Antidepresantų nutraukimo sindromas, simptomai. Priklausomybė nuo trankviliantų

12 skyrius.

Priklausomybė nuo trankviliantų ir migdomųjų vaistų

R. Shader, D. Greenblatt, D. Sirolo

I. Bendra informacija. Skundų dėl priklausomybės nuo trankviliantų ir migdomųjų dažniausiai išgirsta vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonės, negalintys užmigti be kelių migdomųjų. Tačiau tikroji priklausomybė nuo narkotikų šioje grupėje labiausiai paplitusi tarp paauglių ir jaunų suaugusiųjų. Euforijai sukelti jie vartoja migdomuosius trumpam ir vidutinė trukmė veiksmai (barbitūratai, benzodiazepinai ir kt.) kartu su alkoholiu. Kartais jie vienu metu vartoja kokainą, amfetaminus ir opioidus. Pavienis benzodiazepinų vartojimas yra retas. Narkomanų žargonu kiekvienas narkotikas turi savo pavadinimą, dažnai pagrįstą kapsulių spalva: „vapsvos“, „raudonieji velniai“, „vaivorykštė“, „dangus“ (žr. stalo 12.1). Siekdamos kovoti su nelegaliu vartojimu, Amerikos farmacijos įmonės nustojo gaminti kai kurių formų barbitūratus didelėmis dozėmis ir periodiškai sustabdo tam tikrų šios grupės vaistų tiekimą. Tačiau daugelis kitų trankviliantų ir migdomųjų vaistų, įskaitant importuotus, lieka rinkoje; Be to, jų „juodoji rinka“ ir požeminė gamyba klesti.

Priklausomybė- tai yra nuolatinio ir reguliaraus vartojimo poreikis vaistinis preparatas. Jo požymiai: 1) nenugalimas potraukis vaistui ar jo analogams; 2) poreikis didinti dozes (tolerancija); 3) psichinė priklausomybė, kurią dažnai lydi aktyvi narkotikų paieška, poreikis jį nuolat turėti po ranka; 4) fizinė priklausomybė. Reikia pabrėžti, kad nenugalimas potraukis narkotikams dar nėra fizinės priklausomybės požymis, nes jo gali net nebūti tolerancija. Pirmųjų trijų požymių buvimas taip pat nereiškia fizinės priklausomybės. Apie fizinę priklausomybę galime kalbėti tik tais atvejais, kai, reaguojant į staigų vaisto vartojimo nutraukimą, ji išsivysto. abstinencijos sindromas. Kartu turime prisiminti, kad fizinė priklausomybė yra fiziologinis reiškinys ir dėl jos buvimas dar neduoda pagrindo kalbėti apie piktnaudžiavimą. Todėl diagnozuojant priklausomybę nuo vaistų visada turi būti atsižvelgiama į paciento charakteristikas. Priklausomybės apraiškos įvairių narkotikų, slopinantys centrinę nervų sistemą, pateikiami stalo 12.2(taip pat žr Ch. 13 Ir Ch. 25).

Kai pacientas pirmą kartą kreipiasi su skundais (ar įtardamas) dėl fizinės priklausomybės, jis bando nustatyti intoksikacijos ar abstinencijos sindromo apraiškas. Išsami ligos istorija yra labai svarbi, nors ją ne visada lengva surinkti. Iš paciento ir jį lydinčių asmenų reikia išsiaiškinti: įprastines dozes, vartojimo trukmę ir paskutinės dozės išgėrimo laiką; kokie įvykiai buvo prieš pat apsilankymą pas gydytoją; kokiomis psichikos ligomis pacientas sirgo ar serga, ar jis piktnaudžiavo vaistai praeityje; kokios išorinės psichologinės paramos galimybės; ar pacientas neseniai vartojo alkoholį ar psichostimuliatorius (kokainą, amfetaminus); ar pacientas nori atsikratyti priklausomybės; jei taip, koks stiprus ir nuoširdus yra jo troškimas.

Dažniausiai piktnaudžiaujama migdomaisiais ir trankviliantais pentobarbitalis , sekobarbitalis Ir glutetimidas, kiek rečiau - meprobamatas ir benzodiazepinai. Metakvalonas Jis uždraustas JAV, tačiau kai kuriose valstijose išlieka juodojoje rinkoje. Apžvelgsime priklausomybės nuo migdomųjų ir trankviliantų gydymą barbitūratų, tipiškų šios grupės atstovų, pavyzdžiu.

II. Diagnostika

A. Nutraukimo sindromas. Fizinės priklausomybės laipsnis yra susijęs su vaisto rūšimi, doze, vartojimo trukme, vartojimo pobūdžiu (nuolatinis, epizodinis). Terapinės dozės dažniausiai sukelia priklausomybę tik tada, kai labai ilgalaikis naudojimas(bent kelis mėnesius); Trumpalaikis tokių dozių vartojimas, kaip taisyklė, nesukelia priklausomybės. Vartojant dideles dozes, įskaitant greitą dozės didinimą, priklausomybė išsivysto greičiau. Taigi asmenims, kurie naktį vartoja 200 mg trumpo veikimo barbitūrato, retai išsivysto fizinė priklausomybė. Reguliarus susitikimas pentobarbitalis arba sekobarbitalis 400 mg per parą dozė 90 dienų gali sukelti toleranciją ir lengvus nutraukimo simptomus. Asmenims, vartojantiems šiuos vaistus 600-800 mg per parą 35-120 dienų, nutraukus gydymą, gali prasidėti epilepsijos priepuoliai (nors kliedesys nėra būdingas). Ryšys tarp barbitūratų dozių ir fizinės priklausomybės laipsnio pavaizduotas stalo 12.3.

Vaisto vartojimo nutraukimas yra labai svarbus etapas. Jis gali būti atliekamas tiek ambulatoriškai, tiek ligoninėje. Hospitalizavimo privalumas – galimybė atidžiau stebėti, ypač jei nėra pasitikėjimo, kad pacientas laikysis rekomendacijų. Tačiau daugelis sutinka tik su ambulatoriniu gydymu. Šeimos ir draugų parama bei nuolatinis noras atsikratyti priklausomybės leidžia atlikti abstinenciją netrikdant įprasto paciento gyvenimo. Duomenų apie tai, kokį vaistą ir kokią dozę pacientas vartoja, dažnai trūksta arba jie nepatikimi, todėl nutraukimo metu būtina nuolatinė stebėsena. Ne visada įmanoma numatyti paskirtų barbitūratų poveikį: dozės, užtikrinančios normalų laipsnišką nutraukimą vienam pacientui, kitam gali sukelti gilų mieguistumą.

Nepriklausomai nuo pašalinimo būdo, pacientą reikia įspėti, kad gydymą lydės nemalonūs pojūčiai: negalavimas, nerimas, tachikardija, nestabili eisena, nemiga, košmarai. Pastarieji kartais būna tokie nemalonūs, kad pacientai nutraukia gydymą ir vėl pradeda vartoti ankstesnes barbitūratų dozes, kad tik išsivaduotų iš košmarų. Galima anoreksija, pykinimas, vidutinio stiprumo mėšlungis pilvo srityje. Reikėtų prisiminti, kad šias apraiškas gali sukelti kita liga. Nemiga, kai atsisakoma vartoti migdomuosius vaistus, kartais trunka savaites ir jai būdingas „svajonių antplūdis“ (vyrauja REM miegas); nerimą keliantys, košmariški sapnai.

A. Atšaukimo režimai. Yra trys atšaukimo būdai. Pagal du iš jų pirmiausia nustatomas paciento barbitūratų poreikis (provokuojantis testas su pentobarbitalis, metodas fenobarbitalis ekvivalentai). Trečiasis metodas naudoja sočiąją dozę fenobarbitalis, bando sukelti lengvą apsvaigimą.

1. Provokacinis testas su pentobarbitalis . Pacientui skiriama 200 mg pentobarbitalis viduje ir po valandos atliekamas neurologinis tyrimas. Galimi rezultatai pateiktos apklausos stalo 12.6 nurodant tolerancijos laipsnį ir apytikslį dienos poreikį pentobarbitalis. Jei praėjus valandai po vartojimo pentobarbitalis nėra neurologinių pakitimų, tada įprasta paros dozė pentobarbitalis, matyt, ne mažiau kaip 1200 mg. Tokiu atveju visas tyrimas kartojamas po 3-4 valandų, bet su 300 mg pentobarbitalis. Neurologinių pokyčių nebuvimas rodo toleranciją didesnei kaip 1600 mg paros dozei.

