Pulzácia brušnej aorty je normálna. Patogenéza aneuryziem brušnej aorty. Komplikácie z dlhodobého hľadiska

Z dôvodu nedostatku presných, všeobecne akceptovaných definícií a kritérií sú publikované materiály k problematike arteriálnych aneuryziem často predmetom vedeckých sporov a mylnej interpretácie. Existujúce rozdiely v terminológii sťažujú diskusiu a porovnávanie výsledkov chirurgickej liečby pacientov s podobnou patológiou.

Aneuryzma(z lat. aneuryno - expandovať) - expanzia cievy alebo vydutie jej steny smerom von, vyplývajúce z rôznych lézií, ktoré znižujú pevnosť a elasticitu cievnej steny.

Napriek dlhej histórii detekcie a liečby aneuryziem stále neexistuje konsenzus o tom, čo sa považuje za "aneuryzmu brušnej aorty". Za všeobecne akceptovanú možno považovať iba prvú časť definície: AAA je abnormálna lokálna alebo difúzna expanzia špecifikovanej cievy. Čo sa týka druhej časti definície – aký priemer aorty by sa mal určite považovať za aneuryzmu – nezhody medzi klinickými lekármi sú značné.

Ak skôr, v ére palpačnej a angiografickej diagnostiky aneuryzmy brušnej aorty, sa väčšina autorov prikláňala k názoru, že tento termín by mal znamenať lokálne alebo difúzne rozšírenie jej priemeru o viac ako 3 cm alebo akékoľvek dvojnásobné zväčšenie priemeru aorty ako normálne, teraz táto otázka nadobudla praktický význam, po prvé, kvôli presnejšiemu diagnostické funkcie zmeny tvaru a priemeru brušnej aorty, zistené pomocou echoscanningu, a po druhé, v dôsledku voľby chirurgickej taktiky vo vzťahu ku každému pacientovi s určitou veľkosťou brušnej aorty.

Otázka však zostáva otvorená dodnes. Niektorí autori považujú za aneuryzmu 1,5-násobné zväčšenie infrarenálneho priemeru v porovnaní s interrenálnym, alebo dvojnásobné prekročenie priemeru aorty v porovnaní s nepostihnutou aortou alebo rozšírenie celej aorty viac ako dvojnásobne. v porovnaní s normou. Druhá skupina autorov berie za základ absolútne kritériá a definuje AAA ako prebytok priečneho rozmeru o viac ako 3,0-3,5 cm alebo zväčšenie priemeru o viac ako 4,0 cm, alebo ak sa priemer aorty zväčší o viac ako 0,5 cm v porovnaní s priemerom nameraným medzi otvormi hornej mezenterickej a ľavej renálnej artérie.

V roku 1991 oddelenie arteriálnych aneuryziem pri Americkom výbore pre štandardizáciu (Ad Hoc Commitee) na základe pokynov vedenia Severoamerickej spoločnosti srdca cievnych chirurgov a Spoločnosť vaskulárnych chirurgov uskutočnili štúdiu s cieľom vyvinúť kritériá a definovať arteriálne aneuryzmy a dohodnúť sa na štandardoch, ktoré možno použiť ako základné kritériá pri štúdiu príčin, rizikových faktorov a iných charakteristík odrážajúcich sa v publikácii arteriálnych aneuryziem. Podľa tejto štúdie možno považovať za akceptovanú nasledujúcu definíciu arteriálnych aneuryziem – pretrvávajúca, lokálna expanzia lúmenu tepny, presahujúca normálny priemer cievy o viac ako 50 %. Hoci vyššie uvedené práce umožnili jasnejšie klasifikovať arteriálne aneuryzmy a určili optimálne kritériá pre publikácie o tejto problematike, existuje veľa terminologických nezrovnalostí, ktoré neumožňujú bodkovanie v tejto otázke.

V predchádzajúcich štúdiách sa normálny priemer aorty pomocou echoscanningu, ale bez zohľadnenia jej kužeľovitého tvaru, považoval za rovný 15-32 mm. Preto je samotná definícia zväčšenia priemeru brušnej aorty až o 3 cm ako „aneuryzmy“ zjavne nedokonalá.

Nami realizované skríningové štúdie normálne parametre aorty pomocou echoscanningu ukázali, že u osôb s normálnym krvným tlakom je normálny priemer aorty pod bránicou (to znamená v jej suprarenálnej časti) 16-28 mm (v 91,5% prípadov - 18-26 mm). Vďaka kužeľovitému tvaru aorty je jej priemer v oblasti bifurkácie samozrejme už 14-25 mm (v 84% prípadov - 15-23 mm). Malo by sa pamätať na to, že u žien je aorta užšia ako u mužov. Prakticky neexistuje absolútna spodná hranica priemeru brušnej aorty, ktorá by sa dala definovať ako aneuryzma.

Moderné štúdie ukázali, že priemer normálnej aorty sa mení v pomerne širokom rozmedzí a závisí od mnohých faktorov. Väčšina výskumníkov verí, že normálny priemer infrarenálnej aorty (IDA) má tendenciu sa s vekom zväčšovať. Niektorí autori však nenašli úzku koreláciu medzi vekom a priemerom infrarenálnej aorty. Najmä A. V. Wilmink a kol. len 25 % mužov a 15 % starších žien vekových skupín odhalilo zvýšenie normálneho infrarenálneho priemeru aorty. Na základe výsledkov svojich ultrazvukových štúdií ukázali, že ak sa priemer aorty zodpovedajúci mediánu (tj najčastejšej hodnote z distribučnej krivky) pre daný vek považuje za normálnu IDA, potom ide o konštantnú hodnotu. Avšak práca V. Sonnessona a kol. vyvrátil tento názor a ukázal, že k rastu priemeru aorty dochádza pomaly a po 25 rokoch v rámci 20-25% pôvodnej úrovne.

Berúc na vedomie nerovnaký priemer aorty u mužov a žien, mnohí výskumníci sa domnievajú, že normálny priemer infrarenálnej aorty u mužov je výrazne vyšší ako u žien, a nepripisujú to rodovým rozdielom, ale vlastnostiam stavby mužov, ktorí majú väčšia výška a telesná hmotnosť. Hlavná korelácia normálnej IDA bola zaznamenaná s anatomickými parametrami ľudského tela, najmä s plochou povrchu tela.

Na základe prezentovaných údajov možno konštatovať, že normálny infrarenálny priemer aorty je pomerne konštantná hodnota a normálne má tendenciu sa počas života zvyšovať. Tento trend je spojený s vekom podmienenými degeneratívnymi zmenami v cievnej stene a vekom podmieneným zvýšením hodnôt krvného tlaku.

Zvýšenie normálnej IDA nad určitú úroveň možno považovať za patologický stav vyžadujúce vhodné terapeutické a preventívne opatrenia. Ďalšie objasnenie pojmov „dilatácia aorty“, „aneuryzma brušnej aorty“, „normálny priemer aorty“ a vývoj vhodného algoritmu pre diagnostické a terapeutické opatrenia pre rôzne stupne dilatácie aorty tak pomôžu vyhnúť sa neopraviteľným taktickým a diagnostickým chyby a zlepšiť výsledky liečby tejto kategórie pacientov.

Literárne údaje, naše vlastné pozorovania nám umožňujú považovať za aneuryzmu brušnej aorty:

• akékoľvek rozšírenie priemeru infrarenálnej brušnej aorty o 50 % v porovnaní so suprarenálnou;
• akákoľvek lokálna fuziformná dilatácia aorty s priemerom o 0,5 cm väčším ako je priemer normálnej aorty;
• akýkoľvek vakovitý výbežok steny aorty (napr jasné znamenie patologický proces).

Čo spôsobuje aneuryzmu brušnej aorty

Ochorenie je najmä získané: ateroskleróza (73 % uvádza V. L. Lemenev, 1976), nešpecifická aortoarteritída, špecifická arteritída (syfilis, tuberkulóza, reumatizmus, salmonelóza), traumatické aneuryzmy, iatrogénne aneuryzmy po rekonštrukčných operáciách na aorte, angiografia, angiografia. medzi príčiny vrodenej povahy patrí fibromuskulárna dysplázia.

Hlavným etiologickým faktorom AAA je podľa národných a zahraničnej literatúry, teraz určite ateroskleróza. Navyše, ak v období 1945-1954. v bývalý ZSSR tvorila len 40 % všetkých ABA, vtedy už v rokoch 1965-1972. - 73% a teraz podľa väčšiny autorov - 80-90%. To však nevylučuje možnosť vzniku AAA iného, ​​zriedkavejšieho pôvodu (získaného aj vrodeného).

Vrodená menejcennosť steny aorty, ktorá je predpokladom pre vznik AAA, môže byť dôsledkom Marfanovho syndrómu, ale aj fibromuskulárnej dysplázie steny aorty.

V období prudkého rozvoja angiológie a angiochirurgie bolo diagnostikované značné množstvo iatrogénnych aneuryziem ako výsledok angiografických štúdií, angioplastiky po rekonštrukčných operáciách (endarterektómia, protetika – anastomotické aneuryzmy). Tieto aneuryzmy sú však zvyčajne falošné.

Zriedkavo aneuryzmy spojené s zápalový proces- nešpecifická aortoarteritída, špecifická arteritída (syfilis, tuberkulóza, reumatizmus, salmonelóza). Malo by sa povedať, že ak sa napriek zvýšeniu výskytu syfilisu AAA tejto etiológie stalo kazuisticky zriedkavou patológiou, potom "mykotické aneuryzmy" majú tendenciu pribúdať.

Platnosť termínu "mykotické aneuryzmy" je dosť kontroverzná. Úlohu mykoplazmózy pri vzniku zápalových a degeneratívnych zmien na stene aorty možno považovať za preukázanú, v praxi je však histologicky ani sérologicky veľmi ťažké odlíšiť aneuryzmu mykoplazmatickej etiológie od aneuryziem iného infekčného pôvodu.

Preto sa navrhuje spojiť do všeobecnej skupiny tak aneuryzmy, ktoré sú spojené s infekčnými a zápalovými zmenami na stene aorty, ako aj tie, ktoré vznikli v dôsledku prechodu zápalového procesu z tkaniva paraaorty (obe mediastinum a retroperitoneálny priestor). Tento mechanizmus poškodenia steny aorty je pravdepodobnejší, pretože lymfotropizmus takých infekčných ochorení, ako je salmonelóza, yerseniaza, adenovírusové ochorenia, zvyšuje možnosť poškodenia lymfatických uzlín tkaniva paraaorty.

Po prvý raz zaviedol termín „zápalové aneuryzmy brušnej aorty“ pán D. Walker a spol. Zápalové aneuryzmy sa vyznačujú triádou symptómov:

• zhrubnutie steny aneuryzmatického vaku;
• intenzívna perianeuryzmálna a retroperitoneálna fibróza;
• časté spájkovanie a zapojenie orgánov obklopujúcich aneuryzmu.

Pacienti so zápalovými AAA majú väčšiu pravdepodobnosť, že budú symptomatickí ako pacienti s nezápalovými aneuryzmami. Symptómy zápalového AAA sú spojené s klinickým obrazom zápalu a expanzie brušnej aorty: chudnutie, bolesti brucha alebo driekovej oblasti, zmeny v krvnom obraze. Treba tiež poznamenať trojnásobné zvýšenie mortality pri elektívnych resekciách zápalových AAA v porovnaní s nezápalovými.

Na základe analýzy histologického obrazu AG Roset a DM Dent prvýkrát vyjadrili názor, že takzvané zápalové a nezápalové AAA sa zjavne málo líšia v patogenetických mechanizmoch, pretože sú prítomné zápalové zmeny v stene aorty. v tej či onej miere v akejkoľvek forme.aneuryzma. Okrem toho navrhli, že ide o zápalové aneuryzmy terminálne štádium rozvoj tých zápalových procesov, ktoré sa vyskytujú pri zápalových aj nezápalových AAA. Následné štúdie iných autorov ukázali, že chronické zápalové infiltráty sa nachádzajú v zápalových aj aterosklerotických AAA. Pennell R. C. a kol. zdôraznil, že jediný rozdiel medzi zápalovým a nezápalovým AAA je „stupeň intenzity a prevalencie zápalového procesu, čo naznačuje identitu oboch foriem ochorenia, líšia sa len v progresii zápalu“. K podobnému záveru neskôr dospeli A. V. Sterpetti et al.

Súčasné teórie patogenézy AAA naznačujú, že zápalová odpoveď nastáva ako odpoveď na fixáciu neznámeho antigénu v stene aorty. Táto odpoveď je charakterizovaná infiltráciou steny aorty makrofágmi, T- a B-lymfocytmi a aktiváciou proteolytickej aktivity prostredníctvom produkcie cytokínov. Zvýšenie aktivity proteinázy vedie k rozpadu matricových proteínov, čo následne vedie k rozvoju AAA. Zápalový proces sa vyskytuje len u niektorých subjektov v prítomnosti exogénnych faktorov (napr. fajčenie) alebo genetickej predispozície. Rýchly rozvoj zápalového procesu v stene aorty, ktorý končí tvorbou zápalových aneuryziem, sa vyskytuje častejšie u mladších pacientov.

Hľadanie látky, ktorá vyvoláva imunitnú odpoveď v stene aorty, sa zameralo na štúdium exogénnych a endogénnych faktorov. Ako také endogénne faktory, degradačné produkty elastínu a/alebo erytrocytov, sa nazývajú oxidované lipoproteíny s nízkou hustotou. Množstvo autorov považuje glykoproteíny spojené s fibrilami za najpravdepodobnejší zdroj autoimunitnej reakcie pri zápalovej AAA. Štúdie S. Tanaka a kol. naznačujú úlohu vírusov pri vzniku zápalových AAA. Dokázali, že vírus herpes simplex alebo cytomegalovírus je oveľa bežnejší v stene aneuryziem ako v normálnej stene aorty. Okrem toho sú tieto vírusy bežnejšie pri zápalových a menej časté pri nezápalových aneuryzmách. Už sme informovali o úlohe iných vnútrobunkových patogénnych mikróbov (napr. Chlamidia pneumoniae) pri vzniku AAA. Nedávne imunomolekulárne štúdie predložili ďalšiu hypotézu vývoja zápalových aneuryziem. Takže T. E. Rasmussen a kol. odhalili u pacientov so zápalovými aneuryzmami geneticky podmienený defekt v systéme HLA, najmä v molekule HLA-DR, ktorý podľa nich môže vytvárať neadekvátnu autoimunitnú odpoveď na rôzne antigény. Jedným z možných takýchto silných antigénov sú z ich pohľadu látky vdychované pri fajčení. Preto je počet fajčiarov medzi pacientmi so zápalovými aneuryzmami výrazne vyšší ako medzi pacientmi s nezápalovou AAA.

Napriek mnohoročnému výskumu zápalových aneuryziem teda nie je úplne pochopená etiológia a patogenéza ich vývoja. Moderné predstavy sú založené na vonkajších (antigénnych), endoteliálnych a genetických faktoroch, ktoré pôsobia na stenu aorty a sú príčinou tvorby AAA. U niektorých jedincov môžu tieto faktory viesť k rozvoju zápalových AAA.

Podiel neaterosklerotických aneuryziem brušnej aorty podľa F. V. Balluzeka nie je vyšší ako 10 %. Tento ukazovateľ však nie je úplne demonštratívny, pretože závisí od koncentrácie pacientov s „mykotickými aneuryzmami“ v určitých časových úsekoch, pričom sa zhodujú s nepriaznivými zmenami epidemiologickej situácie v jednotlivých ambulanciách, najmä čo sa týka salmonelózy.

Autori, ktorí majú skúsenosti s diagnostikou „mykotických aneuryziem aorty“, celkom jasne definujú kritériá pre tento typ aneuryziem a ich odlišnosti od aterosklerotických aneuryziem. Priemerný vek týchto aneuryziem je 3,9-7 rokov, prevažujú ženy, nie sú žiadne známky systémovej aterosklerózy, ischemickej choroby srdca. Anamnéza je pomerne špecifická (prekonaná horúčka, dyspeptické ťažkosti, epidemiologická situácia), ako aj klinické testy krv, moč, biochemické a imunologické zmeny v krvi. Názor, že aneuryzmy sú jedným z najčastejších prejavov aterosklerózy ako systémového ochorenia, je v poslednom čase spochybnený v dôsledku niektorých klinických a laboratórny výskum. Ukázalo sa, že u niektorých pacientov s aneuryzmou brušnej aorty neexistujú klinické a laboratórne údaje o okluzívnych léziách iných arteriálnych povodí. okrem toho priemerný vek títo pacienti sú o 10 rokov starší ako vek pacientov s príznakmi okluzívnych lézií rôznych segmentov aorty a hlavných a periférnych artérií.

Pomerne významná je taká črta AAA ako ich kombinácia s aneuryzmami inej lokalizácie u toho istého pacienta, ako aj sklon k generalizovanej arteriomegálii. Navyše, experimentálne navodená ateroskleróza u zvierat často nevedie k oklúzii, ale k dilatácii tepien a aorty.

Mechanizmy tvorby aneuryziem brušnej aorty

Napriek intenzívnemu výskumu, najmä v poslednom desaťročí, zostávajú mechanizmy vývoja AAA nejasné. Dlhé roky sa za hlavnú príčinu AAA považujú degeneratívne aterosklerotické zmeny v stene aorty. Tento názor bol bezpodmienečne akceptovaný väčšinou lekárov a bol založený na niekoľkých zrejmých faktoch:

• podľa histologické štúdie v stene AAA sa detegujú typické aterosklerotické plaky;
• pacienti s AAA majú často okluzívne lézie v iných arteriálnych bazénoch, t.j. existuje systémový aterosklerotický proces;
• aterosklerotické zmeny v stene aorty sa zvyšujú s vekom a frekvencia AAA sa zvyšuje s vekom, čo naznačuje vzťah medzi týmito patologickými stavmi;
• rizikové faktory AAA a aterosklerózy (fajčenie, arteriálna hypertenzia, hypercholesterolémia) sa do značnej miery zhodujú.

Zároveň množstvo významných rozdielov medzi aterosklerózou a AAA spochybňuje ich jednoduchú patogenetickú identitu. Po prvé, napriek prekrývaniu rizikových faktorov pre rozvoj ochorenia existujú dôležité epidemiologické rozdiely medzi AAA a aterosklerózou. Po druhé, ateroskleróza je primárne lokalizovaná vo vnútornej vrstve aorty a pri AAA je proces charakterizovaný zápalovými zmenami v strednej a adventiciálnej vrstve cievy s rozsiahlou degeneráciou média a znížením počtu elastických proteínov a hladkých svalové bunky. Po tretie, na vytvorenie aneuryzmy aorty je zjavne potrebné zapojiť do procesu alebo aspoň oslabiť (zápal, dystrofia, skleróza) strednú membránu, pretože práve v nej sa nachádza elastokolagénový rámec, ktorý určuje elasticita a pevnosť steny.aorta. Všetky tieto skutočnosti viedli k pochopeniu, že patogenetické mechanizmy vývoja AAA sú neporovnateľne komplikovanejšie ako jednoduchý prirodzený priebeh aterosklerotického procesu, a k tomu, že mechanizmy vývoja AAA sa začali hĺbkovo študovať.

Ukázalo sa, že pri tvorbe aneuryziem hrá hlavnú úlohu štruktúra proteínov steny aorty. Obsah elastínu v stene aneuryzmy aorty je zvyčajne znížený, aktivita elastázy je zvýšená a zvyčajne sa kombinuje so zvýšením hladiny prekurzora elastínu. Môže byť tiež zvýšená aktivita kolagenázy.

