Slėgis tuščiaviduriuose organuose. Kai kurios atsargumo priemonės. Padidėjusio intraabdominalinio slėgio simptomai

), intrakranijinis, intraokulinis ir intraabdominalinis (intraabdominalinis). Būtent pastaroji reikšmė suteikia skirtumą tarp intratorakalinio ir intraabdominalinio slėgio, nes pirmasis turi būti žemesnis nei atmosferinis, kad išlaikytų homeostazę, o antrasis – didesnis.

Yra keletas sąlygų, kai pažeidžiamas rodiklis intraabdominalinis spaudimas

Intraabdominalinio slėgio priežastys

Dauguma žmonių nesureikšmina tokių simptomų kaip nepagrįstas pilvo pūtimas, skausmai, tempimas ar spaudimas pilve, taip pat diskomfortas valgant. Tačiau šios klinikinės apraiškos gali reikšti labai nepalankaus proceso vystymąsi, kuris įvardijamas kaip IAP padidėjimas. Kas yra nemaloniausia, beveik neįmanoma iš karto nustatyti ligos.

Tapti etiotropiniais veiksniais aukštas kraujo spaudimas v pilvo ertmė gali būti įvairių procesų, tarp kurių dažniausiai galima laikyti šiuos:

Gausus dujų kaupimasis. Šis reiškinys, kaip taisyklė, išsivysto dėl sustingusių procesų pasireiškimo. Savo ruožtu šie reiškiniai gali atsirasti dėl individualių žmogaus kūno savybių ar chirurginių patologijų.
Dirgliosios žarnos sindromas, taip pat virškinamojo trakto nutukimas ir vidurių užkietėjimas. Paciento gastronominiai pageidavimai, taip pat gausus priėmimas maistas, valgymas maisto, kuriame yra dujas formuojančių produktų, gali išprovokuoti IAP rodiklių pažeidimus.
Sumažėjęs NS autonominės srities (visceralinės nervų sistemos, kuri funkciškai skirstoma į simpatinį ir parasimpatinį skyrių) tonusas.
Dažni klinikiniai atvejai, kai padidėjusio intraabdominalinio spaudimo priežastimi tampa tokios ligos kaip hemorojus ir Krono liga.
Kokybinės ir kiekybinės žarnyno mikrofloros sudėties pažeidimai.
Chirurginės patologijos, kurios buvo operuotos ne laiku ir (arba) pripažinus pažeidimus operacijos metu, dėl kurių žmogaus organizme išsivystė sukibimo procesas.
Žarnyno nepraeinamumas - distalinio virškinimo trakto praeinamumo pažeidimas gali sukelti intraabdominalinio slėgio padidėjimą. Savo ruožtu spindžio uždarymą gali sukelti organinių priežasčių(ty kai kurie navikai užkemša spindį: navikas, išmatų akmuo, nesuvirškintų maisto likučių ir kt.) arba spazminis, kai raumenų sienelės hipertoniškumas yra susijęs su lygiųjų raumenų ląstelių veikla.

Simptomai

Svarbiausi nagrinėjamos nozologijos apraiškos yra šie simptomai:

Skausmo sindromas. Skausmas šiuo atveju gali būti tiek ūmus, tiek skaudantis, veriantis, spaudžiantis, taip pat didelė tikimybė, kad juo bus apšvitintos įvairios pilvo ir kitos kūno dalys.
Kartais pacientai skundžiasi nuobodus skausmas inkstų srityje, tačiau skauda ne pačius inkstus, o tokiu būdu pasireiškia pilvo skausmo apšvitinimas.
Pykinimas ir vėmimas, kurie visiškai nepalengvina, kartais pilvaplėvėje atsiranda trūkčiojimo pojūčiai.
Dispepsinis sindromas. Dėl tos paprastos priežasties, kad išskyrimas iš esmės yra sutrikęs išmatos dėl padidėjusio intraabdominalinio slėgio pacientams, kenčiantiems nuo šio negalavimo, pastebimi reikšmingi išmatų sutrikimai - o vidurių užkietėjimas yra daug dažnesnis nei.

Kaip matuojamas IAP

Vidaus pilvo slėgio indekso matavimas praktikoje atliekamas dviem būdais: chirurginiu būdu ir naudojant specialiai sukurtą kateterį, kuris per šlapimo pūslę įvedamas į pilvo ertmę. Pirmuoju nagrinėjamu atveju rodiklis gali būti matuojamas tik pilvo operacijos metu. Chirurgas į pilvo ertmę arba storosios žarnos skystą terpę įdeda specialų jutiklį, kuris nustato norimą reikšmę.

Kalbant apie matavimo metodą, kuris realizuojamas kateterio pagalba šlapimo pūslėje, jis yra daug mažiau informatyvus ir naudojamas tik tais atvejais, kai dėl vienokių ar kitokių priežasčių neįmanoma įgyvendinti chirurginio metodo.

Tiesioginio (tiesioginio) matavimo trūkumas yra techninis klinikinės diagnostikos procedūros sudėtingumas ir per didelė kaina.

Netiesioginiai metodai, kurie iš tikrųjų apima transvesikinį metodą, leidžia išmatuoti intraabdominalinį spaudimą per laikotarpį ilgalaikis gydymas... Tuo pačiu metu reikia pažymėti, kad tokie matavimai a priori neįmanomi esant įvairiems šlapimo pūslės sužalojimams, taip pat esant esamoms dubens hematomoms.

IAP lygiai

Galintis fiziologinė norma suaugusiems intraabdominalinio slėgio indeksas yra 5-7 mm Hg. Art. Jo nedidelis padidėjimas - iki 12 mm Hg. Art. gali sukelti pooperacinis laikotarpis, taip pat alimentinis nutukimas, nėštumas. Atitinkamai visais atvejais, kai šis rodiklis po vieno ar kito faktoriaus įtakos grįžta į pirmines reikšmes, dinamika gali būti laikoma fiziologine norma.

Padidėjęs arba sumažėjęs intraabdominalinis spaudimas nustatomas dinamiškai lyginant paciento dabartines vertes su norma, kuri turi būti mažesnė nei 10 vienetų.

