Суточный монитор артериального давления BPro: ваше сердце под контролем. Смад расшифровка результатов Смад обследование сердца

Будучи молодым, мало кто задумывается о здоровье: регулярную профилактику не проходит почти никто, бережно хранят свой организм тоже немногие. О здоровье мы вспоминаем в основном лишь тогда, когда тело начинает давать сбои. Возможно, это одна из причин, по которой в нашей стране такая низкая продолжительность жизни, особенно среди мужчин, причем лидируют среди причин смертности уже давно заболевания сердечно-сосудистой системы. Самое страшное, что такие заболевания, как, например, артериальная гипертония, могут протекать скрытно, подтачивая организм в течение многих лет и плавно подводя его к печальному итогу в виде инфаркта или инсульта.

Мы не будем сейчас рассуждать о необходимости вести здоровый образ жизни, о правильном питании, здоровом сне и многих других очевидных способах избежать преждевременного ухода в мир иной, тем более что болезни сердечно-сосудистой системы бывают и врождённые. Зато мы скажем несколько слов о важности контроля за своим состоянием, для чего и предназначено весьма необычное устройство, которое попало к нам в тестовую лабораторию. Это профессиональный прибор для суточного мониторинга артериального давления BPro, разработанный сингапурской компанией HealthSTATS и распространяемый в России компанией ООО «ДиаПарк », специализирующейся на поставках медицинского оборудования.

⇡ Немного теории

Что мерить

Показатель артериального, или, как его ещё называют, кровяного давления характеризует, насколько органы нашего организма хорошо (или плохо) снабжаются кислородом и питательными веществами. Этот факт, скорее всего, известен даже тем, кто регулярно прогуливал в школе уроки биологии. Но фиксируются всегда два значения давления — и о причинах этого обычно многим неизвестно, хотя ничего сложного в этом тоже нет. Различают систолическое и диастолическое артериальное давление. Первое регистрируется в момент сердечного сокращения и выталкивания крови в артерии — это максимальное значение. Второе фиксируется во время расслабления сердечной мышцы — минимальное значение. В народе эти показатели называют проще: «верхнее» и «нижнее» давление. Измеряется артериальное давление, как правило, в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.).

Значения показателей систолического и диастолического давления образуют собой экстремумы так называемой пульсовой волны. Для врача-кардиолога важно не только знать цифры, но и иметь возможность анализировать форму пульсовой волны и скорость её распространения. Помимо прямой составляющей в пульсовой волне присутствует ещё и отражённая, выражающаяся обычно в характерном скачке, добавке, которая при здоровых и эластичных сосудах появляется на спаде пульсовой волны (давление аугментации). Есть и другие важные для специалистов характеристики, но углубляться в курс «кардиология для чайников» мы не будем и перейдём к способам и средствам измерения артериального давления.

Чем и как мерить

Самый простой прибор для измерения давления есть почти в каждом доме. А если и нет, качественный электронный тонометр сегодня можно приобрести в любой аптеке. Данный аппарат предназначен для однократного или регулярного использования, но это не средство постоянного контроля. Бытовой тонометр измеряет давление так называемым осциллометрическим методом, который, в свою очередь, представляет собой развитие аускультативного метода, предложенного в далёком 1905 году русским хирургом Н. С. Коротковым. Аускультативный метод считается эталоном среди неинвазивной группы методов, не требующих непосредственного ввода зонда в артерию. На основе этого метода созданы и громоздкие суточные системы давления — да, необходимо сутки ходить с манжетой на руке, постоянно поправлять контролирующий прибор и время от времени замирать, когда в манжету начинается подача воздуха. Удовольствие, прямо скажем, невеликое.

Инвазивный же способ по понятным причинам возможен лишь в стационаре, при хирургическом вмешательстве со всеми вытекающими отсюда сложностями. Он тоже позволяет вести непрерывный график зависимости давления от времени, благодаря чему можно поставить точный диагноз пациенту и назначить правильное лечение. Неинвазивные методы использовались, конечно, тоже, но до недавнего времени не отличались повышенной точностью измерения.

Монитор артериального давления BPro создан, чтобы изменить ситуацию: он использует неинвазивный метод, который ещё меньше обременяет пользователя, но при этом по точности приближается к инвазивному. Запатентованная компанией HealthSTATS технология получила название Evidence-Based Blood Pressure (EVBP), которое подчёркивает тот факт, что в данном случае измеряется фактическое давление в артерии.

В основе технологии EVBP лежит метод аппланационной тонометрии, суть которого предельно проста. Высокочувствительный датчик в виде полусферы давит на лучевую артерию руки в районе запястья и фиксирует значения пульса и артериального давления. Корпус датчика связан ремешком и информационным кабелем с основным блоком устройства, фиксирующим информацию в памяти и выводящим текущие значения на дисплей. Само устройство похоже на спортивные часы - довольно крупные, но не мешающие пользователю в его повседневной жизни. Правильно надетый, датчик надёжно фиксируется на запястье, не затрудняя венозный отток крови и не сдавливая жизненно важный срединный нерв. Ну и, конечно, никаких манжет, давления на руку и прочего дискомфорта.

Кроме непосредственно точек экстремума монитор BPro измеряет и записывает ещё ряд так называемых гемодинамических показателей, которые специализированное программное обеспечение анализирует и выводит на экран компьютера в виде графиков и отдельных значений. Вообще, для BPro предусмотрено два программных продукта: BPro SOFT и A-PULSE CASP. Первый — это базовый комплекс, который предназначен для обработки всех гемодинамических характеристик, измеряемых прибором: артериального давления, частоты сердечных сокращений, среднего артериального давления и пульсового давления. Программа в автоматическом режиме строит таблицы и графики результатов измерений, выделяет средние и крайние значения, осуществляет систематизацию данных о пациенте. Специалисту остаётся лишь провести анализ полученных и визуализированных при помощи BPro SOFT данных и сделать выводы.

Программный комплекс A-PULSE CASP служит для расширенного анализа пульсовой волны, центрального аортального систолического давления, радиального аугментационного индекса, о котором мы говорили выше, и других гемодинамических показателей. Если с помощью BPro SOFT данные можно анализировать лишь после проведения соответствующих измерений, то A-PULSE CASP позволяет выводить на экран компьютера график пульсовой волны непосредственно в режиме реального времени. Мы специалистами в кардиологии не являемся от слова «совсем», а потому нам на тестирование вместе с монитором BPro был предложен более простой программный комплекс BPro SOFT.

В целом, по словам разработчиков, монитор BPro с технологией EVBP имеет четыре основных клинических преимущества:

диагностика гипертонической болезни;
контроль эффективности антигипертензивной терапии;
возможность прогнозирования острых нарушений кровообращения (инсульты, инфаркты);
возможность прогнозирования осложнений артериальной гипертензии при беременности.

Проведённые независимые испытания прибора в сравнении с амбулаторным мониторингом инвазивным методом показали, что отклонения значений, измеренных с помощью BPro, минимальны (лишь несколько миллиметров ртутного столба) и вряд ли могут как-либо повлиять на общую картину заболевания и принятие тех или иных решений по проведению лечения. Ну а гарантией качества и точности измерений служит тот факт, что устройство соответствует целому ряду различных общепризнанных нормативных документов, длинный перечень которых можно найти в официальной таблице технических характеристик.

Этот факт, как и другие преимущества технологии EVBP, позволяет говорить о мониторе BPro как о профессиональном инструменте, который помогает практикующим врачам ставить точный диагноз своим пациентам и назначать соответствующее лечение на основе анализа получаемых графиков суточного мониторинга артериального давления.

Профессиональные устройства в нашу тестовую лабораторию заглядывают нечасто. Мы привыкли иметь дело с устройствами SOHO-сегмента, но BPro - это нечто большее. Так что не будем более углубляться в скучную теорию и скорее перейдём к занимательной практике.

⇡ Технические характеристики

Суточный монитор артериального давления BP ro (HealthSTATS) T 6200
Измерение артериального давления
Метод измерения	Модифицированная аппланационная тонометрия
Анатомическая область для измерения АД	Запястье правой или левой руки (лучевая артерия)
Параметры, показываемые на дисплее	Систолическое артериальное давление Диастолическое артериальное давление Частота сердечных сокращений в минуту
Метод калибровки	Осциллометрический
Время измерения (ABPM), с	8
Измерение АД в диапазоне, мм рт. ст.	От 40 до 280
Измерение ЧСС в диапазоне, ударов в минуту	От 30 до 180
Точность измерений частоты сердечных сокращений, %	± 3
Интервал измерений, мин	15
Длительность отбора данных при измерении, с	8
Общие характеристики
Дисплей	ЖК, 20-15 мм, 2-строчный
Память	96 функциональных блоков памяти
Интерфейс подключения к ПК	USB
Питание	Литиевая батарея CR 2032, 3 В
Ресурс работы элемента питания	Не менее двадцати 24-часовых сеансов
ОС	Windows XP Pro, Windows 7 (Home Basic, Home Premium, Professional, Ultimate)
Габариты, мм	44 × 51 × 19
Масса, г	50 (с элементом питания)
Цена, руб. (без ПО / с ПО BProSOft / с ПО A-PULSE CASP)	63 000 / 96 000 / 680 000

⇡ Комплект поставки

Устройство поставляется в небольшой картонной коробке с русскоязычными надписями. Внутри кроме самого монитора мы нашли внушительный комплект аксессуаров:

USB-кабель для передачи данных на ПК;
четыре кожаных ремешка, различных по длине;
инструмент для замены ремешков;
три специальных пластыря для точного позиционирования датчика на запястье;
три манжеты на запястье;
компакт-диск с документацией;
компакт-диск с программным комплексом BPro SOFT;
печатное руководство пользователя на русском языке.

