Ulcer de stomac purulent. Tratamentul ulcerului perforat. Semne de ulcer gastric și duodenal perforat

Ulcer perforatși ulcerul perforat sunt sinonime pentru același concept în medicină. Ulcer gastric perforat (perforat) și duoden nu este un tip separat de ulcer peptic. Așa-zisul complicație periculoasă caracterizată prin formarea unui orificiu traversant la locul de localizare a ulcerului, prin care mase alimentare din stomac sau duoden 12 curg în cavitatea abdominală.

În cazul unei perforații, este foarte important să solicitați imediat asistență medicală. Scurgerea conținutului gastro-duodenal în cavitatea abdominală provoacă inflamarea organelor și țesuturilor interne (peritonită).

Acest fenomen este foarte periculos pentru consecințele sale, viteza mare de dezvoltare a acestora. Prin urmare, este important ca pacienții din acest grup de risc să cunoască semnele și simptomele perforației ulcerului.

Acest articol discută cauzele, simptomele, clasificarea ulcerelor gastrice și duodenale perforate. Diagnosticul și tratamentul ulcerului perforat, precum și alimentația după operația de ulcer perforat, respectiv, sunt descrise în următoarele articole:

• « » ;
• « » ;
• « » .

Defecte ulcerative ale tractului gastrointestinal, sub o formă sau alta, se găsesc la aproximativ 10% din populația adultă totală a planetei. În 70-80% din cazuri, boala se dezvoltă între 20-50 de ani. Boala este mai frecventă la bărbați decât la femei. În special, femeile sunt protejate de hormonii sexuali estrogeni, care pot reduce aciditatea stomacului.

Un ulcer perforat sau perforat este o complicație periculoasă a unui ulcer gastric sau duodenal, atunci când la locul defectului ulcerului se formează o gaură prin care conținutul gastro-duodenal (particule de alimente, microorganisme, suc gastric, bilă) curge în abdomen. cavitate. De obicei, perforația arată ca o gaură rotundă cu margini netede de până la 5 mm în diametru.

Descărcarea din stomac sau duoden provoacă o arsură chimică a organelor interne, însoțită de dureri severe. Infecția este posibilă. Ca urmare, se dezvoltă peritonita, pentru a elimina consecințele căreia, și perforația în sine, este nevoie de asistență medicală imediată.

În esofag, intestinul subțire și gros, acest fenomen apare foarte rar. Ulcerele perforate sunt caracteristice stomacului și duodenului 12. Prin urmare, conceptul de „ulcer perforat (perforat)” le este asociat.

Există o legătură pronunțată între localizarea ulcerului perforat și vârsta pacientului:

• În 80% din cazuri, se observă perforație în duoden la bărbații de 20-40 de ani. În acest caz, un defect ulcerativ se poate dezvolta rapid, iar perforația lui prinde adesea prin surprindere o persoană care nu bănuiește.
• Cazurile de perforare a ulcerului gastric sunt mai tipice pentru persoanele peste 50 de ani. În aceste cazuri, ulcerele cronice sunt mai des perforate.

Potrivit diferitelor surse, perforația este observată la 3-35% dintre pacienții cu ulcer gastro-intestinal. Acest indicator depinde de diverși factori: de la condițiile climatice ale țării de reședință, nivelul de dezvoltare a medicinei, tradițiile alimentare și terminând cu preferințele alimentare individuale și obiceiurile proaste. Pentru pacienții din spațiul post-sovietic, conform unor date, această cifră este de aproximativ 8%.

Video: cum arată un ulcer perforat

Cauzele bolii

În cele mai multe cazuri, perforația este cauzată de o complicație a unui ulcer cronic sau acut. Adică, perforația (perforarea) apare atunci când un ulcer cronic este adus într-o astfel de stare când toate straturile peretelui organului sunt corodate în întregime. Sau aducerea unui ulcer acut într-o stare similară.

Adesea cauza aducerii bolii la condiție critică apare din cauza pacientului însuși, a atitudinii sale insuficient de serioase față de tratament. Nerespectarea recomandărilor medicului: dietă, dietă, obiceiuri proaste... Aceasta, de exemplu, atunci când pacientul continuă să bea alcool, chiar și după detectarea formării ulcerative.

Exacerbările sezoniere joacă un rol important. Deci, exacerbarea bolilor de ulcer peptic în primăvară și, respectiv, toamnă, duce la o creștere a incidenței perforației ulcerului în aceste perioade.

În până la 20% din cazuri, cauza perforației ulcerului este dezvoltarea asimptomatică a bolii sau fără simptome evidente. Cu această evoluție a bolii, un ulcer poate fi detectat deja în momentul perforației.

Următorii factori negativi pot provoca perforarea:

• Agresivitate crescută la formarea ulcerativă din sucul gastric (aciditate crescută).
• O creștere bruscă a presiunii intrauterine.
• Nerespectarea regimului alimentar: consum mâncare proastăși băuturi.
• Consumul de alcool, fumatul.
• Dieta defectuoasa.
• Intoxicatii chimice.
• Antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina, ibuprofen, ketonal etc.), unele medicamente pentru chimioterapie, corticosteroizi, anticoagulante.
• Stres emoțional puternic.
• Exacerbarea bolii de bază.
• Tendință ereditară la boală.
• Infecția cu bacteria Helicobacter pylori.
• Supraalimentarea în prezența unui ulcer.
• Activ exercițiu fizicîn timpul unei exacerbări ulcer peptic... Și, de asemenea, activitate fizică semnificativă imediat după masă.

Efectul distructiv poate fi fie direct - efectul fizic sau chimic direct al alimentelor, băuturilor și altor substanțe asupra mucoasei gastrointestinale. Și indirect, atunci când tulburările în producția de hormoni și alte substanțe în organism duc la o slăbire a protecției pereților stomacului și duodenului.

Există factori care combină mai mulți efecte nocive... Acesta este fumatul, de exemplu. Deteriorarea directă a membranei mucoase este cauzată de ingestia de salivă dizolvată în ea Substanțe dăunătoare fumului și pătrunderea parțială a fumului însuși în stomac. Și efectele nocive ale elementelor de fum care pătrund în organism prin plămâni în sânge.

Aceiași factori negativi sunt cauzele principale ale defectelor mucoasei tractului gastrointestinal. Acest lucru este descris în detaliu în articolul „”. Diferiții factori negativi descriși în acesta pot provoca, de asemenea, perforarea ulcerelor deja existente.

Clasificarea ulcerelor perforate

Ulcerele care provoacă perforație se disting prin următorii parametri.

După natura ulcerelor care provoacă perforație:

• Perforarea ulcerelor acute.
• Perforarea ulcerelor cronice.

În funcție de evoluția clinică a bolii:

• O formă tipică de dezvoltare este intrarea conținutului stomacului sau duodenului 12 în cavitatea abdominală. În acest caz, există 3 perioade de dezvoltare a bolii:
  1. Puternic șoc dureresc.
  2. Bunăstare imaginară.
  3. Dezvoltarea peritonitei acute difuze.
• Forma atipica de dezvoltare:
  • Perforație acoperită (gaura este ascunsă de un sigiliu sau de un organ adiacent).
  • Conținutul stomacului sau duodenului curge în spațiul abdominal, în cavitatea epiploului mai mic sau mai mare, în zonele adezive și în alte locuri (cu excepția pătrunderii directe în cavitatea abdominală liberă).
  • Perforație cu sângerare în cavitatea abdominală sau tractul gastrointestinal.

Din cauza acestor diferențe, evoluția ulterioară a bolii după perforație, simptomele și consecințele acesteia pot varia foarte mult. Deci, dacă fluxul de ieșire dintr-un ulcer perforat intră în regiunea abdominală, atunci cursul bolii și simptomele devin extrem de atipice. Cu perforații acoperite, durerea poate fie să dispară, fie să ia o formă caracteristică unei alte boli.

Prin localizarea ulcerului perforat:

• Stomac.
• Duoden.
• Zona piloroduodenală (zona de tranziție a stomacului în duoden 12).
• Localizarea ulcerului în stomac și duoden în același timp (ulcer combinat)

Până la 85% din cazuri, peretele anterior al bulbului duodenal este perforat. Pe acest fond, perforația gastrică apare mult mai rar. În același timp, la tineri, perforarea ulcerelor din zona duodenală (ulcerul duodenal) este mai frecventă, iar la vârstnici predomină perforarea ulcerului gastric.

Simptomele și descrierea dezvoltării bolii

Dezvoltarea bolii cu perforație cu scurgere a conținutului gastro-duodenal în cavitatea abdominală liberă este considerată tipică. În același timp, există 3 perioade de dezvoltare a bolii, fiecare dintre ele fiind însoțită de propriile simptome.

Cu toate acestea, cu dezvoltarea atipică a bolii, simptomele sunt foarte diferite. Dar cazurile de dezvoltare atipică a bolii sunt rare, reprezentând aproximativ 5% din totalul cazuri de perforare a ulcerului.

