Контроль качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения — делаем ставку на объективность. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи

Лекция 2

Качество медицинской помощи. Компоненты качества, его оценка, управление качеством. Система контроля качества медицинской помощи.
В условиях рыночной экономики принято считать, что качество – это свойство товара или услуги (в том числе медицинской – как социально-экономической категории) удовлетворять спрос потребителей (в здравоохранении – пациентов).

Однако, медицинская деятельность не может быть сведена к традиционному производству и, соответственно, обычные критерии качества товаров, работ и услуг не применимы в полной мере к здравоохранению.

В чём же состоят специфические социально-экономические особенности медицинской деятельности и её продукта – медицинской услуги , затрудняющие применение традиционных методов и систем оценки и обеспечения качества?

Во-первых, медицинская услуга не отделима от процесса её оказания. Медицинскую услугу нельзя рассматривать абстрактно, как явление, обладающее самостоятельными свойствами. Она не может сохраняться и потребляется в момент производства.

Во-вторых, медицинская услуга обладает неопределёнными потребительскими свойствами. В момент оказания медицинской помощи истинная потребность, нужда пациента неизвестны. Важнейшее направление деятельности врача состоит в выявлении этой потребности, диагностике патологического состояния, имеющегося у больного. Таким образом, в отличие от классического рынка , в здравоохранении производитель, а не потребитель, определяет объём предоставляемых услуг. Врачи выступают в двух ипостасях – как агенты пациентов определяющие меру потребности объёма необходимых услуг, и как производители этих услуг. В результате возможен конфликт между медицинскими и экономическими интересами врачей. Они могут преувеличить объем необходимых услуг, с выбором наиболее дорогостоящих из них. Эта информационная «асимметрия» производителя и потребителя медицинских услуг изменяет обычное взаимодействие спроса и предложения, и, как следствие, – механизмы ценообразования.

В-третьих, производство медицинских услуг осуществляется в рамках глубокого технологического противоречия, так как оно ведётся на базе современных научно-технических достижений, но в консервативной форме врачевания. С одной стороны, современная медицина использует методики, имеющие древнее происхождение, так как они формировались в течение всей истории развития медицины. Основываются они на классических способах диагностики и врачевания, таких как опрос и осмотр больного, пальпация, аускультация и т.д. Качественная оценка этих медицинских технологий крайне затруднена в силу отсутствия чётких критериев. Объясняется это, прежде всего, существенной ролью субъективного фактора, который определяется личностью и способностями врача, использующего подобные методы диагностики и лечения. Речь идёт о той сфере медицины, которая сродни искусству, объективная оценка которой весьма сложна.

С другой стороны, свою деятельность медицина реализует на основе современных медицинских технологий с привлечением последних достижений науки и техники и именно здесь находят наибольшее применение современные методики оценки качества медицинской помои (услуги).

В-четвёртых, медицинская деятельность уникальна ещё и тем, что потребитель активно участвует в её процессе. Отношение человека к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций в огромной степени определяют КМП, получаемой им. Ответ на вопрос о степени вмешательства пациента в лечебно-профилактический процесс лежит как в сфере развития законодательной базы, так и в развитии образовательных программ для пациентов и членов их семей.

С философской точки зрения КАЧЕСТВО представляет собой категорию, выражающую неотделимую от бытия объекта его существенную определённость, благодаря которой он является именно этим, а не другим объектом. Качество отражает устойчивое взаимоотношение составных элементов объекта, которое характеризует его специфику, дающую возможность отличать один объект от других. Вместе с тем, качество выражает и то общее, что характеризует весь класс однородных объектов.

С общехозяйственной точки зрения, качество , по определению Международных (ИСО 8402) и национальных (ГОСТ 15467) стандартов, это совокупность свойств и характеристик услуг, которые определяют её способность удовлетворять установленные или предполагаемые требования.

Качество медицинской помощи (услуги) – характеристика, отражающая степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов.

На основе рекомендаций ВОЗ развёрнутое (полное) определение качества медицинской помощи может быть сформулировано следующим образом: качество медицинской помощи – это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворённость пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения .

Иногда понятие КМП отождествляют с показателями, характеризующими уровень здоровья населения, это послужило основанием для создания в ряде нормативных документов "типовых моделей конечных результатов деятельности" медицинских организаций.

В ряде случаев понятие КМП соотносят со стандартами качества. В этом смысле качество отражает полноту и достаточность диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, а также характеризует желаемое состояние здоровья пациента на момент выписки из стационара, на момент окончания курса лечения, на определенные моменты времени (изменения за год, квартал, месяц и т.д.).

В приложении к приказу Министерства здравоохранения РФ от 22.01.2001г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» приводится следующее определение: «Качество медицинской помощи – это система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному».

Понятие КМП может быть также применено для характеристики выполнения медицинскими работниками собственно медицинских методов или медицинских технологий .

К настоящему времени общепринятыми являются следующие характеристики качества:

• 
  безопасность;
• 
  адекватность;
• 
  научно-технический и профессиональный уровень;
• 
  экономичность;
• 
  доступность;
• 
  результативность;
• 
  непрерывность;
• 
  удобство;
• 
  межличностные отношения;
• 
  удовлетворённость пациента.

Наиболее важными являются первые 4 из них.

БЕЗОПАСНОСТЬ. Первичный принцип медицины – не навреди. Вмешательство не должно приводить к более тяжелым последствиям, чем страдание, по поводу которого оно оказывается.

АДЕКВАТНОСТЬ означает соответствие оказываемой медицинской услуги потребности (нужде), имеющейся у пациента. Адекватность можно рассматривать во-первых, как возможность получения медицинской услуги (доступность) и соответствие имевшихся у пациента ожиданий с фактически предложенными ему услугами (удовлетворенность), во-вторых, как соответствие патологического состояния, обнаруженного у пациента, и проводимых в связи с этим медицинских мероприятий, в-третьих, как степень достижимых задач лечебно-диагностического процесса (результативность). Одновременно адекватность связана с экономичностью, когда выводы о качестве лечебно-диагностического процесса делаются на основе анализа объема и структуры понесенных затрат.

НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ. Важным критерием, позволяющим адекватно судить о КМП, является уровень материально-технического, научно-технологического, кадрового и ресурсного обеспечения медицинской деятельности. В сознании потребителя сложилось представление о том, что медицинская помощь может быть качественной только в том случае, если она материально-технически оснащена, если в ее оказании участвуют новейшие приборы и устройства, что только с помощью новейших достижений научно-технического прогресса можно обеспечить по-настоящему качественную медицинскую помощь.

Отдавая должное приведенным подходам, следует признать ограниченное значение описываемого признака. Во врачебной деятельности присутствует нечто, отличающее ее от ремесла, производства и роднящее с искусством. Целый ряд методов и систем доказательств, используемых при обосновании путей диагностики и лечения, не всегда опирается на традиционные информационные источники. Иногда врач принимает абсолютно правильные решения, руководствуясь не логикой, а интуицией, в основе которой лежит необъяснимая специфическая способность к врачебной деятельности. Получение информации в этом случае происходит необъяснимыми неосознанными путями. Видимо деятельность врача с ее специфическими функциями никогда не будет заменена машиной, уровень творческих возможностей человека всегда будет опережать уровень научно-технических достижений.

ЭКОНОМИЧНОСТЬ. При ограниченном размере финансовых ресурсов, расходуемых на здравоохранение, медицинская помощь должна оказываться таким образом, чтобы финансовые расходы осуществлялись оптимально с учетом получаемых результатов и исходя из наиболее важных направлений медицинской деятельности.

В некоторых системах здравоохранения медицинские работники, экономически заинтересованные в результатах своей работы, назначают большое количество показанных и непоказанных медицинских манипуляций и процедур. В результате происходит неадекватное завышение объемов оказанных медицинских услуг, которое обусловлено не состоянием здоровья, а прямой экономической заинтересованностью врачей в проведении соответствующих процедур и операций.

Современная техника реанимации и интенсивной терапии такова, что в состоянии поддерживать биологическое существование пациента практически неограниченное время, при полном отсутствии возможности выздоровления. Имеются примеры, когда и у нас, и на Западе поддерживается существование фактически биологических объектов годами, несмотря на то, что шансов вернуться к человеческой жизнедеятельности у них нет. При этом возникает целый ряд вопросов.

Насколько экономически оправданы те огромные расходы, которые несут в результате этого лечебные учреждения? При каких обстоятельствах и в какой степени врач вправе вмешиваться в этот процесс? Кто принимает решение о прекращении мероприятий интенсивной терапии и тем самым о лишении живого объекта жизни? Таким образом, зачастую проблемы экономические переплетаются с проблемами моральными и этическими.

Особенностью категории "качество" в приложении к медицинской услуге является то, что исполнение обследования и лечения больного в полном соответствии с видом патологии и спецификацией (категорией) медицинского учреждения не всегда полностью удовлетворяет пациента в связи с отсутствием у последнего объективного представления о возможностях коррекции реального патологического состояния средствами современной медицины. С учетом этой особенности понятия надлежащего и ненадлежащего качества медицинской помощи могут быть сформулированы следующим образом.

Надлежащее качество медицинской услуги – это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Ненадлежащее качество медицинской услуги – это несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Контроль качества медицинской помощи

Анализ различных методик оценки КМП показал, что наиболее приемлемой является методологическая схема, предложенная А. Donabedian, в основу которой положена так называемая триада индикаторов Донабедиана

Триада Донабедиана выделяет три группы индикаторов:

1. 
   Индикаторы качества ресурсов (структуры).
2. 
   Индикаторы качества процесса,
3. 
   Индикаторы качества результатов.

