Свищ опухоль кишечника проникает в брюшную полость. Виды кишечных свищей. Диагностика кишечных свищей

Кишечный свищ это патологическое сообщение кишки с поверхностью кожи или внутренним органом.

Историческая справка. Первая резекция кишки со вскрытием брюшной полости для закрытия наружного калового свища была выполнена Ру (1828). В 1928г. К. П. Сапожков предложил простейший способ оперативного закрытия наружного калового свища путем ушивания дефекта в стенке кишки кисет­ным и серозно-мышечными швами. А. В. Мельников (1932) разра­ботал способ внебрюшинного закрытия свищей.

Патогенез. Кишечные свищи образуются в результате на­рушения целостности стенки кишки с последующим выходом ее содержимого на поверхность тела и в другие полые органы. У лиц с наружными (особенно высокими) тонкокишечными сви­щами это ведет к тяжелым нарушениям в организме, что обу­словлено действием ряда факторов: 1) потерей кишечного со­держимого; 2) нарушением питания; 3) интоксикацией организма вследствие наличия в окружающих свищ тканях гнойно­-воспалительного процесса.

Ведущим фактором в развивающихся патофизиологических сдвигах является потеря кишечного химуса со всеми его ингре­диентам. При высоких тонкокишечных свищах наружу может выделяться до 6-10 л пищеварительных соков. У больных быст­ро прогрессируют обезвоживание, потеря белков, ферментов, электролитов (калий, натрий, хлор, цинк, железо и др.), желчи, сока желудка и поджелудочной железы. В итоге это приводит к обезвоживанию организма прежде всего за счет жидкости вне­клеточного пространства, увеличению гематокритного числа.

Уменьшение объема циркулирующей жидкости и падение вслед за этим систолического давления сопровождаются снижением клубочковой фильтрации и диуреза. Для его поддержания на достаточном уровне повышается продукция альдостерона, под влиянием которого в организме задерживаются натрий и хлор, но увеличивается выделение калия, что постепенно приводит к гипокалиемии. В кишечнике нарушаются пищеварение и всасыва­ние. Первоначально это компенсируется за счет мобилизации из печени и мышц запасов гликогена, а после его расщепления — белков и жиров.

Распад клеточной массы сопровождается освобождением ка­лия из клеток. Из-за имеющейся олигурии кислые продукты ме­таболизма задерживаются в организме, смещая реакцию крови в сторону метаболического ацидоза. В плазме крови увеличивается содержание калия. Постепенно происходят глубокие расстрой­ства КЩС, практически всех видов обмена вещества, страдает общий и местный иммунитет, резко снижаются репаративные возможности организма. Наряду с имеющейся раневой инток­сикацией, особенно у больных с сформированными свища­ми, это способствует развитию истощения, почечно-­печеночной и сосудистой недостаточности с летальным исхо­дом в 6-40% случаев.

Более благоприятное течение отмечается при низких сформи­рованных тонко- и толстокишечных свищах. Последние не со­провождаются обезвоживанием, глубоким нарушением обмена веществ, истощением больных. Длительное существование пол­ных свищей приводит к глубоким атрофическим изменениям в слизистой оболочке отводящего отдела кишечника, что доста­точно часто обусловливает тяжелое течение послеоперационного периода после хирургического лечения по поводу свищей.

Классификация

Кишечные свищи подразделяются по этиологии, морфологическому признаку, функции, имеющимся осложнениям.

По этиологии выделяют врожденные и приобретенные сви­щи. Врожденные свищи составляют 1,5-2,5 % общего их количе­ства и существуют в двух вариантах. Первый вариант характери­зуется недоразвитием конечного отдела кишечника и открывает­ся непосредственно на поверхности тела. При втором варианте одна из петель тонкой кишки сообщается с внешней средой через дивертикул. Чаще такие свищи открываются в область пупка и являются результатом незаращения желточного протока. Приоб­ретенные свищи могут быть травматическими, послеоперационными, воспалительными. Травматические свищи образуются по­сле проникающих ножевых, огнестрельных ранений брюшной полости, забрюшинного пространства, закрытой травмы живота. Послеоперационные свищи составляют более 50 % всех приобре­тенных свищей. Они обусловлены вовремя не диагностирован­ными ранениями стенки полого органа (ушиб, десерозация, гема­тома, разрыв), несостоятельностью швов сформированных ана­стомозов, ушитых ран кишки, культи двенадцатиперстной киш­ки, резецированной тонкой и толстой кишок; оставлением в брюшной полости инородных тел (марлевые салфетки, металли­ческие осколки и т. д.). Особую группу послеоперационных сви­щей составляют искусственные свищи. Они формируются в виде: 1) энтеростомы для питания больных (лечебные свищи) и деком­прессии кишечника при острой кишечной непроходимости, пе­ритоните; 2) противоестественного заднего прохода у лиц с опу­холями толстого кишечника (разгрузочные свищи).

Появление воспалительных свищей связано: 1) с прогресси­рованием или возникновением после воспалительно- деструктивного процесса в брюшной полости (перитонит, аппен­дицит, гинекологические заболевания, дивертикулез толстого кишечника, забрюшинная флегмона, туберкулез, актиномикоз); 2) с самопроизвольным вскрытием наружу пара- аппендикулярного абсцесса, саморазрешением ущемленной гры­жи; 3) с прорастанием злокачественной опухолью кишки брюш­ной стенки.

По морфологическому признаку свищи подразделяются: по характеру имеющегося сообщения, по степени сформированности, по строению свища, по количеству имеющихся сообщений, по локализации.

По характеру имеющегося сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние кишечные свищи образуются между полыми органами брюшной полости. Наруж­ные свищи представляют собой сообщение полых органов с по­верхностью брюшной стенки.

