Centralni venski dostop: kateterizacija stegneničnih žil. Punkcija stegnenice. Punkcija žil gležnja in stopala Video: kateterizacija osrednjih žil - vadbeni film

PUNCTIVNA KATERIZACIJA VENE (grško, kateterska sonda; latinsko punctio injekcija) - vstavitev posebnega katetra v lumen vene s perkutano punkcijo v terapevtske in diagnostične namene.

K. v. izdelek so začeli uporabljati od leta 1953, potem ko je S. Seldinger predlagal metodo kateterizacije perkutane punkcije arterij.

Zahvaljujoč ustvarjeni instrumentaciji in razviti tehniki lahko kateter preidete v katero koli žilo, ki je dostopna s punkcijo.

V klinu je v praksi najbolj razširjena kateterizacija punkcije podklavirnih in stegneničnih žil.

Prvič je punkcijo subklavialne vene leta 1952 opravil R. Aubaniac. Subklavialna vena ima pomemben premer (12-25 mm), njena kateterizacija je manj pogosto zapletena s flebitisom, tromboflebitisom, suppuracijo rane, kar omogoča daljši čas (do 4-8 tednov), če je navedeno, pustiti kateter v njegovem lumnu.

Indikacije: potreba po dolgotrajni infuzijski terapiji (glejte), tudi pri bolnikih v terminalnih stanjih, in parenteralni prehrani (glejte); velike težave pri izvajanju venepunkcije safenusnih žil; potreba po preučevanju osrednje hemodinamike in biokemije, krvnih vzorcev med intenzivno nego; izvedbo kateterizacije srca (glej), angiokardiografijo (glej) in endokardno električno stimulacijo srca (glej srčni utrip).

Kontraindikacije: vnetje kože in tkiv v predelu preluknjane vene, akutna tromboza vene, ki jo je treba puncirati (glejte Paget-Schroetterjev sindrom), kompresijski sindrom superiorne vene vdolbine, koagulopatija.

Tehnika. Za kateterizacijo subklavialne vene potrebujete: iglo za punkcijo vene dolžine najmanj 100 mm z notranjim lumnom kanala 1,6-1,8 mm in rezom konice igle pod kotom 40-45 °; komplet silikoniziranih fluoroplastičnih katetrov dolžine 180-220 mm; nabor vodnikov, ki predstavljajo najlonsko ulit vrvico dolžine 400-600 mm in debeline, ki ne presega notranjega premera katetra, vendar dovolj tesno pritrdijo njegov lumen (lahko uporabite set Seldinger); instrumenti za anestezijo in fiksiranje katetra na kožo.

Položaj pacienta je na hrbtu z rokami, pripetimi v telo. Punkcija vene se pogosto izvaja pod lokalno anestezijo; otroci in osebe z duševnimi motnjami - pod splošno anestezijo. Po tem, ko je iglo za punkcijo povezala z brizgo, napol napolnjeno z raztopino novokaina, v eni od navedenih točk (Obžakova najpogosteje uporabljena točka; slika 1) prebodite kožo. Igla je postavljena pod kotom 30-40 ° glede na površino prsnega koša in se počasi prehaja v prostor med klavikulo in I rebrom v smeri zgornje-zadnje strani površino sternoklavikularnega sklepa. Ko je žila preluknjana, se pojavi občutek, da "tone" in v brizgi se pojavi kri. Nežno vlečenje bata proti sebi, pod nadzorom pretoka krvi v brizgo vstavite iglo v lumen vene za 10-15 mm. Odklopite brizgo, v lumen igle vstavite kateter do globine 120-150 mm. Ko pritrdite kateter nad iglo, ga slednji previdno odstranite. Poskrbeti je treba, da je kateter v lumu vene (glede na prosti pretok krvi v brizgo) in na zadostni globini (glede na oznake na katetru). Oznaka „120-150 mm“ mora biti na ravni kože. Kateter je pritrjen na kožo s svilenim šivom. Na distalni konec katetra je vstavljena kanila (Dufova igla), ki je povezana s sistemom za infundiranje raztopin ali zaprta s posebnim čepom, predhodno napolni kateter z raztopino heparina. Kateterizacijo žil lahko izvedemo po metodi Seldinger (glej Seldingerjevo metodo).

Trajanje delovanja katetra je odvisno od pravilne nege (ohranjanje rane punkcijskega kanala pod strogo asepsijo, preprečevanje tromboze lumena s splakovanjem katetra po vsakem izklopu dlje časa).

Zapleti: perforacija vene, pljučnica, hemotoraks, tromboflebitis, suppuracija rane.

Kateterizacija stegneničnih žil

Prvo o punkciji stegnenične vene je leta 1943 poročal J. Y. Luck.

Indikacije. Kateterizacija stegneničnih žil se uporablja predvsem za diagnostične namene: ileokavografija (glejte Flebografija, medenična medenica), angiokardiografija in kateterizacija srca. Zaradi velikega tveganja za nastanek akutne tromboze v stegneničnih ali medeničnih venah se dolgotrajna kateterizacija stegneničnih žil ne uporablja.

Kontraindikacije: vnetje kože in tkiv v predelu punkcije, tromboza stegnenice, koagulopatija.

Tehnika. Kateterizacija stegneničnih žil se izvaja z uporabo instrumentov, ki se uporabljajo pri kateterizaciji arterij po metodi Seldingerja.

Položaj pacienta je na hrbtu z rahlo razmaknjenimi nogami. Pod lokalno anestezijo se koža prebije 1-2 cm pod dimeljsko (pupartovoy) ligament v projekciji stegnenične arterije (slika 2). Iglo namestimo pod kotom 45 ° na površino kože in jo nežno vodimo globoko v globino, dokler ne začutimo pulzirajoče arterije. Nato se konec igle odkloni medialno in se počasi vstavi navzgor pod dimeljskim ligamentom. Po iskanju igle v lumenu žile presojamo po pojavu temne krvi v brizgi. Vnos katetra v veno poteka po metodi Seldinger.

Zapleti: poškodba vene, perivaskularni hematomi, akutna venska tromboza.

Bibliografija: Gologorskiy VA, itd. Klinična ocena kateterizacije subklavialne vene, Vestn, hir., T. 108, št. 1, str. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et tehnika, Presse m6d., T. 60, str. 1456, 1952; J of f a D. Supraklavikularna subklavijska venepunkcija in kateterizacija, Lancet, v. 2, str. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrogradna venografija globokih žil na nogah, Ganad. med. Izr. J., v. 49, str. 86, 1943; Sel dinger S. I. Kateterska zamenjava igle v perkutani arteriografiji, Acta radiol. (Stockh.), V. 39, str. 368, 1953; Verret J. e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., T. 24, str. 795, 1976.

Tehnika kateterizacije podklavirnih žil. subklavijska metoda po metodi Seldinger:

subklavijska metoda po metodi Seldinger:

7) pacienta položimo na hrbet z rokami, pripetimi v telo, pod ramenskimi lopaticami postavimo 10 cm visok valj, glavo obrnemo na stran, nasprotno od strani predrtja, nožni konec postelje ali operacijske mize je dvignjen, da se prepreči zračna embolija z negativnim venskim pritiskom;

8) kožo v nadlaktičnem in subklavijskem predelu obdelamo z antiseptikom;

9) pod predelnico v predlagani venski punkciji se anestezirata koža in podložna tkiva. Najpogosteje uporabljajo točko Obaniak - na meji med notranjo in srednjo tretjino telesa klavikule (slika 19.24a);

10) z injekcijsko iglo, povezano z brizgo, napolnjeno z raztopino novokaina ali fiziološke raztopine, prebodite kožo pod ključno mejo na meji notranje in srednje tretjine;

11) igla je postavljena pod kotom 45 stopinj na ključnico, prah pa na površino prsnega koša in se počasi prehaja navzgor in navznoter proti zgornji-zadnji površini sternoklavikularnega križišča (med klavikulo in 1 rebrom), vrh igle pa naj drsi po zadnji površini klavikule (sl. 19,24b);

12) med prehodom igle se bat brizge nenehno vleče navzgor - videz občutka "pade skozi" in krvi v brizgi kažejo, da je igla vstopila v lumen vene;

13) potegnite bat k sebi, pod nadzorom pretoka krvi v brizgo iglo previdno napnemo v lumen venske namme;

14) izvlecite injekcijsko brizgo z igle in s prstom hitro zaprete kanilo igle (da preprečite zračno embolijo);

15) skozi lumen igle je v veno vstavljen prevodnik na 1/3 njegove dolžine (slika 19.24c);

16) ko je vodilno žico pritrdil nad iglo, jo previdno odstranimo, na vodilno žico vstavimo kateter in ga v globino zavrtimo v globino (slika 19.24 d, e);

17) prevodnik odstranimo s pomočjo brizge, pritrjene na kateter, preverimo prisotnost povratnega krvnega pretoka (slika 19.24f);

18) sistem za transfuzijo priključite na kateter ali ga zaprete s posebnim čepom, ki ga predhodno napolnite z raztopino heparina (2,5–5 tisoč enot v izotonični raztopini natrijevega klorida);

19) zunanji konec katetra je pritrjen na kožo z lepilnim ometom in kožnim šivom;

20) se meri dolžina zunanjega konca katetra in ti podatki se zapišejo v anamnezo za spremljanje položaja katetra v veni, da se izključi njegov premik v lumen vene.

Sl. 19.24. Seldingerjeva tehnika kateterizacije subklavialne vene

od vseh pravilno pozicioniranje pacienta.

Položaj bolnika

Položaj zdravnika - stoji ob strani punkcije.

Zaželena stran

Določen je princip centralne venske kateterizacije Seldinger (1953). Punkcija se izvede s posebno iglo iz seta za kateterizacijo centralnih žil, pritrjenega na brizgo z 0,25% raztopine novokaina. Pokažite iglo za punkcijo subklavialne vene budnim bolnikom zelo nezaželeno

Če želite nadaljevati s prenosom, morate zbrati sliko:

TEHNIKA KATTERIZACIJE POVEZAVE DUNAJ PO SELDINGERJU

INDIKACIJE za kateterizacijo so lahko:

Nedostopnost perifernih žil za infuzijsko zdravljenje;

Dolgotrajne operacije z velikimi izgubami krvi;

Potreba po infuzijski terapiji velike količine;

Potreba po parenteralni prehrani, ki vključuje transfuzijo koncentriranih, hipertoničnih raztopin;

Potreba po diagnostičnih in kontrolnih študijah, merjenju CVP (centralni venski tlak).

KONTRAINDIKACIJE za PV kateterizacijo so:

Sindrom vrhunske vene kave:

Paget-Schroeterjev sindrom (akutna tromboza subklavialne vene);

Ostre kršitve sistema strjevanja krvi v smeri hipokoagulacije;

Lokalni vnetni procesi na mestih venske kateterizacije;

Huda dihalna odpoved s pljučnim emfizemom;

Trauma regije ključnice.

Če CPV ni uspešen ali nemogoč, se za kateterizacijo uporabljajo notranje in zunanje jugularne ali stegnenice.

Subklavialna žila se začne od spodnje meje 1 rebra, upogni se okoli nje od zgoraj, se odkloni navznoter, navzdol in rahlo naprej na mestu pritrditve na 1 rebro prednje skale mišice in vstopi v prsno votlino. Za sternoklavikularnim sklepom se povežejo z notranjo jugularno veno in tvorijo brahiocefalno veno, ki v mediastinumu tvori vrhunsko kavo vene v mediastinumu z levo stransko eno istoimensko. Ključnica se nahaja pred PV. Najvišja točka PT je anatomsko določena na ravni sredine klavikule v zgornji meji.

Bočno od sredine klavikule se vena nahaja spredaj in navzdol od subklavialne arterije. Medialno za veno se nahajajo snopi sprednje skalenske mišice, subklavialna arterija in nato kupola pleure, ki se dviga nad sternalnim koncem klavikule. PT teče pred očesnim živcem. Na levi strani torakalni limfni kanal teče v brahiocefalno veno.

