Признаки отделения плаценты

Оперативные вмешательства в последовом периоде включают ручное отделение и выделение плаценты при задержке её отделения (частичное или полное плотное прикрепление плаценты) и удалении отделившегося последа при его ущемлении в области внутреннего зева или трубного угла матки.

В послеродовом периоде оперативные вмешательства включают зашивание разрывов мягких тканей родовых путей (шейки матки, влагалища, вульвы), восстановление промежности (перинеорафия), ручную репозицию матки при её вывороте, а также контрольное ручное обследование стенок послеродовой матки.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Ручное отделение плаценты - акушерская операция, заключающаяся в отделении плаценты от стенок матки рукой, введённой в полость матки, с последующим удалением последа.

Синонимы

Ручное выделение плаценты.

ПОКАЗАНИЯ

Нормальный последовый период характеризуется отделением плаценты от стенок матки и изгнанием последа в первые 10–15 мин после рождения ребёнка.
Если признаки отделения последа отсутствуют в течение 30–40 минут после рождения ребёнка (при частичном плотном, полном плотном прикреплении или приращении плаценты), а также при ущемлении отделившегося последа, показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Внутривенная или ингаляционная общая анестезия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

После соответствующей обработки рук хирурга и наружных половых органов пациентки правую руку, одетую в длинную хирургическую перчатку, вводят в полость матки, а левой рукой фиксируют её дно снаружи. Ориентиром, помогающим найти плаценту, служит пуповина. Дойдя до места прикрепления пуповины, определяют край плаценты и пилообразными движениями отделяют её от стенки матки. Затем левой рукой потягиванием за пуповину производят выделение последа; правая рука остаётся в полости матки для проведения контрольного исследования её стенок.

Задержку частей устанавливают при осмотре выделившегося последа и обнаружении дефекта ткани, оболочек или отсутствии добавочной дольки. Дефект плацентарной ткани выявляют при осмотре материнской поверхности плаценты, расправленной на ровной поверхности. На задержку добавочной доли указывает выявление оборванного сосуда по краю плаценты или между оболочками. Целостность плодовых оболочек определяют после их расправления, для чего плаценту следует поднять.

После окончания операции до извлечения руки из полости матки внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,2% раствора метилэргометрина, а затем начинают внутривенное капельное введение препаратов, оказывающих утеротоническое действие (5 МЕ окситоцина), на надлобковую область живота кладут пузырь со льдом.

ОСЛОЖНЕНИЯ

В случае приращения плаценты попытка произвести её ручное отделение оказывается неэффективной. Ткань плаценты рвётся и не отделяется от стенки матки, возникает обильное кровотечение, быстро приводящее к развитию геморрагического шока в результате маточной атонии. В связи с этим при подозрении на приращении плаценты показано хирургическое удаление матки в экстренном порядке. Окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования.

РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МАТКИ

Ручное обследование матки - акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введённой в её полость.

ПОКАЗАНИЯ

Контрольное ручное обследование послеродовой матки проводят при наличии:
· миомы матки;
· антенатальной или интранатальной гибели плода;
· пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка);
· кровотечения в послеродовом периоде;
· разрыва шейки матки III степени;
· рубца на матке.

Ручное обследование послеродовой матки проводят при задержке частей последа в матке, подозрении на разрыв матки или при гипотоническом кровотечении.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Внутривенная, ингаляционная или продлённая регионарная анестезия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

При подозрении на дефект плацентарной ткани показано проведение контрольного ручного обследования стенок матки, при котором последовательно осматривают все стенки матки, уделяя особенное внимание маточным углам.

Определяют локализацию плацентарной площадки и при обнаружении задержавшейся ткани плаценты, остатков оболочек и сгустков крови удаляют их. В завершении ручного обследования необходимо произвести бережный наружновнутренний массаж матки на фоне введения сокращающих препаратов.

Ручное обследование стенок послеродовой матки преследует две задачи: диагностическую и лечебную.

Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и выявлением задержавшейся дольки плаценты. Лечебная задача состоит в стимуляции нервномышечного аппарата матки путём проведения бережного наружновнутреннего массажа матки. В процессе выполнения наружновнутреннего массажа внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина, проводя пробу на сократимость.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Послеродовый период наступает с момента рождения последа и продолжается в течение 6–8 нед. Послеродовый период разделяют на ранний (в течение 2 ч после родов) и поздний.

ПОКАЗАНИЯ

Показанием для оперативного вмешательства в раннем послеродовом периоде служат:
· разрыв или разрез промежности;
· разрыв стенок влагалища;
· разрыв шейки матки;
· разрыв вульвы;
· образование гематом вульвы и влагалища;
· выворот матки.

В позднем послеродовом периоде показанием для оперативного вмешательства служат:
· образование свищей;
· образование гематом вульвы и влагалища.

РАЗРЫВ ШЕЙКИ МАТКИ

По глубине разрывов шейки матки выделяют три степени тяжести данного осложнения.
· I степень - разрывы длиной не более 2 см.
· II степень - разрывы, превышающие 2 см по своей протяжённости, но не доходящие до свода влагалища.
· III степень - глубокие разрывы шейки матки, достигающие сводов влагалища или переходящие на него.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Восстановление целостности шейки матки при разрыве I и II степени обычно производят без анестезии. При III степени разрыва показан наркоз.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Техника зашивания больших трудностей не представляет. Обнажают влагалищную часть шейки матки широкими длинными зеркалами и осторожно захватывают пулевыми щипцами переднюю и заднюю маточную губу, после чего приступают к восстановлению шейки матки. От верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву накладывают отдельные кетгутовые швы, причём первую лигатуру (провизорную) несколько выше места разрыва. Это даёт возможность врачу без труда, не травмируя и без того повреждённую шейку матки, низводить её, когда это необходимо. В ряде случаев провизорная лигатура позволяет избежать наложения пулевых щипцов. Чтобы края разорванной шейки при зашивании правильно прилегали друг к другу, иглу вкалывают непосредственно у края, а выкол производят, отступя от него на 0,5 см. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают отступя от него на 0,5 см, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не прорезываются, так как прокладкой служит шейка матки. После сращения линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти незаметный рубец.

При разрыве шейки матки III степени дополнительно выполняют контрольное ручное обследование нижнего маточного сегмента для уточнения его целостности.

РАЗРЫВ ВУЛЬВЫ

Повреждения вульвы и преддверия влагалища во время родов, особенно у первородящих, отмечают часто. При трещинах и лёгких надрывах в этой области обычно не отмечают какихлибо симптомов и вмешательства врача не тpe6yется.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

При разрывах в области клитора в уретру вводят металлический катетер и оставляют там на всё время операции.
Затем производят глубокое обкалывание тканей раствором новокаина или лидокаина, после чего отдельным и узловыми или непрерывным поверхностным (без подлежащих тканей) кетгутовым швом восстанавливают целостность тканей.

