Метод контрацепции: комбинированный оральный контрацептив (КОК). Гормональная контрацепция - виды оральных контрацептивов

Каждая таблетка комбинированных оральных контрацептивов (КОК) содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента КОК применяют синтетический эстроген - этинилэстрадиол, в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены (синоним - прогестины).

Механизм контрацептивного действия КОК:

• подавление овуляции;
• сгущение шеечной слизи;
• изменение эндометрия, препятствующее имплантации.

Контрацептивное действие КОК обеспечивает прогестагенный компонент. Этинилэстрадиол в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений при приёме КОК).

Кроме того, этинилэстрадиол необходим для замещения эндогенного эстрадиола, поскольку при приёме КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в яичниках не вырабатывается.

Основные клинические различия между современными КОК - индивидуальная переносимость, частота побочных реакций, особенности влияния на метаболизм, лечебные эффекты и прочее - обусловлены свойствами входящих в их состав прогестагенов.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ КОК

Химические синтетические прогестагены - стероиды; их классифицируют по происхождению.

Подобно естественному прогестерону, синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия. Этот эффект обусловлен взаимодействием синтетических прогестагенов с ПР эндометрия. Помимо влияния на эндометрий, синтетические прогестагены действуют также и на другие органы - мишени прогестерона. Благоприятны для оральной контрацепции антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты прогестагенов, нежелательны - андрогенное действие прогестагенов.

Остаточный андрогенный эффект нежелателен, так как клинически может проявляться появлением акне, себореей, изменением липидного спектра сыворотки крови, изменением толерантности к углеводам и увеличением массы тела вследствие анаболического действия.

По выраженности андрогенных свойств прогестагены можно разделить на следующие группы:

• Высокоандрогенные прогестагены (норэтистерон, линэстренол, этинодиол).
• Прогестагены с умеренной андрогенной активностью (норгестрел, левоноргестрел в высоких дозах, 150–250 мкг/сут).
• Прогестагены с минимальной андрогенностью (левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут, в том числе трёхфазный), этинилэстрадиол+гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон). Андрогенные свойства этих прогестагенов обнаруживают только в фармакологических тестах, клинического значения в большинстве случаев они не имеют. ВОЗ рекомендует использовать КОК именно с низкоандрогенными прогестагенами. В исследованиях было установлено, что дезогестрел (активный метаболит - 3кетодезогестрел, этоногестрел) обладает высокой прогестагенной и низкой андрогенной активностью и самым низким сродством к ГСПГ, поэтому даже в высоких концентрациях не вытесняет андрогены из связи с ним. Эти факторы объясняют высокую селективность дезогестрела по сравнению с другими современными прогестагенами.

Антиандрогенным эффектом обладают ципротерон, диеногест и дроспиренон, а также хлормадинон.

Клинически антиандрогенное действие ведёт к уменьшению андрогензависимых симптомов - акне, себореи, гирсутизма. Поэтому КОК с антиандрогенными прогестагенами применяют не только для контрацепции, но и для лечения андрогенизации у женщин, например при СПКЯ, идиопатической андрогенизации и некоторых других состояниях.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ (КОК)

Побочные эффекты чаще возникают в первые месяцы приёма КОК (у 10–40% женщин), в последующее время их частота снижается до 5–10%. Побочные эффекты КОК принято разделять на клинические и зависящие от механизма действия.

Избыточное влияние эстрогенов:

• головная боль;
• повышение АД;
• раздражительность;
• тошнота, рвота;
• головокружение;
• мастодиния;
• хлоазма;
• ухудшение переносимости контактных линз;
• увеличение массы тела.

Недостаточный эстрогенный эффект:

• головная боль;
• депрессия;
• раздражительность;
• уменьшение размера молочных желёз;
• снижение либидо;
• сухость влагалища;
• межменструальные кровотечения в начале и середине цикла;
• скудные менструации.

Избыточное влияние прогестагенов:

• головная боль;
• депрессия;
• утомляемость;
• угревая сыпь;
• снижение либидо;
• сухость влагалища;
• ухудшение состояния варикозных вен;
• увеличение массы тела.

Недостаточный прогестагенный эффект:

• обильные менструации;
• межменструальные кровотечения во второй половине цикла;
• задержка менструации.

Если побочные эффекты сохраняются дольше чем 3–4 мес после начала приёма и/или усиливаются, то следует сменить или отменить контрацептивный препарат.

Серьёзные осложнения при приёме КОК крайне редки. К ним относят тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии). Для здоровья женщин риск этих осложнений при приёме КОК с дозой этинилэстрадиола 20–35 мкг/сут очень мал - ниже, чем при беременности. Тем не менее наличие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокие степени ожирения, артериальная гипертензия и т.д.) служит относительным противопоказанием к приёму КОК. Сочетание двух и более перечисленных факторов риска (например, курение в возрасте старше 35 лет) вообще исключает применение КОК.

Тромбозы и тромбоэмболии как при приёме КОК, так и при беременности могут быть проявлениями скрытых генетических форм тромбофилии (резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S; АФС). В связи с этим следует подчеркнуть, что рутинное определение протромбина в крови не даёт представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения или отмены КОК. При выделении латентных форм тромбофилии следует проводить специальное исследование гемостаза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Абсолютные противопоказания к приёму КОК:

• тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии (в том числе в анамнезе), высокий риск тромбоза и тромбоэмболии (при обширном оперативном вмешательстве, связанном с длительной иммобилизацией, при врождённых тромбофилиях с патологическими уровнями факторов свёртывания);
• ишемическая болезнь сердца, инсульт (наличие в анамнезе цереброваскулярного криза);
• артериальная гипертензия с систолическим АД 160 мм рт.ст. и более и/или диастолическим АД 100 мм рт.ст. и более и/или с наличием ангиопатии;
• осложнённые заболевания клапанного аппарата сердца (гипертензия малого круга кровообращения, фибрилляция предсердий, септический эндокардит в анамнезе);
• совокупность нескольких факторов развития сердечнососудистых заболеваний (возраст более 35 лет, курение, диабет, гипертензия);
• болезни печени (острые вирусные гепатиты, хронический активный гепатит, цирроз печени, гепатоцеребральная дистрофия, опухоль печени);
• мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
• сахарный диабет с ангиопатией и/или длительностью заболевания более 20 лет;
• рак молочной железы, подтверждённый или подозреваемый;
• курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет;
• лактация в первые 6 нед после родов;
• беременность.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ

После прекращения приёма КОК нормальное функционирование системы «гипоталамус–гипофиз–яичники» быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение одного года, что соответствует биологическому уровню фертильности. Приём КОК до начала зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Случайный приём КОК на ранних стадиях беременности не опасен и не служит основанием для аборта, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить приём КОК.

Кратковременный приём КОК (в течение 3 мес) вызывает повышение чувствительности рецепторов системы «гипоталамус–гипофиз–яичники», поэтому при отмене КОК происходит выброс тропных гормонов и стимуляция овуляции.

Этот механизм носит название «ребаунд- эффект», его используют при лечении некоторых форм ановуляции. В редких случаях после отмены КОК можно наблюдать аменорею. Аменорея может быть следствием атрофических изменений эндометрия, развивающихся при приёме КОК. Менструация появляется при восстановлении функционального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии эстрогенами. Примерно у 2% женщин, особенно в ранний и поздний периоды фертильности, после прекращения приёма КОК можно наблюдать аменорею продолжительностью более 6 мес (синдром гиперторможения). Частота и причины аменореи, а также ответ на терапию у женщин, применявших КОК, не увеличивает риск, но может маскировать развитие аменореи регулярными менструальноподобными кровотечениями.

