Metoda ortotopske črevesne plastike mehurja. Plastična kirurgija mehurja po odstranitvi organa - način za obnovitev zdravja Vrste predoperativnega pregleda

Mehur ima funkcijo zbiranja, shranjevanja in potiskanja urina navzven. Nahaja se v majhni medenici, sestavljen je iz vrha, telesa, dna, vratu, ki gladko prehaja v sečnico. Sfinkter mehurja zagotavlja nadzor nad zadrževanjem urina in se nahaja na stičišču sečnice in stene mehurja. Pri različnih boleznih je moten proces kopičenja ali izločanja urina, v naprednih primerih pa je zdravljenje lahko le kirurško. Najpogostejši skupini operacij sta plastična in rekonstruktivna.

Kaj je operacija mehurja?

Plastiko mehurja razumemo kot številne operacije, ki se uporabljajo za obnovitev njegove rezervoarske funkcije. Najpogosteje so predpisani za popolno ali delno odstranitev organa, predvsem pri rakavih obolenjih. Za oblikovanje novega dela mehurja se uporablja del tankega ali debelega črevesa, ki zagotavlja potreben cirkulacijski sistem. V obdobju rehabilitacije in naprej bo morala oseba redno spremljati pogostost odhodov na stranišče, saj po popolnem modeliranju organa doživlja nagon.

Indikacije za intervencijo

Pri novorojenčkih je glavna indikacija za plastiko zelo resna prirojena bolezen, pri kateri se mehur nahaja zunaj telesa. Nima sprednje stene in tudi ustrezno območje peritoneja je odsotno. Urin se izliva skozi odprtine sečevodov, sečnica manjka ali je razcepljena (epispadija sečnice). Pri eksstrofiji se plastična operacija izvaja že 5. dan življenja novorojenčka.

Poleg tega je operacija nujna, ko organ preneha opravljati svoje funkcije in je nemogoče obnoviti njegovo delo na konzervativen način. To se običajno zgodi pri tumorskem procesu (rak mehurja), ki prizadene stene, vrat, dno. Če je tumor majhen, organ ni popolnoma odstranjen. V nasprotnem primeru je indicirana odstranitev celotnega mehurja brez ostankov.

Druge možne indikacije za plastiko:

• rak prostate z metastazami v mehurju;
• deformacija organa zaradi hudega adhezivnega procesa;
• prirojene anomalije v strukturi organa, razen ekstrofije;
• veliki kamni v organu, ki so povzročili njegovo poškodbo;
• huda poškodba mehurja;
• , abscesi.

Kontraindikacije

Operacija je lahko kontraindicirana pri splošnem resnem stanju bolnika, ko obstaja nevarnost zapletov med anestezijo. V tem primeru se izvajajo lažji nujni posegi s paliativnim namenom, po normalizaciji zdravja se izvaja plastika v drugi fazi. Prav tako boste morali odložiti operacijo pri akutnem pielonefritisu, akutnem cistitisu, dokler se stanje ne stabilizira. Intervencije z neoperabilnim tumorskim procesom z razširjenimi metastazami so kontraindicirane.

Priprava na operacijo

Pregled je potreben za izbiro zdravil, odmerjanje intravenske anestezije, pa tudi za pojasnitev narave bolezni mehurja.

Tukaj je približen seznam preiskav, ki jih opravi bolnik:

• medenica in ledvice (za moške dodatno -);
• z biopsijo (če gre za tumor);
• CT mehurja s kontrastom;
• intravensko;
• CT ali MRI trebuha.

Te preiskave se ne izvajajo za vsakega pacienta v določenem obsegu – seznam se izbere individualno glede na vrsto težave.

Kot pred drugimi operacijami, bolnik opravi standardne preglede:

• splošni krvni test, biokemija;
• splošna analiza urina;
• kri za hepatitis, HIV, sifilis;
• koagulogram;
• fluorografija.

V dvomljivih primerih so predpisani presejalni testi za raka. Če sumite na vnetje, se dodatno opravi urinokultura. Kot pripravo morate 2-3 dni pred operacijo preiti na lahek obrok, 6 ur pred plastično operacijo ne jesti in piti, tik pred njo prenehati kaditi, narediti klistir.

Če je treba del črevesja vzeti za ustvarjanje votlega organa, se dodatno izvede naslednja priprava:

• omejevanje vnosa vlaknin;
• redno postavljanje klistirjev;
• jemanje sorbentov in črevesnih antiseptikov.

Tehnika izvedbe

Obstaja več vrst operacij mehurja. Vsekakor je njihov cilj obnoviti sposobnost odvajanja urina z oblikovanjem umetnega organa. Posebna metoda je izbrana glede na indikacije. Upoštevajo se tudi starostne značilnosti, splošno zdravstveno stanje.

Črevesna tehnika

Sigmoplastika je vrsta operacije mehurja, ki vključuje uporabo dela debelega črevesa za ponovno ustvarjanje odstranjenega organa. Strukturne značilnosti sigmoidnega debelega črevesa so takšne, da se lahko uporablja za oblikovanje mehurja.

Tehnika operacije je naslednja:

• uvedba splošne anestezije;
• odpiranje trebušne votline;
• izrez približno 12 cm dolgega dela črevesja;
• obdelava črevesja, povezava njegovih delov;
• presaditev sečevodov v črevesni presadek;
• šivanje organov, šivanje rezov.

Tehnika izvajanja črevesne plastike mehurja

Ortotopični

Najpogostejša operacija po popolni ali delni cistektomiji (odstranitev mehurja) je plastična z vpletenostjo ilealnega segmenta. Priznani so kot zlati standard za raka in druge patologije mehurja. Med operacijo se izdela nizkotlačni urinski rezervoar. Ta vrsta plastike se imenuje ortotopična.

Potek operacije je naslednji:

• izvaja se endotrahealna anestezija;
• odstranite mehur in regionalne bezgavke s srednjo laparotomijo, če je mogoče, ohranite nevrovaskularne snope in ligamente sečnice;
• opraviti mobilizacijo terminalnega ileuma, predhodno razmejiti peritoneum zaradi nevarnosti zaužitja črevesne vsebine;
• med distalnim in proksimalnim koncem črevesja je nameščena interintestinalna anastomoza;
• iz črevesja dobimo pravokotnik, njegovi robovi se na poseben način združijo in nastane umetni mehur v obliki črke U;
• prišijte rezervoar na sečevode;
• premaknite sečnico, tako da je združena z rezervoarjem, popravite organe s šivi, odstranite stente.

Plastika za vrat

Običajno se tovrstna operacija izvaja, ko je ta del mehurja poškodovan, pa tudi kot del kompleksne operacije ekstrofije organa. Mehur se odpre vzdolž srednje črte, loputa je izrezana v predelu materničnega vratu. Iz dela črevesja ali z zmanjšanjem mehurja nastane nov vrat in sečnica (če je potrebno). Z eksstrofijo se odpravi peritonealna napaka, sramne kosti so sploščene, kar izboljša zadrževanje sfinktra in materničnega vratu.

Tehnika plastične kirurgije vratu mehurja

Obdobje rehabilitacije

V prvih dneh po operaciji bolnik ne sme jesti na običajen način, če je bilo v operacijo vključeno črevesje. Prehrana v tem težkem obdobju je le intravenska. V 14 dneh se urin zbira skozi odprtino na sprednji trebušni steni, kamor se dovaja zunanji rezervoar. To je potrebno za popolno celjenje novega organa in njegovega stika z sečnico, ureterji. Po 3-5 dneh začnejo izpirati umetni mehur s fiziološko raztopino.

Po 2 tednih odstranimo katetre in drenažne cevi ter odstranimo šive. Uriniranje postane naravno. Najbolje je urinirati med sedenjem (tudi moškim). Človek se mora naučiti izprazniti mehur s pritiskom trebušnih mišic, zato mora z roko malo potiskati in pritiskati na trebuh. Ni potrebe po praznjenju organa, to je treba strogo spremljati, sicer se bodo v telesu pojavili vnetni procesi. Kot zaplet nepravočasnega odvajanja urina lahko pride do rupture novega organa.

Pogostost praznjenja mehurja je vsake 3-4 ure, tudi ponoči. Torej morate živeti v prvih 3 mesecih. Nadalje se bo organ raztegnil, intervali pa se podaljšajo na 4-6 ur. Ponoči morate še vedno vstati vsaj 1-krat, na kar se morate navaditi.

• pogosteje pijte diuretike, poparek brusnice - odstranjuje sluz, ki jo izloča črevesje (sicer lahko sluz zamaši sečnico);
• vzemite veliko vode;
• 2 meseca ne vozite avtomobila in ne dvigujte uteži;
• ne jejte ocvrte, začinjene hrane, ki upočasni celjenje šivov;
• začnite z vadbeno terapijo mesec dni po operaciji (za krepitev mišic medeničnega dna je potrebna gimnastika).

PLASTIKA ČREVEGA MEHURA

Nesterov S.N., Khanaliev B.V.,. Rogačikov V.V., Pokladov N.N., UDK 616.62-089.844

B. A. Bonetsky

Nacionalni medicinski in kirurški center. N.I. Pirogov, Moskva

ČREVENI PLASTIČNI MEHIR

Nesterov S. N., Hanaliev B. V.,. Rogačikov V.V., Pokladov N.N., Boneckij B.A.

V urološki praksi je pogosto treba zamenjati mehur z izoliranimi segmenti tankega ali debelega črevesa.

Operacija zamenjave mehurja je povezana predvsem z radikalno cistektomijo pri invazivnem raku mehurja ali evisceracijo medeničnih organov pri neoplastičnih obolenjih rektuma in drugih boleznih genitourinarnega sistema. Nadomestna plastika se izvaja tudi pri prirojenih anomalijah v razvoju genitourinarnega sistema (ekstrofija sečnega mehurja), stanju po ureterorosigmostomi in drugih stanjih (mikrocistis, travma mehurja, tuberkuloza mehurja, postradiacijski cistitis).

Zaradi trajne potrebe po umetni preusmeritvi urina (s kutaneo-, ileostomami) ali z urinsko-črevesnimi rezervoarji, ki zahtevajo sistematično kateterizacijo, obstaja neskladje med visokimi stopnjami preživetja bolnikov po radikalni cistoprostatektomiji in nizko kakovostjo življenja po operaciji.

Rak mehurja

Vsako leto v Rusiji rak mehurja diagnosticira pri 1,5 tisoč ljudi. Njegova pogostost doseže 10-15 primerov na 100 tisoč ljudi na leto. Približno 80 % bolnikov je v starostni skupini 50-80 let. Približno 30 % prvotno diagnosticiranih tumorjev mehurja je mišično invazivnih. Stopnja umrljivosti zaradi te bolezni v mnogih industrializiranih državah se giblje od 3 % do 8,5 %.

V Ruski federaciji se pojavnost raka na mehurju stalno povečuje. Stopnja incidence v obdobju od 1998 do 2008 povečalo s 7,9 primerov na 100 tisoč prebivalcev na 9,16 primerov na 100 tisoč prebivalcev. Splošno povečanje tega kazalnika je opaženo tako pri moških kot pri ženskah. Med vsemi urološkimi raki je delež raka na mehurju 4,5 %, za rakom prostate je na drugem mestu.

Incidenca primarne diagnoze površinskega raka sečnega mehurja je 70-odstotna in mi

invazivne oblike bolezni - 30%. Pogosto bolniki poiščejo pomoč, ko je bolezen že v poznejši fazi.

Operacija raka mehurja

Kirurška metoda je vodilnega pomena pri zdravljenju raka na mehurju. Vse vrste radikalnih operacij raka na mehurju lahko razdelimo na tiste, ki ohranjajo organe in žrtvujejo organe. Operacije za ohranjanje organov vključujejo transuretralno in odprto resekcijo mehurja. Cistektomija je operacija, ki prenaša organe, ki zahteva ustvarjanje pogojev za umetni odtok urina ali operacijo zamenjave mehurja.

Po mnenju mnogih avtorjev se stopnja ponovitve površinskih tumorjev mehurja po transuretralni resekciji (TUR) giblje od 60 do 70 %. To je najvišja incidenca med vsemi malignimi novotvorbami. Prav tako je treba upoštevati, da je pri večkratnih lezijah mehurja stopnja ponovitve višja.