Tokiu būdu nustatyta apytikslė vertė kasdieninė dozė skiriamas 2-3 dienas ir tada, jei nėra abstinencijos sindromo, prasideda abstinencija. Taikyti ir fenobarbitalis, Ir pentobarbitalis tačiau naudojant fenobarbitalis pašalinimas yra lengvesnis, nes jo koncentracija serume yra stabilesnė. Kasdieninė dozė pentobarbitalis Padalinti į 4 lygias dalis ir duoti per burną kas 4-6 valandas.Paros dozė fenobarbitalis dažniausiai tris kartus mažiau (vaistas trunka ilgiau), padalinti į 3 lygias dalis ir duoti kas 8 val.. Abiejų vaistų dozės mažinimo greitis yra 10% pradinės paros dozės per parą (jei pradinė paros dozė yra pentobarbitalis buvo 600 mg, tada jo mažinimo greitis turėtų būti 60 mg per parą; pradine paros doze fenobarbitalis 200–20 mg per parą). Esant tokiam lėtam nutraukimui, abstinencijos simptomai yra minimalūs ir lengvai toleruojami.

Turime stengtis, kad pradinė paros dozė neviršytų 500-600 mg, kitaip gydymo rizika tampa per didelė.

2. Metodasfenobarbitalis ekvivalentai vartojamas, jei pacientas atsisako hospitalizuoti, bet vis dėlto nori pasveikti. IN stalo 12.7 Pateikiamos empiriškai gautos trankviliantų ir migdomųjų vaistų dozės, atitinkančios 30 mg fenobarbitalis. Svarbu žinoti dažniausiai vartojamų vaistų slengo pavadinimus ir dozes (žr. stalo 12.1). Suvartotų vaistų bendros paros dozės žinojimas ir jų apskaičiavimas fenobarbitalis ekvivalentas, galima nustatyti pradinę paros dozę fenobarbitalis. Intervalai tarp dozių fenobarbitalis- 8 valandos; dozė pradedama mažinti po 2-3 dienų, jei nėra abstinencijos sindromo. Paros dozė kasdien mažinama 10%. Daugelis gydytojų šį metodą naudoja nenoriai, nes pacientai ne visada laikosi dozavimo režimo. Be to, iš paciento gauta informacija apie anksčiau vartotas vaistų dozes gali būti nepatikima: kai kurie pacientai, bandydami gauti vaisto, sąmoningai pervertina dozę. Daugkartinio piktnaudžiavimo narkotikais ir kartu vartojamo alkoholio apskaičiavimas fenobarbitalis ekvivalentas taip pat gali būti netikslus, ir tokiais atvejais nurodomas provokuojančio tyrimo arba prisotinimo dozės metodas. Taip pat yra įrodymų, kad metodo naudojimas fenobarbitalis lygiaverčiai ambulatoriškai kelia pavojų pacientui ir kitiems, nes dėl to padažnėja epilepsijos priepuoliai, sutrinka širdies ritmas ir, atitinkamai, autoavarijos.

Jei yra abstinencijos sindromo grėsmė, pacientui gali būti skiriama vienkartinė 100-200 mg dozė. fenobarbitalis aš. Po kelių valandų, jei nėra apsinuodijimo simptomų, duokite pirmą dozę fenobarbitalis viduje.

3. Sočiųjų dozių metodas. Pacientui per trumpą laiką suleidžiama vis daugiau dozių. fenobarbitalis viduje, kol pasiekiamas lengvas apsinuodijimas. Paprastai duokite 120 mg fenobarbitalis kas valandą iki dizartrijos, ataksijos, nistagmo, mieguistumo ar emocinis labilumas. Paprastai apsinuodijimas gali būti pasiektas, jei yra bet kurie trys iš šių simptomų. Kai kurie rekomenduoja mažesnes vienkartines dozes, pvz., 40 mg. Apsinuodijimas gali užtrukti 15-20 valandų, todėl šį metodą geriau naudoti ligoninėje, o ambulatoriškai – tik griežtomis namų sąlygomis ir nuolat prižiūrint patyrusiems darbuotojams. Remiantis įvairiais šaltiniais, bendra sočiųjų dozė fenobarbitalis yra 1300-1500 mg. Fenobarbitalis iš organizmo išsiskiria lėtai, todėl abstinencijos simptomai yra gana lengvi. Jeigu dienos poreikis V fenobarbitalis buvo mažesnė nei 500 mg, tada paprastai pakanka stebėjimo ir simptominio gydymo.

B. Priklausomybė nuo kelių narkotikų. Jei pacientas yra priklausomas ir nuo opioidų, ir nuo migdomųjų, geriausia migdomuosius vartoti palaipsniui, išlaikant pastovią opioidų dozę (pvz., metadonas 20 mg per parą per burną, jei patvirtinama priklausomybė nuo opioidų). Galima vienu metu sumažinti abiejų vaistų dozes, tačiau abstinencijos sindromo vaizdas gali tapti sudėtingesnis. Kai kurie barbitūratai meprobamatas , karbamazepinas Ir fenitoinas sukelti medžiagų apykaitos fermentų indukciją metadonas, todėl po jų panaikinimo lygis metadonas padidėja kraujo ir audinių kiekis.

Būdingi simptomai opioidų nutraukimo sindromas (žr. Ch. 13, III.A) - midriazė su išlikusiomis vyzdžių reakcijomis, tachikardija, arterinė hipertenzija, tachipnėja, raumenų skausmas ir trūkčiojimas, tremoras, pykinimas, vėmimas, viduriavimas, ašarojimas, rinorėja, žiovulys, nerimas, šaltkrėtis, žąsų išspaudimas. Svarbu nustatyti abstinencijos sindromo pobūdį (opioidų ar barbitūratų), kuriam būdingas pulsas, kraujospūdis (gulint ir sėdint), vyzdžius ir vyzdžių reakcijos, refleksai (įskaitant mirksėjimą), psichinė būklė. Tačiau dažnai neįmanoma atskirti šių dviejų sindromų. Opioidų nutraukimo sindromas, nors ir subjektyviai sunkesnis, retai lydi traukulių ir niekada nesukelia mirties. Barbitūratų nutraukimo sindromas yra pavojingesnis.

B. Psichoterapija Jis veiksmingas tiek abstinencijos proceso metu, tiek vėliau, kai pacientams dažnai pasireiškia nerimas, kurio anksčiau nebuvo arba jis buvo slopinamas vartojant vaistą. Remiantis tyrimais dėl priklausomybės nuo benzodiazepinų, nors jų skaičius nedidelis, galima nustatyti keletą gydymo principų. Nutraukimo metu su pacientais rekomenduojama kalbėtis dažniau: su stacionarais – kasdien, su ambulatoriškais – 1-2 kartus per savaitę (asmeniškai ir telefonu). Gydytojas, naudodamasis žodiniais pokalbiais ir spausdinta medžiaga, turi paaiškinti pacientui, kas yra abstinencijos sindromas ir kuo jis skiriasi nuo nerimo. Išgydymo tikimybė yra didesnė tiems pacientams, kurie gali savarankiškai susidoroti su potraukiu vaistui ir su savo nerimu bei patirtimi. Kartais naudinga suteikti pacientui galimybę pačiam (bet vadovaujant gydytojui) nustatyti migdomųjų tablečių vartojimo nutraukimo greitį. Pirmą kartą paros dozė gali būti sumažinta tos dozės, kurios pacientas jaučia mažiausiai poreikį, sąskaita. Galite praleisti šią techniką, o jei tai neįmanoma, tada bent jau sumažinkite vienkartinė dozė.

Daugelis pacientų rekomenduoja vesti dienoraštį: tai padeda jiems, pirma, atskirti abstinencijos simptomus nuo nerimo būsenų, antra, nustatyti, kurios situacijos sukelia ar sustiprina nerimą ir potraukį vaistui. Be to, dienoraščio įrašai padeda pacientui sustiprinti pasitikėjimą, kad jis gali susidoroti su savo būkle. Dienoraštis naudingas ir gydytojui, leidžiantis nustatyti neteisingus nerimo įveikimo būdus (pavyzdžiui, gerti alkoholį). Kaip papildomi metodai Psichoterapijoje kai kurie rekomenduoja psichinį atsipalaidavimą, psichinę desensibilizaciją ir kt.

IV. Priklausomybė nuo benzodiazepinų V pastaraisiais metais pritraukia didesnį dėmesį (plg. Ch. 21, II.B.1 Ir Ch. 25, p. IV.G.2.v-i). Priešingai populiariems įsitikinimams, tikra fizinė priklausomybė nuo benzodiazepinų, kai jie naudojami terapines dozes ah išsivysto retai, ypač vartojant trumpiau nei 3 mėnesius. Labiausiai tikėtina, kad priklausomybės formavimasis vartojant gydomąsias benzodiazepinų dozes yra ypatybė, nors dažniau tai pastebima tais atvejais, kai arba pats pacientas anksčiau piktnaudžiavo alkoholiu ar trankviliantais (migdomaisiais), arba jo artimieji piktnaudžiauja. Nemažai autorių, remiantis klinikinės patirties, tikiu tuo diazepamas , alprazolamas Ir lorazepamas sukelia priklausomybę dažniau nei klonazepamas , chlordiazepoksidas , klorazepatas , galazepamas , oksazepamas Ir prazepamas. Palaipsniui nutraukus bet kurio benzodiazepino vartojimą, nutraukimo simptomų simptomai paprastai būna minimalūs. Nutraukimą dažnai lydi nerimo atkrytis, dėl kurio buvo paskirtas benzodiazepinas. Fizinė priklausomybė ir abstinencijos sindromas rodo, kad pacientas 1 mėnesį ar ilgiau vartojo benzodiazepino dozę, bent 2-3 kartus didesnę už gydomąją dozę.

