Plevralni empiem (gnojni plevritis, piotoraks). Plevralni empiem: vzroki, simptomi, razvrstitev, diagnoza, zdravljenje, klinična priporočila, zapleti. Akutni plevralni empiem

Gnojni plevritis

RCHR (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2015

Piotoraks brez fistule (J86.9), Piotoraks s fistulo (J86.0)

Pulmologija, torakalna kirurgija, kirurgija

splošne informacije

Kratek opis

Strokovni nasvet
RSE v RVC "Republikanski center"
razvoj zdravstva"
Ministrstvo za zdravje
in socialni razvoj
Republika Kazahstan
z dne 10. decembra 2015
Protokol št. 19

Ime protokola: Plevralni empiem pri odraslih

Plevralni empiem (gnojni plevritis)- omejeno ali difuzno vnetje visceralne ali parietalne plasti poprsnice, ki se pojavi s kopičenjem gnojnega eksudata v plevralni (fiziološki, anatomski) votlini in ga spremljajo znaki gnojne zastrupitve, huda hipertermija in pogosto odpoved dihanja.

Kronični plevralni empiem- gnojno-destruktivni proces v preostali plevralni votlini z izrazitimi in vztrajnimi morfološkimi spremembami, za katere je značilen dolg potek s periodičnimi poslabšanji.

Koda protokola:

Koda ICD 10:
J86.0 - piotoraks s fistulo
J86.9 - piotoraks brez fistule

Okrajšave, uporabljene v protokolu:
ALT - alanin aminotransferaza
AST - aspartat aminotransferaza
APTT - aktivirani delni tromboplastinski čas
HIV - virus aidsa
K - kalij
Na - natrij
Ca - kalcij
DN - odpoved dihanja
ITS - infekcijsko-toksični šok
ELISA - povezani imunosorbentni test
CT - pregled z računalniško tomografijo
INR - mednarodno normalizirano razmerje
MRI - Slikanje z magnetno resonanco
UAC - splošna analiza krvi
OAM - splošna analiza urina
OEP - akutni plevralni empiem
TT - torakotomija
TS - torakoskopija
ESR hitrost sedimentacije eritrocitov
Ultrazvok - ultrazvok
FBS - fibronhoskopija
FEGDS - fibroezofagogastroduodenoskopija
HEP - kronični plevralni empiem
EKG - elektrokardiografija
EP - plevralni empiem
EFFGS - endoskopska ezofagogastroskopija
EchoCG - Ehokardiografija

Datum razvoja protokola: 2015

Uporabniki protokola: torakalni kirurgi, splošni kirurgi, terapevti, infektolozi, pulmologi, anesteziologi in reanimatologi, urgentni zdravniki in reševalci, splošni zdravniki.

I. stopnja	Dokazi iz vsaj enega dobro zasnovanega randomiziranega kontroliranega preskušanja ali metaanalize
Stopnja II	Dokazi iz vsaj enega dobro zasnovanega kliničnega preskušanja brez ustrezne randomizacije, iz analitične kohorte ali študije primerov kontrole (po možnosti iz enega samega centra) ali iz dramatičnih ugotovitev v nenadzorovanih študijah
Stopnja III	Dokazi pridobljeni iz mnenj uglednih raziskovalcev na podlagi kliničnih izkušenj
Razred A	Priporočila, ki so bila odobrena s soglasjem najmanj 75 % odstotkov večsektorske strokovne skupine
Razred B	Priporočila, ki so bila nekoliko sporna in niso bila sprejeta
Razred C	Priporočila, ki so povzročila resnično nesoglasje med člani skupine

Razvrstitev

1. Klinična razvrstitev:

Obstaja več klasifikacij plevralnega empiema.

Glede na etiologijo	Glede na patogenetske značilnosti	Glede na naravo poškodbe pljučnega tkiva	Glede na naravo komunikacije med votlino empiema in zunanjim okoljem ter bronhialnim drevesom	Glede na lokacijo votline se razlikujejo	Po razširjenosti
nespecifična	para- in metapnevmonični	empiem brez uničenja pljučnega tkiva (nezapleteno)	zaprt empiem	apikalno	skupaj
specifična	postoperativni	empiem z uničenjem pljučnega tkiva (zapleteno)	empiem z bronhoplevralno, bronhoplevrtorakalno in plevrtorakalno fistulo	interlobarni	razširjena (razpršena)
mešano	travmatična			paramediastinalni;	omejeno
	metastatski			zid
	kontakt* (prehodno)			bazalni in njihove kombinacije
	simpatični** (simpatični, kolateralni) plevralni empiem

*Stiki vključujejo:
− empiem zaradi preboja mediastinalnih abscesov;
**Za sočutne:
- empiem s subfreničnimi abscesi
Z omejenim empiemom je v proces vključena ena stena plevralne votline, s širokim (difuznim) empiemom sta v proces vključeni dve ali več sten plevralne votline, s popolnim empiemom je celotna plevralna votlina prekrita s patološkim proces - od diafragme do kupole pleure.

· Glede na stopnjo kompresije pljuč ločimo tri stopnje kolapsa pljuč:

Glede na klinični tip jih ločimo :

začinjeno

subakutno

septična

kronični empiem

Razlikovanje med temi oblikami je priporočljivo, vendar zelo težko zaradi pomanjkanja jasnih znakov prehoda akutnega empiema v kronično fazo.
Vrste plevralnega empiema:
Akutna (trajanje bolezni do 8 tednov);
· kronično (trajanje bolezni več kot 8 tednov).
Akutne in kronične plevralne empijeme delimo v skupine:
· Po naravi eksudata:
− gnojni;
− gnitje;
− anaerobno.
· Po naravi mikroflore:
− specifični (tuberkulozni, aktinomikotični, sifilični itd.);
− nespecifične (stafilokokne, streptokokne, pnevmokokne, anaerobne itd.);
− povzroča mešana flora.
· Po izvoru:
− primarni;
− sekundarni.
· Po naravi komunikacije z zunanjim okoljem:
− nesporazumevanje z zunanjim okoljem (sam empiem);
− komuniciranje z zunanjim okoljem (piopnevmotoraks).
· Glede na razširjenost procesa:
− prosti empiemi (totalni, subtotalni, majhni);
− omejeni (zaprti) empiemi:
− parietalni (parakostalni)
− bazalno (med diafragmo in površino pljuč)
− interlobar ali interlobar (v interlobarnem žlebu)
− apikalno ali apikalno (nad vrhom pljuč)
− mediastinalni (ob mediastinumu)
· Po številu votlin:
− enokomorni;
− večkomorni (gnojni nakopiči v plevralni votlini so ločeni z adhezijami).
· Glede na prisotnost zapletov:
− ni zapleteno;
− zapleteno;
- flegmon prsne stene;
− aspiracijska pljučnica nasprotnega pljuča;
− gnojni perikarditis;
− miokarditis;
− sepsa;
− akutni osteomielitis reber;
- erozivna krvavitev iz medrebrne arterije in drugih žil prsne stene;
− hipoksične želodčne razjede s krvavitvijo;
− tromboembolija vej pljučne arterije;
− hipoproteinemija z anasarko;
− kontralateralni spontani pnevmotoraks;
- hemoptiza ali pljučna krvavitev.
Glede na klinični potek:
- ki se pojavi s hudo zastrupitvijo zaradi hudega gnojnega vnetja votline empiema in / ali poslabšanja vnetnega procesa v pljučih;
− ki se pojavi pri zmerni zastrupitvi;
− »z izbrisano« klinično sliko in kompenziranim stanjem bolnika.

Klinična slika

Simptomi, potek

Diagnostična merila:

Pritožbe in anamneza: Praviloma se EP nanaša na klinične manifestacije primarne bolezni (pljučnica, pljučni absces, plevritis), katere zaplet je bil.

Pritožbe:
· huda, zbadajoča bolečina v boku (lokalizacija bolečine je odvisna od anatomskih značilnosti lokacije patološkega (gnojnega) eksudata in tvorbe adhezivnega (vlaknastega) procesa (supradiafragmatičnega, interlobarnega, kostomediastinalnega itd.), poslabšana z dihanjem in kašljanjem;
· izčrpanost;
· izguba apetita;
· šibkost;
· pogost suh, obsesiven, boleč kašelj, v nekaterih primerih (v prisotnosti bronhoplevralne fistule) se pojavi izpljunek ali gnoj;
ponavljajoča se vročina;
· simptomi hude zastrupitve: suh kašelj, telesna temperatura 39-40 0, tahikardija;
· pogosto, nepopolno (plitko) dihanje;
težko dihanje;
· gnojni izcedek iz fistule prsne stene (če obstaja);
· bruhanje s podaljšano in naraščajočo zastrupitvijo.

Anamneza:
Bolnikova anamneza kaže na akutni eksudativni plevritis. V nekaterih primerih je bil plevritis "ozdravljen" konzervativno, v drugih pa je bila izvedena ena od sprejetih operacij, po kateri je ostala fistula v steni prsnega koša, ki se ni zacelila in je sproščala majhno količino gnoja.
Ob sumu na EP se bolezen začne s hudo zbadajočo bolečino v eni ali drugi polovici prsnega koša, ki se poslabša pri dihanju in kašljanju (raven dokaza - III, moč priporočila - A).

Zdravniški pregled:
· retrakcija prsnega koša, zožitev medrebrnih prostorov, kifoskolioza, omejitev dihalne ekskurzije ustrezne polovice prsnega koša;
· otopelost je določena s tolkalom, dihalni zvoki so močno oslabljeni ali jih ni slišati;
· odebelitev nohtnih falangov prstov (z dolgim, počasnim procesom);
· povečana jetra in vranica;
· koža in podkožne plasti mehkih tkiv so lahko hiperemične, opažena je oteklina in lokalna bolečina;
· prisilni položaj zaradi bolečine in zasoplosti;
· z dolgotrajnim in naprednim procesom se lahko pojavijo simptomi zastrupitve možganov: duševne motnje, glavoboli, razdražljivost;
· ob dolgotrajni in naraščajoči zastrupitvi se pojavi cianoza, DN in šok;
· spirografija - pomaga oceniti dihalne sposobnosti, stopnjo okvare dihanja, prekrvavitev, odpoved jeter in ledvic.

Diagnostika

Seznam osnovnih in dodatnih diagnostičnih ukrepov:

Osnovne (obvezne) diagnostične preiskave, ki se izvajajo ambulantno:
· UAC;
· OAM;
· biokemični krvni test (skupne beljakovine, sečnina, kreatinin, skupni bilirubin, ALT, AST, glukoza);

· EKG za izključitev srčne patologije;
· navadna radiografija prsnega koša (UD-B);
Kontrastna radiografija (fluoroskopija) požiralnika in želodca z barijem (v stoječem položaju);
· EFFGS (UD-V).

Dodatne diagnostične preiskave, ki se izvajajo ambulantno:
· CT prsnega koša;
· Ultrazvok trebušne votline.

Minimalni seznam preiskav, ki jih je treba opraviti ob napotitvi na načrtovano hospitalizacijo: v skladu z internimi predpisi bolnišnice ob upoštevanju veljavne odredbe pristojnega organa na področju zdravstva.

Osnovne (obvezne) diagnostične preiskave, ki se izvajajo na bolnišničnem nivoju(v primeru nujne hospitalizacije se opravijo diagnostične preiskave, ki niso bile opravljene na ambulantni ravni):
· UAC;
· OAM;
· biokemični krvni test (skupne beljakovine, albumin, sečnina, kreatinin, bilirubin, ALT, AST, glukoza, K, Na, Ca);
· koagulologija (APTT, PT, PTI, INR, fibrinogen A, fibrinogen B, čas strjevanja krvi);
· punkcija plevralne votline z namenom evakuacije vsebine;
· klinična in citološka analiza punktata;
· setev punktata za ugotavljanje flore;
· mikrobiološka preiskava sputuma (ali brisa žrela);
· določanje občutljivosti na antibiotike;
· določanje krvne skupine po sistemu AB0;
Določitev Rh faktorja krvi;
· krvni test za HIV;
· krvni test za sifilis;
· določanje HBsAg v krvnem serumu;
· določanje skupnih protiteles proti virusu hepatitisa C (HCV) v krvnem serumu;
· EKG;
· bronhoskopija;
· fistulografija;
· TS;
· navadna radiografija prsnega koša v dveh projekcijah (UD-B);
· spirografija za oceno dihalnih sposobnosti.

Dodatne diagnostične preiskave, ki se izvajajo na bolnišničnem nivoju(v primeru nujne hospitalizacije se izvajajo diagnostične preiskave, ki se ne izvajajo ambulantno):
· CT preiskava prsnega koša za ugotavljanje razširjenosti procesa, povezave z okoliškimi organi in zunanjim okoljem, omejitve (stopnja priporočila - A);
· diagnostična TS v primerih kolapsa ali atelektaze pljuč z naraščajočo respiratorno odpovedjo, pa tudi za drenažo plevralne votline, dajanje antibakterijskih zdravil, zapiranje fistule;
· Ultrazvok trebušnih in medeničnih organov (pri prosti tekočini v medenici, izlivu, spremembah slike s poliserozitisom);
· Ultrazvok plevralnih votlin (UD-V);
· EGDS v prisotnosti traheoezofagealne ali pleurogastrične fistule (UD-V);
· pregledna radiografija trebušnih organov (za izključitev prostega plina in patološkega izliva v trebušno votlino in medenico);
· EKG;
· EchoCG (ob upoštevanju lokalizacije lezije in izključitve patološkega izliva v mediastinalni prostor ter odkrivanja perikardialno-plevralne fistule);
· MRI trebušnih organov (pri fistuli med plevralno in trebušno votlino ali votlim trebušnim organom ter pri sumu na peritonitis).

Diagnostični ukrepi, ki se izvajajo na stopnji nujne oskrbe: se ne izvajajo.

Instrumentalne študije:
· navadna radiografija prsnega koša: pri rentgenskem slikanju stisnjena pljuča na boleči strani z odebeljeno površino, votlino, napolnjeno z zrakom, z vodoravnim nivojem tekočine na dnu. Pri kroničnem encistiranem plevralnem empiemu brez fistule opazimo prisotnost homogenega intenzivnega parietalnega zatemnitve z jasnimi gostimi robovi;
· med fistulografijo se določijo meje, položaj votline, prisotnost fistule, analizira lokacija votline in se odloči o nadaljnji taktiki;
CT skeniranje prsnega koša : prisotnost stisnjenih pljuč, tekočine (različne gostote) in zraka v plevralni votlini, premik mediastinalnih organov na zdravo stran, pa tudi prisotnost vrvic, privezov in mostov s celično strukturo omogoča natančno določitev lokacijo, stopnjo poškodbe in stopnjo respiratorne odpovedi pri pacientu ter omogoča določitev stopnje in obsega načrtovanega kirurškega posega;
· bronhografija določa lokalizacijo patološkega procesa, povezavo z okoliškimi tkivi in votlinami ter ocenjuje stanje bronhialnega drevesa;
· plevralna punkcija v medrebrnem prostoru 7-8 vzdolž srednje skapularne črte vzdolž apikalnega roba spodnjega rebra vam omogoča, da ocenite naravo vsebine votline lezije;
· bronhoskopija vam omogoča, da določite natančno lokacijo kopičenja gnoja, opravite sanacijo votline in biopsijo prizadetega območja;
· TS pomaga oceniti votlino empiema, naravo plevralnih adhezij, prepoznati ustje plevrobronhialne fistule in ciljno drenažo.

Indikacije za posvetovanje s strokovnjaki:
· Posvet s pulmologom: za določitev stopnje DN, pljučne funkcije, kot tudi predoperativno antibiotično terapijo.
· Posvetovanje z anesteziologom-reanimatologijo: za rešitev vprašanja kirurškega zdravljenja, predoperativne priprave in izbire metode anestezije.
· Posvetovanje s kardiologom: izključitev poškodbe mediastinuma, izključitev prisotnosti fistule in kontraindikacij za operacijo ali predpisovanje kardiotrofnih in stimulativnih zdravil pri izbiri konzervativne metode zdravljenja.
· Posvetovanje z abdominalnim kirurgom: v prisotnosti fistuloznega trakta v votlino trebušnih organov ali samo votlino za vzporedno konzervativno terapijo ali sanacijo trebušne votline.
· Posvet s kliničnim farmakologom: za izbiro ustrezne terapije z antibakterijskimi in podpornimi zdravili pred, med in po operaciji ter skozi celotno zdravljenje.
· Posvetovanje s terapevtom: če obstaja ustrezna sočasna patologija.

Laboratorijska diagnostika

Laboratorijske raziskave:
· UAC: levkocitoza s premikom levkocitne formule v levo, ESR do 40-70 mm / h;
· biokemični krvni test: hipoproteinemija zaradi znižane ravni albumina, hipoholesterolemija, znižana raven protrombina, transaminaz in fibrinogena;
· splošna analiza urina: mikrohematurija, cilindrurija, levkociturija, bakteriurija, hipoizostenurija.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza:

Tabela 1 Diferencialna diagnoza EP

Nozologija	Značilni sindromi/simptomi	Diferenciacijski test
Empiem pleure	Pekoča bolečina, teža na prizadeti strani, prisilni položaj telesa, suh kašelj, fibrilna vročina, izcedek gnoja iz fistule na prsni steni.	CT kaže prisotnost stisnjenih pljuč, tekočine (različne gostote) in zraka v plevralni votlini, premik mediastinalnih organov na zdravo stran, pa tudi prisotnost vrvic, privezov in mostov s celično strukturo.
Serozni plevritis	Subfibrilna temperatura, težko dihanje, topa bolečina v prsih, akrocianoza.	Navadna radiografija pljuč - pomanjkanje izraženosti plevralne poškodbe, kompresija pljuč v zdravi smeri, preglednost in intenzivnost eksudata, odsotnost velikih deformacijskih sprememb v plevralni votlini.
Kazeozna pljučnica	Sindrom zastrupitve in bronhopulmonalne manifestacije bolezni so izraziti. telesna temperatura do 39-40 ° C, konstantna. Opaženi so tudi izguba apetita do anoreksije, dispepsija in izguba teže. Bolniki se pritožujejo zaradi bolečine v prsnem košu, kratkega dihanja, kašlja z izpljunkom, včasih rje ali gnojne narave. Obilno potenje, cianotična koža.	Rentgenska slika: prizadene celoten reženj ali celotna pljuča in proces je dvostranski, s prisotnostjo velikega števila votlin, destrukcijo pljuč, visoko stoječo kupolo diafragme.
Gangrena pljuč	visoka vročina, bolečine v prsnem košu, težko dihanje, bledica in cianoza kože, znojenje, progresivno hujšanje, obilno izločanje izpljunka z neprijetnim vonjem	Rentgenska slika pljuč - obsežno zatemnitev (razpadna votlina heterogene gostote) znotraj režnja s tendenco širjenja na sosednje režne ali celotna pljuča. CT - v velikih votlinah se določijo tkivni sekvestri različnih velikosti. Mikroskopski pregled sputuma: Dietrichovi čepi, nekrotični elementi pljučnega tkiva, odsotnost elastičnih vlaken.
Zlom rebra ali medrebrna nevralgija	Bolečina je akutna, poslabša se z dihanjem, fizično normalna, brez očitnih simptomov.	Rentgen OGK - prisotnost sprememb v strukturi rebra (rebra); Pri predpisovanju analgetikov ni drugih simptomov.
Patologija požiralnika, CVS	Kršitev srčnega utripa, ritma, pulza, hladnega znoja, tahikardije, vaskularnega spazma, skokov krvnega tlaka. Pri patologiji požiralnika - disfagija, regurgitacija ali bruhanje, bolečina spazmodične narave, lokalizirana bolj v mezogastriju ali v mediastinumu.	EKG, miografija, pregled požiralnika z radiokontaktno sondo ali barijevo suspenzijo, endoskopija. EchoCG.
Subfrenični absces	Bolečina je najpogosteje v desnem hipohondriju, samoomejujoča, vročina je lahko odsotna, levkocitoza je zmerna, brez spremembe formule.	Pregledna radiografija prsnega koša s pokritjem trebušne votline. CT skeniranje - kaže natančno lokalizacijo patološkega procesa glede na diafragmo in povezavo obeh votlin.
Tumorji mediastinuma, prsne votline (Ewingov sarkom, PNET, mezoteliom, MTS v plevri)	Bolečina je lahko redka, nestanovitna in jo je mogoče ublažiti z analgetiki. DN se občasno opazi pri velikem volumnu tumorja s kompresijo organa. Zastrupitev s tumorjem. Nepremostljiva vročica.	Biopsija - odkrivanje tumorskih celic med torakoskopijo. Prisotnost patoloških celic v CBC, B/hAC - spremembe v ravni feritina, LDH, alkalne fosfataze.

