Stopnja septičnega šoka. Septični šok - vzroki in patogeneza. Etiologija in patogeneza

Po mnenju številnih domačih patofiziologov in klinikov (Kostyuchenko AL et al., 2000) razvoj septičnega šoka določa virulenca patogena, reaktivnost bolnikovega telesa, dejavniki sprožilnega mehanizma šoka (vhod vrata okužbe in trajanje delovanja teh vrat). Pomembno je, da se bakteriemija lahko pojavi s sepso ali brez nje. To pomeni, da bakteriemija preneha biti obvezen simptom sepse.

Pri kirurških bolnikih se septični šok najpogosteje pojavi, ko bakterijske okužbe... Po literaturi je bil do 50-ih let glavni povzročitelj sepse streptokok, kasneje je prevladujoči povzročitelj postal stafilokok, v zadnjem času pa se je povečala pogostnost gram-negativne sepse in vloga oportunistične flore.

Vrsta mikroba, njegova patogenost, toksičnost in druge biološke lastnosti v veliki meri določajo klinični potek sepse. Hemokulture so sterilne pri približno 50 % bolnikov s septičnim sindromom. Pri določenem odstotku bolnikov, ki so umrli s tipično klinično sliko septičnega šoka, gnojnih metastaz med obdukcijo ne odkrijemo. Tako je bakterijski šok manifestacija splošnega resorptivnega delovanja toksinov.

Spremenjeno reaktivnost telesa velja za enega najpomembnejših pogojev za razvoj septičnega šoka. Po figurativnem izrazu A.P. Zilber (), potrebni so ustrezni pogoji, da je Escherichia coli, eden najpogostejših povzročiteljev sindroma septičnega šoka, ki je živel v sodelovanju z ljudmi, sodeloval pri hidrolizi mikrobnih beljakovin, proizvajal vitamine B, se boril s tifusom, grižo in gnitnimi mikrobi. , je nenadoma začel ubijati svojega gospodarja.

Bistvena je starost bolnika. Z izjemo pooperativnih zapletov v porodništvu in neonatologiji se pooperativni septični šok najpogosteje razvije pri bolnikih, starejših od 50 let.

Izčrpavajoče bolezni, ki spremljajo kirurško patologijo (bolezni krvi, onkopatologija, sistemske bolezni), pa tudi stanje hormonskega ozadja so pomembne za zmanjšanje aktivnosti obrambnih mehanizmov. Pri ocenjevanju stanja bolnika s sumom na septični šok je treba upoštevati, da ga lahko na začetku spremenijo imunosupresivi, sevalna terapija, pomanjkanje vitaminov, kronična zastrupitev (odvisnost od drog, alkoholizem).

Primarni gnojni žarišče (ali prehod za okužbo) in trajanje teh vrat je obvezen dejavnik, povezan s sprožilnim mehanizmom septičnega šoka.

Primarna gnojna žarišča pri sepsi so najpogosteje akutne gnojne kirurške bolezni (karbunkuli, mastitisi, abscesi, flegmoni itd.) ali gnojne rane, tako posttravmatske kot pooperativne. Sepsa, ki je posledica lokalnih gnojnih procesov in gnojnih ran, je že dolgo znana. Sepsa kot zaplet različnih obsežnih operacij, ukrepov oživljanja in invazivnih diagnostičnih postopkov, torej bolnišnična (ali jatrogena) sepsa, raste s širitvijo obsega in zahtevnosti kirurških posegov ter sodobnih medicinskih manipulacij in je v zadnjem času dobila ime "bolezen". medicinskega napredka«.

Obstoječe mnenje o možnosti tako imenovane primarne ali kriptogene sepse je očitno zmotno in je posledica nepopolnega znanja in diagnostike. Diagnoza kriptogene sepse odpelje zdravnika stran od iskanja primarnega žarišča in zato oteži pravilno diagnozo in celovito zdravljenje.

Vhod za nalezljivo bolezen je običajno determinanta klinične oblike pooperativnega septičnega šoka. Na splošno eno prvih mest zaseda urodinamična oblika septičnega šoka. Zelo pogosto se v kirurški kliniki pojavi peritonealna oblika septičnega šoka, žolčni trakt (žolčna oblika) pa je naslednja najpogostejša vstopna vrata za okužbo v pooperativnem septičnem šoku. Kot črevesno varianto pooperativne sepse lahko upoštevamo razvoj psevdomembranoznega kolitisa, povezanega z antibiotiki, s pojavom na prvi stopnji diarejskega sindroma različne resnosti. Vhodna vrata so lahko maščobno tkivo, zlasti v primerih, ko se pojavi gnojno vnetje s pojavi progresivnega celulita perirenalnega, retroperitonealnega, medmišičnega tkiva. Vse pomembnejše v praksi intenzivne nege pridobijo nenavadni načini prodiranja okužbe: s podaljšano intubacijo sapnika in traheostomijo, s kateterizacijo osrednjih žil. Zato se lahko vaskularna ali angiogena oblika septičnega šoka pojavi ne le kot posledica gnojnega tromboflebitisa, ki otežuje potek poškodovanega procesa, temveč kot samostojen zaplet.

Enostopenjska liza mikroorganizmov, ki so v žarišču in krožijo v krvi pod vplivom učinkovitega baktericidnega pripravka v velikem odmerku (Gelzheimer-Jarisch reakcija), lahko postane šokogeni dejavnik.

Patogeneza septičnega šoka

Za sepso je značilna obsežna poškodba endotelija, ki nastane zaradi vztrajnega vnetja zaradi infekcijskih ali neinfekcijskih vzrokov. Huda bakterijska okužba ali septični šok je povezan s pojavom v obtoku obeh citokinov (TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10) in njihovih antagonistov (IL-1 RA, TNF-RtI in TNF-RtII), pa tudi komplementi (C3a, C5a), metaboliti (levkotrieni, prostaglandini), kisikovi radikali (superoksidi O itd.), kinini (bradikinin), granulocitne proteaze, kolagenaze itd.

Pri septičnem šoku, tako kot pri sepsi, se hidralaze sproščajo v kri in ne le iz lizosomov tkiv jeter, vranice in pljuč, temveč tudi iz polimorfonuklearnih levkocitov (PMNL). Hkrati se med septičnim procesom zmanjša aktivnost naravnih antiproteaz. Posledično se skupna proteolitična aktivnost krvi poveča glede na resnost sistemskega vnetnega odziva.

Ko se razvije septični šok, se aktivirajo mehanizmi, ki kompenzirajo učinek sistemske vazodalacije. To je mogoče pripisati delovanju kateholaminov, angiotenzina, hormonov skorje nadledvične žleze. Toda rezerve teh kompenzacijskih reakcij niso programirane za tako patofiziološko situacijo, kot je septični šok.

Ko septični šok napreduje, je potencial vazodilatatorjev večji od potenciala vazokonstriktorjev. V različnih žilnih conah je ta učinek različno izražen, kar v določeni meri določa klinične in morfološke manifestacije patologije organa.

Klinična slika septičnega šoka

Pri razvoju septičnega šoka (SS) ločimo začetno (pogosto zelo kratkotrajno) "vroče" obdobje (ali hiperdinamično fazo) in kasnejše, bolj daljše, "hladno" obdobje (hipodinamska faza).

Pri SS so vedno znaki poškodb vitalnih organov. Poraz 2 ali več organov je razvrščen kot sindrom večorganske odpovedi.

Stopnja disfunkcije CNS se lahko giblje od blage omamljanja do globoke kome. Pri približno 1 od 4 bolnikov s septičnim sindromom se razvije sindrom respiratorne stiske pri odraslih (ARDS) kot posledica poškodbe endotelija pljučnih kapilar z aktiviranimi nevtrofilci. Klinično se nevarnost akutne poškodbe pljuč kaže v povečanju kratke sape, spremembi dihalnega hrupa, pojavu razpršenih vlažnih hrupa, povečanju arterijske hipoksemije. Najzgodnejši in najbolj jasen znak organske disfunkcije, značilne za septični šok, je ledvična disfunkcija, ki se ugotovi s povečanjem oligurije, napredovanjem azotemije in drugimi simptomi akutne odpovedi ledvic. Za jetra je za poškodbo organov značilno hitro povečanje bilirubinemije, hitro povečanje aktivnosti jetrnih transaminaz v krvi in ​​drugih označevalcev celično-jetrne odpovedi. V prebavilih se škodljiv učinek eksplozije mediatorja kaže v obliki dinamične črevesne obstrukcije in diapedetske želodčne in črevesne krvavitve. Sistolična in diastolična funkcija srčnih prekatov sta depresivna in progresivno slabša, pride do zmanjšanja minutnega volumna srca, kar pomeni začetek dekompenzirane faze septičnega šoka.

Diagnostika septičnega šoka.

Predpostavka o možnosti SS zahteva takojšen prehod na intenzivno spremljanje takega bolnika na oddelku za intenzivno nego. Standardno spremljanje mora vključevati:

Dinamično določanje krvnega tlaka, srčnega utripa, SV in IOC, nivoja CVP; določanje urnega izločanja urina;

Dinamika kazalnikov pulznega oksimetra; dinamična študija plinske napetosti in CBS arterijske in mešane venske krvi;

Dinamika T telesa (z opredelitvijo gradienta med notranjim in perifernim T telesom bolnika);

Dinamika referenčnih biokemičnih parametrov (beljakovine, sečnina, kreatinin, koagulogram, glukoza, jetrne transaminaze itd.);

Krvne kulture za sterilnost.

Diagnoza SS mora vključevati določitev etiološkega faktorja - izolacijo patogenov z določitvijo njihove občutljivosti na antibakterijska zdravila.

Patogenetski kriteriji za diferencialno diagnozo septičnega šoka vključujejo določitev nadomestnih markerjev septičnega procesa: C-reaktivni protein, fosfolipaza A2, prokalcitonin (PCT). Določanje ravni PCT v plazmi je pomembno prav pri bolnikih s sepso z izidom v septičnem šoku, saj se njegova raven pri SS desetkrat poveča v primerjavi z zagotovo pomembnim povečanjem septičnih procesov. Korekcija SS terapije zahteva tudi zanesljive laboratorijske kriterije za stanje sistema lipidne peroksidacije in antioksidativno obrambo telesa.

Zdravljenje septičnega šoka.

Terapevtski ukrepi za septični šok imajo naslednje glavne cilje: odpravljanje hemodinamskih motenj s stabilizacijo kisikovega režima telesa, izkoreninjenje okužbe in lajšanje motenj v delovanju organov, vključno z njihovo zamenjavo.

Stabilizacijo hemodinamike dosežemo predvsem z ustrezno volumsko obremenitvijo: hitro infuzijo 1-2 litrov kristaloidnih raztopin s konsolidacijo učinka s koloidnimi raztopinami (v razmerju 2: 1) pod nadzorom hemodinamskega spremljanja (Pekel, CVd, SV) in hitrost diureze. Pri hemodinamski stabilizaciji je odločilnega pomena inotropna podpora, ki zagotavlja lajšanje hemodinamskih motenj in vzdrževanje ustrezne ravni tkivne perfuzije. Prva izbira za inotropno podporo v ozadju SS je dopamin, ki se uporablja bodisi v majhnih odmerkih - 1-4 μg / kg min (poveča pretok krvi v ledvicah, mesečnih, cerebralnih in koronarnih žilah) ali v srednjih odmerkih - 5-10 μg / kg min (mikokardni).

Za zmanjšanje škodljivega učinka tkivne hipoksije se uporabljajo antihipoksanti: krvni nadomestki na osnovi fumarata (mafusol) in sukcinata (reamberen), regulativni antihipoksanti (citokrom C, mildronat).

Izkoreninjenje okužbe in sanacija krožeče krvi iz patogena je glavna patogenetska smer terapije za SS. In glavni terapevtski ukrepi v tej smeri so drenaža septičnega žarišča in ustrezna protimikrobna terapija. V skladu s standardi zdravljenja bolnika s kirurško sepso mora obseg kirurškega posega vključevati najbolj popolno nekrektomijo, ustrezno drenažo z dvolumenskimi cevmi. Sanacija septičnega žarišča naj bo nujna in osnova kirurškega posega ne sme biti položaj – »bolnik je pretežak za posredovanje«, temveč nasprotno – »bolnik je preveč bolan, da bi poseg odložil ...«. Vsaka intenzivna terapija SS lahko postane neučinkovita prav zaradi prisotnosti nediagnosticiranih ali slabo operiranih žarišč okužbe rane.

Zdravila prve izbire za bakterijski SS so karbapenemi – meronem ali tienam. Glede na najširši možni spekter antibakterijskega delovanja teh zdravil in pomembno odpornost na β-laktamaze. Začetni odmerek karbopenema mora biti največji (1–2 g) in ga dajati intravensko z mikrobolizem (za meronem) ali kapljati v 60 minutah (za thienam). Nadaljnje injekcije so določene z ohranjanjem ledvične funkcije in so 5000-1000 mg vsakih 8 ur.

Upoštevati je treba klinična merila za optimalno učinkovitost zdravljenja SS:

Izboljšanje zavesti in splošnega videza bolnika;

Izginotje periferne cianoze in rožnatosti kože, njeno segrevanje na rokah in nogah z znižanjem temperaturnega gradienta na 4-5 С;

Zmanjšanje kratke sape in povečanje PaO2 na stabilni ravni;

Zmanjšanje srčnega utripa, normalizacija sistemskega krvnega tlaka in KVB z obnovo IOC in SV;

Povečanje stopnje diureze.

Odziv bolnikovih vitalnih funkcij na zdravljenje velja za determinanto izstopa iz SS.

David C. Dale, Robert G. Petersdorf G. Petersdorf)

Opredelitev. Za septični šok je značilna nezadostna perfuzija tkiva zaradi bakteriemije, ki jo najpogosteje povzročajo gramnegativne črevesne bakterije. Večina bolnikov ima hipotenzijo, oligurijo, tahikardijo, tahipnejo in zvišano telesno temperaturo. Cirkulatorno insuficienco povzročajo razpršene poškodbe celic in tkiv ter stagnacija krvi v mikrovaskularnem sistemu.

