Iridologie. Patologia pupilei și reacțiile pupilare

rezumat

Dezvoltarea științei și tehnologiei a dus la apariția echipamentelor moderne și cele mai noi tehnologii, ajutând la determinarea rapidă și precisă a profunzimii și volumului deteriorării sistemului nervos central. Cu toate acestea, disponibilitatea și capacitățile acestor tehnologii sunt limitate de un număr de motive obiective. Tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică sunt apanajul stadiului spitalicesc și spitale multidisciplinare, în timp ce diagnosticarea leziunilor sistemului nervos central este foarte importantă în etapa prespitalicească.

O simplă lanternă electrică în mâinile medicilor casnici moderni, inclusiv neurologilor, este pur și simplu un fenomen rar, spre deosebire de specialiștii occidentali.

Cu toate acestea, experiența oamenilor de lumină ai medicinei din secolele trecute indică necesitatea unei examinări atente a elevilor atunci când examinează un pacient pentru a obține informații despre starea sistemului nervos și a altor organe. O importanță deosebită este acordată evaluării stării elevilor la diagnosticarea unui număr de boli neurologice.

După cum se știe, ochiul, ca organ al vederii umane, este format din globul ocular, părțile de protecție (orbite, pleoape) și anexele ochiului (lacrimă și aparat motor). Este furnizat de fibre senzoriale din prima ramură a nervului trigemen. Fibrele simpatice care inervează mușchiul dilatator se unesc cu nervii ciliari scurti de-a lungul căii de la ganglion la globul ocular. Ele încep în ganglionul ciliospinal, situat în cornul lateral al măduvei spinării la nivelul C8-Th1. Fibrele parasimpatice ale nervului oculomotor iau naștere din nucleul Yakubovich-Edinger-Westphal, care se află în partea de jos a apeductului Sylvian, lângă nucleii nervului oculomotor. Simpatic și sistemul parasimpatic ochii sunt strâns legați de regiunea hipotalamică, unde se află formațiunile simpatice și parasimpatice, și cu scoarța cerebrală.

O examinare externă a ochiului permite, pe baza trasaturi caracteristiceîn combinație cu alte semne de afectare a organelor și sistemelor, stabiliți un diagnostic, uneori definitiv, fără a apela la serviciile unui laborator și alte servicii auxiliare. Acest lucru este deosebit de important în etapa prespitalicească.

Oprirea impulsurilor care călătoresc de-a lungul fibrelor simpatice la orice nivel (de la măduva spinării la globul ocular) provoacă apariția unei triade de simptome pe partea afectată - sindromul Claude Bernard-Horner:

1) constrictia pupilei (mioza) datorita paraliziei dilatatorului acesteia;

2) îngustarea fisurii palpebrale (ptoza) ca urmare a leziunii mușchiului tarsal;

3) retracția globului ocular (enoftalmie) datorită parezei fibrelor musculare netede ale țesutului retrobulbar.

Uneori se poate observa depigmentarea irisului pe partea afectată (mai ales la tineri).

Acest sindrom este cel mai tipic pentru afectarea căilor simpatice din zona periferică (între centrul cilospinal și orbită) și centrul însuși. Se observă în siringomielie, tumori ale coloanei vertebrale cervicotoracice sau ale măduvei spinării, tulburări circulatia cerebrala, anevrism al arterei carotide, leziuni ale coloanei vertebrale, plexul brahial sau rădăcini cervicotoracice, precum și cu osteocondroză regiunea cervicală coloana vertebrală, mărită ganglionii limfatici cervicali, coastele cervicale anormale, gușă mare, afectarea organelor mediastinale (tumori, anevrism aortic, mediastenită, bronhoadenopatie), procese pleuropulmonare în vârful plămânului (tumora - sindromul Pancoast, tuberculoză). Mai puțin frecvente atunci când există o încălcare a influenței centrale asupra centrului ciliospinal din hipotalamus și trunchiul cerebral. Sindromul Claude Bernard-Horner poate face parte din sindromul Wallenberg-Zakharchenko în caz de tulburări circulatorii în artera cerebeloasă posterioară inferioară și cu afectare unilaterală focală a trunchiului cerebral (medula dorsolaterală oblongata), când, împreună cu simptome oculare Există și alte manifestări clinice ale acestui sindrom (tulburare de durere și sensibilitate la temperatură pe partea opusă, amețeli, nistagmus, tendință de cădere spre leziune, durere arzătoare trecătoare pe o parte a feței sau corpului etc.). Enoftalmia, ptoza, mioza, tulburările vasomotorii, anhidroza sau hiperhidroza, paralizia mușchilor antebrațului și a mușchilor mici ai palmei, sensibilitatea afectată pe suprafața interioară a antebrațului sub forma unei benzi înguste indică deteriorarea rădăcinilor. VIII cervical şi I toracic şi secțiuni inferioare plexul brahial (sindromul Dejerine-Klumpke).

Lipsa răspunsului pupilar la lumină, convergența lentă și mișcarea afectată a privirii în direcția verticală sunt semne de afectare a creierului în regiunea cvadrigeminală (sindromul Parinaud).

În caz de iritare a fibrelor simpatice îndreptate către globul ocular, apare dilatarea pupilei (midriază), lărgirea ușoară a fisurii palpebrale și este posibilă exoftalmia (influența hipotalamusului și a trunchiului cerebral).

Semnele morții cerebrale, împreună cu altele, sunt absența bilaterală a răspunsului pupilar la lumină, reflexul corneean, reflexul oculovestibular și reflexul pericefalic („ochiul păpușii”). Cu toate acestea, trebuie amintit că lipsa de reacție a pupilelor la lumină poate fi o consecință a anomaliilor și a bolilor, precum și după administrarea de relaxante musculare, atropină, scopolamină, opiacee și deteriorarea ramurii 1 a trigemenului. nervul poate provoca nu numai depresie, ci și dispariția completă a reflexului corneean.

Diametrul pupilelor este important în diagnostic. În mod normal, diametrul pupilei variază de la 3 la 8 mm; anizocoria fiziologică este permisă până la 0,8 mm. O creștere a activității inervației simpatice determină dilatarea pupilelor, în timp ce îngustarea lor indică o creștere a activității inervației parasimpatice. Elevul nu este niciodată complet calm. Mișcările sale constante depind de numeroși stimuli externi și interni. Lumină moderată a zilei, stare de activitate crescută, stres emoțional, frica determină dilatarea pupilei. În timpul somnului sau într-o stare de odihnă, depresie sau oboseală, pupilele se îngustează. Se poate presupune că ochiul reflectă într-o oarecare măsură potențialul energetic și emoțional al unei persoane: pupile largi indică un nivel ridicat al acestuia, pupilele înguste indică un nivel scăzut.