Simptome în dezvoltarea tipică a bolii

Prima perioadă - șoc dureros (peritonită chimică)

În funcție de intensitatea fluxului de conținut gastro-duodenal în cavitatea abdominală, prima perioadă poate dura de la 3 la 6 ore. Depinde de diametrul și locația perforației, de gradul de umplere a tractului gastrointestinal cu alimente.

Deci, de obicei, peritonita se dezvoltă mai rapid cu perforarea peretelui anterior al stomacului. În unele cazuri de perforare a duodenului, peritonita extinsă se poate dezvolta cu o întârziere semnificativă.

În prima etapă după perforare, se dezvoltă un complex de simptome „ abdomen ascuțit„Provocată de leziuni grave ale organelor interne.

Primul simptom evident al perforației este durerea severă „pumnal” în regiunea epigastrică (simptomul lui Dielafoy). Durerea apare din cauza unei arsuri chimice a organelor și țesuturilor interne cu acid clorhidric al sucului digestiv. Pacienții înșiși îl numesc insuportabil.

La început, durerea se simte în zona stomacului. Apoi coboară pe dreapta sau, mai rar, pe partea stângă și apoi captează întregul volum al abdomenului.

Durerea insuportabilă crește cu orice mișcare. Prin urmare, pacientul încearcă să nu se miște. De obicei stă întins pe o parte, mai des pe dreapta și apasă cu forță picioarele îndoite la genunchi spre piept.

Apare simptom caracteristic un abdomen pronunțat „ca o placă” - o tensiune constantă puternică a mușchilor peretelui abdominal anterior. Abdomenul este puțin tras înăuntru, pacientul încearcă să nu-l folosească atunci când respiră și nu permite medicilor să-l atingă.

Odată cu perforarea ulcerului duodenal, simptomul durerii poate apărea în jurul ombilicului și a hipocondrului drept. Durerea poate radia (radia) către alte organe și părți ale corpului. Deci, durerea cu perforații piloroduodenale poate fi resimțită în scapula și claviculă dreaptă sau în stânga - cu perforație a corpului stomacului (simptomul Elecker).

Un simptom clar al perforației ulcerului este prezența gazelor în cavitatea abdominală, care intră în ea, ca și masele alimentare, prin orificiul format. Prezența gazului se apreciază după dispariția matității hepatice, care este determinată de percuție (lovirea suprafeței abdomenului) de sunetul caracteristic. Gazul este mai des concentrat sub cupola dreaptă a diafragmei și, de asemenea, în funcție de poziția corpului, poate fi localizat în alte locuri ale cavității abdominale libere.

Perforarea este însoțită de următoarele simptome:

• o încetinire a pulsului imediat după perforare (simptomul lui Grekov);
• respirație superficială, rapidă, intermitentă;
• fața este în permanență încordată, ochii înfundați;
• paloare, transpirație rece, membre reci;
• tensiunea arterială este scăzută.

Vărsăturile în timpul perforației nu sunt tipice. Cu toate acestea, la 20%, o singură vărsătură apare imediat înainte de perforare.

Un simptom caracteristic peritonita acuta când perforația este un simptom al lui Shchetkin-Blumberg, determinat de palpare. Pentru a face acest lucru, medicul își apasă ușor degetele pe burtă și, după câteva secunde, își retrage brusc mâna. În prezența peritonitei, astfel de acțiuni vor crește dramatic durerea.

Simptomul Shchetkin-Blumberg cu tensiune evidentă a abdomenului nu poate fi verificat. Dar la persoanele în vârstă, persoanele supraponderale, precum și cei care sunt în stare de ebrietate, un astfel de semn al unui ulcer perforat ca tensiune mușchi abdominali poate fi absent sau slab manifestat. În acest caz, simptomul Shchetkin-Blumberg devine un indicator important al diagnosticului pacientului.

A doua perioadă - bunăstare imaginară

Perioada de falsă bunăstare se caracterizează printr-o slăbire simptome acute, durează aproximativ 8-12 ore. Numele vine de la sentimentul fals al pacientului că boala s-a retras.

Această perioadă este caracterizată de următoarele semne:

• Durerile scad sau dispar complet.
• Tensiunea mușchilor abdominali slăbește, respirația este restabilită cu participarea abdomenului.
• O stare de euforie este urmărită în comportamentul pacientului - stare caracteristică după ce a suferit dureri fizice severe.

Durerea dispare ca urmare a neutralizării de acid clorhidric suc gastric exudat abdominal (fluid secretat în cavitatea abdominală de la mici vase de sânge cu inflamaţie) şi slăbirea sensibilităţii terminaţiilor nervoase. Pacienții consideră acest lucru ca pe o îmbunătățire a stării lor.

Luarea de analgezice face ca perioada de falsă bunăstare să fie mai pronunțată.

Cu toate acestea, starea continuă să se deterioreze. Următoarele simptome indică continuarea dezvoltării intoxicației:

• creșterea temperaturii;
• gură uscată, acoperire gri pe limbă;
• o creștere rapidă a numărului de leucocite din sânge;
• ritm cardiac crescut, posibil dezvoltarea aritmiei;
• semnele de gaze în cavitatea abdominală devin mai pronunțate;
• apariția lichidului în cavitatea abdominală;
• dezvoltarea flatulenței (acumularea de gaze în intestine) în legătură cu dezvoltarea parezei intestinale (încetarea parțială sau completă a mișcării alimentelor în intestine).

În ciuda unei reduceri semnificative a durerii, se observă tensiune involuntară a mușchilor abdominali și rămâne, de asemenea, un simptom pozitiv al lui Shchetkin-Blumberg.

Astfel, în perioada de falsă bunăstare, boala continuă să se dezvolte rapid, dar cu o slăbire temporară sau cu dispariția durerii, ceea ce induce pacientul în eroare.

A treia perioadă - o deteriorare bruscă (dezvoltarea peritonitei acute)

După a doua perioadă latentă a evoluției bolii apare deteriorare accentuată afirmă:

• Greața, vărsăturile severe sunt primul semn.
• Deshidratarea organismului: pielea și mucoasele devin uscate.
• Diureza (volumul de urină produs) se reduce semnificativ, până la anurie (încetarea fluxului de urină în vezică).
• Tensiunea abdomenului rămâne.
• Respirația devine din nou superficială, frecventă.
• Volumul abdomenului este mărit din cauza gazului și lichidului acumulat.
• Temperatura crește brusc la 38-40 ° C, cu o scădere suplimentară la 36,6 ° C și mai jos.
• Pulsul crește la 100-120 de bătăi, tensiune arteriala scade semnificativ.
• Cavitatea bucală este foarte uscată, pe limbă există o placă sub formă de crustă crăpată.
• Pacientul devine inhibat, letargic, nelinistit.

Un semn caracteristic de peritonită difuză și epuizare a „Feței lui Hipocrate”:

• expresie goală;
• maxilar inferior lăsat;
• ochi înnegriți, scufundați;
• obrajii scufundati, nasul ascutit;
• tâmple scufundate, fruntea întinsă uscată;
• pielea este gri pal, acoperită cu transpirație fină și rece.

Sindromul de răspuns inflamator sistemic se manifestă. Balonarea apare din cauza parezei intestinale progresive. Leucocitoza progresează. În sânge, conținutul de hemoglobină și roșu celule de sânge... Se dezvoltă hiperkaliemie (o creștere a potasiului din sânge care joacă rol importantîn contracția mușchilor corpului, inclusiv a inimii). Și alte tulburări ale corpului.

Ca N.N. Samarin (1952), „... atât diagnosticul, cât și îngrijirea chirurgicală în această perioadă sunt de obicei deja întârziate”.

Perforația acoperită: simptomele și dezvoltarea bolii

Forma acoperită se găsește, conform diverselor surse, în 2-12% din toate cazurile de perforare a ulcerului. Apare atunci când perforația este închisă de un organ adiacent sau epiploon (pliu peritoneal). Acest fenomen este posibil în următoarele condiții:

• diametrul mic al orificiului perforat;
• o cantitate mică de mase alimentare în stomac în timpul perforației;
• imediata apropiere a ficatului, intestinelor, epiploonului, vezicii biliare.

Dezvoltarea clinică a perforației acoperite este similară cu un caz tipic de perforație ulceroasă. Împărțit în 3 etape:

• perforarea ulcerului, cu debutul durerii;
• atenuarea simptomelor;
• dezvoltarea peritonitei.

Primul pas... Datorită scurgerii conținutului gastro-duodenal în cavitatea abdominală, durerea severă apare brusc în regiunea epigastrică. Aceasta este însoțită de:

• slăbiciune bruscă, membre reci;
• scăderea tensiunii arteriale, alimentarea slabă cu sânge a organelor;
• piele palidă, transpirație rece.