В наш комплект поставки, предназначенный для тестирования, входили три дополнительных пластыря. В остальном комплектация была штатная. Надо отметить, что монитор BPro может поставляться как отдельно, без ПО, так и с одним из программных комплексов: BPro SOFT или A-PULSE CASP. Стоимость в каждом случае будет отличаться — для варианта с A-PULSE CASP на порядок.

⇡ Внешний вид


Внешний вид монитора BPro

Внешне устройство сильно напоминает обычные спортивные часы или пульсометр для ношения на запястье. Отличает его лишь крупный датчик на ремешке. Конечно, к офисному костюму или строгому платью такой аксессуар вряд ли подойдёт, но в целом выглядит устройство привлекательно и современно. Корпус выполнен из пластика, а дисплей обрамлён крупным металлическим кольцом. Также из металла изготовлены и четыре основные кнопки управления, сильно выступающие над корпусом. А вот пятая кнопка, размещённая под кольцом, пластиковая. Нижняя часть корпуса закрыта мягкой накладкой то ли из резины, то ли из силикона — в любом случае она рассчитана на плотное прилегание монитора к запястью. Также здесь расположен отсек для литиевой батареи питания CR2032.

Ремешки и инструмент для их замены

Вот только далеко не с каждыми даже очень дорогими часами в комплекте можно увидеть специальный инструмент для замены. Здесь он есть, причём выполненный из металла, да ещё с двумя сменными насадками разных размеров. Впрочем, логика производителя в данном случае совершенно ясна: если наручные часы - это вещь сугубо индивидуальная, а ремешок на них настраивается один-два раза в жизни, то монитор BPro может даваться пациентам лишь на время проведения обследования, а потому подбирать ремешки придётся каждый раз заново. Сами ремешки предназначены для ношения монитора на запястье окружностью от 130 до 210 мм — для ребёнка монитор не подойдёт, что и указано в руководстве пользователя.

По бокам монитора размещены трёхконтактный разъём и небольшой пластиковый уступ для подключения и надёжной фиксации USB-кабеля с пластиковой рамкой. Выглядит солидно, но, честно говоря, было бы привычнее видеть у такого устройства более традиционный и простой способ подключения: например, при помощи интерфейсов MiniUSB или MicroUSB. Всё равно ведь устройство имеет относительно низкую степень защиты от влаги — IPX2.

В целом спортивный дизайн устройства производит приятное впечатление, да и качество изготовления BPro находится на очень высоком уровне. Кнопки не шатаются, хотя и немного тугие, а материалы корпуса, датчика и ремешков приятны на ощупь.

Отклонения показателей артериального давления могут свидетельствовать о различных заболеваниях. Иногда при диагностике однократного измерения недостаточно. В таких случаях для большей ясности применяют суточное мониторирование артериального давления. Это исследование, при котором с помощью специального прибора осуществляют контроль показателей непрерывно в течение суток. То есть это автоматическое измерение, которое нужно для того, чтобы увидеть, какое колебание происходит на протяжении определенного времени.

При помощи этого метода диагностируются различные виды гипертонии. Мониторирование достаточно эффективно для установления лечебной терапии гипотензивными препаратами, а также для контроля за действием этих лекарств.

Врачи отмечают, что когда человек обращается в больницу, то его артериальное давление всегда немного повышено, в силу волнения и т.д. Суточный мониторинг давления позволяет увидеть истинные показатели в обычных для человека условиях. Такая диагностика намного эффективнее. Проводить исследование можно в том случае, когда пациент лечится амбулаторно, а иногда и в стационаре.

Есть понятие ложноотрицательных случаев. Это когда у человека артериальное давление может подниматься на протяжении дня однократно, и в момент измерения врачом показатели могут быть в норме. Хотя на самом деле этот человек относятся к гипертоникам. Таким людям просто необходимо это исследование, так как прибор зафиксирует, когда было отклонение, какая его амплитуда и вследствие чего это произошло.

Для этого используют приборы, которые регулярно измеряют и записывают показатели на специальный носитель. После этого информацию переносят на компьютер, и с помощью специальной программы создается график.

Как проводится СМАД?

Как и в обычном тонометре, на руку пациента устанавливается манжета (на среднюю треть плеча). От манжеты идет трубка, которая соединяется с регистором. Именно регистр подает воздух и стравливает его. Также в приборе есть датчик, который очень чувствительный к проявлению пульсовых волн.

Количество измерений за сутки программируется индивидуально, это делают, учитывая режим пациента, то есть режим сна и бодрствования.

Для тех, у кого артериальное давление часто поднимается в утреннее время, частоту измерений в этот период программируют 1 раз в 10 минут. Как правило, это требуется на протяжении 2 часов.

Если у пациента повышение систолического артериального давления происходит до 190 мм рт. ст., то рекомендуется устанавливать частоту измерений меньше, так как отмечается ухудшение самочувствия при работе прибора. Поэтому интервалы устанавливают около 30 минут днем и 60 минут ночью.

Подготовка

Как правило, перед этим исследованием отменяется прием гипотензивных препаратов, но следует отметить, что это решение принимает только врач. Если же врач этого не сказал, то самостоятельно это делать не следует.

Манжету рекомендуется одевать на тонкую рубашку или кофту, чтобы исключить раздражения кожи, неприятные ощущения, и вообще в качестве гигиенических соображений. Поверх этого должна быть просторная одежда. Иногда требуется приобрести специальные батарейки для этого прибора.

В количестве употребления еды и питья нет никаких ограничений, также не следует отменять свои обычные дела. Так как исследование и проводится для того, чтобы зафиксировать колебания артериального давления в повседневной жизни человека.

Также врач объясняет пациенту, как действует прибор, как нужно себя вести при его ношении, и как вести специальный дневник. В дневнике пациент должен отмечать свое самочувствие, ощущения при измерении, а также, если он принимает какие-либо препараты, то это также следует отмечать. Записи ведутся только в дневное время.

Когда человек ощущает, что прибор начинает измерение, то следует остановиться, и расслабить руку, опустив ее вдоль тела. После этого обязательно все фиксируется в дневнике. После можно далее заниматься своими делами.

Но при этом нужно постоянно следить, чтобы трубка, которая соединяет резистор и манжету, не перегибалась и не деформировалась. Если манжета сползает, то пациент может самостоятельно поправить ее, только это следует делать осторожно.

Когда в манжету нагнетается воздух, давление на руку увеличивается, и человек может ощущать даже боль. Это нормально, и следует просто потерпеть.

Показания к исследованию

Наиболее часто применяют суточное мониторирование показателей при таких заболеваниях и ситуациях как:

Согласно статистике, наиболее часто применяется суточный мониторинг артериального давления для того, чтобы оценить, насколько эффективна антигипертензивная терапия.

Противопоказания

Также отмечают и противопоказания к проведению такого исследования:

С осторожностью применяют мониторирование АД, если у пациента уровень систолического показателя превышает 200 мм рт. ст., а также, если есть ярко выраженные нарушения проводящей системы сердца.

Преимущества и недостатки

Главным преимуществом суточного мониторирования перед разовым измерением является то, что отображаются истинные показатели. Мониторирование дает информацию об изменениях АД на протяжении определенного количества времени. Вследствие этого врач может сделать правильное назначение препаратов.

Так как этот метод дает возможность оценить колебание показателя на протяжении суток, диагностирование основного заболевания значительно упрощается.

Этот метод позволяет диагностировать ложноотрицательные случаи. При одноразовом измерении показатель в норме, но если проводится мониторирование, то может оказаться что человек является гипертоником.

Можно сделать вывод, что основными преимуществами являются:

К недостаткам этого исследования можно отнести факторы, которые отмечают пациенты из своей практики, например, неприятные ощущения во время измерения.

Традиционно принятые при обследовании пациентов разовые измерения артериального давления (АД) не всегда отражают истинные его величины, не дают представления о суточной динамике, поэтому затрудняется диагностика артериальной гипертензии, подбор антигипертензивных препаратов, оценка их эффективности (особенно при однократном применении) и адекватность лечения .

