Distocia țesuturilor moi și a tumorilor canalului de naștere - nașterea abdominală. Muncă rapidă și rapidă

Anomalii activitate generică conduc la o deschidere întârziată a colului uterin, hipoxie fetală, prelungirea travaliului și, ca urmare, la apariția complicațiilor infecțioase, moarte fetală și sângerări. Frecvența anomaliilor forțe patrimonialeîn medie aproximativ 10%. Aproximativ 30% din operațiile cezariene se efectuează din cauza travaliului ineficient și a inconsistenței clinice dintre făt și pelvisul mamei. În prezent, există mai multe clasificări ale anomaliilor muncii. Unele dintre ele se bazează doar pe evaluarea eficienței forțelor de muncă fără a lua în considerare natura contracțiilor miometriale.

Clasificarea anomaliilor forțelor de muncă (conform Friedman E.A)

Clasificarea ACOG

Disfuncție hipotonică (slăbiciune a travaliului).

Disfuncție hipertensivă (discoordonarea travaliului și travaliul excesiv de violent):

Contracții „colicky”:

Distocie segmentară („inel”);

Tetanosul uterului. Clasificarea ICD-10

062 Tulburări de muncă (forțe de muncă)

062.0 Slăbiciune primară a travaliului.

062.1 Slăbiciune secundară a forței de muncă.

062.2 Alte tipuri de slăbiciune a travaliului.

062.3 Muncă rapidă.

062.4 Contracții hipertensive, necoordonate și prelungite ale uterului.

Exclude: distocie (travaliu dificil) (de origine fetală), (origine maternă) NOS (O66.9)

062.8 Alte încălcări ale activității muncii.

062.9 Tulburarea muncii, nespecificată.

063 Munca prelungită

063.0 Prima etapă prelungită a travaliului.

063.1 A doua etapă prelungită a travaliului.

063.2 Nașterea întârziată a unui al doilea făt de la gemeni, tripleți etc. O63.9 Muncă prelungită, nespecificată.

În Federația Rusă, se adoptă următoarea clasificare a anomaliilor muncii, reflectând natura activității contractile.

1. Perioada preliminară patologică.

2. Dezordonarea activității de muncă:

a) Etapa I (tonic);

b) stadiul II (spastic);

v) Etapa a III-a(tetanic).

3. Slăbiciunea muncii:

a) primar;

b) secundar;

c) slăbiciunea încercărilor.

4. Activitate excesivă de muncă.

Motivele încălcărilor activitate contractilă uter

1. Stres neuropsihic excesiv, suprasolicitare.

2. Neadecvarea mecanismelor de reglare a activității muncii din cauza infecțiilor acute și cronice, tulburări ale metabolismului grăsimilor.

3. Anomalii de dezvoltare și tumori ale uterului.

4. Modificări patologice colul uterin (deformări cicatriciale).

5. Prezența obstacolelor mecanice în calea avansării fătului.

6. Toate cazurile de întindere excesivă a uterului.

7. Sarcina posttermă.

8. Introducere irațională a reducerii fondurilor.

Cauzele anomaliilor forțelor de muncă au rădăcini comune, dar cu slăbiciune, procesele care asigură capacitățile energetice ale miometrului sunt mai afectate, iar cu discordonarea și activitatea de muncă excesiv de violentă, sistemul de reglare a activității contractile este perturbat.

În grupul de risc includ femeile însărcinate cu preeclampsie, patologie extragenitală, tulburări metabolice, supra-maturitate, bazin îngust din punct de vedere anatomic și clinic.

Structura miometrului și inervația sa

Uterul este organ gol format din țesutul muscular neted. În uter se disting corpul, fundul, istmul și colul uterin. În timpul sarcinii, așa-numitul segment inferior este format din corpul inferior, istm și partea supravaginală a colului uterin, care, împreună cu corpul uterului, alcătuiesc fătul. Celulele musculare netede din corp și fundul uterului sunt situate în principal longitudinal și oblic longitudinal. În segmentul inferior și colul uterin al uterului, fibrele musculare netede sunt situate în principal transversal (circular).

Uterul este inervat de fibre nervoase care se extind de la plexul pelvian, hipogastric inferior și ramuri ale plexului sacral. Toate părțile uterului au o inervație autonomă dublă. Cu toate acestea, inervația adrenergică (simpatică) predomină în fasciculele musculare situate longitudinal ale stratului mediu al uterului, care este puternic în corp și fundus. Inervația colinergică (parasimpatică) se observă în principal în formă circulară fibre musculare, care sunt situate în principal în segmentul inferior al uterului, adiacent cavității sale. Excitația alternativă a sistemelor nervoase simpatice și parasimpatice determină o contracție a fasciculelor musculare situate longitudinal, relaxând simultan fibrele circulare, ceea ce duce la o deschidere treptată a colului uterin.

Valul de contracții începe de obicei în zona colțurilor uterului, mai des cel potrivit (el este stimulatorul cardiac). De aici, impulsurile se propagă către segmentul inferior. Contracția normală a uterului

nașterea are loc în funcție de tipul de „gradient triplu descendent”, adică fundul uterului se contractă cel mai mult, corpul se contractă cel mai puțin, iar segmentul inferior este cel mai slab. În acest caz, propagarea valului de contracții merge de sus în jos cu rezistența și durata scăzute. Cu o creștere simultană a tonului miometrului, contracțiile devin discordante. În cazul unei predominanțe a tonului parasimpatic sistem nervos deasupra tonului simpatic apar contracții discordate și spasm segmentar al fibrelor circulare ale segmentului inferior și ale colului uterin.

Motive pentru debutul travaliuluiîncă nu sunt pe deplin clare. Cu 10-12 zile înainte de naștere, excitabilitatea cortexului cerebral scade. Aceasta este însoțită de excitația subcortexului și de reflexele spinale crescute, predominanța tonusului sistemului nervos simpatic asupra tonusului activității neuromusculare parasimpatice, crescute a uterului. Rol important hormonii estrogenici joacă în restructurarea corpului. Estrogenii măresc excitabilitatea miometrului, determină sinteza proteinelor contractile și cresc fluxul sanguin uteroplacentar. Progesteronul are efectul opus asupra uterului: îl determină să se întindă pe măsură ce crește ou fetal, reduce sensibilitatea miometrului la substanțele uterotonice.

Debutul travaliului este precedat de dezvoltarea (de la 37 de săptămâni) a unui număr de modificări în corpul unei femei însărcinate, definit de conceptul de „perioadă preliminară (pregătitoare)”, care poate continua normal și patologic, predeterminând natura a viitoarei nașteri.

Perioada preliminară normală caracterizată prin apariția în organism a următoarelor modificări.

1. Modificarea raportului dintre estrogen și progesteron.

2. Modificări ale raportului tonului sistemului nervos simpatic și parasimpatic cu predominanță a funcției simpatice.

3. Modificări structurale la nivelul colului uterin (stare de „maturitate”). Cervixul "matur" are urmând semne: situat pe

axa cablată a bazinului, scurtată la 1,5-2 cm, înmuiată, canalul cervical trece liber degetul, lungimea părții vaginale a colului uterin corespunde lungimii canalul cervical.

4. Apariția contracțiilor coordonate.

5. Fixarea părții de prezentare la intrarea în bazin.

6. Prezenți ai nașterii - dureri neexprimate care nu durează mai mult de 6 ore.

Perioada preliminară patologică are următoarele semne clinice.

