Регургитация при новородени: причини и методи за профилактика. Синдром на регургитация и повръщане. Недостатъчност на кардията. Кардиоспазъм. Пилороспазъм. Метеоризъм. Остър гастрит. Вторично (симптоматично) повръщане

Както във функционално, така и в морфологично отношение стомашно-чревният тракт на новороденото е незрял. По време на сучене често се поглъща въздух (аерофагия). Освен това мускулните и еластичните влакна в стената на хранопровода са слабо развити. Всичко това допринася за появата на регургитация и повръщане.

Значителна част от заболявания на стомашно-чревния тракт при новородени изисква хирургично лечение. На първо място, това се отнася до стомашно-чревни малформации, които са придружени от нарушена чревна проходимост.

Тази глава предоставя информация само за онези заболявания на стомашно-чревния тракт, при които най-често има нужда от лекарствена терапия. Те включват синдром на регургитация и повръщане и некротизиращ ентероколит.

Синдром на регургитация и повръщане

Класификация

Синдромът на регургитация и повръщане е разделен на:

■ първичен - поради стомашно-чревни заболявания;

■ вторичен - възниква в случай на нарушения на мозъчната функция, инфекциозни заболявания, метаболитни нарушения.

Освен това се изолират органичен (свързан с малформации на стомашно-чревния тракт) и функционален синдром на регургитация и повръщане.

Тази подраздел разглежда най-често срещания вариант на синдрома - функционален.

Етиология

При липса на заболявания, които могат да причинят появата на регургитация и повръщане, последното обикновено се причинява от непълно затваряне на отвора между хранопровода и стомаха. В този случай рисковите фактори са метеоризъм, повишена нервно-рефлекторна възбудимост и др.

Патогенеза

Анатомичният сфинктер в областта на прехода на хранопровода към стомаха при новородени не се формира. Непълното затваряне на сърдечния отвор се улеснява от нарушение на инервацията на долната част на хранопровода, както и от повишаване на интраабдоминалното и интрагастралното налягане.

Допълнителен рисков фактор е развитието на езофагит поради гастроезофагеален рефлукс.

Клинични признаци и симптоми

Регургитацията настъпва скоро след хранене и е честа и обилна. Възможно е недостатъчно наддаване на тегло.

Възможните усложнения на синдрома на регургитация и повръщане включват:

■ стремеж;

■ постнатална хипотрофия.

Диагнозата е клинична. В случай на затруднение при поставяне на диагноза е показана езофагогастроскопия.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се извършва между заболявания, които могат да бъдат придружени от появата на регургитация и синдром на повръщане.

Признаците, показващи възможна органична лезия, включват:

■ постоянна обилна регургитация с примес на жлъчка, придружена от загуба на телесно тегло;

■ тежко общо състояние на детето. Еквивалентът на регургитация при критично болни деца, получаващи минимално ентерално хранене, е увеличаване на остатъчния обем течност в стомаха. Това обстоятелство трябва да се вземе предвид при провеждане на диференциална диагноза с хирургични стомашно-чревни заболявания при тази група пациенти.

■ Ситуация в леглото с повдигнат край на главата.

■ Дробно хранене.

Критично болните новородени обикновено не се повръщат с подходящи грижи. Ентералното и парентералното хранене при такива деца се извършва в дозировка и индивидуално; при ентерално хранене е за предпочитане болусното кърма или адаптирана млечна формула (с хипогалактия). Преди всяко хранене се определя наличието на остатъчна течност в стомаха и дозата на инжектираното мляко се коригира в съответствие с резултатите. Предписвайте антиеметични лекарства: Домперидон перорално 30 минути преди хранене 1 mg / kg / ден в 3 разделени дози, продължителността на терапията се определя индивидуално или метоклопрамид през устата 30 минути преди хранене 1 mg / kg / ден в 3 разделени дози, продължителността на терапията се определя индивидуално.

Оценка на ефективността на лечението

Критерии за ефективност на лечението: намаляване на честотата и изобилието на регургитация или тяхното изчезване, постоянно нарастване на телесното тегло.

Усложнения и странични ефекти от лечението

Употребата на домперидон може да бъде придружена от запек.

Грешки и неразумни задания

Като се има предвид, че пилороспазмът и спазмът на сърдечния форамен не са типични за новородените (тези състояния причиняват регургитация в по-напреднала възраст, започвайки от края на 1-ия месец от живота), не трябва да се използват спазмолитици, особено в комбинация с антиеметични лекарства.

Прогноза

Зависи от основното заболяване.

В И. Кулаков, В.Н. Серов

Един от най-често срещаните проблеми, който се появява през първата година от живота на детето, е регургитацията. При повечето бебета регургитацията започва, докато са в родилния дом. Според статистиката около 70% от родителите на деца на възраст под 3,5-4 месеца са изправени пред този проблем.

Много често младата майка се плаши, когато за първи път вижда как детето е повърнало мляко. Не бива да се притеснявате твърде много за това: в преобладаващото мнозинство от случаите регургитацията е физиологична и възниква в резултат на структурните особености на тялото на новородено дете. Те не са опасни за здравето и развитието на бебето. Ако предприемете определени мерки, за да предотвратите появата на такива състояния, тогава можете значително да ги намалите или дори да избегнете напълно.

Регургитацията представлява механично проникване на малки количества мляко от стомаха в хранопровода и устата. Като правило, при повръщане млякото тече на тънка струя, могат да се появят несмляни изварени бучки - появата им означава, че млякото е успяло да се изгърчи. Функционалната регургитация е съвсем естествена и до определена възраст те преминават сами. Мама не трябва да се притеснява, ако се появят, ако детето наддава добре и общото благосъстояние на бебето не се влошава.
Причините за физиологичната (функционална) регургитация могат да бъдат структурни особености и съзряване на стомашно-чревния тракт при новородени, например:

• малка дължина на хранопровода при новородено;
• особености на формата на стомаха;
• незрялост на сфинктера, който блокира постъпването на храна от стомаха в хранопровода.

Такава регургитация напълно изчезва, когато храносмилателната система на бебето узрее. Това се случва на около 4-5 месечна възраст. Най-често деца, родени преждевременно, както и да имат ниско тегло при раждане.

В допълнение към естествените особености на развитието на храносмилателната система, регургитацията също може да доведе до външни факторипровокиращ изтласкването на храната в хранопровода. Те включват:

Всички тези причини са отстраними и не представляват никаква опасност за живота и развитието на бебето. Въпреки това се случва също така, че регургитацията, която се появява след всяко хранене, може да е признак на доста опасни заболявания, които изискват лечение с наркотици. В някои случаи може да се наложи намесата на хирург.

Други причини за регургитация

Ако бебето не се чувства добре, плаче по време на хранене, изплюва се след всяко хранене, трябва да се консултирате с лекар. Понякога такива прояви могат да бъдат първите признаци на заболявания или сериозни патологии, които могат да бъдат елиминирани само с помощта на медикаментозно лечение.

Какви са нарушенията в детско тяло може да причини редовна регургитация при кърмачета:

1. Чревна обструкция. Точно това опасно заболяванеизискваща незабавна хоспитализация! Ако млякото, изплюто от детето, има зелен или кафяв цвят, трябва незабавно да се обадите на екип на линейка или да отидете сами в детската болница. При това състояние детето спешно се нуждае от помощта на хирург!
2. Различни инфекции. Ако бебето изплюе голяма сума неразградено мляко, евентуално повръщане. Наложително е да покажете детето на местния педиатър, тъй като чревните инфекции са изключително опасни за кърмачетата. Като правило те са придружени от такива признаци като треска, бледност на кожата, липса на храна. Може да се наложи да бъдете хоспитализирани в инфекциозна болница.
3. Патологии и малформации на храносмилателната система и стомашно-чревния тракт. В този случай само детски хирург може да осигури адекватно лечение.
4. Нарушения в работата на централната нервна система, перинатално увреждане на централната нервна система.

Как да разграничим разликата между регургитация и повръщане

Родителите на първородни деца много често се плашат, когато се сблъскат за първи път с такова явление като регургитация. Повечето хора си мислят, че бебето повръща и в паника започват да се обаждат на своите роднини и приятели, без да знаят какво да правят в подобна ситуация. За да се предпазите от ненужен стрес и безпокойство, трябва да знаете как регургитацията се различава от повръщането. Таблицата по-долу показва признаците и на двете явления, знаейки кои винаги можете да разпознаете какво точно е притеснявало вашето бебе.

Знак	Регургитация	Повръщане
количество	Не повече от 2 супени лъжици	2 супени лъжици или повече
Цвят	Бял	Млечно, жълто (рядко зелено, кафяво)
Последователност	Течност или с незначителни включвания на сирени частици	Извара, по-дебела (в сравнение с млякото)
Честота на възникване	1 път след хранене (понякога всеки)	Неограничен брой пъти, по всяко време, независимо от храненето
Метод на манифестация	Тънка струйка от тип изтичане	Фонтан (няколко тласъка наведнъж)

Съвет! За да разберете колко мляко е изплюло едно дете, трябва да вземете фланелена пелена и да излеете 2 супени лъжици вода върху нея. След това сравнете размера на мокрото петно \u200b\u200bвърху пелената с обема на несмляното мляко - те трябва да са приблизително еднакви.

