Как правильно делать торакоцентез у животных. Торакоцентез, торакостомия. Какое значение имеет плевроцентез

Торакоцентез — это главная процедура для врачей интенсивной терапии и неотложной медицинской помощи, в реанимации. Перед процедурой может проводиться ультрасонография, чтобы определить наличие и размер плевральных излияний, а также их локализацию.

Данное исследование используется в режиме реального времени для облегчения анестезии, а затем происходит размещение иглы.

Торакоцентез предназначен для симптоматической обработки больших плевральных выпотов или для обработки эмпиемы. Также процедура необходима для плевральных излияний любого размера, которые требуют диагностического анализа.

Выпоты транссудата происходят из-за уменьшения плазмы и следуют из уменьшенной плазмы онкотического давления и увеличения гидростатического давления. Сердечная недостаточность — наиболее распространенная причина, сопровождаемая циррозом печени и нефротическим синдромом.
Выпоты экссудата следуют из местных разрушительных или хирургических процессов, которые вызывают увеличенную капиллярную проходимость и последующий экссудат внутрисосудистых компонентов в потенциальные места локализации болезни. Причины разнообразны и включают пневмонию, сухой плеврит, рак, легочную эмболию и многочисленные инфекционные этиологии.

Нет никаких абсолютных противопоказаний для торакоцентеза.

Относительные противопоказания включают следующее:

Неисправленный истекающий кровью диатез.
Целлюлит стенки грудной клетки на месте прокола.
Несогласие пациента.

Внимание

Перед проведение торакоцентеза важно обратить внимание на согласие пациента и его надежды на процедуру, а также возможные риски и осложнения.

Согласие на торакоцентез должно быть получено от пациента или члена семьи. Необходимо удостовериться, что у них есть понимание о процедуре, таким образом, они могут сделать обоснованное решение.

Пациента нужно предупредить о следующих рисках от торакоцентеза:

Перед процедурой торакоцентеза необходимо проанализировать, какие именно из выше перечисленных рисков можно избежать или предотвратить (например, такое расположение пациента, при котором он остается максимально неподвижным во время процедуры).

Набор для торакоцентеза: основной перечень материалов

Существуют несколько специальных медицинских устройств, специально предназначенных для выполнения процедуры торакоцентеза.

Ассортимент наборов для торакоцентеза GRENA (Великобритания)

0204-01SN	Торакоцентезный / парацентезный набор 01SN - Игла пункционная - 3шт. - Трехходовой краник - Шприц Луер Лок 60 м	Стерильно - 24 шт.
0204-02SN	Торакоцентезный / парацентезный набор 02SN - Игла пункционная -3шт. - Соединительная трубка с портами Луер Лок на концах. - Обратный клапан - Градуированный мешок объемом 2 литра со сливом. - Шприц Луер Лок 60 м	Стерильно - 24 шт.
0204-01VN	- Игла Вереша - Соединительная трубка с портами Луер Лок на концах. - Трехходовой краник - Градуированный мешок объемом 2 литра со сливом. - Шприц Луер Лок 60 м	Стерильно - 24 шт.
0204-02VN	Торакоцентезный / парацентезный набор 01VN - Игла Вереша - Соединительная трубка с портами Луер Лок на концах.	Стерильно - 24 шт.

Торакоцентез: техника выполнения основной процедуры и дренирования плевральной полости

Подготовка к процедуре включает соответствующую анестезию и надлежащее расположение тела пациента.
В дополнение к местной анестезии может быть рассмотрена и общая анестезия лоразепамом, которая поможет справиться с любыми проявлениями боли.

При торакоцентезе обезболивающее является критически важным компонентов , так как при его отсутствии могут развиться осложнения. Местная анестезия достигается с помощью лидокаина.

Важно

Кожа, подкожная ткань, ребро, межреберная мышца и париетальная плевра должны быть хорошо пропитаны местным анестезирующим средством. Особенно важно обезболить глубокую часть межреберной мышцы и париетальной плевры, потому что прокол этих тканей сопровождается наиболее острой болью.

Плевральная жидкость часто получается через анестезирующее проникновение в более глубокие структуры, что поможет определиться с расположением иглы.

