Субарахноидален кръвоизлив 2 степен по Хънт Хес. Лечение на субарахноидален кръвоизлив в мозъка. Видео: мозъчен кръвоизлив в програмата "Живей здравословно!"

Субарахноидният кръвоизлив е диагноза, която шокира както пациента, засегнат от такова заболяване, така и неговите приятели и роднини. Както всеки патологичен процес в мозъка, болестта има етиология, опасна за човешкото здраве, може да застраши не само загуба на работоспособност, но и смърт.

В тази статия ще говорим за характеристиките на заболяването, неговите първопричини и симптоми, познаването на които ще ви помогне да потърсите медицинска помощ навреме, както и да разгледаме спецификата на диагностиката, терапията и рехабилитацията на заболяването, ефективни начини за да го предотвратим.

Характеристики на заболяването

За да разберете какво е субарахноидален мозъчен кръвоизлив, ще помогне малко отклонение във физиологията, а именно в структурата на покритието на полукълба. Физиологично менингите се състоят от три топки:

• външна, солидна конфигурация;
• среден, тип паяк;
• вътрешен, който е съдова обвивка.

Между всички топки има пространство: зоната между първите две топки се нарича субдурална, а зоната между хориоидеята и средната мембрана се нарича субарахноидна.

В нормално състояние всички мембрани имат интегрална структура, която осигурява защитата на полукълбата и нормалната мозъчна дейност. Прецедентът, при който поради затруднения в кръвообращението, вазоспазъм или травматични случаи има изливане на кръв в субарахноидалната зона, се определя като субарахноидален. Субарахноидният кръвоизлив, съкратено като SAH, може също да се нарече вътречерепно изливане на кръв или инсулт.

Субарахноидният тип кръвоизлив често се характеризира със спонтанност, възниква на фона на сегментно или мащабно разкъсване на мозъчните кръвоносни съдове, придружено от остри и интензивни главоболия, пристъпи на повръщане и загуба на съзнание. Това е много опасно състояние, което често води до внезапна смърт на пациента и шансовете за спасяване на човек пряко зависят от бързината на първа помощ и интензивността на запълване на субарахноидалната зона с кръв.

Причини за изливане

Помощ за прогресирането на патологията е нарушаването на плътността на стените на съдовите магистрали на полукълбата. Причините за субарахноидален кръвоизлив могат да имат различна етиология, основно са следните:

1. Усложнени наранявания на главата, които са придружени от черепно-мозъчни травми, мозъчни контузии или директно разкъсване на артерии в полукълба.
2. Неочаквано разкъсване на стената на артерията, което може да бъде предизвикано от инфекциозни заболявания, бързо повишаване на налягането, а също и поради употребата на алкохолни напитки или наркотици.
3. Деформация на съдова малформация.

Симптоми на патология

Често прогресията на патологията започва да се усеща от човек с неприятни симптоми с неговата етиология от невралгичен характер няколко дни преди началото на масовото изливане. През този период е характерно изтъняване на съдовата стена, през която кръвта започва да се просмуква в малки количества. Това състояние е придружено от гадене и замаяност, зрително увреждане. При липса на навременна диагноза и адекватно лечение заболяването прогресира, един или повече съдове се разкъсват и кръвта започва интензивно да изпълва субарахноидалните сегменти на мозъка. Подобни симптоми могат да бъдат придружени от травматичен субарахноидален кръвоизлив, ако нараняването на главата не се характеризира с особена интензивност.

Симптомите на обилно кървене са изразени, придружени от остри, експлозивни болки от дифузен тип в областта на главата, последвани от ирадиация към раменете, шията и тилната област. Субарахноидният кръвоизлив в мозъка от прогресивен тип често е придружен от гадене с пристъпи на повръщане, фотофобия, нарушено съзнание, често с прецеденти на припадък и кома. Периодът от началото на масивно изливане до кома може да варира от няколко минути до половин ден.

При новородени субарахноидният кръвоизлив е главно следствие от травматизъм по време на раждане, характеризиращ се с образуването на хематоми в полукълбата. Церебралният излив на кръв при новородени е придружен от следните симптоми:

• пиърсинг, силен плач на детето на фона на повишена физическа активност;
• конвулсивни атаки;
• липса на сън;
• неволно движение на очите, зрителен страбизъм;
• изключителна тежест на вродени рефлекси;
• повишен мускулен тонус;
• изпъкналост на фонтанела с интензивна пулсация;
• иктеричен нюанс на тялото.

Симптомите на патология при новородено могат да се появят както веднага след раждането, така и в рамките на няколко дни, в зависимост от големината на изливането в полукълбата. С навременното идентифициране на проблема съвременната медицина ви позволява да реанимирате детето, в повечето случаи без отрицателни последици за бъдещия му живот.

Разпространението на заболяването и етапите на неговото развитие

Прецедентите, свързани със SAH на мозъка, са доста чести. Според статистиката най-честите са прецедентите на субарахноидален излив на фона на травматизъм, което представлява около шестдесет процента от всички случаи.

По-рядко срещани са прецедентите за развитие на патология поради промени в кръвообращението в мозъчните съдове, диагностицирани при седем процента от пациентите с тази патология. Най-често това са пациенти в солидна и пенсионна възраст, както и хора с алкохолна или наркотична зависимост. Най-редки са случаите на спонтанно прогресиране на заболяването, разпространението им е под един процент.

Що се отнася до етиологията на заболяването, най-честата в медицинската практика е появата на SAH поради разкъсване на артериите, разположени в кръга на Vizilli. Около осемдесет и пет процента от всички регистрирани случаи се падат на дела на такива прецеденти, половината от тях завършват със смърт, докато петнадесет процента от пациентите дори нямат време да стигнат до медицинско заведение.

Мозъчният кръвоизлив е заболяване, което най-често засяга възрастното население, но детската категория не е изключение. При децата тази патология често се появява на фона на наранявания. Субарахноидният кръвоизлив при новородени може да бъде резултат от продължително или прекалено бързо естествено раждане, с несъответствие между родовия канал на майката и главата на детето, както и резултат от дълъг престой на бебето без кислород. Инфекциозни заболявания на майката, патология на мозъчната дейност при дете от вродена категория, хипоксия на плода могат да провокират прогресирането на патологията при дете.

SAH с травматичен произход медицината класифицира в три етапа на развитие:

1. Прогресия на вътречерепна хипертония на фона на смесване на изтичащата кръв с цереброспиналната течност, увеличаване на обема на последния.
2. Увеличаване на хемисферната хипертония до екстремни максимуми, поради образуването на кръвни съсиреци в каналите на цереброспиналната течност, тяхното блокиране и нарушена циркулация на цереброспиналната течност.
3. Разтваряне на кръвни съсиреци, последвано от засилване на възпалителни процеси в полукълбата.

Класификация на тежестта на заболяването

За да оценят тежестта на състоянието на пациента, медицинските специалисти използват три методики за степенуване на хода на патологията.

Най-често в практиката скалата на Hunt-Hess се използва за категоризиране на състоянието на пациента, което има пет степени на увреждане на човешкия мозък:

1. Първата степен на заболяването се счита за най-малко животозастрашаваща при навременно започване на терапия, характеризираща се с висок процент на преживяемост на пациента. На този етап заболяването протича безсимптомно с леки главоболия и поява на скованост на врата.
2. Втората степен на заболяването се характеризира с ясно изразена загуба на подвижност на тилната мускулатура, интензивно главоболие, пареза на нервите на полукълба. Перспективите за благоприятен изход не надвишават шестдесет процента.
3. Третата степен на заболяването се проявява за човек чрез умерен дефицит на невралгичната категория, зашеметяващ. Шансовете за оцеляване на пациента не надвишават петдесет процента.
4. Четвъртото ниво на патология се характеризира със състояние на спиране на пациента, може да възникне кома от първа степен. Характерни за този етап са нарушенията на вегетативната система, тежка хемипареза. Шансовете за живот са около двадесет процента.
5. Последна степен на прогресия: кома от второ или трето ниво. Прогнозата за пациента е разочароваща, процентът на оцеляване е не повече от десет процента.

Втората, не по-малко популярна в медицинската практика за оценка на състоянието на пациента, е градацията на Фишер, която се основава на резултатите от компютърната томография:

1. Ако компютърната томография не определи визуално изтичането на кръв, заболяването се определя от първа степен на тежест.
2. Вторият етап се приписва на патологията, ако мащабът на изливането не надвишава един милиметър дебелина.
3. При размер на лезията над един милиметър се диагностицира третото ниво на прогресия на патологията.
4. С разпространението на кръвта във вентрикулите и в паренхима се диагностицира четвъртата степен на прогресия на SAH.

