Pancreatita acuta. Ruptura pancreatică are consecințe simptome și tratament

În caz de deteriorare a pancreasului, se disting următoarele tipuri:

• vânătăi ale glandei menținând peritoneul de acoperire;
• ruptura capsulei;
• pauză completă;
• separarea unei părți a glandei.

Tipurile enumerate determină natura intervenției chirurgicale. Rata mortalității pentru leziunile pancreatice este ridicată: 17-27%.

Statistici privind leziunile pancreatice

În ultimii 30 de ani, 59 de persoane au fost operate de leziuni pancreatice. Dintre aceștia, a existat o predominanță semnificativă a bărbaților - 48 (81,4%). Vârsta victimelor a variat între 17 și 79 de ani, dar majoritatea (50-84,7%) aveau vârsta sub 50 de ani, ceea ce subliniază marea semnificație socială a problemei. Cauza leziunilor glandelor la 29 de persoane a fost traumatismul contondent la abdomen (lovitură directă în abdomen - 24, cădere de la înălțime - 2, accident rutier - 3). În 30 de cazuri, cauza leziunii pancreatice a fost rănile penetrante de cuțit în cavitatea abdominală. Severitatea extremă a leziunilor a fost observată: leziuni izolate ale glandei au fost observate la doar 14 persoane, la 45 au fost combinate cu leziuni ale organelor învecinate (de obicei ficatul, splina, stomacul), iar la 20 de pacienți au fost leziuni la 2. -3 organe adiacente. În 8 cazuri, leziunea a fost de natură toracoabdominală cu afectare a inimii (1), plămânilor (4) și sângerare intrapleurală masivă (4). La 2 persoane, afectarea pancreasului a fost combinată cu leziuni cerebrale traumatice severe, în 1 - cu fracturi ale membrelor.

Sângerări intra-abdominale grade diferite severitatea a fost constatată la 40 de persoane, dintre care 15 au fost internate cu tablou clinic soc hemoragic Gradele III-IV (5 au avut afectarea vaselor mari - mezenteric, splenic, venă portă). În 8 cazuri, a fost observată o leziune incompatibilă cu viața - leziuni masive simultane ale organelor cavității abdominale și toracice, combinate cu leziuni cerebrale traumatice severe. Severitatea afecțiunii la 21 de pacienți a fost agravată de intoxicația cu alcool, otrăvirea cu înlocuitori de alcool, care a determinat internarea cu întârziere în spital (mai mult de 24 de ore) - 16 victime.

Natura leziunii glandei în sine depindea de tipul leziunii. Cu răni de cuțit în cavitatea abdominală, răni ale glandei au fost găsite în zona corpului (13), coadă (8), cap (6), inclusiv prin cele (6). Intersecția transversală completă a organului la marginea capului și a corpului a fost observată la 3 pacienți, la marginea corpului și a cozii - în 1.

În caz de traumatism contondent, s-au constatat următoarele leziuni: rupturi parenchimatoase în 13 (inclusiv transversale complete - 7), contuzie și hematoame (14), separarea corpului pancreasului de țesutul retroperitoneal (1), sângerare într-o glandă. chist la un pacient cu (1). La 7 pacienți a căror leziune avea mai mult de 24 de ore, nu au fost detectate pancreatită grasă (5) și pancreatită hemoragică (2).

Simptomele leziunilor pancreasului

Tabloul clinic al leziunilor pancreatice a fost determinat de natura leziunii glandei în sine, organelor adiacente și perioada de limitare a leziunii. În 37 de observații, clinica a predominat sindromul hemoragic: paloare severă a pielii, puls slab frecvent, tensiune arterială scăzută (TA), sau nu a fost determinată deloc. Acești pacienți au fost operați în decurs de câteva minute până la 1 oră de la momentul internării cu diagnosticul de sângerare intraabdominală. Acesta din urmă s-a datorat leziunilor ficatului, splinei și vaselor mari. În cavitatea abdominală au fost de la 400-500,0 ml sânge până la 3-4 litri, multe victime au necesitat măsuri de resuscitare.

La 15 persoane, tabloul clinic a fost dominat de sindromul peritoneal: durere intensă în epigastru, care iradiază spre umărul stâng, partea inferioară a spatelui, tensiunea musculară abdominală, semnul Shchetkin pozitiv, absența matității hepatice. Pacienții au fost duși la operație cu diagnostic de peritonită. În timpul inspecției, s-a constatat că au leziuni ale organelor goale (stomac, intestin subțire, colon) sau o ruptură transversală a pancreasului cu revărsare de suc pancreatic în cavitatea abdominală. În toate aceste situații, faptul de deteriorare a glandei a fost stabilit ca urmare a unei revizuiri țintite a acesteia, care a fost determinată de prezența hematoamelor în zona glandei. Doar la 7 pacienți cu traumatism abdominal contondent, care au fost internați în clinică la 2-3 zile după leziune, diagnosticul de leziune pancreatică a fost pus înainte de operație - acești pacienți aveau pancreatită severă. Pacienții au fost deranjați de dureri intense în epigastru de natură centură, uneori iradiind către umărul stâng, scapula, balonare și vărsături repetate. În timpul unei examinări obiective, s-a remarcat starea gravă a pacienților: tahicardie severă, tensiune arterială scăzută; la palpare a evidențiat durere în epigastru, prezența unui infiltrat aici și un semn Blumberg pozitiv. S-au găsit un număr mare de diastaze în urină și exudatul peritoneal luat la . În timpul intervenției chirurgicale s-a depistat necroza pancreatică grasă la 5 pacienți, hemoragică la doi.

Din cauza dificultăților de diagnostic clinic datorate polimorfismului simptomelor și intoxicației alcoolice, victimele au recurs la metode suplimentare de cercetare dacă starea lor le permitea. În caz de traumatism la nivelul pancreasului, dovezile au fost date de creșterea dimensiunii acestuia, contururi încețoșate, eterogenitatea structurii, prezența lichidului în bursa omentală și infiltrarea țesutului retroperitoneal. Laparocenteza a fost utilizată cu examinarea exsudatului pentru conținutul de enzime și lăsarea ulterioară a unui tub de drenaj în cavitatea abdominală timp de 1-2 zile pentru control. Rareori, în cazuri îndoielnice, au recurs la laparoscopie, în care afectarea pancreasului era indicată de prezența plăcilor de steatonecroză și a hematomului în proiecția pancreasului.

Tratamentul leziunilor pancreatice

Toți pacienții au fost operați sub anestezie endotraheală folosind o abordare pe linia mediană. Dacă a fost suspectată o leziune a glandei (hematom în zona bursei omentale, duoden, rădăcina mezenterului colonului), a fost inspectată prin deschiderea ligamentului gastrocolic. Amploarea operației depindea de natura leziunilor aduse acesteia și a organelor învecinate, prezența peritonitei și severitatea stării victimelor. La pacienții cu răni înjunghiate ale abdomenului cu leziuni doar la peritoneu, răni superficiale ale glandei (21) fără a traversa ductul pancreatic principal, s-a efectuat hemostază atentă prin ligatura vaselor și suturarea atentă a defectelor peritoneului și țesutului glandului. cu ace atraumatice. Operația a fost completată cu blocarea glandei cu novocaină, antienzime (Gordox, Contrical), hidrocortizon și omentopancreatopexie. La traversarea sau ruperea conductei Wirsung (5), am recurs la singura funcționare posibilă, în opinia noastră, în condiții îngrijire de urgențăîntr-o categorie atât de gravă de victime - capetele sale exterioare sunt acoperite cu clorură de vinil. În caz de vânătăi ale glandei, hematoame, aceasta a fost blocată cu antienzime și hormoni. S-a considerat necesară drenarea bursei omentale printr-o contra-apertura în hipocondrul stâng.