Genetická predispozícia je potvrdená faktami o formovaní rodiny ABA. Nedávno bola identifikovaná špecifická mutácia v prokolagéne typu III a predpokladá sa, že je príčinou AAA, najmä u mladších jedincov.

Mechanistická teória vzniku a progresie aneuryziem aorty tak získala nové pokrytie, pokiaľ ide o prirodzenú históriu vývoja tohto ochorenia.

V súčasnosti sa pri štúdiu etiológie vzniku a vývoja aneuryziem brušnej aorty vyvíjajú tri hlavné smery:

• genetická teória;
• teória proteolytických enzýmov;
• teória o úlohe vzácnych kovov.

Na pochopenie hlavných patogenetických mechanizmov ochorenia je potrebné stručne zostať na aktuálnych údajoch o štruktúre steny brušnej aorty. V stene aorty je obvyklé rozlišovať tri membrány: vnútornú, strednú a vonkajšiu. Vnútorná škrupina(intima) je reprezentovaná vrstvou endotelu pokrytou glykokalyxom umiestnenou na bazálnej membráne a subendoteliálnou vrstvou, v ktorej množstvo autorov rozlišuje spojivovo-tkanivové, elastické, hyperplastické a svalovo-elastické vrstvy. Vonku je intima ohraničená vnútornou elastickou membránou. Stredný plášť tvorí väčšinu steny aorty. Zahŕňa 40-50 koncentricky usporiadaných elastických fenestrovaných membrán prepojených elastickými vláknami a tvoriacich spolu s ostatnými membránami jeden elastický rám. Medzi membránami ležia bunky hladkého svalstva, ktoré majú voči nim šikmý smer, a malý počet fibroblastov. Schlatmann T. J. rozlišuje štruktúrnu jednotku strednej škrupiny aorty - lamelárne spojenie, ktoré pozostáva z dvoch paralelných elastických membrán s bunkami hladkého svalstva, kolagénovými vláknami a hlavnou látkou medzi nimi. Tenké elastické vlákna sú umiestnené priečne a spájajú dve hlavné elastické dosky. Tento typ štruktúry možno vysledovať po celej dĺžke aorty, no zároveň existujú určité kvantitatívne a kvalitatívne rozdiely v štruktúre rôznych častí aorty. Hlavnou zložkou média brušnej časti aorty sú bunky hladkého svalstva a médium hrudníka - podporné štruktúry ako kolagén a elastín. Druhým rozdielom je pomer obsahu kolagénu a elastínu. Hrudná aorta má viac elastínu, zatiaľ čo brušná aorta má viac kolagénu. V niektorých prácach bola zaznamenaná aj heterogenita štruktúry stredného plášťa. Subintimálna vrstva, ktorá zaberá približne 1/4-1/5 média, nie je štruktúrou podobná zvyšku stredného obalu. punc táto vrstva je voľnejšie umiestnenie bunky hladkého svalstva a vlákna, ako aj nedostatok ich správnej orientácie. V dolnej tretine hrudnej a brušnej aorty je výraznejšia subintimálna vrstva. Pozdĺž vonkajšieho okraja strednej škrupiny leží vonkajšia elastická membrána. Vonkajšia vrstva aorty je tvorená voľným vláknitým tkanivom. spojivové tkanivo s veľkým počtom hrubých elastických a kolagénových vlákien, ktoré majú prevažne pozdĺžny smer.

Aortálny elastín je začlenený do extracelulárnej matrice predovšetkým počas skorých štádií embryonálneho vývoja. Elastické vlákna sa skladajú zo zosieťovaných monomérov tropoelastínu a mikrofibrilárnych proteínov, ako je fibrilín-1, ktoré sú organizované do tenkej elastickej membrány, ktorá charakterizuje architektúru aortálneho média. Elastín je jednou z najstabilnejších štruktúrnych zložiek extracelulárnej matrice a jeho biologický polčas dosahuje desaťročia, vďaka čomu je pevnosť a elasticita hlavnou vlastnosťou normálnej steny aorty. Naopak, deštrukcia elastínu aortálneho média je najčastejšou morfologickou zmenou pri AAA.

Sterpetti A. V. a kol. navrhol rozlišovať medzi dvoma typmi AAA: v kombinácii s okluzívnymi léziami iných segmentov arteriálneho riečiska a bez takýchto lézií. Podľa ich pozorovaní z 526 pacientov operovaných na AAA 25 % netrpelo aterosklerózou. Okrem toho poznamenali, že práve v skupine neaterosklerotických AAA veľká kvantita v porovnaní so skupinou aterosklerotických AAA.

"Rodinné" AAA boli tiež častejšie pozorované v skupine neaterosklerotických AAA.

Ďalším rozdielom medzi týmito dvoma skupinami bola určitá generalizovaná slabosť steny aorty u pacientov s neaterosklerotickým AAA, čo vysvetľuje viac vysoké riziko slzy, krvácanie a častý vývoj falošné aneuryzmy anastomóz po rekonštrukčných operáciách.

U 16 pacientov s AAA boli zistené určité genetické variácie na chromozóme, čo súvisí so zvýšením aktivity alfa-2-haptaglobulínu, čo vedie k zvýšeniu hydrolýzy elastínových filamentov elastázou.

Ďalší smer výskumu naznačuje štrukturálne zmeny v stenách aorty v dôsledku proteolýzy. Takže, R. W. Bussuti a kol. preukázali vysokú aktivitu kolagenáz v stene aorty u pacientov s AAA a u pacientov s ruptúrou bola signifikantne vyššia.

Cannon D. J. a spol. vykonali kontrolné štúdie u fajčiacich pacientov s aneuryzmou aortálneho oblúka (AA) a Lericheho syndrómom s cieľom určiť vplyv fajčenia na proces proteolýzy. Zvýšenie plazmatických proteolytických enzýmov sa zistilo u fajčiarov s AAA a absencia týchto zmien u fajčiarov s Lericheovým syndrómom. Toto. naznačuje proteázovo-antiproteázovú nerovnováhu v dôsledku fajčenia u pacientov s AAA, a preto zvážiť tento faktor jednou zo zložiek vplyvu na tvorbu ABA.

Teória vzácnych kovov je založená na experimentálnych štúdiách, ktoré ukazujú, že u myší je vývoj aneuryziem spôsobený defektom v chromozóme viazanom na X, čo vedie k abnormálnemu metabolizmu medi. U pacientov s ADA odhalili M. D. Tilson, G. Davis počas biopsie defekt medi v pečeni a koži. Nedostatok lyzyloxidázy medi môže spôsobiť nedostatok kolagénu a elastínu v stene aorty, oslabenie jej matrix a tvorbu aneuryziem.

AAA je štrukturálne charakterizovaná degradáciou extracelulárnej matrice média steny aorty so zvýšením obsahu kolagénu a znížením elastínu. Tieto zmeny sú sprevádzané zvýšením aktivity metaloproteináz. Biochemická nerovnováha v syntéze fibrilárnych proteínov extracelulárnej matrix podľa výskumníkov vedie k rozpadu štruktúry steny aorty. Existujú štúdie, ktoré dokazujú, že so zväčšením priemeru AAA klesá obsah elastínu v stene aorty a zvyšuje sa obsah kolagénu. Znižuje sa aj syntetická aktivita buniek hladkého svalstva médií, ktoré sú zodpovedné za tvorbu extracelulárnej matrix, čo pravdepodobne vedie aj k zníženiu mechanických vlastností aorty. Hustota buniek hladkého svalstva v médiu výrazne klesá. Bolo preukázané, že zníženie počtu buniek hladkého svalstva sprevádza zvýšenie aktivity takzvaného faktora p53, ktorý sprostredkováva inhibíciu bunkového vývojového cyklu a programuje bunku na smrť. Ďalšou charakteristickou črtou AAA je zmena bunkového zloženia vo vonkajších vrstvách steny aorty sprevádzaná masívnou infiltráciou média a adventície makrofágmi a lymfocytmi. Makrofágy v stene aneuryzmy uvoľňujú rôzne cytokíny a zápalové produkty, ako je tumor nekrotizujúci faktor alfa a interleukín-8. Cytokíny produkované makrofágmi zase stimulujú aktivitu metaloproteináz, a čo je najdôležitejšie, samotné makrofágy stimulujú aktivitu metaloproteinázy-9 a metaloproteinázy-3. Makrofágy sú teda s najväčšou pravdepodobnosťou hlavným zdrojom zvýšenej aktivity proteázy v stene brušnej aneuryzmy. Podľa niektorých výskumníkov práve proteázy matrix, spúšťajúce mechanizmy chronického zápalu steny aorty, môžu viesť k tvorbe AAA. Dôkaz o úlohe proteáz pri vývoji AAA viedol k návrhom na použitie inhibítorov proteáz v prevencii a prevencii ďalšieho rastu aneuryziem.

Ako už bolo spomenuté, na rozdiel od aterosklerotických plátov, ktoré sú lokalizované najmä v intimálnej vrstve, sú AAA charakterizované tvorbou zápalových infiltrátov, hlavne v médiách a adventícii. Ďalším znakom AAA je prítomnosť v adventiciálnych infiltrátoch Vysoké číslo B aj T lymfocyty, zatiaľ čo okluzívna ateroskleróza je charakterizovaná detekciou iba T buniek. Nedávne štúdie uvádzajú trvalú detekciu takzvaných vaskulárnych dendritických buniek v stene AAA, podobne ako Langerhansove bunky. To naznačuje prítomnosť komplexných imunitných reakcií v tkanivách steny aneuryzmy. V bunkách tkanivových kultúr izolovaných zo stien aneuryziem bola hladina sekrécie prostaglandínu E2 50-krát vyššia ako v tkanivových kultúrach zo stien normálnych aort, čo viedlo k hypotéze, že prostaglandín E2 je kľúčovým zápalovým mediátorom v stene aneuryzmy. . Táto hypotéza dala podnet k experimentálnej práci, v ktorej sa nesteroidné protizápalové lieky (napr. indometacín) pokúšajú prelomiť začarovaný kruh zápalu v stene aorty a zabrániť tak rastu aneuryzmy. V literatúre sú náznaky iného biochemický mechanizmus nie zvýšenie aktivity proteáz, ale naopak zníženie aktivity ich inhibítorov. Najmä zníženie hladiny alfa-1-antitrypsínu, hlavného inhibítora elastázy, bolo zaznamenané u mnohých pacientov s AAA. Na základe toho sa predpokladá, že nerovnováha medzi elastázou a alfa-1-antitrypsínom môže tiež hrať úlohu vo vývoji AAA.

Cohen J. R. a kol. zistili genetickú predispozíciu pacientov s AAA k MZ fenotypu alfa-1 antitrypsínu. Tento fakt približuje enzymatickú teóriu tvorby ABA ku genetickej.

Rodinné prípady vzniku AAA sú dobre dokázané. Najmä Darling a kol. porovnávali v tomto smere dve skupiny: 542 pacientov s AAA a 500 bez AAA. V 1. skupine malo AAA v najbližšom príbuznom 15,1 % pacientov, v 2. kontrolnej skupine len 1,8 %. Sestry mali významne vyššie relatívne riziko vzniku AAA ako bratia (22,9 a 9,9).

Dedičné korene choroby boli potvrdené rozsiahlymi genetickými štúdiami ABA s použitím techník molekulárnej biológie. Najmä Webster M. W. a kol. zistilo, že 25 % pacientov, u ktorých skríning ultrazvukové vyšetrenie AAA boli identifikované, sú to deti od tých istých rodičov. Podobnú frekvenciu AAA (29 %) našli u bratov N. Bengtsson a kol. Napokon, podľa F. A. Lederleho a spol., ktorí študovali prevalenciu AAA medzi 73 451 americkými veteránmi vo veku 50 – 79 rokov, bola rodinná anamnéza aneuryziem identifikovaná u 5,1 % pacientov. Štúdium mechanizmov dedičnosti ukázalo, že sa vyskytuje v autozomálne dominantnej forme a môže byť spojené s jedným génom. Kuivaniemi H. a kol. tieto a naše vlastné údaje viedli k záveru, že rodinná anamnéza AAA môže byť spôsobená genetickým defektom. Molekulárne biologické štúdie čiastočne potvrdili tento názor a odhalili, že niektorí pacienti s AAA majú defekty v syntéze dôležitých fibrilárnych proteínov – kolagénu alebo elastínu, ktoré tvoria kostrovú štruktúru steny aorty. To zase môže byť príčinou geneticky zdedených AAA. Tieto génové defekty možno pravdepodobne detegovať v lokuse COL3A1 genetického kódu zodpovedného za syntézu kolagénu typu III alebo v lokuse COL5A2 zodpovednom za syntézu kolagénu typu 5 (proteín, ktorý určuje priemer proteínových fibríl a ovplyvňuje elastická rozťažnosť extracelulárnej matrice). Genetické faktory pri vzniku AAA však ešte nie sú definitívne potvrdené a vyžadujú si ďalšie štúdium.

Hlavné príčiny spúšťania mechanizmov zápalu nie sú známe. Nedávno sa však ako možné agensy uvádzali mnohé mikroorganizmy, vrátane oportúnnych patogénov, ako je Pseudomonas aeruginosa. Osobitnú úlohu zohráva Chlamidia pneumoniae, jeden z intracelulárnych patogénov spojených s rozvojom cievnych ochorení, vrátane ochorenia koronárnych artérií, a cerebrovaskulárnej patológie. Výskum J. Juvonena a kol., E. Petersena a kol. našli DNA Chlamydia pneumoniae v stene aneuryzmy vo viac ako polovici prípadov AAA. Priame kauzálne súvislosti s rozvojom AAA sa zároveň rozhodne nezistili.

Ak zhrnieme všetky údaje, moderné predstavy o patogenéze vývoja AAA možno zredukovať na tieto mechanizmy:

• Aterosklerotické zmeny v stene aorty.
• Zmeny v matrici steny aorty.
• Aktivácia proteolýzy v stene brušnej aorty.
• Zápalové zmeny v stene aorty.
• Genetické defekty v syntéze fibrilárnych proteínov brušnej aorty.

Keďže príčiny týchto porúch sú stále jednoznačne neznáme, neexistujú žiadne spoľahlivé lieky alebo terapeutické prostriedky, ktoré by zabránili degeneratívnym zmenám steny aorty a ďalšiemu rastu aneuryzmy s následkom prasknutia. Preto je dnes jediným účinným spôsobom liečby AAA resekcia aneuryzmy s jej nahradením protézou. Je možné, že ďalší pokrok v štúdiu patogenézy AAA povedie k vzniku účinných terapeutických činidiel na prevenciu vzniku a progresie aneuryziem tejto lokalizácie.

Klinický materiál ústavu kardiovaskulárna chirurgia analyzoval moment stabilizácie štúdií a operačných skúseností na úseku chirurgickej liečby AAA. Na toto obdobie chirurgický zákrok vykonaná u 324 pacientov. Z toho bolo 147 mužov s bolestivou formou, 25 žien s nebolestivou formou 140 a 12. Do 30 rokov bolo 8 pacientov s bolestivou formou; 31-40 rokov - 12; 41-50 rokov - 13; 51-60 rokov - 61; 61-70 rokov - 42; 80 rokov - 7; s bezbolestnou formou - 11, 12, 28, 64, 47 a 19 pacientov.

Naše údaje o pomere mužov a žien s AAA (7,7 : 1) teda zodpovedajú údajom z literatúry. Nerozporné nie sú ani z hľadiska veku operovaných pacientov: spomedzi 324 pacientov najväčšiu skupinu (66 %) tvoria pacienti vo veku 51 – 70 rokov. V klinickom priebehu v týchto skupinách, ako aj v rozdelení pacientov podľa etiológie ochorenia nie sú signifikantné rozdiely. Aterosklerotickú povahu ochorenia sme zistili u 301 pacientov (92,8 %), zriedkavé etiologické formy AAA - u 7,2 % (nešpecifická aortoarteritída - u 16, fibromuskulárna dysplázia - u 4 a nekróza mediánu - u 3).

Patogenéza (čo sa stane?) Počas aneuryzmy brušnej aorty

Patogenéza aneuryziem brušnej aorty

Mechanizmus vývoja aneuryziem brušnej aorty stále nie je úplne jasný. Väčšina autorov predpokladá, že primárnou léziou steny aorty je aterosklerotický alebo zápalový proces. Tendencia k infrarenálnej lokalizácii sa vysvetľuje nasledujúcimi dôvodmi:

• náhly pokles prietoku krvi v brušnej aorte distálne od renálnych artérií, keďže väčšina srdcového výdaja smeruje v pokoji do orgánov gastrointestinálneho traktu (23 % minimálneho objemu – MO) a do obličiek (22 % z MO);
• porušenie prietoku krvi cez vasa vasorum, čo spôsobuje degeneratívne a nekrotické zmeny v stene aorty s jej nahradením tkanivom jazvy;
• konštantná traumatizácia aortálnej bifurkácie proti tuhým blízkym formáciám (promontorium);
• blízka poloha bifurkácie - prakticky prvá priama prekážka prietoku krvi. Tu sa prvýkrát objavuje odrazená vlna. Tento hemodynamický šok do aortálnej vidlice, ako aj zvýšený periférny odpor v tepnách dolných končatín a vedú k zvýšeniu laterálneho tlaku v terminálnej aorte. Fakty distálneho posunu bifurkácie brušnej aorty, výsledná odchýlka iliakálnych artérií a rozvoj aneuryziem „žabacieho typu“ sú klinicky dobre známe.

Všetky tieto faktory vedú k degenerácii a fragmentácii elastickej štruktúry steny aorty a atrofii jej strednej membrány. Hlavnú úlohu kostry začína hrať adventícia, ktorá nedokáže dostatočne zabrániť postupnému rozširovaniu lúmenu aorty. Je tiež potrebné poznamenať, že stena aneuryzmy obsahuje menej kolagénu a elastínu ako normálna stena aorty. Odhalí sa významná fragmentácia elastínu. Summer D.S. ukázala, že predná stena aneuryzmy má vo všeobecnosti viac kolagénových a elastických vlákien, vďaka čomu je odolnejšia. Zadná a bočná stena obsahujú menej elastických štruktúr, preto sú menej odolné a ruptúry aneuryziem sa vyskytujú najmä v retroperitoneálnom priestore. Napätie steny závisí podľa Laplaceovho zákona od polomeru cievy, preto je prirodzene vyššia možnosť prasknutia pri veľkej aneuryzme.

patologická anatómia

Tvar aneuryzmy - vakovitý alebo difúzny fusiformný - závisí od stupňa a prevalencie zmien v stene aorty. Vakové aneuryzmy sa vyskytujú, keď dôjde k lokalizovanej zmene v jednej zo stien aorty. V tomto prípade sa vytvorí ďalšia dutina - vak, ktorého steny sú zmenené steny aorty. Fusiformná aneuryzma je difúzna expanzia celého obvodu brušnej aorty spojená s rozsiahlejšou cirkulárnou léziou segmentu aorty. Vakové aneuryzmy sú charakteristické pre syfilitický proces, difúzne - pre aterosklerózu, nešpecifickú aortitídu.

Makroskopicky je aterosklerotická aneuryzma rozšírený segment aorty rôznych veľkostí, pričom vnútorný povrch aneuryzmy obsahuje ateromatózne plaky, často ulcerované a kalcifikované. Vo vnútri dutiny aneuryzmy sa v blízkosti steny nachádzajú zhutnené hmoty fibrínu, husté, niekedy roztavené trombotické a ateromatózne hmoty. Tvoria "trombotický pohár", ktorý sa zvyčajne ľahko oddelí od vnútornej steny aorty, pretože namiesto očakávanej organizácie trombov a spevnenia steny vaku aneuryzmy dochádza k nekrotickému roztaveniu trombotických hmôt a samotnej steny aneuryzmy.

