Холецистокинин инструкция по применению. Желчегонные препараты - классификация, показания, особенности применения, отзывы, цены Роль желчи в организме человека

Люди, которые озабочены проблемой лишнего веса, безусловно, знакомы с гормоном голода – грелином и гормоном насыщения – лептином. Правильно реагируя на сигналы, которые посылает один и другой гормон, можно быстро привести фигуру в порядок и поспособствовать укреплению здоровья. Однако далеко не всегда знания о действии этих гормонов помогают похудеть. Возможно все дело в том, что изменения в питании не учитывают действия еще одного вещества, вырабатываемого двенадцатиперстной кишкой, а именно гормона холецистокинина. Этот пептидный гормон, имеющий в медицинских кругах аббревиатуру ССК, играет важнейшую роль в пищеварительной системе человека и может оказать существенное влияние на процесс похудения. Пора познакомится с ним поближе.

Роль холецистокинина в организме

Гормон холецистокинин присутствует в пищеварительной системе, а также в человеческом мозге. Главной его функцией считается стимуляция работы поджелудочной железы для активной выработки пищеварительных ферментов и стимуляция сократительной деятельности желчного пузыря для поддержания желчевыделительной функции. К тому же холецистокинин стимулирует блуждающий нерв, а значит, подавляет психическое напряжение и нервные расстройства, обеспечивает спокойствие и нормализует сон.

Исходя из вышеописанного, можно сделать вывод, что недостаток этого пептидного гормона приводит к нарушениям в работе пищеварения, а также негативно отражается на психическом состоянии. Однако исследования ученых выявили еще одно важное обстоятельство. Оказывается, холецистокинин отвечает за чувство насыщения ничуть не меньше, чем гормон лептин! По словам исследователей, именно холецистокинин первым информирует мозг о наполнении желудка, сообщая о том, что пора прекратить прием пищи. Данная функция как раз и осуществляется через блуждающий нерв.

Что интересно, сам холецистокинин вырабатывается при попадании в тонкую кишку жиров. Получается, что для своевременного получения сигнала о насыщении человек просто обязан употреблять жирную пищу!

Холецистокинин и психика

Оказывается, малоизвестный большинству обывателей гормон ССК не один десяток лет исследуется учеными. В частности исследования 1989 года показали, что повышенная выработка холецистокинина связана с приступами беспричинной паники. По этой причине врачи рекомендуют воздерживаться от обилия жирной пищи, ведь в долгосрочной перспективе такое питание делает человека более раздражительным, тревожным и даже трусливым. Таким образом, ученые пришли к выводу, что чем жирнее пищу употребляет человек, тем сильнее стресс, который он переживает. В то же время известно, что сильные переживания вызывают желание употреблять пищу, богатую жирами, причем в больших количествах. Получается замкнутый круг.

Если пытаться разорвать этот круг, исключив из рациона жиры, бороться со стрессом становится намного труднее. Именно этот фактор для многих людей и является непреодолимой преградой в борьбе с лишним весом.

Холецистокинин провоцирует и избавляет от зависимостей

Как уже упоминалось выше, гормон ССК – это своеобразный антидепрессант, колебания которого непременно сказываются на психическом самочувствии человека. Исследования голландских ученых показали, что дефицит гормона холецистокинина приводит к появлению у человека различных зависимостей, к примеру, зависимости от алкоголя или наркотиков. Напротив, нормализация синтеза этого гормона стабилизирует нейрохимические процессы в мозге, помогая бороться с абстинентным синдромом. Недаром же это вещество используется в препаратах для лечения от наркозависимости.

Как поддерживать уровень холецистокинина

Как можно заметить, для организма человека очень важно, чтобы рассматриваемый гормон вырабатывался в норме. Предупреждая избыток и недостаток этого гормона можно без особых усилий поддерживать работу пищеварения и здоровье психики, крепко спать и с легкостью избегать различных зависимостей, в том числе зависимости от еды. То есть, зная как поддержать уровень этого гормона в норме можно чувствовать себя здоровым и планомерно худеть!

Тут следует вспомнить, что холецистокинин вырабатывается при попадании в организм жиров. Но ведь в понимании многих обывателей именно жирная пища является главной причиной лишнего веса. К тому же злоупотребление жирами грозит нервными расстройствами и стрессовыми состояниями. Не противоречим ли мы сами себе?

Оказывается, нет! Эти вещи вполне гармонично можно сочетать. Главное выполнять ниже перечисленные рекомендации:

1. Отдавайте предпочтение Омега-3 жирным кислотам
Многие уже знают, что не все жиры одинаково полезны. Есть легкоусвояемые жиры, которые провоцируют ожирение и «забивают» сосуды, создавая немало других проблем со здоровьем. Как правило, это животные жиры, содержащиеся в мясных и рыбных продуктах, а также создаваемые искусственным путем транс-жиры, используемые для приготовления фаст-фуда и многих кондитерских изделий. В то же время существуют незаменимые жирные кислоты Омега-3, так называемые «полезные» жиры, которые жизненно необходимы организму для поддержания полноценной работы системы пищеварения. На них-то и следует сделать акцент в своем питании.

Таким образом, чтобы поддерживать уровень холецистокинина в организме и при этом не провоцировать стресс, следует получать жиры из продуктов, богатых Омега-3 жирными кислотами. А это морская рыба (тунец и палтус, лосось и сельдь), рыбий жир, морепродукты (креветки и крабы, кальмары и мидии), а также яйца и грецкие орехи, пророщенная пшеница и конопляное семя, оливковое и рапсовое масла.

2. Совсем отказываться от жиров нельзя
Что же касается «вредных» жиров, которые наносят немало вреда организму, то их количество стоит свести к минимуму. Причем от фаст-фуда и продуктов, содержащих транс-жиры, следует отказаться полностью, а мясо и рыбу, содержащую животные жиры, употреблять небольшими порциями и не чаще 2 раз в неделю. Совсем отказываться от этих веществ нельзя, так как, по мнению гарвардских ученых, полное исключение легкоусвояемых жиров только мешает худеть.

3. Регулируйте свое настроение
Зная, как действует холецистокинин на нервную систему, вы можете регулировать собственное настроение посредством употребления жиров. К примеру, лица, подверженные приступам паники или склонные к тревожности могут временно отказаться от употребления жиров, если причиной их нервного состояния стал высокий уровень гормона ССК.

4. Не забывайте об овощах и зелени
Растительные продукты, богатые пищевыми волокнами, известны своей способностью подавлять аппетит. К примеру, растительные клетки шпината и капусты превосходно подавляют чувство голода и позволяют долгое время чувствовать насыщение. Включив эти продукты в свой рацион, вы будете избавлены от мучительного чувства голода, что станет еще одним естественным помощником в похудении. Здоровья вам и красивой фигуры!

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

В настоящее время желчегонные препараты при комплексном лечении и профилактике различных заболеваний печени и желчного пузыря используются в клинической практике терапевта-гастроэнтеролога довольно широко. Это связано с эффектами желчегонных препаратов, которые снимают болевые приступы, облегчают течение заболевания, а также профилактируют ухудшение состояния или появление новой патологии, спровоцированной декомпенсацией уже имеющегося расстройства.

Чтобы понимать, зачем необходимы желчегонные препараты, следует знать, что такое желчь, каковы ее физиологические функции и как она движется в пищеварительной системе. Желчь представляет собой биологическую жидкость, продуцируемую клетками печени и накапливающуюся в желчном пузыре. Жидкость имеет горький вкус, специфический запах и в зависимости от давности выработки может быть окрашена в желтый, коричневый или зеленоватый цвет. Желчь выполняет следующие физиологические функции в организме человека:

• Эмульгирование и переваривание жиров, поступивших с пищей;
• Активация ферментов тонкого кишечника и поджелудочной железы , необходимых для полного переваривания пищи;
• Обеспечивает полноценное всасывание жирорастворимых витаминов , кальция и холестерина .

Активация ферментов тонкого кишечника и поджелудочной железы осуществляется за счет того, что желчь нейтрализует эффект пепсина , поступившего в месте с пищевым комком из желудка . После нейтрализации пепсина создаются необходимые условия для работы ферментов тонкой кишки и поджелудочной железы.

Эмульгирование жиров осуществляется желчными кислотами, содержащимися в желчи, которые помимо этого улучшают кишечную моторику, стимулируют образование защитной слизи и профилактируют прикрепление бактерий и белков к слизистой оболочке. Благодаря этим эффектам желчь профилактирует запоры и кишечные инфекции . Кроме того, желчь необходима для выведения из организме человека вместе с калом таких веществ, как холестерин, билирубин, глутатион и стероидные гормоны .

Желчь синтезируется клетками печени и по особым протокам поступает в желчный пузырь. Затем из желчного пузыря также через систему протоков она поступает в двенадцатиперстную кишку, где выполняет свои физиологические функции. То есть, желчный пузырь представляет собой своеобразный резервуар для временного хранения желчи от момента ее выработки до поступления пищевого комка в двенадцатиперстную кишку.

Классификация желчегонных препаратов

В настоящее время используется анатомо-терапевто-химическая классификация желчегонных средств, которая учитывает и химическую структуру применяемого лекарственного вещества, и его терапевтические эффекты, и анатомические структуры, на которые воздействует препарат. Такой комплексный подход позволяет создать наиболее полную классификацию, отражающую различные аспекты применения, терапевтических эффектов и особенностей всасывания, распределения и выведения препаратов из организма человека.

Итак, сегодня желчегонные препараты классифицируются на следующие группы и подгруппы:

1. Холеретики (средства, увеличивающие выработку желчи клетками печени):

Истинные холеретики , увеличивающие выработку желчи за счет активного синтеза желчных кислот:

• Холеретики, содержащие желчные кислоты и изготавливаемые на основе растительного или животного сырья (например, желчи животных, экстрактов растений и т.д.);
• Синтетические холеретики, представляющие собой химические вещества, полученные путем органического синтеза и обладающие свойством увеличивать продукцию желчи;
• Лекарственные травы, обладающие холеретическим эффектом (используются в форме настоев, отваров и т.д.).

Гидрохолеретики , представляющие собой вещества, увеличивающие объем желчи за свет ее разбавление и увеличения процентного содержания в ней воды.

2. Холекинетики (средства, улучшающие отток желчи за счет повышения тонуса желчного пузыря и одновременного расслабления желчевыводящих протоков).

3. Холеспазмолитики (средства, улучшающие отток желчи за счет расслабления мышц желчного пузыря и желчевыводящих путей):

• Холинолитики;
• Спазмолитики синтетические;
• Спазмолитики, изготавливаемые на основе растительного сырья.

4. Препараты для уменьшения индекса литогенности желчи (средства профилактируют образование камней в желчном пузыре и способствуют растворению уже имеющихся):

• Препараты, содержащие желчные кислоты – урсодеоксихолевую или хенодеоксихолевую;
• Препараты, содержащие высокоактивные растворители органических соединений липидной природы, например, метилтретбутиловый эфир.

Истинные холеретики , содержащие в качестве активных компонентов желчные кислоты, представляют собой лекарственные препараты, преимущественно изготовленные на основе животного сырья. Наиболее часто в качестве сырья используется натуральная желчь, экстракты печени или поджелудочной железы, а также ткани слизистой оболочки тонкого кишечника здоровых животных. Именно поэтому желчегонные препараты данной группы часто называют средствами животного происхождения. Помимо животного сырья, во многие комплексные препараты могут входить экстракты лекарственных трав, обладающих необходимым желчегонным действием.