Etiologija in epidemiologija. Septični šok lahko povzročijo gram-pozitivni mikroorganizmi, predvsem stafilokoki, pnevmokoki in streptokoki, pogosteje pa se razvije z bakteriemijo kot posledica okužbe z gram-negativnimi patogeni. Sem spadajo Escherichia coli, Klebsiella, druge enterobacteriaceae, Proteus, Pseudomonas aeruginosa in Serratia. Pomemben vzrok septičnega šoka je tudi bakteriemija ob okužbi z meningokoki ali gram-negativnimi anaerobnimi bakteroidi. Ko ga povzročajo gram-negativni patogeni bakteriemije, sindrom šoka ni posledica prodiranja bakterij v krvni obtok kot takega, ampak se razvije pod vplivom mikrobnih toksinov. Najbolj raziskan od teh toksinov je endotoksin, ki je snov lipopolisaharidne narave bakterijske stene.

Gram-negativna bakteriemija in septični šok se razvijeta predvsem pri bolnišnicah, običajno v ozadju osnovne bolezni, pri kateri povzročitelji okužbe vstopijo v krvni obtok. Predisponirajoči dejavniki so sladkorna bolezen, ciroza jeter, levkemija, limfom ali napredoval karcinom, kemoterapevtska zdravila proti raku in imunosupresivi ter različni kirurški posegi in okužbe sečil, žolčevodov in prebavil. Skupine posebnih ka so novorojenčki, nosečnice in starejši ljudje z okvarjenim uriniranjem zaradi patologije prostate. Incidenca sepse pri bakteriemiji z gram-negativnimi mikroorganizmi narašča in je trenutno v nekaterih velikih mestnih bolnišnicah 12 na 1000 hospitaliziranih bolnikov. Poleg teh dejavnikov širša uporaba antibiotikov, glukokortikoidnih zdravil, intravenskih katetrov, vlažilcev zraka in druge bolnišnične opreme ter podaljšanje pričakovane življenjske dobe bolnikov s kroničnimi boleznimi prispeva k povečanju obsega tega resnega problema ( Poglavji 84 in 85).

Patogeneza, patološka anatomija in fiziologija človeka. Večina bakterij, ki povzročajo gram-negativno sepso, so običajni komenzali gastrointestinalnega trakta, iz katerih se lahko razširijo na sosednja tkiva, na primer pri peritonitisu zaradi perforacije slepiča, ali pa migrirajo iz perinealne regije v sečnico oz. mehur. Gram-negativna bakteriemija se običajno razvije v ozadju lokalne primarne okužbe genitourinarnega in žolčevodnega trakta, prebavil ali pljuč in veliko manj pogosto v ozadju okužbe kože, kosti in sklepov. Bolniki z opeklinami in levkemijo imajo pogosto kot vhodna vrata kožo ali pljuča. V mnogih primerih, zlasti pri bolnikih z izgubljajočimi boleznimi, cirozo in rakom, ni mogoče identificirati primarnega žarišča okužbe. Če se pri bakteriemiji pojavijo metastatske lezije oddaljenih delov telesa, se v njih oblikujejo klasični abscesi. Vendar pogosteje rezultati obdukcije pri gram-negativni sepsi kažejo predvsem na primarno žarišče okužbe in poškodbe ciljnih organov, in sicer: edem, krvavitev in nastanek hialinskih membran v pljučih, tubulno ali kortikalno nekrozo. ledvice, žariščna miokardna nekroza, površinske razjede na sluznici prebavil, krvni strdki v kapilarah mnogih organov.

Osnovni mehanizmi patofiziologije. Septični šok se razvije kot posledica delovanja bakterijskih produktov na celične membrane in komponente krvnih koagulacijskih in komplementnih sistemov, kar vodi do povečane koagulabilnosti, poškodb celic in motenj pretoka krvi, predvsem mikrocirkulacije. Eksperimentalni podatki o dajanju bakterij in endotoksina kažejo, da se veliko teh reakcij začne hkrati; Večina sodobnih idej o patofiziologiji septičnega šoka temelji na rezultatih preučevanja učinka bakterijskega endotoksina in njegove toksične komponente, lipida A.

Endotoksin in drugi bakterijski produkti aktivirajo fosfolipaze celične membrane, kar vodi do sproščanja arahidonske kisline ter spodbuja sintezo in sproščanje levkotrienov, protaglandinov in tromboksanov. V celicah, ki vsebujejo fosfolipazo A2 (na primer nevtrofilci, monociti, trombociti), se tvori tudi faktor aktivacije trombocitov (PAF). Ti vnetni mediatorji močno vplivajo na vazomotorični tonus, prepustnost majhnih žil ter agregacijo levkocitov in trombocitov. Na primer, tromboksan A 2 in prostaglandin F 2 a povzročata opazno zoženje pljučnih žil, levkotriena C4 in D4 povečata prepustnost majhnih žil, levkotrien B4 in PAF pa spodbujata agregacijo in aktivacijo nevtrofilcev. Kljub dejstvu, da so nasprotna delovanja in interakcije teh snovi zelo zapleten proces, je njihov skupni učinek na razvoj šoka očitno zelo pomemben (poglavje 68 "Prostaglandini in eikozanoidi").

Mikroorganizmi aktivirajo klasično pot komplementa, endotoksin pa alternativno pot; obe poti vodita do tvorbe C3a in C5a, ki vplivata na agregacijo levkocitov in trombocitov ter žilni tonus. Aktivacija komplementa, tvorba levkotrienov in neposredni učinki endotoksina na nevtrofilce povzročijo kopičenje teh vnetnih celic v pljučih, sproščanje encimov, ki jih vsebujejo, in nastajanje strupenih kislinskih radikalov, ki poškodujejo pljučni endotelij in povzročijo sindrom akutne respiratorne odpovedi. Aktivacija koagulacijskega sistema vodi do tvorbe trombina in nastanka krvnih strdkov v mikrovaskulaturi številnih tkiv.

Gram negativne bakterije ali endotoksin spodbujajo sproščanje kateholaminov in glukokortikoidov iz nadledvičnih žlez, histamina iz mastocitov in serotonina iz trombocitov. Izločanje opioidov v centralnem živčnem sistemu, tvorba bradikinina iz kininogena in proizvodnja vazoaktivnega arahidonata se pojavljajo v številnih celicah hkrati. Tahikardija, hipotenzija in razvoj cirkulacijskega kolapsa so posledica skupnega delovanja snovi. Njihovi inhibitorji in antagonisti se klinično uporabljajo za spremembo poteka septičnega šoka. Zdaj je znano, da injekcija glukokortikosteroidov pred dajanjem endotoksina poskusnim živalim zagotavlja zaščitni učinek, za katerega se domneva, da je povezan z blokiranjem sproščanja arahidonske kisline iz celičnih membran. Če endotoksin dajemo najprej, je učinek po injiciranju glukokortikoidov veliko manj izrazit. Izločanje opioidov, to je b-endorfinov in enkefalinov, ima lahko odločilno vlogo pri razvoju šoka. Več poskusov je pokazalo, da nalokson, antagonist opiatov, znatno izboljša delovanje srca in ožilja.

Septični šok spremljajo poškodbe in smrt celic zaradi neposredne izpostavljenosti endotoksinu in drugim produktom bakterijskega izvora, posredne izpostavljenosti endogenim mediatorjem in anoksije tkiva. Za te vplive je še posebej občutljiv žilni endotelij; eksperimentalni podatki kažejo na difuzno poškodbo, vakuolizacijo in luščenje teh celic. Anoksija in sproščanje hormonov (na primer kateholaminov, glukagona, insulina, glukokortikoidov) povzročata oster premik v pogojih presnove tkiva od aerobnih do anaerobnih sprememb in presnove maščob, katabolizma beljakovin, hipoglikemije, laktacidoze. Številne klinične posledice septičnega šoka so posledica teh presnovnih sprememb.

Hemodinamske motnje. V zgodnji fazi razvoja šoka se kri kopiči v kapilarni postelji, plazemski proteini pa se potijo ​​v instersticialno tekočino. To pa vodi do močnega zmanjšanja učinkovitega volumna obtočne krvi, zmanjšanja srčnega utripa in sistemske arterijske hipotenzije. V prihodnosti se poveča aktivnost simpatičnega živčnega sistema, žile se zožijo in selektivno se zmanjša pretok krvi v žile, notranje organe in kožo. Če se nezadostna perfuzija vitalnih organov nadaljuje, pride do metabolne acidoze in hudih poškodb parenhimskih organov, šok pa postane nepopravljiv. Pri človeku so na endotoksin še posebej občutljive ledvice in pljuča; hkrati se najprej razvijeta oligurija in tahipneja, v nekaterih primerih pa tudi pljučni edem. Na splošno sta v zgodnjih fazah šoka srce in možgani poškodovani v manjši meri, zato sta srčno popuščanje in koma pozne in pogosto terminalne manifestacije šok sindroma. Obstajajo tudi eksperimentalni dokazi, da po vnosu živih gram-negativnih bakterij okoli kapilarnega ležišča občutljivih organov pride do znatnega arteriovensko-venskega shuntinga krvi. To poveča anoksijo tkiva. V nekaterih primerih se zdi, da poškodovane celice ne morejo uporabiti razpoložljivega kisika. Splošni rezultat nezadostne perfuzije tkiva je močno zmanjšanje arteriovenske (AV) razlike v vsebnosti kisika in laktacidemije.

V zgodnjih fazah septičnega šoka se običajno najprej razširijo žile in poveča se srčni volumen, zmanjša se sistemski žilni upor in zmanjša centralni venski tlak ter poveča udarni volumen. Nasprotno pa v kasnejših fazah prevladuje vazokonstrikcija s povečanjem njihove sistemske odpornosti, zmanjšanjem minutnega volumna, znižanjem centralnega venskega tlaka in zmanjšanjem udarnega volumna. Pri pregledu večjih skupin bolnikov s septičnim šokom so bile odkrite določene vrste klinično-laboratorijskih motenj: 1) nespremenjen srčni minutni volumen, volumen krvi, hitrost cirkulacije, nespremenjen ali povišan centralni venski tlak, nespremenjene ali povišane vrednosti pH, zmanjšan periferni žilni upor; koža je topla in suha; kljub hipotenziji, oliguriji in laktacidemiji je napoved na splošno ugodna; domneva se, da je šok v tem primeru posledica premikanja krvi skozi arteriovenske anastomoze, kar vodi do motene perfuzije vitalnih organov; 2) nizek krvni volumen in centralni venski tlak, visok hematokrit, povečan periferni žilni upor, nizek minutni volumen srca, hipotenzija, oligurija z zmernim zvišanjem ravni laktata v krvi in ​​nespremenjeno ali rahlo zvišano pH vrednostjo; možno je, da so imeli ti bolniki pred razvojem bakteriemije nekaj hipovolemije in je njihova prognoza precej ugodna, če se obnovi intravaskularni volumen krvi, zdravljenje z ustreznimi antibiotiki, odstranitev ali drenažo septičnih žarišč in predpisovanje vazoaktivnih zdravil. snovi; 3) nespremenjen volumen krvi, visok centralni venski tlak, nespremenjen ali visok minutni volumen srca, zmanjšan periferni žilni upor v ozadju izrazite metabolne acidoze, oligurije in zelo visoke ravni laktata v krvi, kar kaže na nezadostno perfuzijo tkiva ali nezadostno privzem kisika ; kljub dejstvu, da so roke in noge teh bolnikov tople in suhe, je prognoza v teh primerih slaba; 4) nizek volumen krvi, centralni venski tlak in minutni volumen srca, izrazita dekompenzirana metabolna acidoza in laktacidemija; roke in noge teh bolnikov so na dotik hladne in cianotične. Prognoza v teh primerih je izjemno neugodna.

Ti podatki kažejo na različne stopnje septičnega šoka: od hiperventilacije, respiratorne alkaloze, vazodilatacije, povečanega ali nespremenjenega srčnega minutnega volumna v zgodnji fazi, do zmanjšanja perfuzije z izrazito laktacidemijo in metabolično acidozo, nizkega srčnega utripa, pa tudi nepomembnega AV kisika. razlika v ireverzibilni pozni fazi šoka. Poleg tega je pri nekaterih bolnikih korelacija med izidom šoka in hemodinamskimi motnjami nizka.

Zapleti. Motnje koagulacijskih procesov. Pri večini bolnikov s septičnim šokom zaradi povečane porabe primanjkuje številnih faktorjev strjevanja krvi. Ta sindrom se imenuje diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC). Njegova patogeneza je aktivacija notranjega koagulacijskega sistema s faktorjem XII (Hagemanov faktor), čemur sledi odlaganje trombocitov, zlepljenih s fibrinom, na kapilarne trombi, ki nastanejo kot posledica generalizirane Schwarzmannove reakcije. Tvorba s fibrinom lepljenih trombocitov je značilna za DIC, za katero je značilno zmanjšanje ravni faktorjev II, V in VIII, zmanjšanje količine fibrinogena in trombocitov. Možen je razvoj zmerne fibrinolize s pojavom produktov cepitve. Te motnje strjevanja krvi se pri večini bolnikov s septičnim šokom pojavljajo v različni meri, vendar klinično krvavitev običajno ni, kljub dejstvu, da se včasih pojavijo krvavitve zaradi trombocitopenije ali pomanjkanja koagulacijskih faktorjev. Resnejša posledica progresivne DIC je nastanek kapilarnih krvnih strdkov, zlasti v pljučih. Če ni znakov krvavitve, koagulopatija ne zahteva posebnega zdravljenja, spontano mine, ko se šok zdravi.

Odpoved dihanja. Odpoved dihanja je eden najpomembnejših vzrokov smrti pri bolnikih s šokom, zlasti po korekciji hemodinamskih motenj. Pomembni dejavniki za nastanek akutne respiratorne odpovedi (ARF) so pljučni edem, krvavitve, atelektaze, tvorba hialinskih membran in nastanek kapilarnih trombov. Hud pljučni edem je lahko posledica izrazitega povečanja prepustnosti kapilar. Lahko se razvije v odsotnosti srčnega popuščanja. Dihalna odpoved se lahko pojavi in ​​se poslabša tudi po izginotju drugih motenj. Ravni pljučnega surfaktanta se zmanjšujejo s progresivnim zmanjšanjem dihalne funkcije pljuč.

Ledvična odpoved Oligurija se razvije v zgodnjih fazah šoka in je verjetno posledica zmanjšanja intravaskularnega volumna krvi in ​​neustrezne ledvične perfuzije. Če slednje ostane nezadostno, se razvije akutna tubularna nekroza. Včasih se pojavi nekroza kortikalne plasti, podobna tisti, ki se pojavi pri generaliziranem fenomenu Schwartzmanna.