Mikroskopicky je intima charakterizovaná zhrubnutou vrstvou v dôsledku ateromatóznych hmôt a aterosklerotických plakov. Stredná vrstva je zriedená, je v nej zaznamenaná fibróza, hyalinóza, fokálne akumulácie histiocytových infiltrátov. Posledne menované sú častejšie vyjadrené pozdĺž vasa vasorum. Obe elastické membrány sú prudko zmenené, fragmentované. Zmeny v strednej vrstve môžu byť miestami také výrazné, že úplné vymiznutie média sa odhalí mikroskopicky. Adventitia je tiež preriedená. Niekedy je vývoj a rast aneuryzmatického vaku sprevádzaný intímnou fúziou so susednými orgánmi. V týchto miestach sa vyskytuje aseptický zápal.

Patofyziológia obehu

Proces krvného obehu v aneuryzme brušnej aorty je charakterizovaný prudkým spomalením lineárnej rýchlosti prietoku krvi vo vaku, jeho turbulenciou. Je to jasne vidieť na röntgenovom kinematograme a potvrdzujú to aj prietokové údaje, ktorých krivka sa približuje krivke charakteristickej pre úplnú oklúziu. Plocha pozitívnej vlny sa rovná ploche negatívnej vlny. Len 45 % objemu krvi v aneuryzme sa dostáva do distálneho riečiska tepien dolných končatín. o nie veľké veľkosti aneuryzmy, priemerná doba obehu sa zvyšuje na 14-18 s a pri veľkých veľkostiach - dokonca až 54 s. Pri ABA prekračuje 2-násobok normálnych hodnôt.

Mechanizmus spomalenia prietoku krvi v aneuryzmatickom vaku možno znázorniť nasledovne: prietok krvi, ktorý prechádza dutinou aneuryzmy, sa väčšinou rúti pozdĺž stien, zatiaľ čo centrálny prietok sa spomaľuje v dôsledku návratu krvi v dôsledku turbulencie v dutine aneuryzmatickej dutiny. prietok, prítomnosť trombotických hmôt a bifurkácia aorty .

Po vytvorení aneuryzmatickej expanzie, dvojnásobku priemeru brušnej aorty, sa hemodynamika vo vnútri vaku začne riadiť Laplaceovým zákonom, podľa ktorého sa napätie zvyšuje priamo úmerne s polomerom cievy pri konštantnom tlaku.

Napätie steny sa zvyšuje neúmerne so zvyšovaním tlaku, keďže samotné zvýšenie tlaku vedie k zväčšeniu polomeru a zníženiu hrúbky steny. Preto s lineárnym nárastom tlaku vo vnútri ťahovej rúrky sa urýchľuje vývoj konečného napätia. Ak nádoby nepodliehajú zmenám, potom pri vysokom tlaku nedôjde k prasknutiu v dôsledku prítomnosti tuhých a iných prvkov v stene, ktoré ju chránia pred ďalším rozťahovaním.

So zväčšením polomeru cievy sa zvyšuje aj laterálny tlak na stenu aneuryzmatického vaku. Pri aneuryzme brušnej aorty sa krivka prietoku krvi podľa flowmetrie približuje krivke charakteristickej pre akútnu trombózu.

Prognóza prirodzeného priebehu aneuryziem brušnej aorty

Prirodzený priebeh AAA nie je úplne pochopený. Tradičný pohľad na prirodzený priebeh aneuryziem je názor, že progresívne zväčšovanie priemeru AAA je nevyhnutné, s prirodzeným výsledkom v ruptúre. U mnohých pacientov s malými formami AAA však môže dôjsť k stabilizácii ochorenia. Szilagyi D. E. a kol. zvážiť, že prítomnosť AAA akéhokoľvek priemeru je rizikovým faktorom pre ruptúru aneuryzmy a toto riziko sa zvyšuje so zväčšením veľkosti AAA. Podľa klinický výskum, frekvencia ruptúry pri veľkých AAA (>5 cm) presahuje 25 % ročne, zatiaľ čo u malých foriem je to po 3-5-ročnom období sledovania menej ako 8 %. To je základ pre indikácie chirurgickej liečby: s nárastom priemeru aorty viac ako 5,0 cm sa indikácie na operáciu považujú za absolútne. Je potrebné poznamenať, že priemer AAA len relatívne koreluje s rizikom prasknutia aneuryzmy. Potvrdzuje to štúdia R. C. Darlinga a spol., ktorí študovali 473 pitiev pacientov s AAA a zistili, že k prasknutiu aneuryzmy došlo takmer v 10 % prípadov, keď priemer aorty nepresiahol 4,0 cm (tabuľka 9). Štúdie iných autorov ukázali, že riziko prasknutia AAA je extrémne nízke, ak aneuryzma nepresahuje 5,0 cm.

Ďalším prediktorom prasknutia AAA je dynamika rastu aneuryzmy: čím rýchlejšie sa priemer zvyšuje, tým väčšia je pravdepodobnosť prasknutia. Populačné štúdie zistili, že miera rastu relatívne malých AAA je 2–4 mm za rok. Iné štúdie odhaľujú dynamiku rastu 4-8 mm za rok. Tabuľka 10 ukazuje pozorovanie rastu AAA u 103 pacientov s malými AAA.

Je dôležité poznamenať, že hoci 15-20% aneuryziem prakticky nerástlo v priemere, progresívny rast bol zaznamenaný vo viac ako 80% prípadov a v 15-20% prípadov bol rast AAA viac ako 0,5 cm za rok. Prognostickým faktorom ruptúry je nárast aneuryzmy o viac ako 5 mm za 6 mesiacov.

Dynamika rastu AAA je v priamej exponenciálnej závislosti od priemeru aneuryzmy: čím väčší je priemer aneuryzmy, tým rýchlejšie sa zvyšuje AAA. Na vysvetlenie vzťahu medzi priemerom aorty a dynamikou rastu aneuryzmy možno s určitými predpokladmi použiť vyššie uvedený Laplaceov zákon.

Okrem priemeru AAA boli študované aj ďalšie rizikové faktory ruptúry AAA. Cronennwett J. L. a kol. pozorovali 76 pacientov s priemerom AAA 4,0-6,0 cm a určili, že riziko letálnej ruptúry AAA je 5 % ročne. Nezávislými prediktormi ruptúry AAA v tejto štúdii boli diastolický BP, priemer aneuryzmy a prítomnosť komorbidného ochorenia pľúc. Strachan D. P. zistil, že zvýšenie diastolického krvného tlaku o 10 mm Hg. čl. vedie k zvýšeniu rizika prasknutia o 50 %. Uviedol tiež 15-násobné zvýšenie rizika prasknutia AAA u fajčiarov v porovnaní s nefajčiarmi, čo je v súlade s inými štúdiami. Morfologické znaky štruktúry AAA sa tiež ukázali ako dôležité prediktory prasknutia. Predĺžené fusiformné AAA majú teda horšiu prognózu ako vakové. Prítomnosť dcérskych aneuryziem s stenčením steny a trombózou alebo ateromatózou hrozí prasknutím AAA.

Riziko ruptúry je tiež zjavne vyššie, ak nie sú prítomné žiadne iné súvisiace periférne okluzívne lézie. V literatúre sú správy o pooperačných ruptúrach AAA u pacientov operovaných pre iné patológie.

Príznaky aneuryzmy brušnej aorty

Vlastnosti klinického priebehu

Podľa E. F. Bernsteina je 24 % aneuryziem brušnej aorty asymptomatických a sú náhodne zistené pri rutinných vyšetreniach, palpácii brucha na akékoľvek ochorenie čriev, žalúdka, obličiek a rádiografii orgánov. brušná dutina(podlieha kalcifikácii stien aneuryzmy), laparotómia vykonaná z iného dôvodu. Pomerne často sa aneuryzmy zistia pri pitve a nie sú príčinou smrti.

V posledných rokoch sa v dôsledku šírenia rádiokontrastnej angiografie vykonávanej pri ochoreniach ciev dolných končatín, obličiek a tráviacich orgánov pomerne často stáva náhodným nálezom na angiograme asymptomatická forma aneuryzmy brušnej aorty. Táto forma sa stala bežnejšou zavedením metódy beta-skenovania, počítačovej tomografie a nukleárnej magnetickej rezonancie do klinickej praxe. Väčšina pacientov (61 %) sa sťažuje na bolesť a prítomnosť pulzujúcej hmoty v bruchu, 15 % sa sťažuje len na prítomnosť tohto útvaru (ako „druhé srdce“ v bruchu). Najčastejšie je tento pocit fixovaný v polohe na chrbte. Preto najtypickejšia sťažnosť nie je na bolesť, ale na prítomnosť pulzujúcej hmoty v bruchu. Zriedkavo môže byť prasknutie AAA s kolapsom a rýchlou smrťou prvým príznakom aneuryzmy brušnej aorty.

Klinické prejavy, preto by sa mali rozdeliť na typické a nepriame.

Typické zahŕňajú: prítomnosť pulzujúceho útvaru v bruchu a matný, boľavá bolesť, zvyčajne v mezogastrium alebo vľavo od pupka. Bolesť niekedy vyžaruje do chrbta, krížov, krížov. Ich povaha je veľmi rôznorodá: od intenzívnych bolestivých, akútnych, vyžadujúcich použitie liekov a analgetík, až po konštantné, bolestivé, tupé, s nízkou intenzitou. Tieto bolesti možno považovať za renálnu koliku, akútnu pankreatitídu, akútny ischias.

Klasifikácia aneuryziem brušnej aorty podľa priebehu a kliniky ochorenia uvedená nižšie je trochu odlišná od klasifikácie akceptovanej v literatúre, ale považujeme ju za vhodnú pre klinickú prax a určenie indikácií na chirurgickú intervenciu spolu s údajmi z objektívneho vyšetrenia.

Klasifikácia AAA podľa priebehu a kliniky ochorenia Asymptomatický priebeh:

• neexistujú žiadne sťažnosti;
• aneuryzma je náhodný nález v neinvazívnej diagnostike (echografia, počítačová tomografia a magnetická rezonancia).

bezbolestný priebeh:

• subjektívny pocit pulzácie v bruchu;
• objektívne palpačné stanovenie lekárom pulzujúceho bezbolestného útvaru v bruchu.

Bolestivé štádium ochorenia:

• bolesť, ktorá sa objavuje pri palpácii pulzujúcej hmoty v bruchu;
• typická bolesť v bruchu a v bedrovej oblasti;
• atypické klinické príznaky(komplex symptómov je brušný, urologický, ischioradikulárny).

Štádium komplikácií:

• hrozivá prestávka;
• prelomiť, prelomiť;
• zväzok;
• embolizácia nekoronárnych artérií.

Keďže analyzujeme materiál o relatívne nekomplikovaných formách AAA (324 operácií), klinický priebeh týchto aneuryziem pozorovaných u našich pacientov možno rozdeliť nasledovne:

• asymptomatické - u 78 (24 %) pacientov;
• nebolestivé u 74 (23 %) pacientov, z ktorých 52 malo subjektívny pocit pulzovania, 22 malo pulzujúcu masu v bruchu objektívne určenú lekárom;
• bolesť - u 172 (53 %) pacientov.

Naše údaje sú teda v niečom odlišné od údajov E. F. Bernsteina, to však možno vysvetliť len iným obdobím výskumu, kedy sa zvýšili možnosti detekcie bezbolestných foriem AAA. Zároveň je zreteľne pozorovaný rovnaký trend - typický klinický obraz ochorenia (prítomnosť pulzujúcej hmoty v bruchu, bolesti brucha alebo krížov) je pozorovaný len u polovice pacientov.

Na nepriame klinické príznaky zahŕňajú nasledujúce príznaky:

• brušnej(anorexia, grganie, vracanie, zápcha), ktoré môžu byť spôsobené zapojením viscerálnych vetiev do stenotického procesu, ako aj mechanickou kompresiou dvanástnik a žalúdka;
• urologické(tupá bolesť v bedrovej oblasti, pocit ťažoby v nej, dysurické poruchy, hematúria, záchvaty pripomínajúce obličkovú koliku), spojené s posunom obličiek, panvy, močovodu, pyelektázy, narušenia prechodu moču;
• ischioradikulárne(bolesti chrbta s charakteristickým ožiarením, senzorické a motorické poruchy na dolných končatinách), vyplývajúce z kompresie chrbtice, nervových koreňov bedrovej miechy;
• chronická ischémia dolných končatín(javy prerušovanej klaudikácie, poruchy trofizmu dolných končatín), ktorá vzniká pri zapojení tepien dolných končatín do procesu.

Pulzujúci útvar je zvyčajne hmatateľný v mezogastrium alebo epigastriu pozdĺž strednej čiary alebo vľavo od nej. Ak nie je možné stanoviť hornú hranicu vaku, treba myslieť na jeho suprarenálnu lokalizáciu. Ak je možné určiť hranicu medzi rebrovým oblúkom a vakom aneuryzmy, možno predpokladať infrarenálnu lokalizáciu aneuryzmy.

Pulzácia je zvyčajne rozsiahla. Formácia je oválneho tvaru, má elastickú konzistenciu, je častejšie nehybná, ale v ojedinelé prípadyľahko sa posúva doprava a doľava od strednej čiary. V tomto prípade sa môže zameniť za cystu mezentéria alebo genitálií. Palpácia formácie je pre pacienta dosť nepríjemná a dokonca bolestivá. U chudých ľudí je niekedy možné zaznamenať dcérske aneuryzmatické výbežky (stopy po ruptúrach steny, ktoré boli v anamnéze) (obr. 9).

Po zistení pulzujúceho útvaru v bruchu je potrebné najskôr vykonať jeho fázovú auskultáciu (epigastrium, mezogastrium, boky brucha, iliakálne a femorálne artérie) a následne štandardné vyšetrenie (palpácia, auskultácia, meranie krvného tlaku) pacient s vaskulárna patológia. Systolický šelest nad aneuryzmou brušnej aorty je počutý u 50-60% pacientov. Môže to byť spôsobené turbulentným prietokom krvi, stenózou vetiev brušnej aorty, odchýlkou ​​aorty ostro vpredu, distálne od renálnych artérií. U štíhlych pacientov by sa fonendoskop nemal tlačiť na prednú brušnú stenu, pretože stlačenie samotného vaku alebo vetiev brušnej aorty môže spôsobiť umelý hluk.

Pre prítomnosť nepriamych symptómov sa pacienti s atypickým klinickým obrazom ochorenia obracajú na lekárov úplne iných špecializácií. Skutočnosť, že bolestivý syndróm závisí od polohy tela a pohybu, vedie pacientov k ortopedickým lekárom. Kompresia testikulárnych artérií a žíl často spôsobuje bolestivý komplex symptómov v semenníkoch a varikokéle a pacienti s podozrením na orchiepididymitídu sa obracajú na urológov a všeobecných chirurgov.

Charakteristický komplex brušných symptómov spôsobený kompresiou zle posunutého dvanástnika, podobný stenóze pyloru, môže poskytnúť falošný obraz nádoru hlavy pankreasu pri röntgenovom vyšetrení.

Malo by sa tiež vziať do úvahy, že v 20% prípadov sú aneuryzmy brušnej aorty kombinované s dvanástnikovým vredom, čo v blízkej budúcnosti slúži ako priťažujúci moment. pooperačné obdobie s možnou aktiváciou ulcerózneho procesu, ktorý môže byť sprevádzaný gastroduodenálnym krvácaním.

Klinický obraz, ktorý sme zaznamenali u 324 našich pacientov s AAA, poukazuje na rôznorodosť jej symptómov v závislosti od veľkosti útvaru, lokalizácie, tvaru a kombinovaných lézií vetiev brušnej aorty a tepien dolných končatín. . Pre uľahčenie analýzy klinického obrazu sme asymptomatickú formu ochorenia spojili s bezbolestnou formou ochorenia do formy, ktorá sa líši od typického obrazu formy bolesti.

Podľa formy vzniku aneuryzmy väčšinu (77 %) tvorili fusiformné aneuryzmy brušnej aorty sprevádzané syndróm bolesti, 22% - vačkovité, z ktorých takmer 50% nedalo bolesť.

Identifikovali sme určitý vzťah medzi veľkosťou AAA a klinickým obrazom: žiadna z aneuryziem s priemerom menším ako 4 cm nemala komplex symptómov bolesti a všetky aneuryzmy s priemerom väčším ako 10 cm boli sprevádzané bolesťou .

Nemožno však uvažovať, že jedinou príčinou smrti u pacientov s AAA je jej prasknutie. Ako je možné vidieť z tabuľky 13, 35 – 57 % pacientov zomiera na viacnásobné ochorenie sprievodné ochoreniačo si vo veľkej miere vyžaduje korekciu sprievodných cievnych ochorení (koronárne, karotídy, obličkové tepny), ako aj ochorení iných orgánov.

AAA je často sprevádzaná ďalšími ochoreniami arteriálneho riečiska, vrátane koronárnych artérií, ktoré tu nie sú uvedené. Lézie iných arteriálnych lôžok sa môžu vyvíjať asymptomaticky, ale zohrávajú určitú úlohu pri výbere taktiky chirurgického zákroku, preto sa o nich bude diskutovať v časti o indikáciách chirurgická liečba pacientov s AAA.

"Malé" aneuryzmy brušnej aorty

Od zavedenia programov ultrazvukového skríningu na detekciu AAA koncom 80. rokov 20. storočia bol identifikovaný rastúci počet asymptomatických AAA. Väčšina z nich má priemer menší ako 5,0 cm a patrí medzi takzvané „malé“ aneuryzmy brušnej aorty (MAA). pown R. M. a kol. identifikovali a sledovali 492 pacientov s MAA, J. L. Cronennwett et al. opísali 73 pacientov (54 mužov a 19 žien) s touto patológiou, čo predstavovalo asi 26 % celkový počet aneuryzmy brušnej aorty za posledné obdobie. Zo 181 pacientov operovaných pre aneuryzmu brušnej aorty malo 35 podľa Národného centra pre chirurgiu priemer aorty menší ako 5,0 cm.

Od čias prvých identifikovaných MAA sa diskutovalo o niekoľkých hlavných otázkach taktiky liečby takýchto pacientov: je potrebné všetkých operovať ihneď po zistení patológie, ak nie, tak prečo? Aká je taktika ich ďalšieho sledovania? Kedy by sa mala operácia vykonať počas sledovania? Diskusia o týchto otázkach je spôsobená množstvom okolností.

V prvom rade sú to nespochybniteľné údaje o možnosti ruptúry AAA a zlé výsledky v liečbe ruptúr AAA, pričom celková mortalita dosahuje 90 %. Zároveň sa letalita pri ruptúrach MAA len málo líši od úmrtnosti spôsobenej ruptúrami veľkých AAA. Zároveň je podľa viacerých autorov mortalita pri elektívnych operáciách na AAA nižšia ako pri operáciách veľkých AAA.

Mnohí autori sa domnievajú, že operácia MAA je jednoduchšia a rýchlejšia s menším rizikom pre pacienta. Ak vezmeme do úvahy všetky tieto údaje, ak vezmeme do úvahy aj zákonitosti patogenézy AAA a prirodzený priebeh aneuryziem s nevyhnutnosťou zväčšenia priemeru aorty vedúceho k prasknutiu, potom indikácie na chirurgickú liečbu aj. malé formy AAA sa zdajú byť zrejmé. Finančná situácia je tiež dôležitá:

• kontinuálne ultrazvukové monitorovanie MAA je ekonomicky nákladné;
• frekvencia AAA sa neustále zvyšuje a náklady na opravu ruptúr ďaleko prevyšujú náklady na elektívnu operáciu.