Скалата за тежест на SAH според Световната федерация на неврохирурзите класира заболяването, както следва:

1. Първият етап - петнадесет точки по GCS, без неврологичен дефицит.
2. Второ ниво - от тринадесет до четиринадесет точки, без неврологична недостатъчност.
3. Третото ниво - точките са подобни на предишния вариант, с наличие на признаци на нарушения от нервната и периферната система.
4. Четвъртият етап на прогресия - според скалата на кома на Глазгоу, бяха присвоени от седем до дванадесет точки.
5. Последният стадий на заболяването: според GCS са диагностицирани по-малко от седем точки.

Диагностика на патология

Субарахноидният кръвоизлив принадлежи към категорията на най-трудните и животозастрашаващи прецеденти. Диагнозата му включва комплекс от апаратни изследвания на пациента, за да се потвърди диагнозата, както и да се определи етапът на развитие, локализацията на кръвоизлива, степента на нарушения в съдовата система и полукълба.

Основните изпитни процедури са:

1. Първичен преглед на пациента, анализ на оплакванията му.
2. Визуална оценка на състоянието на човек, наблюдение на неговото съзнание и наличието на неврологични аномалии.
3. Лабораторен кръвен тест, с който можете да определите критериите за неговата коагулация.
4. Пункция на цереброспинална течност. Ако са изминали около дванадесет часа от началото на кръвоизлива, според неговите резултати, а именно наличието на кръв в цереброспиналната течност, е възможно да се потвърди прогресията на SAH.
5. или компютърна томография ви позволява да идентифицирате наличието и локализацията на излива, както и да оцените общото състояние на мозъка. По-информативен в ситуацията със SAH е CT, следователно този тип изследване често се предписва на пациенти.
6. Ако се подозира изместване на мозъка в резултат на нараняване, се предписва ехоенцефалография, за да се потвърди или опровергае този факт.
7. Доплерографията от транскраниален тип се извършва, за да се следи качеството на кръвния поток в церебралните артерии, неговото влошаване в резултат на стесняване на кръвоносните канали.
8. Магнитно-резонансната ангиография на артериите помага да се оцени тяхната цялост и проходимост.

Въз основа на резултатите от изследването пациентът ще бъде диагностициран в съответствие с Международната класификация на болестите от десета ревизия. SAH е включен в раздела "Болести на кръвоносната система", подгрупа на мозъчно-съдови заболявания, може да има код по ICD-10 от I160.0 до I160.9, в зависимост от локализацията на източника на излив.

Методи на лечение

Методологията на терапията на патологията предвижда както медикаментозно лечение, така и хирургична интервенция в зависимост от стадия на заболяването и неговата сложност. Целесъобразността на терапията и нейната посока може да се определи само от квалифициран специалист само въз основа на резултатите от диагностиката. Първичните мерки трябва да бъдат насочени към спиране на кървенето, стабилизиране, предотвратяване или намаляване на обема на мозъчния оток.

Първа помощ

Първата помощ при субарахноидален кръвоизлив не предвижда никакви специфични процедури, тя се състои в незабавно повикване на "линейка". Строго е забранено да се дават на пациента каквито и да било лекарства за премахване на симптомите, тъй като това може да причини непредвидими последици.

Ако пациентът има епилептичен припадък, трябва да се опитате да създадете удобни условия за него, като поставите меки неща под главата му и други части на тялото. След като пристъпът приключи, трябва да поставите болния на една страна, да се опитате да фиксирате крайниците и да изчакате пристигането на линейката.

Когато човек е в безсъзнание в резултат на сърдечен арест, е необходимо да се извърши реанимация от сърдечно-белодробен тип с пропорционалност на натискане на гръдния кош на вдишвания тридесет на две.

При изливане в полукълба, единствената рационална помощ на пациента е хоспитализацията му възможно най-скоро. Всички възстановителни и терапевтични процедури в бъдеще се извършват изключително под ръководството на специалисти, въз основа на резултатите от диагностицирането на състоянието на пациента.

Медицинско лечение

Консервативната терапия може да се използва в ситуации, когато няма индикатори за хирургична интервенция, както и за нормализиране на състоянието на пациента в предоперативния и следоперативния период.

Основните цели на лекарственото лечение на субарахноидален кръвоизлив са:

• постигане на стабилност на състоянието на пациента;
• предотвратяване на рецидив;
• стабилизиране на хомеостазата;
• елиминиране на първоизточника на изливане;
• провеждане на терапевтични и превантивни мерки, насочени към превенция.

В зависимост от сложността на заболяването и неговите прояви, на пациента могат да бъдат предписани следните лекарства:

Целесъобразността, дозировката и продължителността на приема на лекарствата се определят единствено от лекуващия лекар въз основа на медицински показатели. В процеса на лечение лекарят проследява динамиката, може да промени количествения и качествен състав на лекарствата при липса на положителни резултати.

хирургия

Хирургическата интервенция често се предписва от медицината при съществуващи интракраниални хематоми със значителен мащаб или когато SAH възниква в резултат на сериозна травма на главата. В ситуация, при която пациентът има масивно кървене, се извършват спешни хирургични процедури. В други случаи времето на операцията може да варира и зависи от състоянието и възрастта на пациента, обема на излива и сложността на симптомите.

Медицината предвижда следните видове хирургични интервенции за субарахноидален излив:

1. Отстраняване на хеморагично съдържание чрез въвеждане на спринцовка или специална игла.
2. Елиминиране на хематома с отваряне на черепа.
3. Лазерна коагулация на кръвоносните съдове, ако изливът не може да бъде спрян с лекарства, понякога с поставяне на специални клипси върху увредените участъци на артерията.

След операцията пациентът ще трябва да премине задължителен курс на лекарствена терапия.

Рехабилитационни процедури

Мерките за възстановяване на пациента след субарахноиден кръвоизлив са задължително продължение на терапията в следоперативния период. В зависимост от сложността на заболяването рехабилитацията може да продължи от шест месеца до няколко години, има сложна структура.

След прецедента е важно пациентът напълно да изостави лошите навици, да се опита да избегне стресови ситуации и да поддържа здравословен начин на живот. В допълнение, по време на рехабилитационния период медицината предвижда приема на лекарства, чието действие е насочено към предотвратяване на рецидиви.

Рехабилитацията на пациента, в зависимост от тежестта на преживяното заболяване, може да включва следните области:

• специфични масажи и апаратни процедури за възстановяване на мускулната и двигателната активност на пациента;
• здравни процедури в специални центрове;
• терапевтични упражнения за възстановяване на уменията за ходене и координация;
• класове с психолог за възстановяване на психо-емоционалното състояние на пациента.

В процеса на възстановяване у дома пациентът ще се нуждае от правилна грижа, както и от подкрепата на близки и роднини.

Прогноза и възможни усложнения

Субарахноидният мозъчен кръвоизлив е коварно заболяване, което много рядко преминава без следа за човек. Най-безобидни са усложненията под формата на чести мигрени и хормонални дисбаланси в организма. Освен това, след прекарано заболяване, пациентът може да изпита влошаване на мозъчната дейност, проявяващо се под формата на психо-емоционални разстройства, влошаване на вниманието и паметта. Въпреки това, такива прояви на тялото след SAH не се считат за особено опасни. Опасните последици включват:

• вазоспазъм, който често провокира исхемични процеси в полукълбата;
• забавена исхемия, която засяга повече от една трета от всички пациенти, води до необратимо гладуване на мозъка с всички произтичащи от това последствия;
• повтарящо се обостряне на патологията;
• хидроцефалия;
• редки усложнения включват белодробен оток и инфаркти.

Шансовете за възстановяване на пациент след SAH зависят от много фактори, като общото физическо здраве на човека, неговата възраст, стадия на заболяването и степента на изливане, както и бързината на първа помощ.

Често това е закъсняло посещение в медицинска институция на фона на обилно изливане, което води до фатален изход за пациента или сериозни усложнения, които не позволяват на човек да върне живота си към обичайния си курс.

Предпазни мерки

Профилактиката на SAH, подобно на много други заболявания на сърдечно-съдовата система, не е особено трудна. Основното правило, спазването на което помага за предотвратяване на мозъчен кръвоизлив, в допълнение към прецедентите с наранявания, е здравословният начин на живот. Рационалното хранене, отказването от лоши навици, редовните разходки на чист въздух и умерената физическа активност за поддържане на тялото в отлично състояние, навременното лечение на съдови и сърдечни проблеми под наблюдението на лекар са основните и ефективни превантивни мерки срещу развитието на SAH. и други сложни заболявания.

Ако човек има предпоставки за развитие на SAH, причинени от проблеми от кардиологичен характер, струва си редовно да се подлага на прегледи, да приема, ако е необходимо, превантивни лекарства, предписани от лекарите, за нормализиране на налягането, сърдечната честота и наблюдение на тяхното здраве.

В този случай най-важните превантивни мерки, които помагат да се избегне труден и животозастрашаващ прецедент, са внимателното отношение към тялото и правилният начин на живот.