Približno 30 % bolnikov s površinskimi tumorji mehurja ima visoko tveganje za napredovanje v mišično invazivno obliko in povečano tveganje umrljivosti. Ugotovljeno je bilo, da ponovitev tumorja v 9 mesecih po TUR kljub intravezikalni terapiji BCG spremlja 30-odstotno tveganje za invazijo tumorja, in ko pride do ponovitve tumorja po 3 mesecih, 80% takih bolnikov kasneje preide v mišično invazivno obliko.

Seveda ohranjanje mehurja, na primer z delno cistektomijo (resekcijo) ali TUR mehurja, teoretično pomeni določene prednosti glede obsega operacije, odsotnosti potrebe po preusmeritvi urina in ohranjanja spolne funkcije. Vendar pa se hkrati zmanjša stopnja preživetja in stopnja ponovitve doseže 70%.

Prvo radikalno cistektomijo je leta 1887 izvedel B. Bardeheuer. Pred tem je leta 1852 Simon J. naredil prvi poskus diverzijske akcije.

urina z ureterorektalno anastomozo z ektopijo mehurja.

Od šestdesetih let prejšnjega stoletja je radikalna cistektomija postala zlati standard za zdravljenje invazivnega raka mehurja. V naslednjem času so se vzporedno z napredkom v kirurgiji, anesteziologiji in postoperativni oskrbi izboljševale metode izvajanja operacije, kar je omogočilo zmanjšanje umrljivosti po radikalni cistektomiji z 20 % na 2 %. Trenutno ni več nobenega dvoma, da je radikalna cistektomija metoda izbire pri zdravljenju mišično-invazivnega raka mehurja v fazah T2-T4 N0-x, M0. Poleg tega so bile razširjene indikacije za izvedbo radikalne cistektomije pri površinskem raku mehurja. To velja predvsem za bolnike s povečanim tveganjem za napredovanje multifokalnih tumorjev, ponavljajočim se površinskim rakom mehurja, neodzivnim na intravezikalno imuno- in kemoterapijo ter sočasnim karcinomom in situ. Študije so pokazale, da je pri 40 % bolnikov s stopnjo T1, ki so bili podvrženi radikalni cistektomiji, histološka preiskava odstranjenega pripravka pokazala višjo stopnjo tumorskega procesa.

Nekatere študije so pokazale, da 25-50 % površinskih tumorjev mehurja sčasoma napreduje v mišično-invazivne oblike, v 41 % primerov pa pride do relapsa.

Odstranitev mehurja neizogibno postavlja vprašanje, kako se bo urin, ki ga izločajo ledvice, izločil iz telesa. Ob tem so izjemnega pomena in aktualne metode odvajanja urina, ki naj zagotavljajo varnost delovanja zgornjih sečil in zadovoljivo kakovost življenja. Ta vidik je zelo pomemben, saj v 25-30% primerov bolniki umrejo zaradi nepopolnih metod izpeljave.

Variante odvajanja urina po radikalni cistektomiji

Iskanje optimalnih možnosti za rekonstruktivne operacije po cistektomiji se je lotilo že v začetku prejšnjega stoletja, vendar še danes ostaja izbira najbolj optimalne metode odvajanja urina eden od perečih problemov urologije. Za rekonstrukcijo spodnjih sečil po cistektomiji se najpogosteje uporabljajo različni segmenti gastrointestinalnega trakta, idealne zamenjave za naravni mehur pa še niso našli. To dokazuje dejstvo, da je do zdaj znanih več kot 40 različnih načinov odvajanja urina, kar je pokazatelj, da idealne metode še niso našli.

Vse razpoložljive možnosti za preusmeritev urina po radikalni cistektomiji lahko razdelimo

na celinsko in necelinsko. Nekontinentne metode odvajanja urina vključujejo ureterokutaneostomijo, pielostomijo, transureteroreteronefrostomijo ter ilealni in sigmoidni kanal.

Za kontinentalne metode je značilno, da obstaja mehanizem, ki je odgovoren za zadrževanje urina, ni pa prostovoljnega uriniranja. Ta skupina vključuje ureterosigmoanastomozo (Goodwin), ilealni rezervoar (Kock), ileocekalni rezervoar in sigmoidni rezervoar (metoda Gilchrist, Mansson, Mainz pouch II, LeBag, Indiana pouch).

Nazadnje se pri ortotopski cistoplastiki na mestu odstranjenega mehurja oblikuje umetni mehur, ostane pa prostovoljno uriniranje skozi sečnico. Pri izdelavi ortotopskega neocistisa se uporabi detubuliziran segment ileuma (metode Carney I-II, Hautmann, Studer, Kock), ileocekalni segment (metoda Mainz pouch I, LeBag), odsek želodca (metoda Mitchell-Hauri), debelo črevo (metoda Reddy).

Nekateri avtorji menijo, da je presaditev sečevodov v izoliran segment tankega ali debelega črevesa praktičnega pomena, saj se z njim odvaja urin skozi ileokolostomijo. V tem primeru izklopljen črevesni segment služi kot vreča za zbiranje urina z omejeno absorpcijsko površino, nizkim tlakom in odsotnostjo črevesnega refluksa. Trenutno obstajata dve možnosti za takšne operacije. Sem spadajo ureterosigmokutaneostomija (Blokhinova operacija, Morra) in ureteroileokutaneostomija (Brickerjeva operacija). Velik problem, ki otežuje življenje bolnikov, je prisotnost jokajoče urinske stome, okoli nje pa se razvije kožna maceracija, ki zmanjšuje kakovost življenja. Uporaba vrečk za urin, hermetično pritrjenih na kožo, preprečuje poškodbe sosednje kože.

Klasična ureterosigmostomija se trenutno redko izvaja, saj imajo ti bolniki precej visoko incidenco zapletov, kot so hiperkloremična metabolna acidoza (31-50%), naraščajoči pielonefritis (26-50%) zaradi plinskega ali fekalnega refluksa. To hitro vodi v napredovanje kronične odpovedi ledvic in uremije [14, 58, 60]. Druga negativna stran te metode odvajanja urina je veliko tveganje za nastanek striktur sečnice v predelu anastomoze s črevesjem (33-50%), malignost sluznice debelega črevesa (10-30%) na mestu anastomoze. ureteralno-črevesna anastomoza [14, 58, 60]. Ta metoda se uporablja, kadar je nemogoče izvesti druge vrste operacij in trenutno pogostost njene uporabe ne presega 3-5%.

Heterotopska plastična kirurgija mehurja z oblikovanjem kožnega zadrževalnega mehanizma razširja izbiro metode odvajanja urina za urologa v korist izboljšanja kakovosti življenja bolnikov,

katere ortotopske oblike substitucije so kontraindicirane.

Leta 1908 sta Verhoogen J. in DeGraeuvre A. opisala rezervoar, ki sta ga tvorila iz segmenta cekuma. Hkrati je Verhoogen J. predstavil metodo odvajanja urina z uporabo ileocekalnega segmenta, vnesenega na kožo skozi slepič. Druga znanstvenika Makkas M. in Lengemann R. sta uporabila izoliran ileocekalni segment kot rezervoar in dodatek kot izstopni ventil. Prvi abdominalni rezervoar (conduit) iz izolirane zanke ileuma je oblikoval Zaayer E.J. leta 1911. Ta operacija je bila izvedena pri 2 bolnikih z rakom mehurja.

Leta 1958 je Goodwin W.E. et al. objavili svoje rezultate o anastomozi prvotnega črevesnega segmenta v obliki sklede na Lietov trikotnik. Avtorji so dali neocistisu sferično obliko s preoblikovanjem detubuliziranega segmenta ileuma dolžine 20–25 cm v obliki dvojne zanke, imenovane cistoplastika v obliki kupole ali cistoplastika v obliki skodelice. To je omogočilo pridobitev rezervoarja nizkega notranjega tlaka zaradi večjega polmera, kapacitete in odsotnosti usklajenih kontrakcij črevesne stene.

Leta 1982 so Kock N. et al. predstavili rezultate svojega dela na oblikovanju celinskega iliakalnega rezervoarja z odvajanjem urina na kožo.

Končna faza celinskega odvajanja urina je bila ustvarjanje artefaktičnega mehurja, anastomoziranega s preostalim delom sečnice. Pionirja na tem področju sta bila Carney M. in LeDuc A., za izdelavo ortotopičnega artefaktičnega mehurja leta 1979 sta uporabila segment ileuma.

Conduit je sistem z visokim intraluminalnim tlakom, ki lahko v kombinaciji z okuženim urinom med razvojem refluksa ali strikture anastomoze sečnice-rezervoar vodi do ledvične disfunkcije.

Za razliko od kanala je za ortotopski rezervoar značilen nizek intraluminalni tlak. Zato za presaditev sečnice ni potrebna antirefluksna tehnika, tveganje za nastanek strikture anastomoze sečničnega rezervoarja z disfunkcijo zgornjih sečil je manjše.

Prav tako so prednosti ortotopske zamenjave mehurja po mnenju mnogih raziskovalcev odsotnost potrebe po uporabi vrečke za urin, pozitivna percepcija s strani samega pacienta, dobra socialno-psihološka prilagoditev in nizka incidenca zapletov v primerjavi z drugimi metodami. .

Zaobljeni rezervoar ima nizek intravezikalni tlak, nižjo frekvenco in amplitudo spontanih in toničnih kontrakcij,

boljšo evakuacijsko funkcijo, v večji meri preprečuje razvoj vezikoureteralnih refluksov kot rezervoar, ki je tvorjen iz nedetubuliziranega segmenta.

Ustvarjanje artefaktičnega mehurja po radikalni cistektomiji je v današnjem času pridobilo veliko popularnost. Po mnenju Studerja je do 50 % bolnikov z mišično invazivnim rakom mehurja potencialnih kandidatov za ortotopsko cistoplastiko. Drugi raziskovalci menijo, da je glavna naloga nastajanja neocistisa izboljšanje kakovosti življenja bolnika. Trenutno, ker ni kontraindikacij, je ortotopska zamenjava mehurja po radikalni cistektomiji zlati standard.

Nedavne študije kažejo, da dolgotrajna evolucija izbire plastičnega materiala za zamenjavo mehurja z njegovo funkcionalno ali anatomsko nesposobnostjo potrjuje največjo fiziološko primernost izoliranega segmenta črevesja za ta namen.

Ustvarjanje aritmetičnega mehurja iz detubuliziranega segmenta ileuma ali sigmoidnega kolona v večini primerov zagotavlja ohranjanje urinske kontinence in odsotnost izrazitih presnovnih motenj.

Uporaba ileuma

Ileum se najpogosteje uporablja za tvorbo artefaktičnega mehurja pri naslednjih operacijah:

1) Operacija Carney II. Gre za modifikacijo prvotne tehnike, ki jo je Carney M. predlagal prej. Razlikuje se po tem, da se črevesni segment podvrže detubularizaciji, da se odpravi peristaltična aktivnost. Ilealni segment dolžine 65 cm se odpre vzdolž antimezenteričnega roba po celotni dolžini, z izjemo predela, ki ostane za kasnejšo tvorbo ileo-uretralne anastomoze. Detubularizirani segment je prepognjen v obliki črke U, medialni robovi so zašiti z zvitim šivom. Nato se rezervoar premakne v medenično votlino, kjer se naredi anastomoza z sečnico z 8 šivi, ki se po spuščanju neocistisa zategnejo. Zmogljivost takega umetniškega MP je v povprečju približno 400 ml, tlak pri največji kapaciteti 30 cm vode. Umetnost. Več kot 75% bolnikov (moških) je zadrževalo urin, ponoči se je zbudilo 2-3 krat, da bi izpraznilo rezervoar.

2) Ortotopski rezervoar po VIP metodi (Vesica ile-ale Padovaria). Ta metoda cistoplastike ima veliko skupnega z operacijo Carney II. To operacijo je razvila skupina raziskovalcev iz Padove (Italija) (Pagano, 1990). Dolžina odvzetega črevesnega segmenta je približno 60 cm. Glavna razlika je

v konfiguraciji detubuliziranega segmenta črevesja: pri VIP operaciji se zasuka okoli svoje osi, kot polž. Tako nastane hrbtna osnova, ki se nato zapre s šivi na sprednji strani. 80% bolnikov popolnoma zadrži urin, enureza je opažena v 7% primerov. Kapaciteta neocistisa je od 400 do 650 ml, intraluminalni tlak doseže 30 cm vode. Umetnost. pri največji zmogljivosti.