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Cilji zdravljenja:
· odprava vira vnetja (eksudat, plevralni listi, fistula);
· normalizacija krvne slike.

Taktika zdravljenja:
· glavna metoda zdravljenja EP je lokalno zdravljenje (sanacija plevralne votline) (raven dokazov II, moč priporočila - A);
· ko je diagnoza EP potrjena, je indicirano nujno zdravljenje v bolnišničnem okolju z začetkom kompleksnega zdravljenja;
· plevralna punkcija z zbiranjem materiala za bakteriološko preiskavo in evakuacijo vsebine votline;
· predoperativna priprava v vseh primerih, ob upoštevanju tveganja generalizacije procesa, za odpravo zapletov in zmanjšanje poškodb okoliških organov in tkiv ter olajšanje anestezije.

Kirurški poseg:

Kirurški poseg se izvaja ambulantno- plevralna punkcija.

kirurški poseg v bolnišničnem okolju:
· plevrektomija z dekortikacijo pljuč;
· sanacija plevralne votline;
· predhodna intubacija nasprotnega glavnega bronha v primeru totalne ali subtotalne enostranske lezije.
Indikacije za operacijo:
· zgodnja HT od trenutka diagnoze, kar zmanjša tveganje za nastanek infekcijskih zapletov, generalizacijo procesa, vpletenost okoliških struktur v gnojni proces (raven dokazov - III, moč priporočila - B);
· TT za globlji pregled votline, dekortikacijo in radikalno odpravo lezije, ki ji sledi sanacija plevralne votline ob prisotnosti:
− napredoval proces ali adhezije in velike deformacijske spremembe v prsnem košu;
− fistularni trakti.
Kontraindikacije za operacijo:
· zapleti v obliki diseminacije in generalizacije procesa;
· sepsa;
· ITS;
· dvostranski poraz;
· DN nad stopnjo III.
Možnosti kirurškega zdravljenja:
· torakoskopija;
· torakotomija.
Odprta metoda (TT) Izvaja se s širokim rezom vzdolž medrebrnih prostorov v 6-8 medrebrnem prostoru (včasih z resekcijo 2-3 reber) na prizadeti strani. Ta vrsta operacije je boljša pri subtotalnih ali totalnih lezijah, zaradi lažjega dostopa, maksimalne aktivnosti kirurgov, hitrosti izvedbe in popolnega oživljanja polovice prsnega koša.
Zaprta metoda (TC) uporablja se za bolj omejene procese, incistirane in sprožene, s punkcijami 10 mm od 2 do 5 troakarjev. V primerjavi z odprtim pristopom TS zagotavlja boljše kozmetične rezultate, skrajša čas hospitalizacije, zmanjša pooperativno bolečino in pospeši okrevanje ter zmanjša tveganje za pooperativne zaplete. (moč priporočila - B);
Uporaba spenjalnika zagotavlja bolj zanesljivo zapiranje škrbine pljučnega režnja ali hiluma kot tradicionalna metoda. (moč priporočila - C);
Zaključek operacije s primarnim šivanjem je indiciran v vseh primerih, če je bila opravljena nekrektomija, ni tveganja za nastanek fistule in tudi ob upoštevanju pritiska v prsni votlini. (raven dokaza - II, moč priporočila - B).
V vseh primerih je priporočljiva drenaža plevralne votline za ponovno vzpostavitev pritiska v votlini, evakuacija odvečnega izcedka (hemoragični serozni, gnojni), dostop in dajanje zdravil ter evakuacija zraka.
V primeru poslabšanja stanja v pooperativnem obdobju ali pojava nujnih zapletov je priporočljiva retorakotomija s ponavljajočo se revizijo in sanacijo.

Zdravljenje brez zdravil:
način: način 1 (postelja);
prehrana: dieta 7 (bogata s kalorijami).

Zdravljenje z zdravili
Antibakterijska terapija. Za vnetje pooperativne rane in za preprečevanje pooperativnih vnetnih procesov se uporabljajo antibakterijska zdravila. V ta namen uporabljamo cefazolin ali gentamicin pri alergijah na b-laktame ali vankomicin, če odkrijemo na meticilin rezistentni Staphylococcus aureus/visoko tveganje. Glede na priporočila Scottish Intercollegiate Guidelines in drugih, je antibiotična profilaksa za to vrsto operacije močno priporočljiva. V primerih endoskopske odstranitve ITT z namenom antibiotične profilakse, enega od naslednjih zdravil . Če se pojavijo gnojno-vnetni zapleti, je treba dati prednost kombinaciji (2-3) antibiotikov različnih skupin. Spreminjanje seznama antibiotikov za perioperativno profilakso je treba izvesti ob upoštevanju mikrobiološkega spremljanja v bolnišnici.

Analgetična terapija. Nenarkotični in narkotični analgetiki (tramadol ali ketoprofen ali ketorolak; paracetamol). Za lajšanje bolečin so nesteroidna protivnetna zdravila predpisana peroralno. Nesteroidna protivnetna zdravila za lajšanje pooperativne bolečine je treba začeti dajati 30-60 minut pred predvidenim koncem operacije intravensko. Intramuskularno dajanje nesteroidnih protivnetnih zdravil za lajšanje pooperativne bolečine ni indicirano zaradi variabilnosti koncentracij zdravila v krvnem serumu in bolečine, ki jo povzroča injiciranje, z izjemo ketorolaka (možno intramuskularno dajanje). Nesteroidna protivnetna zdravila so kontraindicirana pri bolnikih z anamnezo ulceroznih lezij in krvavitev iz prebavil. V tem primeru bo zdravilo izbire paracetamol, ki ne vpliva na sluznico prebavil. NSAID se ne sme kombinirati med seboj. Učinkovita je kombinacija tramadola in paracetamola.

Ambulantno zdravljenje z zdravili: se ne izvaja.

Zdravljenje z zdravili na bolnišnični ravni:

št.	INN ime	odmerek	večkratnost	način dajanja	trajanje zdravljenja	Opomba	UD
1	Morfin hidroklorid	1%-1 ml	vsakih 6 ur	sem	1-2 dni		IN
2	trimeperidin	2% - 1 ml	vsakih 4-6 ur	sem	1-2 dni	Narkotični analgetik za lajšanje bolečin v pooperativnem obdobju	IN
3	Ketoprofen	300 mg, vzdrževanje - 150-200 mg / dan 100 mg 100-200 mg v 100-150 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida	2-3 krat	znotraj sem	2-3 dni	Nenarkotični analgetik	A
4	Ketorolak	10-30 mg,	4-krat na dan (vsakih 6-8 ur)	i/m, i/v, znotraj	ne več kot 5 dni, 2 dni za otroke, peroralno ne več kot 5-7 dni.	Nenarkotični analgetik za zdravljenje akutne in hude bolečine	A
5	Tramadol	100 mg - 2 ml	2-3 krat	sem	v 2-3 dneh	Analgetik mešanega delovanja v pooperativnem obdobju	A
6	ampicilin	0,25-0,5 g (odrasli), 0,25-0,5 g	4-6 krat na dan vsakih 6-8 ur	znotraj, sem	od 5-10 dni do 2-3 tedne ali več	Polsintetični penicilinski antibiotik širokega spektra	A
7	ceftazidim	0,5-2 g	2-3 krat na dan	i/m, i/v	7-14 dni	Cefalosporini 3. generacije	A
8	Ceftriakson	1-2 leti oz 0,5-1 g	1-krat/dan 2-krat/dan	i/m, i/v	7-14 dni	Cefalosporini 3. generacije	A
9	Cefotaksim	1 g 1 g v hudih primerih	2-krat na dan 3-4 krat	i/m, i/v	7-14 dni	Cefalosporini 3. generacije	A
10	cefepim	0,5-1 g do 2 g (za hude okužbe	2-3 krat	i/m, i/v	7-10 dni ali več	Cefalosporini 4. generacije	A
11	cefoperazon	2-4 g (odrasli), za hude okužbe: 8 g (odrasli); 50-200 mg/kg (otroci)	2-krat/dan	i/m, i/v	7-10 dni	Cefalosporini 3. generacije	A
12	Amikacin	10-15 mg/kg.	2-3 krat	i.v., i.m.	z intravenskim dajanjem - 3-7 dni, z intramuskularnim dajanjem - 7-10 dni.	Antibiotik - aminoglikozidi	A
13	Gentamicin	0,4 mg/kg, 0,8-1 mg/kg za hude okužbe	2-3 krat	i.v., i.m.	7-8 dni	Antibiotik - aminoglikozidi	IN
14	Ciprofloksacin	250-500 mg	2-krat	znotraj	7-10 dni		IN
15	levofloksacin	250-750 mg 250-750 mg	1-krat na dan	peroralno, intravensko počasi vsakih 24 ur (odmerek 250-500 mg dajemo v 60 minutah, 750 mg v 90 minutah).	7-10 dni	Če je delovanje ledvic okvarjeno, je potrebna prilagoditev režima dajanja	A
16	meropenem	500 mg, za bolnišnične okužbe - 1 g	Vsakih 8 ur	IV	7-10 dni	Antibiotiki - karbapenemi	A
17	azitromicin	500 mg/dan	1-krat na dan	znotraj	3 dni	Antibiotiki - azalidi	A
18	klaritromicin	250-500 mg vsak	2-krat na dan	znotraj	10 dni	Makrolidni antibiotiki	A
19	Metronidazol	500 mg,	Vsakih 8 ur	znotraj IV neprekinjeno (brizgalno) ali kapalno injiciranje - 5 ml/min.	7-10 dni	Antibakterijsko sredstvo, derivat nitroimidazola	IN
20	flukonazol	150 mg	1-krat na dan	znotraj	enkrat	Protiglivično sredstvo za preprečevanje in zdravljenje mikoz	A
21	Nadroparin	0,3 ml	1-krat na dan	i.v., s.c.	7 dni	Neposredni antikoagulant (za preprečevanje tromboze). Po operaciji ga je treba okrepiti s kombinacijo ali drugim antibiotikom	A
22	Povidon - jod	10% raztopina	dnevno	Navzven	Po potrebi	Antiseptik, nerazredčena raztopina za nego kože, drenažni sistemi 10 ali 100-krat razredčeni	IN
23	klorheksidin	0,05% vodna raztopina		navzven	enkrat		A
24	Etanol	raztopina 70%;		Navzven	enkrat	Antiseptik za zdravljenje kirurškega polja in rok kirurga	A
25	Vodikov peroksid	3% raztopina		navzven	Po potrebi	Antiseptik za zdravljenje ran	IN
26	Natrijev klorid	0,9% - 400 ml	1-2 krat	IV kapljanje	odvisno od indikacije	Raztopine za infundiranje, regulatorji vodno-elektroitnega ravnovesja in kislinsko-baznega ravnovesja	A
27	dekstroza	5%, 10% - 400 ml, 500 ml; raztopina 40% v ampuli 5 ml, 10 ml	1-krat	IV kapljanje	odvisno od indikacije	Raztopina za infundiranje, za hipoglikemijo, hipovolemijo, zastrupitev, dehidracijo	A
28	Aminoplasmal	10% (5%) raztopina - do 20 (40) ml / kg / dan	1-krat	IV kapljanje	odvisno od bolnikovega stanja	Sredstva za parenteralno prehrano	B
29	Infezol	raztopina za infundiranje 10-25 ml/kg telesne teže	1-krat	IV kapljanje	Glede na indikacije	Izdelki za parenteralno prehrano, beljakovine in aminokisline	IN

Zdravljenje z zdravili zagotovljeno v nujni fazi: ni izvedeno.

Druge vrste zdravljenja na bolnišnični ravni:
· UHF;
· magnetna terapija;
· elektroforeza;
· bioptron.

Indikatorji učinkovitosti zdravljenja:
· pomanjkanje EP ambulante (s konzervativnim zdravljenjem);
· celjenje kirurške rane s primarno namero, odsotnost znakov vnetja pooperativne rane v zgodnjem pooperativnem obdobju in fistule v poznem obdobju;
· odsotnost vročine, bolečine in drugih simptomov, ki kažejo na zapleten potek pooperativnega obdobja.

Zdravila (učinkovine), ki se uporabljajo pri zdravljenju

azitromicin
Amikacin
Aminokisline za parenteralno prehrano + Druga zdravila (Multimineral)
ampicilin
Vodikov peroksid
Gentamicin
dekstroza
Ketoprofen
Ketorolak
klaritromicin
levofloksacin
meropenem
Metronidazol
morfij
Nadroparin kalcij
Natrijev klorid
Povidon - jod
Tramadol
trimeperidin
flukonazol
klorheksidin
cefepim
cefoperazon
Cefotaksim
ceftazidim
Ceftriakson
Ciprofloksacin
Etanol

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizacijo z navedbo vrste hospitalizacije.

Indikacije za nujno hospitalizacijo:
· postavljena diagnoza: akutni plevralni empiem;
· utemeljena domneva o prisotnosti ES.

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo:
· stanje po neuspešnem konzervativnem zdravljenju plevritisa, lobarne pljučnice, hidro-, pnevmotoraksa (2 tedna po "okrevanju" rentgenske slike pljuč).

Preprečevanje

Preventivni ukrepi

Sekundarna preventiva: zgodnja diagnoza, pravočasna hospitalizacija in kirurško zdravljenje.

Nadaljnje upravljanje:
· Zgodnja aktivacija na dan operacije ali prvi dan.
· Enteralna prehrana - pitje od prvega dne, tekoča hrana - s pojavom črevesne peristaltike in sproščanjem plinov. Izboljšanje dihalne aktivnosti, deintubacija.
· Odstranitev nazogastrične sonde (če je nameščena) - na dan operacije.
· Izvajanje infuzijske terapije, antibakterijske terapije, zdravljenje sočasnih bolezni glede na indikacije.
· Preprečevanje trombemboličnih zapletov in motenj mikrocirkulacije z nizkomolekularnimi heparini.
· Odstranitev kontrolne drenaže - 2-4 dni v odsotnosti izcedka ali zmanjšanja količine in serozne vsebine.
· Odstranitev šivov iz pooperativne rane po HT - 5. dan, po TT - 10-12. dan.
· Odpust v primeru nezapletenega pooperativnega obdobja se opravi v 1-2 tednih po odpustu iz bolnišnice, v tem obdobju je bolnik oproščen dela in obiskovanja izobraževalnih ustanov.
· Bodite pozorni na pojav simptomov - zvišana telesna temperatura, težko dihanje, šibkost, kašelj, bolečina, nastajanje izpljunka.
· Preglejte rano glede izcedka in vnetja.

Informacije

Viri in literatura

Zapisniki sej strokovnega sveta RCHR Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2015
1. Seznam uporabljene literature: 1) Yu.F. Isakov, E. L. Stepanov, V. I. Geraskin - Vodnik po torakalni kirurgiji pri otrocih, str. 164 - 167, Moskva 1978. 2) Referenčni vodnik za zdravnike “Klinična kirurgija”, uredil Yu.M.Pantsyreva, str. 4) Operativna kirurgija in topografska anatomija, uredil V. V. Kovanov, str. 312-318. Moskva 1978 5) Bisenkov L.N. – Torakalna kirurgija, 2004. 6) Stručkov V.I., Pugačev A.G. – Pediatrična torakalna kirurgija, 1975. 7) Kolesnikov I.S. – Pljučna gangrena in piopnevmotoraks, 1983. 8) Bakulev A.N., R.S. Kolesnikov - Kirurško zdravljenje gnojnih pljučnih bolezni, 1961. 9) V. K. Gostishchev - Operativna gnojna kirurgija, 1996. 10) Spasokukotsky S.I. 1938; Kolesov V.I.1955; Stručkov V.I., 1967, Lukomski G.I. 1976; Kabanov A.N., Sitko L.A. 1985. 11) www.http://free-medbook.ru 12) www.med.ru/patient/diseases/353 13) www.http://diseases.academic.ru/1168

Informacije

Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:
1) Eshmuratov Temur Sherkhanovich - kandidat medicinskih znanosti, JSC Nacionalni znanstveni center za kirurgijo poimenovan po. A.N. Syzganov" namestnik predsednika uprave.
2) Nurlan Serikovich Zharylkapov - kandidat medicinskih znanosti, JSC Nacionalni znanstveni center za kirurgijo poimenovan po. A.N. Syzganova", zdravnik oddelka za torakalno kirurgijo.
3) Kolos Anatolij Ivanovič - doktor medicinskih znanosti, profesor JSC Nacionalni znanstveni medicinski center, glavni raziskovalec.
4) Medeubekov Ulugbek Shalharovich - doktor medicinskih znanosti, profesor JSC Nacionalni znanstveni center za kirurgijo poimenovan po. A.N. Syzganov«, namestnik predsednika odbora za znanstveno in klinično delo.
5) Elmira Maratovna Satbaeva - kandidatka medicinskih znanosti, RSE na PVC »Kazahstanski nacionalni medicinski univerzi po imenu S.D. Asfendiyarov” vodja oddelka za klinično farmakologijo.

Konflikt interesov: odsoten.