Za CPV so potrebna zdravila: raztopina novokaina 0,25% ml; raztopina heparina (5000 enot v 1 ml) - 5 ml; 2% raztopina joda; 70 ° alkohol; antiseptik za zdravljenje rok zdravnika, ki izvaja operacijo; cleol. sterilni instrumenti: skalpel; brizga 10 ml; injekcijske igle (podkožne, intravensko) - 4 kosi; igla za kateterizacijo žil s punkcijo; kirurška igla; držalo igel; škarje; kirurške spone in pincete, 2 kosa; intravenski kateter s kanilo, zamaškom in vodilno žico glede na debelino premera notranjega lumena katetra in dvakrat dlje; posoda za anestetik, biks z rjuho, plenico, gazno masko, kirurške rokavice, prelivni material (kroglice, prtički).

Prostor, v katerem se izvaja CPV, mora biti s sterilnostjo operacijske dvorane: garderoba, reanimacijska enota ali operacijska dvorana.

Pri pripravi na CPV je bolnik nameščen na operacijski mizi, če je glava spuščena za 15 °, da se prepreči zračna embolija.

Glava je obrnjena v nasprotni smeri od predrtja, roke so iztegnjene vzdolž telesa. V sterilnih pogojih je stotih pokritih z zgornjimi orodji. Zdravnik si umiva roke, kot pred običajnim posegom, si nadene rokavice. Delovno polje dvakrat obdelamo z 2% raztopino joda, prekrijemo s sterilno plenico in ponovno obdelamo s 70 ° alkoholom.

Subklavični dostop S pomočjo brizge s tanko iglo 0,5-odstotno raztopino prokaina vbrizgamo intradermalno, da na mestu, ki loči srednjo in notranjo tretjino klavikule, ustvari "limonino skorjo". Igla je napredovala medialno proti zgornjemu robu sternoklavikularnega sklepa in tako nenehno predhodno pošilja raztopino prokaina. Iglo damo pod ključno mrežo in tam vbrizgamo preostanek prokaina. Iglo odstranimo z Tolstojevo ostro iglo, ki omeji globino vstavitve s kazalcem, kožo na mestu „limonine lupine“ prebodemo do globine 1–1,5 cm. Iglo odstranimo V injekcijsko brizgo s prostornino 20 ml napolnimo do 0,9% raztopine natrijevega klorida do polovice, nataknemo ne zelo ostro (da se izognemo punkciji arterije), iglo dolžine 7-10 cm s tupim poševnim koncem. Na kanilu je treba označiti smer naklona. Ko je igla vstavljena, naj bo njen naklon usmerjen v kavalno-medialno smer. Iglo vstavimo v predrtje, predhodno narejeno z ostro iglo (glej zgoraj), globino možnega vstavljanja igle pa mora omejiti kazalec (največ 2 cm). Igla je napredovala medialno proti zgornjem robu sternoklavikularnega sklepa, občasno potegnite bat nazaj in preverja pretok krvi v brizgo. Če ne uspe, iglo potisnemo nazaj, ne da bi jo v celoti odstranili, poskus pa se ponovi, pri čemer smer premika spremenimo za več stopinj. Takoj, ko se v brizgi pojavi kri, jo nekaj vbrizgamo nazaj v veno in ponovno sesamo v brizgo, da bi dosegli zanesljiv povratni pretok krvi. Če dobimo pozitiven rezultat, bolnik prosi, da zadrži sapo in izvleče injekcijsko brizgo iz igle, s prstom stisne luknjo. V iglo se z lahkimi vijačnimi gibi do polovice vstavi vodnik, njegova dolžina je nekoliko večja od dolžine katetra. Bolnika ponovno prosijo, da zadrži sapo, dirigent se odstrani, s prstom zapre odprtino katetra in nato na slednji postavi gumijasti zamašek. Pacient lahko nato diha. Če je bolnik v nezavesti, se med izdihom izvajajo vse manipulacije, povezane z razbremenitvijo lumena igle ali katetra, ki se nahaja v subklavijski veni, kateter je povezan z infuzijskim sistemom in pritrjen na kožo z enim samim svilenim šivom. Nanesite aseptični povoj.

Zapleti CPV

Nepravilen položaj vodilne žice in katetra.

Motnje srčnega ritma;

Perforacija venske stene, srca;

Migracija žil;

Dajanje paravazalne tekočine (hidrotoraks, infuzija vlaken);

Zvijanje in vozljanje katetra.

V teh primerih je potrebno popraviti položaj katetra, pomoč svetovalcev in po možnosti njegovo odstranitev, da se prepreči poslabšanje bolnikovega stanja.

Punkcija subklavijske arterije običajno ne povzroči resnih posledic, če je pravočasno prepoznana s pulzirajočo svetlo rdečo krvjo.

Da bi se izognili zračni emboliji, mora biti sistem tesen. Po kateterizaciji običajno naredimo rentgen prsnega koša, da izključimo morebiten pnevmotoraks.

Ob dolgotrajni prisotnosti katetra v PV se lahko pojavijo naslednji zapleti:

Trombotična in zračna embolija, nalezljivi zapleti (5 - 40%), kot so suppuration, sepsa itd.

Za preprečitev teh zapletov je potrebno pravilno skrbeti za kateter. Pred vsemi manipulacijami si roke umijte z milom, posušite in jih obdelajte z 70 ° alkoholom. Nosite sterilne gumijaste rokavice za preprečevanje AIDS-a in serumskega hepatitisa. Nalepka se dnevno spreminja, kožo okoli katetra obdelamo z 2% raztopino joda, 1% briljantno zeleno raztopino ali metilen modro. Infuzijski sistem se dnevno spreminja. Po vsaki uporabi se kateter splakne z raztopino heparina, da se ustvari "blokada heparina". Paziti je treba, da kateter ni napolnjen s krvjo. Sprememba katetra se izvaja vsak dan po vodniku za preprečevanje zapletov. Če se to zgodi, se kateter takoj odstrani.

Torej je CPV precej zapleteno delovanje, ki ima svoje indikacije in kontraindikacije. S posameznimi značilnostmi pacienta, kršitvijo tehnike kateterizacije, opustitvami pri oskrbi katetra se lahko pojavijo zapleti s poškodbo pacienta, zato so oblikovana navodila za vse ravni zdravstvenega osebja, ki sodeluje pri tem (spremljevalni zdravnik, ekipa, ki vodi CPV, medicinska sestra manipulacijske sobe). Vsi zapleti morajo biti podrobno zabeleženi in razstavljeni na oddelku.

Dostop do PV je lahko subklavialni in supraklavikularni. Prva je najpogostejša (verjetno zaradi njene zgodnejše uvedbe). Za punkcijo in kateterizacijo subklavialne vene je veliko točk, nekatere od njih (poimenovane po avtorjih) so prikazane na sliki

Široko se uporablja točka Abaniaka, ki se nahaja 1 cm pod ključnico vzdolž črte, ki deli notranjo in srednjo tretjino klavikule (v subklavijski fosi). Iz lastnih izkušenj je mogoče najti točko (to je še posebej pomembno pri debelih bolnikih), če je drugi prst leve roke (s CPV na levi) postavljen v črevesno zarezo prsnice in prvi in \u200b\u200btretji drsnik po spodnjem in zgornjem robu klavikule, dokler prvi prst ne vstopi v subklavialno foso. Iglo za prebijanje PV je treba usmeriti pod kotom 45 na klavikulo v projekciji sternoklavikularnega stičišča med klavikulo in 1. rebrom (vzdolž črte, ki povezuje prvi in \u200b\u200bdrugi prst), ne sme se prebijati globlje.

PRIZNAVANJE FUNKCIJE ARTERIJE IN PREPREČEVANJE ZRAČNE EMBOLIACIJE.

Pri vseh bolnikih z normalnim krvnim tlakom in normalno kisikovo napetostjo v krvi se punkcija arterije zlahka prepozna po pulzirajočem toku in svetlo rdeči barvi krvi. Vendar pa so pri bolnikih z globoko hipotenzijo ali pomembno nasičenjem arterij ti znaki odsotni. Če dvomite, kje se nahaja vodilna igla - v veni ali arteriji, je treba skozi kovinski vodnik v posodo vstaviti enoprostorski kateter s številko 18, ki je na voljo v večini kompletov. Ta korak ne zahteva uporabe ekspanderja. Kateter lahko povežemo s tlačnim pretvornikom, da prepoznamo venski pulzni val in venski tlak. Hkrati je mogoče odvzeti dva enaka vzorca krvi za določitev krvnih plinov iz katetra in iz katere koli druge arterije. Če je vsebnost plina bistveno drugačna, je kateter v žili.

Bolniki s spontanim dihanjem imajo v vdihu negativen venski tlak v prsih. Če kateter prosto komunicira z zunanjim zrakom, lahko ta negativni tlak potegne zrak v veno, kar ima za posledico zračno embolijo. Tudi majhna količina zraka je lahko usodna, še posebej, če se prenaša v sistemski obtok skozi atrijsko ali ventrikularno septalno okvaro. Da bi preprečili takšen zaplet, je treba usta katetra ves čas zapreti, v času kateterizacije pacient mora biti v položaju Trandelenburg. Če pride do zračne embolije, da se prepreči vstop zraka v iztočni trakt desnega prekata, je treba bolnika postaviti v položaj Trandelenburg s telesom, nagnjenim na levo. Za pospešitev resorpcije zraka je treba predpisati 100% kisik. Če je kateter v srčni votlini, je treba uporabiti aspiracijo zraka.

PREVENTIVNI NAMEN ANTIBIOTIKE

Večina raziskav o profilaktični uporabi antibiotikov je pokazala, da je to strategijo spremljalo zmanjšanje nalezljivih zapletov z vključenostjo krvnega obtoka. Vendar pa je uporaba antibiotikov nezaupljiva, saj spodbuja aktiviranje antibiotično občutljivih mikroorganizmov.

Skrb za mesto manipulacije

Mazila, podkožne manšete in povoji

Uporaba mazila z antibiotiki (npr. Basitramicin, mupirocin, neomicin ali polimiksin) na mestu katetra povečuje pojav glivične kolonizacije katetra, spodbuja bakterije, odporne na antibiotike, in ne zmanjša števila okužb krvnega obtoka, povezanih s katetrom. Teh mazil ne bi smeli uporabljati. Prav tako uporaba podkožnih oblog, impregniranih s srebrom, ne zmanjšuje pojavnosti okužb s krvnim obtokom katetra, zato se ne priporoča. Ker so podatki o optimalni vrsti oblačenja (gaza v primerjavi s prozornimi materiali) in optimalni pogostosti oblačenja neskladni, priporočil na podlagi dokazov ni mogoče podati.

Združenje anesteziologov Zaporoške regije (AAZO)

Pomagati

Novice na spletnem mestu

19. in 20. junij 2017, Zaporizhzhya

Kateterizacija subklavijskih žil

Punkcija in kateterizacija žil, zlasti osrednjih, sta razširjeni manipulaciji v praktični medicini. Trenutno so včasih podane zelo široke indikacije za kateterizacijo subklavialne vene. Izkušnje kažejo, da ta manipulacija ni dovolj varna. Izjemno pomembno je poznavanje topografske anatomije subklavialne vene in tehnike izvajanja te manipulacije. V tem raziskovalnem priročniku je veliko pozornosti namenjeno topografski, anatomski in fiziološki utemeljitvi tako izbire dostopa kot tehnike kateterizacije žil. Indikacije in kontraindikacije ter možni zapleti so jasno opredeljeni. Ta vodnik je zasnovan tako, da olajša preučevanje tega pomembnega gradiva z jasno logično strukturo. Pri pisanju priročnika so bili uporabljeni domači in tuji podatki. Priročnik bo nedvomno pomagal študentom in zdravnikom pri preučevanju tega oddelka in tudi povečal učinkovitost poučevanja.

V enem letu je na svetu nameščenih več kot 15 milijonov centralnih venskih katetrov. Med venskimi pritoki, ki so na voljo za punkcijo, je subklavialna vena najpogosteje kateterizirana. V tem primeru se uporabljajo različne metode. Klinična anatomija subklavialne vene, dostopi, pa tudi tehnika punkcije in kateterizacije te žile niso v celoti opisani v različnih učbenikih in priročnikih, kar je povezano z uporabo različnih tehnik za izvajanje te manipulacije. Vse to ustvarja težave študentom in zdravnikom pri preučevanju tega vprašanja. Predlagani priročnik bo olajšal asimilacijo preučenega gradiva z doslednim sistematičnim pristopom in prispeval k oblikovanju trdnih strokovnih znanj in praktičnih veščin. Priročnik je napisan na visoki metodološki ravni, ustreza tipičnemu učnemu načrtu in se lahko priporoči kot vodnik študentom in zdravnikom pri preučevanju punkcije in kateterizacije subklavialne vene.