Синтетические холеретики являются препаратами, в состав которых в качестве активных веществ входят только соединения, полученные в ходе органического синтеза. Препараты этой группы помимо желчегонного действия обладают также следующими терапевтическими эффектами: спазмолитическим (уменьшают боль при заболевания желчевыводящих путей и желчного пузыря), гиполипидемическим (снижают концентрацию холестерина в крови), антибактериальным (уничтожают патогенные бактерии, провоцирующие воспалительные заболевания желчевыводящих путей) и противовоспалительным (купируют воспаление, имеющееся в желчевыводящих путях). Кроме того, синтетические холеретики подавляют процессы гниения и брожения в кишечнике, тем самым, устраняя вздутие живота , неустойчивость стула и другие явления диспепсии .

Лекарственные травы с холеретическим действием улучшают функции печени, повышают секрецию желчи, одновременно снижая ее вязкость. Также травы увеличивают концентрацию холатов в желчи. Наряду с холеретическим действием, лекарственные травы обладают и холекинетическим эффектом, то есть, они с одной стороны повышают секрецию желчи, а с другой – улучшают ее выведение, благодаря чему достигается комплексное терапевтическое воздействие на организм человека. Препараты из лекарственных трав также способны оказывать противовоспалительное, противомикробное и мочегонное действие. Из-за содержания в качестве активных веществ только различных трав, препараты данной группы часто называют растительными желчегонными средствами.

Гидрохолеретики увеличивают объем желчи за счет ее разведения и уменьшения вязкости, достигаемых путем повышения содержания в ней фракции воды. В такой ситуации облегчается выведение желчи и профилактируется образование камней.

Холекинетики являются средствами, усиливающими тонус желчного пузыря и одновременно расслабляющими мышцы желчного протока. Чтобы понимать значение эффекта холекинетиков, необходимо знать, что желчный пузырь соединяется с двенадцатиперстной кишкой именно желчным протоком, по которому желчь и поступает из одного органа в другой. Соответственно при повышенном тонусе желчного протока он суживается, что мешает продвижению желчи. А при низком тонусе желчного пузыря он просто не "выталкивает" желчь в проток. Таким образом, повышение тонуса желчного пузыря и расслабление протока создают идеальные условия для оттока желчи, поскольку первый интенсивно сокращается, выталкивая из себя содержимое и не давая ему застаиваться, а второй имеет достаточно широкий просвет, чтобы пропустить весь объем в течение короткого промежутка времени. Результирующим эффектом холекинетиков является освобождение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, в результате чего улучшается пищеварение и устраняется застой.

Холеспазмолитики подразделяются на несколько групп в зависимости от особенностей их фармакологического действия, однако результирующие эффекты одинаковы у всех. Холеспазмолитики устраняют спазм и расширяют желчевыводящие пути, облегчая выведение желчи в кишку. Данные препараты обычно применяют короткими курсами с целью облегчения болевого синдрома при различных заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Препараты для уменьшения литогенности желчи , строго говоря, предназначены для растворения уже имеющихся камней в желчном пузыре и профилактике образования новых. Поскольку данные препараты обладают холеретическим действием, их с некоторой долей условности относят в группу желчегонных.

В каждую группу и подгруппу включаются определенные лекарственные препараты, обладающие рядом свойств и клинических эффектов, используемых при различных вариантах патологии желчевыводящих путей и печени. В следующем разделе приведем список желчегонных препаратов, принадлежащих к каждой группе и подгруппе.

Желчегонные препараты – списки

Ниже для удобства ориентации и выбора приведем список желчегонных препаратов по классификационным группам. При этом сначала будем указывать международное название действующего вещества, и рядом или в скобках ряд коммерческих наименований, под которыми может выпускаться препарат.

Истинные холеретики

К истинным холеретикам, содержащим в составе компоненты желчи, относят следующие лекарственные средства:

• Препараты, содержащие компоненты натуральной желчи животных – Аллохол , Холензим, Вигератин, Лиобил;
• Дегидрохолевая кислота – Хологон;
• Натриевая соль дегидрохолевой кислоты – Дехолин, Билитон, Супракол, Холамин, Холомин.

Синтетические холеретики

Синтетическими холеретиками являются следующие препараты:

• Гидроксиметилникотинамид (Никодин, Bilamid, Bilizarin, Bilocid, Cholamid, Coloton, Felosan, Isochol, Niciform);
• Гимекромон (Одестон, Холонертон, Холестил);
• Осалмид (Оксафенамид, Осалмид, Auxobil, Drenamid, Driol, Enidran, Salmidochol);
• Циквалон (Цикловалон, Benevo, Cyclovalone, Divanil, Divanone, Flavugal, Vanilone).

Холеретики на основе лекарственных трав

Холеретики на основе лекарственных трав следующие:

• Экстракт цветов бессмертника (Фламин);
• Экстракт кукурузных рылец (Перидол, Инсадол);
• Экстракт пижмы (Танацехол, Танафлон, Сибектан, Соларен);
• Экстракт куркумы (Конвафлавин, Фебихол);
• Экстракт листьев скумпии (Флакумин);
• Экстракт листьев и корней барбариса (Берберина сульфат, Берберис-Гомаккорд, Берберис плюс);
• Экстракт плодов шиповника (Холосас, Холемакс, Холос);
• Экстракт датиски коноплевой (Датискан);
• Экстракт володушки (Пеквокрин);
• Экстракт артишока (Хофитол , Холебил);
• Препараты, содержащие комплекс трав, обладающих желчегонным эффектом (Холагол, Холагогум, Травохол, желчегонные сборы №2 и 3, Уролесан , Фитогепатол №2 и 3).

Гидрохолеретики

Гидрохолеретиками являются следующие препараты:

• Щелочные минеральные воды (Нафтуся, Боржоми, Нарзан, Ессентуки 17, Ессентуки 4, Арзни, Смирновская, Славяновская, Ижевская, Джермук и т.д.);
• Салицилаты (натрия салицилат);
• Препараты валерианы (спиртовой настой валерианы, таблетки валерианы, Валерианахель и т.д.).

Холекинетики

Холекинетиками являются следующие лекарственные препараты:

• Сульфат магния (Магнезия, Кормагнезин);
• Сорбитол (Сорбит);
• Маннитол (Маннит, Маннитол);
• Ксилит;
• Экстракт листьев и корней барбариса (Берберина сульфат, Берберис-Гомаккорд, Берберис плюс);
• Экстракт цветов бессмертника (Фламин);
• Экстракт плодов шиповника (Холосас, Холемакс, Холос).

Холеспазмолитики

Холеспазмолитиками являются следующие желчегонные препараты:
1. Холинолитики:

• Беллалгин;
• Беллоид;
• Бесалол;
• Метацин;
• Платифиллин;
• Спазмолитин;
• Фубромеган.

2. Синтетические холеспазмолитики:

• Папаверин (Папаверин, Папаверин буфус, Папазол);
• Дротаверин (Биошпа, Нора-Дротаверин, Дроверин, Но-Шпа , Нош-Бра, Пле-Спа, Спазмол, Спазмонет, Спазоверин, Спаковин);
• Аминофиллин (Аминофиллин-Эском, Эуфиллин);
• Мебеверин (Дюспаталин).

3. Растительные холеспазмолитики:

• Настойка арники ;
• Настойка валерианы;
• Настойка девясила ;
• Настойка зверобоя ;
• Настойка мяты ;
• Настойка мелиссы ;
• Настойка цветов календулы ;
• Конвафлавин (корень куркумы);
• Холагол (экстракты различных трав).

Желчегонные с литолитическим действием

Желчегонные с литолитическим действием следующие:
1. Урсодеоксихолевая или хенодезоксихолевая кислоты – Ливодекса, Урдокса , Урсо 100, Урсодез, Урсодекс, Уролив, Урсолит, Урсором С, Урсосан , Урсофальк, Холудексан, Эксхол;
2. Метилтретбутил-эфир.

Желчегонные растительные препараты

Желчегонные растительные препараты представлены готовыми лекарственными формами (таблетками, настойками или порошками для приготовления раствора для приема внутрь) или высушенными измельченными частями растений, обладающих необходимыми свойствами.

В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке имеются следующие желчегонные растительные препараты в готовых формах:

• Берберис-Гомаккорд;
• Берберис плюс;
• Берберина сульфат;
• Датискан;
• Инсадол;
• Перидол;
• Конвафлавин;
• Пеквокрин;
• Сибектан;
• Соларен;
• Танафлон;
• Танацехол;
• Травохол;
• Уролесан;
• Фебихол;
• Фитогепатол №2 и 3;
• Флакумин;
• Фламин;
• Холагогум;
• Холагол;
• Холебил;
• Холемакс;
• Холос;
• Холосас;
• Хофитол.

Кроме того, желчегонным действием (холеретическим) обладают следующие лекарственные травы:

• Березовые почки;
• Корень куркумы;
• Корневище аира ;
• Корни и листья барбариса;
• Корни лопуха ;
• Корни одуванчика ;
• Корень цикория ;
• Кукурузные рыльца;
• Листья артишока;
• Листья володушки;
• Листья крапивы ;
• Листья и масло мяты перечной;
• Листья ортосифона;
• Листья петрушки ;
• Листья скумпии;
• Листья и цветы пижмы;
• Масло пихты ;
• Масло терпеновое Плоды шиповника;
• Плоды кориандра ;
• Плоды рябины ;
• Семена моркови ;
• Сок корней хрена;
• Трава горца птичьего;
• Трава датиски;
• Трава душицы ;
• Трава золототысячника ;
• Трава ландыша ;
• Трава полыни ;
• Цветы бессмертника;
• Цветы василька ;
• Цветы татарника.

Холекинетическим эффектом обладают следующие продукты и лекарственные травы:

• Корневища аира;
• Корни одуванчика;
• Корни ревеня ;
• Листья барбариса;
• Листья брусники ;
• Листья вахты;
• Масло кориандра;
• Масло можжевельника ;
• Масло тмина ;
• Оливковое масло;
• Плоды кориандра;
• Плоды можжевельника;
• Плоды тмина;
• Плоды фенхеля ;
• Плоды шиповника;
• Подсолнечное масло;
• Сок брусники;
• Трава горца птичьего;
• Трава душицы;
• Трава пастушьей сумки ;
• Трава тимьяна ;
• Трава тысячелистника ;
• Цветы бессмертника;
• Цветы василька;
• Цветы календулы;
• Цветы ромашки .

Современные желчегонные препараты

Современные желчегонные препараты представлены группой синтетических холеретиков и комбинированных растительных и животных средств. К синтетическим холеретикам относят препараты, содержащие в качестве активных веществ никодин, гимекромон, осалмид или циквалон. Синтетические холеретики по сравнению с натуральными (например, Аллохол, Холензим, Лиобил и др.) лучше переносятся, не вызывают неустойчивого стула, а также обладают рядом дополнительных положительных терапевтических эффектов, таких, как спазмолитический, гиполипидемический, антибактериальный и противовоспалительный.

Кроме того, к современным желчегонным относятся препараты дегидрохолевой кислоты (Хологон, Дехолин) и урсодеоксихолевой кислоты (Ливодекса, Урдокса, Урсо 100, Урсодез, Урсодекс, Уролив, Урсором, Урсором С, Урсосан, Урсофальк, Холудексан, Эксхол). Также современным препаратом является холеспазмолитик Дюспаталин.