РАЗРЫВ СТЕНКИ ВЛАГАЛИЩА

Влагалище может быть повреждено во время родов во всех частях (нижней, средней и верхней). Нижняя часть влагалища разрывается одновременно с промежностью Разрывы средней части влагалища, как менее фиксированной и более растяжимой, отмечают редко. Разрывы влагалища обычно идут продольно, реже - в поперечном направлении, иногда проникая довольно глубоко в околовлагалищную клетчатку; в редких случаях они захватывают и кишечную стенку.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операция заключается в наложении отдельных узловых кетгутовых швов после обнажения раны с помощью влагалищных зеркал. В случае отсутствия ассистента для обнажения и зашивания разрывов влагалища можно раскрыть его двумя разведёнными в стороны пальцами (указательным и средним) левой руки. По мере зашивания раны в глубине влагалища пальцы, расширяющие его, постепенно извлекают наружу. Наложение швов иногда представляет значительные трудности.

ГЕМАТОМЫ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

Гематома - кровоизлияние вследствие разрыва сосудов в клетчатку ниже и выше главной мышцы тазового дна (мышцы поднимающей задний проход) и её фасции. Чаще гематома возникает ниже фасции и распространяется на вульву и ягодицы, реже - выше фасции и распространяется по околовлагалищной клетчатке забрюшинно (вплоть до околопочечной области).

Симптомы гематом значительных размеров - боль и чувство давления в месте локализации (тенезмы при сдавлении прямой кишки), а также общая анемизация (при обширной гематоме). При осмотре родильниц обнаруживают опухолевидное образование синебагрового цвета, выпячивающееся наружу в сторону вульвы или в просвет входа во влагалище. При пальпации гематомы отмечают её флюктуацию.

В случае распространения гематомы на параметральную клетчатку при влагалищном исследовании определяют оттеснённую в сторону матку и между ней и стенкой таза неподвижное и болезненное опухолевидное образование. В этой ситуации трудно дифференцировать гематому от неполного разрыва матки в нижнем сегменте.

Неотложное хирургическое лечение необходимо при быстром увеличении гематомы в размерах с признаками анемизации, а также при гематоме с обильным наружным кровотечением.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Операцию проводят под наркозом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операция состоит из следующих этапов:
· разрез тканей над гематомой;
· удаление сгустков крови;
· перевязка кровоточащих сосудов или прошивание 8образными кетгутовыми швами;
· закрытие и дренирование полости гематомы.

При гематомах широкой связки матки выполняют лапаротомию; вскрывают брюшину между круглой связкой матки и воронкотазовой связкой, удаляют гематому, накладывают лигатуры на повреждённые сосуды. Если нет разрыва матки, на этом операцию заканчивают.

При незначительных размерах гематом и их локализации в стенке вульвы или влагалища показано их инструментальное вскрытие (под местным обезболиванием), опорожнение и ушивание Хобразными или Zобразными кетгутовыми швами.

РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ

Разрыв промежности - наиболее частый вид родового травматизма матери и осложнений родового акта; чаще отмечают у первородящих.

Различают самопроизвольный и насильственный разрыв промежности, а по выраженности выделяют три его степени:
· I степень - нарушается целостность кожи и подкожного жирового слоя задней спайки влагалища;
· II степень - кроме кожи и подкожного жирового слоя страдают мышцы тазового дна (луковичногубчатая мышца, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности), а также задняя или боковые стенки влагалища;
· III степень - кроме вышеперечисленных образований, происходит разрыв наружного сфинктера заднего прохода, а иногда и передней стенки прямой кишки.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Обезболивание зависит от степени разрыва промежности. При разрывах промежности I и II степени выполняют местную анестезию, для зашивания тканей при разрыве промежности III степени показан наркоз.

Местную инфильтрационную анестезию осуществляют 0,25–0,5% раствором новокаина или 1% раствором тримекаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы; иглу вкалывают со стороны раневой поверхности в направлении неповреждённой ткани.

Если использовалась регионарная анестезия в родах, то её продолжают на время наложения швов.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Восстановление тканей промежности производят в определённой последовательности в соответствии с анатомическими особенностями мышц тазового дна и тканей промежности.

Обрабатывают наружные половые органы и руки акушера. Раневую поверхность обнажают зеркалами или пальцами левой руки. Сначала накладывают швы на верхний край разрыва стенки влагалища, затем - последовательно сверху вниз узловатые кетгутовые швы на стенку влагалища, отступя друг от друга на 1–1,5 см до формирования задней спайки. Наложение узловатых шёлковых (лавсановых, летилановых) швов на кожу промежности производят при I степени разрыва.

При II степени разрыва перед (или по мере) зашиванием задней стенки влагалища сшивают между собой отдельными узловыми погружными швами кетгутом края разорванных мышц тазового дна, затем накладывают шёлковые швы на кожу промежности (отдельные узловые по Донати, по Шуте). При наложении швов подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швом карманов, в которых возможно последующее скопление крови. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом. Некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.

По окончании операции линию швов высушивают марлевым тампоном и смазывают 3% раствором йодной настойки.

При разрыве промежности III степени операцию начинают с дезинфекции обнажённого участка слизистой оболочки кишки (этанолом или раствором хлоргексидина) после удаления марлевым тампоном остатков кала. Затем накладывают швы на стенку кишки. Тонкие шёлковые лигатуры проводят через всю толщу стенки кишки (в том числе и через слизистую) и завязывают со стороны кишки. Лигатуры не срезают и концы их выводят через задний проход (в послеоперационном периоде они отходят сами либо их подтягивают и срезают на 9–10й день после операции).

Меняют перчатки и инструменты, после чего соединяют с помощью узловатого шва разошедшиеся концы наружного сфинктера заднего прохода. Затем операцию проводят, как при разрыве II степени.

ВЫВОРОТ МАТКИ

Сущность выворота матки состоит в том, что дно матки со стороны брюшного покрова вдавливается в свою полость до тех пор, пока не произойдёт полный её выворот. Матка оказывается расположенной во влагалище эндометрием наружу, а со стороны брюшной полости стенка матки образует глубокую воронку, выстланную серозным покровом, в которую втянуты маточные концы труб, круглых связок и яичники.

Различают полный и неполный (частичный) выворот матки. Иногда полный выворот матки сопровождается выворотом влагалища. Выворот может быть острым (быстрым) и хроническим (медленно совершающийся). Чаще наблюдают острые вывороты, причём 3/4 из них происходит в последовом периоде и 1/4 - в первые сутки послеродового периода.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Проводят противошоковую терапию.

Обрабатывают наружные половые органы и руки акушера. Подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина для предупреждения спазма шейки матки. Опорожняют мочевой пузырь.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Производят вправление матки с предварительным ручным удалением плаценты.
Захватывают вывернутую матку правой рукой таким образом, чтобы ладонь находилась на дне матки, а концы пальцев около шейки, упираясь в шеечноматочную кольцевую складку.

