Klinikinės šizofrenijos gydymo gairės. Šizofrenija: dabartis ir ateitis. Neurochemiko nuomonė

Šizofrenijos vystymosi tendencija- genetinis polinkis. Ligos perdavimo būdas lieka neaiškus, bet tikriausiai yra poligenetinis. Dvynių tyrimas rodo, kad genetinis indėlis į šizofreniją yra 50%.

Neurotransmiteriai dopaminas, 5-HT, GABA ir glutamatas gali būti susiję su šizofrenijos išsivystymu. Šizofrenijai paaiškinti buvo iškelta daug hipotezių smegenų neurotransmiterių lygmenyje. Hipotezė apie dopamino pertekliaus vaidmenį įvairiuose smegenų regionuose sulaukė didelio dėmesio. Nors daugelis antipsichozinių vaistų blokuoja dopamino receptorius, ypač į D2 ir D2 panašius receptorius, dabartiniai tyrimai toli gražu neteikia pirmenybės receptorių sukeltai dopamino patologijai sergant šizofrenija. Tačiau pastaruoju metu paaiškėjo, kad šizofrenija sergančių žmonių organizmas išskiria per daug dopamino.
Tikslios to reikšmės faktas dar nėra aiškūs. Kiti neurotransmiteriai, kurie gali atlikti svarbų vaidmenį, yra 5-HT, GABA ir glutamatas.

Šizofrenijos gydymas ir kitos psichikos ligos, vartojant antipsichozinius neuroleptikus. Chlorpromazinas ir kiti antipsichoziniai vaistai pagerina bendrą visų dinamiką ūmūs simptomaišizofrenija, tačiau vaistų veiksmingumas sergant neigiama šizofrenija ir jų gebėjimas daryti įtaką ligos eigai ir prognozei yra ne toks aiškus. Buvo manoma, kad terapinis poveikis„Tipiniai“ antipsichoziniai vaistai buvo susiję su jų gebėjimu blokuoti dopamino receptorius (pirmiausia D2).

Tačiau naujesni " netipiškas» Antipsichoziniai vaistai (pvz., klozapinas, olanzapinas, kvetiapinas), kurių afinitetas D2 receptoriams yra mažesnis, bet kliniškai veiksmingesnis, paneigė šią paprastą hipotezę.

Psichinė liga paprastai pirmiausia gydomi geriamaisiais antipsichoziniais vaistais, tokiais kaip chlorpromazinas (raminantis), trifluoperazinas arba haloperidolis. Antipsichozinių vaistų dozės parenkamos siekiant pašalinti simptomus 4-6 savaičių laikotarpiui, o tai būtina norint patikrinti tinkamą vaisto veiksmingumą. Kai kurie ekspertai rekomenduoja netipinius antipsichozinius vaistus kaip pirmos eilės gydymą, nes jie yra terapines dozes sukelia mažiau variklio šalutinio poveikio.

Jeigu vaistinis produktas yra veiksmingas, tada jis gali būti naudojamas kaip vaistų sandėlis; jei pacientas netinkamai reaguoja į gydymą, galima tęsti vaisto vartojimą per burną. Jei vaistas neveiksmingas, reikia išbandyti alternatyvią tipiškų antipsichozinių vaistų klasę. Jei gydymas vis tiek neveiksmingas, vaistas turi būti pakeistas netipiniu antipsichoziniu preparatu, pvz., klozapinu (35 % pacientų nereaguoja į klasikinius antipsichozinius vaistus).

Bendra išvada: Visi ūminiai šizofrenijos epizodai turi būti gydomi antipsichoziniais vaistais, o gydymas turi būti tęsiamas 1–2 metus, prieš tai atsargiai mažinamas.

Dauguma pacientai po ūminio psichozės epizodo reikalinga palaikomoji terapija. Palaikomajai terapijai reikia vartoti mažiausią įmanomą antipsichozinio vaisto dozę. Lėtinės šizofrenijos atveju antipsichoziniai vaistai naudojami siekiant išvengti tolesnių ūminių epizodų. Nors dauguma tyrimų nustato daug didesnį atkryčių dažnį pacientams, kurių gydymas buvo nutrauktas, kai kurie tyrimai neparodė skirtumo tarp vaisto ir placebo. Nutraukus vaisto vartojimą, recidyvas pasireiškia 16-25% pacientų.

Šizofrenija yra viena didžiausių sveikatos problemų visame pasaulyje.

Šizofrenija paprastai laikoma atskiru nosologiniu dariniu. Tiesą sakant, tai veikiau klinikinis sindromas, galintis turėti skirtingą etiologiją.

TLK-10 kodas

F20 Šizofrenija

Epidemiologija

Maždaug 0,85% žmonių per savo gyvenimą suserga šizofrenija. Visame pasaulyje šizofrenija serga apie 1 proc. Sergamumo dažnis tarp vyrų ir moterų yra maždaug vienodas, taip pat yra gana pastovus įvairiose kultūrose. Paplitimas yra didesnis tarp žemų socialinių ir ekonominių sluoksnių miestuose, galbūt dėl ​​negalios poveikio, sukeliančio nedarbą ir skurdą. Taip pat didesnis paplitimas tarp vienišų žmonių gali atspindėti ligos ar ligos pirmtakų poveikį socialiniam funkcionavimui. Vidutinis amžius Vyrams liga prasideda apie 18 metų, o moterims – 25 metus. Šizofrenija retai prasideda vaikystėje, tačiau gali pasireikšti ankstyvoje paauglystėje ir vėlyvame (kartais vadinama parafrenija) amžiuje.

Rizikos veiksniai

Psichotropinių vaistų ir šiuolaikinių itin jautrių neurocheminių metodų atsiradimas leido nustatyti ryšį tarp centrinės nervų sistemos funkcijos ir psichikos sutrikimų. Psichotropinių vaistų veikimo mechanizmų tyrimas leido iškelti nemažai hipotezių apie tam tikrų neurotransmiterių vaidmenį psichozės ir šizofrenijos patogenezėje. Hipotezės rodo, kad šių sutrikimų patogenezėje dalyvauja dopaminas, norepinefrinas, serotoninas, acetilcholinas, glutamatas, keli peptidiniai neuromoduliatoriai ir (arba) jų receptoriai. Šizofrenijos dopamino hipotezė išliko dominuojanti daugiau nei ketvirtį amžiaus.

Dopaminas

Psichostimuliatoriai, įskaitant kokainą, amfetaminą ir metilfenidatą, aktyvina smegenų dopaminerginę sistemą. Piktnaudžiavimas jais gali sukelti paranoidinę psichozę, primenančią teigiamus šizofrenijos simptomus. Šizofrenija sergantiems pacientams psichostimuliatoriai gali išprovokuoti psichozės paūmėjimą. Ir atvirkščiai, yra tvirtų įrodymų, kad tipinių antipsichozinių vaistų veikimas yra dėl dopamino receptorių blokavimo. Pirma, dauguma tipiškų antipsichozinių vaistų gali sukelti ekstrapiramidinį šalutinį poveikį, kuris taip pat gali išsivystyti, kai miršta dopaminerginiai neuronai (kaip, pavyzdžiui, sergant Parkinsono liga). Antra, receptorių surišimo tyrimai atskleidė ryšį tarp klinikinis efektyvumas tipiniai antipsichoziniai vaistai ir jų afinitetas dopamino D2 receptoriams. Be to, paaiškėjo, kad antipsichozinių vaistų antipsichozinis aktyvumas nepriklauso nuo jų sąveikos su kitais receptoriais: muskarino, alfa adrenerginiais, histaminu ar serotoninu. Visa tai rodo, kad šizofrenijos simptomus sukelia per didelis dopamino receptorių stimuliavimas, tikėtina, kortikolimbinėse smegenų srityse.

Tačiau silpnoji šizofrenijos dopamino hipotezės grandis yra ta, kad nukreipimas į dopamino receptorius pirmiausia paveikia teigiamus simptomus ir mažai veikia neigiamus simptomus bei pažinimo sutrikimus. Be to, nepavyko nustatyti pirminio dopaminerginio perdavimo defekto sergant šizofrenija, nes funkcinis įvertinimas dopaminerginės sistemos, mokslininkai gavo įvairių rezultatų. Dopamino ir jo metabolitų kiekio kraujyje, šlapime ir smegenų skystyje nustatymo rezultatai buvo neįtikinami dėl didelio šių biologinių terpių tūrio, neutralizuojančių galimus pokyčius, susijusius su ribota dopaminerginės sistemos disfunkcija sergant šizofrenija.

Dopamino receptorių skaičiaus padidėjimas uodeginiame branduolyje sergant šizofrenija taip pat gali būti laikomas dopamino hipotezės patvirtinimu, tačiau šiuos pokyčius sunku interpretuoti ir jie gali būti ne tiek ligos priežastis, kiek pasekmė. . Informatyvesnis požiūris į dopaminerginės sistemos būklės įvertinimą grindžiamas ligandų, kurie selektyviai sąveikauja su D2 receptoriais ir leidžia nustatyti jų prisijungimo gebėjimą, naudojimu. Palyginus užimtų receptorių skaičių prieš ir po vaisto vartojimo, galima įvertinti dopamino išsiskyrimo ir reabsorbcijos santykį. Du naujausi tyrimai, kuriuose naudojami pozitronų emisijos tomografija (PET), remdamasis šia technika, pirmą kartą pateikė tiesioginių įrodymų apie hiperdopaminerginės šizofrenijos teorijos tiesą.

Taip pat gali būti svarbu išmatuoti dopamino ir jo metabolitų koncentraciją smegenų audinyje atliekant pomirtinį tyrimą. Tačiau kadangi ląstelės po mirties suyra, tikrąją dopamino koncentraciją audiniuose dažnai sunku nustatyti. Be to, antipsichozinių vaistų skyrimas taip pat gali turėti įtakos pomirtiniams rezultatams. biocheminiai tyrimai. Nepaisant šių metodologinių apribojimų, pomirtiniai tyrimai atskleidė neurocheminius skirtumus šizofrenija sergančių pacientų ir kontrolinių asmenų smegenyse. Taigi pomirtinis šizofrenija sergančių pacientų smegenų tyrimas atskleidė padidėjusią dopamino koncentraciją kairiojoje migdolinėje dalyje (limbinės sistemos dalyje). Šis rezultatas buvo patvirtintas keliuose tyrimuose ir greičiausiai nėra artefaktas (nes pokyčiai yra šoniniai). Taip pat buvo pranešta apie padidėjusį postsinapsinių dopamino receptorių skaičių šizofrenija sergančių pacientų, kuriems nebuvo skirtas gydymas antipsichoziniais vaistais, smegenų audinyje. Šie duomenys patvirtina, kad receptorių skaičiaus padidėjimas nėra farmakoterapijos pasekmė. Be to, yra duomenų apie padidėjusį dopamino D4 receptorių skaičių tam tikrose smegenų srityse, neatsižvelgiant į tai, ar pacientas vartojo antipsichozinius vaistus, ar ne.

Tačiau dopamino hipotezė negali paaiškinti šizofrenijos abulinių ir anhedoninių apraiškų išsivystymo. Kaip jau minėta, neigiamų simptomų kompleksas yra gana nepriklausomas nuo teigiamų simptomų. Įdomus faktas yra tai, kad dopamino receptorių agonistai gali turėti teigiamą poveikį neigiamiems simptomams, o receptorių antagonistai skatina jo vystymąsi žmonėms ir modeliuoja jį laboratoriniams gyvūnams. Taigi nors padidintas lygis Dopaminas priekinėje cingulinėje žievėje ir kitose limbinėse struktūrose iš dalies gali būti atsakingas už teigiamus psichozės simptomus; neigiami simptomai gali būti sumažėjusio dopaminerginės sistemos aktyvumo prefrontalinėje žievėje pasekmė. Gali būti, kad dėl to sunku sukurti antipsichozinį vaistą, kuris vienu metu koreguotų dopaminerginių sistemų hiperfunkciją kai kuriose smegenų srityse ir jų hipofunkciją kitose.

