Гистиоцитозы X. Лангергансово-клеточный гистиоцитоз (Х-гистиоцитоз) у детей

Существует множество патологий, которые связаны с поражением легочной ткани и приводят к дыхательной недостаточности. Одно из подобных заболеваний - это гистиоцитоз Х. В отличие от таких недугов, как туберкулез, пневмония или рак легкого, данная патология встречается довольно редко. Тем не менее следует своевременно выявлять гистиоцитоз, чтобы подобрать правильное лечение. Это заболевание чаще встречается среди детского населения.

Термин «гистиоцитоз Х» объединяет в себе несколько патологических состояний. Некоторые болезни этой группы характеризуются не только поражением легочной ткани, но и других органов. Несмотря на то что данные патологии не относятся к онкологическим процессам, их лечение включает цитостатическую и лучевую терапию.

Гистиоцитоз Х - это что такое?

В норме иммунные клетки имеются у каждого человека. Они представлены гистиоцитами, которые находятся в тканях организма. Под воздействием неизвестных факторов данные клетки начинают усиленно делиться, образуя идентичные клоны. Это приводит к образованию гранулем. Именно они являются причиной развития всех симптомов патологии. Все болезни, входящие в группу гистиоцитозов, имеют подобный механизм развития. Однако каждый недуг имеет свои особенности патогенеза.

По статистике, гистиоцитоз развивается у 5 человек из 1 миллиона. Частота встречаемости недуга у женщин и мужчин одинакова. Главной причиной образования гранулем считается злоупотребление табачными изделиями. Известно, что в 85 % случаев развивается ограниченный гистиоцитоз, при котором происходит поражение преимущественно легочной ткани. Симптомы подобной формы патологии схожи с проявлениями других болезней дыхательной системы. Среди них: боль в груди, одышка, выделение мокроты и кашель.

Выявить патологию на основании клинических данных практически невозможно, так как симптомы недуга неспецифичны. Чтобы поставить правильный диагноз требуется морфологическое подтверждение - биопсия ткани легкого. Лечение гистиоцитоза Х основано на гормоно- и химиотерапии. Если патологический процесс ограничивается поражением легких, прогноз может быть благоприятным. Однако это зависит от степени повреждения ткани и адекватного лечения.

Причины возникновения патологии

Из-за чего может развиться гистиоцитоз Х? Причины этого недуга изучаются на протяжении длительного времени. Однако точного фактора, вызывающего данную группу болезней, установить на данный момент не удалось. Среди возможных причин выделяют:

1. Наследственность.
2. Курение.
3. Вирусы.

В пользу генетической теории возникновения патологического процесса говорит то, что гистиоцитоз диагностируют только у определенных групп населения, а именно - у европеоидов. Кроме того, вероятность заболеть повышается при отягощенной наследственности. Также считается, что на возникновение недуга может влиять хроническая вирусная инфекция, которая участвует в трансформации клеток. В частности - герпес.

Основным провоцирующим фактором является курение. Практически все пациенты, у которых диагностируют гистиоцитоз, злоупотребляют табачными изделиями. Несмотря на то что недуг чаще выявляют у детей, курение все равно считается основополагающей причиной. Малыши, вдыхающие дым сигарет, болеют чаще, чем пациенты, чьи родители не злоупотребляют табачными изделиями.

Механизм развития недуга

Для изучения патогенеза болезни, необходимо узнать о том, что такое гранулема. Это патологическое образование представляет собой скопление клеток. Другими словами, гранулема представляет собой узел в нормальной ткани органа, который нарушает функционирование. Подобные образования могут быть представлены различными типами клеточных элементов. Морфологическим субстратом заболевания является гистиоцитарная гранулема. Что такое и откуда берется подобное образование?

Гранулемы появляются в результате аутоиммунной агрессии. Это означает, что в организме происходит какой-то сбой, и защитная система начинает бороться с вредным фактором. Однако «поломка» затрагивает иммунитет, и клетки начинают усиленно делиться. Это усугубляет ситуацию. Вместо того, чтобы устранить причину болезни, гистиоциты скапливаются в гранулемы и повреждают ткани.

Классификация патологического состояния

Наиболее распространенным типом пролиферации элементов иммунной системы считается лангергансоклеточный гистиоцитоз. Под этим термином подразумевается группа болезней, имеющих единый патогенез. Она включает в себя три недуга, которые поражают различные органы. В основу классификации положено не только распространение гранулем, но и клиническое протекание патологического процесса, а также прогноз.

Самым грозным недугом из группы гистиоцитозов является болезнь Абта-Леттерера-Сиве. В основном ее диагностируют у детей младшего возраста. Патология характеризуется системным поражением тканей, богатых иммунными клетками.

Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена практически аналогична предыдущему недугу. Отличием является то, что манифестация клинических проявлений наблюдается позже. Возраст пациентов колеблется от 7 до 35 лет. Болезнь протекает благоприятно.

Третьей патологией из группы гистиоцитозов является эозинофильная гранулема. По сравнению с другими недугами, при этом заболевании поражаются преимущественно легкие. Повреждение других тканей развивается у 1/5 пациентов. Признаки болезни обычно проявляются к подростковому возрасту.

Особенности патологии у малышей

В большей степени недуг относят к проблемам педиатрии, так как гистиоцитоз Х у детей развивается чаще. Средний возраст пациентов составляет 3 года. Для синдрома Хенда-Шюллера-Крисчена характерно более позднее начало и медленное протекание. У детей при генерализованных формах гистиоцитоза Х на первый план выходят кожные изменения. Малыши с первых месяцев жизни страдают от экземы и себорейного дерматита. Также для них характерно поражение слизистых оболочек - гипертрофия десен, хронические стоматиты.