Klinikinis vaizdas benzodiazepinų vartojimo nutraukimo sindromas iš esmės yra toks pat kaip ir nutraukus barbitūratų ir kitų migdomųjų vaistų vartojimą. Tačiau kai kurie mano, kad benzodiazepinų vartojimo nutraukimo sindromui labiau būdingi miokloniniai trūkčiojimai, hiperakūzija ir dienos šlapimo nelaikymas.

Gydymo galimybės benzodiazepinų vartojimo nutraukimo sindromas: 1) pakaitinių barbitūratų dozių skyrimas (žr. Ch. 12, III.A); 2) grįžimas prie įprastos benzodiazepino dozės ir laipsniško jos mažinimo (po 10-20% kas 2-3 dienas); 3) vartojamo benzodiazepino pakeitimas vaistu ilgai veikiantis(Pavyzdžiui, prazepamas) po to laipsniškas mažėjimas dozės.

Pacientams, ilgais laiko tarpais vartojantiems trumpai veikiančius benzodiazepinus, tarp dozių kartais atsiranda nutraukimo simptomų (žr. 4.4 skyrių). Ch. 25, IV.G.2.z) - nerimas, tachikardija ir tt Tokiais atvejais nurodomas dažnesnis vaisto vartojimas nedidinant bendros paros dozės. Taip pat galite padidinti paros dozę, kad vaisto koncentracija serume visada būtų didesnė už minimalų terapinį lygį; tačiau tuo pačiu dažniau išsivysto priklausomybė.

Jei pacientas netoleruoja vaisto pakeitimo ar dozės mažinimo, paskutinėje nutraukimo stadijoje (paskutines 5-10 dienų) tai gali būti veiksminga. karbamazepinas, 100-300 mg per parą per burną. Tačiau efektyvumas šis metodas remiamas tik anekdotiniais atvejų pranešimais, nedideliais nekontroliuojamais bandymais ir vienu eksperimentinis tyrimas ant gyvūnų.

Kai kurie pacientai nepraneša gydytojui apie benzodiazepinų, kitų raminamųjų ir migdomųjų vaistų bei alkoholio vartojimą. Todėl gulint į ligoninę ir prieš operacijas būtina tai konkrečiai išaiškinti iš pacientų ir jų artimųjų, kad sveikimo laikotarpiu būtų išvengta abstinencijos sindromo, taip pat nepainioti abstinencijos sindromo su pagrindinės ligos apraiškomis ar nepageidaujamos reakcijos gydymui.

V. Gydymas po pasitraukimo turi būti individualus. Turime prisiminti, kad priklausomybė nuo migdomųjų ir trankviliantų dažniausiai išsivysto žmonėms, kurie piktnaudžiauja keliais vaistais, arba kaip įvairių lėtinių ligų gydymo komplikacija (lėtinis skausmas, psichiniai sutrikimai).

Susidaro įspūdis, kad daugelis pastarosios grupės pacientų netoleruoja įprastų alkoholizmo ir priklausomybės nuo narkotikų gydymo metodų. Tokiais atvejais būtina gydyti ne tik priklausomybę, bet ir pagrindinę ligą. Kartais tai būna paprasta: pavyzdžiui, kai kuriems pacientams, sergantiems lėtiniais galvos skausmais, fiorinalą galima pakeisti NVNU grupės vaistu, o dėl ilgalaikio nerimo paskirtą benzodiazepiną – beta adrenoblokatoriumi. Daugiau sunkių atvejų Gali prireikti pridėti psichoterapijos.

Daugeliui pacientų, piktnaudžiaujančių keliais vaistais, visiškai nutraukti gydymą neįmanoma, o atkryčiai yra dažni. Jiems psichotropinis vaistas dažnai tarnauja kaip normalaus asistentas ar pakaitalas žmonių bendravimas; Jie dažnai bijo pasirodyti juokingi, patirti nesėkmę, „sudaryti gėdą“ kitų akivaizdoje. Vieni vengia bendravimo, stengiasi neužmegzti artimų draugysčių, kitų – absurdiški ir skausmingi santykiai su žmonėmis. Tokiems pacientams reikalinga specialiai parinkta psichoterapija (individuali, grupinė, elgesio), dalyvauti tokiose programose kaip „Dvylika žingsnių“, kartais - gydymas vaistais, bet be migdomųjų ir trankviliantų (taip pat žr Ch. vienuolika Ir Ch. 19, p. III.A-G).

Su kai kuriais pacientais, ypač gydytojais, jie sudaro savotišką susitarimą, kuriame aiškiai reglamentuojamas gydymo planas. Sutarties vykdymą prižiūri atitinkama organizacija (jei mes kalbame apie apie gydytoją, tai yra valstybinė medicinos draugija). Jei pacientas nesilaiko sutarties sąlygų ir vėl pradeda vartoti vaistus (tai patvirtina, pavyzdžiui, šlapimo tyrimai), apie tai pranešama licencijavimo komisijai, kuri sustabdo arba panaikina licenciją verstis praktika.

Jei narkotikų nutraukimą lydi sunkios komplikacijos (pavyzdžiui, somatinės ar psichinės ligos paūmėjimas), tada nutraukimas ir reabilitacija atliekami ligoninėje. Hospitalizacija nurodoma ir tada, kai paciento socialinė aplinka prisideda prie piktnaudžiavimo narkotikais. Tačiau reikia atsiminti, kad toks piktnaudžiavimas, kaip taisyklė, yra lėtinės ligos o stacionarinio gydymo retai pakanka. Jis turi būti papildytas ilgalaikiu ambulatoriniu gydymu.

Literatūra

1. Blairas, S. D., Holcombe, C. ir kt. Kojų išemija dėl nemedicininės temazepamo injekcijos. Lancet 338:1393-1394, 1991.

2. Ciraulo, D. A., Sands, B. F. ir kt. Anksiolitikai. D. A. Ciraulo ir R. I. Shader (red.), Clinical manual of Chemical dependent. Washington: American Psychiatric, 1991, p. 135-173.

3. Dodes, L. M., Khantzian, E. J. Psichoterapija ir cheminė priklausomybė. D. C. Ciraulo ir R. I. Shader (red.), Clinical manual of Chemical dependent. Washington: American Psychiatric, 1991, p. 345-358.

4. Stiklas, R. M. Benzodiazepinų receptų reglamentas. Savarankiškumas ir rezultatas. J.A.M.A. 266:2431-2433, 1991.

5. Marlatt, G. A., George, W. H. Recidyvo prevencija: modelio įvadas ir apžvalga. Br. J.Addiktas. 79:261-273, 1984.

6. Menuck, M. Piktnaudžiavimo benzodiazepinais padidėjimas. Gali. J Psychiatry 36:764-765, 1991.

7. Pouchot, J., Lombraill, P. ir kt. Raminamieji ir migdomieji abstinencijos būsenos stacionare. Lancet 338:1022, 1991.

8. Shader, R. I., Greenblatt, D. J., Balter, M. B. Tinkamas benzodiazepinų naudojimas ir reguliavimo kontrolė. J. Clin. Pharmacol. 31:781-784, 1991.

9. Weintraub, M., Singh, S. ir kt. 1989 m. Niujorko valstijos trijų benzodiazepinų receptų taisyklių pasekmės. J.A.M.A. 266:2392-2397, 1991.

Psichotropinių vaistų vartojimo nutraukimas po ilgalaikis naudojimas gali sukelti specifinių psichikos ir somatinių sutrikimų, laikomų priklausomybės nuo narkotikų pasireiškimu. Priklausomybė nuo narkotikų gali išsivystyti nuo įvairių klasių psichotropinių vaistų (migdomųjų, trankviliantų, psichostimuliatorių, antiparkinsoninių korektorių). Priklausomybę nuo narkotikų reikia skirti nuo psichopatologinių simptomų paūmėjimų, atsirandančių nutraukus psichotropinių vaistų vartojimą ir kuriuos sukelia nepakankamai stabilus gydymo poveikis.