К индикаторам качества ресурсов относят:

• 
  медицинские кадры и их квалификация;
• 
  материальное обеспечение;
• 
  финансовые средства;
• 
  информационное обеспечение и т.п.

К индикаторам качества процесса относят:

• 
  технология;
• 
  соблюдение стандартов;
• 
  диагностика;
• 
  лечение;

К индикаторам качества результатов относятся:

• 
  исходы лечения;
• 
  стоимость лечения;
• 
  среднюю длительность лечения;
• 
  доступность лечения;
• 
  безопасность лечения;
• 
  оптимальность лечения;
• 
  удовлетворённость пациента и т.п.

ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА РЕСУРСОВ позволяют определить потенциальные возможности имеющихся ресурсов медицинского учреждения для выполнения поставленных целей по оказанию медицинской помощи. Этот подход основан на предположении, что совершенная структура и уровень ее развития создает реальные возможности для соблюдения необходимой технологии, что обеспечит высокую вероятность наступления хороших результатов и гарантирует потребителям медицинских услуг определенное качество диагностики, лечения и реабилитации.

Экспертиза показателей структуры проводится органами лицензирования и аккредитации. Целью экспертизы является комплексная оценка готовности медицинского учреждения к оказанию соответствующих видов медицинской помощи. При этом оцениваются материально-техническая база, кадровый состав и ресурсное обеспечение.

ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ПРОЦЕССА в медицинском учреждении характеризуют собственно медицинскую технологию и организационную технологию.

Собственно медицинская технология – это технология, которая составляет сущность лечебно-диагностического процесса. Оценка медицинской технологии предусматривает подробное исследование экспертом действий врача и их оценку с учетом современных принципов оказания медицинской помощи при конкретном заболевании, индивидуальных особенностей пациента и возможностей медицинского учреждения. Организационная технология – это технология, связанная с организацией этого процесса и управлением медицинским учреждением.

ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА РЕЗУЛЬТАТОВ предполагают использование абсолютных и относительных показателей, характеризующих соотношение произведенных затрат и достигнутого результата.

Федеральное гражданское законодательство, которое может быть использовано применительно к проблеме КМП делится на общее и специальное.

К общему можно отнести:

1. 
   Конституцию РФ (12 декабря 1993г).
2. 
   Гражданский кодекс.
3. 
   Федеральный закон " О некоммерческих организациях" (1996г.)
4. 
   Закон "О защите прав потребителей" (1993г. в редакции 1996г.)

5. Некоторые положения Федерального закона "Об общих правилах местного самоуправления" (1995г. с изменениями от 1996г.).

К специальному законодательству относятся:

1. 
   «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.)
2. 
   «Закон о медицинском страховании граждан в РФ» (1991г., в редакции1993г.)

Положения, отраженные в законодательных актах детализируются и раскрываются в подзаконных актах. Например, Постановление Правительства РФ от 13.01.96 № 27, которым утверждены "Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», Постановление Правительства РФ от 24.07.2001г. № 550 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».

С введением в действие закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" система контроля КМП приобрела следующий вид:

Рис. 1. Система контроля качества медицинской помощи в РФ (схематически)

Система ведомственного контроля КМП

Деятельность системы ведомственного контроля качества регламентируется, в частности , приказом МЗ МП РФ № 5 от 13.01.95 "О мерах по совершенствованию экспертизы нетрудоспособности", в котором содержатся основные положения о внедрении контроля качества. На основе этого документа, вводится новое понятие "клинико-экспертная работа".

На уровне медицинского учреждения вводится трехступенчатая экспертиза качества:

1. 
   ступень – контроль осуществляют заведующие отделениями, подразделениями;
2. 
   ступень – заместители главного врача по лечебной, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи;
3. 
   ступень – клинико-экспертные комиссии.

Дальнейшее развитие система ведомственного контроля получила в совместном приказе МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.96г. № 363/77, которым, в частности, утверждено "Положение о системе ведомственного контроля КМП в учреждениях здравоохранения РФ".

Это положение устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности на территории РФ.

Экспертиза проводится по отдельным законченным случаям, как правило, по медицинской документации (карте стационарного или амбулаторного больного).

Экспертизе обязательно подвергаются:

1. 
   Случаи летальных исходов.
2. 
   Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений.
3. 
   Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста.
4. 
   Случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года.

5. Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности).

1. 
   Случаи с расхождением диагнозов.
2. 
   Случаи, сопровождающиеся жалобами пациента или их родственников.

В течение месяца заведующий стационарным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев. Второй уровень (заместители главного врача) – должен проэкспертировать не менее 30 – 50 случаев в течение квартала.

Экспертиза КМП конкретному больному предусматривает сопоставление со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. Ведущая роль при этом принадлежит эксперту, который наряду с выполнением стандартов должен учитывать особенности данного конкретного индивидуального случая.

Во время проведения экспертизы в обязательном порядке оценивается полнота и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдения лечебных мероприятий, правильность постановки диагноза, выявляются дефекты и устанавливаются причины их возникновения.

Полученная в результате экспертизы информация, содержащая рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков, доводится до сведения руководства лечебно-профилактического учреждения и органов управления здравоохранением.

Необходимо подчеркнуть, что ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к производителям медицинских услуг. Его результаты сопоставляются с данными вневедомственного контроля. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут и должны быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

Система вневедомственного контроля КМП

Сформирована в ходе реализации Закона "О медицинском страховании граждан в РФ", когда субъектам ОМС – страховых компаниям и территориальным фондам ОМС было дано право на проведение независимой экспертизы качества медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам.

Несмотря на то, что некоторые субъекты вневедомственного контроля существовали и ранее, дополнительный импульс становлению системы был дан именно введением ОМС.

Очевидно, это связано не только с появлением законодательной базы, но и с появившейся экономической мотивацией у отдельных субъектов к эффективному проведению контроля.

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля КМП является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи определенного качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, средств ОМС и социального страхования.

Вневедомственный контроль КМП осуществляется в основном по следующим направлениям:

• 
  проверка выполнения договорных обязательств между медицинским учреждением и СМО;
• 
  проверка выполнения договорных обязательств между СМО и страхователем;
• 
  изучение удовлетворенности пациентов уровнем предоставляемой медицинской помощи;
• 
  подготовка рекомендаций по совершенствованию организации медицинской помощи, повышению ее качества;
• 
  соблюдение инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;
• 
  соответствие предъявляемых в страховую компанию счетов-реестров фактически выполненному объему работы.

Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:

• 
  контроля результата;
• 
  целевого контроля;
• 
  планового контроля.

Целью контроля результата является оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. В ходе экспертизы качества медицинской услуги оцениваются:

• 
  медицинская эффективность услуги;
• 
  экономическая эффективность.

В соответствии с методическими рекомендациями, утвержденными исполнительным директором Федерального фонда ОМС, средства, полученные от финансовых санкций должны распределяться следующим образом:

• 
  70 % используется на устранение причин неудовлетворительного КМП (повышение квалификации персонала, приобретение и ремонт оборудования,внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда медицинского персонала;
• 
  10 % направляется в резерв оплаты медицинских услуг СМО;
• 
  20 % используется на оплату расходов по ведению дела СМО и в первую очередь – на организацию и проведение экспертизы КМП.

Споры, возникающие между сторонами по вопросам медицинской экспертизы решаются в согласительной межведомственной экспертной комиссии, по вопросам финансово-экономической экспертизы (нецелевое использование средств, санкции) – в межведомственной согласительной тарифной комиссии в соответствии с утверждаемыми положениями о работе этих комиссий. В случае невозможности разрешения спора на данном уровне, стороны могут в установленном порядке обращаться в суд.

От уровня качества оказания медицинских услуг в медицинском бизнесе зависит успех каждой частной клиники в целом. Но необходимые для работы навыки сотрудников не сводятся только к медицине. Современный медик должен уметь взаимодействовать с клиентом при лечении.

Качество оказания медицинской услуги пациентам – классификация, специфика

Что такое медицинская услуга? По сути, это действие или комплекс действий, задача которых - профилактика заболеваний, их диагностика и лечение, которые проходят согласно определенному законом порядку, и у которых есть вполне конкретная стоимость. Классификация медицинских услуг разделяет их на несколько видов:

• простые
• сложные
• комплексные.

Стандарты для качества оказания медицинской услуги строго контролируются государством, по сути, государство берет на себя ответственность за оценку их качества (приказ Минздрава No240 от 14.05.2015). Принят список критериев качества оказания медицинской услуги, основываясь на которые, хотя бы раз в течение года оценивается общественное мнение о качестве оказания медицинских услуг и работе медицинской организации:

• До какой степени доступна предоставляемая информация о частной клинике или медицинской компании?
• Всем ли доступно получение медицинских услуг?
• Довольны ли пациенты условиями записи на получение услуг?
• Высокий ли уровень у медицинского обслуживания и каково качество оказания медицинских услуг из ассортимента медорганизации?

Оценка качества оказания медицинских услуг обычно зависит от разных факторов. При оценке учитывается расположение самой клиники, наличие около нее парковки или остановки общественного транспорта. Рассматривается качество ремонта, наличие работающего, доступного и понятного сайта клиники, близость аптечных пунктов, наличие в клинике кофе-машин или аппаратов, и прочего.

Составляющие качества медицинской услуги – хорошо организованная медпомощь и клиентоориентированное сервисное обслуживание.

