, биологически активных веществ в зоне воздействия, предотвращение дегрануляции тучных клеток, уменьшение подвижности, функциональной активности нейтрофилов, макрофагов).

Физиотерапевтическое лечение: магнитотерапия местно для улучшения микроциркуляции, уменьшения зуда, ускорения репаративных процессов. Курс в 10 процедур.

Лист назначения

Квантовая гемотерапия

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

ДатаОписание статусаНазначения14.03.14Предъявляет жалобы на зуд, высыпания в области предплечий, кистей, голеней и стоп. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов и шума трения плевры нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, дополнительные шумы отсутствуют. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 64 уд/мин. T 36,6 oC. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.1.Tab. Phencaroli 0,01 внутрь по 1 таблетке 2 раза в день 2.Azitromycini 0,5 внутрь по 1 капсуле 1 раз в день 3. «Neurobex Neo» внутрь по 1 капсуле 3 раза в день 4. «Aevit» внутрь по 1 капсуле 2 раза в день 5.Tab.Acidi nicotinici 0,05 внутрь по 1 таблетке 3 раза в день 6.Sol. Plasmoli 2,0 № 10 внутримышечно 1 раз в день 7.Sol. Fucorcini 1% наносить на высыпания 2 раза в день 8.Ung. Ichthyoli 10% наносить на высыпания под повязку 9.Ung. Gentamicini 0,1% + Ung. « C-Derm» 0,1% 1:1 наносить на высыпания 1 раз в день 10.Квантовая гемотерапия17.03.14Предъявляет жалобы на скудные высыпания в области предплечий, кистей, голеней и стоп. На коже везикулы ссыхаются, места расчесов покрыты корочкой, на некоторых участках отмечаются очаги гиперпигментации. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов и шума трения плевры нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, дополнительные шумы отсутствуют. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 70 уд/мин. T 36,7 oC. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.1.Tab. Phencaroli 0,01 внутрь по 1 таблетке 2 раза в день 2.Azitromycini 0,5 внутрь по 1 капсуле 1 раз в день 3. «Neurobex Neo» внутрь по 1 капсуле 3 раза в день 4. «Aevit» внутрь по 1 капсуле 2 раза в день 5.Tab.Acidi nicotinici 0,05 внутрь по 1 таблетке 3 раза в день 6.Sol. Fucorcini 1% наносить на высыпания 1 раза в день 7.Ung. Gentamicini 0,1% + Ung. « C-Derm» 0,1% 1:1 наносить на высыпания 1 раз в день

зуд высыпание кожа инфекция

В отношении жизни и трудоспособности весьма благоприятный. При устранении контакта с аллергенами - полное излечение заболевания.

ПРОФИЛАКТИКА

Необходимо:

·избегать контакта с известным аллергеном,

·при попадании на кожу аллергена или неизвестного вещества тщательно смыть водой,

·при возникновении первых симптомов обращаться к врачу аллергологу или дерматологу.

ЭПИКРИЗ

Л.С.А, проживает по адресу. Поступила в ГККВД 11.03.14 по направлению Б.Е.Е (АДВО-1) с жалобами на зуд и высыпания на коже в области предплечий, кистей, стоп и голеней. Локальный статус: поражение кожи подострого воспалительного характера, сыпь скудная, симметричная. Локализуется преимущественно на коже в области предплечий, кистей, голеней и стоп. На фоне эритемы с нечеткими границами формируется небольшое количество микровезикул.

Сыпь полиморфная, представлена везикулами размером от 1 до 3 мм. Форма шаровидная, очертания округлые. Высыпания не резко отграничены от окружающей ткани, цвет - ярко красный, поверхность гладкая, консистенция мягкая. Высыпания располагаются неравномерно, могут сливаться. Слизистые оболочки, волосы и ногти не поражены. В местах высыпаний отмечается зуд преимущественно в ночное время. Клинический диагноз: Аллергический контактный дерматит. Лабораторные и специальные исследования

Общий анализ крови (от 12.03.14):

Эритроциты Гемоглобин Цветовой показатель Лейкоциты Эозинофилы Палочкоядерные Сегментоядерные Лимфоциты Моноциты СОЭ3,89х1012\л 118 г\л 0,9 4,7х109 \л 11% 2% 26% 60% 1% 8 мм\час

В крови отмечается эозинофилия, нейтропения, лимфоцитоз, СОЭ умеренно ускорена.