Това състояние най-често се появява през първите седмици от живота на новороденото. Момчетата са по-податливи на него от момичетата. Възниква в резултат на факта, че пилорът, разположен между стомаха и хранопровода, не блокира достатъчно добре достъпа между тях. Повръщането може да се появи не само веднага след хранене, но дори и по време на него. В същото време съдържанието на стомаха излиза на малки ритъми и обемът му може да достигне количеството мляко, изядено от бебето.
Децата с такава патология трябва да бъдат регистрирани при детски хирург и редовно да се подлагат на всички необходими прегледи.

Как да помогнете на вашето бебе

Регургитацията носи много неприятни усещания не само на майката, но и на детето. Хлапето може да се изплаши, защото в такива моменти има задържане на дъх. Освен това причинява дискомфорт на храносмилателните органи, причинявайки допълнителни мъки на бебето. Какво може да се направи, за да се облекчи състоянието на бебето и да се предотврати появата на такъв неприятен феномен:

Медикаментозно лечение

Ако взетите мерки не помогнат за намаляване на броя на регургитацията, тогава на детето се предписва лечение медицински препарати... За да се премахнат спазмите в червата, може да се използва "Riabal". Това е доста често срещано лекарство и често се предписва на деца с подобни проблеми. Той е достатъчно безопасен за употреба дори в ранна детска възраст.
Ако детето има проблеми с чревната перисталтика, лекарят може да препоръча Motilium или Coordinax. Това са лекарства, принадлежащи към групата на прокинетиците. Тяхното приложение има положителен ефект върху чревната контракция и в повечето случаи може да подобри състоянието на малък пациент.
Ако причината за регургитация е достатъчно сериозна и не може да бъде елиминирана чрез употребата на лекарства, се предписва хирургична операция.

Важно! Никога не предписвайте лекарства на детето си сами. Само лекар може да оцени състоянието на бебето и да избере лекарство, което няма да навреди на детския организъм.

Кога трябва да посетите лекар

Въпреки че в повечето случаи причините за плюене при новородени са достатъчно безвредни, трябва да се свържете с вашия педиатър, ако:

• детето отказва да яде;
• регургитация настъпва след всяко хранене в големи количества;
• бебето плюе като фонтан;
• млякото, което детето е повръщало, е зелено, кафяво или жълто;
• се появява бледност кожата или телесната температура се повишава;
• детето не наддава добре.

Във всички останали случаи е достатъчно да се следи отблизо благосъстоянието на бебето и да се вземат мерки за предотвратяване на регургитация. Като правило това е достатъчно, а след известно време и това неприятно явление преминава от само себе си.
Ако въпреки това майката продължава да се тревожи и мисли, че нещо не е наред с бебето, струва си да отидете в детската клиника и да покажете детето на педиатър. По въпроси, свързани със здравето на децата, е по-добре да играете на безопасно място, отколкото да губите ценно време и да започнете хода на сериозно заболяване.

Видео - регургитация на бебе след кърмене. Доктор Комаровски

Повръщането е мощен (принудителен) акт на изхвърляне на съдържанието на стомаха през устата. Повръщането е силно координиран акт, при който пилоричният участък на стомаха и епиглотиса са затворени, стомаха, езофагеално-стомашната връзка и хранопровода са отпуснати, мускулите на диафрагмата и предната коремна стена са силно свити. Медуларният център за повръщане координира този сложен процес. Различни стимули към този център, които могат да предизвикат повръщане, идват от различни части на тялото, включително тазовите органи и органи. коремна и перитонеума, пикочно-половата система, ларинкса, сърцето. Медуларната зона в основата на 4-та камера може да бъде раздразнена в резултат на метаболитни нарушения, приемане на различни лекарства, изпращане на аферентни импулси към центъра на повръщането.

Необходимо е да се разграничи регургитацията от повръщането, което се разбира като рефлукс (хвърляне) на съдържанието на хранопровода или стомаха в устната кухина, което се случва без усилие.
Регургитацията и повръщането се наблюдават най-често през първите две седмици от живота.

Причини:
А. Вариант на нормата
Б. Гастроезофагеален рефлукс
Б. Стеноза, атрезия на хранопровода
Г. Ахалазия
Д. Вродена чревна непроходимост
1. стеноза, чревна атрезия
2. непълно завъртане на червата
3. мекониев илеус
4. мекониево запушване
5. Болест на Hirschsprung
6. анусия на ануса
7. удвояване на червата
Д. Друга патология на стомашно-чревния тракт
1. некротизиращ ентероколит
2. Алергия към краве мляко
3. лактобезоар
4. перфорация на червата с вторичен перитонит
Ж. Неврологична патология
1. субдурален хематом
2. хидроцефалия
3. мозъчен оток
4. Ядрена жълтеница
Z. Бъбречна патология
1. обструктивна уропатия
2. бъбречна недостатъчност
I. Инфекции
1. менингит
2. сепсис
ДА СЕ. Метаболитни нарушения
1. фенилкетонурия, галактоземия
2. вродена надбъбречна хиперплазия

Гастроезофагеален рефлукс
1. Диагностика: често повръщане от първите дни на живота по време на хранене или малко след него + подсирено или непроменено мляко в повръщаното, понякога примеси от кръв + хипотрофия + хипохромна анемия + често бронхит и пневмония + хвърляне на контрастно вещество в хранопровода с контрастен рентгенов лъч преглед в позиция Тренделенбург + признаци на пептичен езофагит с езофагоскопия.

2. Тактика
установяване на диагноза. Постоянно повдигнато положение на детето. Фракционно хранене с дебели смеси. Успокоителни, антикодални лекарства. При неуспешно лечение и наличие на езофагит се прехвърля в хирургичното отделение.

Атрезия на хранопровода
1. Диагноза: често бременност с полихидрамнион, пенливо отделяне от устата и носа + усещане за запушване или поява на катетър в устната кухина при сондиране на хранопровода на дълбочина 24 см от линията на венците + нарушения на дишането и цианоза при опит за хранене + влажни хрипове с различни размери + "слепи" горния сегмент на хранопровода на рентгенография с контрастно вещество или рентгеноконтрастен катетър + наличие (отсъствие) на газове в стомашно-чревния тракт.

2. Тактика:
за да се изключи атрезия на хранопровода в родилния дом, за новородено дете се извършва сондиране на хранопровода. Спрете храненето. Изсмукване на съдържанието на орофаринкса след 5-15 минути. Транспорт до специализиран център по детска хирургия придружен от лекар.

ВИСОКА ВРОДЕНА ЧРЕВНА ОБСТРУКЦИЯ
1. Диагностика: повръщане от първия ден на живота (с препятствие под папилата на Ватер, повръщането е оцветено с жлъчка) + многократно повръщане, като обем надвишава количеството мляко, взето от детето + мекониев стол + летаргия + прогресивна загуба на телесно тегло + дехидратация + хлътнал корем с подуване в епигастриума (изчезва след повръщане) + два газови мехурчета с хоризонта. нива на течности на обикновени рентгенографии + аспирация. пневмония + хипохлоремия, хипонатриемия, хипокалиемия, повишен хематокрит.

2. Тактика
клинично и рентгеново изследване в родилния дом. Назо-стомашна сонда. Трансфер на детето в специализиран детски център
хирургия.

НИСКА ВРОДЕНА ЧРЕВНА ОБСТРУКЦИЯ
1. Диагностичен ключ: отсъствие на меконий + повръщане в продължение на 2-3 дни, повръщането е оцветено с жлъчка, колибациларна миризма + двигателно безпокойство + нарастваща слабост + сиво-земен цвят на кожата + прогресиращо подуване на корема + видима перисталтика на разтегнати червени линии + болезненост при палпация на корема. Усложнения - перфориран фекален перитонит. Подути черви с многобройни, неправилни хоризонтални нива на рентгенография.

2. Тактика
след поставяне на диагнозата, трансфер в специализиран център по детска хирургия.

ОСТРА БОЛЕСТ НА HIRSHPRUNG
1. Диагноза: забавяне или отсъствие на изпражнения от първите дни на живота + прогресивно подуване на корема + видима чревна перисталтика + обилно повръщане + ниска ефективност на клизмите + разширяване на лумена на дебелото черво с наличие на стеснена зона на аганглиоза на рентгенови снимки.

2. Тактика:
в родилния дом, клиничен преглед и обикновена рентгенография. Опит за разрешаване на обструкцията с клизми с 1% разтвор на натриев хлорид. Превод на специализиран детски отдел (DRL).

ПЕРИТОНИТ НА НОВОРОДЕНИТЕ
1. Диагноза: рязко влошаване на общото състояние + слабост + сиво-бледа кожа + рязко коремно разтягане + повръщане + болезненост при палпация + липса на подвижност + оток и хиперемия на предната коремна стена + изразена венозна мрежа на корема + оток на гениталиите. С перфорация на кух орган - изчезването на чернодробна тъпота, свободен газ под диафрагмата на обикновен рентгенов лъч, направен в изправено положение.

2. Тактика:
със заплаха от перитонит, интензивен инфузионна терапия, антибиотична терапия. Назогастрална сонда. Превод в DRL.

