Reumatoidinis artritas: naujas požiūris į seną problemą. Reumatoidinis artritas. Epidemiologija, etiologija Ligą modifikuojantys veiksniai

Epidemiologija Reumatoidinis artritas registruojamas visose pasaulio šalyse ir visose klimatogeografinėse zonose 0, 6 - 1, 3% dažniu. Tuo pačiu metu moterys visur serga dažniau nei vyrai. Ypač didelis sergamumas reumatoidiniu artritu nustatytas tarp pirmos eilės giminaičių – 3,5 proc. Didžiausias reumatoidinio artrito procentas nustatytas tarp 1 giminystės laipsnio moterų giminaičių (5, 1%).

Apibrėžimas Reumatoidinis artritas (RA) yra lėtinė sisteminė autoimuninė jungiamojo audinio liga, kurioje vyrauja periferinių sąnarių pažeidimas dėl erozinio-destrukcinio poliartrito tipo.

Ligos etiologija nežinoma. Polinkį skatinantys veiksniai (genetiškai linkusiems asmenims, susiję su histokompatibilumo antigenų HLA spektru): - moteriška lytis (moterys serga RA 3 kartus dažniau nei vyrai) - hipotermija - kvėpavimo takų virusinės infekcijos - nėštumas - stresas.

Patogenezė RA patogenezė grindžiama imuninio atsako pažeidimu, kai sutrikusi imunokompetentingų ląstelių pusiausvyra ir jų funkcinis aktyvumas. Antikūnų prieš savo imunoglobulinus – Ig klasių reumatoidinius faktorius (RF) susidarymas sinovijos membranos plazminėmis ląstelėmis. . G ir Ig. M Imuninių kompleksų susidarymas, sukeliantis imuninių uždegiminių reakcijų kaskadą sąnariuose ir vidaus organuose

Patogenezė Seropozityvus RA – RF randamas periferiniame kraujyje ir sinoviniame skystyje. Seronegatyvus RA – RF randamas tik sinoviniame skystyje.

Klinikinis vaizdas Pagrindinės reumatoidinio artrito klinikinės formos RA su vieno sąnario pažeidimu (monoartritas) RA su dviejų ar trijų sąnarių pažeidimu (oligoartritas) RA su daugelio sąnarių pažeidimu (poliartritas) BE SISTEMOS ŽYMŲ – tipiškiausias klinikinis variantas, pasireiškiantis. 80% pacientų

Klinikinis vaizdas Pagrindinės klinikinės reumatoidinio artrito formos RA su sisteminėmis apraiškomis yra labai aktyvi, apibendrinta forma, pasireiškianti 12-13% visų RA atvejų, kuriai būdingi vidaus organų – serozinių membranų, inkstų, širdies, plaučių, akių – pažeidimai. , kepenys. Sisteminės apraiškos rodo nepalankią proceso eigą, didelį jo aktyvumą.

Klinikinis vaizdas I. Sąnarių sindromas 1. poūmis ar laipsniškas pradžia 2. rytinis sustingimas ilgiau nei 1 valandą ("sutemptų pirštinių" simptomas ir "korseto" simptomas, dažnai apsunkinantis savarankiškus judesius) 3. poliartritas, pokyčių simetrija ir stabilumas. sąnariuose

Klinikinis vaizdas 1. 2. 3. Dažniau pažeidžiami antrasis ir trečiasis metakarpofalanginiai ir proksimaliniai tarpfalanginiai sąnariai, vėliau pažeidžiami riešo, kelio, alkūnės, čiurnos sąnariai, peties, klubo, stuburo sąnariai. rečiau ir vėliau. Kai kurie sąnariai lieka nepažeisti – atskirties sąnariai (pirmasis nykščio metakarpofalanginis sąnarys, proksimalinis tarpfalanginis mažojo piršto sąnarys – ankstyvas įsitraukimas neleidžia diagnozuoti RA)

Klinikinis vaizdas 6.eksudaciniai pakitimai: uždegiminė periartikulinių audinių edema, sąnariai karšti liečiant, judėjimas juose ribotas

Klinikinis vaizdas Pirštų deformacija „gulbės kaklo“ pavidalu – metakarpofalanginių sąnarių lenkimo kontraktūra, kartu su hiperekstenzija proksimaliniuose tarpfalanginiuose sąnariuose ir nago falangų lenkimu (C pav.). Boutonniere deformacija – metakarpofalanginių sąnarių lenkimas ir distalinių tarpfalanginių sąnarių hiperekstenzija (B pav.).

Klinikinis vaizdas II. Skersaruožių raumenų atrofija, trofiniai plaštakos odos pokyčiai, plaštakos gale oda sausa, suplonėjusi, ant delnų ryškiai rausvos spalvos, su cianotišku atspalviu - "reumatoidinis delnas" → nejudrumas → nuolatinė negalia

Klinikinis vaizdas III. Reumatoidiniai mazgeliai yra neskausmingi, apvalūs, tankūs dariniai, kurių dydis svyruoja nuo 2-3 mm iki 2-3 cm skersmens (dažniau alkūnės ar smulkių rankų sąnarių srityje). Mazgeliai dažniausiai yra simetriški, bet kartais gali būti ir vienpusiai. Jie niekada neuždega ir nesupūliuoja. Dažniau randama 2-3, retai gali būti keli. Gydymo metu skaičius ir dydis mažėja. Remisijos laikotarpiu jie išnyksta. Ankstyvas pasirodymas yra nepalankus prognostinis požymis, rodantis didelį proceso aktyvumą. Dažniau randamas seropozityvaus RA atveju.

Klinikinis vaizdas IV. Širdies pažeidimas nėra dažnas, pasireiškiantis miokardo distrofija, karditu. Pacientai skundžiasi nežymiu dusuliu, širdies plakimu, periodiškais veriančiais skausmais širdies srityje, pastebėtais (nuolatinė tachikardija, ritmo sutrikimas, laidumas). Širdies ydos ir širdies nepakankamumas yra reti. Simptomų „reumatoidinį“ pobūdį liudija jų išsivystymas RA paūmėjimo laikotarpiu ir pagerėjimas procesui nurimus. V. Amiloidozė stebima pacientams, kurių ligos eiga ilga, greitai progresuoja, vidutiniškai po 3, 5 metų. Vi. Inkstų pažeidimas išsivysto po 3-5 metų ir pasireiškia trijų tipų apraiškomis: (inkstų amiloidozė, židininis nefritas ir pielonefritas).

Klinikinis vaizdas Nefritas (membraninis ir membranoproliferacinis) nustatomas jauniems pacientams, kuriems trumpalaikė RA anamnezė, esant dideliam aktyvumui ir greitai progresuojant ligai, dažnai su pseudoseptinio sindromo simptomais ir kitų visceritų buvimu. Inkstų pažeidimas yra blogas prognostinis požymis, rodo nepalankią ligos eigą ir gerokai apriboja gydymo galimybes.

Klinikinis vaizdas Židininiam nefritui būdinga: mikrohematurija, nežymi proteinurija be hipertenzijos ir edemos 3. atsiranda paūmėjus artritui 4. inkstų nepakankamumas dažniausiai neišsivysto 5. retais atvejais gali būti stebimas difuzinis glomerulonefritas su nefrosklerozės baigtimi. inkstų nepakankamumo išsivystymas 1.2.

Klinikinis vaizdas Amiloidozė stebima pacientams, sergantiems ilgai, greitai progresuojančia ligos eiga, vidutiniškai praėjus 3,5 metų nuo RA pradžios. 1. nuolatinė ir progresuojanti proteinurija. 2. gali išsivystyti nefrozinis sindromas (edema, masinė proteinurija, hipoproteinemija). 3. šiais atvejais priešuždegiminis gydymas neduoda jokio poveikio ir greitai vystosi inkstų nepakankamumas.

Klinikinis vaizdas VII. Plaučių pažeidimas (eksudacinis pleuritas, intersticinis alveolitas) VIII. Akių pažeidimai (iritas, iridociklitas, episkleritas, skleritas) atsiranda kartu su pagrindinės reumatoidinės ligos paūmėjimais. Morfologinis tyrimas atskleidžia nespecifinius uždegiminius akies audinių pokyčius. Yra pavienių pranešimų apie reumatoidinių granulomų aptikimą pacientų, sergančių RA, skleroje.

Klinikinis vaizdas IX. Reumatoidinis vaskulitas gali būti besimptomis, tačiau sergant sunkia liga pasireiškia vidaus organų pažeidimais, odos simptomais (polimorfiniu bėrimu, kartais hemoraginiu), kraujavimu iš nosies ir gimdos, smegenų ar pilvo sindromais (stipriais galvos skausmais, galvos svaigimu, atminties praradimu, pilvaplėvės reiškiniais)

Klinikinis vaizdas X. Nervų sistemos pažeidimas (reumatoidinė polineuropatija – organinis periferinių nervų pažeidimas, pasireiškiantis stipriu galūnių skausmu, motorikos ir jutimo sutrikimais, bendru raumenų silpnumu) XI. Kepenų pažeidimas 60-86% pacientų, sergančių sunkiu RA (kliniškai tik 25% pacientų šiek tiek padidėja kepenys). Žymus ir nuolatinis kepenų, taip pat blužnies padidėjimas dažniau stebimas sergant Felty sindromu, Stillo liga ir amiloidoze. Kepenys paprastai yra neskausmingos. Kepenų pažeidimo mechanizmai sergant RA netirti. Manoma, kad, be pagrindinio patologinio proceso įtakos, šie pacientai intensyviai vartoja įvairius vaistus.

Klinikinis vaizdas XII. Virškinimo trakto pažeidimai (hipoacidinio gastrito požymiai: sumažėjęs apetitas, sunkumas epigastriniame regione, vidurių pūtimas. Šių reiškinių mechanizmams svarbi ir ilgalaikė vaistų terapija. Vartojant GCS ir NVNU, skauda skrandį, atsiranda skrandžio opaligė. ir gali atsirasti dvylikapirštės žarnos opų.XIII Endokrininė sistema mažai ištirta (dauguma autorių pastebi skydliaukės funkcijos susilpnėjimą)

Klinikinis vaizdas XIV. Limfmazgiai 1. 2. 3. Limfadenopatija - 25 -30%, dažniau sunkiais atvejais, kartu su svorio kritimu, visceritu. Dydžio nuo žirnio iki riešuto jie yra tankūs, neskausmingi, judrūs, apčiuopiami submandibulinėje srityje, ant kaklo, pažastyje, kirkšnyse. Limfadenopatijos buvimas rodo aktyvų reumatoidinį procesą. Kai atsiranda remisija, ji sumažėja arba išnyksta. Jis gali būti derinamas su blužnies padidėjimu, anemija, leukopenija, trombocitopenija.

Klinikinis vaizdas Reumatoidinis artritas su pseudoseptiniu sindromu yra sunkiausias klinikinės ligos eigos variantas („piktybinis“). jauniems žmonėms ūminio sąnarinio sindromo atsiradimas yra reikšmingai išreikštas poliartrito forma, kai greitas sąnario kremzlės ir kaulų įsitraukimas į procesą ir greitas sąnario disfunkcija.

Klinikinis vaizdas: aukšta karštligiška karštligė su šaltkrėtis ir smarkiu prakaitavimu svorio netekimas anemija visceritas (kepenų, blužnies padidėjimas su limfadenopatija) dauginis vaskulitas (odos vaskulito požymiai greitai pasireiškia bėrimu, kraujavimu jau pirmaisiais ligos metais ) rečiau progresuojant ligoms išsivysto reumatoidinis karditas ar plaučių pažeidimas inkstų ir akių pažeidimas liga progresuoja greitai

Klinikinis vaizdas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Felty sindromas (aprašytas 1924 m.) Išsivysto 40-60 metų amžiaus Pradedant karščiavimu, sąnarių skausmu ir patinimu. Poliartritas (RA būdingas sąnarių sindromas), splenomegalija, limfadenopatija. Kai kuriais atvejais hepatomegalija, atvirų kūno dalių pigmentacija, reumatoidiniai mazgeliai, polineuropatija. Silpnumas, svorio kritimas, raumenų atrofija. Leukopenija, neutropenija, anemija, trombocitopenija. RF, ANA, LE ląstelės

Klinikinis vaizdas Stillo sindromas (aprašytas 1987 m.) pasireiškia 10-15% pacientų, sergančių JRA paūmėjimo ir remisijos fazėmis, ūminiu poliartrito pradžia, stambiųjų ir mažųjų sąnarių bei stuburo pažeidimu, ryškiais eksudaciniais reiškiniais ir vėliau išsivystančiomis deformacijomis. akių pažeidimai, retai – vidaus organų pažeidimai (perikarditas, nefritas, poliserozitas ir kt.)

Klinikinis vaizdas aukšta temperatūra polimorfiniai bėrimai ant veido, kamieno ir galūnių greitas limfadenopatijos atsiradimas (limfmazgiai tankūs, neskausmingi, judrūs) kai kuriais atvejais blužnies padidėjimas, liga nuolat kartojasi, smarkiai krenta svoris ir vėluoja vaikas

Sąnarių rentgeno diagnostika - osteoporozė, tam tikras sąnario tarpo susiaurėjimas, cistos (70% pacientų nepasireiškia kaulų erozija ir ankilozė), AKS padidėjimas, anemija, leukopenija progresuojant procesui. baigiasi po kelių mirčių

Diagnostika RA eiga Sparčiai progresuojanti (ryškus deformacijos padidėjimas, daugiau nei 3 naujų sąnarių įtraukimas, rentgeno stadijos padidėjimas 2 etapais ir jų funkcijos pablogėjimas 50%) Lėtai progresuojanti (nežymiai didėja deformacija, 2-3 naujų sąnarių pažeidimas, rentgeno stadijos padidėjimas vienu etapu ir nežymus jų funkcijos pablogėjimas) Be pastebimo progresavimo (nėra klinikinės dinamikos per 2-3 metus)

Reumatoidinio artrito diagnostikos kriterijai: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 3 ar daugiau sąnarių artritas, ilgiau nei 6 savaites plaštakos sąnarių artritas simetrinis artritas rytinis sustingimas mažiausiai 1 valanda reumatoidiniai mazgeliai teigiamas RF serumo rentgenogramoje – reumatoidiniam artritui būdingų požymių pakanka 4 iš 7 diagnozei nustatyti

Diagnostika Biocheminis kraujo tyrimas: C reaktyvusis baltymas Hipoalbuminemija γ ir α 2 - cirkuliuojančių imuninių kompleksų globulinai Reumatoidinių faktorių (autoimuninių sutrikimų žymuo) nustatymas (85%) Fibrinogeno ANA glikoproteinai (30%) sunkiose LE ląstelėse (5- 10%) su sunkia eiga

Diagnostika 1. 2. 3. 4. 5. Sinovinio skysčio tyrimas Sumažėja sinovinio skysčio klampumas Mucino krešulys tampa purus. Leukocitų skaičius smarkiai padidėja Sinoviniame skystyje gausu baltymų Leukocitų citoplazmoje gali būti apvalių žalsvų intarpų – vakuolių, pan. vynuogėms (rogocitams)

Diagnostika Sinovialinės membranos biopsija Viršulių hipertrofija, padidėjus jų skaičiui ir tūriui, plintančių sinovinių ląstelių proliferacija, limfoidinių ir plazminių ląstelių proliferacija, kai šalia kraujagyslių susidaro infiltratai. Fibrino nusėdimas sinovijos paviršiuje arba tarpląsteliniame audinyje, kraujagyslių išsiplėtimas, edema. Gali susidaryti nekrozės židiniai su erozijomis sinovijos paviršiuje.

Diagnostika Rentgeninis sąnarių tyrimas I rentgeno stadija: periartikulinė osteoporozė II rentgeno stadija: I + sąnario tarpo susiaurėjimas III rentgeno stadijos pavieniai lupikai: I + sąnario tarpo susiaurėjimas + daugybiniai lupikai IV X -spinduliai: I + III + kaulų ankilozės buvimas

Diagnostika Reumatoidinio artrito aktyvumo laipsnis (klinikiniai ir laboratoriniai duomenys) I aktyvumo laipsnis: rytinis sustingimas apie 1 valandą, vidutinė hipergamaglobulinemija (iki 12%), minimalūs C reaktyviojo baltymo titrai II aktyvumo laipsnis: rytinis sustingimas prieš vidurdienis, vidutinio sunkumo hipertermija, hipergamaglobulinemija (12–15%), padidėjęs ESR (20–40 mm/val.), vidutinis C reaktyviojo baltymo titro padidėjimas

Diagnostika Reumatoidinio artrito aktyvumo laipsnis (klinikiniai ir laboratoriniai duomenys) III aktyvumo laipsnis: rytinis sustingimas dienos metu, pažeistų sąnarių periartikulinių audinių hipertermija, hipergamaglobulinemija (15%), padidėjęs ESR (40 mm/val.), didelis C reaktyvaus baltymo titro padidėjimas

Gydymas 1. Etiotropinis gydymas neegzistuoja 2. Priešuždegiminis gydymas: NVNU (slopina ciklooksigenazės fermento aktyvumą): neselektyvūs COX inhibitoriai (diklofenakas, ibuprofenas, indometacinas) selektyvūs COX-2 inhibitoriai (nimesulidas, meloksikamas)

Gydymas Selektyvūs COX-2 inhibitoriai yra labai veiksmingi, saugesni ir mažiau linkę turėti virškinimo trakto komplikacijų. Jie naudojami ilgą laiką (beveik nuolat). Poveikio nebuvimas per 7-10 dienų yra indikacija pakeisti vaistą.