ВАЖНО!
Уровень качества оказания медицинской услуги - это аналог соотношения реального объема предоставленной медпомощи клиенту с чаяниями и ожиданиями самого клиента. При оценке рассматривается и достигнутый результат прошедшего лечения, и общение пациента с врачом, и интерьер, и условия обстановки непосредственно в клинике.

Особенности медицинских услуг

Периодически случаются и такие ситуации, при которых ожидания пациента не всегда совпадают с уровнем качества оказания медицинских услуг. Однако рассматривая такую ситуацию, помните и о том, что влияние предоставляемой медицинской услуги с учетом ее специфики всегда индивидуально – каждый пациент всегда воспринимает ее по-своему. Особенность медицинской услуги кроется в самой ее сущности: это не розничный товар, и врач не может показать процедуру пациенту, а затем ее собственно сделать. В зависимости от уровня болевого порога даже обычный укол пациент может воспринять по-разному.

Безусловно, любой медсотрудник без труда опишет влияние какого-либо медпрепарата на человека либо сможет описать процессы, происходящие при его действии. Особенность медицинских услуг состоит в том, что спрогнозировать, как именно этот препарат подействует именно на конкретного пациента, предугадать на самом деле сложно. Таким образом, характер предоставляемых медицинских услуг неоднороден и спрогнозировать его результаты в детальной точности с точки зрения клиента вряд ли возможно .

Пациент, получающий медицинскую помощь, обычно имеет некоторые общие представления о том, что входит в состав медицинской услуги, по поводу которой он обратился, и исходя из своих ощущений и соответствия своим ожиданиям и дает оценку качества оказания медицинских услуг, их результату или же степени полезности. Однако врач, в свою очередь, не всегда осознает, что становится лицом, отвечающим за , что за деньги пациента он обязан полностью удовлетворить его ожидания. К сожалению, оценка качества медицинской услуги, сформировавшаяся у пациента, и оценка качества той же услуги с точки зрения врачом далеко не всегда совпадают. Медработники в первую очередь ориентируются на профессионализм, достигнутый результат, уровень компетенции, безопасность и эффективность лечения. Но пациенты - на квалифицированность (с их точки зрения) оказания медпомощи и процессы, происходящие во время течения лечения.

В реальности одной из особенностей медицинских услуг оказывается, что пациенту почти невозможно определить уровень профессионализма специалиста, на консультацию к которому он обратился, но итоговая его оценка будет на деле формироваться от дальнейших изменений в состоянии здоровья пациента и от условий, получаемых им медуслуг.

Взаимодействие между врачами и пациентами непосредственно влияет на оценку качества оказания медицинской услуги. Например, если врач клиники поставил диагноз пришедшему к нему пациенту и, ничего ему после этого не поясняя, начал процесс лечения. Как показывает статистика, в этом случае высокая степень неудовлетворения качеством оказания медицинской услуги у пациента отмечается в половине случаев. Да, возможно, доктор не сделал никакой ошибки в выбранном им методе лечения, но в таком разрезе у пациента откровенно отсутствует ощущение его влияния на выбор оптимального способа лечения. И отсутствие влияния пациента на происходящее, то, что пациенту фактически не предоставляют выбора, порой напрямую сказывается на оценке труда врача. Это тоже относится к особенностям медицинских услуг.

Зачастую отрицательные отзывы о лечащем враче и негативные оценки качества оказания медицинских услуг возникают по той причине, что врачи используют специализированную, понятную только им терминологию. В итоге неясные слова пациентами иногда воспринимаются как попытка обмана со стороны медиков.

РЕКОМЕНДАЦИЯ!
Пациентам клиники важно, чтобы при лечении врач разъяснял конкретную необходимость проведения назначенной процедуры. Также важно, чтобы решение клиента играло главную роль. То есть, кроме профессионализма доктора, важно его умение строить процесс общения со своими пациентами.

Современный пациент рассматривает качество оказания медицинских услуг так же, как и качество услуги, получаемые им в прочих сферах. Он обращает внимание на:

• договор
• наличие гарантии качества
• соблюдение его прав
• собственную комфортность
• четкость в описании услуг
• акции клиники
• скидки
• дополнительные медицинские услуги.

Человеку важно осознавать, что медицинский персонал в нем действительно заинтересован. Обычно пациенты характеризуются высокой личной осведомленностью. Они могут благодаря интернет-ресурсам даже поставить себе самостоятельный диагноз, подобрать последующий потенциальный курс лечения, определиться с характеристиками требующегося им лечащего специалиста. Исходя из этого, интернет-репутация, да и просто репутация каждого врача частной клиники находится в зависимости от степени удовлетворенности пациента и его знакомых или родственников.

ГОВОРИТ ЭКСПЕРТ

Александр Пихоцкий, к.м.н, руководитель направления контроля качества сети клиник «Альфа-Центр Здоровья »:

Качество оказания медицинских услуг оценивается надзорными и контролирующими органами в сфере здравоохранения.

Медицинская организация осуществляет внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с приказами Минздрава России, Росздравнадзора и Роспотребнадзора.

При оценке качества необходимо руководствоваться Приказом Минздрава России РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Контролерами качества медицинской помощи являются:

Внешние	Внутренние
Росздравнадзор	Заведующий отделением, заместитель главного врача по КЭР, Главный врач
Роспотребнадзор	Врач-эксперт клиники, менеджер по качеству
Минздрав региона	Руководитель направления контроля качества
Страховая компания	Медицинский директор
Прокуратура, СК, МВД	Врач-специалист по профилю - «второе мнение»
Судебные органы	Юридическая служба

Клинико-экспертная работа, врачебные комиссии, клинические разборы и конференции являются основой для управления качеством медицинской помощи – помогают врачам в своей профессиональной деятельности следовать стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, оказывать медицинские услуги надлежащего уровня.

Ответственность за нарушения бывает административная, в ряде случаев уголовная, и, безусловно, возникают репутационные издержки для клиники и врача персонально.

Стремительная диджитализация современного общества, активный рост информирования населения о своих правах, а также судебная практика в сфере здравоохранения напрямую усиливают роль превентивных мероприятий менеджмента медицинской организации, направленных не только на пост-контроль, а прежде всего на управление процессом оказания медицинских услуг

Дополнительным инструментом контроля и оценки качества оказания медицинских услуг в «Альфа-Центр Здоровья» является автоматизированная проверка медицинской документации в 1С с присвоением баллов по результатам работы каждого врача и отделения в целом, позволяющая формировать рейтинг врача-специалиста, а также на основе объективных критериев выявлять и предупреждать «слабые» места в деятельности врачей и среднего медицинского персонала. Также в федеральной сети наших клиник работает институт ведущих специалистов по наиболее значимым профилям медицинской деятельности (акушерство и гинекология, стоматология, хирургия, онкология, оториноларингология, ультразвуковая диагностика).

Регулярное обучение врачей из разных городов присутствия сети «Альфа-Центр Здоровья» - вебинары, онлайн-курсы, размещаемые на внутреннем корпоративном портале информационные ресурсы (тесты, сложные клинические задачи), предоставление доступа к национальным и международным клиническим рекомендациям, онлайн-лекциям, выступлениям ведущих профессоров, привлечение ведущих спикеров для проведения мастер-классов – все это повышает общий уровень подготовки врачей, то есть напрямую влияет на качество оказания медицинских услуг.

Качество медицинской помощи формирует профессиональную среду и, в то же время, сама среда влияет на развитие и совершенствование медицинского производства, и качество оказываемых медицинских услуг.

Помощи должно опираться на предоставление медиками высокотехнологичной помощи, проведение профилактических мер, точной диагностики, добросовестного лечения с использованием современных технологий и продуктивную комфортную реабилитацию.

Общие компоненты и характеристики КМП

В литературе можно найти не одно определение этого понятия. Во многих странах придерживаются определения ВОЗ, которое гласит, что качество медицинской помощи - это оптимальная для здоровья пациента медицинская помощь в соответствии с имеющимся уровнем медицинской науки, диагнозом больного, его возрастом, реакцией на лечение. Важно, чтобы при этом были использованы минимальные средства, минимизирован риск травмирования и осложнений, пациент должен быть удовлетворен результатом оказания помощи.

Определение Центрального НИИ здравоохранения МЗ РФ является более простым и понятным. Оно гласит, что качество медицинской помощи - это общая совокупность всех характеристик, которые подтверждают соответствие действий оказания медицинской помощи необходимым потребностям населения, современным технологиям, медицинской науке, ожиданиям пациента.

Стандарт медпомощи — это документ, в котором содержится определенный перечень необходимых к выполнению манипуляций при проведении лечения определенного заболевания или состояния.

Характеристики медицинской помощи

К характеристикам КМП относят:

• Профессиональную компетенцию.
• Результативность.
• Доступность.
• Межличностные взаимоотношения пациента и врача.
• Непрерывность.
• Эффективность.
• Удобство.
• Безопасность.
• Удовлетворенность.

Под профессиональной компетенцией понимают наличие навыков и знаний медработников, а также вспомогательного состава, умение использовать их в работе, соответствуя стандартам, клиническому руководству, протоколам. Плохая профессиональная компетенция выражается не только в малых отклонениях от стандартов, но и в грубейших ошибках, которые способны снизить результативность лечения, что может поставить под угрозу здоровье и даже жизнь человека.

Под доступностью медицинской помощи понимают то, что она не должна никак зависеть от таких критериев, как социальный статус, культура, организация.