Terminą „priklausomybė nuo narkotikų“ šeštajame dešimtmetyje pasiūlė N. Eddy ir kt. vietoj termino „narkomanija“. Autorių nuomone, terminas „priklausomybė nuo narkotikų“ yra tinkamiausias apibūdinti organizmo priklausomybės nuo narkotikų būklę nuo vartojamų ir nesusijusių su „klasikiniais“. narkotinių medžiagų. Taigi terminas „priklausomybė nuo narkotikų“ vienija visas piktnaudžiavimo narkotikais formas.

Pagal apibrėžimą, pateiktą PSO priklausomybės nuo narkotikų ekspertų komiteto 16-oje ataskaitoje (1969 m.), priklausomybė nuo narkotikų yra „psichinė“ ir kartais „fizinė“ būklė, kuriai būdingas neatidėliotinas poreikis nuolat arba periodiškai atnaujinti tam tikrą vaistą. Norėdami patirti jo poveikį psichikai arba išvengti nemalonūs simptomai sukeltas šio vaisto vartojimo nutraukimo. Įprasta atskirti psichinę ir fizinę priklausomybę.

Esant psichinei priklausomybei N. Eddy ir kt. (1965) siūlo suprasti būseną, kai narkotikas sukelia pasitenkinimo ar psichikos pakilimo jausmą ir kuriai reikalingas periodiškas ar nuolatinis vaisto vartojimas, norint patirti malonumą ar išvengti diskomforto. Fizinė priklausomybė suprantama kaip adaptyvi būsena, kuri pasireiškia kaip intensyvi fiziniai sutrikimai ir atsiranda nutraukus atitinkamo vaisto vartojimą. Šie sutrikimai, vadinami abstinencijos sindromu, yra specifinių psichikos ir fiziniai sutrikimai arba simptomai, būdingi kiekvienam narkotikų tipui ar medžiagai, sukeliančiai piktnaudžiavimą narkotinėmis medžiagomis.

Ilgai vartojant dideles trankviliantų dozes, gali išsivystyti psichinė ir fizinė priklausomybė. Palyginti su barbitūratais, trankviliantai turi daug mažesnę savybę. Gana dažnai stebima priklausomybė nuo meprotano, diazepamo, chlordiazepoksido, nitrazepamo, taip pat tazepamo, medazepamo [Entin G.M., Krylov E.N., 1994]. Priklausomybės pavojus didėja ilgai ir neatsargiai vartojant trankviliantus – klonazepamą< оксазепам < темазепам < хлордиазепоксид < нитразепам < диазепам [Вельбель Л., 1984]. Из гипнотиков наиболее сильную зависимость вызывает реладорм. Злоупотребление транквилизаторами чаще наблюдается у больных хроническим алкоголизмом и склонных к токсикомании. У боль ных алкоголизмом может быстро развиваться привыкание и болезненное пристрастие к транквилизаторам, обусловленное эйфоризирующим эффектом больших доз транквилизаторов и перекрестной толерантностью, вследствие которой алкоголики принимают didelėmis dozėmisšie vaistai [Naidenova N.G., 1983]. Siekiant sustiprinti svaiginamąjį poveikį, trankviliantus galima vartoti kartu su alkoholiniais gėrimais.

Dvigubai aklame tyrime, kuriame buvo vertinamas sveikų asmenų ir pacientų, sergančių nerimo sutrikimais ir piktnaudžiaujančių narkotinėmis medžiagomis, pirmenybė vaistams, nustatyta, kad sveikiems asmenims ir pacientams, sergantiems nerimo sutrikimais, benzodiazepinai nebuvo patrauklesni už placebą. Narkomanams ir narkomanams benzodiazepinai atrodė patrauklesni nei placebas. Raminantis poveikis trankviliantai gali būti nepageidautini tiek sveikiems žmonėms, tiek pacientams, sergantiems nerimo sutrikimais. Narkomanams ir narkomanams tai dažniausiai patinka ir jie stengiasi tai pasiekti [Mc Glynn T.D., Metcalfa G.L., 1989]. Tolerancija raminamajam trankviliantų poveikiui išsivysto gana greitai, o tolerancija anksiolitiniam poveikiui nepasireiškia. Todėl nerimo sutrikimų turintys pacientai nesiekia didinti vaistų dozių. Narkomanų trankviliantų dozės siekia 10-25 kartus, t.y. 100-250 mg per dieną [Enikeeva D.D., 1980].

Siekiant išvengti priklausomybės nuo narkotikų, trankviliantai ir migdomieji vaistai turėtų būti skiriami trumpais kursais (mažiau nei vieną mėnesį).

Kai kuriais atvejais pacientams, sergantiems lėtiniu nerimu, gali būti skiriamas ilgalaikis vartojimas. Ilgalaikio gydymo benzodiazepinais metu reikia periodiškai įvertinti gydymo saugumą, veiksmingumą ir pagrįstumą. Ilgalaikio trankviliantų gydymo saugumas ir klinikinis pagrįstumas gali būti įvertintas naudojant P. Du Pont (1986) pasiūlytą klausimyną. Kad būtų išvengta atkryčio nerimo sutrikimai ir abstinencijos sindromui išsivystyti, vaistų vartojimą rekomenduojama nutraukti palaipsniui, mažinant dozę per 2-6 savaites, o kai kuriais atvejais ir ilgiau (iki 12 savaičių).

Nutraukimo simptomų gali atsirasti staiga nutraukus ilgo, vidutinio ar trumpo veikimo raminamųjų vaistų vartojimą. Apskritai, abstinencijos simptomai piktnaudžiaujant trankviliantais yra daug lengvesni nei piktnaudžiavimo barbitūratais ir psichostimuliatoriais. Daugeliu atvejų abstinencijos sindromas išsivysto 2–10 dieną po vaisto vartojimo nutraukimo ir jam būdingas somatoneurologinis ir psichiniai sutrikimai. Yra blyškumas, hiperhidrozė, išsiplėtę vyzdžiai, vangiai reaguojant į šviesą, diskomfortas pilve, padidėjęs raumenų tonusas ir kraujospūdis, tachikardija. IN sunkūs atvejai, vartojant dideles vaistų dozes, gali išsivystyti traukulių priepuoliai. Psichikos būklės pokyčiams būdingas dirglumas, pyktis, agresyvumas, nemiga, depresija. Daugelį metų piktnaudžiaujant trankviliantais pastebimas organinio psichosindromo susidarymas.

Deja, priklausomybė nuo vaistų taip pat visiškai įmanoma. Parduodama vaistinėse didelis skaičius vaistai, kurie parduodami tik su gydytojo receptu, ir tai ne be reikalo, nes... jie visi susideda iš medžiagų, kurios gali sukelti priklausomybę nuo kūno ir vėlesnį pasitraukimą.

Priklausomybė nuo trankviliantų nėra silpnesnė nei nuo įprastų vaistų. Tai pasireiškia padidėjęs nerimas, nerimas, išsiskiria didelis prakaito kiekis. Kai kuriais atvejais žmogus negali naršyti erdvėje. Jei pacientas negauna dozės dar porą dienų, raumenis traukia mėšlungis ir vėmimo refleksas. Be to, žmogus negali miegoti ir turi nuolatinis galvos svaigimas. Dar po dviejų dienų ima daužytis širdis ir atsiranda diskomfortas skrandyje.

Jei priklausomybė ypač stipri, tada atsiranda priepuoliai, psichozės, kurių metu žmogus visiškai negali analizuoti situacijos. Nutraukimas trunka dvi savaites, o tada atsitraukia, paciento būklė pagerėja. Po abstinencijos simptomų laikotarpio gali išlikti nemiga, padidėjęs nuovargis Ir nuolatinė pamaina nuotaikas. Likę simptomai gali trukti iki 2 mėnesių.

Kai tokia priklausomybė gydoma, pacientui skiriami vaistai, skirti pasveikti nervų sistema. Be to, skiriama valproinė rūgštis. Pirmąsias dvi dienas po to, kai žmogus atvyksta į polikliniką, dozė padidinama tiek, kad atsirastų gydomasis kraujo lygis, tada jis tokioje būsenoje laikomas iki savaitės. Po to valproinės rūgšties dozė sumažinama. Vaistai, vartojami priklausomybei gydyti, nesukelia priklausomybės, o tai labai svarbu raminamiesiems.

