Sângerarea în timpul nașterii cauze și consecințe. Simptomele hemoragiei postpartum. Este posibil să evitați sângerarea?
Prevenirea hemoragiei obstetricale
Prevenirea hemoragiei obstetricale include mai multe principii.
preeclampsie(o complicație a sarcinii, însoțită de edem, creșterea tensiunii arteriale și afectarea funcției renale);
insuficiență placentară(funcționarea afectată a placentei din cauza aportului insuficient de sânge a sistemului uter-placentar);
hipertensiune arteriala(creștere persistentă a tensiunii arteriale).
evaluarea indicațiilor și contraindicațiilor pentru nașterea vaginală sau operația cezariană;
utilizarea adecvată a uterotonicelor (medicamente care stimulează contracțiile uterine);
excluderea palpării nerezonabile a uterului și tragerea de cordonul ombilical în interior perioada de succesiune naştere;
efectuarea de epizio- sau perineotomie (disecția de către un medic a perineului unei femei (țesuturi între intrarea în vagin și anus) ca prevenire a rupturii perineale);
examinarea placentei eliberate pentru integritatea și prezența defectelor tisulare;
administrarea de uterotonice (medicamente care stimulează contracţiile musculare ale uterului) în perioada postpartum timpurie.
Planificarea sarcinii, pregătirea în timp util pentru aceasta (detecție și tratament boli croniceînainte de sarcină, prevenirea sarcinii nedorite).
Înregistrarea la timp a unei femei însărcinate cu clinica prenatala(pana la 12 saptamani de sarcina).
Vizită regulată medic obstetrician-ginecolog(o dată pe lună în trimestrul I, o dată la 2-3 săptămâni în trimestrul 2, o dată la 7-10 zile în trimestrul 3).
Ameliorarea tensiunii musculare crescute a uterului în timpul sarcinii cu ajutorul tocoliticelor (medicamente care reduc tensiunea musculară a uterului).
Detectarea și tratamentul în timp util al complicațiilor sarcinii:
Monitorizarea glicemiei cu un test de toleranță la glucoză (femei însărcinate i se administrează 75 g de glucoză, iar nivelul zahărului din sânge este măsurat o oră mai târziu).
Respectarea unei diete a gravidei (cu un conținut moderat de carbohidrați și grăsimi (cu excepția alimentelor grase și prăjite, făină, dulciuri) și proteine suficiente (carne și produse lactate, leguminoase)).
Exerciții terapeutice pentru femeile însărcinate (activitate fizică minoră 30 de minute pe zi - exerciții de respirație, mers, întindere).
Managementul rațional al nașterii:
Pentru prevenirea și tratarea cu succes a sângerării, este necesar:
Pentru a identifica grupurile de risc pentru dezvoltarea sângerării, ceea ce va face posibilă implementarea unui număr de măsuri preventive care să reducă incidența hemoragiei obstetricale și să reducă severitatea tulburărilor post-hemoragice.
În prezent, sunt prezentate principalele grupuri de risc pentru apariția sângerării coagulopatice masive în obstetrică (A. D. Makatsaria și colab., 1990).
I. Gravide și femei în travaliu cu gestoză și boli extragenitale (boli ale sistemului cardiovascular, rinichi, diateză, insuficiență venoasă etc.) În acest grup au fost identificate 4 tipuri de tulburări de hemostază în sindromul DIC:
1) hipercoagularea și hiperagregarea trombocitelor cu simptome de trombinemie;
2) hipercoagulabilitate și trombocitopatie de consum;
3) izocoagularea sau hipocoagularea și hiperagregarea trombocitară;
4) izocoagulare sau hipocoagulare și trombocitopatie de consum.
Probabilitatea de sângerare în timpul nașterii și perioada postpartum este deosebit de mare în tipurile 2, 3 și 4 de tulburări de hemostază; în tipul 4 există o probabilitate de 100% de sângerare coagulopatică.
II. Femei însărcinate cu defecte ereditare și congenitale de coagulare și hemostaza trombocitară.
III. Femeile însărcinate și femeile aflate în travaliu cu dezadaptarea hemostazei - hipo- sau izocoagularea în al treilea trimestru de sarcină, ceea ce este necaracteristic pentru această etapă a sarcinii. Dezadaptarea hemostazei este adesea observată la pacienții cu avort spontan recurent, tulburări endocrine și boli infecțioase. În absența măsurilor preventive în acest grup (introducerea FFP), sângerarea este observată la fiecare a treia femeie.
IV. Tulburări iatrogenice (începerea prematură a terapiei perfuzie-transfuzionale, rata și volumul insuficient de soluții administrate, alegerea incorectă a compoziției calitative și cantitative a soluțiilor, erori de corectare a homeostaziei, alegerea incorectă a mijloacelor și metodelor de oprire a sângerării).
V. Femei în travaliu și femei postpartum cu circulație a inhibitorilor specifici și nespecifici ai coagularii sângelui.
Un algoritm specific și eficient de prognoză, monitorizare și terapie intensivă în prevenirea hemoragiei obstetricale a fost propus de O. I. Yakubovich și colab. (2000): conform autorilor, utilizarea programului dezvoltat a făcut posibilă creșterea cu 13,4% a numărului de femei a căror naștere s-a încheiat fără pierderi patologice de sânge.
Au fost determinați indicatorii hemostaziologici cei mai informativi în ceea ce privește prezicerea pierderii patologice de sânge în timpul nașterii și volumul estimat al acestuia - număr de trombocite, fibrinogen, fibrinogen B, timpul de trombină, parametrul tromboelastogramei K în condiții de activare cu contact ridicat a hemocoagulării și nivelul D. -dimeri, au fost obținute o serie de ecuații de regresie și a fost elaborat un plan de management pentru gravide, începând de la prima vizită a femeii la clinica prenatală.
În primul și al doilea trimestru, se determină 2 indicatori - nivelul de fibrinogen și timpul de trombină, iar funcția F este determinată:
F = 0,96a - 0,042b - 2,51,
unde a este concentrația de fibrinogen în plasmă, g/l;
b - timpul de trombină, s.
Dacă valoarea funcției F>0,31, pierderea fiziologică de sânge este prezisă, femeia continuă să fie observată în clinica antenatală și indicatorii de hemostază sunt remonitorizați în trimestrul trei.
La valoarea F<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27... до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациентку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационарных условиях.
De regulă, în primul trimestru de sarcină, este detectată patologia hemostazei vascular-trombocitelor, iar terapia vizează stabilizarea funcției endoteliale și reducerea capacității de agregare a trombocitelor: terapie metabolică (riboxină, magneziu, vitamina B6), medicament pe bază de plante, dezagreganți ( aspirina) timp de 10-14 zile.
În al doilea trimestru, având în vedere disfuncția mai accentuată a hemostazei vascular-plachetare și tendința de coagulare intravasculară, această terapie este completată cu doze profilactice de heparine cu greutate moleculară mică - fraxiparină în doză de 7500 UI. Când se detectează activarea izolată a fibrinolizei, se prescriu suplimentar Essentiale, acid lipoic, Vicasol, iar doza de Riboxin este crescută. În absența unei dinamici pozitive în hemostasiogramă, inhibitorii de fibrinoliză sunt utilizați în doze profilactice. Eficacitatea tratamentului este evaluată la 10 zile după începerea terapiei prin redeterminarea prognosticului - funcția F.
În al treilea trimestru, predicția pierderii patologice de sânge se realizează folosind următorii parametri:
F = -0,89a - 0,59b + 0,014c + 0,012d - 1,14,
unde a este concentrația de fibrinogen B în plasmă, g/l;
b - D-dimeri, ng/ml;
c - număr de trombocite, 109/l;
d - parametrul K al tromboelastogramei (TEG) în condiții de activare cu contact ridicat a hemocoagulării, mm.
Dacă valoarea funcției F>0,2, se preconizează pierderea fiziologică de sânge, iar femeia continuă să fie observată în consultație.
La valoarea F<-0,2 прогнозируется патологическая кровопотеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределенного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от выраженности гемостазиологических нарушений назначается терапия.
Pentru a decide volumul de terapie intensivă, puteți utiliza un algoritm pentru prezicerea volumului estimat al pierderii de sânge. Pentru a face acest lucru, se calculează două funcții discriminante:
F1 = -1,012a - 0,003b - 0,038c + 4,16
F2 = -0,36a + 0,02b + 0,03c - 4,96,
unde a este nivelul de fibrinogen B, g/l;
b - număr de trombocite, 10 până la 9 grade/l;
c - parametrul K al TEG în condiții de hemocoagulare cu contact ridicat, mm.
Cu valorile funcției F, > 0,2 și F2 > 0,5, se poate aștepta ca volumul pierderii de sânge să fie mai mic de 500 ml; dacă F1 > 0,2 și F2< -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F1 < -0,5, a F2 >0,2, atunci volumul pierderii de sânge este de așteptat să fie mai mare de 1000 ml, iar femeia ar trebui să primească tratament în secția de terapie intensivă.
În al treilea trimestru, pacienții cu un prognostic de pierdere patologică de sânge în timpul nașterii, de regulă, au deja tulburări profunde în toate părțile hemostazei, până la dezvoltarea unei imagini tipice de coagulare intravasculară diseminată. În acest contingent de gravide, terapia include heparină cu greutate moleculară mică, plasmă proaspătă congelată (concentrat de antitrombină-III), dacă apare coagulare intravasculară diseminată, deficiența de anticoagulante (antitrombină-III, proteina C și S) este compensată, vascular-trombocitar. hemostaza este corectată cu ajutorul dicinonei și ATP, potențialul de coagulare este completat cu plasma donatoare supernatant, crioprecipitat în combinație cu inhibitori de fibrinoliză.
Următorul pas în rezolvarea problemei de combatere a sângerării este utilizarea metodelor moderne de refacere a pierderilor de sânge și de prevenire a sângerării la femeile cu „risc ridicat” de sângerare. Este despre despre tipurile de autohemodonare și donare de plasmă, care includ: procurarea preoperatorie a componentelor sanguine, hemodiluția controlată și reinfuzia sanguină intraoperatorie (V.N. Serov, 1997, V.I. Kulakov și colab., 2000).
Colectarea preoperatorie a componentelor sanguine
Obținerea de celule roșii din sânge nu este utilizată în obstetrică. Recoltarea globulelor roșii de la pacienții ginecologici în cantitate de 200-300 ml se efectuează cu 2-7 zile înainte de intervenție chirurgicală pentru 1 și 2 exfuzii cu înlocuire cu soluții coloide și cristaloide în raport de 2:1. Eritromasa se păstrează la o temperatură de +4°C. Obținerea de autoeritrocite este indicată atunci când pierderea de sânge estimată este de 1000-1200 ml (20-25% din volumul sanguin), cu dificultăți în selectarea eritrocitelor donatoare, reacții de transfuzie și risc crescut de complicații tromboembolice la perioada postoperatorie.
Au fost identificate următoarele contraindicații la procurarea de autoeritrocite: anemie (Hb sub 110 g/l și Ht sub 30%), diferite forme de hemoglobinopatii, hipotensiune arterială (TA sub 100/60 mm Hg), decompensare cardiovasculară, sepsis. , afectiuni septice, infectii respiratorii acute, epuizare, hemoliza de orice origine, cronice insuficiență renală cu azotemie, insuficiență hepatică, ateroscleroză severă, cașexie canceroasă, sindrom hemoragic sever și trombocitopenie (conținut de trombocite mai mic de 50 10 până la 9 grade / l).
