Infuzijos terapija vaikams, patyrusiems sunkų galvos smegenų pažeidimą. Vaikų infuzijos-transfuzijos terapijos rekomendacijos chirurginių operacijų metu

GOU VPO „Altajaus valstybinis medicinos universitetas“, Rosdrav

Vaikų chirurgijos, anesteziologijos ir intensyviosios terapijos skyrius

Pediatrijos skyrius FPC ir dėstytojai

KGUZ "Altajaus regioninė klinikinė vaikų ligoninė"

Zavyalov A.E., Meshkov M.V., Ilinskaya L.M., Kurdeko I.V., Milleris Yu.V.

Principai infuzinė terapija vaikams

Barnaulas – 2010 m

Atspausdinta Centrinės koordinacinės metodinės tarybos sprendimu (protokolo Nr. nuo)

Vaikų chirurgijos, anesteziologijos, reanimacijos skyrius

Ir intensyvi priežiūra

Pediatrijos skyrius FPC ir dėstytojai

KGUZ Altajaus regioninė klinikinė vaikų ligoninė

Zavyalov Aleksey Egorovich, medicinos mokslų daktaras, Vaikų chirurgijos, anesteziologijos, reanimacijos ir intensyviosios terapijos katedros profesorius, aukščiausios kategorijos gydytojas; Ilinskaya Larisa Mikhailovna, medicinos mokslų kandidatė, FPC Pediatrijos katedros docentė ir dėstytojai, aukščiausios kategorijos gydytoja; Meškovas Michailas Vasiljevičius, medicinos mokslų kandidatas, Anesteziologijos ir reanimacijos skyriaus vedėjas, Rusijos nusipelnęs gydytojas, aukščiausios kategorijos gydytojas; Kurdeko Irina Valerievna, medicinos mokslų kandidatė, Pediatrijos, FPC ir PPS skyriaus asistentė; Miler Julija Vladimirovna, Neišnešiotų kūdikių pediatrijos skyriaus vedėja, aukščiausios kategorijos gydytoja.

Redaguota:

Medicinos mokslų daktaras, profesorius, Rusijos Federacijos nusipelnęs daktaras Fiodorovas A.V.

Vaikų infuzinės terapijos principai. Vadovėlis / Zavyalov A.E., Meshkov M.V., Ilinskaya L.M., Kurdeko I.V., Miller Yu.V. - Barnaulas: Altajaus valstybinio medicinos universiteto leidykla, 2010. - p.

Mokymo priemonė atspindi pagrindinius naujagimių ir vyresnių vaikų infuzinės terapijos principus, pristato šiuolaikiniai vaistai skysčių terapija, kurios naudojamos pediatrijoje ir neonatologijoje, inotropinės paramos galimybė.

Mokymo priemonė skirta vyresniųjų klasių mokiniams medicinos universitetai, internatai, klinikiniai rezidentai, neonatologai, pediatrai ir reanimatologai

Infuzinės terapijos apibrėžimas

INFUZINĖ TERAPIJA (IT)– gydymo metodas, leidžiantis parenteriniu būdu į organizmą suleisti įvairių medžiagų ir vaistai ir yra skirtas palaikyti pagrindines organizmo funkcijas ir biocheminius procesus.

Infuzinės terapijos tikslas:

1. Voleminės būklės palaikymas (cirkuliuojančio kraujo tūris – BCC);

2. Druskos sudėties (jonų balanso) palaikymas;



3. Rūgščių-šarmų būsenos (ACS) reguliavimas;

4. Detoksikacija;

5. Pasyvi imunizacija;

6. Organizmo aprūpinimas plastikinėmis ir energetinėmis medžiagomis;

7. parenterinis vartojimas Vaistai.

Infuzinės terapijos planas:

1. Pavardė, vardas, patronimas

2. Gimimo data

3. Kūno svoris prieš ligą

4. Kūno svoris prieš IT

5. Tikslus apskaičiuotų infuzuoto skysčio tūrių pasiskirstymas (ml / min)

6. Naudotų tirpalų sąrašas ir jų vartojimo laikas

7. Pasverkite pacientą bent kartą per dieną ir iškart po infuzijos pabaigos

8. Kvėpavimo dažnis (kas valandą) (RR)

9. Širdies susitraukimų dažnis (kas valandą) (HR)

10. Arterinis spaudimas(kas valandą) (PRAGARAS)

11. Kūno temperatūra (kas valandą)

12. Diurezė (geriausia kas valandą)

13. Laboratoriniai rodikliai ( klinikinė analizė kraujas, jonograma, koagulograma - pagal indikacijas)

14. Centrinis veninis spaudimas (CVP)

15. Medicinos paskyrimai su laiko indikacija

1 lentelė

Skysčių poreikis ir šlapimo išsiskyrimas pagal amžių

Skysčio tūris per 1 valandą apskaičiuojamas pagal formulę:

Skysčių kiekis per 1 valandą = bendras IT kiekis / IT valandų skaičius

2 lentelėje parodytas infuzinių tirpalų vartojimo greitis priklausomai nuo vaiko amžiaus.

2 lentelė

Infuzinių tirpalų vartojimo greitis priklauso nuo amžiaus (Yu.F. Isakov ir kt.)

VANDENS IR ELEKTROLITO PUSIAUSIAUS SUTRIKIMŲ INFUZINĖ TERAPIJA



Vandens ir elektrolitų balanso pažeidimai sukelia sunkias ligas, kurias lydi skysčių balanso padidėjimas arba sumažėjimas, kuris klinikoje įvardijamas kaip dehidratacija arba hiperhidratacija.

Dehidratacija

Ūminė dehidratacija (arba dehidratacija) yra skysčių netekimo, ypač ūminio, rezultatas žarnyno infekcijos kartu su viduriavimu ir gausiu vėmimu. Tipiška klinika: išsausėjusios gleivinės, sumažėjęs odos turgoras, akių obuolių atsitraukimas, didelis šriftas, padidėjęs kūno svorio trūkumas. Hemodinamikos sutrikimų požymių daugėja, nes didėja dehidratacija. Iš laboratoriniai požymiai atkreipia dėmesį staigus pakilimas santykinis kraujo plazmos tankis, hematokritas, taip pat kraujo elektrolitų (Na + ir K +) pokyčiai. Veiksmų seka dehidratacijos atveju:

aš- nustatyti dehidratacijos laipsnį;

II - atkurti BCC, jei pacientas yra šoko būsenoje;

III - nustatyti dehidratacijos tipą;

IV- atlikti rehidrataciją pagal dehidratacijos tipą;

V- gydyti pagrindinę priežastį ir užkirsti kelią tolesniam skysčių praradimui.

Aš scenoje. Dehidratacijos laipsnio diagnozė pateikta 3 lentelėje.

3 lentelė

Dehidratacijos laipsnis

ženklai Šviesa Vidutinis sunkus
Svorio metimas (%)
Skysčių trūkumas (ml/kg)
Gyvybės ženklai:
pulsas norma greitas labai dažnas, filingas
PRAGARAS norma normalus iki žemas šokas
kvėpavimas norma giliai giliai ir dažnai
vaikai iki 1 metų troškulys, neramumas, nerimas ar vangumas mieguistumas iki komos, letargija, prakaitavimas
vyresniems nei 1 metų vaikams troškulys, neramumas, nerimas troškulys, neramumas, nerimas ir laikysenos hipotenzija Dažniausiai koma, cianozė
Oda:
spalva blyškus pilkšvos spalvos dėmėtas
aušinimas žemyn nuo dilbio/blauzdos vidurio nuo pečių/šlaunų vidurio visa galūnė
kapiliarų užpildymas (sek.) 3-4 4-5 >5
Odos turgoras norma nuleistas žymiai sumažėjo
Priekinis fontanelis norma nuskendęs gerokai paskendęs
akių obuoliai norma nuskendęs gerokai paskendęs
Ašaros valgyti +/- dingęs
Gleivinė šlapias sausas labai sausas
Televizijoje pažastis valgyti Nr Nr
Šlapimas:
diurezė (ml/kg/val.) < 2 < 1 < 0,5
specifinė gravitacija 1,020 1,020-1,030 > 1,030
acidozė - +/- +
padidėjęs karbamido azoto kiekis kraujyje - + ++

II etapas. Pasitraukimas iš dehidratacijos hipovoleminio šoko:

1) Galite naudoti šiuolaikinius tirpalus - Voluven 130 / 0,4 9: 1 (25 ml / kg per dieną vaikams nuo 0 iki 10 metų ir 33 ml / kg per dieną vyresniems nei 10 metų vaikams) arba 5% albumino tirpalą į veną. 10 ml/kg vienu metu.

2) Jei efekto nėra, pakartokite 1 veiksmą)

3) Nepriklausomai nuo dehidratacijos tipo, pradėkite leisti kristaloidinius tirpalus (0,9% NaCl, Ionosteril ir kt.) 20-30 ml / kg greičiu 1 valandą ar greičiau.

4) Stabilizavus gyvybinius požymius, tęskite skysčio įvedimą 10 ml / kg / val., kol šlapinimasis normalizuosis.

III etapas. Atsižvelgdami į elektrolitų kiekio kraujo serume analizės rezultatus ir kitus požymius, diagnozuokite dehidratacijos tipą, kuris bus pagrindas rehidratacijai pagal šį tipą, t.y. pereiti prie kito gydymo etapo. Normalios vertės laboratoriniai rodikliai vis dar neatmeta dehidratacijos. Į tai reikia atsižvelgti vertinant rezultatus.

Dehidratacija gali būti izotoninė (izoosmolinė, izonatreminė), hipotoninė (hipoosmolinė, hiponatreminė) arba hipertoninė (hiperosmolinė, hipernatreminė). Esant izotoninei dehidratacijai (pasireiškia 70-80% atvejų), organizmas vienodai netenka vandens ir elektrolitų (izotoninis elektrolitų tirpalai- 10 % gliukozės tirpalas, 0,9 % NaCl tirpalas). Esant hipotoninei dehidratacijai (pasireiškia 15-20% atvejų), elektrolitų netenkama daugiau (izotoninė arba hipertoninis tirpalas NaCl, tada lygiagrečiai 20% gliukozės tirpalo), o sergant hipertenzija (pasireiškia 5-10% atvejų) - vanduo (tirpalai su mažas turinys elektrolitai – 5% gliukozės tirpalas). Hidratacijos tipo diagnozė priklausomai nuo anamnezės, fizinių ir laboratorinių duomenų pateikta 4 lentelėje.

4 lentelė

5 lentelė

6 lentelė

7 lentelė

8 lentelė

9 lentelė

6. Nustatykite infuzijos būdą: į periferines, į pagrindines venas, taip pat alternatyvius būdus, įskaitant intrakaulinę, poodinę ir enterinę. Periferinės venos naudojamos trumpos trukmės (ne daugiau kaip 24 val. vienai venai) ir mažo tūrio (RNG ir RDH) infuzijai naudojant izotoninius tirpalus, nes. kitu atveju tromboflebitas išsivysto per artimiausias 6 valandas, o kartais ir greičiau. Pagrindiniai laivai(poraktinė vena, vidinė jungo) yra skirti ilgalaikėms didelio tūrio infuzijoms.

7. Nustatykite infuzijos techniką. IT turėtų būti laikomas optimaliu trumpais intervalais per dieną, dinamiškai kontroliuojant tinkamumą. Pavyzdžiui, visas apskaičiuotas tūris kiekybiškai ir kokybiškai padalijamas į 4 lygias dalis ir perpilamas kas 6 valandas su kontrole kiekvienos pabaigoje ir apskritai per dieną.

8. Nustatykite kontrolės metodą intervalų pabaigoje ir visai dienai. Kontrolė turėtų būti antropometrinė, klinikinė ir laboratorinė.

Antropometrinė kontrolė apima kūno svorio dinamiką. Dėl ryškios katabolinės reakcijos su ūminės būklės pasižyminti neigiama kūno svorio dinamika. Bet koks kūno svorio padidėjimas turėtų būti laikomas absoliučiu arba santykiniu skysčių pertekliumi. Šį rodiklį pageidautina stebėti dažniau, ypač vaikams. ankstyvas amžius ir naujagimiams.

klinikinė kontrolė turi būti dehidratacijos ir hiperhidratacijos požymių pagal 3 ir 4 lentelių duomenis. Ypatingą reikšmę reikėtų skirti šiems rodikliams:

Šoko indeksas arba Algover indeksas (HR / BP sistema): kuo didesnis, tuo didesnis BCC deficitas;

Cirkuliacijos indeksas (HR × BP sistema): kuo mažesnė, tuo prastesnė kraujotaka (nuo hiper- iki hipo-);

Centrinis veninis spaudimas: kuo mažesnis, tuo daugiau priežasčių galvoti apie hipovolemiją, tuo didesnis, tuo didesnė perkrovos baimė;

diurezė.

Laboratorinė kontrolė:

Na + , K + , Ca 2+ , Mg 2+ , Cl - serumas

Gliukozė, karbamidas, plazmos kreatininas

Eritrocitai, Hb, Ht

Specifinis šlapimo tankis

Remiantis Na + , K + , karbamido ir gliukozės plazmos osmoliškumo apskaičiavimu

Remiantis eritrocitais, Hb, Ht - MCV, MCH skaičiavimas

Remiantis specifiniu šlapimo tankiu, apskaičiuojamas šlapimo osmoliališkumas (paskutiniai 2 skaitmenys po kablelio, padauginti iš 33,4) ir jo palyginimas su plazma, kuri kartu su natriu šlapime leistų kontroliuoti ir apytiksliai. atskirti ūminį inkstų nepakankamumą. IN diferencinė diagnostika Fiziologinį, ikirenalinį, inkstų ir postrenalinį AKI gali padėti 10 lentelė.

10 lentelė

Hiponatremija

Vaikams hiponatremija (Na + kiekis kraujo serume yra mažesnis nei 130 mmol / l) pasireiškia daug dažniau nei hipernatremija. Galima priežasčių hiponatremija:

1. Vaistai:

a) naujagimiams ilgalaikis naudojimas diuretikai; oksitocinas gimdymo metu; dopamino 5-10 mcg/kg/min.; prostaglandinų infuzija; pertekliniai tirpalų be druskos kiekiai.

b) vyresni vaikai - vinkristinas; teofilinas; ciklofosfamidas; medicininis tubulointersticinis nefritas; morfijus; barbitūratai; nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo; visa tai naujagimiams.

2. Endokrininė:

a) naujagimiams - pseudohipoaldosteronizmas; adrenogenitalinis sindromas; antinksčių nepakankamumas; hipotirozė; netinkamo sekrecijos sindromas antidiurezinis hormonas(ADH), kurį sukelia asfiksija, plaučių sutrikimai, chirurgija, neuroinfekcija.

b) vyresniems vaikams - miksedema; gliukokortikoidų trūkumas; prieširdžių natriurezinio faktoriaus sumažėjimas; visa tai naujagimiams.