Дерматологические проявления болезни тяжело поддаются лечению и часто возобновляются. Изменения кожи начинаются с туловища и волосистой части головы. Сыпь может быть разнообразной, чаще - она полиморфная и полосовидная. Папулезные элементы часто затягиваются корочкой, которая, затем, превращается в язвенную поверхность.

В отличие от взрослых, поражение легких у детей возникает позже. При злокачественном гистиоцитозе (болезнь Абта-Леттерера-Сиве) оно становится причиной быстроразвивающейся дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений. Также особенностью недуга является поражение костной ткани и нарушение ее формирования.

Симптомы и клинические формы патологии

Болезнь Абта-Леттерера-Сиве относится к детским заболеваниям и практически не встречается у взрослого населения. Эта форма является наиболее злокачественной, так как часто приводит к летальному исходу в течение 1 года и менее. Гистиоцитоз Х у взрослых подразумевает две разновидности патологии. Это - эозинофильная гранулема и синдром Хенда-Шюллера-Крисчена. У взрослых подобные заболевания проявляется в молодом возрасте.

Эозинофильная гранулема характеризуется тем, что клетки Лангерганса (клетки родственные гистоцитам), сосредоточиваются в одном из органов-мишеней. Чаще всего - это легкие, кости, селезенка или печень. Синоним эозинофильной гранулемы - болезнь Таратынова. Поражение легочной ткани проявляется постоянным сухим кашлем и одышкой. Периодически отмечается интоксикация, которая выражена незначительно. По клинической картине болезнь напоминает хронический туберкулез легкого. При поражении костей пациенты жалуются на боль в конечностях при движении, иногда отмечается припухлость.

Патология Хенда-Шюллера-Крисчена характеризуется системным поражением органов-мишеней. Она схожа с болезнью Абта-Леттерера-Сиве, однако симптомы развиваются медленнее и не одновременно. Первые признаки недуга неспецифичны. К ним относят общую слабость, снижение аппетита и умеренные симптомы интоксикации. Затем, на тонких участках кожи (паховые складки, подмышечные впадины) появляются участки шелушения. Прогрессирование дерматологических симптомов ведет к распространению сыпи и присоединению инфекции.

Пациенты страдают хроническим гингивитом и стоматитом. Из-за нарушения костной структуры и слизистых оболочек происходит деструкция зубов. Терминальная стадия болезни характеризуется сложными симптомами, в которые входит: экзофтальм (пучеглазие), патологические переломы и несахарный диабет. Поражение легких приводит к постоянной одышке из-за образования булл и ателектазов. Осложнениями недуга является спонтанный пневмоторакс (накопление воздуха в грудной клетке) и неврологические нарушения.

Диагностические критерии заболевания

При появлении симптомов болезни дыхательной системы выполняют рентгенографию и компьютерную томографию грудной клетки. Те же исследования проводятся для визуализации костей. При этом в легких обнаруживаются мелкие участки уплотнения (гранулемы), буллы и ателектазы. В костях визуализируются кистозные образования и деструкция ткани. Для подтверждения диагноза требуется гистологическое или цитологическое исследование. С этой целью выполняют бронхоскопию с биопсией.

Проведение дифференциальной диагностики

К заболеваниям, с которыми дифференцируют гистиоцитоз из клеток Лангерганса, относятся: туберкулез легкого, рак, пневмосклероз, ХОБЛ. Если в патологический процесс вовлечены другие ткани, выполняют такие обследования, как соскоб кожи на инфекции и грибки, биопсия кости, УЗИ брюшной полости. Это помогает отличить гистиоцитоз от болезней пищеварительного тракта, онкологических и дерматологических недугов. Однако инструментальные методы исследования без морфологической верификации не позволяют установить диагноз.

Методы лечения болезни

Для терапии каждой из форм этого заболевания применяются кортикостероиды. Список препаратов, которые необходимо принимать, может утвердить только врач. При поражении легких лечением занимается пульмонолог. Оно включает гормонотерапию и применение цитостатиков. При костной деструкции требуется хирургическое лечение. Некоторым больным показана лучевая терапия, а также трансплантация легких или костного мозга.

Группы препаратов для лечения недуга

Основным способом лечения гистиоцитоза является лекарственная терапия. Выделяют следующие группы медикаментов:

1. Цитостатические средства. К ним относятся химиопрепараты, используемые для угнетения роста патологических гистиоцитов. Примером служат медикаменты «Азатиоприн», «Метотрексат» и «Винбластин».
2. Системные и местные кортикостероиды. Список препаратов включает медикаменты «Преднизолон» и «Гидрокортизон».
3. Антагонисты фолиевой кислоты. Представителем этой фармакологической группы является препарат «Лейковорин».
4. Иммуномодуляторы. Препарат «Альфа-интерферон».

Гормонотерапия должна проводиться постоянно даже при минимальной активности заболевания. Если у пациента имеются признаки обострения, назначают цитостатики и иммуномодулирующие средства.

Меры профилактики и прогноз

Основным способом профилактики гистиоцитоза является полный отказ от табачных изделий. Даже пассивное курение может спровоцировать обострение и ухудшить прогноз для жизни. Если изменить образ жизни и выполнять предписания врача, можно достичь стойкой ремиссии при ограниченной форме гистиоцитоза. В некоторых случаях эозинофильная гранулема полностью регрессирует. Системные гистиоцитозы тяжелее поддаются лечению. Пятилетняя выживаемость при патологии Хенда-Шюллера-Крисчена составляет 75 %. При отсутствии лечения заболевание прогрессирует и принимает острую форму. Продолжение курения может привести к злокачественному перерождению гистиоцитов.