Norėdami sėkmingai įveikti

R. Shader, D. Greenblatt, D. Sirolo

I. Bendra informacija. Skundų dėl priklausomybės nuo trankviliantų ir migdomųjų dažniausiai išgirsta vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonės, negalintys užmigti be kelių migdomųjų. Tačiau tikroji priklausomybė nuo narkotikų šioje grupėje labiausiai paplitusi tarp paauglių ir jaunų suaugusiųjų. Euforijai sukelti jie kartu su alkoholiu vartoja trumpo ir vidutinio veikimo migdomuosius (barbitūratus, benzodiazepinus ir kt.). Kartais jie vienu metu vartoja kokainą, amfetaminus ir opioidus. Pavienis benzodiazepinų vartojimas yra retas. Narkomanų žargonu kiekvienas narkotikas turi savo pavadinimą, dažnai pagal kapsulių spalvą: „vapsvos“, „raudonieji velniai“, „vaivorykštė“, „dangus“ (žr. 12.1 lentelę). Siekdamos kovoti su nelegaliu vartojimu, Amerikos farmacijos įmonės nustojo gaminti kai kurių formų barbitūratus didelėmis dozėmis ir periodiškai sustabdo tam tikrų šios grupės vaistų tiekimą. Tačiau daugelis kitų trankviliantų ir migdomųjų vaistų, įskaitant importuotus, lieka rinkoje; Be to, jų „juodoji rinka“ ir požeminė gamyba klesti.

Priklausomybė- tai yra nuolatinio ir reguliaraus vaisto vartojimo poreikis. Jo požymiai: 1) nenugalimas potraukis vaistui ar jo analogams; 2) poreikis didinti dozes (tolerancija); 3) psichinė priklausomybė, kurią dažnai lydi aktyvi narkotikų paieška, poreikis jį nuolat turėti po ranka; 4) fizinė priklausomybė. Reikia pabrėžti, kad nenugalimas potraukis narkotikams dar nėra fizinės priklausomybės požymis, nes jo gali net nebūti tolerancija. Pirmųjų trijų požymių buvimas taip pat nereiškia fizinės priklausomybės. Apie fizinę priklausomybę galime kalbėti tik tais atvejais, kai abstinencijos sindromas išsivysto reaguojant į staigų vaisto vartojimo nutraukimą. Kartu turime prisiminti, kad fizinė priklausomybė yra fiziologinis reiškinys ir dėl jos buvimas dar neduoda pagrindo kalbėti apie piktnaudžiavimą. Todėl diagnozuojant priklausomybę nuo vaistų visada turi būti atsižvelgiama į paciento charakteristikas. Priklausomybės nuo įvairių vaistų, slopinančių centrinę nervų sistemą, apraiškos pateiktos lentelėje. 12.2 (taip pat žr. 13 ir 25 skyrius).
Kai pacientas pirmą kartą kreipiasi su skundais (ar įtardamas) dėl fizinės priklausomybės, jis bando nustatyti intoksikacijos ar abstinencijos sindromo apraiškas. Išsami ligos istorija yra labai svarbi, nors ją ne visada lengva surinkti. Iš paciento ir jį lydinčių asmenų reikia išsiaiškinti: įprastines dozes, vartojimo trukmę ir paskutinės dozės išgėrimo laiką; kokie įvykiai buvo prieš pat apsilankymą pas gydytoją; kokiomis psichikos ligomis pacientas sirgo ar serga, ar jis praeityje nepiktnaudžiavo vaistais; kokios išorinės psichologinės paramos galimybės; ar pacientas neseniai vartojo alkoholį ar psichostimuliatorius (kokainą, amfetaminus); ar pacientas nori atsikratyti priklausomybės; jei taip, koks stiprus ir nuoširdus yra jo troškimas.
Iš migdomųjų ir trankviliantų dažniausiai piktnaudžiaujama pentobarbitaliu, sekobarbitaliu ir glutetimidu, kiek rečiau – meprobamatu ir benzodiazepinais. Methaqualone yra uždraustas JAV, tačiau kai kuriose valstijose jis išlieka juodojoje rinkoje. Apžvelgsime priklausomybės nuo migdomųjų ir trankviliantų gydymą barbitūratų – tipiškų šios grupės atstovų – pavyzdžiu.

II. Diagnostika

Nutraukimo sindromas. Fizinės priklausomybės laipsnis yra susijęs su vaisto rūšimi, doze, vartojimo trukme, vartojimo pobūdžiu (nuolatinis, epizodinis). Terapinės dozės priklausomybę dažniausiai sukelia tik tada, kai vartojamos labai ilgai (mažiausiai kelis mėnesius); Trumpalaikis tokių dozių vartojimas, kaip taisyklė, nesukelia priklausomybės. Vartojant dideles dozes, įskaitant greitą dozės didinimą, priklausomybė išsivysto greičiau. Taigi asmenims, kurie naktį vartoja 200 mg trumpo veikimo barbitūrato, retai išsivysto fizinė priklausomybė. Reguliariai vartojant 400 mg per parą pentobarbitalio arba sekobarbitalio 90 dienų, gali išsivystyti tolerancija ir atsirasti lengvų abstinencijos simptomų. Asmenims, vartojantiems šiuos vaistus 600-800 mg per parą 35-120 dienų, nutraukus gydymą, gali prasidėti epilepsijos priepuoliai (nors kliedesys nėra būdingas). Ryšys tarp barbitūratų dozių ir fizinės priklausomybės laipsnio parodytas lentelėje. 12.3.
Lentelėje 12.4 apibendrinti skirtingų autorių duomenys apie tas nebarbitūratinių migdomųjų ir trankviliantų dozes, kurios gali sukelti fizinę priklausomybę. Šie duomenys visų pirma pagrįsti atskirais aprašymais; iš tikrųjų yra nedaug oficialiai dokumentuotų priklausomybės nuo tokių narkotikų atvejų.
Barbitūratų nutraukimo sindromas pasireiškia taip pat, kaip ir alkoholio nutraukimas: drebulys, nerimas, nemiga, anoreksija, pykinimas, vėmimas, prakaitavimas, ortostatinė hipotenzija, sustiprėję gilieji refleksai, netoleravimas. ryški šviesa ir stiprūs garsai, kai kuriais atvejais – epilepsijos priepuoliai ir kliedesys (žr. 12.5 lentelę). Kai kurie į šį sąrašą įtraukė karščiavimą, elektrolitų sutrikimai, ūminis širdies nepakankamumas ir mirtis. Taigi, pagal simptomų pobūdį ir sunkumą abstinencijos sindromas iš esmės skiriasi nuo kitų barbitūratų abstinencijos sindromų – paūmėjimo (nerimo ir nemigos atsinaujinimo) ir atšokimo (šių apraiškų sustiprėjimas).
Būtina kruopščiai atskirti skundus nuo objektyvių abstinencijos sindromo apraiškų. Nutraukimo sindromas paprastai išsivysto praėjus 16-72 valandoms po barbitūratų vartojimo nutraukimo. Šie laikotarpiai priklauso nuo konkretaus vaisto T1/2. Epilepsijos priepuoliai dažniausiai pasireiškia praėjus 3-7 dienoms po paskutinės dozės. Paprastai būna tik vienas priepuolis, tačiau galimi keli iš eilės. Esant ilgai veikiančių benzodiazepinų vartojimo nutraukimo simptomams, traukuliai dažniausiai atsiranda vėliau. Kartais jie yra kliedesio, kuris dažniausiai išsivysto 4-6 dieną, pranašai. Kliedesio simptomai: sąmonės lygio svyravimai, regos ir klausos haliucinacijos, nesistemingas kliedesys, nuotaikų kaita, nerimas, nemiga, hipertermija, hiperrefleksija, sunkus blefarospazmas. Nėra kritikos savo būklei. Galimas agresyvumas ir atsparumas gydymui. Siekiant užtikrinti paciento ir personalo saugumą, kartais tenka griebtis santūrumo (žr. 8 skyrių). Nutraukimo sindromo simptomai palaipsniui mažėja ir praėjus 2 savaitėms po barbitūratų vartojimo nutraukimo beveik visiškai išnyksta.
EEG su padidėjusia barbitūratų koncentracija kraujyje gali rodyti dažnus pikus ir padidėti aukšto dažnio aktyvumas; Fotostimuliacijos metu gali atsirasti paroksizminių išskyrų. Esant abstinencijos simptomams, EEG pokyčiai yra akivaizdesni. Remiantis vienu iš tyrimų, sergant barbitūratų abstinencijos sindromu, paroksizminės išskyros ant fono EEG buvo pastebėtos 12% pacientų, su fotostimuliacija - 66%.
Apsinuodijimas. Lengvas apsinuodijimas dažnai pasireiškia tik vos pastebimu horizontaliu nistagmu. Apsinuodijimo atveju vidutinio sunkumo ligoniai būna mieguisti (bet gali būti lengvai pažadinami), pasireiškia stiprus nistagmas, dizartrija, ataksija, sumažėja refleksai. Kartais pacientai būna agresyvūs, priešiški ir atsisako vykdyti nurodymus. Sunkus apsinuodijimas migdomaisiais ir trankviliantais – žr. 14, p. IV-V.

