Раковые опухоли печеночных тканей занимают лидирующие позиции среди причин смертности больных раком людей. Ежегодно гепатоцеллюлярная карцинома уносит около 600 000 жизней во всем мире. Основная проблема заключается в поздней диагностике заболевания, когда уже невозможно оказать пациенту адекватное лечение.
Позднее выявление патологии обусловлено бессимптомным протеканием начальной фазы болезни. Терминальные стадии ГЦК подразумевают исключительно симптоматическую терапию, направленную на устранение отдельных проявлений злокачественного роста и максимально возможное улучшение жизни тяжелобольного.
Злокачественная трансформация гепатоцитов возникает по нескольким причинам. Основными этиологическими факторами гепатомы принято считать хроническую вирусную инфекцию и гепатит.
В онкологической практике врачи различают следующие провоцирующие обстоятельства:
Начальный период развития гепатомы, как правило, не вызывает у пациентов жалоб. Основные проявления патологии связаны с имеющимся заболеванием печени.
Значительное увеличение объема опухоли сопровождается следующей клинической картиной:
Терминальная фаза рака печени характеризуется такими симптомами:
У детей и людей молодого возраста онкологическая патология данной области протекает как фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома. Симптомы болезни практически идентичны проявлениям классической гепатомы. Прогноз, в данном случае, несколько позитивнее. Так, средняя выживаемость пациентов составляет 12-36 месяцев. Лечение исключительно хирургическое.
Установление онкологического диагноза пациентам с гепатомой проходит следующие этапы:
Исцеление больных раковым поражением печени возможно только на раннем этапе опухолевого роста. Выздоровление наступает после частичной резекции органа или трансплантации. В большинстве случаев злокачественные новообразования идентифицируются на терминальных стадиях, когда лечение носит паллиативный характер.
Хирургическая операция
Иссечение опухоли в пределах здоровых тканей обеспечивает выздоровление онкобольного. Но эта методика имеет свои ограничения. Оперированию поддаются новообразования до 5-7 см в диаметре без признаков поражения воротной вены и близлежащих систем. Такое радикальное вмешательство достаточно редко проводится в силу поздней диагностики и тяжелого состояния больного раком.
Трансплантация печени
Для осуществления пересадки органа больной должен отвечать следующим критериям: злокачественные новообразования до 5 см, которые носят одиночный характер. Подобная методика позволяет говорить о 50% показателе послеоперационный выживаемости.
Локальное воздействие на гепатому
Научные исследования определили, что ключевая роль в кровоснабжении мутированных тканей принадлежит печеночной артерии. Исходя из этого, местная терапия направлена на перекрытие поступления крови к новообразованию с помощью эмболизации, абляции. Также, через данный сосуд в пораженную область доставляются цитостатические средства.
Системная химиотерапия
Комплексное воздействие цитостатиков довольно редко применяется при гепатоцеллюлярной карциноме печени. Это объясняется сопутствующей почечной недостаточностью, циррозом и общим неудовлетворительным состоянием пациента.
Паллиативная помощь
Заключается в купировании болевого синдрома, дезинтоксикации и максимально возможном поддержании функций органов и систем.
Прогноз патологии неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни при этом не превышает 6 месяцев. Увеличение показателя выживаемости для пациентов с диагнозом «гепатоцеллюлярная карцинома » возможно только при своевременной диагностике и проведении радикального вмешательства.
Одной из наиболее распространенных форм опухолей печени является рак. Опасность болезни под названием гепатоцеллюлярная карцинома заключается в том, что сначала она по форме и структуре напоминает здоровые клетки (гепатоциты). Хронические поражения органа, алкоголь и вирусы гепатита В и С - то, что приводит к ее появлению. Шансы вылечиться у человека невысокие - 90% больных умирает, а сам процесс лечения состоит с нескольких этапов, из-за чего длится долгое время.
Гепатоцеллюлярный рак печени часто возникает на фоне вредных привычек и вирусных инфекций.Гепатоцеллюлярный рак печени или первичная карцинома печени - распространенная форма заболевания органа, которая быстро прогрессирует и в большинстве случаев заканчивается смертью человека. Болезнь развивается из клеток печеночной паренхимы, иными словами гепатоцитов, из-за чего опухоль еще называют гепатомой.