По степени сформированности выделяют несформированные и сформированные свищи. К несформированным относятся сви­щи, характеризующиеся непосредственным открытием просвета кишки в гнойную или гранулирующую рану, гнойную полость, свищи, слизистая оболочка которых прочно срослась с кожей. Сформированные свищи имеют четкое сообщение с внешней средой.

По строению различают трубчатые и губовидные свшци. Трубчатый свищ представляет собой изолированный канал, вы­стланный грануляционно-рубцовой тканью или покровным эпи­телием, соединяющий просвет кишки с кожей. Его размеры и форма вариабельны. Свищевой ход может быть коротким или длинным, извилистым или прямолинейным, иметь множество внутренних и наружных отверстий. В ряде случаев на его пути.находится гнойная полость. Наружный диаметр трубчатого ки­шечного свища значительно меньше, чем губовидного. Основным признаком губовидного свища является непосредственное срастание слизистой оболочки кишки по краю дефекта ее стенки с кожей.

По количеству имеющихся сообщений свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле, на разных пет­лях одного или различных отделов кишечника).

По локализации различают свищи в тонком кишечнике (две­надцатиперстная кишка, тощая (высокие), подвздошная (низкие) кишки) и в толстом кишечнике (слепая, восходящая кишки, пе­ченочный изгиб, поперечная ободочная кишка, селезеночный из­гиб, нисходящая, сигмовидная, прямая кишки).

По функции выделяют полные и неполные кишечные свищи. При полных свищах все кишечное содержимое поступает наружу, при неполных — определенная его часть проходит в отводящую пет­лю кишечника. В ряде случаев к формированию полных губовидных свищей ведет образование шпоры. Она представляет со­бой выпячивание в виде перемычки задней стенка кишки. Разли­чают ложные и истинные шпоры. Ложные шпоры подвижные, самостоятельно или под действием извне вправляются в глубь брюшной полости. Истинные шпоры прочно фиксированы. Именно при выраженной шпоре кишечное содержимое не по­ступает в отводящую кишку петлю, а изливается наружу.

Осложненные свищи могут иметь: 1) местные осложнения (гнойные затеки, абсцессы, флегмона, кровотечение из свища); 2) общие осложнения (нарушение водно-солевого, белко­вого обменов, почечная недостаточность, истощение).

Симптомы кишечных свищей

Внутренние кишечные сви­щи, как правило, ничем не проявляются. Однако при, высоких тонко-толстокишечных соустьях могут отмечаться прогресси­рующее похудание, диарея. Основным признаком наружных ки­шечных свищей является наличие на коже отверстий, через ко­торые выделяется кишечное содержимое. При высоких тонкоки­шечных свищах оно жидкое, желто-зеленого цвета, пенящееся, с остатками непереваренной пищи. Содержимое низких тонкоки­шечных свищей более вязкое, а толстокишечных — оформленное. Наряду с выделением кала у больных с толстокишечными сви­щами наблюдается отхождение газов. Кожные покровы в окруж­ности наружного отверстия свища мацерированы, изъязвлены. Больные с высокими длительно существующими тонкокищечными свищами обезвожены и истощены. Некоторые из них те­ряют до 25-50 % массы тела. Постоянно их беспокоит жажда.

Отмечаются сдвиги в нервно-психической сфере ( , возбуждение, раздражительность или, наоборот, депрессия, ади­намия, интоксикационные психозы). Кожные покровы и видимые слизистые больных сухие. АД снижено. Пульс учащен, суточный диурез уменьшен. В крови определяются повышение гематокритного числа, гипо- и диспротеинемия, снижение общего коли­чества электролитов, увеличение мочевины, остаточного азота, непрямого билирубина.

Сформированные толстокишечные свищи не сопровожаются столь выраженной симптоматикой. Основными их признаками являются выделение кала и воспалительные изменения окру­жающей кожи. Клинические проявления наружных свищей ки­шечника становятся более выраженными в случае присоединения различных осложнений: эвагинации приводящей петли через свищ с ее ущемлением; кровотечения из свища; отторжения кишки со свищом от брюшной стенки с развитием перитонита или гнойно-каловых затеков.

Диагностика кишечных свищей. Обследование больных с кишечными свищами включает визуальное исследование раны со свищом, использование красителей, проведение лабораторных, рентге­новских и эндоскопических методов исследования.

Осмотр наружного отверстия свища и его отделяемого, паль­цевое исследование свищевого хода дают первое представление о локализации и морфологических характеристиках свища.

Расположение свища, его функция могут быть оценены на ос­новании проб с красителями. Наиболее часто больному дают вы­пить метиленовый синий или ставят с ним клизму. По времени появления красящего вещества и судят об уровне нахождения кишечного свища. В. какой-то степени этому помогает определе­ние содержания в отделяемом свища билирубина, ферментов поджелудочной железы, мочевины.

Вид и размеры свища, состояние слизистой оболочки отводя­щих сегментов кишечника устанавливаются с помощью , эндоскопической техники — фиброколоноскопии, фиброгастроскопии и т. д., а также рентгенологического исследования. Оно включает обзорное полипозиционное исследование брюшной полости, контрастные методы: фистулографию, пассаж бария по тонкому кишечнику, ирригоскопию, компьютерную томографию и т. д. Часто указанные методы диагностики кишечных свищей сочетаются.

Лечение кишечных свищей

Как правило, больным с кишечными свищами назначается консервативное лечение, которое позволяет добиться заживления 40-50% неполных трубчатых и несформированных губовидных свищей. Одновременно это является подготовкой к операции у больных со сформированными губовидными свищами.

Комплексная консервативная терапия включает: назначение калорийного питания, регуляцию секреторной и моторной функ­ций органов желудочно-кишечного тракта, устранение имею­щихся в организме расстройств гомеостаза (нарушений белково­го, углеводного, жирового обменов, водно-электролитного ба­ланса и т. д.), симптоматическую терапию, местное лечение. По­следнее предполагает купирование гнойно-восцалительного про­цесса в тканях, окружающих свищ; предохранение их от воздей­ствия кишечного отделяемого; уменьшение или прекращение по­терь кишечного содержимого.