Gydymas Šalutinis poveikis: toksinis poveikis virškinamajam traktui gali padidinti kraujospūdį gali susilaikyti vandens ir natrio leukopenija, agranulocitozė

Gydymas Gliukokortikosteroidai (prednizolonas) q vartojami esant didelio aktyvumo RA ir visceritų buvimui, kai kiti gydymo metodai yra neveiksmingi q pasižymi greitu desensibilizuojančiu, priešuždegiminiu, antiproliferaciniu poveikiu, taip pat slopina antikūnų gamybą q yra vartojamas, kai NVNU yra kontraindikuotinas q padidina osteoporozės ir kaulų lūžių riziką

Gydymas GCS vartojimo kontraindikacijos: pepsinė opaligė cukrinis diabetas psichikos liga II ir III stadijos hipertenzija, tromboembolija, II ir III laipsnio kraujotakos nepakankamumas aktyvi tuberkuliozė sunki osteoporozė krūtinės angina miokardo infarktas tromboflebitas

Gydymas Bazinis priešuždegiminis gydymas (slopina uždegimą ir/ar patologinį imuninės sistemos aktyvavimą) Pagrindinių vaistų skyrimo indikacijos yra: 1. patikimas RA 2. vartojant NVNU 3 mėnesius, artralgija, rytinis sustingimas, AKS ar C. -reaktyvus baltymas ir (arba) erozinio artrito požymiai

Gydymas Bazinis gydymas sumažina NVNU poreikį, o gliukokortikoidai sumažina šalutinio poveikio tikimybę gerina ilgalaikę prognozę terapinis poveikis pasireiškia ne anksčiau kaip po 2-3 mėnesių nuo gydymo pradžios

Gydymas Bazinė terapija 1. Pradinei sąnarinei ligos formai ir minimaliam aktyvumo laipsniui gydyti vartojami chinolino vaistai (chlorokvinas, hidroksichlorokvinas, delagilas, plakenilis). 2. Sulfanilamidiniai vaistai (sulfasalazinas) pradinėse RA stadijose, nesant sisteminės ligos apraiškos

Gydymas Bazinis gydymas 3. Citostatikai (metotreksatas, azatioprinas) skiriami esant vidutinio ir didelio aktyvumo RA su sisteminėmis apraiškomis ir greitai progresuojančia eiga. slopina imunokompetentingų ląstelių formavimąsi, vystymąsi ir funkcionavimą bei turi ryškų antiproliferacinį poveikį, terapinis poveikis dažniausiai pasireiškia po 2-3 savaičių, tačiau nėra patvarus, dėl to reikia laikytis palaikomųjų vaistų dozių iki. iki 1 metų.

Gydymas Progresuojant RA ar šalutiniam bazinio gydymo poveikiui, naudojami biologiniai imuninio atsako modifikatoriai – infleximabas (selektyvus poveikis svarbiausioms RA imunopatogenezės grandims), gydymas gerai toleruojamas šalutinis poveikis retai.

Gydymas Aukso preparatai (chrizanolis, auranofilas) blokuoja makrofagų funkcinę veiklą, neleidžia progresuoti imuniniam uždegimui – vartojami retai (komplikacijos dažnos). D-penicilaminas slopina T pagalbininko funkciją ir RF gamybą. Šalutinis poveikis: leukopenija, trombocitopenija, anemija, odos bėrimai, karščiavimas, skonio pokytis, virškinimo trakto sutrikimai. Kontraindikacijos: proteinurija, hematurija, trombocitopenija, leukopenija, nėštumas, vaistų netoleravimas. Jie naudojami retai (komplikacijos yra dažnos).

Gydymas Priešuždegiminių vaistų (hidrokortizono, ciklofosfamido) skyrimas į sąnarį – vietinio uždegiminio proceso aktyvumui slopinti. Vietinis fizinių veiksnių (ultravioletinių spindulių, rentgeno spindulių, bendrųjų vandenilio sulfido ir radono vonių) taikymas SPA gydymas kiekvienais metais ne paūmėjimo fazės metu Dispanserinis reumatologo stebėjimas

Ligos prognozė sutrumpina gyvenimo trukmę 5-10 metų, sukelia neįgalumą; bloga gyvenimo prognozė, kai yra lėtinis inkstų nepakankamumas, kvėpavimo nepakankamumas, pagrindinės terapijos komplikacijos (agranulocitozė).

Prognozė Paciento funkciniai gebėjimai A. Išsaugotas B. Sutrikęs 1. profesiniai gebėjimai išsaugoti 2. profesiniai gebėjimai prarasti 3. prarado gebėjimą apsitarnauti

4983 0

Reumatoidinis artritas (RA) – tai nežinomos etiologijos uždegiminė reumatinė liga, kuriai būdingas simetriškas lėtinis erozinis periferinių sąnarių artritas (sinovitas) ir sisteminiai vidaus organų uždegiminiai pažeidimai.

Epidemiologija

RA yra viena iš labiausiai paplitusių lėtinių uždegiminių ligų, vidutiniškai 1% gyventojų (įvairiose šalyse 0,6-1,6%). Moterims ši liga suserga apie 2,5 karto dažniau nei vyrams, tačiau pacientams, kuriems seropozityvus reumatoidinis faktorius (RF), ir vyresnio amžiaus žmonėms šie lyčių skirtumai yra akivaizdūs.

Etiologija

RA yra neaiškios etiologijos daugiafaktorinė autoimuninė liga, kurios vystyme dalyvauja daug veiksnių: išorinė aplinka, imuninė, genetinė, hormoninė ir kt. Galimi etiologiniai veiksniai:
■ Egzogeniniai: virusai (parvovirusas B19, retrovirusai, baklažanų-Baro virusas), bakterijų superantigenai (mikoplazmos, mikobakterijos, žarnyno bakterijos), toksinai, įsk. tabako sudedamosios dalys.
■ Endogeninis: II tipo kolagenas. streso baltymai ir kt.
■ Nespecifiniai: traumos, alergenai ir kt. Manoma, kad galimas etiologinis
(trigeriniai) veiksniai vaidina ne tiesioginį, o netiesioginį vaidmenį vystant RA,

Genetinis polinkis

Ligonių kraujo giminaičiams RA rizika yra apie 16 kartų didesnė. Vienzigotinių dvynių RA atitikimas yra 4 kartus didesnis nei dvizigotinių dvynių (15-30%). Tai rodo kelių genų dalyvavimą įgyvendinant polinkį (ar atsparumą) RA.

RA dažniau pasitaiko tam tikrų MHC II klasės antigenų nešiotojams, ypač HLA-DR1 ir HLA-DR4, kurių aminorūgščių sekos yra panašios ("bendrieji" epitopai) trečiajame hiperkintamajame B grandinės regione. Šio epitopo, išreikšto antigeną pristatančiose ląstelėse, struktūros analizė parodė, kad jo sudėtis neriboja antigeno, kuris gali būti pateiktas T-limfocitams, struktūros.

Todėl sergant RA T-limfocitų aktyvavimą gali sukelti platus oportunistinių „artritogeninių“ antigenų spektras, kurių bendra savybė yra „neigiamas krūvis“. Taip pat daroma prielaida, kad tam tikrų KLA-DR alelių nešiojimas nėra susijęs su „polinkiu“ sirgti RA, bet lemia sunkesnę ligos eigą ir seropozityvumą reumatoidiniam faktoriui (RF). Be to, aptariamas "apsauginių" HLA-DR alelių egzistavimas ir ryšys tarp "jautrumo" RA ir HLA-DQ alelių (DQB103-DQA103 hDQB10501-DQA101) pernešimo. Aprašyta labai daug kitų kandidatų genų (TNF-a, IL-1) ir jų receptorių (IL-10, FcRIII-A, kortikotropinas, manozę surišantis lektinas ir kt.), kurių polimorfizmas lemia " jautrumas" arba "atsparumas" RA,

Hormoniniai veiksniai

Lytinių hormonų ir prolaktino vaidmenį liudija tai, kad iki 50 metų RA moterims pasireiškia maždaug 2-3 kartus dažniau nei vyrams, o vėlesniame amžiuje šie skirtumai išsilygina. Kontraceptikų vartojimas ir nėštumas sumažina RA išsivystymo riziką moterims. Priešingai, žindymo laikotarpiu (hiperprolaktinemija) rizika susirgti RA žymiai padidėja.

Svarbus mechanizmas, lemiantis greitą ūminio uždegimo perėjimą prie lėtinio RA, yra susijęs su pagumburio-hipofizės-antinksčių (HPA) ašies defektais. Tai pasireiškia kortizolio sintezės sutrikimu, kuris atlieka svarbų vaidmenį užkertant kelią per didelio imuninės sistemos suaktyvėjimui ir lėtiniam uždegimui.

Apskritai genetinių veiksnių indėlis į RA išsivystymą yra 15%, o aplinkos veiksnių - 85%.

Yu.B. Belousovas

... Sisteminis artritas
... Oligoartritas (pastovus)
... Oligoartritas (dažnas)
... Poliartritas (teigiamas reumatoidinis faktorius)
... Poliartritas (neigiamas reumatoidinis faktorius)
... Entezitinis artritas
... Psoriazinis artritas
... Neklasifikuotas artritas
Šioje klasifikacijoje vienarūšės ligos skirstomos į grupes pagal jų klinikines apraiškas ir eigą.

JRA epidemiologija

Įvairių tyrimų duomenimis, JRA paplitimas yra nuo 2 iki 19 atvejų per metus 100 000 gyventojų, o sergamumas įvairiose etninėse grupėse yra skirtingas, dėl ko manoma, kad šios ligos etiologijoje yra genetinis polinkis. patologijos, taip pat aplinkos veiksnių, tokių kaip klimato ir geografinės sąlygos, įtaka. Kai kurie mokslininkai mano, kad gripo virusas yra galima JRA vystymosi priežastis.

Klinikinės apraiškos
Sisteminis artritas

Liga dažniausiai pasireiškia sulaukus 2 metų, tačiau ji gali pasireikšti ir vienerių metų vaikams. Berniukai ir mergaitės serga vienodai dažnai. Sisteminis suaugusiųjų artritas, žinomas kaip Stillo liga, yra retas. Pagrindinės klinikinės apraiškos yra karščiavimas (iki 40 ° C), kurio pikas pasireiškia dieną, trumpalaikis makulopapulinis bėrimas ir artritas. Kiti simptomai yra serozitas, hepatosplenomegalija ir generalizuota limfadenopatija. Diagnozę patvirtina šie laboratoriniai rodikliai (ūminės fazės metu): padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis (ESR), padidėjusi C reaktyvaus baltymo (CRP) koncentracija, neutrofilinė leukocitozė ir trombocitozė. Laikui bėgant (vidutiniškai 3-4 metus), sisteminės apraiškos mažėja, o poliartritas tampa pagrindiniu simptomu.
Daugeliu vidutinio sunkumo sisteminio artrito atvejų liga praeina savaime. Simptominė terapija susideda iš nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) vartojimo. Karščiavimas stabdomas vartojant ibuprofeną, skiriant 40–50 mg/kg per parą dozę (padalijus 3–4 dozes) arba iki 20 mg/kg naprokseno paros dozę. Sunkiais atvejais būtinos didelės kortikosteroidų dozės (1–2 mg / kg).
Negydomas sisteminis artritas gali sukelti makrofagų aktyvacijos sindromas(taip pat žinomas kaip hemofagocitinis sindromas), kurių mirtingumas yra didelis. Tokiais atvejais rekomenduojama paeiliui leisti į veną metilprednizolono ir ciklosporino. Išsivysčius amiloidozei, chlorambucilo skyrimas yra veiksmingas, tačiau šio vaisto vartojimas yra ribotas dėl sunkių nepageidaujamų reakcijų.

Oligoartritas (pastovus)

Sergant oligoartritu, pažeidžiami ne daugiau kaip 4 sąnariai (dažniausiai riešo, kelio ir kulkšnies). Šio tipo ligoms, ypač merginoms, būdingi antinukleariniai antikūnai ir uveitas. Bendra būklė, kaip taisyklė, nenukenčia; dėl ankstyvo amžiaus vaikai negali tiksliai nustatyti skausmo vietos. Tačiau išsamesnė tėvų apklausa atskleidžia vaiko nuotaikos, apetito ir elgesio labilumą. Daugeliu atvejų ESR išlieka normalus.
Gydymas skirtas uždegiminiam procesui sustabdyti NVNU, fizioterapija ir mankštos terapija. Kortikosteroidų skyrimas į sąnarį yra veiksmingas ir saugus. Šios JRA formos prognozė yra palanki, remisija pasireiškia per 4-5 metus.

Oligoartritas (dažnas)

Ligos pradžioje pažeidžiami ne daugiau kaip 4 sąnariai, tačiau pirmaisiais ligos metais pažeistų sąnarių daugėja. Daugeliu atvejų ESR pakyla kartu su ankstyvųjų klinikinių požymių atsiradimu – sąnarių sustingimu; vėliau prisijungia patinimas ir vietinis temperatūros padidėjimas sąnarių srityje.
Tyrimų rezultatai parodė, kad 15-20 mg/m2 metotreksato dozė kartą per savaitę yra veiksminga.

Poliartritas

JRA, prasidedanti poliartritu, dažniausiai pasireiškia paaugliams ir primena reumatoidinio artrito eigą suaugusiems. Šios grupės pacientams vyrauja sąnarių sustingimas ir kontraktūra, todėl reikia chirurginės intervencijos. Daugeliu atvejų reumatoidinio faktoriaus (RF) nėra. RF teigiamo artrito paplitimas mažas (JK – 3%), o prognozė nepalankesnė.
Be NVNU, gydymui galima vartoti geriamąjį metotreksatą, kurio dozė yra 10 mg/m2. Kartą per savaitę. Sunkiais atvejais vaisto dozę galima padidinti iki 1 mg / kg, o metotreksatą reikia leisti parenteraliai (geriausia po oda).

Entezitinis artritas

Šios ligos klinikiniai požymiai yra vienpusiai (asimetriniai) apatinių galūnių sąnarių pažeidimai, entezitas ir ūminis priekinis uveitas, pasireiškiantis paaugliams berniukams. Paprastai pacientai turi HLA-B27 fenotipą. Manoma, kad šios ligos klinikinis vaizdas atitinka suaugusiųjų ankilozinį spondiloartritą, tačiau sergant entezitiniu artritu pažeidžiami tik periferiniai sąnariai (nepažeidžiamas kryžkaulio sąnarys).
Pasirinktas periferinio artrito gydymas yra 2-3 g/kg sulfasalazino vartojimas kartu su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (indometacino). Sunkiais atvejais rekomenduojamas metotreksatas. Apskritai šios ligos prognozė yra palanki.

Psoriazinis artritas

Sergant psoriaziniu artritu, klasikinis distalinių tarpfalanginių sąnarių uždegimas derinamas su didžiųjų sąnarių pažeidimais. Artritas dažnai būna erozinio pobūdžio. Diagnozę galima įtarti esant psoriazei būdingų odos ir nagų pakitimų. Metotreksato vartojimo veiksmingumas šios grupės pacientams nebuvo galutinai įrodytas.

JRA gydymas ir prognozė

Sisteminis uždegimas sukelia bendrą augimo sulėtėjimą ir sustojimą, o vietinis uždegimas pagreitina pažeistų sąnarių kaulų epifizių augimą. Be bendro negalavimo, skausmo ir sąnarių deformacijos, galima antrinė amiloidozė – mirtina komplikacija. Šiuo atžvilgiu labai svarbu kuo anksčiau pasiekti remisiją. Daugeliu atvejų tai galima pasiekti naudojant metotreksatą, kuris vis dėlto nėra pakankamai veiksmingas sisteminiam artritui gydyti. Kompleksinį JRA gydymą užtikrina gydytojas kartu su kineziterapeutais, ergoterapeutais, vaikų ir šeimos psichologais, mokyklų mokytojais ir, galbūt, darbdaviais.

Patogenezė

Molekulinės biologijos metodų naudojimas leido nustatyti genetinį polinkį sirgti JRA, kuriame reikšmingą vaidmenį atlieka histokompatibilumo sistemos (HLA) antigenai. Pavyzdžiui, nustatytas didelis antigenų HLA-DRB1 * 0801 ir * 1401 paplitimas pacientams, sergantiems poliartritu, HLA-DRB1 * 0101 ir 0801 pacientams, sergantiems oligoartritu JRA. Taip pat buvo įrodytas antigeno HLA-B27 derinys su ankilozuojančiu spondilitu ir HLA-DRB1 * 0401 derinys su RF teigiamu poliartritu.
Pažeistų sąnarių sinovinės membranos histologiniai tyrimai rodo jos sustorėjimą ir gausų įsiskverbimą į mononuklearines ląsteles, kurias daugiausia atstovauja aktyvuoti T-limfocitai. Tai rodo, kad T-ląstelių receptorių sąveika su HLA peptidais vaidina svarbų vaidmenį JRA patogenezėje.
Taip pat gerai žinoma apie monocitinių citokinų, gaminamų JRA, vaidmenį sąnaryje ir visame kūne. Šių molekulių poveikį galima suskirstyti į priešuždegiminius (interleukinai 1 ir 12, naviko nekrozės faktorius a, g-interferonas) ir priešuždegiminius (interleukinai 1ra, 10 ir 13, tirpūs TNF-a ir TNF-b receptoriai). ). Disbalansas tarp priešuždegiminių ir priešuždegiminių citokinų gali sukelti ligą.
Išsamus JRA mechanizmų supratimas gali padėti sukurti naujus šios ligos gydymo metodus.

Perspektyvos

Didelio susidomėjimo kelia tyrimai, skirti surasti ir identifikuoti genus, susijusius su įvairių tipų JRA. Taip pat svarbu nustatyti „paleidimo“ mechanizmus, atsakingus už ligos vystymąsi ir epidemiologinių modelių tyrimą. Šiuo metu tiriamas naujų terapinių vaistų efektyvumas, kurių veikimu siekiama normalizuoti citokinų pusiausvyrą. Atvirų atsitiktinių imčių tyrimų organizavimas yra raktas į sėkmę gydant JRA per ateinantį dešimtmetį.

Literatūra:

Woo P, Wedderburn LR. Jaunatvinis lėtinis artritas. Lancet, 1998, 351: 969-73.

Reumatoidinis artritas (RA) yra lėtinė, sisteminė uždegiminė liga, kuri daugiausia pažeidžia sąnarius. Dėl to sąnariai gali deformuotis ir skaudėti, o tai gali sukelti funkcijų praradimą. Liga taip pat gali rodyti požymius ir simptomus kituose organuose nei sąnariai. RA priežastis nėra visiškai nustatyta. Procesas apima membranos aplink sąnarius uždegimą ir fibrozę. Tai taip pat paveikia pagrindinį kaulą ir kremzlę. RA gali sukelti difuzinį uždegimą plaučiuose, membranose aplink širdį, plaučių membranose ir akių baltymuose. Taip pat gali atsirasti mazginių pažeidimų, dažniausiai aptinkamų ant odos. Tai klinikinė diagnozė, daugiausia pagrįsta simptomais ir fizine apžiūra. Rentgeno spinduliai, laboratoriniai tyrimai ir sinovinio skysčio analizė gali patvirtinti diagnozę arba paneigti kitas būkles su panašiais simptomais. Gydymas apima ir vaistus, ir nefarmakologines priemones – tikslas yra suvaldyti sąnarių uždegimus ir užkirsti kelią sąnarių pažeidimams bei negaliai. Nemedikamentinis gydymas apima fizinę terapiją, įtvarus ir breketus, ergoterapiją ir mitybos pokyčius, tačiau tai nesustabdo sąnarių pažeidimo progresavimo. Skausmą malšinantys ir priešuždegiminiai vaistai, įskaitant steroidus, slopina simptomus, bet nesustabdo ligos progresavimo. Ligą modifikuojantys antireumatiniai vaistai (DMARD) gali sulėtinti arba sustabdyti ligos progresavimą. Biologiniai DMARD, pvz., anti-TNF agentai, yra veiksmingi, tačiau jų paprastai vengia žmonės, sergantys aktyvia liga arba jiems yra padidėjęs jautrumas. Jie sumažina skausmingų ar patinusių sąnarių skaičių ir palengvina su liga susijusį skausmą bei negalią, tačiau duomenų apie šalutinį poveikį nepakanka. Alternatyvi medicina nepatvirtinta faktais. Išsivysčiusiose šalyse RA serga maždaug 0,5 % ir 1 % suaugusiųjų, kiekvienais metais 5–50 iš 100 000 žmonių ši liga diagnozuojama pirmą kartą. Ligos vystymasis dažniausiai stebimas vidutinio amžiaus, tačiau bet kokio amžiaus žmonės jai yra jautrūs. 2013 m. ji sukėlė 38 000 mirčių, palyginti su 28 000 mirčių 1990 m.. Šios ligos pavadinimas pagrįstas reumato sąvoka – liga, kuriai būdingas sąnarių skausmas ir kilęs iš graikiško žodžio ῥεύμα-rheuma (im. ), ῥεύματος-rheumatos (genus) ("upelis, srovė"). Priesaga -oid ("panašus") buvo išversta kaip sąnarių uždegimas, kuris primena reumatą. Pirmąjį oficialų RA aprašymą 1800 m. Paryžiuje padarė daktaras Augustine Jacob Landre-Beauvais (1772-1840).

ženklai ir simptomai

RA daugiausia pažeidžia sąnarius, tačiau daugiau nei 15–25% tiriamųjų pažeidžia ir kitus organus.

Sąnariai

Sąnarių artritas apima sinovijos membranos uždegimą. Sąnariai patinsta, skauda, ​​sušyla, o sustingimas riboja jų judėjimą. Laikui bėgant atsiskleidžia keli sąnariai (tai vadinama poliartritu). Dažniausiai pažeidžiami maži rankų, pėdų ir kaklo stuburo sąnariai, tačiau gali būti pažeisti ir didesni sąnariai, tokie kaip pečių ir kelių. RA dažniausiai pasireiškia uždegimo požymiais, kai pažeisti sąnariai patinsta, sušyla, skauda ir sustingsta, ypač pabudus ryte arba dėl ilgo neveiklumo. Padidėjęs sustingimas ryte dažnai yra vyraujantis ligos požymis ir dažniausiai trunka ilgiau nei valandą. Sklandūs judesiai gali palengvinti simptomus ankstyvosiose ligos stadijose. Ženklai padeda atskirti reumatoidinį artritą nuo neuždegiminių sąnarių problemų, dažnai vadinamų osteoartritu arba „nusidėvėjimo“ artritu. Neuždegiminio artrito atveju uždegimo požymiai ir rytinis sustingimas yra ne tokie ryškūs, sustingimas paprastai trunka mažiau nei valandą, o judėjimas sukelia skausmą dėl mechaninio artrito. Reumatoidinio artrito sukeltas skausmas atsiranda uždegimo vietoje ir yra klasifikuojamas kaip nociceptinis, o ne neuropatinis. Sąnariai dažnai atidengiami gana simetriškai, nors tai nėra specifinė ir pradinis vaizdas gali būti asimetriškas. Pirštai gali patirti beveik bet kokią deformaciją, priklausomai nuo to, kuri jungtis yra paveikta. Konkrečios deformacijos, kurios taip pat atsiranda sergant osteoartritu, yra alkūnės pagrobimas, Weinsteino kontraktūra, gulbės kaklo pirštų deformacijos ir „Z-pirštas“. „Z pirštas“ arba „Z deformacija“ – tai per didelis tarpfalanginio sąnario ištempimas, pasyvus metakarpofalanginio sąnario lenkimas ir subluksacija bei „Z“ formos darymas.: 1089 Gali būti deformacija, vadinama plaktuku. Blogiausiu atveju liga vadinama mutuojančiu artritu dėl žalingo deformacijų pobūdžio.

Oda

Reumatoidinis mazgas, kuris kai kuriais atvejais yra odinis, yra labiausiai paplitęs RA požymis. Tai uždegiminės reakcijos tipas, patologams žinomas kaip „nekrozuojanti granuloma“. Pradinis patologinis mazgo susidarymo procesas nėra žinomas, tačiau iš esmės gali būti panašus į sinovitą, nes abu turi panašias struktūrines savybes. Mazgelis turi centrinę fibrinoidinės nekrozės zoną, kuri gali lūžti ir koreliuoja su fibrino turtinga nekrozine medžiaga, randama pažeistoje sinovinėje erdvėje ir aplink ją. Nekrozė yra padengta aplinkinių makrofagų ir fibroblastų sluoksniu, priklausančiu intymiam sinovijos membranos sluoksniui, ir ląstelių sankaupa aplink jungiamąjį audinį, kuriame yra limfocitų ir plazmos ląstelių sankaupos, priklausančios subintimaliniam sinovito sluoksniui. Tipiškas reumatoidinis mazgas gali būti nuo kelių milimetrų iki kelių centimetrų skersmens ir dažniausiai randamas ant kaulinių keterų, tokių kaip alkūnė, kulnas, sąnariai ar kitos vietos, kurios atlaiko nuolatinį mechaninį įtempimą. Mazgeliai yra susiję su teigiamu RF (reumatoidinio faktoriaus) titru ir sunkiu eroziniu artritu. Retais atvejais mazgeliai gali susidaryti ant vidaus organų ar įvairių kūno audinių. Sergant RA stebimos sunkios vaskulito formos. Gerybinė forma atsiranda kaip mikroinfarktai šalia nagų guolio. Sunkesnės formos yra reticularis, kuris yra eriteminio purpurinio odos spalvos pasikeitimo tinklas (tinklas), kurį sukelia naikinanti odos kapiliaropatija. Kiti gana reti su oda susiję simptomai yra gangreninė pioderma, Sweet'o sindromas, reakcijos į vaistus, mazginė eritema, išsikišęs pannikulitas, pirštų odos atrofija, delnų eritema, difuzinis išplonėjimas (oda, panaši į ryžių popierių) ir odos silpnumas (dažnai blogėja vartojant kortikosteroidus). .

Plaučiai

Plaučių fibrozė yra specifinis atsakas į reumatoidinę ligą. Tai taip pat reta, bet gerai žinoma gydymo (pvz., metotreksato ir leflunomido) pasekmė. Kaplano sindromas apibūdina plaučių mazgus asmenims, sergantiems RA ir papildomai veikiant anglies dulkes. Pleuros efuzijos taip pat buvo susijusios su RA. Kita RA komplikacija yra reumatoidinė plaučių liga. Apskaičiuota, kad maždaug ketvirtadalis RA sergančių amerikiečių suserga reumatoidine plaučių liga.

Inkstas

Inkstų amiloidozė gali pasireikšti kaip lėtinio uždegimo pasekmė. RA gali tiesiogiai paveikti inkstų glomerulus dėl vaskulopatijos ar mezangialinio infiltrato, tačiau tai mažiau dokumentuota (nors tai nenuostabu, atsižvelgiant į imuninių kompleksų sukeltą padidėjusį jautrumą, sukeliantį patogeninį imuninių kompleksų nusėdimą organuose, kuriuose kraujas filtruojamas esant aukštam slėgiui, kad susidarytų kiti skysčiai, tokie kaip šlapimas ir sinovinis skystis). Gydymas penicilaminu ir natrio tetrachlorido-aukso rūgštimi sukelia membraninę nefropatiją.

Širdis ir kraujagyslės

Sergantys RA yra labiau linkę į aterosklerozę, taip pat žymiai padidėja miokardo infarkto (širdies priepuolio) ir insulto rizika. kitos galimos komplikacijos yra perikarditas, endokarditas, kairiojo skilvelio nepakankamumas, vožtuvų uždegimas ir fibrozė. Daugelis žmonių, sergančių RA, nejaučia to paties krūtinės skausmo, kurį jaučia kiti, sergantys krūtinės angina ar miokardo infarktu. Norint sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką, svarbu išlaikyti optimalią RA sukelto uždegimo (kuris gali būti susijęs su širdies ir kraujagyslių rizika) kontrolę ir tinkamai mankštintis bei vartoti vaistus, kad sumažėtų kiti širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos veiksniai, tokie kaip lipidų kiekis kraujyje ir kraujospūdis. Gydytojai, gydantys RA sergančius pacientus, skirdami vaistus nuo uždegimo, turėtų atsižvelgti į širdies ir kraujagyslių sistemos riziką, be to, gali prireikti lėtinio mažų aspirino dozių, jei toleruojamas poveikis virškinimo traktui.

Kita

Akys

Akys yra tiesiogiai apšviestos per episkleritą, kuris sunkiais atvejais gali progresuoti iki skleromaliacijos. Dažnesnis netiesioginis poveikis yra sausas keratokonjunktyvitas, tai yra akių ir burnos sausumas, kurį sukelia limfocitų infiltracija ašarų ir seilių liaukose. Didelis ragenos išsausėjimas gali sukelti keratitą ir regėjimo praradimą. Svarbus profilaktinis stipraus sausumo gydymas tokiomis priemonėmis kaip nosies ašarų latako užsikimšimas.

Kepenys

Citokinų gamyba sąnarinėse ir (arba) kepenų (kepenų) Kupffer ląstelėse padidina hepatocitų aktyvumą ir padidina ūminės fazės baltymų, tokių kaip C reaktyvusis baltymas, gamybą, taip pat padidina fermentų, tokių kaip šarminė fosfatazė, išsiskyrimą į kraują. Sergant Felty sindromu Kupfferio ląstelių aktyvacija yra tokia reikšminga, kad hepatocitų aktyvumo padidėjimas yra susijęs su mazgine kepenų hiperplazija, kuri gali gerokai padidėti. Nors Kupfferio ląstelės yra kepenų parenchimoje, jos yra atskirtos nuo hepatocitų. Dėl to pastebimi nedideli arba nemikroskopiniai hepatito požymiai (imuninė hepatocitų destrukcija). Kepenų pažeidimas sergant RA dažniausiai yra besimptomis.

Kraujas

Anemija yra labiausiai paplitęs nenormalus kraujo ląstelių sutrikimas, kurį gali sukelti įvairūs mechanizmai. Lėtinis RA sukeltas uždegimas padidina hepcidino kiekį, kuris sukelia anemiją sergant lėtinėmis ligomis, kai geležis blogai pasisavinama, o taip pat blokuojama makrofaguose. RA taip pat sukelia sunkią autoimuninę hemolizinę anemiją. Normalaus dydžio ir spalvos raudonieji kraujo kūneliai (normocitinė ir normochrominė anemija). Mažas baltųjų kraujo kūnelių skaičius paprastai pastebimas tik žmonėms, sergantiems Felty sindromu ir padidėjusiomis kepenimis bei blužniu. Neutropenijos mechanizmas yra sudėtingas. Didelis trombocitų skaičius atsiranda, kai uždegimas nekontroliuojamas.

Neurologiniai

Gali pasireikšti periferinė neuropatija ir mononeuritas. Dažniausia problema yra riešo kanalo sindromas, kurį sukelia vidurinio nervo suspaudimas dėl patinimo aplink riešą. Atlantoaksialinė subluksacija gali atsirasti dėl odontoidinio proceso erozijos ir (arba) skersinių raiščių kaklo stuburo ir žandikaulio sandūroje. Dėl šios erozijos (> 3 mm) slanksteliai gali praslysti vienas per kitą ir suspausti nugaros smegenis. Iš pradžių atsiranda vangumas, tačiau be tinkamos priežiūros jis gali išsivystyti į kvadriplegiją.

Sisteminiai simptomai

Sisteminiai simptomai yra nuovargis, lengvas karščiavimas, diskomfortas, rytinis sustingimas, apetito praradimas ir svorio mažėjimas, kurie yra pagrindiniai sisteminiai RA sergančių žmonių pasireiškimai.

Kaulai

Vietinė osteoporozė pasireiškia aplink uždegiminius sąnarius sergant RA. Manoma, kad jis iš dalies susijęs su uždegiminiais citokinais. Manoma, kad bendresnė osteoporozė yra susijusi su nejudrumu, sisteminiu citokinų poveikiu, vietiniu citokinų išsiskyrimu į kaulų čiulpus ir kortikosteroidų terapija.

Vėžys

Sergant RA, limfomos dažnis padidėja, nors tai pasitaiko retai.

Priežastys

RA yra lėtinė autoimuninė liga, kurios priežastys vis dar nėra visiškai suprantamos. Tai sisteminė (viso kūno) liga, kuri daugiausia pažeidžia sinovinius audinius. Nėra įrodymų, kad fizinis ar emocinis stresas ar stresas gali sukelti ligą. Daugelis neigiamų rezultatų rodo, kad arba inicijuojantis veiksnys yra kintamas, arba kad iš tikrųjų tai gali būti atsitiktinis įvykis, būdingas imuniniam atsakui. Manoma, kad pusė RA rizikos veiksnių yra genetiniai. Jis turi tvirtą ryšį su paveldimo tipo audinių suderinamumo kompleksu (MHC), HLA-DRB1 antigenu (tiksliau, bendraisiais alelių epitopais, įskaitant * 0401 ir * 0404) ir PTPN22 bei PADI4 genais, todėl šeimos istorija yra svarbi rizika. veiksnys. PTPN22 geno paveldėjimas dvigubai padidina žmogaus jautrumą RA. PADI4 buvo nustatytas kaip pagrindinis rizikos veiksnys azijiečių kilmės žmonėms, bet ne europiečių kilmės žmonėms. Pirmos eilės giminaičių paplitimas siekia 2–3 proc., identiškų dvynių ligos genetinis atitikimas – maždaug 15–20 proc. Rūkymas yra svarbiausias ne genetinis rizikos veiksnys, o RA yra tris kartus dažnesnis rūkantiems nei nerūkantiems, ypač vyrams, daug rūkantiems ir tiems, kuriems teigiamas reumatoidinis faktorius. Saikingas alkoholio vartojimas gali apsaugoti. Epidemiologiniai tyrimai patvirtino galimą ryšį tarp RA ir dviejų herpesvirusinių infekcijų: Epstein-Barr viruso (EBV) ir 6 tipo žmogaus herpesviruso (HHV-6). Asmenims, sergantiems RA, dažniau pasireiškia netipinis imuninis atsakas į EBV ir jie turi didelį anti-EBV antikūnų kiekį. Vitamino D trūkumas reumatoidiniu artritu sergantiems žmonėms yra dažnesnis nei bendrajai populiacijai. Tačiau ar vitamino D trūkumas yra ligos priežastis, ar pasekmė, lieka neaišku. 1α, 25-dihidroksivitaminas D3 (1,25D), aktyvus vitamino D metabolitas, netiesiogiai veikia kaulų metabolizmą, kontroliuodamas kalcio ir fosfato homeostazę. 1,25D ir vitamino D receptoriaus (VDR) sąveika turi įtakos RANKL gamybai ir sulėtina osteoklastogenezę. Kai kurie tyrimai parodė, kad vitamino D papildai sumažina RA riziką, o kiti - ne.

Patofiziologija

Tiek genetiniai, tiek aplinkos veiksniai yra susiję su ligos patofiziologija. Rūkymas yra didelis reumatoidinio artrito pavojus aplinkai. 50% RA išsivystymo rizikos veiksnių yra priskiriami genetiniams veiksniams. Jokie infekciniai sukėlėjai natūraliai nesusiję su RA ir nėra ligos agregacijos požymių, rodančių jos infekcinę etiologiją. HLA-DR4 yra pagrindinis susijęs genetinis veiksnys, tačiau jo santykinė svarba skiriasi įvairiose etninėse grupėse. Susiję MHC II klasės allotipai ir su T ląstelėmis susijęs baltymas PTPN22 taip pat rodo ryšį daugelyje tyrimų. RA dažniausiai prasideda kaip ilgalaikio ląstelių aktyvavimo būsena, sukelianti autoimunitetą ir imuninius kompleksus sąnariuose ir kituose organuose, kur jis pasireiškia. Pradinė ligos vieta yra sinovinė membrana, kurioje patinimas ir perkrova sukelia imuninių ląstelių infiltraciją. Skirtingi reumatoidinio artrito progresavimo etapai yra šie:

Įvadinė fazė, susijusi su nespecifiniu uždegimu.

Amplifikacijos fazė, susijusi su T ląstelių aktyvacija

Lėtinė uždegiminė fazė su audinių pažeidimais, susijusiais su citokinais IL-1, TNF-alfa ir IL-6.

Veiksniai, įgalinantys netipinį imuninį atsaką, kai tik suaktyvėja, tampa nuolatiniai ir lėtiniai, taip pat vis aiškiau paaiškinami. Genetinis ryšys su HLA-DR4, taip pat naujai atrastas ryšys su PTPN22 genu ir dviem papildomais genais yra susiję su pakitusiais adaptacinio imuninio atsako reguliavimo parametrais. Iš naujausių tyrimų taip pat aišku, kad šie genetiniai veiksniai gali sąveikauti su labiausiai ištirtu RA rizikos veiksniu, vadinamu tabako rūkymu. Kiti aplinkos veiksniai taip pat moduliuoja riziką susirgti RA, o žmogaus hormoniniai veiksniai gali paaiškinti kai kurias ligos ypatybes, pvz., didesnį moterų sergamumą, gana dažną vystymąsi po gimdymo ir (šiek tiek) ligos rizikos moduliavimą hormoniniais vaistais. narkotikų. Tiksli informacija apie tai, kaip pakeisti reguliavimo parametrai leidžia sukelti specifinį autoimuninį atsaką, lieka neaiški. Tačiau viena iš galimybių yra ta, kad neigiamus grįžtamojo ryšio mechanizmus, kurie paprastai palaiko savęs toleranciją, aplenkia nenormalūs teigiami tam tikrų antigenų grįžtamojo ryšio mechanizmai, tokie kaip imunoglobulinas G Fc (susijęs su reumatoidiniu faktoriumi) ir citrulinuotas fibrinogenas (susijęs ACPA) (žr. straipsnis autoimunitetas). Ginčai dėl lyginamųjų imuninių kompleksų ir T-ląstelių produktų vaidmens RA uždegime tęsiasi 30 metų. Neabejotina, kad B ir T ląstelės vaidina svarbų vaidmenį sergant ligomis. Tačiau yra tvirtų įrodymų, kad uždegimo vietoje nereikia nė vienos ląstelės. Jis skatina imuninius kompleksus (naudojant kitur susintetintus antikūnus) kaip iniciatorius, net jei ir nėra pavieniai uždegimo sukėlėjai. Antikūnų prieš imunoglobuliną GFc, žinomų kaip reumatoidiniai faktoriai (RF), taip pat antikūnai prieš citrulinuotus peptidus (ACPA), buvimas yra neatsiejama RA eigos dalis. Nustačius netipinį imuninį atsaką (gali prireikti kelerių metų, kol pasireiškia simptomai), plazmos ląstelės, gautos iš B limfocitų, gamina didelius reumatoidinius faktorius ir ACPA G bei M klasės imunoglobulinus. Jie nenusėda taip, kaip sergant sistemine vilklige. Atvirkščiai, jie aktyvina makrofagus per Fc receptorių ir komplemento surišimą, kurie atlieka svarbų vaidmenį intensyviame uždegiminiame atsake, pastebėtame RA. Jis skatina sinovijos membranos uždegimą, kuris apima edemą, vazodilataciją ir aktyvuotų T ląstelių infiltraciją (daugiausia CD4 mazginiuose agregatuose ir CD8 difuziniuose infiltratuose). Dėl II klasės MHC molekulių ekspresijos sinoviniai makrofagai ir dendritinės ląstelės toliau funkcionuoja kaip antigenus pristatančios ląstelės, o tai lemia stabilų vietinį imuninį atsaką audiniuose. Liga progresuoja kartu su granuliacinio audinio susidarymu išilgai sinovinio pamušalo kraštų (pannus) su pernelyg didele angiogeneze ir fermentų, sukeliančių audinių pažeidimus, gamyba. Šiuolaikiniai farmakologiniai RA gydymo būdai yra skirti šiems tarpininkams. Nustačius uždegiminę reakciją, sinovinė membrana sustorėja, kremzlė ir jais esantis kaulas pradeda griūti, įvyksta akivaizdus sąnario sunaikinimas. TNF (alfa) vaidina svarbų vaidmenį RA patogenezėje. Yra keletas teorijų, kaip TNF išsiskiria ligos metu. Jei TNF išsiskyrimą skatina B ląstelių produktai RF arba ACPA turinčių imuninių kompleksų pavidalu, aktyvindami imunoglobulino Fc receptorius, tai gali būti laikoma III tipo padidėjusio jautrumo forma. Jei TNF išsiskyrimą skatina T ląstelių produktai, tokie kaip interleukinas-17, tai gali būti laikoma artima IV tipo padidėjusiam jautrumui, nors ši terminija gali būti šiek tiek pasenusi ir nenaudinga. Nors TNF yra dominuojantis veiksnys, kiti citokinai (cheminiai mediatoriai) taip pat gali būti susiję su RA uždegimu. TNF blokavimas neveikia visų žmonių ar visų audinių (gali paūmėti plaučių ligos ir mazgeliai). IL-1, IL-15 ir IL-6 blokavimas taip pat turi teigiamą poveikį, IL-17 gali būti svarbus. Sisteminius simptomus, tokius kaip karščiavimas, diskomfortas, apetito praradimas ir svorio kritimas, taip pat sukelia citokinų išsiskyrimas į kraują. Kaip ir kitų autoimuninių ligų atveju, svarbu atskirti priežastis (-es), kurios sukelia procesą, ir priežastis, kurios gali prisidėti prie jo išlikimo ir progresavimo.

Diagnostika

Vizualizacija

Rankų ir pėdų rentgeno spinduliai dažniausiai atliekami žmonėms, turintiems daug pažeistų sąnarių. Sergant RA, ankstyvose ligos stadijose pakitimų gali nebūti arba krūtinės ląstos rentgenograma gali matyti periartikulinę osteopeniją, nedidelį audinių pabrinkimą ir sąnario tarpo praradimą. Kai liga progresuoja, gali atsirasti kaulų erozija ir subluksacija. Kitų sąnarių rentgeno spinduliai gali būti daromi, jei atsiranda tų sąnarių patinimo ir jautrumo simptomų. RA taip pat naudojami kiti medicininio vaizdo gavimo metodai, tokie kaip magnetinio rezonanso tomografija (MRT) ir ultragarsas. Ultragarsinis tyrimas turi savų techninių pranašumų. Aukšto dažnio keitikliai (10 MHz ar aukštesni) pagerina ultragarsinių vaizdų erdvinę skiriamąją gebą; vaizdo duomenys gali parodyti 20 % daugiau erozijos nei paprastos rentgenogramos. Be to, sinovijos uždegimą identifikuoti padeda spalvotas doplerografas ir galios doplerio ultragarsas, rodantis aktyvaus sinovito kraujagyslių signalus, priklausomai nuo uždegimo laipsnio. Tai svarbu, nes ankstyvosiose RA stadijose pirmiausia pažeidžiama sinovinė membrana, o sinovitas geriausiai prognozuoja būsimą sąnarių pažeidimą.

Kraujo tyrimai

Įtarus RA, gali reikėti ištirti reumatoidinį faktorių (RF, nespecifinį antikūną) ir ACPA. Neigiamas rezultatas dėl reumatoidinio faktoriaus buvimo neatmeta RA; veikiau artritas vadinamas seronegatyviniu. Ji apima apie 15% žmonių, sergančių RA. Pirmaisiais ligos metais reumatoidinis faktorius greičiausiai yra neigiamas, kai kurie asmenys laikui bėgant tampa seropozityvūs. RF dažnas sergant kitomis ligomis, tokiomis kaip Sjogreno sindromas, hepatitas C, sisteminė raudonoji vilkligė, lėtinės infekcijos ir maždaug 10 % sveikų gyventojų, todėl testas nėra labai specifinis. Dėl šio mažo specifiškumo buvo sukurtas naujas serologinis tyrimas, kuris yra anticitrulinuoto baltymo (ACPA) arba anti-CCP antikūnų tyrimas. Kaip ir RF, šie testai yra teigiami tik tam tikrai daliai (67%) RA atvejų, tačiau retai būna teigiami, jei RA nėra, todėl specifiškumas yra apie 95%. Kaip ir RF atveju, yra įrodymų, kad ACPA daugeliu atvejų yra net prieš prasidedant klinikinei ligai. Dažniausi ACPA tyrimai yra anti-CCP (ciklinis citrulinuotas peptidas) ir anti-MCV tyrimas (antikūnai prieš mutavusį citrulinuotą vimentiną). Neseniai buvo sukurtas priežiūros taško testas (POCT), skirtas ankstyvam RA nustatymui. Šis tyrimas apjungia reumatoidinio faktoriaus ir anti-MCV įvertinimą RA diagnozei ir parodo 72 % jautrumą ir 99,7 specifiškumą. Be to, yra keletas kitų kraujo tyrimų, kurie paprastai atliekami siekiant patikrinti kitas RA priežastis, tokias kaip raudonoji vilkligė. Šiame etape atliekamas eritrocitų nusėdimo greitis (ESR), C reaktyvusis baltymas, CBC, inkstų funkcija, kepenų fermentai ir kiti imunologiniai tyrimai (pvz., antibranduoliniai antikūnai / ANA). Padidėjęs feritino kiekis gali rodyti hemochromatozę, imituojančią RA, arba būti Stillo ligos, seronegatyvios, dažniausiai jaunatvinės, reumatoidinio artrito atmainos, požymis.

Klasifikavimo kriterijai

2010 metais buvo paskelbti Amerikos reumatologijos koledžas ir Europos antireumatinės lygos reumatoidinio artrito klasifikavimo kriterijai. Naujieji kriterijai yra ne diagnostiniai, o klasifikavimo kriterijai, skirti nustatyti ligą, kuriai būdinga didelė tikimybė susirgti lėtine forma. Tačiau 6 ar daugiau balų aiškiai apibūdina asmenį, kuriam diagnozuotas reumatoidinis artritas. Šie nauji klasifikavimo kriterijai panaikino „senuosius“ Amerikos reumatologijos koledžo kriterijus 1987 m. ir yra pritaikyti ankstyvai RA diagnostikai. „Nauji“ klasifikavimo kriterijai, kartu paskelbti Amerikos reumatologijos koledžo (ACR) ir Europos antireumatinės lygos (EULAR), nustato balus nuo 0 iki 10. Diagnozė apima keturias sritis:

1. Sąnarių pažeidimas, apimantis metakarpofalanginius sąnarius, proksimalinius tarpfalanginius sąnarius, nykščio tarpfalanginį sąnarį, nuo antro iki penkto padikaulio sąnarius ir riešą kaip mažus sąnarius, taip pat pečius, alkūnes, klubus kaip sąnarius, kelių ir kulkšnių didelius sąnarius:

1 didelio sąnario įtraukimas suteikia 0 balų

2-10 didelių sąnarių įtraukimas suteikia 1 balą

1-3 smulkių sąnarių pažeidimas (su dideliais sąnariais arba be jų) suteikia 2 balus

4-10 mažų sąnarių pažeidimas (su dideliais sąnariais arba be jų) suteikia 3 balus

Daugiau nei 10 sąnarių (bent 1 mažas sąnarys) įtraukimas suteikia 5 balus

2. Serologiniai parametrai – įskaitant reumatoidinį faktorių ir ACPA – „ACPA“ reiškia „antikūnus prieš citruliuotą baltymą“:

Neigiamas RF ir neigiamas ACPA įvertina 0 taškų

Mažai teigiamas RF arba mažai teigiamas ACPA įvertina 2 balus

Labai teigiamas RF arba labai teigiamas ACPA įvertina 3 balus

3. Ūminės fazės reagentai: 1 balas už padidėjusį eritrocitų nusėdimo greitį, ESR arba padidėjusį C reaktyvųjį baltymą

4. Artrito trukmė: 1 balas už simptomus, trunkančius šešias savaites ar ilgiau

Nauji kriterijai padeda geriau suprasti RA ir pagerinti jos diagnostiką bei gydymą. Pagal „naujuosius“ kriterijus serologijai ir autoimuninei diagnostikai tenka pagrindinis vaidmuo, nes ACPA nustatymas yra naudingas diagnozuojant ligą ankstyvoje stadijoje, prieš darant sąnarių pažeidimą. Rentgeno nuotraukose matomas sąnarių sunaikinimas buvo pagrindinis 1987 m. Amerikos reumatologijos koledžo kriterijų akcentas.Šis kriterijus nebėra laikomas svarbiu, nes tai tik traumos rūšis, kurios gydant siekiama išvengti.

Klinikinėje praktikoje taikomi šie kriterijai:

Du ar daugiau patinusių sąnarių

Rytinis sustingimas, trunkantis ilgiau nei valandą mažiausiai šešias savaites

Reumatoidinių faktorių arba anti-ACPA antikūnų, pvz., antikūnų prieš mutavusį citrulinuotą vimentiną, nustatymas gali patvirtinti įtarimą dėl RA. Neigiamas antikūnų tyrimo rezultatas neatmeta RA diagnozės.

Diferencinė diagnostika

Kai kurios kitos sveikatos būklės gali imituoti RA, kurias reikia atskirti nuo RA diagnozės metu:

Mikrokristalinis artritas (podagra ir pseudopodagra) – dažniausiai pažeidžiami specifiniai sąnariai (kelio, MTP1, kulnų) ir gali būti atskirti pagal sąnario skysčio aspiraciją, kai kyla abejonių. Paraudimas, asimetriškas pažeistų sąnarių pasiskirstymas, skausmas pasireiškia naktį, o pradinis podagros skausmas trunka mažiau nei valandą.

Osteoartritas – galima atskirti pagal pažeistų sąnarių rentgenogramas ir kraujo tyrimus, amžių (vyresnio amžiaus žmonėms), pradinį skausmą, trunkantį mažiau nei valandą, asimetrinį pažeistų sąnarių pasiskirstymą ir stiprėjantį skausmą, esant ilgalaikiam sąnarių apkrovimui.

Sisteminė raudonoji vilkligė (SRV) – galima atskirti pagal specifinius klinikinius simptomus ir kraujo tyrimus (antikūnus prieš dvigrandę DNR)

Viena iš sunkių psoriazinio artrito rūšių, panaši į RA – nagų pakitimai ir odos simptomai skiriasi

Laimo liga sukelia erozinį artritą ir gali būti labai panašus į RA – ją galima atskirti atliekant endeminių sričių kraujo tyrimus

Reaktyvusis artritas (anksčiau Reiterio liga) – asimetriškai pažeidžiami kulnų, kryžkaulio klubo sąnariai, dideli kojų sąnariai. Dažniausiai siejamas su uretritu, konjunktyvitu, iritu, neskausmingomis burnos opomis ir keratodermine gonorėja.

Ankilozuojantis spondilitas – pažeidžiamas stuburas, nors šios ligos kontekste gali pasireikšti simetriškas smulkiųjų sąnarių poliartritas, primenantis RA.

Hepatitas C – šios ligos kontekste gali pasireikšti simetriškas smulkiųjų sąnarių poliartritas, primenantis RA. Hepatitas C taip pat gali sukelti reumatoidinio faktoriaus autoantikūnus

Retesnės priežastys, kurios veikia skirtingai, bet gali sukelti sąnarių skausmą:

Sarkoidozė, amiloidozė ir Whipple sindromas taip pat primena RA.

Hemochromatozė gali sukelti rankų sąnarių artritą.

Ūminį reumatinį karščiavimą nuo RA galima atskirti pagal migracijos modelį, kai yra pažeisti sąnariai, ir dėl jau esančios streptokokinės infekcijos. Bakterinis artritas (pavyzdžiui, sukeltas streptokokų) dažniausiai yra asimetriškas, o RA dažniausiai simetriškai apima abi kūno puses.

Gonokokinis artritas (kitas bakterinis artritas), taip pat pirmiausia migruojantis, gali apimti raiščius aplink riešus ir kulkšnis.

Progreso stebėjimas

Yra keletas priemonių, skirtų reumatoidinio artrito remisijai stebėti. 28 sąnario ligos aktyvumo indeksas (DAS28) plačiai naudojamas kaip RA aktyvumo ir atsako į gydymą rodiklis, tačiau ne visada patikimas atsako į gydymą rodiklis. Sąnariai, sudarantys DAS28, yra (dvišaliai): proksimaliniai tarpfalanginiai sąnariai (10 sąnarių), metakarpofalanginiai sąnariai (10), riešai (2), alkūnės (2), pečių sąnariai (2) ir keliai (2). Šių sąnarių atveju atsižvelgiama į sąnarių su lietimu standumu (TEN28) ir patinimu (SW28) skaičių. Be to, matuojamas eritrocitų nusėdimo greitis (ESR). Taip pat paveikti asmenys atlieka subjektyvų ligos aktyvumo vertinimą (SA) per pastarąsias 7 dienas skalėje nuo 0 iki 100, kur 0 reiškia „nėra veiklos“, o 100 reiškia „didžiausias galimas aktyvumas“. Remiantis šiais balais, DAS28 apskaičiuojamas taip: Vienas reikšmingas klinikinio DAS28 naudojimo apribojimas yra tai, kad galima nepastebėti lengvo sinovito. Kitos reumatoidinio artrito remisijos stebėjimo priemonės yra: Amerikos reumatologijos koledžas ir Europos antireumatologijos lyga, išankstinis reumatoidinio artrito remisijos nustatymas, supaprastintas ligos aktyvumo indeksas (SDAI) ir klinikinės ligos aktyvumo indeksas (CDAI).