Perkutana punkcija in kateterizacija subklavialne vene sta učinkovita, vendar ne varna manipulacija, zato lahko za njeno izvajanje dovoli le posebej usposobljen zdravnik z določenimi praktičnimi znanji. Poleg tega je treba negovalno osebje seznaniti s pravili uporabe in nege katetrov v subklavialni veni.

Včasih, ko so izpolnjene vse zahteve za punkcijo in kateterizacijo subklavialne vene, se lahko ponavljajo neuspešni poskusi kateterizacije plovila. V tem primeru je zelo koristno "zamenjati roko" - vprašati drugega zdravnika, da izvede to manipulacijo. To nikakor ne diskreditira zdravnika, ki je punkcijo opravil neuspešno, ampak nasprotno, v očeh sodelavcev ga bo dvignil, saj lahko pretirana vztrajnost in "trdoživost" pri tej zadevi pacientu bistveno škodita.

Prvo punkcijo subklavialne vene je leta 1952 opravil Aubaniac. Opisal je tehniko punkcije iz subklavijskega dostopa. Wilson in sod. v letu 1962 je subklavijski pristop uporabljen za kateterizacijo subklavijske vene in preko nje - in superiorne vene kave. Od takrat je perkutana kateterizacija subklavialne vene postala široko uporabljena za diagnostične raziskave in zdravljenje. Leta 1965 je Yoffa v klinično prakso uvedel supraklavikularni pristop za uvedbo katetra v centralne vene skozi subklavialno veno. Kasneje so bile predlagane različne modifikacije nadklavikularnega in subklavialnega pristopa, da bi povečali verjetnost uspešne kateterizacije in zmanjšali tveganje za zaplete. Tako subklavična vena trenutno velja za priročno posodo za centralno vensko kateterizacijo.

Klinična anatomija subklavialne vene

Subklavijska vena (Slika 1.2) je neposredno nadaljevanje aksilarne vene, ki prehaja v slednjo na ravni spodnjega roba prvega rebra. Tu gre okoli vrha prvega rebra in leži med zadnjo površino klavikule in sprednjim robom prednje skale mišice, ki se nahaja v predkostnem prostoru. Slednja je frontalno nameščena trikotna reža, ki jo zadaj spredaj in znotraj omejuje sternohioidna in sterno-ščitnična mišica, spredaj in zunaj pa sternokleidomastoidna mišica. Subklavialna vena se nahaja v najnižjem delu vrzeli. Tu se približa zadnjični površini sternoklavikularnega stičišča, se spoji z notranjo jugularno žilo in z njo tvori brahiocefalno veno. Mesto fuzije je označeno kot Pirogov venski kot, ki se projicira med stranskim robom spodnje sternokleidomastoidne mišice in zgornjim robom klavikule. Nekateri avtorji (I. F. Matjušin, 1982) pri opisu topografske anatomije subklavialne vene poudarjajo klavikularno območje. Slednje je omejeno: od zgoraj in spodaj - s črtami, ki potekajo 3 cm nad in pod ključnico ter vzporedno z njo; zunaj - sprednji rob trapezijske mišice, akromioklavikularni sklep, notranji rob deltoidne mišice; od znotraj - z notranjim robom sternokleidomastoidne mišice, preden prečkate vrh - z zgornjo mejo, spodaj - s spodnjo. Za ključnico se na prvem rebru najprej nahaja subklavialna žila, ki jo loči od kupole pleure. Tu žila leži posredno pred klavikulo, pred sprednjo mišico sprednje skale (frenični živec poteka vzdolž sprednje površine mišice), ki ločuje subklavialno veno od istoimenske arterije. Slednji loči veno od debla brahialnega pleksusa, ki ležijo zgoraj in zadaj do arterije. Pri novorojenčkih je subklavialna vena na razdalji 3 mm od istoimenske arterije, pri otrocih, mlajših od 5 let - 7 mm, pri otrocih, starejših od 5 let - 12 mm, itd. Naddružba nadklavične vene včasih pokriva z robom istoimensko arterijo na polovici njegov premer.

Subklavialna vena se projicira vzdolž črte, speljane skozi dve točki: zgornja točka je 3 cm navzdol od zgornjega roba sternalnega konca klavikule, spodnja pa je 2,5-3 cm navznoter od korakoidnega procesa lopatice. Pri novorojenčkih in otrocih, mlajših od 5 let, se subklavialna vena projicira na sredino klavikule, pri starejši starosti pa se projekcija premakne na mejo med notranjo in srednjo tretjino klavikule.

Vrednost kota, ki ga tvori subklavialna vena s spodnjim robom klavikule, je enaka stopinjam pri novorojenčkih, 140 stopinj pri otrocih, mlajših od 5 let, in stopinjah pri starejših otrocih. Premer subklavialne vene pri novorojenčkih je 3-5 mm, pri otrocih, mlajših od 5 let - 3-7 mm, pri otrocih, starejših od 5 let - 6-11 mm, pri odraslih - mm v končnem delu plovila.

Subklavialna žila gre v poševni smeri: od spodaj navzgor, od zunaj navznoter. Ne spreminja se z gibi zgornjega uda, saj so stene vene povezane z globokim listom lastne fascije vratu (tretja fascija po klasifikaciji V. N. Shevkunenka, Richetova lopatica-klavikularna aponeuroza) in so tesno povezane s periostejem ključnice in prvim rebrom, pa tudi z fascija subklavijskih mišic in klavikularno-pektoralna fascija.

Slika 1. Žile vratu; na desni (po V.P. Vorobiev)

1 - desna subklavialna vena; 2 - desna notranja jugularna vena; 3 - desna brahiocefalna vena; 4 - leva brahiocefalna vena; 5 - superiorna vena cava; 6 - sprednja jugularna vena; 7 - jugularni venski lok; 8 - zunanja jugularna vena; 9 - prečna vena vratu; 10 - desna subklavijska arterija; 11 - sprednja skalenska mišica; 12 - zadnja skalenska mišica; 13 - sternokleidomastoidna mišica; 14 - klavikula; 15 - prvo rebro; 16 - ročaj prsnice.

Slika 2. Klinična anatomija sistema vrhunske vene kave; pogled od spredaj (po V.P. Vorobiev)

1 - desna subklavialna vena; 2 - leva podklavična vena; 3 - desna notranja jugularna vena; 4 - desna brahiocefalna vena; 5 - leva brahiocefalna vena; 6 - superiorna vena cava; 7 - sprednja jugularna vena; 8 - jugularni venski lok; 9 - zunanja jugularna vena; 10 - neparni ščitnični venski pleksus; 11 - notranja prsna vena; 12 - najnižje ščitnice; 13 - desna subklavijska arterija; 14 - aortni lok; 15 - sprednja skalenska mišica; 16 - brahialni pleksus; 17 - klavikula; 18 - prvo rebro; 19 - obrobe ročaja prsnice.

Dolžina subklavialne vene od zgornjega roba ustrezne pektoralne manjšine do zunanjega roba venskega kota z zgornjo okončino je oddaljena od 3 do 6 cm. Po subklavialni veni se v njen zgornji polkrog pretakajo naslednje žile: supraskapularna, prečna vratna vena, zunanja jugularna, globoka materničnega vratu, vretenca. Poleg tega lahko v terminalni odsek subklavialne vene pritekajo torakalni (levi) ali jugularni (desni) limfni kanal.

Topografska, anatomska in fiziološka utemeljitev izbire subklavialne vene za kateterizacijo

Anatomska dostopnost... Subklavialna vena se nahaja v predkostnem prostoru, ločen od istoimenske arterije in debla brahialnega pleksusa z mišico sprednje skale.
Obstojnost lege in premera lumena. Kot posledica zlitja ovoja subklavialne vene z globokim listom lastne fascije vratu, periosteta prvega rebra in klavikule, klavikularno-torakalne fascije ostane lumen vene konstanten in ne izzveni niti pri najhujšem hemoragičnem šoku.
Pomembno (zadosten) premer vene.
Velika hitrost krvnega pretoka (v primerjavi z okončinami)

Na podlagi zgoraj navedenega kateter, ki je postavljen v žilo, se skoraj ne dotika njegovih sten, tekočine, ki se vbrizgajo skozi njega, pa hitro dosežejo desno atrij in desni prekat, kar prispeva k aktivnemu vplivu na hemodinamiko in v nekaterih primerih (med reanimacijskimi ukrepi) ne dovoli niti uporabe intraarterijskih vbrizgavanje drog. Hipertonične raztopine, ki se vbrizgajo v subklavialno veno, se hitro pomešajo s krvjo, ne da bi dražili intimno veno, kar omogoča povečanje volumna in trajanja infuzije s pravilno postavitvijo katetra in ustrezno nego. Bolnike lahko prevažajo brez nevarnosti poškodbe katetra na endoteliju vene, lahko začnejo zgodaj motorično aktivnost.

Indikacije za kateterizacijo subklavialne vene

1. Neučinkovitost in nemožnost infuzije v periferne vene (tudi med venesekcijo):

a) zaradi hudega hemoragičnega šoka, ki vodi do močnega padca arterijskega in venskega tlaka (obrobne vene se zrušijo in infuzija v njih je neučinkovita);

b) z mrežo podobno strukturo, pomanjkanjem izražanja in globokim posteljnino površinskih žil.

2. Potreba po dolgotrajni in intenzivni infuzijski terapiji:

a) da bi nadoknadili izgubo krvi in \u200b\u200bobnovili tekočinsko ravnovesje;

b) zaradi nevarnosti tromboze perifernih venskih debla, kadar:

Dolgotrajno bivanje igel in katetrov v posodi (poškodba venskega endotelija);

Potreba po dajanju hipertoničnih raztopin (draženje intime žil).

3. Potreba po diagnostičnih in kontrolnih študijah:

a) določanje in naknadno spremljanje dinamike centralnega venskega tlaka, ki omogoča ugotavljanje:

Hitrost in količina infuzije;

Pravočasno diagnosticirajte srčno popuščanje;

b) sondiranje in kontrast votlin srca in velikih žil;

c) večkratno odvzem krvi za laboratorijske raziskave.

4. Transvenska elektrokardiostimulacija.

5. Izvajanje zunajtelesne razstrupitve s krvnimi operativnimi metodami - hemosorpcija, hemodializa, plazmafereza itd.

Kontraindikacije za kateterizacijo subklavialnih žil

Sindrom vrhunske vene kave.
Paget-Schrötterjev sindrom.
Hude motnje koagulacijskega sistema krvi.
Rane, abscesi, okužene opekline na območju punkcije in kateterizacije (nevarnost posploševanja okužbe in razvoja sepse).
Poškodba ključnice.
Dvostranski pnevmotoraks.
Hudo odpoved dihanja s pljučnim emfizemom.

Osnovna sredstva in organizacija punkcije in kateterizacije subklavialne vene

Zdravila in pripravki:

lokalna raztopina anestetika;
raztopina heparina (5000 enot v 1 ml) - 5 ml (1 steklenica) ali 4% raztopina natrijevega citrata - 50 ml;
antiseptik za obdelavo operacijskega polja (na primer 2% raztopina jodne tinkture, 70% alkohola itd.);

Zlaganje sterilnih instrumentov in materialov:

syringeml - 2;
injekcijske igle (podkožne, intramuskularne);
igla za kateterizacijo vene s punkcijo;
intravenski kateter s kanilo in čepom;
vodnik dolžine 50 cm in debeline, ki ustreza premeru notranjega lumena katetra;
splošni kirurški instrumenti;
material za šivanje.

list - 1;
plenic cut 80 X 45 cm z okroglim izrezom premera 15 cm v sredini - 1 ali velik prtički - 2;
kirurška maska \u200b\u200b- 1;
kirurške rokavice - 1 par;
prelivni material (gaze kroglice, prtički).