Для защиты кожи от действия кишечного отделяемого используются физические, биохимические и меха­нические способы. Физические способы основаны на примене­нии пасты Лассара, клея БФ-2, БФ-6, силиконовой пасты, полимеризующейся пленки, которая наносится на кожу, окружающую наружное отверстие свища. В основе биохимических способов защиты лежит нейтрализация пищеварительных соков: 1) тампонами, смоченными яичным белком, которые помещают­ся непосредственно на свищ; 2) постоянным орошением раны раствором молочной кислоты (1 л изотонического раствора на­трия хлорида+4,7 л раствора молочной кислоты) и т. д.

Механические способы направлены на уменьшение или пре­кращение выделения из свища путем закупорки его наружного отверстия различными обтураторами, пелотами, обтурирующими заслонками и повязками, специальными аппаратами. По срокам использования обтурирующие устройства подразделяют­ся на временные и постоянные. Временная обтурация проводится в течение какого-либо ограниченного срока, постоянная — пожизненно. Последний метод наиболее часто применяется у боль­ных с сигмостомами, когда обтуратор извлекается только для удаления из кишечника кала и газов.

Хирургическое вмешательство проводится для закрытия не­заживающих на: фоне консервативного лечения трубчатых и Практически всех губовидных свищей. Плановые операции вы­полняются не ранее 2-3 мес. после излечения перитонита.

Среди всех способов хирургического лечения кишечных свищей наиболее известны четыре вида операций. Два из них имеют исто­рическое значение и применяются крайне редко. Так, операция выскабливания свища производится у больных с небольшими трубчатыми свищами. Кюретаж осуществляется только в устье свища и наружной его части. Операция имплантации устья и ка­нала свища в периферический отдел кишечника находит еще меньшее число сторонников и иногда выполняется при свищах двенадцатиперстной кишки. .

Наиболее широко распространены различные модификации операций резекции участка кишки, несущей свищ (пристеночная, циркулярная).

В случаях сложных кишечных свищей более целесообразно использование операции выключения (полного и неполного) свищей. Суть операции неполного выключения состоит в наложении анастомоза между приводящим к свищу и отводящим от свища участком кишки. При полном выключении приводящая и отводящая петли кишечника прошиваются между анастомозом и свищом, а затем выключенная часть кишки вместе со свищом удаляются. Наиболее часто этот вид операции применяется при множественных свищах и в случае высоких свищей у больных с быстро ухудшающимся состоянием.

В качестве вариантов операции при небольших неполных трубчатых и губовидных свищах применяются внебрюшинные методы их закрытия, а при остальных - внутрибрюшинные. Сущность внебрюшинных методов лечения заключается в выде­лении стенки свища в зоне свищевого хода с ушиванием дефекта двухрядным швом.

При наличии полных наружных свищей разработан также ме­тод лечения путем создания обходных анастомозов с помощью постоянных магнитов. Постоянные магнитные устройства вво­дятся в отводящий и приводящий отделы кишечной петли, несу­щей свищ, под общим обезболиванием мануально или инстру­ментально и сопоставляются. Это приводит к сдавлению соеди­ненных участков кишечной стенки. К 5-7-м суткам сдавленные ткани отторгаются, а по периферии зоны компрессии формирует­ся бесшовный анастомоз. После стихания острого воспаления как в брюшной полости, так и в окружающих наружное отверстие свища тканях, нормализации общего состояния больных произ­водится радикальная операция закрытия свища.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

– неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.

МКБ-10

K63.2

Общие сведения

Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.

Причины кишечного свища

Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит , болезнь Крона , дивертикулы кишечника , рак, актиномикоз , туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа , патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота . Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы , перитонит , кишечная непроходимость , несостоятельность швов на кишечной стенке.

Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.

Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.

Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность , поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.

Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.

Классификация кишечного свища

По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки . Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости ; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.

Существует несколько морфологических классификации данной патологии. По типу сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открываются на поверхность кожи. Смешанные свищевые ходы имеют выход и в другие органы, и на кожу. Также выделяют сформированные и несформированные типы. К несформированным относят свищи, открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ). Сформированные свищи характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого. Также свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле кишки, на разных петлях, в разных отделах кишечника).

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.

По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит , эвентрация кишечника), общих (истощение , депрессия).

Симптомы кишечного свища

Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности . Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис , дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Диагностика кишечного свища

Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.

Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости , мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости , обзорная рентгенография органов брюшной полости . Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия , фистулография (введение контраста в свищевой ход).

Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС , фиброколоноскопии . При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана , абсцесс , выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело ; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

Прогноз и профилактика кишечного свища

Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

Код МКБ-10

Кишечные свищи относятся к разряду тяжелейших хирургических патологий, количество которых постоянно возрастает в связи с увеличением общего числа кишечных воспалительных заболеваний, чаще всего являющихся виновниками образования противоестественных коммуникаций между органами.

Первое хирургическое вмешательство, направленное на устранение наружного калового свища, было произведено швейцарским хирургом Сезаром Ру в 1828 году. С той поры методика выполнения подобных операций постоянно совершенствовалась, врачи занимались разработкой внебрюшинных методов хирургического лечения.

В наши дни основное внимание уделяется своевременному выявлению кишечных свищей и их консервативной терапии.

Что такое кишечный свищ?

Кишечным свищом именуют наличие противоестественной полой коммуникации (свищевого хода), связывающей просвет кишечной трубки с другими полостями тела, близлежащими органами или кожными покровами. Внутренняя полость свищевого хода может быть выстлана слоем собственных эпителиальных клеток или зернистых соединительнотканных структур.

