Kaj je bulbar sindrom? Simptomi in zdravljenje bulbar sindroma Simptomi in zdravljenje pseudobulbarnega sindroma

Bulbarjev sindrom je motnja, ki jo spremlja hkratna odpoved funkcije več živcev - glosofaringealnega, hipoglossalnega in vagusnega. To vodi v kršitev procesov žvečenja in požiranja, motenj govora. Med nevarne posledice patologije spada sprememba dela srca in dihal. Zdravljenje bulbarjevega sindroma temelji tako na uporabi različnih skupin zdravil kot na izvajanju kirurških posegov. Prognoza za bolezen je ponavadi previdna. Izid je odvisen od etiologije lezije.

Razlogi za nastanek bulbarjevega sindroma

Številni neugodni dejavniki lahko izzovejo pojav napak v živčnem sistemu in refleksnih lokih. Sem spadajo tako infekcijski povzročitelji kot neinfektivne patologije. Glavni vzroki bulbar sindroma pri otrocih in odraslih so:

1. Prirojene genske nepravilnosti. Številne bolezni spremljajo poškodbe normalne strukture in funkcij podaljška medule, kar vodi do pojava specifičnih simptomov poškodbe. Kennedyjeva amiotrofija in porfirinska bolezen lahko izzoveta pojav takšnih motenj. Pseudobulbarni sindrom pri otrocih, ki ga pogosto opazimo ob ozadju cerebralne paralize, je tudi ena od dednih patologij. Posebnost problema je v odsotnosti atrofije prizadetih mišic, to je paraliza periferna.
2. Bakterijske in virusne okužbe so pogost vzrok bulbarjevega sindroma pri novorojenčkih. Privedejo do vnetja sluznice in hrbtenjače. Meningitis in encefalitis spremlja nastanek paralize, tako centralne kot periferne. Lajmska bolezen in botulizem sta pogosta povzročitelja motnje.
3. Nevrologija opisuje pojav bulbarskih in psevdoobulbarskih sindromov v ozadju napak v kostnih strukturah, na primer s poškodbami ali osteohondrozo, ki prizadenejo vratno regijo. Mehanizem nastanka kliničnih znakov je povezan s stiskanjem živčnih struktur, kar preprečuje njihovo normalno delovanje.
4. Motnje centralnega živčnega sistema se pojavijo tudi med nastankom onkoloških procesov. Tumorji motijo \u200b\u200bustrezno prehrano in dotok krvi v prizadete organe, kar vodi v nastanek težave.
5. Vaskularne okvare so pogost vzrok bulbarjevega sindroma. Tipične motnje mišic jezika in žrela se pojavijo kot posledica možganske kapi, saj s to težavo obstaja huda stopnja ishemije živčnega tkiva. Prirojene anomalije v strukturi arterij in žil lahko privedejo tudi do nastanka bolezni.
6. Avtoimunske težave uvrščamo v ločeno skupino etioloških dejavnikov, ki izzovejo nastanek bulbarjevega sindroma. Pogost vzrok motenj živčnega sistema je multipla skleroza, ki jo spremljajo poškodbe na plasteh vlaken, ki tvorijo hrbtenjačo in možgane.

Glavni simptomi patologije

Za Bulbarjev sindrom so značilne posebne klinične manifestacije. Klasični znaki vključujejo:

1. Spremembe izrazov obraza pri bolnikih. Atrofija obraznih mišic, kar vodi k nastanku značilnih simptomov. Bolniki se zdijo brez čustev.
2. Zaradi poraza glosofaringealnega živca je proces požiranja moten. Bolniki težko žvečijo hrano, zlahka se zadušijo.
3. Opaženo je obilno slinjenje, ki se pojavi zaradi patoloških sprememb v delu vagusa. Inhibicijski učinek vagusnega živca oslabi, kar vodi v aktivno izločanje izločkov prebavnih žlez. Zaradi ohromelosti več struktur naenkrat je pacientu težko popolnoma zapreti čeljusti, zato lahko slina odteka iz vogalov ust.
4. Poraz hipoglosalnega živca izzove izrazite motnje govora. Bolniki težko govorijo, ker so mišice oslabljene. Izgovorjeni zvoki so nerazločni, raztegnjeni. Podobne težave so diagnosticirane tako pri odraslih bolnikih kot pri otrocih.
5. Najbolj nevarni simptomi bulbar sindroma so povezani s kršitvijo avtomatizma pri delu vitalnih sistemov. Bolniki z boleznijo trpijo zaradi sprememb v delovanju srca, odpovedi dihal. Dihalne težave poslabšujejo visoko tveganje za aspiracijo. V hudih primerih opazimo apnejo, ki zahteva nujno zdravniško pomoč.

Zahtevani diagnostični testi

Bulbarjev sindrom ni samostojna bolezen. Zato se potrditev prisotnosti težave spušča do iskanja vzroka njenega nastanka, pa tudi do ugotavljanja narave patoloških motenj. V ta namen se izvajajo standardni diagnostični testi - preiskave krvi, urina in zalede ter splošni pregled pacienta in jemanje anamneze.

V mnogih primerih je potrebna uporaba vizualnih metod, zlasti slikanje z magnetno resonanco, ki omogoča razkriti prisotnost tumorskih in ishemičnih procesov v lobanjski votlini. Informativna je tudi elektromiografija, ki se uporablja za razlikovanje osrednje in periferne paralize.

Terapije

Zdravljenje bulbar sindroma mora biti usmerjeno v vzrok njegovega nastanka. Obenem pacienti pogosto potrebujejo nujno pomoč, zlasti ob ozadju akutne srčne in dihalne odpovedi. Terapija je tudi simptomatska in usmerjena v izboljšanje splošnega stanja pacienta. Uporabljajo se tako konzervativne metode, tradicionalne in ljudske ter radikalne.

Zdravljenje z zdravili

1. Ko se ugotovi infekcijski povzročitelj, ki je izzval razvoj simptomov, se uporabljajo antibakterijska zdravila različnih skupin.
2. Za zmanjšanje intenzivnosti vnetnih procesov pri travmi, pa tudi paliativnega zdravljenja psevdobulbarnega sindroma v onkologiji se uporabljajo hormonska sredstva, na primer "Prednizolon" in "Solu-Medrol".
3. Da bi obnovili funkcijo avtonomne inervacije, je predpisan "Atropin". Pomaga zmanjšati aktivno izločanje sline in preprečuje tudi bradikardijo.
4. V številnih nujnih stanjih, povezanih z razvojem hudih aritmij, je uporaba zdravila "Lidokain", ki ga bolnikom dajemo intravensko, upravičena.