Качество оказания медицинской помощи будет зависеть от результативности и эффективности применяемых технологий в области медицины. Чтобы оценить результативность, нужно ответить на 2 вопроса:

1. Приведет ли назначенное врачом лечение к желаемому результату?
2. Будет ли результат наилучшим в конкретных условиях, если применить назначенную врачом терапию?

Под межличностными взаимоотношениями понимают взаимоотношения между медработником и пациентом, медперсоналом и руководством, в целом системы здравоохранения и народом.

Эффективность определяют как соотношение затраченных ресурсов к полученному результату. Она является всегда понятием относительным, поэтому ее применяют для сравнения альтернативных решений.

Под непрерывностью понимают то, что пациент может получить всю необходимую медпомощь без задержек, перерывов, необоснованных повторов.

Контроль качества медицинской помощи обеспечивает такая характеристика, как безопасность. Под ней понимают сведение всех возможных рисков от побочного эффекта к минимуму при лечении, при диагностике.

Под удобством подразумевается чистота, комфорт, конфиденциальность в медучреждениях. Понятие удовлетворенность пациента включает в себя то, что система здравоохранения обязана соответствовать требованиям медработников, потребностям, ожиданиям пациента.

Обзор законодательства

К нормативным актам, которые регламентируют стандарт качества медицинской помощи, относятся:

1. Федеральный закон, который называется «Об основах охраны граждан в РФ» №323.
2. под названием «Об обязательном медицинском страховании в РФ» №326.
3. Приказ Минздрава («Об утверждении критериев оценки») №520н.

Федеральный закон № 323 содержит характеристики своевременности оказания медпомощи, правильность в выборе необходимого метода лечения, итог достигнутого результата лечения. Также данный закон содержит информацию об экспертизе качества медицинской помощи.

Федеральный закон № 326 призван регулировать процесс контроля КМП в медучреждениях. Там прописаны четкие правила, формы, условия и сроки предоставления медпомощи. Закон распространяется только на государственные клиники, где пациент получает лечение в рамках программы ОМС. В клиниках частного типа в основе взаимоотношений учреждения и пациента становится заключенный между ними индивидуальный договор.

Приказ Минздрава представляет собой нормативный акт, определяющий стандарты и критерии, которые используются при оценке качества медицинской помощи.

Медпомощь: качество и оценка

Этот вопрос регулирует под названием «Об обязательном медицинском страховании в РФ» №326. Согласно ему для оценки КМП используют экспертизу, которая подразделяется на плановую и целевую.

Целевую экспертизу проводят в случаях:

• Жалобы от пациента.
• Осложнений течения болезни.
• Непрогнозируемого летального исхода.
• В отдельных индивидуальных случаях при повторном обращении больного с тем же диагнозом.

Что касается плановой экспертизы, то она проходит по ранее запланированному графику, который составляют заинтересованные организации - фонды ОМС. Данному виду оценки должны быть подвержены не менее 5% случаев предоставления медпомощи за весь отчетный период.

Экспертизу качества медицинской помощи обязаны проводить только фонды и страховые организации ОМС. Выступая от их лица, экспертизу осуществляют эксперты, отвечающие профессиональным требованиям, которые регламентируются законодательством:

• Стаж не менее 10 лет.
• Высшее образование.
• Аккредитация врача-эксперта.
• Должность врача в конкретной необходимой области.

Врач-эксперт оценивает грамотность оформления медицинской документации, ее соответствие требованиям законодательства и возможное влияние на состояние пациента. Им рассматривается правильность постановки диагноза, сроки проведения лечения и конечный результат.

Управление КМП

Чтобы грамотно наладить работу системы здравоохранения, существуют специальные организации, которые оказывают медпомощь на основе обеспечения необходимых потребностей пациентов. Эти организации существуют на основе государственной программы гарантии оказания бесплатной медпомощи всем гражданам РФ.

Система контроля качества медицинской помощи основывается на принципах:

• Непрерывность управления.
• Использование достижений доказательной базы медицины.
• Проведение экспертиз на основе разработанных медицинских стандартов.
• Единство в подходах при проведении экспертиз.
• Использование правовых и экономических методов.
• Мониторинг системы управления КМП.
• Анализ экономической эффективности, соотношение затрат с оптимальным уровнем КМП.
• Изучение мнения населения по вопросам качества медпомощи.

Уровни ответственности

Качество медицинской помощи - это безопасность медицинской деятельности и контроль. Сейчас имеется 3 уровня контроля деятельности медучреждений:

1. Государственный.
2. Внутренний (в самом медучреждении).
3. Ведомственный.

Такая система создана не для дублирования проверок, а для установления четких рамок ответственности за должное оказание медицинских услуг.

Государственный контроль направлен, главным образом, на лицензирование деятельности медицинских организаций и на проведение различных проверок соблюдения прав человека в сфере здравоохранения.

КМП в хирургии

Данный вопрос регулируется приказом Минздрава России № 922н. Конкретный порядок оказания медицинской помощи по профилю хирургия распространяется на все медицинские учреждения. Она оказывается в следующих видах:

1. Этап первичной медико-санитарной помощи.
2. Специализированный автомобиль скорой помощи.

Медпомощь оказывается амбулаторно (условия, которые не предусматривают лечение и наблюдение врачами круглосуточно), на дневном стационаре (лечение и наблюдение только в дневное время), в стационарных условиях (наблюдение и лечение медперсоналом круглосуточно).

При первичном медико-санитарном оказании помощи проводятся мероприятия в целях профилактики, диагностики, лечения хирургических заболеваний, а также медицинская реабилитация, формирование ЗОЖ. Она включает в себя:

• Доврачебную первичную помощь медико-санитарную.
• Врачебную помощь первичную медико-санитарную.
• Специализированную первичную медико-санитарную.

Первичная медико-санитарная помощь подразумевает такую форму оказания медицинских услуг, при которой специалисты лечат в дневном стационаре или в амбулаторных условиях. Обязанности доврачебной первичной помощи медико-санитарного характера выполняет медработник, образование которого должно быть не ниже среднего.

Что касается врачебной помощи медико-санитарной, то ее выполняют врачи-терапевты (участковые) или семейный врач. Если при осмотре этими специалистами выявились показания для обращения к врачу-хирургу, то они дают направление к нему.

При медико-санитарной первичной помощи специализированного характера врач-хирург проводит осмотр больного и выписывает лечение. Если этого недостаточно, то он направляет пациента в медицинскую организацию, которая специализируется по хирургическому профилю.

Автомобиль скорой помощи необходим, когда срочно требуется оперативное вмешательство. Он укомплектован фельдшерскими и врачебными бригадами на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития № 179 от 01.11.2004 г.

Если возникает необходимость эвакуации пациента при осмотре специалистами скорой помощи, то они выполняют ее в неотложной экстренной форме. Бригадой скорой помощи человек с угрожающим для жизни состоянием доставляется в круглосуточное отделение анестезиологии, реанимации или хирургии. После устранения угрожающих жизни пациента факторов его переводят в хирургическое отделение для дальнейшего оказания медпомощи. При необходимости врач-хирург привлекает других специалистов для проведения адекватного лечения.

По профилю хирургия должен опираться на проведение точной диагностики, добросовестное лечение с использованием передовых технологий и продуктивную комфортную реабилитацию.

Плановая помощь в хирургии

Такая медпомощь должна оказываться в случаях проведения профилактических мероприятий. Они осуществляются только при несложных заболеваниях, которые не требуют экстренной помощи на данный момент и не несут угрозу здоровью и жизни пациента.

Для повышения качества медицинской помощи больные, у которых наблюдается нетипичное течение болезни, отсутствует положительный результат при лечении, нет окончательного диагноза, направляются в более высокотехнологичные медицинские организации.

Также пациенты, которые имеют конкретные медицинские показания, направляются на реабилитацию в санаторно-курортные комплексы.

Защита прав пациента

В сфере здравоохранения, к сожалению, до сих пор встречаются случаи навязывания платных услуг, недобросовестных врачей, финансовых потерь или нанесения вреда здоровью. Здесь на сторону пациента становится закон "О защите прав потребителей медицинских услуг" №2300-1. В ст. 31 этого закона говорится, что на принятие мер по претензии отводится срок 10 дней, а отсчет начинается с даты поступления жалобы. В ст. 16 пишется, что положения договора, нарушающие права пациента, признаются утратившими силу.

Качество медицинской помощи - это адекватное предоставление добросовестных, удовлетворяющих население медицинских услуг. Пациент имеет право на:

• Получение медицинской качественной помощи в полном объеме и в оговоренные сроки.
• Ознакомление с полной информацией об исполнителе и предстоящих услугах.
• Предоставление ему исчерпывающей информации, влияющей на качество оказываемых медуслуг.

Важно отметить, что нет разницы, на какой основе (платной или бесплатной) предоставляются услуги. Защита прав потребителя подразумевает обслуживание качественное и в полном объеме. Государством ведется контроль качества медицинской помощи.

Права пациента в случае недобросовестного предоставления медицинских услуг

В случае неграмотного выполнения услуг, которые не соответствуют заключенному договору или государственным нормативным актам, потребитель в праве потребовать снижения стоимости лечения, устранить имеющиеся недостатки путем долечивания, возместить затраты, расторгнуть договор с покрытием убытков, а также получить повторно предоставленные услуги.

Человек, который получил медицинское лечение с нарушениями законодательства, может написать обращение в Росздравнадзор и Роспотребнадзор. Данные органы отвечают за соблюдение критериев качества медицинской помощи. Они обязаны провести в медучреждении, на которое поступила жалоба, проверку.

