Комбинированные оральные контрацептивы. Противозачаточные таблетки

Продолжаем рассказ о различных средствах контрацепции . предохранения от нежелательной беременности мы уже обсудили. Сегодня поговорим о самом надежном и, как считают врачи, наиболее полезном для женского здоровья средстве — комбинированных оральных контрацептивах (КОК). Как они работают, кому противопоказаны и как подготовиться к посещению врача, чтобы он выписал вам противозачаточные таблетки?

КОК: что это такое?

К гормональной контрацепции относятся:

1. Комбинированные оральные контрацептивы ;
2. Контрацептивы, содержащие только гестагены ;
3. Частично — иные виды внутриматочной контрацепции .

Комбинированные оральные контрацептивы: КОК — самая любимая моя группа контрацептивов. Да и не только моя. Большинство цивилизованных женщин цивилизованных же стран мира предпочитают именно комбинированные оральные контрацептивы. И вот почему. Во-первых, они наиболее физиологичны — содержат комбинацию двух гормонов и, таким образом, в наибольшей степени «подстроены» под естественный гормональный ритм женского организма. Во-вторых — они очень надёжны. У них самый низкий индекс Перля — 0,1-1. Да и тот имеет место лишь потому, что женщины забывают принимать таблетки.

Индекс Перля — это число нежелательных беременностей на сто женщин, использующих данный метод в течение одного года. (Для некоторых методов величина индекса Перля значительно варьирует, главным образом из-за неправильного использования, а вовсе не из-за самого метода.)

В-третьих — комбинированные оральные контрацептивы обладают массой благоприятных «побочных» эффектов. Например, они дают отдых яичникам. Циклы на фоне приёма КОКов — ановуляторные. Овуляции не происходит.

КОК оказывают центральное и периферическое действие. Центральное действие КОК проявляется в том, что эстрогены и гестаген, поступающие извне, тормозят выделение гипофизом лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. Это препятствует развитию фолликулов в яичнике и, соответственно, наступлению овуляции.

Периферическое действие КОК выражается в развитии атрофии эндометрия, что препятствует имплантации эмбриона, а также в повышении вязкости шеечной слизи, что тормозит проникновение сперматозоидов в полость матки.

Как гормональная контрацепция работает в организме женщины

И вот в этом месте надо не падать в обморок — а радоваться. Потому что пару лет отдохнувшие яичники — это надёжная защита их от, например, онкологии. Обратимая атрофия эндометрия — это профилактика гиперпластических процессов в матке — то есть опять же профилактика фоновых предопухолевых заболеваний и, следовательно, онкологии.

Вспомните тех самых наших пресловутых бабок, рожавших под стогом. Бабки рожали — кормили грудью — и снова беременели. Кто там выживал из рождённых под стогами — мало кто считал, и никто об этом особенно не беспокоился: новых работников наделаем-нарожаем.

А вот у собирательной подстожно-рожавшей бабки в результате такого её образа жизни: роды — вскармливание — беременность — роды очень комфортно чувствовали себя именно яичники, именно «спокойный», не нарастающий-слущивающийся ежемесячно эпителий внутренней поверхности матки. Потому и онкологии было меньше. Да, умирали больше — по совсем другим причинам. Но онкологических заболеваний яичников, эндометрия и молочных желез было меньше.

Комбинированные оральные контрацептивы позволяют нашим яичникам отдохнуть, не заставляя весь остальной организм постоянно пахать на беременности и роды. И перестаньте уже дальше нести отработавший своё миф о том, что от комбинированных оральных контрацептивов растёт борода и приключается ожирение (жрать меньше не пробовали?). Современные препараты — уже четвёртого поколения! — очень низкодозны. И если вы не курите две пачки в день, если у вас нет запущенного тромбофлебита и вы не весите сто двадцать килограммов — вам комбинированные оральные контрацептивы не вредны!

Кроме того, комбинированные оральные контрацептивы (кроме всех уже перечисленных мною достоинств) комфортны и чисто психологически: менструальноподобное кровотечение присутствует (в отличие от контрацептивных препаратов, содержащих только гестаген). Яичники и эндометрий отдыхают — а менструальноподобное кровотечение есть. Это очень важно для женщин, они под это, простите, заточены.

Виды оральных контрацептивов

По своему составу комбинированные оральные контрацептивы делятся на монофазные, двухфазные и трёхфазные . Монофазные контрацептивы содержат стандартную суточную дозу эстрогенов и гестагенов. В двух- и трёхфазных имеются таблетки двух или трёх типов, содержащие возрастающие дозы гормонов, ещё более «заточенные» под естественное течение натурального менструального цикла.

Если вы молодая здоровая женщина, то... в этом месте я срочно прикушу себе язык и ни за что не скажу вам, что рекомендую принимать монофазные препараты. Не доказано, что двух- и трёхфазные препараты имеют хоть какое-нибудь преимущество перед монофазными, да и схема их приёма чуть сложнее, чем тупейше-простейшая схема приёма монофазных препаратов: двадцать один день принимаете внутрь через рот — едите — по таблетке из упаковки, затем — семидневный перерыв. На восьмой день — начинаете приём из новой упаковки. Для тех, у кого совсем решето вместо головы и для сильно занятых женщин существуют монофазные препараты для непрерывного двадцативосьмидневного приёма: в них включены семь таблеток плацебо.

При регулярном приёме монофазных препаратов обеспечивается максимальная контрацептивная надёжность и наиболее выражены благоприятные «побочные» эффекты. Обеспечить себе регулярный приём монофазных препаратов проще простого: положите их в ванной, поблизости от своей зубной щётки; или на кухне, около кофеварки, — в общем там, где вы бываете каждое утро. Туалет и душ тоже подойдут.

Как врач подбирает таблетки

Для подбора препарата обратитесь к врачу акушеру-гинекологу. Именно он подберёт наиболее подходящий вам препарат! Он — и никто другой! Не подружка. И не фармацевт из аптеки. Фармацевт далеко не всё знает о женском организме — особенно вашем конкретном! Не говоря уже о том, что далеко не каждый продавец в аптеке нынче фармацевт (они там вообще остались, фармацевты в аптеках?).

Кстати, если вы действительно решили поинтересоваться в аптеке или у подружки, какой вам лучше всего принимать комбинированный оральный контрацептив, то не поленитесь, потратьте месяц времени (на пять минут раньше просыпаться — всего делов!) и постройте пресловутую кривую вашей персональной . Положите её в сумочку.

Забежали в аптеку или к подружке спросить, какой бы вам лучше КОК принимать? Достаньте из сумочки свою персональную кривую базальной температуры (желательно ещё уровни ЛГ и ФСГ, естественных эстрогенов, прогестерона и андрогенов — ну, это уже для особо продвинутых) — и покажите её аптекарю в окошко или подруге. Если они на вас вылупят глазищи — то они явно не врачи акушеры-гинекологи. И, значит, за советом по поводу комбинированных оральных контрацептивов вам не к ним.

Те противозачаточные таблетки, что содержали «лошадиные» дозы гормонов (не лошадиные, конечно же!), в настоящее время не применяются в качестве контрацептивов. Сейчас они применяются только в клинической практике («клиническая практика» — значит, только для больных, только по рецепту врача и только под врачебно-лабораторным контролем) — для лечения ряда состояний, связанных с нарушением эндокринной сферы и онкологией.

Противопоказания к гормональной контрацепции

Увы и ах, в нашей дорогой стране всё ещё высоко недоверие к комбинированной оральной контрацепции. Но радует тот факт, что по сравнению с девяностыми годами двадцатого века (как раз тогда на нашем рынке стали появляться цивилизованные гормональные контрацептивы) показатель потребления гормональной контрацепции значительно вырос (в десятки раз!).

И, расхвалив (вполне заслуженно!) комбинированную оральную контрацепцию до небес, не могу не отметить, что у неё есть и недостатки. Нет, слово «недостатки» тут некорректное. Уместней слово «противопоказания». И вот эти самые противопоказания уже напрямую связаны с вашими недостатками. Точнее, конечно же, — состояниями и заболеваниями. И противопоказания эти делятся на абсолютные («совсем нельзя!») и относительные («можно, но...»).

Абсолютные противопоказания (нельзя!) к применению комбинированных оральных контрацептивов:

1. Тромбофлебит в прошлом, настоящем или тромбоэмболические осложнения в анамнезе;
2. Нарушения мозгового или коронарного кровообращения;
3. Ишемическая болезнь сердца;
4. Выраженная гипертензия;
5. Злокачественные опухоли;
6. Локальная мигрень;
7. Беременность и подозрение на беременность;
8. Кровотечения из половых путей невыясненного происхождения;
9. Острые заболевания печени;
10. Эстроген-зависимые опухоли, особенно рак молочной железы.