Fizioterapija

Masaža ima izrazit učinek pri bulbarjevem sindromu. Pomaga sprostiti mišice in obnoviti normalno oskrbo s krvjo na prizadetem območju. Kinezioterapija izboljšuje trofizem in delo živčnega sistema, torej poseben trening, ki ima pozitivne povratne informacije. Vaje se uporabljajo za obnovitev dela obraznih mišic. Gimnastika se uporablja tudi za izboljšanje delovanja mišic, ki sodelujejo v procesu požiranja.

Po stabilizaciji bolnikovega stanja bo potrebno delo z logopedom. Potrebno je popraviti nastale motnje govora. Elektroforeza z zdravilom "hidrokortizon" in "Lidokain" ima izrazit terapevtski učinek med rehabilitacijo po možganski poškodbi, na primer kot možganska kap.

Operacija

V nekaterih primerih so potrebne bolj radikalne metode. Uporabljajo jih tako za lajšanje stanja bolnikov kot za vpliv na vzrok bolezni. Pri nekaterih bolnikih se postavi traheostomija za vzdrževanje ustreznega dihanja. Veliko ljudi potrebuje tudi nazogastrično cev. Kirurški poseg je nujen za bolnike z zaznavnimi tumorji v lobanjski votlini, pa tudi za žrtve različnih poškodb.

V mnogih primerih je zdravljenje le simptomatsko. Natančnih protokolov za obravnavo bulbarjevega sindroma ni, saj je terapija usmerjena v vzrok bolezni. Hkrati obstajajo priporočila, ki jih v večini evropskih držav uporabljajo za lajšanje stanja bolnikov z amiotrofično lateralno sklerozo. Za zdravljenje bulbar sindroma se lahko uporabljajo enaka načela:

1. Zdravila se pogosto uporabljajo za lajšanje krčev, pa tudi antikonvulzivi za sprostitev prizadetih mišic.
2. Uporaba učinkov toplote in vode pomaga izboljšati počutje bolnikov.
3. Pomembna je tudi zmerna vadba. V tem primeru je priporočljiva uporaba splošnih vaj in posebnih, namenjenih treniranju prizadetih mišičnih skupin.
4. Če želite ohraniti ustrezno telesno težo in zadovoljiti potrebe telesa po hranilih, se boste morali posvetovati z zdravnikom, da sestavi pravilno prehrano.
5. Razredi z logopedom, tako skupinskim kot posameznikom, se uporabljajo ne le za odpravljanje govornih motenj. Prispevajo tudi k socialni rehabilitaciji bolnikov, kar močno olajša nadaljnji postopek zdravljenja.

Značilnosti napajanja

V mnogih primerih bolniki s bulbar sindromom ne morejo normalno jesti. V ta namen je nameščena posebna cev, skozi katero se dovaja hrana. Takšne lastnosti vključujejo uporabo tekoče hrane. Prehrana mora biti uravnotežena in telesu zagotoviti ustrezno prehrano.

Prognoza in morebitni zapleti

Izid lezije je v veliki meri odvisen od vzroka bolezni. Pomembna je tudi pravočasnost zdravstvene oskrbe, čeprav tudi z ustrezno terapijo ni vedno mogoče zdraviti bolezni. Hkrati je prognoza za psevdoobulbarski sindrom veliko boljša, saj patologije ne spremlja kršitev funkcije vitalnih organov.

Največja nevarnost pri motnji je srčna in dihalna odpoved. Bolniki pogosto umrejo zaradi močnih aritmij, aspiracijske pljučnice, pa tudi zaradi zadušitve, ko hrana vstopi v dihala.

Preprečevanje

Preprečevanje razvoja težave temelji na preprečevanju nastanka okužb in nenalezljivih bolezni, ki lahko privedejo do nastanka patologije. Za to je pomembno voditi zdrav življenjski slog, pa tudi redno opraviti preventivne preglede zdravnikov.

Bulbarjev sindrom je nevrološka patologija, ki jo povzroča disfunkcija treh parov lobanjskih živcev hkrati: IX, X in XII. Motnja motorične innervacije mišic glave in vratu se kaže s kršitvijo procesa požiranja, metanjem hrane v dihalne organe, motnjami govora, hripavostjo, patološkimi spremembami občutkov okusa in vegetativnimi simptomi.

Za Bulbarjev sindrom je značilna blokada živčnih impulzov na ravni lobanjskih jeder ali motornih vlaken. Blaga oblika patologije se razvije z enostransko poškodbo živcev IX, X in XII. Bilateralna poškodba istih živcev vodi v razvoj hude stopnje bolezni.

Nasprotno ima Bulbarjev sindrom težji potek in se kaže z življenjsko nevarnimi disfunkcijami: aritmijo, atrofijo ohromelih mišic in zastoj dihal. Značilna je triada simptomov: disfonija, disfagija, disartrija. Nekateri pacienti sploh ne morejo sami jemati hrane. Diagnoza sindroma temelji na podatkih pregleda bolnika in rezultatih dodatnih pregledov. Običajno se zdravljenje začne z nujnimi ukrepi, nato pa preide na etiotropno, patogenetsko in simptomatsko terapijo.

Bulbarjev sindrom je hudo napredujoč proces, ki vodi v invalidnost in poslabšanje kakovosti življenja. Hitro nastajajoči sindrom s hitrim povečevanjem kliničnih simptomov je smrtonosen, zaradi česar je potrebna nujna medicinska oskrba in hospitalizacija bolnikov na oddelku za intenzivno nego.

Razvrstitev

Bulbarjev sindrom je akutna, progresivna, izmenično z enostranskimi ali dvostranskimi lezijami.

• Za akutno paralizo je značilen nenadni začetek in hiter razvoj. Njeni glavni vzroki so možganske kapi, encefalitis in nevroinfekcije.
• Progresivna paraliza je manj kritično stanje, za katerega je značilno postopno povečevanje kliničnih simptomov. Razvija se pri kroničnih degenerativnih boleznih živčnega sistema.
• Alternativni sindrom - poškodba jeder bulbarne cone z enostransko poškodbo mišic prtljažnika.