Iné fakty hovoria v prospech nealternatívnej nevyhnutnosti chirurgická intervencia nie také zrejmé. Populačné štúdie v Európe aj Severnej Amerike ukázali, že malé AAA pravdepodobne neprasknú a ich pozorovanie odhalilo možnosť stabilizácie procesu. Obzvlášť odhaľujúce sú výsledky The UK Small Aneurysm Trial, najväčšia ad hoc randomizovaná štúdia malých aneuryziem, publikovaná v roku 1998. Táto štúdia bola vykonaná počas obdobia štyroch rokov a bola založená na sledovaní 1090 pacientov s malými aneuryzmami. vo veku 60-70 rokov, z toho 563 podstúpilo resekciu AAA a 527 pacientov podstúpilo dynamické ultrazvukové monitorovanie. Ukázalo sa, že frekvencia ruptúry AAA s priemerom 4,0-5,5 cm je asi 1 % za rok, priemerný rast AAA je 0,33 cm za rok a krivka aktuárskeho prežívania v skupine pacientov s ultrazvukovým pozorovaním je identická. k tomu v skupine pacientov po chirurgickej liečbe.

Analýza niektorých nedávnych chirurgických štatistík naznačuje absenciu štatisticky významných rozdielov v úmrtnosti v skupinách pacientov s veľkými AAA a MAA, čím sa neguje tvrdenie o lepších chirurgických výsledkoch u pacientov s MAA. Niektorí autori spochybňujú veľkú technickú jednoduchosť operácií pri MAA, napríklad sa domnievajú, že pri absencii trombózy dutiny aneuryzmy, ktorá je často zaznamenaná pri MAA, je pravdepodobnosť masívnej straty krvi z bedrových tepien oveľa vyššia.

Spochybňovaný je aj ekonomický efekt včasnej chirurgickej liečby MAA - náklady na periodické ultrazvukové vyšetrenia počas 5 rokov plne zodpovedajú nákladom na chirurgickú liečbu (Greenhaigh R. et al., 1998). Včasná chirurgická liečba, najmä u pacientov s vysoký stupeň riziko, v prítomnosti sprievodných ochorení, sa podľa tejto skupiny autorov stáva nevhodným. Za indikáciu na operáciu treba považovať progresívny rast aneuryzmy o viac ako 0,3 cm za 6 mesiacov, čo naznačuje zvýšenie hrozby jej prasknutia.

Analýza literárnych údajov o probléme AAA ukazuje, že taktika ich liečby ešte nie je úplne vyvinutá, názory autorov sú rôzne, niekedy polárne. Ďalší rozvoj tejto problematiky si vyžaduje vyvážený prístup, ktorý zohľadňuje prognostický význam ako zmien na stene vaku aneuryzmy, tak sprievodných ochorení a lézií iných orgánov, ktoré priamo ovplyvňujú prognózu života pacientov.

Diagnóza aneuryzmy brušnej aorty

Moderná diagnostika aneuryziem brušnej aorty

Okrem vyššie uvedených metód brušnej palpácie a celkového angiologického vyšetrenia je potrebné zhromaždiť dôkladnú anamnézu pacienta a rodinná história identifikovať možné prípady „rodinnej“ tvorby AAA.

Na diagnostiku artériovej hypertenzie je pacient cielene vyšetrený za účelom zistenia jej príznakov – vazorenálnej hypertenzie a najmä nádorov nadobličiek. Na diagnostiku druhého by mala byť rozhodujúcou metódou počítačová tomografia nadobličiek. To je veľmi dôležité pre výsledok operácie, pretože nevyriešený feochromocytóm môže viesť počas operácie aj v pooperačnom období k prudkým zmenám hemodynamiky s najvážnejšími následkami pre pacienta.

Za prítomnosti údajov o vazorenálnej genéze hypertenzie sa musí pozornosť špecialistu na ultrazvukové skenovanie nevyhnutne upriamiť na stav prietoku krvi renálnymi artériami, veľkosť a obrys obličiek, ako aj urodynamiku z dôvodu možného čiastočná obštrukcia močovodov.

Plán angiologického vyšetrenia by mal zahŕňať ultrazvukovú dopplerografiu vetiev oblúka aorty a tepien končatín s cieľom zistiť ich lézie, ako aj určiť taktiku angiografického vyšetrenia a štádiá chirurgického zákroku.

Pacient by mal byť starostlivo vyšetrený na ochorenie koronárnych artérií (aj keď sa nesťažuje zo srdca), pričom treba vziať do úvahy stav dýchacej funkcie a urogenitálneho systému, najmä obličiek a prostaty. Dôležitú úlohu zohráva gastroduodenoskopia s najmenšími sťažnosťami a anamnézou peptický vredžalúdka a dvanástnika.

Najjednoduchšou a najdostupnejšou metódou diagnostiky aneuryziem brušnej aorty bola až donedávna prieskumná rádiografia brušnej dutiny. Známky choroby boli považované za tieň aneuryzmy a kalcifikáciu jej steny. Na základe týchto zmien bola diagnóza stanovená podľa rôznych autorov v 50-97% prípadov. Avšak s príchodom moderných neinvazívnych a informatívne metódy tento spôsob diagnostiky má pre svoju nízku diagnostickú hodnotu druhoradý význam.

Najpoužívanejšou na diagnostiku AAA je v súčasnosti metóda ultrazvukového skenovania (USS) a najmä jej rozmanitosť – farebné duplexné skenovanie (DS). Je to kvôli jeho dostupnosti, absolútnej bezpečnosti, vysokému informačnému obsahu a citlivosti. Presnosť túto metódu(citlivosť a informačný obsah) je 95-100%, udávajú rôzni autori. Chyba v technike ultrazvukového merania priemeru aorty je do ± 0,3 cm.Touto metódou je možné určiť charakter trombózy, stav steny a prevalenciu aneuryzmy. Dôležitou vlastnosťou USS je jej relatívna lacnosť. V dôsledku toho sa USA stali metódou voľby pre populačný skríning na AAA. Možnosť dodatočného farbenia zlepšuje vizualizáciu štruktúr aneuryzmy v porovnaní s obrazom v šedej škále: steny, aterosklerotické plaky, parietálne tromby, zostávajúci lúmen. Nevýhodou techniky, najmä u obéznych pacientov, je obtiažnosť určenia vzťahu AAA s viscerálnymi, renálnymi a iliakálnymi artériami.

Pri ultrazvukovom vyšetrení podľa metodiky prijatej v N. AN Bakuleva RAMS, pozdĺžne a priečne skenovanie brušnej aorty bolo vykonané bezprostredne pod bránicou, nad bifurkáciou a v zóne najväčšieho rozšírenia priemeru aorty a proximálnej úrovne AAA, jej „krku“, veľkosti a poloha vzhľadom na úroveň renálnych artérií a, samozrejme, distálna úroveň lézie, rozšírenie aneuryzmy do iliakálnych artérií.

Dôležitou informáciou boli údaje o stave vnútrovreckového trombu a kalcifikácii stien aorty. Na obr. 20 je znázornená aterosklerotická fusiformná aneuryzma brušnej aorty s kruhovou trombózou a odchýlkou ​​aorty doľava. Rozmery aneuryzmy: priečny vonkajší priemer - 57,5-55,9 mm; priečny vnútorný priemer - 28,0-15,5 mm;

pozdĺžna veľkosť - 57,9-85,5 mm; priemer proximálneho krčka - 21,8 mm, priemer distálneho krčka - 13,3 mm. Parietálna trombóza aneuryzmatického vaku pri ultrazvukovom skenovaní podľa bežnej techniky nie je viditeľná, avšak pri použití dopplerovského nástavca s špeciálny program je celkom informatívne fixovaná prítomnosťou alebo absenciou prietoku krvi na priečnych skenoch. Na obr. 21 ukazuje veľkú aterosklerotickú fusiformnú aneuryzmu infrarenálnej brušnej aorty s trombózou pozdĺž predného a zadné steny prechádza do oblasti jej bifurkácie s aneuryzmatickou expanziou a deformáciou počiatočných úsekov spoločných iliakálnych artérií. Veľkosť aneuryzmy: 115-63 - 74,3 mm, priemer distálneho krčka aneuryzmy - 35 mm.

Kalcifikáciu možno približne posúdiť aj zosilnením signálov ozveny a prítomnosťou „stopy“, ktorá sa vyskytuje za petrifikátom. Údaje získané pomocou ultrazvuku boli vždy dostatočné na vypracovanie plánu chirurgického zákroku a nezaznamenali sme žiadne intraoperačné prekvapenia.

Pomocou RTG kontrastnej angiografie sa nám nepodarilo presne určiť veľkosť AAA u 42,9 % pacientov pre prítomnosť intrasakulárnej parietálnej trombózy. Pri ultrazvukovom skenovaní tieto problémy prakticky neexistujú. Jeho výsledky sa spravidla zhodovali s intraoperačnými a rozdiel v meraní veľkosti AAA bol v priemere 3 ± 0,2 mm, čo nie je významné.

Ultrazvuková diagnostika ruptúr AAA má oproti angiografickému vyšetreniu množstvo výhod. V prvom rade je to jednoduchosť, menej času na výskum a väčší informačný obsah v porovnaní s angiografiou, ktorá nie vždy umožňuje diagnostikovať prítomnosť hematómu. Tamponáda otvoru v stene aorty dezinformuje interpretov angiogramov.

Retroperitoneálny hematóm má niekoľko možností zobrazenia. Jeho obrysy sú zvyčajne nerovnomerné, je ťažké ich odlíšiť, ale napriek tomu priliehajú k stene vaku aneuryzmy. Trombotické hmoty sú definované ako heterogénna štruktúra.

Pri ruptúre sa spravidla zistí porušenie celistvosti všetkých troch vrstiev steny aorty, čo umožňuje pomerne často (asi u polovice pacientov) presne lokalizovať miesto ruptúry. Pomocou ultrazvuku je možné určiť dokonca aj veľkosť prasknutia steny AAA, ktorá môže byť pomerne veľká - 1-4 cm.

Retroperitoneálny hematóm zvyčajne nasaje zadnú pobrušnicu, zhrubne ju, a to s určitými skúsenosťami umožňuje fixáciu na obrazovke monitora. Normálne so 150 pacientmi s léziami hlavné tepny a 13 - so sťažnosťami na prítomnosť nádoru podobného útvaru v bruchu a pocitom zvýšenej pulzácie. Ihneď treba poznamenať, že u žiadneho z týchto 13 pacientov nebola diagnóza potvrdená: jeden mal brušnú cystu, dvaja mali nádory, a zvyšok mal odchýlku brušnej aorty na pozadí arteriálnej hypertenzie.

Na obrazovke ultrazvukového skenera je normálne brušnej aorty predstavuje kužeľ zužujúci sa od suprarenálnej časti k bifurkácii: priemer aorty v subfrenickej časti u mužov bol v priemere 23,4 ± 0,6 mm a nad bifurkáciou - 18,8 ± 0,5 mm, u žien menej - 19,5 ± 0,5 a 16,4 mm. ± 0,3 mm (str<0,05).

U pacientov s arteriálnou hypertenziou bol priemerný priemer brušnej aorty vyšší (pod bránicou 26,8 ± 0,9 mm, nad bifurkáciou - 23,4 ± 1,4 mm) ako u pacientov s normálnym krvným tlakom (v tomto poradí 23,4 ± 0,9 mm) 0,6 a 18,8 ± 0,5 mm p<0,05).

Keďže väčšina vyšetrených pacientov mala ochorenia hlavných ciev alebo artériovú hypertenziu, percento záchytu AAA bolo pomerne vysoké – 6,1. U pacientov s ischémiou dolných končatín bol tento údaj o niečo vyšší – 6,9 % (7 zo 102 pacientov) a pri izolovaných léziách femorálnej artérie popliteálneho segmentu sa AAA nenašli ani u jedného z nich. Pri postihnutí iliakálneho segmentu je výskyt AAA pomerne vysoký – 8,3 %.

Tieto indikátory naznačujú, že mechanická obštrukcia prietoku krvi v proximálnych úsekoch tepien dolných končatín prispieva k tvorbe AAA. Je zrejmé, že s touto lokalizáciou aterosklerózy je súčasne ovplyvnená samotná stena infrarenálnej aorty, čo v konečnom dôsledku určuje vývoj aneuryziem.

U pacientov s arteriálnou hypertenziou bola frekvencia AAA ešte vyššia – 11,9 % (8 zo 67 pacientov), ​​pri kombinácii s chronickou ischémiou dolných končatín bola najvyššia frekvencia 20,0 % (5 z 25 pacientov). . Pri chronickej ischémii dolných končatín u pacientov s normálnym krvným tlakom bol výskyt AAA len 2,6 % (2 zo 77 pacientov). Zásadným faktorom pre vznik AAA v infrarenálnej oblasti je teda aterosklerotický proces na pozadí artériovej hypertenzie v kombinácii s okluzívnymi ochoreniami tepien dolných končatín, najmä v ich proximálnych častiach – v iliakálnych tepnách. táto skupina pacientov by mala byť podrobená povinnému skríningu na prítomnosť AAA aj pri absencii akýchkoľvek symptómov.

Pozoruhodný je fakt, že medzi 6 pacientmi s aneuryzmou hrudnej aorty (okrem poúrazových) boli asymptomatické AAA zistené u 2 pacientov na ultrazvuku, čo je frekvencia 33,3 %. Preto by sa všetci pacienti s rádiograficky diagnostikovanými aneuryzmami hrudnej aorty mali podrobiť ultrazvukovému skenovaniu brušnej aorty, aby sa u nich zistil možný rozvoj asymptomatickej AAA. Malý počet pozorovaní by nemal byť dôvodom na pochybnosti o platnosti tohto záveru. Pri použití špeciálnej štatistickej metódy na stanovenie hraníc spoľahlivosti relatívneho ukazovateľa v bežnej populácii pomocou inštrumentálneho výskumu sa s 95 % pravdepodobnosťou prognózy (p = 95 %) dokázalo, že AAA by mala byť detekovaná u pacientov s aneuryzmou hrudnej aorty. najmenej v 27,1 % prípadov a nie častejšie ako 39,5 %. Rovnaká štatistická metóda bola použitá na určenie počtu pacientov s určitými léziami aorty a hlavných tepien, u ktorých boli nájdené AAA.

Pre biomedicínsky výskum sa medze spoľahlivosti považujú za spoľahlivé, ak sú nastavené s pravdepodobnosťou bezchybnej predpovede 95 % alebo viac (p = 95 %). Limity spoľahlivosti relatívneho indikátora umožňujú posúdiť prevalenciu patológie vo všeobecnej populácii na základe pozorovaní vykonaných vo vzorovej populácii.

Počítačová tomografia bola u našich pacientov realizovaná pomocou prístroja 3. generácie Tomoscan-SN od firmy Phillips (Holandsko), ktorý využíva princíp priameho vejárového lúča s rotujúcim poľom detektorov a pulzujúcim zdrojom röntgenového žiarenia. Geometria tohto je optimálna na získanie vysokokvalitných počítačových tomografických snímok pri najnižšej možnej dávke žiarenia pre pacienta. Čas samotného skenovania, ako aj spracovania získaných výsledkov je minimálny, čo zabezpečuje takmer súčasnú rekonštrukciu obrazu. Maximálna rýchlosť skenovania je 12 rezov za minútu. Rúrková anóda má zvýšenú tepelnú kapacitu, ktorá umožňuje nepretržite vykonávať až 40 skenov v maximálnom režime. Špirálová tomografia bola vykonaná na Toshiba Xpress HS-1 CT skeneri.

Predbežná príprava pacienta sa nevyžaduje. V prvej fáze sa vykonáva štandardná počítačová tomografická štúdia brušnej aorty, počnúc úrovňou jej viscerálnych vetiev, čo uľahčuje identifikáciu proximálnej úrovne lézie, ktorá je vždy celkom presne zaznamenaná ultrazvukom. Pri normálnom priemere interviscerálneho segmentu aorty sa vyhotovia 2-3 tomogramy s hrúbkou rezu 8 mm a stolovým krokom 18-24 mm. To zvyčajne dosahuje úroveň ľavej renálnej artérie. Pod touto úrovňou sa krok stola zníži na 4-5 mm, získa sa obraz oboch renálnych artérií a počiatočný rez (krček aneuryzmy brušnej aorty). Pod renálnymi tepnami sa stúpanie stola zvyšuje na 8 mm. V tomto prípade sú zreteľne zaznamenané odchýlky v priebehu aorty (zvyčajne dopredu a doprava). Je dôležité určiť stav spoločných iliakálnych artérií, ktoré sa často podieľajú na aneuryzmatickom procese.

Na získanie obrazu lúmenu aneuryzmy, intrasakulárnej trombózy, disekcie, kalcifikácie sa používa kontrastné zosilnenie obrazu pomocou bolusovej injekcie kontrastnej látky - intravenózne 40 ml rýchlosťou 3 ml/s.

Získanie obrazu intrasakulárnej trombózy je veľmi dôležité pre voľbu chirurgickej taktiky. Hustota krvi v lúmene aorty je zvyčajne 45-50 jednotiek, zatiaľ čo hustota trombotických hmôt je menšia - 30-40 jednotiek.

Tromby môžu byť umiestnené v tenkej parietálnej vrstve alebo pozdĺž jednej zo stien aorty a majú charakteristický kosáčikovitý tvar. Príležitostne môže byť trombotický pohár hrubý kruhový a na angiograme sa javí ako normálny lúmen aorty. V takýchto prípadoch rozlíšenie počítačovej tomografie presahuje informačný obsah angiografickej štúdie. Ak sa trombotické hmoty nachádzajú na zadnom povrchu, potom to naznačuje oklúziu otvorov bedrových tepien a v dôsledku toho bude strata krvi počas operácie menšia.

Je veľmi dôležité určiť kalcifikáciu steny aorty, najmä v segmentoch navrhovaného uloženia proximálnej a distálnej anastomózy. Toto poškodenie stien aorty môže byť pre chirurga pri operácii veľmi vážnou prekážkou a je lepšie sa naň vopred pripraviť. Rozlíšenie počítačovej tomografie na stanovenie trombózy je 80%, kalcifikácia - viac ako 90%.

Pomocou tejto výskumnej metódy je možné rozpoznať aj komplikovaný priebeh aneuryzmy brušnej aorty - disekciu, hrozbu prasknutia, aj samotné prasknutie. Špecifickým znakom disekcie aorty je prítomnosť oddelenej intimy, ktorej vznik môžu rôznymi spôsobmi (kolmo, náhodne, ako keby boli v lúmene vaku) uľahčovať kalciové hrudky umiestnené v intime. Pri kontraste je falošný lúmen celkom dobre vizualizovaný. Hustota krvi v pravom a falošnom lúmene aorty je pomerne vysoká (až 130-200 jednotiek), zatiaľ čo hustota exfoliovanej intimy je oveľa nižšia (40-50 jednotiek).

Prietok krvi falošným lúmenom je často spomalený a toto oneskorenie umožňuje celkom informatívne odlíšiť skutočný lúmen od falošného, ​​najmä pri vykresľovaní grafu „časovej hustoty“ nad oblasťou dvoch lúmenov aorty. Ak je falošný lúmen trombózovaný, potom je hustotou identický s intraluminálnou trombózou, avšak v tomto prípade bude oddelená intima dobre vizualizovaná ako priamočiary útvar s kalcifikáciou.