Abdomenul este tensionat, de obicei local la sursa durerii. Simptomul lui Shchetkin-Blumberg este pozitiv.

Faza a doua. Simptome de durereîncepe să slăbească după acoperirea perforației, în urma căreia fluxul de mase alimentare este suspendat și, de asemenea, datorită neutralizării acidului clorhidric cu exudat. Aceasta apare de obicei la 30-60 de minute după perforare.

Prezența bolii este indicată de simptome precum:

• creșterea temperaturii;
• dezvoltarea leucocitozei;
• prezența unei cantități mici de gaz sub diafragmă;
• semne de iritație peritoneală și nu numai.

Dacă perforația este acoperită suficient de fiabil și volumul masei scurse din stomac sau duoden este nesemnificativ, atunci cu un tratament adecvat este posibilă recuperarea. Dar de multe ori capacul este temporar.

Etapa a treia caracterizat prin dezvoltarea complicațiilor. Acestea sunt abcese limitate (inflamația țesutului purulent) în zona perforației. În cazul unei eliberări intense de conținut gastro-duodenal se dezvoltă peritonita difuză (difuzie).

Uneori, simptomele unei perforații acoperite sunt considerate în mod eronat ca o exacerbare comună a bolii.

Simptomele apar mai lent dacă perforația este obstrucționată de un mic epiploon. În acest caz, pacientul experimentează dureri intense. Există semne ale formării unui abces al epiploonului mic. Cu ajutorul ultrasunetelor, este dezvăluită o zonă limitată de infiltrat inflamator (acumularea de elemente celulare cu un amestec de sânge și limfă).

Dezvoltarea atipică a bolii

Dezvoltarea atipică este rară, aproximativ 5% din cazuri. Un astfel de curs nu se datorează pătrunderii directe a conținutului gastro-duodenal în cavitatea abdominală prin deschiderea perforată, ci în spații restrânse.

Dezvoltarea atipică a bolii are loc cu perforarea ulcerelor:

• stomacul cardiac;
• zidul din spate stomac atunci când masele alimentare intră în cavitatea omentului;
• peretele din spate al duodenului etc.

De asemenea, face ca boala o iesire usoara a gaurii perforate in zonele inchise formate prin aderenta. Și în alte cazuri.

Cursul atipic al bolii se caracterizează prin absența simptomelor pronunțate ale perforației tipice: absența durerilor de „pumnal”, abdomen „ca o placă”, dezvoltarea rapidă a peritonitei.

Pacienții pot simți durere dureroasă fără localizare clară. Temperatura corpului crește, se simte slăbiciune.

Dacă simptomele perforației atipice nu sunt detectate în timp util, atunci boala se va complica de inflamația purulentă a spațiului de acumulare a conținutului gastro-duodenal: cavitatea omentului, spațiul abdominal etc. În cazul unei străpungeri a maselor acumulate în cavitatea abdominală liberă, se va dezvolta peritonita.

Este dificil să diagnosticați boala în timp util. Dezvăluind formă atipică Dezvoltarea perforației poate fi împiedicată de următoarele:

• matitatea hepatică rămâne normală;
• lipsa de lichid și gaz liber în cavitatea abdominală.

Perforarea stomacului cardiac poate provoca emfizem subcutanat (acumulare de gaz) a regiunii supraclaviculare stângi (simptomul Podlag), iar perforarea peretelui posterior al duodenului poate provoca emfizem la nivelul buricului (simptomul Vigiatso).

Scurgerea conținutului gastro-duodenal în țesutul abdominal provoacă dureri ascuțite în regiunea epigastrică, care iradiază spre spate. În plus, durerea se atenuează. În 48 de ore, se dezvoltă flegmonul (inflamație purulentă acută difuză), provocând febră, frisoane. În dreapta, la nivelul vertebrelor toracice, se produce umflarea, la palparea căreia apare un sunet caracteristic (crepitus). Examenul cu raze X evidențiază gaze - cel mai important simptom care indică perforația.

Aproximativ 12% din cazurile de perforare a ulcerului sunt însoțite de sângerări, uneori intense. Acest lucru se datorează perforației duodenului în regiunea capului pancreasului. În prezența refluxului (eliberarea conținutului duodenului înapoi în stomac), este posibilă vărsăturile de sânge. Sângerarea face diagnosticul dificil. Durerea, simptomele de peritonită, tensiunea abdominală sunt slabe sau absente. Acesta devine și motivul pentru depistarea prematură a bolii.

Cu simptome implicite, prezența perforației poate fi detectată doar examinare cuprinzătoare: Ecografie, examinare cu raze X, procedura FGDS. În cazuri îndoielnice, se utilizează laparotomia.

Perforația este una dintre cele mai periculoase și comune complicații ale bolii ulcerului peptic. Locul 4 după apendicita acută, hernii strangulareși obstrucție intestinală acută. Perforația complică cursul ulcerului gastric și al ulcerului duodenal, conform diverșilor autori, în 6-20% din cazuri, absența unui istoric de ulcer apare la 5-10% dintre pacienți. Varsta frageda... Dintre pacienții cu ulcer perforat, bărbații reprezintă 95%. Este mai frecventă la persoanele în vârstă de 20-50 de ani (80%), peste 60 - în 4,2%.

Perforația poate apărea la orice vârstă, chiar și la nou-născuți. Perforarea ulcerului apare în orice moment al anului, dar mai des primăvara și iarna. Este posibil ca această sezonalitate să fie asociată cu obiceiurile alimentare.

Perforarea poate apărea în orice moment al zilei.

Factori care contribuie la perforarea ulcerului:

Consumul de alcool;

Mâncare din belșug;

Stresul fizic;

Încordare nervoasă (stres);

După sondarea stomacului.

Clinica de ulcer gastric perforat si ulcer duodenal

Potrivit lui N.I.Neimark (1972), în tabloul clinic al unui ulcer gastroduodenal perforat, este indicat să se distingă trei perioade.

I. Perioada de „abdomen acut” (şoc sau perforaţie). Durata 6-8 ore.Acest stadiu, conform lui Mondor, este cel mai usor de diagnosticat si cel mai favorabil pentru tratament in cazul unei interventii chirurgicale urgente.

Durerea este bruscă, severă, chinuitoare. Fiecare pacient descrie durerea în felul său, dar cel mai adesea: „A lovit în stomac cu un cuțit”, „a înțepat îngrozitor”, „a izbucnit ceva”, „o lovitură în stomac cu un pumnal”. Adesea, pacienții spun că din cauza durerii insuportabile au leșinat și au căzut.

Durerea este de obicei localizată în epigastru sau hipocondrul drept, durează 2-3 ore, iradiază către umăr, scapula, claviculă (simptomul Elecker sau „simptomul phrenicus”).

Inspecţie. Pacientul stă întins pe spate sau pe partea dreaptă cu picioarele aduse la stomac. Pielea este palidă, acoperită de transpirație rece, expresia feței este speriată.

Pacientul geme, pulsul este rar în primele ore (puls vag), până la 50-60 de bătăi pe minut.

La sfârșitul fazei de șoc, bradicardia începe să cedeze loc unei creșteri a ritmului cardiac.

Tensiunea arterială în prima fază rămâne scăzută, dar după 1,5-2 ore poate reveni la normal. Scăderea presiunii depinde de dezvoltarea rapidă și de severitatea peritonitei. Tensiunea arterială este instabilă la pacienții vârstnici și bătrâni.

Temperatura este normală.

Respirația în prima fază este accelerată cu până la 25-30 pe minut. Încercarea pacientului de a inspira mai adânc duce la o creștere bruscă a durerii abdominale.

După perforație, pacientului îi este sete. Față perete abdominal la debutul bolii este nemișcat, nu participă la respirație, este retras.

Palpare. Atingerea abdomenului provoacă dureri semnificative în regiunea epigastrică, hipocondrul drept și mai aproape de linia mediană. Simptomul principal este o tensiune ascuțită a peretelui abdominal, „protecție musculară”.

Palparea unui abdomen încordat este dureroasă. Tensiunea peretelui abdominal și simptomul Shchetkin-Blumberg se referă la perioada inițială, mai târziu pe măsură ce se schimbă tablou clinic se modifică atât gradul de tensiune cât şi zona de detectare a simptomului Shchetkin-Blumberg.

Cu percuție abdominală se determină dureri severe în epigastru și hipocondrul drept. Foarte des este posibil să se stabilească dispariția tocității hepatice, timpanitei, un sunet de casetă înaltă peste ficat.

Acest simptom este cauzat de faptul că, în momentul perforației ulcerului prin orificiul din stomac sau duoden, nu numai conținutul lichid, alimentele, ci și aerul care se repetă în sus intră în cavitatea abdominală. Aerul este situat sub diafragma, deasupra ficatului.

