Histerosalpingografie. Histerosalpingografie diagnostic pentru infertilitate, indicații, contraindicații. Histerosalpingografie de televiziune cu raze X: semnificația clinică a analizei computerizate a radiografiilor pentru endometrioza internă a corpului uterin

Histerosalpingografie este o metodă de examinare cu raze X uterȘi trompe uterine folosind un agent de contrast. Un agent de contrast introdus în cavitatea uterină face posibilă identificarea modificărilor anatomice ale contururilor interne ale uterului pe o radiografie, care este interpretată de un specialist ca o anumită boală. Folosind aceeași metodă, acest studiu determină permeabilitatea trompe uterineși diverse procese patologice care sunt localizate în zona pelviană.

Fapte interesante

Histerosalpingografia este principala metodă de diagnosticare a infertilității la femei.
Aproximativ două sute de mii de proceduri de histerosalpingografie sunt efectuate anual în Rusia.
Histerosalpingografie cu limba greacă tradus ca „hystera” - uter, „salpinx” - tub, iar termenul „grapho” este tradus ca o imagine grafică a ceva.
În timpul histerosalpingografiei, doza medie de radiații poate ajunge până la șase miligray. O astfel de radiație nu va afecta sănătatea generală a femeii și a viitorilor ei descendenți. Doza maximă de radiație sigură este de o sută de miligray.

Istoricul histerosalpingografiei
În 1909, M. Nemenov a propus pentru prima dată o metodă cu raze X pentru diagnosticarea organelor pelvine cu introducerea unui agent de contrast prin vagin și col uterin. Omul de știință a propus administrarea soluției Lugol ca agent de contrast. Cu toate acestea, histerosalpingografia a fost efectuată pentru prima dată abia un an mai târziu de E. Rindfleisch, care a injectat o soluție de bismut în cavitatea uterină și a efectuat o radiografie de sondaj. De atunci, uleiul de iodolipol iodat și diverse preparate solubile în apă care conțin iod au fost folosite ca agent radioopac.

Anatomia uterului

Uterul este un organ gol, muscular neted, care are forma de para. Uterul este situat în partea mediană a pelvisului mic, unde se află între rect și vezică urinară. Lungimea medie a uterului la femei vârsta reproductivă este de șapte până la nouă centimetri. Lățimea sa variază de la patru și jumătate până la cinci centimetri. Grosimea pereților uterului este în medie de doi centimetri, iar greutatea sa poate fi de cincizeci până la o sută de grame.

Uterul are trei părți:

corp;
istm;
gât.

Corpul uterului

Cea mai mare parte a organului ( două treimi din lungimea totală a uterului), având formă triunghiulară. Partea superioară a acestui segment este mai convexă și se numește fundul uterului. Orificiile trompelor uterine se deschid în colțurile sale. Spre jos, cavitatea uterină se îngustează și trece în istm.

Istmul uterului

O zonă de centimetri care este situată între corp și colul uterin. Istmul este implicat în extinderea deschiderii în timpul nașterii. Rupturile uterine sunt adesea observate în zona istmului, deoarece acest interval este partea cea mai subțire.

Pereții uterului sunt formați din:

stratul interior - endometru;
stratul mijlociu - miometru;
strat exterior - perimetrie.

Endometru

Este o membrană mucoasă care conține un număr mare de glande tubulare. Endometrul este căptușit cu epiteliu ciliat columnar.

Membrana mucoasă este formată din două straturi:

bazal - germinal ( participă la refacerea stratului de suprafață);
superficial - funcțional ( În timpul ciclului menstrual, acest strat suferă modificări constante).

Miometru

Membrana musculara. Cea mai groasă parte a peretelui uterin.

Miometrul este format din fibre musculare netede și este format din următoarele straturi:

longitudinală internă;
circular mediu;
longitudinală externă.

Perimetrie

Stratul seros care formează peritoneul, care acoperă, la rândul său, uterul.

Colul uterin

Are o formă cilindrică.

În colul uterin există:

partea superioară - supravaginală;
partea de jos- vaginale.

În colul uterin există un canal cervical, care are de la unu la un centimetru și jumătate lungime. Partea superioară a canalului cervical se termină cu orificiul intern, iar partea sa inferioară se învecinează cu orificiul extern, care se deschide în partea vaginală a colului uterin.

În partea vaginală a colului uterin există o deschidere, care la femeile nulipare are o formă rotundă, iar la femeile care au născut, este ca o fante. În canalul cervical, din cauza acumulării glandelor endocrine, se formează un fel de dop mucos, care protejează uterul de diferite microorganisme patologice care vin din vagin.

Anatomia trompelor uterine

uterin ( uterin) tuburile provin din colțurile stâng și drept ale bazei uterului și se extind ușor în lateral către pereții laterali ai pelvisului. Lungimea trompelor uterine este de la zece până la doisprezece centimetri, iar grosimea lor este de aproximativ cincizeci de milimetri.

Pereții trompelor uterine sunt formați din următoarele straturi:

intern - mucoasa;
mijlociu - musculos;
extern – seros.

Trompele uterine au următoarele părți:

interstițial ( parte de intrare);
istmic ( partea de mijloc, cea mai îngustă);
ampular ( partea cea mai lărgită, care se termină într-o pâlnie).

Pâlnia se numește secțiunea finală a trompei uterine. Marginile sale se termină în excrescențe numite fimbria ( fimbriae). Toate franjuri, cu excepția unuia, au aproximativ aceeași lungime - până la un centimetru și jumătate. Un singur franjuri ( ovarian), cea mai lungă ( doi-trei centimetri), se atașează de ovar și captează ovulul în timpul ovulației.

Anatomia ovarelor

Ovarele sunt glande sexuale pereche în formă de migdale situate pe ambele părți ale uterului. La femeile de vârstă reproductivă, lungimea ovarului este de la trei și jumătate până la patru centimetri, în timp ce grosimea acestuia este de la un centimetru până la unu și jumătate. Lățimea ovarului ajunge la doi centimetri și jumătate, iar greutatea acestuia poate varia de la șase până la opt grame. Ovarul este acoperit cu o membrană conjunctivă, în interiorul căreia există un cortex și un medular.

În cortex diferite etape foliculii sunt în stadiul lor de dezvoltare. Procesul final de dezvoltare duce la faptul că foliculul matur devine dominant, iar toți ceilalți foliculi își suspendă maturarea. Suprimarea altor foliculi promovează maturarea normală a oului în foliculul dominant, ceea ce duce în cele din urmă la ruperea acestuia și eliberarea oului în cavitatea abdominală.
Medula ovarului este reprezentată de țesut conjunctiv, care conține nervi și numeroase vase de sânge.

Funcțiile fiziologice ale uterului, trompelor uterine și ovarelor

Organ	Funcții
*Uter*	Recipient pentru fructe.În timpul sarcinii, implantarea și dezvoltarea embrionului are loc pe peretele uterin, precum și gestația ulterioară a fătului. Naştere. Participarea directă a acestui organ la expulzarea fătului în timpul nașterii.
*Trompele uterine*	Captarea unui ovul ovulat din ovare efectuat de secțiunea finală a trompei uterine, unde fimbria ovariană transferă ovulul către alte fimbrie, care, la rândul lor, îl trimit la infundibul. Crearea unui mediu favorabil pentru fertilizare. De regulă, fertilizarea ovulului are loc în partea ampulară a trompei uterine. Transportul spermatozoizilor și ovulelor. Mișcarea unui ovul fertilizat prin tub spre uter are loc datorită mișcărilor țintite epiteliul ciliatși contracții auxiliare ale trompelor uterine.
*Ovarele*	Funcția endocrină. Producția de hormoni steroizi precum estrogenul, progestinul și androgenul se realizează folosind aparatul folicular al ovarelor. Funcția generativă.În timpul perioadei de reproducere a unei femei, procesul de maturare a oului se desfășoară lunar în ovare și, de asemenea, este eliberat în cavitatea abdominală pentru fertilizare ulterioară.

Esența histerosalpingografiei

Histerosalpingografia se efectuează într-o cameră specială cu raze X, unde pacienta este așezată pe un scaun ginecologic sau așezată pe o canapea cu o pernă sub spate. De obicei, această procedură se efectuează fără anestezie, dar în unele cazuri medicul poate totuși să administreze anestezie locală.

După ce femeia a luat poziția cerută, folosind o soluție dezinfectantă ( 10% soluție alcoolică iod) se tratează organele genitale externe, vaginul și colul uterin. Apoi se introduce un tub special în canalul cervical ( canulă) prin care se administrează o substanță radioopacă folosind o seringă și un cateter ( zece - douăzeci de miligrame).

Agenții de contrast au proprietatea de a absorbi radiațiile de raze X, datorită cărora sunt vizualizate contururile organe interne.

Preparatele cu raze X pot fi împărțite în trei grupe:

solubil în apă;
solubil în grăsime;
insolubil.

Medicamente solubile în apă

Conține substanțe care conțin iod. Iodul, la rândul său, crește semnificativ intensitatea imaginii cu raze X.

Adesea, medicamentele solubile în apă sunt utilizate în timpul histerosalpingografiei, cum ar fi:

urografin;
urotrast;
verografin;
triombrast și alții.

În timpul administrării unui agent de contrast solubil în apă, este foarte important să se efectueze o radiografie la timp, deoarece momentul umplerii cavităților organelor trece rapid din cauza naturii medicamentului, acesta se va dizolva.

Notă. Spre deosebire de substanțele liposolubile, doza de medicamente solubile în apă ar trebui să fie mai mare.