В большинстве случаев причиной рака печени становится цирроз. Хроническое воздействие вируса на клетки влечет за собой полное разрушение и гибель органа. Учитывая то, что он действует постоянно, у клеток нет шансов на восстановление. Вместо этого, на печени появляются фиброзы, а это ведет к циррозу и другим заболеваниям печени. Встречаются случаи, когда больной просто носитель вируса. Это происходит, когда вирус гепатита встраивается в геномы клеток, но сам орган функционирует нормально. Риск появления осложнений при этом снижается, но в большинстве случаев клетка разрушается, а отсутствие своевременного вмешательства ведет к развитию рака.
Если же говорить о доброкачественной опухоли печени, то это аденома. встречается у женщин в возрасте от 20-ти до 40-а лет. Предполагается, что причиной появления являются гормоны, так как в большинстве случаев зафиксировано использование пероральных препаратов. Симптомы при гепатоцеллюлярной аденоме могут отсутствовать, поэтому обнаружить заболевание реально, если больному нужно пройти обследование брюшной полости по другим причинам. Вероятность того, что гепатоцеллюлярная аденома переродится в злокачественную опухоль, составляет 10%.
Главные факторы, которые приводят к появлению рака печени - циррозы, гепатиты В и С. Врачи утверждают, что причиной выступает и алкоголь, так как им часто злоупотребляют люди, а еще болезнь Вильсона, гемохроматоз, канцерогены в продуктах и рентгеноконтрастные препараты. Представители сильного пола чаще страдают заболеванием, так как им присуща склонность к употреблению спиртных напитков в больших дозах. Сначала у человека из-за постоянной интоксикации печени развивается жировой гепатоз. Он приводит к гепатиту, а тот - к циррозу органа. А такая цепь болезней приводит к появлению рака печени.
Ряд лекарственных препаратов тоже провоцируют печеночно клеточный рак (тем более, если их принимать большими дозами). В частности, речь идет о таких медикаментах:
Начальный этап первичной карциномы не характеризуется острыми симптомами, поэтому больной не жалуется на дискомфорт. Однако даже тогда гепатоцеллюлярная карцинома распознается с помощью ультразвуковой диагностики. Если стадия прогрессирующая, человек будет чувствовать боль в правом подреберье, так как печень становится больше, занимая место органов, расположенных рядом. Главные симптомы ГЦР:
Установление на раннем этапе правильного диагноза способствует проведению успешной терапии. Уже во время первичного осмотра врач увидит признаки, характерные при заболеваниях печени. Обнаружение на теле четко проявленных кровеносных сосудов, скопление жидкости в брюшной полости (или асцит) и увеличенная в размерах печень подтверждают начало злокачественных процессов в организме человека. Распознать их, в частности, можно методом пальпации.
Диагностика этого заболевания проводится в несколько этапов. У больного берут кровь на анализ, чтобы установить наличие маркеров, проводят визуальную диагностику, а чтобы решительно подтвердить диагноз - проводят гистологические исследования. Анализы крови обнаруживают снижение уровня глюкозы, повышения уровня альфа-фетопротеина, а еще указывают на признаки анемии и увеличение скорости оседания эритроцитов.
Чтобы определить и узнать о наличии вторичных очагов поражения, в больницах используются различные способы аппаратной визуализации, среди которых компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. Но чтобы выявить метастазы, врачи прибегают к другим методам. К примеру, для исследования костной ткани применяется метод радиоизотопной сцинтиграфией, сосудистой системы - контрастная ангиография. Процедуру биопсии проводят не всегда, так как она может вызвать осложнения. Несмотря на существование разнообразных способов диагностирования заболевания, чаще всего это происходит уже на последней стадии, так как ранее у человека не появляется никаких симптомов.
Печени встречаются нечасто. В основном рак этого органа является вторичным, то есть метастатическим. К первичным опухолям печени относится холангио- и гепатоцеллюлярная карцинома. Подобные разновидности рака могут развиться как у мужчин, так и среди женского населения (реже). В детском возрасте эти опухоли практически не встречаются. У маленьких пациентов может развиваться рак печени, происходящий из зародышевых тканей, - гепатобластома. Эта патология встречается редко. Практически все первичные опухоли печени считаются агрессивными. Они занимают 5-е место по смертности в структуре онкологических патологий. В настоящее время ведется поиск новых средств борьбы с раком печени. Большие достижения достигнуты благодаря открытию таргетной и иммунной терапии.