Kliniškai reikšminga intraabdominalinė hipertenzija yra patologinis sindromas, tačiau, nepaisant didžiulio darbo, atliekamo šia kryptimi, tikslus IAP lygis, atitinkantis nagrinėjamą būklę, vis dar yra karštų diskusijų objektas, o šiuolaikiniame pasaulyje. literatūroje nėra vieningos nuomonės dėl IAP lygio, kuriam esant galima diagnozuoti AHI.

Bet vis tiek 2004 m. Pasaulinės pilvo skyriaus sindromo draugijos (WSACS) konferencijoje IAH buvo reguliuojama taip (tiksliau, gydytojai nustatė tokį terminą):

Intraabdominalinė hipertenzija – tai nuolatinis IAP padidėjimas iki 12 ir daugiau mm Hg, kuris pastebimas atliekant bent tris standartinius matavimus su 4-6 valandų intervalu.Visiškai jokios klinikinės reikšmės.

Britų tyrinėtojas 1996 m klinikinė klasifikacija IAG, kuris po nedidelių pakeitimų dabar pateikiamas tokia forma:

I laipsnis 12 - 15 mm Hg;
II laipsnis 16-20 mm Hg;
III laipsnis 21-25 mm Hg;
IV laipsnis didesnis nei 25 mm Hg

Atkreipkite dėmesį, kad 26 ar daugiau intraabdominalinis spaudimas yra aiškiai susijęs su kvėpavimo, širdies ir kraujagyslių bei inkstų nepakankamumu.

Gydymas

Būtinų terapinių priemonių eigą lems intraabdominalinės hipertenzijos etiologija, kitaip tariant, veiksmingai sumažinti padidėjusį IAP skaičių galima tik pašalinus jo kilmę, nes aptariama būklė yra ne kas kita, kaip simptomas. kompleksas, kurį išprovokavo pirminio pobūdžio patologija. Atitinkamai, individualiai parinktas gydymo režimas gali būti įgyvendinamas konservatyviais metodais (vartojimas, dieta, fizioterapijos procedūros) ir radikaliais (chirurginė intervencija).

Laiku pradėtas gydymas gali sustabdyti ligos vystymąsi Pradinis etapas ir dėl to jis pakankamai greitai normalizuoja darbą Vidaus organai.

Jei intraabdominalinio slėgio rodikliai viršija 25 mm ženklą. rt. str., tuomet operacija atliekama skubiai pagal pilvo chirurgijos metodus.

Gydytojas gali skirti vaistus iš šių vaistų grupių:

raminamieji vaistai;
raumenų relaksantai;
vitaminų ir mineralų kompleksai.

Kineziterapijos procedūrų paskyrimas padės susidoroti su problema, jis atliekamas siekiant šių tikslų:

normalizuoti vandens ir elektrolitų balansą;
diurezės stimuliavimas;
atšakos vamzdžio arba medicininės klizmos įrengimas.

Dieta kiekvienu atveju parenkama individualiai. Tačiau bet kokią dietą nagrinėjamoje situacijoje jungs šie principai:

absoliutus pašalinimas iš dietos visų tų produktų, kurie sukelia vidurių pūtimą ir padidina dujų susidarymą;
dalinis ir dažnas valgymas - mažomis maisto porcijomis ir su 2-3 valandų intervalu;
subalansuotas, normalus skysčių suvartojimas per dieną;
optimali vartojamo maisto konsistencija – jis turi būti skystas arba tyrė, kad suaktyvintų žarnyno veiklą.

Atsižvelgiant į tai, kad kai kuriais atvejais dėl virškinamojo nutukimo padidėja intraabdominalinis spaudimas, akivaizdu, kad reikia sumažinti pasirinktos dietos kaloringumą.

Be to, nuolatinis terapinių priemonių kompleksas koreliuoja su aukščiau pateikta klasifikacija - atitinkamai, esant skirtingam patologijos pasireiškimo laipsniui, skirtingi metodai gydymas:

Dinamiškas specializuoto gydytojo stebėjimas ir infuzinė terapija.
Stebėjimas ir terapija, nustačius pilvo skyriaus sindromą, pacientui skiriama dekompresinė laparotomija.
Gydymo terapijos tęsimas.
Vykdyti gyvybiškai svarbias gaivinimo priemones (kurių metu atliekama priekinės pilvo sienos išpjaustymas).

Fizioterapija ir mankštos terapija nusipelno ypatingo dėmesio, be kurių niekada nebus įmanoma pasiekti norimo klinikinio efekto. V kompleksinis gydymas vienas is labiausiai veiksmingomis priemonėmis yra gydomoji gimnastika. Reikalas tas, kad fiziniai pratimai, veikiantys kūną netiesiogiai, per vegetatyvinius nervų centrai, turi ryškų reguliuojamąjį, gydomąjį poveikį virškinimo trakto motorinėms, sekrecinėms, siurbimo ir išskyrimo funkcijoms, taip pat kovoja su besiformuojančiais spūstis pilvo ertmėje. Tačiau būtent šie reiškiniai, kaip niekas kitas, prisideda prie reikšmingo pažeidimo nervų reguliavimas ir intraabdominalinis spaudimas, kuris yra ir fiziologinis kraujotakos pilvo ertmėje reguliatorius, ir žarnyno bei tulžies takų motorinės veiklos reguliatorius.

Gydomoji gimnastika, kurios veiksmu siekiama normalizuoti pilvo spaudimo rodiklius, turėtų būti pradėta iš karto po to, kai nutrūksta ryškus. skausmo sindromas nelaukiant, kol praeis ligos paūmėjimas.

Klinikinio šių patologijų paūmėjimo laikotarpiu gydomieji pratimai turi būti atliekami gulint ant nugaros, naudojant nesudėtingus rankų, kojų, liemens pratimus, kiek įmanoma tausojant sergančius organus (komplektas Nr. 8), skiriant didelį dėmesį. kvėpavimas, ypač diafragminis kvėpavimas.

Kultūrizmas su padidėjusiu intraabdominaliniu spaudimu yra kategoriškai draudžiamas. Dėl jo padarytos žalos gali atsirasti vadinamasis visceralinis išsikišimas, kitaip dar vadinamas išvarža, kai išvaržos maišelio turinys tarsi krenta per raumens sienelę į dirbtinai suformuotą skylę, kurios sienelės yra fascijos. raumenis. Ir vienintelis galimas gydymo būdas bus laparoskopija, po kurios seka operacija.

Specialaus rišimo (korseto) naudojimas padės sumažinti galimą fizinio krūvio ir sporto žalą (ypač vaikui), kurios dėka bus galima sumažinti pilvo ertmės suspaudimą.

Atkreipkite dėmesį, kad atliekant pilvo pratimus padidėja vidinis pilvo spaudimas. Žmogaus kūno anatomijos ypatybės yra tokios, kad AHI per stemplės angą diafragmoje pažeis neigiamą krūtinės ertmės slėgį, o tai bus jau plačiai paplitusių krūtinės ląstos sutrikimų patogenezės pagrindas.

Pratimai, didinantys intraabdominalinį spaudimą

Žemiau pateikiamas sąrašas pratimų, kurie, priešingai, padidins spaudimą pilvo ertmėje, todėl jų atlikti neįmanoma žmonėms, kenčiantiems nuo atitinkamo simptomo:

Kojų kėlimas (tiek tik kūno, tiek kartu kūno ir kojų kėlimas) iš gulimos padėties.
Galios sukimas, atliekamas gulint.
Gilūs šoniniai lenkimai.
Jėgos balansai atliekami ant rankų.
Atsispaudimai.
Gilių nukrypimų atlikimas.
Pritūpimai ir mirties traukimai atliekami su dideliais svoriais (virš 10 kg).

Santrauka

Paprastai intraabdominalinis slėgis yra šiek tiek didesnis nei atmosferinis. Tačiau net ir nedidelis intraabdominalinio slėgio padidėjimas gali neigiamai paveikti inkstų funkciją, širdies tūrį, kepenų kraujotaką, kvėpavimo mechanizmus, organų perfuziją ir intrakranijinį spaudimą. Daugeliu atvejų pastebimas reikšmingas intraabdominalinio slėgio padidėjimas; šis reiškinys dažnai pastebimas intensyviosios terapijos skyriuose, ypač esant arterinės aneurizmos perforacijai, pilvo traumoms ir ūminiam pankreatitui. Pilvo skyriaus sindromas yra padidėjusio intraabdominalinio slėgio ir organų disfunkcijos derinys. At šis sindromas yra didelis mirtingumas, daugiausia dėl sepsio arba daugelio organų nepakankamumo.

Neretai apžiūrėdami pacientą nustatome patinę pilvą, bet, deja, nedažnai nesusimąstome apie tai, kad pabrinkus pilvui kartu yra ir padidėjęs intraabdominalinis spaudimas (IAP), kuris gali paveikti. Neigiama įtaka apie įvairių organų ir sistemų veiklą. Padidėjusio IAP įtaka vidaus organų funkcijoms aprašyta dar XIX a. Taigi 1876 metais E. Wendtas savo publikacijoje pranešė apie nepageidaujamus kūno pokyčius dėl padidėjusio slėgio pilvo ertmėje. Vėliau atskirose mokslininkų publikacijose buvo aprašyti hemodinamikos, kvėpavimo ir inkstų funkcijos sutrikimai, susiję su padidėjusiu IAP. Tačiau tik palyginti neseniai buvo pripažintas neigiamas jo poveikis, ty pilvo skyriaus sindromo (pilvo skyriaus sindromo) išsivystymas, kurio mirtingumas siekia iki 42–68%, o nesant tinkamo gydymo - 100%. IAP klinikinės reikšmės neįvertinimas arba ignoravimas ir intraabdominalinė hipertenzija(MCV) yra aplinkybės, dėl kurių intensyviosios terapijos skyriuje padaugėja nepageidaujamų pasekmių.

Tokių būklių atsiradimas grindžiamas slėgio padidėjimu uždaroje erdvėje, dėl kurio pablogėja kraujotaka, atsiranda hipoksija ir šioje erdvėje esančių organų ir audinių išemija, o tai prisideda prie ryškaus jų funkcinio aktyvumo sumažėjimo iki visiško jo nutraukimo. . Klasikiniai pavyzdžiai yra būsenos, atsirandančios, kai intrakranijinė hipertenzija, intraokulinė hipertenzija (glaukoma) arba intraperikardinė širdies hemotamponada.

Kalbant apie pilvo ertmę, reikia pažymėti, kad visas jos turinys laikomas santykinai nesuspaudžiama erdve, kuriai taikomi hidrostatiniai dėsniai. Slėgio susidarymui įtakos turi diafragmos, raumenų būklė pilvo taip pat žarnynas, kurios gali būti tuščios arba pilnos. Svarbų vaidmenį atlieka pilvo preso įtempimas skausmo ir paciento susijaudinimo metu. Pagrindinius etiologinius veiksnius, lemiančius IAP padidėjimą, galima jungti į tris grupes: 1) pooperacinis (pilvo ertmės peritonitas arba abscesas, kraujavimas, laparotomija su pilvo sienelės susitraukimu siuvimo metu, pooperacinė vidaus organų edema, pneumoperitoneumas laparoskopija, pooperacinis žarnų nepraeinamumas, ūminis skrandžio išsiplėtimas); 2) potrauminis (potrauminis intraabdominalinis ar retroperitoninis kraujavimas, vidaus organų edema po masinės infuzinės terapijos, nudegimai ir politrauma); 3) kaip vidaus ligų komplikacija ( ūminis pankreatitas, ūminis žarnyno nepraeinamumas, dekompensuotas ascitas sergant ciroze, pilvo aortos aneurizmos plyšimas).

Tiriant IBH poveikį, nustatyta, kad jo padidėjimas dažniausiai gali sukelti hemodinamikos ir kvėpavimo sutrikimus. Tačiau, kaip rodo praktika, ryškūs ne tik hemodinamikos, bet ir kitų gyvybiškai svarbių sistemų pokyčiai atsiranda ne visada, o tik tam tikromis sąlygomis. Akivaizdu, kad todėl J. M. Burchas savo darbuose nustatė 4 intraabdominalinės hipertenzijos laipsnius (1 lentelė).

Neseniai įvykusiame ACN pasauliniame kongrese (2004 m. gruodžio 6–8 d.) buvo pasiūlytas kitas MSH klasifikavimo variantas (2 lentelė).

Jei atsižvelgsime į tai, kad normalus slėgis pilvo ertmėje yra apie nulį arba neigiamas, jo padidėjimą iki nurodytų skaičių, žinoma, lydi įvairių organų ir sistemų pokyčiai. Be to, kuo didesnis IAP, iš vienos pusės, ir kuo silpnesnis organizmas, kita vertus, tuo didesnė nepageidaujamų komplikacijų išsivystymo tikimybė. Tikslus IAP lygis, laikomas IAP, tebėra diskusijų objektas, tačiau reikia pažymėti, kad SAH dažnis yra proporcingas IAP padidėjimui. Naujausi eksperimentiniai duomenys, gauti su gyvūnais, parodė, kad vidutinis IAP padidėjimas ~ 10 mm Hg. (13,6 cm H2O) turi reikšmingą sisteminį poveikį įvairių organų veiklai. Ir kai IAP viršija 35 mm Hg. SAH stebimas visiems pacientams ir be chirurginio gydymo (dekompresijos) gali būti mirtinas.

Taigi slėgio padidėjimas uždaroje erdvėje turi vienodą poveikį visomis kryptimis, iš kurių reikšmingiausias yra spaudimas užpakalinei pilvo ertmės sienelei, kurioje yra apatinė tuščioji vena ir aorta, taip pat slėgis pilvo ertmės užpakalinėje sienelėje. kaukolės kryptis ant diafragmos, dėl kurios suspaudžiama krūtinės ertmė.

Daugybė autorių įrodė, kad padidėjus slėgiui pilvo ertmėje sulėtėja kraujo tekėjimas per apatinę tuščiąją veną ir sumažėja venų grįžimas. Be to, didelis IAP stumia diafragmą aukštyn ir padidina vidutinį intratorakalinį spaudimą, kuris perduodamas į širdį ir kraujagysles. Padidėjęs intratorakalinis slėgis sumažina slėgio gradientą miokarde ir riboja skilvelių diastolinį užpildymą. Padidėja slėgis plaučių kapiliaruose. Dar labiau kenčia venų grįžimas, sumažėja insulto apimtis. Širdies išstumiamasis tūris (CO) mažėja, nepaisant kompensacinės tachikardijos, nors iš pradžių gali ir nepasikeisti ar net padidėti dėl kraujo „išspaudimo“ iš pilvo ertmės vidaus organų veninių rezginių dėl didelio IAP. Bendras periferinių kraujagyslių pasipriešinimas didėja didėjant IAP. Tai palengvina, kaip nurodyta aukščiau, sumažėjęs veninis grįžimas ir širdies išstumimas, taip pat vazoaktyvių medžiagų - katecholaminų ir renino-angiotenzino sistemos suaktyvėjimas, pastarosios pokyčius lemia inkstų kraujotakos sumažėjimas.

Kai kurie teigia, kad vidutinį IAP padidėjimą gali lydėti padidėjimas efektyvus spaudimas prisipildymas ir dėl to - širdies išstūmimo padidėjimas. Kitano neparodė CO pokyčių, kai IAP buvo mažesnis nei 16 mm Hg. ... Tačiau kai intraperitoninis slėgis viršija 30 cm H2O, kraujotaka apatinėje tuščiojoje venoje ir CO žymiai sumažėja.

Eksperimentiškai C. Caldweli ir kt. buvo įrodyta, kad IAP padidėjimas daugiau nei 15 mm Hg. sumažina visų organų, esančių tiek intra-, tiek retroperitoniniame, kraujotaką, išskyrus inkstų žievės sluoksnį ir antinksčius. Organų kraujotakos sumažėjimas nėra proporcingas CO sumažėjimui ir išsivysto anksčiau. Tyrimai parodė, kad kraujotaka pilvo ertmėje pradeda priklausyti nuo vidutinio arterinio ir intraabdominalinio slėgio skirtumo. Šis skirtumas vadinamas pilvo ertmės perfuziniu slėgiu ir, kaip manoma, būtent jo dydis galiausiai lemia vidaus organų išemiją. Aiškiausiai tai pasireiškia virškinamojo trakto būklės pablogėjimu – dėl kvėpavimo takų acidozės sąlygomis sumažėjusios mezenterinės kraujotakos atsiranda ir progresuoja išemija, mažėja virškinamojo trakto peristaltinis aktyvumas ir sfinkterio aparato tonusas. . Tai yra pasyvaus rūgštinio skrandžio turinio regurgitacijos į tracheobronchinį medį rizikos veiksnys, atsirandantis rūgšties aspiracijos sindromui. Be to, pooperacinio pykinimo ir vėmimo priežastis yra virškinimo trakto būklės pokyčiai, sutrikusi centrinė ir periferinė hemodinamika. Žarnyno gleivinės acidozė ir patinimas dėl IMH atsiranda anksčiau nei atsiranda kliniškai apibrėžiamas SAH. IBH sutrikdo kraujotaką pilvo sienelėje ir lėtina pooperacinių žaizdų gijimą.

Kai kurie tyrimai rodo papildomų vietinių reguliavimo mechanizmų galimybę. IAP, padidėjus arginino ir vazopresino kiekiui, tikriausiai sumažina kepenų ir žarnyno aprūpinimą deguonimi ir sumažina vartų kraujotaką. Kepenų arterinė kraujotaka sumažėja, kai IAP yra didesnis nei 10 mm Hg, o vartų kraujotaka sumažėja tik pasiekus 20 mm Hg. ... Panašiai sumažėja inkstų kraujotaka.

Nemažai autorių įrodė, kad intraabdominalinio slėgio padidėjimas gali sumažinti inkstų kraujotaką ir glomerulų filtracijos greitį. Pastebima, kad oligurija prasideda nuo 10-15 mm Hg IAP, o anurija - su 30 mm Hg IAP. ... Galimi inkstų nepakankamumo vystymosi mechanizmai yra padidėjęs inkstų kraujagyslių pasipriešinimas, inkstų venų suspaudimas, padidėjęs inkstų nepakankamumas. antidiurezinis hormonas, renino ir aldosterono, taip pat CO kiekio sumažėjimas.

Padidėjęs intraabdominalinis tūris ir slėgis riboja diafragmos judėjimą, padidėjusį ventiliacijos pasipriešinimą ir sumažina plaučių suderinamumą. Taigi, suspaudus plaučius, sumažėja funkcinis liekamasis pajėgumas, sutrinka plaučių kraujotakos kapiliarų tinklas, padidėja plaučių kraujagyslių pasipriešinimas, padidėja slėgis plaučių arterijoje ir kapiliaruose, padidėja papildomo apkrova. teisinga širdis. Pasikeičia ventiliacijos ir perfuzijos santykiai, padidėjus kraujo šuntavimui plaučiuose. Išsivysto sunkus kvėpavimo nepakankamumas, hipoksemija ir respiracinė acidozė, pacientas perkeliamas į dirbtinę ventiliaciją.

Kvėpavimo palaikymas pasirenkant mechaninio vėdinimo režimus yra labai svarbus IBH. Yra žinoma, kad FiO 2 yra didesnis nei 0,6 ir (arba) P smailė yra didesnė nei 30 cm H2O. pažeisti sveikus plaučių audinius. Todėl šiuolaikinė šių pacientų mechaninės ventiliacijos taktika reikalauja ne tik normalizuoti kraujo dujų sudėtį, bet ir pasirinkti švelniausią palaikymo režimą. Pavyzdžiui, pageidautina padidinti P terpę didinant teigiamą galutinį iškvėpimo slėgį (PEEP), o ne potvynio tūrį (TI), kuris, priešingai, turėtų būti sumažintas. Šie parametrai parenkami pagal plaučių „slėgio – tūrio“ (ištempimo) grafiką. Reikėtų prisiminti, kad jei esant pirminiam ūminio plaučių pažeidimo sindromui, pirmiausia sumažėja plaučių audinio ištempimas, tada su SAH - krūtinės ląstos ištempimas. Yra tyrimų, įrodančių, kad pacientams, sergantiems SAH, didelis PEEP apima sugriuvusias, bet gyvybingas alveoles ventiliacijoje ir pagerina atitiktį bei dujų mainus. Todėl savalaikis ir adekvatus ventiliacijos režimų pasirinkimas sergant IŠL sumažina jatrogeninės baro- ir volumotraumos riziką.

Yra įdomių darbų apie IŠL įtaką intrakranijiniam spaudimui (ICP). Autoriai nurodo, kad ūminis ICP skatina ICP augimą. Galimi mechanizmai yra kraujo nutekėjimo per jungo venas pažeidimas dėl padidėjusio intratorakalinio slėgio ir IMH poveikio smegenų skysčiui per epidurinį venų rezginį. Akivaizdu, kad dėl to pacientų, patyrusių kartu sunkią kaukolės ir pilvo traumą, mirtingumas yra du kartus didesnis nei su šiais sužalojimais atskirai.

Taigi IBH yra vienas iš pagrindinių gyvybiškai svarbių organizmo sistemų sutrikimo ir patologijų veiksnių, turinčių didelę nepalankių baigčių riziką, reikalaujančią laiku diagnozuoti ir nedelsiant gydyti. Simptomų kompleksas sergant SAH yra nespecifinis, jo pasireiškimas gali pasireikšti esant įvairioms chirurginėms ir nechirurginėms patologijoms. Taigi oligurija ar anurija, aukštas centrinio veninio spaudimo (CVP) lygis, ryškus tachipnėja ir sumažėjęs prisotinimas, gilus sąmonės sutrikimas, širdies veiklos sumažėjimas gali būti interpretuojami kaip daugelio organų nepakankamumo pasireiškimai trauminės ligos, širdies fone. nesėkmė ar sunkus infekcinis procesas... IBH patofiziologijos ir SAH gydymo principų nežinojimas, pavyzdžiui, diuretikų skyrimas, kai yra oligurija ir didelis CVP, gali neigiamai paveikti paciento būklę. Todėl laiku diagnozavus IŠL bus išvengta klaidingo klinikinių duomenų interpretavimo. Norint diagnozuoti IŠL, reikia apie tai žinoti ir atsiminti, tačiau net ištinusio pilvo apžiūra ir apčiuopa neduos gydytojui tikslios informacijos apie IŠL reikšmę. IAP galima matuoti bet kurioje pilvo vietoje – pačioje ertmėje, gimdoje, apatinėje tuščiosios venos dalyje, tiesiojoje žarnoje, skrandyje ar šlapimo pūslėje. Tačiau populiariausias ir labiausiai paprastas metodas yra slėgio šlapimo pūslėje matavimas. Metodas paprastas, nereikalaujantis specialios, sudėtingos įrangos, leidžia stebėti šį rodiklį ilgą paciento gydymo laikotarpį. Šlapimo pūslės slėgio matavimas neatliekamas, jei yra šlapimo pūslės pažeidimas arba suspaudimas dėl dubens hematomos.

Apibendrinant reikėtų pažymėti, kad IBH yra dar vienas tikras veiksnys, į kurį reikia atsižvelgti tvarkant pacientus intensyviosios terapijos skyriuje. Jo neįvertinimas gali sukelti beveik visų gyvybiškai svarbių organizmo funkcijų pažeidimą, IŠL yra mirtina patologija, kurią reikia laiku diagnozuoti ir nedelsiant gydyti. Gydytojai pripažino, kad reikia matuoti pilvo spaudimą po intrakranijinio ir intratorakalinio spaudimo. Kaip pažymi daugelis tyrėjų, tinkamas intraabdominalinės hipertenzijos stebėjimas leidžia laiku atpažinti pacientui grėsmingą IAP lygį ir laiku įgyvendinti būtinas priemones, kad būtų išvengta organų sutrikimų atsiradimo ir progresavimo.

Vidinio pilvo spaudimo matavimas tampa privalomu tarptautiniu standartu pacientams, patyrusiems pilvo nelaimės. Būtent todėl Respublikinio skubios medicinos mokslinio centro Chirurginės intensyviosios terapijos skyriuje, kuris yra TašIUV Anesteziologijos ir intensyviosios terapijos skyriaus bazė, šiandien vykdomi tyrimai, kurių tikslas – tirti problemas, susijusias su IHV. Lyginamuoju aspektu tiriami įvairūs mechaninio vėdinimo būdai ir įvairių organizmo organų bei sistemų sutrikimų koregavimo metodai.

Bibliografija

1. Roščinas G.G., Miščenka D.L., Šlapakas I.P., Pagava A.Z. Pilvo suspaudimo sindromas: klinikiniai ir diagnostiniai aspektai. G.O. Mozhaeva. - 2002. - T. 3, Nr. 2. - S. 67-73.