Medicamente liposolubile

Sunt folosite pentru histerosalpingografie, dar în comparație cu medicamentele solubile în apă au o vâscozitate mai mare și o absorbție scăzută. Cel mai popular medicament solubil în grăsimi pentru această procedură este iodolipolul.

Medicamente insolubile

Aceste medicamente nu se dizolvă în apă și, prin urmare, nu sunt utilizate pentru histerosalpingografie, deoarece există riscul de penetrare a medicamentului dincolo de organ gol, de exemplu, în cavitatea abdominală. În comparație cu alți agenți de radiocontrast, acestea sunt medicamente mai sigure, deoarece nu au practic niciun efect asupra țesuturilor corpului. Printre agenții radioopaci insolubili cei mai des utilizați este sulfatul de bariu, care este adesea folosit la examinarea tractului gastrointestinal.

După ce agentul de contrast este introdus în cavitatea uterină, se efectuează radiografia.

Următoarele echipamente sunt utilizate pentru efectuarea radiografiei:

tub cu raze X ( un dispozitiv care produce raze X atunci când este expus la electricitate);
monitor ( difuzează informațiile grafice primite);
fluoroscop ( convertor radiații cu raze X la imaginea video);
intensificator de imagine ( folosit pentru a crește luminozitatea monitorului).

Ghidat de imaginea de pe monitor, medicul observă modul în care agentul de contrast umple cavitatea uterină. În acest caz, agentul de contrast injectat este prezentat într-o culoare albă strălucitoare pe raze X, în timp ce cavitățile organelor examinate au nuanțe închise.

Dacă există o suspiciune de modificare anatomică a contururilor de pe radiografie, se înregistrează modelul necesar. Dacă procedura este efectuată fără supraveghere video, atunci o doză puțin mai mică de agent de contrast este injectată în cavitatea uterină ( cinci până la zece mililitri) și faceți o radiografie. După care se injectează încă cincisprezece mililitri de agent de contrast și se ia o imagine de control, care ar trebui să surprindă umplerea cavității uterine.

După examinare, medicul scoate o seringă, un cateter și o canulă din vaginul pacientului și trimite femeia în secție. Histerosalpingografia durează în medie până la treizeci de minute.

Histerosalpingografia are următoarele avantaje:

femeia nu necesită spitalizare pentru procedură;
o procedură relativ rapidă și practic nedureroasă;
este o metodă sigură de cercetare.

Pregătirea pacientului pentru histerosalpingografie

Înainte de a fi supusă histerosalpingografiei, o femeie trebuie să fie supusă mai multor studii:

Frotiu vaginal. Secreția este prelevată din trei locuri, uretra, colul uterin și vagin. Proba este apoi aplicată pe o lamă de sticlă pentru examinare microscopică pentru a determina extinderea florei vaginale. Există patru grade de microfloră, primul și al doilea înseamnă că femeia este sănătoasă, iar al treilea și al patrulea caracterizează prezența infecțioasă. proces inflamator. Trebuie remarcat faptul că al treilea și al patrulea grad al florei vaginale sunt o contraindicație pentru histerosalpingografie.
Frotiu cervical pentru citologie. Analiza are ca scop identificarea celulelor atipice din colul uterin. Secreția este prelevată din partea vaginală a colului uterin și apoi trimisă pentru citologie, unde este examinată structura celulelor. Această analiză ajută la identificarea promptă a bolilor benigne și maligne ale colului uterin.
Test de sânge pentru HIV, sifilis și hepatită B, C. Aceste studii ne permit să detectăm prezența anticorpilor ( factor de protecție corporală) la agenții patogeni ai infecției cu HIV ( virusul SIDA), sifilis ( treponema pallidum) și hepatita B, C.
Analiza generala sânge. Se efectuează un test general de sânge pentru a diagnostica principalele componente ale sângelui ( globule roșii, trombocite și globule albe), nivelul de hemoglobină și VSH, adică viteza de sedimentare a eritrocitelor ( nivel crescut ESR indică prezența unui proces inflamator în organism).
Analiza generală a urinei. Un test general de urină se efectuează macroscopic ( evaluare vizuală) și microscopic ( examinare la microscop) în vederea identificării diferitelor boli renale.
Chimia sângelui ( cu programare). Cercetare informativă, oferind informații despre activitatea organelor interne ( de exemplu, pancreas, rinichi, ficat) și sistemele corpului ( de exemplu, excretor, digestiv). Un test biochimic de sânge este necesar deoarece substanțele de contrast utilizate în histerosalpingografie pot afecta negativ ficatul. Prin urmare, dacă o femeie are vreo boală asociată cu acest organ, acest lucru poate crește riscul efectelor negative ale substanțelor administrate în timpul studiului.

Notă.Înainte de a efectua histerosalpingografie, este foarte important să excludem prezența proceselor infecțioase și inflamatorii în organele genitale. Deoarece agentul de contrast este administrat prin vagin, dacă o femeie are un proces patologic, există posibilitatea ca infecția să fie transferată din secțiunile inferioare în cele superioare. Prin urmare, efectuarea unei serii de studii pentru identificarea infecțiilor cu transmitere sexuală este o parte integrantă a pregătirii pacientului pentru histerosalpingografie. Dacă o femeie este diagnosticată cu o boală infecțioasă-inflamatoare, atunci, înainte de procedură, medicul curant va prescrie terapia optimă pentru recuperare.

Înainte de procedură, femeia trebuie să-i spună medicului:

despre prezența bolilor infecțioase și inflamatorii ale organelor genitale;
despre disponibilitate reactii alergice pentru medicamente și substanțe care conțin iod;
despre prezența bolilor care cresc riscul de sângerare ( de exemplu boli hepatice, boli de sânge);
despre administrarea anumitor medicamente care pot afecta procesul de studiu și pot duce la complicații ( de exemplu aspirina, warfarina, metroformina);
despre prezența diabetului zaharat;
există vreo sarcină sau suspiciune de ea ( Expunerea la raze X poate afecta negativ dezvoltarea fătului).

Medicul, la rândul său, în timpul consultației trebuie să explice esența procedurii, precum și să vorbească despre posibilele complicații care pot apărea după histerosalpingografie.

Procedura se efectuează de obicei la mijlocul ciclului menstrual înainte de ovulație, dacă femeia știe ziua declanșării acesteia, dacă nu, atunci este selectată ziua de la a zecea până la a paisprezecea de la începutul menstruației.

Acest studiu Se efectuează la mijlocul ciclului, deoarece înainte de ovulație canalul cervical se deschide ușor și introducerea unui cateter intrauterin este mai puțin dureroasă. De asemenea, trebuie remarcat faptul că în această perioadă stratul mucos al uterului după menstruație este încă subțire, ceea ce permite agentului de contrast să pătrundă liber în orificiile uterine ( uterin) conducte

Înainte de a efectua studiul, o femeie ar trebui să urmeze următoarele recomandări:

este necesar să te protejezi cu prezervativ, începând din prima zi a ciclului menstrual în care această procedură;
cu două zile înainte de studiu, este necesar să se excludă contactul sexual;
cu cinci până la șapte zile înainte de procedură, ar trebui să încetați să faceți dușuri și să utilizați produse de igienă, deoarece acești factori cresc riscul de perturbare a microflorei vaginale;
cu cinci până la șapte zile înainte de studiu, este necesar să se întrerupă tratamentul care se aplică vaginal ( de exemplu, supozitoare vaginale, creme), cu excepția cazului în care nu este utilizat așa cum este prescris de medicul curant.

În ziua examinării, femeia trebuie să apară pe stomacul gol și să ia cu ea tampoane igienice, ca în prima zi după examinare, precum și în zilele următoare ( până la șapte zile) un agent de contrast și minor probleme sângeroase. De asemenea, în funcție de locația studiului ( clinica privata, spital) Poate fi necesar să aduceți halat, papuci și lenjerie de pat.

ÎN institutie medicala unei femei i se prescriu:

efectuarea unei clisme de curățare pentru a goli intestinele;
administrarea de medicamente antispastice și sedative pentru ameliorarea spasmelor musculare, precum și a anxietății și anxietății înainte de procedură.

Imediat înainte de testare, femeia va trebui să aibă o mișcare intestinală. vezica urinarași raportați la camera de radiografie.

După procedură, asistenta duce femeia în secție și o așează pe pat, unde se recomandă să rămână până când durerea dispare. De regulă, această perioadă variază de la douăzeci de minute la câteva ore.

Pentru a preveni dezvoltarea proceselor infecțioase și inflamatorii după histerosalpingografie, medicul poate prescrie un medicament antibacterian și supozitoare vaginale.

O femeie ar trebui să consulte imediat un medic în următoarele cazuri:

dacă există sângerare abundentă din vagin;
dacă aveți dureri severe în abdomenul inferior;
dacă există o temperatură ridicată a corpului.

Notă. După histerosalpingografia cu raze X, o femeie ar trebui să se abțină de la planificarea sarcinii timp de trei luni.

Exista următoarele contraindicații pentru histerosalpingografie:

boli infecțioase și inflamatorii acute ale organelor genitale ( de exemplu, vulvovaginită, cervicita, endometrită, salpingită);
boli infecțioase în perioada acuta (de exemplu, gripă, durere în gât);
perioada menstruației;
sarcina;
perioada de lactație;
uzual tumoare maligna colul uterin;
hipertiroidism ( hipertiroidism);
alergie la medicamentele care conțin iod;
insuficiență renală sau insuficiență hepatică;

Indicații pentru histerosalpingografia diagnostică

Histerosalpingografia se efectuează pentru a identifica:

stări patologice ale uterului și trompelor uterine, care pot provoca infertilitate;
cauzele avortului spontan.