1. Durata perioadei preliminare este mai mare de 6 ore.

2. Contracții - dureroase pe fondul hipertonicității generale a uterului cu predominanță a tonului segmentului inferior.

3. Contracțiile uterului sunt neregulate și nu duc la modificări ale colului uterin.

4. Partea prezentatoare a fătului este ridicată, uterul acoperă strâns fătul.

5. Colul uterin al uterului este „imatur”: deviat posterior, lung, dens, faringele extern este închis.

6. La trecerea canalului cervical se determină membranele întinse strâns pe cap - o vezică fetală plată.

7. Cu o perioadă preliminară prelungită, apare oboseala, o încălcare a stării psihoemoționale, apar simptomele tulburărilor fetale.

Astfel, perioada preliminară patologică se caracterizează prin contracții dureroase ale uterului și absența modificărilor structurale în colul uterin. Intervalele dintre contracții rămân neregulate pentru o lungă perioadă de timp, există un ton crescut al miometrului între contracții.

Diagnosticul diferențial al perioadei preliminare patologice

Președinții nașterii (nașterea „falsă”).

I stadiul nașterii.

Slăbiciunea primară a forței de muncă.

Abruptul placentar.

Perioada preliminară patologică însoțește deseori dezordinarea travaliului și este complicată de revărsarea prematură (sau prenatală) a apei. Motivul său principal este creștere bruscă presiunea intrauterină. Dacă în același timp există un col uterin „matur”, nașterea poate avea loc fără complicații. Revărsarea de apă antepartum în combinație cu un col uterin „imatur” și o perioadă preliminară lungă stau la baza rezolvării problemei

Operații de cezariană, mai ales dacă femeia aflată în travaliu este expusă riscului (antecedente obstetricale împovărate, infertilitate, bazin îngust, fruct mare, sarcină post-termen, vârstnici primipari).

Tacticile de gestionare a sarcinii cu o perioadă preliminară patologică, depinde în primul rând de starea colului uterin și de prezența lichidului amniotic.

1. Cu un col uterin "matur" și o ruptură prematură a lichidului amniotic, este necesar să începeți inducerea travaliului nu mai târziu de 6 ore mai târziu.

2. Cu un col uterin "matur", revărsare prenatală de apă și indicație de infantilism, sarcină post-termen, cu un interval anhidru mai mare de 4 ore și absența travaliului, precum și la primipare în vârstă (peste 30 de ani) ), travaliul trebuie început imediat după revărsarea apei (sau când o femeie însărcinată este internată la spital).

3. Cu un col uterin „imatur”, excitația travaliului începe pe fondul terapiei antispastice cu premedicație cu analgezice narcotice, antihistaminice și sedative.

4. Dacă durata perioadei preliminare este mai mare de 6 ore, trebuie efectuată premedicație: analgezice (promedol, dimerol, fentanil), diazepam, antihistaminice (difenhidramină, pipolfen), antispastice și oferă medicamente repaus de somn (20% sodiu) soluție de hidroxibutirat - GHB, viadril). GHB are un efect narcotic, are activitate antihipoxică și este un bun antispastic. Calea de administrare: intravenos, lent, cu jet, la o rată de 50-65 mg / kg (până la 4 mg de substanță uscată). Somnul începe în 5-8 minute și durează până la 3 ore.

Cu o perioadă preliminară lungă, ele sunt, de asemenea, utilizate β - agoniști adrenergici (salgim, partusisten, bricanil, terbutalină, izadrin, ginipral) la o rată de 0,5 mg de medicament picură intravenos în 250-500 ml soluție de glucoză 5%.

7. În absența efectului tratamentului (col uterin "imatur", uter "inert"), este recomandabil să se pună capăt travaliului prin cezariană.

Deci, cu o perioadă preliminară lungă (sau patologică), colul uterin "imatur" al uterului, travaliul este contraindicat. Este necesar să se elimine spasmul fibrelor musculare ale miometrului. Lipsa efectului măsurilor luate este baza unei operații cezariene.

dezordonarea muncii

Prin discordonarea travaliului, se obișnuiește să se înțeleagă absența contracțiilor coordonate între diferite părți ale uterului: jumătățile dreapta și stânga, segmentele superioare și inferioare.

Se propune să se facă distincția între discordinația primară care apare în timpul sarcinii și de la debutul travaliului și discordina secundară care se dezvoltă în timpul nașterii.

Principalele simptome clinice ale discordinării primare a travaliului: perioada preliminară patologică, lipsa de pregătire biologică a corpului pentru naștere, colul uterin „imatur”, tendința la supra-maturitate, revărsarea prenatală.

Discoordonarea secundară se dezvoltă la naștere ca o consecință a discordinării primare nerezolvate sau datorită managementului irațional al travaliului (de exemplu, încercări de activare în absența disponibilității biologice pentru naștere) sau datorită obstacolelor: vezicii urinare fetale plate, pelvis îngust, miom cervical. Semne clinice de discordinare secundară: distocie cervicală, formarea unei vezici fetale plate, tonus bazal crescut al miometrului.

Distocia colului uterin apare în absența unui proces de relaxare activă a mușchilor circulari în colul uterin sau inferior

Orez. 53. CTG cu discoordonarea travaliului

segmentul său. Gâtul este gros, rigid, slab întins, se observă o îngroșare inegală și se observă o densitate semnificativă a țesuturilor. În timpul unei contracții, densitatea gâtului crește ca urmare a contracției spastice a fibrelor musculare circulare.

În fig. 53 arată CTG pentru discordonarea muncii.

În stadiul I de discordinare, are loc supraexcitația părții parasimpatice a sistemului nervos, provocând o contracție simultană a mușchilor longitudinali și circulari. Mușchii circulari sunt într-o stare de hipertonicitate. Cu toate acestea, dilatarea lentă a colului uterin poate apărea din cauza tensiunii tonice semnificative a mușchilor longitudinali în această etapă. Tonul bazal al uterului este crescut. Caracteristică caracteristică este durerea contracțiilor uterine. Marginile colului uterin devin tensionate în timpul contracțiilor.

Stadiul II de discordinare (se numește spastic) apare în absența unui astfel de tratament în stadiul I sau cu utilizarea nejustificată a medicamentelor uterotonice. Tonul mușchilor longitudinali și circulari crește brusc, tonul bazal al uterului este crescut, în special în regiunea segmentului inferior. Contracțiile devin spastice, foarte dureroase. Femeia în travaliu este agitată, neliniștită. Tăieturile încep de la segmentul inferior (gradient invers). Palpitațiile fetale pot suferi. În timpul examinării vaginale, marginile faringelui extern sunt de densitate neuniformă, slab extensibile. În timpul unei contracții, se constată contracții ale marginilor colului uterin (simptomul lui Shikkele). Complicațiile de la făt sunt cauzate de circulația uteroplacentară afectată.