Гепатоцеллюлярная карцинома - это опухоль, происходящая из печёночных клеток, подвергшихся атипии. По сравнению с другими первичными онкологическими патологиями этого органа, она наиболее распространена. Данную опухоль также называют печёночно-клеточным раком. По частоте встречаемости гепатоцеллюлярная карцинома среди мужчин занимает 5-е место в мире. Эта опухоль чаще возникает в развитых странах. Она относится к тяжёлым и быстро прогрессирующим онкологическим заболеваниям и часто приводит к летальному исходу. Дело не только в поздней диагностике патологии, но и в её агрессивности и способности метастазировать в другие органы. Это связано с особенностями кровоснабжения печени.
Все виды рака занесены в международную классификацию болезней (МКБ). Как и прочие онкологические патологии, имеет свой специальный код и гепатоцеллюлярная карцинома. МКБ-10 используется во всех странах мира. В классификации заболевание имеет код С22.0, что означает «печёночно-клеточный рак». Чаще всего данная патология возникает на фоне хронических патологий, под воздействием неблагоприятных факторов.
Как известно, этиология злокачественных новообразований до сих пор не изучена. Однако учёные давно выяснили, какие именно факторы провоцируют развитие той или иной опухоли. Не исключение и печёночно-клеточный рак. К нему приводят следующие воздействия:
Если исключить перечисленные провоцирующие факторы, риск развития гепатоцеллюлярной карциномы минимален. Тем не менее от данной опухоли никто не застрахован. Как и другие раковые патологии, она может возникнуть в результате воздействия ионизирующего излучения, курения, неправильного питания, стрессов и т. д.
В результате хронического воспалительного процесса нормальные клетки печени начинают трансформироваться в опухолевые элементы. Что именно приводит к этому, точно неизвестно. Из-за действия вируса ткань печени воспаляется, орган становится отёчным и болезненным. Проницаемость сосудов увеличивается, они становятся полнокровными. Вследствие этого функция печени нарушается. Помимо того что орган разрушают вирусные частицы, на него воздействуют и другие вредные вещества, поступающие из пищи. Всё это приводит к клеточной трансформации. Ядро увеличивается в размере, цитоплазма и другие органеллы смещаются к периферии. После этого клетка начинает немотивированно делиться. Появляется множество ядер, обменные процессы в гепатоците нарушаются. В клетке начинают синтезироваться опухолевые белки, которые быстро распространяются по кровотоку. Таким образом взаимосвязаны гепатит С и гепатоцеллюлярная карцинома.
Следует помнить, что это вирусное заболевание практически всегда приводит к развитию цирроза печени или рака. В большинстве случаев его диагностируют уже при возникновении осложнений. Другое название вирусного гепатита С - «ласковый убийца». Это связано с полным отсутствием клинических проявлений патологии на протяжении многих лет и неминуемым летальным исходом в результате прекращения функционирования печени.
Гепатоцеллюлярная карцинома печени подразделяется на несколько морфологических и клинических форм. Помимо этого, опухоль классифицируют по стадии развития и степени тяжести. В зависимости от макроскопической картины выделяют узловую, массивную и диффузную формы рака печени. Отдельным видом считается фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома. По клинической картине выделяют 6 форм печёночно-клеточного рака. Среди них:
Чаще всего наблюдается сочетание нескольких клинических вариантов. Стадия печёночно-клеточного рака зависит от размеров опухоли и её распространённости на близлежащие лимфатические узлы и другие органы.
Симптомы заболевания зависят от клинической формы карциномы. В большинстве случаев на ранних стадиях рак не имеет никаких проявлений. Кроме того, диагностика затруднена из-за того, что симптомы опухоли напоминают клиническую картину других патологий печени (хронические гепатиты, цирроз). К поздним проявлениям рака относятся субфебрильная температура, потеря аппетита, общая слабость, увеличение лимфатических узлов, похудание. При гепатомегалической форме карциномы отмечается выраженное увеличение печени, боль в правой подреберной области. У трети пациентов наблюдается желтушный вариант течения патологии. Он имеет неблагоприятный прогноз. Желтуха развивается в первой или второй стадии опухолевого процесса.
