Minkštųjų audinių distocija ir gimdymo kanalo navikai - gimdymas pilve. Greitas ir greitas darbas

Anomalijos bendra veikla dėl to vėluoja gimdos kaklelio atidarymas, vaisiaus hipoksija, pailgėja gimdymas ir dėl to atsiranda infekcinių komplikacijų, vaisiaus mirtis ir kraujavimas. Anomalijų dažnis tėviškos jėgos vidutiniškai apie 10 proc. Apie 30% cezario pjūvių atliekama dėl neefektyvaus gimdymo ir klinikinio vaisiaus ir motinos dubens neatitikimo. Šiuo metu yra keletas darbo anomalijų klasifikacijų. Kai kurie iš jų yra pagrįsti tik darbo jėgos efektyvumo įvertinimu, neatsižvelgiant į miometriumo susitraukimų pobūdį.

Darbo jėgos anomalijų klasifikacija (pagal Friedmaną E.A.)

ACOG klasifikacija

Hipotoninė disfunkcija (gimdymo silpnumas).

Hipertenzinė disfunkcija (darbo sutrikimas ir pernelyg smurtinis darbas):

„Colicky“ susitraukimai:

Segmentinė („žiedinė“) distocija;

Gimdos Tetanas. TLK-10 klasifikacija

062 Darbo sutrikimai (darbo jėga)

062.0 Pirminis darbo silpnumas.

062.1 Antrinis darbo silpnumas.

062.2 Kiti darbo silpnumo tipai.

062.3 Greitas darbas.

062.4 Hipertenziniai, nekoordinuoti ir užsitęsę gimdos susitraukimai.

Neįtraukta: distocija (sunkus gimdymas) (vaisiaus kilmės), (motinos kilmės) NOS (O66.9)

062.8 Kiti darbo veiklos pažeidimai.

062.9 Nepatikslintas darbo sutrikimas.

063 Ilgas darbas

063.0 Užsitęsęs pirmasis gimdymo etapas.

063.1 Ilgas antrasis gimdymo etapas.

063.2 Pavėluotas antrojo vaisiaus gimimas iš dvynių, trynukų ir kt. O63.9 Ilgas gimdymas, nepatikslintas.

Rusijos Federacijoje taikoma tokia darbo anomalijų klasifikacija, atspindinti kontrakcinės veiklos pobūdį.

1. Patologinis preliminarus laikotarpis.

2. Darbo koordinacijos sutrikimas:

a) I etapas (tonikas);

b) II stadija (spazminis);

v) III etapas(tetaninis).

3. Darbo silpnumas:

a) pirminis;

b) antrinis;

c) bandymų silpnumas.

4. Per didelis darbo aktyvumas.

Pažeidimų priežastys sutartinė veikla gimda

1. Per didelis neuropsichinis stresas, pervargimas.

2. Gimdymo reguliavimo mechanizmų gedimas dėl ūmių ir lėtinių infekcijų, riebalų apykaitos sutrikimų.

3. Gimdos vystymosi anomalijos ir navikai.

4. Patologiniai pokyčiai gimdos kaklelis (dvigalvės deformacijos).

5. Mechaninių kliūčių vaisiaus vystymuisi buvimas.

6. Visi gimdos persitempimo atvejai.

7. Nėštumas po gimdymo.

8. Neracionalus mažinančių lėšų įvedimas.

Darbo jėgos anomalijų priežastys turi bendras šaknis, tačiau esant silpnumui, labiau paveikiami procesai, užtikrinantys miometriumo energetines galimybes, o esant diskoordinavimui ir pernelyg smurtinei darbo veiklai sutrinka susitraukimo veiklos reguliavimo sistema.

Į rizikos grupę apima nėščias moteris, sergančias preeklampsija, ekstragenitaline patologija, medžiagų apykaitos sutrikimais, senatve, anatomiškai ir kliniškai siauru dubeniu.

Miometriumo struktūra ir jos inervacija

Gimda yra tuščiaviduris organas susidaro iš lygiųjų raumenų audinio. Gimdoje išskiriamas kūnas, dugnas, tarpas ir gimdos kaklelis. Nėštumo metu vadinamasis apatinis segmentas susidaro iš apatinės kūno dalies, tarpuplaučio ir viršutinės gimdos kaklelio dalies, kuri kartu su gimdos kūnu sudaro vaisių. Gimdos kūno ir dugno lygiųjų raumenų ląstelės yra daugiausia išilgai ir įstrižai išilgai. Apatiniame gimdos segmente ir gimdos kaklelyje lygiųjų raumenų skaidulos yra daugiausia skersai (apskrito).

Gimdą inervuoja nervinės skaidulos, besitęsiančios nuo dubens rezginio, apatinio hipogastrinio ir sakralinio rezginio šakų. Visos gimdos dalys turi dvigubą autonominę inervaciją. Tačiau adrenerginė (simpatinė) inervacija vyrauja išilgai išdėstytuose vidurinio gimdos sluoksnio raumenų ryšuliuose, kurie yra galingi kūne ir dugne. Cholinerginė (parasimpatinė) inervacija pastebima daugiausia apskrito pavidalo raumenų skaidulos, kurie daugiausia yra apatiniame gimdos segmente, greta jos ertmės. Kintantis simpatinės ir parasimpatinės nervų sistemos sužadinimas sukelia išilgai esančių raumenų pluoštų susitraukimą, tuo pat metu atpalaiduojant apskrito pluoštus, o tai lemia laipsnišką gimdos kaklelio atidarymą.

Susitraukimų banga paprastai prasideda gimdos kampų srityje, dažniau dešinėje (jis yra širdies stimuliatorius). Iš čia impulsai sklinda į apatinį segmentą. Normalus gimdos susitraukimas

gimdymas vyksta pagal „trigubai mažėjančio gradiento“ tipą, t.y. labiausiai susitraukia gimdos dugnas, mažiausiai susitraukia kūnas, o apatinis segmentas yra silpniausias. Šiuo atveju susitraukimų bangos sklidimas eina iš viršaus į apačią, mažėjant stiprumui ir trukmei. Kartu padidėjus miometriumo tonui, susitraukimai tampa nekonkretūs. Tuo atveju, kai vyrauja parasimpatinis tonas nervų sistema virš simpatinio tono atsiranda apatinio segmento ir gimdos kaklelio apskrito pluošto susitraukimai ir segmentiniai spazmai.

Gimdymo pradžios priežastys vis dar nėra visiškai aiškūs. Likus 10-12 dienų iki gimdymo, smegenų žievės jaudrumas sumažėja. Tai lydi subkortikos sužadinimas ir padidėję stuburo refleksai, simpatinės nervų sistemos tono vyravimas prieš parasimpatinio, padidėjusio gimdos neuromuskulinio aktyvumo toną. Svarbus vaidmuo estrogeniniai hormonai dalyvauja organizmo restruktūrizavime. Estrogenai padidina miometriumo jaudrumą, nustato susitraukiančių baltymų sintezę ir padidina uteroplacentinę kraujotaką. Progesteronas turi priešingą poveikį gimdai: jis sukelia jo tempimą, kai jis auga vaisiaus kiaušinis, sumažina miometriumo jautrumą uterotoninėms medžiagoms.

Prieš gimdymą prasideda (nuo 37 savaičių) daugybė nėščios moters kūno pokyčių, apibrėžtų „pradinio (parengiamojo) laikotarpio“ sąvoka, kuri gali tęstis normaliai ir patologiškai, iš anksto nustatant prigimtį apie būsimą gimdymą.

Įprastas preliminarus laikotarpis būdingas šių pokyčių atsiradimas organizme.

1. Estrogeno ir progesterono santykio pokytis.

2. Simpatinės ir parasimpatinės nervų sistemos tono santykio pokyčiai, vyraujant simpatinei funkcijai.

3. Struktūriniai gimdos kaklelio pokyčiai („brandos“ būsena). „Subrendusi“ gimdos kaklelis turi sekantys ženklai: įsikūręs

laidinė dubens ašis, sutrumpinta iki 1,5-2 cm, suminkštėjusi, gimdos kaklelio kanalas laisvai praeina per pirštą, gimdos kaklelio makšties dalies ilgis atitinka gimdos kaklelio kanalas.