Recenzenti:
1) Pishchik Vadim Grigorievich - doktor medicinskih znanosti, profesor, glavni torakalni kirurg v Sankt Peterburgu, vodja službe za torakalno kirurgijo KB122 po imenu L.G. Sokolova.
2) Tuganbekov Turlybek Umitzhanovich - doktor medicinskih znanosti, profesor JSC "Med. Univerza v Astani" vodja oddelka za kirurške bolezni št. 2.

Pogoji za pregled protokola: pregled protokola 3 leta po njegovi objavi in od datuma njegove uveljavitve in/ali ob prisotnosti novih metod z visoko stopnjo dokazov.

Priložene datoteke

Pozor!

S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Vodnik za terapevta« ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas skrbijo, se obvezno obrnite na zdravstveno ustanovo.
O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
Spletna stran MedElement in mobilne aplikacije »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: imenik terapevtov« so izključno informacijski in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za nepooblaščeno spreminjanje zdravniških naročil.
Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršne koli telesne poškodbe ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.

Listi z nadaljnjim kopičenjem gnojnih mas v plevralni votlini. Bolezen zahteva takojšnje in celovito zdravljenje, sicer se lahko razvije vrsta zapletov.

Kratke informacije o bolezni

Plevralni empiem (ICD-10 je tej patologiji dodeljena koda J86) je resna bolezen, ki jo spremlja vnetje plevralnih plasti. Istočasno se gnojne mase začnejo kopičiti v anatomskih votlinah (v tem primeru plevralna votlina).

Statistični podatki kažejo, da moški trpijo zaradi te bolezni trikrat pogosteje kot pripadnice nežnejšega spola. V večini primerov je empiem zaplet drugih patologij.

Vzroki za razvoj bolezni

Vzroki plevralnega empiema so lahko različni. Če govorimo o primarni obliki bolezni, potem so sprožilni mehanizmi v tem primeru aktivnost patogenih mikroorganizmov, prodiranje krvi ali zraka v votlino, pa tudi znatno zmanjšanje imunosti. Primarni empiem (v medicini se bolezen imenuje tudi "gnojni plevritis") se razvije, ko:

kršitev celovitosti prsnega koša zaradi travme ali poškodbe;
prejšnji kirurški posegi, če so povzročili nastanek bronhialnih fistul;
torakoabdominalne poškodbe prsnega koša.

Sekundarni gnojni plevritis se razvije v ozadju drugih patologij. Njihov seznam je precej impresiven:

gnojni procesi v katerem koli organskem sistemu;
vnetje pljučnega tkiva;
nastanek abscesa v pljučnem tkivu;
onkološke bolezni dihalnega sistema;
spontani pnevmotoraks (kršitev celovitosti plevralne votline);
vnetje slepiča;
peptični ulkus želodca in črevesja;
gangrena pljuč;
holecistitis;
peritonitis;
nastanek razjed v jetrih;
sepsa;
osteomielitis;
ruptura požiralnika;
vnetje osrčnika;
vnetni procesi v trebušni slinavki;
nalezljive bolezni dihalnega sistema;
tuberkuloza.

Treba je omeniti, da lahko bolezen povzroči aktivacija nekaterih patogenih mikroorganizmov, zlasti pnevmokokov, streptokokov, stafilokokov, bacilov tuberkuloze, patogenih gliv in anaerobnih bakterij. Patogeni lahko vstopijo v tkiva dihalnega sistema skupaj s pretokom krvi in limfe iz drugih organov.

Plevralni empiem: klasifikacija

Danes obstaja veliko shem, ki vam omogočajo razvrstitev takšne patologije, saj je treba upoštevati različne dejavnike.

Na primer, glede na značilnosti in trajanje poteka razlikujemo akutni in kronični plevralni empiem. Simptomi takih oblik so lahko različni. Na primer, pri akutnem vnetno-gnojnem procesu pridejo do izraza znaki zastrupitve, bolezen pa traja manj kot mesec dni. Če govorimo o kronični obliki bolezni, so simptomi bolj zamegljeni, vendar bolnika motijo dlje časa (več kot 3 mesece).

Glede na naravo eksudata je empiem lahko gnojen, specifičen, gniloben in mešan. Obstaja zaprta oblika (gnojne mase so v plevralni votlini in ne pridejo ven) in odprta oblika bolezni (opazimo nastanek fistul med plevro in pljuči, bronhiji in kožo, skozi katere kroži eksudat). ).

Upošteva se tudi količina nastalega gnoja:

manjši empiem - prostornina gnojnih mas ne presega 250 ml;
medij, v katerem je prostornina eksudata 500-1000 ml;
velik empiem - pride do kopičenja velike količine gnoja (več kot 1 liter).

Glede na lokacijo lezije je lahko patološki proces enostranski ali dvostranski. Seveda so vse te značilnosti pomembne za ustvarjanje učinkovitega režima zdravljenja.

Faze razvoja bolezni

Danes obstajajo tri stopnje razvoja te patologije.

Prva faza je serozna. Serozni izliv se začne kopičiti v plevralni votlini. Če na tej stopnji bolniku ni bila zagotovljena ustrezna pomoč, se piogena flora začne aktivno razmnoževati v serozni tekočini.
Druga stopnja je fibrozno-serozna. Eksudat v plevralni votlini postane moten, kar je povezano z aktivnostjo patogenih bakterij. Na površini parietalne in visceralne plasti se tvori fibrinozni plak. Med listi postopoma nastanejo adhezije. Med listi se nabira gost gnoj.
Tretja stopnja je vlaknasta. Na tej stopnji opazimo nastanek gostih adhezij, ki omejujejo pljuča. Ker pljučno tkivo ne deluje normalno, je podvrženo tudi fibroznim procesom.

Simptomi patologije

Akutno obliko pljučnega empiema spremljajo zelo značilni simptomi.

Pacientova telesna temperatura se dvigne.
Obstajajo tudi drugi simptomi zastrupitve, zlasti mrzlica, bolečine in bolečine v mišicah, zaspanost, šibkost in potenje.
Značilen znak empiema je kašelj. Sprva je suha, vendar postopoma postane produktivna. Pri kašljanju se sprošča izpljunek zelenkasto-rumene, sive ali ržene barve. Pogosto ima izcedek zelo neprijeten vonj.
Na seznamu simptomov je tudi zasoplost – sprva se pojavi le med telesno aktivnostjo, nato pa bolnika moti tudi v mirovanju.
Z napredovanjem patologije se pojavi bolečina v prsih, ki se stopnjuje z izdihom in vdihom.
Spremembe v delovanju dihalnega sistema vplivajo tudi na delovanje srca in povzročajo določene motnje v njegovem ritmu.
Bolniki se pritožujejo zaradi stalne šibkosti, utrujenosti, zmanjšane zmogljivosti, občutka šibkosti in pomanjkanja apetita.
Motnje dihalnega sistema včasih spremljajo nekateri zunanji simptomi. Na primer, koža na pacientovih ustnicah in konicah prstov postane modrikasta.

Po statističnih podatkih v približno 15% primerov proces postane kroničen. Vendar pa je klinična slika drugačna. Ni simptomov zastrupitve, niti ni povišane temperature. Pacienta nenehno moti kašelj. Bolniki se pritožujejo tudi zaradi ponavljajočih se glavobolov. Če se ne zdravi, se razvijejo različne deformacije prsnega koša, pa tudi skolioza, ki je povezana z določenimi kompenzatornimi mehanizmi.

Možni zapleti

Statistični podatki kažejo, da pravilno izbrano zdravljenje pomaga pri obvladovanju plevralnega empiema. Zapleti pa so možni. Njihov seznam je naslednji:

distrofične spremembe v ledvicah;
resne poškodbe miokarda, ledvic in nekaterih drugih organov;
nastajanje krvnih strdkov, zamašitev krvnih žil;
odpoved več organov;
nastanek bronhoplevralnih fistul;
razvoj amiloidoze;
pljučna embolija, povezana s trombozo (zahteva nujno operacijo, saj je v nasprotnem primeru velika verjetnost smrti).

Kot lahko vidite, so posledice bolezni zelo nevarne. Zato nikoli ne smete prezreti simptomov bolezni in zavrniti pomoči kvalificiranega strokovnjaka.

Diagnostični ukrepi

Diagnoza plevralnega empiema je izjemno pomembna. Zdravnik se sooča z nalogo, da ne samo potrdi prisotnost piotoraksa, temveč tudi določi naravo patološkega procesa, obseg njegovega širjenja in vzroke za nastanek.

Za začetek se zbere anamneza in preučijo bolnikovi zdravstveni podatki. Med zunanjim pregledom prsnega koša lahko opazimo določeno stopnjo deformacije, izbočenje ali glajenje medrebrnih prostorov. Če govorimo o kroničnem plevralnem empiemu, potem ima bolnik skoliozo. Zelo značilno je povešanje rame in izboklina lopatice na prizadeti strani.
Obvezna je avskultacija.
Nato je bolnik napoten na različne študije. Obvezni so laboratorijski testi krvi in urina, med katerimi je mogoče ugotoviti prisotnost vnetnega procesa. Opravi se mikroskopski pregled sputuma in aspirirane tekočine.
Vzorci eksudata se uporabljajo za bakterijsko kulturo. Ta postopek vam omogoča, da določite vrsto in vrsto patogena ter preverite stopnjo njegove občutljivosti na določena zdravila.
Informativni so fluoroskopija in radiografija pljuč. Na fotografijah so prizadeta območja zatemnjena.
Plevrofistulografija je postopek, ki pomaga odkriti fistule (če obstajajo).
Izvedena bo tudi plevralna punkcija in ultrazvok plevralne votline.
Včasih se bolnik dodatno pošlje na magnetno resonanco in / ali računalniško tomografijo. Takšne študije pomagajo zdravniku oceniti strukturo in delovanje pljuč, zaznati kopičenje eksudata in oceniti njegovo količino ter diagnosticirati prisotnost določenih zapletov.

Na podlagi pridobljenih podatkov zdravnik izbere ustrezna zdravila in sestavi učinkovit režim zdravljenja.

Terapevtsko zdravljenje

Zdravljenje plevralnega empiema vključuje predvsem odstranitev gnojnih mas - to je mogoče storiti tako med punkcijo kot s popolnim odpiranjem prsnega koša (ta metoda se uporablja le kot zadnja možnost).

Ker je nastanek gnojnega eksudata v eni ali drugi meri povezan z aktivnostjo patogenih mikroorganizmov, je treba v režim zdravljenja vključiti antibiotike širokega spektra v obliki tablet. Učinkovita so zdravila iz skupine aminoglikozidov, cefalosporinov in fluorokinolonov. Poleg tega se včasih antibakterijska sredstva injicirajo neposredno v plevralno votlino, da se dosežejo največji rezultati.

Včasih so bolnikom predpisane transfuzije beljakovinskih zdravil, na primer posebnih hidrolizatov, albumina, prečiščene krvne plazme. Poleg tega se uvajajo raztopine glukoze in elektrolitov, ki pomagajo obnoviti delovanje telesa.

Imunomodulatorna terapija je obvezna, pa tudi jemanje vitaminskih kompleksov - to pomaga okrepiti delovanje imunskega sistema, kar posledično prispeva k hitremu okrevanju telesa. Izvaja se tudi Na primer, v primeru hude vročine se uporabljajo antipiretiki in nesteroidna protivnetna zdravila.

Ko se simptomi empiema zmanjšajo, se bolnikom priporoča fizikalna terapija. Posebne dihalne vaje pomagajo okrepiti medrebrne mišice, normalizirajo delovanje pljuč in nasičijo telo s kisikom. Koristna bo tudi terapevtska masaža, ki prav tako pomaga očistiti pljuča sluzi in izboljšati počutje telesa. Poleg tega se izvajajo terapevtske vaje. Dobre rezultate daje tudi ultrazvočna terapija. Med rehabilitacijo zdravniki priporočajo, da bolniki opravijo obnovitveno sanatorijsko zdravljenje.

Kdaj je operacija potrebna?

Na žalost včasih le operacija pomaga pri obvladovanju bolezni. Plevralni empiem, za katerega je značilen kronični potek in kopičenje velike količine gnoja, zahteva kirurški poseg. Takšne metode zdravljenja lahko ublažijo simptome zastrupitve, odpravijo fistule in votline, poravnajo prizadeta pljuča, odstranijo gnojni eksudat in sanirajo plevralno votlino.

Včasih se izvede torakostomija, ki ji sledi odprta drenaža. Včasih se zdravnik odloči za odstranitev nekaterih delov pleure z nadaljnjo dekortikacijo prizadetega pljuča. Če obstajajo fistule med tkivi poprsnice, bronhijev, pljuč in kože, jih kirurg zapre. Če se je patološki proces razširil izven pljuč, se lahko zdravnik odloči za delno ali popolno resekcijo prizadetega organa.

Tradicionalna medicina

Terapija takšne bolezni mora biti celovita. In včasih je dovoljena uporaba različnih zeliščnih pripravkov.

Navadna čebula velja za učinkovito. Priprava zdravila je preprosta. Srednje veliko čebulo olupimo, oplaknemo in sesekljamo. Nato morate iztisniti sok in ga zmešati z naravnim medom (v enakih količinah). Zdravilo je priporočljivo jemati dvakrat na dan po eno žlico. Menijo, da se izdelek odlično spopada s kašljem in olajša odvajanje izpljunka.
Doma lahko pripravite učinkovito mukolitično mešanico. V enakih količinah morate zmešati korenike divjega divjaka, zel belega podbelka, meto, lipovo cvetje in korenino sladkega korena. 20 g rastlinske mešanice prelijemo s kozarcem vrele vode in pustimo stati. Po ohlajanju precedite izdelek in ga razdelite na tri enake dele - piti jih je treba čez dan. Vsak dan morate pripraviti sveže zdravilo.
Za učinkovito velja tudi preslica. 20 g suhega zelišča (sesekljanega) je treba vliti v 0,5 litra vrele vode. Posodo je treba pokriti in pustiti štiri ure na toplem, nato pa poparek precediti. Priporočljivo je jemati 100 ml štirikrat na dan 10-12 dni.
Obstaja zdravilna mešanica, ki olajša proces dihanja in pomaga pri obvladovanju kratkega dihanja. V enakih količinah je treba mešati travo immortelle, posušene cvetove ognjiča z listi ribeza, tansy in ptičje češnje. Žlico mešanice prelijemo s kozarcem vrele vode in pustimo, da se napolni. Trikrat na dan morate vzeti 2-3 žlice.
Če imate težave z delovanjem dihalnega sistema, morate v enakih količinah zmešati naravni med in svež sok redkvice. Zeliščarji priporočajo jemanje zdravila eno žlico (žlico) trikrat na dan.

Seveda lahko domača zdravila uporabljate le z dovoljenjem strokovnjaka.

Na žalost ni posebnih preventivnih ukrepov. Kljub temu zdravniki svetujejo, da se držite nekaterih pravil:

vse vnetne bolezni (še posebej, če jih spremlja gnojni proces) zahtevajo pravočasno terapijo;
pomembno je okrepiti imunski sistem, saj to zmanjša tveganje za nastanek takšnih bolezni (morate pravilno poskusiti, preboditi telo, jemati vitamine, preživeti čas na svežem zraku);
Preventivnim pregledom se ne smete izogibati – prej kot je bolezen odkrita, manjša je verjetnost za nastanek določenih zapletov.

Omeniti velja, da se ta bolezen v večini primerov dobro odziva na zdravljenje. Ni zaman, da plevralni empiem velja za nevarno patologijo - ne smemo ga prezreti. Po statističnih podatkih približno 20% bolnikov razvije določene zaplete. Smrtnost zaradi te bolezni se giblje od 5 do 22%.

Bolezen je zaplet bolezni, kot so: pljučnica, poškodba poprsnice in pljuč, absces, gangrena, prehod vnetja iz sosednjih in oddaljenih vnetnih žarišč.

Zelo pogosto je motnja posledica tvorbe seroznega eksudata v plevralni votlini, ki postopoma prevzame obliko gnoja. To vodi do zastrupitve telesa in poslabša potek bolezni.

Različne bolezni dihal povzročajo številne patološke posledice, katerih diagnoza in zdravljenje sta bistveno zapletena. Vzroki plevralnega empiema so razdeljeni v tri skupine, razmislimo o njih:

Primarni
- Posttravmatski – rane prsnega koša, travme, torakoabdominalne poškodbe.
- Pooperativno – patologija z/brez bronhialne fistule.
Sekundarno
- Bolezni prsnice - pljučnica, gangrena in pljučni absces, ciste, spontani pnevmotoraks, pljučni rak, sekundarna supuracija.
- Bolezni retroperitonealnega prostora in trebušne votline - peritonitis, holecistitis, apendicitis, ulcerativne lezije dvanajstnika in želodca, abscesi.
- Metastatski piotoraks je gnojni proces katere koli lokalizacije, zapleten z okužbo in sepso (flegmon, osteomielitis).
Kriptogeni empiem z nejasno etiologijo.

Bolezen je povezana s širjenjem gnojila iz sosednjih tkiv in organov (pljuča, prsna stena, osrčnik). To se zgodi pri boleznih, kot so:

Perikarditis.
Prenos okužbe z limfo in krvjo iz drugih žarišč vnetja (angina, sepsa).
Jetrni absces.
Osteomielitis reber in hrbtenice.
Holecistitis.
pankreatitis.
Perikarditis.
mediastinitis.
Pnevmotoraks.
Poškodbe, rane, zapleti po operacijah.
Pljučnica, gangrena in pljučni absces, tuberkuloza in druge nalezljive bolezni dihal.

Glavni dejavnik za razvoj bolezni je zmanjšanje zaščitnih lastnosti imunskega sistema, vstop krvi ali zraka v plevralno votlino in mikrobne flore (piogeni koki, tuberkulozni bacili, bacili). Akutna oblika se lahko pojavi zaradi mikrobne okužbe in gnojenja izliva med vnetnimi procesi v pljučih.

Patogeneza

Vsaka bolezen ima mehanizem razvoja, ki ga spremljajo določeni simptomi. Patogeneza piotoraksa je povezana s primarno vnetno boleznijo. V primarni obliki bolezni se vnetje nahaja v plevralni votlini, v sekundarni obliki pa deluje kot zaplet drugega vnetno-gnojnega procesa.

Primarni empiem se pojavi zaradi kršitve pregradne funkcije plevralnih plasti in vnosa škodljive mikroflore. Praviloma se to zgodi pri odprtih poškodbah prsnega koša ali po operaciji na pljučih. Primarna kirurška oskrba igra pomembno vlogo pri razvoju patologije. Če se zagotovi v prvih urah bolezni, se piotoraks pojavi pri 25% bolnikov.
Sekundarna oblika v 80% primerov je posledica kroničnih in akutnih gnojnih lezij pljuč, pljučnice. Sprva se lahko pljučnica pojavi sočasno z gnojnim plevritisom. Druga možnost za razvoj bolezni je širjenje vnetnega procesa na pleuro iz tkiv sosednjih organov in prsne stene. V redkih primerih motnjo izzovejo gnojne in vnetne bolezni trebušnih organov. Škodljivi mikroorganizmi prodrejo iz trebušne votline v poprsnico skozi limfne žile ali hematogeno.