Prevencija

Nėra žinomų būdų užkirsti kelią ligai, išskyrus rizikos veiksnių poveikio mažinimą.

Kontrolė

RA nėra išgydoma, tačiau gydymas gali palengvinti simptomus ir sulėtinti ligos progresavimą. Ligą modifikuojantis gydymas geriausiai veikia, kai pradedamas anksti ir agresyviai. Gydymo tikslas – sumažinti simptomus, tokius kaip skausmas ir patinimas, užkirsti kelią kaulų deformacijai (pvz., rentgenogramose matomų kaulų erozijų) ir palaikyti kasdienę veiklą. Daugeliu atvejų tai pasiekiama naudojant dvi pagrindines vaistų klases: skausmą malšinančius vaistus, tokius kaip NVNU, ir ligą modifikuojančius antireumatinius vaistus (DMARD). RA paprastai gydomas bent vienu antireumatiniu vaistu. Skausmui malšinti nerekomenduojama vartoti benzodiazepinų (pvz., diazepamo), nes jie nepadeda ir yra susiję su rizika. Kiti skausmą malšinantys vaistai nei NVNU turi mažesnį, bet šiek tiek teigiamą poveikį skausmui, tačiau sukelia panašų virškinimo trakto dirginimą.

Gyvenimo būdas

Rekomenduojama reguliariai mankštintis kaip saugi ir naudinga priemonė raumenų jėgai ir bendrai fizinei funkcijai palaikyti. Neaišku, ar konkrečios mitybos priemonės yra veiksmingos. Fizinis aktyvumas naudingas žmonėms, sergantiems reumatoidiniu artritu, kurie skundžiasi nuovargiu. Ergoterapija atlieka teigiamą vaidmenį gerinant reumatoidiniu artritu sergančių žmonių funkcinius gebėjimus.

Ligą modifikuojantys agentai

Ligą modifikuojantys antireumatiniai vaistai (DMARD) yra pirmoji RA gydymo linija. Jie yra skirtingų narkotikų šeima pagal naudojimą ir veikimą. Jie palengvina simptomus, mažina sąnarių pažeidimus ir pagerina bendrą funkcinį gebėjimą. DMARD reikia pradėti gydyti ankstyvoje ligos stadijoje, nes jie sukelia ligos remisiją maždaug pusei žmonių ir apskritai pagerina rezultatus. DMARD apima šiuos vaistus: metotreksatą, hidroksichlorokviną, sulfasalaziną, leflunomidą, TNF-alfa inhibitorius, abataceptą ir anakinrą. Rituksimabas ir tocilizumabas yra monokloniniai antikūnai, bet taip pat yra DMARD. Plačiausiai naudojamas agentas yra metotreksatas, kiti dažniausiai naudojami vaistai yra sulfasalazinas ir leflunomidas. Natrio aurotiomalatas (auksas) ir ciklosporinas vartojami rečiau dėl dažnesnio šalutinio poveikio. Agentus galima naudoti kartu. Metotreksatas yra svarbiausias ir veiksmingiausias DMARD ir paprastai yra pirmasis gydymo būdas. Šalutinis poveikis turi būti reguliariai stebimas dėl toksiškumo, įskaitant virškinimo trakto, hematologinį, plaučių ir kepenų poveikį. Šalutinį poveikį, pvz., pykinimą, vėmimą ir pilvo skausmą, galima sumažinti vartojant folio rūgštį. Dažniausias nepageidaujamas poveikis yra kepenų fermentų padidėjimas maždaug 15 % žmonių. Taigi, kepenų biopsija rekomenduojama tiems, kurių kepenų fermentų lygis nuolat nenormalus arba kurie sirgo kepenų ligomis ir vartoja alkoholį. Biologinės medžiagos paprastai turėtų būti naudojamos tik tuo atveju, jei metotreksatas ir kiti įprasti vaistai yra neveiksmingi po trijų gydymo mėnesių. Šie vaistai, naudojami reumatoidiniam artritui gydyti, yra: naviko nekrozės faktoriaus alfa (TNFα) blokatoriai, tokie kaip infliksimabas; interleukino 1 blokatoriai, tokie kaip anakinra, anti-B ląstelių monokloniniai antikūnai, tokie kaip rituksimabas ir tocilizumabas, T ląstelių kostimuliacijos blokatoriai, tokie kaip abataceptas ir kt. Jie dažnai vartojami kartu su metotreksatu arba leflunomidu. TNF blokatoriais gerai kontroliuojamiems pacientams dozės mažinimas neturi įtakos bendrai funkcijai. Prieš pradedant gydymą TNF blokatoriais, žmonės turi būti tikrinami dėl latentinės tuberkuliozės, kad būtų išvengta pakartotinio suaktyvėjimo. TNF blokatoriai ir metotreksatas yra vienodai veiksmingi, kai vartojami atskirai, ir duoda geresnių rezultatų, kai naudojami kartu. TNF blokatoriai turi tokį patį veiksmingumą kaip ir etanerceptas, nes yra saugiausi. Abataceptas veiksmingas sergant RA, o gydant pagerėjo 20 %, o ilgalaikių saugumo tyrimų nėra. Tačiau nėra tyrimų, kuriais būtų galima atskirti biologinius vaistus, skirtus RA gydymui. Biologiniams preparatams keliami iššūkiai – didelė jų kaina ir ryšys su infekcijomis, įskaitant tuberkuliozę.

Priešuždegiminiai agentai

NVNU mažina skausmą ir sustingimą žmonėms, sergantiems RA. Paprastai jie neturi jokio poveikio žmonėms, sergantiems ilgalaikėmis ligomis, todėl nebėra laikomi pirmos eilės agentais. Nesteroidinius vaistus nuo uždegimo reikia vartoti atsargiai tiems, kurie turi virškinimo trakto, širdies ir kraujagyslių ar inkstų problemų. Metotreksato vartojimas kartu su NVNU yra saugus, jei tinkamai stebimas. COX-2 inhibitoriai, tokie kaip celekoksibas ir NVNU, yra vienodai veiksmingi. Jie kelia tą patį virškinimo trakto pavojų kaip ir NVNU kartu su protonų siurblio blokatoriais. Vyresnio amžiaus žmonės rečiau netoleruoja celekoksibo virškinimo trakte nei vien NVNU. Tačiau dėl COX-2 inhibitorių padidėja miokardo infarkto rizika. Nuolatinis vaistų nuo opų vartojimas nerekomenduojamas ir leidžiamas tik tiems, kuriems yra didesnė virškinimo trakto problemų rizika. Gliukokortikoidus galima vartoti trumpai paūmėjus, laukiant, kol pradės veikti uždelsti vaistai. Veiksmingos yra ir gliukokortikoidų injekcijos į sąnarį. Nors ilgalaikis vartojimas sumažina sąnarių pažeidimus, jis taip pat sukelia osteoporozę ir polinkį į infekcijas, todėl nerekomenduojamas.

Chirurginė intervencija

Ankstyvosiose ligos stadijose gali būti atliekama artroskopinė arba atvira sinovektomija. Jis pašalina uždegusią sinovinę membraną ir neleidžia greitai sunaikinti pažeistus sąnarius. Smarkiai pažeistiems sąnariams gali prireikti sąnario keitimo operacijos, pvz., kelio keitimo. Po operacijos visada būtina fizioterapija.

Alternatyvioji medicina

JAV Nacionalinis papildomosios ir alternatyviosios medicinos centras padarė išvadą, kad „paprastai nėra pakankamai mokslinių įrodymų, patvirtinančių, kad bet kokios papildomos medicinos priemonės yra naudingos sergant RA, ir kyla abejonių dėl kai kurių iš jų saugumo. Tam tikros dvasinės ir kūno praktikos, taip pat maisto papildai gali padėti žmonėms, sergantiems RA, valdyti simptomus, todėl gali būti naudingas įprastinio RA gydymo priedas, tačiau įrodymų nepakanka, kad būtų galima padaryti išvadą. Sistemingoje papildomos ir alternatyviosios medicinos (išskyrus žuvų taukus) apžvalgoje nustatyta, kad „turimi įrodymai nepatvirtina dabartinio jų naudojimo gydant RA“. Tyrimai, įrodantys įvairių alternatyviosios medicinos metodų naudą sergant RA, dažnai nugalimi dėl pageidaujamo teigiamų tyrimų rezultatų paskelbimo šališkumo ir paprastai yra nepakankami kokybiški įrodymai, pavyzdžiui, atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai (RCT). 2005 m. Cochrane apžvalgoje teigiama, kad žemo lygio lazerio terapija gali būti bandoma sumažinti skausmą ir rytinį sustingimą, susijusį su reumatoidiniu artritu, su mažiau šalutinių poveikių. Yra keletas įrodymų, kad Tai Zi pagerina reumatoidiniu artritu sergančių žmonių sąnarių judesius. Akupunktūros įrodymai yra neįtikinami ir prilygsta imituotai akupunktūrai.

Maisto papildai

Nėštumas

Daugiau nei 75% žmonių, sergančių reumatoidiniu artritu, nėštumo metu pagerėjo simptomai, tačiau jie gali pablogėti, kai nėštumas išnyksta. Metotreksatas ir leflunomidas yra teratogeniški (kenksmingi vaisiui) ir nėštumo metu nevartojami. Vaisingo amžiaus moterims patariama naudoti kontracepciją, kad būtų išvengta nėštumo, o jei planuojama pastoti, jų nebenaudoti. Maža prednizono, hidroksichlorokvino ir sulfasalazino dozė laikoma saugia nėščioms moterims, sergančioms reumatoidiniu artritu.

Skiepai

Žmonėms, sergantiems RA, kyla didesnė infekcijos ir mirtingumo rizika, todėl šiai rizikai sumažinti rekomenduojama skiepytis. Destruktyvioji vakcinacija nuo gripo turėtų būti atliekama kasmet. Jaunesnius nei 65 metų pacientus nuo pneumokokinės infekcijos turi skiepyti du kartus, o vyresnius nei 65 metų – kartą per metus. Apibendrinant galima pasakyti, kad gyvybę mažinančią juostinės pūslelinės vakciną kartą per metus turėtų pasiskiepyti vyresni nei 60 metų žmonės, tačiau ji nerekomenduojama pacientams, vartojantiems naviko nekrozės faktoriaus alfa blokatorius.

Prasta funkcinė būklė

Socialiniai ekonominiai veiksniai

Padidėjęs ūminės fazės atsakas (eritrocitų nusėdimo greitis [ESR], C reaktyvusis baltymas)

Padidėjęs klinikinis sunkumas.

Mirtingumas

RA sutrumpina žmonių gyvenimo trukmę visur nuo trejų iki dvylikos metų. Teigiamas atsakas į gydymą gali rodyti geresnę prognozę. 2005 m. Mayo klinikos atliktame tyrime pažymima, kad sergantiesiems RA yra dvigubai didesnė širdies ir kraujagyslių ligų rizika, nepaisant kitų rizikos veiksnių, tokių kaip diabetas, priklausomybė nuo alkoholio ir didelis cholesterolio kiekis, kraujospūdis ir kūno masės indeksas. Mechanizmas, kuriuo RA sukelia šią padidėjusią riziką, lieka nežinomas; Manoma, kad lėtinio uždegimo buvimas yra prisidedantis veiksnys. Gali būti, kad taikant naujus terapijos metodus biologiniais vaistais pailgėja RA sergančių žmonių gyvenimo trukmė ir sumažėja rizika susirgti ateroskleroze. Tai pagrįsta kohortos ir registro tyrimais, bet vis dar hipotetinė. Vis dar neaišku, ar biologiniai vaistai pagerina kraujagyslių funkciją sergant RA, ar ne. Padidėjo bendrojo cholesterolio ir didelio tankio lipoproteinų cholesterolio kiekis, o aterogeninis indeksas nepagerėjo.

Epidemiologija

Išsivysčiusiose šalyse RA serga apie 0,5 % ir 1 % suaugusiųjų, o kasmet pirmą kartą ši liga diagnozuojama 5–50 iš 100 000 žmonių. 2010 m. ši liga visame pasaulyje nusinešė maždaug 49 000 mirčių. Liga retai išsivysto iki 15 metų, nuo tada paplitimas didėja sulaukus 80 metų. Moterims ši liga pasireiškia nuo trijų iki penkių kartų dažniau nei vyrams. Moterims dažniausiai susergama nuo 40 iki 50 metų, vyrams – šiek tiek vėliau. RA yra lėtinė liga ir, nors ir retai, gali pasireikšti spontaniška remisija, natūrali ligos eiga pasireiškia beveik nepakitusiu vienu nuolatiniu simptomu, didėja ir mažėja intensyvumas, o progresuojantis sąnarių struktūros blogėjimas veda į deformacijas ir. negalia.

Istorija

Pirmieji įrašai apie artritą datuojami mažiausiai 4500 m. pr. Kr. Tekstas, datuotas 123 AD, yra pirmasis, kuriame aprašomi simptomai, gana panašūs į RA. RA buvo rasta Tenesio valstijoje rastų Amerikos indėnų skeletų liekanose. Senajame pasaulyje liga buvo gana reta iki XVII a. Pirmasis aiškus reumatoidinio artrito apibūdinimas šiuolaikinėje medicinoje buvo atliktas prancūzų gydytojo dr. Augustine Jacobo Landre-Bove'o (1772–1840) 1800 m. garsiojoje Salpetriere ligoninėje Paryžiuje. Patį pavadinimą „reumatoidinis artritas“ 1859 m. sugalvojo britų reumatologas daktaras Alfredas Baringas Garrodas. Anomalija buvo nustatyta tiriant ikikolumbinius kaulus. Tenesio kaulai neturi tuberkuliozės požymių, nors tuo metu ji vyravo Amerikoje. Peterio Paulo Rubenso paveikslas, matyt, gali apibūdinti RA veiksmą. Vėlesniuose jo paveiksluose, kai kurių gydytojų teigimu, rankos rodo padidėjusios deformacijos komponentą su ligos simptomais. RA gali būti pavaizduotas kai kuriuose XVI a. Tačiau daugiausia jis aptinkamas istorinių sluoksnių paveiksluose, ant kurių XVI–XVII amžiuje buvo piešiamos rankos laikantis tam tikrų stiliaus papročių, o tai ryškiausia manieristų tapytojų paveiksluose. Pavyzdžiui, buvo įprasta vaizduoti į viršų iškeltą Kristaus ranką, kurioje šiandien matoma deformuota laikysena. Šie papročiai gali būti lengvai klaidingai interpretuojami kaip vaizduojantys ligas. Taip pat žinomi istoriniai RA gydymo būdai: poilsis, ledas, gnybimas ir kėlimas, obuolių dieta, muskato riešutas, kartkartėmis nedidelis pratimas, dilgėlės, bičių nuodai, varinės apyrankės, rabarbarų šaknis, danties rovimas, badavimas, medus, vitaminai, insulinas. , magnetų ir elektrošoko terapija (ECT). Prozorb Column, kraujo filtravimo prietaisas (imunoglobulino G pašalinimas), buvo patvirtintas FDA 1999 m., skirtas RA gydymui. Tačiau 2006 m. pabaigoje jo naudojimas buvo nutrauktas.

R. M. Balabanova, profesorė, medicinos mokslų daktarė, Rusijos medicinos mokslų akademijos Reumatologijos instituto Valstybinės įstaigos Autoimuninių sutrikimų tyrimo ir korekcijos skyriaus vedėja
E. V. Shekshina, medicinos mokslų kandidatas, jaunesnysis mokslo darbuotojas

Lėtinė sisteminė imuninės sistemos sukelta uždegiminė liga su dominuojančiu periferinių (sinovinių) sąnarių pažeidimu, būdingu simetriniam eroziniam-destrukciniam poliartritui, kartu su sinoviocitų proliferacija ir angiogeneze (dėl kurios jis priartėja prie vėžio), vadinama REUMATOIDINIU ARTRITU. .

RA paplitimas tarp suaugusių įvairių klimato ir geografinių zonų gyventojų yra vidutiniškai 0,6-1,3 proc. Pastaraisiais metais metinis sergamumas išliko aukštas – 0,02 proc. RA būdingas seksualinis dimorfizmas: moterys serga 3-4 kartus dažniau nei vyrai. Remisija dažnai vystosi nėštumo metu. Moterims didžiausias RA dažnis yra 35–55 metais, vyrams – 40–60 metų.

Ligos etiologija ir patogenezė

Iki šiol RA priežastis nebuvo nurodyta. Jo raidoje tiek genetinių, tiek aplinkos veiksnių vaidmuo yra lygiavertis, tarp kurių manoma, kad dalyvauja infekcija, imunizacija, mityba, kraujo perpylimas, rūkymas, UV spinduliuotė ir kt.

Genetinį polinkį sirgti liga liudija didelis jos agregavimas RA pacientų šeimose. Sergamumas ankstyvame amžiuje daug dažnesnis šeimose, kuriose buvo giminaičių, sergančių RA. Genetinį polinkį sirgti šia liga patvirtina ir didesnis jos dažnis tarp monozigotinių dvynių (12–32 proc.), palyginti su dvizigotiniais dvyniais (3,5–9 proc.).

Iš endogeninių RA vystymosi veiksnių tam tikrą vaidmenį vaidina lytiniai hormonai, tai patvirtina dažnas moterų susirgimų dažnis, taip pat teigiamas nėštumo poveikis RA eigai ir jo paūmėjimui po gimdymo ar jo. nutraukimas. Moterims, sergančioms RA, trūksta androgenų - testosterono ir dehidroepiandrosterono; vyrams taip pat yra žemas testosterono kiekis.