4. Suderintų susitraukimų atsiradimas.

5. Pristatomos dalies tvirtinimas prie įėjimo į dubenį.

6. Gimdymo pradininkai - neišreikšti skausmai, trunkantys ne ilgiau kaip 6 valandas.

Preliminarus patologinis laikotarpis turi šiuos klinikinius požymius.

1. Preliminarus laikotarpis yra ilgesnis nei 6 valandos.

2. Susitraukimai - skausmingi bendro gimdos hipertoniškumo fone, kai vyrauja apatinio segmento tonas.

3. Gimdos susitraukimai yra nereguliarūs ir nesukelia gimdos kaklelio pakitimų.

4. Pristatoma vaisiaus dalis yra aukšta, gimda sandariai dengia vaisių.

5. Gimdos kaklelis yra „nesubrendęs“: nukrypęs į užpakalį, ilgas, tankus, išorinė ryklė uždaryta.

6. Praeinant gimdos kaklelio kanalą, nustatomos tvirtai ant galvos ištemptos membranos - plokščia vaisiaus pūslė.

7. Ilgesniam preliminariam laikotarpiui atsiranda nuovargis, psichoemocinės būklės pažeidimas, atsiranda vaisiaus sutrikimų simptomai.

Taigi patologiniam preliminariam laikotarpiui būdingi skausmingi gimdos susitraukimai ir gimdos kaklelio struktūrinių pokyčių nebuvimas. Intervalai tarp susitraukimų ilgą laiką išlieka nereguliarūs, tarp susitraukimų padidėja miometriumo tonas.

Išankstinio patologinio laikotarpio diferencinė diagnozė

Gimdymo („klaidingo“ gimdymo) pradininkai.

I gimdymo etapas.

Pirminis darbo jėgos silpnumas.

Placentos atsiskyrimas.

Preliminarus patologinis laikotarpis dažnai lydi darbo sutrikimą ir jį apsunkina priešlaikinis (arba prenatalinis) vandens išpylimas. Jo pagrindinė priežastis yra staigus pakilimas intrauterinis slėgis. Jei tuo pačiu metu yra „subrendusi“ gimdos kaklelis, gimdymas gali vykti be komplikacijų. Prieš gimdymą išsiliejęs vanduo kartu su „nesubrendusia“ gimdos kakleliu ir ilgas preliminarus laikotarpis yra pagrindas sprendžiant klausimą.

Cezario pjūvio operacijos, ypač jei gimdančiai moteriai gresia pavojus (apsunkinta akušerinė istorija, nevaisingumas, siauras dubuo, dideli vaisiai, nėštumas po gimdymo, senyvo amžiaus pirmykščiai).

Nėštumo valdymo taktika su patologiniu preliminariu laikotarpiu, tai pirmiausia priklauso nuo gimdos kaklelio būklės ir vaisiaus vandenų buvimo.

1. Esant „subrendusiai“ gimdos kakleliui ir priešlaikiniam vaisiaus vandenų plyšimui, būtina pradėti gimdymo pradžią ne vėliau kaip po 6 valandų.

2. Su „subrendusia“ gimdos kakleliu, prenataliniu vandens išliejimu ir infantilumo požymiu, nėštumu po gimdymo, kai bevandenis intervalas yra ilgesnis nei 4 valandos ir nėra gimdymo, taip pat vyresnio amžiaus primiparams (vyresniems nei 30 metų) ), gimdymą reikia pradėti iškart po to, kai išliejamas vanduo (arba kai nėščioji patenka į ligoninę).

3. Esant „nesubrendusiai“ gimdos kakleliui, gimdymas prasideda nuo spazminio gydymo, pasireiškiančio premedikacija su narkotiniais analgetikais, antihistamininiais vaistais ir raminamaisiais vaistais.

4. Jei preliminarus laikotarpis yra ilgesnis nei 6 valandos, reikia atlikti premedikaciją: analgetikus (promedolį, dimerolį, fentanilį), diazepamą, antihistamininius preparatus (difenhidraminą, pipolfeną), antispazminius vaistus ir miego poilsį (20% natrio). hidroksibutirato tirpalas - GHB, viadrilas). GHB turi narkotinį poveikį, turi antihipoksinį poveikį ir yra geras antispazminis. Vartojimo būdas: į veną, lėtai, purkštuku, 50–65 mg / kg (iki 4 mg sausosios medžiagos). Miegas prasideda po 5-8 minučių ir trunka iki 3 valandų.

Ilgą preliminarų laikotarpį jie taip pat naudojami β -adrenomimetikai (salgim, partusisten, bricanil, terbutaline, izadrin, ginipral) 0,5 mg vaisto į veną lašinami 250-500 ml 5% gliukozės tirpalo.

7. Nesant gydymo efekto („nesubrendusi“ gimdos kaklelis, „inertiška“ gimda), patartina gimdymą nutraukti Cezario pjūviu.

Taigi, esant ilgam (arba patologiniam) preliminariam laikotarpiui, „nesubrendusiai“ gimdos kakleliui, gimdymas yra draudžiamas. Būtina pašalinti miometriumo raumenų skaidulų spazmą. Cezario pjūvio pagrindas yra priemonių, kurių nebuvo imtasi, poveikis.

darbo koordinavimas

Diskotekuojant gimdymą įprasta reikšti, kad nėra suderintų susitraukimų tarp skirtingų gimdos dalių: dešinės ir kairės pusės, viršutinio ir apatinio.

Siūloma atskirti pirminę diskoordinaciją, kuri atsiranda nėštumo metu ir nuo gimdymo pradžios, ir antrinę diskoordinaciją, kuri vystosi gimdymo metu.

Pagrindiniai pirminio gimdymo diskoordinavimo klinikiniai simptomai: patologinis išankstinis laikotarpis, organizmo biologinio pasirengimo gimdymui stoka, „nesubrendusi“ gimdos kaklelis, polinkis į brandą, prenatalinė efuzija.

Antrinė diskoordinacija išsivysto gimdymo metu dėl neišspręstos pirminės diskoordinavimo arba dėl neracionalaus gimdymo valdymo (pavyzdžiui, bandymų aktyvuotis, nesant biologinio pasirengimo gimdyti) arba dėl kliūčių: plokščios vaisiaus pūslės, siauro dubens, gimdos kaklelio miomos. Klinikiniai antrinės diskoordinavimo požymiai: gimdos kaklelio distocija, plokščios vaisiaus šlapimo pūslės susidarymas, padidėjęs bazinis miometriumo tonas.

Gimdos kaklelio distocija atsiranda nesant aktyviam gimdos kaklelio ar apatinių ratų raumenų atsipalaidavimui.

Ryžiai. 53. KTG su darbo koordinavimu

jos segmentas. Kaklas yra storas, standus, blogai ištemptas, netolygus sustorėjimas ir pastebimas didelis audinių tankis. Susitraukimo metu kaklo tankis padidėja dėl spazminio apskrito raumenų skaidulų susitraukimo.

Fig. 53 parodytas CTG, skirtas darbo koordinavimui.

Diskoordinavimo I stadijoje vyksta nervų sistemos parasimpatinės dalies per didelis sužadinimas, dėl kurio vienu metu susitraukia išilginiai ir apskritieji raumenys. Apskritimo raumenys yra hipertoninės būklės. Tačiau gimdos kaklelis gali lėtai išsiplėsti dėl to, kad šiame etape yra didelė toninė išilginių raumenų įtampa. Padidėja bazinis gimdos tonas. Būdingas bruožas yra gimdos susitraukimų skausmas. Gimdos kaklelio kraštai susitraukiant susitraukia.

Antroji diskoordinavimo stadija (ji vadinama spazmu) įvyksta nesant tokio gydymo I stadijoje arba nepagrįstai vartojant uterotoninius vaistus. Smarkiai padidėja išilginių ir apskritų raumenų tonusas, padidėja gimdos bazinis tonas, ypač apatinio segmento regione. Susitraukimai tampa spazminiai, labai skausmingi. Gimdžiusi moteris susijaudinusi, nerami. Pjūviai prasideda apatiniame segmente (atvirkštinis gradientas). Gali nukentėti vaisiaus širdies plakimas. Tiriant makštį, išorinės ryklės kraštai yra nevienodo tankio, prastai ištempiami. Susitraukimo metu randami gimdos kaklelio kraštų susitraukimai (Shikkele simptomas). Vaisiaus komplikacijas sukelia sutrikusio gimdos ir kraujotakos cirkuliacija.

