कुर्सी पर महिला अंगों की जांच। स्त्री रोग परीक्षा युक्तियाँ

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स्त्री रोग संबंधी "दर्पणों" का साधारण कांच के दर्पणों से कोई लेना-देना नहीं है और इसे केवल इस उपकरण के पुराने नाम की अवधारण के कारण कहा जाता है, जो पहले धातु से बना था और एक परावर्तक सतह थी।

वर्तमान में, स्त्री रोग संबंधी परीक्षा के दौरान जननांग संक्रमण के संचरण को बाहर करने के लिए, केवल डिस्पोजेबल प्लास्टिक दर्पण का उपयोग किया जाता है।

अक्सर, "दर्पणों में" परीक्षा के दौरान, एक विशेष टैम्पोन का उपयोग करके, डॉक्टर योनि, गर्भाशय ग्रीवा और से थोड़ी मात्रा में निर्वहन एकत्र करता है। मूत्रमार्गविश्लेषण के लिए माइक्रोफ्लोरा पर धब्बा, और इसके लिए सर्वाइकल कैनाल से एक छोटा स्क्रैपिंग भी करता है कोशिका विज्ञान के लिए धब्बा.

इसके अलावा, गर्भाशय ग्रीवा की जांच के परिणामों के आधार पर, डॉक्टर कोल्पोस्कोपी की आवश्यकता के बारे में निर्णय ले सकता है।

दर्पणों में जांच के बाद, डॉक्टर गर्भाशय और गर्भाशय के उपांगों के द्विभाषी तालमेल का प्रदर्शन कर सकते हैं।

बाईमैनुअल पैल्पेशन का मतलब है कि डॉक्टर गर्भाशय ग्रीवा, गर्भाशय, फैलोपियन ट्यूबऔर अंडाशय दो हाथों से। डॉक्टर एक हाथ उसके पेट पर रखता है, प्यूबिस के ठीक ऊपर, और इंडेक्स और बीच की ऊँगलीदूसरे हाथ को योनि में गहराई से डाला जाता है।

हाथ की उंगलियों को योनि में डालने से, डॉक्टर गर्भाशय ग्रीवा को महसूस करता है, और हाथ को पेट पर रखकर - गर्भाशय का शरीर, फैलोपियन ट्यूब और अंडाशय।

जाने से पहले, अपने डॉक्टर से पूछना सुनिश्चित करें कि आपको स्मीयर परिणामों के लिए कब वापस जाना है।

मैं मिरर स्कैन की तैयारी कैसे करूँ?

यदि आपके पास स्त्री रोग विशेषज्ञ के साथ अपॉइंटमेंट है:

1. परीक्षा से 1-2 दिन पहले संभोग से मना करें।
2. परीक्षा से २-३ दिन पहले, किसी भी साधन का उपयोग करने से मना न करें और न करें अंतरंग स्वच्छता- अपने जननांगों को गर्म पानी से ही धोएं। यह सभी देखें डूशिंग खतरनाक क्यों हैं?
3. के रूप में किसी भी दवा का उपयोग बंद करें योनि सपोसिटरी, गोलियाँ या स्प्रे, यदि परीक्षा से पहले उनके उपयोग पर पहले डॉक्टर के साथ सहमति नहीं थी।
4. बाहरी जननांगों की स्वच्छता परीक्षा से पहले शाम को की जानी चाहिए। परीक्षा के दिन सुबह, आपको धोने की जरूरत नहीं है।
5. यह सलाह दी जाती है कि डॉक्टर के पास जाने से 2-3 घंटे पहले पेशाब न करें।
6. पोशाक ताकि कपड़े (बाहरी वस्त्र, चड्डी, अंडरवियर) को उतारना आसान और आरामदायक हो।

स्त्री रोग संबंधी परीक्षा और दर्पण में परीक्षा के बाद

दर्पणों में जांच, द्विभाषी पैल्पेशन, और स्वैबिंग अप्रिय और थोड़ा दर्दनाक हो सकता है, खासकर उन महिलाओं के लिए जिन्हें इसकी आदत नहीं है स्त्री रोग परीक्षा.