Надавливая на матку всей рукой, сначала вправляют вывернутое влагалище в полость таза, а затем и матку, начиная с её дна или перешейка. Левую руку располагают на нижней части брюшной стенки, идя навстречу вворачиваемой матке. Затем вводят сокращающие средства (одномоментно окситоцин, метилэргометрин).

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В течение нескольких дней после операции продолжают введение препаратов, оказывающих утеротоническое действие.

АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ

Акушерские свищи возникают вследствие тяжелейшей родовой травмы, приводят к стойкой утрате трудоспособности, нарушениям половой, менструальной и генеративной функций женщины. По характеру возникновения свищи делят на самопроизвольные и насильственные. По локализации различают пузырновлагалищные, шеечновлагалищные, уретровлагалищные, мочеточникововлагалищные, кишечновлагалищные свищи.

Для мочеполовых свищей характерно истечение мочи из влагалища различной интенсивности, для кишечно- половых - выделение газа и кала. Диагностическое значение имеет время появление этих симптомов: о ранении смежных органов свидетельствует появление указанных симптомов в первые часы после оперативного родоразрешения. При образовании свища в результате некроза тканей данные симптомы появляются на 6–9й день после родов. Окончательный диагноз ставят при осмотре влагалища с помощью зеркал, а также урологических и рентгенологических методов диагностики.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

При ранении смежных органов инструментами и при отсутствии некроза тканей операцию проводят непосредственно после родов; в случае образования свища в результате некроза тканей - через 3–4 мес после родов.

Небольшие свищи иногда закрываются в результате консервативного местного лечения.

116 Роды. Лия и Паша. Разрывы 3-ей степени

Докторская процедура – зашивание разрывов 3-ей степени. Сложная поза зашивания. Сложный наркоз. Три вида швов…

Дома возле Парголова – барачного типа. Рожала женщина – разрывы 3-ей степени – до прямой кишки.

Докторская процедура – зашивание разрывов 3-ей степени. Сложная поза зашивания. Сложный наркоз. Три вида швов. Швы зажили первичным натяжением, без осложнений. Удивительно даже, такие сложные швы зажили в домашних условиях.

Искусственное оплодотворение. Тройня

Супружеская пара – разница в возрасте – 18 лет (мужу – 34, жене – 52). Была приглашена суррогатная мать за очень большие деньги. Вынашивала. И вдруг мне звонок: Ира, у нас тройня, нужно убивать двоих, чтобы один остался?..

Супружеская пара – разница в возрасте – 18 лет (мужу – 34, жене – 52). Была приглашена суррогатная мать за очень большие деньги. Вынашивала. Поскольку искусственное оплодотворение, для гарантии берут несколько клеток от мужчины и женщины и оплодотворяют, и вживляют в матку. Прижились все три клетки – тройня. Врачи предложили двоих убить, чтобы один остался нормально вынашиваться. Не факт, что он тоже выживет после такой операции. Я как раз приняла двойню у себя – взвешиваю, и вдруг звонок: Ира, у нас тройня, нужно убивать двоих, чтобы один остался? Я как понесла на них – вы что! Всех троих вынашивайте, срочно! Никаких убийств! Какие гарантии, что этот не пострадает, и главное – как он перенесет, что рядом с ним убивают его братьев! Они все чувствуют уже в утробе. Почва сотрясается. Всех вынашивать!

Сейчас – не знаю искренне или нет – но всегда, когда они меня встречают - очень благодарят меня. Говорят, что если бы не ты, у нас не было бы этих прекрасных детей. Родились все трое – 2 девочки и мальчик. Я встречалась с суррогатной матерью. Она готова была в баню ходить и, вообще, готовиться к домашним родам. И видео с двойней я им показала – они очень вдохновились. А потом – как отрезало. Они наблюдались и рожали в клинике Отто. Американское отделение ЭКО-ОТТО. Они хотели родить дома, но их нагрузили в больнице по полной программе о риске домашних родов. Они не решились. С них там деньги большие взяли, но и обработали по полной программе.

118 Роды. Маша и Миша. Разные роды в 16 лет

У Маши физиологически организм был незрелым, не готов к перегрузкам. Детское тело, сознание, психология девочки-подростка. Выскочила из ванной, бегала по дому, забилась под письменный стол, там я ее и поймала.

И вот другой случай с девочкой 16-ти лет. Та вообще спала между потугами, отдыхала. Вот такие две разные. Но во втором случае - это был уже венчанный брак, был под покровительством, под защитой небесной…

Ей – 16 лет. Закончилась потом история эта очень страшно - она покончила с собой. Её мужик довел. Мужик у нее был чернушный – связался с бесом. Она повесилась, будучи беременной третьим ребенком. Двоих оставила сиротами. Одного из них – первого – я принимала. Ей было 16 лет и в родах она была неуправляема. Он, кажется, студент Военмеда (несколько курсов закончил, пока не выгнали). Обратились ко мне – помоги, Маша рожает. Не помню, насколько тщательно они готовились. 16 лет Маше, 21 – Мише. У Маши физиологически организм был незрелым, не готов к перегрузкам, к таким ощущениям болевым не был готов. Детское тело, сознание, психология девочки-подростка. Бывают в этом возрасте очень развитые девочки, они как тетки уже. А бывают девочки, которые еще не могут перенести тяготы рождения ребенка, этого испытания для тела, для психики, для нервной системы. Когда я пришла к ним, начались сильные схватки. В воде она не могла себе найти места, вообще, в ванне она не могла. Ей было там неудобно, она металась по ванне. Потом выскочила из ванной, бегала по дому. Она такая была очень возбужденная. Уже перед большим открытием, перед потугами, самые максимальные схватки – Маша забилась под письменный стол, там я ее и поймала. И, чтобы как-то скрасить ей жизнь, говорю – Маша, я тебе уже все тут пальцами развела, только тужься - тебе будет легче. И вот, я помню, она лежит под этим столом, я говорю – Миша, держи ей ногу, я буду держать другую, и пусть она тужится - ей будет легче. Ну, родили девочку, 3300. Помню, что я Машу шила потом, и даже показывала мужу, который тогда учился на медика на 2-м курсе ВМА. Я ему показывала, как шить правильно, на собственной жене его учила шить.

У меня был другой случай с девочкой 16-ти лет, которая у меня рожала. Там другая была совсем история – та вообще спала, храпела между потугами. Вот такие две разные. Но во втором случае - это был уже венчанный брак, был под покровительством, под защитой небесной. Вот когда такая незрелая нервная система, но брак венчанный, Небом контролируется, на нее как бы колпак такой надет – колпак спокойствия, ее просто усыпляет это спокойствие, эта защита – Ангелы, которые к ней и ее ребенку приставлены. Вот такие два совершенно противоположные случая с 16-ти летними девочками.