Acest studiu este indicat și atunci când pregătește o femeie pentru fertilizare in vitro (ECO).

Histeroscopia este indicată pentru următoarele boli:

fibroame uterine submucoase;
hiperplazie endometrială;
aderențe în cavitatea uterină;
structura anormală a uterului;
aderențe în trompele uterine;
insuficiență istmico-cervicală.

Aceste boli, care provoacă modificări patologice la nivelul organelor genitale, perturbă sistemul de reproducere, menstruația și funcția secretorie.

Denumirea patologiei	Influența patologiei asupra sarcinii
*Fibroame uterine submucoase*	Principalul motiv pentru dezvoltarea ganglionilor miomatoși este dezechilibru hormonal, deci probabilitatea de a concepe un copil va depinde de gradul tulburării. Mărimea nodurilor afectează, de asemenea, debutul sarcinii, deoarece acestea duc la modificări ale structurii uterului, ceea ce perturbă procesul de implantare a oului fertilizat în peretele său.
*Polipi uterini*	Debutul sarcinii va depinde de severitatea bolii, adică de cantitatea ( singur sau multiplu) și dimensiune ( mic sau mare) excrescenţe polipe. Deoarece polipii mari și multipli pot interfera cu mișcarea spermatozoizilor în trompele uterine, precum și pot perturba implantarea unui ovul fertilizat în peretele uterin. Dupa tratament ( extirpare chirurgicala, terapie hormonala) probabilitatea de sarcină crește semnificativ.
*Hiperplazia endometrială*	Această boală se caracterizează prin modificări semnificative ale endometrului ( proliferarea stratului mucos) și întreruperea procesului de ovulație. Sarcina cu endometrioză este considerată posibilă numai după un tratament adecvat ( de exemplu, chiuretaj, recepție medicamente hormonale ). Trebuie remarcat faptul că, dacă apare sarcina, pot apărea complicații precum întreruperea prematură a sarcinii, avortul spontan și întârzierea creșterii intrauterine.
*Endometrioza*	De regulă, dezvoltarea endometriozei este asociată cu tulburări hormonale în corpul unei femei, astfel încât în cincizeci la sută din cazuri această boală provoacă infertilitate. Cu toate acestea, nu poate fi exclusă posibilitatea unei sarcini cu această patologie.
*Aderențe în cavitatea uterină*	Probabilitatea de sarcină va depinde de severitatea procesului de lipire. Prezența sinechiilor în cavitatea uterină împiedică implantarea unui ovul fecundat. S-a dovedit că cu această boală posibilitatea de concepție este redusă la douăzeci la sută.
*Structura anormală a uterului*	La femei, în trei procente din cazuri, se constată diverse anomalii ale structurii uterului. *Există următoarele tipuri structură anormală uter:* uterul de șa (nu afectează procesul de debut și gestație a sarcinii); sept intrauterin(această anomalie poate preveni sarcina, provocând infertilitate în unele cazuri, iar în caz de sarcină, poate crește riscul naștere prematură ); uter bicorn (probabilitatea de concepție va depinde de gradul anomaliei, cu toate acestea, dacă apare sarcina, riscul de placenta previa, precum și de avort spontan, crește.); dublare completă uter(o afecțiune patologică rară în care rămâne probabilitatea unei sarcini); uter unicorn(debutul sarcinii va depinde de starea trompei uterine și a ovarului); ageneză(o patologie rară în care sarcina este imposibilă).
*Aderențe în trompele uterine*	Adeziunile, de regulă, se formează ca urmare a unui proces inflamator existent sau suferit anterior. În douăzeci până la douăzeci și cinci la sută din cazuri, aceste modificări patologice duc la dezvoltarea infertilității la femei.
	Aceasta este o afecțiune care se caracterizează prin faptul că în timpul sarcinii, pe măsură ce dimensiunea fătului crește, sarcina asupra istmului și a colului uterin crește, ceea ce duce la deschiderea lor prematură. Această condiție patologică crește riscul de avort spontan.

Interpretarea rezultatelor histerosalpingografiei

În mod normal, în timpul histerosalpingografiei sunt dezvăluiți următorii parametri:

forma uterului este aspectul unui triunghi, cu baza îndreptată în sus;
marginile peretelui uterin sunt uniforme și netede;
fundul uterului este oval sau deprimat ( în formă de şa) forme;
unghiurile uterului sunt acute;
marginile colului uterin sunt uniforme și netede;
trompele uterine sunt subțiri, lungi și întortocheate.

După administrarea agentului de contrast, acesta ar trebui să curgă în mod normal în cavitatea abdominală prin partea ampulară a trompei uterine.

Sunt evidențiate următoarele caracteristici ale modificărilor:

simptomele directe ale modificărilor sunt caracterizate prin umplerea afectată și deformarea conturului organului studiat;
simptomele indirecte ale modificărilor sunt caracterizate prin curbură, expansiune sau reducerea cavității organului studiat.

Histerosalpingografia poate evidenția următoarele stări patologice:

fibroame uterine submucoase;
polipi uterini;
endometrioza;
adenomioză;
anomalii ale uterului;
aderențe în uter;
cancer endometrial;
insuficiență istmico-cervicală;
obstrucția trompelor uterine;
hidrosalpinx.

