Infuzijska terapija pri otrocih s hudo travmatsko poškodbo možganov. Priporočila za infuzijsko-transfuzijsko terapijo pri otrocih med operacijo

GOU VPO "Altajska državna medicinska univerza" Roszdrav

Oddelek za otroško kirurgijo, anesteziologijo in reanimatologijo

Oddelek za pediatrijo FPK in ATS

KSUZ "Altajska regionalna klinična otroška bolnišnica"

Zavyalov A.E., Meshkov M.V., Ilinskaya L.M., Kurdeko I.V., Miller Yu.V.

Načela infuzijsko terapijo pri otrocih

Barnaul - 2010

Objavljeno s sklepom Centralnega koordinacijskega metodološkega sveta (Zapisnik št. od)

Oddelek za otroško kirurgijo, anesteziologijo, reanimacijo

in intenzivna nega

Oddelek za pediatrijo FPK in ATS

Regionalna klinična otroška bolnišnica KSUZ Altai

Aleksej Egorovič Zavjalov, dr.med., profesor na Oddelku za otroško kirurgijo, anesteziologijo, reanimacijo in intenzivno terapijo, zdravnik najvišje kategorije; Ilinskaya Larisa Mikhailovna, dr., izredna profesorica Oddelka za pediatrijo FPK in APS, zdravnik najvišje kategorije; Meškov Mihail Vasiljevič, dr., vodja oddelka za anesteziologijo in reanimacijo AKKDB, častni zdravnik Rusije, zdravnik najvišje kategorije; Kurdeko Irina Valerievna, kandidatka medicinskih znanosti, asistentka Oddelka za pediatrijo FPK in ATS Miller Yulia Vladimirovna, vodja pediatričnega oddelka za nedonošenčke, zdravnik najvišje kategorije.

Uredil:

Doktor medicinskih znanosti, profesor, zasluženi zdravnik Ruske federacije A.V. Fedorova

Načela infuzijske terapije pri otrocih. Učbenik / Zavyalov A.E., Meshkov M.V., Ilinskaya L.M., Kurdeko I.V., Miller Yu.V. - Barnaul: Založba Altajske državne medicinske univerze, 2010. - str.

Priročnik za usposabljanje odraža osnovna načela infuzijske terapije pri novorojenčkih in starejših otrocih, predstavlja sodobne droge tekočinska terapija, ki se uporablja v pediatriji in neonatologiji, možnost inotropne podpore.

Učni pripomoček je namenjen dijakom višjih letnikov medicinske univerze, pripravniki, kliniki, neonatologi, pediatri in reanimatorji

Opredelitev tekočinske terapije

INFUZIJSKA TERAPIJA (IT)- način zdravljenja, ki omogoča parenteralno dajanje različnih snovi v telo in zdravila in je namenjen ohranjanju osnovnih funkcij in biokemičnih procesov v telesu.

Namen infuzijske terapije:

1. Ohranjanje volumskega statusa (volumen obtočne krvi - BCC);

2. Ohranjanje solne sestave (ionsko ravnovesje);



3. Regulacija kislinsko-bazičnega stanja (CBS);

4. Razstrupljanje;

5. Pasivna imunizacija;

6. Oskrba telesa s plastičnimi in energijskimi snovmi;

7. Parenteralno dajanje zdravila.

Načrt infuzijske terapije:

1. Priimek, ime, patronim

2. Datum rojstva

3. Telesna teža pred boleznijo

4. Telesna teža pred začetkom IT

5. Natančna porazdelitev izračunane količine infundirane tekočine (ml/min)

6. Seznam uporabljenih rešitev in čas njihove uvedbe

7. Tehtanje bolnika vsaj enkrat na dan in takoj po koncu infuzije

8. Hitrost dihanja (vsako uro) (RR)

9. Srčni utrip (vsako uro) (HR)

10. Krvni pritisk(vsako uro) (PEKLEN)

11. Telesna temperatura (vsako uro)

12. Diureza (po možnosti vsako uro)

13. Laboratorijski kazalniki ( klinična analiza kri, ionogram, koagulogram - glede na indikacije)

14. Centralni venski tlak (CVP)

15. Zdravniški pregledi z navedbo časa

Tabela 1

Potrebe po tekočini in izločanje urina glede na starost

Količina tekočine v 1 uri se izračuna po formuli:

Prostornina tekočine v 1 uri = skupna prostornina IT / število IT ur

Tabela 2 prikazuje hitrost dajanja raztopin za infundiranje glede na starost otroka.

tabela 2

Hitrost dajanja infuzijskih raztopin je odvisna od starosti (Yu.F. Isakov et al.)

INFUZIJSKA TERAPIJA ZA MOTNJE VODNO-ELEKTROLITSKO RAVNOVESJE



Kršitve vodno-elektrolitnega ravnovesja vodijo do hudih bolečih stanj, ki jih spremlja povečanje ali zmanjšanje ravnotežja tekočine, kar v kliniki označimo kot dehidracijo ali prekomerno hidracijo.

Dehidracija

Akutna dehidracija (ali dehidracija) je posledica izgube tekočine, zlasti pri akutni črevesne okužbe spremljata driska in obilno bruhanje. Tipična klinika: suhe sluznice, zmanjšan turgor kože, umik zrkla, velika fontanela, naraščajoč primanjkljaj telesne mase. Znaki hemodinamskih motenj se povečujejo z naraščajočo dehidracijo. Od laboratorijski znaki posveča pozornost oster dvig relativna gostota krvne plazme, hematokrit, pa tudi spremembe elektrolitov v krvi (Na + in K +). Če pride do dehidracije, morate slediti naslednjim korakom:

JAZ - določiti stopnjo dehidracije;

II - obnoviti BCC, če je bolnik v stanju šoka;

III - določiti vrsto dehidracije;

IV - rehidrirati glede na vrsto dehidracije;

V - odpravite osnovni vzrok in preprečite nadaljnjo izgubo tekočine.

I. faza. Diagnostika stopnje dehidracije je podana v tabeli 3.

Tabela 3

Stopnja dehidracije

Znaki enostavno povprečno Težka
Izguba teže (%)
Pomanjkanje tekočine (ml / kg)
Življenjski znaki:
impulz norma pospešil zelo pogosta, nitkasta
PEKLEN norma normalno do nizko šok
sapo norma globoko globoko in pogosto
otroci, mlajši od 1 leta žeja, nemir, tesnoba ali letargija zaspanost do kome, letargija, potenje
otroci, starejši od 1 leta žeja, tesnoba, tesnoba žeja, nemir, tesnoba in posturalna hipotenzija Običajno koma, cianoza
Usnje:
Barva bled sivkasto opažen
mraz navzdol od sredine podlakti / spodnjega dela noge od sredine ramen / bokov cel ud
kapilarno polnjenje (sek.) 3-4 4-5 >5
Turgor kože norma znižano znatno zmanjšana
Sprednja fontanela norma potopljen znatno potopljen
Očesne jabolke norma potopljen znatno potopljen
Solze tukaj je +/- odsoten
Sluzni mokra suha zelo suha
Na TV pazduha tukaj je št št
urin:
diureza (ml / kg / uro) < 2 < 1 < 0,5
specifična težnost 1,020 1,020-1,030 > 1,030
acidoza - +/- +
povišan dušik sečnine v krvi - + ++

II. faza. Odstranitev dehidracijskega hipovolemičnega šoka:

1) Uporabite lahko sodobne raztopine - Voluven 130 / 0,4 9: 1 (25 ml / kg / dan za otroke od 0 do 10 let in 33 ml / kg / dan za otroke, starejše od 10 let) ali 5% raztopino albumina intravensko s hitrostjo 10 ml / kg naenkrat.

2) Če ni učinka, ponovite korak 1)

3) Ne glede na vrsto dehidracije začnite z dajanjem kristaloidnih raztopin (0,9% NaCl, Yonosteril itd.) s hitrostjo 20-30 ml / kg za 1 uro ali manj

4) Ko se vitalni znaki stabilizirajo, nadaljujte z dajanjem tekočine v odmerku 10 ml / kg / uro do normalizacije uriniranja

III. faza. Ob upoštevanju podatkov rezultatov analize ravni serumskih elektrolitov in drugih znakov diagnosticirajte vrsto dehidracije, ki bo osnova za rehidracijo po tej vrsti, t.j. prehod na naslednjo stopnjo zdravljenja. Normalne vrednosti laboratorijskih parametrovše ne izključujte dehidracije. To je treba upoštevati pri ocenjevanju rezultatov.

Dehidracija je lahko izotonična (izoosmolarna, izonatremična), hipotonična (hipoosmolarna, hiponatremična) ali hipertenzivna (hiperosmolarna, hipernatremična). Pri izotonični dehidraciji (pojavi se v 70-80 % primerov) telo enakomerno izgublja vodo in elektrolite (izotonična raztopine elektrolitov- 10 % raztopina glukoze, 0,9 % raztopina NaCl). Pri hipotonični dehidraciji (pojavi se v 15-20 % primerov) se v večji meri izgubijo elektroliti (izotonični oz. hipertonična raztopina NaCl, nato pa vzporedno 20-odstotna raztopina glukoze) in pri hipertenzivnih (pojavi se v 5-10% primerov) - voda (raztopine z nizka vsebnost elektroliti - 5% raztopina glukoze). Diagnostika vrste hidracije, odvisno od anamneze, fizikalnih in laboratorijskih podatkov, je predstavljena v tabeli 4.

Tabela 4

Tabela 5

Tabela 6

Tabela 7

Tabela 8

Tabela 9

6. Določite pot infundiranja: v periferne vene, v glavne vene, pa tudi alternativne pristope, ki naj vključujejo intraosalno, subkutano in enteralno. Periferne vene se uporabljajo za kratkotrajno infuzijo (ne več kot 24 ur v eno veno) in majhnega volumna (RNG in RDH) z uporabo izotoničnih raztopin, ker sicer se tromboflebitis razvije v naslednjih 6 urah, včasih pa tudi hitreje. Krovna plovila(subklavijska vena, notranja jugularna) so indicirane za dolgotrajno infundiranje velikih količin.

7. Določite tehniko infundiranja. IT je treba obravnavati kot optimalno v kratkih intervalih čez dan z dinamičnim nadzorom ustreznosti. Na primer, celotna izračunana prostornina je kvantitativno in kvalitativno razdeljena na 4 enake dele in se vlije v 6-urnih intervalih s kontrolo na koncu vsakega in za cel dan.

8. Določite metodologijo nadzora na koncu intervalov in za dan kot celoto. Kontrola mora biti antropometrična, klinična in laboratorijska.

Antropometrična kontrola vključuje dinamiko telesne teže. Zaradi izrazite katabolne reakcije s akutna stanja značilna je negativna dinamika telesne teže. Vsako povečanje telesne teže je treba obravnavati kot absolutno ali relativno preobremenitev s tekočino. Zaželeno je pogosteje spremljati ta kazalnik, zlasti pri otrocih. zgodnja starost in novorojenčki.

Klinična kontrola mora vključevati znake dehidracije in prekomerne hidracije v skladu s podatki v tabelah 3 in 4. Poseben pomen je treba nameniti naslednjim indikatorjem:

Indeks šoka ali Algoverjev indeks (srčni utrip/sistem krvnega tlaka): višji kot je, večje je pomanjkanje BCC;

Indeks cirkulacije (sistem HR × BP): nižji je, slabša je cirkulacija (od hiper do hipo);

Centralni venski tlak: nižji je, več razlogov za razmišljanje o hipovolemiji, višji je, več je strahov pred preobremenitvijo;

Diureza.

Laboratorijski nadzor:

Na +, K +, Ca 2+, Mg 2+, Cl - serum

Glukoza, sečnina, kreatinin v plazmi

Eritrociti, Hb, Ht

Specifična teža urina

Na podlagi Na +, K +, sečnine in glukoze - izračun osmolalnosti plazme

Na podlagi eritrocitov, Hb, Ht - izračun MCV, MCH

Na podlagi specifične teže urina - izračun osmolalnosti urina (zadnji 2 števki za vejico, pomnoženi s 33,4) in primerjava s plazmo, ki bi skupaj z natrijem v urinu omogočila nadzor in grobo razlikovanje ARF. V diferencialna diagnoza fiziološko, prerenalno, ledvično in postrenalno ARF lahko pomaga tabela 10.

Tabela 10

hiponatremija

Pri otrocih se hiponatremija (ravni Na+ v serumu manj kot 130 mmol / L) pojavlja veliko pogosteje kot hipernatremija. Možno vzroki hiponatremija:

1. Zdravila:

a) pri novorojenčkih - dolgotrajna uporaba diuretiki; oksitocin med porodom; dopamin 5-10 mcg / kg / min; infuzija prostaglandinov; presežne količine raztopin brez soli.

b) pri starejših otrocih - vinkristin; teofilin; ciklofosfamid; medicinski tubulointersticijski nefritis; morfij; barbiturati; nesteroidna protivnetna zdravila; vse našteto za novorojenčke.

2. Endokrine:

a) pri novorojenčkih - psevdohipoaldosteronizem; adrenogenitalni sindrom; insuficienca nadledvične žleze; hipotiroidizem; sindrom neprimernega izločanja antidiuretični hormon(ADH), ki ga povzročajo asfiksija, pljučne motnje, kirurški posegi, nevroinfekcija.

b) pri starejših otrocih - miksedem; glukokortikoidna insuficienca; zmanjšanje atrijskega natriuretičnega faktorja; vse našteto za novorojenčke.

3. Ledvična:

a) pri novorojenčkih - displazija; multicistični; obstruktivna uropatija; policistični; nefroptoza; ledvična tubularna acidoza; Odvodnik prenapetosti.

b) pri starejših otrocih - nefrotski sindrom; akutna ali kronična odpoved ledvic; medularna cistoza; kronični pielonefritis; hipokalemična nefropatija; presnovna alkaloza; postobstruktivna diureza; hiperkalciurija; vse našteto za novorojenčke.

