Hipotonične in atonične krvavitve. Hipotonične in atonične maternične krvavitve. Nujna pomoč. Atonična in hipotonična krvavitev

Usmerjeno je zdravljenje hipotoničnih krvavitev o hitri obnovi normalne kontraktilne funkcije maternice in boju proti akutni anemiji. Če se posteljica ali njeni deli zamujajo v maternični votlini, če obstaja sum na gosto pritrditev posteljice, je potrebno ročno odstraniti posteljico in pregledati maternično votlino. Nemogoče je večkrat in grobo uporabiti metode izolacije posteljice, saj to vodi v kršitev kontraktilne aktivnosti maternice in podaljšanja krvavitve. V prisotnosti hipotenzije je potrebno izvesti zunanjo-notranjo masažo maternice na pest. Operacija se izvaja pod splošno anestezijo.
Tehnika delovanja: z eno roko (ponavadi z levo) se ustnice razdelijo, desna roka v obliki stožca se vstavi v maternico, stisne v pest in izpodrine maternico navzgor in naprej. Z drugo roko skozi sterilno plenico izvajamo nežno masažo, tako da jo pogladimo po sprednji trebušni steni. Grobo mehansko draženje lahko privede do nastanka krvavitev, motenj v sistemu koagulacije in povečanega krvavitve. Z delnim ohranjanjem motorične funkcije maternice opazimo krčenje mišic, pri atoniji pa ni kontrakcij.

Za zdravljenje krvavitev, ki nastane v povezavi z maternično hipotenzijo, se dosledno uporabljajo:
1. izpraznitev mehurja;
2. pregled iztrebkov in rojstnega kanala;
3. Zunanja masaža maternice;
4. Lokalna hipotermija (prehlad do spodnjega dela trebuha);
5. Uvedba 1 ml metilergometrina ali 1 ml oksitocina, dopolnitev BCC z vnosom reopoliglucina, poliglucina, krvi.
6. Ročni pregled maternične votline in masaža maternice na pest (pod anestezijo).
7. Ko se krvavitev nadaljuje, se uporabljajo naslednje metode, ki temeljijo na povečanju kontraktilnosti maternice z draženjem njenih receptorjev: mraz na želodcu, šiv na zadnji ustnici materničnega vratu z V.A.Lositskaya ali krožen za O.T. Mihailenko, tampon z etrom v zadnjični vaginalni trezorji, nalaganje sponk na parametre po Genkel-Tikanadze (pravokotno na rebra materničnega vratu) ali M. S. Baksheevim (vzdolž dolžine materničnega vratu). Možno je uporabiti elektrotonizator - metodo Z.A. Chiladzeja.

8. Če učinek zgornjih ukrepov in nadaljevanje krvavitve ni več kot 1000 ml z znaki DIC, je treba hitro začeti z laparotomijo za ligacijo materničnih žil ali supravralno amputacijo ali ekstirpacijo maternice.

Začasno ustaviti krvavitev, pri prevozu pacienta v operacijsko sobo je treba uporabiti naslednje tehnike:
- Stiskanje trebušne aorte;
- Pritisk maternice na sramno artikulacijo.

Z atonijo maternice je prikazana njena ekstirpacija (popolna odstranitev maternice).

Z materničnimi krvavitvami v obdobju spremljanja in zgodnjem poporodnem obdobju se hkrati z ukrepi za zaustavitev krvavitve izvaja boj proti akutni anemiji. Krvna izguba velja za kompenzirano, če ne presega 1% telesne teže, pomanjkanje BCC pa ne več kot 15%. Upošteva se dekompenzirana izguba krvi, kar je 1,5% telesne teže, pomanjkanje BCC je več kot 15%. Hemoragični šok spremlja primanjkljaj BCC več kot 25%, padec krvnega tlaka in razvoj hipoksije v vseh organih. Šok se lahko razvije z manjšo izgubo krvi ob izčrpanosti, prekomernem delu in pozni toksikozi nosečnosti.

Ocena izgube krvi temelji na določitvi hitrosti polnjenja in pulza, krvnega tlaka, centralnega venskega tlaka, vrednosti urnega odvajanja urina, hematokrita, hemoglobina, indeksa šoka. Slednje določimo tako, da srčni utrip delimo na največji krvni tlak, običajno je 0,54.

Izgubo krvi do 500 ml obnovijo le krvni nadomestki (poliglucin, reopoliglucin). 500-1000 ml krvne izgube obnovimo s koloidnimi raztopinami in krvjo v razmerju 2: 1. Krvna izguba 1000-1500 ml se obnovi z raztopinami koloidov in krvi v razmerju 1: 1, izguba krvi 1500-3000 ml - z raztopinami koloidov in krvi z nadomestki krvi v razmerju 2: 3. Obnovo velike izgube krvi je treba izvesti le z eno skupino, po možnosti svežo krvjo darovalko. Vazopresorji (mezaton, adrenalin) se uporabljajo samo v fazi obnovljene izgube krvi. Glukokortikoidi so predpisani, če obstaja sum nadledvične insuficience. Priporočljivo je dajati srčne glikozide (strofantin), zdravljenje s kisikom, ogrevanje pacienta, v terminalnih pogojih - intubacijo in priklop ventilatorja, indirektno masažo srca, intrakardni adrenalin.

Hipotonične in atonične maternične krvavitve. Nujna pomoč. Atonična in hipotonična krvavitev

Najpomembnejši in najnevarnejši zapleti zgodnjega poporodnega obdobja so atonična in hipotonična krvavitev. Trenutno je ugotovljeno, da je krvavitev, ki se pojavi v prvih 2 urah po porodu, najpogosteje posledica kršitve kontraktilnosti maternice - hipotenzije ali atonije maternice. Opaženo pa je, da se krvavitve po carskem rezu pojavijo 3-5 krat pogosteje kot po porodu iz nožnice. Manifestirajo se s krvavitvami, ki so lahko množične, kar vodi bolnika do posthemoragičnega kolapsa, terminalnega stanja in včasih smrti.

Atonična in hipotonična krvavitev. Izraz "hipotonija maternice" je opredeljen kot nezadostna kontraktilnost maternice in njen nepopoln ton.

Vzroki za hipotonično krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju so kršitve kontraktilnosti maternice, razvoj sindroma intravaskularne koagulacije (DIC), katerega napredovanje vodi v obsežne krvavitve. V veliki večini primerov je to stanje, čeprav je patološko, reverzibilno, s pravočasno in ustrezno terapijo se sposobnost maternice za krčenje povrne. Krvavitve, ki se pojavijo v poznem poporodnem obdobju, so veliko redkeje povezane s hipotoničnimi razlogi, praviloma so manifestacija gnojno-septičnih zapletov.

Izraz "atonija" se uporablja za opredelitev popolne izgube tonusa in kontraktilnosti maternice. Ta patologija poporodnega obdobja je precej redka. Vzroki za atonijo niso popolnoma razumljeni, o tem vprašanju se še razpravlja. Ugotovljeno je, da so v nekaterih primerih razlogi za razvoj atonije maternice enaki kot pri hipotenziji, v drugih primerih se atonija maternice pojavi neodvisno, brez predhodne hipotenzije. Morda zadnjo možnost pojasnjujejo prirojena manjvrednost materničnih mišic, globoko zaviranje fizioloških reakcij živčno-mišičnega aparata maternice. Atonične in hipotonične krvavitve lahko povzročijo:

1) močno prekomerno vzbujanje s poznejšim izčrpavanjem centralnega živčnega sistema (dolgotrajno ali hitro porod);

2) motnja medsebojne povezanosti nevrohumorskih dejavnikov (acetilholin, pitocin, holinesteraza, estrogeni, progesteron), ki zavzemajo pomembno mesto pri kontraktilni aktivnosti maternice;

3) kršitev biokemičnih procesov v materničnih mišicah (zlasti zmanjšanje vsebnosti ATP, encima hekokinaze in aktivnosti histerominaze).

Trenutno je krvavitev pogost zaplet v poporodnem obdobju in eden glavnih vzrokov umrljivosti mater. Vsako leto na svetu 127 tisoč žensk (25% vseh materinih umrljivosti) umre zaradi krvavitev. Najpogosteje se smrtonosna krvavitev pojavi na ozadju gestoze. Hude oblike pozne toksikoze vedno spremljajo hipoproteinemija, povečana prepustnost žilne stene, obsežne krvavitve v tkivih in notranjih organih.

Tako je huda hipotonična krvavitev v kombinaciji s preeklampsijo vzrok smrti pri 36% porodnih žensk, pri dodatku somatske patologije v 49% pa se razkrije neposredna povezava med pogostostjo ekstragenitalne patologije, nosečnostnimi zapleti in patološkimi materničnimi krvavitvami. Prisotnost organske patologije srčno-žilnega, dihalnega sistema in jeter v primeru patološke izgube krvi zmanjša prilagoditev na zmanjšanje volumna krvi v obtoku in lahko v mnogih primerih ugotovi neuspeh, tudi pravočasno in v celoti, izvedenih terapevtskih ukrepov.

Glavni dejavniki, ki določajo smrt porodniške krvavitve, so nepopolni pregled, podcenjevanje bolnikovega stanja in neustrezna intenzivna nega. Dejanski problemi sodobnega porodništva so preprečevanje, napoved in ustrezna intenzivna terapija krvavitev.

Večina porodničnih krvavitev se pojavi v poporodnem obdobju. Hemohorialna vrsta placentacije določa določeno količino izgube krvi po odvajanju posteljice v tretji fazi poroda. Ta količina krvi, ki jo sprogramira sama nosečnost, ustreza volumnu medzobnega prostora in ne presega 300-400 ml krvi (0,5% telesne teže ženske). V porodništvu obstaja koncept "fiziološka izguba krvi", izguba krvi v tretji fazi poroda ne vpliva na stanje porodne žene.

Po odvajanju posteljice se odpre obsežna, obilno vaskularizirana (150-200 spiralna arterija) površina rane in obstaja resnično tveganje za hitro izgubo velikega obsega krvi. Intenzivno privlečenje mišičnih vlaken maternice v poporodnem obdobju spodbuja stiskanje, zvijanje in odvzem spiralnih materničnih arterij v mišico. Istočasno se začne proces tvorbe trombov. Zanesljiva hemostaza se doseže 2-3 ure po nastanku gostih, elastičnih krvnih strdkov, ki zaprejo pomanjkljivosti sten žil.

Po nastanku takšnih krvnih strdkov se tveganje za krvavitev zmanjša z zmanjšanjem tonusa miometrija. Nasprotno, strdki so na začetku procesa tvorbe trombov ohlapni, ohlapno povezani s posodo, zlahka se odtrgajo in izperejo s krvnim tokom v primeru hipotenzije maternice. Pri razvoju poporodne krvavitve imata odločilno vlogo dva dejavnika: motnje v sistemu hemokoagulacije in zmanjšanje kontraktilnosti miometrija, ki se pogosto dopolnjujeta.

Krvavitve zaradi motene kontraktilnosti miometrija v zgodnjem poporodnem obdobju so hipotonične in atonične. Sestavljajo 2-2,5% celotnega števila rojstev. Hipotonična krvavitev se pojavi zaradi zmanjšanja materničnega tonusa. Atonic je posledica popolne izgube tonusa miometrija. Delitev krvavitev na hipotonično in atonično, precej teoretično, saj je diferencialna diagnoza teh stanj zelo težavna.

NS Bakšejev je predlagal, da se med ročnim pregledom in masažo maternice na pestjo razjasni stopnja kršitve kontraktilne funkcije maternice. Ko roko vstavimo v votlino, se jasno čuti sila krčenja miometrija, s hipotenzijo kot odziv na mehansko stimulacijo - šibke kontrakcije, pri atoniji maternice ni kontrakcij. Žal se ta tehnika v praksi le redko splača. Z drugimi besedami, atonija je dolgotrajno močno odpoved kontraktilne funkcije miometrija, njegova nezmožnost zagotavljanja dolgotrajne in zanesljive hemostaze. Za razliko od atonije je hipotenzija obdobje izmeničnega zmanjšanja in obnavljanja tonusa maternice.

V večini primerov se krvavitev začne kot hipotonična, šele kasneje se razvije atonično, kar je posledica hipoksične izčrpanosti miometrija. Zato je zelo pomembno sprejeti vse potrebne konzervativne ukrepe, da pravočasno ustavimo krvavitev v fazi hipotenzije. Ob obsežni krvavitvi se poleg miometrijske hipoksije razvijejo tudi hude koagulacijske motnje, ki so lahko vodilne na primer pri emboliji amnijske tekočine, kar vodi v razvoj sindroma DIC. V takšnih primerih je kirurgija indicirana s popolno infuzijsko terapijo.

Hipotenzija maternice v III porodu prispeva k kršitvi ločevanja in izločanja posteljice in, nasprotno, je lahko posledica kršitve teh procesov.

V genezi zapletov poporodnega obdobja - gosta pritrditev in akumulacija posteljice - se spremeni morfologija gobastega sloja bazalnega decidualnega tkiva. Z gosto pritrditvijo posteljice pride do trajnejše fuzije s patološko spremenjeno gobasto plastjo. To je posledica različnih distrofičnih, vnetnih sprememb miometrija v povezavi s prejšnjimi splavi, porodi, kroničnimi in akutnimi vnetnimi procesi miometrija.

Placentalna akreta je posledica delne ali popolne odsotnosti spužvaste plasti decidua zaradi atrofičnih procesov v endometriju. Atrofija endometrija se razvije kot rezultat kirurških posegov (carski rez, ročno odvajanje posteljice pri prejšnjih porodih, curetta maternične votline, pa tudi endometritis, subserozni miom, hipofunkcija jajčnikov). Med operacijo se izvede diferencialna diagnoza med gosto pritrditvijo in povečanjem posteljice (ročna ločitev).

Histološki pregled preparatov maternice, odstranjenih zaradi hipotonične krvavitve, razkrije žarišča distrofije in nekroze mišičnega tkiva, znatno horionsko invazijo miometrija, obsežno infiltracijo levkocitov, krvavitve v debelini maternice, otekanje mišičnih vlaken. Te spremembe so posledica somatskih, pa tudi porodniških in ginekoloških bolezni v anamnezi, zapletenega poteka nosečnosti. Njihovi vzroki so dobro znani pri porodničarjih. Tu je seznam glavnih dejavnikov tveganja za hipotonično krvavitev.

Disfunkcija žilnega tona, vodno-solna homeostaza (miometrijski edem), endokrino ravnovesje zaradi somatskih bolezni, endokrinopatije in pozne gestoze.
Distrofične, ciciatralne, vnetne spremembe v miometriju zaradi tumorjev maternice, prejšnji porod in splav, še posebej zapletene operacije na maternici, kronični in akutni vnetni proces (metritis, horioamnionitis).
Raztezanje miometrija zaradi prisotnosti velikega ploda, večplodnih nosečnosti, polihidramnij.

Nezadostnost živčno-mišičnega aparata maternice, ki jo povzročajo genetski dejavniki, infantilizem, hipofunkcija jajčnikov, zmanjšana stimulacija miometrija s proizvodi fetoplacentalnega sistema.

Kršitve funkcionalne sposobnosti miometrija med porodnim aktom, izčrpavanje živčno-mišičnega aparata miometrija zaradi prekomerne delovne aktivnosti (hitra porod) in dolgotrajna porodna doba (šibka porod), intravensko dajanje oksitocina in njegovih analogov, grobo, prisilno upravljanje poznejšega in zgodnjega poporodna obdobja.

Disfunkcije živčno-mišičnega aparata miometrija zaradi vstopa v žilni sistem tromboplastičnih snovi, elementov amnijske tekočine in produktov avtolize mrtvega ploda.
Razvoj splošne in maternične hipoksije zaradi nepravilne anestezije med operativnim porodom, izguba krvi.

Travmatični in boleči učinki na telo porodne žene.
Z iracionalno uporabo med porodom zdravil, ki zmanjšujejo ton miometrija (protibolečinska zdravila, antispazmodiki, pomirjevala, hipotenzivi, tokolitiki).
Zmanjšana kontraktilna funkcija miometrija zaradi motenega odvajanja posteljice.

Treba se je podrobneje ustaviti pri indukciji dela in stimulaciji rojstva z uporabo intravenskega oksitocina. S podaljšanimi krogi porodnega vzburjenja (več kot 6-8 ur) lahko uporaba oksitocina, ki presega 10 enot, privede do blokade živčno-mišičnega aparata maternice, kar ima za posledico njeno atonijo, pozneje pa - odpornost na zdravila, ki spodbujajo krčenje miometrija. Ne pozabite, da je spodbujevalni učinek oksitocina manj izrazit pri ženskah, ki imajo večplodnost, in pri ženskah, starejših od 30 let. Hkrati so opazili preobčutljivost za oksitocin pri bolnikih s sladkorno boleznijo in s patologijo diencefalne regije.

Intravensko dajanje oksitocina lahko prispeva k razvoju embolije amnijske tekočine, alergijskih in hemodinamičnih reakcij. Zdravilo ima antidiuretični učinek, povzroči kršitev vodno-solne homeostaze, možganskega edema, kome, ledvične odpovedi, poveča venski tlak v popkovini, negativno vpliva na plod, spodbuja intrauterino hipoksijo, poveča tveganje za rupturo maternice.