La recoltarea autoeritrocitelor, puncție venoasă, perfuzie de 200-300 ml NaCl 0,9%, exfuzie a volumului de sânge calculat ținând cont de greutatea corporală, Hb și Ht inițial (de obicei 15% din bcc) și centrifugare sânge (viteza 2400 rpm pt. 10 min) se efectuează ). În plus, se administrează 0,9% NaCl și se retransfuzează autoplasma. Într-o procedură, la efectuarea a două exfuzii, se obțin 200-450 ml de eritroconcentrat. Perioada optimă pentru recoltarea autoeritrocitelor înainte de operație este de obicei de 5-8 zile, cu condiția ca principalii parametri hemodinamici să fie stabili; după recoltarea autoeritrocitelor, o scădere a Ht nu este permisă mai puțin de 30%, respectiv, nivelul de Hb nu este mai mic de 100 g/l.
Dacă necesarul de globule roșii depășește 15% din bcc, care nu poate fi pregătit într-o singură procedură, se utilizează metoda „broaștei săritoare”: Etapa I - exfuzie de 400-450 ml de sânge, Etapa II - după 5-7 zile, perfuzie de sânge recoltat în stadiul I, perfuzie 800-900 ml sânge, stadiul III - 5-7 zile după stadiul II, perfuzie de sânge în volum de 1200-1400 ml cu perfuzie de 800-900 ml sânge recoltat în stadiul II. Metoda vă permite să pregătiți 1200-1400 ml de sânge autolog cu o perioadă de valabilitate scurtă și funcție de transport ridicată a oxigenului.
La operatii obstetricale Corpul unei femei trebuie să reînnoiască factorii de coagulare a sângelui, fibrinogenul, antitrombina-III, a căror deficiență este cauzată de cursul subclinic al DIC în timpul sarcinii. Principala sursă a factorilor de coagulare este FFP. Autoplasma este recoltată folosind plasmafereză discretă în cantitate de 600 ml în 2 exfuzii la un interval săptămânal cu 1-2 luni înainte de data preconizată a nașterii.
Indicațiile pentru donarea de autoplasmă la gravide sunt nașterea abdominală conform indicațiilor absolute (cicatrice uterină, grad ridicat de miopie, placenta previa, bazin îngust anatomic) sau în funcție de suma indicațiilor relative cu un volum de pierdere de sânge prevăzută de cel mult 1000 ml (nu mai mult de 20% din volumul sanguin), estimat în timpul intervenției chirurgicale prin hipocoagulare, cu un conținut inițial de Hb de 100-120 g/l, proteine totale nu mai puțin de 65 g/l.
Obținerea autoplasmei este contraindicată în cazurile cu conținut scăzut de proteine totale - mai puțin de 65 g/l, albumină mai mică de 30 g/l, insuficiență pulmonară, renală, hepatică sau cardiovasculară, afecțiuni septice, hemoliza de orice origine, tulburări severe de coagulare și trombocitopenie. (sub 50 10 până la gradul 9/l).
Se realizeaza 2 etape de plasmafereza pentru a obtine 800-1200 ml plasma. Se exfuzează 400-500 ml sânge o dată, centrifugarea se efectuează la o viteză de 2800 rpm timp de 10 minute sau 2200 rpm timp de 15 minute. După compensare (1:1) cu soluții izotonice și reinfuzie de globule roșii, se iau următorii 400-500 ml de sânge. Volumul total de plasmă obținut este determinat de starea pacientului, conținutul inițial de proteine totale și albumină și valoarea calculată a volumului total de sânge. Conținutul total de proteine după plasmafereză ar trebui să fie de cel puțin 60 g/l; mai des, se exfuzează 0,25 TCP. Înlocuirea plasmei se efectuează cu soluții coloidale sau cristaloide într-un raport de 2:1. Plasma se păstrează la o temperatură de -18°C, transfuzată - în timpul Cezarianaîn scopul stabilizării parametrilor coagulologici şi hemodinamici şi a parametrilor proteici (M. M. Petrov, 1999).
Încă una metoda modernă hemodiluția controlată este utilizată pentru a înlocui pierderea de sânge chirurgicală. Există hemodiluție normovolemică și hipervolemică.
Hemodiluția normovolemică este indicată în timpul operațiilor la pacientele ginecologice. După ce pacientul este supus anesteziei, se perfuzează 500-800 ml de sânge cu înlocuire simultană cu coloizi în volum egal. Sângele colectat în acest mod este reinfuzat după realizarea hemostazei chirurgicale. Contraindicațiile metodei sunt anemia inițială, patologia coronariană severă, bolile pulmonare obstructive, hipertensiunea arterială severă, ciroza hepatică, defecte ale sistemului de hemostază (hipocoagulare), intoxicații endogene, defecte cardiace mitrale, insuficiență renală.
În obstetrică, la efectuarea unei operații cezariane se folosește tehnica hemodiluției hipervolemice, care constă în transfuzia preliminară de soluții cu presiune coloido-osmotică sau osmolaritate ridicată. Ca urmare, microcirculația se îmbunătățește, în special în zona uteroplacentară, proprietățile reologice ale sângelui se normalizează, riscul de complicații trombotice și purulent-septice scade și lactația crește. Pentru hemodiluția hipervolemică se folosesc soluții de albumină, reopoliglucină și hidroxietil amidon, care sunt bine tolerate, îmbunătățesc perfuzia tisulară, circulă în patul vascular pentru o lungă perioadă de timp și nu prezintă un risc pentru gravidă și făt. Metoda este contraindicată în cazurile de anemie severă, defecte ale inimii mitrale, insuficiență renală, hipocoagulare și suferințe fetale intrauterine.
Disponibilitatea echipamentelor moderne Cell-saver de la Haemonetics, Althin și Dideco a făcut ca reinfuzia de sânge intraoperatorie să fie promițătoare și sigură. În acest caz, sângele din rana chirurgicală este aspirat cu ajutorul unei pompe sterile într-un recipient special cu un anticoagulant, apoi intră într-un separator, unde în timpul rotației este spălat cu soluție fiziologică, are loc hemoconcentrarea și produsul final este o suspensie de eritromen cu Ht de aproximativ 60%, care este returnat pacientului.
Reinfuzia de sânge este utilizată în timpul operațiilor ginecologice când pierderea de sânge estimată este mai mare de 500 ml și este metoda de elecție la pacienții cu grup rar sânge împovărat cu antecedente alergice și transfuzii de sânge.
Utilizarea reinfuziei în timpul operației cezariane este promițătoare, dar este necesar să ne amintim prezența substanțelor tromboplastice în lichid amniotic ah și posibilitatea transferului lor în patul vascular al pacientului. Prin urmare, este necesar:
1) efectuarea amniotomiei înainte de operație,
2) utilizarea unei a doua pompe imediat după extracție pentru a aspira lichid amniotic, lubrifiant asemănător brânzei și meconiu;
3) utilizarea unui regim special de spălare de înaltă calitate a globulelor roșii cu o cantitate mare de soluție.
Prezența în cavitatea abdominală a lichidelor precum soluția de furasilină, cantități mici de alcool, iod, conținut de chist nu este o contraindicație la reinfuzie, deoarece aceste substanțe vor fi spălate în timpul spălării cu viteză mare.
Indicațiile reinfuziei intraoperatorii în obstetrică sunt cezariana repetă, operația cezariană și miomectomia conservatoare, operația cezariană urmată de amputarea (extirparea) uterului, vene varicoase ale uterului, hemangioame ale organelor pelvine.
O contraindicație absolută a reinfuziei este prezența conținutului intestinal și a puroiului în cavitatea abdominală. O contraindicație relativă este prezența unui neoplasm malign la pacient.
Utilizarea metodelor de mai sus, ținând cont de indicațiile și contraindicațiile acestora, în cele mai multe cazuri permite efectuarea în timp util, eficientă și prevenire sigură dezvoltare soc hemoragic. În același timp, utilizarea sângelui donatorului scade, adică. riscul de apariție a complicațiilor transfuziei de sânge, infecția cu HIV și hepatita este eliminat, morbiditatea și mortalitatea maternă sunt reduse (Recomandările metodologice nr. 96/120 ale Ministerului Sănătății al Federației Ruse „Prevenirea și tratamentul sângerării în obstetrică și ginecologie”, 1997).
O caracteristică a hemoragiilor obstetricale este debutul lor acut și pierderea masivă de sânge, prin urmare rol important Implementarea unui set de măsuri organizaționale joacă un rol în reducerea mortalității materne prin sângerare. Conform definiției lui V.N. Serov (1993), supraviețuirea pacienților cu hemoragie obstetricală masivă este determinată de asistența începută în primele 30 de minute și efectuată în primele 3 ore de la debutul hemoragiei obstetricale; 75% din sângele pierdut. volumul trebuie completat în primele 1-2 ore de la începutul sângerării.
Activitățile organizaționale includ următoarele puncte (E. N. Zarubina, 1995, I. B. Manukhin și colab., 1999):
1. Bruștea unei situații critice și natura multifațetă a acțiunilor în momentul sângerării determină atitudinea față de naștere ca operație chirurgicală. Această abordare implică o examinare preliminară a femeii de către un medic anestezist și pregătirea ei preoperatorie, inclusiv evacuarea intestinului, golirea vezicii urinare, crearea de confort psihologic etc. În timpul nașterii, se recomandă ca o echipă de anestezie să fie prezentă pentru a organiza ameliorarea durerii în timpul travaliului și pentru a oferi întregul volum și calitatea terapiei cu perfuzie în cazul sângerării.
2. Un punct important este crearea într-o maternitate a rezervelor de componente sanguine, formate din FFP, hematii spălate, eritromasă, trombomasă, albumină, soluții substitutive de plasmă, sisteme de recoltare de urgență a sângelui.
3. Este necesar să existe un laborator expres de 24 de ore, a cărui funcție include examinarea clinică și biochimică a sângelui și a sistemului de hemostază. Trebuie subliniată necesitatea determinării parametrilor inițiali ai hemostazei, monitorizarea acestora în timpul apariției sângerării și în timpul terapiei cu perfuzie.
4. Pentru fiecare femeie aflată în travaliu, chiar înainte de debutul fazei active a travaliului, se cateterizează o venă periferică și se determină grupa sanguină ABO și Rh în cazul unei posibile transfuzii de sânge.
5. Terapia pentru hemoragia obstetricală se efectuează în sala de operație sau în sala de nașteri, unde există tot ce este necesar pentru a asigura tratament intensivși efectuarea intervenției chirurgicale dacă este necesar. Timpul necesar pentru amenajarea blocului de operație nu trebuie să depășească 5-7 minute.
6. Echipa de gardă trebuie să includă un specialist care să cunoască toate metodele de oprire a hemoragiei obstetricale, inclusiv efectuarea histerectomiei și ligatura arterelor iliace interne.
7. Când se dezvoltă sângerarea, sarcina principală a obstetricianului este utilizarea în timp util a celor mai eficiente și fiabile metode de a o opri înainte de apariția șocului hemoragic. Întârzierea duce la faptul că trebuie să te confrunți nu numai cu sângerarea, ci și cu insuficiența multiplă de organ care apare în perioada post-resuscitare. Când sângerează, sarcina principală este oprirea acesteia. Aceasta implică examinarea canalului de naștere, eliminarea leziunilor traumatice, utilizarea metodelor mecanice pentru a opri sângerarea și administrarea de agenți uterotonici.
Lysenkov S.P., Myasnikova V.V., Ponomarev V.V.
INSPECȚIA CERCETĂRII PENTRU INTEGRITATE
SCOP: Determinarea integrității placentei și membranelor.
ECHIPAMENT: Tavă, mănuși, ultima.
Așezați placenta pe o tavă cu suprafața maternă în sus.
