Непереносимость лактозы у детей. Непереносимость лактозы у грудных детей

В грудном молоке, молочных смесях содержится большое количество полезных веществ: жиров, белков, ферментов, углеводов, витаминов, минералов. Важным компонентом молока является лактоза – углевод, необходимый для роста и развития в кишечнике малыша бактерий с ферментативной активностью. Анаэробные бактерии выполняют важную функцию: устраняют аллергены, уничтожают токсины, подавляют рост болезнетворных и гнилостных микробов, способствуют усвоению кальция и перевариванию органических веществ.

Но материнское молоко может стать причиной беспокойства и болезненных расстройств у младенца по причине непереносимости лактозы (молочного сахара).

Причины патологического состояния грудничка

Непереносимость лактозы у грудничков - серьезная угроза для здоровья и препятствие для нормального развития. Это состояние возникает в результате нехватки лактазы, кишечного фермента, до 80% которого вырабатывается бактериями нормальной микрофлоры кишечника малыша в первые месяцы его жизни.

Молочный сахар под воздействием фермента распадается на галактозу и глюкозу. Без ферментативного расщепления молекулы лактозы не всасываются через стенки кишечника в кровь, а поступают в толстую кишку, где становятся благоприятной средой для патогенных микроорганизмов. Их жизнедеятельность вызывает активное образование газов (метана, водорода, углекислого газа), боль, диарею, нарушает усвоение необходимых веществ и приводит к сбою в работе других систем организма ребенка.

Диагностика состояния

Чтобы начать лечение малыша, необходимо определить вид лактазной недостаточности и понять причины ее проявления. Для диагностики непереносимости молочного сахара назначается ряд лабораторных исследований:

1. Генетический тест – производится анализ группы белков МСМ6, выявляется присутствие С13910Т - генетического маркера, который влияет на предрасположенность к изменению выделения лактазы.
2. Биопсия кишечника – процедура получения клеток живой ткани для микроскопических исследований. С помощью этого метода устанавливается наиболее точный диагноз. Но грудничкам биопсию назначают только в крайнем случае из-за возможности повреждения стенок кишечника и появления кровотечения.
3. Тест на уровень сахара в крови (гликемическая кривая) – малышу дают выпить жидкость с молочным сахаром и 4 раза в течение двух часов берут кровь на анализ. Лактоза не усваивается, если количество глюкозы в крови не увеличилось.
4. Анализ крови для построения лактозной кривой – кровь из пальца берется натощак, утром. Затем грудничку дают лактозу и в течение одного часа несколько раз производят забор крови для определения количества молочного сахара в крови. На основе полученных показаний выстраивается кривая, которая сравнивается с гликемической. Тогда врач делает выводы о непереносимости лактозы. Младенцу такой тест проводить сложно, к тому же точность диагноза невысока.
5. Водородный тест – с помощью прибора определяется количество водорода в выдыхаемом малышом воздухе после принятия им лактозы. Тест проводят детям от трех месяцев жизни. Общепринятых норм уровня этого газа у грудничков нет.
6. Анализ кала – показывает концентрацию углеводов в кале. Материал для исследований собирают после естественного процесса опорожнения в стерильный стаканчик в минимальном количестве (1 чайная ложка). В течение 3–4 часов после сбора кал нужно доставить в лабораторию. Если содержание углеводов в каловых массах значительно превышает показатель в 0,25 %, врач предполагает у грудничка лактазную недостаточность. Метод - один из самых дешевых и несложных, но дает много ложной информации и должен рассматриваться вместе с другими анализами. Копрограмма – определяет наличие веществ в кале и его кислотность. При недостаточности фермента лактазы в каловых массах малыша увеличивается количество жирных кислот, среда стула становится кислой, водородный показатель снижается до 4. 0 pH.

Часто для уточнения диагноза у детей берут соскоб со слизистой щеки: минимум за два часа перед забором материала малышу не дают есть и пить. Если в результатах анализов присутствуют отклонения от нормы, но симптомы недостаточной выработки фермента не наблюдаются, врач не назначает лечение.

Виды недостаточности ферментов

Первые четыре месяца жизни у детей часто проявляется непереносимость лактозы из-за незрелости эндокринной, иммунной, нервной системы, органов ЖКТ.

Лактазная недостаточность у новорожденных бывает нескольких видов:

1. Врожденная (первичная) – к ней приводит генное нарушение выработки лактазы (наследуется от родителей). Не лечится. С помощью лекарственных препаратов и диеты врачам удается лишь стабилизировать состояние грудничка.
2. Приобретенная (вторичная) – возникает в результате болезней внутренних органов, воспалительных процессов, аллергии на глютен, коровье молоко. Часто причиной является незрелость ферментов, дисбактериоз. В этом случае не стоит лишать малыша естественного вскармливания и полностью переводить на смеси без лактозы. Пищеварительные проблемы проходят к 4–6 месяцам.
3. Транзиторная – проявляется у недоношенных грудничков вследствие незрелой пищеварительной системы. Через 12-16 недель активность выработки фермента восстановится и болезненные проявления пройдут.

Если лактаза отсутствует, малышу ставят диагноз"алактазия". А при выявлении незначительного количества фермента диагностируют гиполактазию. В обоих случаях полезный углевод лактоза не усваивается организмом.

Симптомы непереносимости

Признаки непереносимости лактозы различаются по интенсивности, продолжительности и зависят от следующих причин:

количества молочного сахара, поступившего с едой;
уровня вырабатываемого фермента;
индивидуальных особенностей кишечника.

В первые недели жизни ребенка признаки болезни не проявляются. Со временем симптомы усугубляются и становятся более явными. Каковы бы не были причины лактазной недостаточности, наблюдаются следующие неблагоприятные проявления:

повышенное газообразование и боль в кишечнике;
твердый, вздувшийся живот;
нестабильная дефекация: частая диарея или запоры;
пенистый жидкий стул (не понос) с кислым запахом: при врожденной недостаточности он желтоватого цвета, при приобретенной – зеленого, с непереваренными частицами пищи и слизью;
сильные колики в кишечнике, которые появляются во время или после кормления грудным молоком или готовыми молочными заменителями (при поступлении в организм лактозы);
частые, обильные срыгивания сразу после еды;
не увеличивается или снижается масса тела.