3. Inkstai:

a) naujagimiams - displazija; multicistinė; obstrukcinė uropatija; policistinė; nefroptozė; inkstų kanalėlių acidozė; OPN.

b) vyresniems vaikams - nefrozinis sindromas; ūminis ar lėtinis inkstų nepakankamumas; meduliarinė cistozė; lėtinis pielonefritas; hipokaleminė nefropatija; metabolinė alkalozė; po obstrukcinė diurezė; hiperkalciurija; visa tai naujagimiams.

4. Virškinimo traktas:

b) vyresniems vaikams - pankreatitas; cirozė; vėmimas; viduriavimas; žarnų nepraeinamumas; žarnyno patinimas; baltymų netekimo enteropatija.

5. Iš centrinės nervų sistemos pusės:

a) naujagimiams – duomenų nėra.

b) vyresniems vaikams - nepakankamos ADH sekrecijos sindromas; smegenų druskos švaistymas.

6. Kiti:

a) naujagimiams – neigiamas Na + balansas, kurį sukelia aukštas lygis išskiriama filtruoto Na + dalis vaikams iki 34 nėštumo savaitės; hipoalbuminemija ir onkozinio slėgio sumažėjimas; osmosinė diurezė, kurią sukelia hiperalimentacija ir žemas lygis gliukozės reabsorbcija kanalėliuose; ketonurija; stazinis širdies nepakankamumas; vaisiaus vandenligė; įgimtas nefrozinis sindromas.

b) vyresniems vaikams - stazinis širdies nepakankamumas; „trečioji erdvė“ nudegimams, peritonitui ar sunkiam sužalojimui griaučių raumenys; apsinuodijimas vandeniu; fizinis ir emocinis stresas; cistinė fibrozė; skausmas; stresas; porfirija; ligos, kurias sukelia riketsija; paskendęs gėlo vandens; pseudohiponatremija pacientams, sergantiems hipoproteinemija, hiperglikemija ar hiperlipidemija.

Klinika hiponatremija: anoreksija, galvos skausmas, dirglumas, asmenybės pokyčiai, raumenų silpnumas, susilpnėję giliųjų sausgyslių refleksai. Dėl sunkios hiponatremijos (<120 ммоль/л) симптоматика усугубляется тошнотой и рвотой, дезориентацией, гипотермией, бульбарными нарушениями, судорогами и даже летальным исходом.

Gydymas tokie pacientai, ypač tie, kuriems nėra sunkių dehidratacijos požymių, turi būti gydomi laikantis šių principų:

1) galimos pagrindinės priežasties pašalinimas arba maksimalus pašalinimas, remiantis anamneze, fiziniais ir paraklinikiniais kriterijais;

2) ištaisius pagrindinę priežastį, jei Na + normalizavimas neįvyko, taip pat hipoosmolinės dehidratacijos atveju, Na + subsidija, mažesnė nei 130 mmol / l, gali būti apskaičiuojama pagal formulę:

(Na + pageidaujamas – Na + faktinis) × kūno svoris kg × 0,6 = Na + papildas mmol,

kur 0,6 arba 0,65 yra vidutinė viso kūno vandens dalies nuo kūno svorio vertė.

Korekcija taip pat gali būti atliekama moliniu natrio tirpalu, kuris yra 5,85% NaCl tirpalas (1 ml yra 1 mmol Na +).

Hipernatremija

Pagrindinis vystymosi priežastys hipernatremija (Na + kiekis kraujo serume didesnis nei 150 mmol/l):

1. Hipernatremija dėl vandens netekimo:

a) netinkamas vandens netekimo nuo odos paviršiaus ir gleivinių pakeitimas, ypač mažiems naujagimiams arba vaikams, kurie karščiuoja ir negali natūraliai kompensuoti nuostolių, taip pat dėl ​​fototerapijos;

b) centrinis cukrinis diabetas (maža ADH koncentracija) – įgimti talamo-hipofizės sutrikimai, įgyti talamo-hipofizės sutrikimai, trauma ar navikas, apimantis talamo-hipofizės sritį;

c) nefrogeninis cukrinis diabetas su troškulio praradimu (didelė ADH koncentracija) - įgimtas distalinių kanalėlių ir surinkimo latako nejautrumas ADH, biocheminės priežastys (hiperkalcemija, hiperkalemija), mitybos priežastys (didelis baltymų trūkumas arba reikšmingas NaCl apribojimas), priežastys (ličio karbonatas, amfotericinas B ir kt.).

2. Hipernatremija dėl per didelio vandens netekimo:

a) per didelis mažų vaikų „apvyniojimas“;

b) naujagimiai, kuriems taikoma fototerapija arba laikomi inkubatoriuose be terminės kontrolės;

c) viduriavimas arba kolitas;

e) gausus prakaitavimas;

f) hiperosmolinė neketozinė koma;

g) hipertenzinė dializė;

h) inkstų sutrikimai su daliniu cukriniu diabetu arba ribotu gebėjimu susikaupti, įskaitant lėtinį inkstų nepakankamumą, policistinę inkstų ligą, pielonefritą, obstrukcinę uropatiją, amiloidozę;

i) daug baltymų turinti dieta su dideliu šlapalo kiekiu;

j) diuretikai.

3. Hipernatremija dėl Na + pertekliaus:

a) padidintas NaCl patekimas į organizmą natūraliais ir dirbtiniais būdais;

b) per didelis NaHCO 3 įvedimas;

c) nuryti jūros vandenį arba paskęsti jame;

d) Kušingo sindromas arba per didelis gliukokortikoidų vartojimas;

e) hiperaldosteronizmas arba per didelis mineralokortikoidų vartojimas.

Gydymas hipernatremija, kai nėra dehidratacijos, yra pašalinti priežastį. Plazmos osmoliškumas turi būti sureguliuotas iki 330 mosm/l per 12 valandų ir po to per 36-48 valandas. Siekiant sumažinti plazmos osmoliškumą, 5% gliukozės naudojama ne daugiau kaip 2 mosmol/val., kad būtų išvengta smegenų edemos ir traukulių. Reikiamą infuzijos tūrį galima apskaičiuoti pagal formules:

1) faktinis viso vandens tūris (TBWn)

TBWn = 0,65 × kūno svoris kg

2) viso vandens kiekis, reikalingas normonatemijai (TBWw)

TBWw = TBWn × Na(a)/Na(n),

kur Na(a) - Na + faktinis, Na(n) - Na + dėl

3) santykinis bendro vandens trūkumas (WD, l)

WD = TBWw – TBWn

Hipernatreminė dehidratacija pasireiškia jaunesniems nei 27 nėštumo savaitės vaikams, tačiau jos klinikinės apraiškos pasireiškia ir vaikams iki vienerių metų dėl viduriavimo. Simptomai dažniausiai pasireiškia dehidratacijos metu, kai svoris netenka 8-10% - sumažėja audinių turgoras, išsausėja gleivinės ir kt. Retai išsivysto šokas. Didėjant hipernatremijai, sustiprėja ir smegenų simptomai – traukuliai, koma. Kai Na + viršija 160 mmol / l - jaudrumas ir drebulys, 180-200 mmol / l - komos progresavimas iki mirties. Kai kuriems vaikams, kurių Na + viršija 150 mmol/l, išsivysto hiperglikemija ir hipokalcemija, kurios išnyksta savaime, kai hipernatremija išnyksta.

Pataisymas hipernatremija turi būti atliekama atsargiai, be grubaus įsikišimo ir skubėjimo. Hipertenzinio tipo dehidratacijos skysčių terapija yra tokia:

1. kai Na + viršija 175 mmol/l: dializė;

2. esant Na + 155-175 mmol/l:

Šokas: 5% albumino 20 ml/kg arba Voluven 130/0,4 9:1 25 ml/kg/per parą vaikams nuo 0 iki 10 metų ir 33 ml/kg/parą vyresniems nei 10 metų vaikams;

1 valanda gydymo: kristaloidai (pvz., Ionosteril) 10-20 ml/kg;

Kitas 4 valandas: 10 ml/kg kristaloidų;

Toliau per 48 valandas: rehidratacijos terapija izotoniniais kristaloidų tirpalais normalios hidratacijos režimu, kontroliuojant jonogramą ir osmoliškumą, kai Na + sumažėja per 10 mmol/d.

hipokalemija

Pagrindinis priežasčių hipokalemija (K + sumažėjimas serume žemiau 3,5 mmol / l):

1. Hipokalemija neprarandant K+:

Netikras su leukemija (100 000-250 000 kub. mm);

Transląstelinis šuntavimas dėl alkalozės, insulino pertekliaus, α-adrenerginių agonistų skyrimas, intoksikacija bariu.

2. Hipokalemija su K+ praradimu:

Maistinė (nepakankamas suvartojimas);

Ekstrarenalinės priežastys: gausus prakaitavimas, virškinimo trakto netekimas (viduriavimas, vėmimas, virškinimo trakto fistulės, stomos), geofagija (žemės valgymas), piktnaudžiavimas vidurius laisvinančiomis medžiagomis;

Inkstų priežastys: inkstų kanalėlių acidozė, Fanconi sindromas, karboanhidrazės inhibitorių vartojimas;

Chloro netekimas: vėmimas, cistinė fibrozė, diuretikai;

Kalio trūkumas: pielonefritas, intersticinis nefritas, magnio netekimas, postobstrukcinė diurezė, diuretinė ūminės kanalėlių nekrozės fazė, diuretikai, antibiotikai, kai kurie paveldimi kalio išsekimo sutrikimai;

Endokrininės sistemos sutrikimai: hiperaldosteronizmas (pirminis, antrinis), didelė gliukokortikoidų koncentracija, Kušingo sindromas, negimdinis AKTH.

Hipokalemija (5–10% organizmo kalio netekimas) paprastai yra gerai toleruojama. Dideli nuostoliai suteikia klinikinių simptomai, daugiausia susiję su sutrikusia nervų ir raumenų funkcija. Raumenų silpnumas yra ankstyviausias kalio išsekimo pasireiškimas, pasireiškiantis, kai K + lygis yra mažesnis nei 3 mmol / l. Be to, pastebimas nuovargis, traukuliai, paralyžius. Kai K + lygis yra mažesnis nei 2 mmol / l, gali atsirasti raumenų nekrozė. Širdies atžvilgiu sulėtėja repoliarizacija ir sutrinka ritmas. EKG požymiai: ST segmento depresija, sumažėjusi T bangos įtampa, U bangos atsiradimas Hipokalemija gali sukelti inkstų kraujotakos ir glomerulų filtracijos sumažėjimą, inkstų hipertrofiją, kanalėlių išsiplėtimą, vakuolizaciją ir sklerozę. Pacientams išsivysto poliurija, pažeidžiant inkstų koncentracijos funkciją. Hipokalemijos pasekmė taip pat yra gliukozės tolerancijos sumažėjimas į diabetą panašioms apraiškoms, kurios sustabdomos įvedus K +.

Gydymas hipokalemija reikalauja ypatingo atsargumo, nes kliniškai sunku išmatuoti K + praradimo kiekį. Įvedus K + į veną, kai koncentracija yra 40 mmol / l, galima naudoti periferines venas. Esant didelei koncentracijai, gali išsivystyti flebitas, dėl kurio reikia infuzuoti per centrines venas.

K + deficitas gali būti apskaičiuojamas pagal formulę:

(K + pageidaujamas - K + faktinis) × kg kūno svorio × 0,3

Didžiausias korekcijos greitis yra 0,4 mmol/l/val. stebint EKG.

Aklą hipokalemijos profilaktiką galima atlikti į pagrindinį tirpalą (dažniausiai gliukozės tirpalą) įpilant K + molinio tirpalo, kuris yra 7,45% KCl (1 ml yra 1 mmol K +). Mažiems vaikams - 2 mmol / kg per dieną, jaunesniems - 1,5 mmol / kg per dieną, vyresniems - 1 mmol / kg per dieną.

Hiperkalemija

Galima tikėtis hiperkalemijos toliau nurodytais atvejais:

1. Pseudohiperkalemija: su in vitro hemolize, trombocitoze (daugiau nei 1 000 000 kub. mm) arba leukocitoze (daugiau nei 500 000 kub. mm), su techniniais sunkumais dėl venos punkcijos imant kraujo mėginius.

2. Transląstelinis šuntavimas: esant acidozei, sepsiui su audinių išemija, hiperglikemijai su insulino trūkumu, audinių pažeidimams (traumos, nudegimais, rabdomiolizėmis, asfiksija, naviko lize, persodintų organų atmetimu), apsinuodijimui rusmene, sukcinilcholino skyrimu, piktybine hipertermija.

3. Padidėjęs kalio kiekis: kai kalis skiriamas per burną arba parenteraliai, naudojant seną konservuotą kraują, esant hemolizei, geofagijai, vartojant vaistus, kuriuose yra daug K + (pavyzdžiui, penicilino kalio druska).

4. Sumažėjusi K + inkstų sekrecija: esant ūminiam ir lėtiniam inkstų nepakankamumui, intersticiniam nefritui, inkstų kanalėlių acidozei, vartojant K + tausojančius diuretikus, hipoaldosteronizmui, įgimtai antinksčių hiperplazijai, Adisono ligai, turint paveldimą (šeiminę) ar įgytą (obstrukcinę) ) inkstų defektas K + išsiskyrimui.

Hiperkalemija vadinama, kai K + lygis serume viršija 5,5 mmol/l, o reali grėsmė gyvybei – 7,5 mmol/l ir daugiau.

Klinikinės apraiškos hiperkalemija išreiškiama raumenų, ypač širdies, elektrofiziologinio aktyvumo pažeidimu. EKG požymiai: T bangos pakilimas ir paaštėjimas krūtinės laiduose, ST segmento įdubimas. Esant sunkiai hiperkalemijai, gali padidėti QRS kompleksas, pailgėti PQ intervalas, blokuoti I-II laipsnį, išnykti P banga ir sustoti prieširdžių širdis. Aritmijos gali išsivystyti net esant lengvam hiperkalemijai, ypač kartu su hiponatremija, acidoze ir kalcio sutrikimais. Be miokardo pažeidimo, sutrinka ir kitų raumenų elektrinė veikla. Gali pasireikšti parestezijos, silpnumas ir suglebęs raumenų paralyžius.

Gydymas Hiperkalemija priklauso nuo K + koncentracijos plazmoje, inkstų funkcijos ir širdies apraiškų:

1. Lengvos hiperkalemijos gydymas:

Sumažinti K + suvartojimą organizme (dieta);

Atšaukti vaistus, kurių sudėtyje yra K +, arba K + tausojančius diuretikus;

Pašalinti veiksnius, kurie sunkina hiperkalemiją (acidozė, Na + apribojimas);

Kai kuriais atvejais galima naudoti kilpinius diuretikus, kurie padidina K + (lasix) išsiskyrimą.