4. Gastrointestinal:

b) pri starejših otrocih - pankreatitis; ciroza; bruhanje; driska; ileus; otekanje črevesja; enteropatija z izgubo beljakovin.

5. S strani centralnega živčnega sistema:

a) pri novorojenčkih - ni podatkov.

b) pri starejših otrocih - sindrom neustreznega izločanja ADH; izčrpanost možganske soli.

6. Drugi:

a) pri novorojenčkih - negativno ravnotežje Na + zaradi visoka stopnja izločena frakcija filtriranega Na + pri otrocih, mlajših od 34 tednov gestacije; hipoalbuminemija in zmanjšanje onkotskega tlaka; osmotska diureza zaradi hiperalimacije in nizka stopnja tubularna reabsorpcija glukoze; ketonurija; postopno srčno popuščanje; vodenica ploda; prirojeni nefrotski sindrom.

b) pri starejših otrocih - kongestivno srčno popuščanje; "Tretji prostor" za opekline, peritonitis ali hude poškodbe skeletna mišica; zastrupitev z vodo; fizični in čustveni stres; cistofibroza; bolečina; stres; porfirija; bolezni, ki jih povzroča rikecija; utapljanje v sladko vodo; psevdohiponatriemija pri bolnikih s hipoproteinemijo, hiperglikemijo ali hiperlipidemijo.

Klinika hiponatremija: anoreksija, glavobol, razdražljivost, osebnostna sprememba, mišična oslabelost, zmanjšani globoki tetivni refleksi. S hudo hiponatremijo (<120 ммоль/л) симптоматика усугубляется тошнотой и рвотой, дезориентацией, гипотермией, бульбарными нарушениями, судорогами и даже летальным исходом.

Zdravljenje takšne bolnike, zlasti tiste brez izrazitih znakov dehidracije, je treba izvajati v skladu z naslednjimi načeli:

1) izključitev ali maksimalno lajšanje možnega temeljnega vzroka na podlagi anamneze, fizikalnih in parakliničnih meril;

2) po odpravi osnovnega vzroka, če ni normalizacije Na +, pa tudi s hipoosmolarno dehidracijo, lahko dodatek Na + na ravni pod 130 mmol / L izračunamo po formuli:

(Na + želeni - Na + dejanski) × telesna teža v kg × 0,6 = Na + dodatek v mmol,

kjer je 0,6 ali 0,65 povprečna vrednost deleža celotne telesne vode glede na telesno težo.

Korekcija se lahko izvede tudi z molsko raztopino natrija, ki je 5,85 % raztopina NaCl (1 ml vsebuje 1 mmol Na +).

Hipernatremija

Glavni razlogi za razvoj hipernatremija (nad v serumu več kot 150 mmol / l):

1. Hipernatremija zaradi izgube vode:

a) neustrezno nadomeščanje izgub vode s površine kože in sluznic, zlasti pri dojenčkih z nizko porodno težo ali pri otrocih z vročino in nezmožnostjo naravnega nadomestila izgube, pa tudi kot posledica fototerapije;

b) centralni diabetes insipidus (nizka koncentracija ADH) - prirojene talamo-hipofizne motnje, pridobljene talamo-hipofizne motnje, travma ali tumor, ki vključuje talamo-hipofizno regijo;

c) nefrogeni diabetes insipidus z izgubo žeje (visoka koncentracija ADH) - prirojena neobčutljivost distalnih tubulov in zbiralnega kanala na ADH, biokemični razlogi (hiperkalcemija, hiperkalemija), prehranski razlogi (hudo pomanjkanje beljakovin ali pomembna omejitev NaCl), zdravilo vzroki (litijev karbonat, amfotericin B itd.).

2. Hipernatremija zaradi prekomerne izgube vode:

a) pretirano "povijanje" majhnih otrok;

b) novorojenčki, ki prejemajo fototerapijo ali jih hranijo v inkubatorjih brez termične kontrole;

c) driska ali kolitis;

e) obilno znojenje;

f) hiperosmolarna neketotična koma;

g) hipertenzivna dializa;

h) ledvične motnje z delnim diabetesom insipidusom ali omejeno zmožnostjo koncentracije, vključno s kronično ledvično odpovedjo, policistično ledvično boleznijo, pielonefritisom, obstruktivno uropatijo, amiloidozo;

i) visoko beljakovinska hrana z visoko vsebnostjo sečnine;

j) diuretiki.

3. Hipernatremija zaradi presežka Na +:

a) povečan vnos NaCl v telo z naravnimi in umetnimi sredstvi;

b) prekomerni vnos NaHCO 3;

c) zaužitje ali utopitev v morski vodi;

d) Cushingov sindrom ali prekomerno dajanje glukokortikoidov;

e) hiperaldosteronizem ali prekomerno dajanje mineralokortikoidov.

Zdravljenje hipernatremija v odsotnosti dehidracije je odpraviti vzrok. Plazemsko osmolalnost je treba znižati na 330 mOsm / L v 12 urah, nato pa v 36-48 urah. Za zmanjšanje osmolalnosti plazme se uporablja 5% glukoze s hitrostjo največ 2 mosmol / uro, da se prepreči možganski edem in epileptični napadi. Potreben volumen infuzije se lahko izračuna s formulo:

1) dejanska skupna prostornina vode (TBWn)

TBWn = 0,65 × telesna teža v kg

2) količina celotne vode, potrebna za normonatremijo (TBWw)

TBWw = TBWn × Na (a) / Na (n),

kjer je Na (a) - Na + dejanski, Na (n) - Na + zaradi

3) relativni primanjkljaj skupne vode (WD, l)

WD = TBWw - TBWn

Hipernatremična dehidracija se pojavi pri otrocih, mlajših od 27 tednov gestacije, vendar se njene klinične manifestacije pojavijo tudi pri otrocih, mlajših od enega leta, zaradi driske. Simptomi običajno se pojavi z dehidracijo z izgubo teže 8-10% - zmanjšanjem turgorja tkiva, suhe sluznice itd. Šok je redek. Z rastjo hipernatremije se povečajo tudi možganski simptomi - konvulzije, koma. Z Na + nad 160 mmol / l - razdražljivost in tremor, 180-200 mmol / l - napredovanje kome do smrti. Pri nekaterih otrocih se z Na + nad 150 mmol/L razvijeta hiperglikemija in hipokalcemija, ki se spontano ustavi, ko hipernatremija izzveni.

Popravek hipernatremijo je treba izvajati previdno, brez nesramnega posredovanja in naglice. Tekoča terapija za hipertenzivno dehidracijo je naslednja:

1. z Na + nad 175 mmol / l: dializa;

2.z Na + 155-175 mmol / l:

Šok: 5% albumin 20 ml / kg ali Voluven 130 / 0,4 9: 1 25 ml / kg / dan za otroke od 0 do 10 let in 33 ml / kg / dan za otroke, starejše od 10 let;

1 ura zdravljenja: kristaloidi (na primer Yonosteril) 10-20 ml / kg;

Naslednje 4 ure: 10 ml/kg kristaloidov;

Nadalje v 48 urah: rehidracijska terapija z izotoničnimi kristaloidnimi raztopinami v normohidracijskem načinu pod nadzorom ionogramov in osmolalnosti z zmanjšanjem Na + v 10 mmol / dan.

hipokalemija

Glavni vzroki hipokalemija (zmanjšanje serumskega K + pod 3,5 mmol / l):

1. Hipokalemija brez izgube K+:

Lažno z levkemijo (100.000-250.000 v kubičnih mm);

Transcelularno ranžiranje z alkalozo, presežek insulina, dajanje α-adrenergičnih agonistov, zastrupitev z barijem.

2. Hipokalemija z izgubo K+:

Prehransko (nezadosten vnos);

Izvenledvični vzroki: obilno potenje, izguba iz prebavil (driska, bruhanje, gastrointestinalne fistule, stoma), geofagija (znanost o zemlji), zloraba odvajal;

Ledvični vzroki: ledvična tubularna acidoza, Fanconijev sindrom, uporaba zaviralcev karboanhidraze;

Izguba klora: bruhanje, cistofibroza, diuretiki;

Pomanjkanje kalija: pielonefritis, intersticijski nefritis, izguba magnezija, postobstruktivna diureza, diuretična faza akutne tubularne nekroze, diuretiki, antibiotiki, nekatere dedne motnje, ki izčrpajo kalij;

Endokrine motnje: hiperaldosteronizem (primarni, sekundarni), visoka koncentracija glukokortikoidov, Cushingov sindrom, ektopični ACTH.

Hipokaliemija (izguba 5-10 % telesnega kalija) se običajno dobro prenaša. Velike izgube dajejo klinično simptomatologija, predvsem v zvezi s kršitvijo živčno-mišične funkcije. Mišična oslabelost je najzgodnejši znak pomanjkanja kalija, ki se kaže pri ravni K + manj kot 3 mmol/L. Poleg tega so opaženi utrujenost, konvulzije in paraliza. Pri ravni K + manj kot 2 mmol / L se lahko pojavi mišična nekroza. S strani srca pride do upočasnitve repolarizacije in kršitve ritma. EKG znaki: depresija segmenta ST, zmanjšana napetost vala T, videz vala U. Hipokalemija lahko povzroči zmanjšan ledvični pretok krvi in ​​glomerularna filtracija, ledvična hipertrofija, tubuloepitelna dilatacija, vakuolizacija in skleroza. Pri bolnikih se razvije poliurija z okvaro ledvične koncentracije. Posledica hipokalemije je tudi zmanjšanje tolerance glukoze do diabetičnih manifestacij, ki jih ustavi uvedba K+.

Zdravljenje hipokalemija zahteva posebno skrb, ker je količino izgube K + težko klinično izmeriti. Ko se K + daje intravensko v koncentraciji 40 mmol / L, se lahko uporabijo periferne vene. Pri visokih koncentracijah se lahko pojavi flebitis, ki zahteva infuzijo skozi centralne vene.

Izračun primanjkljaja K + se lahko izvede po formuli:

(K + Želeno - K + Dejansko) × kg telesne teže × 0,3

Največja hitrost korekcije je 0,4 mmol / l / uro z spremljanjem EKG.

Slepo profilakso hipokalemije lahko izvedemo tako, da osnovni raztopini (običajno raztopini glukoze) dodamo molsko raztopino K +, ki je 7,45 % KCl (1 ml vsebuje 1 mmol K +). Za majhne otroke - 2 mmol / kg / dan, mlajše otroke - 1,5 mmol / kg / dan, starejše otroke - 1 mmol / kg / dan.

Hiperkalemija

Lahko se pričakuje hiperkaliemija v naslednjih primerih:

1. Psevdohiperkalemija: s hemolizo in vitro, trombocitozo (več kot 1.000.000 v kubičnih mm) ali levkocitozo (več kot 500.000 v kubičnih mm), s tehničnimi težavami z venepunkcijo med odvzemom krvi.

2. Transcelularno ranžiranje: z acidozo, sepso z ishemijo tkiva, hiperglikemijo s pomanjkanjem inzulina, poškodbami tkiva (travma, opekline, rabdomioliza, asfiksija, liza tumorja, zavrnitev presajenih organov), z zastrupitvijo z digitalisom, dajanjem sukcinilholina, z maligno hipertermijo

3. Povečana obremenitev s kalijem: pri dajanju kalija peroralno ali parenteralno, z uporabo stare konzervirane krvi, s hemolizo, geofagijo, z uporabo zdravil z visoko vsebnostjo K + (na primer kalijeve soli penicilina).

4. Zmanjšano izločanje K+ v ledvicah: pri akutni in kronični ledvični odpovedi, intersticijskem nefritisu, ledvični tubularni acidozi, ob uporabi diuretikov, ki varčujejo s K+, hipoaldosteronizmu, prirojeni hiperplaziji nadledvične žleze, Addisonovi bolezni ali dedni (družinski) ledvici za odpravo K +.

O hiperkalemiji poročajo, ko so ravni K+ v serumu nad 5,5 mmol / L, z resnično nevarnostjo za življenje pri 7,5 mmol / L in več.

Klinične manifestacije hiperkalemija se izraža s kršitvijo elektrofiziološke aktivnosti mišic, zlasti srca. EKG znaki: dvig in ostrenje vala T v prsnih odvodih, depresija segmenta ST. Pri hudi hiperkalemiji lahko pride do razširitve kompleksa QRS, podaljšanja intervala PQ, blokade I-II stopnje, izginotja vala P in atrijskega srčnega zastoja. Aritmije se lahko razvijejo tudi pri blagi hiperkalemiji, zlasti v kombinaciji s hiponatremijo, acidozo in motnjami kalcija. Poleg poškodb miokarda je motena električna aktivnost v drugih mišicah. Pojavijo se lahko parestezije, šibkost in ohlapna paraliza mišic.

Zdravljenje hiperkalemija je odvisna od koncentracije K+ v plazmi, delovanja ledvic in srednjih manifestacij:

1. Zdravljenje blage hiperkalemije:

Zmanjšajte vnos K+ v telo (prehrana);

Preklic zdravil, ki vsebujejo K +, ali diuretikov, ki varčujejo s K +;

Odpravite dejavnike, ki poslabšajo hiperkalemijo (acidoza, omejitev Na +);

V nekaterih primerih je možna uporaba diuretikov zanke, ki povečajo izločanje K + (lasix).

2. Ustavite membranske učinke visoke vsebnosti K +:

Ca 2+ glukonat 100-200 mg / kg.