Examinați cu atenție întreaga placentă: un lobul după altul, lobulii ar trebui să se potrivească strâns unul cu celălalt, absența unui lobul pe suprafața maternă se numește defect placentar.
Examinați cu atenție marginile placentei (marginile întregii placente sunt netede și nu au vase sparte care se extind din ele).
Întoarceți placenta cu partea maternă în jos. Și cea de fructe este deasupra.
Prinde cu degetele marginile rupturii cochiliei. Îndreptați cojile, încercând să restabiliți camera de ouă.
Acordați atenție integrității apei și a membranelor pufoase. Aflați dacă există vase rupte între membranele care se extind de la marginea placentei (prezența unor astfel de vase indică faptul că a existat un lob placentar suplimentar care a rămas în cavitatea uterină).
Aflați locația rupturii membranelor (cu cât locul ruperii membranelor în timpul nașterii este mai aproape de marginea placentei, cu atât placenta a fost atașată mai jos, adică în segmentul inferior al uterului). Arată-i medicului placenta.
Măsurați placenta, cântăriți-o, scrieți o trimitere pentru examinare histologică. În direcția indicați: numele maternității, numele complet. mama postpartum, varsta, adresa de domiciliu, diagnosticul clinic, starea nou-nascutului pe scara Apgar, data si semnatura moasei.
MĂSURAREA PIERDEREI DE SÂNGE ÎN PERIOADA POSTPARTUM ȘI POSTPARTUM PRECOCE
SCOP: Contabilizarea cantității de sânge pierdute.
ECHIPAMENT: Tava pentru placenta, vas gradat.
1. Îndepărtați urina cu un cateter după ce copilul este născut și separat de mamă.
2. Așezați o tavă sub pelvisul femeii în travaliu și coborâți capătul matern al cordonului ombilical în ea.
3. Turnați sângele în a treia (perioada succesivă) din tavă într-un vas gradat și determinați cantitatea de sânge în a treia perioadă.
4. Pierderea de sânge în perioada postpartum timpurie (în decurs de 2 ore când femeia în travaliu se află în sala de naștere) este de asemenea luată în considerare în același mod.
5. În istoricul nașterii (formularul 096/U), indicați pierderea totală de sânge prin însumarea pierderilor de sânge în perioadele postpartum și postpartum timpurie.
Pierderea de sânge fiziologică acceptabilă, ținând cont de greutatea femeii în travaliu, nu este în mod normal mai mare de 0,5% din greutatea femeii în travaliu. În medie, pierderea normală de sânge este de 150-200 ml. Pentru femeile cu risc de sângerare, pierderea de sânge fiziologică admisă, ținând cont de greutatea femeii în travaliu, nu depășește 0,3% din greutatea femeii în travaliu. 400 ml sunt pierderi de sânge limită, peste 500 ml sunt pierderi patologice de sânge.
Sângerări în perioada de după naștere
Sângerarea din tractul genital în primele 4 ore după naștere se numește sângerare în perioada postpartum timpurie.
Principalele cauze ale sângerării sunt:
1. Reținerea unor părți din locul bebelușului în cavitatea uterină.
2. Atonia și hipotensiunea uterului.
3. Leziuni ale țesuturilor moi ale canalului de naștere.
4. Încălcarea sistemului de coagulare (coagulopatie).
Hipotenia uterului- aceasta este o afecțiune în care tonusul și contractilitatea uterului sunt reduse brusc. Sub influența măsurilor și mijloacelor care stimulează activitatea contractilă a uterului, mușchiul uterin se contractă, deși adesea puterea reacției contractile nu corespunde forței impactului.
Atonia uterină- aceasta este o afecțiune în care medicamentele care stimulează uterul nu au niciun efect asupra acestuia. Aparatul neuromuscular al uterului este în stare de paralizie. Atonia uterină este rară, dar provoacă sângerare masivă.
Etiologie sângerarea hipotonă și atonă este variată:
1. Epuizarea forței corpului, a sistemului nervos central ca urmare a unei nașteri lungi și dureroase, slăbiciune persistentă activitatea muncii, travaliu rapid, rapid, utilizarea oxitocinei.
2. Gestoză severă (nefropatie, eclampsie), hipertensiune arterială.
3. Inferioritatea anatomică a uterului: subdezvoltarea și malformațiile uterului, fibroame uterine, cicatrici pe uter după operații, boli inflamatorii trecute sau avorturi care au determinat înlocuirea unei părți semnificative a țesutului muscular al uterului cu țesut conjunctiv.
4. Inferioritatea functionala a uterului: supradistensia uterului din cauza polihidramniosului, sarcina multipla, fat mare.
5. Prezentare și atașare scăzută a placentei.
Sângerarea hipotonică și atonă poate fi cauzată de o combinație a mai multor dintre aceste motive. Atunci sângerarea poate căpăta un caracter mai amenințător. Având în vedere că este aproape imediat dificil să se distingă sângerarea hipotonă de atonă, este recomandabil să se folosească un singur termen - sângerare hipotonă și să se vorbească despre atonia uterină atunci când toate măsurile luate au fost ineficiente.
Clinica de sângerare hipotonică exprimat prin simptomul principal - sângerare masivă din uterul postpartum și, prin urmare, apariția altor simptome asociate cu tulburări hemodinamice și anemie acută. Se dezvoltă o imagine a șocului hemoragic.
Starea mamei postpartum depinde de intensitatea și durata sângerării și starea generala femei. Pierderea fiziologică de sânge în timpul nașterii nu trebuie să depășească 0,5% din greutatea corporală a unei femei (dar nu mai mult de 450 ml). Dacă puterea corpului unei femei postpartum este epuizată, reactivitatea corpului este redusă, atunci chiar și un mic exces al normei fiziologice de pierdere de sânge poate provoca un tablou clinic sever la cei care au deja un volum de sânge scăzut (anemie, gestoză, boli). a sistemului cardio-vascular, obezitate).
Severitatea tabloului clinic depinde de intensitatea sângerării. Astfel, cu pierderi mari de sânge (1000 ml sau mai mult), pe o perioadă lungă de timp, simptomele anemiei acute sunt mai puțin pronunțate, iar femeia se descurcă mai bine cu această afecțiune decât cu pierderea rapidă de sânge în aceleași cantități sau chiar mai mici, când colapsul și moartea se pot dezvolta mai repede.
Diagnostic hipotensiune stabilite pe baza simptomului de sângerare din uter și a datelor obiective privind starea uterului: la palpare, uterul este mare, relaxat, uneori slab conturat prin partea anterioară. perete abdominal, cu masaj extern se poate contracta oarecum, apoi se relaxeaza din nou, iar sangerarea se reia.
Diagnostic diferentiat sângerarea hipotonă se efectuează cu leziuni traumatice ale canalului de naștere. Spre deosebire de sângerarea hipotonică cu traumatisme la nivelul canalului de naștere, uterul este dens și bine contractat. Examinarea colului uterin și a vaginului cu ajutorul oglinzilor, examinarea manuală a pereților cavității uterine confirmă diagnosticul de rupturi ale țesuturilor moi ale canalului de naștere și sângerare din acestea.
Sistemul de combatere a sângerării hipotonice cuprinde trei etape.
Primul stagiu: Pierderea de sânge depășește 0,5% din greutatea corporală, în medie 401-600 ml.
Sarcina principală a primei etape este de a opri sângerarea, de a preveni pierderea mare de sânge, de a preveni lipsa de compensare a pierderii de sânge, de a menține raportul de volum al sângelui administrat și al înlocuitorilor de sânge egal cu 0,5-1,0, compensare 100%.
Evenimente din prima etapă Lupta împotriva sângerării se reduce la următoarele:
1) golirea vezicii urinare cu cateter, masaj dozat terapeutic al uterului prin peretele abdominal timp de 20-30 de secunde. după 1 min., hipotermie locală (gheață pe stomac), administrare intravenoasă de cristaloizi (soluții saline, soluții concentrate de glucoză);
2) administrarea intravenoasă simultană de metilergometrină și oxitocină 0,5 ml. într-o seringă urmată de administrarea prin picurare a acestor medicamente în aceeași doză la o rată de 35-40 de picături. pe minut în 30-40 de minute;
3) examinarea manuală a uterului pentru a determina integritatea pereților acestuia, îndepărtarea cheagurilor de sânge parietal și masajul cu două mâini al uterului;
4) examinarea canalului de naștere, rupturi de sutură;
5) administrarea intravenoasă a unui complex vitamino-energetic pentru creșterea activității contractile a uterului: 100-150 ml. Soluție de glucoză 40%, 12-15 unități de insulină (subcutanat), 10 ml. soluție 5%. acid ascorbic, 10 ml. soluție de gluconat de calciu, 50-100 mg. clorhidrat de cocarboxilază.
Dacă nu există efect, încredere în încetarea sângerării și, de asemenea, cu pierderi de sânge egale cu 500 ml, trebuie începută transfuzia de sânge.
Dacă sângerarea nu se oprește sau reia din nou, treceți imediat la a doua etapă a luptei împotriva sângerare hipotonă.
Faza a doua: Pierderea de sânge este de 1,0-1,8% din greutatea corporală, care este în medie 601-1000 ml.
Sarcinile principale ale celei de-a doua etape a luptei împotriva sângerării: oprirea sângerării, prevenirea pierderii mai mari de sânge, menținerea raportului de volum al sângelui administrat și al înlocuitorilor de sânge 1:1, prevenirea trecerii pierderii de sânge compensate la decompensat; normalizează proprietățile reologice ale sângelui, rambursare de 150%.
Activitati din etapa a doua:
1) picurare (până la 35-40 picături/min.) administrarea intravenoasă a 10 unități de oxitocină la 500 ml. Soluție izotonică de clorură de sodiu 0,9% cu 1 mg. prostaglandina E2, diluată în 300 ml. soluție de cristaloid.
2) utilizarea metodelor reflexe și mecanice de oprire a sângerării (cleme Baksheev). Dacă nu există niciun efect de la terapie, clemele plasate pe colul uterin trebuie îndepărtate numai în timpul intervenției chirurgicale înainte de aplicarea clemelor pe vasele uterine.
3) terapie prin perfuzie-transfuzie: transfuzie de sânge cu ritmul de sângerare, transfuzie de medicamente oncotic substitutive de plasmă (plasmă proaspătă congelată, albumină, proteine), medicamente HES (hemochez, infucol), soluții saline cristaloide izotonice cu plasma sanguină. Pierderea de sânge este compensată de sânge proaspăt de la donator sau globule roșii cu 80-100%, înlocuirea plasmei și soluțiile saline cu 20-30%.În această etapă a luptei împotriva sângerării, ar trebui să deschideți o sală de operație, să pregătiți donatorii pentru un picant. transfuzie de sânge și fiți pregătiți pentru transsecție. Toate manipulările sunt efectuate sub anestezie adecvată.
La refacerea bcc se indică: o soluție 40% de glucoză, corglucon, panangin, vitamine C, B1, B6, clorhidrat de cocarboxilază, ATP, precum și antihistaminice (difenhidramină, suprastin).
Dacă sângerarea continuă, treceți la a treia etapă.
Etapa a treia: pierderi de sânge care depășesc 2% din greutatea corporală, adică 1001-1500ml.
Principalele sarcini ale celei de-a treia etape a luptei împotriva sângerării hipotonice: îndepărtarea uterului înainte de dezvoltarea hipocoagulării, prevenirea unei deficiențe în înlocuirea pierderilor de sânge de peste 500 ml, menținerea raportului de volum al sângelui administrat și al înlocuitorilor de sânge 2: 1, compensarea în timp util a funcției respiratorii (ventilație) și a rinichilor, care permite stabilizarea hemodinamicii. Rambursarea pierderilor de sânge cu 200%.