Pri úplnom pretrhnutí steny AAA sa hematóm nachádza mimo steny aneuryzmy aorty, kde sa jeho steny môžu stať chrbticou a zvyčajne posunutým ľavým psoasovým svalom. Podobný obraz je vizualizovaný s retroperitoneálnou ruptúrou aneuryzmy brušnej aorty.

V posledných rokoch došlo k prudkému rozvoju medicínskej techniky. Röntgenová počítačová tomografia (CT) je jedným z najvýraznejších príkladov praktickej realizácie výdobytkov vedecko-technického pokroku v oblasti radiačnej diagnostiky. Ako viete, v 80. rokoch CT skutočne dosiahlo „plató“ svojho vývoja. Výhody kontinuálne sa rozvíjajúceho zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI) oproti CT, najmä po zavedení magnetickej rezonančnej angiografie (MRA) a rýchlych (gradientových) pulzných sekvencií, sú jasné. Táto situácia sa však začala meniť začiatkom 90. rokov po objavení sa špirálovej QD (SQD) (obr. 31). Vytvorenie tejto technológie umožnilo prekonať množstvo významných nedostatkov a obmedzení CT a dalo silný impulz pre ďalší rozvoj metódy. SCT zas dala vzniknúť takému smeru, akým je röntgenová počítačová tomografická angiografia (CTA), počítačová angiografia. Len za pár rokov sa CTA vyvinula do jednej z najdôležitejších modalít cievneho zobrazovania.

Od polovice 80. rokov sa objavil ďalší typ röntgenovej počítačovej tomografie – elektrónová tomografia (CRT), ktorá sa od CT radikálne líši svojou zobrazovacou technikou. Jedinečná technológia CRT umožnila skrátiť čas získania jedného rezu 10-20 krát. Z objektívnych (vysoké náklady) a subjektívnych (negatívny postoj niektorých špecialistov, konkurencia) dôvodov je však dnes využitie tejto techniky veľmi obmedzené.

V porovnaní s klasickým CT ponúka CT oveľa viac možností pre 3D rekonštrukcie (obr. 32). Rekonštrukcia obrázkov s prekrývajúcimi sa rezmi umožňuje získať trojrozmerné rekonštrukcie neporovnateľne vyššej kvality.

Je možné poznamenať nasledujúce hlavné výhody SCT:

• Objemová vizualizácia celej skúmanej anatomickej oblasti bez pohybových artefaktov.
• Lepšia detekcia ohniskových zmien v orgánoch pohybujúcich sa pri dýchaní (pľúca, pečeň, slezina).
• Optimálna vizualizácia bolusu kontrastnej látky v rôznych fázach, výsledkom čoho je jasnejšia vizualizácia ciev a umožňuje 3D rekonštrukcie (CTA).
• Možnosť retrospektívnej rekonštrukcie rezov s rôznym krokom (intervalom) po ukončení štúdie.
• Zlepšenie kvality viacplošných rekonštrukcií.
• Zníženie radiačnej záťaže vďaka väčším možnostiam retrospektívnej rekonštrukcie obrazu (menej často sa musíte uchýliť k opakovaným štúdiám s inou hrúbkou a rozstupom rezov).
• Skrátenie času vyšetrenia pacientov a tým aj zvýšenie priepustnosti prístrojov. Vysoká rýchlosť snímania obrazu je dôležitá najmä pri vyšetrovaní pacientov vo vážnom stave (napríklad s úrazom), ľudí, ktorí nedodržiavajú príkazy zdravotníckeho personálu, detí a starších pacientov.

SCT nemá prakticky žiadne nevýhody v porovnaní s konvenčným CT a má rovnaké obmedzenia vzhľadom na iné zobrazovacie modality (napr. MRI) ako konvenčné CT (žiarenie, potreba kontrastných látok, nízka variabilita roviny rezu, relatívne nízke rozlíšenie kontrastu).

Pri CTA brušnej aorty sú možnosti CRT a CT približne rovnaké. Aj keď je ultrasonografia na detekciu aneuryziem brušnej aorty vo väčšine prípadov adekvátna, pri plánovaní chirurgickej liečby sa na ich podrobné vyhodnotenie zvyčajne používa CTA alebo MRA. Pri adekvátne vykonanom CTA možno upustiť od brušnej aortografie. CTA možno považovať za adekvátne vykonanú, ak na základe údajov z vyšetrenia je možné odpovedať na otázky o presnom umiestnení aneuryzmy vo vzťahu k hlavným vetvám brušnej aorty; jeho priemer v rôznych úrovniach a dĺžke; prítomnosť intrakavitárnych trombov, kalcifikácií, exfoliovanej intimy, paraaortálnych hematómov; stav vetiev aorty (prítomnosť stenózy, oklúzie, aberantných a variantných ciev).

Oblasť anatomického pokrytia pri štúdiách brušnej aorty by mala byť dostatočne veľká - najlepšie od bránice po počiatočné segmenty spoločných iliakálnych artérií. Zvyčajne sa používajú plátky 5/5 alebo 6/6 mm. Ak je potrebné podrobnejšie posúdenie aortálnych vetiev, potom pomocou CRT je možné vykonať vyšetrenie celej anatomickej oblasti s 3/3 mm rezmi. V prípade CT je možné na pozadí dvojfázového protokolu na podanie kontrastnej látky odporučiť použitie špirálok s rôznou hrúbkou rezu a rôznym stúpaním. Na posúdenie kmeňa celiakie a renálnych artérií sú najvhodnejšie rezy 2-3 a 1-1,5 mm. Po prechode týmito segmentmi možno použiť hrubšie úseky 5/5 alebo 6/6 mm na vyšetrenie dolnej brušnej aorty až po úroveň iliakálnych artérií. U niektorých pacientov sa aneuryzma rozširuje do iliakálnych artérií, v takom prípade sa oblasť záujmu musí presunúť distálne.

U väčšiny pacientov s aneuryzmou brušnej aorty poskytujú priečne rezy všetky informácie potrebné na diagnostiku a plánovanie chirurgického zákroku.

Okrem týchto diagnostických metód je potrebné vykonať podrobné röntgenové vyšetrenie vrátane nasledujúcich metód:

• posturálna rádiografia dutiny brušnej a retroperitoneálneho priestoru vo frontálnych a laterálnych projekciách za účelom zistenia kalcifikácie vaku, tieňa samotného vaku (zvyčajne vľavo od chrbtice) pomocou mäkkého röntgenového žiarenia (dôležitým príznakom je skutočnosť, že plyn v čreve je akoby odsunutý od stredu brušnej dutiny, ako aj vzácny znak uzurácie prednej plochy tiel bedrových stavcov (II-III-IV-V) v bočná projekcia;
• orgánová tomografia retroperitoneálny priestor na pozadí pneumoretroperitonea, ktorý umožňuje odlíšiť aneuryzmu aorty od nádorov retroperitoneálnych orgánov a získať informácie o veľkosti a tvare obličiek;
• intravenózna urografia, pomocou ktorého môžete zistiť odchýlku obličiek, močovodov, ako aj diagnostikovať aneuryzmy iliakálnych artérií (spôsobujúce neobvyklý priebeh močovodov), podkovovitú obličku, nádor alebo cystu obličiek.

Rádioizotopové metódy musia byť zahrnuté do predbežného diagnostického komplexu štúdií:

• Scintigrafia obličiek umožňuje rozlíšiť aneuryzmu brušnej aorty a podkovovitej obličky, ako aj identifikovať funkčný stav obličiek.
• Rádionuklidová angiografia. Vizualizácia brušnej aorty, jej priebeh, oblasti expanzie a stenózy sú prehľadne zaznamenané na gama kamere s intravenóznym podaním Te.metód výrazne zvyšuje informačný obsah diagnostických nástrojov.
• Röntgenová kontrastná angiografia. Vzhľadom na moderný komplex diagnostických neinvazívnych techník množstvo autorov angiografické vyšetrenie nerobí. Pred érou zavádzania neinvazívnych metód radiačnej diagnostiky bola angiografia prakticky jedinou metódou lokálnej diagnostiky ochorenia.

Röntgenkontrastná angiografia ustúpila v tomto štádiu rozvoja kardiovaskulárnej chirurgie z hľadiska diagnostického významu modernejším metódam. Prispelo k tomu viacero okolností. Po prvé, použitie tejto metódy často vedie k falošne negatívnym výsledkom pri aneuryzme malého priemeru, trombóze jej dutiny, pretože angiografia poskytuje predstavu iba o priemere funkčného lúmenu a nie o vonkajšom priemere aorty. Okrem toho môže štúdia viesť ku komplikáciám priamo súvisiacim s katetrizáciou, potrebou intraarteriálneho podávania rádiokontrastných látok, čo je pre niektoré skupiny pacientov nežiaduce (napríklad u pacientov s renálnou insuficienciou). Hlavná oblasť použitia angiografie je dnes obmedzená na prípady AAA, kedy je potrebné objasniť stav vetiev brušnej aorty (viscerálnej, renálnej a tepien dolných končatín) a ich postihnutie na aneuryzme.

Malo by sa však vziať do úvahy, že iba angiografické vyšetrenie umožňuje získať najúplnejšie a najspoľahlivejšie informácie, a preto poskytuje výber najoptimálnejšieho chirurgického prístupu, objemu operácie s maximálnym radikalizmom a minimálnou traumatizáciou.

Ako metódu voľby treba považovať transfemorálnu angiografiu podľa Seldingera v dvoch projekciách. Je však potrebné pamätať na nebezpečenstvo tejto techniky v prípade poškodenia iliakálnych stočených artérií, pokiaľ ide o perforáciu ich stien, trombózu, tromboembóliu a oddelenie stien. S jasnosťou proximálnej úrovne aneuryzmy v takýchto prípadoch je možné vykonať vysokú translumbárnu aortografiu. Pri léziách iliakálnych artérií a pri suprarenálnej lokalizácii aneuryzmy je indikovaná angiografia cez axilárnu artériu.

Interpretácia angiogramov by mala byť zameraná na určenie veľkosti aneuryzmy, jej lokalizácie, stavu proximálneho segmentu a výtokových ciest, ako aj stavu vetiev brušnej aorty a stupňa ich zapojenia do procesu.

Malé aneuryzmy by sa mali považovať za priemer 3-5 cm, stredné - 5-7 cm, veľké - viac ako 7 cm. Posledné z nich sú mimoriadne nebezpečné z hľadiska prasknutia (76%). Existujú aj aneuryzmy "obrovskej" veľkosti, ktoré presahujú normálny priemer infrarenálneho segmentu aorty (1,5-1,7 cm) o 8-10 krát.

Predoperačné posúdenie stavu každého jednotlivého pacienta s aneuryzmou brušnej aorty je dôležité nielen vzhľadom na vek, ale u väčšiny pacientov aj pre prítomnosť komorbidít. Scobie K. a kol. zistili, že 73 % pacientov má dve alebo viac sprievodných ochorení (podľa ich údajov pripadá na jedného pacienta 2,25 ochorenia). Niektorí pacienti (50 %) mali infarkt myokardu, 25 % trpelo angínou pectoris, 37 % artériovou hypertenziou, 33 % periférnymi arteriálnymi okluzívnymi chorobami, 27 % pľúcnymi chorobami, 22 % obličkami a urogenitálnou sférou. Chirurgická cerebrálna vaskulárna insuficiencia bola zistená u 13 % pacientov, ochorenia gastrointestinálneho traktu alebo pečene u 13 % a diabetes mellitus u 7 %.

Výsledky prieskumu u 324 nami operovaných pacientov potvrdzujú aj literárne údaje: pacienti s AAA majú veľké percento sprievodných ochorení, nezávislých aj spojených s poškodením rôznych tepien, ktoré zohrávajú významnú úlohu v prognóze chirurgického zákroku. intervencie a rozvoj pooperačných komplikácií.

Okrem toho 197 pacientov (61 %) malo okluzívne a aneuryzmatické lézie tepien dolných končatín, čo určovalo charakter chirurgickej intervencie.

Moderné neinvazívne a invazívne inštrumentálne diagnostické metódy tak umožňujú diagnostikovať nielen základné ochorenie - aneuryzmu brušnej aorty, ale aj sprievodné ochorenia ciev a iných orgánov dutiny brušnej a retroperitoneálneho priestoru, a tým určiť riziko vzniku chirurgická intervencia, taktika chirurgickej intervencie a vhodná medikamentózna liečba, monitorovanie a pooperačný manažment.

Liečba aneuryzmy brušnej aorty

Liečba aneuryziem brušnej aorty

Liečba aneuryziem je len chirurgická a spočíva v excízii vaku aneuryzmy. Kontraindikácie chirurgického zákroku: nedávny infarkt myokardu (menej ako jeden mesiac), akútna cerebrovaskulárna príhoda (do šiestich týždňov), ťažká pľúcna insuficiencia, obehové zlyhanie stupňa PB-C, ťažká dysfunkcia pečene, zlyhanie obličiek, rozšírená oklúzia iliakálnych a femorálnych artérií .

Resekcia aneuryziem nadobličiek je jednou z najzložitejších a zdĺhavých operácií. Chirurgický prístup k aneuryzme tejto lokalizácie sa uskutočňuje prostredníctvom torakofrenolumbotómie. Vykonáva sa aortoaortálny bypass, po ktorom nasleduje postupné zošívanie viscerálnych tepien a premena dočasného bypassu na trvalý.

Najväčšie ťažkosti v diagnostickom a terapeutickom pláne spôsobujú ruptúry aneuryziem brušnej aorty. V retroperitoneálnom priestore, vo voľnej brušnej dutine môže dôjsť k prasknutiu aneuryzmy s tvorbou fistúl s dolnou dutou žilou a duodenom.

V klinickom obraze dominuje bolesť v krížovej oblasti, v bruchu, ktorá sa niekedy mylne považuje za záchvat obličkovej koliky. Vo väčšine prípadov sa určuje pulzujúca formácia v peritoneálnej dutine. Stav pacienta je ťažký a často ho sprevádza kolaps. V niektorých prípadoch sú klinické príznaky mierne a stupeň bolesti nezodpovedá objektívnym údajom z brucha. Strata krvi je sprevádzaná kolapsom (20 %), tachykardiou a znížením počtu červených krviniek. Niekedy sa všetko deje katastrofálne rýchlo a nie je čas používať špeciálne diagnostické metódy, ako je ultrazvuková metóda, ktorá poskytuje spoľahlivé informácie u 90% pacientov, a počítačová tomografia. Viac traumatizujúce je angiografia, ale umožňuje určiť vzťah aneuryzmy s viscerálnymi vetvami brušnej aorty, prítomnosť patologických fistúl, únik kontrastu pozdĺž exfoliačnej steny aorty. V niektorých prípadoch poskytuje pomoc v diferenciálnej diagnostike urgentná laparoskopia, ktorá umožňuje posúdiť stav čreva, prítomnosť hematómu a charakter jeho šírenia.

Rozsah diagnostických chýb je vysoký: akútna pankreatitída, črevný infarkt, črevná obštrukcia, renálna kolika, infarkt myokardu. Diferenciálna diagnostika prasknutej aneuryzmy aorty je niekedy náročná aj pre skúseného lekára. Keď aneuryzma praskne, 5% pacientov zomrie rýchlosťou blesku, žije do 6 hodín - 10, do 24 hodín - 60, do 3 dní - 15, do 7 dní - 7 a do 3 mesiacov - 3% pacientov.

Operácie komplikácií aneuryziem predstavujú 25 % plánovaných. Indikácie pre operáciu sú absolútne. Chirurgickú aktivitu v tejto patológii však nemožno rozširovať donekonečna, pretože v niektorých prípadoch je zásah zjavne odsúdený na neúspech. Pri rozhodovaní o operácii je potrebné vziať do úvahy sprievodné ochorenia a posúdiť závažnosť chirurgickej intervencie pre konkrétneho pacienta. Prítomnosť čerstvého infarktu myokardu, akútna cerebrovaskulárna príhoda, anúria vylučujú možnosť chirurgickej liečby pacientov s ruptúrou aneuryzmy brušnej aorty.

V pooperačnom období sa upriamuje pozornosť na užitočnosť infúznej terapie pre obnovu BCC, na prevenciu komplikácií spojených s aortálnym svorkovým syndrómom a rozvojom postokluzívneho syndrómu. Ten sa môže vyvinúť na pozadí prudkého zvýšenia periférneho odporu, zlyhania ľavej komory, rozvoja ischémie myokardu, redistribúcie prietoku krvi s ukradnutím zón obličiek, pečene a mezenterického obehu. Akútne zlyhanie obličiek sa vyskytuje u 10-15% pacientov. Ďalšie komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť v pooperačnom období, sú hemoragický šok, šokový pľúcny syndróm, multiorgánové zlyhanie. Závažné sprievodné ochorenia a chirurgické zákroky spôsobujú komplexnú a nešpecifickú reakciu tela za účasti všetkých väzieb homeostázy.

Najdôležitejšie body intenzívnej liečby sú:

• udržiavanie primeraného objemu extracelulárnej tekutiny, vrátane bcc;
• normalizácia rovnováhy elektrolytov, berúc do úvahy dennú potrebu a diurézu;
• korekcia acidobázickej rovnováhy;
• normalizácia reológie;
• prevencia a liečba renálnej dysfunkcie;
• detoxikácia;
• normalizácia funkcie čriev.

Zvyčajný denný objem infúznej terapie nepresahuje 40 ml/kg telesnej hmotnosti pacienta.

V pooperačnom období prevencia krvácania, akútna kardiovaskulárna insuficiencia, pneumónia a atelektáza pľúc, zlyhanie obličiek, ischémia dolných končatín, embólia a trombóza mezenterických tepien, ischemická gangréna hrubého čreva, ktorá sa pozoruje u 1% pacientov. pacientov.

Úmrtnosť pri suprarenálnych aneuryzmách dosahuje 16%. Pri urgentných operáciách prasknutých aneuryziem je úmrtnosť 34 – 85 %. V posledných rokoch sa diagnostika a liečba aneuryziem aorty výrazne zlepšila. Percento diagnostických chýb sa znížilo. Úmrtnosť sa výrazne znížila, najmä zavedením artroplastiky aneuryzmy aorty vykonávanej angiorádiológmi.

Ľudové, „babské metódy“, keď je chorý zmätený baliť prikrývky a zatvárať všetky okná, môžu byť nielen neúčinné, ale môžu situáciu ešte zhoršiť.

19.09.2018

Obrovským problémom človeka užívajúceho kokaín je závislosť a predávkovanie, ktoré vedie k smrti. Krvná plazma produkuje enzým nazývaný...

31.07.2018

V Petrohrade spustilo AIDS centrum v partnerstve s Mestským centrom pre liečbu hemofílie a s podporou Spoločnosti hemofilických pacientov v Petrohrade pilotný informačný a diagnostický projekt pre pacientov s hemofíliou infikovanou hepatitídou C. .

Lekárske články

Takmer 5% všetkých malígnych nádorov sú sarkómy. Vyznačujú sa vysokou agresivitou, rýchlym hematogénnym šírením a sklonom k ​​relapsu po liečbe. Niektoré sarkómy sa vyvíjajú roky bez toho, aby niečo ukázali...

Vírusy sa nielen vznášajú vo vzduchu, ale môžu sa dostať aj na zábradlia, sedadlá a iné povrchy, pričom si zachovávajú svoju aktivitu. Preto pri cestovaní alebo na verejných miestach je vhodné nielen vylúčiť komunikáciu s inými ľuďmi, ale aj vyhnúť sa ...