Среди желчегонных растительных и животных препаратов к современным относятся следующие:

• Берберис-Гомаккорд;
• Вигератин;
• Инсадол;
• Конвафлавин;
• Пеквокрин;
• Перидол;
• Сибектан;
• Соларен;
• Танацехол;
• Танафлон;
• Уролесан Н;
• Фебихол;
• Холагогум;
• Холагол;
• Холафлукс;
• Холосас.

Желчегонные препараты – показания к применению

Общим показанием к применению желчегонных препаратов является патология желчного пузыря, желчевыводящих путей или печени. Однако для подбора оптимального препарата необходимо знать показания к применению каждой группы желчегонных средств. Внутри групп имеются небольшие различия между препаратами, которые, однако, не влияют на их показания к применению, которые остаются одинаковыми. Таким образом, для клинической ориентации в желчегонных препаратах необходимо знать показания к применению каждой классификационной группы, которые мы рассмотрим ниже.

Холеретики

Показания к применению холеретиков одинаковы для всех трех подгрупп данной группы желчегонных средств. Это означает, что и синтетические холеретики (например, Циквалон, Никодин, Оксафенамид и др.), и препараты, содержащие компоненты натуральной желчи (например, Аллохол, Лиобил, Дехолин, Холензим, Хологон и др.), и средства на основе лекарственных трав (например, Конвафлавин, Холосас, Флакумин и др.) имеют одинаковые показания к применению. Итак, холеретики показаны к применению при следующих состояниях или заболеваниях:

• Хронические воспалительные заболевания печени (например, гепатит , стеатоз и др.);
• Хронические воспалительные заболевания желчевыводящих путей (холангит , холецистит и др.);
• Привычные запоры, спровоцированные нарушением оттока желчи.

Холеретики, в зависимости от особенностей течения, заболевания могут применяться в комбинации с антибиотиками, обезболивающими , спазмолитиками и слабительными препаратами .

Кроме того, при недостаточной секреции желчи холеретики, содержащие компоненты натуральной желчи животных, могут использоваться в качестве препаратов заместительной терапии.

Среди холеретиков наиболее "жесткими" являются препараты, содержащие компоненты желчи, поэтому они хуже всех переносятся и часто провоцируют расстройства стула. Синтетические холеретики оказывают более мягкое действие, но по спектру положительных терапевтических эффектов они значительно уступают препаратам, содержащим компоненты желчи. Кроме того, синтетические холеретики не улучшают свойства желчи, как натуральные препараты и средства, содержащие лекарственные травы. Но синтетические холеретики помимо желчегонного обладают следующими терапевтическими эффектами:

• Спазмолитический эффект (устраняют спазм и боль в желчевыводящих путях) выражен у осалмида и гимекромона;
• Гиполипидемический эффект (уменьшают концентрацию холестерина в крови за счет его выведения из организма) выражен у осалмида;
• Антибактериальный эффект выражен у никодина;
• Противовоспалительный эффект выражен у циквалона;
• Подавление гниения и брожения в кишечнике – эффект выражен у никодина.

Данные терапевтические эффекты необходимо учитывать при выборе оптимального лекарственного средства. Например, если у человека выраженный болевой компонент, то ему необходим желчегонный препарат со спазмолитическим эффектом. То есть, ему необходимо выбирать препарат, содержащий осалмид или гимекромон. Если заболевания желчевыводящих путей и желчного пузыря сочетаются с атеросклерозом , гипертонией и высоким уровнем холестерина в крови, то следует выбирать препарат, содержащий осалмид. При выраженных воспалительных изменениях в стенке желчного пузыря или желчевыводящих путей необходимо выбирать препараты с циквалоном.

Растительные холеретики обладают более мягким действием по сравнению с синтетическими и натуральными препаратами, содержащими компоненты желчи. Кроме того, они оказывают комплексное положительное воздействие на органы желчный пузырь, протоки и печень, за счет чего достигается их очень высокая эффективность. Именно поэтому в настоящее время при отсутствии аллергии или непереносимости компонентов трав рекомендуется применять в качестве холеретиков препараты, содержащие растительные компоненты.

Гидрохолеретики

Показания к применению гидрохолеретиков, в принципе, не отличаются от таковых для холеретиков. Однако самостоятельно препараты данной группы практически никогда не используются. Обычно их применяют в комбинации с другими желчегонными средствами, главным образом холеретиками и холекинетиками для усиления терапевтического эффекта.

Холекинетики

Показания к применению холекинетиков следующие:

• Дискинезия желчевыводящих путей гипотонической формы;
• Атония желчного пузыря с застоем желчи в сочетании с дискинезией;
• Хронический холецистит;
• Хронический гепатит;
• Гастриты с пониженной или нулевой кислотностью (гипоацидные или анацидные) желудочного сока;
• Подготовка к дуоденальному зондированию.

Холекинетики вызывают повышение тонуса желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, поэтому их назначают в основном при гипотонической форме дискинезии желчевыводящих путей. Показаниями к их применению являются атония желчного пузыря с застоем желчи при дискинезии, хроническом холецистите, хроническом гепатите, при анацидных и сильных гипоацидных состояниях. Их используют также при проведении дуоденального зондирования.

Холеспазмолитики

Показания к применению холеспазмолитиков следующие:

• Дискинезия желчевыводящих путей гиперкинетической формы;
• Умеренный болевой синдром, сопровождающий заболевания желчевыводящих путей и желчного пузыря.

В основном холеспазмолитики используют для купирования умеренного болевого синдрома в амбулаторных или домашних условиях.

Показания к применению желчегонных препаратов с литолитическим действием

Показания к применению желчегонных препаратов с литолитическим действием следующие:

• Растворение небольших камней в желчном пузыре и профилактика формирования новых;
• Растворение осколков камней, образовавшихся после процедуры ультразвукового дробления;
• Комплексное лечение желчно-каменной болезни;
• Рефлюкс-гастрит или рефлюкс-эзофагит , спровоцированный забросом желчных кислот в желудок или пищевод;
• Острые гепатиты;
• Токсическое поражение печени ядами, алкоголем, лекарствами и т.д.;
• Компенсированный билиарный цирроз печени ;
• Первичный холангит;
• Атрезия внутрипеченочных желчных путей;
• Застой желчи на фоне парентерального питания ;
• Дискинезия желчевыводящих путей;
• Комплексное лечение хронического описторхоза ;
• Профилактика повреждений печени на фоне применения цитостатиков или оральных контрацептивов .

Прием желчегонных препаратов – краткая инструкция

Все желчегонные препараты вне зависимости от формы выпуска необходимо принимать за 20 – 30 минут до еды. Причем общую суточную дозировку разбивают поровну на 3 – 5 приемов, в зависимости от того, сколько раз в день человек кушает. Рекомендуется принимать желчегонные препараты перед каждой едой. Препараты необходимо запивать достаточным количеством воды и обязательно через полчаса после приема съедать что-либо. Если человек не съест что-либо после приема желчегонного препарата, то у него возникнет тошнота , понос и ухудшится общее самочувствие.

Обычно желчегонные препараты принимают длительными (до 3 – 8 недель) курсами по 2 – 4 раза в год, делая между ними интервалы минимум в 1 – 2 месяца. Подобные курсы применения желчегонных препаратов являются профилактическими и должны производиться в течение всего промежутка времени, пока сохраняется заболевание. При обострении заболеваний желчных путей, печени и желчного пузыря желчегонные препараты используются в составе комплексной терапии в больших дозировках.

Препараты урсодеоксихолевой кислоты для лечения рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита, а также растворения камней в желчном пузыре необходимо принимать непрерывно в течение 6 – 8 месяцев.

Желчегонные препараты для детей

У детей можно применять следующие желчегонные препараты:

• Холеретики, содержащие компоненты натуральной желчи – Аллохол;
• Синтетические холеретики – Никодин, Оксафенамид, Осалмид;
• Холеретики, содержащие лекарственные травы – Фламин, Фебихол, Холосас, Холемакс, Холос, Хофитол;
• Холекинетики – Валериана, Валерианахель, Магнезия , Кормагнезин, магния сульфат;
• Холинолитики (холеспазмолитики) – Атропин, Метацин, Платифиллин, Папаверин, Папазол, Дротаверин, Но-Шпа, Биошпа, Нора-Дротаверин, Нош-Бра, Пле-Спа, Спазмол, Спазмонет, Спазоверин, Спаковин Эуфиллин.

Дозировка вышеперечисленных желчегонных препаратов рассчитывается индивидуально по массе тела, исходя из соотношения, указанного в инструкции к каждому конкретному препарату.

Кроме того, дети могут пить щелочные минеральные воды (Боржоми, Ессентуки 17, Ессентуки 4, Джермук, Славяновская и т.д.) в качестве естественных гидрохолеретиков. Лекарственные травы с желчегонным эффектом у детей младше 12 лет рекомендуется не использовать, поскольку приготовленные настои и отвары содержат широкий спектр активных веществ и предсказать реакцию организма ребенка на все из них просто невозможно.

Желчегонные препараты при беременности

Беременные женщины могут принимать только те желчегонные препараты, которые не провоцируют сократительную активность матки и не проникают через плаценту к плоду, а также не вызывающие выраженного ухудшения состояния. Совершенно безопасными при беременности являются следующие желчегонные препараты:

• Холензим;
• Холосас;
• Холемакс;
• Холос;
• Валериана;
• Магнезия (магния сульфат);
• Кормагнезин;
• Атропин;
• Метацин;
• Папаверин (Папазол);
• Дротаверин (Но-Шпа, Биошпа, Нора-Дротаверин, Нош-Бра, Пле-Спа, Спазмол, Спазмонет, Спазоверин, Спаковин).

Кроме того, существует группа желчегонных препаратов, которые можно принимать при беременности под контролем врача и только по назначению. Эти препараты теоретически безопасны для беременных, но экспериментальных клинических исследований по понятным этическим причинам не проводилось. Поэтому в инструкциях обычно пишут, что препараты можно применять при беременности, но только под контролем врача. К данным желчегонным относят следующие:

• Одестон;
• Холонертон;
• Холестил;
• Фламин;
• Фебихол;
• Берберис-Гоммакорд;
• Хофитол;
• Эуфиллин.

Лекарственные травы с желчегонным эффектом лучше не использовать при беременности, поскольку их настои и отвары содержат большое количество активных веществ, эффекты каждого из которых заранее и с высокой точностью оценить невозможно. При необходимости можно выбрать готовые лекарственные формы, изготовленные на основе трав, например, Холосас, Холемакс, Холензим и т.д.

Дозировки, правила приема и длительность терапии желчегонными препаратами у беременных женщин точно такие же, как обычно.

Применение желчегонных препаратов при некоторых заболеваниях

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП)

Подбор препаратов зависит от формы дискинезии желчных путей. Так, при гипертоническом типе дискинезии желчевыводящих путей (ЖВП) показаны следующие желчегонные препараты:

• Холеспазмолитики любого типа (например, Но-Шпа, Папаверин, Платифиллин, Метацин, Дюспаталин, Одестон и др.), которые уменьшают болевой синдром;
• Холекинетики (например, Магнезия, Кормагнезин, Берберин-Гоммакорд, Холосас, Холемакс, Холос, Сорбит, Маннитол, Фламин и др.).