Общий анализ мочи (от 12.03.14):

Цвет Мутность Реакция Удельный вес Лейкоциты Эпителий Белок ГлюкозаСветло-жёлтый Прозрачная Кислая 1,018 Единичные Плоский 1-2 в поле зрения Отсутствует Отсутствует

Биохимический анализ крови (от 12.03.14):

Общий белок Мочевина Креатинин Общий билирубин Глюкоза АлАТ АсАТ68 г\л 3,8 ммоль\л 0,09 ммоль\л 10 мкмоль\л 4,3 ммоль\л 13,8 Ед\л 21 Ел\л

Биохимический анализ крови в норме.

Анализ кала (от 12.03.14):

Яйца гельминтов не обнаружены.

Анализ крови на сифилис (от 12.03.14):

МРП отрицательная.

Проба с аллергеном (от 18.03.14):

Положительная.

Проведено лечение:

Tab. Phencaroli 0,01 внутрь по 1 таблетке 2 раза в день

Azitromycini 0,5 внутрь по 1 капсуле 1 раз в день

. «Neurobex Neo» внутрь по 1 капсуле 3 раза в день

. «Aevit» внутрь по 1 капсуле 2 раза в день

Tab.Acidi nicotinici 0,05 внутрь по 1 таблетке 3 раза в день

Sol. Plasmoli 2,0 № 10 внутримышечно 1 раз в день

Sol. Fucorcini 1% наносить на высыпания 2 раза в день

Ung. Ichthyoli 10% наносить на высыпания под повязку

Ung. Gentamicini 0,1% + Ung. « C-Derm» 0,1% 1:1 наносить на высыпания 1 раз в день

Квантовая гемотерапия

На момент окончания курации состояние пациентки удовлетворительное. На проводимое лечение реагирует хорошо, достигнута положительная динамика. Появления новых высыпаний не отмечается. Лечение продолжает.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Лукьянов А.М. «Псориаз: объективизация выбора рациональной терапии»

Неинфекционная дерматология под редакцией В.Г. Панкратова.

Общая и инфекционная дерматология под редакцией В.Г. Панкратова.

Венерология под редакцией В.Г. Панкратова.

Кожные и венерические болезни под редакцией О.Л. Иванова.

Министерство здравоохранения Украины

Луганский государственный университет

Кафедра пропедевтики внутренней медицины.

Зав. каф. д. м. н. .

Преподаватель к. м. н. .

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз основной: Острая крапивница

Куратор: III курс, 11 группа, леч. фак.

Паспортные данные.

Год рождения ¾ 1960.

Пол ¾ Женский.

Профессия ¾ продавец (маг-н «Диабетические продукты».).

Домашний адрес ¾ г. Луганск, р-н Артемовский, кв. Гаевого

Направлена 12 пол-кой, перевозка ШМД.

Диагноз напр.: Острая крапивница.

Диагноз при госпитализации: Лечебная аллергия с клиническими проявлениями крапивницы.

Жалобы.

Жалобы больной при поступлении:

Кожные высыпания, отеки кожные, кожный зуд.

Жалобы на момент курации:

Кожные высыпания, кожный зуд.

История настоящего заболевания.

Заболела остро. 12 апреля 2007 года, когда появились клин с-мы, связанные с употреблением милистена. Вечером – вызвала скорую. Госпитализирована в ургентном порядке.

Анамнез жизни.