3) Ortotopski rezervoar Hemi-Kock. To metodo je leta 1987 razvil M.A. Ghoneim. in Kock N.G. Hkrati je zaščita pred refluksom rezervoarja in sečnice v ustvarjanju bradavičnega ventila, kar zahteva uporabo spenjalnika in sponk. Posledično je za tak rezervoar značilno povečano tveganje za nastanek kamnov. Tvorba samega neocistisa se izvaja iz podvojenega detubuliziranega segmenta ileuma s proksimalno invaginacijo, da se prepreči refluks; zadaj se pusti luknja za anastomozo z sečnico. Avtorji so poročali o 100-odstotni kontinenci čez dan, močenje postelje se je pojavilo pri 12 od prvih 16 bolnikov, operiranih s to metodo. Povprečna kapaciteta neocistisa leto po operaciji je bila 750 ml, intraluminalni tlak do največje kapacitete je bil manjši od 20 cm vodnega stolpca. Pri 64,7% bolnikov je dnevna celina dobra, pri 22,2% - ponoči.

4) Iliakalni artefaktni mehur. Ta operacija, ki so jo razvili na Univerzi v Ulmu leta 1988 (Hautmann, 1988) v Nemčiji, je postala priljubljena po vsem svetu in se trenutno izvaja v številnih klinikah. Temelji na principih Carneyjeve in Goodwinove cistoplastike. 70 cm segment ileuma se odpre vzdolž antimezenteričnega roba, brez območja za kasnejšo anastomozo z sečnico. Nato odprti segment zložimo v obliki črke M ali W in vse 4 robove zašijemo skupaj z zvitim šivom in tako tvorimo široko ploščad, ki se nato zapre. Kapaciteta takega rezervoarja je v povprečju 755 ml, tlak pri največjem polnjenju je 26 cm vode. Umetnost. 77 % bolnikov je bilo podnevi in ​​ponoči popolnoma kontinentalnih, 12 % jih je imelo enurezo ali blago stresno urinsko inkontinenco podnevi.

5) Umetni mehur nizkega tlaka (operacija Studer). Ena od možnosti za operacijo Hemi-Kock je metoda ortotopske cistoplastike, ki jo je leta 1984 opisal urolog Studer U.E. (Švica). Ta operacija je nekoliko enostavnejša, saj ni treba izvajati invaginacije proksimalnega kolena črevesnega rezervoarja.

Ta metoda se uporablja pri moških in ženskah.

z enako dobrimi rezultati.

Uporaba segmenta debelega črevesa ali ileocekalnega

Uporaba ileocekalnega segmenta za ustvarjanje mehurja je najprej izdelal Gil-Vemet leta 1956, nato pa leta 1965. Od takrat se ileocekalni segment uporablja za rekonstrukcijo mehurja v različnih modifikacijah. Najpogostejši metodi sta ortotopska vrečka Mainz in ileo-kolonični rezervoar Le bag.

Ortotopska vrečka Mainz je ortotopska različica kožne preusmeritve urina, ki so jo predstavili Thuroff et al. leta 1988. Uporablja se ileocekalni segment, ki vključuje 12 cm cekuma in ascendentnega debelega črevesa ter 30 cm ileuma. Apendektomija se izvaja rutinsko. Detubularizacija se izvede vzdolž antimezenteričnega roba, segment pa je povezan v obliki nepopolne črke W. Ta neocistis ima dovolj velik volumen.

Ileum Le bag se tvori iz 20 cm cekuma in naraščajočega črevesa ter ustrezne dolžine terminalnega ileuma. Prosta robova cekuma in ileuma zašijemo skupaj in izvedemo rezervoar po metodi Kock.

Predstavljene so bile tudi druge metode oblikovanja artefakte MP iz cevastih segmentov debelega črevesa. Vendar pa se v cevastem rezervoarju opazijo peristaltične kontrakcije visoke amplitude, kar neizogibno vodi do urinske inkontinence.

Mansson in Colleen sta uporabila detubularizacijo desnega debelega črevesa za zmanjšanje intraluminalnega tlaka. Reddy in Lange sta predstavila rezultate uporabe nedetubuliziranih segmentov debelega črevesa v obliki črke U za ustvarjanje ortotopskega rezervoarja, ki sta ga ocenila kot nezadovoljiva. Delna detubularizacija, ki je bila naknadno izvedena, je izboljšala funkcionalne in urodinamične lastnosti.

Kakovost življenja

Osnova za rehabilitacijo bolnikov po cistektomiji in njihovo vrnitev v nekdanji socialni status je vzpostavitev delujočega črevesnega mehurja.

Problem urinske inkontinence po radikalni cistektomiji z nastankom neocistis je mogoče rešiti z uporabo blazinic, medtem ko je uhajanje urina zaradi okvarjenega delovanja konduita težko prikriti. Ocena kakovosti življenja kaže, da se bolniki počutijo bolje z neocistisom kot s kanalom. Zgornji sečni trakt v artefaktni MP je v bolj zaščitenem stanju; kot v konduitu, med nastankom katerega je pogostost ledvične disfunkcije zaradi refluksa 13-41 %.

Metode za oceno funkcionalnega stanja sečil so razdeljene na subjektivne in objektivne. Bolnikovo počutje, vključno z dnevnim in nočnim zastajanjem urina, ter polna vrednost njegovega življenja, psihološka in socialna prilagoditev je subjektivna. Objektivne metode so rezultati splošnih kliničnih preiskav krvi in ​​urina, razširjenih biokemijskih in drugih laboratorijskih študij, funkcionalnih metod za oceno urodinamike (ultrazvok, rentgenska in radioizotopska diagnostika, cistometrija, uroflowmetrija). Te metode označujejo anatomsko in funkcionalno stanje preiskovanega črevesnega rezervoarja in zgornjih sečil (Komyakov, 2006).

Ortotopska zamenjava mehurja se po rezultatih številnih primerjalnih študij upravičeno šteje za najboljšo doslej. Ta metoda nima le manjše incidence zapletov in dobrih funkcionalnih rezultatov, temveč zagotavlja bolnikom najboljšo kakovost življenja, ki se upošteva z vidika socialne in spolne aktivnosti, psihološke prilagoditve in samospoštovanja.

Zaključek

Tako je izbira odseka črevesja, ki se uporablja za rekonstrukcijo mehurja, izjemno pomembna in določa funkcionalne rezultate operacije. Obstoj velikega števila različnih metod pridobivanja urina kaže, da se iskanje optimalnega rezervoarja nadaljuje in še zdaleč ni končano. Vsaka od teh metod ima svoje zaplete, morfofunkcionalne prednosti in slabosti ter v končni fazi vodi do drugačne kakovosti življenja operiranih bolnikov. Pomembno je vedeti, da enoten pristop k kirurški taktiki sprva ni mogoč zaradi posebnosti raka, funkcionalnih sprememb v sečilih, starosti in prisotnosti sočasnih bolezni. Trenutno ni jasnih priporočil za izbiro posameznega segmenta črevesja v vsakem primeru. Čeprav je določitev optimalnega dela gastrointestinalnega trakta, ki lahko nadomesti mehur in opravlja svojo funkcijo rezervoarja, pregrade in evakuacije, povsem možna.

Literatura

1. Al-Shukri, S.Kh. Tumorji genitourinarnih organov // S.Kh. Al-Shukri, V.N. Tka-chuk. - SPb., 2000. - 309 str.

2. Apolikhin OI, Kakorina EP, Sivkov AV: et al Stanje urološke obolevnosti v Ruski federaciji po uradnih statistikah // Urologija. - 2008. - Št. 3. - S. 3-9.

3. Atduev V.V., Berezkina G.A., Abramov D.V. in drugi Neposredni rezultati radikalne cistektomije // Gradivo III kongresa Ruskega združenja uroloških onkologij (povzetki). - M., 2008 .-- S. 82-83.

4. Vasilchenko M.I., Zelenin D.A. Heterotopska plastika sečnega mehurja // "Fundamentalne raziskave uronefrologije": ruska zbirka

znanstveni prispevki z mednarodno udeležbo / Uredil kor. RAMS, prof. P.V. Lump. - Saratov .: SSMU., 2009 .-- S. 435-436.

5. Veliev, E.I. Problem odvajanja urina po radikalni cistektomiji in sodobni pristopi k reševanju / E.I. Veliev, O.B. Laurent // Praktična onkologija. - 2003. - T. 4, št. 4. - S. 231-234.

6. Galimzyanov V.Z. Plastična kirurgija mehurja: preprečevanje in zdravljenje zapletov: Povzetek diplomskega dela. dis. ... doc. medu. znanosti. - Ufa, 2010.-- 36 str.

7. Glybochko, P.V. Dolgoročni rezultati zdravljenja bolnikov z invazivnim rakom mehurja / P.V. Glybochko, A.A. Ponukalin, Yu.I. Mitryaev, A. Yu. Korolev // Saratovski časopis za medicinske znanstvene raziskave. - 2006. št.4. - S. 71-75.

8. Gotsadze D.T., Chakvetadze V.T. Cistektomija z ohranitvijo prostate in semenskih veziklov: prognoza in realnost // Onkourologija. - 2009.

- št. 2. - S. 52-53.

9. Žuravlev V.N. in drugi Problemi radikalne cistektomije // Onkourologija. Gradivo II kongresa Ruskega združenja urološke onkologije. Moskva. - 2007.

10. Žuravlev V.N., Bazhenov I.V., Zyryanov A.B. in drugi Izkušnje pri izvajanju radikalne cistektomije // Zbornik III kongresa Ruskega urološke onkologije (povzetki). - M., 2008 .-- S. 95-96.

12. Kogan, M.I. Sodobna diagnostika in kirurgija raka mehurja / M.I. Kogan, V.A. Ponatis. - RnD: RGMU, 2002 .-- 239 str.

13. Komyakov B.K., Fadeev V.A., Novikov A.I., Zuban O.N., Atmadzhev D.N., Sergejev A.B., Kirichenko O.A., Burlaka O.O. Urodinamika artefaktičnega mehurja // Urologija - 2006. - št. 41. - str. 13-16.

14. Lopatkin H.A., Darenkov S.P., Chernyshev I.V., Sokolov A.E., Gorilovskiy M.L., Akmatov N.A. Radikalno zdravljenje invazivnega raka mehurja // Urologija - 2003. - №4. - S. 3-8.

15. Laurent O.B., Lukyanov I.V. Metode odvajanja urina po radikalni cistektomiji pri raku mehurja // Aktualni problemi onkourologije - 2003. - № 3. - Str. 23-25.

16. Morozov A.B., Antonov M.I., Pavlenko K.A. Zamenjava mehurja s intestinalnim segmentom (ortotopska rekonstrukcija mehurja) // Urologija in nefrologija. - 2000. - Št. 3. - S. 17-22.

17. Novikov A.I. Obnova sečil z različnimi deli gastrointestinalnega trakta. Povzetek dis. ... Dr. med. znanosti. - SPb., 2006. - 37 str.

18. Ochchardzhiev S.B., Abol-Enein X, Darenkov S.P., Goneim M. Hiperkontinenca pri ženskah po ortotopski zamenjavi mehurja. // Urologija. - 2008.- №4. - S. 24-27.

19. Pavlenko K.A., Morozov A.B. Ortotopični entero-neocistis z nizkim pritiskom. - M .: Medpraktika., 2006 .-- 160 str.

20. Rogačikov V.V. Morfofunkcionalne značilnosti artefaktičnega mehurja, odvisno od črevesnega dela. uporabljeno za rekonstrukcijo: Dis. ... Kand. medu. znanosti. - Moskva, 2009.

21. Fadeev VA Umetni mehur: Dis. ... Kand. medu. znanosti.

Sankt Peterburg, 2011.