Klinika hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju je naslednja: običajno se krvavitve začnejo v poporodnem obdobju ali v prvih minutah naslednjega obdobja. Obstajata dve klinični različici maternične hipotenzije.

Krvavitev je bogata že od samega začetka, velika izguba krvi. Maternica je mlahava, atonična, počasi se odziva na uvajanje uterotoničnih zdravil, na zunanjo masažo, ročni pregled in masažo maternice na pest. Hipovolemija hitro napreduje, razvije se hemoragični šok in diseminirana intravaskularna koagulacija.
Začetna izguba krvi je majhna. Ponavljajoča se izguba krvi nadomešča z začasno obnovo tonusa miometrija in začasno prenehanjem krvavitve kot odziv na konzervativno zdravljenje.

Kri se sprosti v obrokih (150-250 ml). Zaradi sorazmerno majhne ponavljajoče se izgube krvi pride do začasne prilagoditve porodne žene na nastanek hipovolemije, krvni tlak je v mejah normale, obstaja nekaj bledice kože, rahla tahikardija. Zaradi kompenzacije delne izgube krvi začetno obdobje hipovolemije pogosto ostane neopaženo. Z nezadostnim zdravljenjem zgodnje hipotenzije maternice napredujejo kršitve njene kontraktilne funkcije, izguba krvi se poveča, stanje se močno poslabša - simptomi hemoragičnega šoka se hitro povečajo.

Trajanje hipotonične krvavitve je različno. Z blago začetno hipotenzijo in ustreznim zdravljenjem lahko hipotonično krvavitev ustavimo v 20-30 minutah. S hudo hipotenzijo maternice, še posebej v kombinaciji z diseminirano intravaskularno koagulacijo in primarnimi motnjami v sistemu hemokoagulacije (z embolijo amnijske tekočine), se trajanje krvavitve poveča in prognoza se poslabša zaradi velike zapletenosti zdravljenja.

Zdravljenje hipotonične krvavitve je obnoviti funkcionalno sposobnost miometrija. Če je mogoče, je prvi korak ugotovitev vzroka hipotonične krvavitve. Če se posteljica ali njeni deli zamujajo, je treba ročno odstraniti zapoznele dele posteljice in pregledati maternično votlino. Nesprejemljivo je izvajati curettage maternične votline, ta operacija je zelo travmatična in moti procese tvorbe trombov v posodah mesta posteljice.

Videz krvavitve v odsotnosti znakov ločitve posteljice služi kot indikacija za ročno ločitev, ne glede na čas, ki je minil po rojstvu ploda. A ker v večini primerov razvoj hipotonične krvavitve ni posledica kršitev ločitve posteljice, temveč rezultat začetne ali razvojne poškodbe živčno-mišičnega aparata maternice med porodom, se prvi klinični znaki hipotenzije pojavijo takoj po odvajanju posteljice. Za pravočasno diagnozo tega stanja po rojstvu posteljice je potrebno izvesti zunanji pregled maternice z oceno njenih kontur, velikosti in tona.

Velika velikost maternice (dno na ravni popka in zgoraj), nejasni obrisi in motna konsistenca, sproščanje krvi in \u200b\u200bstrdkov med zunanjo masažo kažejo na prisotnost hipotenzije. Praviloma je v takih primerih zunanja izguba krvi približno 400 ml, kar je skupaj z drugimi znaki oslabljene kontraktilnosti maternice indikacija za njen ročni pregled. Če je neposredni vzrok krvavitve kršitev kontraktilnosti mišic maternice, se izvaja zunanja notranja masaža (masaža maternice na pest).

Ta operacija je močan refleksni dražljaj. Vsako masažo maternice je treba izvajati previdno, saj lahko grobe manipulacije privedejo do krvavitev v debelini miometrija in dodatno motijo \u200b\u200bnjegovo kontraktilno delovanje. Med operacijo ročnega pregleda in zunanje-notranje masaže se opravi biološki test za kontraktilnost. Na koncu masaže maternice se intravensko injicira uterotonično zdravilo (1 ml 0,02% raztopine metilergametrina). Če pride do učinkovitega krčenja, ki ga zdravnik občuti z roko, se rezultat zdravljenja šteje za pozitiven, operacija pa se konča z odstranitvijo preostalih strdkov v maternični votlini. Če se ročni pregledi opravijo pravočasno, je skupna izguba krvi običajno približno 600-700 ml (od tega 400 ml pred operacijo).

Za dolgotrajnejši refleksni učinek na kontraktilno sposobnost maternice se v zadnjični forniks vagine 30-40 minut vnese tampon, navlažen z etrom. Izhlapevanje etra ustvarja lokalni učinek hlajenja, ki spodbuja krčenje maternice. Hkrati je bolniku predpisana intravenska infuzija uterotoničnih zdravil: prostaglandin F22 (Dinoprost) ali oksitocin v 400 ml fiziološke raztopine ali 5% glukoze. Upoštevati je treba, da uporaba uterotoničnih zdravil (intravenska kaplja) ni primerna pri stalnih obsežnih krvavitvah, saj hipoksična maternica ("šok maternica") ne reagira na injicirane uterotonične snovi zaradi izčrpavanja svojih receptorjev. Primarni ukrepi za množično krvavitev so obnavljanje izgube krvi, odprava hipovolemije in odprava hemostaze.

Ker učinka sprejetih ukrepov refleksne stimulacije ni, N. E. Bakšejev predlaga uporabo metode uporabe klemsija na materničnem vratu in parametričnega območja - metode mehanskega stiskanja materničnih žil. Pri uporabi refleksnih metod za spodbujanje kontraktilnosti maternice ne smemo znova uporabljati metod, ki niso imele učinka, ali jih poskušati podvajati. Ponavljajoči se ročni pregledi maternice, zamenjava ene variante z drugo bo povzročila izgubo časa in povečanje izgube krvi.

Obseg izgube krvi več kot 1000 ml z naraščajočimi simptomi hemoragičnega šoka in neuspeh uporabljenih konzervativnih metod sta indikacija za kirurški poseg z namenom iztrebljanja maternice s supravaginalno amputacijo. Prednostno je ekstirpacija maternice. Masivna izguba krvi, pa tudi operativni stres pogosto privede do razvoja akutne oblike sindroma DIC, dodatna rana na površini materničnega vratu je lahko vir krvavitve znotraj trebuha. Da bi zagotovili kirurško hemostazo na območju kirurškega posega, se ligairajo notranje iliakalne arterije. Potem se pulzni tlak v posodah male medenice zniža za 70%, kar prispeva k močnemu zmanjšanju krvnega pretoka, zmanjša krvavitev iz poškodovanih žil in ustvari pogoje za fiksacijo krvnih strdkov. V teh pogojih se ekstirpacija maternice izvaja na "suhem" ozadju, kar zmanjša skupno količino izgube krvi in \u200b\u200bzmanjša prenos tromboplastinov v sistemski obtok. Posledično se zmanjšata travma histerektomije in intenzivnost motenj koagulacije.

Tako se kompleks terapevtskih ukrepov, ki se izvajajo za krvavitev, izvaja na podlagi treh načel:

* pravočasnost zdravljenja;
* Kompleksni pristop;
* intenzivna terapija, ki ustreza resnosti patološkega procesa.

Intenzivna terapija množične izgube krvi vključuje obnovo učinkovitega obsega cirkulirane krvi, vzdrževanje ustrezne oksigenacije (do mehanske prezračevanja z razvojem šoka), pravočasno uporabo steroidnih hormonov, kardiovaskularnih zdravil, popravljanje koloidno-osmotskega tlaka, kislinsko-baznega ravnovesja, hemokoagulacijo in reološke motnje.

Za uspešno izvajanje infuzijsko-transfuzijske terapije mora biti ustrezna glede hitrosti ravnanja, obsega in kakovosti uporabljenih medijev. Z razvojem hemoragičnega šoka naj bi stopnja infuzije dosegla 250-500 ml na minuto.

Zdaj je dokazano, da uporaba darovane polne krvi kot prve in vodilne sestavine pri infuzijski terapiji ni smiselna. Alogenska darovana kri je presaditev. Združljivost je določena brez upoštevanja histokompatibilnosti, kar povzroča zaplete pri transfuziji krvi. Drugi del težave je veliko tveganje za okužbo med transfuzijo (virusni hepatitis, AIDS). Končno funkcionalne lastnosti ohranjene krvi niso velike. V prvih dveh dneh skladiščenja levkociti in trombociti umrejo v njem. Na 3-4 dan se funkcija transporta plina močno zmanjša, afiniteta za kisik v eritrocitih pa se zmanjša skoraj za polovico. Med shranjevanjem se produkti presnove eritrocitov kopičijo v konzervirani krvi in \u200b\u200bpride do delne hemolize.

Hitra obnova krvnega obtoka poteka z vnosom raztopin z visoko molekulsko maso - oksietiliranega škroba (Volekam) od 500 do 1000 ml, ki ima afiniteto do človeškega glikogena in ga razgradi krvna amilaza. Njegova molekula ima razvejano strukturo, kar preprečuje celo delni prodor molekul v intersticijski prostor. Globularni volumen s transfuzijo eritrocitne mase (z rokom uporabe ne več kot tri dni) se obnovi le, če je vsebnost hemoglobina pod 80 g / l in hematokrit pod 25%, kar običajno opazimo pri izgubi krvi, ki presega 0,9% telesne teže. Za preprečevanje in zdravljenje koagulopatije, ki se razvije kot posledica zmanjšanja hemostatičnih dejavnikov z obsežnimi krvavitvami, mora infuzijsko zdravljenje vključevati transfuzijo sveže zamrznjene plazme. V skrajnih primerih lahko uporabimo svežo polno kri.

Tako je treba glede na zapleten postopek boja proti porodniškim krvavitvam, ki je povezan z hipotonijo maternice, preventivne ukrepe jemati resno. Že na stopnjah pregleda nosečnic ugotovite rizično skupino z razvojem krvavitve, ugotovite in odpravite kršitve, ki so nagnjene k patološki izgubi krvi, racionalno obvladujejo prvo in drugo obdobje poroda, izogibajte se dolgotrajni uporabi rodostimulacijskih zdravil in takoj izvedite kirurški porod.

V primeru patološke izgube krvi je potrebno ustrezno zdravljenje po načelih pravočasnosti, celostnega pristopa in individualne izbire intenzivne nege.

Literatura

1. Repina MA Krvavitev v porodniški praksi. 1986.
2. Strižakova AI Klinična predavanja o porodništvu in ginekologiji. 2000
3. Davydov AI, Belotserkovsky LD, Ailamazyan EK Nujna oskrba v porodništvu. 1999
4. Zilober A. P. Krv in izguba krvi. 1999

20. Tokolitična zdravila, ki se uporabljajo v porodništvu.
Problem zdravstvene oskrbe mater in otrok velja za pomembno sestavino zdravstvenega varstva, ki je izjemnega pomena za oblikovanje zdrave generacije ljudi iz najzgodnejšega obdobja njihovega življenja. Predčasna prekinitev nosečnosti je eden najpomembnejših vidikov tega problema, saj določa stopnjo perinatalne obolevnosti in umrljivosti. Demografski in socialno-ekonomski pomen sta posledica nizke natalitete, nizke stopnje rasti prebivalstva, pa tudi negativnega vpliva na reproduktivno funkcijo žensk in manjvrednosti potomcev, zaradi česar je eden izmed glavnih vzrokov otroške obolevnosti in umrljivosti. Torej, prezrelost je na prvem mestu v strukturi perinatalne umrljivosti: predstavlja 60-70% zgodnje novorojenčke in 70-75% umrljivosti dojenčkov, do 60% mrtvorojenih otrok, kar prezgodnji porod se pojavijo 8-13 krat pogosteje kot porod pravočasno. Perinatalna umrljivost pri nedonošenčkih je 20–33-krat večja kot pri nedonošenčkih. Po drugi strani pa visoka perinatalna obolevnost s prezgodnji porod pogosto vodi do kasnejših motenj somatskega in duševnega razvoja otroka. Psihosocialni vidik tega problema je v dejstvu, da je rojstvo hendikepiranega otroka, njegova bolezen ali smrt huda duševna travma, ki lahko negativno vpliva na nadaljnje reproduktivno vedenje in zdravje ženske, vse do možnosti, da bi imela otroke. V zvezi s tem farmakološka ureditev kontraktilne funkcije maternice in iskanje novih načinov njene korekcije zasedata posebno mesto v sodobnem porodništvu.

Vpliv zdravil na maternico je lahko neposreden in posreden. Glavne povezave, na katere je delovanje zdravil droge s prezgodnjim zorenjem so: uravnavanje nivoja spolnih hormonov, vpliv na adrenergične, holinergične, serotonergične receptorje, pa tudi spremembe ravni oksitocina, prostaglandinov, melatonina, kininov, histamina, vpliv na aktivnost fosfodiesteraze, ionska prevodnost miocitnih membran + in posebnih miocitnih membran + in posebnih miocitnih membran + ), spremembe vsebnosti relaksina itd.

Trenutno v zdravljenje ogroženega prezgodnjega rojstva nekaj napredka je bilo doseženo zahvaljujoč droge, zatiranje kontraktilne aktivnosti maternice, ki vključujejo tokolitike. Med njimi lahko ločimo naslednje glavne skupine: β2-adrenomimetiki, α2-adrenergični agonisti, nevrotropni in miotropni antispazmodiki, antagonisti kalcijevih ionov, magnezijev sulfat, zaviralci purinergičnih receptorjev, GABA-ergična zdravila, zaviralci fosfodiesteraze, antagonisti serotoninskih receptorjev, antibiotiki, receptorji serotonina, antibiotiki, receptorji serotonina, antibiotiki, receptorji serotonina, antibiotiki, receptorji serotonina, antibiotiki, receptorji serotonina oksitocinski receptorji, aktivatorji kalijevih kanalov, nitrati in droge, posredno zaviranje kontraktilne aktivnosti maternice (progesteron, relaksin, melatonin), zaviralci biosinteze prostaglandina, sproščanje oksitocina, antagonisti receptorjev benzodiazepina.

V praktičnem porodništvu se pogosto uporablja magnezijev sulfat. Čeprav mehanizem delovanja Mg2 + ionov na gladke mišice še ni dokončno vzpostavljen, verjamemo, da lahko vplivajo na proces interakcije agonistov z receptorjem, na ionsko prepustnost plazemske membrane miocitov in modulirajo medcelično signalizacijo. Mg2 + ioni lahko tudi upočasnijo sproščanje Ca2 + iz medceličnega depoja in s tem zmanjšajo ton in kontraktilno aktivnost miometrija. Povečanje zunajcelične koncentracije Mg2 + ionov poveča krčenje gladkih mišic miometrija, kar povzroča oksitocin. Pomemben vidik uporabe magnezijevega sulfata v porodniški praksi je prisotnost droga antikonvulzivno delovanje, kar omogoča njegovo uporabo zdravljenje preeklampsija in eklampsija, pa tudi majhna verjetnost prevelikega odmerjanja, ki se poleg tega zlahka izloči z dajanjem kalcijevega glukonata. Ko grozi prezgodnji porod profilaktična uporaba magnezijevega sulfata kot monoterapije ima manj izrazit učinek.

Kljub temu, da izkušnje z uporabo magnezijevega sulfata segajo že več kot eno desetletje, so v zadnjih letih objavljena številna poročila o resnih stranskih učinkih, opaženih z njegovo uporabo. Dolgotrajno spremljanje je pokazalo, da je to pogosto po uporabi droga prihaja do zmanjšanja srčnega utripa ploda od odmerka, kar je posledica sinusne bradikardije ploda. Na kardiotokogramih beležimo pomembno zmanjšanje počasne in kratkotrajne variabilnosti srčnega utripa, zmanjšanje skupnega števila nihanj. Obstajajo dokazi, da jemanje magnezijevega sulfata spremljajo pomembne spremembe v fetalni hemodinamiki: v srednji možganski arteriji se pretok krvi v diastoli zmanjša. Volumen desnega preddeljenega prekata se zmanjša, levega pa se poveča, kar povzroči povečanje srčnega utripa. Nevrosonografske analize pri novorojenčkih so zabeležile hude spremembe v možganih v obliki periventrikularne levkomalacije brez ali z intraventrikularnimi krvavitvami stopnje III in IV. Po dolgotrajni (več kot 6 tednih) uporabi magnezijevega sulfata za namene tokolize se patologija metafiz dolgih kosti razkrije z rentgenom, ki se izloči v prvem letu življenja. Narava patologije in resnost nista odvisni samo od odmerka magnezijevega sulfata in trajanja uporabe, temveč tudi od trajanja nosečnosti, v kateri je bilo zdravilo uporabljeno. Od drugega trimesečja nosečnosti lahko dolgotrajne infuzije zavirajo delovanje obščitničnih žlez ploda s poznejšim razvojem rahitusnih stanj. V telesu matere po dolgotrajni uporabi magnezijevega sulfata opazimo kršitve homeostaze kalcija: zmanjša se gostota kosti, razvije se hiperkalciurija, osteoporoza, poveča se čas krvavitve in moti se živčno-mišični prenos.