Родилась в семье рабочего от первой беременности . Акушерский анамнез не отягощен. Росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. В школу пошла с 7 лет. Училась удовлетворительно. Перенесла болезнь Боткина. Венерические заболевания-нет. Замужем. Имеет дочь от первой беременности. Работает продавцом в магазине «Диетического питания». Аллергологический анамнез отягощен. Непереносимость: бытовая химия, пищевая аллергия.

Наследственный анамнез не отягощен.

Социально-бытовые условия соответствуют нормам.

Объективное исследование.

Сознание полное. Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Вид больной соответствует возрасту. Поведение адекватное. Выражение лица спокойное.

Рост - 160 см.

Вес - 85 кг.

Телосложение правильное. Конституциональный тип нормостенический. Температура тела 36,6°С.

Кожные покровы бледные, сыпь-крапивница. Влажность кожи умеренная, умеренно эластичная. Видимые слизистые розовые. Волосяной покров соответствует полу и возрасту.

Ногти обычной формы, не ломкие.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно и равномерно. Толщина складки в области рёбер и углов лопатки равна 2, 3 см соответственно.

Лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная система развита умеренно. Мышечная сила ослаблена, тонус мышц снижен.

Объем пассивных движений не снижен, объем активных движений ограничен. Анкилозы, контрактуры не выявлены.

Система органов дыхания .

Носовое дыхание сохранено, свободное.

Грудная клетка нормостенического типа. Над и подключичные ямки умеренно выражены с обеих сторон.

Межреберные промежутки умеренно выражены. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке, расположены на одном уровне. Дыхательные движения неравномерны, грудная клетка движется симметрично с обеих сторон. Тип дыхания грудной. Инспираторная одышка. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. ЧДД= 22 в минуту.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, умеренной эластичности. В нижних отделах голосовое дыхание ослаблено.

Перкуторно на симметричных участках легких определяется одинаковый перкуторный звук. В нижних участках легких перкуторный звук притуплённый.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек лёгких

3 см над ключицей

на уровне остистого отростка C-7

Ширина полей кренига

Нижние границы лёгких:

Парастернальная

5-е межреберье

Среднеключичная

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

8-е межреберье

Задняя подмышечная

9-е межреберье

Лопаточная

10-е ребро

Паравертебральная

на уровне остистого отростка Th-11

Сердечно-сосудистая система.

Болей в области сердца, сердцебиения, перебоев в работе не отмечается.

Пульс ритмичный, синхронный, 70 уд. в мин. удовлетворительных свойств.

Перкуторно границы относительной тупости сердца соответствуют:

на 0,5 см вправо от правого края грудины в IV межреберье

на уровне 3-го ребра по линии parasternalis sinistra

Границы абсолютной сердечной тупости:

По левому краю грудины в IV межреберье

на уровне 4 - го ребра по линии parasternalis sinistra

по левой средне-ключичной линии в V межреберье

При аускультации сердца тоны сердца ритмичны, не роздвоенны. АД-130/80 мм рт. ст.

Пищеварительная система

Слизистая ротовой полости розовая.

Кариес кариес

Живот правильной формы, симметричен, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Послеоперационный рубец имеется только после аппендектомии, других рубцов не обнаружено. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины (С-мы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского) отрицательны; свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

При глубокой пальпации:

сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого цилиндра, безболезненного, не урчащего, смещаемого в стороны на 3 см;

слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея в виде гладкого, умеренно упругого цилиндра, шириной до 4 см, урчащего;

терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется несколько ниже linea interspinalis справа, безболезненна, не урчащая;

восходящая и нисходящая ободочная кишка пальпируются в виде упругих цилиндров, безболезненных, не урчащих;

желудок - большая кривизна желудка определяется по обе стороны от срединной линии тела, на 2-3 см выше пупка в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него; привратник пальпируется в треугольнике, образованном реберной дугой, срединной линией тела и касательной проведенной к срединной линии тела на 3-4 см выше пупка;

поперечная ободочная кишка прощупывается в виде горизонтального цилиндра в мезогастрии, выше пупка по обе стороны от белой линии живота.