Diskoordinavimo III stadijai būdingi sunkūs gimdos susitraukimo veiklos pažeidimai, visų dalių gimdos raumenų tetaninių susitraukimų vystymasis, aukštas miometriumo tonas, gimdos kaklelio distocija. Skirtingų skyrių susitraukimai yra trumpi, aritmiški, dažni, mažos amplitudės. Jie laikomi fibriliniais. Toliau didėjant gimdos tonui, susitraukimai išnyksta, išsivysto išilginių ir apskrito raumenų tetaninė būsena. Gimdžiusi moteris jaučiasi nuolat bukas skausmas apatinėje nugaros dalyje ir apatinėje pilvo dalyje. Vaisiaus širdies plakimas yra nuobodus, aritmiškas. Tiriant makštį, ryklės kraštai yra tankūs, stori ir standūs.

Darbo diskoordinavimo gydymas

2. Būtina naudoti skausmą malšinančių medžiagų (promedolio) derinį su antispazminiais vaistais (no-shpa, papaverine, atropine, metacin, baralgin) ir antihistamininiais vaistais (difenhidraminas, pipolfenas, diprazinas). Antispazminių vaistų įvedimas turėtų būti kartojamas kas 2,5-3 valandas gimdymo metu.

3. Esant „subrendusiai“ gimdos kakleliui, atliekama amniotomija.

4. 2-3 kartus gimdymo metu duokite 10 ml linetolio arba 10 lašų arachideno, kurie sustiprina endogeninių prostaglandinų susidarymą. Atliekama gimdos vaisiaus asfiksijos prevencija.

II etapas

Tam reikia greito taisymo.

1. Analgezinio poveikio priemonės (promedolis), antispazminis poveikis (aprofenas, platifilinas, be spa, papaverinas, atropinas) ir antihistamininiai vaistai turi būti švirkščiami tik į veną (galima lašinti į veną).

2. Esant „subrendusiai“ gimdos kakleliui, praėjus 5-10 minučių po antispazminių ir analgetikų vartojimo, atliekama amniono pašalinimo operacija.

3. Jei gimdanti moteris pavargo, būtina pradėti gydymą, suteikiant jai 3–4 valandų miego poilsį (Viadril G, GHB), iš anksto gydant promedoliu, seducenu įprastais deriniais ir dozėmis.

III etapas

Sunkūs gimdos susitraukimo veiklos pažeidimai reikalauja, kad į veną lašėtų privalomai (be aukščiau išvardytų) tokolitinių vaistų (adrenomimetikų: partusisteno, bricanilio).

Dėl mažo gydymo efektyvumo ir aukštas dažnis Daugeliu atvejų parodomos komplikacijos sunkiomis darbo koordinavimo formomis Cezario pjūvis... Jei operacijai yra kontraindikacijų, gydymas pradedamas nuo vaistų miegas ir tokolitikų naudojimas.

Konservatyvus gimdos valdymas, jei pagyvenusių primiparų darbo veikla yra sutrikusi, nėštumas po gimdymo, didelis vaisius yra netinkamas.

darbo silpnumas

Gimdymo silpnumas yra būklė, kai susitraukimų intensyvumas, trukmė ir dažnis yra nepakankami, todėl gimdos kaklelio išlyginimas, jo atidarymas ir vaisiaus vystymasis vyksta lėtai, nepaisant normalaus vaisiaus ir vaisiaus dydžio santykio. dubens. Pasak Caldeyro-Barcia (1965), gimda yra inertiška, jei jos susitraukimų intensyvumas neviršija 25 mm Hg. o intervalai tarp jų yra daugiau nei 5 minutės.

Kliniškai atskirti pirminį ir antrinį darbo jėgos silpnumą.

Pirminis gimimo jėgų silpnumas atsiranda nuo pat gimdymo pradžios ir tęsiasi atidarymo laikotarpiu, o kartais ir iki gimdymo pabaigos.

Susitraukimai su silpna gimimo jėga gali būti reti, silpni arba trumpi. Jie išlieka taisyklingi, sužadinimo sklidimas netrikdomas ir išsaugomas trigubai mažėjantis gradientas. Gimdos kaklelio glostymas ir išsiplėtimas vyksta lėčiau, galva lieka virš įėjimo į dubenį arba ilgai spaudžiama. Darbo jėgos silpnumo diagnozė nustatoma po 6-8 valandų stebėjimo su visa vaisiaus šlapimo pūsle ir 2-4 valandų stebėjimo, kai pilamas vanduo. Vidutiniškai gimdos kaklelio išsiplėtimo greitis pirmagimiams yra 1 cm per valandą, daugiapuoles - 2 cm per valandą.

Pagrindinės gimdymo jėgų silpnumo priežastys:

Ankstyvas ir per didelis naudojimas raminamieji ir analgetikai;

Nepakankama gimdos kaklelio biologinė branda;

Gimdos inertiškumas dėl endokrinopatijos ir (arba) receptoriaus aparato pažeidimo;

Miometriumo pertempimas (polihidramnionas, daugiavaisis nėštumas, didelis vaisius);

Kliniškai siauras dubuo.

Komplikacijos: gimdymo trukmė pailgėja ir veda prie gimdančios moters nuovargio, dažnai atsiranda nesavalaikis vandens pylimas, o tai prisideda prie bevandenio tarpo pailgėjimo, intrauterinės vaisiaus hipoksijos ir infekcijos gimdymo metu. Ilgai stovint galvoje vienoje dubens plokštumoje, gali susidaryti fistulės. Prasideda vaisiaus hipoksija. Vėlesniuose ir ankstyvuose pogimdymuose

Kitais laikotarpiais kraujavimas dažnai pastebimas dėl sumažėjusio gimdos susitraukimo aktyvumo.

Pirminio darbo jėgos silpnumo gydymas

1. Pašalinkite gimdymo jėgų silpnumo priežastį. Esant plokščiai vaisiaus šlapimo pūslei ar polihidramnionui, nurodoma amniotomija.

2. Esant nuovargiui, gimdančioms moterims skiriami vaistai (viadril, GHB). Dažnai gimdanti moteris turi pakankamai poilsio, kad pabudusi pradėtų gerą gimdymo veiklą. Jei per 1-1,5 valandos po pabudimo gimdymo aktyvumas neatsistato, jie pradeda vartoti uterotoninius vaistus.

3. Taikoma rodostimuliacija (jos naudojimo dažnis JAV vidutiniškai 25%). Pavadinkime šias stimuliacijos rūšis.

A. Rodostimuliacija prostaglandinais (prostanonas - PGE2, fermentaprostas - PGB2 a). 1 ml (5 TV) vaisto 500 ml fiziologinio tirpalo arba 5% gliukozės tirpalo švirkščiama į veną 6-8 lašų (0,5-1,0 TV) per minutę greičiu, didinant vartojimo greitį kas 15-20 minučių, priklausomai nuo efekto ... Maksimalus greitisįvedimas - 40 lašų (8-10 TV) per minutę. Esant nepakankamai „subrendusiai“ gimdos kakleliui, pageidautina įvesti protenoną. Tabletės formos PGE2 (prostinas, prostarmonas) pradedamos vartoti 0,5-1 mg per valandą doze.

B. Rodostimuliacija oksitocinu (sintocinonu, pitocinu). Intraveninio oksitocino pusinės eliminacijos laikas yra apie 3 minutes. Greitai įvedus 5-10 vienetų, gali išsivystyti hipotenzija ir vėlyvas ankstyvas hipotoninis kraujavimas. Vartojant 20 V / min dozę, vaistas turi antidiurezinį poveikį, didindamas vandens reabsorbciją. Jei reikia skirti dideles oksitocino dozes, patartina padidinti jo koncentraciją nei vartojimo greitį ar tūrį.