Гистиоцитоз Х легких – это заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется усиленным размножением гистиоцитов с образованием гранулем.

Причины гистиоцитоза Х

Этиология заболевания изучена совершенно недостаточно. Немаловажную роль играют аутоиммунные механизмы. Клетки Лангерганса - регуляторные клетки макрофагальной системы, которые представляют собой антигенпрезентирующие клетки. При изменении их функции происходит накопление иммунных комплексов и отложение их в стенках сосудов. Они активируют макрофагальную систему. Гистиоциты, или их еще называют аутоиммунными патологическими клетками, очень активно размножаются, формируя рубцовую ткань. Особенно развитие этого процесса характерно для легких и костей. Легочный гранулематоз Х является одним из видов гистиоцитоза из клеток Лангерганса, с изолированным поражением органов (легких, кожи, костей, гипофиза и узлов лимфатической системы). Характеризуется образованием своеобразных гранулем и поражением всех органов и тканей.

Различают две формы гистиоцитоза Х:

1. Острая форма (болезнь Абта-Леггерера-Сиве). При этой форме заболевания наблюдаются следующие симптомы:

• легкие увеличиваются в объеме;
• появляются кистозные образования до одного см в диаметре;
• на микроскопическом исследовании видна гранулема из гистиоцитов, эозинофилов и плазматических клеток.

2. Первично-хроническая форма (болезнь Хевда-Шюллера-Крисчена). Для этой формы характерны:

• множество мелких узелков на поверхности легких;
• наложения плевральные;
• вздутия эмфизематозные, в виде кист;
• легкие на разрезе имеют вид сот.

Патогенез

При раздражении слизистой сигаретным дымом происходит образование альвеолярными макрофагами цитокинов и факторов роста. Под их влиянием происходит увеличение и размножение клеток Лангерганса.

Симптоматика

Практически у всех больных наблюдаются:

• непродуктивный кашель,
• одышка,
• утомляемость;
• боль в грудной клетке.

Примерно у двадцати процентов больных наблюдается спонтанный пневмоторакс. Приблизительно у пятнадцати процентов симптоматика не развивается, а заболевание обнаруживается при рентгенографии органов грудной клетки, при обращении больного по совсем другой причине.

Симптомы гистиоцитоза Х обычно скудны, и могут быть причиной необязательно именно этого заболевания. Результаты микроскопических исследований обычно дают четкую картину заболевания.

Острое течение заболевания или болезнь Абта-Леттерера-Сиве , обычно встречается у маленьких детей до трех лет и сопровождается следующими симптомами:

• повышение температуры;
• озноб;
• сухой, болезненный кашель;
• одышка.

Эта форма характеризуется ускоренным прогрессированием патологического процесса с появлением признаков поражения почек, костей, кожи, ЦНС, не исключено развитие гнойного отита. Если лечение не будет проведено в срок, возможен летальный исход.

Первично-хроническая форма или болезнь Хета-Шюллера-Кристчена

Эта форма заболевания обычно затрагивает молодых людей до 30 лет. Больные обращаются в клинику с жалобами: одышка, сухой кашель, общая слабость. Некоторые жалуются на острую боль в грудной клетке, что свидетельствует о развитии спонтанного пневмоторакса.

За счет гранулематозного поражения костной системы у больного могут появиться боли в костях, в основном страдают кости таза, черепа, ребер. Болезнь сопровождается деструкцией турецкого седла из-за повреждения гипоталамо-гипофизарной зоны. Происходит нарушение секреции антидиуретического гормона с появлением клиники несахарного диабета, а именно:

• выраженная сухость в ротовой полости;
• частое обильное мочеиспускание (плотность мочи низкая).

Появление акр цианоза, фаланги пальцев утолщены, становятся в виде «барабанных палочек», а ногти как "часовые стекла». Такие симптомы характерны для больных, которые уже долгие годы страдают этим заболеванием. У большинства можно увидеть ксантелазмы (желтые пятна) в области верхних век.

При поражении позвоночного столба, можно увидеть его искривление. Кости черепа, позвоночника, ребер, таза болезненны при перкуссии.

При перкуссии легких наблюдается:

• ясный легочный звук;
• коробочный звук можно услышать при развитии эмфиземы;
• при появлении пневмоторакса можно услышать звук тимпанический.

При гистиоцитозе Х очень часто можно наблюдать ослабление везикулярного дыхания, реже хрипы (сухие) и крепитацию.

Как диагностировать гистиоцитоз Х легких?

Заболевание можно диагностировать на основании жалоб больного, физикального исследования и рентгенографии. При помощи рентгенограммы можно с легкостью увидеть симметричные инфильтраты с кистозными изменениями. Поражение свойственно для верхних и средних отделов, нижние же отделы легких болезнь не затрагивает. В случае если рентгенография не может дать полную информацию, то проводят бронхографию и биопсию. Если в бронхоальвеолярной жидкости количество CDIa клеток будет больше 5 процентов, то это гласит о том, что риск заболевания довольно высок. При биопсии обнаруживают размножение клеток Лангерганса и образование небольшого количества кластеров эозинофилов.