Stadiul III de discordinare se caracterizează prin încălcări severe ale activității contractile a uterului, dezvoltarea contracțiilor tetanice ale mușchilor uterului în toate departamentele, tonus ridicat al miometrului, distocie a colului uterin. Contracțiile diferitelor departamente sunt scurte, aritmice, frecvente, cu o amplitudine mică. Sunt considerați ca fibrilari. Odată cu o creștere suplimentară a tonusului uterului, contracțiile dispar, se dezvoltă starea tetanică a mușchilor longitudinali și circulari. Femeia în travaliu se simte constantă durere surdăîn spatele inferior și abdomenul inferior. Bătăile inimii fetale sunt plictisitoare, aritmice. La examinarea vaginală, marginile faringelui sunt dense, groase și rigide.

Tratamentul discoordonării travaliului

2. Este necesar să se utilizeze o combinație de substanțe analgezice (promedol) cu antispastice (no-shpa, papaverină, atropină, metacin, baralgin) și antihistaminice (difenhidramină, pipolfen, diprazină). Introducerea antispastice trebuie repetată la fiecare 2,5-3 ore pe parcursul travaliului.

3. În prezența unui col uterin „matur” se efectuează o amniotomie.

4. De 2-3 ori în timpul nașterii, dați linetol 10 ml sau arahidină 10 picături, care sporesc formarea prostaglandinelor endogene. Prevenirea asfixiei fetale intrauterine se efectuează.

II etapă

Necesită o corecție rapidă.

1. Mijloacele de acțiune analgezică (promedol), acțiune antispastică (aprofen, platifilină, fără spa, papaverină, atropină) și antihistaminice trebuie injectate numai într-o venă (este posibilă picurare intravenoasă).

2. Cu un col uterin "matur", la 5-10 minute după administrarea de antispastice și analgezice, se efectuează o amniotomie.

3. Dacă femeia aflată în travaliu este obosită, este necesar să începeți tratamentul oferindu-i somn-odihnă timp de 3-4 ore (viadril G, GHB) cu premedicație cu promedol, seduxen în combinații și doze uzuale.

III etapă

Încălcările severe ale activității contractile ale uterului necesită utilizarea obligatorie (în plus față de cele de mai sus) a medicamentelor tocolitice (adrenomimetice: partusisten, bricanil) prin picurare intravenoasă.

Datorită eficacității scăzute a tratamentului și frecventa inaltaîn cele mai multe cazuri sunt prezentate complicații în formele severe de discordinare a travaliului secțiune cezariană... Dacă există contraindicații pentru intervenția chirurgicală, terapia începe cu furnizarea de somn medicamentosși utilizarea tocoliticelor.

Managementul conservator al muncii în caz de discordinare a activității muncii la primipara în vârstă, sarcină post-termen, făt mare este inadecvat.

slăbiciune a travaliului

Slăbiciunea în travaliu este o afecțiune în care intensitatea, durata și frecvența contracțiilor sunt insuficiente și, prin urmare, netezirea colului uterin, deschiderea acestuia și avansarea fătului sunt lente, în ciuda raportului normal dintre dimensiunile fătului și pelvis. Potrivit lui Caldeyro-Barcia (1965), uterul este inert dacă intensitatea contracțiilor sale nu depășește 25 mm Hg. iar intervalele dintre ele sunt mai mari de 5 minute.

Distingeți clinic între slăbiciunea primară și secundară a forței de muncă.

Slăbiciunea primară a forțelor de muncă apare chiar de la începutul travaliului și continuă în perioada de deschidere și uneori până la sfârșitul travaliului.

Contracțiile cu forțe de naștere slabe pot fi rare, slabe sau scurte. Ele rămân regulate, propagarea excitației nu este perturbată și se păstrează un gradient triplu descendent. Netezirea și dilatarea colului uterin se desfășoară într-un ritm mai lent, capul rămâne deasupra intrării în bazin sau apăsat mult timp. Diagnosticul slăbiciunii forțelor de muncă se face după 6-8 ore de observare cu o vezică fetală întreagă și 2-4 ore de observare cu revărsare de apă. În medie, rata de dilatație a colului uterin în primipare este de 1 cm pe oră, în multipară - 2 cm pe oră.

Motivele slăbiciunii principale a forțelor nașterii:

Utilizare precoce și excesivă sedativeși analgezice;

Maturitatea biologică insuficientă a colului uterin;

Inertitatea uterului datorită endocrinopatiei și / sau încălcării aparatului receptor;

Întinderea excesivă a miometrului (polihidramnios, proliferare, făt mare);

Bazin îngust clinic.

Complicații: durata travaliului crește și duce la oboseala femeii aflate în travaliu, adesea există o revărsare prematură de apă, care contribuie la prelungirea decalajului anhidru, la hipoxia fetală intrauterină și la apariția infecției în timpul nașterii. Starea prelungită a capului într-un plan al bazinului poate duce la formarea fistulelor. Începe hipoxia fetală. În urmărire și postpartum timpuriu

În următoarele perioade, sângerarea este adesea observată ca urmare a scăderii activității contractile a uterului.

Tratamentul slăbiciunii primare a forțelor de muncă

1. Eliminați cauza slăbiciunii forțelor nașterii. Cu o vezică fetală plată sau polihidramnios, este indicată o amniotomie.

2. În caz de oboseală, femeilor aflate în travaliu li se administrează medicamente (viadril, GHB). Adesea, o femeie aflată în travaliu are suficientă odihnă, astfel încât, după trezire, să înceapă o bună activitate de muncă. Dacă, în decurs de 1-1,5 ore după trezire, activitatea de muncă nu și-a revenit, încep să administreze medicamente uterotonice.

3. Se folosește rodostimularea (frecvența utilizării sale în SUA este în medie de 25%). Să numim următoarele tipuri de stimulare.

A. Rodostimulare cu prostaglandine (prostanona - PGE2, enzaprost - PGB2 a). 1 ml (5 UI) de medicament în 500 ml soluție salină sau 5% soluție de glucoză se injectează intravenos cu o rată de 6-8 picături (0,5-1,0 UI) pe minut, cu o creștere a ratei de administrare la fiecare 15-20 minute, în funcție de efect ... Viteza maxima introducere - 40 picături (8-10 UI) pe minut. În cazul colului uterin insuficient „matur”, este preferabilă introducerea protenonului. Utilizarea tabletelor de PGE2 (prostină, prostarmon) începe cu o doză de 0,5-1 mg pe oră.

B. Rodostimulare cu oxitocină (sintocinon, pitocină). Timpul de înjumătățire plasmatică al oxitocinei intravenoase este de aproximativ 3 minute. Odată cu introducerea rapidă a 5-10 unități, se pot dezvolta hipotensiune arterială și sângerări hipotonice precoce ulterioare. Când este administrat la o doză de 20 U / min, medicamentul are un efect antidiuretic prin creșterea reabsorbției apei. Dacă este necesar să se prescrie doze mari de oxitocină, atunci este mai indicat să se mărească concentrația sa decât rata sau volumul de administrare.

Dacă, în 2-3 ore, rodostimularea oxitocinei este ineficientă, implementarea sa ulterioară este impracticabilă. Introducerea oxitocinei poate afecta circulația uteroplacentară și poate provoca hipoxie fetală.

Este posibil să utilizați comprimate de deaminooxitocină pe cale bucală. Doza inițială este de 25 U, administrată la intervale de 30 de minute, doza maximă- 100 UNITĂȚI

B. Rodostimulare prin administrarea combinată de oxitocină și prostaglandine. 2,5 buc. prostanona (enzaprost) și oxitocina sunt diluate în 400-500 ml soluție salină sau soluție de glucoză 5% și injectate intravenos cu o rată de 6-8 picături pe minut cu o creștere a ratei de administrare la fiecare 15-20 minute, în funcție de efect. Rata maximă de injecție este de 40 de picături pe minut.