У довольно значительного числа больных при визите к врачу, a зачастую и в клинической практике, при однократных измерениях обнаруживаются высокие цифры АД, иногда на 20−40 мм рт.ст. выше, чем при измерении дома. Иногда это ошибочно трактуется как гипертензия, но чаще как «эффект белого халата» . Амбулаторное суточное мониторирование АД (СМАД) в условиях обычной жизнедеятельности человека помогает исключить этот эффект, улучшить качество диагностики и правильно определить необходимость и тактику лечения .

Кроме того, СМАД помогает выявлять ложно-отрицательные случаи, когда при однократных измерениях АД получают нормальные величины и пациенты рассматриваются как нормотензивные, хотя на самом деле являются гипертониками, т.к. при мониторировании у них в течение всего дня обнаруживаются более высокие цифры давления.

При современных подходах к лечению гипертонической болезни (ГБ) требуется подбирать лекарственные средства, способные обеспечить поддержание адекватного уровня АД на протяжении 24 часов. При этом важность СМАД, как метода оценки качества антигипертензивной терапии трудно переоценить.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ МОНИТОРИРОВАНИЯ АД.

Мониторирование АД в течение суток и более может использоваться не только для диагностики и контроля эффективности лечения артериальной гипертензии (АГ), но и для изучения влияния на АД различных стрессовых ситуаций, режима питания, приема алкоголя, курения, физических нагрузок, сопутствующей лекарственной терапии и т.д.

СМАД единственный неинвазивный метод обследования , который позволяет:
получить информацию об уровне и колебаниях АД в течение суток, во время бодрствования и сна;
выявлять больных с ночной гипертонией, у которых повышен риск поражения органов-мишеней;
оценивать адекватность снижения АД между приемами очередных доз лекарственного препарата;
контролировать отсутствие чрезмерного снижения АД на пике действия препарата или недостаточного снижения перед следующим приемом, что особенно важно при применении пролонгированных антигипертензивных препаратов, рассчитанных на однократный прием в сутки;
выявлять пациентов с пониженной или повышенной вариабельностью АД (недостаточным или чрезмерным его снижением в ночные часы) и решать вопрос о подборе и назначении гипотензивного препарата, с учетом его воздействия на показатели АД не только в дневное, но и в ночное время.

Проведение СМАД показано:
пациентам, у которых подозревается «офисная» гипертензия или гипертензия «белого халата» и должен решаться вопрос о необходимости лечения;
пациентам с пограничной артериальной гипертензией, с целью обоснования необходимости медикаментозной терапии;
при симптоматической артериальной гипертензии (почечного, эндокринного генеза и т.д.);
при АГ беременных, нефропатии беременных;
пациентам с АГ, резистентной по данным традиционных измерений АД к лечению различными группами антигипертензивных средств;
при ряде неотложных состояний (гипертонические кризы, острый инфаркта миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, субарахноидальные кровоизлияния и т.д.);
при нейроциркуляторной дистонии (выявление постуральных изменений АД, связанных переходом из горизонтального положения тела в вертикальное и наоборот);
при гипотензии, в том числе возникшей в результате лечения антигипертензивными препаратами;
для оценки изменений АД при ночной стенокардии и дыхательной недостаточности;
пациентам с синдромом апноэ во сне;
пациентам с нарушениями углеводного и липидного обмена;
пациентам с гипертрофией миокарда левого желудочка;
при обследовании перед предстоящим обширным оперативным вмешательством (для оценки степени риска нарушения гемодинамики во время наркоза, операции и в послеоперационном периоде);
у больных с синдромом слабости синусового узла (с остановками синусового узла).

Для получения достоверной информации при мониторировании АД рекомендуют избегать типичных ошибок, которые могут приводить к искажению результатов измерений :
использование прибора, не прошедшего клиническую верификацию;
неправильный выбор манжеты;
смещение манжеты в ходе мониторирования;
отсутствие подробного дневника пациента;
неправильно указанное время сна и бодрствования при анализе данных;
анализ вариабельности АД при большом числе неудачных измерений;
анализ ночных величин АД при выраженных нарушениях сна, обусловленных работой прибора, плохой переносимостью процедуры;
проведение мониторирования при интенсивных диагностических обследованиях, включающих взятие крови для анализа;
проведение мониторирования АД у пациентов с выраженными нарушениями ритма (постоянная форма мерцательной аритмии, большое количество экстрасистол, превышающее 400 в час или 7−8 в минуту, и т.д.).

ТИПЫ МОНИТОРОВ ДАВЛЕНИЯ.

Для решения стоящих перед врачом задач и правильной оценки результатов СМАД необходимо знание принципов работы и устройства используемых мониторов давления.

Работа всех амбулаторных измерителей давления основана на обнаружении восстановления кровотока через артерию после ее пережатия и последующего сброса давления в манжете. Используемый в некоторых мониторах принцип измерения давления во время нагнетания воздуха в манжету дает завышенные результаты, поскольку для преодоления упругости стенки артерии при ее пережатии необходимо создавать избыточное давление, превышающее давление в сосуде, особенно при его склерозировании.

Для определения момента восстановления кровотока через сосуд могут применяться различные методы: объемная или электроплетизмография, фотоплетизмография (датчики, работающие в проходящем или отраженном свете и реагирующие на появление оксигемоглобина), ультразвуковые детекторы кровотока, емкостные преобразователи пульса, датчики регистрирующие клиренс изотопов и т.д. .

Далеко не все эти методы применимы при конструировании носимых приборов для мониторирования АД. Импедансные системы, например, в которых восстановление кровотока через артерию контролируется реографическим методом, не нашли применения в амбулаторной практике не только из-за сложности эксплуатации, но и из-за недостаточно малых габаритов приборов.

Ультразвуковые датчики, основанные на эффекте Допплера, также не стали применять в системах амбулаторного мониторирования АД из-за малой помехоустойчивости и сложностей с позиционированием датчика кровотока над артерией.

В первых серийных амбулаторных мониторах давления использовался акустический способ измерения, основанный на обнаружении тонов Короткова при помощи специальных микрофонов, встроенных в манжету. Наложение манжеты требует точного расположения микрофона над артерией и сохранения его позиции при всех измерениях, что довольно трудно обеспечить в течение суток.

Однако, этот метод, хотя и получил наибольшее распространение и считается эталонным, не всегда удовлетворяет пользователей из-за недостаточной точности измерения диастолического давления (АДд),когда ошибки могут достигать 10−20% . Кроме того, остается не до конца выясненным механизм происхождения тонов Короткова и зависимость их амплитудных и частотных характеристик, а также момента появления и исчезновения, от эластических свойств артерий.

Мониторы, построенные на акустическом принципе измерения, недостаточно защищены от внешних шумов и помех, возникающих при трении манжеты с расположенным в ней микрофоном об одежду и т.п. Поэтому стали выпускаться комбинированные системы с одновременной регистрацией ЭКГ, в которых помехоустойчивость обеспечивается тем, что микропроцессор привязывает к величинам давления только те тоны, которые совпадают по времени с зубцом R электрокардиосигнала, а остальные акустические феномены расцениваются как артефакты.

Недостатки мониторов давления с акустическим принципом измерения не ограничиваются перечисленными. Встроенные в манжету датчики чувствительны к механическим повреждениям, часто выходят из строя из-за поломки кристалла пьезокерамики или обрыва проводов.

Более пригодным для использования в амбулаторных мониторных системах был признан осциллометрический метод. Осцилляторные системы, например монитор АВРМ-02 фирмы «Медитех» (Венгрия),получили достаточно большое распространение, поскольку они практически не чувствительны к шуму, позволяют легко и быстро накладывать манжету, не заботясь о точном ее позиционировании. Важным преимуществом осцилляторного метода является возможность определения среднего давления (АДср), сведения о котором необходимы для представления о ходе развития различных форм гипертоний, определения зависимости кровяного давления от воздействий внешних факторов и терапевтических мероприятий. Такие мониторы пригодны для мониторирования АД у пациентов со слабым пульсом, глухими тонами Короткова или низким АД.

В приборах, основанных на осцилляторном методе, происходит измерение систолического (АДс) и среднего (АДср) артериального давления. За АДс принимается величина давления в манжете в момент появления первых пульсаций во время декомпрессии, а за АДср - давление, соответствующее появлению осцилляции с максимальной амплитудой . Диастолическое давление (АДд) рассчитывается на основании автоматического анализа амплитуды и формы пульсаций воздуха в манжете по алгоритмам, которые обычно держатся в секрете фирмами-разработчиками.

В мониторах других конструкций АДср чаще всего вычисляется автоматически путем прибавления 1/3 пульсового давления к диастолическому.