НЕВРОЛОГИЧНА ПАТОЛОГИЯ (СУБДУРАЛЕН ХЕМАТОМ, ХИДРОЦЕФАЛИЯ, Оток на мозъка)
Диагностика: анамнеза, тежко общо състояние + летаргия или възбуда + изпъкналост на големия фонтанел + очни симптоми + повръщане + промяна в мускулния тонус + нарушено съзнание + бързо увеличаване на обиколката на главата. Когато изследване на NSG разкрива промени, характерни за всяко патологично състояние, с лумбална пункция, повишаване на вътречерепното налягане. Диагнозата може да бъде поставена с помощта на компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.

Тактика:
Предписване на диуретици за дехидратация. Пункция на хематом с цел аспирация на кръв. Лумбална пункция и шунтиране.

Синдром на регургитация и повръщане при деца

Е.С. Апетова, В.С. Салмова

Катедра по пропедевтика на детските болести, Руски държавен медицински университет.

Универсален клиничен симптомокомплекс на горната част на стомашно-чревния тракт при новородени и деца от първата година от живота е синдромът на повръщане и регургитация. Този синдром се среща при около 86% от децата през първата половина от живота.

Повръщането е сложен неврорефлексен акт, който има както патологично значение, така и защитен, компенсаторен характер и е насочен към поддържане на хомеостазата, премахване на вредните вещества от тялото. Повръщането обикновено се предшества от гадене - неприятно безболезнено, субективно усещане, придружено от вегетативно-съдови реакции: бледност, слабост, световъртеж, изпотяване, слюноотделяне. Повръщането е сложен рефлекторен акт, по време на който има неволно изхвърляне на съдържанието на стомаха през хранопровода, фаринкса и устата, докато има свиване на пилора и отпускане на дъното на стомаха, разширяване и скъсяване на хранопровод, силно свиване на диафрагмата и мускулите коремна, глотисът се затваря, мекото небце се издига. Изпразването на стомаха се случва поради многократни резки контракции на мускулите на корема, диафрагмата и стомаха.

При кърмачета, особено недоносени бебета, повръщането често се изхвърля през устата и носа, което е свързано с несъвършена координация на компонентите на механизма за повръщане. Това създава реална заплаха от аспирация на повръщане, поява на аспирационна пневмония, асфиксия.

Регургитацията е вид повръщане при деца от първата година от живота, те се появяват без напрежение на коремната преса, извършват се в резултат на пасивно хвърляне на стомашно съдържимо в фаринкса и устната кухина, докато благосъстоянието на детето е не смущава.

Честотата на регургитация и повръщане при кърмачета се обяснява с анатомични и физиологични особености.

Анатомични и физиологични особености на кардиоезофагеалния преход.

Известно е, че при кърмачетата хранопроводът е относително къс, коремната му част е с 2 прешлена по-висока от тази при възрастните и лежи на нивото от 8-9 грама. прешлен. Слабото развитие на лигавицата, мускулите на хранопровода и сърдечната част на стомаха допринася за недостатъчното изразяване на ъгъла на Хиса, образуван от коремната част на хранопровода и стената на фундуса на стомаха в съседство с него. Наблюдава се слабо развитие на кръгови мускулни влакна на сърдечната част на стомаха. В резултат на това клапанът на Губарев, образуван от гънка на лигавицата, изпъкнала в хранопровода и предотвратяващ връщането на храната от стомаха, почти не е изразен. Същото се отнася и за примката на Уилис - група мускулни влакна от вътрешния наклонен мускулен слой на стомаха, който не покрива напълно сърдечната част на стомаха. В резултат на това сърдечният сфинктер на стомаха при деца е функционално дефектен, което може да допринесе за регургитацията на стомашно съдържимо в хранопровода. Липсата на плътно покритие на хранопровода с краката на диафрагмата, нарушение на инервацията с повишено вътрегастрално налягане, както и хоризонталното положение на стомаха, висок тонус на пилорния сфинктер и физиологична недостатъчност на кардията допринасят за лекотата на регургитация и повръщане. Регургитацията и повръщането са много по-чести при деца, родени преждевременно.

При създаването на антирефлуксния механизъм (AWM) е важен долният езофагеален сфинктер (LES) (с изключение на диафрагмално-езофагеалната връзка, гънката на Губарев, краката на диафрагмата, остър ъгъл на His, дължината на коремния хранопровод). LPS е отделна морфофункционална формация, която представлява мускулно удебеляване, образувано от мускулите на хранопровода, има специална инервация, кръвоснабдяване и специфична автономна двигателна активност. Най-голямата тежест на NPS придобива на 1-3 годишна възраст и преди тази възраст всички анатомични структури, които определят AW, са слабо изразени.

Антирефлуксният механизъм, в допълнение към анатомичните структури, се дължи и на някои функции. "Прочистване на хранопровода" - способността за самопречистване посредством пропулсивни контракции поради първичната (автономна) и вторичната (при преглъщане) перисталтика на хранопровода. Увреждането на лигавицата на хранопровода от агресивно съдържание на рефлукс зависи от времето на изчистване, алкализиращия ефект на слюнката и тъканната устойчивост на лигавицата на хранопровода.

Регулиране на двигателната функция на хранопровода и стомаха

Регулирането на стомашната подвижност се осъществява чрез нервни и хуморални механизми. Дразненето на блуждаещия нерв увеличава двигателната активност на стомаха, увеличава честотата и силата на контракциите, скоростта на разпространение на перисталтичната вълна, ускорява изпразването й, докато тонусът на сфинктерите на горния храносмилателен тракт намалява. Този нерв също понижава тонуса на стомаха, когато в него попадне храна - компонент на преглъщащия рефлекс. Дразненето на симпатиковите нерви инхибира подвижността, стимулирана от парасимпатиковите нерви и повишава тонуса на сфинктерите.

Рефлекторно регулиране на стомашната подвижност възниква, когато рецепторите на устната кухина, хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника, тънките и дебелите черва са раздразнени. Аферентните нерви, участващи в акта на повръщане, са блуждаещите, глософарингеалните и други нерви, еферентните нерви са блуждаещите и симпатиковите нерви, които инервират червата, стомаха и хранопровода, както и клоните, инервиращи диафрагмата и коремната стена.

Холинергичната система съдържа важен невротрансмитер, ацетилхолин, който стимулира холинергичните неврони и два вида рецептори: мускаринови (М) и никотинови (N). Освобождаването на ацетилхолин се случва, когато се активира холинергичната система, освен това в освобождаването му участват симпатиковата нервна система и опиатът. Съществуват симпатични постсинаптични влакна, които блокират активността на холинергичните неврони и енкефалинергичните влакна, които също блокират освобождаването на ацетилхолин. Локализационната плътност на холинергичните рецептори в стомашно-чревния тракт не е еднаква: най-голям брой М-холинергични рецептори в стомаха, след това в низходящ ред. Следователно атропиноподобните вещества действат спазмолитично antrum стомахът е 3-10 пъти по-силен от подлежащия стомашно-чревен тракт.

При изпълнението на двигателната функция на хранопровода и стомаха външната инервация е доминираща, докато вътрешната инервация е слаба (Таблица 1).

Маса 1.

Нервна регулация двигателна функция на стомашно-чревния тракт

Външна инервация	Симпатикова нервна система	Отпускане на мускулите на стомашно-чревния тракт	Кръгови мускули	Преобладава парасимпатиковата инервация (п. Вагус)
	Парасимпатикова нервна система	Контракция на мускулите на стомашно-чревния тракт	Надлъжни мускули
Вътрешна инервация	Подлигавичен нервен сплит	Възможно е отпускане и свиване на мускулите на стомашно-чревния тракт	Отсъстващ
	Мускулна (Auerbach plexus) нервна симпатико-автономна регулация

Стомашно-чревните хормони играят решаваща роля в двигателната функция на горния храносмилателен тракт. Общият ефект на гастрина е да свие долния езофагеален сфинктер и да отпусне пилорната област на стомаха. Мотилинът действа в междучревната фаза, причинявайки периодични контракции на храносмилателния канал, започвайки от долния езофагеален сфинктер и завършвайки с дисталния илеум, насърчавайки движението на химуса в краниокаудалната посока. Евакуацията на храната от стомаха и нейният транспорт през червата се засилва от действието на панкреатичния полипептид. Простагландините засилват двигателната активност на храносмилателния тракт и ефектът им зависи от принадлежността на групата. Простагландините Е отпускат кръвоносните мускули на стомашно-чревния тракт, докато простагландините F го свиват. Соматостатинът забавя стомашната евакуация.

След хранене се появяват три основни типа движения в стомаха:

1. перисталтични вълни;

2. систолни контракции на пилорната част;

3. Намаляване на размера на кухината на очното дъно и тялото на стомаха.

Контракциите на стомашните мускули започват в непосредствена близост до хранопровода, където се намира пейсмейкъра.

В патогенезата на повръщането често са водещи нарушения на стомашно-чревния мотилитет.