În mod normal, pupila se contractă și se dilată sub influența diverși factori. Dilatarea pupilelor în timpul inhalării profunde și constricția în timpul expirației indică labilitatea sistemului nervos autonom (simptomul Somagi). Când ochii sunt strâns închiși și apoi deschiși, are loc o constricție puternică a pupilelor și apoi dilatarea lor din cauza tensiunii muschii orbiculari ochiul, care este un reflex fiziologic (simptomul Westphal-Piltz). Constricția pupilelor, ca reacție fiziologică, are loc: a) când se aplică un stimul luminos asupra ochilor; b) în timpul acomodarii şi convergenţei.

După cum se știe, se face o distincție între o reacție directă și una prietenoasă la un stimul luminos. O reacție directă înseamnă o constricție a pupilei sub influența unui stimul luminos; o reacție concomitentă înseamnă o constricție a pupilei unui ochi neluminat atunci când pupila celuilalt ochi este iluminată. Constricția pupilei în timpul convergenței și acomodarii are loc datorită conexiunii nucleului sfincterian cu nucleul de acomodare și convergență. Lipsa răspunsului pupilar la lumină, cu acomodare și convergență păstrate, este un semn al neurosifilisului tardiv (sindromul Argyll Robertson). O pupilă care răspunde lentă poate fi o consecință a degenerării selective determinate genetic a ganglionilor rădăcinii dorsale și a ganglionilor ciliari, însoțită de scăderea sau absența completă a reflexelor tendinoase (sindromul Edie).

Există două forme de mioză: așa-numita mioză iritantă (mioză spastică), care apare ca urmare a excitării sistemului nervos parasimpatic (cauzată de spasmul sfincterian) și paralitică, care este o consecință a paraliziei nervoase simpatice. sistem (cauzat de paralizia dilatatorului). În primul caz, reacțiile fiziologice se pierd parțial și, mai ales, reacția pupilelor la lumină. Vagotonia și o stare de iritare a sistemului nervos central sunt observate în timpul anesteziei profunde, boli ale creierului și diferite intoxicații. Mioza unilaterală severă necesită o vigilență extremă și poate fi stadiul inițial al herniei trunchiului cerebral în crestătura tentorială. În acest caz, mioza după o scurtă perioadă de timp este înlocuită cu midriaza pe partea herniei, urmată de dispariția fotoreacției.

Constricția bilaterală a pupilelor se observă cu tromboză în creștere rapidă a arterei principale a creierului, cu compresie a trunchiului prin hemoragie spontană sau hematom traumatic. În bolile creierului, cum ar fi encefalita epidemică, parkinsonismul postencefalitic, mioza este adesea combinată cu imobilitatea pupilară. Pacienții cu tuberculoză apicală pot dezvolta paralizia nervului vag și a fibrelor simpatice cervicale, care se manifestă prin constricția pupilei pe partea afectată, uneori înainte de dezvoltarea sindromului Claude Bernard-Horner, pareza sau paralizia laringelui și corzi vocale(sindromul sergentului).

Mioza bilaterală severă este un semn de afectare directă a părților inferioare ale mezencefalului sau compresie secundară a trunchiului cerebral din cauza creșterii presiune intracraniană. De asemenea, se poate dezvolta sub influența unor medicamente și otrăvuri puternice - opiacee (morfină, opiu, promedol), N-colinomimetice (pilocarpină, aceclidină muscarină etc.), N-colinomimetice (nicotină, anabazină, lobelină, citire etc.) , anticolinesteraza (fizostigmină, galantamina, oxazil, fosfacol, proserina etc.), un grup de fenotiazine (aminazină, diprazină, levomepromazină, triftazină etc.), barbiturice, compuși organofosforici etc.

Constricția pupilelor este caracteristică anumitor tipuri de comă - uremică, diabetică, pancreatică, narcotică, alimentar-distrofică (Tabelul 1).

În mod similar, se disting două forme de midriază - iritație și paralitică. Midriaza iritativă (spastică) se dezvoltă datorită stimulării sistemului nervos simpatic. Poate fi unilateral sau bilateral. Midriaza unilaterală, ca reflex fiziologic, este adesea observată cu fixarea laterală a ochiului abdus (simptomul lui Tournay). În unele cazuri, spasmul mușchiului care dilată pupila poate fi atât de puternic încât reacția fiziologică de constricție a pupilei ca răspuns la un stimul luminos nu are loc. Midriaza, exoftalmie, fisura palpebrala larga, crestere presiune intraoculară, îngustarea vaselor membranei și retinei ochiului este o consecință a iritației nervului simpatic (sindromul Pti). Midriaza iritativă apare cu frică, durere, excitare și isterie la pacienții cu distonie vegetativă.

Patologia centrilor nervoși simpatici individuali și a căilor în măduva spinării cervicale, precum și în creier, se manifestă cel mai clar prin modificări ale dimensiunii pupilei. Pentru boli organe interne aceste modificări sunt mult mai puțin pronunțate. Cu toate acestea, dilatarea pupilei pe partea de deteriorare a organului cavitate abdominală luate în considerare la diagnosticarea unui număr de boli somatice(Simptomul somonului - cu ruptură trompa uterina pe parcursul sarcina extrauterina, simptomul lui Moskovsky - cu apendicita acutaȘi colecistită acută, simptom Parro-Robertson - la apăsarea pe locul dureros, pupilele se dilată - simptom care exclude simularea). Midriaza spastică se observă în pancreatita acută, pleurezie, ulcer peptic(așa-numita midriază viscero-reflexă), cu anevrism de aortă („pupila pulsantă”). Midriaza moderată apare când astm bronsic, helmintiază. Combinația midriază, tahicardie și constipație ca complex de simptome simpatico-tonice apare în psihoza maniaco-depresivă (triada lui Protopopov). Poate apărea midriaza severă fără reacție la lumină criză de epilepsie spre deosebire de un atac isteric, în care reacția pupilelor la lumină este păstrată. Dacă hemianopsia este însoțită de midriază pe partea opusă, aceasta indică leziuni ale tractului optic (simptomul Behr). Midriaza este un simptom tardiv al meningitei, semn de creștere a presiunii intracraniene (unilaterală pe partea afectată), consecințe ale leziunii, inflamației sau tumorii. Dacă midriaza apare atunci când pielea gâtului este iritată (uneori este suficient un ciupit), atunci este un semn de meningită (simptomul lui Parro).