Odpoved srca. Mnogi bolniki s septičnim šokom razvijejo miokardno odpoved, tudi če pred pojavom šoka niso imeli bolezni srca. Na podlagi eksperimentalnih podatkov se domneva, da se srčno popuščanje razvije pod vplivom snovi, ki nastane kot posledica aktivnosti lizosomskih encimov v območju ishemije tkiva. Ta snov se imenuje faktor miokardne depresije (FDM). Funkcionalno se patologija kaže kot odpoved levega prekata, kar dokazuje zvišanje tlaka v levem prekatu ob koncu diastole.

Disfunkcije drugih organov. Pogosto se določi površinska razjeda sluznice prebavil, ki se kaže s krvavitvami, pa tudi z motnjami delovanja jeter v obliki hipoprotrombinemije, hipoalbuminemije in zmerne zlatenice.

Klinične manifestacije in laboratorijski podatki. Bakteremija z gram-negativnimi patogeni se običajno začne akutno z mrzlico, zvišano telesno temperaturo, slabostjo, bruhanjem, drisko in prostracijo. Ko se šok razvije, se jim pridružijo tahikardija, tahipneja, hipotenzija, pacientove roke in noge postanejo hladne na dotik in blede, pogosto cianotične, bolnik je zavit, pojavi se oligurija. Šok, ki ga povzročajo gram-negativni povzročitelji, z izrazito klinično sliko je enostavno diagnosticirati, včasih pa je mogoče klinične znake izbrisati, zlasti pri starejših, oslabelih bolnikih ali pri otrocih. Hipotenzija neznanega izvora, vse večja zmedenost in dezorientacija ali hiperventilacija so lahko edine ključne točke za diagnosticiranje septičnega šoka. Nekateri bolniki imajo hipotermijo, odsotnost zvišane telesne temperature pa pogosto otežuje prepoznavanje bolezni. Občasna zlatenica kaže na okužbo žolčevodov, intravaskularno hemolizo ali toksični hepatitis. Ko šok napreduje, oligurija vztraja, znaki srčne in dihalne odpovedi ter kome začnejo naraščati. Smrt običajno nastopi kot posledica pljučnega edema, sekundarne generalizirane anoksemije zaradi odpovedi dihanja, srčnih aritmij, DIC s krvavitvijo, možganske anoksije ali kombinacije teh dejavnikov. ...

Laboratorijski izvidi se močno razlikujejo in so v mnogih primerih odvisni od vzroka sindroma šoka, pa tudi od stopnje šoka. Hematokrit se pogosto poveča in postane nižji od običajnega, ko se obnovi volumen krvi v obtoku. Običajno opazimo levkocitozo (število levkocitov je 15-30 10 9 / l) s premikom bele krvne slike v levo. Vendar pa je število levkocitov lahko v mejah normale, nekateri bolniki pa imajo levkopenijo. Število trombocitov se običajno zmanjša, protrombinski čas in delni tromboplastinski čas se lahko spremenita, kar odraža porabo faktorjev strjevanja krvi.

V urinu ni posebnih sprememb. Sprva je njegova specifična teža visoka; če se oligurija nadaljuje, se razvije izostenurija. Ravni dušika sečnine v krvi (BUN) in kreatinina se povečajo, očistek kreatinina pa zmanjša.

Hkratno določanje osmotskega tlaka urina in plazme se lahko uporablja za prepoznavanje grozeče ledvične odpovedi. Če osmotski tlak urina presega 400 mOsmol, razmerje med osmotskim tlakom urina in plazme pa presega 1,5, je ledvična funkcija ohranjena, oligurija pa je verjetno posledica zmanjšanja volumna krvi v obtoku. Po drugi strani pa osmotski tlak manj kot 400 mOsmol in razmerje tlaka urina in plazme manj kot 1,5 kažeta na odpoved ledvic. Poleg tega je mogoče prerenalno azotemijo soditi po takih kazalnikih, kot so raven natrija v urinu manj kot 20 mol / L, razmerje kreatinina v urinu in serumu več kot 40 ali razmerje dušika sečnine v krvi in kreatinina v serumu več kot 20. Vrste elektrolitskih motenj se bistveno spremenijo, vendar obstaja nagnjenost k hiponatremiji in hipokloremiji. Raven kalija v serumu je lahko visoka, nizka ali normalna. Koncentracija bikarbonata je običajno nizka in raven laktata v krvi se dvigne. Nizek pH v kguviju in visoka raven laktata v njem sta med najbolj zanesljivimi znaki nezadostne perfuzije tkiva.

Na začetku endotoksinskega šoka se ugotovi respiratorna alkaloza, ki se kaže z nizkim pco2 in visokim pH arterijske krvi, verjetno kot posledica progresivne anoksemije in izločanja ogljikovega dioksida v ozadju hiperventilacije pljuč, ki je namenjena kompenziranju laktacidemije. Ko šok napreduje, se razvije metabolna acidoza. Anoksemija je pogosto močno izražena, s p o2 pod 70 mm Hg. Umetnost. EKG običajno kaže zmanjšanje segmenta ST, negativni val T in različne vrste aritmij, v zvezi s katerimi je diagnoza miokardnega infarkta lahko napačna.

Pred začetkom zdravljenja pri bolnikih s septičnim šokom v hemokulturah najdemo patogene, vendar je bakteriemija lahko nestabilna. in rezultati hemokulture so lahko v nekaterih primerih negativni. Poleg tega so rezultati bakterioloških študij lahko izkrivljeni, saj številni bolniki do pregleda uspejo jemati protimikrobna zdravila. Negativni rezultati ne izključujejo diagnoze septičnega šoka. Rezultati kulture iz primarnega mesta okužbe lahko pomagajo pri postavitvi diagnoze, vendar jih lahko popači vpliv predhodne kemoterapije. Sposobnost endotoksina, da koagulira kri podkovskega raka Limulus, je osnova za test endotoksinemije, vendar ni široko dostopen in ima zato omejeno klinično uporabo.

Diagnoza. Z mrzlico pri bolniku, zvišano telesno temperaturo in identifikacijo očitnega žarišča okužbe ni težko prepoznati septičnega šoka. Vendar pa noben od teh znakov morda ni prisoten. Pri starejših, zlasti pri oslabelih bolnikih, okužbe morda ne spremlja vročinsko stanje. Bolnik, ki nima radioloških sprememb v pljučih, a je zmedeno zavest in je dezorientiran v ozadju hiperventilacije, razlog za to ni jasen, bi moral pomisliti na septični šok. Najpogosteje ga zamenjujejo z boleznimi, kot so pljučna embolija, miokardni infarkt, tamponada srca, disekcija aorte in tihe krvavitve.

Pretok. Racionalno zdravljenje septičnega šoka temelji na natančnem opazovanju bolnika. Nenehno beleženje kliničnih podatkov je zelo koristno. Ob pacientovi postelji je še posebej pomembno spremljati štiri glavne kazalnike:

1. Stanje pljučnega krvnega pretoka (in po možnosti delovanje levega prekata) se nadzoruje s pomočjo Swan-Gantzovega katetra. Tlak v pljučnih žilah je višji od 15-18 cm vode. Umetnost. kaže na stagnacijo. Če Swan-Gantz kateter ni na voljo, je treba izmeriti centralni venski tlak (CVP). Uvedba katetra v veliko veno ali v desni atrij zagotavlja natančne podatke o razmerju med stanjem desnega prekata in volumnom krožeče krvi, kar omogoča uravnavanje volumna injicirane tekočine. Centralni venski tlak je višji od 12-14 mm vode. Umetnost. kaže na določeno nevarnost nadaljnjega dajanja tekočin in nevarnost razvoja nenadnega pljučnega edema. Zelo pomembno je zagotoviti, da je pretok krvi skozi kateter prost in da kateter ni v desnem prekatu. Vsak bolnik s septičnim šokom mora imeti vstavljen kateter Swann-Gantz ali izmeriti CVP.

2. Impulzni tlak vam omogoča, da ocenite vrednost udarnega volumna srca.

3. Vazokonstrikcija kaže na periferni žilni upor, čeprav ne odraža v celoti motenj v pretoku krvi v ledvicah, možganih ali črevesju.

4. Urno merjenje volumna izločenega urina vam omogoča nadzor nad nivojem pretoka krvi v notranjih organih in stopnjo njihove perfuzije. To običajno zahteva vstavitev stalnega urinskega katetra.

Navedeni kazalniki dokaj v celoti odražajo stanje bolnikov s septičnim šokom in omogočajo racionalno zdravljenje. Rezultati posrednega merjenja krvnega tlaka ne omogočajo natančnega določanja hemodinamičnega stanja, saj je lahko pri bolnikih s hipotenzijo perfuzija vitalnih organov ustrezna; in obratno, pri nekaterih bolnikih, pri katerih je krvni tlak v mejah normale, se lahko razvije zastoj krvi in ​​nezadostna pretok krvi v žilah notranjih organov. Neposredne meritve krvnega tlaka so lahko koristne, vendar to v praksi ni potrebno. Če je mogoče, je treba te bolnike zdraviti v enotah intenzivne nege v bolnišnicah, kjer so laboratoriji opremljeni z opremo za merjenje pH arterijske krvi, plina v krvi, vsebnosti laktata ter delovanja ledvic in ravni elektrolitov v krvi.

Zdravljenje. Vzdrževanje dihalne funkcije. Pri mnogih bolnikih s septičnim šokom je rog arterijske krvi izrazito zmanjšan. V zvezi s tem je zanje pomembno že od samega začetka zagotoviti prosto dihanje in oskrbo s kisikom skozi nosni kateter, masko ali traheostomo. Prezračevanje se izvaja že v zgodnjih fazah šoka, da se prepreči razvoj acidoze in hipoksije.

Obnova volumna krožeče krvi. Če se osredotočimo na indikatorje CVP ali tlaka v pljučnih žilah, je treba obnoviti volumen krožeče krvi z injiciranjem krvi (z anemijo), plazme ali drugih koloidnih raztopin. V ta namen je bolje uporabiti humani serumski albumin, pa tudi ustrezne raztopine elektrolitov, predvsem dekstrozo v izotonični raztopini natrijevega klorida in bikarbonat (slednji ima pri zdravljenju bolnika z acidozo prednost pred laktatom). V večini primerov se uporablja bikarbonat, da se pH krvi dvigne na približno 7,2-7,3, vendar ne višje. Količina tekočine, ki je potrebna za zdravljenje, lahko znatno preseže normalni volumen krvi in ​​v samo nekaj urah doseže 8-12 litrov. Morda bodo potrebne velike količine tekočine, tudi če je srčni indeks v normalnem območju. Pri hipotenziji oligurija ni kontraindikacija za nadaljevanje intenzivnega dajanja tekočin. Za preprečevanje pljučnega edema v primerih, ko CVP doseže približno 10-12 cm vode. Art., in tlak v pljučni arteriji je 16-18 cm vode. Art., morate vnesti furosemid, da povečate diurezo.

Zdravljenje z antibiotiki. Pred zdravljenjem je treba kultivirati krvne kulture ter ustrezne tekočine in eksudate. Zdravila je treba dajati intravensko, priporočljiva je uporaba baktericidnih antibiotikov. Ko je pridobljena hemokultura in testiranje občutljivosti, je treba predpisati enega od ustreznih antibiotikov, priporočenih za specifične okužbe, kot je opisano v poglavju. 88. V odsotnosti podatkov o povzročitelju naj bi bila osnova za začetno terapijo načelo izbire zdravila s čim širšim spektrom delovanja in učinkovitega v primeru okužbe z najverjetnejšim povzročiteljem. Analiza kliničnih podatkov je lahko v veliko pomoč pri začetni izbiri protimikrobnih sredstev. Na primer, če ima mlada ženska disurijo, mrzlico, bočne bolečine v trebuhu in septični šok, potem njeno bakteriemijo verjetno povzroča E. coli. Pri bolniku z opeklinami je vzrok za gram-negativno sepso verjetno Pseudomonas aeruginosa. Med epidemijami gripe je treba zdravila izbrati glede na njihov učinek na Staphylococcus aureus, saj pogosto povzroča hude bakterijske superinfekcije in pljučnico.

Če etiologija septičnega šoka ni ugotovljena, je treba sočasno predpisati zdravljenje z gentamicinom (ali tobramicinom) in cefalosporinom ali penicilinazno odpornimi pripravki penicilina; mnogi zdravniki tem zdravilom dodajajo karbenicilin. Zaradi toksičnega učinka na vestibularni del VIII para lobanjskih živcev je treba gentamicin, tombramicin in druge aminoglikozide uporabljati previdno pri bolnikih z oligurijo. Če sumite na bakteroidno okužbo, lahko tem zdravilom dodate kloramfenikol (kloramfenikol), 7-klorlinkomicin (klindamicin) ali karbenicilin. Po prejemu rezultatov pridelkov se izvedejo potrebne spremembe zdravljenja.

Kirurški poseg. Mnogi bolniki s septičnim šokom imajo abscese, srčni napad ali črevesno nekrozo, vnetje žolčnika, okužbo maternice, pionefrozo ali druge žariščne vnetne procese, ki zahtevajo kirurško drenažo ali odstranitev. Kirurški poseg je praviloma nujen za uspešno zdravljenje bolnika s šokom, tudi v primerih, ko je njegovo stanje izjemno resno. Operacije ne smemo odlagati, da bi stabilizirali njegovo stanje, saj se v teh primerih še naprej slabša, dokler se septično žarišče ne odstrani ali izsuši.

Vasoaktivna zdravila. Običajno septični šok spremlja največja stimulacija alfa-adrenergičnih receptorjev, zato zdravila, ki delujejo tako, da jih stimulirajo (noradrenalin, levarterinol in metaraminol), običajno niso indicirana. Pri septičnem šoku sta bili učinkoviti dve skupini zdravil: stimulansi beta-receptorjev (zlasti izoproterenol in dopamin) in zaviralci alfa-receptorjev (fenoksibenzamin in fentolamin).