Деятельность медицинских учреждений, оказывающих услуги по страховой программе, постоянно контролируется страховым Фондом. Мероприятие позволяет улучшить качество обслуживания застрахованных лиц в рамках регламентированной базовой программы. В системе обязательного страхования могут принимать участие все субъекты предпринимательства, деятельность которых лицензирована и находится в сфере здравоохранения. Страховой надзор над медучреждениями осуществляется в рамках ОМС, представляющего систему мер экономического, правового и организационного типа, направленных на обеспечение гарантий оказания медицинской помощи, оплачиваемой из средств страховой компании в пределах базовой Программы.

Каковы правила, порядок и особенности осуществления страхового надзора за качеством медицинской помощи и предоставляемых медуслуг? Какими нормативными актами регламентируется такой надзор? Какие организации уполномочены его проводить? Какие формы надзора проводятся и с какой периодичностью? Какова роль СМО в деятельности по контролю за качеством медицинской помощи по ОМС? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Порядок взаимодействия и контроля участников страховой программы

С целью реализации конституционных прав каждого гражданина Российской Федерации на охрану здоровья и получение бесплатной квалифицированной помощи в любом уголке страны, была введена система обязательного медицинского страхования. Для реализации действия программы необходимы три стороны, между которыми должны быть оформлены договорные отношения. Осуществление деятельности, а также порядок взаимоотношений между участниками определяется условиями договора. Его положения обязуют застрахованное лицо регулярно осуществлять обязательные страховые взносы в страховой Фонд, лечебное учреждение – оказывать помощь в рамках Программы, а страховую компанию – оплачивать оказанные услуги в соответствии с договором.

На практике возникает множество споров между участниками страховой системы. В основном они касаются сферы качества и компетентности оказанных услуг. Страховая компания заинтересована в обеспечении высокого уровня медицинской помощи, поскольку финансирование услуг, оказанных застрахованным лицам, осуществляется из их средств. Все проблемные ситуации решаются посредством проведения экспертного расследования.

Правила, порядок и особенности осуществления страхового надзора

Особенности мероприятия, касающегося страхования в сфере здравоохранения нашли отражение в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании» №326 от 29.10 2010 года. На его основании был издан Приказ № 230 от 01.12.2010 года, в котором регламентированы правила проведения процедуры контроля. Страховой надзор за качеством медицинских услуг осуществляется в плановом или в целевом режиме. Плановое мероприятие проводиться в сроки, установленные уполномоченным органом в планах проверок. Целевой контроль осуществляется в ситуациях, когда застрахованные лица недовольны качеством полученных услуг и инициируют проведение мероприятия посредством подачи жалобы. Он также проводится в чрезвычайных ситуациях, связанных со смертью пациента или с усугублением его состояния.

Плановый контроль

Перед проведением планового мероприятия, лечебное учреждение получает извещение от контролера о сроках и планируемой программе. В уведомлении могут присутствовать рекомендации с перечнем документации, которую требуется подготовить. Проверка осуществляется по всем медицинским услугам, относящимся к категории страховых случаев, оказанных со дня последней плановой проверки.

Целевой контроль

Целевой контроль осуществляется спонтанно, о нем могут не предупредить. Проверка осуществляется в рамках страхового случая, отличившегося неприятными особенностями или по поводу которого поступила жалоба. По итогам экспертизы оформляется акт проверки и составляется экспертное заключение. В документе должны быть отражены все выявленные недостатки обслуживания, рекомендации по их устранению и принципы дальнейшей работы. В зависимости от тяжести нарушений, к лечебному учреждению могут быть применены санкции или штрафы. Санкции могут заключаться в уменьшении платежа за оказанные медицинские услуги на сумму выявленных нарушений или в запрете лечебной практики, осуществляемой по программе обязательного медицинского страхования.

Кто уполномочен проводить надзор за медицинскими организациями?

Страховой надзор за медицинскими организациями осуществляется ФФОМС, его территориальными подразделениями и страховыми компаниями, специализирующимися в сфере здравоохранения. Проконтролировать работу лечебного учреждения может любой участник страховой Программы. Для осуществления процедуры прибегают к услугам представителя контролирующей организации - эксперта, который должен быть компетентен в вопросах страхового случая и соответствовать регламентируемым требованиям. Эксперт медико-экономической экспертизы должен иметь пятилетний стаж практикующего врача, который прошел специальную подготовку в сфере экспертной деятельности.

К эксперту, специализирующемуся на контроле качества медицинской помощи, предъявляются более жесткие требования. Стаж работы у специалиста должен превышать десять лет. Его соответствующую требованиям квалификацию, должно подтверждать свидетельство об аккредитации или сертификат специалиста. Уполномоченный представитель организации должен пройти обучение по курсу экспертной деятельности, по итогам которого его включают в территориальные реестры экспертов. Сведения об аккредитованном специалисте содержатся на официальном сайте Фонда медицинского страхования.

Формы надзора и периодичность их проведения

Контроль деятельности медицинских учреждений осуществляется в рамках целевых или плановых мероприятий, направленных на проверку соответствия нормативным требованиям параметров лечебных и консультативных услуг. Мероприятие проводится при помощи таких элементов мониторинга, как:

• Медико-экономический контроль;
• Медико-экономическая экспертиза;
• Экспертиза качества медицинской помощи.

Фондом обязательного медицинского страхования осуществляется контроль лечебных и консультативных учреждений, находящихся на территории страны, осуществляющих лицензионную деятельность в сфере здравоохранения. Обязательным условием реализации мероприятия в отношении субъекта, является наличие договорных отношений с Фондом и страховой компанией, регламентирующих оказание медицинской помощи по страховым программам. В ходе проверки, медицинское учреждение не вправе препятствовать ее проведению. Представители заведения обязаны предоставлять свободный доступ эксперта ко всем документам и материалам, необходимым для осуществления контроля.

Медико-экономический контроль

В процессе реализации мероприятия, уполномоченные к проведению мероприятия специалисты, устанавливают факт достоверности предоставленных страховой компании сведений, связанных с объемом оказанной помощи. Анализ проводится на основании информационных данных, содержащихся в реестре счетов, предоставленных к оплате страхователем. По этой статье также проводится проверка проведения расчетов оплаты услуг, с ориентацией на договорные условия и применяемые в расчете регламентированные тарифы.

Медико-экономическая экспертиза

Такая экспертиза оказания медицинской помощи способствует формированию эффективной тарифной политики в страховой медицине, усиляет контроль за доступностью и качеством медицинской помощи. В ходе медико-экономической экспертизы уполномоченными лицами проводится аналитическая работа по установлению соответствия фактических и нормативных параметров. Проводится сопоставление параметров срока и объема оказанной медпомощи данным, отраженных в отчетных документах.

Экспертиза качества медицинских услуг

Экспертиза позволяет выявить нарушения, допущенные при оказании лечебных услуг. Мероприятие способствует улучшению качества обслуживания застрахованных лиц. От его результата зависит репутация лечебного учреждения, которая оказывает влияние на решение участников программы обязательного медицинского страхования обслуживаться в лечебном учреждении.

Пример проведения экспертизы качества медуслуг

В страховой Фонд поступила жалоба на врача Тарасова Н.Н., несвоевременные действия которого привели к осложнениям заболевания гражданина Игнатова А.А. На основании претензии к лечебному учреждению, для выяснения обстоятельств и проведения расследования, был направлен специалист, д.м.н. Петровский И.П. В ходе контроля был выявлен ряд нарушений, заключающихся в безответственном отношении сотрудников к своим обязанностям. Эксперт составил заключение на основании которого, к медорганизации (ГКБ № 2 г. Б.) были применены санкции в виде сокращения финансирования оплаты медуслуг на сумму указанного ущерба некомпетентными действиями медперсонала.

Стоить отметить, что такую экспертизу может проводить только врач, включенный в региональный или федеральный реестр экспертов. При этом проводить надзор он может только в рамках той специализации, в которой работает и имеет действующую лицензию или аккредитацию. Таким образом, врач-невролог может провести экспертизу качества медпомощи только в сфере неврологии. При этом контроль качества экспертных работ может быть плановым или целевым. Порядок инициации и нюансы проведения мероприятия рассмотрены в таблице ниже.

Таблица - Виды экспертизы качества и периодичность их проведения

Вид экспертизы	Описание	Периодичность проведения
Целевая	После предоставления страхового случая к оплате, на протяжении месяца должна быть проведена экспертиза. Контроль проводится немедленно в следующих ситуациях: Жалоба застрахованного лица на качество и доступность медицинских услуг в конкретном лечебном учреждении; Необходимость подтверждения параметров оказания медицинской помощи по случаям, поставленным на особый учет после проведения контроля или экспертизы; Смерть пациента при оказании лечебных услуг; Инфицирование пациентов в больнице; Осложнение заболевания	Целевые экспертизы не ограничены количественными критериями. Параметр соответствует количеству случаев, требующих проведения расследования
Плановая	Мероприятие проводиться с целью оценки параметров медицинской помощи застрахованным лицам, идентифицируемых по групповым признакам. В ходе процедуры осуществляется контроль соответствия услуг регламентируемым требованиям страховой Программы	Процедура проводится в каждом медицинском учреждении не реже чем раз в год. Сроки проведения мероприятия определяются планом проверок

Таким образом, все формы надзора представляет собой комплекс мероприятий, направленных на оценку деятельности медицинской организации либо предоставляемых ею услуг требованиям законодательства РФ. В соответствии с нормами закона орган надзора или эксперт обязан предупредить организацию о проведении проверки не менее чем за 24 часа до ее начала.