2. Norėdami sustabdyti didelio K + kiekio membranos poveikį:

Gliukonatas Ca 2+ 100-200 mg/kg.

3. Užtikrinkite transląstelinį šuntavimą (K + srautas į ląstelę):

Gliukozė 0,3-0,5 g/kg 10 % tirpalas su 1 TV insulino 4-5 g gliukozės;

Hiperventiliacija (hipokapnija ir kvėpavimo alkalozė prisideda prie K + išsiskyrimo su šlapimu).

4. K + pašalinimas:

Lasix 1 mg/kg;

Hemofiltracija.

hipokalcemija

Pagrindinis priežasčių hipokalcemija:

1. Nepakankama prieskydinės liaukos hormono (PTH) sekrecija:

Naujagimių hipokalcemija: ankstyvas hipokalcemijos-kalcitonino-PGT disbalansas; laikinas hipoparatiroidizmas;

Įgimta prieskydinių liaukų hipoplazija: prieskydinių liaukų aplazija arba hipoplazija; pseudoidiopatinis hipoparatiroidizmas;

Įgytas hipoparatiroidizmas: idiopatinis hipoparatiroidizmas; genetinis autoimuninis hipoparatiroidizmas; chirurginis hipoparatiroidizmas.

Vitamino D trūkumas arba medžiagų apykaitos ciklo užsikimšimas, dėl kurio atsiranda aktyvių metabolitų trūkumas (pvz., vitamino D trūkumas maiste, lėtinis inkstų nepakankamumas, nuo vitamino D priklausomas rachitas); pseudohipoparatiroidizmas; magnio trūkumas; hipernatremija, hipokalemija; infekcija.

Gydymas simptominė hipokalcemija apima Ca 2+ druskų (chlorido, gliukonato) įvedimą į veną. Paprastai 10 % Ca 2+ gliukonato tirpalas į veną lėtai suleidžiamas 15-18 mg/kg gryno Ca 2+ (1 ml 10 % Ca 2+ gliukonato tirpalo yra 9 mg gryno Ca 2+). daugiau nei 10 minučių. Tuo pačiu metu, vartojant į veną, reikia stebėti galimą širdies veiklos sutrikimą ir minkštųjų audinių nekrozę. Jei hipokalcemija nekelia pavojaus gyvybei, geriau leisti mažiau koncentruotą tirpalą, kurio grynas Ca 2+ 15 mg/kg/4-6 val. Tai leidžia padidinti Ca 2+ lygį 0,5-0,75 mmol. Hipokalcemijos dėl hipomagnezemijos atveju šią problemą išsprendžia IV arba IM Mg druskos skyrimas. Fiziologinis Ca 2+ poreikis yra 0,5-1 mmol/kg/parą, kuris užtikrinamas naudojant molinį (5,5%) CaCl 2 tirpalą, kurio 1 ml yra 1 mmol Ca 2+.

Hiperkalcemija

Hiperkalcemiją sunku atpažinti dėl nespecifiškumo simptomai, kuris išreiškiamas kaip depresinis poveikis nervų ir raumenų funkcijai. Dažniausiai tai yra silpnumas, anoreksija, pykinimas, sumažėjęs dėmesys, dezorientacija, stuporas ir koma. Širdies aritmija pasireiškia QT intervalo sutrumpėjimu, hipertenzija. Inkstuose gali atsirasti poliurija dėl nesugebėjimo koncentruoti šlapimo, sumažėjusi glomerulų filtracija, inkstų akmenligė ir nefrokalcinozė. Sunki ir staigi hiperkalcemija (didesnė nei 4,25 mmol/l) gali sukelti dehidrataciją, azotemiją, komą ir mirtį.

Priežastys hiperkalcemija: pirminis ir tretinis hiperparatiroidizmas, negimdinis prieskydinių liaukų hormono išskyrimas per naviką, navikai (dauginė mieloma, metastazės kauluose), fosforo netekimas su hipofosfatemija, hipervitaminozė D, sarkoidozė ir kitos granulomatinės ligos, imobilizacija, tiazidų hipertoksinė terapija, hipertirozinė terapija, hipertirozinė terapija hiperkalcemija.

Dauguma šių būklių vaikystėje yra gana retos. GydymasŪminė hiperkalcemija susideda iš 0,9 % NaCl tirpalo 20 ml/kg intraveninės infuzijos per 4 valandas ir 1 mg/kg furozemido skyrimo, siekiant palaikyti Ca 2+ išsiskyrimą per inkstus. Jei šis gydymas neveiksmingas, galima pridėti kalcitonino (4 vnt./kg kas 12 valandų), kad būtų slopinamas Ca 2+ reabsorbcija iš kaulų.

Hipomagnezemija

Priežastys hipomagnezemija:

1. Virškinimo traktas: malabsorbcijos sindromas, "trumposios žarnos" sindromas, piktnaudžiavimas vidurius laisvinančiais vaistais, baltymų ir kalorijų badas, virškinimo trakto fistulės.

2. Inkstai: paveldima magnio netekimo nefropatija, nefrotoksiškumas (aminoglikozidai), ciklosporinas A.

3. Endokrininė: hiperparatiroidizmas, hipertiroidizmas, cukrinis diabetas.

4. Kita: didžiulis kraujo netekimas arba mainų perpylimas.

Klinika hipomagnezemija: asmenybės pokyčiai, tremoras, traukuliai, hipopedalinis spazmas, širdies aritmijos. Gydymas yra normalizuoti mitybą ir pašalinti priežastis, dėl kurių sumažėjo magnio kiekis. Remiantis kai kuriais pranešimais, dėl hipotenzijos rizikos reikėtų vengti leisti magnio į veną. Rekomenduojama 50% magnio sulfato injekcija į raumenis 25-50 mg/kg. Parenterinis vartojimas gali būti gana dažnas. Tokios didelės dozės leidžia padidinti Mg 2+ iki 1 mmol/kg.

Hipermagnezemija paprastai yra jatrogeninė komplikacija, dažnai susijusi su inkstų funkcijos sutrikimu. Klinika pasireiškia, kai Mg 2+ lygis serume yra didesnis nei 2 mmol/l. Jį sudaro centrinės nervų sistemos slopinimas, sausgyslių refleksų sumažėjimas, raumenų silpnumas, kvėpavimo raumenų paralyžius, hipotenzija, bradikardija, aritmija. Širdies sustojimas įvyksta esant daugiau nei 7,5 mmol / l. Priešnuodis – Ca 2+, sutrikus inkstų funkcijai, reikalinga hemodializė.

11 lentelė

Riebalų emulsijos parinktys

Intralipidas- naudojamas kaip parenterinės mitybos dalis. Tai energijos ir nepakeičiamų riebalų rūgščių šaltinis. 10% emulsijos energinė vertė - 1,1 kcal / ml; 20% emulsija - 2 kcal / ml; 30% emulsija - 3 kcal / ml. Preparate esantis sojų aliejus susideda iš trigliceridų mišinio, įskaitant daugiausia polinesočiąsias riebalų rūgštis. Vaistas apsaugo nuo nepakeičiamų riebalų rūgščių trūkumo atsiradimo. Naudojamas kaip energijos ir nepakeičiamųjų riebalų rūgščių šaltinis parenterinėje mityboje, taip pat tais atvejais, kai nepakeičiamų riebalų rūgščių trūkumo atstatyti nurijus neįmanoma. Kontraindikuotinas esant šokui, sunkiems lipidų apykaitos sutrikimams, padidėjusiam jautrumui vaisto sudedamosioms dalims. Šalutinis poveikis - pykinimas, vėmimas, hipertermija. Atsargiai, vaistas skiriamas pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, dekompensuotu cukriniu diabetu, pankreatitu, sutrikusia kepenų funkcija, hipotiroze ir sepsiu. Tokiais atvejais būtina kontroliuoti trigliceridų kiekį plazmoje. Atsargiai, vaistas taip pat vartojamas naujagimiams ir neišnešiotiems kūdikiams, sergantiems hiperbilirubinemija, taip pat įtariama plaučių hipertenzija. Ilgai maitinant šiuos pacientus parenteriniu būdu, būtina kontroliuoti trombocitų skaičių, kepenų fermentų aktyvumą ir trigliceridų koncentraciją. Intralipidas gali keisti laboratorinius parametrus, todėl šiuos tyrimus geriausia atlikti praėjus 5-6 valandoms po infuzijos pabaigos. Naujagimiams ir mažiems vaikams rekomenduojama paros dozė gali svyruoti nuo 500 mg iki 4 g trigliceridų 1 kg kūno svorio. Infuzijos greitis neturi viršyti 170 mg trigliceridų/kg/val. Neišnešiotiems ir mažo svorio naujagimiams infuziją rekomenduojama atlikti per dieną. Pradinė dozė yra 0,5-1 g / kg per parą, jei reikia, dozė padidinama iki 2 g / kg per parą. Toliau didinti dozę (iki 4 g/kg/d.) galima tik griežtai kontroliuojant trigliceridų kiekį, transaminazių aktyvumą ir kraujo prisotinimą deguonimi.

Lipovenozė- riebalų emulsija, skirta vartoti į veną parenterinės mitybos metu, naudojama kaip energijos šaltinis (tenkina iki 70 % energijos poreikio) ir nepakeičiamųjų riebalų rūgščių. Galimos 10 ir 20 % koncentracijos. 100 ml yra 10 g trigliceridų (Lipovenose 10%) ir 20 g trigliceridų (Lipovenose 20%). Dozavimo režimas:

Naujagimiams ir mažiems vaikams: 5-40 ml / kg per dieną Lipovenose 10% arba 2,5-20 ml / kg per dieną Lipovenose 20%;

Vyresniems vaikams ir suaugusiems: 1-2 g trigliceridų 1 kg kūno svorio per dieną.

Lipofundinas MCT/LCT– papildo energijos substratų trūkumą organizme. Tai energijos ir nepakeičiamųjų (polinesočiųjų) riebalų rūgščių šaltinis. Įlašinama lėtai 0,25-0,5 lašo / kg / min ir tolygiai. Per pirmąsias 15 minučių vartojimo greitis neturi viršyti 0,5-1 ml/kg/val (Lipofundin 10%) ir 0,25-0,5 ml/kg/val (Lipofundin 20%); didžiausias infuzijos greitis yra 1,5 ml/kg/val (lipofundinas 10 %) ir 0,75 ml/kg/val. (lipofundinas 20 %). Infuzijos greitis iki

Daugiau nei pusę amžiaus anesteziologai visame pasaulyje naudojo Holliday ir Segar (1957) formulę apskaičiuodami vaikų intraoperacinės infuzinės terapijos tūrį. Rekomendacijos dėl kokybinės sudėties buvo pagrįstos motinos pieno elektrolitų-angliavandenių sudėtimi: gliukozės tirpalu, kuriame natrio kiekis 10-40 mmol/l.

Sukaupti įrodymai rodo, kad įprastas tokios taktikos taikymas dažnai sukelia hiponatremiją ir (arba) hiperglikemiją, kurios vaikams sukelia neurologinių sutrikimų arba gali baigtis mirtimi. Pagrindinės perioperacinės hiponatremijos priežastys yra du veiksniai:

  • streso sukelta antidiurezinio hormono gamyba, kuri mažina laisvo vandens išsiskyrimą ir
  • hipotoninių, žymiai besiskiriančių nuo ekstraląstelinio skysčio (ECF) sudėties, tirpalų įvedimas kaip laisvo vandens šaltinis.

Hiponatremija gali sukelti smegenų edemą. Vaikai turi polinkį į šią komplikaciją dėl anatominių ir fiziologinių centrinės nervų sistemos ypatumų bei mažo KNaATPazės aktyvumo. Pranešama, kad vaikų pooperacinės hiponatremijos dažnis siekia net 31%.

Kita vertus, dėl didelio metabolizmo greičio vaikai yra jautresni hipoglikemijai ir atitinkamai lipolizės suaktyvėjimui perioperaciniu laikotarpiu. Nuolatinė hipoglikemija, ypač naujagimių laikotarpiu, sutrikdo neuropsichinę raidą. Tačiau intraoperacinis 5% gliukozės vartojimas dažnai sukelia hiperglikemiją dėl streso sukelto atsparumo insulinui. Hiperglikemija taip pat pažeidžia nesubrendusias smegenis dėl laktato kaupimosi ir sumažėjusio tarpląstelinio pH.

Visiškas gliukozės turinčių tirpalų naudojimo atsisakymas sukelia lipolizę, susidarant ketoniniams kūnams ir laisvosioms riebalų rūgštims. Komercinių sprendimų, atitinkančių tokius poreikius, trūkumas ilgą laiką buvo vienas iš pagrindinių atgrasančių veiksnių, trukdančių keisti infuzijos sudėties kokybę atliekant operacijas vaikams. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, pastaraisiais metais požiūris į intraoperacinę infuzinę terapiją buvo peržiūrėtas.

Infuzinės terapijos tikslas intraoperaciniu laikotarpiu – palaikyti voleminę, elektrolitų ir rūgščių-šarmų būklę, užtikrinti normalią audinių perfuziją, medžiagų apykaitą ir deguonies tiekimą.

Vaikams, kuriems atliekamos didelės ir (ar) ilgalaikės chirurginės intervencijos, taip pat pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis, chirurginių operacijų metu reikia skirti infuzinę terapiją, kurią sudaro trys komponentai:

  • palaikomoji (bazinė) terapija – aprūpinimas vandeniu, elektrolitais ir gliukoze perioperacinio badavimo metu;
  • rehidratacija - kartu esančios hipovolemijos ir dehidratacijos korekcija;
  • pakaitinė terapija – skysčių nuostolių, atsirandančių dėl išgaravimo iš chirurginės žaizdos ir kvėpavimo takų, kraujavimo, hipertermijos ir netekimo per virškinimo traktą, kompensavimas.

Intraoperacinė bazinė infuzinė terapija

Pagrindinis tirpalas infuzinei terapijai – optimali kompozicija

Bazinės skysčių terapijos tikslas – patenkinti normalų skysčių, elektrolitų ir gliukozės poreikį perioperaciniu laikotarpiu, kai vaikas yra badavimo pauzėje, jam neleidžiama valgyti ir gerti. Europos konsensuso pareiškime dėl vaikų intraoperacinės skysčių terapijos (2011 m.) padaryta išvada, kad vaikų intraoperacinei foninei infuzijai skirtų tirpalų osmoliarumas ir natrio koncentracija turėtų būti kuo artimesni fiziologiniam ECF diapazonui, juose turi būti 1,0–2,5 % gliukozės ir šarminių buferių ( acetatas, laktatas arba malatas).

Palyginti su anksčiau vartotais hipotoniniais infuziniais tirpalais su 5% gliukozės, izotoninių infuzinių tirpalų naudojimas sumažina hiponatremijos su galimu smegenų nepakankamumu, smegenų edemos ir kvėpavimo nepakankamumu riziką, o maža gliukozės koncentracija (1,0-2,5%) sumažina intraoperacinės hiperglikemijos rizika.