Помимо этого, пациенты жалуются на боль и кожный зуд. При лихорадочной форме отмечается постоянное повышение температуры тела, неприятные, ноющие ощущения в верхней половине живота. Асцит появляется на поздних стадиях рака, сопровождается общими симптомами опухолевой интоксикации. Реже встречается острая абдоминальная форма. Она характеризуется выраженным болевым синдромом, напряжением мышц брюшного пресса. При метастатическом варианте гепатоцеллюлярного рака преобладают признаки поражения других органов. Среди них - кости, лёгкие, кишечник.
По морфологии выделяют следующие формы опухоли:
Фиброламеллярная карцинома состоит из одного или нескольких больших узлов. Чаще она локализуется в левой доле печени. Цвет опухоли - желтый или зеленый. Ещё одной отдельной формой считается инкапсулированный (малый) печёночно-клеточный рак. Он характеризуется благоприятным прогнозом и медленным ростом, размер опухоли не превышает 5 см в диаметре.
Необходимо выполнить множество обследований, перед тем как выявить такое заболевание, как гепатоцеллюлярная карцинома. Диагностика патологии состоит из нескольких этапов. Сначала доктор слушает все жалобы пациента и проводит осмотр. Особое внимание уделяется коже (цвет, наличие расчёсов, кровоизлияний), лимфатическим узлам, При раке орган имеет бугристую поверхность, плотную консистенцию, отмечается болезненность. После этого выполняется ряд обследований. Среди них:
Диагноз выставляется на основании цитологического и гистологического заключения. Чтобы провести эти исследования, выполняется биопсия органа.
Выбор лечебной тактики зависит от морфологической формы и размера опухоли, а также стадии онкологического процесса. На начальных этапах рака проводится оперативное вмешательство, аспирация узловых образований, химиотерапия. При диффузных опухолях выполняется эмболизация печёночной артерии. Это помогает замедлить рост новообразования и ограничить процесс. Гепатоцеллюлярная карцинома печени нечувствительна к лучевым методам лечения. Кроме того, она редко поддаётся химиотерапии, лишь у 15-20 % больных наблюдается временный положительный эффект. Одним из способов является трансплантация печени. В развитых странах этот метод широко распространён. Пересадка донорского органа проводится лишь на начальных стадиях рака. При наличии отдалённых метастазов единственным способом лечения считается симптоматическая терапия. Она включает паллиативную помощь (уход за пациентом, психотерапию) и обезболивание.
Оперативное вмешательство проводится практически всем пациентам, которым выставлен диагноз "гепатоцеллюлярная карцинома". Лечение включает в пределах анатомической зоны (сегмента, доли, половины органа). Если узел небольших размеров, выполняется его энуклеация специальным аспиратором. Другой метод хирургического лечения - это чрескожная эмболизация артерии печени.
Наиболее эффективным способом является трансплантация органа или его части. Ткань печени имеет способность к регенерации. В результате возможно полное излечение пациента.
Помимо химиотерапевтических препаратов, активно используются новая фармакологическая группа медикаментов - ингибиторы протеинкиназ. Их действие заключается в уменьшении пролиферации опухолевых клеток. Несмотря на множество побочных реакций, эти медикаменты довольно эффективны. Примером лекарственных средств из этой группы является препарат «Нексавар».
Одним из агрессивных злокачественных новообразований ЖКТ считается гепатоцеллюлярная карцинома печени. Прогноз при этой опухоли в большинстве случаев неблагоприятный. Высокая 5-летняя выживаемость наблюдается лишь при небольших размерах образования после хирургического лечения или трансплантации печени. Зачастую возникает и быстрое метастазирование. Прекращение функционирования органа приводит к летальному исходу.
К профилактическим мероприятиям относят ежегодное обследование на вирусы гепатитов, отказ от наркотических средств и алкоголя. Стоит помнить, что воспаление печени можно получить вследствие таких манипуляций, как стоматологические и косметологические процедуры, переливание крови.
Оценивая все известные новообразования, можно утверждать, что гепатоцеллюлярный рак печени (гепатома) – наиболее распространенный вид.
Провоцирует опухоль хроническое поражение тканей печени, в результате из клеток паренхимы формируется новообразование. Лечат такую патологию долго и сложно, и даже четкое следование всем этапам терапии не дает никаких гарантий, поскольку смертность при этой болезни довольно высокая.