Cu cât a intrat mai mult aer în cavitatea abdominală, cu atât acest simptom va fi mai pronunțat. Dar absența acestui simptom nu poate servi în niciun caz drept bază pentru excluderea perforației. Într-o perioadă ulterioară, cu percuție abdominală, se determină matitatea în părțile înclinate.

La examinarea rectului cu un deget, se determină durerea cavității veziculare rectale la bărbați, rectal-uterină la femei (simptomul Kulenkampff).

II. Faza de „bunăstare imaginară” (8-12 ore), îmbunătățire... În această fază sunt deosebit de frecvente erorile de diagnostic, din cauza cărora pacientul este internat cu întârziere. Această fază este pe bună dreptate numită „perfidă”.

Cele mai ascuțite, insuportabile dureri s-au diminuat, nu au devenit atât de ascuțite.

Pacientul pare să-și vină în fire, începe să i se pară că puțin mai mult - și „totul se va rezolva”. Respirație liberă, mai profundă. Fața nu arată palidă. Îmbunătățirea subiectivă este înșelătoare. Procesul din cavitatea abdominală continuă și se răspândește, așa cum o demonstrează multe semne. După 5-6 ore, temperatura crește la 37,5-38 ° C.

Cu cât a trecut mai mult timp, cu atât pulsul este mai frecvent, cu atât este mai vizibilă discrepanța dintre frecvența pulsului și temperatură („foarfece”).

Tensiunea arterială scade. Respirația este rapidă, limba devine uscată.

Se remarcă balonarea.

La palpare, există o rigiditate distinctă, dar nu mai este un abdomen ca o placă. Tensiunea este exprimată în regiunea iliacă dreaptă nu mai puțin decât în ​​abdomenul superior. Simptomul pozitiv al lui Shchetkin-Blumberg. La examinarea rectală, se determină întotdeauna o durere ascuțită.

III. A treia fază (peritonită) - 24 de ore sau mai mult... Starea pacientului este gravă: ochi scufundați, albastrul buzelor, feței, respirație rapidă și superficială, sete, durere continuă în abdomen. Rata de dezvoltare a peritonitei depinde de cantitatea de conținut gastric, aciditatea acestuia, tipul de bacterie, dimensiunea găurii perforate, localizare, vârstă, patologia concomitentă.

Temperatura corpului - până la 38-39 ° С, pulsul este frecvent, umplere slabă. Tensiunea arterială este scăzută.

Abdomen întins, încordat, dureros. Simptome pozitive de iritație peritoneală.

La unii pacienți, este posibil să se identifice simptomele pre-perforare premergătoare perforației, caracterizate printr-o creștere semnificativă a durerii de stomac și greață și apariția vărsăturilor. Simptomele numite sunt dovezi ale unei exacerbări proces inflamatorîn zona ulcerului. Această împrejurare predispune la apariția perforației. Factorul care contribuie la această complicație este creșterea presiunii intragastrice din cauza vărsăturilor și a efortului fizic.

Sunt cunoscute cazuri de ulcer gastric și ulcer duodenal (ulcer „silențios”), manifestat mai întâi prin perforație. Opinia despre absența unui istoric de ulcer reflectă nu frecvența adevărată a ulcerelor „tăcute”, ci frecvența datelor colectate inadecvat.

În 3-4% din toate cazurile sunt cazuri de perforații atipice (perforarea unui ulcer localizat extraperitoneal, pe peretele posterior al duodenului, în porțiunea cardiacă a stomacului sau pe peretele posterior al acestuia).

Conținutul stomacului nu intră în cavitatea abdominală liberă, ci retroperitoneal sau în bursa omentală. Nu există durere severă și tensiune ascuțită a peretelui abdominal, ca într-o formă tipică. Numai în cazul unui abces sau al pătrunderii acestuia în cavitatea abdominală sunt indicații pentru intervenție chirurgicală.

Erorile de diagnostic se găsesc de obicei în perforațiile acoperite atipice. Erorile sunt rezultatul unei anamnezi colectate superficial, al examinării neglijente a pacientului, al incapacității de a compara datele anamnezei și simptomelor.

Perforațiile acoperite ale ulcerelor gastroduodenale apar în 5% din cazuri.

Orificiul perforat este acoperit cu un bulgăre de hrană sau datorită aderării organelor adiacente (ficat, vezica biliară, colon transvers, epiploon). Acoperirea este posibilă în anumite condiții: un mic orificiu perforat, găsindu-l pe peretele din spate al stomacului sau duodenului, stomacul gol sau ușor plin.

Debutul bolii nu este diferit de ulcerele perforate din cavitatea abdominală. Faza de șoc durează 15-30 de minute, iar apoi dezvoltarea bolii este întreruptă. Se notează doar tensiunea peretelui abdominal într-o zonă limitată și durere.

Pe lângă reluarea bolii (perforație), se poate forma un abces în zona perforației acoperite, care poate duce la peritonită difuză.

Diagnosticul ulcerului gastric perforat și ulcerului duodenal

Istoric medical (ulcerativ).

Clinica.

Fluoroscopie simplă sau radiografie a cavității abdominale în poziție verticală a pacientului sau în poziție pe partea stângă (laterografie).

Examenul cu raze X la 70% dintre pacienți relevă prezența gazului liber în cavitatea abdominală, sub cupola dreaptă a diafragmei.

Pneumogastrografia sau introducerea unui agent de contrast printr-un tub în stomac, după care se efectuează o radiografie simplă a cavității abdominale. Detectarea cu raze X a gazului sub diafragmă sau a agentului de contrast în cavitatea abdominală liberă indică perforarea ulcerului.

Fibrogastroduodenoscopia. Cu perforații acoperite, injectarea de aer intragastric în timpul fibrogastroduodenoscopiei poate provoca apariția aerului sub diafragmă și, de asemenea, poate contribui la identificarea ulcerelor. În timpul studiului, pot apărea dureri abdominale severe atunci când aerul este pompat, acesta fiind, de asemenea, un simptom de diagnostic.

Laparocenteza folosind tehnica cateterului cu bila pentru depistarea peritonitei, revarsate in cavitatea abdominala.

Testul de diagnostic Neimark (2-3 ml de exudat din cavitatea abdominală și 4-5 picături de tinctură de iod 10%).

Dacă lichidul conține un amestec de conținut gastric, atunci sub influența tincturii de iod, capătă o colorare albastru închis, murdar (datorită restului de amidon).

Laparascopie, care detectează semne de peritonită

Din metodele de cercetare suplimentare pentru a exclude bolile de inimă, faceți un ECG, examinarea de către un terapeut.

Tratamentul ulcerului gastric și duodenal perforat

Metoda de tratament a pacienților cu ulcer gastroduodenal perforat este chirurgicală.

Scopul interventiei chirurgicale este oprirea comunicarii cavitatii stomacului cu cavitatea abdominala si igienizarea acesteia din urma.

Literatura mondială descrie aproximativ 40 de metode și modificările acestora pentru tratamentul ulcerului gastric și duodenal perforat. Cu toate acestea, tratamentul chirurgical trebuie abordat diferit, adică o abordare a ulcerului duodenal, alta a ulcerului gastric.

Un rol important îl joacă intervalul de timp de la momentul perforației până la începutul intervenției chirurgicale. Vârsta și starea pacientului joacă, de asemenea, un rol în alegerea metodei de intervenție chirurgicală.

Determinarea gradului de risc operațional la un pacient poate fi influențată de patologia somatică concomitentă și de gradul de severitate a acesteia; pregătirea profesională a unui chirurg.

În timpul operației, se acordă o mare importanță severității și prevalenței peritonitei.

Pentru ulcerele perforate se folosesc 3 tipuri de operații:

rezecția ulcerului;

rezecția stomacului;

Operații de conservare a organelor în combinație cu vagotomie.

Indicații pentru sutura unui ulcer

Tineri cu ulcer „proaspăt” fără semne morfologice de stenoză cronică și ulcerativă.

Cu forme comune de peritonită.

Cu un grad ridicat de risc operațional (vârsta înaintată, patologie concomitentă severă).

Mai mult de 6 ore de la momentul perforarii.

Datorită faptului că, după suturarea unui ulcer perforat, mai mult de jumătate dintre pacienți prezintă o progresie a bolii ulceroase peptice, există un număr semnificativ de complicații, mai preferabil intervenții chirurgicale radicale (antrumlectomie, sau excizia ulcerului cu piloroplastie și vagotomie). ).

Indicații pentru rezecția gastrică cu ulcere perforate

Perioada de la momentul perforarii nu este mai mare de 6 ore.

O istorie a unui proces ulcerativ lung.

Absența unei patologii concomitente severe.

Suspiciune de malignitate, stenoză, sângerare, penetrare.

Indicații pentru operațiile de conservare a organelor

Varsta frageda.

Lipsa prevalenței peritonitei.

Combinație de perforație și sângerare.

Perforarea peretelui anterior al canalului piloroduodenal în absența unui infiltrat ulcerativ mare care trece la organele din jur.