Patologie	Descrierea patologiei și rezultatele histerosalpingografiei
*Fibroame uterine*	Fibroamele uterine sunt educație benignă, care se formează datorită creșterii active celule musculare netedeîn stratul muscular al uterului. Aceste excrescențe pot fi localizate sub mucoasa uterină ( fibrom submucos), în cavitatea abdominală ( fibrom subseros), în stratul muscular al uterului ( fibrom intramural) și în colul uterin. Cauza exactă a formării ganglionilor miomatoși nu este cunoscută. Factorii predispozanți includ tulburările hormonale, avortul, debutul tardiv al menstruației și ereditatea. Semne clinice prezența ganglionilor poate provoca sângerări abundente în timpul menstruației, dureri în abdomenul inferior și întreruperea ciclului menstrual. Din afară funcția de reproducere o femeie poate prezenta infertilitate sau avort spontan dacă aceasta apare. Această boală poate fi detectată folosind histerosalpingografie, în care se observă curbura conturului, expansiunea și, de asemenea, un defect în umplerea cavității uterine. Cu toate acestea, deoarece aceste semne sunt caracteristice și altor boli ( de exemplu, polip uterin), în prezent, pentru depistarea fibromului uterin, sunt folosite într-o mai mare măsură metode de cercetare precum ultrasunetele ( ultrasonografie ) și histeroscopie. Trebuie remarcat faptul că histerosalpingografia evidențiază numai ganglioni miomatoși submucoși.
*Polipi uterini*	Un polip este o creștere care se formează ca urmare a proliferării stratului bazal al endometrului. Motivele formării acestor excrescențe pot fi efecte traumatice asupra mucoasei uterine ( de exemplu, avort, chiuretaj), procese infecțioase și inflamatorii ale organelor genitale, precum și tulburări hormonale. Polipii, dacă au dimensiuni mici, pot să nu se manifeste clinic și, de regulă, sunt detectați numai în timpul studiu de diagnostic. Polipii mari pot duce la dezvoltarea unor simptome precum nereguli menstruale, sângerare în exterior perioada menstruala, senzații dureroaseîn abdomenul inferior şi intensificarea lor după actul sexual. O femeie poate experimenta, de asemenea, infertilitate, deoarece polipii localizați în cavitatea uterină nu permit implantării unui ovul fertilizat în peretele său. La radiografie, polipii endometriali apar ca pete întunecate, rotunjite, cu limite clare. Există o intensitate inegală a umbrei, care se datorează faptului că, din cauza polipilor existenți, agentul de contrast nu poate fi distribuit pe deplin în cavitatea uterină. În acest caz, cavitatea organului nu este modificată, în timp ce conturul său poate fi neclar din cauza unei modificări pronunțate a grosimii stratului mucos.
*Endometrioza*	Caracterizat prin proliferarea excesivă a celulelor în stratul mucos al uterului. Aceste creșteri pot fi interne ( adenomioza) sau extern ( endometrioza ovarelor, peritoneului) caracter. În funcție de prevalența și profunzimea leziunii, există patru grade de endometrioză, care diferă prin leziuni superficiale sau profunde, unice sau multiple. Motivul exact al dezvoltării a acestei boli Până în prezent, nu a fost identificat, dar factorii predispozanți includ ereditatea și tulburările hormonale. Manifestările endometriozei sunt de obicei dureri severe V zona pelviană, senzații dureroase în timpul actului sexual, abundente și sângerare prelungităîn timpul menstruației, precum și a infertilității. În timpul examinării cu raze X, apar umbre simple sau multiple sub formă de pasaje și buzunare. Dimensiunea acestor umbre poate varia de la doi milimetri la doi centimetri.
*Adenomioza*	Această boală se caracterizează prin creșterea inadecvată a endometrului în stratul muscular al uterului. Principalii factori care pot provoca dezvoltarea adenomiozei sunt tulburările hormonale, ereditatea și diverse chiuretaje uterine. Dacă o femeie are această boală, ea poate prezenta simptome precum durere în abdomenul inferior, neregularități menstruale, spotting înainte sau după menstruație, precum și sângerare abundentăîn timpul acesteia. Adenomioza este o cauză a infertilității la femei, iar sarcina cu această boală este posibilă după un tratament adecvat. La efectuarea histerosalpingografiei, se dezvăluie umbrele de contur cavitățile chistice dimensiuni mici. Aceste pasaje se pot apropia de cavitatea uterină sub formă de pasaje subțiri dimensiuni mici. Adenomioza poate fi, de asemenea, însoțită de creșterea tonusului muscular uter, în care există o extindere a conturului unghiurilor uterului și îndreptare trompe uterine.
*Anomalii ale uterului*	Din cauza tulburărilor de dezvoltare intrauterine, în special a fuziunii necorespunzătoare a canalelor Mülleriene ( parțial sau complet), o fată poate prezenta malformații uterine după naștere. *Există următoarele anomalii ale dezvoltării uterine:* ageneză (reducerea dimensiunii uterului sau absența completă a acestuia); duplicarea completă a uterului (două cavități uterine cu două vagine și col uterin); uter bicorn (baza concavă a uterului împarte cavitatea în două părți); uter unicorn(uter redus și subțire cu o trompa uterine, ambele ovare pot fi conservate); sept intrauterin (cavitatea uterină este împărțită de un sept complet sau parțial); uterul de șa (fundus deprimat al uterului). Histerosalpingografia pentru anomalii ale uterului este cea mai informativă metodă de diagnosticare. Acest studiu ne permite să evaluăm locația și lungimea septului și cornului intrauterin într-un uter bicorn, precum și să determinăm tipul de patologie prezentă.
*Aderențe în uter*	În cavitatea uterină, din cauza proceselor infecțioase și inflamatorii, chiuretajului și tulburărilor hormonale, se poate forma țesut cicatricial ( aderențe). În prezența aderențelor, pot fi observate dureri severe, sângerări reduse în timpul menstruației sau absența acesteia. Femeia se confruntă și cu infertilitate, deoarece punțile formate perturbă mișcarea spermatozoizilor în trompele uterine, iar în cazul fecundației ovulului, acestea împiedică pătrunderea acestuia în endometru. Sinechia ( aderențe) poate ocupa ca o mică parte cavitatea uterină și o afectează aproape în totalitate. În ceea ce privește densitatea, acestea pot fi de natură film, fibromusculară sau densă. Pe baza acesteia, rezultatele histerosalpingografiei vor depinde de gradul de umplere a cavității cu aderențe, precum și de densitatea acestora. De regulă, în timpul examinării se observă defecte de umplere unice sau multiple de diferite forme și dimensiuni. De asemenea, cavitatea uterină, în prezența aderențelor, poate fi împărțită în compartimente separate de dimensiuni inegale.
*Cancer endometrial*	Această boală se caracterizează prin creșterea crescută a celulelor maligne din stratul mucos al uterului. Cauza exactă care duce la dezvoltarea cancerului uterin nu a fost identificată până în prezent. Cu toate acestea, printre principalii factori predispozanți se numără tulburările hormonale, în special nivelul crescut de estrogen ( hormon sexual feminin), prezența hiperplaziei uterine, a obezității și a eredității. Simptomele cancerului endometrial pot include scurgeri apoase, neregularități menstruale și dureri în abdomenul inferior care se agravează după actul sexual. Histerosalpingografia relevă defecte de umplere ale unei structuri eterogene cu contururi patologice. Trebuie remarcat faptul că în prezent există cele mai informative metode de diagnosticare a cancerului endometrial, astfel încât histerosalpingografia acum nu este utilizată practic.
*Insuficiență istmico-cervicală*	Această afecțiune patologică se caracterizează prin incapacitatea istmului și a colului uterin de a face față presiunii fătului și lichidului amniotic asupra lor, ceea ce poate duce ulterior la dilatarea prematură a acestora și la întreruperea sarcinii. În mod normal, țesutul muscular din colul uterin formează un inel, a cărui funcție este de a menține fătul în creștere în cavitatea uterină. Dacă acest inel muscular încetează să-și îndeplinească sarcina, aceasta duce la dezvoltarea insuficienței istmico-cervicale. Motive pentru dezvoltare această stare rupturile cervicale pot apărea în timpul nașterilor anterioare, precum și intervenții frecvente ( de exemplu, avorturi, chiuretaj), care au fost însoțite de extinderea canalului cervical. Dacă colul uterin este traumatizat în timpul intervenției, se poate forma o cicatrice la locul leziunii, care ulterior va perturba contractilitatea muşchii. De asemenea, tulburările hormonale în timpul sarcinii pot contribui la dezvoltarea insuficienței istmico-cervicale ( de exemplu, când nivelurile de progesteron scad sau androgenii cresc). La efectuarea histerosalpingografiei se observă un defect de umplere, în care colul uterin apare dilatat, iar conturul canalului cervical are un aspect neuniform, zimțat.
*Aderențe în trompele uterine*	Această boală se caracterizează prin formarea de punți de țesut conjunctiv în trompele uterine. Se pot forma aderențe din cauza unui proces inflamator existent, a avorturilor anterioare și interventii chirurgicale asupra organelor pelvine. Simptomele sinechiilor pot include durere în abdomenul inferior, sarcină ectopică sau infertilitate ( dacă lipiturile sunt în cavitatea conductei). Printre motive provocând infertilitate, obstrucția trompelor uterine ocupă un loc de frunte. Histerosalpingografia monitorizează distribuția materialului de contrast în tuburile uterine după administrarea acestuia. Dacă substanța a trecut prin cavitatea uterină în trompele uterine și a ieșit în cavitatea pelviană, atunci tuburile sunt considerate patentate. Dacă substanța injectată nu intră în una sau ambele conducte, acestea sunt considerate impracticabile.
*Hidrosalpinx*	Această boală se caracterizează prin acumularea de lichid în trompele uterine. Apariția sa poate fi facilitată de procese infecțioase și inflamatorii în organele pelvine sau anterioare interventii chirurgicale. Ca urmare a procesului patologic în curs de dezvoltare, capătul exterior al trompei uterine este sigilat, rezultând formarea unei formațiuni saculare, în interiorul căreia se acumulează lichid ( hidrosalpinx). Această boală poate fi asimptomatică sau cu simptome precum temperatură ridicată corpuri şi durere dureroasă abdomenul inferior. De asemenea, trebuie remarcat faptul că principalul simptom al unei femei în acest caz va fi infertilitatea ( ovulul nu poate intra în tubul afectat pentru fertilizare). În timpul histerosalpingografiei, agentul de contrast, amestecându-se cu conținutul trompei uterine, oferă o imagine clară cu raze X a ceea ce se întâmplă. Conducta afectată în acest caz va avea o formă de balon extins. Dacă capătul tubului afectat este parțial sigilat, agentul de contrast va curge din acesta într-un flux subțire.

Histerosalpingografie (HSG)- o metodă de diagnosticare cu raze X a bolilor uterului și ale tuburilor sale, bazată pe introducerea agenților de contrast în ele.

INDICAȚII PENTRU HISTEROSALPINGOGRAFIE

Indicațiile pentru histerosalpingografie sunt suspiciuni de infertilitate tubară, tuberculoza cavității și trompelor uterine, patologia intrauterină (fibroame uterine submucoase, polipi și hiperplazie endometrială, endometrioză internă), anomalii ale uterului, aderențe intrauterine, infantilism, insuficiență istmicocervicală. În funcție de scopul studiului și de diagnosticul urmărit, histerosalpingografia se efectuează în zile diferite ciclu menstrual: pentru a detecta permeabilitatea trompelor uterine, insuficiența istmicocervicală - în a doua fază a ciclului, dacă se suspectează endometrioza internă - în a 7-8-a zi a ciclului, dacă se suspectează MM submucoasa - în orice fază a ciclului în absența scurgerii uterine grele cu sânge.

CONTRAINDICAȚII PENTRU HISTEROSALPINGOGRAFIE

Contraindicațiile histerosalpingografiei sunt procesele infecțioase generale din organism (gripa, dureri în gât, rinită, tromboflebită, furunculoză), boli severe ale organelor parenchimatoase (ficat, rinichi), insuficiență a sistemului cardiovascular, hipertiroidism, procese inflamatorii acute și subacute ale uterului. și anexe, colpită, bartolinită, cervicite. Histerosalpingografia nu se efectuează dacă sunt prezente modificări tablou clinic sânge ( creșterea VSH, creșterea numărului de leucocite) și urină. Contraindicație absolută pentru a efectua histerosalpingografie - sensibilitate crescută la iod.

TEHNICĂ PENTRU HISTEROSALPINGOGRAFIE

Pentru histerosalpingografie se folosesc cel mai des agenți de contrast solubili în apă: soluții Cardiotrast 50, 70%, soluții Triombrast 60, 76%, soluții Urotrast 60, 70%, soluție Verografin 76% etc.

Histerosalpingografia se efectuează pe un scaun urologic radiotransparent folosind un aparat digital cu raze X, ceea ce face posibilă reducerea dozei de radiații la pacient. Ea este asezata pe marginea mesei in pozitia pentru operatii vaginale. După tratarea organelor genitale externe cu o soluție dezinfectantă, se efectuează un examen ginecologic cu două manuale. În vagin se introduc specule în formă de lingură. Pereții săi sunt șterși mai întâi cu o minge de bumbac uscată și apoi tratați cu o minge umezită cu alcool. Buza anterioară a colului uterin este prinsă cu o pensetă cu glonț fără a străpunge membrana mucoasă bogată în receptori a canalului cervical.