Introducerea uterotonicelor se efectuează cu o evaluare a naturii travaliului și a ratei de administrare a medicamentelor, cu monitorizarea cardiacă a fătului. Lipsa efectului de la prima doză este o indicație pentru o operație cezariană.

Contraindicații pentru rodostimulare

Din partea mamei:

Discrepanță între dimensiunea bazinului și capul fătului;

Poziții fetale greșite;

Istoria operațiilor pe uter;

Patologie chirurgicală acută. Din partea fătului:

Semne de suferință fetală. Complicațiile nașterii.

Dezordonarea muncii.

Hipoxie fetală.

Abruptul placentar.

Activitate de muncă excesiv de puternică (violentă).

Traumatism la naștere pentru mamă și făt.

Slăbiciune secundară a forțelor de muncă apare după travaliu normal prelungit, de obicei la sfârșitul primei perioade după deschiderea faringelui obstetric cu 6 cm sau mai mult sau în a doua etapă a travaliului. Mișcarea fătului prin canalul de naștere încetinește. Nașterea are o natură prelungită, ceea ce duce la oboseala femeii în timpul travaliului, la hipoxia fetală și la apariția endometritei în timpul nașterii.

Este extrem de important să se facă diferența între slăbiciunea secundară și discrepanța clinică între dimensiunile bazinului și ale capului fetal.

Motivele slăbiciunii secundare a forțelor nașterii:

Discrepanță între mărimea capului fetal și pelvisul mamei (15-50%);

Inserarea incorectă a capului fetal 1;

Doze semnificative de analgezice și sedative;

Anestezie conductivă.

Tratamentul slăbiciunii secundare a forțelor de muncă

Atunci când faceți un diagnostic, este necesar în primul rând să stabiliți cauza dezvoltării slăbiciunii forțelor nașterii. În absența condițiilor de naștere vaginală canal de naștere iar atunci când este combinat cu alți factori adversi, este indicată o operație cezariană.

Cu un curs prelungit de naștere și oboseală a femeii în travaliu, înainte de deschiderea faringelui obstetric cu 8 cm, trebuie să începeți cu furnizarea de medicamente. În absența muncii după trezire, se arată activarea forțelor de muncă. Dacă, în momentul apariției slăbiciunii, femeia aflată în travaliu nu se simte obosită, puteți trece imediat la rodostimulare. În absența efectului rodostimulării în decurs de 2-3 ore, este indicată livrarea prin cezariană.

Slăbiciune de împingere

Observat la primipare vârstnice, cu slăbiciune musculară abdominal la femeile multipare cu mușchi excesiv întinși, cu infantilism, obezitate și, de asemenea, cu defecte perete abdominal sub formă de hernii ale liniei albe a abdomenului, ombilicală și hernie inghinală, cu miastenie gravis, leziuni ale coloanei vertebrale. Adesea, slăbiciunea încercărilor este observată cu slăbiciunea primară sau secundară a forței de muncă.

Tratarea slăbiciunii împingerii

Dacă eforturile sunt slabe, este indicat să opriți anestezia epidurală, introducerea altor anestezice și sedative. Tratamentul principal este rodostimularea oxitocinei. Dacă nu există niciun efect și durata etapei II a travaliului este> 2 ore, este indicată impunerea. pensă obstetrică sau îndepărtarea fătului de capătul pelvian.

1 Prevală cu o fază de decelerare prelungită (mai mult de 3 ore în nulipare și 1 oră în multipare).

muncă excesivă

Această formă de activitate a muncii în frecvență este de 0,8% și se manifestă prin contracții excesiv de puternice sau frecvente.

Etiologia nu este bine înțeleasă. Această anomalie a forței de muncă este mai des observată la femeile cu excitabilitate generală crescută a sistemului nervos. Poate depinde de încălcări ale reglării cortico-viscerale, în care impulsurile care vin din uter către subcortex nu sunt reglementate corespunzător de cortexul cerebral. Un motiv comun este administrarea irațională a uterotonicelor (11%).

Tabloul clinic se caracterizează printr-un debut brusc și violent al travaliului. Cu travaliul excesiv de puternic, există o încălcare a circulației uteroplacentare și a tulburării asociate schimbului de gaze la făt. Contracțiile puternice și pauzele scurte duc la deschiderea rapidă a faringelui uterin. După revărsarea apelor, încep imediat încercări violente impetuoase, într-una sau două încercări se naște fătul și după aceasta nașterea post-naștere. Nașterea în astfel de cazuri este definită ca rapidă (durata totală pentru primipar<6 ч, для повторнородящих <4 ч) и стремительные (общая продолжительность <4 и <2 ч, соответственно). Подобное течение родов угрожает матери преждевременной отслойкой плаценты, часто сопровождается глубокими разрывами шейки матки, влагалища, промежности и может вызвать кровотечение. При быстром продвижении головка не успевает конфигурироваться и подвергается быстрому и сильному сжатию, что нередко приводит к травме и внутричерепным кровоизлияниям, вследствие чего увеличиваются мертворождаемость и ранняя детская смертность.

CTG și partogramele în timpul travaliului violent sunt prezentate în Fig. 54 și respectiv 55.

Tratamentul travaliului violent

Contracțiile excesiv de puternice ameliorează efectiv tocoliticele (salgim, partusisten, terbutalină, bricanil, ritodrin). Introduceți picurare intravenoasă 0,5 mg în 400-500 ml ser fiziologic începând de la 5-8 picături pe minut cu o creștere treptată a dozei până la normalizarea travaliului. De asemenea, puteți utiliza injecția intramusculară a unei soluții 25% de sulfat de magneziu, relaniu. Poziția femeii în travaliu este recomandată pe partea opusă

Orez. 54. Explicații în text

Orez. 55. Explicații în text

poziția fătului. În stadiul II al travaliului, este recomandabil să se efectueze anestezie pudendală.

După naștere, canalul de naștere este examinat cu atenție pentru a identifica rupturile. Dacă nașterea a avut loc pe stradă, serul tetanic este administrat femeii și bebelușului.

Cele mai frecvente erori în diagnosticul anomaliilor travaliului: 1) dacă travaliul prenatal (preliminar) este luat pentru travaliu, atunci încetarea acestora este considerată o manifestare a slăbiciunii și a stimulării travaliului care nu a început încă; 2) nu fac întotdeauna diferența între travaliul discordat și slăbiciunea, dar este foarte important, deoarece tactica tratamentului în ambele cazuri este diferită.

Prevenirea anomaliilor muncii

Include următoarele.

1. Activități pentru igiena copiilor și vârsta școlară (dietă rațională, educație fizică).

2. Preparatul fiziopsihopropilactic (are un efect benefic asupra evoluției travaliului.

3. Colectarea atentă a anamnezei. Izolarea grupurilor cu risc crescut de apariție a anomaliilor travaliului (primipar în vârstă, infantilism genital și general, sarcină multiplă, endocrinopatii, bazin îngust, malformații uterine, polihidramnios), corectarea în timp util a acestuia din urmă.