Наиболее благоприятное расположение пациентов для проведения торакоцентеза — сидя, наклоняясь вперед, голова лежит на руках или на подушке, которая расположена на специальном столике. Данное положение пациента облегчает доступ к подмышечному пространству. Пациенты, которые неспособны находиться в таком положении, принимают горизонтальное на спине.

Рулон полотенца помещен под контралатеральным плечом (где будет проводится процедура) для того, чтобы при торакоцентезе дренирование плевральной плотности происходило успешно и позволило получить доступ к следующему подмышечному пространству.

Техника выполнения торакоцентеза

Ультрасонография . После того как пациент был усажен, ультрасонография проводится для подтверждения плеврального излияния, оценке его размера и локации. Далее определяют наиболее оптимальное место прокола. Для ультрасонографии используется либо криволинейный преобразователь (2-5 МГц), либо высокочастотный линейный преобразователь (7.5-1 МГц). Диафрагма должна быть явно определена. Важно выбрать межреберный интервал, в котором диафрагма не будет повышаться на выдохе.
Открытый способ . В данном виде ультрасонография используется для того, чтобы определить глубину легкого и количество жидкости между стенкой грудной клетки и внутренней плеврой. Свободно плавающее легкое может быть отмечено как волна.

Ультрасонография — полезное исследование для торакоцентеза, которая помогает определить оптимальное место прокола, улучшает локализацию местных анестезирующих средств и, самое главное, минимизирует осложнения процедуры.

Оптимальное место прокола может быть определено с помощью поиска самого большого кармана жидкости, поверхностной к легкому, определяя дыхательный путь диафрагмы. Традиционно, данная область находится между 7-ми и 9-ми ребрами.

Диагностический анализ плевральной жидкости

Плевральную жидкость маркируют и отправляют на диагностический анализ. Если выпот маленький и содержит большое количество крови, жидкость помещается в трубу крови с антикоагулянтом так, чтобы данная смесь не сгущалась.

Следующие лабораторные испытания должны показать следующие моменты:

уровень pH фактора;
окраска грамма;
количество клеток и дифференциал;
уровень глюкозы, уровни белка и дегидрогеназа молочной кислоты (LDH);
цитология;
уровень креатинина;
уровень амилазы, если подозреваются перфорация пищевода или панкреатит;
уровни триглицерида.

Плевральную жидкость экссудативного типа можно отличить от транссудативной плевральной жидкости в следующих случаях:

Жидкость/сыворотка отношение LDH ≥ 0.6
Отношение белка жидкости/сыворотки ≥ 0.5
Жидкий уровень LDH в пределах верхних двух третей нормальной сыворотки уровня LDH

Осложнения при выполнении торакоцентеза отсутствуют, но возможно их развитие уже после проведения процедуры.

Главные осложнения после процедуры торакоцентеза и дренирования:

Пневмоторакс (11%)
Гемоторакс (0.8%)
Разрыв печени или селезенки (0.8%)
Относящаяся к диафрагме рана
Эмпиема
Опухоль

Незначительные осложнения включают следующее моменты:

Боль (22%)
Сухость (13%)
Кашель (11%)
Подкожная гематома (2%)
Подкожный серома (0.8%)
Обморок

Показания для торакоцентеза

Разрез-прокол грудной стенки для введения дренажной трубки - торакоцентез, в амбулаторно-поликлинических условиях показан при спонтанном и напряженном пневмотораксе, когда пункция плевральной полости оказывается недостаточной для разрешения угрожающего состояния. Такие ситуации возникают иногда и при проникающих ранениях груди, тяжелых закрытых травмах, сочетающихся с напряженным пневмотораксом, гемопневмотораксом. Показано дренирование плевральной полости также при массивном накоплении экссудата; в стационаре - при эмпиемах плевры, упорном спонтанном пневмотораксе, травмах груди, гемотораксе, после операций на органах грудной полости.

Методика выполнения торакоцентеза

Торакоцентез и введение дренажной трубки наиболее просто осуществить с помощью троакара. Во втором межреберье по среднеключичной линии (для удаления избытка воздуха) или в восьмом по средней подмышечной линии (для удаления экссудата) производят инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина до париетальной плевры. Скальпелем делают разрез-прокол кожи и поверхностной фасции размером немного больше диаметра троакара. К нему подбирают дренажную трубку, которая должна свободно проходить через трубку троакара. Чаще для этой цели используют силиконизированные трубки из одноразовых систем для переливания крови.