Jei per 2-3 valandas oksitocino rodostimuliacija yra neveiksminga, tolesnis jos įgyvendinimas yra nepraktiškas. Oksitocino įvedimas gali sutrikdyti gimdos ertmės kraujotaką ir sukelti vaisiaus hipoksiją.

Deaminooksitocino tabletes galima vartoti į burną. Pradinė dozė yra 25 vienetai, vartojami kas 30 minučių. maksimali dozė- 100 VIENETŲ

B. Rodostimuliacija kartu skiriant oksitociną ir prostaglandinus. 2,5 vnt. Prostanonas (fermentaprostas) ir oksitocinas praskiedžiami 400–500 ml fiziologinio tirpalo arba 5% gliukozės tirpalo ir švirkščiami į veną 6–8 lašų per minutę greičiu, didinant vartojimo greitį kas 15-20 minučių, priklausomai nuo poveikis. Didžiausias injekcijos greitis yra 40 lašų per minutę.

Eterotonikos įvedimas atliekamas įvertinus darbo pobūdį ir vaistų vartojimo greitį, stebint vaisiaus širdį. Poveikio nebuvimas nuo pirmosios dozės rodo cezario pjūvį.

Kontraindikacijos rodostimuliacijai

Iš mamos pusės:

Dubens ir vaisiaus galvos dydžio nenuoseklumas;

Neteisinga vaisiaus padėtis;

Operacijos gimdoje istorija;

Ūminė chirurginė patologija. Iš vaisiaus pusės:

Vaisiaus sutrikimo požymiai. Gimdymo komplikacijos.

Darbo sutrikimas.

Vaisiaus hipoksija.

Placentos atsiskyrimas.

Pernelyg stipri (smurtinė) darbo veikla.

Motinos ir vaisiaus gimdymo traumos.

Antrinis darbo jėgos silpnumas atsiranda po ilgo normalaus gimdymo, dažniausiai pirmojo laikotarpio pabaigoje po to, kai akušerinė ryklė atsidaro 6 cm ar daugiau, arba antrajame gimdymo etape. Vaisiaus judėjimas per gimdymo kanalą sulėtėja. Gimdymas įgauna užsitęsusį pobūdį, dėl kurio gimdanti moteris pavargsta, atsiranda vaisiaus hipoksija ir gimdant prasideda endometritas.

Būtina atskirti antrinį silpnumą ir klinikinį dubens ir vaisiaus galvos dydžio nenuoseklumą.

Antrinio gimdymo jėgų silpnumo priežastys:

Vaisiaus galvos ir motinos dubens dydžio neatitikimas (15-50%);

Neteisingas vaisiaus galvutės įdėjimas 1;

Didelės dozės analgetikų ir raminamųjų;

Laidinė anestezija.

Antrinio darbo jėgos silpnumo gydymas

Nustatant diagnozę, visų pirma būtina nustatyti gimdymo jėgų silpnumo išsivystymo priežastį. Jei nėra sąlygų gimdyti iš makšties gimdymo kanalas o kartu su kitais neigiamais veiksniais nurodomas cezario pjūvis.

Esant ilgesniam gimdymui ir gimdančios moters nuovargiui, prieš 8 cm atidarius akušerinę ryklę, reikia pradėti nuo vaistų miego. Jei po pabudimo nėra darbo, rodomas darbo jėgos aktyvinimas. Jei silpnumo atsiradimo metu gimdanti moteris nesijaučia pavargusi, galite nedelsdami pradėti rodostimuliaciją. Nesant rodostimuliacijos poveikio per 2-3 valandas, nurodomas gimdymas naudojant cezario pjūvį.

Stūmimo silpnumas

Pastebėta senyvo amžiaus primiparas, su raumenų silpnumu pilvo daugiavaikėms moterims, kurių raumenys pernelyg ištempti, infantiliškumas, nutukimas ir defektai pilvo siena pilvo baltos linijos išvaržų, bambos ir kirkšnies išvarža, su miastenija, stuburo traumomis. Dažnai bandymų silpnumas pastebimas esant pirminiam ar antriniam darbo jėgos silpnumui.

Stūmimo silpnumo gydymas

Esant silpniems bandymams, patartina nutraukti epidurinę anesteziją, kitų anestetikų ir raminamųjų vaistų įvedimą. Pagrindinis gydymas yra oksitocino rodostimuliacija. Jei efekto nėra ir II gimdymo etapo trukmė> 2 val., Nurodomas įvedimas. akušerinės žnyplės arba vaisiaus pašalinimas per dubens galą.

1 Vyrauja lėtinė (daugiau nei 3 valandos bešalio ir 1 valandos daugiapakopė) lėtėjimo fazė.

per didelis darbas

Ši gimdymo aktyvumo forma yra 0,8% ir pasireiškia pernelyg stipriais ar dažnais susitraukimais.

Etiologija nėra gerai suprantama. Ši darbo jėgos anomalija dažniau pastebima moterims, kurioms padidėjęs bendras nervų sistemos jaudrumas. Tai gali priklausyti nuo kortiko-visceralinio reguliavimo pažeidimų, kai smegenų žievė netinkamai reguliuoja impulsus, sklindančius iš gimdos į pakaušį. Dažna priežastis yra neracionalus uterotonikos vartojimas (11%).

Klinikiniam vaizdui būdingas staigus ir smurtinis gimdymo pradžia. Esant pernelyg stipriam gimdymui, pažeidžiamas gimdos ertmės kraujotaka ir su tuo susijęs vaisiaus dujų mainų sutrikimas. Stiprūs susitraukimai ir trumpos pauzės greitai atveria gimdos ryklę. Išliejus vandenis, iškart prasideda žiaurūs veržlūs bandymai, vienu ar dviem bandymais gimsta vaisius, o po jo - po gimdymo. Gimdymas tokiais atvejais apibrėžiamas kaip greitas (bendra trukmė pirmagimiams<6 ч, для повторнородящих <4 ч) и стремительные (общая продолжительность <4 и <2 ч, соответственно). Подобное течение родов угрожает матери преждевременной отслойкой плаценты, часто сопровождается глубокими разрывами шейки матки, влагалища, промежности и может вызвать кровотечение. При быстром продвижении головка не успевает конфигурироваться и подвергается быстрому и сильному сжатию, что нередко приводит к травме и внутричерепным кровоизлияниям, вследствие чего увеличиваются мертворождаемость и ранняя детская смертность.

CTG ir partogramos smurtinio darbo metu parodytos fig. Atitinkamai 54 ir 55.

Smurtinio darbo gydymas

Pernelyg stiprūs susitraukimai veiksmingai atpalaiduoja tokolitikus (salgim, partusisten, terbutaline, bricanil, ritodrin). Į veną lašinama 0,5 mg 400-500 ml fiziologinio tirpalo, pradedant nuo 5-8 lašų per minutę, palaipsniui didinant dozę, kol normalizuojamas gimdymas. Taip pat galite švirkšti į raumenis 25% magnio sulfato tirpalo. Gimdančios moters padėtis rekomenduojama priešingoje pusėje

Ryžiai. 54. Paaiškinimai tekste

Ryžiai. 55. Paaiškinimai tekste

vaisiaus padėtis. II gimdymo etape patartina atlikti pudendalinę nejautrą.

Po gimdymo kruopščiai tiriamas gimdymo kanalas, siekiant nustatyti plyšimus. Jei gimdymas įvyko gatvėje, stabligės serumas skiriamas moteriai ir kūdikiui.

Dažniausiai pasitaikančios klaidos diagnozuojant darbo veiklos sutrikimus: 1) jei gimdymui imami prenataliniai (preliminarūs) susitraukimai, tai jų nutraukimas laikomas silpnumo ir dar neprasidėjusio gimdymo stimuliavimo apraiška; 2) ne visada skiria skirtumą tarp koordinuoto darbo ir silpnumo, tačiau tai labai svarbu, nes gydymo taktika abiem atvejais yra skirtinga.

Darbo anomalijų prevencija

Tai apima šiuos dalykus.