Dezordonarea travaliului apare la 1 - 5% din toate nașterile. În mod normal, contracția uterului începe în zona fundului său, se extinde până la faringe. Simultan cu contracția uterului, colul uterin se deschide.

Dezordonarea travaliului este o încălcare a contracției peretelui uterin. Este de trei tipuri:

tetania uterului - un spasm al tuturor părților uterului;
dominantă a segmentului inferior este răspândirea contracției musculare de la segmentul inferior până la fundul uterului;
distocia colului uterin - lipsa relaxării colului uterin în momentul contracției uterului.

Motive pentru dezordonarea muncii

Motivele dezvoltării discoordonării sunt în prezent insuficient studiate. Este general acceptat faptul că riscul de a dezvolta această patologie este mai mare la femeile cu antecedente de avort, precum și la femeile cu fibroame uterine sau endometrite.

Diferite anomalii în dezvoltarea uterului sunt un factor care contribuie.

Semne și diagnostic de discordinare a travaliului

Odată cu dezordonarea travaliului, femeia aflată în travaliu este agitată, neliniștită. Contracțiile sunt neobișnuit de dureroase, iar durerea este localizată în sacrum, și nu în abdomenul inferior ca la nașterea normală. În același timp, practic nu există dilatare cervicală.

Diagnosticul se face prin evaluarea contracțiilor și a dilatației cervicale. Pentru a o confirma, se efectuează histerografia, care confirmă contracția asincronă a diferitelor părți ale uterului.

Pericol de dezordonare a travaliului

Odată cu dezordonarea travaliului, fluxul sanguin uteroplacentar este perturbat din cauza spasmelor pronunțate ale mușchilor uterului, iar fătul începe să experimenteze foamete de oxigen și se dezvoltă hipoxia acestuia.

În și în perioada postpartum timpurie, o femeie are adesea sângerări masive.

Tratamentul discoordonării travaliului

Tratamentul depinde de tipul de discordinare a travaliului.

Dacă se observă tetania uterului, femeii aflate în travaliu i se administrează mai întâi anestezie cu fluorotan, se administrează antispastice și tranchilizante. După ce femeia se trezește, travaliul este normalizat.

Cu dominanta segmentului inferior și distocia cervicală, se administrează mai întâi adrenomimetice. Dacă introducerea lor nu dă rezultate, se efectuează același tratament ca și în cazul tetaniei uterului.

Dacă aceste măsuri nu duc la normalizarea travaliului, este necesară o urgență, deoarece odată cu dezordonarea travaliului, fătul este extrem de afectat.

Nașterea este un proces complex, multicomponent de interacțiune între sistemele nervoase și umorale ale corpului feminin, al cărui rezultat este nașterea unei vieți noi. Motivele declanșării travaliului nu au fost încă stabilite, dar se știe cu siguranță că parcursul și finalizarea lor reușită este posibilă numai cu unitatea și armonia funcționării organelor și sistemelor din corpul feminin.

Contractilitatea uterină optimă este fundamentul unei nașteri sigure, fără complicații pentru femeia aflată în travaliu și pentru bebeluș.

Conform statisticilor, aproximativ 20% din nașteri se manifestă prin travaliul anormal, iar o treime dintre ele se încheie cu o operație cezariană.

Proces normal de muncă

Pentru ca mecanismul normal de muncă să înceapă, este necesar să existe o „dominantă generică” formată, care să includă: modificări în activitatea sistemului nervos central și periferic; capacitatea organelor responsabile de producerea hormonilor, neurotransmițătorilor, substanțelor biologic active, de a le produce în cantitățile necesare; gradul adecvat de maturitate al fătului; îmbătrânirea naturală a placentei și a membranelor; disponibilitatea uterului de a percepe și de a răspunde la impulsurile nervoase.

Procesul de pregătire a corpului pentru naștere poate fi împărțit în două blocuri principale. Primul bloc reprezintă activitatea coordonată a cortexului cerebral, hipotalamusului, glandei pituitare, terminațiilor nervoase din uter, iar această lucrare se realizează datorită acțiunii oxitocinei, prostaglandinelor și neurotransmițătorilor. Al doilea bloc este uterul și complexul fetoplacentar.

Mecanismul dilatației cervicale

Când corpul femeii este complet pregătit pentru naștere, începe activitatea contractilă a uterului, ceea ce duce la deschiderea colului uterin și nașterea unui copil.

Deschiderea colului uterin marchează prima etapă a travaliului. Această perioadă la femeile care naște pentru prima dată durează 10-11 ore, la cele care naște din nou 7-9 ore. Există etape:

Conținutul optim de estrogen asigură efectul contractil al oxitocinei asupra miometrului, în plus, contracțiile sunt imposibile fără nivelul adecvat de prostaglandine și neurotransmițători - acetilcolină, adrenalină, norepinefrină - substanțe care asigură conducerea impulsurilor nervoase de la capătul nervos la celulă musculară.

Miometrul corpului uterului are o orientare longitudinală, iar mușchii segmentului inferior sunt circulari, transversali. Contracția mușchilor longitudinali ai corpului este asigurată de neurotransmițătorii adrenalină și norepinefrină, contracția mușchilor transversali din segmentul inferior este asigurată de acetilcolină.

În timpul luptei, trei procese au loc simultan:

Contracția corpului uterului (contracție).
Deplasarea fibrelor musculare una față de alta și fixarea acestei poziții (retragere).
Relaxarea segmentului inferior adiacent colului uterin (distragere).

Ca urmare a activității contractile uterine, partea sa inferioară se relaxează și gâtul se deschide, iar contracția segmentului uterin inferior este însoțită de relaxarea corpului organului. Dezvăluirea realizată este înregistrată. Apoi, există o pauză - odihnă, timp în care echilibrul proteinelor, ionilor și energiei necesare este restabilit în celulele musculare.

Pe lângă contracții, forța motrice din spatele deschiderii este presiunea fătului și a vezicii fetale asupra faringelui intern, precum și creșterea presiunii în interiorul fătului.

Odată cu eșecul oricăreia dintre legăturile de mai sus la începutul travaliului, apare o slăbiciune a travaliului.

Patologia perioadei preliminare, slăbiciunea primară și secundară a travaliului

Perioada pregătitoare a nașterii este considerată anormală cu contracții eratice dureroase, lipsă de maturare cervicală și tonus uterin constant. Gâtul rămâne lung, strâns, gâtul închis. Perioada pregătitoare patologică durează 1-2 zile.

Cauza perioadei pregătitoare anormale este patologia funcției contractile a uterului, care apare din cauza:

niveluri scăzute de estrogen;
lipsa neurotransmițătorilor adrenalină și norepinefrină;
niveluri scăzute de serotonină;
alimentarea anormală a impulsurilor nervoase către sistemul nervos central.

Patologia perioadei preliminare este considerată un vestitor al unei nașteri nereușite. Deci, la o treime dintre femeile aflate în travaliu, există o dezordonare suplimentară a nașterii, într-o cincime - slăbiciune a procesului de naștere.

Dacă colul uterin este imatur, este interzisă deschiderea lichidului amniotic. În cazul unei vezici fetale întregi, lipsa dezvăluirii, un gât imatur, o stare satisfăcătoare a fătului, o astfel de naștere se numește falsă.