Через кожную рану вводят в плевральную полость троакар со стилетом по верхнему краю ребра. Необходимо приложить определенное усилие на троакар, проводя одновременно небольшие вращательные движения им. Проникновение в плевральную полость определяется ощущением «провала» после преодоления париетальной плевры. Извлекают стилет и проверяют положение трубки троакара. Если конец ее в свободной плевральной полости, то по ней поступает воздух в такт с дыханием или выделяется плевральный экссудат. Через трубку троакара вставляют подготовленную дренажную трубку, в которой делают несколько боковых отверстий (рис. 69). Металлическую трубку троакара извлекают, а дренажную фиксируют к коже шелковой лигатурой, обводя нитку 2 раза вокруг трубки и плотно затягивая узел для предотвращения выпадения дренажа при движениях больного и во время транспортировки.

Рис. 69. Торакоцентез. Введение дренажной трубки с помощью троакара. а - введение троакара в плевральную полость; б - извлечение стилета, отверстие в трубке троакара временно прикрыто пальцем; в - введение в плевральную полость дренажной трубки, конец которой пережат зажимом; г, д - извлечение трубки троакара.

Если нет троакара или необходимо ввести дренаж диаметром шире, чем трубка троакара, используют методику, показанную на рис. 70. После разреза-прокола кожи и фасции в мягкие ткани межреберья (по верхнему краю ребра) вводят с некоторым усилием сведенные бранши зажима Бильрота, раздвигают мягкие ткани, париетальную плевру и проникают в плевральную полость. Зажим поворачивают кверху, параллельно внутренней поверхности грудной стенки и раздвигают бранши, расширяя рану грудной стенки. Захватывают извлеченным зажимом дренажную трубку и вместе их вводят в плевральную полость по ранее подготовленному раневому каналу. Зажим с разведенными браншами извлекают из плевральной полости, одновременно придерживая и проталкивая вглубь дренажную трубку, чтобы она не смещалась вместе с зажимом. Проверяют положение трубки, отсасывая по ней шприцем воздух или плевральную жидкость. Если необходимо, продвигают ее глубже и затем фиксируют шелковой лигатурой к коже.

Рис 70. Введение плеврального дренажа с помощью зажима. а - разрез-прокол кожи и подкожной жировой клетчатки; б - тупое раздви-жение мягких тканей межреберья зажимом Бильрота; в -наложение зажима на конец дренажной трубки; г - введение дренажа в плевральную полость через подготовленный раневой канал; д - фиксация дренажной трубки к коже лигатурой.

На свободный конец дренажной трубки надевают и фиксируют циркулярной лигатурой палец резиновой перчатки с рассеченной верхушкой и помещают в банку с антисептическим раствором (фурацилином), покрывающим только конец трубки. Это простое приспособление предупреждает засасывание воздуха из атмосферы в плевральную полость во время вдоха. Создается своеобразная клапанная система, позволяющая жидкости и воздуху только выходить из плевральной полости наружу, но препятствующая поступлению его из банки. При транспортировке больного конец дренажа помещают во флакон, который привязывают к носилкам или к поясу больного, находящегося во время транспортировки в вертикальном (сидячем) положении. Даже если трубка (с рассеченным пальцем от перчатки на конце) выпадает из флакона, то действие клапанного механизма дренажа сохранится: при возникновении отрицательного давления в плевральной полости спадаются стенки пальца от перчатки и перекрывается доступ воздуха в периферический конец дренажа. В специализированных стационарах дренажную трубку подсоединяют к отсосу (системе активной аспирации), что позволяет поддерживать легкое в расправленном состоянии.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.

Случаи выпота в плевральную полость разной этиологии, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, у кошек в ВЦ ДоброВет регистрируют нередко, поэтому торакоцентез у кошек имеет неоценимое значение в лечении и диагностике.

Торакоцентез (плевроцентез) – процедура, которая заключается в проколе пристеночного листка плевры через грудную стенку и выполняется с лечебной или диагностической целью.