ПРАВИЛА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОДБОРА КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

КОК подбирают женщинам строго индивидуально с учётом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. Подбор КОК производят по следующей схеме:

• Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинекологического статуса и определение категории приемлемости метода комбинированной оральной контрацепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ.
• Выбор конкретного препарата с учётом его свойств и при необходимости лечебных эффектов; консультирование женщины о методе КОК.

решение о смене или отмене КОК.

• Диспансерное наблюдение за женщиной в течение всего времени использования КОК.

В соответствии с заключением ВОЗ к оценке безопасности применения КОК не имеют отношения следующие методы обследования:

• обследование молочных желёз;
• гинекологическое обследование;
• обследование на наличие атипических клеток;
• стандартные биохимические тесты;
• тесты на ВЗОМТ, СПИД.

Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном.

Трёхфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо). Кроме того, трёхфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности.

При выборе препарата следует учитывать особенности состояния здоровья пациентки (табл. 12-2).

Таблица 12-2. Выбор комбинированных оральных контрацептивов

Клиническая ситуация	Рекомендации
Акне и/или гирсутизм, гиперандрогения	Препараты с антиандрогенными прогестагенами
Нарушение менструального цикла (дисменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменорея)	КОК с выраженным прогестагенным эффектом (марвелон©, микрогинон©, фемоден©, жанин©). При сочетании дисфункциональных маточных кровотечений с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия продолжительность лечения должна составлять не менее 6 мес
Эндометриоз	Монофазные КОК с диеногестом, левоноргестрелом, дезогестрелом или гестоденом, а также гестагенные КОК показаны к использованию в длительном режиме. Применение КОК может способствовать восстановлению генеративной функции
Сахарный диабет без осложнений	Препараты с минимальным содержанием эстрогена - 20 мкг/сут
Первичное или повторное назначение КОК курящей пациентке	При курении в возрасте до 35 лет - КОК с минимальным содержанием эстрогена. Курящим пациенткам старше 35 лет КОК противопоказаны
Предыдущие приёмы КОК сопровождались прибавкой веса, задержкой жидкости в организме, мастодинией	Ярина©
При предыдущих приёмах КОК наблюдали плохой контроль менструального цикла (в случаях, когда другие причины, кроме приёма КОК, исключены)	Монофазные или трёхфазные КОК (Три-Мерси©)

Первые месяцы после начала приёма КОК служат периодом адаптации организма к гормональной перестройке. В это время возможно появление межменструальных мажущих кровотечений или реже - кровотечений «прорыва» (у 30–80% женщин), а также других побочных эффектов, связанных с нарушением гормонального равновесия (у 10–40% женщин).

Если эти нежелательные явления не проходят в течение 3–4 мес, это может быть основанием для смены контрацептива (после исключения других причин - органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственных взаимодействий) (табл. 12-3).

Таблица 12-3. Подбор КОК второго ряда

Проблема	Тактика
Эстрогензависимые побочные эффекты	Снижение дозы этинилэстрадиолаПереход с 30 на 20 мкг/сут этинилэстрадиолаПереход с трёхфазных на монофазные КОК
Гестагензависимые побочные эффекты	Снижение дозы прогестагенаПереход на трёхфазный КОКПереход на КОК с другим прогестагеном
Снижение либидо	Переход на трёхфазный КОК- Переход с 20 на 30 мкг/сут этинилэстрадиола
Депрессия
Угревая сыпь	Переход на КОК с антиандрогенным эффектом
Нагрубание молочных желёз	Переход с трёхфазного на монофазный КОКПереход на этинилэстрадиол+дроспиренонПереход с 30 на 20 мкг/сут этинилэстрадиола
Сухость влагалища	Переход на трёхфазный КОКПереход на КОК с другим прогестагеном
Боли в икроножных мышцах	Переход на 20 мкг/сут этинилэстрадиола
Скудные менструации	Переход с монофазного на трёхфазный КОКПереход с 20 на 30 мкг/сутэтинилэстрадиола
Обильные менструации	Переход на монофазный КОК с левоноргестрелом или дезогестрелом Переход на 20 мкг/сут этинилэстрадиола
Межменструальные кровянистые выделения в начале и середине цикла	Переход на трёхфазный КОКПереход с 20 на 30 мкг/сут этинилэстрадиола
Межменструальные кровянистые выделения во второй половине цикла	Переход на КОК с большей дозой прогестагена
Аменорея на фоне приёма КОК	Требуется исключить беременностьСовместно с КОК этинилэстрадиол в течение всего цикла Переход на КОК с меньшей дозой прогестагена и большей дозой эстрогена, например трёхфазный

Основные принципы наблюдения женщин, применяющих КОК, заключаются в следующем:

• в ежегодном гинекологическом обследовании, включающем кольпоскопию и цитологическое исследование;
• в осмотре молочных желёз каждые полгодагод (у женщин, в анамнезе которых отмечены доброкачественные опухоли молочных желёз и/или рак молочной железы в семье), проведении маммографии один раз в год (у пациенток в перименопаузе);
• в регулярном измерении АД: при повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и более - прекращение приёма КОК;
• в специальном обследовании по показаниям (при развитии побочных эффектов, появлении жалоб).

При нарушениях менструальной функции - исключение беременности и трансвагинальное ультразвуковое сканирование матки и её придатков.

ПРАВИЛА ПРИЁМА КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Все современные КОК выпускают в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приёма (21 таблетка - по одной в день). Существуют также упаковки с 28 таблетками, в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов («пустышки»). В таком случае упаковки следует принимать без перерыва, что уменьшает вероятность того, что женщина забудет вовремя начать приём следующей упаковки.

Женщинам с аменореей следует начинать приём в любое время при условии достоверно исключенной беременности. В первые 7 дней требуется использовать дополнительный метод контрацепции.

Женщинам, кормящим грудью:

• ранее чем через 6 нед после родов КОК не назначают;
• в период от 6 нед до 6 мес после родов, если женщина кормит грудью, использовать КОК только в случае крайней необходимости (метод выбора - минипили);
• более чем через 6 мес после родов КОК назначают:
  ♦при аменорее - см. раздел «Женщины с аменореей»;
  ♦при восстановленном менструальном цикле - см. раздел «Женщины с регулярным менструальным циклом».

ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ РЕЖИМ НАЗНАЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Пролонгированная контрацепция предусматривает увеличение продолжительности цикла от 7 нед до нескольких месяцев. Например, она может состоять из приёма 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела или любого другого КОК в непрерывном режиме. Существует несколько схем пролонгированной контрацепции. Схема кратковременного дозирования позволяет задерживать менструации на 1–7 дней, её практикуют перед предстоящим оперативным вмешательством, отпуском, медовым месяцем, командировкой и т.д. Схема длительного дозирования позволяет задерживать менструации от 7 дней до 3 мес. Как правило, её применяют по медицинским показаниям при нарушениях менструального цикла, эндометриозе, ММ, анемии, сахарном диабете и т.д.

Пролонгированную контрацепцию можно применять не только с целью отсрочки менструаций, но и с лечебной целью. Например, после хирургического лечения эндометриоза в непрерывном режиме в течении 3–6 мес, что значительно снижает симптомы дисменореи, диспареунию, способствует повышению качества жизни пациенток и их сексуальную удовлетворённость.