Evenimente din etapa a treia .
Dacă sângerarea continuă, se indică anestezie prin intubație cu ventilație mecanică, secțiune transversală, oprirea temporară a sângerării pentru normalizarea parametrilor hemodinamici și de coagulare (aplicarea de cleme la unghiurile uterului, bazele ligamentelor late, partea istmică a tuburilor, nativ). ligamentele ovariene și ligamentele rotunde ale uterului).
Alegerea domeniului operației (amputație sau histerectomie) este determinată de ritmul, durata, volumul pierderii de sânge și starea sistemelor hemostatice. Dacă se dezvoltă DIC, trebuie efectuată numai histerectomia.
La pacientii exsanguinati cu pierderi de sange decompensate, operatia se realizeaza in 3 etape.
1. Laparotomie sub anestezie endotraheală - hemostază temporară prin aplicarea de cleme pe vasele uterine principale (ramură ascendentă a arterei uterine, ligamentul ovarian propriu, artera ligamentară rotundă).
2.Pauză operativă, când toate manipulările din cavitatea abdominală sunt oprite timp de 10-15 minute pentru a restabili hemodinamica (creșterea A/D la un nivel sigur).
3. Oprirea radicală a sângerării - extirparea uterului fără apendice.
Lupta împotriva anemiei acute este următoarea:
1. Transfuzie de sânge.
2. Transfuzie de înlocuitori de sânge.
3. Administrarea de agenți care corectează sistemul de coagulare a sângelui (plasmă proaspătă congelată, fibrinogen etc.).
4. Administrarea de medicamente cardiace și hormonale - corglicon, cocarboxilază, corticosteroizi.
5. Corectarea CBS sanguină.
6. Refacerea compoziției electrolitice a sângelui.
7. Refacerea tulburărilor de microcirculație și perfuzie tisulară.
La completarea volumului de sânge și la eliminarea hipovolemiei, este necesar să se ia în considerare raportul cantitativ al mediilor perfuzate, viteza volumetricași durata transfuziei.
Dacă în primele 1-2 ore 70% din volumul de sânge pierdut este completat, atunci ar trebui să sperăm la un rezultat favorabil.
În timpul terapiei, criteriile pentru efectul tratamentului sunt culoarea pielii și temperatura acesteia, pulsul, tensiunea arterială, presiunea venoasă centrală (CVP), diureza orară, indicatori de hematocrit, CBS sanguin.
Pierderea critică de sânge este de 30 ml per 1 kg de greutate corporală. Pierderea limită de sânge este de 0,5-0,7% din greutatea corporală. În aceste cazuri, completarea volumului de sânge se realizează prin introducerea de înlocuitori de sânge cu greutate moleculară mare în aceeași cantitate cu pierderea de sânge. Pierderea de sânge peste 0,8% este patologică.
După restabilirea volumului sanguin și oprirea sângerării, tratamentul pacientului continuă.
Terapie prin perfuzie-transfuzie pentru pierderea patologică de sânge
În această etapă a luptei împotriva pierderii de sânge, este necesară terapia activă cu perfuzie-transfuzie multicomponentă; volumul transfuziei de sânge trebuie să corespundă cu cantitatea sângele pierdut sau depășiți-l cu 20-30%.În acest scop se utilizează sânge cald de la donator și hematii, menținând un raport optim de soluții coloide și cristaloide (2:1).Este necesară utilizarea corticosteroizilor (prednisolon 90-120 mg). , hidrocortizon 500-1000 mg).
Principalele prevederi în lupta împotriva sângerării hipotonice sunt respectarea succesiunii de măsuri: utilizarea terapiei perfuzo-transfuzionale moderne și adecvate; operație în timp util pentru îndepărtarea uterului; folosind doar calea IV de administrare a medicamentelor, deoarece În acest moment, absorbția în organism este redusă drastic.
Indicația trecerii de la o etapă la alta este lipsa de efect a măsurilor luate, precum și cantitatea de pierdere de sânge.
Nu se recomandă utilizarea poziției Trendelenburg, care agravează brusc ventilația și funcția sistemului cardiovascular, examinarea manuală repetată și chiuretajul cavității uterine, repoziționarea terminalelor și administrarea simultană a unor cantități mari de medicamente tonomotrice.
Tamponarea uterină ca metodă de combatere a hemoragiei postpartum a fost eliminată din arsenalul de remedii, deoarece este periculoasă și înșelătoare pentru medic cu privire la cantitatea reală de pierdere de sânge și tonusul uterului și, prin urmare, intervenția chirurgicală este întârziată.
Dacă sângerarea parenchimatosă continuă, în ciuda histerectomiei, se poate folosi cu succes ligatura arterelor iliace interne. În acest scop se propune o tehnică de ligatură a arterelor iliace interne.
sindromul DIC
Din punct de vedere clinic, sindromul DIC se poate manifesta ca acut, subacut și cronic.
Sindromul DIC acut se dezvoltă în timpul șocului hemoragic, când hipotensiunea arterială duce la paralizie a sistemului microcirculator, stază și tromboză. Intrarea tromboplastinei în fluxul sanguin duce la generalizarea coagulării intravasculare, consumul de fibrinogen și blocarea formării fibrinei. Sângele își pierde complet coagulabilitatea - hemoragii și sângerări generalizate. Aceasta este cea mai frecventă variantă de dezvoltare (89%) a sindromului DIC în obstetrică. Sindromul DIC acut se poate manifesta și în gestoză tardivă sub formă de PONRP.
A doua varianta - sindromul DIC cronic şi subacut. Acesta este un flux periodic sau constant de tromboplastină în fluxul sanguin. Apare atunci când:
embolie de lichid amniotic,
făt mort
leziune a canalului de naștere,
gestoză progresivă.
Există o stimulare constantă a coagulării intravasculare cu consumul de factori de coagulare și trombocite, ceea ce duce la hipofibrinogenemie, activarea fibrinolizei și sângerări abundente.
Condițiile de mai sus conduc la hipoxie tisulară și acidoză metabolică, care, la rândul său, determină activarea tromboplastinei sanguine și tisulare.
Mecanismul de dezvoltare a sindromului DIC
Faza I. Formarea tromboplastinei active- cea mai lungă fază a hemostazei. Factorii plasmatici iau parte la ea. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) și factorii plachetari (3, 1).
Faza II. Conversia protrombinei în trombină. Apare sub acțiunea tromboplastinei active și participarea ionilor de calciu (factor IV).
Faza III. Formarea polimerului de fibrină. Trombina (cu participarea ionilor de calciu (factorul IV) și a factorului plachetar (4) transformă fibrinogenul în monomer de fibrină, care, sub acțiunea factorului VIII plasmatic și a factorului trombocitar 2, se transformă în fire insolubile de polimer de fibrină.
Modificările procoagulantelor în legătura hemostazei și activarea legăturii trombocitelor duc la agregarea trombocitelor cu eliberarea de substanțe biologic active: kinine, prostaglandine, catecolamine etc. Afectează sistemul vascular.
Când sângele curge lent prin ramurile vaselor mici, este separat în plasmă și globule roșii, umplând diferite capilare. Pierzând plasma, globulele roșii își pierd capacitatea de mișcare și se acumulează sub formă de formațiuni cu circulație lent și apoi necirculante. Are loc staza, agregarea și apoi liza, iar tromboplastina din sânge legată de stroma celulelor roșii din sânge este eliberată. Intrarea tromboplastinei în fluxul sanguin determină procesul de coagulare intravasculară. Firele de fibrină care cad încurcă aglomerări de globule roșii, formând „nămol” - bulgări care se depun în capilare și perturbă și mai mult omogenitatea structurii sângelui. Un rol important în dezvoltarea fenomenului „nămol” îl joacă două fenomene interdependente - o scădere a fluxului sanguin și o creștere a vâscozității sângelui (M.A. Repina, 1986). Există o întrerupere a aprovizionării cu sânge a țesuturilor și organelor.
Ca răspuns la activarea sistemului de coagulare, sunt activate mecanisme de protecție - sistemul fibrinolitic și celulele sistemului reticuloendotelial.
Pe fondul coagulării intravasculare diseminate, se dezvoltă sângerări crescute din cauza consumului crescut de procoagulante și a fibrinolizei crescute.
DOMNIȘOARĂ. Machabeli identifică 4 etape:
Stadiul I - hipercoagulare asociat cu apariția unei cantități mari de tromboplastină activă.
Stadiul II - coagulopatie de consum, asociat cu o scădere a procoagulantelor datorită includerii lor în microtrombi. În același timp, este activată fibrinoliza.
Etapa III - o scădere bruscă a sângelui tuturor procoagulantelor până la dezvoltarea afibrinogenemiei pe fondul fibrinolizei pronunțate. Această etapă se caracterizează prin hemoragii deosebit de severe. Dacă pacientul rămâne în viață, sindromul trombohemoragic trece la etapa următoare.
Etapa IV - recuperare. Există o normalizare treptată a sistemului de coagulare a sângelui. Adesea, în această etapă, sunt identificate complicații ale sindromului DIC anterior - insuficiență hepatică acută, insuficiență renală acută, insuficiență respiratorie acută, accident cerebrovascular.
SARCINA ESTE CEL MAI BUN CADOU AL NATURII.
Sarcina, nașterea, maternitatea sunt cea mai mare fericire ceea ce se întâmplă cu o femeie! Nu este nimic de care să-ți fie frică! Totul merge așa cum te-ai configurat, cu ce gânduri abordezi totul. Sarcina va fi ușoară chiar și cu toxicoză severă, umflături și burtă uriașă, dacă percepi totul ca fiind natural. Sub nicio formă nu trebuie să-ți pară milă de tine. Trebuie să te iubești, să te răsfețe, să te protejezi. În niciun caz nu trebuie să te plângi de burtica ta, că îți stau în cale, că este greu de gestionat. Trebuie să-l lăudați, să vă bucurați de el, să-l priviți cu tandrețe în oglindă. În timpul sarcinii, se pot face simțite boli care anterior nu erau o preocupare: boli ale sistemului cardiovascular, ale sistemului respirator și excretor. Observațiile arată că cele mai severe complicații apar în a doua jumătate a sarcinii. Acest lucru face necesară stabilirea pentru femei încă de la începutul sarcinii modul special. Orice stimulare mentală puternică sau stres fizic poate avea un efect dăunător asupra sănătății unei femei. Soțul ei, toate rudele și colegii săi ar trebui să țină cont de acest lucru. În mod normal, sarcina decurge fără scurgeri sângeroase din tractul genital. Orice sângerare în timpul sarcinii și al nașterii este o complicație și reprezintă o amenințare pentru făt și mamă. Fiecare femeie admisă la clinică cu plângeri de spotting ar trebui să fie examinată amănunțit. Sarcina principală a medicului este de a determina sursa sângerării (patologia placentei sau modificări locale).
CAUZE ALE SÂNGERĂRII ÎN TIMPUL NAȘTERII.
LOCAL: cervicita, ectopie a mucoasei cervicale, cancer de col uterin, traumatisme și infecții ale tractului genital;
PATOLOGIA PLACENTEI: detașare prematură o placentă situată în mod normal (aceasta este o abrupție a unei placente situate în mod normal înainte de nașterea fătului), placenta previa și vasa previa, atașarea patologică a placentei.
ABSORȚIA PREMATURĂ A PLACENTEI(30%) este de obicei diagnosticat pe baza tabloului clinic, care include: sângerare din tractul genital, dureri abdominale, tensiune și sensibilitate a uterului. Forma usoara patologiile pot fi diagnosticate numai prin examinarea placentei după naștere sau prin ecografie, care relevă localizarea normală a placentei și hematom retroplacentar. Ecografia are o importanță deosebită în tratamentul conservator al desprinderii premature a placentei. Prognosticul depinde în mare măsură de diagnostic în timp util aceste complicatii.