Кишечные свищи бывают наружными (соединяющими кишечный просвет с поверхностью тела) и внутренними (соединяющими один внутренний орган с другим). О наличии внутренних свищей пациент долгое время может не догадываться, поскольку они зачастую никак не заявляют о себе.

При наличии наружных свищей содержимое желудка или кишечника (каловые массы и газы) может вытекать во внутреннюю полость тела или наружу через аномальное отверстие на коже. При этом наблюдается мацерация (набухание и пропитывание тканей выделяемыми жидкостями) кожных покровов, окружающих свищ.

В международной классификации болезней десятой версии (МКБ-10) кишечные свищи отнесены к XI классу, объединяющему болезни органов пищеварения, под кодами:

• К31.6 – желудочно-ободочнокишечный свищ;
• К38.3 – свищ аппендикса;
• К60.4 – полный кожный свищ прямой кишки;
• К60.5 – аноректальный свищ;
• К63.2 – кишечный свищ.

Кишечно-генитальные (у женщин) и пузырно-кишечный свищи отнесены к XIV классу, объединяющему болезни мочеполовой системы под кодами N82.2-N82.4 и N32.1 соответственно.

Причины

Классификация

В зависимости от времени формирования кишечные свищи могут быть врожденными и приобретенными.

• Будучи довольно редким (их число не превышает 2,5% от общего количества случаев) явлением, врожденные свищи чаще всего являются следствием недоразвития кишечной трубки или незаращения пупочно-кишечного протока.
• Примерно половина случаев приобретенных патологий приходится на долю кишечных свищей, сформировавшихся в результате послеоперационных осложнений. К особой категории приобретенных кишечных свищей относят искусственно созданные отверстия, предназначенные для того, чтобы осуществить энтеральное питание или опорожнить кишечник больных, страдающих кишечной непроходимостью, перитонитом, кишечными опухолями. Если же речь идет о свищевых ходах, формирование которых не имеет никакого отношения к выполнению хирургических вмешательств, их возникновение может стать следствием: прогрессирования воспалительного очага; разрыва кишечной петли при неудачной попытке вправить ущемленную грыжу; самопроизвольного вскрытия абсцесса брюшной полости; прогрессирующего опухолевого процесса, ведущего к прорастанию брюшной передней стенки.

В основу морфологической классификации кишечных свищей могут быть положены разные принципы.

1. В зависимости от типа сообщения кишечные свищи бывают:

• Внутренними, соединяющими полость кишечной трубки с каким-либо из внутренних органов (мочевым пузырем, соседним отделом кишечника, маткой).
• Наружными, имеющими сообщение с поверхностью кожных покровов.
• Смешанными, характеризующимися наличием ходов, сообщающихся как с другими внутренними органами, так и с кожей.

2. В зависимости от этиологии возникновения кишечные свищи могут быть:

• травматическими;
• наложенными с лечебной целью;
• сформировавшимися вследствие болезней кишечника.

3. В зависимости степени сформированности кишечные свищи бывают:

• Сформированными, имеющими четко выраженный изолированный свищевой ход, выстланный грануляционно-рубцовой или эпителиальной тканью и сообщающийся с внешней средой. Такие свищи принято называть трубчатыми. Ходы трубчатых свищей (у некоторых из них бывает по нескольку наружных и внутренних отверстий), имеющих вариабельную форму и размеры, способных быть прямолинейными и извилистыми, имеют устье, диаметр которого существенно уже, чем у губовидных.
• Несформированными, открывающимися либо в заполненную гноем полость, либо в гранулирующую рану на брюшной стенке. К этому типу относятся губовидные свищи, лишенные свищевого хода из-за того, что слизистая оболочка кишки по самому контуру дефекта ее стенки приросла к поверхности кожи.

4. Количество кишечных свищей позволяет подразделять их на:

• Единичные.
• Множественные (располагающиеся как на одной, так и на разных кишечных петлях; иногда кишечные свищи одновременно образуются в разных отделах тонкого и толстого кишечника).

5. В зависимости от продвижения (пассажа) кишечного содержимого свищи бывают:

• Полными, характеризующимися тем, что наполнение кишечника выходит из него полностью, не попадая в просвет отводящей петли. Полные свищи нередко имеют так называемую кишечную шпору – истинную или ложную. Под истинной шпорой понимают наличие постоянного неустранимого выпячивания кишечной стенки, находящейся с противоположной стороны от свища, внутрь кишечной трубки, перекрывающего ее просвет. Ложная шпора представляет собой подвижное выпячивание кишечной стенки, которое самостоятельно или под внешним воздействием легко вправляется внутрь брюшной полости. Наличие истинных шпор чаще всего приводит к формированию губовидных свищей полного типа.
• Неполными. При наличии свищей этого типа кишечное содержимое выходит из кишечника лишь частично.

6. Наличие осложнений позволяет подразделять свищи на:

• Неосложненные.
• Осложненные. Осложнения местного характера могут быть представлены флегмоной брюшной стенки, каловыми или гнойными затеками, абсцессами. Помимо этого, формирование свищей может спровоцировать возникновение свищевых кровотечений, энтеритов, парастомальных грыж и выпадение кишки. К числу осложнений общего характера можно также отнести: недостаточность функционирования почек, выраженную кахексию, всевозможные нарушения белкового и водно-солевого обменов.

7. В зависимости от уровня локализации свищи бывают:

• Высокими (к этой категории относят свищи, поразившие тощую и двенадцатиперстную кишки).
• Низкими (в эту группу входят кишечные свищи, облюбовавшие подвздошную и толстую кишки).
• Смешанными.

8. В зависимости от характера отделяемого кишечные свищи бывают:

• слизистыми;
• каловыми;
• гнойными;
• комбинированными.