Патофизиология на повръщането

Патофизиологията на повръщането е описана подробно в трудовете на Borison и Wang (1953). В експерименти с котки, използвайки метода за изрязване на пътища, както и електрическа стимулация, изследователите откриха две области на мозъчния ствол, отговорни за рефлекс на повръщане... Едната зона възприема стимулиращи сигнали за повръщане от аферентни неврони, а от другата започва еферентният път на самия двигателен отговор. Изследователите предлагат да се комбинират и двете зони в така наречения „център за повръщане“, разположен в гръбната част на страничната ретикуларна формация на продълговатия мозък. Електрическата стимулация на тази област на мозъка доведе до повръщане. Центърът за повръщане не реагира директно на стимулация с хуморални вещества, той само възприема аферентация от периферни неврони с последващо възпроизвеждане на програмирания акт на повръщане.

Борисон и Уанг откриха втора област, участваща в акта на повръщане, хеморецепторната задействаща зона (CHZ), разположена в дъното на четвъртата камера на мозъка. Анатомично тази област е извън кръвно-мозъчната бариера. За разлика от центъра за повръщане, ChZ се активира директно от циркулиращи хуморални вещества и не реагира на електрическа стимулация; ChT не предизвиква повръщане самостоятелно, а само чрез стимулация на центъра за повръщане. Тези данни са получени с помощта на опиатния и допаминов агонист апоморфин, който лесно предизвиква повръщане при животни. Рефлексът на запушване е елиминиран, когато хирургично отстраняване ChTZ или центъра за повръщане, който предполага значението на двете зони в реализирането на рефлекса като реакция на действието на апоморфина. Въпреки това, в случай на унищожаване на хитозан със запазен център на повръщане, апоморфинът не предизвиква повръщане. Следователно се приема, че апоморфинът действа върху хитозана, от който информацията попада в еметичния център, за да предизвика повръщане.

Блуждаещите и спланхничните нерви, които носят аферентни влакна (в централната нервна система) и еферентна инервация (от централната нервна система) към коремните органи, са основните връзки при предаването на патологичните периферни стимули към централната нервна система. Прехвърлянето на информация може или не може да зависи от KhTZ. В случаи на стимулация от лигавицата на стомашно-чревния тракт, например, под въздействието на химиотерапевтични лекарства или токсини, аферентният сигнал се активира по блуждаещите или спланхничните нерви, които също включват ChZ. В допълнение към химикалите, които увреждат лигавицата, повръщането може да причини разтягане на кухите органи и висцерална болка. Тази стимулация може да бъде спряна чрез ваготомия. Независимо от естеството на стимулацията, аферентните неврони се активират под въздействието на вещества като серотонин, простагландини и свободни радикали, които се образуват при различни патологични състояния.

Повръщането може да възникне не само при аферентна стимулация от стомашно-чревния тракт (фиг. 1), но и при смущения или повишена чувствителност на вестибуларния апарат. Например, при морска болест и морска болест, центърът за повръщане се активира. В същото време степента на участие на хитозана е недостатъчно проучена и може да бъде специфична за видовете.

По-високите части на мозъчния ствол и кортикалните центрове също оказват влияние върху рефлекса, тъй като повръщането се улеснява от електрическа стимулация на мозъчната кора, хипоталамуса и таламуса. Отделни миризми вкусови усещания и визуалните изображения могат да възбудят кортикобулбарни аферентни неврони, които от своя страна активират центъра на повръщане. Тези по-висши центрове на мозъка обаче не са задължителни за рефлекса на гърлото: повръщането се появява дори при декортикирани животни. Аферентни сигнали към центъра на повръщането могат да идват и от множество периферни зони, включително фаринкса, сърцето, перитонеума, мезентериалните съдове и жлъчните пътища. Всички тези периферни региони вероятно са пряко свързани с центъра на повръщането и тяхното стимулиране може да предизвика повръщане.

Фигура: един.

Независимо коя централна връзка ще бъде стимулирана, някои невротрансмитери участват в прилагането на гаг рефлекса. Това са: допамин, хистамин, ацетилхолин, ендогенни опиати, серотонин, γ-аминомаслена киселина, вещество R. Фармакологичният ефект върху тези медиатори и техните рецептори е в основата на много съвременни лекарства, използвани за облекчаване на гадене и повръщане.

Класификация

Според класификацията на Kerpel-Frenius (1975), повръщането може да бъде разделено на първично, причинено от патологията на стомашно-чревния тракт, и вторично, което не е свързано със стомашно-чревни заболявания.

Основна - причината за повръщането е патология на стомашно-чревния тракт.

1. Функционални причини

­ Нарушаване на режима на хранене

­ Аерофагия

­ Прехранване

­ Кардиоспазъм

­ Гастроезофагеален рефлукс

­ Пилороспазъм

­ Езофагит, гастрит, дуоденит

­ Метеоризъм, запек

­ Перинатална енцефалопатия

2. Органични причини повръщане

­ Атрезия на хранопровода

­ Стеноза на хранопровода

­ Халазия (недостатъчност) на кардията

­ Ахалазия кардия

­ Плъзгаща херния отвор на хранопровода диафрагма

­ Къс хранопровод

­ Пилорна стеноза

­ Диафрагмална херния

­ Дуоденална атрезия и стеноза

­ Пръстеновиден панкреас

­ Артериомезентериална компресия на дванадесетопръстника

­ Непълно завъртане на червата

­ Болест на Hirschsprung

Втори

­ Инфекциозно токсичен

­ Церебрална

­ Обмен

Класификацията на повръщането остава трудна и противоречива и до днес.

Естеството на повръщането, в зависимост от нивото на стомашно-чревни лезии.

Повръщането на непроменена храна показва повръщане от хранопровода. Киселата миризма и киселинна реакция към лакмус показва изригването на маса от стомаха вместо от хранопровода. За масата от средните отдели на дванадесетопръстника е характерна примес на жлъчка, стенозата на пилора предотвратява проникването на жлъчката в стомаха. При силно разположена чревна стеноза, примес на жлъчка показва стесняване под сливането на общия жлъчен канал. Примес от слуз е признак на гастрит или тежък бронхит (поглъщане на храчки). Примесите на изпражненията и фекалната миризма са признак на чревна непроходимост със стеноза на ниско черво. Гнила миризма повръщане показва процеси на гниене.

Примеси от кръв - (хематемеза) от светлочервен цвят - винаги от секциите, разположени над стомаха; кафяво-черно, с цвят на кафе - кървене от горните отдели: стомах и дванадесетопръстник; изобилието от кръв в повръщаното е признак на масивно остро кървене или продължително капилярно кървене.

Пенест вид - типичен за отравяне с детергент ( перилни препарати, повърхностноактивни вещества). Промивната вода за диагностична или терапевтична стомашна промивка също има пенест вид.

Функционални нарушения

Кардиоспазъм (езофагоспазъм, хипертонична дискинезия на хранопровода).

Кардиоспазмът се основава на повишена подвижност на долната трета на хранопровода с нормална функция на горната трета, което води до нарушено отпускане на кардията след акта на преглъщане. Причините за кардиоспазъм са функционални нарушения на нервната система, нарушения на хипоталамусния отдел и дистония на вегетативната нервна система, психични травми.

Изплюване и повръщане обилно, докато се храните с току-що изядена храна, без да предшествате гадене. Може да се появи по време на сън, ако продължителният спазъм е довел до разширяване на горния хранопровод. Ранен знак - болка в гърдите или болка в епигастриума, често провокирана от негативни емоции и прибързано хранене. Дисфагията се проявява със забавяне на храната в хранопровода, усещане за ретростернална кома.

Диагностика:

1. Рентгеново контрастно изследване. Основният симптом е липсата на газово мехурче в стомаха, кръгово стесняване на проксималния хранопровод и разширяването му над мястото на стесняване.

2. EGDS - лигавицата на хранопровода не е променена, стесняване на спазматичните области.

Рефлукс - е хвърляне на преобладаващо течно съдържание във всякакви комуникиращи кухи органи в противоположната, антифизиологична посока. Инжектирането възниква както в резултат на недостатъчност на клапаните и сфинктерите на кухи органи, така и във връзка с промяна в градиента на налягането в тях.

GER е неволно изтичане или рефлукс на стомашно или стомашно-чревно съдържание в хранопровода.

Физиологични GER се характеризира с появата на оригване или регургитация след хранене, появява се както по време на будност, така и по време на дневен сън, характеризира се с кратка продължителност и отсъствие на клинични симптоми на езофагеални лезии (катарален, ерозивен езофагит), детето печели добре в тегло, общото състояние на детето не се нарушава. GER е физиологичен феномен за деца през първите 3 месеца от живота, проявяващ се с регургитация и рядко повръщане, в основата на това е недоразвитието на анатомичните структури, определящи AWP, се среща при 40-65% от здравите бебета, според на различни автори.

ПатологичниГЕР в 99-100% от случаите се проявява чрез регургитация и повръщане, които са постоянни. Патологичният GER се характеризира с чести и продължителни епизоди на рефлукс, наблюдавани както през деня, така и през нощта и причиняващи симптоми на увреждане на лигавицата на хранопровода и други органи. Усложненията на патологичния ГЕР са рефлуксен езофагит, язви и стриктури на хранопровода, микроаспирация с развитието на патология дихателната система (повтарящ се сегментен бронхит и субсегментарна ателектаза в белите дробове). Основните причини за патологичната ГЕР са неуспех на гастроезофагеалната връзка (ГЕР), повишена честота на епизодите на преходно отпускане на LPS, недостатъчна способност на хранопровода да се самопречиства (продължителен клирънс на хранопровода) и да неутрализира солната киселина, стомашната патология под формата на нарушена подвижност или частична обструкция.