Pentru histerosalpingografie se folosește o canulă de tip Schultz (fig. 7–1), care constă dintr-un tub lung de 30–35 cm, cu diametrul intern de 1,5–2,0 mm. Un capăt al tubului este conectat la o seringă de 10 sau 20 de grame. La celălalt capăt, este întărit un vârf de cauciuc în formă de con, care este introdus în canalul cervical pentru a închide ermetic orificiul extern. Tubul are un „călăreț” mobil cu un șurub pe care sunt fixate fălcile pensei de glonț, astfel încât acesta din urmă să țină strâns vârful în colul uterin. Canula este umplută cu un agent de contrast încălzit la temperatura corpului. După ce vă asigurați că orificiul extern este închis etanș prin introducerea unei cantități mici de agent de contrast în cavitatea uterină, speculul vaginal este îndepărtat și femeia este așezată pe masă, astfel încât raze X trecut prin marginea superioară a uterului. Pentru a proteja medicul de radiațiile cu raze X, împreună cu un șorț special montat pe aparatul cu raze X pentru examinări urologice, este utilizat un ecran de plumb mobil pentru a proteja trunchiul și picioarele medicului.

Orez. 7-1. canula Schultz.

Pentru a realiza prima imagine, se injectează 2–3 ml de lichid de contrast pentru a obține o imagine în relief a cavității uterine. După procesarea și vizualizarea primei imagini, se injectează încă 3-4 ml de agent de contrast și se face o a doua imagine. Acest lucru are ca rezultat o umplere mai strânsă a cavității uterine, iar lichidul de contrast intră de obicei în tuburi și în cavitatea abdominală. După vizualizarea celei de-a doua fotografii, se face o a treia, dacă este necesar. De obicei, se folosesc 10 până la 20 ml de lichid de contrast pentru întreaga procedură.

Când se efectuează histerosalpingografie pe aparate cu raze X cu un convertor electro-optic, ecranul televizorului arată umplerea treptată a cavității uterine și a tuburilor, mișcarea agentului de contrast în cavitatea abdominală, imaginile sunt luate pe măsură ce cavitatea uterină și tuburile se umplu. .

Histerosalpingografia se efectuează la pacienți internați și ambulatori. Înainte de a fi trimisă la cercetare, o femeie este avertizată că nu poate fi activă sexual din momentul în care se încheie menstruația. Cu o săptămână înainte de procedură, sunt prescrise analize de sânge, urină și scurgeri din vagin și canalul cervical, analize de sânge pentru reacția Wasserman și SIDA, hepatită. În ziua procedurii, este necesar să bărbierești părul de pe organele genitale externe și, dacă nu
scaun, faceți o clisma de curățare. Înainte de procedură, trebuie să vă goliți vezica urinară. După procedură, pacienții ambulatori se odihnesc pe canapea timp de 40-60 de minute.

INTERPRETAREA REZULTATELOR HISTEROSALPINGOGRAFII

Pe radiografiile normale (fig. 7–2), cavitatea corpului uterin are forma unui triunghi isoscel, situat cu vârful în jos. Baza triunghiului (egale cu 4 cm) corespunde fundului cavității uterine, iar la vârf se află orificiul uterin intern anatomic. În partea inferioară, cavitatea corpului uterului trece în istmul uterului. Lungimea istmului este de 0,8–1,0 cm, în spatele căruia începe canalul cervical. Forma sa poate fi conică, cilindrică, în formă de fus și depinde de faza ciclului. Țevile apar pe raze X ca umbre subțiri, uneori destul de sinuoase, ca o panglică. Radiologic, pot fi identificate trei părți anatomice ale tubului: interstițială, istmică și ampulară. Secțiunea interstițială este sub forma unui con scurt, care, după o anumită îngustare, se transformă într-o secțiune istmică destul de lungă. Trecerea secțiunii istmice la secțiunea ampulară mai largă nu este întotdeauna clară pe radiografii. Uneori, plierea longitudinală a membranei mucoase a tubului este clar vizibilă.

Lichidul de contrast curge din fiola tubului sub formă de bandă și este apoi, într-o măsură mai mare sau mai mică, uns în toată cavitatea abdominală sub formă de fum de la o țigară aprinsă. Un indicator al unei bune permeabilitate a tubului este răspândirea agentului de contrast de-a lungul peritoneului în locuri îndepărtate de ampula.

Orez. 7-2. Histerosalpingografie pentru trompe uterine patentate.

Printre cauzele infertilității tubare, procesele inflamatorii sunt pe primul loc. Mai des, obstrucția tubară este detectată în secțiunea interstițială și, mai rar, este detectată o oarecare extindere a acestei secțiuni. Acest lucru este tipic pentru tuberculoză. Obstrucția tuburilor din regiunea ampulară dă imagini diferite în funcție de cauza și durata procesului inflamator. Orificiul abdominal al tubului este adesea lipit împreună prin aderențe, iar exudatul întinde partea ampulară a tubului la diferite dimensiuni (Fig. 7-3). Agentul de contrast se amestecă ușor cu exudatul seros și oferă o imagine clară a părții ampulare în formă de balon a tubului. Uneori, după un tratament anterior, are loc resorbția conținutului sactosalpinxului și pereții acestuia se prăbușesc. La efectuarea unui examen vaginal înainte de histerosalpingografie abateri mari nu se dovedesc a fi anormale, dar radiografiile dezvăluie o imagine a sactosalpinxilor semnificative.

Orez. 7-3. Sactosalpinx.

Dacă, ca urmare a procesului inflamator, are loc lipirea incompletă a secțiunii ampulare a tubului, radiografiile arată că soluția de contrast pătrunde parțial în cavitatea abdominală prin deschiderea stenotică, iar secțiunea ampulară extinsă în formă de balon a tubului este conservat, formând un sactosalpinx „ventel”. În timpul procesului de adeziv în cavitatea abdominală, agentul de contrast pătrunde în cavitățile enchistate, dezvăluindu-le sub formă de formațiuni contrastante de diferite dimensiuni și forme. Histerosalpingografia pentru infertilitate ajută la recunoașterea tuberculozei adesea asimptomatice a organelor genitale feminine.

Procesul tuberculos afectează secțiunile ampulare și istmice ale tuburilor. Are loc obliterarea lumenului ampular. Ca urmare a deteriorării stratului muscular, secțiunile istmice devin rigide, adesea se dilată și se termină în îngroșări bulboase la capăt. Din punct de vedere radiografic, umbrele seamănă cu o pipă de fum. Cu endometrita tuberculoasă, în cazuri avansate, apare deformarea cavității uterine, obliterarea parțială sau completă. O radiografie evidențiază o cavitate uterină de dimensiuni mici, puternic deformată (Fig. 7–4).

Orez. 7-4. Endometrita tuberculoasă și salpingita.

Histerosalpingografia este de mare importanță pentru identificarea malformațiilor uterine. Dacă septul uterin este incomplet, radiografiile relevă un sept care se extinde din partea inferioară, larg în partea superioară și la bază. Cu vârful său aproape ajunge la istm, împărțind cavitatea uterină în două jumătăți. În acest caz, unghiul format între cele două secțiuni ale cavității uterine este acut. Aproape aceeași imagine se observă cu un uter bicorn, dar unghiul dintre cele două părți ale cavității uterine va fi obtuz (Fig. 7-5).

Orez. 7-5. Defecte de dezvoltare. Septul intrauterin(a) și uter bicorn (b).

Cu un uter infantil, cavitatea sa pe radiografii este redusă, iar colul uterin este alungit, astfel încât raportul dintre lungimea colului uterin și cavitatea uterină este de 3:2 sau 1:1. Alte malformații includ un uter în formă de șa, cu un singur corn și dublu.

Histerosalpingografia este utilizată pe scară largă pentru a diagnostica diferite patologii intrauterine. Cu hiperplazie endometrială și polipoză, radiografiile arată contururi neuniforme ale cavității, intensitatea neuniformă a umbrei asociată cu distribuția incompletă a lichidului de contrast în ea, defecte de umplere variind în dimensiune de la 0,5 la 0,7 cm.

Forma defectelor este rotundă, ovală, uneori liniară. Ele sunt situate mai des în partea de jos și la colțurile țevilor. În cazul polipilor mari endometriali, dimensiunea defectelor de umplere variază de la 1x1,5 până la 2x4,5 cm, mai des sunt unice (Fig. 7-6).

Orez. 7-6. Polip endometrial.

Polipii mari sunt greu de distins radiologic de fibroamele submucoase mici. La pacienții cu fibroame uterine submucoase (MM), principalele simptome apar pe raze X- mărirea cavității uterine, deformarea acesteia și un defect mare de umplere (Fig. 7–7).

Orez. 7-7. Fibroame uterine submucoase.

Cavitatea uterină capătă uneori forme bizare: în formă de farfurioară, în formă de lalea, rotundă, în formă de semilună etc. Defectele de umplere sunt acoperite parțial sau complet cu un strat subțire de lichid de contrast.

Cu cancerul corpului uterin, în funcție de amploarea procesului, imaginea cu raze X poate fi diferită.
Când procesul este localizat într-o zonă, un defect de umplere cu contururi neuniforme, cu sâmburi în zona unuia dintre unghiurile tubare sau conturul lateral al cavității uterine va fi vizibil pe radiografii. În forma difuză, când este afectat aproape întregul endometru, cavitatea corpului uterin va fi deformată fără limite clare cu margini franjuri neuniforme și multiple defecte de umplere bizare cu umbre radiografice neuniforme.