कुछ महिलाएं परीक्षा के दौरान या बाद में महसूस करती हैं गंभीर दर्द, सांस की तकलीफ, चक्कर आना, डर। इन लक्षणों का आमतौर पर परीक्षा की तुलना में परीक्षा के तनाव से अधिक संबंध होता है। परीक्षा के दौरान और बाद की भावनाएं काफी हद तक परीक्षा के प्रति महिला के मनोवैज्ञानिक रवैये और परीक्षा आयोजित करने वाले डॉक्टर पर निर्भर करती हैं।

ऐसे मामलों में जहां महिलाएं जांच की आवश्यकता को समझती हैं और अपने डॉक्टर पर भरोसा करती हैं, वे आमतौर पर बहुत अच्छी तरह सहन करती हैं। सामान्य निरीक्षण, दर्पणों में परीक्षा और तालमेल।

परीक्षा के कुछ घंटों के भीतर, मामूली स्पॉटिंग या गुलाबी निर्वहनयोनि से और पेट के निचले हिस्से में हल्का दर्द।

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1. स्त्री रोग संबंधी जांच क्यों जरूरी है?

का अभिन्न अंग चिकित्सा परीक्षणमहिलाओं। यदि सही ढंग से किया जाता है, तो यह दोनों को "बस" कैंसर की उपस्थिति को बाहर करने और स्थिति का निर्धारण करने की अनुमति देता है प्रजनन प्रणालीगर्भावस्था की उपस्थिति सहित।

2. स्त्री रोग संबंधी परीक्षा के दौरान रोगी को अधिकतम आराम कैसे प्रदान करें?

कई पूरा करने के बाद सरल क्रिया:
रोगी को परीक्षा से पहले पेशाब करने के लिए कहें, पूर्ण के रूप में मूत्राशयगर्भवती गर्भाशय या डिम्बग्रंथि पुटी के लिए गलत हो सकता है।
आदर्श रूप से, रोगी की आंतों को भी खाली कर देना चाहिए।
परीक्षा के दौरान रोगी के साथ आंखों का संपर्क बनाए रखने के लिए परीक्षा कुर्सी के पिछले हिस्से को एक आरामदायक ऊंचाई तक उठाएं।
रोगी की पीठ के नीचे तकिया रखें।
रोगी के पेट, जांघों और घुटनों को चादर से ढक दें।

परीक्षा के प्रत्येक चरण से पहले रोगी को चेतावनी दें।
उसे पेरिनेम की मांसपेशियों को आराम देने के लिए कहें, जिसके लिए उसे एक निश्चित तरीके से सांस लेनी चाहिए।
हमेशा मरीज के सामने हाथ धोएं।
उपयोग करने से पहले वीक्षक को गर्म करें।

परीक्षा के दौरान अपने भाषण पर ध्यान दें। यौन क्रिया से जुड़े शब्दों से बचने की कोशिश करें। उदाहरण के लिए, यह न कहें कि आपने योनि में "प्रवेश" किया है।
परीक्षा के दौरान जो कुछ भी आप देखते हैं उसे हमेशा समझाएं, भले ही वह सही हो।

सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि रोगी के साथ लगातार संवाद करना। उसे यह महसूस करने दें कि परीक्षा प्रक्रिया उसके नियंत्रण में है और यदि वह बहुत अधिक अप्रिय हो जाती है, तो वह इसे किसी भी समय रोक सकती है। उसे एक हैंड मिरर भी दें ताकि वह स्वयं निरीक्षण में भाग ले सके।
यदि आप इन निर्देशों का पालन करते हैं, तो एक स्त्री रोग संबंधी परीक्षा का कारण होगा न्यूनतम संवेदनाबेचैनी या शर्मिंदगी। परीक्षा दर्दनाक नहीं होनी चाहिए, जब तक कि दर्द किसी बीमारी के कारण न हो।

योनि परीक्षा तकनीक का वीडियो

3. रोगी के साथ जाने वाले व्यक्ति की उपस्थिति में जांच कब करानी चाहिए?

हमेशा जब डॉक्टर एक आदमी होता है।
अगर मरीज नाबालिग है।
यदि रोगी मांगता है।
डॉक्टर के विवेक पर, यदि रोगी बहुत चिंतित है।

4. कौन सी परिस्थितियाँ स्त्री रोग संबंधी परीक्षा आयोजित करना कठिन बना सकती हैं?