Неизправността на автоматизираното работно място може да бъде първична и вторична.

В основата на първичната несъстоятелност на AWP при децата ранна възраст има нарушена регулация на дейността на хранопровода и стомаха от централната и вегетативната нервна система. Най-често синдромът на регургитация и повръщане през първата година от живота се причинява от перинатална енцефалопатия с хипоксичен или хипоксично-травматичен генезис, това е така нареченият синдром на вегетативно-висцералните дисфункции (VVDF). SVVDF често се нарича възстановителен период енцефалопатия, когато на фона на затихване на неврологичните разстройства на преден план излизат симптомите на дисфункция на вътрешните органи. Водещата връзка в образуването на вегетативно-висцерални нарушения е увреждането на диенцефалните структури на мозъка, лимбичната система (лимбично-ретикуларна: паравентрикуларни и супраоптични ядра, хипокампус и амигдала), продълговатия мозък.

Хипоталамусът чрез системата за регулиране "хипофиза-щитовидна жлеза" интегрира адаптационни процеси. Морфологичният субстрат на лезията може да бъде както преходно нарушение на кръвообращението в диенцефално-хипоталамусния регион, така и трайни исхемични нарушения и кръвоизливи, по-често в басейна на средната и задната церебрална артерия. В допълнение, въз основа на експериментални и клинични и рентгенологични изследвания е установена патогенетична връзка между ражданията на гръбначния стълб, гръбначния мозък, гръбначните артерии и функционалната обструкция на стомашно-чревния тракт при деца.

Към храносмилателната система тези промени в нервната система водят до нарушена регулация на сфинктерите и нарушена подвижност. Следователно една от най-честите прояви са SVVDF различни стомашно-чревни дискинезии. В зависимост от преобладаващата лезия на симпатиковата и парасимпатиковата част на АНС, има хипер- и хипомоторен тип чревна дискинезия, различни дисфункции на сфинктерите (дехисценция или спазъм). Клиничните прояви на тези нарушения от страна на VOPT са постоянно повръщане и регургитация, които могат да бъдат причинени от халазия на кардията и дискоординация на езофагеално-стомашния сфинктер. Постоянното разширяване на сърдечния сфинктер води до гастроезофагеален рефлукс и понякога езофагит. Повръщането и регургитацията при перинатална енцефалопатия също могат да се дължат на липсата на инхибиране на стомашната подвижност по време на или непосредствено след хранене, както е показано чрез ултразвук и електрогастрография.

Пилороспазъм – спазъм на пилора без органични промени в пилорната област на стомаха, който се основава на хипертоничност на симпатиковата част на нервната система поради хипоксия или раждане на плода цервикален гръбначен стълб, гръбначен мозък.

Клиниката на синдрома на регургитация и повръщане се отбелязва от първите дни на живота с непостоянна честота на подсирено или просто изядено мляко, възможно е примес на жлъчка в обем, равен на или по-малък от едно хранене. Няма видима чревна перисталтика. В неврологичния статус - синдром на повишена неврорефлекс възбудимост. Наддаването на тегло е в рамките на възрастовата норма или е леко намалено.

Съответната клинична картина, неврологичният статус на детето, изключването на органна патология (пилорна стеноза, халазия с органична природа) са от водещо значение за установяване на диагнозата SVHDF на мозъчния генезис, следователно, EGDS, ултразвук, флуороскопия с барий, рН-метрия на хранопровода, а също и NSH (доплер изследване). На ултразвук - няма удебеляване на вратаря. С FEGDS - вратарят се предава за ендоскопа, когато въздухът се вкарва в стомаха през отворения портал, се вижда дванадесетопръстника. Рентгенографски - стомах с нормални размери, перисталтика с нормална сила, след отваряне на пилора, контрастът навлиза в бримките на тънките черва на големи порции. Стомахът се изпразва след 3 до 6 часа.

Остър гастрит при кърмачета и деца през първите три месеца от живота

1. Алиментарен - рязък преход към изкуствено хранене, неправилно приготвяне на сместа.

2. Лекарства (антибиотици, аминофилин), предписани през устата.

3. Инфекциозни (поглъщане на заразена околоплодна течност, заразени смеси, мляко).

Клиника: изплюване и повръщане на безразборно, многократно, подсирено мляко, често придружено от диария, с инфекциозна лезия - признаци на инфекциозна токсикоза.

Диагностика:

1. FEGDS - според честотата на възпалителни изменения в лигавицата се откриват гастрит, езофагогастрит, гастродуоденит. Отбелязват се както катарални, така и ерозивни лезии на лигавицата.

Метеоризъм при новородени и кърмачета може да доведе до синдром на регургитация и повръщане. При метеоризъм налягането в коремната кухина се повишава, евакуацията от стомаха се нарушава и тонусът на сърдечния сфинктер намалява.

Метеоризмът при бебето може да бъде причинен от дисбиоза, съобразено с възрастта качество и обем на храната, дефицит на лактаза и запек.

Клиника: регургитацията се засилва с увеличаване на метеоризма, задържане на изпражнения, варира по честота и обем, по-изразена следобед.

Диагностика: 1. Изследване на чревната биоценоза.

2. Копрология.

3. Изследване на изпражненията за съдържание на въглехидрати.

Органични причини

Атрезия на хранопровода (често се комбинира с трахео-езофагеална фистула). Важен симптом са полихидрамнионите при майката, фалшива хиперсаливация, пенлива слюнка на устните на детето, появяваща се в рамките на няколко часа след раждането, дрезгаво дишане. Изплюване при първото хранене след глътка. Атаките на кашлица и задушаване при опит за хранене на дете са надежден признак за езофагеално-трахеална фистула.

Диагностика:

1. Сондиране на хранопровода при деца.

2. Рентгеново контрастно изследване (като се използва водоразтворим контраст в малко количество) с изолирана атрезия на хранопровода няма въздух в стомашно-чревния тракт и ако има фистула между трахеята и долната част на хранопровода, то съдържа въздух.

3. Локализацията на езофагеално-трахеалната фистула се установява чрез трахеоскопия.

Вродена стеноза на хранопровода

Причинатастенозата може да бъде стесняване с участието на всички слоеве на органа, хипертрофия на мускулната мембрана, мембраната, образувана от лигавицата, хрущялни включвания в стената на хранопровода, както и компресия на хранопровода отвън чрез необичайно разположени кръвоносни съдове.

Клиника: при остра степен на стеноза симптомите са същите като при атрезия, появяват се от момента на раждането. С по-малка тежест на стенозата - дисфагия, регургитация по време и след хранене, възникват при хранене с по-плътна храна. Гнилостен дъх, обилна регургитация в хоризонтално положение, особено по време на сън, се появяват с супрастенотично разширяване на хранопровода със застой на храна. Обилната регургитация може да доведе до аспирационна пневмония.

Диагностика:

1. Рентгеново контрастно изследване: стесняване n / 3 на хранопровода с разширяване на горния участък.

2. FEGDS: при n / 3 луменът е равномерно стеснен по цялата обиколка, възможно е наличието на мембрана.

Халазия (недостатъчност) на кардията - Вродена недостатъчност на сърдечния хранопровод поради недоразвитие на интрамуралните симпатикови ганглиозни клетки.

Клиниката се причинява от недостатъчност на кардия и рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода. Проявява се с постоянна регургитация и повръщане след хранене, изравняване на кривата на теглото, възможно е в повръщаното да има примес на кръв поради развитието на ерозивен езофагит поради дразнещия ефект на стомашния сок върху лигавицата на хранопровода, по-нататъшно развитие на пептична стриктура на хранопровода, хипохромна анемия.

Диагностика:

Рентгеново контрастно изследване - хранопроводът изглежда широк, съдържа въздух. Отбелязва се рефлукс на съдържанието на стомаха, особено при дълбоко вдишване и при ниско положение на горната част на тялото. 2. На FEGDS - признаци на езофагит (повърхностен или ерозивен), дехисценция на кардията.

Ахалазия кардия

Това е рядкост, което представлява 1% от всички заболявания на хранопровода при деца, главно при деца над 3 години. Причината е вроден дефект на интрамуралните (парасимпатикови) ганглии в долна секция хранопровод, което води до неотваряне на кардията и предотвратява преминаването на храната от хранопровода в стомаха.

Клиника: синдром на регургитация и повръщане от раждането, повръщане се появява по време на хранене, може да е насън. Повърнатото съдържа храна, която току-що е изядена. Дисфагията се проявява с повишени преглъщащи движения, задавяне по време на хранене. Деца над 2-годишна възраст се хранят много бавно, задушават се с бързо хранене, особено ако храната е плътна, често измиват храната с вода, често изпъват вратовете си преди поглъщане, навеждат се. Болката се появява след хранене, периодично, болезнено, зад гръдната кост или в епигастриума, може да излъчва към гърба, изчезва след повръщане. Може да се развие хипотрофия и анемия.