В последние годы вопросы контроля качества медицинской помощи являются наиболее острыми для российского здравоохранения. В числе основных причин повышения их актуальности можно указать три обстоятельства. Первое заключается в появлении медицинских учреждений негосударственных форм собственности. По отношению к ним старая система контроля стала неэффективной. Второе: проводимые в отечественном здравоохранении реформы были направлены, прежде всего, на экономические аспекты. Отрасль в целом и каждое ЛПУ в отдельности заняты не только поиском дополнительного финансирования, но и путей снижения издержек на оказание медицинской помощи, что, в свою очередь, может неблагоприятно сказаться на качестве медицинской помощи. Третье обстоятельство заключается в неотработанности правовой базы контроля качества медицинской помощи. Здесь можно выделить два аспекта:

В нормативных документах не дается универсальное, всеобъемлющее определение понятию «качество медицинской помощи», что не позволяет в должной мере использовать положения Закона «О медицинском страховании...», других подзаконных актов;

Последние годы характеризуются появлением значительного числа субъектов, в задачи которых отнесен контроль качества медицинской помощи. При этом недостаточно четко определено разделение полномочий между ними, что ведет к неоправданному дублированию их функций.

В общефилософском плане под качеством понимается совокупность характеристик объекта, отличающих его от других объектов.

В общебытовом плане под качеством чаще всего подразумевают степень превосходства потребительских свойств одного объекта по сравнению с другим (например, разные поколения компьютеров). При этом чаще употребляются термины «уровень качества», «более качественный» и т.д.

В литературе встречается множество формулировок понятия «качество медицинской помощи». Это связано с тем, что качество медицинской помощи является сложной, многокомпонентной категорией. В большинстве развитых стран используется формулировка Всемирной Организации здравоохранения: «Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевания, сопутствующий диагноз, реакции на выбранное лечение и др. При этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть минимальным, пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи, максимальными должны быть и взаимодействия пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты». Исходя из этой формулировки, качество медицинской помощи можно определить как оценку медицинской деятельности по отношению к больному с 4-х позиций:

1) доступности медицинской помощи;

2) безопасности медицинской помощи;

3) оптимальности медицинской помощи;

4) удовлетворенности пациента.

Как отмечалось, качество медицинской помощи является многокомпонентной категорией. Принято выделять 3 компонента качества медицинской помощи и соответственно три подхода к обеспечению и оценке качества:

Структурное качество (структурный подход);

Качество технологии (процессуальный подход);

Качество результата (результативный подход).

Структурное качество - это компонент качества медицинской помощи, описывающий условия ее оказания. В понятие «условия» включаются: квалификация кадров, наличие и состояние оборудования, рациональность использования оборудования, состояние зданий и помещений, лекарственное обеспечение в медицинском учреждении, наличие и пополнение расходных материалов и т.д. Структурное качество может определяться как по отношению к медицинскому учреждению в целом, с его материально-технической базой, кадровым обеспечением, организацией работы, сервисными условиями (в этом случае говорят о возможностях ЛПУ оказывать медицинские услуги должного уровня), так и к каждому медицинскому работнику в отдельности. В последнем случае оценивается его профессиональные качества, т.е. сумма умений, знаний, навыков выполнения конкретных лечебно-диагностических манипуляций (схема 1).

Качество технологии - это компонент медицинской помощи, описывающий насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, был оптимален.

Важный принцип, лежащей в основе процессуального подхода к системе обеспечения качества - это создание таких условий, когда ошибка конкретного исполнителя или случайное отклонение от нормального процесса выполнения медицинской технологии не приводит к ухудшению результата медицинской помощи.

Качество результата - это компонент качества медицинской помощи, описывающий отношение фактически достигнутых результатов с реально достижимым (планируемыми). В зависимости от оцениваемого объекта под планируемыми результатами можно понимать (схема 19.1):

Динамику состояния здоровья конкретного пациента;

Результаты лечения всех больных в ЛПУ за отчетный период;

Состояние здоровья населения территории.

Схема 19.1.

Основными нормативными документами при проведении контроля качества являются:

Закон РФ от 07.02.92 №2300-1 «О защите прав потребителей».

Закон РФ от 10.06.93-1 «О стандартизации».

Закон РФ от 10.06.94 №5151-1 «О сертификации продукции и услуг»;

Приказ МЗ РФ № 12 от 22.01.2001г. «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении».

Приказ МЗ РФ и Федерального Фонда ОМС № 303/77 от 24.10.96 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ».

Другие законодательные акты и приказы МЗ РФ (см. раздел «Лицензирование»).

Система обеспечения качества медицинской помощи состоит из 3-х элементов. К ним относятся:

1) участники контроля (т.е. те, кто должен осуществлять контроль);

2) средства (с помощью чего осуществляется контроль);

3) механизмы контроля (каким образом осуществляется контроль, последовательность действий).

Законодательная база к числу участников контроля качества медицинской помощи относит:

1) медицинские учреждения;

2) общественные объединения потребителей;

3) органы управления здравоохранением; 4 ^лицензирующие органы;

5) страховые медицинские организации;

6) профессиональные медицинские ассоциации;

7) фонды обязательного медицинского страхования;

8) государственные медицинские образовательные учреждения; медицинские научно-исследовательские учреждения, осуществляющие послевузовское или дополнительное профессиональное образование специалистов;

9)страхователи;

10) Госстандарт России и его территориальные органы;

11) Государственный комитет по антимонопольной политике и его территориальные органы;

12) органы государственной санитарно-эпидемиологической службы;

13) органы государственного пожарного надзора;

14) государственная инспекция по охране труда;

15) комитеты по управлению государственным имуществом;

16) исполнительные органы фонда социального страхования. Нормативная база делит всех перечисленных участников контроля на 2 звена. Принято выделять ведомственное и вневедомственное звенья качества медицинской помощи. При этом к ведомственному звену относятся медицинские учреждения и органы управления здравоохранением, к вневедомственному - все остальные.

В ведомственном звене (на уровне ЛПУ) контроль качества медицинской помощи является функцией:

Заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы);

Заместителей руководителей учреждений по клинико-экспертной работе, лечебной помощи и др. (вторая ступень экспертизы);

Клинико-экспертных комиссий учреждения в целом (третья ступень экспертизы).

На уровне органа управления здравоохранением контроль качества осуществляется:

Клинико-экспертными комиссиями органов управления всех уровней;

Главными штатными и внештатными специалистами органов управления всех уровней.

В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, НИИ и других учреждений на договорной основе.

Участниками ведомственного звена осуществляется контроль всех компонентов качества медицинской помощи, что следует из содержания задач этого звена.

Система ведомственного контроля качества медицинской помощи призвана осуществлять:

1) оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов ЛПУ (т.е. контроль структурного качества помощи, оказываемой медицинским учреждениям в целом);

2) оценку профессиональных качества медицинских работников путем осуществления аттестации персонала;

3) экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам (т.е. контроль технологического компонента качества медицинской помощи);

4) выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение эффективности медицинской помощи;

5) подготовку рекомендаций для руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

6) изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;

7) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

8) выбор наиболее рациональных и управленческих решений, проведение оперативных корректирующих воздействий и контроль за реализацией управленческих решений.

Необходимо отметить, что для унификации процедуры контроля технологического качества, особенно на ведомственном уровне, могут быть использованы «Карты экспертной оценки», предусматривающие балльную оценку таких аспектов, как полнота сбора жалоб и анамнеза, адекватность обследования (лабораторного, инструментального, консультаций специалистов), обоснованность диагноза - основного и сопутствующих заболеваний, лечение, реабилитации, данных рекомендаций, правильность экспертизы трудоспособности, оценка преемственности ведения пациента на разных этапах, правильность тактики его наблюдения.

Нормативные документы недостаточно четко регламентируют распределение объектов контроля между медицинским учреждением и органами управления здравоохранения. Однако на практике в большинстве случаев такое деление сформировано. Структурные образования, формирующие в ЛПУ первую, вторую и третью ступени экспертизы, акцентируют свое внимание на контроле технологического качества и результата лечения конкретных больных. Контроль этих же компонентов осуществляют и главные специалисты органов управления здравоохранением.

Руководители лечебно-профилактических учреждений и должностные лица органов управления производят оценку и контроль качества, результата лечения, всех больных, обращавшихся в ЛПУ за год.

Контроль качества результата медицинского обслуживания населения осуществляют должностные лица органов управления всех уровней.

Оценкой структурного качества помощи, оказываемой ЛПУ, также занимаются главные врачи учреждений и должностные лица органов управления. Однако до настоящего момента не сформулированы эффективные механизмы обеспечения этого компонента.

Контролем профессиональных качеств медицинских работников занимаются аттестационные комиссии, формируемые органом управления здравоохранением субъекта Федерации.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи включает:

Анализ результатов оказания медицинской помощи населению;

Изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

Проверку выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;

Проверку выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;

Контроль соблюдения инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;

Оценку возможностей учреждений здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;

Контроль правильности применения тарифов и соответствия предъявляемых к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;

Другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.

Важной проблемой обеспечения качества медицинской помощи, требующей незамедлительного решения, является множественность числа субъектов вневедомственного звена, отсутствие четкого разграничения их функций и, как следствие, - дублирование последних.

Нормативная база предусматривает, что компетенцией лицензирующих органов являются:

Контроль за безопасностью медицинских услуг для пациента и персонала и их соответствием установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения и сертификации специалистов;

Контроль за выполнением учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;

Выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам;

Участие в формировании вневедомственной медицинской экспертизы и регистра экспертов на территории субъекта Российской Федерации.