Через плевральный прокол выполняется аспирация жидкости или воздуха, что стабилизирует лёгочную функцию. При необходимости постоянной аспирации (в случае повторного скопления воздуха после аспирации, а также при пиотораксе) устанавливается дренаж.

Показания

Тяжёлая дыхательная недостаточность (респираторный дистресс-синдром), вызванная скоплением воздуха или жидкости в плевральной полости. У кошек - выраженная дыхательная недостаточность наблюдается при скоплении 50 мл жидкости или воздуха;

Уточнение этиологии плеврального выпота.

Противопоказания

Коагулопатии. При выраженной дыхательной недостаточности торакоцентез выполняется, невзирая на риски, по жизненным показаниям, с предварительной коррекцией гемостатических показателей (витамин К, переливание плазмы).

Диагностическое значение

Подготовка к рентгенографическому исследованию в следующих случаях:

Затруднение визуализации органов грудной полости вследствие плеврального выпота (часто встречается при лимфосаркоме переднего средостения и разрыве диафрагмы);

Невозможность выполнить рентгенографию в вентродорсальной проекции (кошек с диспноэ нельзя укладывать на спину). После процедуры можно провести полноценное рентгенографическое исследование;

Исследование - визуальное, биохимическое (содержание белка), цитологическое, бактериологическое - аспирационного биоптата позволяет выявить истинный хилоторакс и предварительно диагностировать следующие заболевания:

Экссудативный плеврит;

Лимфосаркома переднего средостения;

Карцинома лёгких;

Приобретённые кардиопатологии;

Разрыв диафрагмы;

Инфекционный перитонит кошек.

Подготовка животного

Общий наркоз чаще всего противопоказан, седация может быть обеспечена кислородной ингаляцией, может использоваться местная анестезия;

Область перкуссии и прокола выстригается и стерильно обрабатывается.

Техника

Общие сведения:

При пневмотораксе положение животного лёжа на боку, при выпоте – сидя, стоя, лёжа на груди;

Прокол осуществляется со стороны максимального скопления жидкости (данные рентгенографии, перкуссии). Если жидкость распределена равномерно, предпочтительнее с правой стороны;

Пункция проводится в седьмом-восьмом межреберье (при пневмотораксе дорсальнее, при выпоте - вентральнее) с каудальной стороны межрёберного пространства во избежание повреждения сосудов и нервов;

После введения в плевральное пространство игла устанавливается параллельно стенке грудной полости во избежание ятрогенной травмы лёгких;

При аспирации недопустимо засасывание ткани лёгких в иглу;

Если после аспирации при пневмотораксе через 20-30 минут наблюдается повторное развитие клинических признаков дыхательной недостаточности, торакоцентез проводится снова. После 3 и более повторов показан дренаж;

При пиотораксе показан дренаж ввиду сложности эвакуации вязкой жидкости через иглу.

Осложнения

Ятрогенный пневмоторакс;

Ятрогенный гидроторакс в связи с повреждением межрёберных сосудов или грудной артерии;

Ятрогенная травма лёгких.

Осложнения случаются редко, если процедура проводится с соблюдением всех правил.

Ветеринарный центр "ДоброВет"

Одной из проблем в ветеринарии у кошек и собак являются заболевания грудной полости, при которых происходит накопление свободной жидкости, результатом чего является дыхательная недостаточность и нарушение гемодинамики.

Одним из таких заболеваний является хилоторакс – патологическое скопление лимфы в грудной полости.

Хилоторакс имеет клинические, рентгенологические и патоморфологические особенности проявления патологии сходные с другими видами заболеваний, при которых возникает выпот в плевральную полость, создаётся смещение средостения и препятствие нормальному расправлению лёгких .

Среди экссудативных плевритов у кошек и собак хилоторакс составляет от 0,7 до 3%, а неопластические и вирусные проявления от 12 до 64% .

Существует несколько этиологических и патогенетических факторов приводящих к развитию заболевания.

Травма является редкой причиной хилоторакса у кошек и собак , грудной проток быстро восстанавливается, а выпоты рассасываются без лечения в течение 10-15 дней .

Хилоторакс может наблюдаться вследствие диффузных лимфатических нарушений, включая кишечную лимфангиоэктазию или генерализованную лимфангиоэктазию с подкожным просачивание лимфы .