Dopamin hidroklorid se pogosto uporablja za zdravljenje bolnikov s šokom. Za razliko od drugih vazoaktivnih učinkovin poveča ledvični pretok krvi in ​​glomerularno filtracijo, izločanje natrija in izločanje urina. Učinek opazimo z uvedbo majhnih odmerkov zdravila (1-2 μg / kg na 1 minuto). V odmerku 2-10 μg / (kg min) stimulira beta-receptorje srčne mišice s kasnejšim povečanjem srčnega utripa, vendar brez povečanja srčnega utripa ali krvnega tlaka, v odmerku 10-20 μg / (kg min) rahlo stimulira alfa-receptorje, čemur sledi zvišanje krvnega tlaka. Pri odmerku več kot 20 μg / (kg min) postane prevladujoča stimulacija alfa receptorjev, medtem ko lahko vazokonstriktorni učinek nevtralizira dopaminergični učinek na žile ledvic in drugih notranjih organov. Zdravljenje je treba začeti z odmerkom 2-5 mcg / (kg min) z nadaljnjim povečevanjem, dokler se ne poveča pretok urina in normalizira krvni tlak. Pri večini bolnikov je učinkovit odmerek 20 mcg/(kg min) ali manj. Neželeni učinki vključujejo ektopične motnje ritma, slabost in bruhanje ter včasih tahikardijo. Običajno izginejo, ko se odmerek zdravila zmanjša.

Izoproterenol preprečuje krče arterijskih in venskih žil v mikrovaskulaturi z neposrednim vazodilatacijskim delovanjem. Poleg tega ima neposreden inotropni učinek na srce. Srčni minutni volumen se poveča s stimulacijo miokarda in zmanjšanjem obremenitve srca zaradi zmanjšanja perifernega žilnega upora. V povprečju je odmerek izoproterenola za odraslega 2-8 μg / min. Z njegovo uvedbo se lahko pojavijo ventrikularne aritmije, v primerih, ko vnos tekočine ne ustreza stopnji zmanjšanja vazospazma, pa se lahko povečajo znaki šoka.

Fenoksibenzamin, adrenolitično sredstvo, vpliva na centralni venski tlak z zmanjšanjem žilnega upora in povečanjem učinkovitosti pretoka krvi. Tako povzroči prerazporeditev krvi. Poveča se njegov odtok iz pljuč, zmanjša se pljučni edem in poveča izmenjava plinov, zmanjšata se CVP in preostali diastolični tlak v levem prekatu, poveča se srčni volumen in zmanjša zoženje perifernih venskih žil. Zdravilo je priporočljivo dajati intravensko v odmerku 0,2-2 mg / kg. Majhne odmerke lahko dajemo v curku, velike pa v 40-60 minutah. Hkrati je treba injicirati tekočine, da bi nadomestili povečanje prepustnosti venskih žil, sicer se bodo pojavi šoka povečali. Fenoksibenzamin (ki ga FDA v času objave ni odobril za to uporabo) ni na voljo za praktično uporabo, izkušnje s fentolaminom pa ne zadoščajo, da bi ga priporočali za široko klinično uporabo.

Zdravljenje z diuretiki in srčnimi glikozidi. Zelo pomembno je vzdrževati pretok urina, da preprečimo ledvično tubularno nekrozo. Ko se volumen krožeče krvi obnovi, je treba predpisati diuretik, po možnosti furosemid, tako da količina izločenega urina na uro presega 30-40 ml / h. Pri bolnikih, ki kljub povečanemu CVP ali tlaku v pljučnih žilah ostajajo hipotenzivni, lahko pomaga digoksin, vendar ga je treba dajati previdno, zaradi pogostih sprememb kislinsko-bazičnega ravnovesja, hiperkalemije in ledvične disfunkcije pri septičnem šoku.

Glukokortikoidi.Številni eksperimentalni podatki podpirajo kortikosteroidna zdravila za manifestacije endotoksinemije in septičnega šoka. Zdi se, da steroidi ščitijo celične membrane pred poškodbami, ki jih povzročajo endotoksini, preprečujejo transformacijo arahidonske kisline v njene vazoaktivne derivate, zmanjšujejo agregacijo trombocitov in sproščanje encimov iz levkocitov v zunajcelični prostor. Več študij je pokazalo, da lahko steroidi tudi neposredno zmanjšajo periferni žilni upor. Zaradi kompleksnosti klinične slike pri bolnikih z endotoksičnim šokom je precej težko dokazati brezpogojno učinkovitost steroidnih zdravil. Nekatere kontrolirane študije so pokazale učinkovitost metilprednizolona (30 mg/kg) ali deksametazona (3 mg/kg), če je bilo zdravilo predpisano ob prvem znaku šoka. V izjemno resnem stanju bolnika so zdravilo ponovno injicirali v enakem odmerku po 4 urah Rezultati teh študij in izkušnje strokovnjakov iz številnih centrov pričajo v prid zgodnjemu predpisovanju velikih odmerkov steroidov za relativno kratko obdobje (24-48 ur). V kasnejših fazah septičnega šoka so steroidi verjetno neučinkoviti. Dolgotrajno zdravljenje z njimi je povezano z resnimi težavami, kot so hiperglikemija, gastrointestinalne krvavitve ipd., v zvezi s katerimi se je treba izogibati njihovi uporabi.

Drugi načini zdravljenja. V primeru krvavitve je treba, odvisno od vzroka motenj koagulacije, transfuzirati polno kri, sveže zamrznjeno plazmo, krioprecipitat ali trombocitno maso. V fazi eksperimentalne študije so nalokson, zaviralci sinteze prostaglandinov, pa tudi prostaciklin. Uporaba heparina za diseminirano intravaskularno koagulacijo ostaja sporna in ponarejena. Zdravljenje bolnikov z bakteriemijo zaradi gram-negativnih patogenov s hiperbarično oksigenacijo ni dalo dokončnih rezultatov.

Napoved in preprečevanje bolezni. Uporaba naštetih načinov zdravljenja zagotavlja vsaj začasno preživetje večine bolnikov. O njegovi učinkovitosti pričajo: .1) korekcija možganskih funkcij in izboljšanje splošnega stanja; 2) zmanjšanje resnosti periferne cianoze; 3) segrevanje kože rok in nog; 4) prostornina urina 40-50 ml / h; 5) povečan pulzni tlak; 6) normalizacija CVP in tlaka v pljučni arteriji; 7) zvišan krvni tlak.

Vendar pa je končni rezultat odvisen od številnih drugih dejavnikov. Prvič, iz sposobnosti odstranitve vira okužbe s kirurškim posegom ali z antibiotiki. Prognoza za okužbe sečil, septični splav, abdominalne abscese, gastrointestinalne ali žolčne fistule ter podkožne ali anorektalne abscese je ugodnejša kot pri lokalizaciji primarnih žarišč v koži ali pljučih. Vendar pa z obsežnimi operacijami na organih trebušne votline, ki se izvajajo na vitalnih. priča, je vedno zelo resen. Drugič, izid je odvisen od preteklega stika s patogenom. Pri bolnikih s kronično okužbo sečil se bakteriemija redko zaplete zaradi šoka, ki ga povzročijo gram-negativni patogeni, verjetno zaradi dejstva, da razvijejo toleranco na bakterijski endotoksin. Tretjič, pomembna je osnovna bolezen. Če se pri bolniku z limfomom ali levkemijo v obdobju refraktornega poslabšanja hematološke bolezni pojavi septični šok, le redko preživi; obratno, ko je dosežena hematološka remisija, obstaja večja verjetnost za uspešno zdravljenje šoka. Pri bolnikih s predhodno boleznijo srca in sladkorno boleznijo je tudi napoved septičnega šoka precej slaba. Četrtič, pomemben je presnovni status. Hude oblike metabolne acidoze in laktacidemije, ne glede na stanje srčne aktivnosti, so povezane z nezadovoljivo prognozo. Petič, pljučna insuficienca je kljub normalizaciji hemodinamskih parametrov preobremenjena tudi z neugodno prognozo.

Celotna umrljivost pri septičnem šoku ostaja na ravni 50 %, vendar bo z izboljšanjem nadzora nad bolnikovim stanjem in bolj fiziološko utemeljenim zdravljenjem prognoza postala ugodnejša.

Nezadovoljivi rezultati zdravljenja pri septičnem šoku niso posledica pomanjkanja učinkovitih antibiotikov ali vazoaktivnih zdravil. Očitno je glavna ovira za uspešno zdravljenje zamuda pri začetku ustreznega zdravljenja. Septični šok običajno prepoznamo prepozno in prepogosto po nastanku nepopravljivih sprememb. Ker je 70 % bolnikov, pri katerih obstaja verjetnost za razvoj septičnega šoka, v bolnišnicah, preden se pokažejo znaki šoka, je zelo pomembno, da skrbno spremljamo njihovo stanje, izvajamo intenzivno in zgodnje zdravljenje okužb ter opravimo ustrezne kirurške posege, preden se razvijejo katastrofalni zapleti. ... Še posebej pomembno je preprečiti kontaminacijo venskih in urinskih katetrov, ki lahko postanejo prehodi za gram-negativne patogene, ki povzročajo sepso, in te katetre čim prej odstraniti vsem bolnikom ob prvi priložnosti. Obstajajo predhodni dokazi, da zgodnje zdravljenje septičnega šoka prispeva k boljši prognozi. In končno, zaščitni učinek antiserumov pri poskusnih živalih se lahko uporablja pri zdravljenju ljudi.

Septični šok Je sistemska patološka reakcija na hudo okužbo. Zanj je značilna zvišana telesna temperatura, tahikardija, tahipneja, levkocitoza pri prepoznavanju žarišča primarne okužbe. V tem primeru mikrobiološka študija krvi pogosto razkrije bakteriemijo. Pri nekaterih bolnikih s sindromom sepse bakteriemija ni odkrita. Ko arterijska hipotenzija in večkratna sistemska insuficienca postaneta sestavini sindroma sepse, opazimo razvoj septičnega šoka.

Vzroki in patogeneza razvoja septičnega šoka:

Pogostost sepse in septičnega šoka se od tridesetih let prejšnjega stoletja vztrajno povečuje in se bo očitno še povečevala.
Razlogi za to so:

1. Vse večja uporaba invazivnih pripomočkov za intenzivno nego, torej intravaskularnih katetrov itd.

2. Široka uporaba citotoksičnih in imunosupresivnih sredstev (pri malignih boleznih in presaditvah), ki povzročajo pridobljeno imunsko pomanjkljivost.

3. Podaljšanje pričakovane življenjske dobe bolnikov z diabetesom mellitusom in malignimi tumorji, ki imajo visoko stopnjo dovzetnosti za sepso.

Bakterijska okužba je najpogostejši vzrok septičnega šoka. Pri sepsi so primarna žarišča okužbe pogosto lokalizirana v pljučih, trebušnih organih, peritoneju in tudi v sečilih. Bakteriemijo odkrijemo pri 40-60% bolnikov v stanju septičnega šoka. Pri 10-30% bolnikov v stanju septičnega šoka je nemogoče izolirati kulturo bakterij, katerih delovanje povzroča septični šok. Domnevamo lahko, da je septični šok brez bakteriemije posledica patološkega imunskega odziva kot odgovora na stimulacijo z antigeni bakterijskega izvora. Očitno ta reakcija vztraja po odstranitvi patogenih bakterij iz telesa z delovanjem antibiotikov in drugih elementov terapije, torej pride do njene endogenizacije.
Endogenizacija sepse lahko temelji na številnih, medsebojno krepitvi in ​​uresničevanju s sproščanjem in delovanjem citokinov, interakcij celic in molekul prirojenih imunskih sistemov in s tem imunsko kompetentnih celic.

Sepsa, sistemski vnetni odziv in septični šok so posledice pretirane reakcije na stimulacijo celic z bakterijskimi antigeni, ki izvajajo prirojene imunske odzive. Prekomerna reakcija celic prirojenega imunskega sistema in sekundarna reakcija T-limfocitov in B-celic nanjo povzročata hipercitokinemijo. Hipercitokinemija je patološko zvišanje ravni v krvi povzročiteljev avtoparakrine regulacije celic, ki izvajajo prirojene imunske odzive in pridobljene imunske odzive.

S hipercitokinemijo v krvnem serumu se vsebnost primarnih pro-vnetnih citokinov, faktorja tumorske nekroze-alfa in interlevkina-1 nenormalno poveča. Zaradi hipercitokinemije in sistemske transformacije nevtrofilcev, endotelijskih celic, mononuklearnih fagocitov in mastocitov v celične efektorje vnetja v mnogih organih in tkivih se pojavi vnetni proces brez zaščitnega pomena. Vnetje spremlja sprememba strukturnih in funkcionalnih elementov efektorskih organov.

Kritično pomanjkanje efektorjev povzroči večkratno sistemsko odpoved.

Simptomi in znaki septičnega šoka:

Na razvoj sistemske vnetne reakcije kaže prisotnost dveh ali več naslednjih znakov:

Telesna temperatura je višja od 38 ° C ali pod 36 ° C.

Hitrost dihanja je višja od 20/min. Respiratorna alkaloza z arterijsko napetostjo ogljikovega dioksida pod 32 mm Hg. Umetnost.

Tahikardija s srčnim utripom nad 90 / minuto.

Nevtrofilija s povečanjem vsebnosti polimorfonuklearnih levkocitov v krvi na raven nad 12x10 9 / l ali nevtropenija z vsebnostjo nevtrofilcev v krvi pod 4x10 9 / l.

Premik v formuli levkocitov, pri katerem vbodni nevtrofilci predstavljajo več kot 10% celotnega števila polimorfonuklearnih levkocitov.

Sepso dokazujeta dva ali več znakov sistemske vnetne reakcije s prisotnostjo patogenih mikroorganizmov v notranjem okolju, kar potrjujejo podatki bakterioloških in drugih študij.

Potek septičnega šoka

Pri septičnem šoku hipercitokinemija poveča aktivnost sintetaze dušikovega oksida v endotelijskih in drugih celicah. Posledično se zmanjša odpornost uporovnih žil in venul. Zmanjšanje tonusa teh mikrožil zmanjša skupni periferni žilni upor. Del telesnih celic s septičnim šokom trpi zaradi ishemije zaradi motenj perifernega krvnega obtoka. Motnje periferne cirkulacije pri sepsi in septičnem šoku so posledice sistemske aktivacije endotelijskih celic, polimorfonuklearnih nevtrofilcev in mononuklearnih fagocitov.

Vnetje te geneze je čisto patološke narave, pojavlja se v vseh organih in tkivih. Kritičen padec števila strukturnih in funkcionalnih elementov večine efektorskih organov je glavna povezava v patogenezi tako imenovane multiplo sistemske insuficience.