Glutamaterginė šizofrenijos vystymosi hipotezė

Glutamatas yra pagrindinis smegenų sužadinimo neurotransmiteris. Susidomėjimas galimu jo vaidmeniu šizofrenijos patogenezėje atsirado dėl duomenų apie N-MemuA-D-acuapmame (NMDA) – receptorių kompleksas, pagrindinis glutamato receptorių potipis. Naujausi glutamaterginės, dopaminerginės ir GABAerginės smegenų sistemų sąveikos tyrimai parodė, kad fenciklidinas, vartojamas ūmiai ir chroniškai, yra psichotomimetikas, kuris nekonkurenciškai blokuoja NMDA receptorių jonų kanalą. Ūmus fenciklidino vartojimas sukelia panašius į teigiamus, neigiamus ir pažintinius šizofrenijos simptomus. Be to, pranešimai apie ilgalaikį šizofrenija sergančių pacientų psichozės paūmėjimą patvirtina fenciklidino psichotomimetines savybes. Ilgalaikis fenciklidino vartojimas sukelia dopaminerginio trūkumo būseną prefrontalinėje žievėje, o tai gali būti atsakinga už neigiamų simptomų atsiradimą. Be to, tiek fenciklidinas, tiek jo analogas ketaminas susilpnina glutamaterginį perdavimą. Į šizofreniją panašių simptomų stebėjimus asmenims, piktnaudžiaujantiems fenciklidinu, patvirtina tyrimai su sveikais savanoriais, kuriems ketaminas sukėlė trumpalaikius, silpnai išreikštus teigiamus, neigiamus ir kognityvinius šizofrenijai būdingus simptomus. Kaip ir fenciklidinas, ketaminas sukėlė suvokimo iškraipymą. Taigi, esant glutamaterginiam trūkumui, atsiranda tie patys simptomai kaip ir esant hiperdopaminerginei būsenai, kurie primena šizofrenijos apraiškas. Glutamaterginiai neuronai per NMDA receptorius gali slopinti dopaminerginių neuronų aktyvumą (tiesiogiai arba per GABAerginius neuronus), o tai gali paaiškinti ryšį tarp glutamaterginės sistemos ir šizofrenijos dopamino teorijos. Šie duomenys patvirtina hipotezę, siejančią šizofreniją su glutamaterginių sistemų trūkumais. Atitinkamai, junginiai, aktyvuojantys NMDA receptorių kompleksą, gali būti veiksmingi sergant šizofrenija.

Sunkumai kuriant vaistus, kurie stimuliuoja glutamaterginę sistemą, yra tai, kad per didelis glutamaterginis aktyvumas turi neurotoksinį poveikį. Tačiau buvo pranešta, kad NMDA receptorių komplekso aktyvavimas per glicino vietą paties glicino arba D-cikloserino pagalba palengvina neigiamus šizofrenija sergančių pacientų simptomus, o tai yra puikus galimo glutamaterginės hipotezės praktinio taikymo pavyzdys.

Glutamaterginė hipotezė yra pagrindinis proveržis tiriant šizofrenijos biocheminius sutrikimus. Iki šiol neurocheminiai šizofrenijos tyrimai apsiribojo empiriškai sukurtų antipsichozinių vaistų veikimo mechanizmų tyrimu. Augant žinioms apie smegenų neuronų organizaciją ir neurotransmiterių savybes, iš pradžių atsirado galimybė sukurti patofiziologinę teoriją, o vėliau ja remiantis sukurti naujus vaistus. Šiandien egzistuojančios įvairios hipotezės apie šizofrenijos kilmę leidžia tikėtis, kad ateityje naujų vaistų kūrimas vyks sparčiau.

Kitos neuromediatorių ir neuromoduliacinės hipotezės šizofrenijos išsivystymui

Turtinga priekinės žievės ir limbinės sistemos serotoninerginė inervacija, smegenų serotonerginių sistemų gebėjimas moduliuoti dopaminerginių neuronų aktyvumą ir dalyvauti reguliuojant daugybę sudėtingų funkcijų leido daugeliui tyrėjų atvykti į išvada apie svarbų serotonino vaidmenį šizofrenijos patogenezėje. Ypač įdomi yra hipotezė, kad serotonino perteklius gali sukelti tiek teigiamus, tiek neigiamus simptomus. Šią teoriją atitinka klozapino ir kitų naujesnių serotonino receptorius blokuojančių antipsichozinių vaistų gebėjimas slopinti teigiamus simptomus lėtinėmis ligomis sergantiems pacientams, atspariems tipiniams antipsichoziniams vaistams. Tačiau nemažai tyrimų suabejojo ​​serotonino receptorių antagonistų gebėjimu sumažinti neigiamus simptomus, susijusius su psichoze, depresija ar šalutiniu farmakoterapijos poveikiu. Šie vaistai nebuvo oficialiai patvirtinti kaip pirminių neigiamų simptomų, sudarančių pagrindinį šizofrenijos defektą, gydymas. Nepaisant to, prielaida apie galimą serotonino receptorių antagonistų (ypač 5-HT2a) terapinį poveikį suvaidino didelį vaidmenį naujos kartos neuroleptikų kūrime.. Kombinuotų D2/5-HT2 receptorių antagonistų pranašumas yra ne tokia stipri ekstrapiramidinė pusė. poveikis nei didesnis antipsichozinis aktyvumas. Bet kadangi tai pagerina atitiktį (pacientų norą bendradarbiauti), gydymas yra veiksmingesnis.

Taip pat yra hipotezių apie noradrenerginių sistemų disfunkcijos svarbą šizofrenijai. Manoma, kad anhedonija yra viena iš būdingiausių šizofrenijos apraiškų, pasireiškiančių nesugebėjimu pasitenkinti ir patirti malonumą, o kiti deficito simptomai gali būti susiję su noradrenerginės atlygio sistemos disfunkcija. Tačiau šią hipotezę tikrinančių biocheminių ir farmakologinių tyrimų rezultatai buvo prieštaringi. Kaip ir dopamino ir serotonino hipotezės atveju, teigiama, kad šizofrenija gali sumažėti ir padidėti noradrenerginių sistemų aktyvumas.

Bendrosios šizofrenijos išsivystymo hipotezės

Būsimi šizofrenijos tyrimai greičiausiai bus grindžiami integruotais modeliais, pagrįstais neuroanatominių ir neurocheminių hipotezių sinteze. Tokio požiūrio pavyzdys yra teorija, kurioje atsižvelgiama į neurotransmiterių sistemų vaidmenį sutrikdant jungtis tarp žievės, bazinių ganglijų ir talamo, formuojant subkortikines-talamo-žievės nervų grandines. Smegenų žievė per glutamatergines projekcijas į bazinius ganglijus palengvina pasirinktų veiksmų įgyvendinimą, tuo pačiu slopina kitus. Glutamaterginiai neuronai stimuliuoja GABAerginius ir cholinerginius interneuronus, kurie savo ruožtu slopina dopaminerginių ir kitų neuronų veiklą. Šiame modelyje nagrinėjamų žievės-subkortikinių apskritimų neuroanatominių ir neurocheminių veikimo mechanizmų tyrimas buvo atspirties taškas kuriant naujas šizofrenijos patogenezės hipotezes. Šie modeliai palengvina neuromediatorių taikinių paiešką naujiems vaistams, taip pat paaiškina kai kurias veikimo ypatybes sergant šizofrenija. esamų vaistų Pavyzdžiui, fenciklidinas.

Kinanas ir Liebermanas (1996) pasiūlė šiuolaikinį neuroanatominį modelį, kad paaiškintų veikimo ypatybes. netipiniai antipsichoziniai vaistai(pvz., klozapinas), palyginti su tradiciniais vaistais (pvz., haloperidoliu). Pagal šį modelį klozapino veikimo ypatumai paaiškinami tuo, kad jis turi labai specifinį poveikį limbinei sistemai, nepaveikdamas striato neuronų aktyvumo, o tipiniai antipsichoziniai vaistai turi reikšmingą poveikį striatumo funkcijoms. . Kiti antipsichoziniai vaistai, turintys panašių savybių (pvz., olanzapinas), taip pat gali turėti naudos tradiciniai vaistai. Naujesni antipsichoziniai vaistai (pvz., risperidonas ir sertindolas) neapsiriboja limbine sistema, pavyzdžiui, klozapinu, tačiau skiriasi nuo tipinių antipsichozinių vaistų tuo, kad vartojant terapines dozes, jie mažiau sukelia neurologinius pažeidimus. Šios ir kitų hipotezių tiesos tyrimai bus tęsiami atsiradus naujiems vaistams, panašiems į klozapiną farmakologiniu ir klinikiniu poveikiu.

Patogenezė

Šizofrenija sergantiems pacientams skiriami tam tikros grupės vaistai, tačiau vaisto pasirinkimą dažnai lemia ne tiek diagnozė, kiek paciento simptomai ir jų derinio pobūdis.

Nors suvokimo iškraipymas ir elgesio dezorganizmas - skirtingi simptomai, jie reaguoja į tuos pačius vaistus – dopamino D2 receptorių antagonistus. Tai pateisina šiuos du simptomų kompleksus kartu aptariant antipsichozinį gydymą.

Neigiamų šizofrenijos simptomų atsiradimo mechanizmai yra susiję su dopaminerginės sistemos aktyvumo sumažėjimu prefrontalinėje žievėje, o ne su jos hiperfunkcija limbinėse struktūrose, kuri, kaip manoma, yra psichozės pagrindas. Tai kelia susirūpinimą, kad antipsichoziniai vaistai gali pabloginti neigiamus simptomus. Tuo pačiu metu dopamino receptorių agonistai gali sumažinti neigiamus simptomus, bet išprovokuoti teigiamus simptomus. Neigiami simptomai yra viena iš pagrindinių šizofrenijos apraiškų ir jiems būdingi nuolatiniai emocinės ir valios sferos sutrikimai. Iki šiol nėra vaistų, kurie akivaizdžiai sumažintų šias svarbiausias ligos apraiškas. Tačiau klinikiniai netipinių antipsichozinių vaistų tyrimai parodė, kad jie gali sumažinti neigiamų simptomų sunkumą, įvertintą pagal vertinimo skales. SANS, BPRS, PANSS svarstyklėse yra dalykų, įvertinančių veiklą mokykloje ar darbe, apribojimus socialiniai kontaktai, emocinis atsiskyrimas. Šie simptomai gali būti laikomi bendrosios apraiškos ligos, kurios palengvėja nuo psichozės, bet gali būti susijusios ir su šalutiniu antipsichozinių vaistų poveikiu (pvz., bradikinezija ir raminamasis poveikis) arba depresija (pvz., anhedonija). Taigi pacientas, turintis sunkių paranojinių kliedesių, gydymo neuroleptikais metu gali tapti bendresnis ir mažiau atsargus, o jo emocinės reakcijos gali pagyvėti, kai paranojiniai simptomai regresuoja. Bet visa tai turėtų būti laikoma antrinių neigiamų simptomų susilpnėjimu, o ne pirminių afektinių-valingų sutrikimų sumažėjimu.