У ребенка с нормальной ферментативностью могут появиться симптомы гиполактазии. Состояние вызывается избытком лактозы в молоке, когда малыш получает при кормлении грудное «переднее молоко », содержащее много молочного сахара.

Лечение

При лечении лактазной недостаточности врач учитывает индивидуальные особенности маленького пациента. Схема и метод терапии зависят от следующих факторов:

вид лактазной недостаточности;
количество вырабатываемого фермента;
возраст ребенка.

Непереносимость лактозы часто указывает на дисбактериоз, кишечные инфекции у ребенка. Поэтому основное лечение будет направлено на исправление микробиологических процессов с помощью лечебных препаратов, смесей. Если малыш находится на грудном вскармливании, дополнительно потребуется коррекция питания у его мамы. В зависимости от симптоматики детский педиатр порекомендует:

1. При отсутствии симптомов дисбактериоза, нормальном увеличении веса, удовлетворительном состоянии – продолжить грудное кормление.
2. Масса тела увеличивается нормально, но появилось болезненное беспокойство, частая диарея - можно продолжить кормление материнским молоком (молочной смесью), но перед едой необходимо давать ребенку лактазные ферменты: Лактаза Бэби, Лактаза энзим. Дозу и длительность приема определяет врач. Обычно лечение длится около месяца. Отмена лактазы происходит постепенно, с визуальным наблюдением за состоянием ребенка. Если симптомы возобновились, врач порекомендует продлить прием фермента на 12-14 дней. Иногда лактазу принимают несколько месяцев.
3. Незначительное прибавление или потеря веса – может потребоваться полная или частичная замена естественного кормления грудничка на продукты с низким содержанием молочного сахара или безлактозные:

смеси низколактозные, безлактозные: Нутрилон низколактозный, Нутрилак низколактозный, НАН безлактозный, Нутрилак безлактозный;
кефиры, адаптированные лечебные смеси: Лактофидус, НАН кисломолочный, Малютка кисломолочная;
питательные смеси на основе соевого белка: Нутрилон Соя, Алсой;
молочные смеси на козьем молоке: Кабрита, Мамако, Нэнни.

Через время специальную смесь можно заменить на обычную. Молочная смесь с лактозой или грудное молоко вводится в ежедневный рацион ребенка постепенно: первый день – 1 мерная ложка при каждом кормплении, второй день – 2 ложки, третий день – 3 ложки и так далее. В процессе замены мама должна внимательно наблюдать за физиологическим состоянием малыша.

При непереносимости лактозы у ребенка из питания кормящей женщины нужно исключить цельное коровье молоко, ограничить сахар и другие сладости. Увеличить потребление кисломолочных продуктов.

Лактоза – важный элемент в составе молока. Она участвует в функциях, без которых организм младенца не может нормально развиваться. Как только пищеварительные процессы ребенка наладятся, его полезно поить молоком, но с малым количеством углеводов.

Лактоза, как известно, — это сложный молочный сахар, это те углеводы, которые и содержатся в молоке и его продуктах. Когда человек употребляет продукты, содержащие лактозу, она расщепляется на две составляющих – глюкозу и галактозу, которые, собственно, и всасываются в кишечнике. Таким образом, лактоза оздоравливает микрофлору кишечника, не давая развиваться гнилостным бактериям и бродильным процессам, а также увеличивает число полезных бактерий в кишечнике. Расщепляется лактоза под воздействием фермента, который называется «лактаза». Когда этот фермент находится в организме в недостаточном количестве или вовсе отсутствует – то лактоза уже не может правильно усваиваться. Такое состояние доктора и называют непереносимостью лактозы, или лактазной недостаточностью.

Непереносимость лактозы у грудных детей: симптомы, лечение

Очень часто лактазная непереносимость встречается у маленьких детей, именно – у детей грудничкового возраста. Связано это чаще всего с тем, что кишечник новорожденного ребенка почти стерилен, и в нем еще нет нужной микрофлоры, бактерий и некоторых ферментов. Также причиной лактазной непереносимости может являться врожденная недостаточность лактазы. А поскольку грудные дети питаются только молоком мамы или адаптированными молочными смесями, то не стоит удивляться, что непереносимость лактозы проявляется в этом возрасте особенно ярко, что называется, «во всей красе».

Симптомы непереносимости лактозы

Непереносимость лактозы – не болезнь, а всего лишь такое «особенное» состояние организма. Однако состояние это способно принести немало неприятных ощущений малышу, а вместе с ним – и волнующейся за него маме. Каковы же симптомы непереносимости лактозы у грудных детей?

Прежде всего, маму должен насторожить характер стула малыша. Следует учитывать, что у ребенка на грудном вскармливании стул может быть какой угодно консистенции и до 10 раз в сутки – или один раз в два-три дня. Если стул становится частым (более 10 раз в сутки), водянистым, с неприятным кислым запахом и белыми комочками непереваренного молока – это может указывать именно на лактазную недостаточность.

Вздутие и колики

Следующим симптомом непереносимости малышом лактозы может стать вздутие живота и колики. Но так как колики обычно сопровождают процесс заселения кишечника нужной микрофлорой (от рождения и примерно до 3-4 месяцев), то этот признак нужно обязательно соотносить со всеми остальными.

Срыгивания

Еще один признак – частые срыгивания. Если их немного и они не частые и не обильные – то поводов для беспокойства нет. Но если же ребенок начинает срыгивать молоко «фонтаном», независимо от того, свежее оно или уже створоженное – это причина для того, чтобы показаться доктору.