Midriaza severă unilaterală cu pierderea fotoreacției, tulburarea de acomodare cu creșterea depresiei conștienței, hemodinamică instabilă și tulburări respiratorii indică afectarea nucleilor parasimpatici (Yakubovich-Edinger-Westphal și Perlia) și a fibrelor acestora și este un semn de compresie progresivă a trunchiului cerebral cu afectarea nervului oculomotor pe partea afectată . Midriaza bilaterală se dezvoltă sub influența otrăvurilor și a medicamentelor diverse grupuri: M-anticolinergice (grupa atropină - belladonna, datura, henbane, scopolamină, platifilină etc.), N-anticolinergice (benzohexoniu, pentamină, higronium, pahicarpină etc.), agonişti adrenergici (adrenalină, norepinefrină, mezatonă, efedrină, naftizină). , isadrina, alupent etc.), blocante adrenergice (ergotamină, ergometrină, grupa ergotoxinelor, medicamente pentru ergot, blocante a- și b), cocaină, antihistaminice (difenhidramină, pipolfen, suprastin, diazolin), alcooli etilici și metilici, muscaridină, monoxid de carbon (ultima etapă). Cu botulismul, midriaza este combinată cu diplopie, ptoză și ambliopie. Aspectul său este caracteristic unor tipuri de comă - tireotoxică, epileptică, hepatică, eclamptică, hipocloremică, alcoolică.

Modificări ale elevilor în timpul tipuri variate com și sub influența medicamentelor și otrăvurilor sunt prezentate în tabel. 1.

În timpul crizei simpatoadrenale, uneori, împreună cu midriaza simetrică, se observă exoftalmie unilaterală sau bilaterală. Un atac de migrenă, varianta sa oftalmoplegică, este însoțit de diverse tulburări oculomotorii - diplopie, ptoză și midriază pe partea dureroasă. Dilatarea pupilelor în timpul anesteziei profunde este un semn de inhibare a sistemului nervos parasimpatic cu risc de asfixie. În procesul de dispariție a vieții, pupilele se dilată cât mai mult posibil. Potrivit neuropatologului academician N.K. Bogolepov și academicianul resuscitator V.A. Negovsky, dilatarea pupilei este un semn cardinal al morții. Prin urmare, orice pacient agonizant în absența bătăilor inimii și a respirației, dar cu pupile înguste, în opinia lor, nu poate fi considerat fără speranță și necesită resuscitare intensivă. Este posibil ca această declarație să nu se aplice copiilor vârstă fragedă, ale căror pupile, din motive inexplicabile, rămân înguste după moarte.

Important valoare de diagnostic are anizocorie - dimensiunea neuniformă a pupilei. Dacă normal (conform literaturii) anizocoria este oameni sanatosi apare la 15-19 din 100, apoi la pacientii neurologici - la 50-90 din 100 examinati. Poate fi din cauza miozei în sindromul Claude Bernard-Horner descris mai sus sau în sindromul Argyll Robertson direct (vezi mai jos). Anizocoria datorată midriazei este prezentă în sindromul Kennedy-Wortis - pareza mușchiului care constrânge pupila din cauza pierderii funcției nucleului parasimpatic Yakubovich sau a fibrelor parasimpatice ale nervului oculomotor atunci când pedunculii cerebrali sau nervul oculomotor sunt comprimați de o tumoare, hematom, anevrism, accident cerebrovascular la nivelul trunchiului cerebral, cu formă oftalmo-plegică de migrenă, cu arahnoidită bazală specifică și nespecifică. Anizocoria datorată midriazei este caracteristică sindromului Edie (vezi mai sus), pentru sindromul Claude Bernard-Horner „invers”, sindromul Petit, sindromul Horner-Navalikhin-Kovalevsky, care apare în tireotoxicoză și din aceleași motive ca și sindromul Claude Bernard - a lui Horner stadiul inițial. Pupila largă în perioada inițială a bolii este situată pe partea procesului focal (hematom). Cu termen lung proces patologic se poate observa fenomenul opus: pupila se dilată pe partea opusă leziunii, în timp ce pe partea bolnavă se îngustează. Acest lucru este deosebit de important de reținut atunci când diagnosticați pacienții cu leziuni grave ale craniului. O pupila largă la debutul bolii indică localizarea unui hematom epi- sau subdural, o hemoragie severă în creier, care duce adesea la moarte. Anizocoria cu mioză poate fi observată în diabet, acromegalie, boala Itsenko-Cushing, periarterita nodoasă.

Imobilitatea pupilei poate fi amaurotică (absolută sau paralitică) și reflexă. Prima opțiune este observată în orbire. În același timp, la ochiul bolnav nu există o reacție directă la lumină, în timp ce la ochiul sănătos există o reacție simpatică. Răspuns direct la lumină ochi sănătos iar reacția simpatică în ochiul afectat se păstrează de obicei. În acest caz, reacția la convergență se manifestă la ambii ochi. Imobilitatea absolută a pupilei se dezvoltă odată cu paralizia nervului oculomotor și poate fi cauzată artificial prin introducerea atropinei în ochi. Imobilitatea reflexă a pupilei, adică pierderea unei reacții directe și simpatice la lumină cu păstrarea reacției la convergență (sindromul Argyll Robertson) la ambii ochi indică prezența neurosifilisului tardiv (tabes dorsalis) la pacient din cauza răspândirea procesului la fibrele nervoase care transmit reflexul cu nervul optic la nucleul nervului oculomotor. Simptomul invers Argyll Robertson (absența răspunsului pupilar la acomodare și convergența cu reacția păstrată la lumină) este un semn de encefalită epidemică. Dezvoltarea amaurozei toxice este posibilă din cauza otrăvirii cu alcool metilic și chinină.