Daugelis neuropsichologinių testų, kurie vertina dėmesį ir informacijos apdorojimą bei apima neuroanatominę interpretaciją, atskleidžia šizofrenija sergančių pacientų pokyčius. Šizofrenija sergančių pacientų kognityvinis sutrikimas nėra tiesiogiai susijęs su pagrindiniais ligos simptomais ir paprastai išlieka stabilus net ir reikšmingai regresuojant psichozės simptomams. Sutrikusios pažinimo funkcijos kartu su pirminiais neigiamais simptomais yra viena iš svarbių nuolatinio netinkamo prisitaikymo ir gyvenimo kokybės pablogėjimo priežasčių. Tipinių antipsichozinių vaistų įtakos jiems nebuvimas centrinės apraiškos ligos gali paaiškinti tokį aukštą pacientų negalios lygį, nepaisant antipsichozinių vaistų gebėjimo veiksmingai slopinti psichozės simptomus ir užkirsti kelią jų atkryčiams.

Šizofrenijos simptomai

Šizofrenijos kaip vienos ligos samprata atsirado XX amžiaus pradžioje, kai Emilis Kraepelinas pasiūlė, kad paranoja, hebefrenija ir katatonija yra ne atskiros ligos, o demencijos praecox apraiškos. Jis taip pat aiškiai atskyrė šią psichinės ligos formą nuo maniakinės-depresinės psichozės. Tai tapo įmanoma nustačius ryšį tarp daugelio psichikos ligų ir sifilio atvejų, o tai leido atskirti juos nuo likusios pacientų, sergančių sifiliu, grupės. psichiniai sutrikimai. Neurosifilio etiologijos, gydymo metodų ir profilaktikos atradimas buvo viena iš pagrindinių pergalių. medicinos mokslas ir suteikė vilties, kad priežastys pagrindinės psichiniai sutrikimai.

Eugen Bleuler (1950) pasiūlė naują terminą „šizofrenija“, o ne anksčiau vartotą „dementia praecox“, teigdamas, kad pagrindinis šiai ligai būdingas psichopatologinis reiškinys yra disociacija („skilimas“) – kaip „viduje“. mąstymo procesas, ir tarp minčių ir emocijų. Terminas „šizofrenija“ buvo šios sąvokos išraiška ir, savo ruožtu, turėjo didelės įtakos tolesnei jos raidai. Klasikinės šizofrenijos formos (pavyzdžiui, hebefreninė, paranoidinė, katatoninė, paprastoji), prie kurių vėliau buvo pridėtos šizoafektinės ir latentinės formos, vis dar dažniausiai diagnozuojamos klinikinėje praktikoje aprašomaisiais tikslais, nors pastaruoju metu pastebima tendencija keisti psichiatrinę terminologiją. veikiama oficialios Amerikos DSM-III ir DSM-IV nomenklatūros. Tačiau atskirų šizofrenijos formų nustatymas pasirodė nevaisingas diferencijuotos terapijos kūrimo ar etiologijos bei patogenezės tyrimo požiūriu.

TLK-10 išvardyti šie šizofrenijos simptomai: kliedesiai (keisti, grandioziniai ar persekiojami), mąstymo sutrikimas (nutrūkstamas arba nelogiškas minčių srautas arba nesuprantama kalba), suvokimo sutrikimai (haliucinacijos, pasyvumo jausmas, orientacinės idėjos), nuotaika. sutrikimai, motorikos sutrikimai (katatonija, sujaudinimas, stuporas), asmenybės pablogėjimas ir sumažėjęs funkcionavimo lygis.

Maždaug 0,85% žmonių per savo gyvenimą suserga šizofrenija. Vaikystėje šizofrenijos simptomai pasireiškia silpnėjančia motyvacija ir emocinėmis reakcijomis. Vėliau sutrinka tikrovės pojūtis, suvokimas ir mąstymas gerokai nukrypsta nuo tam tikroje kultūroje egzistuojančių normų, o tai dažniausiai pasireiškia kliedesiais ir klausos haliucinacijomis. Taip pat dažnos regos ir somatinės haliucinacijos, mąstymo ir elgesio dezorganizacijos.

Psichozė, susijusi su realybės pojūčio pažeidimu, dažniausiai pasireiškia 17-30 metų vyrams, o moterims – 20-40 metų. Psichinių sutrikimų eiga ir baigtis labai skiriasi. Kai kuriems pacientams (apie 15-25 proc.) pirmasis psichozės epizodas baigiasi visiška remisija, o per ateinančius 5 metus psichozinių sutrikimų nėra (tačiau su tolesniu stebėjimu šių pacientų dalis mažėja). Kitiems pacientams (apie 5-10 proc.) sunkūs psichoziniai sutrikimai išlieka be remisijos daugelį metų. Daugumai pacientų po pirmojo psichozės epizodo įvyksta dalinė remisija, o vėliau periodiškai stebimi psichozės simptomų paūmėjimai.

Apskritai, nors psichozinių sutrikimų sunkumas pasiekia plato 5-10 metų po pirmojo epizodo, emocinis-valinis skurdimas tęsiasi ilgiau. ilgas laikotarpis. Šizofrenijos simptomų progresavimas dažnai yra pirminių sutrikimų, susijusių su šizofrenija, padidėjimo pasekmė. Tai yra autizmas, darbingumo praradimas, mokymosi gebėjimai, žemas savęs ir kitų vertinimas. Dėl to pacientai lieka vieni, neranda darbo, patiria stresą, kuris gali išprovokuoti simptomų paūmėjimą ir funkcinio defekto padidėjimą. Be to, pati šizofrenijos diagnozė vis dar sukelia neigiama reakcija kas dar yra didesniu mastu riboja paciento galimybes. Nors su amžiumi šizofrenijos simptomai silpnėja ir dažnai gerėja funkcinė būklė, tai negali kompensuoti paciento prarastų gyvenimo metų ir praleistų galimybių.

Ryšys tarp nusikalstamos veiklos ir šizofrenijos

Wessely ir kt. Camberwell registro duomenų tyrimas siekė atsakyti į klausimą: „ar šizofrenija susijusi su padidėjusia nusikalstamumo rizika ir dažnumu“? Mokslininkai daro išvadą, kad šizofrenija sergantiems žmonėms, nors paprastai manoma, kad jiems nėra didesnė nusikalstamo elgesio rizika, atrodo, kad jiems gresia didesnė nei kitų psichikos sutrikimų rizika būti nuteistiems už smurtinius nusikaltimus. Padaryta išvada, kad tarp psichozėmis sergančių asmenų yra didesnė smurto, taigi ir smurtinio teistumo, rizika, tačiau ši sąsaja ne tokia aiški, nes nėra gretutinių piktnaudžiavimo narkotinėmis medžiagomis. Nacionalinės statistikos biuro tyrime apie kalinių sergamumą psichikos ligomis, funkcinės psichozės paplitimas tiriamaisiais metais buvo 7 % tarp nuteistų vyrų, 10 % tarp neteistų vyrų ir 14 % tarp kalinių moterų, palyginti su aiškiai palyginamais skaičiais 0,4 % bendroje populiacijoje. Šios apžvalgos rezultatai gali pareikalauti persvarstyti aukščiau pateiktas išvadas, nes beveik mažai tikėtina, kad psichikos sutrikimų paplitimo skirtumai tarp įkalinimo įstaigų ir tokio dydžio gyventojų gali būti paaiškinti teismų tendencija bausti psichikos ligonius. Žinoma, šie rezultatai jokiu būdu nerodo priežastinio ryšio tarp nusikaltimo ir psichozės, jie tik rodo asociacijos egzistavimą.

Šizofrenijos susiejimui su smurtiniais nusikaltimais apskritai buvo skiriama daugiau dėmesio nei šizofrenijos siejimui su kitais nusikaltimais. Tayloras, apžvelgdamas šios temos mokslinius tyrimus, daro išvadą, kad žmonėms, sergantiems šizofrenija ir nuteistiems už smurtinius nusikaltimus, smurtiniai veiksmai daugeliu atvejų įvyksta prasidėjus ligai. Pirmojo šizofrenijos epizodo tyrimas rodo, kad daugiau nei trečdalis pacientų, sergančių pirmąja šizofrenija, mėnesį prieš hospitalizavimą pranešė apie smurtinį elgesį, įskaitant galimą grėsmę kitų gyvybei ir keistą seksualinį elgesį. Daugeliu atvejų prieš pirminį šių pacientų hospitalizavimą buvo kreiptasi į policiją, tačiau po hospitalizavimo kaltinimai pareikšti tik nedaugeliu atvejų. Tayloras išnagrinėjo šizofrenijos galimybę Brikstono kalėjime iš eilės sulaikytųjų. Beveik 9% atvejų buvo viena psichozės forma ir beveik visi turėjo aktyvių šizofrenijos simptomų; tarp asmenų, kaltinamų nužudymu, šizofrenija diagnozuota 8 proc. Remiantis Nacionalinio konfidencialaus tyrimo dėl žmogžudysčių, padarytų asmenų, nukentėjusių nuo psichinė liga 5 % nuteistųjų už žmogžudystę turėjo psichozės simptomų. Skirtingai nuo populiaraus psichozėmis sergančių žmonių suvokimo, auka dažniausiai yra ne svetimas žmogus, o šeimos narys (bendresnė smurtinio elgesio išvada bendruomenės pavyzdyje Steadman ir kt. tyrime).

Kai kurie specifiniai šizofrenijos simptomai yra susiję su smurtu. Taigi Virkkunenas, Suomijoje studijuodamas grupę šizofrenija sergančių pacientų, kaltų dėl sunkių smurto epizodų, ir grupę padegimų nusikaltėlių, išsiaiškino, kad 1/3 jų nusikalto kaip tiesioginis haliucinacijų ar kliedesių rezultatas; likusieji 2/3 nusikaltimus padarė dėl streso sukeltų problemų šeimoje. Grėsmės / situacijos kontrolės praradimo simptomai yra tiesiogiai susiję su smurtu. Esant simptomams, kurie griauna asmeninės autonomijos jausmą ir gebėjimą daryti įtaką situacijai, pacientai gali manyti, kad jų veiksmai, kuriais siekiama atremti su jais susijusias grėsmes, yra pateisinami („racionalumas neracionalumo viduje“).

Kliedesiniai psichoziniai pacientai, kurie smurtinius veiksmus atlieka dėl savo idėjų, skiriasi nuo nesmurtinių pacientų savo idėjas patvirtinančių įrodymų paieška, įsitikinimu, kad tokie įrodymai buvo rasti, ir su jais susijusiais emociniais pokyčiais, ypač depresija, pykčiu ar baime. susiję su jų susirūpinimu kliedesinėmis idėjomis. Brixtono tyrimuose Taylor ir kt. Pasyvumo kliedesiai, religiniai kliedesiai ir įtakos kliedesiai buvo žymiai labiau siejami su smurtiniais veiksmais.

Rizika, susijusi su aktyvūs simptomaišizofrenija, įskaitant grėsmės/neįmanomumo kontrolės simptomus, žymiai padidėja piktnaudžiaujant narkotinėmis medžiagomis. Pastarojo veiksnio vaidmenį pabrėžia Steadman ir kt. atlikto tyrimo duomenys: kai šiuo veiksniu buvo manipuliuojama, smurto lygis tarp neseniai išrašytų psichiatrinių ligonių nebuvo didesnis nei smurto lygis bendroje populiacijoje. Haliucinacijos, kaip ligos dalis, dažniausiai siejamos su smurtu, jei jos yra būtinos haliucinacijos arba jei klaidingai suvokiamas skonis ir kvapas yra interpretuojami kaip kontrolės kliedesių „įrodymai“. Nenormalaus asmeninio vystymosi vaidmuo darant nusikaltimus asmenims, sergantiems šizofrenija (kas tai yra: gretutinė liga ar ligos pasekmė), buvo mažiau ištirtas.

