Golirea incompletă a urinei la un copil. Vezica neurogenă la copii - cauze, tratament

Pentru cotatie: Kirillov V.I., Kireeva N.G. DISFUNCTII VEZICIALE NEUROGENE LA COPII // Cancer mamar. 1998. Nr. 9. S. 7

Baza disfuncției urinare, unul dintre cele mai frecvente motive pentru vizitele copiilor la practica nefrologică, este, de regulă, tulburările funcționale ale mecanismelor de stocare și golire a vezicii urinare fără leziuni neurologice și traumatice subiacente. Aceste afecțiuni pot provoca leziuni ale părților superioare ale sistemului urinar, inclusiv dezvoltarea bolii renale ireversibile și, prin urmare, necesită o abordare integrată atât în ​​ceea ce privește examinarea clinică și instrumentală, cât și tactica de tratament. Mecanismele afectate de acumulare si golire a vezicii urinare fara leziuni neurologice si traumatice predispunzatoare sunt in general responsabile de disurie, cea mai frecventa cauza de trimitere a copiilor in ingrijirea nefrologica.

Baza disfuncției urinare, unul dintre cele mai frecvente motive pentru vizitele copiilor la practica nefrologică, este, de regulă, tulburările funcționale ale mecanismelor de stocare și golire a vezicii urinare fără leziuni neurologice și traumatice subiacente. Aceste afecțiuni pot provoca leziuni ale părților superioare ale sistemului urinar, inclusiv dezvoltarea bolii renale ireversibile și, prin urmare, necesită o abordare integrată atât în ​​ceea ce privește examinarea clinică și instrumentală, cât și tactica de tratament.

Mecanismele afectate de acumulare si golire a vezicii urinare fara leziuni neurologice si traumatice predispunzatoare sunt in general responsabile de disurie, cea mai frecventa cauza de trimitere a copiilor in ingrijirea nefrologica.
Aceste afecțiuni pot provoca boli ale tractului urinar superior, chiar provocând modificări renale ireversibile, deoarece necesită o abordare cuprinzătoare pentru a fi utilizate atât în ​​studii clinice, cât și instrumentale și în tratament.

IN SI. Kirillov, profesor. Departamentul de boli ale copilăriei, Institutul Medical Stomatologic din Moscova
N.G. Kireeva, medic rezident. Spitalul de Copii din Moscova Sf. Vladimir

Prof. V.I.Kirilov, Departamentul de boli ale copilăriei, Institutul Medical Stomatologic din Moscova
N.G.Kireyeva, grefier, Spitalul de Copii Orașul Sfântul Vladimir, Moscova

Datorită etiologiei neclare a tulburărilor funcționale ale vezicii urinare și lipsei frecvente de confirmare instrumentală, o mare varietate de termeni sunt folosiți pentru a le desemna: sindroame de urinare disfuncțională, neurogenă non-neurogenă. vezica urinara, vezica neurogena subclinica, vezica neuropata oculta etc. La baza multor disfunctii urinare, cel putin cele care pot duce la afectarea tractului urinar superior, este o lipsa de coordonare a activitatii detrusorului, colului vezical sau sfincterului extern. Aceste tulburări apar fie singure, fie în combinație și conduc adesea la creșterea presiunii intravezicale fără procese patologice evidente neurologice subiacente.

Patogeneza

Urinarea este un act complex, iar modul său matur include funcția coordonată a unui număr de formațiuni musculare, când contracția volitivă a detrusorului este însoțită de relaxarea sfincterului extern cu golirea vezicii urinare sub presiune relativ scăzută. La nou-născuți și copii din primele luni de viață, urinarea este involuntară, cu închiderea arcurilor reflexe la nivelul coloanei vertebrale și mesenencefalului. În această perioadă, funcțiile detrusorului și sfincterului sunt de obicei bine echilibrate.
Pe măsură ce copilul crește în timpul formării unui model de urinare adult (până la 2, 5 - 3 ani), 3 factori sunt importanți. Primul este o creștere a capacității vezicii urinare (de 6 ori) cu scăderea frecvenței de urinare; a doua este dobândirea controlului asupra sfincterului și a altor mecanisme uretrale responsabile de inițierea și încetarea micțiunii; a treia este apariția inhibării reflexului urinar, care este efectuată de centrii corticali și subcorticali inhibitori. Până la reperul specificat trăsătură distinctivă maturizarea actului de urinare este o creștere a presiunii intravezicale în timpul fazei de acumulare comparativ cu copiii mai mari. De la vârsta de 1,5 ani, majoritatea copiilor dobândesc capacitatea de a simți umplerea vezicii urinare. Controlul cortical asupra centrilor subcorticali se stabileste intre varsta de 3 si 5 ani. În acest sens, majoritatea cazurilor de disfuncție urinară apar între 3 și 7 ani.
Orez. 1. Complexe clinice de simptome ale disfuncțiilor neurogenice ale vezicii urinare

Cel mai frecvent tip de disfuncție a vezicii urinare, o vezică instabilă, este cauzată de persistența contracțiilor detrusorului neinhibate din cauza maturării întârziate a centrului miccional (inhibitor) din cortexul cerebral sau tractul reticulo-spinal. Motiv posibil tipul patologic specificat de urinare este encefalopatia perinatală, precum și unul dintre rezultatele sale - copilărie paralizie cerebrală, în care hiperreflexivitatea detrusorului poate fi singura manifestare.
Se subliniază un anumit efect advers al estrogenilor asupra urodinamicii tractului urinar superior și inferior. În special, hiperreflexia la fetele cu vezică urinară instabilă este însoțită de o creștere a saturației estrogenului, ceea ce determină o creștere a sensibilității receptorilor M-colinergici la acetilcolină. Așa se explică predominanța copiilor de sex feminin în totalul lotului de pacienți cu afecțiuni urinare de natură funcțională.

Tabelul 1. Clasificarea disfuncțiilor neurogenice ale vezicii urinare
Disfunctii	Manifestări
Plămânii	sindromul frecvenței diurne · urinare Incontinență de stres incontinență urinară când râzi enurezis nocturn
Mediu-grea	Sindromul vezicii leneșe (vezică hipotonică mare, hiporeflexie detrusor, urinare rară) Vezica urinara instabila (hiperreflexiva) (vezica infantila persistenta, hipertensiune arteriala imatura-hiperreflexie detrusor)
Greu	Sindromul Hinman (vezica urinară neurogenă non-neurogenă, disinergie detrusor-sfincteriană Sindromul Ochoa (sindromul urofacial)

În condiții de automatism insuficient inhibat al vezicii urinare, în absența relaxării adecvate a sfincterului extern, apare o creștere a presiunii intravezicale. O astfel de disinergie este posibilă și în cazurile în care un copil, pe fondul hipertonicității vezicii urinare, încearcă să rămână uscat prin eforturi voliționale. În această situație, există posibilitatea dezvoltării eșecului mecanismului de închidere a anastomozei ureterovezicale, care în condiții normale asigură protecție anti-reflux. Refluxul vezicoureteral (RVU) rezultat reprezintă principalul pericol de disfuncție neurogenă în raport cu afectarea tractului urinar superior.

Ținând cont de probabilitatea mare ca RVU să fie cauzată de disfuncții neurogenice ale vezicii urinare, acestea ajung din ce în ce mai mult la concluzia unui management conservator al pacienților cu reflux folosind anticolinergice și măsuri care îmbunătățesc urodinamica. Astfel de tactici cresc semnificativ frecvența rezoluției RVU la copiii primilor ani de viață și îmbunătățesc rezultatele operațiilor antireflux. S. Greenfield și J. Wan sugerează o perioadă medie de observație pentru RVU - 4 - 5 ani (vârsta de formare a unui model de urinare adult), după care, dacă persistă, trebuie întreprinsă intervenția chirurgicală.

Tabelul 3. Semne clinice sindromul Hinman

incontinență urinară noaptea și ziua Constipație cronică și encoproză ITU recurentă absența anomaliilor anatomice ale tractului urinar superior și inferior, precum și a patologiei neurologice · trăsături ale stării psihice: lipsa de individualitate. Mediu psihologic nefavorabil scăderea funcției de excreție a azotului a rinichilor cu dezvoltarea cronică insuficiență renală. Hipertensiune arteriala Modificări cu raze X: obstrucție ureterovezicală, RVU, dilatare a sistemului urinar superior, cicatrici la rinichi, contracție secundară a rinichiului influență pozitivă educație, terapie sugestivă și antrenament vezicii urinare eșecul chirurgiei reconstructive

O altă posibilă consecință gravă în condiții presiune ridicataîn vezică - hidronefroză, a cărei dezvoltare se explică prin constricția segmentului vezicouretral pe fondul hipertrofiei detrusorului.
Pierderea integrității funcționale a detrusorului, gâtului vezicii urinare și sfincterului extern este cauza tulburărilor dizurice (în special, incontinența urinară), a căror tip și natură este determinată de activitatea dominantă a acestor formațiuni musculare. Disfuncția neurogenă a vezicii urinare este agravată de infecții tractului urinar(UTI) din orice locație. În același timp, pot iniția unele variante de disfuncție urinară.
Astfel, această patologie poate fi însoțită doar de tulburări de urinare care nu provoacă abateri grave în sănătatea copilului și provoacă doar o senzație de disconfort. Cu toate acestea, pot fi mai multe consecințe grave(Fig. 1) .