Etiologie și factori de risc pentru desprinderea prematură a placentei.
1. Un număr mare de nașteri în anamneză; 2. Întinderea excesivă a peretelui uterin (polihidramnios, sarcină multiplă); 3. Preeclampsie şi hipertensiune arteriala; 4. Vârsta (riscul crește odată cu vârsta); 5. Traume abdominale directe (accident rutier, violență fizică); 6. Fumatul; 7. Dependența de droguri, în special cocainismul; 8. Consumul de alcool; 9. Fibroame uterine, în special localizarea nodului în zona placentară; 10. Ruptura rapidă a lichidului amniotic cu polihidramnios; 11. Factori nervosi si psihici (frica, stres).
A. Sângerarea din tractul genital este observată în 80% din cazuri; b. durere - simptom comun, apare din cauza întinderii Membrana seroasă uter. Apare brusc, localizat in abdomenul inferior si spate, constant; V. Durerea și tensiunea uterului sunt mai des observate în mai multe cazuri severe; d. Odată cu formarea unui hematom retroplacentar, uterul se mărește. Acest lucru poate fi detectat prin măsurarea repetată a circumferinței abdominale și a înălțimii fundului uterin; d. Se observă adesea semne de hipoxie fetală intrauterină; e. Desprinderea prematură a placentei poate determina nașterea prematură.
Momentul și metodele de livrare pentru desprinderea prematură a placentei.
1. În caz de desprindere prematură ușoară a placentei, dacă starea gravidei este stabilă, este permis naștere independentă. În alte cazuri, este necesară livrarea de urgență. 2. Dacă în timpul nașterii apare o desprindere prematură a placentei, starea femeii în travaliu și a fătului sunt satisfăcătoare, volumul sanguin este completat și travaliul decurge normal, nu este nevoie să-i accelereze cursul. 3. Pentru a stimula travaliul si a reduce intrarea tromboplastinei in sange se efectueaza o amniotomie. 4. Preferabil nastere vaginala canal de nastere. 5. Cezariana se efectueaza in caz de hipoxie intrauterina fetala si absenta conditiilor pt. livrare rapida prin canalul natural de naștere, cu desprindere severă care amenință viața mamei, cu imaturitatea colului uterin.
Complicații ale abrupției premature a placentei.
1. Soc hemoragic. 2. DIC – sindrom. 3. Uterul lui Couveler cu hemoragie extinsă în peretele uterin. 4. Necroza ischemică organe interne, insuficiență renală acută. 5. Din cauza hipoxiei – anomalii congenitale la făt. Prognostic: dezlipirea prematura este considerata o complicatie obstetricala severa. Mortalitatea perinatală ajunge la 30%.
PLACENTA PREVIA(20%) - o patologie în care placenta este parțial sau complet localizată în segmentul inferior al uterului (în zona orificiului uterin intern, adică pe calea fătului care naște) Există: placenta previa completă , placenta previa parțială, marginală și joasă (adică 2 cm deasupra faringelui intern).
Etiologia și factorii de risc ai placentei previa.
Etiologia placentei previa este necunoscută. Factorii de risc sunt împărțiți în uteri și fetali. LA factori uterini includ procese atrofice și distrofice în endometru, însoțite de o încălcare a condițiilor de implantare. Uneori, apariția placentei previa se datorează caracteristicilor ovul. Datorită apariției ulterioare a activității proteolitice a trofoblastului, ovulul fecundat coboară în părțile inferioare ale uterului, unde are loc nidarea. Astfel, corionul vilos crește în zona faringelui intern. Motive: 1. Endometrita cronică; 2. Modificări patologice endometru după intervenții chirurgicale (avorturi, chiuretaj de diagnostic uter, operație cezariană, miomectomie conservatoare, perforație uterină); 3. Fibroame uterine; 4. Anomalii ale uterului; 5. Infantilism; 6. Un număr mare de nașteri în anamneză; 7. Fumatul; 8. Purulente - complicatii septice in perioada postpartum; 9. Boli ale sistemului cardiovascular, rinichi, Diabet.
Diagnosticul placentei previa se bazează pe date clinice. Plângerile caracteristice sunt apariția unei scurgeri de sânge stacojiu din tractul genital, slăbiciune și amețeli. Se notează poziția ridicată a părții prezente a fătului, poziția sa instabilă, adesea poziția oblică sau transversală. Prezentarea podală este adesea însoțită de semne clinice de amenințare cu avort spontan și malnutriție fetală. În 95% din cazuri, placenta previa poate fi diagnosticată folosind ultrasunete. Examinarea vaginală se efectuează numai într-o sală de operație pregătită.
Momentul și metodele de livrare pentru placenta previa.
În caz de sângerare severă care amenință viața mamei, indiferent de stadiul sarcinii, se efectuează nașterea de urgență prin cezariană. In lipsa sângerare abundentă iar la o vârstă gestațională de 36 de săptămâni sau mai mult, după confirmarea maturității plămânilor fetali, livrarea se efectuează conform planificării. Cu placenta previa parțială și un col uterin matur, este posibilă nașterea vaginală. Dacă plămânii fetali sunt imaturi sau vârsta gestațională este mai mică de 36 de săptămâni și nu există sângerare, tratament conservator. Este nevoie de restricție activitate fizica, abstinenta de la sex si dus, mentinerea hemoglobinei.
Complicațiile placentei previa. 1. Soc hemoragic; 2. Sângerări masive în timpul sarcinii, în timpul nașterii și în perioada postpartum; 3. Insuficiență placentară; 4. Placenta accreta, în special în zona cicatricei uterine, care poate duce la pierderi de sânge și histerectomie.
Prognostic: mortalitatea maternă cu placenta previa este aproape de zero. Mortalitatea perinatală nu depășește 10%. Principala cauză a decesului la copii este prematuritatea. Cu placenta previa, există un risc mare de malformații congenitale.
Vasa previa- aceasta este o condiție când un segment al vaselor cordonului ombilical care circulă în interiorul membranelor embrionare este situat deasupra faringelui intern. Ruptura vasculară provoacă sângerare din tractul genital și hipoxie intrauterină. Se efectuează un test de denaturare cu alcali - la 1 ml de sânge se adaugă 2-3 picături de soluție alcalină. Globulele roșii fetale sunt mai rezistente la hemoliză, astfel încât amestecul își păstrează culoarea roșie. Globulele roșii ale gravidei sunt hemolizate, iar amestecul devine maro.
Complicațiile vasa previa.
Sângerarea apare din vasele fetale, astfel încât mortalitatea fetală depășește 75%, în principal din cauza pierderii de sânge. Tratament: operație cezariană de urgență dacă fătul este viabil.
ATAȘAREA PATOLOGICĂ A PLACENTEI SAU PLACENTEI accreta- aceasta este atașarea patologică a vilozităților coriale de peretele uterului, creșterea lor în interior în miometru sau pătrunderea prin grosimea miometrului. Factori de risc pentru atașarea placentară patologică în timpul placentei accreta.
1. Intervenții chirurgicale pe uter în anamneză; 2. Placenta previa; 3. Fumatul; 4. Un număr mare de nașteri în anamneză; 5. Procese inflamatoriiîn uter; 6. Patologia glandelor endocrine Tratament: chiuretaj al cavitatii uterine sau histerectomie.
Sângerare de la colul uterin. 1. Conduita examen citologic frotiu cervical; 2. Electrocoagularea sau tamponarea este folosită pentru a opri sângerarea; 3. Evacuarea din canalul cervical este examinată pentru bacterii și viruși.
POLIPII CERVICAL. 1. Sângerarea se oprește de obicei de la sine; 2. Cauza sângerării este leziunea polipului; 3. Dacă sângerarea nu se oprește, polipul este îndepărtat și trimis pentru histologie.
ESCĂRARE SANGOLENTĂ DIN CARE GENITALĂ ÎN PRIMA PERIOADA DE TRAVĂ cauzată de obicei de dilatarea colului uterin și prezentă ca mucus pătat de sânge.
LEZIUNEA GENITALELOR EXTERNE SAU VAGINEI- există de obicei un indiciu de traumatism în anamneză.
PREVENIRE ȘI INFORMARE PENTRU PACIENȚI.
Prevenția primară începe în clinica antenatală cu identificarea și tratarea bolilor și afecțiunilor extragenitale. ciclu menstrual, inflamația sistemului reproducător, prevenirea sarcinii neplanificate și identificarea grupelor de risc pentru sângerare. Ecografia este necesară la 9, 16-24, 32-36 săptămâni de sarcină. Localizarea placentei se determină pe parcursul fiecărui studiu, începând din săptămâna a 9-a de sarcină.Diagnosticul de prezentare se stabilește după terminarea procesului de placentare la 14 săptămâni de sarcină. Este necesar să se avertizeze femeia însărcinată și rudele ei despre pericolul de sângerare. Trebuie monitorizat constant presiunea arterială, tratează gestoza, ameliorează tonusul uterin, corectează hemostaza, elimină activitatea fizică, viata sexuala, Monitorizare cu ultrasunete în fiecare lună pentru a urmări migrarea placentei. Dacă apare sângerare, se recomandă spitalizarea într-un spital.
CAPITOLUL 24. SÂNGERĂRI ÎN TÂRZIUL SARCINII ȘI ÎN TIMPUL NAȘTERIICAPITOLUL 24. SÂNGERĂRI ÎN TÂRZIUL SARCINII ȘI ÎN TIMPUL NAȘTERII
Sângerările în timpul sarcinii și nașterii, în special sângerările masive, sunt una dintre complicațiile grave care pot pune viața în pericol pentru mamă și făt. Sângerarea în al treilea trimestru de sarcină este deosebit de nefavorabilă.
Cel mai motive comune sângerare în a doua jumătate a sarcinii și a nașterii:
Placenta previa;
Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal;
Ruptura vaselor cordonului ombilical în timpul atașării membranei lor.
In plus, cauzele sangerarii in a doua jumatate a sarcinii pot fi cele care apar esential in orice stadiu al sarcinii: eroziuni si polipi, cancer de col uterin si vaginal; rupturi ale nodurilor varicoase vaginale.
Odată cu desprinderea unei placente localizate în mod normal și prezentând, sângerarea poate fi extrem de severă. Acordarea prematură a asistenței pentru abrupția unei placente localizate în mod normal și previa este una dintre cauzele morbidității și mortalității materne și perinatale.
PLACENTA PREVIA
Placenta previa( placenta praevia) - localizarea placentei în segmentul inferior al uterului în zona orificiului intern ( prae- înainte și prin intermediul- pe un drum).
Placenta poate acoperi orificiul intern complet sau parțial.
Frecvența placentei previa depinde de stadiul sarcinii. Înainte de 24 de săptămâni, placenta previa este mai frecventă (până la 28%). După 24 de săptămâni, frecvența acesteia scade la 18% și înainte de naștere - la 0,2-3,0%, pe măsură ce placenta se mișcă în sus ("migrația placentară").
Gradul de placenta previa este determinat de dilatarea colului uterin și se poate modifica pe parcursul travaliului.
În timpul sarcinii distinge:
Placenta previa completă, când acoperă complet orificiul intern (Fig. 24.1, a);
Prezentare incompletă (parțială), când orificiul intern este parțial blocat sau placenta ajunge la el cu marginea inferioară (Fig. 24.1, b, c);
Placenta previa joasă, când este situată la o distanță de 7 cm sau mai puțin de orificiul intern (Fig. 24.1, d).