Поведение ребенка

Наконец, о лактазной недостаточности, а значит, и о непереносимости лактозы может говорить поведение ребенка у груди или у бутылочки. Если через короткий промежуток после начала кормления, когда ребенок хорошо берет грудь или соску, он начинает проявлять беспокойство, плакать, бросать грудь или бутылочку, у ребенка начинает бурчать в животике или активно отходить газы – это тоже говорит о возможной непереносимости лактозы.

После того, как родители соберут воедино признаки и симптомы лактазной недостаточности у своего грудного малыша, им нужно, прежде всего, показать ребенка педиатру. Осмотрев ребенка и назначив необходимые обследования и анализы, доктор выявит непереносимость лактозы у грудничка, если она имеется, и назначит нужное лечение или порекомендует маме и малышу придерживаться определенной диеты.

Некоторые родители грудных детей интересуются, можно ли вылечить или хотя бы смягчить непереносимость лактозы не фармацевтическими, а народными средствами. Конечно, такая возможность есть – народная медицина может предложить свои проверенные рецепты. Однако всегда нужно помнить о том, что перед тем, как назначить себе или своему ребенку то или иное лечение, обязательно нужно проконсультироваться с детским доктором. Только он, зная особенности развития организма вашего малыша, сможет дать правильный совет. Народные методы лечения тоже являются лекарственными, поэтому консультация врача является обязательной.

Народные средства против непереносимости лактозы: рецепты

1. Отказ от молочных продуктов

Первое, о чем следует знать – необходимо полностью исключить и рациона молочные продукты. Если мама кормит ребенка грудным молоком – то обязателен прием так называемых пробиотиков, которые назначает педиатр. Если же ребенок питается адаптированной молочной смесью, то следует выбирать именно безлактозную смесь. В прикорм таким детям лучше всего остеречься водить молочные каши и продукты слишком рано, около года можно попробовать кисломолочные продукты – кефир и йогурт, но в очень небольшом количестве.

2. Диета для мамы

Мамам, чьи дети, находящиеся на грудном вскармливании, страдают непереносимостью лактозы, стоит задуматься и о собственной диете. Конечно, кормящая мама не может резко и полностью отказаться от всех молочных продуктов. Но цельное молоко лучше не употреблять. Полезнее будут кисломолочные продукты, употребляемые в небольших количествах, дробно. Также можно включить в свой рацион немного не очень жирного творога. Кроме того, на данный момент существует так называемое «безлактозное молоко» — такое молоко, в котором содержание лактозы составляет менее 1 процента. Желательно употреблять именно его, а также всевозможные аналоги привычного коровьего молока – соевое или рисовое молоко.

3. Витамин Д

Одновременно с диетой стоит подключить к рациону ребенка витамин Д, давать его в виде капель или же включить в рацион богатые им продукты.

4. Отвар ромашки

Для устранения дискомфорта в животике при его вздутии можно использовать слабый отвар ромашки – по 1 чайной ложке несколько раз в течение дня.

5. Чай из фенхеля

При повышенном газообразовании и коликах поможет чай из фенхеля, его нужно выпивать не менее 50-70 миллилитров.

6. Фенхель, анис, ромашка и кориандр

При проблемах с пищеварением у малыша можно заваривать вместе фенхель, анис, ромашку и кориандр. Такую смесь следует давать каплями – не более 10 за один прием. Таких приемов должно быть не больше 4.

Врожденное или приобретенное снижение активности лактазы, фермента пристеночного пищеварения, расщепляющего молочный сахар - лактозу, может быть как манифестным, так и скрытым. Под непереносимостью лактозы обычно понимают клинически проявляющуюся неспособность ферментативных систем кишечника расщеплять лактозу. По существу, непереносимость лактозы является клиническим проявлением лактазной недостаточности (ЛН), т. е. снижения активности лактазы в кишечнике.

Непереносимость молочного сахара распространена чрезвычайно широко, и далеко не всегда ее следует рассматривать как заболевание, подлежащее лечению. Очень многие не переносят лактозу, но не испытывают в связи с этим каких-либо неудобств, так как не употребляют ее в пищу и чаще всего не догадываются о своей ферментативной особенности. Наибольшую значимость проблема непереносимости лактозы имеет для детей раннего возраста, так как для них молоко - это основной продукт питания.

Лактоза является основным углеводом молока, дисахаридом, состоящим из глюкозы и галактозы. Расщепление лактозы на моносахара происходит в пристеночном слое тонкой кишки под действием фермента лактазо-флоризин гидролазы на глюкозу и галактозу.

Снижение активности лактазы может быть генетически обусловлено и передаваться по наследству при врожденной, или семейной ЛН. В норме активность лактазы впервые обнаруживается в кишечнике на 10–12-й неделе внутриутробного развития, а с 24-й недели она значительно возрастает, достигая максимума к моменту рождения. C 28-й по 34-ю неделю внутриутробного развития активность лактазы составляет не более 30% от ее уровня на 39–40-й неделе. Данное обстоятельство определяет возможность развития ЛН у недоношенных и незрелых к моменту рождения детей.

Для всех млекопитающих, в том числе и для человека, типично снижение активности лактазы при переходе на взрослый тип питания с одновременным нарастанием активности сахаразы и мальтазы. У человека активность лактазы начинает снижаться в конце первого года жизни (до 24 мес она обратно пропорциональна возрасту), причем наибольшей интенсивности этот процесс достигает в течение первых 3–5 лет жизни. Снижение активности лактазы может продолжаться и в дальнейшем, хотя, как правило, проходит медленнее. Представленные закономерности лежат в основе ЛН взрослого типа (конституциональной ЛН), причем темпы снижения активности фермента генетически предопределены и в большой степени определяются этнической принадлежностью индивидуума. Так, в Швеции и Дании непереносимость лактозы встречается примерно у 3% взрослых лиц, в Финляндии и Швейцарии - у 16%, в Англии - у 20–30%, во Франции - у 42%, а в странах Юго-Восточной Азии и у афро-американцев в США - почти у 100%. Высокая частота конституциональной ЛН среди коренного населения Африки, Америки и ряда стран Азии в определенной степени связана с отсутствием в этих регионах традиционного молочного животноводства. Так, только в племенах масаев, фулани и тасси в Африке с древних времен выращивают молочный скот, и у взрослых представителей этих племен ЛН встречается относительно редко. Частота конституциональной ЛН в России составляет 16–18%.