Макроскопически гепатому классифицируют на несколько форм:
С учетом гистологии, гепатоцеллюлярная карцинома печени подразделяется на следующее типы:
Основные причины, приводящие к формированию раковых клеток в печени, — хронические заболевания (цирроз, гепатиты). У мужчин болезнь встречается чаще, что связано со злоупотреблением спиртными напитками, наркотиками. Если ткани печени постоянно подвергаются алкогольной интоксикации, сначала это чревато жировым гепатозом, затем – гепатитом, по итогам – циррозом, в конце возникает рак.
Другой причиной, вызывающей перерождение клеток органа в злокачественные, становятся инфекционные поражения печени, что приводит поначалу к функциональным сбоям, затем – к формированию опухоли.
К группе риска относятся люди, которые употребляют продукты, содержащие афлатоксин в большом количестве. Это соединение обычно присутствует в высокой концентрации в блюдах азиатской кухни. Но и в наших блюдах появится такое вещество, если неправильно хранить продукты. К примеру, содержание афлатоксина повышено в испорченных соевых продуктах, арахисе, просроченном пиве.
Лекарства также могут провоцировать гепатоцеллюлярный рак, ведь именно печень является фильтром, через который проходит всё, что употребляет человек. К таким вредным лекарствам относятся стероиды при длительном приеме или передозировке, оральные контрацептивы с эстрогеном, препараты с винилхлоридом. В принципе, передозировка любых лекарств негативно скажется на печени, поэтому любые лекарства могут провоцировать формирование атипичных клеток, способных трансформироваться в злокачественные.
Карцинома гепатоцеллюлярного типа способна быстро развиваться, стремительно ухудшая состояние здоровья. Пациенты ощущают сильную слабость, масса тела снижается. Поначалу болезнь проявляется нерегулярным ощущением дискомфорта вверху живота, с течением времени под ребрами с правой стороны постоянно ощущается боль.
По мере роста опухоли капсула печени растягивается, боли усиливаются. Рост печени происходит за короткий срок, вскоре нижний край печени оказывается рядом с пупком. Врач во время пальпации может прощупать новообразование, которое, хоть и подвижно, но спаяно с органом.
Поздние стадии первичной карциномы приводят к развитию асцита – проявляется он желтухой, не исключено внутреннее кровотечение. На любой стадии поражение печени будут сопровождать диспепсические явления – тошнота, метеоризм, нерегулярный стул (диарея или запор), снижение аппетита, отвращение к некоторым блюдам.
Как говорилось выше, рак в печени формируется уже на базе имеющихся инфекционно-воспалительных процессов, о которых можно судить по ряду признаков. Опухоль лишь усилит эти симптомы – к примеру, при циррозе и гепатите боли усилятся, общее самочувствие ухудшится, выявляется рост печени на фоне признаков водянки, желтухи. Патология может протекать по нескольким вариантам сценария, каждый их которых сопровождается определенной клинической картиной:
Перечисленные симптомы проявляются не сразу, в 10% случаев клиническая картина нарастает при формировании отдаленных очагов, асцит и желтуха выявляются в терминальной стадии.
Чем раньше будет выявлен рак, тем больше шансов на успех терапии. Уже на первичном осмотре врач может заподозрить патологию при пальпации органов брюшной полости. Характерные признаки – увеличенные размеры печени, асцит (скопление жидкости в животе), выраженность кровеносных сосудов на брюшной стенке – все эти составляющие складываются в неблагоприятную клиническую картину. Заподозрив злокачественный процесс, врач направит на анализы крови. О патологии будут говорить следующие показатели:
Помимо анализов крови, выявить патологию поможет аппаратная диагностика. Для этого назначается УЗИ, МРТ, КТ, ПЭТ. Перечисленные способы визуализации позволяют выявить опухоль и оценить её размеры, определить, насколько новообразование затронуло соседние органы. Аппаратная диагностика позволит выявить не только первичную опухоль, но и вторичные очаги поражения. Выявить метастазы можно и с помощью радиоизотопной сцинтиграфии.
Контрастная ангиография назначается, когда нужно оценить состояние сосудов. Пациенту в кровь вводят контрастное вещество, затем проводят КТ и на снимках выявляют изменения сосудов, если они есть. Чтобы окончательно убедиться в злокачественной природе опухоли, проводят биопсию тканей, отправляя фрагмент опухоли в лабораторию на исследование.