На рентгенограмме можно увидеть три стадии этого заболевания:

1. Эта стадия характерна для самой ранней стадии. Появляются двусторонние мелкоочаговые затемнения. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены;
2. Для второй стадии характерно развитие интерстициального фиброза, мелкосетчатый (мелкоячеистый) легочный рисунок;
3. Характеризуется кистозно-буллезным образованием, появление картины «сотового легкого», выраженные фиброзно- склеротические проявлениями. Для окончательной верификации диагноза проводят открытую биопсию легких. В биоптате выявляется гранулема, которая состоит из пролиферирующих гистиоцитов.

Основными диагностирующими критериями хронической формы гистиоцитоза Х легких считают:

• рецидивирующий пневмоторакс;
• нарушение вентиляции легких;
• «сотовое легкое»;
• формирование гранулемы.

Лечение гистиоцитоза Х легких

Главной составляющей успешного лечения является отказ от курения. Известно, что практически у трети пациентов, после того как они бросили курить, наблюдалось улучшение и они шли на поправку. Используют глюкокортикоидные и цитотоксические средства при лечении заболевания, хоть эффективность данных средств и не доказана. Трансплантация легкого является эффективной в борьбе с заболеванием, но есть один минус - если пациент так и продолжает курить, то болезнь развивается в трансплантате. Не исключено и полное исчезновение симптомов у пациентов с малейшими проявлениями заболевания. Однако для многих характерно медленное прогрессирование болезни, в этом огромную роль играют такие факторы как:

• продолжительность курения;
• возраст;
• полиорганное поражение;
• симптомы гистиоцитоза Х постоянны и свидетельствуют о прогрессировании заболевания.
• многочисленные кисты.

Причиной смерти является дыхательная недостаточность или рак.

Гистиоцитоз – группа патологических процессов с плохо установленной этиологией, которые могут поражать легочную и другие ткани организма человека. Патогенез гистиоцитоза лангерганса заключается в том, что в организме начинается выработка аномальных клеток, которые приводит к разрастанию соединительной (рубцовой) ткани. Такой заместительный процесс и приводит к нарушению функционирования пораженного органа и развитию сопутствующих осложнений.

Следует отметить, что течение патологического процесса, в данном случае, может быть как доброкачественным, так и злокачественным, а потому риск летального исхода присутствует при любой форме гистиоцитоза из клеток лангерганса.

Половых и возрастных ограничений эта группа патологических процессов не имеет. В равной степени диагностируется гистиоцитоз у детей и у взрослых. Клиническая картина будет зависеть от формы патологического процесса, а потому самостоятельно сопоставлять симптомы и возможные методы терапии настоятельно не рекомендуется.

Для точной постановки диагноза используется широкий спектр терапевтических мероприятий, точный перечень которых определяется только в индивидуальном порядке. Согласно международной классификации заболеваний десятого пересмотра данный недуг относится к разделу «Другие уточненные заболевания с вовлечением лимфоретикулярной ткани». Таким образом, код по МКБ-10 – D76.

Следует отметить, что, несмотря на тяжелое течение патологии, при условии своевременно начатой терапии болезнь хорошо поддается лечению и возможно полное выздоровление.

Этиология

К сожалению, точной этиологической картины развития гистиоцитоза Х, пока не установлено, отчего нет и специфических профилактических мероприятий. Однако клиницисты выделяют следующие возможные провоцирующие факторы для развития такого заболевания:

• генетическая предрасположенность;
• избыточная инфильтрация бронхиол;
• избыточное ограниченное накопление лимфоцитарных и плазматических клеток.

Кроме этого, ученые не исключают такой предрасполагающий фактор для развития лангергансоклеточного гистиоцитоза как сигаретный дым. Однако принимается во внимание только длительное курение в больших количествах. На вероятность такого этиологического фактора указывает и то, что в 90% у взрослых диагностируется именно гистиоцитоз легких.

Что касается сторонних патологических процессов, то их роль как возможного провоцирующего фактора для развития этого патологического процесса так же не установлена.

Классификация

По клинико-морфологическим признакам течения выделяют такие формы этого заболевания:

• вирус-ассоциированный;
• злокачественный гистиоцитоз;
• синусный гистиоцитоз с массивной ;
• лангергансоклеточный.

Отдельно также может рассматриваться классификация с разделением на такие виды патологического процесса:

• острая форма или болезнь Абта-Леттерера-Сиве;
• первично-хроническая форма или недуг Хенда-Шюллера-Крисчена;
• эозинофильная гранулема или болезнь Таратынова.

Гистиоцитоз у детей нередко диагностируется в злокачественной форме, что уже само по себе является высоким риском летального исхода.

Следует отметить, что синусовый гистиоцитоз является самой редкой формой этого заболевания и характеризуется тяжелым течением со стремительно прогрессирующей клинической картиной.

Симптоматика

В данном случае клиническая картина развивается довольно стремительно, однако симптомы носят неспецифический характер, что и выступает еще одной причиной высокого процента смертности при данном заболевании. Кроме этого, нужно отметить, что характер симптоматики будет зависеть и от самой формы патологического процесса.

В целом, клиническая картина может включать в себя следующие признаки:

• сыпь на лице и рандомно по телу. У ребенка поражается и кожа головы;
• выделения из ушных проходов, которые не имеют ничего общего с отоларингологическим заболеванием;
• повышение температуры тела;
• отечность в области суставов;
• плохой аппетит или вовсе отказ от пищи;
• боли в суставах и мышцах;
• кашель, без видимой на то причины;
• вздутие живота, приступы диареи, тошнота;
• сильная боль в груди и одышка, что будет указывать на развитие ;
• частое мочеиспускание из-за большого количества выпиваемой жидкости, что будет обусловлено постоянной жаждой.