Таким образом, по происхождению выделяют первичную ЛН, врожденное снижение активности лактазы при сохранном энтероците, вариантами которой являются:

врожденная (генетически обусловленная, семейная) ЛН;
транзиторная ЛН недоношенных и незрелых к моменту рождения детей;
ЛН взрослого типа (конституциональная ЛН).

Вторичная ЛН представляет собой снижение активности лактазы, связанное с повреждением энтероцита на фоне какого-либо острого или хронического заболевания. Такое повреждение энтероцита возможно при инфекционном (кишечная инфекция), иммунном (непереносимость белка коровьего молока), воспалительном процессах в кишечнике, атрофических изменениях (при целиакии, после длительного периода полного парентерального питания и др.), недостатке трофических факторов.

По степени выраженности непереносимость лактозы подразделяется на частичную (гиполактазия) или полную (алактазия).

В тех случаях, когда активность лактазы оказывается недостаточной для переваривания всей поступившей в тонкую кишку лактозы, нерасщепленный дисахарид в большем или меньшем количестве поступает в толстую кишку, где становится питательным субстратом для различных микроорганизмов, ферментирующих ее до короткоцепочечных жирных кислот, молочной кислоты, углекислого газа, метана, водорода и воды, что приводит к развитию осмотической диареи. Следует отметить, что поступление лактозы в непереваренном виде в толстую кишку в минимальных количествах у доношенных новорожденных с достаточно высокой активностью лактазы имеет важное значение для становления нормальной кишечной микрофлоры, однако избыток лактозы приводит к серьезным отрицательным последствиям.

На активность лактазы оказывают влияние глюкокортикоидные гормоны (укорачивают цикл деления энтероцитов, повышают активность лактазы в период гестации, ускоряют снижение активности у животных при переходе на взрослый тип вскармливания), тиреоидные гормоны (синергисты глюкокортикоидов при смене спектра активностей дисахаридаз в постнатальном периоде), соматотропный гормон (оказывает трофическое действие на энтероцит), инсулин (повышает активность фермента в период гестации), пептидные факторы роста (ускоряют деление и созревание энтероцитов), трансформирующие факторы роста и, эпидермальный фактор роста (влияет на размножение клеток кишечного эпителия, в первую очередь крипт, на форму мембраны щеточной каймы и экспрессию на ней дисахаридаз), инсулиноподобные факторы роста 1 и 2 (стимулируют). Также активность лактазы повышают биогенные амины, короткоцепочечные жирные кислоты, нуклеотиды, аминокислоты (глютамин, аргинин, орнитин), находящиеся в просвете кишечника.

Выраженность клинической симптоматики при непереносимости лактозы широко варьирует, так как она обусловлена различным уровнем снижения фермента, отличиями биоценоза кишечника, индивидуальными особенностями чувствительности кишечника и организма в целом и, безусловно, объемом поступающей в организм с продуктами питания лактозы.

Основными клиническими проявлениями ЛН является осмотическая («бродильная») диарея после приема молока или содержащих лактозу молочных продуктов (частый, жидкий, пенистый с кислым запахом стул, боли в животе, беспокойство ребенка после приема молока), повышенное газообразование в кишечнике (метеоризм, вздутие кишечника, боли в животе). У детей раннего возраста на фоне диарейного синдрома возможно развитие симптомов дегидратации и/или недостаточная прибавка массы тела.

Тяжесть заболевания определяется выраженностью нарушений нутритивного статуса (гипотрофии), дегидратации, диспепсических симптомов (диареи, болей в животе) и продолжительностью заболевания.

Важно отметить, что ни у взрослых, ни у детей не обнаруживается корреляция между уровнем активности лактазы и выраженностью клинических симптомов. При одной и той же степени недостаточности фермента отмечается большая вариабельность симптоматики (в том числе диареи, метеоризма и болей в животе). Однако у каждого конкретного больного наблюдается дозозависимый эффект от количества лактозы в диете: увеличение нагрузки лактозой ведет к более ярким клиническим проявлениям.

Диагноз непереносимости лактозы обычно ставится на основании характерной клинической картины и при необходимости подтверждается дополнительными методами обследования. К сожалению, многие из существующих методов диагностики ЛН имеют провокационный характер, что ограничивает возможности их применения на фоне яркой клинической картины. Впрочем, в большинстве случаев сама картина заболевания достаточно показательна для постановки диагноза.

В качестве вспомогательной меры обычно используется так называемая диетодиагностика, суть которой состоит в уменьшении диспепсических симптомов при переводе на безлактозную диету, а также определение рН кала (в норме 5,5 и выше), который снижается при ЛН.

Определение общего содержания углеводов в кале отражает способность организма усваивать углеводы. Без дополнительного хроматографического исследования метод не позволяет дифференцировать различные виды дисахаридазной недостаточности, однако совместно с клиническими данными может быть признан вполне адекватным для скрининга и контроля правильности подбора диеты. Достоинством метода является его дешевизна и доступность. Ограничением метода можно признать тот факт, что при проведении исследования пациент должен получать адекватное количество лактозы с пищей, иначе результат теста может оказаться ложноотрицательным.

В грудном возрасте содержание углеводов в кале не должно превышать 0,25 г%, а у детей старше года они в норме отсутствуют. Содержание лактозы в кале в норме - 0,07 г% у детей до 1 года, а у детей старше 1 года и взрослых она отсутствует.