3. Zagotovite čezcelično ranžiranje (K + tok v celico):

Glukoza 0,3-0,5 g / kg 10% raztopina z 1 U insulina za 4-5 g glukoze;

Hiperventilacija (hipokapnija in respiratorna alkaloza spodbujata izločanje K+ z urinom).

4. Odstranjevanje K +:

Lasix 1 mg / kg;

Hemofiltracija.

Hipokalcemija

Glavni vzroki hipokalcemija:

1. Nezadostno izločanje obščitničnega hormona (PTH):

Neonatalna hipokalcemija: zgodnje neravnovesje hipokalcemično-kalcitonin-PHT; prehodni hipoparatiroidizem;

Prirojena hipoplazija obščitničnih žlez: aplazija ali hipoplazija obščitničnih žlez; psevdoidiopatski hipoparatiroidizem;

Pridobljeni hipoparatiroidizem: idiopatski hipoparatiroidizem; genetski avtoimunski hipoparatiroidizem; kirurški hipoparatiroidizem.

Pomanjkanje vitamina D ali blokada v presnovnem ciklu, ki vodi do pomanjkanja aktivnih presnovkov (npr. prehransko pomanjkanje vitamina D, kronična ledvična odpoved, od vitamina D odvisen rahitis); psevdohipoparatiroidizem; pomanjkanje magnezija; hipernatremija, hipokalemija; okužba.

Zdravljenje simptomatska hipokalcemija vključuje intravensko dajanje soli Ca 2+ (klorid, glukonat). Običajno se injicira 10 % raztopina Ca 2+ glukonata v odmerku 15-18 mg / kg čistega Ca 2+ (1 ml 10 % raztopine Ca 2+ glukonata vsebuje 9 mg čistega Ca 2+) intravensko počasi v 10 minutah. Hkrati je treba s paravensko aplikacijo spremljati morebitno srčno disfunkcijo in nekrozo mehkih tkiv. Če hipokalcemija ni smrtno nevarna, je bolje injicirati manj koncentrirano raztopino s hitrostjo čistega Ca 2+ 15 mg / kg / 4-6 ur. To poveča raven Ca 2+ za 0,5-0,75 mmol. V primeru hipokalcemije zaradi hipomagneziemije, IV ali IM dajanje Mg soli reši ta problem. Fiziološka potreba po Ca 2+ je 0,5-1 mmol / kg / dan, ki jo zagotovimo z molsko (5,5 %) raztopino CaCl 2, katere 1 ml vsebuje 1 mmol Ca 2+.

Hiperkalcemija

Hiperkalcemijo je zaradi nespecifičnosti težko prepoznati simptomatologija, kar se izraža v depresivnem učinku na živčno-mišično delovanje. To so običajno šibkost, anoreksija, slabost, zmanjšana pozornost, dezorientacija, stupor in koma. Srčna aritmija se kaže s skrajšanjem intervala QT, hipertenzijo. Na delu ledvic lahko pride do poliurije zaradi nezmožnosti koncentracije urina, zmanjšane hitrosti glomerulne filtracije, nefrolitiaze in nefrokalcinoze. Huda in nenadna hiperkalcemija (> 4,25 mmol / L) lahko povzroči dehidracijo, azotemijo, komo in smrt.

Vzroki hiperkalcemija: primarni in terciarni hiperparatiroidizem, ektopično izločanje obščitničnega hormona s tumorjem, neoplazme (multipli mielom, kostne metastaze), izguba fosforja s hipofosfatemijo, hipervitaminoza D, sarkoidoza in druge granulomatozne bolezni, imobilizacija, imobilizacija, imobilizacija, terapija s hiperfosfatemijo.

Večina teh stanj je v otroštvu precej redka. Zdravljenje Akutna hiperkalcemija je sestavljena iz intravenske infuzije 0,9% raztopine NaCl 20 ml / kg 4 ure in dajanja furosemida 1 mg / kg za vzdrževanje ledvičnega izločanja Ca 2+. Če je to zdravljenje neučinkovito, se lahko doda kalcitonin (4 U/kg vsakih 12 ur), ki zavira reabsorpcijo Ca 2+ iz kosti.

hipomagneziemija

Vzroki hipomagneziemija:

1. Gastrointestinal: sindrom malabsorpcije, sindrom kratkega črevesa, zloraba odvajal, beljakovinsko-kalorično stradanje, gastrointestinalne fistule.

2. Ledvice: dedna nefropatija, ki izgublja magnezij, nefrotoksičnost (aminoglikozidi), ciklosporin A.

3. Endokrini: hiperparatiroidizem, hipertiroidizem, diabetes mellitus.

4. Drugo: velika izguba krvi ali izmenjava transfuzije.

Klinika hipomagneziemija: osebnostne spremembe, tresenje, krči, hipopedalni spazem, srčne aritmije. Zdravljenje je normalizacija prehrane in odprava vzrokov, ki so privedli do znižanja ravni magnezija. Po nekaterih poročilih se je treba intravenskemu dajanju magnezija izogibati zaradi tveganja za hipotenzijo. Priporočeno intramuskularno injiciranje 50% magnezijevega sulfata s hitrostjo 25-50 mg / kg. Parenteralna uporaba je lahko precej pogosta. Tako veliki odmerki lahko povečajo Mg 2+ na 1 mmol / kg.

Hipermagneziemija je praviloma jatrogeni zaplet, ki je pogosteje posledica ledvične disfunkcije. Klinika se manifestira, ko je serumska raven Mg 2+ več kot 2 mmol / l. Sestoji iz zatiranja centralnega živčnega sistema, zmanjšanih tetivnih refleksov, mišične oslabelosti, paralize dihalnih mišic, hipotenzije, bradikardije, aritmije. Srčni zastoj se pojavi na ravni več kot 7,5 mmol / L. Protistrup je Ca 2+, v primeru okvarjenega delovanja ledvic je potrebna hemodializa.

Tabela 11

Možnosti maščobne emulzije

Intralipid- uporablja se kot del parenteralne prehrane. Je vir energije in esencialnih maščobnih kislin. Energijska vrednost 10% emulzije - 1,1 kcal / ml; 20% emulzija - 2 kcal / ml; 30% emulzija - 3 kcal / ml. Sojino olje, ki ga vsebuje pripravek, je sestavljeno iz mešanice trigliceridov, vključno z večinoma polinenasičenimi maščobnimi kislinami. Zdravilo preprečuje razvoj pomanjkanja esencialnih maščobnih kislin. Uporablja se kot vir energije in esencialnih maščobnih kislin za parenteralno prehrano, pa tudi v primerih, ko je nemogoče obnoviti pomanjkanje esencialnih maščobnih kislin ob peroralni uporabi. Kontraindicirano pri šoku, hudih motnjah presnove lipidov, preobčutljivosti na sestavine zdravila. Neželeni učinki - slabost, bruhanje, hipertermija. Previdno je zdravilo predpisano bolnikom z odpovedjo ledvic, dekompenziranim diabetesom mellitusom, pankreatitisom, okvarjenim delovanjem jeter, hipotiroidizmom in sepso. V teh primerih je treba nadzorovati raven trigliceridov v plazmi. Previdno se zdravilo uporablja tudi pri novorojenčkih in nedonošenčkih s hiperbilirubinemijo, pa tudi s sumom na pljučno hipertenzijo. Pri dolgotrajni parenteralni prehrani je pri teh bolnikih potrebno nadzorovati število trombocitov, aktivnost jetrnih encimov in koncentracijo trigliceridov. Intralipid lahko spremeni laboratorijske parametre, zato je te študije najbolje opraviti 5-6 ur po koncu infuzije. Pri novorojenčkih in majhnih otrocih se lahko priporočeni dnevni odmerek giblje od 500 mg do 4 g trigliceridov na kg telesne mase. Hitrost infundiranja ne sme presegati 170 mg trigliceridov/kg/uro. Pri nedonošenčkih in otrocih, rojenih z nizko telesno težo, je infuzijo priporočljivo izvajati čez dan. Začetni odmerek je 0,5-1 g / kg / dan, po potrebi se odmerek poveča na 2 g / kg / dan. Nadaljnje povečanje odmerka (do 4 g / kg / dan) je možno le s strogim nadzorom ravni trigliceridov, aktivnosti transaminaz in nasičenosti krvi s kisikom.

Lipovenoza- maščobna emulzija za intravensko dajanje med parenteralno prehrano, se uporablja kot vir energije (pokriva do 70 % energijskih potreb) in esencialnih maščobnih kislin. Na voljo v koncentracijah 10 in 20 %. 100 ml vsebuje 10 g trigliceridov (lipovenoza 10 %) in 20 g trigliceridov (lipovenoza 20 %). Režim odmerjanja:

Novorojenčki in majhni otroci: 5-40 ml / kg / dan Lipovenoza 10% ali 2,5-20 ml / kg / dan Lipovenoza 20%;

Starejši otroci in odrasli: 1-2 g trigliceridov na kg telesne teže na dan.

Lipofundin MCT / LST- nadomešča pomanjkanje energijskih substratov v telesu. Je vir energije in esencialnih (polinenasičenih) maščobnih kislin. Uvajamo / v počasi 0,25-0,5 kapljice / kg / min in enakomerno. V prvih 15 minutah hitrost dajanja ne sme presegati 0,5-1 ml / kg / uro (Lipofundin 10%) in 0,25-0,5 ml / kg / uro (Lipofundin 20%); največja hitrost infundiranja je 1,5 ml/kg/uro (Lipofundin 10%) in 0,75 ml/kg/uro (Lipofundin 20%). Hitrost infundiranja do

Več kot pol stoletja so anesteziologi po vsem svetu uporabljali Hollidayjevo in Segarjevo formulo (1957) za izračun obsega intraoperativne tekočinske terapije pri otrocih. Priporočila za kvalitativno sestavo so temeljila na elektrolitsko-ogljikovi hidratni sestavi materinega mleka: raztopina glukoze z vsebnostjo natrija 10-40 mmol / L.

Zbrani podatki kažejo, da rutinska uporaba takšne taktike pogosto vodi v hiponatremijo in/ali hiperglikemijo, ki pri otrocih povzročita nevrološke izpade ali pa lahko povzročita smrt. Glavna vzroka perioperativne hiponatremije sta dva dejavnika:

  • s stresom povzročena proizvodnja antidiuretičnega hormona, ki zmanjša izločanje proste vode in
  • uvedba hipotoničnih raztopin, ki se bistveno razlikujejo od sestave zunajcelične tekočine (ECF), kot vira proste vode.

Hiponatremija lahko povzroči cerebralni edem. Otroci imajo nagnjenost k temu zapletu zaradi anatomskih in fizioloških značilnosti centralnega živčnega sistema in nizke aktivnosti KNaATPaze. Poročali so, da je incidenca perioperativne hiponatremije pri otrocih kar 31 %.

Po drugi strani pa so otroci zaradi visoke presnove bolj dovzetni za hipoglikemijo in s tem tudi za aktivacijo lipolize v perioperativnem obdobju. Vztrajna hipoglikemija, zlasti v neonatalnem obdobju, moti nevropsihični razvoj. Vendar pa intraoperativna uporaba 5 % glukoze pogosto izzove hiperglikemijo zaradi inzulinske rezistence, ki jo povzroča stres. Hiperglikemija poškoduje tudi nezrele možgane zaradi kopičenja laktata in zmanjšanja znotrajceličnega pH.

Popolna zavrnitev uporabe raztopin, ki vsebujejo glukozo, povzroči lipolizo s tvorbo ketonskih teles in prostih maščobnih kislin. Pomanjkanje komercialnih rešitev, ki bi ustrezale takšnim zahtevam, je že dolgo eden glavnih omejevalnih dejavnikov pri spreminjanju kvalitativne sestave infuzije med operacijami pri otrocih. V zvezi s tem se je v zadnjih letih spremenil pogled na intraoperativno tekočinsko terapijo.

Cilj intraoperativne infuzijske terapije je ohranjanje volemičnega, elektrolitskega in kislinsko-baznega statusa, zagotavljanje normalne tkivne perfuzije, presnove in dostave kisika.

Otroci, ki so podvrženi obsežnim in (ali) dolgotrajnim kirurškim posegom, pa tudi bolniki s sočasno patologijo potrebujejo med operacijo imenovanje infuzijske terapije, ki je sestavljena iz treh komponent:

  • podporna (osnovna) terapija - zagotavljanje vode, elektrolitov in glukoze v obdobju perioperativnega posta;
  • rehidracija - korekcija sočasne hipovolemije in dehidracije;
  • nadomestno zdravljenje - nadomestitev izgub tekočine zaradi izhlapevanja iz kirurške rane in dihalnih poti, krvavitev, hipertermije in izgub skozi prebavila.

Intraoperativna osnovna tekočinska terapija

Založna raztopina za tekočo terapijo – optimalna sestava

Cilj osnovne tekočinske terapije je zadostiti normalnim potrebam po tekočini, elektrolitih in glukozi v perioperativnem obdobju, ko je otrok na tešče in ne sme jesti in piti. Evropska soglasna izjava za intraoperativno tekočinsko terapijo pri otrocih (2011) je zaključila, da morajo raztopine za intraoperativno infundiranje v ozadju pri otrocih imeti osmolarnost in koncentracijo natrija čim bližje fiziološkemu območju ECF, vsebovati 1,0-2,5 % glukoze in alkalne pufre ( acetat, laktat ali malat).

V primerjavi s predhodno uporabljenimi hipotoničnimi raztopinami za infundiranje s 5 % glukoze uporaba izotoničnih raztopin za infundiranje vodi do zmanjšanja tveganja za hiponatremijo z morebitno možgansko insuficienco, možganskim edemom in odpovedjo dihanja ter nizko koncentracijo glukoze (1,0–2,5 %). ) zmanjša tveganje za intraoperativno hiperglikemijo.