Дальше история с Машей сложилась трагично. Муж ее вдарился в чернуху – решил, что он крутой экстрасенс, колдун и все такое. Второго ребенка она рожала года через два-три. Он сам пытался принять у нее роды – измучил ее до крайности – и отправил в больницу. А еще года через два – три (ей было лет 20), будучи беременной третьим ребенком, она покончила с собой.

121 Роды. Ирина и Юра. Дискоординация родовой деятельности

Случай дискоординации родовой деятельности. 6 суток без сна. Это происходит, когда есть внутренние панические страхи перед родами. Внешнее сознание для людей говорит: нет, нет, я не боюсь, все нормально, я даже хочу рожать дома, но, когда наступают схватки-предвестники, которые должны происходить скоординировано, проявляется эта проблема…

Случай дискоординации родовой деятельности. 6 суток без сна. Это происходит, когда есть внутренние панические страхи перед родами. Внешнее сознание для людей говорит: нет, нет, я не боюсь, все нормально, я даже хочу рожать дома, но, когда наступают схватки-предвестники, которые должны происходить скоординировано, проявляется эта проблема. Что такое скоординированные предвестники – это когда днем они уже могут работать. Они очень желанны, кстати, прорабатывают и готовят родовые пути для ребенка. Сокращение матки уже с болезненными, как при месячных, ощущениями. Они даже иметь могут периодичность, уже и длительность какую-то, и даже приличную степень болезненности по вечерам. Полежав в ванне, выпив настой травы на ночь и вставив свечи с красавкой – схватки-предвестники утихают на ночь и дают женщине отдохнуть. И она, выспавшись, снова начинает утро. Потихоньку она расхаживается. Потом, после трех часов дня, снова начинается деятельность схваток-предвестников. И так второй, третий день. Бывает, они усиливаются. Нормы здесь нет. За две недели, бывает за месяц или за несколько дней – в зависимости от гормонального состояния женщины и мягкости тканей. Мы говорим о сознательном естественном родоразрешении. Чтобы женщина очень осознанно в правильную сторону, в природную, направляла свои мысли, свою психологическую установку, что она - женщина, и ее первая работа – рожать детей. От того, что у нее есть такая установка, у нее правильно работают эти предвестники, которые ее готовят днем, а ночью – дают спать. Если такого не происходит, т.е. внешне женщина вроде бы готова (да, да, я знаю, что я женщина, я буду рожать), а внутри, на подкорковом уровне, бессознательно зажата страхами, тогда приходят предвестники, которые идут всю ночь, даже усиливаются, потому что парасимпатическая нервная система, которая работает в вечернее и ночное время и заведует открытием родового канала, шейки, она усиливает эти предвестники, она их не отключает, даже после использования спазмалитиков (вода, Но-шпа и т.п.). Они продолжают ее мучить, они не ведут к родам дальше и женщина не спит, т. е они не дают ей спать, отдыхать, они ее выматывают. И когда накапливается одна, вторая, третья бессонная ночь, потом накапливается адреналин, раздражительность, давление, т.е. женщина уставшая, а уставшая нервная система плохо все регулирует. Т.е дирижер уставший, он плохо дирижирует оркестром. И тогда начинается дискоординация – т. е идут схватки, но они не дают открытие, они короткие, жгучие и не дают эффекта. Малый сегмент зажат оттого, что женщина боится своих родов. Обычно таких женщин я в предвестниковый период беру к себе домой, занимаюсь мощной психотерапией, с помощью воды, баралгина, всяких спазмалитиков стараюсь, чтобы женщина поспала любыми способами. Чтобы не копилась бессонная ночь. Потому что закон акушерства – если есть бессонная ночь – жди слабость родовой деятельности, а это больничный вариант, т.к. я не занимаюсь стимуляцией.

Профессия и роды

Общеизвестный факт – плохо рожают врачи, педагоги, спортсмены. Врачи - страхи, горе от ума. Их воспитывают на патологии.

То же самое калечение у педагогов. Этот вот их догмат ставит их в жесткие рамки. Они не прислушиваются к природе, никакого творчества. А ребенок – это творческий процесс…

Общеизвестный факт – плохо рожают врачи, педагоги, спортсмены. Врачи - страхи, горе от ума. Их воспитывают на патологии – всех институтских барышень. Роды – это не может быть хорошо, не может быть естественно, должны быть осложнения, с наркозом, с таблетками. Естественно, в гармонии с природой, этого не может быть, т.е. установка антиприродная у медиков, а она передается из уст в уста в учебной практике. И они, врачи, обучены этим страхам, им внушены эти страхи патологии и т.п. – во-первых. И, во-вторых, они невольные грешники. Система здравоохранения их заставляет. Врач, который когда-то делала аборты, как она может родить благополучно ребенка, если она занималась убийством детей. И лекарства, которые можно и не применять, а применять травки. Лекарства одно место лечат, другое – калечат. Это тоже негуманно. Настолько негуманное медицинское наше обучение, что они становятся заложниками системы здравоохранения и за это они расплачиваются.

То же самое калечение у педагогов. И вот этот вот догмат, который их ставит в жесткие рамки. Они не прислушиваются к природе, никакого творчества. А ребенок – это творческий процесс, рождение ребенка. Здесь надо слушать себя, природу. У них – схема. Не расслабиться, не уйти от догмата, нет творчества, нет прислушивания к природе. Ведь природа здесь главное, а они природу не учитывают, и за это у них идет расплата: не слушаешь природу, любишь свои таблетки, захламляешь свой организм, страхов полная голова. Ведь, возьмите студентов: когда они проходят какое-нибудь заболевание – они все чувствуют на себе симптомы этого заболевания.

Хорошо рожают люди творческих профессии, люди, связанные с природой, туристы, которые любят природу, сливаются с природой, являются ее частью, на природе живут. А эта медицина!? Как это можно пойти куда-то – а там микроб, а руки негде помыть, а в озере вода вся микробная, так все ж кругом инфекция – представляете, какая внутренняя зажатость! Образ жизни, внутренний мир, ну и, конечно, профессия – очень сильно влияют на то, как женщина будет рожать.

124 Роды. Вера. После трех полосных операций на кишечнике

34 года. Три полосные операции на кишечнике. И рубцы от операций - три в одном. Живот просто стянутый три раза веревкой. Представьте себе, какой там коллоидный рубец. И в этом искромсанном животе возникла беременность. Первые роды…

34 года. Три полосные операции на кишечнике. И рубцы от операций - три в одном. Живот просто стянутый три раза веревкой. Представьте себе, какой там коллоидный рубец. И в этом искромсанном животе возникла беременность. Первые роды. Тут бы надо ребеночку где-то место найти, а брюшная стенка разрезана и там коллоидный рубец. Такая ткань плохо тянется. А она должна растягиваться для ребенка. Но беременность проходила хорошо. Рожала она одна, без мужа, мама ее поддерживала. И швы совершенно нормально пропустили ребенка – не было ни разрывов, не растяжек. Тройной шов – страшно было на живот смотреть. А роды прошли нормально, ребеночек здоровый, все хорошо.