Общая схема терапии обычно следующая – холеспазмолитики используются короткими курсами для устранения болевого синдрома, после чего начинается длительный прием холекинетиков. Холеспазмолитики также можно использовать эпизодически по мере необходимости. При гипертоническом типе дискинезии ЖВП нельзя применять желчегонные из группы холеретиков и гидрохолеретиков, например, Аллохол, минеральные воды и т.д.

При дискинезии ЖВП по гипотоническому типу показаны следующие желчегонные препараты:

• Любые холеретики (например, Аллохол, Лиобил, Никодин, Циквалон, Холагогум, Холагол, Флакумин, Конвафлавин, Фебихол, Сибектан, Танацехол и др.);
• Гидрохолеретики (щелочные минеральные воды и т.д.);
• Спазмолитики миотропного действия (Дюспаталин, Одестон).

Холеретики применяются длительными курсами по 4 – 10 недель, а спазмолитики короткими циклами – по 7 – 14 дней. Щелочные минеральные воды можно пить постоянно. Холекинетики при гипотонической форме дискинезии ЖВП обычно не используются.

Желчегонные препараты при застое желчи

В этом случае для устранения застойных явлений наиболее эффективными и оптимальными являются желчегонные их группы холекинетиков, например, Кормагнезин, Берберин-Гоммакорд, Холосас, Маннитол, Фламин и т.д.

Холецистит

Желчегонные препараты при холецистите применяются на любой стадии заболевания. При наличии камней в желчном пузыре при холецистите в качестве желчегонных препаратов можно использоваться только средства, содержащие в качестве активного вещества урсодеоксихолевую кислоту (например, Ливодекса, Урдокса, Урсо 100, Урсодез, Урсодекс, Уролив, Урсолит, Урсором С, Урсосан, Урсофальк, Холудексан, Эксхол).

При некаменном холецистите необходимо принимать холеретики из любой группы. Среди синтетических холеретиков оптимальными являются желчегонные, содержащие оксафенамид и гимекромон или цикловалон в качестве активных веществ. При использовании оксафенамида или гимекромона не нужно дополнительно принимать холеспазмолитики (Но-Шпа, Папаверин и др.), поскольку данные синтетические холеретики обладают спазмолитическим эффектом. А на фоне применения цикловалона не нужно дополнительно принимать антибактериальные препараты, поскольку данный холеретик обладает выраженным противомикробным эффектом. При использовании холеретиков, содержащих компоненты желчи или лекарственные травы (например, Аллохол, Лиобил, Сибектан, Танацехол и др.), необходимо дополнительно принимать холеспазмолитики или антибактериальные препараты.

В дополнение к любым холеретикам при некаменном холецистите необходимо принимать холекинетики (Магнезия, Кормагнезин, Берберин-Гоммакорд, Холосас, Холемакс, Холос, Сорбит, Маннитол, Фламин и т.д.), которые облегчат выделение желчи в двенадцатиперстную кишку из желчного пузыря.

Отрицательных отзывов о желчегонных препаратах очень мало и обусловлены они, как правило, неэффективностью того или иного препарата в данном конкретном случае. Отсутствие клинического эффекта вызывает у человека разочарование, из которого он делает вывод о неэффективности препарата, и оставляет о нем отрицательный отзыв.

Однако желчегонные препараты являются весьма эффективными, если принимать их правильно и по назначению с учетом свойств каждого лекарственного средства. Поэтому отрицательный отзыв о каком-либо препарате – это отражение не его неэффективности, а неправильного выбора лекарства.

Желчегонные препараты – цены

Цены на желчегонные препараты весьма вариабельны и колеблются от 50 до 500 рублей за упаковку. Стоимость препарата зависит от фирмы-изготовителя (импортные лекарства дороже отечественных) и его состава. Наиболее дешевыми являются препараты, содержащие компоненты натуральной желчи и лекарственные травы. Наиболее дорогими являются синтетические холеретики, холеспазмолитики и препараты урсодеоксихолевой кислоты. То есть, существуют группы препаратов с относительно дорогой и дешевой стоимостью. Однако поскольку в каждом конкретном случае показаны желчегонные препараты из определенной группы, то заменить их на средства из другой, более дешевой классификационной подгруппы нельзя. Можно только выбрать наиболее дешевый препарат из одной и той же группы. Этот принцип заменяемости следует использовать всегда при выборе желчегонного препарата.

Приготовление желчегонного салата Марко Поло - видео

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

ХОЛЕЦИСТОКИНИН (синоним панкреозимин ) - гормон человека и животных, участвующий в гуморальной регуляции секреторных и моторных функций желудочно-кишечного тракта. Холецистокинин входит в состав так называемой энтериновой (кишечной гормональной) системы и наряду с другими гормонами участвует в контроле последовательного включения пищеварительных процессов, а также в регуляции функции вегетативных центров гипоталамуса и пищевого поведения в целом.

Гормон открыт в 1928 году Айви (А. С. Ivy) и Ольдбергом (Е. Oldberg) в экстрактах слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки собаки как фактор, вызывающий при введении в кровь сокращения желчного пузыря (см.). В 1943 году Харпер (A. Harper) и Рейпер (Н. S. Raper) сообщили о выделении из экстрактов двенадцатиперстной кишки свиньи другого гормона, стимулирующего освобождение ферментов из поджелудочной железы, отличного от секретина (см.) и получившего название «панкреозимин». Лишь в 1964 году Матт (V. Mutt), получив высокоочищенные препараты холецистокинина, доказал, что холецистокинин и панкреозимин - один и тот же гормон, секретируемый I-клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тонкой кишки в ответ на раздражение продуктами распада белков и жиров. В слизистой оболочке кишечника выявлены 3 молекулярные формы гормона, различающиеся по числу аминокислотных остатков (холецистокинин-8, холецистокинин-12 и холецистокинин-33). Из них наибольшая доля приходится на холецистокинин-8 (60-70% от общего содержания); холецистокинин-33 и холецистокинин-12 составляют примерно по 15%. Холецистокинин-33 имеет следующий аминокислотный состав: Лиз-Ала-Про-Сер-Гли-Арг-Вал-Сер-Мет-Иле-Лиз-Асн-Лей-Глн-Сер-Лей-Асп-Про-Сер-Гис-Арг-Иле-Сер-Асп-Арг-Асп-Тир-(SO 3 H)-Мет-Гли-Три-Мет-Аси-Фен-NH 2 . Для проявления гормоном биол. действия важное значение имеет присутствие сульфатированного остатка тирозина. Расщепление пептидных связей Apr21 - Иле22, Apr25-Асп26 (показано на вы-шеприводимой формуле стрелками) ферментами приводит к образованию холецистокинина-12 и холецистоки-нина-8. У здоровых людей содержание гормона в крови составляет 400-800 ml мл и повышается после приема пищи до 1000-1200 ml мл. Разрушение гормона происходит преимущественно в крови и поджелудочной железе (у собак период биологического полураспада гормона составляет 1,8+0,75 минут). Из крови гормон через почки может попадать в мочу, сохраняя при этом гормональную активность (урохолецистокинин). Содержание холецистокинина в тканях и биологических жидкостях определяют радиоиммунологическим методом (см.).

Физиологические действия гормона на желудочно-кишечный тракт разнообразны: сокращение и опорожнение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди; стимуляция секреции желчи печенью, панкреатических ферментов и бикарбонатов экзокринной частью поджелудочной железы (см.), усиление секреции инсулина и глюкагона эндокринными клетками поджелудочной железы, торможение опорожнения желудка (см.), стимуляция перистальтики тонкой кишки (см. Кишечник), увеличение секреции соляной к-ты в желудке и конкурентное ингибирование секреции соляной кислоты, вызываемое гастрином (см.), торможение всасывания воды и электролитов из тощей кишки. Нарушение секреции гормона может быть одним из патогенетических механизмов ожирения, а также расстройств секреторной и моторной функций желудочно-кишечного тракта при различных видах его патологии. Предполагают, что лечебное действие желчегонных средств связано со стимуляцией секреции холецистокинина.

В 70-х годах 20 века было установлено, что холецистокинин синтезируется не только в кишечнике, но и в нейронах центральной и периферической нервной системы. Первые сведения об этом появились в 1975 году, когда Вандерхеген (J. J. Vanderhaeghen) с сотр. обнаружили в головном мозге человека и животных гастринподобную иммунореактивность, которая, как доказал в 1977 году Доккрей (G. J. Dockray), в основном обусловлена присутствием пептидов, близких по строению к холецистокинину, а не к гастрину. Наибольшее количество холецистокининсинтезирующих нейронов обнаружено в коре больших полушарий, лимбической системе и задней доле гипофиза. В мозге найдены также специфические рецепторы гормона, концентрация которых выше всего в коре больших полушарий, хвостатом ядре и обонятельной луковице. Изучение центрального действия холецистокинина пока находится на стадии экспериментов. Полагают, что основная роль этого гормона в нервной системе связана с регуляцией аппетита. В функциональной системе питания он, по-видимому, выполняет роль гормона насыщения. Насыщающее действие гормона реализуется как на центральном, так и на периферическом уровнях; периферическое действие объясняют активацией афферентных волокон желудочных ветвей блуждающего нерва. При введении гормона (холецистокинин-8) в желудочки мозга экспериментальных животных помимо эффекта насыщения наблюдаются другие центральные эффекты: гипергликемия, гипотермия, аналгезия, изменение высвобождения гормонов передней доли гипофиза. Высказано предположение о медиаторной и модуляторной роли холецистокинина в нервной системе. На это указывают такие факты, как внутринейроиальная локализация холецистокинина, выделение пептида в ответ на деполяризацию нервных волокон, наличие специфических рецепторов, способность гормона активировать нервные клетки и др.

Библиогр.: Климов П. К. Пептиды и пищеварительная система, Л., 1983; Тимофеева Л. В. и др. Влияние октапептида холецистокинина на уровень моноаминов мозга в условиях пищевого и питьевого мотивационных возбуждений, Журн. высш. нервн. деятельн., т. 33, № 5, с. 936, 1983; Уголев А. М. Энтериновая (кишечная гормональная) система, Л., 1978; Физиология пищеварения, под ред. "А. В. Соловьева, Л., 1974; Fekete М. а. о. Effect of cholecystokinin on self-stimulation behavior in rats, Europ. J. Pharmacol., v. 91, p. 77, 1983; I v у А. С. а.Оldberg E. Hormone mechanism for gallbladder contraction and evacuation, Amer. J. Physiol., v. 86, p. 599, 1928; Smith G. P. a. o. Abdominal vagotomy blocks the satiety effect of cholecystokinin in the rat, Science, v. 213, p. 1036, 1981; Snyder S. H. a. InnisR. B. Peptide neurotransmitters, Ann. Rev. Biochem., v. 48, p. 755, 1979; VanderhaeghenJ. J. a. o. Immunohistochemical localization of chole-cystokinin- and gastrin-like peptides in the brain and hypophysis of the rat, Proc. nat. Acad. Sci. (Wash.), v. 77, p. 1 190, 1980.

М. М. Полесская.

© НЕМЦОВ Л.М., 2014

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ И КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ХОЛЕЦИСТОКИНИНА ПРИ БИЛИАРНОЙ ПАТОЛОГИИ

НЕМЦОВ Л.М.