În cazul rănilor profunde ale pancreasului, strivirea țesutului acestuia (6) după hemostază prin suturarea vaselor hemoragice, blocarea glandei, s-a abdominizat, s-a efectuat omentobursostomie pentru a crea o scurgere adecvată a conținutului plăgii și a exsudatului inflamator, drenajul parapancreasului. țesut printr-o contra-deschidere în regiunea lombară, adesea prin patul dispozitivului costal XI rezecat propus de M. E. Maryina. În caz de rupturi transversale complete ale glandei, ca majoritatea, sa luat în considerare implementarea necesară rezecții distale ale organului (11) cu ligatura ductului cu ligatură neresorbabilă și peritonizarea ciotului cu epiploon. Operația a fost finalizată prin drenarea țesutului parapancreatic prin abord lombar. ÎN perioada postoperatorie s-a efectuat aspirație activă.

La pacienții cu pancreatită traumatică deja prezentă în momentul intervenției chirurgicale (7), sfera intervenției chirurgicale a constat în îndepărtarea zonelor neviabile zdrobite, abdominalizare și omentobursostomie. Țesutul retroperitoneal a fost drenat printr-o contra-apertura în regiunea lombară. Cu flegmonul larg răspândit, s-a folosit retroperitoneostomia. La 3 pacienți cu afectare a capului pancreasului și 2 cu pancreatită s-a efectuat o colecistostomie pentru decomprimarea tractului biliar.

La 45 de pacienți, intervenția asupra glandei a fost completată de operații asupra altor organe afectate: în principal suturarea rănilor și rupturi ale ficatului, stomacului, intestinului subțire și gros și mezenterului acestora. Două victime au suferit rezecție hepatică, 2 - nefrectomie, 13 - . Când vasele mari au fost rănite, s-a aplicat sutură vasculară la 2 pacienți. La 3 victime cu răni toracoabdominale s-a suturat plaga pulmonară, iar la 1 s-a suturat plaga cardiacă. În caz de sângerare masivă în cavitățile toracice și abdominale (fără afectarea organelor goale), reinfuzia a fost utilizată anterior pe scară largă, volumul acesteia ajungând în unele cazuri la 1,5-2 litri.

După operație

În perioada postoperatorie s-a continuat terapia antișoc, masiv terapie antibacteriană, prevenirea pancreatitei posttraumatice cu sandostatina, antienzime. În scopul detoxifierii s-a folosit hemodiluție controlată cu diureză forțată și plasmafereză. Pentru a monitoriza starea pancreasului și a țesutului retroperitoneal, am folosit ultrasonografieîn dinamică. Prin omentobursostomie s-a efectuat igienizarea deschisă și laparoscopică a bursei omentale și, dacă este necesar, s-a efectuat sechestrectomie.

Perioada postoperatorie la 18 din 56 de pacienți (32,1%) a fost însoțită de complicații. La 4 pacienți (7,14%) s-a format o fistulă pancreatică, în doi s-a închis ca urmare a măsurilor conservatoare, la 2 pacienți, după formarea unui tract de fistulă, a fost transplantată în intestin conform tehnicii originale B. I. Alperovich acceptate în clinica.

Un abces al bursei omentale s-a dezvoltat la 3 persoane, pancreatita postoperatorie la 4, gangrena intestinului subțire la 1, eventrație la 1, pneumonie la 3. Pentru ameliorarea complicațiilor, 6 pacienți au necesitat relaparotomie. Alți 2 pacienți au dezvoltat un chist postnecrotic; șase luni mai târziu au fost supuși cistoenterostomiei cu ansa intestinală deconectată conform Roux.

10 pacienți (17%) au murit: 3 în timpul operației, 5 în orele imediat după aceasta din cauza leziunilor incompatibile cu viața, 2 din cauza complicațiilor purulent-septice. Rezultatele au fost monitorizate la 20 din cei 49 de pacienți externați, 13 dintre ei dezvoltati pancreatită cronică, 3 pacienți au fost operați de necroză pancreatică după 2-3 ani, restul sunt internați periodic în spitale cu exacerbarea procesului inflamator cronic la nivelul glandei.

Astfel, afectarea pancreasului se referă la leziuni grave, apare rar izolat, mai des combinat cu afectarea a 2-3 organe. Mortalitatea prin leziuni pancreatice este mare (17%), procentul leziunilor care pun viața în pericol este mare. complicatii postoperatorii, adesea necesar în perioada postoperatorie precoce. La un număr de pacienți, sunt necesare intervenții reconstructive complexe pentru a elimina complicațiile dezvoltate (fistule pancreatice etc.). Mai mult de jumătate dintre pacienți dezvoltă pancreatită cronică pe termen lung după leziune.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

O vânătaie, și cu atât mai mult o ruptură a pancreasului, este un eveniment destul de rar. Acest lucru se explică prin structura organului și locația acestuia. Deoarece pancreasul este localizat în spațiul retroperitoneal, este mai puțin susceptibil la leziuni. Potrivit statisticilor, în 80% din cazurile de afectare a glandei, aceasta apare din cauza unei răni penetrante sau primite de o împușcătură. Veți afla despre ce anume cauzează ruptura de organ, care sunt consecințele, cum poate fi diagnosticată și, cel mai important, tratată în articolul nostru..

Ruptura pancreatică: cauze

R Se disting următoarele cauze de vânătăi și rupturi ale pancreasului:

1. Rana provocata de glont.
2. Rană de cuțit.
3. O lovitură puternică în abdomen sau în partea inferioară a spatelui.
4. Comprimarea unui organ ca urmare a unui accident sau alt accident.
5. Leziuni survenite în timpul intervenției chirurgicale.

Toate leziunile glandelor pot fi, de asemenea, clasificate în:

• Deschis;
• Închis;
• Săli de operație.

Riscul de rănire a glandei în timpul intervenției chirurgicale este prezent la efectuarea unei biopsii a glandei, rezecție gastrică, operații în legătură cu, precum și leziuni accidentale în timpul altor operații.

Deschis înseamnă răni împușcate și înjunghiate. Sub închis - hemoragii și vânătăi, care sunt împărțite în:

1. Ruptură completă de organ.
2. Ruptura incompletă a glandei sau ruptura peritoneului.
3. Contuzie a pancreasului fără ruperea peritoneului care îl acoperă.

Ceea ce distinge, de asemenea, tipurile de leziuni este localizarea leziunii. Cele deschise se caracterizează prin deteriorarea corpului, iar cele închise - la cap și respectiv la coadă. Vasele splenice, de regulă, sunt afectate de răni de cuțit și glonț. În mod surprinzător, chiar dacă apare o ruptură transversală a glandei, așa-numitele trunchiuri principale vor rămâne neclintite.

Ruptura pancreatică: consecințe

Iată ce se întâmplă atunci când un organ este rănit: contuzii ale glandei, hematoame pe pancreas, vânătăi, rupturi și tăieturi. Se formează hematoame subcapsulare, iar sângele se scurge în țesutul retroperitoneal. Zona situată pe coloana vertebrală suferă o ruptură transversală sau subcapsulară. Canalul pancreatic principal poate rămâne neafectat sau poate suferi o ruptură superficială sau profundă, de exemplu, împărțirea organului în părți.