Hiperkloremična acidoza je manj pogosta pri uporabi raztopin za infundiranje z nižjo koncentracijo klorida in acetata kot predhodnika bikarbonata v primerjavi z 0,9 % natrijevim kloridom (»fiziološki«).

Določanje hitrosti (odmerka) osnovne infuzije med kirurškimi posegi pri otrocih

Številne opazovalne študije so pokazale, da je intraoperativna infuzija uravnotežene izotonične fiziološke raztopine z 1 % glukoze s povprečno hitrostjo infuzije 10 ml/kg na uro pri novorojenčkih in otrocih, mlajših od 4 let, povzročila stabilen krvni obtok, natrij, glukozo. in kislinsko-bazičnim stanjem. Povprečna intraoperativna hitrost infuzije 10 ml/kg na uro je višja od vzdrževalne stopnje, izračunane po pravilu 4-2-1 sheme Holliday, Segar ali Oh.

Ta preprosta možnost za izračun hitrosti infuzije ne upošteva le fiziološke potrebe po tekočini, temveč tudi predoperativno in pooperativno obdobje posta (pomanjkanje). Pri daljših operacijah in zlasti pri otrocih s sočasnim pomanjkanjem ali presežkom tekočine pa je treba hitrost infundiranja osnovne raztopine prilagoditi ob upoštevanju dejanskih izgub.

Pomembno si je zapomniti, da se za izračun začetnega volumna (začetne točke) infuzijske terapije uporabijo vse formule, nato anesteziolog oceni bolnikov odziv na predpisano infuzijo in opravi popravke.

Intraoperativna potreba po raztopinah, ki vsebujejo glukozo, pri otrocih

Kljub številnim študijam o tem vprašanju natančna potreba in odmerek glukoze nista določena. Zato je za otroke najbolj optimalen pristop spremljanje glikemičnega profila intraoperativno in po potrebi popravljanje ravni glukoze.

Večina avtorjev meni, da je treba raztopine, ki vsebujejo glukozo, dajati novorojenčkom med kakršnimi koli kirurškimi posegi, pa tudi otrokom, mlajšim od 4-5 let, med dolgotrajnimi kirurškimi posegi. Bolniki z velikim tveganjem za razvoj intraoperativne hipoglikemije so v stanju katabolizma (na primer po dolgotrajnem postu), z nizkimi zalogami glikogena (z zamudo pri telesnem razvoju) ali zaradi bolezni (na primer nedonošenčki, nizek porod). težki dojenčki, ki prejemajo parenteralno prehrano, z boleznimi jeter).

Pri otrocih z visokim tveganjem za anestezijo in med dolgotrajnimi operacijami je treba glukozo v krvi redno meriti in korigirati, da se zagotovi normoglikemija. Če se koncentracija glukoze v krvi intraoperativno poveča v območju normalnih vrednosti ali ostane stabilna pri zgornji normalni vrednosti, se to lahko šteje za merilo za njeno zadostno količino.

Pooperativno pomanjkanje glukoze v večini primerov vodi do katabolne reakcije z glukozo na nižji ravni normalnega območja, sproščanja ketonskih teles in/ali prostih maščobnih kislin, spremlja pa ga tudi zmanjšanje BE (ketoacidoza).

Infuzija glukoze s hitrostjo 3-6 mg / kg na minuto pri takšnih bolnikih omogoča ohranjanje normoglikemije. To je najbolje doseči z uporabo 1,0-2,5% raztopine glukoze, saj lahko višja koncentracija raztopine povzroči hiperglikemijo. V primeru hipoglikemije je treba povečati volumen infuzije ali koncentracijo glukoze (2,5-5,0 %) v osnovni raztopini (6 ml 40 % glukoze v 250 ml fiziološke raztopine za infundiranje poveča koncentracijo glukoze za 1 %). V primeru dokumentirane hipoglikemije se za hitro korekcijo intravensko daje bolus 2 ml / kg 10% raztopine glukoze.

Pri novorojenčkih je treba upoštevati podobno taktiko za določanje kvalitativne in kvantitativne sestave osnovne intraoperativne infuzije. Dokazano je, da transfuzija hipotoničnih raztopin vodi v visoko incidenco hiponatremije v neonatalnem obdobju, uporaba uravnoteženih raztopin, ki vsebujejo acetat in 1 % glukoze, z zmanjšano vsebnostjo kloridov med operacijami, pa zagotavlja stabilno hemodinamsko stanje in referenčne ravni. natrija, glukoze in kislinsko-baznega stanja.

Kdaj je mogoče med operacijo ne predpisati infuzijske terapije? Večina otrok, z izjemo novorojenčkov, ki so bili podvrženi manjšim operacijam (obrezovanje, popravilo kile itd.) ali študijam, ki zahtevajo anestezijo (MRI, CT itd.), nadaljuje z uživanjem vode in hrane že v zgodnjem pooperativnem obdobju in praviloma ne potrebujejo tekočinske terapije.

Hkrati je treba v izogib hipovolemiji v skladu z veljavnimi priporočili čim bolj skrajšati obdobja predoperativnega in pooperativnega posta ter aktivno spodbujati otroke k pitju bistre tekočine 2 uri pred nastopom anestezije. To bo omogočilo otrokom, ki so podvrženi zelo kratkim kirurškim posegom (manj kot 1 uro) in pili zadostne količine, da perioperativna intravenska tekočinska terapija postane nepotrebna.

Zapolnitev pomanjkanja tekočine

Predanestetsko tešče

Obdobje pred anestezijo na tešče je čas med zadnjim obrokom ali vnosom tekočine in nastopom splošne anestezije. Skladnost s predanestetskim režimom na tešče je potrebna za preprečevanje regurgitacije, ki ne izključuje naknadne aspiracije želodčne vsebine med uvodom v anestezijo, celotno obdobje anestezije, okrevanje po anesteziji in do ponovne vzpostavitve zavesti in laringofaringealnih refleksov.

Skladnost s predanestetskim režimom na tešče je zasnovana tako, da prepreči pretirano dolge intervale posta, da se izognemo nelagodju, dehidraciji, hipoglikemiji in ketoacidozi. Priporočila veljajo za peroralno jemanje zdravil in vnos ogljikovih hidratov pred splošno anestezijo ter omogočajo zgodnji ponovni vnos tekočine.

Priporočila so nastala po načelih medicine, ki temelji na dokazih, na podlagi analize 7.374 virov, predstavljenih v elektronskih bazah Ovid, MEDLINE in Embase. Za oceno stopnje dokazov in razreda priporočil je bil uporabljen klasifikacijski sistem SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network scoring system) ter strokovno mnenje vodilnih specializiranih specialistov (za nedonošenčke).

Ta priporočila niso namenjena bolnikom s sočasnimi boleznimi, ki lahko vplivajo na praznjenje želodca – nosečnost (zadnje trimesečje in porod), debelost, diabetes mellitus, hiatalna kila, gastroezofagealni refluks, ahalazija požiralnika, črevesna obstrukcija, bolniki s težkim dihanjem, kot tudi pri zagotavljanju nujne medicinske pomoči.

Otroci od 1 do 18 let

  • Pitje bistre tekočine (voda, sokovi brez kaše, sadne pijače brez kaše, čaj ali kava brez mleka) - 2 ml / kg, ne več kot 100 ml - 2 uri pred splošno anestezijo
  • Materino mleko za otroke, starejše od enega leta - 6 ur pred splošno anestezijo
  • Žvečilni gumi in trdi bonboni. !!! Ne sme se spodbujati pred rutinsko anestezijo !!! - 2 uri pred splošno anestezijo

Donošeni dojenčki in otroci, mlajši od 1 leta

  • Dojenje - 4 ure pred splošno anestezijo
  • Formule in druge vrste mleka - 6 ur pred splošno anestezijo
  • Vnos trdne hrane - 6 ur pred splošno anestezijo

Prezgodaj rojeni novorojenčki do 6 mesecev(po 6 mesecih ali po doseganju telesne mase 2.500 g je režim predanestezije na tešče enak kot pri donošenih dojenčkih in otrocih, mlajših od 1 leta)

  • Pitje bistre tekočine (voda, sokovi brez kaše, otroški čaj) - 2 ml / kg - 2 uri pred splošno anestezijo
  • Za zelo nedonošenčke, s porodno težo do 1500 g in doseženo telesno maso 2500 g - hranjenje z materinim mlekom in prilagojenimi formulami za nedonošenčke (z nastavkom PRE) - 2 uri pred splošno anestezijo
  • Hranjenje z materinim mlekom in prilagojenimi formulami za nedonošenčke (s nastavkom PRE) - 4 ure pred splošno anestezijo
  • Formula za dojenčke, druge vrste mleka in dopolnilna hrana - 6 ur pred splošno anestezijo

Zdravila

  • Rutinska uporaba antacidov, metoklopramida ali antagonistov histaminskih receptorjev tipa II pred splošno anestezijo ni priporočljiva
  • Tablete v obliki zdravil in praškov - 6 ur pred splošno anestezijo
  • Tekoča zdravila (tudi v obliki sirupov) - 2 uri pred splošno anestezijo

Ogljikovi hidrati

  • Pitje bistre tekočine, bogate z ogljikovimi hidrati (vključno z bolniki s sladkorno boleznijo) - 2 ml / kg, ne več kot 100 ml - 2 uri pred splošno anestezijo

Enteralno hranjenje po sondi

  • Bolniki, ki se hranijo z enteralno sondo - sondo je treba odpreti 30 minut pred splošno anestezijo. Pred začetkom anestezije je treba sondo odstraniti.

Nadaljevanje vnosa čiste tekočine

  • Po načrtovanem kirurškem posegu je na zahtevo bolnika dovoljeno nadaljevanje jemanja bistre tekočine.

Anestezija v nujnih primerih

  • Zakasnjeno praznjenje želodca v nujnih primerih je lahko povezano z bolečino, predpisovanjem opioidov ali obstrukcijo prebavil. Zato jih prepoved hrane za te bolnike nikoli ne bo pripravila na "tešne in načrtovane". Abstinenca od hrane pri nujnih bolnikih morda ne dopušča praznjenja želodca in ne sme odložiti operacije

Opombe:

  • Otroku, mlajšemu od 1 leta, lahko dovolite udobno "nehranljivo" sesanje (nanesete na iztečeno prsi).
  • Najboljša bistra tekočina za otroka je razredčen očiščen jabolčni sok, ki vsebuje več ogljikovih anhidratov (HCO3) in elektrolitov kot voda in čaj, priporočamo pa lahko bistre kompote in sadne napitke brez jagodičevja.
  • Po operacijah, zlasti kratkotrajnih, je treba v odsotnosti kliničnih kontraindikacij uporabiti režim brezplačnega pitja, brez obdobja lakote.

Kako določiti stopnjo pomanjkanja tekočine, katere rešitve uporabiti za zapolnitev primanjkljaja, kako izračunati odmerek?

Pomanjkanje tekočine pred operacijo je lahko posledica:

  • premajhen vnos vode v otrokovo telo (dolgo predoperativno postenje) in/ali zaradi
  • povečane izgube (bruhanje, driska).

V prvem primeru se izračun potrebne količine za zapolnitev primanjkljaja izvede tako, da se urno potrebo po tekočini (pravilo 4-2-1) pomnoži s številom ur predoperativnega posta. V drugem primeru je optimalno določiti izgubo telesne teže, ki jo povzroča bolezen (izguba teže = izguba tekočine).

Če natančna teža pred pojavom bolezni ni znana, ocena stopnje dehidracije temelji na kliničnih kriterijih za stopnjo dehidracije (1 % dehidracija = 10 ml/kg izgube tekočine). Optimalen pristop je, ko se primanjkljaj tekočine napolni pred začetkom anestezije.

Furman in drugi so oblikovali strategijo nadomeščanja tekočine, po kateri se polovica izračunanega primanjkljaja (½ primanjkljaja) povrne v 1. uri operacije, preostala polovica pa v naslednjih 2 urah (¼ primanjkljaja v 2. uri operacije). operacija + ¼ primanjkljaja v 3. uri delovanja). Ideja o »primanjkljaju« je sporna, saj veliko otrok v predoperativnem obdobju zaradi bolj liberalnega pristopa k postu nima težav s pomanjkanjem vode.

Pri otrocih z nestabilno hemodinamiko v ozadju dehidracije se daje prednost hitri obnovi volumskega statusa. V ta namen se uporabljajo ponavljajoče (običajno do 3-krat) bolusne injekcije uravnoteženih raztopin elektrolitov brez glukoze v volumnu 10-20 ml / kg, dokler ne dosežemo želenega učinka.

Pri novorojenčkih je optimalna uporaba infuzijske terapije v obdobju predoperativnega posta in korekcija pomanjkanja tekočine med predoperativno pripravo. Uravnotežene boluse fiziološke raztopine je treba dajati v volumnu 5-10 ml/kg v 15-30 minutah, zlasti pri nedonošenčkih.

Popolnjevanje trenutnih izgub

Trenutne intraoperativne izgube vključujejo izgubo krvi in ​​dodatne izgube (npr. iz prebavil). Trenutno sta vprašljiva prisotnost "tretjega prostora" in obračunavanje intraoperativnih izgub v "tretjem prostoru". Podcenjevanje intraoperativnih izgub je najpogostejši vzrok srčnega zastoja med operacijo pri otrocih.

Izbira raztopine in določitev odmerka

Klasični pristop k obračunavanju trenutnih izgub za načrtovanje infuzijske terapije med "odprtimi" operacijami se razlikuje glede na vrsto kirurške poškodbe: pri nizkotravmatskih operacijah so izgube 1-2 ml / kg na uro, pri torakalnih operacijah - 4-7 ml. / kg na uro, trebušne operacije - 6-10 ml / kg na uro. Pri novorojenčkih z nekrotizirajočim enterokolitisom lahko izgube dosežejo do 50 ml / kg na uro tekočine.