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», Республика Беларусь

В обзоре представлены исследования по патофизиологическому и клинико-диагностическому значению холецистокинина при билиарной патологии, включая данные исследований автора данной статьи. Холе-цистокинин (ССК) является наиболее мощным гуморальным стимулом сокращения желчного пузыря и релаксации сфинктера Одди с выделением желчи в просвет тонкой кишки.

Сведения об уровне ССК в плазме крови при билиарной патологии (билиарной дисфункции, холелитиа-зе, хроническом холецистите) достаточно противоречивы, однако у определенной части пациентов имеет место резистентность желчного пузыря к ССК, проявляющаяся повышением стимулированной концентрации ССК в плазме крови при уменьшении эффективности эвакуаторной функции желчного пузыря. Возможные механизмы резистентности желчного пузыря и сфинктера Одди к ССК включают снижение количества ССК-рецепторов, дефекты CCK-A рецепторов и передачи сигнала в сочетании с аномальными ответами на окислительный стресс и воспалительные медиаторы, токсическое действие концентрированных растворенных желчных веществ, лейомиопатию желчного пузыря и сфинктера Одди.

Изменения концентрации ССК в плазме крови при билиарной патологии неспецифичны и имеют ограниченное диагностическое значение, так как необходимо учитывать возможность другой патологии, возникающей в результате чрезмерной или недостаточной секреции ССК. В клинических целях синтетический аналог ССК-8 может быть использован для оценки сократимости желчного пузыря во время холесцинтигра-фии с99шТе, в качестве стимулятора при манометрическом исследовании функции сфинктера Одди, а также для получения дуоденального аспирата образца концентрированной желчи и его анализа на микрокристаллы (билиарный сладж) и биохимическое исследование (холестерин, соли желчных кислот, фосфолипиды). Ключевые слова: билиарная патология, диагностика, холецистокинин.

This review presents the studies on pathophysiological and clinical-diagnostic value of cholecystokinin (CCK) in biliary pathology, including research data of the author of this article. CCK is the most potent humoral stimulus of the gallbladder contraction and relaxation of the sphincter of Oddi with the release of bile into the lumen of the small intestine.

Information about the blood plasma level of CCK in biliary pathology (biliary dysfunction, cholelithiasis, chronic cholecystitis) is rather controversial, but in a certain part of patients there is the gallbladder resistance to ССК, manifested by the increase of stimulated blood plasma CCK concentration and decreased effectiveness of the evacuation function of the gallbladder.

Possible mechanisms of the gallbladder and sphincter of Oddi resistance to CCK include reducing the number of CCK-receptors, defects of CCK-A receptors and signal transduction in combination with abnormal response to oxidative stress and inflammatory mediators, toxic effect of concentrated dissolved bile substances, leiomyopathy of the gallbladder and sphincter of Oddi.

Changes of the blood plasma CCK concentration in biliary pathology are nonspecific and their diagnostic value is limited, since it is necessary to consider the possibility of other pathology resulting from excessive or inadequate secretion of CCK. For clinical purposes synthetic analogue CCK-8 can be used to assess the gallbladder contractility during cholescintigraphy with 99mTc, and as a stimulator in manometric study of the sphincter of Oddi function, as well as for obtaining duodenal aspirate of concentrated bile sample and its microcrystals analysis (biliary sludge) and biochemical study (cholesterol, bile salts, phospholipids).

Key words: biliary pathology, diagnosis, cholecystokinin. 11

ХОЛЕЦИСТОКИНИН

Холецистокинин (CCK, устаревшее название панкреозимин) представляет собой группу cходных пептидов, осуществляющих до некоторой степени специфическую гормональную активность в пищеварительном тракте, связанную со стимулированием опорожнения желчного пузыря (ЖП) и секреции ферментов поджелудочной железы, и функции нейротрансмиттеров в центральной нервной системе (ЦНС) .

Э.К. Айви (A.C. Ivy) и Е. Олдберг (E. Oldberg) в 1928 г. обнаружили у собак в экстракте слизистой оболочки тонкого кишечника регуляторный пептид, вызывающий сокращение ЖП и выброс желчи в двенадцатиперстную кишку. Этот пептид, исходя из его свойств, исследователи назвали «холецисто-кинин» (от греч. choly - желчь, kystis - пузырь и kieo - двигать). А.А. Харпер (А.А. Harper) и Х.С. Рапер (H.S. Raper) в 1943 г. выделили из слизистой оболочки тонкой кишки пептид, способный стимулировать панкреатическую секрецию и назвали его за эту способность «панкреозимином». В 1964 г. из слизистой оболочки тонкого кишечника был выделен высокоочищенный пептид, состоящий из 33 аминокислотных остатков и обладающий активностью ССК и панкреозимина .

Исследования, посвященные ССК, сохраняют актуальность и в настоящее время в связи с широкой распространенностью и медико-социальной значимостью панкреатобилиарной патологии, и с открывшимися фактами о роли ССК в регуляции моторики желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта, в контроле аппетита и приема пищи, участием ССК в качестве нейромедиатора в контроле боли и поведения, применением препаратов ССК в целях диагностики и научных исследованиях .

Химическое строение

ССК представляет собой семейство гормонов, определенных по количеству аминокислот, например CCK-58, CCK-33 и CCK-8

Получают ССК и его биологически активные фрагменты путем химического синтеза или выделяют из слизистой оболочки тонкого кишечника животных. Молекулярные формы размером от 4 до 83 аминокислот были идентифицированы в тканях и крови с преобладающей молекулярной формой CCK-58 ,

реже CCK-8 и CCK-33. В слизистой оболочке кишечника выявлены 3 молекулярные формы ССК, различающиеся по числу аминокислотных остатков (ССК-8, ССК-12 и ССК-ЗЗ). Из них 60-70% приходится на ССК-8 .

Все формы CCK продуцируются одним и тем же геном посттрансляционный модификации прегормона ССК - прехолецистокинина, состоящим из 95 аминокислотных остатков. Все молекулярные формы CCK обладают активным участком, расположенным в пределах первых восьми аминокислот с карбоксильным концом и с сульфатной группой на седьмом остатке тирозина. Весьма сходны по структуре ССК и гастрин, еще один из гастроинтестинальных гормонов, имеющие одни и те же пять аминокислот в карбоксильных окончаниях. Полная биологическая активность сохраняется в CCK-8 (8 аминокислот), но пептиды из 33, 38 и 59 аминокислот также биологически активны. Во всех этих пептидах CCK остаток тирозина в 7-м положении от конца является сульфатированным, что необходимо для биологической активности. Десульфирование приводит к потере биологической активности пептида. С-концевые декапептидный и октапептидный фрагменты, полученные синтетически, обладают соответственно в 10-15 и 5-7 раз большей биологической активностью, чем ССК .

Распределение ССК в организме и концентрация в крови

В желудочно-кишечном тракте ССК продуцируется эндокринными I-клетками слизистой оболочки тонкой кишки, главным образом, в двенадцатиперстной кишке - 11-30 клеток-продуцентов ССК на мм2 . Распределение CCK в органах пищеварительной системы: наибольшее - в двенадцатиперстной и тощей кишке - до 26,5 пмоль/г; ниже - в по-вздошной кишке и антральном отделе желудка - 2,5-3,0 пмоль/г; и значительно ниже - в поджелудочной железе, пищеводе, фундальном отделе желудка, толстой кишке - около 0,6 пмоль/г .

Концентрация CCК по содержанию пептида ССК-26-33 в плазме крови у здоровых людей натощак в зависимости от использованного метода составляет от 1,13±0,10 пмоль/л (ИФА) до 8,0±6,3 пмоль/л (РИА) . Преоб-

ладающей формой ССК в плазме крови является ССК 26-33 .

Установлено, что нет значимых половых различий концентрации ССК в плазме крови, а также нет различий концентрации ССК у женщин в различные периоды менструального цикла . Огарение человека связано с повышением базальной и стимулированной приемом жирной пищи концентраций ССК в плазме крови . Из крови ССК может попадать через почки в мочу, сохраняя при этом биологическую активность (урохолецистоки-нин) .

CCK продуцируется в нейронах энтеральной нервной системы, в частности в энтероэндокринных клетках STC-1. CCK синтезируется также в нейронах центральной и периферической нервной системы, где играет роль нейромедиатора и модулятора .

Рецепторы к ССК

ССК и гастрин связываются на ССК-рецепторах конкурентно. Основываясь на их связывании, CCK-рецепторы классифицированы на три основные группы . CCK-А-рецепторы (alimentary type, ССК-1-рецепторы) обнаружены в гладких мышцах ЖП и желудочно-кишечного тракта, ацинарных клетках поджелудочной железы, D-клетках желудка, нервных клетках ЖКТ, непосредственно в блуждающем нерве также, как и в различных отделах ЦНС. Сродство этих рецепторов к CCK значительно более тесное (в 500-1000 раз), чем сродство к гастрину .

ССК-В-рецепторы (brain type, мозговой тип, ССК-2-рецепторы) имеют сродство к CCK в 10 раз более выраженное, чем сродство к гастрину. Они являются преобладающей формой в головном мозге и ЖКТ, а также представлены и в гладкой мускулатуре ЖП. Третий тип рецепторов является рецептором гастрина и находится в париетальных и гладкомышечных клетках желудка. Его способность связывания с CCK не столько тесная, чем с гастрином. CCK-В- рецепторы и рецепторы гастрина часто называют совместно как CCK-B-рецепторы гастрина из-за значительной генетической гомологии .

Связывание с CCK-А-рецепторами требует, чтобы остаток тирозина гептапептидного амида был сульфатированным, тогда как

CCK-B- рецепторы не различают сульфатиро-ванные CCK и несульфатированные пептиды, то есть пептиды CCK и гастрин .

Секреция и физиологические эффекты ССК в билиарной системе

Основными стимуляторами продукции ССК I-клетками в верхней трети тонкого кишечника являются белки и жиры пищи, поступающей в виде химуса в тонкую кишку из желудка, а также гормон гастрин-рилизинг пептид. Одним из эндогенных факторов, стимулирующих секрецию ССК, является трип-син-чувствительный CCK-рилизинг пептид, высвобождающий в сок поджелудочной железы, известный также как монитор-пептид (Monitor peptide, MP). Этот пептид взаимодействует непосредственно с I-клетками, сигнализируя o выделении CCK за счет увеличения внутриклеточного кальция .

I-клетки высвобождают CCK в кровоток, когда химус с высоким содержанием частично переваренных жиров и белков достигает их, особенно длинноцепочные жирные кислоты, составные компоненты желчегонных растений (алкалоиды - протопин, сангвина-рин; эфирные масла), кислоты. ССК из крови быстро поступает в ЦНС, желудок, печень, ЖП и поджелудочную железу. ССК побуждает ЖП к сокращению и выделению желчи в тонкую кишку, а поджелудочную железу - к выделению ферментов. Ферменты поджелудочной железы и желчь через протоки выделяются в двенадцатиперстную кишку, что приводит к перевариванию и всасыванию тех самых молекул, которые стимулируют секрецию CCK. Таким образом, когда всасывание будет завершено, секреция CCK прекращается .

ССК вызывает остановку опорожнения желудка посредством сокращения пилорического сфинктера, но снижает тонус кардиального сфинктера. Затем он выступает в качестве нейромедиатора в ЦНС, вызывая ощущение сытости. ССК сигнализирует печени об усилении желчеобразования и поджелудочной железе о выделении пищеварительных ферментов . Кроме того, ССК стимулирует моторику кишечника и содействует росту поджелудочной железы .