Тогда были такие времена, что все было нужно доставать. Я помню - вышла от Веры – а у них в магазине «выбросили» полотенца махровые – и я купила себе несколько с зайчиками – до сих пор висят у меня в ванной.

125 роды. Люда и Андрей

Вторые роды. Оба хирурги. Кардиохирург: «Ты нам хорошо сделала – и мы тебе хорошо.» В 1990 году помогли достать дефицитные кетгут для зашивания и иголки. До сих пор ими шью. Должна же я была чем-то работать. Если Господь распоряжается этим заниматься, сам обо всем и заботится.

128 Роды. Оля и Саша. Ученая горьким опытом

Она была нормальная женщина, не хотела есть их лекарства. У нее рождается здоровый ребенок, и медики вкалывают ему без всяких показаний гормон, который вызывает смерть новорожденного…

Переводчики. Работают в Монголии. Зверства нашей медицины испытали на себе – она была нормальная женщина, не хотела есть их лекарства. У нее рождается здоровый ребенок, и медики вкалывают ему без всяких показаний гормон, который вызывает смерть новорожденного. Они, конечно, оправдываются, но сфальсифицировать в нашей медицине можно все, что угодно. Потом эта пара приехала в Петербург. И мы здесь рожали. Не было условий, ванна не была закреплена и т.п. Но родила она отлично. Мальчика. Уже была ученая, всего шарахалась.

133 Роды. Света и Коля. Истинный узел

Сосновый Бор. Когда я приехала, а они уже в ванне с ним плавают. На электричке три часа, рассчитать невозможно. Я им сказала по телефону - вы не дрейфите, вторые роды, если что – вынимайте и держите ребенка в воде. Вот я вскакиваю в квартиру, отец уже держит ребенка в воде… На пуповине - истинный узел. Ребенок, когда плавал в утробе –завязал пуповину. В процессе рождения узел может затягиваться и может быть асфиксия и гибель ребенка.

136 Роды. Алла и Вадим. Ручное отделение плаценты

Впервые делала ручное отделение плаценты в домашних условиях без наркоза и антибиотиков, молилась Богу, чтобы он помог. Поняла, что уже могу с этим справиться, не отправляя в больницу. Количество переходит в качество…

С 1990 года меня подвели к тому, что в акушерстве встречается такое грозное осложнение как неотделение плаценты. Я видела, конечно, как это делается в родильных домах. Отделение плаценты происходит под наркозом, это врачебная операция, после которой делают курс антибиотиков, т.к. считается, что матка инфицирована, следовательно, может быть эндометрит и т.п. И все эти антибиотики переходят ребенку – а это страшный дисбактериоз в последствии. Девочка 3400, 55см, задний вид. Впервые делала ручное отделение плаценты в домашних условиях без наркоза и антибиотиков, молилась Богу, чтобы он помог. Поняла, что уже могу с этим справиться, не отправляя в больницу. Количество переходит в качество.

145 Роды. Таня и Саша. Врожденная пупочная грыжа

Таня звонит – уже потужные схватки. А до них 5 минут от меня на машине. Из подъезда выбегаю – а у нас отделение милиции во дворе. Я вбегаю туда и кричу: «Мужики! Я – врач. У меня женщина рожает! Довезите быстро!». Они говорят: «Поехали»…

Третьи роды. 38 лет маме, 42 –папе. Таня звонит – уже потужные схватки. А до них 5 минут от меня на машине. Из подъезда выбегаю – а у нас отделение милиции во дворе. Я вбегаю туда и кричу: «Мужики! Я – врач. У меня женщина рожает! Довезите быстро!». Они говорят: «Поехали». Приехали, а у Тани дверь внизу закрыта, два часа ночи, никаких мобильных тогда не было. Я кричу в окна: «Саша, Саша!» А они в ванне – не слышат. Постучала в одно окно на первом этаже, в другое – никто не отвечает. Я мечусь, мне не войти в дверь. И я кричу в окна. Наконец, они услышали, выглянул муж в форточку, спустился. Я успеваю.

Когда родился мальчик, я смотрю – странный пупок. А у него петля кишечника на животе прямо лежит в пуповине. Дырочка, и из нее выпала петля кишечника – пупочная грыжа врожденная. Главное – не травмировать! Обработали пуповину, завернули в стерильную салфетку – чтобы не инфицировать. Утром отвезли их в клинику. Прооперировали и все в порядке. Вот такая аномалия. Мальчик 4700.

155 роды. Ира и Евгений. Аборт – причина неотделения последа

Причина неотделения последа – было два аборта и после последнего аборта прошло меньше месяца, чтобы заживить ту поверхность, которую скоблили, а она опять забеременела.

Причина неотделения последа – было два аборта и после последнего аборта прошло меньше месяца, чтобы заживить ту поверхность, которую скоблили, а она опять забеременела – и послед плохо отделялся. Частичное ручное отделение последа.

159 Роды. Александра и Сергей. Отдых перед зашиванием

Первый случай, когда я не сразу шила женщину после родов. Я ее шила утром, потому что от болевых ощущений ей надо было обязательно отдохнуть.

Первый случай, когда я не сразу шила женщину после родов. Я ее шила утром, потому что от болевых ощущений ей надо было обязательно отдохнуть. Саша – белокожая, низкий гемоглобин. Непросто рожала. Потужной период был тяжелый. Всегда шью сразу, а здесь не захотела травмировать ее, чтобы давление не начало прыгать, чтобы она не отключалась. Не стала ее мучить и дала ей поспать. Потом я ее шила, утром. 5 швов.

165 роды, Наташа и Юра. Кто должен принять – примет

Говорю – все, я завтра уезжаю. И вот, ночью звонит: все – схватки, воды. Приезжай.

Наташа и Юра, Новгород. В Новгород ездила по своим делам. У нее 36 недель, а мне уезжать надо. Ждем. Пришло время, говорю – все, я завтра уезжаю. И вот, ночью звонит: все – схватки, воды. Приезжай. Родился мальчик 2550, 49 см. За одну ночь все решилось. Когда нужно родить у данной акушерки – оно и родится.

175 Роды. Ира. Крестилась и хорошо родила

Вторые роды. Предвестники идут долго, а роды не начинаются. Я ей говорю: ты что-то не доделала. А она: да, я хотела окреститься, да все некогда…

Вторые роды. Предвестники идут долго, а роды не начинаются. Я ей говорю: ты что-то не доделала. А она: да, я хотела окреститься, да все некогда. Я ей: пойди и окрестись. На следующий день она пошла в храм, приняла Святое Крещение, и родила вскоре хорошего здоровенького ребеночка. Слава Богу за все!