2. Esperovas B.N. Kai kurie intraabdominalinio slėgio klausimai // Trudy Kuibyshev. medus. tame. - 1956 .-- T. 6. - S. 239-247.

3. Barnesas G.E., Laine G.A., Giamas P.Y., Smithas E.E., Grangeris H.J. Širdies ir kraujagyslių sistemos atsakas į padidėjusį intraabdominalinį hidrostatinį slėgį // Am. J. Physiol. - 1988. - 248. - R208-R213.

4. Berheimas B.M. Organoskopija. Pilvo ertmės cistoskopija // Ann. Surg. - 1911. - T. 53 .-- P. 764.

5. Bloomfield G.L., Ridings P.C., Blocher C.R., Marmarou A., Sugerman G.J. Siūlomas ryšys tarp padidėjusio intraabdominalinio, intratorakalinio ir intrakranijinio slėgio // Crit. Care Med. - 1997 .-- 25 .-- 496-503.

6. Bloomfield G.L., Ridings P.C., Blocher C.R., Marmarou A., Sugerman H.J. Padidėjusio intraabdominalinio slėgio poveikis intrakranijiniam ir smegenų perfuzijos slėgiui prieš ir po tūrio padidėjimo // J. Trauma. - 1996 .-- 6. - 936-943.

7. Bongard F., Pianim N., Dubecz, Klein S.R. Neigiamos padidėjusio intraabdominalinio spaudimo žarnyno audinių deguoniui pasekmės // J. Trauma. - 1995 .-- 3. - 519-525.

8. Bradley S.E., Bradley G.P. Intraabdominalinio slėgio poveikis žmogaus inkstų funkcijai // J. Clin. Investuoti. - 1947 .-- 26 .-- 1010-1022.

9. Burch J. M., Moore E. E., Moore F. A., Franciose R. Pilvo skyriaus sindromas // Surg. Clin. Šiaurė. Esu. - 1996. - T. 76 .-- 4. - 833-842.

10. Caldweli C., Ricotta J. Visceralinės kraujotakos pokyčiai esant padidėjusiam intraabdominaliniam slėgiui // J. Surg. Res. - 1987. - T. 43. - P. 14-20.

11. Cheatham M.L. Intraabdominalinė hipertenzija ir pilvo skyriaus sindromas // New Horizons: Sci. ir praktika. Ūminis med. - 1999. - T. 7. - P. 96-115.

12. Cheatham M. L., Safcsak K. Intraabdominal pressure: a revised method for matter // J. Amer. Coll. Surg. - 1998. - T. 186. - P. 594-595.

13. Cheatham M.L., White M.W., Sagraves S.G., Johnson J.L., Block E.F. Pilvo perfuzijos slėgis: puikus parametras vertinant intraabdominalinę hipertenziją // J. Trauma. – 2000 spalio mėn. - 49 (4). - 621-6; diskusija 626-7.

14. Combs H.C. Intraabdominalinio slėgio reguliavimo mechanizmas // Am. J. Physiol. - 1922 .-- 61 .-- 159.

15. Cullen D.J., Coyle J.P., Teplick R., Long M.C. Smarkiai padidėjusio intraabdominalinio slėgio poveikis širdies ir kraujagyslių, plaučių ir inkstų veiklai kritiškai sergantiems pacientams // Crit. Care Med. - 1989. - 17. - 118-121.

16. Hunter1 J.D., Damani Z. Intraabdominalinė hipertenzija ir pilvo skyriaus sindromas // Anestezija. - 2004 .-- 59 .-- 899-907.

17. Iberti T.J., Lieber C.E., Benjamin E. Intraabdominalinio slėgio nustatymas naudojant transuretrinį šlapimo pūslės kateterį: klinikinis technikos patvirtinimas // Anesteziologija. - 1989. - T. 70. - P. 47-50.

18. Ivy M.E., Atweh N.A., Palmer J., Posenti P.P., Pineau P.A.-C.M., D'Aiuto M. Intraabdominal hipertenzija ir pilvo skyriaus sindromas nudegusiems pacientams // J. Trauma. - 2000 .-- 49 .-- 387-391.

19. Kirkpatrick A.W., Brenneman F.D., McLean R.F. ir kt. Ar klinikinis tyrimas yra tikslus padidėjusio intraabdominalinio slėgio kritiškai sužalotiems pacientams rodiklis? // C.J.S. - 2000. - T. 43. - P. 207-211.

20. Kitano Y., Takata M., Sasaki N., Zhang Q., Yamamoto S., Miysaka K. Padidėjusio pilvo spaudimo įtaka pastovios būsenos širdies veiklai // J. Appl. Physiol. - 1999 .-- 86 .-- 1651-1656.

21. Kleinhaus S., Sammartano R., Boley S. Laparoskopijos poveikis mezenterinei kraujotakai // Arch. Surg. - 1978. - T. 113. - P. 867-869.

22. Lacey S.R., Bruce'as J., Brooks S.P. ir kt. Įvairių netiesioginio intraabdominalinio slėgio matavimo metodų, kaip pilvo sienos defektų pašalinimo vadovo, pranašumai // J. Ped. Surg. - 1987. - T. 22 .-- P. 1207-1211.

23. Levick J.R. Širdies ir kraujagyslių fiziologijos įvadas. – Londonas, 1991 m.

24. Liu S., Leighton T., Davis I. ir kt. Kardiopulmoninių atsakų į laparoskopinę cholecistektomiją perspektyvinė analizė // J. Laparoendosc. Surg. - 1991. - T. 5. - P. 241-246.

25. Malbrain M.L.N.G. Pilvo spaudimas sunkiai sergantiems pacientams // Curr. Nuomonės Krit. Priežiūra. - 2000. - T. 6. - P. 17-29.

26. Malbrain M.L.N.G. Pilvo spaudimas sunkiai sergantiems pacientams: matavimas ir klinikinė reikšmė // Intens. Care Med. - 1999. - T. 25. - P. 1453-1458.

27. Melville R., Frizis H., Forsling M., LeQuesne L. Vazopresino išsiskyrimo stimulas laparoskopijos metu // Surg. Gynecol. Obstet. - 1985. - T. 161. - P. 253-256.

28. Obeid F., Saba A., Fath J. ir kt. Padidėjęs intraabdominalinis spaudimas turi įtakos plaučių atitikčiai // Arch. Surg. - 1995 .-- 130. - 544-548.

29. Overholtas R.H. Intraperitoninis spaudimas // Arch. Surg. - 1931. - T. 22. - P. 691-703.

30. Pickhardt P.J., Shimony J.S., Heiken J.P., Buchman T.G., Fisher A.J. Pilvo skyriaus sindromas: KT radiniai // AJR. - 1999 .-- 173 .-- 575-579.

31. Richardsonas J.D., Trinkle J.K. Hemodinamikos ir kvėpavimo pakitimai su padidėjusiu intraabdominaliniu spaudimu // J. Surg. Res. - 1976 .-- 20. - 401-404.

32. Robotham J.L., Wise R.A., Bromberger-Barnea B. Pilvo spaudimo pokyčių poveikis kairiojo skilvelio veiklai ir regioninei kraujotakai // Crit. Care Med. - 1985. - 10. - 803-809.

33. Ranieri V. M., Brienza N., Santostasi S., Puntillo F., Mascial ir kt. Plaučių ir krūtinės ląstos mechanikos sutrikimas pacientams, sergantiems ūminiu kvėpavimo distreso sindromu. Pilvo pūtimo vaidmuo // Am. J. Respir. Krit. Care Med. - 1997 .-- 156 .-- 1082-1091.

34. Salkin D. Intraabdominalinis spaudimas ir jo reguliavimas // Am. Rev. Tuberc. - 1934 .-- 30 .-- 436-457.

35. Schein M., Wittmann D.H., Aprahamian C.C., Condon R.E. Pilvo skyriaus sindromas: fiziologinės ir klinikinės padidėjusio intraabdominalinio slėgio pasekmės // J. Amer. Coll. Surg. - 1995. - T. 180. - P. 745-753.

36. Sugerman H., Windsor A. ir kt. Intraabdominalinis spaudimas, sagitalinis pilvo skersmuo ir gretutinės nutukimo ligos // J. Intern. Med. - 1997 .-- 241. - 71-79.

37. Sugerman H. J., Bloomfield G. L., Saggi B. W. Daugiasisteminis organų nepakankamumas dėl padidėjusio intraabdominalinio slėgio // Infekcija. - 1999 .-- 27 .-- 61-66.

38. Sugrue M. Intraabdominalinis spaudimas // Klin. Tarpt. Priežiūra. - 1995. - T. 6. - P. 76-79.

39. Sugrue M., Hilman K.M. Intraabdominalinė hipertenzija ir intensyvi terapija // Metraštis Intens. Priežiūra ir atsiradimas. Med. / Red. / pateikė J.L. Vincentas. Berlynas: Springer-Verlag 1998. 667-676.

40. Sugrue M., Jones F., Deane S.A. ir kt. Intraabdominalinė hipertenzija yra nepriklausoma pooperacinio inkstų funkcijos sutrikimo priežastis // Arch. Surg. - 1999. - T. 134. - P. 1082-1085.

41. Sugrue M., Jones F., Janjua K.J. ir kt. Laikinas pilvo uždarymas: perspektyvus jo poveikio inkstų ir kvėpavimo funkcijai įvertinimas // J. Trauma. - 1998. - T. 45. - P. 914-921.

42. Wachsberg R.H., Sebastiano L.L., Levine C.D. Viršutinės pilvo apatinės tuščiosios venos susiaurėjimas pacientams, kuriems yra padidėjęs intraabdominalinis spaudimas // Pilvas. Vaizdavimas. - 1998 m. sausis - vasaris. - 23 (1). - 99-102.

43. Wendt E. Uber den einfluss des intraabdominalen druckes auf die absonderungsgeschwindigkeit des harnes // Arch. Fiziologija Heikunde. - 1876 .-- 57 .-- 525-527.

44. Wilson R.F., Diebel L.N., Dulchavsky S., Saxe J. Padidėjusio intraabdominalinio slėgio įtaka kepenų arterinei, vartų veninei ir kepenų mikrocirkuliacinei kraujotakai // J. Trauma. - 1992 .-- 2. - 279-283.

Apskritai geriausias metodas gydymas yra prevencija, kuria siekiama sumažinti priežastinių veiksnių poveikį ir anksti įvertinti galimas komplikacijas.

Antroji gydymo taktikos pusė- bet kokios grįžtamos SPVBD priežasties pašalinimas, pvz., kraujavimas iš pilvo. Masinis retroperitoninis kraujavimas dažnai būna susijęs su dubens lūžimu, o medicininės priemonės – dubens fiksacija ar kraujagyslių embolizacija – turėtų būti nukreiptos į kraujavimo pašalinimą. Kai kuriais atvejais intensyviosios terapijos pacientams pastebimas ryškus žarnyno tempimas dujomis arba ūminė pseudo obstrukcija. Tai gali būti reakcija į vaistus, tokius kaip neostigmino metilo sulfatas. Jei atvejis sunkus, būtina operacija. Žarnyno nepraeinamumas taip pat yra dažna padidėjusio IAP priežastis pacientams, gydomiems intensyviosios terapijos skyriuje. Tuo pačiu metu keli metodai gali ištaisyti paciento širdies ir plaučių sutrikimus bei elektrolitų kiekį kraujyje, nebent būtų nustatyta pagrindinė SPVBD priežastis.

Reikia atsiminti, kad dažnai SPVBD yra tik pagrindinės problemos požymis. Tolesniame tyrime, kuriame dalyvavo 88 pacientai po laparotomijos, Sugre ir kt. pastebėjo, kad pacientams, sergantiems IAP 18 cm H2O. pūlingų komplikacijų pilvo ertmėje dažnis buvo 3,9 didesnis (95 proc. pasikliautinasis intervalas 0,7-22,7). Jei įtariate pūlingą procesą, svarbu atlikti tiesiosios žarnos tyrimą, ultragarsą ir KT. Chirurginė intervencija yra pacientų, kuriems padidėjęs IAP dėl pooperacinio kraujavimo, gydymo pagrindas.