III. Gydymas. Pirmiausia jie išsiaiškina: 1) kaip pacientas pateko pas gydytoją; 2) skundo priežastis; 3) socialinės paramos galimybės; 4) kokiu tikslu pacientas vartoja vaistus; 5) ar jis kada nors gydėsi nuo narkomanijos; 6) kas trukdo mesti narkotikų; 7) koks stiprus ir nuoširdus yra noras išsigydyti. Dozė ir paskutinės dozės vartojimo trukmė vertinama pagal barbitūratų koncentraciją serume. Tai labai svarbus ir kartais absoliučiai būtinas tyrimas. Taip pat informatyvus yra barbitūratų ir kitų vaistinių medžiagų kiekio nustatymas šlapime. Tai padeda išvengti tam tikrų sunkumų gydymo metu. Taigi gali paaiškėti, kad pacientas piktnaudžiauja keliais vaistais ir tokiais atvejais jie nutraukiami paeiliui (žr. 12 skyriaus III.B pastraipą).
Vaisto vartojimo nutraukimas yra labai svarbus etapas. Jis gali būti atliekamas tiek ambulatoriškai, tiek ligoninėje. Hospitalizavimo privalumas – galimybė atidžiau stebėti, ypač jei nėra pasitikėjimo, kad pacientas laikysis rekomendacijų. Tačiau daugelis sutinka tik su ambulatoriniu gydymu. Šeimos ir draugų parama bei nuolatinis noras atsikratyti priklausomybės leidžia atlikti abstinenciją netrikdant įprasto paciento gyvenimo. Duomenų apie tai, kokį vaistą ir kokią dozę pacientas vartoja, dažnai trūksta arba jie nepatikimi, todėl nutraukimo metu būtina nuolatinė stebėsena. Ne visada įmanoma numatyti paskirtų barbitūratų poveikį: dozės, užtikrinančios normalų laipsnišką nutraukimą vienam pacientui, kitam gali sukelti gilų mieguistumą.
Nepriklausomai nuo pašalinimo būdo, pacientą reikia įspėti, kad kartu bus taikomas gydymas nemalonūs pojūčiai: negalavimas, nerimas, tachikardija, nestabili eisena, nemiga, košmarai. Pastarieji kartais būna tokie nemalonūs, kad pacientai nutraukia gydymą ir vėl pradeda vartoti ankstesnes barbitūratų dozes, kad tik išsivaduotų iš košmarų. Galima anoreksija, pykinimas, vidutinio stiprumo mėšlungis pilvo srityje. Reikėtų prisiminti, kad šias apraiškas gali sukelti kita liga. Nemiga nutraukiant migdomuosius kartais trunka savaites ir jai būdingas „sapnų antplūdis“ (dominuoja REM miegas); nerimą keliantys, košmariški sapnai.

Anuliuoti režimai. Yra trys atšaukimo būdai. Pagal du iš jų pirmiausia nustatomas paciento barbitūratų poreikis (provokuojantis testas su pentobarbitaliu, fenobarbitalio ekvivalentų metodas). Trečiasis metodas naudoja prisotintą fenobarbitalio dozę, bandant sukelti lengvą intoksikaciją.
1. Provokuojantis testas su pentobarbitaliu. Pacientui per burną skiriama 200 mg pentobarbitalio ir po valandos atliekamas neurologinis tyrimas. Galimi tyrimo rezultatai pateikti lentelėje. 12.6 nurodant tolerancijos laipsnį ir apytikslį pentobarbitalio paros poreikį. Jei praėjus valandai po pentobarbitalio vartojimo nėra neurologinių pokyčių, įprasta pentobarbitalio paros dozė, matyt, yra ne mažesnė kaip 1200 mg. Tokiu atveju visas tyrimas kartojamas po 3-4 valandų, bet su 300 mg pentobarbitalio. Neurologinių pokyčių nebuvimas rodo toleranciją didesnei kaip 1600 mg paros dozei.
  Taip nustatyta apskaičiuota paros dozė skiriama 2-3 dienoms, o vėliau, jei nėra abstinencijos sindromo, prasideda abstinencija. Naudojamas ir fenobarbitalis, ir pentobarbitalis, tačiau vartojant fenobarbitalis, pasitraukimas yra lengvesnis, nes jo koncentracija serume yra stabilesnė. Pentobarbitalio paros dozė padalijama į 4 lygias dalis ir geriama 4-6 valandų intervalais.Fenobarbitalio paros dozė paprastai yra tris kartus mažesnė (vaistas trunka ilgiau), padalintas į 3 lygias dalis ir skiriamas kas 8 valandas. Abiejų vaistų dozės sumažinimo greitis yra 10 % pradinės paros dozės per parą (jei pradinė pentobarbitalio paros dozė buvo 600 mg, tada jos mažinimo greitis turėtų būti 60 mg per parą; pradinė fenobarbitalio paros dozė 200 mg – 20 mg per parą). Esant tokiam lėtam nutraukimui, abstinencijos simptomai yra minimalūs ir lengvai toleruojami.
  Turime stengtis, kad pradinė paros dozė neviršytų 500-600 mg, kitaip gydymo rizika tampa per didelė.
2. Fenobarbitalio ekvivalento metodas vartojamas, jei pacientas atsisako hospitalizuoti, bet vis dėlto nori pasveikti. Lentelėje 12.7 paveiksle pateiktos empiriškai gautos trankviliantų ir migdomųjų vaistų dozės, kurių poveikis atitinka 30 mg fenobarbitalio. Svarbu žinoti dažniausiai vartojamų vaistų žargoniškus pavadinimus ir dozes (žr. 12.1 lentelę). Žinodami bendrą vartojamų vaistų paros dozę ir apskaičiavę jų fenobarbitalio ekvivalentą, galite nustatyti pradinę fenobarbitalio paros dozę. Tarpas tarp fenobarbitalio dozių yra 8 valandos; dozė pradedama mažinti po 2-3 dienų, jei nėra abstinencijos sindromo. Paros dozė kasdien mažinama 10%. Daugelis gydytojų šį metodą naudoja nenoriai, nes pacientai ne visada laikosi dozavimo režimo. Be to, iš paciento gauta informacija apie anksčiau vartotas vaistų dozes gali būti nepatikima: kai kurie pacientai, bandydami gauti vaisto, sąmoningai pervertina dozę. Daugkartinio piktnaudžiavimo narkotikais ir kartu vartojamo alkoholio atveju fenobarbitalio ekvivalento apskaičiavimas taip pat gali būti netikslus, todėl tokiais atvejais nurodomas provokacinio tyrimo arba prisotinimo dozės metodas. Taip pat yra įrodymų, kad fenobarbitalio ekvivalentų metodo taikymas ambulatoriškai kelia pavojų pacientui ir kitiems, nes dėl to padidėja epilepsijos priepuoliai, širdies ritmo sutrikimai ir, atitinkamai, automobilių avarijos.
  Jei yra abstinencijos sindromo grėsmė, pacientui į raumenis galima suleisti vieną 100-200 mg fenobarbitalio dozę. Po kelių valandų, jei nėra apsinuodijimo simptomų, duokite pirmąją fenobarbitalio dozę per burną.
3. Prisotinimo dozės metodas. Pacientui trumpam laikui skiriama vis daugiau geriamųjų fenobarbitalio dozių, kol pasiekiama lengva intoksikacija. Paprastai kas valandą skiriama 120 mg fenobarbitalio, kol atsiranda dizartrija, ataksija, nistagmas, mieguistumas ar emocinis labilumas. Paprastai apsinuodijimas gali būti pasiektas, jei yra bet kurie trys iš šių simptomų. Kai kurie rekomenduoja mažesnes vienkartines dozes, pvz., 40 mg. Apsinuodijimas gali užtrukti 15-20 valandų, todėl šį metodą geriau naudoti ligoninėje, o ambulatoriškai – tik griežtomis namų sąlygomis ir nuolat prižiūrint patyrusiems darbuotojams. Įvairių šaltinių duomenimis, bendra sočiųjų fenobarbitalio dozė yra 1300-1500 mg. Fenobarbitalis iš organizmo šalinamas lėtai, todėl abstinencijos simptomai yra gana lengvi. Jei fenobarbitalio paros poreikis buvo mažesnis nei 500 mg, paprastai pakanka stebėjimo ir simptominio gydymo.
Priklausomybė nuo kelių narkotikų. Jei pacientas yra priklausomas ir nuo opioidų, ir nuo migdomųjų tablečių, migdomuosius geriau nutraukti palaipsniui, išlaikant pastovią opioido dozę (pvz., geriamojo metadono 20 mg per parą, jei patvirtinama priklausomybė nuo opioidų). . Galima vienu metu sumažinti abiejų vaistų dozes, tačiau abstinencijos sindromo vaizdas gali tapti sudėtingesnis. Kai kurie barbitūratai, meprobamatas, karbamazepinas ir fenitoinas sukelia metadono metabolinių fermentų indukciją, todėl po jų pašalinimo padidėja metadono kiekis kraujyje ir audiniuose.
Būdingi opioidų vartojimo nutraukimo sindromo simptomai (žr. 13 skyriaus III.A pastraipą) yra midriazė su išlikusiomis vyzdžių reakcijomis, tachikardija, arterinė hipertenzija, tachipnėja, raumenų skausmas ir trūkčiojimas, tremoras, pykinimas, vėmimas, viduriavimas, ašarojimas, rinorėja, neramumas, žiovulys. , šaltkrėtis, žąsies oda. Svarbu nustatyti abstinencijos sindromo pobūdį (opioidų ar barbitūratų), dėl kurio tiriamas pulsas, kraujospūdis (gulint ir sėdint), vyzdžių ir vyzdžių reakcijos, refleksai (įskaitant mirksėjimą), psichinė būklė. Tačiau dažnai neįmanoma atskirti šių dviejų sindromų. Opioidų nutraukimo sindromas, nors ir subjektyviai sunkesnis, retai lydi traukulių ir niekada nesukelia mirties. Barbitūratų nutraukimo sindromas yra pavojingesnis.
Psichoterapija Jis veiksmingas tiek abstinencijos proceso metu, tiek vėliau, kai pacientams dažnai pasireiškia nerimas, kurio anksčiau nebuvo arba jis buvo slopinamas vartojant vaistą. Remiantis tyrimais dėl priklausomybės nuo benzodiazepinų, nors jų skaičius nedidelis, galima nustatyti keletą gydymo principų. Nutraukimo metu su pacientais rekomenduojama kalbėtis dažniau: su stacionarais – kasdien, su ambulatoriškais – 1-2 kartus per savaitę (asmeniškai ir telefonu). Gydytojas, naudodamasis žodiniais pokalbiais ir spausdinta medžiaga, turi paaiškinti pacientui, kas yra abstinencijos sindromas ir kuo jis skiriasi nuo nerimo. Išgydymo tikimybė yra didesnė tiems pacientams, kurie gali savarankiškai susidoroti su potraukiu vaistui ir su savo nerimu bei patirtimi. Kartais naudinga suteikti pacientui galimybę pačiam (bet vadovaujant gydytojui) nustatyti migdomųjų tablečių vartojimo nutraukimo greitį. Pirmą kartą paros dozė gali būti sumažinta tos dozės, kurios pacientas jaučia mažiausiai poreikį, sąskaita. Galite praleisti šią dozę, o jei tai neįmanoma, sumažinkite bent vieną dozę.
Daugelis pacientų rekomenduoja vesti dienoraštį: tai padeda jiems, pirma, atskirti abstinencijos sindromą nuo nerimo būsenos, ir, antra, nustatyti, kurios situacijos išprovokuoja ar sustiprina nerimą ir potraukį narkotikams. Be to, dienoraščio įrašai padeda pacientui sustiprinti pasitikėjimą, kad jis gali susidoroti su savo būkle. Dienoraštis naudingas ir gydytojui, leidžiantis nustatyti neteisingus nerimo įveikimo būdus (pavyzdžiui, gerti alkoholį). Kaip papildomus psichoterapijos metodus kai kurie rekomenduoja psichinį atsipalaidavimą, psichinę desensibilizaciją ir kt.