Определение содержания водорода, метана или меченного 14С СО2 в выдыхаемом воздухе дает возможность выявить активность микрофлоры по ферментации лактозы. Определять концентрацию газов целесообразно после дозированной нагрузки обычной или меченной лактозой.

Диагностическим критерием считается повышение водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой (1 г/кг массы тела, но не более 50 г) на 20 ppm (частиц на миллион). Метод широко используется для диагностики ЛН у взрослых и детей старшего возраста. У детей до 3 мес без клинических признаков лактазной недостаточности содержание водорода в выдыхаемом воздухе соответствует таковому у взрослых при ЛН. Следовательно, в этом возрасте критерии диагноза должны быть иными, и в настоящее время они еще не разработаны. Метод имеет свои ограничения: высокую стоимость аппаратуры, необходимость назначения лактозы.

Гликемический нагрузочный тест с лактозой широко используется на протяжении многих лет. Уровень гликемии, регистрируемый до и после нагрузки лактозой, отражает суммарный результат расщепления и всасывания лактозы в тонкой кишке. На характер гликемической кривой влияют уровень инсулина и степень его повышения при подъеме концентрации глюкозы в крови. Это обстоятельство следует учитывать у детей с нарушенной толерантностью к глюкозе. Кроме того, нагрузка лактозой может спровоцировать развитие или усилить уже имеющиеся клинические симптомы непереносимости лактозы.

В норме в течение 60 мин после приема лактозы (1 г/кг массы тела, но не более 50 г) уровень глюкозы в крови должен повыситься не менее чем на 20% от исходного (примерно, на 1 ммоль/л). Обычно уровень глюкозы в крови определяют натощак и через 15, 30 и 60 мин после нагрузки. Данный тест рекомендуется предварять стандартным глюкозотолерантным тестом. Рационально нагрузку с лактозой сочетать с определением содержания углеводов в кале.

Определение активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки является «золотым стандартом» для диагностики ЛН, однако инвазивность, сложность и высокая стоимость метода ограничивают его применение в повседневной практике. На полученные результаты влияет также место взятия биоптата (из двенадцатиперстной или тощей кишки). При вторичной лактазной недостаточности снижение активности фермента имеет разную степень выраженности на поверхности слизистой оболочки, вследствие чего необходимо брать несколько образцов.

Наконец, возможно проведение дорогостоящего генетического исследования. Для первичной лактазной недостаточности взрослого типа характерно наличие генов С/Т-13910 и С/Т-22018, расположенных на хромосоме 2q21.

Важно, что эндоскопическое и морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки не дает информации относительно ЛН, так как она не имеет специфических эндоскопических и морфологических маркеров.

В основе лечения ЛН лежит снижение количества лактозы в пище, вплоть до полного ее исключения или применения препаратов лактазы.

При первичной ЛН количество лактозы в питании снижается, вплоть до полного ее исключения. Параллельно с этим проводится терапия, направленная на коррекцию дисбактериоза кишечника, и другое симптоматическое лечение.

При вторичной ЛН основное внимание должно уделяться лечению основного заболевания, а снижение количества лактозы в диете должно рассматриваться как временное мероприятие, которое проводится до восстановления слизистой оболочки тонкой кишки.

Снизить количество лактозы в диете можно, уменьшив или полностью исключив употребление содержащих лактозу продуктов, в первую очередь цельного молока (табл. 1). Этот способ вполне приемлем для взрослых и детей старшего возраста с ЛН взрослого типа. Его можно использовать и при вторичной лактазной недостаточности. Допускается использование кисломолочных продуктов, масла, твердых сыров. При этом следует учитывать возможное снижение потребление кальция при безмолочной диете.

В грудном возрасте проблема коррекции диеты при ЛН становится более сложной. Если ребенок находится на естественном вскармливании, то уменьшение количества грудного молока в диете нежелательно. В этом случае оптимальным вариантом является использование препаратов лактазы (Natures Way, Schwarz Pharma Kremers Urban, Экомаркет), которые смешиваются со сцеженным грудным молоком и расщепляют лактозу, не влияя на остальные свойства грудного молока. При невозможности использования препаратов лактазы, решается вопрос о применении низколактозных смесей (табл. 2 ).

Детям, находящимся на искусственном вскармливании, следует подобрать смесь с максимальным количеством лактозы, не вызывающим появления клинической симптоматики и повышения углеводов в кале. Если состояние ребенка не нарушено, отсутствует токсикоз с эксикозом и повышение углеводов в кале составляет 0,3–0,6%, то начинать можно с диеты, содержащей до 2/3 углеводов в виде лактозы. Такого соотношения можно достичь, комбинируя обычную адаптированную смесь с низколактозной или безлактозной (Мамекс безлактозный, Нан безлактозный, Фрисосой, Соя Сэмп) или назначив кисломолочную смесь. В случае использования двух смесей, распределять их в течение суток необходимо равномерно (например, в каждое кормление 40 мл низколактозной смеси и 80 мл стандартной). После изменения диеты следует проверить содержание углеводов в кале через 1 нед и решить вопрос о необходимости дальнейшего снижения количества лактозы.

При выраженном дефиците лактазы, отсутствии эффекта в случае снижения количества лактозы наполовину, при первичной ЛН рекомендуется использовать низколактозные смеси (Нутрилон низколактозный, Нутрилак низколактозный, Хумана-ЛП) в качестве основного продукта питания.

Химический состав и энергетическая ценность низколактозных и безлактозных молочных смесей (на 100 мл смеси). Таблица 2.

В запущенных случаях, а также при вторичной ЛН на фоне поливалентной пищевой аллергии, у недоношенных с невыясненной причиной лактазной недостаточности и нарушением толерантности к пище, у детей с выраженным синдромом мальабсорбции коррекцию диеты следует начинать со смесей на основе частичного или полного гидролизата белка (Нутрилон Пепти ТСЦ, Алфаре, Нутрамиген, Алиментум и др.) до устранения основной причины заболевания. Затем диету можно расширять, постепенно увеличивая нагрузку лактозой до 1/3, затем до половины и так далее, еженедельно контролируя уровень экскреции углеводов.