В последнее время появились мониторы с пульс-динамическим способом определения АД. Например, в мониторах «Динапульс» американской фирмы «Pulse Metric», вместо амплитудного используется так называемый «образный» или контурный способ оценки, когда во время анализа каждой осцилляции воздуха в манжете производится построение, запатентованным способом, пульсовой волны в артерии и по ней измеряется АДс и АДд, а АДср вычисляется автоматически путем прибавления к 1/3 систолического 2/3 диастолического.

Отображение на экране компьютера реконструированных по каждому сокращению пульсовых волн и индивидуальный анализ их формы позволяет обнаруживать нерегулярные (аритмические) сокращения, что помогает в оценке точности измерений.

Сами по себе величины АДс и АДд, определенные любым косвенным методом, не являются цифрами давления внутри артерии. Это скорее давление, которое нужно создать в манжете для прекращения кровотока и распространения пульсовой волны по артерии или изменения характера выслушиваемых над ней тонов. Эти величины давления хотя и находятся с истинными в прямо пропорциональном отношении , все же являются заметно более высокими и имеют чисто локальное и условное значение по месту наложения манжеты, положению больного и по типу используемой аппаратуры. Однако, пренебрегать этими цифрами не следует, т.к. они могут иметь значение для характеристики состояния сосудистой системы и кровообращения в целом.

В то же время, величина АДср абсолютна и не зависит от состояния стенки артерии, мягких тканей и покровов конечности и свойств манжетки.

Осциллометрические системы мониторирования АД тоже не лишены недостатков. При их применении обязательным является обеспечение, в момент измерения, неподвижности конечности, на которую наложена манжета. Поэтому некоторые фирмы, в частности фирма «Шиллер»(Швейцария), выпускают осцилляторные мониторы давления, в которых для повышения помехозащищенности используется комбинация осциллометрического и акустического методов.

По-видимому, при разработке мониторов АД целесообразнее использовать комбинацию осцилляторного и электрокардиографического или, в крайнем случае, акустического и электрокардиографического, но лучше всех трех методов, как это делается в комбинированных мониторах «Кардиотехника-4000−АД» фирмы «Инкарт» (Санкт-Петербург),предназначенных для монторирования и ЭКГ и АД. Необходимо отметить, что использование мониторов АД, в которых ЭКГ служит лишь для контроля правильности выделения пульсаций или тонов Короткова, экономически не совсем оправдано, так как требует приобретения разовых ЭКГ-электродов, что повышает стоимость исследования. Зато, благодаря большей помехозащищенности, измерения АД с их помощью могут проводиться при физических нагрузках.

В современных амбулаторных мониторах артериального давления нагнетание воздуха в манжету происходит автоматически до определенной, заранее установленной величины. Если эта величина значительно превышает систолическое АД или не достигает его, то при повторных измерениях прибор автоматически корректирует величину давления, создаваемого в манжете.

Измерения, как правило, осуществляются по заданной программе во время декомпрессии, которая происходит по разным алгоритмам. В одних мониторах скорость сброса давления в манжете неравномерна сначала давление сбрасывается медленно, а после определения АДс быстрее, в других скорость равномерная по 2−3 мм рт.ст. на пульсовой удар, в третьих она регулируется автоматически, в зависимости от величины давления и частоты сердечных сокращений, что предпочтительнее, т.к. системы с постоянным равномерным сбросом затягивают процедуру измерения АД, особенно при редком пульсе, и вызывают неприятные ощущения у пациента. Увеличение скорости декомпрессии может привести к ошибкам в измерениях, более заметным при брадикардии.

Точность измерения давления мониторами обычно не контролируется пользователем, так как гарантируется фирмами-производителями в соответствии с международными требованиями и стандартами.

Безопасность пациентов обеспечивается наличием в мониторах программных или механических средств, автоматически отключающих питание компрессора и сбрасывающих давление в манжете при превышении максимально допустимых величин давления или времени сжатия конечности, контролируемого встроенными часами реального времени. Кроме этого, мониторы могут быть снабжены кнопкой ручного аварийного отключения компрессора и сброса давления.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Перед установкой монитора необходимо ознакомить пациента с целями и задачами исследования, а также с режимом измерений давления.

Манжета накладывается на среднюю треть плеча, лучше поверх тонкой рубашки, что необходимо из гигиенических соображений, а также для предупреждения возникновения неприятных ощущений или раздражения кожи при частых сжатиях. Наложение манжеты поверх тонкой ткани никак не сказывается на точности измерений. Еще исследованиями проф. А. И. Яроцкого было показано, что при различных условиях измерений (наложении манжеты через слой ваты и бинта) величина давления при появлении максимальных осцилляций была всегда одной и той же.

Программирование частоты измерений желательно проводить с учетом времени сна и бодрствования пациента.

Согласно рекомендациям рабочей группы национальной программы NBREP (США, 1990) общее число измерений в течение суток должно быть не менее 50. Чаще всего измерения АД выполняются раз в 15 минут в дневное время и раз в 30 минут ночью.

Для изучения скорости подъема АД в утренние часы рекомендуется увеличивать частоту измерений до 1 раза в 10 минут на протяжении 1−2 часов после пробуждения.

При обследовании больных с АД превышающим 180−190 мм рт. ст. возрастает число жалоб на неприятные ощущения, связанные с работой монитора, и нарушения сна. В таких случаях желательно увеличивать интервалы между измерениями до 30 мин. днем и до 60 мин. ночью (рекомендации НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова). Это не приводит к статистически значимым изменениям основных показателей суточного профиля АД и сказывается преимущественно на показателях вариабельности.

Обычно пациенты редко просыпаются ночью во время нагнетания воздуха в манжету. Но раздражительным и легко возбудимым пациентам можно рекомендовать принять на ночь снотворное.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ МОНИТОРИРОВАНИЯ АД.

Прежде чем приступить к оценке результатов мониторирования давления, необходимо знать принцип работы используемого аппарата и иметь в виду, что аускультативным методом довольно точно определяется АДс, но погрешность в определении АДд может достигать 10−20% . Осцилляторный метод позволяет достаточно точно измерять все характеристики давления , хотя ошибки в измерении систолического и, особенно, диастолического давления также не исключены.

За верхнюю границу нормы обычно принимаются рекомендованные ВОЗ величины 140/90 мм рт.ст. В некоторых мониторах предусмотрены более низкие цифры для ночного времени или имеется возможность изменения гипертензивных порогов или условной нормы для АДс в диапазоне 120−180 мм рт.ст. и АДд 70−110 мм рт.ст.

В соответствии с международными стандартами, результаты обследования могут быть признаны пригодными для дальнейшего анализа в том случае, если прибор обеспечил не менее 80% удовлетворительных измерений из запрограммированных на 24 часа.

Оценку результатов целесообразно проводить в следующем порядке:

Визуальная оценка трендов, осцилляций давления в манжете и реконструированных пульсовых волн в артерии (если имеются).
Оценка максимальных, минимальных и средних величин АДс, АДд, АДср, АД пульсового и ЧСС и их динамики за период наблюдения по графикам или цифровым таблицам и (при необходимости) их редактирование.
Анализ гистограмм распределения указанных параметров.
Оценка вариабельности АД в различные периоды суток.
Статистический анализ за весь период наблюдения, дневных и ночных колебаний параметров, а также статистический анализ данных за любой выбранный промежуток времени с указанием максимальных, минимальных и усредненных значений и стандартного отклонения.
Оценка «перегрузки организма давлением» во время бодрствования и сна по различным расчетным показателям и индексам.
Оценка скорости и величины утреннего подъема АД.

СУТОЧНЫЙ РИТМ АД.

У нормотензивных пациентов и у пациентов с мягкой или умеренной артериальной гипертензией наблюдаются отчетливые циркадные вариации АД. Максимальные значения АД обычно регистрируются в дневные часы, затем постепенно снижаются, достигая минимума вскоре после полуночи, и затем довольно резко увеличиваются в ранние утренние часы, после пробуждения. Такая динамика АД, в некоторой степени, определяется активностью симпатической нервной системы, поскольку совпадает с циркадными изменениями концентрации норэпинефрина в плазме крови. Поэтому при анализе данных СМАД желательно особо отмечать время когда было зарегистрировано максимальное и минимальное АД за весь период наблюдения.

Уровни АД и их колебания в течение суток, а также соотношение дневных и ночных величин, в значительной степени определяются физической активностью пациентов. Отмечено, что среди людей с мало выраженными дневными колебаниями АД часто встречаются сердечно-сосудистые заболевания . По нашему мнению это наблюдение скорее может объясняться наличием заболевания, вынуждающего пациента ограничивать дневную физическую активность.

Следовательно, изучение влияния различных уровней физической активности на дневные колебания АД, обнаруживаемые при амбулаторном мониторировании, может внести ясность в этот вопрос и оказать помощь в принятии решений о лечебной тактике у таких пациентов.

Отсутствие физиологического снижения АД во время сна связывают с увеличением распространенности атеросклеротических осложнений и гипертрофией левого желудочка, а также с нарушениями функции вегетативной нервной системы.