Симптомы

Клиническая симптоматика, сопровождающая наличие кишечных свищей, по большей части определяется временем их формирования, особенностями локализации и морфологического строения:

• Самым благоприятным течением и отсутствием тяжелой общей симптоматики характеризуются сформированные свищи, в то время как несформированные свищи сопровождаются тяжелой интоксикацией, возникающей по вине воспалительного процесса, поражающего устье свищевого канала.
• Существование внутренних межкишечных свищей может в течение длительного времени оставаться бессимптомным.
• Кишечно-пузырные и кишечно-маточные свищи характеризуются появлением примеси каловых масс в моче и выделением кала из влагалища во время мочеиспускания, а также наличием воспалительного процесса в органах малого таза.
• Высокие толсто- и тонкокишечные соустья сопровождаются стойкой диареей и постепенно прогрессирующей потерей веса.
• Наружные кишечные свищи характеризуются наличием аномальных отверстий на поверхности кожных покровов, из которых обильно вытекает содержимое кишечника. При наличии высоких тонкокишечных наружных свищей оно является жидким, пенящимся, окрашенным в зеленовато-желтый цвет, содержащим желчь, остатки непереваренного химуса, панкреатический и пищеварительный сок. На поверхности кожных покровов, окружающих свищевое отверстие, стремительно развивается дерматит и мацерация. В результате значительной потери жидкости при высоком тонкокишечном свище происходит постепенная декомпенсация общего состояния и полиорганная недостаточность (тяжелейшее патологическое состояние, характеризующееся нарушением функционирования двух или сразу нескольких систем человеческого организма). При утрате 50% массы тела у больных развивается клиническая симптоматика обезвоживания и тяжелейшего истощения, они ощущают постоянную жажду. Кожа и слизистые оболочки пациентов отличаются повышенной сухостью, их артериальное давление снижено, а пульс учащен. Суточное выделение мочи (диурез) уменьшено.
• Для больных с длительно существующими тонкокишечными свищами характерно появление нервно-психических отклонений: интоксикационных психозов, бессонницы, возбуждения или депрессивного состояния, раздражительности, адинамии.
• Биохимический анализ крови при наличии тонкокишечных свищей свидетельствует об увеличении: гематокритного числа (так называют показатель, характеризующий общий объем красных клеток в крови), содержания билирубина, мочевины и остаточного азота, а также позволяет выявить наличие диспротеинемии (нарушения нормального соотношения между разными фракциями белков в крови).
• Протекание низких сформированных толстокишечных свищей, не приводящих к потере значительного количества жидкости, является не столь тяжелым. Благодаря сформированности каловых масс в толстом кишечнике выраженного дерматита и мацерации кожных покровов при них, как правило, не наблюдается.
• Выраженность клинической симптоматики, сопровождающей наружные кишечные свищи, усиливается при: отторжении кишки, пораженной свищом, от брюшной стенки с последующим возникновением гнойно-каловых затеков и перитонита; свищевых кровотечениях; эвагинации (выворачивании) приводящей кишечной петли через отверстие свищевого канала, чреватой ее ущемлением.

Диагностика кишечных свищей

Начальным этапом диагностики кишечных свищей является клинический осмотр пациента специалистом-гастроэнтерологом и хирургом.

В процессе первичной консультации врач осуществляет:

• визуальный осмотр аномального свищевого отверстия и кишечного отделяемого;
• пальцевое исследование (пальпирование) свищевого канала.

С помощью вышеперечисленных мер гастроэнтеролог получает первоначальное представление о расположении и морфологических характеристиках кишечного свища.

• Следующим этапом является выполнение клинически значимых проб с применением органического красителя – метиловой сини. Если врач подозревает наличие свища в тонком кишечнике, раствор красителя вводится в организм пациента пероральным (через рот) путем. Если свищ расположен в толстом кишечнике, водный раствор метиловой сини вводится при помощи клизмы. По тому, насколько быстро краситель окажется в кишечном отделяемом, устанавливают точную локализацию свища. К сожалению, данная методика не обладает высоким уровнем достоверности, поскольку скорость прохождения окрашенного раствора зависит от индивидуальных особенностей кишечника пациента: его всасывающей способности и состояния моторно-эвакуаторной функции. Большое значение имеет также наличие в нем спаечных процессов и характер морфологических изменений.
• Уточнить расположение свища можно с помощью лабораторного исследования свищевого отделяемого с целью выявления в нем ферментов поджелудочной железы, желчи и билирубина.

Ведущее значение в диагностике кишечных свищей имеет метод рентгенологического обследования, включающий процедуры фистулографии и рентгеноскопии кишечника и желудка.

• При выполнении фистулографии для контрастирования свищей в организм больного вводят взвесь сульфата бария и йодоконтрастное вещество (чаще всего применяют верографин или йодолипол). При наличии слишком узкого свищевого канала для введения контрастных веществ используют шприц с толстой иглой, имеющей тупой конец. Если просвет свищевого хода оказался широким, контрастные вещества вводят с помощью катетера, диаметр которого совпадает с диаметром патологического канала. После введения контрастных веществ выполняют серию рентгеновских снимков. С помощью фистулографии устанавливают точную локализацию кишечного свища, а также выявляют, есть ли затеки кишечного отделяемого и полости, имеющие сообщение со свищом. Чтобы определить, сообщается ли свищ с расположенными рядом с ним органами, в организм больного вводят бариевую взвесь и следят за ее продвижением по пищеварительному тракту. Это исследование помогает определить степень проходимости дистальных кишечных отделов и скорость пассажа пищевого кома по кишечнику.
• Процедуру ирригоскопии – рентгеноконтрастного исследования толстого кишечника – проводят после заполнения его взвесью сульфата бария (через клизму).
• Процедуру рентгенографии пассажа бария по отделам тонкого кишечника выполняют после перорального приема бариевой взвеси. Наблюдая за продвижением рентгеноконтрастного вещества, специалист делает серию прицельных рентгенограмм (временной интервал между снимками составляет от 30 до 60 минут). Процедуру завершают только после того, как все отделы тонкой кишки были проконтрастированы, а бариевая взвесь оказалась в слепой кишке.