Tratament: sedativele sunt utilizate intravenos (Promedol, Diazepam); pentru a opri contracțiile, se utilizează tocolitice (Ginipral, Hexoprenalină etc.), pentru a stimula travaliul pentru maturarea precoce a colului uterin, se utilizează prostaglandine (Dinoprostone, Prepidil-gel etc.), care sunt introduse în canalul cervical, precum și preparatele de estrogen cu acid ascorbic și vitaminele B (intravenos).

Fiziologic, prima etapă a travaliului este indicativă a contracțiilor regulate productive care duc la dezvăluire. În faza latentă, rata de deschidere este de 0,35 cm / h, în faza activă este de 1,5 - 2,5 cm / h, în cea lentă - 1 - 1,5 cm / h.

Motivul slăbirii travaliului este considerat a fi o încălcare a transmiterii impulsurilor nervoase de la uter la creier și incapacitatea de a percepe impulsurile care vin la el ca urmare a:

Slăbiciunea primară a travaliului se caracterizează prin: frecvența inițială scăzută, intensitatea și durata contracțiilor, continuând în perioada de deschidere și expulzare a fătului. Parametrii sunt evaluați prin cardiotocografie.

Slăbirea secundară a travaliului se caracterizează prin adăugarea semnelor de mai sus după un proces normal.

Femeia aflată în travaliu este monitorizată timp de aproximativ 8 ore. Dacă frecvența contracțiilor în faza activă este mai mică de 3 în 10 minute, iar în timpul contracțiilor regulate colul uterin s-a deschis sub 4 cm, atunci se vorbește despre slăbiciunea travaliului.

Tratamentul constă în stimularea procesului de naștere. Dar, înainte de a continua rodostimularea, medicul trebuie să evalueze adecvarea prescripțiilor. O simptomatologie similară poate fi prezentă atunci când parametrii capului și pelvisului femeii aflate în travaliu nu se potrivesc (pelvis îngust).

Cu oboseală severă, femeile aflate în travaliu folosesc somn obstetric (în absența hipoxiei fetale amenințătoare), urmată de stimulare. Conform indicațiilor individuale și în prezența dezvăluirii, amniotomia este posibilă (cu lichid amniotic întreg). Metode de stimulare de bază:

Rodostimularea se efectuează numai sub controlul cardiotocografiei.

Odată cu revărsarea timpurie a apei și slăbiciunea travaliului, crește riscul unei perioade lungi anhidre (mai mult de 6 ore), ceea ce amenință cu complicații infecțioase grave la făt (pneumonie congenitală, sepsis etc.) Prin urmare, în absența efectul adecvat al stimulării, este necesar să se ia în considerare problema operației cezariene.

Muncă excesivă și dezordonare

Se distinge nașterea rapidă și impetuoasă. În primul caz, nașterea are loc în decurs de 6 ore de la momentul contracțiilor regulate la primele nașteri și după 4 ore la nașterile repetate. În al doilea caz - după 4 ore pentru primul și după 2 ore pentru re-nașteri.

Pericolul unui uter hiperactiv constă în posibilitatea ruperii acestuia, a traumatizării fătului, a unui defect în separarea placentei.

Principala metodă de tratament este introducerea medicamentelor tocolitice (inhibând activitatea contractilă): Atosiban, Fenoterol, Ginipral, Hexoprenalină. Este necesară odihnă la pat.

Dezordonarea la naștere se caracterizează printr-o lipsă completă de coordonare a contracțiilor uterine, activitate contractilă haotică.

Cauze:

malformații ale uterului;
avorturi frecvente;
modificări cicatriciale;
boli inflamatorii ale organelor de reproducere;
tumori ale uterului.

Cauzele iatrogenice (supradozajul medicamentelor care stimulează travaliul) nu sunt excluse.

Mecanism de dezvoltare:

migrarea stimulatorului cardiac pe orizontală și verticală, ca urmare a căreia fiecare parte a uterului se contractă cu propriul ritm, frecvență și intensitate;
excesul de acetilcolină și, ca rezultat, supraexcitația segmentului uterin inferior;
supraexcitația centrilor nervoși datorită trimiterii continue a impulsurilor nervoase;

Tabloul clinic. Contracțiile sunt neregulate, frecvente (mai mult de 6 în 10 minute), puternic dureroase, urmând una după alta fără odihnă. Contracțiile simultane pot apărea atât în secțiunile superioare, cât și în cele inferioare, atât în partea dreaptă, cât și în partea stângă. Gâtul nu se deschide sau este nesemnificativ. Există o contracție prelungită a segmentului inferior, care duce la distocie cervicală.

Distocia colului uterin este o afecțiune patologică periculoasă în care crește riscul de ruptură uterină și sângerare. În timpul unei examinări vaginale, colul uterin este palpat ca un inel strâns și dens, este brusc spasmodic, edematos, împreună cu segmentul inferior al uterului, este un singur întreg. Cu distocie, uterul ia forma unui oval. Simptomul lui Shikele este caracteristic: în timpul unei contracții, gâtul nu se relaxează, ci se contractă cu o forță mai mare. Fătul nu poate să se miște prin canalul de naștere.

În unele cazuri, discordinația poate fi confundată cu un proces slab de naștere, în timp ce stimulentele pot avea un efect fatal.

Femeia născută este neliniștită, urinarea este dificilă, greața și vărsăturile sunt posibile. Fluxul sanguin uterin și placentar este afectat, hipoxia fetală crește.

Contracțiile uterine neregulate prelungite introduc organul în hipertonicitate permanentă, ceea ce poate duce la tetanos (distonie totală) și fibrilație (flutter) a uterului. Nașterea se oprește.

Dacă nu este tratată, discordinarea poate duce la ruperea uterului, traume la naștere, hipoxie fetală.

Cea mai rațională metodă de tratament este anestezia epidurală și introducerea agenților tocolitici. În timpul travaliului, se efectuează o monitorizare constantă utilizând cardiotocografie și histerografie. În absența unui rezultat al tratamentului, se efectuează o operație cezariană.

Pagina 9 din 41

Modificări cicatriciale în colul uterin și vagin. O astfel de distocie a țesuturilor moi ale canalului de naștere creează un obstacol insurmontabil în calea deschiderii colului uterin și a expulzării fătului, deoarece țesutul cicatricial nu se pretează la o întindere suficientă. Expulzarea fătului poate duce la rupturi nedorite în ceea ce privește dimensiunea, forma și topografia țesuturilor moi ale canalului de naștere, prin urmare, o astfel de patologie a fost recunoscută de mulți obstetricieni ca o indicație necondiționată pentru operația cezariană [Lurie A. Yu., 1958; Havlasek L, 1955; Martin N., 1962, și colab.].
În special, trebuie avut în vedere faptul că modificările cicatriciale la nivelul colului uterin, macroscopic indistincte, pot apărea după diatermoexcizie în formă de con pentru eroziune papilară-foliculară sau plastie chirurgicală a colului uterin. O astfel de îngustare cicatricială a colului uterin și a vaginului a fost o indicație pentru cezariană, în materialul nostru, destul de des - de 25 de ori (2,0%); în 18 cazuri a existat îngustarea cicatricială a colului uterin și în 7 - a vaginului.
Fistulele genito-urinare și genito-urinare în trecut și prezent. Se știe ce suferință severă sunt aceste boli, care sunt dificil de tratat. Prin urmare, riscul de reînnoire a fistulei după eliminarea unei astfel de patologii sau creșterea fistulei existente în timpul nașterii vaginale nu poate fi considerat justificat. În plus, fistulele suturate sau nesuturate sunt însoțite de modificări cicatriciale în canalul moale de naștere și sunt dificil de întins. Prezența acestei patologii la o femeie necesită o livrare obligatorie pe cale abdominală [Baksht GA, 1940; Greenhill J. 1953; Havlasek L., 1955, și colab.]. Pe baza materialului nostru, în 4 cazuri a fost efectuată o operație cezariană pentru o fistulă urogenitală cusută și în 7 cazuri pentru o fistulă genito-urinară (doar 0,9% din cazuri).