Прием пищи вызывает опорожнение ЖП на 75% исходного объема (и более) под вли-

ХОЛЕЦИСТОКИНИН

янием ССК с участием нервных механизмов (центральный и местный гастродуоденальный рефлексы), реализующихся через холинэргиче-ские нервы . У здоровых людей существует корреляция между концентрацией ССК в плазме крови и объемом ЖП. Выявлена линейная зависимость между стимулированным уровнем ССК и скоростью выделения пузырной желчи .

Неадренергические нехолинэргические нервы вызывают релаксацию сфинктера Одди (CO), выделяя вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) и оксид азота, действующие как постганглионарные нейротрансмиттеры . По другим данным , ССК вызывает релаксацию СО через механизм, связанный с выделением оксида азота, увеличивая внутриклеточную концентрацию цАМФ и цГМФ.

Менее выраженным, чем у ССК, холеки-нетическим действием обладают гастрин, секретин, глюкагон, мотилин, бомбезин, гистамин, эстрогены; в то же время, нейротензин, ВИП, энкефалины, соматостатин, ангиотензин, дистальный кишечный гормон пептид YY (PYY) тормозят сокращение ЖП .

В нервной системе CCК играет роль нейромедиатора или модулятора. Иннервацию билиарного тракта обеспечивают вагусные эфферентные нервы, выделяющие ацетилхолин; симпатические волокна, выделяющие норадреналин; и чувствительные (сенсорные) нервы. ССК оказывает влияние на различные вегетативные нейроны в ЖП и СО. В ЖП ССК действует пресинаптически на холинергические нейроны. Обнаружены рецепторы ССК-А типа непосредственно в блуждающем нерве так же, как и в ЖП. Полагают, что постпран-диальное CCK-индуцированное сокращение ЖП вызывается через ССК-А-рецепторы на блуждающем нерве путем стимуляции выделения ацетилхолина и в ЖП при непосредственной стимуляции мышечного сокращения .

В то же время, в ЖП и СО обнаружены 11 типов пептидергических нервных волокон, в том числе, ССК /гастрин -, а также сомато-статин- , РР- (панкреатический полипептид), PYY- (пептид YY), NPY- (нейропептид Y), VIP- (ВИП), GIP- (желудочный ингибиторный пептид), нейротензин-, субстанция Р-, серотонин- и галанин- иммунореактивные нервные волокна. ССК также активирует непосредственно нехолинэргические неадренэр-

гические ингибирующие пути (NANC, nonadrenergic non-cholinergic inhibitory pathways) в CO, снижая как тонические, так и фазовые перистальтические сокращения .

Таким образом, следующие физиологические эффекты ССК в билиарной системе являются ЦНС-опосредованными - сокращение ЖП посредством ССК-индуцированного высвобождения ацетилхолина, и релаксация СО опосредована ССК-индуцированным высвобождением ВИП .

Клиническое значение изменений уровней ССК в плазме крови у пациентов с билиарной патологией

C. Ruixin и соавторы (2004) установили , что уровни ССК-8 в плазме крови у пациентов с холелитиазом значительно выше, по сравнению с контролем (42,91±2,88 пмоль/л vs 31,50±1,62 пмоль/л, p<0,05). После холецистэктомии уровни ССК снизились до 34,21±2,56 пмоль/л (p<0,05).

По другим данным , у пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) с нормальной эвакуаторной способностью ЖП обнаружено снижение стимулированной секреции CCK, при этом выявлена повышенная чувствительность гладкой мускулатуры ЖП к стимулированной концентрации CCK в плазме крови. У пациентов с холецистолитиазом со сниженной эвакуаторной способностью ЖП даже при нормальной стимулированной секреции CCK моторика ЖП была снижена, что свидетельствует о снижении чувствительности гладкомышечного аппарата ЖП к CCK.

Изменения сывороточной концентрации ССК-8 (снижение) и ВИП (подъем) в сыворотке крови могут быть важными причинами дисфункции CО и играть роль в формировании конкрементов ЖП . Исследования выявили возможность парадоксальной реакции сфинктерного аппарата желчевыводящих путей на инфузию физиологических доз CCK в виде спазма СO, либо стойкого сокращения пузырного протока . ССК вызывает сокращение ЖП, в то же время его высокая концентрация в плазме крови тормозит опорожнение ЖП .

Для возникновения функциональных расстройств ЖП и СО могут иметь значение изменения стимулированной секреции CCK и

ВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №4

чувствительности к CCK нервно-мышечного аппарата желчевыделительной системы .

По собственным данным автора обзора , во время холекинетической пробы с сорбитом к моменту максимального сокращения ЖП (в среднем через 30 минут после приема внутрь 20,0 г сорбита, растворенного в 100 мл воды) происходило статистически значимое (р<0,001) повышение концентрации CCK в плазме крови как у обследованных пациентов с заболеваниями билиарной системы (ЖКБ, хронический некалькулезный холецистит, дисфункция ЖП), так и в контрольной группе. Показатели как базальной (утром натощак), так и стимулированной концентрации ССК в плазме крови не имели статистически значимых различий с контрольной группой и в подгруппах пациентов, сформированных как по диагнозу билиарной патологии, так и по характеру опорожнения ЖП. У пациентов с гипокинетической дискинезией ЖП обнаружено повышение стимулированной концентрации CCK в плазме крови в сочетании с повышением порога ответа ЖП к приросту концентрации CCK, по сравнению с контрольной группой (p<0,01) и пациентами с сохраненной моторно-эвакуаторной функцией ЖП (p=0,005).

Чувствительность нейромышечного аппарата ЖП и сфинктерного аппарата ЖВП к ССК ассоциируется с вариантностью клинической манифестации билиарной патологии (ЖКБ, хронический некалькулезный холецистит, дисфункция ЖП). Для пациентов с сим-птомным вариантом клинической манифестации билиарной патологии, по сравнению с малосимптомным вариантом, характерны (p<0,05) более высокая частота гипокинезии ЖП в сочетании с повышением стимулированной концентрации ССК в плазме крови и повышением порога ответа ЖП к повышению концентрации CCK в плазме крови . Следовательно, у пациентов с симптомным вариантом клинической манифестации, как и у пациентов с гипокинетической дискинезией, возникает резистентность нейро-мышечного аппарата ЖП к повышению концентрации CCK в плазме крови .

По данным кластерного анализа определены статистически значимые ассоциации (p<0,05) ответа ЖП на увеличение концентрации ССК со следуюшими клинико-

лабораторными характеристиками пациентов с билиарной патологией (ЖКБ, хронический некалькулезный холецистит, дисфункция ЖП) - клинической симптоматикой (болевой синдром); эффективностью опорожнения ЖП; толщиной стенки ЖП; функциональной активностью надсегментарных и сегментарных уровней вегетативной регуляции .

Возможные механизмы резистентности ЖП к ССК проанализированы Portincasa P., Di Ciaula A., van Berge-Henegouwen G.P. (2004). Эпителий и гладкая мускулатура ЖП подвергаются воздействию концентрированных желчных растворенных веществ, в том числе холестерина и потенциально токсичных гидрофобных солей желчных кислот, которые способны влиять на мышечное сокращение. Нарушение сократимости гладкой мускулатуры и /или релаксации ЖП при холестериновых камнях указывают на лейомиопатию ЖП. Имеют место дефекты CCK-A рецепторов и передачи сигнала в сочетании с аномальными ответами на окислительный стресс и воспалительные медиаторы. Аномальная сократимость гладкой мускулатуры, нарушение моторики ЖП и увеличение застоя являются ключевыми факторами в патогенезе холестериновых желчных камней .

Одним из механизмов ССК-резистентности ЖП является уменьшение количества рецепторов ССК. По результатам иммуногистологических исследований удаленных при холецистэктомии желчных пузырей установлена корреляция количества ССК-рецепторов в ЖП с его сократительной функцией у пациентов с ЖКБ. Уменьшение количества рецепторов ССК может быть ранним событием в патогенезе камней в ЖП, вызывая снижение моторики ЖП у пациентов .

Установлено снижение медиаторной функции простагландина F2 в реализации действия ССК на ЖП при гипокинетической дисфункции ЖП. Имеются также сведения о сенсибилизации лимфоцитов к ССК, которые могут сопровождаться накоплением антител к этому пептиду и приводить к его инактивации и формированию холецистокининовой недостаточности .

На уровень секреции CCK и характеристики билиарной дисфункции влияет патология органов панкреатодуоденальной зоны и состояние желудка - быстрота эвакуации его

ХОЛЕЦИСТОКИНИН

содержимого, кислотность желудочного сока, состояние верхнего отдела тонкого кишечника и самого ЖП . Важная роль в становлении дисфункции ЖП и ЖВП принадлежит эндогенной недостаточности образования ССК, что наблюдается при пептической дуоденальной язве, целиакии, в некоторых случаях при дуодените. Нарушение выработки рилизинг-факторов при заболеваниях поджелудочной железы и проксимальных отделов тонкого кишечника может быть одним из механизмов развития моторной дисфункции билиарного тракта.

Влиянием повышенного уровня прогестерона на чувствительность ЖП к ССК и функцию СО можно объяснить значительное преобладание женщин среди пациентов с функциональными нарушениями билиарной системы .

Следовательно, сведения о взаимосвязи секреции CCK и моторно-эвакуаторной функции ЖП и ЖВП у пациентов с билиарной патологией носят неполный характер и в определенной степени противоречивы . К изученным механизмам дисфункции ЖП относят как резистентность ЖП и СО к ССК за счет абсолютного снижения количества ССК-рецепторов , так и снижение чувствительности к ССК нейромышечного аппарата ЖП и СО , а также эндогенную ССК-недостаточность за счет недостаточного образования гормона либо сенсибилизации с накоплением аутоантител к ССК .

Значение ССК в диагностике билиарной патологии

Повышенный уровень CCK-8 в плазме крови у пациентов с холелитиазом может быть дополнительным маркером при клинической диагностике. После холецистэктомии уровни ССК значительно снижаются (vs до операции, p<0,05) .

Концентрация CCK<0,5 нг/мл косвенно свидетельствует о наличии гипертонуса СО, а при сочетании этого показателя с характерными клиническими проявлениями, изменениями биохимических показателей крови во время приступа, отсутствии органической патологии по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и фиброэзофагогастродуоденоскопии

(ФЭГДС) свидетельствует о наличии дисфункции СО функциональной природы .

При оценке концентрации ССК в крови необходимо учитывать возможность другой патологии, возникающей в результате чрезмерной или недостаточной секреции ССК. Дефицит CCK был описан в организме человека как часть полигландулярного аутоиммунного синдрома I типа, проявляющегося клинически как синдром мальабсорбции вследствие экзокринной недостаточности поджелудочной железы . Низкий уровень ССК описан при целиакии, у пациентов с атрофией слизистой оболочки кишечника и в случаях bulimia nervosa . В других исследованиях , при нарушениях пищевого поведения, включая нервную анорексию, и у пациентов в крови обнаружены повышенные уровни ССК.

Повышенные уровни ССК были обнаружены у некоторых пациентов с хроническим панкреатитом, предположительно, вследствие пониженной секреции ферментов поджелудочной железы и прерывания регуляции обратной связи с выделением ССК . Концентрация ССК в плазме крови повышена при острых желудочно-кишечных инфекциях и у пациентов с синдромом раздраженного кишечника .