Обобщаване

Субарахноидният кръвоизлив принадлежи към категорията на най-опасните заболявания, които много често причиняват смърт. Разбира се, по-добре е да се предотвратят подобни ситуации, но ако се случи такъв прецедент, си струва незабавно да се достави пациентът в медицинско заведение: животът на човек зависи от скоростта на диагностика и предоставянето на подходяща помощ.

Водете пълноценен, здравословен и правилен начин на живот - това ще ви помогне да избегнете много здравословни проблеми, е ключът към правилното функциониране на тялото, намалява риска от развитие не само на SAH, но и на други заболявания.

Оцелелите от субарахноидален кръвоизлив (SAH) го описват като най-лошата болка в живота си.

Оставя след себе си проблеми с говора и мускулите, увеличава възможността от инфаркти, а оцеляването на пациентите зависи изцяло от навременната медицинска помощ.

Как да разберем, че кръвта е влязла в мозъка, какво заплашва и как да намалим вероятността от появата му?

Субарахноидният кръвоизлив е вид, при който кръвта се изхвърля в субарахноидалното пространство на мозъка (областта между неговите кухини, която е пълна с цереброспинална течност).

Изтласкването може да възникне в резултат на развитие на съдови патологии, наранявания на главата и нарушения на кръвосъсирването. В този случай пациентът има силно главоболие. Честата липса на други симптоми може да затрудни диагнозата.

Това състояние възниква и в резултат на увреждане на мозъчния паренхим. В този случай ще се наблюдават специфични неврологични признаци: нарушаване на мускулите на лицето (хемипареза).

Пълният списък на възможните причини за субарахноидален кръвоизлив (SAH) е показан в таблицата по-долу:

Патогенезата на кръвоизлива може да се опише като събиране на течност в субарахноидалната кухина - пространството между пиа матер и арахноидната мембрана. Тази кухина съдържа цереброспинална течност, която се издига от гръбначния мозък, обгръща двете полукълба на мозъка и се спуска обратно.

Когато започне кървенето, кръвта се оттича към базалните цистерни (разположени в основата на мозъка). И започва да се влива в цереброспиналната течност, което води до спазми на артериите, смърт на неврони и подуване на мозъка. Количеството CSF поради кръвта се увеличава, което води до повишаване на налягането в мозъчната кухина и може да допринесе за неговото изместване.

Класификация

В неврологията се използват три класификации на тежестта на хода на заболяването.

Hunt Scale - Хес, според която тежестта се определя от проявените симптоми:

• 1-во: леко главоболие и повишен тонус на мускулите на врата;
• 2-ро: главоболието се засилва. На този етап започват да се появяват неврологични симптоми (болка в очите, страбизъм, пареза (частично нарушение на двигателната функция));
• 3-то: проявява се лек неврологичен дефицит, характеризиращ се със сънливост, намаляване на скоростта на реакцията;
• 4-то: тежък неврологичен дефицит - зашеметяване, загуба на реакция, частична парализа на едната страна на тялото, липса на отговор на външни стимули;
• 5-ти: дълбока кома, рязко повишаване на мускулния тонус.

мащаб на Фишер, класифицира състоянието на пациента според обема на кръвоизлива, който се появява в резултатите от компютърна томография или ЯМР:

• не се открива кръвоизлив;
• размерът на лезията е 1 mm;
• поражение повече от 1 мм;
• интравентрикуларен кръвоизлив или увреждане на мозъчния паренхим (стойността няма значение).

Скала на кома на Глазгоу (GCS), определя тежестта на заболяването чрез неврологичен дефицит (състоянието се оценява по точки, където 15 е ясно съзнание и 3 е дълбока кома):

• 15 GCS - няма неврологичен дефицит;
• 13-14 GCS - умерено или дълбоко зашеметяване;
• 8-10 GCS - ступор (изтръпване, летаргия);
• 6-7 GCS - умерена кома;
• 4-5 GCS - термична кома;
• 3 GCS - дълбока кома.

Има и класификация, която съчетава някои от факторите от горните методи за оценка на състоянието на пациента. Скалата на Ogilvie и Carter взема предвид възрастта на пациента, тежестта на пациента според скалите на Hunt-Hess и Fisher и размера на аневризмата. Тежестта се оценява от броя на наличните и липсващите характеристики.

Симптоми

Симптомите на SAH се появяват внезапно. Клиниката на заболяването се характеризира с рязко и остро главоболие, което не може да се толерира. При голяма част от хората главоболието е единственият симптом на заболяването. Но болката може да се появи и при други заболявания на мозъка.

Останалите знаци са разделени, както следва:

Най-често субарахноидният кръвоизлив възниква на фона на физически или емоционални изблици.

Диференциална диагноза

Най-ефективният метод е компютърната томография (КТ).

Той определя:

• място на кръвоизлив;
• данни за системата за алкохол;
• наличието на мозъчен оток.

В допълнение, за откриване на кръвоизлив могат да се използват следните методи, както частично, така и в комбинация (при всеки конкретен клиничен случай използваните методи могат да се различават):

Диагностичен метод	Откриваеми симптоми
Неврологичен преглед	Ако пациентът има няколко симптома, тогава кръвоизливът често се открива по време на изследването.
Анализ на кръвта	Установява нарушения в кръвосъсирването; се предписва като допълнителен диагностичен метод.
Лумбална пункция	Извършва се пункция на нивото на долната част на гърба за събиране на цереброспинална течност от гръбначния мозък. Пункция се извършва, ако компютърната томография не е показала промени в мозъка или не е възможно да се извърши.
Ехо-енцефалография (ECHO-EG)	SAH повишава налягането вътре в черепа. Поради това мозъкът може да се измества. Това разкрива ECHO-KG.
Магнитен резонанс (MRI)	По-точен метод, който може да замени КТ. Но поради по-малката си наличност, той се използва много по-рядко.
Транскраниална доплерография (TCDG)	Ултразвукова диагностика на мозъка. С негова помощ е възможно да се открият нарушения на кръвния поток.
Магнитно-резонансна ангиография (MRA)	Този метод ви позволява да получите изображение на кръвоносните съдове и артериите на мозъка и да определите тяхната цялост.

Как се провежда лечението?

Спешна помощ за човек с такова кървене може да бъде осигурена само от лекари, които използват интравенозни инжекции за намаляване на възбудата и главоболието. Въвеждането на каквото и да е лекарство самостоятелно може да влоши ситуацията (например, аспиринът е противопоказан за пациентите).

Ако има съмнение за кървене, пациентът трябва да бъде откаран в болницата. Терапевтичните действия трябва да започнат да се извършват от екипа на линейката на доболничния етап. Субарахноидният кръвоизлив е фатален в 50% от случаите, а една трета от пациентите умират в линейка.

Пациентът се отвежда в неврологично, неврохирургично отделение или интензивно отделение.

След установяване или потвърждаване на диагнозата на пациента се предписват лекарства, които повишават съсирването на кръвта и лекарства, които понижават кръвното налягане.

Медицинска терапия

Лечението с лекарства включва първичен етап (спиране на кървенето) и премахване на главоболието.

Ако ходът на заболяването е придружен от конвулсии или гърчове, могат да се използват лекарства за намаляване на тези прояви на заболяването.

По време на лечението с наркотици се предписват лекарства:

• намаляване на спазмите на артериите;
• лаксативи и диуретици (спомагат за намаляване на воднянката на мозъка);
• болкоуспокояващи;
• намаляване на конвулсиите;
• антиеметици;
• транквиланти.

Хирургическа интервенция

Операция на мозъка се извършва, ако вътремозъчен кръвоизлив е причинен от аневризма, както и в случай на масивен мозъчен кръвоизлив, характеризиращ се с нарушено съзнание, загуба на реч и двигателна функция (в този случай хематомът се отстранява).

Има два вида хирургия:

• Неврохирургичен клипс. Операцията се състои в поставяне на метална скоба върху аневризмата, която ще предотврати растежа и разкъсването. Операцията се извършва на отворен мозък под обща анестезия, при аневризма на средна мозъчна артерия (оклузията крие големи рискове, тъй като достъпът до артерията е затруднен).
• Ендоваскуларна оклузия. Операцията се състои във въвеждане на спирала в аневризма, която, подобно на скоба, предотвратява растежа и разкъсването. Операцията се извършва на затворения мозък (спиралата се вкарва през катетър, който води от феморалната артерия през каротидната и вертебралната артерия до аневризмата) и под обща анестезия. Този вид операция се извършва по-често, особено в случаите, когато състоянието на пациента е нестабилно и отворената мозъчна операция може да го влоши. Също така, предпочитание се дава на оклузия за аневризми на базиларната артерия и задната мозъчна артерия, тъй като в този случай клиппирането не е възможно.

При аневризма на предна мозъчна и предна комуникираща артерия могат да се извършат и двете операции.

Хирургическата интервенция може да се нарече и отстраняване на хематома през дупките в черепа. Операцията се извършва само ако кръвният съсирек е на повърхността.