Lytinių hormonų dalyvavimas RA išsivystyme patvirtina egzogeninių estrogenų (geriamųjų kontraceptikų) poveikį, kurie mažina RA išsivystymo riziką.

Tarp išorinių šios ligos atsiradimo veiksnių pirmiausia prisiimamas infekcijos vaidmuo. Nėra klasikinių epidemiologinių RA infekcinės etiologijos įrodymų, tačiau tai neatmeta jo dalyvavimo genetiškai linkusiame organizme, kaip rodo tyrimų su gyvūnais rezultatai.

Specifinis (infekcinis) RA sukėlėjas nenustatytas, tačiau yra daug pretendentų: mikoplazma, parvovirusas B19, citomegalovirusas (CMV), 6 tipo herpes simplex virusas, Epstein-Barr virusas (EBV). Vienas iš vadinamųjų autoimuninių ligų, įskaitant RA, vystymosi mechanizmų yra „molekulinė mimika“. Mikrobuose ir virusuose gali būti baltymų struktūrų (aminorūgščių sekos), kurios yra panašios į šeimininko struktūras. Imuninis atsakas į patogeną, siekiant jį pašalinti, gali „pakeisti kryptį“, o tai sukelia kryžminę reakciją su savo antigenais, kurie struktūriškai panašūs į svetimus.

RA sergančių pacientų serume yra padidėję antikūnų titrai prieš latentinį arba replikacinį EBV antigeną. RA sergančių pacientų periferinio kraujo limfocitai negali kontroliuoti EBV teigiamų į B limfoblastus panašių linijų, ir tai paaiškina EBV infekuotų periferinių B limfocitų dažnį sergant RA, palyginti su kontrolinėmis grupėmis. Ilgalaikis vieno ar kelių virusų poveikis, kuris dažnai būna sergant RA, gali sukelti imuninį uždegimą, nes viruso antigenai ne tik kryžmiškai reaguoja su šeimininko antigenais, bet ir turi adjuvantinį poveikį. .

Patogenezė

EF RA (?)> IgG transformacija į AutoAG> IgM, A, G-reumatoidiniai faktoriai + AutoAG = CEC> sinovinis audinys> padidėjęs uždegiminių mediatorių aktyvumas, mikrokraujagyslių pralaidumas, leukocitų chemotaksė, CEC fagocitozė> leukocitų lizosomų pažeidimas ir lizosomų fermentai> išsiskyrimas> ląstelių struktūrų pažeidimas> naujų AutoAG formavimas> grandininė reakcija

Nežinomas etiologinis reumatoidinio artrito veiksnys sukelia pirminį imuninį atsaką IgG antikūnų pavidalu. Dėl nežinomų priežasčių jie transformuojami ir paverčiami autoantigenais, kurie T-supresorių imunodeficito sąlygomis inicijuoja B-limfocitų (reumatoidinių faktorių) Ig M, A, G grupių antikūnų gamybą. Su autoantigenu jie sudaro cirkuliuojančius imuninius kompleksus (CIC), kurie daugiausia nusėda sąnarių sinovinėje membranoje ir sukelia uždegimo mediatorių aktyvumo padidėjimą, pablogina mikrocirkuliaciją, suaktyvina leukocitų chemotaksę.

Fagocitozės procese pažeidžiamos neutrofilų ir makrofagų lizosomos, išsiskiria lizosomų fermentai, pažeidžiantys ląstelių struktūras. Susidaro nauji autoantigenai, nauji autoantikūnai, patologinis procesas įgauna grandininės reakcijos pobūdį. Jis gali kurį laiką nurimti, bet tada vėl atsinaujina veikiamas specifinių ir nespecifinių veiksnių.

Uždegiminio proceso rezultatui būdingas ląstelių migracijos į uždegiminį audinį sumažėjimas ir nutrūkimas, o po to padidėja ląstelių apoptozė ir audinių atstatymas. Nuolatinis monocitų ir makrofagų aktyvinimas lemia jų nesugebėjimą blokuoti šių procesų, o tai prisideda prie ūminio uždegimo perėjimo prie lėtinio.

Prostaglandinai vaidina svarbų vaidmenį RA patogenezėje.

Kitas mechanizmas, susijęs su kremzlės uždegimu ir sunaikinimu, yra padidėjęs kraujagyslių neoplazmas. Ši angiogenezė sinovijoje yra susijusi su priešuždegiminių citokinų veikimu, dėl kurio padidėja uždegiminių ląstelių prasiskverbimas į sąnario audinius, o tai užtikrina maistinių medžiagų, reikalingų normaliam uždegiminių ir dauginančių ląstelių funkcionavimui, tiekimą. Svarbų vaidmenį atlieka neutrofilai, kurių kiekio padidėjimas sinoviniame skystyje sukelia chemoatraktantų perprodukciją. Neutrofilų degranuliaciją lydi proteinazių, reaktyviųjų deguonies rūšių ir arachidono rūgšties metabolinių produktų išsiskyrimas.

Sinovijoje vykstantys procesai sergant RA primena vietinį piktybinį naviką. Naujai susidariusių ląstelių ir jungiamojo audinio masė yra daug kartų didesnė už normalios sinovijos membranos masę. Pannus, susidaręs sergant RA, turi galimybę įsiveržti ir sunaikinti kremzles, subchondrinį kaulą ir raiščių aparatą. RA sergančių pacientų sinoviocitai turi transformuotų naviko ląstelių fenotipinių savybių. Buvo nustatytas augimo faktorių, trombocitų ir fibroblastų, kiekio padidėjimas sinoviniame skystyje ir audiniuose. Reumatoidinio sinovito ir lokalizuoto piktybinio naviko panašumas pasireiškia ir molekuliniu lygmeniu. Daugelis citokinų turi galimybę sukelti ilgalaikius fenotipinius pokyčius ląstelėse.

Patologinis procesas sergant RA pirmiausia vystosi sąnariuose ir periartikuliniuose audiniuose ir turi savo ypatybes, priklausomai nuo ligos stadijos.

Sinovitas nustatomas anksti, net ir kliniškai nepakitusiame sąnaryje. Sutrikimus sinovinėje membranoje sukelia imunologiniai procesai. Pradinėse proceso stadijose stroma prastai infiltruojama limfocitų, plazmos ląstelių, putliųjų ląstelių ir makrofagų. T-limfocitai turi morfologines ir imunologines nuo antigenų priklausomų ląstelių charakteristikas. B-limfocitai kaip plazmos ląstelių pirmtakai ir pačios plazmos ląstelės sintetina imunoglobulinus in situ.

Ankstyvoje stadijoje dauginasi B tipo sinoviocitai, kurie yra morfologiškai panašūs į fibroblastus. Ląstelės sudaro kelis sluoksnius su židinio „palisadu“. Yra kapiliarinis ir produktyvus vaskulitas. Šiame etape išryškėja eksudacinių ir alternatyvių procesų dominavimas sinovijos membranoje - edema, gausybė ir fibrinoidinių pokyčių židiniai.

Išsiplėtusiai stadijai būdingas lėtinio proliferacinio proceso vaizdas. Tokiu atveju pastebima sunki hiperplazija ir gaurelių hipertrofija. Dangtelių sinoviocitų dauginimasis, kai susidaro keli sluoksniai, ir milžiniškų ląstelių buvimas tampa akivaizdesnis.

Reumatoidinio sinovito morfogenezėje svarbią vietą užima mikrovaskuliarinių kraujagyslių pažeidimas - vaskulitas ir angiomatozė. Kraujagyslių sienelėse aptinkamos imunoglobulinų nuosėdos. Šiame etape sinovinėje membranoje gali susidaryti reumatoidiniai mazgeliai, o esant amiloidozei – amiloidinės masės.

Vėlyvojo laikotarpio ypatybė yra ryški angiomatozė, kartu su produktyviu vaskulitu ir tromboze. Banguota ligos eiga atsispindi sinovijos membranos morfologijoje.

Po juo, jo perichondralinėje dalyje, susidaro sinovinis pannus - kraujagyslinis ir pluoštinis audinys. Vystymosi metu jis išauga į kremzlę, ją sunaikindamas.

Specifinis morfologinis požymis sergant RA yra reumatoidinis mazgas. Jį galima pastebėti įvairiuose organuose ir audiniuose, tačiau dažniausiai lokalizuojama oda ir sinovinė membrana. Mazgą vaizduoja fibrinoidinės nekrozės židinys, apsuptas į palisadą panašių makrofagų, limfocitų ir plazmos ląstelių. Jame dažnai matomos milžiniškos daugiabranduolės ląstelės. Naudojant monokloninius antikūnus, buvo galima patvirtinti imunopatologinių reakcijų dalyvavimą reumatoidinių mazgelių vystyme.

Ypatingą vietą reumatoidinio proceso progresavime užima vaskulitai, kurie nustatomi visuose organuose, tačiau neturi specifinių morfologinių požymių. Odos kraujagyslių tyrimas pacientams, sergantiems RA, turinčiais odos vaskulito požymių, parodė, kad mikrovaskuliariniai pokyčiai yra apibendrinti.

Sergant šia liga, randamas produktyvus, destruktyvus ir destruktyvus-produktyvus vaskulitas. Kraujagyslės pažeidžiamos generalizuotai ir polimorfiškai – nuo ​​vidutinio endotelio proliferacijos ir išorinės membranos infiltracijos iki kraujagyslės sienelės vidurinės membranos nekrozės. Vyrauja mažo kalibro kraujagyslių – odos, griaučių raumenų, vidaus organų – pažeidimai. Būdingiausi yra produktyvus vaskulitas ir trombovaskulitas, rečiau panvaskulitas, pvz., mazginis poliarteritas su židinine arba totaline vidurinės membranos nekroze.

Didelio ir vidutinio kalibro kraujagyslių pokyčius gali sukelti vasa vasorum pažeidimas ir dėl to atsirandanti kraujagyslių sienelės išemija. Kartais yra aortito vaizdas, po kurio atsiranda sklerozė ir aortos angos padidėjimas.

Serozinių membranų pažeidimas dažniausiai pasireiškia sausu pleuritu su nedideliu fibrininiu išsiliejimu, dėl kurio susidaro sukibimai. Plaučių audinyje procesas vystosi kaip lėtinė intersticinė pneumonija, židininė arba difuzinė pneumosklerozė su reumatoidinių mazgų susidarymu.

Inkstų pažeidimus sukelia glomerulonefritas (membraninis arba membraninis-proliferacinis), nefroangiosklerozė, lėtinis intersticinis nefritas, angiitas. Dažnai nefropatiją sukelia amiloido masių nusėdimas. Latentinėje stadijoje amiloidas randamas perivaskuliniame piramidžių audinyje ir kai kuriose glomerulų arteriolėse, nefrozinėje stadijoje daugumoje glomerulų, kraujagyslių sienelės, piramidės, amiloido sankaupos yra masyvios.

Virškinamajame trakte nustatomi gastrito, enterito, kolito požymiai, kuriuos gana dažnai sukelia imunokompleksinis procesas, tai patvirtina imunoglobulinų ir fibrino aptikimas poodinėje gleivinėje. Sunkiausi virškinimo trakto pokyčiai yra susiję su amiloido masių nusėdimu gleivinėje, kraujagyslių sienelėje su limfoidinės-plazmacitinės infiltracijos išsivystymu, gleivinės ir poodinių sluoksnių atrofija.

Kepenų biopsijose pastebimi vartų jungiamojo audinio pokyčiai su produktyviu vaskulitu, limfoidinė-histiocitinė ar plazmacitinė infiltracija, skleroziniai pokyčiai, taip pat distrofija, hepatocitų nekrozė. Esant amiloidiniams pažeidimams, amiloido sankaupos stebimos kepenų skilčių tinklinėje stromoje išilgai intralobulinių kapiliarų, kraujagyslių sienelėje. Amiloidas dažnai pakeičia didžiąją dalį parenchimo.

Blužnyje nustatoma limfoidinio audinio hiperplazija ir plazmatizacija, sinusų endotelio proliferacija, baltymų nuosėdų nuosėdos.

Sergant RA, pažeidžiamos įvairios nervų sistemos dalys ir jos elementai (kraujagyslės, jungiamasis audinys, nervinės skaidulos). Periferinę sistemą daugiausia paveikia vasa nervorum. Nervų sistemos jungiamajame audinyje nustatomi fibrinoidiniai pakitimai, limfoidinių ir plazminių ląstelių infiltratai, taip pat amiloido sankaupos, mikronekrozė.

Klinikinis RA pristatymas

Sąnarinis sindromas yra pagrindinis RA klinikiniame paveiksle. Liga dažniausiai prasideda poūmiu (55–70 proc.), kurią paprastai išprovokuoja buvusi ūmi infekcija ar lėtinės paūmėjimas, atšalimas, trauma ar stresinė situacija.

Po kelių savaičių ar mėnesių artritui išsivysto prodrominis periodas, kurio požymiai yra nuovargis, svorio kritimas, pasikartojantys sąnarių skausmai (dažnai dėl atmosferos slėgio pokyčių), sumažėjęs apetitas, padidėjęs prakaitavimas, nedidelis karščiavimas. , lengva anemija ir padidėjęs ESR.

Pasak V.A.Nasonovos ir M.G.Astapenko (1989), prodrominiu laikotarpiu 32% pacientų išsivysto rytinis sustingimas, ypač galūnių sąnariuose, kuris praeina aktyviai judant. Tarp šio simptomo priežasčių yra įprasto antinksčių hormonų gamybos ritmo pažeidimas, perkeliant į vėlesnį paros laikotarpį, taip pat citokinų kaupimasis uždegiminių sąnarių edeminiame skystyje miego metu.

Pradiniu RA periodu 1/3 ligonių serga artralgija, kurią apsunkina judesiai, o 2/3 – simetrinį smulkiųjų rankų ir pėdų sąnarių artritą. Skausmas ir sustingimas stipriausi ryte, palaipsniui mažėja vakare. Šių apraiškų intensyvumas ir trukmė koreliuoja su ligos progresavimu, ryškus aktyvumas išlieka iki pietų, o kai kuriems pacientams išnyksta tik vakare.

8-15% sergančiųjų RA liga ūmiai prasideda per kelias dienas. Tokiu atveju pacientas gali nurodyti laiką ir judėjimą, kuris išprovokavo skausmą. Artralgijas gali lydėti tokie pat aštrūs raumenų skausmai, užsitęsęs rytinis sustingimas, karščiavimas, dėl kurio pacientas tampa nejudrus.

15–20% atvejų RA prasideda nepastebimai lėtu artrito progresavimu, nepadidėjus kūno temperatūrai ir neribojant judėjimo.

Sąnarių pažeidimas ankstyvoje RA stadijoje gali būti nestabilus ir spontaniškai išnykti keliems mėnesiams ar net metams. Nuolatinis poliartritas su uždegiminio proceso progresavimu buvo pastebėtas 70% pacientų. Pirmieji, kaip taisyklė, sergant RA, yra antrieji ar trečiieji metakarpofalangealiniai, proksimaliniai tarpfalanginiai ir riešo sąnariai, rečiau metatarsofalangealiniai sąnariai. Tada, atsižvelgiant į pažeidimo dažnį, sekite kelius, alkūnę, kulkšnį. Kai kurie autoriai vėlesnį stambiųjų sąnarių pažeidimą aiškina didesniu sinovinės membranos paviršiaus ir sąnario kremzlės santykiu. Mūsų duomenimis, 87% pacientų viskas prasidėjo nuo smulkiųjų rankų sąnarių pažeidimų, 9,7% – didelių (kelio, peties). Nuolat progresuojantis poliartritas pasireiškė 43%, 57% pacientų jo eiga buvo banguota su remisijos laikotarpiais. Išeminė šlaunikaulio galvų nekrozė išsivystė 20,4% pacientų.

Kai kurie sąnariai ligos pradžioje lieka nepažeisti („išskyrimo sąnariai“) – distalinis tarpfalanginis, pirmasis nykščio metakarpofalanginis sąnarys, proksimalinis tarpfalanginis mažasis pirštas.

Ankstyvajai RA fazei būdingi simetriškai pažeistų rankų sąnarių eksudaciniai reiškiniai su efuzija, kurią lemia fliuktuacijos simptomas, uždegiminė periartikulinių audinių edema, stiprus skausmas palpuojant ir teigiamas susitraukimo simptomas. iš rankos.

Virš mažų sąnarių oda gali būti šiek tiek hiperemija, o virš didelių sąnarių – pakilusi temperatūra. Dėl sąnarių audinių uždegimo ir refleksinio raumenų spazmo judesiai paveiktuose sąnariuose yra smarkiai apriboti, todėl išsivysto raumenų atrofija. Artritą lydi uždegiminis sausgyslių, dažniau tiesiamųjų, rečiau plaštakos ir pėdos lenkiamųjų raumenų pažeidimas.

15–20% pacientų pirmaisiais ligos metais gali spontaniškai susilpnėti artrito simptomai ir išsivystyti ligos remisija. Tačiau daugumoje pacientų procesas įgyja laipsnišką pobūdį, pereinant prie eksudacinės-proliferacinės fazės.

Kartu su bendrais simptomais (silpnumu, astenija, svorio kritimu, blogu miegu, apetitu, nedideliu karščiavimu) progresuoja sąnarių sindromas. Sąnarių audiniuose vyraujant proliferaciniams procesams, atsiranda jų sustorėjimas, nuolatinis tankus ar spyruoklinis periartikulinių audinių patinimas, dėl kurio pasikeičia sąnarių, visų pirma smulkių - rankų ir pėdų, riešų, riešo, kelių, alkūnės, konfigūracija. Sergant RA retai pažeidžiami pečių ir klubų sąnariai, dar rečiau – stuburo sąnariai.