Distocia colului uterin.

Starea patologică a segmentului inferior al colului uterin - rigiditate, stare spastică sau paralitică - apare la aproximativ 1% din toate nașterile. De obicei, femeile aflate în travaliu cu distocie cervicală sunt denumite în mod greșit grupul de femei în care nașterea a fost complicată de slăbiciunea travaliului, deoarece acestea au o întârziere a travaliului. În unele cazuri, distocia cervicală este atât de pronunțată și nu se pretează terapiei conservatoare, încât devine necesară pentru livrarea chirurgicală. Nașterea abdominală este cel mai adesea efectuată atunci când apare o patologie suplimentară în timpul travaliului (de exemplu, amenințând asfixia intrauterină a fătului), în primipare vechi și rar în cazurile severe de distocie cervicală. O. Jones (1953), Haskins și colab. (1955), A. Posner și colab. (1954), S. Gordon (1957) disting cazurile severe de distocie cervicală ca indicație independentă pentru operația cezariană. Proporția acestei indicații pentru livrarea chirurgicală, printre altele, la acești autori variază de la 0,4% la 1,7%.

Malformații ale uterului și vaginului.

În cazul malformațiilor uterului, dacă sarcina persistă până la capăt, în special, poziția sau prezentarea incorectă a fătului, poate apărea slăbiciunea travaliului, care uneori duce la necesitatea nașterii prin cezariană. Dar unele tipuri de malformații uterine prin ele însele fac imposibilă sau periculoasă livrarea prin canalul de naștere vaginal. Într-un caz, s-a efectuat o operație cezariană pe materialul nostru datorită prezenței unui sept vaginal transvers și a atreziei cervicale.
Din lucrarea lui N. Philpot, J. Ross (1954) se poate observa că malformațiile uterului sunt rareori o indicație pentru nașterea abdominală: pentru 39 100 de nașteri, au observat doar 41 de cazuri de sarcină cu prezența uneia sau alteia malformația uterului, din care doar 6 cazuri de livrare s-a efectuat prin cezariană și, în toate cazurile, datorită poziției transversale și a prezentării de culă a fătului, slăbiciunii travaliului și patologiei placentei. În 3 cazuri, operația cezariană din observațiile noastre clinice a fost efectuată datorită prezenței unui sept vaginal transversal.

Edemul organelor genitale externe.

Edemul semnificativ al organelor genitale externe poate servi uneori ca indicație pentru nașterea abdominală. În literatura de specialitate sunt raportate astfel de cazuri [Yuryeva LV, 1956; Olow, B., 1950; Bryant R., 1956]. După cum subliniază N. Kustner (1952), nașterea spontană în astfel de cazuri poate duce la gangrena organelor genitale externe. L. Havlasek (1955) și N. Martin (1962) menționează edemul organelor genitale externe ca indicație pentru operația cezariană, care consideră că operația cezariană este indicată și în prezența abceselor, flegmonului, verucilor extinse și a cancerului organelor genitale externe. .

Varice ale colului uterin, vaginului și organelor genitale externe.

Această patologie la naștere reprezintă un mare pericol: rupturile de vene varicoase pot duce la sângerări fatale. Z. L. Karas (1939) relatează despre câteva zeci de cazuri de naștere colectate de el în literatura de specialitate la femeile cu o astfel de patologie, cu 50% mortalitate maternă. Este posibil ca legarea nodurilor care sângerează să nu aibă succes. A. Yu. Lurie (1958), LS Persianinov (1960), L. Havlasek (1955), N. Martin (1962) cred că prezența acestor noduri varicoase justifică livrarea chirurgicală. În acest sens, observația clinică, care a fost analizată de L. S. Persianinov în „Seminarul obstetric” (1960), este orientativă.

R. Bryant (1956) a raportat 4, iar V. Shneider (1954) - aproximativ 5 cazuri de naștere abdominală din cauza varicelor organelor genitale externe. N. Ehrlich (1953) a observat varice, acoperind întregul col uterin, ceea ce a necesitat producerea unei cezariene. GG Genter (1932) citează observația sa despre naștere la o femeie cu hemangiom al organelor genitale externe, care s-a încheiat prin cezariană datorită creșterii progresive a volumului tumorii în perioada de dezvăluire.

Fibroamele uterului.

Combinația dintre sarcină și fibroame uterine apare în mai puțin de 1%, dar cursul sarcinii este complicat în aproximativ 60% din cazuri. Fără a atinge diverse complicații ale sarcinii în perioadele în care fătul nu este încă viabil, trebuie remarcat faptul că la naștere, prematură sau urgentă, există o frecvență semnificativă a pozițiilor fetale transversale sau oblice, prezentarea de culă a fătului, prematură sau precoce deversarea apei, placenta previa, slăbiciunea travaliului, sângerări hipo- și atonice etc.
Astfel de complicații în sine creează o problemă de livrare. În plus, localizarea nefavorabilă (istmul cervical) a nodurilor fibromatoase creează un obstacol de netrecut în procesul nașterii, atât în ceea ce privește dilatația cervicală, cât și în ceea ce privește progresul fetal. LS Persianinov (1952) a observat două rupturi ale uterului cauzate de nodurile cervicale. Pe de altă parte, dezvoltarea sarcinii poate duce la apariția necrozei nodului fibromatos și la supurația acestuia. Cu toate acestea, în ciuda tuturor acestor pericole, în majoritatea cazurilor (80%) nașterea la femeile cu fibroame uterine poate merge bine [Mogilev MV, 1951], prin urmare, este necesară o abordare individuală a fiecărei astfel de femei însărcinate sau femei aflate în travaliu.