1. Vaikų ir mokyklinio amžiaus higienos priemonės (racionali mityba, kūno kultūra).

2. Fiziopsichoprofilaktinis preparatas (teigiamai veikia gimdymo eigą.

3. Kruopštus anamnezės rinkimas. Grupių, kurioms padidėja gimdymo anomalijų išsivystymo rizika (vyresnio amžiaus pirmykščių, lytinių organų ir bendrojo infantilumo, daugiavaisio nėštumo, endokrinopatijų, siauro dubens, gimdos apsigimimų, polihidramnionų), paskyrimas, savalaikis korekcija.

Darbo sutrikimas pasireiškia 1–5% visų gimdymų. Paprastai gimdos susitraukimas prasideda jos dugno srityje, plinta žemyn į ryklę. Kartu su gimdos susitraukimu gimdos kaklelis atsidaro.

Darbo sutrikimas yra gimdos sienelės susitraukimo pažeidimas. Jis yra trijų tipų:

gimdos tetanija - visų gimdos dalių spazmas;
apatinio segmento dominuojanti yra raumenų susitraukimo plitimas nuo apatinio segmento iki gimdos apačios;
gimdos kaklelio distocija - gimdos kaklelio atsipalaidavimo stoka gimdos susitraukimo metu.

Darbo diskoordinavimo priežastys

Diskoordinacijos vystymosi priežastys šiuo metu nepakankamai ištirtos. Visuotinai pripažįstama, kad šios patologijos išsivystymo rizika didesnė moterims, kurioms anksčiau buvo atliktas abortas, taip pat moterims, sergančioms gimdos fibroma ar endometritu.

Prie to prisideda įvairūs gimdos vystymosi sutrikimai.

Darbo sutrikimo požymiai ir diagnozė

Sutrikus darbo koordinavimui, gimdanti moteris yra susijaudinusi, nerami. Susitraukimai yra neįprastai skausmingi, o skausmas lokalizuotas kryžkaulio srityje, o ne apatinėje pilvo dalyje, kaip įprasto gimdymo metu. Tuo pačiu metu praktiškai nėra gimdos kaklelio išsiplėtimo.

Diagnozė nustatoma pagal susitraukimus ir gimdos kaklelio išsiplėtimą. Norėdami tai patvirtinti, atliekama histerografija, kuri patvirtina asinchroninį įvairių gimdos dalių susitraukimą.

Darbo diskoordinavimo pavojus

Esant diskoordinavimui, gimdos ir placentos kraujotaka sutrinka dėl ryškių gimdos raumenų spazmų, o vaisius pradeda patirti deguonies badą ir išsivysto jo hipoksija.

Ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu ir ankstyvuoju laikotarpiu moteris dažnai turi gausų kraujavimą.

Darbo diskoordinavimo gydymas

Gydymas priklauso nuo darbo diskoordinavimo tipo.

Jei pastebima gimdos tetanija, gimdančiai moteriai pirmiausia suteikiama fluorotano anestezija, skiriami antispazminiai ir raminamieji vaistai. Po to, kai moteris atsibunda, gimdymas normalizuojamas.

Kai dominuoja apatinis segmentas ir gimdos kaklelio distocija, pirmiausia skiriami adrenerginiai agonistai. Jei jų įvedimas neduoda rezultato, gydymas atliekamas taip pat, kaip ir su gimdos tetanija.

Jei šios priemonės nepadeda normalizuoti gimdymo, reikia skubios pagalbos, nes diskoordinavus darbą, vaisius yra labai paveiktas.

Gimdymas yra sudėtingas, daugiakomponentis moters kūno nervų ir humoralinės sistemos sąveikos procesas, kurio rezultatas yra naujos gyvybės gimimas. Gimdymo pradžios priežastys dar nenustatytos, tačiau tikrai žinoma, kad sėkminga jų eiga ir užbaigimas yra įmanomas tik vieningai ir harmoningai veikiant moters kūno organams ir sistemoms.

Optimalus gimdos susitraukimas yra saugaus gimdymo be komplikacijų pagrindas gimdančiai moteriai ir kūdikiui.

Remiantis statistika, apie 20% gimdymų pasireiškia nenormaliu gimdymu, o trečdalis jų baigiasi cezario pjūviu.

Normalus darbas

Norint pradėti normalų darbo mechanizmą, būtina turėti suformuotą „generinį dominantą“, kuris apima: centrinės ir periferinės nervų sistemos darbo pokyčius; organų, atsakingų už hormonų, neuromediatorių, biologiškai aktyvių medžiagų gamybą, gebėjimas juos pagaminti reikiamu kiekiu; tinkamas vaisiaus brandos laipsnis; natūralus placentos ir membranų senėjimas; gimdos noras suvokti nervinius impulsus ir į juos reaguoti.

Kūno paruošimo gimdymui procesą galima suskirstyti į du pagrindinius blokus. Pirmasis blokas yra koordinuotas smegenų žievės, pagumburio, hipofizės, nervų galūnių darbas gimdoje, ir šis darbas realizuojamas dėl oksitocino, prostaglandinų ir neurotransmiterių veikimo. Antrasis blokas yra gimda ir fetoplacentinis kompleksas.

Gimdos kaklelio išsiplėtimo mechanizmas

Kai moters kūnas yra visiškai paruoštas gimdymui, prasideda gimdos susitraukimo veikla, dėl kurios atsiveria gimdos kaklelis ir gimsta vaikas.

Gimdos kaklelio atidarymas žymi pirmąjį gimdymo etapą. Šis laikotarpis pirmą kartą gimdančioms moterims trunka 10–11 valandų, vėl gimdančioms-7–9 valandas. Yra etapai:

Optimalus estrogeno kiekis užtikrina susitraukiantį oksitocino poveikį miometriui, be to, susitraukimai neįmanomi be tinkamo prostaglandinų ir neuromediatorių - acetilcholino, adrenalino, norepinefrino - medžiagų, užtikrinančių nervinių impulsų laidumą nuo nervo galo iki raumenų ląstelė.

Gimdos kūno miometriumas turi išilginę orientaciją, o apatinio segmento raumenys yra apskriti, skersiniai. Išilginius kūno raumenis susitraukia neurotransmiteriai adrenalinas ir norepinefrinas, apatinio segmento skersinių raumenų susitraukimą užtikrina acetilcholinas.

Kovos metu vienu metu vyksta trys procesai:

Gimdos kūno susitraukimas (susitraukimas).
Raumenų skaidulų poslinkis vienas kito atžvilgiu ir šios padėties fiksavimas (atsitraukimas).
Apatinio segmento, esančio šalia gimdos kaklelio, atsipalaidavimas (išsiblaškymas).

Dėl gimdos susitraukimo veiklos jos apatinė dalis atsipalaiduoja ir kaklas atsidaro, o apatinės gimdos dalies susitraukimą lydi organo kūno atsipalaidavimas. Įrašytas pasiektas atskleidimas. Tada būna pauzė - poilsis, kurio metu raumenų ląstelėse atstatoma reikiamų baltymų, jonų ir energijos pusiausvyra.

Be susitraukimų, angos varomoji jėga yra vaisiaus ir vaisiaus šlapimo pūslės slėgis vidinėje ryklėje, taip pat slėgio padidėjimas vaisiaus viduje.

Sutrikus bet kuriai iš aukščiau išvardytų nuorodų darbo pradžioje, atsiranda silpnumas.

Pirminio laikotarpio patologija, pirminis ir antrinis gimdymo silpnumas

Parengiamasis gimdymo laikotarpis laikomas nenormaliu, kai atsiranda skausmingų nepastovių susitraukimų, trūksta gimdos kaklelio brendimo ir pastovus gimdos tonusas. Kaklas išlieka ilgas, įtemptas, gerklė uždaryta. Patologinis parengiamasis laikotarpis trunka 1-2 dienas.

Nenormalaus parengiamojo laikotarpio priežastis yra gimdos susitraukimo funkcijos patologija, atsirandanti dėl:

mažas estrogeno kiekis;
neurotransmiterių adrenalino ir norepinefrino trūkumas;
mažas serotonino kiekis;
nenormalus nervinių impulsų tiekimas į centrinę nervų sistemą.