рехабилитационен период

Времето за възстановяване след субарахноидален кръвоизлив зависи от тежестта на протичането му, но отнема най-малко 6 месеца.

Рехабилитацията се извършва под наблюдението на лекари в болница и зависи пряко от лекарствената терапия, както и от:

• хигиена на пациента;
• лечебна гимнастика и физическо възпитание;
• сесии с логопед.

Пациентите, които са имали кръвоизлив, могат да се сблъскат с няколко проблема, които могат значително да удължат периода на рехабилитация:

• постоянна умора (решена чрез ходене, с постепенно увеличаване на времето);
• безсъние (програма за сън и почивка);
• постоянни главоболия (лекуват се само с лекарства);
• проблеми с чувствителността и двигателната функция (физиотерапията и физиотерапевтичните упражнения помагат);
• проблеми със зрението (необходимо е посещение при офталмолог);
• частична или пълна загуба на памет (възстановяването й се извършва с лекарства).

Всички възникващи проблеми се решават с лекуващия лекар, който ще насочи пациента към други специалисти (например офталмолог). Като превантивна мярка, както при първите, така и при последващите кръвоизливи, се препоръчва да се храните добре, да спрете да пушите / алкохол / наркотици, да се занимавате с физиотерапия и да наблюдавате нивото на налягането.

Възможни усложнения и последствия

Възможността за усложнения и тяхната тежест зависи от причините за интрацеребралния кръвоизлив и навременността на медицинската помощ. Колкото по-бързо пациентът бъде откаран в болницата, толкова по-големи са шансовете му за оцеляване и успешно лечение.

Най-тежката последица е церебралният вазоспазъм (вазоспазъм, водещ до). Това усложнение се развива при една трета от пациентите и може да доведе до мозъчен инфаркт и смърт.

Освен това субарахноидният кръвоизлив може да провокира развитието на:

• епилепсия (среща се при 5%);
• неврологични дефекти (проблеми с речта/моторната функция)
  хидроцефалия;
• депресия/тревожност и други психични проблеми.

Прогноза

Субарахноидният кръвоизлив е изключително опасно заболяване с 50% смъртност.

Повечето пациенти умират през първия месец в болницата, малко по-малко на първия ден и преди медицинската помощ.

Прогнозата за появата на усложнения и последствия е много неблагоприятна - повечето от болните имат увреждане, а само 25% от всички, които са претърпели това състояние, се възстановяват напълно.

• Психомоторна възбуда.

  При психомоторна възбуда диазепам 10–20 mg IM или IV, или натриев оксибутират 30–50 mg/kg IV, или магнезиев сулфат (магнезиев сулфат) 2–4 mg/час IV, или халоперидол 5 – 10 mg IV или IV. В тежки случаи, барбитурати.

  За краткотрайна седация е за предпочитане да се използва фентанил 50-100 mcg или натриев тиопентал 100-200 mg или пропофол 10-20 mg. Морфин 2-7 mg или дроперидол 1-5 mg се препоръчва при средно продължителни процедури и транспортиране до ЯМР. За продължителна седация, заедно с опиати, може да се използва натриев тиопентал (болус 0,75-1,5 mg/kg и инфузия 2-3 mg/kg/h), или диазепам, или дроперидол (болуси 0,01-0,1 mg/час). kg) , или пропофол (болус 0,1-0,3 mg/kg; инфузия 0,6-6 mg/kg/час), към които обикновено се добавят аналгетици.

• Адекватно хранене на пациента

  Трябва да започне не по-късно от 2 дни от началото на заболяването. Самостоятелното хранене се предписва при липса на нарушено съзнание и способност за преглъщане. В случай на депресия на съзнанието или нарушение на акта на преглъщане, храненето чрез сонда се извършва със специални хранителни смеси, чиято обща енергийна стойност трябва да бъде 1800-2400 kcal / ден, дневното количество протеин е 1,5 g / kg, мазнини 1 g / kg, въглехидрати 2-3 g / kg, вода 35 ml / kg, дневното количество приложена течност е най-малко 1800-2000 ml. Хранене чрез сонда се извършва, ако пациентът има неконтролируемо повръщане, шок, чревна непроходимост или чревна исхемия.

• Профилактика и лечение на соматични усложнения

  Соматичните усложнения се срещат при 50-70% от пациентите с инсулт и са по-склонни да причинят смърт при пациенти с инсулт, отколкото директно церебрални нарушения.

  • Пневмония

    Пневмонията е причина за смърт при 15-25% от пациентите с инсулт. Повечето пневмонии при пациенти с инсулт са свързани с аспирация. Оралното хранене не трябва да се допуска, ако има нарушение на съзнанието или преглъщането, няма фарингеални и / или кашлични рефлекси Хиповентилацията при пневмония (и в резултат на това хипоксемия) допринася за увеличаване на мозъчния оток и депресия на съзнанието, както и увеличаване на неврологичния дефицит. При пневмония, както и при други инфекции, трябва да се предпише антибиотична терапия, като се вземе предвид чувствителността на патогените на нозокомиалните инфекции.

    • разстройство на кашлицата,
    • катетеризация на пикочния мехур,
    • рани от залежаване,
    • повишаване на телесната температура над 37 градуса.
    Също така за пневмония може да се използва:
    • Редовна аспирация на съдържанието на орофаринкса и трахеобронхеалното дърво с електрическа аспирация.
    • Обръщане на пациента от гърба на дясната и лявата страна на всеки 2-3 часа.
    • Използване на антидекубитални виброматраци.
    • Приложение на отхрачващи средства.
    • Дихателни упражнения.
    • Вибрационен масаж на гърдите 2-3 пъти на ден.
    • Ранна мобилизация на пациента.

    При тежка и умерена пневмония с изобилие от храчки и нарастваща дихателна недостатъчност е ефективно провеждането на санационна бронхоскопия с измиване на гнойни храчки, както и възможно най-ранно определяне на чувствителността на микрофлората към антибиотици, за да се предпише възможно най-скоро адекватна антибиотична терапия колкото е възможно. Вижте статията Пневмония за повече подробности.

  • Синдром на респираторен дистрес

    Усложнява тежката пневмония. При него се повишава пропускливостта на алвеолите и се развива белодробен оток. За спиране на синдрома на остър респираторен дистрес се предписва кислородна терапия чрез назален катетър в комбинация с интравенозно приложение на фуроземид (Lasix) и / или диазепам.

  • рани от залежаванеЗа да се предотврати развитието на рани от залежаване, е необходимо:
    • От първия ден редовно третиране на кожата с дезинфекционни разтвори (камфоров алкохол), неутрален сапун с алкохол, прах на кожните гънки с талк на прах.
    • Обръщайте пациента на всеки 3 часа.
    • Поставете кръгове от памучна марля под костните издатини.
    • Използвайте антидекубитални вибриращи матраци.
    • Профилактика на флеботромбоза на долните крайници и белодробна емболия (ПЕ)
      • Предотвратяването на флеботромбоза и белодробна емболия при инсулт започва от първия ден на приемане на пациента в болницата, ако е ясно, че той ще бъде обездвижен за дълго време (т.е. при наличие на груба парализа на крайниците, сериозно заболяване на пациента състояние).
      • От първия ден е необходимо да се извърши превръзка с еластична превръзка на краката до средата на бедрото или използването на периодична пневмокомпресия или използването на чорапи с градуирана компресия, повдигащи краката с 10-15º.
      • След 3-4 дни от началото на мозъчния кръвоизлив, с увереност, че кървенето е спряно (т.е. със стабилизиране или регресия на симптомите, няма данни за увеличаване на размера на кръвоизлива при повторна КТ), пациенти с хемиплегия и тежки пациенти с депресивно съзнание профилактично предписано:
      • Пациенти с мозъчен кръвоизлив и остра белодробна венозна тромбоза (PE) са потенциални кандидати за поставяне на кава филтър. Когато се взема решение за необходимостта от продължителна антифибринолитична терапия няколко седмици след инсталирането на кава филтър, е необходимо да се вземе предвид причината за кръвоизлива (амилоидоза (висок риск от повторно кървене) в сравнение с хипертония), наличието на заболявания при пациенти с висок риск от артериална тромбоза (като предсърдно мъждене), мобилност на пациента.
      • За профилактични цели е показано пасивно и, ако е възможно, активно "ходене в леглото" с огъване на краката, излъчващо ходене за 5 минути 3-5 пъти на ден.
    • Предотвратяване на контрактури на крайниците

      Пасивни движения от 2-ия ден (10-20 движения във всяка става след 3-4 часа, преобръщания под коленете и петите, леко свито положение на крака, ранна мобилизация на пациента (в първите дни на заболяването) в липса на противопоказания, физиотерапия.