Etiologija

Etiopatogenetski dejavniki paralize so zelo raznoliki: oslabljena oskrba z možgani v krvi, TBI, akutne okužbe, novotvorbe, možganski edemi, vnetja, izpostavljenost nevrotoksinom.

Bulbarjev sindrom je manifestacija različnih duševnih in somatskih bolezni, ki jih po izvoru lahko pogojno razdelimo v naslednje skupine:

1. genetska - akutna intermitentna porfirija, Kennedyjeva bolezen, Chiarijeva malformacija, paroksizmalna mioplegija;
2. vaskularna - ishemična in hemoragična možganska kap, hipertenzivna kriza, venska sinusna tromboza, disciplinska encefalopatija;
3. degenerativne - syringobulbia, Guillain-Barréjev sindrom, miastenija gravis, distrofična miotonija, Alzheimerjeva bolezen;
4. nalezljiv - encefalitis, klopna borelioza, poliomielitis, nevrosifilis, lajmska bolezen, polinevropatija davice, botulizem, meningitis, encefalitis;
5. onkološki - cerebelarni tumorji, gliomi, ependimomi, tuberkulomi, ciste;
6. demielinizacija - multipla skleroza;
7. endokrini - hipertiroidizem;
8. travmatično - zlomi osnove lobanje.

Dejavniki, ki izzovejo razvoj sindroma:

• zloraba slane hrane,
• pogosto vključevanje v prehrano visoko ogljikovih hidratov in maščobne hrane in jedi,
• kronični stres, pogoste konfliktne situacije,
• prekomerni fizični stres.

Patogeneza

Električni impulzi iz možganov vstopijo v korteks in nato v motorična jedra bulbarnega območja. Iz njih izvirajo živčna vlakna, vzdolž katerih se signali pošiljajo skeletnim mišicam zgornjega trupa. Središča podolgata medule pri zdravih ljudeh so odgovorna za sluh, obrazno mimiko, procese požiranja in zvok. Vsi lobanjski živci so strukturne sestavine centralnega živčnega sistema.

1. Vagusni živec ima veliko vej, ki obsegajo celotno telo. Deseti par živcev se začne iz bulbarnih jeder in sega do trebušnih organov. Zahvaljujoč pravilnemu delu dihalni organi, želodec, srce delujejo na optimalni ravni. Vagusni živec zagotavlja požiranje, kašljanje, bruhanje in govor.
2. Glosofaringealni živec inervira mišice žrela in parotidne žleze slinavk, kar zagotavlja njegovo sekretorno funkcijo.
3. Hipoglosalni živec inervira mišice jezika in olajša požiranje, žvečenje, sesanje in lizanje.

Pod vplivom etiološkega dejavnika se moti sinaptični prenos živčnih impulzov in hkrati uničijo jedra parov IX, X in XII para lobanjskih živcev.

Etiopatogenetski dejavnik lahko negativno vpliva na eni od treh ravni:

• v jedrih podolgovati medule,
• v koreninah in deblih znotraj lobanjske votline,
• v popolnoma oblikovanih živčnih vlaknih zunaj lobanjske votline.

Zaradi poškodbe jeder in vlaken teh živcev se moti trofičnost mišičnega tkiva. Mišice se zmanjšujejo v volumnu, tanjšajo in njihovo število se zmanjša do popolnega izginotja. Bulbarno paralizo spremlja hipo- ali arefleksija, hipo- ali atonija, hipo- ali atrofija ohromelih mišic. Ko so v proces vključeni živci, ki inervirajo dihalne mišice, bolniki umrejo zaradi zadušitve.

Simptomi

Klinika sindroma nastane zaradi kršitve inervacije mišic grla in jezika, pa tudi zaradi disfunkcije teh organov. Bolniki imajo specifičen simptomski kompleks - disfagija, disartrija, disfonija.

1. Moteno požiranje se kaže s pogostim zadušitvijo, izlivom sline iz vogalov ust in nezmožnostjo pogoltljanja celo tekoče hrane.
2. Za bulbarno disartrijo in disfonijo so značilni šibek in gluh glas, nazalni in "zamegljeni" zvoki. Soglasniški zvoki postanejo iste vrste, samoglasniki se med seboj težko ločijo, govor postane počasen, dolgočasen, nerazločen, nemogoč. Nespečnost in neješčen govor sta povezana z nepremičnostjo mehkega nepca.
3. Glas pacientov postane slab, gluh, izčrpan do popolne afonije - kršitve zvoka govora. Vzrok za spremenjen tember glasu je nepopolno zaprtje glotsa zaradi pareza laringealnih mišic.
4. Kršitve mimične aktivnosti ali njena popolna odsotnost. Mimične funkcije izgubijo svojo specifičnost, pojavi se njihovo splošno oslabitev in oslabljena je normalna koordinacija. Obrazne lastnosti bolnika postanejo brez izraza - usta so napol odprta, bogato slinjenje in izguba žvečene hrane.
5. Zmanjšanje in postopno izumrtje palatinskih in faringealnih refleksov.
6. Slabost žvečilnih mišic zaradi ohromitve ustreznih živcev. Kršitev popolnega žvečenja hrane.
7. Atrofija mišic jezika in njegova nepremičnost.
8. Zaužitje tekoče in trdne hrane v nazofarinksu.
9. Trzanje jezika in spuščanje palatinske zavese.
10. V hudih primerih - motnja delovanja srca, ožilja, dihalnega ritma.

Pri pregledu bolnikov specialisti ugotovijo odklon jezika proti leziji, njegovo hipotenzijo in nepokretnost, enojne fascikulacije. V hudih primerih opazimo glossoplegijo, ki se slej ko prej konča s patološkim redčenjem ali zgibanjem jezika. Nepokretnost in šibkost palatinskih loka, uvula in faringealnih mišic vodi v disfagijo. Stalno metanje hrane v dihala lahko povzroči aspiracijo in razvoj vnetja. Kršitev avtonomne inervacije slinastih žlez se kaže s hipersalivacijo in zahteva stalno uporabo šal.

Pri novorojenčkih je bulbarjev sindrom manifestacija cerebralne paralize, ki jo povzroči porodna travma. Dojenčki razvijejo motorične in senzorične motnje, sesalni proces je moten in pogosto regurgitirajo. Pri otrocih, starejših od 2 let, so simptomi patologije podobni kot pri odraslih.