Šizofrenijos simptomų teorijos

Pradinė šizofrenijos, kaip ankstyvos ir visą gyvenimą nuolat progresuojančios neurodegeneracinės ligos (dementia praecox), samprata dabar buvo atmesta. Šiuolaikinėse hipotezėse šizofrenija laikoma neurologinio vystymosi liga, susijusia su sutrikusia nervų sistemos raida ir progresuojančia tik pirmaisiais gyvenimo metais, bet ne visą gyvenimą, o tai labiau atitinka klinikinius stebėjimus. Dizontogenetinė šizofrenijos teorija leidžia suprasti nusistovėjusio žmogaus vaidmenį etiologiniai veiksniai. Šizofrenijos rizikos veiksniai, tokie kaip gimimas žiemos laikotarpis, teigiama šeimos istorija, komplikuotas nėštumas ir gimdymas, gali sutrikdyti smegenų vystymąsi, anksti formuoti polinkį į ligą. Vaikų, turinčių paveldimą polinkį, pavyzdžiui, gimusių šizofrenija sergančių motinų, stebėjimai atskleidė ryšį tarp motorinių, pažinimo ir afektinių sutrikimų ir vėlesnės psichozės išsivystymo. Klausimas, ar psichozė yra ligos progresavimo vaikystėje pasekmė ir paauglystė arba atsiranda dėl to, kad ankstyvaisiais metais atsiradęs, bet stabilus polinkis pasireiškia augimo laikotarpiu, padidėjus psichologinei įtampai. Šios teorijos viena kitos nepaneigia, nes abi susijusios su ankstyvu lengvų simptomų atsiradimu ir vėlesniu visiškos psichozės išsivystymu. Pažymėtina, kad ligai pasiekus psichozinį lygį, nei neurovaizdavimo metodai, nei neuropsichologiniai tyrimai, nei klinikinis stebėjimas, nei galiausiai patomorfologiniai duomenys nerodo tolesnės ligos progresavimo.

Dauguma pacientų visą gyvenimą išlaiko neigiamus šizofrenijos simptomus, o didėjantis socialinis netinkamas prisitaikymas gali būti sergančio asmens ir visuomenės santykių pasekmė. Tai galima paaiškinti labai paprastai, pavyzdžiui, žvelgiant į užimtumo problemą. Po psichozės epizodo pacientui sunku grįžti į ankstesnį gyvenimą ir sena šeima klases. Net ir nesant jokių simptomų, darbdaviai, bendradarbiai, draugai ir artimieji nelaiko jo kompetentingu žmogumi. Šizofrenija sergančių pacientų nedarbo lygis siekia 80 proc., nors nemaža dalis jų išlieka darbingi. Šio veiksnio reikšmė gerai įrodyta besivystančių šalių sociocentrinių kultūrų tyrimais, kur šizofrenija sergantys pacientai gali išlaikyti savo socialinį ir profesinį statusą daug mažiau įtemptoje aplinkoje. Šiose šalyse liga yra gerybiškesnė. Išsamią šizofrenijos etiologijos ir neurobiologinio pagrindo diskusiją pateikia Carpenter ir Buchanan, Waddington.

Jau seniai buvo pastebėta, kad šizofrenija sergantys pacientai yra labai nevienalyčiai, atsižvelgiant į ligos atsiradimo pobūdį, pagrindinius simptomus, eigą, gydymo efektyvumą ir baigtį. 1974 m. buvo pasiūlyta alternatyvi hipotezė (Strauss ir kt., 1974), pagrįsta skerspjūvio ir išilginiais klinikiniais duomenimis, kurie parodė santykinę nepriklausomybę tarp teigiamų psichozės simptomų, neigiamų simptomų ir sutrikimo. tarpasmeniniai santykiai. Hipotezės esmė yra ta, kad šios simptomų grupės turi nepriklausomą psichopatologinį pagrindą ir nėra vieno patofiziologinio proceso apraiškos. Stebėjimo laikotarpiu buvo nustatyta didelė koreliacija tarp psichopatologinių simptomų, priklausančių vienai grupei, sunkumo ir, atvirkščiai, nebuvo koreliacijos tarp skirtingų grupių simptomų sunkumo. Šie duomenys buvo patvirtinti daugybe tyrimų, tačiau su vienu papildymu. Paaiškėjo, kad haliucinacijos ir kliedesiai yra glaudžiai susiję, tačiau nekoreliuoja su kitais teigiamais simptomais (pavyzdžiui, mąstymo ir elgesio dezorganizacija). Šiuo metu visuotinai pripažįstama, kad pagrindinės šizofrenijos apraiškos yra iškreiptas realybės jausmas, mąstymo ir elgesio sutrikimas, neigiami simptomai ir pažinimo sutrikimai. Neigiami šizofrenijos simptomai yra emocinių reakcijų ir jų išorinių apraiškų susilpnėjimas, prasta kalba, sumažėjusi socialinė motyvacija. Anksčiau Kraepelinas šias apraiškas apibūdino kaip „valios šaltinio išdžiūvimą“. Simptomų grupių skirtumai yra itin svarbūs skiriant farmakoterapiją. Kitiems klinikinės apraiškos, svarbūs terapiniu požiūriu, apima depresiją, nerimą, agresiją ir priešiškumą bei savižudišką elgesį.

Daugelį metų vaistų poveikis šizofrenijai buvo vertinamas visų pirma pagal jų poveikį psichoziniams simptomams arba susijusioms priemonėms, tokioms kaip hospitalizacijos trukmė ar remisija. Su santykinės nepriklausomybės atskleidimu įvairios grupės simptomų, visapusiškas terapijos poveikio kiekvienai iš šių grupių įvertinimas tapo standartu. Paaiškėjo, kad standartinis antipsichozinis gydymas praktiškai neturi įtakos pažinimo sutrikimams ir neigiamiems šizofrenijos simptomams. Tuo tarpu šios dvi simptomų grupės gali turėti lemiamos įtakos paciento būklės sunkumui ir jo gyvenimo kokybei. Tradicinės farmakoterapijos apribojimų suvokimas tapo postūmiu kurti naujus vaistus šioms šizofrenijos apraiškoms gydyti.

Šizofrenija yra lėtinės ligos, kuris gali progresuoti per kelis paūmėjimus, nors paūmėjimų trukmė ir ypatybės gali skirtis. Pacientams, sergantiems šizofrenija, 12–24 mėnesius iki gydymo pradžios yra tendencija pasireikšti psichozės simptomais. Medicininė priežiūra. Premorbidiniu laikotarpiu pacientas gali neturėti sutrikimų arba gali būti sutrikusi socialinė kompetencija, nežymus kognityvinis sutrikimas ar suvokimo iškraipymas, sumažėjęs gebėjimas patirti malonumą (anhedonija) ir kiti bendri įveikos sunkumai. Tokie šizofrenijos simptomai gali būti subtilūs ir atpažįstami tik retrospektyviai arba gali būti labiau pastebimi, kai pablogėja socialinė, akademinė ir profesinė veikla. Prodromo metu gali pasireikšti subklinikiniai simptomai, įskaitant abstinenciją ar izoliaciją, dirglumą, įtarumą, neįprastas mintis, suvokimo iškraipymus ir dezorganizaciją. Ligos pradžia (kliedesiai ir haliucinacijos) gali būti staigi (per kelias dienas ar savaites) arba lėta ir laipsniška (per metus). Šizofrenijos eigos tipas gali būti epizodinis (su akivaizdžiais paūmėjimais ir remisijomis) arba tęstinis; yra tendencija pabloginti funkcinį deficitą. Vėlyvoje ligos fazėje ligos modeliai gali būti nuolatiniai, o negalios laipsnis gali stabilizuotis ir net sumažėti.

Apskritai šizofrenijos simptomus galima suskirstyti į teigiamus, neigiamus, pažinimo ir dezorganizacijos simptomus. Teigiamiems simptomams būdingas normalių funkcijų perteklius arba iškraipymas; neigiami simptomai – normalių funkcijų sumažėjimas arba praradimas. Dezorganizacijos simptomai yra mąstymo sutrikimai ir netinkamas elgesys. Kognityviniai simptomai reiškia informacijos apdorojimo sutrikimus ir sunkumus sprendžiant problemas. Klinikinis vaizdas gali apimti vienos ar visų šių kategorijų simptomus.

Teigiami šizofrenijos simptomai gali būti skirstomi į kliedesius ir haliucinacijas arba mąstymo sutrikimus ir netinkamą elgesį. Kliedesiai yra klaidingi įsitikinimai. Su persekiojimo kliedesiais pacientas tiki, kad yra erzinamas, stebimas ir apgaudinėjamas. Su santykių kliedesiais pacientas mano, kad epizodai iš knygų, laikraščių, dainų žodžių ar kitų išorinių užuominų yra susiję su juo. Kliedesiuose dėl minčių įdėjimo ar atėmimo pacientas tiki, kad kiti žmonės gali perskaityti jo mintis, kad jo mintis perduoda kiti arba kad mintys ir impulsai į jį patenka išorinių jėgų. Haliucinacijos gali būti klausos, regos, uoslės, skonio ar lytėjimo, tačiau klausos haliucinacijos yra labiausiai paplitusios. Pacientas gali girdėti balsus, komentuojančius jo elgesį, kalbantis tarpusavyje, kritikuojant ar įžeidžiančius. Kliedesiai ir haliucinacijos gali būti labai varginantys pacientą.

Mąstymo sutrikimai apima netvarkingą mąstymą su nerišlia, nerežisuota kalba, nuolatiniu šokinėjimu nuo vienos temos prie kitos. Kalbos sutrikimai gali būti nuo lengvo netvarkingumo iki nenuoseklumo ir nesąmonių. Netinkamas elgesys gali pasireikšti vaikiškai naiviu kvailumu, susijaudinimu ir situacijos neatitinkančia išvaizda bei manieromis. Katatonija yra ekstremalus elgesio sutrikimų variantas, kuris gali apimti nelanksčios laikysenos palaikymą ir nuolatinį pasipriešinimą judesiams arba beprasmišką spontanišką motorinę veiklą.

Neigiamos (trūkumo) ligos apraiškos išreikšta forma ir apima suplotą afektą, kalbos skurdumą, anhedoniją ir nedraugiškumą. Esant išlygintam afektui, paciento veidas atrodo hipomimis, blogas akių kontaktas ir išraiškingumo stoka. Kalbos skurdas pasireiškia kalbos produkcijos sumažėjimu, vienaskiemeniais atsakymais į klausimus, sukuriant vidinės tuštumos įspūdį. Anhedonija gali atspindėti susidomėjimo veikla stoką ir padidėjusį beprasmišką veiklą. Nesocialumas pasireiškia nepakankamu domėjimusi santykiais su žmonėmis. Neigiami simptomai dažnai lemia prastą motyvaciją ir susilpnėjusį į tikslą nukreiptą elgesį.

Kognityviniai trūkumai apima dėmesio, kalbos apdorojimo, darbinės atminties, abstraktaus mąstymo, sunkumų sprendžiant problemas ir socialinės sąveikos supratimo problemas. Paciento mąstymas gali tapti nelankstus, dėl to sumažėja gebėjimas spręsti problemas, suprasti kitų žmonių požiūrius ir mokytis iš patirties. Šizofrenijos simptomai paprastai pablogina gebėjimą veikti ir labai trukdo darbui, socialiniams santykiams ir rūpinimuisi savimi. Nedarbas, izoliacija, pažeisti santykiai ir pablogėjusi gyvenimo kokybė yra dažni rezultatai. Kognityvinio sutrikimo sunkumas daugiausia lemia bendros negalios laipsnį.