Назначение пролонгированной контрацепции также оправдано при лечении ММ, так как в данном случае подавляется синтез эстрогенов яичниками, снижается уровень общих и свободных андрогенов, которые под действием синтезируемой тканям миомы ароматазы могут превращаться в эстрогены. При этом в организме женщины не наблюдают эстрогенного дефицита за счёт его восполнения этинилэстрадиолом, входящим в состав КОК. Как показали исследования, при СПКЯ непрерывный приём марвелона© в течение 3 циклов вызывает более значительное и стойкое снижение ЛГ и тестостерона, сравнимое с таковым при использовании агонистов ГнРГ, и способствует гораздо большему снижению этих показателей, чем при приеме в стандартном режиме.

Помимо терапии различных гинекологических заболеваний, применение метода пролонгированной контрацепции возможно в лечении дисфункциональных маточных кровотечений, синдрома гиперполименореи в перименопаузе, а также с целью купирования вазомоторных и нервнопсихических нарушений климактерического синдрома. Помимо этого, пролонгированная контрацепция усиливает онкозащитный эффект гормональной контрацепции и способствует предотвращению потери костной ткани у женщин данной возрастной группы.

Основной проблемой пролонгированного режима стала большая частота кровотечений «прорыва» и мажущих кровянистых выделений, которые наблюдают в течение первых 2–3 мес приёма. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что частота развития побочных реакций при схемах с пролонгированным циклом сходна с аналогичными показателями для обычных схем приёма.

ПРАВИЛА ЗАБЫТЫХ И ПРОПУЩЕННЫХ ТАБЛЕТОК

• Если пропущена 1 таблетка:
  ♦опоздание в приёме менее 12 ч - принять пропущенную таблетку и продолжить приём препарата до конца цикла по прежней схеме;
  ♦опоздание в приёме более 12 ч - те же действия плюс:
  –при пропуске таблетки на 1й неделе использовать в течение последующих 7 дней презерватив;
  –при пропуске таблетки на 2й неделе необходимости в дополнительных средствах предохранения нет;
  –при пропуске таблетки на 3й неделе, закончив одну упаковку, следующую начать без перерыва; необходимости в дополнительных средствах предохранения нет.
• Если пропущены 2 таблетки и более - принимать по 2 таблетки в день, пока приём не войдёт в обычный график, плюс использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, приём таблеток из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней, считая от начала пропуска таблеток.

ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

• Первичное назначение - с 1го дня менструального цикла. Если приём начат позже (но не позднее 5го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.
• Назначение после аборта - сразу после аборта. Аборт в I, II триместрах, а также септический аборт относят к состояниям категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения КОК.
• Назначение после родов - при отсутствии лактации - не ранее 21го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначать, использовать минипили не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1).
• Переход с высокодозированных КОК (50 мкг этинилэстрадиола) на низкодозированные (30 мкг этинилэстрадиола и менее) - без 7дневного перерыва (чтобы не произошла активация гипоталамогипофизарной системы изза снижения дозы).
• Переход с одного низкодозированного КОК на другой - после обычного 7дневного перерыва.
• Переход с минипили на КОК - в первый день очередного кровотечения.
• Переход с инъекционного препарата на КОК - в день очередной инъекции.
• Переход с комбинированного вагинального кольца на КОК - в день удаления кольца или в день, когда должно было быть введено новое. Дополнительной контрацепции не требуется.

Гормоны являются важными химическими посланниками, обнаруженными в организме. В женской репродуктивной системе они регулируют все - от либидо до менструального цикла. Гормональные контрацептивы могут использоваться женщинами с их естественным дисбалансом и применяются они в основном как метод защиты от беременности.

Эстроген - это гормон , естественно вырабатываемый в яичниках женщины, а также в надпочечниках. Он играет важную роль в развитии организма и репродуктивной системы. Благодаря эстрогену происходит развитие вторичных половых признаков у женщин.

Он также регулирует менструальный цикл. В репродуктивной системы эстроген служит для утолщения эндометриальной оболочки матки, чтобы подготовить ее к потенциальной имплантации яичка.

Если оплодотворенное яйцо не имплантировано, происходит снижение количества продуцируемого прогестерона и начинается новый менструальный цикл. С другой стороны, если оплодотворение произошло, гормон способствует прогрессированию беременности.

В случаях дисбаланса применяется гормональная терапия, которая обеспечивают синтетическую замену эстрогена и прогестерона.

Обзор гормональных контрацептивов

Выполняется классификация гормонов по механизму действия. Первый вариант - это комбинированный способ предотвращения беременности, он предполагает использование эстрогена и прогестина. Другой метод - это применение только прогестина (синтетический гормон, подобный прогестерону). Механизм действия гормональных контрацептивов прост. Оба варианта препятствуют тому, чтобы яичники высвобождали яйцо во время овуляции и препятствуют оплодотворению.

Комбинированные методы контрацепции

Они имеют различное количество гормонов в своем составе. Хотя контрацептивы с низким и высоким уровнем эстрогенов обеспечивают одинаковую защиту от беременности, каждый из них несет в себе различные недостатки и преимущества, которые следует учитывать.

• таблетки;
• энтеральный пластырь;
• вагинальные кольца.

Оральные контрацептивы с более высоким уровнем эстрогена обычно связаны с увеличением рисков для здоровья, в то время как контрацептивы с более низким содержанием гормона не регулируют менструальный цикл настолько эффективно.

Эффективность комбинированных средств

Исследования показали, что среди женщин, употребляющих какие-либо противозачаточные средства с прогестином и эстрогенами, при типичном использовании (например, забывая принимать таблетку время от времени) 92% избежали беременности. Однако при идеальном использовании 99,97% женщин были защищены.

Они могут принести пользу тем, у кого имелись следующие проблемы со здоровьем:

• нерегулярные или тяжелые менструации;
• эндометриоз;
• кисты яичников;
• акне;
• железодефицитная анемия.

Но имеются и побочные эффекты. Это могут быть пропущенные менструальные периоды, тошнота и рвота, головные боли, увеличение веса, депрессия или изменения настроения, а также изменения в сексуальном влечении. Многие из этих побочных эффектов могут уменьшаться или исчезать после первых нескольких месяцев использования.

Женщины, использующие эстрогенсодержащие пероральные средства в три раза увеличивают риск развития сгустков крови. Поэтому немедленно нужно сообщить врачу при болях в ногах, отеках, размытом зрении и других необычных симптомах.

Комбинированные методы контрацепции не должны использоваться девушками, у которых рак молочной железы, высокое артериальное давления, заболевания печени, диабет, кормящие грудью. У женщин старше 35 лет и курильщиков увеличивается риск возможных побочных эффектов.

Методы контрацепции с прогестином

Гормональные противозачаточные средства содержат очень низкую дозу прогестина и в них отсутствует эстроген.

Классификация гормональных препаратов

• мини-таблетки;
• контрацептивные эмплантанты.

Протеиновые мини-таблетки так же эффективны, как и комбинированные гормональные средства, однако, они должны лежать под рукой, чтобы приниматься в одно и то же время каждый день. Кроме того, не существует никакого периода без гормонов, в отличие от комбинированных средств. Имплантат - тонкий стержень, вставленный под кожу. Он более чем на 99% эффективен в течение четырех лет, потом его необходимо заменить.

Прогестиновые методы предотвращение беременности могут помочь женщинам, которые:

Если беспокоит какое-либо из вышеуказанных состояний, нужно обратитесь к врачу, чтобы обсудить методы контрацепции только с прогестином.

Побочные эффекты прогестиновых препаратов

Побочные эффекты для средств, основанных только на прогестине, обычно менее распространены. Это хорошая альтернатива для женщин, испытывающих любые неблагоприятные эффекты от других видов контрацепции.