Дилатация лимфатических сосудов (торакальная лимфангиэктазия) с экссудацией лимфы в грудную полость может являться реакцией на повышение лимфообразования в печени или лимфатического давления вследствие повышения венозного .

Иногда отмечают сочетание двух факторов: увеличения объёма лимфы и уменьшения дренирования в венозные коллекторы .

Возможными причинами хилоторакса являются новообразования в области краниальной части средостения (лимфосаркома, тимома), грибковые гранулемы, венозный тромбоз и врожденные аномалии грудного лимфатического протока .

У большинства животных, несмотря на тщательное обследование, основная причина хилоторакса остается невыясненной (идиопатический хилоторакс) .

Диагностика и выбор методов лечения больных животных с хилотораксом до настоящего времени остаётся актуальной и трудноразрешимой задачей.

В отечественной литературе очень мало материала, посвящённого клинике, диагностике (морфологии), консервативному и хирургическому лечению хилоторакса у собак и кошек .

Поздняя диагностика заболевания, и существующая тактика исключительно консервативного подхода к лечению хилоторакса при выраженных клинических проявлениях приводит к пролонгированию патологического процесса, результатом которого будет развитие необратимых изменений в плевре лёгкого (фиброзирующий плеврит) .

Стандартные методы консервативного (торакоцентез, противовоспалительная терапия) и хирургического (торакоабдоминальное, тораковенозное дренирование, плевродез, лигирование грудного лимфатического протока) на сегодняшний день являются перспективными методами лечения данной патологии, однако успех (безрецидивное течение) составляет 40 – 60% .

Целью работы является оценка результата хирургических методов лечения хилоторакса с использованием различных методов.

Материалы и методы . Материалом послужили 60 животных (кошки) с диагнозом – хилоторакс, и которые были подвергнуты хирургическому лечению в период с 2002 – 2010гг. Хирургическое лечение предполагало: лигирование грудного лимфатического протока n-13, плевроперитонеальное шунтирование n-9, лигирование + плевродез n-25.

У 13 животных при проведении диагностической торакоскопии выявили фиброзирующий плеврит и было отказано в хирургическом лечении.

Все животные подвергнуты клиническим и дополнительным методам диагностики.

Клинический метод исследования предполагал сбор анамнестических данных о сроках и длительности проявления нарушения дыхания.

Особое внимание уделяли визуальной оценке внешнего проявления нарушений дыхательных движений грудной клетки, степени и виду одышки.

Клинические проявления заболевания практически на всех стадиях характеризовались: затруднением дыхания и одышкой - основной симптом выпота в плевральную полость. Сухим непродуктивным кашлем.

В качестве дополнительных методов исследования использовали торакоцентез, рентгенографию, морфологическое исследование полученного материала из грудной полости, клинический и биохимический анализы крови, ЭКГ, ЭХО КГ, торакоскопию.

Рентгенологическое исследование животных

Рентгенографическое исследование грудной полости выполняли с использованием двух взаимно перпендикулярных проекций боковой и прямой (дорсо-вентральной).

Обычно рентгенологическая картина характеризовалась тотальным затемнением с характерными признаками наличия жидкости в грудной полости и каудо-дорсальным смещением каудальных долей лёгких. Тень силуэта сердца частично или полностью стёрта, отсутствие обычных острых углов рёберно-диафрагмального соединения (рис. 1а, б).

Торакоцентез и дифференциальное морфологическое исследование

Торакоцентез (плевральную пункцию) осуществляли с диагностической и лечебной целью.

Плевральную пyнкцию проводили в 7-8-м межреберье по линии костно-хрящевого соединения слева и справа, ориентируясь на краниальный край следующего ребра.

После плевральной пункции патологическое содержимое плевральной полости эвакуировалось и подвергалось последующему исследованию.

При хилотораксе определяли транссудат молочно - белого цвета или с примесью незначительного количества крови. При центрифугировании экссудат в основном не образовывал осадок (осадок представлен элементами крови), биохимическое исследование указывало на большое количество триглицеридов свойственных хилотораксу.

Отдельно дифференцировали от псевдохилёзных выпотов (редко встречаются у животных) по содержанию холестерина и триглицеридов.

Все пунктаты из плевральной полости подвергали микроскопическому цитологическому исследованию, где исключали гнойные и неопластические процессы.