Hkrati je patogeneza akutnih oblik gnojnih lezij plevre precej zapletena in je določena z zmanjšanjem imunobiološke reaktivnosti telesa ob prodoru škodljivih mikroorganizmov. V tem primeru se lahko spremembe povečajo postopoma z razvojem plevritisa (fibrinozni, fibrinozno-gnojni, eksudativni) ali akutno. Huda oblika gnojne zastrupitve povzroči disfunkcijo endokrinih organov, kar patološko vpliva na delovanje celotnega telesa.

Simptomi plevralnega empiema

Simptomi motnje se postopoma povečujejo, eksudat se kopiči, mehansko stisne pljuča in srce. To povzroči, da se organi premaknejo v nasprotno smer in povzročijo težave z dihanjem in srcem. Brez pravočasnega in ustreznega zdravljenja gnojna vsebina prodre skozi bronhije in kožo, kar povzroči zunanje in bronhialne fistule.

Klinična slika bolezni je odvisna od njene vrste in vzroka pojava. Oglejmo si simptome plevralnega empiema na primeru akutne in kronične oblike.

Akutno vnetje:

Kašelj s sluzjo neprijetnega vonja.
Bolečina v prsih, ki se olajša s tihim dihanjem in se okrepi z globokim vdihom.
Cianoza - na koži ustnic in rok se pojavi modrikast odtenek, kar kaže na pomanjkanje kisika.
Zasoplost in hitro poslabšanje splošnega stanja.

Kronični empiem:

Nizka telesna temperatura.
Bolečina v prsnem košu neizražene narave.
Deformacija prsnega koša.

Prvi znaki

V zgodnji fazi imajo vse oblike gnojnega procesa v pleuri podobne simptome. Prvi znaki se pojavijo v obliki kašlja z izpljunkom, zasoplostjo in bolečino v prsih, zvišano telesno temperaturo in zastrupitvijo.

V začetni fazi se del eksudata, nabranega v prsni votlini, absorbira in na stenah pleure ostane le fibrin. Kasneje se limfne reže zamašijo s fibrinom in jih stisne zaradi nastale otekline. V tem primeru se absorpcija eksudata iz plevralne votline ustavi.

To pomeni, da je prvi in glavni znak bolezni kopičenje eksudata, otekanje in stiskanje organov. To vodi do premika mediastinalnih organov in ostre motnje v delovanju kardiovaskularnega in dihalnega sistema. Pri akutni obliki piotoraksa vnetje patološko napreduje, povečuje se zastrupitev telesa. V tem ozadju se razvije disfunkcija vitalnih organov in sistemov.

Akutni plevralni empiem

Vnetni proces v pleuri, ki ne traja več kot en mesec, spremlja kopičenje gnoja in simptomi septične zastrupitve - to je akutni empiem. Bolezen je tesno povezana z drugimi lezijami bronhopulmonalnega sistema (gangrena in pljučni absces, pljučnica, bronhiektazije). Piotoraks ima širok mikrobni spekter, plevralna poškodba je lahko primarna ali sekundarna.

Simptomi akutnega plevralnega empiema:

Bolečina v prsih, ki se poslabša z vdihavanjem, kašljanjem in spremembo položaja telesa.
Zasoplost v mirovanju.
Modrost ustnic, ušesnih mečic in rok.
Povečana telesna temperatura.
Tahikardija nad 90 utripov na minuto.

Zdravljenje mora biti celovito. V zgodnjih fazah terapije je potrebno odstraniti vsebino poprsnice, da se pljuča poravnajo in zamašijo fistulo. Če je empiem razširjen, se vsebina odstrani s torakocentezo in nato drenira. Najučinkovitejša metoda sanitacije se šteje za redno pranje plevralne votline z antiseptično raztopino z antibiotiki širokega spektra in proteolitičnimi encimi.

S progresivnim empiemom, različnimi patološkimi zapleti in neučinkovito drenažo se izvaja kirurško zdravljenje. Bolnikom je prikazana široka torakotomija in odprta sanacija, po kateri se prsna votlina izsuši in zašije.

Kronični plevralni empiem

Dolgotrajno kopičenje gnoja v prsni votlini kaže na kongestivni vnetni proces, ki zahteva medicinsko posredovanje. Kronični plevralni empiem traja več kot dva meseca, za katerega je značilno prodiranje povzročitelja okužbe v plevralno votlino in je zaplet akutne oblike. Glavni vzroki bolezni so napake pri zdravljenju akutnega piotoraksa in druge značilnosti bolezni.

Simptomi:

Nizka vročina.
Kašelj z gnojnim izpljunkom.
Deformacija prsnega koša na prizadeti strani zaradi zožitve medrebrnih prostorov.

Kronično vnetje povzroči nastanek debelih cicatricialnih adhezij, ki ohranjajo gnojno votlino in ohranjajo pljuča v kolabiranem stanju. Postopno resorpcijo eksudata spremlja odlaganje fibrinskih niti na plevri, kar vodi do njihovega lepljenja in obliteracije.

Obrazci

Piotoraks je lahko obojestranski ali enostranski, vendar je slednja oblika pogostejša.

Ker obstaja veliko oblik in vrst vnetnih sprememb plevre, je bila razvita posebna klasifikacija. Plevralni empiem je razdeljen glede na etiologijo, naravo zapletov in razširjenost.

Po etiologiji:

Infekcijske - pnevmokokne, streptokokne, stafilokokne.
Specifični - aktinomikoza, tuberkuloza, sifilitična.

Po trajanju:

Akutna - do dva meseca.
Kronična - več kot dva meseca.

Po razširjenosti:

Inkapsulirano (omejeno) - vnetje samo ene stene plevralne votline.
- Diafragmalna.
- Mediastinalni.
- Apikalni.
- Costal.
- Interlobar.
Pogosti - patološki proces prizadene dve ali več sten pleure.
Skupaj - prizadeta je celotna plevralna votlina.

Glede na naravo eksudata:

gnojni.
Serous.
Serous-fibrozni.

Glede na resnost:

pljuča.
Zmerna teža.
Težko.

Bolezni lahko razvrstimo glede na vzrok in naravo vnetnega procesa ter številne druge znake, značilne za bolezen.

Po Mednarodni klasifikaciji bolezni 10. revizije je plevralni empiem vključen v kategorijo J00-J99 bolezni dihal.

Oglejmo si podrobneje kodo ICD 10:

J85-J86 Gnojna in nekrotična stanja spodnjih dihalnih poti

J86 Piotoraks
- Empiem pleure
- Uničenje pljuč (bakterijsko)
J86.0 Piotoraks s fistulo
J86.9 Piotoraks brez fistule
- Piopnevmotoraks

Ker je piotoraks sekundarna bolezen, se za postavitev končne diagnoze uporablja diagnostična pomožna koda za primarno lezijo.

Vrste kroničnega piotoraksa:

Omejeno
- Apical - v območju vrha pljuč
- Bazalno - na diafragmalni površini
- Mediastinalni – obrnjeni proti mediastinumu
- Parietalni - vpliva na stransko površino organa
Neomejeno
- majhna
- Skupaj
- Vmesni seštevek

Zdravljenje je izbrano glede na vrsto bolezni, bolnikovo starost in druge individualne značilnosti njegovega telesa. Terapija je namenjena ponovni vzpostavitvi normalnega delovanja dihalnega sistema.

Ensakuliran plevralni empiem

Za omejeno obliko gnojno-vnetnega procesa je značilna lokalizacija v določenem delu plevralne votline, obkrožena s plevralnimi adhezijami. Ensakulirani plevralni empiem je lahko večkomorni ali enokomorni (apikalni, interlobarni, bazalni, parietalni).

Praviloma ima ta vrsta tuberkulozno etimologijo in zato razpade v lateralni pleuri ali supradiafragmatično. Ensakulirani piotoraks je eksudativen, pri čemer je izliv omejen na adhezije med plastmi plevre. Patologija vključuje prehod akutnega vnetja v kronično in ga spremljajo simptomi, kot so:

Močno zmanjšanje zaščitnih lastnosti imunskega sistema.
Degenerativne spremembe v strukturi vezivnega tkiva in masivne adhezije.
Hud kašelj z izpljunkom.
Bolečina v prsnem košu.

Za diagnozo se opravi ultrazvočni pregled za identifikacijo akumulirane tekočine in radiografije. Za določitev vzroka bolezni se izvede plevralna punkcija. Zdravljenje poteka v bolnišničnem okolju in zahteva strog počitek v postelji. Za terapijo so predpisani kortikosteroidni hormoni, različni fizioterapevtski postopki in posebna prehrana.

Zapleti in posledice

Nenadzorovan potek katere koli bolezni vodi do resnih zapletov. Posledice gnojnega procesa v pleuri patološko vplivajo na stanje celotnega organizma. Smrt predstavlja približno 30% vseh primerov in je odvisna od oblike bolezni in njenega osnovnega vzroka.

Zelo pogosto ima gnojni plevritis kronično obliko, za katero je značilen dolg potek in boleči simptomi. Preboj gnoja skozi prsno steno navzven ali v pljuča povzroči nastanek fistule, ki povezuje plevralno votlino s pljuči ali zunanjim okoljem. Toda najnevarnejša posledica je sepsa, to je prodiranje okužbe v krvni obtok in nastanek gnojno-vnetnih žarišč v različnih organih.

Ne glede na obliko ima piotoraks številne resne posledice. Zapleti se pojavijo v vseh organih in sistemih. Najpogosteje pa so to bronhoplevralne fistule, odpoved več organov, bronhiektazije in septikopiemija. Bolezen lahko povzroči perforacijo pljuč in kopičenje gnoja v mehkih tkivih prsne stene.

Ker se gnojni eksudat ne raztopi sam, lahko gnoj prodre skozi pljuča v bronhije ali skozi prsni koš in kožo. Če se gnojno vnetje odpre navzven, ima obliko odprtega piopnevmotoraksa. V tem primeru je njegov potek zapleten zaradi sekundarne okužbe, ki se lahko vnese med diagnostično punkcijo ali med prevezami. Dolgotrajno gnojenje vodi do gnojnega peritonitisa in perikarditisa, sepse, amiloidne degeneracije organov in smrti.

Diagnoza plevralnega empiema

Za prepoznavanje gnojnega plevritisa se uporabljajo številne metode. Diagnoza plevralnega empiema temelji na simptomih bolezni in praviloma ne predstavlja težav.

Razmislimo o glavnih metodah za prepoznavanje bolezni v zgodnjih fazah, določanje njene razširjenosti in narave:

Preiskave krvi in urina kažejo izrazito levkocitozo s pomembnim premikom v levkocitni formuli.
Analiza plevralne tekočine - vam omogoča identifikacijo patogena in določitev narave eksudata. Material za raziskave se pridobi s plevralno punkcijo - torakocentezo.
Rentgen – uporablja se za prepoznavanje sprememb, značilnih za bolezen. Slika prikazuje zatemnitev, kar ustreza širjenju gnojne vsebine in premiku mediastinalnih organov na zdravo stran.
Ultrazvok in računalniška tomografija določata količino gnojne tekočine in vam omogočata določitev mesta plevralne punkcije.
Plevrofistulografija je radiografija, ki se izvaja v prisotnosti gnojnih fistul. V nastalo luknjo se vbrizga radiokontrastno sredstvo in posnamejo fotografije.

Analize

Poleg instrumentalnih diagnostičnih metod se za prepoznavanje bolezni uporabljajo tudi laboratorijske metode. Potrebni so testi za določitev patogena, stopnje empiema in drugih značilnosti vnetnega procesa.

Testi za odkrivanje gnojnega plevritisa:

Splošna analiza krvi in urina.
Analiza plevralne tekočine.
Pregled aspirirane tekočine.
Bakteriološke raziskave.
Bakterioskopija razmaza po Gramu.
Določanje pH (pri piotoraksu pod 7,2)

Laboratorijska diagnostika se izvaja v vseh fazah zdravljenja in omogoča spremljanje učinkovitosti izbrane terapije.

Instrumentalna diagnostika

Za učinkovito zdravljenje gnojno-vnetne bolezni je potrebno opraviti številne študije. Instrumentalna diagnostika je potrebna za določitev narave vnetja, njegove lokalizacije, stopnje širjenja in drugih značilnosti poteka.

Osnovne instrumentalne metode:

Polipozicijska fluoroskopija - lokalizira lezijo, določi stopnjo kolapsa pljuč, naravo mediastinalnega premika, količino eksudata in druge patološke spremembe.
Lateroskopija - določa navpične dimenzije prizadete votline in omogoča oceno stanja bazalnih delov organa, napolnjenega z eksudatom.

Tomografija - izvedena po odvajanju plevralne votline iz gnoja. Če je organ sesut za več kot ¼ svojega volumna, je interpretacija dobljenih rezultatov težavna. V tem primeru sta na tomograf priključena drenaža in aspirator.

Pleurografija je slika pljuč v treh projekcijah. Omogoča oceno velikosti votline, prisotnosti fibrinoznih depozitov, sekvestracije in stanja plevralnih sten.
Bronhoskopija - odkriva tumorske lezije pljuč in bronhialnega drevesa, ki so lahko zapletene z rakom.
Fiberoptična bronhoskopija - daje idejo o naravi vnetnega procesa v bronhih in sapniku, ki se pojavi v akutni obliki plevralnega empiema.

Plevralni empiem na rentgenskem slikanju

Ena najbolj informativnih in dostopnih metod za diagnosticiranje vnetja dihalnega sistema je rentgen. Plevralni empiem je na rentgenskem posnetku videti kot senca, ki se najpogosteje nahaja v spodnjih predelih pljuč. Ta znak kaže na prisotnost tekočine v organu. Če opazimo veliko infiltracijo spodnjega režnja pljuč, se rentgensko slikanje opravi v ležečem položaju na prizadeti strani. Tako je eksudat porazdeljen vzdolž stene prsnega koša in je jasno viden na sliki.

Če je bolezen zapletena z bronhoplevralno fistulo, se v plevralni votlini opazi kopičenje zraka. Na sliki lahko vidite zgornjo mejo izliva in ocenite stopnjo kolapsa pljuč. Adhezivni postopek bistveno spremeni radiografijo. Med diagnozo ni vedno mogoče identificirati gnojne votline, saj je lahko bodisi v pljučih bodisi v poprsnici. Če gnojni plevritis spremlja uničenje dihalnih organov, je na rentgenskem slikanju viden deformiran parenhim.

Diferencialna diagnoza

Ker je gnojni proces v poprsnici sekundarna bolezen, je diferencialna diagnoza izjemno pomembna za njegovo identifikacijo.

Akutni empiem je zelo pogosto zaplet pljučnice. Če se med študijo odkrije premik mediastinuma, to kaže na piotoraks. Poleg tega obstaja delna širitev in izboklina medrebrnih prostorov, boleči občutki pri palpaciji in oslabljeno dihanje. Tomografija, punkcija in večosna fluoroskopija so odločilnega pomena.

Gnojni proces v plevri je po radiološki in klinični sliki podoben abscesu. Za diferenciacijo se uporablja bronhografija. Med študijo se določi premik bronhialnih vej in njihova deformacija.

Atelektaza pljuč

Diagnozo otežuje dejstvo, da lahko obstruktivno obliko bolezni spremlja izliv v plevralno votlino in stiskanje dela pljuč s plevralno tekočino. Za diferenciacijo se uporablja bronhoskopija in punkcija plevralne votline.

Za onkologijo je značilno periferno senčenje pljučnega polja in prehod na prsno steno. Za odkrivanje gnojnega plevritisa se izvede transtorakalna biopsija pljučnega tkiva.

Specifična lezija pleure

Govorimo o tuberkuloznih in glivičnih lezijah, ko je patologija pred empiemom. Za pravilno diagnozo se izvajajo študije eksudata, punkcijska biopsija, torakoskopija in serološki testi.

Poleg zgoraj opisanih bolezni ne pozabite na razlikovanje od diafragmatične kile in ciste.

Zdravljenje plevralnega empiema

Za odpravo gnojnega procesa v pljučih se uporabljajo le sodobne in učinkovite metode. Zdravljenje plevralnega empiema je namenjeno ponovni vzpostavitvi normalnega delovanja dihalnega sistema in telesa. Glavni cilj terapije je izprazniti plevralno votlino gnojne vsebine. Zdravljenje poteka v bolnišničnem okolju s strogim upoštevanjem počitka v postelji.

Algoritem za lajšanje bolezni:

Čiščenje pleure iz gnoja z drenažo ali punkcijo. Prej ko je bil postopek izveden, manjše je tveganje zapletov.
Uporaba antibiotičnih zdravil. Poleg splošnega poteka zdravil se antibiotiki uporabljajo za pranje plevralne votline.
Bolniku je treba predpisati vitaminsko terapijo, imunostimulacijo in razstrupljevalno zdravljenje. Možna je uporaba beljakovinskih pripravkov, ultravijoličnega obsevanja krvi, hemosorpcije.
V procesu okrevanja so za normalno obnovo telesa indicirane prehrana, terapevtske vaje, fizioterapija, masaže in ultrazvočna terapija.
Če se bolezen pojavi v napredni kronični obliki, se zdravljenje izvaja kirurško.

Zdravljenje plevralnega empiema z zdravili

Zdravljenje gnojno-vnetne bolezni je dolgotrajen in zapleten proces. Učinkovitost terapije je v veliki meri odvisna od uporabljenih zdravil. Zdravila so izbrana glede na obliko motnje, naravo poteka, osnovni vzrok in posamezne značilnosti bolnikovega telesa.

Za zdravljenje so predpisana naslednja zdravila:

Aminoglikozidi - amikacin, gentamicin
Penicilini - benzilpenicilin, piperacilin
Tetraciklini - doksiciklin
Sulfonamidi - kotrimoksazol
Cefalosporini - cefaleksin, ceftazidim
Linkozamidi - klindamicin, linkomicin
Kinoloni/fluorokinoloni – Ciprofloksacin
Makrolidi in azalidi - oleandomicin

Za aspiracijo gnojne vsebine se izvaja antibiotično zdravljenje z aminoglikozidi, karbapenemi in monobaktami. Antibiotiki so izbrani čim bolj racionalno, ob upoštevanju verjetnih patogenov in na podlagi rezultatov bakteriološke diagnostike.