Orez. 24.1. Variante ale placentei previa.A - complet; B - lateral (incomplet, parțial); B - marginal (incomplet); D - atașarea placentară scăzutăVarianta de placenta previa in timpul sarcinii este determinata cu ajutorul ultrasunetelor. Conform ecografiei transvaginale, în prezent există patru grade de placenta previa (Fig. 24.2):
Gradul I - placenta este situată în segmentul inferior, marginea sa nu ajunge la orificiul intern, ci este situată la o distanță de cel puțin 3 cm de acesta;
Gradul II - marginea inferioară a placentei ajunge în orificiul intern al colului uterin, dar nu se suprapune;
Gradul III - marginea inferioară a placentei se suprapune orificiului intern, deplasându-se în partea opusă a segmentului inferior, locația sa este pe partea anterioară și pereții din spate uter asimetric;
Gradul IV - placenta este situată simetric pe pereții anterior și posterior ai uterului, acoperind orificiul intern cu partea centrală.
Pentru o lungă perioadă de timp, clasificarea gradului de placenta previa a inclus localizarea acestuia în timpul nașterii când colul uterin este dilatat cu 4 cm sau mai mult. În același timp, ei au evidențiat:
placenta previa centrala ( placenta praevia centralis) - orificiul intern este blocat de placentă, membranelorîn interiorul faringelui nu sunt determinate (vezi Fig. 24.1, a);
placenta previa laterala ( placenta praevia lateralis) - o parte a placentei se află în interiorul orificiului intern iar lângă acesta se află membrane fetale, de obicei aspre (Fig. 24.1, b);
placenta previa regionala ( placenta praevia marginalis) - marginea inferioară a placentei este situată la marginile orificiului intern; în zona orificiului există doar membrane fetale (Fig. 24.1, c).
În prezent, placenta previa atât în timpul sarcinii, cât și în timpul nașterii este diagnosticată cu ultrasunete. Acest lucru permite femeii însărcinate să nască înainte de sângerare. În acest sens, clasificarea de mai sus și-a pierdut relevanța, dar are o anumită semnificație pentru înțelegerea gradului de placenta previa.
În etiologie sunt importante modificările placentei previa în uter și caracteristicile trofoblastului.
Factorul uterin este asociat cu modificări distrofice membrana mucoasă a uterului, în urma căreia condițiile de placentație sunt perturbate. Endometrita cronică duce la modificări distrofice ale mucoasei uterine; un număr semnificativ de nașteri și avorturi în istorie, în special cu endometrita postpartum sau postoperatorie; cicatrici pe uter după cezariană sau miomectomie, fumat.
Factorii fetali care contribuie la placenta previa includ o scădere a proprietăților proteolitice ale oului fetal atunci când este anulat în secțiunile superioare uterul este imposibil.
În condiții nefavorabile de nidare a oului fertilizat, se observă abateri în dezvoltarea corionului - în zonă are loc atrofia vilozităților acestuia. decidu capsularis. La locația posibilă decidu capsularis se formează un corion ramificat.
Din motive care nu sunt pe deplin cunoscute, în primele etape ale sarcinii, un corion ramificat se formează relativ des în secțiuni inferioare ou fertilizat. Pe măsură ce corpul uterului se mărește, segmentul inferior se formează și se întinde la sfârșitul celui de-al doilea și al treilea trimestru, placenta se poate deplasa (migra) în sus până la 7-10 cm.În momentul deplasării placentei, sângele mic. pot apărea scurgeri din tractul genital.
Cu placenta previa, din cauza dezvoltării insuficiente a mucoasei uterine, placenta poate fi strâns atașată sau adevărata sa acretă.
Tabloul clinic. Principalul simptom al placentei previa este sângerarea din tractul genital, care apare brusc printre sănătate deplină, mai des la sfarsitul trimestrului II-III sau odata cu aparitia primelor contractii. Odată cu pierderea masivă de sânge, se dezvoltă șoc hemoragic. Cum grad înalt placenta previa, apare sangerarea mai devreme. Sângele care curge din tractul genital este stacojiu strălucitor. Sângerarea nu este însoțită de durere. Adesea reapare, ducând la anemie la femeile însărcinate. Pe fondul anemiei, pierderea de sânge relativ mică poate contribui la dezvoltarea șocului hemoragic.
Sângerarea este cauzată de desprinderea placentei de peretele uterului în timpul formării segmentului inferior, când are loc contracția fibre musculareîn părțile inferioare ale uterului. Deoarece placenta nu are capacitatea de a se contracta, ca urmare a deplasării segmentului inferior al uterului și a zonei placentare unul față de celălalt, vilozitățile sale sunt rupte de pereții uterului, expunând vasele placentare. zonă. În acest caz, sângele matern curge afară (Fig. 24.3). Sângerarea se poate opri numai după ce s-au oprit contracția musculară, tromboza vasculară și desprinderea placentară. Dacă contracțiile uterine se reiau, sângerarea apare din nou.
Intensitatea sângerării poate varia; depinde de numărul și diametrul vaselor uterine deteriorate.
Sângele din vasele zonei placentare curge prin tractul genital fără a forma hematoame, astfel încât uterul rămâne nedureros în toate părțile, tonul său nu se schimbă.
Odată cu debutul travaliului, unul dintre factorii pentru apariția sângerării în timpul placentei previa este tensiunea membranelor din polul inferior al ovulului, care țin marginea placentei și nu urmărește contracția celui inferior. segment al uterului. Ruptura membranelor ajută la eliminarea tensiunii acestora, placenta se mișcă împreună cu segmentul inferior, iar sângerarea se poate opri. Un factor suplimentar în oprirea sângerării în cazul placentei previa incomplete poate fi apăsarea acesteia de către capul fetal care coboară în pelvis. Cu placenta previa completă, oprirea spontană a sângerării este imposibilă, deoarece placenta în timpul nașterii continuă să se desprindă de peretele uterin pe măsură ce colul uterin se netezește.
Starea generală a unei femei însărcinate cu placenta previa este determinată de cantitatea de sânge pierdută. De asemenea, este necesar să se țină cont de sângele care se poate acumula în vagin (până la 500 ml).
Starea fătului depinde de severitatea anemiei sau a șocului hemoragic din cauza pierderii de sânge. La sângerare abundentă se dezvoltă hipoxie acută.
Cursul sarcinii. Cu placenta previa sunt posibile următoarele:
Amenințarea de avort spontan;
anemie prin deficit de fier;
Poziția incorectă și prezentarea podală a fătului din cauza obstrucționării inserției capului la intrarea în pelvis;
Hipoxia cronică și întârzierea creșterii fetale ca urmare a placentației în segmentul inferior și a fluxului sanguin relativ scăzut în această parte a uterului.
Diagnosticare. Principala metodă de diagnosticare atât a placentei previa, cât și a variantei acesteia este ultrasunetele. Cea mai precisă metodă este ecografia transvaginală.
LA semne clinice placenta previa includ:
stacojiu strălucitor sângerare cu un uter nedureros;
Starea ridicată a părții prezente a fătului;
Poziții incorecte sau prezentare podală a fătului.
Examenul vaginal nu este recomandat pentru placenta previa, deoarece poate duce la desprinderea ulterioară a placentei, crescând sângerarea. Dacă ecografiile nu sunt disponibile, examinarea vaginală se efectuează cu precauție extremă. În timpul examinării, țesutul spongios este palpat între partea de prezentare și degetele obstetricianului. Se efectuează o examinare vaginală cu o sală de operație plină, permițând o operație cezariană de urgență în caz de sângerare abundentă.
Tactica sarcinii și nașterii cu placenta previa, este determinată de durata sarcinii, prezența sângerării și intensitatea acesteia.
ÎnIItrimestru sarcina cu placenta previa pe baza rezultatelor ecografiei si in absenta sangerarii, pacienta este observata in clinica prenatala. Algoritmul de examinare nu diferă de standardul general acceptat, cu excepția determinării suplimentare a indicatorilor de hemostază în sânge. O excepție este recomandată pentru o femeie însărcinată activitate fizica, călătorii, viața sexuală. Ecografia trebuie efectuată în mod regulat (la fiecare 3-4 săptămâni) pentru a monitoriza migrarea placentei.
Dacă apare sângerare, femeia este internată. Alte tactici sunt determinate de cantitatea de pierdere de sânge și de locația placentei. În caz de pierdere masivă de sânge, se efectuează o operație cezariană minoră; pentru hemoragii minore - terapie care vizează menținerea sarcinii sub controlul indicatorilor de hemostază. Tratamentul consta in prescrierea repausului la pat si administrarea de antispastice. În funcție de indicatorii de hemostază, se efectuează terapia de substituție (plasmă proaspătă congelată), terapia de dezagregare (chirantil, trental) sau utilizarea medicamentelor care vizează activarea hemostazei și îmbunătățirea microcirculației (dicinone). În același timp, se efectuează terapia antianemică. Se efectuează monitorizarea cu ultrasunete a locației placentei.
ÎNIIItrimestru sarcina cu placenta previa fara sangerare, problema spitalizarii se decide individual. Dacă pacienta locuiește în apropierea maternității și poate ajunge la acesta în 5-10 minute, atunci ea poate fi observată de medici la clinica prenatală până la 32-33 de săptămâni. Dacă locul de reședință al gravidei este îndepărtat în mod semnificativ din instituția medicală, aceasta ar trebui internată mai devreme.
Dacă există sângerări abundente, este indicată livrarea urgentă -
transecție și operație cezariană în segmentul inferior uterin, indiferent de stadiul sarcinii.
În absența sângerării, este posibilă prelungirea sarcinii până la 37-38 săptămâni, după care, în orice caz de placentă previa, se efectuează o operație cezariană de rutină pentru a preveni sângerările masive. În timpul unei operații cezariane, mai ales când placenta este situată pe peretele anterior al uterului, poate apărea sângerare crescută, chiar masivă, care este cauzată de afectarea contractilității segmentului inferior unde este localizat locul placentar. Cauza sângerării poate fi, de asemenea, atașarea densă sau placenta accreta, care este adesea observată cu această patologie.
Când placenta este situată pe peretele anterior medic experimentat poate efectua o operație cezariană în segmentul inferior al uterului. În acest caz, este necesar să faceți o incizie pe uter și pe placentă și să o continuați în lateral, fără a desprinde placenta de peretele uterului. Scoateți rapid fătul și apoi separați cu mâna placenta de peretele uterin.
Un medic începător poate efectua o cezariană corporală pentru a reduce pierderile de sânge.
Dacă, în timpul unei operații cezariane, apare o sângerare masivă care nu se oprește după suturarea inciziei pe uter și administrarea de agenți uterotonici, este necesară ligatura arterelor iliace. Dacă nu există efect, este necesar să se recurgă la histerectomie.
În prezența unei instalații angiografice, embolizarea arterelor uterine se efectuează imediat după extracția fătului pentru a preveni sângerarea masivă. Este deosebit de potrivit pentru diagnosticul ecografic în timp util al rotației placentare în timpul sarcinii. Dacă acest lucru este detectat pe masa de operație, înainte de transecție, se efectuează cateterizarea arterelor uterine și după îndepărtarea fătului -
embolizarea acestora. Embolizarea arterelor uterine face posibilă, în cazul unei adevărate placente accreta (îngroșare), efectuarea unei operații de conservare a organelor: excizia unei părți a segmentului inferior și sutura defectului, păstrând uterul. Dacă embolizarea vasculară nu poate fi efectuată, atunci, în caz de creștere, pentru a reduce pierderea de sânge, uterul trebuie extirpat fără a separa placenta.
Pe parcursul livrare operativa Un dispozitiv pentru reinfuzia intraoperatorie a sângelui autolog colectează sânge pentru reinfuzia ulterioară.