Deformarea pupilei poate oferi informații importante de diagnostic. Această sarcină este simplificată în cazul manifestărilor brute, evidente, deoarece un studiu mai detaliat al pupilei, irisului, fundului și presiunii intraoculare necesită anumite condiții, echipament, medicamente și abilități. Cu toate acestea, trebuie amintit că o serie de boli ale sistemului nervos sunt caracterizate prin deformarea pupilei. Modificările în configurația pupilei variază. Potrivit unor autori, forma oval-verticală a ambelor pupile reflectă amenințarea existentă a tulburărilor circulator-cerebrale. În plus, forma ovală a pupilelor indică o predispoziție ereditară sau dobândită la afecțiuni apoplectice și poate fi chiar un semn al unei amenințări. moarte subita. Forma oval-orizontală a pupilelor indică aport insuficient de sânge a creierului și poate fi un simptom care precede un accident vascular cerebral. Deformarea oval-diagonală a pupilelor este interpretată ca semn de hemiplegie, localizată pe partea în care sunt înclinate vârfurile pupilelor deformate. Apele divergente ale pupilelor deformate oval-diagonal pot indica o posibilă hemoragie la nivelul creierului.

Modificările de mai sus la elevi, conform autorilor articolului, sunt necesare pentru practicienii de diverse specialități și au o valoare diagnostică importantă. Examinarea inițială a pacientului în etapa prespitalicească, evaluarea stării sale, a stării funcțiilor vitale ale organismului, a stării neurologice, diagnostic corect și în timp util și adecvat asistență cu medicamente garantează o reducere a mortalității și a dizabilității. Pentru a atinge acest obiectiv, toate mijloacele sunt bune, inclusiv metodele de diagnostic vizual.

Bibliografie

1. Antonov I.P., Lupyan Ya.A. Manual pentru diagnosticul și prognosticul bolilor nervoase în tabele și liste. - Minsk: Belarus, 1986. - 287 p.

2. Badalyan L.O. Neurologia copilului. — Ed. a 3-a. - M.: Medicină, 1984. - 576 p.

3. Iridologia și semnificația ei pentru medicina pe bază de plante / Krivenko V.V., Potebnya G.P. - Kiev: Nauk. Dumka, 1988. - 112 p.

4. Lazovskis I.R. Director simptome clinice si sindroame. — Ed. a II-a, revizuită. si suplimentare - M.: Medicină, 1981. - 512 p.

5. Tratamentul intoxicației acute / Tarakhovsky M.L., Kagan Yu.S., Mizyukova I.G. si altele / Ed. M.L. Tarakhovsky. — Ed. a II-a, revizuită. adăuga. - Kiev: Sănătate, 1982. - 232 p.

6. Lujnikov E.A., Kostomarova L.G. Intoxicație acută: un ghid pentru medici. - M.: Medicină, 1989. - 432 p.

7. Neurotraumatologie. Director / Editat de academicianul Academiei Ruse de Științe Medicale A.N. Konovalov, profesorul L.B. Likhterman, profesorul A.A. Potapova. - M.: Vazar-Ferro, 1994. - 415 p.

8. Asistență de urgență în clinica bolilor nervoase / Voloshin P.V., Shogam I.I., Taitslin V.I. si altele / Ed. P.V. Voloshin. - K.: Sănătate, 1987. - 216 p.

9. Triumphov A.V. Diagnosticul local al bolilor sistemului nervos. - L.: Medicină, 1974. - 275 p.

10. Tsybulkin E.K. Condiții amenințătoare la copii. De urgență asistenta medicala: Director. — Ed. al doilea, revizuit si suplimentare - Sankt Petersburg: Literatură specială, 1999. - 216 p.