Preliminaraus laikotarpio patologija laikoma nesėkmingo gimdymo pradininku. Taigi trečdaliui gimdančių moterų tolesnis gimdymo diskoordinavimas, penktai - gimdymo proceso silpnumas.

Jei gimdos kaklelis nesubrendęs, uždaryti vaisiaus vandenis draudžiama. Kalbant apie visą vaisiaus šlapimo pūslę, neatskleidimą, nesubrendusį kaklą, patenkinamą vaisiaus būklę, toks gimdymas vadinamas klaidingu.

Gydymas: raminamieji vaistai vartojami į veną (Promedol, Diazepam); siekiant sustabdyti susitraukimus, naudojami tokolitikai (Ginipral, heksoprenalinas ir kt.), siekiant paskatinti gimdymą ankstyvam gimdos kaklelio brendimui, naudojami prostaglandinai (Dinoprostone, Prepidil-gel ir kt.) gimdos kaklelio kanalą, taip pat estrogenų preparatus su askorbo rūgštimi ir B grupės vitaminais (į veną).

Fiziologiškai pirmasis gimdymo etapas rodo reguliarius produktyvius susitraukimus, dėl kurių atsiranda atskleidimas. Latentinėje fazėje atidarymo greitis yra 0,35 cm / h, aktyvioje fazėje - 1,5 - 2,5 cm / h, lėtoje - 1 - 1,5 cm / h.

Gimdymo susilpnėjimo priežastis laikoma nervinių impulsų perdavimo iš gimdos į smegenis pažeidimu ir nesugebėjimu suvokti į jį ateinančių impulsų dėl:

Pirminiam gimdymo silpnumui būdingas: iš pradžių mažas susitraukimų dažnis, intensyvumas ir trukmė, besitęsianti vaisiaus atidarymo ir išsiuntimo laikotarpiu. Parametrai vertinami kardiotokografija.

Antriniam darbo susilpnėjimui būdingas minėtų požymių pridėjimas po įprasto proceso.

Gimdžiusi moteris stebima apie 8 valandas. Jei susitraukimų dažnis aktyvioje fazėje yra mažesnis nei 3 per 10 minučių, o reguliarių susitraukimų metu gimdos kaklelis atsidarė mažiau nei 4 cm, tada kalbama apie gimdymo silpnumą.

Gydymas susideda iš gimdymo proceso skatinimo. Tačiau prieš pradėdamas rodostimuliaciją gydytojas turi įvertinti receptų tinkamumą. Panaši simptomatika gali atsirasti, kai gimdančios moters galvos ir dubens parametrai nesutampa (siauras dubuo).

Esant stipriam nuovargiui, gimdančios moterys naudoja akušerinį miegą (nesant grėsmingos vaisiaus hipoksijos), po to stimuliuojamos. Atsižvelgiant į individualias indikacijas ir atskleidžiant informaciją, galima amniotomija (su visu amniono skysčiu). Pagrindiniai stimuliacijos metodai:

Rodostimuliacija atliekama tik kontroliuojant kardiotokografiją.

Anksti išliejus vandenį ir silpnėjant gimdymui, padidėja ilgo bevandenio laikotarpio (daugiau nei 6 valandų) rizika, kuri gresia sunkiomis infekcinėmis komplikacijomis vaisiui (įgimta pneumonija, sepsis ir kt.). tinkamą stimuliacijos poveikį, būtina apsvarstyti cezario pjūvio klausimą.

Per didelis darbas ir diskoordinavimas

Skirkite greitą ir veržlų gimdymą. Pirmuoju atveju gimdymas įvyksta per 6 valandas nuo reguliarių susitraukimų momento pirmagimiams ir po 4 valandų pakartotinai. Antruoju atveju - po 4 valandų pirmajam, o po 2 valandų - naujagimiams.

Hiperaktyvios gimdos pavojus slypi jos plyšimo, vaisiaus sužalojimo, placentos atskyrimo defekto tikimybėje.

Pagrindinis gydymo metodas yra tokolizinių vaistų (slopinančių susitraukimo aktyvumą) įvedimas: Atozibanas, Fenoterolis, Ginipral, Heksoprenalinas. Būtinas lovos poilsis.

Gimdymo diskoordinacijai būdingas visiškas gimdos susitraukimų koordinavimo trūkumas, chaotiška susitraukimo veikla.

Priežastys:

gimdos apsigimimai;
dažni abortai;
cicatricial pokyčiai;
uždegiminės reprodukcinių organų ligos;
gimdos navikai.

Neatmetamos jatrogeninės priežastys (gimdymą skatinančių vaistų perdozavimas).

Plėtros mechanizmas:

širdies stimuliatoriaus migracija horizontaliai ir vertikaliai, dėl to kiekviena gimdos dalis susitraukia savo ritmu, dažniu ir intensyvumu;
acetilcholino perteklius ir dėl to apatinio gimdos segmento per didelis sužadinimas;
per didelis nervų centrų sužadinimas dėl nuolatinio nervinių impulsų siuntimo;

Klinikinis vaizdas. Susitraukimai yra nereguliarūs, dažni (daugiau nei 6 per 10 minučių), stipriai skausmingi, seka vienas po kito be poilsio. Vienu metu gali atsirasti susitraukimų tiek viršutinėje, tiek apatinėje dalyje, tiek dešinėje, tiek kairėje. Kaklas neatveriamas arba jis yra nereikšmingas. Yra ilgas apatinio segmento susitraukimas, dėl kurio atsiranda gimdos kaklelio distocija.

Gimdos kaklelio distocija yra pavojinga patologinė būklė, kai padidėja gimdos plyšimo ir kraujavimo rizika. Atliekant makšties tyrimą, gimdos kaklelis apčiuopiamas kaip storas, tankus žiedas, jis yra aštriai spazminis, edematinis, kartu su apatiniu gimdos segmentu yra viena visuma. Esant distocijai, gimda įgauna ovalo formą. Būdingas Šikele simptomas: susitraukimo metu kaklas neatsipalaiduoja, bet susitraukia su didesne jėga. Vaisius negali judėti gimdymo kanalu.

Kai kuriais atvejais diskoordinavimą galima supainioti su silpnu gimdymo procesu, o stimuliatoriai gali turėti mirtiną poveikį.

Gimdanti moteris yra nerami, sunku šlapintis, galimas pykinimas ir vėmimas. Sutrinka gimdos ir placentos kraujotaka, padidėja vaisiaus hipoksija.

Ilgalaikiai nereguliarūs gimdos susitraukimai įveda organą į nuolatinį hipertoniškumą, dėl kurio gali atsirasti stabligė (visiška distonija) ir gimdos virpėjimas (plazdėjimas). Gimdymas sustoja.

Jei negydoma, diskoordinavimas gali sukelti gimdos plyšimą, gimdymo traumą, vaisiaus hipoksiją.

Racionaliausias gydymo metodas yra epidurinė anestezija ir tokolitinių agentų įvedimas. Gimdymo metu nuolat stebima kardiotokografija ir histerografija. Nesant gydymo rezultato, atliekamas cezario pjūvis.

Puslapis 9 iš 41

Cicatricial pokyčiai gimdos kaklelyje ir makštyje. Tokia gimdymo kanalo minkštųjų audinių distocija sukuria neįveikiamą kliūtį gimdos kaklelio atidarymui ir vaisiaus išstūmimui, nes randinis audinys nepakankamai ištempiamas. Vaisiaus išstūmimas gali sukelti nepageidaujamus gimdymo kanalo minkštųjų audinių dydžio, formos ir topografijos plyšimus, todėl tokią patologiją daugelis akušerių pripažino kaip besąlygišką cezario pjūvio indikaciją [Lurie A. Yu., 1958; Havlasek L, 1955; Martin N., 1962 ir kt.].
Visų pirma reikia nepamiršti, kad po gimdos kaklelio diathermoekscizijos dėl papiliarinių-folikulinių erozijų ar chirurginės gimdos kaklelio plastikos gali atsirasti makroskopiškai neryškių gimdos kaklelio pakitimų. Toks gimdos kaklelio ir makšties susiaurėjimas buvo cezario pjūvio indikacija, mūsų medžiagoje gana dažnai - 25 kartus (2,0%); 18 atvejų buvo randų susiaurėjęs gimdos kaklelis ir 7 atvejais - makštis.
Urogenitalinės ir urogenitalinės fistulės praeityje ir dabar. Yra žinoma, kokios sunkios šios ligos, kurias sunku gydyti. Todėl rizika, kad fistulė atsinaujins pašalinus tokią patologiją arba padidės esama fistulė gimdymo metu, negali būti laikoma pagrįsta. Be to, susiūtos ar nesusiūtos fistulės yra lydimos minkštųjų gimdos kanalų pokyčių ir jas sunku ištempti. Šios patologijos buvimas moteriai reikalauja privalomo gimdymo pilvo keliu [Baksht GA, 1940; Greenhill J. 1953; Havlasek L., 1955 ir kt.]. Remiantis mūsų medžiaga, 4 atvejais buvo atlikta cezario pjūvio operacija dėl susiūtos urogenitalinės fistulės, o 7 atvejais-dėl urogenitalinės fistulės (tik 0,9% atvejų).