În caz de placenta previa incompletă și absența sângerării odată cu debutul travaliului, este posibil să se efectueze travaliul prin canalul natural de naștere, deschizând membranele în timp util, ceea ce previne desprinderea ulterioară a placentei. Același lucru este facilitat de capul care coboară în pelvis, care presează zona expusă a zonei placentare pe țesuturile uterului. Ca urmare, sângerarea se oprește, iar nașterea se desfășoară fără complicații. În cazul contracțiilor slabe sau când capul este mobil deasupra intrării în pelvis după amniotomie, este indicat administrare intravenoasă oxitocină (5 unități la 500 ml soluție izotonică de clorură de sodiu). Apariția sau intensificarea sângerării după deschiderea sacului amniotic este o indicație pentru nașterea chirurgicală prin cezariană.
În caz de prezentare incompletă, absență de sângerare și naștere prematură, non-viabilă (defecte de dezvoltare incompatibile cu viața) sau făt mort după amniotomie și capul care se deplasează deasupra intrării în pelvis, este posibilă utilizarea pensei cap-cutanate conform Ivanov-Gauss. Dacă acestea sunt ineficiente, se efectuează o operație cezariană.
În trecut, pentru a opri desprinderea placentară, rotația fătului era folosită atunci când colul uterin nu era complet dilatat (rotația Braxton Gix). Această operație complexă și periculoasă pentru mamă și făt a fost concepută astfel încât, după întoarcerea fătului pe picior, fesele să preseze placenta pe țesuturile uterului, în urma căreia sângerarea s-ar putea opri.
Cu placenta previa în perioada postoperatorie timpurie sau postpartum, este posibil sângerare uterină, din cauza:
Hipotenia sau atonia segmentului uterin inferior;
Parțial atașament strâns sau placenta accreta;
Ruptura colului uterin după nașterea vaginală.
Pentru a preveni încălcările contractilitatea uterului la sfarsitul celei de-a doua etape a travaliului sau in timpul cezariana dupa extractia fatului se administreaza agenti uterotonici: oxitocina sau prostaglandina (enzaprost) intravenos timp de 3-4 ore.
După naștere prin canalul de naștere vaginală, asigurați-vă că examinați colul uterin în speculum, deoarece placenta previa contribuie la ruperea acestuia.
Indiferent de metoda de livrare, prezența unui neonatolog este necesară, deoarece fătul se poate naște într-o stare de asfixie.
Datorită riscului semnificativ de apariție a bolilor purulent-inflamatorii în perioada postoperatorie, mamei i se arată intraoperator (după clamparea cordonului ombilical) administrarea profilactică de antibiotice cu spectru larg, care se continuă în perioada postoperatorie (5-6 zile).
DETASAREA PREMATURĂ A PLACENTEI POZIȚIONATE NORMAL
Prematurul este considerat a fi desprinderea unei placente situate în mod normal înainte de nașterea fătului: în timpul sarcinii, în prima și a doua etapă a travaliului.
Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal este adesea însoțită de sângerare internă și/sau externă semnificativă. Mortalitatea este de 1,6-15,6%. Principala cauză de deces pentru o femeie este șocul hemoragic și, în consecință, insuficiența multiplă de organe.
Frecvența desprinderii premature a crescut acum datorită modificărilor cicatriciale frecvente în uter (operație cezariană, miomectomie).
Pe primele etape sarcină, desprinderea unei placente situate în mod normal însoțește adesea întreruperea sarcinii.
În funcție de zona de detașare, se disting detașările parțiale și complete.
Odată cu detașarea parțială a placentei, o parte din ea se desprinde de pe peretele uterin; cu detașarea completă, toată placenta se desprinde. Desprinderea parțială a unei placente situate în mod normal poate fi marginală, atunci când marginea placentei este exfoliată, sau centrală - respectiv, partea centrală. Desprinderea parțială a placentei poate fi progresivă sau neprogresivă. (Fig. 24.4, a, b, c)
Etiologie desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal nu a fost stabilită definitiv. Abrupția placentară este considerată o manifestare a unei patologii sistemice, uneori ascunse, la gravide.
Există mai mulți factori etiologici: vasculari (vasculopatii), hemostazei afectate (trombofilie), mecanici. Vasculopatia și trombofilia sunt relativ des (mai des decât în populație) observate în afecțiuni precum gestoza, hipertensiune arteriala, glomerulonefrita, in care dezlipirea se dezvolta relativ des.
Modificările vaselor de sânge în timpul desprinderii premature a placentei constau în deteriorarea endoteliului, dezvoltarea vasculitei și vasculopatiilor cu modificări ale permeabilității vasculare și, în cele din urmă, o încălcare a integrității peretelui vascular.
Modificările hemostazei pot servi atât ca cauză, cât și ca urmare a desprinderii premature a placentare. Sindromul antifosfolipidic (APS), defectele genetice ale hemostazei (mutația factorului V Leidena, deficit de antitrombină III, deficit de proteină C etc.), predispunând la tromboză, sunt de mare importanță. Trombofilia, care se dezvoltă cu APS și defecte genetice ale hemostazei, contribuie la invazia defectuoasă a trofoblastului, defecte de placentare și abrupția unei placente situate în mod normal.
Tulburările de hemostază pot fi, de asemenea, o consecință a desprinderii premature a placentei. în curs de dezvoltare forma acuta Sindromul DIC, care, la rândul său, contribuie la sângerare masivă. Acest lucru se întâmplă mai ales cu desprinderea centrală, când presiunea crește în zona de acumulare a sângelui și se creează condiții pentru pătrunderea celulelor țesutului placentar cu proprietăți tromboplastice în fluxul sanguin matern.
Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal este posibilă cu o scădere bruscă a volumului unui uter supraîntins, contracții frecvente și intense. O placentă care nu este capabilă de contracție nu se poate adapta la volumul modificat al uterului, drept urmare conexiunea dintre ele este întreruptă.
Astfel, următoarele predispun la desprinderea prematură a placentei:
în timpul sarcinii- patologia vasculară extragenitală (hipertensiune arterială, glomerulonefrită); endocrinopatii (diabet zaharat); afecțiuni autoimune (APS, lupus eritematos sistemic); reactii alergice pentru dextrani, transfuzii de sânge; gestoza, mai ales pe fondul glomerulonefritei;
în timpul nașterii- ruptura de lichid amniotic cu polihidramnios; hiperstimularea uterului cu oxitocină; nașterea primului făt în caz de sarcină multiplă; cordonul ombilical scurt; ruperea întârziată a membranelor.
Desprinderea forțată a placentei este posibilă ca urmare a unei căderi și a unei răni, a întorsăturii obstetricale externe sau a amniocentezei.
Patogeneza. Ruptura vasculară și sângerarea începe în decidu bazalis. Hematomul rezultat încalcă integritatea tuturor straturilor deciduei și desprinde placenta de stratul muscular al uterului.
În viitor, detașarea neprogresivă și progresivă este posibilă. Dacă desprinderea placentară are loc într-o zonă mică și nu se extinde mai departe, atunci hematomul se îngroașă, se rezolvă parțial și în el se depun săruri. O astfel de detașare nu afectează starea fătului, sarcina progresează. O zonă de detașare parțială a unei placente situate în mod normal este detectată la examinarea placentei după naștere (Fig. 24.5).
Cu detașarea progresivă, poate crește rapid. În același timp, uterul se întinde. Vasele din zona de detașare nu sunt comprimate, iar sângele care curge poate continua să desprindă placenta și apoi membranele și să curgă din tractul genital (Fig. 24.4). Dacă sângele nu găsește o cale de ieșire în timpul desprinderii placentare în curs, atunci se acumulează între peretele uterului și placentă, formând un hematom (Fig. 24.4, b). Sângele pătrunde atât în placentă, cât și în grosimea miometriului, ceea ce duce la supraîntinderea și saturarea pereților uterini, iritarea receptorilor miometriali. Întinderea uterului poate fi atât de semnificativă încât se formează fisuri în peretele uterului, extinzându-se până la seroasă și chiar pe aceasta. Întregul perete al uterului este saturat cu sânge; poate pătrunde în țesutul periuterin și, în unele cazuri, printr-o ruptură a membranei seroase și în cavitatea abdominală. Capacul seros al uterului are o culoare albăstruie cu peteșii (sau cu hemoragii petehiale). Această stare patologică se numește apoplexia uteroplacentară. A fost descris pentru prima dată de A. Couvelaire (1911) și a fost numit „uterul lui Couvelaire”. Cu uterul lui Kuveler după naștere, contractilitatea miometrului este adesea afectată, ceea ce duce la hipotensiune arterială, progresia coagulării intravasculare diseminate și sângerare masivă.
Tabloul clinic și diagnosticul. Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal are simptome caracteristice:
Sângerare;
Durere abdominală;
Hipertonicitatea uterului;
Hipoxie fetală acută.
Simptomele abruptiei premature de placenta si severitatea lor sunt determinate de marimea si localizarea abruptiei.
Sângerare cu desprinderea prematură a placentei poate fi externă; intern; mixt (intern și extern) (Fig. 24.4).
Sângerarea externă apare mai des cu desprinderea placentară marginală. În același timp, sângele strălucitor este eliberat. Sângele dintr-un hematom situat sus la fundul uterului este de obicei închis la culoare. Cantitatea de pierdere de sânge depinde de zona de detașare și de nivelul hemostazei. În cazul sângerării externe, starea generală este determinată de cantitatea de sânge pierdută. Cu sângerarea internă, care, de regulă, apare cu detașarea centrală, sângele nu găsește o cale de ieșire și, formând un hematom retroplacentar, pătrunde în peretele uterin. Starea generală este determinată nu numai de pierderea internă de sânge, ci și de șoc dureros.
Durere abdominală este cauzată de imbibația peretelui uterin de către sânge, întinderea și iritarea peritoneului care îl acoperă.
Sindromul de durere se observă, de regulă, cu sângerare internă, atunci când există un hematom retroplacentar. Durerea poate fi extrem de intensă. Odată cu desprinderea prematură a placentei, situată pe peretele posterior al uterului, se observă durere în regiunea lombară. Cu un hematom retroplacentar mare, se determină o „umflare locală” puternic dureroasă pe suprafața anterioară a uterului.
Hipertonicitatea uterului observată cu sângerare internă și este cauzată de hematom retroplacentar, imbibiție de sânge și supraîntindere a peretelui uterin. Ca răspuns la un stimul constant, peretele uterului se contractă și nu se relaxează.
Hipoxie fetală acută este o consecință a hipertonicității uterine și a perturbării fluxului sanguin uteroplacentar, precum și a desprinderii placentare. Fătul poate muri dacă 1/3 sau mai mult din suprafață este detașată. Odată cu detașarea completă, apare moartea imediată a fătului. Uneori, moartea fetală intrapartum devine singurul simptom al desprinderii placentare.
De curs clinic Există grade ușoare, moderate și severe de desprindere a placentei.
Pentru grad ușor caracterizată prin desprinderea unei zone mici a placentei și secreții ușoare din tractul genital. Starea generală nu are de suferit. Ecografia poate detecta un hematom retroplacentar, dar dacă sângele este eliberat din organele genitale externe, hematomul nu este detectat.
După naștere, puteți găsi un cheag organizat pe placentă.
Cu detașare marginală de 1/3-1/4 din suprafața placentei ( grad mediu severitate) o cantitate semnificativă de sânge cu cheaguri este eliberată din tractul genital. Odată cu dezlipirea centrală și formarea unui hematom retroplacentar, apar dureri abdominale și hipertonicitate uterină. Dacă detașarea apare în timpul nașterii, uterul nu se relaxează între contracții. Cu un hematom retroplacentar mare, uterul poate avea o formă asimetrică și, de regulă, este puternic dureros la palpare. Fătul suferă de hipoxie acută și, fără naștere la timp, moare.