PUPILLA (pupila) – o gaură în irisul ochiului (vezi). La om, pupila are o formă rotundă obișnuită. Constricția și dilatarea pupilei sunt reglate de doi mușchi încorporați în țesutul irisului - mușchiul care constrânge pupila (sfincterul pupilei) și cel reglat. nervul oculomotor, și mușchiul care dilată pupila (pupilele dilatatoare), inervat de nervul simpatic. Când examinați pupilei, acordați atenție locației, formei, mărimii și reacțiilor pupilei. În mod normal, pupila nu este situată în întregime în centrul irisului, ci se află oarecum în interior. O localizare excentrică pronunțată a pupilei de natură congenitală se numește corectopie; în acest caz, pupila poate să nu aibă o formă rotundă, ci ovală sau neregulată. Corectopia este adesea însoțită de alte anomalii congenitale (deplasarea cristalinului, colobomul irisului). Forma pupilei se modifică cu boli ale irisului și cu unele boli comune. Când irisul devine inflamat, marginea pupilei fuzionează cu capsula anterioară a cristalinului (vezi Irită, iridociclită). Forma pupilei se poate modifica cu contuzii ale ochiului (din cauza rupturii sfincterului), precum și cu boli generale - tabes măduva spinării, sifilis cerebral, paralizie progresivă.
Mărimea pupilei fluctuează în mod normal în funcție de condițiile de iluminare, direcția privirii, precum și de starea mentală și de vârstă. Lățimea pupilei la adulți în condiții de lumină naturală este aproximativ egală cu 2 până la 4 mm în lumină, iar în întuneric complet, conform lui Stevenson, 8,5 mm. La nou-născuți, pupila este de obicei mai îngustă decât la copii la o vârstă mai înaltă. Cea mai mare lățime a pupilei apare între 5 și 25 de ani. De la vârsta de 50 de ani începe îngustarea pupilei legată de vârstă. Dimensiunea pupilei afectează acuitatea vizuală. Cea mai mare acuitate vizuală se observă cu lățimea pupilei de 3 mm. Pentru a măsura mărimea pupilei se folosesc dispozitive numite pupilometre. Cel mai simplu este pupilometrul Haab, care este o riglă pe care sunt amplasate cercuri negre cu dimensiuni cuprinse între 1 și 9 mm, cu o diferență de 0,5 mm între ele. Diametrul pupilei este determinat de cercul corespunzător.
Abateri de la norma în dimensiunea pupilei. Mioza este o îngustare, iar midriaza este o dilatare a pupilei.
Dimensiunea pupilei este de obicei aceeași la ambii ochi. Diferența de dimensiune a pupilei ambilor ochi se numește anizocorie. Dacă reacția la lumină în timpul anizocoriei este păstrată, atunci aceasta din urmă nu este simptom periculos. De un oarecare interes este faptul că din tulburările pupilare în plăgile împușcate ale neuronului central din calea optică și centrii corticali vizuali, se observă doar anizocoria. În timpul Marelui Războiul Patriotic din 34 de cazuri de leziuni similare în care s-a acordat atenție acestui lucru, anizocoria a fost observată în 10 cazuri (Tron).
Reflexe pupile. În mod normal, pupila se îngustează și se dilată sub influența diverse motive. Există mai multe tipuri de reacție a pupilei: 1) constricția pupilei atunci când ochiul este iluminat - o reacție la SEET; 2) îngustarea în timpul convergenței axelor vizuale - o reacție la convergență; 3) îngustarea când se privește un obiect apropiat - o reacție la acomodare; 4) îngustarea la închiderea fisurii palpebrale - „reacție palpebrală”; 5) expansiunea în timpul durerii și stimulării mentale - o reacție „psihosenzorială”.
Cele mai importante sunt reacțiile la lumină, convergența și acomodarea. Pentru a studia reacția la lumină, acoperiți ochiul care este examinat cu mâna, apoi, îndepărtând mâna, observați comportamentul pupilei.În mod normal, are loc contracția ei rapidă. De asemenea, puteți examina pupila prin strălucirea unui fascicul de lumină în ochi folosind o lupă. Există o distincție între reacțiile directe și cele simpatice. Primul apare pe ochiul iluminat, în timp ce al doilea apare pe celălalt ochi neluminat, de exemplu, pupila ochiului stâng se îngustează atunci când ochiul drept este iluminat.
Reacția la convergență este studiată astfel: pacientul este forțat să privească mai întâi în depărtare și apoi să privească un deget ținut la o distanță de 10 cm de ochi. În acest caz, elevul se contractă de obicei foarte puternic. Reacția la acomodare este studiată în același mod, dar un ochi trebuie să fie închis.
Se observă o tulburare a reacției la lumină sub formă de imobilitate amaurotică, absolută și reflexă a pupilei. Imobilitatea amaurotică a pupilei se observă când orbire completă un ochi din cauza unei ruperi a părții centripete a arcului reflex (boală a retinei sau a nervului optic de-a lungul căii către chiasmă). Cu imobilitatea amaurotică, reacția directă la lumină se estompează în ochiul afectat, dar cea simpatică rămâne, adică iluminarea ochiului bolnav nu provoacă o reacție în pupilă, dar iluminarea ochiului sănătos determină pupilei ochiului bolnav. contracta. Nu există o reacție simpatică la ochiul sănătos. Răspunsul la convergență și acomodare este păstrat. Imobilitatea absolută se exprimă în pierderea completă a tuturor tipurilor de reacții pupilare și în dilatarea pupilei.Acest tip de tulburare de reacție pupilară apare cu paralizia oculomotorie atât de origine locală (de exemplu, la injectarea atropinei), cât și de origine centrală. Pentru a determina localizarea paraliziei, se injectează eserina 7% în ochi. Dacă pupila este îngustată de eserina, leziunea se află deasupra ganglionului ciliar, dar dacă eserina nu afectează pupila, leziunea este localizată în fața ganglionului ciliar sau în el însuși. Imobilitatea reflexă a pupilei în marea majoritate a cazurilor se observă la ambii ochi și constă într-o pierdere a reacției la lumină, atât directă cât și simpatică, dar în păstrarea (adesea mai vie) a reacției la convergență și acomodare. Imobilitatea reflexă a pupilei a fost observată în cazuri izolate cu traumatisme de luptă la nivelul craniului; Mai des, s-a observat așa-numita „imobilitate pseudo-reflexă a pupilei” (Ber), în care, pe lângă lipsa de reacție a pupilei la lumină, este și lentă când este plasată aproape. În timpul Marelui Război Patriotic, a fost observată și o reacție pupilotonică a elevului (Shershevskaya și Kopil-Levina); aceasta din urmă amintește foarte mult de imobilitatea reflexă a pupilei, dar se deosebește de ea prin natura tonică lentă a reacției pupilei atunci când este plasată aproape, restabilirea reacției pupilei după o lungă ședere în întuneric și dilatarea ascuțită și prelungită a pupilei. pupilă sub influența atropinei. Imobilitatea reflexă a pupilelor, adesea în prezența anizocoriei și a miozei spinale, se numește simptom Argyll-Robertson și apare cu leziuni organice ale sistemului nervos, în principal cu tabes și paralizie progresivă.
Reacția hemianopică a pupilelor (Wernicke), adică prezența unei reacții pupilei în hemianopsie din jumătatea funcțională a retinei și absența acesteia la iluminarea jumătății nefuncționale, așa cum a confirmat experiența Marelui Război Patriotic (Tron), are o semnificație diagnostică diferențială extrem de importantă: prezența sa indică localizarea leziunii în cordonul optic (tractus optic), absența (adică prezența unei reacții atunci când este iluminată în mod egal atât pentru jumătatea funcțională, cât și pentru cea nefuncțională a retinei) - pentru o localizare mai centrală a leziunii care a provocat hemianopsie omonimă.

În procesul vederii, pupila îndeplinește o funcție importantă, acționând ca o diafragmă. Mulțumită structura anatomică, este capabil să se extindă și să se contracte atunci când este expus la lumină. Mecanismul dilatarii pupilei in oftalmologie se numeste midriaza, care poate fi normala fiziologica sau patologica datorita influentei anumitor factori.

Definiția simptomelor

Termenul „midriază” se crede că provine de la cuvânt latin„amydros”, care se traduce prin întuneric sau neclar. În mod normal, diametrul pupilei poate varia de la 2 la 5 mm în funcție de nivelul de iluminare sau de starea fiziologică, dar atunci când dimensiunea acesteia depășește limita admisă, atunci putem vorbi despre o abatere. De regulă, patologia este însoțită de absența sau scăderea răspunsului la lumină, o schimbare de la oval la sferic, mai rar în formă de pară, precum și dificultăți în mișcările ochilor în unul sau mai multe planuri.

Manifestarea midriazei

Prin natura sa, boala poate fi fizică sau patologică, precum și unilaterală sau bilaterală. Manifestările clinice ale midriazei sunt determinate de motivele apariției acesteia, prin urmare, se disting mai multe tipuri de anomalii în funcție de origine. Midriaza fiziologică se poate distinge de cea patologică prin expunerea la lumină.În mod normal, la iluminare puternică, apare vederea aproape instantanee, dar în forma patologică, pupila rămâne dilatată.