Pri otrocih z nestabilnostjo cirkulacije zaradi izgube krvi je prvi korak hitra normalizacija volumna obtočne krvi (BCC). Z zmanjšanjem BCC se medcelična tekočina premakne v žilno posteljo in nadomesti izgube. Ne smemo pozabiti, da je pri otrocih znižanje krvnega tlaka zadnji znak hipovolemije.

Razprava o izbiri koloidov-kristaloidov se nadaljuje še danes. Praktična strategija je bolusno dajanje 10-20 ml/kg uravnotežene raztopine elektrolitov, ki ji sledi hemodinamska ocena za dopolnitev telesnega ECF in volumna krvi. Ponavljajoče dajanje tekočine je predvideno tudi, če ne dobimo pozitivnega odziva na prvi bolus ali domnevamo razvoj trdovratne hipovolemije.

Ob pomembnih intraoperativnih izgubah liberalno dajanje fizioloških raztopin vodi do preobremenitve s tekočino v intersticijskem prostoru in prekomerne hemodilucije, z zmanjšanjem dovajanja kisika in povečanim tveganjem za pooperativne zaplete. Opozoriti je treba, da tudi pretirana transfuzija uravnoteženih raztopin elektrolitov med operacijo pri otrocih manj krši osmolarnost in kislinsko-bazično stanje v primerjavi s hipotoničnimi raztopinami ali fiziološko raztopino, saj je najbolj skladna s sestavo ECF.

Pri večjih posegih razmislite o možnosti dajanja koloidnih zdravil kot bolj koristne za stabilizacijo intravaskularnega volumna, če ni učinka na več bolusov kristaloidov, ali za določitev drugega patofiziološkega vzroka hemodinamske nestabilnosti, razen hipovolemije. Kot alternativo koloidnim pripravkom je nesprejemljivo uporabljati komponente krvi samo za nadomeščanje volumna (ne za odpravo anemije in koagulacije).

Pri določanju kvalitativne sestave nadomestila za izgubo krvi je treba voditi največjo dovoljeno izgubo krvi (MDOC):

MDOC = masa (kg) × BCC (ml / kg) × (Htinx - Htndg) / Ht povprečje

  • BCC - volumen krožeče krvi,
  • Htisx je pacientov začetni hematokrit,
  • Htndg - najmanjši dovoljeni hematokrit,
  • Ht povprečje - povprečna vrednost Htinx in Htndg

Volumen krvi pri otrocih

  • Prezgodnji novorojenčki - 80-100 ml / kg
  • Donošeni novorojenčki - 80-90 ml / kg
  • Od 3 mesecev do 1 leta - 75-80 ml / kg
  • Od 1 do 6 let - 70-75 ml / kg
  • Starejši od 6 let - 65-70 ml / kg

Izguba krvi manjša od ⅔ MDOC se povrne s kristaloidnimi raztopinami, izguba krvi od ⅔ MDOC do MDOC se povrne s koloidnimi pripravki, izguba krvi, ki je enaka ali večja od MDOC, se povrne s krvnimi komponentami.

Pri novorojenčkih in otrocih prvega leta življenja se infuzijsko zdravljenje med operacijo izvaja z obvezno uporabo razpršilnikov brizg za preprečevanje prekomernega dajanja tekočine. Priporočljivo je, da uporabite dve črpalki, eno za osnovno infuzijo in drugo za nadomeščanje tekočine.

Indikacije za imenovanje koloidnih pripravkov. Kakšen koloid? Izračun odmerka

V intraoperativnem obdobju se koloidne raztopine uporabljajo le kot zdravila druge izbire po dveh do treh dajah uravnoteženih raztopin elektrolitov in odsotnosti kliničnega učinka. Pri predpisovanju koloidnih zdravil ne smemo pozabiti na večjo pogostost neželenih učinkov v obliki alergij, ledvične disfunkcije in vpliva na hemostatski sistem. Prekomerna uporaba koloidov vodi do hipervolemije s poškodbo žilnega endotelija in dilucijske koagulopatije.

Za akutno in / ali stalno izgubo krvi, ki presega 10% BCC, se uporabljajo zdravila na osnovi želatine ali sintetičnih koloidov (hidroksietil škrob). Med naravnimi in sintetičnimi koloidnimi raztopinami ni bistvenih razlik v kliničnem učinku.

Izjemno pomembno je omeniti, da je od januarja 2018 uporaba raztopin na osnovi hidroksietil škroba v klinikah v evropskih državah prekinjena zaradi velikega tveganja za zaplete. Poudariti je treba, da predpisovanje raztopin hidroksietil škroba pri otrocih v Ruski federaciji ni priporočljivo (dopis Ministrstva za zdravje Ruske federacije št. 20-3 / 41 z dne 16. januarja 2017).

Pri predpisovanju plazemskih ekspanderjev je treba dati prednost koloidnim raztopinam na osnovi želatine ali nizkomolekularnim raztopinam hidroksietil škroba (Mr = 130 kDa) s stopnjo substitucije 0,4. Volemični učinek sodobnih pripravkov tako na osnovi želatine kot hidroksietil škroba je 100 %, medtem ko je povprečno trajanje volemičnega učinka 3-4 ure Pripravki na osnovi želatine se predpisujejo v odmerku 10-20 ml/kg s ponavljajočim se bolusom. injekcije 15-30 min, dokler ni dosežen klinični učinek.

Uporaba raztopin na osnovi hidroksietil škroba (HES) za korekcijo hipovolemije v ozadju akutne izgube krvi je indicirana le v primerih, ko se monoterapija s kristaloidi šteje za nezadostno učinkovito. Priporočeni začetni odmerek 6% raztopin na osnovi hidroksietil škroba je 10-15 ml / kg. Največji dnevni odmerek je 30 ml / kg.

Kontraindikacije za predpisovanje raztopin na osnovi hidroksietil škroba so ledvična odpoved ali nadomestno zdravljenje ledvic, sepsa, opekline, huda koagulopatija, stalna intrakranialna ali intracerebralna krvavitev, prekomerna hidracija, pljučni edem, dehidracija, huda hipernatremija ali huda hiperkloramija, komponenta zdravila. pismo Ministrstva za zdravje Ruske federacije št. 20-3 / 41 z dne 16. januarja 2017).

Učinkovitost in varnost uporabe zdravil na osnovi hidroksietil škroba pri novorojenčkih trenutno ni dokazana, zato se je treba izogibati njihovemu imenovanju. Zaradi velikega tveganja neželenih učinkov je treba potrebo po koloidnih raztopinah pri otrocih skrbno ovrednotiti in utemeljiti.

Po nekaterih poročilih je lahko raztopina albumina (običajno 5 %) pri donošenih in nedonošenčkih ter otrocih v prvem letu življenja boljša.

V primeru upravičene transfuzije krvi (suspenzija eritrocitov, sveže zamrznjena plazma - FFP) je treba čim bolj zmanjšati uporabo hemodinamskih krvnih nadomestkov.

Intraoperativna transfuzija krvnih komponent

Vse več je dokazov, da liberalna transfuzijska politika vodi do povečanih zapletov pri otrocih. Zato je treba uporabo krvnih pripravkov zmanjšati s predoperativno optimizacijo kazalnikov, z uporabo metod ohranjanja krvi med operacijo in rigoroznim pristopom k indikacijam in intraoperativnim transfuzijama krvi.

Krvne komponente, ki vsebujejo eritrocite (ESCC)

Splošne določbe:

  • Transfuzijo komponent eritrocitov je treba začeti najkasneje 2 uri po odstranitvi komponente iz hladilne opreme in segreti na 37 ° C.
  • V vseh fazah gibanja transfuzijskega medija je treba njegovo lokacijo zabeležiti v dnevnikih.
  • V vseh primerih načrtovane transfuzije se izvajajo testi individualne in skupinske kompatibilnosti.
  • Biološki test se izvaja tudi v primeru nujne transfuzije komponente.

Biološki test pri otrocih, starejših od enega leta, se izvaja z enkratno transfuzijo 10 ml krvi darovalca in (ali) njenih sestavin s hitrostjo 2-3 ml (40-60 kapljic) na minuto. Po tem transfuzijo ustavimo in 3 minute spremljamo stanje prejemnika. Če se v tem obdobju pojavijo klinični simptomi (mrzlica, bolečine v hrbtu, občutek vročine in stiskanja v prsnem košu, glavobol, slabost ali bruhanje), transfuzijo takoj ustavimo.

Biološki test pri novorojenčkih in otrocih, mlajših od enega leta, je sestavljen iz trikratnega dajanja krvi darovalca in (ali) njenih sestavin, čemur sledi spremljanje prejemnikovega stanja 3-5 minut z zaprtim sistemom za transfuzijo krvi. Količina injicirane komponente za otroke, mlajše od 1 leta, je 1-2 ml. V odsotnosti reakcij in zapletov se transfuzija komponent nadaljuje.

Masa eritrocitov- komponenta, pridobljena po odstranitvi dela plazme iz krvi. Hematokrit je 65-75%. Odmerek vsebuje vse eritrocite, ki so bili v začetnem odmerku krvi, večino levkocitov in različno število trombocitov, odvisno od metode centrifugiranja. Vsak odmerek mora vsebovati najmanj 45 g hemoglobina.

Masa eritrocitov brez plasti levkotrombocitov- komponenta, pridobljena iz krvi po odstranitvi dela plazemske in levkotrombocitne plasti. Hematokrit je 65-75%. Odmerek vsebuje vse rdeče krvne celice; vsebnost levkocitov je manjša od 1,2 × 10x9 / l, trombocitov - manj kot 10 × 10x9 / l.

Suspenzija eritrocitov- komponenta, izolirana iz krvi s centrifugiranjem in odstranitvijo plazme z naknadnim dodatkom v usedlino raztopine s substrati energetske presnove. Dovoljen je hematokrit 50%. Vsak odmerek mora vsebovati 45 g hemoglobina. Vsebuje vse eritrocite iz začetnega odmerka krvi, večino levkocitov (2,5-3,0 x 10x9 / l) in različno število trombocitov, odvisno od metode centrifugiranja.

Suspenzija eritrocitov, filtrirana- komponenta, izolirana iz krvi s centrifugiranjem in odstranitvijo plasti plazme in levkotrombocitov, čemur sledi dodajanje raztopine s substrati energetske presnove v usedlino. Dovoljen je hematokrit 50%. Vsak odmerek mora vsebovati 43 g hemoglobina. Vsebuje vse eritrocite iz začetnega odmerka krvi, vsebnost levkocitov je manjša od 1,2 × 10x9 / l, trombocitov - manj kot 10 × 10x9 / l

Izprani eritrociti- komponenta, pridobljena s centrifugiranjem krvi in ​​odstranjevanjem plazme z naknadnim izpiranjem eritrocitov v izotonični raztopini. Ta komponenta je suspenzija eritrocitov, iz katere je bila odstranjena večina plazme, levkocitov, trombocitov. Preostala količina plazme je odvisna od postopka pranja. Končna komponenta vsebuje 40 g hemoglobina.

Odmrznjene rdeče krvne celice- to je eritrocitna masa, zamrznjena v prvih 7 dneh od trenutka priprave krvi s krioprotektantom (glicerin). Nato jih odtajamo in speremo v izotonični raztopini natrijevega klorida. Obnovljeni odmerek kriokonzerviranih eritrocitov praktično ne vsebuje plazemskih beljakovin, granulocitov in trombocitov. Vsak odmerek mora vsebovati vsaj 36 g hemoglobina.

Intraoperativno transfuzijo komponent krvi opravi transfuziolog ali drug specialist (anesteziolog-reanimator, brez anestezije, ali kirurg, brez operacije). Novorojenčkom in otrokom, mlajšim od enega leta, se transfundirajo komponente, ki vsebujejo eritrocite, osiromašene z levkociti.

Indikacije za transfuzijo ESCC:

  • akutna anemija zaradi velike izgube krvi,
  • in intraoperativna izguba krvi za več kot 20-30% BCC;
  • znižanje ravni hemoglobina pod 70 g / l pri bolniku s stabilnimi hemodinamskimi parametri, ki nima stalne krvavitve;
  • znižanje ravni hemoglobina pod 80 g / l pri bolniku s kliničnimi znaki anemičnega sindroma ali s stalno krvavitvijo.

Pri številnih boleznih (na primer pri nekaterih CHD, srpastih celicah) bo prag hemoglobina za transfuzijo višji.

Izračun odmerka in hitrosti dajanja

Volumen transfuzije ESCC, ki je potrebna za doseganje ciljne ravni hematokrita, se lahko izračuna s formulo:

Volumen (ml) = Ht cilj - Ht bolnik / Ht komponenta, ki vsebuje eritrocite × BCC

V odsotnosti kritične situacije je odmerek 10-15 ml / kg, hitrost transfuzije komponent, ki vsebujejo eritrocite, pa ne sme presegati 5 ml / kg na uro.

Sveže zamrznjena plazma

FFP je zamrznjen tekoči del krvi, ki je osvobojen rdečih krvnih celic, levkocitov in trombocitov. FFP vsebuje fibrinogen, pa tudi faktorje koagulacijskega sistema krvi II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII in von Willebrandov faktor.

Transfundirani FFP darovalca mora biti iz iste skupine AB0 kot prejemnikova. Skupina Rh se ne upošteva, saj je FFP okolje brez celic, vendar je treba pri transfuziji velikih količin FFP (več kot 1 liter pri odraslih) upoštevati korespondenco darovalca in prejemnika za antigen D .

Po odtajanju je treba transfuzijo FFP začeti v 1 uri, trajanje transfuzije ne sme trajati več kot 4 ure.