Kateterizacijo subklavialne vene je treba opraviti v sobi za zdravljenje ali v čisti (ne-gnojni) garderobi. Po potrebi se izvaja pred ali med kirurškim posegom na operacijski mizi, na bolnikovi postelji, na kraju dogodka itd.

Tabela za manipulacijo je nameščena desno od upravljavca na mestu, ki je priročno za delo, in pokrita s sterilno dvojno zloženo pločevino. Na list so postavljeni sterilni inštrumenti, material za šivanje, sterilni bix material, anestetik. Upravljavec si nadene sterilne rokavice in jih obdela z antiseptikom. Nato se operacijsko polje dvakrat obdela z antiseptikom in omeji na sterilno rezanje plenic.

Po teh pripravljalnih ukrepih se začne punkcijska kateterizacija subklavialne vene.

Lokalna infiltracijska anestezija.
Splošna anestezija:

a) inhalacijska anestezija - običajno pri otrocih;

b) intravenska anestezija - pogosteje pri odraslih z neustreznim vedenjem (bolniki z duševnimi motnjami in nemirni).

Predlagane so bile različne točke za perkutano punkcijo subklavialne vene (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 in sod.). Vendar opravljene topografske in anatomske študije omogočajo izbiro ne posameznih točk, temveč celotnih con, znotraj katerih je možno prebiti žilo. To širi pristope punkcije do subklavialne vene, saj je v vsaki coni mogoče označiti več točk punkcije. Običajno obstajata dve taki coni: 1) supraklavikularno in 2) subklavijski.

Dolžina supraklavikularna cona je 2-3 cm. Njegove meje: medialno - 2-3 cm navzven od sternoklavikularnega sklepa, stransko - 1-2 cm navznoter od meje medialne in srednje tretjine klavikule. Iglo vstavimo 0,5-0,8 cm navzgor od zgornjega roba klavikule. Med punkcijo iglo vodimo pod kotom stopinj glede na klavikulo in pod kotom stopinj glede na sprednjo površino vratu (do čelne ravnine). Najpogostejše mesto prebijanja igle je Yoffejeva točka, ki se nahaja v kotu med stranskim robom klavikularnega pedikla sternokleidomastoidne mišice in zgornjim robom klavikule (slika 4).

Supraklavikularni dostop ima določene pozitivne vidike.

1) Razdalja od površine kože do vene je krajša kot pri subklaviranem pristopu: da doseže veno, mora igla skozi kožo s podkožjem, površinsko fascijo in podkožno mišico vratu, površinsko plastjo vratne fascije, globoko plastjo vratne fascije, plastjo ohlapnega tkiva okoli vene, pa tudi prevertebralna fascija, ki sodeluje pri tvorbi fascialnega ovoja vene. Ta razdalja je 0,5-4,0 cm (v povprečju 1-1,5 cm).

2) Med večino operacij je mesto punkcije bolj dostopno anesteziologu.

Ni treba, da valj postavite pod pacientov ramenski pas.

Ker pa se pri ljudeh oblika supraklavikularne fossa neprestano spreminja, lahko nekatere težave predstavljajo zanesljiva fiksacija katetra in zaščita s povojem. Poleg tega se v supraklavikularni fosi pogosto nabira znoj, zato se pogosteje lahko pojavijo nalezljivi zapleti.

Subklavijsko območje (Slika 3) omejeno: od zgoraj - spodnji rob klavikule od njegove sredine (točka št. 1) in ne doseže 2 cm do materinskega konca (točka št. 2); bočno - navpično, spušča se 2 cm navzdol od točke 1; medialno - navpično, spušča se 1 cm navzdol od točke 2; spodaj - črta, ki povezuje spodnje konce navpičnic. Zato lahko pri punkciji žile iz subklaviranega pristopa kraj, v katerega vstavimo iglo, znotraj meja nepravilnega štirikotnika.

Slika 3. Povezovalno območje:

Kot nagiba igle glede na klavikulo, stopinj, glede na površino telesa (do čelne ravnine, stopinj). Splošna mejica med punkcijo je posteriorno superiorna točka sternoklavikularnega križišča. Pri prebijanju žile s subklaviranim pristopom se najpogosteje uporabljajo naslednje točke (slika 4):

obanjakova točka, ki se nahaja 1 cm pod ključnico na meji medialne in srednje tretjine;
wilsonova točka, ki se nahaja 1 cm pod sredino klavikule;
giles točka, ki se nahaja 1 cm pod klavikulo in 2 cm navzven od prsnice.

Slika 4. Točke, uporabljene za punkcijo subklavialne vene.

1 - Yoffe točka; 2 - točka Obanyak;

3 - Wilson točka; 4 - Giles točka.

S subklavialnim pristopom je razdalja od kože do vene večja kot pri supraklavikularni, igla pa mora skozi kožo prehajati s podkožjem in površinsko fascijo, predelno fascijo, pektoralno glavno mišico, ohlapno tkivo, klavikularno-pektoralno fascijo (Gruber), vrzel med prvim rebrom in klavikularno mišico, subklavialno mišico s svojim fascialnim plaščem. Ta razdalja je 3,8-8,0 cm (povprečno 5,0-6,0 cm).

Na splošno je topografska in anatomska punkcija subklavialne vene iz subklavialnega pristopa bolj upravičena, saj:

velike venske veje, torakalni (levi) ali jugularni (desni) limfni kanali tečejo v zgornji polkrog subklavialne vene;
nad klavikulo je žila bližje kupoli pleure, pod klavikulo je ločena od pleure s prvim rebrom;
veliko lažje je popraviti kateter in aseptični preliv v subklavialni regiji kot v supraklavikularnem, manj je pogojev za razvoj okužbe.

Vse to je privedlo do tega, da se v klinični praksi pogosteje izvaja punkcija subklavialne vene iz subklavialnega pristopa. Hkrati je treba pri debelih bolnikih dati prednost dostopu, ki omogoča čim jasnejšo opredelitev anatomskih mejnikov.

Tehnika perkutane punkcije in kateterizacije subklavialne vene po metodi Seldinger iz subklaviranega pristopa

Uspeh punkcije in kateterizacije subklavialne vene je v veliki meri posledica skladnosti od vseh zahteve za to manipulacijo. Posebnega pomena je pravilno pozicioniranje pacienta.

Položaj bolnika vodoravno z valjčkom, nameščenim pod ramenski pas ("pod rameni"), cm visoko. Glavni del mize je zaradi nagrad izpuščen (položaj Trendelenburg). Zgornji ud na strani punkcije se pripelje na telo, ramenski pas je spuščen (s tem da asistent potegne zgornji ud navzdol), glava je obrnjena v nasprotni smeri za 90 stopinj. V primeru resnega bolnikovega stanja se punkcija lahko izvede v polsedečem položaju in brez polaganja valja.

Položaj zdravnika - stoji ob strani punkcije.

Zaželena stran: desno, saj lahko torakalni ali jugularni limfni kanal teče v končni odsek leve subklavialne vene. Poleg tega je med izvajanjem koraka, sondiranja in kontrastiranja srčnih votlin, ko je potrebno napredovati kateter v zgornjo votlino vene, to lažje storiti na desni, saj je desna brahiocefalna vena krajša od leve in se njena smer približuje navpičnemu, medtem ko je smer leve brahiocefalne vene bližja vodoravni.

Po zdravljenju rok in ustrezne polovice prednjega vratu in subklavialnega območja z antiseptikom in omejevanjem operacijskega polja z rezalno plenico ali prtički (glejte poglavje "Osnovna sredstva in organizacija kateterizacije punkcij centralnih žil") se izvede anestezija (glejte poglavje "Anestezija").

Načelo centralne venske kateterizacije je določil Seldinger (1953).

Punkcijo izvedemo s posebno iglo iz seta za kateterizacijo centralnih žil, nameščenega na brizgo z 0,25% raztopine novokaina. Pokažite iglo za punkcijo subklavialne vene budnim bolnikom zelo nezaželeno , ker je to močan faktor napetosti (igla dolga 15 cm ali več z zadostno debelino). Ko se igla prebije v kožo, se pojavi velik odpor. Ta trenutek je najbolj boleč. Zato ga je treba izvesti čim hitreje. To dosežemo z omejevanjem globine vstavitve igel. Zdravnik, ki izvaja manipulacijo, omeji iglo s prstom na razdalji 0,5-1 cm od njenega vrha. S tem preprečimo globoko, nenadzorovano vstavljanje igle v tkivo z uporabo velike sile med punkcijo kože. Lumen punkcijske igle je pogosto zamašen s tkivom, ko je koža prebodena. Zato je takoj, ko igla preide skozi kožo, potrebno obnoviti njeno prehodnost s sproščanjem majhne količine raztopine novokaina. Iglo vbrizgamo 1 cm pod klavikulo na meji njene medialne in srednje tretjine (točka Obanjak). Igla naj bo usmerjena na posteriorno-nadrejeni rob sternoklavikularnega sklepa ali po V.N. Rodionova (1996), na sredini širine klavikularne noge sternokleidomastoidne mišice, torej nekoliko bočno. Ta smer ostaja ugodna tudi pri različnih položajih ključnic. Posledično je plovilo predrt na območju piroškega venskega kota. Pred napredovanjem igle mora biti predtok nokaina. Po preboditvi subklavijske mišice z iglo (občutek okvare) je treba bat potegniti proti sebi, premikati iglo v dani smeri (možno je ustvariti vakuum v brizgi šele po sproščanju majhne količine raztopine novokaina, da preprečimo zamašitev lumena igle s tkivi). Po vstopu v žilo se v brizgi pojavi trik temne krvi, nato pa igle ne bi smeli napredovati v posodo zaradi možnosti poškodbe nasprotne stene posode s poznejšim izstopom tja iz prevodnika. Če je bolnik pri zavesti, naj ga med vdihom (preprečevanje zračne embolije) zadrži dih in skozi lumen igle, odstranjene iz brizge, vstavite vodnik po globini do globine, po katerem iglo odstranite, vodilo pa se prilepi in ostane v žili. Nato se kateter napne vzdolž vodilne žice z vrtenjem gibov v smeri urinega kazalca na predhodno navedeno globino. V vsakem primeru je treba upoštevati načelo izbire katetra največjega možnega premera (za odrasle je notranji premer 1,4 mm). Po tem odstranimo vodilno žico in raztopino heparina vbrizgamo v kateter (glejte poglavje "Skrb za kateter") in vstavite vtično kanilo. Da se izognete zračni emboliji, je treba lumen katetra med vsemi manipulacijami prekriti s prstom. Če punkcija ni uspešna, je potrebno iglo umakniti v podkožje in jo potisniti naprej v drugo smer (spremembe smeri igle med postopkom punkcije vodijo do dodatnih poškodb tkiva). Kateter je pritrjen na kožo na enega od naslednjih načinov:

okoli katetra se na kožo prilepi trak baktericidnega obliža z dvema vzdolžnima režoma, po katerem se kateter previdno pritrdi s srednjim trakom lepilnega ometa;
da bi zagotovili varno fiksacijo katetra, nekateri avtorji priporočajo, da ga privežemo na kožo. V ta namen v neposredni bližini mesta izhoda katetra kožo zašijemo z ligaturo. Prvi dvojni vozel ligature je vezan na koži, z drugim je kateter pritrjen na kožni šiv, tretji vozel je vezan po celotni ligaturi na ravni kanile in četrti vozel okoli kanile, kar preprečuje, da bi se kateter premikal vzdolž osi.

Tehnika perkutane punkcije in kateterizacije subklavialne vene po metodi Seldinger iz supraklavikularnega pristopa

Položaj bolnika: vodoravno, pod ramenskim pasom ("pod rameni") je valj mogoče izpustiti. Glavni del mize je zaradi nagrad izpuščen (položaj Trendelenburg). Zgornja okončina na strani punkcije se pripelje na telo, ramenski pas je spuščen, asistent pa zgornji ud potegne navzdol, glava je obrnjena v nasprotni smeri za 90 stopinj. V primeru resnega bolnikovega stanja lahko punkcijo izvedemo v sedečem položaju.

Položaj zdravnika - stoji ob strani punkcije.

Zaželena stran: prav (utemeljitev - glej zgoraj).