• Tromboza venelor splenice, porte si mezenterice.
• Umflarea parenchimului.
• Staza și tromboza arterelor.
• Dezvoltarea necrozei.
• Sângerare în țesut.
• Înmuierea țesuturilor retroperitoneale cu sânge.
• Acumularea de sânge în bursa epiploană.
• Scurgerea sucului pancreatic în țesut.
• Inflamație acută.

După câteva ore de la momentul incidentului, în duplicarea pliului gras al peritoneului poate apărea așa-numita necroză adipoasă. Prin răspândirea infecției, încep peritonita și necroza pancreatică.

Ruptura pancreatică: simptome

Simptomul principal este durerea necontenită care radiază sub omoplatul stâng și spate. Întinderea pe spate nu va face decât să înrăutățească situația senzații dureroase, dar o poziție în partea stângă le va ajuta să le ușureze. Odată cu dezvoltarea peritonită, durerea scade puțin sau dispare la infinit.

• Paloarea pielii și a mucoaselor.
• Puls slăbit, rapid.
• Tensiune arterială scăzută.
• Limba cu uscare rapidă, acoperită cu un strat galben.
• Burtă încordată, tare.
• flatulență.
• Paralizie intestinală incompletă.
• Peristaltismul afectat.
• Durere penetrantă.
• Probleme cu mișcările intestinale, retenție urinară, constipație.
• Sughiț, greață, vărsături, arsuri la stomac.

Cum este diagnosticată ruptura de glandă?

Dacă un organ este învinețit sau rupt în a doua sau a treia zi, dacă nu a fost efectuată intervenția chirurgicală, poate apărea chiar moartea. În cazurile în care pacientul a primit o leziune a abdomenului împreună cu creierul sau a fost în beţie, diagnosticul este dificil, iar simptomele pot să nu fie atât de caracteristice.

Pe fondul unei rupturi a pancreasului, se poate dezvolta durere acută, care va deveni un declanșator pentru deteriorarea stării de bine. Dacă înainte această durere practic nu se simțea, iar starea era considerată satisfăcătoare, în timp durerea se intensifică și apar tot mai multe simptome. număr mai mare simptome.

Testele de laborator ajută, de asemenea, la identificarea patologiilor la nivelul pancreasului:

• O creștere a activității amilazei în urină este observată în 4 din 10 cazuri.
• Odată cu dezvoltarea unei coincidențe acute în glandă, nivelul de amilază este înregistrat cu frecvență ridicată.
• Creșterea nivelului de zahăr din sânge.
• Creșterea numărului de leucocite în sânge.
• Creșterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor.
• Declinul hemoglobinei.

O abatere peste norma pentru aminotransferaza este un semn sigur al dezvoltării inflamației necrotice a pancreasului, indicând necroza țesutului parenchimatos.

Unii pacienți trebuie să recurgă la puncția peritoneului pentru a detecta sânge în acesta. Scanările peritoneoscopice și angiografice ale organului sunt frecvente.

În regiunea epigastrică, dacă glanda este deteriorată, mai aproape de a treia zi, poate apărea un infiltrat, hematom sau alt tip de formațiune sub formă de tumoră.

Cum să tratezi o glandă ruptă

Tratamentul este în majoritatea cazurilor o intervenție chirurgicală. Laparotomia de urgență este concepută pentru a preveni pierderea de sânge și formarea de chisturi; de obicei este combinată cu manipulări care vizează recuperarea anti-șoc.

Dacă este diagnosticată o hemoragie minoră sau vânătăi, acestea sunt tratate cu injecții cu novocaină. Se drenează tubul omental sau se pun mai multe suturi pe capsula glandei.

Dacă sunt detectate rupturi adânci, marginile trebuie cusute împreună. Este important ca aceasta să fie o procedură de microchirurgie pe care nu toți medicii sunt capabili să o efectueze. Echipamentul contează și el. Prin urmare, ar fi indicat să căutați un spital cu echipamente moderne.

În cazurile în care există mai multe rupturi sau coada organului a fost ruptă, rezecția pancreasului și a splinei nu poate fi evitată. Rezecția cu îndepărtarea fragmentului deteriorat al glandei este indicată dacă există o ruptură a elementului alimentar și a cozii.

Există leziuni deschise și închise pe pancreas. Leziunile deschise apar cu răni prin împușcătură și cuțit, leziuni închise cu traumatisme abdominale contondente. Leziunile pot fi izolate sau combinate cu afectarea organelor învecinate (duoden, stomac, intestin subțire). Ultimele tipuri de leziuni sunt observate mai des din cauza locației pancreasului. Cu leziuni închise ale pancreasului, corpul pancreasului este mai des deteriorat, care în momentul vânătăilor și creșterii presiunii intra-abdominale este presat mai strâns pe vertebre decât celelalte părți ale sale.

Leziuni ale pancreasului după severitate

Sunt patru gravitatea leziunilor pancreas:

vânătăi și hemoragie în țesutul glandei;

ruptura superficială a capsulei și parenchimul pancreasului;

ruptura profundă a parenchimului fără afectarea ductului pancreatic;

ruptura pancreasului cu afectarea canalului.

Dacă capul pancreasului, în care se află vasele mari, este deteriorat, predomină semnele de sângerare intraabdominală, iar dacă corpul și coada sunt deteriorate, simptomele pancreatitei acute post-traumatice și complicațiile acesteia (chisturi și fistule pancreatice) prevala.

Cu traumatisme masive ale pancreasului, apare sângerare în cavitatea abdominală, simptome șoc traumatic. La o dată ulterioară, apar semne de pancreatită traumatică, iar în caz de afectare a organelor goale, apare peritonita. Pacienții se plâng

• dureri ascuțiteîn abdomenul superior,
• radiind spre spate, având adesea caracterul de înconjurare,
• greaţă,
• vărsături

Diagnosticul leziunilor pancreatice din cauza absenței simptomelor patognomonice, este dificil. Pentru diagnosticul precoce, se recomandă utilizarea ultrasunetelor, care detectează acumularea de sânge sau exudat și determină starea pancreasului și a altor organe din cavitatea abdominală și spațiul retroperitoneal.

Acumularea de sânge în cavitatea abdominală poate fi detectată folosind un cateter de scotocit, care este introdus în cavitatea abdominală printr-o mică incizie. În lichidul obținut în timpul acestei proceduri, este necesar să se determine conținutul de amilază, care va confirma deteriorarea pancreasului. Într-un spital bine echipat, puteți utiliza laparoscopia, care vă permite să identificați mai clar natura leziunii și chiar să efectuați unele manipulări sau intervenții chirurgicale, cum ar fi oprirea sângerării de la vasele deteriorate, conectarea drenajului la glanda deteriorată etc. Prezența unei acumulări semnificative de sânge în cavitatea abdominală este o indicație pentru o laparotomie urgentă.

Tratamentul leziunilor pancreatice

Numai tratament chirurgical. Operația trebuie efectuată înainte de dezvoltarea proceselor inflamatorii în pancreasul însuși, în cavitatea abdominală și în țesutul retroperitoneal.

Pentru micile rupturi ale pancreasului, hematomul rezultat este îndepărtat, rupturile parenchimatului sunt suturate cu suturi separate, iar bursa omentală este drenată printr-o contra-deschidere în regiunea lombară.