Začetni odmerek FFP je 10 ml / kg. Pri otrocih volumen FFP, enak 10-15 ml / kg, poveča raven koagulacijskih faktorjev za 15-20%. Ne smemo pozabiti, da se terapevtski učinek začne, ko se raven dejavnikov poveča za 10% ali več.

Indikacija za imenovanje FFP so dokumentirane pomembne pomanjkljivosti faktorjev strjevanja krvi pri bolnikih z aktivno krvavitvijo (a) ali ki so podvrženi invazivnim posegom/operacijam (b), in sicer:

  • Akutna velika izguba krvi.
  • sindrom akutne diseminirane intravaskularne koagulacije, ki otežuje potek šokov različnega izvora (septični, hipovolemični) ali zaradi drugih razlogov (sindrom crash, huda travma z drobljenjem tkiv, obsežni kirurški posegi, zlasti na pljučih, žilah, možganih, prostati) , masivni transfuzijski sindrom. Pri otrocih ni jasnih priporočil za uporabo FFP in krioprecipitata za diseminirano intravaskularno koagulacijo.

Priporočila Odbora za preučevanje in standardizacijo sindroma DIC iz leta 2013 Mednarodnega društva za preučevanje tromboze in hemostaze predlagajo predpisovanje FFP bolnikom z aktivno krvavitvijo, ki jo spremlja podaljšanje TB in/ali APTT za 1,5-krat ali več ali zmanjšanje ravni fibrinogena za manj kot 1,5 g / l. Pri otrocih je zelo nizka raven fibrinogena (0,5 g/L ali manj) ali hitro znižanje ravni fibrinogena indikacija za predpisovanje krioprecipitata, ki vsebuje višjo raven fibrinogena v manjšem volumnu (en odmerek oborine vsebuje približno 250 mg fibrinogena).

  • Bolezni jeter, ki jih spremlja zmanjšanje proizvodnje faktorjev koagulacije v plazmi in s tem njihovo pomanjkanje v krvnem obtoku (akutni fulminantni hepatitis, jetrna ciroza). Rutinski laboratorijski testi pri bolnikih z boleznijo jeter ne odražajo tveganja za krvavitev in se ne smejo uporabljati kot izolirana indikacija za FFP in krioprecipitat.
  • koagulopatija zaradi pomanjkanja faktorjev plazemske koagulacije, ko ta zdravila niso na voljo. Priporočljivo je odpravljati dedno pomanjkanje faktorjev koagulacije v plazmi s koncentrati specifičnih koagulacijskih faktorjev. Edini faktor, ki trenutno ni na voljo v obliki koncentrata, je faktor V, če ga primanjkuje, se priporoča FFP. Faktor XI se lahko uporablja kot izoliran koncentrat in kot del protrombinskega kompleksa. Uporaba FFP je možna, če koncentrati faktorjev niso na voljo ali med čakanjem na potrditev diagnoze in potrebo po nujni terapiji. V teh primerih se FFP običajno daje v odmerku 20 ml / kg. Nizko raven fibrinogena je priporočljivo popraviti s koncentratom fibrinogena, če ni na voljo - s krioprecipitatom. Intraoperativna uporaba FFP se lahko pojavi pred pridobitvijo rezultatov koagulacijskih testov v primeru obstoječe izgube krvi za več kot 10 % BCC in stalne krvavitve s hitrostjo, ki je blizu visoke (1,0-1,5 ml / kg na minuto).

Pri novorojenčkih so podobne indikacije za transfuzijo FFP: (a) krvavitve s pomembnimi motnjami koagulacije, (b) pomembne motnje koagulacijskega sistema, ko so nujni kirurški posegi.

Trombokoncentrat

Trombokoncentrat je suspenzija živih in hemostatsko aktivnih trombocitov v plazmi, pripravljena s serijskim centrifugiranjem krvi darovalca (1 odmerek vsebuje najmanj 55 x 10x9 celic). Ta količina se šteje za eno enoto koncentrata trombocitov, katere transfuzija bi morala povečati število trombocitov pri prejemniku s telesno površino 1,8 m2 za približno 5-10 x 10 x 9 / L, če ni znakov krvavitve.

Druga metoda za pripravo koncentrata trombocitov je metoda strojne trombocitnefereze krvi darovalca, v tem primeru terapevtska doza koncentrata vsebuje najmanj 200 x 10x9 celic.

Skladiščenje koncentrata trombocitov poteka v plastičnih posodah pri temperaturah od +20 do + 24 ° C in nenehnem mešanju, kar pomaga ohranjati njihovo sposobnost preživetja. Rok uporabnosti koncentrata trombocitov je 3 do 5 dni.

Transfundirani trombociti morajo biti kompatibilni po sistemu AB0 in sistemu Rh faktor (D), v nujnih primerih je dovoljena transfuzija 0 (1) krvne skupine drugim prejemnikom. Koncentrat trombocitov vsebuje primesi matičnih celic, zato je treba zaradi preprečevanja reakcije "presaditev proti gostitelju" pri bolnikih z imunosupresijo med presaditvijo kostnega mozga koncentrat trombocitov pred transfuzijo obsevati v odmerku 1.500 rad.

Indikacije za transfuzijo koncentrata trombocitov so določene s številom trombocitov in jih je v večini primerov treba prilagoditi pred operacijo. Potrebo po intraoperativni transfuziji trombocitov lahko narekuje nujnost kirurškega posega pri otrocih s trombocitopenijo ali veliko izgubo krvi:

  • majhne operacije: tr najmanj 20 x 10x9 / l;
  • posegi s tveganjem za krvavitev: tr najmanj 50 x 10x9 / l;
  • posegi z visokim tveganjem za krvavitev: manj kot 75-100 x 10x9 / l;
  • spinalna anestezija: tr ne manj kot 50 x 10 x 9 / l;
  • epiduralna anestezija: tr ne manj kot 80 x 10 x 9 / l.

Indikacije za transfuzijo trombocitnega koncentrata pri novorojenčkih:

  • manj kot 25 x 10x9 / l - v vsakem primeru,
  • manj kot 50 x 10 x 9 / l - pri otrocih s krvavitvami, hudo koagulopatijo ali potrebo po operaciji,
  • manj kot 100 x 10x9 / l - otroci s hudo krvavitvijo ali potrebo po obsežnih in travmatičnih operacijah.

Izračun terapevtskega odmerka se izvede na naslednji način: 50-70 x 10x9 trombocitov na vsakih 10 kg prejemnikove telesne teže ali 200-250 x 10x9 trombocitov na 1 m2 prejemnikove telesne površine. Odmerek trombocitov 5-10 ml / kg (ali 1 odmerek (40 ml) na 10 kg) idealno poveča koncentracijo trombocitov za 100 tisoč na 1 ml. Toda v resnici je "odziv" na transfuzijo trombocitov bistveno manjši. To je lahko povezano z aktivno krvavitvijo, diseminirano intravaskularno koagulacijo, sepso, zvišano telesno temperaturo, hipersplenizmom, aloimunizacijo HLA, imunsko trombocitopenično purpuro.

V nekaterih primerih se lahko poveča število transfuziranih trombocitov: pri splenomegaliji se število transfundiranih trombocitov poveča za 40-60%, pri infekcijskih zapletih - v povprečju za 20%, s hudim sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, množično izgubo krvi, aloimunizacijski pojavi - za 60-80%.

Novorojenčkom se predpisuje 10-20 ml / kg s hitrostjo 10-20 ml / kg na uro.

Velika kirurška izguba krvi pri otrocih

Masivna kirurška izguba krvi (MCB) je življenjsko nevarno kritično stanje, ki spremlja velike kirurške posege, pri katerih v patogenezi prevladujejo huda trdovratna hipovolemija, anemija in grozeča koagulopatija v kombinaciji z močnim šokogenim simpatoadrenalnim stresom, zahteva razvoj nujnih ukrepov za preprečevanje hemoragični šok in odpoved več organov. IOC je izguba krvi 80 ml / kg v 24 urah, 40 ml / kg v 3 urah ali 2-3 ml / kg v 1 minuti.

Velika izguba krvi zaradi travme je pri otrocih manj pogosta kot pri odraslih. Najpogosteje izrazita izguba krvi je opažena med operacijo. Za doseganje kritičnih vrednosti prokoagulantnih faktorjev so potrebne znatne količine izgube krvi. Toda ta trditev drži le pri ustrezni kirurški hemostazi, saj ob vztrajni krvavitvi razvijajoča se hemodilucija in hipoperfuzija vodita do postopnega poslabšanja funkcije hemostaze.

Če se pričakuje operacija z visokim tveganjem za MOK, je treba pred začetkom operacije izvesti vse potrebne pripravljalne organizacijske in tehnične ukrepe. Če je kakršen koli kirurški poseg zapleten zaradi MOK, potem morate ravnati po razvitem lokalnem algoritmu, ki mora biti v tiskani obliki v vsaki operacijski sobi.

Pojasnila algoritma MOK

  1. Izvedite aktivne ukrepe oživljanja in obvladujte krvavitev (kirurška hemostaza).
  2. Upoštevajte trombocite in krioprecipitat, če se aktivna krvavitev nadaljuje. Trombociti se predpisujejo v odmerku 15-20 ml / kg na vsakih 40 ml / kg eritrocitov. Krioprecipitat 10 ml / kg.
  3. Ključno priporočilo je zgodnja uporaba FFP, trombocitov in krioprecipitata za zmanjšanje tveganja za koagulopatijo in trombocitopenijo.
  4. Za novorojenčke se uporabljajo enaka načela IOC terapije.
  1. Traneksamska kislina za generalizirano fibrinolizo se daje v enkratnem odmerku 15 mg / kg vsakih 6-8 ur, hitrost dajanja je 1 ml / min. Lahko se uporablja tudi pri otrocih pred operacijo, če sumite na znatno izgubo krvi. Skupina farmacevtov za novorojenčke in pediatrijo (RCPCH, 2012) priporoča dajanje traneksamske kisline v odmerku 15 ml/kg, največ 1000 mg (več kot 10 minut), čemur sledi odmerek 2 mg/kg na uro v naslednjih 8 urah oz. dokler se krvavitev ne ustavi...
  1. Transfuzija koncentrata fibrinogena je priporočljiva pri akutni izgubi krvi, ki jo spremlja znižanje ravni fibrinogena pod 1,5-2,0 g / l ali pri zmanjšanju aktivnosti fibrinogena glede na tromboelastogram (TEG) (1C). Glavna medicinska indikacija za transfuzijo krioprecipitata je hipofibrinogenemija. Odmerek se izračuna na naslednji način: zahtevana količina faktorja VIII za transfuzijo (v enotah) = x (zahtevana raven faktorja VIII - razpoložljiva raven faktorja VIII) potrebna količina faktorja VIII za transfuzijo (v enotah): 100 enot = število odmerkov krioprecipitata, potrebnih za enkratno transfuzijo (transfuzijo). Za hemostazo se raven faktorja VIII vzdržuje do 50 % med operacijo in do 30 % v pooperativnem obdobju. Ena enota faktorja VIII ustreza 1 ml FFP. Krioprecipitat, pridobljen iz enega odmerka krvi, vsebuje najmanj 70 enot faktorja VIII. Krioprecipitat darovalca mora biti iz iste skupine ABO kot prejemnik. Indikacije za transfuzijo pri novorojenčkih so praktično enake kot pri odraslih otrocih: z nizko stopnjo fibrinogena, sekundarno pa tudi z disfunkcijo jeter.
  1. Če je mogoče, transfuzija opranih eritrocitov - reinfuzija avtologne krvi (Cell Saver). Metoda izpranih eritrocitov: intraoperativna reinfuzija avtologne krvi je zbiranje pacientove krvi, ki se med operacijo izgubi in se ponovno infundira neposredno med operacijo ali v naslednjih 6 urah po njej. Rdeče krvne celice se ločijo s centrifugiranjem in naknadnim izpiranjem z 0,9 % fiziološko raztopino, medtem ko se odstranijo druge komponente, kot so plazma, fibrin, mikroagregati, celični ostanki, maščoba, prosti hemoglobin in heparin. Nato se izprani avtoeritrociti vrnejo bolniku skozi filter levkocitov. Glede na režim pranja se raven hematokrita v ohranjenih celicah giblje od 55 do 80 %.
  1. Priporočena transfuzija koncentrata trombocitov za število trombocitov< 50.000-100.000.
  2. Profilaktična uporaba rFVIIa ni priporočljiva zaradi povečanega tveganja za smrtno trombozo. rFVIIa Off-label je priporočljiv za življenjsko nevarne krvavitve, ki jih ni mogoče nadzorovati z drugimi metodami, vključno z operacijo ali angiokirurgijo.
  1. Pravočasna uporaba kardiovazotonikov (efedrin, dopamin, norepinefrin, mezaton, včasih adrenalin) za vzdrževanje post- in predobremenitve v primerih možne ali razvijajoče se hemodinamske krize in hipovolemičnega šoka); to je široka uporaba infuzije norepinefrina (za kompenzacijo vazodilatacije, povezane z anestezijo v odmerku 0,02-0,15 μg / kg na minuto, pa tudi na višini izgube krvi za vzdrževanje perfuzije možganov in miokarda (največji odmerek 0,5-0,8 μg / kg v 1 minuti).
  2. V ozadju hemodinamske krize v pogojih prisilnega zmanjšanja dobave inhalacijskega anestetika se spodbuja uvedba ketamina.

Spremljanje med intraoperativno infuzijsko terapijo pri otrocih

Pomembna faza hemodinamske ocene pri otrocih z visokim kirurškim in anestetičnim tveganjem ostaja klinični pregled v predoperativnem obdobju. Doseganje hemodinamske stabilnosti in zagotavljanje ustrezne dostave kisika v perioperativnem obdobju sta izjemnega pomena in sta glavna sestavina anestetičnega vodenja.