Vagotomie cu excizia ulcerului și piloroplastie

Cu un ulcer de duoden (perete anterior) sau secțiune pilorică, neînsoțit de o infiltrație mare, deformare cicatricială.

Cu o combinație de perforație și sângerare, stenoză, penetrare.

Operatii de drenaj: piroplastie; anostomie gastroduodepiroplastie; gastroduodenostomie

Un ulcer gastric perforat este o complicație care apare după un ulcer peptic acut sau ulcer cronic... Deoarece perforarea înseamnă deteriorare, trăsătură caracteristică boala este că poate duce la conectarea acestor părți ale tractului gastrointestinal cu cavitatea abdominală. Pe fondul expunerii la stimuli chimici și bacteriologici, se formează și se dezvoltă peritonita, care necesită intervenție medicală urgentă. De aceea o astfel de tulburare poate duce amenințare serioasă pentru sănătatea umană. O astfel de complicație a bolii ulcerului peptic apare la fiecare al zecelea pacient.

Perforația poate apărea la orice vârstă, chiar și la copiii sub zece ani și la vârstnici. Dar, în majoritatea cazurilor, afectează oamenii la vârsta mijlocie de la douăzeci până la patruzeci de ani. V clasificare internationala boli (ICD-10), această tulburare are propriul cod K25. Principalele semne prin care este determinată boala sunt - o creștere semnificativă a temperaturii corpului, vărsături frecvente și cardiopalmus.

Este posibil să se diagnosticheze o boală cu ajutorul unui amănunțit examinare hardware organele cavității abdominale. Tratamentul se efectuează în principal cu ajutorul operațiilor chirurgicale, în special, sutura, o recepție suplimentară. droguriși aderarea strictă la o dietă specială pe tot parcursul vieții.

Etiologie

Principalul factor în dezvoltarea acestei patologii este prezența bolii ulcerului peptic acut sau cronic la o persoană. Pe locul doi în ceea ce privește incidența ulcerelor gastrice și duodenale perforate se află infecția tractului digestiv cu bacterii. Factorii mai rari includ:

• tulburări circulatorii;
• boli severe ale sistemului respirator, care duc la insuficiență circulatorie în alte organe interne;
• încălcarea modului de muncă și somn. Se observă că perforarea ulcerului se observă după cazuri frecvente somn întrerupt, în special atunci când se lucrează în ture de noapte;
• aportul pe termen lung unele medicamente antiinflamatoare;
• alimentație proastă. Din acest motiv, pacienții sunt repartizați dieta speciala;
• expunere prelungită situatii stresante;
• prezența tulburărilor mintale la o persoană;
• abuz de alcool și nicotină de mulți ani;
• predispoziție genetică la încălcări ale integrității membranei mucoase a duodenului și stomacului;
• scăderea imunității pe fondul unui proces inflamator sau infecțios;
• orice boală gastro-intestinală cronică.

Cu un ulcer gastric, perforația poate fi cauzată de mai multe dintre următoarele motive:

• exacerbarea tulburării de bază;
• dupa consum un numar mare alimente, ceea ce duce la umplerea excesivă a stomacului;
• nerespectarea dietei, de exemplu, atunci când luați alimente picante sau sărate;
• aciditate crescută a sucului gastric;
• efort fizic brusc mare.

Soiuri

Pentru factorii etiologici, perforarea ulcerului gastric și a ulcerului duodenal apare din:

• perforație pe fondul recăderii boala cronica;
• un proces similar datorat exacerbarii bolii ulcerului peptic;
• disponibilitate neoplasm malignîn aceste corpuri;
• expunerea la bacterii;
• tulburări circulatorii datorate unui cheag de sânge.

La locul de localizare, boala este împărțită în:

• ulcer gastric - peretele din față sau din spate, precum și pe corpul și curbura stomacului;
• 12 ulcer duodenal. Ulcerele pot fi de două tipuri - bulbare și postbulbare.

Depinzând de manifestari clinice, și se întâmplă:

• clasic - străpungerea are loc în cavitatea abdominală;
• atipic - conținutul este turnat în spațiul retroperitoneal sau epiploon;
• perforație cu sângerare.

În plus, perforația ulcerului are loc în mai multe etape:

• lumină - durata sa nu este mai mare de șase ore după pauză. Această fază se caracterizează prin pătrunderea sucului gastric în cavitatea abdominală, care provoacă leziuni chimice ale acestuia. În exterior, acest lucru se manifestă printr-un astfel de semn ca durere bruscă și intensă în abdomen;
• medie - timpul de manifestare a acesteia de la șase până la douăsprezece ore după perforare. Se caracterizează printr-o eliberare intensă de exudat, pe fondul căruia senzații dureroase declin;
• severă - timpul de progresie durează de la douăsprezece ore până la o zi de la perforare. În acest stadiu, încep să se formeze abcese. Daca nu contactati institutie medicala pentru tratament, rezultatul poate fi moartea unei persoane.

La rândul său, peritonita este, de asemenea, exprimată în mai multe forme:

• faza chimică - sau șoc primar;
• bacteriene;
• inflamator, extern se poate manifesta ca o scădere aparentă a simptomelor;
• purulent.

Simptome

Un ulcer gastric perforat și duodenal se manifestă întotdeauna prin apariția unei dureri abdominale bruște și insuportabile. Pe măsură ce treceți de la o etapă la alta a tulburării, încep să se dezvolte următoarele simptome ale unui ulcer gastric perforat:

• greață constantă și vărsături frecvente;
• paloare piele;
• eliberarea de transpirații reci;
• cardiopalmus;
• dispnee;
• răspândirea durerii în alte părți ale abdomenului și membrelor superioare;
• o creștere bruscă și semnificativă a temperaturii corpului, până la febră;
• tensiunea mușchilor abdominali - cea mai mică atingere a acestei zone provoacă dureri insuportabile la o persoană.

În primele etape ale perforației, simptomele sunt destul de puternice, dar o persoană le poate suprima adoptând o postură specifică. Pentru a face acest lucru, trebuie să stai întins pe partea dreaptă, iar picioarele, îndoite la genunchi, apasă cât mai aproape de tine. După manifestarea simptomelor primare, boala trece la următoarea etapă, când persoana devine mult mai ușoară, simte doar o ușoară durere în abdomen. Dar, după o zi de la perforare, starea victimei se deteriorează brusc, există manifestare acută toate semnele de mai sus.

Diagnosticare

Măsurile de diagnosticare pentru perforarea ulcerului gastric și a ulcerului duodenal constituie un întreg complex de instrumente care vor ajuta un specialist să prescrie tacticile corecte de tratament. Astfel, diagnosticul constă în:

• colectarea de date clinice, care include aflarea timpului de exprimare a simptomelor de ulcer gastric perforat. Tactica de tratament depinde de cât de repede o persoană a cerut ajutor;
• examen direct de către un specialist și palparea cavității abdominale. Intensitate durere va anunța medicul în ce stadiu se află boala;
• radiografie - datorită căreia se poate determina aerul din tractul digestiv;
• examen endoscopic- efectuat în cazurile în care radiografia nu a dat rezultate, dar medicul suspectează totuși o perforație a unui ulcer gastric sau 12 ulcer duodenal. Vă permite să găsiți locul de localizare a neoplasmului;
• ECG - efectuat fără greș, pentru a evalua activitatea inimii și pentru a detecta încălcările ritm cardiac;
• Ecografia - indică locul de formare a abceselor după perforare;
• laparoscopia diagnostică - efectuată atunci când simptomele iritației abdominale sunt clar exprimate, pentru a confirma sursa. Există mai multe contraindicații pentru o astfel de examinare - greutate corporală excesiv de mare, probleme cu coagulabilitatea sângelui, formarea de hernii mari, starea gravă a pacientului;
• cercetare de laborator teste de sânge pentru peritonită sau bacterii.

După ce a primit toate rezultatele examinării, specialistul prescrie cele mai eficiente tactici de terapie și face o dietă cruntă.

Tratament

Scopul principal al tratamentului pentru perforarea ulcerelor gastrice și duodenale este eliminarea bolii de bază și salvarea vieții pacientului. Deoarece o astfel de boală este o urgență, îngrijirea medicală de urgență pentru această boală poate fi efectuată în mai multe moduri:

• tehnici conservatoare;
• operații chirurgicale;
• programare alimentație corectă.

Prima metodă de tratament este efectuată atunci când este imposibil sau nu dorește să efectueze operația de către pacient. Condițiile pentru implementarea unei astfel de terapii sunt - vârsta victimei nu trebuie să depășească șaptezeci de ani, după perforare nu trebuie să treacă mai mult de douăsprezece ore. Baza este numirea antibioticelor și a medicamentelor pentru durere, utilizarea medicamentelor antisecretoare, precum și a substanțelor care vizează eliminarea Helicobacter pylori.