• Специфична терапия при мозъчен кръвоизлив

  Понастоящем няма специфична патогенетична терапия (насочена към спиране на кървенето и лизис на тромб) на мозъчен кръвоизлив, при условие че поддържането на оптимално кръвно налягане (описано в основната терапия) и хирургичните средства за евакуация на хематома са патогенетични методи на лечение. Специфичните методи включват също невропротекция и репаративна терапия.

  Невропротекция, антиоксидантна и репаративна терапия са обещаващи области в лечението на инсулт, които изискват развитие. Лекарства с тези ефекти се използват при лечението на инсулти, но в момента практически няма лекарства с доказана ефикасност по отношение на функционални увреждания и преживяемост или ефектът им е в процес на проучване. Целта на тези лекарства до голяма степен се определя от личния опит на лекаря.

  Редица лекарства се използват с цел невропротекция и възстановяване. 200 mg 2 пъти на ден перорално.

• Характеристики на лечението на мозъчен кръвоизлив поради антикоагулантна терапия
  • При мозъчен кръвоизлив в резултат на терапия с хепарин, лечението се състои в бързо нормализиране на APTT (активирано частично тромбопластиново време) с протамин сулфат, който се прилага интравенозно бавно (не по-бързо от 5 mg / min) и общата доза на лекарството не трябва да надвишава 50 mg. Дозата на протамин сулфат се изчислява в зависимост от времето, изминало от последното инжектиране на хепарин. Ако това време е в рамките на 30 - 60 минути след последното инжектиране на хепарин, тогава дозата на протамин сулфат е 0,5 - 0,75 mg на 100 IU хепарин, 60 - 120 минути - 0,375 - 0,5 mg протамин сулфат на 100 IU хепарин и >120 min - 0,25 - 0,375 mg на 100 IU хепарин.
  • При пациенти с мозъчен кръвоизлив, свързан с терапия с варфарин (Warfarex, Warfarin Nycomed), по-специално при кардиоемболичен инсулт, основните рискови фактори са възрастта, артериалната хипертония, интензивността на терапията, наличието на съпътстваща церебрална амилоидна ангиопатия, синдром на Binswanger. Превишаването на INR над терапевтичното ниво от 2,0 - 3,0 е свързано с повишен риск от интрацеребрален кръвоизлив и особено в диапазона от 3,5 - 4,5. При ниво на INR от 4,5 или повече, рискът от кръвоизлив се удвоява приблизително на всеки 0,5 увеличение на INR. Лекарството от първа линия за корекция на нарушения на коагулацията, причинени от приема на варфарин, е витамин К 1 (Vikasol), който се прилага интравенозно в доза от 10 mg. Тъй като след въвеждането на витамин К 1 е необходимо да минат най-малко 6 часа за нормализиране на INR, едновременно с въвеждането на витамин К 1 се извършва интравенозна инфузия на прясна замразена плазма в доза от 15-20 ml / кг телесно тегло. Отрицателните аспекти на въвеждането на прясно замразена плазма са дългото, няколко часа, време на инфузия и възможността за хиперволемия и сърдечна дисфункция. Като алтернатива на въвеждането на плазма е предложено назначаването на комплексен концентрат на протромбин, комплексен концентрат на фактор IX, рекомбиниран активиран фактор VIIa. Тези лекарства бързо намаляват INR и нямат същия хиперволемичен ефект като плазмата. Отрицателната страна на тяхното използване е високият риск от тромбоемболични усложнения.
  • Тромболизата с тъканен плазминогенен активатор (tPA) при исхемичен инсулт се усложнява от интрацеребрален кръвоизлив в 3-9% от случаите. По правило това са масивни, мултифокални кръвоизливи, при които смъртността през първите 30 дни е 60% или повече. Към днешна дата няма доказано ефективна специфична терапия в такива случаи. Емпирично се препоръчва прилагането на тромбоцитна маса (6-8 дози) и криопреципитат. След достатъчно приложение на лекарства и след спиране на интрацеребралното кървене може да се обмисли въпросът за хирургично отстраняване на хематома, особено при наличие на страничен кръвоизлив (не по-дълбок от 1 cm от повърхността на мозъчното полукълбо) с обем над 30-40 ml при пациенти в кома.

• Хирургично лечение на вътречерепни кръвоизливиСъществуват редица хирургични подходи за лечение на интрацеребрален кръвоизлив. Тяхната ефективност в много случаи е съмнителна, а индикациите за операция са в процес на преглед и проучване. В момента специализираните клиники използват такива хирургични методи като:
  • Традиционно отстраняване на хематоми по отворен метод и вентрикуларен дренаж (при остра хидроцефалия намалява смъртността с 30-33%).
  • Хемикраниектомия (с развитие на кома поради тежък церебрален оток).
  • Стереотактично и ендоскопско отстраняване на хематоми (при отстраняване на дълбоко разположени кръвоизливи смъртността намалява наполовина в сравнение с консервативното лечение).
  • Стереотактично отстраняване на хематоми чрез разтварянето им с тромболитици.
  • Локална хемостаза с рекомбинантен Vila фактор и вентрикуларна тромболиза (последните методи са в процес на изследване).

  Методи като стереотаксично или ендоскопско отстраняване на течната част на кръвоизлива (с последващо възможно приложение на урокиназа) са теоретично привлекателни поради ниския травматичен подход и възможността за възможно най-ранна операция. Понастоящем обаче няма достатъчно данни за оценка на ефективността на тези методи.

  Трябва да се изясни, че повечето хирургични методи за лечение на мозъчен кръвоизлив са в процес на проучване, тяхната ефективност винаги е очевидна и е подложена на периодичен преглед и до голяма степен зависи от избора на показания, техническите възможности и опита на хирурзите от тази клиника.

  Показания за операция:

  • Възможно най-ранното хирургично отстраняване на хематома е показано при пациенти с мозъчен кръвоизлив над 3 cm в диаметър, които имат влошено неврологично състояние или имат компресия на мозъчния ствол и/или обструктивна хидроцефалия.
  • Лобарен кръвоизлив, разположен на не повече от 1 cm от повърхността на мозъчната кора, може да се обмисли за хирургично отстраняване чрез краниотомичен подход. Обемът на хематома трябва да бъде повече от 30-40 ml. В същото време не се препоръчва рутинно (повсеместно) отстраняване на супратенториални интрацеребрални хематоми в рамките на 3 дни от началото на инсулт чрез стандартна краниотомия.
  • Досега няма достатъчно данни за формиране на препоръки за използването на минимално инвазивни хирургични техники (по-специално ендоскопски) за отстраняване на кръвен съсирек в мозъчната тъкан и в момента ползата от използването на такива методи остава неясна.
  • Страничен удар (според данните от КТ, хематом с обем над 40 ml) се счита от някои автори за индикация за операция.
  • Нетравматичните суб- и епидурални кръвоизливи (инсултни хематоми) с обем над 30 ml подлежат на хирургично отстраняване.
  • Медиален инсулт с пробив на кръв във вентрикулите може да послужи като индикация за операция, при условие че е възможно пункционна аспирация на течна кръв и тромболиза на останалите съсиреци.
  • Оклузивната хидроцефалия е индикация за операция.
  • Развитие на кома при пациенти с хеморагичен инсулт. Това е лош прогностичен признак и при продължителност на кома над 6-12 часа може да бъде (според някои доклади) индикация за операция. Операцията се състои в отстраняване на хематома и елиминиране на ефектите от компресия и дислокация на мозъка, по-специално чрез извършване на хемикраниектомия. В същото време е доказано, че късната операция чрез краниотомичен подход при пациент в кома с дълбок кръвоизлив влошава резултатите и не се препоръчва.
  • Аневризми, артерио-венозни малформации, артерио-синусови фистули, кавернозни ангиоми, придружени от различни форми на вътречерепни кръвоизливи (проверка: ангиография, CT, MRI ангиография).

  Няма единна препоръка относно времето на операцията. Няма достатъчно доказателства, че интервенцията възможно най-рано (в рамките на 6-9 часа от началото) подобрява клиничните резултати, но също така увеличава риска от повторно кървене. Все още няма достатъчно доказателства, че хирургичното отстраняване на кръвоизлив в рамките на 12 часа от началото, по-специално чрез използване на минимално инвазивни техники, осигурява положителни резултати по отношение на функционалните резултати и преживяемостта.

Субарахноидният кръвоизлив е вид вътречерепен кръвоизлив, при който кръвта се разпространява в субарахноидалното пространство на главния и гръбначния мозък. Разграничете субарахноидалния кръвоизлив при ЧМТ и при остър мозъчно-съдов инцидент според хеморагичния тип. За обозначаване на последния се използват термините "спонтанен субарахноидален кръвоизлив" и "нетравматичен субарахноидален кръвоизлив".

Кодове по ICD-I0: 160.0-160.9. Субарахноидален кръвоизлив.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Според регистрите на инсултите на различни страни, честотата на субарахноидалните кръвоизливи е 14-20 на 100 000 души население годишно. Делът на субарахноидалния кръвоизлив сред другите видове инсулт не надвишава 5%.