Diagnostika

Diagnozo in zdravljenje bulbarne paralize izvajajo specialisti s področja nevrologije. Diagnostični ukrepi so usmerjeni v prepoznavanje neposrednega vzroka patologije in so sestavljeni iz pregleda bolnika, prepoznavanja vseh simptomov bolezni in izvajanja elektromiografije. Pridobljeni klinični podatki in rezultati raziskav omogočajo določitev resnosti ohromelosti in predpisovanje zdravljenja. Gre za obvezne diagnostične tehnike, ki jih dopolnjujejo splošni test krvi in \u200b\u200burina, možganska tomografija, ezofagoskopija, pregled cerebrospinalne tekočine, elektrokardiografija in posvet oftalmologu.

Med prvim nevrološkim pregledom se ugotavlja nevrološki status pacienta: razumljivost govora, ton glasu, slinjenje, refleks pri požiranju. Bodite prepričani, da preučite videz jezika, ugotovite atrofije in fascikulacije, ocenite njegovo mobilnost. Ocena hitrosti dihanja in srčnega utripa je velike diagnostične vrednosti.

Nato bolnika napotijo \u200b\u200bna dodatni diagnostični pregled.

• S pomočjo laringoskopa se pregleduje larinks in ugotovi se povešanje glasilke na prizadeti strani.
• Rentgen lobanje - določitev strukture kosti, prisotnost zlomov, poškodb, novotvorb, žarišč krvavitve.
• Elektromiografija je raziskovalna metoda, ki ocenjuje bioelektrično aktivnost mišic in vam omogoča, da določite periferno naravo ohromelosti.
• Računalniška tomografija - najbolj natančne slike katerega koli dela telesa in notranjih organov, opravljene z uporabo rentgenskih žarkov.
• Ezofagoskopija - določitev dela mišic žrela in glasilk s pregledom njihove notranje površine s pomočjo ezofagoskopa.
• Elektrokardiografija je najpreprostejša, najbolj dostopna in informativna metoda za diagnosticiranje bolezni srca.
• MRI - posnetke po plasteh katerega koli dela telesa, ki omogočajo najbolj natančno preučevanje strukture organa.
• Pri laboratorijskih preiskavah so značilne spremembe: v cerebrospinalni tekočini - znaki okužbe ali krvavitve, v hemogramu - vnetje, v imunogramu - specifična protitelesa.

Zdravljenje

Nujna medicinska oskrba mora biti v celoti zagotovljena bolnikom z akutnim bulbar sindromom, ki jih spremljajo znaki dihalne in srčno-žilne disfunkcije. Ukrepi oživljanja so usmerjeni v ohranjanje vitalnih funkcij telesa.

1. Bolniki so povezani z ventilatorjem ali je njihov sapnik intubiran;
2. Vnesite "Proserin", ki obnovi mišično aktivnost, izboljša refleks požiranja in gibljivost želodca, zmanjša utrip;
3. "Atropin" odpravlja hipersalivacijo;
4. Antibiotiki se dajejo z očitnimi znaki nalezljivega procesa v možganih;
5. Diuretiki pomagajo pri obvladovanju možganskega edema;
6. Zdravila, ki izboljšujejo možgansko cirkulacijo, se kažejo ob prisotnosti žilnih motenj;
7. Bolniki z dihalnimi in srčnimi motnjami so sprejeti na oddelek intenzivne nege.

Glavni cilj zdravljenja je odpraviti grožnjo bolnikovemu življenju. Vsi bolniki s hudo nevrološko motnjo so prepeljani v zdravstveno ustanovo, kjer bodo deležni ustreznega zdravljenja.

Faze terapije:

• Etiotropna terapija je odpravljanje bolezni, ki so postale temeljni vzrok bulbarjevega sindroma. V večini primerov se te bolezni ne zdravijo in napredujejo skozi življenje. Če je vzrok patologije okužba, se jemljejo antibakterijska sredstva širokega spektra - "Ceftriakson", "Azitromicin", "Klaritromicin".
• Patogenetsko zdravljenje: protivnetno - glukokortikoidi "Prednizolon", dekongestant - diuretiki "Furosemid", presnovni - "Cortexin", "Actovegin", nootropni - "Mexidol", "Piracetam", protitumorski - citostatiki "Metotreksat".
• Simptomatska terapija je usmerjena v izboljšanje splošnega stanja bolnikov in zmanjšanje resnosti kliničnih manifestacij. B vitamini in pripravki z glutaminsko kislino spodbujajo presnovne procese v živčnem tkivu. Pri hudi disfagiji - uvedba vazodilatatornih in antispazmodičnih zdravil, infuzijska terapija, popravljanje žilnih motenj. "Neostigmin" in "ATP" zmanjšujeta resnost diasfagije.
• Trenutno ima uporaba matičnih celic, ki namesto prizadetih aktivno delujejo, dobre terapevtske učinke.
• Bolnike z bulbar sindromom v hudih primerih hranijo skozi enteralno cev s posebnimi mešanicami. Sorodniki morajo spremljati ustno votlino in opazovati bolnika med obroki, da prepreči aspiracijo.

Bulbarjev sindrom je težko zdraviti tudi z ustrezno terapijo. Okrevanje pride v osamljenih primerih. Med zdravljenjem se stanje bolnikov izboljša, paraliza se zmanjša, mišično delo se obnovi.

Fizioterapevtske metode, ki se uporabljajo za zdravljenje bulbar sindroma:

1. elektroforeza, laserska terapija, magnetoterapija in terapija z blatom,
2. terapevtska masaža za razvoj mišic in pospešitev procesa njihovega okrevanja,
3. kinezioterapija - izvajanje določenih vaj, ki pomagajo obnoviti delo človeškega mišično-skeletnega sistema,
4. dihalne vaje - sistem vaj za izboljšanje zdravja in razvoj pljuč,
5. fizioterapevtske vaje - določene vaje, ki pospešijo okrevanje,
6. v obdobju okrevanja so prikazani razredi z logopedom.

Kirurški poseg se uporablja v primerih, ko konzervativno zdravljenje ne daje pozitivnih rezultatov. Operacije se izvajajo ob prisotnosti tumorjev in zlomov:

• Bypass operacija preprečuje razvoj dislokacijskega sindroma.
• Kraniotomija se izvaja pri bolnikih z epiduralnimi in subduralnimi hematomi možganov.
• Obrezovanje patološko razširjenih možganskih žil je kirurška metoda, ki učinkovito odpravlja nenormalne spremembe v obtočnem sistemu.
• Plasti holesterola se odstranijo z endarterektomijo in protetiko poškodovanega območja.
• Pri zlomih lobanje se lobanji odpre, izvor krvavitev in kostnih fragmentov se odstrani, kostna napaka se zapre z odstranjeno kostjo ali posebno ploščo in nato nadaljuje z dolgotrajno rehabilitacijo.