Tratamentul cu ajutorul intervenției medicale în majoritatea cazurilor se realizează prin mai multe operații - sutura, rezecția stomacului, excizia unui ulcer perforat. Alegerea pe care chirurgical pentru a ajuta pacientul, depinde de indicatori precum: timpul de exprimare a simptomelor, locul de localizare, cauzele de apariție, prezența peritonitei, categoria de vârstă și stare generală bolnav.

Sutura unui ulcer perforat se efectuează în prezența peritonitei. Timpul după perforare nu trebuie să depășească șase ore. O astfel de operație este efectuată pentru persoanele de vârstă mijlocie cu boală acută de ulcer peptic. Tehnică metoda chirurgicala tratamentul consta in excizia ulcerului si cusatura membranei musculare si seroase cu o sutura longitudinala. La final, se efectuează o examinare de control a cavității abdominale și instalarea de drenuri temporare. În unele cazuri, sutura este efectuată cu ajutorul echipamentului laparoscopic.

Tratamentul cu rezecție a stomacului sau a duodenului se efectuează numai atunci când pacientul este diagnosticat cu ulcere mari, există o suspiciune de oncologie, vârsta pacientului nu ajunge la șaizeci și cinci de ani, timpul după peritonită este de la șase până la douăsprezece ore. Această tactică de tratament este complicată de faptul că operația poate duce la dizabilitate.

Excizia prin metode minim invazive de perforare a ulcerelor gastrice și duodenale folosind laparoscopie și endoscopie este prescrisă atunci când neoplasmul este localizat pe peretele anterior al organului, cu un proces inflamator minim. Pe lângă îndepărtarea ulcerului, în timpul operației, nervul vag este legat, care este responsabil pentru excitare nervoasă acest organ al tractului gastrointestinal.

Pe lângă tratamentul cu o intervenție operabilă, este și prescris mese speciale... Dieta prevede o excepție de la dietă:

• băuturi carbogazoase alcoolice și zaharoase;
• cofeină;
• alimente prea calde, sărate sau picante;
• usturoi, ceapă și ridichi;
• citrice;
• cârnați afumati;
• chipsuri și biscuiți;
• ciocolata si inghetata;
• murături;
• leguminoase;
• produse de panificație bogate.

În timpul dietei, puteți folosi:

• ouă fierte sau omlete;
• bulionuri făcute din soiuri cu conținut scăzut de grăsimi carne si peste;
• lactate cu un procent scăzut de grăsime;
• legume, altele decât cele interzise;
• fulgi de ovaz, hrisca si crupe de orez.

Pacienții trebuie să respecte o alimentație adecvată pentru a evita recidiva bolii.

Singurele mijloace de prevenire a perforației ulcerelor gastrice și duodenale sunt tratamentul în timp util al bolii de bază și respectarea dietei.

Totul din articol este corect din punct de vedere medical?

Răspundeți doar dacă aveți cunoștințe medicale dovedite

Prin ulcerația duodenului, se obișnuiește să se înțeleagă cursul unui proces caracterizat printr-o încălcare a organului mucos. Un ulcer prin intermediul se formează ca urmare a unui proces cronic exacerbat. Este însoțită de dureri ale zonei epigastrice cu recul spre dreapta, greață, arsuri la stomac. Principalele cauze de apariție: întreruperi în procesul de nutriție, abuz de băuturi alcoolice. Tratamentul este lung și complex. Regimul și dieta sunt respectate în mod constant, se iau medicamente.

Un traumatism penetrant al duodenului apare cu exacerbarea unei boli cronice.

Descriere

Ulcerul duodenal perforat sau perforat este o afecțiune gravă cu mortalitate ridicată. Cu ulcerația organului duodenal, stomacul este adesea afectat. Aceasta formează un pasaj de la organ la alte părți ale tractului gastrointestinal sau peritoneu. Datorita expunerii constante la iritanti de natura chimico-fizica si bacteriana, care se afla in continutul duodenal. Pe acest fond, se dezvoltă peritonita. Această consecință necesită cea mai strictă dietă si interventie chirurgicala urgenta.

Perforarea ulcerului apare adesea în peretele anterior al părții bulboase a procesului duodenal... Un astfel de rezultat este la fel de caracteristic pentru cursul acut și pentru faza cronică exacerbată a procesului ulcerativ. Dimensiunea rănilor este în medie de 3 mm, mai rar până la 100 mm.

Cauze

Perforarea ulcerului este o consecință a exacerbării forma cronica boală, gastrită. Procesul poate fi inițiat prin:

pentru că leziune ulceroasă a organului duodenal este o consecință a eșecurilor în circulația sângelui și a secreției componentelor sistemului digestiv în stomac, cauzele bolii sunt:

• stres frecvent;
• neregularitatea alimentelor;
• abuzul de medicamente cu acid salicilic;
• alcoolism;
• boli de fond ale tractului gastro-intestinal: calculi biliari, colecistită, apendicita în formă cronică;
• infecția stomacului și a duodenului cu helicobacterii.

Simptome

Există o clasificare largă a simptomelor ulcerului perforat. Acest lucru se datorează locului de localizare, etiologiei și formei de patologie. Tipuri de simptome:

1. etiologic: mut cronic; formă acută;
2. localizare: bulbară (distrugerea peretelui bulbos anterior sau posterior); postbulbar (în afara părții bulboase);
3. clinica: perforarea spatelui intestinului; în peritoneu; multiplu contiguu; oglindită prin.

Toate cazurile se caracterizează prin dezvoltarea treptată a simptomelor.

Primul pas

Pe stadiul inițial apar boli dureri severe

Semne:

1. durere - ascuțită, bruscă, intensă, ascuțită, chinuitoare;
2. o stare de șoc - paloarea pielii, transpirație rece, o scădere bruscă a presiunii;
3. tensiunea țesutului muscular al abdomenului;
4. durere de respirație.

Dezvoltarea tabloului clinic cu perforarea ulcerului duodenal este rapidă, se dezvoltă în 3 ore. Vărsăturile sunt posibile înaintea durerii acute. Devine mai ușor pentru pacientul din partea dreaptă în decubit dorsal, cu genunchii înfipți.

Faza a doua

Semne:

1. există o îmbunătățire imaginară;
2. durerea scade;
3. culoarea normală a pielii revine;
4. respirația este mai ușoară;
5. relaxează mușchii abdominali.

Perioada durează 6 ore. În acest timp, inflamația progresează în peritoneu, iar infecția se extinde.

Etapa a treia

Manifestari:

1. o deteriorare bruscă a sănătății;
2. vărsături severe;
3. uscarea pielii;
4. febră, febră;
5. agravarea intoxicației organismului;
6. respirație superficială;
7. ritm cardiac crescut;
8. durere a întregului abdomen;
9. uscarea limbii, acoperire groasă.

Afecțiunea caracterizează dezvoltarea peritonitei difuze.

Mecanism

Dacă tratamentul ulcerului este ineficient, are loc formarea unui orificiu traversant în intestin.

Perforarea ulcerului apare atunci când tratamentul este ineficient. De exemplu, din cauza formării unei cicatrici inconsistente, ulcerul nu se vindecă, ci se perforează treptat cu formarea unei răni traversante. Prin orificiile formate, continutul duodenului patrunde in peritoneu. Ca răspuns, foile cavității încep să se inflameze, protejând împotriva infecțiilor și extrudarii. Fibrina se formează în jurul plăgii de pe intestin.

10% din toate rănile ulcerative de la capăt la capăt sângerează. Apare adesea pe peretele bulbos anterior al intestinului.

Mai rar, apare perforația latentă. Există o străpungere a ulcerului într-un spațiu limitat, de exemplu, în ligamente, organe, spațiu subhepatic, fosa peritoneală din dreapta. Ulterior se dezvoltă un abces.

Perforație tipică

Rana se deschide în cavitatea abdominală eliberată. Alături de manifestările standard caracteristice celor trei etape ale dezvoltării inflamației (șoc dureresc, calm imaginar, peritonită), acest tip de perforație poate fi identificat și în alte moduri. Simptome:

• Tensiune puternică a peretelui abdominal, care este pronunțată. Din cauza spasmului muscular, abdomenul nu ia parte la procesul respirator.
• Sindromul Shchetkin-Blumberg. La palpare cu apăsare pe partea anterioară a peretelui abdominal și retragerea bruscă a mâinii după 5 secunde, durerea ascuțită se intensifică.
• Distensie severă a abdomenului peste regiunea hepatică.
• Durere între picioarele mușchiului sternocleidomastoid în regiunea supraclaviculară.
• Pământenitate a pielii, extremități reci.
• Puls rar, respirație neregulată.

Cu falsă stare de bine, durerea scade, euforia apare cu persistența disconfortului în peritoneu. Se dezvoltă obstrucția intestinală paralitică, însoțită de flatulență și scăderea peristaltismului. Buzele și limba se usucă. Durata perioadei este atinsă de 12 ore.