22. Chissov V.I., Starinskiy V.V., Petrova G.V. Maligne novotvorbe v Rusiji leta 2008 (obolevnost in umrljivost) // M. FGU “MNIOI im. P.A. Herzen iz Rosmedtechnologies". Moskva - 2010 .-- 256 str.

23. Chissov V.I., Starinskiy V.V., Petrova G.V. Stanje oskrbe raka pri prebivalstvu Rusije v letu 2008 // M. P.A. Herzen iz Rosmedtechnologies". Moskva - 2009 .-- 192 str.

24. Shaplygin L.V., Sitnikov N.V., Furashov D.V. in drugo Črevesna plastika za rak mehurja // Onkourologija. -2006. - Št. 4. - S. 25-29.

25. Caproni N., Ligabue G., Mami E., Torricelli P. Rekonstruiran sečni mehur po radikalni cistektomiji zaradi raka mehurja. Multidetektorska CT ocena normalnih izvidov in zapletov // Radiol Med. 2006. - letnik. 111, št. 8. - str. 1134-1145.

26. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills ZR.JD Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer b.G. Odvajanje urina // Urologija. - 2007. - letnik. 69. - N.l (suppl.). - str. 17-49.

27. Abou-Elela A. Izid varčevanja sprednje vaginalne stene pri ženski radikalni cistektomiji z ortotopsko preusmeritvijo urina // Eur. J. Surg. Oncol. - 2008.

Zv. 34. - str. 115-121.

28. Ali-el-Dein B., Shaaban A.A., Abu-Eideh R.H., el-Azab M., Ashamallah A., Ghoneim M.A. Kirurški zapleti po radikalni cistektomiji in ortotopskih mehurjih pri ženskah. // J. Urol. - 2008. - letnik. 180. - N.I. - str. 206-210.

29. Ali-El-Dein B. Onkološki izid po radikalni cistektomiji in ortotopski substituciji mehurja pri ženskah. // EUR. J. Surg. Oncol. - 2009. - Zv. 35 .-- str. 3205.

30. Astroza Eulufi G, Velasco PA, Walton A, Guzman KS. Enterocistoplastika za intersticijski cistitis. Odloženi rezultati Actas Urol. Esp. 2008 november-dec; 32 (10): 10I9-23.

31. Bostrom P. J., Kossi J., Laato M., Nurmi M. Dejavniki tveganja za umrljivost in obolevnost, povezane z radikalno cistektomijo // BJU Int. - 2009. - letnik. 103 .-- str. 1916.

32. Butrick C.W., Howard F.M., Sand P.K. Diagnoza in zdravljenje intersticijskega cistitisa / sindroma bolečega mehurja: pregled. // J. Zdravje žensk (Larchmt). - 2010:

Zv. 19. - N.6. - str. 1185-1193.

33. Colombo R. Invazivni rak mehurja in vloga spremljanja: ali naj štejemo, da je tekma končana pri radikalni cistektomiji ali naj igramo podaljške? // EUR. Urol.

2010. - letnik. 58. - Št. 4. - str. 495-497.

34. Colombo R. Besede modrosti. Re: zdravljenje raka mehurja, ki ne napada mišic: ali zdravniki v Združenih državah izvajajo medicino, ki temelji na dokazih? // Eur. Urol. - 2010. - Zv. 57. - N.4. - P. 730-731.

35. Dhar N.B., Klein E.A., Reuther A.M., Thalmann G.N., Madersbacher S., Studer U.E. Izid po radikalni cistektomiji z omejeno ali razširjeno disekcijo medeničnih bezgavk // J. Urol. - 2008. - Letnik 179. - str. 873-878.

36. Froehner M., Braisi M.A., Herr H.W., Muto G., Studer U. Zapleti po radikalni cistektomiji pri raku mehurja pri starejših. // EUR. Urol. - 2009.

Zv. 56. - P. 443-454.

37. Ghoneim M.A., Abdel-Latif M., el-Mekresh M., Abol-Enein H., Mosbah A., Ashamallah A., el-Baz M.A. Radikalna cistektomija za karcinom mehurja: 2.720 zaporednih primerov 5 let pozneje // J. Urol. - 2008. - letnik. 180. - Št. 1. - str. 121-127.

38. Gschwendi J. E., Retz M., Kuebler H., Autenrieth M. Indikacije in onkološki izid radikalne cistektomije za urotelijski rak mehurja // Eur. Urol. (dop.)

2010. - letnik. 9. - str. 10-18.

39. Gupta N. P., Kumar A., ​​Sharma S. Rekonstruktivna kirurgija mehurja pri genitourinarni tuberkulozi // Indian J. Urol. - 2008. - Vol. 24 .-- št. 3. - str. 382-387.

40. Hautmann R.E. Odvajanje urina: ilealni kanal v neobesen // J. Urol. - 2003.

Zv. 169. - P. 834-842.

41. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills Z., Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer B.G. Odvajanje urina // Urologija. - 2007. - letnik. 69. - N.l (suppl). - str. 17-49.

42. Hautmann R. E., Volkmer B. G., Hautmann S., Hautmann O. Radikalna cistektomija, ki prestraši živce: nova tehnika // Eur. Urol. (dodatek). - 2010. - letnik. 5.

43. Huang G.J., Kim P.H., Skinner D.G., Stein J.P. Izidi bolnikov s klinično boleznijo samo za CIS, zdravljenih z radikalno cistektomijo // World J. Urol. - 2009.

Zv. 27. - N. l. - str. 21-25.

44. Jensen J.B., Lundbeck F., Jensen K.M. Zapleti in funkcija neobhodnega mehurja Hautmannovega ortotopičnega ilealnega nemehurja // BJUInt. - 2006. - letnik. 98. - Št. 6.

45. Kassouf W., Bochner B.H., Lerner S.P., Hautmann R.E., Zlotta A., Studer U.E., Colombo R. Kritična analiza ortotopskih nadomestkov mehurja pri odraslih bolnikih z rakom mehurja: ali obstaja popolna rešitev.// Eur. Urol. - 2010. - letnik. 58.

46. ​​Kessler T.M., Ryu G., Burkhard F.C. Čista občasna samokateterizacija: breme za bolnika? // Neurourol Urodyn. - 2009. - letnik. 28. - št. 1. - str. 18-21.

47. Lawrentschuk N., Colombo R., Hakenberg O.W., Lerner S.P., Mansson W., Sagalowsky A., Wirth M.P. Preprečevanje in obvladovanje zapletov po radikalni cistektomiji pri raku mehurja // Eur. Urol. - 2010. - Zv. 57. - Št. 6.

48. Liedberg F. Zgodnji zapleti in obolevnost radikalne cistektomije // Eur Urol. Suppl. - 2010. - letnik. 9. - str. 25-30.

49. Muto S., Kamiyama Y., Ide H., Okada H., Saito K, Nishio K., Tokiwaa S., Kaminaga T., Furui S., Horie S. MRI v realnem času ortotopičnega izločanja ilealnega mehurja / / EUR. Urol. - 2008. - letnik. 53. - P. 363-369.

50. Nieuwenhuijzen JA, De Vries RR, Bex A., van der Poel HG, Meinhardt W., Antonini N., Horenblas S. Urinarne preusmeritve po cistektomiji: povezava kliničnih dejavnikov, zapletov in funkcionalnih rezultatov štirih različnih preusmeritev // EUR. Urol. - 2008. - letnik. 53. - P. 834-844.

51. Novara G., DeMarco V., Aragona M. et al. Zapleti in umrljivost po radikalni cistektomiji za prehodnocelični rak mehurja // J. Urol. - 2009. - letnik. 182.

52. Obara W., Isurugi K., Kudo D. et al. Osemletne izkušnje s Studer ilealnim neoblazkom // JpnJClinOncol. - 2006. - letnik. 36. - str. 418-424.

53. Pycha A., Comploj E., Martini T. et al. Primerjava zapletov pri treh inkontinentnih odvajanjih urina // Eur. Urol. - 2008. - letnik. 54. - P. 825-834.

54. Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. et al. Defiliranje zgodnje obolevnosti zaradi radikalne cistektomije pri bolnikih z rakom mehurja z uporabo standardizirane metodologije poročanja // Eur. Urol. - 2009. - letnik. 55. - str. 164-174.

Stein J.P., Hautmann R.E., Penson D., Skinner D.G. Cistektomija, ki varčuje s prostato: pregled onkoloških in funkcionalnih izidov. Kontraindicirano pri bolnikih z rakom mehurja // Urol. Oncol. - 2009. - letnik. 27. - N. 5. - P. 466-472. Stenzl A., Cowan N.C., De Santis M. et al. Posodobljene smernice EAU o mišično-invazivnem in metastatskem raku mehurja. // EUR. Urol. - 2009. - letnik. 55. - str. 815-825.

Stohrer M., Pannek J. Kirurgija za izboljšanje delovanja rezervoarja. V: Corcos J., Schick E., urednika. Učbenik nevrogenega mehurja. 2. izd. London, UK: Informa Healthcare. - 2008.- Str. 634-641.

Studer U.E., Burkhard F.C., Schumacher M., Kessler T.M., Thoeny H., Fleischmann A., Thalmann G.N. Dvajset let izkušenj z ilealnim ortotopskim nadomestkom mehurja z nizkim tlakom – lekcije, ki se jih je treba naučiti // J. Urol. - 2006. - letnik. 176. - P.161-166.

59. Taweemonkongsap T., Leewansangtong S., Tantiwong A., Soontrapa S.

Rezultati tehnike modifikacije dimnika pri ureterointestinalni anastomozi Hautmannovega ilealnega mehurja pri raku mehurja // Asian J. Urol. - 2006. - letnik. 29, št. 4. - str. 251-256.

Thurairaja R., Burkhard F.C., Studer U.E. Ortotopski nemehur. // BJU Int. - 2008. - letnik. 102. (9). - str. 1307-1313.

Volkmer B.G., de Petriconi R.C., Hautmann R.E. Nauke, pridobljene pri 1000 ilealnih neobečnih mehurjih: stopnja zgodnjih zapletov. // J. Urol. 2009. - letnik. 181. - str. 142.

KONTAKTNI PODATKI

105203, Moskva, ul. Nizhnyaya Pervomayskaya, 70 e-pošta: [email protected]

Izum se nanaša na medicino, urologijo, lahko se uporablja za plastično kirurgijo mehurja po odstranitvi. Črevesni rezervoar v obliki črke U se oblikuje iz ilealnega presadka. Presadek seciramo vzdolž antimezenteričnega roba. V nastalem pravokotniku je dolga rama prepognjena na sredini. Robovi so poravnani in zašiti s strani sluznice z neprekinjenim šivom. Poravnajte nasprotni dolgi strani. Dobimo rezervoar v obliki črke U. Robove presadka Komi primerjamo in zašijemo za 4-5 cm. Ureterji so anastomozirani, pri čemer se oblikuje rezervoar. Nastane sečnična cev. V tem primeru se spodnja ustnica presadka premakne proti sečnici. Povežite zgornjo ustnico in dve točki spodnje ustnice s trikotnim šivom. Iz oblikovanega zavihka se oblikuje sečnična cev. Foleyev kateter se vstavi v presadek skozi sečnico. V nasprotni smeri se odstranijo ureteralni stent. Anastomoziramo sečnično cev z sečnico. Robovi presadka so usklajeni s prilagodljivimi šivi. Metoda omogoča preprečevanje okvare anastomoze med rezervoarjem in sečnico. 12 slik, 1 tbl

Izum se nanaša na področje medicine do urologije, natančneje na metode ortotopske intestinalne plastike mehurja in se lahko uporablja po operacijah odstranitve mehurja.

Znane metode ortotopske plastike, namenjene preusmeritvi urina v črevesje, segajo v sredino 19. stoletja. Simon je leta 1852 izvedel preusmeritev urina pri bolniku z ekstrofijo mehurja s premikanjem sečevodov v danko in tako dosegel zadrževanje urina z analnim sfinkterjem. Do leta 1950 je ta tehnika preusmerjanja urina veljala za vodilno tehniko pri bolnikih, ki potrebujejo zadrževanje urina. Leta 1886 je Bardenheüer razvil tehniko in tehniko za delno in popolno cistektomijo. Znana metoda ureteroileokutaneostomije (Bricker) - odvajanje urina na kožo skozi mobiliziran fragment ileuma. Dolgo časa je bila ta operacija zlati standard za odvajanje urina po radikalnih operacijah na mehurju, vendar rešitev tega problema še zdaleč ni rešena. Metoda odstranjevanja mehurja mora imeti za posledico dobro delujoč rezervoar za urin. V nasprotnem primeru se razvijejo številni zapleti, povezani z urinsko inkontinenco, ki vodijo v poslabšanje kakovosti življenja bolnika.

Najbližje predlagani metodi v smislu tehnične izvedbe je metoda oblikovanja nizkotlačnega rezervoarja v obliki črke U iz fragmenta ileuma, izvedena po radikalni cistektomiji, vključno z radikalno cistektomijo, tvorbo rezervoarja v obliki črke U iz 60 cm terminalnega ileuma po detubularizaciji in rekonfiguraciji črevesnega presadka tvorba luknje na najnižji točki presadka, ki tvori anastomozo med sečnični panj in nastalim črevesnim presadkom. Vendar pa v primeru uničenja zaradi hudega patološkega stanja anatomskih struktur, odgovornih za zadrževanje urina, opazimo zaplete urinske inkontinence, ko se rezervoar oblikuje s to tehniko. Ker je ena izmed težkih stopenj operacije, ob upoštevanju anatomskih značilnosti lokacije sečnice, tvorba anastomoze med rezervoarjem in sečnico, uhajanje anastomoze vodi do uhajanja urina v zgodnjem pooperativnem obdobju in razvoj strikture enterocistouretralne anastomoze v poznem pooperativnem obdobju, tabela 1.

Nov tehnični izziv je preprečevanje intraoperativnih, pooperativnih zapletov in izboljšanje kakovosti življenja bolnikov po operacijah, povezanih z odstranitvijo mehurja.

Problem rešuje nova metoda ortotopske intestinalne plastike sečnega mehurja, ki je sestavljena iz oblikovanja črevesnega rezervoarja nizkega tlaka v obliki črke U iz presadka terminalnega ileuma in kanala za odvajanje urina, kanal pa je sečnična cev dolžine 5 cm, ki je oblikovana iz distalne ustnice črevesnega rezervoarja, za katero je spodnja ustnica presadka pomaknjena proti sečnici in povezana z zgornjo ustnico na dveh točkah njene spodnje ustnice z kotnim šivom, pri tvorbi lopute, ko so robovi zašiti z enovrstnim serozno-mišičnim šivom, se oblikuje sečnična cev, po kateri se sluznica njenega distalnega konca obrne navzven in se z ločenimi šivi pritrdi na serozno membrano presadka , po katerem se skozi sečnico in oblikovano sečnično cev prepelje trosmerni Foleyjev kateter, iz črevesnega rezervoarja v nasprotni smeri pa se odstranijo zunanji ureteralni stentovi, nato se izvede anastomoza s 4-6 ligaturami za 2, 4, 6 , 8, 1 0, 12 ure, nato se robovi desnega in levega kolena presadka primerjajo s prekinjenimi adaptivnimi šivi v obliki črke L, po katerih se sprednja stena črevesnega rezervoarja pritrdi na štorne pubocističnega, pubo- ligamenti prostate ali na sramno pokostnico z ločenimi šivi iz nevpojne niti.

Metoda se izvaja na naslednji način.

Operacija se izvaja pod endotrahealno anestezijo. Srednja laparotomija, izvedite tipično radikalno cistektomijo in limfadenektomijo. Če pogoji radikalnosti operacije dopuščajo, se ohranijo nevrovaskularni snopi, ligamentni aparat sečnice in zunanji progasti sfinkter. Izvedite mobilizacijo 60 cm terminalnega ileuma, 20-25 cm stran od ileocekalnega kota (slika 1). Pri zadostni dolžini mezenterija je praviloma dovolj, da prečkamo arterijo arkadnih žil, ki so najbližje črevesni steni, hkrati pa skušajo ohraniti ravne žile, medtem ko mezenterij secirajo na dolžino 10 cm, kar zadostuje za nadaljnja dejanja. Prosto trebušno votlino omejite od morebitnega zaužitja črevesne vsebine s 4 gaznimi prtički. Črevesna stena se prečka pod pravim kotom s predhodno ligacijo žil submukozne plasti. Prehodnost gastrointestinalnega trakta se obnovi z namestitvijo interintestinalne anastomoze med proksimalnim in distalnim koncem črevesja - dvovrstnim prekinjenim šivom "od konca do konca", tako da je nastala anastomoza nad mezenterijem mobiliziranega črevesni presadek. Proksimalni konec presadka vpnemo z mehko objemko, v črevesni lumen pa vstavimo silikonsko sondo, skozi katero črpamo toplo 3% raztopino borove kisline, da odstranimo črevesno vsebino. Po tem se proksimalni konec presadka sprosti iz sponke in enakomerno poravna na sondo. Črevesni presadek seciramo strogo vzdolž antimezenteričnega roba s škarjami. Pravokotnik dobimo iz drobca črevesja, ki ima dve kratki in dve dolgi kraki. Na enem od dolgih ramen, strogo na sredini, je dodeljena točka, okoli katere je upognjena dolga rama, robovi so poravnani in s strani sluznice je zašit neprekinjen, zvit (po Reverdenu) šiv (slika 2). Nato sta nasprotni dolgi strani poravnani, tako da dobimo cevasti rezervoar v obliki črke U. Ta faza je glavna pri tej metodi in je sestavljena iz številnih dejanj. Prvi korak je ujemanje in šivanje za 4-5 cm robov desnega in levega kolena oblikovanega presadka (slika 3). Drugi ukrep je anastomoziranje sečevodov z intestinalnim rezervoarjem z antirefluksno zaščito na zunanjih sečničnih stentih (slika 4). Tretji ukrep je oblikovanje sečnične cevi tako, da spodnjo ustnico presadka premaknemo proti sečnici, združimo zgornjo ustnico in dve točki spodnje ustnice presadka s filetnim šivom, tako da nastane loputa (sl. 5; 6), s šivanjem robov katerih se oblikuje 5 cm dolga sečnična cev z enovrstnim prekinjenim šivom, se sluznica distalnega konca cevi obrne navzven in z ločenimi šivi pritrdi na serozno membrano presadka. (slika 7). Skozi sečnico in oblikovano uretralno cev v presadek speljemo trosmerni Foleyjev kateter, iz rezervoarja pa v nasprotni smeri odstranimo zunanje ureteralne stentove. Četrto dejanje je (pri nalaganju anastomoze) v anastomozi sečnične cevi z sečnico, ki se izvaja s 4-6 ligaturami za 2; 4; 6; osem; 10 in 12 ur običajne številčnice. Peto dejanje je uskladitev robov desnega in levega kolena črevesnega presadka s trikotnim šivom, glede na to, da je spodnja ustnica krajša od zgornje, poravnava izvedemo s prekinjenimi prilagodljivimi šivi v obliki črke L (slika 8). ). Šesti ukrep - da se prepreči morebitni premik presadka in deformacija sečnične cevi z ločenimi šivi iz nevpojnega šiva, je sprednja stena rezervoarja pritrjena na štore pubocističnih, puboprostatičnih ligamentov ali na periosteum. sramne kosti. Dimenzije in oblika presadka so na splošno prikazane na sliki 9.

Utemeljitev metode.

Glavna merila za kirurško tehniko radikalne cistektomije, pri kateri je verjetnost urinske inkontinence po nastanku črevesnega rezervoarja minimalna, je največja možna ohranitev anatomskih struktur sečnice in nevrovaskularnih kompleksov. Vendar pa v številnih primerih: z lokalno napredovalimi oblikami tumorskih lezij mehurja, po predhodnih kirurških posegih na medeničnih organih, po radioterapiji medenice, ohranjanje teh formacij postane nemogoča naloga, zato je verjetnost urinska inkontinenca se znatno poveča. Poleg tega je ena izmed težkih stopenj operacije, glede na anatomske značilnosti lokacije sečnice, tvorba anastomoze med rezervoarjem in sečnico. Uhajanje anastomoze vodi do uhajanja urina v zgodnjem obdobju in do razvoja strikture enterocistouretralne anastomoze v poznem pooperativnem obdobju. Zmanjšanje teh zapletov je možno v primeru ugodnih pogojev za nastanek anastomoze, ki nastanejo pri tvorbi sečnične cevi. Oblikovan rezervoar ne moti prehoda in zategovanja ligatur iz oblikovane cevi. Tvorba sečnične cevi iz stene presadka omogoča ohranjanje ustreznega krvnega obtoka v steni sečnične cevi, pa tudi preprečevanje morebitnega premika presadka in deformacije sečnične cevi, je pritrjena z ločenimi šivi iz neabsorbirajoča nit na sprednjo steno rezervoarja do panjev pubocističnih, puboprostatičnih ligamentov ali do sramnih kosti pokostnice. Rezultat je trojni mehanizem zadrževanja urina.

Primer: Pacient A. 43 let. Na urološki oddelek sem šel kot rutinski pomočnik z diagnozo raka na mehurju, stanje po kombiniranem zdravljenju. Bolnikova anamneza ob sprejemu je bila diagnosticirana pred 6 leti. Med spremljanjem so bile opravljene naslednje operacije: resekcija mehurja in dve TURP operaciji tumorja mehurja. Dva tečaja sistemske in intravezikalne kemoterapije, en tečaj zunanje radioterapije. Ob sprejemu klinično naguban (učinkoviti volumen mehurja ne več kot 50 ml), hud bolečinski sindrom, pogostost uriniranja do 25-krat na dan. Diagnoza je bila histološko potrjena. Izvedene instrumentalne metode pregleda: ultrazvok organov trebušne votline, CT medeničnih organov, izotopska scintigrafija kosti, rentgen prsnega koša - ni bilo pridobljenih podatkov za oddaljene metastaze. Glede na ponovitev bolezni, spremembe na mehurju, ki so bistveno poslabšale bolnikovo kakovost življenja, je bilo odločeno za radikalno operacijo. Vendar je bilo glede na naravo zapletov, ki so se razvili, odločeno, da se izvede dvostopenjsko zdravljenje. Prvi korak je radikalna cistektomija z ureterokutaneostomijo, drugi korak pa ortotopska črevesna plastika mehurja. Prva faza operacije je potekala brez resnih zapletov, po treh mesecih rehabilitacije je bila pacientka prestala ortotopsko plastično operacijo mehurja. Glede na to, da v prvi fazi operacije ni bilo možnosti ohranitve nevrovaskularnih snopov in zunanjega progastega sfinktra ter ligamentnega aparata sečnice, je bila izbrana možnost plastične kirurgije za oblikovanje črevesnega rezervoarja z dodatnim mehanizmom zadrževanja urina. - nizkotlačni rezervoar v obliki črke U z tvorbo sečnične cevi. Operacija je potekala brez tehničnih težav, brez zapletov v zgodnjem pooperativnem obdobju. Ureterni kateter smo odstranili 10. dan, sečnični kateter pa 21. dan. Do 3 mesece po operaciji je močenje postelje vztrajalo (kljub temu, da je bolnik dosledno upošteval vsa priporočila). Nato se je ponovno vzpostavilo ustrezno uriniranje. Pacient se je vrnil na prejšnje delovno mesto. Pri postopnem pregledu po 12 mesecih je kapaciteta črevesnega rezervoarja dosegla 400 ml pri maksimalni hitrosti pretoka urina 20 ml/s (slika 10). Pri izvajanju retrogradne uretrografije opazimo tipično strukturo urinskega rezervoarja (sl. 11; 12).

Ta način zdravljenja je bil uporabljen pri 5 bolnikih, vsi moški. Srednja starost je bila 55,6 leta (razpon od 48 do 66 let). Trije bolniki so bili operirani na večstopenjski način, dva bolnika pa sta bila operirana v eni fazi. Obdobje opazovanja doseže 18 mesecev. Vsi bolniki imajo zadrževanje urina podnevi in ​​ponoči. En bolnik, star 66 let, ni mogel popolnoma izprazniti rezervoarja šele 4 mesece po operaciji, kar je zahtevalo redno kateterizacijo sečnega rezervoarja, nato pa se je ponovno vzpostavilo samostojno ustrezno uriniranje. Pri enem bolniku, starem 53 let, se je 6 mesecev po operaciji pojavila striktura vezikouretralne anastomoze. Ta zaplet je bil odpravljen z optično uretrotomijo. Najpogostejši zaplet je erektilna disfunkcija, opažena pri 4 bolnikih.