184 роды. Лена и Миша. Полное приращение плаценты

Мама была не рада браку дочери, не любила зятя. Во время родов – полное приращение плаценты, на последе – миллион дырок. Рожала 4 суток безводного периода.

Мама была не рада браку дочери, не любила зятя. Во время родов – полное приращение плаценты, приращение последа по всей поверхности, на последе – миллион дырок. Рожала 4 суток безводного периода. Муж был некрещеный – молился, кресты на себя клал. Очень тяжелое ручное отделение. Из-за отношений с родителями. Конфликт с мужем и с близкими людьми по крови, первый круг. Еще одни роды у нее были, но было полегче.

186 Роды. Света. Частичное боковое предлежание плаценты

Частичное боковое предлежание плаценты. Первая степень. Небольшое. Я обычно в таких случаях шучу - роды и месячные одновременно. Когда начинает открываться канал, начинается кровотечение…

31 год, вторые роды. Частичное боковое предлежание плаценты. Первая степень. Небольшое. Я обычно в таких случаях шучу - роды и месячные одновременно. Когда начинает открываться канал, начинается кровотечение. Но мы знали. Были готовы. Поэтому роды прошли нормально, никакой кровопотери, нормально отделился послед. Главное в любой ситуации не бояться и быть готовым к ней. И все, с Божьей помощью, получится!

Вот так замечательно закончился плодовитый 1990 год – рекордное количество родов – 72 за год! Сейчас трудно поверить, что можно было сделать одной такую работу.

Необходимо различать: а) ручное отделение последа (separatio placentae manualis); б) ручное выделение последа (extractio placentae manualis); в) ручное обследование матки (revisio uteri manualis).В первом случае речь идет об отделении последа, который еще не отделился (частично или весь) от стенок матки; во втором случае - об удалении уже отделившегося, но не выделившегося последа вследствие гипотонии матки, брюшных покровов или спастического сокращения стенок матки.Первая операция труднее и сопровождается известной опасностью инфицирования роженицы по сравнению с ручным обследованием матки. Под операцией ручного обследования матки понимают вмешательство, предпринимаемое с целью обнаружения, отделения и удаления задержавшейся части плаценты или для контроля полости матки, что необходимо, как правило, после трудного поворота, наложения акушерских щипцов или эмбриотомии.

Показания к ручному отделению последа

1) кровотечение в третьем периоде родов, отражающееся на общем состоянии роженицы, артериальном давлении и пульсе; 2) задержка выделения последа свыше 2 ч и безуспешность применения питуитрина, приема Креде без наркоза и под наркозом.При ручном отделении последа применяют ингаляционный наркоз или внутривенное введение эпонтола. Роженицу кладут на операционный стол или на поперечную кровать и тщательно подготовляют. Акушер моет руки до локтя диоцидом или по Кочергину - Спасокукоцкому.Техника операции. Акушер смазывает одну руку стерильным вазелиновым маслом, складывает конусообразно кисть одной руки и, раздвигая I и II пальцами другой руки половые губы, вводит руку во влагалище и в матку. Для ориентации акушер ведет руку вдоль пуповины, а затем, подойдя к плаценте, идет к краю ее (обычно уже частично отделившемуся).

Определив край плаценты и приступая к ее отделению, акушер наружной рукой массирует матку с целью ее сокращения, а внутренней рукой, идя от края плаценты,пилообразными движениями отделяет плаценту (рис. 289). Отделив послед, акушер, не извлекая руки, другой рукой, осторожно потягивая за пуповину, удаляет послед. Вторичное введение руки в матку крайне нежелательно, так как повышает угрозу инфицирования. Руку следует удалять из матки лишь тогда, когда акушер убеждается в целости извлеченного последа. Ручное выделение уже отделившегося последа (при неуспехе наружных приемов) производится также под глубоким наркозом; эта операция гораздо проще и дает лучшие результаты.

Рис. 289. Ручное отделение последа.

Ручное обследование полости матки

Показания к операции : I) задержка долек или части долек плаценты, сомнение в целости ее независимо от наличия или отсутствия кровотечения; 2) кровотечение при наличии задержки всех оболочек; 3) после таких акушерских операций, как эмбриотомия, наружно-внутренний поворот, наложение полостных щипцов, если последние две операции были технически трудными.Ручное обследование полости матки при задержке долек плаценты или сомнении в их целости безусловно показано, так как задержка дольки плаценты грозит кровотечением и инфекцией. Прогноз тем хуже, чем позже после родов производится вмешательство.Ручное обследование матки (как и осмотр шейки матки с помощью зеркал) показано после всех трудных влагалищных операций с целью своевременного установления (или исключения) разрыва матки, сводов влагалища, шейки матки. При ручном обследовании матки необходимо помнить о возможности ошибки в связи с тем, что акушер плохо обследует ту сторону матки, которая прилежит к тыльной поверхности его кисти (левую - при введении правой руки, правую - при введении левой руки). Для предупреждения подобной весьма опасной ошибки и детального обследовния всей внутренней поверхности матки необходимо совершать соответствующий круговой поворот кисти руки во время операции.Ручное отделение последа (в меньшей мере ручное обследование матки) и в настоящее время является серьезным вмешательством, хотя частота осложнений после этой операции значительно уменьшилась. Однако огромная опасность, которая угрожает родильнице не только при отказе от этой операции, но и при промедлении с ручным отделением последа, требует овладения ею каждым врачом и акушеркой.Акушерские кровотечения относятся к той патологии, при которой неотложное оказание помощи является обязанностью не только каждого врача независимо от его стажа и специальности, но и акушерки.

Инструментальное обследование полости матки

Показанием к выскабливанию матки служат задержка дольки или сомнения в целости плаценты. Операция эта имеет отдельных сторонников. Однако наши данные о ее ближайших и отдаленных результатах свидетельствуют о необходимости более бережного ручного обследования полости матки. При подозрении на задержку дольки в матке в те дни послеродового периода, когда матка уже резко уменьшилась в размере, показано выскабливание ее.

Ручное отделение плаценты - акушерская операция, заключающаяся в отделении плаценты от стенок матки рукой, введённой в полость матки, с последующим удалением последа.

ПОКАЗАНИЯ Нормальный последовый период характеризуется отделением плаценты от стенок матки и изгнанием последа в первые 10–15 мин после рождения ребёнка. Если признаки отделения последа отсутствуют в течение 30–40 минут после рождения ребёнка (при частичном плотном, полном плотном прикреплении или приращении плаценты), а также при ущемлении отделившегося последа, показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Внутривенная или ингаляционная общая анестезия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ После соответствующей обработки рук хирурга и наружных половых органов пациентки правую руку, одетую в длинную хирургическую перчатку, вводят в полость матки, а левой рукой фиксируют её дно снаружи. Ориентиром, помогающим найти плаценту, служит пуповина. Дойдя до места прикрепления пуповины, определяют край плаценты и пилообразными движениями отделяют её от стенки матки. Затем левой рукой потягиванием за пуповину производят выделение последа; правая рука остаётся в полости матки для проведения контрольного исследования её стенок. Задержку частей устанавливают при осмотре выделившегося последа и обнаружении дефекта ткани, оболочек или отсутствии добавочной дольки. Дефект плацентарной ткани выявляют при осмотре материнской поверхности плаценты, расправленной на ровной поверхности. На задержку добавочной доли указывает выявление оборванного сосуда по краю плаценты или между оболочками. Целостность плодовых оболочек определяют после их расправления, для чего плаценту следует поднять.