V zadnjih desetletjih so tako tuji kot domači raziskovalci nabrali pomembne izkušnje z uporabo v porodniški praksi zaviralci kalcijevih kanalov , najprej pri boleznih, ki jih spremlja zvišanje krvnega tlaka (hipertenzija, preeklampsija), pa tudi z grožnjo prekinitve nosečnosti. Pogosto v patogenezi teh bolezni je povečanje tonusa in kontraktilna aktivnost gladkih mišic zaradi povečanja koncentracije prostega kalcija (Ca2 +) v celicah gladkih mišic, ki vstopajo skozi receptorski in napetostno zaprti kalcijev kanal. Blokiranje slednjega zmanjša kontraktilno aktivnost žilnih gladkih mišic in miometrija. Glede na moč zaviralnega učinka na maternico so bila ta zdravila razporejena na naslednji način: nitrendipin, nikardipin, nifedipin, verapamil, diltiazem. Najpogosteje uporabljeno zdravilo je nifedipin, ki zavira spontano kontraktilno aktivnost miometrija, učinkovito in hitro zmanjša amplitudo in pogostost kontrakcij, pa tudi bazalni ton miometrija. Kasneje so poročali o zaviranju kontraktilne aktivnosti miometrija, ki ga povzročajo eksogeni prostaglandini nifedipin, kar je omogočilo uspešno uporabo zdravila za zdravljenje grožnje prezgodnji porod... Vendar pa je uporaba zaviralcev kalcijevih kanalov kot tokolitično sredstva za prezgodnjo nosečnost pogosto spremljajo neželeni učinki: zardevanje obraza, tahikardija in arterijska hipotenzija. Z visokimi odmerki so zdravila motila antrioventrikularno prevodnost in povečala srčni utrip ploda.

Progesteron, čeprav ni tokolitik v neposrednem pomenu besede, se vse pogosteje uporablja v protokolih tokolitično prezgodnja porodna terapija. Tesna povezava proizvodnje progesterona s splavom je znana že dolgo, uporaba tega zdravila z grožnjo prekinitve nosečnosti pa traja že več kot ducat let. In šele v zadnjih letih so bili razkriti glavni (predvsem imunski) mehanizmi izvajanja zaščitne funkcije gestagenov glede na plod. Koncentracija progesterona v krvi in \u200b\u200bizločanje urina njegovega glavnega presnovka, nosendiola, se začnejo povečevati od trenutka ovulacije v ciklu spočetja in se med fiziološko nosečnostjo postopno povečujejo in dosežejo največ do 36. tedna. Sprva se hormon tvori v žledu korpusov, v kasnejših fazah nosečnosti - predvsem v posteljici. Približno 30% izločenega progesterona gre plodu in ta količina se lahko poveča s patologijo ploda (zlasti s stresom, kronično hipoksijo in podhranjenostjo ploda). Ker je plod imunološko tuj materinemu telesu, se med nosečnostjo oblikujejo precej zapleteni in ne v celoti preučeni filogenetski mehanizmi imunomodulacije, katerih namen je zaščita ploda. V normalni nosečnosti fiziološko povečanje proizvodnje progesterona povzroči nastajanje receptorjev za sam progesteron in za PIBF; tako ta hormon sodeluje pri imunskih mehanizmih zarodka obramba, vzdrževanje in ohranjanje nosečnosti.

Po implantaciji hkrati s povečanjem izločanja progesterona pride do naravne spremembe nivoja receptorjev progesterona, kar opazimo ne samo v decidualnem tkivu, temveč tudi v miometriju: koncentracija jedrskih receptorjev se poveča, citosolni receptor pa se zmanjša. Prisotnost zadostne ravni progesterona in njegovih receptorjev zagotavlja delovanje mehanizmov, ki sodelujejo pri zatiranju tonusa maternice in njeni kontraktilni aktivnosti. Torej, progesteron zmanjša sintezo prostaglandinov v maternici, glavni presnovek progesterona - 5α-nosendiol, ki blokira receptorje oksitocina, zmanjša občutljivost miometrija na oksitocin in prostaglandin F2α, število α-adrenergičnih receptorjev v njem. Inhibicija slednjih se pojavi brez njihove hkratne spremembe, zaradi česar izražanje α-adrenergičnih receptorjev postane prevladujoče. Ta okoliščina zaradi ozadja uporabe progesterona omogoča znatno zmanjšanje odmerkov uporabljenih β2-adrenomimetikov, kar je v praktičnem smislu pomembno, saj omogoča izogibanje stranskim učinkom, značilnim za β2-adrenomimetike, hkrati pa ohranja njihove terapevtske koristi.

Prav tako je pomembno, da zadostna raven progesterona zagotavlja vzdrževanje ustrezne ultrastrukturne organizacije miometrija - preprečuje se tvorba medceličnih vrzeli v njem, skozi katere se prenašajo impulzi. To otežuje posploševanje krčenja posameznih mišičnih vlaken pri krčenju celotne maternice kot odziv na različne vrste njegove stimulacije. Zaradi antiandrogenega delovanja progesterona je sposoben zaščititi ženski plod pred androgenovi, sintetiziranimi v materinem telesu, katerih raven med nosečnostjo narašča in znatno presega fiziološke vrednosti pri boleznih, kot so sindrom policističnih jajčnikov, prirojena hiperplazija nadledvične žleze.

Kot veste, je odločilna vloga pri uravnavanju kontraktilne funkcije maternice med porodom dodeljena biološko aktivnim snovem lipidne narave - prostaglandini (zlasti PGF2α). Tokolitični učinek zaviralcev sinteze prostaglandina je bil dokazan eksperimentalno in kot rezultat kliničnih opazovanj. 2-3 ure po uporabi indometacina se amplituda in ton maternice zmanjšata, trajanje kontrakcij se zmanjša, zaradi česar se popolna normalizacija kontraktilne aktivnosti pojavi 3-4 dni po začetku terapije. Podobni podatki so bili dobljeni v kliničnih preskušanjih acetilsalicilne kisline, metamizola natrija, flufenamske kisline, naproksena itd.

Vendar pa imajo ne selektivne lastnosti, temveč širok spekter farmakološkega delovanja, zaviralci sinteze prostaglandina povzročajo neželene učinke na plodu in novorojenčku. Najtežji zapleti se kažejo v prezgodnjem zaprtju arterijskega pretoka in izrazitem povečanju pljučnega arterijskega tlaka. O resnem učinku pripravkov salicilne kisline na procese hematopoeze in krvni koagulacijski sistem poročajo, da pri nosečnicah povzročajo bistveno večjo pogostost anemije itd.

V prihodnosti lahko uporabimo skupino zdravil za tokolizo - organske nitro spojine ... Sposobnost eksogenega dušikovega oksida (NO) za sprostitev gladkih mišičnih celic miometrija vzbuja zanimanje za študij darovalcev NO kot potencialnih tokolitično sredstva. Ker je kontraktilna aktivnost celic gladkega mišičja človeškega miometrija neobčutljiva za zaviralce sinteze NO, velja, da so možen vir sinteze NO v maternici endotelne celice žil maternice in posteljice, ki ga sintetizirajo na ravni povečane ravni estrogena v krvi med nosečnostjo. S polno nosečnostjo se njegova koncentracija zmanjša, kar prispeva k razvoju poroda. Nasprotno, koncentracija NO v materničnem vratu na predvečer poroda narašča zaradi izražanja inducirane NO sintaze, ki je lahko eden od dejavnikov, ki spodbujajo zorenje materničnega vratu. V porodniški praksi se nitroglicerin uporablja kot darovalec NO za tokolizo z uporabo njegovega transdermalnega načina dajanja. Pri ženskah s preeklampsijo in njeno kombinacijo z grožnjo prezgodnjega poroda nitroglicerin zagotavlja znatno znižanje krvnega tlaka matere, ne da bi spremenil srčni utrip ploda in, kar je najpomembneje, znatno zmanjša odpornost na pretok krvi v uteroplacentalnem in fetalno-placentnem cirkulacijskem sistemu. Vendar pa je treba opozoriti, da so poročila o učinkovitosti darovalcev NO še vedno sporadična, vprašanje njihove učinkovitosti in varnosti uporabe pri nosečnicah pa zahteva nadaljnjo študijo.

Tudi eno od obetavnih zdravil za zdravljenje prezgodnji porod je atošiban - antagonist oksitocinskih receptorjev. Znano je, da se gostota receptorjev za oksitocin na membrani gladkih mišičnih celic miometrija na predvečer poroda močno poveča, kar povzroči povečanje občutljivosti miometrija na fiziološke koncentracije oksitocina. Podobno povečanje gostote receptorjev je opaziti pri prezgodnjih porodih, kar kaže na vlogo oksitocina pri razvoju te patologije. Očitno je, da lahko blokado oksitocinskih receptorjev s konkurenčnim antagonistom oksitocina in vazopresina, atosiban, ki ima take lastnosti, lahko terapevtska alternativa pri zdravljenje prezgodnji porod.

Trenutno razširjena in uspešna po vsem svetu β 2–Mimetika priča o njihovi vodilni vlogi pri preprečevanju in zdravljenju grožnje splava. Farmakološko gre za simpatomimetične amine, katerih začetna spojina je feniletilamin z dolgo ogljikovo verigo v bližini dušikovega atoma. V plazemski membrani gladkih mišičnih celic miometrija je več vrst β-adrenergičnih receptorjev, katerih selektivno aktivacijo (ali zatiranje) spremlja sprostitev ali krčenje miometrija. Z motnjami v delovanju je različno izražanje receptorskih beljakovin, količine mRNA, transformirajočega rastnega faktorja (TGF) -adrenergičnih receptorjev I in II, TGF-β1. Z grožnjo prezgodnjega rojstva se raven TGF-β-adrenergičnih receptorjev tipa I ne spremeni, raven TGF-β-adrenergičnih receptorjev tip II pa močno pade. Povečanje gostote in aktivnosti β-adrenergičnih receptorjev, zlasti tipa II, zagotavlja naravno stanje materničnega tonusa med fiziološkim potekom nosečnosti. Med prezgodnjim porodom opazimo zmanjšanje aktivnosti ali izraženosti, njihova stimulacija z β-adrenomimetiki pa zavira nepravočasne kontrakcije maternice.

Po sodobnih konceptih je mehanizem uterorelaksirajočega delovanja β2-adrenergičnih agonistov aktiviranje encima celične membrane adenlat ciklaze, ki ga povzroči le-ta, čemur sledi tvorba cikličnega adenozin-3,5-monofosfata iz njegovega predhodnika, adenosin trifosfata. Nadaljnja aktivacija protein kinaze in drugih encimov povzroči zmanjšanje koncentracije prosto krožečih kalcijevih ionov v citosolu, kar spremlja sprostitev mišične celice in miometrija na splošno. β-mimetiki povzročajo povečanje krvnega pretoka skozi tkiva in organe, povečanje perfuzijskega tlaka in zmanjšanje žilne upornosti. Učinek na srčno-žilni sistem se kaže s povečanjem srčnega utripa, zmanjšanjem sistolnega in diastoličnega tlaka. Takšen kardiotropni učinek je treba upoštevati pri izvajanju terapije s temi zdravili, zlasti pri interakciji z drugimi zdravili. Pred uvedbo β-mimetikov je potrebno spremljati raven krvnega tlaka in hitrost pulza. Za zmanjšanje stranskih učinkov srčno-žilnih učinkov moramo predpisati zaviralce kalcijevih kanalčkov - finoptin, izoptin, verapamil. Praviloma upoštevanje pravil za uporabo β-mimetikov, režim odmerjanja in strog nadzor nad stanjem srčno-žilnega sistema omogočajo izogibanje resnim stranskim učinkom.

Dodatni učinki uporabe β-mimetikov vključujejo: povečanje volumna krvnega obtoka in srčnega utripa, pa tudi zmanjšanje periferne žilne upornosti, viskoznosti krvi in \u200b\u200bplazemskega tlaka koloidno-onkotskega plazma.

Število zdravil, ki delujejo na β2-adrenergične receptorje, vključujejo izokssuprin, dilatol, orciprenalin sulfat, terbutalin, ritodrin, partusisten, salbutamol, Ginipral.

Kljub splošnosti mehanizma delovanja β2-mimetikov na maternico se vsi razlikujejo po stopnji tokolitično aktivnost, ki je odvisna od odmerka, načinov dajanja zdravil, endokrinih in fizioloških sprememb, ki jih povzroča nosečnost.

Pred več kot 20 leti so prvič v porodniški praksi uporabljali izokssuprin za vzdrževanje nosečnosti. Pri uporabi je bil pozitiven učinek opažen v 75–80% primerov. Z znižanjem bazalnega tonusa, amplitude in pogostosti kontrakcij znatno poveča prilagoditveno sposobnost novorojenčka pri zdravljenju intrauterine asfiksije ploda. Dilatol je bil 2–3 krat bolj aktiven kot izokssuprin.

Orciprenalin sulfat učinkovito zavira krčenje maternice in zmanjša amplitudo za 70–90%. Ko jih zdravimo zaradi nekoordiniranega poroda, opazimo znižanje intrauterinega tlaka, kontrakcije postanejo bolj usklajene in redne.

Med adrenergičnimi agonisti z izrazitimi tokolitično aktivnost in s selektivnim učinkom na β2-adrenergične receptorje, vključuje terbutalin sulfat. Klinična opažanja kažejo, da učinkovito blokira spontano porod in oksitocin. Tokoliza, izvedena s terbutalinom, je v 83,3% primerov omogočila podaljšanje nosečnosti do rojstva sposobnega otroka.

Pomembno mesto v tokolitični terapiji pripada ritodrinu. Zanj je značilna bistveno večja specifičnost delovanja kot izokssuprin in terbutalin, od leta 1981 pa je zdravilo, ki ga je treba izbrati pri zdravljenju prezgodnjih porodov. Uporaba zdravila za preprečevanje ponovitve prezgodnjih porodov po podatkih omogoča podaljšanje nosečnosti za več kot 38 dni. Kljub dokaj razširjeni uporabi β-adrenergičnih agonistov je njihova uporaba omejena s prisotnostjo številnih stranskih učinkov pri teh zdravilih, kar zahteva ne samo prilagajanje odmerka, temveč tudi v nekaterih primerih umika zdravil. Tako lahko ritodrin povzroči peri- in intraventrikularne krvavitve stopnje III in IV, ki jih z ultrasonografijo zabeležimo pri 15% novorojenčkov. Pri nosečnicah ritodrin povzroči zmanjšanje števila eritrocitov, vsebnosti hemoglobina in hematokrita, možno je povečanje glukoze v krvi, zlatenica in ishemijo miokarda. β-adrenomimetiki, zlasti ritodrin, zmanjšajo občutljivost vagalnega srčnega barorefleksa in vagalno modulacijo srčnega utripa, povečajo spremenljivost srčnega utripa, ki ga posreduje simpatični živčni sistem. Glede na odmerek ritodrin hitro zviša raven aktivnosti renina, koncentracijo skupnega in aktivnega renina ter krvno plazmo. To pa lahko spremlja neravnovesje v vodni bilanci in tveganje za nastanek pljučnega edema - najnevarnejši zaplet zdravljenja z ritodrinom.

Partusisten je med odobrenimi tokolitiki, ki tudi v majhnih terapevtskih odmerkih zdravilo normalizira pogostost krčenja in hipertoničnost maternice, s čimer ima izrazit sproščujoč učinek. Zaradi kombinacije visoke antispazmodične aktivnosti z minimalnim učinkom na kardiovaskularni sistem se v mnogih državah najpogosteje uporablja v porodnišnicah.

V zadnjih letih je v Rusiji najpogostejše in pogosto uporabljano zdravilo iz skupine β-mimetikov heksoprenalin , selektivni β2-simpatomimetik, ki sprosti mišice maternice. Pod njenim vplivom se pogostost in intenzivnost krčenja maternice zmanjšuje. Zdravilo zavira spontane in oksitocinske porodne bolečine; med porodom normalizira prekomerno močna ali nepravilna krčenja. Pod vplivom heksoprenalin v večini primerov prezgodnje kontrakcije prenehajo, kar praviloma omogoča, da se nosečnost podaljša do obdobja. Zaradi svoje selektivnosti heksoprenalin rahlo vpliva na srčno aktivnost in pretok krvi nosečnice in ploda.

Heksoprenalin sestavljata dve kateholaminski skupini, ki se v človeškem telesu metilira s kateholamin-O-metiltransferazo. Medtem ko učinek izoprenalina skoraj v celoti prenehamo z uvedbo ene metilne skupine, postane heksoprenalin biološko neaktiven le, če sta obe njegovi kateholaminski skupini metilirani. Ta lastnost, pa tudi visoka sposobnost zdravila, da se oprime površine, štejejo za razloge za njegovo dolgoročno delovanje.

Indikacije za uporabo heksoprenalin so:

Akutna tokoliza - inhibicija porodnih bolečin med porodom z akutno intrauterino asfiksijo, imobilizacija maternice pred carskim rezom, pred obračanjem ploda iz prečnega položaja, s prolapsom popkovine, z zapletenimi porodi. Kot nujni ukrep v primeru prezgodnjega poroda pred porodom nosečnice v bolnišnico.