Hemodinamsko spremljanje (HM) ima temeljno vlogo v anesteziologiji in oživljanju, saj omogoča ne le določitev smeri patofizioloških procesov, temveč tudi izbiro ustrezne vrste terapije. Neustrezno infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje lahko privede do zmanjšanja minutnega volumna (CO) in dovajanja kisika, kar vodi do povečanja števila zapletov.

GM skozi spremembe najpomembnejših dinamičnih parametrov srčno-žilnega sistema v realnem času služi kot glavno vodilo za intravenske tekočine, pa tudi za vazopresorno in inotropno terapijo.

Opozoriti je treba na nekaj ključnih načel GM:

  • noben GM ne more sam izboljšati rezultata;
  • ni optimalnih hemodinamskih parametrov, ki bi jih bilo mogoče uporabiti za vse bolnike;
  • osredotočiti se je treba na več kazalnikov hkrati;
  • pomembno je spremljati ne posamezne meritve, temveč njihovo dinamiko.

Količina spremljanja, ki se uporablja pri otrocih, je odvisna predvsem od resnosti otrokovega stanja ter operativnega in anestetičnega tveganja. Za minimalno tveganje (ASA I-II) in majhno kirurško tveganje zadostuje standardno spremljanje: EKG v enem od odvodov, neinvazivni krvni tlak, pulzna oksimetrija, centralna temperatura, urni izločanje urina, vsebnost kisika v vdihani mešanici (FiO2 ). Pri umetnem prezračevanju pljuč se vsebnost CO2 v izdihani zmesi in tesnost dihalnega kroga brez izjeme dodata. To velja tudi za novorojenčke.

S povečanjem tveganja za ASA III - IV in/ali tveganje za operacijo se povečuje potreba po dodatnem spremljanju, ki lahko zagotovi zanesljivejšo in objektivnejšo oceno delovanja srčno-žilnega sistema in oksigenacije tkiv. Glavne determinante intraoperativnega spremljanja v tem primeru so SV, dovajanje kisika in periferni žilni upor.

Med neinvazivnimi metodami za spremljanje CO pri otrocih imajo največjo vrednost ultrazvočne metode. Žal je ultrazvok požiralnika z uporabo posebnih monitorjev pri otrocih nedostopen. Zato lahko uporabimo ehokardiografijo ali transtorakalni Doppler ultrazvok, ki zagotavljata zanesljive rezultate tako pri otrocih kot pri novorojenčkih.

Od invazivnih metod postaja standard metoda transpulmonalne termodilucije (PiCCO tehnologija).

Spremljanje nasičenosti centralne venske krvi s kisikom (ScvO2) se lahko uporablja kot indikator transporta kisika. Številne študije so pokazale, da ohranjanje ScvO2 na ravni več kot 70 % pri otrocih s šokom vodi do znatnega zmanjšanja umrljivosti.

V idealnem primeru bi morali med operacijo redno meriti raven hemoglobina ali hematokrita. Kar zadeva centralni venski tlak, ga lahko uporabimo za dinamično oceno odziva telesa na obremenitev s tekočino, čeprav je interpretacija teh podatkov zadnja leta vprašljiva.

Končno, v nekaterih primerih je potrebno invazivno spremljanje krvnega tlaka. V kritičnih razmerah v operacijski sobi se lahko podatki o neinvazivnem krvnem tlaku pri otrocih bistveno razlikujejo od resničnih številk. Še posebej pomembno je invazivno merjenje krvnega tlaka pri novorojenčkih.

Po potrebi se izvaja kontrola elektrolitov, plinov v krvi, koagulacije krvi. Na splošno je izbira spremljanja bistveno odvisna od konkretne situacije in zmogljivosti tehnične podpore. Do danes ni ravni dokazov za spremljanje intraoperativne tekočinske terapije pri otrocih.

Indikatorji spremljanja se vsaj enkrat vsakih 10 minut zabeležijo v posebne (prilagojene za določeno zdravstveno ustanovo) anestezijske kartice in shranijo v anamnezo bolezni.

Aleksandrovič Yu.S., Diordiev A.V., Žirkova Yu.V., Kochkin V.S.,

Lazarev V.V., Lekmanova. U., Matinyan N.V., Pšenisnov K.V.,

Stepanenko S.M., Tsypin L.E., Ščukin V.V., Khamin I.G.

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE IN SOCIALNI RAZVOJ RUSKE FEDERACIJE

DRŽAVNA PRORAČUNSKA IZOBRAŽEVNA USTANOVA

VISOKA STROKOVNA IZOBRAŽEVANJA

DRŽAVNA MEDICINSKA AKADEMIJA CHITA

Značilnosti infuzijske terapije v

Študijski vodnik za študente

Čita - 2016

UDK 616 - 08 - 039.74 - 053.2

Značilnosti infuzijske terapije c. Učbenik za študente / Ed. ,. Sestavil:,. - Čita: RITs GBOU VPO ChGMA, 2016 .-- 38 str.

Priročnik ustreza približnemu v disciplini "Državno končno certificiranje" za specialnost "Pediatrija". Učno gradivo je prilagojeno izobraževalnim tehnologijam ob upoštevanju posebnosti usposabljanja na pediatrični fakulteti; predstavljene so značilnosti priprave programov tekočinske terapije za najpogostejše situacije v pediatriji.

Priročnik je namenjen študentom, ki študirajo na specialnosti "Pediatrija".

Ocenjevalci:

- doktor medicinskih znanosti, izredni profesor, predstojnik Oddelka za anesteziologijo, reanimacijo in intenzivno terapijo GBOU HPE ChGMA

Seznam okrajšav

BP - krvni tlak

HES - hidroksietil škrob

ZhVO - tekočina za povračilo količine

it-retikulo-endotelijski sistem

KODA - koloidno-onkotski tlak

Kos – kislinsko-bazno stanje

OD - volumen pomanjkanja tekočine

ARF - akutna ledvična odpoved

AHF - akutna srčno-žilna odpoved

bcc - prostornina krožeče krvi

VCP - prostornina krožeče plazme

Hladilna tekočina - prostornina tekočine

RES - retikulo-endotelijski sistem

SMM - povprečna molekulska masa

SPON - sindrom večorganske odpovedi

CCI - trenutne patološke izgube

AF - fiziološka potreba

CVP - centralni venski tlak

RR - hitrost dihanja

Srčni utrip - srčni utrip

Uvod

V članku so predstavljene značilnosti infuzijske terapije v najpogostejših kliničnih situacijah v pediatriji, ne da bi vplivali na principe transfuzijske terapije (transfuzija krvi in ​​njenih sestavin) in organizacije parenteralne prehrane. Na podlagi posplošenih podatkov razpoložljive literature in lastnih izkušenj avtorja predstavita značilnosti priprave programov tekočinske terapije v praksi pediatra pri zdravljenju najpogostejših otroških bolezni.

Priročnik je namenjen pripravi študentov pediatrične fakultete na interdisciplinarni izpit v okviru državnega zaključnega certificiranja.

Seznam okrajšav ……………………………………………………………………… 3

Uvod …………………………………………………………………………………… ..5

Splošna načela priprave programov infuzijske terapije …… .6 Razvrstitev in značilnosti glavnih infuzijskih medijev …… ..10 Metode spremljanja infuzijske terapije …………………………… .16 Značilnosti infuzijske terapije za nalezljive bolezni pri otrocih ………………………………………………………………………………… 17 Posebnosti infuzijske terapije pri otrocih ……………………………………………………… ……………… …… 23 Posebnosti infuzijske terapije za somatsko patologijo otroštva. …………………………………………………………………… .32

1. Splošna načela priprave programov tekočinske terapije.

Infuzijska terapija (IT) je metoda parenteralnega zdravljenja, pogosto pri intravaskularnem dajanju vodnih raztopin različnih snovi za nadzor notranjega okolja telesa. IT je najpomembnejši element kompleksne terapije, zlasti v kritičnih stanjih različne narave.

IT zagotavlja izvajanje specifičnih kliničnih nalog, na primer obnova in vzdrževanje vseh vodnih sektorjev telesa - žilnega, intersticijskega in znotrajceličnega; obnavljanje in vzdrževanje normalnega volumna krožeče krvi (BCC), popravljanje kislinsko-baznega (CBS) in vodno-elektrolitnega ravnovesja, oskrba telesa s plastičnimi in energetskimi substrati; razstrupljanje, normalizacija reoloških lastnosti krvi.

Obstaja več metod IT (intravenska, intraarterijska, intraossealna), vendar je glavna pot dajanja infuzijskih medijev intravenska.

Priprava IT programa predvideva določeno zaporedje dejanj:

Zbiranje, ocena bolnikovega stanja (volemični status, delovanje srčno-žilnega in izločalnega sistema, hidroionski metabolizem), odločitev o potrebi po IT. Izbira in zagotavljanje dostopa do žilne postelje. Določitev obsega IT. Izbira začetne rešitve IT. IT nadzor in popravljanje obsega IT.

Pod pogojem, da otrok ne prejema nobene enteralne obremenitve, mora IT zagotoviti njegove fiziološke potrebe po vodi, elektrolitih in drugih snoveh, nadomestiti njihov primanjkljaj in trenutne patološke izgube. Po potrebi program IT vključuje snovi za korekcijo CBS in vzdrževanje normalne ravni osmolarnosti telesnih tekočin.

Zagotavljanje fizioloških potreb (FP) Najbolj priljubljena in priročna metoda v pediatrični praksi je ugotavljanje potreb po vodi glede na telesno težo otroka (tabela 1).

Tabela 1

Fiziološka potreba po tekočini je odvisna od starosti otroka


Poleg tega lahko za izračun FP (ml / kg / dan) pri otrocih, starejših od 1 leta, uporabite formulo Wallachi: 100 - (3 x starost v letih). Za praktično uporabo je priročno izračunati FP z uporabo Aberdeenovega nomograma (tabela 2).

Fiziološka potreba po tekočini (modificiran Aberdeenov nomogram, 2005)


Omejitev AF je potrebna v naslednjih primerih:

    Cerebralni edem. Skupni volumen tekočine ne sme presegati 2/3 - * FP, medtem ko intravenski del ne sme biti večji od ½ FP. Akutna respiratorna odpoved. Volumen intravenske tekočine mora biti omejen na AF, s stopnjo 3 ARF - ne več kot 1/3 AF. Akutno ali kronično srčno popuščanje. Največji volumen intravenske infuzije ne sme presegati -1/3 AF, v nekaterih primerih pa je potrebna začasna prekinitev infuzijskega zdravljenja. Akutna ali kronična odpoved ledvic (razen prerenalne). Volumen intravenske infuzije ne sme presegati volumna nezabeleženih izgub (25 ml / kg / dan - pri majhnih otrocih in 20 ml / kg / dan - pri starejših otrocih) in diureze za prejšnji dan.

Odprava pomanjkanja vode. Najpreprostejši in najbolj natančen (v primeru akutno nastale patologije) način za določitev primanjkljaja vode (AP) je izračun razlike v telesni teži otroka pred boleznijo in v času pregleda (težna metoda). Razlika v masi v kilogramih ustreza primanjkljaju tekočine (ali LVO - volumski nadomestni tekočini) v litrih. Če metode tehtanja ni mogoče uporabiti, se OD (ali VVO) določi s klinično sliko glede na stopnjo dehidracije (tabela 3).

Količina tekočine, potrebna za zapolnitev volumna primanjkljaja, je odvisna od stopnje dehidracije


Pri izotoničnih in hipotoničnih vrstah dehidracije lahko uporabite formulo, ki vam omogoča, da določite OD po hematokritu:

k (koeficient, ki odraža vsebnost zunajcelične tekočine) - pri otrocih, mlajših od enega leta 1/3, pri starosti 1-10 let - 1/4, pri starejših otrocih - 1/5

Pri hipertenzivnem tipu dehidracije lahko uporabite formulo, ki vam omogoča določitev OD na podlagi vrednosti ravni natrija v krvnem serumu:

Predoperativna terapija je namenjena odpravljanju obstoječe hipovolemije in dehidracije, kislinsko-bazičnega stanja (CBS) in elektrolitskih motenj. Ocena stopnje dehidracije na podlagi kliničnih znakov je predstavljena v tabeli.

Infuzijska terapija pri otrocih

Tabela. Ocena stopnje dehidracije pri novorojenčkih

IndeksDehidracija - 5% (zmerna)Stopnja dehidracije - 10% (povprečno)Dehidracija - 15% (huda)
ZavestJasnozmedenStupor
Ustnice in sluzniceSuhaSuhaZelo suho
Turgor kožezadovoljivoZmanjšanoMočno zmanjšana
PulznormaZmerna tahikardijaHuda tahikardija
Hitrost dihanjanormaPovečana
PEKLENnormanormaZmanjšano
OčinormaPotopljenaPotopljena
DiurezanormaZmanjšanoZmanjšano
Gostota urinanormaPovečanaMočno povečana

Trajanje predoperativne priprave je odvisno od stopnje dehidracije.

  • Pri dehidraciji 1 stopinje - čas predoperativne priprave je lahko omejen na 4 ure.
  • V primeru dehidracije 2. stopnje mora biti čas predoperativne priprave na zapoznele kirurške posege najmanj 12-24 ur.
  • V primeru dehidracije 3. stopnje traja predoperativna priprava toliko časa, kot je potrebno za odpravo obstoječih motenj – dan, dva ali več.

Celotno obdobje obnavljanja volumna obtočne krvi (BCC) in odpravljanja vodno-elektrolitskih motenj lahko razdelimo na 3 stopnje:

Kako se izvaja infuzijska terapija pri otrocih?