В любом случае у ребенка с лактазной недостаточностью следует контролировать содержание углеводов в кале и при возобновлении симптомов снизить количество лактозы, а при появлении склонности к запорам (что бывает достаточно часто, ибо при правильной лечебной тактике толерантность к лактозе со временем повышается) следует увеличить количество лактозы. Так, для большинства недоношенных с транзиторной лактазной недостаточностью к 3–4 мес возможно возращение к молочной диете.

У детей, находящихся на естественном вскармливании, при отсутствии препаратов лактазы применяют аналогичную тактику. В этом случае часть грудного молока можно заменить низколактозной смесью. Сохраняется максимальное количество грудного молока, не вызывающее симптомов непереносимости.

Блюда прикорма (каши, овощные пюре) детям первого года жизни с лактазной недостаточностью готовят не на молоке, а на низко- или безлактозном продукте, который получает ребенок. Фруктовые соки вводят в питание таких детей позднее, как правило, во втором полугодии жизни. Фруктовые пюре, каши и соки промышленного производства («Нутриция», Голландия; «Сэмпер», Швеция; «Гербер», США; «Хумана», Германия) назначаются с 3–4-месячного возраста.

У детей старше 1 года и взрослых с лактазной недостаточностью целесообразна замена молока и молочных продуктов специализированными низколактозными молочными продуктами: низколактозным молоком, сливками, сметаной и т. п. в количествах, определяемых возрастными потребностями. Кисломолочные продукты (кефир, йогурт) эти больные обычно переносят хорошо. Из рациона больного исключают сгущенное и концентрированное молоко, кондитерские изделия с молочными наполнителями (сливочный крем, карамель, молочные конфеты), а также лекарственные формы (в том числе биопрепараты), в состав которых входит лактоза. При отсутствии низколактозного молока для детей старше года и взрослых рекомендуется использование препаратов лактазы при употреблении в пищу молока и молочных продуктов.

При вторичной гиполактазии симптомы ЛН являются транзиторными. Пациентам наряду с лечением основного заболевания назначается низколактозная диета в соответствии с изложенными выше принципами. При восстановлении нормальной структуры и функции слизистой оболочки тонкой кишки активность лактазы восстанавливается. Поэтому при разрешении (достижении ремиссии) основного заболевания через 1–3 мес диету следует постепенно расширять, вводя лактозосодержащие молочные продукты, под контролем клинических симптомов (диарея, метеоризм) и экскреции углеводов с калом. При сохранении явлений непереносимости лактозы следует думать о наличии у больного первичной (конституциональной) ЛН.

При первичной (конституциональной) ЛН низколактозная диета назначается пожизненно. Впрочем, как уже указывалось выше, большинство лиц с этим вариантов непереносимости лактозы не обращаются к врачу, так как не употребляют молочных продуктов (говорят, что «не любят их»).

Различные варианты непереносимости лактозы широко распространены среди населения земного шара, однако лишь относительно небольшой части лиц с ЛН требуется серьезное вмешательство со стороны врача. Клиническая картина ЛН достаточно характерна и позволяет легко поставить диагноз, а широкий выбор низколактозных продуктов дает возможность эффективно корригировать состояния, в первую очередь у детей первого года жизни.

С. В. Бельмер ,
Ю. Г. Мухина , доктор медицинских наук, профессор
А. И. Чубарова ,
В. П. Гераськина , кандидат медицинских наук, доцент
Т. В. Гасилина , кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Когда возникает непереносимость лактозы, симптомы у грудных детей зависят от количества продуцируемой лактазы. Проявление симптомов обычно начинается через 30 минут - 2 часа после употребления молочных продуктов. При непереносимости лактозы паниковать и ставить диагнозы своему ребенку не нужно, главное - вовремя обратиться к врачу.

1 Что такое лактоза?

Лактоза - это природный сахар, который содержится только в молочных продуктах. Грудное молоко - это уникальное вещество, в котором присутствуют легкоусвояемые белки, жиры, витамины, необходимые кислоты, иммуноглобулины и многие другие компоненты, нужные грудничкам для правильного развития и крепкого здоровья. Материнское молоко является незаменимым в плане натуральности. Оно идеально для детского питания, именно поэтому матерям рекомендуют кормить грудью как можно дольше, ведь ни один производитель детской порошковой смеси не может изготовить полный аналог материнского молока. Однако иногда случается так, что молоко вызывает проблемы у детей.

Лактоза, являющаяся одной из компонентов грудного молока, состоит из:

глюкозы (бесцветное кристаллическое вещество, обладающее сладким вкусом и являющееся источником энергии у грудничков);
галактозы (вещество, формирующее нервную систему).

Лактоза, поступившая в желудочно-кишечный тракт, усваивается при помощи лактазы - фермента, который продуцируется энтероцитами. Когда этот фермент вырабатывается в малых количествах, неусвоенная лактоза остается в кишечнике, тем самым она становится пищей для микроорганизмов, способных спровоцировать образование газов, колики в животе, изменение стула, сыпь и т.д. Это и есть непереносимость лактозы, или, как ее еще называют, лактазная недостаточность.

Непереносимость молочного сахара распространена довольно широко, и не всегда можно рассматривать ее как заболевание. Большинство людей не испытывают дискомфорта в связи с данным явлением. Однако для новорожденных детей такая недостаточность является большой проблемой, т.к. молоко матери - основная пища для детей в возрасте до 1 года. Такая аномалия представляет угрозу для малыша, т.к. избыток лактозы, вызывая сбои в работе организма, может привести к задержке физического развития. Кроме того, как показывают исследования, употребление грудного молока и нормальное его переваривание повышает уровень усвоения жизненно важных минералов (кальций, магний, цинк, железо), которые необходимы ребенку для правильного умственного развития. У взрослых же людей такая непереносимость не вызывает особых проблем, т.к. они могут просто перестать употреблять молоко и получать витамины и минералы из других видов пищи.