Субарахноидален кръвоизлив може да възникне във всяка възраст, но най-често се появява между 40 и 60 години.

ЕТИОЛОГИЯ

Причините за субарахноидален кръвоизлив са разнообразни, но най-често той е резултат от разкъсване на аневризми на мозъчните съдове, представлява 70-80% от всички субарахноидални кръвоизливи. По-долу са изброени заболявания, при които е възможно развитието на субарахноиден кръвоизлив.

Първични съдови заболявания на ЦНС:
- артериални аневризми на мозъчните съдове;
- съдови малформации на централната нервна система (артериовенозни малформации, каверноми, артериовенозни фистули);
- аномалии на съдовата система на мозъка (болест на Нишимото, ексфолиращи аневризми на мозъчните съдове).
Вторична съдова патология на ЦНС:
- артериална хипертония;
- васкулит;
- заболявания на кръвта;
- нарушение на системата за коагулация на кръвта при приемане на антикоагуланти, антиагреганти, контрацептиви и други лекарства.

Когато не е възможно да се установи етиологичният фактор на субарахноидалния кръвоизлив, се използва понятието "субарахноидален кръвоизлив с неизвестен произход". Делът на такива кръвоизливи е около 15%.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Субарахноидалните кръвоизливи се класифицират според етиологичния фактор и разпространението. Последното е възможно само въз основа на данни от CT или MRI. Това отчита както масивността на кръвоизлива, така и неговата комбинация с други компоненти на вътречерепния кръвоизлив - паренхимни и вентрикуларни. В зависимост от този фактор се разграничават изолирани субарахноидни кръвоизливи, субарахноидно-паренхимни, субарахноидно-вентрикуларни и субарахноидно-паренхимно-вентрикуларни кръвоизливи. (фиг. 30-6).

Ориз. 30-6. Типичен субарахноидален кръвоизлив. Можете да видите симетричното разпределение на кръвта в базалните цистерни, интерхемисферичната фисура, конвекситалните субарахноидни пространства (СТ).

В световната практика класификацията на субарахноидалните кръвоизливи, предложена от M. Fisher (1980), е широко разпространена. Той характеризира разпространението на субарахноидален кръвоизлив според резултатите от КТ (Таблица 30-1)

Таблица 30-1. Класификация на кръвоизлива според М. Fisher (1980)

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Субарахноидният кръвоизлив се развива остро, без предвестници и се характеризира с внезапна поява на интензивно дифузно главоболие от типа на "удар", "разпръскване на гореща течност в главата". гадене, повръщане. Типична краткотрайна загуба на съзнание и бързо развитие на менингеален синдром при липса на фокални неврологични нарушения.

Продължителната загуба на съзнание показва тежък кръвоизлив, като правило, с пробив на кръв във вентрикуларната система, а бързото добавяне на фокални симптоми показва субарахноидно-паренхимен кръвоизлив.

Менингеалните симптоми са основният диференциален диагностичен признак на субарахноидален кръвоизлив. В зависимост от масивността на субарахноидалния кръвоизлив те могат да бъдат изразени в различна степен и да персистират от няколко дни до 3-4 седмици.

Наред с развитието на неврологични симптоми, субарахноидният кръвоизлив може да бъде придружен от различни висцеровегетативни нарушения. Най-често по време на кръвоизлив се регистрира повишаване на кръвното налягане. Повишаването на кръвното налягане е реакция на стресова ситуация. в същото време има компенсаторен характер, тъй като осигурява поддържането на мозъчното перфузионно налягане в условията на вътречерепна хипертония, която възниква по време на субарахноидален кръвоизлив. Високото кръвно налягане по време на кръвоизлив, особено при пациенти с артериална хипертония, може да причини погрешно тълкуване на острото състояние като хипертонична криза.

В случаи на тежък субарахноиден кръвоизлив могат да възникнат сърдечни и дихателни смущения.

В острия стадий на субарахноидален кръвоизлив често се отбелязва повишаване на телесната температура до фебрилни числа, както и развитие на левкоцитоза.

Тези симптоми могат да бъдат погрешно интерпретирани като признаци на инфекциозно заболяване.

Тежестта на състоянието на пациента по време на субарахноидален кръвоизлив и по-нататъшният ход на заболяването зависят преди всичко от масивността на кръвоизлива и неговата етиология. Най-тежките субарахноидни кръвоизливи се появяват при разкъсване на аневризми на мозъчните съдове (виж раздел "Хирургично лечение на мозъчни аневризми").

ДИАГНОСТИКА

Клиничната диагноза на субарахноидален кръвоизлив трябва да бъде потвърдена чрез инструментални изследвания. Лумбалната пункция все още остава най-надеждният и достъпен метод за диагностициране на субарахноидален кръвоизлив. Ликворът при субарахноидален кръвоизлив е интензивно оцветен с кръв. Смесването на кръвта в цереброспиналната течност постепенно намалява. продължава 1-2 седмици от началото на заболяването. В бъдеще течността придобива ксантохромен цвят.

При пациенти в безсъзнание лумбалната пункция трябва да се извършва с голямо внимание поради риск от дислокация на мозъка.

През последните години КТ се превърна в метод на избор при диагностицирането на субарахноидален кръвоизлив. КТ не само открива и оценява разпространението на кръвта в субарахноидалното пространство, но също така предоставя информация за наличието на вентрикуларни и паренхимни компоненти на кръвоизлив, оток и дислокация на мозъка и състоянието на CSF системата. Без тези данни правилното лечение на пациент със субарахноидален кръвоизлив на съвременния етап от развитието на неврохирургията е невъзможно. В някои случаи дори с конвенционална КТ е възможно да се установи или предположи причината за кръвоизлива. Съвременните компютърни томографи също така позволяват да се извърши висококачествено изследване на съдовата система на мозъка (CT ангиография), което осигурява повече от 90% точност при диагностицирането на източника на кървене.

При КТ диагностика на субарахноидален кръвоизлив трябва да се има предвид, че информативността на метода е в пряка зависимост от времето на КТ (времето, изминало след кръвоизлива), което се дължи на промяна в рентгеноконтрастните свойства на изходящия поток. кръв. Вече седмица след субарахноидален кръвоизлив кръвта в субарахноидалното пространство се вижда само в половината от случаите. В тази връзка, при отрицателни данни от КТ, пациентите с клинична картина на субарахноидален кръвоизлив изискват диагностична лумбална пункция.

Диагнозата на субарахноидален кръвоизлив с помощта на ЯМР е по-малко точна поради бързите промени в интензитета на сигнала, дължащи се на трансформацията на молекулите на хемоглобина в изригналата кръв. Въпреки това, при липса на CT, MRI може успешно да се използва не само за диагностициране на субарахноидален кръвоизлив, но и за определяне на източника на кървене (MRI ангиография). За диагностика на ангиоспазъм - едно от усложненията на субарахноидалния кръвоизлив - се използва TKDG. Това изследване позволява да се идентифицира ангиоспазъм в съдовете на основата на мозъка, да се определи неговото разпространение и тежест.

ПРИНЦИПИ НА УПРАВЛЕНИЕ

Първичната хоспитализация на пациенти с клинична картина на субарахноидален кръвоизлив се извършва спешно в неврологична болница. С неправилно тълкуване на симптомите или с изтрита или атипична клинична картина на субарахноидален кръвоизлив, пациентите понякога погрешно се хоспитализират в терапевтични, инфекциозни, невротравматологични, токсикологични и психиатрични отделения.

В болницата е необходимо да се проведе CT (MRI) на мозъка, за да се провери субарахноидален кръвоизлив и да се определи анатомичната форма на кръвоизлива и, ако е възможно, едноетапно неинвазивно изследване на съдовата система на мозъка (CT -, MRI - ангиография). При липса на признаци на кръвоизлив при CT (MRI) или ако тези методи не са налични, трябва да се извърши лумбална пункция.

След инструментално потвърждение на диагнозата субарахноидален кръвоизлив е необходима спешна консултация с неврохирург за разрешаване на следните проблеми:

Необходимостта от ангиографско изследване, за да се изясни източникът на кръвоизлив;

Показания за преместване в неврохирургична болница.

Медицинска тактика

Терапевтичната тактика при пациенти със субарахноидален кръвоизлив зависи от резултатите от ангиографското изследване.

При откриване на церебрални аневризми (най-честата и опасна причина за субарахноидален кръвоизлив) или друга съдова патология, изискваща неврохирургична интервенция, решението за времето и методите на операцията се взема индивидуално в зависимост от вида на патологията, общото състояние на пациента , възраст, тежест на съществуващия неврологичен дефицит, разпространение на кръвоизлив, тежест на ангиоспазма, свързан с кръвоизлив, оборудване и опит на болничните специалисти.