Hiperchloreminė acidozė pasitaiko rečiau, kai naudojami infuziniai tirpalai, kuriuose yra mažesnė chlorido ir acetato koncentracija kaip bikarbonato pirmtakas, palyginti su 0,9 % natrio chlorido („fiziologiniu tirpalu“).

Pagrindinės infuzijos greičio (dozės) nustatymas chirurginių operacijų metu vaikams

Daugybė stebėjimo tyrimų parodė, kad naujagimiams ir jaunesniems nei 4 metų vaikams subalansuoto izotoninio fiziologinio tirpalo su 1% gliukozės infuzija operacijos metu vidutiniu 10 ml/kg per valandą infuzijos greičiu lėmė stabilią kraujotaką, natrio, gliukozės ir rūgščių ir šarmų pusiausvyra.būklė. Vidutinis intraoperacinės infuzijos greitis 10 ml/kg per valandą yra didesnis nei palaikomasis greitis, apskaičiuotas pagal Holliday, Segar arba Oh taisyklę 4-2-1.

Apskaičiuojant šį paprastą infuzijos greitį, atsižvelgiama ne tik į fiziologinį skysčių poreikį, bet ir į priešoperacinį bei pooperacinį badavimo (trūkumo) periodus. Tačiau ilgesnių operacijų atveju, ypač vaikams, kuriems kartu yra skysčių trūkumas arba perteklius, pradinio tirpalo infuzijos greitis turi būti koreguojamas taip, kad atspindėtų faktinius nuostolius.

Svarbu atsiminti, kad pagal visas formules apskaičiuojamas pradinis infuzinės terapijos tūris (pradžios taškas), vėliau gydytojas anesteziologas įvertina paciento reakciją į paskirtą infuziją ir atlieka korekciją.

Intraoperacinis gliukozės turinčių tirpalų poreikis vaikams

Nepaisant daugybės tyrimų šiuo klausimu, tikslus gliukozės poreikis ir dozavimas nebuvo nustatyti. Todėl vaikams optimaliausias būdas išlieka intraoperacinis glikemijos profilio stebėjimas ir prireikus gliukozės kiekio koregavimas.

Dauguma autorių mano, kad gliukozės turinčius tirpalus būtina skirti naujagimiams bet kokių chirurginių operacijų metu, taip pat vaikams iki 4-5 metų ilgalaikių chirurginių intervencijų metu. Pacientai, kuriems yra didelė intraoperacinės hipoglikemijos rizika, yra tie, kurie yra kataboliniai (pvz., po ilgo badavimo), kurių glikogeno atsargos yra mažos (augimas sulėtėja) arba dėl ligos (pvz., neišnešioti naujagimiai, mažo svorio naujagimiai, gaunantys parenterinį mitybą, kepenų liga). .

Vaikams, kuriems yra didelė anestezijos rizika, ir ilgalaikių operacijų metu, siekiant užtikrinti normoglikemiją, reikia reguliariai matuoti ir koreguoti gliukozės kiekį kraujyje. Jei gliukozės koncentracija kraujyje operacijos metu padidėja normalių verčių ribose arba išlieka stabili viršutinės normalios vertės lygyje, tai gali būti laikoma pakankamo kiekio kriterijumi.

Perioperacinis gliukozės trūkumas daugeliu atvejų sukelia katabolizmo reakciją, kai gliukozės kiekis yra žemesnėje normos ribose, ketoninių kūnų ir (arba) laisvųjų riebalų rūgščių išsiskyrimą, taip pat kartu su BE vertės sumažėjimu (ketoacidozė).

Gliukozės infuzija 3-6 mg / kg per 1 minutę tokiems pacientams leidžia palaikyti normoglikemiją. Geriausia tai pasiekti naudojant 1,0–2,5 % gliukozės tirpalus, nes didesnė tirpalo koncentracija gali sukelti hiperglikemiją. Hipoglikemijos atveju būtina padidinti infuzijos tūrį arba gliukozės koncentraciją (2,5-5,0%) pradiniame tirpale (6 ml 40% gliukozės 250 ml infuzinio fiziologinio tirpalo padidina gliukozės koncentraciją 1% ). Esant dokumentuotai hipoglikemijai, kad būtų galima greitai koreguoti, į veną suleidžiama 2 ml / kg 10% gliukozės tirpalo boliuso.

Naujagimiams reikia laikytis panašios taktikos nustatant pagrindinės intraoperacinės infuzijos kokybinę ir kiekybinę sudėtį. Įrodyta, kad hipotoninių tirpalų perpylimas sukelia didelį hiponatremijos dažnį naujagimių laikotarpiu, o naudojant subalansuotus tirpalus, kuriuose yra acetato ir 1% gliukozės su sumažintu chlorido kiekiu operacijų metu, užtikrinama stabili hemodinaminė būklė ir atskaitos lygiai. natrio, gliukozės ir rūgščių-šarmų būklė.

Kada operacijos metu negalima skirti infuzinės terapijos? Dauguma vaikų, išskyrus naujagimius, kuriems atliekamos nedidelės operacijos (apipjaustymas, išvaržų taisymas ir kt.) arba atliekami anestezijos reikalaujantys tyrimai (MRT, KT ir kt.), jau ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu atnaujina vandens ir maisto vartojimą ir, kaip taisyklė, nereikia skysčių terapijos.

Tuo pačiu, siekiant išvengti hipovolemijos, pagal galiojančias rekomendacijas būtina sumažinti priešoperacinio ir pooperacinio badavimo periodus ir aktyviai skatinti vaikus gerti skaidrų skystį likus 2 valandoms iki anestezijos pradžios. Tai leis vaikams, kuriems atliekamos labai trumpos chirurginės procedūros (mažiau nei 1 valanda) ir gerti pakankamai daug, kad perioperacinė intraveninė skysčių terapija taptų nereikalinga.

Skysčių trūkumo papildymas

Pasninkas prieš anesteziją

Priešanestezinis badavimo laikotarpis yra laikas nuo paskutinio valgio ar skysčio vartojimo iki bendrosios anestezijos pradžios. Preanestezinio badavimo režimo laikymasis yra būtinas norint išvengti regurgitacijos, kuri neatmeta vėlesnio skrandžio turinio aspiracijos indukcinės anestezijos metu, per visą anestezijos laikotarpį, išėjimo iš anestezijos ir iki sąmonės ir gerklų refleksų atkūrimo.

Preanestezinis badavimas skirtas išvengti pernelyg ilgų badavimo intervalų, kad būtų išvengta diskomforto, dehidratacijos, hipoglikemijos ir ketoacidozės. Rekomendacijos apima geriamųjų vaistų ir angliavandenių vartojimą prieš bendrąją nejautrą ir atsižvelgia į galimybę anksti atnaujinti skysčių vartojimą.

Rekomendacijos parengtos įrodymais pagrįstos medicinos principais, remiantis 7374 šaltinių, pateiktų elektroninėse duomenų bazėse Ovid, MEDLINE ir Embase, analize. Įrodymų lygiui ir rekomendacijų klasei įvertinti buvo naudojama SIGN klasifikavimo sistema (Scottish Intercollegiate Guidelines Network scoring system), gauta vadovaujančių specializuotų specialistų (neišnešiotiems naujagimiams) ekspertinė išvada.

Šios rekomendacijos neskirtos pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis, kurios gali turėti įtakos skrandžio ištuštėjimui – nėštumui (paskutinįjį trimestrą ir gimdymą), nutukimui, cukriniu diabetu, hiatos išvarža, gastroezofaginio refliukso, stemplės achalazija, žarnų nepraeinamumu, pacientams, kurių kvėpavimo takai apsunkinti, taip pat teikiant būtinąją medicinos pagalbą.

Vaikai nuo 1 metų iki 18 metų

  • Gerti skaidrūs skysčiai (vanduo, sultys be minkštimo, vaisių gėrimai be minkštimo, arbata ar kava be pieno) - 2 ml / kg, ne daugiau kaip 100 ml - 2 valandos prieš bendrąją anesteziją
  • Motinos pienas vyresniems nei 1 metų vaikams – 6 valandos prieš bendrąją nejautrą
  • Kramtomoji guma ir ledinukai. !!! Negalima skatinti prieš planinę anesteziją (anesteziją) !!! – 2 valandos iki bendrosios nejautros

Išnešioti kūdikiai ir vaikai iki 1 metų amžiaus

  • Žindymas – 4 valandos prieš bendrąją nejautrą
  • Kūdikių mišiniai ir kitos pieno rūšys – 6 valandos iki bendrosios nejautros
  • Kieto maisto vartojimas – 6 valandos prieš bendrąją nejautrą

Neišnešioti naujagimiai iki 6 mėn(po 6 mėnesių arba pasiekus 2500 g kūno svorį, priešanestezinis badavimo režimas yra toks pat, kaip ir išnešiotiems naujagimiams ir vaikams iki 1 metų)

  • Skaidrių skysčių (vandens, sulčių be minkštimo, vaikiškos arbatos) gėrimas - 2 ml / kg - 2 valandos prieš bendrąją nejautrą
  • Labai neišnešiotiems naujagimiams, kurių gimimo svoris yra iki 1500 g ir kurių kūno svoris siekia 2500 g - maitinimas motinos pienu ir pritaikytais mišiniais neišnešiotiems naujagimiams (su priešdėliu PRE) - 2 valandos iki bendrosios nejautros.
  • Motinos pienas ir pritaikyti priešlaikiniai mišiniai (su priešdėliu PRE) – 4 valandos iki bendrosios nejautros
  • Mišiniai kūdikiams, kiti pieno produktai ir papildomas maistas – 6 valandos iki bendrosios nejautros

Medicininiai preparatai

  • Įprastai prieš bendrąją nejautrą vartoti antacidinių vaistų, metoklopramido ar II tipo histamino receptorių antagonistų nerekomenduojama.
  • Vaistų tabletės ir milteliai – 6 valandos iki bendrosios nejautros
  • Skysti vaistai (įskaitant sirupus) - 2 valandos iki bendrosios anestezijos

Angliavandeniai

  • Angliavandenių turinčių skaidrių skysčių gėrimas (įskaitant diabetu sergančius pacientus) - 2 ml/kg, ne daugiau kaip 100 ml - 2 valandos prieš bendrąją nejautrą

Enteralinis maitinimas vamzdeliu

  • Pacientai, maitinantys enteriniu zondeliu – zondą reikia atidaryti likus 30 minučių iki bendrosios anestezijos. Prieš pradedant anesteziją, zondas turi būti pašalintas.

Tęsti skaidraus skysčio vartojimą

  • Po planuojamos chirurginės intervencijos pacientui pageidaujant, leidžiama vėl vartoti skaidrius skysčius.

Anestezija kritinėse situacijose

  • Skrandžio ištuštinimo uždelstas kritiniais atvejais gali atsirasti dėl skausmo, opioidų ar virškinimo trakto nepraeinamumo. Todėl šiems pacientams uždraudus valgyti maistą, jie niekada nebus pasiruošę „tuščiu skrandžiu ir planingai“. Skubios pagalbos pacientų susilaikymas nuo maisto negali ištuštinti skrandžio ir neturėtų atidėti operacijos

Pastabos:

  • Galite leisti vaikui iki 1 metų komforto „nemaistinį“ čiulpimą (tepkite ant ištrauktos krūties).
  • Vaikui geriausias skaidrus skystis – praskiestos skaidrintos obuolių sultys, kuriose angliavandenių (HCO3) ir elektrolitų daugiau nei vandenyje ir arbatoje, taip pat galima rekomenduoti skaidrius kompotus ir vaisių gėrimus be uogų.
  • Po operacijų, ypač trumpalaikių, nesant klinikinių kontraindikacijų, reikia vartoti nemokamą gėrimo režimą be alkio laikotarpio.

Kaip nustatyti skysčių trūkumo laipsnį, kokiais sprendimais užpildyti deficitą, kaip apskaičiuoti dozę?

Priešoperacinį skysčių trūkumą gali sukelti:

  • nepakankamas vandens suvartojimas vaiko organizme (ilgas badavimas prieš operaciją) ir (arba)
  • padidėjęs netekimas (vėmimas, viduriavimas).

Pirmuoju atveju reikiamo tūrio deficitui užpildyti apskaičiavimas atliekamas valandinį skysčių poreikį (taisyklė 4-2-1) padauginus iš priešoperacinio badavimo valandų skaičiaus. Antruoju atveju optimalu nustatyti ligos sukeltą kūno svorio netekimą (svorio netekimas = skysčių netekimas).

Jei tikslus svoris prieš ligą nežinomas, dehidratacijos laipsnis vertinamas remiantis klinikiniais dehidratacijos laipsnio kriterijais (1 % dehidratacija = 10 ml/kg skysčių netekimo). Optimalus metodas yra tada, kai skysčių trūkumas yra papildomas prieš anestezijos pradžią.

Furman ir kt. sukūrė skysčių pakeitimo strategiją, pagal kurią pusė apskaičiuoto deficito (½ deficito) pakeičiama per 1-ą operacijos valandą, o likusi pusė – per kitas 2 valandas (¼ deficitas 2-ą operacijos valandą + ¼ deficitas). 3 darbo valandą). „Deficito“ idėja ginčijama, nes daugelis priešoperacinių vaikų nepatiria vandens trūkumo problemų dėl liberalesnio požiūrio į badavimą.

Vaikams, kurių hemodinamika nestabili dehidratacijos fone, pirmenybė teikiama greitam voleminės būklės atkūrimui. Tam naudojamos kartotinės (dažniau iki 3 kartų) subalansuotų elektrolitų tirpalų be gliukozės boliusinės injekcijos 10-20 ml/kg tūrio, kol pasiekiamas norimas efektas.

Naujagimiams optimalu priešoperacinio badavimo laikotarpiu taikyti skysčių terapiją, o skysčių trūkumą koreguoti priešoperacinio pasiruošimo metu. Subalansuotų druskos tirpalų boliusas turėtų būti 5-10 ml/kg tūrio 15-30 minučių, ypač neišnešiotiems kūdikiams.

Dabartinių nuostolių kompensavimas

Dabartiniai intraoperaciniai nuostoliai apima kraujo netekimą ir papildomus nuostolius (pvz., iš virškinimo trakto). Šiuo metu abejojama „trečios erdvės“ buvimu ir intraoperacinių nuostolių svarstymu „trečioje erdvėje“. Nepakankamas intraoperacinių nuostolių įvertinimas yra dažniausia vaikų širdies sustojimo priežastis operacijos metu.