2 Причины возникновения недуга

Есть несколько причин для данной аномалии.

Существует физическая лактазная недостаточность. У большинства детей начиная с 3 лет данное явление считается нормальным, и чаще всего его относят к взрослению организма. Уменьшение производства фермента в кишечнике начинается еще в 2 года, и уже в 6 лет этот уровень может снизиться до такой степени, что ребенок не сможет переваривать большое количество молока. Это физиологический процесс, и он считается вполне нормальным и правильным.

Огромной проблемой является именно ранняя лактозная непереносимость, которая проявляется у детей на первом году жизни. К одной из возможных причин врожденной недостаточности можно отнести полную неспособность кишечника выработать лактазу. В наши дни такое заболевание крайне редко встречается у детей. Также неспособность вырабатывать данный фермент определенное время встречается у недоношенных детей и связана с незрелостью ЖКТ.

Приобретенная лактазная недостаточность встречается очень часто и является следствием заболеваний, инфекций или воспалительных процессов слизистых кишечника, которые нарушают работоспособность.

Еще один вид, встречающийся довольно часто, - это избыточное содержание молочного сахара. ЖКТ ребенка работает в таких случаях нормально, но из-за избытка получения лактозы проявляются симптомы недостаточности, зачастую такое бывает, когда малыш употребляет молоко, которое первым выделяется из груди. Обычно именно в нем большое количество сахара.

3 Симптомы патологии у грудных детей

К симптомам лактазной недостаточности врачи обычно относят:

колики;
вздутие живота;
срыгивания;
жидкий стул с кислым запахом и комочками;
запоры;
неспокойное состояние ребенка.

Однако при обнаружении данных симптомов не стоит сразу искать в этом непереносимость лактазного фермента, ведь такие симптомы часто бывают и у абсолютно здоровых детей. И именно поэтому данный диагноз в наши дни ставится практически каждому ребенку. Большинство вышеперечисленных симптомов являются абсолютно нормальными и не несут никакой угрозы малышу.

Колики и вздутие живота наблюдаются у 9 из 10 детей, и это не означает, что только 1 из 10 здоров. Такие признаки являются нормальными до полугода жизни. Срыгивания также считаются нормой у детей до 1 года, т.к. могут возникать из-за банального переедания. Если срыгивания у ребенка необильные и нечастые, то не стоит беспокоиться, тревогу следует бить, если они чересчур сильные. Жидкий стул детей до года в 95% образуется из-за жидкой пищи.

К более вероятным симптомам можно отнести:

медленное и недостаточное увеличение роста и веса;
частый водянистый стул, отставание в развитии;
сыпь;
анемия;
запор.

При первых подозрениях на лактазную недостаточность следует немедленно обратиться к врачу для определения диагноза и потенциальной опасности для ребенка.

4 Как выявить болезнь?

Для диагностики недостаточности сдаются различные анализы. Только после их сдачи грамотный и опытный врач может подтвердить или опровергнуть подозрения на данный диагноз.

Врач определяет pH кала. Показатель pH 5,5 и ниже может быть признаком недостаточности лактозы. Проводится биопсия кишечника (забор образца слизистой оболочки тонкой кишки). Данный способ является наиболее информативным, однако применяется довольно редко.

Диагностику проводят с помощью водородного теста. Грудничку вводят определенную дозу лактозы, после чего врач несколько раз берет кровь, чтобы построить специальный график. Такой способ используется тоже довольно редко, т.к. введение лактозы может вызвать у ребенка неприятные ощущения. И не существует определенного уровня водорода у детей до 1 года.

Таким образом, невозможно точно выявить лактазную недостаточность в условиях детской больницы. Обычно такая аномалия является следствием другого заболевания.

5 Лечебные мероприятия

Прежде всего мамочкам, кормящим грудью, необходимо наладить вскармливание, чтобы ребенок смог есть жирное молоко, которое содержит меньше сахара.

Для этого необходимо:

сцедить первое молоко перед началом приема пищи;
прикладывать к одной груди за раз;
научить малыша есть молоко более активно;
не переставать давать грудь до тех пор, пока ребенок сам ее не отпустит.

Кроме того, нужно изменить рацион самой матери. Следует исключить из меню цельное молоко, аллергия на которое часто приводит к лактазной недостаточности, и убрать из рациона сладкое (шоколад, конфеты и т.д.). Чаще всего этого бывает достаточно, чтобы исключить данную аномалию у ребенка. Однако иногда приходится приступать к медикаментозному лечению, к которому относятся.

Непереносимость лактозы является одним из тех случаев, когда материнское молоко или молочные смеси вызывают у грудничков проблемы со здоровьем.

Лактоза представляет собой одну из основных составляющих грудного молока. Кроме того, искусственные смеси для детей также содержат ее в качестве основного компонента. Сама она является сочетанием глюкозы и галактозы.

Роль этих веществ в развитии крохи огромна. Ведь именно глюкоза является тем источником энергии, который так необходим каждой клеточке практически для любой жизненно необходимой химической реакции. Галактоза принимает непосредственное участие в формировании здоровой нервной системы.

Важность лактазы

Специально для расщепления лактозы клетками кишечника вырабатывается фермент лактаза. При низком количестве вырабатываемого фермента лактоза должным образом не расщепляется, поэтому всосаться она не может и остаётся в кишечнике.

Так лактоза молока или искусственной детской смеси для питания из необходимой для растущего организма превращается во вредную для него. Все ценные её компоненты начинают использовать для своего питания условно патогенные микроорганизмы. Они размножаются, вызывая симптомы дисбактериоза. Их жизнедеятельность приводит к повышению газообразования в кишечнике.