Если при анализе трендов 24−часовых вариаций АД оценивать амплитуды и фазы колебаний, то можно получить информацию о нарушении его регуляции. Отмечено, что дневные вариации АДс у здоровых людей обычно тесно связаны с вариациями ЧСС. У больных, например, с коарктацией аорты в типичном месте, у которых и систолическое и диастолическое давление на верхних конечностях значительно превышает норму, анализ вариаций АД обнаруживает диссоциацию между амплитудами АДс и АДд и между фазами ЧСС и АДс. Повышенная дневная реактивность АДс и АДд в комбинации с фазовой диссоциацией между АДс и ЧСС может отражать нарушение барорефлекторного контроля АД у больных с коарктацией аорты даже после успешной операции .

СКОРОСТЬ УТРЕННЕГО ПОДЪЕМА АД.

В период от 4 до 10 час утра наблюдается резкий рост АД от минимальных ночных значений до дневного уровня, что совпадает, как уже говорилось выше, с циркадной активацией симпато-адреналовой системы и ростом концентрации норэпинефрина в плазме крови. Поэтому при анализе трендов суточных колебаний АД необходимо обращать внимание на ранние утренние часы, поскольку именно в это время могут случаться цереброваскулярные и коронарные осложнения .

Величина утреннего подъема АД определяется по разнице между максимальными и минимальными значениями АДс и АДд, а скорость путем деления разницы этих величин на интервал времени. Установлено, что большая величина и скорость роста АД в утренние часы больше характерны для больных ГБ, чем для здоровых лиц.

Обнаружена также зависимость величины и скорости утреннего подъема АД от возраста больных: наибольшие значения эти показатели имеют у лиц старше 60 лет.

Некоторыми исследователями установлены критерии для диагностики мягкой гипертензии, когда 50% и более величин давления после пробуждения превышают 140/90, и 50% и более ночных измерений превышают 120/80 мм рт.ст. .

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ АД.

Артериальному давлению, как и всем физиологическим параметрам свойственны колебания (вариабельность). Вариабельность АД при 24−часовом мониторировании наиболее часто рассчитывается как стандартное отклонение от средней величины или коэффициент ее вариабельности за сутки, день и ночь. При оценке вариабельности АД необходимо учитывать активность пациента, его настроение и другие факторы, в соответствии с дневником.

Вариабельность АД считается повышенной, если она превышает нормальные показатели хотя бы в один из периодов времени.

У большинства людей колебания АД имеют двухфазный ритм, для которого характерно ночное снижение АД как у нормотоников, так и у гипертоников, и величина его может варьировать индивидуально. Выраженность двухфазного ритма АД оценивается по перепаду«день-ночь» или по суточному индексу для АДс и АДд.

Представление результатов статистического анализа измерений позволяет рассчитывать некоторые показатели, облегчающие диагностику артериальной гипертензии.

1. «Суточный индекс» (СИ), отражающий вариабельность артериального давления, представляет разницу между средними значениями АД в дневное и ночное время в процентах. Нормальные значения «суточного индекса» 10−25%, т.е. средний уровень ночного АД должен быть не менее чем на 10% ниже средне-дневного. Оптимальным считается ночное снижение давления на 10−22% . Такое снижение АД ночью является неотъемлемой частью циркадного ритма и не зависит от среднего значения АД в дневные часы.

Нарушения циркадного ритма АД чаще встречаются у больных с нарушением толерантности к углеводам, с сахарным диабетом I и II типов без гипертензии и с гипертензией, у лиц, страдающих вторичными гипертензиями (феохромоцитома, почечная гипертензия, хроническая почечная недостаточность), а также в пожилом возрасте.

У части нормотоников с отягощенной наследственностью по гипертензии также наблюдаются нарушения суточного ритма АД недостаточное или чрезмерное его снижение в ночное время.

В зависимости от величин СИ выделяют следующие группы больных:
«Dipper» пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы, у которых СИ составляет 10−20%;
«Non-dipper» пациенты с недостаточным ночным снижением АД, у которых СИ менее 10%;
«Over-dipper» пациенты с чрезмерным снижением АД ночью, у которых СИ превышает 20%;
«Night-peaker» лица с ночной гипертонией, у которых показатели АД в ночное время превышают дневные и СИ имеет отрицательные значения.

Снижение величины СИ характерно для следующей патологии:
первичная АГ (в том числе при атеросклеротическом поражении сонных артерий);
синдром злокачественного течения гипертонии;
хроническая почечная недостаточность, вазоренальная гипертония;
эндокринная патология (болезнь Кона, Иценко-Кушинга, феохромацитома, сахарный диабет);
АГ беременных, нефропатия беременных (преэклампсия, эклампсия);
застойная сердечная недостаточность;
состояние после трансплантации почек или сердца;
повреждение органов-мишеней при АГ (почки, миокард).

Нарушения циркадного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время коррелируют также с:
большой частотой перенесенного инсульта;
частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка;
аномальной геометрией левого желудочка;
более высокой частотой развития ИБС и смертности от инфаркта миокарда у женщин «non-dipper»;
частотой и выраженностью микроальбуминурии наиболее ранним маркером поражения почек;
уровнем креатинина сыворотки;
тяжестью ретинопатии;
синдромом апноэ во сне (который обнаруживается у 20−50% больных ГБ).

При нарушении функции почек СИ в подавляющем проценте случаев бывает менее 10%, причем в наиболее тяжелых случаях СИ становится отрицательным. Однако, выявление сниженного СИ не свидетельствует однозначно о наличии одной из перечисленных патологий, но частота ее встречаемости значительно выше, чем у пациентов с нормальным СИ.

Снижение СИ может иметь место при поверхностном неглубоком сне, при медикаментозно обусловленной артериальной гипотонии.

У больных с чрезмерным падением АД в ночные часы значительно чаще наблюдаются ишемические осложнения, что особенно опасно при сопутствующей коронарной патологии и поражениях сонной артерии, и требует осторожности при применении препаратов пролонгированного действия из-за опасности усугубления ночной гипотонии и, следовательно, ишемии.

Уменьшение циркадной вариабельности АД может наблюдаться у пациентов с вторичной гипертензией, дисфункцией автономной нервной системы, у пожилых и у пациентов после трансплантации сердца.

Высокая вариабельность АД характерна для большинства больных АГ и может рассматриваться как независимый фактор риска поражения органов-мишеней.

Не только абсолютные значения АД, но и суммарное время в течение суток, когда оно остается повышенным, являются важными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений.

2. Гипертонический (гипотонический) «временной индекс» (ГВИ) , показывает в каком проценте времени от общей длительности мониторирования (или в каком проценте измерений) артериальное давление было выше (ниже) нормального, причем условной границей нормы для дневного времени считается 140/90 (средне-дневное АД =135/85), а для ночного 120/80 мм рт.ст. (средне-ночное АД = 115/72), что дает для полных суток среднее значение АД = 130/80 мм рт.ст.

По разным данным ГВИ у большинства здоровых лиц колеблется от 10 до 20% и не превышает 25%. ГВИ для АДср, превышающий 25%, считается однозначно патологическим, что дает основание для постановки диагноза ГБ, либо симптоматической АГ. Стабильная АГ диагностируется при ГВИ не менее 50% в дневное и ночное время.

Наличие у пациента, получающего гипотензивную терапию, ГВИ выше 25% указывает на недостаточную эффективность проводимого лечения.

При тяжелой артериальной гипертензии, когда во время всех измерений цифры АД превышают установленные границы условной нормы, ГВИ становится равным 100% и перестает объективно отражать рост перегрузки давлением органов-мишеней.

3. «Индекс площадей» (ИП) или гипербарический (нагрузка давлением), показывает какая гипертоническая нагрузка действует на организм, т.е. в течение какого времени за 24−часовой период у пациента наблюдается повышенное АД и на сколько, в среднем, оно превышает верхний предел нормального диапазона (на графиках это площадь под кривой над уровнем нормы (в мм рт.ст.* час) или интеграл давление*время. Поскольку площадь зависит не только от величины подъема давления, но и от длительности эпизода, это необходимо учитывать при анализе дневных и ночных эпизодов и сравнительной оценке ИП в процессе лечения.

Индекс площадей в совокупности с гипертоническим временным индексом позволяет судить об эффективности антигипертензивной терапии, но при оценке этих показателей необходимо обращать внимание на случайные кратковременные подъемы АД днем или при просыпании и вставании ночью и, при необходимости, исключать их из анализа.

В данной статье автор попытался обобщить основные моменты, на которые следует обращать внимание врачам, начинающим использовать в своей работе методику суточного мониторирования артериального давления, или испытывающим трудности в оценке ее результатов. Любые замечания будут с благодарностью приняты.

Суточное мониторирование артериального давления осуществляется на протяжении всего дня в фазах активности (ходьба, работа, физическая, умственная нагрузка) и отдыха (сон, прогулка на природе, в лежачем и сидячем положении). Небольшой аппарат круглосуточно находится на теле человека и автоматически замеряет показатели через определенные промежутки времени.