Savižudybės

Apie 10% šizofrenija sergančių pacientų nusižudo. Savižudybė yra pagrindinė šizofrenija sergančių žmonių ankstyvos mirties priežastis, o tai iš dalies paaiškina, kodėl šizofrenija sergančių žmonių gyvenimo trukmė sutrumpėja vidutiniškai 10 metų. Pacientai, sergantys paranoidine šizofrenijos forma, vėlyvąja ligos pradžia ir pakankamu funkcionavimo lygiu iki ligos, kurių sveikimo prognozė yra geriausia, taip pat yra labiau linkę į savižudybę. Kadangi šie pacientai išsaugo gebėjimą reaguoti į sielvartą ir nelaimės reakcijas, gali būti labiau tikėtina, kad jie elgsis iš nevilties, remdamiesi realiu savo ligos pasekmių supratimu.

Smurtas

Šizofrenija yra palyginti nedidelis smurtinio elgesio rizikos veiksnys. Grasinimai smurtu ir nedideli agresyvūs protrūkiai yra daug dažnesni nei tikrai pavojingas elgesys. Pacientai, kurie dažniau elgiasi žiauriai, yra tie, kurie piktnaudžiauja narkotikais ir alkoholiu, turi persekiojimo kliedesių ar skatina haliucinacijas, ir tie, kurie nesigydo paskirto gydymo. Labai retai sunkiai depresija sergantys paranojiški pacientai, kurie jaučiasi izoliuoti, puola arba žudo tuos, kuriuos laiko vieninteliu savo problemų šaltiniu (pavyzdžiui, autoritetą, įžymų žmogų, sutuoktinį). Į skyrius gali būti priimami šizofrenija sergantys pacientai skubi pagalba grasindami smurtu arba norėdami gauti maisto, pastogės ir būtinos priežiūros.

Etapai

Ligos rūšys:

• Nuolat progresuojanti, tai yra lėtinė šizofrenija;
• Paroksizminė šizofrenija, kuri savo ruožtu turi potipius
  • panašus į kailį (paroksizminis - progresuojantis);
  • Pasikartojantis (periodinis).

Šizofrenijos stadijos:

• Pradinis. Paprastai tai prasideda astenija, apatija ir pasireiškia gilia depresija, psichoze, kliedesiais ir hipomanija.
• Pasireiškimas. Simptomai sustiprėja, klinikinis vaizdas užšąla ir fiksuojamas.
• Paskutinis, paskutinis etapas. Simptomai dažniausiai būna nepakankami, šąla klinikinis vaizdas.

Ligos vystymosi greičio (progresavimo) laipsnis:

• Piktybinė šizofrenija (greitai progresuojanti);

Kai kurie ekspertai, atvirkščiai, klasifikuoja šizofreniją į deficito ir nedeficito potipius, atsižvelgdami į neigiamų simptomų buvimą ir sunkumą, pvz., susilpnėjusį afektą, motyvacijos stoką ir sumažėjusį tikslo siekimą. Pacientams, kuriems būdingas deficito potipis, dominuoja neigiami simptomai, neatsižvelgiant į kitus veiksnius (t. y. depresiją, nerimą, aplinkos stimuliavimo stoką, vaistų pašalinį poveikį). Pacientai, kuriems būdingas nedeficitinis potipis, gali turėti kliedesių, haliucinacijų ir mąstymo sutrikimų, tačiau jie praktiškai neturi neigiamų simptomų.

Šizofrenijos diagnozė

Specialių testų šizofrenijai nustatyti nėra. Diagnozė pagrįsta išsamiu istorijos, simptomų ir požymių įvertinimu. Informacija iš papildomų šaltinių, tokių kaip šeima, draugai, mokytojai ir kolegos, dažnai yra naudinga. Remiantis Psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovu, ketvirtasis leidimas (DSM-IV), diagnozei nustatyti reikia 2 ar daugiau. būdingi simptomai(kliedesiai, haliucinacijos, netvarkinga kalba, neorganizuotas elgesys, neigiami simptomai) didelę mėnesio dalį ligos prodrominiai simptomai arba mikrosimptomai su socialiniais, profesiniais sutrikimais, nepakankama savikontrolė turėtų būti akivaizdūs per 6 mėnesius. laikotarpį, įskaitant 1 mėnesio akivaizdžius simptomus.

Psichozė dėl kitų ligų ar piktnaudžiavimo narkotinėmis medžiagomis turi būti atmesta remiantis istorija ir tyrimais, įskaitant laboratorinius tyrimus ir neurologinį vaizdą. Nors kai kuriems šizofrenija sergantiems pacientams būdingi struktūriniai smegenų sutrikimai, jie nėra pakankamai specifiniai, kad būtų diagnostiniai.

Kiti psichikos sutrikimai su panašiais simptomais apima kai kuriuos su šizofrenija susijusius sutrikimus: trumpalaikį psichozinį sutrikimą, šizofrenijos formos sutrikimą, šizoafektinį sutrikimą ir kliedesinį sutrikimą. Be to, nuotaikos sutrikimai kai kuriems žmonėms gali sukelti psichozę. Kai kurie asmenybės sutrikimai (ypač šizoidiniai) pasireiškia simptomais, panašiais į šizofreniją, nors dažniausiai jie yra lengvesni ir nėra psichoziniai.

Kai išsivysto psichozė, pirmiausia turėtumėte pabandyti nustatyti jos priežastį. Jei priežastis žinoma, gydymas ir prevencija gali būti konkretesni. Tai, kad tiksli diagnozė yra raktas į veiksmingą gydymą, matyti iš kliedesinių simptomų pavyzdžio, kuris gali būti ne tik šizofrenijos, bet ir smilkininės skilties epilepsijos, priklausomybės nuo amfetamino, maniakinės afektinio sutrikimo fazės pasireiškimas. Kiekvienas iš šių atvejų reikalauja specialaus gydymo.

Diferencinė diagnostika

Algoritmas diferencinė diagnostikaŠizofrenija galima rasti Amerikos psichiatrų asociacijos psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadove, 4 redakcija (DSM-IV). Pagal šį algoritmą psichoze sergančio paciento pirmas žingsnis turėtų būti pašalinimas somatinės ligos ir piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis. Tada reikia nustatyti, ar simptomus sukelia nuotaikos sutrikimas. Jei ne, tada, atsižvelgiant į klinikinį vaizdą, diagnozuojama šizofrenija arba šizotipinis sutrikimas. Nors įvairios kilmės psichozinių sutrikimų gydymas turi savo ypatybių, visais atvejais paprastai vartojami antipsichoziniai vaistai.

Šizofrenijos gydymas

Šizofrenija akivaizdžiai yra būklė, dėl kurios reikia kreiptis į psichiatrinį gydymą. Ir čia visai nebūtina, kad tarp psichozinių išgyvenimų ir padaryto nusikaltimo būtų tiesioginis ryšys. Užtenka, kad subjektas serga. Apskritai, kaip patvirtina praktika, jei nusikaltimas nėra susijęs su teigiamais psichoziniais simptomais, tai jis yra susijęs su paciento asmenybės sumažėjimu dėl ligos. Tuo pačiu metu, žinoma, galima sutikti žmonių, kurių nusikaltimas yra jų gyvenimo nusikalstamumo modelio dalis ir kurie, kaip atsitinka, suserga šizofrenija, tačiau apskritai toks gydymas turėtų būti pasiūlytas žmonėms, kuriems šiuo metu reikia. psichiatrinis gydymas. Taip nutinka ne visada, ypač nesant patenkinamų ligoninės paslaugų. Viena vertus, jei subjektas nusikalto būdamas visiškoje remisijoje ir tai yra jo nusikalstamos „karjeros“ dalis, jis yra atsakingas už savo veiksmus. Šizofrenija gali būti tokia sunki, kad subjektas gali būti laikomas negalinčiu dalyvauti teismo procese. Ši liga yra pagrindas sumažinti atsakomybę žmogžudystės atvejais ir gali būti MacNaghten taisyklių taikymo pagrindas.

Laikas nuo psichozės simptomų atsiradimo iki gydymo pradžios koreliuoja su pradinio terapinio atsako greičiu, terapinio atsako kokybe ir neigiamų simptomų sunkumu. Kai gydymas pradedamas anksti, pacientas paprastai greičiau ir visapusiškiau reaguoja į gydymą. Jei pirmojo ligos epizodo metu negydoma, 70–80 % pacientų vėlesnis epizodas išsivysto per 12 mėnesių. Ilgalaikis antipsichozinių vaistų vartojimas gali sumažinti atkryčio dažnį per 1 metus maždaug 30%.

Pagrindiniai gydymo tikslai – sumažinti psichozės simptomų sunkumą, užkirsti kelią simptomų paūmėjimui ir su tuo susijusiems sutrikimams bei padėti pacientui funkcionuoti kuo aukščiau. Antipsichoziniai vaistai, bendruomeninė reabilitacija ir psichoterapija yra pagrindiniai gydymo komponentai. Atsižvelgiant į tai, kad šizofrenija yra ilgalaikė ir pasikartojanti liga, pacientų savipagalbos įgūdžių mokymas yra vienas iš svarbiausių terapijos tikslų.

Atsižvelgiant į jų afinitetą specifiniams neuromediatorių receptoriams ir aktyvumą, vaistai skirstomi į tipinius antipsichozinius (antipsichozinius) ir antrosios kartos antipsichozinius (SGA). FGA gali turėti tam tikrų pranašumų, įskaitant šiek tiek didesnį efektyvumą (nors kai kurių FGA šie pranašumai yra prieštaringi) ir mažesnę tikimybę, kad hiperkinetiniai sutrikimai ir kitus šalutinius poveikius.

Šizofrenijos gydymas tradiciniais antipsichoziniais vaistais

Šių vaistų veikimo mechanizmas pirmiausia yra susijęs su dopamino D 2 receptorių (dopamino-2 blokatorių) blokavimu. Tradicinius antipsichozinius vaistus galima suskirstyti į didelio, vidutinio ir mažo poveikio. Didelio stiprumo antipsichoziniai vaistai turi didesnį afinitetą dopamino receptoriams ir mažesnį afinitetą α-adrenerginiams ir muskarino receptoriams. Mažo stiprumo antipsichoziniai vaistai, kurie naudojami retai, turi mažesnį afinitetą dopamino receptoriams ir santykinai didesnį afinitetą adrenerginiams, muskarino ir histamino receptoriams. Įvairių vaistų galima įsigyti tabletėmis, skysta forma, trumpo ir ilgo veikimo formos, skirtos injekcijos į raumenis. Vaisto pasirinkimas visų pirma grindžiamas šalutinio poveikio profiliu, reikiamu vartojimo būdu ir ankstesne paciento reakcija į vaistą.

Tradiciniai antipsichoziniai vaistai

Narkotikai (ribos)

Kasdieninė dozė

Vidutinė dozė

Šiuo metu dopamino teorija yra ypač įdomi. Remiantis šia hipoteze, produktyvūs ligos simptomai yra susiję su tokiu veiksniu kaip ilgalaikis dopamino koncentracijos padidėjimas smegenų striatumoje. Yra žinoma, kad sveikam žmogui šis rodiklis yra normalus.