Кроме этого, при развитии внелегочной формы патологического процесса может присутствовать следующая симптоматика:

• увеличение лимфатических узлов;
• боль и ощущение дискомфорта в области молочных желез;
• общее ухудшение самочувствия – нарушение цикла сна, обострение уже имеющихся хронических заболеваний, раздражительность, частая головная боль.

Следует отметить, что воспаление лимфоузлов может свидетельствовать о наличии уже злокачественной опухоли. Однако определить или опровергнуть развитие рака может только врач. В любом случае, при первых же признаках клинической картины нужно срочно обращаться за медицинской помощью, а не проводить лечение самостоятельно или игнорировать симптоматику.

Диагностика

В первую очередь проводиться физикальный осмотр пациента со сбором личного и семейного анамнеза. Для определения диагноза используют следующие диагностические мероприятия:

• тест на дыхательную способность;
• рентгенография;
• видеоторакоскопическая биопсия;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• тест на онкомаркеры.

Определение характера патологического процесса, а также тактика терапевтических мероприятий проводиться на основании полученных результатов диагностики.

Лечение

В большинстве случаев лечение проводиться в условиях стационара. Ввиду того, что точных этиологических факторов не установлено, терапевтические мероприятия направлены на устранение симптоматики и предотвращение развития патологического процесса. Врач может назначить следующие медикаментозные средства:

• глюкокортикоиды;
• препараты для проведения химической терапии;
• фотосенсибилизаторы.

При установлении злокачественной формы течения патологического процесса показана лучевая или химиотерапия с хирургическим вмешательством. В целом, специфических медикаментозных препаратов для устранения этого заболевания нет.

Прогноз носит индивидуальный характер, так как все будет зависеть от формы патологии. В большинстве случаев после прохождения лечения наблюдается полное выздоровление, однако, в течение последующих трех лет следует наблюдаться у онколога. Профилактические мероприятия отсутствуют.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Предменструальный синдром – комплекс болезненных ощущений, которые возникают за десять дней до начала менструации. Признаки проявления данного расстройства и их совокупность имеют индивидуальный характер. У одних представительниц женского пола могут выражаться такими симптомами, как головная боль, резкая смена настроения, депрессия или плаксивость, а у других – болезненные ощущения в молочных железах, рвота или постоянные боли внизу живота.

Синдром раздражённого кишечника (СРК) – это целый ряд функциональных нарушений, связанных с работой всех нижних отделов пищеварительного тракта. По-другому его называют синдром раздражённой толстой кишки, но страдает не только она. Эта проблема встречается у половины населения планеты, причём затрагивает как пожилых, так и детей. Чаще всего синдром раздражённой кишки встречается у женщин.

Гистиоцитоз – очень редкое заболевание, частота выявления 1:50 000. Лангергансоклеточный гистиоцитоз – это совокупность заболеваний, при которых клетки системы мононуклеарного фагоцитоза патологически профилируют, образуя рубцовую ткань (гистиоцитоз костей или легких). Развивается чаще у детей младшего и старшего возраста, а также у взрослых и даже стариков.

Причины гистиоцитоза

До конца не изучены причины, вызывающие развитие данного заболевания. Известно наверняка, что в механизме заболевания участвуют незрелые эпителиальные дендритные клетки Лангерганса, которые на ранней стадии дифференциации повреждаются и приобретают способность аккумулироваться в определенных местах. Скопившись в определенном месте они, продуцируя цитокины и простагландины, повреждают местные окружающие ткани. Устремленные к очагу скопления клеток Лангерганса, лимфоциты, фагоциты, плазматические клетки, нейтрофилы и эозинофилы, образуют инфильтрат, который со временем приводит к гранулематозному разрастанию (образованию рубцовой ткани).

• Болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена — встречается в 15-40% случаев лангергансоклеточного гистиоцитоза. Заболевание чаще развивается у детей младшего возраста (от 2-х до 5-ти лет).
• Болезнь Абта - Леттерера - Сиве — встречается в 15-40% случаев лангергансоклеточного гистиоцитоза. Заболевание чаще развивается у детей до 2-х лет.
• Болезнь Таратынова или эозинофильная гранулёма — встречается в 60-80% случаев лангергансоклеточного гистиоцитоза. Заболевание чаще развивается у детей старшего возраста и молодых людей до 30-ти лет.

Клинические проявления лангергансоклеточных гистиоцитозов

• Болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена

Заболевание поражает в основном детей от 2-х до 5-ти лет. Гораздо реже выявляется эта форма гистиоцитоза у детей старшего возраста и у взрослых.

Наблюдается классическая триада симптомов:

• поражение плоских костей;
• экзофтальм (пучеглазие);
• несахарный диабет.

При этой форме патологически профилированные клетки Лангерганса локализуются в плоских костях черепа, ребрах, лопатки и таза. Реже в патологический процесс вовлекаются длинные кости, пояснично-крестцовый и шейный отделы позвоночника.

Экзофтальм (пучеглазие) обусловлен инфильтратом из клеток Лангерганса, локализованным в орбитальной зоне. При поражении оптического нерва или круговых мышц глаза возможны потеря зрения или косоглазие, соответственно.

У пожилых пациентов наблюдается выпадение зубов, обусловленное гранулематозным разрастанием инфильтрата в деснах.

При вовлечении в патологический процесс каменистой части височной кости и сосцевидного отростка, при частичной обструкции слухового канала развивается хроническое воспаление среднего и наружного уха.