Tradicionalna zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje paralize: infuzije in decokcije zdravilnih zelišč, alkoholna tinktura potonike, močna raztopina žajblja - zdravila, ki krepijo živčni sistem in lajšajo napetost. Bolnikom svetujemo, da si privoščijo zdravilne kopeli z decokcijo žajblja ali rozin.

Preprečevanje in napoved

Preventivni ukrepi za preprečevanje razvoja bulbar sindroma:

1. imunizacija s cepljenjem proti večjim nalezljivim boleznim,
2. boj proti aterosklerozi,
3. krvni tlak in nadzor krvnega sladkorja,
4. pravočasno odkrivanje novotvorb,
5. uravnotežena prehrana z omejevanjem ogljikovih hidratov in maščob,
6. igrati šport in voditi aktiven življenjski slog,
7. upoštevanje režima dela in počitka,
8. opraviti strokovne preglede zdravnikov,
9. boj proti kajenju in uživanju alkohola,
10. poln spanec.

Prognoza patologije je določena s potekom osnovne bolezni, ki je postala temeljni vzrok sindroma. Poraz jeder infekcijske etiologije je popolnoma ozdravljen, postopki požiranja in govora pa se postopoma obnavljajo. Akutna kršitev cerebralne cirkulacije, ki se manifestira s kliniko sindroma, ima v 50% primerov neugodno prognozo. Z degenerativnimi patologijami in kroničnimi boleznimi živčnega sistema paraliza napreduje. Bolniki običajno umrejo zaradi kardiopulmonalne odpovedi.

Video: bulbarjev sindrom - klinične možnosti in fizioterapija

Bulbarjev sindrom je ena najbolj zastrašujočih nevroloških motenj. Ta simptomski kompleks se pojavi s kombinirano periferno lezijo več parov lobanjskih živcev kaudalne skupine. Hitro nastajajoči in rastoči bulbarjev sindrom je potencialno smrtno nevaren. V tem primeru je za spremljanje njegovega stanja in izvajanje intenzivne terapije potrebna nujna hospitalizacija bolnika.

Patogeneza

Glede na etiologijo osnovne bolezni je sinaptični prenos moten pri relativni strukturni celovitosti glavnih formacij, uničenju jeder ali hudem stiskanju živčnih struktur. Hkrati ne pride do motenj v prevodnosti impulzov po kortikalno-jedrskih poteh in poškodb centralnih motoričnih nevronov v čelnem delu možganov, kar razlikuje bulbarjev sindrom od. To je pomembno ne le za diagnosticiranje stopnje poškodbe v osrednjem živčnem sistemu in določitev vzroka nastanka glavnih simptomov, temveč tudi za oceno prognoze bolezni.

Bulbarjev sindrom se razvije s hkratno poškodbo parov IX, X in XII lobanjskih živcev. Patološki proces lahko zajame njihova motorična jedra v podolgovati medulli (prej imenovani žarnica), korenine, ki se pojavljajo na dnu možganov, ali že oblikovane živce. Poraz jeder je ponavadi dvostranski ali dvostranski, mozaicizem ni značilen za ta sindrom.

Paraliza mišic jezika, mehkega nepca, žrela, epiglotisa in grla, ki se razvija pri bulbarjevem sindromu, označujemo kot periferno. Zato jih spremlja zmanjšanje ali izguba palatinskega in faringealnega refleksa, hipotonija in poznejša atrofija ohromelih mišic. Videz fascikulacije, viden pri pregledu jezika, ni izključen. In poznejša vključenost v patološki proces nevronov dihalnih in vazomotornih centrov v podolgovati meduli, kršitev parasimpatične ureditve postane vzrok za razvoj življenjsko nevarnih stanj.

Glavni razlogi

Bulbarjev sindrom lahko povzročijo:

• žilne nesreče v vertebrobazilarnem bazenu, kar vodi do ishemičnih ali hemoragičnih lezij kraniospinalne regije;
• primarni in metastatski tumorji debla in podolgovatih medulla, sarkomatoza, granulomatoza različnih etiologij;
• stanja, ki dajejo pozitiven masni učinek brez natančno opredeljene tvorbe v zadnjični lobanjski fosi in grozečega zagozditve možganov v foramen magnum (krvavitve, edemi živčnega tkiva na sosednjih območjih ali akutne difuzne poškodbe možganov);
• kar vodi do stiskanja podolgovate medule;
• zlom baze lobanje;
• in različne etiologije;
• polinevropatija (paraneoplastična, davice, Guillain-Barre, po cepljenje, endokrino);
• kot tudi genetsko določena spinalno-bulbarna amiotrofija Kennedy in bulbospinalna amiotrofija otroštva (bolezen Fazio-Londe);
• zatiranje aktivnosti motoričnih nevronov v možganih z botulinskim toksinom.

Mnogi avtorji omenjajo bulbarjev sindrom kot spremembe v lezijah mišic mehkega nepca, žrela in grla. V tem primeru je njihov vzrok kršitev živčno-mišičnega prenosa ali primarna poškodba mišičnega tkiva pri miopatijah ali distrofična miotonija. Podolgata medulja (muljka) pri miopatskih boleznih ostane nedotaknjena, zato govorijo o posebni obliki bulbarne paralize.

Klinična slika

Značilen znak bulbar sindroma je odklon jezika proti leziji.

Kombinirana periferna lezija glosofaringealnih, vagusnih in hipoglosalnih živcev vodi v parezo mišic nepca, žrela, grla, jezika. Značilna je kombinacija triade "disfonija-dizartrija-disfagija" s parezo polovice jezika, povešanjem palatinske zavese in izginotjem faringealnega in palatinskega refleksa. Spremembe, vidne v orofarinksu, so najpogosteje asimetrične, pojav dvostranskih bulbarnih simptomov je prognostično neugoden znak.