Dacă jumătatea stângă a pancreasului este deteriorată cu perturbarea integrității canalelor, se efectuează rezecția corpului și a cozii.

Când capul pancreasului este zdrobit cu o ruptură a canalului pancreatic principal, se efectuează pancreatectomie sau pancreaticoduodenectomie, deși aceste operații sunt destul de complexe și traumatice, iar mortalitatea postoperatorie ajunge la 60-80% .

Este destul de dificil să rupi sau să învineți singur pancreasul, din cauza locației organului. Este situat în plan retroperitoneal și este de fapt protejat. Prin urmare, în 80-85% dintre leziuni apare din cauza unei împușcături sau a unei plăgi pătrunzătoare la rece. De aceea diagnostic precis, cauza și tratamentul sunt deosebit de importante în cazul acestui tip de vătămare. Merită să cunoașteți probabilitatea de a obține o vânătaie pancreatică, simptome, tratament, precum și riscuri posibile daca nu vezi un medic.

Cauzele rupturii pancreatice includ cel mai adesea rănirea de la o armă de foc sau o armă cu lamă, precum și bătăi severe, comprimarea cavității abdominale, o lovitură la nivelul abdomenului și spatelui inferior sau în timpul intervenției chirurgicale. Alte motive pentru decalaj sunt puțin probabile.

Leziunile pancreasului pot fi clasificate în mai multe categorii:

1. Deschis. Leziunile deschise includ: împușcare, înjunghiere, tăiere, de la o lovitură în spate, din cauza accident de mașină etc Este dificil să rupi pancreasul în orice alt mod, deoarece în față este protejat de organele din regiunea abdominală și mușchii abdominali, iar în spate de mușchii dorsali și lombari, sprijiniți de coloana vertebrală. Adică, o rană deschisă se caracterizează prin deteriorarea pielii, a țesuturilor și, eventual, a organelor din apropiere.
2. Închis. Tipul de vătămare nu implică leziuni ale pielii, în timp ce daune interne poate fi foarte periculos. Asemenea leziuni sunt cauzate cel mai adesea de lovituri contondente asupra corpului sau din cauza expunerii la razele de radiație. Ruptura pancreatică în acest caz este cauzată de un fragment de coastă ruptă, coloana vertebrală sau ilion. Al doilea factor al decalajului este procese inflamatorii din cauza prezenței unei infecții virale, embolism și ulcer de duoden sau stomac. Dar, în acest caz, starea se va deteriora lent și progresiv, iar deteriorarea organului va apărea brusc.
3. Săli de operație. Apar ca urmare a unei intervenții chirurgicale pe tractul gastrointestinal (de exemplu, îndepărtarea ulcerelor, sfincterotomie etc.). În acest caz, capsula pancreatică este incizată sau perforată accidental. Este destul de dificil de observat o eroare imediat; de obicei se manifestă clar în perioada postoperatorie, când necroza țesutului pancreatic sau sindromul pancreatic acut începe să se dezvolte brusc. Dacă nu acordați atenție acestui lucru la timp, riscul de deces este foarte mare.

Leziuni pancreatice închise

Am observat 24 de copii cu leziuni pancreatice închise din 1956 până în 1976. Jumătate dintre victimele operate prezentau traumatisme combinate ale organelor abdominale și spațiului retroperitoneal.

Leziunile închise ale pancreasului pot fi rezultatul unui impact direct al unei forțe semnificative asupra abdomenului (cădere de la înălțime, leziune „de transport”). Cu toate acestea, o vânătaie care apare la căderea de pe o bicicletă (moped) este tipică pentru copii, deoarece poziția pancreasului pe proiecția coloanei vertebrale contribuie la compresia acestuia între obiectul traumatic (mânerul volanului) și corpurile vertebrale (Fig. . 27).

27. Cel mai tipic mecanism al leziunii pancreatice la copii.

Leziunile pancreasului le împărțim în: vânătăi, hematom subcapsular, ruptură superficială (încălcarea integrității capsulei), ruptură profundă fără vătămare a canalului Wirsung și zdrobirea sau ruperea unei secțiuni a pancreasului (Fig. 28). Pe baza localizării, se obișnuiește să se facă distincția între deteriorarea în zona cozii glandei, a corpului și a capului.

28. Clasificarea leziunilor pancreatice. a — vânătăi și umflături, b — hematom subcapsular; c — ruptura superficială a capsulei; d — ruptură profundă cu afectare tisulară, dar fără ruptură a ductului; d - zdrobirea sau ruperea unei părți a glandei.

Tabloul clinic al leziunii pancreatice izolate la copii, deși are relativ puțin simptome caracteristice(Yu. A. Yaksanov, 1960; E. A. Ostrovsky, A. G. Bairov, 1973; A. G. Bairov, 1974; etc.), cu toate acestea, o evaluare atentă a datelor anamnestice (circumstanțe de vătămare, primele manifestări etc.) și o examinare detaliată a copilul ne permite să punem diagnosticul corect.

Nu luăm în considerare triada simptomelor secvenţiale specifice leziunilor izolate ale pancreasului: „şoc – perioadă rece – fenomene peritoneale” (Kaufer, 1967). Nu am văzut niciodată o adevărată „perioadă rece” la pacienții noștri, deoarece durerea în zona abdominală persistă întotdeauna, care se intensifică atunci când încearcă să meargă. Am observat o oarecare reducere a durerii și a anxietății pentru o perioadă scurtă de timp cu leziuni traumatice cel mai diferite organe cavitatea abdominală, astfel încât „triada” de mai sus nu este specifică unui organ.

Un rol important în diagnostic ar trebui acordat unui istoric detaliat. Mecanismul rănirii — o coliziune cu ghidonul unei biciclete — sugerează posibilitatea de deteriorare a pancreasului. Imediat după accidentare, majoritatea copiilor experimentează dureri severe în regiunea epigastrică, posibil iradiind în regiunea lombară stângă. De remarcat este paloarea pronunțată a pacientului, adesea neliniște motorie, greu stare generală(șoc stadiul I-II, Tabelul 6).

Tabelul 6 Caracteristici clinice soc traumatic pe stadii de dezvoltare

Vărsăturile se repetă, pot fi de tip „zaț de cafea” (cu afectare combinată a mucoasei gastrice). Pulsul este frecvent, umplutură slabă. Presiunea arterială rămâne înăuntru norma de varsta. Abdomenul este oarecum umflat în regiunea epigastrică și aici puteți observa adesea hemoragie pe piele sub forma unui „punct în formă de monedă”. Palparea este dureroasa deasupra buricului si in stanga. În stânga, este detectat un simptom Pasternatsky pozitiv. Tensiune musculară frontală perete abdominal determinată la cel puțin 4-6 ore după accidentare. Apoi puteți detecta durerea de percuție în regiunea epigastrică și un semn Shchetkin-Blumberg slab pozitiv. Simptomul dispariției pulsației aorta abdominala deasupra buricului, conform observațiilor noastre, este rar observată. Lichidul liber în zonele înclinate ale abdomenului nu este detectat.

În cazurile mai ușoare, cu vânătăi sau rupturi ale capsulei glandei, se observă un curs „în două etape” (I. G. Klimnyuk, 1966 etc.). În primele ore, copilul se plânge de durere moderată în regiunea epigastrică, eructații și uneori vărsături. Apoi, în câteva ore, nu există plângeri, comportamentul nu diferă de cel obișnuit și vătămarea poate fi uitată. Cu toate acestea, brusc apare o deteriorare bruscă a stării generale, apar dureri abdominale severe și vărsături „incontrolabile”. în curs de dezvoltare tablou clinicșoc sau simptome distincte de sângerare intraabdominală (G. A. Bairov și colab., 1976).