Относительные противопоказания (можно, только осторожно!) к применению комбинированных оральных контрацептивов:

1. Генерализованная мигрень;
2. Длительная иммобилизация (долгая неподвижность — из-за повышенной склонности к тромбозам и эмболиям);
3. Нерегулярные менструации (олигоменорея или аменорея у нерожавших женщин — и тут не до секса, тут срочно к гинекологу-эндокринологу!);
4. Курение более двух пачек сигарет в день в возрасте старше тридцати пяти лет и при массе тела, значительно превышающей норму;
5. Транзиторные нарушения артериального давления (до выяснения причины и стабилизации-коррекции);
6. Выраженное варикозное расширение вен (нет, вот та «одна синяя венка» — это не оно);
7. Случаи семейного тромбоза в анамнезе;
8. Эпилепсия;
9. Сахарный диабет;
10. Частые приступы в анамнезе (сходите уже к психиатру!);
11. Хронический холецистит и гепатит.

Относительные противопоказания в большей мере относятся к двух- и трёхфазным препаратам, вовсе не к монофазным.

Кому — что

А названий кобминированных оральных контрацептивов я вам писать не буду. Во-первых, хотя они и продаются без рецепта — но я уже сказала (и не поленюсь повторить!): лучше уточнить у врача акушера-гинеколога, что именно подходит именно вам. Сейчас полным-полно клиник планирования семьи, где вам окажут консультативную помощь.

Во-вторых — масса патентованных и генерических названий, просто море. Действующие специалисты за ними следят куда пристальней меня. Сходите к врачу. Тогда, по крайней мере, вам будет к кому апеллировать, если от трёхфазных КОКов у вас начнёт настроение «прыгать». А с подружек и продавцов взятки совсем гладки!

Что должен сделать грамотный врач акушер-гинеколог, к которому вы обратитесь за консультацией на предмет контрацепции?

Сейчас всё подробно перечислю: детально выяснить ваш семейный анамнез и перенесённые вами заболевания; измерить артериальное давление; провести общее объективное (осмотреть, послушать) и гинекологическое обследование (да, и на кресле тоже посмотреть). Если у вас в общем и целом всё в порядке и никаких пугающих подробностей-деталей что в ваших рассказах, что при осмотре врач не обнаружил — то он сразу же назначит вам препарат, основываясь на вашем фенотипе (внешнем виде, так скажем).

Молодым стройным нормостеническим женщинам предпочитают назначать низкодозные типа марвелона, фемодена, микрогинона, регулона. И, возможно, трёхфазные (которые я не слишком люблю, но тут кому как) три-регол, тризистон, триквилар... (О ужас, кажется, я таки пишу-перечисляю названия! Но знаете что?.. Знание названий не освобождает разумных женщин от визита к врачу!)

Женщинам с признаками андрогенизации — таким, несколько «по мужскому типу»: невысоким, коренастым, плотно сбитым, с лёгкими усиками, — назначают, как правило, КОК с антиандрогенным компонентом: Диане-35, жанин. Курящим старше тридцати пяти, женщинам с миомой матки старше сорока — назначают преимущественно микродозированные КОК: мерсилон, новинет, логест.

Ещё врач должен подробно разъяснить вам суть метода комбинированной оральной контрацепции; рассказать, как пользоваться конкретно вам назначенным препаратом; объяснить, чего ожидать, на что обращать внимание и что делать, если таблетка не принята вовремя. После трёх месяцев приёма (если вы впервые принимаете КОК) желательно (обязательно!) показаться врачу акушеру-гинекологу. В дальнейшем — раз в полгода.

Татьяна Соломатина

Купить эту книгу

Обсуждение

Спасибо за интересную статью!

11.12.2017 01:35:01, olgams

Pluuuda, интересно, как это можно анализами выявить?

Статья хорошая, но не указано, что сейчас можно сделать анализ и узнать, насколько Вам вообще можно принимать оральные контрацептивы, есть ли риски развития тромбозов в результате их приема.

Отрицательно отношусь ко всяким ОК, Миренам, ВМС и прочим методам предохранения. Может привести например к внематочной беременности и еще куча всяких побочек.

Мне врач подбирала контрацепцию, остановились мы с ней на Жанине. Знаю, что сильный препарат и побочки имеются, поэтому пью их совместно с витаминами Лавита. Полгода принимаю ОК и все супер!

08.01.2017 02:35:52, Lapka888

Зря вы так про автора, статья написана афигенно)) И да, абсолютно со всем согласна - только консультация у специалиста и только она, больше никто вас не направит и не посоветует верное средство. Это же все очень индивидуально, нельзя к этому относить халатно! Я вот регулярно наблюдаюсь у гинеколога, он мне как подобрал ОК, так я ни одних и тех же сижу вот уже почти год и ни на что не жалуюсь) А еще вместе с ОК, как мне скзаали, хорошо периодически пропивать курсы витаминов. Недавно вот пропила витаминно-минеральный комплекс Лавита, он как раз сочетается с ОК и рассчитан на месяц. Эффект от них шикарный, я все никак не нарадуюсь)) Волосы и кожа никогда не выглядели так хорошо. В общем, не стоит грешить на ОК - регулярная доза витаминов, и вы красотка, да к тому же еще и здоровая!))

28.10.2016 10:58:17, Юлиана13

Я очень долго пью гормональные контрацептивы. У меня ничего плохого нет по-женски, все в норме, но предохраняться же надо как-то. Спираль – вообще не вариант. С гормонов я схуднула, это хорошо) была 54 – стала 47)) Я маленькая, миниатюрная, поэтому мне ок. Мужчина мой тоже рад. В принципе со здоровьем все в порядке, я регулярно – два раза в год пропиваю еще комплекс витаминов «Лавита». Поэтому у меня все в порядке с волосами, ногтями и кожей)) Да и витамины всегда в достатке.

27.09.2016 18:43:33, Ариночка 27.09.2016 16:20:41, katarh 02.01.2015 16:11:12, баба на чайник

Комментировать статью "Гормональная контрацепция: как врач подбирает противозачаточные таблетки"

Противозачаточные таблетки и беременность? Это так называемая, беременность на "отмене ОК". Планирование беременности после отмены контрацепции, подготовка, анализы и...

Обсуждение

Добрый день, подскажите пожалуйста как у Вас дела? Только сегодня прочитала, нахожусь в похожей ситуации,

Знакомый рассказывал))) приходит он из армии, а где мама?, а отец ему"в роддоме", так и родилась сестренка на 23 года младше)))Души в ней не чают все, правда забавно когда девчонка в институт поступает, а брату уже почти 40 и его дети чуть младше сестры)))
Так что радуйтесь, вам бог с любимым мужчиной частичку счастья послал)))

Обсуждение

Никаких анализов на гормоны никто сейчас никому без показаний не делает. Противозачаточные врачи назначают на первом же приеме, исходя из личных симпатий к препаратам, личного опыта и прошедших недавно врачебных конференций.

Дополнительные обследования могут требоваться только если у вас сильный избыток/недостаток массы тела, очень сильная угревая сыпь, нерегулярный менструальный цикл, слишком сильное оволосение.

никакие, гормоны подбираются после анализов. Презерватив им в помощь.

Гормональная контрацепция: как врач подбирает противозачаточные таблетки. Современные средства контрацепции (часть 1). И не верте врачам что это можно исправить.

Обсуждение

Если гормональные вас не пугают, но не устраивает оральная форма, то есть кольцо новаринг (вставляется туда), через 3 недели вытаскивается. Удобно, меньше побочных и нет риска забыть выпить таблетку. Еще спираль горм.можно поставить.

10.03.2017 17:46:22, Тетяза40

Это нежелательные или опасные побочные эффекты, возникающие при употреблении гормональных контрацептивов. Проявляются эмоциональной лабильностью, головными болями, мастодинией, лейкореей, гастроинтестинальными расстройствами, зудом в области гениталий, гиперпигментацией, признаками вирилизации, обострением ряда хронических заболеваний. Диагностируются с помощью исследования состояния гемостаза, пигментного обмена, ферментных систем, использования инструментальных методов (УЗИ, КТ, МРТ, рентгенографии, эндоскопии). При лечении применяется выжидательная тактика, осуществляется коррекция назначений, отмена препаратов, терапия неотложных состояний.

КОК (комбинированные оральные контрацептивы) - эффективные и безопасные препараты для предотвращения нежелательной беременности. Их предохраняющий эффект основан на угнетении секреции гонадотропинов, прекращении овуляции, повышении вязкости шеечной слизи, регрессии эндометрия, снижении сократительной активности фаллопиевых труб. Частота побочных эффектов при использовании эстроген-гестагенных средств в первые месяцы их приема составляет 10-40%, в последующем - не более 5-10%. По данным наблюдений, угроза для здоровья женщин, принимающих КОК, в 10 раз ниже, чем при беременности, родах , абортах . Несмотря на то, что риск незапланированной беременности из-за недостаточной эффективности гормональных контрацептивов не превышает 0,1%, в России этот метод предохранения из-за боязни осложнений применяют не более 25% женщин, причем в последние годы этот показатель имеет тенденцию к уменьшению.