Masivna tokoliza - inhibicija prezgodnjih porodnih bolečin ob prisotnosti sploščenega materničnega vratu in / ali dilatacije žrela maternice.

Dolgotrajna tokoliza je preprečevanje prezgodnjega poroda z intenzivnimi ali pogostimi kontrakcijami, ne da bi zgladili maternični vrat ali odprli žrelo maternice. Imobilizacija maternice pred, med in po kirurški korekciji isthmic-cervikalne insuficience.

Kontraindikacije za imenovanje tega zdravila: preobčutljivost za eno od komponent zdravila (zlasti bolniki, ki trpijo zaradi bronhialne astme in preobčutljivost za sulfite); tirotoksikoza; bolezni srca in ožilja, zlasti motnje srčnega ritma, ki se pojavljajo s tahikardijo, miokarditisom, boleznijo mitralne zaklopke in aortno stenozo; srčna ishemija; hude bolezni jeter in ledvic; arterijska hipertenzija; intrauterine okužbe; dojenje

Odmerjanje... Za akutno tokolizo uporabimo 10 μg heksoprenalin a, razredčeno v 10 ml raztopine natrijevega klorida ali glukoze, je treba dajati v 5-10 minutah. počasi intravensko. Po potrebi nadaljujte z intravensko infuzijo s hitrostjo 0,3 µg / min. (kot pri masivni tokolizi).

Z masivno tokolizo - na začetku 10 mcg heksoprenalin in počasi intravensko, nato - intravenska infuzija zdravila s hitrostjo 0,3 µg / min. Zdravilo lahko vnesete s hitrostjo 0,3 µg / min. in brez predhodne intravenske injekcije. Vnesite IV kapljico (20 kapljic \u003d 1 ml).

Kot prva vrstica pomoči za grožnjo odpovedi po 24–25 tednih brejosti ali zagroženo prezgodnje rojstvo heksoprenalin predpisani s hitrostjo 0,5 mg (50 µg) v 250–400 ml fiziološke raztopine intravensko kapljajoč, postopoma povečujoč odmerek in hitrost dajanja (največ 40 kapljic / min), kombiniranje infuzije z vnosom zaviralcev kalcijevih kanalov (finoptin, izoptin, veropamil) pod nadzorom hitrosti pulza in parametrov krvnega tlaka. 20 minut pred koncem kapalke 1 tableta heksoprenalin (5 mg) per os in nato vsake 4 ure.

Zmanjšanje odmerka heksoprenalin je treba izvesti po popolni odstranitvi nevarnosti prekinitve, vendar najmanj 5–7 dni (zmanjšajte odmerek in ne podaljšajte časovnega intervala med jemanjem odmerka zdravila).

Tako nakopičene domače in tuje izkušnje kažejo, da kljub vse večjemu arzenalu tokolitičnih učinkov danes obstajajo učinkovitejša sredstva za zatiranje kontraktilne aktivnosti maternice (to je grožnja prezgodnjega rojstva) kot β-mimetiki, zlasti heksoprenalin , ne.

21. Zdravila, ki zmanjšujejo maternico.
Kot navajajo L.S.

Za učinkovitejšo metodo stimulacije poroda velja uvedba prostaglandina F 2a in njegovih analogov, ki lahko ne le vzbudijo ali povečajo porod, temveč tudi zmehčajo in razširijo maternični vrat.

Dobro je predpisati krčenje maternice v kombinaciji z dajanjem antispazmodikov in analgetikov, vdihavanjem kisika, intravenskim dajanjem 5% raztopine natrijevega bikarbonata (100-200 ml). Da bi preprečili presnovno acidozo, ki je nevarna za mater in plod, je za preprečevanje asfiksije potrebno uporabiti Nikolaev triado in raztopino Sygetina 1% -2 ml intravensko za izboljšanje uteroplacentnega obtoka, oslabljenega pri hipertenziji pri nosečnicah in porodnih ženskah.

Ob sekundarni šibkosti delovne sile se uporablja eno od sredstev za zmanjšanje maternice, če pa so neučinkovite, se uporabljajo kirurške metode poroda in poroda. Najboljša metoda za takšne bolnike je uporaba porodnih klešč, včasih vakuumska ekstrakcija ploda ob prisotnosti ustreznih porodniških razmer.

Prezgodnja prekinitev posteljice je močan zaplet nosečnosti in poroda, pogosto se pojavi na ozadju hipertenzivnega sindroma. Po podatkih naše klinike je bilo od 169 nosečnic s prezgodnjim odvajanjem normalno locirane posteljice 69 (40,8%) bolezni prišlo je do pozne toksikoze s hipertenzijo. Poudariti je treba, da so pogosteje prihajale do zmernih in hudih kliničnih oblik odvajanja, ki jih je spremljalo močno poslabšanje bolnikovega stanja, simptomi izrazite hemodinamične motnje in šoka. Pri porodnih ženskah s placento pretrgajo beljenje kože, blanširanje kože, cianoza ustnic, pomanjkanje sape, znižanje krvnega tlaka in povečan srčni utrip. Med pregledom je maternica napeta, boleča, deli ploda niso določeni, plodovega srca ni. Ko se faringe maternice odprejo, je možno sondirati napet fetalni mehur. Ta slika je značilna za odvajanje celotne posteljice ali njenega pomembnega dela.

1. PEPPER Knotweed - vodni poper.

Stopnja skladnosti: 35,35%
Fragmenti besedila objave:

Starodavni zdravniki so jo opisali kot zdravilo, ki čisti rane in uničuje tumorje ...

Od nekdaj so vodni poper na Kitajskem uporabljali kot zunanje dražilno sredstvo in kot vročo začimbo za hrano ...

...) opisuje vodni poper kot zunanje dražilno sredstvo za nadomeščanje gorčičnih ometov in kot sredstvo proti bolečinam ...

Piotrovsky je, ko je izvedel to tradicionalno medicino, opozoril na njegov hemostatski učinek pri materničnih boleznih in hemoroidih ter leta 1912 poslal vodni poper na raziskovanje profesorju farmakologije Vojaško-medicinske akademije N.

Vodni poper se uporablja v obliki tekočega ekstrakta in vodne infuzije kot sredstvo za hemostatiko in maternico ...

V ruski ljudski medicini so vodni poper uporabljali kot zunanje dražilo ...

Več podrobnosti: http://travlek.ru/post_1249269034.html

2. NEPOSREDNO

Stopnja skladnosti: 12,52%
Fragmenti besedila objave:

Immortelle Immortelle - choleretic sredstvo za holecistitis in hepatitis Sandy immortelle Immortelle ali rumene mačje noge Immortelle ali amin Sandy immortelle raste na suhih peščenih tleh, vsebuje malo vlage, njena socvetja so suha, filmska in po cvetenju ohranijo svoj nekdanji videz ...

Immortelle je staro ljudsko zdravilo, ki se uporablja za bolezni jeter in prebavil ...

Vodna infuzija immortelle ali infuzije (10 g na kozarec vode), tekoči ekstrakt in suh koncentrat se uporabljajo kot choleretic sredstvo za holecistitis in hepatitis ...

Pri kroničnem vnetju ledvic z zastajanjem urina lahko immortelle uporabimo kot razkužilo in diuretik ...

Več podrobnosti: http://travlek.ru/post_1249724684.html

3. BAIKAL čelada.

Fragmenti besedila objave:

SQUAD Baikal Scutellaria Tinktura korenine skutellarije - srce sredstvo Baikal Scutellaria se uporablja v ljudski vzhodni medicini: kitajska, tibetanska, japonska ...

Tinktura korenine Scutellaria - zdravilo za srce Korenina Scutellaria baicalensis vsebuje glikozide skutellarin in baicalin, ki sta zaslužna za terapevtski učinek ...

Kitajska nacionalna medicina je uporabljala lobanjsko kapico huan-jin kot krepilno, pomirjevalno, antikonvulzivno in antipiretično sredstvo in jo predpisovala za epilepsijo, nespečnost, različne srčne bolezni (zlasti pri miokarditisu), akutni revmatizem in tudi kot antihelmintično sredstvo ...

Več podrobnosti: http://travlek.ru/post_1250294338.html

4. SAGEBRUSH. Zdravilne rastline

Stopnja skladnosti: 9,17%
Fragmenti besedila objave:

V ljudski medicini se pelin peliculata uporablja pri boleznih dihal, pri revmi in kot diuretik ...

Kot grenko zdravilo se pelin uporablja za spodbujanje aktivnosti prebavnih organov ...

Upati je, da bo zahvaljujoč obsežnim raziskavam številnih vrst pelina v arhenal terapevtskih sredstev v bližnji prihodnosti napolnjen z novimi zelo učinkovitimi zdravili ...

Svež sok, pomešan z vodko - za ledvične kamne, nespečnost, kot antihelmintično in celjenje ran ...

Več podrobnosti: http://travlek.ru/post_1253174685.html

5. HARMALA. Zdravilne rastline

Stopnja skladnosti: 9,17%
Fragmenti besedila objave:

V Indiji je harmala že dolgo znana kot antihelmintično in insekticidno sredstvo, uporablja pa se tudi kot spodbudno in aborfitivno ...

Na Kavkazu se sveži harmalni sok uporablja za zdravljenje katarakte v začetni fazi, kot sredstvo za njegovo raztapljanje ...

Harmin je trenutno izključen iz obsega drog ...

Peganin se uporablja v obliki soli klorovodikove kisline za miopatijo in miostenijo (mišično šibkost), pa tudi za primarno zaprtje in črevesno atonijo različnega izvora kot odvajalo ...

Več podrobnosti: http://travlek.ru/post_1258539689.html

6. BARVINOK.

Ujemanje stopnja: 8,84%
Fragmenti besedila objave:

Periwinkle Periwinkle - zdravilo za srce Periwinkle pubescent Herb periwinkle Manjša periwinkle Direktna periwinkle Rožna periwinkle Kljub uspehom sintetične kemije pripravki iz rastlin še vedno ostajajo glavno sredstvo za zdravljenje srčnih bolezni, najpomembnejša in najštevilčnejša skupina pa so rastline, ki vsebujejo srčne glikozide ...

Periwinkle se že dolgo uporablja v medicini, starodavni avtorji Pliny in Dioskoridi pa so ga omenjali tudi kot zdravilo ...

V ljudski medicini Kavkaza se periwinkle uporablja kot adstrigentno, hemostatsko, celjenje ran in sredstvo za čiščenje krvi ...

Več podrobnosti: http://travlek.ru/post_1249967790.html

7. PEAR zdravi ženske, jetra in ledvice.

Ujemanje: 6,14%
Fragmenti besedila objave:

V ginekološki praksi se uporablja pri boleznih maternice (atonija - šibkost maternice, prolaps maternice), pri kroničnem adneksitisu, obstrukciji jajcevodov in neplodnosti ...

Uporablja se tudi za krvavitev v grlu, bolečine v trebuhu, krče, kile, kot celjenje ran, hemostatsko sredstvo, pri revmi, vročini, glavobolih, epilepsiji ...

Grushanka zdravi ženske, jetra in ledvice V tibetanski medicini se zimska zelena uporablja za tuberkulozo kosti, kot antipiretik ...

Več podrobnosti: http://travlek.ru/post_1258201450.html

8. CHESTONE. Zdravilne rastline

Stopnja skladnosti: 5,16%
Fragmenti besedila objave:

Zdravilne rastline zlatenica zlatenica - kardiovaskularno zdravilo Siva zlatenica Levkoy zlatenica Terapevtska uporaba nekaterih vrst zlatenice je znana že od antičnih časov ...

Zlatenica, ki se uporablja v ljudski medicini kot srce in diuretik ...

Uporablja se kot zdravilo za srce v obliki vodne raztopine kristalnega glikozida erisimina (1: 3000) v ampulah ...

Več podrobnosti: http://travlek.ru/post_1250750201.html

9. ASTRAGALNE VOLNE CVETE. Zdravilne rastline

Stopnja skladnosti: 2,29%
Fragmenti besedila objave:

Zdravilne rastline ASTRAGAL Astragalus z volnastim cvetjem - zdravilo proti hipertenziji Marš Astragalus Volnasto cveten Astragalus - zdravilna rastlina - Astragalus dasyanihus Pall, iz družine stročnic-Leguminosae ...

Za razliko od številnih zdravil za srce astragalus ne zmanjšuje srčne prevodnosti in se ne kopiči v telesu ...

Več podrobnosti: http://travlek.ru/post_1250836675.html

10. BUTTERBUR.

Stopnja skladnosti: 2,21%
Fragmenti besedila objave:

V ljudski medicini se uporablja predvsem hibridni pirin, katerega listi se uporabljajo sveži kot sredstvo za celjenje ran, njihova decokcija pa proti kašlju ...

Butterburgov hibrid se uporablja tudi kot diaforetično, diuretično, antiastmatično in antihelmintsko sredstvo ...

Hibridni listi buča so del zbirke Zdrenko, odobreni za uporabo v medicinski praksi kot simptomatsko sredstvo za zdravljenje nekaterih malignih tumorjev, pa tudi za gastritis in želodčne razjede ...

Hipotonična krvavitev v porodništvu velja za zaplet zgodnjega poporodnega obdobja. Izguba krvi do 250 ml je fiziološka in ne potrebuje zdravil. Hipotonična krvavitev je pogosta v zgodnjem poporodnem obdobju in je povezana z oslabljenim krčenjem maternice. Prav krvavitve ostajajo glavni vzrok nujnih stanj v porodništvu in ginekologiji.

Hipotonična krvavitev: bistvo

Za hipotonično krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju je značilno opazno znižanje tonusa maternice, njene sposobnosti krčenja. Aktivna tvorba trombov in odvzem miometrija na mestu odvajanja posteljice preprečujeta razvoj maternične krvavitve v zgodnjem obdobju. Običajno se 2,5 ure po porodu oblikujejo močni strdki, ki nastanejo v žilni steni. Zgodnje obdobje po porodu traja približno 2 uri po rojstvu otroka in dokler posteljica ne zapusti. Med dejavniki, zaradi katerih pride do krvavitve, so:

• Maternična hipotonija - nezmožnost učinkovitega krčenja miometrija;
• Atonija maternice - popolna izguba sposobnosti krčenja, odziv na dražljaje ni določen.

Pogoj je dokaj zapleten, zato je potrebno pozornost osebja. Porodnica mora govoriti o najmanjših spremembah v svojem stanju. Med zdravnikom in pacientom mora nujno obstajati stik. Takšne bolnike spremljamo ves čas.

Razlogi za razvoj hipotonične krvavitve

V 30 minutah po rojstvu otroka se mora posteljica odlepiti brez pomoči zdravnika. Na tej točki se v maternici pojavi endometrijska rana, kar lahko privede do razvoja izgube krvi. Pogosto so motnje kontraktilnosti maternice vzrok za zgodnje poporodno krvavitev. To stanje olajšajo:

1. Bolezni krvi nosečnice - hemolitična anemija, trombocitopenična purpura.
2. Rojstna travma - ruptura nožnice, materničnega vratu ali maternice.
3. Vnetne bolezni maternice, ki so povezane s splavom, tumorji (fibroidi), patološkim porodom.
4. Prejšnje operacije - carski rez, splav, utrjevanje maternične votline.
5. Veliko sadje, polihidramnios, večplodna nosečnost.
6. Prirojena nerazvitost maternice - infantilizem, hipofunkcija ali policistični jajčniki, fetoplacentalna insuficienca.
7. Sočasne bolezni - diabetes mellitus tipa 1, hipertiroidizem, hipotiroidizem, hipertenzija.
8. Slabost poroda, nenadzorovana uporaba oksitocina, eklampsije.
9. Predsodje placente, prezgodnji izcedek posteljice, tesno pritrditev in zakasnjen izcedek posteljice za več kot 30 minut.

Ločitev posteljice poteka v prvih pol ure po koncu poroda. Tveganje izgube krvi se poveča z ročnim odstranjevanjem posteljice, nepopolnim pilingom membran in strganjem maternične votline. Hipotonična krvavitev se najpogosteje pojavi, ko se posteljica nahaja na materničnem vratu ali blizu njega. To je posledica kršitve krčenja materničnih arterij in žil, pa tudi miometrija na tem območju.

Simptomi hipotonične krvavitve

Nenehno ali občasno odvajanje krvi iz genitalij je glavni znak hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju. Porojena ženska skrbi splošna šibkost, suha usta, omotica, slabost. Ob pregledu pri ginekologu ugotovijo bledico kože, tahikardijo, padec tlaka na 90/50 mm Hg. Umetnost. Obstajata dve vrsti krvavitev:

• Svetlobno hitro, ki se pojavi takoj po rojstvu otroka, intenzivno (v nekaj minutah\u003e 1000 ml), maternica se ne more skrčiti, klinika hemoragičnega šoka raste.
• Zmerna, ko se hipotonična krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju pojavi s prvimi materničnimi kontrakcijami, se sprosti kri s strdki, značilna je izmenična maternična hipotenzija z obnovo tona, zaustavitvijo in nadaljevanjem izgube krvi.