Tirpalo parinkimas ir dozės nustatymas

Klasikinis požiūris į esamų nuostolių įvertinimą planuojant infuzinę terapiją „atvirų“ operacijų metu skiriasi priklausomai nuo chirurginio sužalojimo tipo: atliekant mažai traumines operacijas nuostoliai yra 1–2 ml/kg per valandą, krūtinės ląstos operacijos – 4–7 ml/kg per valandą, pilvo operacijos - 6-10 ml/kg per valandą. Naujagimiams, sergantiems nekrozuojančiu enterokolitu, skysčio netekimas gali siekti iki 50 ml / kg per valandą.

Vaikams, kurių kraujotaka nestabili dėl kraujo netekimo, pirmiausia būtina greitai normalizuoti cirkuliuojančio kraujo tūrį (CBV). Sumažėjus BCC, tarpląstelinis skystis juda į kraujagyslių dugną, kompensuodamas nuostolius. Reikia atsiminti, kad vaikams kraujospūdžio sumažėjimas yra naujausias hipovolemijos požymis.

Diskusijos dėl koloidų-kristaloidų pasirinkimo tęsiasi iki šiol. Praktinė strategija yra suleisti 10–20 ml/kg subalansuoto elektrolitų tirpalo boliusą, po kurio atliekamas hemodinamikos įvertinimas, siekiant papildyti kūno ECF ir kraujo tūrį. Taip pat numatomas pakartotinis skysčių suleidimas, jei po pirmojo boliuso negaunamas teigiamas atsakas arba tikimasi nuolatinės hipovolemijos išsivystymo.

Esant dideliems intraoperaciniams nuostoliams, gausus fiziologinių tirpalų skyrimas sukelia intersticinės erdvės skysčių perteklių ir pernelyg didelį hemodiliuciją, sumažinant deguonies tiekimą ir padidinant pooperacinių komplikacijų riziką. Pažymėtina, kad net per didelis subalansuotų elektrolitų tirpalų perpylimas per operaciją vaikams mažiau sutrikdo osmoliariškumą ir rūgščių-šarmų būseną, palyginti su hipotoniniais tirpalais ar fiziologiniu tirpalu, nes jis labiausiai atitinka ECF sudėtį.

Atliekant pagrindines intervencijas, koloidai turėtų būti laikomi naudingesniais stabilizuojant intravaskulinį tūrį, jei nėra poveikio daugybei kristaloidų boliusų arba reikia nustatyti kitą patofiziologinę hemodinamikos nestabilumo priežastį, išskyrus hipovolemiją. Kraujo komponentų naudojimas tik tūrio pakeitimui (ne anemijai ir krešėjimui koreguoti) kaip alternatyva koloidiniams preparatams yra nepriimtinas.

Nustatant kokybinę kompensacijos už kraujo netekimą sudėtį, reikia sutelkti dėmesį į didžiausią leistiną kraujo netekimo tūrį (MDOK):

MDOC \u003d masė (kg) × bcc (ml / kg) × (Htin - Htndg) / Ht vid.

  • BCC yra cirkuliuojančio kraujo tūris,
  • Hti yra pradinis paciento hematokritas,
  • Htndg – mažiausias leistinas hematokritas,
  • Ht vidurkis – vidutinė vertė iš Htout ir Htndg

Cirkuliuojančio kraujo tūris vaikams

  • Neišnešiotiems naujagimiams - 80-100 ml / kg
  • Visiškai išnešioti naujagimiai - 80-90 ml / kg
  • Nuo 3 mėnesių iki 1 metų - 75-80 ml / kg
  • Nuo 1 metų iki 6 metų - 70-75 ml / kg
  • Vyresniems nei 6 metų - 65-70 ml / kg

Kraujo netekimas, mažesnis nei ⅔ MDOC, kompensuojamas kristaloidiniais tirpalais, kraujo netekimas nuo ⅔ MDOC iki MDOC kompensuojamas koloidiniais preparatais, kraujo netekimas, lygus ar didesnis nei MDOC, kompensuojamas kraujo komponentais.

Naujagimiams ir pirmųjų gyvenimo metų vaikams infuzinė terapija operacijos metu atliekama privalomai naudojant švirkštų dozatorius, kad būtų išvengta per didelio skysčių vartojimo. Rekomenduojama naudoti dvi pompas: vieną pagrindinei infuzijai, kitą skysčiui pakeisti.

Koloidinių vaistų skyrimo indikacijos. Koks koloidas? Dozės apskaičiavimas

Intraoperaciniu laikotarpiu koloidiniai tirpalai naudojami tik kaip antros eilės vaistai po dviejų ar trijų subalansuotų elektrolitų tirpalų injekcijų ir klinikinio poveikio nebuvimo. Skiriant koloidinius vaistus, reikia žinoti, kad dažniau pasireiškia šalutinis poveikis, pasireiškiantis alergijomis, inkstų funkcijos sutrikimu ir poveikiu hemostazės sistemai. Per didelis koloidų vartojimas sukelia hipervolemiją su kraujagyslių endotelio pažeidimu ir praskiedimo koagulopatija.

Esant ūminiam ir (arba) nuolatiniam kraujo netekimui, viršijančiam 10% BCC, naudojami želatinos preparatai arba sintetiniai koloidai (hidroksietilo krakmolai). Klinikinis poveikis tarp natūralių ir sintetinių koloidinių tirpalų reikšmingų skirtumų nėra.

Itin svarbu pažymėti, kad nuo 2018 metų sausio mėnesio Europos šalių klinikose buvo sustabdytas tirpalų, kurių pagrindą sudaro hidroksietilkrakmolas, naudojimas dėl didelės komplikacijų rizikos. Pabrėžtina, kad Rusijos Federacijoje vaikams nerekomenduojama skirti hidroksietilo krakmolo tirpalų (Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos laiškas Nr. 20-3 / 41, 2017-01-16).

Skiriant plazmos plėtiklius, pirmenybė turėtų būti teikiama koloidiniams tirpalams želatinos pagrindu arba mažos molekulinės masės hidroksietilo krakmolo (Mr = 130 kDa) tirpalams, kurių pakeitimo laipsnis yra 0,4. Šiuolaikinių preparatų tiek želatinos, tiek hidroksietilo krakmolo pagrindu pagamintų preparatų voleminis poveikis yra 100%, o vidutinė voleminio poveikio trukmė – 3-4 val.–30 min., kol pasiekiamas klinikinis poveikis.

Hidroksietilo krakmolo (HES) pagrindu pagamintų tirpalų naudojimas hipovolemijai koreguoti ūminio kraujo netekimo fone nurodomas tik tais atvejais, kai kristaloidų monoterapija laikoma nepakankamai veiksminga. Rekomenduojama pradinė 6 % tirpalų dozė, sudaryta iš hidroksietilo krakmolo, yra 10-15 ml/kg. Didžiausia paros dozė yra 30 ml/kg.

Kontraindikacijos skiriant tirpalus hidroksietilo krakmolo pagrindu yra inkstų nepakankamumas arba pakaitinė inkstų terapija, sepsis, nudegimai, sunkus koagulopatija, nuolatinis intrakranijinis ar intracerebrinis kraujavimas, hiperhidratacija, plaučių edema, dehidratacija, sunki hipernatremija arba sunki hiperchloremija, sunkus kepenų nepakankamumas, padidėjęs jautrumas. vaisto komponentai (Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 2017-01-16 raštas Nr. 20-3/41).

Vaistų, kurių sudėtyje yra hidroksietilkrakmolo, vartojimo veiksmingumas ir saugumas naujagimiams dar neįrodytas, todėl jų vartojimo reikėtų vengti. Esant didelei šalutinio poveikio atsiradimo rizikai, reikia atidžiai įvertinti ir pagrįsti poreikį naudoti koloidinius tirpalus vaikams.

Remiantis kai kuriomis ataskaitomis, albumino tirpalas (dažniausiai 5%) gali būti geresnis pilnalaikiams ir neišnešiotiems naujagimiams bei pirmųjų gyvenimo metų vaikams.

Pagrįsto kraujo perpylimo atveju (eritrocitų suspensija, šviežiai užšaldyta plazma – FFP), hemodinaminių kraujo pakaitalų skyrimas taip pat turėtų būti sumažintas.

Intraoperacinis kraujo komponentų perpylimas

Daugėja įrodymų, kad liberali politika dėl kraujo komponentų perpylimo padidina komplikacijų vaikams skaičių. Todėl kraujo produktų naudojimas turėtų būti sumažintas prieš operaciją optimizuojant parametrus, naudojant kraujo konservavimo metodus operacijos metu ir griežtai laikantis intraoperacinio kraujo perpylimo indikacijų ir atlikimo.

Eritrocitų turintys kraujo komponentai (ESCC)

Bendrosios nuostatos:

  • Eritrocitų komponentų perpylimas turi prasidėti ne vėliau kaip po 2 valandų po to, kai komponentas išimamas iš šaldymo įrangos ir pašildomas iki 37°C.
  • Visuose perpylimo terpės perdavimo etapuose jos vieta turi būti įrašyta žurnaluose.
  • Individualaus ir grupinio suderinamumo testai atliekami visais planuojamų perpylimų atvejais.
  • Biologinis testas atliekamas net ir neatidėliotinos komponento perpylimo atveju.

Biologinis tyrimas vyresniems nei vienerių metų vaikams atliekamas vieną kartą perpylus 10 ml donoro kraujo ir (ar) jo komponentų 2-3 ml (40-60 lašų) greičiu per 1 min. Po to perpylimas sustabdomas ir 3 minutes stebima recipiento būklė. Jei šiuo laikotarpiu atsiranda klinikinių simptomų (šaltkrėtis, nugaros skausmas, karščio ir spaudimo jausmas krūtinėje, galvos skausmas, pykinimas ar vėmimas), perpylimas nedelsiant nutraukiamas.

Naujagimių ir vaikų iki vienerių metų biologinis tyrimas susideda iš trijų kartų įvedimo donoro kraujo ir (ar) jo komponentų, po to 3-5 minutes stebima recipiento būklė uždara kraujo perpylimo sistema. Vaikams iki 1 metų skiriamo komponento tūris yra 1-2 ml. Nesant reakcijų ir komplikacijų, komponentų perpylimas tęsiamas.

eritrocitų masė- komponentas, gautas pašalinus dalį plazmos iš kraujo. Hematokritas yra 65-75%. Priklausomai nuo centrifugavimo metodo, dozėje yra visi eritrocitai, esantys pradinėje kraujo dozėje, dauguma leukocitų ir įvairus trombocitų skaičius. Kiekvienoje dozėje turi būti ne mažiau kaip 45 g hemoglobino.

Eritrocitų masė be leukocitų sluoksnio- komponentas, gaunamas iš kraujo pašalinus dalį plazmos ir leukocitų sluoksnį. Hematokritas yra 65-75%. Dozėje yra visi raudonieji kraujo kūneliai; leukocitų kiekis mažesnis nei 1,2 × 10x9/l, trombocitų - mažiau nei 10 × 10x9/l.

Eritrocitų suspensija- komponentas, išskirtas iš kraujo centrifuguojant ir pašalinant plazmą, po to į nuosėdas įpilamas tirpalas su energijos apykaitos substratais. Leidžiamas 50% hematokritas. Kiekvienoje dozėje turi būti 45 g hemoglobino. Jame yra visi eritrocitai nuo pradinės kraujo dozės, dauguma leukocitų (2,5-3,0 x 10x9 / l) ir skirtingas trombocitų skaičius, priklausomai nuo centrifugavimo būdo.

Eritrocitų suspensija, filtruojama- komponentas, išskirtas iš kraujo centrifuguojant ir pašalinant plazmą bei leukocitų sluoksnį, po to į nuosėdas įpilant tirpalo su energijos apykaitos substratais. Leidžiamas 50% hematokritas. Kiekvienoje dozėje turi būti 43 g hemoglobino. Sudėtyje yra visi eritrocitai nuo pradinės kraujo dozės, leukocitų skaičius mažesnis nei 1,2 × 10x9/l, trombocitų - mažiau nei 10 × 10x9/l

Išplauti eritrocitai- komponentas, gautas centrifuguojant kraują ir pašalinant plazmą, po to plaunant eritrocitus izotoniniame tirpale. Šis komponentas yra eritrocitų suspensija, iš kurios pašalinta didžioji dalis plazmos, leukocitų ir trombocitų. Likęs plazmos kiekis priklauso nuo plovimo procedūros. Gatavame komponente yra 40 g hemoglobino.

Atšildyti eritrocitai- tai eritrocitų masė, užšaldyta per pirmąsias 7 dienas nuo kraujo paėmimo, naudojant krioprotektantą (gliceriną). Vėliau jie atšildomi ir plaunami izotoniniame natrio chlorido tirpale. Paruoštoje šaltai konservuotų eritrocitų dozėje praktiškai nėra plazmos baltymų, granulocitų ir trombocitų. Kiekvienoje dozėje turi būti ne mažiau kaip 36 g hemoglobino.

Intraoperacinį kraujo komponentų perpylimą atlieka gydytojas transfuziologas ar kitas specialistas (nenestezija anesteziologas-reanimatologas arba neoperuotas chirurgas). Naujagimiams ir vaikams iki 1 metų perpilama eritrocitų turinčių komponentų, kurių sudėtyje yra išsekęs leukocitų kiekis.

ESCC perpylimo indikacijos:

  • ūminė anemija dėl didelio kraujo netekimo,
  • ir intraoperacinis kraujo netekimas daugiau nei 20-30% BCC;
  • hemoglobino kiekio sumažėjimas žemiau 70 g / l pacientui, kurio hemodinamikos parametrai stabilūs ir kuris nesiliauja kraujavimas;
  • hemoglobino kiekio sumažėjimas žemiau 80 g/l pacientams, kuriems yra klinikinių aneminio sindromo požymių arba nuolatinis kraujavimas.

Sergant kai kuriomis ligomis (pvz., kai kuriomis įgimtomis širdies ligomis, pjautuvine anemija), hemoglobino slenkstis perpylimui bus didesnis.

Dozės ir vartojimo greičio apskaičiavimas

ESCC perpylimo tūris, reikalingas norint pasiekti tikslinį hematokrito lygį, gali būti apskaičiuojamas naudojant formulę:

Tūris (ml) = Ht tikslas – Ht pacientas / Ht eritrocitų turintis komponentas × BCC

Nesant kritinės situacijos, dozė yra 10-15 ml / kg, o eritrocitų turinčių komponentų perpylimo greitis neturi viršyti 5 ml / kg per valandą.

Šviežiai sušaldyta plazma

FFP yra užšaldyta skysta kraujo dalis, išlaisvinta nuo eritrocitų, leukocitų ir trombocitų. FFP yra fibrinogeno, taip pat II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII kraujo krešėjimo faktorių ir von Willebrand faktoriaus.

Perpiltas donoro FFP turi būti tos pačios AB0 grupės kaip ir recipiento. Į Rh grupę neatsižvelgiama, nes FFP yra aplinka be ląstelių, tačiau perpilant didelius FFP kiekius (daugiau nei 1 litrą suaugusiems), reikia atsižvelgti į donoro ir recipiento atitikimą antigenui D. .