Возможные побочные эффекты:

• прибавка в весе;
• нерегулярный менструальный цикл.

Гормональная контрацепция - это отличный способ предотвратить нежелательную беременность и смягчить последствия естественных гормональных дисбалансов. Существует много видов контрацепции, каждый из них имеет уникальные преимущества и недостатки. При заинтересованности в гормональных препаратах нужно обратитесь к врачу и обсудить, какой метод будет лучшим в конкретном случае.

Внимание, только СЕГОДНЯ!

Выбрать подходящий конкретной пациентке препарат бывает очень непросто. Простого пути - посмотреть, чего не хватает, и досыпать - не существует, поэтому придется разбираться, чем и куда мы внедряемся, чтобы обеспечить не только эффективную контрацепцию, но и хорошую переносимость.

	прогестагенная	андрогенная	антиандрогенная	антиминералкортикоидная	глюкокортикоидная
Прогестерон	+	-	(+)	+	-
Диеногест	+++	-	++	-	-
Дроспиренон	+	-	+	++	-
Левоноргестрел	++	+	-	-	-
Гестоден	+	+	-	(+)	-
МПА	+	+	-	-	++
Норгестимат	++	+	-	-	-
Норэтистерон	+++	+	-	-	-
Ципротерон ацетат	+	-	+++	-	+++
Дезогестрел	+	+	-	-	+

Увы, для индивидуального подбора контрацептивной комбинации недостаточно просто держать табличку перед глазами. Не всегда совпадает то, что ученые получили в эксперименте, с тем, что будет происходить в организме конкретной пациентки.

Попытки систематизировать методику подбора КОК по фенотипу предпринимались и предпринимаются. Идея звучит очень заманчиво. Грудь большая и пышная - значит, эстрогенов много. Бюстом «пошла в папу» - значит, эстрогенов маловато. Вот, казалось бы, уже и решили, какой препарат назначить.

Выделены различные фенотипы у женщин - с преобладанием эстрогенного, андрогенного или прогестеронового компонента. В зависимости от того, к какому типу принадлежит пациентка, предлагают подбирать стартовую дозировку эстрогенов и оптимальный гестаген.

Возможно, это имеет какой-то смысл (хотя серьезных доказательных данных такая точка зрения не имеет: все работы проводились на сравнительно небольших группах пациенток). Но гораздо важнее для практического врача - понимать, чтó именно содержит конкретный препарат и зачем это содержимое конкретной пациентке.

Именно поэтому у нас много врачей, предпочитающих назначать одни и те же 2-3 препарата. Они их достаточно изучили, уверены в своих знаниях и накопили приличный опыт собственных наблюдений.

Подбор препарата, исходя из индивидуальных проблем

Беседуя с пациенткой и проводя осмотр, доктор «цепляет» мелкие детали, проблемы, особенности, которые можно устранить, сгладить или нивелировать использованием конкретного препарата.

• Если у пациентки обильные и продолжительные менструации без видимой причины (идиопатические меноррагии), ей прекрасно подойдет Клайра.
• Пациенткам с СПКЯ предложим Ярину или Диане-35 в зависимости от выраженности гиперандрогении.
• Пациенткам с ПМС отлично подойдет Джес.
• Пациенткам с эндометриозом - Жанин.
• Молодым девушкам лучше рекомендовать препараты с минимальным содержанием эстрогенов и формулой, «держащей удар» возможных пропусков и погрешностей.
• Женщинам 35+ предпочтительнее предлагать препараты с эстрогенами, идентичными эндогенным (Клайра и Зоэли).
• Если в глаза бросаются явные признаки эстрогенной недостаточности, можно попробовать стартовать с многофазных препаратов, содержащих разные дозировки гормонов.
• Курящим (и отказавшимся от курения недавно) женщинам моложе 35 лет следует предложить препарат с минимальной дозой эстрогенов.
• Если подробнейшая беседа и осмотр не выявили никаких особенностей, препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 30 мкг/сут. и низкоандрогенным гестагеном.

К сожалению, до начала приема КОК невозможно предсказать, как именно организм женщины будет реагировать на конкретную комбинацию . Не помогают ни фенотипические таблицы, ни глубокое знание биохимии, биофизики и клинической фармакологии, ни дисциплинированно сданная кровь «на все гормоны». Вооружившись знаниями, можно лишь избежать совсем уж грубых ошибок и вовремя их исправить, проанализировав переносимость ранее использовавшихся препаратов. Поэтому реальность такова, что лучше всех подбирает КОКи врач, который знает, какие 15 комбинаций пациентке не подошли.

Важно понять, что речь здесь не идет о недостаточной квалификации вашего гинеколога и, конечно, никто не ставит на вас эксперименты. В любом случае врач старается как можно скорее найти оптимальный вариант контрацепции. И с большой вероятностью его поиск увенчается успехом.

Оксана Богдашевская

Фото thinkstockphotos.com

_____________

В последние годы комбинированные оральные контрацептивы широко используются для предохранения от нежелательного зачатия. Именно гормональные контрацептивы по праву считаются одним из наиболее эффективно воздействующих и при этом надежных средств. Кроме того, такая оказывает на женский организм позитивное влияние, укрепляя репродуктивное здоровье.

Для понимания механизма воздействия таких контрацептивов следует обратиться к физиологии организма женщины. Все изменения, которые в нем происходят, являются цикличными и через четкий период времени повторяются. Цикл – это время от первого дня менструации до начала следующего кровотечения. Цикл может продолжаться от 21 до 35 дней, однако у большинства женщин он составляет 28 дней. Овуляция наступает в середине цикла. В это время зрелая яйцеклетка выходит из яичника. При условии соединения ее со сперматозоидом происходит зачатие. Все эти процессы регулируются и . На протяжении цикла соотношение этих половых гормонов меняется несколько раз.

Как действуют КОК?

Действие комбинированных оральных контрацептивов основано на влиянии на организм половых гормонов. Комбинированные оральные контрацептивы (сокращенно КОК) состоят из синтетических аналогов гормонов эстрогена и прогестерона. В зависимости от количества действующих веществ в препарате и их соотношения такие средства подразделяют на однофазные , двухфазные и трехфазные препараты. Это лучшие оральные контарцептивы для современных женщин, так как подобрать их можно в зависимости от индивидуальных особенностей организма.

Трехфазные КОК содержат такое количество гормонов, которое максимально приближается к природному колебанию эстрогена и прогестерона в организме женщины. В двухфазных оральных контрацептивах соотношение половых гормонов изменяется дважды, а это уже имеет определенное различие с естественными процессами женского организма. Но, определяя, какие именно средства выбрать, женщина должна учесть, что наименее отвечают естественным процессам однофазные контрацептивы. Но в целом все КОК воздействуют на организм женщины одинаково, не допуская нежелательную .