Čebulni sok zmešajte z medom v razmerju 1:1. Vzemite 1-2 žlici 2-krat na dan po obroku. Zdravilo ima antiinfektivne lastnosti.
Svežim češnjam odstranimo pečke in sesekljamo meso. Zdravilo je treba jemati ¼ skodelice 2-3 krat na dan po obroku.
Segrejte olivno olje in z njim vtrite prizadeto stran. Lahko naredite oljni obkladek in ga pustite čez noč.
Zmešajte med in sok črne redkve v enakih razmerjih. Izdelek vzemite 1-2 žlici 3-krat na dan.
Vzemite kozarec soka aloe, kozarec rastlinskega olja, lipovega cvetja, brezovih popkov in kozarec lipovega medu. Suhe sestavine prelijemo z vrelo vodo in pustimo stati v vodni kopeli 20-30 minut. Končani infuziji dodajte med in aloe, dobro premešajte in dodajte rastlinsko olje. Zdravilo se jemlje 1-2 žlici 2-3 krat na dan pred obroki.

Profesor P.K. Yablonsky (Sankt Peterburg, profesor E.G. Sokolovich (Sankt Peterburg), izredni profesor V.V. Lishenko (Sankt Peterburg, profesor I.Ya. Motus (Ekaterinburg), kandidat medicinskih znanosti S. A. Scriabin (Murmansk) .

Plevralni empiem ni neodvisna bolezen, ampak zaplet drugih patoloških stanj. Vendar pa je zaradi enotnosti klinične slike in ukrepov zdravljenja izločen kot ločena nosološka enota. V teh kliničnih smernicah je plevralni empiem predstavljen kot tristopenjska bolezen v skladu s klasifikacijo American Thoracic Society (1962). Ta pristop se razlikuje od tradicionalne stopnjevanja empiema na akutno in kronično, sprejeto v domači medicinski praksi. Pri predstavitvi zdravljenja bolezni se je uspelo izogniti protislovju med tujim in domačim pristopom.

Ta klinična priporočila ne upoštevajo taktike zdravljenja akutne nesposobnosti bronhialne trne po lobektomiji in pnevmonektomiji kot vzroka za kasnejši plevralni empiem, kot tudi metod za preprečevanje nesposobnosti. To je razlog za ločen dokument. Tuberkulozni plevralni empiem (kot zaplet fibrozno-kavernozne tuberkuloze in kot zaplet kirurškega posega) ni vključen v ta priporočila zaradi posebnosti poteka in zdravljenja.

Plevralni empiem (gnojni plevritis, piotoraks) je kopičenje gnoja ali tekočine z biološkimi znaki okužbe v plevralni votlini z vpletenostjo parietalne in visceralne plevre v vnetni proces in sekundarno kompresijo pljučnega tkiva. KODE ICD-10: J86.0 Piotoraks s fistulo J86.9 Piotoraks brez fistule.

Pogoji za nastanek plevralnega empiema so:

prisotnost tekočine v plevralni votlini kot posledica razvoja primarnega patološkega procesa (nebakterijski plevritis, hidrotoraks) ali travme (vključno z operacijsko sobo);
okužba plevralne votline in razvoj gnojnega vnetja, katerega značilnosti so določene s stanjem odpornosti telesa in virulentnostjo mikroflore;
pomanjkanje pogojev za razširitev kolabiranega pljuča in odpravo plevralne votline (fistule, sklerotični procesi v pljučnem parenhimu).

Zato so posebni preventivni ukrepi za preprečevanje pojava gnojnega vnetja v plevralni votlini preprečevanje teh dejavnikov:

organizacijski dogodki:
1. izvajanje in dosledno upoštevanje protokolov za zdravljenje in preprečevanje zunajbolnišničnih in bolnišničnih pljučnic, za perioperativno empirično protibakterijsko terapijo na oddelkih torakalne kirurgije;
2. organizacija pravočasne hospitalizacije bolnikov s pljučnico, pljučnimi abscesi, bronhiektazijami, tuberkulozo v specializiranih pulmoloških, torakalnih kirurških in ftizioloških oddelkih;
3. organizacija pravočasne nujne kirurške in specializirane torakalne kirurške oskrbe pri pnevmotoraksu, poškodbah požiralnika in prsnega koša;
terapevtski ukrepi:
1. racionalno empirično protibakterijsko zdravljenje gnojnih pljučnih bolezni, ki temelji na načelih deeskalacije, ob upoštevanju podatkov lokalnega mikrobiološkega spremljanja posamezne bolnišnice;
2. hitra obnova drenažne funkcije bronhijev pri bolnikih z gnojnimi pljučnimi boleznimi;
3. pravočasno punkcijsko odstranjevanje izliva iz plevralne votline pri bolnikih s pljučnico (če je indicirano) z obveznim mikrobiološkim pregledom;
4. pravočasno punkcijsko odstranitev transudata iz plevralne votline (če je indicirano) v pogojih, ki povzročajo njegovo kopičenje, z obveznim mikrobiološkim pregledom;
5. omejevanje indikacij za drenažo plevralne votline brez nujnih razlogov pri bolnikih s transudatom in majhnim (klinično nepomembnim) eksudatom v plevralni votlini;
6. pravočasno prepoznavanje indikacij za kirurško zdravljenje "blokiranih" pljučnih abscesov, pljučne gangrene, bronhiektazije;
7. izvajanje zunanje drenaže "blokiranega" abscesa (če je indicirano) samo ob upoštevanju podatkov računalniške tomografije (ob prisotnosti razmejitvenih adhezij iz proste plevralne votline);
8. racionalna perioperativna antibiotična profilaksa v torakalni kirurgiji;
9. hitro odločanje o operaciji pri bolnikih s spontanim pnevmotoraksom s persistentnim kolapsom pljuč in/ali izpustom zraka skozi drenažo iz plevralne votline;
10. uporaba dodatnih metod aerostaze pljučnega tkiva in krepitev bronhialnega pana med kirurškimi posegi;
11. racionalna drenaža plevralne votline med kirurškimi posegi;
12. skrbna skrb za drenažo v plevralni votlini;
13. pravočasno odstranjevanje drenaže iz plevralne votline po kirurških posegih na organih prsnega koša;
14. pravočasno in ustrezno zdravljenje patoloških procesov v subdiafragmalnem prostoru (abscesi, akutni pankreatitis), prsni steni.

Odkrivanje plevralnega empiema

Redna pregledna radiografija prsnega koša, ki ji sledi ultrazvok in/ali računalniška tomografija (če je indicirana) za pravočasno odkrivanje izliva v plevralnih votlinah pri naslednjih skupinah bolnikov:
1. za bolnike na terapevtskih in pulmoloških oddelkih z diagnozo pljučnice - vsakih 7-10 dni; v odsotnosti pozitivne dinamike zdravljenja se opravi računalniška tomografija prsnega koša in naknadni rentgenski žarki pljuč vsakih 5 dni;
2. pri bolnikih v torakalnih kirurških oddelkih z diagnozo "pljučni absces brez sekvestracije", "pljučni absces s sekvestracijo", "pljučna gangrena" - vsakih 7-10 dni; v odsotnosti pozitivne dinamike zdravljenja se ponovi računalniška tomografija prsnega koša;
3. pri bolnikih s podaljšanim počitkom v postelji z ne-pljučnimi boleznimi (na oddelkih za intenzivno nego, toksikologijo, nevroloških in nevrokirurških oddelkih z odpovedjo dihanja, odpovedjo dihanja, motnjami požiranja) - vsakih 7-10 dni; v primeru nejasnih radioloških žariščnih ali infiltrativnih sprememb se izvede računalniška tomografija prsnega koša;
4. pri bolnikih na mehanskem prezračevanju brez pljučnice - vsakih 10 dni; v prisotnosti infiltracije pljučnega tkiva in tekočine v plevralni votlini - vsakih 5 dni;
5. pri bolnikih s sepso (ekstrapulmonalno, brez pljučnice) - vsakih 7-10 dni; v prisotnosti infiltracije pljučnega tkiva in tekočine v plevralni votlini - vsakih 5 dni; v primeru nejasnih radioloških žariščnih ali infiltrativnih sprememb se izvede računalniška tomografija prsnega koša;
6. pri bolnikih z dolgotrajno vročino neznanega izvora več kot 1 teden se opravi rentgenski pregled; v primeru nejasnih radioloških žariščnih ali infiltrativnih sprememb se izvede računalniška tomografija prsnega koša;
7. pri bolnikih po aspiraciji v traheobronhialno drevo različnega izvora - radiografija po 1 dnevu, po 5 in 10 dneh; v prisotnosti pljučne infiltracije se radiografija izvaja, dokler se infiltrat popolnoma ne absorbira ali do 1-1,5 meseca.
Punkcija plevralne votline pri ugotavljanju klinično pomembnega in dostopnega kopičenja izliva pri bolnikih zgornjih skupin z vizualno oceno, splošno klinično analizo in mikrobiološkim nadzorom.
Punkcija plevralne votline v pogojih, ki jih spremlja kopičenje transudata (če obstajajo klinične indikacije), z makroskopskim nadzorom, splošno klinično analizo in mikrobiološkim pregledom.
Punkcija plevralne votline pri bolnikih v zgodnjem obdobju po pnevmonektomiji (če obstajajo klinične in radiološke indikacije).

Razvrstitev empiema:

Mednarodno sprejeta klasifikacija American Thoracic Society (1962) razlikuje 3 klinične in morfološke stopnje bolezni: eksudativno, fibrinopurulentno, organizacijo. Za eksudativno fazo je značilno kopičenje okuženega eksudata v plevralni votlini zaradi lokalnega povečanja prepustnosti plevralnih kapilar. V nakopičeni plevralni tekočini ostaneta vsebnost glukoze in pH normalna. Fibrinozno-gnojna stopnja se kaže z izgubo fibrina (zaradi zatiranja fibrinolitične aktivnosti), ki tvori ohlapne razmejitvene adhezije z encistacijo gnoja in nastankom gnojnih žepov. Razvoj bakterij spremlja povečanje koncentracije mlečne kisline in znižanje pH vrednosti.

Za organizacijsko fazo je značilna aktivacija proliferacije fibroblastov, kar vodi do pojava plevralnih adhezij, vlaknastih mostičkov, ki tvorijo žepke, in zmanjšanja elastičnosti plevre. Klinično in radiološko je ta stopnja sestavljena iz relativne olajšave vnetnega procesa, napredujočega razvoja razmejitvenih adhezij (shvart), ki so že vezivnotkivne narave, brazgotinjenja plevralne votline, ki lahko vodi do zazidanja pljuč, in prisotnost izoliranih votlin na tem ozadju, podprto predvsem z ohranitvijo bronhoplevralne fistule.

R.W. Light je predlagal razrede parapnevmoničnega izliva in plevralnega empiema, pri čemer je opredelil vsako stopnjo zgornje razvrstitve:

Eksudativna stopnja:
- Razred 1. Manjši izliv: majhna količina tekočine (<10 мм).
- Razred 2. Tipičen parapnevmonični izliv: količina tekočine > 10 mm, glukoza > 0,4 g/l, pH > 7,2.
- Razred 3. Nezapleteni mejni izliv: negativni rezultati brisa po Gramu, LDH > 1000 U/L, glukoza > 0,4 g/L, pH 7,0-7,2.
Purulentno-fibrinozna faza:
- Razred 4. Zapleten plevralni izliv (preprost): pozitiven razmaz po Gramu, glukoza< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
- Razred 5. Zapleten plevralni izliv (kompleks): pozitivno obarvanje po Gramu, glukoza< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
- Razred 6. Enostavni empiem: očiten gnoj, en sam gnojni žep ali prosta porazdelitev gnoja po plevralni votlini.
Organizacijska stopnja:
- Razred 7. Kompleksni empiem: očiten gnoj, večkratne gnojne encimacije, fibrozni pristani.

Praktični pomen teh klasifikacij je, da nam omogočajo objektivizirati potek bolezni in določiti stopnje taktike (Strange C., Sahn S.A., 1999). V domači literaturi je še vedno sprejeta delitev empiema glede na naravo poteka (in do neke mere glede na časovna merila): akutna in kronična (faza poslabšanja, faza remisije).

Kronični plevralni empiem je vedno nezdravljen akutni plevralni empiem (Kupriyanov P.A., 1955). Najpogostejši vzrok za prehod akutnega gnojnega procesa v kroničnega je stalna okužba plevralne votline v prisotnosti njene povezave z žariščem gnojnega uničenja v pljučih (absces, gangrena), v prisotnosti gnojni proces v tkivih prsnega koša in reber (osteomielitis, hondritis), s tvorbo različnih vrst fistul - bronhoplevralnih, plevropulmonalnih. Tradicionalno velja, da je obdobje prehoda iz akutnega empiema v kronično 2-3 mesece. Vendar je taka delitev pogojna. Pri nekaterih bolnikih z izraženimi reparativnimi sposobnostmi pride do hitre fibrotizacije fibrinoznih plasti na plevri, pri drugih pa so ti procesi tako potlačeni, da ustrezna fibrinolitična terapija omogoča "čiščenje" plevralnih plasti tudi dolgoročno (6-8 tednov). ) od začetka bolezni.

Najbolj zanesljiva merila za ugotovljen kronični empiem (po podatkih računalniške tomografije) so:

rigidna (anatomsko ireverzibilna) rezidualna votlina z debelimi stenami, ki do te ali druge stopnje kolabira pljuča, z ali brez bronhialnih fistul;
morfološke spremembe v pljučnem parenhimu (plevrogena ciroza pljuč) in tkivih prsne stene.

Znak razvoja kroničnega plevralnega empiema po pnevmonektomiji je treba šteti za prisotnost patoloških procesov (bronhialne fistule, osteomielitis reber in prsnice, gnojni hondritis, tujki), zaradi česar je nemogoče odstraniti gnojni proces v rezidualni votlini brez dodatne operacije (plevrektomija, dekortikacija, v kombinaciji z resekcijo pljuč, reber, prsnice). Uporaba časovnega faktorja (3 mesece) se zdi upravičena, saj nam omogoča, da orišemo obseg študij, potrebnih za potrditev diagnoze in določitev ustreznega programa zdravljenja. Približno kronični empiem ustreza stopnji organizacije v mednarodni klasifikaciji.

Glede na komunikacijo z zunanjim okoljem ločimo:

"zaprto", brez fistule (ne komunicira z zunanjim okoljem);
"odprto", s fistulo (obstaja povezava z zunanjim okoljem v obliki plevrokutane, bronhoplevralne, bronhoplevrokutane, plevroorganske, bronhoplevroorganske fistule).

Glede na obseg poškodbe plevralne votline:

skupno (pljučno tkivo ni zaznano na navadnem radiografu);
vmesni seštevek (na navadnem rentgenskem posnetku je identificiran le vrh pljuč);
razmejeni (z encistacijo in privezom eksudata): apikalni, parietalni parakostalni, bazalni, interlobarni, paramediastinalni.

Glede na etiološke dejavnike jih ločimo:

parapnevmonični in metapnevmonični;
zaradi gnojnih destruktivnih bolezni pljuč (absces, gangrena, bronhiektazija);
posttravmatska (poškodba prsnega koša, pljučna poškodba, pnevmotoraks);
postoperativni;
zaradi zunajpljučnih vzrokov (akutni pankreatitis, subfrenični absces, jetrni absces, vnetje mehkih tkiv in kostnega okvirja prsnega koša).

Diagnoza empiema

Splošne klinične metode fizičnega pregleda. Zaradi odsotnosti specifičnih anamnestičnih in telesnih znakov diagnoza plevralnega empiema, zlasti parapnevmoničnega, ni očitna brez instrumentalnih diagnostičnih metod. Preverjanje diagnoze plevralnega empiema, pa tudi razvrstitev v eno od vrst, je nemogoče brez uporabe rentgenskih (vključno z računalniško tomografijo) raziskovalnih metod. Nekatere oblike (najhujše in najnevarnejše) te bolezni pa lahko posumimo celo klinično.

Piopnevmotoraks- vrsta akutnega plevralnega empiema (odprta, z bronhoplevralno komunikacijo), ki je posledica preboja pljučnega abscesa v plevralno votlino. Glavni patološki sindromi, ko se pojavi, so: plevropulmonalni šok (zaradi draženja obsežnega receptorskega polja poprsnice z gnojem in zrakom); septični šok (zaradi resorpcije velikega števila mikrobnih toksinov s pleuro); valvularni tenzijski pnevmotoraks s kolapsom pljuč, oster premik mediastinuma z oslabljenim odtokom krvi v sistemu vene cave. V klinični sliki prevladujejo manifestacije srčno-žilne odpovedi (padec krvnega tlaka, tahikardija) in respiratorne odpovedi (kratka sapa, zadušitev, cianoza). Zato je uporaba izraza "piopnevmotoraks" kot predhodna diagnoza legitimna, saj obvezuje zdravnika, da intenzivno spremlja bolnika, hitro preveri diagnozo in takoj zagotovi potrebno pomoč ("raztovarjanje" punkcije in drenaža plevralne votline) .

Posttravmatski in postoperativni, plevralni empiem se razvijejo v ozadju hudih sprememb, ki jih povzroča travma (operacija): kršitev celovitosti prsnega koša in s tem povezane motnje zunanjega dihanja, poškodbe pljuč, ki povzročajo nagnjenost k pojavu bronhoplevralne komunikacije, izguba krvi, prisotnost krvnih strdkov in eksudata v plevralni votlini. votlina. Hkrati so zgodnje manifestacije teh vrst plevralnega empiema (zvišana telesna temperatura, težave z dihanjem, zastrupitev) prikrite s tako pogostimi zapleti poškodb prsnega koša, kot so pljučnica, atelektaza, hemotoraks, koagulirani hemotoraks, kar pogosto povzroči neupravičene zamude pri popolni sanaciji. plevralne votline.

Kronični plevralni empiem za katero so značilni znaki kronične gnojne zastrupitve, obstajajo občasna poslabšanja gnojnega procesa v plevralni votlini, ki se pojavljajo v ozadju patoloških sprememb, ki podpirajo kronično gnojno vnetje: bronhialne fistule, osteomielitis reber, prsnice, gnojni hondritis. Nepogrešljiv atribut kroničnega plevralnega empiema je obstojna rezidualna plevralna votlina z debelimi stenami, sestavljenimi iz močnih plasti gostega vezivnega tkiva. V sosednjih delih pljučnega parenhima se razvijejo sklerotični procesi, ki povzročijo razvoj kroničnega procesa v pljučih - kronične pljučnice, kroničnega bronhitisa, bronhiektazije, ki imajo svojo značilno klinično sliko.

Laboratorijske metode za testiranje krvi in urina. Splošni klinični testi krvi in urina, biokemični krvni testi so namenjeni prepoznavanju znakov zastrupitve in gnojnega vnetja ter odpovedi organov.