Po atšildymo FFP perpylimą reikia pradėti per 1 val., perpylimo trukmė neturi trukti ilgiau nei 4 val.. Jei nereikia naudoti atšildytos plazmos, ji laikoma šaldymo įrangoje 2-6 °C temperatūroje. 24 valandas.

Pradinė FFP dozė yra 10 ml/kg. Vaikams FFP tūris, lygus 10-15 ml / kg, padidina krešėjimo faktorių lygį 15-20%. Reikėtų prisiminti, kad terapinis poveikis prasideda, kai veiksnių lygis padidėja 10% ar daugiau.

Nurodymas FFP paskyrimui yra dokumentais nustatytas reikšmingas krešėjimo faktorių trūkumas pacientams, kuriems yra aktyvus kraujavimas (a) arba kuriems numatomos invazinės procedūros / operacijos (b), būtent:

  • Ūminis didžiulis kraujo netekimas.
  • Ūminis DIK, apsunkinantis įvairios kilmės (septinių, hipovoleminių) ar kitų priežasčių sukeltų šokų eigą (avarijos sindromas, sunki trauma su audinių traiškymu, didelės chirurginės operacijos, ypač plaučiuose, kraujagyslėse, smegenyse, prostatoje), masinio transfuzijos sindromas. . Vaikams nėra aiškių rekomendacijų dėl FFP ir krioprecipitato naudojimo DIC.

2013 m. Tarptautinės trombozės ir hemostazės draugijos DIC tyrimų ir standartizacijos komiteto rekomendacijoje siūloma skirti FFP pacientams, kuriems yra aktyvus kraujavimas, susijęs su 1,5 karto ar didesniu TT ir (arba) aPTT pailgėjimu arba mažesniu fibrinogeno kiekio sumažėjimu. nei 1,5 g/l. Vaikams labai mažas fibrinogeno kiekis (0,5 g/l ar mažiau) arba staigus fibrinogeno kiekio sumažėjimas yra indikacija skirti krioprecipitatą, kuriame yra didesnis fibrinogeno kiekis mažesniu tūriu (vienoje nuosėdų dozėje yra apie 250 mg). fibrinogeno).

  • Kepenų ligos, kurias lydi plazmos krešėjimo faktorių gamybos sumažėjimas ir atitinkamai jų trūkumas kraujyje (ūminis žaibinis hepatitas, kepenų cirozė). Standartiniai laboratoriniai tyrimai pacientams, sergantiems kepenų liga, neatspindi kraujavimo rizikos ir neturėtų būti naudojami kaip atskira FFP ir krioprecipito indikacija.
  • koagulopatija dėl plazmos krešėjimo faktorių trūkumo, kai šių vaistų nėra. Paveldimą plazmos krešėjimo faktorių trūkumą rekomenduojama koreguoti specifinių krešėjimo faktorių koncentratais. Vienintelis veiksnys, kurio šiuo metu nėra koncentruota forma, yra faktorius V, o FFP rekomenduojama, jei jo trūksta. XI faktorius gali būti naudojamas kaip izoliuotas koncentratas arba kaip protrombino komplekso dalis. FFP naudoti galima, kai nėra faktoriaus koncentratų arba laukiama diagnozės patvirtinimo ir skubios terapijos poreikio. Tokiais atvejais paprastai skiriama 20 ml/kg FFP dozė. Mažą fibrinogeno kiekį rekomenduojama koreguoti fibrinogeno koncentratu, o jei jo nėra – krioprecipitu. Intraoperacinis FFP gali būti skiriamas prieš gaunant krešėjimo tyrimų rezultatus, jei kraujo netekimas yra didesnis nei 10% BCC ir kraujavimas yra artimas dideliam (1,0–1,5 ml / kg per 1 min.).

Naujagimiams FFP perpylimo indikacijos yra panašios: (a) kraujavimas su reikšmingais krešėjimo sutrikimais, (b) reikšmingi krešėjimo sutrikimai, jei reikalinga chirurginė intervencija.

Trombokoncentratas

Trombokoncentratas yra gyvybingų ir hemostatiškai aktyvių trombocitų suspensija plazmoje, paruošta nuosekliai centrifuguojant donoro kraują (1 dozėje yra ne mažiau 55 x 10x9 ląstelių). Šis kiekis laikomas vienu trombocitų koncentrato vienetu, kurio perpylimas turėtų padidinti trombocitų skaičių recipiente, kurio kūno paviršiaus plotas 1,8 m2, apie 5-10 x 10 x 9/l, nesant trombocitų požymių. kraujavimas.

Antrasis trombokoncentrato paruošimo būdas – donoro kraujo aparatinės trombocitųferezės metodas, šiuo atveju terapinėje koncentrato dozėje yra ne mažiau kaip 200 x 10x9 ląstelių.

Trombokoncentratas laikomas plastikiniuose induose +20–+24°C temperatūroje ir nuolat maišant, o tai prisideda prie jų gyvybingumo išsaugojimo. Trombokoncentrato tinkamumo laikas yra nuo 3 iki 5 dienų.

Perduoti trombocitai turi būti suderinami pagal AB0 sistemą ir Rh faktoriaus (D) sistemą, skubiais atvejais kitiems recipientams leidžiama perpilti 0 (1) kraujo grupių. Trombocitų koncentrato sudėtyje yra kamieninių ląstelių mišinio, todėl siekiant išvengti transplantato prieš šeimininką ligos kaulų čiulpų transplantacijos metu pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi, prieš perpylimą trombocitų koncentratas turi būti apšvitintas 1500 rad.

Trombokoncentrato perpylimo indikacija nustatoma pagal trombocitų skaičių ir daugeliu atvejų jį reikia pakoreguoti prieš operaciją. Pooperacinio trombocitų perpylimo poreikį gali lemti skubi chirurginė intervencija vaikams, sergantiems trombocitopenija arba dideliu kraujo netekimu:

  • smulkios operacijos: tr ne mažiau 20 x 10x9 / l;
  • intervencijos su kraujavimo rizika: tr ne mažiau 50 x 10x9 / l;
  • intervencijos su didele kraujavimo rizika: mažiau nei 75-100 x 10 x 9 / l;
  • spinalinė anestezija: tr ne mažiau 50 x 10x9 / l;
  • epidurinė anestezija: tr ne mažiau 80 x 10x9 / l.

Trombokoncentrato perpylimo indikacijos naujagimiams:

  • mažiau nei 25 x 10x9 / l - bet kuriuo atveju,
  • mažiau nei 50 x 10x9 / l - vaikams, kuriems yra kraujavimas, sunki koagulopatija arba reikalinga chirurginė intervencija,
  • mažiau nei 100 x 10x9 / l - vaikai, kuriems yra sunkus kraujavimas arba kuriems reikia didelių ir trauminių operacijų.

Terapinė dozė apskaičiuojama taip: 50-70 x 10x9 trombocitų kiekvienam 10 kg recipiento kūno svorio arba 200-250 x 10x9 trombocitų 1 m2 recipiento kūno paviršiaus. Trombocitų dozė 5-10 ml/kg (arba 1 dozė (40 ml) 10 kg) idealiai padidina trombocitų koncentraciją 100 000/ml. Tačiau iš tikrųjų „atsakas“ į trombocitų perpylimą yra žymiai mažesnis. Tai gali būti susiję su aktyviu kraujavimu, DIC, sepsiu, karščiavimu, hipersplenizmu, HLA aloimunizacija, imunine trombocitopenine purpura.

Kai kuriais atvejais perpiltų trombocitų skaičius gali padidėti: sergant splenomegalija, perpiltų trombocitų skaičius padidėja 40-60%, esant infekcinėms komplikacijoms - vidutiniškai 20%, esant sunkiam DIC, didžiuliam kraujo netekimui, aloimunizacijos reiškiniams - 60-80 proc.

Naujagimiams skiriama 10-20 ml / kg 10-20 ml / kg per valandą greičiu.

Didelis chirurginis vaikų kraujo netekimas

Didelis operatyvus kraujo netekimas (MOB) yra gyvybei pavojinga kritinė būklė, lydinti plačias chirurgines intervencijas, kurios patogenezėje vyrauja sunki nuolatinė hipovolemija, anemija ir grėsminga koagulopatija kartu su stipriu šokogeniniu simpatoadrenaliniu stresu, dėl kurio reikia imtis skubių prevencijos priemonių. hemoraginio šoko ir daugelio organų nepakankamumo išsivystymas. IOC yra 80 ml/kg kraujo netekimas 24 valandas, 40 ml/kg 3 valandas arba 2-3 ml/kg per 1 minutę.

Didelis kraujo netekimas dėl traumų vaikams yra rečiau nei suaugusiems. Dažniausiai pasireiškiantis kraujo netekimas atsiranda chirurginių intervencijų metu. Norint pasiekti kritines prokoaguliacinių faktorių vertes, būtinas didelis kraujo netekimas. Tačiau šis teiginys teisingas tik esant tinkamai chirurginei hemostazei, nes esant nuolatiniam kraujavimui, besivystantis hemodiliuzija ir hipoperfuzija lemia laipsnišką hemostazės funkcijos pablogėjimą.

Jei numatoma operacija su didele TOK rizika, prieš pradedant operaciją turi būti numatytos visos būtinos parengiamosios organizacinės ir techninės priemonės. Jeigu kokią nors chirurginę operaciją apsunkina TOK, tuomet reikia veikti pagal sukurtą vietinį algoritmą, kuris turi būti atsispausdintas kiekvienoje operacinėje.

IOC algoritmo paaiškinimai

  1. Atlikti aktyvų gaivinimą ir kontroliuoti kraujavimą (chirurginė hemostazė).
  2. Jei aktyvus kraujavimas tęsiasi, apsvarstykite galimybę skirti trombocitų ir krioprecipitacijos. Trombocitai skiriami po 15-20 ml/kg kas 40 ml/kg eritrocitų. Krioprecipituoti 10 ml/kg.
  3. Pagrindinė rekomendacija yra galimybė anksti naudoti FFP, trombocitus ir krioprecipitą, siekiant sumažinti koagulopatijos ir trombocitopenijos riziką.
  4. Naujagimiams taikomi tie patys IOC terapijos principai.
  1. Bendrosios fibrinolizės metu traneksamo rūgštis skiriama vienkartine 15 mg/kg doze kas 6-8 valandas, vartojimo greitis – 1 ml/min. Jis taip pat gali būti naudojamas vaikams prieš operaciją, jei numatomas didelis kraujo netekimas. Naujagimių ir vaikų farmacininkų grupė (RCPCH, 2012) rekomenduoja traneksamo rūgštį 15 ml/kg, daugiausia 1000 mg (per 10 minučių), po to 2 mg/kg per valandą dar 8 valandas arba tol, kol kraujavimas sustos.
  1. Fibrinogeno koncentrato perpylimas rekomenduojamas esant ūminiam kraujo netekimui, kartu su fibrinogeno kiekio sumažėjimu žemiau 1,5-2,0 g/l arba fibrinogeno aktyvumo sumažėjimu pagal tromboelastogramą (TEG) (1C). Pagrindinė medicininė krioprecipitato perpylimo indikacija yra hipofibrinogenemija. Dozė apskaičiuojama taip: reikalingas VIII faktoriaus kiekis perpylimui (vienetais) = x (reikalingas VIII faktoriaus lygis – esamas VIII faktoriaus lygis) reikalingas VIII faktoriaus kiekis perpylimui (vienetais): 100 vienetų = krioprecipitato dozių, reikalingų vienam perpylimui (transfuzijai). Dėl hemostazės VIII faktoriaus lygis palaikomas iki 50 % operacijos metu ir iki 30 % pooperaciniu laikotarpiu. Vienas VIII faktoriaus vienetas atitinka 1 ml FFP. Krioprecipitate, gautame iš vienos kraujo dozės, yra ne mažiau kaip 70 vienetų VIII faktoriaus. Donoro krioprecipitatai turi būti tos pačios ABO grupės kaip ir recipiento. Perpylimo indikacijos naujagimiams yra beveik tokios pačios kaip ir suaugusiems vaikams: su mažu fibrinogeno kiekiu, bet taip pat antrinės, kai sutrikusi kepenų funkcija.
  1. Esant galimybei, nuplautų eritrocitų perpylimas – autologinio kraujo reinfuzija (Cell Saver). Nuplautų eritrocitų metodas: autologinio kraujo reinfuzija operacijos metu – tai operacijos metu prarasto paciento kraujo surinkimas ir pakartotinai suleidžiamas iš karto operacijos metu arba per artimiausias 6 valandas po jos. Raudonieji kraujo kūneliai atskiriami centrifuguojant ir vėliau plaunant 0,9% fiziologiniu tirpalu, o kiti komponentai, tokie kaip plazma, fibrinas, mikroagregatai, ląstelių liekanos, riebalai, laisvas hemoglobinas ir heparinas, pašalinami. Tada nuplauti autoeritrocitai per leukocitų filtrą grąžinami pacientui. Priklausomai nuo plovimo režimo, hematokrito lygis išsaugotose ląstelėse svyruoja nuo 55 iki 80%.
  1. Trombocitų kiekiui nustatyti rekomenduojamas trombokoncentrato perpylimas< 50.000-100.000.
  2. Profilaktiškai rFVIIa skirti nerekomenduojama dėl padidėjusios mirtinos trombozės rizikos. Netinkamas rFVIIa rekomenduojamas esant gyvybei pavojingam kraujavimui, kurio negalima kontroliuoti kitais metodais, įskaitant chirurgiją ar angiochirurgiją.
  1. Laiku vartoti kardiovaskulinius vaistus (efedriną, dopaminą, norepinefriną, mezatoną, kartais adrenaliną), kad būtų išlaikytas po- ir išankstinis krūvis galimos ar besivystančios hemodinaminės krizės ir hipovoleminio šoko atvejais; tai yra plačiai naudojamas norepinefrino infuzija (siekiant kompensuoti kraujagyslių išsiplėtimą, susijusį su anestezija, kai dozė yra 0,02–0,15 μg / kg per 1 min., taip pat esant kraujo netekimui, siekiant palaikyti smegenų ir miokardo perfuziją (maksimali). dozė 0,5–0. 8 mcg/kg per 1 min.).
  2. Atsižvelgiant į hemodinaminę krizę, kai priverstinai sumažėja inhaliacinio anestetikų tiekimas, ketamino įvedimas yra sveikintinas.

Stebėjimas vaikų intraoperacinės infuzijos terapijos metu

Svarbus hemodinamikos vertinimo žingsnis vaikams, kuriems yra didelė chirurginė ir anestezijos rizika, yra klinikinis tyrimas priešoperaciniu laikotarpiu. Hemodinamikos stabilumo pasiekimas ir tinkamo deguonies tiekimo užtikrinimas perioperaciniu laikotarpiu yra itin svarbūs ir yra pagrindinė anestezijos valdymo sudedamoji dalis.