Причины

Побочные эффекты комбинированных оральных контрацептивов имеют полиэтиологическую основу. Их возникновение и степень выраженности во многом зависят от индивидуальных особенностей женщины - конституциональной предрасположенности, возраста, состояния здоровья. По мнению специалистов в сфере практической гинекологии , основными причинами осложнений при гормональной контрацепции являются:

• Механизм действия компонентов КОК . Рецепторы к эстрогенам и прогестинам, входящим в состав оральных контрацептивов, есть не только в репродуктивных органах и гипоталамо-гипофизарной области. Они выявлены в разных тканях, функционирование которых изменяется при гормональной стимуляции. Поэтому при дисбалансе гормонов могут отмечаться транзиторные или стойкие полиорганные нарушения, временная или постоянная функциональная недостаточность различных органов и систем.
• Наличие явной и скрытой патологии . Существует ряд относительных и абсолютных противопоказаний для назначения КОК. Прием контрацептивов может проявить врожденную тромбофилию , недиагностированную патологию печени, спровоцировать осложнения и ухудшить прогноз при ИБС , артериальной гипертензии , ангиопатиях, осложненных заболеваниях клапанного аппарата сердца, злокачественных новообразованиях, тромбозах глубоких вен , сахарном диабете с осложнениями, болезнях печени и почек.
• Индивидуальная чувствительность . Наследуемые и приобретенные особенности иммунной и ферментных систем, вредные привычки способны повысить восприимчивость организма женщины к действию основных компонентов КОК, а также вызвать атипичный ответ. На любое вещество, входящее в состав контрацептивов, может возникнуть аллергическая реакция. Риск непереносимости препаратов повышается при ожирении III-IV степени, выкуривании более 15 сигарет в день, употреблении некоторых лекарственных средств.

Патогенез

Механизм развития осложнений при приеме КОК связан с гормональными эффектами эстрогенов и прогестагенов, а также с нарушением эстроген-гестагенного баланса у конкретной пациентки. По наблюдениям акушеров-гинекологов, большинство нежелательных проявлений у женщин, принимающих оральные контрацептивы, вызвано влиянием эстрогенов, вводимых в состав КОК для контроля над менструальной функцией. Этинилэстрадиол оказывает прокоагулянтное действие (повышает свертываемость крови), способствует выработке альдостерона, под влиянием которого в организме задерживаются натрий и вода, что сопровождается обратимым повышением АД, увеличением веса. Стимулирующий эффект эстрогенов на молочные железы часто проявляется мастодинией, на слизистую вагины - усилением влагалищных выделений, на кожу - стимуляцией меланоцитов и появлением гиперпигментации.

В патогенезе осложнений гормональной контрацепции также играют роль прогестины. Они оказывают расслабляющий эффект на гладкомышечную мускулатуру, что приводит к возникновению запоров, вздутию живота, нарушению оттока желчи. Андрогенная активность производных 19-нортестерона, входящих в КОК 1-го поколения, проявляется стимуляцией анаболических процессов, появлением признаков вирилизации. Конкурентное взаимодействие прогестинов с глюкокортикоидными рецепторами приводит к развитию инсулинорезистентности , усилению синтеза триглицеридов и желчных кислот, что повышает вероятность ожирения. За счет ингибирования вызванных эстрогенами пролиферации и карнификации влагалищного эпителия возможно нарушение вагинального биоценоза и колонизация слизистой кандидами. В атипичных случаях угнетение секреции гонадотропинов гестагенами и ановуляция могут оказаться стойкими, сохраняться после отмены препарата.

Ряд осложнений КОК обусловлены недостаточным действием гормонов из-за низкой дозировки при неправильном подборе препарата, пропуске приема таблеток, ухудшении всасывания при рвоте и диарее, инактивации вследствие взаимодействий с некоторыми антибактериальными, противосудорожными, адреноблокирующими средствами. В таких случаях нарушается созревание эндометрия, чаще возникают мажущие или прорывные кровотечения, усиленная менструальноподобная реакция. Патологические процессы, происходящие в органах-мишенях, обычно усугубляют выраженность побочных эффектов контрацептивной гормонотерапии. Компоненты КОК также способны усилить пролиферацию гормоночувствительных раковых клеток.

Классификация

Для систематизации осложнений при использовании оральных контрацептивов используют критерии времени появления побочных эффектов, механизма развития, стойкости и характера нарушений. Расстройства, возникающие в течение первых 3 месяцев приема КОК, называются ранними. Обычно они являются транзиторными, носят адаптивный характер. Поздние осложнения, связанные с органическими изменениями, обнаруживаются на 3-6 месяцах контрацепции. Отдаленными считаются последствия применения гормональных противозачаточных препаратов, сохраняющиеся после их отмены. С учетом механизма развития различают эстроген-зависимые и гестаген-зависимые осложнения. Для выбора оптимальной врачебной тактики нежелательные последствия приема КОК целесообразно классифицировать на следующие группы:

• Общие клинические нарушения . Представлены функциональными и органическими расстройствами, которые становятся следствием системных эстрогенных и прогестиновых эффектов. Включают широкий спектр осложнений, от легких вегетативных и эмоциональных нарушений до тяжелой декомпенсации сопутствующих заболеваний.
• Расстройства менструальной функции . Обычно вызваны недостаточной или повышенной дозой гормональных компонентов КОК либо атипичной реакцией на контрацептив. Проявляются межменструальными мажущими выделениями или «прорывными» кровотечениями, усиленной менструальноподобной реакцией, аменореей .

Симптомы осложнений КОК

В первые три месяца употребления гормональных контрацептивов женщина может предъявлять жалобы на головную боль, головокружения, повышенную раздражительность, плохое настроение, болезненность и нагрубание молочных желез, отеки, возникновение межменструальных кровотечений, тошноту, рвоту, вздутие живота, задержку стула, гиперпигментацию кожи (хлоазму), зуд во влагалище, бели, которые в большинстве случаев проходят самостоятельно. Прием КОК 2 поколения часто сопровождается андрогенными эффектами - повышением сальности кожи, появлением угревой сыпи , гирсутизмом , увеличение веса на 4,5 кг и более.

Стойкие нарушения работы пищеварительной системы, кожные проявления, эмоциональные расстройства, астения , снижение полового влечения, сохраняющиеся более 3 месяцев, задержка или отсутствие менструальноподобной реакции обычно отмечаются при ошибках в подборе дозировки, повышенной индивидуальной чувствительности и наличии сопутствующих заболеваний. У 2% женщин, применявших эстроген-гестагенные препараты, ановуляция и аменорея, приводящие к бесплодию , сохраняются после прекращения контрацепции. Некоторые клинические симптомы свидетельствуют о декомпенсации соматической патологии. При застое желчи, спровоцированном оральными контрацептивами, пациентка испытывает упорный зуд, возможно появление экскориаций, желтушности кожи.

Наиболее грозными последствиями применения КОК являются острые тромбоэмболические нарушения, требующие неотложной медицинской помощи. Для тромбоэмболии легочной артерии характерно внезапное возникновение одышки, кровохарканье. При закупорке сосудов брюшной полости женщина испытывает интенсивные продолжительные абдоминальные боли. Поражение артерий сетчатки сопровождается внезапным нарушением или потерей зрения. Нарушение проходимости артерий и вен конечностей проявляется односторонней болью в области паха, икроножной мышцы, онемением, мышечной слабостью. Острыми формами поражения кардиальных и мозговых сосудов являются инфаркт миокарда и инсульт с соответствующей клинической симптоматикой.

Диагностика

Основными задачами диагностического этапа при подозрении на развитие осложнений у женщины, которая принимает КОК, считаются оценка характера органных нарушений, исключение заболеваний со сходной клинической симптоматикой. При составлении схемы обследования учитывают характер клинических проявлений, свидетельствующий об общей реакции на введение гормонов или поражении конкретного органа. Рекомендованными скрининговыми методами диагностики являются:

• Сонография малого таза. Гинекологическое УЗИ показано при расстройстве менструальной функции, жалобах на влагалищные выделения. Позволяет оценить состояние репродуктивных органов, выявить беременность, некоторые заболевания (субмукозную миому, рак эндометрия, полипы слизистой матки и др.). При необходимости сонографию дополняют КТ , МРТ , кольпоскопией , цервикоскопией, гистероскопией , диагностической лапароскопией , посевом мазка на флору, другими инструментальными и лабораторными гинекологическими исследованиями.
• Оценка системы гемостаза . Проводится при обнаружении признаков возможных тромбоэмболических осложнений. На прием КОК реагируют как сосудисто-тромбоцитарное, так и коагуляционное звенья свертывающей системы, при этом агрегационная активность зачастую нарастает от цикла к циклу применения препарата. О наличии угрожающих нарушений свидетельствует уменьшение активности антитромбина-III до 50-60% и ниже, увеличение агрегации тромбоцитов до 50%, повышение концентрации продуктов деградации фибрина (ПДФ) в плазме до 8-10 мгк/мл и более.
• Исследование обмена пигментов и ферментов . Изменения биохимических показателей характерны для декомпенсации печеночной патологии (холестаза, хронического персистирующего гепатита, дискинезии желчевыводящих путей), спровоцированной приемом КОК. В крови возрастает уровень желчных кислот, прямого билирубина. Возможно увеличение активности щелочной фосфатазы, трансаминаз (АлТ, АсТ). Лабораторные анализы могут дополняться УЗИ печени и желчного пузыря , холедохоскопией, эндосонографией желчных путей.
• Обзорная маммография . Выполняется при упорных жалобах на мастодинию, которая не проходит самостоятельно спустя 3 месяца после начала приема КОК. Рентгенологическое исследование молочных желез обеспечивает своевременное выявление рака груди , который может прогрессировать при контрацепции эстроген-гестагенными средствами. При определении признаков неопластических процессов дополнительно назначают прицельную маммографию, дуктографию , биопсию молочной железы , анализ на онкомаркер CA 15-3 и другие исследования.