Чтобы оценить состояние внутренних органов и выявить наличие сообщения со свищевым каналом, их подвергают:

• ультразвуковому исследованию;
• рентгенографии;
• мультисрезовой спиральной компьютерной томографии.

Для тщательного обследования состояния слизистых оболочек кишечника, выявления характера (истинных или ложных) шпор, осмотра внутреннего свищевого устья прибегают к помощи эндоскопических методик: эзофагогастродуоденоскопии и фиброколоноскопии.

Лечение

При наличии высоких тонкокишечных свищей больные проходят лечение в отделениях хирургии и интенсивной терапии.

Фото (картинка) операции на кишечный свищ по Мельникову

Пациенты, имеющие толстокишечные свищи, не сопровождающиеся выраженной клинической симптоматикой, могут лечиться амбулаторно или в гастроэнтерологических отделениях.

• На начальном этапе лечения кишечных свищей всегда прибегают к методам консервативной терапии . В первую очередь принимают меры, направленные на восполнение утраченной жидкости и нормализацию водно-электролитного обмена.
• При наличии выраженного дерматита, абсцессов и гнойных ран (в области, прилегающей к свищевому каналу) применяют дезинтоксикационную терапию , направленную на уничтожение инфекционного очага.
• Осуществляя местную терапию, применяют повязки , предусматривающие наложение антисептических мазей, паст, ферментных и гипертонических растворов. Главной задачей местной терапии является предохранение кожи от воздействия содержимого кишечника всеми доступными методами. Одним из наиболее востребованных способов является метод физического экранирования, состоящий в создании преграды между кожными покровами и жидким отделяемым кишечника при помощи полимерных пленок, специальных паст и медицинского клея БФ. В домашних условиях чрезвычайно популярен биохимический метод, сводящийся к обкладыванию свищевого отверстия стерильными салфетками, пропитанными молочной кислотой, белками яиц, молоком. Создание механической защиты осуществляют при помощи всевозможных обтураторов и аспираторов – специальных устройств, препятствующих выделению жидкого содержимого кишечника на поверхность кожи. Чтобы обезвредить и нейтрализовать панкреатический и желудочный сок, прибегают к помощи протеолитических ферментов и гистаминоблокаторов.
• В период консервативного лечения большое внимание следует уделять организации разнообразного и полноценного питания: оно может быть как энтеральным (поступающим в организм физиологически адекватным путем – через рот или желудочный зонд), так и парентеральным (доставляемым в организм не через слизистую кишечника, а в обход ее – обычно путем внутривенного введения). Адекватная консервативная терапия может закончиться закрытием сформировавшихся кишечных свищей трубчатого типа через четыре-восемь недель после начала лечения.
• Показанием к выполнению операции является наличие губчатых свищей , однако вышеописанные методики консервативной терапии применяются также и к ним, в качестве предоперационных мер. К хирургическому лечению трубчатых свищей прибегают, когда консервативная терапия не увенчалась самопроизвольным закрытием свищевого канала. Виновником неудовлетворительного заживления трубчатых свищей может стать: наличие кишечной непроходимости, сопутствующих болезней кишечника воспалительной этиологии; присутствие инородных тел (осколков, марлевых тампонов) внутри свищевых ходов; образование высоких свищей, дающих большое количество жидкого кишечного отделяемого; злокачественное опухолевое новообразование в стадии распада.
• Перед выполнением хирургической операции больной проходит тщательную предоперационную подготовку . Исключением являются случаи высоких тонкокишечных свищей, спровоцировавших развитие полиорганной недостаточности: на предоперационную подготовку таких больных отводится лишь несколько часов. В ходе операции, определив точное расположение кишечного свища, хирург осуществляет его иссечение (пораженный участок кишки также иссекается) и накладывает межкишечный анастомоз. В некоторых случаях прибегают к внебрюшинному закрытию свищевых ходов.

– неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.

МКБ-10

K63.2

Общие сведения

Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.

Причины кишечного свища

Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит , болезнь Крона , дивертикулы кишечника , рак, актиномикоз , туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа , патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота . Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы , перитонит , кишечная непроходимость , несостоятельность швов на кишечной стенке.

Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.

Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.

Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность , поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.

Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.

Классификация кишечного свища

По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки . Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости ; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.

Существует несколько морфологических классификации данной патологии. По типу сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открываются на поверхность кожи. Смешанные свищевые ходы имеют выход и в другие органы, и на кожу. Также выделяют сформированные и несформированные типы. К несформированным относят свищи, открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ). Сформированные свищи характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого. Также свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле кишки, на разных петлях, в разных отделах кишечника).

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.

По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит , эвентрация кишечника), общих (истощение , депрессия).

Симптомы кишечного свища

Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности . Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис , дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Диагностика кишечного свища

Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.

Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости , мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости , обзорная рентгенография органов брюшной полости . Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия , фистулография (введение контраста в свищевой ход).

Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС , фиброколоноскопии . При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана , абсцесс , выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело ; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

Прогноз и профилактика кишечного свища

Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

Код МКБ-10

В последнее время стали более распространенными. Поэтому все чаще встречается такая опасная хирургическая патология, как кишечные свищи или фистулы. Возникают они из-за некроза или повреждения стенки кишечника, вследствие чего его содержимое поступает в брюшную полость или наружу. При ранней диагностике в 40% случаев излечение возможно консервативными методами, но чаще всего для устранения патологии необходима операция. Большинство кишечных свищей сопровождается различными осложнениями, поэтому необходимо своевременное лечение.

Общая характеристика

Кишечный свищ – это аномально возникший ход или отверстие в стенке кишки, которые сообщаются с другими органами или выходят на поверхность тела. Через них выделяется содержимое кишечника. При этом организм теряет большое количество воды, электролитов, белков и ферментов. Открываться полость кишки может наружу на поверхность тела или же в другие органы брюшной полости. Это могут быть желчный или мочевой пузырь, мочеточники, влагалище.

