Клинични насоки за пневмоторакс. Диагностика и лечение на спонтанен пневмоторакс. Други лечения

Пневмоторакс се нарича проникване на въздух в плевралната кухина, което причинява частичен (непълен) или абсолютен колапс на белия дроб, чиято плътност е нарушена. Патологията е едно- или двустранна, с травматична етиология или спонтанно възникваща. Причините за заболяването са различни.При чистия пневмоторакс се натрупва само въздух. Ако има кръвен ексудат, тогава се развива специална форма на патологичното състояние, наречена хемопневмоторакс. При наличие на гной възниква състояние на пиопневмоторакс. За диагностика най-информативният метод е рентгеновата снимка, която ясно ще покаже промените. Необходимо е незабавно лечение. Навременното предоставяне на първична помощ намалява риска от смърт.

Причинни фактори на заболяването

В зависимост от причините за пневмоторакса, вида на увреждането и хода на заболяването е обичайно заболяването да се разделя на няколко разновидности.

Най-често срещаната класификация:

• Затворен пневмоторакс - плевралната кухина не комуникира с външната среда, количеството въздух, проникнал вътре, е стабилно, не зависи от дихателните актове
• Отворен пневмоторакс - има връзка между кухината и околното пространство, в резултат на което въздухът "ходи" (вътре / навън)
• Валвуларен пневмоторакс - има прогресивно увеличаване на обема на газовете, тъй като в момента на издишване връзката на висцералната кухина с външната среда намалява поради изместването на близките тъкани, образува се вид клапан, който затваря дефекта и предотвратява изтичането на въздух навън
• Спонтанният (внезапен, спонтанен) пневмоторакс е резултат от неочаквано, несвързано с травма или медицинска манипулация, натрупване на газове във висцералната плевра
• Напрегнатият пневмоторакс прилича на затворен пневмоторакс, от който се отличава с по-висок показател за газово налягане в плевралната торбичка, изразяващо се в изместване на анатомичните структури на медиастинума.

Има два основни вида клапен пневмоторакс, в зависимост от местоположението на клапата. Класификацията се отнася за вътрешен пневмоторакс (клапата е разположена в самия бял дроб, плеврата се свързва с външната среда чрез бронхиални разклонения) и външен клапен пневмоторакс (клапата е в раната).

Спонтанно тези видове патология спират да работят, когато на върха на вдъхновението в плевралната кухина налягането достигне налягането на околната среда. В същото време вътре в плеврата такова налягане на изхода може да надвиши атмосферното налягане - възниква напрегнат пневмоторакс, който се счита за последица от клапата.

Следните патологии допринасят за развитието на спонтанен (неочакван) пневмоторакс - причини:

• Булозна лезия на белодробната тъкан
• белодробна обструкция, кистозна фиброза, астма
• Туберкулоза, пневмоцистно възпаление на дихателните органи (пневмония)
• Туберозна склероза
• Белодробна фиброза
• Грануломатоза на Wegener, саркоидоза
• Ревматоиден артрит, спондилит
• Онкология на гръдния кош
• Торакална ендометриоза
• Системна склероза.

Спонтанният (внезапен) пневмоторакс се появява по-често на фона на прекомерно натоварване, прекомерна физическа активност. Има рязък скок на вътребелодробното налягане, което създава благоприятни условия за развитие на заболяването. Спонтанен първичен пневмоторакс се среща при категория пациенти, които преди това не са записали белодробни патологии. Високите слаби хора в млада възраст са по-податливи на заболяването. Патологичният процес на белия дроб е резултат от активно тютюнопушене, наследствено предразположение. Патологията се развива или в състояние на спокойствие, или по време на физическо претоварване. Вероятните причини за този проблем са полети на голяма надморска височина, скокове във вода.

При пациенти с белодробни патологии се наблюдава спонтанен вторичен пневмоторакс. Възниква при заразяване с Pneumocystis jiroveci, дефекти в белодробния паренхим. По-често се диагностицира при възрастни хора.

Травматичният пневмоторакс е друг вид патология. Предшества се от затворени наранявания на гръдната кухина (разкъсване на белите дробове поради травма, разрушаване на белодробната тъкан от костни фрагменти на ребрата), проникващи рани. Такава рана може да бъде огнестрелна, прободна или порязвана.

Причините за ятрогенен пневмоторакс, който е резултат от различни диагностични и терапевтични процедури върху белите дробове, са следните:

• Пункция на плевралната кухина
• Инсталиране на венозни катетри
• Ендоскопия, биопсии на плеврална тъкан през бронхите
• Нараняване, получено по време на белодробна вентилация.

Преди това се използва специфичен метод за лечение на кавернозна белодробна туберкулоза - "терапевтичен" пневмоторакс. В същото време умишлено беше вкаран въздух под плеврата, така че белият дроб да колабира.

Симптоматична картина

Тежестта на признаците директно зависи от степента на белодробен колапс, компресията на анатомичните структури на медиастинума, тежестта на белодробния колапс и компенсаторната способност на тялото. Жертвата може да бъде обезпокоена от лек задух при бързо бягане или ходене.

Ако обемът на натрупаните газове в белодробното пространство е голям, тогава заболяването се проявява със силна болка в гърдите, тежка дихателна недостатъчност и сърдечна недостатъчност.

В стандартната форма заболяването се класифицира като спешно критично състояние, изискващо незабавна медицинска корекция.
Класически признаци на пневмоторакс:

Ако се е развила отворената форма на заболяването, има преминаване на въздух и освобождаване на пенообразна субстанция през повърхността на раната, разположена на гърдите. При малко количество свободни газообразни вещества могат да се наблюдават латентни, бавни симптоми, докато синдромът на болката не е интензивен. Травматичният пневмоторакс има тенденция да се проявява като разпространение на въздух в пространството между мускулите и под кожата, поради което има симптоми на подкожен емфизем - „схрускване“, определено чрез палпация, увеличаване на размера на меките тъкани. Тензионният пневмоторакс се характеризира с подуване на гръдния кош.

Диагностика на заболяването

За потвърждаване/изключване на патология най-информативният метод е рентгеновото изследване на гръдния кош. Картината помага да се установи липсата на белодробна тъкан в пространството между колабиралия цял орган, неговия лоб и париеталната плевра. Процедурата се извършва в момента на вдишване, за предпочитане във вертикално положение на тялото на пациента.

Обемният пневмоторакс се характеризира с такава промяна на рентгеновата снимка като изместване на органи, разположени в медиастиналната област, трахеята. Размерът на пневмоторакса се измерва с процента от обема на частта от гръдния кош, която е пълна с въздух. Този индикатор също помага да се оцени рентгеновата снимка.

Данните от рентгенографията се потвърждават от торакоскопия.

За да се открие синдром на белодробна компресия, се извършва пункция на плевралната кухина. При пневмоторакс се отделят газове под налягане. В ситуации, когато фистулата в белия дроб е претърпяла запечатване, въздухът се евакуира трудно, белият дроб може да се изправи. Хемопневмотораксът и хемотораксът показват симптоми, подобни на негнойно възпаление на плеврата.

Рентгеновите лъчи помагат при диференциране на лезиите. Плевралната пункция включва допълнително изследване на получените проби от течност в лабораторията.

При поставяне на първична диагноза се вземат предвид оплакванията на пациента, както и фактите:

• Изследване (очевидни симптоми - цианоза, побеляване на дермата и лигавиците и др.)
• Перкусия или "потупване" (чува се звук от кутия, нисък, силен)
• Аускултация или "слушане" (слабост на дишането от страната на увреждането, в тежки ситуации се наблюдава ефектът на "мълчалив" бял дроб).

Лабораторните изследвания нямат информативна, автономна стойност при пневмоторакс. Провежда се за оценка на последващите усложнения, общото състояние на тялото.

Терапевтични мерки

Запечатана превръзка

При спонтанен пневмоторакс е необходимо спешно предлекарско лечение, тъй като всяко забавяне е изпълнено с опасни последици, дори смърт. Първа помощ при пневмоторакс може да бъде оказана дори от лице без медицинско образование. Необходимо:

• Опитайте се да успокоите жертвата
• Осигурете кислород в помещението
• Незабавно се обадете на линейка
• Поставете херметична превръзка (използвайте чист полиетилен, целофан, памук, марля) - ако има място за открит пневмоторакс.

Бързата помощ спасява живота на пациента.

Гръдните хирурзи са квалифицирани в лечението на пневмоторакс, показана е спешна хоспитализация.

Преди да се направи рентгенова снимка, трябва да се направи оксигенация. Това ще помогне за ускоряване на реабсорбцията на въздух в плеврата и ще облекчи симптомите.

Лечението зависи от вида на заболяването (помага да се определи рентгеновата снимка). Допуска се очаквано консервативно лечение с минимални, строго ограничени пневмоторакси: на жертвата се осигурява абсолютна почивка, анестезия.

Рентгеновата снимка показва натрупването на прозрачен газ. Плевралната кухина се дренира с лесна аспирация със значителни натрупвания на въздух. Процедурата включва следния алгоритъм:

• Осигуряване на анестезия
• Предоставяне на пациента в седнало положение
• Избор на място за дренаж (като правило това е 2-ро междуребрие отпред или зоната, под която се очаква наличието на най-големи натрупвания на газ)
• Въвеждане на специална игла с малък калибър в избраната точка с послойно импрегниране на тъкани с разтвор на новокаин 0,5 в количество от 20 ml
• Разрез на кожата
• Въвеждане на троакар, състоящ се от заострена пръчка и тръба в плевралната кухина
• Монтаж на дренажна система и свързване на теста Бобров.

Първоначално се допуска спокойна аспирация; ако е неефективна, трябва да се направи активна аспирация. За целта монтираният механизъм се прикрепя към вакуумния аспиратор.

Травматичният пневмоторакс и неговите симптоми се елиминират чрез незабавна операция под обща анестезия. Лечението включва следния алгоритъм от мерки:

• Зашиване на съществуващ тъканен дефект
• Спешно лечение на белодробен кръвоизлив
• Постепенно затваряне на раната
• Дрениране на плевралната кухина.

При внезапен повтарящ се пневмоторакс трябва да се направи торакоскопия - за да се идентифицира причинният фактор на патологията. В гръдния кош се прави пункция, през която се изследва кухината. Наличието на були е индикация за ендоскопска хирургия. Хирургичното прилагане е показано в случаите, когато след проведено консервативно лечение не се постига желаният резултат.

Важно е

В случаите на заболяване важна роля играе навременното предоставяне на качествена помощ - както на долекарския етап, така и в болницата. Това ще определи резултата от заболяването, по-нататъшното лечение и вероятността от усложнения, които могат да бъдат причинени от затворен пневмоторакс или други негови разновидности:

• Ексудативен плеврит
• емпием
• Ригидност на белия дроб
• Анемия и др.

Хората, които имат анамнеза за клапен пневмоторакс, неговите други разновидности и операция за това, трябва да избягват скачане с парашут, гмуркане, пътуване със самолет поне две седмици - за да се предотврати рецидив.

Въпреки че няма специфични методи за превенция на пневмоторакс, навременното лечение на различни белодробни патологии и отказът от тютюнопушене значително намаляват вероятността от неговото развитие. Препоръчително е да сте по-често на открито, да извършвате дихателни упражнения.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2016 г

Отворена рана на гръдния кош (S21), Фрактура на ребро (RIB), Повърхностно нараняване на гръдния кош (S20), Нараняване на сърцето с кръвоизлив в сърдечната торба [хемоперикард] (S26.0), Травматичен пневмоторакс (S27. 0)

спешна медицина

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан
от 23 юни 2016 г
Протокол №5

гръдна травма- изолирано или комплексно увреждане на целостта на кожата, костния скелет, вътрешните органи на гръдния кош.

Отворена рана на гърдите- увреждане, придружено от нарушение на целостта на кожата и тъканните структури на гръдната стена.

Фрактури на гръдната костнарушение на целостта в резултат на директния механизъм на нараняване. Те могат да бъдат комбинирани с фрактури на средните части на ребрата. Увреждането на гръдната кост може да се комбинира с кръвоизлив в предния медиастинум и сърдечно увреждане.

Фрактури на ребрата- нарушение на целостта на костната или хрущялната част на едно или повече ребра.

Нараняване на сърцето- закрито или отворено миокардно увреждане с остри хемодинамични нарушения.

Натрупване на кръв в перикардната торбичка в резултат на открито или закрито увреждане на коронарните съдове и / или миокардната стена.

Пневмоторакс- натрупване на въздух в плевралната кухина в резултат на проникващо нараняване на гръдния кош или увреждане на белия дроб.

Хемоторакс- натрупване на кръв в плевралната кухина поради кървене от съдовете на белите дробове, медиастинума, сърцето или гръдната стена. Прясна кръв в плевралната кухина коагулира и след това, в резултат на фибринолиза, отново се втечнява. В някои случаи не се получава втечняване - възниква съсирен хемоторакс, който е опасен при последващо развитие на плеврален емпием.

Кодове по ICD-10

Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2007 г / 2016 г

Потребители на протокола: лекари от всички специалности, парамедицински персонал.

Скала за ниво на доказателства:

И	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, чиито резултати могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
AT	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или Висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация .
ОТ	Кохорта или случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходящата популация или RCTs с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно обобщени за подходящата популация.
д	Описание на поредица от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.

Класификация

Класификация на нараняванията на гръдния кош(според Комаров Б.Д., 2002):
Едностранчив
двустранно.

Класификация на нараняванията на гръдния кош:
затворени наранявания на гръдния кош.
Открити (ранени) наранявания на гръдния кош.

Травматичните наранявания на гръдния кош се разделят на:
изолирани наранявания на гръдния кош и неговите органи;
множество наранявания на гръдния кош и неговите органи;
Комбинирани наранявания на гръдния кош и неговите органи.

Нараняванията на гръдния кош се разделят на:

Проникващите рани на гърдите са:
порязване с нож:
· сляп, през;

единичен, многократен

огнестрелни оръжия:
· сляп, през;
едностранно, двустранно;
единичен, многократен
С пневмоторакс, с хемоторакс, с хемопневмоторакс.

Концепцията за затворена (тъпа) гръдна травма включва:
фрактури на ребрата;
увреждане на белия дроб с образуване на напрегнат пневмоторакс и хемоторакс;
белодробна контузия;
медиастинален емфизем;
контузия на сърцето.

Отворена рана на гърдите

Нараняванията на гръдния кош се разделят на:
проникващ - с увреждане на париеталната плевра;
непроникващи - без увреждане на париеталната плевра.