Торакоскопию осуществляли в условиях общей анестезии для детальной визуализации состояния легких и новообразований в краниальном средостении (рис. 2).
Хирургическое лечение

Хирургическое лечение хилоторакса предполагало проведение оперативного вмешательства в условиях общей анестезии и искусственной вентиляции лёгких, как открытым способом, так и эндоскопическим (торакоскопия).

Плевроперитонеальное (пассивное) шунтирование Этапы операции:

3. Линейным доступом от середины грудной клетки в каудальном направлении до пупочной области рассекали кожу, подкожную клетчатку, мышцы. Обеспечивали вход в грудную область через угол диафрагмы в районе мечевидного отростка. Освобождали околопечёночное пространство от жировой ткани и сальника. Имплантировали силиконовый дренаж до сообщения грудной и брюшной полостей с последующей фиксацией дренажа в тканях диафрагмы. Операционная рана ушивалась послойно (рис. 3 а, б).

Цель данной методики заключается в создании сообщения и возможности оттока хилёзного экссудата в брюшную полость, где в последствие он всасывается и происходит рециркуляция лимфы в организме.

Плевродез

Этапы операции:

1. Фиксация животного на спине.

2. Обработка операционного поля по общепринятым методикам.

3. Мини-доступом в области мечевидного отростка проводится доступ в грудную полость, в зависимости от стадии патологического процесса под эндоскопическим контролем осуществляется парционная плеврэктомия или прицельная обработка химическими веществами.

Цель данного оперативного вмешательства создания слипчивого воспаления легких в расправленном состоянии.

Лигирование грудного лимфатического протока открытым способом

Этапы операции:

1. Фиксация животного в боковом положении.

2. Обработка операционного поля по общепринятым методикам.

3. Осуществляли доступ в грудную полость слева или справа в области 8-10 межреберья с послойным рассечением тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы). После проведения доступа в грудную полость, рядом осуществляли хирургический доступ в брюшную полость, выделяли часть брыжейки и кишки с целью проведения лимфографии с использованием висцерального лимфатическго коллектора.

4. Лимфографию проводили 1% раствором метиленово-синего с введением в лимфатический сосуд объёмом не более 0,5мл. Контрастное вещество поступало в поясничную цистерну и окрашивало грудной лимфатический проток (рис. 4а, б).

Под визуальным контролем через доступ грудной полости накладывали на видимый грудной лимфатический проток лигатуру из не рассасывающегося шовного материала Пролен 4-0, 5-0. Операционную рану ушивали послойно.

Цель данной методики заключалась в прекращении поступлении лимфы по грудному лимфатическому протоку в грудную полость.

Лигирование грудного лимфатического протока закрытым способом

В отличие от лигирования открытым способом, закрытый предполагает проведение лигирования грудного лимфатического протока эндоскопическим методом (торакоскопия) без широких доступов в грудную полость (рис. 5а, б, в).

Лигирование грудного протока и плевродез

Данный вид оперативного вмешательства предполагает использование одновременно двух вышеописанных методик – лигирование и плевродез.

Цель данной методики заключается в комбинации двух методов: прекращении поступления лимфы по грудному лимфатическому протоку в грудную полость и создание слипчивого воспаления лёгкого и париетальной плевры. После чего легкое принимает расправленное положение в грудной полости и в случаях рецидива хилоторакса снижается возможность его спадения. Риск респираторной недостаточности резко уменьшается.

Мы использовали лигирование грудного лимфатического протока открытым доступом и эндоскопически.

Послеоперационное лечение включало наблюдение за возможными последствиями проведения торакальных операций. Проведение курса антибиотико - и противовоспалительной терапии. Курс антибиотикотерапии составлял пять дней, швы снимали на десятый день, после эндоскопических манипуляций на третий.

Результат и обсуждение

В оценке результатов лечения большое значение было уделено данным последующего клинического наблюдения за оперированными животными в сроки от десяти дней до полутора лет (см. таблицу).

Результаты и методики хирургического лечения. Таблица

Критериями явились не только клиническое состояние, но и рентгенографические методы (рис. 6а, б.).