Iglo injiciramo v točki Yoffe, ki se nahaja v kotu med stranskim robom klavikularnega pedikla sternokleidomastoidne mišice in zgornjim robom klavikule. Igla je usmerjena pod kotom stopinj glede na ključno kost in stopinj glede na sprednji del vratu. Med prehodom igle v brizgi se ustvari rahel vakuum. Običajno je možno priti v žilo na razdalji 1-1,5 cm od kože. Skozi lumen igle se v globino vstavi linijski vodnik, po katerem iglo odstranimo, vodilo pa se lepi in ostane v žili. Nato se kateter napne vzdolž vodilne žice z vijačnimi gibi na predhodno navedeno globino. Če kateter ne prehaja prosto v žilo, ga lahko olajšamo tako, da ga (previdno) obrnemo okoli svoje osi. Po tem odstranimo vodilno žico in v kateter vstavimo škrlatno kanilo.

Fotografija prikazuje glavne mejnike, ki se uporabljajo za izbiro točke punkcije - sternokleidomastoidno mišico, njeno prsnico in klavikularne noge, zunanjo jugularno veno, klavikulo in jugularno zarezo. Prikaže se najpogosteje uporabljena točka punkcije, ki se nahaja na presečišču stranskega roba klavikularnega pedikla sternokleidomastoidne mišice in klavikule (rdeča oznaka). Običajno so nadomestne točke punkcije nameščene med presečiščem zunanjega roba klavikularne glave sternokleidomastoidne mišice s klavikulo in presečiščem zunanje jugularne vene s klavikulo. Poročali so tudi, da izvajajo punkcijo od točke 1-2 cm nad robom klavikule. Vena gre pod ključno mrežo, upogne se okoli prvega rebra, spusti se v prsni koš, kjer se poveže z ipsilateralno notranjo jugularno žilo približno na ravni sternoklavikularnega sklepa.

Iskalna punkcija se izvede z intramuskularno iglo, da se lokalizira mesto vene z minimalnim tveganjem poškodbe svetlobe ali obsežne krvavitve, če arterija nehote prebijemo. Igla je nameščena na mestu punkcije v ravnini, vzporedni s tlemi, smer je kaudalna. Po tem se brizga odkloni bočno proti nagradam, igla pa je usmerjena proti prsnici, nato pa se brizga nagne navzdol približno navzdol, tj. igla naj gre pod ključnico in drsi vzdolž njene notranje površine.

Iglo gladko potegnemo v izbrano smer, vakuum pa vzdržujemo v brizgi. Na sliki je prikazano shematično nadaljevanje gibanja igle (modra puščica), kot vidite, njegova smer v grobem kaže na sternoklavikularni sklep, ki ga je priporočljivo uporabiti kot referenčno točko pri primarnem iskalnem punkciji. Običajno je žila od 1 do 3 cm od kože. Če po tem, ko ste iskali iglo skozi sam paviljon, niste našli žile, jo tudi gladko umaknite nazaj, pri čemer ne pozabite ohraniti vakuuma v brizgi, ker igla bi lahko šla skozi obe steni vene in v tem primeru boste v brizgi prejeli kri z obratnim oprijemom.

Ko prejmete kri v brizgi, ocenite njeno barvo, v primeru dvoma, da je kri venska, lahko poskusite nežno odklopiti injekcijsko brizgo, medtem ko iglo držite na mestu, da ocenite naravo krvnega pretoka (očitno pulziranje seveda kaže na punkcijo arterije). Ko se prepričate, da ste našli žilo, lahko odstranite iskalno iglo in si zapomnite smer punkcije ali pa jo pustite na mestu in jo rahlo povlečete nazaj, da bi igla izstopila iz vene.

Če med punkcijo v izbrani smeri ni mogoče določiti vene, lahko poskusite z drugimi točkami druge točke punkcije z iste točke. Priporočam, da zmanjšate bočni kot odklona igle in ga usmerite nekoliko pod sternoklavikularni spoj. Naslednji korak je zmanjšanje kota odklona od vodoravne ravnine. Na tretje mesto med alternativnimi metodami postavim poskus punkcije z druge točke, ki se nahaja bočno od kota preseka klavikularne glave sternokleidomastoidne mišice z zgornjim robom klavikule. V tem primeru naj bo igla sprva usmerjena tudi proti sternoklavikularnemu sklepu.

Punkcija vene z iglo iz seta se izvede v smeri, ki jo določi iskalna punkcija. V smislu zmanjšanja tveganja za pnevmotoraks je priporočljivo postopno napredovati brizgo z iglo med vdihi, kar velja tako za spontano dihanje kot za mehansko prezračevanje pri prezračevanih bolnikih. Odveč je omeniti še vzdrževanje vakuuma v brizgi in možnost, da je v žili med zadnjim vlečenjem brizge.

Ko prejmete kri v brizgi, ocenite njeno barvo, v primeru dvoma, da je kri venska, lahko poskusite nežno odklopiti brizgo, medtem ko iglo držite na mestu, da ocenite naravo krvnega pretoka (pulzacija škrlatne krvi seveda kaže na punkcijo arterije). Včasih lahko z visokim centralnim venskim tlakom iz igle priteče kri z značilno pulzacijo, ki je lahko zavajajoča in sili zdravnika k ponovitvi punkcij s povečanim tveganjem zapletov punkcije. Tehnika registracije krvnega tlaka v igli je precej specifična glede preverjanja prisotnosti v veni, za uporabo katere je potrebna sterilna linija, katere ustrezen konec potegnemo do asistenta, ki ga bo priključil na tlačni senzor in napolnil z raztopino. Odsotnost krivulje krvnega tlaka in krivulja, značilna za venski tlak, kažeta, da je vstopil v veno.

Ko se prepričate, da ste našli žilo, odklopite brizgo in držite iglo na mestu. Poskusite roko nasloniti na neko fiksno strukturo (klavikulo), da v trenutku, ko vzamete vodilno žico, zmanjšate tveganje selitve igle iz lumena vene zaradi mikrotremora prstov. Vodilo je treba postaviti v vašo bližino, da se vam ne bi bilo treba upogniti in raztezati v poskusu, da bi ga dosegli, saj s tem najpogosteje izgubite koncentracijo, če iglo držite negibno in pušča žilo.

Vodilna žica ne sme naleteti na znaten upor, kadar včasih vstavite pod velikim kotom, lahko čutite značilno trenje žlebljene površine vodilne žice ob robu igle. Če čutite odpor, ne poskušajte izvleči prevodnika, lahko ga poskusite zasukati in če se nasloni na vensko steno, lahko drsi naprej. Ko vodnik izvlečete ven, lahko pletenico ujamete čez rob reza in v najboljšem primeru "popustite", v najslabšem primeru se bo prevodnik odrezal in imeli boste težave, ki niso sorazmerne s priročnostjo preverjanja položaja igle, ne da bi ga odstranili, ampak odstranili vodnik. Tako, če obstaja odpornost, vzemite iglo z vodnikom in poskusite znova, že veste, kam žila teče. Dirigent se vtakne v iglo, ki ni daljši od druge oznake (iz igličnega paviljona), ali prepreči vstop v atrijsko votlino in tam flotacijo, kar lahko izzove aritmije.

Skozi vodnik se uvaja dilator. Poskusite z dilatatorjem prijeti prste bližje koži, da se izognete trganju vodilne žice in dodatnim poškodbam tkiv ali žil. Dilatorja ni treba vbrizgati skozi paviljon, dovolj je, da ustvarite predor v koži in podkožju, ne da bi prodrli v lumen vene. Po odstranitvi dilatorja s prstom pritisnite na mesto punkcije. od tam je možen obilen pretok krvi.

Kateter se vstavi v globino. Po vstavitvi katetra se njegov položaj v žili tradicionalno preveri z vdihavanjem krvi, prosti odtok krvi pa pomeni, da je kateter v lumu vene.

Tehnika perkutane punkcije in kateterizacije subklavialne vene po principu "kateter skozi kateter"

Punkcija in kateterizacija subklavialne vene se lahko izvajata ne samo po principu Seldingerja ("kateter čez vodnik"), ampak tudi po načelu "kateter skozi kateter". Slednja tehnika je postala možna zahvaljujoč novim tehnologijam v medicini. Punkcija subklavialne vene se izvede s pomočjo posebne plastične kanile (zunanji kateter), nameščene na iglo za kateterizacijo centralne vene, ki služi kot preluknjana žiletka. Pri tej tehniki je izjemno pomemben atravmatični prehod iz igle v kanilo in posledično nizka odpornost proti prehodu katetra skozi tkiva in zlasti skozi steno podklavirne vene. Po tem, ko je kanila z iglo za šivanje vstopila v žilo, se brizga odstrani iz paviljona igle, drži kanila (zunanji kateter) in odstrani iglo. Skozi zunanji kateter se na želeno globino poda poseben notranji kateter z vdolbino. Debelina notranjega katetra ustreza premeru lumena zunanjega katetra. Paviljon zunanjega katetra je povezan s pomočjo posebne pritrditve s paviljonom notranjega katetra. Mandrin se črpa iz slednjega. Na paviljon je postavljen nepredušen pokrov. Kateter je pritrjen na kožo.

Uporaba ultrazvočnega vodenja se spodbuja kot metoda za zmanjšanje tveganja zapletov med centralno vensko kateterizacijo. V tej tehniki se ultrazvočna sonda uporablja za lokalizacijo vene in merjenje njene globine pod kožo. Nato pod nadzorom ultrazvočnega slikanja iglo skozi tkivo preide v posodo. Ultrazvočno vodenje med notranjo kateterizacijo jugularne vene zmanjša število mehanskih zapletov, število odpovedi namestitve katetra in čas, potreben za kateterizacijo. Fiksna anatomska povezava subklavialne vene na klavikuli otežuje kateterizacijo, vodeno z ultrazvokom, težjo kot kateterizacija, ki temelji na mejniku. Kot pri vseh novih tehnikah je tudi pri ultrazvočni kateterizaciji potreben trening. Če je v bolnišnici na voljo oprema za ultrazvok in so zdravniki ustrezno usposobljeni, je običajno treba upoštevati ultrazvočno vodenje.

Zahteve za nego katetra

Pred vsako vnosom zdravila v kateter je treba iz njega pridobiti prost pretok krvi z brizgo. Če to ne uspe in tekočina prosto vbrizga v kateter, je to lahko posledica:

z izhodom katetra iz vene;
s prisotnostjo visečega krvnega strdka, ki pri poskusu pridobivanja krvi iz katetra deluje kot ventil (redko ga opazimo);
z dejstvom, da rez katetra leži ob steni vene.

Ne vlivajte v tak kateter. Sprva ga je treba nekoliko zategniti in spet poskusiti iz njega izvleči kri. Če to ne uspe, je treba brezpogojno odstraniti kateter (nevarnost paravenskega injiciranja ali tromboembolije). Treba je odstraniti kateter iz vene zelo počasi, kar ustvarja negativni pritisk v katetru z brizgo. S to tehniko je včasih mogoče iz žilice izvleči viseči krvni strdek. V tej situaciji je kategorično nesprejemljivo, da s hitrimi gibi odstranite kateter iz vene, saj lahko to povzroči tromboembolijo.

Da se izognete trombozi katetra po diagnostičnem odvzemu krvi in \u200b\u200bpo vsaki infuziji, ga nemudoma izperite s katero koli infuzirano raztopino in se prepričajte, da vanj vbrizgate antikoagulant (0,2-0,4 ml). Tvorba trombov se lahko pojavi s hudim kašljem bolnika zaradi pretoka krvi v kateter. To se pogosteje opazi ob ozadju počasne infuzije. V takih primerih je treba transfuzijski raztopini dodati heparin. Če smo tekočino vbrizgali v omejeni količini in ni bilo stalne infuzije raztopine, lahko uporabimo tako imenovano zaporo heparina ("heparinski čep"): po koncu infuzije se v kateter vbrizga 2000 - 3000 U (0,2 - 0,3 ml) heparina v 2 ml fiziološko raztopino in jo zapremo s posebnim zamaškom ali čepom. Tako je mogoče dolgo časa ohraniti vaskularno fistulo. Bivanje katetra v osrednji veni poskrbi za skrbno nego kože na mestu punkcije (vsakodnevna antiseptična obdelava mesta punkcije in vsakodnevna sprememba aseptičnega preliva). Po različnih avtorjih trajanje bivanja katetra v subklavialni veni znaša od 5 do 60 dni in ga je treba določiti s terapevtskimi indikacijami, ne pa preventivnimi ukrepi (V.N. Rodionov, 1996).

