ICD kód akútnej lymfoblastickej leukémie. Akútna lymfoblastická leukémia. Symptómy a abnormality

LEUKÉMIA

Akútna leukémia.

Chronická lymfocytová leukémia.

Chronická myeloidná leukémia.

Polycytémia vera.

AKÚTNA LEUKÉMIA

Definícia.

Akútna leukémia je myeloproliferatívny nádor, ktorého substrátom sú blasty, ktoré sú zbavené schopnosti diferenciácie na zrelé krvinky.

ICD10: C91.0 - Akútna lymfoblastická leukémia.

C92.0 - Akútna myeloidná leukémia.

C93.0 - Akútna monocytárna leukémia.

Etiológia.

Latentná vírusová infekcia, predisponujúca dedičnosť, vystavenie ionizujúcemu žiareniu môže spôsobiť somatické mutácie v hematopoetickom tkanive. Medzi mutantnými pluripotentnými bunkami v blízkosti kmeňových buniek sa môže vytvoriť klon, ktorý nie je citlivý na imunoregulačné vplyvy. Mutantný klon tvorí intenzívne proliferujúci a metastatický nádor mimo kostnej drene, pozostávajúci z blastov rovnakého typu. Charakteristickým znakom nádorových blastov je neschopnosť ďalšej diferenciácie na zrelé krvinky.

Patogenéza.

Najdôležitejším článkom v patogenéze akútnej leukémie je kompetitívna metabolická supresia abnormálnych blastov funkčnej aktivity normálneho hematopoetického tkaniva a jeho vytesnenie z kostnej drene. Výsledkom je aplastická anémia, agranulocytóza, trombocytopénia s charakteristickým hemoragickým syndrómom, závažné infekčné komplikácie v dôsledku hlbokých porúch vo všetkých väzbách imunity, hlboké dystrofické posuny v tkanivách vnútorných orgánov.

Podľa klasifikácie FAB (kooperatívna skupina hematológov Francúzska, Ameriky a Británie, 1990) existujú:

Akútne lymfoblastické (lymfoidné) leukémie.

Akútne nelymfoblastické (myeloidné) leukémie.

Akútne lymfoblastické leukémie sú rozdelené do 3 typov:

L1 - akútny mikrolymfoblastický typ. Blastové antigénne markery zodpovedajú nulovým ("ani T, ani B") alebo týmus-dependentným (T) lymfopoéznym líniám. Vyskytuje sa hlavne u detí.

L2 - akútna lymfoblastická. Jeho substrátom sú typické lymfoblasty, ktorých antigénne markery sú rovnaké ako pri akútnej leukémii typu L1. Častejšie u dospelých.

L3 - akútna makrolimfocytová a prolymfocytová leukémia. Blasty majú antigénne markery B-lymfocytov, morfologicky podobné bunkám Burkittovho lymfómu. Tento typ je zriedkavý. Má veľmi zlú prognózu.

Akútne nelymfoblastické (myeloidné) leukémie sú rozdelené do 6 typov:

M0 - akútna nediferencovaná leukémia.

M1 - akútna myeloidná leukémia bez dozrievania buniek.

M2 - akútna myeloidná leukémia so známkami dozrievania buniek.

M3 - akútna promyelocytická leukémia.

M4 - akútna myelomonoblastická leukémia.

M5 - akútna monoblastická leukémia.

M6 - akútna erytromyelóza.

Klinický obraz.

V klinickom priebehu akútnej leukémie sa rozlišujú tieto štádiá:

Počiatočné obdobie (primárna aktívna fáza).

Vo väčšine prípadov začína akútne, často vo forme „chrípky“. Náhle stúpa telesná teplota, objavuje sa zimnica, bolesť hrdla, artralgia, výrazná celková slabosť. Menej často sa ochorenie môže najskôr prejaviť trombocytopenickou purpurou, recidivujúcim krvácaním z nosa, maternice a žalúdka. Niekedy OB začína postupným zhoršovaním stavu pacienta, výskytom miernych artralgií, bolesti kostí, krvácania. V ojedinelých prípadoch je možný asymptomatický nástup ochorenia.

U mnohých pacientov sa v počiatočnom období OB odhalí zvýšenie periférnych lymfatických uzlín a stredne závažná splenomegália.

Štádium pokročilých klinických a hematologických prejavov (prvý záchvat).

Vyznačuje sa prudkým zhoršením celkového stavu pacientov. Typickými ťažkosťami sú ťažká celková slabosť, vysoká horúčka, bolesť v kostiach, v ľavom hypochondriu v oblasti sleziny, krvácanie. V tomto štádiu sa vytvárajú klinické syndrómy typické pre OB:

Hyperplastický (infiltratívny) syndróm.

Zdurenie lymfatických uzlín a sleziny je jedným z najtypickejších prejavov šírenia leukemického nádoru. Leukemická infiltrácia často spôsobuje subkapsulárne krvácania, srdcové záchvaty a prasknutia sleziny.

Pečeň a obličky sú tiež zväčšené v dôsledku leukemickej infiltrácie. Leukemické filtráty v pľúcach, pohrudnici, mediastinálnych lymfatických uzlinách sa prejavujú príznakmi zápalu pľúc, exsudatívnej pleurisy.

Pri akútnej monocytárnej leukémii je bežná leukemická infiltrácia ďasien s opuchom, hyperémiou a ulceráciou.

Lokalizované nádorové masy (leukemidy) v koži, očných bulboch a na iných miestach sa vyskytujú pri nelymfoblastických (myeloidných) formách leukémie v neskorých štádiách ochorenia. Pri niektorých myeloidných leukémiách môžu mať leukémie zelenkastú farbu ("chloroma") v dôsledku prítomnosti myeloperoxidázy v blastových bunkách nádoru.

Anemický syndróm.

Leukemická infiltrácia a metabolická inhibícia normálnych rastov hematopoézy kostnej drene vedie k výskytu aplastickej anémie. Zvyčajne normochromická anémia. Pri akútnej erytromyelóze môže mať hyperchromický megaloblastoidný charakter so stredne výraznou hemolytickou zložkou. Pri ťažkej splenomegálii sa môže vyskytnúť hemolytická anémia.

Hemoragický syndróm.

Je to spôsobené trombocytopéniou, syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Prejavuje sa podkožným krvácaním (trombocytopenická purpura), krvácaním ďasien, nosovým, maternicovým krvácaním. Možné gastrointestinálne, pľúcne krvácanie, hrubá hematúria. Spolu s krvácaním sa často vyskytuje tromboflebitída, tromboembolizmus a iné hyperkoagulačné poruchy spôsobené diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou. Toto je jeden z charakteristických prejavov akútnej promyelocytovej a myelomonoblastickej leukémie.

Syndróm imunodeficiencie.

Vznik stavu imunodeficiencie je spôsobený vytesnením normálnych klonov imunokompetentných buniek z kostnej drene leukemickými blastmi. Klinicky sa prejavuje horúčkou, často hektického typu. Existujú ložiská chronickej infekcie rôznej lokalizácie. Charakterizované výskytom nekrotizujúcich vredov, peritonsilárnych abscesov, nekrotizujúcej gingivitídy, stomatitídy, pyodermie, perrektálnych abscesov, pneumónie, pyelonefritídy. Generalizácia infekcie s rozvojom sepsy, mnohopočetné abscesy v pečeni, obličkách, hemolytická žltačka, DIC je často príčinou smrti pacienta.

Syndróm neuroleukémie.

Je charakterizované metastatickým šírením ložísk blastickej proliferácie do mozgových blán, mozgovej hmoty, štruktúr miechy a nervových kmeňov. Prejavuje sa meningeálnymi príznakmi – bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, porucha zraku, stuhnuté krčné svaly. Tvorba veľkých nádorových leukemických infiltrátov v mozgu je sprevádzaná fokálnymi príznakmi, paralýzou hlavových nervov.

Remisia dosiahnutá v dôsledku liečby.

Pod vplyvom liečby vymiznú všetky klinické prejavy ochorenia (neúplná remisia) alebo až úplné vymiznutie (úplná remisia).

Relaps (druhé a nasledujúce útoky).

V dôsledku prebiehajúcich mutácií vzniká klon nádorových blastov, ktorý sa dokáže „vyhnúť“ účinkom cytostatík používaných na udržiavaciu liečbu. K exacerbácii ochorenia dochádza s návratom všetkých syndrómov typických pre štádia pokročilých klinických a hematologických prejavov OB.

Pod vplyvom antirelapsovej terapie možno opäť dosiahnuť remisiu. Optimálna taktika liečby môže viesť k zotaveniu. V prípade necitlivosti na liečbu prechádza OB do terminálneho štádia.

zotavenie.

Pacient sa považuje za uzdraveného, ak úplná klinická a hematologická remisia pretrváva dlhšie ako 5 rokov.

Koncový stupeň.

Je charakterizovaná nedostatočnou alebo úplnou absenciou terapeutickej kontroly rastu a metastázovania leukemického klonu nádoru. V dôsledku difúznej infiltrácie kostnej drene, vnútorných orgánov leukemickými blastami je úplne utlmený systém normálnej krvotvorby, mizne infekčná imunita a dochádza k hlbokým poruchám hemostázy. Smrť nastáva v dôsledku diseminovaných infekčných lézií, nezvládnuteľného krvácania, ťažkej intoxikácie.

Klinické znaky morfologických typov akútnej leukémie.

Akútna nediferencovaná leukémia (M0). Zriedkavé. Progreduje veľmi rýchlo so zhoršením ťažkej aplastickej anémie, výrazným hemoragickým syndrómom. Remisie sú zriedkavé. Priemerná dĺžka života je menej ako 1 rok.

Akútna myeloidná leukémia (M1-M2). Najbežnejší variant akútnej nelymfoblastickej leukémie. Dospelí častejšie ochorejú. Líši sa v ťažkom, tvrdohlavo progresívnom priebehu s ťažkými anemickými, hemoragickými, imunosupresívnymi syndrómami. Charakterizované ulceratívnymi nekrotickými léziami kože, slizníc. Remisiu je možné dosiahnuť u 60 – 80 % pacientov. Priemerná dĺžka života je asi 1 rok.

Akútna promyelocytická leukémia (M3). Jeden z najzhubnejších variantov. Je charakterizovaný výrazným hemoragickým syndrómom, ktorý najčastejšie vedie pacienta k smrti. Násilné hemoragické prejavy sú spojené s diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou, ktorá je spôsobená zvýšením tromboplastínovej aktivity leukemických promyelocytov. Ich povrch a cytoplazma obsahujú 10-15-krát viac tromboplastínu ako normálne bunky. Včasná liečba umožňuje dosiahnuť remisiu takmer u každého druhého pacienta. Priemerná dĺžka života dosahuje 2 roky.

Akútna myelomonoblastická leukémia (M4). Klinické príznaky tejto formy ochorenia sú blízke akútnej myeloidnej leukémii. Rozdiely sú vo väčšej tendencii k nekróze. Syndróm DIC sa vyskytuje častejšie. Každý desiaty pacient má neuroleukémiu. Choroba postupuje rýchlo. Často sa vyskytujú závažné infekčné komplikácie. Priemerná dĺžka života a frekvencia stabilných remisií sú dvakrát nižšie ako pri akútnej myeloidnej leukémii.

Akútna monoblastická leukémia (M5). Vzácna forma. Z hľadiska klinických prejavov sa málo líši od myelomonoblastickej leukémie. Líši sa väčšou tendenciou k rýchlej a trvalej progresii. Preto je priemerná dĺžka života pacientov s touto formou leukémie ešte menšia - asi 9 mesiacov.

Akútna erytromyelóza (M6). Zriedkavé formy. Charakteristickým znakom tejto formy je pretrvávajúca hlboká anémia. Hyperchrómna anémia s príznakmi miernej hemolýzy. V leukemických erytroblastoch sa zisťujú megaloblastoidné abnormality. Väčšina prípadov akútnej erytromyelózy je rezistentná na liečbu. Priemerná dĺžka života pacientov zriedka presahuje 7 mesiacov.

Akútna lymfoblastická leukémia (L1, L2, L3). Táto forma sa vyznačuje stredne progresívnym priebehom. Je sprevádzané zvýšením periférnych lymfatických uzlín, sleziny, pečene. Hemoragický syndróm, nekrotické ulceratívne komplikácie sú zriedkavé. Priemerná dĺžka života pri akútnej lymfoblastickej leukémii je od 1,5 do 3 rokov.

Stručný opis

Akútna leukémia je zhubné ochorenie hematopoetického systému; morfologický substrát – blastové bunky.

Frekvencia. 13,2 prípadov populácie medzi mužmi a 7,7 prípadov populácie medzi ženami.

Klasifikácia FAB (francúzsko-americká britská) je založená na morfológii leukemických buniek (štruktúra jadra, pomer veľkosti jadra k cytoplazme) s bunkovou diferenciáciou, M3 - promyelocytová M4 - myelomonocytová M5 - monoblastická leukémia M6 - erytroleukémia M7 - megakaryoblastická leukémia Akútna lymfoblastická leukémia (ALL): L1 - bez diferenciácie buniek (morfologicky homogénne bunky) L2 - diferenciácia buniek morfologicky heterogénne - Burkettove leukémie Nediferencovateľná leukémia - do tejto kategórie patria leukémie, ktorých bunky nemožno identifikovať ako myeloblastové alebo lymfoblastické chemickými ani imunologickými metódami) Myelopoetická dysplázia Refraktérna anémia bez blastózy (blasty a promyelocyty v kostnej dreni<10%) Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

REAL klasifikácia (revidovaná európskoamerická klasifikácia lymfoidných novotvarov), revidovaná (európska americká) klasifikácia lymfoidnej hemoblastózy Pre B bunkové nádory Pre B lymfoblastická leukémia / lymfóm Pre T bunkové nádory Pre T lymfoblastická leukémia / lymfóm Periférne B bunkové nádory Chronická lymfocytová leukémia / malá lymfóm lymfocyty Lymfoplazmacytický lymfóm Lymfóm z plášťových buniek Folikulárny lymfóm Lymfóm z buniek marginálnej zóny Vlasatobunková leukémia Plazmocytóm / myelóm Plazmocytárny Difúzny lymfóm z veľkých lymfocytov Burkettov lymfóm Nádory z periférnych T buniek a NK buniek lymfóm T buniek chronický T bunkový lymfóm bunkový lymfóm Angioimunoblastický T bunkový lymfóm Angiocentrický lymfóm (NK a T bunkový lymfóm) Črevný T bunkový lymfóm Leukémia / T bunkový lymfóm u dospelých Anaplastický veľkobunkový lymfóm

Varianty AML (WHO klasifikácia, 1999) AML s t (8; 21) (q22; q22) AML s t (15; 17) (q22; q11 12) Akútna myelomonoblastická leukémia AML s patologickou eozinofíliou kostnej drene) (inv (16) p13q22 ) alebo t (16; 16) (p13; q11) AML s defektmi 11q23 (MLL) Akútna erytroidná leukémia Akútna megakaryocytárna leukémia Akútna bazofilná leukémia Akútna panmyelóza s myelofibrózou AML s multiplicitou AML dysplázia.