Lenya D., în vârstă de 9 ani, a fost internată în clinică pe 30 IX, 1973. Băiatul a căzut de pe bicicletă, lovindu-se cu stomacul de ghidon. A venit singur acasă, dar, după cum notează părinții, era oarecum palid și s-a plâns de el dureri severeîn zona vânătăii, care în curând a dispărut de la sine. Cu toate acestea, la 11 ore de la accidentare, au apărut vărsături repetate, durerea în hipocondrul stâng s-a reluat, iar copilul a fost trimis la spital.

Agitație psihomotorie sau depresie. Tensiunea arterială sistolică este în norma de vârstă sau +20%. Pulsul este tensionat, tahicardie până la 150% din norma de vârstă, uneori bradicardie. Dispneea. Piele palid, rece, marmorat, tentă cianotică a membranelor mucoase și a patului unghial, presiunea venoasă centrală este normală sau mai des peste normal. BCC este redus cu 25% din norma de vârstă. Alcaloză respiratorie, acidoză metabolică cu deficit de bază în medie până la (-) 6 mEq/l. Oliguria

Copilul este inhibat. Tensiunea arterială sistolică este redusă, dar nu mai mult de 60% din norma de vârstă. Pulsul este slab umplut, frecvența este mai mare de 150% din norma de vârstă. Dispneea. Paloarea pielii și acrocianoza distinctă sunt pronunțate. CVP este sub normal. BCC este redus cu 35-45%. Acidoză lactică metabolică cu deficit de bază în medie până la (-) 9,5 mEq/l. Creșterea hematocritului. Oliguria

Copilul este inhibat. Tensiunea arterială sistolică este sub 60% din norma de vârstă, diastolică nu este determinată. Pulsul este filiforme, tahicardie cu o frecvență de peste 150% din normal. Pielea este palidă cianotică. Respirația este frecventă și superficială. CVP este mai mic sau mai mare decât în ​​mod normal în funcție de gradul insuficienței cardiace. BCC este redus cu mai mult de 45% din normal. Acidoza respiratorie. Acidoză metabolică cu deficit de bază în intervalul 14-20 mEq/L. Creșterea hematocritului. Creșterea sângerării tisulare. Anuria.

Clinica atonală

La internare, starea generală era gravă. Băiatul este palid și se zvârcolește în pat. Abdomenul este de forma corectă, rămâne în urmă la respirație secțiunile superioare, unde se determină durerea la palpare și tensiunea musculară vagă. Percuția în cavitatea abdominală relevă o cantitate moderată de lichid liber. Semnul lui Pasternatsky este pozitiv în stânga. Parametrii hemodinamici se încadrează în norma de vârstă. Analizele de sânge arată leucocitoză (17,9...103) cu o deplasare la stânga. În urină, proteine ​​0,099 g/l, globule roșii proaspete unice, amilază 128 unități. conform lui Wolgemut.

Radiografiile abdominale nu au evidențiat gaz liber. După o scurtă pregătire, copilul a fost dus la operație cu diagnosticul de afectare a pancreasului; ruptură în două etape a splinei?

În timpul laparotomiei, au fost găsite hemoragie extinsă și ruptură a capsulei pancreatice în zona corpului ei. După introducerea unei soluții 0,25% de novocaină cu antibiotice în spațiul peripancreatic, tampoanele și drenajul au fost plasate la locul leziunii prin regiunea lombară stângă. Curs postoperator lin, copilul a fost externat acasă; dupa 12 zile. Când a fost reexaminat 6 luni mai târziu, băiatul nu a avut plângeri și era practic sănătos.

Date de laborator. Cu o leziune pancreatică izolată, testele de sânge roșu rămân neschimbate, leucocitoza este pronunțată cu o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga, ceea ce este tipic, totuși, pentru orice altă leziune gravă. Cu toate acestea, în absența unor daune vizibile și cu simptomele slabe descrise mai sus din cavitatea abdominală, datele „sângelui alb” ar trebui să alerteze medicul. Testele de urină arată aproape întotdeauna microhematurie și urme de proteine.

Un studiu biochimic al sângelui și urinei relevă o creștere a concentrației de amilază, cel mai adesea în câteva ore după leziune, cu toate acestea, pentru a detecta în mod fiabil un număr crescut de concentrație de amilază, sunt necesare determinări repetate cu un interval de 4-6 ore. dificultăți de testare repetată a nivelurilor de amilazei serice, este de obicei suficientă determinarea amilazei urinare conform Wolgemuth. În unele cazuri, o creștere a concentrației de amilază urinară are loc după 24-72 de ore (Kaufer), prin urmare, în acest timp este necesar să se studieze enzimele din sânge și urină pentru a exclude leziunile pancreasului. Concentrația lipazei sanguine crește în a 2-3-a zi din momentul accidentării și rămâne la niveluri ridicate pentru o perioadă lungă de timp, deci pentru diagnostic de urgență leziuni pancreatice, determinarea acestei enzime nu este potrivită. Testarea tripsinei și a inhibitorilor de tripsină nu este aplicabilă.

Examinarea cu raze X a cavității abdominale, de obicei, nu evidențiază niciun simptom caracteristic de deteriorare a pancreasului. Dacă este posibil să se examineze copilul în poziție verticală, atunci pe o radiografie simplă se poate detecta o acumulare de gaz în stomac, colon și, respectiv, intestinul subțire, în abdomenul superior stâng.

Metodele complexe de examinare - pancreatografie, scincigrafie și celiacografie, utilizate la pacienții adulți (A. A. Shelagurov; V. I. Sokolov, E. A. Lebedeva, B. A. Shlevkov, 1972 etc.), sunt dificil de efectuat la copii și sunt posibile numai cu echipamente speciale. În plus, rezultatele obținute sunt încă foarte contradictorii și adesea nesigure.

Tabloul clinic al leziunii combinate a pancreasului și a altor organe ale cavității abdominale (spațiul retroperitoneal) este cel mai adesea determinat de simptome mai izbitoare de afectare a ficatului, splinei, intestinelor sau rinichilor. Numai o creștere a amilazei din sânge și urină ajută la suspectarea leziunii pancreatice. Prin urmare, recomandăm acest studiu la copii în toate cazurile de traumatism abdominal sever.

Diagnostic diferentiat. În ceea ce privește diagnosticul diferențial, tabloul clinic existent permite suspectarea unei leziuni organ gol, rinichiul stâng, splina sau ficatul.

Raze Xîn poziția ulterioară sau cu copilul în poziție verticală, face posibilă respingerea cu încredere a unei rupturi a stomacului și a intestinelor pe baza absenței gazului liber în cavitatea abdominală. Dacă se suspectează afectarea rinichilor, trebuie efectuată urgent urografia intravenoasă. Toți pacienții internați cu traumatisme la nivelul abdomenului superior sunt verificați în timp pentru amilaza urinară, o creștere în care indică în mod fiabil deteriorarea pancreasului.

Nu trebuie să uităm de posibila combinație de ruptură subcutanată a duodenului și deteriorarea pancreasului. Dacă se suspectează ruptura intestinală, este obligatoriu să se efectueze măsuri de diagnostic, inclusiv controlul fermentemiei și fermenturii.