Классическую триаду симптомов завершает несахарный диабет, обусловленный инфильтрацией клеток Лангерганса гипоталамуса или гипофиза. При этом характерно обильное мочеиспускание (до 6-9 л в сутки).

В результате поражения гипоталамо-гипофизарной системы при гистиоцитозе у взрослых могут наблюдаться гиперпролактинемия и гипогонадизм, с соответствующей симптоматикой.

Так, гиперпролактинемия характеризуется задержкой менструального цикла у женщин, развитием бесплодия, увеличением молочных желез (кисты и аденомы). Доброкачественные новообразования в молочных железах могут переродиться в злокачественные опухоли.

У мужчин гиперпролактинемия проявляется снижением уровня тестостерона в крови, сниженным либидо. Прогрессивная форма заболевания ведет к угнетению сперматозоидов в яичках, увеличению молочных желез (гинекомастии) и выделению молозива из сосков (галакторее). В дальнейшем заболевание провоцирует импотенцию и становится причиной бесплодия мужчин.

Гипогонадизм проявляется у мужчин в зависимости от возраста больного. Если это ребенок, то определяется отставание в развитии половых органов (маленький половой член, мошонка без складок, яички бесформенные, простата недоразвита и не пальпируется), высокий голос, ожирение. Если заболевание появилось после полового созревания или у взрослого, когда половое развитие и созревание прошло, то симптомы мене выражены. Яички немного уменьшены в размерах, волосяной покров на лице и теле значительно снижен, наблюдается ожирение по женскому типу, увеличиваются молочные железы, кожа истончается, становится менее эластичной, половое влечение снижено или отсутствует, развивается бесплодие.

• Болезнь Абта - Леттерера - Сиве

Это самая тяжелая форма лангергансоклеточного гистиоцитоза, которая чаще всего определяется у детей младшего возраста (до 2-х лет). Характеризуется экзематозными высыпаниями на ушных раковинах, ушных каналах, себореей ярко-розового цвета, поражающую кожу головы. Из-за отслаивания чешуек оголяются нижние слои эпидермиса, что влечет за собой присоединение вторичной инфекции и может привести к сепсису.

У таких деток рано прорезаются зубки, что говорит об инфильтрации патологически профилированных клеток Лангерганса в деснах. Десна оголяются, и обнажается незрелый дентин. В этом случае, необходимо срочно показать ребенка специалисту.

У некоторых пациентов наблюдаются симптомы легочных патологий (например, кашель, пневмоторакс, тахипное).

Наблюдается клиника отитов, лимфаденитов, гепатомегалии, спленомегалии. В тяжелых формах заболевания больные анорексичны, раздражительны. Нередко определяется анемия, тромбоцитопения, что является плохим признаком в прогнозировании болезни.

• Болезнь Таратынова или эозинофильная гранулёма

Данной формой гистиоцитоза страдают преимущественно дети старшего возраста и молодые люди до 30 лет. Это самая распространенная форма заболевания, встречается у 60-80% больных гистиоцитозом. Болезнь Таратынова или эозинофильная гранулёма костей характеризуется одиночным или множественным поражением костей. Гистиоцитоз костей поражает как плоские кости черепа, так и трубчатые кости (бедренные или плечевые), реже кости таза и позвонки.

Заболевание сопровождается болью в пораженных зонах, припухлостью пораженного участка или формированием опухолеобразного узла (например, в черепе).

При локализации очага поражения в области позвоночника, наблюдаются ограничение подвижности позвоночника в определенном отделе, боли, усиливающиеся при физических нагрузках, усталость, бледность, похудание. Постепенно боли усиливаются и становятся постоянными, даже в состоянии покоя. Температура тела поднимается до 39°С. Визуально можно определить сколиоз, сутулость, уменьшение физиологического кифоза наряду с усилением физиологического лордоза. Характерным симптомом является явное выступание пораженных остистых отростков позвонков в форме пуговиц.

Такое состояние продолжается 3-4 месяца. Из-за схожести с другими заболеваниями, очень часто диагностируют ревматизм, туберкулез или менинго-радикулит.

Диагностика

• биопсия пораженных тканей (определяется наличие клеток Лангерганса);
• рентгенологическое исследование костей черепа, позвоночника или конечностей;
• в лабораторных анализах крови определяется повышенные показатели СОЭ (до 40 мм/ч) и лейкоцитов;
• гистологические исследования выявляют присутствие ретикулярных клеток, гистиоцитов, крупных макрофагов, отдельных гигантских клеток, плазматических клеток и эозинофилов.
• макроскопическое исследование пораженных тканей — инфильтрированная эозинофильными лейкоцитами ретикулярная ткань преобразуется в буровато-красную или серовато-желтую грануляционную ткань, видны очаги некроза и кровоизлияний

Лечение и прогноз

Если заболевание поражает только кожный покров, лимфоузлы или кости у детей до 2-х лет, то можно говорить о положительном прогнозе лечения. Высокий процент смертности наблюдается в случаях множественного поражения, когда одновременно поражено несколько органов и костей. При соответствующем лечении лангергансоклеточного гистиоцитоза в специализированных клиниках под регулярным наблюдением врачей выживаемость при гистиоцитозе составляет 80%.

В зависимости от степени тяжести и количества пораженных органов выбирают определенное лечение гистиоцитоза. При односистемном поражении органов выбирают местное хирургическое лечение, облучение и применение глюкокортикостероидов и цитостатиков (винкристин, лейкеран, хлорбутин и др.). При мультиорганном поражении применяют химиотерапию и местное лечение. Также практикуют вытяжение позвоночника, постельный режим, гипсовую кроватку, корсеты.