Hemodinamikos stebėjimas (GM) atlieka esminį vaidmenį anesteziologijoje ir reanimacijoje, nes leidžia ne tik nustatyti patofiziologinių procesų kryptį, bet ir parinkti tinkamą terapijos rūšį. Dėl netinkamos skysčių perpylimo terapijos gali sumažėti širdies tūris (CO) ir sumažėti deguonies tiekimas, todėl padaugėja komplikacijų.

GM, realiuoju laiku keičiantis svarbiausiems širdies ir kraujagyslių sistemos dinaminiams parametrams, yra pagrindinis intraveninių skysčių, taip pat vazopresoriaus ir inotropinės terapijos vadovas.

Reikėtų atkreipti dėmesį į kai kuriuos pagrindinius GM principus:

  • joks GM pats negali pagerinti rezultato;
  • nėra optimalių hemodinamikos parametrų, kuriuos būtų galima pritaikyti visiems pacientams;
  • reikia sutelkti dėmesį į kelis rodiklius vienu metu;
  • svarbu sekti ne pavienius matavimus, o jų dinamiką.

Vaikams taikomo stebėjimo apimtis pirmiausia priklauso nuo vaiko būklės sunkumo ir operacijos bei anestezijos rizikos. Esant minimaliai rizikai (ASA I-II) ir mažai chirurginei rizikai, pakanka standartinio stebėjimo: EKG viename iš laidų, neinvazinis kraujospūdis, pulso oksimetrija, centrinė temperatūra, valandinė diurezė, deguonies kiekis inhaliuojamame mišinyje (FiO2) . Dirbtinės plaučių ventiliacijos atveju CO2 kiekis iškvepiamame mišinyje ir kvėpavimo grandinės sandarumas pridedamas be klaidų. Tai taip pat taikoma naujagimiams.

Didėjant ASA III-IV rizikai ir (arba) operacijos rizikai, didėja papildomo stebėjimo poreikis, kad būtų galima patikimiau ir objektyviau įvertinti širdies ir kraujagyslių funkciją bei audinių aprūpinimą deguonimi. Pagrindiniai intraoperacinio stebėjimo veiksniai šiuo atveju yra CO, deguonies tiekimas ir periferinių kraujagyslių pasipriešinimas.

Tarp neinvazinių vaikų CO stebėjimo metodų didžiausią vertę turi ultragarso metodai. Deja, stemplės doplerografija naudojant specialius monitorius vaikams nėra lengvai prieinama. Todėl gali būti taikoma echokardiografija arba transtorakalinė doplerografija, kuri duoda patikimus rezultatus tiek vaikams, tiek naujagimiams.

Iš invazinių metodų standartu tampa transpulmoninis termoskiedimo metodas (PiCCO technologija).

Centrinės venos deguonies prisotinimo (ScvO2) stebėjimas gali būti naudojamas kaip deguonies transportavimo indikatorius. Keletas tyrimų parodė, kad išlaikant ScvO2 virš 70 % šoką patyrusių vaikų mirtingumas žymiai sumažėja.

Idealiu atveju hemoglobino arba hematokrito kiekis turėtų būti reguliariai matuojamas operacijos metu. Kalbant apie centrinį veninį spaudimą, jis gali būti naudojamas dinamiškai įvertinti organizmo reakciją į skysčių apkrovą, nors pastaraisiais metais šių duomenų interpretacija kelia abejonių.

Galiausiai, kai kuriais atvejais reikalingas invazinis kraujospūdžio stebėjimas. Esant kritinėms sąlygoms operacinėje, neinvazinio vaikų kraujospūdžio duomenys gali gerokai skirtis nuo tikrųjų skaičių. Invaziniai kraujospūdžio matavimai ypač svarbūs naujagimiams.

Jei reikia, atliekama elektrolitų, kraujo dujų kontrolė, hemokoaguliacija. Apskritai monitoringo pasirinkimas iš esmės priklauso nuo konkrečios situacijos ir techninės pagalbos galimybių. Iki šiol nėra įrodymų, kad būtų galima stebėti vaikų intraoperacinę skysčių terapiją.

Stebėjimo rodikliai įrašomi į specialias (pritaikytas konkrečiai gydymo įstaigai) anestezijos korteles ne rečiau kaip kartą per 10 minučių ir saugomi ligos istorijoje.

Aleksandrovičius J. S., Diordijevas A. V., Žirkova J. V., Kočkinas V. S.,

Lazarevas V.V., Lekmanova. U., Matinyan N. V., Pshenisnov K. V.,

Stepanenko S. M., Tsypin L. E., Shchukin V. V., Khamin I. G.

RUSIJOS FEDERACIJOS SVEIKATOS IR SOCIALINĖS RAŠTOS MINISTERIJA

VALSTYBĖS BIUDŽETO ŠVIETIMO ĮSTAIGA

AUKŠTESIS PROFESINIS IŠSILAVINIMAS

ČITOS VALSTYBINĖ MEDICINOS AKADEMIJA

Infuzinės terapijos ypatybės

Studijų vadovas studentams

Čita – 2016 m

UDC 616 - 08 - 039.74 - 053.2

Infuzinės terapijos ypatybės. Vadovėlis studentams / Red. , . Sudarytojai:,. - Chita: RIC GBOU VPO ChGMA, 2016. - 38 p.

Vadovėlis atitinka pavyzdinę discipliną „Valstybinis baigiamasis atestavimas“ specialybei „Pediatrija“. Mokomoji medžiaga pritaikyta ugdymo technologijoms, atsižvelgiant į ugdymo pediatrijos fakultete specifiką; pateikiami infuzinės terapijos programų rengimo ypatumai dažniausiai pasitaikančioms pediatrijoje situacijoms.

Vadovėlis skirtas studentams, studijuojantiems pagal specialybę „Pediatrija“.

Recenzentai:

– medicinos mokslų daktaras, docentas, ChSMA Anesteziologijos, reanimacijos ir intensyviosios terapijos katedros vedėjas

Santrumpų sąrašas

BP – kraujospūdis

HES – hidroksietilo krakmolas

VVO – tūrio kompensavimo skystis

IT-retikuloendotelinė sistema

KODAS – koloidinis-onkotinis spaudimas

Koso rūgšties-bazės būsena

OD – skysčio deficito tūris

AKI – ūminis inkstų nepakankamumas

AHF – ūminis širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas

bcc – cirkuliuojančio kraujo tūris

VCV – cirkuliuojančios plazmos tūris

aušinimo skystis - skysčio tūris

RES – retikuloendotelinė sistema

SMM – vidutinė molekulinė masė

MODS – daugelio organų nepakankamumo sindromas

TPP – dabartiniai patologiniai nuostoliai

FP – fiziologinis poreikis

CVP – centrinis veninis spaudimas

RR – kvėpavimo dažnis

HR – širdies ritmas

Įvadas

Siūlomame straipsnyje pristatomi infuzinės terapijos ypatumai dažniausiai pasitaikančiose pediatrijos klinikinėse situacijose, nepažeidžiant transfuzinės terapijos (kraujo ir jo komponentų perpylimo) principų bei parenterinės mitybos organizavimo. Remdamiesi apibendrinta turimos literatūros informacija ir savo patirtimi, autoriai pristato infuzinės terapijos programų rengimo ypatumus pediatro praktikoje gydant dažniausiai pasitaikančias vaikystės ligas.

Vadovėlis skirtas parengti Pediatrijos fakulteto studentus tarpdisciplininiam egzaminui, kuris yra valstybinio baigiamojo atestavimo dalis.

Santrumpų sąrašas ……………………………………………………………………3

Įvadas ……………………………………………………………………………..5

Bendrieji infuzinės terapijos programavimo principai …….6 Pagrindinių infuzinių terpių klasifikacija ir charakteristikos ……..10 Infuzinės terapijos stebėjimo metodai …………………………….16 Vaikų infekcinių ligų infuzinės terapijos ypatumai … ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ................................................................................................................ ...... 23 infuzijos terapijos savybės somatinėje vaikystės patologijoje. …………………………………………………….32

1. Bendrieji infuzinės terapijos programavimo principai.

Infuzinė terapija (IT) – tai gydymo metodas, kurį sudaro parenterinis, dažniau į kraujagysles leidžiantis įvairių medžiagų vandeniniai tirpalai, siekiant kontroliuoti vidinę organizmo aplinką. IT yra svarbiausias kompleksinės terapijos elementas, ypač įvairaus pobūdžio kritinėmis sąlygomis.

Vykdant IT užtikrinamas specifinių klinikinių užduočių įgyvendinimas, pavyzdžiui, visų organizmo vandens sektorių – kraujagyslių, tarpląstelinių ir tarpląstelinių – atstatymas ir priežiūra; normalaus cirkuliuojančio kraujo tūrio (CBV) papildymas ir palaikymas, rūgščių-šarmų (CBS) ir vandens-elektrolitų balanso koregavimas, kūno aprūpinimas plastiniais ir energetiniais substratais; detoksikacija, kraujo reologinių savybių normalizavimas.

Žinomi keli IT metodai (intraveninis, intraarterinis, intrakaulinis), tačiau pagrindinis infuzinės terpės įvedimo būdas yra intraveninis.

Sudarant IT programą numatoma tam tikra veiksmų seka:

Surinkimas, paciento būklės įvertinimas (voleminė būklė, širdies ir kraujagyslių bei šalinimo sistemų funkcijos, hidrojonų mainai), sprendimo dėl IT poreikio priėmimas. Prieigos prie kraujagyslių lovos pasirinkimas ir suteikimas. IT apimtis. IT sprendimo pradžios pasirinkimas. IT vykdymo kontrolė ir IT apimčių koregavimas.

Jei vaikas negauna enterinio krūvio, IT turėtų užtikrinti jo fiziologinius vandens, elektrolitų ir kitų medžiagų poreikius, kompensuoti jų trūkumą ir esamus patologinius nuostolius. Jei reikia, į IT programą įtraukiamos medžiagos CBS koreguoti ir normalaus kūno skysčių osmoliariškumo lygiui palaikyti.

Fiziologinių poreikių (FP) užtikrinimas.Pedikatrinėje praktikoje populiariausias ir patogiausias yra vandens poreikio, palyginti su vaiko kūno svoriu, nustatymo metodas (1 lentelė).

1 lentelė

Fiziologinis skysčių poreikis priklausomai nuo vaiko amžiaus


Be to, norėdami apskaičiuoti AF (ml / kg / dieną) vyresniems nei 1 metų vaikams, galite naudoti Wallachi formulę: 100 - (3 x amžius metais). Praktiniam naudojimui patogu apskaičiuoti FF pagal Aberdyno nomogramą (2 lentelė).

Fiziologinis skysčių poreikis (modifikuota Aberdyno nomograma, 2005 m.)


FP apribojimas būtinas šiais atvejais:

    Smegenų edema. Bendras skysčio tūris neturi viršyti 2/3 - * FP, o intraveninė dalis neturi viršyti ½ FP. Ūminis kvėpavimo nepakankamumas. Intraveninio skysčio tūris turi būti apribotas iki ½ FP, o 3 laipsnio ARF - ne daugiau kaip 1/3 FP. Ūminis ar lėtinis širdies nepakankamumas. Didžiausias intraveninės infuzijos tūris neturi viršyti S-1/3 AF, o kai kuriais atvejais reikia laikinai nutraukti infuzinį gydymą. Ūminis arba lėtinis inkstų nepakankamumas (išskyrus prerenalinį). Infuzijos į veną tūris neturi viršyti praėjusios dienos neregistruotų nuostolių (25 ml / kg per parą mažiems vaikams ir 20 ml / kg per dieną vyresniems vaikams) ir diurezės.

Pašalinkite vandens trūkumą. Paprasčiausias ir tiksliausias (ūminės patologijos atveju) vandens tūrio deficito (OD) nustatymo metodas – apskaičiuoti vaiko kūno svorio skirtumą iki ligos ir tyrimo metu (svorio metodas). Masių skirtumas kilogramais atitinka skysčio (arba VVO – tūrio kompensavimo skysčio) deficitą litrais. Jei svorio metodo naudoti neįmanoma, OD (arba VVO) nustatomas pagal klinikinį vaizdą, priklausomai nuo dehidratacijos laipsnio (3 lentelė).

Skysčio kiekis, reikalingas deficito tūriui papildyti, priklausomai nuo dehidratacijos laipsnio


Esant izotoniniam ir hipotoniniam dehidratacijos tipui, galite naudoti formulę, leidžiančią nustatyti OD pagal hematokritą:

k (koeficientas, atspindintis ekstraląstelinio skysčio kiekį) - vaikams iki vienerių metų 1/3, 1-10 metų amžiaus - 1/4, vyresniems vaikams - 1/5

Esant hipertenziniam dehidratacijos tipui, galite naudoti formulę, leidžiančią nustatyti OD, naudojant natrio kiekį kraujo serume:

Priešoperacinė terapija skirta ištaisyti esamą hipovolemiją ir dehidrataciją, rūgščių-šarmų būklę (ACS) ir elektrolitų sutrikimus. Dehidratacijos laipsnio įvertinimas pagal klinikinius požymius pateiktas lentelėje.

Infuzinės terapijos atlikimas vaikams

Lentelė. Naujagimių dehidratacijos laipsnio įvertinimas

RodiklisDehidratacijos laipsnis - 5% (vidutinis)Dehidratacijos laipsnis - 10% (vidurkis)Dehidratacijos laipsnis - 15% (sunkus)
SąmonėaiškusutrikęsStuporas
Lūpos ir gleivinėsSausasSausasLabai sausas
Odos turgorasPatenkinamanuleistasDramatiškai sumažintas
PulsasNormVidutinė tachikardijaSunki tachikardija
Kvėpavimo dažnisNormpadidėjo
PRAGARASNormNormSumažintas
AkysNormNuskendusiNuskendusi
DiurezėNormnuleistasnuleistas
Šlapimo tankisNormPadidėjęsDramatiškai padidėjo

Pasiruošimo prieš operaciją trukmė priklauso nuo dehidratacijos laipsnio.

  • Esant 1-ojo laipsnio dehidratacijai, pasiruošimo prieš operaciją laikas gali būti apribotas iki 4 valandų.
  • Esant 2-ojo laipsnio dehidratacijai, priešoperacinio pasiruošimo uždelstoms chirurginėms intervencijoms laikas turėtų būti bent 12–24 valandos.
  • Esant 3 laipsnio dehidratacijai, pasiruošimas prieš operaciją užtrunka tiek laiko, kiek reikia esamiems sutrikimams koreguoti – parą, dvi ar daugiau.

Visą cirkuliuojančio kraujo tūrio papildymo (BCV) ir vandens bei elektrolitų sutrikimų korekcijos laikotarpį galima suskirstyti į 3 etapus:

Kaip atliekama infuzinė terapija vaikams?