Sete intensă- unul dintre semnele inflamației în cavitatea abdominală

A treia etapă a inflamației peritoneale este deosebit de dificilă. Manifesta:

• sete intensă;
• vărsături;
• pierderea conștienței;
• umiditate, lipiciitate, nuanță pământească a pielii;
• ascuțirea trăsăturilor faciale, ochi scufundați;
• o scădere a volumului de urină, până la încetarea urinarii;
• colaps.

Perforație intestinală de jos, din spate

Conținutul duodenal infectează țesutul retroperitoneal. Simptomul principal este durerea neașteptată, ascuțită în stomac, cu revenire la spate. În timp, durerea se diminuează. Un inflamator acut proces purulentîn ţesutul retroperitoneal al retroperitoneului. Perioada se caracterizează prin dezvoltarea febrei cu frisoane. La 10-12 vertebrei toracice se formează o umflătură care doare la palpare. Când ascultați zona sa, puteți auzi un scrapnet caracteristic - crepitus. Razele X arată o creștere a formării de gaze în acest loc.

Perforație acoperită

Conținutul duodenal este aruncat în peritoneu, dar această zonă este ascunsă de epiploon, ficat sau intestine. Poate fi identificat prin următoarele caracteristici:

• dimensiune mică a plăgii traversante;
• umplerea organelor mici în momentul perforației;
• apropierea plăgii traversante de ficat, epiploon, intestine, vezica biliară.

Procesul are loc în trei etape:

1. Lovitură de pumni. Faza se caracterizează prin dureri ascuțite în epigastru sau în abdomenul superior. Colapsul este posibil.
2. Acalmie. Durerea scade, tensiunea este eliberată din mușchi, nu există gaz liber în peritoneu.
3. Complicații - inflamație purulentă locală a țesuturilor peritoneale, mai rar - peritonită difuză.

Acest tip de perforație se dezvoltă lent.

La diagnosticarea unui ulcer duodenal perforat, se efectuează o intervenție chirurgicală de urgență. Dacă pacientul refuză să accepte masuri chirurgicale numit terapie conservatoare cu o dietă care asigură o rată scăzută de supraviețuire datorită prezenței unui număr mare de consecințe.

Măsuri conservatoare

Se utilizează atunci când este imposibil să se rezolve problema chirurgical. Metoda Taylor constă în numirea:

• introducerea unui tub transnazal pentru nutriție parenterală;
• aplicarea rece pe stomac;
• puternic terapie prin perfuzie pentru a stabiliza echilibrul acido-bazic;
• masuri de detoxifiere;
• terapie cu antibiotice combinată timp de o săptămână sau mai mult;
• monitorizarea periodică cu raze X a dezvoltării perforației duodenale.

Alături de medicamente, este prescrisă o dietă strictă.

Un ulcer de stomac perforat se dezvoltă adesea la bărbații de vârstă activă sau mai în vârstă. Există cazuri de diagnostic de ulcer perforat la copii sub 10 ani. Femeile sunt mai puțin predispuse la această afecțiune datorită producției regulate de estrogen - hormon feminin, capabil să normalizeze activitatea glandelor secretoare din stomac. Un ulcer gastric perforat a fost înregistrat în ICD-10 în grupul de boli K25.

Ulcere perforate - motiv comun rezultat letal la pacienții cu ulcer gastric. Motivul pentru rata ridicată a mortalității este absența semne clinice, în 70% din cazuri, ulcerele perforate sunt „mute” și nu sunt însoțite de semne alarmante până în momentul perforației.

Un ulcer perforat ca patologie decurge în mai multe etape:

• inițial - caracterizat printr-o durată de până la 6 ore de la moment, suc gastric acid și conținutul sunt turnate în peritoneu, provocând leziuni tisulare chimice intense;
• a doua etapă (12 ore după perforare) este asociată cu procesul activ de producere a exudatului;
• a treia etapă (până la 24 de ore din momentul perforației) este asociată cu dezvoltarea peritonita purulenta, formarea abceselor interintestinale.

În gastroenterologie, clasificarea ulcerelor gastrice perforate se bazează pe:

• caracteristici etiologice (perforarea ulcerelor acute sau cronice; perforarea datorată tumori maligne, expunerea la flora patogenă sau tromboză din cauza circulației sanguine lente);
• localizare (prezența ulcerelor perforate în corpul stomacului, antrului, zonelor cardiace, în fund sau pilor; ulcere duodenale perforate - bulbare și postbulbare);
• stadiile peritonitei (purulenta, chimica, infectioasa, difuza).

De remarcat în mod deosebit este subdiviziunea patologiei bazată pe forme clinice. Din această poziție se remarcă:

• ulcer perforat clasic cu o străpungere și scurgere a conținutului stomacului în cavitatea peritoneală liberă;
• atipic - se realizează o străpungere cu revărsare în epiploon, țesut retroperitoneal, format și delimitat de aderențe, formarea cavității;
• perforație în combinație cu sângerare (ușoară, moderată sau masivă).

Factori de risc

Motivele care cresc riscul apariției unui ulcer gastric perforat sunt asociate cu prezența patologiilor acute și cronice ale organelor, în principal boala ulcerului peptic. Al doilea cel mai important motiv este infecția cu Helicobacter pylori, cu multiplicarea activă a bacteriilor în cavitatea stomacului, se dezvoltă un proces inflamator, care duce la subțierea membranei mucoase și la apariția unor defecte profunde.

Alte motive sunt mai puțin semnificative, dar pot provoca dezvoltarea bolii:

• a încetinit circulația sângelui;
• inflamație lentă prelungită în jurul defectelor de pe stratul epitelial interior al stomacului;
• boală vasculară sistemică - ateroscleroză;
• afectiuni respiratorii;
• nerespectarea regimului de muncă și odihnă;
• alimentație proastă, inclusiv supraalimentare, abuz de alimente grase și picante, fast-food;
• tratament pe termen lung cu medicamente cu efect agresiv asupra mucoasei gastrointestinale;
• expunerea regulată la situații traumatice, inclusiv tulburări mintale formate;
• consumul de alcool și nicotină pentru o perioadă lungă de timp;
• predispoziție genetică la afectarea mucoasei gastrice și a duodenului;
• patologii cronice ale tractului gastro-intestinal.

Cu antecedente de ulcer gastric, perforarea pereților săi poate fi declanșată de:

• recidiva bolii;
• inexactități în alimentație (recepția mâncărurilor picante, sărate);
• supraalimentare (din cauza întinderii excesive a cavității stomacului);
• o creștere a nivelului de aciditate al secrețiilor gastrice;
• efort fizic intens și brusc.

Manifestari clinice

Semnele unui ulcer perforat apar puternic. Înainte de perforare (timp de câteva zile), 20% dintre pacienți prezintă dureri moderate în stomac. Forma clasică de patologie este însoțită de descoperirea defectelor ulcerative cu pătrunderea maselor gastrice acide în cavitatea abdominală.

Procesul este însoțit de simptome tipice:

• sindrom de durere, a cărui intensitate variază în funcție de stadiul bolii - în momentul perforației și în următoarele 4-6 ore, durerea este ascuțită, intolerabilă, iradiază spre buric sau pe partea dreaptă; dupa 6 ore, durerea scade din cauza scaderii concentratiei de acid clorhidric;
• peretele abdominal anterior este puternic încordat, are un aspect „ca o placă”;
• pielea devine palidă, pacientul devine acoperit cu o transpirație rece lipicioasă;
• downgrade tensiune arteriala se dezvoltă treptat;
• o creștere a temperaturii, până la o stare febrilă, este caracteristică stadiului de peritonită bacteriană;
• ritm cardiac crescut;
• dificultăți de respirație, respirație paradoxală;
• durere pe întreaga suprafață exterioară a peritoneului în timpul examinării digitale;
• greață și vărsături repetate abundente;
• limba este acoperită cu o floare cenușie;
• încălcarea procesului de urinare - urinarea devine rară, în ultimele etape se oprește cu totul.

O caracteristică specifică este aspectși comportamentul pacientului. O persoană cu ulcer perforat încearcă să accepte poziție culcat pe partea dreaptă, cu genunchii îndoiți și picioarele aduse cât mai departe până la stomac. Acest lucru face ca durerea să se simtă mai puțin. Expresia feței are un aspect de suferință, persoana este letargică și inhibată. După 6 ore, durerea este redusă semnificativ și mulți cred că starea lor a revenit la normal, dar aceasta este o concepție greșită. După 12-24 de ore, starea de sănătate se deteriorează brusc, toate simptomele de mai sus se manifestă la maximum pe fondul intoxicației și a unui proces septic activ.