IV. Priklausomybė nuo benzodiazepinų pastaraisiais metais sulaukė didesnio dėmesio (žr. 21 skyriaus II.B.1 dalį ir 25 skyriaus IV.D.2 pastraipą). Priešingai populiariems įsitikinimams, tikra fizinė priklausomybė nuo benzodiazepinų retai išsivysto, kai jie vartojami terapinėmis dozėmis, ypač kai jie vartojami trumpiau nei 3 mėnesius. Labiausiai tikėtina, kad priklausomybės formavimasis vartojant gydomąsias benzodiazepinų dozes yra ypatybė, nors dažniau tai pastebima tais atvejais, kai arba pats pacientas anksčiau piktnaudžiavo alkoholiu ar trankviliantais (migdomaisiais), arba jo artimieji piktnaudžiauja. Nemažai autorių, remdamiesi klinikine patirtimi, mano, kad diazepamas, alprazolamas ir lorazepamas sukelia didesnę priklausomybę nei klonazepamas, chlordiazepoksidas, klorazepatas, galazepamas, oksazepamas ir prazepamas. Palaipsniui nutraukus bet kurio benzodiazepino vartojimą, nutraukimo simptomų simptomai paprastai būna minimalūs. Nutraukimą dažnai lydi nerimo atkrytis, dėl kurio buvo paskirtas benzodiazepinas. Fizinė priklausomybė ir abstinencijos sindromas rodo, kad pacientas 1 mėnesį ar ilgiau vartojo benzodiazepino dozę, bent 2-3 kartus didesnę už gydomąją dozę.
Klinikinis vaizdas benzodiazepinų vartojimo nutraukimo sindromas iš esmės yra toks pat kaip ir nutraukus barbitūratų ir kitų migdomųjų vaistų vartojimą. Tačiau kai kurie mano, kad benzodiazepinų vartojimo nutraukimo sindromui labiau būdingi miokloniniai trūkčiojimai, hiperakūzija ir dienos šlapimo nelaikymas.
Gydymo galimybės benzodiazepinų vartojimo nutraukimo sindromas: 1) pakaitinių barbitūratų dozių skyrimas (žr. 12 skyriaus III.A pastraipą); 2) grįžimas prie įprastos benzodiazepino dozės ir laipsniško jos mažinimo (po 10-20% kas 2-3 dienas); 3) vartojamo benzodiazepino pakeitimas ilgai veikiančiu vaistu (pavyzdžiui, prazepamu), po to palaipsniui mažinant dozę.
Pacientams, vartojantiems trumpai veikiančius benzodiazepinus ilgais intervalais, intervalais tarp dozių kartais pastebimi kai kurie abstinencijos sindromų pasireiškimai (žr. 25 skyriaus IV.G.2 pastraipą) – nerimas, tachikardija ir kt. nurodė vartoti vaistą dažniau, nedidinant bendros paros dozės. Taip pat galite padidinti paros dozę, kad vaisto koncentracija serume visada būtų didesnė už minimalų terapinį lygį; tačiau tuo pačiu dažniau išsivysto priklausomybė.
Jei pacientas netoleruoja vaisto keitimo ar dozės mažinimo, paskutinėse nutraukimo stadijose (paskutines 5-10 dienų) gali būti veiksmingas karbamazepinas, 100-300 mg per parą per burną. Tačiau šio metodo veiksmingumą patvirtino tik pavieniai atvejai, nedideli nekontroliuojami bandymai ir vienas eksperimentinis tyrimas su gyvūnais.
Kai kurie pacientai nepraneša gydytojui apie benzodiazepinų, kitų raminamųjų ir migdomųjų vaistų bei alkoholio vartojimą. Todėl gulint į ligoninę ir prieš operacijas būtina tai konkrečiai išaiškinti iš pacientų ir jų artimųjų, kad pasveikimo laikotarpiu būtų išvengta abstinencijos sindromo, taip pat nepainioti abstinencijos sindromo su pagrindinės ligos apraiškomis ar nepageidaujamomis reakcijomis. į gydymą.

V. Gydymas po pasitraukimo turi būti individualus. Reikia atsiminti, kad priklausomybė nuo migdomųjų ir trankviliantų dažniausiai išsivysto arba žmonėms, kurie piktnaudžiauja keliais vaistais, arba kaip įvairių lėtinių ligų (lėtinio skausmo, psichikos sutrikimų) gydymo komplikacija.
Susidaro įspūdis, kad daugelis pastarosios grupės pacientų netoleruoja įprastų alkoholizmo ir priklausomybės nuo narkotikų gydymo metodų. Tokiais atvejais būtina gydyti ne tik priklausomybę, bet ir pagrindinę ligą. Kartais tai būna paprasta: pavyzdžiui, kai kuriems pacientams, sergantiems lėtiniais galvos skausmais, fiorinalą galima pakeisti NVNU grupės vaistu, o dėl ilgalaikio nerimo paskirtą benzodiazepiną – beta adrenoblokatoriumi. Sudėtingesniais atvejais gali prireikti pridėti psichoterapijos.
Daugeliui pacientų, piktnaudžiaujančių keliais vaistais, visiškai nutraukti gydymą neįmanoma, o atkryčiai yra dažni. Psichotropinis vaistas jiems dažnai pasitarnauja kaip normalaus žmonių bendravimo pagalbininkas ar pakaitalas; Jie dažnai bijo pasirodyti juokingi, patirti nesėkmę, „sudaryti gėdą“ kitų akivaizdoje. Vieni vengia bendravimo, stengiasi neužmegzti artimų draugysčių, kitų – absurdiški ir skausmingi santykiai su žmonėmis. Tokiems pacientams reikia specialiai parinktos psichoterapijos (individualios, grupinės, elgesio), dalyvauti tokiose programose kaip „Dvylika žingsnių“, kartais ir medikamentinio gydymo, bet be migdomųjų ir raminamųjų (taip pat žr. 11 skyrių ir 19 skyriaus III.A pastraipą – D).
Su kai kuriais pacientais, ypač gydytojais, jie sudaro savotišką susitarimą, kuriame aiškiai reglamentuojamas gydymo planas. Sutarties vykdymą kontroliuoja atitinkama organizacija (jei kalbame apie gydytoją, tai yra valstybinė gydytojų draugija). Jei pacientas nesilaiko sutarties sąlygų ir vėl pradeda vartoti vaistus (tai patvirtina, pavyzdžiui, šlapimo tyrimai), apie tai pranešama licencijavimo komisijai, kuri sustabdo arba panaikina licenciją verstis praktika.
Jei vaisto nutraukimą lydi sunkios komplikacijos (pavyzdžiui, paūmėja somatiniai ar psichinė liga), tada abstinencija ir reabilitacija atliekama ligoninėje. Hospitalizacija nurodoma ir tada, kai paciento socialinė aplinka prisideda prie piktnaudžiavimo narkotikais. Tačiau reikia atsiminti, kad toks piktnaudžiavimas dažniausiai yra lėtinė liga ir gydymas ligoninėje retai užtenka. Jis turi būti papildytas ilgalaikiu ambulatoriniu gydymu.