Tako lahko predlagano metodo uspešno uporabimo pri kontingentu bolnikov z lezijami mehurja, ki zahtevajo radikalno operacijo, pri kateri ni mogoče ohraniti anatomskih struktur, odgovornih za zadrževanje urina, prikazane so možnosti ortotopske kirurgije mehurja z dodatnimi mehanizmi uriniranja. zadrževanje, od katerih je ena tvorba sečnične cevi po predlagani metodi.

Tabela 1
Seznam zapletov po nastanku urinskih rezervoarjev iz različnih delov gastrointestinalnega trakta (razen srčno-žilnih in pljučnih zapletov)
	R	NS
1	Uhajanje urina	2-14%
2	Urinska inkontinenca		0-14%
3	Črevesna nesposobnost	0-3%
4	Sepsa	0-3%	0-3%
5	Akutni pielonefritis	3%	18%
6	Okužba rane	7%	2%
7	Eventracija rane	3-7%
8	Gastrointestinalne krvavitve	2%
9	Absces	2%
10	Črevesna obstrukcija	6%
11	Krvavitev iz črevesnega rezervoarja	2%	10%
12	Črevesna obstrukcija	3%	5%
13	Obstrukcija sečnice	2%	6%
14	Parastomalna kila		2%
15	Stenoza entero-ureteralne anastomoze	6%	6-17%
16	Stenoza entero-uretralne anastomoze		2-6%
17	Nastajanje kamnov		7%
18	Prenapetost rezervoarja		9%
19	Metabolna acidoza		13%
20	Nekroza rezervoarja		2%
21	Volvulus		7%
22	Stenoza rezervoarja		3%
23	Črevesna fistula		<1%
24	Zunanja črevesna fistula	2%	2%

Literatura

1. Matveev B.P., Figurin K.M., Koryakin O.B. Rak mehurja. Moskva. "Verdana", 2001.

2. Kucera J. Blasenersatz - operationen. Urološke operacije. Lieferung 2,1969; 65-112.

3. Julio M. Pow-Sang, MD, Evangelos Spyropoulos, MD, PhD, Mohammed Helal, MD, in Jorge Lockhart, MD, MD Zamenjava mehurja in preusmeritev urina po radikalni cistektomiji Cancer Control Journal, Vol.3, št. 6.

4. Matveev B.P., Figurin K.M., Koryakin O.B. Rak mehurja. Moskva. "Verdana", 2001.

5. Hinman F. Operativna urologija. M. "GEOTAR-MED", 2001 (prototip).

Metoda ortotopske intestinalne plastike sečnega mehurja, ki vključuje tvorbo črevesnega rezervoarja nizkega tlaka v obliki črke U iz presadka terminalnega ileuma in kanala za preusmeritev urina, označena s tem, da se za tvorbo rezervoarja črevesni presadek razrezano vzdolž antimezenteričnega roba, tako da dobimo pravokotnik z dvema kratkima in dvema dolgima ramenoma, na eni od dolgih ramen na sredini je izolirana točka, okoli katere je upognjena dolga rama, robovi so združeni in s strani sluznice s neprekinjenim skoznim, zvitim šivom, nato se nasprotni dolgi strani združita tako, da dobimo cevasti rezervoar v obliki črke U, primerjamo in zašijemo čez 4-5 cm kolenskih robov presadka, sečnice anastomoziramo z nastalim rezervoarjem z antirefluksno zaščito na zunanjih stentih sečnice, nato se oblikuje sečnična cev, za katero se spodnja ustnica presadka premakne proti sečnici, poveže zgornja ustnica in dve točki spodnjega g izguba presadka s trikotnim šivom tako, da se oblikuje zavihek, katerega s šivanjem robov z enovrstnim prekinjenim šivom se oblikuje sečnična cev dolžine 5 cm, nato pa se sluznica distalnega konca cevke obrnjen navzven in pritrjen z ločenimi šivi na serozno membrano presadka, skozi sečnico in oblikovano sečnično cev, trosmerni Foleyjev kateter, zunanji ureteralni stent se odstranijo v nasprotni smeri, anastomozira sečnična cev z sečnico s 6 ligature za 2; 4; 6; osem; 10 in 12 uri običajne številčnice primerjamo robove presadka s trikotnim šivom, glede na to, da je spodnja ustnica krajša od zgornje, primerjava se opravi s prekinjenimi prilagodljivimi šivi v obliki črke L in nato s sprednjim stena črevesnega rezervoarja je pritrjena na štorne pubocističnih, puboprostatičnih ligamentov ali na periosteum sramnih kosti.

8376 0

Če tumor mehurja sega v sečnico, ki je bistveno distalno od vratu mehurja, ali če po distalni transekciji sečnice ni mogoče vzdrževati mehanizma zapiralke, je treba zamenjavo mehurja opustiti in uporabiti drugačen način preusmeritve urina. Za izključitev raka in situ parauretralnih žlez se pred operacijo naredi biopsija zadnje sečnice. Poskrbeti je treba, da bolnik nima resnih spremljajočih bolezni in da je psihično pripravljen na morebitne posledice operacije.

Črevesje je pripravljeno. V pred- in pooperativnem obdobju se antibiotiki predpisujejo za profilaktične namene.
Rez. Izvede se mediana laparotomija. Sečnica je izpostavljena.

MEHIR IZ DETUBULARI30VANN0G0 U-OBLIKI P0DV3D0SHN0-KISHECHN0G0 SEGMENT (kameo operacija)

Instrumenti so enaki kot pri radikalni cistektomiji.

Slika 1. Delno prerežite membransko sečnico in naložite 8 šivov za anastomozo

Rez. Naredi se srednji rez. Pri moških se opravijo vse faze radikalne cistektomije, med vrhovimi šivi skrbno secira dorzalna vena penisa in sečnica preseka. Če je mogoče, ohranite živce, ki gredo do kavernoznih teles, in opravite temeljito hemostazo, da preprečite hematome.

A. Delno prerežite membransko sečnico in nanesite 8 šivov za anastomozo z ilealnim segmentom. Ne smemo odstopati od načel ablastične kirurgije zaradi želje po preprečevanju impotence pri moških.
B. Ko se prečka zadnja stena sečnice, se nadaljujejo šivi. Pri moških je sečnica prerezana tik pod vrhom prostate, pri ženskah - na ravni vezikouretralnega segmenta. Vzemite material za nujno histološko preiskavo. Ileocistoplastika se začne le, če je krvavitev ustavljena in je membranska sečnica ohranjena v celotnem obsegu. Če se tumorske celice odkrijejo na meji resekcije, se izvede uretrektomija.

Izberite segment terminalnega ileuma dolžine 60-65 cm, sredina segmenta pa naj brez napetosti doseže sečnico, sicer se izbere drug način zamenjave mehurja. Če dolžina mezenterije omogoča, da se črevesni segment spusti v sečnico, se ileum razcepi na koncih označenega segmenta in se obnovi črevesna kontinuiteta.

Slika 2. Ileum je razrezan vzdolž antifibrilarnega roba, medtem ko je treba linijo reza na sprednji steni črevesa premakniti

Ileum je razrezan vzdolž roba protivobrezhechnega, medtem ko je treba linijo reza na sprednji steni črevesja premakniti proti mezenteriju in se upogniti okoli mesta predlagane anastomoze z sečnico. Šivi za označevanje se nanesejo na mesta predlagane implantacije sečevodov (označena s križci na sliki) in na območje uretroileoanastomoze. Pri oblikovanju široke ploščate ilealne lopute nanesemo 1 vrsto neprekinjenih šivov s sintetičnim vpojnim šivom 2-0 od znotraj v smeri od desne proti levi. Naredi se rez v dolžini 1,5 cm vzdolž antimezenteričnega roba 10 cm desno od središča segmenta. S predhodno naloženimi 8 šivi se oblikuje anastomoza med ileumom in sečnico. Najprej se šivi nanesejo na zadnjo steno sečnice, nato pa se s postopnim vlečenjem šivov odprtina sečnice približa odprtini v steni ileo-črevesne lopute. Konci niti so odrezani, potem ko so vsi šivi vezani. Niti stranskih šivov se vzamejo na sponke. Uretroileoanastomoza se zaključi z namestitvijo preostalih šivov.

Slika 3. Tehnika ureteralno-črevesne anastomoze po Cameo-Le Luc

A. Od roba črevesne lopute 1,5 cm razrežite sluznico vzdolž njene zadnje stene v vzdolžni smeri za 3-3,5 cm in navzgor do mišične membrane. Na mestu začetka reza se skozi črevesno steno od znotraj navzven prepelje ukrivljeno objemko, da se lahko prosto prehaja sečevod.
B. Skozi odprtino se sečevod izvleče za 3 cm, nato se robovi adventicije sečevoda s serozno membrano črevesja zašijejo s 3 šivi s sintetičnim vpojnim šivom 4-0.
B. Sečevod prerežemo poševno in konec pritrdimo na sluznico in mišično membrano črevesja na nasprotnem koncu reza sluznice s 3 šivi sintetičnega vpojnega šiva 3-0. Oblikovanje anastomoze se zaključi s šivanjem med adventicijo sečevoda in robovi reza črevesne sluznice. Izogibajte se zvijanju sečevoda na mestu, kjer vstopi v črevesno steno. Sečevod naj štrli čez ilealno sluznico. Podobno se na nasprotni konec ilealne lopute implantira še en sečevod.

Slika 3. Dodatne stranske luknje so izrezane v 8F PVC cevi

Dodatne stranske luknje se izrežejo v 8F PVC cevi, nato se cevke prenesejo v sečevode do ledvične medenice. Z uporabo sečničnega katetra se proksimalni konec vsake cevi prepelje skozi uretroileoanastomozo in izpelje skozi sečnico. Nov mehur se drenira s katetrom 20F z več stranskimi luknjami.

Ileo-intestinalni zavihek po dolžini prepognemo in njegove robove hermetično zašijemo s kontinuirnim šivom s sintetičnim vpojnim šivom 2-0. Konci rezervoarja so pritrjeni na stene male medenice. Rana je zašita, dreni se izvlečejo skozi dodatne protiodprtine. Trije katetri, odstranjeni vzdolž sečnice, se pritrdijo z lepilnim trakom ali šivi na penis ali sramne ustnice.

Alternativni način. Ureteralni katetri se vodijo skozi steno ileo-intestinalnega rezervoarja distalno od ureteroileoanastomozne cone in ven skozi sprednjo trebušno steno. Nato se stena rezervoarja pritrdi na tkiva retroperitonealnega prostora okoli izstopnega mesta katetrov.

Po operaciji mora biti urin zadosten, da se prepreči nabiranje sluzi in sluznični zamaški v sečničnih katetrih. Za evakuacijo sluzi ileo-intestinalni rezervoar 4-5 krat (vsakih 6 ur) speremo skozi sečnični kateter s 30 ml fiziološke raztopine. Parenteralna prehrana se izvaja dolgo časa, tudi po ponovni vzpostavitvi črevesne gibljivosti. Drenaže odstranimo takoj po zmanjšanju izcedka, najkasneje pa 12. dan po operaciji. Hkrati se odstranijo ureteralni katetri, predhodno opravljena urinska kultura in cistografija. V primeru puščanja kontrastnega sredstva se ureteralni stent pusti še en teden. Sečnični kateter se odstrani 2 dni kasneje.

Rekonstrukcija ileo-intestinalnega mehurja, oblikovanega po Cameo. Po zamenjavi mehurja s cevastim rezervoarjem se pogosto pojavi urinska inkontinenca, zato jo je morda treba rekonstruirati – ustvariti rezervoar z nizkim tlakom (Carini et al., 1994). Da bi to naredili, se zatečejo k detubularizaciji, pri čemer secirajo črevesno zanko vzdolž antimezenteričnega roba za 2/3 njene dolžine, tako da območje ureteroileoanastomoz ostane nedotaknjeno. Zašijte skupaj medialne robove in oblikujte zadnjo steno novega rezervoarja, ga zložite spredaj v obliki pokrovčka in ga prišijte na prosti sprednji rob črevesne zanke.