Po tradicionalnih in pravilnih pogledih sepsa in sistemski vnetni odziv povzročata patogeni učinek gram-negativnih mikroorganizmov.

Pri pojavu sistemske patološke reakcije na invazijo v notranje okolje in kri gram-negativnih mikroorganizmov imajo odločilno vlogo:

Endotoksin (lipid A, lipopolisaharid, LPS). Ta termostabilen lipopolisaharid tvori zunanjo prevleko gram-negativnih bakterij. Endotoksin, ki deluje na nevtrofilce, povzroči sproščanje endogenih pirogenov s polimorfonuklearnimi levkociti.

LPS-vezavni protein (LPSP), katerega sledovi se v fizioloških pogojih določijo v plazmi. Ta protein tvori molekularni kompleks z endotoksinom, ki kroži v krvi.

Receptor celične površine mononuklearnih fagocitov in endotelijskih celic. Njegov specifični element je molekularni kompleks, sestavljen iz LPS in LPSSB (LPS-LPSSB).

Trenutno se pogostost sepse povečuje zaradi vdora gram-pozitivnih bakterij v notranje okolje. Indukcija sepse z gram-pozitivnimi bakterijami običajno ni povezana z njihovim sproščanjem endotoksina. Znano je, da prekurzorji peptidoglikana in druge komponente sten gram-pozitivnih bakterij povzročajo sproščanje faktorja tumorske nekroze-alfa in interlevkina-1 v celicah imunskega sistema. Peptidoglikan in druge sestavine sten gram-pozitivnih bakterij na alternativni način aktivirajo sistem komplementa. Aktivacija sistema komplementa na ravni celotnega telesa povzroči sistemsko patogeno vnetje in prispeva k endotoksikozi pri sepsi in sistemskem vnetnem odzivu.

Prej je veljalo, da septični šok vedno povzroča endotoksin (lipopolisaharid bakterijskega izvora), ki ga sproščajo gram-negativne bakterije. Zdaj je splošno sprejeto, da manj kot 50 % septičnega šoka povzročijo gram-pozitivni patogeni.

Motnje periferne cirkulacije pri septičnem šoku, adhezija aktiviranih polimorfonuklearnih levkocitov na aktivirane endotelijske celice - vse to vodi do sproščanja nevtrofilcev v intersticij in vnetne alteracije celic in tkiv. Hkrati endotoksin, faktor tumorske nekroze-alfa in interlevkin-1 povečajo proizvodnjo in sproščanje tkivnega koagulacijskega faktorja s strani endotelijskih celic. Posledično se aktivirajo mehanizmi zunanje hemostaze, kar povzroči odlaganje fibrina in diseminirano intravaskularno koagulacijo.

Arterijska hipotenzija pri septičnem šoku je predvsem posledica zmanjšanja celotnega perifernega žilnega upora. Hipercitokinemija in povečanje koncentracije dušikovega oksida v krvi med septičnim šokom povzročita razširitev arteriol. Hkrati se s tahikardijo kompenzacijsko poveča minutni volumen krvnega obtoka. Arterijska hipotenzija pri septičnem šoku se pojavi kljub kompenzacijskemu povečanju minutnega volumna krvnega obtoka. Skupna pljučna žilna odpornost se poveča med septičnim šokom, kar je lahko delno povezano z adhezijo aktiviranih nevtrofilcev na aktivirane endotelijske celice pljučnih mikrožil.

Razlikujejo se naslednje glavne povezave v patogenezi motenj perifernega krvnega obtoka pri septičnem šoku:

1) povečanje prepustnosti stene mikrožil;

2) povečanje odpornosti mikrožil, ki se poveča zaradi celične adhezije v njihovem lumnu;

3) nizka reakcija mikrožil na vazodilatacijske vplive;

4) arterio-venularno ranžiranje;

5) zmanjšanje pretoka krvi.

Hipovolemija je eden od dejavnikov arterijske hipotenzije pri septičnem šoku.

Pri bolnikih s septičnim šokom ločimo naslednje vzroke za hipovolemijo (padec predobremenitve srca):

1) dilatacija kapacitivnih posod;

2) izguba tekočega dela krvne plazme v intersticiju zaradi patološke rasti kapilarne prepustnosti.

Domnevamo lahko, da je pri večini bolnikov v stanju septičnega šoka padec porabe kisika v telesu predvsem posledica primarnih motenj tkivnega dihanja. Pri septičnem šoku se razvije blaga laktacidoza z normalno napetostjo kisika v mešani venski krvi.

Laktacidoza pri septičnem šoku velja za posledico zmanjšanja aktivnosti piruvat dehidrogenaze in sekundarnega kopičenja laktata, ne pa padca krvnega pretoka na periferiji.

Motnje periferne cirkulacije pri sepsi so sistemske narave in se razvijejo z arterijsko normotenzijo, ki jo podpira povečanje minutnega volumna krvnega obtoka. Sistemske motnje mikrocirkulacije se kažejo kot znižanje pH v želodčni sluznici in padec nasičenosti krvnega hemoglobina s kisikom v jetrnih venah. Hipoergoza celic črevesne pregrade, delovanje imunosupresivnih povezav v patogenezi septičnega šoka – vse to zmanjšuje zaščitni potencial črevesne stene, kar je še en vzrok za endotoksemijo pri septičnem šoku.

Diagnoza septičnega šoka

• Septični šok - sepsa (sindrom sistemskega vnetnega odziva plus bakteriemija) v kombinaciji z znižanjem krvnega tlaka sist. manj kot 90 mm Hg. Umetnost. v odsotnosti očitnih razlogov za arterijsko hipotenzijo (dehidracija, krvavitev). Znaki hipoperfuzije tkiva kljub infuzijski terapiji. Perfuzijske motnje vključujejo acidozo, oligurijo, akutne motnje zavesti. Pri bolnikih, ki prejemajo inotropna zdravila, lahko perfuzijske motnje vztrajajo, če arterijska hipotenzija ni.
• Refraktorni septični šok - septični šok, ki traja več kot eno uro, odporen na infuzijsko terapijo.

Zdravljenje septičnega šoka:

1. Infuzijska terapija

• Kateterizacija dveh žil.
• 300-500 ml kristaloidne raztopine IV v obliki bolusa, nato 500 ml kristaloidne raztopine IV kapljamo 15 minut. Ocenite vensko hipertenzijo in prisotnost srčne dekompenzacije.
• V primeru srčnega popuščanja je priporočljiva kateterizacija a. pulmonalis s katetrom Swan-Ganz za oceno volumičnega statusa: optimalna PCWP = 12 mm Hg. Umetnost. v odsotnosti AMI in 14-18 mm Hg. Umetnost. v prisotnosti AMI;
• če po infuzijskem bolusu vrednost PCWP preseže 22 mmHg. čl., potem je treba predvideti napredovanje srčnega popuščanja in ustaviti aktivno infuzijo kristaloidov.
• Če kljub visokim vrednostim polnilnega tlaka levega prekata arterijska hipotenzija vztraja - dopamin 1-3-5 in več mcg / kg / min, dobutamin 5-20 mcg / kg / min.
• Natrijev bikarbonat v izračunanem odmerku za odpravo metabolne acidoze.

2. Terapija hipoksemije / ARDS - kisikoterapija, mehanska ventilacija z uporabo PEEP.

3. Terapija zmanjšane kontraktilne sposobnosti miokarda - strofantin K 0,5 mg 1-2 krat na dan intravensko v 10-20 ml 5-20% raztopine glukoze ali fiziološke raztopine; digoksin 0,25 mg 3-krat na dan peroralno 7-10 dni, nato 0,25-0,125 mg na dan; dobutamin 5-20 mcg / kg / min IV.

4. Terapija z motorjem z notranjim zgorevanjem

5. ARF terapija.

6. Empirična antibiotična terapija (upošteva se lokalizacija izvora septičnega procesa in pričakovani obseg možnih mikroorganizmov).

7. Kirurška drenaža žarišč okužbe.

8. Zdravila, katerih učinkovitost ni bila potrjena:

• Nalokson.
• Kortikosteroidi.

Opis:

Septični šok je kompleksen patofiziološki proces, ki je posledica delovanja ekstremnega dejavnika, povezanega s prebojom patogenov in njihovih toksinov v krvni obtok, ki poleg poškodb tkiv in organov povzroča prekomerno, neustrezno napetost nespecifičnih prilagoditvenih mehanizmov in ga spremlja. s hipoksijo, hipoperfuzijo tkiva in globokimi presnovnimi motnjami.

Simptomi:

Simptomi septičnega šoka so odvisni od stopnje šoka, mikroorganizma, ki ga je povzročil, in starosti bolnika.

Začetna faza: zmanjšano uriniranje, nenaden dvig temperature nad 38,3 °, driska in izguba moči.

Pozna faza: tesnoba, občutek, razdražljivost, žeja zaradi zmanjšanega pretoka krvi v možgansko tkivo, hiter srčni utrip in hitro dihanje. Pri dojenčkih in starejših odraslih so lahko edini znaki šoka nizek krvni tlak, zamegljena zavest in hitro dihanje.

Nizka telesna temperatura in zmanjšano uriniranje sta pogosta pozna znaka šoka. Zapleti septičnega šoka so diseminirana intravaskularna koagulacija, ledvična in peptična razjeda ter disfunkcija jeter.

Vzroki za nastanek:

Septični šok (infekcijsko-toksični, bakteriotoksični ali endotoksični) se razvije le pri generaliziranih okužbah, ki se pojavijo z masivno bakteriemijo, intenzivnim razpadom bakterijskih celic in sproščanjem endotoksinov, ki motijo ​​uravnavanje volumna žilnega korita. Septični šok se lahko razvije ne le pri bakterijskih, temveč tudi pri virusnih okužbah, invazijah protozojev, glivični sepsi, hudih poškodbah itd.

Zdravljenje:

Za zdravljenje so predpisani:

Prvi korak je ustaviti napredovanje šoka. Običajno se dajejo intravenske tekočine in nadzoruje se tlak v pljučni arteriji. Infuzija polne krvi ali plazme lahko dvigne tlak v pljučni arteriji na zadovoljivo raven. Za premagovanje hipoksije bo morda potrebno. Uvedba katetra v sečil vam omogoča natančno oceno količine izločenega urina na uro.

Za boj proti okužbi se takoj dajejo antibiotiki (intravenozno). Glede na to, kateri mikroorganizem je povzročitelj okužbe, se izvaja kompleksno zdravljenje z antibiotiki (običajno se uporablja aminoglikozid v kombinaciji s penicilinom). Če sumite na stafilokokno okužbo, se uporablja cefalosporin. Če okužbo povzročajo anaerobni organizmi, ki ne tvorijo spor, je predpisan kloromicetin ali kleocin. Vendar pa lahko ta zdravila povzročijo nepredvidljive reakcije. Vse izdelke je treba uporabljati le po navodilih zdravnika. V prisotnosti abscesov se izrežejo in izsušijo, da se očisti gnojno žarišče.

Če dajanje tekočin ne olajša šoka, se za zvišanje krvnega tlaka uporablja dopastat, ki omogoča vzdrževanje prekrvavitve krvi v tkivih možganov, jeter, prebavnega trakta, ledvic in kože. Bikarbonat se uporablja kot zdravilo za acidozo (intravenozno). Intravenske infuzije kortikosteroidov lahko izboljšajo perfuzijo krvi in ​​srčni izpust.

Sepsa je patološki proces, ki temelji na reakciji telesa v obliki generalizirane (sistemske)
vnetje za okužbo drugačne narave (bakterijsko, virusno, glivično).

Sinonimi: septikemija, septikopiemija.

Koda programske opreme ICD10
Zdi se, da je uporabnost etiološkega načela, na katerem temelji klasifikacija sepse v ICD10, z vidika sodobnega znanja in dejanske klinične prakse omejena. Usmerjenost k bakteriemiji kot glavnemu diagnostičnemu znaku z nizkim izločanjem patogena iz krvi, pa tudi znatno trajanje in napornost tradicionalnih mikrobioloških študij onemogočata široko praktično uporabo etiološke klasifikacije (tabela 31-1).

Tabela 31-1. Razvrstitev sepse po ICD-10

EPIDEMIOLOGIJA

Domačih podatkov ni. Po izračunih se letno diagnosticira več kot 700.000 primerov hude sepse, t.j. približno 2000 primerov dnevno. Septični šok se razvije v 58 % primerov hude sepse.

Hkrati je bila sepsa glavni vzrok smrti v nekoronarnih intenzivnih enotah in je med vsemi vzroki umrljivosti zasedla 11. mesto. Podatki o razširjenosti sepse v različnih državah se močno razlikujejo: v ZDA - 300 primerov na 100.000 prebivalcev (Angus D., 2001), v Franciji - 95 primerov na 100.000 prebivalcev (Episepsis, 2004), v Avstraliji in Novi Zelandiji - 77 na 100.000 prebivalcev (ANZICS, 2004).

V okviru multicentrične epidemiološke kohortne prospektivne študije, ki je zajela 14 364 bolnikov, 28 enot intenzivne nege in intenzivne nege v Evropi, Izraelu in Kanadi, je bilo ugotovljeno, da so bolniki s sepso predstavljali 17,4 % primerov (sepsa, huda sepsa). septični šok) pri vseh bolnikih, ki so bili deležni intenzivne faze zdravljenja; medtem ko je v 63,2 % primerov postal zaplet bolnišničnih okužb.

PREPREČEVANJE

Preprečevanje sepse je v pravočasni diagnozi in zdravljenju osnovne bolezni ter odstranitvi vira okužbe.

PRESJEJANJE

Presejalna metoda diagnoze pri bolniku z lokalnim žariščem okužbe se lahko šteje za merilo za sindrom sistemskega vnetnega odziva (glejte Razvrstitev).

KLASIFIKACIJA

Trenutna klasifikacija sepse temelji na diagnostičnih merilih in klasifikacijah, ki jih je predlagal ameriški kolidž za pljučno in kritično medicino (ACCP / SCCM) na konsenznih konferencah. Vprašanja terminologije in klasifikacije sepse so bila pregledana in odobrena na Konsenzualni konferenci v Kalugi (2004) (tabela 31-2).