Побочные эффекты оральных контрацептивов дифференцируют с воспалительными и опухолевыми заболеваниями женских половых органов, вторичной аменореей иного происхождения, патологией печени, желчевыводящих путей, артериальными и венозными тромбоэмболическими расстройствами, гипертонической болезнью , мигренью , другими патологическими состояниями со сходной симптоматикой. К осмотру женщины могут привлекаться эндокринолог, гастроэнтеролог, гепатолог, флеболог, невропатолог, маммолог, офтальмолог, пульмонолог, онколог, сосудистый хирург.

Лечение осложнений КОК

Патологические эффекты, вызванные приемом комбинированных пероральных контрацептивов, у большинства пациенток проходят самостоятельно на фоне дальнейшего применения или отмены препарата. Иногда для коррекции нарушений требуется назначение медикаментозной терапии и даже оказание хирургической помощи. При ведении больных с осложнениями гормональной контрацепции используют следующие терапевтические подходы:

• Выжидательная тактика . Обычно на протяжении 3 месяцев организм женщины полностью адаптируется к приему КОК. Если выраженность ранних неспецифических расстройств существенно ухудшает качество жизни пациентки, для их коррекции могут применяться симптоматические средства - растительные седативные препараты, мягкие слабительные, желчегонные и мочегонные фитосборы.
• Замена препарата . Пересмотр назначений оправдан при нарушениях менструальной функции. Подобные осложнения обычно наблюдаются при недостаточном или избыточном воздействии гормональных компонентов орального контрацептива. Оптимальным решением становится использование препарата другого поколения. Аналогичный подход рекомендован при выявлении андрогенных осложнений.
• Отмена КОК . Наличие стойких поздних осложнений, явного глюкокортикоидного эффекта, декомпенсация соматических заболеваний, развитие онкологической патологии служит основанием для прекращения приема оральных контрацептивов и подбора альтернативного метода контрацепции . В этих случаях к лечению возникших осложнений привлекают профильных специалистов.
• Борьба с неотложными состояниями . Возникновение серьезных соматических расстройств, преимущественно связанных с тромбоэмболическими нарушениями, требует незамедлительного назначения интенсивной терапии, а в ряде случаев и проведения хирургических вмешательств (удаления тромбов, стентирования сосудов). Выбор схемы лечения определяется видом острой патологии.

Прогноз и профилактика

При большинстве ранних и части поздних осложнений приема КОК, не связанных с развитием неотложных состояний, прогноз благоприятный. Перед назначением гормональной контрацепции женщину с профилактической целью тщательно обследуют для выявления противопоказаний. На основании полученных данных пациентку относят к соответствующему классу безопасности. Женщинам из группы К1 (1-ый класс безопасности) оральные контрацептивы назначают без ограничений. При 2-м классе безопасности (К2) метод допустим, его преимущества перевешивают потенциальные риски. Пациенткам из группы К3 (3-ий класс безопасности) эстроген-гестагенные средства рекомендуют только при недоступности или неприемлемости других методов предохранения. Принадлежность к 4-му классу безопасности (К4) служит противопоказанием к использованию КОК. С целью уменьшения риска возможных осложнений предпочтение отдают микро- и низкодозированным препаратам 2-4 поколения.

Дорогие друзья, здравствуйте!

Почему их так много? Вернее, ЗАЧЕМ? Неужели нельзя было выпустить 3-4 препарата и на этом остановиться?

Зачем морочить голову женщинам, акушерам-гинекологам и конечно, первостольникам, вынужденным отвечать на извечный вопрос покупательниц «а что лучше»?

Причем, часто они, в смысле покупатели, хотят все знать «здесь и сейчас», и категорически не желают обращаться к врачу, чтобы получить рецепт на средство от женской « ».

А придется... Вы лучше меня знаете, сколько противопоказаний указано в инструкции к гормональным противозачаточным средствам, и сколько побочных они могут вызывать.

Давайте попробуем с вами разобраться в изобилии гормональных пилюль, не оставляющих аисту почти никаких шансов принести супружеской паре в клювике человеческого дитеныша.

Но эта статья не предназначена для самостоятельного выбора гормона!

Всегда, когда приступаю к разговору о рецептурных средствах, опасаюсь, что вы распорядитесь этой информацией по-своему и будете рекомендовать их направо-налево, как это, к сожалению, бывает.

Начиная этот разговор, я ставлю перед собой четыре задачи:

1. Структурировать для вас информацию о гормональных контрацептивах.
2. Показать их отличия друг от друга.
3. Разобрать принципы, по которым врачи рекомендуют то или иное средство.
4. Напугать вас, а также тех, кто будет читать эти строки. Поскольку я считаю, что в этом вопросе лучше перебдеть, чем недобдеть. 🙂

И снова о менструальном цикле

О женской репродуктивной системе и менструальном цикле мы с вами когда-то уже .

Прежде чем приступить к разбору гормональных контрацептивов, я напомню вам историю, которая происходит в организме женщины ежемесячно.

Руководят менструальным циклом гипоталамус и гипофиз.

Все начинается с того, что гипоталамус дает команду гипофизу выбросить в кровь фолликулостимулирующий гормон.

Под его чутким руководством в яичниках начинают расти и созревать несколько фолликулов с яйцеклетками внутри, синтезируя эстрогены, которые необходимы для их созревания. Через некоторое время один из фолликулов в своем развитии вырывается вперед, а другие рассасываются.

Тем временем в матке под действием эстрогенов начинается подготовка «подушки» для оплодотворенной яйцеклетки, чтобы ей там было тепло, уютно и сытно. Слизистая оболочка матки утолщается.

В среднем через 2 недели от начала цикла уровень эстрогенов достигает своего максимума, а яйцеклетка — своего «совершеннолетия». «Отмашкой» для ее выхода из родного гнездышка является выброс гипофизом лютеинизирующего гормона (в ответ на повышение уровня эстрогенов). Фолликул лопается, яйцеклетка выходит на свободу (это называется овуляцией), попадает в маточную трубу и держит свой путь в полость матки.

А на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое вырабатывает прогестерон.

Прогестерон с энтузиазмом включается в процесс подготовки матки к встрече оплодотворенной яйцеклетки. Он разрыхляет эндометрий, можно сказать, «взбивает перину» для новобрачных (если судьбоносная встреча состоится), уменьшает тонус матки, чтобы сохранить , изменяет свойства шеечной слизи, чтобы предупредить инфекцию, подготавливает молочные железы к возможной беременности.

Если оплодотворения не произошло, уровень прогестерона падает, и разросшийся функциональный слой эндометрия за ненадобностью отторгается. Это и есть менструация.

Максимальный уровень эстрогенов приходится на период овуляции, а прогестерона – примерно на 22-23 день цикла.

Гормональная контрацепция для разных ЦА

Все препараты гормональной контрацепции я разделила на 3 группы:

Первые две группы предназначены для тех, кто ведет регулярную половую жизнь с одним партнером, поскольку от половых инфекций, которыми славятся случайные связи, они не спасают. Правда, и жизнь с одним партнером не всегда от них спасает, но будем считать, что все друг другу верны, яко лебеди, и никто из пары не ходит ни налево, ни направо, ни по диагонали, ни кругОм.

В группу «для ответственных» (по моей классификации) входят препараты, которые нужно принимать каждый день и желательно в одно и то же время.

К ним относятся:

1. Комбинированные оральные контрацептивы. В их составе — КОМБИНАЦИЯ эстрогена и гестагена, имитирующая менструальный цикл. Отсюда такое название.
2. Мини-пили. Так именуются средства, содержащие только гестаген.

Согласитесь, не каждая женщина (по причине девичьей памяти) сможет глотать пилюли изо дня в день, да еще в одно и то же время, часто на протяжении нескольких лет.

В группе «для занятых или «счастливых» находятся препараты, которые не нужно применять каждый день, поэтому риск пропустить прием противозачаточной таблетки снижается.

«Счастливых» потому что, как сказал классик, «Счастливые часов не наблюдают».