Проникващи рани на гръдния кош:
порязване с нож:
сляп, през;
единичен, множествен;

огнестрелни оръжия:
сляп, през;
едностранно, двустранно;
единичен, множествен;
с пневмоторакс, с хемоторакс, с хемопневмоторакс;

Фрактура на гръдната кост:
Затворено:
без офсет;

отворено:
без офсет;
с изместване (предно-задно изместване на фрагменти по ширина и припокриване по дължина).

В зависимост от местоположението на фрактурите, видове "ребрени клапани":
предни двустранни плаващи фрактури (счупват се ребра от двете страни на гръдната кост и се губи връзката на предната част на гръдния кош с гръбначния стълб);
антеролатерални плаващи фрактури (всяко ребро се счупва на две или повече места от едната страна в предната и страничната част);
постеролатерални плаващи фрактури (двойна едностранна фрактура на задните ребра);
задни двустранни плаващи фрактури (фрактура на задните ребра възниква от двете страни на гръбначния стълб).

Пневмоторакс:
При ограничен пневмоторакс белият дроб колабира с по-малко от 1/3;
При среден пневмоторакс - от 1/3 до ½ от обема на белия дроб;
При тотален пневмоторакс белият дроб заема по-малко от половината от нормалния обем или е напълно колабирал.

затворен пневмоторакс.Плевралната кухина не комуникира с външната среда и количеството въздух, който е влязъл в нея в резултат на нараняване, не се променя по време на екскурзия на гръдния кош.

Отворен пневмоторакс. Има свободна връзка на плевралната кухина с външната среда. При вдишване въздухът навлиза в допълнително количество в плевралната кухина, а при издишване излиза в същото количество. При отворен пневмоторакс няма натрупване на въздух в плевралната кухина. Има ефект на парадоксално дишане - при вдишване белият дроб от страната на раната се свива и се изправя при издишване. Има ефект на движение на махалото на въздуха: по време на вдишване въздухът от белия дроб от страната на увреждането навлиза в здравия бял дроб, а по време на издишване въздухът навлиза от здравия бял дроб в увредения. Променящото се вътреплеврално налягане води до медиастинална флотация.

Клапен пневмоторакс.

Външен:по време на издишване комуникацията на плевралната кухина с външната среда намалява или спира напълно поради изместването на тъканите на гръдната стена („покриване на клапата“). При всяко вдишване в плевралната кухина навлиза повече въздух, отколкото се изхвърля при издишване. Има постоянно увеличаване на обема на въздуха в плевралната кухина. При всяко вдишване белият дроб се свива и медиастинумът се измества на противоположната страна. В крайна сметка белият дроб на здравата страна се притиска. Увеличаването на вътреплевралното налягане води до изпускане на въздух в меките тъкани с образуването на подкожен емфизем.

Интериор:клапата се намира в белодробната тъкан, плевралната кухина комуникира с външната среда през бронхиалното дърво. При всяко вдишване въздухът навлиза в плевралната кухина през увредената белодробна тъкан и по време на издишване той се задържа напълно или частично в плевралната кухина („покривайки клапата“). Механизмът на натрупване на въздух и последствията са подобни на тези при външен клапен пневмоторакс. Постепенно вътреплевралното налягане се повишава толкова много, че далеч надвишава налягането на атмосферния въздух - развива се напрегнат пневмоторакс.

Хемоторакс

Малък хемоторакс- количеството пролята кръв не надвишава 500 ml. Състоянието на пострадалите е относително задоволително. Може да има бледност, лек задух, болка в гърдите и лека кашлица.

Среден хемоторакс- Плевралната кухина съдържа от 500 до 1000 ml кръв. Състоянието на пострадалите е средно тежко. Повишена бледност, задух, болка в гърдите и кашлица. Перкусия над белите дробове, тъпотата се определя по линията на Demoiseau (с хемопневмоторакс - хоризонтално ниво), достигайки долния ъгъл на лопатката. Аускултацията при тъпота разкрива отслабване или липса на дишане. Най-малкото физическо натоварване изостря дихателната недостатъчност.

Голям (тотален) хемоторакс- повече от 1000 ml кръв се влива в плевралната кухина. Тежестта на състоянието се определя не само от нарушение на външното дишане, но и от остра загуба на кръв. Състоянието е тежко или изключително тежко. Отбелязват се тежка бледност, цианоза на кожата, задух, тахикардия и понижаване на кръвното налягане. Пациентите заемат полуседнало положение. Тревожи се от липса на въздух, болки в гърдите, кашлица. При перкусия и аускултация се установява натрупване на течност над средата на лопатката.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНО НИВО**

гръдна травма. Диагностични критерии:
Наличието на рана на кожата в проекцията и извън проекцията на гръдния кош;
бледност и / или цианоза на кожата;
болка, особено при съпътстващи наранявания на ребрата и гръдната кост;



признаци на отворен пневмоторакс;

подкожен емфизем;
медиастинален емфизем;
Нарастващи симптоми на дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност.

физически признаципневмоторакс и хемоторакс с изместване на медиастинума към здравата страна.

Счупване на ребро(я), гръдна кост.Диагностични критерии:
болка на мястото на фрактурата, утежнена от принудителни движения на гръдния кош;
усещане за задушаване;
болки в гърдите;
Персистираща артериална хипотония със съпътстващо сърдечно увреждане.

Счупване на ребрата. Диагностични критерии:
локална болка, утежнена от акта на дишане и принудително движение на гръдния кош (кашляне, кихане и др.);
ограничаване на респираторните екскурзии от страната на лезията;
Деформация на контурите на гръдния кош;
парадоксално дишане на "ребрената клапа";
локална болка при палпация;
Повишена болка в зоната на фрактурата с насрещно натоварване върху интактните части на гръдния кош (предно-задна или латерално-латерална компресия);
Костен крепитус, определен чрез палпация и / или аускултация над мястото на фрактурата по време на дишане;
перкусионно определяне на наличието на въздух и / или кръв в плевралната кухина;
аускултаторно откриване на белодробна функция от страната на лезията;
подкожен емфизем;
медиастинален емфизем;
тахипнея, плитко дишане;
тахикардия и понижаване на кръвното налягане;
бледност и/или цианоза на кожата.

Нараняване на сърцето

Нараняване на сърцето с кръвоизлив в сърдечната торбичка [хемоперикард]. Диагностични критерии:
Наличието на рана в проекцията на сърцето или паракардиалната зона на предната, страничната и задната повърхност на гръдния кош.
краткотрайна или продължителна загуба на съзнание (припадък, объркване) от момента на нараняване.
чувство на страх от смъртта и копнеж.
Затруднено дишане с различна тежест.
тахипнея (дихателна честота до 30-40 за 1 мин.).
палпация * - отслабен или липсващ сърдечен импулс.
перкусия* - разширяване на границите на сърцето.
аускултаторно * - приглушени или недоловими сърдечни тонове.
патологични шумове - "шум на воденично колело", "мърморещ шум" и др.
тахикардия.
ниско кръвно налягане.
ЕКГ признаци: намален волтаж на зъбите, конкордантно изместване на ST интервала нагоре или надолу, изглаждане или инверсия на Т вълната; при увреждане на коронарните артерии - промени, характерни за остър миокарден инфаркт; нарушения на интравентрикуларната проводимост - дълбока Q вълна, назъбване и разширяване на QRS комплекса; ако пътищата са повредени - признаци на блокада.

* наличието на подкожен емфизем, наличието на кръв в перикарда и медиастинума, пневмотораксът може да прикрие тези физически признаци.

За тампонада на перикардната кухина са характерни:
Триада на Бек: спад на кръвното налягане, повишаване на CVP, глухота на сърдечните тонове;
Подуване и напрежение на югуларните вени в комбинация с хипотония;
Парадоксален пулс (често пулсът е малък и аритмичен);
Разширяване на границите на сърдечната тъпота в диаметър;
систолното кръвно налягане обикновено е под 70 mm Hg. Изкуство.;
понижаване на систолното кръвно налягане по време на вдишване с 20 mm Hg или повече. Изкуство. четири;
диастолното налягане е изключително ниско или не се открива;
ЕКГ признаци: спад на R-вълната, инверсия на T-вълната, признаци на електромеханична дисоциация.

Други наранявания на сърцето.Диагностични критерии:
информация за обстоятелствата на закрито нараняване (пътнотранспортно произшествие, падане от голяма височина, компресия на гръдния кош);
Устойчива артериална хипотония;
Загуба на съзнание поради хипоксия на мозъка;
усещане за сърцебиене, тахикардия;
недостиг на въздух с различна тежест;
постоянна болка в областта на сърцето, която не е свързана с дишането;
болка в гърдите, излъчваща се към лявата ръка;
систоличен шум на върха;
шум от триене на перикарда поради развитието на хемоперикарда;
Левокамерна недостатъчност.

Травма на други и неуточнени органи на гръдната кухина.Диагностични критерии:
Наличие на дефект на кожата, "смучещи" или зеещи рани на гърдите;
бледност или цианоза на кожата;
локална болка, особено при съпътстващи наранявания на ребрата и гръдната кост;
задух и недостиг на въздух;
ограничаване на дихателните движения;
хемоптиза с различна интензивност и продължителност;
признаци на отворен пневмоторакс: задух, цианоза, тахикардия, тревожност и чувство на страх от смъртта;
Феноменът на хиповолемичен шок при увреждане на интраторакалните органи и кръвоносните съдове;
подкожен емфизем;
медиастинален емфизем;
Нарастващи явления на дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност (тахипнея, тахикардия, понижаване на кръвното налягане);
Физически признаци на пневмоторакс, включително клапен, и хемоторакс с изместване на медиастинума към здравата страна.

Диагностичен алгоритъм

Нараняване на гръдния кош:

палпиране на тъканите в областта на раната в динамика, за да се определи наличието на емфизем и скоростта на неговия растеж;

аускултация за откриване на белодробна функция от страната на лезията;
Измерване на кръвно налягане и изчисляване на пулса.
изчисляване на NPV.

Счупване на ребро(я), гръдна кост:
Изследването разкрива синини в областта на увреждането и над югуларния прорез (ретростернална хематома);
палпацията се определя от локална болка на мястото на фрактурата и стъпаловидна деформация при изместване на фрагментите;
Необходимо е ЕКГ изследване, за да се изключи сърдечно увреждане.

Фрактура на ребрата:
Изследване на гръдния кош за откриване на деформация и участие на гръдния кош в акта на дишане;
Палпация на ребрата за откриване на локална чувствителност, деформация, крепитус, необичайна подвижност и наличие на "ребрена клапа";
палпиране на тъканите в зоната на увреждане в динамика, за да се определи наличието на емфизем и скоростта на неговия растеж;
Перкусия на гръдния кош за установяване на наличието на пневмоторакс и/или хемоторакс;
аускултация за откриване на белодробна функция от страната на лезията;

изчисляване на NPV;
определяне на нивото на съзнание.

Сърдечно нараняване:
Нараняване на сърцето с кръвоизлив в сърдечната торбичка [хемоперикард].
визуална ревизия на раната и определяне на траекторията на канала на раната;



измерване на кръвно налягане и изчисляване на сърдечната честота;
изчисляване на NPV;


определяне на нивото на съзнание.

Други сърдечни наранявания:
изследване на гръдния кош за признаци на затворена гръдна травма;
перкусионно определяне на границите на сърдечната тъпота;
Перкусия на гръдния кош за установяване наличието на съпътстващ пневмоторакс и/или хемоторакс;
аускултация за откриване на дисфункция на сърцето и белите дробове от страната на лезията;
измерване на кръвно налягане и изчисляване на сърдечната честота;
изчисляване на NPV;
визуално откриване на признаци на висок CVP (подути повърхностни югуларни вени, подпухналост на лицето);
Определяне на нивото на CVP след катетеризация на главните вени;
определяне на нивото на съзнание.

визуална ревизия на раната и определяне на траекторията на канала на раната;
перкусионно определяне на границите на сърдечната тъпота;
Перкусия на гръдния кош за установяване наличието на съпътстващ пневмоторакс и/или хемоторакс;
аускултация за откриване на дисфункция на сърцето и белите дробове от страната на лезията;
измерване на кръвно налягане и изчисляване на сърдечната честота;
изчисляване на NPV;
визуално откриване на признаци на висок CVP (подути повърхностни югуларни вени, подпухналост на лицето);
Определяне на нивото на CVP след катетеризация на главните вени;
определяне на нивото на съзнание.

Диагностика (болница)

Диагностични критерии на болнично ниво**:

Диагностичен алгоритъм:виж амбулаторно ниво.

Списък на основните диагностични мерки:

Лабораторни изследвания:
UAC;
· КОС;
биохимични показатели;
Определяне на газовия състав на артериалната кръв.

Инструментални изследвания:
ЕКГ;
Рентгенова снимка на гръдни органи.

Списък на допълнителни диагностични мерки:
Ултразвук на гръдни органи;
· КТ;
ЯМР.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

Групи лекарства според ATC, използвани в лечението

Лечение (амбулаторно)

АМБУЛАТОРНО ЛЕЧЕНИЕ**

Политика за лечение**

гръдна травма
Налагане на асептична защитна превръзка;
Налагането на уплътнителна превръзка при наличие на открит пневмоторакс;
Покриване на раната със стерилна кърпа при голям дефект на гръдната стена, последвано от фиксиране с циркулярна превръзка;
Дрениране на плевралната кухина във 2-3-то междуребрие по средноключичната линия чрез въвеждане на 3-4 игли Dufo или троакар при наличие на клапен напрегнат пневмоторакс; към свободния край на иглата или тръбата е прикрепен гумен клапан;
Дрениране на плевралната кухина в 7-8 междуребрие по задната аксиларна линия при наличие на голям хемоторакс;
Интравенозно приложение на кристалоидни и колоидни разтвори за попълване на BCC: ако кръвното налягане не е определено, тогава скоростта на инфузия трябва да бъде 300-500 ml / min; при шок от I-II степен се инжектират венозно до 800-1000 ml полийонни разтвори; с по-изразени нарушения на кръвообращението трябва да се добави струйна интравенозна инжекция на декстрани или хидроксиетил нишесте в доза от 5-10 ml / kg, докато кръвното налягане се стабилизира на ниво от 90-100 mm Hg. Изкуство.;
при ниски хемодинамични параметри, въпреки рехидратацията - въвеждането на вазопресорни и глюкокортикоидни лекарства, за да се спечели време и да се предотврати спиране на сърцето по пътя към болницата: допамин 200 mg в 400 ml плазмозаместващ разтвор интравенозно на бързи капки, преднизолон нагоре до 300 mg интравенозно в;
въвеждане на седативи при психомоторна възбуда;
Анестезия за потискане на болковата реакция и подобряване на експекторацията на храчките: 2 ml 0,005% разтвор на фентанил с 1 ml 0,1% разтвор на атропин;
С развитието на остра дихателна недостатъчност - вдишване на кислород;
При нарастващ медиастинален емфизем - дренаж на предния медиастинум;
За борба с шока и респираторните нарушения се извършва вагосимпатикова блокада според Вишневски от страната на лезията;
трахеална интубация и механична вентилация с влошаване на остра дихателна недостатъчност;
· при спиране на ефективно кръвообращение - реанимационни мерки;
Транспортирането на жертвите се извършва в хоризонтално положение с повдигнат край на главата с 30 ° или в полуседнало положение.