V akutnem obdobju bolezni opazimo levkocitozo z izrazitim premikom levkocitne formule v levo in znatnim povečanjem ESR. V hujših primerih, zlasti po predhodni virusni okužbi, pa tudi med anaerobnimi destruktivnimi procesi je lahko levkocitoza nepomembna, včasih pa se število levkocitov celo zmanjša, zlasti zaradi limfocitov, vendar je za te primere značilen najbolj dramatičen premik v formula (za mielocite). Že v prvih dneh bolezni se praviloma poveča anemija, še posebej izrazita pri neugodnem poteku bolezni.
Opazimo hipoproteinemijo, povezano tako z izgubo beljakovin v sputumu in gnojnem eksudatu kot z oslabljeno sintezo beljakovin v jetrih zaradi zastrupitve. Poveča se raven C-reaktivnega proteina, laktat dehidrogenaze, kreatin kinaze in transaminaz. Zaradi prevlade katabolnih procesov se lahko raven glukoze v krvi poveča. V akutnem obdobju se vsebnost fibrinogena v plazmi znatno poveča, vendar se lahko z napredovalim gnojnim izčrpanjem zmanjša zaradi motene sinteze tega proteina v jetrih. Spremembe hemostaze se kažejo v obliki zaviranja fibrinolize. Pri več kot polovici bolnikov se zmanjša volumen cirkulirajoče krvi, predvsem zaradi globularnega volumna. Huda hipoproteinemija (3040 g/l) povzroči pojav edema. Zadrževanje tekočine v intersticijskem sektorju je v povprečju 1,5 litra, pri najhujših bolnikih pa doseže 4 litre. Hiperamonemija in hiperkreatininemija kažeta na hud, napreden kronični gnojni proces, nastanek kronične odpovedi ledvic zaradi ledvične amiloidoze.
Urin kaže zmerno albuminurijo, včasih najdemo hialinske in zrnate odlitke. Potrebno je spremljati specifično težo urina, pri čemer je treba upoštevati možnost razvoja amiloidno-lipoidne nefroze.
Bakteriološka preiskava krvi (hemokultura za sterilnost) ob prisotnosti kliničnih in laboratorijskih znakov sepse in/ali dolgotrajne vročine.

Laboratorijski pregled sputuma.

Odčitati je treba dnevno količino izpljunka, zbranega v pljuvalniku z navojno zaporko. Povečanje in zmanjšanje količine izpljunka lahko kažeta na pozitivno in negativno dinamiko bolezni.
Bakterioskopski pregled sputuma omogoča približno presojo etiologije uničenja, saj so v razmazih jasno vidni mikroorganizmi, ki jih je težko gojiti, zlasti anaerobi brez spor, medtem ko so aerobni komenzalni mikrobi ustne votline in nazofarinksa, ki kontaminirajo material in dobro rastejo na standardnih gojiščih, so skoraj nevidne.
Zaradi kontaminacije zgornjih dihalnih poti in ustne votline z mikrofloro kulture sputuma na hranilnih medijih, vključno z ustreznimi previdnostnimi ukrepi (temeljito izpiranje ust in žrela s šibkimi antiseptiki pred kašljanjem itd.), Niso vedno informativne. Informacijska vrednost kultur sputuma se nekoliko poveča s kvantitativno raziskovalno metodo: izolirani mikroorganizem se šteje za etiološko pomembnega, če je njegova koncentracija v sputumu 106 mikrobnih teles na 1 ml. Bakteriološko prepoznavanje anaerobne okužbe je povezano s precejšnjimi metodološkimi težavami in je še vedno na voljo manjšemu številu zdravstvenih ustanov.

Navadna radiografija prsnega koša. Takoj ga morajo opraviti vsi bolniki s sumom na plevralni empiem in zlasti piopnevmotoraks. Omogoča vam, da določite lokalizacijo patološkega procesa, določite stopnjo razmejitve eksudata (prostega ali encistiranega) in tudi relativno natančno določite njegov volumen. Pri analizi radiografije (če tega ne opravi radiolog) je treba poleg zatemnitve pljučnega tkiva ali celotnega hemitoraksa paziti na prisotnost votline v pljučih z nivojem tekočine, premik mediastinuma na zdravo stran (zlasti s popolnim piotoraksom ali tenzijskim piopnevmotoraksom), prisotnost zraka v plevralni votlini in / ali mediastinalni emfizem, ustreznost drenaže (če je bila nameščena v prejšnji fazi). Za natančno določitev velikosti votline kroničnega empiema, njegove konfiguracije, stanja sten (debelina, prisotnost fibrinoznih plasti), pa tudi za preverjanje in razjasnitev lokalizacije bronhoplevralne komunikacije je mogoče izvesti polipozicijsko pleurografijo, vključno z lateropozicija. Za njegovo izvedbo se skozi drenažo v plevralno votlino injicira 20-40 ml vodotopnega kontrastnega sredstva.

Računalniška tomografija prsnega koša. Omogoča vam, da prepričljivo ugotovite naravo pljučne lezije, ki je povzročila plevralni empiem, določite lokalizacijo encistacij (za kasnejšo izbiro drenažne metode) in ugotovite prisotnost fistule bronhialnega pana. Večrezinska računalniška tomografija je najbolj zanesljiva metoda za preverjanje kroničnega plevralnega empiema. V prisotnosti plevrokutane fistule pri bolnikih s kroničnim empiemom je v nekaterih primerih priporočljivo opraviti fistulografijo med računalniško tomografijo.

Ultrazvočni pregled plevralnih votlin. Določiti je treba točko za varno in ustrezno drenažo plevralne votline v primeru encistacije.

Diagnostična punkcija plevralne votline. To je zadnja metoda za potrditev diagnoze. Pridobivanje gnojne vsebine plevralne votline nam omogoča, da menimo, da je domnevna diagnoza plevralnega empiema popolnoma zanesljiva. Izvaja se ob prisotnosti kliničnih in radioloških znakov piotoraksa in piopnevmotoraksa. Eksudat se pošlje na citološko, bakterioskopsko in bakteriološko preiskavo (z določitvijo občutljivosti flore na antibiotike). Znaki, ki kažejo na supuracijo parapnevmoničnega eksudata so: pozitivni brisi izliva na bakterije, glukoza v plevralnem izlivu manj kot 3,33 mmol/l (manj kot 0,4 g/l), pozitivna bakterijska kultura izliva, pH izliva manj kot 7,20, LDH izliv je več kot 3-kratno zgornjo mejo normale. V nekaterih primerih je na eksudativni stopnji potrebna diferencialna diagnoza med transudatom in eksudatom. Da bi to naredili, je potrebno izmeriti vsebnost beljakovin v plevralni tekočini. To zadostuje, če je bolnikova raven beljakovin v krvi normalna in je vsebnost beljakovin v plevralni tekočini manjša od 25 g/l (transudat) ali več kot 35 g/l (eksudat). V drugih primerih se uporabljajo Lightova merila.

Plevralna tekočina je eksudat, če je prisoten eden ali več od naslednjih kriterijev:

razmerje med beljakovinami plevralne tekočine in beljakovinami v serumu je več kot 0,5;
razmerje laktat dehidrogenaze plevralne tekočine in laktat dehidrogenaze krvnega seruma je več kot 0,6;
laktat dehidrogenaza v plevralni tekočini presega 2/3 zgornje meje normale za serumsko laktat dehidrogenazo.

Fiberoptična bronhoskopija. Zasleduje več ciljev: določiti drenažni bronhus, če je vzrok empiema pljučni absces; izključimo centralni pljučni rak, ki pogosto povzroči plevralno karcinomatozo (rakav plevritis), ki se ob okužbi eksudata spremeni v plevralni empiem; pregledati izpiralne vode bronhijev za identifikacijo mikrobiološkega povzročitelja in izbrati racionalno antibakterijsko terapijo; opravite sanacijo traheobronhialnega drevesa v prisotnosti destruktivnega procesa v pljučih. Upoštevati je treba, da so izpiranja iz bronhialnega drevesa, pridobljena med bronhoskopijo, skoraj vedno kontaminirana. Informativnost inokulacijskega materiala, pridobljenega med bronhoskopijo, se nekoliko poveča s kvantitativno raziskovalno metodo: izolirani mikroorganizem se šteje za etiološko pomembnega, če je njegova koncentracija v bronhialnem izpiranju 104 mikrobnih teles v 1 ml.

Dragocene informacije je mogoče pridobiti s kombinacijo bronhoskopije z vnosom v plevralno votlino skozi drenažo raztopine vitalnega barvila v kombinaciji s 3% raztopino vodikovega peroksida (retrogradna kromobronhoskopija). Glede na to, kje peneče barvilo vstopi v lumen subsegmentnih in segmentnih bronhijev, je mogoče natančno določiti lokacijo bronhoplevralne komunikacije. V nekaterih primerih lahko podatke o lokalizaciji bronhoplevralne fistule pridobimo s selektivno bronhografijo z uvedbo vodotopnega kontrastnega sredstva skozi kanal fiberoptičnega bronhoskopa, nameščenega v območnem bronhiju, s hkratnim fluoroskopskim pregledom. Ob sumu na bronhoezofagealno fistulo je potrebno opraviti kontrastno fluoroskopijo požiralnika in fibroezofageoskopijo.

Test pljučne funkcije. Ima omejeno neodvisno praktično vrednost. Lahko je koristno pri določanju indikacij za operacijo in njenega obsega v kronični fazi bolezni, da se določijo funkcionalne rezerve pljuč in prenašanje operacije.

Videotorakoskopija. Je metoda za diagnosticiranje in zdravljenje plevralnega empiema, vendar ne prve stopnje. Omogoča vam, da ocenite naravo in razširjenost gnojno-destruktivnega procesa v pljučih in poprsnici, stopnjo vnetnega procesa, določite lokacijo in velikost bronhoplevralnih fistul ter, kar je pomembno, ustrezno odtečete plevralno votlino pod vizualnim nadzorom. , zlasti v prisotnosti bronhoplevralnih fistul. Uporablja se v eksudativnih in fibrinozno-gnojnih fazah, ko je enostavna drenaža plevralne votline neučinkovita (v prisotnosti encistacij in nepravilno delujočih drenaž). Videotorakoskopijo lahko dopolnimo z elementi kirurškega posega (debridement).

Zdravljenje plevralnega empiema

Pri diagnozi plevralnega empiema je treba bolnika hospitalizirati v specializiranem oddelku za torakalno kirurgijo (razen pri bolnikih z ugotovljeno etiologijo tuberkuloze). V tem primeru so bolniki s piopnevmotoraksom, sepso, hipovolemijo, srčno-žilno in respiratorno odpovedjo takoj hospitalizirani v enoti za intenzivno nego. Pri zdravljenju plevralnega empiema se uporabljajo tako konzervativne kot kirurške metode, ki se uporabljajo vzporedno druga z drugo, začenši od najzgodnejše faze zdravljenja.

Kirurško zdravljenje je lahko paliativno (drenaža plevralne votline, videotorakoskopska sanacija in drenaža plevralne votline) in radikalno (pleurektomija, dekortikacija, resekcija pljuč). Izbira enega ali drugega kirurškega posega je odvisna od stopnje plevralnega empiema (eksudativni, fibrinozno-gnojni, organizirajoči), resnosti bolnikovega stanja, glavnega patološkega procesa v pljučih, ki je privedel do empiema, in prejšnjih posegov na pljuča.

Cilj zdravljenja plevralnega empiema je trajna eliminacija empijemske votline kot posledice nastanka omejene plevrodeze (fibrotoraksa), ki ne moti funkcije zunanjega dihanja. Da bi to naredili, je treba hkrati rešiti številne taktične težave:

odstranitev gnoja in sanacija votline empiema;
razširitev pljuč (odstranitev votline empiema);
zatiranje patogenov nalezljivega procesa;
popravek motenj homeostaze, ki jih povzroča razvoj gnojnega vnetja;
zdravljenje patoloških procesov v pljučih, rebrih, prsnici in drugih organih, ki povzročajo okužbo plevralne votline.

Glede na stopnjo bolezni (eksudativna, fibrinopurulentna, organizacijska) bo rešitev vsake težave drugačna (Klopp M. et al., 2008). Hkrati pa v tuji literaturi ni nobenih priporočil glede zdravljenja stopenj II in III z vidika medicinske prakse, ki temelji na dokazih. Čakajo se rezultati prospektivnih in randomiziranih študij.

Zdravljenje plevralnega empiema v eksudativni fazi.

Ta ukrep je lahko edina in končna metoda zdravljenja v številnih primerih ("zaprt" plevralni empiem, plevralni empiem z majhnim volumnom bronhoplevralne komunikacije) in pripravljalna faza za neizogiben kirurški poseg. Odstranitev gnoja in sanacijo plevralne votline lahko dosežemo na dva načina - punkcijo plevralne votline in "zaprto" drenažo (toracenteza). Z uporabo punkcij je upravičeno zdravljenje zaprtega plevralnega empiema, majhnega volumna (manj kot 300 ml) ali eksudativnega plevritisa, ki se začne spreminjati v gnojni, brez znatne količine fibrinoznih usedlin na plevralnih listih in nastajanja plevralnih adhezij. Včasih je metoda punkcije najbolj upravičena pri zdravljenju empiemov, lokaliziranih v "težko dostopnih" delih hemitoraksa - apikalni, paramediastinalni, supradiafragmatični, interlobarni.

Pri punkcijski metodi sanacije votline je potrebno:

pri vsaki punkciji popolnoma aspirirajte vsebino votline;
izpirajte votlino z antiseptično raztopino, dokler raztopina za izpiranje ni čista. V tem primeru volumen posamezne dane raztopine ne sme presegati volumna evakuiranega gnoja (preprečevanje disekcije adhezij in okužbe drugih delov plevralne votline);
po pranju votline ustvarite največji vakuum v njej;
pred odstranitvijo igle v votlino vbrizgajte dnevni odmerek učinkovitega antibiotika (baktericidnega, širokega spektra do rezultatov bakteriološke preiskave) v majhni količini antiseptične raztopine (10-krat manjše od prostornine votline). ).
če so v eksudatu kosmiči ali snopi fibrina, ki preprečujejo aspiracijo, se sestava raztopine, ki je "levo" v votlini, dopolni s fibrinolitičnim zdravilom.

Sanacija punkcije lahko traja največ 7-10 dni; punkcije se izvajajo dnevno. Merilo učinkovitosti punkcijske sanacije votline je hitro odpravljanje manifestacij zastrupitve, zmanjšanje volumna votline (razširitev pljuč), zmanjšanje stopnje kopičenja eksudata in njegovega preoblikovanja v serozno- fibrozna in nato serozna. Hkrati se zmanjša vsebnost levkocitov v njej (ne več kot v periferni krvi, povečanje vsebnosti limfocitov na 5-15%), bakteriološka preiskava pa ne razkrije povečanja mikroflore.

Kontraindikacija za metodo punkcije je plevralni empiem velikega volumna (1-1,5 l), kot tudi prisotnost bronhoplevralne komunikacije, tudi zaradi fistule bronhialnega pana (v tem primeru je nemogoče popolnoma aspirirati vsebino plevralne votline, v njem ustvarite vakuum, da razširite pljuča).

V večini primerov se s plevralnim empiemom uporablja tako imenovana zaprta drenaža (torakocenteza) kot metoda odstranjevanja gnoja in sanacije plevralne votline. Ta manipulacija je lahko nujne narave (tenzijski piopnevmotoraks, popolni plevralni empiem s premikom mediastinalnih organov). Za "zaprt" plevralni empiem je drenažna metoda sanitacije pogosto končna metoda zdravljenja.

Ker je neupravičena drenaža parapnevmoničnega plevralnega izliva sama po sebi lahko vzrok empiema, se je treba ravnati po indikacijah za drenažo plevralne votline, ki jih predlaga American College of Physicians - American Society of Internal Medicine and Infectious Diseases Society. Amerike (Manuel Porcel J. et al., 2006):

simptomi bakterijske pljučnice in plevralni izliv;
temperatura nad 380 ° C;
levkocitoza več kot 11x109 / l;
gnojni izpljunek;
plevrična bolečina v prsih;
infiltrirati radiografsko;
encimski plevralni izliv;
pH plevralnega izliva je manjši od 7,2;
gnoj v plevralni votlini;
kultura pozitivnega izliva.

Pri zaprtem plevralnem empiemu se načela sanacije votline ne razlikujejo od tistih, opisanih za zdravljenje punkcij. Bolj smotrno je uporabiti dvolumenske cevke, če pa jih ni, jih izdelati iz obstoječih materialov (v lumen "glavne" cevke vstavimo tanek dolg kateter). Tako boste lahko nenehno izpirali drenažno cev in se izognili njeni obstrukciji s snopi detritusa in fibrina. Za ustvarjanje vakuuma v plevralni votlini se uporabljajo različne aspiracijske naprave (pleuroaspiratorji) s stalnim vakuumom v plevralni votlini 40-60 cm vode. Umetnost. Ne moremo pričakovati hitrega in popolnega širjenja pljuč s pasivnim odtokom gnoja iz plevralne votline.

Izpiranje plevralne votline je treba izvajati delno 2-krat na dan: skozi tanek lumen drenaže, pri zaprtem širokem, po kapljicah uvedemo antiseptično raztopino (ustreza volumnu preostale votline), nato široki lumen drenaže se odpre in raztopina za izpiranje se izprazni. Običajno se uporablja do 500-1000 ml antiseptične raztopine. Vsak dan v garderobi speremo votlino z brizgo Janet, pri tem pa ugotavljamo prehodnost drenaže, stabilnost vakuuma v plevralni votlini in stanje mehkih tkiv okoli drenaže. Na koncu izpiranja votline se vanjo injicira raztopina antibiotika, drenaža je blokirana 1-1,5 ure.

Sanacija plevralne votline z odprtim (z bronhoplevralno komunikacijo) plevralnim empiemom ima številne značilnosti. Izredno pomembno je določiti mesto drenaže (polipozicijska fluoroskopija ali ultrazvok) in globino vstavitve drenaže. Drenažno cevko moramo vstaviti v najnižji del kaviteta, saj se ostanek tekočine vedno nabira pod drenažno cevjo (pri zaprtem empiemu se tekočina iz kaviteta »iztisne« v drenažo).

Izpiranje votline je treba izvesti tako, da ne pride do aspiracijske pljučnice, ko raztopina vstopi v pljučno tkivo (na prizadeti strani in nasprotno). Da bi to naredili, je treba količino raztopine za izpiranje izbrati individualno (da ne povzroči kašlja), izpiranje pa je treba opraviti tako, da je bolnik nagnjen v smeri lezije. Raven redčenja v plevralni votlini v začetnem obdobju zdravljenja mora biti minimalna (5-10 cm vodnega stolpca), kar zagotavlja evakuacijo tekočine iz votline, in če je dovolj sanirana, je priporočljivo preiti na pasivno odvodnjavanje po Bulau (odvodnjavanje sifona v rokavicah) . To pomaga zapreti defekte v pljučnem tkivu, ki nastanejo po vdoru majhnih subkortikalnih abscesov v plevralno votlino ali po poškodbi pljuč med punkcijo ali drenažo (iatrogeni piopnevmotoraks).