Сильно занятые, загруженные своими проблемами выше крыши, могут вспомнить о таблетках через несколько дней, а то и вовсе только при отсутствии красных дней календаря. Поэтому для них оптимально что-то такое, что наклеил, ввел, вколол и на несколько дней/месяцев/лет забыл.

Особенно удобны препараты этой группы для проводниц, стюардесс, для тех, кто постоянно мотается по командировкам, гастролям, соревнованиям, и при этом, как я уже сказала, умудряется вести регулярную половую жизнь.

В ней 5 подгрупп:

1. Трансдермальная терапевтическая система Евра.
2. Вагинальное кольцо НоваРинг.
3. Внутриматочные спирали.
4. Контрацептивные импланты.
5. Контрацептивные инъекции.

В группу «Для безответственных» я поместила средства экстренной контрацепции . Простите, если кого обидела.

Как правило, их принимают те, кто находится в поисках неземного счастья, любит «расслабиться» в праздники и уикенды, теряет остатки разума от произнесенного на ушко с придыханием: «Милая, заниматься сексом в презервативе все равно, что нюхать розу в противогазе», и надеется на «авось».

Итого получилось всего 8 подгрупп, которые мы с вами по порядку и разберем.

Комбинированные оральные контрацептивы

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) изобрели в 60-х годах прошлого столетия мужчины. Это были химик Карл Джерасси, фармакологи Грегори Пинкус и Джон Рок. А первый оральный контрацептив назывался Enovid.

Что их сподвигло на это изобретение, история, конечно, умалчивает. Возможно, ими руководило желание избавить своих возлюбленных от частых «головных болей».

Первый контрацептив содержал просто лошадиные дозы эстрогена и гестагена, поэтому на фоне их использования у женщин начинали расти не там, где надо, на теле появлялись прыщи, а некоторые даже умирали от , инфаркта или инсульта.

Все последующие изыскания были направлены на повышение безопасности оральных контрацептивов и уменьшение числа побочных. Дозы эстрогена и гестагена постепенно уменьшались. Но важно было не переступить ту черту, когда контрацептивный эффект оказывался под угрозой.

Этот процесс не прекращается и поныне, поскольку идеального КОК все еще не изобретено, хотя в этом направлении достигнуты колоссальные успехи.

Возможно, вы слышали об индексе Перля. Это коэффициент неудач, показывающий число беременностей на 100 женщин, использующих тот или другой метод контрацепции.

Чтобы вы понимали: для современных КОК он меньше единицы, тогда как для презервативов он равен 10, для спермицидов и любителей прерванного полового акта – 20.

Как действуют комбинированные оральные контрацептивы?

1. Раз в организме есть эстрогены (которые поступают извне), гипоталамус понимает, что «в Багдаде все спокойно», и не дает команды гипофизу вырабатывать фолликулостимулирующий гормон.
2. Раз не вырабатывается фолликулостимулирующий гормон, фолликулы в яичниках находятся в полусонном состоянии, эстрогенов не производят, а если и растут, то очень вяло и неохотно. Поэтому яйцеклетка не созревает.
3. Если яйцеклетка не может достигнуть «совершеннолетия», она лишена возможности покинуть отчий дом и отправиться на поиски второй половинки. Овуляции нет.
4. Раз уровень эстрогенов не растет, выброса лютеинизирующего гормона не происходит, желтое тело не образуется, прогестерон не вырабатывается. А зачем он нужен? Ведь он поступает извне.
5. Этот самый «чужой» прогестерон сгущает слизь, вырабатываемую железами шейки матки, и какими бы шустрыми не были сперматозоиды, проникнуть в матку они не могут.
6. Есть еще один уровень защиты: поскольку в репродуктивной системе женщины на фоне приема КОК не происходит того, что должно происходить, матка не может подготовить «подушку» для приема оплодотворенной яйцеклетки. Функциональный слой эндометрия разрастается совсем чуть-чуть. Потом он выйдет в виде менструальноподобного кровотечения. И даже если каким-то чудом яйцеклетка всем врагам назло созреет, выйдет из фолликула, а сперматозоид преодолеет все преграды, и они сольются в порыве страсти, то обосноваться на слизистой матки оплодотворенная яйцеклетка не сможет.

И что же получается?

Получается, что когда КОК попадает в организм, пришедшие в их составе эстроген и гестаген сигнализируют гипоталамусу, что в организме все о"кей, нужных гормонов достаточно, все довольны и спокойны, в общем, ВСЕМ СПАТЬ!

И в женской репродуктивной системе наступает сонное царство...

Так что КОК – это глубокий наркоз для гипоталамуса, гипофиза, яичников. Обман природы. Все тихо спят, сопя и делая робкие попытки реабилитироваться только в редкие дни безгормонального промежутка.

Гормональная контрацепция: секреты врачебных назначений

Честно говоря, пока в эту тему не вникла, я думала, что для подбора контрацептива нужно тщательно обследовать женщину на предмет гормонального статуса, наличия злокачественных образований, состояния , свертывающей системы и т.д.

Оказывается, ничего подобного!

Акушер-гинеколог подробнейшим образом расспрашивает женщину, чтобы определить ее проблемы со здоровьем, образ жизни, готовность и возможность принимать таблетки ежедневно.

Врач выясняет:

1. Кормит ли женщина ребенка грудью?
2. Сколько времени прошло с последних родов?
3. Есть ли образование в молочной железе неясного происхождения?
4. Нет ли поражения клапанов сердца?
5. Бывают ли мигрени? С аурой или без?
6. Есть ли ? Если есть, то компенсированный или нет?
7. Не было ли в прошлом инфаркта, инсульта, нет ли ИБС?
8. Нет ли серьезных проблем с печенью и желчевыводящими путями?
9. Не было ли в прошлом тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии?
10. Не планируется ли в ближайшем будущем большая хирургическая операция, которая сама по себе резко повышает риск тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии?

С любовью к вам, Марина Кузнецова

Смомента появления первого гормонального контрацептива - «Эновида» - прошло более 55 лет. Сегодня препараты стали более низкодозными, безопасными и разнообразными по ­форме.

Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК)

В большинстве препаратов используется эстроген этинилэстрадиол в дозировке 20 мкг. В качестве гестагена ­применяют:

• норэтиндрон;
• ­левоноргестрел;
• норгестрел;
• норэтиндрон ­ацетат;
• ­норгестимат;
• дезогестрел;
• дроспиренон - самый современный ­прогестин.

Новое веяние в производстве КОК - выпуск препаратов, повышающих уровень фолатов в крови. Эти КОК содержат дроспиренон, этинилэстрадиол и левомефолат кальция (метаболит фолиевой кислоты) и показаны женщинам, планирующим беременность в ближайшее ­время.

Монофазные КОК контрацептивы имеют постоянную дозу эстрогена и прогестина. Двухфазные КОК содержат две, трехфазные - три, а четырехфазный - четыре комбинации эстрогена и гестагена. Многофазные препараты не имеют преимуществ перед монофазными комбинированными оральными контрацептивами по эффективности и побочным эффектам .

На фармацевтическом рынке доступны около трех десятков КОК, подавляющее большинство среди которых - монофазные. Они выпускаются в форме 21+7:21 гормонально активная таблетка и 7 таблеток-плацебо. Это облегчает последовательный ежедневный контроль над регулярным применением ­КОК.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) список: виды и названия

Механизм действия

Основной принцип работы КОК заключается в ингибировании овуляции. Препараты снижают синтез ФСГ и ЛГ. Сочетание эстрогена и прогестина дает синергический эффект и повышает их антигонадотропные и антиовуляторные свойства. Кроме того, КОК противозачаточные изменяют консистенцию цервикальной слизи, вызывают гипоплазию эндометрия и уменьшают сократимость маточных ­труб.

Эффективность во многом зависит от комплайенса. Частота наступления беременности в течение года колеблется от 0,1 % при корректном применении до 5 % при нарушениях в режиме ­приема.

Преимущества

Комбинированные гормональные контрацептивы широко применяют для лечения нарушений менструального цикла, уменьшения или устранения овуляторного синдрома. Прием КОК уменьшает кровопотерю, поэтому целесообразно их назначение при меноррагии. КОК могут использоваться для корректировки менструального цикла - при необходимости отсрочить наступление очередной ­менструации.

КОК снижают риск развития доброкачественных образований груди, воспалительных заболеваний органов малого таза, функциональных кист. Прием КОК при уже имеющихся функциональных кистах способствует их значительному уменьшению или полному рассасыванию. Применение КОК способствует снижению риска злокачественных заболеваний яичников на 40 %, аденокарциномы эндометрия - на 50 % . Защитный эффект длится до 15 лет после отмены ­препарата.

Недостатки

Побочные эффекты: тошнота, чувствительность груди, прорывные кровотечения, аменорея, головная ­боль.