यदि परीक्षा पहली बार की जाती है, तो रोगी को बिल्कुल भी नहीं पता होता है कि उसका क्या इंतजार है। इस मामले में, स्पष्ट रूप से स्पष्ट करें कि आप क्या करने जा रहे हैं और उन उपकरणों को दिखाएं जिनका आप उपयोग करने जा रहे हैं।

इसके अलावा, रोगी कभी भी सेक्स नहीं कर सकता है, इसलिए उसकी योनि का उद्घाटन छोटा होगा, जो स्त्री रोग संबंधी वीक्षक की शुरूआत को बहुत जटिल करेगा। पोस्टमेनोपॉज़ल महिलाओं में, विशेष रूप से जो यौन रूप से निष्क्रिय हैं, योनि का उद्घाटन भी छोटा (और एट्रोफाइड) हो सकता है। इसके अलावा, कुछ राष्ट्रीयताओं की महिलाएं एक प्रकार के "खतना" संस्कार से गुजरती हैं, जो शरीर रचना को बदल देती है और परीक्षा को जटिल बनाती है।

अंत में, रोगी ने एक बच्चे या वयस्क के रूप में यौन शोषण का अनुभव किया हो सकता है, यहां तक ​​कि बलात्कार भी, जिसकी जांच करने पर अक्सर घबराहट होती है (या इससे गुजरने की अनिच्छा)। इसलिए, इस तरह की जानकारी को एनामनेसिस के संग्रह के दौरान स्पष्ट किया जाना चाहिए, जब रोगी अभी भी कपड़े पहने हुए है और आपके सामने बैठने में सहज महसूस करता है, न कि जब वह परीक्षा की कुर्सी पर हो।

5. ऐसी कौन सी तकनीकें हैं जो कठिन परीक्षा में मदद कर सकती हैं?

निस्संदेह, रोगी का संचार और अवलोकन सबसे मूल्यवान है। उदाहरण के लिए, यदि परीक्षा की शुरुआत में आप रोगी को अपने घुटनों को एक साथ लाते हुए देखते हैं, तो तुरंत परीक्षा रोक दें और उसे अधिक आराम से बैठने दें। रोगी की गोद में चादर बिछाएं और पूछें कि उसे क्या चिंता है।

यदि तत्काल परीक्षा की कोई आवश्यकता नहीं है, तो इसे दूसरे दिन के लिए पुनर्निर्धारित करें। जो महिलाएं पहली बार जांच किए जाने के कारण चिंतित हैं, उन्हें फिर से आने की पेशकश करें, और इससे पहले, योनि में टैम्पोन या डिस्पोजेबल स्त्री रोग संबंधी दर्पण डालकर अभ्यास करें। शोष के लक्षणों वाली पोस्टमेनोपॉज़ल महिलाओं को परीक्षा से एक सप्ताह पहले एस्ट्रोजन युक्त योनि क्रीम का उपयोग करने की सलाह दी जाती है।

जिन महिलाओं ने यौन शोषण का अनुभव किया है, उनसे पूछें कि क्या वे आगामी श्रोणि परीक्षा से डरती हैं। आप उन्हें पूर्व परामर्श भी दे सकते हैं। अंत में, कृपया उन रोगियों को सलाह दें जिनका महिला खतना हुआ है (अर्थात महिला जननांग विकृति) रैनबो फाउंडेशन से संपर्क करने के लिए, जहां उन्हें उपयोगी जानकारी प्रदान की जा सकती है।

6. यौन उत्पीड़न के शिकार लोगों के लिए स्त्री रोग संबंधी परीक्षा आयोजित करने का अधिकार किसके पास है?

केवल फोरेंसिक परीक्षा तकनीकों में प्रशिक्षित विशेषज्ञ, एक अधूरी परीक्षा के रूप में, कानून प्रवर्तन अधिकारियों को अपराधी को हिरासत में लेने (और दोषी ठहराने) से रोक सकते हैं। इसलिए, जब सामना करना पड़ा समान स्थितियां, तुरंत अपने स्थानीय प्रशासनिक अधिकारियों से संपर्क करें, जो आपको योग्य विशेषज्ञ, एक समूह प्रदान करेगा चिकित्सा उपकरणइतिहास डेटा और स्त्री रोग संबंधी परीक्षा के पंजीकरण के लिए साक्ष्य और संबंधित दस्तावेजों के संग्रह के लिए।