Literatūra

Blairas, S. D., Holcombe, C. ir kt. Kojų išemija dėl nemedicininės temazepamo injekcijos. Lancet 338:1393–1394, 1991.
Ciraulo, D. A., Sands, B. F. ir kt. Anksiolitikai. D. A. Ciraulo ir R. I. Shader (red.), Clinical manual of Chemical dependent. Washington: American Psychiatric, 1991, p. 135-173.
Dodes, L. M., Khantzian, E. J. Psichoterapija ir cheminė priklausomybė. D. C. Ciraulo ir R. I. Shader (red.), Clinical manual of Chemical dependent. Washington: American Psychiatric, 1991, p. 345-358.
Glass, R. M. Benzodiazepinų receptų reglamentas. Savarankiškumas ir rezultatas. J.A.M.A. 266:2431–2433, 1991 m.
Marlatt, G. A., George, W. H. Recidyvo prevencija: modelio įvadas ir apžvalga. Br. J.Addiktas. 79:261–273, 1984.
Menuck, M. Piktnaudžiavimo benzodiazepinais padidėjimas. Gali. J Psychiatry 36:764–765, 1991.
Pouchot, J., Lombraill, P. ir kt. Raminamieji ir migdomieji abstinencijos būsenos stacionare. Lancet 338:1022, 1991.
Shader, R. I., Greenblatt, D. J., Balter, M. B. Tinkamas benzodiazepinų naudojimas ir reguliavimo kontrolė. J. Clin. Pharmacol. 31:781–784, 1991 m.
Weintraub, M., Singh, S. ir kt. 1989 m. Niujorko valstijos trijų benzodiazepinų receptų taisyklių pasekmės. J.A.M.A. 266:2392–2397, 1991 m.

Nerimui gydyti vartojami vaistai (trankviliantai) ir miegui gerinti gali sukelti tiek psichinę, tiek fizinę priklausomybę. Šie vaistai yra benzodiazepinai (diazepamas, fenazepamas, nitrazepamas, Rohypnol, Elenium); barbitūratai (fenobarbitalis, ciklobarbitalis ir kt.); natrio hidroksibutiratas, meprobamatas, difenhidraminas. Kiekvienas iš šių vaistų turi specifinį veikimo mechanizmą ir skirtingą priklausomybės bei tolerancijos (atsparumo) potencialą. Barbitūratai ir meprobamatas skiriami rečiau nei anksčiau, daugiausia dėl to, kad benzodiazepinai yra saugesni.

Daugeliu atvejų žmonės, priklausomi nuo šių vaistų, pradėjo juos vartoti taip, kaip nurodyta. Kartais, gydydamas sunkią būklę, gydytojas skiria dideles dozes ilgam laikui, o tai sukelia priklausomybę. Kitais atvejais žmonės naudojasi daugiau vaistų nei nustatyta. Bet kuriuo atveju priklausomybė gali išsivystyti per 2 savaites nuo nuolatinio vartojimo.

Priklausomybės nuo trankviliantų ir migdomųjų vaistų simptomai

Priklausomybei nuo migdomųjų ir trankviliantų būdingas sąmonės lygio sumažėjimas, neaiški kalba, koordinacijos pablogėjimas, lėtas kvėpavimas. Kai kurie žmonės patiria atminties praradimą, nelogišką sprendimą, susilpnėjusią koncentraciją ir nuotaikų svyravimus. Vyresnio amžiaus žmonėms vaizdas panašus į demenciją (demenciją), lėtesnę kalbą, sunku suvokti įvykius ir suprasti kitus. Gali atsirasti judesių sutrikimų ir griuvimų, dėl kurių lūžta kaulai, ypač dažnai – šlaunys.

Kartu su mieguistumu šie vaistai sumažina REM miego (miego stadijos, kai atsiranda sapnai) kiekį. Šis „poveikis“ sapnams veda prie to, kad kitą dieną žmogus tampa irzlesnis. Miego struktūra gali būti labai sutrikusi asmenims, kurie nutraukia vaistų vartojimą po to, kai išsivysto priklausomybė ir tolerancija. Tuo pačiu metu gali pailgėti REM miego laikas ir atsirasti daugiau sapnų, dažniau pasitaiko pabudimų. Šio tipo abstinencijos reakcija skiriasi skirtingi žmonės, tačiau ji būna sunkesnė tiems, kurie ilgą laiką vartoja dideles dozes.

Staigus bet kurio iš šių vaistų nutraukimas gali sukelti sunkų ir potencialiai pavojingą gyvybei abstinencijos sindromą, panašiai kaip delirium tremens. Dažniau rimtos reakcijos barbitūratų nei benzodiazepinų pašalinimo. Nutraukimo simptomai reikalauja, kad asmuo būtų hospitalizuotas dėl galimos sunkios reakcijos.

Priklausomybės nuo trankviliantų ir migdomųjų priežastys

Priklausomybė išsivysto po ilgalaikis gydymas migdomųjų ir raminamųjų vaistų arba didinant jų dozę.

Barbitūratai sukelia euforiją, mažina nerimą, ramina, atpalaiduoja, kas tampa pagrindu psichologinė priklausomybė iš jų.

Priklausomybės nuo trankviliantų ir migdomųjų diagnozė

Priklausomybės nuo trankviliantų ir migdomųjų diagnozė grindžiama:

Kruopštus anamnezės rinkimas,
Klinikinės apraiškos (stiprūs neurologiniai simptomai),
Laboratoriniai tyrimai nustatyti Cheminė medžiaga kraujo serume.

Priklausomybės nuo trankviliantų ir migdomųjų vaistų gydymas

Sunku pašalinti sunkų abstinencijos sindromą, nors gydymas sumažina jo simptomus. Per pirmąsias 12-20 valandų dažniausiai atsiranda sujaudinimas, neramumas ir silpnumas, rankų ir kojų drebulys (tremoras). 2 dieną drebulys dažnai tampa sunkesnis, o silpnumas didėja. 2-ą ir 3-ią dieną žmonėms, vartojusiems aštuonis ar daugiau kartų didesnę nei standartinę paros dozę, dažniausiai pasireiškia sunkūs traukuliai, kurie, esant priklausomybei nuo barbitūratų, dažnai baigiasi mirtimi. Kartais mėšlungis atsiranda net praėjus 1-3 savaitėms po pasitraukimo. Kiti simptomai, atsirandantys nutraukimo metu, yra dehidratacija, kliedesys, nemiga, sumišimas ir regos bei klausos haliucinacijos. Net jei geresnis gydymasžmogus gali nesijausti normaliai mėnesį ar ilgiau.

Priklausomybės barbitūratams nutraukimo simptomai paprastai būna sunkesni nei priklausomybės nuo benzodiazepinų, nors abu pacientai gali būti labai sunkūs. Abstinencijos sindromo trukmė yra susijusi su priklausomybę sukėlusio vaisto savybėmis. Gydytojai abstinencijos simptomus dažnai gydo pakartotinai skirdami tuos pačius vaistus, bet mažesnę pradinę dozę ir mažindami ją per kelias dienas ar savaites.

At ūminis apsinuodijimas pažymimos migdomieji vaistai:

Blyškumas oda su riebiu blizgesiu.
Lėtėjantis širdies ritmas.
Kraujo spaudimo kritimas.
Raumenų hipotenzija.
„Mokinių žaidimas“ (ritminių vyzdžio susitraukimų ir išsiplėtimų priepuoliai).
Padidėjęs seilėtekis (seilėtekis).
Dažnas paviršutiniškas kvėpavimas.