Эстроген, входящий в состав КОК, способен активировать механизм свертывания крови, что может привести к развитию тромбоэмболии. В группу риска развития подобных осложнений на фоне приема КОК входят женщины с высоким уровнем ЛПНП и низким уровнем ЛПВП крови, тяжелой формой диабета, сопровождающейся поражением артерий, неконтролируемой артериальной гипертензией, ожирением. Кроме того, вероятность появления нарушений свертывания крови повышается у курящих ­женщин.

Противопоказания для применения комбинированных оральных контрацептивов

• тромбозы, ­тромбоэмболии;
• стенокардия, транзиторные ишемические ­атаки;
• мигрень;
• сахарный диабет с сосудистыми ­осложнениями;
• панкреатит с выраженной ­триглицеридемией;
• заболевания ­печени;
• гормонозависимые злокачественные ­заболевания;
• кровотечения из влагалища невыявленной ­этиологии;
• лактация.

КОК и рак молочной железы

Наиболее полный анализ случаев развития рака груди на фоне приема КОК был представлен в 1996 году Совместной группой по изучению гормональных факторов рака молочной железы (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer) . В исследовании оценивались эпидемиологические данные из более чем 20 стран мира. Результаты исследования показали, что женщины, которые принимают КОК в настоящее время, а также те, которые принимали их в течение последних 1–4 лет, имеют незначительно повышенный риск развития рака молочной железы. В исследовании было подчеркнуто, что пациентки, участвующие в эксперименте, намного чаще подвергались обследованиям груди, чем женщины, не принимающие ­КОК.

Сегодня предполагается, что использование КОК может выступать в качестве кофактора, который лишь взаимодействует с основной причиной развития рака молочной железы и, возможно, потенцирует ее .

Трансдермальная терапевтическая система (ТТС)

Патч трансдермальной терапевтической системы наклеивают на 7 дней. Использованный патч удаляют и сразу же заменяют новым в один и тот же день недели, на 8-й и 15-й дни менструального цикла.

ТТС появилась на рынке в 2001 году («Евра»). Каждый патч содержит недельный запас норэлгестромина и этинилэстрадиола. ТТС наклеивают на сухую, чистую кожу ягодиц, живота, наружной поверхности верхней части плеча или туловища с минимальным оволосением. Важно каждый день контролировать плотность прикрепления ТТС и не наносить поблизости косметических средств. Ежедневное высвобождение половых стероидов (203 мкг норэлгестромина + 33,9 мкг этинилэстрадиола) сравнимо с дозой низкодозированных КОК. На 22 день менструального цикла ТТС снимают, и наклеивают новый патч спустя 7 дней (на 29 день).

Механизм действия, эффективность, недостатки и преимущества такие же, как и у КОК.

Вагинальное кольцо

Гормональное вагинальное кольцо («НоваРинг») содержит этоногестрел и этинилэстрадиол (суточное высвобождение 15 мкг + 120 мкг соответственно). Кольцо устанавливают на три недели, после чего удаляют и выдерживают недельный перерыв. На 29 день цикла вводят новое ­кольцо.

Дозировка этинилэстрадиола в вагинальном кольце ниже, чем у КОК, за счет того что всасывание идет непосредственно через слизистую влагалища, минуя ЖКТ. Вследствие полного подавления овуляции и регулярного высвобождения, не зависящего от пациентки, эффективность выше, чем у КОК (0,3–6 %). Еще одно преимущество кольца - низкая вероятность диспепсических побочных эффектов. У некоторых пациенток появляется раздражение влагалища, выделения. Кроме того, кольцо может случайно ­выскользнуть.

Влияние гормональных контрацептивов на либидо изучено недостаточно, данные исследований противоречивы и зависят от среднего возраста в выборке и гинекологических заболеваний, применяемых препаратов, способов оценки качества сексуальной жизни. В целом у 10-20 процентов женщин возможно уменьшение либидо на фоне приема препаратов. У большинства пациенток применение ГК на либидо не влияет .

При акне и гирсутизме обычно понижен уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). КОК повышают концентрацию этого глобулина, благотворно влияя на состояние -кожи.

Тонкости применения

Эстроген в составе КОК, способствует выведению ЛПНП и повышению уровня ЛПВП и триглицеридов. Прогестины противодействуют эстроген-индуцированному изменению уровня липидов в -организме.

1. При акне назначают препараты, содержащие ципротерона ацетат, дроспиренон или дезогестрел в качестве прогестина. КОК, содержащие ципротерона ацетат и этинилэстрадиол, более эффективны при акне, чем комбинация этинилэстрадиола и левоноргестрела .
2. При гирсутизме рекомендованы препараты, содержащие прогестагены с антиадрогенными свойствами: ципротерона ацетат или дроспиренон .
3. Комбинации эстрадиола валерата и диеногеста эффективнее сокращают кровопотерю при менструации, чем этинилэстрадиол и левоноргестрел . Кроме того, для лечения меноррагии показана внутриматочная ­система.
4. Препараты, содержащие дроспиренон 3 мг и этинилэстрадиола 20 мкг признаны наиболее эффективной комбинацией для коррекции симптомов ПМС, в том числе психогенного характера .
5. Прием оральных контрацептивов повышает систолическое артериальное давление (АД) на 8 мм рт. ст., а диастолическое - на 6 мм рт. ст. . Существуют данные об увеличении риска сердечно-сосудистых событий у женщин, принимающих КОК . Из-за повышения вероятности развития инфаркта миокарда и инсульта у пациенток с артериальной гипертензией при назначении КОК необходимо тщательно взвешивать соотношение польза/риск.
6. У некурящих женщин младше 35 лет с компенсированной гипертонией возможно назначение КОК с тщательным контролем АД в течение первых месяцев ­приема.
7. В случае повышения АД на фоне приема КОК или женщинам с тяжелой гипертонической болезнью показаны внутриматочная система или ДМПА .
8. Подбор контрацептива для пациенток с дислипидемией необходимо осуществлять, учитывая влияние средств на уровень липидов (см. табл. 5).
9. Поскольку абсолютный риск сердечно-сосудистых катастроф у женщин с контролируемой дислипидемией невысок, в большинстве случаев возможно применение КОК, содержащих эстроген в дозировке 35 мкг или менее. Для пациенток с уровнем ЛПНП выше 4,14 ммоль/л показаны альтернативные средства контрацепции .
10. Использование КОК у женщин с сахарным диабетом, сопровождающимся сосудистыми осложнениями, не рекомендуется . Подходящим вариантом гормональной контрацепции при сахарном диабете является внутриматочная левоноргестрел-рилизинг-система, при этом коррекции дозы гипогликемических препаратов, как правило, не ­требуется.
11. Результаты эпидемиологических исследований, изучающих риск развития инфаркта миокарда при назначении оральных контрацептивов курящим женщинам, противоречивы. Из-за ограниченного количества убедительных данных КОК рекомендуют назначать с осторожностью всем курящим женщинам старше 35 ­лет.
12. Ожирение с индексом массы тела 30 кг/м2 и выше снижает эффективность КОК и трансдермальных ГК . Кроме того, применение КОК при ожирении является фактором риска венозной тромбоэмболии. Поэтому методом выбора для таких пациенток являются мини-пили (гестагенсодержащие таблетированные контрацептивы) и внутриматочные контрацептивы (левоноргестерелрилизинг-­система).
13. Применение КОК с дозировкой эстрогена менее 50 мкг у некурящих, здоровых женщин в возрасте старше 35 лет может благотворно влиять на плотность костной ткани и вазомоторные симптомы в перименопаузе . Это преимущество должно рассматриваться сквозь призму риска венозной тромбоэмболии и сердечно-сосудистых факторов. Поэтому женщинам позднего репродуктивного периода КОК назначают ­индивидуально. 

Список источников

1. Van Vliet H. A. A. M. et al. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception //The Cochrane Library. - 2006.
2. Omnia M Samra-Latif. Contraception. Available from http://emedicine.medscape.com
3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347 (9017):1713–1727.
4. Carlborg L. Cyproterone acetate versus levonorgestrel combined with ethinyl estradiol in the treatment of acne. Results of a multicenter study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1986;65:29–32.
5. Batukan C et al. Comparison of two oral contraceptives containing either drospirenone or cyproterone acetate in the treatment of hirsutism. Gynecol Endocrinol 2007;23:38–44.
6. Fruzzetti F, Tremollieres F, Bitzer J. An overview of the development of combined oral contraceptives containing estradiol: focus on estradiol valerate/dienogest. Gynecol Endocrinol 2012;28:400–8.
7. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012.
8. Armstrong C, Coughlin L. ACOG releases guidelines on hormonal contraceptives in women with coexisting medical conditions. - 2007.
9. Carr BR, Ory H. Estrogen and progestin components of oral contraceptives: relationship to vascular disease. Contraception 1997; 55: 267–272.
10. Burrows LJ, Basha M, Goldstein AT. The effects of hormonal contraceptives on female sexuality: a review. The journal of sexual medicine 2012; 9: 2213–23.