Ob pregledu se pokaže odstopanje (odstopanje) jezika proti žarišču. Njegova paralizirana polovica postane hipotonična in neaktivna, v njej se lahko pojavijo fascikulacije. Z dvostransko bulbarno paralizo je skoraj popolna nepokretnost celotnega jezika ali glosoplegija. Zaradi vse večje atrofije paretičnih mišic prizadeta polovica jezika postopoma tanjša, pridobi patološko zlaganje.

Pareza mišic mehkega nepca vodi v nepremičnost palatinskih lokov, povešanje in hipotenzijo palatinske zavese z odstopanjem uvula na zdravo stran. Skupaj s prolapsom faringealnega refleksa, disfunkcijo mišic žrela in epiglotisa to povzroča disfagijo. Težavno požiranje, zadušitev, metanje hrane in tekočin v nosno votlino in dihala. Zato imajo bolniki z bulbar sindrom veliko tveganje za razvoj aspiracijske pljučnice in bronhitisa.

S porazom parasimpatičnega dela hipoglosalnega živca je motena avtonomna inervacija slinskih žlez. Posledično povečana proizvodnja sline skupaj z oslabljenim požiranjem povzroči slinjenje. Včasih je tako izrazit, da so bolniki prisiljeni nenehno uporabljati šal.

Disfonija pri bulbarjevem sindromu se kaže z nazalnostjo, gluhostjo in hripavostjo glasu zaradi ohromelosti glasilk in pareza mehkega nepca. Nosni ton govora se imenuje nazolalija, takšna nazalizacija zvočne izgovorjave se lahko pojavi tudi v odsotnosti očitnih kršitev požiranja in zadušitve. Disfonija se kombinira z disartrozo, kadar je moten govor zaradi motene gibljivosti jezika in drugih mišic, ki sodelujejo pri artikulaciji. Poraz podolgata medule pogosto vodi do kombinacije bulbarjevega sindroma s pareza obraznega živca, kar vpliva tudi na razumljivost govora.

S hudo paralizo mišic nepca, žrela in grla lahko pride do asfiksije zaradi mehanskega prekrivanja lumena dihal. Z dvostransko poškodbo vagusnega živca (ali njegovih jeder v podolgovati medulli) zavira delo srca in dihal, kar je posledica kršitve njihove parasimpatične regulacije.

Zdravljenje

Zdravljenja ne zahteva sam bulbarjev sindrom, temveč osnovna bolezen in nastajajoča življenjska stanja. S povečanjem resnosti simptomov in pojavom znakov srčnega in dihalnega popuščanja je treba bolnika premestiti na oddelek intenzivne nege. Po indikacijah se izvaja mehansko prezračevanje, nameščena je nazogastrična cev.

Za odpravo kršitev so poleg etiotropne terapije predpisana zdravila različnih skupin z nevrotrofičnimi, nevroprotektivnimi, presnovnimi, žilnimi učinki. Možno je zmanjšati hipersalivacijo s pomočjo atropina. V obdobju okrevanja ali v primeru kroničnih bolezni so za izboljšanje govora in požiranja predpisane masaža, tečaji z logopedom in kinezioterapija.

Bulbarjev sindrom je močan znak poškodbe podolgovati medule. Njegov videz zahteva obvezen obisk zdravnika, da se razjasni etiologija in odpravi vprašanje potrebe po hospitalizaciji.

Petrov K.B., doktor medicinskih znanosti, profesor, vam predstavlja predstavitev diaprojekcije o kliničnih različicah bulbarjevega sindroma in nezdravilnih metodah zdravljenja tega stanja:

Bulbarjev sindrom se nanaša na patologijo lobanjskih živcev, kadar ni prizadet en sam živec, temveč celotna skupina: glosofaringealni, vagusni in podjezični, katerih jedra se nahajajo v podolgovati medule.

Simptomi in vzroki bulbar sindroma

Bulbarjev sindrom (sicer - bulbarna paraliza) je enostranski ali dvostranski. Na podlagi patologije se najpogosteje pojavijo motnje požiranja. To vodi v dejstvo, da postane težko ali nemogoče (afagija). Prav tako običajno na ozadju sindroma obstajajo motnje artikulacije govora in glasu - pridobi nosni in hripavi odtenek.

Lahko se razvijejo tudi motnje avtonomnega sistema, ki se ponavadi manifestirajo v obliki motene srčne aktivnosti in dihanja.

Najpogostejši znaki bulbar sindroma so:

• Pomanjkanje obrazov, nezmožnost žvečenja, pogoltnitve, zaprete usta;
• Tekoča hrana, ki vstopa v nazofarinks;
• Viseče mehko nebo in odstopanje uvula na stran, ki je nasprotna porazu paralize;
• Pomanjkanje palatinskih in faringealnih refleksov;
• Zamašen, nosni govor;
• Motnje fonacije;
• Bolezni srca in ožilja;
• Aritmija.

Zdravniki glavne vzroke bulbarjevega sindroma pripisujejo različnim boleznim:

• Miopatija - okolofaringealni, Kearns-Sayreov sindrom. Značilnost dedne bolezni okulofaringealne miopatije kot enega od vzrokov bulbarjevega sindroma je pozni začetek (najpogosteje po 45 letih), pa tudi mišična oslabelost, omejena na mišice obraza in bulbarne mišice. Glavni maladaptivni sindrom je;
• Bolezni motoričnega nevrona - spinalna amiotrofija Fazio-Londe, amiotrofična lateralna skleroza, Kennedyjeva bulbospinalna amiotrofija. Na začetku bolezni je težko pogoltniti več tekoče hrane kot trdne. Vendar se z napredovanjem bolezni, skupaj s šibkostjo jezika, razvije šibkost obraznih in žvečilnih mišic, jezik v ustni votlini pa postane atrofičen in negiben. Obstaja šibkost dihalnih mišic in stalno slinjenje;
• Distrofična miotonija, ki pogosto prizadene moške. Bolezen se začne v starosti od 16 do 20 let. Bulbarjev sindrom vodi v disfagijo, nosni ton glasu, zadušitev in v nekaterih primerih - do dihalnih motenj;
• Paroksizmalna miopelgija, ki se kaže z delnimi ali generaliziranimi napadi mišične oslabelosti, ki lahko trajajo od pol ure do več dni. Razvoj bolezni izzove povečano uživanje namizne soli, obilna hrana, bogata z ogljikovimi hidrati, stres in negativna čustva, povečana telesna aktivnost. Dihalne mišice so redko vključene;
• Myasthenia gravis, katere glavna klinična manifestacija je prekomerna utrujenost mišic. Njeni prvi simptomi so ponavadi disfunkcije očesne motorike in mišic obraznih mišic in okončin. Bulbarjev sindrom pogosto prizadene žvečilne mišice, pa tudi mišice larinksa, žrela in jezika;
• Polinevropatija, pri kateri opazimo bulbarno paralizo ob ozadju tetraplegije ali tetraparez s precej značilnimi motnjami, ki omogočajo olajšanje diagnoze in zdravljenja bulbarjevega sindroma;
• , kar prepoznamo po splošnih nalezljivih simptomih, hiter razvoj ohromelosti (praviloma v prvih 5 dneh bolezni) z bistveno večjo poškodbo proksimalnega kot distalnega;
• Procesi v zadnjični fosi, možganskem steblu in kranio-spinalni regiji, vključno s tumorskimi, žilnimi, granulomatoznimi boleznimi in kostnimi anomalijami. Običajno ti procesi vključujejo dve polovici podolgovati medule;
• Psihogena disfonija in disfagija, ki lahko spremljata tako psihotične motnje kot tudi motnje pretvorbe.