0,25% разтвор на новокаин, не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B].


допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 mcg/kg/min, може да се увеличи постепенно от 5 до 10 mcg/kg/min до оптимална доза от 50 mcg/kg/min [A];

не.

Счупено ребро, гръдна кост

Фрактура на гръдната кост:
Инжектиране на 1% разтвор на прокаин в мястото на фрактурата;
Двустранна вагосимпатикова блокада по Вишневски при остра дихателна недостатъчност;
кислородна терапия;
В случай на неразрешена болка, въвеждането на наркотични аналгетици;
С психомоторна възбуда, въвеждането на успокоителни;
При персистираща хипотония поради сърдечна контузия, употребата на кристалоидни, колоидни и вазопресорни лекарства;
· при спиране на ефективното кръвообращение се предприемат реанимационни мерки;
Транспортиране на жертвата до травматологичната болница в хоризонтално положение с повдигната глава с 30 °.

Списък на основните лекарства:
Прокаин 1% и 0,25% разтвор (B) не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор;
0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на инжектиране 540 ml / час (до 180 капки / минута) [B]
декстран-60 90-минутен (бърз) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от началото на симптомите: [A]
15 mg - интравенозно (в / в) струя;
50 mg IV инфузия през първите 30 минути, последвана от 35 mg инфузия за 60 минути до достигане на максимална доза от 100 mg.

диазепам 0,2 mg/kg. Обичайната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но в зависимост от клиничния отговор може да се наложи повишаване на дозата [A];
Натриев оксибутират трябва да се прилага при възрастни в размер на 70-120 mg / kg телесно тегло, при отслабени пациенти - 50-70 mg / kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml / min [C];

фентанил за намаляване на силна болка - мускулно или венозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
· Ибупрофен се предписва в начална доза от 200 mg 3 пъти на ден [B].

Списък на допълнителни лекарства:не.

фрактура на ребрата


Локална блокада на зоната на фрактурата и паравертебрална блокада с 1% разтвор на прокаин.
· С множество фрактури на ребрата - допълнително провеждане на цервикалната вагосимпатикова блокада по Вишневски от страната на лезията.
· С предния "ребрест клапан", поставящ товар (торба с пясък) върху плаващия сегмент.

Допълнително при външен клапен и задължително при вътрешен клапен пневмоторакс - дренаж на плевралната кухина в 2-3 междуребрия по средноклавикуларната линия чрез въвеждане на 3-4 игли Dufo или троакар; към свободния край на иглата или тръбата е прикрепен гумен клапан.

· Анестезия - 2 ml 0,005% разтвор на фентанил с 1 ml 0,1% разтвор на атропин.
Интравенозно приложение на кристалоидни и колоидни разтвори за попълване на BCC: ако кръвното налягане не е определено, тогава скоростта на инфузия трябва да бъде 300-500 ml / min; при шок от I-II степен се инжектират венозно до 800-1000 ml полийонни разтвори; с по-изразени нарушения на кръвообращението трябва да се добави струйна интравенозна инжекция на декстрани или хидроксиетил нишесте в доза от 5-10 ml / kg, докато кръвното налягане се стабилизира на ниво от 90-100 mm Hg. Изкуство.
При ниски хемодинамични параметри, въпреки рехидратацията - въвеждането на вазопресорни и глюкокортикоидни лекарства, за да се спечели време и да се предотврати спиране на сърцето по пътя към болницата: допамин 200 mg в 400 ml плазмозаместващ разтвор интравенозно на бързи капки, преднизон нагоре до 300 mg интравенозно в.



Интубация на трахеята и механична вентилация при апнея, нарушения на дихателния ритъм, декомпенсирана остра дихателна недостатъчност (RR по-малко от 12 или повече от 30), травматичен шок от 3-та степен.

Транспортна имобилизация (по показания).
· Транспортирането на жертвите се извършва в хоризонтално положение с повдигната глава с 30 °.

Списък на основните лекарства:

0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на инжектиране 540 ml / час (до 180 капки / минута) [B]
декстран-60 90-минутен (бърз) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от началото на симптомите: [A]
15 mg - интравенозно (в / в) струя;
50 mg IV инфузия през първите 30 минути, последвана от 35 mg инфузия за 60 минути до достигане на максимална доза от 100 mg.
· 0,25% разтвор на новокаин не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B].
диазепам 0,2 mg/kg. Обичайната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но в зависимост от клиничния отговор може да се наложи повишаване на дозата [A];
Натриев оксибутират трябва да се прилага при възрастни в размер на 70-120 mg / kg телесно тегло, при отслабени пациенти - 50-70 mg / kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml / min [C];
допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 mcg/kg/min, може да се увеличи постепенно от 5 до 10 mcg/kg/min до оптимална доза от 50 mcg/kg/min [A];
фентанил за намаляване на силна болка - мускулно или венозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
· Ибупрофен се предписва в начална доза от 200 mg 3 пъти на ден [B].

Списък на допълнителни лекарства:не.

Нараняване на сърцето

Нараняване на сърцето с кръвоизлив в сърдечната торбичка [хемоперикард]
В безсъзнание на пострадалия - възстановяване на проходимостта на дихателните пътища (троен прием на Сафар, въздуховод).
· При перикардна тампонада - перикардна пункция по Larrey и евакуация на течна кръв от перикардната кухина; разрешено е дренаж на перикардната кухина с субклавиален катетър.
Инфузия на кристалоидни и колоидни разтвори: ако кръвното налягане не е определено, тогава скоростта на инфузия трябва да бъде 300-500 ml / min .; при шок от I-II степен се инжектират венозно до 800-1000 ml полийонни разтвори; с по-изразени нарушения на кръвообращението трябва да се добави струйна интравенозна инжекция на декстрани или хидроксиетил нишесте в доза от 5-10 ml / kg, докато кръвното налягане се стабилизира на ниво от 90-100 mm Hg. Изкуство.
· Анестезия.
· При психомоторна възбуда - успокоителни.
Кислородна терапия.
При тежка хипоксия - трахеална интубация, механична вентилация.
· Ако в сърцето има раняващ предмет (хладно оръжие), то последният се отстранява *.
· При спиране на ефективното кръвообращение, реанимационни мерки**.
· Транспортиране на пострадалия в хоризонтално положение с повдигната на 30° глава.

* Сегашната препоръка да се оставят остри оръжия в кухината на сърцето по време на транспортиране има сериозни, а понякога и фатални недостатъци:
чуждо тяло в сърцето не играе ролята на тампон; опасността от загуба на кръв при отстраняване на оръжия с остриета е силно преувеличена, тъй като по време на систола самото сърце „затваря“ канала на раната, т.к. три мускулни слоя на миокарда се свиват в противоположни посоки;
· неотстранените остриета крият реален риск от увреждане на коронарните съдове и пътища при всяко свиване на сърцето;
В случай на сърдечен арест неотстранените остриета значително усложняват реанимацията.

Единственото противопоказание за изваждане на оръжие с острие от сърцето е формата на края на удара (като "рибарска кука" или "харпун"), увреждането на което е изключително рядко.

** При перикардна тампонада преди реанимация е необходима перикардна пункция по Larrey и евакуация на течна кръв.

Списък на основните лекарства:
0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на инжектиране 540 ml / час (до 180 капки / минута) [B]
декстран-60 90-минутен (бърз) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от началото на симптомите: [A]
15 mg - интравенозно (в / в) струя;
50 mg IV инфузия през първите 30 минути, последвана от 35 mg инфузия за 60 минути до достигане на максимална доза от 100 mg.
· 0,25% разтвор на новокаин не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B].
диазепам 0,2 mg/kg. Обичайната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но в зависимост от клиничния отговор може да се наложи повишаване на дозата [A];
Натриев оксибутират трябва да се прилага при възрастни в размер на 70-120 mg / kg телесно тегло, при отслабени пациенти - 50-70 mg / kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml / min [C];
допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 mcg/kg/min, може да се увеличи постепенно от 5 до 10 mcg/kg/min до оптимална доза от 50 mcg/kg/min [A];
фентанил за намаляване на силна болка - мускулно или венозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
· Ибупрофен се предписва в начална доза от 200 mg 3 пъти на ден [B].

Списък на допълнителни лекарства:не.

Други сърдечни наранявания
· в безсъзнателно състояние на пострадалия - възстановяване на проходимостта на дихателните пътища (троен прием на Сафар, въздуховод);
Вливане на кристалоидни и колоидни разтвори;
· с перикардна тампонада - перикардна пункция по Larrey и евакуация на течна кръв от перикардната кухина;
анестезия с наркотични аналгетици;
При психомоторна възбуда - успокоителни;
кислородна терапия;
При тежка хипоксия - трахеална интубация, апаратна вентилация;
възстановяване на хемодинамиката;
в случай на ефективно спиране на кръвообращението - мерки за реанимация;
Транспортиране на пострадалия в хоризонтално положение с повдигната глава на 30°.

Списък на основните лекарства:
0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на инжектиране 540 ml / час (до 180 капки / минута) [B]
декстран-60 90-минутен (бърз) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от началото на симптомите: [A]
15 mg - интравенозно (в / в) струя;
50 mg IV инфузия през първите 30 минути, последвана от 35 mg инфузия за 60 минути до достигане на максимална доза от 100 mg.
· 0,25% разтвор на новокаин не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B].
диазепам 0,2 mg/kg. Обичайната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но в зависимост от клиничния отговор може да се наложи повишаване на дозата [A];
Натриев оксибутират трябва да се прилага при възрастни в размер на 70-120 mg / kg телесно тегло, при отслабени пациенти - 50-70 mg / kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml / min [C];
допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 mcg/kg/min, може да се увеличи постепенно от 5 до 10 mcg/kg/min до оптимална доза от 50 mcg/kg/min [A];
фентанил за намаляване на силна болка - мускулно или венозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
· Ибупрофен се предписва в начална доза от 200 mg 3 пъти на ден [B].

Списък на допълнителни лекарства:не.

Травма на други и неуточнени органи на гръдната кухина

Тактика за първа помощ:
· Предотвратяване или премахване на асфиксия - почистване на устата и носа от кръвни съсиреци, чужди частици.
Налагане на асептична защитна превръзка при наличие на гръдна рана.
Налагане на уплътнителна превръзка при наличие на открит пневмоторакс или външен клапен пневмоторакс.
Покриване на раната със стерилна кърпа, върху която се поставя полиетиленов лист, при голям дефект на гръдната стена, последвано от фиксиране с циркулярна превръзка.
· Допълнително при външен клапен и задължително при вътрешен клапен пневмоторакс - дрениране на плевралната кухина в 2-3 междуребрия по средноключичната линия чрез въвеждане на 3-4 игли тип Dufo или троакар; към свободния край на иглата или тръбата е прикрепен гумен клапан.
· Дрениране на плевралната кухина в 7-8 междуребрие по задната аксиларна линия при наличие на голям хемоторакс.
Интравенозно приложение на кристалоидни и колоидни разтвори за попълване на BCC: ако кръвното налягане не е определено, тогава скоростта на инфузия трябва да бъде 300-500 ml / min .; при шок от I-II степен се инжектират венозно до 800-1000 ml полийонни разтвори; с по-изразени нарушения на кръвообращението трябва да се добави струйна интравенозна инжекция на декстрани или хидроксиетил нишесте в доза от 5-10 ml / kg, докато кръвното налягане се стабилизира на ниво от 90-100 mm Hg. Изкуство.
· При ниски хемодинамични параметри, въпреки рехидратацията - въвеждане на вазопресорни лекарства с цел печелене на време и предотвратяване на сърдечен арест по пътя към болницата.
Въвеждането на успокоителни в случай на психомоторна възбуда.
· Анестезия за потискане на болковата реакция и подобряване на експекторацията на храчките: 2 ml 0,005% разтвор на фентанил с 1 ml 0,1% разтвор на атропин.
При развитие на остра дихателна недостатъчност, вдишване на кислород през маска.
· При нарастващ медиастинален емфизем - дренаж на предния медиастинум.
За борба с шока и респираторните нарушения се извършва вагосимпатикова блокада според Вишневски от страната на лезията.
Интубация на трахеята и механична вентилация с обостряне на остра дихателна недостатъчност.
· При спиране на ефективното кръвообращение - реанимационни мерки.
· Транспортирането на жертвите се извършва в хоризонтално положение с повдигната глава с 30 ° или в полуседнало положение.

Списък на основните лекарства:
Прокаин 1% и 0,25% разтвор (Б) не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор;
0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на инжектиране 540 ml / час (до 180 капки / минута) [B]
декстран-60 90-минутен (бърз) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от началото на симптомите: [A]
15 mg - интравенозно (в / в) струя;
50 mg IV инфузия през първите 30 минути, последвана от 35 mg инфузия за 60 минути до достигане на максимална доза от 100 mg.
0,25% разтвор на новокаин не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B];
диазепам 0,2 mg/kg. Обичайната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но в зависимост от клиничния отговор може да се наложи повишаване на дозата [A];
Натриев оксибутират трябва да се прилага при възрастни в размер на 70-120 mg / kg телесно тегло, при отслабени пациенти - 50-70 mg / kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml / min [C];
допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 mcg/kg/min, може да се увеличи постепенно от 5 до 10 mcg/kg/min до оптимална доза от 50 mcg/kg/min [A];
фентанил за намаляване на силна болка - мускулно или венозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
единичен атропин - 0,001 g, дневно - 0,003 g [B].

Задължително постоянно проследяване на хемодинамичните параметри!
Списък на допълнителни лекарства:
полиглюцин 400,0 ml, 90-минутен (бърз) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от началото на симптомите[A];
* Натриев хлорид, калиев хлорид, натриев хидрохлорид 400,0 ml, Средна доза 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на инжектиране 540 ml / час (до 180 капки / минута) [B];
* Декстроза 5% - 400.0 ml, Подкожно (до 500 ml), интравенозно капково със скорост 7 ml / min (150 капки / min), максималната дневна доза е 2000 ml. [AT]

консултация с хирург за определяне на по-нататъшни тактики на лечение (хирургично или консервативно);
консултация с травматолог за определяне на по-нататъшни тактики на лечение (хирургично или консервативно);
консултация с анестезиолог-реаниматор за оценка на тежестта на състоянието, определяне на анестезиологичния риск, предоперативна подготовка.