Клиническая картина лангергансово-клеточного гистиоцитоза (ЛКГ) полиморфна и варьирует от генерализованного поражения различных систем организма до единичных и бессимптомных очагов поражения костей. У детей раннего возраста заболевание может начинаться с проявлений лихорадки, нарушения аппетита, сна, беспокойства.

Кости чаще вовлекаются в процесс у детей старшего возраста в виде единичных или множественных очагов костной деструкции. Наиболее часто поражаются кости черепа (рис. 10.3), тазовые, бедренные кости, позвонки, ребра, нижняя челюсть . Практически не отмечается патологии в костях кисти и стопы. Поражение костей может быть бессимптомно или сопровождаться болевым синдромом и припухлостью окружающих мягких тканей.

В зависимости от локализации патологического очага наблюдаются следующие симптомы: экзофтальм, "мастоидит", "рецидивирующий отит", снижение слуха, расшатывание зубов, "гипертрофический гингивит", патологические переломы, компрессия тел позвонков.

Рис. 10.3. Рентгенограмма черепа. Множественные очаги деструкции костей черепа при лангергансово-клеточном гистиоцитозе. Боковой (а) и прямой (б) снимки

Рентгенологическая картина характеризуется литическими очагами с четкими контурами, овальной или неправильной формы, отграниченными от других отделов кости зоной склероза. В фазе репарации через 4-6 мес появляется трабекуляризация и наблюдается уменьшение размеров дефекта. Для подтверждения характера поражения можно использовать радиоизотопное сканирование скелета и (по показаниям) компьютерную томографию, особенно при подозрении на вовлечение в процесс головного мозга, орбиты, пирамиды височной кости, сосцевидного отростка и позвонков.

Кожа, как правило, поражается у детей раннего возраста. У новорожденных эта патология известна как болезнь Хашимото-Притскера. Кожные изменения полиморфны, и больные длительно наблюдаются с диагнозами себорейного дерматита, экземы, пиодермии. Чаще всего сыпь отмечается на волосистой части головы, коже туловища. Типичная сыпь папулезная, белесовато- или красно-коричневого цвета, нередко кожные элементы покрыты корочкой или сопровождаются изъязвлением. Кожные изменения наиболее часто являются составной частью генерализованной формы заболевания и первыми симптомами ЛКГ (рис. 10.4).

Рис. 10.4. Больной с лангергансово-клеточным гистиоцитозом - себорейный дерматит, экзема; экзофтальм при поражении черепа, орбиты

Поражение слизистых оболочек полости рта проявляется стоматитом, гиперплазией десен.

Лимфатические узлы наиболее часто вовлекаются в процесс у подростков. Лимфаденопатия может быть изолированной (чаще шейные и паховые лимфатические узлы) или распространенной.

Легкие поражаются в любом возрасте, что проявляется в виде кашля, одышки. Часто больные имеют лишь общие симптомы - лихорадку, слабость, снижение массы тела. Ранние изменения на рентгенограммах показывают деформацию и усиление легочного рисунка, в последующем - микроузловые инфильтративные тени. Реакция со стороны внутригрудных лимфатических узлов наблюдается нечасто.

Отмечается увеличение печени. Гепатомегалия может быть следствием как специфического поражения, так и обструкции увеличенными лимфатическими узлами области vena porta. Специфическое поражение печени проявляется гипербилирубинемией, асцитом, нарушениями коагуляции крови, что является плохим прогностическим фактором.

Поражение селезенки также ухудшает прогноз заболевания; оно часто встречается у детей раннего возраста и нередко сопровождается симптомами гиперспленизма.

Изменения костного мозга характеризуются цитопенией периферической крови. Наличие клеток Лангерганса в пунктате костного мозга клинически проявляется лихорадкой, спленомегалией, поражением кожи, несахарным диабетом и тромбоцитопенией. Нарушения со стороны костного мозга подтверждаются пунктатом костного мозга и трепанобиопсией.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется симптомами мальабсорбции, тошнотой, энтеропатией. Чаще в процесс вовлекаются подвздошная кишка, а также желудок, толстая кишка.

Среди эндокринопатий наиболее часто встречаются симптомы несахарного диабета и низкорослость. Они являются следствием частичного или полного гипопитуитаризма, что обусловлено недостаточной трофической стимуляцией гипоталамо-гипофизарной области или ингибицией гипоталамических рилизинг-факторов. Галакторея, гипогонадизм и пангипопитуитаризм описываются намного реже. Поражение щитовидной железы при ЛКГ встречается редко; в литературе имеется описание лишь 11 случаев.

Мы наблюдали поражение щитовидной железы у 2 из 186 больных лангергансово-клеточным гистиоцитозом за период с 1976 по 1994 г. Одна больная - девочка 3 лет, другой пациент - мальчик 7 лет. Поражение щитовидной железы у них было изолированным в течение заболевания и сопровождалось ее увеличением до II-III степени. При ультразвуковом исследовании выявлена неоднородность структуры железы.

Сцинтиграфия с радиоактивным 131I выявила увеличение долей щитовидной железы и отсутствие накопления радиофармакологического препарата в пораженной доле. Радиоиммунологическое исследование гормонального профиля показало гипотиреоидизм. При цитологическом исследовании пунктата щитовидной железы выявлена пролиферация гистиоцитов, макрофагов с примесью эозинофилов.