Stanje porodne ženske je odvisno od intenzivnosti izgube krvi, pravočasnega odkrivanja in zdravljenja tega zapleta. Krvna izguba več kot 1% telesne teže v porodništvu velja za patološko. Zahteva odpravo glavnega vzroka, obnovo BCC in v hudih primerih transfuzijo krvi. V tem primeru se lahko razvije hemoragični šok z izgubo zavesti in diseminirano intravaskularno koagulacijo, kar pogosto vodi do nepopravljivih posledic.

Hemoragični šok se kaže z močno šibkostjo, omotičnostjo, potemnitvijo oči, bruhanjem in s stalno izgubo krvi - izgubo zavesti in komo. Hitrost pulza se močno poveča na 100–120, pojavijo se hipotenzija, zasoplost, cianoza kože okončin, diureza izgine. Zaradi hitre izgube krvi prispeva k razvoju srčnega in ledvičnega popuščanja. Zdravljenje mora potekati na oddelku za intenzivno nego.

Sindrom DIC se pojavi, kadar hipotonične krvavitve po fiziološkem porodu ni mogoče uspešno odpraviti. Funkcija koagulacijskega sistema je izčrpana, število trombocitov se zmanjšuje, povečuje se čas odvzema (krčenja) strdka. Ta sindrom se kaže z neprekinjeno maternično krvavitvijo, ki je ni mogoče ustaviti, hipotenzijo, tahikardijo, izgubo zavesti in v kritičnih primerih PE (s krvnimi strdki v pljučnih arterijah) in srčnim zastojem.

Zdravljenje

Zdravljenje hipotoničnih in atoničnih krvavitev je namenjeno obnovi sposobnosti maternice za krčenje in boj proti akutni anemiji. Nujno oskrbo v porodni sobi izvajajo porodničar, ginekolog in reanimator. Za to se uporabljajo konzervativne in kirurške metode. Vsak od njih je zasnovan za boj proti hipotenziji, zaustavitev hipotonične krvavitve v zgodnjem obdobju in obnovitev BCC.

Če se krvavitev nadaljuje in se hemodinamični parametri poslabšajo, se laparotomija opravi pod splošno anestezijo. Pri globoki rupturi maternice se amputira (maternični vrat in maternični prilogi ostanejo), pri atonični krvavitvi pa maternica iztisne (popolna odstranitev). Hkrati se prelije sveža zamrznjena plazma, masa eritrocitov in v kritičnih primerih faktor VII koagulacije krvi. Zdravljenje poteka na oddelku za intenzivno nego, kjer se spremljajo CVP, krvni tlak, izločanje urina in odpravi izguba krvi.

Hipotenzija in atonija maternice. Najpogostejši vzroki krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju so maternična hipotenzija in atonija, pri katerih je poporodna hemostaza oslabljena in na mestu posteljice ni zoženj zlomljenih žil. Hipotenzijo maternice razumemo kot stanje, pri katerem pride do občutnega zmanjšanja njenega tonusa in zmanjšanja kontraktilnosti; mišice maternice reagirajo na različne dražljaje, vendar je stopnja teh reakcij neustrezna glede na moč draženja. Hipotenzija je reverzibilno stanje.

Z atonijo miometrij popolnoma izgubi ton in kontraktilnost. Mišice maternice se ne odzivajo na dražljaje. Začne se nekakšna "paraliza" maternice. Atonija maternice je izjemno redka, vendar je lahko vir obsežnih krvavitev.

Prekomerno mlada ali stara ženska v porodu, nevroendokrinska insuficienca, nepravilnosti maternice, fibroidi, distrofične spremembe mišic (prejšnji vnetni procesi, prisotnost brazgotin, veliko število prejšnjih rojstev in splavov) nakazujejo na hipotenzijo in atonijo maternice; prekomerno raztezanje maternice med nosečnostjo in porodom (večplodna nosečnost, polihidramnio, velik plod); hitro ali dolgotrajno porod s šibkostjo poroda in dolgotrajno aktivacijo z oksitocinom; prisotnost obsežnega mesta posteljice, zlasti v spodnjem segmentu. S kombinacijo več zgornjih razlogov opazimo hudo maternično hipotenzijo in krvavitev.

Hude oblike maternične hipotenzije in obsežne krvavitve se praviloma kombinirajo z motnjami hemostaze, ki potekajo glede na vrsto diseminirane intravaskularne koagulacije krvi (sindrom DIC). V zvezi s tem posebno mesto zaseda krvavitev, ki se pojavi po šoku različnih etiologij (strupena, boleča, anafilaktična), kolaps, povezan s sindromom stiskanja spodnje genitalne vene, ali na

Ukrepi za zaustavitev krvavitve, ki krši kontraktilnost maternice

Vsi ukrepi za zaustavitev krvavitve se izvajajo v ozadju infuzijsko-transfuzijske terapije v tem zaporedju.

• 1. Izpraznitev katetra mehurja.
• 2. Pri izgubi krvi nad 350 ml se zunanja masaža maternice izvaja skozi sprednjo trebušno steno. Položite roko na dno maternice, začnite delati lahke masirajoče gibe. Takoj, ko maternica postane gosta, se s tehniko Crede-Lazarevich nakopičijo strdki iz nje. Hkrati se dajejo uterotonična zdravila (oksitocin, metilergometrin). Domače zdravilo oraksoprostol se je dobro izkazalo. Paket ledu je nameščen na spodnjem delu trebuha.
• 3. Ob stalni krvavitvi in \u200b\u200bizgubi krvi več kot 400 ml ali z visoko stopnjo krvavitve je potrebno opraviti ročni pregled maternice pod anestezijo, med katerim se odstrani njena vsebina (membrane, krvni strdki), po kateri se na pesth izvaja zunanja-notranja masaža maternice (sl. 22.8). Roka v maternici je stisnjena v pest; na pest, kot na stojalo, z zunanjo roko skozi sprednjo trebušno steno zaporedno masirajo različne dele maternične stene, hkrati pa maternico pritiskajo na sramno simfizo. Hkrati z ročnim pregledom maternice se intravensko injicira oksitocin (5 enot v 250 ml 5% raztopine glukoze) s prostaglandini. Po krčenju maternice se roka odstrani iz maternice. Nato se preveri ton maternice in intravensko se injicirajo zdravila, ki zmanjšujejo maternico.
• 4. Ob nadaljevanju krvavitve, katere prostornina je bila 1000-1200 ml, je treba rešiti vprašanje kirurškega zdravljenja in odstranitve maternice. Ponovna uporaba oksitocina, ročni pregled in masaža maternice ne morejo računati, če so bili prvič neučinkoviti. Izguba časa ob ponovitvi teh metod vodi do povečanja izgube krvi in \u200b\u200bposlabšanja stanja poporodne ženske: krvavitev postane množična, hemostaza je motena, razvije se hemoragični šok in prognoza za pacienta postane neugodna.

V procesu priprave na operacijo se uporabljajo številni ukrepi, ki preprečujejo dotok krvi v maternico in povzročajo njeno ishemijo ter s tem povečajo krčenje maternice. To dosežemo s pritiskom trebušne aorte na hrbtenico skozi sprednjo trebušno steno (slika 22.9). Za okrepitev krčenja maternice lahko po Bakšejevem nanesete objemke na maternični vrat. V ta namen je maternični vrat izpostavljen z ogledali. Na njegovih stranskih straneh se nanese 3-4 splava. V tem primeru se ena veja objemke nahaja na notranji površini vratu, druga pa na zunanji. Če potegnete ročaje sponk, se maternica premakne navzdol.

Refleksni učinek na maternični vrat in morebitno stiskanje padajočih vej materničnih arterij pomagata zmanjšati izgubo krvi. Če krvavitev preneha, se posnetek splava postopoma odstrani.

Kirurško zdravljenje hipotenzije maternice je treba izvajati ob ozadju intenzivne kompleksne terapije, infuzijsko-transfuzijske terapije z uporabo sodobne anestezije, umetnega prezračevanja.

Če se operacija izvede hitro z izgubo krvi, ki ne presega 1300-1500 ml, in kompleksna terapija je omogočila stabilizacijo funkcij vitalnih sistemov, se lahko omejite na supravaginalno amputacijo maternice. Pri nadaljevanju krvavitve z očitno kršitvijo hemostaze je indiciran razvoj diseminirane intravaskularne koagulacije in hemoragični šok, ekstirpacija maternice. Med operacijo (ekstirpacija ali amputacija) je treba izsušiti trebušno votlino, po ekstirpaciji pa nožnica še dodatno ni zaščitena. Ligacija materničnih žil kot samostojna kirurška metoda za zaustavitev krvavitve ni postala razširjena.

Po ekstirpaciji maternice na ozadju razširjene slike sindroma DIC je možna krvavitev iz vaginalnega panja. V tej situaciji je potrebno ligati notranje iliakalne arterije.

Metoda zaustavitve krvavitve z embolizacijo materničnih žil se zdi obetavna.

ozadje sindroma kislinske aspiracije (Mendelssohnov sindrom), z embolijo amnijske tekočine. Vzrok maternične hipotenzije v teh patoloških stanjih je blokada materničnih kontraktilnih beljakovin s produkti razgradnje fibrina (fibrinogena) ali amnijske tekočine (pogosteje embolija je povezana s prodiranjem majhne količine amnijske tekočine, katere tromboplastin sproži mehanizem DIC).

Masivna krvavitev po porodu je lahko manifestacija sindroma odpovedi več organov, opaženega pri gestozi, ekstragenitalni patologiji. Hkrati se ob ozadju mikrocirkulacijske insuficience v mišicah maternice razvijejo ishemične in distrofične spremembe, krvavitve, ki so značilne za razvoj sindroma šok maternice. Obstaja razmerje med resnostjo splošnega stanja ženske in globino lezije maternice.

Klinična slika. Glavni simptom maternične hipotenzije je krvavitev. Kri se sprošča v strdkih različnih velikosti ali odteče v toku. Krvavitve so lahko v naravi valovite: ustavijo se in začnejo znova. Serijska krčenja so redka in kratka. Pri pregledu je maternica drobna, velike velikosti, njena zgornja meja sega do popka in zgoraj. Ko se izvaja zunanja masaža maternice, se iz nje sprostijo krvni strdki, po katerih se ton maternice lahko povrne, šele nato je spet možna hipotenzija.

Pri atoniji je maternica mehka, testo, njeni obrisi niso določeni. Maternica se, kot kaže, širi čez trebušno votlino. Njeno dno sega do procesa kifoze. Pojavljajo se stalne in obilne krvavitve. Če pravočasne pomoči ni zagotovljeno, se klinična slika hemoragičnega šoka hitro razvije. Pojavijo se bledica kože, tahikardija, hipotenzija, hladne okončine. Količina krvi, ki jo je izgubila poporodna ženska, ne ustreza vedno resnosti bolezni. Klinična slika je v veliki meri odvisna od začetnega stanja po porodu in hitrosti krvavitve. S hitro izgubo krvi se lahko v nekaj minutah razvije hemoragični šok.

Diagnostika. Ob upoštevanju narave krvavitve in stanja maternice diagnoza hipotenzije maternice ni težavna. Na začetku se kri izloča s strdki, kasneje izgubi sposobnost strjevanja. Stopnjo kršitve kontraktilnosti maternice je mogoče razjasniti, ko roko med ročnim pregledom vstavimo v njeno votlino. Ob normalni motorični funkciji maternice se sila materničnega krčenja očitno čuti z roko, vstavljeno v njeno votlino. Z atonijo ni kontrakcij, maternica se ne odziva na mehansko draženje, medtem ko pri hipotenziji opazimo šibke kontrakcije kot odziv na mehanske draženja.

Diferencialna diagnoza se običajno postavi med maternično hipotenzijo in travmatično poškodbo porodnega kanala. Močna krvavitev z sproščeno veliko in slabo konturirano maternico skozi sprednjo trebušno steno kaže na hipotonično krvavitev; krvavitev z gosto, dobro skrčeno maternico kaže na poškodbe mehkih tkiv, materničnega vratu ali nožnice, ki se končno diagnosticirajo s pregledom z vaginalnim spekulom. Ukrepi za zaustavitev krvavitve - glej str. 587-588.

Preprečevanje. V poporodnem obdobju preventiva krvavitve vključuje naslednje.

• 1. Pravočasno zdravljenje vnetnih bolezni, boj proti induciranemu splavu in splavu.
• 2. Racionalno vodenje nosečnosti, preprečevanje gestoze in nosečniških zapletov, popolna psihofizioprofilaktična priprava na porod.
• 3. Racionalno vodenje poroda: pravilna ocena porodniške situacije, optimalna ureditev poroda, lajšanje bolečin pri porodu in pravočasno reševanje vprašanja operativnega poroda.
• 4. Racionalno vodenje poporodnega obdobja, profilaktično dajanje zdravil, ki povzročajo krčenje maternice, začenši s koncem obdobja izgona, vključno s poporodnim obdobjem in prvima dvema urama zgodnjega poporodnega obdobja.
• 5. Povečana kontraktilnost poporodne maternice.

Potrebno je izprazniti mehur po rojstvu otroka, led na spodnjem delu trebuha po rojstvu posteljice, občasno zunanjo masažo maternice, skrbno registracijo količine izgubljene krvi in \u200b\u200boceno splošnega stanja poporodne ženske.

Spletni testi

• Preizkus onesnaženosti telesa (vprašanja: 14)

  Obstaja veliko načinov, kako ugotoviti, kako okuženo je vaše telo. Posebne analize, študije in testi bodo pomagali skrbno in namensko prepoznati kršitve endoekologije vašega telesa ...

Krvavitve v zaporednih in zgodnjih poporodnih obdobjih

Kaj je krvavitev v zaporednem in zgodnjem poporodnem obdobju -

Krvavitve zaporedno (v tretji porodni fazi) in v zgodnjem poporodnem obdobju lahko nastanejo kot posledica kršitve procesov odvajanja posteljice in sproščanja posteljice, zmanjšanja kontraktilne aktivnosti miometrija (hipo- in atonije maternice), travmatičnih poškodb rojstnega kanala, motenj v sistemu hemokoagulacije.

Izguba krvi do 0,5% telesne teže se šteje za fiziološko sprejemljivo med porodom. Obseg izgube krvi nad tem kazalcem je treba šteti za patološko, izgubo krvi od 1% ali več pa uvrščamo med množične. Kritična izguba krvi je 30 ml na 1 kg telesne teže.

Hipotonična krvavitevzaradi takšnega stanja maternice, pri katerem pride do občutnega znižanja njegovega tonusa in občutnega zmanjšanja kontraktilnosti in ekscitabilnosti. S hipotenzijo maternice miometrij neustrezno reagira na moč dražljaja na mehanske, fizikalne in zdravilne učinke. V tem primeru lahko pride do obdobja izmeničnega zmanjšanja in obnavljanja tonusa maternice.

Atonska krvavitevje posledica popolne izgube tona, kontraktilne funkcije in razdražljivosti živčno-mišičnih struktur miometrija, ki so v stanju paralize. Hkrati miometrij ne more zagotoviti zadostne poporodne hemostaze.

Vendar je s kliničnega vidika delitev poporodnih krvavitev na hipotonične in atonične treba šteti za pogojne, saj medicinska taktika v prvi vrsti ni odvisna od vrste krvavitve, temveč od velike izgube krvi, hitrosti krvavitve, učinkovitosti konzervativnega zdravljenja in razvoja DIC.

Kaj izzove / vzroki krvavitve v zaporednih in zgodnjih poporodnih obdobjih:

Čeprav se hipotonična krvavitev vedno razvije nenadoma, je ni mogoče šteti za nepredvideno, saj v vsakem specifičnem kliničnem opazovanju prepoznamo nekatere dejavnike tveganja za nastanek tega zapleta.

• Fiziologija poporodne hemostaze

Hemohorialni tip placentacije določa fiziološki volumen izgube krvi po odvajanju posteljice v tretji fazi poroda. Ta volumen krvi ustreza volumnu medzobnega prostora, ne presega 0,5% ženske telesne teže (300-400 ml krvi) in ne vpliva negativno na stanje poporodne ženske.

Po odvajanju posteljice se odpre obsežno, obilno vaskularizirano (150-200 spiralne arterije) subplacentalno mesto, kar ustvarja resnično tveganje za hitro izgubo velikega krvnega volumna. Poporodna hemostaza v maternici se zagotavlja tako s krčenjem gladkih mišičnih elementov miometrija kot tudi s tvorbo trombov v posodah mesta placenta.

Intenzivno odvzem mišičnih vlaken maternice po odvajanju posteljice v poporodnem obdobju prispeva k stiskanju, zvijanju in umikanju spiralnih arterij v mišico. Hkrati se začne proces tvorbe trombov, katerega razvoj olajša aktiviranje trombocitnih in plazemskih faktorjev strjevanja krvi ter vpliv elementov jajčne celice na proces hemokoagulacije.

Na začetku tvorbe trombov so ohlapni strdki ohlapno povezani s posodo. Med razvojem hipotenzije maternice jih zlahka odtrga in izpere krvni obtok. Zanesljivo hemostazo dosežemo 2-3 ure po nastanku gostih, elastičnih fibrinskih trombov, trdno povezanih z žilno steno in zaprejo njihove pomanjkljivosti, kar znatno zmanjša tveganje za krvavitev v primeru zmanjšanja materničnega tonusa. Po nastanku takšnih krvnih strdkov se tveganje za krvavitev zmanjša z zmanjšanjem tonusa miometrija.