Učinkovitost drenaže dokazuje hitro širjenje pljuč, opaženo med rentgenskim pregledom (takoj po drenaži, naslednji dan in nato 1-2 krat na teden). Odvajanje velikega števila fibrinskih kosmičev skozi drenažo služi kot osnova za uporabo intraplevralne fibrinolitične terapije (Sahin A. et al., 2012). Kljub dejstvu, da je s formalnega vidika mesto uporabe fibrinolitične terapije fibrinozno-gnojna faza, je priporočljivo, da jo predpišemo prej, preden se pojavi gnoj, tj. eksudativni stadij, ko je na poprsnici že fibrinski film. Fibrinolitična terapija lahko skrajša trajanje drenaže plevralne votline, hitro normalizira telesno temperaturo, doseže uspeh zdravljenja v prvih 3 dneh pri 86,5% bolnikov in s tem zmanjša pogostost kirurških posegov (VATS) na 13,5%. Intraplevralno injiciramo 250.000 enot streptokinaze ali 100.000 enot urokinaze na 100 ml fiziološke raztopine. Primerjalna ocena obeh zdravil je pokazala enako učinkovitost (92 %) z manjšo pojavnostjo zapletov pri uporabi urokinaze in nižjimi ekonomskimi stroški pri uporabi streptokinaze (Bouros D. et al., 1997). Obstaja poročilo o uporabi deoksiribonukleaze (Simpson G. et al., 2003).

Z zmanjšanjem količine eksudata (do 30-50 ml na dan) se zmanjša tudi prostornina raztopine za pranje, ki se vnese v votlino. Drenažo odstranimo po popolnem prenehanju eksudacije, kar potrdimo s plevrografijo (vbrizgano kontrastno sredstvo se ne razširi po plevralni votlini) in v nekaterih primerih, ko je drenaža pod tlakom (pljuča se ne zrušijo). To se običajno opazi po 1-1,5 tednih zdravljenja. Po odstranitvi drenaže je potrebno rentgensko in ultrazvočno spremljanje (v njenem ležišču se pogosto kopiči eksudat, kar povzroči recidiv in nastanek "encističnega" empiema ali supuracije drenažnega kanala). Če je prisotna tekočina, je treba opraviti plevralno punkcijo.

Odsotnost učinka zaprte drenaže plevralne votline (ohranjanje kliničnih in laboratorijskih znakov zastrupitve, zvišana telesna temperatura, nezmanjšan gnojni izcedek iz plevralne votline) 2-3 dni mora biti razlog za uporabo videotorakoskopske sanacije plevralne votline. (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Razširitev pljuč dosežemo sočasno z opravljeno prvo nalogo z odvzemom tekočine z brizgo "do konca" ali s stalno vakuumsko aspiracijo skozi drenažo. Kadar je bronhoplevralna komunikacija lokalizirana znotraj enega režnja, je zelo učinkovita metoda za njeno odpravo začasna obstrukcija lobarnih ali segmentnih bronhijev (začasni valvularni bronhoblok). Posebni penasti bronhialni obturatorji in ventilni bronhialni blokatorji so dostavljeni na mesto namestitve s pomočjo fiberoptičnega bronhoskopa ali med rigidno subanestetično bronhoskopijo. Kljub zmanjšanju zračnosti pljuč v coni okluzije zatesnitev bronhoplevralne komunikacije omogoča razširitev pljuč zaradi prezračenih delov in dviga diafragme. V nekaterih primerih je priporočljivo uporabiti pnevmoperitonej.

Če se tesnost votline empiema obnovi po 2-4 dneh, lahko zaviralec bronhialnih zaklopk pustimo 2-4 tedne (čas, potreben za razvoj privezov, ki pritrjujejo pljuča na steno prsnega koša). V tem času se razvije gnojni endobronhitis v zaprtem delu pljuč (ti post-okluzijski sindrom). Vendar se hitro ustavi po odstranitvi bronhialnega blokatorja. Po vzpostavitvi zračnosti »odklopljenega« pljučnega parenhima lahko odstranimo drenaže. V primerih, ko je začasna endobronhialna okluzija neučinkovita v enem tednu (ko so bronhoplevralne fistule lokalizirane v sosednjih režnjih), je ni priporočljivo nadaljevati.

Možna je okluzija glavnega bronha, vendar obstaja tveganje za nastanek hudih respiratornih motenj in tveganje za selitev penastega obturatorja z razvojem asfiksije. Alternativni način za "izklop celotnega pljuča" bi bila namestitev 2-3 okluderjev v lobarne bronhije. Namestitev ventilnega bronhialnega blokatorja za fistulo krna glavnega bronha po pnevmonektomiji je skoraj vedno nemogoča zaradi majhnosti samega škrbine. Ustrezna drenaža plevralne votline in njena sanacija v primeru "odprtega" plevralnega empiema bi morala omejiti zdravljenje bolnikov v splošnih kirurških bolnišnicah, saj se posebne kirurške metode za odpravo votline pri teh vrstah empiema lahko izvajajo le v specializiranih ustanovah ( torakoskopska sanacija votline z "zapiranjem" bronhialnih fistul, začasna endobronhialna okluzija ali valvularni bronhoblok, terapevtski pnevmoperitonej).

Izbira antibakterijskega zdravila za empirično terapijo je odvisna od etiološke strukture empiema, ki je odvisna od značilnosti pojava bolezni. Empiem, povezan s pljučnico (z ali brez pljučnega abscesa); empiem, povezan z abscesi aspiracijskega izvora. Glavni mikroorganizmi so anaerobi (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), pogosto v kombinaciji z enterobakterijami zaradi aspiracije orofaringealne vsebine, pa tudi Staph. aureus. V tem primeru so zdravila izbora: z zaviralci zaščiteni penicilini (amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam) v kombinaciji z aminoglikozidi tretje generacije (amikacin) in/ali metronidazol; Cefalosporini III generacije v kombinaciji z aminoglikozidi III generacije. Alternativna zdravila vključujejo: zaščitene cefalosporine tretje generacije (cefoperazon/sulbaktam) v kombinaciji z metronidazolom; Cefalosporini IV generacije (cefepim) v kombinaciji z metronidazolom; respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) v kombinaciji z metronidazolom; karbapenemi; vankomiin, linezolid (samo če obstaja razumno visoko tveganje za MRSA).

Empiem, povezan s pljučno gangreno. Glavni mikroorganizmi so anaerobi (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. V tem primeru so zdravila izbire: cefalosporini III generacije v kombinaciji z aminoglikozidi III generacije in metronidazolom; respiratorni fluorokinoloni v kombinaciji z aminoglikozidi tretje generacije in metronidazolom. Alternativna zdravila vključujejo: cefalosporine IV generacije v kombinaciji z vankomicinom (ali linezolidom); karbapenemi.

Empiem, povezan s septičnimi abscesi. Glavni povzročitelji so Staphylococcus, vključno z MRSA (pri intravenski sepsi), Enterobacteriaceae, Str. pljučnica, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. V tem primeru so zdravila izbire: cefalosporini III-IV generacije v kombinaciji z metronidazolom; respiratorni fluorokinoloni v kombinaciji z metronidazolom. Alternativna zdravila vključujejo: vankomicin v kombinaciji s karbapenemi; linezolid v kombinaciji s cefoperazonom/sulbaktamom.

Empiem posttravmatski in postoperativni. Glavni povzročitelji so Staph. aureus, Str. Pljučnica, H. influenca. V tem primeru so zdravila izbora: penicilini, zaščiteni z zaviralci; Cefalosporini III-IV generacije. Alternativna zdravila vključujejo: vankomicin (monoterapija).

Gnilobni empiem, kot tudi odsotnost bakterioskopskih rezultatov in rasti mikroflore med setvijo. V teh situacijah je treba posumiti na etiološko vlogo anaerobov in/ali gramnegativnih enterobakterij. Zdravila izbora so: z zaviralci zaščiteni penicilini (ampicilin/sulbaktam, amoksicilin/klavulanat); z zaviralci zaščiteni cefalosporini tretje generacije (cefoperazon/sulbaktam). Alternativna zdravila so: cefalosporini III-IV generacije v kombinaciji z metronidazolom; linkozamidi (klindamicin) v kombinaciji z aminoglikozidi tretje generacije.

V prihodnosti se izbira zdravila izvaja individualno glede na vrsto izoliranega patogena in njegovo občutljivost. Trajanje zdravljenja se določi individualno (lahko doseže 3-4 tedne). Poti dajanja antibiotikov: intramuskularno, intravensko. Trenutno ni prepričljivih podatkov o prednosti regionalne poti dajanja (v pljučno arterijo z angiopulmonografijo ali v bronhialne arterije z aortografijo in selektivno bronhialno arteriografijo).

Korekcija motenj homeostaze, ki jih povzroča razvoj gnojnega vnetja.

Skrbna nega bolnika; Če se pojavi izpljunek z neprijetnim vonjem, je priporočljivo bolnika izolirati.
Hrana mora biti raznolika, visoko kalorična, vsebovati mora zadostno količino polnovrednih živalskih beljakovin in vitaminov. V primeru nezadostnega prehranskega statusa je treba predpisati pomožno prehrano (uravnotežene prehranske mešanice).
Obnova osnovnih hemodinamskih parametrov (povečanje volumna krvi na kapaciteto žilne postelje), stabilizacija hemodinamike. V ta namen je pri najtežjih bolnikih obvezna vgradnja subklavijskega katetra za dolgotrajno in masivno infuzijsko terapijo (priporočljivo ga je aplicirati na strani prizadetega pljuča, da preprečimo pnevmotoraks na "zdravi" strani). Da bi preprečili tromboflebitis in angiogeno sepso, je potrebna skrbna nega katetra.
Vzdrževanje energijskega ravnovesja: dajanje koncentriranih raztopin glukoze (25-40%) z obveznim dodatkom insulina (1 enota na 4 g glukoze).
Korekcija elektrolitskega ravnovesja: poliionske raztopine, ki vsebujejo kalijeve, magnezijeve, kalcijeve soli itd. Te raztopine se dajejo 1-3 litre na dan, odvisno od bolnikovega stanja.
Obnovitev beljakovinskega ravnovesja (vsaj 40-50% dnevne potrebe) z uporabo raztopin aminokislin (poliamin, panamin, aminosteril, aminosol, vamin itd.). V primeru hude hipoalbuminemije je priporočljivo jemati albumin 200 ml 2-krat na teden. Pomožna parenteralna prehrana mora telesu zagotoviti najmanj 7-10 g dušika in 1500-2000 kcal/dan. Absorpcija vbrizganega dušika se poveča ob sočasnem dajanju anaboličnih hormonov in vitaminov. Kriteriji za predpisovanje prehranske podpore: pomanjkanje telesne mase nad 10 %, indeks telesne mase manj kot 20 kg/m2, hipoproteinemija (vsebnost skupnih beljakovin manj kot 60 g/l) ali hipoalbuminemija (plazemski albumin manj kot 30 g/l).
Zmanjšanje visoke proteolitske aktivnosti krvnega seruma (zlasti z gangreno in neugodnimi abscesi): zaviralci proteaze (kontrikal do 100.000 enot / dan).
Protivnetna terapija: 1% raztopina kalcijevega klorida intravensko, 200-300 ml 2-krat na teden.
Obnovitev bolnikove imunološke reaktivnosti v akutnem obdobju: nadomestna (pasivna) imunoterapija v obliki ponavljajočih se transfuzij antistafilokokne plazme, antistafilokoknega gama globulina, pripravka imunoglobulina G, obogatenega imunoglobulina, ki vsebuje vse najpomembnejše razrede imunoglobulinov (IgG, IgM, IgA). ).
Izboljšanje mikrocirkulacije v območju vnetnega žarišča: trental, heparini (nefrakcionirani, z nizko molekulsko maso), krioplazma-antiencimski kompleks po E.ATseymakh in Ya.N. Shoikhetu (2006): sveže zamrznjena plazma 800-1000 ml, kontrikal 80.000 - 100.000 enot 3-krat na dan, heparin 5000 enot 4-krat na dan ali nizkomolekularni heparini v terapevtskih odmerkih.
Korekcija hipoksemije: terapija s kisikom.
Korekcija anemije (glede na indikacije): transfuzija eritrocitov, opranih odmrznjenih eritrocitov.
Zunajtelesna detoksikacija: plazmafereza, nizkopretočna hemodiafiltracija (samo z ustrezno drenažo plevralne votline in vseh encistacij v izogib bakterijsko toksičnemu šoku).
Povečanje nespecifične odpornosti telesa: ekstrakorporalno ultravijolično obsevanje krvi, ozonska terapija.
Zdravljenje srčnega popuščanja: srčni glikozidi, aminofilin, kordiamin.
Dihalna podpora: dozirana, kontrolirana kisikova terapija; CPAP terapija (kontinuiran pozitivni tlak v dihalnih poteh med spontanim dihanjem); neinvazivno prezračevanje z masko; invazivna ventilacija: prisilna, nadzorovana, nadzorovana (kontrolirana volumna in kontrola tlaka); načini asistirane invazivne ventilacije (IVL); spontano dihanje: T-cev, kisikova terapija, dihanje z atmosferskim zrakom.

Zdravljenje patoloških procesov v pljučih, rebrih, prsnici in drugih organih, ki povzročajo okužbo plevralne votline. Glede na največji etiološki pomen pljučnice in pljučnega abscesa bi morali biti v ospredju ukrepi za zagotovitev optimalne drenaže žarišč uničenja v pljučih skozi bronhialno drevo. Seznam ukrepov in metod zdravljenja je podan v ustreznih Nacionalnih kliničnih smernicah.

Zdravljenje plevralnega empiema v fibrinozno-gnojni fazi.

Odstranjevanje gnoja in sanacija votline empiema. Verjetnost dokončne ozdravitve empiema z "zaprto" drenažo je veliko manjša kot v prejšnji fazi, tudi pri "zaprtem" empiemu. Učinkovito bo le na samem začetku fibrinozno-gnojne faze (Ferguson M.K., 1999). Drenaža plevralne votline se pogosteje obravnava kot nujni ukrep za dekompresijo hemitoraksa za kasnejšo video asistirano torakoskopsko sanacijo empiema. Dolgotrajni poskusi sanacije skozi slepo nameščeno drenažo so neupravičeni, zlasti ob prisotnosti bronhoplevralne fistule. Čim prej je treba postaviti indikacije za video asistirano torakoskopsko sanacijo s ciljano namestitvijo drenaž za pretočno izpiranje (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Videotorakoskopska sanacija bo učinkovita le, če bo uporabljena čim prej v tej fazi (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Fibrinozno-gnojni stadij z več encistacijami zahteva uporabo video-asistirane minitorakotomije (VATS, video-asistirana torakalna kirurgija). Če ga vzamemo v zgodnjih fazah fibrinopurulentne faze, omogoča izvedbo tako imenovanega "debridementa" (kirurška odstranitev nesposobnih za življenje, poškodovanih in okuženih tkiv in tkivnega detritusa s površine rane za izboljšanje celjenja potencialno zdravega tkiva) , kot tudi v nekaterih primerih delno dekortikacijo (Cham C.W. et al., 1993; Landreneau R.J. et al., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. et al., 2008).

Pri številnih bolnikih vgrajeni odtoki zaradi značilnosti osnovne bolezni ne obvladajo svoje funkcije. Ti vključujejo: gangreno pljuč in preboj pljučnega abscesa s sekvestracijo (prisotnost velikih sekvesterjev in še ne zavrnjenih žarišč nekroze pljuč, gnilobni empiem), obsežne okvare mehkih tkiv prsne stene, razvoj hude anaerobne flegmone. prsne stene, prisotnost pomembne bronhoplevralne komunikacije z napredovanjem gnojne zastrupitve, posttravmatski empiem plevre po strelnih ranah. V takšnih situacijah je treba dati prednost tako imenovani "odprti" drenaži empiema. Izvede se minitorakotomija z resekcijo 1-2 reber in šivanjem robov kože na parietalno pleuro (fenestracija prsne stene, torakostomija, torakoabscesostomija).

Pomemben pogoj za izvedbo te operacije je prisotnost razmejitvenih adhezij (privezov) med visceralno in parietalno pleuro v območju uničenja. Običajno se takšni privezi oblikujejo 1-2 tedna od začetka bolezni (tj. Ravno na začetku fibrinozno-gnojne faze) in so jasno identificirani z računalniško tomografijo. V nasprotnem primeru lahko pri izvedbi torakotomije pride do popolnega kolapsa pljuč s hudimi respiratornimi motnjami, potreba po tesnjenju votline za njihovo odpravo pa izniči sanacijski učinek odprte drenaže plevralne votline.

Radikalne kirurške posege s torakotomijo (pleurektomija, dekortikacija, vključno z lobektomijo, pnevmonektomijo) na tej stopnji bolezni je treba uporabiti po zelo strogih indikacijah: sepsa z naraščajočo zastrupitvijo in odpovedjo več organov z blokiranim abscesom ali gangreno pljuč, kljub drenaži. plevralne votline in intenzivno zdravljenje, vključno z zunajtelesnimi metodami razstrupljanja. Nevarnost takšnih operacij je povezana z bakterijsko-toksičnim šokom, tehničnimi zapleti zaradi infiltracije pljučne korenine in tveganjem odpovedi bronhialnega pana v pogojih gnojnega procesa. Zato je treba v primeru torpidnega poteka empiema zaradi bronhoplevralne fistule, zmanjšane lokalne in splošne imunosti dati prednost sanitarnim video-torakoskopskim posegom, vključno z video-asistirano mini-torakotomijo (Mackinlay T.A. et al., 1996).

Razširitev pljuč (odstranitev votline empiema). Razširitev pljuč, tako kot pri zdravljenju v eksudativni fazi, dosežemo sočasno z zaključkom prve naloge s stalno vakuumsko aspiracijo skozi drenažo. Ko je bronhoplevralna komunikacija lokalizirana znotraj enega režnja, postanejo indikacije za valvularno bronhoblokado zelo vztrajne. Kljub zmanjšanju zračnosti pljuč v coni okluzije zatesnitev bronhoplevralne komunikacije omogoča razširitev pljuč zaradi prezračenih delov in dviga diafragme. Odprava bronhoplevralne komunikacije omogoča močnejšo sanacijo plevralne votline (ni nevarnosti aspiracije raztopine za izpiranje).

Zatiranje povzročiteljev okužb. Med fibrinozno-gnojno fazo se nadaljuje antibakterijska terapija, ki bo po prejemu rezultatov mikrobiološke študije že imela etiotropni značaj (usmerjen proti določenemu patogenu). Morda bo treba spremeniti protibakterijsko zdravilo zaradi odpornosti mikrobov ali prilagoditi odmerek.

Izvaja se v skladu z zgoraj navedenimi načeli. Obseg in sestavo infuzijske terapije je mogoče prilagoditi tako v smeri povečanja (z naraščajočo zastrupitvijo) kot v smeri zmanjšanja (s prevlado anabolizma nad katabolizmom).

Zdravljenje patoloških procesov v pljučih, rebrih, prsnici in drugih organih, ki povzročajo okužbo plevralne votline. Nadaljuje se v skladu z glavnim patološkim procesom.