Maxwell ir kt. pranešė, kad ankstyvas antrinio SPVBD atpažinimas, kuris įmanomas nepažeidžiant pilvo ertmės, gali pagerinti rezultatą.

Iki šiol yra keletas rekomendacijų dėl chirurginės dekompresijos būtinybės esant padidėjusiam IAP. Kai kurie mokslininkai įrodė, kad pilvo ertmės dekompresija yra vienintelis gydymas, kurį reikia atlikti pakankamai trumpą laiką užkirsti kelią SPID. Šis teiginys, ko gero, yra perdėtas, be to, jis neparemtas tyrimų duomenimis.

Pilvo ertmės dekompresijos indikacijos yra susijusios su patofiziologinių sutrikimų korekcija ir optimalaus IAP pasiekimu. Sumažinamas slėgis pilvo ertmėje ir atliekamas laikinas jos uždarymas. Yra daug laikino uždarymo įvairiomis priemonėmisįskaitant: IV maišelius, Velcro, silikoną ir užtrauktukus. Kad ir kokia technika būtų naudojama, svarbu pasiekti veiksmingą dekompresiją, padarius atitinkamus pjūvius.

Padidėjusio IAP chirurginės dekompresijos principai yra šie:

Ankstyvas IAP padidėjimo priežasties nustatymas ir pašalinimas.

Dėl besitęsiančio intraabdominalinio kraujavimo kartu su padidėjusiu IAP reikia skubios chirurginės intervencijos.

Sumažėjęs šlapimo išsiskyrimas yra vėlyvas inkstų funkcijos sutrikimo požymis; Skrandžio tonometrija arba šlapimo pūslės slėgio stebėjimas gali suteikti ankstyvos informacijos apie vidaus organų perfuziją.

Esant pilvo dekompresijai, reikalinga visiška laparotomija.

Tvarstymo medžiaga turėtų būti dedama naudojant kelių sluoksnių techniką; šonuose yra du drenai, palengvinantys skysčių pašalinimą iš žaizdos. Jei pilvo ertmė yra sandari, tuomet galima naudoti Bogotos maišelį.

Deja, vystymasis hospitalinė infekcijaŠito pakaks dažnas pasireiškimas su atviromis pilvo traumomis, o tokią infekciją sukelia daugybinė flora. Patartina kuo greičiau uždaryti pilvo žaizdą. Tačiau tai kartais neįmanoma dėl nuolatinės audinių edemos. Kalbant apie profilaktinį gydymą antibiotikais, tai nėra indikacijų.

IAP matavimas ir patys jo rodikliai intensyviosios terapijos srityje tampa vis svarbesni. Ši procedūra greitai tampa įprasta pilvo traumų atveju. Pacientams, kuriems yra padidėjęs IAP, reikia imtis šių priemonių: atidžiai stebėti, laiku atlikti intensyvią priežiūrą ir išplėsti indikacijas chirurginei pilvo ertmės dekompresijai.

PILVO SLĖGIS- spaudimą, pjūvį daro organai ir skystis, esantis pilvo ertmėje, jos apačioje ir sienelėse. V. d. Skirtingose pilvo ertmės vietose kiekvieną akimirką gali skirtis. V vertikalioje padėtyje aukščiausi slėgio rodmenys nustatomi žemiau – hipogastriniame regione. Aukštyn slėgis mažėja: šiek tiek aukščiau bambos tampa lygus atmosferos slėgiui, dar didesnis, epigastriniame regione, – neigiamas. V. d. Priklauso nuo pilvo preso raumenų įtempimo, spaudimo iš diafragmos, ėjo prisipildymo laipsnio.- kish. kelias, skysčių, dujų buvimas (pvz., su pneumoperitoneumu), neoplazmos pilvo ertmėje, kūno padėtis. Taigi, V. d. Ramiai kvėpuojant kinta mažai: įkvepiant dėl diafragmos praleidimo padidėja 1-2 mm Hg. Art., kai iškvepiate, mažėja. Esant priverstiniam iškvėpimui, kartu su pilvo preso raumenų įtampa, V. d. Kartu gali padidėti. V. d. Padidėja kosint ir įsitempus (sunkiai ištuštinant ar keliant svorį). Padidinti V. d. Gali būti tiesiųjų pilvo raumenų divergencijos, išvaržų susidarymo, poslinkių ir gimdos prolapso priežastimi; V. d. padidėjimą gali lydėti refleksiniai kraujospūdžio pokyčiai (AD Sokolov, 1975). Gulint ir ypač kelio-alkūnės padėtyje V. d. Sumažėja ir daugeliu atvejų tampa neigiama. Slėgio matavimai tuščiaviduriuose organuose (pavyzdžiui, tiesiojoje žarnoje, skrandyje, šlapimo pūslėje ir kt.) leidžia apytiksliai suprasti V. d., kadangi šių organų sienelės, turėdamos savo įtampą, gali keisti V. d. .. Gyvūnams galima išmatuoti V. d. Punkuojant pilvo sieną troakaru, prijungtu prie manometro. Tokie matavimai V. d. buvo atlikti žmonėms su medicininėmis punkcijomis. V. poveikio intraabdominalinių organų hemodinamikai V. K. Abramovo ir V. I. g.

Bibliografija: Abramovas V. K. ir Kaledinovas VI Apie intraperitoninio ir intrauterinio slėgio pokyčių reikšmę kepenų flebografijoje, Vestn, rentgenol ir radiol., Nr. 4, p. 39 * 1967 m.; Wagner KE Apie intraabdominalinio spaudimo pokyčius įvairiomis sąlygomis, Gydytojas, t. 9, Nr. 12, p. 223, Nr. 13, p. 247, Nr.14, p. 264, 1888; Sokolov AD Dėl parietalinės pilvaplėvės ir širdies receptorių dalyvavimo refleksiniuose kraujospūdžio pokyčiuose, padidėjus intraperitoniniam spaudimui, Kardiologija, t. 15, Nr. 8, p. 135, 1975; Chirurginė pilvo anatomija, red. A. N. Maksimenkova, L., 1972, bibliogr .; Schreiber J. Zur physikalischen Untersuchung der Osophagus und des Magens (mit besonderer Beriicksichtigung des intrachorakalen und intraabdominalen Drucks), Dtsch. Arch. klin. Med., Bd 33, S. 425, 1883.

H. K. Veresčaginas.