Unii oameni au o pupilă mărită în mod natural din cauza caracteristici anatomice structura globului ocular, în acest caz midriaza nu este o patologie.

feluri

În funcție de etiologie, se disting următoarele tipuri de midriază:

• Fiziologic. Dilatarea naturală a pupilei atunci când este expusă la lumină puternică în condiții generale de lumină scăzută, precum și în timpul stres sever sau cu anxietate excesivă, care este un semn al acțiunii sistemului nervos simpatic. Astfel de manifestări sunt întotdeauna simetrice și bilaterale;
• Medicament. Apare ca prin efect Când luați anumite medicamente, de exemplu, midriaza este o consecință a insuflarii multor picături pentru ochi. Adesea, dilatarea pupilelor este cauzată în mod specific, de exemplu, în timpul operațiilor oftalmologice sau proceduri de diagnosticare. În plus, midriaza prelungită este necesară pe parcursul întregului curs de tratament pentru persistente;
• Paralitic. Apare în timpul paraliziei sfincterului pupilei; poate fi un simptom al unor boli neurologice și infecțioase grave (epilepsie, forme complexe de meningită și altele). Această formă de midriază apare și în timpul intoxicației, datorită efectului substanțelor toxice asupra sistemului nervos. Dilatarea paralitică a pupilei apare în timpul unui atac de glaucom, dacă în acest moment nu a existat niciun tratament sănătate, patologia poate fi păstrată parțial pentru totdeauna;
• Spastic. Această formă de midriază apare atunci când mușchiul pupilar are spasme în timpul iritației măduvei spinării cervicale sau când este expus la medicamente adrenergice. Poate fi o manifestare a unor boli ale creierului și ale organelor interne, precum și simptom secundar hipoxie. Forma spastică se caracterizează prin păstrarea reacției pupilei la lumină;
• Traumatic. Este un tip de midriază paralitică, deoarece patologia pupilei este cauzată de pareza musculară. Singura diferență este în etiologie, expansiune anormală în în acest caz, cauzate de deteriorarea mecanică a ochiului (contuzie), o complicație intervenție chirurgicală. Este aproape întotdeauna temporară, dar după operații complexe, de exemplu, transplant de cornee, poate dura până la câțiva ani;
• Midriaza în sindromul Edie. O creștere a diametrului pupilei în această boală este cauzată de perturbarea funcționării ganglionului ciliar, care este un simptom secundar al unor complexe. boli virale. De regulă, manifestarea este unilaterală, iar reacția la lumină este absentă sau complet nesemnificativă. Anomalia poate fi însoțită de o scădere funcții vizuale din cauza deteriorării funcționării mușchilor ciliari. Restaurarea funcției pupilei în sindromul Edie durează mult timp.

Pentru unii boli neurologice Se poate dezvolta o reacție anormală a pupilelor la lumină, în care dilatarea are loc la lumină și dilatarea în întuneric. Acest lucru duce nu numai la fotosensibilitate, ci și la o scădere a refracției.

Cauze

Există mulți factori care contribuie la dilatarea pupilei. Ele sunt de obicei împărțite în două grupuri mari, în funcție de natura midriazei:

Fiziologic

În acest caz, o modificare a diametrului pupilelor este o reacție normală a corpului. Există două motive care duc la midriaza bilaterală.

• Expunerea la lumină în condiții de lumină scăzută. Dilatarea pupilei îmbunătățește debitul sistem optic ochi pentru transmiterea completă a imaginii către retină;
• Experiențe psiho-emoționale. Atunci când se confruntă cu emoții puternice, stres sau frică, sistemul simpatic începe să funcționeze activ, ceea ce duce la midriază.

Patologic

Dilatarea anormală a pupilelor poate apărea din mai multe motive, de regulă, acestea sunt asociate cu sănătatea ochilor sau prezența oricăror boli.

• Luarea de medicamente de orice formă;
• Intoxicatii cu substante toxice sau medicamente, în special derivați de acid barbituric și inhibitori de acetilcolinesterază;
• Boli infecțioase care duc la afectarea nodurilor nervoase asociate cu mușchii ochiului (gripa, poliomielita, meningită);
• hipoxie;
• Deteriorarea sau perturbarea conductivității terminațiilor nervoase oculomotorii. Poate fi cauzată de o leziune traumatică a creierului, fractură orbitală, tumoră sau anevrism la nivelul creierului;
• Contuzie oculară, de obicei cauzată de traumatisme de forță contondente;
• Unele boli sistemice care afectează organele interne și sistemul endocrin, de exemplu, diabetul zaharat;
• Boli neurologice care duc la spasm al mușchiului radial;
• Consecințe ;
• Boli oftalmologice grave (,).

Dilatarea naturală a pupilei nu este un simptom al bolii și este întotdeauna temporară, spre deosebire de midriaza patologică.

Diagnosticare

Dacă patologia se manifestă pentru o lungă perioadă de timp, atunci este mai întâi necesar să se identifice cauza care a cauzat-o. Următoarele metode de diagnosticare sunt utilizate pentru aceasta:

• Examinare vizuală și anamneză vă permit să determinați durata midriazei, precum și manifestări externe anomalii;
• Examen neurologic este necesar să se evalueze nivelul de conștiență al pacientului, să se determine fotoreacția și, de asemenea, să se excludă bolile sistemului nervos;
• este o procedură auxiliară și vă permite să identificați prezența sau absența altor tulburări vizuale (scăderea acuității vizuale, ruptura irisului, hiperemia sclerei și altele);
• Test de sânge clinic și biologic. Ajută la determinarea nivelului general de sănătate, la diagnosticarea prezenței bolilor infecțioase sau structurale;
• CT și RMN al creierului. Folosindu-le puteți determina starea vase de sânge, prezența hemoragiilor în aparatul ocular și structurile cerebrale. În plus, aceste metode sunt necesare dacă se suspectează o tumoare cerebrală sau un anevrism.

Observație de către un oftalmolog

În cazul midriazei prelungite, pot fi necesare consultații cu alți specialiști, cel mai adesea un neurochirurg și un specialist în boli infecțioase.

Tratament

Mijloacele și metodele de terapie sunt selectate numai pentru dilatarea prelungită și severă a pupilelor.În plus, nu este nevoie de tratament pentru midriaza medicinală. În astfel de situații, se recomandă utilizarea ochelarilor de soare pentru a reduce sensibilitatea la lumină. Cu toate celelalte forme, în primul rând, este necesar să se elimine cauzele care au cauzat patologia. Cele mai multe tipuri de midriază patologică sunt tratate cu succes cu următoarele medicamente:

• Vizată întărirea tonusului mușchiului ciliar și slăbirea mușchiului radial. Acestea sunt câteva grupe de colinomimetice (N și M) și alfa-blocante;
• Pentru îmbunătățirea nutriției și a funcției creierului (nootropice și neuroprotectori);
• Îmbunătățirea fluxului sanguin (agenți antiplachetari și agenți vasoactivi).