Histerosalpingografia este o metodă valoroasă de diagnostic pentru identificarea endometriozei uterine. La pacienții cu această patologie, sunt vizibile umbre de contur unice sau multiple sub formă de vârfuri, lacune și buzunare. Dimensiunile acestor umbre de contur variază de la 2–4 mm până la 1–2 cm.Ele sunt cel mai adesea determinate în partea inferioară a secțiunii istmicocervicale a uterului, mai rar pe contururile laterale ale cavității. Uneori este posibil să se identifice endometrioza tubară prin raze X, în care multe canale peritubare sub formă de mișcări scurte sau puncte se extind din lumenul vizibil al secțiunii istmice a tubului - o imagine asemănătoare cu o ramură de pom de Crăciun (Fig. 7). –8).

Orez. 7-8. Endometrioza în secțiunea istmică a trompei uterine stângi.

Cu ajutorul histerosalpingografiei, sunt bine recunoscute și aderențe intrauterine. În același timp, pe radiografiile din cavitatea uterină, sunt adesea vizibile defecte de umplere unice de diferite forme, cu contururi clare, uniforme, care, spre deosebire de polipii endometriali, nu sunt umplute cu un agent de contrast chiar și cu umplerea strânsă a cavității uterine (Fig. 7–9).

Orez. 7-9.Aderenţe intrauterine

Histerosalpingografia este utilizată pe scară largă la pacienții cu avorturi spontane recurente în afara sarcinii pentru a identifica insuficiența istmicocervicală. În mod normal, în a doua fază a ciclului, regiunea istmicocervicală este semnificativ îngustată (istmul nu mai mult de 0,4 cm); cu insuficiență istmicocervicală, se observă o expansiune semnificativă (până la 1,5 cm sau mai mult).

Astfel, histerosalpingografia este o metodă instrumentală suplimentară valoroasă pentru diagnosticarea unui număr de boli ale uterului și trompelor.

FACTORI CARE AFECTEAZĂ REZULTATUL HISTEROSALPINGOGRAFII

Pentru diagnosticul de adenomioză, histerosalpingografia este informativă după separat chiuretaj de diagnosticîn a 2-a zi, la diagnosticarea permeabilității trompelor uterine, se efectuează în prima fază a ciclului menstrual.

Complicații ale HSG:

1. Complicații precoce ale HSG: reflux vascular (penetrarea agentului de contrast în rețeaua capilară și venoasă a uterului); reflux limfatic (agent de contrast care intră în vasele limfatice uterotubare sau în ligamentul larg al uterului); perforarea peretelui uterin; ruperea conductei la presiune foarte mare; reactii alergice.
2. Complicații tardive ale HSG: dezvoltarea proceselor inflamatorii datorate infecției în timpul procedurii sau exacerbarea celor existente.

Adenomioza este o boală în care celulele endometrioide pătrund în organe unde nu ar trebui să fie. În cazul adenomiozei, celulele endometrioide intră în mușchiul uterului, ceea ce provoacă sângerări uterine abundente, dureri intense și sângerări uterine intermenstruale. Uterul crește în dimensiune și capătă o formă sferică.

Adenomioza și endometrioza sunt același lucru?

De fapt, adenomioza și endometrioza sunt afecțiuni cauzate de aceeași cauză și anume apariția heterotopiilor endometrioide. Cu adenomioză, uterul este afectat, cu endometrioză, toate celelalte organe sunt afectate. Este obișnuit ca o femeie să aibă atât endometrioză, cât și adenomioză.

Cauzele adenomiozei

Există mai multe teorii despre apariția adenomiozei, dar niciuna dintre ele nu a fost dovedită. Această afecțiune este dependentă de hormoni, iar hormonii sexuali joacă un rol important în dezvoltarea acestei boli. În timpul menopauzei și menopauzei, nivelurile hormonale scad, ceea ce explică scăderea și dispariția simptomelor asociate cu adenomioza.

Factori în dezvoltarea adenomiozei

Cel mai adesea, adenomioza apare în rândul femeilor care au născut deja; vârsta medie a femeilor care suferă de adenomioză este de 35-40 de ani. Principalii factori pentru dezvoltarea adenomiozei:

Nașterea (fiziologică și prin Cezariana)
Manipulari intrauterine
Varsta 35-40 ani

Tipuri de adenomioză

Tipurile (formele) de adenomioză se disting în funcție de gradul de răspândire și de invazie a heterotopiilor.

Endometrioza focală. Se spune că apare atunci când țesutul endometrioid formează insule în mușchiul uterului. Adesea, această formă este asimptomatică.
Forma nodulară de adenomioză. Nodurile individuale sunt localizate în mușchiul uterului; în forma și aspectul lor sunt asemănătoare nodurilor miomatoase, motiv pentru care se numesc adenomioame.
Forma difuză adenomioza. Cu această formă, țesutul endometrioid crește uniform în mușchiul uterului, întregul său strat.
Forma combinată de adenomioză. În cazul în care apar simultan mai multe forme de adenomioză.

Grade de adenomioză

Există mai multe grade de adenomioză. Această gradație depinde de cât de adânc a pătruns adenomioza în uter.
1. Țesut endometrioid din stratul submucos
2. Țesutul endometrioid afectează 1/3 din grosimea mușchiului uterin
3. Țesutul endometrioid crește în mușchi cu ½ grosime
4. Leziune profundă, când țesutul endometrioid crește pe toată grosimea uterului.

Manifestări ale endometriozei

În unele cazuri, adenomioza este asimptomatică și este detectată întâmplător în timpul examinării. În alte cazuri, simptomele adenomiozei sunt următoarele:

Menstruație abundentă, prelungită, cu cheaguri care durează mai mult de o săptămână.
Secreții brune intermenstruale.
Durere severă în timpul menstruației (algomenoree) și în afara acesteia. Natura durerii este crampe sau tăieturi.
Dispareunie (acte sexual dureros).
Uterul crește de 2-3 ori

Care sunt consecințele adenomiozei?

Calitatea vieții se deteriorează din cauza durerii severe. Pierderea excesivă de sânge poate duce la anemie, care necesită tratament. Adenomioza în sine nu pune viața în pericol, dar în unele ( cazuri severe), când țesutul endometrioid crește în straturile profunde, femeia devine incapabilă de a lucra și durerea constantă duce la stări depresive, dispoziție depresivă, probleme psihologice.

Sarcina cu adenomioză

Se crede că adenomioza poate provoca infertilitate, dar acest fapt nu a fost dovedit. Există o părere că infertilitatea nu este asociată cu adenomioza, ci cu endometrioza, care o însoțește adesea. Dacă adenomioza este însoțită de absența sarcinii pentru o anumită perioadă de timp, atunci va fi necesară o examinare atentă și un tratament ulterior.

Cum este diagnosticată adenomioza?

Dacă o femeie are cel puțin unul dintre simptomele enumerate anterior care poate indica adenomioză, atunci ar trebui să consulte un ginecolog cât mai curând posibil. Cel mai dificil lucru despre diagnosticarea adenomiozei este că încă nu există metode precise de diagnosticare a acestei boli. Singura metodă sigură este examinarea histologică a uterului îndepărtat. Dar aceasta, desigur, nu este o soluție la problemă. Prin urmare, sunt utilizate metode alternative pentru a diagnostica adenomioza. Acestea sunt RMN, ecografie, biopsie, histeroscopie, metroalpingografie.

Examen ginecologic pe scaun

Pe parcursul examen ginecologic Un ginecolog poate identifica următoarele semne care pot sugera adenomioză:

Uter în formă de minge
Tracțiune dureroasă pe colul uterin
Creșterea dimensiunii uterului

Diagnosticul adenomiozei folosind ultrasunete pelvine

Ecografia este o metodă de diagnostic extrem de informativă, dar nu este finală în stabilirea unui diagnostic. Principalele semne ale adenomiozei:

Creșterea dimensiunii uterului
Schimbarea formei uterului
Eterogenitatea structurii
Detectarea chisturilor mici în miometru
Îngroșarea mușchiului uterin

RMN în diagnosticul de adenomioză

O metodă de diagnosticare mai costisitoare, dar în același timp cea mai informativă. Această metodă vă permite să determinați structura stratului muscular al uterului. Principalele semne RMN ale adenomiozei sunt: îngroșarea pereților uterini, formă sferică, incluziuni în stratul muscular al uterului, eterogenitate.

Histeroscopia în diagnosticul de adenomioză

Sângerarea uterină poate fi cauzată de polipi, fibrom, hiperplazie endometrială sau neoplazie uterină. Histeroscopia va ajuta la excluderea acestor procese patologice. În timpul unei histeroscopii, medicul poate lua o biopsie. În timpul histeroscopiei, sunt vizualizate heterotopiile endometrioide, ceea ce face posibilă stabilirea unui diagnostic cu mare încredere.

Histerosalpingografie (HSG)

Aplicabil aceasta metoda pentru a exclude alte posibile boli ale uterului. HSG nu este metoda principală de diagnosticare a adenomiozei. HSG dezvăluie doar semne indirecte ale bolii.

Adenomioza necesită tratament?

Nu toate femeile sunt tratate pentru adenomioză. În ce cazuri nu trebuie tratată adenomioza:

Dacă adenomioza a fost detectată accidental, adică nu au existat simptome
Dacă nu există simptome de adenomioză sau acestea sunt ușoare
Dacă femeia are 45-50 de ani

Perspective pentru tratamentul adenomiozei

Astăzi, din păcate, nu există medicamente care să scape complet de adenomioză. Toate medicamentele ajută la eliminarea sau neutralizarea simptomelor adenomiozei, dar nu sunt capabile să elimine cauza. Doar îndepărtarea uterului poate scăpa complet de adenomioză pe femeie.

Cum să tratezi adenomioza?