Прогноз при хилотораксе, по мнению многих авторов, крайне сдержанный . При выборе методов лечения изучают причину заболевания и начинают лечение методами консервативной терапии, при отсутствии положительных результатов переходят к хирургии. Ни у одного животного мы не достигли долгосрочного положительного медикаментозного лечения.

По нашему мнению начало проведения хирургического лечения довольно условны, а сроки развития фиброзирующего плеврита непредсказуемы. В некоторых случаях мы отмечали развитие фиброзирующего плеврита через две - три недели после появления клинических признаков и не видели их после пяти месяцев заболевания (видео, рис. 7).

По нашим наблюдениям изолированный метод лигирования грудного лимфатического протока рецидивировал в шести случаях, у двух животных проведено повторное оперативное вмешательство в объеме лигирование и плевродез (рис. 8а, б).

Хирургический метод, шунтирующий грудную и брюшную полость, обычно осложнялся окклюзией катетера после оперативного вмешательства. Ещё одним из недостатков является обратный ход содержимого при использовании бесклапанных катетеров.

Самым результативным методом явилось сочетание лигирования и плевродеза. Период реабилитации незначительно сократился у животных, которым проводили эндоскопическое лигирование с использованием торакоскопических методик при наложении лигатуры на грудной лимфатический проток.

Выводы . По нашим наблюдениям истинный хилоторакс у кошек не поддается консервативной терапии. Представленные результаты хирургических методов лечения хилоторакса у кошек позволяют нам сделать выводы о необходимости проведения хирургического лечения. Использование сочетанных хирургических методов позволяет добиться полной или длительной ремиссии заболевания.

Литература.

1. Воронцов А.А., Щуров И.В., Ларина И.М. Некоторые особенности и результаты операций на органах грудной полости у кошек и собак. Ветеринарная клиника. 2005 №11(42), 15-17.

2. Birchard S.J., Fossum Т.W. Chylothorax in the dog and cat. Vet clin NorthAm Small Anim Pract. 1987 17, 271-283

3. Birchard S.J., Ware W. А. Chylothorax associated with congestive cardiomyopathy in а cat. JAT Vet MedAssoc. 1986 189, 1462 - 1464.

4. Birchard S.J., Smeak D.D., McLoughlin М.А. Treatment of idiopathic chylothorax in dogs and cats. J АT Vet Med I 1998 212, 652-657.

5. Breznock ЕМ: Management of chylothorax: Aggressive medical and surgical approach. Vet Med Report 1:380.

6. Forrester S.D., Fossum Т.W., Rogers К. S. Diagnosis and treatment of chylothorax associated with lymphoblastic lymphosarcoma in four cats. J АT Vet MedAssoc. 1991 198, 291-294.

7. Sturgess К. Diagnosis and management of chylothorax in dogs and cats. in Pract. 2001 23, 506-513.

8. Тhompson М.S., Соhn L.A., Jordan R.C. Use of rutin for medical management of idiopathic

Пиоторакс у собак и кошек развивается при попадании микроорганизмов в плевральную полость при легочных или экстраплевральных инфекциях, при перфорации пищевода, мигрирующих инородных телах, перфорации грудной стенки и остеомиелите.

В таблице перечислены микроорганизмы, обычно выделяющиеся из плевральной полости собак и кошек с пиотораксом , хотя там могут оказаться другие микроорганизмы и инфекция может быть смешанной. Часто встречаются анаэробные инфекции, особенно у кошек. Во многих случаях бактерии выделить не удается.

Микроорганизмы, выделяющиеся из плевральной полости собак и кошек с пиотораксом

Peptostreptococcus

Другие аэробные/анаэробные бактерии

Диагностика

На рентгенограмме виден плевральный выпот, обычно двухсторонний; но пиоторакс может быть и односторонним, особенно при расширении средостения. В редких случаях обнаруживают газ, образующийся при анаэробной инфекции или при просачивании воздуха из некротизированного легкого. Общий анализ крови показывает признаки воспаления. Жидкость может быть густой, мутной, желто-коричневого цвета, геморрагической или темной, содержащей сгустки фибрина. При нокардиозе могут обнаруживаться гранулы серы. При цитологическом исследовании жидкости обнаруживают гнойный экссудат. Материал для микробиологического исследования необходимо посеять в аэробных и анаэробных условиях. Окраска микроорганизмов, содержащихся в жидкости, по Граму может помочь их идентификации.