Гормональные контрацептивы представляют собой средства контроля над рождаемостью, которые действуют на эндокринную систему. Почти все они основаны на использовании стероидных гормонов, хотя в Индии селективный модулятор эстрогеновых рецепторов продается как средство контрацепции.

Первоначальный гормональный препарат – комбинированная оральная противозачаточная таблетка – впервые был продан как контрацептив в 1960 году. В последующие десятилетия было разработано много других средств, хотя оральные и инъекционные варианты, безусловно, самые популярные. В целом, 18% потребителей контрацептивов в мире опираются на гормональные методы. Гормональная контрацепция высокоэффективна: при использовании по установленному графику частота беременности составляет менее 1% в год. Показатели беременности при идеальном использовании для большинства гормональных контрацептивов обычно составляют около 0,3% или менее.

Доступные в настоящее время средства могут использоваться только женщинами. Развитие мужской гормональной контрацепции является активной областью исследований.

Медицина предлагает 2 основных типа гормональных контрацептивных препаратов:

• комбинированные, которые содержат эстроген и прогестин,
• прогестагенные, которые содержат только прогестерон или один из его синтетических аналогов (прогестины).

Комбинированные средства действуют путем подавления овуляции и повышения вязкости цервикальной слизи. Прогестагенные препараты уменьшают частоту овуляции, и большинство из них в большей степени полагаются на изменения цервикальной слизи. Частота возникновения некоторых побочных эффектов варьируется для разных составов: например, прорывное кровотечение гораздо чаще встречается при использовании прогестагенных средств. Считается, что некоторые серьезные осложнения, которые иногда вызывают эстрогенсодержащие противозачаточные средства, с прогестагенными препаратами не связаны. Один из примеров – тромбоз глубоких вен.

Применение в медицине

Гормональные контрацептивы в основном используются для профилактики беременности, но также назначаются при лечении синдрома поликистоза яичников, нарушений менструального цикла, таких как дисменорея и меноррагия, и гирсутизма.

Синдром поликистоза яичников

Гормональные препараты, такие как контрацептивы, успешно устраняют симптомы, связанные с синдромом поликистоза яичников. Противозачаточные таблетки часто назначают для отмены эффектов чрезмерного уровня андрогенов и снижения выработки гормона яичников.

Дисменорея

Гормональные контрацептивы, такие как противозачаточные пилюли, противозачаточные пластыри, вагинальные кольца, контрацептивные имплантаты и гормональные ВМС, используются для лечения спазмов и болей, связанных с первичной дисменореей.

Меноррагия

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) назначаются при лечении меноррагии, так как служат для регуляции менструального цикла и профилактики продолжительного менструального кровотечения. Гормональная внутриматочная система (Mirena) выпускает левоноргестрел, который делает слизистую оболочку матки более тонкой, предупреждая чрезмерное кровотечение и потерю железа.

Гирсутизм

Противозачаточные таблетки являются наиболее часто назначаемыми гормональными препаратами для гирсутизма, поскольку они предотвращают овуляцию и уменьшают производство андрогенов в яичниках. Помимо этого, содержащийся в таблетках эстроген стимулирует печень для производства большего количества белка, который связывается с андрогенами и снижает их активность.

Эффективность

Современные противозачаточные средства на основе стероидных гормонов характеризуются показателями эффективности применения или отказа метода менее 1% в год. Самые низкие показатели отказа наблюдаются с имплантатами Jadelle и Implanon (0,05% в год). Ни один из этих методов не может превысить 0,3% в год. SERM или мелоксифен менее эффективен, чем стероидные гормоны. Исследования установили, что частота отказа при идеальном использовании составляет около 2% в год.

Комбинированные или прогестагенные

Хотя непредсказуемое прорывное кровотечение считается возможным побочным явлением при приеме любых гормональных контрацептивов, оно чаще встречается при использовании прогестагенных препаратов. Большинство КОК, NuvaRing и пластырей включают плацебо или неделю перерыва, чтобы вызвать регулярное кровотечение отмены. Хотя женщины, использующие комбинированные инъекционные контрацептивы, могут испытывать аменорею (отсутствие менструаций), у них обычно есть предсказуемое кровотечение, сравнимое с таковым у женщин, использующих КОК.

Хотя качественных исследований не хватает, считается, что эстрогенсодержащие контрацептивы значительно уменьшают количество молока у женщин, кормящих грудью. Предположительно, прогестагенные средства не оказывают такого эффекта. Кроме того, хотя в целом прогестагенные средства менее эффективны, чем другие гормональные контрацептивы, добавленный контрацептивный эффект грудного вскармливания делает их высокоэффективными для защиты в период грудного вскармливания.

Хотя комбинированные контрацептивы увеличивают риск тромбоза глубоких вен, считается, что прогестагенные препараты не влияют на образование тромбов.

Видео о гормональных контрацептивах

Побочные эффекты

Основные нежелательные явления связаны с угрозой развития различных видов онкологических заболеваний, поражениями сердечно-сосудистой системы и тромбообразованием.

Воздействие комбинированных гормональных контрацептивов на частоту различных видов рака смешанное. Получены убедительные доказательства того, что эти средства оказывают защитное действие против рака яичника и эндометрия. Доказательства свидетельствует о небольшом увеличении относительного риска рака молочной железы среди тех, кто пользуется сейчас и принимал недавно. В течение 10 лет после завершения приема риск уменьшается до таких же показателей, как у женщин, которые никогда ими не пользовались. Кроме того, повышение риска рака молочной железы, связанного с применением КОК у молодых женщин, можно объяснить более частыми контактами с врачами.

Небольшое увеличение риска также наблюдается в показателях рака шейки матки и печени.

Риск развития онкологического заболевания эндометрия и яичников уменьшается примерно наполовину и сохраняется в течение, по меньшей мере, 10 лет после завершения употребления. Хотя оральные контрацептивы, которые были удалены с потребительского рынка в 1970-х, были связаны с повышенной угрозой рака эндометрия.

Исследования в целом не показали влияния на относительный риск колоректального рака, злокачественной меланомы или рака щитовидной железы.

Информации о прогестагенных таблетках не так много из-за меньших размеров выборки, но они, по-видимому, не увеличивают в значительной степени риск рака молочной железы.

Большинство других форм гормональной контрацепции являются слишком новыми для получения значимых данных, хотя считается, что риски и выгоды сходны для методов на основе одних и тех же гормонов. Например, считается, что риски для комбинированных гормональных пластырей примерно эквивалентны рискам для комбинированных гормональных таблеток.

Сердечно-сосудистые заболевания

КОК могут увеличить риск определенных типов заболеваний сердца и сосудов у женщин с ранее существующим состоянием или уже повышенным риском развития таких недугов. Курение (особенно у женщин старше 35 лет), метаболические нарушения (например, диабет), ожирение и семейный анамнез болезни сердца, это факторы риска, которые могут усугубляться при использовании некоторых гормональных контрацептивов.

Тромбы

Гормональные методы контрацепции последовательно связаны с риском развития тромбов. Однако риск варьируется в зависимости от типа гормона или метода контрацепции.

Типы

Гормональные контрацептивы классифицируются следующим образом: комбинированные (содержат эстроген, обычно этинилэстрадиол) и прогестин. Прогестагенные контрацептивы содержат только прогестерон или синтетический аналог (прогестин). Еще один вариант – ормелоксифен. Это не гормон, но он воздействует на гормональную систему, чтобы предотвратить беременность.

Комбинированные

Самая популярная форма гормональных контрацепцивов – таблетки (КОК). Таблетку принимают 1 раз в день, чаще всего курс составляет 21 день, затем следует 7-дневный перерыв, хотя используются и другие режимы. Женщины, не использующие постоянную гормональную контрацепцию, могут принять КОК после полового акта в качестве экстренной контрацепции: это известно как режим Юзпе. КОК доступны в различных составах.

Контрацептивный пластырь наносят на кожу и носят непрерывно. Комплект из 3 пластырей носят в течение 1 недели, затем следует перерыв в 1 неделю. NuvaRing вводится во влагалище. Это кольцо носят на протяжении 3 недель. После удаления пользователь делает перерыв на 1 неделю перед введением нового кольца. Как и при приеме КОК, могут быть использованы другие режимы с контрацептивным пластырем или NuvaRing для обеспечения расширенного цикла комбинированной гормональной контрацепции.

Есть комбинированные контрацептивы, которые вводят в виде инъекций 1 раз в месяц.

Прогестагенные

Таблетку принимают 1 раз в день в течение одного и того же 3-часового окна. В продаже есть несколько различных рецептур. Низкодозированный препарат известен как мини-пили. Прогестагенные таблетки принимаются каждый день без перерывов или плацебо – в этом заключается их главное отличие от КОК. Женщины, не использующие постоянную гормональную контрацепцию, могут принимать такие таблетки в качестве экстренной контрацепции после полового акта. Для этой цели продается ряд специализированных продуктов.