Получить материал для исследования можно либо во время диагностической лапароскопии, либо пункцией (в брюшную полость вводится игла для забора материала). Преимущественным методом считается лапароскопия, поскольку заодно можно визуально оценить состояние внутренних органов пациента.
Лечение рака на ранней стадии проводят хирургическим путем – хирург удаляет часть печени с опухолью или анатомическую половину органа. Такой вариант предпринимают при 1-2 стадии рака. При операции может быть удалено до 80% органа, поскольку печень способна регенерировать практически до изначальных размеров. Конечно, для успешной регенерации необходимо соблюдать все предписания врача, включая диету и режим дня.
Радикальным способом лечения является трансплантация органа. Она необходима при крупных опухолях, особенно, если у них диффузный характер. Пересадка – рискованная и опасная операция, особенно высок риск, если операция проводится не в специализированном медицинском заведении. Сложность заключается не только в трудности пересадки, но и в наличии донорских органов.
Среди других способов лечения рака печени можно отметить следующие:
Последние из перечисленных способов лечения применяются только при маленьких опухолях, размер которых не превышает 6 см. после хирургического вмешательства обычно для закрепления эффекта назначают адъювантную терапию – прием химиопрепаратов или облучение. Такие методы позволяют получить уверенность, что все раковые клетки ликвидированы, только так можно предотвратить повторное формирование опухоли. Конечно, на 100% застраховаться от рецидива не поможет ни дно лекарство, но лучше применить все возможные способы, чтобы продвинуться в этом плане.
Последний способ лечения, о котором стоит упомянуть, это паллиативное. Оно заключается в симптоматической терапии – устранении симптомов, замедлении метастазировании. Назначается такое лечение в случае неоперабельных стадий рака.
Что ожидает пациента после операции, врач может лишь предполагать, но окончательный прогноз зависит от возраста больного, стадии заболевании, его характера и локализации, сопутствующих патологий. Если проводится хирургическое удаление раковой опухоли, то прогноз 5-летней выживаемости составляет 80%.
При трансплантации благоприятный исход ожидает примерно 75% пациентов, если не разовьется отторжение. Такую реакцию нельзя предугадать, но можно попытаться снизить вероятность её возникновения. Для этого пациенту назначают иммуносупрессоры – препараты, снижающие иммунитет и не позволяющие организму бороться с донорской печенью.
При 4 стадии рака, когда опухоль неоперабельная, прогноз выживаемости становится неблагоприятным. Пациентам остается всего несколько месяцев, после чего следует летальный исход по причине острой печеночной недостаточности или развития вторичных опухолей.
ГЦК (первичный рак печени) - одно из наиболее быстропрогрессирующих фатальных онкологических заболеваний.
Определение. Является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей человека.
Существенная роль в развитии ГЦК отводится хрониче ским заболеваниям печени, связанным с вирусами гепатита В, С, D и алкоголизмом. Клинические и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что вирус гепатита С более канцерогенен, чем вирус гепатита В. ВГС с генотипом lb встречается наиболее часто и является ответственным за развитие ГЦК. К редким причинам развития карциномы относятся оральные контрацептивы, рентгеноконтрастные вещества, канцерогенные микотоксины, в частности присутствие в пищевых продуктах афлатоксина. Наличие цирроза повышает риск развития опухоли в сотни раз. Более чем в 80 % случаев злокачественная трансформация наблюдается в цирротически измененной печени. Около 80 % всех случаев заболевания ассоциированы с циррозом печени.
Распространенность. По частоте развития ГЦК занимает 8-е место в мире. Среди злокачественных новообразований печени на ее долю приходится 80-90 % всех первичных злокачественных опухолей данной локализации. Заболеваемость ГЦК у мужчин находится на 5 месте после рака легкого, желудка, предстательной железы и колоректального рака; у женщин - на 8-м месте после рака молочной железы, шейки матки, колоректального рака, рака легкого, желудка, яичника и тела матки. В России частота ГЦК у мужчин занимает 16-е место, а у женщин - 15-е. Частота развития карциномы постоянно возрастает со второй половины XX в., в связи с увеличением числа больных вирусными гепатитами. Отмечается прогрессивный сдвиг частоты развития ГЦК в сторону молодого возраста.