стабилизиране на състоянието на пациента.

Лечение (болнично)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО**

Тактика на лечение **:виж амбулаторно ниво.

Хирургична интервенция:ако има индикации съгласно съществуващите протоколи за хирургични интервенции.

Други лечения: не съществува.

Показания за експертен съвет:виж амбулаторно ниво.

Показания за прехвърляне в интензивно отделение и реанимация:
в случай на нарушение на жизнените функции, пациентът трябва незабавно да бъде хоспитализиран в интензивното отделение.

Индикатори за ефективност на лечението:виж амбулаторно ниво.

Хоспитализация

Показания за планова хоспитализация: няма

Показания за спешна хоспитализация:
Жертвите с отворена, комбинирана и затворена изолирана гръдна травма, придружени от нарушения на дишането и кръвообращението, подлежат на спешна хоспитализация в болница;
Пострадалите с гръдни травми да се транспортират на носилка, в полуседнало положение;
По време на транспортирането е необходимо постоянно да се следи честотата и дълбочината на дишането, състоянието на пулса и стойността на кръвното налягане.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на MHSD RK, 2016 г.
   1. 1) Баксанов Х.Д. Тактика за лечение на комбинирана черепно-мозъчна и скелетна травма / Х. Д. Баксанов, А. К. Жигунов, И. А. Мизеев и др. P.20-23 2) Соколов V.A. Множествени и комбинирани наранявания / В. А. Соколов / / Медицина.-2006. P.29-33 3) Соколов V.A. Пътен травматизъм /В.А.Соколов//Медицина.-2009. С.48-56 4) Аникин Л.Н. Политравма/L.N.Anikin//Медицина.-2014. 39s. 5) Агаджанян В.В. Болничната смъртност при политравма и основните насоки за нейното намаляване / В. В. Агаджанян, С. А. Кравцов, А. В. Шаталин и др. / / Политравма, № 1.-2015. S.6-15

Информация

Използвани съкращения в протокола:

МКБ	- Международна класификация на болестите
сърдечен ритъм	- Сърдечен ритъм
ПО дяволите	- Кръвно налягане
SpO2	- Нивото на насищане на кръвта с кислород
CPR	- Кардиопулмонална реанимация
CT	- компютърна томография
ЯМР	- Магнитен резонанс
IVL	- Изкуствена белодробна вентилация
КОС	- Киселинно-основно състояние
ЕКГ	- Електрокардиография
PaCO 2	- Парциално налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв
PaO 2	- парциално налягане на кислорода в артериалната кръв

Списък на разработчиците на протоколи:
1) Малтабарова Нурила Амангалиевна - кандидат на медицинските науки на АД "Медицински университет Астана", професор в катедрата по спешна медицина и анестезиология, реанимация, член на Международната асоциация на учени, преподаватели и специалисти, член на Федерацията на анестезиолозите-реаниматори на Република Казахстан.
2) Саркулова Жанслу Нукиновна - доктор на медицинските науки, професор, RSE на REM "Западноказахстански държавен медицински университет Марат Оспанов", ръководител на катедрата по спешна медицинска помощ, анестезиология и реанимация с неврохирургия, председател на клона на Федерацията на анестезиолозите -Реаниматори на Република Казахстан в Актюбинска област
3) Алписова Айгул Рахманберлиновна - кандидат на медицинските науки, RSE на REM "Карагандски държавен медицински университет", ръководител на катедрата по спешна и спешна медицинска помощ № 1, доцент, член на "Съюза на независимите експерти".
4) Кокошко Алексей Иванович - кандидат на медицинските науки, АО "Медицински университет Астана", доцент в катедрата по спешна спешна помощ и анестезиология, реанимация, член на Международната асоциация на учени, преподаватели и специалисти, член на Федерацията на анестезиолозите -Реаниматори на Република Казахстан.
5) Ахилбеков Нурлан Салимович - RSE на REM "Републикански център за въздушна линейка" Заместник-директор по стратегическо развитие.
6) Граб Александър Василиевич - Държавно предприятие на REM "Градска детска болница № 1" Здравен отдел на град Астана, началник на отделението за интензивно лечение, член на Федерацията на анестезиолозите-реаниматори на Република Казахстан.
7) Сартаев Борис Валериевич - RSE на REM "Републикански център за въздушна линейка", лекар на мобилната бригада за въздушна линейка.
8) Дюсембаева Назигул Куандыковна - кандидат на медицинските науки, АД "Медицински университет Астана", ръководител на катедрата по обща и клинична фармакология.

Конфликт на интереси:отсъстващ.

Списък на рецензентите:Сагимбаев Аскар Алимжанович - доктор на медицинските науки, професор в АО "Национален център по неврохирургия", ръководител на отдела за управление на качеството и безопасността на пациентите на отдела за контрол на качеството.

Условия за преразглеждане на протокола:преразглеждане на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

■ С VSP p a O 2< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mmHg се наблюдава при 15% от пациентите.

■ Промените в ЕКГ обикновено се откриват само при напрегнат пневмоторакс: отклонение на електрическата ос на сърцето надясно или наляво, в зависимост от местоположението на пневмоторакса, намаляване на напрежението, сплескване и инверсия на Т вълните в проводниците V1-V3.

Рентгенография на гръдния кош

За потвърждаване на диагнозата е необходимо да се направи рентгенова снимка на гръдния кош (оптималната проекция е предно-задна, като пациентът е във вертикално положение).

Рентгенографски признак на пневмоторакс - визуализация на тънка линия на висцералната плевра (под 1 мм), отделена от гръдния кош (фиг. 1).

Пневмоторакс

Фиг. 1. Вторичен спонтанен пневмоторакс вдясно при пациент с пневмоцистна пневмония.

■ Честа находка при пневмоторакс е изместването на медиастиналната сянка в обратна посока. Тъй като медиастинумът не е фиксирана структура, дори малък пневмоторакс може да доведе до изместване на сърцето, трахеята и други елементи на медиастинума, така че контралатералното изместване на медиастинума не е признак нито за тежестта на пневмоторакса, нито за напрегнат пневмоторакс.

■ Около 10-20% от пневмотораксите са придружени от появата на малък плеврален излив (в рамките на синуса), а при липса на разширяване на пневмоторакса количеството течност може да се увеличи.

■ При липса на признаци на пневмоторакс според предно-задната рентгенография, но при наличие на клинични доказателства в полза на пневмоторакс, рентгенографиите са показани в странично положение или странично положение на страната ( decubitus lateralis), което позволява потвърждаване на диагнозата в допълнителни 14% от случаите.

■ Някои указания препоръчват в трудни случаи рентгеновите снимки да се правят не само на височината на вдишване, но и в края на издишването. Въпреки това, както показват последните проучвания, експираторното изобразяване няма предимство пред конвенционалното инспираторно изобразяване. Освен това, енергичното издишване може значително да влоши състоянието на пациент с пневмоторакс и дори да доведе до асфиксия, особено при напрежение и двустранен пневмоторакс. СледователноНе се препоръчва рентгеново изследване на височината на издишванеза диагностика на пневмоторакс.

Рентгенов признак на пневмоторакс при пациент в хоризонтално положение (по-често с механична вентилация) - признак на дълбока бразда (дълбока сулкусна въздишка) - задълбочаванекостофрениченъгъл, което е особено забележимо при сравнение с противоположната страна (фиг. 2).

■ За диагностика на малки пневмоторакси КТ е по-надежден метод от рентгенографията. Чувствителността на КТ при откриване на пневмоторакс след трансторакална белодробна биопсия е 1,6 пъти по-висока.

■ За диференциална диагноза на големи емфизематозни були и пневмоторакс най-чувствителният метод е КТОТ .

■ КТ е показана за определяне на причината за вторичен спонтанен пневмоторакс (булозен емфизем, кисти, ILD и др.)Д.

Определяне на размера на пневмоторакса

Размерът на пневмоторакса е един от най-важните параметри, които определят избора на тактика на лечение. Най-широкият

Пневмоторакс

Фиг. 2. Пневмоторакс при пациент по време на механична вентилация: признак на дълбока бразда (дълбока сулкусна въздишка), бели стрелки.

Пневмоторакс

знанията са получени чрез формулата на Лайт, основана на позицията, че обемът на белия дроб и обемът на хемиторакса са пропорционални на размера на техните диаметри, повдигнати на трета степен. Размерът на пневмоторакса по формулата на Light се изчислява, както следва:

Обем на пневмоторакс (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,

където DL е диаметърът на белия дроб, DH е диаметърът на хемиторакса на рентгенова снимка на гръдния кош (фиг. 3).

При пациенти с PSP корелацията между изчислените данни и обема на въздуха, получен при проста аспирация, е r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

Фиг. 3. Дефиниция на времето	Фиг. 4. Пример за изчисляване на обема на пневмоторакс
измерване на пневмоторакс.	според формулата на Светлината.
Някои документи за помирение предлагат дори повече
прост подход за определяне на обема на пневмоторакса; например в
Ръководство за пневмоторакс на Британското торакално дружество, подразделено на
Xia на малки и големи с разстоянието между белия дроб и гърдите
стена< 2 см и >2 см съответно.
Повтарящ се пневмоторакс
■ Рецидиви, т.е. развитие на повтарящи се пневмоторакси след
пренесен първичен пневмоторакс са едни от важните
аспекти на управлението на пациентите. Рецидивите обикновено не са
лежат в хода на травматични и ятрогенни пневмоторакси.
Според анализа на литературните данни, честотата на рецидивите
1-10 години след прехвърления PSP варира от 16 до
	Пневмоторакс

52%, средно 30%. Основният брой рецидиви настъпва през първите 0,5-2 години след първия епизод на пневмоторакс.

■ След рецидив на пневмоторакс, вероятността от последващи рецидиви прогресивно нараства: 62% след 2-ри епизод и 83% след 3-ти пневмоторакс.

■ В едно от най-големите проучвания, включващо 229 пациенти с RCA, процентът на рецидиви е 43%.

■ Основните рискови фактори за рецидив при пациенти със спонтанен пневмоторакс (както с PSP, така и с SSP) са наличието на белодробна фиброза, възраст над 60 години, висок растеж и нисък хранителен статус на пациентите. Наличието на субплеврални були не е рисков фактор за рецидив.

Диференциална диагноза

■ Пневмония ■ Белодробна емболия

■ Вирусен плеврит ■ Остър перикардит

■ Остър коронарен синдром ■ Фрактура на ребра

■ Цели на лечението: разрешаване на пневмоторакса, предотвратяване на повтарящи се пневмоторакси (рецидиви).

■ Показания за хоспитализация. Хоспитализацията е показана за всички пациенти с пневмоторакс.

■ Лечебна тактика. Понастоящем има два консенсусни документа относно диагностиката и лечението на пациенти със спонтанен пневмоторакс - ръководството на Британското торакално общество (2003) и ръководството на Американския колеж на лекарите по гръден кош (2001). Въпреки някои различия в подходите към тактиката за лечение на пациенти, тези насоки предполагат подобни етапи в лечението на пациентите: наблюдение и кислородна терапия проста аспирация инсталиране на дренажна тръба химическо изплюване

	rodez хирургично лечение.
	Наблюдение и кислородна терапия
	■ Ограничете се до наблюдение (т.е. без извършване на процедура
Пневмоторакс	PSP с малък обем (по-малко от 15% или с разстояние между
	mitorax в рамките на 24 часа. По този начин, за пълно
	ду белия дроб и гръдната стена под 2 см, при пациенти без изразено изражение
	диспнея), с VSP (с разстояние между белия дроб и
	гръдна стена под 1 см или с изолиран връх
	ном пневмоторакс, при пациенти без тежка диспнея) C . ско-
	нарастването на разделителната способност на пневмоторакса е 1,25% от обема на

Разрешаването на 15% пневмоторакс ще отнеме приблизително 8-12 дни.

■ На всички пациенти, дори с нормален газов състав на артериалната кръв, е показано да прилагат кислород (10 l / min през маска, но се наблюдава положителен ефект и при прилагане на кислород през канюли), тъй като кислородната терапия може да ускори разделянето на пневмоторакс в 4–6 пъти C. Прилагането на кислород е абсолютно показано при пациенти с хипоксемия, която може да възникне при тензионен пневмоторакс дори при пациенти без подлежаща белодробна патология. При пациенти с ХОББ и други хронични белодробни заболявания, когато се предписва кислород, е необходимо да се контролират кръвните газове, тъй като е възможно повишаване на хиперкапнията.

■ В случай на синдром на силна болка,аналгетици, включително наркотични; при липса на контрол на болката с наркотични аналгетици може да се извърши епидурална или интеркостална блокада.

Проста аспирация

■ Проста аспирация (плеврални пункции с аспирация
уоки-токи) се показват на пациенти с PSP с обем над 15%; болка-
ny с VSP (с разстояние между белия дроб и гръдната стена
под 2 см, без тежка диспнея, под 50 години) Б.
■ Простата аспирация се извършва с игла или, за предпочитане,
по-скоро катетри, които се вкарват във 2-ро междуребрие по средата
неключична линия; аспирацията се извършва с помощта на голям
thа спринцовка (50 ml); след приключване на евакуацията на въздушното иглу
след аспирация оставете катетъра на място за 4 часа.
■ Ако първият опит за аспирация е неуспешен (оплакванията остават
пациент) и евакуация по-малко от 2,5 l многократни опити за аспирация
действията могат да бъдат успешни в една трета от случаите B.
■ Ако след аспирация на 4 литра въздух няма увеличение
съпротивление в системата, тогава вероятно има постоянен
тенденцията на патологично съобщение, такъв пациент е показан
монтаж на дренажна тръба.	Пневмоторакс
след 7 дни - 93 и 85%, а броят на рецидивите през годината -
■ Простата аспирация кара белия дроб да се разшири 59–83%
с PSP и в 33-67% - с VSP. Според един от последните
от тях рандомизирани проучвания, включващи пациенти с
за първи път PSP, незабавният успех на обикновена аспирация
и дренаж на плевралната кухина са 59 и 64%,

26 и 27%. Но въпреки сходната ефективност на двата метода, простата аспирация има важни предимства: процедурата е по-малко болезнена и може да се извършва в неспециализирани отделения (рецепция, терапевтично отделение и др.).