Печень выступает за край реберной дуги на 1 см. Пальпаторно нижний край печени гладкий, умеренной плотности, безболезненный. Печеночной пульсации не определяется. Желчный пузырь не пальпируется. С-мы Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Зона Шоффара безболезненна. Поджелудочная железа безболезненная, не увеличена, не уплотнена. Селезенка не пальпируется.

Перкуторно границы печени (по Курлову):

Верхняя по правой парастернальной линии: верхний край 6-го ребра

Верхняя по правой среднеключичной линии: по 6-му ребру

Нижняя по правой среднеключичной линии: по нижнему краю

реберной дуги

Нижняя по правой парастернальной линии: у нижнего края

мечевидного отростка

По левой парастернальной линии: по нижнему краю реберной дуги

Размеры печени:

По правой среднеключичной линии: 8 см;

По правой парастернальной линии: 7 см;

Между левым краем и верхней точкой по правой парастернальной линии: 6 см.

Длинник селезенки: 6 см.

Аускультативно перистальтика удовлетворительная.

Мочеполовая система

Область почек без изменений.

Пальпаторно область почек безболезненна. Почки не пальпируются. С-м Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Перкуторно верхний край мочевого пузыря расположен на уровне лобкового симфиза. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание до 7 раз в сутки. Недержания мочи нет. Моча светло-соломенного цвета. Половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Эндокринная система

Визуально увеличения щитовидной железы не определяется. Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, безболезненна, смещается при акте глотания. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Экзофтальма нет. Вторичные половые признаки выражены соответственно полу и возрасту.

Нервная система и нейро-

психическое состояние

В контакт вступает легко. Больная спокойна, отношения в семье хорошие. Память снижена, внимание хорошее, сон нарушен (бессонница в результате болевого симптома).

Сухожильные рефлексы сохранены - живые. Реакция зрачков на свет содружественная. Патологические рефлексы отсутствуют.

План обследования:

2. Клинический анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Анализ крови на сахар.

5. Биохимический анализ крови.

Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови

Лейкоциты: 9,9 ´ 109г/л

Эритроциты: 4,3 ´ 1012г/л

Гемоглобин: 134 г/л

Лимфоциты: 11%

Эозинофилы: 1%

Палочкоядерные: 12%

Сегментоядерные: 74%

Моноциты: 2%

СОЭ: 10 мм/час

Биохимический анализ крови .

Тимол.- 3 ед.

Асат-0,53 мкм.

Общий анализ мочи.

Кол-во – 30,0;

Цвет – сол. желт.;

Прозрачность – прозрачная.

Реакция-слабо кислая.

Отн. Плотн. – м/мочи.

Эпит. Плоск. – 1-3.

Эпит. Перех.

Лейкоц.- 1-20.

ЧСС = 80; < 300.

Ритм синусовый. 80 уд./ мин. Горизонтальное положение ЭОС. Вольтаж не снижен. Умеренные изменения миокарда в заднебоковой верхушечной облати левого желудочка.

Дневник.

День первый.

Ps=76 уд/мин.

АД=130/80 мм. рт. ст.

Состояние пациентки удовлетворительное. Настроение хорошее, положение активное. Жалоб кроме кожной сыпи и кожного зуда не предъявляет. Все параметры, такие как температура, пульс, артериальное давление в норме.

День второй.

Ps=70 уд/мин.

АД=130/80 мм. рт. ст.

Обоснование диагноза.

На основании жалоб больной, явной клинической картины и обьективного исследования был поставлен диагноз: Лечебная аллергия с клиническими признаками крапивницы.

План лечения.

1. Режим палатный.

2. Диет стол.

3. Ср-ва, улучшающие микроциркуляцию.

4. Глюкокортикоиды

5. Блокаторы МП гистаминовых рецепторов.

6. Стабилизаторы мем-н тучных клеток.

7. Иммуномодуляторы.