Такая диагностика имеет большую ценность для контроля эффективности лечения, при сложном анамнезе, повышенных рисках развития осложнений.

Суточный мониторинг артериального давления проводится для более точного диагностирования проблем с давлением в условиях, максимально приближенных к обычной жизни человека.

Оно дает возможность проследить динамику, закономерности изменения показаний на протяжении суток, установить зависимость скачков давления от тех или иных факторов. В свою очередь, это дает возможность поставить более точный диагноз и назначить подходящее лечение, опровергнуть либо подтвердить подозрения на гипертонию/гипотонию в непонятной ситуации, установить факторы, влияющие на скачки АД, проследить динамику лечения.

На срок в 24-48 часов к телу пациента крепится специальный прибор весом около 300-500 грамм, способный фиксировать значения кровяного давления в разнообразных жизненных условиях.

Исследование проводится амбулаторно, а механизм будет автоматически проводить измерения и фиксировать полученные данные в своей памяти приблизительно каждые 15 минут в дневное время суток и каждые 30 минут ночью во время сна (в зависимости от настроек). Пациенту не нужно записывать полученные значения АД, но он должен , подробно описывающий его распорядок дня.

Полученные данные можно перенести на компьютер и изучить более детально. Врач оценит такие показатели:

Среднее значение АД за весь период исследования в ночное и дневное время;
Эпизоды, когда уровень АД поднимался/опускался до максимальных значений;
Суточный индекс показателей диастолического и систолического давления;
Показатель АД в первой половине дня и после пробуждения.

Для кого оно предназначено?

Показаниями к проведению СМАД являются:

— некоторые люди испытывают страх перед врачами, поэтому на приеме могут переживать. Это отобразится во время измерения давления: аппарат будет показывать повышение АД, хотя на самом деле человек не болен, а просто переволновался. Суточный контроль позволит точно установить, есть ли у человека проблемы с давлением или нет.
Подозрение на .
Скрытая гипертония или, как ее еще называют, гипертензия рабочего дня, когда скачки давления наблюдаются только в условиях работы.
Необходимость осуществлять контроль эффективности лечения проблем с АД.
В процессе лечения выявлено, что медикаментозные препараты не помогают устранить проблемы с давлением.
Для отслеживания ритма колебаний показателей на протяжении дня. СМАД позволяет выявить причины и закономерности нарушений циркадного ритма.
При инсулинозависимом сахарном диабете.
Для обследования беременных женщин при наличии у них отклонений показателей АД от нормы.
Генетическая предрасположенность к гипертензии.
Уточнение диагноза в случаях наличия патологий нервной системы вегетативной природы.
Большие скачки давления (высокое давление резко снижается и наоборот).
Создается угроза развития осложнений.
Для установления причины внезапных потерь сознания (одной из таковых может быть гипотония).
Для установления факторов, влияющих на изменение АД.
Когда единоразовые измерения показывают пограничные значения, симптоматика выражена неоднозначно и нет возможности поставить точный диагноз.

В таких ситуациях суточный мониторинг АД дает ценную информацию, которая поможет поставить точный диагноз, подсказать причину проблем с давлением и назначить как можно более адекватное лечение, а так же скорректировать неэффективные врачебные меры.

Противопоказания методики

Не смотря на свою информативность и исследовательскую ценность, СМАД имеет некоторые противопоказания к проведению. К таковым относятся:

Патологии крови в периоды обострения, включая тромбоцитопению.
Кожные заболевания и другие поражения (раны, ссадины) в плечевой области.
Заболевания, сопровождающиеся поражением сосудов на руках.
Травмы рук, плечевого сустава.
При проведении СМАД в предыдущий раз были осложнения, ухудшалось состояние пациента.
Травмы, болезни сосудов, которые могут препятствовать проведению процедуры (например, нарушенная проходимость плечевой артерии).

Перед использованием аппарата для СМАД нужно обязательно проконсультироваться с терапевтом.

Преимущества и недостатки способа контроля давления

Сегодня СМАД становится очень популярным методом контроля показаний давления и отслеживания особенностей течения гипертонии/гипотонии. К преимуществам данного метода следует отнести:

возможность получить более точные, объективные показания;
результаты такого исследования независимы и более правдивы, так как измерение проводится в условиях, приближенных к обычной жизни — это дает возможность исключить влияние на результат обследования боязни врачей или единоразовых, случайных факторов;
при помощи СМАД можно выявить скрытые, не имеющие явно выраженных симптомов, нарушения кровяного давления;
дает возможность предупредить развитие болезни при генетической предрасположенности;
очень информативен при непонятных ситуациях (потеря сознания не выявленной этимологии, постоянная слабость, непонятные или сна, кратковременные систематические скачки АД и т.д.);
дает возможность оценить эффективность лечения проблем с АД, скорректировать нерезультативное назначение лекарств или их дозировку;
помогает оценить состояние беременной женщины с проблемами АД, выявить и предупредить развитие осложнений во время родов, принять решение о допустимом виде родоразрешения в конкретной ситуации;
мерить давление можно в домашних условиях.

К недостаткам данного метода можно отнести разве что небольшие неудобства на время проведения процедуры: нельзя принимать ванну, купаться в речке, море, посещать солярии, бани; необходимо быть осторожным, чтобы не повредить прибор.

Человек может испытывать некий дискомфорт от постоянного ношения аппарата, особенно во время сна. Однако по сравнению с пользой от СМАД, такие временные неудобства незначительны.

Осуществляют суточный мониторинг АД при помощи такого прибора как тонометр. Обычно используется небольшое легкое устройство (до 500 грамм веса), которое крепится на поясе под одеждой, а манжета фиксируется в области плеча либо запястья. Он фиксирует результаты и сохраняет их в своей памяти, а после завершения процедуры данные прибора выводятся на компьютер.

Аппарат для суточного мониторирования артериального давления можно приобрести в аптеках или магазинах медсервиса, медтехники.

Удобнее всего взять тонометр с микрокомпьютером, в этом случае результаты измерений будут автоматически сохраняться в памяти прибора. В ином случае нужно будет самостоятельно записывать все показания.

Сегодня разработаны современные тонометры, которые носятся на запястье. Они очень удобные, как часы или браслет. Однако для людей старше 50 лет такие приборы не подходят, так как с возрастом сосуды теряют эластичность, и давление на запястье будет измеряться не точно.

Для более точной диагностики состояния человека рекомендуется приобретать тонометры, которые регистрируют не только показания давления, но и пульс. Если говорить о конкретных марках измерителей, самыми лучшими отзывами пользуются такие приборы:

Ценовая категория	Марки
Из бюджетных вариантов	CSMedica
Средняя ценовая категория	В. Well, Microlife, A&D
Из дорогих устройств	Omron,Qarido

Некоторые тонометры могут анализировать правильность закрепления манжеты, что также важно для получения точных показателей.

Чтобы получить действительно объективные, правдивые результаты очень важно выбрать качественный аппарат и опытного врача для расшифровки значений. Дешевые некачественные приборы могут выдавать показания с большой погрешностью

Правила и техника проведения исследования

Прежде чем использовать прибор, необходимо обязательно ознакомиться с инструкцией к нему, и осуществлять все действия согласно прописанным указаниям. В ином случае тонометр может показывать неточные результаты или вообще сломаться.

Для определения точных показаний и правильного проведения процедуры рекомендуется следовать таким правилам:

При использовании плечевого тонометра нужно следить, чтобы нижние края манжеты размещались выше локтевого сустава на один-два пальца;
Для получения более точных показателей во время измерения АД (начало замера можно ощутить по сдавливанию манжеты) не рекомендуется передвигаться. Если так получилось, что движение остановить нельзя, руку, на которой закреплен прибор, следует держать свободно, расслаблено и неподвижно на протяжении всего времени измерения (перед началом измерения прибор подает звуковой сигнал);
Перед сном снимите устройство (не отсоединяя от манжеты) и положите его рядом с подушкой или на прикроватную тумбочку;
Нельзя пережимать трубку, которая соединяет монитор и манжету. Если компрессор монитора функционирует, а манжет не надувается – следует проверить состояние трубки и надежность соединения;
Если условия для измерения неподходящие (нет возможности обеспечить руке неподвижность), лучше остановить измерение нажатием кнопки «стоп», через установленное время аппарат повторит попытку;
Если возникла необходимость снять манжету, ее нужно обязательно отсоединить от монитора;
На мониторе должна быть индикация времени, если ее нет, это может означать, что аппарат разрядился.

Объективность результатов также во многом зависит от правильности подготовки и проведения процедуры.