Am dezvoltat o atitudine deosebită față de utilizarea tehnicii „cateterului fumbling” în scopul diagnosticului diferențial, indicații pentru care avem în vedere: 1) vârsta fragedă a copilului (până la 3 ani) cu o afecțiune inexplicabil de gravă după rănire; 2) starea inconștientă a unui pacient cu leziuni multiple în absența unui răspuns adecvat la efectuarea corectă terapie prin perfuzie(monitorizează diureza orară); 3) prezența microsimptomelor în abdomen care cresc în timpul tratamentului simptome comuneșoc (emiamizare, puls rapid, leucocitoză crescută, diureză orară scăzută etc.). De obicei, la pacienții cu traumatisme combinate ale organelor abdominale, dacă diagnosticul este dificil, implementarea corectă a tehnicii „cateterului de fumbling” asigură succesul. Cu afectarea izolată a pancreasului și cu afectarea închisă a duodenului, microlaparotomia („cateter de fumbling”) nu oferă nicio informație în stadiile incipiente după leziune. La 1-2 zile după leziune, prezența lichidului hemoragic în cavitatea abdominală poate fi uneori observată din cauza dezvoltării pancreatitei traumatice. Unii recomandă testarea lichidului rezultat pentru enzimele pancreatice; Un conținut crescut de amilază în astfel de cazuri indică în mod fiabil deteriorarea pancreasului. Puteți utiliza o metodă simplificată pentru a determina cantitate crescută enzime în conținutul cavității abdominale, folosind un test pentru „clearance” al filmului cu raze X, observat la 5-10 minute după aplicarea câtorva picături din conținut pe stratul de gelatină.

Astfel, diagnosticul leziunilor pancreatice închise este acum posibil înainte de operație.

Dacă se suspectează deteriorarea pancreasului, este necesară monitorizarea dinamică a concentrației enzimelor pancreatice în sânge și urină. O creștere persistentă a concentrațiilor de amilază din sânge și urină ar trebui să forțeze chirurgul să efectueze o laparotomie exploratorie.

Tratament. Dacă se suspectează o contuzie a pancreasului, este necesar să se transfere copilul la nutriție parenterală, să se înceapă un curs de terapie antienzimatică și să se monitorizeze cu atenție dinamica amilazei din sânge și urină (enzima pancreasului este cel mai ușor de determinat). Dispariția simptomelor abdominale și scăderea amilazei la niveluri normale permite curs complet terapie conservatoare care vizează prevenirea pancreatitei, cu o extindere treptată a dietei din ziua a 5-a-6 (după normalizarea concentrației de amilază). Ulterior, înainte de externare, este necesară monitorizarea cu raze X pentru a exclude o posibilă complicație - chisturile pancreatice.

Băiatul P.F., în vârstă de 12 ani, a fost internat pe 30 august 1976, la 2,5 ore de la accidentare (a fost lovit în partea superioară a abdomenului de un balansoar). Afecțiunea este considerată șoc 1. Copilul este palid, ușor excitat, se plânge de durere în epigastru din stânga. Au fost odată vărsături fără impurități patologice. Pulsul și tensiunea arterială sunt în limitele normale pentru vârstă. Abdomenul nu este încordat, dureros în epigastru din stânga. Nu există simptome de iritație peritoneală. La testul de sânge: eh. 3.5. 10s. Hb 101 g/l, l. 17.6. 103, sud 1, paragraful 25, p. 62, limfa. 9, mon 3%, hematocrit 0,34 l/l. Analiza urinei a arătat proteine ​​0,033 g/l, zahăr 10 g/l, er. 3-5 în p/z. O radiografie abdominală verticală nu evidențiază gaz liber și o cantitate foarte mică de gaz în intestin. După 2,5 ore de observație, simptomele abdominale persistă. Imaginea hemodinamică este aceeași. Teste „sânge roșu” fără dinamică. Leucocitoză 16,5-103. Emoția rămâne. A fost efectuată o microlaparotomie—nu s-a găsit conținut patologic în cavitatea abdominală. Ulterior, starea pacientului a rămas aceeași: paloare, plângeri periodice de durere abdominală severă.Tabloul de sânge a fost fără patologie.La 24 de ore după leziune s-au notat vărsături. până la 5 ori, ultimele porțiuni fiind cu un amestec de verdeață.Copilul a fost transferat la nutriție parenterală. analize biochimice sânge - procent crescut de a- și y-globuline, amilază 22 unități. conform lui Roy-Smith-Ugolev. ALT—276 de unități, ACT—125 de unități. Amilază urinară - 256 EU. S-a pus un diagnostic: contuzie de pancreas. Terapia a fost începută cu Contrical 10.000 de unități intravenos de două ori pe zi. Blocarea perinefrice conform lui Vishnevsky timp de două zile. Durerea a fost ameliorată după prima injecție a contractului și a blocajului. Amilază sanguină 3/IX: 4 unități, ALT și AST în limite normale. Amilaza urinară 3/IX și 4/IX—128 U, cu 5/IX—norma. La 5 zile de la accidentare, pacientul a fost complet transferat la nutriție enterală cu un conținut redus de grăsimi în Produse alimentare. Terapia antienzimatică a fost efectuată timp de 5 zile. În timpul examinării ulterioare tract gastrointestinal cu bariu nu a fost depistată nicio patologie la o lună de la accidentare. Sanatoasa clinic. Examinat dupa 6 luni, sanatos.

Dacă nu există niciun efect din terapia conservatoare, este indicată laparotomia diagnostică și terapeutică urgentă.

Operația se efectuează după pregătirea preoperatorie de scurtă durată conform unei scheme elaborate în clinică, ținând cont de faptul că starea copilului corespunde cel mai adesea stadiilor I-II de șoc. În timpul pregătirii se determină grupa sanguină și factorul Rh, se efectuează un test de compatibilitate și se asigură un aport de sânge de cel puțin 750 ml. În acest moment, se iau măsuri pentru restabilirea și menținerea volumului de sânge circulant, îmbunătățirea microcirculației, prescrierea de analgezice (nu administrați medicamente din grupa morfinei!), medicamente desensibilizante, medicamente care îmbunătățesc respirația tisulară(vitamina C, soluție hipertonică glucoză), glucocorticoizi în doză zilnică de vârstă, amestec repolarizant (soluție de insulină-glucoză-potasiu). Se recomandă începerea utilizării Contrical sau Trasylol înainte de operație pentru a neutraliza reacțiile asociate cu activarea sistemului calli-kreinkinin; in acelasi scop se administreaza amidopirina intravenos.

Anestezie - anestezie endotraheală cu respirație controlată cu transfuzie de sânge constantă.

Cea mai bună abordare chirurgicală pentru suspectarea unei leziuni pancreatice este o laparotomie superioară pe linia mediană urmată de lărgirea inciziei, în funcție de patologia găsită.

Succesul intervenției chirurgicale depinde de o evaluare corectă a modificărilor constatate în timpul laparotomiei și de tacticile chirurgicale corecte. O trăsătură caracteristică deteriorarea pancreasului sunt așa-numitele „pete de stearina” (plăci de necroză adipoasă), care sunt clar vizibile pe epiploonul mare și la rădăcina mezenterului intestinului subțire. Semnele indirecte care fac suspectarea unei leziuni pancreasului sunt hematomul retroperitoneal, hemoragia la nivelul ligamentului gastrocolic, edemul sticlos al mezenterului colonului și intestinului subțire, care poate fi izolat sau însoți leziunile altor organe abdominale (în special splina). În astfel de cazuri, o inspecție a pancreasului este obligatorie. Nerespectarea acestei reguli duce la consecințe grave.