Диагностика:

1. Рентгеновото изследване с барий (сместа не трябва да е много течна) разкрива конично стеснение в дисталния отдел на хранопровода, „мишка опашка“ с превъзходна зона на разширение. Мехурчето от стомашни газове е малко или липсва. За да се разграничи от кардиоспазъм, се използва тест с атропин или нитроглицерин, който елиминира кардиоспазма. При ахалазия проходимостта на хранопровода не се възстановява.

Херния на езофагеалния отвор на диафрагмата

Причини: вродено недоразвитие на структурите на съединителната тъкан, които укрепват езофагеалния отвор на диафрагмата. Хернията може да бъде: плъзгаща се, когато горната част на стомаха може да излезе през езофагеалния отвор на диафрагмата в гръдната кухина и да се плъзне назад и параезофагеално - сърдечната част на стомаха се намира на обичайното си място и част от основата на стомаха прониква през увеличения езофагеален отвор на диафрагмата в гръдната кухина.

Клиниката се определя от симптомите на кардиална недостатъчност и рефлукс на езофагит: скоро след раждането се появява оригване, повръщане на поток, обикновено веднага след хранене. Често в повръщаното има примес на кръв поради езофагит и застой на кръв в стомаха, заклещена в гръдната кухина.

Диагностика:

1. Рентгенографски, увеличаването на езофагогастриалния ъгъл и прекомерната подвижност на сърдечната част на стомаха, която лесно прониква през езофагеалния отвор на диафрагмата, особено при натискане върху епигастриалната област и накланяне на багажника (с 30 0), е открити. При пациенти в изправено положение се отбелязва симптом на комуникиращи балони (признак на Gidion: по време на вдишване, когато диафрагмата е спусната, въздухът от стомаха се изстисква частично в хранопровода, който набъбва като балон).

2. FEGDS - ще позволи да се оцени степента на езофагит, индиректни признаци на НХ: местоположението на кардиоезофагеалния възел над езофагеалния отвор на диафрагмата, напречно сгъване в долната трета на хранопровода.

Синдром на Rovialta - комбинация от херния на езофагеалния отвор на диафрагмата и пилорна стеноза.

Брахиезофаг - къс хранопровод („гръден стомах“). Най-честата несъответствие в дължината на хранопровода и гръдния кош, в резултат на което част от стомаха се намира над диафрагмата и остава в гръдната кухина, като постоянно не се връща обратно, както при диафрагмалната херния. По-рядко има "вътрешно скъсен хранопровод", при който стомахът е на обичайното си място, но хранопроводът е частично или изцяло облицован с цилиндричен епител, тъй като в ембрионалния период процесът на заместване на цилиндричния епител с плосък е нарушен.

Клиника: ако част от стомаха е в гръдната кухина, това е придружено от кардиална недостатъчност, водеща до гастроезофагеален рефлукс и развитие на езофагит. При деца след хранене се появяват регургитация, повръщане, понякога оцветени с кръв поради кървене от лигавицата на хранопровода. Възможно е развитието на хипохромна анемия, аспирационна пневмония.

Диагностика:

1. Рентгеново изследване. За разлика от плъзгащата се хиатална херния, кардията поддържа надфренно положение, когато пациентът е изправен. Съкратеният хранопровод изглежда прав, без завои, с успоредни стени.

2. FEGDS - позволява ви да идентифицирате „вътрешно къс хранопровод“, целенасочената биопсия потвърждава наличието на стомашна лигавица в хранопровода.

Хипертрофична пилорна стеноза (пилорна стеноза) - концентрична мускулна хипертрофия в пилора. Преобладаващата възраст на пациентите е от две седмици до три месеца, съотношението на момчетата и момичетата е 4: 1.

Клиника: повръщане на извара от фонтан без жлъчка, появяваща се на 3-седмична възраст или по-късно. Обемът на повръщането надвишава обема на предишното хранене. Честотата на повръщане се увеличава всеки ден. Апетитът е запазен, но детето не напълнява поради честа регургитация. Изпражнения с тенденция към запек. Във връзка с водно-електролитни нарушения тургорът на тъканите намалява, отбелязва се олигурия. При преглед долната част на корема потъва, в горната част (по време на хранене) в пилородуоденалната зона се вижда перисталтика под формата на „пясъчен часовник“ (отляво надясно).

Диагностика:

1. FEGDS - вратарят е непроходим.

2. Рентгеново изследване: разкрива разширяване на стомаха, забавено изпразване, въпреки повишената перисталтика, удължаване на пилорния канал.

3. Ултразвукът разкрива хипертрофирани пилорични мускули.

Диафрагмална херния - стомахът и част от червата могат да проникнат в гръдната кухина не само през хранопровода, но и през гръдния отвор в диафрагмата. Честота 1: 3000 новородени (по-често ляво - дупка в лумбално-ребрения триъгълник).

Клиника: с големи хернии при новородено, цианоза, отслабено дишане отстрани на хернията. Белодробната хипоплазия е често срещана. Възможно е повръщане.

Диагностика:

Рентгенография на гръдния кош - показва наличието на необичайни за него структури (черва, черен дроб).

Повръщането може да се дължи на запушване на горната част на червата, свързано с стомашно-чревни аномалии.

Дуоденална атрезия и стеноза

Причини: първична стеноза на дванадесетопръстника или компресия на него от тумор на главата на панкреаса, пръстеновиден панкреас, което трябва да се има предвид при най-малките деца.

Клинична картина: признаци на атрезия се появяват още през първите дни от живота, симптоми на стеноза, особено повръщане, се откриват по-късно. Тези аномалии са най-често при деца с болест на Даун. Повръщането със светло съдържание показва стеноза над сливането на жлъчния канал. Примес от жлъчка е характерен за стеноза, разположена под това място.

Диагностика:

Рентгеновата снимка на празен стомах в изправено положение на детето разкрива два газови мехурчета и две нива на течност в стомаха и в разширената низходяща част на дванадесетопръстника над мястото на стеноза. Рентгеново контрастно изследване потвърждава диагнозата.

Артериомезентериална компресия на дванадесетопръстника – долната му част е компресирана от съдовете на корена на мезентерията.

Клиника: картина на запушване на тънките черва, може да възникне един вид порочен кръг - загуба на тегло, повръщане, екзикоза и засилване на дуоденалната компресия на този фон.

Диагноза: Рентгеновата снимка във вертикално положение разкрива забавяне в контраста зад долната кривина на дванадесетопръстника и подобрение в пасажа в положението на детето по корем. Над мястото на стеноза има повишена и обратна перисталтика.

Малоротация на червата. Непълен завой, при който има частична интермитентна обструкция в областта на прехода на дванадесетопръстника към йеюнума.

Причина: патологията се основава на нарушение на ембрионалното развитие, при което началната част на тънките черва остава в лявата половина на горната част на корема и не се движи надясно. Поради това се създава много стръмен преход между дванадесетопръстника и йеюнума. Наред с непълната ротация в такива случаи, има високо положение на възходящото дебело черво.

Клиника: с частична обструкция, обилно повръщане, без струя, с примес на жлъчка при деца на възраст от няколко дни до три седмици. Повтаряща се коремна болка, принудителна позиция на коляното-лакът. Подуване на корема, видима перисталтика.

Диагностика:

Рентгенография на празен стомах, има две нива на течност в стомаха и проксималния дванадесетопръстник, а когато се изследват с контраст, разположението на бримките на тънките черва в дясната половина на корема (йеюнума) и бримките на дебелото черво вляво.

Болест на Hirschsprung (вроден мегаколон). Разпространение 1: 5000 новородени. Момчетата се разболяват 4 пъти по-често от момичетата.

Причина: заболяването се основава на отсъствието на ганглиозни клетки на плексуса на Auerbach и Meissner в чревната стена на определена част от дебелото черво (обикновено низходяща, сигмоидна или ректума), но в тежки случаи може да има аганглионарна болест на цялата чревна тръба. В резултат на това перисталтичните вълни се прекъсват в засегнатата област и фекалните маси се забавят, разтягайки горните части на червата.

Клиника: при новородени, началото на заболяването от 1-ия ден от живота - има късно изхвърляне на меконий, на малки порции. При половината от децата, от втория ден от живота, повръщане с примес на жлъчка, застояло, главно при деца с широко разпространена чревна аганглиоза. Често подуване на корема през първата седмица от живота и интоксикация, което е причина за повръщане. Когато признаци на заболяването се появят при деца над една година, водещите симптоми са запек и метеоризъм.

Диагностика:

1. Рентгенография на коремната кухина в предно-задната проекция. Дебелото черво е разширено, в ректума няма газове.

2. Иригоскопия - засегнатата област е стеснена, надлежащите участъци са разширени (при новородени тези признаци не винаги се наблюдават). Контрастът все още се открива в червата 24 часа след приложението на барий.

3. Ректалната биопсия дава окончателна диагноза.

Редки причини за повръщане при деца са метаболитни нарушения, често от вроден, наследствен характер.