С целью подготовки к СМАД и обеспечения условий для получения точных данных следует перед началом процедуры выполнить несколько действий:

Так как аппарат будет работать длительно, нужно проверить, хорошо ли заряжен аккумулятор;
Запрограммировать прибор под данные конкретного пациента, установить определенный интервал, через который будет происходить измерение давления;
Замерить размер окружности предплечья, чтобы подобрать подходящую манжету;
Установить систему: правшам манжету крепят к предплечью левой руки, левшам – правой, для того чтобы избежать смещения манжеты. Ее рекомендуется зафиксировать при помощи двусторонних дисков или липкой ленты.
Манжету можно закреплять поверх рукава тонкой футболки или кофты. Мягкая ткань не ухудшит результаты исследования, но поможет избежать таких неприятных явлений, как потливость, раздражение кожи и зуд.

Очень важно в период проведения процедуры не думать о ней, не анализировать самостоятельно данные. Подобные мысли способны вызывать волнение и, соответственно, повысить давление.

Во время сна также нужно постараться расслабится и не вспоминать о процедуре.

Как делают суточный мониторинг давления и пульса? Процедура проходит очень просто. Главное – прочитать инструкцию к аппарату, подготовить прибор, следовать указаниям врача и не волноваться.

Классический способ. На предплечье либо запястье закрепляется манжета, к ней подсоединяется небольшое устройство (его можно закрепить на поясе или положить в карман). Установка прибора осуществляется врачом, после чего проводится инструктаж, и пациента отправляют домой. Мониторинг давления проходит в амбулаторных условиях в дневное и ночное время. Общая продолжительность процедуры составляет 24-48 часов, на протяжении которых пациент должен носить приспособление. Количество замеров и их частота устанавливается специалистом (обычно в пределах 50 раз в сутки — каждые 15 минут днем и 30 минут ночью).
Мониторинг по Холтеру. Данный метод предполагает фиксирование сразу двух показателей: АД и сердечного ритма, что позволяет определить наличие скрытых патологий и дать более детальную оценку состояния сердечно-сосудистой системы. В дополнении к компактному тонометру, на определенных точках грудной зоны закрепляются небольшие электроды (их нельзя снимать на протяжении всего исследования), а данные выводятся на специальный прибор. Частота пульса считается по принципу электрокардиографии. Длительность исследования – 24-48 часов, но по решению специалиста срок может быть продлен в несколько раз.

Свой день вы проживаете как обычно, без изменений. Главное беречь устройство и не зацикливаться на замерах, а так же не пугаться сдавливания манжеты.

Через отведенное время нужно вновь прийти на прием к лечащему врачу, снять аппарат и предоставить данные дневника. Обычно результаты исследования предоставляют через несколько дней.

В течение дня обязательно нужно вести дневник, в который записываются все моменты, связаны с проведением СМАД, а именно:

Данные	Характеристика
Периоды активности	Ходьба, бег, вождение автомобиля, просмотр телепередач, работа за компьютером, приготовление и прием пищи, разные виды физических нагрузок – любую активность нужно записать в дневник. При этом по каждому виду деятельности указывается конкретное время ее проведения
Периоды отдыха	В сидячем и лежачем положении, отмечайте продолжительность и качество отдыха (наличие отвлекающих или раздражающих факторов)
Сон	Период отхода ко сну записывается с обязательным обозначением времени. По возможности отмечайте время ночных пробуждений и описывайте свое состояние
Изменение самочувствия	Необходимо обозначать случаи, когда пациент чувствовал головную боль, учащенную пульсацию, учащенное сердцебиение, болевые ощущения в области сердца, потемнение в глазах, головокружение, тошноту. В этом столбце также следует описывать изменение состояния после приема назначенных лекарств
Прием пищи и лекарств	Обязательно зафиксируйте время, когда вы плотно поели, выпили или сделали перекус, а так же приняли назначенный медикамент. Дополнительно можно указать состав блюд и название, дозировку препаратов
Проблемы с устройством	Если в процессе измерения АД спала манжета или перекрутилась, это также следует отметить с указанием времени последующего измерения давления

Дневник нужно заполнять как можно точнее, чтобы врач смог объективно оценить результаты, поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение. Если так случилось, что прибор нужно снимать самому (например, время окончания процедуры пришлось на выходной), следует обязательно выключить монитор. Запрещено вынимать с прибора аккумулятор, так как результаты исследования будут утрачены.

Для ребенка способ проведения СМАД не имеет отличий, процедура проводится так же, как и у взрослых. Различия имеются только на этапе расшифровки результатов.

Показатели, снятые тонометром в процессе СМАД, передаются на персональный компьютер. Результаты, как правило, расшифровываются способом сравнения со средними величинами, которые берутся за 24 часа (восемь из которых – дневные, а одиннадцать – ночные). После анализа данных врач делает заключение.

Состояние конкретного пациента оценивается в сравнении с показателями АД, которые считаются нормой. У здорового человека средними принято считать следующие значения:

суточные показатели: 120 (±6) на 70(±5);
дневные значения: 115 (±7) на 73(±6);
ночные значения: 105 (±7) на 65(±6).

Нормальным уровнем АД дневного времени считаются показатели135 на 83 и ночного времени: 120 на 70. Если значения превышают показатели 140 на 90 днем и 125 на 75 ночью, давление считается высоким.

Высокое давление в ночной период либо его недостаточное снижение (в норме во время сна уровень АД понижается на 10-20%) может свидетельствовать о наличии ряда заболеваний либо риска их развития:

Заболевания почек в хронической стадии.
Проблемы со сном, в том числе бессонница.
Опухоли надпочечников.
Сахарный диабет.
Со стороны сердечно-сосудистой системы – инсульт, гипертония, ишемия, стенокардия, инфаркт миокарда, гипертрофия и пр.

Частота сердечных сокращений указывает на состояние сердца: если ЧСС доходит до 90 и больше ударов в минуту, это может быть тенденция к развитию тахикардии. Если ЧСС меньше 60-50 в минуту – это говорит о развитии брадикардии.

(Пока оценок нет)

Всем известно, что многие кардиологические заболевания в последние годы “молодеют”, то есть встречаются у молодых людей. Не является исключением и . Это обусловлено не только плохой экологией и плохим качеством питания в современности, но и повышенным уровнем стрессовых ситуаций, особенно среди работающего населения. Но, к сожалению, распознать и отличить ситуационное повышение давления, например, при психоэмоциональной перегрузке, от истинной гипертонической болезни, порой бывает сложно даже врачу. Поэтому все чаще в арсенале терапевтов и кардиологов встречается такой метод дополнительного обследования, как суточное мониторирование артериального давления (СМАД), в первую очередь позволяющее выявить у пациента повышенное АД – более 140/90 мм. рт. ст . (критерий постановеидиагноза “гипертония”).

История создания метода уходит корнями в 60-е годы прошлого столетия, когда предпринимались разные попытки регистрации АД на протяжении суток. Сначала применялись аппараты, в которых пациент самостоятельно нагнетал воздух в манжету тонометра по сигналу таймера. Затем предлагались попытки инвазивного измерения АД, с использованием катетера в плечевой артерии, но методика не получила широкого распространения. В 70-х годах создан полностью автоматизированный прибор, который самостоятельно подает воздух в манжетку, а мини-компьютер в приборе считывает данные последовательных измерений АД, в том числе и ночью, когда пациент спит.

Сущность метода заключается в следующем. Пациенту на среднюю и нижнюю трети плеча накладывается манжетка, напоминающая обычный аппарат для измерения давления (тонометр). Манжетка соединена с регистром, который обеспечивает подачу и нагнетание воздуха, а также с датчиком, который регистрирует измерения АД и сохраняет в памяти. После исследования врач при снятии прибора переносит результаты в компьютер, по окончании чего он может выдать определенное заключение пациенту.

Преимущества и недостатки метода

Несомненным преимуществом методики СМАД является то, что мониторинг давления в течение суток позволяет уловить малейшие его колебания у разной категории пациентов.
Так, например, у некоторых лиц встречается синдром “белого халата”, когда при плановом врачебном осмотре, к примеру, у здорового пациента без гипертонии внезапно повышается давление, причем порой до высоких цифр. После получения результатов суточного мониторинга, когда пациент пребывает в спокойном состоянии, врач может получить представление об истинном положении дел. Как правило, у таких лиц давление на протяжении суток в обычных условиях становится нормальным.

У некоторых пациентов наоборот, имеются все жалобы, связанные с гипертонией, но зафиксировать высокие цифры на приеме у врача не удается. Тогда опять на помощь врачу приходит СМАД, позволяющее зарегистрировать перепады давления, характерные для гипертонии.

Таким образом, зачастую СМАД имеет решающее значение при диагностике артериальной гипертонии.

Из остальных преимуществ можно отметить широкую распространенность и доступность метода для населения, неинвазивность, простоту в применении и малую трудоемкость.

Из недостатков следует упомянуть о незначительном неудобстве для пациента, так как в течение суток приходится пребывать с манжетой на руке, периодически накачивающей воздух, что может мешать полноценному сну. Однако в свете того, что диагностическое значение метода велико, данные неудобства можно спокойно перетерпеть.