После окончания операции до извлечения руки из полости матки внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,2% раствора метилэргометрина, а затем начинают внутривенное капельное введение препаратов, оказывающих утеротоническое действие (5 МЕ окситоцина), на надлобковую область живота кладут пузырь со льдом.

ОСЛОЖНЕНИЯ В случае приращения плаценты попытка произвести её ручное отделение оказывается неэффективной. Ткань плаценты рвётся и не отделяется от стенки матки, возникает обильное кровотечение, быстро приводящее к развитию геморрагического шока в результате маточной атонии. В связи с этим при подозрении на приращении плаценты показано хирургическое удаление матки в экстренном порядке. Окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования.

12. Методика определения группы крови и резус-фактора.

Для определения группы крови и резуса-фактора необходимо:

☞ сухое предметное стекло (типовую тарелочку) для определения группы крови;

☞ цоликлоны анти-А (розового цвета) и анти-В (синего цвета);

☞ две пипетки для взятия цоликлонов из флаконов;

☞ 2 стеклянные палочки для смешивания крови пациентки с цоликлонами;

☞ шприц (на 5-10 мл) с иглой для взятия крови из вены пациентки;

☞ резиновый жгут для внутривенных пункций;

☞ сухую центрифужную пробирку, на которой стеклографом отчетливо подписать фамилию пациентки;

☞ бланк - направление в лабораторию, где врачом - лаборантом повторно определяется группа крови, резус принадлежность, ставится печать и подпись

Техника. Соблюдая все правила для внутривенных пункций, произвести забор крови из вены пациентки (не менее 5 мл). Цоликлоны анти-А и анти-В наносят на планшет или пластинку по одной большой капле (0,1) под соответствующими надписями: анти-А и анти-В. Рядом с каплями антител наносят исследуемую кровь по одной маленькой капле (0,01 мл).

После смешивания реагентов и крови разными стеклянными палочками для анти-А и анти-В в соотношении 1:10 за реакцией агглютинации наблюдают в течение 2,5 мин. Чтение результатов через 5 минут при помешивании капель. (от 3-х до 5 минут)

Результат оценивается врачом . Оценка результатов реакции агглютинации с Цоликлонами анти-А и анти-В представлена в таблице, в которую также включены результаты определения агглютининов сыворотке (плазме) доноров с помощью стандартных эритроцитов.

С целью исключения аутоагглютинации, которая может наблюдаться в пуповинной крови новорожденных, в случае установления группы крови АВ(IV) необходимо произвести контрольное исследование: одну каплю (0,1 мл) изотонического раствора хлористого натрия смешать с маленькой каплей (0,01 мл) исследуемой крови. Агглютинации должна ОТСУТСТВОВАТЬ.

Определение резус-фактора с помощью моноклонального реагента (Цоликлон анти-D Супер)

На тарелку наносят большую каплю реагента (около 0,1 мл). Рядом помещают маленькую каплю (0,01-0,05 мл) исследуемой крови и смешивают кровь с реагентом. Реакция агглютинации начинает развиваться через 10-15 сек, четко выраженная агглютинация наступает через 30-60 сек. (резус положительная, нет агглютинации – резус отрицательная). Результаты реакции учитывают через 3 мин. Тарелку после смешивания реагента с кровью рекомендуется покачивать не сразу, а через 20-30 сек, что позволяет за это время развиться более полной крупнолепестковой агглютинации.

Плацента - это орган, который позволяет выносить ребенка в утробе матери. Он поставляет плоду полезные вещества, защищает его от матери, вырабатывает гормоны, необходимые для поддержания беременности и еще много разных функций, о которых нам можно только догадываться.

Формирование плаценты

Образование плаценты начинается с того момента, как плодное яйцо прикрепляется к стенке матки. Эндометрий срастается с оплодотворенной яйцеклеткой, плотно фиксируя ее к стенке матки. В месте соприкосновения зиготы и слизистой со временем вырастает плацента. Так называемая плацентация начинается уже с третьей недели беременности. До шестой недели зародышевая оболочка называется хорионом.

До двенадцатой недели плацента не имеет четкой гистологической и анатомической структуры, но после, вплоть до середины третьего триместра, имеет вид диска, прикрепленного к стенке матки. С внешней стороны от нее к ребенку отходит пуповина, а внутренняя сторона представляет собой поверхность с ворсинками, которые плавают в материнской крови.

Функции плаценты

Детское место формирует связь между плодом и материнским организмом через обмен кровью. Это называется гематоплацентарный барьер. Морфологически он представляет собой молодые сосуды с тонкой стенкой, которые образуют мелкие ворсинки по всей поверхности плаценты. Они соприкасаются с лакунами, расположенными в стенке матки, и между ними циркулирует кровь. Этот механизм обеспечивает все функции органа:

1. Газообмен. Кислород с током крови матери попадает к плоду, а обратно транспортируется углекислый газ.
2. Питание и выделение. Именно через плаценту ребенок получает все необходимые для роста и развития вещества: воду, витамины, минералы, электролиты. А после того как организм плода метаболизирует их в мочевину, креатинин и другие соединения, плацента все утилизирует.
3. Гормональная функция. Плацента выделяет гормоны, которые способствуют сохранению беременности: прогестерон, хорионический гонадотропин, пролактин. На ранних сроках эту роль берет на себя желтое тело, расположенное в яичнике.
4. Защита. Гематоплацентарный барьер не позволяет антигенам из крови матери попадать в кровь ребенка, кроме того, плацента не пропускает многие лекарственные препараты, собственные иммунные клетки и циркулирующие иммунные комплексы. Однако она проницаема для наркотических веществ, алкоголя, никотина и вирусов.

Степени зрелости плаценты

Степень созревания плаценты зависит от срока беременности женщины. Этот орган растет вместе с плодом и погибает после его рождения. Выделяют четыре степени зрелости плаценты:

• Нулевая - при нормальном течении беременности длится до семи лунных месяцев. Она относительно тонкая, постоянно увеличивается и формирует новые лакуны.
• Первая - соответствует восьмому гестационному месяцу. Рост плаценты прекращается, она становится толще. Это один из критических периодов в жизни плаценты, и даже незначительное вмешательство может спровоцировать отслойку.
• Вторая - продолжается до конца беременности. Плацента уже начинает стареть, после девяти месяцев напряженной работы она готова покинуть полость матки вслед за ребенком.
• Третья - может наблюдаться с тридцать седьмой недели гестации включительно. Это естественное старение органа, который выполнил свою функцию.