Развитие первичного рака печени на фоне цирроза связано с регенераторнопролиферативными процессами. Обнаружено, что вирус гепатита В определяется непосредственно в опухоли печени, а вирион вируса - в геноме гепатоцеллюлярной карциномы. Установлено, что факторами риска в развитии печеночноклеточной карциномы у больных хроническими вирусными гепатитами являются возраст старше 50 лет, мужской пол, низкий уровень виремии, генотипы 2а, 2b, lb вируса, высокая активность процесса по морфологическим признакам, портальная гипертензия, накопление железа в тканях печени. В развитии гепатокарциномы, помимо гепатотропных вирусов В, С, G и F, важная роль отводится иммуногенетическим факторам (преимущественная уязвимость мужчин), несбалансированному питанию с дефицитом животного белка, повторным травмам печени. В качестве предраковых состояний в настоящее время рассматриваются аденоматозная гиперплазия или диспластические узлы.
К факторам риска развития ГЦК относятся:
Некоторые исследователи в качестве дополнительных факторов риска рассматривают наличие HBsAg, HCVAb, злоупотребление алкоголем, повышение АлАТ.
К группе с низким риском развития ГЦК относятся больные с аутоиммунными заболеваниями, болезнью Вестфаля-Вильсона-Коновалова.
Особенности клинических проявлений:
С момента инфицирования гепатотропным вирусом примерно через 10 чет развивается хронический гепатит, через 20 лет - цирроз печени, через 30 лет - ГЦК. Развитие первичного рака печени следует подозревать у пациентов с цирозом печени при резком снижении ее функции, развитии острых осложнений (асцит, энцефалопатия, кровотечение из варикозно рас ширенных вен, желтуха) или при появлении болей в верхней часл живота и лихорадке. ГЦК, обусловленная HCV, чаще носит мульт факторный характер. Ей свойственно более медленное течение, че ГЦК другой этиологии. Выделяют узловые и диффузные формы роста карциномы. Клиническая картина при ГЦК, развивающейся на фоне неизмененной циррозом ткани печени, характеризуется коротким анамнезом и неспецифической симптоматикой, прогрессирующей слабостью, кахексией, иногда адинамией и лихорадкой. Уже в начале заболевания появляются чувство тяжести и давления в эпигастральной области, постоянная и умеренная боль в правом подреберье, изредка она бывает приступообразной. Печень быстро увеличивается, нередко это замечают сами больные. Край печени плотный и неровный Гепатомегалия и пальпируемая опухоль, наряду с болями в верхних отделах живота,- постоянные и наиболее частые клинические признаки гепатоцеллюлярного рака печени. Желтуха, асцит и расширение поверхностных вен живота относятся к поздним симптомам рака Больные жалуются на ощущение тяжести, давление в правой половине живота, диспепсические расстройства, быстропрогрессирующее похудение, лихорадку, бледносерый («землистый») оттенок кожных покровов.
Кроме типичного течения, различают первичный рак печени, протекающий по типу острого лихорадочного заболевания, и малосимптомную форму первичного рака печени
Особым подтипом ГЦК является фиброламеллярная карцинома, встречающаяся у пациентов без цирроза печени или предшествующей вирусной инфекции. В странах западного полушария она составляет около 15 % ГЦК.
Описаны паранеопластические феномены, гиперхолестеринемия, гиперкальциемия, гипогликемия, гипокалиемия, эритроцитоз, кожная порфир ия.
Отсутствие метастазирования является характерной особенностью ГЦК.