Vrátiť dobrý zrak a navždy sa rozlúčiť s okuliarmi a kontaktnými šošovkami je snom mnohých ľudí. Teraz sa to môže stať skutočnosťou rýchlo a bezpečne. Nové možnosti laserovej korekcie zraku otvára úplne bezkontaktná technika Femto-LASIK.

Kozmetické prípravky určené na starostlivosť o našu pokožku a vlasy nemusia byť v skutočnosti také bezpečné, ako si myslíme.

Aneuryzma brušnej aorty je hrozivý patologický stav, ktorý sa vyskytuje asi u jedného z dvadsiatich ľudí vo veku nad 65 rokov. Nebezpečná nie je ani tak samotná choroba, ale následky, ku ktorým môže viesť. Prasknutá aneuryzma je často smrteľná.

Aorta a aneuryzma aorty

Aorta je najväčšia cieva v ľudskom tele, vďaka ktorej je krv zásobovaná takmer všetkými orgánmi.

Aorta je najväčšia cieva v ľudskom tele, ktorá vyživuje takmer celé telo.

Samotná aorta pozostáva z troch vrstiev:

1. Vonkajšia vrstva (adventitia) je tunica externa. Tvorí ho najmä spojivové tkanivo pre mechanickú pevnosť cievy. Práve v tejto vrstve sú zastúpené takzvané vasa vasorum - cievy, ktoré vyživujú stenu.
2. Stredná vrstva je tunica media. Pozostáva z elastických a svalových vlákien. To je potrebné na roztiahnutie stien počas prietoku krvi.
3. Vnútorná vrstva je tunica intima. Zastúpený endotelom. Je navrhnutý tak, aby bol schopný odovzdať živiny na udržanie aorty.

Aorta pozostáva z troch vrstiev - vonkajšej, strednej a vnútornej

V anatomickej štruktúre aorty sa zvyčajne rozlišujú štyri časti:

1. Vzostupná aorta. Relatívne krátke. Výživa srdca pochádza z tepien vybiehajúcich z tohto oddelenia.
2. Aortálny oblúk. Odtiaľ sa vykonáva prívod krvi do hlavy a oboch rúk.
3. Hrudná zostupná aorta. Prechádza na úrovni tretieho alebo štvrtého hrudného stavca až k bránici, pričom vyživuje všetky orgány a útvary, ktoré sú v blízkosti.
4. Abdominálna zostupná aorta. Začína po prechode tepny bránice cez špeciálny otvor. Dĺžka je približne 15 cm.V oblasti bedrových stavcov sa aorta delí na ilické tepny.

Aneuryzma aorty je vakovitá vydutina aorty

Aneuryzma je anomália v plášti cievy, pri ktorej sa jej stena vydúva. Hoci sa to nevyskytuje veľmi často, stále je hrozné pre svoje komplikácie.

Aneuryzma brušnej aorty - video

Klasifikácia

Aneuryzmy by sa mali klasifikovať napríklad na výber ďalšej taktiky liečby.

V závislosti od vrstvy, v ktorej sa defekt vytvoril, to môže byť:

• pravda. Dutina je priamo rozšírená steny aorty, krv sa zhromažďuje, a preto dochádza k vydutiu;
• falošné. Tvorí sa z spojivového tkaniva, ktoré obklopuje aortu. Dutina takejto formácie je naplnená krvou cez trhlinu, ktorá vznikla v stene aorty;
• exfoliačný. Takáto patológia sa vyvíja, keď sa medzi vrstvami v stenách aorty vytvorí dutina. Patrí k jednej z najimpozantnejších foriem.

V závislosti od tvaru aneuryzmy sa delia na:

• vakovitý. Výčnelok steny cievy na jednej strane;
• vretenovité. Výčnelok sa vyskytuje na všetkých stranách.

Príklady rôznych foriem aneuryziem

V závislosti od veľkostí:

• malá aneuryzma s priemerom tri až päť centimetrov;
• stredná aneuryzma s priemerom päť až sedem centimetrov;
• veľká aneuryzma s priemerom viac ako sedem centimetrov;
• obrovská aneuryzma, priemer osem až desaťkrát presahuje priemer aorty.

Pokiaľ ide o priebeh ochorenia:

• asymptomatický priebeh. Pacient sa vôbec neznepokojuje, nemá ani podozrenie na prítomnosť aneuryzmy;
• bezbolestný priebeh. Existujú príznaky, ale žiadna bolesť;
• bolestivý tok. V oblasti brucha sú bolesti.

V závislosti od štádia vývoja aneuryzmy:

• hrozivá prestávka;
• zväzok;
• prasknutie aneuryzmy.

Pokiaľ ide o umiestnenie na aorte:

• suprarenálne. Vyskytujú sa, keď je horná hranica aneuryzmy nad miestom, kde vzniká renálna (renálna) artéria;
• subrenálne. Horná hranica sa nachádza pod miestom pôvodu renálnej artérie;
• infrarenálne. Vyvíja sa v najnižšej časti aorty v blízkosti bifurkácie (vetvenia).

Príčiny a faktory vývoja

Pri tvorbe aneuryzmy aorty existujú dva kľúčové body:

1. Po prvé, v nádobe musí byť nejaké slabé miesto - defekt steny.
2. Po druhé, je potrebná sila, ktorá bude pôsobiť práve na tomto mieste. V prípade aneuryzmy je touto silou krvný tlak, ktorého hladina z rôznych dôvodov stúpa.

K vzniku defektu môže dôjsť z nasledujúcich dôvodov:

1. vrodené poruchy. Môže ísť napríklad o Marfanov syndróm (porucha vo vývoji spojivového tkaniva).
2. Rôzne traumatické poranenia:
   • prenikajúce rany brušnej dutiny, pri ktorých je možné poškodenie celej hrúbky aorty alebo iba časti jej steny;
   • uzavreté poranenia brucha, kedy môže dôjsť k zvýšeniu intraperitoneálneho tlaku.
3. Zápaly infekčnej povahy. Napríklad:
   • tuberkulóza;
   • úplavica;
4. Zápal neinfekčnej povahy. Patria sem rôzne autoimunitné ochorenia, ktoré sa vyskytujú na pozadí nedostatočnej reakcie tela na vlastné tkanivá. Napríklad:
   • ankylozujúca spondylitída;
   • nešpecifická aortoarteritída.
5. Ateroskleróza. Riziko jeho rozvoja sa zvyšuje s:
   • fajčenie;
   • nadváha;
   • zvýšená hladina cukru v krvi;
   • hypercholesterolémia.
6. Komplikácie vznikajúce po operáciách.

Príklad normálnej a chorej aorty

Medzi rizikové faktory patria:

• fajčenie;
• Cervopeoidná rasa;
• zvýšená hladina cholesterolu v krvi;
• starší vek;
• Muž;
• dedičnosť;
• zvýšený krvný tlak.

príznaky a symptómy

V 25% prípadov je choroba úplne asymptomatická. Riziko úmrtia na prasknutie aneuryzmy je zároveň vysoké, pretože osoba nemá podozrenie na túto chorobu a nedostáva žiadnu liečbu. Často sú takéto formácie náhodnými nálezmi počas vyšetrenia.

Typické príznaky budú:

• bolesť brucha;
• pulzácia v bruchu.

V závislosti od umiestnenia aneuryzmy sa môžu vyskytnúť nasledujúce príznaky:

1. Príznaky spojené s tráviacim traktom:
   • rýchla strata hmotnosti;
   • pálenie záhy;
   • nevoľnosť;
   • zápcha alebo hnačka;
   • zvýšenie produkcie plynu.
2. Príznaky spojené s genitourinárnym systémom:
   • ťažkosť v bedrovej oblasti;
   • rôzne poruchy močenia;
   • obličková kolika;
   • nečistoty krvi v moči.
3. Symptómy spojené s kompresiou nervových koreňov:
   • bolesť v bedrovej oblasti, ktorá sa zhoršuje ohýbaním alebo otáčaním;
   • senzorické poruchy na dolných končatinách;
   • slabosť v nohách.
4. Príznaky spojené s nedostatočným krvným obehom v dolných končatinách:
   • prerušovaná klaudikácia;
   • trofické vredy;
   • nedostatok vlasov na dolných končatinách;
   • studené nohy.

Prasknutá aneuryzma brušnej aorty je život ohrozujúci stav.

Charakteristické znaky prasknutia budú typické pre akékoľvek vnútorné krvácanie:

• bolesť brucha;
• bledosť kože;
• vláknitý pulz;
• veľmi rýchly srdcový tep;
• pulzácia v bruchu;
• strata vedomia.

Diagnostika

1. Ultrazvukový postup. Uprednostňuje sa pre svoju jednoduchosť a pomerne dobrý informačný obsah. Môžete merať priemer nádoby v jej rôznych častiach.
2. Angiografia. Pointa je, že počas štúdie sa kontrastná látka vstrekuje cez špeciálnu sondu, ktorá obsahuje jód, a potom sa pozoruje jeho distribúcia v cievach.
3. Rádiografia. Metóda sa používala predtým, keď neexistovali žiadne iné spôsoby vizualizácie. Pre nízky informačný obsah sa používa len zriedka.
4. Počítačová tomografia (CT). Umožňuje na obrázkoch odhaliť expanziu v mieste vzniku aneuryzmy. Je to jedna z najpresnejších diagnostických metód.
5. Špirálová počítačová tomografia (SCT). Pri tejto metóde dochádza k objemovému modelovaniu celého organizmu. Veľmi informatívna diagnostická metóda, ktorá vám umožňuje premietnuť model vzdelávania na zariadenie.

Liečba: medikamentózna terapia

Medikamentózna terapia aneuryzmy brušnej aorty je často len prípravným krokom k operácii. Je zameraná na zníženie vplyvu rôznych rizikových faktorov. Môže byť použité:

• beta-blokátory (Coronal);
• statíny (Lovastatin);
• inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (kaptopril);
• antikoagulanciá (warfarín).

Lieky: Coronal, Lovastatin a iné - galéria

Coronal - liek používaný na liečbu hypertenzie
Lovastatín - liek na zníženie cholesterolu
Lovastatín je liek používaný na liečbu vysokého krvného tlaku.
Warfarín je liek, ktorý zabraňuje tvorbe krvných zrazenín

Chirurgická intervencia: resekcia, endoprotetika a iné metódy

Chirurgia je hlavnou liečbou aneuryziem aorty.

Indikácie pre operáciu

K dnešnému dňu sú indikácie na chirurgickú liečbu aneuryziem:

• priemer aneuryzmy viac ako 55 mm;
• aneuryzma v tvare vrecka;
• rôzne druhy komplikácií;
• medzera.

Etapy chirurgického zákroku

Fázy operácií sú v podstate rovnaké, bez ohľadu na typ zásahu. Jedinou výnimkou sú intravaskulárne manipulácie. S otvorenými možnosťami:

• pacient je uvedený do stavu anestézie;
• poskytnúť prístup k aneuryzme aorty, prideliť ju v celom rozsahu;
• zovretie ciev a vykonanie resekcie tepny, po ktorej nasleduje protetika alebo zavedenie aorto-iliakálneho bypassu;
• po zošití rany po vrstvách.

Rehabilitácia po operácii

Obdobie zotavenia po operácii do značnej miery závisí od metódy, ktorá bola zvolená ako liečba. Pri otvorených metódach trvá rehabilitácia niekoľko týždňov, spočíva v prevencii krvácania, trombózy, infekcie. Pri endovaskulárnom variante zostáva pacient v nemocnici len dva až tri dni. Následne musí prísť o mesiac k lekárovi, aby skontroloval stentgraf.

Spätná väzba od lekárov a pacientov

Na tému stentovania aneuryzmy brušnej aorty sú pomerne podrobné informácie. Tento typ operácie pacienti (najmä starší ľudia) skutočne tolerujú oveľa ľahšie ako otvorenú protetickú operáciu. Súčasne má stentovanie aneuryzmy brušnej aorty niekoľko obmedzení (t. j. nemusí byť možné u každého pacienta); navyše je to veľmi, veľmi drahý postup.

Anna Evgenievna Udovichenko

https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=35842

Nestačí prežiť aneuryzmu, musíte prežiť operáciu na jej odstránenie. Riziko operácie aneuryzmy hrudnej aorty, ktoré som zažil, je veľmi vysoké. Najvyššia prevádzková letalita, aneuryzmy vzostupnej aorty a oblúka aorty a podľa rôznych autorov sa pohybujú od 20 do 75%.

6 % žije bez operácie 10 rokov, potom už nežijú a po operácii maximálne 40 % dosiahne 5 rokov. Mám predsa ich dve aneuryzmy, jedna je operovaná a druhá nie. Keď som bol pred 2 rokmi na vyšetrení v Novosibirsku, kde som mal prvú operáciu, zistil som, že každý, kto mal podobnú operáciu v rovnakom čase ako ja, všetci zomreli, okrem mňa a ďalšieho chlapa. A ten chlap sa má vo všeobecnosti dobre, dokonca si odstránil postihnutie a žije normálny život. Ale má oproti mne jednu výhodu, mal jednu aneuryzmu, len v oblasti hrudníka.

http://golodanie.su/forum/showthread.php?t=9557&page=4

Dnes som hovoril s kolegami - poprednými odborníkmi v Rusku na artroplastiku aorty. Ich skúsenosti v krajine sú najväčšie. Zároveň sa hovorilo o pohybovej aktivite po operácii. Verdikt je nasledovný: pri obmedzení fyzickej aktivity v rozumných medziach to znamená jediné. Akákoľvek fyzická aktivita spojená so zvýšením vnútrobrušného tlaku, krvného tlaku a cvičenia, ktoré môžu priamo alebo nepriamo zraniť brušnú (alebo hrudnú) dutinu, sú kategoricky kontraindikované. To znamená, že lyžovanie, snowboarding, lezenie po skalách, korčuľovanie a kolieskové korčule, parašutizmus a potápanie, zápasenie a iné bojové umenia, kolektívne športy (okrem šachu a dámy 🙂) a pod. (Zoznam je možné prehĺbiť a doplniť ...) sú kategoricky kontraindikované. Svetová medicínska literatúra popisuje prípady posunu a dislokácie stentu a prasknutia aneuryziem aj pri namáhaní na toalete s chronickou zápchou. Netreba zabúdať, že aneuryzma brušnej a/alebo hrudnej aorty je smrteľné ochorenie s veľmi vysokou úmrtnosťou. V prípade prasknutia aneuryzmy neprežije viac ako 20 percent pacientov (len každý piaty!!!). V dlhodobom pooperačnom období (po artroplastike) je mortalita od 5 do 10 percent. Pacient aj s úspešne protetickou aneuryzmou aorty zostáva, žiaľ, chorým človekom, ktorý bol pomocou moderných technológií do istej miery uchránený pred náhlou smrťou na prasknutie aneuryzmy, ale nedá sa úplne vyliečiť.Pacient musí byť rozumný pri výbere fyzickej aktivity s cieľom ŽIŤ ďalej .

http://forum.tetis.ru/viewtopic.php?f=17&t=92573

Diéta

Stojí za to vylúčiť potraviny, ktoré zvyšujú tvorbu plynov a urýchľujú peristaltiku, prispievajú k zvýšeniu cholesterolu v krvi, krvného tlaku.

Môžete dať prednosť:

• ovsené vločky;
• tvaroh s kyslou smotanou;
• varená ryba.

Je potrebné odmietnuť:

• vyprážané mäso;
• údené mäso;
• potraviny obsahujúce veľa soli.

Povolené a zakázané produkty - fotogaléria

Ovsené vločky sú dobrým zdrojom komplexných sacharidov
Tvaroh s kyslou smotanou je zdrojom bielkovín potrebných na zotavenie pacienta
Varené ryby obsahujú veľké množstvo polynenasýtených mastných kyselín, čo pomáha znižovať hladinu cholesterolu.
Vyprážané mäso obsahuje veľké množstvo škodlivých mastných kyselín, ktoré sú rizikovým faktorom aterosklerózy.
Údené mäso je zdrojom veľkého množstva polynenasýtených kyselín a solí, čo je kontraindikované pri aneuryzme aorty
Kyslé uhorky obsahujú veľa soli, čo spôsobuje zvýšenie krvného tlaku

Ľudové prostriedky

V počiatočných štádiách ochorenia môžete použiť ľudové lieky, ktoré môžu zabrániť ďalšiemu rozvoju patológie a znížiť riziko komplikácií:

1. Infúzia kôpru:
   • jemne nakrájajte listy kôpru a trvajte na 500 ml vriacej vody;
   • piť trikrát denne po celý deň.
2. Infúzia hlohu:
   • vezmite bobule hlohu, vysušte ich a rozdrvte na prášok;
   • 3 polievkové lyžice výsledný produkt nalejte 400 ml vody a nechajte pol hodiny;
   • konzumujte tridsať minút pred jedlom trikrát denne.
3. Infúzia levkoy žltačky:
   • vezmite tri polievkové lyžice rastliny, nalejte 250 ml horúcej vody;
   • užívajte 20 ml každé štyri až päť hodín.
4. Odvar z bazy čiernej:
   • vezmite koreň rastliny a vhoďte ho do vriacej vody;
   • nechajte pätnásť až dvadsať minút;
   • užívajte odvar z polievkovej lyžice pol hodiny pred jedlom trikrát denne.

Prognóza liečby a možné komplikácie

Ak nie je adekvátna chirurgická terapia, potom je mortalita 90%, pri liečbe je pravdepodobnosť smrti až 30%.

Komplikácie sú:

• disekcia aneuryzmy;
• medzera;
• tvorba trombu;
• výskyt infekcií.

Prevencia

1. Odmietnutie ťažkej fyzickej námahy.
2. Diéta s odmietnutím produktov, ktoré zvyšujú tvorbu plynu a zvyšujú peristaltiku.
3. Kontrola krvného tlaku.
4. Kontrola cholesterolu.
5. Návšteva lekára raz ročne.

Aneuryzma brušnej aorty: príznaky a príčiny - video

Nepodceňujte aneuryzmu aorty. Absencia symptómov v žiadnom prípade nenaznačuje závažnosť stavu. Aby ste nepremeškali vývoj takýchto impozantných patológií, je potrebné každoročne podstúpiť preventívne sledovanie odborníkmi.

Aorta je najväčšia cieva ľudského tela: jej priemer je až 30 mm. Jeho hlavnou funkciou je zásobovať orgány okysličenou krvou, takže steny aorty neustále nesú významné zaťaženie spôsobené prietokom krvi.

Dostatočne silné steny aorty umožňujú odolávať krvnému tlaku. Ak sa však pod vplyvom určitých chorôb alebo v dôsledku vrodených znakov steny oslabia, krv sa hromadí v rôznych častiach cievy a vytvára výčnelky. Takto sa vyvíja aneuryzma aorty - impozantná patológia, ktorá je plná mnohých komplikácií až po smrť človeka.

Vrece problémov

Výčnelok aorty v brušnej alebo hrudnej dutine vyzerá ako cievny vak alebo svojím vzhľadom pripomína vreteno, no bez ohľadu na to, ako vyzerá, vždy je potenciálnym zdrojom vážneho nebezpečenstva.

Porovnanie normálnej aorty a aneuryzmy

Nebezpečenstvo rozvinutej aneuryzmy spočíva vo vysokej pravdepodobnosti náhleho prasknutia a v dôsledku toho masívneho krvácania, ktoré je takmer nemožné zastaviť: človek zomrie v priebehu niekoľkých minút pred príchodom lekárskeho tímu.