RA klasifikacija

Pirmąjį pasiūlė A. I. Nesterovas 1961 m., Po to jis buvo pakartotinai patikslintas, atsižvelgiant į naujų duomenų apie kliniką ir RA eigos galimybes. Pastarasis buvo patvirtintas I visos Rusijos reumatologų kongrese 2003 m.

Yra 2 klinikiniai ir imunologiniai variantai: seropozityvus ir seronegatyvus RA. Poliartritas, kaip pagrindinis šios ligos pasireiškimas, apima abu variantus. Ekstrasąnarinės apraiškos daugiausia priskiriamos seropozityviam variantui ir pasireiškia tik tada, kai nekyla abejonių dėl reumatoidinio priklausomybės. Tai apima ir specialią RA formą – Felty sindromą. Seronegatyvus RA variantas turi savo klinikines ir laboratorines ypatybes; jis taip pat apima suaugusiojo Stillo sindromą.

Apibūdinant ligos aktyvumą, skiriami 4 laipsniai: 0 - remisija, 1 - žema, 2 - vidutinė, 3 - aukšta. Aktyvumas nustatomas pagal labiausiai labilius klinikinius ir laboratorinius požymius:

• skausmo stiprumas pagal vizualinę analoginę skalę (VAS), kur jo nebuvimas prilyginamas nuliui, o didžiausia vertė lygi 10 cm
• rytinio sustingimo trukmė minutėmis
• ESR ir CRP rodikliai

CRP apibrėžimas mūsų šalyje nėra standartizuotas, todėl pradine verte ėmėme normą, o vėliau – jos 2-3 ar daugiau kartų perteklių.

Užsienio reumatologai RA aktyvumui įvertinti pasiūlė naudoti DAS (ligos aktyvumo balą).

Pagal TLK X priimta tokia RA klasifikacija: Uždegiminės poliartropatijos

Seropozityvus RA (išskyrus reumatinį karštligę)

Reumatoidinis artritas (juvenilinis, stuburo)

Felty sindromas (RA su splenomegalija ir leukopenija)

Reumatoidinė plaučių liga

Reumatoidinis vaskulitas (RA, pažeidžiantis kitus organus ir sistemas – karditą, endokarditą, miokarditą, miopatiją, perikarditą, polineuropatiją)

Kitas seropozityvus RA

Seropozityvus RA, nepatikslintas

Kiti RA

Seronegatyvus RA

Suaugusiųjų Stilio liga (išskyrus Stillo ligą NOS)

Reumatoidinis bursitas

Reumatoidinis mazgas

Uždegiminė poliartropatija (išskyrus poliartritą NOS)

Kitas nepatikslintas RA

RA, nepatikslinta

Norint nustatyti proceso eigą, aktyvumą, būtina nustatyti ligos klasifikaciją, kuri leis gydytojui nustatyti gydymo taktiką.

Šiuo metu praktinėje medicinoje pasiūlytas naudoti uždegimo aktyvumo (PAS) rodiklį, kuris bus svarstomas IV reumatologų kongrese.

RA progresavimas vis dar grindžiamas radiologiniais kriterijais:

1. Osteoporozė ir kaulų kremzlių destrukcija (sąnario tarpo susiaurėjimas, maži pavieniai lupikai)
2. Osteoporozė, sąnario tarpo susiaurėjimas, daugybinės erozijos
3. II stadijos ir ankilozės požymiai

Atsižvelgiant į tai, kad pacientui skirtinguose sąnariuose gali būti skirtingų radiologinių pakitimų, ligos stadija vertinama pagal maksimalų sąnario (daugiausia rankų, pėdų) pažeidimą.

Priimtinas skirstymas į funkcines klases, apimančias paciento gebėjimą apsitarnauti, užsiimti neprofesine veikla (poilsis, sportuoti, mėgstama veikla ir kt.), taip pat atlikti profesines pareigas, tačiau atsižvelgiant į amžių ir lytį. (studijos, darbas, buitis ir kt.).

Skirtos 4 I funkcinės klasės - išlaikė gebėjimą tarnauti, užsiimti neprofesine veikla ir atlikti profesines pareigas.
II - gali tarnauti pats ir užsiimti neprofesine veikla, tačiau yra ribotas savo profesijoje
III – gali tarnauti tik sau
IV – reikia išorės pagalbos

Ankstyva diagnozė ir aktyviai pradėtas gydymas ligą modifikuojančiais antireumatiniais vaistais (DMARD) lėtina sąnarių destrukciją ir ekstrasąnarinių ligos apraiškų vystymąsi.

Yra 7 požymiai, o esant keturiems, nustatoma reumatoidinio artrito diagnozė.

1. Rytinis sustingimas. Jo buvimas sąnariuose ir periartikuliaruose per valandą po pabudimo.
2. 3 ar daugiau sąnarių artritas. Sąnario patinimas arba išsiliejimas mažiausiai 6 savaites. Tai proksimaliniai tarpfalanginiai, metakarpofalanginiai sąnariai, riešo, alkūnės, kelių, čiurnos, metakarpofalanginiai sąnariai.
3. Rankų sąnarių artritas. Riešo, tarpfalanginių proksimalinių ir metakarpofalanginių sąnarių patinimas mažiausiai 4 savaites.
4. Simetrinis artritas. 3 punkte nurodytas dvišalis sąnarių pažeidimas (be absoliučios simetrijos) per 6 savaites.
5. Reumatoidiniai mazgai. Po oda ties tiesiamuoju paviršiumi arba periartikulinėje srityje, kaip nustatė gydytojas.
6. Reumatoidinis faktorius (RF).
7. Rentgeno spindulių pokyčiai. Būdinga rankų ir riešo RA, įskaitant eroziją ar kaulų nukalkinimą.

Laboratoriniai tyrimai

Specifinių RA rodiklių nėra. Tačiau laboratorinis tyrimas atskleidžia daugybę nukrypimų, kurie, lyginant su klinika, gali padėti diagnozuoti šią ligą.

Anemija išsivysto esant aktyviam reumatoidiniam procesui, paprastai normo- arba hipochrominei, vidutiniškai sumažėjus raudonųjų kraujo kūnelių skaičiui. Jo sunkumas koreliuoja su proceso aktyvumu, ypač su sąnarių uždegimu. Anemija didėja, kai atsiranda gretutinių būklių - netekus kraujo, prastos mitybos, hemodiliucijos, tarpinės infekcijos. Anemija sergant RA gali atsirasti dėl vaistų, kurie slopina kaulų čiulpus.

Kraujo kiekis paprastai nekinta, išskyrus specialias RA formas. Taigi Felty sindromui būdinga leukoneutropenija, o suaugusiojo Stillo sindromui – leukocitozė su poslinkiu į kairę. Tai gali būti ir sergant sunkiu RA – vaskulitu, perikarditu, plaučių fibroze, reumatoidiniu mazgeliu.

RA būdingas neutrofilų chemotaksės sumažėjimas, o esant sunkioms formoms – neįprastai didelio peroksidazės aktyvumo neutrofilų atsiradimas.

Pastaraisiais metais buvo diskutuojama apie limfocitų subpopuliacijų vaidmenį sergant RA. Duomenys apie T ir B limfocitų santykį yra gana prieštaringi, jų funkcinis aktyvumas ir citokinų bei chemoreagentų gamyba vaidina didesnį vaidmenį.

Trombocitozė yra dažna esant aktyviam RA, kurio mechanizmas nėra iki galo aiškus. Tai koreliuoja su ligos aktyvumu ir dažnai lydi antrinę amiloidozę. Trombocitopenija dažniausiai yra jatrogeninė.

90% pacientų pastebimas ESR padidėjimas, kuris aiškiai atspindi proceso aktyvumą. Trumpalaikis jo normalizavimas gali atsirasti po gliukokortikosteroidų skyrimo į sąnarį ir ilgalaikiai proceso remisijos įrodymai. Nuolatinis ESR padidėjimas yra nepalankus prognostinis požymis.

Proceso aktyvumas labiau nei ESR atspindi ūminės fazės baltymų – CRP ir amiloido – lygį. CRP turi galimybę panaudoti branduolines liekanas iš negyvų ląstelių, surišti ir inaktyvuoti trombocitus aktyvinantį faktorių – fosfocholino turintį uždegiminį tarpininką. Nustatyta koreliacija tarp lūžių dažnio ir CRP lygio, o tai rodo baltymo dalyvavimą kaulinio audinio kataboliniuose procesuose. Nuolat padidėjęs CRP lygis aiškiai koreliuoja su sąnario destrukcija, o tai rodo nepalankią RA eigą.

Ligą lydi disproteinemija: sumažėjęs albumino kiekis ir padidėjęs globulinų kiekis. α 2 -globulino padidėjimas atsiranda dėl padidėjusio glikoproteinų kiekio kraujyje ir atspindi proceso aktyvumą.

RA lydi jungiamojo audinio, kurio pagrindinė medžiaga yra glikoproteinai, sunaikinimas. Jų lygį lemia įvairios reakcijos pagal sialo rūgšties, seromukoido ir kt.

RF apibrėžimas turi didelę diagnostinę reikšmę sergant RA, kuris gali būti trijų tipų imunoglobulinai: IgG, IgM ir IgA.

Sergant RA, per visą ligos laikotarpį nustatoma 85% ligonių, tik titras kinta priklausomai nuo proceso aktyvumo. Ankstyvosiose ligos stadijose RF gali būti neaptiktas arba jo titrai yra žemi. Pusei RA sergančiųjų RF nustatomas retais ir dideliais titrais (1:128 ir daugiau). Reikėtų prisiminti, kad vyresnio amžiaus žmonėms gali atsirasti spontaniška radijo dažnių gamyba.

Vystantis sisteminiam procesui, RF titras smarkiai didėja ir vaidina nepalankų vaidmenį prognostiniame santykyje. Kaulinio audinio erozijos vystymasis koreliuoja su dideliais RF IgA titrais. Dėl savęs asociacijos RF IgG gali sudaryti imuninius kompleksus ir gali sukelti imunoglobulinų sintezę.

Pagrindinių imunoglobulinų klasių koncentracija kraujo serume, kaip taisyklė, didėja, o ypač didėja suaktyvėjus procesui ir vystantis sistemiškumui.

Dėl RA būdinga mišraus tipo krioglobulinemija, nustatyta 30-50% pacientų, kuriems yra visceralinės apraiškos, Felty sindromas, vaskulitas. Imuniniai kompleksai (IC) aptinkami tokiu pat dažniu. Šia liga sergančius pacientus, kuriems yra didelis krioglobulinų ir CEC kiekis, atsižvelgiant į didelį hepatitų B ir C paplitimą tarp gyventojų ir jų ryšį su RA, būtina ištirti, ar nėra virusinio hepatito žymenų.

RA, ypač ankstyvųjų formų, diagnostikai naudojami 3 serologiniai žymenys:

• anti-keratino antikūnai (AKA)
• antiperinuklearinis faktorius (AKF)
• antikūnai prieš RA 33

Pirmieji du yra nukreipti prieš epitelio ląstelės komponentus ir reaguoja su sintetiniais peptidais, išskirtais iš profilagrino, kurio sudėtyje yra citrulino, aminorūgšties. AKA yra specifinės RA sergantiems – sveikiems žmonėms jų nerandama.

Diagnozei patvirtinti ir vietiniam aktyvumui nustatyti labai svarbu tirti sinovinį skystį, kuris sergant RA kinta, tampa intensyvesnės spalvos, drumstas, sumažėjusio klampumo ir laisvo mucino krešulio. Leukocitų skaičius sinoviniame skystyje dėl neutrofilų (25–90%) pakyla iki 25 tūkst. Baltymų indeksas siekia 40-60 g / l, o gliukozės kiekis sumažėja iki 2 mmol / l. Leukocitų citoplazmoje randama intarpų, panašių į vynuogių kekę. Tai rogocitai – ląstelės, kuriose yra fagocituotos medžiagos: lipoidų ar baltymų komponentų, IC ir kt. Sergant RA jų yra daug – 30–40%. Ragocitų randama ir sergant kitomis ligomis – žvyneline, vilklige, infekciniu artritu, podagra, bet ne tokiu kiekiu. Sinoviniame skystyje RF dažnai aptinkamas, net jei jo nėra kraujo serume.

Gydymas

RA terapijos tikslas – pašalinti skausmą, sumažinti uždegimą, sulėtinti sąnario irimą, vystyti sisteminį procesą, palaikyti funkcinius gebėjimus, pagerinti pacientų kokybę ir gyvenimo trukmę.

Norint atlikti šias užduotis, reikalingas daugiafaktorinis požiūris, apimantis tiek farmakoterapiją, tiek nemedikamentinius veiksmus – fizinio aktyvumo ir poilsio kaitaliojimą, fizioterapiją, dietą, konservatyvią ir ortopedinę chirurgiją, pacientų ir jų artimųjų švietimą apie pačią ligą ir vartojamų vaistų.

Pastaraisiais metais labai pasikeitė požiūris į gydymo pradžios laiką ir farmakologinių preparatų pasirinkimą RA gydymui. Tai pagrįsta proceso grįžtamumu ankstyvosiose ligos stadijose, poveikio stoka taikant paliatyvųjį gydymą ir reikšminga agresyvaus gydymo sėkme ankstyvosiose stadijose, kai pasireiškia pirmieji sąnarinio sindromo pasireiškimai.

RA farmakoterapija apima priemones, kurios palengvina ligos simptomus ir keičia šios ligos eigą. Tai nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), kurių pagrindinis veikimo mechanizmas yra fermento ciklooksigenazės (COX), turinčios 2 izoformas – COX-1 ir COX-2, aktyvumo slopinimas. COX-1 yra fiziologinis fermentas, kuris vaidina svarbų vaidmenį palaikant normalią homeostazę: skrandžio gleivinės apsaugą, inkstų funkciją, trombocitų agregaciją, makrofagų diferenciaciją. COX-2 ekspresiją skatina įvairūs fiziologiniai ir patologiniai dirgikliai, užtikrinantys prostaglandinų (PG) sintezę.

NVNU sumažina skausmo ir uždegimo sunkumą, tačiau neapsaugo nuo destruktyvių procesų sąnariuose, kuriuos sukelia uždegimą skatinantys citokinai. Šių vaistų vartojimas gali užmaskuoti ligos progresavimą, taip pat sukelti sunkias nepageidaujamas reakcijas, pirmiausia kraujavimą iš skrandžio, inkstų ir širdies ir kraujagyslių sistemos veiklos sutrikimus.

Rizikos RA sergantiems pacientams (senyvas amžius, opinė istorija, rūkymas, gliukokortikosteroidų vartojimas) pasirenkami vaistai yra COX-2 inhibitoriai arba COX-1 tausojantys vaistai. Iki šiol žinomos kelios dešimtys NVNU, tačiau RA gydymui pirmenybė teikiama arilalkano rūgščių dariniams – arilactui (diklofenako natrio/kalio druska, ortofenas), arilpropionui (ibuprofenas, naproksenas, ketoprofenas, flurbiprofenas), indoleacto rūgštis (indakometacinas). tenoksikamas).

Nauja NVNU klasė – COX-2 inhibitoriai (nimesulidas, meloksikamas, celekoksibas) yra saugesni ir rekomenduojami pacientams, turintiems virškinimo trakto rizikos veiksnių.

Labai selektyvūs COX-2 (rofekoksibas, celekoksibas) turi būti vartojami atsargiai, jei yra miokardo infarkto ir insulto rizika.

Pastaraisiais metais buvo sukurti nauji NVNU, pasižymintys dideliu analgeziniu poveikiu – Xefocam, Aceclofenac (Aertal), Valdekoksibas.

NVNU vartojami RA pacientų gydymui pradėti, ypač esant sąnarių formoms, kurių ligos aktyvumas yra minimalus ir vidutinis. Pasirinkimas atliekamas empiriškai, atsižvelgiant į individualų paciento jautrumą, vaisto veiksmingumą, šalutinio poveikio galimybę, derinimą su kitais paciento vartojamais vaistais.

Gydymas pradedamas atsižvelgiant į vidutinę paros dozę:

diklofenakas - 100-150 mg,

ibuprofenas - 1,2-2,4 g

piroksikamas - 20 mg

meloksikamas - 7,5-15 mg

nimesulidas - 200 mg

Įsitikinęs vaisto veiksmingumu ir geru toleravimu, rekomenduojama jį vartoti daugelį metų. Dozė laikoma tinkama, jei sumažina skausmo stiprumą, eksudacinį komponentą, palaiko judesių diapazoną ir gyvenimo kokybę.

Ilgai vartojant NVNU, būtina stebėti kraujo kūnelių būklę, krešėjimo sistemos būklę, inkstų funkciją ir ypač skrandžio, dvylikapirštės žarnos gleivinę, net jei recipientas nesiskundžia, nes atliekamas endoskopinis tyrimas. atskleidžia „tylias“ opas, kurioms reikalingas tinkamas simptominis gydymas.

Greitieji priešuždegiminiai vaistai yra gliukokortikosteroidai (GC), kurių poveikis yra susijęs su epitelio ląstelių adhezinių molekulių ekspresijos slopinimu, COX-2 aktyvumo slopinimu, metaloproteinazių genų ekspresija ir priešuždegiminių genų transkripcija. citokinų. HA gali sumažinti membranų pralaidumą, įskaitant lizosomų fermentus, kurie neleidžia išsiskirti proteolitiniams fermentams. Visa tai skirta imuniniam uždegimui slopinti.

Sergant RA, HA turėtų būti skiriamas mažomis dozėmis – ne daugiau kaip 10 mg per parą (pagal prednizoloną) kaip tarpinė terapija vartojant BMARP.