Pseudobulbarni sindrom

Pseudobulbarni sindrom se običajno pojavi le ob ozadju dvostranskih lezij kortikalno-jedrskih poti, ki gredo v jedra bulbarnih živcev iz motornih kortikalnih centrov.

Ta patologija se kaže s centralno paralizo požiranja, fonacijo in motnjami artikulacije govora. Na ozadju psevdobulbarnega sindroma lahko obstajajo:

• Disfonija.

Video: Bulbarjev sindrom

Vendar pa se za razliko od bulbar sindroma v teh primerih atrofija jezikovnih mišic ne razvije. Običajno se ohranijo tudi palatinski in faringealni refleksi.

Pseudobulbarski sindrom praviloma opazimo v ozadju discirkulatornih, akutnih motenj cerebralne cirkulacije v obeh hemisferah možganov, lateralne amiotrofične skleroze. Šteje se za manj nevarnega, saj ne privede do motenj vitalnih funkcij.

Diagnostika in zdravljenje bulbarjevega sindroma

Po posvetovanju s terapevtom je za diagnozo bulbarjevega sindroma običajno potrebno opraviti vrsto raziskav:

• Splošna analiza urina;
• EMG mišic jezika, okončin in vratu;
• Splošni in biokemični krvni test;
• CT ali MRI možganov;
• Ezofagoskopija;
• Pregled oftalmologa;
• Klinični in EMG testi za miastenijo gravis s farmakološkim stresom;
• Raziskave CSF;

Zdravnik lahko glede na klinične simptome in naravo poteka patologije predvidi izid in učinkovitost predlaganega zdravljenja bulbarjevega sindroma. Praviloma je terapija usmerjena v odpravo vzrokov osnovne bolezni. Hkrati se sprejemajo ukrepi za podporo in oživljanje pomembnih funkcij telesa, in sicer:

Video: vadbena terapija za bulbarjev sindrom

• Dihanje - umetno prezračevanje pljuč;
• Požiranje - terapija z zdravili s proserinom, vitamini, ATP;
• Slinjenje - imenovanje atropina.

Na ozadju psevdoobulbarnega in bulbarjevega sindroma je zelo pomembno skrbno skrbeti za ustno votlino, po potrebi pa bolnike med obroki opazovati, da preprečimo aspiracijo.

Video: Maksimka POMOČ BABI PRIDOBI ŠANSE ZA ŽIVLJENJE !!

Vse zanimivo

Video: Chiari malformacija tip I: simptomi, zdravljenje, operacija. Intervju z nevrokirurgom A. A. Reutov Arnold-Chiari anomalijo imenujemo prirojena patologija razvoja romboidnih možganov, pri kateri obstaja neskladje v velikosti zadnjega lobanjskega ...

Video: Šokantni rezultati zdravljenja mišične distrofije, atrofije in miopatije! Atrofija mišic je proces, ki se razvije v mišicah in vodi do postopnega zmanjšanja volumna, zaradi česar pride do njihove degeneracije. Z drugimi besedami,…

Video: Amiotrofična lateralna skleroza (ALS). Kdo tvega, da bo zbolel Amiotrofična lateralna skleroza je degenerativna bolezen živčnega sistema, povezana s smrtjo perifernih in centralnih motoričnih nevronov, sicer pa bolezen imenujemo motonevronalna ...

Disfagija je motnja dejanja požiranja, ki jo povzročajo funkcionalne ali organske ovire, ki preprečujejo, da bi se gruda hrane naravno gibala po požiralniku. Pacientu je neprijetno, ker stalen občutek ...

Dystonia je sindrom, za katerega je značilno stalno ali spazmodično krčenje mišic, ki prizadene tako mišico agonista kot tudi nasprotno mišico. Precej pogosto so ti krči nepredvidljivi. Bolezen lahko postane kronična ...

Video: Test na prisotnost disartrije 1. del) Disartrija - povezana z nezadostno inervacijo govornega aparata, ki jo povzročajo poškodbe podkožnih in zadnjih čelnih predelov možganov, oslabljena izgovorjava. Za bolezen je značilna omejena mobilnost ...

Hipotalamični sindrom je kombinacija motenj, ki jih izzovejo patologije hipotalamusa različnega izvora. To so lahko disfunkcije endokrinega sistema, avtonomne motnje, presnovne motnje ...

Klinefelterjev sindrom je genetska motnja, za katero je značilna prisotnost vsaj enega dodatnega X kromosoma X pri dečkih. To običajno vodi v oslabljeno puberteto z naknadno neplodnostjo, ki se ne odziva na zdravljenje. Prvi primer ...

Video: Manična-depresivna psihoza Manični sindrom je patološko stanje, za katerega je značilna kombinacija povečane aktivnosti, ki jo običajno spremlja dobro razpoloženje, odsotnost utrujenosti. Z manično državo v ...

Mišična oslabelost ali miastenija gravis je zmanjšanje kontraktilnosti ene ali več mišic. Ta simptom se lahko pojavi v katerem koli delu telesa. Mišična šibkost v nogah in rokah je pogostejša kot vzroki za mišice ...

Sindrom nemirnih nog (RLS) običajno imenujemo ena najpogostejših nevroloških bolezni, za katero so značilni neprijetni boleči občutki v nogah, ki človeka prisilijo v kakršne koli prisilne gibe ...