Поэтому, рекомендуя женщине прием этих средств, врач обращает особое внимание на индивидуальную переносимость таких препаратов. В некоторых случаях организм, нормально воспринимающий однофазные комбинированные контрацептивы, негативно реагирует на трехфазные, средства. Но в целом современные КОК настолько позитивно воспринимаются женским организмом, что их применение допускается от начала сексуальной жизни и до периода . В период климакса оральные противозачаточные средства могут применяться в качестве заместительного гормонального лечения для предупреждения патологических изменений в ткани костей и хрящей, которые происходят из-за потери кальция.
КОК имеют несколько путей воздействия на организм, вследствие чего имеет место противозачаточный эффект. Прежде всего, под их влиянием подавляется овуляция, поэтому яйцеклетка не созревает и не выходит в маточную трубу. Также препараты данного типа изменяют состав секрета шейки матки . При нормальном состоянии этот секрет способствует проникновению сперматозоидов в матку, а вследствие воздействия КОК он превращается в более густую и вязкую массу. Как следствие, сперматозоиды не могут проникнуть внутрь, к тому же они становятся практически нежизнеспособными, попадая в шейку матки. Кроме того, при приеме таких противозачаточных средств структура слизистой матки заметно изменяется: оболочка заметно утончается. Следовательно, даже если процесс оплодотворения все же произойдет, то яйцеклетка с эмбрионом прикрепиться к стенке матки не сможет. Таким образом, тройной уровень воздействия КОК гарантирует высокий уровень защиты от нежелательного зачатия. По статистической информации при приеме оральных контрацептивов на 100 женщин фиксируется 0,1 беременности.

Гормональные контрацептивы также являются действенным профилактическим средством для предупреждения ряда болезней гинекологической сферы, гормонального дисбаланса . Также прием этих средств облегчает течение менструации, уменьшая количество выделяемой крови.

Виды КОК

Как уже было сказано выше, гормональные контрацептивы подразделяются на несколько разновидностей. Однофазная оральная контрацепция имеет в составе всех таблеток упаковки одинаковое количество синтетических аналогов прогестерона и эстрогена. К данному типу КОК относятся препараты , , Силест , Овидон , Нон-Оволон , . Такие средства контрацепции являются подходящим методом предохранения для молодых нерожавших женщин. Принципиальным различием перечисленных средств являются дозы гормонов, которые в них содержатся. Поэтому важным условием является индивидуальный подбор таких средств, при котором обязательно учитывается и общее состояние здоровья женщины, и наличие хронических недугов и патологий, и, наконец, возможность приобретать более дорогостоящие средства контрацепции.

Говоря о двухфазных средствах, следует отметить, что в эту категорию входит меньше препаратов. В препарате Антеовин содержится и . Двухфазные контрацептивы, кроме основного воздействия, способствуют излечению от угревой сыпи , . Дело в том, что эти недуги часто провоцирует слишком высокое содержание андрогенов в организме, контрацептивы позволяют сбалансировать содержание гормонов. Специалисты определяют двухфазные КОК как промежуточными препаратами между однофазными и трехфазными средствами.

Трехфазная гормональная контрацепция позволяет сымитировать природный менструальный цикл, ведь в препарате содержаться гормоны в соотношении, максимально приближенному к физиологическому. К этой группе относятся препараты , Триновум , . В этих препаратах содержатся гормоны в разных соотношениях. Такие средства позитивно воздействуют на организм при наличии исходной дисфункции яичников и других заболеваний. Трехфазные КОК рекомендуется принимать женщинам после 27-летнего возраста.

Как принимать КОК?

Гормональные контрацептивы от современных производителей выпускают в пластинках, в которых содержится 21 таблетка или 28 таблеток. Чтобы женщина легко сориентировалась в очередности приема препарата, новые трехфазные и двухфазные таблетки имеют специальные обозначения на упаковке в виде стрелочек либо дней недели. Прием КОК должен начинаться в первый день менструального цикла, после чего препарат нужно принимать каждый день. Врачи советуют, по возможности, принимать таблетки в одно и то же время. Новейшие исследования свидетельствуют, что при столь четком приеме КОК гормональные вещества усваиваются лучше. При наличии в пластинке 21 таблетки следует принимать препарат с первого дня менструации, после чего наступает перерыв на семь дней. В дни, когда таблетки не принимаются, не требуется использования других методов защиты, так как контрацептивный эффект остается. При наличии в пластинке 28 таблеток прием средства ведется непрерывно. По прошествии одного года приема КОК женщина должна сделать перерыв на три месяца, чтобы функция яичников могла полноценно восстановиться, и не возникли нежелательные побочные эффекты. В эти дни от зачатия необходимо предохраняться, используя другие методы.

Женщина, принимающая такие таблетки, должна четко знать о том, что с некоторыми лекарственными препаратами КОК категорически не совмещается. Это противосудорожные средства, ряд препартаов-антибиотиков, лекарства от болезней легких. Но даже если женщине назначается лечение любым другим препаратом, то о приеме оральных контрацептивов она должна обязательно предупредить своего врача.

Как выбрать КОК?

Противозачаточные средства для женщин, как и мужские контрацептивы, необходимо выбирать, тщательно взвесив все индивидуальные «за» и «против». Перед тем, как начать использование любых препаратов, нужна консультация специалиста-гинеколога. Дл правильного подбора КОК следует обязательно пройти ряд исследований. Так, изначально проводится обычный гинекологический осмотр, берется мазок. Это позволяет исключить ряд болезней, среди которых – онкологические патологии. Дважды в период менструального цикла проводится ультразвуковое исследование органов малого таза. УЗИ нужно провести сразу после месячных и перед началом следующей менструации. Такое исследование позволит узнать о росте и состоянии слизистой полости матки, об особенностях овуляции. Женщине назначается также консультация у специалиста-маммолога, проведение УЗИ молочных желез. Иногда также необходимо определить уровень гормонов в крове пациентки.

Примерно через три месяца после того, как женщина начала регулярно принимать таблетки, ей необходимо опять посетить врача с целью контроля над воздействием на организм гормональных веществ.

В целом оральные контрацептивы для женщин имеют много видимых преимуществ, среди которых — высокий уровень надежности, быстрое наступление эффекта, простота в применении, хорошая переносимость организма. К тому же такие женские контрацептивы обеспечивают нормальный уровень обратимости, то есть после прекращения приема таких таблеток женщина может забеременеть уже через 1-12 месяцев. Такие таблетки подходят и для молодых девушек, так как они позволяют отрегулировать месячный цикл, устранить болевые проявления при менструациях, получить определенное лечебное воздействие при некоторых заболеваниях, уменьшить проявление воспалительных процессов.

КОК снижают риск появления кист , онкологических болезней , доброкачественных опухолей молочной железы , а также позволяют избежать железодефицитной анемии . Их применение целесообразно для женщин, у которых отмечается высокий уровень содержания мужских гормонов.

Вследствие торможения овуляции таблетки обеспечивают и защиту от развития . В некоторых случаях они также позволяют устранить некоторые факторы, провоцирующие . Поэтому после прекращения лечения такими препаратами беременность наступает с более высокой вероятностью.

Кстати, монофазные КОК позволяют, при необходимости, «отстрочить» очередную менструацию. Чтобы достичь такого эффекта, следует начинать принимать таблетки из следующей упаковки однофазных контрацептивов сразу же после того, как окончилась предыдущая. К тому же КОК обеспечивают экстренную контрацепцию.

Недостатки

Кроме описанного ряда преимуществ данные противозачаточные средства имеют и некоторые недостатки. Прежде всего, это вероятность снижения контрацептивного эффекта в случае взаимодействия с некоторыми медикаментозными препаратами. Некоторым женщинам достаточно сложно обеспечить точность и регулярность в приеме таблеток. При этом пропуски приема таблеток увеличивают риск нежелательной беременности. В качестве побочных эффектов при приеме таки препаратов может проявляться аменорея , межменструальные кровотечения , снижение сексуального влечения , головные боли , колебания настроения , болезненность в груди , рост массы тела , рвота , тошнота . Однако все перечисленные явления возникают, как правило, в первые месяцы приема таблеток, а позже они исчезают сразу же после полной адаптации организма к КОК.