Tabela 31-2. Razvrstitev in diagnostična merila za sepso

Patološki proces	Klinični in laboratorijski znaki
Sindrom sistemskega vnetnega odziva - sistemska reakcija telesa na učinke različnih močni dražilni dejavniki (okužbe, poškodbe, operacije in itd.)	Zanj sta značilni dve ali več od naslednjega: temperatura ≥38 °C ali ≤36 °C Srčni utrip ≥90 na minuto RR> 20 na minuto ali hiperventilacija (PaCO2 ≤32 mm Hg) levkociti v krvi> 12 oz<4x109/мл, или количество незрелых obrazci> 10 %
Sepsa je sindrom sistemskega vnetnega odziva na invazija mikroorganizmov	Prisotnost žarišča okužbe in dva ali več znakov sindroma sistemskega vnetnega odziva
Huda sepsa	Sepsa v kombinaciji z disfunkcijo organov, hipotenzijo, motnjami perfuzije tkiva (povečana koncentracija laktat, oligurija, akutna okvara zavesti)
Septični šok	Huda sepsa z znaki hipoperfuzije tkiv in organov ter arterijske hipotenzije, ki je ni mogoče odpraviti s tekočinsko terapijo in zahteva predpisovanje kateholaminov
Dodatne definicije
Sindrom večorganske disfunkcije	Disfunkcija v dveh ali več sistemih
Refraktorni septični šok	Vztrajna arterijska hipotenzija kljub ustrezni infuziji, uporabi inotropne in vazopresorske podpore

Lokalno vnetje, sepsa, huda sepsa in večorganska odpoved so členi iste verige v odzivu telesa na vnetje zaradi mikrobne okužbe. Huda sepsa in septični (sinonim - infekcijsko-toksični) šok sta bistveni del sistemskega vnetnega odziva telesa na okužbo in sta posledica napredovanja sistemskega vnetja z razvojem motenj v delovanju sistemov in organov.

BAKTERIJE IN SEPSA

Bakteremija (prisotnost okužbe v sistemskem obtoku) je ena od možnih, a ne nujnih manifestacij sepse. Odsotnost bakteriemije ne sme vplivati ​​na diagnozo ob prisotnosti zgornjih meril za sepso. Tudi ob najbolj natančnem upoštevanju tehnike odvzema krvi in ​​uporabi sodobnih tehnologij za določanje mikroorganizmov pri najtežjih bolnikih pogostost pozitivnih rezultatov praviloma ne presega 45%. Odkrivanje mikroorganizmov v krvnem obtoku brez kliničnih in laboratorijskih dokazov sindroma sistemskega vnetja je treba obravnavati kot prehodno bakteriemijo. Klinični pomen bakteriemije je lahko naslednji:

• potrditev diagnoze in določitev etiologije nalezljivega procesa;
• dokaz mehanizma za razvoj sepse (npr. okužba, povezana s katetrom);
• utemeljitev izbire režima antibiotične terapije;
• ocenjevanje učinkovitosti terapije.

Vloga polimerazne verižne reakcije pri diagnozi bakteriemije in interpretaciji dobljenih rezultatov ostaja nejasna za praktično uporabo. Prisotnost suma ali potrjenega nalezljivega procesa se ugotovi na podlagi naslednjih znakov:

• odkrivanje levkocitov v telesnih tekočinah, ki so običajno sterilne;
• perforacija votlega organa;
• radiografski znaki pljučnice, prisotnost gnojnega sputuma;
• klinični sindromi, pri katerih obstaja velika verjetnost infekcijskega procesa.

ETIOLOGIJA

Do danes je bila v večini velikih zdravstvenih centrov pogostost gram-pozitivne in gram-negativne sepse približno enaka. Sepsa, ki jo povzroča glivična flora tipa Candida, ni več izjema. Tveganje za njen pojav je znatno povečano pri bolnikih z visokim indeksom resnosti splošnega stanja, s podaljšanim bivanjem v enoti za intenzivno nego (več kot 21 dni), ki so na polni parenteralni prehrani, ki so prejemali glukokortikoide; bolniki s hudo ledvično disfunkcijo, ki zahtevajo ekstrakorporalno razstrupljanje.

Etiologijo ginekološke sepse določa vir okužbe:

Vaginalni vir:
- Peptostreptococcus spp.;
―Bacteroides bivus;
― streptokoki skupine B;
―Gardnerella vaginalis;
―Mycoplasma hominis;
―S. aureus.

Črevesni vir:
―E. coli;
- Enterococcus spp.;
– Enterobacter spp.;
―Clostridium spp.;
―Bacteroides fragilis;
- Candida spp.

Spolno prenosljivo:
―Neisseria gonorrhoeae;
- Chlamydia trachomatis.

Hematogeno:
― Listeria monocytogenes;
― Campylobacter spp.;
- Streptokoki skupine A.

PATOGENEZA

Razvoj organsko-sistemske okvare pri sepsi je povezan predvsem z nenadzorovanim širjenjem pro-vnetnih mediatorjev endogenega izvora iz primarnega žarišča infekcijskega vnetja s kasnejšo aktivacijo pod njihovim vplivom makrofagov, nevtrofilcev, limfocitov in številnih drugih celic v. drugih organov in tkiv s sekundarnim sproščanjem podobnih endogenih substanc, poškodbo endotelija ter zmanjšano perfuzijo organov in dovajanje kisika. Razširjanje mikroorganizmov je lahko v celoti odsotno ali pa je kratkotrajno, izmuzljivo. Vendar pa je tudi v takšni situaciji možno sproščanje pro-vnetnih citokinov na oddaljenosti od žarišča. Ekso in endotoksini bakterij lahko aktivirajo tudi prekomerno proizvodnjo citokinov iz makrofagov, limfocitov, endotelija.

Kumulativni učinki mediatorjev tvorijo sindrom sistemskega vnetnega odziva. V njegovem razvoju so se začele razlikovati tri glavne stopnje.

1. stopnja. Lokalna proizvodnja citokinov kot odgovor na okužbo.

Posebno mesto med vnetnimi mediatorji zavzema citokinska mreža, ki nadzoruje procese realizacije imunske in vnetne reaktivnosti. Glavni proizvajalci citokinov so T celice in aktivirani makrofagi, pa tudi v takšni ali drugačni meri druge vrste levkocitov, endotelijske celice postkapilarnih venul, trombociti in različne vrste stromalnih celic. Citokini delujejo prednostno v žarišču vnetja in na območju reagirajočih limfoidnih organov, sčasoma opravljajo številne zaščitne funkcije, sodelujejo v procesih celjenja ran in ščitijo telesne celice pred patogenimi mikroorganizmi.

2. stopnja. Sproščanje majhne količine citokinov v sistemski krvni obtok.

Majhne količine mediatorjev so sposobne aktivirati makrofage, trombocite, sproščanje adhezijskih molekul iz endotelija in proizvodnjo rastnega hormona. Nastajajočo reakcijo akutne faze nadzirajo vnetni mediatorji (interlevkini IL1, IL6, IL8, faktor tumorske nekroze α itd.) in njihovi endogeni antagonisti, kot so IL4, IL10, IL13, topni receptorji za TNFα in drugi, imenovani anti - vnetni mediatorji. Z ohranjanjem ravnovesja in nadzorovanega razmerja med pro in protivnetnimi mediatorji v normalnih pogojih se ustvarijo predpogoji za celjenje ran, uničenje patogenih mikroorganizmov in vzdrževanje homeostaze. Sistemske prilagoditvene spremembe pri akutnem vnetju vključujejo stresno reaktivnost nevroendokrinega sistema, zvišano telesno temperaturo, sproščanje nevtrofilcev v obtok iz depojev žil in kostnega mozga, povečano levkocitopoezo v kostnem mozgu, prekomerno proizvodnjo beljakovin akutne faze v jetrih in razvoj generaliziranega oblike imunskega odziva.

3. stopnja. Generalizacija vnetnega odziva.

Pri hudem vnetju ali njegovi sistemski odpovedi lahko nekatere vrste citokinov: TNFα, IL1, IL6, IL10, TGFβ, INFγ (pri virusnih okužbah) - prodrejo v sistemski krvni obtok, se tam kopičijo v količinah, ki zadostujejo za uresničitev svojih učinkov na dolge razdalje. V primeru nezmožnosti regulacijskih sistemov za vzdrževanje homeostaze začnejo prevladovati destruktivni učinki citokinov in drugih mediatorjev, kar vodi v moteno prepustnost in delovanje kapilarnega endotelija, sproži sindrom diseminirane vaskularne koagulacije, nastanek oddaljenih žarišč sistemskega vnetja, in razvoj mono- in multiorganske disfunkcije. Očitno lahko vse motnje homeostaze, ki jih imunski sistem zazna kot škodljive ali potencialno škodljive, delujejo tudi kot dejavniki sistemske okvare.

Na tej stopnji sindroma sistemske vnetne reakcije je z vidika interakcije pro in protivnetnih mediatorjev mogoče pogojno ločiti dve obdobji. Prvo, začetno, je obdobje hiperinflamacije, za katero je značilno sproščanje ultravisokih koncentracij pro-vnetnih citokinov, dušikovega oksida, ki ga spremljata razvoj šoka in zgodnje nastanek sindroma multiorganske odpovedi (MOF). Vendar že v tem trenutku pride do kompenzacijskega sproščanja protivnetnih citokinov, hitrost njihovega izločanja, koncentracije v krvi in ​​tkivih se postopoma povečuje z vzporednim zmanjševanjem vsebnosti vnetnih mediatorjev.

Razvija se kompenzacijski protivnetni odziv v kombinaciji z zmanjšanjem funkcionalne aktivnosti imunsko kompetentnih celic - obdobje "imunske paralize". Pri nekaterih bolnikih se zaradi genetske determinacije ali spremenjene reaktivnosti pod vplivom okoljskih dejavnikov takoj zabeleži nastanek stabilne protivnetne reakcije.

Gram-pozitivni mikroorganizmi ne vsebujejo endotoksina v svoji celični membrani in povzročajo septične reakcije z drugimi mehanizmi. Dejavniki, ki sprožijo septični odziv, so lahko komponente celične stene, kot sta peptidoglikan in teihojska kislina, stafilokokni protein A in streptokokni protein M, ki se nahaja na površini celice, glikokaliks in eksotoksini. V zvezi s tem je kompleks reakcij kot odgovor na invazijo gram-pozitivnih mikroorganizmov bolj zapleten. TNFα je ključni pro-vnetni mediator. Ključna vloga TNFα pri razvoju sepse je povezana z biološkimi učinki tega mediatorja: povečanje prokoagulantnih lastnosti endotelija, aktivacija adhezije nevtrofilcev, indukcija drugih citokinov, stimulacija katabolizma, zvišana telesna temperatura in sinteza " beljakovine akutne faze. Posplošitev škodljivih učinkov je posredovana s široko razširjenostjo receptorjev TNFα in zmožnostjo drugih citokinov, da ga sproščajo. S praktičnega vidika je pomembno, da se hitrost reakcij septične kaskade v hipoksičnih pogojih močno poveča zaradi ekspresije citokinskih receptorjev na celični površini.

Pri nastanku akutne vaskularne insuficience, ki je v osnovi sindroma septičnega šoka, ima vodilno vlogo dušikov oksid, katerega koncentracija se desetkrat poveča kot posledica stimulacije makrofagov TNFα, IL1, IFN, nadalje pa se prenaša izločanje dušikovega oksida. ven s celicami gladkih mišic žil, pod njegovim delovanjem pa se že sami aktivirajo monociti. V normalnih pogojih ima dušikov oksid vlogo nevrotransmiterja, sodeluje pri vazoregulaciji, fagocitozi. Značilno je, da so motnje mikrocirkulacije pri sepsi heterogene narave: območja dilatacije so združena z območji vazokonstrikcije. Dejavniki tveganja za razvoj septičnega šoka so onkološke bolezni, resnost bolnikovega stanja na lestvici SOFA več kot 5 točk, kronične obstruktivne pljučne bolezni, starost.

Zaradi motenj v delovanju jeter, ledvic, črevesja se pojavijo novi škodljivi dejavniki distalno od citokinov. To so vmesni in končni produkti normalne presnove v visokih koncentracijah (laktat, sečnina, kreatinin, bilirubin), sestavine in efektorji regulacijskih sistemov, akumuliranih v patoloških koncentracijah (kalikreinkinin, koagulacija, fibrinolitik), produkti sprevržene presnove (aldehidi, ketoni, višji alkoholi), snovi črevesnega izvora, kot so indol, skatol, putrescin.

KLINIČNA SLIKA

Klinično sliko sepse sestavljajo klinična slika sindroma sistemske vnetne reakcije (tahikardija, zvišana telesna temperatura ali hipotermija, kratka sapa, levkocitoza ali levkopenija s premikom v številu levkocitov) in različni sindromi, značilni za disfunkcijo organov ( septična encefalopatija, septični šok, akutna respiratorna odpoved, odpoved jeter).

Septična encefalopatija je najpogosteje posledica možganskega edema in je lahko povezana tako z razvojem sindroma sistemske vnetne reakcije kot z razvojem septičnega šoka, hipoksije, spremljajočih bolezni (ateroskleroza možganskih žil, odvisnost od alkohola ali drog itd.) . Manifestacije septične encefalopatije so raznolike - anksioznost, vznemirjenost, psihomotorična vznemirjenost in, nasprotno, letargija, apatija, letargija, stupor, koma.

Pojav akutne respiratorne odpovedi pri sepsi je najpogosteje povezan z razvojem akutne poškodbe pljuč ali sindroma akutne respiratorne stiske, za katerega diagnostični kriteriji so hipoksemija, dvostranski infiltrati na rentgenskem posnetku, znižanje razmerja parcialnega tlaka kisika v arterijska kri do inspiratorne frakcije kisika (PaO2 / FiO2) pod 300, brez znakov odpovedi levega prekata.

Za razvoj septičnega šoka je značilna motena periferna cirkulacija zaradi razvoja dilatacije kapilarne žilne postelje. Koža postane marmorirana, razvije se akrocianoza; običajno so na otip vroče, visoka vlažnost, značilno je obilno potenje, okončine so tople, žilna pega pa se ob pritisku na nohtno posteljico upočasni. V kasnejših fazah septičnega šoka (faza »hladnega« šoka) so okončine hladne na dotik. Za hemodinamske motnje pri septičnem šoku je značilno znižanje krvnega tlaka, ki ga med infuzijsko terapijo ni mogoče normalizirati, tahikardija, znižanje centralnega venskega tlaka in zagozdenega tlaka pljučne kapilare. Dihalna odpoved napreduje, razvijejo se oligurija, encefalopatija in druge manifestacije večorganske disfunkcije.