Gimdos kaklelio distocija.

Apatinio gimdos kaklelio segmento patologinė būklė - standumas, spazminė ar paralyžinė būsena - atsiranda maždaug 1% visų gimdymų. Paprastai gimdančios moterys su gimdos kaklelio distocija klaidingai vadinamos moterų grupe, kurioms gimdymą apsunkino gimdymo silpnumas, nes joms vėluoja gimdymas. Kai kuriais atvejais gimdos kaklelio distocija yra tokia ryški ir nėra tinkama konservatyviam gydymui, kad ji tampa būtina chirurginiam gimdymui. Pilvo gimdymas dažniausiai atliekamas, kai gimdymo metu atsiranda papildoma patologija (pavyzdžiui, gresia intrauterinė vaisiaus asfiksija), senos primiparos ir retai - sunkiais gimdos kaklelio distocijos atvejais. O. Jonesas (1953), Haskinsas ir kt. (1955), A. Posner ir kt. (1954), S. Gordonas (1957) išskiria sunkius gimdos kaklelio distocijos atvejus kaip nepriklausomą cezario pjūvio indikaciją. Šios indikacijos chirurginio gimdymo indikacija tarp kitų šių autorių svyruoja nuo 0,4% iki 1,7%.

Gimdos ir makšties apsigimimai.

Esant gimdos apsigimimams, jei nėštumas tęsiasi iki galo, visų pirma, neteisinga vaisiaus padėtis ar pateikimas, gali atsirasti gimdymo silpnumas, dėl kurio kartais reikia gimdyti cezario pjūviu. Tačiau dėl kai kurių gimdos apsigimimų tipų gimdymas per makštį yra neįmanomas arba pavojingas. Vienu atveju mūsų medžiagai buvo atliktas cezario pjūvis dėl skersinės makšties pertvaros ir gimdos kaklelio atrezijos.
Iš N. Philpot, J. Ross (1954) darbo matyti, kad gimdos apsigimimai retai būna pilvo gimdymo indikacija: 39 100 gimdymų jie pastebėjo tik 41 nėštumo atvejį, kai buvo vienas ar kitas gimdos apsigimimai, iš kurių tik 6 atvejai buvo gimdyti atliekant cezario pjūvį, ir visais atvejais dėl vaisiaus skersinės padėties ir briaunos, gimdymo silpnumo ir placentos patologijos. 3 atvejais mūsų klinikinių stebėjimų metu cezario pjūvis buvo atliktas dėl skersinės makšties pertvaros.

Išorinių lytinių organų edema.

Reikšminga vulvos edema kartais gali rodyti gimdymą pilve. Literatūroje yra pranešimų apie tokius atvejus [Yuryeva LV, 1956; Olow B., 1950; Bryantas R. 1956]. Kaip pažymi N. Kustner (1952), savaiminis gimdymas tokiais atvejais gali sukelti išorinių lytinių organų gangreną. L. Havlasekas (1955) ir N. Martin (1962) nurodo išorinių lytinių organų edemą kaip indikaciją atlikti cezario pjūvį, o cezario pjūvio operaciją laiko esant abscesams, flegmonai, didelėms karpos ir išorinių lytinių organų vėžiui. .

Gimdos kaklelio, makšties ir išorinių lytinių organų venų varikozė.

Ši gimdymo patologija kelia didelį pavojų: varikozinių venų plyšimai gali sukelti mirtiną kraujavimą. Z. L. Karasas (1939) praneša apie kelias dešimtis jo surinktų gimdymo atvejų, kuriuos literatūroje surinko tokios patologijos moterys, kurių mirtingumas buvo 50%. Kraujavimo mazgų surišimas gali būti nesėkmingas. A. Yu. Lurie (1958), LS Persianinovas (1960), L. Havlasek (1955), N. Martin (1962) mano, kad tokių varikozinių mazgų buvimas pateisina chirurginį gimdymą. Šiuo atžvilgiu klinikinis stebėjimas, kurį L. S. Persianinovas išanalizavo „Akušerijos seminare“ (1960 m.), Yra orientacinis.

R. Bryantas (1956) pranešė apie 4, o V. Shneideris (1954) - apie 5 pilvo gimdymo atvejus dėl išorinių lytinių organų varikozės. N. Ehrlich (1953) pastebėjo venų varikozę, apimančią visą gimdos kaklelį, todėl reikėjo pasidaryti cezario pjūvį. GG Genter (1932) cituoja savo pastebėjimą apie gimdymą moteriai, sergančiai išorinių lytinių organų hemangioma, kuri baigėsi cezario pjūviu dėl to, kad atskleidimo laikotarpiu augimas padidėjo.

Gimdos fibroidai.

Nėštumo ir gimdos fibroidų derinys pasireiškia mažiau nei 1%, tačiau nėštumo eiga yra sudėtinga maždaug 60% atvejų. Neliesdami įvairių nėštumo komplikacijų tais laikotarpiais, kai vaisius vis dar nėra gyvybingas, reikia pažymėti, kad gimdant, priešlaikinį ar skubų, labai dažnai pasitaiko skersinės ar įstrižos vaisiaus padėtys, priešlaikinis ar ankstyvas vaisiaus pristatymas vandens išsiskyrimas, placentos previa, gimdymo silpnumas, hipo- ir atoninis kraujavimas ir kt.
Tokios komplikacijos savaime sukelia pristatymo problemą. Be to, nepalanki (gimdos kaklelio-stuburo) fibromatinių mazgų vieta sukuria neįveikiamą kliūtį gimdymo procesui tiek gimdos kaklelio išsiplėtimo, tiek vaisiaus vystymosi požiūriu. LS Persianinovas (1952) pastebėjo du gimdos plyšimus, kuriuos sukėlė gimdos kaklelio mazgai. Kita vertus, nėštumo vystymasis gali sukelti fibromatinio mazgo nekrozę ir jos supūliavimą. Tačiau, nepaisant visų šių pavojų, daugeliu atvejų (80%) moterų, sergančių gimdos mioma, gimdymas gali būti palankus [Mogilev MV, 1951], todėl reikalingas individualus požiūris į kiekvieną tokią nėščią ar gimdančią moterį.