În toate celelalte cazuri, strategia de tratament depinde complet de boala inițială. De exemplu, pentru edem cerebral, se prescrie terapia diuretică, se administrează insulina când diabetul zaharat, luând ser anti-botulinic pentru botulism. Alegerea medicamentelor nu depinde de gradul de manifestare a midriazei, precum și de bilateralitatea simptomului.

Video

concluzii

Midriaza – naturală sau influențată factori externi. Dacă acest simptom persistă mult timp, ar trebui să consultați un specialist, deoarece diagnosticul poate ajuta la identificarea unei boli grave ascunse. Nu prevenire eficientă această tulburare, totuși, se recomandă evitarea leziunilor la cap și ochi, tratarea tuturor bolilor în timp util și întotdeauna citiți cu atenție instrucțiunile înainte de a lua medicamente pentru a cunoaște posibilele efecte secundare.

În primul rând, trebuie spus că forma pupilei este asociată cu caracteristicile funcției mușchilor care asigură constricția, dilatarea pupilelor și nervii care asigură mișcările corecte ale mușchilor care mișcă pupila. Prin urmare, motivele diferenței în dimensiunea pupilei sunt variate și pot fi asociate cu patologia musculară. În plus, acest lucru poate fi cauzat de tulburări ale sistemului nervos, precum și de diferite boli ale organelor interne.
În cazul în care diametrul pupilelor nu este același, este necesar să se excludă, în primul rând, cauzele intraoculare locale ale acestui simptom, de aceea este necesară consultarea unui oftalmolog. Încălcarea dimensiunii pupilei poate fi o consecință a tonusului inegal congenital al mușchilor care mișcă irisul.
Există atât dilatarea, cât și constricția pupilelor, absența sau scăderea reacției pupilelor la lumină.
Dilatarea pupilei poate fi asociată la tineri cu funcție instabilă a sistemului nervos autonom, atunci este necesară consultarea unui neurolog și examinarea cu privire la sindrom. distonie vegetativă. La persoanele în vârstă, dilatarea pupilei poate indica glaucom, o boală gravă care necesită observație și tratament de către un oftalmolog. Pupila se dilată sub influența atropinei sau a derivaților săi, de exemplu, atunci când este examinată de un oftalmolog, picăturile sunt adesea plasate în ochi. mijloace speciale, care provoacă dilatarea pupilelor și permit o examinare completă a vaselor situate în fundul ochiului, după această manipulare una dintre pupile poate rămâne dilatată ceva timp. În plus, pupilele sau una dintre pupile sunt adesea dilatate la persoanele care sunt orbi sau au vedere scăzută la un ochi. Poate fi cauzată o extindere temporară procese inflamatorii V cufărși în cavitatea abdominală.
Elevii constrânși indică de obicei consumul de droguri, inclusiv morfina. De asemenea, pupilele sau pupilele înguste pot fi asociate cu diferite boli ale sistemului nervos, inclusiv leziuni infectioase sau tulburări circulatorii la nivelul creierului şi măduva spinării. O modificare a dimensiunii pupilelor poate însoți un atac de cefalee de tip migrenă (dureri de cap care sunt de obicei unilaterale de natură pulsatorie, care apar în paroxisme), când dilatarea sau constricția pupilei apare pe partea durerii severe.
De remarcat este faptul că constricția pupilei este însoțită de o îngustare a fisurii palpebrale și o ușoară cădere a pleoapei pe un ochi. Aceste simptome pot fi cauzate modificări patologice sistemul nervos la nivelul tranziției măduvei spinării cervicale către regiunea toracică. Factorii bolii în acest caz, de exemplu, pot fi osteofite - creșterea țesutului osos și cartilaginos din cauza osteocondrozei sau a circulației sanguine afectate în măduva spinării. Pe lângă bolile sistemului nervos, simptomele de mai sus pot provoca boli pulmonare, inclusiv tumori pulmonare, vasodilatație sau anevrisme. Prin urmare, dacă apar semne de constricție a pupilei, ar trebui să faceți o radiografie a plămânilor, o examinare de către un terapeut, precum și un neurolog.
Următorul semn important starea de rău este o încălcare a reacției normale a elevilor la lumină. În mod normal, la trecerea dintr-o cameră luminoasă într-una întunecată sau invers, are loc o schimbare a dimensiunii pupilelor. Dacă se detectează o încălcare a reacției corecte a pupilelor la lumină, precum și îngustarea lor unilaterală sau ambele, ar trebui mai întâi exclusă o infecție precum sifilisul. Pare paradoxal că boală venerică, ca și sifilisul, se poate manifesta ca o încălcare a formei și reacției elevilor. Cu toate acestea, medicii cunosc de mult acest fapt, deoarece cu această infecție, pe lângă deteriorarea tractului genital, se observă și deteriorarea sistemului nervos. În acest caz, este necesară consultarea unui venereolog.
În plus, dacă reacția la lumină este afectată, pupilele sau pupilele sunt dilatate și, în plus, persoana nu poate privi în sus, este posibil să vorbim despre un tip de tumoare cerebrală.
Deci, motivele încălcării formei pupilelor și reacția lor la lumină sunt diferite, manifestându-se adesea ca acest semn. boală gravă Prin urmare, dacă dumneavoastră sau familia și prietenii dumneavoastră experimentați simptome similare, ar trebui să vă consultați medicul.

O. A. Malysheva, neurolog de cea mai înaltă categorie, dr. Institutul de Imunologie Clinică SB RAMS

Vederea este cel mai mare dar al naturii, pe care începem să-l apreciem pe deplin abia atunci când există amenințarea de a pierde acest beneficiu. Există multe boli oculare și diverse patologii care pot duce la pierderea parțială a vederii sau la orbire completă. Chiar și astăzi, există multe mituri asociate cu o înțelegere greșită a structurii și rolului ochilor. Un exemplu izbitor este așa-numita pupilă dublă. Majoritatea oamenilor iau acest nume la propriu, adică prezența în ochi a două pupile existente separat, cu iris și funcții proprii. De fapt, acest lucru este contrar naturii umane. Dacă o astfel de patologie complexă a apărut în timpul dezvoltării intrauterine a fătului, cu siguranță ar fi asociată cu alte tulburări ale structurii corpului și creierului copilului, astfel încât acesta nu ar putea fi viabil.