Прикрепление плаценты

Чаще всего расположена или переходит на боковую стенку. Но выяснить это окончательно можно, только когда две трети беременности уже позади. Это связано с тем, что матка увеличивается в размерах и меняет свою форму, и плацента сдвигается вместе с ней.

Обычно во время текущего УЗИ-осмотра врач отмечает расположение плаценты и высоту ее прикрепления относительно маточного зева. В норме плацента по задней стенке находится высоко. Не менее семи сантиметров должно быть между внутренним зевом и краем плаценты к третьему триместру. Иногда она даже заползает на дно матки. Хотя специалисты считают, что такое расположение тоже не является гарантом удачного родоразрешения. Если эта цифра ниже, то доктора акушеры-гинекологи говорят о Если в области зева присутствуют ткани плаценты, то это свидетельствует о ее предлежании.

Выделяют три вида предлежания:

1. Полное, когда Так что в случае ее преждевременной отслойки будет массивное кровотечение, которое повлечет за собой гибель плода.
2. Частичное предлежание означает, что зев перекрыт не более чем на треть.
3. Краевое предлежание устанавливают, когда край плаценты достигает зева, но не заходит за него. Это наиболее благоприятный исход событий.

Периоды родов

Нормальные физиологические роды начинаются в момент появления регулярных схваток с равными промежутками между ними. В акушерстве различают три периода родов.

Первый период - это Родовые пути должны подготовится к тому, что по ним будет продвигается плод. Они должны расшириться, стать эластичнее и мягче. В начале первого периода раскрытие шейки матки - всего два сантиметра, или один палец акушера, а к концу оно должно достичь десяти, а то и двенадцати сантиметров и пропускать целый кулак. Только в этом случае головка ребенка сможет родиться. Чаще всего в конце периода раскрытия происходит излитие околоплодных вод. Всего первый этап длится от девяти до двенадцати часов.

Второй период называется изгнанием плода. Схватки сменяются потугами, дно матки усиленно сокращается и выталкивает ребенка. Плод продвигается через родовые пути, поворачиваясь согласно анатомическим особенностям таза. В зависимости от предлежания ребенок может появляться на свет головкой или попой, но акушер должен уметь помочь ему родиться в любом положении.

Третий период называется последовым и начинается с момента рождения ребенка, а заканчивается появлением последа. В норме он длится полчаса, а уже через пятнадцать минут плацента отделяется от стенки матки и с последней потугой выталкивается из лона.

Задержка отделения последа

Причинами задержки последа в полости матки может быть ее гипотония, приращение плаценты, аномалии строения или расположения последа, сращение плаценты со стенкой матки. Факторами риска в таком случае являются воспалительные заболевания слизистой матки, наличие рубцов от кесарева сечения, миомы, а также выкидыши в анамнезе.

Симптомом задержки плаценты является кровотечение в третьем периоде родов и после него. Иногда кровь сразу не вытекает, а скапливается в полости матки. Такое скрытое кровотечение может привести к геморрагическому шоку.

Приращение плаценты

Называется плотное прикрепление ее к стенке матки. Плацента может лежать на слизистой, быть погружена в стенку матки до мышечного слоя и прорастать через все слои, затрагивая даже брюшину.

Ручное отделение плаценты возможно только в случае первой степени приращения, то есть когда она плотно приросла к слизистой. Но если приращение достигло второй или третьей степени, то тут требуется хирургическое вмешательство. Как правило, на УЗИ можно различить, как прикрепляется детское место к стенке матки, и заблаговременно обговорить этот момент с будущей матерью. Если же о подобной аномалии расположения плаценты врач узнает в родах, то он должен принять решение об удалении матки.

Способы ручного отделения плаценты

Существует несколько способов произвести ручное отделение плаценты. Это могут быть манипуляции на поверхности живота роженицы, когда послед как бы выдавливается из полости матки, а в некоторых случаях врачи вынуждены в прямом смысле руками доставать плаценту с оболочками.

Наиболее распространённым является прием Абуладзе, когда женщине акушер осторожно массирует переднюю брюшную стенку пальцами, а затем предлагает ей тужиться. Сам же в этот момент держит живот в виде продольной складки. Так давление внутри полости матки увеличивается, и есть вероятность, что плацента родится сама. Помимо этого родильнице катетеризируют мочевой пузырь, это стимулирует сокращение мышц матки. Вводят окситоцин внутривенно для стимулирования родовой деятельности.

Если ручное отделение плаценты через переднюю брюшную стенку неэффективно, то акушер прибегает к внутреннему отделению.

Техника отделения последа

Техника ручного отделения плаценты представляет собой вынимание ее из полости матки кусочками. Акушер в стерильной перчатке вводит свою руку в матку. Пальцы при этом максимально приведены друг к другу и вытянуты. На ощупь она достает до плаценты и осторожно, легкими рубящими движениями, отделяет ее от стенки лона. Ручное отделение последа должно быть очень аккуратным, чтобы не прорезать стенку матки и не вызвать массивное кровотечение. Врач дает знак ассистенту, чтобы он потянул за пуповину и вытащил детское место и проверил его на целостность. Акушерка тем временем продолжает ощупывать стенки матки, чтобы удалить все лишние ткани и удостовериться, что внутри не осталось кусочков последа, так как это может спровоцировать послеродовую инфекцию.

Ручное отделение последа предполагает и массаж матки, когда одна рука врача находится внутри, а другая осторожно надавливает снаружи. Так стимулируются рецепторы матки, и она сокращается. Процедура проводится под общим или местным наркозом в асептических условиях.

Осложнение и последствия

К осложнениям можно отнести кровотечение в послеродовом периоде и геморрагический шок, связанный с массивной кровопотерей из сосудов плаценты. Кроме того, ручное отделение плаценты может быть опасно и развитием послеродового эндометрита или сепсиса. При самых неблагоприятных обстоятельствах женщина рискует не только своим здоровьем и возможностью иметь детей в будущем, но и жизнью.

Профилактика

Для того чтобы избежать проблем в родах, необходимо как следует подготовить свой организм к беременности. В первую очередь, появление ребенка должно быть запланировано, потому что аборты нарушают в некоторой степени строение эндометрия, что приводит к плотному прикреплению детского места при последующих беременностях. Необходимо своевременно диагностировать и до конца лечить заболевания мочеполовой системы, так как они могут повлиять на репродуктивную функцию.

Большую роль играет своевременная постановка на учет по беременности. Чем раньше, тем лучше для ребенка. Доктора акушеры-гинекологи настаивают на регулярном посещении женской консультации в период вынашивания плода. Обязательно соблюдение рекомендаций, прогулки, правильное питание, здоровый сон и физические упражнения, а также отказ от вредных привычек.