Из свища наружу может выходить содержимое желудочно-кишечного тракта. В зависимости от того, где сформировался такой ход, это могут быть желчь, желудочный сок, непереваренная пища, слизь или каловые массы. При осложнениях могут выделяться также гной или кровь.

Классификация

Эта патология изучается в медицине уже очень давно. Создана обширная система классификации, которая помогает точно диагностировать и более эффективно лечить свищи. Ведь выбор методов терапии сильно зависит от их разновидностей.

При диагностике прежде всего определяют этиологию патологии. Различают врожденные, приобретенные и искусственно созданные кишечные свищи. Некоторые врожденные аномалии развития кишечника могут привести к обнаружению свища сразу после рождения ребенка. Такое бывает примерно в 2% случаев. В основном же патология является приобретенной в течение жизни. Половина случаев приходится на осложнения после хирургического вмешательства, остальные возникают из-за некроза стенок кишок. Различают еще искусственно созданные свищи, которые нужны для устранения непроходимости кишечника или для обеспечения пациенту питания через зонд.

По месту локализации свищи бывают высокими, средними и низкими. Они могут образоваться на , любом месте тонкого кишечника или толстой кишке. Различают также наружные, внутренние и смешанные свищи. Это определяется по тому, куда открывается полость кишки – на кожу или в другие органы.

Кишечные свищи могут быть полными или неполными. Во втором случае содержимое кишечника выходит не полностью, поэтому осложнения возникают реже.

Кроме того, различают трубчатые свищи, а также губчатые. Трубчатые свищи представляют собой полую трубку, которая выстлана рубцовой тканью. Она соединяет полость кишки с другими органами или поверхностью тела. Через них обычно выделяется не очень много содержимого кишечника, но, если канал узкий и длинный, возможны гнойные осложнения.

Губчатые свищи более опасны, так как представляют собой выпячивание стенок кишечника наружу. Слизистая срастается с кожей, образуя выпячивание, напоминающее губы. При этом иногда появляется шпора, которая мешает продвижению кишечного содержимого ниже свища. Поэтому развиваются серьезные осложнения. Все эти виды свищей являются сформированными. Несформированные свищи появляются после ранений или операций. Они представляют собой отверстие в стенке кишки.

Причины

Если свищ кишечника является врожденным, то появляется он из-за аномалий развития внутренних органов. Это могут быть незакрытие желчного протока, аномалии кишечно-пупочного протока. Появиться патология может также из-за механического повреждения стенок кишки при травме или хирургическом вмешательстве. Причем именно операция становится причиной кишечных свищей в половине случаев.

Травматическое повреждение кишечника может произойти при осколочных или ножевых ранениях, ударах в живот. Но такое в мирное время встречается редко. А вот осложнения после хирургического вмешательства – это довольно частое явление. Это может быть кишечная непроходимость, неправильно наложенные швы, появление абсцессов, длительное неоправданное дренирование. Иногда причиной патологии становятся врачебные ошибки, например, из-за неправильного удаления аппендикса, вскрытия абсцессов или интубации тонкой кишки. Также это может быть грубое проведение зондирования или оставление в брюшной полости марлевых тампонов.

Причиной появлении свища может стать врачебная ошибка при проведении операции на кишечнике

Появиться кишечные свищи могут также без механического повреждения из-за некроза стенки кишки. Причиной этого могут стать разные факторы:

• нарушение кровоснабжения;
• длительный воспалительный процесс;
• острый аппендицит;
• появление дивертикулов в кишечнике;
• наличие инородных тел;
• непроходимость кишечника;
• перитонит;
• ущемление грыжи;
• туберкулез кишечника;
• актиномикоз;
• раковые опухоли.

Симптомы

Проявления патологии зависят от места локализации свища, степени его сформированности, формы и причины появления. Почти бессимптомно протекают внутренние кишечные свищи, низко расположенные, а также хорошо сформированные трубчатые. В таких случаях иногда достаточно своевременной консервативной терапии для их закрытия.

Все остальные разновидности патологии протекают с различными внешними или внутренними симптомами. Сильные боли обычно возникают только при послеоперационных свищах, другие протекают почти безболезненно.

Но они сопровождаются другими симптомами:

• сильная интоксикация организма;
• тяжелая диарея;
• повышение температуры;
• сильное истощение и похудение;
• обезвоживание;
• почечная недостаточность;
• снижение артериального давления;
• тахикардия;
• слабость, снижение работоспособности;
• нарушение сна, депрессия и раздражительность;
• судорожные сокращения мышц.

Внешне больного с тяжело протекающей патологией можно опознать по сильной сухости и бледности кожи, у него конечности холодные, подкожные вены не видны. При образовании наружных свищей, когда содержимое кишечника вытекает на кожу, возможно появление дерматита, мацерации, гнойных затеков.

Осложнения

В некоторых случаях через свищ наружу может выходить до 10 литров кишечного содержимого. Организм теряет ферменты, белки, минералы, воду. Из-за этого развиваются различные осложнения, выраженность которых зависит от разновидности патологии и места ее локализации. Легче всего переносятся низко расположенные свищи толстого кишечника. Через них выходят обычно уже сформированные каловые массы, поэтому серьезных потерь микроэлементов не происходит.

Во всех остальных случаях могут развиться нарушения обменных процессов, анемия, гипокалиемия, дисбактериоз кишечника, снижается иммунитет. При образовании наружных свищей на коже могут образоваться абсцесс, гнойники или флегмона. Длительное течение патологии неблагоприятно отражается на психике больного. Часто развивается депрессия, появляется раздражительности или апатия. В самых тяжелых случаях болезнь оканчивается летальным исходом из-за обезвоживания организма, сильного истощения, гнойного воспаления или полиорганной недостаточности.