Aneuryzma môže byť vrodená alebo získaná vekom. Existujú tiež pravé a falošné aneuryzmy.

Skutočná aneuryzma aorty postihuje všetky vrstvy stien cievy, avšak vlákna strednej membrány podliehajú najväčšej deštrukcii. Zvyšky vláknitého tkaniva sú silne natiahnuté, čo vedie k zvýšeniu lumenu cievy. S progresiou patológie sa zvyšuje riziko prasknutia cievneho vaku.

Skutočná aneuryzma sa vytvára v brušnej alebo hrudnej dutine na pozadí dlhodobého priebehu nasledujúcich ochorení:

• Ateroskleróza ciev srdca a iných orgánov
• syfilis
• Zápal aorty - aortitída v dôsledku infekcie alebo vývoja autoimunitných procesov

Situácia je trochu iná s falošnou aneuryzmou. Objavuje sa v dôsledku poranení brušnej dutiny, oblasti hrudníka, ktoré spôsobili pretrhnutie stredných vrstiev steny jednotlivých častí aorty. V tomto prípade sa pozoruje aj slabosť cievnej steny a tvorba aneuryzmatického vaku. Je zaujímavé, že aneuryzma sa môže po úraze vyvíjať roky a diagnostikovaná o 10-20 rokov neskôr, keď sú už dávno zažité všetky jej ostatné následky.

Ak sa v dôsledku úrazu alebo dlhého priebehu hypertenzie objaví trhlina intimy vo vzostupných alebo zostupných úsekoch, vzniká špeciálna forma patológie - disekujúca aneuryzma aorty.

Trochu anatómie

Aorta pozostáva z troch častí - vzostupnej, zostupnej a oblúkovej. Zo vzostupnej časti, ktorá sa nachádza za kmeňom pľúc, odchádzajú koronárne tepny srdca. Zostupná časť pozostáva z hrudnej a brušnej časti, oddelených aortálnym otvorom bránice.

Z hrudnej a brušnej aorty odchádzajú tepny – medzirebrové, pažerákové, perikardiálne, celiakálne kmeňové, obličkové a iné.

Aneuryzmy sa vyvíjajú v brušnej alebo hrudnej aorte, pre ktoré dostali zodpovedajúce názvy.

Abdominálne aneuryzmy

Brušná oblasť je najviac náchylná na rozvoj aneuryziem a u každého desiateho pacienta vyšetrenie odhalí mnohopočetné lézie najväčšej cievy v tele. Aneuryzma brušnej aorty sa vyskytuje v oblasti renálnych artérií.

Najčastejšie toto ochorenie postihuje starších mužov nad 50 rokov, ktorí majú dlhé roky rozvinutú hypertenziu alebo rôzne srdcové choroby. Situáciu zhoršuje dedičná predispozícia, ako aj závislosť od tabaku, ktorá mimoriadne negatívne ovplyvňuje tón a stav cievnych stien.

Včas neodhalená aneuryzma brušnej aorty progreduje – jej priemer sa ročne zväčší asi o pol centimetra. Ak sa patológia nezistí včas a nevykoná sa adekvátna liečba, riziko prasknutia stien aneuryzmy je takmer nevyhnutné.

Symptómy

Bežným príznakom aneuryzmatických vaskulárnych lézií je absencia výrazných symptómov po mnoho rokov. Iba v neskorších štádiách ochorenia sa pacienti môžu sťažovať na lisovaciu bolesť v tých miestach, kde sa vytvorila aneuryzma.

Vysvetľuje to skutočnosť, že vydutý úsek aorty stláča susedné orgány a narúša krvný obeh v nich, čo môže spôsobiť pocit tlaku a bolesti rôzneho stupňa intenzity.

Ako sa prejavuje aneuryzma brušnej aorty? Všetko závisí od veľkosti aneuryzmatického vaku: ak je malý, potom nie sú žiadne príznaky. Keď sa aneuryzma veľmi výrazne zvýši, pacienti začnú pociťovať tupé bolesti brucha a krížov, s ktorými títo ľudia chodia k lekárovi.

Diagnostika

Aneuryzma brušnej aorty býva objavená náhodne – napríklad pri vyšetrení na hypertenziu alebo srdcové ochorenie.

Bežné lekárske vyšetrenie bez použitia hardvérových diagnostických metód odhalí iba pomerne veľké novotvary: ich špecialista ich odhalí v epigastrickej oblasti. Aneuryzmy sú obzvlášť dobre hmatateľné u štíhlych pacientov.

Na posúdenie veľkosti a dynamiky rastu novotvaru sa používajú rádiografické a ultrazvukové metódy, ktoré vám umožňujú presne určiť umiestnenie aneuryziem, hrúbku ich stien a prítomnosť krvných zrazenín.

Predpoveď

Aneuryzma brušnej aorty je spojená s vysokou pravdepodobnosťou náhleho prasknutia a trombózy postihnutej oblasti cievy. Tento výsledok závisí od viacerých faktorov:

• rýchlosť rastu aneuryzmy
• Stupne aterosklerotických lézií krvných ciev a srdca

Normálne je priemer lúmenu aorty asi 30 mm, ale vyvíjajúca sa aneuryzma môže dosiahnuť pôsobivú veľkosť - šesť centimetrov alebo viac. Čím väčšia je jeho veľkosť, tým je pravdepodobnejšie náhle prasknutie cievy v mieste vydutia: napríklad šesťcentimetrová aneuryzma praskne v polovici prípadov.

Aneuryzma v hrudnej aorte

Aneuryzma vytvorená v hrudnej časti aorty má formu vretenovitého zhrubnutia a nachádza sa na začiatku ľavej podkľúčovej tepny. Hlavným dôvodom vzniku vydutia je rovnaká ateroskleróza. Tiež príčiny vývoja tohto typu ochorenia zahŕňajú hypertenziu a srdcové choroby.

Symptómy

Intenzita prejavu príznakov ochorenia je ovplyvnená veľkosťou aneuryzmy: malé vydutie aorty nijako neobťažuje, takže ľudia nemusia dlhé roky spozorovať žiadne príznaky.

Keď sa aneuryzma hrudníka výrazne zväčší a začne stláčať okolité orgány, pacienti pociťujú zodpovedajúce pocity:

• Kašeľ, chrapot (s tlakom novotvaru na nervové zakončenia hrtana)
• Dýchavičnosť
• Difúzna bolesť na hrudníku
• Poruchy prehĺtania (ak sa v blízkosti pažeráka vytvorila aneuryzma)
• Pulzácia v hrudníku

Existuje aj špecifická symptomatológia, ktorá sa objavuje pri stláčaní nervov autonómneho nervového systému: nazýva sa to Hornerov syndróm.

U pacientov s vyššie uvedeným syndrómom je zreteľne viditeľná stiahnutá zrenička, napoly poklesnuté viečka a výrazné potenie.

Medzi ľudí s najvyšším rizikom vzniku ochorenia patria:

• fajčiarov
• Starší pacienti (nad 50 rokov) s už existujúcimi ochoreniami srdca, krvných ciev
• Tí, ktorí majú vysokú hladinu zlého cholesterolu
• obéznych ľudí
• Pacienti s rodinnou anamnézou aneuryziem

Aneuryzma aorty v hrudnej oblasti sa zisťuje pomocou rádiografických a ultrazvukových metód vyšetrovania, ako aj na MRI. Špecialisti hodnotia stav stien aneuryzmy, jej veľkosť a rozhodujú o vhodnosti chirurgickej intervencie.

Ak bola prestávka

Prasknutá aneuryzma je život ohrozujúci stav: veľmi, veľmi málo ľudí má to šťastie, že dostane lekársku pomoc včas a prežije po náhlom prasknutí cievy.

Príznaky prasknutia aneuryzmy a ich intenzita závisia od lokalizácie. Najčastejšie sa ruptúra ​​vyskytuje v retroperitoneálnom priestore a vo voľnej brušnej dutine.. Menej často - v črevách.

Obraz intraperitoneálnej ruptúry je charakterizovaný opuchnutým bruchom, vláknitým pulzom a symptómom Shchetkin-Blumberg. Perkusia v brušnej dutine je určená voľnou tekutinou.

Akékoľvek diagnostické opatrenia a pokusy o poskytnutie núdzovej chirurgickej starostlivosti sú tu bezvýznamné: smrť nastáva nevyhnutne - po niekoľkých minútach.

Tabletky alebo operácia?

Hlavné pravidlo, ktoré vedie špecialistov pri výbere taktiky liečby choroby, sa týka veľkosti vytvorenej aneuryzmy a jej tlaku na blízke orgány.

Určitú hodnotu má aj pohlavie pacientov.

Chirurgia

Už vytvorené aneuryzmy veľkých rozmerov - viac ako 5,5 cm - podliehajú odstráneniu.Odporúča sa tiež odstrániť malé vydutiny, ktoré majú tendenciu rýchlo rásť: takéto aneuryzmy sa za šesť mesiacov zväčšia o 0,5 cm. Dôležité je aj stlačenie vnútorných orgánov aneuryzmou, čo spôsobuje symptómy na ich strane.

U mužov sa odstránia veľké novotvary, ktoré dosiahli 5,5 cm a viac, zatiaľ čo ženám sa ukáže chirurgická liečba aj s menšími aneuryzmami.

O otázke účelnosti operácie sa rozhoduje s prihliadnutím na závažnosť priebehu sprievodných ochorení a riziko komplikácií z chorých orgánov.

Lekárske ošetrenie

V niektorých prípadoch sa vykonáva iba lekárske ošetrenie aneuryzmy aorty. Odporúča sa pre svoju malú veľkosť a pomalý rast.

Takýmto pacientom sa predpisujú lieky na kontrolu krvného tlaku a hladiny cholesterolu, aby sa spomalil priebeh aterosklerózy ciev a srdca.

Efekt medikamentóznej terapie sa však nepreukázal, no výrazne zlepšuje kvalitu života ľudí s aneuryzmatickými novotvarmi v aorte.

Životný štýl a strava

Aneuryzma aorty je patológia, ktorá priamo súvisí so životným štýlom a výživou pacientov. U ľudí, ktorí zneužívajú mastné, korenené a vyprážané jedlá, ako aj silné nápoje a tabak, hladina zlého cholesterolu stúpa, takže nie je možné liečiť chorobu bez revízie osobných návykov a preferencií chuti.

Aorta je najväčšia nepárová tepna. Patrí do veľkého okruhu krvného obehu a vyživuje krvou všetky orgány nášho tela. Aorta je rozdelená na 3 časti a 2 časti - brušnú a hrudnú. Najčastejšie (v 95% prípadov) sa vyskytuje aneuryzma brušnej aorty, o ktorej si dnes povieme.

Aneuryzma je zväčšenie alebo vydutie aorty. Toto ochorenie je dodnes základom mnohých diskusií, pretože lekári sa nevedia zhodnúť na tom, aký stupeň rozšírenia cievnej steny možno diagnostikovať ako aneuryzmu. Predtým bola diagnóza potvrdená, keď sa aorta zväčšila 2 krát alebo keď sa jej priemer rozšíril o viac ako 3 cm. Ale vzhľadom na to, že aorta má priemer 15 až 32 cm, pojem "viac ako 3 cm" je jasný dosť nejasné. Preto sa v roku 1991 vďaka štúdii amerických vedcov začala aneuryzma považovať za patologické rozšírenie lúmenu aorty o 50% viac ako je jeho normálny priemer. Táto definícia však zostáva skôr svojvoľná.

Táto otázka sa stáva obzvlášť dôležitou pri výbere taktiky chirurgickej intervencie, ale, bohužiaľ, stále zostáva otvorená. Medzitým asi 15 000 Američanov zomiera každý rok na aneuryzmu. Vo väčšine prípadov jednoducho nemá čas na diagnostiku.

Ktorý lekár lieči aneuryzmu?

Toto ochorenie lieči cievny chirurg, keďže hlavná liečba problému je chirurgická. Ak nie je operácia indikovaná, pacient by mal byť pozorovaný u praktického lekára, kardiológa alebo internistu (špecialista na interné lekárstvo), starostlivo sledovať jeho stav. Aneuryzma je natoľko zákerná, že môže začať náhle rásť, čím sa zvyšuje riziko jej najzávažnejšej komplikácie – prasknutia.

Kto je ohrozený?

Aneuryzma je diagnostikovaná u mužov aj žien (u tých druhých však oveľa menej často). Bolo však pozorované, že u mužov nad 65 rokov sa vyskytuje častejšie. Vo veľkej miere je to spôsobené vášňou mnohých pre fajčenie, ktoré škodí najmä v starobe.

Riziková skupina teda zahŕňa:

• ľudia trpiaci arteriálnou hypertenziou;
• fajčiarov;
• osoby, v ktorých rodine už bola diagnostikovaná aneuryzma brušnej aorty alebo iné kardiovaskulárne ochorenia a / alebo patológie periférneho obehu;
• ľudia s nadváhou a ľudia so sedavým životným štýlom.

Pozor! Štúdie ukazujú, že mnohé aneuryzmy sú zdedené po predkoch.

Typy aneuryziem brušnej aorty: klasifikácia

Aneuryzma brušnej aorty je rozdelená do niekoľkých typov v závislosti od jej tvaru, lokalizácie a patologických znakov:

1. Saccular (pripomína vak, ktorý je cez krk spojený s lúmenom aorty).
2. Fusiform. Tvarom pripomína vreteno, ktoré je cez otvor napojené na lúmen aorty. Najbežnejšia forma aneuryzmy.

Podľa patologických znakov sa rozlišujú tieto typy aneuryziem:

1. Pravda. Jeho cievna stena je rozšírená, pretože je vytvorená z mnohých vrstiev aorty.
2. Pseudoaneuryzma. Zobrazuje sa po zranení v dôsledku vývoja pulzujúceho hematómu.
3. Exfoliačný. To znamená, že jeho steny sú stratifikované a dutiny sú vyplnené intramurálnym hematómom, ktorý je spojený s lúmenom aorty cez stenu poškodeného cievneho tkaniva.

Rozlišuje sa aj podľa lokalizácie:

1. Aneuryzma infrarenálnej brušnej aorty sa nachádza nad/pod vetvou renálnych artérií.
2. Suprarenálna sa nachádza nad rozvetvením tepien
3. Celková aneuryzma sa šíri po celej dĺžke cievy.

Aké sú príčiny aneuryzmy?

• Ateroskleróza, pri ktorej cievna stena zhrubne a stráca elasticitu a na jej stenách sa tvorí tuk vo forme aterosklerotických plátov. Plak obsahuje zlý cholesterol a iné tuky. Zatiaľ čo lekári úplne presne nezistili, ako ateroskleróza ovplyvňuje vznik aneuryzmy, predpokladá sa, že v dôsledku tohto ochorenia sa v cieve objavia poruchy prekrvenia a zastaví sa prísun živín. V dôsledku toho dochádza k poškodeniu cievneho tkaniva a následne k jeho štiepeniu. V dôsledku toho sa stanoví diagnóza "aneuryzma brušnej aorty".
• Diabetes mellitus, ktorý „rád“ zasiahne krvné tepny. Často je sprevádzaná retinopatiou, nefropatiou, aneuryzmou.
• genetika. Pri niektorých vrodených syndrómoch (Ehlers-Danlos, Marfan, Erdheimova cystická mediálna nekróza atď.) trpia tepny vrátane brušnej aorty. Často je možné vysledovať vzťah medzi aneuryzmou brušnej aorty a genetickými chorobami.
• Infekčné choroby. Patria sem choroby, ktoré postihujú vnútornú vrstvu srdca (endokart) – syfilis, ekdocarditída, salmonelóza atď.
• Zranenia v oblasti brucha. Napríklad pri silnom údere do hrudníka alebo brucha môže byť postihnutá aorta.
• zápalové procesy. napríklad spôsobuje oslabenie steny aorty. Pravda, o tejto problematike zatiaľ neexistujú žiadne konkrétne informácie. Ale nezápalové ochorenia cievnej steny sa často vyskytujú v dôsledku aterosklerotických plátov.

Vo všeobecnosti sú najčastejšími príčinami rozvoja aneuryzmy fajčenie, fyzická nečinnosť a vek. Je mimoriadne dôležité diagnostikovať ju včas. Aneuryzma hrudnej a brušnej aorty má rôzne príznaky, ktoré teraz zvážime.

Aké sú príznaky aneuryzmy brušnej aorty?

Najčastejšie sa aneuryzma vôbec necíti a je diagnostikovaná úplne náhodou počas vyšetrenia. Keďže vytláča orgány a narúša ich životné funkcie, diagnóza môže byť stanovená nesprávne, preto je mimoriadne dôležité vykonať ultrazvuk brušnej dutiny. Lekári poznamenávajú, že aneuryzma hrudnej oblasti je obzvlášť „tajná“. Nemusí sa objaviť vôbec, alebo môže spôsobiť bolesť na hrudníku, kašeľ a dýchavičnosť. V prípade jeho zvýšenia nadobúda význam aneuryzma brušnej aorty.

Z mála príznakov aneuryzmy existuje niekoľko, ktoré sa vyskytujú spoločne alebo oddelene:

1. Ťažko v bruchu, nepríjemný pocit plnosti a pulz, ktorý pripomína zvýšený tep.
2. Bolesť brucha, nie akútna, skôr boľavého, nudného charakteru. Je lokalizovaný priamo v pupku alebo vľavo od neho.

A nepriamymi znakmi sa prejavuje aneuryzma brušnej aorty. Jeho príznaky sú také odlišné, že je veľmi ťažké podozrievať z nich skutočný problém. Je to spôsobené tým, že rastúca aneuryzma môže narušiť fungovanie rôznych orgánov a systémov. V dôsledku toho sa môže zameniť s renálnou kolikou, pankreatitídou alebo ischiasom.

Ischioradikulárny syndróm spôsobuje bolesť v dolnej časti chrbta (najmä dolnej časti chrbta) a stratu citlivosti v nohách spolu s poruchami pohybu.

Brušný syndróm sa prejavuje vracaním, grganím, hnačkou či zápchou, ako aj nechutenstvom, čo vedie k chudnutiu.

Chronická ischémia nôh sa prejavuje poruchami krvného obehu (studené nohy), bolesťami svalov počas chôdze a pokoja, periodickým krívaním.

Urologický mušt sa hlási poruchami močenia, bolesťami, pocitom ťažoby v krížoch a dokonca aj výskytom červených krviniek v moči.

Roztrhnutie aneuryzmy brušnej aorty začína zvýšenou bolesťou brucha, celkovou slabosťou a závratmi. Niekedy bolesť vyžaruje do dolnej časti chrbta, slabín alebo perinea. V tomto prípade pacient potrebuje okamžitú lekársku pomoc, pretože stav je plný smrti. Aneuryzma často preniká do strednej časti tenkého čreva, žalúdka alebo dvanástnika, menej často do veľkého žalúdka. Keď aneuryzma brušnej aorty praskne, príznaky môžu byť sprevádzané nevoľnosťou a vracaním. Vľavo je hmatateľný útvar, pomaly sa zväčšujúci a so silnou pulzáciou. Jeho hranice nie sú hmatateľné.

Keď aneuryzma praskne, príznaky sú veľmi jasné, ale ľahko si ich pomýlite s inými zdravotnými stavmi, takže pri akejkoľvek akútnej bolesti brucha alebo hrudníka určite zavolajte sanitku.

Diagnóza ochorenia

Prvým diagnostickým štádiom je vyšetrenie u lekára, ktorý pri palpácii cíti silnú pulzáciu v bruchu, ide o aneuryzmu brušnej aorty. Jeho diagnostika zahŕňa štúdie, ktoré vám umožňujú vizualizovať, čo sa deje v V prvom rade je to ultrazvuk, ako aj viacrezová počítačová tomografia aorty (MSCT).