Ocena organske disfunkcije pri sepsi se izvaja po spodaj predstavljenih merilih (tabela 31-3).

Tabela 31-3. Merila za disfunkcijo organov pri sepsi

Sistem/organ	Klinična laboratorijska merila
Srčno-žilni sistem	Sistolični krvni tlak ≤90 mm Hg ali srednji krvni tlak ≤70 mm Hg. vsaj 1 uro, kljub korekciji hipovolemije
urinskega sistema	Diureza<0,5 мл/(кг · ч) в течение 1 ч при адекватном объёмном восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Dihalni sistem	PaO2 / FiO2 ≤250 ali prisotnost dvostranskih infiltratov na rentgenskem posnetku prsnega koša ali potreba po mehanski ventilaciji
Jetra	Povečanje vsebnosti bilirubina nad 20 μmol / L v 2 dneh ali povečanje ravni transaminaz za dvakrat ali več
Koagulacijski sistem	Število trombocitov<100x109/л или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней, или увеличение протромбинового времени выше нормы
Presnovna disfunkcija	pH ≤7,3 pomanjkanje baze ≥5,0 mEq / l laktata v plazmi 1,5-krat višje od običajnega
CNS	Glasgow je dosegel manj kot 15

DIAGNOSTIKA

ANAMNEZA

Anamnestični podatki pri sepsi so najpogosteje povezani s prisotnostjo nerazrešenega žarišča okužbe tako medeničnih organov (endometritis, peritonitis, okužba rane, kriminalni splav) in drugih virov (pljučnica - 50 %, okužba trebušne votline - 19 % vseh vzrokov hude sepse, pielonefritisa, endokarditisa, okužb ORL itd.).

FIZIČNI ŠTUDIJ

Glavni cilj študije je ugotoviti vir okužbe. V zvezi s tem se uporabljajo standardne metode ginekološkega in splošnega kliničnega pregleda. Patognomoničnih (specifičnih) simptomov sepse ni. Diagnoza sepse temelji na merilih za sistemski vnetni odziv in prisotnost žarišča okužbe. Merila za žarišče okužbe so eden ali več znakov:

• levkociti v normalno sterilnih bioloških tekočinah;
• perforacija votlega organa;
• Rentgenski znaki pljučnice v kombinaciji z gnojnim izpljunkom;
• prisotnost sindroma z visokim tveganjem okužbe (zlasti holangitisa).

LABORATORIJSKE RAZISKAVE

Laboratorijska diagnostika temelji na merjenju števila levkocitov (manj kot 4 ali več kot 12x109 / l), pojavu nezrelih oblik (več kot 10%), oceni stopnje disfunkcije organa (kreatinin, bilirubin, plini arterijske krvi). ).

Visoka specifičnost za potrditev diagnoze sepse bakterijske etiologije je določanje koncentracije prokalcitonina v krvni plazmi (povečanje nad 0,5-1 ng / ml je specifično za sepso, nad 5,5 ng / ml - za hudo sepso bakterijske etiologija - občutljivost 81 %, specifičnost 94 %. povečan ESR,

Zaradi nizke specifičnosti reaktivnega proteina ni mogoče prepoznati kot diagnostičnih markerjev sepse.

Negativni rezultati hemokulture ne izključujejo sepse. Pred predpisovanjem antibiotikov je treba odvzeti kri za mikrobiološko preiskavo. Zahtevano minimalno vzorčenje sta dva vzorca, odvzeta iz ven zgornjih okončin v intervalu 30 minut. Optimalno je odvzem treh vzorcev krvi, kar bistveno poveča možnost odkrivanja bakteriemije. Po potrebi se odvzame material za mikrobiološko preiskavo iz domnevnega žarišča okužbe (likvor, urin, izločki spodnjih dihalnih poti itd.).

INSTRUMENTALNE ŠTUDIJE

Instrumentalne diagnostične metode zajemajo vse metode, potrebne za prepoznavanje žarišča okužbe. Metode instrumentalne diagnostike v vsakem primeru določijo specializirani strokovnjaki. Za identifikacijo vira okužbe maternične votline se izvaja ultrazvok maternice, histeroskopija; za identifikacijo vira v trebušni votlini (maternični dodatki) - ultrazvok trebuha, računalniška tomografija, slikanje z magnetno resonanco, laparoskopija.

DIFERENCIALNA DIAGNOSTIKA

Diferencialna diagnoza sepse vključuje skoraj vse bolezni, ki jih spremljajo tahikardija, kratka sapa, hipotenzija, levkocitoza in disfunkcija organov. Najpogosteje se v praksi ginekologa porodničarja diferencialna diagnoza izvaja z naslednjimi pogoji:

• preeklampsija;
• pljučna embolija;
• akutno srčno popuščanje;
• akutni miokardni infarkt, kardiogeni šok;
• pljučni edem;
• atelektaza pljuč;
• pnevmotoraks, hidrotoraks;
• poslabšanje kronične obstruktivne pljučne bolezni;
• akutna ledvična odpoved;
• strupena poškodba jeter;
• toksična encefalopatija;
• embolija amnijske tekočine.

Diferencialno diagnostično merilo, ki potrjuje sepso, je lahko koncentracija prokalcitonina v krvni plazmi nad 0,5 ng / ml, pri hudi sepsi - nad 5,5 ng / ml.

INDIKACIJE ZA SVETOVANJE Z DRUGIMI SPECIALISTI

Ko se pojavijo znaki organske disfunkcije, je indicirano posvetovanje z anesteziologom. V odsotnosti žarišča okužbe - posvetovanja s specializiranimi specialisti (terapevt, nevrolog, otorinolaringolog, zobozdravnik, urolog, specialist za nalezljive bolezni).

PRIMER FORMULACIJE DIAGNOZE

Endometritis. Sepsa. Akutna respiratorna odpoved.

ZDRAVLJENJE

Učinkovito intenzivno zdravljenje sepse je možno le s popolno kirurško odstranitev mesta okužbe in ustrezno protimikrobno terapijo. Neustrezno začetno protimikrobno zdravljenje je neodvisen dejavnik tveganja za smrt pri bolnikih s sepso. Hkrati je ohranjanje bolnikovega življenja, preprečevanje in odpravljanje motenj v delovanju organov nemogoče brez ciljno usmerjene intenzivne terapije. Pogosto se postavlja vprašanje ekstirpacije maternice, zlasti z njenim gnojnim taljenjem, ali odstranitvijo tubo-jajčnika, ki vsebuje gnoj.

Glavni cilj te terapije je optimizirati transport kisika v pogojih povečane porabe kisika, kar je značilno za hudo sepso in septični šok. Ta smer zdravljenja se izvaja s hemodinamsko in respiratorno podporo. Pomembno vlogo imajo tudi drugi vidiki intenzivne nege: prehranska podpora, imunonadomestno zdravljenje, korekcija motenj hemokoagulacije, preprečevanje globoke venske tromboze in trombemboličnih zapletov, preprečevanje stresa in gastrointestinalnih krvavitev pri bolnikih s sepso.

ANTIBAKTERIJSKA TERAPIJA

Zdravljenje z antibiotiki je treba začeti v prvih urah po postavitvi diagnoze "sepsa" na podlagi naslednjih načel:

• obseg domnevnih patogenov, odvisno od lokalizacije primarnega žarišča;
• raven odpornosti bolnišničnih patogenov po podatkih mikrobiološkega spremljanja posamezne zdravstvene ustanove;
• pogoji za nastanek sepse - v skupnosti pridobljeni ali bolnišnični;
• resnost bolnikovega stanja, ocenjena s prisotnostjo večorganske odpovedi ali APACHE II.

Ocena učinkovitosti protibakterijske terapije se izvede ne prej kot 48-72 ur.

HEMODINAMIČNA PODPORA

Infuzijsko zdravljenje sodi med začetne ukrepe za vzdrževanje hemodinamike in predvsem srčnega volumna. Glavne naloge infuzijske terapije pri bolnikih s sepso so: vzpostavitev ustrezne perfuzije tkiva, normalizacija celične presnove, korekcija motenj homeostaze ter zmanjšanje koncentracije mediatorjev septične kaskade in toksičnih metabolitov.

Lokalizacija primarnega fokusa	Narava okužbe	1. vrstica pomeni	Alternativna zdravila
Trebuh	Skupnost pridobljena	Amoksicilin + klavulanska kislina +/– amino glikozid Cefotaksim + metronidazol Ceftriakson + metronidazol	Ampicilin / sulbaktam +/– amino glikozid levofloksacin + metronidazol moksifloksacin ofloksacin + metronidazol pefloksacin + metronidazol tikarcilin + klavulanska kislina cefuroksim + metronidazol ertapenem
	Nozokomialni AP ACHE<15, без ПОН	Cefepim +/– metronidazol Cefoperazon / sulb ctam	Imipenem levofloksacin + metronidazol Meropenem ceftazidim + metronidazol ciprofloksacin + metronidazol
	Nozokomialna AP ACHE> 15 in/ali PON	Imipenem Meropenem	Cefepim + metronidazol Cefoperazon / sulbaktam +/– amikacin Ciprofloksacin + metronidazol +/– amikacin
Pljuča	Nozokomialna pljučnica izven oddelka za intenzivno nego	Levofloksacin CefotaximeCeftre Iaxone	Imipenem MeropenemOfloksacinPefloksacinCepf epimErtapenem
	Nozokomialna pljučnica v ICU, APACHE<15, без ПОН	Cefepim Ceftazidim + Amikacin	Imipenem Meropenem Cefoperazon / sulbaktam +/– amikacin Ciprofloksacin +/– amikacin
	Nozokomialna pljučnica v ICU, APACHE> 15 in/ali PON	Imipenem Meropenem	Cefepim +/– amikacin
Ledvice	Skupnost pridobljena	Ofloksacin Cefotaksim Ceftriak spanje	Levofloksacin Moksifloksacin Ciprofloksacin
	Nozokomialni	LevofloksacinOfloksacinCiprofloksacin	Imipenem Meropenem Cefepim
Povezani kateter		Vankomicin Linezolid	Oksacilin + gentamicin Cefazolin + gentamicin Rifampicin + ciprofloksacin (ko-trimoksazol) Fusidna kislina + ciprofloksacin (ko-trimoksazol)

Pri sepsi s PON in septičnem šoku si je treba prizadevati za hitro doseganje (v prvih 6 urah po sprejemu) ciljne vrednosti naslednjih parametrov: centralni venski tlak 8-12 mm Hg, srednji krvni tlak več kot 65 mm Hg, izločanje urina 0,5 ml / (kgxh), hematokrit je več kot 30%, nasičenost krvi v zgornji votli veni ali desnem atriju ni manjša od 70%. Uporaba tega algoritma izboljša preživetje pri septičnem šoku in hudi sepsi. Volumen infuzijske terapije je treba vzdrževati tako, da zagozdni tlak v pljučnih kapilarah ne preseže tlaka koloidno-onkotske plazme (da se izognemo pljučnemu edemu) in ga spremlja povečanje minutnega volumna. Upoštevati je treba parametre, ki označujejo funkcijo izmenjave plinov pljuč - PaO2 in PaO2 / FiO2, dinamiko rentgenske slike.

Za infuzijsko terapijo v okviru ciljne intenzivne nege sepse in septičnega šoka se s skoraj enakim rezultatom uporabljajo kristaloidne in koloidne infuzijske raztopine. Vsi infuzijski mediji imajo prednosti in slabosti. Ob upoštevanju dosedanjih rezultatov eksperimentalnih in kliničnih študij, ki so na voljo, ni razloga, da bi dali prednost kateremu od infuzijskih medijev.

Kakovostno sestavo infuzijskega programa je treba določiti glede na značilnosti bolnika: stopnjo hipovolemije, fazo sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, prisotnost perifernega edema in raven albumina v krvi, resnost akutne pljučne poškodbe. .

Plazemski nadomestki (dekstrani, želatinski pripravki, hidroksietil škrobi) so indicirani za hudo pomanjkanje volumna krvi v obtoku. Hidroksietil škroba z molekulsko maso 200 / 0,5 in 130 / 0,4 imata potencialno prednost pred dekstrani zaradi manjšega tveganja izmikanja membrane in brez klinično pomembnega učinka na hemostazo. Transfuzija albumina bo koristna le, če raven albumina pade pod 20 g / L in ni znakov njegovega "puščanja" v intersticij. Uporaba sveže zamrznjene plazme je indicirana za uživanje koagulopatije in zmanjšanja koagulacijskega potenciala krvi. Po mnenju večine strokovnjakov mora biti najnižja koncentracija hemoglobina pri bolnikih s hudo sepso v območju 90–100 g / l. Širšo uporabo donorske eritrocitne mase je treba omejiti zaradi velikega tveganja za razvoj različnih zapletov (akutna poškodba pljuč, anafilaktične reakcije ipd.).

Nizek perfuzijski tlak zahteva takojšnjo vključitev zdravil, ki povečajo žilni tonus in / ali inotropno funkcijo srca. Dopamin ali norepinefrin je prva izbira za odpravo hipotenzije pri bolnikih s septičnim šokom.

Dobutamin je treba obravnavati kot zdravilo izbire za povečanje srčnega izpusta in dovajanje kisika, kadar je predobremenitev normalna ali povišana. Zaradi prevladujočega učinka na β1-receptorje dobutamin v večji meri kot dopamin prispeva k povečanju teh kazalcev.

DIHALNA PODPORA

Pljuča zelo zgodaj postanejo eden prvih tarčnih organov, ki sodelujejo v patološkem procesu pri sepsi.

Akutna respiratorna odpoved je ena izmed vodilnih komponent večorganske disfunkcije. Njegove klinične in laboratorijske manifestacije pri sepsi ustrezajo sindromu akutne poškodbe pljuč, z napredovanjem patološkega procesa pa sindromu akutne respiratorne stiske. Indikacije za mehansko ventilacijo pri hudi sepsi so določene z razvojem parenhimske respiratorne odpovedi: z zmanjšanjem respiratornega indeksa pod 200 je indicirana intubacija sapnika in začetek respiratorne podpore. Pri indeksu dihanja nad 200 se odčitki določijo individualno. Prisotnost ustrezne zavesti, odsotnost visokih stroškov za delo dihanja, huda tahikardija (srčni utrip do 120 na minuto), normalizacija vrnitve venske krvi in ​​SaO2> 90% v ozadju kisikove podpore za spontano dihanje povsem omogočajo vzdržati prehoda na umetno prezračevanje pljuč, ne pa tudi strogega spremljanja dinamike bolnikovega stanja. Optimalno nasičenost krvi s kisikom (približno 90 %) je mogoče vzdrževati z različnimi metodami kisikove terapije (obrazne maske, nosni katetri) z uporabo netoksične koncentracije kisika (FiO2<0,6). Больным с тяжёлым сепсисом противопоказано применение неинвазивной респираторной поддержки.