Intrasąnarinis (i/s) HA suleidimas po sinovinio skysčio evakuacijos sumažina skausmą ir vietinį uždegimą, tačiau šį gydymo būdą rekomenduojama naudoti ne dažniau kaip vieną injekciją kas 3–6 mėnesius. Priešingu atveju tai sukels tą patį šalutinį poveikį, kaip ir vartojant per burną, vienas iš jų yra steroidinė osteoporozė.

Duomenys apie nuo dozės priklausomą HA poveikį patvirtina, kad esant mažoms koncentracijoms (mažiau nei 10 mg per parą) jų poveikis pasireiškia dėl genomo poveikio, kai vartojamos vidutinės dozės (1 mg/kg per parą), jungiasi su receptoriais. , o didelėmis koncentracijomis (1 g per dieną) HA per kelias sekundes paveikia tikslinių ląstelių membranų fizikines ir chemines savybes. Šie duomenys tam tikru mastu paaiškina skirtingų HA dozių priešuždegiminio ir imunosupresinio poveikio skirtumus.

RA gydymui jis naudojamas dažniau

prednizolonas - 10-20 mg

metilprednizolonas - 8-12 mg

triamsinolonas - 12-16 mg

deksametazonas - 2-4 mg

Suaugusiųjų reumatoidiniam vaskulitui, Felty ir Still sindromams gydyti reikalingos didelės HA dozės. Jau kitą dieną po HA vartojimo pasireiškia jų priešuždegiminis poveikis. Staigus dozės sumažinimas arba jos vartojimo nutraukimas gali išprovokuoti „nutraukimo sindromą“. Tik nesant proceso paūmėjimo požymių, gydytojas gali dar labiau sumažinti HA paros dozę.

Esant audringai RA eigai, išlaikant proceso aktyvumą, palaikomoji HA dozė palaikoma ilgesnį laiką kartu su BMARP. GC terapijos laikotarpiu būtina stebėti cukraus, kalio ir kalcio kiekį kraujyje. Norint nustatyti osteopeniją / osteoporozę, reikalinga kasmetinė densitometrija. Jei tokia diagnozė pasitvirtina, į kompleksinį gydymą būtina įtraukti kalcitoninus, bisfosfonatus.

Santykinė kontraindikacija GC skyrimui yra skrandžio opa, dvylikapirštės žarnos opa ūminėje stadijoje, cukrinis diabetas, hipertenzija, aktyvios tuberkuliozės formos, krūtinės angina, nutukimas, osteoporozė.

Esant agresyvios srovės RA variantams, būtina taikyti vadinamąją GC impulsinę terapiją, kai 150 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo į veną suleidžiama 1000 mg metilprednizolono arba 32-64 mg deksaveno 40-50 minučių. . Kursas yra 3 dienos. Galite naudoti pusę MP dozės, o infuzijų skaičių galima padidinti arba sumažinti, priklausomai nuo gauto efekto.

Ilgalaikis GC vartojimas su didele kumuliacine doze sukelia Kušingo sindromo, antinksčių žievės nepakankamumo, cukrinio diabeto, miopatijos ir osteoporozės vystymąsi. HA gali išprovokuoti lėtinio infekcinio proceso (pyelonefrito, tuberkuliozės, sinusito, cholecistito, lėtinės herpeso infekcijos) suaktyvėjimą.

BMARPs atlieka pagrindinį vaidmenį gydant RA, atsižvelgiant į jų poveikį pagrindiniams ligos patogenezės mechanizmams, sąlygojamiems imuninės sistemos, ir gebėjimą slopinti arba užkirsti kelią kaulų destrukcijai.

Amerikos reumatologijos koledžas (ACR) patvirtino vaistų, skirtų RA gydymui, sąrašą, kuris vartojamas ir mūsų šalyje.

1 lentelė

Vaistas, dozė	Patvirtinimo data	Šalutiniai poveikiai
Aurotiogliukozė, 25-50 mg per savaitę	1947	Dermatitas, stomatitas, proteinurija, trombocitopenija
Hidroksichlorokvinas, 200-400 mg per dieną	1957	Tinklainės pokyčiai
D-penicilaminas 125-750 mg per parą	1977	Myasthenia gravis, Goodpasture sindromas
Azatioprinas, 50-150 mg per parą	1981	SRV panašus sindromas
Metotreksatas, 5-25 mg per savaitę	1987	Hepatitas, citopenija, pankreatitas, kepenų cirozė, plaučių fibrozė
Auranofinas, 3-9 mg per dieną	1988	Nefropatija, citopenija
Sulfasalazinas, 1-3 g per dieną	1996	Citopenija, Steveno Džonsono sindromas
Ciklosporinas A, 2,5-4 mg/kg per parą	1997	Dispepsiniai sutrikimai
Leflunomido 20-10 mg per parą	1998	Citopenija, inkstų nepakankamumas, hipertenzija, viduriavimas, padidėjęs transaminazių kiekis, infekcija
Etanerceptas 25 mg 2 kartus per savaitę	1998	Plykimas
Infliksimabas (Remicade), 500-750 mg per mėnesį	1999	Infekcija

Šiuos vaistus rekomenduoja RA gydyti ir Federalinis formulių komitetas. Kalbant apie veiksmingumą, BMARPs yra labai artimos, tačiau skiriasi šalutinio poveikio dažnumu ir pobūdžiu. Šiek tiek silpnesnis antimalarikos veiksmingumas, kai vartojama, reikalinga griežta kontracepcija, nes yra toksinio poveikio vaisiui požymių.

Metotreksatas (MT) pripažintas BMARP „auksiniu standartu“ dėl veiksmų spektro platumo. Vaistas slopina B ląstelių, makrofagų, neutrofilų ir kt. infiltraciją ir aktyvaciją, neleidžia vystytis angiogenezei, slopina į sinovinius fibroblastus panašių ląstelių dauginimąsi, chondrocitų ir osteoklastų aktyvaciją, slopina RF gamybą, neleidžia aktyvuotis ir atsipalaiduoti. ardančių kremzlių ir kaulų fermentus.

Tolerancija MT neišsivysto 5 ir daugiau metų. Jo paskyrimas sąnario sindromo pradžioje neleidžia vystytis eroziniam procesui. MT veikimo mechanizmas yra susijęs su dehidrofolato reduktazės ir kitų nuo folio rūgšties priklausomų fermentų slopinimu, dėl to sumažėja DNR sintezė, kuri atsiranda, kai onkologinėms ligoms gydyti skiriamos MT megadozės (100-1000 mg/m2). ligos, kai reikia slopinti mutavusių ląstelių dauginimąsi.

Mažos MT dozės, naudojamos reumatologijoje, turi priešuždegiminį ir imunosupresinį poveikį dėl adenozino išsiskyrimo. Vaistas gali padidinti genų, koduojančių priešuždegiminių citokinų sintezę, ekspresiją, taip pat sukelti aktyvuotų T-limfocitų apoptozę.

MT veiksmingas sergant visų tipų RA, tačiau jį reikėtų vartoti tik tiems, kurie serga cukriniu diabetu, yra inkstų ar kepenų nepakankamumo požymių, serga hepatitu B ar C, kurių serumo albumino koncentracija maža, plaučių patologija, vyresnio amžiaus ir ypač piktnaudžiavimas alkoholiu. Vartojant MT, būtina kas mėnesį stebėti kepenų fermentų kiekį, periferinio kraujo sudėtį, šlapimo tyrimus (proteinurija).

Leflunomidas (Arava)- izoksazolo darinys, kurio veiklioji medžiaga yra metabolitas malononitrilamidas. Jo veikimo mechanizmas pagrįstas dihidroorotato dehidrogenazės, fermento, būtino uridino monofosfato susidarymui, kuris vaidina svarbų vaidmenį aktyvinant T-limfocitus, inaktyvavimu.

Iki šiol gauti RA pacientų ilgalaikio gydymo šiuo vaistu rezultatai, rodantys Arava gebėjimą ne tik stabdyti uždegimą, bet ir stabdyti sąnarių destrukciją, o tai išsaugo funkcines galimybes ir turi teigiamą poveikį. gyvenimo kokybę. Arava derinys su MT duoda geresnį rezultatą nei MT su sulfasalazinu, o tai lemia kai kurie jų veikimo mechanizmo skirtumai, todėl platesnė įtaka RA patogenezei.

Iš šalutinių poveikių, atsirandančių gydant Arava, svarbiausi yra gastralgija, dispepsiniai simptomai, viduriavimas, padidėjęs kepenų fermentų kiekis. Šie reiškiniai, kaip taisyklė, yra grįžtami trumpam nutraukus vaisto vartojimą arba sumažinus dozę. Taip pat buvo pastebėtos citopeninės reakcijos ir alopecija. Leflunomidas, kaip ir MT, gali būti priskiriamas pirmos eilės RA gydymui.

Ypatingą reikšmę turint akivaizdžių kontraindikacijų sisteminiam NVNU vartojimui, įgyja vietinis gydymas, kuris apima gliukokortikosteroidų įvedimą į veną ir vietinį NVNU vartojimą tepalų, gelių ir kremų pavidalu. Be didesnio šio metodo saugumo, reikia pažymėti, kad atsižvelgiant į tai, galima sumažinti NVNU, vartojamų per burną arba parenteraliai, dozę.

Vartojant lokaliai ant odos, terapinė vaisto koncentracija susidaro minkštuose audiniuose tiesiai po vartojimo vieta, o nedidelis jo kiekis patenka į bendrą kraujotaką, todėl galima praktiškai išvengti sisteminio nepageidaujamo poveikio.

Pastaraisiais metais buvo sukurti reikalavimai vietiniams nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo:

• vaistas turi būti veiksmingas gydant patologiją, kurią reikia gydyti, tačiau nesukelti vietinių toksinių ir alerginių reakcijų
• turi pasiekti tikslinį audinį
• jo koncentracija serume neturėtų pasiekti tokio lygio, kuris sukelia nuo dozės priklausomą nepageidaujamą poveikį
• Vaisto metabolizmas ir išsiskyrimas turi būti toks pat kaip ir vartojant sistemiškai

Viena iš veiksmingiausių vietinės terapijos priemonių sergant uždegiminėmis sąnarių ligomis – Diklovit gelis farmacijos kompanija OAO Nizhpharm, kurios veiklioji medžiaga yra 1 g natrio diklofenako.

Mūsų tyrime dalyvavo 30 RA sergančių pacientų, daugiausia moterys (29 m.), kurių vidutinis amžius buvo 46,5 ± 15,1 metų (nuo 17 iki 73 metų). 2 savaites (14 dienų) 3 kartus per dieną ant uždegimo sąnario vietos buvo tepama 3–5 cm gelio juostelė. Tyrimo metu pacientai toliau vartojo anksčiau paskirtus NVNU, gliukokortikosteroidus ir bazinius vaistus, kurių dozė per šį laikotarpį nekito.

2 lentelė... Sąnarių sindromo rodiklių dinamika gydymo diklovit geliu metu (M ± S)

*R

Kaip matote iš lentelės. 2, pažymėjo teigiamą visų analizuotų klinikinių parametrų dinamiką.

Tyrimas patvirtino didelį analgezinį ir vietinį priešuždegiminį Diklovit gelio poveikį kartu su gera tolerancija, todėl jį galima plačiai naudoti kaip vietinį reumatinių ligų gydymą.

Gydymo efektyvumas gali būti vertinamas pagal ACR kriterijus, o tai leidžia skaičiuoti 20% -, 50% - ir 70% tokių rodiklių pagerėjimą: patinusių ir skausmingų sąnarių skaičių, ligos aktyvumą pagal VAS, vertinamas gydytojo ir paciento, AKS, CRP, funkcinė būklė (HAQ), struktūriniai sąnarių pokyčiai. Tuo pačiu tikslu buvo sukurta ligos aktyvumo skalė (DAS).

3 lentelė

Reabilitacija

Sergant RA plačiai taikomi fizioterapiniai metodai, kineziterapijos mankšta, masažas, refleksas ir psichoterapija, kurių paskirtis turi būti individuali, atsižvelgiant į proceso aktyvumą, funkcinio sutrikimo sunkumą, paciento amžių, buvimą kartu. ligų. Ūminėje artrito fazėje skausmui slopinti ir sąnarių funkcijai išsaugoti rekomenduojamas kontroliuojamas poilsis, kuris gali būti bendras ir vietinis.

Tuo pačiu metu turėtų būti skiriami izometriniai (statiniai) pratimai gulint arba sėdint. Būtina atlikti bent tris maksimalius susitraukimus per dieną 6 sekundžių trukmės ir 21 sekundės pauzę šlaunies keturgalvio raumens atžvilgiu. Be izometrinių pažeisto sąnario pratimų, sveikiems sąnariams turėtų būti taikoma kineziterapija (judesio terapija), kad būtų išlaikytas maksimalus judesių diapazonas juose. Šiame etape tempimo ir svorio pratimai draudžiami. Krioterapija mažina uždegimą, skausmą ir raumenų spazmus. Breketus reikia nešioti 1–2 valandas dieną ir naktį.

Pacientams, kuriems yra stiprus skausmo sindromas, sinovitas ambulatoriškai ir ligoninėje, lokaliai skiriamas ultravioletinis švitinimas (eritemos dozės), infraraudonųjų spindulių lazeris ir magnetoterapija, hidrokortizono ar prednizolono fonoforezė, krioterapija, purvo tepimas (20-40 °). Smūgis atliekamas 2-3 labiausiai pažeistiems sąnariams, kiekvienam po 6-10 procedūrų.

Poūmioje RA fazėje rekomenduojami izometriniai pratimai, gerinantys judesių koordinaciją. Prieš pradedant didinti judesių amplitudę sąnaryje, būtina tam paruošti raumenų aparatą, kuriam atliekami aktyvūs pratimai lenkiamųjų raumenų tempimui ir tiesiamiesiems stiprinimui. Taip pat rekomenduojama kineziterapija, kurią reikia atlikti ant grindų arba ant sofos. Šiame etape reikalinga ergoterapija.

Be fizikinių veiksnių, naudojamų ūminiu periodu, skiriama aterminių fizikinių veiksnių grupė: žemo dažnio impulsinės srovės, Bernardo diadinaminės srovės, trukdžių srovės. Skiriant echoskopiją reikia atsižvelgti į šiluminį efektą, dėl kurio gali padidėti nusiskundimai ir sumažėti gydymo efektas.

Sumažėjus uždegiminiam aktyvumui arba jo nebuvimui, esant artralgijai pacientams, proliferaciniams sąnarių pakitimams, raumenų kontraktūroms RA sergančių pacientų reabilitacinio gydymo komplekse ligoninėje ir ambulatoriškai, analgino ultrafonoforezė arba induktotermija ( mažos šilumos dozės), šilumos terapija naudojant ozokeritą, parafiną, purvą (37–40 °).

Esant kontraindikacijų terminėms procedūroms, rekomenduojama žemos temperatūros (20-24 °C) peloidinė terapija, kuri yra gana efektyvi šios kategorijos pacientams. Esant raumenų hipotrofijai, naudojama elektrinė raumenų stimuliacija, naudojant žemo dažnio impulsines sroves (sinusoidines, moduliuotas, diadinamines ir kt.), krioterapiją. Galima atlikti elektroforezę su analgetikais, variu, jodu, ličiu.

Lėtinėje artrito fazėje taikomi įvairūs fiziniai metodai ir kineziterapija (mankštos terapija) – aktyvūs judesiai, aktyvūs-pagalbiniai, pasyvūs su pasipriešinimu ir/ar palaipsniui didėjančiu krūviu. Pagrindinis kriterijus – po 1-2 valandų mankštos atsiranda arba padidėja sąnarių skausmas, nuovargis ar sustingimas, o tai pagrindžia krūvio mažinimą.

Kaklo stuburui geriau atlikti izometrinius pratimus. Prieš kineziterapiją reikia atlikti elektrines ir termines procedūras, kad būtų pasiektas analgetinis poveikis atpalaiduojant raumenis ir gerinant kraujotaką.

Ortopedinė chirurgija RA

Kompleksinis RA gydymas, kaip papildoma grandis, apima reumatinę ortopediją, sąlygiškai skirstant į konservatyviąją ir operacinę.

Pradiniu ligos periodu, kai nėra reikšmingų sąnarių funkcijų sutrikimų, reumatologo ortopedo vaidmuo – išmokyti pacientą tipinių sąnarių deformacijų prevencijos pagrindų. Šiuo atveju svarbią vietą užima pozicinis gydymas. Norint koreguoti pirštų alkūnės nuokrypio lenkimo kontraktūras metakarpofalanginiuose sąnariuose, taip pat riešo riešą, būtina ugdyti paciento nuolatinę savikontrolę dėl teisingos rankos korekcijos palankioje fiziologinėje padėtyje. Miego metu ant rankų ir dilbių reikia užsidėti ortozes – specialius iš polimerinių medžiagų pagamintus įtaisus, laikančius sąnarius taisyklingoje fiziologinėje padėtyje.

Kelio sąnario lenkimo kontraktūros pirminės profilaktikos tikslais pacientas nukreipiamas miegoti arba ilsėtis ant pakankamai kietos lovos, skausmui malšinti nenaudoti atramų, pagalvių, dedamų į papėdės sritį. Ilgalaikis kelio sąnario lenkimas sukelia lenkimo deformaciją.

Būtina atlikti mankštos terapiją, skirtą keturgalvio šlaunies raumens stiprinimui – užsitęsę valingi jo susitraukimai (girnelės „žaismas“) ir ištiestos kojos pakėlimai gulimoje padėtyje. Taip pat reikėtų naudoti kelių įtvarus, kad jie būtų ištiesinti. Laikina imobilizacija su ortoze mažina skausmą.