Komentar M. Cameyja

Za razliko od radikalne prostatektomije pri nadomeščanju ileocistoplastike ni mogoče zagotoviti zadrževanja urina zaradi elastičnosti mehurja in rekonstrukcije njegovega vratu, saj sta potrebna popolna membranska sečnica in ohranjen zunanji sfinkter. Zato dorzalne vene pred membransko sečnico ne zavezujemo kot pri radikalni prostatektomiji. Tudi če ta del sečnice prekrižamo na pravem mestu, tik pod vrhom prostate, je med manipulacijo z disektorjem možna nenamerna poškodba mišičnih vlaken zapiralke in s tem funkcionalno skrajšanje membranskega odseka zapiralke. sečnice.

Pred začetkom tvorbe novega mehurja je treba po cistoprostatektomiji natančno preveriti hemostazo v majhni medenici. Na najnižjem mestu se kopičita kri in limfa, ki pritečeta iz nekoaguliranih ali nepovezanih žil, t.j. v predelu uretroileoanastomoze, ki lahko povzroči nastanek fistule.
Pri oblikovanju ureteroileoanastomoze z antirefluksno tehniko in fiksiranju koncev ileo-intestinalnega rezervoarja je treba paziti, da preprečimo zvijanje sečevodov v predelu anastomoze.
Rezervoar je treba izprati iz sluzi vsake 4 ure (4-5 krat na dan) s 30 ml fiziološke raztopine; kopičenje sluzi lahko povzroči povečanje tlaka v rezervoarju in odpoved šivov.

Ureteralni kateter se lahko izvleče skozi ilealno steno (7-8 cm pod cono ureteroileoanastomoze) in nato skozi sprednjo trebušno steno, če premer katetra ni večji od 8F. V tem primeru je stena ileo-intestinalnega rezervoarja pritrjena na tkiva retroperitonealnega prostora z 2 šivi blizu mesta izstopa sečničnega katetra.

Naše 30-letne izkušnje od leta 1958 so pokazale učinkovitost cistoplastike s cevastim segmentom v obliki črke U, ki je pritrjen na stene medenice (operacija Cameo I). V letih 1987-1991. Opravljenih je bilo 110 operacij nadomestne cistoplastike z detubuliziranim segmentom v obliki črke U. Od 109 bolnikov, ki so preživeli po teh operacijah, je 101 (92,6 %) dobil urinsko kontinenco podnevi, 81 (74,3 %) bolnikov pa tudi ponoči ni doživelo inkontinence. Ti bolniki so opazili potrebo po uriniranju 1-2 krat ponoči. Takšnim bolnikom svetujemo, da vsaj enkrat urinirajo ponoči, da preprečimo prelivanje in preostanek urina.

Slika 4. Zadrževalni šivi označujejo 4 dele ileuma

Zadrževalni šivi označimo 4 dele ileuma, katerih skupna dolžina je 60-80 cm, in jih zložimo v obliki črke W. Preverite možnost, da enega od izbranih segmentov spustite v sečnico. Namesto domnevne anastomoze z sečnico se namesti držalni šiv. Če spuščanje ni mogoče, izberite druga področja ileuma. Končni ileum je ohranjen, dolg 20-30 cm, prehaja v cekum. Pri alternativni metodi se za tvorbo rezervoarja vzame krajši segment ileuma, ki je dvakrat prepognjen, vendar vključuje cekum in del naraščajočega debelega črevesa.

Izbrani segment ileuma se izolira in se vzpostavi črevesna kontinuiteta. Z Babcockovimi sponkami se segment zloži v obliki črke W ali M (odvisno od tega, v katerem položaju koleno segmenta lažje doseže sečnico). Črevesni segment se spere iz sluzi in odpre vzdolž antimezenteričnega roba. Sosednji robovi 3 kolen črevesja so zašiti z neprekinjenim šivom z vpojnim šivom 3-0, ki tvori črevesno loputo, ki se nato zloži v velik rezervoar.

Na zadrževalnem šivu, ki je nameščen na mestu predlagane anastomoze z sečnico, se oblikuje majhna luknja. Vstavljen je trosmerni kateter 22F. Med črevesno loputo in sečnico se oblikuje anastomoza. Notranji konci niti predhodno nanesenih šivov se izvajajo na igli skozi luknjo v črevesni loputi, zunanji konec pa skozi črevesno loputo, 5-7 mm stran od roba luknje; oba konca niti sta vezana s strani sluznice črevesne lopute. Če črevesna loputa ne doseže sečnice, se retraktorji odstranijo in operacijska miza se poravna. Če ti ukrepi ne zadostujejo, se luknja v loputi zašije in izbere se nova - bližje njeni najnižji točki. Sprednjo steno novega mehurja delno zašijemo s kontinuirnim šivom s sintetičnim vpojnim šivom 3-0.

Ureterje vsadimo v ileo-intestinalno loputo, desni sečevod prepeljemo skozi steno desnega stranskega kolena intestinalne lopute, levi pa skozi mezenterijo debelega črevesa, nato skozi steno levega stranskega kolena. Sečevod je implantiran vzdolž Cameo, kot je opisano v 3. odstavku, in na vhodu v steno rezervoarja, ki se oblikuje, se pritrdi na adventitijo. V sečevode se namesti stent, rezervoar pa se izprazni s cistostomsko cevko. Črevesni zavihek prepognemo in zašijemo s kontinuirnim šivom s sintetičnim vpojnim šivom 3-0.

Ta metoda se lahko uporablja za cistoplastiko. Prizadeti del mehurja se resecira. Kaudalni rob W-segmenta ni šivan, ampak povezan s preostalim delom mehurja.

FORMIRANJE MEHURA IZ SVETLEČNEGA SEGMENTA V VOBLIKI W Z MEHANSKIM ŠIVOM (Montyjeva operacija)

Slika 5. Dodelite ileo-intestinalni segment dolžine 50 cm

Ileo-intestinalni segment, dolg 50 cm, je izoliran in prepognjen v obliki črke W. Enterotomske luknje zašijemo z aparatom TA-55. Linije šivov se ne smejo prekrivati. V predelu dna distalnega kolena je črevesna stena razrezana na kratki razdalji in tvori odprtino za anastomozo z sečnico. Ureterji so implantirani v adduktor in izhodna kolena intestinalnega segmenta, od konca do strani. Pooperativno vodenje in zapleti se ne razlikujejo od tistih po drugih operacijah zamenjave mehurja.

POL-TANK COCKA ZA ZAMENJAVO MEHURA

Operacija se izvaja kot pri ileocistoplastiki; izolirati ileo-intestinalni segment dolžine 55-60 cm, ga razrezati vzdolž antimezenteričnega roba vzdolž distalne 2/3.

Slika 6. Odprti črevesni segment se zloži in zašije z neprekinjenim šivom

Odprti črevesni segment se zloži in zašije s kontinuirnim šivom s sintetičnim vpojnim šivom 3-0. Mezenterij ločimo vzdolž distalne polovice proksimalnega segmenta (8 cm) in invaginiramo ileum. Zunanjo steno invaginata razrežemo po celotni debelini, steno odprtega dela črevesja zarežemo na isti ravni z mišično membrano, površine rane zašijemo s sintetično vpojno nitjo 3-0. Za zanesljivo fiksiranje se na dno invaginata položi trak iz poliglikolne mreže. Po namestitvi sečničnih stentov se sečnice vsadijo v proksimalni konec ileuma.

Prosti rob odprtega dela je prepognjen, ki tvori ventralno steno rezervoarja, in hermetično zašit v poševni smeri. Vogali rezervoarja so potisnjeni navzdol med mezenterične lamine, medtem ko se zadnja površina rezervoarja premakne naprej. Osnova rezervoarja se prišije na sečnico, kot je opisano na str. 792. Nov mehur je na obeh straneh pritrjen na mišice, ki dvigujejo anus. Foleyjev kateter se spelje skozi sečnico in prišije na kožo skupaj z ureterskimi stenti.

SVETLEČ S-TANK (operacija Zingg)

riž. 7. Dodelite segment ileuma dolžine 60 cm in ga razsecite vzdolž distalnega 36 cm

60 cm dolg segment ileuma izoliramo in seciramo vzdolž distalnih 36 cm vzdolž antimezenteričnega roba. Odprti del ileuma prepognemo v obliki črke S in kolena zašijemo skupaj ob sosednjih robovih. Neodprt del ileuma invaginiramo, invaginat utrdimo s trakom najlonske mreže. Sečevod je implantiran blizu proksimalnega konca rezervoarja. Distalni konec intestinalnega segmenta se anastomozira z sečnico, prosti robovi odprtega dela segmenta so zašiti.

MEHIR IZ KRZNO ZGABLJENEGA ILO-ČREŠEVNEGA SEGMENTA (Studerjev poseg)

Slika 8. 15 cm od ileocekalne zaklopke se konec izoliranega črevesnega segmenta zašije z neprekinjenimi serozno-mišičnimi šivi.

15 cm od ileocekalne zaklopke zašijemo konec izoliranega črevesnega segmenta z neprekinjenimi serozno-mišičnimi šivi s sintetičnim vpojnim šivom 4-0. Distalni del ileal-intestinalnega segmenta je razrezan vzdolž antimezenteričnega roba za približno 40 cm Odprti del segmenta je prepognjen v obliki črke U, sosednja robova obeh kolen sta zašita z eno vrsto neprekinjenih serozno-mišičnih šivi s sintetičnim vpojnim šivom 2-0. Spodnji del nastalega segmenta v obliki črke U je prepognjen prečno navzgor.

Pred šivanjem prostih robov odprtega segmenta se ureteralni katetri vstavijo v adduktorsko koleno ileuma, katerega konca izpeljemo skozi steno rezervoarja. S palpacijo določimo najbolj kaudalni del rezervoarja in na tem mestu naredimo luknjo, na katero je sečnica prišita s 6 šivi s sintetičnim vpojnim šivom 2-0. Šivi se zavežejo po tem, ko se kateter 18F spelje skozi sečnico. Rezervoar se drenira s cistostomsko cevko 12F, ki se skupaj z sečničnimi stenti izvleče skozi steno rezervoarja.

Ko je rezervoar na mestu, se oblikuje izoperistaltično abduktorsko koleno, ki preprečuje pretok urina iz rezervoarja v sečevode. Ileum je razrezan na ravni predhodno odrezanih sečevodov - 18-20 cm nad ilealnim rezervoarjem. Sečevode so poševno prerezane, razrezane po dolžini in anastomozirane od konca do strani s proksimalnim neodprtim delom ileo-intestinalnega segmenta. Stent, ki se nahaja znotraj segmenta, se prenese v sečevode. Obnovite kontinuiteto črevesja. Stent se odstrani skozi sprednjo trebušno steno, v malo medenico se vgradijo vakuumski dreni. Stent se odstrani po 7-10 dneh, drenaža cistostome - po 10-12 dneh, če na radiografiji rezervoarja ni puščanja kontrastnega sredstva. Sečnični kateter odstranimo 14. dan po operaciji.

MEHIR IZ IBLO-ČREŠEVNEGA SEGMENTA V OBLIKI W (Goneyjeva operacija)

Slika 9. Izolirajte segment ileuma dolžine 40 cm, ga odprite vzdolž antifibrilarnega roba

Izolira se segment ileuma dolžine 40 cm, ki se odpre vzdolž protivobrežečnega roba in prepogne v obliki črke W. Neprekinjeni serozno-mišični šivi s sintetičnim neabsorbirnim šivom 3-0 šivajo serozne membrane stranske strani. kolena, 2 cm stran od robov. Konci sečevodov so poševno razrezani, razrezani po dolžini, nameščeni v oblikovane utore in pritrjeni na črevesno sluznico na koncu vsakega utora. Pri prekinjenih šivih s sintetičnim vpojnim šivom 4-0 se robovi žlebov zašijejo čez sečevode in tako tvorita 2 tunela, obložena s serozno membrano. Po šivanju sprednje stene rezervoarja se njen spodnji del anastomozira z sečnico.