Компетенцией страховой медицинской организации являются:

Организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных, входящих в регистр экспертов на договорной основе;

Определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему и качеству, а для обязательного медицинского страхования - и территориальной программе ОМС, с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;

Предъявление претензий и исков лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;

Информированное органов управления здравоохранением, лицензионно-аккредитационных комиссий о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

Заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества с компетентными организациями и специалистами;

Участие в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц;

Обращение в установленном порядке в лицензионно-аккредитационную комиссию с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;

Перезаключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным. Компетенцией страхователя являются:

Осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования;

Получение необходимой информации об имеющихся на территории организаций, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности;

Получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;

Доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению;

Перезаключение договора медицинского страхования в случаях неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.

Компетенцией исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации являются:

Осуществление в пределах компетенции контроля за обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, в том числе при выявлении:

А) случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациентов на больничном листе, превышающим средние показатели;

Б) случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность;

В) случаев несвоевременного направления на медико-социальную экспертизу.

Компетенцией профессиональных медицинских ассоциаций в пределах, определенных учредительными документами и Уставом являются:

Организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой гражданам лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практикой, являющимися членами этой ассоциации;

Участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, программ и критериев подготовки повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам на медицинские услуги;

Участие в организации регистра экспертов;

Участие в работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации и лицензированию деятельности учреждений здравоохранения, квалификационных экзаменационных комиссиях.

Компенсация общества (ассоциации) защиты прав потребителей являются:

Изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи;

Информирование субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинской помощи;

Защита прав пациентов путей представления и защиты их интересов в административных и судебных органах.

Основные причины назначения вневедомственной медицинской экспертизы:

Для страховых медицинских организаций:

Жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;

Расхождение диагнозов;

Неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

Переводы пациентов внутри одного ЛПУ и между различными ЛПУ;

Отказ в медицинской помощи;

Осложнения, возникшие при лечении;

Инвалидизация застрахованного;

Повторная госпитализация;

Значительное отклонение сроков лечения от средних показателей. Для исполнительных органов Фонда остального страхования Российской Федерации:

Представление к оплате документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, оформленных с нарушением установленного порядка;

Сомнения в обоснованности выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, сроках временной нетрудоспособности, сроках направления на медико-социальную экспертизу.

Для лицензирующих органов:

Необходимость проведения лицензирования и аккредитации юридических и физических лиц и сертификация специалистов с привлечением внештатных экспертов;

Обеспечение контроля за выполнением лицензионных условий с проведением ведомственной и вневедомственной экспертизы.

Таким образом, страховые медицинские организации призваны осуществлять контроль всех трех компонентов качества медицинской помощи, оказываемой ЛПУ, и контроль профессиональных качеств медицинских работников - сфера деятельности лицензирующих органов и профессиональных медицинских ассоциаций. Последние, кроме того, имеют право на оценку качества технологии лечения пациентов у членов ассоциаций. В то же время компетенция страхователей и, главное, общественных объединений потребителей необоснованно сужена и недостаточно конкретизирована.

С точки зрения общности интересов, преследуемых в процессе контроля качества медицинской помощи, всех участников системы можно объединить в 3 звена:

Контроль со стороны производителя медицинских услуг (внутренний контроль качества);

Контроль со стороны потребителя медицинских услуг (потребительский контроль качества);

Контроль со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг (внешний контроль качества).

А полномочия внешнего звена можно разделить следующим образом (схема 19.2).

В настоящее время используется более десятка различных методов и соответствующих им средств контроля качества медицинской помощи. Основными средствами контроля следует признать:

Медицинские стандарты;

Показатели деятельности ЛПУ;

Экспертную оценку.

Схема 19.2..

Стандарты - это нормативно-технические документы, регламентирующие нормы, правила, обязательные требования к объекту стандартизации и утвержденные компетентным органом.

В приказе МЗ РФ №12 от 22.01.01 г.? даны некоторые определения в сфере стандартизации в здравоохранении. Даже сам термин «стандарт» адаптирован для процессов, свойственных здравоохранению.

«Стандарт» - это нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный признанным органом, в котором устанавливаются для всеобщего Е многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов, и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области.

Что же такое консенсус? В приказе дано четкое разъяснение этого понятия:

«Консенсус - общее согласие, характеризующееся отсутствием серьезных возражений по существенных вопросам у большинства заинтересованных сторон и достигаемое в результате процедуры, стремящейся учесть мнения всех сторон и сблизить несовпадающие точки зрения; консенсус не обязательно предполагает полное единодушие».

В приказе дано также определение понятию или процессу «стандартизация в здравоохранении»:

«Стандартизация в здравоохранении - это деятельность, направленная на достижение оптимальной степени упорядочения в здравоохранении путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик условий, продукции, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении».

Таким образом, целью стандартизации является создание нормативного обеспечения системы контроля за соблюдением требований нормативных документов по стандартизации в здравоохранении при управлении качеством и обеспечении доступности медицинской помощи населению Российской Федерации.

Процедура подтверждения соответствия, посредством которой независимая от производителя и потребителя медицинской продукции и услуг организация удостоверяет в письменной форме, что должным образом идентифицированные продукция или услуги соответствуют конкретному стандарту или иному нормативному документу, называется сертификацией (продукции и услуг).

Следует выделять следующие виды медицинских стандартов.

1. По административно-территориальному делению:

Международные;

Национальные, государственные;

Территориальные;

Локальные.

2. По объектам стандартизации:

Структурно-организационные стандарты;

Профессиональные стандарты;

Технологические (медико-экономические) стандарты.

3. По механизму использования:

Простые;

Групповые.

Национальные стандарты утверждаются на федеральном уровне и обязательны для исполнения на всей территории страны.

Территориальные стандарты разрабатываются субъектом Федерации на основе уточнения национальных стандартов (если таковые приняты). В случае отсутствия национальных стандартов субъект Федерации может разрабатывать стандарты самостоятельно.

Локальные стандарты - стандарты, принятые в конкретном медицинском учреждении. Они, в свою очередь дополняют и уточняют территориальные требования.

В приказе МЗ РФ №12 от 22.01.01 г. даются такие четкие определения этих и некоторых других стандартов, которые используются или должны использоваться в системе здравоохранения. Кстати, в этом же приказе дано определение системы здравоохранения с позиций ее возможной стандартизации:

«Система здравоохранения - совокупность организаций, учреждений, предприятий, ассоциаций, научных обществ, специалистов и иных хозяйствующих субъектов, вне зависимости от их ведомственной принадлежности и организационно-правовой формы деятельности, деятельность которых связана с производством, обеспечением, контролем качества, реализацией лекарственных средств, медицинской техники, медицинских услуг, проведением работ по предупреждению заболеваний, организацией и управлением процессами и финансами в сфере охраны здоровья граждан, образованием медицинских работников на додипломном и последипломном уровне».

«Государственный стандарт Российской Федерации разрабатывается на продукцию, работы и услуги, потребности в которых носят межотраслевой характер, и принимается Госстандартом России (Госстроем России)».

«Отраслевой стандарт системы стандартизации в здравоохранении разрабатывается в случае отсутствия на объект стандартизации ГОСТ Р или при необходимости установления требований, расширяющих установленные ГОСТ Р, порядок разработки ОСТа устанавливается отраслевым органом государственного управления здравоохранением».

«Стандарт административно-территориальной единицы - это стандарт, принятый на уровне одного субъекта Российской Федерации и доступный широкому кругу потребителей».

«Стандарт предприятия (учреждения): стандарт предприятия разрабатывается в случае отсутствия на объект стандартизации ГОСТ Р и ОСТ или при необходимости установления требований, расширяющих установленные ГОСТом Р или ОСТом; порядок разработки стандарта предприятия гармонизируется с государственным и отраслевым порядком разработки и устанавливается этим предприятием».

«Предварительный стандарт - временный документ, который принимается органом по стандартизации и доводится до широкого круга потенциальных потребителей; информация, полученная в процессе использования предварительного стандарта, и отзывы об этом документе служат базой для решения вопроса о целесообразности принятий и введения в действие стандарта».

«Структурно-организационные стандарты устанавливают обязательные требования к условиям оказания медицинской помощи, профессиональные - к профессиональным качествам медицинских работников, технологические - предусматривают перечень необходимых лечебно-диагностических манипуляций по наблюдению больных конкретной нозологической формой с учетом пола, возраста, ряда других биологических факторов. Если необходимость формирования структурно-организационных и профессиональных стандартов ни у кого сомнения не вызывает, то в литературе встречаются различные мнения о целесообразности формирования технологических стандартов. Примирить сторонников и противников необходимости использовании стандартов как средства контроля технологического качества медицинской помощи сможет рациональное сочетание использования стандартов и экспертной оценки. В этом случае несоответствие стандарту в большую или меньшую сторону будет являться поводом для проведения экспертизы со стороны экспертов страховой медицины организации.