Mazila, podkožne manšete in obloge. Uporaba mazila z antibiotiki (na primer Basitramicin, Mupirocin, Neomycin ali Polymyxin) na mestu katetra poveča pogostost glivične kolonizacije katetra, spodbuja bakterije, odporne na antibiotike, in ne zmanjša števila katetrskih okužb, ki vključujejo pretok krvi. Takih mazil ni mogoče uporabiti. Uporaba podkožnih oblog, impregniranih s srebrom, tudi ne zmanjšuje pojavnosti okužb s katetrom iz krvnega obtoka, zato se ne priporoča. Podatki o optimalni vrsti oblačenja (gaza v primerjavi s prozornimi materiali) in optimalni pogostosti oblačenja so v nasprotju.

Puše in sistemi za injiciranje brez igle. Katerski čepi so pogost vir kontaminacije, zlasti pri dolgotrajni kateterizaciji. Izkazalo se je, da uporaba dveh vrst z antiseptičnimi čepi zmanjšuje tveganje za okužbe katetra z vpetjem krvnega obtoka. V nekaterih bolnišnicah je uvedba sistemov za vbrizgavanje iglic povezana s povečanjem takih okužb. To povečanje je posledica neupoštevanja zahteve proizvajalca, da vsake 3 dni zamenja vtič in celoten sistem injiciranja brez igle, ker so bile potrebne pogostejše menjave vtiča, preden se je pogostost okužb katetra z vključevanjem krvnega obtoka vrnila na izhodiščno vrednost.

Sprememba katetra. Ker se tveganje za okužbo katetra sčasoma poveča, je treba vsak kateter odstraniti takoj, ko ga ne potrebujemo. V prvih 5-7 dneh kateterizacije je tveganje za kolonizacijo katetra in kateterske okužbe, ki vključujejo pretok krvi, majhno, vendar se nato začne povečevati. Številne študije so preučile strategije za zmanjšanje okužb s katetri, vključno s ponovno vstavitvijo katetra z vodnikom in načrtovanim, rutinskim ponovnim vstavljanjem katetra. Vendar pa ni bilo dokazano, da nobena od teh strategij zmanjšuje okužbe katetra v krvnem obtoku. Dejansko je načrtovana rutinska zamenjava vodilnega katetra spremljala trend naraščanja pojavnosti katetrskih okužb. Poleg tega je bilo vstavljanje novega katetra na novo mesto pogostejše, če je imel bolnik med kateterizacijo mehanske zaplete. Metaanaliza 12 študij strategij nadomestitve katetra je pokazala, da podatki ne podpirajo niti ponovne namestitve katetra, ki mu pomaga vodnik, niti načrtovane rutinske zamenjave katetra. Zato se centralnega venskega katetra ne sme premikati brez razloga.

Poškodba subklavijske arterije. To zazna pulzirajoči tok škrlatne krvi, ki vstopa v brizgo. Iglo odstranimo, mesto punkcije pritisnemo 5-8 minut. Običajno napačno punkcijo arterije v nadaljnjih ne spremljajo nobeni zapleti. Vendar je možna tvorba hematoma v prednjem mediastinumu.
Punkcija kupole pleure in vrha pljuč z razvojem pnevmotoraksa. Brezpogojni znak poškodbe pljuč je pojav podkožnega emfizema. Verjetnost zapletov s pnevmotoraksom se poveča z različnimi deformacijami prsnega koša in s kratko sapo z globokim dihanjem. V teh primerih je pnevmotoraks najnevarnejši. Hkrati je možna poškodba subklavialne vene z razvojem hemopnevmotoraksa. To se običajno zgodi s ponavljajočimi se neuspešnimi poskusi punkcije in hudimi manipulacijami. Vzrok za hemotoraks sta lahko tudi perforacija venske stene in parietalne pleure z zelo togim vodnikom katetra. Uporaba takšnih prevodnikov bi morala biti prepovedana.... Razvoj hemotoraksa je lahko povezan s poškodbo subklavijske arterije. V takih primerih je hemotoraks pomemben. Pri punkciji leve subklavialne vene v primeru poškodbe torakalnega limfnega kanala in pleure se lahko razvije kilotoraks. Slednje se lahko manifestira kot obilna zunanja limfna drenaža vzdolž stene katetra. Nastane zaplet hidrotoraksa kot posledica namestitve katetra v plevralno votlino, ki mu sledi transfuzija različnih raztopin. V tej situaciji je po kateterizaciji subklavialne vene potrebno opraviti kontrolni rentgen prsnega koša, da se izključijo ti zapleti. Pomembno je upoštevati, da če se pljuča poškoduje z iglo, se lahko v naslednjih minutah in nekaj urah po manipulaciji razvije pnevmotoraks in emfizem. Zato je s težko kateterizacijo, še bolj pa z naključnim punkcijo pljuč, potrebno namerno izključiti prisotnost teh zapletov ne le takoj po punkciji, temveč tudi v naslednjem dnevu (pogosta auskultacija pljuč v dinamiki, rentgenska kontrola itd.).
Prekomerno globoko vstavljanje vodilne žice in katetra lahko poškoduje stene desnega atrija., pa tudi trikuspidna zaklopka s hudimi srčnimi motnjami, nastanek parietalnih trombov, ki lahko služijo kot vir embolije. Več avtorjev je opazilo sferični tromb, ki je napolnil celotno votlino desnega prekata. To je pogosteje pri togih polietilenskih vodnikih in katetrih. Njihova uporaba bi morali biti prepovedani... Prekomerno elastične vodnike je priporočljivo pred uporabo podaljšati z vreliščem: to zmanjšuje togost materiala. Če ni mogoče izbrati ustrezne vodilne žice, standardna vodilna žica pa je zelo toga, nekateri avtorji priporočajo naslednjo tehniko - distalni konec polietilenske vodilne žice je nekoliko predhodno upognjen, tako da nastane moten kot. Tak vodnik je pogosto veliko lažje preiti v lumen vene, ne da bi poškodoval njegove stene.
Embolija z vodnikom in katetrom... Embolija vodilne žice nastane kot posledica rezanja vodilne žice za rob konice igle, medtem ko vodilno žico hitro vlečete v iglo. Kateterska embolija je možna, če se kateter po nesreči razreže in pospeši v veno, medtem ko se dolgi konci fiksacijskega šiva razrežejo s škarjami ali skalpelom ali odstranimo fiksirni šiv katetra. Ne odstranjujte vodilne žice iz igle. Po potrebi iglo odstranite z vodilno žico.
Zračna embolija... V subklavialni veni in superiorni veni kavi je normalen tlak lahko negativen. Vzroki za embolijo: 1) pri vdihu zraka v veno skozi odprte paviljone igle ali katetra (ta nevarnost je najverjetneje ob hudi kratki sapi z globokimi vdihi, s punkcijo in kateterizacijo vene v sedečem položaju ali s povišenim telesom); 2) nezanesljiva povezava katetrskega paviljona s šobo za igle transfuzijskih sistemov (netesnost ali neopaženo odvajanje med dihanjem, ki ga spremlja sesanje zraka v kateter); 3) naključno trganje čepa s katetra s hkratnim vdihom. Za preprečitev zračne embolije med punkcijo je treba iglo povezati z brizgo in vstaviti kateter v žilo, odklop brizge z igle, odpiranje katetrskega paviljona opraviti med apnejo (držanje pacienta, ki diha med vdihom) ali v položaju Trendelenburg. Preprečuje zračno embolijo tako, da s prstom zapre odprt paviljon igle ali katetra. Med mehanskim prezračevanjem preprečujemo zračno embolijo s prezračevanjem pljuč s povečanimi količinami zraka z ustvarjanjem pozitivnega tlaka na koncu izdiha. Med infuzijo v venski kateter je potrebno stalno skrbno spremljanje tesnosti povezave med katetrom in transfuzijskim sistemom.
Poškodba brahialnega pleksusa in vratnih organov (redko opaženo). Do teh poškodb pride, ko je igla globoko vstavljena z nepravilno izbrano smerjo injekcije, z velikim številom poskusov prebijanja vene v različnih smereh. To je še posebej nevarno pri spreminjanju smeri igle, potem ko je globoko vstavljena v tkivo. V tem primeru ostri konec igle travmatizira tkivo na principu avtomobilskega brisalca. Če želite izključiti ta zaplet, je treba po neuspešnem poskusu punkcije vene popolnoma odstraniti tkiva, spremeniti je treba kot njenega uvoda glede na klavikulo nagrado in šele po tem opraviti punkcijo. V tem primeru je točka injekcije igle se ne spremeni... Če vodilna žica ne bo šla skozi iglo, je treba uporabiti brizgo, da se prepričate, ali je igla v žili, in spet, tako da iglo rahlo potegnete k sebi, poskusite vstaviti vodilno žico brez sile. Dirigent mora popolnoma prosto živeti skozi veno.
Vnetje mehkih tkiv na mestu punkcije in intrakaterijske okužbe so redki zapleti. Treba je odstraniti kateter in pri izvajanju punkcije strožje upoštevati zahteve po asepsi in antisepsi.
Flebotromboza in tromboflebitis subklavijske vene... Izjemno redko je, tudi pri dolgotrajnem (večmesečnem) dajanju raztopin. Pojavnost teh zapletov se zmanjša, če se uporabljajo visokokakovostni netrombogeni katetri. Pogostost flebotromboze se zmanjša z rednim splakovanjem katetra z antikoagulantom, ne le po infuzijah, temveč tudi med dolgimi odmori med njimi. Z redkimi transfuzijami kateter zlahka blokira strjena kri. V takih primerih se je treba odločiti, ali je priporočljivo držati kateter v subklavialni veni. Ko se pojavijo znaki tromboflebitisa, je treba kateter odstraniti in predpisati ustrezno terapijo.
Razporeditev katetra. Sestavljen je v izhodu prevodnika, nato pa kateter iz subklavialne vene v jugularno (v notranjo ali zunanjo). Če obstaja sum na kateter, se opravi rentgenski nadzor.
Obstrukcija katetra... To je lahko posledica strjevanja krvi v katetru in njegove tromboze. Če obstaja sum na krvni strdek, je treba kateter odstraniti. Groba napaka je, da tromb potisnemo v veno tako, da "splaknemo" kateter z vbrizgavanjem tekočine vanj pod pritiskom ali s katetrom očistimo z vodnikom. Oviranje je lahko povezano tudi z dejstvom, da je kateter upognjen ali naslonjen na konec venske stene. V teh primerih rahla sprememba položaja katetra vam omogoča, da obnovite njegovo prehodnost. Subklavialni venski katetri morajo imeti na koncu prerez. Uporaba katetrov s poševnimi rezi in s stranskimi luknjami na distalnem koncu je nedopustna. V takih primerih je območje lumena katetra brez antikoagulantov, na katerem tvorijo viseči krvni strdki. Potrebno je dosledno upoštevanje pravil o katetri (glejte poglavje "Zahteve za nego katetra").
Paravensko dajanje infuzijsko-transfuzijskih medijev in druga zdravila. Najbolj nevarno je vnašanje dražilnih tekočin (kalcijev klorid, hiperosmolarne raztopine itd.) V mediastinum. Preventiva je v obveznem spoštovanju pravil za delo z venskim kateterom.

Algoritem za zdravljenje bolnikov z okužbami krvnega obtoka, povezanih s katetrom (CAIC)

AMP - protimikrobna zdravila

Algoritem za vodenje pacientov z bakteremijo ali glikemijo.