Показания для проведения процедуры

современный аппарат для СМАД

Суточный мониторинг артериального давления показан в следующих случаях:

Первичная диагностика .
Контроль за лечением у лиц с гипертонией.
Получение информации о времени суток, в которое у пациента чаще повышается давление с целью коррекции доз препаратов, получаемых в разное время суток. Например, у пациентов с высокими цифрами давления в ночное время лучше назначать дополнительные препараты на ночь, а в утренние и дневные часы акцент делать на приеме препаратов утром, сразу после пробуждения,
Диагностика гипертонии у лиц с высоким уровнем стрессовых ситуаций в рабочее время, когда гипертония имеет психогенную причину. Тактика лечения в этом случае должна начинаться с седативной терапии.
Синдром ночного апноэ.
Гипертония у беременных, особенно с подозрением на преэклампсию (исследование проводится в стационаре).
Обследование беременных перед родами в том случае, если у них имеется гипертония с целью решения вопроса о тактике родоразрешения.
Обследование для подтверждения профпригодности (машинистов поездов и т.п.), а также для призывников, годность к военной службе которых вызывает сомнение.

Противопоказания для проведения СМАД

Обследование может быть противопоказано при следующих заболеваниях и состояниях пациента:

Дерматологические болезни, связанные с поражением кожи верхней конечности – лишай, грибок и др,
Болезни крови, например, выраженная тромбоцитопения, геморрагическая пурпура, петехиальная сыпь и тд, характеризующиеся появлением синяков при малейшем сдавливании кожи,
Травма верхних конечностей,
Сосудистые заболевания с поражением артерий и вен верхних конечностей в обострении,
Психические болезни пациента, связанные с неспособностью к самообслуживанию, с агрессией и с другими симптомами.

Подготовка к процедуре

Суточный мониторинг давления не требует какой-либо особенной подготовки. Пациенту не только разрешается, но и даже необходимо жить в привычном ритме, не ограничивая физические или психо-эмоциональные нагрузки в день исследования. Конечно, не стоит посещать тренажерный зал или употреблять много алкоголя – лучше исключить его совсем. Также перед исследуемыми сутками следует отменить принимаемые пациентом препараты, но сделать это нужно только по согласованию с врачом, назначившим мониторинг. А вот при обследовании, проводимом с целью контроля за лечением, препараты, наоборот, принимать стоит, но следует фиксировать в специальном дневнике время приема тех или иных препаратов, чтобы врач смог увидеть, как они воздействуют на уровень артериального давления в течение суток. Опять же, согласовать прием таблеток нужно с лечащим врачом.

В день исследования разрешается прием пищи и жидкости, так как нет необходимости “вешать” монитор натощак. Из одежды предпочтение следует отдать тонкой футболке с длинным рукавом – из гигиенических соображений, ведь обычно манжета является многоразовой для всех пациентов.

Как проводится процедура?

Утром, в назначенное время, пациент должен прибыть в отделение функциональной диагностики. Обследование может быть проведено как в поликлинике, так и в стационаре. После предварительного измерения давления методом Короткова при помощи обычного тонометра, пациенту на плечо (как правило, левое для правшей, и наоборот) надевают манжетку, с помощью тонких трубочек соединенную с аппаратом, который нагнетает воздух, а также содержит в себе устройство для хранения полученной информации. Этот аппарат фиксируется к поясу одежды пациента или укладывается в специальную сумочку, которую пациент носит через плечо. В ряде случаев на грудь пациента накладываются электроды, регистрирующие кардиограмму, – в случаях проведения параллельного .

Работа монитора уже настроена таким образом, что аппарат через определенное количество времени нагнетает воздух в манжету. Как правило, это один раз в 20-30 минут в дневное время, и один раз в час ночью. В эти моменты пациенту следует приостановиться, свободно опустить руку вниз и подождать, пока пройдет измерение. Кроме этого, на мониторе предусмотрена кнопка, которую можно нажать при появлении неприятных симптомов, и произойдет внеплановое измерение АД.

В дневное время пациент должен фиксировать в дневнике время приема препаратов, время приема пищи, время и характер физической нагрузки вплоть до мельчайших деталей – например, пошел на кухню, поднялся на третий этаж и т. д. Особенно важно отмечать род деятельности в моменты измерения давления. Также следует отмечать неприятные симптомы – боли в сердце, головные боли, одышку и др.

Спустя сутки пациент вновь посетить кабинет функциональной диагностики для того, чтобы ему сняли монитор, перенесли информацию в компьютер и выдали заключение протокола исследования.

СМАД в детском возрасте

У детей старше семи лет нередко используют суточный мониторинг артериального давления, но, как правило, вместе с мониторингом ЭКГ. Показаниями являются не только гипертония, но и (низкое давление), нарушения ритма, а также (потеря сознания).

Проведение исследования мало чем отличается от обследования взрослых людей, с той лишь разницей, что ребенку необходимо подробнее объяснить, а еще лучше – показать, как работает монитор и для чего он нужен.

Расшифровка результатов

Уровень артериального давления, также как и некоторые другие показатели (температура тела, пульс, частота дыхания) является величиной, подверженной суточным ритмам. Наиболее высокий уровень АД отмечается в утренние и дневные часы, а в ночное время отмечаются низкие цифры АД.

В идеале цифры АД составляют от 110/70 до 140/90 мм рт ст. У детей давление может быть чуть ниже приведенных цифр. При мониторировании кроме усредненных цифр АД (систолическое АД – САД и диастолическое АД – ДАД), указываются вариабельность суточного ритма, то есть колебания САД и ДАД вверх и вниз от полученной среднесуточной кривой, а также суточный индекс, то есть разница между дневными и ночными результатами АД в процентах. В норме суточный индекс (СИ) составляет 10-25%. Это означает, что средние «ночные» цифры АД должны быть меньше «дневных» не менее, чем на 10%. Вариабельность ритма считается отклоненной от нормы, если хотя бы одно из измерений выдает цифры выше или ниже нормальных значений АД.

пример результатов СМАД

В зависимости от полученных в результате измерений данных, врач выдает заключение, в котором указываются вышеописанные показатели.

Достоверность методики

Реально ли “обмануть” СМАД, чтобы не служить в армии? В связи с тем, что в последние годы многие юноши по тем или иным причинам не хотят служить в армии, они используют много хитростей, чтобы получить медотвод от службы. Так, например, многие, еще учась в старших классах школы, начинают обращаться к терапевтам с жалобами на «высокое давление» и плохое самочкствие, хотя это не соответствует действительности. Повысить давление перед приемом врача несложно – достаточно физической нагрузки (бег, приседания и др), но вот высокие цифры АД у призывника на приеме натолкнут врача на мысль о необходимости дообследования. В частности, об использовании СМАД.

Опять же, добиться повышенного уровня артериального давления при СМАД несложно, но обмануть врача, проводившего или получившего результаты, практически невозможно. Во-первых, это связано с тем, что многие призывники стараются повысить давление в ночное время, а, как правило, у лиц молодого возраста, даже имеющих гипертонию, давление в ночные часы нормализуется. Во-вторых, при нагрузках соизмеримо с давлением возрастает и частота сердечных сокращений, что в большинстве случаев фиксируется на мониторировании ЭКГ. Поэтому врач, увидев синусовую тахикардию вкупе с повышением АД, скорее всего, задумается о достоверности методики, и назначит другие методы исследования, возможно, даже в стационаре.

Некоторые лица призывного возраста используют никотин и кофеинсодержащие напитки в больших количествах, а иногда даже алкоголь в день исследования. Такие коктейли из кофеина и непрерывных нагрузок в течение суток непременно отразятся на сердце и сосудах молодого человека, и могут привести к сердечно-сосудистой патологии в дальнейшем. Поэтому лучше не рисковать и провести данное обследование в обычном режиме. В конце концов, служба в армии не столь вредна, как возможные осложнения, связанные с повышением давления под действием кофеина, алкоголя и непосильных физических нагрузок, к которым по незнанию прибегают молодые люди с целью «откосить» от армии.

Есть случаи, когда, напротив, пациент хочет “обмануть” СМАД, чтобы скрыть гипертоническую болезнь и продолжить ответственную работу, пройдя обследование на профпригодность. В данном случае стоит порекомендовать испытуемому хотя бы в общих чертах пересмотреть образ жизни и исключить пагубные привычки, вроде неправильного питания и чрезмерного потребления соли, простых углеводов, животных жиров и излишних калорий (не говоря об алкоголе, кофеине и никотине). А заодно нормализовать уровень физической активности, избавиться от стрессов, недосыпа и неравномерности нагрузок. Причем для хорошего результата стоит начать “перестройку” заранее, хотя бы за несколько месяцев до обследования. А после него “зафиксировать” новый образ жизни и улучшить собственное здоровье, заодно замедлив прогрессирование гипертонии.