Imunohistochemická štúdia (stanovenie bunkového fenotypu) je potrebná na objasnenie imunologického variantu leukémie, ktorý ovplyvňuje liečebný režim a klinickú prognózu

Akútna lymfoblastická leukémia (247640, , mutácia somatických buniek) – 85 % všetkých prípadov, čo predstavuje až 90 % všetkých detských leukémie U dospelých sa vyvíja pomerne zriedkavo. Cytochemické reakcie: pozitívne na terminálnu deoxynukleotidyltransferázu; negatívne na myeloperoxidózu, glykogén. Použitie markerov bunkovej membrány umožnilo identifikovať poddruh B - bunkový - 75% všetkých prípadov S absenciou tvorby rozety T - bunkový Iné varianty (zriedkavo). Diferenciálna diagnostika poddruhov je dôležitá pre prognózu, pretože Varianty T-buniek sa ťažko liečia.

Akútna myeloidná leukémia sa častejšie vyskytuje u dospelých, podtyp závisí od úrovne diferenciácie buniek. Vo väčšine prípadov pochádza klon myeloblastov z krvotvorných kmeňových buniek schopných viacnásobnej diferenciácie na jednotky tvoriace kolónie granulocytov, erytrocytov, makrofágov alebo megakaryocytov, preto u väčšiny pacientov malígne klony nemajú príznaky lymfoidných alebo erytroidných zárodkov AML je najčastejšie pozorované; má štyri varianty (M0 - M3) M0 a M1 - akútna leukémia bez diferenciácie buniek M2 - akútna s diferenciáciou buniek M3 - promyelocytická leukémia, charakterizovaná prítomnosťou abnormálnych promyelocytov s obrovskými granulami; často v kombinácii s DIC, kvôli tromboplastickému účinku granúl, čo spochybňuje vhodnosť použitia heparínu v terapii. Prognóza pre M3 je menej priaznivá ako pre M0 – M1 Myelomonoblastické a monoblastické leukémie (M4, resp. M5) sú charakterizované prevahou neerytroidných buniek monoblastového typu. M4 a M5 tvoria 5-10 % všetkých prípadov AML. Častým príznakom je tvorba ložísk krvotvorby mimo kostnej drene v pečeni, slezine, ďasnách a koži, hyperleukocytóza presahujúca 50–100109/l. Citlivosť na terapiu a miera prežitia sú nižšie ako pri iných variantoch akútnej myeloidnej leukémie Erytroleukémia (M6). Variant akútnej myeloidnej leukémie sprevádzaný zvýšenou proliferáciou erytroidných prekurzorov; charakteristická je prítomnosť abnormálnych blastových jadrových erytrocytov. Účinnosť liečby erytroleukémie je podobná ako výsledky terapie iných podtypov alebo o niečo nižšia Megakaryoblastická leukémia (M7) je zriedkavý variant spojený s fibrózou kostnej drene (akútna myeloskleróza). Zle prístupné terapii. Prognóza je zlá.

Patogenéza je spôsobená proliferáciou nádorových buniek v kostnej dreni a ich metastázovaním do rôznych orgánov. Potlačenie normálnej hematopoézy je spojené s dvoma hlavnými faktormi: poškodením a vytesnením normálnych hematopoetických zárodkov slabo diferencovanými leukemickými bunkami; produkciou inhibítorov blastovými bunkami, ktoré potláčajú rast normálnych krvotvorných buniek.

Štádiá akútnej leukémie Primárna - aktívna fáza Remisia (počas liečby) - úplná klinicko - hematologická Obsah blastov v kostnej dreni je menší ako 5 % s normálnou celularitou V klinickom obraze nie je proliferatívny syndróm Relaps (včasný a neskorý) Izolovaný kostná dreň - obsah blastov v kostnej dreni je viac ako 25 % Extracerebrálna neuroleukémia (neurologické príznaky, cytóza viac ako 10 buniek, blasty v likvore) Testikulárne (zväčšenie jedného alebo dvoch semenníkov, prítomnosť blastov je potvrdené cytologickými a histologickými štúdiami) Zmiešaná terminálna fáza (pri absencii liečby a rezistencie na liečbu)

Symptómy (príznaky)

Klinický obraz akútnej leukémie je určený stupňom infiltrácie kostnej drene blastovými bunkami a inhibíciou hematopoetických zárodkov (inhibícia krvotvorby kostnej drene) Anemický syndróm (myeloftózna anémia) dysfunkcia leukocytov Lymfoproliferatívny syndróm Bolesti hepatosplenomegália Hyperplastické lymfatické uzliny Zdurené lymfatické uzliny (leukémie), meningy (neuroleukémia) a lézie vnútorných orgánov Syndróm intoxikácie Chudnutie Horúčka Hyperhidróza Ťažká slabosť.

Diagnostika

Diagnózu akútnej leukémie potvrdzuje prítomnosť blastov v kostnej dreni. Na identifikáciu podtypu leukémie sa používajú histochemické, imunologické a cytogenetické výskumné metódy.

Laboratórne vyšetrenia V periférnej krvi môže hladina leukocytov kolísať od ťažkej leukopénie (pod 2,0109 / l) po hyperleukocytózu; anémia, trombocytopénia; prítomnosť blastových buniek až po totálnu blastózu Hyperurikémia v dôsledku zrýchleného životného cyklu buniek Hypofibrinogenémia a zvýšenie obsahu produktov deštrukcie fibrínu v dôsledku sprievodnej DIC. Vplyv drog. HA sa nemá podávať, kým sa nestanoví definitívna diagnóza. Vysoká citlivosť blastových buniek na prednizolón vedie k ich deštrukcii a transformácii, čo sťažuje diagnostiku.

Komplexná liečba; cieľom je dosiahnuť úplnú remisiu. V súčasnosti hematologické centrá využívajú rôzne protokoly chemoterapie založené na princípoch polychemoterapie a intenzifikácie liečby.

Chemoterapia pozostáva z niekoľkých štádií Indukcia remisie Pri ALL, jeden z režimov: kombinácia intravenózneho vinkristínu týždenne, perorálneho prednizolónu denne, daunorubicínu a asparaginázy počas 1–2 mesiacov nepretržite. Pri AML kombinácia cytarabínu intravenózne alebo s.c., daunorubicínu IV , niekedy v kombinácii s tioguanínom. Intenzívnejšia postindukčná chemoterapia, ktorá zničí zvyšné leukemické bunky, predĺži trvanie remisie Konsolidácia remisie: pokračovanie v systémovej chemoterapii a prevencia neuroleukémie pri ALL (endolumbálne podávanie metotrexátu pri ALL v kombinácii s rádioterapiou do mozgu s miechou zachytenie šnúry) Udržiavacia terapia: periodické cykly remisie...

Pri AML M3 sa uskutočňuje liečba prípravkami kyseliny retinovej (tretinoín).

Transplantácia kostnej drene je metódou voľby pri akútnej myeloidnej leukémii a pri recidíve všetkých akútnych leukémií. Hlavnou podmienkou transplantácie je úplná klinická a hematologická remisia (obsah blastov v kostnej dreni je menší ako 5 %, absencia absolútnej lymfocytózy). Pred operáciou môžete absolvovať chemoterapiu v ultravysokých dávkach, samostatne alebo v kombinácii s radiačnou terapiou (s cieľom úplne zničiť leukemické bunky), optimálnym darcom je jednovaječné dvojča alebo súrodenec; častejšie sa využívajú darcovia s 35 % zhodou pre Ag HLA. Pri nedostatku kompatibilných darcov sa využíva autotransplantácia kostnej drene odobratej počas remisie.Hlavnou komplikáciou je reakcia štep verzus hostiteľ. Vyvíja sa v dôsledku transplantácie darcovských T - lymfocytov, ktoré rozpoznávajú Ag príjemcu ako cudzie a vyvolávajú proti nim imunitnú odpoveď. Akútna reakcia sa vyvinie do 20-100 dní po transplantácii, oneskorená - po 6-12 mesiacoch Hlavné orgány - ciele - koža (dermatitída), gastrointestinálny trakt (hnačka) a pečeň (toxická hepatitída) nízke dávky azatioprínu Priebeh po transplantácii Obdobie je ovplyvnené aj prípravnými liečebnými režimami, rozvojom intersticiálnej pneumónie a odmietnutím transplantátu (zriedkavo).

Substitučná liečba Transfúzia hmoty erytrocytov na udržanie hladiny Hb aspoň 100 g/l. Podmienky transfúzie: nepríbuzný darca, použitie leukocytových filtrov Transfúzia čerstvej hmoty krvných doštičiek (znižuje riziko krvácania). Indikácie: počet krvných doštičiek menej ako 20109 / l; hemoragický syndróm s počtom krvných doštičiek menej ako 50109 / l.

Prevencia infekcií je hlavnou podmienkou prežitia pacientov s neutropéniou v dôsledku chemoterapie Úplná izolácia pacienta Prísny sanitárny a dezinfekčný režim - časté mokré čistenie (až 4–5 r / deň), vetranie a kremeň na oddeleniach; používanie jednorazových nástrojov, sterilné oblečenie zdravotníckeho personálu profylaktické použitie antibiotík, antimykotík a antivírusových liekov (ak je obsah segmentovaných neutrofilov nižší ako 0,5109 / l, je indikovaná profylaxia pneumónie spôsobenej Pneumocystis) Keď sa telesná teplota zvýši, klinické a vykonajú sa bakteriologické štúdie a okamžite sa začne liečba kombináciami baktericídnych antibiotík široké spektrum účinku: cefalosporíny, aminoglykozidy a semisyntetické penicilíny So sekundárnym zvýšením telesnej teploty, ku ktorému dochádza po liečbe širokospektrálnymi antibiotikami, sa používajú antimykotiká (amfotericín B). empiricky používané na prevenciu a liečbu neutropénie možno predpísať faktory stimulujúce kolónie (napríklad molgramostim).

Prognóza Prognóza pre deti s akútnou lymfocytovou leukémiou je dobrá: 95 % alebo viac je v úplnej remisii. 70-80% pacientov nemá do 5 rokov žiadne prejavy ochorenia, považujú sa za vyliečených. Ak dôjde k relapsu, vo väčšine prípadov možno dosiahnuť druhú úplnú remisiu. Pacienti s druhou remisiou sú kandidátmi na transplantáciu kostnej drene s pravdepodobnosťou dlhodobého prežitia 35–65 %.Prognóza u pacientov s akútnou myeloidnou leukémiou je zlá. 75 % pacientov, ktorí dostávajú adekvátnu liečbu pomocou moderných režimov chemoterapie, dosiahne úplnú remisiu, 25 % pacientov zomiera (trvanie remisie je 12 – 18 mesiacov). Existujú správy o vyliečení v 20% prípadov s pokračovaním intenzívnej starostlivosti po remisii. Prognóza M3 - variantu AML sa zlepšuje liečbou prípravkami kyseliny retinovej. Pacienti do 30 rokov po dosiahnutí prvej kompletnej remisie môžu podstúpiť transplantáciu kostnej drene. Dlhodobá remisia sa vyvinie u 50 % mladých pacientov podstupujúcich alogénnu transplantáciu. Povzbudivé výsledky sa dosiahli aj pri autológnych transplantáciách kostnej drene.

Deti 80 % všetkých akútnych leukémií - ALL Nepriaznivé prognostické faktory u ALL Vek dieťaťa do 1 roku a nad 10 rokov Mužské pohlavie T - bunkový variant ALL Počet leukocytov v čase diagnózy je viac ako 20109 / L Absencia klinická a hematologická remisia na pozadí indukcie Prognóza a prietok. 80% odchodu do klinicko - hematologickej remisie. 5 - ročná miera prežitia - 40-50%.

Starší. Znížená tolerancia voči alogénnej kostnej dreni. Maximálny vek na transplantáciu je 50 rokov. Autológnu transplantáciu možno vykonať u pacientov nad 50 rokov bez poškodenia orgánov a celkovej somatickej pohody.

Skratky MDS - myelodysplastický syndróm ALL - akútna lymfoblastická leukémia AML - akútna myeloidná leukémia.

ICD-10 C91.0 Akútna lymfoblastická leukémia C92 Myeloidná leukémia [myeloidná leukémia] C93.0 Akútna monocytárna leukémia

Myeloidná leukémia [myeloidná leukémia] (C92)

Vrátane: leukémie:

granulocytárny
myelogénne

Akútna myeloidná leukémia s minimálnou diferenciáciou

Akútna myeloidná leukémia (s dozrievaním)

AML (bez klasifikácie FAB) NOS

Refraktérna anémia s prebytočnými výbuchmi v transformácii

Výnimka: exacerbácia chronickej myeloidnej leukémie (C92.1)

Chronická myeloidná leukémia:

Philadelphia chromozóm (Ph1) pozitívny
t (9:22) (q34; q11)
s výbuchovou krízou

Vylúčené:

Atypická chronická myeloidná leukémia, BCR/ABL-negatívna (C92.2)
Chronická myelomonocytová leukémia (C93.1)
neklasifikovaná myeloproliferatívna porucha (D47.1)

Poznámka: Nádor pochádza z nezrelých myeloidných buniek.

AML M3 s t (15; 17) a možnosťami

AML M4 Eo s inv (16) alebo t (16; 16)

Akútna myeloidná leukémia s variáciou génu MLL

Nezahŕňa 1: chronickú eozinofilnú leukémiu [hypereozinofilný syndróm] (D47.5)

Poznámka: Akútna myeloidná leukémia s dyspláziou zostávajúcej hematopoézy a/alebo myelodysplastickou chorobou v anamnéze.

V Rusku bola prijatá Medzinárodná klasifikácia chorôb 10. revízie (MKN-10) ako jednotný normatívny dokument, ktorý zohľadňuje výskyt, dôvody návštevy obyvateľstva v zdravotníckych zariadeniach všetkých oddelení a príčiny smrti.

ICD-10 bol zavedený do zdravotníckej praxe v celej Ruskej federácii v roku 1999 nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruska zo dňa 27.5.97. č. 170

Novú revíziu (ICD-11) plánuje WHO v roku 2017 2018.

V znení zmien a doplnení WHO

Spracovanie a preklad zmien © mkb-10.com

/ Vnútorné choroby / 8-kapitola LEUKÉMIA-str

Akútna leukémia je myeloproliferatívny nádor, ktorého substrátom sú blasty, ktoré sú zbavené schopnosti diferenciácie na zrelé krvinky.

ICD10: C91.0 - Akútna lymfoblastická leukémia.

C92.0 - Akútna myeloidná leukémia.

C93.0 - Akútna monocytárna leukémia.

Podľa klasifikácie FAB (kooperatívna skupina hematológov Francúzska, Ameriky a Británie, 1990) existujú:

Akútne lymfoblastické (lymfoidné) leukémie.

Akútne nelymfoblastické (myeloidné) leukémie.

Akútne lymfoblastické leukémie sú rozdelené do 3 typov:

L1 - akútny mikrolymfoblastický typ. Blastové antigénne markery zodpovedajú nulovým („ani T, ani B“) alebo týmus-dependentným (T) líniám lymfopoézy. Vyskytuje sa hlavne u detí.

L2 - akútna lymfoblastická. Jeho substrátom sú typické lymfoblasty, ktorých antigénne markery sú rovnaké ako pri akútnej leukémii typu L1. Častejšie u dospelých.

Akútne nelymfoblastické (myeloidné) leukémie sú rozdelené do 6 typov:

M0 - akútna nediferencovaná leukémia.

M1 - akútna myeloidná leukémia bez dozrievania buniek.

M2 - akútna myeloidná leukémia so známkami dozrievania buniek.

M3 - akútna promyelocytická leukémia.

M4 - akútna myelomonoblastická leukémia.

M5 - akútna monoblastická leukémia.

M6 - akútna erytromyelóza.

V klinickom priebehu akútnej leukémie sa rozlišujú tieto štádiá:

Počiatočné obdobie (primárna aktívna fáza).