Непереносимость и аллергическая реакция

Таким образом, при недостатке лактазы или избытке лактозы выставляется диагноз: непереносимость лактозы. Некоторые говорят, что это аллергия на лактозу. Однако это определение неверно. При лактазной недостаточности имеет место только лактозная непереносимость, как патология пищеварительной системы из-за её неспособности это вещество переработать и усвоить.

Аллергия представляет собой извращенную реакцию иммунной системы на употребление определенных продуктов. Аллергия проявляется сыпью, припухлостью, в тяжелых случаях – нарушением дыхания. Симптомы нарушения работы ЖКТ может иметь и аллергия, но они не будут основными. На первом месте будет сыпь. Однако аллергия может спровоцировать непереносимость лактозы. Например, аллергия на цельное молоко может запустить этот механизм.

Разновидности патологии

Лактазная недостаточность может быть трех видов:

Первичная. Она диагностируется, если клетки кишечника вообще не синтезируют лактазу или производят её мало. Такая непереносимость лактозы чаще встречается у недоношенных детей по причине незрелости их пищеварительного тракта. Состояние нормализуется на 3-4-м месяце жизни. Когда кишечник дозревает, синтез лактазы нормализуется, симптомы патологии исчезают. Возможен и так называемый «взрослый» тип функционирования пищеварительный системы. При этом после рождения уровень лактазы достаточный, соответствует потребностям детей. Но к концу годовалого возраста или немногим раньше её количество снижается, и появляются признаки недостаточности лактазы. Тенденция к уменьшению фермента продолжается и в дальнейшем.
Вторичная непереносимость лактозы. Этот вид недостаточности является результатом различных заболеваний и инфекций ЖКТ у детей, которые приводят к повреждению кишечной стенки.
Относительная непереносимость лактозы, которая проявляется на фоне слишком большого количества молочного сахара. При этом кишечные клетки функционируют хорошо, и лактазы для переработки нормального количества лактозы должно хватать. Однако избыток молочного сахара задерживается в кишечнике и вызывает симптомы, сходные с таковыми при ферментативной недостаточности лактазы. Такая лактозная недостаточность может быть результатом кормления детей преимущественно первым грудным молоком, которое содержит много лактозы.

Проявления лактазной недостаточности

Для детей первого года жизни непереносимость лактозы является большой проблемой, учитывая, что молоко или искусственные молочные смеси являются сначала их единственной, а потом – основной пищей. Эта патология приводит к нарушениям не только в работе ЖКТ, но и во всем организме. Так, излишнее количество лактозы и его постоянное наличие в кишечнике приводит к тому, что его стенки повреждаются. Тогда нарушается всасывание любых питательных веществ. Это приводит к недостаточному питанию и задержке физического развития малыша .

Симптомы недостаточности лактазы можно легко пропустить у детей первых дней жизни. Но уже на первых неделях она проявляется, и характерные симптомы становятся очевидны.

Повышенное образование газов вызывает боль в животике. Ребёнок капризничает, плачет, плохо кушает.
Животик ребенка немного вздут, напряжен.
Стул становиться жидким, с пеной. Запах его кисловатый. Либо приобретает зелёный цвет, есть примесь слизи.
Количество дефекаций увеличивается. Однако для деток, находящихся на искусственном вскармливании, больше характерны запоры.
Ребёнок часто срыгивает после еды.
В результате того, что большая часть веществ не всасывается, у грудничков не наблюдается необходимая прибавка в весе.
Однако аппетит у таких детей, как правило, хороший. Но, как только они начинают кушать (молоко матери или смеси), через пару минут прекращают, капризничают, сучат ножками, категорически отказываются от еды, выгибаются.

Лабораторные проявления

В странах СНГ обычно диагностируется непереносимость лактозы на основании клинических симптомов, анализа на углеводы и копрограммы.

Анализ на углеводы каловых масс. Метод этот наиболее прост. К сожалению, информативность его тоже относительна. Он не показывает, какие именно углеводы в кале в большем количестве. Кроме того, единицы нормы их в кале тоже точно не определены.

Копрограмма. Она определяет уровень кислотности кала и объема жирных кислот. Высокое их содержание позволяет предположить непереносимость лактозы (недостаточность).

Биопсия. Достоверным считается метод биопсии кишечника и гистологическое исследование. Широкого распространения этот метод не получил в связи с его травматичностью, а также с тем, что для забора образцов необходимо применение наркоза.

Водородный тест и формирование лактозной кривой. При этих методах больному вводится лактоза через рот. Затем через определенные промежутки времени на уровень лактозы исследуется кровь либо выдыхаемый воздух. Кривая анализируется.

Эти методы тоже не получили распространения, так как у больных детей введение лактозы вызывает негативные ощущения. Исследование водорода также информативно лишь относительно, так как сегодня не существует точных данных его должного уровня в крови новорожденных деток.

Если анализы дают основание полагать наличие патологии, а клинические признаки не проявляются, лечение не проводится.

Для лечения необходимо организовать кормление малыша так, чтобы он получал все молоко, а не только первое (нужно сцеживать первое молоко, давать одну грудь за один приём пищи).
Необходимо также исключить из рациона цельное молоко. Именно аллергия на него и способствует формированию непереносимости лактозы.
Из рациона мамы также исключаются продукты, на которые чаще всего встречается аллергия (шоколад, апельсины, мёд…).
При отсутствии улучшения в ответ на принятие таких мер необходимо применение медикаментов (приём лактазы внутрь при еде).
Необходимо лечение патологий, которые могли спровоцировать недостаточность, в том числе должна быть купирована любая аллергия.

Переход на безлактозные смеси осуществляется при отсутствии эффекта от применения вышеописанных мероприятий. Безлактозные смеси изготавливают практически все производители смесей для детского питания.

Иногда на безлактозные смеси переходят на некоторое время.

Непереносимость лактозы сегодня встречается достаточно часто. К счастью, первичная форма обнаруживается в редких случаях. Поэтому и устранить признаки непереносимости лактозы, как правило, удается без перехода на безлактозные смеси, соблюдением правильных условий питания.