Dar unele patologii pot exista la oameni absolut normali, dar toate, într-un fel sau altul, sunt asociate cu deficiențe de vedere, deoarece este clar că ochii nu pot vedea fără pupile. Deci, ce este fenomenul pupilar și ce tulburări pot exista de fapt?

Ochii fără pupile sunt complet orbi, lipsiți de funcționalitate, deoarece lumina și, odată cu ea, imaginea lumii înconjurătoare nu intră în ei. Pupila este o deschidere în irisul ochiului tuturor vertebratelor. Această clasă mare de creaturi ne include pe noi, oamenii.

Există mai multe tipuri de elevi:

Pupilele din ambii ochi lucrează sincron, lăsând să intre o cantitate dozată de lumină, aceasta se numește reacția prietenoasă a pupilelor la lumină. Când fluxul luminos slăbește, pupilele se măresc, adică se dilată pentru a lăsa să intre mai multă lumină. La lumină puternică, pupilele se strâng, protejând ochiul de deteriorarea cauzată de prea multă lumină. Astfel, pupilele sănătoase reacționează la lumină și se dilată în întuneric. O metodă veche de diagnosticare a sănătății unei persoane se bazează pe această abilitate: cu leziuni foarte grave, în special ale creierului, pupila nu reacționează la lumină sau reacția este inadecvată, de exemplu, o pupilă se dilată, iar cealaltă nu.

Măsurarea mărimii pupilei ca răspuns la lumină în prezbiopie este unul dintre primele semne de îmbătrânire naturală a corpului și se manifestă prin incapacitatea de a se concentra asupra obiectelor mici situate în apropierea unei persoane.

Există multe deficiențe vizuale naturale asociate cu elevul. Zvonurile care circulă constant despre elevii dubli necesită o explicație detaliată.

Realitatea existenței dublelor elevi

O pupilă complet dublă, adică două pupile existente separat cu propriul iris, așa cum sunt adesea descrise pe internet, este de fapt un fenomen inventat de imaginația bogată a omului, precum și de ochi fără pupile. În realitate, ochii fără pupile sunt tipuri diferite boli, de exemplu, o răni care acoperă ochiul sau colobomul dobândit. Cu această boală, funcționarea sfincterului este perturbată, iar ochiul pare să fie lipsit de pupilă.

Două pupile într-un ochi pot apărea dacă forma corectă a deschiderii pupilei este întreruptă și în ea apar fire deosebite, care împart vizual pupila în mai multe părți. Drept urmare, ni se pare că ochiul pacientului nu are una, ci mai multe pupile, pe care le vedem ca puncte negre de diferite forme. În acest caz, irisul ochiului rămâne încă unul pe ochi. Această boală se numește policorie, în care există mai multe găuri în iris și din această cauză, dislocarea pupilei pare să se schimbe.

Există două tipuri de această boală:

• Adevărata policorie. Cu ea, toate pupilele din ochi se dilată și se contractă sub influența luminii.
• Pseudopolicoria, în care doar un elev „lucrează” și reacționează la lumină.

Pentru a rezuma, putem spune că mai multe pupile pot exista într-adevăr, dar numai în cadrul aceluiași iris.

Defecte existente în structura elevilor

Orice modificare a formei pupilei afectează în mod necesar vederea unei persoane. Este clar că o pupilă dublă va duce cu siguranță la tulburări în percepția mediului, prin urmare, cu policorie congenitală la vârsta primului an de viață, copilul este sfătuit să efectueze o operație chirurgicală pentru a elimina defect cosmeticși restabilirea vederii. De obicei, intervenția chirurgicală se efectuează dacă există mai mult de 3 pupile și diametrul acestora depășește 2 mm. În alte cazuri, puteți corecta aspectul ochiului și puteți ajuta la îmbunătățirea vederii și ameliorarea disconfortului cu ajutorul lentilelor de contact speciale.

Este clar că ochii fără pupile nu pot vedea. Această impresie este creată cel mai adesea de ochii cu cataractă, cataractă sau colobom. În cele mai multe cazuri, astfel de tulburări pot fi tratate numai prin intervenție chirurgicală. Foarte des defecte oculare care creează o senzație falsă absență completă pupilă sau împărțirea acesteia în mai multe secțiuni mai mici, apare după lezarea mecanică sau chimică a organelor vizuale, precum și după o serie de leziuni, în special asociate cu răni penetrante și leziuni oculare din explozii. Uneori, astfel de tulburări pot apărea după o operație chirurgicală nereușită.

În multe cazuri, diferite modificări în structura ochiului și a acestuia aspect asociate cu ereditare boli genetice sau cu „eșecuri” care apar în timpul formării intrauterine a organelor fetale. Ochii sunt o structură foarte delicată și mulți factori pot avea un efect dăunător asupra lor, de exemplu, bolile, mediul înconjurător, luarea unei varietăți de medicamente, precum și situațiile stresante.

O pupilă cu formă neregulată este foarte adesea un semn de colobom. Această boală este o consecință a tulburărilor de formare a ochiului în timpul sarcinii și nu duce întotdeauna la defecte vizuale severe, cu toate acestea, datorită naturii sale congenitale, poate fi însoțită de multe alte defecte în structura corpului și a organelor interne. . Uneori, la colobom, apar pupile verticale care se dilată și se contractă ca de obicei, sau arată ca o pată pe iris și celor din afară li se pare că persoana pur și simplu nu are pupila.

Există, de asemenea, o tulburare de plasare precum ectopia pupilei, în care aceasta nu se află în centrul irisului, ci este deplasată în lateral. Acest sindrom înseamnă, de asemenea, că vederea este afectată și este necesară corectarea.

Pupilele mărite constant și senzația că există un coș de gunoi blocat în pupilă indică prezența unor probleme evidente.

Orice disconfort, în special o modificare a formei și dimensiunii pupilelor, necesită o vizită rapidă la un oftalmolog pentru a identifica adevărata cauză a problemei.

Din momentul în care copilul se naște, este necesar să-i monitorizezi cu atenție sănătatea, fără a uita să fii atent la ochii copilului. Multe boli neplăcute pot fi corectate și vindecate cu succes în primul an de viață al unui copil.