Analgezice. Dacă o femeie are dureri severe în timpul menstruației, atunci medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene trebuie luate cu câteva zile înainte de menstruația așteptată.
BUCĂTAR. După cum sa menționat mai sus, în cazul adenomiozei, se observă adesea sângerare uterină severă, sângerare intermenstruală și neregularități menstruale. Pentru a regla ciclul menstrual, reduce pierderile de sânge și reduce semnificativ durerea din timpul menstruației. În plus, COC previne progresia bolii.
Sistem intrauterin Mirena pentru adenomioză. Sistemul Mirena este un DIU care conține hormoni care permite terapie hormonală la nivelul endometrului și uterului, în timp ce o cantitate foarte mică de hormon pătrunde în sânge, ceea ce reduce sarcina asupra ficatului. Redări influență pozitivă pentru toate simptomele adenomiozei. Nu va fi posibil să scăpați complet de adenomioză cu ajutorul Mirenei, dar este posibil să reduceți semnificativ toate manifestările și să preveniți creșterile endometriotice și destul de eficient.
Preparate cu progesteron. Utrozhestan și Duphaston sunt medicamente progesteron care sunt foarte activ utilizate în tratamentul adenomiozei. Cursul tratamentului este de la 6 luni, optim 9 luni. Aceste medicamente reduc semnificativ pierderile de sânge și durerea.
Analogi ai hormonilor de eliberare a gonadotropinei. Medicamentele din această serie (GRG) includ buserelin, goserelin și sinarel. Aceste medicamente suprimă funcționarea ovarelor, iar femeia experimentează menopauza artificială, în timp ce heterotopiile endometrioide scad. Acest lucru duce la dispariția simptomelor de adenomioză. Aceste medicamente sunt prescrise numai pentru stadiile severe ale adenomiozei. După întreruperea tratamentului, toate simptomele bolii revin. Prin urmare, GRG este utilizat ca preparat preoperator. Sau ca primă etapă înainte de a prescrie COC sau Visanne.
Byzanne. Acesta este un medicament al cărui ingredient activ este dienogest, previne creșterea focarelor heterotopiei endometrioide. Un efect secundar al utilizării Visanne poate fi sângerarea uterină. Prin urmare, acest medicament nu este utilizat pe scară largă.

Adenomioza în menopauză

La vârsta de perimenopauză 45-55 de ani, adenomioza este diagnosticată destul de des. Dacă nu este exprimată și nu cauzează probleme majore femeii, atunci nu este supusă terapiei. Dacă există simptome, de exemplu, neregularități menstruale, dureri în abdomenul inferior, este permisă prescrierea analgezicelor, COC. Dacă adenomioza este atât de gravă încât reduce calitatea vieții unei femei, atunci tratamentul chirurgical poate fi singura salvare.

Tratamentul chirurgical al adenomiozei

Metroragie (sângerare uterină severă)
Nici un plan de a avea copii
Combinație de adenomioză cu fibroame uterine mari
Combinație de adenomioză cu modificări hiperplazice ale endometrului sau patologia cervicală

Posibilitate de sarcină cu adenomioză

Adenomioza nu este cauza principală a infertilității, așa că o femeie are toate șansele de a rămâne însărcinată fără tratament. Dacă însă sarcina nu are loc în decurs de 1 an, atunci femeia și soțul ei trebuie să fie supuși unei examinări. Examinare de bază:

Ecografia organelor pelvine
Cercetarea hormonilor reproductivi
Măsurare BT pentru cel puțin 3 luni
Foliculometrie
Spermograma soțului

În funcție de rezultatele studiului, se va prescrie un tratament adecvat pentru a restabili fertilitatea.

Este una dintre cele mai informative în diagnosticarea bolilor organelor pelvine. HSG, sau histerosalpingografia, este o altă modalitate de imagistică suplimentară care poate oferi o imagine mai completă a anatomiei și stare functionala cavitatea uterină și trompele uterine. Este utilizat în special pentru a diagnostica cauzele infertilității.

Pregătirea pentru histerosalpingografie

Momentul procedurii depind de diagnosticul prezumtiv și scopul studiului. Pentru a evalua permeabilitatea trompelor uterine, precum și pentru a clarifica prezența sau absența endometriozei interne și a adenomiozei, HSG se efectuează în zilele 5-8 ale ciclului menstrual, dacă se suspectează insuficiența cervicală - în a doua fază (pe zilele 18-20). Diagnosticul volumului și limitelor nodului miomatos submucos (sub membrana mucoasă) se efectuează în orice zi a ciclului menstrual, cu condiția să nu existe. descărcare grea sânge din tractul genital.

Indicatii si contraindicatii

Indicaţie la histerosalpingografie este presupunerea prezenței:

Insuficiență istmico-cervicală - extinderea canalului cervical și a orificiului său intern la 5-7 mm.
Anomalii ale dezvoltării uterului și a anexelor.
Fibroame submucoase sau sinechii (aderențe în cavitatea uterină).
Adenomioză, cancer endometrioid, polipi, tuberculoză genitală.

Una dintre etapele pregătirii este examinarea pacientului de către un ginecolog și studii preliminare pentru a determina nu numai indicațiile, ci și contraindicațiile pentru HSG.

Contraindicatii:

Ipoteza despre posibilitatea unei sarcini.
Sarcina și alăptarea.
Secreții de sânge din tractul genital.
Boli infecțioase acute.
Gradul de curățenie vaginală este sub gradul II și procesele inflamatorii acute ale organelor genitale sau ale tractului urinar - bartolinită, vaginită, cervicite, salpingooforită, uretrite, cistite, pielonefrite.
Boli somatice cronice severe.

întreruperea utilizării medicamentelor și a dușurilor vaginale cu 7 zile înainte de studiu, cu excepția cazului în care este prescris de un medic și în termen de 3 zile după procedură;
refuzul actului sexual sau utilizarea contracepției în timpul ciclului menstrual în timpul căruia este planificată examinarea;
fără contact sexual timp de 1-2 zile înainte de procedură și 2-3 zile după studiu;
excluderea din alimentație a alimentelor care favorizează formarea de gaze în intestine cu 3-4 zile înainte de test, clisme de curățare cu seara înainte și dimineața procedurii.

Histerosalpingografia este normală

Cum se desfășoară cercetarea

Metoda există sub forma a două opțiuni, în funcție de echipamentul utilizat - radioopac (Rg-HSG) și ecografic sau cu ultrasunete (US-HSG). În orice caz, histerosalpingografia se efectuează pe stomacul gol, fără anestezie.

Procedura poate provoca pacientului examinat o senzație de disconfort, senzații neplăcute secțiuni inferioare abdomen și ușoară durere. Prin urmare, în caz de instabilitate psiho-emoțională și excitabilitate ridicată, teamă de procedură și la cererea femeii, este posibil să se administreze sedative sau să se efectueze o anestezie generală intravenoasă adecvată.

Studiul se desfășoară pe scaun ginecologic. După o examinare preliminară și inducerea anesteziei (dacă este necesar), se introduce în canalul cervical un cateter cu balon special cu lungimea de aproximativ 35 cm și diametrul lumenului de 0,2 cm.Este echipat cu un balon în formă de con care asigură etanșeitatea. în zona orificiului extern al colului uterin.

Prin capătul exterior al canulei se injectează în canalul cervical 2,5-3 ml de soluție radioopacă sau de eco-contrast cu o seringă și o radiografie sau o examinare pe ecran (în cazul ecografiei-HSG) a este luată suprafața interioară a cavității uterine. Apoi se injectează aproximativ 4 ml de soluție de contrast, obținându-se astfel umplerea strânsă a cavității uterine și ieșirea soluției prin trompele uterine în cavitatea pelviană (pentru a verifica permeabilitatea trompelor). Acest lucru este înregistrat și prin fotografie sau inspecție. Dacă este necesar, controlul se efectuează prin administrarea repetată a încă 3-4 ml de soluție. Cantitatea totală a acestuia din urmă este de 10-20 ml.

Pentru a diagnostica insuficiența istmico-cervicală și a determina cauza acesteia, testul de progesteron suprarenal . Când se efectuează HSG în a 18-a zi a ciclului menstrual, se detectează în mod normal un canal cervical puternic îngustat și orificiul său intern. Dacă sunt dilatate, se efectuează testul numit.

Ajută la determinarea dacă tulburările sunt organice sau funcționale. Esența testului este injectarea subcutanată a 0,5 ml de adrenalină 0,1%. La 5 minute după aceasta, se efectuează un HSG de control. Dacă nu a avut loc îngustarea canalului cervical, atunci în seara aceleiași zile se injectează capronat de oxiprogesteron (0,125 g) în mușchi, urmat de repetarea procedurii precedente după 4 zile.

Cu insuficiența funcțională a colului uterin cauzată de insuficiența corpului galben, după corectarea acestuia cu oxiprogesteron, are loc o îngustare bruscă a canalului, dar în cazul unui motiv organic al expansiunii sale, acesta rămâne același.