Prva faza je zdravljenje obstoječega hipovolemičnega šoka ali hude dehidracije, ki jo spremljajo resne motnje centralne hemodinamike. V tem primeru so začetne raztopine koloidne raztopine: sveže zamrznjena plazma ali 5% raztopina albumina v volumnu 15-20 ml / kg, če je potrebno, je predpisana masa polne krvi ali eritrocitov - 10 ml / kg. V zadnjih letih so se v otroški praksi, tudi pri novorojenčkih, razširile koloidne raztopine, ki nadomeščajo plazmo na osnovi hidroksietil škroba (HAES-steril, Infukol itd.), namenjene zdravljenju hipovolemije in šoka. Zdravila te skupine imajo odlične hemodinamične učinke, obnavljajo mikrocirkulacijo in izboljšujejo dovajanje kisika v tkiva.

Po stabilizaciji kazalnikov krvnega tlaka, zmanjšanju tahikardije, izboljšanju periferne mikrocirkulacije se začne druga faza - dopolnitev pomanjkanja zunajcelične tekočine in natrija ter odprava presnovnih motenj v naslednjih 6-8 urah. Infuzijsko zdravljenje vključuje brezsolne (glukoze) in slane kristaloidne raztopine (Ringerjev laktat, 0,9 % raztopina NaCl ipd.) v razmerju, odvisno od vrste dehidracije (izo-, hipo- ali hipertonična).

Glavni kazalniki ustreznosti terapije v prvih 2 stopnjah so normalizacija hemodinamskih parametrov (zmanjšanje srčnega utripa, zvišanje sistemskega arterijskega tlaka, zvišanje centralnega venskega tlaka, izločanje urina najmanj 1 ml / kg / uro). .

Tretja stopnja infuzijske terapije je nadomeščanje K+, ki je pomemben za normalno delovanje živčno-mišičnih sinaps, srčnega prevodnega sistema, krčenje mišičnih vlaken itd. Vključitev kalijevih pripravkov v infuzijski program je možna šele, ko je dosežena ustrezna diureza.

Osnovna načela K+ povračila so naslednja:

  • skupni odmerek ne sme presegati 3 meq / kg / 24 ur;
  • hitrost vnosa ne sme presegati 0,5 meq / kg / uro;
  • bolje je injicirati pripravke K + v 10% raztopini glukoze z dodatkom insulina;
  • popolna korekcija hudega pomanjkanja K + naj traja 4-5 dni.

Pri izvajanju infuzijske terapije se je treba spomniti, da na količino izgube tekočine pri novorojenčkih vpliva veliko število dejavnikov. Zlasti novorojenčki so zelo občutljivi na spremembe v mikroklimi (temperatura, vlaga) in na ustreznost klimatske naprave itd. Zato je treba infuzijsko terapijo prilagoditi ob upoštevanju trenutnih patoloških izgub:

Zvišanje telesne temperature za 1 ° C povzroči povečanje izgube tekočine za 12%.

Tahipneja: za vsakih 10 vdihov. nad normo - 10 ml / kg / dan.

Črevesna pareza:

  1. stopnja - ni potreben popravek,
  2. stopnja - +20 ml / kg / dan,
  3. stopnja - +40 ml / kg / dan.

Driska - + 20-40 ml / kg / dan

Potenje - +1,5 ml / kg / uro.

IVL - + 25-30 ml / kg / dan.

Če je nemogoče upoštevati količino bruhanja in izcedka iz črevesja - +20 ml / kg / dan.

Bruhanje - + 20 ml / kg / dan

Inkubator - + 10 ml / kg / dan

Zlatenica - + 30 ml / kg / dan

Intraoperativna tekočinska terapija

Razmislite o izvajanju intraoperativne tekočinske terapije pri novorojenčkih.

Pri kratkotrajnih kirurških posegih (manj kot 1 uro) pri zdravih novorojenčkih intraoperativne intravenske infuzije običajno niso potrebne, če: ni predoperativnega pomanjkanja tekočine ali je nepomemben, je kratko obdobje posta, izguba krvi je minimalna, zgodnja možen je pooperativni vnos tekočine. Takšne operacije vključujejo popravilo kile, operacije vodenice modnih membran, torzijo testisov, obrezovanje, manjše ortopedske operacije itd.

Pri dolgotrajnih in travmatičnih kirurških posegih je treba pri izračunu potrebne količine infuzije med operacijo upoštevati:

Potreben fiziološki nadzor.

Fiziološka urna potreba po tekočini (HRF) pri novorojenčkih je 3 ml / kg / uro. Glavni rešitvi za zamenjavo FPG sta fiziološka raztopina s 5 % glukoze in Ringerjev laktat. Uporaba samo glukoze med dolgotrajnimi operacijami lahko privede do razvoja hiperglikemije, zato je priporočljiv dodatek Ringerjevega laktata. Vendar pa je redno spremljanje ravni sladkorja v krvi obvezno.

Obstoječe pomanjkanje tekočine.

Obstoječi primanjkljaj tekočine se napolni s hitrostjo 1/2 volumna v prvih 2 uri ali 1 / 3-1 / 4 volumna v prvih 3 urah operacije, vendar ne več kot 3 ml / kg / uro. Za infundiranje uporabite fiziološko raztopino s 5 % glukoze (v razmerju 1:3 ali 1:4, odvisno od vrste dehidracije) ali Ringerjev laktat.

Izgube v "tretjem" prostoru.

Pri travmatičnih kirurških posegih in/ali veliki izgubi krvi se doda dodaten volumen tekočine, ki je potreben za dopolnitev izgube ECF in krvi, sekvestrirane v poškodovanih tkivih (izguba v "tretji" prostor). Volumen se giblje od 1 ml / kg (za zadavljeno dimeljsko kilo) do 15 ml / kg / uro (za torakoabdominalne operacije). Izračun količine tekočine, potrebne za dopolnitev izgub v "tretjem" prostoru, temelji na oceni srčnega utripa, diastoličnega krvnega tlaka, mikrocirkulacije, izločanja urina (mora biti 1-2 ml / kg / uro) in CVP. Za infundiranje uporabite Ringerjev laktat in druge uravnotežene raztopine soli, z znatnimi izgubami pa 5% albumin in sveže zamrznjeno plazmo.

Takole:

  • pri netravmatskih operacijah se glasnost ne poveča;
  • za nevrokirurške operacije - 1-2 ml / kg / uro;
  • za intratorakalne operacije - 4-7 ml / kg / uro;
  • za intraabdominalne operacije - 6-10 ml / kg / uro;

Izguba krvi.

Anesteziolog se o transfuziji krvi odloči na podlagi predoperativnih vrednosti hemoglobina (Hb) (tabela) in hematokrita (Ht) (tabela stopnje intraoperativne izgube krvi.

Tabela. Normalno število hemoglobina

Predoperativni Ht pri novorojenčkih, zlasti pri boleznih srca in dihal, mora biti najmanj 36% (Hb- najmanj 120 g/l). Pri nedonošenčkih in bolnih novorojenčkih je izhodiščna vrednost Ht manj kot 30 % in Hb manjša od 100 g/L zahtevata predoperativno ali zgodnjo intraoperativno transfuzijo krvi.

Največji dovoljeni volumen intraoperativne izgube krvi (MDOC) se lahko izračuna po formuli:

MDOK = [BCC norma. (ml / kg) х (Ht bolnik-30)] / Ht bolnik

Normalne vrednosti BCC so 80-90 ml/kg za donošene novorojenčke in 90-100 ml/kg za nedonošenčke.

Če je izguba krvi 1/3 MDOC, se transfundirajo kristaloidne raztopine, za izgubo krvi od 1/3 do 2/3 MDOC se uporabijo kristaloidi in 5 % raztopina albumina, če izguba krvi presega 2/3 MDOC, nato transfundiramo enoskupinsko eritrocitno maso.

En ml izgube krvi dopolnimo s 3-4 ml fiziološke raztopine ali 1 ml 5% albumina. Menijo, da transfuzija rdečih krvnih celic v volumnu 2 ml / kg poveča Ht za približno 1%, Hb pa za 5 g / L.

Tabela. Normalni hematokrit pri otrocih, mlajših od 1 leta

1-2 dni
54-56
5-6 dni
53
9-10 dni
50
3 tedne
44
1 mesec
42
2 meseca
39
4 mesece
36
6 mesecev
35
8 mesecev
35
1 leto
34

Posledično je skupni volumen intraoperativne infuzije:

ura delovanja - FVF + 1/2 predoperativnega primanjkljaja + izguba v "tretjem" prostoru + izguba krvi;

1 ura operacije - PF + 1/4 predoperativnega primanjkljaja + izguba v "tretjem" prostoru + izguba krvi;

ura delovanja - LPG + 1/4 predoperativnega primanjkljaja + izguba v "tretjem" prostoru + izguba krvi;

ura delovanja - LPF + izgube v "tretjem" prostoru + izguba krvi.

Zdaj veste, kako dajati infuzijsko terapijo pri otrocih.

Izračun količine tekočine za parenteralno dajanje mora temeljiti na naslednjih kazalnikih za vsakega posameznega otroka:

Fiziološke potrebe (tabela 3.1).

Tabela 3.1. Dnevna potreba otrok po tekočini (norma)
Starost otroka Prostornina tekočine, mg / kg
1. dan 0
2. dan 25
3. dan 40
4. dan 60
5. dan 90
6. dan VKLOPLJENO
od 7 dni do 6 mesecev 140
6 mesecev-1 leto 120
1-3 leta 100-110
3-6 let 90
6-10 let 70-80
Več kot 10 let 40-50


Korekcija pomanjkanja tekočine v telesu - izračun primanjkljaja temelji na kliničnih in laboratorijskih parametrih.

Odškodnina za dodatne patološke izgube, ki so razdeljene v 3 kategorije:

1) neopazna izguba tekočine skozi kožo in pljuča; povečanje z zvišano telesno temperaturo: za vsak 1 ° C - za 12%, kar v preračunu pomeni povečanje celotne prostornine tekočine v povprečju za 10 ml / kg mase za vsak 1 ° C povišane temperature (tabela 3.2). Upoštevajte, da je povečano potenje med težko sapo najbolje popraviti z ustrezno hidracijo in segrevanjem dihalne mešanice (mikroklima);

2) izgube iz prebavil (GIT); če ni mogoče izmeriti količine tekočine, ki jo otrok izgubi med bruhanjem, se šteje, da so te izgube na dan 20 ml / kg;

3) patološka sekvestracija tekočine v raztegnjene črevesne zanke.

Bodimo še posebej pozorni na to, da si je treba med infuzijsko terapijo vedno prizadevati, da otroku predpišemo čim več tekočine per os; k njegovemu parenteralnemu dajanju se zateče le takrat

Opombe: 1. Infuzija nadomesti razliko med normalnimi in patološkimi stanji. 2. Ko se telesna temperatura dvigne nad 37 °C, dodajte 10 ml / kg izračunanemu volumnu za vsako stopinjo.


pomanjkanje takšne priložnosti. To še posebej velja za majhne otroke, ko se je treba odločiti za predpisovanje infuzijske terapije za eksikozo različnih etiologij (tabela.

3.3). Prav tako ne smemo pozabiti, da obstajajo številni pogoji, ko je treba omejiti fiziološke potrebe telesa po tekočini. O njih bomo govorili v posebnih poglavjih, tukaj pa bomo omenili le, kot so ledvična odpoved v oligurični fazi, srčno popuščanje, huda pljučnica.

Tabela 3.3. Porazdelitev tekočine je odvisna od stopnje eksikoze


Na splošno je treba opozoriti, da je pri določanju količine infuzijske terapije treba sestaviti program za njeno uporabo. Izvajati ga je treba po načelu "korak za korakom", vsaka faza pa ne sme biti daljša od 6-8 ur in se konča s spremljanjem najpomembnejših kazalnikov. Najprej bi morala biti nujna korekcija motenj, na primer obnova pomanjkanja BCC, obnovitev pomanjkanja volumna tekočine, vsebnosti esencialnih elektrolitov, beljakovin itd. Po tem se infuzijsko zdravljenje, če je potrebno, izvaja v podpornem načinu s korekcijo vztrajnih motenj homeostaze. Specifične sheme so odvisne od variant vodilnega patološkega sindroma.

Metode infuzijske terapije

Trenutno je edini način za izvajanje infuzijske terapije intravenska pot dajanja različnih raztopin. Subkutano injiciranje tekočin se zdaj ne uporablja, intraarterijsko injiciranje se uporablja samo za posebne indikacije, intraosalno dajanje različnih zdravil in raztopin pa se danes lahko uporablja le v nujnih primerih (zlasti med ukrepi oživljanja in nezmožnostjo intravenskega dajanja zdravila). drog).

V pediatriji se najpogosteje uporabljata punkcija in kateterizacija perifernih ven. Za to se običajno uporabljajo žile komolca in zadnje strani roke. Pri dojenčkih in otrocih, mlajših od 1 leta, se lahko uporabljajo vene podkožja glave. Punkcija vene se izvaja z običajno iglo (v tem primeru obstajajo težave z njeno fiksacijo) ali s posebno iglo "metulj", ki se zlahka pritrdi na otrokovo kožo.

Pogosteje se zatečejo ne k punkciji, temveč k punkcijski kateterizaciji perifernih ven. Izvajanje je bilo močno poenostavljeno s pojavom posebnih katetrov, nameščenih na iglo ("Venflon", "Brownula" itd.). Ti katetri so izdelani iz posebnih termoplastičnih materialov, ki praktično ne povzročajo reakcij iz žilne stene, obstoječe velikosti pa omogočajo, da jih vstavimo otrokom iz neonatalnega obdobja.

2021 nowonline.ru
O zdravnikih, bolnišnicah, klinikah, porodnišnicah