Diagnosticare

Examinarea pentru suspiciunea de ulcer perforat este complexă și trebuie efectuată pe cât posibil. timp scurt... Specialiști în a căror competență diagnosticul de patologie este un gastroenterolog și un chirurg. Dificultățile de diagnosticare sunt cauzate de similitudinea simptomelor unui ulcer perforat și a altor patologii acute ale cavității abdominale, prin urmare este important să se diferențieze de:

• un atac de apendicită;
• colecistită în stadiul de recidivă;
• un atac de colică acută renală, hepatică;
• disecția anevrismului în aorta peritoneală;
• pancreatită în faza acută;
• infarct miocardic;
• tromboză;
• pneumonie secțiuni inferioare plămânii;
• pleurezie;
• pneumotorax.

Dacă aveți antecedente de ulcer gastric și duodenal, sarcina este simplificată. Scopul principal al examenului este de a determina prezența lichidului și a gazelor în peritoneu, pentru a identifica defectele ulcerative și prin orificii perforate. Un set de măsuri de diagnostic care trebuie efectuate:

• examinarea inițială cu palparea peretelui abdominal;
• hemograma generală ca indicator al intensității procesului inflamator, cu perforarea ulcerului Indicații VSH, înjunghie neutrofilele, leucocitele ating un maxim absolut peste norma;
• radiografia simplă este necesară pentru a detecta prezența gazului liber în cavitatea abdominală; fiabilitatea metodei este de peste 80%;
• CT a organelor peritoneale vă permite să stabiliți vizual nu numai acumularea de gaze, ci și prezența lichidului, hipertrofia ligamentelor gastrice și ulcerul în sine; conținutul de informații al CT este mai mare de 98%;
• examenul endoscopic este indicat pentru a clarifica diagnosticul, daca exista dubii, dupa alta proceduri de diagnosticare; endoscopia ajută la stabilirea localizării exacte a defectelor ulcerative;
• ecografie a organelor peritoneale, ca metodă precisă și accesibilă, vă permite să detectați acumularea de gaze, fluide și hipertrofia pereților gastrici;
• esofagogastroduodenoscopia este indicată pentru confirmarea diagnosticului în absența gazului în spațiul peritoneal și imposibilitatea radiografiei; EGDS vizualizează localizarea și dimensiunea defectelor perforate, prezența hemoragiilor, ajută la alegerea tacticii optime pentru tratamentul ulterior;
• se efectuează laparoscopia pentru analiza calitativă și cantitativă a efuziunii peritoneale; dar are o mulțime de contraindicații - supraponderal, Disponibilitate proces adeziv, coagulare scăzută a sângelui, hernie volumetrică pe peretele anterior al peritoneului, starea gravă a pacientului;
• ECG este necesar pentru a evalua funcționarea a sistemului cardio-vascular, identificând disfuncţionalităţi în ritm.

Terapie

Tratamentul pentru ulcerul perforat confirmat este chirurgical. Principalele scopuri ale terapiei sunt păstrarea vieții pacientului, eliminarea defectelor ulcerative, lupta împotriva peritonitei. V tratament suplimentar are ca scop eliminarea bolii de bază care a dus la perforare. Operația pentru un ulcer perforat se efectuează după pregătirea atentă a pacientului - curățarea (drenarea) cavității gastrice din conținut, stabilizarea tensiunii arteriale.

Înainte de intervenția chirurgicală, este imperativ să se evalueze:

• interval de timp de la debutul bolii;
• localizarea ulcerului, volumul, cauza principală a apariției;
• zona de distribuție a peritonitei;
• prezența bolilor concomitente.

Perforarea ulcerului este considerată o condiție de urgență, redare îngrijire medicală produs urgent de operatie chirurgicala, terapie medicamentoasă si organizare alimente dietetice... În practica gastroenterologică, există cazuri în care tratamentul unui ulcer perforat se efectuează într-un mod conservator. Dar refuzul intervenției chirurgicale este posibil doar dacă pacientul are afecțiuni somatice concomitente de tip decompensat sau refuzul său de la operație.

Tratamentul medicamentos se efectuează în funcție de condiții - pacientul nu are mai mult de 70 de ani, au trecut mai puțin de 12 ore de la perforație, hemoleucograma este relativ stabilă. Terapia cu medicamente include administrarea:

• analgezice prin administrare internă;
• antibiotice în doze mari intravenos sau intramuscular;
• medicamente pentru suprimarea proceselor secretoare;
• medicamente împotriva florei Helicobacter pylori;
• produse de detoxifiere.

Tratamentul prin intervenție chirurgicală se efectuează în mai multe variante - suturarea perforației, excizia unui defect, rezecția unui organ. În practica chirurgicală, ei încearcă să efectueze operații de natură de conservare a organelor - sutura sau închiderea unui ulcer. Metodele radicale sunt mai traumatizante și asociate cu o perioadă dificilă de recuperare după intervenție.

Sutura se efectuează în prezența complicațiilor sub formă de peritonită și timpul de la momentul perforației nu este mai mare de 6 ore. Metoda este adesea folosită la persoanele de vârstă mijlocie cu antecedente de ulcer gastric acut. Tehnica operatiei consta in indepartarea defectului si cusatura orificiului prin aplicarea de suturi longitudinale sero-musculare. Montarea de scurgeri temporare este obligatorie.

Excizia defectului ulcerului se efectuează în prezența stenozei pilorice, sângerări masive, ulcere caloase (cu o suprafață care nu se vindecă și contururi rigide clare), zone cu perforații volumetrice. Ulcer malign - renaștere în formare malignă- este o indicatie 100% pentru excizia acestuia. Excizia poate fi efectuată folosind opțiuni minim invazive (laparoscopie, endoscopie) în prezența unor mici defecte perforate localizate pe partea anterioară. peretele gastric... Concomitent cu îndepărtarea ulcerului, nervul vag, care este responsabil pentru trecerea impulsuri nervoaseîn stomac.

Rezecția ca metodă traumatică de intervenție se efectuează în prezența unor indicații stricte - ulcere perforate mari (cu un diametru de perforare mai mare de 20 mm), cu margini caloase, suspiciune de transformare malignă, perforatii recurente. Rezecția nu se efectuează la pacienții vârstnici (peste 65 de ani) sau cu afecțiuni severe concomitente (din tractul gastrointestinal, sistemul cardiovascular). Îndepărtarea unei părți a stomacului duce la dizabilitate.

Dietă

În perioada postoperatorie, este important ca pacienții să urmeze o dietă, al cărei scop este protejarea stomacului de sarcina crescuta, accelerarea procesului de recuperare și restabilire a motilității gastrointestinale, prevenirea recurenței perforației. O dietă strictă cu ulcer gastric perforat în perioada postoperatorie poate dura până la șase luni. Dieta se extinde foarte lent.

Principiile dietei:

• numărul total de mese pe zi este de cel puțin 5–6, porțiile sunt modeste ca volum (200–250 g);
• consistenta preparatelor este semi-lichida, sub forma unui piure omogen;
• cele mai bune metode de gătit sunt fierberea în apă sau abur;
• sarea este puternic limitată;
• aportul de alimente si lichide carbohidrati este supus restrictiei.

In perioada postoperatorie, dupa 48 de ore, pacientul are voie sa bea apa, jeleu neindulcit, ceai usor indulcit. La 72 de ore de la operație, se introduce în alimentație un decoct de fructe de măceș, supe ras și cereale slimy. După 1,5 săptămâni, pacientul poate mânca piure de legume din cartofi și dovlecei, cotlet de carne aburit, sufleu de pește. Cu o stare de sănătate satisfăcătoare, încep să introducă produse lactate - brânză de vaci cu conținut scăzut de grăsimi, iaurturi fără aditivi. Produse de patiserie se permite utilizarea după 1-1,5 luni.

Persoanele care au suferit interventie chirurgicala pentru un ulcer de stomac perforat, este necesar să se respecte principiile pentru viață mâncat sănătos... Este interzis consumul de alcool, alimente picante si muraturi cu otet, alimente care contin coloranti si aditivi (chips-uri, fast-food). Eșecul de a mânca corespunzător poate provoca o recidivă a bolii.

Prognoza

Prognosticul de recuperare după un ulcer gastric perforat este direct legat de factorul vârstă, prezența patologiilor concomitente (oncologie, imunodeficiență, boli hepatice). La persoanele peste 65–70 de ani cu ulcere perforate mari, mortalitatea în perioada postoperatorie ajunge la peste 40%. Prezența ulcerelor de testare în ulcerul gastric duce la deces în 70% din cazuri. Perforația netratată în 100% din cazuri duce la decesul pacientului în 5-7 zile. La persoanele în vârstă de 20-50 de ani cu perforație primară și tratament în timp util mortalitatea nu depăşeşte 4%, prognosticul de vindecare este favorabil.

Măsuri preventive caracter specific cu ulcer perforat sunt absente. Singurul lucru care poate reduce riscul de perforare este depistarea precoce și terapia adecvată a ulcerului gastric și a ulcerului duodenal, plus imagine sănătoasă viaţă.