Băiatul E., în vârstă de 14 ani, a căzut de pe un moped, lovindu-se cu stomacul de volan. Predată la spitalul raional în stare gravă cu semne hemoragie internă. Tensiune vizibilă în mușchii peretelui abdominal anterior din epigastru și vărsături repetate. Tensiunea arterială este în limitele normale pentru vârstă; testele de sânge arată anemie hipocromă. În timpul operației s-a găsit o splină ruptă, aproximativ 700 ml sânge lichid în cavitatea abdominală. S-a efectuat o splenectomie fără revizuire suplimentară a cavității abdominale. În a 10-a zi, starea copilului s-a înrăutățit brusc și dureri ascuțiteîn regiunea epigastrică, vărsături repetate. Operație repetată cu diagnostic de obstrucție adezivă. În cavitatea abdominală un numar mare de exudat hemoragic, ansele intestinale sunt umflate, există multe aderențe în partea superioară, cauza obstrucției nu a fost găsită. Cursul postoperator este sever, perioadă lungă de timp era pe nutriție parenterală și lupta cu pareza intestinală. Este externat în stare satisfăcătoare la 35 de zile după boală. A fost internat din nou la spitalul din Leningrad cu plângeri de apariția unei formațiuni asemănătoare tumorii în abdomenul superior la 2 luni după

leziuni, dureri periodice de crampe, retenție de scaun, vărsături. În timpul examinării s-a descoperit o tumoră elastică, ocupând aproape toată jumătatea superioară a abdomenului, ușor deplasată spre stânga. examinare cu raze X cu contrast prezintă o deplasare a stomacului în sus și spre dreapta, împingând anterior colonul transvers. Amilaza din urină este în limite normale, amilaza din sânge este de 22 de unități. conform lui Roy-Smith-Ugolev. Terapia conservatoare a fost efectuată timp de 1,5 luni, dar starea nu s-a îmbunătățit. Au apărut simptome de obstrucție. Pacientul a slăbit 8 kg. Cu un diagnostic de „chist pancreatic traumatic”, copilul a fost dus la operație. A fost descoperit un chist mare, fuzionat intim cu organele din jur, cu o capacitate de 10 (30 ml), emanat din corpul pancreasului.Cu mare dificultate, a fost posibilă extirparea completă a chistului, drenajul a fost conectat la patul acestuia. .Diastaza conținutului chistului a fost de 1024 unități conform Wolgemut.Perioada postoperatorie a fost formarea complicată a unei fistule pancreatice, care s-a închis de la sine după 3 săptămâni.Recuperare.La examinat un an mai târziu, băiatul era sănătos, fără durere și a intrat la sport.

Pentru a examina pancreasul, ligamentul gastrocolic este împărțit direct, iar epiploonul mic este eliberat de cheaguri de sânge. Tacticile ulterioare ale chirurgului depind de gradul de deteriorare găsit.

O vânătaie a glandei este însoțită de hemoragie și umflare. Dacă hematomul existent este asociat cu deteriorarea țesuturilor înconjurătoare, atunci este suficient să injectați o soluție de 0,25% de novocaină cu antibiotice (15-25 ml) în țesutul peripancreatic.

Lacrimile capsulei pancreatice trebuie suturate cu suturi separate înnodate folosind fire subțiri de nailon cu peritonizare suplimentară cu un epiploon. Țesuturile din jur sunt blocate cu o soluție 0,25% de novocaină cu antibiotice.

Rupturile profunde ale glandei necesită tactici selective în funcție de locația și adâncimea leziunii. Dacă există o ruptură sau strivire a secțiunii cozii, atunci cea mai rațională intervenție ar fi îndepărtarea zonei deteriorate. Bontul glandei se suturează cu 2-3 fire de sutură de nailon și se peritonizează. Dacă corpul pancreasului este rupt, se îndepărtează și partea periferică. În aceste cazuri, este posibilă deteriorarea vaselor splinei, ceea ce duce la necesitatea splenectomiei simultane. În timpul rezecției, canalul pancreatic trebuie ligat izolat, apoi bontul trebuie suturat cu grijă cu suturi în formă de U (2-3 suturi) și peritonizat cu un epiploon. Îndepărtarea a până la 2/3 din pancreas nu provoacă deficit hormonal și enzimatic pe termen lung (G. A. Bairov; Weitzman, Rothschild, 1968 etc.). O ruptură profundă a capului pancreasului necesită tamponarea atentă a zonei deteriorate și drenajul mamelonului. Ruptura glandei proximale cu afectarea canalului excretor este extrem de rară și cea mai dificil de tratat. La copii, sutura imediată a unui canal lezat este aproape imposibilă. În astfel de cazuri, Sulamaa, Viitanen (1964) recomandă deschiderea duodenului, extinderea sfincterului lui Oddi, intubarea ductului pancreatic prin secțiunea proximală spre coadă și suturarea glandei peste drenaj (Fig. 29, a). Celălalt capăt al tubului de polietilenă este scos prin secțiunea inițială jejun. Pentru a face acest lucru, este deschis între suporturi (0,5 cm), drenajul este tras în orificiul format, fixându-l cu o sutură de șnur aplicată anterior (Fig. 29, b). Peretele abdominal anterior este străpuns cu un bisturiu și pe acesta se scoate un tub, în ​​jurul căruia se suturează intestinul din interior spre peritoneu cu 3-4 fire de sutură. Duodenul este suturat în direcție oblică transversală. Drenajul este îndepărtat după 2 săptămâni.

29. Chirurgie pentru ruptura pancreasului cu afectare a canalului excretor

30. Schema de intervenție chirurgicală pentru afectarea capului pancreasului cu separarea ductului pancreatic (după Salyer, McClelland).

Trebuie amintit că traumatismele pancreatice sunt adesea combinate, cu rupturi ale altor organe abdominale și spațiu retroperitoneal. La astfel de pacienți, volumul intervenției și succesiunea manipulărilor sunt decise individual, în funcție de severitatea leziunilor care amenință direct viața copilului.

În caz de afectare a capului pancreasului cu separarea ductului pancreatic și strivirea simultană a duodenului, Salyer și McClelland (1967) sugerează rezecția pancreatoduodenală. Portiunea distala a pancreasului este suturata intr-o ansa izolata a jejunului conform Letton, Wilson (1959) cu o anastomoza dupa Ru, si generalul canal biliar reimplantat (Fig. 30, a, b).

Intervenția chirurgicală pentru traumatismele pancreatice este întotdeauna finalizată prin aducerea trabucului și a drenajului mameloanului la locul leziunii printr-o incizie separată. Rana este suturată strâns. Se efectuează o puncție a spațiului epidural direct pe masa de operație și se introduce un cateter subțire fluoroplastic la IV-V. vertebrei toracice pentru blocarea ulterioară extinsă. Toți copiii necesită monitorizare radiologică a poziției cateterului în spațiul epidural (în contrast cu verografin). Dacă vârful cateterului este sub nivelul necesar, acesta este îndepărtat și se efectuează o puncție repetată. Vena subclavie este cateterizată (de Seldinger) pentru terapie ulterioară prin perfuzie.