AMP - protimikrobna zdravila

"Antibakterijska zapora" - vnos majhnih količin raztopine antibiotikov v visoki koncentraciji v lumen CVC rezalnika, ki mu sledi izpostavljenost več ur (na primer 8-12 ur ponoči, ko se CVC ne uporablja). Kot "ključavnico" se lahko uporabljajo: Vankomicin v koncentraciji 1-5 mg / ml; Gentamimin ali Amikocin v koncentraciji 1-2 mg / ml; Ciprofoloksacin v koncentraciji 1-2 mg / ml. Antibiotike raztopimo v 2-5 ml izotoničnega NaCl z dodatkom Heparina ED. Pred nadaljnjo uporabo se CVC "Antibakterijska ključavnica" odstrani.

Značilnosti punkcije in kateterizacije subklavialne vene pri otrocih

Punkcijo in kateterizacijo je treba opraviti pod pogoji popolne anestezije, kar zagotavlja odsotnost motoričnih reakcij pri otroku.
Med punkcijo in kateterizacijo subklavialne vene mora biti otrokovo telo v položaju Trendelenburg z visokim valjem pod ramenskimi lopaticami; glava se nagne nazaj in se obrne v smeri, nasprotno od preluknjane.
Spreminjanje aseptičnega preliva in nege kože na mestu injiciranja je treba izvajati vsak dan in po vsakem postopku.
Pri otrocih, mlajših od 1 leta, je bolj smiselno preboditi subklavialno veno iz subklavijskega dostopa na ravni srednje tretjine klavikule (Wilsonova točka), pri starejši starosti pa bližje meji med notranjo in srednjo tretjino klavikule (Obanjakova točka).
Igla za prebijanje ne sme imeti premera več kot 1-1,5 mm in dolžine več kot 4-7 cm.
Punkcijo in kateterizacijo je treba izvajati čim bolj atramatično. Če izvajate punkcijo, da preprečite zračno embolijo, morate na iglo natakniti brizgo z raztopino (0,25% raztopine novokaina).
Pri novorojenčkih in otrocih prvih let življenja se kri v brizgi pogosto pojavi med počasnim odvzemom igle (s hkratnim aspiracijo), saj igla za punkcijo, še posebej ne ostro izostrirana, zaradi elastičnosti otrokovih tkiv, zlahka prebije prednjo in zadnjo steno vene. V tem primeru se konica igle lahko pojavi v lumu vene le, ko jo odstranimo.
Vodniki katetra ne smejo biti togi in jih je treba zelo previdno vstaviti v žilo.
Z globoko vstavitvijo katetra lahko zlahka zaide v desno srce, v notranjo jugularno veno, tako na strani punkcije kot na nasprotni strani. Če obstaja sum o nepravilnem položaju katetra v veni, je treba opraviti rentgenski pregled (v kateter se vbrizga 2-3 ml radioaktivne snovi in \u200b\u200bse posname anteroposteriorna slika). Naslednja globina vstavitve katetra je priporočljiva kot optimalna:

prezgodnji novorojenčki - 1,5-2,0 cm;
novorojeni novorojenčki - 2,0-2,5 cm;
dojenčki - 2,0-3,0 cm;
otroci, stari 1-7 let - 2,5-4,0 cm;
otroci stari 7-14 let - 3,5-6,0 cm.

Značilnosti punkcije in kateterizacije subklavialne vene pri starejših

Pri starejših ljudeh po punkciji subklavialne vene in prehodu vodnika skozi njo uvajanje katetra skozi njega pogosto naleti na velike težave. To je posledica starostnih sprememb v tkivih: nizka elastičnost, zmanjšan turgor kože in ohlapnost globoko ležečih tkiv. V tem primeru se verjetnost uspeha katetra poveča, ko ta močenje (s fiziološko raztopino, raztopino novokaina), zaradi česar se trenje katetra zmanjša. Nekateri avtorji priporočajo rezanje distalnega konca katetra pod ostrim kotom, da se odpravi odpornost.

Najlažji in najhitrejši način za dostop do uporabe zdravil je kateterizacija. Uporabljajo se večinoma velika in osrednja plovila, na primer notranja superiorna vena cava ali jugularna vena. Če do njih ni dostopa, se najdejo druge možnosti.

Zakaj se izvaja?

Femoralna vena se nahaja v dimeljskem območju in je ena glavnih avtocest, ki izvajajo odtok krvi iz spodnjih okončin človeka.

Kateterizacija stegneničnih žil rešuje življenje, saj je na dostopnem mestu in v 95% primerov so manipulacije uspešne.

Navodi za ta postopek so:

nemogoče dajanje zdravil v jugularno, nadstandardno veno kavo;
hemodializa;
izvajanje ukrepov oživljanja;
vaskularna diagnostika (angiografija);
potreba po infuziji;
srčna stimulacija;
nizek krvni tlak z nestabilno hemodinamiko.

Priprava na postopek

Za punkcijo stegnenične vene je bolnik nameščen na kavču v ležečem položaju in ga prosi, naj se raztegne in rahlo razširi noge. Pod spodnji del hrbta je postavljen gumijast valj ali blazina. Površino kože obdelamo z aseptično raztopino, po potrebi lase obrijemo, mesto injiciranja pa omejimo s sterilnim materialom. Pred uporabo igle poiščite žilo s prstom in preverite, ali ima pulzacijo.

Oprema postopka vključuje:

sterilne rokavice, povoji, prtiči;
lajšanje bolečin;
igle za kateterizacijo 25 merilcev, brizge;
velikost igle 18;
kateter, prilagodljiv vodnik, dilator;
skalpel, material za šivanje.

Izdelki za kateterizacijo morajo biti sterilni in na dosegu zdravnika ali medicinske sestre.

Tehnika, vstavitev Seldingerjevega katetra

Seldinger je švedski radiolog, ki je leta 1953 razvil metodo za kateterizacijo velikih plovil s pomočjo vodnika in igle. Do danes se izvaja punkcija stegnenične arterije po njegovi metodi:

Prostor med sramno artikulacijo in sprednjo iliakno hrbtenico je konvencionalno razdeljen na tri dele. Femoralna arterija se nahaja na stičišču medialne in srednje tretjine tega območja. Plovilo je treba potisniti bočno, ker žila poteka vzporedno.
Mesto punkcije injiciramo na obeh straneh, pri čemer naredimo podkožno anestezijo z lidokainom ali drugimi blažilci bolečine.
Iglo vstavimo pod kotom 45 stopinj na mestu pulzacije vene, v dimeljskem ligamentu.
Ko se pojavi temna kri češnjeve barve, iglo za punkcijo vodimo vzdolž posode za 2 mm. Če se kri ne pojavi, morate postopek ponoviti od začetka.
Iglo držimo z levico negibno. V njeno kanilo je vstavljena prožna vodniška žica in skozi vrez v žilico. Nič ne sme ovirati gibanja v posodo, z uporom je potrebno rahlo obrniti instrument.
Po uspešnem vstavljanju iglo odstranimo s pritiskom na mesto injiciranja, da se izognemo hematomu.
Na prevodnik se postavi dilator, ki ga predhodno izsekajo s skalpelom in se vstavi v posodo.
Dilator se odstrani in kateter se vstavi do globine 5 cm.
Po uspešni zamenjavi vodilne žice s katetrom se nanjo pritrdi brizga in bat potegne k sebi. Če se oskrbuje s krvjo, se nato priključi infuzija z izotonično raztopino. Prosti prehod na drogo pomeni, da je bil postopek pravilen.
Po manipulaciji je bolniku predpisan počitek v postelji.

Namestitev katetra pod nadzorom EKG

Uporaba te metode zmanjša število zapletov po manipulaciji in olajša spremljanje stanja postopka.katerega zaporedje je naslednje:

Kateter očistimo z izotonično raztopino s pomočjo prilagodljive vodilne žice. Iglo vstavimo skozi čep in epruveto napolnimo z raztopino NaCl.
Svinec "V" se pripelje do kanile igle ali je pritrjen s sponko. Naprava vključuje način "prsnega svinca". Druga metoda predlaga, da se desna žica poveže z elektrodo in vklopi svinec številka 2 na kardiografu.
Ko se konec katetra nahaja v desnem prekatu srca, postane kompleks QRS na monitorju višji od običajnega. Zmanjšajte kompleks s prilagajanjem in vlečenjem katetra. Visok P val kaže na lokacijo aparata v atriju. Nadaljnja smer do dolžine 1 cm vodi do poravnave zoba glede na normo in pravilne lokacije katetra v votlini vene.
Po izvedenih manipulacijah je cev zašita ali pritrjena s povojem.

Možni zapleti

Pri kateterizaciji se ni mogoče vedno izogniti zapletom:

Najpogostejša neprijetna posledica je punkcija zadnje stene vene in posledično tvorba hematoma. Obstajajo časi, ko je treba narediti dodaten zarez ali punkcijo z iglo, da odstranite kri, ki se je nabrala med tkivi. Pacientu je predpisan počitek v postelji, tesen povoj, topel obkladek na predel stegna.
Tvorba tromba v stegnenični veni ima visoko tveganje za zaplete po postopku. V tem primeru se noga postavi na dvignjeno površino, da zmanjša oteklino. Predpisana zdravila, ki tanjšajo kri in spodbujajo resorpcijo krvnih strdkov.
Post-injekcijski flebitis je vnetni proces na venski steni. Splošno stanje pacienta se poslabša, pojavi se temperatura do 39 stopinj, žila je videti kot šunka, tkiva okoli nje nabreknejo in postanejo vroča. Pacientu se dodeli antibiotična terapija in zdravljenje z nesteroidnimi zdravili.
Zračna embolija je vstop zraka v vensko posodo skozi iglo. Ta zaplet lahko povzroči nenadno smrt. Simptomi embolije so šibkost, poslabšanje splošnega stanja, izguba zavesti ali krči. Bolnika premestimo na intenzivno nego in ga priključimo na aparat za dihanje pljuč. S pravočasno pomočjo se stanje osebe vrne v normalno stanje.
Infiltracija - vnos zdravila ne v vensko posodo, temveč pod kožo. Lahko privede do nekroze tkiv in kirurškega posega. Simptomi so oteklina in pordelost kože. Če pride do infiltracije, je treba narediti vpojne obkladke in odstraniti iglo, s čimer ustavimo pretok zdravila.

Sodobna medicina ne miruje in se nenehno razvija, da bi rešila čim več življenj. Pomoč ni vedno mogoče zagotoviti pravočasno, a z uvedbo najnovejših tehnologij se smrtnost in zapleti po zapletenih manipulacijah zmanjšajo.

Zakaj se izvaja?

Femoralna vena se nahaja v dimeljskem območju in je ena glavnih avtocest, ki izvajajo odtok krvi iz spodnjih okončin človeka.

Kateterizacija stegneničnih žil rešuje življenje, saj je na dostopnem mestu in v 95% primerov so manipulacije uspešne.

Navodi za ta postopek so:

nezmožnost dajanja zdravil v jugularno, nadstandardno veno kavo,
hemodializa,
izvajanje ukrepov oživljanja,
vaskularna diagnostika (angiografija),
potrebo po infuzijskih infuzijah,
kardiostimulacija,
nizek krvni tlak z nestabilno hemodinamiko.

Priprava na postopek

Oprema postopka vključuje:

sterilne rokavice, povoji, prtiči,
lajšanje bolečine,
25 igelnih brizg za kateterizacijo,
velikost igle 18,
kateter, prilagodljiv vodnik, dilator
skalpel, material za šivanje.

Izdelki za kateterizacijo morajo biti sterilni in na dosegu zdravnika ali medicinske sestre.