जितना हो सके पीड़िता का समर्थन करें, लेकिन जब तक उसकी फोरेंसिक जांच पूरी न हो जाए, तब तक उसे बदलने (या नहलाने) की अनुमति न दें। अन्यथा, ऊतक फाइबर, बाल, नाखून खरोंच, रक्त और अन्य शारीरिक तरल पदार्थ जैसे मूल्यवान सबूत खो सकते हैं।

7. श्रोणि परीक्षा के लिए आवश्यक उपकरणों की सूची बनाएं।

गद्देदार पैरों के साथ असबाबवाला परीक्षा कुर्सी।
शक्तिशाली विन्यास योग्य प्रकाश स्रोत (फाइबर ऑप्टिक या गोसनेक लैंप)।
परीक्षा दस्ताने।
पेडर्सन, ग्रेव्स और बाल चिकित्सा सहित विभिन्न आकारों और प्रकारों के प्लास्टिक या धातु योनि दर्पण।
पानी में घुलनशील स्नेहक।
चादरें।

इस तथ्य के बावजूद कि एक साधारण सीधी परीक्षा बहुत सारी जानकारी प्रदान कर सकती है, कई अतिरिक्त करना आवश्यक है नैदानिक ​​प्रक्रियाएँ: गुप्त रक्तस्राव के लिए परीक्षण, सूक्ष्मजीवविज्ञानी परीक्षा, पैप स्मीयर (पैप स्मीयर; सीधी; साइटोलॉजिकल परीक्षागर्भाशय ग्रीवा की सूजन, गतिभंग या डिसप्लेसिया का पता लगाने के लिए)। इन अध्ययनों को करने के लिए, आपको आवश्यकता होगी:
- पैप स्मीयर करने और गीली तैयारी करने के लिए स्लाइड;
- साइटोलॉजिकल फिक्सेटिव;
- गीली तैयारी की तैयारी के लिए खारा की कुछ बूंदों के साथ एक छोटी ट्यूब;
- पीएच सूचक कागज;
- पैप स्मीयर के लिए सामग्री प्राप्त करने के लिए एक ब्रश (साइटोब्रश) और एक लकड़ी का रंग;
- गोनोकोकल और क्लैमाइडियल संक्रमण के लिए पीसीआर अध्ययन के लिए नमूने प्राप्त करने के लिए कपास युक्तियों और टेस्ट ट्यूब के साथ आवेदक;
- गुप्त रक्त और अभिकर्मकों के लिए मल के विश्लेषण के लिए टैबलेट।

प्रत्येक महिला को स्पष्ट रूप से पता होना चाहिए कि स्त्री रोग विशेषज्ञ के परामर्श से पूर्ण निवारक परीक्षा के किन चरणों का पालन किया जाना चाहिए। ऐसा प्रतीत होता है, रोगी को अपने काम की सभी बारीकियों के विशेषज्ञ के अनुपालन की चिंता क्यों करनी चाहिए? हालांकि, कठोर वास्तविकता इस तथ्य की पुष्टि करती है कि जिला परामर्श में जांच करते समय, रोगियों की बड़ी संख्या और समय की बचत के कारण इसे हमेशा पूर्ण रूप से नहीं किया जाता है। हम किसी भी तरह से किसी भी डॉक्टर के व्यावसायिकता को कम नहीं करना चाहते हैं, लेकिन महिलाएं अक्सर खर्च करती हैं एक बड़ी संख्या कीकंप्यूटर के सामने समय, केवल एक ही प्रश्न के बारे में चिंता करना: कहां खोजना है एक अच्छा स्त्री रोग विशेषज्ञ? यह जानकर दुख होता है कि कई लोगों के मन में उच्च गुणवत्ता वाली सेवाएं जुड़ी हुई हैं भुगतान परामर्शस्त्री रोग विशेषज्ञ तो, एक अच्छा स्त्री रोग विशेषज्ञ निम्नलिखित एल्गोरिथम के अनुसार एक परीक्षा आयोजित करेगा।