Upoštevati je treba koncept varnega mehanskega prezračevanja, v skladu s katerim je nizko agresivno pod naslednjimi pogoji: najvišji tlak v dihalnih poteh pod 35 cm H2O, delež kisika v vdihu pod 60 %, dihalni volumen pod 10 ml/kg, neobrnjeno razmerje med vdihom in izdihom. Izbira parametrov dihalnega cikla se izvaja, dokler niso doseženi kriteriji za ustreznost umetne ventilacije: PaO2 je več kot 60 mm Hg, SaO2 več kot 93%, PvO2 je 35–45 mm Hg, SvO2 več kot 55 %.

HRANILNA PODPORA

Razvoj sindroma PON pri sepsi praviloma spremljajo manifestacije hipermetabolizma. V tem primeru pride do pokritja energetskih potreb zaradi uničenja lastnih celičnih struktur, kar poslabša obstoječo organsko disfunkcijo in poveča endotoksikozo. Prehranska podpora se obravnava kot metoda, ki preprečuje razvoj hudega izčrpavanja (proteinsko-energetskega pomanjkanja) v ozadju izrazitega hiperkatabolizma in hipermetabolizma, ki sta najbolj značilni presnovni značilnosti generalizirane vnetne reakcije infekcijskega izvora. Vključitev enteralne prehrane v kompleks

intenzivna terapija preprečuje translokacijo mikroflore iz črevesja, razvoj disbioze, poveča funkcionalno aktivnost enterocitov in zaščitne lastnosti sluznice, zmanjša stopnjo endotoksikoze in tveganje sekundarnih infekcijskih zapletov.

Pri izvajanju prehranske podpore se je priporočljivo osredotočiti na naslednja priporočila:

• energijska vrednost hrane: 25-30 kcal / (kgxdan);
• beljakovine: 1,3–2,0 g / (kg x dan);
• glukoza: 30–70 % nebeljakovinskih kalorij z vsebnostjo glikemije pod 6,1 mmol / L;
• lipidi: 15-20 % nebeljakovinskih kalorij.

Zgodnji začetek prehranske podpore v 24–36 urah je učinkovitejši kot začetek po 3–4 dneh intenzivne terapije.

To še posebej velja za protokole zgodnjega in poznega začetka hranjenja po enteralni sondi.

Za učinkovito sintezo endogenih beljakovin je pomembno opazovati presnovno razmerje med nebeljakovinskimi kalorijami / skupnim dušikom v območju od 1 g dušika do 110–130 kilokalorij. Zaradi nevarnosti hiperglikemije in aktivacije katabolnih procesov v skeletnih mišicah ogljikovih hidratov ni treba dajati v odmerkih, večjih od 6 g/(kgx dan). Za parenteralno dajanje maščobnih emulzij je priporočljiv režim dajanja 24 ur na dan. Prednost je treba dati maščobnim emulzijam 2. generacije tipa MCT/LST, ki pri bolnikih s hudo sepso kažejo višjo stopnjo izkoriščenosti iz krvnega obtoka in oksidacijo.

Kontraindikacije za prehransko podporo:

• sindrom refraktornega šoka (odmerek dopamina več kot 15 μg / (kgxmin) in sistolični krvni tlak manj kot 90 mm Hg);
• nestrpnost do okolja za prehransko podporo;
• huda neozdravljiva arterijska hipoksemija;
• huda nekorigirana hipovolemija;
• dekompenzirana metabolna acidoza.

NADZOR Glikemije

Pomemben vidik kompleksne intenzivne nege hude sepse je nenehno spremljanje ravni glikemije in insulinska terapija. Visoke ravni glikemije in potreba po zdravljenju z insulinom so dejavnika slabega izida pri bolnikih z diagnosticirano sepso. V zvezi s tem si je treba prizadevati za vzdrževanje ravni glikemije v območju 4,5-6,1 mmol / l. Pri ravni glikemije več kot 6,1 mmol / l je treba infundirati insulin (v odmerku 0,5–1 U / h), da se ohrani normoglikemija (4,4–6,1 mmol / l). Kontrola koncentracije glukoze - vsake 1-4 ure, odvisno od klinične situacije. Pri izvajanju tega algoritma se zabeleži statistično značilno povečanje preživetja.

GLUKOKORTIKOIDI

Glukokortikoidi za sepso se uporabljajo za naslednje indikacije:

• uporaba velikih odmerkov glukokortikoidov pri zdravljenju septičnega šoka je neprimerna zaradi pomanjkanja učinka na povečanje preživetja in povečanja tveganja za bolnišnične okužbe;
• Dodatek hidrokortizona v odmerkih 240–300 mg / dan 5–7 dni v kompleks zdravljenja septičnega šoka lahko pospeši trenutek hemodinamske stabilizacije, odpoved žilne podpore in poveča preživetje pri populaciji bolnikov s sočasno relativno nadledvično žlezo. nezadostnost.

Treba je opustiti kaotično empirično dajanje prednizona in deksametazona. V odsotnosti laboratorijskih dokazov o razvoju relativne insuficience nadledvične žleze je treba uporabiti hidrokortizon v odmerku 300 mg / esenco (za 3–6 injekcij) v primeru refraktornega septičnega šoka ali če je treba dajati visoko odmerki vazopresorjev za vzdrževanje učinkovite hemodinamike. Učinkovitost hidrokortizona pri septičnem šoku je lahko povezana predvsem z naslednjimi mehanizmi delovanja glukokortikoidov pri sistemskih vnetjih: aktivacija zaviralca jedrskega faktorja in korekcija relativne insuficience nadledvične žleze. Po drugi strani pa zaviranje aktivnosti jedrskega faktorja vodi do zmanjšanja sinteze inducibilne NO sintetaze (dušikov oksid je najmočnejši endogeni vazodilatator), pa tudi do tvorbe pro-vnetnih citokinov, ciklooksigenaze in adhezijskih molekul.

AKTIVIRANI PROTEIN C

Ena od značilnih manifestacij sepse je kršitev sistemske koagulacije (aktivacija koagulacijske kaskade in zaviranje fibrinolize), kar na koncu vodi do hipoperfuzije in disfunkcije organov. Učinek aktiviranega proteina C na vnetni sistem se izvaja z več mehanizmi:

• zmanjšanje vezave selektinov na levkocite, kar spremlja ohranjanje celovitosti žilnega endotelija, ki igra pomembno vlogo pri razvoju sistemskega vnetja;
• zmanjšano sproščanje citokinov iz monocitov;
• blokiranje sproščanja TNFα iz levkocitov;
• zaviranje proizvodnje trombina, kar potencira vnetni odziv.

Antikoagulantni, profibrinolitični in protivnetni učinki so posledica:

• razgradnja faktorjev Va in VIIIa, kar vodi do zatiranja tvorbe trombov;
• aktivacija fibrinolize zaradi supresije inhibitorja aktivatorja plazminogena;
• neposreden protivnetni učinek na endotelijske celice in nevtrofilce;
• zaščita endotelija pred apoptozo.

Uvedba aktiviranega proteina C (drotrekogin alfa [aktiviran]) v odmerku 24 μg / (kg · h) za 96 ur zmanjša tveganje smrti za 19,4%.

INFUZIJA IMUNOGLOBULINOV

Primernost predpisovanja infuzije imunoglobulinov (IgG in IgG + IgM) je povezana z njihovo sposobnostjo, da omejijo prekomerno delovanje pro-vnetnih citokinov, povečajo očistek endotoksina in stafilokoknega superantigena, odpravijo anergetiko in povečajo učinek betalaktamskih antibiotikov. . Uporaba imunoglobulinov v okviru imunonadomestnega zdravljenja hude sepse in septičnega šoka je trenutno priznana kot edina resnično preizkušena metoda imunokorekcije, ki poveča stopnjo preživetja pri sepsi. Najboljši učinek je bil zabeležen pri uporabi kombinacije IgG in IgM. Standardni režim odmerjanja je dajanje 3-5 ml / (kg · dan) tri zaporedne dni. Optimalni rezultati z uporabo imunoglobulinov so bili doseženi v zgodnji fazi šoka ("topli šok") in pri bolnikih s hudo sepso in obsegom indeksa resnosti po ARACHE II 20–25 točk.

PREPREČEVANJE GLOBOKE VENSKE TROMBOZE

Trenutno razpoložljivi podatki potrjujejo, da preprečevanje globoke venske tromboze pomembno vpliva na rezultate zdravljenja bolnikov s sepso. V ta namen lahko uporabimo tako nefrakcioniran heparin kot nizkomolekularne pripravke heparina. Glavne prednosti nizkomolekularnih pripravkov heparina so manjša incidenca hemoragičnih zapletov, manj izrazit učinek na delovanje trombocitov, podaljšano delovanje, to je možnost enkratnega dajanja na dan.

PREPREČEVANJE NASTANKA STRESA V ŽELOBAVNEM TRAKTU

Ta smer ima pomembno vlogo pri ugodnem izidu pri obravnavi bolnikov s hudo sepso in septičnim šokom, saj se smrtnost pri bolnikih s krvavitvami zaradi stresa v prebavilih giblje od 64 do 87 %. Incidenca stresa brez njihove preventive pri kritično bolnih lahko doseže 52,8 %. Profilaktična uporaba blokatorjev H2-receptorjev in zaviralcev protonske črpalke zmanjša tveganje za zaplete za 2-krat ali več. Glavna smer preprečevanja in zdravljenja je vzdrževanje pH nad 3,5 (do 6,0). Poleg tega je učinkovitost zaviralcev protonske črpalke večja od uporabe zaviralcev H2. Poudariti je treba, da ima poleg zgoraj navedenih zdravil pomembno vlogo pri preprečevanju nastajanja stresa enteralna prehrana.

LEDVIČNA NADOMESTNA TERAPIJA

Ledvična disfunkcija povzroči hitro dekompenzacijo odpovedi organov zaradi povečanja endotoksemije, ki je posledica razvoja sindroma sistemske vnetne reakcije, masivne citolize, patološke proteinolize, kar vodi do razvoja izrazitih vodnosektorskih motenj z generalizirano okvaro endotelija, moteno hemokoagulacijo. fibrinoliza, povečana prepustnost kapilar in posledično hitra dekompenzacija (ali manifestacija) odpovedi organa (možganski edem, akutna poškodba pljuč, distresni sindrom, distributivni šok in akutna srčna, jetrna in črevesna odpoved).

Glavna razlika med izolirano odpovedjo ledvic (akutna ali kronična) in akutno ledvično odpovedjo pri MOF je v spektru endotoksinov, ki nastanejo in se kopičijo v telesu. Pri izolirani ledvični odpovedi jih predstavljajo snovi z nizko molekulsko maso (manj kot 1000 D) - sečnina, indoli, fenoli, poliamini, neopterini, amoniak, sečna kislina. Te snovi je mogoče učinkovito odstraniti s hemodializo. S SNP se zgornjemu spektru nizkomolekularnih toksinov dodajo snovi srednje in visoke molekulske mase (več kot 1000 D), ki vključujejo vse biološko aktivne snovi, ki nastanejo kot posledica sistemske vnetne reakcije - TNFα, interlevkini, levkotrieni, tromboksan, oligopeptidi, komponente komplementa. V zvezi s temi snovmi hemodializa ni učinkovita, zato se daje prednost konvekcijskemu prenosu mase, ki se uporablja pri hemofiltraciji, in kombinaciji dveh zgoraj opisanih metod za hemodiafiltracijo. Te metode omogočajo, čeprav z nekaterimi zadržki, odstranjevanje snovi z molekulsko maso do 100.000 D. Sem spadajo plazemski proteini, vključno z imunoglobulini, krožeči imunski kompleksi, ki vsebujejo komplement in mioglobin, čeprav je očistek teh kemičnih spojin veliko večji, ko je plazma Uporabljajo se metode filtracije.

Kljub zgornji patofiziološki bazi podatkov o načinih zdravljenja trenutno ni obsežnih in dobro nadzorovanih študij, ki bi zagotovile dokaze, ki bi podpirali ledvično nadomestno zdravljenje kot sestavni del ciljne terapije za hudo sepso. Poleg tega tudi z uporabo najbolj patogenetično utemeljene metode od njih - venozno podaljšane hemofiltracije (hitrost 2 l / h 48 h) - ni bilo opaženo znižanja ravni IL6, IL8, TNFα v krvi in ​​zmanjšanja umrljivosti. V zvezi s tem njegova uporaba v splošni praksi še ni upravičena in je indicirana le pri razvoju akutne odpovedi ledvic.

NAPOVED

Smrtnost pri hudi sepsi je približno 20 % z monoorgansko disfunkcijo, ki se poveča na 80-100 %, če so prizadeti štiri ali več organov.

BIBLIOGRAFIJA
Kirurška okužba trebuha: klinična slika, diagnoza, protimikrobna terapija: praktično. roke. / Uredil V.S. Savelyeva, B.R. Gelfand. - M .: Literra, 2006 .-- 168 str.
Gelfand B.R., Kirienko P.A., Grinenko T.F. in drugo Anesteziologija in intenzivna nega: praktična. roke. / Pod skupno. ed.B.R. Gelfand. - M .: Literra, 2005 .-- 544 str.
Sepsa na začetku XXI stoletja. Klasifikacija, klinični diagnostični koncept in zdravljenje. Patološka diagnostika: praktična. roke. - M .: Literra, 2006 .-- 176 str.
Kirurške okužbe: praktično. roke. / Ed. I.A. Eryukhin in drugi: ur. 2e, pas. in dodaj. - M .: Literra, 2006 .-- 736 str.
Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definicije sepse in odpovedi organov ter smernice za uporabo inovativnih terapij pri sepsi: konsenz konference ACCP / SCCM // Chest. - 1992. - Zv. 101. - P. 1644-1655.