Лечение

Для лечения пиоторакса у собак и кошек не достаточно только антимикробной терапии. Необходим эффективный дренаж плевральной полости в сочетании с антимикробными препаратами.

односторонний закрытый плевральный лаваж с постоянным дренажом

постоянное аспирационное дренирование с водяным затвором (с отрицательным давлением около 20 см водяного столба).

Последняя предпочтительнее, так как клиническое состояние улучшается быстрее. Многократный торакоцентез не рекомендуется, но он является альтернативой если помещение в стационар и круглосуточное наблюдение невозможно.

Перед дренированием рекомендуется восполнить недостаток жидкости для уменьшения риска гипотензии или остановки дыхания. Многим собакам возможно ввести трубку под местной анестезией без седации. Если необходима седация, всегда следует помнить о возможности развития гипоксии в результате понижения дыхательной функции. Наркоз может быть безопаснее седации, так как интубация позволяет лучше контролировать дыхание; для кошек наркоз необходим.

Трубки для торакотомии помещают на вентральную треть грудной стенки, через межреберный промежуток (обычно между 7 и 8 ребрами), с разрезом кожи по крайней мере через 2 ребра в каудальном направлении. Дренаж закрепляют обычными или крестообразными швами. Нужно спустить как можно больше жидкости, и после этого сделать рентген, чтобы узнать, нужен ли дренаж с другой стороны. Дренажная трубка должна быть либо (а) зажата зажимом и к свободному концу присоединен трехходовой кран, зафиксированный в закрытом состоянии во избежание ятрогенного пневмоторакса (нужно проверять по крайней мере каждые 3 часа), либо (б) присоединена к водяной системе для постоянного отсасывания (за этим необходим постоянный контроль).

После дренажа, если постоянное аспирационное дренирование невозможно, в дренаж вводят стерильный раствор Хартмана (10 мл/кг массы тела) с температурой, равной температуре тела, и затем осторожно удаляют жидкость. Использование физиологического раствора предрасполагает к развитию гипокалиемии, особенно у кошек. Эту процедуру нужно проделывать дважды в день не менее 7–10 дней, пока в цитологических препаратах и в мазках, окрашенных по Граму, не появятся признаки улучшения, то есть присутствие нормальных нейтрофилов, снижение количества клеток и отсутствие бактерий (они обычно исчезают к 3 дню). Если возможно постоянное аспирационное дренирование, в периодическом дренировании и лаваже плевральной полости нет необходимости. Если поместить животное в стационар невозможно, нужно проводить торакоцентез в сочетании с промыванием под общей анестезией каждые 2 или 3 дня.

Шансы на удачный исход лечения при периодическом торакоцентезе меньше, чем при использовании постоянных дренажей, и на ранней стадии болезни следует обратиться за советом к специалисту.

Очень важно парентеральное введение антибиотиков, курс должен продолжаться 6–8 недель.

Выбирать антибиотики следует исходя из чувствительности:

Большинство микроорганизмов чувствительны к синтетическим пенициллинам, ампициллину или амоксициллину/клавуланату, которые можно сочетать с метронидазолом или клиндамицином
При нокардиозе или подозрении на него лучшим выбором является триметоприм-сульфонамид, а затем аминогликозиды и тетрациклин
При признаках септицемии или развития септического шока, особенно при наличии грамотрицательных бактерий, показано внутривенное введение аминогликозидов (например, гентамицина, амикацина) с пенициллинами, цефалоспоринов второго или третьего поколения, или фторхинолонов.

Часто необходима поддерживающая терапия, включающая внутривенные инфузии жидкостей и подходящее питание (через носовой зонд для искусственного кормления или гастростомическую трубку) для восполнения потерь питательных веществ. Вводить в промывную жидкость протеолитические ферменты или антибиотики необязательно.

Если состояние не улучшается, необходимо провести дальнейшие исследования на предмет основных заболеваний (например, вирусного лейкоза кошек, вирусного иммунодефицита, наличия инородного тела) или инкапсулированных абсцессов в легких или на плевре; они могут развиться в результате недостаточно своевременного или недостаточно эффективного лечения. При наличии абсцесса необходимо его вскрыть после торакотомии.