Tactica unui medic care naște o femeie cu fibroame uterine este determinată, pe de o parte, de mărimea, numărul, topografia și starea nodurilor fibromatoase, pe de altă parte, de cursul actului de muncă. Dacă fibromul necesită tratament chirurgical, atunci este necesar să aduceți sarcina la cea mai mare viabilitate posibilă a fătului și apoi să efectuați o operație cezariană urmată de un tratament chirurgical al fibromului. Poziția transversală sau oblică a fătului în sine necesită livrarea prin cezariană. Alte complicații, în special slăbiciunea travaliului, în special în prezența unei prezentări a fătului, creează deja ca atare condițiile prealabile pentru nașterea abdominală.
Nodurile fibromatoase joase care împiedică livrarea vaginală sunt rare. Astfel de cazuri necesită livrare necondiționată pe cale abdominală.
LS Persianinov (1960) avertizează asupra necesității unei monitorizări atente a bătăilor inimii fetale la femeile însărcinate și la femeile aflate în travaliu care au fibroame uterine. Cu fibromele uterului în timpul sarcinii, există condiții nefavorabile pentru circulația uteroplacentară, iar apariția slăbiciunii în travaliu și a altor complicații în timpul travaliului duce la hipoxie fetală sau o crește. La primele contracții pot apărea semne de asfixie fetală intrauterină amenințătoare. Apariția acestor semne ar trebui, desigur, să influențeze alegerea unei metode accelerate de livrare.
Frecvența fibroamelor uterine printre alte indicații pentru operația cezariană este mică: în materialul nostru, ca indicație independentă pentru 1242 operații, această tumoare uterină a fost găsită doar de 5 ori (0,4%), în toate aceste cazuri a existat mai multe fibroame uterine cu o localizarea cervicală a unuia dintre noduri. În plus, în 7 cazuri (0,6%) fibrom uterin a fost o indicație concomitentă pentru operația cezariană, din care în 2 cazuri (cu placenta previa) prezența sa a avut un efect redus asupra alegerii căii de livrare și în 4 cazuri a fost luată în considerare cont într-un grad sau altul.în prognosticul nașterii.
La unii autori, frecvența fibromului uterin ca indicație a nașterii abdominale este semnificativ mai mare. Pe baza materialului V.S. Lesyuk și colab. (1979), proporția fibroamelor uterine a fost de 6% printre indicațiile pentru nașterea abdominală.

Tumori ovariene.

Combinația tumorilor ovariene maligne cu sarcina aparține domeniului cazuisticii. Rareori, sarcina este complicată de tumorile benigne ale ovarelor, în timp ce pentru toate tipurile de tumori, chisturile dermoidale sunt cele mai frecvente [Peterburgsky FE, 1958]. Potrivit lui G. Gustafson și colab. (1954), frecvența chisturilor ovariene variază de la 1: 1000 la 1: 8000 de femei gravide.

Cele mai periculoase sunt tumorile care rămân în pelvisul mic în timpul sarcinii și al nașterii - reduc capacitatea pelvisului și, blocând canalul de naștere, pot duce la diverse complicații, inclusiv la ruperea uterului. Sub presiunea părții prezentatoare, aceste tumori pot rupe fornixul vaginal posterior sau peretele anterior al rectului cu nașterea ulterioară înainte de făt [Peterburgsky FE, 1958]. În plus, în timpul avansării părții prezentatoare a fătului, apare o malnutriție, frământând peretele cistomului, până la ruperea acestuia și apariția peritonitei.
Nu trebuie să uităm că o tumoră ovariană în sine necesită cel mai rapid tratament chirurgical. Prin urmare, în timpul sarcinii sau al nașterii pe termen lung, prezența unei tumori a ovarelor, cu atât mai mult blocarea canalului de naștere, necesită o laparotomie cu producerea unei cezariene și îndepărtarea ulterioară a tumorii.
În practica noastră, au existat 4 cazuri de cezariană datorită prezenței unei tumori ovariene benigne.

Cancer cervical.

Conform statisticilor combinate ale GA Baksht (1934), cancerul de col uterin a fost o indicație pentru operația cezariană în 0,36% din cazuri. În prezent, astfel de cazuri sunt și mai rare - în SUA s-au ridicat la 0,033%, în alte țări străine - 0,033% și în URSS - 0,06%. În materialul nostru, această patologie a fost mai frecventă - la 0,34% din toate cazurile de cezariană.
Dacă o femeie însărcinată are cancer de col uterin, atunci în prezența unui făt viabil și cu atât mai mult la naștere, se efectuează întotdeauna nașterea pe cale abdominală, urmată de o terapie adecvată pentru procesul de cancer. Nașterea vaginală este contraindicată din cauza modificărilor structurale ale colului uterin cauzate de cancer: traumatismele țesutului cancerului duc la sângerări, metastaze crescute și complicații infecțioase grave, iar un col uterin rigid poate contribui la ruptura uterină.
Toate cele de mai sus se aplică și combinației de cancer vaginal și sarcină. S. S. Rogovenko (1954) a colectat o descriere a 26 de astfel de cazuri în literatură, a analizat 23 dintre acestea. Dintre cei 13 pacienți care au născut singuri, 5 au murit imediat după naștere sau avorturi spontane, iar 2 femei au murit fără rezolvare. Restul pacienților după naștere au devenit complet incurabili. Din aceleași motive, livrarea prin cezariană se efectuează dacă femeile însărcinate sau femeile aflate în travaliu au cancer al vulvei, rectului sau vezicii urinare.

Distocie cervicală

Distocia cervicală poate fi rezultatul modificărilor funcționale sau organice ale colului uterin. Distocia funcțională a colului uterin este asociată cu particularitățile inervației și ale aparatului receptor, datorită căreia, în momentul propagării undei de excitație de-a lungul mușchiului uterin, provoacă nu deschiderea colului uterin, ci spasme ale fibrelor circulare. Distocia cervicală cu modificări organice la nivelul colului uterin este cauzată de imposibilitatea deschiderii colului uterin datorită trăsăturilor sale anatomice. În același timp, există o predominanță semnificativă a țesutului conjunctiv în gât, care nu este capabil să se întindă. Astfel de caracteristici ale colului uterin sunt observate cu modificări cicatriciale în colul uterin care au apărut după naștere, avort, intervenție chirurgicală, diatermoelectrocoagulare, după boli inflamatorii ale colului uterin.

Clinica: Contracții diferite de forță, dureroase, în special cu dureri în regiunea lombo-sacrală. În timpul examinării vaginale, sunt posibile diferite variante ale colului uterin. Cu toate acestea, caracteristica principală este spasmul cervical în timpul contracțiilor și în timpul examinării vaginale. În acest caz, partea de prezentare urmează colul uterin și o apasă. O tumoare la naștere apare devreme pe capul fătului. Mărimea acestuia corespunde deschiderii colului uterin, limitele coincid cu marginile osului extern al colului uterin. Observarea dinamică relevă o dilatare întârziată a colului uterin, în ciuda prezenței unui travaliu bun. Histerografia externă relevă diverse variante ale SDM (normo-, hiper- sau hipodinamic), cu sau fără elemente de discordinare.

Managementul muncii: Când se detectează distocia cervicală, ar trebui luată o decizie fundamentală cu privire la alegerea tacticii de livrare. Dacă există factori de risc ridicați pentru făt, problema se decide în favoarea unei operații cezariene. La livrarea prin canalul natural de naștere, SDM este corectat.

1. Cu o vezică fetală întreagă, se efectuează o amniotomie.

2. Se introduc antispastice (aprofen, no-shpa, galidor, baralgin etc.). Dacă este indicat, administrarea de antispastice poate fi repetată după 2 ore. Se prescriu seduxen, relaniu per os.

3. În caz de tip hipodinamic de SDM după amniotomie, se introduce HVEC, care poate fi repetat după 2 ore.

4. În cazul oboselii unei femei aflate în travaliu, se administrează o anestezie obstetrică medicală (GHB cu premedicație).

5. Cu o slăbire a travaliului după somn, este posibil să se utilizeze HVEC, un regim activ, o clismă de curățare.

6. În caz de slăbiciune secundară a activității de muncă cu o stare satisfăcătoare a fătului, este indicată corectarea SDM prin picurare intravenoasă a agenților uterotonici.