Norėdami išsiaiškinti šizofrenijos priežastis, šios teorijos kūrėjai turėjo pažvelgti į problemą kitu kampu. Jie išsiaiškino, kaip veikia slopindami produktyvius ligos požymius.

Kaip paaiškėjo, visiems antipsichoziniams vaistams būdinga bendra savybė, išreikšta mažėjimu žmogaus smegenys neurotransmiterių, susijusių su atlygio sistema, srautas, o visų pirma tai susiję su serotoninu ir dopaminu. Tipiški antipsichoziniai vaistai pasižymi tuo, kad vienu metu blokuoja daugybę sistemos neuromediatorių, tai yra, serotoniną, dopaminą, histaminą. Tačiau visų pirma svarbiausia buvo blokuoti dopamino.

Beveik visi narkotinių medžiagų turi vienijančią savybę, jie gali netiesiogiai arba tiesiogiai padidinti tokių atlygio sistemos neuromediatorių srautą smegenyse. Nustatyta, kad Parkinsono ligą gydant didele L-Dopa doze, kai kuriems pacientams pasireiškia simptomai, būdingi šizofrenijai.

Mokslininkams pavyko išsiaiškinti šį klausimą, kai atsirado radionuklidų tomografijos galimybė. Eksperimentai parodė, kad šizofrenija sergantiems pacientams, esant produktyviems ligos simptomams, dopamino srautas išties padidėja. Kadangi kai kurie radioaktyvieji elementai turi savybę prisijungti prie esamų dopamino receptorių, konkurencija dėl šių receptorių kyla tiesiogiai su dopaminu. Visa tai leidžia įvertinti dopamino, prisijungusio prie receptorių, kiekį naudojant tomografą ir radioaktyvius žymenis.

Yra žinoma, kad kai šizofreniko smegenyse atsiranda psichozės momentų, dopamino srautą galima palyginti su srautu, pastebėtu narkomanams sunkiųjų narkotikų vartojimo laikotarpiu. Atsižvelgiant į šizofrenijos dopamino teoriją, teisingiau ligos simptomus skirstyti pagal dopaminą, čia turime omenyje jo pervertinimą ir nuvertinimą.

Gydytojai pabrėžia, kad šis požiūris yra objektyviausias, nes jis pagrįstas fiziologija. Čia galime prisiminti simptomus, pastebėtus, kai dopamino kiekį padidina stiprūs vaistai, taip pat kai jį mažina antipsichoziniai vaistai.

Mokslininkai pastebi, kad toks požiūris yra pats logiškiausias, nes jei šizofrenija gydoma didinant ar mažinant dopamino kiekį, specialistas abiem atvejais turi žinoti požymius, kad nepadarytų medicininės klaidos. Praktiškai šie veiksmai sutampa su tradiciniais, skiriasi tik detalėmis.

Dabar mokslininkai gali stebėti ir matuoti dopamino kiekį naudodami specialius radioaktyvius žymenis, gaudami rezultatus tiesiogiai iš mąstymo proceso. Tyrimai patvirtina, kad dopamino gamyba pasikeičia, kai pacientas pirmą kartą pradeda prisiminti konkrečius įvykius. Tai reiškia, kad smegenys jį naudoja tam, kad motyvuotų ir įvertintų tam tikrus veiksmus, būtinus gimdymui ir išgyvenimui, o tai galiausiai leidžia žmogui išvengti įvairių bėdų ir išvengti pavojingų situacijų.

Atliekant eksperimentus su laboratoriniais graužikais, dopamino kiekis labai padidėjo, kai jie pamatė sąlyginį signalą, rodantį atlygį. Laboratorinėje šimpanzėje dopaminas pradėjo gamintis tik pamačius maistą, kai valgymo procesas dar nebuvo prasidėjęs. Žmonėms dopamino padaugėja, kai jis pradeda galvoti apie maistą, taip pat apie seksą ir pan.

Lygiai padidėjo, kai pacientai vartojo placebą laukdami dopamino kiekį stiprinančio vaisto. Dabar daugelis mokslininkų laikosi šizofrenijos dopamino teorijos, nors daugelis žmonių stebisi, kad tik mintis gali paveikti kūno biochemiją.

Kyla klausimas: kodėl šizofrenija sergančių žmonių smegenyse kinta dopamino srautas, nors vaistai nenaudojami? Be to, lygis gali padidėti arba sumažėti.

Net ir galvojant apie patrauklų renginį, padrąsinimo atsiranda mažai, todėl visi mėgsta pasvajoti apie malonias situacijas ar dalykus, o tai pagerina nuotaiką. Tačiau kai kurie žmonės per daug naudoja šį metodą, todėl jų atlygio sistema tampa per daug apkrauta ir prarandama savikontrolė.

Šią būklę galima palyginti su priklausomybe nuo narkotikų, nes dauguma vaistų yra nukreipti į atlygio sistemą, prisotindami smegenis dopamino. Žmogus gali ilgai galvoti apie savo idėją ar svajonę, o idėja jam vis labiau patinka. Dėl to žmogus nuo tikslo pereina prie proceso, maniakiška idėja tampa vis patrauklesnė.

V.V. Balabanova

Biopsichosocialinis šizofrenijos modelis
Požiūrį į psichikos sutrikimų gydymą lemia žinių apie jų kilmę ir vystymosi mechanizmus lygis. Šioje paskaitoje pristatomas skirtingų terapijos komponentų vaidmuo įveikiant psichikos ligas.

Šiuo metu dauguma specialistų visame pasaulyje pripažįsta produktyviausią požiūrį į psichikos ligą, tokią kaip šizofrenija. biopsichosocialinis modelis. "Bio" reiškia, kad vystantis šios ligos Svarbų vaidmenį atlieka biologinės organizmo savybės – smegenų sistemų veikla ir medžiagų apykaita jose. Šios biologinės savybės iš anksto nulemia kitą komponentą – kai kuriuos psichikos ypatumus tiek vystantis vaikystėje, tiek funkcionuojant suaugus.

Įrodyta, kad šizofrenija sergantiems pacientams būdingi smegenų nervinių ląstelių funkcionavimo ypatumai, tarp kurių informacijos perdavėjas yra neuromediatorius dopaminas („neuro“ – nervinė ląstelė, „mediator“ – siųstuvas, tarpininkas).

Neuronų sistema, kurios keitimasis informacija vyksta dopamino molekulės dėka, vadinama dopamino neurotransmiterių sistema. Dopaminas išsiskiria tinkamu laiku nuo nervų galūnė vieną ląstelę ir patekęs į tarpą tarp dviejų ląstelių, randa specialias sritis (vadinamuosius dopamino receptorius) ant kitos – kaimyninės ląstelės, prie kurios prisitvirtina, proceso. Tokiu būdu informacija perduodama iš vienos smegenų ląstelės į kitą.

Smegenų dopamino sistemoje yra keletas posistemių. Viena atsakinga už smegenų žievės funkcionavimą, kita – ekstrapiramidinė – už raumenų tonusą, trečia – už hormonų gamybą hipofizėje.

"Psicho"nurodo psichologines asmens savybes, dėl kurių jis labiau nei kiti yra pažeidžiamas įvairių stresorių (aplinkybių, sukeliančių žmogui stresinę būseną, t. y. fiziologinę ir psichologinę adaptacijos reakciją arba pusiausvyros palaikymo reakciją) poveikiui. Toks didesnis nei kitų pažeidžiamumas reiškia, kad net ir tos aplinkybės, kurias kiti žmonės gali įveikti neskausmingai, gali sukelti skausmingą šių labai pažeidžiamų žmonių reakciją. Tokia reakcija gali sukelti psichozės išsivystymą. Kalbama apie individualiai sumažėjusį šių žmonių atsparumą stresui, t.y. sumažėjęs gebėjimas reaguoti į stresą nesivystant ligai.

Iš praktikos puikiai žinomi pavyzdžiai, kai tokie įvykiai kaip persikėlimas iš klasės į klasę, iš mokyklos į mokyklą, susižavėjimas klasės draugu ar bendramoksliu, mokyklos ar kolegijos baigimas, t.y. įvykiai, kurie yra dažni daugumos žmonių gyvenime, tampa šizofrenijos vystymosi „sukeliančiaisiais“ žmonėms, linkusiems į šią ligą. Čia kalbame apie socialinių veiksnių, su kuriais žmogus susiduria bendraudamas su kitais žmonėmis, vaidmenį ligos vystymuisi. Socialinių aplinkybių, kurios tampa stresą pažeidžiamiems žmonėms, vaidmuo yra įtrauktas į modelio „biopsichosocialinio“ komponento terminą.

Iš to, kas pasakyta, tampa akivaizdu, kad pagalba žmonėms, sergantiems šizofrenija, turėtų būti bandymas paveikti visus tris komponentus, susijusius su ligos vystymusi, ir, kas labai svarbu, palaikyti šią ligą.

Šiuolaikinėje psichiatrijoje pagalba žmonėms, sergantiems šizofrenija, susideda iš: 1) gydymas vaistais(naudojant vaistus), kuriuo siekiama normalizuoti smegenų nervinių ląstelių dopamino sistemos funkcionavimą ir dėl to padidinti atsparumą stresui; 2) psichologinis gydymas , t.y. psichoterapija, skirta taisyti psichologines savybes prisidėjusi prie ligos išsivystymo, psichoterapija, kuria siekiama ugdyti gebėjimą susidoroti su ligos simptomais, taip pat psichoterapija, kurios tikslas – užkirsti kelią psichologinėms ligos pasekmėms, pavyzdžiui, atitrūkimui nuo. Kiti žmonės; 3) socialinės priemonės, kuriomis siekiama išlaikyti asmens funkcionavimą visuomenėje – parama išlaikant paciento profesinę padėtį, socialinį aktyvumą, lavinant jo socialinio bendravimo įgūdžius, atsižvelgiant į socialinius reikalavimus ir normas, taip pat priemonės, kurios padėtų normalizuoti bendravimą su artimaisiais. . Paskutinis komponentas apima ne tik pagalbą pačiam pacientui, bet ir darbą su socialine aplinka, ypač su šeimos nariais, kuriems, beje, reikia pagalbos ir paramos.

Neuroleptikai: pagrindinis ir šalutinis poveikis
Pagrindinė vaistinių psichotropinių vaistų grupė, veiksmingai padedanti žmonėms, sergantiems šizofrenija, yra grupė neuroleptikai.

Psichotropinisyra vaistai, kurie veikia smegenų veiklą ir normalizuoja psichines funkcijas (suvokimą, mąstymą, atmintį ir kt.). Egzistuoja kelios psichotropinių vaistų grupės, kurios pirmiausiai veikia vienos ar kitos psichikos funkcijos sutrikimą: antipsichoziniai vaistai (vaistai, galintys slopinti kliedesius, haliucinacijas ir kitus produktyvius simptomus), antidepresantai (padidina nuotaiką), trankviliantai (mažina nerimą), nuotaikos stabilizatoriai ( nuotaikos stabilizatoriai), vaistai nuo epilepsijos arba prieštraukuliniai vaistai, nootropiniai vaistai ir medžiagų apykaitą skatinantys vaistai (gerinantys medžiagų apykaitą pačiose nervų ląstelėse).

Pagrindinis antipsichozinių vaistų farmakologinis poveikis yra dopamino receptorių blokavimas, dėl kurio normalizuojasi smegenų ląstelių dopamino sistemos veikla, o būtent šis aktyvumas sumažėja iki optimalaus lygio. Kliniškai, t.y. ligos simptomų lygmenyje tai atitinka pastebimą produktyvių ligos simptomų (kliedesių, haliucinacijų, katatoninių simptomų, susijaudinimo, agresijos priepuolių) sumažėjimą arba visišką išnykimą. Antipsichozinių vaistų gebėjimas visiškai arba iš dalies slopinti tokias psichozės apraiškas kaip kliedesiai, haliucinacijos ir katatoniniai simptomai vadinamas antipsichoziniu poveikiu.