Tratamentul postoperator trebuie să fie cuprinzător. Asigurați-vă că efectuați o blocare epidurală (5-6 zile), care, pe lângă efectul analgezic, îmbunătățește circulația sângelui în pancreas și previne pareza intestinală. Nutriția parenterală este prescrisă în primele 3-4 zile. Cantitatea de lichid se calculează în funcție de vârsta și greutatea pacientului (utilizați nomograma Aberdeen, vezi fig. 20), incluzând în mod necesar proteine, înlocuitori de plasmă cu greutate moleculară mică, glucoză 10% cu insulină și potasiu (1,5-2 meq KS1). pe kilogram de greutate a pacientului pe zi). Antibioticele cu spectru larg se administrează în cavitatea abdominală prin drenajul mamelonului stâng (3-4 zile) și intravenos în doze uzuale. Este necesar să se efectueze terapie anti-enzimă timp de 8-10 zile (trasilol, contrical în doze obișnuite de vârstă). Pentru a elimina rapid enzimele pancreatice care provoacă tulburări circulatorii și intoxicație severă, se efectuează o terapie intensivă de detoxifiere. În acest caz, este necesar să se monitorizeze cu atenție homeostazia și să se corecteze prompt patologia în curs de dezvoltare.

Starea generală în primele zile după operație este de obicei severă. Un criteriu obiectiv pentru corectitudinea terapiei este, de regulă, absența durerii și normalizarea nivelurilor de amilază din sânge și urină. Dacă nu există efect, numărul de inhibitori administrați intravenos trebuie crescut și terapia cu fluide ajustată. Suturile sunt îndepărtate în a 10-a zi. Tampoanele încep să fie strânse în a 4-a zi și îndepărtate în a 8-a-9-a zi.

Din a 4-a-5-a zi încep să se hrănească pe cale orală, extinzând treptat dieta în principal datorită alimentelor cu carbohidrați și proteinelor ușor digerabile cu excluderea grăsimilor.

Complicațiile perioadei postoperatorii sunt relativ frecvente. După îndepărtarea tampoanelor se formează de obicei o fistulă care se închide după câteva zile. Dacă fistula durează mai mult și scurgerea provine din ea într-o cantitate semnificativă și în creștere, atunci a repeta cursul tratament antienzimatic, limitați aportul de lichide, prescrieți o dietă de tip Wolgemut (cu conținut crescut de grăsimi). Cu terapie persistentă și rațională, fistula pancreatică se închide întotdeauna. Termen maxim tratament conform literaturii și datelor noastre - până la 2,5-3 luni.

Indicatii pentru intervenție chirurgicală sunt: ​​sângerarea din fistulă ca urmare a eroziunii unui vas mare și creșterea distrofiei copilului (O. I. Vinogradova, E. I. Fidrus, 1966).

Complicațiile rare ale perioadei postoperatorii includ formarea așa-numitelor infiltrate peripancreatice (L.N. Starodubtseva, 1973). Acestea apar în a 10-12-a zi după intervenție chirurgicală și aceasta este de obicei asociată cu îndepărtarea precoce a tampoanelor sau cu o activitate insuficientă. terapie conservatoare. În cazurile de formare a infiltratului peripancreatic, starea generală a copilului se înrăutățește din nou, apar vărsături și temperatura corpului crește. În ciuda durerii și tensiunii mușchilor peretelui abdominal anterior din abdomenul superior, este posibil să se palpeze un infiltrat cu limite neclare (examenul este cel mai bine efectuat sub anestezie de scurtă durată). Crește leucocitoza, crește amilaza din sânge și urină.

Examinarea cu raze X ajută la diagnosticarea acestei complicații. Pe o radiografie de sondaj se poate observa prezența mai multor niveluri orizontale. Un studiu de contrast arată o deplasare a stomacului în sus și anterior și extinderea potcoavei duodenului.

Măsurile terapeutice constau în prescrierea repetată de antibiotice, doze maxime de inhibitori, nutriție parenterală (2-3 zile) și kinetoterapie.

Raționalitatea tratamentului este monitorizată pe baza reducerii și dispariției durerii, încetarea vărsăturilor și trecerea gazelor și fecalelor. Temperatura corpului scade, starea generală se îmbunătățește rapid. Concentrațiile de amilaze din sânge și urină revin la normal. Infiltratul scade treptat și de obicei dispare după 5-7 zile. ÎN în cazuri rareîn locul lui se formează un chist pancreatic fals.

Dacă infiltratul crește în dimensiune, apare obstrucția intestinală și se agravează — este indicată re-laparotomia. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că intervenția chirurgicală repetată pentru această complicație agravează evoluția bolii și poate fi efectuată numai dacă măsurile conservatoare, efectuate în mod persistent timp de cel puțin 24 de ore, sunt ineficiente.

Băiatul O., în vârstă de 8 ani, a fost internat în clinică pe 12 ianuarie 1971 din cauza unei leziuni la nivelul organelor abdominale. În timpul operației, a fost găsită o ruptură profundă în zona corpului pancreasului, fără deteriorarea canalului. Se suturează rana pancreasului, se aplică tampoane. Cu toate acestea, în perioada postoperatorie, băiatul nu a primit inhibitori în cantitățile necesare; din motive tehnice, nu i s-a făcut anestezie epidurală, iar tampoanele au fost îndepărtate relativ devreme. În a 10-a zi după operație, starea generală s-a înrăutățit brusc, temperatura corpului a crescut, durerea a apărut în regiunea epigastrică, unde a început să fie palpată o formațiune densă (10 X X 15 cm). Deteriorarea stării a fost privită ca o manifestare a „peritonitei limitate” și au fost prescrise antibiotice. Cu toate acestea, o zi mai târziu, a fost observată o creștere a „tumorii” cavității abdominale. S-a efectuat o relaparotomie. A fost detectat un infiltrat, inclusiv stomacul, epiploonul și ansele intestinale. Cu mari dificultăți tehnice, a fost deschisă cavitatea epiploului mic, din care s-a scurs lichidul hemoragic și cheaguri de sânge. Cavitatea era plină.

În perioada postoperatorie, care a fost extrem de dificilă, s-au format fistule gastrice, colonice și pancreatice. Copilul a primit cuprinzător tratament conservator, iar după 2 luni a fost externat acasă după recuperare. Când a fost examinat după 4 ani, era sănătos.

Chisturile pancreatice traumatice false sunt o complicație care apare târziu după intervenție chirurgicală (1-1,5 luni). Formarea lor este de obicei asociată cu tactici chirurgicale eronate (suturarea glandei când aceasta este complet ruptă, peritonizare sau tamponare insuficientă etc.).

Pacienții sunt externați acasă după recuperarea clinică completă. Recomand scutire de la activitate fizica si urmand o dieta de minim 6-8 luni (limitand alimentele grase si picante).

Toți copiii care au suferit traumatisme pancreatice sunt supuși observarea dispensarului cel putin 3 ani. La examinarea acestor pacienți, este necesar să ne amintim despre posibilele complicații care apar în etapele ulterioare (chist fals, pancreatită cronică calculoasă, diabet). Pentru a face acest lucru, copilul este examinat anual în ambulatoriu, plângerile sale sunt clarificate, regiunea epigastrică este palpată cu atenție, se face o radiografie simplă a cavității abdominale și se studiază funcția pancreasului.

La cea mai mică suspiciune de complicații existente, copilul este internat pentru o examinare amănunțită.

← + Ctrl + →
Capitolul 5. Leziuni traumatice ale pancreasuluiLeziuni deschise (răni) ale pancreasului