Причини за метаболитно повръщане

1. Нарушения на метаболизма на аминокиселините:

- некетонична хипергликемия;

- хипервалинемия;

- фенилкетонурия;

- непоносимост към лизинуринов протеин;

- тирозинемия

2. Органична ацидемия:

- заболяване, при което урината мирише на кленов сироп;

- метилмалонова киселина;

- пропионацидемия;

- изовалерианска ацидемия;

- лактатна ацидоза

3. Нарушения в урейния цикъл:

- аргинин-кехлибарена ацидурия;

- дефицит на орнитин транскарбамилаза;

- хиперорнитинимия;

- цитрулинемия

4. Други:

- галактоземия;

- адреногенитален синдром;

- наследствена непоносимост към фруктоза;

- метаболитна ацидоза - всички причини, включително захарен диабет;

- уремия;

- муковисцидоза;

- чернодробна кома;

- бъбречна тубулна ацидоза;

- порфирия;

- синдром на Лий;

- предозиране на витамин D

От биохимична гледна точка метаболитните последици от повръщането са много по-важни от акта на повръщане като такъв (Таблица 2). Последиците от повръщането включват дехидратация, алкалоза, хипокалиемия и хипонатриемия. При някои вродени метаболитни нарушения, освен повръщане, клиничните прояви често могат да бъдат характерна миризма, конвулсии, умствена изостаналост, катастрофална смърт през неонаталния период (за повече подробности относно клиничната картина и биохимичните нарушения на всяко от тези нарушения вижте съответните ръководства).

Една от честите причини за метаболитно повръщане при малки деца (на възраст над 1 година) е синдром на кетоацидоза.

Кетоацидоза - синдром, който често се развива при деца през първите 5 години от живота поради незрялостта на ензимите, както храносмилателни, така и вътреклетъчни, отговорни за липидния метаболизъм. В същото време нивото на кетонните тела в кръвта надвишава 0,2 mmol. Разграничаване на "физиологична" и "патологична" кетоза.

Патологичната кетоза се развива при големи физически натоварвания, при гладуване.

Физиологична кетоза: метаболитните аномалии, които водят до нарушения в сложните взаимовръзки на различни метаболитни пътища, завършващи с образуването на ацетилкоензим А (ацилКоА), са крайъгълният камък, докато има дисбаланс между скоростите на производство и използване на кетонни тела с преобладаване на излишното производство. Черният дроб е от основно значение за обмена на кетонни тела, тъй като е техният основен доставчик на плазмата и оползотворяването става в клетките различни тела и тъкани (Таблица 3).

За развитието на кетоза в тялото трябва да се натрупа голямо количество свободни мастни киселини и черният дроб трябва да използва тези липиди не за синтеза на триглицериди (естерификация), а в процеса на β-окисление и кетогенеза. Ускореното производство на кетонни тела и тяхното освобождаване, при което периферните тъкани не могат да ги използват, допринася за повишаване нивото на всички кетонни тела (ацетоацетат и β-хидроксибутират) в кръвта. Кетоните са силни киселини, така че натрупването им в кръвта до ниво, при което буферните системи на кръвта вече не са в състояние да поддържат нормално рН, е състояние, известно като "кетоацидоза".

Натоварването с мазни храни, остри инфекциозни състояния, обостряния на гастроентерологични заболявания, стрес водят до развитие на синдрома на "кетоацидоза", който не е свързан със захарен диабет при деца от по-младата възрастова група с конституционална слабост на ензимните системи на липолизата.

Клинични прояви: многократно, понякога изтощително повръщане, мирис на ацетон от пациента, понякога признаци на дехидратация, при някои пациенти - повишаване на температурата.

При лечението на синдром на кетоацидоза, в зависимост от тежестта на клиничните прояви, се използва орална рехидратация, извършена също с цел детоксикация и отстраняване на продукти от недостатъчно окислен метаболизъм, алкализираща терапия (Borjomi, сода клизми, iv тризол) , за подобряване на липолизните процеси - кокарбоксилаза, витамин В 12, за спиране на повръщането - церукал, мотилиум, в някои случаи антибиотична терапия.

Таблица 2.

Метаболитни ефекти на повръщането

(според Feldman M., 1978, - цитиран от R. M. Kon, K. S. Roth "Ранна диагностика на метаболитни заболявания, M," Медицина ", 1986).

Таблица 3.

Пътища на кетогенеза и използване на кетонни тела

Адреногенитален синдром

Постоянното повръщане, нарастващо от първите седмици от живота, може да бъде със загуба на сол под формата на адреногенитален синдром (вж. Таблица 4 за диференциалната диагноза с пилорна стеноза). Синдромът на повръщане не е толкова изразен, колкото при пилорна стеноза, обемът на повръщането не надвишава количеството изядена храна. Въпреки дехидратацията, детето има повишено уриниране, полиурия поради натриурия, хипонатриемия в кръвта, с повишено съдържание на калий. От решаващо значение е промяната на външните полови органи и определянето на 17-кетостероиди в урината (екскрецията на които се увеличава).

Възможна е регургитация и повръщане при дефицит на дизахаридаза, малабсорбция на глюкоза - галактоза. Те се комбинират със силно метеоризъм, метеоризъм, разреждане на изпражненията и кисела миризма.

Галактоземия се среща с честота 1: 20 000, докато преходът на галактоза към глюкоза се нарушава в резултат на генетичен дефект в галактоза-фосфатуридил трансферазата. Повръщането от първия ден е упорито, засилва се с увеличаване на обема на взетото мляко. Характерна е продължителната жълтеница с увеличаване на размера на черния дроб с нормални чернодробни функционални тестове.

Фруктоземия по-рядко, 1: 130 000 деца. В същото време преходът на фруктоза към глюкоза се нарушава. Вроден ензимен дефект се проявява в самото начало на въвеждането на плодови храни, съдържащи фруктоза, внезапно се появява повръщане, както и бледност, изливане на пот, апатия, сънливост и тежка хипогликемия.

Трябва да се прави диференциална диагноза между нарушения на двигателната евакуация (MEW), пилорна стеноза (PS) и адреногенитален синдром (AGS) (Таблица 4).

Таблица 4

Диференциална диагноза между нарушения на двигателната евакуация, пилорна стеноза и адреногенитален синдром (според Ю.Е. Велтищев).

Индикатор / Патология	MEW	PS
Начало на заболяването	първите дни от живота	след 2 седмици	по-често на 1 седмица
		много добре
Перисталтика	наблюдаваното	пясъчен часовник	понякога се наблюдава
Палпация вратар		80-90% успява
Пигментация на кожата			наблюдаваното
Висока температура			хиперпирексия
	не се променя	гладен запек	честа диария
	силата на звука не се променя	олигурия	Полиурия
Гениталиите	не се променя	не се променя	момичетата имат признаци на вирилизация; момчетата имат повишена пигментация на скротума

Диагностичен алгоритъм за изследване на деца със синдром на регургитация и повръщане.

1. Анамнеза

- наследствена тежест на стомашно-чревни заболявания;

- перинатална патология, неврологична история;

- характеристики на CVR: възраст на регургитация и повръщане, честота през деня, връзка с времето на приема на храна, нейния обем и характер, обем и характер на повръщането;

- динамиката на нарастването на телесното тегло;

- наличие на запек

2. Клиничен преглед:

- оценка на физическото и невропсихичното развитие и неврологичния статус;

- физикалният преглед се извършва изцяло, специално внимание се обръща на изследването на стомашно-чревния тракт: дали коремът е мек или подут, дали чревните бримки са контурирани през предната коремна стена, липсата или наличието на видима перисталтика ( видимата перисталтика е признак на механична обструкция), напрежение и хиперемия на кожата корем, симптоми на перитонит, липса на перисталтични шумове (може да показва динамика чревна обструкция), размера на черния дроб, разберете времето на последното изхождане и естеството на изпражненията. Запекът, водещ до подуване на корема, може да доведе до регургитация и повръщане.

3. Лабораторно и инструментално изследване:

- пълна кръвна картина с тромбоцити, протромбин (при кървене: хематокрит, коагулограма);

- биохимичен кръвен тест: нива на калий, натрий, хлориди, протеини, чернодробни маркери;

- изследване на чревна биоценоза;

- KOS;

- фиброезофагогастродуоденоскопия;

- ултразвук на коремните органи;

- рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт с контрастно вещество;

- рН-метрия на горната част на храносмилателния тракт;

- определяне на pH на изпражненията (с дефицит на лактаза под 5) и ацетон в урината (със съмнение за ацетонемично повръщане);

- изследване на изпражненията върху съдържанието на въглехидрати;

- в някои случаи невросонография, ехо-ЕГ, ЕЕГ, cT сканиране, лумбална пункция, консултация със специалисти: невропатолог, офталмолог, ендокринолог.

Обхватът на изследването зависи от естеството на предполагаемата патология.

Усложнения на синдрома на повръщане

1. Аспирацията може да причини асфиксия при новородени, както и да причини развитието на аспирационна пневмония. За да я предотврати, детето се полага с повдигнат на 30 0 глава.

2. Патологичният гастроезофагеален рефлукс води до езофагит.

3. Дехидратация - при упорито повръщане се губи голямо количество вода и соли и поради това настъпва извънклетъчна дехидратация с дефицит на сол. Клиника: бледност на кожата с мраморен оттенък, понижена телесна температура, тургор на меките тъкани, мускулен тонус, ретракция на голямата фонтанела, слабост, тахикардия, приглушени сърдечни тонове, понижено кръвно налягане.