При липса на индикации за операция се провежда медикаментозна терапия. Основните задачи са стабилизиране на състоянието на пациента, поддържане на хомеостазата, предотвратяване на повторна поява на субарахноиден кръвоизлив, профилактика и лечение на съдов спазъм и церебрална исхемия, специфична терапия на заболяването, причинило кръвоизлива.

Обемът на терапията зависи от тежестта на състоянието на пациента.

Защитен режим.
Повдигане на главата на леглото с 30 0.
Аналгезия и седация при възбуда и всички манипулации.
Поддържане на нормотермия.
Поставяне на стомашна сонда при пациенти, които са в състояние на зашеметяване или кома, поради опасност от възможна аспирация.
Инсталиране на уринарен катетър при пациенти, които са в състояние на зашеметяване или кома.
Назначаване на антиконвулсанти при епилептиформен припадък по време на кръвоизлив.

Нормализиране на дишането и газообмена. Нормализиране и поддържане на стабилна хемодинамика. При пациенти без нарушено съзнание, интубация и допълнителна вентилация се извършват при наличие на клинични признаци на дихателна недостатъчност: цианоза, тахипнея повече от 40 на минута, със стойности на P и O 2 под 70 mm Hg. Пациентите с нарушено съзнание (ступор, кома) трябва да бъдат интубирани и прехвърлени на механична вентилация поради риск от развитие на хипоксия и аспирация.

Ако възникне артериална хипотония, е необходимо да се поддържа нормоволемично или умерено хиперволемично състояние (централно венозно налягане 6-12 cm воден стълб), което се постига чрез инфузия на колоидни и кристалоидни разтвори.

Терапия за мозъчен оток. При клинични и компютърни признаци на нарастващ мозъчен оток, застрашаващ развитието на дислокационен синдром, заедно с горните мерки се препоръчва използването на осмодиуретици (15% манитол) в комбинация със салуретици (фуроземид). Лечението трябва да се извършва под контрола на електролитния състав на кръвта (поне 2 пъти на ден). Лечението на церебрален оток, особено при тежко болни пациенти, е желателно при условия на контрол на вътречерепното налягане с помощта на вентрикуларни или субдурални сензори.

Профилактика и лечение на церебрален ангиоспазъм и церебрална исхемия.Понастоящем няма доказани лечения за ангиоспазъм. За профилактика се препоръчва употребата на блокери на калциевите канали (нимодипин) под формата на таблетки по 60 mg на всеки 4 часа през устата. Лечението трябва да започне преди появата на инструментални или клинични признаци на ангиоспазъм, тъй като лекарството е неефективно при вече развит спазъм. При лечението на ангиоспазъм и неговите последствия поддържането на адекватна перфузия на мозъчната тъкан е от голямо значение. Това може да се постигне с помощта на така наречената 3H-терапия (артериална хипертония, хиперволемия, хемодилуция) или нейните елементи. С развитието на симптоматичен сегментен спазъм може да се постигне положителен ефект с помощта на балонна ангиопластика в комбинация с интраартериално приложение на папаверин.

Показанията за предписване на антиоксиданти и невропротектори за профилактика и лечение на исхемични усложнения на субарахноиден кръвоизлив са противоречиви, тъй като клиничният ефект на тези групи лекарства не е доказан.

Прогноза

Прогнозата на заболяването при пациенти със субарахноидален кръвоизлив зависи от много фактори. Най-значимата от тях е етиологията на кръвоизлива.

Субарахноидният кръвоизлив от артериална аневризма е придружен от висока смъртност и честота на повторни кръвоизливи. При липса на хирургично лечение на аневризми до 60% от пациентите умират през първата година от началото на заболяването. При своевременно хирургично лечение на аневризма рискът от смърт се намалява трикратно. При субарахноидален кръвоизлив с друга етиология прогнозата обикновено е благоприятна.

Състояние, причинено от мозъчно кървене, при което кръвта се натрупва в субарахноидалното пространство на церебралните мембрани. Характеризира се със силно и рязко главоболие, краткотрайна загуба на съзнание и объркване в комбинация с хипертермия и менингеален симптомокомплекс. Диагностицира се чрез компютърна томография и ангиография на мозъка; ако не са налични - от наличието на кръв в цереброспиналната течност. Основата на лечението е основна терапия, облекчаване на ангиоспазма и хирургично изключване на церебрална аневризма от кръвообращението.

Главна информация

Субарахноидният кръвоизлив (SAH) е отделен вид хеморагичен инсулт, при който кръвта се влива в субарахноидалното (субарахноидалното) пространство. Последният се намира между арахноида (арахноида) и меките церебрални мембрани, съдържа цереброспинална течност. Кръвта, излята в субарахноидалното пространство, увеличава обема на течността в него, което води до повишаване на вътречерепното налягане. Дразненето на меката церебрална мембрана възниква с развитието на асептичен менингит.

Вазоспазъм, който възниква в отговор на кървене, може да причини исхемия на определени области на мозъка с появата на исхемичен инсулт или TIA. Субарахноидният кръвоизлив представлява около 10% от всички инсулти. Честотата на появата му годишно варира от 6 до 20 случая на 100 хиляди население. Като правило SAH се диагностицира при хора на възраст над 20 години, най-често (до 80% от случаите) във възрастовия диапазон от 40 до 65 години.

Причините

Най-често субарахноидалното кървене е усложнение на мозъчно-съдови заболявания и наранявания на главата.

• Разкъсване на съдова аневризма. Той е причина за субарахноидален кръвоизлив в 70-85% от случаите. При наличие на церебрална аневризма вероятността от нейното разкъсване е от 1% до 5% годишно и от 10% до 30% през целия живот. Болестите, често придружени от наличието на церебрална аневризма, включват: синдром на Ehlers-Danlos, факоматози, синдром на Marfan, аномалии на кръга на Willis, коарктация на аортата, вродена хеморагична телеангиектазия, поликистоза на бъбреците и други вродени заболявания. Церебралните AVM обикновено водят до мозъчно-вентрикуларен кръвоизлив или паренхимно-субарахноидно кървене и рядко са етиологичният фактор на изолиран SAH.
• Травма на главата. Субарахноидален кръвоизлив с травматичен произход възниква при нараняване на главата и се причинява от нараняване на кръвоносните съдове по време на фрактура на черепа, мозъчна контузия или компресия. Пример за такъв SAH е субарахноидален кръвоизлив, причинен от родова травма при новородено. Рискови фактори за SAH при новородено са тесен таз при родилка, бързо раждане, претърпяна бременност, вътрематочни инфекции, едър плод, аномалии на плода и недоносеност.
• Патология на екстракраниалните артерии. Субарахноидален кръвоизлив може да възникне поради дисекция на вертебралната или каротидната артерия. В по-голямата част от случаите говорим за дисекация на екстракраниалните части на вертебралните артерии, простираща се в нейната интрадурална област.
• Редки фактори. В някои случаи причината за SAH е миксома на сърцето, церебрален тумор, васкулит, ангиопатия при амилоидоза, сърповидно-клетъчна анемия, различни коагулопатии, антикоагулантно лечение.

Рискови фактори

Наред с непосредствените причини за SAH се разграничават допринасящи фактори: артериална хипертония, алкохолизъм, атеросклероза и хиперхолестеролемия, тютюнопушене. При 15-20% от SAH не е възможно да се установи причината за кръвоизлива. В такива случаи се говори за криптогенния характер на SAH. Такива варианти включват неаневризмен перимезенцефален доброкачествен субарахноиден кръвоизлив, при който се появява кървене в цистерни, обграждащи средния мозък.

Класификация

В зависимост от етиофактора, субарахноидният кръвоизлив се разделя на посттравматичен и спонтанен. С първия вариант често се сблъскват травматолозите, с втория - специалисти в областта на неврологията. В зависимост от зоната на кръвоизлив се разграничават изолирани и комбинирани SAH. Последният от своя страна се подразделя на субарахноидно-вентрикуларен, субарахноидно-паренхимален и субарахноидно-паренхимно-вентрикуларен.

В световната медицина широко се използва класификацията на Fisher, основана на разпространението на SAH според резултатите от компютърна томография на мозъка. В съответствие с него те разграничават:

• клас 1- без кръв
• клас 2- SAK с дебелина под 1 мм без съсиреци
• клас 3- САК с дебелина над 1 мм или с наличие на съсиреци
• клас 4- Предимно паренхимен или вентрикуларен кръвоизлив.

Симптоми на субарахноидален кръвоизлив

Прехеморагичен период

Предвестници на SAH се наблюдават при 10-15% от пациентите. Причиняват се от наличието на аневризма с изтънени стени, през които изтича течната част на кръвта. Времето на поява на прекурсорите варира от един ден до 2 седмици преди SAH. Някои автори го обособяват като предхеморагичен период. По това време пациентите отбелязват преходна цефалгия, замаяност, гадене, преходни фокални симптоми (увреждане на тригеминалния нерв, окуломоторни нарушения, пареза, зрителни нарушения, афазия и др.). При наличие на гигантска аневризма, клиниката на прехеморагичния период има тумороподобен характер под формата на прогресивни церебрални и фокални симптоми.