Zdravljenje plevralnega empiema v organizacijski fazi.

Odstranjevanje gnoja in sanacija votline empiema. Do trenutka, ko empiem preide v fazo organizacije med zdravljenjem, se gnojna votlina nagiba k čiščenju in zmanjša se drenažni izcedek, ne glede na prisotnost ali odsotnost bronhoplevralne fistule. Z uspešnim potekom procesa lahko pride do obliteracije votline empiema. V tem primeru so ukrepi za sanacijo votline sestavljeni iz nadaljnjega izpiranja z vodno antiseptično raztopino skozi drenažo, dokler se votlina popolnoma ne očisti in se drenaža odstrani. Drenažo odstranimo po popolnem prenehanju eksudacije, kar potrdimo s plevrografijo (vbrizgano kontrastno sredstvo se ne razširi po plevralni votlini). To se običajno opazi po 2-3 tednih zdravljenja. Po odstranitvi drenaže je potrebno rentgensko in ultrazvočno spremljanje, saj se eksudat pogosto kopiči v njegovem dnu, kar je vzrok za recidiv in nastanek "encističnega" empiema ali supuracije drenažnega kanala. Če je prisotna tekočina, je treba opraviti plevralno punkcijo.

Pri dolgotrajnem, torpidnem poteku, povezanem s prisotnostjo bronhoplevralne fistule, zmanjšane lokalne in splošne imunosti, ne pride do obliteracije votline, obstaja stalno sproščanje zraka in drenaže ni mogoče odstraniti. Kar zadeva čas, to ustreza približno 1-1,5 meseca. Pravzaprav govorimo o nastanku kroničnega empiema (v tradicionalnem razumevanju te besede v domači medicini). Takšne bolnike je treba pogosto za nekaj časa odpustiti domov z drenažo, potem ko so jih predhodno naučili, kako se izpirati, tako da lahko po 2-3 mesecih opravijo radikalno operacijo s torakotomijo.

Posebno skupino predstavljajo bolniki, ki so bili ponovno sprejeti z že oblikovanim kroničnim plevralnim empiemom na načrtovano radikalno operacijo. Če imajo votlino kroničnega empiema z zaprto ali delujočo (vključno z drenažo) plevrokutano fistulo v kombinaciji z znaki sindroma sistemskega vnetnega odziva, je prvi korak zaustavitev gnojnega procesa. To dosežemo z izpiranjem votline skozi predhodno nameščeno drenažo ali novo nameščeno drenažo na podlagi podatkov računalniške tomografije ali ultrazvoka. Nastali izcedek se pošlje na bakteriološko testiranje, katerega rezultati bodo pomembni pri izbiri antibakterijskega zdravila po operaciji. Po krajših pripravah se odločimo za radikalno operacijo s torakotomijo.

Razširitev pljuč (odstranitev votline empiema). Zaradi tesnih privezov in sklerotičnega procesa v prizadetem delu pljuč (pnevmofibroza, pnevmociroza, fibroatelektaza) je nemogoče doseči poravnavo pljuč. Bolnikom je indicirana torakotomija.

Zatiranje povzročiteljev okužb. V organizacijski fazi se infekcijski proces v votlini empiema bodisi ustavi ali pa koncentracija mikrobnih teles ne določa klinične slike zaradi razmejitve votline z vlaknasto kapsulo. Zato lahko sistemsko antibiotično zdravljenje prekinemo. Kadar je bolnik s kroničnim empiemom sprejet na načrtovano radikalno operacijo, je empirično antibakterijsko zdravljenje pred operacijo priporočljivo le ob prisotnosti sindroma sistemske vnetne reakcije za kratek čas v procesu predoperativne priprave.

Korekcija motenj homeostaze, ki jih povzroča razvoj gnojnega vnetja. Z ugodnim potekom bolezni njen prehod v organizacijsko fazo kaže na zmanjšanje patološkega učinka na homeostazo. Zato je mogoče odložiti le korekcijo okvarjenih funkcij in sistemov za vzdrževanje življenja. Pri bolnikih, sprejetih za načrtovano radikalno operacijo, mora biti korekcija homeostaze v predoperativnem obdobju usmerjena v odpravo hipoproteinemije, anemije, hipokalemije, hiperamonemije, hiperkreatininemije, srčno-žilne in respiratorne odpovedi ter trombofilije.

Zdravljenje patoloških procesov v pljučih, rebrih, prsnici in drugih organih, ki povzročajo okužbo plevralne votline. Pri izbiri obsega radikalnega posega (razširjena radikalna operacija) je treba upoštevati naravo in obseg poškodbe prizadetih organov (pljuča, rebra, prsnica).

Izbira metode operacije plevralnega empiema v fazi organizacije na načrtovan način. Glavni cilji načrtovane radikalne operacije pri bolnikih v fazi organizacije so: prekinitev bronhoplevralne komunikacije, odprava preostale votline. Obseg radikalnega kirurškega posega bo odvisen od etiologije empiema, narave predhodnega posega na pljučih in prsnem košu, volumna empiemske votline, stanja pljučnega parenhima, prisotnosti bronhoplevralne fistule, prisotnosti nesposobnost panja glavnega ali lobarnega bronhusa, resnost bolnikovega stanja (dekompenzirane sočasne bolezni sistemov za vzdrževanje življenja). Kirurški pristop v tej fazi je le torakotomija.

Bolniki s parapnevmoničnim empiemom, kot tudi empiemom zaradi abscesa in gangrene pljuč, gnojnega plevritisa in krvavitve. Za omejen empiem pri neoperiranih bolnikih (vključno z bronhoplevralno fistulo) in ohranjenim pljučnim parenhimom uporabimo dekortikacijo pljuč (odstranitev vrvice iz visceralne plevre). Negativni vidik te operacije je ohranitev parietalnega priveza - resničnega vira ponovne okužbe plevralne votline. V primeru subtotalnega in totalnega empiema, močno kolabiranih pljuč, vendar relativno intaktnega pljučnega parenhima, je indicirana plevrektomija - odstranitev visceralne in parietalne vrvice v obliki ene empiemske vrečke. Ob prisotnosti bronhoplevralnih fistul in kompromitiranih pljuč (kronični absces, fibroatelektaza, pnevmociroza), ki niso sposobna ponovne ekspanzije, pa tudi zaradi obsežne intraoperativne poškodbe pljuč je treba razširiti obseg operacije na plevrolobektomija ali plevropnevmonektomija.

Bolniki s kroničnim pooperativnim empiemom zaradi fistule krna velikega bronha. Obseg operacije v takšnih situacijah je odvisen od lokacije bronhialne fistule. V primeru fistule trna lobarnega bronha po predhodni lobektomiji se hkrati rešita obe nalogi načrtovane radikalne operacije - izvede se "preostala" pnevmonektomija s plevrektomijo. Če po pnevmonektomiji obstaja fistula krna glavnega bronha, je izbira metode posega odvisna od dolžine preostalega dela krna, zato so možne možnosti zdravljenja. Če je dolžina panja glede na računalniško tomografijo večja od 1,5 cm, je treba dati prednost transsternalni transperikardialni resekciji pana. Če je dolžina panja manjša od 1,5 cm, potem je malo verjetno, da bo na tak panj mogoče uporabiti spenjalnik. V zvezi s tem je možno izvesti transtorakalno (z torakotomijo) miobronhoplastiko z uporabo rotacijskih zavihkov mišice latissimus dorsi ali omentobronhoplastiko z uporabo velikega omentuma z ohranjenim aksialnim pretokom krvi (Grigoriev E.G., 1989). Prednost uporabe velikega omentuma je posledica dejstva, da so bile zaradi predhodne pnevmonektomije zaradi gangrene pljuč med torakotomijo presekane žile in živci latissimus dorsi mišice, kar je povzročilo njihovo hipotrofijo.

Obstajajo poročila o uporabi avtolognih mezenhimskih matičnih celic s punkcijo odprtine fistule med fiberoptično bronhoskopijo (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). V vsakem primeru mora biti zaprtje bronhoplevralne fistule pred končno eradikacijo empiema (Ferguson M.K., 1999). Če po vseh uspešnih ukrepih za odpravo fistule trupa glavnega bronha ostane preostala votlina, se v drugi fazi (zakasnelo) izvede ena od vrst torakoplastike.

Vrste torakoplastike. Torakoplastika je kirurški poseg, pri katerem odstranimo del reber in s tem zagotovimo mobilizacijo in retrakcijo prsne stene. Namen operacije je odstraniti persistentno rezidualno votlino empiema, največkrat po pnevmonektomiji ali če se pljuča ne morejo ponovno razširiti ali če dekortikacije ali plevrektomije ni mogoče izvesti. Vse metode torakoplastike so razdeljene v 2 skupini - intraplevralno in ekstraplevralno. Z intraplevralno torakoplastiko se gnojna votlina v poprsnici široko odpre s popolnim izrezom reber z medrebrnimi prostori in parietalnimi plevralnimi brazgotinami (torakoplastika Shede). Najpogosteje uporabljena skalenska torakoplastika po Limbergu. Rebra se izrežejo subperiostalno nad gnojno votlino in skozi njihovo posteljo naredijo vzdolžne zareze vzporedno drug z drugim. Trakove mehkega tkiva, ki nastanejo po disekciji ležišča reseciranih reber, zarežemo s sprednje in zadnje strani (izmenično) in jih spremenimo v stebla s hranilno posteriorno ali anteriorno nogo. Ta stebla se namestijo na dno votline empiema in tam držijo s tamponado. To odpravlja votlino.

Poleg torakoplastike se lahko uporablja tudi omentoplastika. Pri ekstraplevralni torakoplastiki se izvede subperiostalna resekcija reber, vendar se plevralna votlina ne odpre, umaknjena prsna stena pa zagotavlja kompresijo in kolaps pljučnega tkiva. Obsežne torakoplastične operacije za odpravo obstojne rezidualne votline pri kroničnem plevralnem empiemu se zdaj redko uporabljajo, saj je resekcija 8-10 reber enako travmatična kot pnevmonektomija in ima dolgoročne posledice (razvoj pljučne ciroze, nastanek "pljučnega srca", progresivno odpoved dihanja) so hude. Danes se pogosto uporabljajo omejene torakomioplastične operacije (tri- in pet-rebra). Bistvo operacije je resekcija 3-5 reber nad votlino empiema in tamponada sanirane votline z loputo pedunculate mišice (ena od velikih mišic prsne stene).

Paliativne operacije kroničnega empiema. Včasih se morajo bolniki s kroničnim empiemom zateči k paliativni operaciji - torakostomiji z odprto plevralno votlino. Ta poseg se izvaja pri bolnikih s kroničnim plevralnim empiemom po lobektomiji in pnevmonektomiji, kadar je travmatična radikalna operacija (odstranitev fistule, torakoplastika, torakoplastika) neuporabna, pri ponovitvi tumorja, izjemno nizki funkciji pljuč, srca in ledvic ter kot paliativni ukrep, ki olajša kaviteto. oskrba.

Pri zagotavljanju pomoči bolnikom s plevralnim empiemom ne smete:

namestitev drenaže v plevralno votlino pri bolnikih s transudatom in majhnim (klinično nepomembnim) eksudatom v plevralni votlini brez dobrega razloga, da bi se izognili okužbi in razvoju empiema;
odložite čas preproste drenaže (drenaža "na slepo") za več kot 3 dni, če se zastrupitev in gnojni izcedek skozi drenažo ne zmanjšata;
upanje na hitro in popolno razširitev pljuč s pasivnim odtokom gnoja iz plevralne votline;
nadaljujte z začasno endobronhialno okluzijo bronhoplevralne fistule več kot en teden, če se v tem obdobju izkaže za neučinkovito;
odstranitev drenaže iz plevralne votline (če je potek bolezni ugoden) brez rentgenskega in ultrazvočnega spremljanja stanja votline in širjenja pljuč;
izvedite "odprto" drenažo empiema (fenestracija prsne stene, torakostomija, torakoabscesostomija), ne da bi preverili prisotnost razmejitvenih adhezij (shvart) med visceralno in parietalno pleuro v območju uničenja glede na podatke računalniške tomografije;
Prenesite načrtovano radikalno operacijo v eksudativno fazo in v organizacijsko fazo zaradi nevarnosti bakterijsko-toksičnega šoka, intraoperativnih tehničnih zapletov zaradi infiltracije pljučne korenine, nevarnosti zgodnje pooperativne odpovedi bronhialne krne v pogojih gnojnega proces;
izvajajo v splošnih kirurških bolnišnicah posebne kirurške metode za odpravo votline z "odprtim" empiemom (torakoskopska sanacija votline z "polnjenjem" bronhialnih fistul, začasna endobronhialna okluzija ali valvularna bronhoblokada, terapevtski pnevmoperitonej).
v vseh primerih oblikovanih rezidualnih votlin si prizadevamo za "kronizacijo" procesa (bolniki z rezidualnimi votlinami v plevralni votlini več kot 5-8 cm, plevralnimi drenažami in aktivnimi pljučno-plevralnimi fistulami).

Napoved

Jasno si je treba predstavljati možne možnosti za izid patološkega procesa. Vsak daljši obstoj gnojnega procesa v poprsnici vedno spremlja odmrtje mezotelnega sloja poprsnice in njena brazgotina, zato je "restitutio ad integrum" (popolno okrevanje), kot rezultat plevralnega empiema, nemogoče tudi pod. najugodnejši pogoji. Tako okrevanje plevralnega empiema pomeni zaustavitev gnojnega vnetnega procesa v plevralni votlini in njegovo odpravo zaradi nastanka brazgotinskih adhezij med steno prsnega koša in površino pljuč.

Vendar pa odprave votline na ta način ni vedno mogoče šteti za povsem ugoden izid bolezni. Kljub odsotnosti pogojev za ponovitev gnojnega vnetja v obliterirani votlini pogosto opazimo nastanek pretirano debele plasti gostega vlaknastega tkiva namesto parietalne in visceralne pleure, kar vodi do znatnega zmanjšanja volumna plevre. hemitoraks, zožitev medrebrnih prostorov in premik mediastinuma proti leziji. To povzroči znatno zmanjšanje indikatorjev zunanjega dihalnega delovanja, tako zaradi motenj prezračevanja kot zaradi izrazitega zmanjšanja pljučnega krvnega pretoka. Enake motnje v funkciji zunanjega dihanja opazimo po obsežnih torakoplastičnih operacijah, da bi odstranili preostalo votlino s "tamponado" mehkih tkiv prsne stene po resekciji reber. Poleg tega hudo kozmetično napako, tudi v nezapletenem pooperativnem obdobju, dolgoročno spremlja ostra deformacija hrbtenice.

Tako je s sodobnega vidika najbolj zaželen končni rezultat zdravljenja plevralnega empiema trajna odprava empiemske votline zaradi nastanka omejene plevrodeze (fibrotoraksa), ki ne moti funkcije zunanjega dihanja. Neugoden izid bolezni je nastanek kroničnega plevralnega empiema, saj je njegova odprava nemogoča brez zelo travmatične, včasih večstopenjske operacije, katere rezultati so redko dobri.

Zdravljenje bolnika po odpustu iz bolnišnice poteka na naslednjih področjih:

popravek režima dela in življenjskega sloga;
opustiti kajenje;
dobra prehrana;
preprečevanje bolezni dihal;
terapevtska fizična kultura, vključno z dihalnimi vajami;
bronhodilatatorji, mukolitiki;
Zdraviliško zdravljenje.

Medicinski in socialni pregled. Obdobje začasne invalidnosti lahko doseže 2-4 mesece, v primeru kirurškega zdravljenja pa 4-6 mesecev. Kriterij za odpust pacienta iz bolnišnice je doseženo klinično okrevanje, v primeru kronizacije procesa pa dosežena klinična in radiološka remisija. Pacient je kontraindiciran pri vrstah dela, povezanih z delom v prašnem in plinom napolnjenem prostoru, z izpostavljenostjo neugodnim meteorološkim razmeram (ostre spremembe temperature, visoka vlažnost), s pomembnim fizičnim stresom. Glede na razpoložljive vrste in pogoje dela so pacienti delovno sposobni. Če je potrebno, je treba bolnika po odpustu s klinično izvedensko komisijo prevesti na »lahko delo« ali pa je potrebna sprememba narave dela.

Bolniki z gnojnimi boleznimi pljuč in poprsnice so lahko priznani kot invalidi zaradi resnosti kliničnih manifestacij (zastrupitev) in zožitve obsega razpoložljivih poklicev. V primeru kroničnega plevralnega empiema se določi skupina invalidnosti II. Bolniki, ki so bili operirani na pljučih, se prenesejo v status invalidnosti. Po operaciji lobektomije se lahko določi katera koli skupina invalidnosti glede na stopnjo pljučne insuficience (ali v nekaterih primerih je možna zaposlitev prek klinične strokovne komisije brez prehoda na invalidnost). Po operacijah plevrektomije in dekortikacije se bolniki prenesejo v skupino invalidnosti III ali II za obdobje 1 leta, čemur sledi ponovni pregled (odvisno od stopnje pljučne insuficience). Po operaciji pnevmonektomije se določi skupina invalidnosti II in celo I skupina.

Plevralni empiem (gnojni plevritis, piotoraks). Plevralni empiem: vzroki, simptomi, razvrstitev, diagnoza, zdravljenje, klinična priporočila, zapleti. Akutni plevralni empiem

splošne informacije

Kratek opis

Razvrstitev

Klinična slika

Simptomi, potek

Diagnostika

Laboratorijska diagnostika

Diferencialna diagnoza

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Zdravljenje

Zdravila (učinkovine), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Hospitalizacija

Preprečevanje

Informacije

Viri in literatura

Informacije

Priložene datoteke

Pozor!

Kratke informacije o bolezni

Vzroki za razvoj bolezni

Plevralni empiem: klasifikacija

Faze razvoja bolezni

Simptomi patologije

Možni zapleti

Diagnostični ukrepi

Terapevtsko zdravljenje

Kdaj je operacija potrebna?

Tradicionalna medicina

Patogeneza

Simptomi plevralnega empiema

Prvi znaki

Akutni plevralni empiem

Kronični plevralni empiem

Obrazci

Ensakuliran plevralni empiem

Zapleti in posledice

Diagnoza plevralnega empiema

Analize

Instrumentalna diagnostika

Plevralni empiem na rentgenskem slikanju

Diferencialna diagnoza

Zdravljenje plevralnega empiema

Zdravljenje plevralnega empiema z zdravili

Odkrivanje plevralnega empiema

Razvrstitev empiema:

Diagnoza empiema

Zdravljenje plevralnega empiema

Zdravljenje plevralnega empiema v eksudativni fazi.

Zdravljenje plevralnega empiema v fibrinozno-gnojni fazi.

Zdravljenje plevralnega empiema v organizacijski fazi.

Napoved

Novi članki

Priljubljeni članki