Дрениране на плевралната кухина

	■ Дрениране на плевралната кухина с дренажна тръба
	ki е показан: при неуспех на проста аспирация при пациенти с PSP;
	с рецидив на PSP; с VSP (с разстоянието между белия дроб и
	гръдна стена повече от 2 см, при пациенти с диспнея и по-възрастни
	50 години) Б.
	■ Изборът на правилния размер на дренажната тръба е много важен.
	стойност (диаметър на тръбата и в по-малка степен нейната дължина
	определяне на скоростта на потока през тръбата). Пациенти с PSP повторно
	препоръчва се монтаж на тръби с малък диаметър 10–14 FС
	(1 френски - F = 1/3 mm). Стабилни пациенти със SVD, които
	тръби с диаметър 16–22 F. Пациенти с развил пневмоторакс
	по време на механична вентилация, които имат много висок риск от образуване
	бронхоплеврална фистула или образуване на напрежение
	(28–36 F). Пациенти с травматичен пневмоторакс (поради
	тръба с голям диаметър (28–36 F).
	■ Поставянето на дренажна тръба е по-болезнена процедура
	в сравнение с плевралните пункцииC и е свързано (много рядко
	ko!) с усложнения като проникване в белите дробове, сърцето,
	стомаха, големите съдове, инфекции на плевралната кухина.
	По време на монтажа на дренажната тръба е необходимо да се извърши
	интраплеврално приложение на локални анестетици (1% лидокаин
	20–25 ml) B .
	■ Дренажът на плевралната кухина води до разширяване на белия дроб
	■ Използването на засмукване (източник на отрицателно налягане) не е така
	задължително при извършване на дренаж на плевралната лента-
Пневмоторакс	ти. Понастоящем най-приетата техника е закрепването
	до - 20 см воден стълб B.
	дренажна тръба към "водния шлюз" (данни за предварително
	свойството на клапата на Хаймлих пред "водния шлюз" не е C).
	потокът „изтичане“ продължава повече от 48 часа след инсталирането на дренажа
	тръба B. Оптималното ниво на налягане е от -10

■ Ранното използване на аспирация след поставяне на дренажна тръба (особено при пациенти с PSP, настъпило преди няколко дни) може да доведе до развитие на повторно разширение ( ex vacuo) белодробен оток. Клинично реекспанзионният белодробен оток се проявява с кашлица и засилен задух или поява на конгестия в гръдния кош след поставяне на дренажна тръба. На рентгенова снимка на гръдния кош се виждат признаци на оток не само в засегнатия бял дроб, но и от противоположната страна. Разпространението на повторна експанзия на белодробния оток при използване на аспирация може да достигне 14%, а рискът от него е много по-висок при развитието на пневмоторакс за повече от 3 дни, пълен колапс на белите дробове и млади пациенти (под 30 години).

■ Когато въздушните мехурчета излизат, затягането (затягането) на дренажната тръба е неприемливо, тъй като такова действие може да доведе до развитие на напрегнат пневмотораксОТ . Няма консенсус относно необходимостта от затягане на тръбата, когато въздухът спре да тече. Противниците на метода се страхуват от развитието на повтарящ се белодробен колапс, а поддръжниците говорят за възможността за откриване на малко „изтичане“ на въздух, което „въздушната брава“ не позволява да се открие.

■ Дренажната тръба се отстранява 24 часа след спиране на изтичането на въздух през нея, ако (според рентгенографията на гръдния кош) белият дроб е разширен.

Химична плевродеза

■ Една от водещите задачи при лечението на пневмоторакса е предотвратяването
ротация на повтарящи се пневмоторакси (рецидиви), но не
флок аспирация, нито дренаж на плевралната кухина не помагат
може да намали броя на рецидивите.
■ Химичната плевродеза е процедура, при която
плевралната кухина се инжектира с вещества, водещи до асептика
при които възпаление и адхезия на висцералния и париеталния лист-
плевра, което води до облитерация на плевралната кухина.
■ Показана е химична плевродеза: при пациенти с първи и последващи
mi ESP и пациенти с втори и следващ PSP, като	Пневмоторакс
интраплеврална анестезия - не по-малко от 25 ml 1% разтвор
помага за предотвратяване на повторна поява на пневмоторакс.
■ Химическата плевродеза обикновено се извършва чрез въвеждане през
доксициклинова дренажна тръба (500 mg в 50 ml физиологичен
някакъв разтвор) или суспензия от талк (5 g в 50 ml физиологичен
решение). Преди процедурата е необходимо да се извърши адекватна

ra лидокаинS. След въвеждането на склерозиращия агент, дренажната тръба се затваря за 1 час.

Броят на рецидивите след въвеждането на тетрациклин е 9-25%, а след въвеждането на талк - 8%. Известно безпокойство предизвикват усложненията, които могат да възникнат при въвеждането на талк в плевралната кухина - синдром на остър респираторен дистрес (ARDS), емпием, остра дихателна недостатъчност. Развитието на ARDS може да бъде свързано с висока доза талк (повече от 5 g), както и с размера на частиците талк (по-малките частици се абсорбират с последващо развитие на системна възпалителна реакция); Характерно е, че случаи на ARDS след въвеждането на талк са регистрирани главно в САЩ, където размерът на частиците на естествения талк е много по-малък, отколкото в Европа.

Хирургично лечение на пневмоторакс

	Задачи на хирургично лечение на пневмоторакс: резекция на були
	и субплеврални везикули (мехурчета), зашиване на белодробни дефекти
	тъкан, плевродеза.
	Показания за хирургична интервенция:
	липса на разширяване на белия дроб след дренаж
	vaniya в рамките на 5-7 дни;
	двустранен спонтанен пневмоторакс;
	контралатерален пневмоторакс;
	спонтанен хемопневмоторакс;
	рецидив на пневмоторакс след химически плеврит
	пневмоторакс при хора с определени професии (свързани с
	летене, гмуркане).
	Всички хирургични интервенции могат условно да бъдат разделени на две
	тип: видео-асистирана торакоскопия (ДДС) и отворена до-
	ракотомия. В много центрове НДНТ е основната хирургия
	метод за лечение на пневмоторакс, който е свързан с ползите
	метод (в сравнение с отворена торакотомия): намаляване на времето
	по-малко време за работа и дренаж, намаляване на броя на след-
	оперативните усложнения и нуждата от аналгетици, намаляват
Пневмоторакс	намаляване на времето за хоспитализация на пациенти B , по-слабо изразено
	времето на дрениране на плевралната кухина (Таблица 2).
	нарушения на газообмена. Броят на рецидивите на пневмоторакс след
	ДДС е 4%, което е сравнимо с броя на рецидивите след обичайното
	ноева торакотомия - 1,5%. Като цяло, ефективността на плевродезата,
	извършени по време на хирургични интервенции, превъзходно
	определя ефективността на химическата плевродеза, извършена по време на

Таблица 2. Антирецидивна ефикасност на терапията

Спешни събития

При напрегнат пневмоторакс, незабавна тракоцентеза(с игла или канюла за венепункция не по-къса от 4,5 cm, във 2-ро междуребрие по средноключичната линия), дори ако е невъзможно да се потвърди диагнозата с рентгенография.

Обучение на пациента

■ След изписване от болницата пациентът трябва да избягва физическа активност за 2-4 седмици и пътуване със самолет в рамките на 2-4 седмици.

■ Пациентът трябва да бъде посъветван да избягва промени в барометричното налягане (скачане с парашут, гмуркане).

■ Пациентът трябва да бъде посъветван да спре пушенето.

Показания за експертен съвет

■ Ако има затруднения при интерпретирането на рентгенови данни от гръдния кош, е показана консултация със специалист по рентгенови методи на изследване.

■ Необходима е консултация с пулмолог (или специалист по интензивно лечение) и торакален хирург: при извършване на инвазивни процедури (инсталиране на дренажна тръба), определяне на индикации за плевродеза, допълнителни мерки (торакоскопия и др.).

По-нататъшно управление

■ След отстраняване на пневмоторакса се препоръчва рентгенография на гръдния кош.

■ Консултация с пулмолог чрез 7-10 дни след изписване от болницата.

ПРОЕКТ

Работна група по изготвяне на текста на клиничното ръководство:

проф. , доцент (Катедрата по гръдна хирургия, Руска медицинска академия за следдипломно образование, Москва).

Общества:Национална торакална секция на Руското дружество на хирурзите, Асоциация на гръдните хирурзи на Русия

Състав на експертната комисия: проф. (Санкт Петербург), проф. (Москва), проф. (Самара), проф. (Москва), чл.-кор. RAMN, проф. (Краснодар), проф. (Казан), проф. (Москва), проф. (Санкт Петербург)

Чужди експерти: проф. Стивън Касиви (Рочестър, САЩ), академик на Руската академия на медицинските науки, проф. Жилбер Масард (Страсбург, Франция), проф. Енрико Руфини (Торино, Италия), проф. Гонсало Варела (Саламанка, Испания)

Редактиран от:Академик на Руската академия на медицинските науки, професори

Въведение:Може би нито едно от спешните белодробни заболявания не предизвика толкова дискусии относно хирургическата тактика, колкото спонтанния пневмоторакс - от чисто консервативен подход до превантивни двустранни резекции на апикалните сегменти на белите дробове.

Трябва да се признае, че след всеки метод за лечение на спонтанен пневмоторакс са възможни рецидиви. Според обобщените данни на световната литература, броят на рецидивите по време на дренаж е 30 - 36% (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); с плевродеза 8 - 13% (M. Almind, 1989; C. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); с белодробна резекция 4 - 8% (, 1997; H. P. Becker, 1997); с белодробна резекция в комбинация с плевродеза или плевректомия 1,5 - 2% (, 1997; , 2000; D. M. Donahue, 1993).

Етиология и патогенеза:трябва да се отбележи, че най-често "спонтанният" пневмоторакс е вторичен - просто, поради редица обстоятелства, първичното заболяване, чието усложнение е пневмотораксът, остава недиагностицирано. Пневмотораксът е често срещано усложнение на редица заболявания, някои от които са представени в таблица 1.

Имайки предвид този далеч не пълен списък от заболявания, трябва да признаем, че повечето от тях никога не са диагностицирани в контекста на спешната хирургична помощ. Следователно, оценявайки ефективността на хирургичното лечение по отношение на възможността за избягване на следоперативни рецидиви, трябва да е ясно, че почти винаги пневмотораксът не е самостоятелно заболяване, а проява на други, много по-сложни патологични процеси в белодробната тъкан и , на първо място, белодробен емфизем.

маса 1. Белодробни и системни заболявания, които са честа причина за вторичен пневмоторакс

Респираторни заболявания	Хронична обструктивна белодробна болест
кистозна фиброза
Интерстициална белодробна болест	саркоидоза
Идиопатична белодробна фиброза
Хистиоцитоза X
Лимфангиолейомиоматоза
Инфекциозни заболявания на белите дробове	Пневмония Pneumocystis carinii
Системни заболявания на съединителната тъкан
Анкилозиращ спондилит
Полимиозит/дерматомиозит
Системна склеродермия
Синдром на Марфан
Синдром на Ehlers-Danlos
други	ендометриоза

В момента проблемите с изучаването на етиологията и методите за лечение на спонтанен пневмоторакс са неразривно свързани с белодробни заболявания, които причиняват булозен емфизем. Булозният емфизем е причина за спонтанен пневмоторакс в 71-95% от случаите.

Според дефиницията на СЗО белодробният емфизем е „анатомична промяна в белите дробове, характеризираща се с патологично разширяване на въздушните пространства, разположени дистално от терминалните бронхиоли и придружени от деструктивни промени в алвеоларните стени“. Има първичен емфизем, който се развива в белите дробове, който няма друга патология и е независима нозологична форма, както и вторични, усложняващи заболявания, които причиняват бронхиална обструкция, като хроничен бронхит, бронхиална астма и хронична обструктивна белодробна болест.

През последните 20 години се появиха редица научни статии за генетично обусловената природа на емфизема и спонтанния пневмоторакс, дължащи се на наследствен дефицит на инхибитори на еластаза, като алфа-1-антитрипсин и алфа-2-макроглобулин. В този случай разрушаването на еластичната рамка на белия дроб се дължи на прекомерното натрупване на протеолитични ензими, които се произвеждат главно от неутрофили и алвеоларни макрофаги, и има ензимно разпадане на междуалвеоларните прегради, сливането на отделни алвеоли в по-големи булозни образувания.

При вторичния емфизем важна роля играят хроничните възпалителни заболявания на бронхите, най-честият от които е хроничният обструктивен бронхит. В допълнение към нарушенията на бронхиалната проходимост, възпалителните промени в стените на малките бронхи, които се простират до респираторните бронхиоли и алвеолите, са от голямо значение. В същото време в бронхиолите и най-малките бронхи има нарушение на проходимостта с клапен ефект под формата на локален бронхоспазъм, натрупване на вискозна секреция или стеноза. Ако бронхиалната проходимост е нарушена на горното ниво, порите на Conn'a се разширяват и сплескват, което води до бавно натрупване на въздух, постоянно разтягане на алвеолите, атрофия на преградите между тях и тънкостенни напрегнати въздушни кухини. се появяват, които могат да достигнат гигантски размери. Образуването на такива кухини е характерна черта на булозния емфизем; въздушните кухини, чиято стена е висцералната плевра, се наричат ​​мехурчета, а в случаите, когато стената е представена от преразтегнат белодробен паренхим, були.

Спонтанният пневмоторакс може да бъде причинен не само от разкъсване на стената на мехурчето или булата. През 1976 г. H. Suzuki доказва наличието на микропори с диаметър 10 μm в стената на биковете, които могат да причинят спонтанен пневмоторакс без разкъсване на биковете. По-редки причини за спонтанен пневмоторакс са разкъсване на белодробния паренхим от сраствания (при 3-5% от пациентите) и перфорация на вродени белодробни кисти (при 1-3%).

Разпространение.Като цяло, честотата на пневмоторакс е от 7,4 до 18 случая на 100 хиляди души годишно при мъжете и от 1,2 до 6 случая на 100 хиляди жени годишно. Според данните, получени по време на общия медицински преглед на населението на СССР, пневмотораксът е диагностициран при 0,3% от всички пулмологични пациенти, които са се обърнали към лечебните заведения.

Клинична картинапневмотораксът е доста характерен: пациентът се оплаква от извиваща се болка, често излъчваща към рамото, задух, постоянна суха кашлица. По време на физически преглед се определя забавяне на дишането на половината от гръдния кош, понякога разширяване на междуребрените пространства, тимпанит, отслабване на дишането, отслабване на гласовото треперене и повишена проводимост на сърдечните тонове.

Диагнозата на пневмоторакс в случай на типична клинична картина не е трудна, но трябва да се помни, че скритата и изтрита клинична картина се среща в повече от 20% от случаите. Тези пациенти имат умерена болка от радикулоневритичен или ангина пекторис характер без характерни белодробни симптоми и често неуспешно се "лекуват" за коронарна болест, междуребрена невралгия, остеохондроза и подобни заболявания. Това подчертава необходимостта от рентгенови лъчи при ВСЯКО оплакване от болка в гърдите.