Clasificare

Fără a scăpa în niciun fel de meritele clasificării disfuncțiilor neurogenice ale vezicii urinare prezentate în excelenta monografie editată de M.D. Javad-Zadeh și V.M. Derzhavin, trebuie remarcat faptul că se bazează pe caracteristici pur funcționale, care sunt evaluate folosind metode speciale(cel putin cistometrie). Nu există nicio îndoială cu privire la necesitatea utilizării testelor pentru studiul urodinamicii la pacienții cu tulburări urinare într-un număr de cazuri. Cu toate acestea, într-un larg practica clinica, inclusiv spitalele de nefrologie și urologie, tehnologiile pentru detalierea funcțiilor vezicii urinare lipsesc de obicei.

Tabelul 4. Măsuri de diagnostic pentru disfuncția urinară

Obligatoriu · Ritmul zilnic al urinarii spontane („profil gol”, „jurnal urinar”) · Ultrasonografie · Examinarea urinei, inclusiv metode bacteriologice Evaluarea urodinamicii tractului urinar inferior folosind urofluometrie, cistometrie, profilometrie uretrale, electromiografie* Electoral (după indicații) Cistografia de vaccin Cistoscopie Urografie ·Măsurare tensiune arteriala · Studiul concentrației și al funcției de excreție a azotului a rinichilor** Cistografie de vaccinare Cistoscopie Urografie Măsurarea tensiunii arteriale Studiul concentrației și al funcției de excreție a azotului a rinichilor** *Dacă este imposibil să se utilizeze toate aceste metode, ar trebui să se acorde preferință cistometriei retrograde. **Suplimentat prin evaluarea excreției urinare a albuminei și a proteinelor cu greutate moleculară mică, dacă aceste metode sunt disponibile.

În plus, această clasificare nu implică împărțirea variantelor de disfuncție urinară în amenințătoare (în raport cu afectarea părților supraiacente ale sistemului urinar) și afecțiuni monosimptomatice semnificativ mai blânde, cu doar tulburări dizurice. Identificarea acestor opțiuni pe baza complexului de simptome clinice ne permite să determinăm domeniul de aplicare al procedurilor de diagnosticare.
Atractivitatea clasificării Y. Homsy constă în împărțirea disfuncțiilor vezicii urinare în funcție de severitate, în funcție de probabilitatea de implicare a sistemului urinar superior. În plus, se ține cont de integritatea funcțională a detrusorului și a activității sfincterului extern. Această abordare, în opinia noastră, este cea mai apropiată de medicii pediatri practicanți (Tabelul 1).

Orez. 2. Indicatori cistometrici.
Primul + marchează primul impuls de a urina, al doilea + - impuls imperativ

	A - copil sanatos(11 ani). Volumul fluidului injectat retrograd (V) și presiunea în vezică urinară (P) se încadrează în standardele de vârstă (V+ = 146 ml, V++ = 238 ml; P+ = 8,2 cm H2O, P++ = 12,7 cm H2O). Nu există scăderi semnificative de presiune în vezică în timpul umplerii acesteia, care caracterizează gradul proceselor de adaptare (A+ = 88%, A++ = 79%);
	b - un copil bolnav (5 ani) cu vezica hiperreflexiva neadaptata. Volum de umplere scăzut la primul (V+ = 7 ml) și imperativ (V++ = 65 ml) îndemn. Creșterea presiunii în vezică (P+ = 36,5 cm H20, P++ = 29,1 cm H20). Fluctuații semnificative ale presiunii intravezicale în faza de acumulare (A+ = -17%, A++ = 23%).

Sindromul de frecvență în timpul zilei (DFMS). Descris pentru prima dată de S. Koff și M. Byard în 1988. Manifestările clinice constau în apariția bruscă a unei nevoi frecvente de a urina (după 15 - 20 de minute). Mictația este nedureroasă, iar examenul urodinamic nu evidențiază anomalii semnificative. Acest complex de simptome poate persista de la 2 zile la câteva luni și de obicei dispare spontan, cedând în același timp și anticolinergicelor.
Incontinență de stres. O variantă rară a disfuncției urinare, care se manifestă la fetele de pubertate atunci când se încordează în timpul urinării. exerciții de gimnastică. De obicei, cantitățile de urină omise sunt foarte mici. Prevenirea acestei disfuncții ușoare se reduce la golirea vezicii urinare înainte de activitatea fizică.
Incontinență urinară când râzi. Este frecventă în rândul fetelor prepuberale și pubertare și uneori este însoțită de golirea completă a vezicii urinare. Când studiem urodinamica în în cazuri rare prezinta contractii neinhibate ale vezicii urinare (vezica hiperreflex). Această afecțiune autolimitată poate răspunde la anticolinergice sau simpatomimetice.
Enurezis nocturn. O afecțiune monosimptomatică, de 3 ori mai frecventă la băieți și aparent asociată cu o perturbare a maturizării mecanismelor corticale care asigură controlul voluntar al reflexului urinar. Enurezisul primar (în absența unei perioade de retenție urinară pe timp de noapte) este adesea cauzat de encefalopatie perinatală. Patologia poate fi de natură secundară după stresul emoțional, pe fondul durerii, oboselii, intoxicației în bolile somatice și infecțioase severe.

Examenul instrumental doar în cazuri rare relevă hiperreflexia vezicii urinare, mai ales noaptea. Cu toate acestea, episoadele de enurezis nu coincid cu indicatorii cistometrici. Enurezisul nocturn este rar însoțit de RVU, a cărui frecvență crește semnificativ în cazul unei combinații de incontinență urinară nocturnă și diurnă.
Înainte de a începe terapia, este necesar să excludeți un număr de stări patologice, capabil să apară cu enurezis (Tabelul 2).
În prezent, desmopresia (desamino-D-arginine vasopresiune - DDAVP) a fost utilizată pentru tratarea enurezisului datorită conexiunii stabilite a acestei afecțiuni cu o încetinire a formării nivelurilor circadiene normale ale secreției de hormon antidiuretic (ADH). Terapia de substituție cu acest medicament reduce incidența enurezisului la copiii cu deficit de ADH. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că DDAVP nu vindecă enurezisul și adesea efectul său nu depășește durata terapiei. În plus, rezultatele pe termen lung ale unui astfel de tratament nu au fost încă evaluate. Terapia complexă pentru enurezis nocturn, prezentată mai târziu în articol, dă rezultate pozitiveîn 60 - 80% din cazuri.
Sindromul vezicii leneșe. Este mai frecventă la fete și se caracterizează prin urinare rară la fiecare 8 până la 12 ore, care poate fi intercalată cu incontinență urinară. În acest caz, constipația este adesea observată, iar reținerea prelungită a urinei în vezică duce la dezvoltarea infecției părților inferioare ale sistemului urinar. Urinarea la această categorie de copii necesită un efort suplimentar din partea mușchilor anterioare perete abdominal, dar chiar și în aceste condiții este adesea intermitentă și nu este însoțită de golirea completă a vezicii urinare.
Din punct de vedere etiologic, urinarea rară poate avea caracter comportamental, sau un deficit clar subiacent al activității detrusorului (hiporeflexie). Nu există semne de obstrucție a ieșirii vezicii urinare. O caracteristică a tratamentului este de a asigura urinarea frecventă (la fiecare 2 ore), iar pentru evacuarea completă a urinei - urinare dublă. Când cantitati mari urina reziduala, se recomanda cateterismul periodic. În cazuri rare, această disfuncție este combinată cu ectazie a sistemului urinar superior.
Vezica urinară instabilă (hiper-reflex). Cea mai frecventă disfuncție urinară este o patologie care este cauzată de tulburări urodinamice. Se asociază cu o încetinire a dispariției contracțiilor neinhibate ale vezicii urinare. Modul automat de operare care elimină urina din vezică poate fi împiedicat de contracțiile sfincterului extern, controlul voluntar al căruia se stabilește în copilăria timpurie. În special, situație similară apare atunci când copilul dorește să rămână uscat și să se abțină de la urina. Aceasta seamănă vag cu tulburările urodinamice cu valve uretrale posterioare.
Tabelul 6. Măsuri terapeutice pentru disfuncțiile vezicii urinare neurogenice

Tip de disfuncție neurogenă	Urinați conform programului	Cateterizări periodice*	Terapia cu vitamine	Anticolinergice	Psihotrope și sedative	Profilaxia antibacteriană***	Fizioterapie***	Alte metode
SDchM								-
Incontinență urinară când râzi								-
Enurezis nocturn								desmopresină**
Sindromul vezicii leneșe								M-colinomimetice (aceclidină) Laxative
Vezica urinară instabilă (hiper-reflexivă).								Biofeedback
sindromul Hinman								Biofeedback Laxative Psihoterapie
sindromul Ochoa								?
*Cu o cantitate mare de urină reziduală și/sau exacerbarea ITU din cauza RVU. **Indicatii alternative. ***Pentru ITU pentru a preveni recidivele. ****Decodare în text. ? nu există date despre eficacitate.

Astfel, o vezică urinară instabilă creează condiții pentru creșterea presiunii intravezicale, care, la rândul său, poate provoca apariția RVU unilaterală sau bilaterală (la 30 - 50% dintre pacienți), adesea cu dezvoltarea nefropatiei de reflux. Această categorie de copii de obicei nu prezintă incontinență urinară; există adesea obstrucția segmentului ureterovezical, ducând la dilatarea ureterului și a pelvisului. Aceste variante ale vezicii urinare instabile, care apar cu hipercontractilitate severă a detrusorului, sunt observate la copiii de diferite grupe de vârstă, inclusiv primele luni de viață. Acest grup de pacienți nu este adesea inferior tratamentului cu anticolinergice.
La 60 - 70% dintre copii, activitatea detrusorului prevalează asupra rezistenței sfincterului extern, iar această disfuncție se manifestă prin frecvente impulsuri imperative și/sau dureroase, urinare involuntară și enurezis nocturn. Indiferent de variantele de hiperreflexie, ITU recurentă este frecventă. În cele mai multe cazuri, anticolinergicele, urinarea forțată și cateterismul intermitent provoacă rezolvarea RVU sau ajută la reducerea severității acestuia.
sindromul Hinman. Acest complex de simptome a fost descris pentru prima dată de F. Hinman și F. Bauman în 1973 și este cea mai severă variantă a disinergiei detrusor-sfincterului. Tabloul clinic este prezentat în tabel. 3.
Această patologie destul de rară este unică în ceea ce privește dezvoltarea modificărilor ireversibile la nivelul rinichilor pe fondul tulburărilor funcționale ale actului de urinare, atunci când nu există semne mecanice de obstrucție, care sunt principalele cauze ale nefrosclerozei în practica pediatrică. ÎN în acest caz, obstrucția rezultată este cauzată de relaxarea insuficientă a sfincterului extern la încercarea de a urina, ceea ce este confirmat de un studiu urodinamic prin scăderea debitului de urină, creșterea timpului de golire, creșterea sau scăderea presiunii intravezicale, prezența urinei reziduale, precum şi o vezică mare cu pereţii îngroşaţi.
Se presupune participarea unei componente psihologice la dezvoltarea acestei disfuncții, ținând cont de caracteristicile stării mentale și nefavorabile. istorie de familie(alcoolism, traume psihice, lipsă de educație etc.) la această categorie de pacienți. Psihoterapia la copii și familii poate îmbunătăți adesea urodinamica.
D. Varlam și J. Dippell, observând 9 fete cu sindrom Hinman timp de 5 ani, au găsit niveluri ridicate de creatinine la 8 dintre ele cu dezvoltarea insuficienței renale în stadiu terminal într-un caz. 5 copii au avut hipertensiune arterială (inclusiv criză hipertensivă).
Este indicat un management în 2 etape a acestei categorii de pacienţi. Prima (simptomatică) vizează în principal normalizarea urodinamicii și include cateterizarea periodică a vezicii urinare, urinarea frecventă prin metoda biologică. părere, anticolinergice, laxative, prevenirea antimicrobiană a ITU, precum și devierea urinei din pelvis în hidronefroză. R. Gonzalez și A. Mikael recomandă utilizarea diazepamului (seduxen) pentru relaxarea sfincterului. A doua etapă (etiologică) constă în efectuarea terapiei sugestive și a măsurilor educative (abilități igienice).
Sindromul Ochoa (sindromul urofacial). Descris în Columbia, iar frecvența sa în alte țări nu este încă cunoscută. Un sinonim pentru această patologie este sindromul urofacial, care este cauzat de o inversare a expresiei faciale atunci când râzi, creând impresia de țipăt sau plâns. Există o ipoteză care explică relația dintre expresia facială și disfuncția vezicii urinare. Constă în presupunerea apropierii centrelor de urinare și nervul facialîn trunchiul cerebral, iar tulburările din această zonă pot afecta unele funcții ale organelor.
Acest complex de simptome are multe caracteristici comune cu sindromul Hinman. Vârsta pacienților a variat între 3 luni și 16 ani. Se presupune un tip de transmisie autosomal recesiv. Tabloul clinic se caracterizează prin enurezis în timpul zilei și/sau nopții, constipație cronică, ITU recidivante, frecventa inalta RVU și ureterohidronefroză (datorită obstrucției ureterovezicale funcționale). Sindromul Ochoa prezintă un risc de a dezvolta hipertensiune arterială și insuficiență renală cronică. Studiile cistometrice stabilesc contractii neinhibate ale vezicii urinare si un numar mare de urina reziduala. Strategia de tratament pentru sindromul urofacial este similară cu sindromul Hinman.

Diagnosticare

Domeniul de aplicare al procedurilor de diagnostic include măsuri obligatorii, care pot fi limitate la prezența unor tulburări ușoare de urinare, precum și metode speciale conform indicațiilor (Tabelul 4). Complexul acestuia din urmă face posibilă excluderea prognostic consecințe adverse vezica neurogenă (RVU, ectazie a sistemului urinar superior, hipertensiune arterială, scăderea funcției renale parțiale), precum și afecțiuni primare care pot fi însoțite de tulburări de urinare (orificiu ureteral ectopic, obstrucție a ieșirii vezicii urinare).
Astfel, apare adesea o situație care necesită examinare cuprinzătoare copil cu incluziune metode instrumentale(inclusiv cele utilizate în mod obișnuit în practica urologică). Aceasta se referă în primul rând la evaluarea funcției urodinamice a tractului urinar inferior pe baza urofluometriei, cistometriei, profilometriei și electromiografiei. Acest lucru se poate face cu ajutorul dispozitivului Relief (Rusia), a cărui experiență proprie în utilizarea lui la Spitalul Orășenesc de Copii Sf. Vladimir a început în 1994. Acest dispozitiv vă permite să evaluați nu numai variantele funcționale ale disfuncției, ci și să elimina obstacolele mecanice din uretra.
Pe baza unui studiu al urodinamicii, a fost propusă o clasificare a disfuncțiilor neurogenice ale vezicii urinare (Tabelul 5), ale căror variante sunt prezentate în ordine descrescătoare a frecvenței. Conceptul de hiperreflexie se referă la o excitabilitate crescută a arcului micțional al coloanei vertebrale.
Adaptabilitatea vezicii urinare este capacitatea sa de a menține nivelul de presiune la minimum posibil atunci când este primită o unitate de volum de fluid. Dimpotrivă, o vezică urinară neadaptată (neinhibată) se caracterizează printr-o creștere inadecvată a presiunii, perturbând relația dintre aceasta și volum. Tulburările urodinamice care se manifestă în poziție șezând sau în picioare sunt clasificate ca posturale. În fig. Figura 2 prezintă rezultatele evaluării urodinamicii în modul cistometrie la un copil sănătos (a) și cu cea mai frecventă disfuncție - o vezică hiperreflexivă neadaptată (b).

Tratamentul disfuncției vezicii urinare neurogene este adesea o sarcină complexă și necesită terapie complexăși implică tactici diferențiate (Tabelul 6).
Evenimente generale. Se recomanda un regim de protectie cu eliminarea situatiilor traumatice, somn suplimentar (1-2 ore), evitarea jocurilor viguroase inainte de culcare care provoaca enurezis nocturn, si plimbarile in aer curat. Dacă există un fond rezidual, observația clinică se efectuează împreună cu un neurolog.
Urostaza vezicii urinare necesită cateterizări periodice, precum și urinare conform unui program programat (în cazul vezicii hiporeflexe). cu dubla sau tripla golire).
Terapia cu vitamine. Vitamine din grupa B (B1, B2, B6), PP, A și E în doze specifice vârstei în combinație cu posibilă administrare parenterală.
Anticolinergice. Selectiv pentru hiperreflexie (unul dintre medicamente):
bellataminal - 1/2 - 1 comprimat de 2 ori pe zi;
oxibutinină - la copiii peste 5 ani, 1 comprimat (5 mg) de 2 ori pe zi (de 3 ori cu ultima doză noaptea pentru enurezis nocturn);
melipramină - 0,02 - 0,05 g 1 dată noaptea sau 0,01 - 0,025 g la 16 și 20. Doza terapeutică se atinge treptat, începând de la 0,01 g. Pe lângă efectul anticolinergic, are activitate miotropă antispastică și antidepresivă;
atropină - 0,05 - 0,5 mg de 1 sau 2 ori pe zi. Pentru evaluarea prognostică a eficacității acestor medicamente, se utilizează un test de atropină, ale cărui rezultate pozitive (parametri urodinamici îmbunătățiți la 30 - 40 de minute după administrare subcutanată atropină) sunt o indicație pentru prescrierea de anticolinergice.
Mijloace care se normalizează procesele metaboliceîn sistemul nervos central
Aminoacizi:
acid glutamic- 0,25 - 1 g de 2 ori pe zi;
glicină - 0,05 - 0,1 g de 3 ori pe zi;
Nootropice:
piracetam - până la 5 ani - 0,2 g de 3 ori pe zi, peste 5 ani - 0,4 g de 3 ori pe zi sau soluție 20%, 8 ml de 2 ori pe zi;
picamilon - 0,01 - 0,025 g de 2 ori pe zi;
pantogam - 0,25 - 0,5 g de 3 ori pe zi.
Durata cursurilor de terapie cu vitamine, anticolinergice, aminoacizi, nootropice este de 1 - 1,5 luni, urmată de repetare de 1 - 2 ori cu un interval de 4 - 6 săptămâni. Pentru a elimina un volum mare de medicamente administrate oral în același timp, este indicată administrarea lor secvențială.
Sedative
Se preferă preparatele din plante (valeriană, mamă), care se administrează în cure alternante de 2 săptămâni timp de 2 luni.
diazepam - 0,0025 - 0,005 g de 2 ori pe zi este recomandat pentru sindromul Hinman, ținând cont de efectul relaxant muscular;
librax - 1/2 - 1 comprimat de 2 ori pe zi (inclusiv pentru enurezis nocturn, când a 2-a doză se administrează înainte de culcare). Spectrul de acțiune al medicamentului include și un efect anticolinergic.

Prevenirea antibacteriană a ITU

În caz de exacerbare a ITU de orice localizare, este prescris terapie etiotropă, a cărui eficacitate crește pe măsură ce urodinamica se normalizează. Metoda de prevenire antibacteriană a ITU în perioada de remisie este justificată de dependența clară a proceselor nefrosclerotice de frecvența exacerbărilor, în special în prezența PMR. În plus, infecția persistentă în sistemul urinar inferior poate menține disfuncția vezicii urinare.
Nomenclatură agenţi profilactici include uroseptice în doze mici: furagin (sau alți nitrofurani) - 1 mg/kg, co-trimoxazol - 12 mg/kg, nevigramon - 15 mg/kg. Se administrează o dată pe noapte în cure lungi de mai multe luni.
Am demonstrat eficacitatea prescrierii antirecădere a medicamentelor imunocorectoare: levamisol (1 mg/kg) o dată pe săptămână, iar pentru bolile intercurente într-un ciclu de 3 zile, urmat de o dată pe săptămână timp de 1 - 2 luni; tativină (2 mcg/kg) într-un ciclu de 3 zile urmat de 3 injecții cu un interval de 1 - 2 zile pentru bolile concomitente; nucleinat de sodiu (0,05 - 0,1 g de 3 ori pe zi) în cure de 1 - 2 luni.
Alte evenimente. Câteva caracteristici ale managementului copiilor în funcție de tipul de disfuncție urinară

Vezica neurogenă la copii este o boală cauzată de tulburări ale funcției de reglare a sistemului nervos.

Boala se manifestă în moduri diferite; copilul poate experimenta urinare crescută sau, dimpotrivă, îndemnuri rare, incontinență urinară și alte manifestări neplăcute ale patologiei.

Adesea, pe măsură ce boala se dezvoltă, apare infecția sistemului urinar. Boală apare destul de des, la aproximativ 10% dintre copiii mici, fetele suferă de patologie ceva mai des decât băieții.

Ce este disfuncția neurogenă a vezicii urinare?

Toate procesele care au loc în organism sunt reglementate de sistemul nervos și, în special, de creier.

În formarea reflexului solicitând urinarea, sunt implicate anumite părți ale creierului, centrii regiunii lombo-sacrale măduva spinării, precum și sistemul nervos periferic.

Tulburările în activitatea acestor centre conduc la diverse tipuri de tulburări asociate cu umplerea și golirea.

Vezica urinară este un organ în formă de pară care servește drept rezervor în care se acumulează urina. Corpul organului se conectează la 2 uretere, gâtul său trece treptat în canalul urinar.

Formată în rinichi, intră în vezică prin uretere, unde se acumulează până la un anumit punct (până când cavitatea organului este complet umplută). Când vezica urinară este plină, urina este expulzată din corp prin uretră.

Copiii din primii ani de viață nu sunt capabili să controleze procesul de urinare și producția de urină se întâmplă involuntar.

Acest lucru se datorează faptului că reflexul de urinare este controlat doar de anumite părți ale măduvei spinării; creierul nu este implicat în acest proces.

Pe măsură ce îmbătrâneștiÎn copilărie, reflexele corpului său devin mai complexe, iar creierul este implicat și în formarea lor. Acest lucru îi permite copilului mai mare să controleze producția de urină.

In orice caz, în prezenţa unor perturbări în reglarea nervoasă se constată tulburări în formarea reflexului urinar. De regulă, acest lucru poate fi observat când copilul împlinește vârsta de 3 ani. La această vârstă copilul este deja capabil să controleze pe deplin procesele de urinare.

Clasificare

Criteriul de clasificare	varietate
Severitate	Forma ușoară.În timpul zilei, copilul se plânge de nevoia frecventă de a goli vezica urinară, noaptea pot apărea manifestări; In medie. Indemnul frecvent la golire chiar dacă vezica urinară este aproape goală; Greu. Se manifestă ca o incapacitate de a reține urina.
Natura modificării reflexului urinar	Hiporeflex. Vezica urinară se umple treptat, dar nu se poate goli la timp. În același timp, în cavitatea organului se acumulează o cantitate mare de conținut, ceea ce duce la întinderea pereților acestuia. În unele cazuri, este posibil refluxul de urină din vezică în rinichi; Hiperreflex. Dimensiunea vezicii urinare este destul de mică, organul nu poate reține nici măcar o cantitate mică de urină acumulată; Vezica reflexă. Nu există control asupra procesului de golire a vezicii urinare. Urina se poate acumula în ea până la o anumită limită, după care apare urinarea involuntară.

Cauze

Factorii nefavorabili care contribuie la dezvoltarea patologiei pot fi: congenital, asa de dobândit. Sunt identificate următoarele cauze ale bolii:

Simptome și semne

În funcție de forma bolii, tabloul clinic poate fi diferit.

Forma areflexă se caracterizează prin absența completă a reflexului urinar. În acest caz, vezica urinară se umple normal.

Există și un număr alții simptome caracteristice care apar cu o vezică neurogenă. Acestea sunt, în special, constipația prelungită și creșterea tensiunii arteriale.

Diagnosticare

Stabilirea diagnosticului realizat în 2 etape:

1. Inițial, este necesar să se studieze și analiza anamneza boli (tabloul clinic, posibile leziuni ale capului, afectarea organelor interne). În această etapă, medicul chestionează părinții cu privire la frecvența și natura urinării copilului;
2. Apoi o serie de cercetare de laborator și hardware.

Metode de tratament

Metodele de tratament care vizează eliminarea bolii sunt foarte diverse. Tratamentul poate fi fie medicinal, fie non-medical medicamente.

În cazurile severe, copilul este îndrumat spre intervenție chirurgicală.

Tratament fără medicamente

Metodă non-medicamentală tratamentul constă în respectarea următoarelor reguli:

Ați putea fi interesat de cauzele și tipurile de incontinență la copii.

Terapie medicamentoasă

Copilului i se prescriu următoarele grupuri de medicamente:

Pentru hipertensiune arterială	Pentru hipotensiune arterială
Anticolinergice (atropină); Medicamente pentru neutralizarea calciului (Nifedipină); Medicamente pentru controlul nevoii de a urina (Desmopresină); Sedative pentru bazat pe plante(infuzie de mamă).	În lipsa nevoii de a urina este necesar cateterizarea vezicii urinare. Procedura se efectuează la fiecare 2-3 ore. În plus, sunt prescrise medicamente care normalizează mișcările intestinale (Ubretide). Pentru a normaliza activitatea sistemului nervos, este prescrisă glicina.

Interventie chirurgicala

Dacă metodele terapeutice indicate mai sus nu conduc la rezultatul așteptat, copilul este îndrumat pentru o operație chirurgicală planificată.

Intervenția se efectuează folosind cea mai blândă metodă endoscopică.

În funcție de forma patologiei, natura încălcărilor, efectuați următoarele acțiuni:

1. Introducere preparate de colagenîn zona gâtului vezicii urinare. Acest lucru este necesar pentru a restrânge eliberarea involuntară de urină;
2. Excizia cervicală vezica urinară pentru a facilita golirea organului;
3. Creștere artificială a volumului vezica urinară prin introducerea unei cantități mari dintr-o substanță lichidă specială în ea. Aceasta metoda indicat pentru forma hiperreflexă de patologie.

Măsuri de prevenire și prognostic

În cele mai multe cazuri, prognosticul bolii favorabil. Cu toate acestea, vindecarea cu succes este posibilă numai dacă patologia este identificată la timp și tratamentul ei este început.

Prevenirea dezvoltarea bolii include măsuri de îmbunătățire a sănătății copilului (nutriție adecvată și hrănitoare, moderată exercițiu fizic, fiind în aer liber).

Dacă sunteți predispus la probleme de frecvență urinară, puteți prescrie programare profilactică medicamente precum Furagin. Desigur, în primul rând trebuie să vă consultați medicul.

Cum să antrenezi vezica urinară folosind metoda Dr. Komarovsky, urmăriți acest videoclip:

Pediatria si urologia pediatrica considera vezica neurogena o problema extrem de presanta. Incidența bolii la copii este de 10%.

Procesul controlat de urinare se formează în copilărie cu 3-4 ani. Patologia progresează de la un reflex spinal la un act complex la nivel de reflex. Reglarea mecanismului implică zonele corticale și subcorticale ale creierului, zonele de inervație a coloanei vertebrale, partea lombosacrală a măduvei spinării, precum și plexurile nervoase periferice.

Cauzele vezicii urinare neurogene la un copil pot fi diferite.

Insuficiența urinară poate fi cauzată de:

• reflux ureteral;
• megaureter;
• hidronefroză;
• cistita;
• pielonefrită;
• insuficienta renala cronica.

O vezică neurogenă afectează calitatea vieții și provoacă disconfort la nivel fizic și psihologic.

Mecanisme de patologie

Vezica neurogenă la un copil constă din tulburări neurologice de intensitate diferită. Ele provoacă o coordonare insuficientă a activității sfincterului extern.

Boala se poate dezvolta cu următoarele patologii:

• boli ale sistemului nervos central de natură organică;
• defecte congenitale și leziuni;
• procese degenerative la nivelul coloanei vertebrale, creierului și măduvei spinării;
• traumatisme în timpul nașterii;
• spina bifida;
• agenezia și disgeneza zonei coccisului;
• slăbiciune funcțională a reflexului micțional;
• perturbarea hipotalamusului și a glandei pituitare, în urma cărora reglarea neuroumorală este inhibată;
• maturarea întârziată a centrilor miccional;
• modificări ale sensibilității și extensibilității mușchilor vezicii urinare.

Cine o are mai des?

Mai des boala afectează fetele. Acest lucru se datorează nivelului mai ridicat de estrogen în corp feminin. Hormonii ajută la creșterea sensibilității receptorilor detrusor.

Clasificare

Vezica neurogenă la un copil este de obicei împărțită în trei grupuri:

• Forma ușoară. Urinare frecventa provoacă stres zi și noapte.
• Forma medie. Odată cu ea, se observă urinare rară hiperreflexivă.
• Forma severă. Aceasta implică prezența patologiei Ochoa și Hinman.

Se obișnuiește să se facă distincția între următoarele tulburări urinare:

• Boală de tip hipotonic. Tulburările neurologice sunt localizate în sacru. Umplerea vezicii urinare durează prea mult, iar faza de golire nu are loc. O cantitate mare de urină face ca pereții vezicii urinare să se întindă. Rămâne în organ. Volumul de urină acumulată poate fi de până la 1,5 litri. Adesea pătrunde prin uretere în rinichi, ceea ce provoacă inflamația acestora.
• Tip hiper-reflex. Urina nu este colectată în vezică, ci este eliberată în porțiuni mici. Urinarea apare frecvent.
• tip Areflex. Procesul de urinare devine incontrolabil. Volumul de urină acumulat în vezică este critic.

Simptome

Cum se manifestă o vezică neurogenă? Simptomele la copii variază. Intensitatea manifestării lor depinde de gradul de afectare a sistemului nervos.

Semne ale procesului neurogen crescut

În prezența unui proces hiperactiv, pot fi observate următoarele simptome:

• Urinări frecvente (de până la 8 ori pe zi), timp în care urina iese în porții mici.
• Îndemnuri imperative, care se caracterizează prin bruscare. Copilul trebuie să alerge urgent la toaletă.
• Un volum suficient de urină nu se acumulează în vezică, deoarece iese la intervale scurte de timp.
• Există incontinență urinară zi și noapte.

Incontinența urinară de efort este frecventă la fete în timpul adolescenței. Cu această patologie, urina este eliberată în porțiuni mici în timpul activității fizice.

În timpul procesului postural, urinarea involuntară are loc în timpul zilei, după ce corpul trece în poziție în picioare după ce s-a culcat. Urinarea noaptea nu este afectată.

Semne de funcționare redusă

Semnele vezicii urinare neurogene la copiii cu funcția redusă a organelor includ:

• Urinări rare (de 1-3 ori pe zi).
• Volum mare (până la 1,5 l) de urină excretată.
• Urinare lenta.
• Senzație de golire incompletă a vezicii urinare. Examenul arată că în el rămân aproximativ 400 ml de urină.

O vezică „leneșă” se caracterizează printr-o combinație de urinare rară cu incontinență, prezența infecțiilor în tractul urinar și constipație.

Simptome de enurezis în timpul zilei și nopții

Urinarea frecventă în timpul zilei se caracterizează prin impulsuri bruște. În același timp, vezica urinară doare. Simptomele durează de la 2 zile la 2 luni și dispar de la sine.

Enurezisul nocturn apare de obicei la băieți. Este inerent urinare involuntarăîn timpul somnului.

Semne ale sindromului Hinman

Următoarele simptome sunt tipice pentru această patologie:

• incontinenta urinara;
• recidive ale proceselor infecțioase în tractul urinar;
• constipație care devine cronică;
• acte spontane de defecare;
• absența oricăror patologii în sistemul nervos, precum și anomalii ale tractului urinar de orice grad;
• exprimare slabă a statusului psihologic.

Semne ale sindromului Ochoa

În dezvoltarea acestui sindrom, baza genetică joacă un rol fundamental. Patologia se dezvoltă de obicei la băieți cu vârste cuprinse între 3 luni și 16 ani.

Principalele simptome includ:

• urinare involuntară;
• constipatie cronica;
• procese infecțioase în tractul urinar.

Copilul se plânge că îl doare vezica urinară. Există o probabilitate mare de a dezvolta hipertensiune arterială și nefrită cronică.

Metode de diagnosticare

Un copil cu suspect această patologie supuse unei examinări cuprinzătoare.

De obicei efectuate:

• prelevarea de sânge pentru biochimice și analiza generala;
• examinarea urinei pacientului pentru prezența bacteriilor;
• examinarea urinei folosind metoda Nechiporenko;
• determinarea volumului de urină reziduală cu ajutorul ultrasunetelor;
• urinare și uretrocistografie convențională;
• sondaj și urografie excretorie;
• pielografie ascendentă;
• radiografie a organelor abdominale;
• cistoscopie;
• uretroscopie;
• scintigrafie renală;
• urofluometrie;
• cistometrie retrogradă;
• sfincterometrie;
• profilometrie uretral;
• electromiografie.

Numărul și volumul zilnic de urinare trebuie monitorizate. Orele lor sunt înregistrate. În același timp, condițiile de consum și temperatură ar trebui să fie optime.

De asemenea, este afișată procedura:

• electroencefalografie;
• ecoencefalografie;
• radiografia craniului;
• radiografia coloanei vertebrale.

Metode de terapie conservatoare

Regimul de tratament este întocmit de un urolog sau neurolog. Auto-medicația bolii poate duce la rezultate nedorite.

Cum este ameliorată vezica urinară neurogenă la copii? Tratamentul cu metode conservatoare implică utilizarea unui număr de medicamente, care sunt selectate ținând cont de severitatea bolii și de motivele care au provocat-o.

Terapie medicamentoasă pentru hiperfuncție

Pentru vezica hiperactivă este prescris terapie medicamentoasă, contribuind la slăbire tonusului muscular.

Pentru hipertensiune arterială, sunt prescrise următoarele:

• m-anticolinergice;
• antidepresive triciclice (Imimpramină etc.);
• antagonişti de Ca+ (Terodilină, Nifedipină etc.);
• preparate pe bază de plante (infuzie de valeriană și mamă);
• medicamente nootrope (Picamilon, acid Hopantenic etc.).

Vezica neurogenă la un copil cu vârsta peste 5 ani poate fi tratată cu desmopresină. Acest medicament este un analog al hormonului antidiuretic hipofizar. Tot în această categorie de vârstă este indicată utilizarea Oxibutininei.

Terapie medicamentoasă pentru procesul hipotonic

Cu tonul redus, terapia este mult mai dificilă. Este necesar să se controleze excreția de urină. Se provoacă și golirea forțată.

Tratamentul modern al vezicii urinare neurogene la copiii cu un curs hipoton al bolii implică utilizarea „Aceclidinei”, „Distigminei”, infuzie de Eleutherococcus sau Schisandra.

În scopul prevenirii, urosepticele sunt prescrise în doze mici. Utilizarea Furazidinei, Nitroxolinei și Levamisolului este, de asemenea, justificată. Este indicată utilizarea intradetrusorului și a injecțiilor intrauretrale cu toxină botulină.

În cazul hipotensiunii vezicii urinare, urinarea forțată se efectuează la fiecare 2-3 ore, utilizarea periodică a cateterului. Deoarece această patologie se caracterizează prin stagnarea urinei, copilul este prescris medicamente, promovând cuppingul proces inflamator. Terapia antimicrobiană este o parte extrem de importantă a tratamentului, deoarece ajută la minimizarea tuturor complicațiilor posibile.

Medicamentele care îmbunătățesc activitatea vezicii urinare sunt prescrise numai acelor copii care au hipotensiune arterială a pereților vezicii urinare.

Orice terapie este însoțită de utilizarea unor complexe de vitamine care susțin sistem imunitar la nivelul optim. Se folosesc si antioxidanti.

Utilizarea medicamentului "Picamilon"

„Picamilon” pentru vezica neurogenă la copii este prescris pentru tulburările de urinare care sunt de natură organică. Medicamentul este utilizat pentru a optimiza funcționalitatea vezicii urinare.

Medicamentul are cel mai înalt grad de eficacitate în ameliorarea disfuncției urinare neurogene, precum și a modificărilor dinamicii excreției urinei.

Produsul este aprobat pentru utilizare începând cu vârsta de 3 ani. Mulți părinți sunt interesați de cât de justificată este utilizarea acest medicament la sugari. "Picamilon" este adesea prescris copiilor sub 1 an pentru dezvoltare generală si mentinerea tonusului muscular. Această problemă poate fi clarificată numai cu medicul dumneavoastră. El va prescrie doza necesară.

În medie, durata tratamentului este de 1 lună. Medicamentul este ușor digerabil și se dizolvă rapid în stomac.

Administrarea medicamentului este contraindicată la copiii cu un prag crescut reactie alergica. De asemenea, este interzisă utilizarea în prezența patologiilor renale acute.

Tratament non-medicament

Ce spun pediatrii despre o astfel de boală precum vezica neurogenă? Komarovsky (un medic pediatru al cărui nume este larg cunoscut) menționează adesea o metodă de tratament non-medicamentală care implică antrenamentul de urinare. Această terapie nu are efecte secundare, nu limitează alte metode de terapie și poate fi combinat și cu medicamente.

Este foarte important să se asigure copilului condițiile necesare pentru odihnă bună. Rutina zilnică ar trebui normalizată, care ar trebui să includă două ore pui de somn. Înainte de a merge la culcare noaptea, copilul ar trebui să fie calm.

Plimbarea în aer curat are mari beneficii. Ele ajută la calmarea sistemului nervos.

Psihoterapia are un efect pozitiv, care poate normaliza starea psihică a unui pacient mic, poate crește puterea de adaptare și stima de sine.

Consecutiv metode non-medicamentale ar trebui să includă:

• Stabilirea unei rutine urinare. Golirea vezicii urinare are loc la un moment dat. Dupa ceva timp se fac modificari la acest regim, constand in cresterea intervalului de timp dintre urinari.
• Pentru a întări muschii pelvieni si optimizarea functionalitatii sfincterului, copilului i se recomanda efectuarea unui set de exercitii de gimnastica Kegel. Ele se bazează pe principiul feedback-ului la nivel biologic. De regulă, această metodă este utilizată pentru copiii adulți.

În tratamentul patologiilor cum ar fi disfuncția neurogenă a vezicii urinare, grad înalt Procedurile fizioterapeutice sunt eficiente.

Medicii folosesc de obicei:

• terapie cu laser;
• tratament cu ultrasunete;
• electroforeză;
• stimularea electrică a vezicii urinare;
• oxigenare hiperborica;
• proceduri termice;
• terapie diadinamică;
• amplipuls;
• băi cu sare de mare.

Metode chirurgicale de tratament

Cum altfel poate fi eliminată vezica neurogenă la copii? Tratamentul presupune utilizarea metode chirurgicale. Operațiile pe vezica neurogenă se efectuează prin metode endoscopice.

Urologia pediatrică utilizează în practică următoarele intervenții chirurgicale:

• Rezecția transuretrală a colului vezicii urinare.
• Implantarea de colagen la nivelul gurii ureterului.
• Chirurgie asupra ganglionilor nervoși care controlează urinarea.
• Cistoplastie intestinală. Medicii efectuează intervenții chirurgicale plastice pe stratul muscular al organului și corectează fibrele nervoase. Chirurgii folosesc țesutul intestinal pentru a extinde vezica urinară. Cu toate acestea, o astfel de intervenție chirurgicală provoacă adesea complicații grave din cauza incompatibilității țesuturilor intestinale și ale vezicii urinare. Prin urmare, la o astfel de operație se recurge în cazuri extrem de rare.
• Dacă boala este complicată de oncologie, se recurge la îndepărtarea vezicii urinare.

Multe tipuri de tratament sunt însoțite de îndepărtarea forțată a urinei. În acest scop, copilul este instalat un cateter. Eficiență deosebit de ridicată această procedură are în prezența unei patologii precum refluxul vezicoureteral.

Prognoza

Inițierea în timp util a terapiei, care ține cont de caracteristicile individuale ale corpului micului pacient, permite evitarea consecințelor nedorite.

Copiii care au fost diagnosticați cu disfuncție neurogenă a vezicii urinare trebuie să fie înregistrați la dispensar. Medicii efectuează în mod constant studii ale dinamicii urinării pentru a putea înregistra oricare modificari functionaleși, dacă este necesar, faceți ajustări în timp util ale terapiei.

Prognosticul este mai favorabil cu hiperactivitatea detrusorului. Prezența reziduurilor de urină provoacă afectarea funcției renale, până la și inclusiv insuficiență renală.

Vezica neurogenă- un sindrom care combină disfuncții congenitale sau dobândite ale vezicii urinare, care decurg din afectarea căilor nervoase și a centrilor sistemului nervos autonom și somatic care inervează vezica urinară.

Vezica neurogenă apare atât în ​​copilărie, cât și la vârsta adultă. Principiile generale de practică clinică, diagnostic, tratament și reabilitare pentru disfuncția neurogenă a vezicii urinare, prezentate pe site, sunt valabile atât pentru copii, cât și pentru adulți.

Despre caracteristicile disfuncției neurogene ale tractului urinar inferior la copii

Cauzele dezvoltării vezicii urinare neurogene la copii poate fi organic (cauzat de patologie congenitală, traumatisme, tumori etc.) și funcțional. Vezica urinară neurogenă idiopatică este adesea identificată drept cauza apariției acesteia, care nu a putut fi determinată.
. Boli ale creierului (paralizie cerebrală - paralizie cerebrală, tumori, leziuni, hemoragii).
. Boli ale măduvei spinării (paralizie cerebrală, spina bifida, ageneza sacrului și coccisului, vertebre congenitale în formă de pană, tumori, leziuni, boli ale coloanei vertebrale, hernii intervertebrale, malformații vasculare).
. Leziuni ale sistemului nervos periferic (de exemplu, cu diabetul zaharat, scleroza multiplă, intoxicații și, de asemenea, cauzate de operații la organele pelvine și spațiul retroperitoneal).
. Boli infecțioase: borrelioză Lyme transmisă de căpușe, infecție cu HIV, sifilis, de natură diferită encefalita etc.

Simptomele vezicii urinare neurogene la copii
Bolile de mai sus nu duc întotdeauna la disfuncția vezicii urinare. Pentru părinții și pacienții cu risc de disfuncție neurogenă a vezicii urinare, este important să se cunoască simptomele cărora trebuie să se acorde atenție pentru a consulta din timp un medic urolog. Deoarece la un număr semnificativ de copii, disfuncția vezicii urinare apare neobservată și nu provoacă o imagine clară a bolii, trebuie să știți că o lipsă pe termen lung a asistenței adecvate duce la modificări ireversibile ale structurii și funcției atât a vezicii urinare, cât și tractului urinar superior. Conform rapoartelor repetate de la urologi străini și a datelor noastre, leziune secundară rinichii cu vezica neurogena netratata pot ajunge la 55-60%. Astfel de pacienți pot necesita dializă pe tot parcursul vieții, de ex. măsuri de curățare a sângelui de produse metabolice sau transplantul unui organ donator.

​

La ce simptome ar trebui să acordați atenție la pacienții cu risc de a dezvolta o vezică neurogenă?

​

Pentru pacienții nou-născuților și primii ani de viață Observațiile părinților și datele de examinare obiective sunt de o importanță capitală.
Părinții unor astfel de copii acordă atenție următoarelor:

Nu există un flux de urină: urina este eliberată fie în flux lent, fie în picături;
. burtica copilului este crescută în volum;
. copilul nu se ingrasa bine si are pofta de mancare;
. temperatura corpului crește brusc.

​

La copiii mai mari apar următoarele simptome:

Nevoia frecventă de a urina cu o cantitate mică de urină eliberată (acest simptom este evaluat în funcție de vârsta și greutatea copilului);
. nevoia urgentă, puternică de a urina: un impuls brusc pare atât de puternic încât pacientul abia așteaptă să meargă la toaletă și pierde o cantitate mică de urină în haine - incontinență de urgență;
. urinare frecventă noaptea (în mod normal, o persoană de peste 4-5 ani se poate trezi noaptea pentru a urina nu mai mult de o dată);
. incontinență urinară (scurgeri involuntare de urină) - haine umede constant din cauza urinei care picură continuu din uretra;
. incontinență urinară în timpul somnului - enurezis;
. flux regulat de urină lent, „încordare” atunci când urinează;
. senzație de golire incompletă a vezicii urinare;
. lipsa nevoii de a urina;
. urinare rară (acest simptom este evaluat în funcție de vârsta pacientului);
. lipsa urinarii eficiente (golirea completa) cand vezica urinara este plina - retentie urinara cronica.
Dacă un copil cu astfel de manifestări are modificări ale testelor de urină, atunci trebuie să consulte urgent un urolog!

Chiar și unul dintre simptomele enumerate mai sus necesită atenție și consultarea unui specialist.

​

Complicații cauzate de o vezică neurogenă
Pacienții care nu primesc tratament necesar, incontinența urinară le limitează comunicarea cu ceilalți. Mirosul și componentele vestimentare suplimentare necesare pentru incontinența urinară (tampoane, scutece) obligă pacienții să se izoleze de societate, adică. petreceți mai mult timp acasă, limitați gama de interese, contacte și oportunități. Odată cu dezadaptarea socială, incontinența urinară poate provoca erupții cutanate și macerații ale pielii; la pacienții cu funcția afectată a membrelor apar escare, răni nevindecătoare și, odată cu acestea, suferință suplimentară.
Deficiență senzorială organele pelvine duce la debordarea vezicii urinare, urinare rară și golirea incompletă a vezicii urinare. În cazul retenției urinare cronice, există un risc mare de infecție a tractului urinar cu pierderea treptată a funcției renale. Aceasta este cea mai periculoasă variantă a vezicii urinare neurogene. Se caracterizează printr-o evoluție ondulatorie sau recurentă a pielonefritei (inflamația rinichilor). Acești pacienți au nevoie destul de curând de dializă, o procedură de curățare a sângelui de produsele metabolice care sunt excretate de rinichi.
De asemenea, la pacienții care nu primesc tratamentul necesar, este posibilă încrețirea (înlocuirea cicatricei) a mușchiului detrusor cu o scădere progresivă ireversibilă a volumului vezicii urinare sau o lipsă de creștere a volumului în funcție de vârsta pacientului.

Diagnosticul vezicii urinare neurogene la copii
Istoricul vieții, cursul sarcinii și al nașterii, boli din trecut, leziunile, operațiile, precum și analiza plângerilor și manifestărilor (simptomelor) bolii sunt foarte importante în prescrierea examinării și tratamentului. De exemplu, informațiile despre prezența sau absența constipației pot schimba examinarea și planul de tratament.
În prima etapă a diagnosticului, sunt necesare analize generale de sânge și urină, ultrasunete ale sistemului urinar, adică. rinichi (cu descriere detaliata elementele lor structurale), uretere, vezică urinară (grosimea peretelui vezicii urinare, natura suprafeței sale: netedă, trabeculară), este necesar să se cunoască cantitatea de urină reziduală în vezică după urinare. La sugari, dacă este detectată urină reziduală, este necesar să se măsoare cantitatea acesteia de mai multe ori și chiar în zile diferite, deoarece adesea golirea incompletă a vezicii urinare apare din cauza disconfortului pentru copil în timpul studiului.
Pentru prima consultație Informații importante conține așa-numitul „jurnal al urinării”, care poate fi numit și „jurnalul excrementelor fiziologice”. În ea, pacientul însuși, acasă timp de 2 zile, notează momentul în care a avut loc urinarea și volumul de urină, precum și volumul de lichid băut. În acest jurnal, este de asemenea recomandabil să notați momentul mișcării intestinale, deoarece funcția intestinală este strâns legată de funcția sistemului urinar, iar aceste informații vor ajuta la stabilirea diagnosticului corect și la prescrierea tratamentului.
Dacă în această etapă sunt detectate abateri de la normă în examinările efectuate, atunci se recomandă o examinare suplimentară, care este prescrisă individual și poate include: cercetare biochimică sânge, studiu urodinamic complex folosind un aparat special, uretrocistoscopie, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), studii cu raze X- radiografie simplă, cistogramă, tomografie computerizată cu raze X (tomografie computerizată cu raze X), studii izotopice ale funcției renale.

​

Tratamentul vezicii urinare neurogene la copii

În stadiile incipiente, cu o formă ușoară a bolii, terapia comportamentală este suficientă - urinarea și consumul de lichide. Aceasta înseamnă că pacientul monitorizează în mod independent numărul de urinare în fiecare zi, măsoară volumul de urinare o dată pe săptămână în timpul zilei, la fiecare 1-2 luni urina reziduală în vezică este monitorizată cu ajutorul ultrasunetelor și urina este supusă analizei. . La astfel de pacienți, este justificată efectuarea antrenamentului muscular al podelei pelvine pe baza principiului feedback-ului. Atunci când pacientului, folosind un dispozitiv special de urodinamică cu programul „biofeedback” instalat pe acesta, i se explică caracteristicile individuale ale disfuncțiilor planșeului pelvin și posibilitățile de depășire a acestor tulburări. Apoi, se desfășoară o serie de sesiuni de instruire folosind acest program sub supravegherea personalului medical. Ulterior, un astfel de antrenament trebuie repetat periodic în funcție de caracteristicile individuale ale pacientului.
Diagnosticul și tratamentul disfuncției vezicii urinare la sugari și copii în primii ani de viață este o sarcină foarte dificilă. Este imposibil să dai aici recomandari generale pentru a identifica boala și numai atitudinea atentă a părinților și a medicului pediatru local față de copil, manifestările minore ale disfuncției vezicii urinare, care au fost enumerate mai sus, pot garanta acordarea în timp util a asistenței necesare.
Un număr semnificativ de pacienți li se prescrie terapie medicamentoasă individuală ținând cont de hipo/hiperactivitatea (creșterea sau scăderea tonusului) vezicii urinare - se folosesc medicamente care fie măresc, fie scad tonusul peretelui vezicii urinare, medicamente care reduc sau măresc tonusul vezicii urinare. aparat de închidere a vezicii urinare, uneori se utilizează utilizarea lor combinată.
Unele forme de vezică neurogenă sunt tratate prin injectarea toxinei botulinice în mușchiul detrusor sau sfincterian.
În tratamentul pacienților cu tulburări de golire a vezicii urinare, și anume retenția urinară, un tip de tratament foarte important și, prin urmare, larg răspândit este autocateterizarea (PSC) intermitentă sau periodică a vezicii urinare - atunci când pacientul introduce în mod independent un cateter (tub steril) în vezica urinara de mai multe ori pe zi.vezica urinara si o goleste. Această procedură foarte importantă este recomandată pacienților, deoarece urinarea independentă eficientă (fără urină reziduală) nu este întotdeauna imposibil de realizat la ei.
Studii repetate multicentre au dovedit că PSC este de multe ori mai sigur pentru pacienții cu vezică neurogenă decât urinarea independentă cu retenție urinară cronică sau un tub de drenaj care se află constant în tractul urinar (cistostomie sau cateter uretral).
PSC protejează eficient pacientul de infecțiile ascendente ale tractului urinar și pielonefrita, care va duce inevitabil la afectarea funcției renale. Destul de des, PSC este combinată cu administrarea de medicamente care afectează tonusul mușchilor vezicii urinare.
Pentru tratarea vezicii urinare neurogene sunt utilizate diferite tipuri de intervenții chirurgicale. Scopul unora dintre ele este de a forma un rezervor de joasă presiune din propriile țesuturi (vezica urinară, o parte a intestinului etc.).
Unele tehnici chirurgicale au ca scop controlul complet al funcțiilor pierdute ale vezicii urinare folosind dispozitive electronice computerizate introduse în corpul pacientului. Această tehnică este promițătoare și în fiecare caz individual este explicată pacientului de către un urolog în funcție de cauza bolii și manifestari clinice pentru fiecare pacient în parte. În copilărie, nu este utilizat în prezent din cauza creșterii pacientului și a modificărilor dimensiunii corpului în raport cu structurile implantate.
Este necesar să se acorde atenție faptului că examinarea și recomandările ar trebui să fie prescrise pacientului de către un urolog, deoarece tacticile incorecte de diagnostic și tratament vor duce inevitabil la deteriorarea sănătății!
Tratamentul vezicii neurogene este de succes dacă începe în stadiile incipiente ale bolii, când nu există modificări ireversibile ale structurii și funcției sistemului urinar (rinichi, vezică urinară). Această boală poate trece neobservată pentru o lungă perioadă de timp; recuperarea, cu condiția ca tratamentul să fie prescris corect și efectuat cu conștiință, nu apare curând și nu are loc întotdeauna. Multe manifestări ale bolii se modifică și sunt evaluate diferit pe măsură ce vârsta copilului se schimbă, prin urmare, succesul tratamentului trebuie monitorizat cu examinările necesare cel puțin la fiecare 3 luni, urmate de consultarea unui urolog.

Vezica neurogenă la copii (NUP) sau disfuncția neurogenă a vezicii urinare este un concept care unește un complex de boli ale sistemului urinar care duc la pierderea controlului asupra micțiunii.

Ca urmare a tulburărilor congenitale sau dobândite ale creierului sau ale căilor, copiii nu pot controla pe deplin golirea vezicii urinare. De ce apar ele? diverse simptome: urinare necontrolată, frecvență crescută sau scăzută a urinării sau retenție urinară.

În fiecare caz specific al bolii, este necesară o examinare amănunțită a pacientului pentru a identifica cauzele patologiei și apoi un tratament complex, care include în mod necesar ajutorul unui psiholog sau psihoterapeut, deoarece cu această patologie calitatea vieții copilului suferă. foarte mult și interacțiunile lui cu ceilalți sunt perturbate.

Simptomele vezicii urinare neurogene la copii apar atunci când două funcții principale ale vezicii urinare sunt afectate: rezerva și evacuarea.

Potrivit statisticilor, astăzi în țara noastră aproximativ 10% dintre copii suferă de această patologie de diferite vârste, iar unii pacienți dezvoltă ulterior diferite boli ale organelor urinare.

UTI poate fi diagnosticată numai la copiii cu vârsta peste 3-4 ani, deoarece doar până la această vârstă un copil își poate controla pe deplin urinarea. Acest lucru necesită nu numai inculcarea constantă a abilităților de curățenie, ci și maturizarea suficientă a centrilor corticali și subcorticali ai creierului responsabili de procesele de urinare.

Tulburările inervației vezicii urinare pot fi cauzate de o varietate de boli.

Cel mai adesea, disfuncția se dezvoltă la copiii care suferă de una sau mai multe dintre următoarele boli:

Cele mai frecvente cauze ale disfuncției vezicii urinare:

• malformații ale sistemului nervos: congenitale și dobândite;
• leziuni traumatice ale creierului și ale coloanei vertebrale lombosacrale, inclusiv leziuni la naștere;
• tumori și hernii ale măduvei spinării;
• boli inflamatorii ale sistemului nervos;
• dezechilibru hormonal;
• dereglarea sistemului nervos;
• slăbiciune a maturizării sau maturare întârziată a centrilor de control din cortexul cerebral.

Cel mai adesea, fetele suferă de această boală; acest lucru se datorează efectului hormonilor sexuali feminini asupra sensibilității receptorilor vezicii urinare.

Dacă disfuncția vezicii urinare la un copil s-a dezvoltat ca urmare a unei leziuni organice sau a unei boli inflamatorii, tratamentul trebuie să înceapă cu o terapie adecvată - chirurgicală, antibacteriană sau antiinflamatoare. Dar un astfel de tratament nu este întotdeauna posibil și suficient și chiar și după el, părinții trebuie să se ocupe de efecte reziduale, inclusiv tulburări de urinare la copil.

În plus, aproape toți pacienții de vârstă școlară și în vârstă vârsta preșcolarăÎn fața unei astfel de probleme se dezvoltă tulburări psihologice, inclusiv nevroze și depresie.

Clasificare

Există modalități de a împărți patologia:

• dupa gravitate:
• prin natura modificării reflexului vezical.

După gravitate:

În funcție de natura modificării reflexului vezical:

1. Hyporeflex – se poate dezvolta atunci când măduva spinării lombare este deteriorată. Nu apare nevoia de a urina, vezica se revarsă, urina se acumulează în ea, cantitatea acesteia poate ajunge la 1-1,5 litri, dar nu apare dorința de a goli vezica urinară. Când vezica urinară este plină, se golește spontan - complet sau în porțiuni mici. În această formă a bolii, stagnarea urinei crește riscul de infectare a părților superioare ale tractului urinar de mai multe ori.
2. Vezica hiperreflexă - această patologie este asociată cu deteriorarea departamentele centrale creier. Vezica urinară nu se umple complet; atunci când urina intră în ea, aceasta nu este reținută, ci este eliberată imediat. Pacientul poate simți constant nevoia de a urina, dar cantitatea de urină eliberată este foarte mică sau procesul de golire a vezicii urinare are loc spontan.
3. Vezica reflexă - diagnosticată cu leziuni severe. Este imposibil de controlat procesul de golire; urinarea are loc spontan pe măsură ce vezica urinară se umple.

Simptome

Simptomele disfuncției vezicii urinare la copii pot varia foarte mult. Acestea depind de tipul de patologie și de gradul tulburării urinare.

În forma hiperreflexă:

În forma hiporeflexă:

• scăderea urinării – de până la una până la trei ori pe zi;
• Se eliberează prea multă urină la un moment dat;
• presiune slabă a fluxului de urină;
• după urinare, pacientul continuă să simtă greutate în vezică.

Cu disfuncția vezicii urinare, se disting următoarele sindroame:

1. Pollakiuria. Nevoia de a urina poate apărea la fiecare 15-30 de minute, nu sunt însoțite de durere sau disconfort.
2. Vezica lenesa. Nevoia de a urina apare rar, se observă incontinența urinară și constipația, iar riscul de a dezvolta boli ale sistemului urinar este mare.
3. Vezica neurogenă posturală. Secreția de urină apare atunci când poziția corpului se schimbă, de exemplu, dimineața, de îndată ce pacientul se ridică din pat.
4. sindromul Hinman. Pierderea completă a controlului urinar, encoprezis, afectare dezvoltare mentală copil și absența patologiei organice a sistemului urinar.
5. sindromul Ochoa. Este moștenită și este cel mai adesea diagnosticată la băieți de diferite vârste. Caracterizat prin tulburări constante de urinare, constipație, complicații secundare - dezvoltarea bolilor infecțioase ale organelor interne, creșterea tensiunii arteriale.

Cu orice formă de boală, copiii experimentează un nivel crescut de anxietate, tensiune nervoasă și pot experimenta reacții nevroticeși alte tulburări care necesită ajutorul unui psihoterapeut sau psihiatru.

Diagnostic și tratament

Apariția oricăror simptome de patologie ar trebui să fie motivul pentru o examinare completă și cuprinzătoare a copilului. Numai după excluderea altora - infecțioase, boli inflamatoriiși defecte de dezvoltare sistemul genito-urinar, acest diagnostic poate fi stabilit.

• generală şi analiza biochimică sânge;
• analiza generală a urinei;
• test de urină conform Zimnitsky;
• test de urină conform lui Nechiporenko;
• Ecografia sistemului genito-urinar;
• urografie – simplă și contrast;
• cisto- și uretroscopie.

Dacă este necesar, desemnat metode suplimentare examinări și consultații cu un urolog, neurolog, psihiatru și psiholog.

Este posibil să scapi complet un copil de toate manifestările patologiei numai cu ajutorul unui tratament cuprinzător în timp util, nu numai medicinal și chirurgical, ci și includerea obligatorie. tratament non-medicament si psihoterapie.

Tratament medicamentos și chirurgical

Vi se pot prescrie medicamente precum:

În cazuri severe, cu excepția terapie medicamentoasă se prescrie tratamentul chirurgical. Ajută cu patologiile existente ale sistemului urinar sau ineficacitatea altor metode.

Tratamentul chirurgical modern este de obicei efectuat metode endoscopice, ceea ce face operațiile mai puțin traumatice. Cele mai frecvente tipuri de tratament sunt:

• implantarea de colagen la nivelul gurii ureterului;
• rezecția transuretrală a colului vezicii urinare;
• interventie chirurgicala asupra țesutului nervos implicat în reglarea micțiunii.

Tratament psihoterapeutic

Pentru toate tipurile și formele de vezică neurogenă sunt obligatorii tratamentul psihoterapeutic și utilizarea sedativelor și antidepresivelor.

Adesea, această componentă a tratamentului este neglijată sau limitată la prescrierea de sedative slabe care nu pot oferi un efect suficient. Acest lucru duce la faptul că copiii suferă de o problemă similară, chiar și după terapie și eliminare cauza organica boli, continuă să sufere de enurezis, urinare frecventă și alte patologii urinare. Acesta poate fi motivul prescrierii unui tratament chirurgical, care ar putea fi renunțat dacă este furnizat la timp. asistenta psihologica. Include:

Dat fiind diagnostic precoce si tratament adecvat, prognosticul vezicii neurogene la copii este destul de favorabil. Este important să se prevină dezvoltarea infecțiilor secundare ale organelor superioare: uretere și rinichi, precum și intoxicația generală a corpului.

Pe lângă metodele enumerate, este extrem de important să se întărească în general sănătatea copilului, precum și să se creeze o atmosferă familială sănătoasă în jurul copilului. Este necesar să se stabilească un regim strict de muncă și odihnă pentru pacient, somnul nocturn trebuie să fie de cel puțin 8 ore pe zi, sunt necesare plimbări în aer curat, exerciții fizice și întărire.

De asemenea, este important să evitați orice suprasolicitare nervoasă sau fizică, stres sau jocuri excesiv de active și hipotermie. Părinții ar trebui să sprijine copilul în timpul tratamentului și după acesta; pedeapsa sau certarea din cauza incontinenței urinare în timpul bolii nu sunt acceptabile. În funcție de vârsta pacientului, fie este necesară o atenție prietenoasă constantă (pentru copiii mai mici), fie, dimpotrivă, o lipsă de concentrare asupra problemei (pentru adolescenți). Dacă un copil merge la creșă preşcolar sau școala trebuie să informeze educatorul sau profesorul despre boala copilului pentru a-i oferi sprijin nu doar acasă, ci într-un mediu social la fel de important pentru el. Uneori este posibil să se obțină o remisiune sau o recuperare stabilă numai prin schimbarea instituțiilor de învățământ, deoarece în cea precedentă copilul este tratat cu prejudecăți datorită caracteristicilor bolii.

Numai în astfel de condiții pot fi obținute remiterea stabilă a bolii și recuperarea completă la copiii cu vezică neurogenă.