Использованная литература.

1. «Внутринние болезни», Киев, «Вища школа», 1981, 768с.

2. , «Лечебная физкультура и врачебный контроль», М., «Медицина», 1990, с. 114-131

3. Машкіллейсон А. Л. “ Лікування кожних хвороб” - 1990 р.

4. “Фітотерапія”, К., “Здоров’я”, 1990р.

Жалобы больной на зуд и высыпания на коже в области предплечий, кистей, стоп и голеней. Поражение кожи подострого воспалительного характера. Причины аллергического контактного дерматита. Общие принципы лечения. Санация очагов хронической инфекции.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество пациента: Л.С.А.

Клинический диагноз: Аллергический контактный дерматит

Зав. кафедрой

д.м.н., доцент Лукьянов А.М.

Куратор: Соловьёва В.В., 4 курс

лечебный факультет, 445 группа

Преподаватель: к.м.н., доцент Белугина И.Н.

Минск 2014 г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Ф.И.О. пациента

2. Возраст

3. Место жительства

4. Место работы, профессия: (отделочник)

5. Кем направлен: Б.Е.Е. (АДВО 1)

6. Диагноз при поступлении: Аллергический контактный дерматит, причина не уточнена.

7. Диагноз клинический: Аллергический контактный дерматит.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась. Здоровье родителей: хронические, аллергические, наследственные заболевания отсутствуют.

Условия жизни в детстве, юношеском возрасте: хорошие.

Условия труда и быта в прошлом: хорошие, проживала в трехкомнатном доме с родителями.

Перенесенные ранее заболевания: редкие ОРВИ.

Оценка аллергологического анамнеза: не переносит норфлоксацин.

Гемотрансфузий не было.

Наследственный анамнез не отягощен.

Вредных привычек не имеет.

ОБЪЕКТИВНОЕ НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens objectivus)

Щитовидная железа недоступна для пальпации, перешеек безболезненный, размер - 4 мм.

Болезненность в области грудной клетки отсутствует. Грудная клетка эластична.

Топографическая перкуссия легких:

Топографическая линия
L. parasternalis	6 межреберье
L. mediaclavicularis
L. axillarisanterior
L. axillaris media
L. axillaris posterior

L. paravertebralis	остистый отросток VIгрудного позвонка	остистый отросток VI грудного позвонка
Подвижностьl. axillarisposteriorвсм.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками лёгких звук одинаково ясный легочной.

Шёпот проводится одинаково и выражен умеренно над симметричными участками лёгких (слова не различимы).

Дыхание грудное, ритмичное, ЧД = 16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

справа:на 1 см кнаружи от правого края грудины в IVмежреберье

слева: на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии в Vмежреберье

сверху: по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии в III межреберье

Поперечник относительной тупости сердца равен 12,5 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

справа: в IVмежреберье по левому краю грудины

слева: в Vмежреберье на 1,5-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

сверху: по верхнему краю VI ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 5 см.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = 68 уд/мин.

Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальное давление - 110\70 мм.рт.ст.

Органы пищеварения

Стул регулярный, 1 раз в сутки, обычной окраски.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное, 4-6 раз в сутки...

Другие файлы:

Жалобы больного, аллергологический анамнез. Общий осмотр кожных покровов, системы органов дыхания. Биохимический анализ крови. Клинический и дифференц...

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯКАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФА...

Понятие аллергии и аллергенов. Описание видов аллергии: атопический дерматит, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, поллиноз, крапивница, п...

Эритема, облысение, дерматоз, экзема, пиодерма. Гиперчувствительность организма животного к аллергенам различного происхождения. Пути попадания аллерг...

Этиология профессиональных заболеваний кожи и классификация химических веществ по их действию на кожу. Профессиональные аллергодерматозы. Аллергически...

История болезниаллергический дерматит. История болезни - дерматология - контактный дерматит

Сердечно-сосудистая система.

Новые статьи

Популярные статьи