Zato lahko izolirana ali kombinirana kršitev predstavljenih komponent hemostaze privede do razvoja krvavitev v zaporednem in zgodnjem poporodnem obdobju.

• Motnje poporodne hemostaze

Motnje v sistemu hemokoagulacije lahko povzročijo:

• spremembe v hemostazi, ki so bile prisotne pred nosečnostjo;
• motnje hemostaze zaradi zapletov nosečnosti in poroda (predporodna smrt ploda in njegova dolga zamuda v maternici, preeklampsija, prezgodnja pretrpanost posteljice).

Kršitve kontraktilnosti miometrija, ki vodijo do hipo- in atoničnih krvavitev, so povezane z različnimi razlogi in se lahko pojavijo tako pred začetkom poroda kot tudi med porodom.

Poleg tega lahko vse dejavnike tveganja za nastanek maternične hipotenzije pogojno razdelimo v štiri skupine.

• Dejavniki zaradi značilnosti bolnikovega socio-biološkega statusa (starost, socialno-ekonomski status, poklic, odvisnosti in navade).
• Dejavniki zaradi premorbidnega ozadja nosečnice.
• Dejavniki zaradi značilnosti poteka in zapletov te nosečnosti.
• Dejavniki, povezani z značilnostmi tečaja in z zapleti teh rojstev.

Zato je predpogoj za zmanjšanje tonusa maternice še pred začetkom poroda mogoče šteti za naslednje:

• 30 let in več je najbolj ogrožena maternična hipotenzija, zlasti pri primorskih ženskah.
• Razvoj poporodne krvavitve pri učenkah olajša velik duševni stres, čustveni stres in preobremenjenost.
• Enakost poroda nima odločilnega vpliva na pogostost hipotoničnih krvavitev, saj je patološka izguba krvi pri primorskih primiparoznih ženskah opažena tako pogosto kot pri večplodnih ženskah.
• Disfunkcija živčnega sistema, žilni tonus, endokrino ravnovesje, vodno-solna homeostaza (miometrijski edem) zaradi različnih ekstragenitalnih bolezni (prisotnost ali poslabšanje vnetnih bolezni; patologija srčno-žilnega, bronhopulmonalnega sistema; bolezni ledvic, jeter, bolezni ščitnice, sladkor diabetes), ginekološke bolezni, endokrinopatije, motnje presnove maščob itd.
• Distrofične, ciciatralne, vnetne spremembe miometrija, ki so povzročile nadomestitev pomembnega dela mišičnega tkiva maternice z vezivnim tkivom, zaradi zapletov po predhodnih porodih in splavih, operacij na maternici (prisotnost brazgotine na maternici), kroničnega in akutnega vnetnega procesa, materničnih tumorjev (mioma maternice).
• Nezadostnost živčno-mišičnega aparata maternice ob ozadju infantilizma, nepravilnosti v razvoju maternice, hipofunkcija jajčnikov.
• Zapleti v tej nosečnosti: lahek prikaz ploda, FPI, grožen splav, predponi ali nizka posteljica. Hude oblike pozne gestoze vedno spremlja hipoproteinemija, povečana prepustnost žilne stene, obsežne krvavitve v tkivih in notranjih organih. Tako je huda hipotonična krvavitev v kombinaciji z gestozo vzrok smrti pri 36% porodnih žensk.
• Prekomerno raztezanje maternice zaradi velikega ploda, večplodne nosečnosti, polihidramnije.

Najpogostejši vzroki oslabljene funkcionalne sposobnosti miometrija, ki nastanejo ali se poslabšajo med porodom, so naslednji.

Izčrpavanje živčno-mišičnega aparata miometrija zaradi:

• prekomerno intenzivna delovna sila (hitro in hitro delo);
• neusklajenost dela;
• dolgotrajen potek dela (šibkost delovne sile);
• neracionalno dajanje uterotoničnih zdravil (oksitocin).

Znano je, da oksitocin v terapevtskih odmerkih povzroča kratkotrajna, ritmična krčenja telesa in fundusa maternice, ne vpliva bistveno na ton spodnjega segmenta maternice in ga hitro uniči oksitocinaza. V zvezi s tem je za ohranitev kontraktilne aktivnosti maternice potrebno dolgotrajno intravensko kapljanje.

Dolgotrajna uporaba oksitocina za stimulacijo dela in porodno stimulacijo lahko privede do blokade živčno-mišičnega aparata maternice, zaradi česar se razvije njegova atonija in dodatno imunost na zdravila, ki spodbujajo krčenje miometrija. Tveganje za embolijo amnijske tekočine se poveča. Stimulacijski učinek oksitocina je manj izrazit pri večplodnih ženskah in pri porodnikih nad 30 let. Hkrati so opazili preobčutljivost za oksitocin pri bolnikih z diabetesom mellitusom in s patologijo diencefalne regije.

Operativna dostava. Pogostost hipotoničnih krvavitev po operativni porodi je 3-5-krat večja kot po vaginalni uporabi. Hkrati je lahko hipotonična krvavitev po kirurškem porodu posledica različnih razlogov:

• zapleti in bolezni, ki so povzročile operativno porod (šibkost poroda, predponi posteljice, gestoza, somatske bolezni, klinično ozka medenica, nepravilnosti poroda);
• stresni dejavniki v povezavi z operacijo;
• vpliv zdravil proti bolečinam, ki zmanjšujejo ton miometrija.

Treba je opozoriti, da se z operativnim porodom ne poveča samo tveganje za hipotonično krvavitev, temveč se ustvarijo tudi predpogoji za nastanek hemoragičnega šoka.

Poškodba živčno-mišičnega aparata miometrija zaradi vstopa v žilni sistem maternice tromboplastičnih snovi z elementi jajčne celice (posteljice, membran, amnijske tekočine) ali produktov nalezljivega procesa (horioamnionitis). V številnih primerih ima lahko klinična slika, ki jo povzročajo embolija amnijske tekočine, horioamnionitis, hipoksija in druga patologija zamegljen, abortivni značaj in se kaže predvsem s hipotonično krvavitvijo.

Uporaba zdravil med porodom, ki zmanjšujejo ton miometrija (protibolečinska zdravila, pomirjevala in antihipertenzivi, tokolitiki, pomirjevala). Treba je opozoriti, da pri predpisovanju teh in drugih zdravil med porodom praviloma ni vedno upoštevan njihov sproščujoč učinek na ton miometrija.

V zaporednem in zgodnjem poporodnem obdobju lahko padec funkcije miometrija v drugih zgoraj navedenih okoliščinah povzroči:

• grobo, prisilno upravljanje zaporednega in zgodnjega poporodnega obdobja;
• gosta pritrditev ali povečanje posteljice;
• zamuda v maternični votlini delov posteljice.

Hipotonično in atonično krvavitev lahko povzroči kombinacija več teh razlogov. Takrat krvavitev dobi najbolj grozljiv značaj.

Poleg naštetih dejavnikov tveganja za nastanek hipotoničnih krvavitev pred njihovim pojavljanjem sledijo tudi številne pomanjkljivosti pri ravnanju z nosečnicami v nevarnosti tako v predporodni ambulanti kot v porodnišnici.

Upoštevati je treba zapletene predpogoje pri porodu za razvoj hipotonične krvavitve:

• neusklajenost delovne aktivnosti (več kot 1/4 opazovanj);
• šibkost delovne sile (do 1/5 opazovanj);
• dejavniki, ki vodijo do prekomernega raztezanja maternice (velik plod, polihidramnio, večplodna nosečnost) - do 1/3 opazovanj;
• visoka travmatičnost porodnega kanala (do 90% opazovanj).

Mnenje o neizogibnosti smrti pri porodniških krvavitvah je globoko zmotno. V vsakem primeru so zabeležene številne taktične napake, ki jih je mogoče preprečiti, povezane z nezadostnim opazovanjem ter nepravočasnimi in neustreznimi terapijami. Glavne napake, ki vodijo do smrti bolnikov zaradi hipotonične krvavitve, so naslednje:

• nepopolni izpit;
• podcenjevanje bolnikovega stanja;
• neustrezna intenzivna nega;
• zapoznela in neustrezna nadomestitev izgube krvi;
• izguba časa pri uporabi neučinkovitih konzervativnih metod zaustavitve krvavitve (pogosto večkrat), in kot rezultat - zapoznelo delovanje - odstranitev maternice;
• kršitev tehnike operacije (dolgotrajno delovanje, poškodba sosednjih organov).

Patogeneza (kaj se zgodi?) Med krvavitvami v zaporednih in zgodnjih poporodnih obdobjih:

Hipotonična ali atonična krvavitev se praviloma razvije ob prisotnosti določenih morfoloških sprememb v maternici, ki so pred tem zapletom.

Pri histološkem pregledu materničnih pripravkov, odstranjenih zaradi hipotonične krvavitve, se skoraj v vseh primerih pojavijo znaki akutne anemije po obsežni izgubi krvi, za katero so značilni bledica in zadušljivost miometrija, prisotnost močno razširjenih krvnih žil, odsotnost krvnih celic v njih ali prisotnost kopičenja levkocitov zaradi prerazporeditev krvi.

Pomembno število preparatov (47,7%) je pokazalo, da patološko vraščanje horionskega vraba. Hkrati so med mišičnimi vlakni našli horionske vile, prekrite s sincicijskim epitelijem, in posamezne celice horionskega epitelija. Kot odgovor na vnos elementov horiona, tujih mišičnemu tkivu, se v plasti vezivnega tkiva pojavi limfocitna infiltracija.

Rezultati morfoloških raziskav kažejo, da je v večjem številu primerov maternična hipotenzija funkcionalna, krvavitve pa je bilo mogoče preprečiti. Vendar pa je posledica travmatičnega vodenja poroda dolgotrajna stimulacija poroda ponovljena

ročni vstop v poporodno maternico, intenzivna masaža "maternice na pest" med mišičnimi vlakni obstaja veliko število eritrocitov z elementi hemoragične impregnacije, večkratne mikro raztrganine maternične stene, kar zmanjšuje kontraktilnost miometrija.

Horioamnionitis ali endomiometritis pri porodu, ki ga najdemo v 1/3 opazovanj, izjemno neugodno vpliva na kontraktilnost maternice. Med nepravilno lociranimi plastmi mišičnih vlaken v edematoznem vezivnem tkivu opazimo obilno limfocitno infiltracijo.

Značilne spremembe so tudi edematozno otekanje mišičnih vlaken in edematozno popuščanje intersticijskega tkiva. Vztrajanje teh sprememb kaže na njihovo vlogo pri poslabšanju kontraktilne sposobnosti maternice. Te spremembe so najpogosteje posledica zgodovine porodniških in ginekoloških bolezni, somatskih bolezni, gestoze, kar vodi v razvoj hipotonične krvavitve.

Posledično je pogosto slabša kontraktilna funkcija maternice posledica morfoloških motenj miometrija, ki so nastale kot posledica prenesenih vnetnih procesov in patološkega poteka te nosečnosti.

In samo v osamljenih primerih se hipotonična krvavitev razvije zaradi organskih bolezni maternice - večkratnih fibroidov, obsežne endometrioze.

Simptomi krvavitve v nasledstvu in zgodnjem poporodnem obdobju:

Krvavitve v zaporednem obdobju

Hipotenzija maternice se pogosto začne že v zaporednem obdobju, ki ima hkrati daljši potek. Najpogosteje v prvih 10-15 minutah po rojstvu ploda ni intenzivnih kontrakcij maternice. Pri zunanjem pregledu je maternica mlahava. Njegova zgornja meja je na ravni popka ali veliko višje. Poudariti je treba, da počasno in šibko krčenje maternice med njeno hipotenzijo ne ustvarja ustreznih pogojev za odvzem mišičnih vlaken in hitro odvajanje posteljice.

Krvavitev v tem obdobju se pojavi, če pride do delnega ali popolnega odvajanja posteljice. Vendar običajno ni trajno. Kri se sprošča v majhnih obrokih, pogosto s strdki. Ko se posteljica loči, se v maternični votlini in vagini kopičijo prvi deli krvi, ki tvorijo strdke, ki se ne izločajo zaradi šibke kontraktilne aktivnosti maternice. Takšno kopičenje krvi v maternici in v nožnici lahko pogosto ustvari lažen vtis o odsotnosti krvavitve, zaradi česar se lahko ustrezni ukrepi zdravljenja začnejo pozno.

V nekaterih primerih je krvavitev v poznejšem obdobju lahko posledica zamude ločene posteljice zaradi kršitve njenega dela v materničnem rogu ali krča materničnega vratu.

Spaz materničnega vratu se pojavi zaradi patološke reakcije simpatičnega medeničnega pleksusa kot odziva na travmo po rojstnem kanalu. Prisotnost posteljice v maternični votlini z normalno vzdražljivostjo njenega živčno-mišičnega aparata vodi do povečanih kontrakcij in če obstaja ovira pri sproščanju posteljice zaradi materničnega spazma, potem pride do krvavitve. Odstranjevanje grča materničnega vratu je mogoče z uporabo antispazmodičnih zdravil, čemur sledi sproščanje posteljice. V nasprotnem primeru je treba pod anestezijo opraviti ročno izolacijo posteljice z revizijo poporodne maternice.

Kršitve odvajanja posteljice najpogosteje povzročijo nerazumne in grobe manipulacije z maternico s prezgodnjim poskusom izolacije posteljice ali po uvedbi velikih odmerkov uterotoničnih zdravil.

Krvavitev zaradi nenormalne pritrditve posteljice

Decidua je funkcionalna plast endometrija, ki se je med nosečnostjo spremenila in je sestavljena iz bazalnega (nameščenega pod implantirano jajčno celico), kapsularnega (pokriva jajčnike) in parietalnega (preostali del decidua, ki obloži maternično votlino).

V bazalni deciduaji ločimo kompaktne in gobaste plasti. Bazalna lamina posteljice je oblikovana iz kompaktne plasti, ki se nahaja bližje horionu in citotrofoblastu vil. Posamezne horionske vilice (sidrne vilice) prodrejo v gobasto plast, kjer so pritrjene. S fiziološko ločitvijo posteljice se odcepi od maternične stene na ravni gobaste plasti.

Kršitev odvajanja posteljice je najpogosteje posledica njegove goste pritrditve ali nagona, v redkejših primerih pa vrastenja in kalitve. Ta patološka stanja temeljijo na izraziti spremembi strukture gobavega sloja bazalnega decidua ali njegove delne ali popolne odsotnosti.

Patološke spremembe gobaste plasti lahko povzročijo:

• prejšnji vnetni procesi v maternici po porodu in splavu, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja itd.);
• hipotrofija ali atrofija endometrija po operaciji (carski rez, konzervativna mioktomija, curekcija maternice, ročno odstranjevanje posteljice pri prejšnjih porodih).

Možno je tudi vsaditi jajčno celico na območjih s fiziološko hipotrofijo endometrija (v prebavu in materničnem vratu). Verjetnost patološke pritrditve posteljice se poveča z malformacijami maternice (septum v maternici), pa tudi ob prisotnosti submukoznih miomatskih vozlišč.

Najpogosteje je gosta pritrditev posteljice (placenta adhaerens), ko horionske vilice trdno rastejo skupaj s patološko spremenjeno nerazvito gobčno plastjo bazalnega decidua, kar pomeni kršitev ločitve posteljice.

Obstaja delno gosta pritrditev posteljice (placenta adhaerens partis), ko imajo samo posamezni režnja patološko naraščanje. Manj pogosta je popolna gosta pritrditev posteljice (placenta adhaerens totalis) - na celotnem območju mesta posteljice.

Placenta accreta nastane zaradi delne ali popolne odsotnosti spužvaste plasti decidua zaradi atrofičnih procesov v endometriju. V tem primeru horionske vilice mejijo neposredno na mišično membrano ali včasih prodrejo v njegovo debelino. Razlikujemo med delno akredito posteljice (placenta accreta partis) in polno akretato (placenta accreta totalis).

Precej manj pogosti so takšni zapleteni zapleti, kot je vraščanje vil (placenta increta), ko korionske vile prodrejo v miometrij in porušijo njegovo strukturo ter kalitev (placenta percreta) vilic v miometrij v precejšnjo globino, do visceralnega peritoneuma.

S temi zapleti je klinična slika postopka ločevanja posteljice v tretji fazi poroda odvisna od stopnje in narave (popolne ali delne) motnje pritrditve posteljice

Z delno gosto pritrditvijo posteljice in z delnim priraščanjem posteljice zaradi njenega razdrobljenega in neenakomernega odvajanja se vedno pojavi krvavitev, ki se začne od trenutka, ko se običajno pritrjeni deli posteljice ločijo. Stopnja krvavitve je odvisna od kršitve kontraktilne funkcije maternice na mestu pritrditve posteljice, saj del miometrija v projekciji nerazdeljenih delov posteljice in v bližnjih delih maternice ne skrči v obsegu, ki je potreben za zaustavitev krvavitve. Stopnja oslabitve krčenja se močno razlikuje, kar določa klinično sliko krvavitve.