Astfel, histerosalpingografia cu ultrasunete și HSG cu raze X nu sunt aproape deloc diferite în implementarea tehnică. Ele sunt, de asemenea, echivalente în ceea ce privește conținutul informațional. Principala diferență dintre metode este:

Soluții de contrast utilizate. În cazul ultrasunetelor-HSG, se folosește o soluție de echo-contrast care nu provoacă reacții alergice - o soluție de glucoză 10% sau echovist, care este granulat de galactoză într-o sticlă. Se dizolvă imediat înainte de studiu la o suspensie 20% cu un solvent adăugat la preparat. Pentru HSG cu raze X se folosesc substanțe de contrast cu raze X care conțin iod - Verografin, Triombrast, Urotrast sau Cardiotrast. Administrarea lor trebuie precedată de un test de sensibilitate, deoarece oricare dintre aceste medicamente poate provoca o reacție alergică severă.
Grade de impact factori fizici(radiații). US-HSG se bazează pe utilizarea efectului undelor ultrasonice, care nu au un efect negativ asupra organelor genitale. În ciuda faptului că o doză mică de radiații X este utilizată pentru a efectua Rg-HSG, cu toate acestea, cu imagini repetate, are un efect cumulativ. efect biologic la ovare. Prin urmare, încercarea de a rămâne însărcinată este recomandată numai după menstruație în urma studiului.

Consecințele histerosalpingografiei

La unele femei care au suferit HSG, debutul primei menstruații după procedură are loc la o dată mai târziu decât de obicei, urmată de restabilirea ciclului anterior. O astfel de întârziere după histerosalpingografie, care de obicei nu depășește câteva zile, este aparent asociată cu stresul psiho-emoțional și interferența mecanică cu funcția organelor genitale.

HSG este pur diagnostic și nu metoda terapeutica. Cu toate acestea, multe paciente care au fost examinate pentru infertilitate notează debutul sarcinii în următoarele 3 luni după examinare.

Nu există o explicație științifică pentru asta. Unii medici asociază sarcina după histerosalpingografie cu introducerea soluție uleioasă o substanță radioopacă, care se presupune că îmbunătățește funcția epiteliului vilos al mucoasei tubare și distruge „aderențe libere”, ceea ce este puțin probabil.

Ipoteza spălării mecanice cu o soluție de agent de contrast de mucus care se formează pe membrana mucoasă a pereților trompelor uterine în prezența unui proces inflamator lent care nu a fost diagnosticat anterior pare mai convingătoare. Ca urmare, permeabilitatea tuburilor și funcția epiteliului vilos sunt restabilite de ceva timp.

O altă presupunere este o corecție pe termen scurt a funcției corpului galben cu oxiprogesteron în timpul unui test suprarenal-progesteron.

După un HSG, simptomele pot persista timp de 1-2 zile. disconfort la nivelul abdomenului inferior apare o uşoară scurgere sângeroasă şi/sau mucoasă. Dacă procedura a fost efectuată pe fondul unui proces inflamator cronic, este posibilă o exacerbare a bolii.

În același timp, histerosalpingografia în majoritatea cazurilor nu provoacă consecințe grave și este foarte informativă metoda suplimentaraîn diagnosticul unui număr de boli și cauze de infertilitate la femei.

Până în prezent, histerosalpingografia reprezintă una dintre cele mai informative metode instrumentale de diagnosticare a endometriozei interne a uterului. O perioadă lungă principalul marker radiologic al acestei boli, propus pentru prima dată de A.

Akeg1ipd în 1943, a fost identificarea „umbrelor de contur”. Odată cu introducerea histerosalpingografiei de televiziune cu raze X în practica clinică, a devenit posibilă înregistrarea etapă cu etapă a umplerii cavității uterine cu un agent de contrast, ceea ce a făcut posibilă îmbunătățirea semnificativă a diagnosticului patologiei intrauterine și, în special , endometrioza interna. În cadrul cercetărilor efectuate la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Facultatea a 2-a de Medicină, Moscova academiei medicale numit după I.M. Sechenov9,14 a dezvoltat criterii radiologice diferențiate pentru adenomioză și fibroame uterine submucoase (trăsăturile distinctive ale endometriozei interne sunt dispariția defectelor de umplere cu umplere strânsă a cavității uterine, contururi neuniforme, absența penumbrei pe o serie de imagini de control) și, de asemenea, identificate. diverse opțiuni pentru imaginea radiologică a endometriozei interne:

a) cavitatea uterină este neregulat de formă triunghiulară cu mărime longitudinală crescută, extinderea regiunii istmice și a canalului cervical;

b) cavitatea uterină are formă neregulată triunghiulară cu contururi neuniforme;

c) cavitatea uterină este neregulat de formă triunghiulară cu o dimensiune transversală crescută;

d) cavitatea uterină are formă neregulată triunghiulară cu defect de umplere;

e) cavitatea uterină are formă neregulată triunghiulară cu colţuri rotunjite (Fig. 4.9).

Ulterior studii aprofundate bazate pe compararea rezultatelor unui studiu morfologic al specimenului macroscopic îndepărtat în timpul intervenției chirurgicale cu datele cu raze X

Orez. 4.9. Reprezentarea schematică a contururilor cavității uterine cu endometrioza internă(Landehovsky Yu.D., 1994)

histerosalpingografia a constatat o valoare prognostică diferită a criteriilor de mai sus. Precizie maximă a examinării cu raze X în detectarea unor semne precum contururile neuniforme ale cavității uterine (adică simptomul „umbrelor de contur”) și rotunjirea unghiurilor tubare în combinație cu deformarea cavității uterine. Mai mult, „umbrele exterioare” au fost observate retrospectiv la 77% dintre pacienții cu adenomioză difuză și rotunjirea unghiurilor tubare.

în combinație cu deformarea cavității uterine la doar 37% dintre pacienții cu adenomioză nodulară.

Astfel, în ciuda valorii relativ ridicate a gastrosalingografiei de înaltă calitate în identificarea focarelor de endometrioză internă, interpretarea histerosalpingogramelor, bazată pe constatarea modificărilor vizuale în cavitatea uterină, necesită nu numai o anumită experiență clinică, dar și nu permite diferențierea. cu un grad ridicat de acurateţe între formele difuze şi nodulare de adenomioză.

În plus, interpretarea calitativă a histerosalpingogramelor se bazează pe aspecte de subiectivitate datorită abordării ambigue a evaluării radiografiilor. În legătură cu cele de mai sus, am dezvoltat o metodă de analiză cantitativă a histerosalpingogramelor pentru endometrioza internă a corpului uterin, care se bazează pe principiul prelucrării matematice (computer) a imaginilor cu raze X.

Metodologie. Histerosalpingografia cu raze X a fost efectuată în zilele 7-10 ale ciclului menstrual sau la momentul potrivit după chiuretajul endometrial diagnostic.

Ca agent de contrast s-au folosit preparate de iod solubile în apă - triombrast, verografin, urotrast, urografin. Agentul de contrast a fost administrat folosind o canulă uterină CosNep (Kar180gg). Fiecare observație a fost înregistrată în serie Imagini cu raze X, realizat pe aceeași casetă de la aceeași distanță. Monitorizarea televiziunii cu raze X a făcut posibilă controlul procesului de umplere secvențială a cavității uterine cu un agent de contrast. Imaginea de pe afișajul aparatului cu raze X a fost înregistrată pe casetă video sau introdusă direct prin portul video în banca de memorie a unui computer personal.

Ulterior, folosind pachete software special dezvoltate de noi, am efectuat prelucrarea matematică a radiografiilor - imaginea a fost detaliată pe ecranul de afișare al unui computer personal, a fost scalată și s-au calculat parametrii volumetrici și liniari ai cavității uterine. Trebuie remarcat faptul că controlul acurateței scalei imaginii radiografiilor a fost asigurat de un standard radioopac constant (monedă), care în timpul studiului a fost plasat lângă proiecția cavității uterine: ținând cont de parametrii standardului, au fost evaluate dimensiunile reale ale cavităţii uterine (Fig. 4.10). În procesul de interpretare a radiografiilor s-au studiat următorii indicatori: dimensiunea transversală maximă a cavității uterine - ^max, dimensiunea transversală minimă a cavității uterine - ^tt, dimensiunea transversală medie - ^theap, traversând axa longitudinală a cavitatea uterină la mijlocul distanței dintre ^tach și ^tt, precum și rapoartele ^ max/^ tt, ^ max.^ theap, ^ theap,X tt și zona cavității uterine - 8 (Fig. 4.11).

Tabelul 4.3. prezintă rezultatele unei analize computerizate a parametrilor radiologici ai cavității uterine în condiții normale și cu endometrioză internă a uterului, confirmată examen histologic macropreparare (grupul de control a fost format din femei care au suferit histerosalpingografie pentru a clarifica starea trompelor uterine; vârsta lor nu a depășit 35 de ani, principala plângere a acestor paciente a fost absența sarcinii timp de 1,5-8,0 ani cu un ciclu menstrual regulat; o examinare preliminară a pacienților din grupul de control, inclusiv scanarea cu ultrasunete transvaginale, nu a evidențiat modificări ale anatomiei organelor pelvine). Tabelul prezentat combină cel mai mult

Tabelul 4.3

ANALIZA COMPUTERIZĂ A PARAMETRILOR DE RAZE X AI CAVITĂȚII UTERINE ÎN ENDOMETRIOZA NORMALĂ ȘI ÎN INTERNĂ A CORPULUI UTERIN

KRP

Control

Endometrioza internă a corpului uterin

am grad

grad

nodal

Mai multe despre subiectul Histerosalpingografie de televiziune cu raze X: semnificația clinică a analizei computerizate a radiografiilor pentru endometrioza internă a corpului uterin:

ANTECEDENȚĂ ȘI MANIFESTĂRI CLINICE LA PACIENȚELE CU ADENOMIOZĂ (ENDOMETRIOZA INTERNĂ A CORPULUI UTERIN)
Sistem de examinare a pacienților cu suspiciune de endometrioză internă a corpului uterin
Posibilități și limitări ale histeroscopiei pentru endometrioza internă a corpului uterin