4. Различни нарушения на CBS.

Загубата на вода и HCL води до хипохлоремична алкалоза, от друга страна, дехидратация - централизацията на кръвообращението при екзикоза е придружена от метаболитна ацидоза. Следователно корекцията на CBS трябва да се извършва със строг контрол на рН на кръвта и други параметри.

Лечение

Лечението зависи от причината за регургитация и повръщане. Но има общи мерки, използвани при консервативно лечение.

I. Режимни дейности

1. Препоръчва се честотата на хранене да се увеличи с 1-2 в сравнение с възрастова норма, без нощна почивка, което намалява честотата на гастроезофагеален рефлукс. Съответно се намалява количеството на храненето. В болнична обстановка недоносените бебета може да имат продължително хранене през линеомата (в рамките на един час) с помощта на назогастрална сонда.

2. Хранене на бебето в полуизправено положение с аерофагия и гастроезофагеален рефлукс, след хранене, дръжте бебето изправено, докато въздухът се изпусне.

В случай на гастроезофагеална недостатъчност, децата трябва да спят настрани (за предотвратяване на аспирация) с повдигнат край на главата до 45 °. По-рано препоръчаното положение на стомаха с ъгъл на наклон 30 ° се счита за опасно поради риска от развитие на синдром на внезапна смърт.

3. Елиминиране на фактори, причиняващи повишено вътрекоремно налягане:

- плътно повиване;

- изключете храни, които повишават метеоризма;

- борба срещу запек.

II. Здравословна храна

При деца от първата година от живота със ССЗ широко се използват терапевтични смеси - "антирефлуксни смеси", които в основата си са адаптирани, но имат несмилаема добавка (сгъстител) под формата на естествени диетични фибри, получени от боб от рожков (дъвка) или оризово нишесте. При наличие на фибри в стомаха се образува мек хранителен съсирек, който механично предотвратява регургитацията. Освен това, когато хранителните маси се движат през червата, диетичните фибри адсорбират вода, като по този начин увеличават вискозитета на чревното съдържимо и стимулират перисталтиката механично... Този стимулиращ червата ефект се използва при лечение на запек. Антирефлуксни смеси могат да се използват от неонаталния период. Представители на смеси на базата на рожков глутен са Frisovom (Friesland Nutrition, Холандия), Nutrilon Antireflux (Nutricia, Холандия), а на основата на оризово нишесте - смес от Samper Lemolak (Samper, Швеция) и Enfamil Antireflux ”(Mead Johnson, САЩ).

Сместа "Frisovoy" се използва при комбиниране на SSR със запек (съдържа 0,6 g / 100 ml сгъстител) и смес от "Nutrilon antireflux" (сгъстителят се съдържа в по-малко количество - 0,4 / 100 ml) и "Enfamil antireflux" "- с тенденция към диария.

Сместа "Samper Lemolak" съдържа оризово нишесте като сгъстител в количество 12,5% от общото съдържание на въглехидрати в сместа. Клинични проучвания, проведени от T.N. Сорвачева и др. (2002), потвърждава антирефлуксния ефект на сместа Lemolac при деца от първите месеци от живота с CCP. Клиничният ефект от употребата на сместа се наблюдава на 3 - 4-ия ден. Авторите също така отбелязват, че намаляването на интензивността и обема на регургитация при всички изследвани деца е придружено от увеличаване на консумацията на хранителни вещества и енергия и възстановяване (от 4-ти - 5-ия ден от началото на приложението на сместа) на скоростта на наддаване на тегло - 25-30 g на ден - при всички изследвани деца. Благодарение на специална технология, дори и с ниско съдържание на протеин в смес от Samper Lemolak (1,3 g / 100 ml), се създава висока степен на нейното усвояване, което дава възможност да се препоръча тази смес в случай на хипотрофия на I - II степени. Продължителността на употребата на тази смес трябва да бъде най-малко 30 дни. Резултатите от мониторинга на интрагастралната рН-метрия потвърждават положителните клинични резултати от използването на тази антирефлуксна смес. Според клиничните проучвания Samper Lemolak може да се предписва за всякакъв вид изпражнения, тъй като оризовото нишесте не води до фиксиране на изпражненията.

За кърмените бебета адаптирано мляко може да се добави към диетата преди кърмене в количество, достатъчно за спиране на регургитацията.

Фармакотерапия на CCP

Фармакотерапията на CVS, причинена от функционални промени в стомашно-чревния тракт, е насочена към нормализиране на моторно-сфинктерните нарушения на горните му части. Най-ефективните антирефлуксни лекарства, използвани в момента в педиатрията, са блокерите на допаминовите рецептори - прокинетика, както централни (на нивото на хеморецепторната зона на мозъка), така и периферни. Те повишават налягането в долния езофагеален сфинктер, езофагеалния клирънс и намаляват интрагастралното налягане. Освен това те възстановяват стомашните акомодации за прием на храна, подобряват изпразването на стомаха чрез нормализиране на антрално-дуоденалната координация, отпускат пилорния сфинктер и премахват дуодено-стомашния рефлукс.

Прокинетиката включва: метаклопрамид (церукал), цизаприд (координадинакс), домперидон (мотилиум), тримебутин (дебридат). Cerucal (таблица 0,01, амплитуда 1 ml - 10 mg) се предписва в размер на 0,5 mg / kg в 2-3 дози 30 минути преди хранене. фармакологичен ефект се състои в повишаване на антропилорната подвижност и ускоряване на евакуацията на съдържанието на стомаха. Страничен ефект е развитието на екстрапирамидни реакции: главоболие, световъртеж. Продължителността на приложението е 10-14 дни.

Motilium (таблица 0,01, суспензия 1 ml - 1 mg) е антагонист на допаминовите рецептори, не причинява екстрапирамидни нарушения. Използва се в доза от 0,25 mg / kg или 2,5 ml / kg телесно тегло 3-4 пъти на ден 30-60 минути преди хранене и преди лягане, курсът е 10 дни.

Coordinax (суспензия 1 ml - 1 mg, таблица 0,005, 0,01) се предписва в доза 0,15-0,2 mg / kg на доза, 2-3 пъти на ден 15 минути преди хранене. Продължителност 10-14 дни.

Debridate (Таблица 0.1) се предписва 20-25 mg в еднократна доза 3-4 пъти на ден преди хранене. Курсът е 14 дни.

Спазмолитични лекарства

Riabal (1 ml - 5 mg) блокира периферните М-холинергични рецептори, осигурявайки антиеметичен ефект. Показан е за функционални спастични състояния при деца. Дозирайте 1 mg / kg на ден в 3 разделени дози (една пипета, напълнена до червената марка, съдържа 2 mg или 0,4 ml).

No-shpa (amp. 1 ml - 20 mg, табл. 0,04) - деца от първата година от живота се предписват 0,01 2-3 пъти на ден.

Спаскупрел - хомеопатично лекарство (Таблица 0.3) има спазмолитично, аналгетично и седативно действие. Вземете раздела 1 / 3-1 / 2. 3 пъти на ден, разтворени във вода или сублингвално.

При метеоризъм - адсорбенти, ензими, биологични продукти.

С метаболитни нарушения - хранителна корекция, детоксикационна терапия, корекция на CBS и електролитни нарушения.

При новородени и малки деца с различни заболявания, придружени от синдром на регургитация и повръщане в комбинация с патогенетична терапия добър ефект наблюдавано при употребата на Liv.52 (капки във възрастови дози). Редица местни и чуждестранни проучвания показват, че в края на първата седмица от приема на лекарството при деца има спиране на регургитацията, подобряване на апетита, стабилизиране на наддаването на телесно тегло, намаляване на хипербилирубинемията и нормализиране на изпражненията , а в края на 2-3 седмици терапия, намаляване на размера на черния дроб ... Когато Liv.52 се комбинира със спазмолитици, ефективността на лекарството се увеличава (D.B. Sharma, 1980; Чередниченко А.М., Захарова С.Ю., 2001).

С постоянно повръщане поради повишен тонус на симпатиковата нервна система се използват невролептични лекарства: 2,5% разтвор на хлорпромазин и 2,5% разтвор на пиполфен, прилагани интрамускулно или ентерално 1-2 mg / kg на ден за 3 дози 30 минути преди хранене. Депресията, която причиняват обаче, може да доведе до аспирация. Те не са показани за езофагеална вентрикуларна недостатъчност.

За ускоряване на узряването на нервно-мускулните структури - озокерит, UHF индуктотермия в областта на сърдечната част на стомаха.

В случай на регургитация и повръщане поради малформации е необходимо да се консултирате с хирург, за да определите тактиката на управление на детето и / или да установите времето на хирургичното лечение.

При повръщане на кръв - 5% Σ-аминокапронова киселина, 1 ч.л. 3 пъти на ден, интрамускулно дицинон (етамзилат) 12,5 mg / kg в 2 разделени дози, 1% виказол 1 mg / kg, интравенозно прясно замразена плазма, с развитието на анемия, изборът на лекарства зависи от степента на анемия и индивидуални характеристики на детето.