Диагностика:Диагнозата пневмоторакс окончателно се установява рентгенографски. Задължително се правят рентгенографии във фронтална и странична проекция, а в съмнителни случаи - допълнителна снимка на издишване във фронтална проекция. Основните рентгенови симптоми са визуализация на очертания ръб на колабирания бял дроб, изместване на медиастинума, промяна в положението на диафрагмата, подчертаване на структурата на ребрата и хрущяла на фона на въздуха в плевралната кухина. При оценката на рентгенографията е необходимо да се помни възможността за ограничен пневмоторакс, който като правило има апикална, парамедиастинална или супрафренна локализация. В тези случаи е необходимо да се направят инспираторни и експираторни рентгенографии, чието сравнение дава пълна информация за наличието на ограничен пневмоторакс. Важна задача на рентгеновото изследване е да се оцени състоянието на белодробния паренхим, както на засегнатия, така и на противоположния бял дроб.

Най-добрият от рентгеновите методи, които предоставят пълна информация за състоянието на белодробния паренхим, интерстициалните белодробни заболявания, локализацията и обема на пневмоторакса, наличието и локализацията на плеврални сраствания, е спиралната компютърна томография.

В допълнение към рентгеновото изследване стандартът за изследване включва клинични изследвания на кръв и урина, биохимичен кръвен тест, определяне на кръвна група и Rh фактор, както и определяне на газовия състав и киселинно-алкалното състояние на кръвта. Изследването на функцията на външното дишане при пневмоторакс е непрактично, то трябва да се извърши след елиминиране на пневмоторакса.

Диференциална диагноза: пневмотораксът трябва да се диференцира от гигантски були, деструктивни процеси в белите дробове, дислокация на кухи органи от коремната кухина в плевралната кухина.

Класификация:За да се решат проблемите на хирургическата тактика при спонтанен пневмоторакс, е необходима неговата класификация, отразяваща онези аспекти, които са важни за вземане на тактически решения. Комбинираната класификация е представена в таблица 2.

таблица 2. Класификация на спонтанния пневмоторакс

По етиология:	Причинява се от първичен булозен емфизем
Причинява се от първичен дифузен емфизем
Причинени от респираторни заболявания
Причинява се от интерстициална белодробна болест
Причинен от системно заболяване
Причинява се от разкъсване на плевралната комисура
Според множествеността на образованието:	Първичен
Повтарящи се
По механизъм:	Затворено
Клапан
Според степента на белодробен колапс:	Апикално (до 1/6 обем)
Малък (до 1/3 обем)
Среден (до ½ обем)
Голям (над ½ обем)
Общо (белият дроб е напълно колабиран)
За усложнения:	Некомплициран
Напрегнато
Дихателна недостатъчност
Емфизем на меките тъкани
Пневмомедиастинум
Хемопневмоторакс
Хидропневмоторакс
Пиопневмоторакс
Твърд

Общи принципи на лечение.Всички пациенти с пневмоторакс трябва спешно да бъдат хоспитализирани в хирургични и, ако е възможно, в гръдни хирургични болници.

В световната практика се използват два консенсусни документа относно диагностиката и лечението на пациенти със спонтанен пневмоторакс: ръководството на Британското торакално дружество и ръководството на Американския колеж по гръден кош. Въпреки някои различия в подходите за управление на пациентите, тези насоки използват общия принцип за постепенно увеличаване на инвазивността на интервенцията и предлагат сходни етапи на лечение, които включват:

Динамично наблюдение и кислородна терапия

плеврална пункция

Дрениране на плевралната кухина

Затворена химична плевродеза

· Хирургия

Основните точки за определяне на хирургическата тактика при пневмоторакс са: наличието на респираторни и дори в по-голяма степен хемодинамични нарушения, честотата на образуване, степента на белодробен колапс и етиологията на пневмоторакса. Във всички случаи е необходимо да се изясни естеството на промените в белодробния паренхим преди операцията с всички възможни методи, най-добре - спирална компютърна томография (SCT).

Спешната хирургична помощ при спонтанен пневмоторакс трябва да бъде насочена предимно към декомпресия на плевралната кухина и предотвратяване на респираторни и циркулаторни нарушения и едва след това към извършване на радикална операция.

Принципи на избор на хирургична тактика при спонтанен пневмоторакс

Общите принципи за избор на хирургична тактика при предоставянето на спешна помощ за спонтанен пневмоторакс, в зависимост от обема и честотата на образуване на пневмоторакс, са както следва.

Динамично наблюдение: околоограничено само до наблюдение без евакуация на въздуха е възможно при изолиран апикален пневмоторакс при пациенти без тежка диспнея или със спонтанен пневмоторакс с малък обем (по-малко от 15%). Скоростта на разрешаване на пневмоторакса е 1,25% от обема на хемиторакса за 24 часа. По този начин, 15% пневмоторакс ще изисква приблизително 8-12 дни, за да отзвучи напълно.

Плеврална пункция с аспирация:са показани за пациенти на възраст под 50 години с първи епизод на спонтанен пневмоторакс с обем 15–30% без тежка диспнея. Пункцията се извършва с игла или, за предпочитане, с тънък стилетен катетър. Типично място за пункция е второто междуребрие по протежение на средноклавикуларната линия, но точката на пункция трябва да се определи само след полипозиционно рентгеново изследване, което ви позволява да изясните локализацията на срастванията и най-големите натрупвания на въздух. Аспирацията се извършва със спринцовка, след завършване на евакуацията на въздуха иглата или катетърът се отстраняват. Важно е да запомните, че ако първата пункция е неефективна, повторните опити за аспирация са успешни в не повече от една трета от случаите.

Дрениране на плевралната кухина:показан при пневмоторакс с обем над 30%, с рецидив на пневмоторакс, с неуспешна пункция, при пациенти с диспнея и при пациенти на възраст над 50 години. Основните моменти за правилното поставяне на дренажа са: задължително полипозиционно рентгеново изследване преди дренаж и контрол на позицията на дренажа с корекцията му при необходимост след манипулацията. Препоръчително е да се извърши дренаж с катетър стилет, който се поставя в точката, посочена от флуороскопията (при липса на сраствания, във 2-ро междуребрие по линията на средната ключица), аспирацията се извършва с плевроаспиратор с вакуум от 5 до 25 см вода. Изкуство. Дренажът на плевралната кухина води до разширяване на белите дробове в 84-97%.

Въпросът за целесъобразността на спешна торакоскопия при спонтанен пневмоторакс без предварително дренаж, разширяване на белия дроб и изследване на състоянието на белодробната тъкан е спорен.

Извършването на едноетапна радикална операция "ex tempore" е възможно при булозен емфизем, локализиран в един лоб, и при пневмоторакс, причинен от отделяне на плевралната комисура. Използването на такава тактика обаче е опасно, тъй като по време на торакоскопската ревизия е възможно неочаквано за себе си да откриете, че причината за пневмоторакс е широко разпространен дифузен емфизем, или кистозна хипоплазия, или едно от интерстициалните заболявания на белия дроб, или, дори по-лошо, пневмотораксът се развива поради разкъсване на кухина или абсцес на белия дроб. Очевидно е, че всяка от тези ситуации ще изисква напълно различно ръководство за работа, за което хирургът, анестезиологът и най-важното пациентът може да не са подготвени.

Хирургическата тактика за спонтанен пневмоторакс е както следва. След физическо и полипозиционно рентгеново изследване, което позволява да се оцени степента на белодробен колапс, наличието на сраствания, течност, изместване на медиастинума, е необходимо да се извърши пункция или дренаж на плевралната кухина.

Първи епизод на пневмотораксвъзможен е опит за консервативно лечение - пункция или дренаж на плевралната кухина. Ако лечението е ефективно, трябва да се извърши SCT и ако се открият були, емфизем и интерстициална белодробна болест, трябва да се препоръча планова операция. Ако няма промени в белодробния паренхим, които подлежат на хирургично лечение, тогава консервативното лечение може да бъде ограничено, като се препоръчва пациентът да се придържа към режима на физическа активност и SCT контрол веднъж годишно. Изключение правят професионалните показания - пациенти, които извършват работата си в условия на променящо се външно налягане; в тези случаи е препоръчително да се извърши превантивна операция - торакоскопска плевректомия. Такова лечение е особено показано за пилоти, парашутисти, водолази и музиканти, които свирят на духови инструменти.

Ако дренажът не доведе до разширяване на белия дроб и въздушният поток през дренажите се поддържа в продължение на 72-120 часа, е показана спешна торакоскопска операция.

С рецидив на пневмоторакскато правило е показана операция, но винаги е за предпочитане първо да се извърши дренаж на плевралната кухина, да се постигне разширяване на белите дробове, след това да се извърши SCT, да се оцени състоянието на белодробната тъкан, като се обърне специално внимание на признаците на дифузен емфизем, ХОББ и процеси на разрушаване на белодробната тъкан; и извършете операцията по спешност.

Хирургични процедури при спонтанен пневмоторакс.

Дрениране на плевралната кухина при спонтанен пневмоторакс.Първата хирургична помощ при пневмоторакс е декомпресията на плевралната кухина с помощта на нейния дренаж. Има толкова много погрешни мнения, свързани с тази най-проста хирургическа манипулация, че тя с право заема първо място сред "митовете на спешната гръдна хирургия".

Обичайната точка за дренаж е 2-то междуребрие по протежение на средноключичната линия. Това важи само за голям и тотален пневмоторакс при липса на сраствания в плевралната кухина. Често, в резултат на предишни заболявания на плеврата и белите дробове, леки наранявания, в проекцията на 2-ро ребро се образува най-изразеният адхезивен процес. Опитът за "стандартен" плеврален дренаж ще доведе до белодробно увреждане или хемоторакс.

Правилната тактика е задължително полипозиционно рентгеново изследване - флуороскопия или радиография в две проекции и определяне на оптималната дренажна точка.

Следващата често срещана грешка е мнението, че за да се избегне увреждане на белия дроб, дренажът трябва да се въвежда изключително по „глупав начин“ - със скоба и непременно по горния ръб на реброто. Поставянето на стилетен катетър или дренаж през троакар е много по-малко травматично и при спазване на техниката рискът от ятрогенно увреждане е по-малък, отколкото при дрениране със скоба. Що се отнася до възможното увреждане на интеркосталната артерия по време на дренаж, трябва да се помни, че само на предната повърхност на гръдната стена тя е скрита в жлеба на реброто, а на задната и постеролатералната повърхност артерията преминава през средата на междуребрието.

Правилно преди дренаж извършете пункция на плевралната кухина с тънка игла или, дори по-добре, с игла Veress в точката на планираното инсталиране на дренажа, чрез аспирация, контролираща движението на иглата в меките тъкани. След проникване на иглата в плевралната кухина, без да се навлиза дълбоко, във въздуха се описва кръг с канюлата на иглата. Същият кръг описва края на иглата в плевралната кухина, докато можете да получите ясно усещане за съпротива или "надраскване", което показва фиксирането на белия дроб към мястото на предложения дренаж. Ако плевралната кухина е свободна, докато аспирирате въздух, уверете се, че иглата е в плевралната кухина, фиксирайте посоката на инжектиране и маркирайте дълбочината на иглата, на която трябва да се постави троакарът. Необходимо е да се направи разрез, съответстващ на троакара, да се зашие мускулният слой през средата на разреза (това ще елиминира необходимостта от зашиване на раната след отстраняване на дренажа) и да се постави стилен катетър или троакар в плевралната кухина, за да предварително определена дълбочина.

През троакара се вкарва еластична тръба с диаметър 5–7 mm. Основните грешки, които възникват при инсталиране на плеврален дренаж:

1. Дренажната тръба се вкарва дълбоко в плевралната кухина. Поставете го правилно на дълбочина 2 - 3 см от последния отвор.

2. ненадеждна фиксация на дренажа, докато той напълно напуска плевралната кухина или изпада частично. В последния случай страничните отвори са в подкожната тъкан и се развива подкожен емфизем.

Често срещано погрешно схващане е необходимостта от дебел дренаж за напрегнат пневмоторакс, тъй като "тънките дренажи не могат да задържат въздуха". Всъщност повредите на финия дренаж са по-често свързани с лоша техника на манипулиране.

След дренаж трябва да се осигури въздушна аспирация. Тук се срещаме с противоположни мнения: някои хирурзи се застъпват за дренаж по Булау, други - за аспирация с максимален вакуум, трети посочват конкретни числа на вакуума. Истината е по средата: аспирацията трябва да се извършва с минимален вакуум, при който белият дроб е напълно разширен. Методът за избор на оптимално разреждане е следният: под контрола на флуороскопията намаляваме разреждането до нивото, когато белият дроб започне да колабира, след което увеличаваме разреждането с 3–5 cm воден ъгъл. Изкуство. Най-удобното устройство за аспирация е OH-D Univak (FTO "Kaskad"). При достигане на пълно разширяване на белия дроб, липса на изпускане на въздух за 24 часа и прием на течност под 100-150 ml, дренажът се отстранява. Няма точно време за отстраняване на дренажа, аспирацията трябва да се извършва, докато белият дроб се разшири напълно. Рентгеновият контрол на разширяването на белия дроб се извършва ежедневно. При спиране на изтичането на въздух от плевралната кухина за 12 часа, дренажът се блокира за 24 часа и след това се прави рентгенова снимка. Ако белият дроб остане разширен, дренажът се отстранява. При повторен колапс на белия дроб се продължава активна аспирация. При продължително изпускане на въздух в продължение на часове, дренажът трябва да се счита за неефективен и трябва да се поставят индикации за торакоскопска операция.

Плевродеза.Ако по някаква причина е невъзможно да се извърши радикална операция, след дренаж за облитерация на плевралната кухина може да се извърши плевродеза - въвеждане на лекарство, което причинява асептично възпаление и сраствания. За химическа плевродеза може да се използва фин талк на прах, разтвор на тетрациклин или блеомицин.

Най-силният склерозиращ агент е талкът. Често можете да чуете мнението, че талкът е канцерогенен и не трябва да се използва за плевродеза. Това е така, защото някои видове талк съдържат азбест, който е канцероген. Проведено от C. Boutine et al. , P. Lange и др. , К. Вискум и др. и Международната агенция за изследване на рака в Лион, 35-годишно проучване на химически чист талк без азбест не открива случаи на плеврални или белодробни тумори. Методът на плевродеза с талк е доста трудоемък и изисква пръскане на 3-4,5 грама талк със специален пулверизатор, вкаран през троакара, преди да се дренира плевралната кухина.