Be antipsichozinių vaistų, neuroleptikai taip pat turi daugybę kitų poveikių:
raminamieji (raminamieji), kurie leidžia sumažinti antipsichozinių vaistų vartojimą vidinė įtampa, susijaudinimo ir net agresijos priepuoliai;
· migdomieji vaistai, o svarbus neuroleptikų, kaip migdomųjų, privalumas yra tas, kad jie, skirtingai nei trankviliantai, nesukelia komplikacijų, tokių kaip psichinės ir fizinės priklausomybės formavimasis, o normalizavus miegą gali būti panaikintos be jokių pasekmių;
· aktyvuojantis, t.y. kai kurių antipsichozinių vaistų gebėjimas sumažinti neveiklumą;
normotiminis (stabilizuojantis nuotaiką), ypač būdingas vadinamiesiems netipiniams antipsichoziniams vaistams (žr. toliau), kurie dėl jų buvimo šis efektas gali būti naudojamas siekiant išvengti kito šizofrenijos ar šizoafektinės psichozės priepuolio arba sumažinti jo sunkumą;
· „elgesį koreguojantis“ efektas – kai kurių neuroleptikų gebėjimas išlyginti elgesio sutrikimus (pavyzdžiui, skausmingą konfliktą, norą bėgti iš namų ir kt.) ir normalizuoti troškimus (maistinį, seksualinį);
· antidepresantas, t.y. gebėjimas pagerinti nuotaiką;
· antimaniškas – gebėjimas normalizuoti patologiškai pakilią, pakilią nuotaiką;
· kognityvinių (kognityvinių) psichinių funkcijų tobulinimas – gebėjimas normalizuoti mąstymo procesą, didinti jo nuoseklumą ir produktyvumą;
· vegetatyvinis stabilizavimas (vegetatyvinių funkcijų stabilizavimas – prakaitavimas, pulsas, lygis kraujo spaudimas ir taip toliau.).

Šis poveikis yra susijęs su antipsichozinių vaistų įtaka ne tik dopaminui, bet ir kitoms nervų ląstelių sistemoms smegenyse, ypač norepinefrino ir serotonino sistemoms, kuriose informacijos perdavėjas tarp ląstelių yra atitinkamai norepinefrinas arba serotoninas.

1 lentelėje pateikiamas pagrindinis antipsichozinių vaistų poveikis ir išvardyti vaistai, turintys šias savybes.

Šalutinis poveikis taip pat siejamas su antipsichozinių vaistų poveikiu smegenų nervinių ląstelių dopamino sistemai, t.y. nepageidaujamas poveikis. Tai yra galimybė kartu su antipsichoziniu poveikiu paveikti raumenų tonusą arba pakeisti kai kuriuos hormonų reguliavimo parametrus (pavyzdžiui, menstruacinį ciklą).

Skiriant antipsichozinius vaistus visada atsižvelgiama į jų poveikį raumenų tonusui. Šis poveikis yra nepageidaujamas (šalutinis poveikis). Kadangi raumenų tonusą reguliuoja ekstrapiramidinė smegenų sistema, jie vadinami ekstrapiramidinis šalutinis poveikis. Deja, dažniausiai neuroleptikų poveikio raumenų tonusui išvengti nepavyksta, tačiau šį poveikį galima koreguoti naudojant ciklodolį (Parcopan), Akineton ir daugybę kitų vaistų (pavyzdžiui, trankviliantų), kurie šiuo atveju vadinami. korektoriai. Norint sėkmingai pasirinkti gydymą, svarbu atpažinti šiuos šalutinius poveikius.

1 lentelė
Pagrindinis antipsichozinių vaistų poveikis

Efektas	Klasikiniai arba tipiniai neuroleptikai	Netipiniai antipsichoziniai vaistai ir naujos kartos vaistai
Antipsichozinis vaistas	Haloperidolis Majeptilas Trifluoperazinas (triftazinas, stelazinas) Etaperazinas Moditen depas Chlorprotiksenas Klopiksolis Fluanksolis	Azaleptinas (leponeksas) Zeldox Zyprexa Rispoleptas (speridanas, rissetas) Seroquel Solianas Gebėti
Raminamieji	Aminazinas Tizercinas Haloperidolis Klopiksolis Etaperazinas Trifluoperazinas (triftazinas, stelazinas)	Azaleptinas Zyprexa Seroquel
Migdomasis	Tizercinas Aminazinas Chlorprotiksenas Tioridazinas (Sonapax)	Azaleptinas Seroquel
Aktyvinama	Frenolonas Majeptilas Fluanksolis Eglonilas	Rispoleptas (speridanas, rissetas) Solianas
Normotiminis	Klopiksolis Fluanksolis	Azaleptinas Risperpet Seroquel
„Elgesio koregavimas“	Tioridazinas (Sonapax) Neuleptil Piportil	Azaleptinas Seroquel
Antidepresantas	Trifluoperazinas (triftazinas, stelazinas) Chlorprotiksenas Fluanksolis Eglonilas	Rispoleptas (speridanas, rissetas) Seroquel
Antimaniškas	Haloperidolis Tizercinas Tioridazinas (Sonapax) Klopiksolis	Azaleptinas Zyprexa Rispoleptas (speridanas, rissetas) Seroquel
Kognityvinių funkcijų tobulinimas	Etaperazinas	Azaleptinas Zyprexa Seroquel Rispoleptas (speridanas, rissetas) Solianas
Vegetostabilizuojantis	Etaperazinas Frenolonas Sonapax

Antipsichozinių vaistų poveikis raumenų tonusui gydymo etapais gali pasireikšti skirtingai. Taigi pirmosiomis antipsichozinių vaistų vartojimo dienomis ar savaitėmis gali išsivystyti vadinamoji raumenų distonija. Tai vienos ar kitos raumenų grupės, dažniausiai burnos, išorinių arba kaklo raumenų, spazmas. Spastiniai raumenų susitraukimai gali būti nemalonūs, tačiau juos galima lengvai pašalinti bet kokiu korektoriumi.

Ilgiau vartojant antipsichozinius vaistus, gali išsivystyti reiškiniai narkotikų sukeltas parkinsonizmas: galūnių drebulys (tremoras), raumenų sustingimas, įskaitant veido raumenų sustingimą, sustingusi eisena. Kai atsiranda pirmieji šio šalutinio poveikio simptomai, gali pasikeisti kojų jausmas („medvilninės kojos“). Gali atsirasti ir priešingų pojūčių: nerimo jausmas su nuolatinis noras pakeisti kūno padėtį, būtinybę judėti, vaikščioti, judinti kojas. Subjektyviai žiūrint, pirmieji šio šalutinio poveikio pasireiškimai yra diskomfortas kojose, noras išsitiesti ir „neramių kojų“ jausmas. Šio tipo ekstrapiramidinis šalutinis poveikis vadinamas akatizija, arba neramumas.

Vartojant antipsichozinius vaistus daug mėnesių, o dažniau – daugelį metų, galima išsivystyti vėlyvoji diskinezija, kuris pasireiškia nevalingais judesiais vienoje ar kitoje raumenų grupėje (dažniausiai burnos raumenyse). Šio šalutinio poveikio kilmė ir mechanizmas aktyviai tiriamas. Yra duomenų, kad jo vystymąsi skatina staigūs antipsichozinių vaistų vartojimo režimo pokyčiai – staigios pertraukos, vaistų nutraukimas, kurį lydi staigūs vaisto koncentracijos kraujyje svyravimai. 2 lentelėje pateikiami pagrindiniai ekstrapiramidinio šalutinio poveikio ir vėlyvosios diskinezijos pasireiškimai bei priemonės jiems pašalinti.

Korektoriaus, siekiant sumažinti ekstrapiramidinio šalutinio poveikio sunkumą, vartojimo pradžia gali sutapti su antipsichozinio vaisto skyrimo laiku, bet taip pat gali būti atidėta, kol toks poveikis pasireikš. Korektoriaus dozė, reikalinga norint išvengti ekstrapiramidinio šalutinio poveikio išsivystymo, yra individuali ir parenkama empiriškai. Paprastai tai svyruoja nuo 2 iki 6 tablečių ciklodol arba akineton per dieną, bet ne daugiau kaip 9 tabletes per dieną. Tolesnis jų dozės padidinimas nestiprina korekcinio poveikio, tačiau yra susijęs su paties korektoriaus šalutinio poveikio tikimybe (pavyzdžiui, burnos džiūvimas, vidurių užkietėjimas). Praktika rodo, kad ne visi žmonės patiria ekstrapiramidinį šalutinį antipsichozinių vaistų poveikį ir ne visais atvejais jį reikia koreguoti gydymo antipsichoziniais vaistais metu. Maždaug dviem trečdaliams pacientų, vartojančių antipsichozinius vaistus ilgiau nei 4-6 mėnesius, korektoriaus dozę galima sumažinti (o kai kuriais atvejais net atšaukti), nepastebėta jokių ekstrapiramidinių šalutinių poveikių. Tai paaiškinama tuo, kad smegenyse pakankamai ilgai vartojant antipsichozinius vaistus, įsijungia kompensaciniai raumenų tonuso palaikymo mechanizmai ir sumažėja arba išnyksta korektorių poreikis.

2 lentelė
Pagrindiniai neurologiniai antipsichozinio gydymo šalutiniai poveikiai ir jų korekcijos metodai

Šalutinis poveikis	Pagrindinės apraiškos	Gydymas
Raumenų distonija (pirmos dienos, savaitės)	Burnos, akių, kaklo raumenų spazmai	Cyclodol arba Akineton 1-2 tabletės. po liežuviu Bet koks trankviliantas (fenazepamas, nozepamas, elenas ir kt.) 1 lentelė. po liežuviu Fenobarbitalis (arba 40-60 lašų Corvalol arba Valocordin) Kofeinas ( stipri arbata arba kava) Askorbo rūgštis iki 1,0 g per burną tirpale Piracetamas 2-3 kapsulės per burną
Narkotikų sukeltas parkinsonizmas (pirmos savaitės, mėnesiai)	Tremoras, raumenų sustingimas, odos riebumas	Cyclodol (Parcopan) arba Akineton: 3-6 stalai per dieną, bet ne daugiau kaip 9 tabletes. iki 3 staliukų per dieną
Akatizija (pirmos savaitės, mėnesiai)	Neramumas, neramumas, noras judėti, neramių kojų jausmas	iki 30 mg per parą Raminamieji vaistai (fenazepamas ir kt.) iki 3 staliukų per dieną
Vėlyvoji diskinezija (mėnesiai ir metai nuo vaistų vartojimo pradžios)	Nevalingi tam tikrų raumenų grupių judesiai	Propranololis (anaprilinas, obzidanas) - nesant kontraindikacijų iki 30 mg per parą Tiapridas Tremblex

Naujos kartos neuroleptikų charakteristikos: naujos galimybės ir apribojimai
Revoliucinis šizofrenijos ir kitų psichikos sutrikimų gydymo srityje buvo naujos klasės sukūrimas – vadinamoji. netipiniai antipsichoziniai vaistai. Pirmasis toks vaistas buvo klozapinas (Leponex, Azaleptin).