Гормональные внутриматочные контрацептивы известны как внутриматочные системы (ВМС). Единственный доступный бренд – Mirena. Вводится она медицинским работником. Mirena может использоваться до 5 лет. В то время как медьсодержащее внутриматочное устройство (спираль) может использоваться в качестве экстренной контрацепции, ВМС для этой цели не изучалась.

Depo Provera – это инъекция, которая обеспечивает 3 месяца контрацептивной защиты. Нористерат – другая инъекция, которую вводят каждые 2 месяца.

Противозачаточные имплантаты вводятся под кожу плеча и содержат только прогестерон. Jadelle (Norplant 2) состоит из 2 стержней, которые выделяют низкую дозу гормонов. Действие средства продолжается 5 лет.

Nexplanon стал заменой другому контрацептиву, Implanon. Состоит из 1 стержня, который выделяет этоногестрел – это вещество, аналогичное природному прогестерону организма. Единственное различие между Implanon и Nexplanon заключается в том, что Nexplanon радионепрозрачен и может быть обнаружен рентгеновским излучением. Это свойство предусмотрено на случай миграции имплантатов. Эффективность сохраняется в течение 3 лет, но имплантат обычно вводится в кабинете у врача. Эффективность более 99%. Он работает в 3 направлениях:

• Предотвращает овуляцию и, как правило, яйцеклетка не созревает.
• Уплотняет цервикальную слизь, чтобы предотвратить попадание спермы в яйцеклетку.
• Если 2 способа не дают результата, прогестерон делает выстилающий слой матки слишком тонким для имплантации.

Ормелоксифен

Ормелоксифен – это селективный модулятор рецептора эстрогена (SERM). Продается как Центхроман, Центрон или Сахели, это таблетки, которые принимаются 1 раз в неделю. Ормелоксифен легально доступен только в Индии.

Механизм действия гормональных контрацептивов

Эти средства оказывают сложное влияние на репродуктивную систему. Считается, что комбинированные гормональные контрацептивы действуют в основном за счет предупреждения овуляции и повышения вязкости цервикальной слизи. Прогестагенные контрацептивы могут также препятствовать овуляции, но в большей степени полагаются на сгущение цервикальной слизи. Ормелоксифен не влияет на овуляцию, и его механизм действия не совсем понятен.

Комбинированные

Комбинированные гормональные контрацептивы изначально разрабатывались для предупреждения овуляции путем подавления высвобождения гонадотропинов. Они подавляют развитие фолликулов и предотвращают овуляцию в качестве первичного механизма действия.

Прогестагенная отрицательная обратная связь снижает импульсную частоту высвобождения гонадотропин-высвобождающего гормона (GnRH) гипоталамусом, что уменьшает выделение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и значительно сокращает выделение лютеинизирующего гормона (ЛГ) передним гипофизом. Снижение уровня ФСГ препятствует развитию фолликулов, предотвращая повышение уровня эстрадиола. Прогестагенная отрицательная обратная связь и отсутствие эстроген-положительной обратной связи при высвобождении ЛГ предупреждают всплеск ЛГ в середине цикла. Ингибирование фолликулярного развития без выброса ЛГ препятствуют овуляции.

Первоначально эстроген включили в оральные контрацептивы для улучшенного контроля за циклом (для стабилизации эндометрия и, тем самым, уменьшения частоты прорывного кровотечения), но также было установлено, что он препятствует развитию фолликулов и помогает предотвратить овуляцию. Отрицательная обратная связь эстрогена на передней доли гипофиза значительно уменьшает выделение ФСГ, что подавляет развитие фолликулов и помогает предотвратить овуляцию.

Другим основным механизмом действия всех прогестогенсодержащих контрацептивов является ингибирование проникновения сперматозоидов через шейку матки в верхние половые пути (матку и фаллопиевы трубы) за счет уменьшения количества и увеличения вязкости цервикальной слизи.

Эстроген и прогестаген в комбинированных гормональных контрацептивах оказывают другое влияние на репродуктивную систему, но это не способствует их противозачаточной эффективности:

Замедление подвижности маточных труб и перенос яйцеклеток, которые могут препятствовать оплодотворению.

Атрофия эндометрия и изменение содержания металлопротеиназы, которые могут делать сперматозоиды менее подвижными и жизнеспособными или теоретически препятствовать имплантации.

Отек эндометрия, который может повлиять на имплантацию.

Доказательств того, могут ли изменения эндометрия действительно предотвратить имплантацию, недостаточно. Основные механизмы действия отличаются настолько высокой эффективностью, что возможность оплодотворения при использовании комбинированных гормональных контрацептивов очень мала. Так как беременность протекает, несмотря на изменения эндометрия, когда основные механизмы действия терпят неудачу, изменения эндометрия вряд ли будут играть значительную роль, если таковые имеются, в наблюдаемой эффективности комбинированных гормональных контрацептивов.

Прогестагенные

Механизм действия методов контрацепции, основанных только на прогестероне, зависит от активности прогестагена и его дозы.

Низкодозированные прогестагенные контрацептивы включают традиционные таблетки, подкожный имплантат Jadelle и внутриутробную систему Mirena. Эти противозачаточные средства непоследовательно подавляют овуляцию в ~ 50% циклов и в основном полагаются на прогестагенный эффект повышения вязкости цервикальной слизи, тем самым снижая жизнеспособность и проникновение сперматозоидов.

Среднедозированные прогестагенные контрацептивы, такие как таблетки Cerazette (или подкожный имплантат Implanon), допускают некоторое развитие фолликулов, но гораздо более последовательно подавляют овуляцию в 97-99% циклов. Происходят такие же изменения цервикальной слизи, как при использовании низкодозированных прогестагенных средств.

Высокодозированные прогестагенные контрацептивы, такие как инъекции Depo-Provera и Noristerat, полностью подавляют развитие фолликулов и овуляцию. Происходят такие же изменения цервикальной слизи, как при использовании низко- и среднедозированных прогестагенных средств.

В ановуляторных циклах с использованием прогестагенных контрацептивов эндометрий тонкий и атрофический. Если эндометрий был также тонким и атрофичным в течение овуляторного цикла, это теоретически могло помешать имплантации бластоцисты (эмбриона).

Ормелоксифен

Ормелоксифен не влияет на овуляцию. Было показано, что он увеличивает скорость развития и перемещения бластоцисты из фаллопиевых труб в матку. Ормелоксифен также подавляет пролиферацию и децидуализацию эндометрия (трансформация эндометрия в ходе подготовки к возможной имплантации эмбриона). Хотя считается, что они предотвращают имплантацию, а не оплодотворение, точно не известно, как именно эти эффекты влияют на предотвращение беременности.

Частота использования

Таблетки – комбинированные и прогестагенные – являются наиболее распространенной формой гормональной контрацепции. Во всем мире составляют 12% от использования контрацептивов. 21% пользователей обратимых контрацептивов выбирают КОК или прогестагенные средства. Таблетки особенно популярны в более развитых странах, где на них приходится 25% от использования контрацептивов.

Инъецируемые гормональные контрацептивы также используются значительной частью (около 6%) потребителей контрацепции в мире. Другие гормональные контрацептивы менее распространены, что составляет менее 1% от общего использования.

История

В 1921 году Людвиг Хаберланд продемонстрировал временную гормональную контрацепцию у самки кролика путем пересадки яичников от другого беременного животного. К 1930-м годам ученые изолировали и определили структуру стероидных гормонов и обнаружили, что повышенные дозы андрогенов, эстрогенов или прогестерона ингибируют овуляцию. Перед разработкой первого гормонального контрацептива необходимо было преодолеть ряд экономических, технологических и социальных препятствий. В 1957 году Enovid, первый КОК, был одобрен в США для лечения нарушений менструального цикла. В 1960 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило заявку, разрешив продавать Enovid в качестве контрацептива.

Первый прогестагенный контрацептив был введен в 1969 году: Депо-Провера, высокодозированная инъекция прогестина. В течение последующих полутора десятилетий были разработаны другие типы прогестагенных контрацептивов: низкодозированная таблетка мини-пили (1973 год), Progestasert, первое гормональное внутриматочное устройство (1976 год), и Norplant, первый противозачаточный имплантат (1983 год).

Комбинированные средства контрацепции также доступны в различных формах. В 1960-х было введено несколько комбинированных инъекционных контрацептивов, в частности, для «Инъекции №1» в Китае и Деладроксата в Латинской Америке. Третья комбинированная инъекция, Cyclo-Provera, состав которой был изменен в 1980-х путем снижения дозы и переименован в Циклофем (Лунелле). Циклофем и Месигина, другой препарат, разработанный в 1980-х, были одобрены Всемирной организацией здравоохранения в 1993 году. NuvaRing, противозачаточное вагинальное кольцо, впервые появилось на рынке в 2002 году. Этот год также ознаменовался запуском Ortho Evra, первого противозачаточного пластыря.

В 1991 году ормелоксифен был введен в качестве контрацептива в Индии. Хотя он действует на гормональную систему, этот селективный модулятор рецептора эстрогена не является гормоном.