Чаще всего развиваются местные осложнения на коже из-за раздражения ее содержимым кишечника

Диагностика

Даже при образовании наружных свищей нельзя поставить точный диагноз без инструментальной диагностики. После беседы с пациентом для определения причины патологии и осмотра свищевого хода врач назначает обследование. Сначала проводятся анализы крови, мочи и отделяемого из полости свища. Определяется наличие билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов.

Для определения места локализации свища в кишечнике проводятся пробы с метиленовым синим красителем. Он вводится через рот, а при низких свищах – ректально. Место локализации определяется по времени, через которое краситель выходит наружу.
Дополнительно для уточнения диагноза и исключения других патологий проводится рентгенография брюшной полости с контрастом, ФЭГДС, УЗИ. Иногда требуется также проведение томографии, ирригоскопии, фиброколоноскопии.

Лечение

При неосложненных трубчатых свищах в 40% случаев эффективна консервативная терапия. Правильный выбор методов лечения приводит к закрытию свища и восстановлению функций кишечника. Во всех остальных случаях консервативные методы применяются в качестве симптоматической терапии и для подготовки к операции. Ведь от большинства свищей можно избавиться только с ее помощью. Поэтому сложные случаи заболевания лечатся в отделении хирургии, при легком течении возможно амбулаторное лечение у гастроэнтеролога.

Консервативные методы включают нормализацию питания, восполнение недостатка питательных веществ и жидкости, устранение метаболических нарушений, улучшение защитных сил организма. Кроме того, обязательно местное лечение, заключающееся в уменьшении потерь кишечного содержимого, купирование воспалительного процесса и ускорение заживления тканей.

Во многих случаях только с помощью операции можно избавься от свищей

Питание

Для предотвращения потерь питательных веществ очень важно правильно организовать питание больного. Оно должно быть более калорийным – от 8000 до 12000 кДЖ в сутки. Но при полных свищах тонкой кишки пища не будет усваиваться, так как сразу же будет выходить наружу. Поэтому часто применяется энтеральное, а иногда – парентеральное питание. При этом в отводящий отдел тонкой кишки ниже свища или непосредственно в кровь вводится раствор аминокислот, электролитов.

При этом применяются препараты, угнетающие ферментативную активность поджелудочной железы. Это Атропиносульфат, Контрикал, Трасилол. Иногда также назначаются средства, улучшающие моторику кишечника – Церукал, Сорбитол, Прозерин. Вводятся все лекарства инъекционно.

Восстановление работы ЖКТ

Кроме восполнения необходимых питательных веществ лечение кишечных свищей включает в себя устранение воспалительного процесса, уменьшение интоксикации организма, коррекцию нарушений обмена веществ и стимуляцию процессов регенерации слизистой. Необходимо также нормализовать секреторную и моторную функции желудочно-кишечного тракта, восстановить нормальное пищеварение.

Местное лечение

В состав комплексного лечения кишечных свищей обязательно входит местная терапия. Она нужна для того, чтобы купировать воспалительный процесс и защитить кожу от воздействия кишечного содержимого. Особенно серьезное повреждение кожи случается при высоких свищах тонкой или двенадцатиперстной кишки. При этом выделяется желчь, желудочный или панкреатический сок. Это очень агрессивные жидкости, вызывающие появление мацерации и изъязвлений на коже.

Чтобы защитить кожные покровы, применяются различные методы. Чаще всего используют физические или биохимические средства. Это могут быть различные мази, присыпки, другие лекарственные препараты или народные средства.

Механические методы представляют собой нанесение на кожу в области свища различных средств, препятствующих соприкосновению с ней кишечного содержимого. Эффективны для этого медицинский клей БФ2 или БФ6, паста Лассара, любая другая силиконовая паста.

В качестве биохимических методов используются средства, нейтрализующие раздражающее действие кислоты на кожу. Для этого рану орошают смесью раствора хлорида натрия и молочной кислоты. Эффективно для этого также применение народных методов. Например, на рану накладывают тампоны, пропитанные в яичном белке или молоке.

Применяются также синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, Лифузоль, Церигель. Для предотвращения гнойного процесса на коже полость раны орошается различными антисептическими растворами.

Обтурация

Обязательным методом лечения кишечных свищей в большинстве случаев становится обтурация, то есть закрытие отверстия свища с целью предотвращения выхода его содержимого. Возможно это только при отсутствии непроходимости кишечника.

Применяются для этого разные средства:

• Различные пелоты, заслонки или повязки, закрывающие отверстие свища снаружи.
• Внутрикишечные обтураторы вводятся в полость свища и закупоривают отверстие. Это дренажные повязки, резиновые трубки, баллоны с воздухом.
• Различные аппараты для аспирации кишечного содержимого. Это могут быть калоприемники, но чаще всего жидкость, выделившуюся через отверстие свища, вводят в отводящую часть кишки.

Операция

При осложненных трубчатых свищах, не заживающих при консервативной терапии, и во всех случаях при наличии губчатых свищей лечение возможно только хирургическим путем. Для этого применяются внебрюшинные, наружные, и внутрибрюшинные методы.

Наружные способы закрытия полости могут использоваться при неполных губчатых свищах небольшого размера. Производится выделение стенок кишки и ушивание раны. При проведении внутрибрюшинных операций чаще всего делается резекция поврежденной части кишки. Иногда требуется полное удаление участка, несущего свищ. Это делается после соединения приводящей и отводящей петель кишки с наложением анастомоза. Такую операцию еще называют выключением кишечного свища. После операции необходимо убедиться в сохранении проходимости кишечника.

Эта тяжелая хирургическая патология встречается довольно редко. Обычно больные вовремя обращаются к врачу и начинают лечение. Ведь от его своевременности зависит быстрота выздоровления и отсутствие осложнений.