Pri podozrení na aneuryzmu brušnej aorty umožňuje ultrazvuk s takmer stopercentnou istotou potvrdiť jej prítomnosť. Zobrazuje presné umiestnenie aneuryzmy, stav cievnej steny, miesto prasknutia, ak existuje.

CT alebo MSCT sa vykonáva na identifikáciu kalcifikácie, stratifikácie, intrasakulárnej trombózy, hrozby prasknutia alebo existujúceho prasknutia.

V prípade, že vyššie uvedené diagnostické štúdie neumožňujú presnú diagnózu (hoci je to dosť zriedkavé), je predpísaná aortografia. Metóda umožňuje vyšetrenie aorty a jej vetiev v reálnom čase zavedením špeciálnej tekutiny do cievy. Ukazuje sa v prípade, že existuje podozrenie na poškodenie viscerálnych a renálnych artérií, stav distálneho krvného obehu nie je známy.

Komplikácie aneuryzmy brušnej aorty

Tento stav je nebezpečný nielen pre zdravie, ale aj pre život. V prvom rade môže aorta spôsobiť embóliu (upchatie) tepien, infekčné komplikácie a rozvoj srdcového zlyhania.

Disekujúca aneuryzma brušnej aorty je nebezpečná komplikácia, ktorá spočíva v jej prasknutí a vniknutí krvi do vrstiev cievneho tela. Ak sú všetky 3 vrstvy stratifikované a aorta sa úplne zlomí, dochádza k intenzívnej strate krvi.

Ale, samozrejme, najhoršou komplikáciou aneuryzmy je jej prasknutie. Mnoho pacientov s neliečenými aneuryzmami zomiera do 5 rokov. Pred prasknutím človek pociťuje silné bolesti v podbrušku a v krížovej oblasti. Ak dôjde k prasknutiu aneuryzmy brušnej aorty, priebeh ochorenia je charakterizovaný profúznym krvácaním, ktoré vedie k šoku a smrti. Preto s akútnou bolesťou brucha a hrudníka nezabudnite zavolať sanitku, pretože je nebezpečné odkladať. Štatistiky ukazujú, že iba 3% pacientov zomiera bezprostredne po prasknutí aorty, zatiaľ čo iní žijú od 6 hodín do 3 mesiacov. Vo väčšine prípadov zomrú do jedného dňa. Ako sa liečia aneuryzmy? Zvážte nižšie.

Liečba aneuryzmy brušnej aorty

Mnohí sa mylne domnievajú, že diagnóza liečby "aneuryzmy brušnej aorty" môže byť iba chirurgická. V skutočnosti je tu všetko individuálne.

Ak aneuryzma nedosahuje priemer 4,5 cm, tak operácia nie je indikovaná, pretože sama o sebe môže niesť väčšie riziko pre život ako samotná zväčšená cieva. Zvyčajne sa tento trend pozoruje u starších mužov, ktorí trpia komorbiditami a navyše neprestávajú fajčiť (a pri takejto diagnóze je jednoducho potrebné prestať fajčiť!). Pre nich je výhodný expektoračný manažment, pretože riziko prasknutia aorty s týmto priemerom je len asi 3 % ročne. V tomto prípade je pacient každých šesť mesiacov nútený urobiť ultrazvuk, aby zistil veľkosť aorty. Ak sa cievna stena postupne rozširuje, potom je to hlavná indikácia na operáciu, pretože pravdepodobnosť jej prasknutia sa zvyšuje o 50%.

Starší ľudia s aneuryzmou brušnej aorty sa prednostne liečia endovaskulárnou, minimálne invazívnou metódou. Počas operácie sa do tepny pacienta zavedie katéter, cez ktorý vstupuje stent. Akonáhle je v aorte, otvára a uzatvára tepnu, čím nahrádza postihnutú oblasť jej tela. Medzi výhody operácie patrí ľahšia tolerancia a krátka doba rekonvalescencie – len niekoľko dní. Táto metóda má však aj svoje vlastné nuansy, preto ju nevykonáva každý. Hlavnou nevýhodou tejto operácie je distálna migrácia inštalovaného stojana v 10% prípadov.

Ak je diagnostikovaná aneuryzma brušnej aorty, operácia je často otvorená. Počas procedúry sa postihnutá oblasť aorty odstráni a nahradí protézou vyrobenou z Dacronu (syntetická tkanina na polyesterovej báze). Na zabezpečenie prístupu do aorty sa používa stredná laparotómia. Trvanie operácie je zvyčajne asi 2-3 hodiny. Po operácii zostáva výrazná jazva.

Pacient sa zotaví asi do dvoch týždňov. Obnovenie pracovnej aktivity je v niektorých prípadoch možné až po 4-10 týždňoch. Pacientovi je prísne zakázaná fyzická aktivita, ukazuje sa odpočinok a prechádzky.

Kontraindikácie pre otvorenú operáciu

Chirurgický zákrok je zakázaný za nasledujúcich podmienok:

• Nedávny srdcový infarkt (najmenej mesiac).
• Zlyhanie srdca a pľúc.
• Zlyhanie obličiek.
• Postihnuté iliakálne a

Obdobie zotavenia po operácii

Samozrejme, prítomnosť komplikácií po operácii je ovplyvnená vekom a sprievodnými ochoreniami pacienta. Taktiež sa stav pacienta môže zhoršiť, ak je jeho organizmus už oslabený (HIV, rakovina, cukrovka), objaví sa obezita a srdcové choroby. Okrem toho vopred naplánovaná operácia dáva pacientovi väčšiu šancu na prežitie a zotavenie ako núdzový zásah pri ruptúre aneuryzmy aorty.

Komplikácie sa môžu prejaviť ako reakcia na celkovú anestéziu, ktorú nie každý znáša, rozvoj infekcie, poškodenie vnútorných orgánov a krvácanie. Vo veľmi malom počte prípadov sa operácia končí smrťou.

Ak sa plánuje operácia, lekári odporúčajú týždeň pred operáciou vysadiť lieky na riedenie krvi a protizápalové lieky (aspirín a pod.). Pred operáciou určite informujte svojho lekára o všetkých liekoch, ktoré v súčasnosti užívate.

Riziko recidívy je extrémne malé, ale ak sa človek náhle začne obávať bolesti chrbta alebo brucha, nevoľnosť, vracanie, znecitlivenie nôh alebo celkový zlý zdravotný stav, mali by ste sa okamžite poradiť s lekárom.

Prevencia aneuryzmy

Je menej pravdepodobné, že sa u vás vyvinie aneuryzma brušnej aorty, ak prestanete (a v ideálnom prípade sa do toho nepustíte) fajčiť, budete kontrolovať krvný tlak a kontrolovať svoju hmotnosť. Je tiež dôležité viesť aktívny a zdravý životný štýl. Byť zdravý!

Patologické zmeny na stene veľkých ciev sú častou príčinou smrti pacientov. Aneuryzma brušnej aorty je veľmi nebezpečná: príznaky tohto stavu sa často mýlia s klinickými prejavmi iných ochorení.

Zápalové a deštruktívne zmeny na cievnej stene vedú k zníženiu tvorby elastínu a nadmernej tvorbe kolagénu.

Aneuryzma brušnej aorty (ICD 10 - I71.4) je patologický výbežok cievnej steny, ktorý môže dosahovať veľké veľkosti. Lokalizáciou formácie je brušná aorta (od XII hrudného stavca po V bedrový).

Rizikové faktory:

1. genetické(vysoké riziko vzniku patológie u najbližších mužských príbuzných, menejcennosť steny aorty pri vrodenej fibromuskulárnej dysplázii alebo Marfanovom syndróme).
2. Kardiovaskulárne. U pacientov s AAA (aneuryzma brušnej aorty) sa často vyskytujú ochorenia ako arteriálna hypertenzia, infarkt myokardu, stenóza tepien dolných končatín a srdcové zlyhanie.
3. Aterosklerotický.

Existujú iatrogénne aneuryzmy spojené s chybami pri rôznych chirurgických zákrokoch (stentovanie aorty, odstránenie krvnej zrazeniny). Ďalšou príčinou patologického procesu v cievnej stene sú uzavreté poranenia brušnej dutiny a chrbtice.

Klasifikácia

Typy aneuryziem:

V závislosti od dôvodu	Rozlíšiť: získané - zápalové a nezápalové (traumatické, aterosklerotické); vrodené (aneuryzmatické rozšírenie brušnej aorty pri ochoreniach, ako je Marfanov syndróm, fibromuskulárna dysplázia).
Podľa tvaru	Prideliť: vakovitý; vretenovité.
V závislosti od lokalizácie	Existujú 4 typy ABA: infrarenálne, je dostatočná dĺžka distálneho a proximálneho isthmu; infrarenálna aneuryzma siahajúca k bifurkácii aorty, je tu dostatočne dlhý proximálny isthmus; infrarenálna AAA, zahŕňajúca iliakálne artérie s bifurkáciou aorty v patologickom procese. totálna porážka.
Podľa priemeru	Existujú: malé (od 3 do 5 cm); stredné (do 7 cm); veľké (viac ako 7 cm); obrie (s priemerom mnohonásobne väčším ako je normálna veľkosť aorty).
Podľa klinického priebehu	To sa stáva: nekomplikované AAA; komplikované (prasknutie); disekujúca aneuryzma brušnej aorty (v hrúbke cievnej steny je vytvorená dutina spojená s lúmenom aorty).
Podľa štruktúry steny	Rozlíšiť: pravda (vyvíja sa rednutie a vyčnievanie cievnej steny); nepravé (vytvorené z hematómu, okolo ktorého rastie spojivové tkanivo).

Klinický obraz

Známky aneuryzmy brušnej aorty závisia od umiestnenia patologickej formácie a jej veľkosti.

Nekomplikovaný priebeh

V tomto prípade často chýbajú špecifické príznaky. Diagnóza sa robí náhodou, počas ultrazvuku, rádiografie alebo laparoskopie.

Typické prejavy:

1. Bolestivý syndróm. Rastúca aneuryzma tlačí na retroperitoneálne nervové plexy. Charakteristické sú tupé boľavé bolesti v strednej časti brucha, siahajúce do dolnej časti chrbta, inguinálnej alebo krížovej oblasti. Niekedy sú potrebné lieky proti bolesti.
2. Sťažnosti na ťažkosť alebo pulzáciu v bruchu.
3. Pri stlačení žalúdka a dvanástnika sa pacient môže sťažovať na nevoľnosť, plynatosť alebo grganie. Často sa vyskytuje zápcha.
4. Stlačenie močovodu alebo posunutie obličky sa často prejavuje urologickými poruchami a hematúriou.
5. V prípade kompresie testikulárnych artérií a žíl sa môže vyvinúť varikokéla. Charakterizované sťažnosťami na bolesť v semenníkoch.
6. Následkom veľkého AAA je chronická porucha prekrvenia dolných končatín, ktorá sa prejavuje výskytom intermitentných klaudikácií a rôznych trofických porúch.
7. Kompresia stavcov alebo miechových koreňov je príčinou bolestí v driekovej oblasti, motorických a senzorických porúch.

Pozor! Aneuryzma brušnej aorty - príznaky tohto ochorenia sa často mylne považujú za renálnu koliku, ischias alebo záchvat akútnej pankreatitídy.

Komplikovaný priebeh

Po dlhú dobu môže byť choroba asymptomatická. Ale ako aneuryzma rastie, je možný vývoj patologických stavov spojených s kompresiou rôznych anatomických štruktúr a poruchami krvného obehu.

Hlavné problémy

Prasknutie aneuryzmy	Cenou za neskorú diagnostiku je smrť pacienta.
tvorba trombu	V dutine aneuryzmy dochádza k narušeniu prietoku krvi, čo vytvára priaznivé podmienky na tvorbu krvných zrazenín. Po opustení aorty môže trombus blokovať cievy menšieho priemeru. Dochádza k akútnemu porušeniu zásobovania krvou.
Zápal pľúc	Vyvíja sa, ak aneuryzma stláča priedušnicu alebo priedušky, čo narúša vylučovanie spúta.
Obštrukcia žlčových ciest	Vedie k rozvoju pankreatitídy a cholecystitídy. Dokonca aj skúsený lekár nemôže vždy správne určiť príčinu ochorenia.

Medzera

Steny aneuryzmy sú tenké a majú nízku elasticitu. Preto aj ľahké poranenie alebo mierne zvýšenie krvného tlaku môže viesť k prasknutiu a silnému vnútornému krvácaniu.

Faktory, ktoré môžu vyvolať prestávku:

• pád, úder do žalúdka;
• užívanie liekov, ktoré zvyšujú krvný tlak;
• silný stres.

Veľké fusiformné a disekujúce aneuryzmy sú veľmi nebezpečné. Klinika prasknutia závisí od jeho polohy. U niektorých pacientov sú príznaky tejto hrozivej komplikácie veľmi slabé, čo vedie k častým diagnostickým chybám.

Symptómy:

Retroperitoneálna ruptúra	Charakteristické znaky: Neznesiteľná bolesť v bruchu alebo bedrovej oblasti (spojená s kompresiou nervových kmeňov rastúcim retroperitoneálnym hematómom). Pri nízkej akumulácii krvi bolesť vyžaruje do inguinálnej oblasti a perinea, s vysokou akumuláciou - do oblasti srdca. Neprítomnosť výrazných príznakov peritoneálneho podráždenia, pretože množstvo krvi v brušnej dutine s týmto typom prasknutia nepresahuje 200 ml. Krv sa nalieva do retroperitoneálneho priestoru pomaly, takže syndróm akútnej straty krvi nie je vyjadrený.
intraperitoneálna ruptúra	Charakterizované: Závažnosť príznakov vnútorného krvácania (bledosť kože, studený pot, tachykardia, zníženie krvného tlaku). Hemoragický šok sa vyvíja rýchlo. Brucho je opuchnuté, pri palpácii je bolesť vo všetkých oddeleniach. Zisťujú sa príznaky peritoneálneho podráždenia. Brušná perkusia odhaľuje voľnú tekutinu v brušnej dutine. Stav pacienta sa rýchlo zhoršuje.
Prasknutie aneuryzmy do dolnej dutej žily	Symptómy: Sťažnosti na dýchavičnosť a celkovú slabosť. Bolesť v bruchu a bedrovej oblasti. Opuch nôh a dolnej polovice tela. Pri vyšetrení sa v bruchu určí pulzujúca formácia. Postupne sa vyvíja ťažké srdcové zlyhanie.
AAA prasknutie do dvanástnika	Prejavuje sa príznakmi závažného gastrointestinálneho krvácania: Zvracanie krvi. Bledosť kože, zníženie krvného tlaku, tachykardia.

Jedinou šancou pacienta na záchranu je urgentný chirurgický zákrok.

Ako stanoviť diagnózu?

Pokyny na vyšetrenie pri podozrení na aneuryzmu brušnej aorty:

Inšpekcia	U tenkého pacienta je možné zistiť pulzáciu v oblasti prednej brušnej steny. Perkusie nie sú príliš informatívne, pretože aorta sa nachádza na zadnej stene brušnej dutiny. Pri palpácii sa v bruchu nachádza pulzujúca hmota. Pripojením fonendoskopu môžete počuť charakteristický hluk.
Ultrazvukový postup	Výhody metódy: je možné určiť veľkosť a tvar aneuryzmy; diagnostika komplikácií; Pomocou Dopplera možno posúdiť prietok krvi a zistiť tvorbu krvných zrazenín.
Elektrokardiografia	Pomáha identifikovať zmeny v práci srdca (komplikácie choroby).
Počítačová a magnetická rezonancia	Používa sa pred plánovanou operáciou na odstránenie aneuryzmy a v zložitých diagnostických situáciách. Použitie kontrastu pomáha získať trojrozmerný obraz aorty a diagnostikovať hrozbu prasknutia.
Laboratórne vyšetrenie	Pomôže to identifikovať nasledujúce zmeny: zvýšené hladiny cholesterolu a triglyceridov; zmeny ukazovateľov zrážanlivosti krvi s nástupom tvorby trombu (zvýšené hladiny fibrinogénu, príznaky hyperkoagulability).

Zozbierané informácie pomôžu pri vývoji taktiky liečby.

Ako sa zbaviť aneuryzmy brušnej aorty?

Liečba bez chirurgického zákroku je nemožná: neexistuje taký liek, ktorý by dokázal obnoviť stenčenú cievnu stenu.

Pred plánovanou chirurgickou intervenciou je potrebné kompletné vyšetrenie a liečba sprievodných ochorení. Niekedy majú pacienti príznaky koronárnej choroby srdca a choroby koronárnych artérií. V tomto prípade je pred rekonštrukčnou operáciou indikovaná revaskularizácia srdcového svalu.

Indikácie pre núdzovú operáciu:

• syndróm silnej bolesti, zníženie krvného tlaku;
• hrozba prasknutia aneuryzmy;
• tromboembolizmus.

Chirurgická intervencia na odstránenie AAA sa môže vykonávať iba v špecializovaných centrách.

Typy operácií:

Resekcia aneuryzmy brušnej aorty	Komplikovaná a traumatická chirurgia. Ide o odstránenie patologicky zmeneného miesta a jeho nahradenie špeciálnou protézou.
Endoprotetika	Stentgraft sa zavedie cez femorálnu artériu pod röntgenovou kontrolou. To vám umožní vytvoriť nový kanál pre prietok krvi a zabrániť prasknutiu. Endovaskulárna oprava aneuryzmy brušnej aorty je benígnejšia metóda liečby. výhody: nízka traumatizácia; zníženie rizika pooperačných komplikácií; rýchlosť zotavenia.

Vďaka najnovším vyšetrovacím metódam sa znížil počet diagnostických chýb, čo mnohým pacientom zachránilo život.

Prevencia zahŕňa tieto činnosti:

• plánované vyšetrenia vysokorizikových pacientov;
• odvykanie od fajčenia;
• liečba základného ochorenia (ICHS, arteriálna hypertenzia).

Fotografie a videá v tomto článku vám povedia o aneuryzme brušnej aorty, diagnostických funkciách a najmodernejších metódach liečby.

Často kladené otázky lekárovi

Je spása možná?

Ahoj! Včera mi zomrel otec. Bola vykonaná operácia - aneuryzma brušnej aorty ... Zomrel priamo na stole. Všetko sa udialo tak rýchlo: prudko ho bolelo brucho, spadol, zbledol ako stena. Záchranka prišla okamžite. Myšlienka ma neopúšťa: bolo všetko tak, ako má byť? Možno lekári urobili niečo zle?

Ahoj! Bohužiaľ, pri prasknutí aorty je malá šanca na záchranu pacienta, aj keby sa to stalo v nemocnici.

Ako stanoviť diagnózu?

Ahoj! Už niekoľko dní ma bolí brucho. Myslím, že mám brušnú aneuryzmu - príznaky sú rovnaké, čítal som to v lekárskej príručke. Čo robiť, kam bežať?

Dobrý deň. Nenechajte sa rozčuľovať vopred. Na potvrdenie diagnózy je potrebný ultrazvuk.

Je nutná operácia?

Dobrý deň, pán doktor! Našli mi aneuryzmu v brušnej aorte. Hovoria, že ťa treba operovať, môže to prasknúť. Ale ja sa bojím! Možno existujú nejaké tabletky na posilnenie ciev?

Ahoj! Aneuryzma brušnej aorty - liečba je možná len chirurgicky. Je dobré, že diagnóza bola stanovená včas.