Существенным минусом при приеме таких препаратов в качестве противозачаточных средств является отсутствие защиты при половых контактах, как от , так и от болезней, которые предаются половым путем .

Противопоказания

Существует несколько абсолютных противопоказаний, при которых пероральные контрацептивы не применяются категорически. Это беременность либо подозрение на то, что зачатие уже произошло; период после родов, когда женщина кормит ребенка грудью, либо первые полгода после родов; болезни и опухоли печени; опухоли гипофиза; сердечно-сосудистые болезни; рак молочной железы; прогрессирующие формы ; ряд психических нарушений.

В качестве относительных противопоказаний определяют гипертонию , активное курение , склонность к депрессиям . Прием таких противозачаточных таблеток прекращается да один месяц до плановых хирургических операций, а также перед приемом некоторых . Во всех перечисленных случаях женщинам рекомендуется использовать негормональные контрацептивы .

Что делать, если женщина не приняла таблетку вовремя?

Несмотря на то, что при пропуске своевременного приема таблетки сразу же возрастает риск зачатия, женщине не стоит в таком случае паниковать. Таблетку нужно принять сразу же, как только появилась такая возможность. Если пропуски приема случился как раз в дни предполагаемой овуляции, то оптимальным выходом будет использование дополнительного метода контрацепции до дня следующей менструации. Однако современные КОК действуют на организм таким образом, что пропуск одной таблетки на 12 часов на противозачаточном эффекте не сказывается. При пропуске двух таблеток следует при первой же возможности принять две забытые таблетки, а на следующий день – еще две. При этом важно применять дополнительный метод защиты. Такие изменения могут спровоцировать появление кровянистых выделений, которые возникают как последствие высокой концентрации гормонов. Через несколько дней этот побочный эффект исчезает.

Если же было пропущено прием трех и больше таблеток, то в таком случае следует перейти на дополнительные методы контрацепции, а прием КОК начать уже заново, с первого дня месячных. Поэтому каждая женщина пред началом приема таких контрацептивов должна тщательно проанализировать, сможет ли она обеспечить регулярный прием препарата, так как нерегулярный и беспорядочный прием таких таблеток может негативно сказаться на здоровье женщины.

Сегодня, пожалуй, вряд ли можно встретить в развитых странах такого человека, который в независимости от рода его занятий не был бы знаком с термином «планирование семьи». Согласно современному определению планирование семьи - это комплекс социальных, медицинских и информационно-образовательных мероприятий, направленных на сохранение репродуктивного здоровья населения, профилактику болезней, передающихся половым путем, защиту первой беременности, снижение количества абортов и формирование безопасного сексуального поведения. Важнейшим элементом данного комплекса является контрацепция.

Согласно общепринятой в науке терминологии, контрацепция - это комплекс мер и средств, используемых для предотвращения зачатия и предупреждения нежелательной беременности.

Известно несколько способов контрацепции:

1. Физиологический - предусматривает определение периода созревания яйцеклетки и воздержание в этот период от половых актов или использование контрацептивных средств.

2. Биологический - подразумевает гормональное воздействие на овуляцию.

3. Химический - предусматривает использование веществ, губительно действующих на сперматозоиды.

4. Механический - характеризуется использованием средств, создающих механическую преграду для проникновения сперматозоидов в шейку матки.

Наиболее распространенным в настоящее время является биологический метод контрацепции. Именно он подразумевает использование гормональных контрацептивов, в связи с чем проблема медицинского применения этих препаратов нуждается в должном уровне осведомленности как врачей, так и провизоров.

История применения гормональных контрацептивных средств (ГКС) берет свое начало с 1960 года, когда американский ученый G.Pincus синтезировал прогестерон из корней мексиканского винограда и продемонстрировал его контрацептивные свойства на мышах и крысах. Это событие по праву считается одним из важнейших среди медицинских открытий XX века. С тех пор интенсивность исследова-

ний в данной области с каждым годом только нарастает, появляются все новые и новые препараты, совершенствуются схемы их применения, расширяется перечень терапевтических и побочных эффектов. Все это значительно повышает уровень требований, предъявляемых к квалификации медицинских работников, но в то же время существенно увеличивает их возможности.

Обсуждение проблем гормональной контрацепции необходимо начагь с принципиальных моментов. Следует четко представлять, что гормональная контрацепция подразумевает применение лекарственных препаратов в первую очередь женщиной, поэтому в качестве лекарственных средств используются синтетические аналоги женских половых гормонов - эстрогенов и гестагенов (прогестерона), структура которых близка к натуральным, но активность при этом значительно выше благодаря их меньшей способности окисляться в организме. Для примера - активность синтетических гестагенов выше естественных аналогов от 80 до 300 раз. Несколько забегая вперед, отметим, что на практике это позволило уменьшить дозу эстрогенов, входящих в состав ГКС, в 3-5 раз, а гестагенов в 5-20 раз.

Для лучшего понимания особенностей механизмов действия ГКС необходимо кратко напомнить физиологию менструального цикла. Менструальный цикл (МЦ) - это сложный физиологический процесс, главная задача которого - обеспечить развитие яйцеклетки, необходимое для наступления беременности. В идеале МЦ длится 28 дней, но эти сроки могут несколько изменяться в зависимости от индивидуальных особенностей женского организма. Менструальный цикл имеет две фазы, которые называются фолликул и новая (или пролиферативная) и лютеиновая (или секреторная). Фолликулиновая фаза начинается с 1-го дня МЦ и длится 13-15 дней. В эту фазу происходит созревание фолликула, содержащего яйцеклетку. Отметим, что рост фолликула контролируется эстрогенами, вырабатываемыми в яичниках. Затем созревший фолликул разрывается, и из него выходит готовая к оплодотворению яйцеклетка. Этот процесс называется овуляцией и обычно он наступает между 13 и 15 днями. В дальнейшем на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело и с этого момента начинается лютеиновая фаза МЦ. Желтое тело активно продуцирует гестагенный гормон - прогестерон, а синтез эстрогенов в этот период значительно ослабляется. Под влиянием прогестерона изменяется структура слизистой оболочки матки, которая становится подготовленной к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. В случае, если беременность не наступает, функциональный слой эндометрия отторгается, наступает менструация.

Все современные ГКС в качестве эстрогенного компонента (ЭК) содержат этинилзстрадиол, а гестагенный компонент (ГК) может быть представлен разными средствами, но чаще всего используется левоноргестрел. Помимо левоноргестрела гестагенный компонент может быть представлен следующими средствами.

1) Норгестимат - в печени превращается в левоноргестрел, имеет менее выраженное гестагенное действие.

2) Дезогестрел - имеет биодоступность 76%. В печени метабо- лизируется в 3-кето-дезогестрел. Имеет слабое андрогенное действие и не изменяет толерантность к глюкозе, в связи с чем более показан молодым женщинам.

3) Гестоден - биодоступность составляет 100%, является наиболее эффективным контрацептивным веществом.

В настоящее время существует более 50 видов сочетаний эстрогенного и гестагенного компонентов, которые в зависимости от вида сочетания и дозы могут оказывать на организм женщины преимущественно эстрогенный, гестагенный, андрогенный и анаболический эффекты, в связи с чем ГКС используются не только как противозачаточные средства, но и как средства для лечения некоторых гормональных заболеваний.