1. स्त्री रोग विशेषज्ञ से बातचीत

यदि कुछ भी आपको परेशान नहीं करता है, तो आप एक साधारण निवारक स्त्री रोग संबंधी परीक्षा के लिए स्त्री रोग विशेषज्ञ के परामर्श पर आ सकती हैं। वैसे, आपको इसे साल में 2 बार करने की ज़रूरत है ताकि डॉक्टर आपके स्पर्शोन्मुख पाठ्यक्रम को रद्द कर सकें। विभिन्न रोग... अगर आपको कोई शिकायत है, तो यह गंभीर कारणस्त्री रोग विशेषज्ञ से मदद और सलाह लें। पहला (जब तक, निश्चित रूप से, यह नहीं है आपातकालीन) स्त्री रोग विशेषज्ञ आपके मेडिकल रिकॉर्ड को पूरा करने के लिए आपसे कई प्रश्न पूछते हैं। प्रश्नों का एक मानक सेट, जिसमें आमतौर पर आपसे पूछना शामिल है व्यक्तिगत विशेषताएंजीव, शिकायतों और समस्याओं का स्पष्टीकरण, रोगों की उपस्थिति (पुरानी या वंशानुगत सहित), कभी-कभी प्रश्न संबंधित हो सकते हैं यौन जीवन... आपको इन सभी सवालों के जवाब विस्तार से देने होंगे, संकोच न करें, क्योंकि यह आता हैआपके स्वास्थ्य के बारे में। यदि आवश्यक हो, तो अपने डॉक्टर से प्रश्न पूछने से न डरें (उन सभी प्रश्नों की एक लिखित सूची बनाना बेहतर है जो आपकी रुचि रखते हैं)।

2. बाहरी स्त्रीरोग संबंधी परीक्षा:

• दबाव माप,
• वजन का निर्धारण,
• स्तन ग्रंथियों की परीक्षा,
• भड़काऊ तत्वों या नियोप्लाज्म आदि की उपस्थिति के लिए एक विशेष स्त्री रोग संबंधी कुर्सी पर महिला जननांग अंगों की बाहरी स्त्री रोग संबंधी परीक्षा।

3. आंतरिक स्त्रीरोग संबंधी परीक्षा

गर्भाशय ग्रीवा की जांच करने के लिए, उपयोग करें विभिन्न तकनीक... सबसे अधिक बार, योनि की एक क्लासिक परीक्षा डिस्पोजेबल दर्पणों का उपयोग करके की जाती है। स्त्री रोग विशेषज्ञ स्राव और अन्य के लिए अंग की जांच करते हैं रोग प्रक्रिया... अगला, एक मैनुअल (मैनुअल) योनि परीक्षा पूर्वकाल के माध्यम से की जाती है उदर भित्ति... इस प्रकार, डॉक्टर आकार, आकार, स्थिति, गतिशीलता, गर्भाशय की व्यथा और उपांगों को नोट करता है। उपलब्धता दर्दनाक संवेदना- यह डॉक्टर के लिए एक संकेत है, क्योंकि यह एक संकेत हो सकता है स्त्री रोग रोग.

गर्भाशय ग्रीवा और योनि की जांच का सबसे आधुनिक और सूचनात्मक तरीका वीडियो कोल्पोस्कोपी है। कोल्पोस्कोप 30x आवर्धन का एक ऑप्टिकल उपकरण है जो डॉक्टर को रोगी की योनि और गर्भाशय ग्रीवा की स्थिति की विस्तार से जांच करने की अनुमति देता है। कैमकॉर्डर आपको मॉनिटर स्क्रीन पर छवि को डिजिटल प्रारूप में प्रदर्शित करने की अनुमति देता है। डेटा को स्मृति में संग्रहीत किया जा सकता है, इसलिए आप न केवल गुणात्मक रूप से रोगी की जांच कर सकते हैं, बल्कि कई डॉक्टरों के साथ परामर्श भी कर सकते हैं या, उदाहरण के लिए, करते हैं तुलनात्मक विश्लेषणकुछ चिकित्सा के बाद गतिशीलता।