При гистологическом исследовании с помощью гемитиреоидэктомии в ткани щитовидной железы выявлена диффузная пролиферация зрелых гистиоцитов. При электронно-микроскопическом исследовании в гистиоцитах обнаружены гранулы Бирбека, что подтвердило диагноз ЛКГ с поражением щитовидной железы у обоих детей. При полном клиническом обследовании каких-либо других локализаций поражения не было выявлено.

Больным в течение 6 мес была проведена химиотерапия винкристином, циклофосфаном и преднизолоном (схема СОР) и ежедневно назначался тироксин. В течении заболевания у больных наблюдается ремиссия (соответственно 126 и 56 мес).

Вовлечение центральной нервной системы проявляется в виде очаговых поражений коры полушарий большого мозга, диэнцефальных и мозжечковых нарушений. Для диагностики этих локализаций необходимо проводить компьютерную томографию в сочетании с эхоэнцефалографическими исследованиями.

Таким образом, окончательный диагноз ЛКГ формируется на основании морфологического исследования пораженной ткани с проведением электронно-микроскопического исследования при обнаружении в гистиоцитах гранул Бирбека, а при иммунологическом исследовании - экспрессии CD1а.

Важной является оценка поражения различных систем и органов с характеристикой их функциональной активности. Для прогноза заболевания большое значение имеет число вовлеченных в процесс органов и систем.

В связи с этим у больных лангергансово-клеточным гистиоцитозом выделяют две формы.

1. Локализованный ЛКГ, который включает:

• локализованное поражение костей (наличие одного или нескольких очагов в пределах одной кости);
• изолированное поражение кожи;
• локализованное поражение лимфатических узлов (до 4 лимфоузлов одной группы).

2. Диссеминированный ЛКГ, в который входят:

• группа А - полиочаговое поражение костей без изменения или с поражением прилежащих мягких тканей;
• группа В - поражение мягких тканей без поражения или с поражением костей; вовлечение в процесс висцеральных органов без органной дисфункции;
• группа С - наличие органной дисфункции по критериям М. Е. Lahey (1975); при этом дисфункция печени характеризуется одним или более из следующих признаков:

- общий белок ниже 55 г/л;
- альбумин ниже 25 мкмоль/л;
- отеки и/или асцит;
- билирубин свыше 20 мкмоль/л при отсутствии признаков гемолиза.

Дисфункция кроветворения проявляется наличием одного или более из следующих признаков:

Гемоглобин ниже 100 г/л при отсутствии дефицита железа;
- лейкоциты ниже 4,0 109/л;
- нейтрофилы ниже 1,5 109/л;
- тромбоциты ниже 100 109/л.

Дисфункция легких характеризуется наличием тахипноэ и/ или диспноэ, цианоза, кашля, пневмоторакса, плеврального экссудата (не являющегося результатом наслоившейся инфекции).

С учетом прогноза заболевания предложено деление его на стадии со следующими клиническими признаками лангергансово-клеточного гистиоцитоза.

I стадия - локализованное поражение в одной кости;
II стадия - распространенное поражение костной системы с наличием (или без него) симптомов "несахарного диабета", экзофтальма, гнойного отита;
III стадия - поражение лимфатических узлов с вовлечением в процесс селезенки, с поражением (или без него) костной системы;
IV стадия - диффузное или диссеминированное поражение различных органов и систем (кожи, легких, печени, костного мозга, кишечники и др.) с (или без него) совместным поражением лимфатических узлов, селезенки, костной системы.

В каждой стадии выделяются подстадии: "А" - отсутствие общих симптомов; "В" - наличие общих симптомов.

При этом более благоприятный прогноз наблюдается при поражении костной системы; он ухудшается при поражении лимфатических узлов, селезенки и особенно легких и других органов. Возраст больного обратно пропорционален тяжести прогноза больных ЛКГ. Больные с дисфункциями гемопоэза, печени и легких имеют только 50-70 % выживаемость в течение 5 лет.

Тактика лечения больных с ЛКГ зависит от форм заболевания - локализованная или генерализованная - диссеминированная.

Лечение

При локализованных очагах поражения костей возможно применение местно лучевой терапии с суммарной дозой на очаг 6-10 Гр.

При полиочаговом поражении костной системы необходимо проведение химиотерапии препаратами винбластином, циклофосфаном, преднизолоном. При генерализованных формах заболевания проводится системная, цикловая полихимиотерапия. С этой целью Международное гистиоцитарное общество с 1990 г. начало изучение лангергансово-клеточного гистиоцитоза у детей с генерализованными формами заболевания. Проводятся изучение и сравнение двух программ лечения ЛКГ - DAL-HX-83 и DAL-HX-90.

В протоколы программы DAL-HX-83 включены препараты вепезид (этопозид), винбластин и преднизолон в индукции ремиссии и поддерживающее лечение с назначением винбластина, преднизолона и вепезида 1 раз в 3 нед. Кроме того, в зависимости от тяжести прогноза и органных дисфункций (в схеме "С") показано применение метотрексата в дозе 500 мг/м2. Однако использование последнего в настоящее время пересматривается.

С 1990 г. предложена программа лечения ЛКГ, включающая повышенные дозы метилпреднизолона (30 мг/кг массы) в течение 3 сут в сочетании с винбластином; такие циклы (до 8) повторяются через 3 нед. Регрессия заболевания при этом начиналась через 6-12 нед приблизительно у 50 % больных. Однако необходимы дальнейшие наблюдения для сравнения этих двух программ лечения. Новые программы включают также использование а-интерферона и циклоспорина А, а также применение различных иммуномодуляторов.

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко