Dystokia mäkkých tkanív a nádory pôrodných ciest - abdominálny pôrod. Rýchla a rýchla práca

Anomálie generická aktivita viesť k oneskorenému otvoreniu krčka maternice, hypoxii plodu, predĺženiu pôrodu a v dôsledku toho k výskytu infekčných komplikácií, smrti plodu a krvácania. Frekvencia anomálií patrimoniálne sily v priemere asi 10%. Asi 30% cisárskych rezov sa vykonáva z dôvodu neúčinného pôrodu a klinickej nesúladu medzi plodom a panvou matky. V súčasnosti existuje niekoľko klasifikácií anomálií práce. Niektoré z nich sú založené iba na hodnotení účinnosti pracovných síl bez toho, aby sa zohľadnila povaha myometriálnych kontrakcií.

Klasifikácia anomálií pracovných síl (podľa Friedmana E.A)

ACOG klasifikácia

Hypotonická dysfunkcia (slabosť pôrodu).

Hypertenzná dysfunkcia (diskoordinácia pôrodu a nadmerne násilná práca):

"Colicky" kontrakcie:

Segmentálna („kruhová“) dystokia;

Thetanus maternice. Klasifikácia ICD-10

062 Poruchy práce (pracovné sily)

062.0 Primárna slabosť práce.

062.1 Sekundárna slabosť práce.

062.2 Iné druhy slabosti práce.

062.3 Rýchla práca.

062.4 Hypertenzívne, nekoordinované a predĺžené sťahy maternice.

Nezahŕňa: dystokiu (ťažká práca) (fetálneho pôvodu), (materského pôvodu) NS (O66.9)

062.8 Iné porušenia pracovnej činnosti.

062.9 Porucha práce, nešpecifikovaná.

063 Predĺžená práca

063.0 Predĺžená prvá fáza pôrodu.

063.1 Predĺžená druhá fáza pôrodu.

063.2 Oneskorené narodenie druhého plodu z dvojčiat, trojčiat atď. O63.9 Predĺžená práca, bližšie neurčená.

V Ruskej federácii sa používa nasledujúca klasifikácia abnormalít práce, ktorá odráža povahu kontraktilnej aktivity.

1. Patologické predbežné obdobie.

2. Nekoordinácia pracovnej činnosti:

a) stupeň I (tonikum);

b) stupeň II (spastický);

v) Etapa III(tetanický).

3. Slabosť práce:

a) primárny;

b) sekundárne;

c) slabosť pokusov.

4. Nadmerná pracovná aktivita.

Dôvody porušenia kontraktilná činnosť maternica

1. Nadmerný neuropsychický stres, prepracovanosť.

2. Neadekvátnosť mechanizmov regulácie pracovnej aktivity v dôsledku akútnych a chronických infekcií, porúch metabolizmu tukov.

3. Vývojové anomálie a nádory maternice.

4. Patologické zmeny krčka maternice (jazvové deformity).

5. Prítomnosť mechanických prekážok postupu plodu.

6. Všetky prípady nadmerného natiahnutia maternice.

7. Pozadie tehotenstva.

8. Iracionálne zavádzanie redukčných fondov.

Príčiny abnormalít pracovných síl majú spoločné korene, ale so slabosťou sú procesy, ktoré poskytujú energetické schopnosti myometria, viac ovplyvnené a s diskoordináciou a nadmerne násilnou pracovnou aktivitou je narušený systém regulácie kontraktilnej aktivity.

Do rizikovej skupiny zahŕňajú tehotné ženy s preeklampsiou, extragenitálnou patológiou, metabolickými poruchami, nadmernou zrelosťou, anatomicky a klinicky úzkou panvou.

Štruktúra myometria a jeho inervácia

Maternica je dutý orgán vytvorené z tkaniva hladkého svalstva. V maternici sa rozlišuje telo, fundus, isthmus a krček maternice. V tehotenstve sa zo spodnej časti tela, isthmu a supravaginálnej časti krčka maternice tvorí takzvaný dolný segment, ktorý spolu s telom maternice tvorí plod. Bunky hladkého svalstva v tele a fundus maternice sú umiestnené hlavne pozdĺžne a šikmo pozdĺžne. V dolnom segmente a krčku maternice sú vlákna hladkého svalstva umiestnené hlavne priečne (kruhovo).

Maternica je inervovaná nervovými vláknami siahajúcimi z panvového plexu, dolného hypogastrika a vetiev sakrálneho plexu. Všetky časti maternice majú dvojitú autonómnu inerváciu. V pozdĺžne umiestnených svalových zväzkoch strednej vrstvy maternice, ktorá je v tele a v oku silná, však prevažuje adrenergická (sympatická) inervácia. Cholinergická (parasympatická) inervácia sa pozoruje hlavne v kruhovom svalových vlákien, ktoré sa nachádzajú hlavne v dolnom segmente maternice, susedia s jeho dutinou. Striedavé vzrušenie sympatického a parasympatického nervového systému spôsobuje kontrakciu pozdĺžne umiestnených svalových zväzkov za súčasného uvoľnenia kruhových vlákien, čo vedie k postupnému otváraniu krčka maternice.

Vlna sťahov zvyčajne začína v oblasti rohov maternice, častejšie tej pravej (je kardiostimulátor). Odtiaľ sa impulzy šíria smerom k dolnému segmentu. Normálne stiahnutie maternice

pôrod prebieha podľa typu „trojitého zostupného gradientu“, t.j. najviac sa sťahuje dno maternice, najmenej sa sťahuje telo a najslabší je dolný segment. V tomto prípade šírenie vlny kontrakcií ide zhora nadol s klesajúcou silou a trvaním. Pri súčasnom zvýšení tónu myometria sa kontrakcie stávajú diskrétnymi. V prípade prevahy parasympatického tónu nervový systém nad sympatickým tónom sa objavujú disordinované kontrakcie a segmentový spazmus kruhových vlákien dolného segmentu a krčka maternice.

Dôvody nástupu pôrodu stále nie sú úplne jasné. 10-12 dní pred pôrodom klesá excitabilita mozgovej kôry. To je sprevádzané excitáciou subkortexu a zvýšenými spinálnymi reflexmi, prevahou tónu sympatického nervového systému nad tónom parasympatiku, zvýšenou neuromuskulárnou aktivitou maternice. Dôležitá úloha estrogénové hormóny pôsobia pri reštrukturalizácii tela. Estrogény zvyšujú excitabilitu myometria, určujú syntézu kontraktilných bielkovín a zvyšujú uteroplacentárny prietok krvi. Progesterón má na maternicu opačný účinok: spôsobuje, že sa pri raste napína vajíčko plodu, znižuje citlivosť myometria na uterotonické látky.

Začiatku pôrodu predchádza vývoj (od 37 týždňov) radu zmien v tele tehotnej ženy, definovaných pojmom „predbežné (prípravné) obdobie“, ktoré môže prebiehať normálne a patologicky, pričom predurčuje povahu nadchádzajúceho pôrodu.

Bežné predbežné obdobie charakterizované výskytom nasledujúcich zmien v tele.

1. Zmena pomeru estrogénu a progesterónu.

2. Zmeny v pomere tónu sympatického a parasympatického nervového systému s prevahou sympatickej funkcie.

3. Štrukturálne zmeny v krčku maternice (stav „zrelosti“). "Zrelý" krčok maternice má nasledujúce znaky: lokalizované na

drôtená os panvy, skrátená na 1,5-2 cm, zmäknutá, cervikálny kanál voľne prechádza prstom, dĺžka vaginálnej časti krčka maternice zodpovedá dĺžke krčka maternice.

4. Vzhľad koordinovaných kontrakcií.

5. Fixácia prezentujúcej časti pri vchode do panvy.

6. Predzvesť pôrodu - nevyjadrené bolesti, ktoré netrvajú dlhšie ako 6 hodín.

Patologické predbežné obdobie má nasledujúce klinické príznaky.

1. Trvanie predbežného obdobia je viac ako 6 hodín.

2. Kontrakcie - bolestivé na pozadí všeobecnej hypertonicity maternice s prevahou tónu dolného segmentu.

3. Kontrakcie maternice sú nepravidelné a nevedú k zmenám na krčku maternice.

4. Prezentujúca časť plodu je vysoká, maternica tesne prikrýva plod.

5. Cervix maternice je "nezrelý": odchýlený dozadu, dlhý, hustý, vonkajší hltan je uzavretý.

6. Pri prechode cervikálnym kanálom sa určia membrány tesne natiahnuté na hlavu - plochý plodový mechúr.

7. S predĺženým predbežným obdobím, únavou, dochádza k porušeniu psychoemotionálneho stavu, objavujú sa príznaky porúch plodu.

Patologické predbežné obdobie je teda charakterizované bolestivými kontrakciami maternice a absenciou štrukturálnych zmien v krčku maternice. Intervaly medzi kontrakciami zostávajú dlho nepravidelné, medzi kontrakciami je zvýšený tón myometria.

Diferenciálna diagnostika patologického predbežného obdobia

Predzvesť pôrodu („falošný“ pôrod).

Fázi pôrodu.

Primárna slabosť pracovnej sily.

Prerušenie placenty.

Patologické predbežné obdobie často sprevádza diskoordináciu pôrodu a komplikuje ho predčasný (alebo prenatálny) výpotok vody. Jeho hlavným dôvodom je prudký nárast vnútromaternicový tlak. Ak je súčasne „zrelý“ krčok maternice, pôrod môže prebehnúť bez komplikácií. Predčasný výpotok vody v kombinácii s „nezrelým“ krčkom maternice a dlhým predbežným obdobím je základom pre vyriešenie problému

Operácie cisárskym rezom, najmä ak je žena v pôrode ohrozená (zaťažená pôrodnícka anamnéza, neplodnosť, úzka panva, veľké ovocie, neskoré tehotenstvo, staršie prvorodičky).

Taktika riadenia tehotenstva s patologickým predbežným obdobím závisí predovšetkým od stavu krčka maternice a prítomnosti plodovej vody.

1. Pri „zrelom“ krčku maternice a predčasnom prasknutí plodovej vody je potrebné začať pôrodnú indukciu najneskôr o 6 hodín neskôr.

2. So „zrelým“ krčkom maternice, prenatálnym vyliatím vody a indikáciou infantilizmu, po pôrode, s bezvodým intervalom viac ako 4 hodiny a bez pôrodu, ako aj u starších primiparov (nad 30 rokov) ), pôrod by sa mal začať ihneď po vyliatí vody (alebo keď je tehotná žena hospitalizovaná).

3. S „nezrelým“ krčkom maternice začína pôrodné vzrušenie na pozadí antispazmodickej terapie s premedikáciou narkotickými analgetikami, antihistaminikami a sedatívami.

4. Ak je predbežné obdobie dlhšie ako 6 hodín, musí sa vykonať premedikácia: analgetiká (promedol, dimerol, fentanyl), diazepam, antihistaminiká (difenhydramín, pipolfen), antispazmodiká a poskytnúť lieky na spánok (20% sodíka roztok hydroxybutyrátu - GHB, viadryl). GHB má narkotický účinok, má antihypoxickú aktivitu a je dobrým antispazmodikom. Spôsob podania: intravenózne, pomaly, prúdom, rýchlosťou 50-65 mg / kg (do 4 mg sušiny). Spánok začína za 5-8 minút a trvá až 3 hodiny.

S dlhým predbežným obdobím sa tiež používajú β -adrenomimetiká (salgim, partusisten, bricanil, terbutalin, izadrin, ginipral) v množstve 0,5 mg liečiva vnútrožilovo nakvapkať v 250-500 ml 5% roztoku glukózy.

7. Pri absencii účinku liečby („nezrelý“ krčok maternice, „inertná“ maternica) je vhodné ukončiť pôrod cisárskym rezom.

Takže s dlhým (alebo patologickým) predbežným obdobím „nezrelého“ krčka maternice je pôrod kontraindikovaný. Je potrebné odstrániť spazmus svalových vlákien myometria. Neúčinnosť prijatých opatrení je základom pre cisársky rez.

diskoordinácia práce

Diskoordináciou pôrodu sa zvyčajne rozumie absencia koordinovaných kontrakcií medzi rôznymi časťami maternice: pravou a ľavou polovicou, horným a dolným segmentom.

Navrhuje sa rozlíšiť primárnu diskoordináciu, ktorá sa vyskytuje počas tehotenstva a od začiatku pôrodu, a sekundárnu diskoordináciu, ktorá sa vyvíja počas pôrodu.

Hlavné klinické príznaky primárnej diskoordinácie pôrodu: patologické predbežné obdobie, nedostatok biologickej pripravenosti tela na pôrod, „nezrelý“ krček maternice, tendencia k nadmernej zrelosti, prenatálny výpotok.

Sekundárna diskoordinácia sa vyvíja pri pôrode ako dôsledok nevyriešenej primárnej diskoordinácie alebo v dôsledku iracionálneho riadenia pôrodu (napríklad pokusy o aktiváciu pri absencii biologickej pripravenosti na pôrod) alebo v dôsledku prekážok: plochý plodový mechúr, úzka panva, cervikálny myóm. Klinické príznaky sekundárnej diskoordinácie: cervikálna dystokia, tvorba plochého plodového mechúra, zvýšený bazálny tonus myometria.

Dystokia krčka maternice sa vyskytuje pri absencii procesu aktívnej relaxácie kruhových svalov v krčku maternice alebo v dolnej časti

Ryža. 53. CTG s diskoordináciou pôrodu

jeho segment. Krk je hrubý, tuhý, málo roztiahnuteľný, nerovnomerné zahustenie a značná hustota tkaniva. Počas kontrakcie sa hustota krku zvyšuje v dôsledku spastického sťahovania kruhových svalových vlákien.

Na obr. 53 ukazuje CTG pre diskoordináciu práce.

V štádiu I diskoordinácie dochádza k nadmernému vzrušeniu parasympatickej časti nervového systému, čo spôsobuje súčasné stiahnutie pozdĺžnych a kruhových svalov. Kruhové svaly sú v stave hypertonicity. Pomalá dilatácia krčka maternice však môže v tomto štádiu nastať kvôli výraznému tonickému napätiu pozdĺžnych svalov. Zvyšuje sa bazálny tonus maternice. Charakteristická vlastnosť je bolestivosť sťahov maternice. Okraje krčka maternice sa pri sťahoch sťahujú.

Stupeň II diskoordinácie (nazýva sa spastický) sa vyskytuje pri absencii takejto liečby v štádiu I alebo pri neodôvodnenom použití uterotonických liekov. Tón pozdĺžnych a kruhových svalov sa prudko zvyšuje, zvyšuje sa bazálny tón maternice, najmä v oblasti dolného segmentu. Kontrakcie sa stávajú spastickými, veľmi bolestivými. Pôrodná žena je rozrušená, nepokojná. Rezy začínajú v dolnom segmente (inverzný gradient). Palpitácie plodu môžu trpieť. Počas vaginálneho vyšetrenia majú okraje vonkajšieho hltana nerovnomernú hustotu, zle sa predlžujú. Pri kontrakcii sa zistia kontrakcie okrajov krčka maternice (Shikkeleho symptóm). Komplikácie z plodu sú spôsobené poruchou uteroplacentálneho obehu.

Stupeň III diskoordinácie je charakterizovaný vážnym porušením kontraktilnej aktivity maternice, rozvojom tetanických kontrakcií svalov maternice vo všetkých oddeleniach, vysokým tonom myometria, dystokiou krčka maternice. Kontrakcie rôznych oddelení sú krátke, arytmické, časté, s malou amplitúdou. Sú považované za fibrilárne. S ďalším zvýšením tónu maternice zmiznú kontrakcie, vyvíja sa tetanický stav pozdĺžnych a kruhových svalov. Pôrodná žena sa cíti neustále tupú bolesť v krížoch a v podbrušku. Fetálny srdcový tep plodu je tupý, arytmický. Pri vaginálnom vyšetrení sú okraje hltanu husté, hrubé a tuhé.

Liečba diskoordinácie práce

2. Je potrebné použiť kombináciu analgetických látok (promedol) s antispazmodikami (no-shpa, papaverin, atropin, metacin, baralgin) a antihistaminikami (difenhydramin, pipolfen, diprazin). Zavedenie spazmolytík by sa malo opakovať každých 2,5-3 hodiny počas pôrodu.

3. V prítomnosti „zrelého“ krčka maternice sa vykoná amniotómia.

4. 2-3 krát počas pôrodu podajte linetol 10 ml alebo arachidén 10 kvapiek, ktoré posilňujú tvorbu endogénnych prostaglandínov. Vykonáva sa prevencia vnútromaternicovej asfyxie plodu.

II etapa

Vyžaduje rýchlu opravu.

1. Prostriedky s analgetickým účinkom (promedol), spazmolytickým účinkom (aprofén, platifillín, no-spa, papaverín, atropín) a antihistaminiká sa majú podávať iba do žily (je možné vnútrožilové kvapkanie).

2. Pri „zrelom“ krčku maternice sa 5-10 minút po podaní antispazmodík a analgetík vykoná amniotómia.

3. Ak je rodiaca žena unavená, je potrebné začať liečbu tak, že jej poskytnete pokojový spánok na 3-4 hodiny (viadril G, GHB) s premedikáciou promedolom, seduxenom v obvyklých kombináciách a dávkach.

III etapa

Závažné porušenie kontraktilnej aktivity maternice vyžaduje intravenózne kvapkanie (okrem vyššie uvedeného) tokolytických liekov (adrenomimetiká: partusisten, bricanil).

Vzhľadom na nízku účinnosť liečby a vysoká frekvencia komplikácie v ťažkých formách diskoordinácie pôrodu sa vo väčšine prípadov ukazujú cisársky rez... Ak existujú kontraindikácie pre operáciu, terapia začína poskytnutím medikamentózny spánok a používanie tokolytík.

Konzervatívny manažment pôrodu v prípade diskoordinácie pôrodnej aktivity u starších primiparov, neskorého tehotenstva, veľkého plodu je nevhodný.

slabosť práce

Slabosť pôrodu je stav, v ktorom sú intenzita, trvanie a frekvencia kontrakcií nedostatočné, a preto je vyhladenie krčka maternice, jeho otvorenie a posunutie plodu pomalé, napriek normálnemu pomeru veľkostí plodu a panva. Podľa Caldeyro-Barcia (1965) je maternica inertná, ak intenzita jej sťahov nepresiahne 25 mm Hg. a intervaly medzi nimi sú viac ako 5 minút.

Klinicky rozlišovať medzi primárnou a sekundárnou slabosťou pracovnej sily.

Primárna slabosť pôrodných síl nastáva od samého začiatku pôrodu a pokračuje počas obdobia otvorenia a niekedy až do konca pôrodu.

Kontrakcie so slabými pôrodnými silami môžu byť zriedkavé, slabé alebo krátke. Zostávajú pravidelné, nie je narušené šírenie excitácie a je zachovaný trojitý klesajúci gradient. Vyhladenie a rozšírenie krčka maternice prebieha pomalším tempom, hlava zostáva nad vchodom do panvy alebo je dlho stlačená. Diagnóza slabosti pracovných síl sa stanoví po 6-8 hodinách pozorovania celým plodovým mechúrom a po 2-4 hodinách pozorovania s vyliatím vody. V priemere je rýchlosť dilatácie krčka maternice u primiparóznych 1 cm za hodinu, v multiparálnych - 2 cm za hodinu.

Dôvody primárnej slabosti pôrodných síl:

Skoré a nadmerné používanie sedatíva a analgetiká;

Nedostatočná biologická zrelosť krčka maternice;

Inertnosť maternice v dôsledku endokrinopatie a / alebo narušenia receptorového aparátu;

Nadmerné natiahnutie myometria (polyhydramnión, proliferácia, veľký plod);

Klinicky úzka panva.

Komplikácie: trvanie pôrodu sa zvyšuje a vedie k únave rodiacej ženy, často dochádza k predčasnému vyliatiu vody, čo prispieva k predĺženiu bezvodej medzery, intrauterinnej hypoxii plodu a výskytu infekcie počas pôrodu. Dlhodobé státie hlavy v jednej rovine panvy môže viesť k tvorbe fistúl. Začína sa fetálna hypoxia. V nadväznosti a na začiatku popôrodného obdobia

V ďalších obdobiach sa často pozoruje krvácanie v dôsledku zníženej kontraktilnej aktivity maternice.

Liečba primárnej slabosti pracovných síl

1. Odstráňte príčinu slabosti pôrodných síl. Pri plochom plodovom mechúre alebo polyhydramniose je indikovaná amniotómia.

2. V prípade únavy sa rodiacim ženám poskytnú lieky (viadril, GHB). Pôrodná žena má často dostatok odpočinku, takže po prebudení začne dobrú pracovnú aktivitu. Ak sa do 1-1,5 hodiny po prebudení pôrodná aktivita neobnoví, začnú podávať uterotonické lieky.

3. Používa sa Rhodostimulácia (frekvencia jej použitia v USA je v priemere 25%). Vymenujme nasledujúce druhy stimulácie.

A. Rhodostimulácia s prostaglandínmi (prostanón - PGE2, enzaprost - PGB2 a). 1 ml (5 IU) liečiva v 500 ml fyziologického roztoku alebo 5% roztoku glukózy sa podáva intravenózne rýchlosťou 6-8 kvapiek (0,5-1,0 IU) za minútu so zvýšením rýchlosti podávania každých 15-20 minút, v závislosti od účinku ... Maximálna rýchlosťúvod - 40 kvapiek (8-10 IU) za minútu. V prípade nedostatočne „zrelého“ krčka maternice je vhodnejšie zavedenie protenónu. Použitie tabletových foriem PGE2 (prostina, prostarmon) začína dávkou 0,5-1 mg za hodinu.

B. Rodostimulácia oxytocínom (syntocinon, pitocin). Polčas intravenózneho oxytocínu je asi 3 minúty. Pri rýchlom zavedení 5-10 jednotiek sa môže vyvinúť hypotenzia a následné skoré hypotonické krvácanie. Pri podávaní v dávke 20 U / min má liek antidiuretický účinok zvýšením reabsorpcie vody. Ak je potrebné predpísať vysoké dávky oxytocínu, je vhodnejšie zvýšiť jeho koncentráciu ako rýchlosť alebo objem podávania.

Ak do 2-3 hodín nie je rhodostimulácia oxytocínu účinná, jej ďalšia implementácia je nepraktická. Zavedenie oxytocínu môže narušiť uteroplacentárny obeh a spôsobiť hypoxiu plodu.

Tablety deaminooxytocínu je možné používať bukálne. Počiatočná dávka je 25 U, podávaná v intervale 30 minút, maximálna dávka- 100 JEDNOTIEK

B. Rhodostimulácia kombinovaným podávaním oxytocínu a prostaglandínov. 2,5 jednotky. prostanón (enzaprost) a oxytocín sa zriedia v 400-500 ml fyziologického roztoku alebo 5% roztoku glukózy a intravenózne sa injekčne podajú rýchlosťou 6-8 kvapiek za minútu so zvýšením rýchlosti podávania každých 15-20 minút, v závislosti od účinok. Maximálna rýchlosť injekcie je 40 kvapiek za minútu.

Zavedenie uterotoniky sa vykonáva s posúdením povahy pôrodu a rýchlosti podávania liekov so srdcovým monitorovaním plodu. Neúčinnosť prvej dávky je indikáciou na cisársky rez.

Kontraindikácie rhodostimulácie

Z matkinej strany:

Nesúlad vo veľkosti panvy a hlavy plodu;

Nesprávne polohy plodu;

História operácií na maternici;

Akútna chirurgická patológia. Zo strany plodu:

Známky tiesne plodu. Komplikácie pôrodu.

Nekoordinácia práce.

Fetálna hypoxia.

Prerušenie placenty.

Príliš silná (násilná) pracovná aktivita.

Pôrodná trauma matky a plodu.

Sekundárna slabosť pracovných síl nastáva po predĺženom normálnom pôrode, zvyčajne na konci prvého obdobia po otvorení pôrodného hltana o 6 cm alebo viac, alebo v druhom pôrodnom období. Pohyb plodu pôrodnými cestami sa spomaľuje. Pôrod má zdĺhavý charakter, čo vedie k únave pôrodu, hypoxii plodu a vzniku endometritídy počas pôrodu.

Je nevyhnutné rozlišovať medzi sekundárnou slabosťou a klinickou nejednotnosťou veľkosti panvy a hlavy plodu.

Dôvody sekundárnej slabosti pôrodných síl:

Rozdiel medzi veľkosťou hlavy plodu a panvou matky (15-50%);

Nesprávne vloženie hlavy plodu 1;

Významné dávky analgetík a sedatív;

Vodivá anestézia.

Liečba sekundárnej slabosti pracovných síl

Pri diagnostikovaní je v prvom rade potrebné zistiť príčinu slabosti pôrodných síl. Pri absencii podmienok na vaginálne doručenie pôrodné cesty a keď je kombinovaný s inými nepriaznivými faktormi, je indikovaný cisársky rez.

S predĺženým priebehom pôrodu a únavou pôrodu, pred otvorením pôrodného hltana o 8 cm, musíte začať s poskytovaním liekov. Pri neprítomnosti práce po prebudení je zobrazená aktivácia pracovných síl. Ak sa v čase nástupu slabosti rodiaca žena necíti unavená, môžete okamžite pristúpiť k rodostimulácii. Pri absencii účinku rodostimulácie do 2-3 hodín je indikované dodanie cisárskym rezom.

Slabosť tlačenia

Pozorované u starších prvorodičiek so svalovou slabosťou brušné u viacpočetných žien s nadmerne natiahnutými svalmi, s infantilizmom, obezitou a tiež s defektmi brušná stena vo forme hernií bielej línie brucha, pupočných a inguinálna hernia, s myasthenia gravis, poranenia chrbtice. Slabosť pokusov sa často pozoruje s primárnou alebo sekundárnou slabosťou pracovných síl.

Liečba slabosti tlačenia

So slabosťou pokusov je vhodné zastaviť epidurálnu anestéziu, zavedenie ďalších anestetík a sedatív. Hlavnou liečbou je rhodostimulácia oxytocínu. Ak nie je žiadny účinok a trvanie II. Pôrodného obdobia je> 2 hodiny, je indikované uloženie. pôrodnícke kliešte alebo odobratie plodu panvovým koncom.

1 Prevažuje s predĺženou (viac ako 3 hodiny v nulipárskej a 1 hodinu v multiparóznej) fáze spomalenia.

nadmerná práca

Táto forma pracovnej aktivity je frekvencia 0,8% a prejavuje sa nadmerne silnými alebo častými kontrakciami.

Etiológia nie je dostatočne objasnená. Táto anomália pracovných síl sa častejšie pozoruje u žien so zvýšenou všeobecnou excitabilitou nervového systému. Môže to závisieť od porušenia kortiko-viscerálnej regulácie, pri ktorej impulzy prichádzajúce z maternice do subkortexu nie sú správne regulované mozgovou kôrou. Častý dôvod je iracionálne podávanie uterotoniky (11%).

Klinický obraz je charakterizovaný náhlym a násilným nástupom pôrodu. Pri nadmerne silnej pracovnej aktivite dochádza k narušeniu uteroplacentárneho obehu a s tým spojenej poruche výmeny plynov u plodu. Silné kontrakcie a krátke prestávky vedú k rýchlemu otvoreniu maternicového hltana. Po vyliatí vôd okamžite začnú prudké prudké pokusy, pri jednom alebo dvoch pokusoch sa narodí plod a po ňom pôrod. Pôrod je v takýchto prípadoch definovaný ako rýchly (celkové trvanie prvorodeného dieťaťa)<6 ч, для повторнородящих <4 ч) и стремительные (общая продолжительность <4 и <2 ч, соответственно). Подобное течение родов угрожает матери преждевременной отслойкой плаценты, часто сопровождается глубокими разрывами шейки матки, влагалища, промежности и может вызвать кровотечение. При быстром продвижении головка не успевает конфигурироваться и подвергается быстрому и сильному сжатию, что нередко приводит к травме и внутричерепным кровоизлияниям, вследствие чего увеличиваются мертворождаемость и ранняя детская смертность.

CTG a partogramy počas násilných pôrodov sú znázornené na obr. 54, respektíve 55.

Liečba násilnej práce

Príliš silné kontrakcie účinne zmierňujú tokolytiká (salgim, partusisten, terbutalin, bricanil, ritodrin). 0,5 mg sa intravenózne injektuje do 400-500 ml fyziologického roztoku počínajúc 5-8 kvapkami za minútu s postupným zvyšovaním dávky až do normalizácie pôrodu. Môžete tiež použiť intramuskulárnu injekciu 25% roztoku síranu horečnatého, relania. Poloha pôrodu sa odporúča na opačnej strane

Ryža. 54. Vysvetlenia v texte

Ryža. 55. Vysvetlenia v texte

poloha plodu. V II. Štádiu pôrodu sa odporúča vykonať pudendálnu anestéziu.

Po pôrode sa pôrodný kanál starostlivo vyšetrí, aby sa zistili praskliny. Ak sa pôrod uskutočnil na ulici, žene a dieťaťu sa podáva tetanové sérum.

Najčastejšie chyby v diagnostike abnormalít pôrodu: 1) ak sa na pôrod odoberie prenatálna (predbežná) práca, potom sa ich ukončenie považuje za prejav slabosti a stimulácie pôrodu, ktorý sa ešte nezačal; 2) nie vždy rozlišujte medzi nesúrodou prácou a slabosťou, ale je to veľmi dôležité, pretože taktika liečby v oboch prípadoch je odlišná.

Prevencia anomálií práce

Obsahuje nasledujúce.

1. Opatrenia na hygienu detí a školského veku (racionálna strava, telesná výchova).

2. Fyziopsychoprofylaktický prípravok (má priaznivý vplyv na priebeh pôrodu.

3. Starostlivý zber anamnézy. Alokácia skupín so zvýšeným rizikom vzniku abnormalít pôrodu (starší primiparózny, genitálny a všeobecný infantilizmus, viacnásobné tehotenstvo, endokrinopatie, úzka panva, malformácie maternice, polyhydramnióza), ich včasná korekcia.

Diskoordinácia pôrodu sa vyskytuje u 1 - 5% všetkých pôrodov. Normálne sa kontrakcia maternice začína v oblasti jej dna, šíri sa až do hltana. Súčasne so sťahovaním maternice sa otvára krčok maternice.

Nekoordinácia pôrodu je porušením kontrakcie steny maternice. Je troch typov:

tetánia maternice - kŕč všetkých častí maternice;
dominantou dolného segmentu je šírenie svalových kontrakcií od dolného segmentu až k spodnej časti maternice;
dystokia krčka maternice - nedostatok relaxácie krčka maternice v čase stiahnutia maternice.

Dôvody diskoordinácie práce

Príčiny vzniku diskoordinácie nie sú v súčasnosti dostatočne študované. Všeobecne sa uznáva, že riziko vzniku tejto patológie je vyššie u žien s anamnézou potratu, ako aj u žien s maternicovými myómami alebo endometritídou.

Prispievajú k tomu rôzne abnormality vo vývoji maternice.

Príznaky a diagnostika diskoordinácie práce

Pri diskoordinácii pôrodu je rodiaca žena rozrušená, nepokojná. Kontrakcie sú neobvykle bolestivé a bolesť je lokalizovaná v krížovej kosti, a nie v podbrušku ako pri normálnom pôrode. Súčasne prakticky neexistuje dilatácia krčka maternice.

Diagnóza je stanovená na základe posúdenia kontrakcií a cervikálnej dilatácie. Na potvrdenie toho sa vykoná hysterografia, ktorá potvrdí asynchrónnu kontrakciu rôznych častí maternice.

Nebezpečenstvo diskoordinácie práce

Pri diskoordinácii pôrodu je uteroplacentárny prietok krvi narušený v dôsledku výrazných kŕčov svalov maternice a plod začína pociťovať hladovanie kyslíkom a vyvíja sa jeho hypoxia.

V ranom a popôrodnom období má žena často masívne krvácanie.

Liečba diskoordinácie práce

Liečba závisí od typu diskoordinácie pôrodu.

Ak sa pozoruje tetánia maternice, pôrodnej žene sa najskôr podá fluorotánová anestézia, podajú sa spazmolytiká a trankvilizéry. Potom, čo sa žena prebudí, je pôrod normalizovaný.

Pri dominante dolného segmentu a cervikálnej dystokii sa najskôr podávajú adrenomimetiká. Ak ich zavedenie neprinesie výsledok, vykoná sa rovnaké ošetrenie ako pri tetánii maternice.

Ak tieto opatrenia nevedú k normalizácii pôrodu, je potrebná núdzová situácia, pretože pri diskoordinácii práce je plod mimoriadne ovplyvnený.

Pôrod je komplexný viaczložkový proces interakcie medzi nervovým a humorálnym systémom ženského tela, ktorého výsledkom je narodenie nového života. Dôvody nástupu pôrodu ešte neboli stanovené, ale je isté, že ich úspešný priebeh a dokončenie je možný iba pomocou jednoty a harmónie fungovania orgánov a systémov v ženskom tele.

Optimálna kontraktilita maternice je základom bezpečného pôrodu bez komplikácií pre rodiacu ženu a dieťa.

Podľa štatistík sa asi 20% pôrodov prejavuje abnormálnym pôrodom a tretina z nich končí cisárskym rezom.

Normálna práca

Na spustenie normálneho mechanizmu práce je potrebné mať vytvorenú „generickú dominanciu“, ktorá zahŕňa: zmeny v práci centrálneho a periférneho nervového systému; schopnosť orgánov zodpovedných za produkciu hormónov, neurotransmiterov, biologicky aktívnych látok, ich produkovať v požadovaných množstvách; správny stupeň zrelosti plodu; prirodzené starnutie placenty a membrán; ochota maternice vnímať a reagovať na nervové impulzy.

Proces prípravy tela na pôrod možno rozdeliť do dvoch hlavných blokov. Prvým blokom je koordinovaná práca mozgovej kôry, hypotalamu, hypofýzy, nervových zakončení v maternici a táto práca sa realizuje pôsobením oxytocínu, prostaglandínov a neurotransmiterov. Druhým blokom je maternica a fetoplacentárny komplex.

Mechanizmus dilatácie krčka maternice

Keď je telo ženy úplne pripravené na pôrod, začína kontraktilná aktivita maternice, ktorá vedie k otvoreniu krčka maternice a narodeniu dieťaťa.

Otvorenie krčka maternice predstavuje prvú fázu pôrodu. Toto obdobie u žien, ktoré rodia prvýkrát, trvá 10-11 hodín, u tých, ktoré rodia znova 7-9 hodín. Existujú fázy:

Optimálny obsah estrogénu zaisťuje kontraktilný účinok oxytocínu na myometrium, navyše kontrakcie nie sú možné bez správnej hladiny prostaglandínov a neurotransmiterov - acetylcholínu, adrenalínu, norepinefrínu - látok, ktoré zaisťujú vedenie nervových vzruchov z nervového zakončenia do svalová bunka.

Myometrium tela maternice má pozdĺžnu orientáciu a svaly dolného segmentu sú kruhové, priečne. Sťahovanie pozdĺžnych svalov tela zabezpečujú neurotransmitery adrenalín a norepinefrín, sťahovanie priečnych svalov v dolnom segmente zabezpečuje acetylcholín.

Počas boja prebiehajú súčasne tri procesy:

Kontrakcia tela maternice (kontrakcia).
Vzájomný posun svalových vlákien a fixácia tejto polohy (zatiahnutie).
Relaxácia dolného segmentu susediaceho s krčkom maternice (rozptýlenie).

V dôsledku kontraktilnej aktivity maternice sa jej spodná časť uvoľní a krk sa otvorí a stiahnutie dolného segmentu maternice je sprevádzané relaxáciou tela orgánu. Dosiahnuté odhalenie sa zaznamená. Potom nasleduje prestávka - odpočinok, počas ktorého sa vo svalových bunkách obnoví rovnováha potrebných bielkovín, iónov a energie.

Hnacou silou otvoru je okrem kontrakcií aj tlak plodu a plodového mechúra na vnútorný hltan, ako aj zvýšenie tlaku vo vnútri plodu.

Pri zlyhaní ktoréhokoľvek z vyššie uvedených odkazov na začiatku pôrodu nastáva slabosť pôrodu.

Patológia predbežného obdobia, primárna a sekundárna slabosť práce

Prípravné obdobie pôrodu sa považuje za abnormálne s bolestivými nepravidelnými kontrakciami, nedostatkom dozrievania krčka maternice a konštantným tonusom maternice. Krk zostáva dlhý, tesný, hrdlo je zatvorené. Patologické prípravné obdobie trvá 1-2 dni.

Príčinou abnormálneho prípravného obdobia je patológia kontraktilnej funkcie maternice, ku ktorej dochádza v dôsledku:

nízke hladiny estrogénu;
nedostatok neurotransmiterov adrenalín a norepinefrín;
nízke hladiny serotonínu;
abnormálne zásobovanie nervových impulzov centrálnym nervovým systémom.

Patológia predbežného obdobia sa považuje za predzvesť neúspešného pôrodu. Takže u tretiny pôrodných žien dochádza k ďalšej diskoordinácii pôrodu, v piatej - slabosti procesu pôrodu.

Ak je krčok maternice nezrelý, je zakázané otvárať plodovú vodu. V prípade celého fetálneho močového mechúra, nedostatku odhalenia, nezrelého krku, uspokojivého stavu plodu sa takýto pôrod nazýva falošný.

Liečba: intravenózne sa používajú sedatíva (Promedol, Diazepam); Na zastavenie kontrakcií sa používajú tokolytiká (Ginipral, Hexoprenalin atď.), Na stimuláciu pôrodu na skoré dozrievanie krčka maternice sa používajú prostaglandíny (Dinoprostone, Prepidil-gel, atď.), ktoré sa vkladajú do cervikálny kanál, ako aj estrogénové prípravky s kyselinou askorbovou a vitamínmi B (intravenózne).

Fyziologicky prvá fáza pôrodu naznačuje produktívne pravidelné kontrakcie, ktoré vedú k odhaleniu. V latentnej fáze je rýchlosť otvárania 0,35 cm / h, v aktívnej fáze je 1,5 - 2,5 cm / h, v pomalej - 1 - 1,5 cm / h.

Dôvodom oslabenia pôrodu je porušenie prenosu nervových impulzov z maternice do mozgu a neschopnosť vnímať impulzy, ktoré k nemu prichádzajú, v dôsledku:

Primárnu slabosť pôrodu charakterizuje: spočiatku nízka frekvencia, intenzita a trvanie kontrakcií, pokračujúce počas obdobia otvárania a vypudzovania plodu. Parametre sa hodnotia kardiotokografiou.

Sekundárne oslabenie pôrodu je charakterizované pridaním vyššie uvedených znakov po normálnom procese.

Pôrodná žena je sledovaná asi 8 hodín. Ak je frekvencia kontrakcií v aktívnej fáze menšia ako 3 za 10 minút a počas pravidelných kontrakcií sa krčok maternice otvorí o menej ako 4 cm, hovorí sa o slabosti pôrodu.

Liečba spočíva v stimulácii procesu pôrodu. Pred rhodostimuláciou však musí lekár posúdiť vhodnosť receptov. Podobná symptomatológia môže byť prítomná, ak sa parametre hlavy a panvy rodiacej ženy nezhodujú (úzka panva).

Pri silnej únave pôrodné ženy používajú pôrodnícky spánok (pri absencii hroziacej hypoxie plodu), po ktorom nasleduje stimulácia. Podľa individuálnych indikácií a za prítomnosti odhalenia je možná amniotómia (s celou plodovou vodou). Základné stimulačné metódy:

Rhodostimulácia sa vykonáva iba pod kontrolou kardiotokografie.

S včasným vyliatím vody a slabosťou pôrodu sa zvyšuje riziko dlhého bezvodého obdobia (viac ako 6 hodín), ktoré hrozí závažnými infekčnými komplikáciami u plodu (vrodená pneumónia, sepsa atď.) Preto pri absencii správny účinok stimulácie, je potrebné zvážiť otázku cisárskeho rezu.

Nadmerná práca a diskoordinácia

Prideľte rýchly a impulzívny pôrod. V prvom prípade dôjde k pôrodu do 6 hodín od okamihu pravidelných kontrakcií u prvorodičiek a po 4 hodinách u opakovaných pôrodov. V druhom prípade - po 4 hodinách pre prvý a po 2 hodinách pre znovuzrodenie.

Nebezpečenstvo hyperaktívnej maternice spočíva v možnosti jej prasknutia, traumy plodu, defektu v oddelení placenty.

Hlavnou metódou liečby je zavedenie tokolytických liekov (inhibujúcich kontraktilnú aktivitu): Atosiban, Fenoterol, Ginipral, Hexoprenaline. Vyžaduje sa odpočinok v posteli.

Diskoordinácia pri pôrode je charakterizovaná úplným nedostatkom koordinácie kontrakcií maternice, chaotickou kontraktilnou aktivitou.

Príčiny:

malformácie maternice;
časté potraty;
jazvové zmeny;
zápalové ochorenia reprodukčných orgánov;
nádory maternice.

Iatrogénne príčiny (predávkovanie liekmi stimulujúcimi pôrod) nie sú vylúčené.

Mechanizmus vývoja:

migrácia kardiostimulátora horizontálne a vertikálne, v dôsledku čoho sa každá časť maternice sťahuje s vlastným rytmom, frekvenciou a intenzitou;
prebytok acetylcholínu a v dôsledku toho nadmerné vzrušenie dolného segmentu maternice;
nadmerná excitácia nervových centier v dôsledku nepretržitého odosielania nervových impulzov;

Klinický obraz. Kontrakcie sú nepravidelné, časté (viac ako 6 za 10 minút), prudko bolestivé, nasledujú jedna za druhou bez odpočinku. Súčasné kontrakcie môžu nastať v hornej aj dolnej časti, v pravej aj v ľavej časti. Krk sa neotvorí alebo je bezvýznamný. Existuje predĺžená kontrakcia dolného segmentu, čo vedie k cervikálnej dystokii.

Dystokia krčka maternice je nebezpečný patologický stav, pri ktorom sa zvyšuje riziko prasknutia maternice a krvácania. Pri vaginálnom vyšetrení je krček maternice hmatateľný ako tesný, hustý prstenec, je prudko kŕčový, edematózny a spolu so spodným segmentom maternice je to jeden celok. Pri dystokii má maternica tvar oválu. Príznak Shikeleho je charakteristický: počas sťahu sa krk neuvoľňuje, ale sťahuje sa s väčšou silou. Plod nie je schopný pohybu cez pôrodné cesty.

V niektorých prípadoch môže byť diskoordinácia zamenená za slabý pôrodný proces, zatiaľ čo stimulanty môžu mať fatálny účinok.

Pôrodná žena je nepokojná, močenie je ťažké, je možné nevoľnosť a vracanie. Krvný tok z maternice a placenty je narušený, zvyšuje sa hypoxia plodu.

Predĺžené nepravidelné sťahy maternice zavádzajú orgán do trvalej hypertonicity, ktorá môže mať za následok tetanus (celková dystónia) a fibriláciu (chvenie) maternice. Pôrod sa zastaví.

Ak sa nelieči, diskoordinácia môže viesť k prasknutiu maternice, poraneniu pôrodu, hypoxii plodu.

Najracionálnejšou metódou liečby je epidurálna anestézia a zavedenie tokolytických činidiel. Počas pôrodu sa vykonáva neustále monitorovanie pomocou kardiotokografie a hysterografie. Pri absencii výsledku liečby sa vykoná cisársky rez.

Strana 9 z 41

Cicatricial zmeny v krčku maternice a vagíne. Takáto dystokia mäkkých tkanív pôrodných ciest vytvára neprekonateľnú prekážku otvorenia krčka maternice a vylúčenia plodu, pretože tkanivo jazvy sa nedá dostatočne natiahnuť. Vypudenie plodu môže viesť k nežiaducim prasknutiam veľkosti, tvaru a topografie mäkkých tkanív pôrodných ciest, preto bola táto patológia uznaná mnohými pôrodníkmi ako bezpodmienečná indikácia pre cisársky rez [Lurie A. Yu., 1958; Havlasek L, 1955; Martin N., 1962 a kol.].
Zvlášť je potrebné mať na pamäti, že po diatermoexcízii v tvare kužeľa pre papilárno-folikulárnu eróziu alebo chirurgickú plastiku krčka maternice môžu dôjsť k makroskopicky nezreteľným zmenám v krčku maternice. Takéto zúženie krčka maternice a vagíny bolo indikáciou pre cisársky rez, v našom materiáli pomerne často - 25 -krát (2,0%); v 18 prípadoch došlo k zjazveniu zúženia krčka maternice a v 7 - vagíne.
Genitourinárne a genitourinárne fistuly v minulosti a súčasnosti. Je známe, aké ťažké sú tieto choroby, ktoré je ťažké liečiť. Riziko obnovenia fistuly po odstránení takejto patológie alebo zvýšenie existujúcej fistuly počas vaginálneho pôrodu preto nemožno považovať za opodstatnené. Navyše, zošité alebo nesešité fistuly sú sprevádzané jazvovými zmenami v mäkkých pôrodných cestách a je ťažké ich natiahnuť. Prítomnosť tejto patológie u ženy vyžaduje povinné dodanie brušnou cestou [Baksht GA, 1940; Greenhill J. 1953; Havlasek L., 1955 a kol.]. Na základe nášho materiálu bol v 4 prípadoch vykonaný cisársky rez na zašitú urogenitálnu fistulu a v 7 prípadoch na urogenitálnu fistulu (iba 0,9% prípadov).

Dystokia krčka maternice.

Patologický stav dolného segmentu krčka maternice - stuhnutosť, spastický alebo paralytický stav - sa vyskytuje asi u 1% všetkých pôrodov. Pôrodné ženy s cervikálnou dystokiou sú zvyčajne omylom zaradené do skupiny žien, u ktorých bol pôrod komplikovaný slabosťou pôrodu, pretože majú oneskorený pôrod. V niektorých prípadoch je cervikálna dystokia taká výrazná a neponúka sa konzervatívnej terapii, že je nevyhnutné dodať ju chirurgicky. Brušné dodanie sa najčastejšie vykonáva vtedy, keď sa počas pôrodu vyskytne ďalšia patológia (napríklad ohrozujúca vnútromaternicová asfyxia plodu), u starých primiparov a zriedkavo v závažných prípadoch cervikálnej dystokie. O. Jones (1953), Haskins a kol. (1955), A. Posner a kol. (1954), S. Gordon (1957) rozlišujú závažné prípady cervikálnej dystokie ako nezávislú indikáciu pre cisársky rez. Podiel tejto indikácie na chirurgické doručenie medzi inými u týchto autorov sa pohybuje od 0,4% do 1,7%.

Malformácie maternice a vagíny.

Pri malformáciách maternice, ak tehotenstvo trvá až do konca, môže dôjsť najmä k nesprávnej polohe alebo prezentácii plodu, slabosti pôrodu, ktoré niekedy vedú k potrebe pôrodu cisárskym rezom. Ale niektoré typy malformácií maternice samy osebe znemožňujú alebo sú nebezpečné pre pôrod cez vaginálny pôrodný kanál. V jednom prípade bol na našom materiáli vykonaný cisársky rez z dôvodu prítomnosti priečnej pošvovej prepážky a cervikálnej atrézie.
Z práce N. Philpota, J. Rossa (1954) vyplýva, že malformácie maternice sú len zriedka indikáciou na pôrod do brucha: pri 39 100 pôrodoch pozorovali iba 41 prípadov tehotenstva s prítomnosťou jedného alebo druhého. malformácia maternice, z ktorej iba 6 prípadov bolo dodaných cisárskym rezom, a vo všetkých prípadoch v dôsledku priečnej polohy a prezentácie plodu v záveru, slabosti pôrodu a patológie placenty. V 3 prípadoch bol cisársky rez v našich klinických pozorovaniach vykonaný z dôvodu prítomnosti priečnej vaginálnej septa.

Edém vonkajších pohlavných orgánov.

Významný edém vulvy môže byť niekedy indikáciou na podanie do brucha. V literatúre sú správy o takýchto prípadoch [Yuryeva LV, 1956; Olow B., 1950; Bryant R., 1956]. Ako uvádza N. Kustner (1952), spontánny pôrod v takýchto prípadoch môže viesť k gangréne vonkajších pohlavných orgánov. L. Havlasek (1955) a N. Martin (1962) uvádzajú ako indikáciu cisárskeho rezu edém vonkajších pohlavných orgánov, ktorí považujú cisársky rez za indikovaný aj v prípade abscesov, flegmónu, rozsiahlych bradavíc a rakoviny vonkajších pohlavných orgánov. .

Kŕčové žily na krčku maternice, pošve a vonkajších genitáliách.

Táto patológia pri pôrode je veľkým nebezpečenstvom: prasknutie kŕčových žíl môže viesť k smrteľnému krvácaniu. ZL Karas (1939) uvádza, že v literatúre zozbieral niekoľko desiatok prípadov pôrodov u žien s takouto patológiou, s 50% materskou úmrtnosťou. Ligácia krvácajúcich uzlín nemusí byť úspešná. A. Yu. Lurie (1958), LS Persianinov (1960), L. Havlasek (1955), N. Martin (1962) sa domnievajú, že prítomnosť takýchto kŕčových uzlín odôvodňuje chirurgické dodanie. V tomto ohľade je klinické pozorovanie, ktoré analyzoval L. S. Persianinov v „pôrodníckom seminári“ (1960), orientačné.

R. Bryant (1956) informoval o 4 a V. Shneider (1954) - asi 5 prípadov abdominálneho pôrodu v dôsledku kŕčových žíl vonkajších pohlavných orgánov. N. Ehrlich (1953) pozoroval kŕčové žily pokrývajúce celý krčok maternice, ktoré si vyžiadali výrobu cisárskeho rezu. GG Genter (1932) uvádza svoje pozorovanie pôrodu u ženy s hemangiómom vonkajších pohlavných orgánov, ktoré skončilo cisárskym rezom v dôsledku progresívneho nárastu objemu nádoru v období odhalenia.

Fibroidy maternice.

Kombinácia tehotenstva a maternicových myómov sa vyskytuje v menej ako 1%, ale priebeh tehotenstva je komplikovaný asi v 60% prípadov. Bez toho, aby sme sa dotkli rôznych komplikácií tehotenstva v obdobiach, keď plod ešte nie je životaschopný, treba poznamenať, že pri pôrode, predčasnom alebo naliehavom, existuje značná frekvencia priečnych alebo šikmých polôh plodu, prezentácia plodu záveru, predčasný alebo skorý pôrod. výtok vody, placenta previa, slabosť pôrodu, hypo- a atonické krvácanie atď.
Takéto komplikácie samy osebe spôsobujú problém s doručením. Navyše nepriaznivé (cervikálne-isthmusové) umiestnenie fibromatóznych uzlín vytvára neprekonateľnú prekážku procesu pôrodu tak z hľadiska dilatácie krčka maternice, ako aj z hľadiska pokroku plodu. LS Persianinov (1952) pozorovala dve prietrže maternice spôsobené krčnými uzlinami. Na druhej strane vývoj tehotenstva môže viesť k výskytu nekrózy fibromatózneho uzla a jeho hnisaniu. Napriek všetkým týmto nebezpečenstvám môže vo väčšine prípadov (80%) pôrod u žien s maternicovými myómami prebiehať dobre [Mogilev MV, 1951], preto je potrebný individuálny prístup ku každej takej tehotnej alebo pôrodnej žene.

Taktika lekára, ktorý porodí ženu s maternicovými myómami, je na jednej strane určená veľkosťou, počtom, topografiou a stavom fibromatóznych uzlín, na druhej strane priebehom pôrodu. Ak myómy vyžadujú chirurgickú liečbu, potom je potrebné priviesť tehotenstvo k čo najväčšej životaschopnosti plodu a potom vykonať cisársky rez, po ktorom nasleduje chirurgická liečba myómov. Samotná priečna alebo šikmá poloha plodu vyžaduje pôrod cisárskym rezom. Ďalšie komplikácie, najmä slabosť pôrodu, najmä v prítomnosti záverov plodu, už ako také vytvárajú predpoklady pre pôrod do brucha.
Nízko položené fibromatózne uzliny, ktoré zabraňujú vaginálnemu pôrodu, sú zriedkavé. Takéto prípady vyžadujú bezpodmienečné doručenie brušnou cestou.
LS Persianinov (1960) varuje pred potrebou starostlivého monitorovania srdcového tepu plodu u tehotných žien a rodiacich žien s maternicovými myómami. Pri maternicových myómoch počas tehotenstva existujú nepriaznivé podmienky pre uteroplacentárny obeh a výskyt slabosti pôrodu a iných komplikácií počas pôrodu vedie k hypoxii plodu alebo ju zosilňuje. Pri prvých kontrakciách sa môžu objaviť známky hrozivej vnútromaternicovej asfyxie plodu. Vzhľad týchto znakov by mal, samozrejme, ovplyvniť výber zrýchleného spôsobu dodania.
Frekvencia maternicových myómov okrem iných indikácií na cisársky rez je malá: v našom materiáli, ako nezávislej indikácii pre 1242 operácií, bol tento maternicový nádor nájdený iba 5 -krát (0,4%), vo všetkých týchto prípadoch išlo o viacero maternicových myómov s cervikálna lokalizácia jedného z uzlov. Okrem toho v 7 prípadoch (0,6%) boli maternicové myómy sprievodnou indikáciou na cisársky rez, z toho v 2 prípadoch (s placentou previa) mala jeho prítomnosť malý vplyv na voľbu cesty dodania a v 4 prípadoch bola zaradená do účet v jednom alebo inom stupni. v prognóze pôrodu.
U niektorých autorov je frekvencia maternicových fibroidov ako indikácie pre abdominálny pôrod výrazne vyššia. Na základe materiálu V. S. Lesyuka a kol. (1979) bol podiel maternicových myómov 6% medzi indikáciami na podanie do brucha.

Ovariálne nádory.

Kombinácia zhubných nádorov vaječníkov s tehotenstvom patrí do oblasti kazuistiky. Zriedkavo je tehotenstvo komplikované benígnymi nádormi vaječníkov, pričom zo všetkých typov nádorov sú najčastejšie dermoidné cysty [Peterburgsky FE, 1958]. Podľa G. Gustafsona a kol. (1954), frekvencia ovariálnych cýst sa pohybuje od 1: 1 000 do 1: 8 000 tehotných žien.

Najnebezpečnejšie sú nádory, ktoré zostávajú v malej panve počas tehotenstva a pôrodu - znižujú kapacitu panvy a blokovanie pôrodných ciest môžu viesť k rôznym komplikáciám vrátane prasknutia maternice. Pod tlakom prezentujúcej časti môžu tieto nádory pretrhnúť zadný vaginálny fornix alebo prednú stenu konečníka, po ktorom nasleduje pôrod pred plodom [Peterburgsky FE, 1958]. Okrem toho počas postupu prezentujúcej sa časti plodu dochádza k podvýžive, mieseniu steny cystómu až po jeho prasknutie a nástup zápalu pobrušnice.
Nesmieme zabúdať, že samotný nádor vaječníkov vyžaduje najrýchlejšiu chirurgickú liečbu. Preto počas donoseného tehotenstva alebo pôrodu prítomnosť nádoru vaječníka, najmä blokovania pôrodných ciest, vyžaduje laparotómiu s výrobou cisárskeho rezu a následným odstránením nádoru.
V našej praxi boli 4 prípady cisárskeho rezu kvôli prítomnosti benígneho nádoru vaječníkov.

Rakovina krčka maternice.

Podľa kombinovaných štatistík GA Bakshta (1934) bola rakovina krčka maternice indikáciou na cisársky rez v 0,36% prípadov. V súčasnosti sú takéto prípady ešte vzácnejšie - v USA predstavovali 0,033%, v ostatných zahraničných krajinách - 0,033%a v ZSSR - 0,06%. V našom materiáli bola táto patológia bežnejšia - v 0,34% všetkých prípadov cisárskeho rezu.
Ak má tehotná žena rakovinu krčka maternice, potom v prítomnosti životaschopného plodu, a ešte viac pri pôrode, sa vždy vykoná pôrod brušnou cestou, po ktorom nasleduje vhodná terapia rakovinového procesu. Vaginálne podanie je kontraindikované v dôsledku štrukturálnych zmien na krčku maternice spôsobených rakovinou: trauma rakovinového tkaniva vedie ku krvácaniu, zvýšeným metastázam a závažným infekčným komplikáciám a rigidný krček maternice môže prispieť k prasknutiu maternice.
Všetko vyššie uvedené platí aj pre kombináciu rakoviny vagíny a tehotenstva. S. S. Rogovenko (1954) zozbieral v literatúre opis 26 takýchto prípadov, analyzoval 23 z nich. Z 13 pacientok, ktoré porodili samy, 5 zomrelo bezprostredne po pôrode alebo potratoch a 2 ženy zomreli bez vyriešenia. Zvyšok pacientok po pôrode sa stal úplne nevyliečiteľným. Z rovnakých dôvodov sa pôrod cisárskym rezom vykonáva, ak tehotné ženy alebo rodiace ženy majú rakovinu vulvy, konečníka alebo močového mechúra.

Cervikálna dystokia

Cervikálna dystokia môže byť výsledkom funkčných alebo organických zmien na krčku maternice. Funkčná cervikálna dystokia je spojená so zvláštnosťami inervácie a receptorového aparátu, vďaka čomu v okamihu šírenia excitačnej vlny pozdĺž svalu maternice nespôsobuje otvorenie krčka maternice, ale kŕče kruhových vlákien. Cervikálna dystokia s organickými zmenami v krčku maternice je spôsobená nemožnosťou otvorenia krčka maternice kvôli jeho anatomickým znakom. Súčasne existuje výrazná prevaha spojivového tkaniva v krku, ktoré nie je schopné natiahnuť sa. Takéto vlastnosti krčka maternice sa pozorujú pri cikatrických zmenách krčka maternice, ktoré vznikli po pôrode, potrate, chirurgickom zákroku, diatermoelektrokoagulácii, po zápalových ochoreniach krčka maternice.

Poliklinika: Kontrakty rôznej sily, bolestivé, hlavne s bolesťou v bedrovej a sakrálnej oblasti.Počas vaginálneho vyšetrenia sú možné rôzne varianty krčka maternice. Hlavným znakom je však kŕč krčka maternice počas kontrakcií a počas vaginálneho vyšetrenia. V tomto prípade prezentujúca časť nasleduje po krčku maternice a tlačí naň. Vrodený nádor sa objaví skoro na hlave plodu. Jeho veľkosť zodpovedá otvoru krčka maternice, hranice sa zhodujú s okrajmi vonkajšieho osa krčka maternice. Dynamické pozorovanie odhaľuje oneskorenú dilatáciu krčka maternice, napriek prítomnosti dobrej práce. Externá hysterografia odhaľuje rôzne varianty SDM (normo-, hyper- alebo hypodynamické), s alebo bez prvkov diskoordinácie.

Vedenie práce: Keď je zistená cervikálna dystokia, malo by byť prijaté zásadné rozhodnutie o výbere taktiky dodania. Ak existujú vysoké rizikové faktory pre plod, o tejto záležitosti sa rozhodne v prospech cisárskeho rezu. Pri pôrode cez prirodzený pôrodný kanál sa SDM upraví.

1. S celým fetálnym močovým mechúrom sa robí amniotómia.

2. Zavádzajú sa spazmolytiká (aprofén, no-shpa, galidor, baralgin atď.). Podľa indikácií sa podávanie spazmolytík môže opakovať po 2 hodinách. Predpísané sú seduxen, relanium per os.

3. V prípade hypodynamického typu SDM po amniotómii sa zavádza HVEC, ktorý sa môže opakovať po 2 hodinách.

4. V prípade únavy pôrodnej ženy sa podá lekárska pôrodnícka anestézia (GHB s premedikáciou).

5. S oslabením pôrodu po spánku je možné použiť HVEC, aktívny režim, čistiaci klystír.

6. V prípade sekundárnej slabosti pôrodnej aktivity s uspokojivým stavom plodu je indikovaná korekcia SDM vnútrožilovým odkvapkávacím podaním uterotonických činidiel.