Kontraktilna aktivnost maternice zunaj pritrditve posteljice se običajno ohranja na zadostni ravni, zaradi česar je krvavitev relativno dolgo časa lahko nepomembna. Pri nekaterih porodnicah se kršitev krčenja miometrija lahko razširi na celotno maternico, kar povzroči hipo- ali atonijo.

S popolno gosto pritrditvijo posteljice in popolnim izločanjem posteljice in odsotnostjo njenega prisilnega odvajanja od maternične stene se krvavitve ne pojavijo, saj celovitost medvretenčnega prostora ni kršena.

Diferencialna diagnoza različnih patoloških oblik pritrditve posteljice je mogoča le med ročnim ločevanjem. Poleg tega je treba ta patološka stanja razlikovati od običajne pritrditve posteljice v tubalnem kotu dvorožne in podvojene maternice.

S tesnim pritrditvijo posteljice je praviloma vedno mogoče popolnoma ločiti in odstraniti vse režnja posteljice z roko in ustaviti krvavitev.

Pri posteljici posteljice se ob poskusu ročnega odstranjevanja pojavijo obilne krvavitve. Posteljica se odtrga na koščke, ni popolnoma ločena od maternične stene, del mačk posteljice ostane na maternični steni. Atonične krvavitve, hemoragični šok, sindrom DIC se hitro razvijejo. V tem primeru je možno le odstranitev maternice, da se ustavi krvavitev. Podoben izhod iz te situacije je možen tudi z vraščanjem in kalitvijo vil v debelino miometrija.

Krvavitev zaradi zadrževanja delov posteljice v maternični votlini

Po eni od možnosti je lahko poporodna krvavitev, ki se običajno začne takoj po sproščanju posteljice, posledica zadrževanja njegovih delov v maternični votlini. To so lahko lobuli posteljice, deli membrane, ki motijo \u200b\u200bnormalno krčenje maternice. Razlog za zamudo delov posteljice je najpogosteje delno povečanje posteljice, pa tudi nepravilno vodenje tretje faze poroda. Pozorni pregled posteljice po rojstvu, najpogosteje brez posebnih težav, razkrije okvaro v tkivih posteljice, membran, prisotnost ruptura posod, ki se nahajajo ob robu posteljice. Prepoznavanje takih okvar ali celo dvom o celovitosti posteljice služi kot pokazatelj za nujni ročni pregled poporodne maternice z odstranitvijo njene vsebine. Ta operacija se izvede tudi, če ni krvavitev, ko odkrijemo posteljico, saj se bo pozneje nujno pojavil.

Nesprejemljivo je izvajati curettage maternične votline, ta operacija je zelo travmatična in moti procese tvorbe trombov v posodah mesta posteljice.

Hipo- in atonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju

V večini primerov se v zgodnjem poporodnem obdobju krvavitev začne kot hipotonična, šele kasneje se razvije maternična atonija.

Eno izmed kliničnih meril za razlikovanje atonične krvavitve od hipotonične krvavitve je učinkovitost ukrepov za povečanje kontraktilne aktivnosti miometrija ali pomanjkanje učinka zaradi njihove uporabe. Vendar nam takšno merilo ne omogoča vedno, da razjasnimo stopnjo okvare kontraktilne aktivnosti maternice, saj je neučinkovitost konzervativnega zdravljenja lahko posledica hude okvare hemokoagulacije, ki postane vodilni dejavnik v številnih primerih.

Hipotonična krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju je pogosto posledica stalne maternične hipotenzije, opažene v tretji porodni fazi.

Možno je prepoznati dve klinični različici maternične hipotenzije v zgodnjem poporodnem obdobju.

Možnost 1:

• krvavitev od samega začetka, obilna, ki jo spremlja ogromna izguba krvi;
• maternica je mlahava, počasi se odziva na uvedbo uterotoničnih sredstev in manipulacij, katerih namen je povečati kontraktilnost maternice;
• hipovolemija hitro napreduje;
• razvije se hemoragični šok in diseminirana intravaskularna koagulacija;
• spremembe v vitalnih organih poporodne ženske postanejo nepopravljive.

Možnost 2:

• začetna izguba krvi je majhna;
• obstajajo ponavljajoče se krvavitve (kri se sprosti v odmerkih 150–250 ml), ki se izmenjujejo z začasnimi obnovitvami materničnega tonusa z prenehanjem ali oslabitvijo krvavitve kot odgovor na konzervativno zdravljenje;
• pride do začasne prilagoditve poporodne ženske na razvijajočo se hipovolemijo: krvni tlak ostane v mejah normale, obstaja nekaj bledice kože in rahla tahikardija. Torej, pri veliki izgubi krvi (1000 ml ali več) dlje časa so simptomi akutne anemije manj izraziti in ženska se spopada s tem stanjem bolje kot s hitro izgubo krvi v enaki ali še manjši količini, ko se kolaps lahko hitreje razvije in nastopi smrt.

Poudariti je treba, da bolnikovo stanje ni odvisno samo od intenzivnosti in trajanja krvavitve, temveč tudi od splošnega začetnega stanja. Če so telesne sile poporodnih žensk izčrpane in se reaktivnost telesa zmanjša, potem lahko celo majhen presežek fiziološke norme izgube krvi povzroči hudo klinično sliko, če je že na začetku padlo BCC (slabokrvnost, gestoza, bolezni srčno-žilnega sistema, kršitev presnove maščob).

Z nezadostnim zdravljenjem v začetnem obdobju hipotenzije maternice kršitve njene kontraktilne aktivnosti napredujejo, odziv na terapevtske ukrepe pa oslabi. Hkrati se poveča volumen in intenzivnost izgube krvi. Na določeni stopnji se krvavitev znatno poveča, stanje porodne ženske se poslabša, simptomi hemoragičnega šoka se hitro povečajo in pridruži se diseminirani intravaskularni koagulacijski sindrom, ki kmalu doseže fazo hipokoagulacije.

Ustrezno se spremenijo kazalniki sistema hemokoagulacije, kar kaže na izrazito porabo koagulacijskih faktorjev:

• zmanjša se število trombocitov, koncentracija fibrinogena, aktivnost faktorja VIII;
• povečana poraba protrombinskega in trombinskega časa;
• povečuje se fibrinolitična aktivnost;
• pojavijo se razgradni produkti fibrina in fibrinogena.

Z rahlo začetno hipotenzijo in racionalnim zdravljenjem lahko hipotonično krvavitev ustavimo v 20–30 minutah.

S hudo hipotenzijo maternice in primarnimi motnjami v sistemu hemokoagulacije v kombinaciji s sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije se trajanje krvavitve poveča in prognoza se poslabša zaradi velike zapletenosti zdravljenja.

Pri atoniji je maternica mehka, mlahava, s slabo definiranimi obrisi. Fond maternice doseže ksifoidni proces. Glavni klinični simptom je neprekinjena in obilna krvavitev. Večja kot je površina posteljice, večja je izguba krvi v atoniji. Hemoragični šok se razvije zelo hitro, katerega zapleti (odpoved več organov) so vzrok smrti.

Patološki pregled razkrije akutno anemijo, krvavitve pod endokardom, včasih pomembne krvavitve v medeničnem predelu, edeme, preobremenjenost in atelektazo pljuč, distrofične in nekrobiotične spremembe v jetrih in ledvicah.

Diferencialno diagnozo krvavitve v primeru hipotenzije maternice je treba opraviti s travmatičnimi poškodbami tkiv rojstnega kanala. V zadnjem primeru bomo opazili krvavitev (različnih intenzivnosti) z gosto, dobro skrčeno maternico. Obstoječe poškodbe tkiv rojstnega kanala se odkrijejo med pregledom s pomočjo ogledal in se ustrezno odstranijo z ustrezno anestezijo.

Zdravljenje krvavitev v zaporednih in zgodnjih poporodnih obdobjih:

Nadaljnje zdravljenje krvavitve

• Upoštevati je treba pričakovalno aktivne taktike obdobja spremljanja.
• Fiziološko trajanje naslednjega obdobja ne sme presegati 20-30 minut. Po tem času se verjetnost spontanega odvajanja posteljice zmanjša na 2-3%, možnost krvavitve pa se drastično poveča.
• V času izbruha glave ženski v porodu intravensko injiciramo 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% raztopine glukoze.
• Intravensko dajanje metilergometrina povzroči dolgotrajno (v 2-3 urah) normotonično krčenje maternice. V sodobnem porodništvu je metilergometrin izbirno zdravilo za profilaksi med porodom. Čas njegove uvedbe mora sovpadati s trenutkom praznjenja maternice. Metilergometrina ni smiselno injicirati intramuskularno, da preprečimo in ustavimo krvavitev zaradi izgube časovnega faktorja, saj se zdravilo začne absorbirati šele po 10-20 minutah.
• Izvaja se kateterizacija mehurja. V tem primeru je pogosto povečanje krčenja maternice, ki ga spremlja ločitev posteljice in sproščanje posteljice.
• Intravensko kapljanje začne injicirati 0,5 ml metilergometrina skupaj z 2,5 ie oksitocina v 400 ml 5% raztopine glukoze.
• Hkrati se začne infuzijska terapija za ustrezno nadomeščanje patološke izgube krvi.
• Določite znake ločitve posteljice.
• Ko se pojavijo znaki ločitve posteljice, se posteljica izolira z eno od znanih metod (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Ponavljajoča in večkratna uporaba zunanjih tehnik izoliranja posteljice je nesprejemljiva, saj to vodi v izrazito kršitev kontraktilne funkcije maternice in razvoj hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju. Poleg tega lahko s šibkostjo ligamentnega aparata maternice in drugimi anatomskimi spremembami groba uporaba takšnih tehnik privede do erozije maternice, ki jo spremlja močan šok.

• Če ni znakov ločitve posteljice, je treba po 15-20 minutah z uvajanjem uterotoničnih zdravil ali če ni učinka zaradi uporabe zunanjih metod izolacije posteljice, ročno ločiti posteljico in izolirati posteljico. Videz krvavitve v odsotnosti znakov ločitve posteljice je pokazatelj tega postopka, ne glede na čas, ki je minil od rojstva ploda.
• Po odvajanju posteljice in odstranitvi posteljice se pregledajo notranje stene maternice, da se izključijo dodatne lobule, ostanki tkiva posteljice in membrane. Istočasno se odstranijo parietalni krvni strdki. Ročno odvajanje posteljice in sproščanje posteljice, čeprav ju ne spremlja velika izguba krvi (povprečna izguba krvi 400-500 ml), privede do zmanjšanja vrednosti BCC v povprečju za 15-20%.
• Če se odkrijejo znaki posteljice, je treba poskuse ročne odstranitve takoj ustaviti. Edino zdravljenje te patologije je ekstirpacija maternice.
• Če se ton maternice po manipulaciji ne povrne, se dodatno dajejo uterotonična sredstva. Po krčenju maternice se roka umakne iz maternične votline.
• V pooperativnem obdobju se spremlja stanje materničnega tonusa in nadaljuje z dajanjem uterotoničnih zdravil.

Zdravljenje hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju

Glavni znak, ki določa izid poroda pri poporodni hipotonični krvavitvi, je količina izgubljene krvi. Med vsemi bolniki s hipotonično krvavitvijo se obseg izgube krvi porazdeli v glavnem na naslednji način. Najpogosteje se giblje od 400 do 600 ml (do 50% opazovanj), manj pogosto - do Uz opazovanja, izguba krvi se giblje od 600 do 1500 ml, pri 16-17% izguba krvi je od 1500 do 5000 ml ali več.

Zdravljenje hipotonične krvavitve je primarno usmerjeno v obnovo zadostne kontraktilne aktivnosti miometrija v ozadju ustrezne infuzijsko-transfuzijske terapije. Če je mogoče, je treba ugotoviti vzrok hipotonične krvavitve.

Glavne naloge v boju proti hipotonični krvavitvi so:

• najhitrejša možna zaustavitev krvavitve;
• preprečevanje razvoja množične izgube krvi;
• obnova primanjkljaja BCC;
• preprečevanje zniževanja krvnega tlaka pod kritično raven.

Če se hipotonična krvavitev pojavi v zgodnjem poporodnem obdobju, je treba upoštevati strogo zaporedje in postopne ukrepe za zaustavitev krvavitve.

Shema obravnave maternične hipotenzije je sestavljena iz treh faz. Zasnovan je za tekoče krvavitve in če je krvavitev v določeni fazi zaustavljena, je delovanje sheme omejeno na to stopnjo.

Prvi korak.Če je izguba krvi presegla 0,5% telesne teže (v povprečju 400-600 ml), se začne prva faza boja proti krvavitvam.

Glavne naloge prve stopnje:

• zaustavite krvavitev in preprečite večjo izgubo krvi;
• zagotoviti ustrezno infuzijsko terapijo s časom in volumnom;
• vodite natančne evidence izgube krvi;
• izognite se nadomestilu za izgubo krvi v višini več kot 500 ml.

Ukrepi prve faze boja proti hipotonični krvavitvi

• Izpraznitev mehurja s katetrom.
• Odmerjena nežna zunanja masaža maternice 20–30 s po 1 min (med masažo je treba preprečiti grobe manipulacije, kar vodi k množičnemu pretoku tromboplastičnih snovi v materin krvni obtok). Zunanja masaža maternice se izvaja na naslednji način: skozi sprednjo trebušno steno je dno maternice prekrito z dlanjo desne roke in se izvajajo krožni masažni gibi brez uporabe sile. Maternica postane gosta, krvni strdki, ki so se nabrali v maternici in ji preprečujejo krčenje, se odstranijo z nežnim pritiskom na dno maternice in se masaža nadaljuje, dokler se maternica popolnoma ne skrči in krvavitev preneha. Če se po masaži maternica ne skrči ali skrči, nato pa se spet sprosti, nato nadaljujte z nadaljnjimi aktivnostmi.
• Lokalna hipotermija (nanos ledene embalaže 30-40 minut z intervalom 20 minut).
• Punkcija / kateterizacija velikih posod za infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje.
• Intravensko kapljanje 0,5 ml metil ergometrina z 2,5 U oksitocina v 400 ml 5-10% raztopine glukoze s hitrostjo 35-40 kapljic / min.
• Dopolnitev izgube krvi v skladu z njenim volumnom in odzivom telesa.
• Hkrati se opravi ročni pregled poporodne maternice. Po zdravljenju zunanjih spolnih organov ženske po porodu in rokah kirurga se pod splošno anestezijo roko, vstavljeno v maternično votlino, pregleda, da se izključijo travme in dolgotrajni ostanki posteljice; odstranite krvne strdke, zlasti parietalne, ki preprečujejo krčenje maternice; opraviti revizijo celovitosti sten maternice; nepravilnost maternice ali tumor maternice je treba izključiti (miomatsko vozlišče je pogosto vzrok za krvavitev).

Vse manipulacije na maternici je treba skrbno izvajati. Grobi posegi na maternico (masaža pesti) bistveno motijo \u200b\u200bnjeno kontraktilno delovanje, vodijo v pojav obsežnih krvavitev v debelini miometrija in prispevajo k vstopu tromboplastičnih snovi v krvni obtok, kar negativno vpliva na hemostatični sistem. Pomembno je oceniti kontraktilni potencial maternice.

V ročni študiji se opravi biološki test kontraktilnosti, pri katerem se intravensko vbrizga 1 ml 0,02% raztopine metilergometrina. Če pride do učinkovitega krčenja, ki ga zdravnik občuti z roko, se rezultat zdravljenja šteje za pozitiven.

Učinkovitost ročnega pregleda poporodne maternice se znatno zmanjša, odvisno od povečanja trajanja maternične hipotenzije in obsega izgube krvi. Zato je priporočljivo, da se ta operacija izvede v zgodnji fazi hipotonične krvavitve, takoj po ugotovitvi odsotnosti učinka uporabe uterotoničnih zdravil.

Ročni pregled poporodne maternice ima še eno pomembno prednost, saj omogoča pravočasno odkrivanje rupture maternice, ki jo v nekaterih primerih lahko skrije slika hipotonične krvavitve.

• Pregled rojstnega kanala in šivanje vseh solz materničnega vratu, vaginalnih sten in perineuma, če obstajajo. Catgutov prečni šiv se nanese na zadnjo steno materničnega vratu blizu notranjega žrela.
• Intravensko dajanje vitaminsko-energijskega kompleksa za povečanje kontraktilne aktivnosti maternice: 100-150 ml 10% raztopine glukoze, askorbinska kislina 5% - 15,0 ml, kalcijev glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaza 200 mg.

Ne smemo se zanašati na učinkovitost večkratnega ročnega pregleda in masaže maternice, če že pri prvem nanosu ne dosežemo želenega učinka.

Za boj proti hipotonični krvavitvi so takšne metode zdravljenja neprimerne in premalo upravičene kot nalaganje sponk na parametrium za stiskanje materničnih žil, čiščenje stranskih delov maternice, tamponada maternice itd. hemostaza, njihova uporaba vodi do izgube časa in zapoznele uporabe resnično potrebnih metod zaustavitve krvavitve, kar prispeva k povečanju izgube krvi in \u200b\u200bresnosti hemoragičnega šoka.

Druga faza.Če se krvavitev ni ustavila ali se je zopet nadaljevala in je 1-1,8% telesne teže (601-1000 ml), potem nadaljujte z drugo stopnjo boja proti hipotonični krvavitvi.