Следует подчеркнуть, что контрацептивный эффект определяется прежде всего гестагенами, а эстрогены включены в состав ГКС главным образом для поддержания нормального гормонального фона в организме женщины. Принципиальный механизм контрацептивного действия можно представить следующим образом. В процессе приема ГКС в крови резко возрастает концентрация этинилэстрадиола и левоноргестрела, т.е. веществ, обладающих гормональной активностью. Далее левоноргестрел, попадая с током крови в гипоталамус, стимулирует там специфические гестагенные рецепторы, срабатывает принцип «отрицательной обратной связи», и в гипоталамо-гипо- физарной системе ослабляется выработка гонадотропных гормонов (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего), в результате чего подавляется овуляция. На этом фоне в организме женщины происходят следующие изменения:

Яичники уменьшаются в размерах, секреция эстрогенов снижается в 2 раза;

Эндометрий подвергается регрессии, что препятствует имплантации яйцеклетки;

Снижается содержание сиаловой кислоты в слизи цервикального канала, что снижает двигательную активность сперматозоидов;

Изменяется структура эпителия слизистой оболочки влагалища, что может привести к инфекционным поражениям.

В результате описанных изменений репродуктивная функция подавляется, и беременность не наступает.

Наиболее применяемыми ГКС на современном этапе развития медицины являются следующие препараты:

I. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (имеют соотношение ЭК и ГК 1:50; 1:25; 1:20; 1:10).

В свою очередь данная группа подразделяется на несколько подгрупп:

1) Монофазные препараты - содержат в одной таблетке определенные, постоянные дозы эстрогенов и гестагенов (представлены одним видом таблеток).

Эти препараты применяют внутрь по 1 таблетке ежедневно, начиная с 5 дня менструального цикла, в течение 21 дня. Эффект наступает чаще всего после приема 14 таблеток. Таблетки следует применять в одно и то же время (желательно вечером после еды), причем промежутки между приемами не должны превышать 30 часов. После принятия всех таблеток необходим семидневный перерыв, после которого прием продолжается по той же схеме. Добавим, что помимо основной цели применения данные средства еще используются для лечения аменореи, климактерического синдрома и др. гормональных нарушений.

Несмотря на достаточно высокую эффективность монофазных ГКС, их применение в настоящее время ограничено, т.к. они имеют ряд довольно серьезных побочных эффектов. К таковым относятся:

Повышение артериального давления;

Нарушение липидного обмена;

Нарушение функции печени;

Тромбоэмболические осложнения;

Латентный сахарный диабет.

Данные побочные эффекты определяются в первую очередь относительно высоким содержанием в указанных препаратах эстрогенов.

Таким образом, монофазные ГКС можно признать несколько устаревшими, хотя их производство и сбыт на фармацевтическом рынке по-прежнему находятся на высоком уровне.

Более современными ГКС являются двухфазные и трехфазные препараты.

2) Двухфазные ГКС - содержат разные количества ЭК и ГК в одной таблетке (представлены двумя видами таблеток).

Принципиальная идея двухфазности заключается в том, что в первую стадию приема препарата, которая соответствует пролиферативной фазе менструального цикла, используются таблетки I тина, содержащие большие количества эстрогенов и меньшие дозы геста- генов. Во вторую стадию, соответствующей уже секреторной фазе менструального цикла, принимаются таблетки II типа, в которых соотношение ЭГ и ГК меняется с точностью до наоборот - больше геста- генов и меньше эстрогенов. Это сделано для того, чтобы прием ГКС, который может длиться несколько месяцев и даже лет, максимально соответствовал физиологическим колебаниям выработки гормонов в организме женщины на протяжении менструального цикла. Как уже было сказано выше, в пролиферативную фазу цикла вырабатывается больше эстрогенов, а в секреторную - гестагенов.

В настоящее время на фарм. рынке встречается только один препарат из данной группы - Антеовин. Таблетки I типа в упаковке ан- теовина обычно представлены в количестве 10 штук и имеют белый цвет. Они содержат 50 мг этинилэстрадиола и 50 мг левоноргестрела. Таблетки II типа содержат уже 50 мг этинилэстрадиола и 125 мг левоноргестрела. Эти таблетки имеют розовый цвет, а их количество в упаковке - 11 штук.

3) Трехфазные ГКС - содержат разные количества ЭК и ГК, соотношение которых меняется на протяжении курса терапии уже трижды (представлены тремя видами таблеток).

Таблетки 1 типа имеют фиолетовый цвет, в упаковке представлены в количестве 6 штук, содержат 30 мкг этинилэстрадиола и 50 мкг левоноргестрела. Они обеспечивают необходимый уровень эстрогенов и гестагенов в фолликулиновую стадию.

Таблетки II типа имеют розовый цвет, их в упаковке 5 штук. Они увеличивают количество эстрогенов и гестагенов, подавляя тем самым пик овуляции, но поддерживая при этом рост эндометрия. Содержат 40 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг левоноргестрела.

Таблетки III типа оранжевого цвета, их количество - 10 штук. Стимулируют секрецию эстрадиола и прогестерона в лютеиновую

фазу, что достигается наличием в каждой таблетке ЗО мкі этинилэ- страдиола и 125 мкг левоноргестрела.

Двух- и трехфазные ГКС применяются с 1-го дня МЦ втечение 21 дня с последующим 7-дневном перерывом. Этот перерыв необходим для того, чтобы в крови снизился уровень эстрадиола, произошло отторжение эндометрия, и возникла менструальноподобная реакция.

Фазные ГКС показаны в первую очередь лицам старше 35-40 лет, которым прием монофазных средств нежелателен из-за появления побочных реакций, и в возрасте до 18 лет, когда еще недостаточно стабильны параметры менструального цикла.

Преимущества двух- и трехфазных ГКС:

Мягкое действие на гипоталамо-гипофизарную систему за счет малых доз эстрогенов и гестагенов;

Меньшая вероятность развития побочных реакций (в частности меньше влияют на обмен липидов и свертываемость крови);

Обеспечивают уровень эстрогенов и гестагенов в крови, соответствующий нормальным физиологическим колебаниям на протяжении МЦ;

Гестагенный компонент левоноргестрел оказывает прямое действие на яичники и подавляет синтез прогестерона, изменяет состав цервикальной слизи и структуру эндометрия, усиливая тем самым контрацепцию.

Фазные ГКС обеспечивают практически 100% контрацепцию, но при этом после их отмены репродуктивная функция полностью восстанавливается. Период восстановления зависит от длительности применения и может составлять несколько месяцев.

Тем не менее, несмотря на имеющиеся преимущества, эти средства могут вызывать побочные явления, особенно в первые 1-2 месяца применения.

Наиболее типичные побочные реакции:

Повышение массы тела (не более 3 кг);

Огрубение молочных желез;

Тромбоэмболии;

Повышение свертываемости крови;

Артериальная гипертензия (примерно у 2,5-6% пациенток);

Латентный сахарный диабет;

Холестатическая желтуха и желчнокаменная болезнь;

Изменение уродинамики верхних мочевыводящих путей (что примерно в 10% случаев приводит к развитию нефрита);

Бактериальные и грибковые кольпиты (т.к. стероиды снижают pH влагалищного содержимого).

В связи с высокой вероятностью развития побочных эффектов длительность приема ГКС не должна превышать более двух лет.

Абсолютными противопоказаниями для приема комбинированных ГКС являются:

Тромбофлебиты;

Тромбоэмболии;

Острый гепатит;

Хронические заболевания печени и желчных путей;

Гипертоническая болезнь;

Сахарный диабет.