Gydytojo, pagimdžiusio moterį su gimdos mioma, taktiką lemia, viena vertus, fibromatinių mazgų dydis, skaičius, topografija ir būklė, kita vertus, darbo akto eiga. Jei miomą reikia gydyti chirurginiu būdu, būtina užtikrinti, kad nėštumas būtų kuo gyvybingesnis vaisiui, o po to atlikti cezario pjūvį, po kurio chirurginis fibroidų gydymas. Pati vaisiaus skersinė ar įstrižinė padėtis reikalauja gimdymo atliekant cezario pjūvį. Kitos komplikacijos, ypač gimdymo silpnumas, ypač kai vaisius yra šlaunikaulis, jau sudaro sąlygas pilvo gimdymui.
Žemai esantys fibromatiniai mazgai, neleidžiantys gimdyti iš makšties, yra reti. Tokiais atvejais reikia besąlygiškai pristatyti pilvo ertmę.
LS Persianinovas (1960) įspėja, kad reikia atidžiai stebėti nėščių ir gimdančių moterų, sergančių gimdos mioma, vaisiaus širdies plakimą. Esant gimdos miomai nėštumo metu, susidaro nepalankios sąlygos gimdos ertmės kraujotakai, o gimdymo silpnumas ir kitos komplikacijos gimdymo metu sukelia vaisiaus hipoksiją arba ją sustiprina. Pirmųjų susitraukimų metu gali atsirasti grėsmingos intrauterinės vaisiaus asfiksijos požymių. Šių ženklų atsiradimas, be abejo, turėtų turėti įtakos pasirenkant pagreitintą pristatymo būdą.
Gimdos miomų dažnis, be kitų cezario pjūvio indikacijų, yra mažas: mūsų medžiagoje, kaip nepriklausoma 1242 operacijų indikacija, šis gimdos navikas buvo rastas tik 5 kartus (0,4%), visais šiais atvejais buvo daug gimdos miomų su vieno iš mazgų gimdos kaklelio vieta. Be to, 7 atvejais (0,6%) gimdos fibroma buvo kartu vartojama cezario pjūvio indikacija, iš kurių 2 atvejais (su placenta previa) jo buvimas mažai paveikė gimdymo būdo pasirinkimą, o 4 atvejais jis buvo įvertintas. vienokiu ar kitokiu laipsniu atsižvelgia į gimdymo prognozę.
Kai kurių autorių gimdos fibroidų dažnis, rodantis pilvo gimdymą, yra žymiai didesnis. Remiantis V.S. Lesyuko ir kt. (1979), gimdos fibroidų dalis buvo 6% tarp pilvo gimdymo indikacijų.

Kiaušidžių navikai.

Piktybinių kiaušidžių navikų derinys su nėštumu priklauso kazuistikos sričiai. Retai nėštumą apsunkina gerybiniai kiaušidžių navikai, o iš visų tipų navikų dažniausiai randamos dermoidinės cistos [Petersburg FE, 1958]. Pasak G. Gustafsono ir kt. (1954), kiaušidžių cistų dažnis svyruoja nuo 1: 1000 iki 1: 8000 nėščių moterų.

Pavojingiausi yra augliai, kurie nėštumo ir gimdymo metu lieka mažajame dubenyje - jie sumažina dubens talpą ir, užblokavę gimdymo kanalą, gali sukelti įvairių komplikacijų, įskaitant gimdos plyšimą. Esant prispaudusiai daliai, šie navikai gali plyšti užpakalinį makšties forniką arba priekinę tiesiosios žarnos sienelę, vėliau gimdydami dar prieš vaisių [Petersburg FE, 1958]. Be to, tobulėjant dabartinei vaisiaus daliai, atsiranda netinkama mityba, minkant cistomos sienelę, iki jos plyšimo ir peritonito pradžios.
Mes neturime pamiršti, kad pats kiaušidžių navikas reikalauja greičiausio chirurginio gydymo. Todėl visą nėštumo ar gimdymo laikotarpį esant kiaušidžių navikui, ypač blokuojančiam gimdymo kanalą, reikalinga laparotomija, atliekant cezario pjūvį ir vėliau pašalinant naviką.
Mūsų praktikoje buvo 4 cezario pjūvio atvejai dėl gerybinio kiaušidžių naviko.

Gimdos kaklelio vėžys.

Remiantis bendra GA Baksht (1934 m.) Statistika, 0,36% atvejų gimdos kaklelio vėžys buvo cezario pjūvio indikacija. Šiuo metu tokių atvejų pasitaiko dar rečiau - JAV jie siekė 0,033 proc., Kitose užsienio šalyse - 0,033 proc., O SSRS - 0,06 proc. Mūsų medžiagoje ši patologija buvo dažnesnė - 0,34% visų cezario pjūvio atvejų.
Jei nėščia moteris serga gimdos kaklelio vėžiu, tada, esant gyvybingam vaisiui, o juo labiau gimdant, gimdymas visada atliekamas pilvo keliu, po to atliekama tinkama vėžio proceso terapija. Makšties gimdymas yra draudžiamas dėl struktūrinių gimdos kaklelio pokyčių, kuriuos sukelia vėžys: dėl vėžinio audinio sužalojimo atsiranda kraujavimas, padidėja metastazių ir atsiranda rimtų infekcinių komplikacijų, o standi gimdos kaklelis gali prisidėti prie gimdos plyšimo.
Visa tai, kas pasakyta, taip pat taikoma makšties vėžio ir nėštumo deriniui. S. S. Rogovenko (1954) literatūroje surinko 26 tokių atvejų aprašymą, išanalizavo 23 iš jų. Iš 13 savarankiškai pagimdžiusių pacientų 5 mirė iškart po gimdymo ar persileidimo, o 2 moterys mirė neišsprendusios. Likę pacientai po gimdymo tapo visiškai nepagydomi. Dėl tų pačių priežasčių gimdymas atliekamas per cezario pjūvį, jei nėščios ar gimdančios moterys serga vulvos, tiesiosios žarnos ar šlapimo pūslės vėžiu.

Gimdos kaklelio distocija

Gimdos kaklelio distocija gali atsirasti dėl funkcinių ar organinių gimdos kaklelio pokyčių. Funkcinė gimdos kaklelio distocija yra susijusi su inervacijos ir receptorių aparato ypatumais, dėl kurių sužadinimo bangos sklidimo išilgai gimdos raumens metu ji sukelia ne gimdos kaklelio atidarymą, o apskrito pluošto spazmus. Gimdos kaklelio distocija su organiniais gimdos kaklelio pokyčiais atsiranda dėl to, kad gimdos kaklelio neįmanoma atidaryti dėl jo anatominių ypatybių. Tuo pačiu metu kakle yra daug jungiamojo audinio, kuris negali ištempti. Tokios gimdos kaklelio ypatybės pastebimos su gimdos kaklelio pakitimais, atsiradusiais po gimdymo, aborto, operacijos, diatermokoelektrokoaguliacijos, po uždegiminių gimdos kaklelio ligų.

Klinika:Įvairaus stiprumo susitraukimai, skausmingi, daugiausia su juosmens-sakralinės srities skausmais.Tiriant makštį, galimi įvairūs gimdos kaklelio variantai. Tačiau pagrindinis bruožas yra gimdos kaklelio spazmas susitraukimų ir makšties tyrimo metu. Šiuo atveju pristatomoji dalis seka po gimdos kaklelio ir ją spaudžia. Gimimo navikas anksti atsiranda ant vaisiaus galvos. Jo dydis atitinka gimdos kaklelio angą, ribos sutampa su gimdos kaklelio išorinės dalies kraštais. Dinaminis stebėjimas atskleidžia uždelstą gimdos kaklelio išsiplėtimą, nepaisant gero gimdymo. Išorinė histerografija atskleidžia įvairius SDM variantus (norminius, hiper- ar hipodinaminius) su diskoordinavimo elementais arba be jų.

Darbo valdymas: Nustačius gimdos kaklelio distociją, reikia priimti esminį sprendimą dėl gimdymo taktikos pasirinkimo. Jei vaisiui yra didelių rizikos veiksnių, klausimas sprendžiamas cezario pjūvio naudai. Gimdant per natūralų gimdymo kanalą, SDM koreguojamas.

1. Su visa vaisiaus šlapimo pūsle atliekama amniotomija.

2. Pristatomi antispazminiai vaistai (aprofenas, no-shpa, galidor, baralgin ir kt.). Jei nurodyta, antispazminius vaistus galima pakartoti po 2 valandų. Seduxen, relanium per os yra paskirti.

3. Esant hipodinaminiam SDM tipui po amniotomijos, įvedamas HVEC, kurį galima kartoti po 2 valandų.

4. Esant gimdančios moters nuovargiui, atliekama medicininė akušerinė nejautra (GHB su premedikacija).

5. Susilpnėjus gimdymui po miego, galima naudoti HVEC, aktyvų režimą, valomąją klizmą.

6. Esant antriniam gimdymo aktyvumo silpnumui ir patenkinamai vaisiaus būklei, nurodoma SDM korekcija į veną lašinant uterotonines medžiagas.