Disfunkcija lobanjskih živcev, katerih jedra se nahajajo v podolgovati medulli, se imenuje bulbarjev sindrom. Glavna značilnost bolezni je splošna paraliza jezika, mišic žrela, ustnic, epiglotisa, glasilk in mehkega nepca. Pogosto je posledica bulbarjevega sindroma (paraliza) motnja govornega aparata, funkcije požiranja, žvečenja in dihanja.

Manj izrazita stopnja ohromelosti se kaže v enostranski poškodbi jeder IX, X, XI in XII (kaudalna skupina) živcev, njihovih deblov in korenin v podolgovati meduli, vendar je huda stopnja bulbar sindroma pogostejša pri dvostranski poškodbi istih živcev.

Pseudobulbarni sindrom imenujemo dvostransko prekinitev kortikalno-jedrskih poti, kar vodi v nevrološki sindrom. S bulbar sindromom je podobna klinični sliki, vendar ima številne značilne lastnosti in se pojavi zaradi poškodb drugih delov in struktur možganov.

Pomembna razlika med bulbarnim in pseudobulbarnim sindromom je, da v drugem ni motenj ritma srčne aktivnosti, atrofija ohromelih mišic, pa tudi zastoj dihanja (apneja). Pogosto ga spremlja nenaravno silovit smeh in jok bolnika, ki je posledica kršitve povezave med osrednjimi podkortičnimi vozli in možgansko skorjo. Najpogosteje se psevdoobulbarski sindrom pojavi z difuznimi lezijami možganov, ki imajo travmatično, vaskularno, intoksikacijsko ali infekcijsko genezo.

Bulbarjev sindrom: vzroki

Seznam možnih vzrokov paralize je precej širok, vključuje genetske, žilne, degenerativne in nalezljive dejavnike. Torej, genetski vzroki vključujejo akutno intermitentno porfirijo in Kennedyjevo bulbospinalno amiotrofijo, degenerativne - siringobulbijo, lajmsko bolezen, poliomielitis in Guillain-Barréjev sindrom. Vzrok bulbarjevega sindroma je lahko tudi kap podolgovoda medule (ishemična), ki je bolj usoden kot druge bolezni.

Razvoj bulbarjevega sindroma se pojavi z amiotrofično lateralno sklerozo, paroksizmalno mioplegijo, spiomično amiotrofijo Fazio-Londe, davico, po cepljenjem in paraneoplastično polinevropatijo, pa tudi zaradi hipertiroidizma.

Drugi verjetni vzroki bulbar sindroma vključujejo takšne bolezni in procese v zadnjični lobanjski fosi, možganih in kraniospinalni regiji, kot so:

• Botulizem;
• Tumor v podolgovati meduli;
• Kostne nepravilnosti;
• Siringobulbija;
• Granulomatozne bolezni;
• Meningitis;
• Encefalitis.

Ob ozadju paroksizmalne miopegije, miastenije gravis, distrofične miotonije, okulofaringealne miopatije, Kearns-Sayreovega sindroma, psihogene disfonije in disfagije se lahko razvije tudi paraliza.

Simptomi bulbarjevega sindroma

S paralizo imajo bolniki težave z uživanjem tekoče hrane, pogosto se zadušijo in včasih ne morejo reproducirati gibov požiranja, zato lahko slina odteka iz vogalov ust.

V posebej hudih primerih bulbar sindroma lahko pride do motnje srčno-žilnega delovanja in dihalnega ritma, kar je posledica tesne lokacije jeder lobanjskih živcev skupine kaudal s skupino dihal in srčno-žilnega sistema. Takšna vključenost v patološki proces srčnega in dihalnega sistema je pogosto usodna.

Znak bulbar sindroma je izguba palatinskih in faringealnih refleksov, pa tudi atrofija mišic jezika. To je posledica poškodbe jeder živcev IX in X, ki so del refleksnih lokov zgornjih refleksov.

Najpogostejši simptomi bulbar sindroma so naslednji:

• Pomanjkanje obraza pri bolniku ne more pogoltniti, popolnoma žvečiti hrane;
• Kršitev fonacije;
• Zaužitje tekoče hrane po zaužitju v nazofarinksu;
• Motnje delovanja srca;
• Nesanica in zguban govor;
• V primeru enostranskega bulbar sindroma pride do odstopanja jezika na stran, na katero ne vpliva paraliza, njegovo trzanje, pa tudi povešanje mehkega nepca;
• Motnja dihanja;
• Pomanjkanje palatinskega in faringealnega refleksa;
• Pulzna aritmija.

Simptomi paralize v vsakem posameznem primeru so lahko različnih resnosti in zahtevnosti.

Diagnostika bulbar sindroma

Preden nadaljujete z neposrednim zdravljenjem, mora zdravnik pregledati bolnika, zlasti območje orofarinksa, prepoznati vse simptome bolezni, opraviti elektromiografijo, po kateri je mogoče ugotoviti resnost ohromelosti.

Zdravljenje bulbarjevega sindroma

V nekaterih primerih je za reševanje življenja bolnika s bulbar sindromom potrebna predhodna nujna oskrba. Glavni cilj takšne pomoči je odpraviti grožnjo pacientovemu življenju, preden je prepeljan v zdravstveno ustanovo, kjer bo nato izbrano in predpisano ustrezno zdravljenje.

Zdravnik lahko glede na klinične simptome in naravo patologije napove izid bolezni, pa tudi učinkovitost predlaganega zdravljenja bulbarjevega sindroma, ki se izvaja v več stopnjah, in sicer:

• Oživljanje, podpora tistim telesnim funkcijam, ki so bile zaradi paralize oslabljene - umetno prezračevanje pljuč za obnovitev dihanja, uporaba proserina, adenozin trifosfata in vitaminov za sprožitev refleksa požiranja, imenovanje Atropina za zmanjšanje slinjenja;
• Temu sledi simptomatska terapija, katere namen je ublažiti bolnikovo stanje;
• Zdravljenje bolezni, proti kateri se je zgodil razvoj bulbar sindroma.

Hranjenje bolnikov s paralizo poteka enteralno skozi dovodno cev.

Bulbarjev sindrom je motnja, ki je posledica okvare lobanjskih živcev. Pogosto je mogoče celo z uporabo ustreznega zdravljenja doseči 100-odstotno okrevanje pacienta le v izoliranih primerih, vendar je povsem mogoče izboljšati bolnikovo počutje.