Tehnika, vstavitev Seldingerjevega katetra

Seldinger je švedski radiolog, ki je leta 1953 razvil metodo za kateterizacijo velikih plovil s pomočjo vodnika in igle. Do danes se izvaja punkcija stegnenične arterije po njegovi metodi:

Prostor med sramno artikulacijo in sprednjo iliakno hrbtenico je konvencionalno razdeljen na tri dele. Femoralna arterija se nahaja na stičišču medialne in srednje tretjine tega območja. Plovilo je treba potisniti bočno, ker žila poteka vzporedno.
Mesto punkcije injiciramo na obeh straneh, pri čemer naredimo podkožno anestezijo z lidokainom ali drugimi blažilci bolečine.
Iglo vstavimo pod kotom 45 stopinj na mestu pulzacije vene, v dimeljskem ligamentu.
Ko se pojavi temna kri češnjeve barve, iglo za punkcijo vodimo vzdolž posode za 2 mm. Če se kri ne pojavi, morate postopek ponoviti od začetka.
Iglo držimo z levico negibno. V njeno kanilo je vstavljena prožna vodniška žica in skozi vrez v žilico. Nič ne sme ovirati gibanja v posodo, z uporom je potrebno rahlo obrniti instrument.
Po uspešnem vstavljanju iglo odstranimo s pritiskom na mesto injiciranja, da se izognemo hematomu.
Na prevodnik se postavi dilator, ki ga predhodno izsekajo s skalpelom in se vstavi v posodo.
Dilator se odstrani in kateter se vstavi do globine 5 cm.
Po uspešni zamenjavi vodilne žice s katetrom se nanjo pritrdi brizga in bat potegne k sebi. Če se oskrbuje s krvjo, se nato priključi infuzija z izotonično raztopino. Prosti prehod na drogo pomeni, da je bil postopek pravilen.
Po manipulaciji je bolniku predpisan počitek v postelji.

Namestitev katetra pod nadzorom EKG

Uporaba te metode zmanjša število zapletov po manipulaciji in olajša spremljanje stanja postopka, katerega zaporedje je naslednje:

Kateter očistimo z izotonično raztopino s pomočjo prilagodljive vodilne žice. Iglo vstavimo skozi čep in epruveto napolnimo z raztopino NaCl.
Svinec "V" se pripelje do kanile igle ali je pritrjen s sponko. Naprava vključuje način "prsnega svinca". Druga metoda predlaga, da se desna žica poveže z elektrodo in vklopi svinec številka 2 na kardiografu.
Ko se konec katetra nahaja v desnem prekatu srca, postane kompleks QRS na monitorju višji od običajnega. Zmanjšajte kompleks s prilagajanjem in vlečenjem katetra. Visok P val kaže na lokacijo aparata v atriju. Nadaljnja smer do dolžine 1 cm vodi do poravnave zoba glede na normo in pravilne lokacije katetra v votlini vene.
Po izvedenih manipulacijah je cev zašita ali pritrjena s povojem.

Možni zapleti

Pri kateterizaciji se ni mogoče vedno izogniti zapletom:

Najpogostejša neprijetna posledica je punkcija zadnje stene vene in posledično tvorba hematoma. Obstajajo časi, ko je treba narediti dodaten zarez ali punkcijo z iglo, da odstranite kri, ki se je nabrala med tkivi. Pacientu je predpisan počitek v postelji, tesen povoj, topel obkladek na predel stegna.
Tvorba tromba v stegnenični veni ima visoko tveganje za zaplete po postopku. V tem primeru se noga postavi na dvignjeno površino, da zmanjša oteklino. Predpisana zdravila, ki tanjšajo kri in spodbujajo resorpcijo krvnih strdkov.
Post-injekcijski flebitis je vnetni proces na venski steni. Splošno stanje pacienta se poslabša, pojavi se temperatura do 39 stopinj, žila je videti kot šunka, tkiva okoli nje nabreknejo in postanejo vroča. Pacientu se dodeli antibiotična terapija in zdravljenje z nesteroidnimi zdravili.
Zračna embolija je vstop zraka v vensko posodo skozi iglo. Ta zaplet lahko povzroči nenadno smrt. Simptomi embolije so šibkost, poslabšanje splošnega stanja, izguba zavesti ali krči. Bolnika premestimo na intenzivno nego in ga priključimo na aparat za dihanje pljuč. S pravočasno pomočjo se stanje osebe vrne v normalno stanje.
Infiltracija - vnos zdravila ne v vensko posodo, temveč pod kožo. Lahko privede do nekroze tkiv in kirurškega posega. Simptomi so oteklina in pordelost kože. Če pride do infiltracije, je treba narediti vpojne obkladke in odstraniti iglo, s čimer ustavimo pretok zdravila.

Indikacije:

Nezmožnost kateterizacije perifernih ali subklavijskih žil;

Hemodializa.

Kontraindikacije:

Vnetne spremembe ali brazgotine na področju dimelj;

Nemožnost bolnikovega spoštovanja počitka v postelji, medtem ko je kateter v žili.

1.Koža na dimeljskem območju se obrije in obdela z antiseptično raztopino, ograjeno s sterilnim materialom.

2.Impulz se palpira na stegnenični arteriji tik pod ligamentom zenice v njegovem srednjem delu, koža in podkožje pa se anestezirata na mestu 1 cm medialno in 1 cm distalno od tega mesta.

3. Pritrdite stegnenično arterijo med II in III prsti leve roke in jo nežno premaknite bočno.

4. Iglo, dolgo 7 cm, nataknjeno na brizgo, skozi anestezirano kožo v kranialni smeri pod kotom 45 ° na površino kože vzporedno s pulzirajočo arterijo.

5. Iglo nenehno aspirajte, potisnite iglo do globine 5 cm, dokler se v brizgi ne pojavi venska kri. Če ni krvi, iglo počasi izvlecite, medtem ko sesanje nadaljujete. Če je rezultat negativen, se smer gibanja igle spremeni skozi isto luknjico kranialno in 1-2 cm bočno, bližje stegnenični arteriji.

6. Če vstopi v žilo, odklopite brizgo in s prstom pritisnite odprtino kanile, da se izognete zračni emboliji.

7. Držite iglo v istem položaju, vstavite vodilno žico (črto) skozi srce. Če naletite na upor, odstranite vodilno žico in se prepričajte, da je igla v žili, medtem ko vdihuje kri v brizgo.

8. Ko se vodilna žica prosto preide v žilo, se igla izvleče, tako da vodilo stalno drži v istem položaju.

9. Odprtje luknje razširimo s sterilnim skalpelom, podkožno tkivo pa razširimo na globino 3-4 cm z dilatorjem, vstavljenim vzdolž vodilne žice.

10. Dilator odstranimo in skozi vodilno žico vstavimo centralni venski kateter do dolžine 15 cm.

11. Vodnik se odstrani, kri se iz katetra izsesa in vzpostavi infuzija sterilne fiziološke raztopine.

12. Kateter pritrdite na kožo s svilenim šivom, nanesite sterilni povoj. Pacient se drži počitka, dokler se kateter ne odstrani.

Punkcija stegnenične arterije, hematom: odstranite iglo, arterijo ročno pritisnite 15-25 minut, 30 minut nanesite povojni povoj, nadzirajte pulz na spodnji okončini. Pacient vsaj 4 ure opazuje posteljni počitek;

Tromboza ali poškodba katetra: Odstranite kateter, uporabite drugo žilo.

Venesection

Indikacije:

Nemogočnost perkutanega venskega dostopa.

Kontraindikacije:

Venska tromboza;

Motnje strjevanja krvi.

1.Ubičajno uporabljajte površinske vene podlaktice, veliko safenozno veno noge na medialnem gležnju ali dimljah. Kožo na mestu dostopa obdelamo z antiseptično raztopino in ograjimo s sterilnim materialom.

2.Koža nad žilo se infiltrira z raztopino novokaina ali lidokaina, naredi 2,5 cm dolg prečni zarez.

3. S pomočjo ukrivljenih stiptičnih klešč previdno izolirajte žilo, ki jo loči od živca, približno 2 cm.

4. Dve svileni ligaraturi (proksimalni in distalni) sta pod veno, distalni konec vene je ligiran.

5. Potegnite žilo do koncev proksimalne niti, s prešitimi škarjami odrežite njeno sprednjo steno v prečni smeri, konce reza primite z žilnimi sponkami tipa "komarček".

6. Intrevenozni kateter se vstavi v zarezo dolžine 15-18 cm, nad njim se priveže proksimalna ligatura, ne da bi prišlo do zatiranja lumena.

7. Začnite intravensko infuzijo, šivajte rano s prekinjenim ali neprekinjenim šivom, nanesite sterilni povoj.

Ukrepi za morebitne zaplete:

Krvavitev: pritisk s prstom 10 minut;

Flebitis: odstranite kateter, nanesite grelni obkladek;

Suppuracija: odstranite kateter, predpišite antibiotike in po potrebi kirurško zdravljenje.

Prednosti:
1. Enostavnost vstavitve katetra.
2. Ne obstaja nevarnost pnevmotoraksa.
3. Priročen anatomski položaj.

Zapleti:
1. Visoka nagnjenost k okužbi.
2. Možnost tromboze (v 10-12% primerov).
3. Punkcija stegnenične arterije (v 5% primerov).

Kontraindikacije... Zgodovina operacij prepona je lahko relativno kontraindikacija. Prav tako ne bi smeli uporabljati kateterizacije stegneničnih žil pri bolnikih s hudo koagulopatijo, saj je tveganje za poškodbe stegnenične arterije veliko.

Anatomija... Venski odtok iz spodnjih okončin se izvaja po sistemu površinskih in globokih žil. Površinske vene se nahajajo pod kožo, globoke vene pa spremljajo glavne arterije.

Femoralna vena - glavna globoka vena spodnjega uda - spremlja stegnenična arterija v stegnu. V stegneničnem trikotniku se v veno steka več velikih površinskih žil. Od kože ga loči globoka in površna fascija stegna. Femoralna vena se konča na ravni dimeljskega ligamenta, kjer vstopi v zunanjo iliakalno veno.

Mejniki... Žlebo pod dimeljskim ligamentom najdemo s palpacijo v središču zamišljenega segmenta med zgornjo prednjo iliakno hrbtenico in sramno artikulacijo. Vena je nameščena vzporedno z arterijo in medialno.
Instrumenti. Igle št. 14, dolžina najmanj 50 mm.
Zdravnik stoji ob strani punkcije, obrnjen proti glavi.

Tečaj punkcije... Izvaja se v aseptičnih pogojih pod lokalno anestezijo. Obrijejte bolnikovo kožo. Iglo vstavimo v stegnenični trikotnik pod preponsko gubo. Vena se nahaja 1-2 cm medialno od palpabilne arterije. Kot nagiba igle na površino stegna je 45-50 ° vzporedno s pulzirajočo arterijo. Tveganje neuspešne venepunkture je manjše pri medialnem pristopu do plovila kot pri stranskem pristopu. Običajno vstopijo v žilo na globini 2-4 cm.

Zapleti. Punkcija stegnenice. Če po tem, ko igla vstopi v lumen posode, pulzira rdeča kri, potem punkcija ni bila uspešna. Iglo odstranimo, prepona tamponiramo 20 minut. Nato nataknite povoj za nadaljnjih 30 minut. Počivanje v postelji vsaj 4 ure.

Žile gležnja in stopala

Žile zadnjega dela stopala... V površinskih plasteh zadnjega dela stopala je venski pleksus, iz medialnega odseka katerega nastane velika safenozna vena (v. Saphena magna), iz lateralne - majhna safenozna žila (v. Saphena parva). Distalno od venske mreže stopala je dorzalni venski lok stopala, agcus venosus dorsalis pedis, v katerega se stekajo dorzalne metatarzalne vene.

Velika safenska vena sprejema številne pritoke: ožilje vek na sprednji površini noge in stegna, pa tudi na pokožne žile zunanjih spolnih organov in sprednjo trebušno steno.
Žile na nogah so manj primerne za punkcijo, saj se v njih zlahka pojavi flebitis.

Centralni venski dostop: kateterizacija stegneničnih žil. Punkcija stegnenice. Punkcija žil gležnja in stopala Video: kateterizacija osrednjih žil - vadbeni film

Kateterizacija stegneničnih žil

Tehnika kateterizacije podklavirnih žil. subklavijska metoda po metodi Seldinger:

TEHNIKA KATTERIZACIJE POVEZAVE DUNAJ PO SELDINGERJU

Združenje anesteziologov Zaporoške regije (AAZO)

Pomagati

Novice na spletnem mestu

Kateterizacija subklavijskih žil

Zakaj se izvaja?

Priprava na postopek

Tehnika, vstavitev Seldingerjevega katetra

Namestitev katetra pod nadzorom EKG

Možni zapleti

Zakaj se izvaja?

Priprava na postopek

Tehnika, vstavitev Seldingerjevega katetra

Namestitev katetra pod nadzorom EKG

Možni zapleti

Venesection

Žile gležnja in stopala

Novi članki

Priljubljeni članki