Остър период

Субарахноидният кръвоизлив се проявява като остро интензивно главоболие и нарушения на съзнанието. При аневризмалната САК има необичайно силна, светкавично нарастваща цефалгия. При дисекция на артериите главоболието е двуфазно. Характерни са краткотрайна загуба на съзнание и объркване, които продължават до 5-10 дни. Възможна психомоторна възбуда. Продължителната загуба на съзнание и развитието на тежки нарушения (кома) свидетелстват за тежко кървене с изтичане на кръв в мозъчните вентрикули.

Патогномоничният признак на SAH е менингеалният симптомокомплекс: повръщане, скованост на врата, хиперестезия, фотофобия, менингеални симптоми на Керниг и Брудзински. Появява се и прогресира в първия ден на кръвоизлива, може да има различна тежест и да продължи от няколко дни до месец. Добавянето на фокална неврологична симптоматика през първия ден говори в полза на комбиниран паренхимно-субарахноидален кръвоизлив. По-късната поява на огнищни симптоми може да се дължи на вторично исхемично увреждане на мозъчната тъкан, което се наблюдава при 25% от SAH.

Обикновено субарахноидният кръвоизлив протича с повишаване на температурата до фебрилно състояние и висцеро-вегетативни нарушения: брадикардия, артериална хипертония, в тежки случаи, дихателни и сърдечни нарушения. Хипертермията може да бъде забавена и възниква в резултат на химическото действие на продуктите на разпадането на кръвта върху церебралните мембрани и терморегулаторния център. В 10% от случаите се появяват епилептични припадъци.

Атипични форми на SAH

При една трета от пациентите субарахноидният кръвоизлив има нетипичен ход, маскиран като мигренозен пароксизъм, остра психоза, менингит, хипертонична криза, цервикален ишиас.

• форма на мигрена. Протича с внезапна поява на цефалгия без загуба на съзнание. Менингеалният симптомокомплекс се проявява след 3-7 дни на фона на влошаване на състоянието на пациента.
• Фалшива хипертонична форма.Често се разглежда като хипертонична криза. Тъй като се проявява с цефалгия на фона на високи стойности на кръвното налягане. Субарахноидален кръвоизлив се диагностицира при контролен преглед на пациента в случай на влошаване или повторно кървене.
• Фалшива възпалителна формаимитира менингит. Има цефалгия, фебрилно състояние, изразени менингеални симптоми.
• Фалшива психотична формахарактеризиращ се с преобладаване на психосимптомите: дезориентация, делириум, изразена психомоторна възбуда. Наблюдава се при разкъсване на аневризма на предната мозъчна артерия, кръвоснабдяваща челните дялове.

Усложнения на SAH

Анализът на резултатите от транскраниалната доплерова сонография показва, че субарахноидният кръвоизлив почти винаги се усложнява от церебрален вазоспазъм. Въпреки това, клинично значим спазъм се отбелязва, според различни източници, при 30-60% от пациентите. Церебралният ангиоспазъм обикновено се развива за 3-5 дни. SAH и достига максимум на 7-14 ден. Степента му е пряко свързана с обема на изтичащата кръв. В 20% от случаите първичният субарахноидален кръвоизлив се усложнява от исхемичен инсулт. При повторен SAH честотата на мозъчния инфаркт е 2 пъти по-висока. Усложненията на SAH също включват съпътстващ кръвоизлив в мозъчния паренхим, пробив на кръв във вентрикулите.

В около 18% от случаите субарахноидният кръвоизлив се усложнява от остра хидроцефалия, която възниква, когато изтичането на цереброспиналната течност е блокирано от образувани кръвни съсиреци. От своя страна хидроцефалията може да доведе до мозъчен оток и разместване на неговите структури. Сред соматичните усложнения са възможни дехидратация, хипонатриемия, неврогенен белодробен оток, аспирационна или застойна пневмония, аритмия, инфаркт на миокарда, декомпенсация на съществуваща сърдечна недостатъчност, белодробна емболия, цистит, пиелонефрит, стресова язва, стомашно-чревно кървене.

Диагностика

Типичната клинична картина позволява на невролога да подозира субарахноидален кръвоизлив. В случай на атипични форми ранната диагностика на SAH е много трудна. Всички пациенти със съмнение за субарахноидален кръвоизлив са подложени на компютърна томография на мозъка. Методът позволява достоверно да се установи диагнозата при 95% от SAH; идентифициране на хидроцефалия, кървене във вентрикулите, огнища на церебрална исхемия, мозъчен оток.

• Образни техники. Откриването на кръв под арахноида е индикация за церебрална ангиография, за да се определи източникът на кървене. Извършва се съвременна неинвазивна CT или MRI ангиография. При пациенти с най-тежка степен на САК ангиографията се извършва след стабилизиране на състоянието им. Ако източникът на кървене не може да бъде определен, се препоръчва повторна ангиография след 3-4 седмици.

• Лумбална пункция.При съмнение за субарахноидален кръвоизлив се извършва при липса на КТ и в случаите, когато при наличие на класическа клиника на САК не се диагностицира по време на КТ. Откриването на кръв или ксантохромия в цереброспиналната течност е индикация за ангиография. При липса на подобни изменения в ликвора трябва да се търси друга причина за състоянието на пациента.
• ултразвукови методи. Транскраниалният ултразвук и ултразвукът на мозъчните съдове позволяват да се открие ангиоспазъм в ранните стадии на SAH и да се наблюдава състоянието на церебралната циркулация в динамика.

По време на диагнозата субарахноидният кръвоизлив трябва да се диференцира от други форми на инсулт (хеморагичен инсулт, TIA), менингит, менингоенцефалит, оклузивна хидроцефалия, черепно-мозъчна травма, мигренозен пароксизъм, феохромоцитом.

Лечение на субарахноидален кръвоизлив

Основна и специфична терапия

Основната терапия на SAH е мярка за нормализиране на сърдечно-съдовата и дихателната функция, коригиране на основните биохимични константи. За да се намали хидроцефалията с нейното увеличаване и облекчаване на церебралния оток, се предписва диуретична терапия (глицерол или манитол). При неефективността на консервативната терапия и прогресията на мозъчния оток със заплахата от дислокационен синдром са показани декомпресивна краниотомия и външен вентрикуларен дренаж.

Основната терапия включва и симптоматично лечение. Ако субарахноидният кръвоизлив е придружен от конвулсии, включете антиконвулсанти (лоразепам, диазепам, валпроева киселина); с психомоторна възбуда - седативи (диазепам, дроперидол, натриев тиопентал); с многократно повръщане - метоклопрамид, домперидон, перфеназин. Успоредно с това се провежда терапия и профилактика на соматични усложнения.

Досега субарахноидният кръвоизлив няма ефективни консервативни методи за специфично лечение, които могат да спрат кървенето или да ограничат количеството изтекла кръв. В съответствие с патогенезата специфичната терапия на SAH е насочена към минимизиране на ангиоспазма, предотвратяване и лечение на церебрална исхемия. Стандартът на терапията е използването на нимодипин и MN-терапия. Последното ви позволява да поддържате хиперволемия, контролирана хипертония и хемодилуция, в резултат на което се оптимизират реологичните свойства на кръвта и микроциркулацията.

хирургия

Хирургичното лечение на САК е оптимално в първите 72 ч. Извършва се от неврохирург и има за цел да изключи от кръвообращението руптурирана аневризма. Операцията може да се състои в изрязване на шийката на аневризма или ендоваскуларно въвеждане на балонен катетър, който го запълва. Ендоваскуларната оклузия е за предпочитане при нестабилно състояние на пациента, висок риск от усложнения на отворена операция, ранен ангиоспазъм. При декомпенсация на церебрален ангиоспазъм е възможно стентиране или ангиопластика на спазматичен съд.

Прогноза и профилактика

В 15% субарахноидният кръвоизлив е фатален дори преди да е оказана медицинска помощ. Смъртността през първия месец при пациенти със SAH достига 30%. При кома смъртността е около 80%, при повторен SAH - 70%. Оцелелите често имат остатъчни неврологични дефицити. Най-благоприятна е прогнозата в случаите, когато ангиографията не успява да установи източника на кървене. Очевидно в такива случаи възниква независимо затваряне на съдовия дефект поради малкия му размер.

Вероятността от повторен кръвоизлив всеки ден от първия месец се поддържа на ниво от 1-2%. Субарахноиден кръвоизлив с аневризмен произход се повтаря в 17-26% от случаите, с AVM - в 5% от случаите, със SAH с друга етиология - много по-рядко. Профилактиката на SAH включва лечение на цереброваскуларни патологии, TBI и елиминиране на рисковите фактори.