Pirmasis etapas yra esamo hipovoleminio šoko arba sunkios dehidratacijos, kartu su rimtais centrinės hemodinamikos pažeidimais, gydymas. Pradiniai tirpalai šiuo atveju yra koloidiniai tirpalai: šviežiai užšaldyta plazma arba 5% albumino tirpalas, kurio tūris yra 15-20 ml/kg, prireikus skiriama viso kraujo arba eritrocitų masė - 10 ml/kg. Pastaraisiais metais vaikų praktikoje, taip pat ir naujagimiams, plačiai paplito koloidiniai plazmą pakeičiantys tirpalai hidroksietilkrakmolo pagrindu (HAES-steril, Infucol ir kt.), skirti hipovolemijai ir šokui gydyti. Šios grupės preparatai pasižymi puikiu hemodinaminiu poveikiu, atkuria mikrocirkuliaciją, gerina deguonies patekimą į audinius.

Stabilizavus kraujospūdį, sumažinus tachikardiją, pagerėjus periferinei mikrocirkuliacijai, pradedamas antrasis etapas - tarpląstelinio skysčio ir natrio trūkumo papildymas bei medžiagų apykaitos sutrikimų korekcija per artimiausias 6-8 valandas. Infuzinė terapija apima bedruskų (gliukozės) ir fiziologinių kristaloidinių tirpalų (Ringerio laktato, 0,9 % NaCl tirpalo ir kt.) proporcijas, priklausomai nuo dehidratacijos tipo (izo-, hipo- ar hipertoninė).

Pagrindiniai terapijos adekvatumo rodikliai pirmaisiais 2 etapais yra hemodinamikos parametrų normalizavimas (širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas, sisteminio arterinio slėgio padidėjimas, centrinės venos slėgio padidėjimas, šlapimo išskyrimas ne mažesnis kaip 1 ml/kg/val.). .

Trečiasis infuzinės terapijos etapas – K + pakeitimas, svarbus normaliai nervų ir raumenų sinapsių veiklai, širdies laidumo sistemai, raumenų skaidulų susitraukimui ir kt. Kalio preparatų įtraukimas į infuzijos programą galimas tik pasiekus tinkamą diurezę.

Pagrindiniai K+ kompensavimo principai yra šie:

  • bendra dozė neturi viršyti 3 mekv/kg/24 val.;
  • vartojimo greitis neturi viršyti 0,5 mekv/kg/val.;
  • K+ preparatus geriausia leisti 10 % gliukozės tirpale, pridedant insulino;
  • pilnai koreguoti sunkų K+ trūkumą reikėtų 4-5 dienas.

Atliekant infuzinę terapiją reikia atsiminti, kad naujagimių skysčių netekimo dydžiui įtakos turi daug veiksnių. Ypač naujagimiai yra labai jautrūs mikroklimato pokyčiams (temperatūrai, drėgmei) ir oro mišinio kondicionavimo tinkamumui ir kt. Todėl infuzinę terapiją reikia koreguoti atsižvelgiant į esamus patologinius nuostolius:

Padidėjus kūno temperatūrai 1 Co, skysčių netekimas padidėja 12%.

Tachipnėja: kas 10 įkvėpimų. viršija normą - 10 ml / kg per dieną.

Žarnyno parezė:

  1. laipsnis - taisyti nereikia,
  2. laipsnis - +20 ml / kg per dieną,
  3. laipsnis - +40 ml / kg / parą.

Viduriavimas - + 20-40 ml / kg / per dieną.

Prakaitavimas - +1,5 ml/kg/val.

IVL - + 25-30 ml / kg / dieną.

Jei neįmanoma atsižvelgti į vėmimo ir išskyrų iš žarnyno tūrį - +20 ml / kg / parą.

Vėmimas - + 20 ml / kg / per dieną.

Inkubatorius - + 10 ml/kg/para.

Gelta - + 30 ml / kg / dieną.

Intraoperacinė skysčių terapija

Apsvarstykite galimybę taikyti intraoperacinę infuzinę terapiją naujagimiams.

Atliekant trumpalaikes chirurgines intervencijas (mažiau nei 1 val.) sveikiems naujagimiams intraoperacinių intraveninių infuzijų paprastai nereikia, jei: priešoperacinio skysčių trūkumo nėra arba jis yra nežymus, trumpas badavimo laikotarpis, kraujo netekimas minimalus, galimas ankstyvas pooperacinis skysčių vartojimas. Tokios operacijos apima išvaržų taisymą, sėklidžių lašėjimo, sėklidžių sukimo, apipjaustymo, smulkias ortopedines operacijas ir kt.

Ilgai trunkančių ir trauminių chirurginių intervencijų atveju apskaičiuojant reikiamą infuzijos tūrį operacijos metu reikia atsižvelgti į:

Fiziologinis valandinis poreikis.

Fiziologinis valandinis skysčių poreikis (FID) naujagimiams yra 3 ml/kg/val. Pagrindiniai FPG papildymo tirpalai yra fiziologinis tirpalas su 5% gliukozės ir Ringerio laktatas. Ilgalaikių operacijų metu skiriant tik vieną gliukozę, gali išsivystyti hiperglikemija, todėl patartina pridėti Ringerio laktato. Tačiau periodiškas cukraus kiekio kraujyje stebėjimas yra privalomas.

Esamas skysčių trūkumas.

Esamas skysčių trūkumas papildomas 1/2 tūrio per pirmąsias 2 valandas arba 1/3-1/4 tūrio per pirmas 3 operacijos valandas, bet ne daugiau kaip 3 ml/kg. /val. Infuzijai naudokite fiziologinį tirpalą su 5% gliukozės (santykiu 1:3 arba 1:4, priklausomai nuo dehidratacijos tipo) arba Ringerio laktatą.

Nuostoliai „trečioje“ erdvėje.

Esant trauminėms chirurginėms intervencijoms ir (arba) dideliam kraujo netekimui, pridedamas papildomas skysčio tūris, kuris yra būtinas EKG praradimui ir pažeistuose audiniuose sekvestruoto kraujo (nuostolių „trečioje“ erdvėje) kompensavimui. Tūris svyruoja nuo 1 ml/kg (smaugta kirkšnies išvarža) iki 15 ml/kg/val. (torakoabdominalinės operacijos atveju). Skysčių, reikalingų nuostoliams „trečioje“ erdvėje papildyti, kiekis apskaičiuojamas įvertinus širdies susitraukimų dažnį, diastolinį kraujospūdį, mikrocirkuliaciją, diurezę (turėtų būti 1-2 ml/kg/val.) ir CVP. Infuzijai naudojami Ringerio laktato ir kiti subalansuoti fiziologiniai tirpalai, o su dideliais nuostoliais – 5 % albumino ir šviežiai šaldyta plazma.

Šiuo būdu:

  • netrauminių operacijų metu tūris nepadidėja;
  • neurochirurginių operacijų metu - 1-2 ml / kg / val.;
  • intratorakalinių operacijų metu - 4-7 ml / kg / val.;
  • intraabdominalinėms operacijoms - 6-10 ml/kg/val.;

Kraujo netekimas.

Sprendimą dėl kraujo perpylimo priima anesteziologas pagal priešoperacinį hemoglobino (Hb) kiekį (lentelė) ir hematokritą (Ht) (operacinio kraujo netekimo laipsnio lentelė).

Lentelė. Normalus hemoglobino kiekis

Priešoperacinis Ht naujagimiams, ypač sergantiems širdies ir kvėpavimo takų ligomis, turi būti ne mažesnis kaip 36% (Hb - ne mažiau kaip 120 g / l). Neišnešiotiems ir sergantiems naujagimiams, kai pradinis Ht yra mažesnis nei 30 %, o Hb mažesnis nei 100 g/l, būtinas kraujo perpylimas prieš operaciją arba ankstyvas intraoperacinis.

Didžiausias leistinas intraoperacinio kraujo netekimo tūris (MDOC) gali būti apskaičiuojamas naudojant formulę:

MDOK \u003d [BCC normos. (ml/kg) x (Ht pacientas-30)]/Ht paciento

Įprastos BCC vertės yra 80-90 ml/kg išnešiotų naujagimių ir 90-100 ml/kg neišnešiotų kūdikių.

Jei netenkama 1/3 MDOC, tada perpilami kristaloidiniai tirpalai, netenkant 1/3 iki 2/3 MDOC, naudojami kristaloidai ir 5% albumino tirpalas, jei kraujo netekimas viršija 2/3. MDOC, tada perpilama vienos grupės eritrocitų masė.

Vienas ml netekto kraujo papildomas 3-4 ml fiziologinio tirpalo arba 1 ml 5% albumino. Manoma, kad perpylus raudonųjų kraujo kūnelių, kurių tūris yra 2 ml/kg, Ht padidėja apie 1%, o Hb – 5 g/l.

Lentelė. Normalios hematokrito vertės vaikams iki 1 metų

1-2 dienas
54-56
5-6 dienas
53
9-10 dienų
50
3 savaitės
44
1 mėnuo
42
2 mėnesiai
39
4 mėnesiai
36
6 mėnesiai
35
8 mėn
35
1 metai
34

Dėl to bendras intraoperacinės infuzijos tūris yra:

operacijos valanda - LBP + 1/2 priešoperacinis deficitas + praradimas "trečioje" erdvėje + kraujo netekimas;

operacijos valanda - LBP + 1/4 priešoperacinis deficitas + praradimas "trečioje" erdvėje + kraujo netekimas;

operacijos valanda - FFP + 1/4 priešoperacinis deficitas + praradimas "trečioje" erdvėje + kraujo netekimas;

darbo valanda - FFP + nuostoliai "trečioje" erdvėje + kraujo netekimas.

Dabar jūs žinote, kaip atliekama infuzinė terapija vaikams.

Skysčio, skirto parenteriniam vartojimui, kiekio apskaičiavimas kiekvienam vaikui turėtų būti pagrįstas šiais rodikliais:

Fiziologiniai poreikiai (3.1 lentelė).

3.1 lentelė. Kasdienis skysčių poreikis vaikams (normalus)
Vaiko amžius Skysčio tūris, mg/kg
1 diena 0
2 diena 25
3 diena 40
4 diena 60
5 diena 90
6 diena ĮJUNGTA
nuo 7 dienų iki 6 mėnesių 140
6 mėnesiai-1 metai 120
1-3 metai 100-110
3-6 metų amžiaus 90
6-10 metų amžiaus 70-80
Virš 10 metų 40-50


Skysčių trūkumo organizme korekcija – deficitas apskaičiuojamas pagal klinikinius ir laboratorinius parametrus.

Kompensacija už papildomus patologinius nuostolius, kurie skirstomi į 3 kategorijas:

1) nepastebimas skysčių netekimas per odą ir plaučius; karščiavimo padidėjimas: kas 1 ° C - 12%, o tai perskaičiuojant reiškia bendro skysčio tūrio padidėjimą vidutiniškai 10 ml / kg masės kiekvienam 1 ° C padidėjusios temperatūros (3.2 lentelė). Atkreipkite dėmesį, kad padidėjusį prakaitavimą dusulio metu geriausiai koreguoja pakankamas kvėpavimo mišinio drėkinimas ir pašildymas (mikroklimatas);

2) virškinamojo trakto (GIT) nuostoliai; jei neįmanoma išmatuoti skysčių tūrių, kurių vaikas netenka vėmdamas, laikomi 20 ml/kg per dieną netekimais;

3) patologinė skysčių sekvestracija į išsiplėtusias žarnyno kilpas.

Atkreipkime ypatingą dėmesį į tai, kad infuzinės terapijos metu visada reikia stengtis vaikui skirti kuo didesnį skysčio kiekį per os; jo parenterinio vartojimo imamasi tik tada, kai

Pastabos: 1. Infuzijos metu papildomas skirtumas tarp normos ir patologijos. 2. Kai kūno temperatūra pakyla virš 37 ° C, kiekvienam laipsniui į apskaičiuotą tūrį pridedama 10 ml / kg.


tokios galimybės nebuvimas. Tai ypač pasakytina apie mažus vaikus, kai reikia nuspręsti dėl infuzinės terapijos skyrimo įvairių etiologijų egzikozei (1 lentelė).

3.3). Taip pat nereikėtų pamiršti, kad yra nemažai sąlygų, kai reikia apriboti fiziologinius organizmo poreikius skysčiams. Jie bus aptariami specialiuose skyriuose, tačiau čia paminėsime tik tokius kaip inkstų nepakankamumas oligurijos stadijoje, širdies nepakankamumas, sunki pneumonija.

3.3 lentelė. Skysčio pasiskirstymas priklausomai nuo egzikozės laipsnio


Apskritai reikia pažymėti, kad nustatant infuzinės terapijos tūrį, būtina sudaryti jo naudojimo programą. Jis turėtų būti vykdomas „žingsnis po žingsnio“ principu, o kiekvienas etapas neturėtų viršyti 6-8 valandų ir baigtis svarbiausių rodiklių stebėjimu. Pirma, tai turėtų būti neatidėliotina sutrikimų korekcija, pavyzdžiui, BCC trūkumo atstatymas, skysčių trūkumo, būtinų elektrolitų, baltymų kiekio atstatymas ir kt. Po to, jei reikia, infuzinė terapija atliekama palaikomuoju režimu, koreguojant likusius homeostazės sutrikimus. Konkrečios schemos priklauso nuo pirmaujančio patologinio sindromo variantų.

Infuzinės terapijos metodai

Šiuo metu vieninteliu būdu įgyvendinti infuzinę terapiją galima laikyti įvairių tirpalų įvedimo į veną būdą. Poodinės skysčių injekcijos šiuo metu nenaudojamos, injekcijos į arteriją naudojamos tik esant specialioms indikacijoms, o į kaulinį įvairių vaistų ir tirpalų skyrimą šiandien galima naudoti tik kritinėmis situacijomis (ypač gaivinimo metu ir kai neįmanoma leisti vaistų į veną). ).

Dažniausiai pediatrijoje naudojama periferinių venų punkcija ir kateterizacija. Tam dažniausiai naudojamos alkūnės ir plaštakos nugaros venos. Naujagimiams ir vaikams iki 1 metų gali būti naudojamos galvos venos. Venų punkcija atliekama įprasta adata (šiuo atveju kyla problemų su jos fiksavimu) arba specialia „drugelio“ adata, kuri lengvai pritvirtinama prie vaiko odos.

Dažniau jie griebiasi ne punkcijos, o punkcinės periferinių venų kateterizavimo. Jo atlikimas labai supaprastėjo, kai atsirado specialūs kateteriai, nešiojami ant adatos (Venflon, Brounyulya ir kt.). Šie kateteriai pagaminti iš specialių termoplastinių medžiagų, kurios praktiškai nesukelia reakcijų iš kraujagyslės sienelės, o esami matmenys leidžia juos supažindinti vaikams nuo naujagimio laikotarpio.

2022 m. nowonline.ru
Apie gydytojus, ligonines, poliklinikas, gimdymo namus