Pastebėta, kad jį paskyrus būdingas ekstrapiramidinis poveikis neišsivysto arba pastebimas tik jautriausiems vaistui pacientams arba skiriant vidutines ir dideles vaisto dozes. Be to, buvo pastebėti neįprasti šio vaisto poveikio komponentai - normotiminis (t.y. gebėjimas stabilizuoti nuotaiką), taip pat pažinimo funkcijų pagerėjimas (koncentracijos atstatymas, mąstymo nuoseklumas). Vėliau psichiatrijos praktikoje buvo pradėti naudoti nauji antipsichoziniai vaistai, kurie gavo stabilų pavadinimą netipiniai, tokie kaip risperidonas (Rispolept, Speridan, Risset), olanzanpinas (Zyprexa), kvetiapinas (Seroquel), amisulpridas (Solian), ziprazidonas (Zeldox.), Iš tiesų, gydant išvardytais vaistais ekstrapiramidinis šalutinis poveikis pasireiškia žymiai rečiau palyginti su gydymu klasikiniais antipsichoziniais vaistais ir tik skiriant dideles arba vidutines dozes. Ši savybė lemia reikšmingą jų pranašumą prieš klasikinius („tipinius“ arba „tradicinius“) neuroleptikus.

Tiriant netipinių antipsichozinių vaistų veiksmingumą, kt skiriamieji bruožai. Visų pirma klozapino (leponekso, azaleptino) veiksmingumas gydant atsparius, t.y. sąlygos, atsparios klasikinių neuroleptikų veikimui. Svarbi nuosavybė netipiniai antipsichoziniai vaistai yra jų gebėjimas stabilizuoti emocinę sferą, mažinantys nuotaikų svyravimus tiek žemyn (esant depresijai), tiek patologinio pakilimo (manijos būsenoms) kryptimi. Šis efektas vadinamas normotiminis. Jo buvimas leidžia naudoti netipinius antipsichozinius vaistus, tokius kaip klozapinas (azaleptinas), rispoleptas ir seroquel, kaip vaistus, kurie neleidžia vystytis kitoms. ūminis priepuolisšizofrenija arba šizoafektinė psichozė. Pastaruoju metu naujos kartos neuroleptikų gebėjimas teikti teigiamą įtaką apie pažinimo (pažinimo) funkcijasžmonėms, sergantiems šizofrenija. Šie vaistai padeda atkurti mąstymo nuoseklumą, gerina koncentraciją, todėl didėja intelektinis produktyvumas. Tokios naujos kartos antipsichozinių vaistų savybės, tokios kaip gebėjimas normalizuoti emocinę sferą, aktyvuoti pacientus, teigiamai veikia pažinimo funkcijas, paaiškina plačiai paplitusią nuomonę apie jų poveikį ne tik produktyviam (kliedesiai, haliucinacijos, katatoniniai simptomai, ir kt.), bet ir apie vadinamuosius neigiamus (sumažėjęs emocinis atsakas, aktyvumas, sutrikęs mąstymas) ligos simptomus.

Pripažįstant pastebimą atipinių antipsichozinių vaistų naudą, reikia pažymėti, kad jie, kaip ir bet kurie kiti vaistai, sukelia šalutinį poveikį. Tais atvejais, kai jų tenka skirti didelėmis, o kartais net ir vidutinėmis dozėmis, vis tiek pasireiškia ekstrapiramidiniai šalutiniai poveikiai ir netipinių antipsichozinių vaistų pranašumas prieš klasikinius šiuo atžvilgiu sumažėja. Be to, šie vaistai gali turėti daugybę kitų šalutinių poveikių, panašių į klasikinių antipsichozinių vaistų poveikį. Visų pirma, rispolepto vartojimas gali žymiai padidinti prolaktino (hipofizės hormono, reguliuojančio lytinių liaukų funkciją) kiekį, kuris yra susijęs su tokių simptomų kaip amenorėja (menstruacijų nutraukimas) ir laktorėja. moterims ir pieno liaukų pertekliaus vyrams. Šis šalutinis poveikis buvo pastebėtas gydant risperidonu (Rispolept), olanzapinu (Zyprexa) ir ziprazidonu (Zeldox). Kai kuriais atvejais, skiriant tokius netipinius antipsichozinius vaistus kaip olanzapinas (Zyprexa), klozapinas (azaleptinas), risperidonas (Rispolept), galimas individualus šalutinis poveikis, pasireiškiantis svorio padidėjimu, kartais reikšmingu. Pastaroji aplinkybė riboja vaisto vartojimą, nes tam tikro kritinio kūno svorio viršijimas yra susijęs su rizika susirgti cukriniu diabetu.

Klozapino (azaleptino) skyrimas apima reguliarų kraujo vaizdo stebėjimą, tiriant leukocitų ir trombocitų skaičių, nes 1% atvejų jis sukelia kraujo augimo slopinimą (agranulocitozę). Pirmuosius 3 vaisto vartojimo mėnesius reikia atlikti kraujo tyrimą kartą per savaitę, o vėliau – kartą per mėnesį viso gydymo kurso metu. Vartojant netipinius antipsichozinius vaistus, galimi ir šalutiniai poveikiai – nosies gleivinės paburkimas, kraujavimas iš nosies, žemas kraujospūdis, stiprus vidurių užkietėjimas ir kt.

Ilgai veikiantys neuroleptikai
Ilgo veikimo antipsichoziniai vaistai atveria naujas galimybes padėti šizofrenija sergantiems žmonėms. Tai yra antipsichozinių vaistų ampulės formos injekcijoms į raumenis. Neuroleptiko suleidimas į raumenis, ištirpintas aliejuje (pavyzdžiui, alyvuogių), leidžia pasiekti ilgalaikę stabilią jo koncentraciją kraujyje. Palaipsniui absorbuojamas į kraują, vaistas pradeda veikti per 2-4 savaites.

Šiuo metu yra gana platus ilgai veikiančių antipsichozinių vaistų pasirinkimas. Tai yra moditeno depas, haloperidolio dekanoatas, klopiksolio depas (ir klopiksolio pailginantis, bet 3 dienų veikimo trukmės klopiksolis-akufazas), fluanksolio depas, rispoleptas-konsta.

Neuroleptikų terapiją atlikti ilgai veikiančiais vaistais patogu, nes pacientui nereikia nuolat prisiminti, kad juos reikia vartoti. Tik kai kurie pacientai yra priversti vartoti korektorių dėl ekstrapiramidinio šalutinio poveikio. Tokie antipsichoziniai vaistai turi neabejotinų pranašumų gydant pacientus, kurie, nutraukus vaistų vartojimą arba sumažėjus reikiamai vaisto koncentracijai kraujyje, greitai praranda supratimą apie savo būklės sunkumą ir atsisako gydymo. Tokios situacijos dažnai sukelia staigų ligos paūmėjimą ir hospitalizavimą.

Turint omenyje ilgalaikio veikimo antipsichozinių vaistų potencialą, negalima nepaminėti padidėjusios ekstrapiramidinių šalutinių reiškinių rizikos juos vartojant. Taip yra, pirma, dėl didelės vaisto koncentracijos kraujyje svyravimų amplitudės tarp injekcijų, palyginti su tablečių antipsichozinių vaistų vartojimu, ir, antra, dėl nesugebėjimo „atšaukti“ į organizmą jau patekusio vaisto. individualus padidėjęs jautrumas jo šalutiniai poveikiai konkrečiam pacientui. Pastaruoju atveju reikia palaukti, kol prailginantis vaistas palaipsniui, per kelias savaites, bus pašalintas iš organizmo. Svarbu nepamiršti, kad iš aukščiau išvardytų ilgai veikiančių antipsichozinių vaistų tik Rispolept-Consta priskiriamas netipiniams.

Antipsichozinio gydymo taisyklės
Svarbus klausimas dėl gydymo antipsichoziniais vaistais režimo: kiek ilgai, su pertraukomis ar nuolat juos reikia vartoti?

Dar kartą reikia pabrėžti, kad šizofrenija ar šizoafektine psichoze sergančių žmonių gydymo antipsichoziniais vaistais poreikį lemia smegenų biologinės savybės. Remiantis šiuolaikiniais šizofrenijos mokslinių tyrimų biologinės krypties duomenimis, šiuos požymius lemia smegenų dopamino sistemos sandara ir funkcionavimas bei per didelis jos aktyvumas. Tai sukuria biologinį pagrindą informacijos atrankos ir apdorojimo iškraipymams ir dėl to didesniam tokių žmonių pažeidžiamumui stresiniams įvykiams. Neuroleptikai, normalizuojantys galvos smegenų nervinių ląstelių dopamino sistemos veiklą, t.y. turinčios įtakos pagrindiniam biologinis mechanizmas ligos yra patogenetinio gydymo priemonė.

Antipsichozinių vaistų skyrimas, žinoma, nurodomas esant aktyviam nuolatinės ligos laikotarpiu (be remisijų), todėl yra priežasčių skirti pacientą ilgalaikiam gydymui šiais vaistais, bent jau kelerius ateinančius metus. Neuroleptikai taip pat skirti ligos paūmėjimui, esant priepuolių eigai. Pastarojoje situacijoje reikia turėti omenyje, kad vidutinė šizofrenijos paūmėjimo trukmė yra 18 mėnesių. Visą šį laiką pasirengimas simptomams, kurie „praėjo“ dėl gydymo, išlieka pasirengęs atsinaujinti nutraukus antipsichozinio vaisto vartojimą. Tai reiškia, kad net jei ligos simptomai išnyko praėjus mėnesiui nuo gydymo pradžios, jo nereikėtų nutraukti. Tyrimai rodo, kad baigiantis pirmiesiems metams po antipsichozinių vaistų vartojimo nutraukimo 85% šizofrenija sergančių žmonių simptomai atsinaujina, t.y. atsiranda ligos paūmėjimas ir, kaip taisyklė, reikia hospitalizuoti. Ankstyvas gydymo neuroleptikais nutraukimas, ypač po pirmojo priepuolio, pablogina bendrą ligos prognozę, nes Beveik neišvengiamas simptomų paūmėjimas ilgą laiką pašalina pacientą iš socialinės veiklos, priskiriant jam „ligoto“ vaidmenį, prisidedant prie netinkamo prisitaikymo. Atsiradus remisijai (žymiai susilpnėjus arba visiškai išnykus ligos simptomams), antipsichozinių vaistų dozė palaipsniui mažinama iki lygio, būtino stabiliai būklei palaikyti.

Palaikomąją terapiją pacientai ir jų artimieji ne visada suvokia kaip būtiną. Dažnai gerovės stabilumas formuoja klaidingą nuomonę, kad ilgai laukta gerovė atėjo ir liga nepasikartos, tad kam tęsti gydymą?

Nepaisant pasiektos gerovės, šizofrenija ar šizoafektine psichoze sergančiam žmogui išsaugomas smegenų veiklos ypatumas, pasireiškiantis per dideliu dopamino neuromediatorių sistemos aktyvumu, padidėjusiu pažeidžiamumu stresoriams ir pasirengimui atsirasti skausmingiems simptomams. Todėl palaikomųjų antipsichozinių vaistų dozių vartojimas turėtų būti laikomas tam tikros medžiagos trūkumo organizme papildymu, be kurio jis negali veikti sveikai.

Norint padėti sergančiam šizofrenija permąstyti palaikomųjų antipsichozinių ir kitų būtinų vaistų dozių vartojimą, reikalinga specialistų pagalba, dėl kurios pasikalbėsime kitoje paskaitoje. Ne mažiau svarbus, o kartais ir svarbiausias yra jo artimųjų supratimas ir palaikymas. Žinios apie ligos vystymosi mechanizmus ir siūlomos pagalbos esmę padės jam įgyti didesnį pasitikėjimą.