PONOVNA ANASTOMOZA URETERVOIRA S NJEGOVO STRIKTURO

Če endoskopska korekcija strikture anastomoze sečničnega rezervoarja ni mogoča, se anastomoza izpostavi z retropubičnim pristopom. Sondo prepeljemo vzdolž sečnice od spodaj navzgor do strikture in sečnico izoliramo za 1 cm za anastomozo.

Če retropubičnega pristopa ni mogoče anastozirati, se območje strikture izpostavi s perinealnim pristopom, da se konec sečnice razkrije v zadostni meri. Zaradi velike verjetnosti pooperativne urinske inkontinence se implantira umetni sfinkter.

POOPERATIVNI ZAPLETI

Obstrukcija zaradi edema na območju ureteroileoanastomoze lahko povzroči bolečine v boku, rahlo zvišanje telesne temperature in zmanjšano delovanje ledvic. Slednje je lahko posledica zadrževanja urina v ileo-intestinalnem rezervoarju in njegove resorpcije ter toksičnega učinka zdravil. Obstrukcija tankega črevesa je redka, vendar pareza črevesja lahko traja dlje časa. Možna je tvorba limfocele - v tem primeru je potrebna laparoskopska drenaža, saj kopičenje limfe pritiska na rezervoar.

S stenozo uretroileoanastomoze je indicirana bougienage. Fistule v območju sečnične anastomoze v ozadju drenaže z sečničnim katetrom se lahko zaprejo same, včasih pa je potrebna kirurška korekcija.

Pri okužbah ran in medeničnih abscesih bo morda potrebna drenaža abscesa. Bakteriemijo, septikemijo in septični šok običajno povzročijo napačno nameščeni sečnični katetri – v teh primerih je indicirana perkutana punkcijska nefrostomija. Urinska inkontinenca je bolj verjetna pri poškodbah nevrovaskularnih snopov med cistektomijo in je še posebej izrazita v ozadju povečane črevesne peristaltike. Zastajanje urina je pogostejši zaplet kot urinska inkontinenca in se pojavi pri približno 70 % bolnikov. Pojavi se lahko pozno po operaciji – v takih primerih je indicirana doživljenjska kateterizacija mehurja.

Če je mehur izgubil sposobnost opravljanja naravnih funkcij in jih medicina ni mogla obnoviti, se uporablja plastika mehurja.

Operacija mehurja je operacija, katere cilj je popolna zamenjava organa ali njegovega dela. Najpogosteje se nadomestna operacija uporablja za onkološke lezije sečil, zlasti mehurja, in je edini način za reševanje bolnikovega življenja in bistveno izboljšanje njegove kakovosti.

Vrste predoperativnih pregledov

Za pojasnitev diagnoze, za določitev lokacije lezije, za določitev velikosti tumorja se izvajajo naslednje vrste raziskav:

• Ultrazvok majhne medenice. Najbolj razširjena in dostopna raziskava. Določa velikost, obliko, maso ledvice.
• Cistoskopija. S pomočjo cistoskopa, vstavljenega v mehur skozi sečnico, zdravnik pregleda notranjo površino organa. Obstaja tudi možnost odvzema strganja tumorja za histologijo.
• CT. Uporablja se za razjasnitev velikosti in lokacije ne le mehurja, temveč tudi bližnjih organov.
• Intravenska urografija sečil. Omogoča ugotoviti, v kakšnem stanju so zgornji deli sečil.

Ultrazvočni pregled vam omogoča, da ugotovite vzroke patologije

Uporaba naštetih vrst raziskav ni obvezna za vse bolnike, predpisane so posamezno. Poleg instrumentalnih študij so pred operacijo predpisane krvne preiskave:

• za biokemične kazalnike;
• za strjevanje krvi;
• za okužbo s HIV;
• na Wassermanovo reakcijo.

Prav tako se urin analizira na prisotnost atipičnih celic. Če se v predoperativnem obdobju odkrije vnetni proces, zdravnik predpiše urinokulturo z nadaljnjim zdravljenjem z antibiotiki.

Plastika za ekstrofijo

Ekstrofija mehurja je resna bolezen. S patologijo je odsotnost sprednje stene mehurja in peritoneja. Če ima novorojenček atrofijo mehurja, je treba operacijo izvesti 5. dan.

V tem primeru je plastična kirurgija mehurja sestavljena iz več operacij:

• Na prvi stopnji se odpravi napaka na sprednji steni mehurja.
• Patologija trebušne stene je odpravljena.
• Za izboljšanje zadrževanja urina se sramne kosti potegnejo skupaj.
• Vrat mehurja in sfinktra sta oblikovana za doseganje sposobnosti nadzora uriniranja.
• Sečevode presadimo, da preprečimo refluks urina v ledvice.

Plastična operacija ekstrofije je edina možnost za novorojenčka

Nadomestno zdravljenje tumorjev

Če se mehur odstrani, se uporabi plastika, ki omogoča odvajanje urina. Metoda odstranjevanja urina iz telesa je izbrana na podlagi kazalnikov: posameznih dejavnikov, starostnih značilnosti bolnika, zdravstvenega stanja operirane osebe, koliko tkiva je bilo odstranjeno med operacijo. Spodaj so obravnavane najučinkovitejše plastične metode.

Urostomija

Metoda, s katero kirurg preusmeri pacientov urin v vrečko za zbiranje urina v trebušni votlini z uporabo dela tankega črevesa. Po urostomiji urin izstopi skozi oblikovan ilealni kanal in vstopi v zbiralnik urina, pritrjen blizu odprtine v steni peritoneja.

Prednosti metode so preprostost kirurškega posega, minimalna poraba časa v primerjavi z drugimi metodami. Po operaciji kateterizacija ni potrebna.

Slabosti metode so: Nevšečnost zaradi uporabe zunanjega zbiralnika urina, iz katerega včasih izžareva specifičen vonj. Psihološke težave zaradi nenaravnega procesa uriniranja. Včasih se urin vrne nazaj v ledvice, kar povzroči okužbe in nastanek kamnov.

Metoda umetnega žepa

Ustvari se notranji rezervoar, na eni strani katerega so pritrjeni sečevodi, na drugi pa sečnica. Priporočljivo je uporabiti plastično metodo, če tumor ne vpliva na ustje sečnice. Urin vstopi v rezervoar na podoben način kot po naravni poti.

Pacient vzdržuje normalno uriniranje. Toda metoda ima svoje pomanjkljivosti: občasno morate uporabiti kateter, da popolnoma izpraznite mehur. Urinsko inkontinenco včasih opazimo ponoči.

Oblikovanje rezervoarja za odstranjevanje urina skozi trebušno steno

Metoda je sestavljena iz uporabe katetra za odstranjevanje urina iz telesa. Metoda se uporablja pri odstranitvi sečnice. Notranji rezervoar se pripelje do miniaturne stome v sprednji trebušni steni. Nesmiselno je nenehno nositi vrečko, saj se v njej nabira urin.

Tehnika plastike debelega črevesa

V zadnjih letih so se zdravniki zavzeli za sigmoplastiko. Pri sigmoidni plastični kirurgiji se uporablja segment debelega črevesa, katerega strukturne značilnosti dajejo razlog, da se šteje za primernejšega od tankega črevesa. V predoperativnem obdobju je posebna pozornost namenjena bolnikovemu črevesju.

Prehrana zadnjega tedna omejuje vnos vlaknin, dajemo sifonske klistirje, predpisujemo enteroseptol in izvajamo antibiotično terapijo za zatiranje okužbe sečil. Trebušna votlina se odpre pod endotrahealno anestezijo. Spremeni se črevesna zanka z dolžino največ 12 cm.Daljši kot je presadek, težje ga je izprazniti.

Pred zapiranjem črevesnega lumena ga zdravimo z vazelinskim oljem, da preprečimo koprostazo v obdobju po operaciji. Lumen presadka razkužimo in posušimo. Če ima mesto skrčen mehur in vezikoureteralni refluks, se sečevod presadi v črevesni presadek.

Nadomestno zdravljenje se izvaja v splošni anesteziji

Pooperativno okrevanje

V prvih dveh tednih pooperativnega obdobja se urin zbira v rezervoarju skozi odprtino v trebušni steni. To obdobje je potrebno za celjenje mesta, kjer se umetni mehur poveže z sečevodom in sečilom. Po 2-3 dneh se umetni mehur izpere.

V ta namen se uporablja fiziološka raztopina. Zaradi vpletenosti črevesja v operacijo 2 dni ni dovoljena hrana, ki jo nadomesti intravenska prehrana.

Po dveh tednih se zgodnje pooperativno obdobje konča:

• odtoki se ekstrahirajo;
• katetri se odstranijo;
• odstranite šive.

Telo preklopi na naravno vnos hrane in procese uriniranja. V pooperativnem obdobju je posebna pozornost namenjena pravilnosti uriniranja. Uriniranje poteka, ko z roko pritisnemo na sprednjo trebušno steno. Pomembno! Mehurja ne smemo preveč raztegniti, sicer obstaja nevarnost rupture, pri kateri bo urin zašel v trebušno votlino.

Prve 3 mesece pooperativnega obdobja je treba urinirati vsake 2-3 ure 24 ur na dan. V obdobju okrevanja je značilna urinska inkontinenca, ob pojavu katere se je treba nemudoma posvetovati z zdravnikom. Ob koncu trimesečnega obdobja se uriniranje opravi po 4-6 urah.

Četrtina operiranih trpi za drisko, ki jo je enostavno ustaviti: jemljejo zdravila za upočasnitev črevesne gibljivosti. Po mnenju zdravnikov v pooperativnem obdobju niso potrebne posebne spremembe življenjskega sloga. Samo redno morate spremljati procese uriniranja.

Optimizem je ključ do hitrega okrevanja

Psihološka rehabilitacija

V 2 mesecih po operaciji bolnik ne sme dvigovati uteži ali voziti avtomobila. V tem času se bolnik navadi na svoj novi položaj, se znebi strahov. Poseben problem pri moških po operaciji je obnova spolne funkcije.

Sodobni pristopi k tehniki plastike upoštevajo potrebo po njenem ohranjanju. Na žalost ni mogoče dati popolnega jamstva za obnovo delovanja reproduktivnega sistema. Če se spolna funkcija obnovi, ne prej kot v enem letu.

Kaj jesti in koliko piti po operaciji

V pooperativnem obdobju ima prehrana minimalne omejitve. Prepovedana je ocvrta in začinjena hrana, ki pospešuje pretok krvi in ​​upočasnjuje celjenje šivov. Jedi iz rib in fižola prispevajo k specifičnemu vonju urina.

Režim pitja po plastični operaciji mehurja je treba spremeniti v smeri povečanja vnosa tekočine v telo. Dnevni vnos tekočine ne sme biti manjši od 3 litrov, vključno s sokovi, kompoti, čaji.

Fizioterapija

Z vajami fizioterapevtskih vaj je treba začeti, ko se pooperativne rane zacelijo, po enem mesecu od dneva operacije. Bolnik bo moral izvajati terapevtske vaje do konca življenja.

Fizioterapevtske vaje - sestavni del življenja po operaciji mehurja

Vaja se izvaja za krepitev mišic medeničnega dna, ki spodbujajo izločanje urina. Keglove vaje so priznane kot najučinkovitejše pri rehabilitaciji po operaciji mehurja. Njihovo bistvo je naslednje:

• Vaje za zapoznelo mišično napetost. Pacient se trudi podobno kot poskuša ustaviti uriniranje. Nabiranje je treba postopoma povečevati. Največ se mišična napetost vzdržuje 5 sekund. Po tem pride do počasne sprostitve. Vaja se ponovi 10-krat.
• Izvajanje hitrega menjavanja mišičnih kontrakcij in sprostitve. Vajo ponovite do 10-krat.

V prvih dneh fizikalne terapije se sklop vaj izvaja 3-krat, nato se postopoma povečuje. Plastične terapije ni mogoče obravnavati kot popolno zdravilo za patologijo. Plastična operacija mehurja ne vodi do popolne zamenjave naravnega. Toda, če se strogo upoštevajo nasveti zdravnika, poslabšanje stanja telesa ne bo opaženo. Sčasoma postane izvajanje postopkov sestavni del življenja.