Использование препаратов ССК в диагностике билиарной патологии

Синтетический аналог ССК-8 (синкалид, sincalide), по физиологическому действию соответствующий натуральному октапептиду ССК-8 , используется в клинических целях для оценки сократимости ЖП во время рент-генконтрастной холецистографии, ультразвукового исследования или холесцинтиграфии (гепатобилиарного сканирования) с99mТc, а также при получении дуоденального аспирата образца концентрированной желчи для микроскопии на микрокристаллы и биохимического анализа на холестерин, соли желчных кислот, фосфолипиды.

Для подтверждения связи болевого синдрома с билиарной патологией предлагали проведение в неясных случаях провокационной пробы с CC^ а также с использованием морфина в сочетании с простигмином (или без последнего) , однако такие тесты характеризуются низкой чувствительностью

ВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №4

и специфичностью . Для исключения заболеваний, вызывающих сходные с билиарной дисфункцией клинические симптомы, необходимо выполнение скрининговых исследований: проведение печеночных тестов, измерение уровня ферментов поджелудочной железы, проведение ультрасонографии брюшной полости, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, холесцинтигра-фии с99mТc, эндоскопии желудочно-кишечного тракта .

Существует различный подход к оценке сократимости ЖП при введении ССК во время проведении ультразвукового или рентгеноконтрастного исследования ЖП и ЖВП, что связано, прежде всего, с отсутствием стандартов проведения холекинетической пробы с ССК при данных методах диагностики .

Если другие расстройства исключены у пациентов с типичной болью билиарного типа, соответствующей по описанию критериям Римского III консенсуса , то следует выполнить CCK- стимулированную холесцин-тиграфию с99mТc, чтобы вычислить фракцию выброса желчного пузыря. Холесцинтиграфия с99mТc на фоне внутривенной инфузии ССК является наиболее точным методом оценки степени опорожнения ЖП. Нарушение опорожнения ЖП может быть связано со сниженной сократительной способностью ЖП или увеличенным сопротивлением, например, повышенным тонусом пузырного сфинктера и/ или сфинктера Одди . После инфузии CCK невизуализируемый при холесцинтигра-фии ЖП согласуется с острым холециститом, в то время как визуализация ЖП практически исключает этот диагноз . Пациенты, у которых отсутствует типичная боль билиарного типа (эпизоды болей в эпигастрии и/или правом верхнем квадранте живота 30 минут и более, не ежедневные, устойчивой интенсивности - от средней до высокой), не должны подвергаться ССК-стимулированной холес-цинтиграфии .

ССК-стимулированная холесцинтигра-фия позволяет рассчитать фракцию выброса ЖП (GBEF). По данным различных авторов , нормальная фракции выброса (GBEF) ЖП после 60-минутной инфузии CCK в дозе 0,02 нг/кг составляет не менее 35-40% - до 90% максимально. Если пациенты

имеют клинику типичной боли билиарного типа при низкой фракции выброса ЖП (GBEF <40%), то диагноз функционального расстройства ЖП следует считать вероятным.

Ложноположительные результаты CCK-стимулированной холесцинтиграфии могут быть при заболеваниях, связанных со снижением опорожнения ЖП - при сахарном диабете, целиакии, ожирении, циррозе печени, и приеме некоторых лекарств, включая блокаторы кальциевых каналов, оральные контрацептивы, прогестерон, Н2 -блокаторы, опиаты, бензодиазепины, атропин, октреотид и теофиллин .

Воспроизведение билиарной боли во время ССК-стимулированной холесцинтигра-фии при фракции выброса ЖП менее чем 40% делает диагноз дисфункции ЖП и СО весьма вероятным. Наличие болевого синдрома сопутствующего внутривенной инфузии ССК указывает на необходимость проведения манометрии СО и ретроградной холангиопан-креатографии .

ССК-стимулированная холесцинтигра-фия позволяют определить показания к холецистэктомии у пациентов с болью билиарного типа. Пациенты являются кандидатами на холецистэктомию, если они удовлетворяют клиническим критериям функционального расстройства ЖП, если альтернативные объяснения их симптомов были исключены и если фракция выброса их ЖП (GBEF) снижена (<40%) (уровень рекомендаций - 2В). Кроме того, некоторые пациенты с нормальным опорожнением ЖП и болью билиарного типа могут также извлечь пользу из операции. При этом необходимо отличать боль билиарного типа от ощущений при спазме гладкой мускулатуры ЖП, которые могут возникать при слишком быстрой инфузии ССК и прекращаются при замедлении либо остановке инфузии .

Воспроизведение клинических симптомов, следующих за ССК-провокацией, превосходит по значению снижение фракции выброса (GBEF) для диагностики хронического холецистита и обоснования показаний к холецистэктомии . Холецистэктомия рассматривается как возможный вариант лечения у пациентов с типичной болью билиарного типа и нормальной фракцией выброса ЖП, при условии, что никакие другие вероятные диагно-

ХОЛЕЦИСТОКИНИН

зы не были определены, эмпирические методы лечения других заболеваний (например, терапия подавляющая желудочную кислотную секрецию) не эффективны, и боль воспроизводится при инфузии ССК .

Lindholm E.B. и соавторы (2013) показали в своем исследовании , что и при гиперкинетическом ЖП (GBEF>80%) у пациентов с воспроизведением типичной билиарной боли во время CCK-стимулированной холесцинти-графии, холецистэктомия является высокоэффективным методом лечения.

ССК применяется в качестве стимулятора при манометрическом исследовании СО, которое считается «золотым стандартом» при диагностике дисфункции СО. У здоровых пациентов следствием введения ССК должно быть уменьшение частоты и амплитуды фазовых манометрических волн, а также базального давления СО. Иная реакция на тест с ССК является признаком дисфункции СО . Однако парадоксальное увеличение давления в сфинктере на введение ССК или его аналогов возникает далеко не во всех случаях, и это снижает информативность данного метода .

Значение ССК для разработки методов лечения

ССК обладает наиболее быстрым и мощным желчегонным холекинетическим действием - начало сокращения ЖП через 1-2 минуты, максимум - 5-15 минут, длительность действия - 2 часа. Однако препараты ССК не нашли применения в клинической практике при лечении билиарной патологии ввиду особенностей фармакологического действия, так как необходима длительная внутривенная инфузия, и наличия побочных эффектов - абдоминальные боли и/или дискомфорт, тошнота. Эти эффекты более выражены после быстрой инфузии .

На основе изученных механизмов действия ССК в качестве мощного ССК-антагониста был предложен локсиглумид (loxiglumide), эффективность которого при приступе билиарной колики была продемонстрирована .

Разработаны и описаны фармакологические свойства многих лиганд CCK-A-рецепторов, однако их клинический потен-

циал еще полностью не изучен. Исследуют пептидные аналоги ССК (JMV180, OPE, Ас-CCK-7 и другие), действующие как агонисты ССК-А-рецепторов, а также непептидные агонисты ССК-рецепторов, тиозоловые производные (SR14613), производные 1,5-бензо-диазепина. Важны разработки более селективных частичных агонистов и аллостерических модуляторов этих рецепторов, которые могут иметь важную роль в преодолении ССК-резистентности ЖП и СО при лечении билиарной патологии .

Заключение

ССК представляет собой наиболее мощный гуморальный стимул сокращения ЖП и релаксации СО с выделением желчи в просвет тонкой кишки. Сведения об уровне ССК в крови при билиарной патологии достаточно противоречивы, однако у значительной части пациентов имеет место резистентность ЖП к ССК, проявляющаюся повышением стимулированной концентрации ССК в плазме крови при уменьшении эффективности эвакуатор-ной функции ЖП. К изученным механизмам дисфункции ЖП и СО относят резистентность к ССК за счет абсолютного снижения количества ССК-рецепторов и/или снижения чувствительности нейромышечного аппарата ЖП и СО, а также эндогенную недостаточность образования ССК, не исключена сенсибилизация с накоплением аутоантител к ССК.

Синтетический аналог ССК-8 может быть использован для оценки сократимости ЖП во время холесцинтиграфии с99тТс, в качестве стимулятора при манометрическом исследовании функции СО, а также для получения дуоденального аспирата образца концентрированной желчи и его анализа на микрокристаллы (билиарный сладж) и биохимического исследования (холестерин, соли желчных кислот, фосфолипиды).

Литература

1. Кравец, А. В. Исторические представления о поджелудочной железе / А. В. Кравец, В. П. Кравец // Вісник Сумського держ. ун-ту. Сер. Медицина. - 2008. - № 1. - С. 26-31.

2. Ramus, N. I. Cholecystokinin metabolism in normal man and patients with duodenal ulcer / N.

ВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №4

Vol. 64, N 6. - P. 383-390.

3. Cawston, E. E. Therapeutic potential for novel drugs targeting the type 1 cholecystokinin receptor / E. E. Cawston, L. J. Miller // British Journal of Pharnacology. - 2010 Mar. - Vol. 159, N 5. - P. 1009-1021.

4. Liddle, R. A. Cholecystokinin / R. A. Liddle // Gut Peptides: Biochemistry and Physiology / eds J. H. Walsh, G. J. Dockray. - New York: Raven Press, 1994. - P. 175.

5. Rehfeld, J. F. Accurate measurement of cholecystokinin in plasma / J. F. Rehfeld // Clinical Chemistry. - 1998 May. - Vol. 44, N 5. - P. 9911001.

6. Plasma cholecystokinin levels after vertical banded gastroplasty: effects of an acidified meal /

7. Sayegh, A. I. The role of cholecystokinin receptors in the short-term control of food intake / A. I. Sayegh // Prog. Mol. Biol. Transl. Sci. - 2013. -Vol. 114. - P. 277-316.

8. Identification of cholecystokinin-secreting cells / J. M. Polak // Lancet. - 1975 Nov. - Vol. 2, N 7943. - P. 1016-1018.

9. The Predominant Cholecystokinin in Human Plasma and Intestine Is Cholecystokinin-33 /

J. F. Rehfeld // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2001 Jan. -Vol. 86, N 1. - P. 251-258.

10. Comparison of cholecystokinin released gallbladder emptying in men and women at estrogen and progesterone phases of the menstrual cycle / G. M. Fried // Surgery. - 1984 Mar.

Vol. 95, N 3. - P. 284-288.

11. Release of cholecystokinin in responce to food and intraduodenal fat in pigs, dogs and man / P. Lilja // Surgery Gynecology et Obstetrics. - 1984 Dec. - Vol. 159, N 6. - P. 557-661.

12. Effects of age on concentrations of plasma cholecystokinin, glucagon-like peptide 1, and peptide YY and their relation to appetite and pyloric motility / C. G. Maclntosh // Am. J. Clin. Nutr. - 1999 May. - Vol. 69, N 5. - P. 999-1006.

13. Acute and chronic effects of dietary fatty acids on cholecystokinin expression, storage and secretion in enteroendocrine STC-1 cells / K. V. Hand // Molecular Nutrition and Food Research. - 2010 May. - Vol. 54, S. 1. - P. S93-S103.

14. Owyang, C. New insights into neurohormonal regulation of pancreatic secretion / C. Owyang,

15. Nakajima, S. Calcium-sensing receptor mediates dietary peptide-induced CCK secretion in

enteroendocrine STC-1 cells / S. Nakajima, T. Hira, H. Hara // Molecular Nutrition and Food Research. - 2012 May. - Vol. 56, N 5. - P. 753-760.