II. Комбинированные эстроген-антиандрогенные средства.

Механизм контрацептивного действия основан на двух факторах. Во-первых, этинилэстрадиол сохраняет высокую вязкость шеечной слизи, что затрудняет попадание сперматозоидов в полость матки. А во-вторых, ципротерон, блокируя андрогенные рецепторы в гипоталамусе, подавляет секрецию гонадотропных гормонов, препятствуя тем самым возникновению овуляции. Важной особенностью ципротерона является тот факт, что он конкурентно связывается с андрогенными рецепторами сальных желез и волосяных фолликулов и уменьшает продукцию сала, что снижает проявления угревой сыпи. В связи с указанными особенностями «Диане-35» показан для контрацепции у женщин с проявлениями андрогенизации, а также для лечения андрогензависимых гиперандрогенных заболеваний у женщин, таких как гирсутизм, угревая сыпь и т.д.

Способ дозирования препарата «Диане-35»: внутрь по 1 драже в сутки, начиная с первого дня цикла, в течение 21 дня, после чего перерыв 7 дней. У женщин с явлениями гирсутизма данный препарат можно сочетать с антиандрогенным средством «Андрокур».

Из других особенностей препарата следует выделить несовместимость с барбитуратами, т.к. последние усиливают метаболизм действующих компонентов «Диане-35» в печени, и, следовательно, эффективность контрацепции снижается.

Ш. Препараты, содержащие микродозы гестагенов (чистые ге- стагены). Их еще называют Мини-пили.

В этих препаратах в качестве действующего компонента содержатся только гестагены, доза которых варьирует от 300 до 500 мкг. Прием ведут, начиная с 1-го дня цикла, непрерывно в течение 6-12 месяцев. Промежуток между приемами не должен превышать 24 часов, в противном случае надежность контрацепции уменьшается. После отмены препарата репродуктивная функция восстанавливается через 3 месяца.

Механизмы действия Мини-пили:

Изменяют состав и количество цервикальной слизи, увеличивая при этом ее вязкость, что препятствует проникновению сперматозоидов в матку;

Задерживают транспорт яйцеклетки по маточным трубам;

Препятствуют имплантации яйцеклетки в эндометрий.

Препараты данной группы предназначены для женщин, которым

противопоказано назначение комбинированных контрацептивов в силу того, что имеющийся у последних эстрогенный компонент может вызывать тромбоэмболические осложнения и др. нежелательные явления. Побочные эффекты Мини-пили менее существенны, наиболее неприятный из них - частые межменструальные кровянистые выделения, что и ограничивает их применение.

IV. Посткоитапъные средства.

Данные препараты применяют в первые 24-48 часов после полового акта. Они содержат высокие дозы эстрогенов или гестагенов (чаще), которые превышают дозы этих веществ в комбинированных ГКС почти в 50 раз и составляют в среднем 2-5 мг.

Механизм действия у посткоитальных средств аналогичен таковому для Мини-пили, но изменения со стороны половых органов и яичников из-за очень высокой дозы гормонов выражены значительно сильнее, поэтому они предназначены для женщин, живущих половой жизнью не чаще 1 раза в неделю.

Побочные явления у препаратов данной группы обычно возникают через 2-3 дня после приема и заключаются в появлении тошноты, маточных кровотечений, аменореи.

V. Пролонгированные (депонированные) средства.

Эти средства еще называют препараты-депо, к ним относятся;

Подкожные имплантанты;

Внутримышечные инъекции;

внутриматочные контрацептивные средства.

Препараты данной группы состоят из гестагенов и некоторых других веществ, обусловливающих их медленную резорбцию в организм. Они вводятся в виде имплантантов, а также в виде специальных влагалищных колец и высокомолекулярных соединений, содержащих гестагены продленного действия.

Механизм контрацептивного действия пролонгированных препаратов такой же, как и у комбинированных ГКС, т.е. он основан на подавлении секреции гонадотропных гормонов.

1) Депо-провера - суспензия для внутримышечного введения, содержащая в 1 мл 0,15 мг гидроксипрогестерона.

2) Мирена - представляет собой Т-образный полиэтиленовый стержень, содержащий 52 мг левоноргестрела, скорость высвобождения которого составляет 20 мкг в сутки. Левонорге- стрел, высвобождаясь, поступает в матку, где оказывает свои эффекты: предотвращает пролиферацию эндометрия, препятствует имплантации яйцеклетки, частично всасываясь, подавляет овуляцию. Спираль вводят в полость матки на 4-6 день менструального цикла на срок до 5 лет.

3) Норпланг - силастиковые капсулы для подкожной имплантации, содержащие в качестве действующего вещества левонор- гестрел. Вводят на срок до 5 лет.

В дополнение к изложенному материалу следует кратко охарактеризовать химический способ контрацепции, который имеет ряд отличительных особенностей по сравнению с биологическим.

Химический способ контрацепции предусматривает использование спермицидов, т.е. химических веществ, которые инактивируют сперматозоиды во влагалище до того, как они успевают проникнуть в верхние отделы полового тракта.

Спермицидные вещества по химической природе представляют собой сурфактанты - поверхностно активные вещества (ПАВ), которые разрушают клеточные мембраны сперматозоидов. Исключением в этом ряду является препарат А-деп-53, который в качестве сперми- цида содержит ингибитор ферментов. Правда, данный препарат на фармацевтическом рынке Российской Федерации пока не встречается, однако, учитывая его эффективность, необходимо знать особенности его действия.

Комбинированные эстрогеи-гестагенные ГКС			Миии-пили	Пост- коитальные	Пролонгированные формы и ВМС	Комбинированные эсгроген- антиандрогенные средства
Моно разные	Двухфазные	Трехфазные
Микрогенон Минизистон Ригевидон Нон-овлон Марвелон Мереилон Ригевидон	Антеовин	Триквилар Тризистон Три-регол Триновум	Контитуин Микролют Эксклютон Примолю-нор Микронор Микро вал	Постинор	Норпланг Депо-провера	Диане-35

-396-

Наиболее часто встречающимися спермицидными веществами являются: ноноксинол-9, октоксинол-9, менфегол, которые широко представлены в различных препаратах.

Все спермицидные препараты могут применяться в виде 8 вагинальных лекарственных форм:

Пены (аэрозоли);

Свечи растворимые;

а также средства для смазки презервативов.

Некоторые препараты данной группы:

1) Фарматекс - противозачаточный препарат для местного (вагинального) применения. Оказывает спермицидное и антисептическое действие. Спермицидный эффект обусловлен присутствием в составе действующего вещества бензалконий, который повреждает мембраны сперматозоидов, в результате чего происходит отрыв головки сперматозоида от жгутика и дальнейшее разрушение, обусловливающее неспособность сперматозоида к оплодотворению. Фарматекс выпускается в виде вагинальных таблеток (вводят за 10 минут до полового акта, действует 3 часа), вагинальных свечей (вводят за 5 минут до полового акта, действует 4 часа), вагинального крема (вводят немедленно после полового акта, действует 10 часов), вагинального тампона (вводят немедленно после полового акта, действует 24 часа, после чего его необходимо извлечь).

2) Жинофильм - интравагинальная пленка, содержащая нонок- синол. Ноноксинол снижает поверхностное натяжение липидной мембраны сперматозоида и необратимо парализует его движения. Препарат также оказывает антисептическое действие. Пленку вводят во влагалище за 10-15 минут до полового акта, действие начинается через 15 минут и продолжается 2 часа. Резорбтивного действия не оказывает.

3) Патентекс-оваль - вагинальные свечи, содержащие ноноксинол. Вводят во влагалище за 10 минут до полового акта.

Добавим, что спермицидные средства имеют важное положительное свойство, не связанное с контрацептивным эффектом - они обладают способностью подавлять передачу половым путем ряда инфекционных заболеваний.