Важно е да запомните, че талкът не причинява адхезивен процес, а грануломатозно възпаление, в резултат на което паренхимът на зоната на мантията на белия дроб расте заедно с дълбоките слоеве на гръдната стена. Извършената преди това плевродеза с талк създава изключителни трудности за евентуална бъдеща хирургична интервенция на органите на гръдния кош. Ето защо индикациите за плевродеза с талк трябва да бъдат строго ограничени само до тези случаи (старческа възраст, тежки съпътстващи заболявания, неоперабилни тумори), когато вероятността пациентът впоследствие да се нуждае от операция в заличената плеврална кухина е минимална.

Следващите най-ефективни лекарства за плевродеза са антибиотиците от групите на тетрациклин и блеомицин. Тетрациклинът трябва да се прилага в доза 20-40 mg/kg, при необходимост процедурата може да се повтори на следващия ден. Bleomycin се прилага в доза от 100 mg през първия ден и ако е необходимо, плевродезата се повтаря при 200 mg bleomycin през следващите дни. Поради тежестта на синдрома на болката при плевродеза с тетрациклин и блеомицин е необходимо тези лекарства да се разреждат в 2% лидокаин и да се премедикира с наркотични аналгетици. Методът на плевродезата с тези антибиотици е доста прост. След дренаж, лекарството се инжектира през дренажа, който се затяга за 1-2 часа, или при постоянно изпускане на въздух се извършва пасивна аспирация според Bulau. През това време пациентът трябва постоянно да променя позицията на тялото си, за да разпредели равномерно разтвора по цялата повърхност на плеврата.

Изборът на хирургична тактика при спонтанен пневмоторакс от гледна точка на медицината, основана на доказателства.

Насоките от 2010 г. на Британското дружество на гръдните хирурзи обобщават резултатите от 1-во и 2-ро ниво на доказателства, въз основа на които се заключава, че белодробната резекция в комбинация с плевректомия е техниката, която осигурява най-нисък процент рецидиви (~ 1 %). Торакоскопската резекция и плевректомията са сравними по честота на рецидивите с отворената операция, но са по-предпочитани по отношение на синдрома на болката, продължителността на рехабилитацията и хоспитализацията, възстановяването на дихателната функция.

Операции при спонтанен пневмоторакс.

По този начин торакоскопията е операция на избор при спонтанен пневмоторакс, която се различава благоприятно от торакотомията с ниска травма, лек следоперативен период, бърза рехабилитация на пациента и добри козметични резултати.

Торакоскопската ревизия при спонтанен пневмоторакс има 3 основни цели: диагностика на заболяването, причинило пневмоторакса, оценка на тежестта на емфизематозните промени в паренхима и търсене на източника на поглъщане на въздух.

Торакоскопската ревизия позволява не само да се визуализират промените в белодробната тъкан, характерни за конкретно заболяване, но също така, ако е необходимо, да се получи биопсичен материал за морфологична проверка на диагнозата.

За да се оцени тежестта на емфизематозните промени в паренхима, най-препоръчително е да се използва класификацията на P.C.Antony:

Тип 1 - единичен субплеврален пикочен мехур с диаметър под 1 cm;

Тип 2 - повече от един субплеврален пикочен мехур, разположен в рамките на един дял на белия дроб;

Тип 3 - повече от един субплеврален пикочен мехур, разположен в различни дялове на белия дроб.

Тип 1 - единична тънкостенна кухина с диаметър повече от един см;

Тип 2 - една или повече були в комбинация с мехур, разположен в рамките на един лоб;

Тип 3 - комбиниран (дифузен и булозен) емфизем, увреждане на няколко лоба.

Цялостната оценка на тежестта на емфизематозните промени позволява да се предвиди рискът от рецидив на пневмоторакс с висока степен на вероятност и да се вземе информирано решение за необходимостта от извършване на операция, насочена към заличаване на плевралната кухина.

Успехът на операцията до голяма степен зависи от това дали е възможно да се намери и елиминира източникът на всмукване на въздух. Често срещаното мнение, че е по-лесно да се открие източникът на поглъщане на въздух по време на торакотомия, е само отчасти вярно. Наистина, в условията на еднобелодробна вентилация, необходима за торакоскопията, разкъсаната була колабира и намирането й става трудна задача.

Много изследователи (, 2000; , 2000) отбелязват, че независимо от метода на ревизия, в 6–8% от случаите на спонтанен пневмоторакс източникът на поглъщане на въздух не може да бъде открит. По правило тези случаи са свързани с навлизането на въздух през микропорите на неразкъсана була или се появяват при разкъсване на тънка плеврална комисура. Според нашите данни е възможно да се идентифицира източникът на поглъщане на въздух по време на торакоскопия в 93,7%, а по време на торакотомия - в 91,2% от случаите. Това се дължи на по-добрата визуализация по време на торакоскопия поради използването на видео система и увеличение на изображението 8 пъти.

За да откриете източника на всмукване на въздух, се препоръчва следният метод. Изсипете 250-300 ml стерилен разтвор в плевралната кухина. Хирургът последователно притиска всички подозрителни зони с ендоскопски ретрактор, като ги потапя в течност. Не е препоръчително да използвате ендоскопски скоби за това, тъй като, фиксирайки белия дроб, те могат да блокират подаването на въздух към разкъсаната була и освен това прибиращото устройство създава необходимия обем за изследване, когато вентилацията на белите дробове е включена. Анестезиологът свързва отворения бронхиален канал на ендотрахеалната тръба с торбата Ambu и по команда на хирурга поема малко въздух. Като правило, при задълбочена последователна ревизия на белия дроб е възможно да се открие източникът на всмукване на въздух. Веднага щом видите верига от мехурчета, издигащи се от повърхността на белия дроб, внимателно манипулирайте прибиращото устройство, завъртете белия дроб така, че източникът на въздух да е възможно най-близо до повърхността на стерилния разтвор. Без да изваждате белия дроб от течността, е необходимо да хванете дефекта му с атравматична скоба и да се уверите, че подаването на въздух е спряло. След това плевралната кухина се дренира и дефектът се зашива или белият дроб се резецира.

Ако, въпреки задълбочената ревизия, източникът на всмукване на въздух не може да бъде открит, е необходимо не само да се елиминират съществуващите непокътнати були и мехурчета, но и непременно да се създадат условия за заличаване на плевралната кухина - да се извърши плевродеза или ендоскопска париетална плевректомия.

Плевродезата по време на торакоскопия се извършва чрез прилагане на склерозиращ агент - талк, разтвор на тетрациклин или блеомицин - върху париеталната плевра. Предимствата на плевродезата под контрола на торакоскоп са възможността за третиране на цялата повърхност на плеврата със склерозиращ агент и безболезнеността на процедурата.

Механичната плевродеза може да се извърши с помощта на специални торакоскопски инструменти за абразия на плеврата или в по-опростен и по-ефективен вариант - парчета от стерилизирана метална гъба, използвана в бита за миене на съдове. Механичната плевродеза, извършена чрез избърсване на плеврата с туфери, е неефективна поради бързото им намокряне и не може да се препоръча за употреба.

Физическите методи на плевродезата също дават добри резултати, те са прости и много надеждни. Сред тях трябва да се отбележи лечението на париеталната плевра чрез електрокоагулация - докато е по-препоръчително да се използва коагулация чрез топка от марля, навлажнена с физиологичен разтвор; този метод на плевродеза се характеризира с по-голяма площ на въздействие върху плеврата с по-малка дълбочина на проникване на ток. Най-удобният и ефективен метод за физическа плевродеза е разрушаването на париеталната плевра с помощта на аргон-плазмен коагулатор или ултразвуков генератор.

Радикална операция за облитерация на плевралната кухина е ендоскопската плевректомия. Тази операция трябва да се извърши по следния метод. С помощта на дълга ендоскопска игла физиологичният разтвор се инжектира субплеврално в интеркосталните пространства от върха на белия дроб до нивото на задния синус. По дължината на гръбначния стълб на нивото на костовертебралните стави се дисецира париеталната плевра по цялата й дължина с помощта на електрохирургична кука. След това плеврата се дисектира по най-ниското междуребрие на нивото на задния диафрагмен синус. Ъгълът на плевралното ламбо се хваща със скоба, плевралното ламбо се отлепва от гръдната стена чрез дозирана тракция. Така ексфолираната плевра се отрязва с ножица и се отстранява през торакопорт. Хемостазата се извършва с помощта на сферичен електрод. Предварителната хидравлична подготовка на плеврата улеснява операцията и я прави по-безопасна.

При очевиден източник на всмукване на въздух, за да се избере оптималният обем на операцията, е необходимо правилно да се оценят промените в белодробната тъкан, идентифицирани по време на ревизията. За да се оценят резултатите от торакоскопската ревизия на плевралната кухина и да се избере вида на операцията, горната класификация на P.C.Antony е най-успешната.

При мехурчета тип 1 и 2 е възможно да се извърши електрокоагулация, зашиване на белодробен дефект или резекция на бял дроб в здрава тъкан. Електрокоагулацията на мехур е най-простата и, при внимателно спазване на техниката, надеждна операция. Преди да коагулирате повърхността на мехурчето, основата му трябва да бъде внимателно коагулирана. При малък размер на мехурчето е възможно да се улови белодробната тъкан под него със скоба и да се коагулира през скобата. При големи размери е необходимо внимателно да се коагулира белодробната тъкан по границата на мехурчето със сферичен електрод. След коагулация на подлежащата белодробна тъкан започва коагулацията на самото мехурче и трябва да се стремим да гарантираме, че стената на мехурчето е "заварена" към подлежащата белодробна тъкан, като за това използваме безконтактния режим на коагулация. Лигирането с помощта на бримката на Редер, насърчавано от много автори, трябва да се счита за рисковано, тъй като лигатурата може да се изплъзне по време на повторно разширяване на белия дроб. Зашиването с EndoStitch или ръчен ендоскопски конец е много по-надеждно. Конецът трябва да се постави на 0,5 cm под основата на мехурчето и белодробната тъкан трябва да се завърже от двете страни, след което мехурчето да се коагулира или отреже.

При тип 1 и тип 2 були трябва да се извърши ендоскопско зашиване на подлежащия паренхим или белодробна резекция с ендостаплер. Не трябва да се използва бикова коагулация. Ако единична була е разкъсана с размер не повече от 3 cm, белодробната тъкан, поддържаща булата, може да бъде зашита с ръчен шев или EndoStitch апарат. При наличие на множество були или мехурчета, локализирани в един лоб на белия дроб, в случай на руптура на единични гигантски були, трябва да се извърши атипична резекция на белия дроб в рамките на здрава тъкан с помощта на ендоскопски телбод. По-често при були е необходимо да се извърши маргинална резекция, по-рядко - клиновидна. При клиновидна резекция на 1-ви и 2-ри сегменти е необходимо да се мобилизира максимално интерлобарният сулкус и да се извърши резекция чрез последователно прилагане на телбод от корена към периферията на белия дроб по границата на здравите тъкани.

При кистозна хипоплазия на белодробния лоб трябва да се извърши ендоскопска лобектомия. Тази операция е много по-трудна технически и може да бъде препоръчана само от хирурзи с богат опит в торакоскопската хирургия. За по-просто и по-удобно извършване на ендоскопска лобектомия е възможно да се отворят кисти с помощта на ендоскопски ножици с коагулация, преди да се пристъпи към обработката на елементите на корена на лоба. Разбира се, преди това е необходимо да се осигури адекватността на отделната интубация. След отваряне на кистите делът намалява, осигурявайки оптимални условия за манипулации в корена на белия дроб. Ендоскопското изолиране на лобарната артерия и вена, както при традиционната хирургия, трябва да се извърши в съответствие със "Златното правило за надхващане", като се третира първо видимата предна, след това страничната и едва след това задната стена на съда. За да подчертаете задната стена на съда, е удобно да използвате инструмента EndoMiniRetract. По-лесно е да се мигат избраните лобарни съдове с устройството EndoGIA II Universal или Echelon Flex с бяла касета. В същото време е технически по-лесно да го поставите под съда „с главата надолу“, т.е. не с касета, а с по-тънка насрещна част на апарата отгоре надолу. Съдовете могат да бъдат лигирани с помощта на лигатури с екстракорпорално завързване на възел. Бронхът трябва да бъде зашит и пресечен с телбод със синя или зелена касета. Екстракцията от плевралната кухина на лоба на белия дроб с неговата кистозна хипоплазия като правило не създава затруднения и може да се извърши чрез инжектиране на разширен троакар.

Ендоскопската анатомична белодробна резекция е технически сложна и изисква голямо количество скъпи консумативи. Видео-асистираната лобектомия с мини достъп е лишена от тези недостатъци и протичането на следоперативния период не се различава от това на ендоскопската лобектомия. В допълнение, мини-торакотомията позволява палпиране на белия дроб и лесно отстраняване на резецирания лоб.

Техниката за видео-асистирана лобектомия е разработена в детайли и въведена в клиничната практика от T. J. Kirby. Методиката е следната. Оптичната система се въвежда в 7-8 интеркостално пространство по предната аксиларна линия и се извършва цялостна визуална ревизия на белия дроб. Следващият торакопорт се поставя в 8-9 междуребрие по задната аксиларна линия. Един лоб се изолира от сраствания и белодробният лигамент се разрушава. След това се определя междуребрието, което е най-удобно за манипулации върху корена на лоба, и по него се извършва миниторакотомия с дължина 4-5 см, през която се прекарват стандартни хирургически инструменти - ножици, белодробна скоба и дисектори. . Пресичането на съдовете се извършва с помощта на апарат UDO-38, със задължително допълнително превръзка на централното пънче на съда. Бронхът се изолира внимателно от околната тъкан и лимфните възли, след което се зашива с апарат UDO-38 и се пресича. Проксималният край на бронха е допълнително зашит с атравматичен шев. Разделянето на интерлобарните фисури се извършва чрез електрокоагулация или, ако са слабо изразени, чрез UDO стаплер. Не забравяйте да контролирате хемостазата и аеростазата и да завършите операцията, като дренирате плевралната кухина с два дренажа.

Най-трудният проблем е хирургичното лечение на спонтанен пневмоторакс при широко разпространен комбиниран (булозен и дифузен) емфизем. Емфизематозната тъкан на белия дроб се уврежда изключително лесно по време на всякакви хирургични процедури. При улавянето му с атравматични скоби, зашиване се появяват все повече и повече източници на масивно изпускане на въздух. В допълнение, бял дроб, който не колабира, когато е изключен от вентилация, създава големи трудности при извършването на торакоскопия.

По време на операции за спонтанен пневмоторакс при пациенти с разпространен комбиниран емфизем трябва да се спазват следните принципи на работа.