16. Functional disorders of the biliary tract and pancreas / Е. Corazziari // Gut. - 1999 Sep.

Vol. 45, S. 2. - P. 1148-1154.

17. Control of gallbladder contractions by

cholecystokinin through cholecystokinin-A

receptors in vagal pathway and gallbladder in the dog / K. Sonobe // Regul. Pept. - 1995 Dec.

Vol. 60, N 1. - P. 33-46.

18. Ballal, M. A. Physiology of the sphincter of Oddi: the present and the future? - part 2 / M. A. Ballal, P. A. Sanford // Saudi Journal of Gastroenterology. -2001 Jan. - Vol. 7, N 1. - P. 6-21.

19. Nitric oxide mediates cerulein-induced relaxation of canine sphincter of Oddi / Y. Shima // Dig. Dis. Sci. - 1998 Mar. - Vol. 43, N 3. - P. 547553.

20. Humoral mechanisms and clinical aspects of biliary tract motility / J. Lonovics // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. - 1998. - Vol. 228. - P. 73-89.

21. El-Salhy, M. Peptidergic innervation of the human gallbladder / M. El-Salhy, R. Stenling, L. Grimelius // Ups. J. Med. Sci. - 1996. - Vol. 101, N 1. - P. 87-96.

22. Clinical significance of changes of plasma CCK-8 levels in patients with cholelithiasis / C. Ruixin // Journal of Radioimmunology. - 2004 Oct. -Vol. 17, N 5. - P. 336-337.

23. Roles of sphincter of Oddi motility and serum vasoactive intestinal peptide, gastrin and cholecystokinin octapeptide / Z. H. Zhang // World J. Gastroenterol. - 2014 Apr. - Vol. 20, N

16. - P. 4730-4736.

24. Krishnamurthy, S. Biliary dyskinesia: role of the sphincter of Oddi, gallbladder and cholecystokinin /

S. Krishnamurthy, G. T. Krishnamurthy // J. Nucl. Med. - 1997 Nov. - Vol. 38, N 11. - P. 1824-1830.

25. Немцов, Л. М. Секреция холецистокинина при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря / Л. М. Немцов // Здравоохранение. - 2003. - № 3. - С. 9-11.

26. Немцов, Л. М. Дисмоторика желчного пузыря при билиарной патологии: (клинико-патофизиологическая характеристика и коррекция) / Л. М. Немцов. - Витебск: ВГМУ, 2004. - 183 с.

27. Гирса, В. Н. Характеристика вариантности билиарной патологии / В. Н. Гирса // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - 2012. - Т. 11, № 1. - С. 60-72.

28. Гирса, В. Н. Сравнительная характеристика вариантов клинической манифестации билиарной патологии / В. Н. Гирса, Л. М. Немцов // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: материалы 68-й науч.

ХОЛЕЦИСТОКИНИН

сес. сотр. ун-та. - Витебск, 2014. - С. 88-89.

29. CCK receptor dysfunction in muscle membranes from human gallbladders with cholesterol stones /

30. Portincasa, P. Smooth muscle function and dysfunction in gallbladder disease / P. Portincasa, A. Di Ciaula, G. P. van Berge-Henegouwen // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2004 Apr. - Vol. 6, N 2. - P. 151-162.

31. Correlation of cholecystokinin receptors with gallbladder contractility in patients with gallstones / J. R. Upp // Ann. Surg. - 1987 Jun. - Vol. 205, N 6. - P. 641-648.

32. Cholecystokinin - postcholecystectomy syndrome marker / Yu. S. Vinnik // International Journal of Advanced Studies. - 2012 Sep. - Vol. 2, N 2. - P. 26-27.

33. Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии / Ю. С. Винник [и др.] // Анналы хирургии. - 2012. - №

34. Creutzfeldt, W. Malabsorption due to cholecystokinin deficiency in a patient with autoimmune polyglandular syndrome type I / W. Creutzfeldt // N. Engl. J. Med. - 2001 Jul. -Vol. 345, N 1. - P. 64-65.

35. Feed intolerance in critical illness is associated with increased basal and nutrient-stimulated plasma cholecystokinin concentrations / N. Q. Nguyen // Crit. Care Med. - 2007 Jan. - Vol. 35, N 1. - P. 82-88.

36. Plasma cholecystokinin concentrations are elevated in acute upper gastrointestinal infections /

37. Correlation of gut hormones with irritable bowel syndrome / H. Zhang // Digestion. - 2008. -Vol. 78, N 2/3. - P. 72-76.

38. Comparison of gallbladder function obtained with regular CCK-8 and pharmacy-compounded CCK-8 / S. Krishnamurthy // J. Nucl. Med. - 2003 Apr. - Vol. 44, N 4. - P. 499-504.

39. Битти, А. Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии / А. Д. Битти. - М. : Медицина,

40. A requiem for the cholecystokinin provocation test? / A. Smythe / Gut. - 1998 Oct. - Vol. 43, N 4. - P. 571-574.

41. Functional Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders / J. Bechar // Gastroenterology. -2006 Apr. - Vol. 130, N 5. - P. 1498-1509.

42. Correlation Between Gallbladder Size and Release of Cholecystokinin After Oral Magnesium Sulfate in Man / K. Inoue // Ann Surg. - 1983 Apr. - Vol. 197, N 4. - P. 412-415.

43. Пиманов, С. И. Римский III Консенсус: избранные разделы и комментарии: пособие для врачей / С. И. Пиманов, Н. Н. Силивончик. - Витебск, 2006. - 152 с.

44. Variability of gallbladder emptying after oral stimulation / P. Schiedermaier // Scand. J. Gastroenterol. - 1997 Jul. - Vol. 32, N 7. - P. 719724.

45. Duncan, C. B. Evidence-based current surgical practice: calculous gallbladder disease / C. B. Duncan, T. S. Riall // J. Gastrointest. Surg. - 2012 Nov. - Vol. 16, N 11. - P. 2011-2025.

46. Sincalide-stimulated cholescintigraphy: a

multicenter investigation to determine optimal infusion methodology and gallbladder ejection fraction normal values / H. A. Ziessman // J. Nucl. Med. - 2010 Feb. - Vol. 51, N 2. - P. 277281.

47. Laparoscopic cholecystectomy for biliary dyskinesia: Which patients have long term benefit? / C. A. Wybourn // Surgery. - 2013 Oct. -Vol. 154, N 4. - C. 761-767.

48. The cholecystokin provocation HIDA test: recreation of symptoms is superior to ejection fraction in predicting medium-term outcomes / G. Morris-Stiff // J. Gastrointest. Surg. - 2011 Feb. - Vol. 15, N 2. - P. 345-349.

49. Hyperkinetic gallbladder: an indication for

cholecystectomy? / E. B. Lindholm // Am. Surg. - 2013 Sep. - Vol. 79, N 9. - P. 882-884.

50. CCK-1 receptor blockade for treatment of biliary colic: a pilot study / A. Malesci // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2003 Aug. - Vol. 18, N 3. - P. 333-337.

Поступила 27.08.2014г. Принята в печать 07.10.2014 г.

Немцов Л.М. - д.м.н., доцент, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет».

Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь, 210027, г. Витебск, пр-т Черняховского, д.20, корп. 4,

кв.51. E-mail: [email protected] - Немцов Леонид Михайлович. 20

Желчь в организме человека выполняет ряд важных функций: эмульгирует жиры, превращая жирные кислоты в водорастворимые; способствует всасыванию тригилцеридов; активирует расщепление жиров; стимулирует двигательную активность тонкой кишки; нейтрализует желудочный секрет в двенадцатиперстной кишке; угнетает патогенные микроорганизмы в кишечнике; стимулирует обновление слизистой кишечника; усиливает расщепление и всасывание белков и углеводов; стимулирует желчеобразование и желчевыделение. Избыток желчных кислот усиливает двигательную активность кишечника и приводит к поносу, а недостаток желчных кислот ведет к запорам, аутоинтоксикации, ухудшению всасывания жирорастворимых витаминов.
Нарушение образования и выделения желчи встречается при различных печеночных заболеваниях (гепатит, цирроз, рак печени), желчного пузыря (холецистит, желчнокаменная болезнь) и желчевыводящих путей (холангит).
Клиническим проявлением желчного застоя является желтуха (пожелтение белков глаз, уздечки языка, кожи), потемнение мочи и осветление кала.

Желчегонные средства

Желчегонные препараты принято делить на средства, усиливающие образование желчи и препараты, стимулирующие выделение желчного пузыря в кишечник. Соответственно, холеретики и холекинетики.
1) Холеретики. Препараты, содержащие желчь и желчные кислоты. Механизм их действия связан с рефлексами со слизистой кишечника и влиянием этих препаратов на выделение желчи печенью. Препараты увеличивают разницу осмотического давления между желчью и кровью, увеличивая фильтрацию в желчные канальцы воды и солей, усиливают ток желчи по желчным путям, снижают выпадение в осадок желчи холестерина, предупреждая образование камней. Эти средства усиливают двигательную активность кишечника. Препараты могут использоваться для заместительной терапии при внутреннем недостатке желчных кислот. Препараты этой группы: аллохол, холензим, лиобил, вигератин, дигидрохолевая кислота – хологон, натриевая соль дегидрохолевой кислоты – дехолин.
Растительные препараты: кукурузные рыльца, флакумин, берберин, конвафлавин. Действие растительных препаратов связано с действием эфирных масел, смол, флавонов, фитонцидов. Препараты этой группы увеличивают секрецию желчи, повышают содержание в ней холатов, снижают вязкость желчи.
Синтетические препараты: гидроксиметилникотинамид (никодин), осалмид (оксафенамид), циквалон, гимекромон (одестон, холонертон, холестил. Синтетические препараты оказывают выраженное холеретическое действие, не изменяя выделение в желчь холатов, фосфолипидов. После всасывания в кровь, синтетические препараты секретируются в желчь и образуют органические анионы. Высокие концентарции анионов образуют разницу осмотического давления между желчью и кровью, обеспечивая фильтрацию в желчные капилляры воды и солей.
2) Холекинетики делятся на собственно повышающие тонус желчного пузыря и способствующие выделению желчи (сульфат магния, холецистокинин, питуитрин, холеретин, сорбитол, маннитол, ксилит) и снижающие тонус желчевыводящих путей и сфинктера Одди (холеспазмалитики): но-шпа, дротаверина гидрохлорид, олиметин, атропин, платифиллин, мебеверин (дюспаталин), эуфиллин.
Действие холекинетиков связано с раздражением рецепторов слизистой оболочки кишечника, что приводит к рефлекторному увеличению выделения собственного холецистокинина (полипептида, вырабатываемое в 12-перстной кишке). Холецистокинин стимулирует сокращения желчного пузыря и расслабляет сфинктер Одди. В результате этого увеличивается выброс желчи в 12-перстную кишку и устраняется ее застой.

На сегодняшний день растительные препараты используются значительно реже, чем прежде. Из холеретиков на первое место вышли препараты дегидрохолевой кислоты.
Самолечение при нарушениях желчеобразования и желчевыделения нежелательно и опасно, так как застой желчи может быть вызван различными причинами. Тактика назначения холеретиков или холекинетиков должна определяться специалистом, так как самостоятельное назначение препаратов, увеличивающих секрецию желчи противопоказано при ряде заболеваний (например, при желчнокаменной болезни).