विस्तारित वीडियो कोल्पोस्कोपी - गर्भाशय ग्रीवा के कैंसर के संदेह को दूर करने के लिए गर्भाशय ग्रीवा की जांच। गर्दन का इलाज 3% घोल से किया जाता है सिरका अम्लऔर उपकला की स्थिति को एक वीडियो कोलपोस्कोप का उपयोग करके रिकॉर्ड किया जाता है, लगभग 4 मिनट के बाद, शिलर परीक्षण किया जाता है (3% लुगोल के समाधान के साथ स्नेहन)। एक स्वस्थ अपरिवर्तित की कोशिकाओं में पपड़ीदार उपकलाग्रीवा आयोडीन दाग ग्लाइकोजन मेंgen गहरे भूरे रंग... यदि एट्रोफिक उम्र से संबंधित परिवर्तन होते हैं, साथ ही गर्भाशय ग्रीवा के उपकला (पूर्ववर्ती स्थिति) के डिसप्लेसिया होते हैं, तो कोशिकाएं खराब रूप से दागदार होती हैं। इस तरह के एक सरल और बिल्कुल सुरक्षित तरीके से, स्त्री रोग विशेषज्ञ पैथोलॉजिकल रूप से परिवर्तित एपिथेलियम के क्षेत्रों की खोज करते हैं। जरूरत पड़ने पर ही सर्वाइकल बायोप्सी की जाती है।

4. वनस्पतियों पर एक धब्बा लेना (आंतरिक स्त्री रोग संबंधी परीक्षा)

स्त्री रोग संबंधी निर्वहन के एक स्मीयर की जांच एक बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा है। प्रयोगशाला अलनीसिस के साथ, ल्यूकोसाइट्स की संख्या की गणना की जाती है (देखने के क्षेत्र में 10 से अधिक संक्रमण की उपस्थिति का संकेत हो सकता है)। परिणामों के अनुसार जीवाणु अनुसंधानआप पा सकते हैं:

• संक्रमण के रोगजनक,
• मशरूम (कैंडिडिआसिस),
• "कुंजी कोशिकाएं" (बैक्टीरियल वेजिनोसिस),
• बदलाव आम वनस्पतिस्राव में।

5. कोशिका विज्ञान के लिए स्मीयर लेना (आंतरिक स्त्री रोग संबंधी परीक्षा)

साइटोलॉजिकल परीक्षा (कोशिका विज्ञान) एक अनिवार्य कदम है शीघ्र निदानगर्भाशय ग्रीवा के ऑन्कोलॉजिकल पैथोलॉजी। निवारक परीक्षा के दौरान गर्भाशय ग्रीवा का वार्षिक स्क्रैपिंग इसके स्पर्शोन्मुख पाठ्यक्रम के मामले में कैंसर के शीघ्र निदान की गारंटी है।

6. श्रोणि अंगों की अल्ट्रासाउंड परीक्षा (स्त्री रोग में अल्ट्रासाउंड)

अल्ट्रासाउंड एक स्त्री रोग विशेषज्ञ की परीक्षा की परिणति हो सकती है, क्योंकि इसके बाद ही प्रारंभिक परीक्षा को व्यापक और यथासंभव पूर्ण माना जा सकता है। यह सुरक्षित तकनीकस्त्री रोग विशेषज्ञ को गर्भाशय और अंडाशय सहित छोटे श्रोणि के सभी अंगों के बारे में व्यापक जानकारी प्राप्त करने की अनुमति देता है, जिससे कारणों को निर्धारित करना संभव हो जाता है गर्भाशय रक्तस्राव, उल्लंघन मासिक धर्म, पेटदर्द, पैथोलॉजिकल डिस्चार्जएक नियमित स्त्री रोग संबंधी परीक्षा के दौरान दिखाई नहीं दे रहा है। सशुल्क गर्भावस्था प्रबंधन में नियमित भी शामिल है अल्ट्रासाउंड परीक्षा... यदि डॉक्टर के पास परीक्षा के लिए कोई कारण है, तो वह अल्ट्रासाउंड करने की पेशकश कर सकता है। स्त्री रोग और अल्ट्रासाउंड के तरीकेअनुसंधान का गहरा संबंध है।

दूसरी नियुक्ति पर, स्त्री रोग विशेषज्ञ महिला को पहली स्त्री रोग संबंधी परीक्षा के दौरान लिए गए परीक्षा परिणामों के बारे में सूचित करती है। घटनाओं का आगे विकास एक व्यक्तिगत एल्गोरिथ्म के अनुसार विकसित होता है। निदान के बाद स्त्री रोग विशेषज्ञ द्वारा पूर्ण उपचार कार्यक्रम (किसी भी स्त्री रोग का पता लगाने के मामले में) पर हस्ताक्षर किए जाते हैं।