Glavne naloge druge stopnje:

• ustaviti krvavitev;
• preprečujejo večjo izgubo krvi;
• izogibajte se pomanjkanju nadomestila izgube krvi;
• vzdrževati volumetrično razmerje vbrizgane krvi in \u200b\u200bkrvnih nadomestkov;
• preprečiti prehod kompenzirane izgube krvi v dekompenzirano;
• normalizirati reološke lastnosti krvi.

Ukrepi druge stopnje boja proti hipotonični krvavitvi.

• V debelino maternice skozi sprednjo trebušno steno 5-6 cm nad maternično žrelo se injicira 5 mg proteina E2 ali prostanona, kar spodbuja dolgoročno učinkovito krčenje maternice.
• 5 mg zdravila Prostin F2a, razredčenega v 400 ml kristaloidne raztopine, se injicira intravensko. Upoštevati je treba, da dolgotrajna in množična uporaba uterotoničnih zdravil pri nadaljevanju množične krvavitve utegne biti neučinkovita, saj se hipoksična maternica ("šok maternica") ne izziva na injicirane uterotonične snovi zaradi izčrpavanja njenih receptorjev. V zvezi s tem so primarni ukrepi za obsežne krvavitve obnavljanje izgube krvi, odprava hipovolemije in odprava hemostaze.
• Infuzijsko-transfuzijska terapija se izvaja s hitrostjo krvavitve in v skladu s stanjem kompenzacijskih reakcij. Uvedejo se krvne komponente, onkotsko aktivna zdravila, ki substituirajo plazmo (plazma, albumin, beljakovine), koloidne in kristaloidne raztopine, izotonične za krvno plazmo.

Na tej stopnji boja proti krvavitvam s izgubo krvi, ki se približuje 1000 ml, je treba namestiti operacijsko dvorano, pripraviti darovalce in pripraviti na nujne požrešnosti. Vse manipulacije se izvajajo pod ustrezno anestezijo.

Z obnovljenim BCC je indicirano intravensko dajanje 40% raztopine glukoze, korglikona, panangina, vitamina C, B1 B6, kokarboksilaza hidroklorida, ATP, pa tudi antihistaminikov (difenhidramin, suprastin).

Tretja fazaČe se krvavitev ni ustavila, izguba krvi je dosegla 1000-1500 ml in se nadaljuje, splošno stanje poporodne ženske se je poslabšalo, kar se kaže v obliki trdovratne tahikardije, arterijske hipotenzije, potem je treba nadaljevati na tretjo stopnjo, pri čemer se ustavi poporodna hipotonična krvavitev.

Značilnost te faze je operacija za zaustavitev hipotonične krvavitve.

Glavne naloge tretje stopnje:

• zaustavitev krvavitve z odstranitvijo maternice, dokler se ne razvije hipokoagulacija;
• preprečevanje primanjkljaja nadomestil izgube krvi v višini več kot 500 ml ob ohranjanju količinskega razmerja vbrizgane krvi in \u200b\u200bnadomestkov krvi;
• pravočasna kompenzacija dihalne funkcije (IVL) in ledvic, kar omogoča stabiliziranje hemodinamike.

Ukrepi tretje stopnje boja proti hipotonični krvavitvi:

V primeru neustavljive krvavitve se sapnik intubira, zažene se mehansko prezračevanje in pod endotrahealno anestezijo se začne zaslepljenost.

• Odstranjevanje maternice (ekstirpacija maternice z jajcevodi) se izvede ob ozadju intenzivnega kompleksnega zdravljenja z uporabo ustrezne infuzijsko-transfuzijske terapije. Ta obseg operacije je posledica dejstva, da je rana na površini materničnega vratu lahko vir krvavitve znotraj trebuha.
• Da bi zagotovili kirurško hemostazo na območju kirurgije, zlasti na ozadju diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC), se ligairajo notranje iliakalne arterije. Potem se pulzni tlak v posodah male medenice zniža za 70%, kar prispeva k močnemu zmanjšanju pretoka krvi, zmanjša krvavitev iz poškodovanih žil in ustvari pogoje za fiksacijo krvnih strdkov. V teh pogojih se ekstirpacija maternice izvaja v "suhih" pogojih, kar zmanjša skupno količino izgube krvi in \u200b\u200bzmanjša vdor tromboplastinskih snovi v sistemski obtok.
• Med operacijo je treba izsušiti trebušno votlino.

Pri osipanih bolnikih z dekompenzirano izgubo krvi se operacija izvaja v treh fazah.

Prvi korak. Laparotomija z začasno hemostazo z nanašanjem sponk na glavne maternične žile (naraščajoči del maternične arterije, jajčne arterije, arterija okroglega ligamenta).

Druga faza. Operativna pavza, ko se vse manipulacije v trebušni votlini ustavijo za 10-15 minut, da se obnovijo hemodinamični parametri (zvišanje krvnega tlaka na varno raven).

Tretja faza Radikalna zaustavitev krvavitve - ekstirpacija maternice z jajcevodi.

Na tej stopnji boja proti izgubi krvi je potrebna aktivna večkomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Tako so glavna načela boja proti hipotonični krvavitvi v zgodnjem poporodnem obdobju naslednja:

• začeti vse aktivnosti čim prej;
• upoštevati začetno zdravstveno stanje pacienta;
• strogo upoštevajte zaporedje ukrepov za zaustavitev krvavitve;
• vsi izvedeni ukrepi zdravljenja morajo biti celoviti;
• izključiti večkratno uporabo istih metod boja proti krvavitvam (večkratni ročni vstop v maternico, premikanje sponk itd.);
• uporabljati sodobno ustrezno infuzijsko-transfuzijsko terapijo;
• uporabljajte le intravenski način dajanja zdravil, saj se v trenutnih okoliščinah absorpcija v telesu močno zmanjša;
• pravočasno razrešite vprašanje kirurškega posega: operacijo je treba izvesti pred razvojem trombohemoragičnega sindroma, sicer pogosto poporodne ženske ne rešijo pred smrtjo;
• dlje časa preprečujejo, da bi krvni tlak padel pod kritično raven, kar lahko privede do nepopravljivih sprememb vitalnih organov (možganske skorje, ledvic, jeter, srčne mišice).

Ligacija notranje iliakalne arterije

V nekaterih primerih krvavitve na mestu zareza ali patološkega procesa ni mogoče ustaviti, nato pa je potrebno povojiti glavne žile, ki hranijo to območje, na neki razdalji od rane. Da bi razumeli, kako izvesti to manipulacijo, je treba spomniti na anatomske značilnosti strukture tistih področij, kjer bodo plovila ligirana. Najprej se moramo osredotočiti na ligacijo glavnega plovila, ki dovaja kri ženskim genitalijem, notranji iliakalni arteriji. Trebušni del aorte na ravni vretenca LIV je razdeljen na dve (desni in levi) skupni iliakalni arteriji. Obe skupni iliakalni arteriji potekata od sredine navzven in navzdol vzdolž notranjega roba glavne mišice psoas. Pred sakroiliakalnim sklepom se skupna iliakalna arterija razdeli na dve posodi: debelejšo, zunanjo iliakalno arterijo in tanjšo, notranjo iakalno arterijo. Potem gre notranja iakalna arterija navpično navzdol, do sredine vzdolž posterolateralne stene medenične votline in, potem ko je dosegla velike išiasne odprtine, razdeljena na prednjo in zadnjo vejo. Od sprednje veje notranje aliakalne arterije odstopajo: notranja genitalna arterija, maternična arterija, popkovnična arterija, spodnja urinska arterija, srednja rektalna arterija, spodnja glutealna arterija, ki dovajajo kri medeničnim organom. Od zadnjične veje notranje iliakalne arterije odhajajo naslednje arterije: ilio-ledvena, stranska križna, obturatorna, zgornja glutealna arterija, ki dovajajo kri v stene in mišice medenice.

Ligacija notranje aliakalne arterije se najpogosteje izvaja, kadar je maternična arterija poškodovana med hipotonično krvavitvijo, rupturo maternice ali podaljšano ekstirpacijo maternice s prilogami. Za določitev lokacije notranje iliakalne arterije se uporablja ogrinjalo. Približno 30 mm od nje mejno črto prečka notranja iakalna arterija, ki se s sečnico vzdolž sakroiliakalnega sklepa spušča v medenično votlino. Za ligacijo notranje iliakalne arterije se zadnjični parietalni peritoneum razseka z ogrinjala navzdol in navzven, nato se s kleščami in žlebljeno sondo navadna iakalna arterija tesno loči in, ko gre po njej navzdol, se najde mesto njegove delitve na zunanjo in notranjo iakalno arterijo. Nad tem mestom se razteza svetlobna vrvica sečnice od vrha do dna in od zunaj navznoter, kar je enostavno prepoznati po rožnati barvi, zmožnosti krčenja (peristalizacije) ob dotiku in ustvariti značilen popping zvok, ko zdrsne iz prstov. Ureter se umakne medialno, notranja iakalna arterija pa se imobilizira iz membrano vezivnega tkiva, veže s katgutovim ali lavsanovo ligaturo, ki ga pod plovilo spravimo s tupo iglo Deschamp.

Iglo Deschamp je treba vstaviti zelo previdno, da ne poškodujete konice spremljajoče notranje iliakne vene, ki teče na tem mestu od strani in pod istoimensko arterijo. Priporočljivo je, da ligaturo nanesete na razdalji 15-20 mm od mesta delitve skupne iliakalne arterije na dve veji. Varneje je, če ni ligirana celotna notranja iakalna arterija, temveč le njena sprednja veja, vendar je izoliranje in navijanje pod njo tehnično veliko težje izvedljivo kot ligacija glavnega debla. Ko je ligatura spravljena pod notranjo iliakalno arterijo, iglo Deschamp potegnemo nazaj in nit privežemo.

Po tem zdravnik, ki se udeležuje operacije, preveri pulzacijo arterij v spodnjih okončinah. Če pride do pulziranja, je notranja sklepna arterija zatičena in lahko se veže drugi vozel; če ni pulsacije, se zunanja iliakalna arterija zaveže, zato je treba prvi vozel odvezati in ponovno iskati notranjo iliakalno arterijo.

Nadaljevanje krvavitve po ligaciji iliakalne arterije je posledica delovanja treh parov anastomoz:

• med ilio-ledvenimi arterijami, ki segajo od zadnjega debla notranje iliakalne arterije, in ledvenih arterij, ki se razvejajo od trebušnega dela aorte;
• med stranskimi in srednjimi sakralnimi arterijami (prva se odmakne od zadnjega debla notranje iliakalne arterije, druga pa je neparna veja trebušne aorte);
• med srednjo rektalno arterijo, ki je veja notranje aliakalne arterije, in vrhunsko rektalno arterijo, ki sega od spodnje mezenterične arterije.

S pravilno ligacijo notranje iliakalne arterije funkcionirata prva dva para anastomoz, ki zagotavljata zadostno dotok krvi v maternico. Tretji par je povezan le v primeru neustrezno nizke ligacije notranje iliakalne arterije. Stroge dvostranske anastomoze omogočajo enostransko ligacijo notranje iliakalne arterije v primeru rupture maternice in poškodbe njenih žil na eni strani. AT Bunin in AL Gorbunov (1990) verjameta, da ob ligaciji notranje iliakalne arterije kri vstopi v svoj lumen skozi anastomoze ilio-ledvene in bočne križne arterije, v katerih pretok krvi poteka v nasprotni smeri. Po ligaciji notranje aliakalne arterije anastomoze začnejo takoj delovati, vendar kri, ki prehaja skozi majhne žile, izgubi svoje arterijske reološke lastnosti in se glede na svoje značilnosti približa venski. V pooperativnem obdobju sistem anastomoz zagotavlja ustrezno oskrbo maternice s krvjo, ki zadostuje za normalen razvoj poznejše nosečnosti.

Preprečevanje krvavitev v zaporednih in zgodnjih poporodnih obdobjih:

Pravočasno in ustrezno zdravljenje vnetnih bolezni in zapletov po kirurških ginekoloških posegih.

Racionalno vodenje nosečnosti, preprečevanje in zdravljenje zapletov. Pri prijavi nosečnice na predporodno kliniko je treba po možnosti določiti visoko tvegano skupino za razvoj krvavitve.

Izvesti je treba popoln pregled z uporabo sodobnih instrumentalnih (ultrazvok, dopleplemetrija, ehografska funkcionalna ocena stanja fetoplacentalnega sistema, CTG) in laboratorijskih raziskav ter posvetovati nosečnice s sorodnimi strokovnjaki.

Med nosečnostjo je treba stremeti k ohranjanju fiziološkega poteka gestacijskega procesa.

Pri ženskah, ki jim grozi razvoj krvavitve, preventivni ukrepi v ambulanti vključujejo organizacijo racionalnega režima počitka in prehrane, izvajanje zdravstvenih postopkov za povečanje nevropsihične in fizične stabilnosti telesa. Vse to prispeva k ugodnemu poteku nosečnosti, poroda in po porodu. Ne smemo zanemariti metode fiziopsihoprofilaktične priprave ženske na porod.

V celotni nosečnosti se izvaja skrbno spremljanje narave njegovega poteka, možne kršitve se odkrijejo in odpravijo pravočasno.

Vse skupine nosečnic, pri katerih obstaja tveganje za razvoj poporodne krvavitve za izvedbo končne faze kompleksne predporodne priprave, 2-3 tedne pred porodom, je treba hospitalizirati v bolnišnici, kjer se oblikuje jasen načrt vodenja dela in izvede ustrezen nadaljnji pregled nosečnice.

Med pregledom se oceni stanje fetoplacentalnega kompleksa. S pomočjo ultrazvoka se prouči funkcionalno stanje ploda, določi se lokacija posteljice, njegova struktura in velikost. Oceno stanja bolnikovega sistema hemostaze si zasluži resno pozornost na predvečer poroda. Vnaprej morate pripraviti tudi komponente krvi za morebitno transfuzijo, pri čemer uporabite metode avtoodoniranja. V bolnišnici je treba načrtno izbrati skupino nosečnic za izvajanje carskega reza.

Da bi telo pripravili na porod, preprečili nepravilnosti pri porodu in preprečili povečano izgubo krvi bližje pričakovanemu datumu rojstva, je potrebno telo pripraviti na porod, tudi s pomočjo pripravkov prostaglandina E2.

Kvalificirano vodenje poroda z zanesljivo oceno porodniške situacije, optimalno uravnavanje poroda, ustrezno lajšanje bolečin (dolgotrajne bolečine izčrpajo rezervne sile telesa in motijo \u200b\u200bkontraktilno funkcijo maternice).

Ves porod je treba izvajati pod srčnim nadzorom.

Med izvajanjem poroda po naravnem rojstnem kanalu je potrebno spremljati:

• narava kontraktilne aktivnosti maternice;
• ujemanje velikosti sedanjega dela ploda in materine medenice;
• napredovanje sedanjega dela ploda v skladu z ravninami medenice v različnih fazah poroda;
• stanje ploda.

V primeru nepravilnosti pri delu jih je treba pravočasno odpraviti, če ni učinka, pa bi bilo treba vprašanje rešiti v korist takojšnje dostave ustreznih indikacij v nujnih primerih.

Vsa uterotonična zdravila morajo biti predpisana strogo diferencirano in glede na indikacije. V tem primeru mora biti pacient pod strogim nadzorom zdravnikov in medicinskega osebja.

Pravilno upravljanje zaporednih in poporodnih obdobij s pravočasno uporabo uterotoničnih zdravil, vključno z metilergometrinom in oksitocinom.

Na koncu druge faze poroda se intravensko injicira 1,0 ml metilergometrina.

Po rojstvu otroka se mehur izprazni s katetrom.

Pazljivo opazovanje bolnika v zgodnjem poporodnem obdobju.

Ko se pojavijo prvi znaki krvavitve, je treba dosledno upoštevati fazo ukrepov za boj proti krvavitvam. Pomemben dejavnik pri zagotavljanju učinkovite oskrbe ob množičnih krvavitvah je jasna in specifična porazdelitev funkcionalnih odgovornosti med vsem zdravstvenim osebjem porodniškega oddelka. V vseh porodnišnicah je treba zagotoviti zadostno količino krvnih komponent in nadomestkov krvi za ustrezno infuzijsko-transfuzijsko terapijo.

S katerimi zdravniki se morate posvetovati, če imate krvavitve v naslednjih in zgodnjih poporodnih obdobjih:

Vas kaj skrbi? Ali želite vedeti podrobnejše informacije o krvavitvah v zaporednih in zgodnjih poporodnih obdobjih, njegovih vzrokih, simptomih, načinih zdravljenja in preprečevanja, poteku bolezni in prehrani po njej? Ali potrebujete pregled? Ti lahko se dogovorite z zdravnikom - klinika Evrolaboratorij vedno na razpolago! Najboljši zdravniki vas bodo pregledali, preučili zunanje znake in pomagali prepoznati bolezen po simptomih, vam svetovali ter zagotovili potrebno pomoč in diagnozo. lahko tudi pokličite zdravnika doma... Klinika Evrolaboratorij odprta za vas okoli ure.