1. За предпочитане е да се извърши анатомична белодробна резекция - лобектомия. По правило атипичната резекция при тези пациенти в следоперативния период се усложнява от значително и продължително изпускане на въздух и съответно рискът от развитие на плеврален емпием се увеличава.

2. Дори при ясен източник на въздух, операцията за отстраняването му трябва да бъде допълнена с торакоскопска плевректомия. Емфизематозната тъкан на белия дроб не само лесно се уврежда по време на хирургични процедури, но също така има тенденция към спонтанно разкъсване с кашличен шок или активна аспирация.

3. Опитите просто да се зашие разкъсване на емфизематозна белодробна тъкан, като правило, са безполезни, тъй като всеки шев се превръща в нов и много силен източник на въздух. В това отношение трябва да се даде предпочитание на съвременните телбоди, които използват касети с уплътнения - например Duet TRS или конци върху уплътнения. Като уплътнение могат да се използват както синтетични материали, например Gore-Tex, така и свободни клапи от биологични тъкани, например плеврален капак. Добри резултати се получават чрез укрепване на шева с нанасяне на плоча Tahocomb или лепило BioGlue.

При зашиване на емфизематозна белодробна тъкан може да се използва следната техника: ръбовете на разкъсването на белодробната тъкан се обработват с аргон-плазмен коагулатор и се образува достатъчно здрава коагулационна краста, през която се прилагат конци. Добри резултати се получават чрез метода на безшевна резекция на емфизематозна белодробна тъкан с помощта на устройството LigaSure.

Следователно хирургичното лечение на спонтанния пневмоторакс е сложен и многостранен проблем. Често опитни хирурзи наричат ​​спонтанния пневмоторакс "торакален апендицит", което означава, че това е най-простата операция от всички, извършвани при белодробни заболявания. Това определение е двойно вярно – както апендектомията може да бъде както най-простата, така и една от най-трудните операции в коремната хирургия, така и баналният пневмоторакс може да създаде непреодолими проблеми по време на наглед проста операция.

Описаната хирургическа тактика, базирана на анализ на резултатите от редица водещи клиники по гръдна хирургия и голям колективен опит в извършването на операции както при много прости, така и при много сложни случаи на пневмоторакс, позволява да се направи торакоскопската хирургия проста и надеждна, значително намаляване на броя на усложненията и рецидивите.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Ахмед на малки достъпи при корекция на спонтанен пневмоторакс // Diss ... cand.-M., 2000.-102p.

2. Проблеми на Перелман на гръдната хирургия // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16.

3. Интраторакални интервенции на Yasnogorodsky // Diss ... doc., M., 200p.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Спонтанен пневмоторакс: сравнение на прост дренаж, талкова плевродеза и тетрациклинова плевродеза // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- № 8.- Стр.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Практическа торакоскопия / Ню Йорк, Берлин, Хайделберг: Springer-Verlag.- 199p.

6. Насоки за плеврални заболявания на Британското торакално общество 2010 //Торакс.- 2010.- том. 65, август доп. 2.-ii 18 – ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Плевродеза срещу плевректомия в случай на първичен спонтанен пневмоторакс // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Хирург.- 2011.- кн. 20, N 3.- С. 558-562.

8. Ikeda M. Двустранна едновременна торакотомия за едностранен спонтанен пневмоторакс, със специални препратки към оперативната индикация, разглеждана от честотата на нейната контралатерална поява // Nippon Kyobi Geka. Гахай Заши.- 1985.- Т.14.- № 3.- С.

9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho и др. Ефектът от торакоскопската плевродеза при първичен спонтанен пневмоторакс: апикална париетална плевректомия срещу плеврална абразия // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Хирург.- 2012.- кн. 45, № 5.- С. 316-319.

Терминът "спонтанен пневмоторакс" (SP) (за разлика от термина "травматичен пневмоторакс") е предложен за първи път от A. Hard през 1803 г. SP се диагностицира при 5-7 души на 100 000 души от населението годишно. Пациентите със СП представляват 12% от всички хоспитализирани с остри заболявания на гръдните органи. Нетравматичният СП може да възникне при различни заболявания, както и по време на медицински манипулации (ятрогенен пневмоторакс (АП)) (табл. 1, 2). Смъртността при тежки клинични форми на пневмоторакс достига от 1,3 до 10,4%.

Целите на лечението на SP са разрешаване на пневмоторакс (разширяване на белия дроб) и предотвратяване на повтарящи се пневмоторакси (предотвратяване на рецидиви). Естествено, тактиката за постигане на тези цели зависи от причината за пневмоторакса, неговия обем и общото състояние на пациента. Възможните методи за лечение на пневмоторакс (поради действителната евакуация на въздуха от плевралната кухина) включват:
- пункция на плевралната кухина с въздушна аспирация;
- дренаж на плевралната кухина по Булау;
- дренаж на плевралната кухина с активна аспирация.
Допълнителното приложение на лекарства за лекарствена плевродеза е насочено към предотвратяване на рецидив.
Отворени операции, видео-асистирани интервенции се използват за зашиване на големи дефекти на белодробната тъкан, резекция на булозни белодробни участъци, единични големи були и др. В този случай е възможна допълнителна механична, термична, химична плевродеза. Ефективността на плевродезата, извършена по време на хирургични интервенции, е по-добра от тази на плевродезата, извършена по време на дренаж на плевралната кухина.

Честотата на усложненията след традиционна торакотомия за SP може да достигне 10,4-20%, а смъртността - 2,3-4,3%, което е свързано с развитието на усложнения в постоперативния период, като плеврален емпием, постоперативна пневмония, тромбоемболия на белодробната артерия клонове.

През последните години в специализираните болници за СП се извършват предимно видеоасистирани операции, като сред всички торакоскопски операции видеоторакоскопията (ВТС) за СП е около 45%. В много центрове видео-асистираната торакоскопия е основното хирургично лечение на пневмоторакс. Предимствата на метода в сравнение с отворената торакотомия са очевидни: намаляване на времето за операция и дренаж, намаляване на броя на следоперативните усложнения, по-слабо изразена болка в следоперативния период и намаляване на общия брой дни на легло. Според многоцентрово проучване броят на рецидивите на пневмоторакс след ДДС е 4%. Други автори отбелязват дори по-ниско ниво на рецидив на SP след лечение с VTS - 1,3%, а усложненията, присъщи на стандартната торакотомия, не се наблюдават. Честотата на PU: с трансторакална тънкоиглена пункционна биопсия - 15-37%, средно - 10%; с катетеризация на централните вени - 1-10%; с торакоцентеза - 5-20%; с биопсия на плеврата - 10%; с трансбронхиална белодробна биопсия - 1-2%; по време на изкуствена вентилация на белите дробове - 5-15%.

Материали и методи
От 1970 г. до 2013 г. 882 пациенти са лекувани с пневмоторакс в отделението по гръдна хирургия на Градска клинична болница № 61 (през 1970-1986 г. - 144 души, през 1987-1995 г. - 174, през 1996-2013 г. - 564) . До 1987 г. единственият метод за лечение на пневмоторакс, приет в клиниката, е дренажът на плевралната кухина с активна аспирация. За активна аспирация са използвани различни устройства: от OP-1 до по-модерните Elema-N PRO 1 и Medela.

От 1987 г. в допълнение към дренажа на плевралната кухина се използва медицинска плевродеза. За прилагането му се използват тетрациклин (20 mg на 1 kg телесно тегло на пациента), морфоциклин 0,3 g (дневна доза), а напоследък и доксициклин (20 mg на 1 kg телесно тегло на пациента). Медикаментозна плевродеза се извършва както при хирургично, така и при консервативно лечение на пневмоторакс. По време на хирургичното лечение в плевралната кухина се инжектират 0,8 g (максимална дневна доза) разтвор на доксициклин в 50 ml 0,9% NaCl. Общо от 1987 г. до 2013 г. са извършени 250 лекарствени плевродези в процеса на консервативно лечение на пневмоторакс. За периода от 1987 г. до 1995 г. са извършени само 2 операции - атипични белодробни резекции със стаплери UDO, UO, US. Използван достъп при операции - латерална торакотомия. С въвеждането на видеоендоскопски технологии (от 1996 г.) оперативната активност при лечението на пневмоторакс е 28,5%, през последните 3 години тази цифра се е увеличила до 61,7% с развитието на пневмоторакс при пациенти с булозна белодробна болест. От 1996 г. до 2013 г. са извършени общо 170 операции на пневмоторакс.

Ендостаплерите се използват за VTS на атипична резекция на булозни участъци от белодробната тъкан. За видеоасистирани операции от мини-достъп най-често се използват стаплери UDO-20 и UDO-30. Използвани са термохирургични инструменти за коагулация на булозно-фиброзни зони на белите дробове и в по-голяма степен за коагулация на субплеврални везикули и термична плевродеза.
Операция на избор е VTS с атипична белодробна резекция, булкоагулация с термохирургични инструменти, термична плевролиза на париеталната плевра със същите инструменти и медикаментозна плевродеза с разтвор на доксициклин.

Резултати и дискусия
Извършени са 140 VTS операции: 114 VTS + атипична белодробна резекция (81,4%), 26 VTS + коагулация на були и/или деплевризирани зони на белия дроб (18,5%). Най-ефективна е коагулацията на бикове и мехурчета чрез плазмен поток. 36 пациенти претърпяха атипична белодробна резекция чрез мини-торакотомичен достъп с видеоасистенция и използване на UDO стаплери. Традиционната торакотомия е използвана 8 пъти за извършване на атипична белодробна резекция.

През последните години (2003-2013 г.) 165 пациенти с ПУ са наблюдавани в гръдния отдел на Градска клинична болница № 61, 94 пациенти са прехвърлени от болници в Москва и 71 от други отделения на болницата. Основните причини за PU са: катетеризация на централната (предимно субклавиална) вена и плеврална пункция за хидроторакс от различен произход, по-рядко - баротравма по време на механична вентилация, още по-рядко - с трансторакална или трансбронхиална пункционна белодробна биопсия. Основната причина за преместване в отделението от други болници е рецидивът на пневмоторакс след краткотраен дренаж на плевралната кухина: дренажът е отстранен на първия ден (или веднага) след разширяването на белия дроб, което изисква повторно (често множествен) дренаж на плевралната кухина. Ранното отстраняване на дренажа се обяснява със страха от инфекция на плевралната кухина и развитието на свързани усложнения - плеврален емпием.

Рецидиви при лечението на SP чрез метода на дренаж и пункция на плевралната кухина са наблюдавани в 21,5% от случаите; с дренаж, последван от медикаментозна плевродеза - в 5,5%. Няма ранни рецидиви (след дренаж без плевродеза, рецидивиращ пневмоторакс се развива в 4,9% от случаите през следващите 10 дни след изписването). Единственото усложнение на дренажа на плевралната кухина е подкожният емфизем. Няма усложнения, свързани с лекарствената плевродеза.

В съответствие с националните клинични насоки за диагностика и лечение на SP, очакваното лечение е приемливо, ако обемът на спонтанен ограничен апикален пневмоторакс е по-малък от 15% при пациенти без диспнея. При наличие на булозна болест при такива пациенти и липса на противопоказания, предотвратяването на рецидив ще бъде хирургично лечение в размер на резекция на булозни области на белодробната тъкан. При обем на пневмоторакс до 30% при пациенти без тежка диспнея може да се извърши веднъж плеврална пункция с въздушна аспирация. Предотвратяването на рецидив се постига по същия начин, както в предишния случай.
Дренирането на плевралната кухина е показано при обем на пневмоторакс над 30%, рецидив на пневмоторакс, неуспешна пункция, при пациенти с диспнея и пациенти на възраст над 50 години. Ключови моменти за правилната настройка на дренажа: задължително полипозиционно рентгеново изследване преди дренаж и контрол на положението на дренажа с корекцията му при необходимост след манипулацията.
Въпреки това, резултатите от лечението на SP изключително с пункции и дренаж на плевралната кухина при пациенти с булозна болест не могат да се считат за задоволителни: рецидив на пневмоторакс се наблюдава в 20-45% от случаите при лечение на плеврални пункции, при 12-18 % - след затворен дренаж на плевралната кухина. В тази връзка, в момента, при липса на противопоказания за VTS, операциите с маргинална резекция и термична деструкция на булозни белодробни участъци се извършват при всички пациенти с булозна белодробна болест.
Операцията завършва с медикаментозна плевродеза с разтвори на тетрациклинови антибиотици с цел облитериране на плевралната кухина, което служи за предотвратяване на пневмоторакс дори при разкъсване на булата (фиг. 1-4).

PU, за разлика от SP, се развива на фона на здрава белодробна тъкан или промени в белодробния паренхим, които са недостатъчни за спонтанно разкъсване на белия дроб, следователно PU е индикация само за консервативно лечение. В същото време е важно активната аспирация да продължи до пълното разширяване на белия дроб и най-малко 5-7 дни след разширяването до развитието на сраствания в плевралната кухина. При изправен бял дроб няма опасност от инфекция на плевралната кухина и развитие на плеврален емпием, тъй като в самата плевра няма кухина.

Литература
1. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородски О.О., Мотус И.Я. Ендоскопска гръдна хирургия. Москва: Медицина, 2006. 392 с.
2. Рабеджанов М.М. Ролята на видеоторакоскопията в диагностиката и избора на лечение на спонтанен пневмоторакс: Резюме на дисертацията. … канд. пчелен мед. науки. М., 2007. 25 с.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // Eur Respir Mon. 2002 том. 22. Р. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Актуални аспекти на спонтанния пневмоторакс // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. Р. 1372-1379.
5. Моспанова Е.В. Медикаментозна плевродеза при лечение на спонтанен пневмоторакс и хидроторакс: Дис. … канд. пчелен мед. науки. М., 1993. 106 с.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Усложнения и неуспехи на катетеризацията на субклавиалната вена // N Eng J Med. 1994 том. 331. Р. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Усложнения, свързани с торакоцентеза. Проспективно, рандомизирано проучване, сравняващо три различни метода // Arch Intern Med. 1990 том. 150. Р. 873-877.
8. Blasco L.H., Ернандес I.M.S., Garrido V.V. et al. Безопасност на трансбронхиалната биопсия при амбулаторни пациенти // Гръден кош. 1991 том. 99. Р. 562-565.
9. Poe R.H. Чувствителност, специфичност и прогнозни стойности на затворена плеврална биопсия // Arch Intern Med. 1984 том. 144. Р. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Белодробна баротравма при механична вентилация. Модели и рискови фактори // Chest.1992. Vol. 102. Р. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Мориц T.E. et al. Интраплеврален тетрациклин за превенция на повтарящ се спонтанен пневмоторакс: резултати от съвместно проучване на Министерството на ветераните // JAMA. 1990 том. 264. Р. 2224-2230.