În același timp, se dezvoltă simptome de șoc, care conține practic simptome atât de hemoragice, cât și de durere.
Gradul sever implică desprinderea placentară de 1/2 sau mai multă zonă. Durerea abdominală bruscă apare din cauza hemoragie internă, uneori se observă sângerare externă. Simptomele șocului se dezvoltă relativ repede. La examinare și palpare, uterul este încordat, asimetric, cu bombare în zona hematomului retroplacentar. Se observă simptome de hipoxie acută sau moarte fetală.
Severitatea afecțiunii și cantitatea de pierdere de sânge sunt agravate și mai mult de dezvoltarea sindromului trombohemoragic, datorită pătrunderii în fluxul sanguin al mamei. cantitate mare tromboplastine active formate la locul desprinderii placentare.
Diagnosticare desprinderea prematură a placentei se bazează pe tablou clinic boli; date ecografice și modificări ale hemostazei.
Când diagnosticați, ar trebui să acordați atenție următoarelor simptome importante ale PONRP: sângerări și dureri abdominale; hipertonicitate, dureri uterine; lipsa relaxării uterului în pauzele dintre contracții în timpul nașterii; hipoxie fetală acută sau moarte antenatală; simptome de șoc hemoragic.
La examen vaginalÎn timpul sarcinii, colul uterin este păstrat, orificiul extern este închis. În prima etapă a travaliului, vezica fetală în timpul desprinderii placentare este de obicei tensionată și, uneori, o cantitate moderată de scurgere de sânge apare în cheaguri din uter. Când sacul amniotic este deschis, uneori iese lichid amniotic amestecat cu sânge.
Dacă se suspectează desprinderea prematură a placentei, ecografia trebuie efectuată cât mai devreme posibil. Scanarea longitudinală și transversală vă permite să determinați locația și zona abrupției placentare, dimensiunea și structura hematomului retroplacentar. Dacă există o ușoară detașare a placentei de-a lungul marginii și există sângerare externă, i.e. sângele curge afară, apoi o ecografie poate să nu detecteze o dezlipire.
Indicatorii de hemostază indică dezvoltarea coagulării intravasculare diseminate.
Diagnostic diferentiat efectuate cu ruptură uterină histopatică, placenta previa, ruptura vaselor cordonului ombilical.
Este extrem de dificil să diferențiezi ruptura prematură a unei placente situate în mod normal de ruptura uterină histopatică fără ultrasunete, deoarece simptomele acestora sunt identice: durere abdominală, perete uterin tensionat, nerelaxant, hipoxie fetală acută. Ecografia dezvăluie o zonă de abrupție placentară. Dacă nu este acolo, atunci diagnostic diferentiat dificil. Cu toate acestea, tacticile medicale nu sunt diferite, și anume, livrarea de urgență este necesară.
Desprinderea placentei previa este ușor de diagnosticat, deoarece în prezența scurgerilor de sânge din tractul genital, alte simptome caracteristice sunt absente. Folosind o ultrasunete, determinarea locației placentei nu este dificilă.
Este foarte greu de bănuit o ruptură a vaselor din cordonul ombilical atunci când acestea sunt atașate de membrană. Se eliberează sânge de culoare stacojie strălucitoare, se observă hipoxia acută și este posibilă moartea fetală antenatală. Durerea locală și hipertonicitatea sunt absente.
Tactici de plumb cu desprinderea prematură a placentei este determinată de:
Dimensiunea detașamentului;
Gradul de pierdere de sânge;
Starea femeii însărcinate și a fătului;
Vârsta gestațională;
Starea hemostazei.
În timpul sarcinii cu un tablou clinic pronunțat de abrupție a unei placente localizate în mod normal, este indicată nașterea de urgență prin operație cezariană, indiferent de vârsta gestațională și starea fătului. În timpul operației, uterul este examinat pentru a identifica hemoragia în perete muscular iar sub membrana seroasă (uterul lui Cuveler). Cu uterul lui Couveler, conform principiilor obstetricii clasice, histerectomia a fost întotdeauna efectuată anterior, deoarece un hematom în peretele uterin îi reduce capacitatea de a se contracta și provoacă sângerare masivă. Momentan în înaltă specializare institutii medicale, unde este posibil să se furnizeze asistență de urgență cu chirurg vascular, precum și posibilitatea utilizării dispozitivului pentru reinfuzia intraoperatorie a sângelui autolog și recoltarea sângelui pacientului; după naștere, se efectuează ligatura arterelor iliace interne ( A. ilica interna). Dacă nu există sângerare, operația este finalizată și uterul este conservat. Dacă sângerarea continuă, trebuie efectuată histerectomia.
Dacă starea gravidei și a fătului nu este afectată semnificativ, nu există sângerare externă sau internă semnificativă (hematom retroplacentar mic neprogresiv conform ecografiei), anemie, cu o vârstă gestațională de până la 34 de săptămâni, managementul expectativ este posibil. Managementul unei gravide se efectuează sub control cu ultrasunete, cu monitorizare constantă a stării fătului (Doppler, cardiotocografie). Terapia presupune odihna la patşi constă în introducere antispastice, antiagregante plachetare, multivitamine, medicamente antianemice. Conform indicațiilor, este permisă transfuzia de plasmă proaspătă congelată.
În timpul nașteriiÎn caz de desprindere prematură a placentei și tablou clinic sever al bolii, se efectuează o operație cezariană.
La formă blândă detașarea, starea satisfăcătoare a mamei și a fătului, tonusul normal al uterului, nașterea poate fi efectuată prin canalul natural de naștere. Amniotomia precoce este necesară, deoarece ruptura lichidului amniotic duce la o scădere a sângerării, la intrarea tromboplastinei în fluxul sanguin matern și accelerează travaliul, în special în cazul unui făt la termen. Nașterea trebuie efectuată sub monitorizarea constantă a hemodinamicii materne, activitate contractilă uterul și bătăile inimii fetale. Introduceți un cateter vena centrală iar conform indicațiilor se efectuează terapia cu perfuzie. Dacă travaliul este slab după amniotomie, se pot administra uterotonice. Se recomanda anestezia epidurala. La sfârșitul celei de-a doua etape a travaliului, după ce capul a erupt, se prescrie oxitocină pentru a intensifica contracțiile uterine și pentru a reduce sângerarea.
Dacă desprinderea progresează sau apar simptome pronunțate în a doua etapă a travaliului, tactica este determinată de starea femeii în travaliu și a fătului și de localizarea părții prezente în pelvisul mic. Când capul este situat în partea largă a cavității pelvine și mai sus, este indicată o operație cezariană. Dacă partea de prezentare este situată într-o parte îngustă a cavității pelvine și mai jos, atunci în cazul prezentării cefalice forcepsul obstetric, iar în cazul prezentării podale, fătul este extras de capătul pelvin.
În perioada postpartum timpurie După separarea placentei, se efectuează o examinare manuală a uterului. Pentru a preveni sângerarea, enzaprost se administrează intravenos într-o soluție izotopică de clorură de sodiu timp de 2-3 ore.
Încălcarea coagulării în perioada postpartum timpurie sau târzie este o indicație pentru transfuzia de plasmă proaspătă congelată, masa de trombocite, iar transfuzia de sânge se efectuează conform indicațiilor. În situații rare, cu pierderi masive de sânge sau șoc hemoragic, este posibilă o transfuzie de sânge proaspăt de la donator. Pentru a opri sângerarea în perioada postpartum timpurie, este recomandabil să ligați arterele iliace interne și, dacă este disponibil echipament adecvat,
embolizarea arterelor uterine.
Rezultatul pentru făt. Cu desprinderea prematură a placentei, fătul suferă de obicei de hipoxie acută. Dacă îngrijirea obstetricală este oferită în timp util și nu suficient de rapid, atunci apare moartea antenatală.
SCHEMA PENTRU EXAMINARE A FEMEILOR ÎN SARCINĂ INTRARE ÎN SPITALUL CU DESCARCARE DE SÂNGE ÎN TERMENUL TARZIU AL SARCINII
Pentru pacientele internate într-o maternitate cu sângerare, se efectuează următoarele: evaluarea stării generale; luarea anamnezei; extern examen obstetric; ascultarea zgomotelor inimii fetale; examinarea organelor genitale externe și determinarea naturii sângerării. Este indicată ecografie (în caz de pierdere masivă de sânge, se efectuează în sala de operație).
În prezent, datorită introducerii pe scară largă a ultrasunetelor în practica clinicilor prenatale, placenta previa este cunoscută dinainte. Dacă placenta previa este stabilită și există sângerare după internare, pacientul este transferat în sala de operație. În alte situații cu sângerare masivă, este mai întâi necesar să excludem abrupția prematură de placenta.
Dacă dezlipirea prematură nu este confirmată prin examen obstetric și ecografic extern, este necesar să se examineze colul uterin și pereții vaginali în speculum pentru a exclude eroziunea și cancerul de col uterin; polipi cervicali; ruperea venelor varicoase; leziuni.
Dacă această patologie este detectată, se efectuează un tratament adecvat.
Examenul vaginal în timpul nașterii se efectuează pentru:
Determinarea gradului de dilatare a colului uterin;
Detectarea cheagurilor de sânge în vagin, în fornixul posterior, care ajută la determinarea adevăratei pierderi de sânge;
Efectuarea amniotomiei atunci când se decide să conducă nașterea prin canalul de naștere.
O examinare vaginală se efectuează în timpul unei săli de operație deschisă, când, dacă sângerarea crește, se poate efectua o transecție de urgență și o operație cezariană.
Pierderea de sânge este determinată prin cântărirea scutecelor, a cearșafurilor și luând în considerare cheagurile de sânge localizate în vagin.
Articole noi
- Aliya Nazarbayeva Instagram
- Abduvaliev Salim Kirgizbaevich (porecla „Salimbay”) Sub aripa președintelui
- Veremeenko Sergey Alekseevich: biografie, viață personală, carieră Problemele domnului Veremeenko nu sunt de natură politică, ci exclusiv financiară și criminală.
- Saakashvili a bombardat casa amantei sale
- Escrocul a luat banii lui „Dumnezeu Kuzi” din conturile Ministerului Afacerilor Interne Valize de bani și reptile rare
- Președintele Federației Ruse l-a demis pe șeful departamentului de poliție Fundația Cop Roof
- Un alt „incubator de ciudați patrioti” - cabinetul științific al curiozităților
- O nouă ipoteză despre respirație
- Utilizarea tehnologiilor inovatoare în dezvoltarea intelectuală a copiilor
- Testarea viitorului. Cum să afli viitorul. Predicția evenimentelor și a soartei: cum să cunoaștem viitorul
Articole populare
- Emoțiile ca sursă a multor probleme de viață
- Dezvoltare metodologică pe tema: Lecția de control al dezvoltării Lecția de joc de afaceri „Școala”
- Execuția lui Cromwell după moarte
- Rețetă de stroganoff de vită de curcan Cum să gătești stroganoff de piept de curcan
- Cotlet de năut: rețetă cu fotografii
- Dulceata transparenta din ranetki cu coada - retete delicioase si originale pentru o delicatesa de chihlimbar
- Lasagna de legume de post Lasagna de post cu sos de rosii
- Aflați cele mai bune rețete pentru a găti terci de hrișcă cu carne într-o tigaie, la cuptor, într-un cuptor lent Terci de hrișcă cu carne și ceapă
- Clatite cu kefir la cuptor Reteta pentru prepararea de clatite fara drojdie la cuptor
- Rețete pentru prepararea corectă a dulceață de sloe cu semințe