Особенности диагностики. При раке печени выявляют токсическую зернистость эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Имеются указания, что повышение при II фракций изоферментов ЩФ характерны для холангиоцеллюлярного, а II и III фракций - для гепатоцеллюлярного рака печени. Диагностическую ценность имеет исследование крови на наличие раковоэмбрионального антигена. Инструментальные методы: радионуклидное исследование печени более чем в 90 % случаев дает картину дефекта паренхимы УЗИ позволяет заподозрить ГЦК в 80-90 % случаев. Отбор больных для уточнения диагноза не унифицирован Обнаружение гипоили гиперэхогенных узлов должно настораживать в отношении ГЦК. Около половины узлов диаметром до 1 см не имеют опухолевой природы. В этих случаях рациональным является динамическое наблюдение каждые 3 мес, а при увеличении размеров узла диаметром более 1 см использование дополнительных методов исследования. Отсутствие роста узла в указанный период не исключает его злокачественной природы, поскольку для увеличения размеров ГЦК иногда требуется более 1 года. Если диаметр узла не превышает 2 см, рекомендуется проведение биопсии печени, поскольку в подобных ситуациях УЗИ и определение уровня AFP недостаточно точно для отличия ГЦК от доброкачественных опухолей. Точность морфологической диагностики повышается при одновременном проведении цитологического и гистологического исследований. При опухолях диаметром более 2 см УЗИ и другие методы инструментального визуального исследования позволяют диганостировать ГЦК без проведения биопсии. Диагностика опухоли затруднена при наличии цирроза печени. Компьютерная томография менее информативна и применяется при наличии какихлибо диагностических сомнений. Лапароскопия позволяет выявить большой узел или занятую опухолью долю печени при массивном раке. При помощи селективной целиакографии можно визуализировать сосуды, плотно охватывающие опухоль.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить со вторичными опухолями печени, циррозом печени, очаговыми поражениями печени.
Лечение ГЦК:
Хирургическое вмешательство целесообразно при массивной форме рака, когда опухоль растет в виде солитарного узла и выполняется только у 20 % пациентов.
Современным и эффективным методом лечения первичной карциномы печени является полная или частичная резекция, ортотопическая или полная трансплантация печени. Резекция и трансплантация печени и чрескожные методы лечения позволяют достичь относительно высокой частоты полного эффекта лечения и классифицировать указанные методы как эффективные. Данные методы улучшают течение болезни, пролонгируют выживаемость больных с одиночными узлами диаметром менее 5 см или не более трех узлов диаметром менее 3 см. После резекции доли печени около 50 % оперированных больны живут около года. Использование адекватного отбора пациентов с ГЦК позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость до 50% у больных с нормальной концентрацией билирубина без портальной гипертензии - до 70 %. Главная проблема резекции в сравнении с трансплантацией состоит в высокой частоте рецидивов, которая превышает 50 % в течение 3 лет и 70 % - в течение 5 лет.
В лечении карциномы используются эмболизация печеночной артерии желатиновой пеной, что приводит к некрозу опухоли за счет блокирования ее васкуляризации, а также ортотопическая (предварительно удаляют собственную печень реципиента и пересаживают на ее место трансплантат) трансплантация печени.
Химиотерапия наиболее эффективна при введении препаратов в печеночную артерию или пупочную вену, снабжающие зону опухоли Для этой цели после катетеризации указанных сосудов чаще всего применяется инфузионная терапия. В настоящее время в качестве лекарственных препаратов используются митосанктрон, адриамицин, митомицин С, цисплатин, подкожные инъекции этанола, интерфероны. Применяют чрескожные инъекции этанола, индуцирующие некроз опухоли в результате денатурации белка, клеточной дегидротации и окклюзии мелких сосудов. Метод эффективен при опухолях диаметром до 3 см, когда полный эффект может наблюдаться в 80 % случаев. Инъекции этанола считаются стандартным методом, с которым по эффективности могут сравниться радиочастотная, микроволновая, лазерная терапии и криотерапия.
Стратегия генной терапии включает лекарственную сенсибилизацию с исполъзванием «суицидных» генов, генетическую иммунотерапию, защиту нормальных тканей путем трансфера генов лекарственной полирезистентности, генную защиту (трансфер геновсупрессоров опухолей), подавление онкогенов и вмешательство с целью изменения биологии опухоли (антиангиогенез).
Установлено, что количество антиопухолевых цитотоксических лимфоцитов выше при ГЦК с хорошим прогнозом. Неспособность иммунной системы элиминировать опухолевые клетки определяется по отсутствию распознаваемых опухолевых антигенов, с их неспособностью стимулировать эффективный иммунный ответ. Стимуляция продукции антиопухолевых цитотоксических лимфоцитов может осуществляться посредством цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-12, интерферону, ФНО-а, гранулоцитарномоноцитарный колониестимулирующий фактор).
Ппрогноз
Прогноз неблагоприятный. При отсутствии адекватной терапии выживаемость составляет около 4 мес Прогноз при фибролателлярной ГЦК лучше, чем при остальных формах, а 5летняя выживаемость после резекции печени составляет 40-50 %.