U mnohých pacientov sa v počiatočnom období OB odhalí zvýšenie periférnych lymfatických uzlín a stredne závažná splenomegália.

Štádium pokročilých klinických a hematologických prejavov (prvý záchvat).

Hyperplastický (infiltratívny) syndróm.

Pri akútnej monocytárnej leukémii je bežná leukemická infiltrácia ďasien s opuchom, hyperémiou a ulceráciou.

Remisia dosiahnutá v dôsledku liečby.

Pod vplyvom liečby vymiznú všetky klinické prejavy ochorenia (neúplná remisia) alebo až úplné vymiznutie (úplná remisia).

Relaps (druhé a nasledujúce útoky).

V dôsledku prebiehajúcich mutácií vzniká klon nádorových blastov, ktorý sa dokáže „vyhnúť“ účinkom cytostatík používaných na udržiavaciu liečbu. K exacerbácii ochorenia dochádza s návratom všetkých syndrómov typických pre štádium pokročilých klinických a hematologických prejavov OB.

Pod vplyvom antirelapsovej terapie možno opäť dosiahnuť remisiu. Optimálna taktika liečby môže viesť k zotaveniu. V prípade necitlivosti na liečbu prechádza OB do terminálneho štádia.

Pacient sa považuje za uzdraveného, ak úplná klinická a hematologická remisia pretrváva dlhšie ako 5 rokov.

Klinické znaky morfologických typov akútnej leukémie.

Akútna promyelocytická leukémia (M3). Jeden z najzhubnejších variantov. Je charakterizovaný výrazným hemoragickým syndrómom, ktorý najčastejšie vedie pacienta k smrti. Násilné hemoragické prejavy sú spojené s diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou, ktorá je spôsobená zvýšením tromboplastínovej aktivity leukemických promyelocytov. Na ich povrchu a v cytoplazme je naraz viac tromboplastínu ako normálnych buniek. Včasná liečba umožňuje dosiahnuť remisiu takmer u každého druhého pacienta. Priemerná dĺžka života dosahuje 2 roky.

Kompletný krvný obraz: zníženie počtu erytrocytov, leukocytov, krvných doštičiek. Anémia je častejšie normocytická, normochromická, ale u pacientov s akútnou erytromyelózou, makrocytózou možno pozorovať výskyt jadrových foriem v krvi s príznakmi megaloblastózy. Abnormality podobné megaloblastom pri liečbe kyanokobalamínom nezmiznú. Sú detekované blastocyty. Vzorec leukocytov je charakterizovaný fenoménom "leukemického zlyhania" - prítomnosťou blastov a zrelých foriem leukocytov v neprítomnosti ("zlyhanie") buniek stredného stupňa diferenciácie. To naznačuje prítomnosť dvoch línií množiacich sa buniek súčasne. Jedna línia je normálna a končí vo formách zrelých buniek. Ďalšou líniou je nádorový klon blastových buniek, ktoré nie sú schopné ďalšej diferenciácie. V závislosti od obsahu leukocytov a počtu blastových buniek v periférnej krvi sa rozlišujú tri formy leukémie: leukemická - s vysokou, až 100x10 9 / l leukocytózou a veľkým počtom blastov; subleukemické, keď počet výbuchov mierne prevyšuje normálny obsah leukocytov v krvi; aleukemický - pri absencii blastov v periférnej krvi. V druhom prípade sa zvyčajne zaznamenáva pancytopénia - leukopénia, anémia, trombocytopénia.

Sternálny bodkovaný: V kostnej dreni neliečených pacientov tvoria blasty viac ako 50 % všetkých jadrových buniek. Erytrocytové, granulocytové, megakaryocytové zárodky sú potlačené. Odhalia sa príznaky megaloblastickej erytrogenézy.

Vyšetrenie likvoru: vysoká cytóza, zisťujú sa blastové bunky, zvýšený obsah bielkovín.

Histochemické vyšetrenie blastov: pri akútnej myeloidnej leukémii blastové bunky reagujú pozitívne na myeloperoxidázu, lipidy, chlóracetátesterázu, pri niektorých formách je možná pozitívna PIC reakcia (akútna erytromyelóza); pri akútnych lymfoblastických leukémiách sa vždy zistí glykogén (pozitívna PIC reakcia), ale nedochádza k reakciám na peroxidázu, lipidy, chlóracetatesterázu, katiónové proteíny (katepsíny).

Imunotypizácia leukemických buniek: odhaľuje, či lymfoblasty patria k populáciám T- alebo B-lymfocytov, alebo k neurčitému (ani T, ani B) typu. Umožňuje odhaliť prítomnosť alebo neprítomnosť zhlukov diferenciácie blastových buniek (CD-markerov), čo má veľký význam pre presnú diagnostiku diferenciácie akútnej lymfoblastickej leukémie od myeloblastickej.

Cytogenetický výskum: umožňuje odhaliť chromozomálne abnormality (aneuplodia, pseudodiploidia) blastových buniek, ktoré sa najčastejšie zisťujú pri akútnej myeloidnej leukémii – takmer v 50 % prípadov.

Zdôvodnenie diagnózy OL.

Klinické prejavy vo forme anemických, hemoragických, imunodeficitných syndrómov, meningeálnych javov umožňujú podozrenie na ochorenie a slúžia ako dôvod na punkciu hrudnej kosti. Diagnóza OB je založená na detekcii blastickej infiltrácie kostnej drene počas sternálnej punkcie a/alebo trepanobiopsie iliakálneho krídla.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva predovšetkým s leukemoidnými reakciami, agranulocytózou, aplastickými anémiami.

Pri leukemoidných reakciách, ktoré sa vyskytujú u pacientov so závažnými infekčnými ochoreniami, malígnymi novotvarmi, sa môže objaviť výrazná leukocytóza od posunu vzorca doľava až po výskyt jednotlivých blastov. Na rozdiel od OB však v týchto podmienkach neexistuje žiadny "leukemický drôt" - absencia bunkových foriem intermediárnej diferenciácie medzi blastom a zrelým leukocytom. Pre leukemoidné reakcie nie sú typické anémia a trombocytopénia. V kostnej dreni a v periférnej krvi nedochádza k výraznému zvýšeniu obsahu blastových buniek.

Pri výstupe z agranulocytózy spôsobenej toxickými alebo imunitnými faktormi sa v periférnej krvi objavia blastické bunky. Môže nastať situácia, keď v nátere budú viditeľné jednotlivé zrelé leukocyty a blasty bez intermediárnych bunkových foriem. Pri dynamickej štúdii krvných náterov sa však bude pozorovať výskyt prechodných foriem po blastoch, čo sa u pacientov s AL nikdy nepozoruje. Pri agranulocytóze na rozdiel od OB nie je v kostnej dreni nadbytočný obsah blastových buniek.

Na rozdiel od OB nie je pre aplastickú anémiu typické zväčšenie lymfatických uzlín a sleziny. Na rozdiel od OB je pri aplastickej anémii kostná dreň vyčerpaná a obsahuje veľké množstvo tukového tkaniva. Počet blastov v kostnej dreni je prudko znížený, čo nie je prípad OB.

Všeobecná analýza krvi.

Sternálna punkcia a / alebo trepanobiopsia iliakálneho krídla.

Imunotypizácia populácie (B alebo T) príslušnosti leukemických lymfoblastov.

Histochemická typizácia blastov na určenie morfologického variantu nelymfoblastickej leukémie.

Používa sa chemoterapia a transplantácia kostnej drene.

Chemoterapia akútnej leukémie sa vykonáva v nasledujúcich štádiách:

Akútna myeloidná leukémia (akútna myeloidná leukémia)

Pri akútnej myeloidnej leukémii spôsobuje malígna transformácia a nekontrolovaná proliferácia abnormálne diferencovaných, dlho žijúcich progenitorových buniek myeloidnej série objavenie sa blastických buniek v cirkulujúcej krvi, nahradenie normálnej kostnej drene malígnymi bunkami.

Kód ICD-10

Symptómy a diagnostika akútnej myeloidnej leukémie

Symptómy zahŕňajú únavu, bledosť, horúčku, infekciu, krvácanie, ľahké krvácanie pod kožu; príznaky leukemickej infiltrácie sú prítomné len u 5 % pacientov (často vo forme kožných prejavov). Na stanovenie diagnózy je potrebné vyšetrenie náteru periférnej krvi a kostnej drene. Liečba zahŕňa indukčnú chemoterapiu na dosiahnutie remisie a postremisnú terapiu (s alebo bez transplantácie kmeňových buniek), aby sa zabránilo relapsu.

Výskyt akútnej myeloidnej leukémie sa zvyšuje s vekom a je najčastejšou leukémiou u dospelých s mediánom veku nástupu 50 rokov. Akútna myeloidná leukémia sa môže vyvinúť ako sekundárna rakovina po chemoterapii alebo rádioterapii rôznych typov rakoviny.

Akútna myeloidná leukémia zahŕňa množstvo podtypov, ktoré sa navzájom líšia morfológiou, imunofenotypom a cytochémiou. Na základe prevládajúceho bunkového typu je opísaných 5 tried akútnej myeloidnej leukémie: myeloidná, myeloidno-monocytová, monocytová, erytroidná a megakaryocytová.

Akútna promyelocytická leukémia je obzvlášť dôležitým podtypom a predstavuje % všetkých prípadov akútnej myeloidnej leukémie. Vyskytuje sa v najmladšej skupine pacientov (medián veku 31 rokov) a prevažne v špecifickej etnickej skupine (Hispánci). Tento variant často debutuje s poruchami krvácania.

Na koho sa obrátiť?

Liečba akútnej myeloidnej leukémie

Cieľom počiatočnej terapie akútnej myeloidnej leukémie je dosiahnuť remisiu a na rozdiel od akútnej lymfoblastickej leukémie sa pri akútnej myeloidnej leukémii odpoveď dosiahne s menším počtom liekov. Základný režim navodenia remisie zahŕňa kontinuálnu intravenóznu infúziu cytarabínu alebo cytarabínu vo vysokých dávkach počas 5-7 dní; počas tejto doby sa daunorubicín alebo idarubicín podáva intravenózne počas 3 dní. Niektoré režimy zahŕňajú 6-tioguanín, etoposid, vinkristín a prednizolón, ale účinnosť týchto režimov nie je jasná. Liečba zvyčajne vedie k závažnej myelosupresii, infekčným komplikáciám a krvácaniu; zvyčajne trvá dlho, kým sa obnoví kostná dreň. V tomto období je životne dôležitá starostlivá preventívna a podporná liečba.

Pri akútnej promyelocytovej leukémii (APL) a niektorých ďalších variantoch akútnej myeloidnej leukémie v čase diagnózy môže byť prítomná diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC), ktorá sa zhoršuje uvoľňovaním prokoagulantov leukemickými bunkami. Pri akútnej promyelocytovej leukémii s t (15; 17) translokáciou použitie AT-RA (kyselina transretinová) podporuje diferenciáciu blastových buniek a úpravu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie v priebehu 2-5 dní; v kombinácii s daunorubicínom alebo idarubicínom môže tento režim navodiť remisiu u % pacientov s dlhodobým prežívaním. Oxid arzenitý je účinný aj pri akútnej promyelocytovej leukémii.

Po dosiahnutí remisie sa s týmito alebo inými liekmi uskutočňuje intenzifikačná fáza; režimy s vysokými dávkami cytarabínu môžu predĺžiť trvanie remisie, najmä u pacientov mladších ako 60 rokov. Profylaxia poškodenia centrálneho nervového systému sa zvyčajne nevykonáva, pretože pri dostatočnej systémovej terapii je poškodenie centrálneho nervového systému zriedkavou komplikáciou. Prínos podpornej starostlivosti nebol preukázaný u intenzívne liečených pacientov, ale môže byť prínosom v iných situáciách. Extramedulárne postihnutie je zriedkavé ako izolovaná recidíva.

Prognóza akútnej myeloidnej leukémie

Miera indukcie remisie je 50 až 85 %. Dlhodobé prežívanie bez ochorenia sa dosahuje u % všetkých pacientov a u % mladých pacientov, ktorých liečba zahŕňala transplantáciu kmeňových buniek.

Prognostické faktory pomáhajú určiť liečebný protokol a jeho intenzitu; pacienti s jasne nepriaznivými prognostickými faktormi zvyčajne dostávajú intenzívnejšiu liečbu, pretože potenciálny prínos takejto liečby pravdepodobne odôvodňuje vyššiu toxicitu protokolu. Najdôležitejším prognostickým faktorom je karyotyp leukemických buniek; nepriaznivé karyotypy sú t (15; 17), t (8; 21), inv16 (p13; q22). Ďalšími nepriaznivými prognostickými faktormi sú vyšší vek, anamnéza myelodysplastickej fázy, sekundárna leukémia, vysoká leukocytóza a absencia Auerových tyčiniek. Použitie iba klasifikácií FAB alebo WHO nepredpovedá odpoveď na liečbu.

Lekársky odborný redaktor

Alexej Portnov

vzdelanie: Kyjevská národná lekárska univerzita. A.A. Bogomolets, špecialita - "Všeobecné lekárstvo"

LEUKÉMIA

M2 - akútna s diferenciáciou buniek;M3 - promyeloblastická leukémia, charakterizovaná prítomnosťou abnormálnych promyelocytov s obrovskými granulami; často v kombinácii s DIC, kvôli tromboplastickému účinku granúl, čo spochybňuje vhodnosť použitia heparínu v terapii. Prognóza pre M: je priaznivejšia ako pre M0-M, myelomonoblastické a monoblastické leukémie (resp. M4 a M5) sa vyznačujú prevahou neerytroidných buniek typu monoblastov. M< и М5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных лейкозов. Частый признак - образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающийх109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов Эрит-ролейкоз (Мв). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже Мегакариобластный лейкоз (М7) - редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.

С92 Myeloidná leukémia С93 Myelocytová leukémia

С94 Iná leukémia špecifikovaného typu buniek

C95 Leukémia, nešpecifikovaný typ bunky

Klasifikácia leukémií v ICD-10

R C91 Lymfoidná leukémia [lymfocytová leukémia]

S C91.0 Akútna lymfoblastická leukémia

S C91.1 Chronická lymfocytová leukémia

S C91.2 Subakútna lymfocytová leukémia

S C91.3 Prolymfocytická leukémia

S C91.4 Vlasatobunková leukémia

S C91.5 Dospelá T-bunková leukémia

S C91.7 Iná špecifikovaná lymfoidná leukémia

S C91.9 Nešpecifikovaná lymfoidná leukémia

R C92 Myeloidná leukémia [myeloidná leukémia]

S C92.0 Akútna myeloidná leukémia

S C92.1 Chronická myeloidná leukémia

S C92.2 Subakútna myeloidná leukémia

S C92.3 Myeloidný sarkóm

S C92.4 Akútna promyelocytická leukémia

S C92.5 Akútna myelomonocytová leukémia

S C92.7 Iná myeloidná leukémia

S C92.9 Nešpecifikovaná myeloidná leukémia

R C93 Monocytárna leukémia

S C93.0 Akútna monocytárna leukémia

S C93.1 Chronická monocytárna leukémia

S C93.2 Subakútna monocytárna leukémia

S C93.7 Iná monocytárna leukémia

S C93.9 Nešpecifikovaná monocytárna leukémia

R C94 Iná leukémia špecifikovaného typu buniek

S C94.0 Akútna erytrémia a erytroleukémia

S C94.1 Chronická erytrémia

S C94.2 Akútna megakaryoblastická leukémia

S C94.3 Leukémia žírnych buniek

S C94.4 Akútna panmyelóza

S C94.5 Akútna myelofibróza

S C94.7 Iná špecifikovaná leukémia

R C95 Leukémia, typ bunky nešpecifikovaný

S C95.0 Akútna leukémia, nešpecifikovaný typ buniek

S C95.1 Chronická leukémia, nešpecifikovaný typ buniek

S C95.2 Subakútna leukémia, nešpecifikovaný typ buniek

S C95.7 Iná leukémia nešpecifikovaného typu buniek

S C95.9 Nešpecifikovaná leukémia

Chronická myeloidná leukémia (CML) je nádorové ochorenie klonálnej povahy a vychádzajúce zo skorých prekurzorov myelopoézy, ktorej morfologickým substrátom sú najmä dozrievajúce a zrelé granulocyty.

Doteraz nebola podrobne študovaná. Veľký význam pri nástupe tohto ochorenia je:

· Vplyv chemických faktorov, ktoré zvyšujú počet chromozomálnych aberácií.

Ľudia častejšie lietajú. Rovnako často u mužov a žien. Je na 5. mieste medzi všetkými hemoblastózami. Ročne je evidovaných 1-1,5 prípadov obyvateľov.

U pacientov s CML bola zistená špecifická chromozomálna abnormalita v hematopoetických kmeňových bunkách - Philadelphia chromozóm (22q-, Ph '). Je spojená s recipročnou translokáciou t (9; 22) (q34; qll), čo vedie k vytvoreniu fúzneho génu BCR-ABL typu b3a2 a/alebo b2a2, ktorý, ako sa ukázalo, je rozhodujúcou genetickou udalosťou pri iniciácii CML a zohráva kľúčovú patogenetickú úlohu pri následnom rozvoji klinických prejavov ochorenia.

Produkt fúzneho génu BCR-ABL je cytoplazmatický fúzny onkoproteín p210 BCR - ABL, zriedkavejšie vznikajú ďalšie hybridné onkoproteíny (p230 BCR - ABL, p190 BCR - ABL). Tento onkoproteín má nadmernú aktivitu tyrozínkinázy a je zodpovedný za takmer všetky hlavné klinické prejavy CML.

BCR-ABL-proteín má nekontrolovaný autonómny účinok na hlavné bunkové funkcie v komunite protoonkogénov aktivovaných v CML МYС, CRKL, GRB2, KIT, VAV a MYB t,čo vedie k nekontrolovanej proliferácii myeloidných buniek prostredníctvom hlavnej signálnej dráhy – aktivácie mitogén-aktívnych proteínkináz MAPK. Dochádza tiež k narušeniu adhézie neoplastických myelocytov k stromálnym bunkám a k narušeniu procesov apoptózy v nich.

· Progresia nádoru klonálnej povahy. V počiatočných štádiách - monoklonálny nádor, v terminálnom období - polyklonálny, možno výskyt sarkomatózneho bunkového rastu.

· Nárast nádorových buniek o menej ako 1 μl môže viesť k poruchám prekrvenia orgánov, predovšetkým k poruchám prekrvenia mozgu.

Pri vysokej leukocytóze a rozpade buniek je možný nárast kyseliny močovej a tvorba obličkových kameňov.

· Rozvoj syndrómu DIC.

· Hyperplastický syndróm s myeloidnou infiltráciou rôznych orgánov a tkanív (periosteum, kĺby, neuroleukémia).

V súčasnosti existuje rozšírená, prechodná a koncová etapa.

Fáza 1, rozšírená. V počiatočných štádiách rozšíreného štádia nie je zdravotný stav pacientov narušený. Neexistujú žiadne klinické príznaky. Pri laboratórnom vyšetrení pri preventívnej prehliadke alebo liečbe akéhokoľvek ochorenia sa náhodne zistí leukocytóza. Zvyčajne do 1 μl. Charakterizovaný posunom vo vzorci leukocytov na myelocyty a promyelocyty, zvýšením pomeru leukocytov / erytrocytov v kostnej dreni. "Chromozóm Philadelphia" sa nachádza v granulocytoch a bunkách kostnej drene. Trvanie tejto etapy je približne 4 roky.

2. fáza, prechodná. Je zvýšený obsah nezrelých foriem (promyelocyty sú až 20-30%), bazofília. Blastocyty v kostnej dreni do 10 %.

Najskoršie klinické príznaky: slabosť, únava, potenie, niekedy skorým príznakom môže byť tupá bolesť alebo ťažkosť v ľavom hypochondriu v dôsledku zväčšenej sleziny.

V klinickom obraze ochorenia možno rozlíšiť nasledujúce syndrómy:

1) intoxikácia (potenie, slabosť, horúčka bez zjavných prejavov infekcie, strata hmotnosti);

2) hemoragický syndróm v dôsledku diseminovanej koagulácie krvi;

3) infekčný syndróm (tonzilitída, bronchitída, zápal pľúc, iné infekčné ochorenia, sepsa);

4) syndróm diatézy kyseliny močovej spojený s veľkým rozpadom nádorových buniek,

5) hyperplastický syndróm (zväčšenie sleziny, pečene, zriedkavo na začiatku ochorenia a typickejšie v terminálnom období - zväčšenie lymfatických uzlín, kožné leukémie, infiltrácia periostu, nervového tkaniva).

1. Neutrofilná leukocytóza s posunom doľava k myelocytom a promyelocytom.

2. Červená krv na začiatku ochorenia sa nemení.

3. Krvné doštičky na začiatku nie sú zmenené alebo sú mierne znížené.

Granulocyty takmer úplne vytláčajú tukové tkanivo. Pomer leuko / erythro klíčkov je 10: 1 - 20: 1 (zvyčajne 3-4: 1).

Pečeň a slezina

Charakteristická je myeloidná infiltrácia.

Patologický proces postupne postupuje, citlivosť na liečbu liekom klesá. Zvyšuje sa anémia a trombocytopénia, intoxikácia.

1 - bez Ph chromozómu (chromozóm Philadelphia). Charakterizuje ju nepriaznivý priebeh a krátka dĺžka života pacientov. Hepato-, splenomegália sa vyskytuje skoro. Predpokladaná dĺžka života u detí je 5-6 mesiacov, u dospelých - 1,5-2 rokov.

2 - s Ph + chromozómom, častejšie u starších ľudí, priebeh ochorenia je pomalý. Ak je však Ph chromozóm kombinovaný s poklesom počtu krvných doštičiek, prognóza je zlá.

Philadelphia chromozóm - chromozóm 22 páru, ktorý má skrátené dlhé rameno, je výsledkom translokácie z chromozómu 9 na 22 a častí z 22 na 9. Výsledkom je vytvorenie hybridného "chimérického" génu označeného bcr / abl. Kóduje syntézu abnormálneho proteínu p210, čo je zvýšená tyrozínkináza, ktorá je zodpovedná za prenos ATP na tyrozín na rôznych intracelulárnych proteínoch. V procese fosforylácie sa aktivuje množstvo proteínov a naruší sa normálna vitálna aktivita bunky, čo vedie k malígnej transformácii buniek.

V posledných desaťročiach sa rozlišuje progresívna (akcelerovaná) fáza CML, počas ktorej sa priebeh ochorenia stáva malígnejším. V tejto súvislosti je potrebná radikálna zmena lekárskej taktiky.

Najdôležitejším znakom akceleračnej fázy je zvýšenie počtu blastových buniek a promyelocytov v periférnej krvi a/alebo BM. Podľa nášho názoru je progresívna (akceleračná) fáza indikovaná detekciou 15 % alebo viac takýchto buniek (čo znamená celkový počet blastových buniek a promyelocytov) v periférnej krvi a/alebo BM. Okrem toho dochádza k nárastu počtu leukocytov, ktorý je rezistentný na liečbu, zvyšuje sa trombocytóza alebo trombocytopénia, anémia nesúvisiaca s liečbou.

V určitom nepredvídateľnom štádiu sa monoklonálny nádor zmení na polyklonálny. To charakterizuje ďalšiu fázu vývoja ochorenia - terminálne obdobie. Terminálne obdobie je charakterizované:

1. Rýchly rast sleziny.

2. Nárast teploty.

3. Bolesť kostí.

4. Blastové krízy (viac ako 5 % blastových buniek sa objaví v krvi).

5. Ohniská sarkomatózneho rastu.

6. Výskyt leukemidov v koži.

8. Odolnosť voči myelosanu.

9. Metaplastická anémia (Hb<110 г/л) и тромбоцитопении (менее 100*10 9 /л)

Stanovuje sa na základe komplexného vyšetrenia: typický klinický obraz, krvný test, zmeny v kostnej dreni, niekedy - stanovenie Ph + chromozómu. Niekedy je potrebné odlíšiť sa od osteomyelofibrózy (s trepanobiopsiou - zisťuje sa fibróza kostnej drene).

Kritériá pre diagnózu sú:

1. Leukocytóza je menšia ako 1 μl.

2. Výskyt mladých foriem v krvi: myeloblasty, promyelocyty, myelocyty, metamyelocyty.

3. Myeloidná proliferácia kostnej drene.

4. Prítomnosť Ph + -chromozómu.

5. Zväčšenie sleziny a/alebo pečene.

Často je potrebná diferenciálna diagnostika medzi IMF a CML. Hlavné diferenciálne vlastnosti sú uvedené v tabuľke.

Hlavné klinické a laboratórne príznaky idiopatickej myelofibrózy a chronickej myeloidnej leukémie

1. fáza S miernou leukocytózou, najmä u starších ľudí: obnovovacia terapia, vitamíny, adaptogény.

Pri leukocytóze 40-50 * 10 9 / l sa hydroxymočovina používa v dávke mg / kg alebo bisulfán v dávke 4 mg / deň ústami. Dávky sa vyberajú tak, aby hladina leukocytov bola asi 20 * 10 9 / l.

Fáza 2 Lieky podľa výberu:

· Hydroxymočovina v dávke domg denne (zvyčajne podporné dávky domg denne).

· Α-interferón. Dávka 5-9 miliónov IU 3-krát týždenne / m. Umožňuje dosiahnuť hematologickú remisiu u % pacientov.

Pri výrazne zväčšenej slezine je možná radiačná terapia.

3. fáza Používajú lieky používané v liečebných režimoch akútnej leukémie.

Mielosan.Zatiaľ si zachováva svoje postavenie v liečbe pacientov s CML. Jeho vymenovanie je opodstatnené u pacientov, ktorí nemôžu byť liečení interferónmi-α alebo hydroxymočovinami pre závažné vedľajšie účinky alebo z iných dôvodov.

Predpísané na bolesť pri leukocytóze. v 1 μl mg denne.

S leukocytózou. v 1 μl - dávka sa zvýši na 6 mg denne.

S väčšou leukocytózou - až 8 mg denne.

Zvyčajne s poklesom počtu leukocytov (4-6 týždňov) je udržiavacia dávka liekov predpísaná raz týždenne. Hladina leukocytov sa udržiava v rámci tisíc. v 1 μl. Treba mať na pamäti, že dávkovanie lieku sa môže líšiť v dôsledku vynikajúcej individuálnej citlivosti.

V prípade nedostatočnej účinnosti myelosanu sú predpísané:

Myelobromol v dávke mg denne. Po 2-3 týždňoch udržiavacia liečba v rovnakej dávke raz za 5-10 dní.

Dopan - s výraznou splenomegáliou, ak sú iné lieky neúčinné. 6-10 mg denne 1 krát za 4-10 dní.

Liečba sa preruší, keď leukocyty klesnú na 5-7 tisíc v 1 μl. Udržiavacia liečba 6-10 mg raz za 2-4 týždne.

Hexafosfamid (hydroxymočovina) je liekom voľby. Pri leukocytóze menej ako 1 μl - 20 mg denne; pri 1 μlmg 2-krát týždenne; s hladinou leukocytov 1 μl sa liek zruší. Podporná liečba mg za 5-15 dní.

Cytozín-arabinad a itrón A v liečbe pacientov s CML

Cytozín-arabinad selektívne inhibuje proliferáciu transformovaných Ph+ progenitorových buniek.

Α-Interferón (itrón A). Má výraznú antiproliferatívnu aktivitu. Liek je veľmi účinný pri liečbe pacientov s CML. Ukázalo sa, že pri monoterapii umožňuje predĺžiť život pacientov o mesiac, odďaľuje nástup blastickej krízy. Najväčší nárast života sa pozoruje u pacientov s úplnou cytogenetickou odpoveďou, 10-ročná miera prežitia je%.

Gleevec. Novým smerom v liečbe pacientov s CML je použitie liekov zodpovedajúcich aktívnemu miestu proteínu p210 bcr / abl (imatinib mesylát, glivec). Molekula STI 571 (derivát 2-fenylaminopyridínu) je vložená do mutantnej molekuly abl-tyrozínkinázy, čím sa blokuje fosforylácia tyrozínu. Použitie týchto liekov blokuje procesy fosforylácie intracelulárnych proteínov, čo spôsobuje smrť buniek, najmä s patologickým bcr / abl proteínom. Vysoká účinnosť týchto prostriedkov bola preukázaná vo všetkých štádiách CML. Liečivo sa predpisuje v dávke 400 mg / m2 počas 28 dní. Pri blastickej kríze môže byť dávka 600 mg/m2.

Terminálna liečba

V progresívnej fáze možno použiť aj malé dávky cytozín-arabinozidu s interferónom-α (pri prvých príznakoch progresie CML treba začať so zmenou prístupov).

Ak je tento prístup neúčinný, môže sa použiť polychemoterapia. Najčastejšie používané tradičné kombinácie antracyklínových antibiotík a cytozín-arabinozidu, ako napríklad "5 + 2". Tento program zahŕňa rubomycín 60 mg/m2 alebo iný liek zo skupiny antracyklínov vo vhodnej dávke počas prvých dvoch dní a cytozín-arabinozid 100 mg/m2 dvakrát denne počas piatich dní. V prípade nedostatočnej účinnosti tohto liečebného režimu možno použiť kombináciu „7 + 3“.

Keď dôjde k blastickej kríze CML (počet blastov a / alebo promyelocytov v BM a / alebo periférnej krvi presiahne 30%), po stanovení imunocytochemického variantu blastickej krízy sa vyvinie terapeutická taktika. Pozícia, že liečba blastickej krízy CML sa vykonáva podľa programov používaných pri liečbe akútnej leukémie, zostáva relevantná.

Leukocytoferéza. Vykonáva sa pri veľkom počte leukocytov a krvných doštičiek, najmä pri existujúcich poruchách prekrvenia mozgu (bolesti hlavy, poruchy sluchu a pod.).

Extramedulárne neoplastické útvary (hyperplázia mandlí, neuroleukémia, bolesť kostí) možno liečiť radiačnou terapiou.

Splenektómia sa vykonáva pri prasknutej slezine, ťažkom brušnom diskomforte, opakovanej perisplenitíde; fenomény hypersplenizmu.

Transplantácia kostnej drene Transplantácia alogénnych krvotvorných buniek zostáva dlho jedinou metódou, ktorá dokáže vyliečiť pacienta s CML. Podstatou tejto operácie je, že pacientovi sa vyberie darca kompatibilný s HLA systémom (ľudské leukocytové antigény). Od darcu sa odoberie kostná dreň alebo sa izolujú periférne kmeňové bunky. Pacient absolvuje kondicionovanie (prípravu) v aseptickom boxe, ktorého súčasťou sú subletálne dávky cytostatík, niekedy v kombinácii s ožarovaním. Účelom kondicionovania je eradikovať (zničiť) patologický klon leukemických buniek. Potom sa uskutoční transplantácia, ktorá vyzerá ako intravenózna infúzia darcovskej (v prípade alogénnej transplantácie) krvi.

Bohužiaľ, použitie tejto metódy nemusí byť účinné u všetkých pacientov.

Nové smery v liečbe pacientov s CML

V súčasnosti sa diskutuje o použití množstva nových liečiv: cytostatiká, inhibítory prenosu signálu (okrem Gleevec), inhibítory farnezyltransferázy alebo geranylgeranyltransferázy vrátane nových inhibítorov BCR-ABL tyrozínkinázy, JAK2 tyrozínkinázy a scrkinázy, ktoré zvyšujú degradácia bblasy, imunitné terapie.

Priemerná dĺžka života s chemoterapiou je 3-4 roky. Po prvej blastickej kríze je priemerná dĺžka života zvyčajne asi 12 mesiacov. Príčiny smrti: infekčné a hemoragické komplikácie v terminálnom období.

Rizikové skupiny sa berú do úvahy pri určovaní terapeutickej taktiky: vysoké riziko naznačuje potrebu včasnej transplantácie alogénnej kostnej drene alebo periférnych kmeňových buniek a potrebu aktívnejšej terapie.

Najpresnejšie príznaky nepriaznivej prognózy sú:

Vek 60 a viac rokov.
Blastóza v periférnej krvi 3 % alebo viac alebo v BM 5 % alebo viac.
Bazofily v periférnej krvi 7 % alebo viac, alebo v BM 3 % alebo viac.
Trombocytóza 700 * 10 9 / l a viac.
Splenomegália - slezina vyčnieva 10 cm alebo viac spod okraja rebrového oblúka.

Chronická lymfocytová leukémia (CLL) je nádor z CD5+ - pozitívnych B buniek.

Chronická lymfocytová leukémia (CLL) - v klasifikácii WHO "chronická lymfocytová leukémia / lymfóm malých lymfocytov" - je ochorenie lymfatického tkaniva charakterizované klonálnou proliferáciou a stálou akumuláciou dlhotrvajúcich neoplastických lymfocytov v periférnej krvi, kostnej dreni (BM), lymfatické uzliny, slezina, pečeň , a následne - v iných orgánoch a tkanivách.

Incidencia je 0,08-2,2 na populáciu. Ide o najbežnejší typ leukémie v Európe a Severnej Amerike. Tvorí 30 % všetkých leukémií.

Priemerný vek. Etiológia - nešpecifikovaná.

V súčasnosti najpresnejšie odrážajú podstatu CLL biologické koncepcie, ktoré robia úspešné pokusy vysvetliť narušenie biologických procesov v B bunkách na základe poznania mechanizmov apoptózy, bunkového cyklu B lymfocytov, genetických rozdielov v nádorových B bunkách a chromozomálne abnormality, nadmerná expresia CD38, ZAP -70 a iných signálnych molekúl, ako aj údaje o poruchách procesov funkčnej aktivity B buniek a ich mikroprostredia v lymfatických uzlinách a BM.

Nádorový rast rôznych klonov lymfocytov Na nádorovom procese sa v rôznych prípadoch podieľajú rôzne klony lymfocytov. Presne povedané, "chronická lymfocytová leukémia" by mala pozostávať z mnohých chorôb, hoci majú množstvo spoločných znakov.

Hlavnými prvkami patogenézy sú hyperplázia T - alebo B - klonov lymfocytov s výraznou leukocytózou a lymfocytárnou infiltráciou kostnej drene, lymfatických uzlín, sleziny a pečene.

Útlm krvotvorby.Je to spôsobené viacerými príčinami: imunitným mechanizmom, v dôsledku toho sa tvoria protilátky proti krvotvorným bunkám kostnej drene alebo zrelým krvným elementom (autoimunitný charakter hemolýzy dokazuje pozitívny priamy Coombsov test ); cytolytický účinok leukemických buniek, ak majú zabíjačské vlastnosti; pôsobenie T-supresorov buniek (nenádorovej povahy), ktoré vedie k potlačeniu proliferácie buniek, prekurzorov erytropoézy; hypersplenizmus; vytesnenie normálnej hematopoézy nádorovými bunkami .

Infiltrácia nervových kmeňov a centrálneho nervového systému leukemickými bunkami.

Vývoj syndrómu DIC.

Kompresia rôznych orgánov lymfatickými uzlinami (najmä mediastinum).

Klinický obraz (typický)

Zvýšenie leukocytov v Dotys môže pretrvávať mnoho rokov. v 1 μl, z toho 60 – 80 % tvoria lymfocyty. Ochorenie sa veľmi často zistí pri preventívnych prehliadkach.

Leukocytóza sa zvyšuje s tonzilitídou, infekčnými ochoreniami a po zotavení klesá.

Lymfatické uzliny sa postupne zvyšujú, najmä na krku, axilárnych oblastiach, potom sa proces šíri do mediastína, brušnej dutiny, oblasti slabín.

Okrem toho existujú nešpecifické javy spoločné pre leukémiu: zvýšená únava; slabosť; potenie

V počiatočných štádiách ochorenia nie je žiadna anémia alebo trombocytopénia. Niekedy ani pri 100 000 leukocytoch v krvi nedochádza k anémii.

Punkcia kostnej drene (BM) - zvýšenie lymfocytov v myelograme o viac ako 30%.

Trepanobiopsia BM je charakteristická proliferácia lymfoidných buniek, často difúzna.

Krvný test - zvýšenie počtu lymfocytov. Navyše chátrajúce jadrá lymfocytov sú Gumprechtovým tieňom (ide o artefakt, vznikajú pri vykonávaní krvného náteru kvôli zvýšenej zničiteľnosti lymfocytov). Ako choroba postupuje, v krvi sa začínajú vyskytovať jednotlivé prolymfocyty a lymfoblasty.

Často sa zaznamenáva zvýšenie počtu retikulocytov. Červená krv netrpí v 60% prípadov do 1 roka. Do veku 3-7 rokov choroby sa počet pacientov s anémiou zvyšuje na 70%.

Vývoj trombocytopénie v podstate zodpovedá progresii leukemického procesu.

1. Počiatočná fáza.

a). Mierne zvýšenie niekoľkých lymfatických uzlín, jednej alebo viacerých skupín.

b). Leukocytóza v rámci tis. v 1 mikróne.

v). Leukocytóza sa niekoľko mesiacov nezvyšuje.

G). Pacient je somaticky kompenzovaný.

2. Rozšírené štádium.

a). Zvyšujúca sa leukocytóza.

b). Progresívne zväčšenie lymfatických uzlín.

v). Vzhľad opakujúcich sa infekcií.

G). Autoimunitné cytopénie.

3. Koncový stupeň.

Hlavným kritériom pre terminálne štádium je malígna transformácia CLL. Morfologickým obrazom je inhibícia normálnych hematopoetických rastov a lokálna náhrada kostnej drene blastovými bunkami. Prechod CLL do terminálneho štádia je často sprevádzaný rastom sarkómu lymfatických uzlín alebo menej často blastickou krízou.

0. štádium, v ktorom je len lymfocytóza viac ako / L, v krvi a viac ako 40 % v kostnej dreni, medián prežívania pacientov v tomto štádiu ochorenia je rovnaký ako v populácii.

Štádium I je charakterizované lymfocytózou a zväčšenými lymfatickými uzlinami s mediánom prežitia 9 rokov.

Štádium II - s lymfocytózou, spleno- a / alebo hepatomegáliou, bez ohľadu na zväčšené lymfatické uzliny a mediánom prežitia 6 rokov.

Stupeň III - s lymfocytózou a poklesom hladiny hemoglobínu pod 11 g / dl.

Štádium IV - s lymfocytózou a poklesom počtu krvných doštičiek pod 100 * 10 9 / l, bez ohľadu na zvýšenie lymfatických uzlín a orgánov a medián prežitia iba 1,5 roka.

1. Hypogamaglobulinémia. Zníženie obsahu imunoglobulínov. Zvýšená citlivosť na infekcie (pneumónia, tonzilitída, pyelonefritída a iné infekcie). Ťažká, niekedy smrteľná komplikácia - herpes zoster.

2. Schönleinov-Genochov syndróm.

4. Infiltrácia VIII páru hlavových nervov s poruchou sluchu.

5. Rozvoj neuroleukémie. Klinický obraz sa nelíši od toho pri akútnej leukémii.

6. Pleuréza (párová - alebo metapneumonická s banálnou infekciou; tuberkulózna pleuristika).

7. Vyčerpanie, hypoalbuminémia.

8. Chronické zlyhanie obličiek v dôsledku infiltrácie. Klinika - náhla anúria.

Sarkomatózny rast novotvarov (lymfatické uzliny, slezina atď.).

Charakteristickým znakom CLL je zvýšenie počtu periférnych krvných leukocytov s významným počtom malých zrelých lymfocytov - viac ako 5 * 10 9 / l (až 95%), identifikácia Humprechtových "tieňov" (zničených počas príprava náteru z lymfocytov) a prítomnosť charakteristického imunofenotypu lymfoidných buniek - CD 19, CD20, CD23 a CD5. U 7-20 % pacientov s B-CLL chýba CD5 (ktorého prítomnosť je spojená s autoimunitnými reakciami).

1. Absolútna lymfocytóza v krvi (viac ako 10 * 10 9 / l).

2. V punktáte kostnej drene je počet lymfocytov viac ako 30 %.

3. Zväčšenie lymfatických uzlín a sleziny je voliteľným znakom, ale ak je prítomné, nachádza sa v nich proliferácia lymfocytov.

4. Tiene Gumprechta v krvných náteroch (pomocný znak).

5. Imunologické potvrdenie B-bunkového klonu leukemických buniek, niekedy so sekréciou monoklonálnych imunoglobulínov.

2. Progresívne (klasické).

6. Chronická lymfocytová leukémia komplikovaná cytolýzou.

8. CLL s paraproteinémiou.

9. Vlasatobunková leukémia.

10. T-bunková forma.

Charakteristiky priebehu rôznych foriem CLL

1. Benígna forma:

Veľmi pomalý tok;

Lymfatické uzliny sú mierne zväčšené;

Pomalá tvorba lymfocytov.

2. Progresívna forma (klasická):

Začiatok je rovnaký ako v klasickej forme;

Zvýšenie počtu lymfocytov z mesiaca na mesiac;

Zdurené lymfatické uzliny.

3. Forma nádoru:

Výrazné zvýšenie lymfatických uzlín;

Zväčšenie sleziny (významné alebo mierne);

Intoxikácia je dlhodobo málo vyjadrená.

4. Splenomegálická forma:

Mierne zväčšenie lymfatických uzlín;

Výrazné zväčšenie sleziny.

(Odlišujeme od lymfocytómu sleziny - trepanátom kostnej drene, biopsiou lymfatických uzlín - dochádza k difúznemu množeniu lymfatických elementov).

5. CLL kostnej drene:

rýchlo progresívna pancytopénia;

Náhrada kostnej drene (úplná alebo čiastočná) zrelými lymfocytmi);

Lymfatické uzliny a slezina nie sú zväčšené.

6. CLL komplikovaná cytolýzou:

Charakterizovaná hemolýzou a anémiou (zvýšený bilirubín, retikulocytóza);

Priamy Coombsov test s imunitnou formou;

Trombocytopénia (s vysokým alebo normálnym obsahom megakaryocytov v kostnej dreni, je lepšie detekovaná v trepanáte).

7. Prolymfocytová forma:

Prevažujú prolymfocyty (veľké, jasné jadierka v krvných náteroch v nádorových bunkách);

Mierne zvýšenie periférnych lymfatických uzlín;

Monoklonálna nadprodukcia imunoglobulínov (zvyčajne IgM).

8. CLL s paraproteinémiou:

Obvyklý klinický obraz CLL;

Monoklonálna M - alebo G - gamapatia (v prvom prípade - Waldenstromova choroba);

Zvýšená viskozita krvi.

9. Forma chlpatých buniek:

Bunková morfológia: homogénne jadro pripomínajúce blasty a široká vrúbkovaná cytoplazma, útržkovitá, s výhonkami, ktoré pripomínajú klky, chĺpky. Charakteristická je jasná difúzna reakcia na kyslú fosfatázu;

Normálna veľkosť lymfatických uzlín;

Priebeh je rôzny (niekedy roky nedochádza k progresii).

Infiltrácia hlbokých vrstiev formy kožného tkaniva;

Krvný obraz: leukocytóza, neutropénia, anémia.

Všeobecné princípy liečby CLL

V počiatočných štádiách ochorenia pri malej leukocytóze v rozmedzí 20-30 * 10 9 / l sa cytostatická liečba nevykonáva.Indikácie na začatie cytostatickej liečby CLL:

1) prítomnosť všeobecných symptómov: únava, potenie, strata hmotnosti;

2) anémia alebo trombocytopénia v dôsledku infiltrácie kostnej drene leukemickými bunkami;

3) autoimunitná anémia alebo trombocytopénia;

4) masívna lymfadenopatia alebo splenomegália spôsobujúca problémy s kompresiou;

5) veľké množstvo lymfocytov v krvi (viac ako 150 * 10 9 / l);

6) zdvojnásobenie absolútneho počtu lymfocytov v krvi za menej ako 12 mesiacov;

7) zvýšená náchylnosť na bakteriálne infekcie;

8) masívna lymfocytová infiltrácia kostnej drene (viac ako 80 % lymfocytov v myelograme);

9) prítomnosť komplexných chromozomálnych aberácií;

10) pokročilé štádium ochorenia: III – IV podľa Raia.

Chlorbutín (chlorambucil, leukeran) 0,1 - 0,2 mg / kg denne so zvýšením lymfatických uzlín a sleziny.

Cyklofosfamid - 2 mg / kg denne. S CLL rezistentnou na leukeran, ako aj so zvýšením leukocytózy, významným zvýšením lymfatických uzlín alebo sleziny.

Steroidné hormóny - rýchle zvýšenie lymfatických uzlín, odstránenie intoxikácie, zlepšenie pohody, normalizácia teploty. Terapia liekmi tejto série je však veľmi nebezpečná z dôvodu možných komplikácií.

Fludarabín (fludar), pentostatín, kladribín patria do skupiny purínových nukleozidov. Lieky sú začlenené do DNA a RNA namiesto adenozínu. Inhibuje množstvo enzýmov potrebných na syntézu DNA a RNA.

Liečba fludarabínom je lepšia ako jednotlivé lieky a režimy chemoterapie. Preto dokonca hovoria o novej, fluórabínovej ére v terapii CLL. Priraďte intravenózne naraz alebo kvapkajte 30 minút pri 25 mg / m 2 5 dní v rade každých 28 dní. Alopécia sa vyvíja u 2% pacientov. Liečivo je nefrotoxické, s klírensom 30 ml / min nie je predpísané. Najčastejším vedľajším účinkom je myelosupresia (Hb<6,5, лейкоциты< 1000 в 1 мкл, тромбоциты менее 25*10 9 /л).

Radiačná terapia sa vykonáva, keď:

Výrazné zväčšenie lymfatických uzlín, stavy cytopénie;

Alebo s vysokým počtom bielych krviniek a trombocytopéniou;

Významná veľkosť sleziny;

Leukemoidná infiltrácia v dolných kmeňoch.

Jednorazová dávka 1,5 - 2 g. Celková gr. So zničením stavca do 25 gr.

Splenektómia. Indikácie môžu zahŕňať závažnú splenomegáliu a cytopéniu; - obrovská slezina, jej rýchly rast, infarkty, pretrvávajúce bolesti.

Leukoferéza sa vykonáva s nárastom leukocytov a nízkou účinnosťou medikamentóznej liečby (často účinná pri trombocytopénii a agranulocytóze).

Plazmaferéza sa vykonáva so zvýšenou viskozitou v dôsledku sekrécie JgM a JgG; polyneuritída (často spôsobená imunitnými komplexmi).

Transplantácia kostnej drene

Je indikovaný v prípade neúčinnosti liečby fludarabínom.

Väčšina ľudí s CLL žije 3-5 rokov po diagnóze. Pri pomalom priebehu ochorenia, ktoré začalo u starších ľudí, je dĺžka života asi 10 rokov.

Príznaky nepriaznivej prognózy:

mnohopočetné chromozomálne aberácie,
rýchla progresia ochorenia,
výrazné autoimunitné reakcie,
mladý vek.

Existuje niekoľko rôznych spôsobov liečby pacientov s ALL u dospelých.
Niektoré liečby sú štandardné (v súčasnosti sa používajú) a niektoré nové liečby sú v klinických štúdiách. Klinická štúdia je výskumná štúdia, ktorej cieľom je zlepšiť štandardnú liečbu alebo poskytnúť informácie o výsledkoch novej liečby pre pacientov s rakovinou. Ak klinické štúdie ukážu, že nová liečba je lepšia ako štandardná liečba, nová liečba sa následne môže stať štandardnou liečbou. Pacienti sa môžu zúčastniť aj klinických skúšok. V niektorých klinických štúdiách sa môžu zúčastniť len pacienti, ktorí nepodstúpili žiadnu liečbu.
Akútna lymfoblastická leukémia dospelých sa zvyčajne lieči v dvoch štádiách.
Etapy liečby akútnej lymfoblastickej leukémie u dospelých:
Remisná indukčná terapia. Cieľom tohto štádia liečby je zničenie leukemických buniek v krvi a kostnej dreni a dosiahnutie remisie.
Postremisná terapia. Toto je druhá fáza liečby. Začína sa hneď po dosiahnutí remisie. Cieľom postremisnej terapie je zničenie zvyšných leukemických buniek, ktoré nemusia byť aktívne, ale môžu následne začať rásť a to povedie k relapsu. Toto štádium sa nazýva aj pokračovanie remisnej terapie.
Terapeutická a profylaktická terapia centrálneho nervového systému sa zvyčajne vykonáva v každom štádiu liečby. Pretože lieky na chemoterapiu sa užívajú perorálne alebo intravenózne, liek často nie je schopný zabiť leukemické bunky zachytené v centrálnom nervovom systéme - centrálnom nervovom systéme (mozog a miecha). Leukemické bunky nachádzajú „úkryt“ (úkryt) v centrálnom nervovom systéme. Intratekálna chemoterapia a rádioterapia môžu zničiť leukemické bunky zachytené v centrálnom nervovom systéme a tým zabrániť recidíve ochorenia. Tento typ liečby sa nazýva terapia centrálneho nervového systému.
Dnes existujú štyri štandardné spôsoby liečby:
Chemoterapia.
Chemoterapia je metóda liečby rakoviny pomocou účinných chemoterapeutických liekov. Chemoterapeutické lieky môžu zastaviť a zničiť rast rakovinových buniek, zabrániť ich oddeleniu a vstupu do iných tkanív a orgánov. Pri chemoterapii sa lieky môžu užívať perorálne (vo forme tabliet, kapsúl) alebo sa môžu podávať intravenóznou alebo intramuskulárnou injekciou. Liečivo sa dostáva do krvného obehu, šíri sa po celom tele a napáda rakovinové bunky (systematická chemoterapia). Ak sa chemoterapeutické lieky vstrekujú priamo do chrbtice (intratekálna chemoterapia), orgánu alebo dutiny (ako je brušná dutina), liek primárne napáda rakovinové bunky v týchto oblastiach (regionálna chemoterapia). Kombinovaná chemoterapia je liečba, ktorá využíva viac ako jeden protirakovinový chemoterapeutický liek. Spôsob použitia chemoterapie závisí od typu a štádia rakoviny.
Intratekálna chemoterapia sa môže použiť na liečbu ALL u dospelých, ktorá má tendenciu šíriť sa do mozgu a miechy. Terapia používaná na zabránenie šírenia rakovinových buniek v tele a vstupu do mozgu alebo miechy sa nazýva terapia CNS. Intratekálna chemoterapia sa podáva v kombinácii s konvenčnou chemoterapiou, pri ktorej sa lieky podávajú ústami alebo injekciou.
Intratekálna chemoterapia. Antineoplastické látky sa injikujú do intratekálnej dutiny miechového kanála, kde sa nachádza cerebrospinálny mok (CSF je na obrázku znázornený modrou farbou). Existujú dva rôzne spôsoby podávania chemoterapeutických liekov. Prvý spôsob, zobrazený v hornej časti obrázku, je podanie lieku v zásobníku Ommaya. (Konvexná nádoba, ktorá sa vkladá do mozgových komôr. Nádoba obsahuje väčšinu lieku, takže liek môže pomaly vstúpiť do mozgu cez malé trubičky.) Iná metóda, znázornená v spodnej časti obrázku, sa vstrekuje priamo do mozgovomiechového moku v mieche na bedrovej úrovni. Zákrok sa vykonáva v lokálnej anestézii.
Liečenie ožiarením.
Radiačná terapia je liečba rakoviny, ktorá využíva tvrdé röntgenové lúče alebo iné typy žiarenia na zabíjanie rakovinových buniek alebo zabránenie rastu rakovinových buniek. Existujú dva typy radiačnej terapie. Externá lúčová terapia - špeciálny prístroj zameriava radiačné žiarenie v oblasti nádoru. Vnútorná rádioterapia - použitie rádioaktívnych látok, hermeticky uzavretých v ihlach, kapsulách, tyčinkách alebo katétroch, ktoré sú umiestnené priamo v nádore alebo v jeho blízkosti. Externá radiačná terapia sa môže použiť na liečbu ALL u dospelých, ktorá má tendenciu šíriť sa do mozgu a miechy. Toto sa nazýva profylaktická liečba CNS.
Chemoterapia, po ktorej nasleduje transplantácia kmeňových buniek.
Chemoterapia sa podáva pred transplantáciou kmeňových buniek. Transplantácia kmeňových buniek sa používa na nahradenie abnormálnych krvotvorných buniek plnohodnotnými. Kmeňové bunky (nezrelé krvinky) sa odoberajú z krvi alebo kostnej drene pacienta alebo darcu, zmrazujú sa a skladujú. Na konci chemoterapie sa konzervované kmeňové bunky rozmrazia a podávajú pacientovi vo forme infúzií kmeňových buniek. Transplantované kmeňové bunky sa zakorenia a pomáhajú obnoviť bunky kostnej drene, ktoré produkujú krvinky.
Liečba inhibítorom tyrozínkinázy.
Protirakovinové lieky nazývané inhibítory tyrozínkinázy sa používajú na liečbu určitých typov ALL u dospelých. Liečivo blokuje enzým tyrozínkinázu, ktorý podporuje vývoj veľkého počtu leukocytov (granulocytov alebo blastových buniek) z kmeňových buniek. Dve v súčasnosti používané lieky sú imatinib mezylát (Gleevec) a Dasatinib.
Niekoľko nových liečebných postupov prechádza klinickými skúškami.
Táto časť popisuje typy liečby, ktoré sú v klinických štúdiách. Nie je možné povedať o všetkých nových liečebných postupoch, ktoré sa skúmajú. Informácie o klinických skúškach sú dostupné na webovej stránke NCI.
Biologická terapia.
Biologická terapia je liečba, ktorá využíva imunitný systém pacienta v boji proti rakovine. Látky, ktoré sú produkované v tele alebo ktoré sú syntetizované v laboratóriu, sa používajú na stimuláciu alebo obnovu prirodzených obranných mechanizmov a boj proti rakovine. Tento typ liečby rakoviny sa tiež nazýva bioterapia alebo imunoterapia.
Pacienti sa môžu zúčastniť aj klinických skúšok.
Pre niektorých pacientov je najlepšou voľbou účasť na klinických štúdiách. Klinické skúšky sú súčasťou výskumného procesu. Cieľom klinických skúšok je zistiť, či je nová liečba bezpečná a účinná alebo lepšia ako štandardná liečba.
Mnohé zo súčasných štandardných liečebných postupov sú založené na skorých klinických skúškach. Pacienti, ktorí sa zúčastňujú klinických skúšok, môžu dostať štandardnú liečbu alebo dostať novú liečbu.
Pacienti, ktorí sa zúčastňujú klinických skúšok, výrazne prispievajú k výskumu a pomáhajú zlepšiť spôsob liečby rakoviny v budúcnosti. Aj keď výsledky klinických štúdií nepreukážu účinnosť novej liečby, často poskytujú odpovede na veľmi dôležité otázky a pomáhajú posunúť výskum o krok vpred.
Pacienti sa môžu zúčastniť klinických skúšok pred, počas a po začatí liečby.
V niektorých klinických štúdiách sa môžu zúčastniť len pacienti, ktorí nepodstúpili žiadnu liečbu. Klinických štúdií sa môžu zúčastniť aj pacienti, ktorých ochorenie nereaguje na liečbu. Existujú aj klinické štúdie, ktoré skúmajú nové spôsoby prevencie relapsu alebo vedľajších účinkov liečby rakoviny.
Opätovné vyšetrenie.
Niektoré testy, ktoré boli vykonané na diagnostiku rakoviny alebo štádia alebo formy ochorenia, sa môžu opakovať. Niekedy sa testy opakujú na sledovanie účinnosti liečby. Rozhodnutie pokračovať, zmeniť alebo ukončiť liečbu je založené na výsledkoch týchto testov.
Niektoré testy je potrebné vykonať z času na čas a po ukončení liečby. Výsledky testov môžu ukázať zmenu stavu pacienta alebo prítomnosť relapsu ochorenia. Niekedy sa tieto testy nazývajú kontrolné testy.

Akútna lymfoblastická leukémia (akútna lymfocytová leukémia), ktorá je najčastejším onkologickým ochorením u detí, postihuje aj dospelých všetkých vekových skupín. Malígna transformácia a nekontrolovaná proliferácia abnormálne diferencovaných, dlho žijúcich hematopoetických progenitorových buniek vedie k cirkulujúcim energetickým bunkám, nahradeniu normálnej kostnej drene malígnymi bunkami a potenciálnej leukemickej infiltrácii centrálneho nervového systému a brušných orgánov. Symptómy zahŕňajú únavu, bledosť, infekciu, sklon ku krvácaniu a subkutánne krvácanie. Na stanovenie diagnózy zvyčajne postačuje ster vyšetrenie periférnej krvi a kostnej drene. Liečba zahŕňa kombinovanú chemoterapiu na dosiahnutie remisie, intratekálnu chemoterapiu na prevenciu poškodenia centrálneho nervového systému a/alebo ožarovanie hlavy pri intracerebrálnej leukemickej infiltrácii, konsolidačnú chemoterapiu s transplantáciou kmeňových buniek alebo bez nej a udržiavaciu liečbu počas 1-3 rokov na prevenciu recidívy ochorenia.

Kód ICD-10

C91.0 Akútna lymfoblastická leukémia

Recidíva akútnej lymfoblastickej leukémie

Leukemické bunky sa môžu znovu objaviť v kostnej dreni, centrálnom nervovom systéme alebo semenníkoch. Recidíva kostnej drene je najnebezpečnejšia. Aj keď chemoterapia druhej línie môže znovu navodiť remisiu u 80-90% detí (30-40% dospelých), následné remisie sú zvyčajne krátke. Len malá časť pacientov s neskorým relapsom kostnej drene dosahuje dlhodobú opakovanú remisiu bez ochorenia alebo vyliečenia. U súrodencov kompatibilných s HLA je transplantácia kmeňových buniek najlepšou šancou na dlhodobú remisiu alebo vyliečenie.

Ak sa zistí relaps v centrálnom nervovom systéme, liečba zahŕňa intratekálne podávanie metotrexátu (s cytarabínom a glukokortikoidmi alebo bez nich) dvakrát týždenne až do vymiznutia všetkých príznakov ochorenia. Kvôli vysokej pravdepodobnosti systémového šírenia blastových buniek väčšina režimov zahŕňa systémovú reindukčnú chemoterapiu. Úloha dlhodobého používania intratekálnej terapie alebo ožarovania centrálneho nervového systému je nejasná.

Recidíva semenníkov sa môže prejaviť bezbolestným, pevným zväčšením semenníka alebo sa môže zistiť pri biopsii. Pri klinicky evidentnom jednostrannom postihnutí semenníkov sa má vykonať biopsia druhého semenníka. Liečba pozostáva z radiačnej terapie postihnutých semenníkov a použitia systémovej reindukčnej terapie, ako pri izolovanom relapse v centrálnom nervovom systéme.

Liečba akútnej lymfoblastickej leukémie

Protokol liečby akútnej lymfoblastickej leukémie zahŕňa 4 fázy: indukciu remisie, prevenciu poškodenia centrálneho nervového systému, konsolidáciu alebo intenzifikáciu (po remisii) a udržanie remisie.

Množstvo režimov kladie dôraz na včasné použitie intenzívnej viaczložkovej terapie. Režimy navodenia remisie zahŕňajú denný príjem prednizolónu, týždenné podávanie vinkristínu s pridaním antracyklínu alebo asparaginázy. Ďalšie lieky a kombinácie používané na začiatku liečby zahŕňajú cytarabín a etoposid a cyklofosfamid. Niektoré režimy obsahujú stredné až vysoké dávky intravenózneho metotrexátu s leukovorínom používaným na zníženie toxicity. Kombinácie a dávkovanie liekov sa môže meniť v závislosti od prítomnosti rizikových faktorov. Alogénna transplantácia kmeňových buniek sa odporúča ako konsolidácia pri Ph-pozitívnej akútnej lymfoblastickej leukémii alebo pri druhom alebo nasledujúcom relapse alebo remisii.

Meningy sú dôležitým miestom lézie pri akútnej lymfoblastickej leukémii; prevencia a liečba však môže zahŕňať intratekálne podávanie vysokých dávok metotrexátu, cytarabínu a glukokortikoidov. Môže byť potrebné ožiarenie hlavových nervov alebo celého mozgu, tieto metódy sa často používajú u pacientov s vysokým rizikom poškodenia centrálneho nervového systému (napr. vysoký počet bielych krviniek, vysoká hladina laktátdehydrogenázy v sére, fenotyp B-buniek), ale v v posledných rokoch sa ich výskyt znížil.

Väčšina režimov zahŕňa udržiavaciu liečbu metotrexátom a merkaptopurínom. Dĺžka liečby je zvyčajne 2,5-3 roky, ale môže byť kratšia pri režimoch, ktoré sú intenzívnejšie v počiatočných fázach a pri akútnych lymfoblastických leukémiách B-buniek (L3). U pacientov s trvaním remisie 2,5 roka je riziko relapsu po prerušení liečby nižšie ako 20 %. Relaps sa zvyčajne zaznamenáva do jedného roka. Ak sa teda liečba preruší, väčšina pacientov sa vylieči.

Informácie: LEUKÉMIA je termín, ktorý spája početné nádory krvotvorného systému vznikajúce z krvotvorných buniek a postihujúce kostnú dreň. Rozdelenie leukémií do dvoch hlavných skupín - akútne a chronické - je určené štruktúrou nádorových buniek: akútne leukémie sú klasifikované ako bunkový substrát, ktorý predstavujú blasty, a chronické leukémie, v ktorých je diferencovaná väčšina nádorových buniek. a pozostáva prevažne z vyzretých prvkov. Trvanie ochorenia neurčuje priradenie konkrétnej leukémie do skupiny akútnych alebo chronických. Etiológia, patogenéza. Príčinou akútnej leukémie a chronickej myeloidnej leukémie u ľudí môže byť porušenie zloženia a štruktúry chromozomálneho aparátu, dedičné alebo získané pod vplyvom určitých mutagénnych faktorov. Jedným z nich je ionizujúce žiarenie. Príčinou rozvoja leukémie je aj pôsobenie chemických mutagénov. Zvýšenie frekvencie akútnej leukémie u osôb vystavených benzénu, ako aj u pacientov užívajúcich cytostatické imunosupresíva (imuran, cyklofosfamid, leukaran, sarkolyzín, mustagén atď.); frekvencia akútnej leukémie u tohto kontingentu pacientov sa zvyšuje stokrát. Sú známe fakty o vzniku akútnej myeloidnej leukémie, akútnej erytromyelózy na pozadí dlhodobej chemoterapie chronickej lymfocytovej leukémie, Waldenstromovej makroglobulinémie, mnohopočetného myelómu, lymfogranulomatózy a iných nádorov. Je ukázaná úloha dedičných defektov v myeloidných a lymfatických tkanivách predisponujúcich ku glukóze. Opisujú sa pozorovania dominantnej a recesívnej dedičnosti chronickej lymfocytovej leukémie, nízky výskyt tejto leukémie u niektorých etnických skupín a zvýšený výskyt u iných. Častejšie v týchto prípadoch nie je dedičná samotná leukémia, ale zvýšená variabilita – nestabilita chromozómov, predisponujúca rodičovské myeloidné alebo lymfatické bunky k leukemickej transformácii. Použitie chromozomálnej analýzy umožnilo zistiť, že pri akejkoľvek leukémii je v tele rozptýlený klon nádorových leukemických buniek, potomkov jednej pôvodne zmutovanej bunky. Nestabilita genotypu malígnych buniek pri leukémii spôsobuje objavenie sa nových klonov v počiatočnom nádorovom klone, z ktorých sa počas života organizmu, ako aj pod vplyvom terapeutických činidiel, „vyberú“ najautonómnejšie klony. Tento jav vysvetľuje progresiu priebehu leukémie, ich odchod spod kontroly cytostatík. Akútne leukémie. Podľa morfologických (hlavne cytochemických) kritérií sa rozlišujú tieto hlavné formy akútnej leukémie: lymfoblastická, myeloblastická, promyelocytická, myelomonoblastická, monoblastická, megakaryoblastická, erytromyelóza, plazmablastická, nediferencovaná, nízkopercentná akútna leukémia. Všetky akútne leukémie sú charakterizované rastúcou „bezpríčinnou“ slabosťou, malátnosťou, niekedy dýchavičnosťou, závratmi spôsobenými anémiou. Zvýšená telesná teplota, intoxikácia sú bežné príznaky nelymfoblastickej akútnej leukémie. Zväčšenie lymfatických uzlín, pečene a sleziny v rozšírenom štádiu sa nevyskytuje u všetkých akútnych leukémií, ale môže sa vyvinúť bez ohľadu na formu akútnej leukémie v terminálnom štádiu. Častý hemoragický syndróm spôsobený predovšetkým trombocytopéniou: krvácanie slizníc, petechiálna vyrážka na koži, najmä na nohách. V pľúcach, myokarde a iných tkanivách a orgánoch sa môžu objaviť leukemické blastové infiltráty. Diagnóza akútnej leukémie je založená na údajoch cytologického vyšetrenia krvi a kostnej drene, ktoré odhaľujú vysoké percento blastových buniek. V počiatočných štádiách zvyčajne chýbajú v krvi, ale je vyjadrená cytopénia. Preto je pri cytopénii, aj keď ide o jeden klíčok, nevyhnutná punkcia kostnej drene, ktorú je možné urobiť ambulantne. V kostnej dreni je vysoký (desiatky percent) obsah blastov pri všetkých akútnych leukémiách, s výnimkou akútnej nízkopercentnej leukémie, pri ktorej môže byť dlhé mesiace percento blastových buniek v krvi a kostnej dreni nižšie ako 15-20 a v kostnej dreni s touto formou je spravidla percento výbuchov menšie ako v krvi. Forma akútnej leukémie sa stanovuje pomocou histochemických metód. Najbežnejšie formy akútnej leukémie u dospelých sú myeloblastická a myelomonoblastická leukémia. Na začiatku ochorenia pri týchto formách sú pečeň a slezina zvyčajne normálnej veľkosti, lymfatické uzliny nie sú zväčšené, avšak hlboká granulocytopénia, anémia a trombocytopénia nie sú zriedkavé. Často sa prejavuje intoxikácia, zvyšuje sa telesná teplota. Silové články majú štrukturálne jadrá s jemnou sieťou chromatínu, často niekoľko malých jadier; cytoplazma blastových buniek obsahuje azurofilnú zrnitosť alebo Auerove telieska, ktoré pozitívne reagujú na peroxidázu a lipidy. Pri myelomonoblastickej leukémii sa v cytoplazme detegujú nielen tieto látky, ale aj alfa-naftylesteráza, charakteristická pre prvky monocytovej série; alfa-naftylesteráza je inhibovaná fluoridom sodným. Akútna lymfoblastická leukémia je bežnejšia u detí. Spravidla od začiatku prebieha lymfadenopatia, zväčšenie sleziny, ossalgia. V krvi je možné najskôr zaznamenať iba miernu normochromickú anémiu, leukopéniu, ale v kostnej dreni - totálnu blastózu. Blastocyty majú zaoblené jadro s jemnou sieťou chromatínu a 1–2 jadierkami a granulárnu úzku cytoplazmu. Počas PIC reakcie sa v cytoplazme detegujú hrudky glykogénu koncentrované vo forme náhrdelníka okolo jadra. Akútna promyepocytická leukémia je pomerne zriedkavá; donedávna sa vyznačovala prudkosťou svojho prúdu. Je charakterizovaná ťažkou intoxikáciou, krvácaním a hypofibrinogenémiou spôsobenou diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou. Lymfatické uzliny, pečeň a slezina zvyčajne nie sú zväčšené. Na hemograme anémia, ťažká trombocytopénia, v kostnej dreni veľké percento atypických blastov. Silové bunky rôznych veľkostí a tvarov majú cytoplazmu, v niektorých bunkách husto vyplnenú s veľkou fialovo-hnedou zrnitosťou, umiestnenú na jadre, v iných s jemnou bohatou azurofilnou zrnitosťou; Auerove telíčka nie sú nezvyčajné. Zrnitosť obsahuje kyslé sulfátované mukopolysacharidy. Jadrá týchto leukemických buniek v krvi majú často dvojlaločný tvar, ešte častejšie je ich tvar ťažko rozlíšiteľný kvôli množstvu zrnitosti v cytoplazme. Bezprostrednou príčinou smrti pacienta je najčastejšie krvácanie do mozgu. Akútna monoblastická leukémia je pomerne zriedkavá. Typický nástup tejto formy sa len málo líši od myeloblastickej, ale výraznejšia je intoxikácia a zvýšenie telesnej teploty na febrilné čísla. Častým príznakom je hyperplázia sliznice ďasien v dôsledku leukemických proliferácií v nich. V krvi môže byť najskôr relatívne zachovaný granulocytový výhonok, spolu s blastovými sa nachádza veľa zrelých, viac či menej škaredých monocytov. Silové bunky majú štrukturálne jadro v tvare fazule s niekoľkými jadierkami a sivomodrú cytoplazmu, niekedy so slabou azurofilnou zrnitosťou. Cytochemicky sa odhalí pozitívna reakcia na alfa-naftylesterázu, potlačená fluoridom sodným, slabo pozitívna reakcia na peroxidázu a lipidy. V sére a moči týchto pacientov je hladina lyzozýmu vysoká. Akútna plazmablastická leukémia je charakterizovaná objavením sa plazmablastov a plazmatických buniek v kostnej dreni a krvi so znakmi bunkového atypizmu; okrem toho sa nachádza mnoho nediferencovaných výbuchov. Charakteristické cytochemické znaky tejto formy akútnej leukémie nie sú známe; jeho vlastnosťou je detekcia paraproteínu v sére. Často vyjadrené extramedulárne leukemické ložiská - zvýšenie lymfatických uzlín, pečene, sleziny, leukémie v koži, semenníkov. Akútna megakaryoblastická leukémia je veľmi zriedkavá. Je charakterizovaná prítomnosťou megakaryoblastov v kostnej dreni a krvi (bunky s blastickým, ale hyperchrómnym jadrom, úzkou cytoplazmou s vláknitými výrastkami), ako aj nediferencovaných blastov. Často sa v krvi a kostnej dreni nachádzajú škaredé megakaryocyty a fragmenty ich jadier. Trombocytóza je charakteristická (viac ako 1000-lO (vo štvrtom stupni) μl). Akútna erytromyelóza je pomerne zriedkavá. Ochorenie je charakterizované hyperpláziou červených krviniek bez známok závažnej hemolýzy. Klinické príznaky: progresia normo- alebo hyperchrómnej anémie bez retikulocytózy (zvyčajne do 2 %), mierny ikterus v dôsledku rozpadu erytrokaryocytov, narastajúca leukopénia a trombocytopénia. V kostnej dreni je zvýšený obsah červených krviniek s prítomnosťou mnohojadrových erytroblastov a nediferencovaných Power cells. Na rozdiel od iných foriem akútnej leukémie sa červené nádorové bunky často diferencujú na štádium oxyfilného normocytu alebo na erytrocyt. Akútna erytromyelóza sa často transformuje na akútnu myeloidnú. Neuroleukémia je jednou z najčastejších komplikácií akútnej leukémie, menej často chronickej myeloidnej leukémie. Neuroleukémia je leukemická lézia (infiltrácia) nervového systému. Táto komplikácia je častá najmä pri akútnej lymfoblastickej leukémii u detí, menej často pri iných formách akútnej leukémie. K vzniku neuroleukémie dochádza v dôsledku metastázovania leukemických buniek do membrán mozgu a miechy alebo do substancie mozgu (prognosticky ide o závažnejší typ nádorového bujnenia). Klinika neuroleukémie pozostáva z meningeálnych a hypertenzných syndrómov. Zaznamenávajú sa pretrvávajúce bolesti hlavy, opakované vracanie, letargia, podráždenosť, opuch očných platničiek, nystagmus, strabizmus a iné príznaky poškodenia hlavových nervov a meningeálne príznaky. V cerebrospinálnom moku je vysoká blastová cytóza. Detekcia vysokej cytózy a blastových buniek v mozgovomiechovom moku je skorším príznakom nairoleukémie ako opísaný klinický obraz. S intracerebrálnymi metastázami - obraz mozgového nádoru bez cytózy. Liečba. Pri akútnej leukémii je indikovaná urgentná hospitalizácia. V niektorých prípadoch je pri presnej diagnóze možná cytostatická liečba aj ambulantne. Na dosiahnutie remisie sa využíva patogenetická liečba pomocou kombinovaného podávania cytostatík za účelom eliminácie všetkých zjavných a suspektných leukemických ložísk, pričom je možný ťažký útlm krvotvorby. Remisia pri akútnej leukémii je stav, pri ktorom je hladina krvných doštičiek v krvi vyššia ako 10 -104 v 1 μl, leukocytov je viac ako 3 000 μl, v kostnej dreni je menej ako 5 % blastov a menej lymfoidných buniek. než 30 %, nedochádza k proliferácii leukémie mimo kostnej drene. Pri akútnej lymfoblastickej leukémii u detí je povinným kritériom úplnosti remisie normálne zloženie cerebrospinálnej tekutiny. U detí s akútnou lymfoblastickou leukémiou je najúčinnejšia kombinácia vinkristínu, predpísaná v dávke 1,4 mg / m2 (nie viac ako 2 mg) raz týždenne, intravenózne, a prednizón perorálne denne v dávke 40 mg / m2. Touto terapiou sa remisia dosiahne asi u 95 % detí v priebehu 4-6 týždňov. Už v období dosiahnutia remisie nastupuje prevencia neuroleukémie: prvá lumbálna punkcia sa má urobiť nasledujúci deň po stanovení diagnózy akútnej lymfoblastickej leukémie a súčasne sa má podať metotrexát (ametopterín) intralumbalne v dávke 12,5 mg / m2. Lumbálne punkcie so zavedením metotrexátu v indikovanej dávke sa opakujú každé 2 týždne až do dosiahnutia remisie. Bezprostredne po dosiahnutí remisie sa vykonáva špeciálny profylaktický kurz, vrátane ožiarenia hlavy dávkou 2400 rad z obojstranných polí so zachytením I a II krčných stavcov, ale s ochranou očí, úst, celej oblasti lebky tváre a súčasné 5-násobné (po dobu 3 týždňov ožarovania) intralumbálne podanie metotrexátu v rovnakej dávke (12,5 mg/m2). Pri diagnostikovaní neuroleukémie počas lumbálnej punkcie sa zruší profylaktické ožarovanie hlavy, neuroleukémia sa lieči intra-bedrovým podaním dvoch cytostatík: metotrexátu v dávke 10 mg/m2 (maximálne 10 mg) a cytosaru (počiatočná dávka 5 mg/m2 sa postupne zvyšuje na 30 mg/m2). V období remisie akútnej lymfoblastickej leukémie u detí sa vykonáva kontinuálna cytostatická liečba tromi cytostatikami - 6-merkaptopurín (50 mg / m2 denne) denne, cyklofosfamid (200 mg / m2 raz týždenne), metotrexát (20 mg / m2 raz týždenne); liečba pokračuje 3,5-5 rokov. Pri akútnej lymfoblastickej leukémii u dospelých a detí s nepriaznivými východiskovými indikáciami (neskoro zahájená a prerušená liečba pred prijatím na liečbu podľa programu, vek nad 10-12 rokov, východiskový počet leukocytov viac ako 20 000 v 1 μl) v prvom týždni remisie dostávali podľa programu, vrátane vinkristínu, prednizolónu a rubomycínu, je predpísaná jedna z cytostatických kombinácií: COAP, alebo CHOP, alebo POMP. Kombinácia COAP pozostáva z cyklofosfamidu a cytosaru, podávaných od 1. do 4. dňa IV kúry v dávke 50 mg/m2 3-krát denne injekčnou striekačkou; vinkristín podávaný v dávke 1,4 mg/m2 IV 1. deň a prednizolón podávaný denne od 1. do 4. dňa v dávke 100 mg/m2. Kombinácia CHOP pozostáva z cyklofosfamidu podávaného intravenózne v dávke 750 mg/m2 1. deň kúry, adriamycínu – 50 mg/m2 intravenózne 1. deň, vinkristínu – 1,4 mg/m2 (maximálne 2 mg) 1. deň IV. a prednizolón podávaný denne od 1. do 5. dňa kurzu v dávke 100 mg/m2 denne. Kombinácia POMP je určená na 5-dňovú kúru, vrátane 6-merkaptopurínu (purinetol) v dávke 300 – 500 mg/m2 denne perorálne od 1. do 5. dňa, vinkristínu – 1,4 mg/m2 i.v. v 1. deň, metotrexátu – 7,5 mg/m2 IV denne od 1. do 5. dňa a prednizón podávaný perorálne denne v dávke 200 mg/m2 denne. Jeden z týchto kurzov sa uskutočňuje na začiatku remisie, aby sa upevnil (konsolidovať). Potom (po výstupe z cytopénie - zvýšenie hladiny leukocytov na 3000 buniek v 1 mm3) sa začne s terapiou na udržanie remisie; pri akútnej lymfoblastickej leukémii sa vykonáva kontinuálne s tromi rovnakými liekmi (6-merkaptopurín, metotrexát a cyklofosfamid) ako u detí vo veku 2-10 rokov, ale každý mesiac a pol namiesto tejto terapie, podávané perorálne v tabletách alebo ako cyklofosfamid, v prášku, vedie striedavo priebeh. COAP, CHOP alebo POMP (počas celého trvania udržiavacej terapie, t. j. pre 5 domácich zvierat, vyberte pre tohto pacienta ľubovoľné dva z týchto troch kurzov). Bez ohľadu na vek sa pacientom s akútnou lymfoblastickou leukémiou predchádza neuroleémia dvoma cytostatikami: metotrexátom (10 mg / m2, maximálne 10 mg) a cytosarom (vo zvyšujúcej sa dávke od 5 do 30 mg - iba 5 intralumbálnych injekcií) resp. ožarovanie hlavy (dávka 24 Grza 15 sedení) a metotrexát podávaný intralumbalne 5-krát súčasne s ožiarením v dávke 12,5 mg/m2. Pri akútnej nelymfoblastickej leukémii sú hlavnými liekmi používanými na dosiahnutie remisie cytosar a rubomycín (alebo adriamycín). Môžu byť predpísané v kombinácii "7 + Z": Cytosar sa podáva nepretržite počas 7 dní v dennej dávke 200 mg / m2 alebo 2-krát denne každých 12 hodín v dávke 200 mg / m2 počas 2 hodín IV; rubomycín sa podáva intravenózne injekčnou striekačkou v dávke 45 mg / m2 (30 mg / m2 pre osoby staršie ako 60 rokov) v 1., 2. a 3. deň kurzu. 6-merkaptopurín sa môže pridať k cytosaru a rubomycínu, ktoré sa podávajú každých 12 hodín v dávke 50 mg/m2, pričom dávka cytosaru sa zníži na 100 mg/m2 podávaných každých 12 hodín. Cytosar sa podáva 8 dní, 6-merkaptopurín - od 3. do 9. dňa. Po dosiahnutí remisie môže byť priebeh fixácie - konsolidácia - rovnaký ako ten, ktorý vedie k remisii. Na udržanie remisie sa používa buď rovnaká kombinácia cytosaru a rubomycínu (kurz „7 + 3“), predpisovaná každý mesiac s intervalom 2,5 alebo 3 týždňov, alebo 5-dňové podávanie cytosaru s/c v dávke 100 mg/m2 každých 12 hodín v kombinácii (v prvý deň kurzu) s jedným z takých cytostatík, ako je cyklofosfamid (750 mg / m2) alebo rubomycín (45 mg / m2) alebo vinkristín (1,4 mg / m2 v 1. deň) a prednizolón ( 40 mg/m2) m2 od 1. do 5. dňa) alebo metotrexát (30 mg/m2). Udržiavacia liečba pokračuje 5 rokov, ako pri akútnej lymfoblastickej leukémii. Všetci pacienti dostávajú profylaxiu neuroleukémie. Prvá lumbálna punkcia so zavedením metotrexátu v dávke 12,5 mg / m2 (maximálne 15 mg) sa vykonáva pri všetkých formách akútnej leukémie vo všetkých vekových skupinách v prvých dňoch po diagnostikovaní akútnej leukémie. U dospelých sa hlavný priebeh prevencie neuroleukémie uskutočňuje po dosiahnutí remisie; u detí s akútnou lymfoblastickou leukémiou sa počas navodenia remisie metotrexát znovu podáva v dávke 12,5 mg/m2 (maximálne 15 mg) každé 2 týždne. V prípade reakcií pred podaním sa prednizolón predpisuje intravenózne v dávke 120 mg. Chronická leukémia. Častejšie sú lymfocytová leukémia, myeloidná leukémia, mnohopočetný myelóm, erytrémia, menej často chronická subleukemická myelóza (osteomyeloskleróza, myelofibróza), chronická monocytárna leukémia, Waldenstromova makroglobulinémia. Pri chronickej myeloidnej leukémii nádorový proces ovplyvňuje tak granulocytárne, ako aj doštičkové a erytrocytárne rasty kostnej drene. Progenitor nádoru je prekurzorová bunka myelopoézy. Proces sa môže rozšíriť do pečene, sleziny a v terminálnom štádiu môže byť postihnuté akékoľvek tkanivo. V klinickom priebehu chronickej myeloidnej leukémie sa rozlišuje rozšírené a terminálne štádium. Na začiatku rozšíreného štádia pacient nemá žiadne sťažnosti, slezina nie je zväčšená alebo mierne zväčšená, zloženie periférnej krvi je zmenené. V tomto štádiu môže byť diagnóza stanovená analýzou „nemotivovanej“ povahy neutrofilnej leukocytózy s posunom vo vzorci k myelocytom a promyelocytom, pričom sa zistí výrazne zvýšený pomer leukocytov/erytrocytov v kostnej dreni a chromozóm „Philadelphia“ v krvi. granulocyty a bunky kostnej drene. V trepanáte kostnej drene sa už počas tohto obdobia spravidla pozoruje takmer úplné vytesnenie tuku myeloidným tkanivom. Predĺžené štádium môže trvať v priemere 4 roky. Pri správnej terapii zostáva stav pacientov uspokojivý, zostávajú práceneschopní, viesť normálny život s ambulantným pozorovaním a liečbou. V terminálnom štádiu nadobúda priebeh chronickej myeloidnej leukémie znaky malignity: vysoká horúčka, rýchlo progresívna vyčerpanosť, bolesti kostí, silná slabosť, rýchle zväčšenie sleziny, pečene, niekedy aj zdurenie lymfatických uzlín. Toto štádium je charakterizované objavením sa a rýchlym rastom príznakov potlačenia normálnych hematopoetických rastov - anémia, trombocytopénia, komplikovaná hemoragickým syndrómom, granulocytopénia, komplikovaná infekciou, nekrózou slizníc. Najdôležitejším hematologickým znakom terminálneho štádia chronickej myeloidnej leukémie je blastická kríza - zvýšenie obsahu blastových buniek v kostnej dreni a krvi (najskôr častejšie myeloblasty, potom nediferencované blasty). Karyologicky sa v terminálnom štádiu vo viac ako 80 % prípadov zisťuje výskyt aneuploidných klonov krvotvorných buniek obsahujúcich abnormálny počet chromozómov. Priemerná dĺžka života pacientov v tomto štádiu často nepresahuje 6-12 mesiacov. Liečba chronickej myeloidnej leukémie sa vykonáva od okamihu diagnózy. V rozšírenom štádiu je terapia myelosanom účinná v dávke 2-4 mg / deň (pri hladine leukocytov viac ako 100 000 v 1 mm3 sa predpisuje až 6 mg / deň). Liečba sa vykonáva ambulantne. Ak je myelosan neúčinný, predpisuje sa myelobromol (s významnou splenomegáliou je možné vykonať ožarovanie sleziny). Keď proces vstúpi do terminálneho štádia, používajú sa kombinácie cytostatických liekov, ktoré sa zvyčajne používajú na liečbu akútnej leukémie: vinkristín a prednizolón, VAMP, cytosar a rubomycín. Na začiatku terminálneho štádia je často účinný myelobromol. Chronická lymfocytová leukémia je benígny nádor imunitného systému; základ nádoru tvoria morfologicky zrelé lymfocyty. Často nie je možné určiť začiatok ochorenia: uprostred úplného zdravia a absencie akýchkoľvek nepríjemných subjektívnych pocitov u pacienta sa v krvi nachádza malá, ale postupne sa zvyšujúca lymfocytóza. V počiatočných štádiách môže byť počet bielych krviniek normálny. Charakteristickým príznakom ochorenia je zdurenie lymfatických uzlín. Niekedy sa ich zvýšenie zistí súčasne so zmenami v krvi, niekedy neskôr. Zväčšená slezina je bežným príznakom; menej často sa pečeň zväčšuje. V krvi, spolu so zvýšením počtu lymfocytov, prítomnosťou jednotlivých prolymfocytov a niekedy zriedkavých lymfoblastov, je často možné zaznamenať takzvané Gumprechtove tiene charakteristické pre chronickú lymfocytovú leukémiu - jadrá lymfocytov zničené počas prípravy náter, v ktorom možno medzi chromatínovými štítnymi žľazami vidieť nukleoly. V pokročilom štádiu ochorenia môže obsah neutrofilov, krvných doštičiek a erytrocytov zostať na normálnej úrovni po mnoho rokov. V kostnej dreni pri chronickej lymfocytovej leukémii sa nachádza vysoké percento lymfocytov. Rozvoj ochorenia je často sprevádzaný poklesom celkovej hladiny gamaglobulínov. Potlačenie humorálnej imunity sa prejavuje častými infekčnými komplikáciami, najmä zápalom pľúc. Ďalšou častou komplikáciou je cytopénia, častejšie anémia a trombocytopénia. Táto komplikácia môže súvisieť so vznikom autoprotilátok proti erytrocytom a krvným doštičkám alebo proti erytrokaryocytom a megakaryocytom. Ale toto nie je jediný mechanizmus cytopénie pri chronickej lymfocytovej leukémii; možný supresívny účinok lymfocytov (najmä T-lymfocytov) na progenitorové bunky erytropoézy alebo trombocytopoézy. Terminálne štádium chronickej lymfocytovej leukémie, ktoré sa prejavuje rastom sarkómu alebo blastickou krízou, sa pozoruje zriedkavo, najmä blastická kríza. Vývoj lymfosarkómu môže byť v niektorých prípadoch sprevádzaný zmenou krvnej lymfocytózy neutrofíliou. Vlasatobunková leukémia je špeciálna forma chronickej lymfocytovej leukémie, pri ktorej majú lymfocyty homogénne jadro pripomínajúce jadro blastu, vilózne výrastky cytoplazmy. Cytoplazma týchto buniek obsahuje veľa kyslej fosfatázy, ktorá je odolná voči pôsobeniu kyseliny vínnej. Klinický obraz je charakterizovaný zväčšením sleziny, miernym zvýšením periférnych lymfatických uzlín a závažnou cytopéniou. V 75 % prípadov vlasatobunkovej leukémie, pokračujúcej so zväčšením sleziny, je účinná splenektómia. Ak cytopénia nesúvisí so zväčšením sleziny alebo sa vyskytnú iné orgánové zmeny či lymfadenopatia, terapiou voľby je použitie interferónu alfa (3 000 000 – 9 000 000 IU/m denne počas mnohých mesiacov, berúc do úvahy pozitívnu dynamiku krvný obraz, zmeny v Samostatnou formou je chronická lymfocytová leukémia s kožnými léziami - forma Cesari. Proces často začína kožnými léziami, svrbením, objavením sa lokálnych lymfatických infiltrátov pod epidermou, ktoré sa potom môžu stať totálnymi. Lymfocytóza a percento škaredých lymfocytov v krvi postupne pribúda.Sú to zvyčajne veľké bunky s vrúbkovanými obrysmi jadra slučkovej štruktúry, ale bunky môžu byť aj malé s jadrom v tvare fazule.Je dokázané, že tieto lymfocyty patria medzi T bunky Lymfadenopatia môže byť zmiešanej povahy: niektoré lymfatické uzliny sú zväčšené reaktívne v dôsledku infekcie v koži, iné - v dôsledku ich leukemickej infiltrácie. rozvíjať v procese choroby. Pri liečbe Cesari formy dlhodobé užívanie nízkych dávok chlórbutínu (2-4 mg/deň denne počas niekoľkých mesiacov pod kontrolou krvných testov, predovšetkým hladiny krvných doštičiek - raz za 2-3 týždne), ktoré zmierňujú svrbenie , znižuje leukemickú infiltráciu kože. Liečba chronickej lymfocytovej leukémie, ktorá sa prejavuje zvýšením leukocytózy, stredne ťažkej lymfadenopatie, začína použitím chlórbutínu. Pri významnej veľkosti lymfatických uzlín sa používa cyklofosfamid. Steroidná terapia je predpísaná pre autoimunitné komplikácie, hemoragický syndróm, ako aj neúčinnosť niektorých cytostatík (v druhom prípade sa chlórbutín alebo cyklofosfamid niekedy kombinuje s prednizolónom). Dlhodobé užívanie steroidov pri chronickej lymfocytovej leukémii je kontraindikované. Pri výraznej hustote periférnych lymfatických uzlín, zapojení brušných lymfatických uzlín do procesu sa úspešne používajú kombinácie liekov ako VAMP alebo kombinácia cyklofosfamid, vinkristín alebo vinblastín a prednizón (COP alebo CVP). Ožaruje sa slezina, lymfatické uzliny a koža. Jednou z metód liečby autoimunitnej cytopénie pri chronickej lymfocytovej leukémii je splenektómia. Osobitný význam má liečba infekčných komplikácií. Nedávno sa leukocytoferéza používa na liečbu lymfocytovej leukémie s vysokou leukocytózou a cytopéniou. Pacienti s chronickou lymfocytovou leukémiou si zachovávajú dobré zdravie a schopnosť pracovať po mnoho rokov. Chronická monoritická leukémia sa týka zriedkavých foriem leukémie, charakterizovaných vysokou monocytózou v periférnej krvi (20-40 %) s normálnym alebo mierne zvýšeným počtom leukocytov. Spolu so zrelými monocytmi sú v krvi jednotlivé promonocyty. V kostnej dreni je percento monocytov mierne zvýšené, ale v trepanáte sa pozoruje hyperplázia tkaniva kostnej drene s difúznou proliferáciou monocytových prvkov. V krvi a moči vysoký obsah lyzozýmu. U 50 % pacientov je slezina hmatateľná. Dlhodobý úspešný priebeh chronickej monocytárnej leukémie môže byť nahradený terminálnym štádiom, ktoré má rovnaké znaky ako terminálne štádiá chronickej myeloidnej leukémie. V rozšírenom štádiu proces nevyžaduje špeciálnu liečbu, iba pri hlbokej anémii je potrebná periodická transfúzia erytrocytovej hmoty, ktorú je možné vykonávať ambulantne.

ICD kód akútnej lymfoblastickej leukémie. Akútna lymfoblastická leukémia. Symptómy a abnormality

Štádium pokročilých klinických a hematologických prejavov (prvý záchvat).

Stručný opis

Symptómy (príznaky)

Diagnostika

Myeloidná leukémia [myeloidná leukémia] (C92)

/ Vnútorné choroby / 8-kapitola LEUKÉMIA-str

Akútna myeloidná leukémia (akútna myeloidná leukémia)

Kód ICD-10

Symptómy a diagnostika akútnej myeloidnej leukémie

Na koho sa obrátiť?

Liečba akútnej myeloidnej leukémie

Prognóza akútnej myeloidnej leukémie

Lekársky odborný redaktor

LEUKÉMIA

Klasifikácia leukémií v ICD-10

Kód ICD-10

Recidíva akútnej lymfoblastickej leukémie

Liečba akútnej lymfoblastickej leukémie

Nové články

Populárne články