Дискуссионным остается вопрос об иерархической структуре стандартов. В мировой практике сложилось два повода к их созданию и использованию. Первый предусматривает наличие только одного стандарта на продукцию или услугу (простой стандарт). Поэтому определение соответствия продукции (услуги) стандарту осуществляется по системе: «соответствует - не соответствует». Несоответствие обуславливает отказ в выдаче сертификата, что при обязательной сертификации влечет за собой запрещение реализации данной продукции или услуги. Второй подход предусматривает разработку и использование комплекса стандартов одного вида, иерархически связанных между собой (групповой стандарт). Определение соответствия услуги в этом случае осуществляется по системе:

Соответствует стандарту высшей категории (класса, разряда);

Соответствует стандарту первой категории;

Соответствует стандарту общей (базовой) категории;

Не соответствует ни одному из стандартов. В этом случае будет выдан сертификат соответствия с указанием категоричности стандарта. Отказ в выдаче сертификата возникает лишь в случае, когда объект не соответствует пи одному из стандартов.

При разработке простых или групповых стандартов следует исходить не только из содержания их требований, но и учитывать виды корректирующих воздействий, которые принимаются на основе использования стандарта. Если аппарат корректирующих воздействий строится только на ответственности, следует использовать простые виды стандартов. Тогда соответствие стандарту не влечет за собой наступление ответственности. Групповые стандарты следует применять, когда корректирующие воздействия основаны на балансе ответственности и поощрений. В этом случае ответственность наступает при невыполнении требований базового стандарта. При соответствии базовому стандарту не применяются ни различные виды ответственности, ни поощрения. При соответствии какому-либо стандарту более высокого иерархического уровня используется система поощрений (чаще всего в виде повышения тарифов на услуги или стоимости продукции). В этой связи становится понятным, что технологические стандарты должны быть простыми, а структурно-организационные, профессиональные стандарты - групповыми.

Сравнение достоинств и недостатков различных средств контроля качества медицинской помощи позволяет сделать некоторые выводы:

1. Медицинские стандарты - более объективное средство контроля по сравнению с экспертной оценкой (что является их достоинством). Кроме того, они характеризуются высокой пропускной способностью.

2. К недостаткам стандартов можно отнести следующее:

Создание и использование стандартов требует значительно больших средств по сравнению с экспертной оценкой. Кроме того, требуется регулярный пересмотр содержательной части стандартов;

При формировании медицинских стандартов следует принимать во внимание «выполняемость» требований стандарта (т.е. обязательные требования не должны быть завышенными для большинства ЛПУ, медицинских работников и т.д.). С другой стороны, требования стандартов должны учитывать современные достижения науки и техники.

3. Не по всем составляющим качества медицинской помощи можно разработать стандарты, учитывать все многообразие влияющих факторов.

4. Формирование и использование статистических показателей (деятельности ЛПУ, здоровья поселения) как средства контроля качества не требуют значительных расходов, также им свойственна известная объективность. Определенным недостатком является то, что область применения показателей довольно узка.

5. К достоинствам экспертной оценки как средству контроля качества относится то, что ее использование требует меньших средств (по сравнению с разработкой медицинских стандартов), а также присущий ей дифференцированный подход (возможность учесть ее многообразие - факторов, влияющих на качество оказания медицинской помощи в каждом конкретном случае). К недостаткам же можно отнести значительную степень субъективизма (по сравнению и со стандартами, и с показателями) и «низкую» пропускную способность.

Таблица 19.1

Используемые и оптимальные средства контроля различных компонентов качества

В таблице 19.1 перечислены компоненты качества медицинской помощи и уровни его оценки. Каждому из них соответствуют используемые в настоящее время и оптимальные средства контроля.

Возможности учреждения оказывать медицинские услуги должного качества (один из уровней оценки структурного качества) в настоящее время оцениваются в процессе аккредитации на основе экспертной оценки.

Аккредитация медицинских учреждений - это определение их соответствия установленным стандартам.

В Санкт-Петербурге, в ряде других регионов используется система ^оценки, базирующаяся на 3-х категориях: подразделения ЛПУ в результате аккредитации могут быть сертифицированы на высшую, первую или вторую категории (либо ему откажут в сертификации).

Профессиональные качества медицинского работника оцениваются в процессе осуществления аттестации персонала и сертификации персонала.

Качество результата лечения всех пациентов ЛПУ и результаты медицинского обслуживания населения на конкретной территории оцениваются на основе использования показателей деятельности ЛПУ и показателей здоровья населения. В последнее время более широкое применение находят социологические опросы пациентов как средства контроля качества результата, в частности, определение степени удовлетворенности пациентов.

Основными элементами механизма обеспечения качества медицинской помощи являются:

Сбор и анализ информации;

Принятие управленческих решений (корректирующих воздействий), направленных на создание благоприятных условий для оказания качественной медицинской помощи;

Контроль за реализацией принятых решений.

Последний элемент схож с первым, поскольку предусматривает сбор и анализ информации.

Все многообразие корректирующих воздействий можно свести к 2-м разновидностям: ответственности и поощрениям. При этом, обеспечение структурного качества и качества результата следует основывать преимущественно на мерах поощрительного характера, технологического качества, на мерах взыскательного характера.

Таким образом, страховые медицинские организации, используя в качестве средств контроля технологические стандарты и экспертную оценку, призваны контролировать качество технологии лечения конкретного пациента и отчасти качество результата. Анализируются, прежде всего, случаи отклонения выполненных лечебно-диагностических мероприятий от требований технологических стандартов. При этом названные случаи в дальнейшем подвергаются экспертной оценке, а управленческие решения возможны в форме ответственности (штрафных санкций).

Территориальные органы лицензирования и аккредитации контролируют структурное качество медицинской помощи. Средствами контроля выступают структурно-организационные стандарты - групповые для аккредитации ЛПУ, вошедших в систему ОМС, и простые для аккредитации учреждений, предоставляющих услуги только по свободным ценам, для первых управленческие решения предусматривают и ответственность - в виде отказа в сертификации при несоответствии базовому стандарту, и поощрения - в виде повышения тарифов на услуги. Для учреждений, не вошедших в ОМС, предусмотрена только ответственность в случае несоответствия стандарту.

Профессиональные медицинские ассоциации контролируют профессиональные качества конкретных медицинских работников. Последние являются элементом структурного качества. В качестве средств контроля выступают групповые профессиональные стандарты. Соответствие более высоким стандартам и соответственно присвоение более высокой категории влечет получение надбавок к должностному окладу. В случае соответствия базовому стандарту - нет ни ответственности, ни поощрений, отсутствие этого соответствия влечет отказ в сертификации.

Общественные объединения потребителей - субъект потребительского звена - осуществляет контроль всех трех компонентов качества медицинской помощи. Анализ нормативной базы и опыта их деятельности свидетельствует, что инспектирование они будут осуществлять преимущественно по заявлениям конкретных пациентов, а не в пользу неопределенного круга потребителей.

Органы управления здравоохранением, относясь к внешнему звену, призваны осуществлять контроль за качеством результата медицинской помощи населению территории и всем больным, пролеченных в каждом ЛПУ за отчетный период. Средствами контроля выступают показатели здоровья населения и показатели деятельности ЛПУ. Анализ этих показателем позволяет органам управления осуществлять оперативное управление и определять перспективы развития здравоохранения.

Медицинское учреждение - единственный представитель внутреннего звена, оно осуществляет контроль за всеми тремя компонентами качества медицинской помощи (в наибольшей степени - технологического). Для сбора информации используются как разнообразная документация, заполняемая в ЛПУ, так и документы, составленные по результатам проверки ЛПУ субъектами других звеньев. Основные средства контроля: экспертная оценка, показатели деятельности, социологические опросы.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования формирует правила взаимодействия субъектов на соответствующей территории и осуществляет контроль за рациональным использованием средств, направляемых на обязательное медицинское страхование.

Таким образов, существующая система контроля качества медицинской помощи является важным этапом его обеспечения и совершенствования.

Контрольно-разрешительные механизмы в здравоохранении

Обязанность государства гарантировать безопасность медицинской помощи и многоукладность экономики здравоохранения является предпосылками формирования контрольно-разрешительных механизмов в здравоохранении.

Анализ мирового и отечественного опыта позволяет выделить следующие группы контрольно-разрешительных механизмов в здравоохранении:

Процедуры лицензирования медицинской, фармацевтической и иных видов деятельности, осуществляемых в сфере охраны здоровья;

Аккредитации учреждений различных систем здравоохранения;

Контроля профессиональных качеств медицинских работников;

Сертификации лекарственных средств, изделий медицинского назначения, медицинской техники;

Лицензирования, аттестации и аккредитации образовательных учреждений, реализующих программы дипломной и последипломной подготовки медицинских работников.

К контрольно-разрешительным механизмам следует, прежде всего, отнести процедуры лицензирования. В отечественной системе охраны здоровья лицензируются следующие виды деятельности:

Медицинская деятельность;

Фармацевтическая деятельность;

Производство лекарственных средств;

Производство медицинской техники;

Деятельность по распространению лекарственных средств и изделий медицинского назначения;

Техническое обслуживание медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя);

Деятельность по оказанию протезно-ортопедической помощи;

Культивирование растений, используемых для производства наркотических средств и психотропных веществ;

Деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (разработка, производство, изготовление, переработка, хранение, перевозки, отпуск, реализация, распределение, приобретение, использование, уничтожение), внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

Деятельность, связанная с оборотом психотропных веществ (разработка, производство, изготовление, переработка, хранение, перевозки, отпуск, реализация, распределение, приобретение, использование, уничтожение), внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

Деятельность, связанная с использованием возбудителей инфекционных заболеваний;

Производство дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств.

Таким образом, согласно законодательству подлежит лицензированию 12 видов деятельности, так или иначе связанных со здравоохранением. Нижеследующие материалы посвящены, прежде всего, лицензированию медицинской деятельности.

Правовой основой лицензирования медицинской деятельности являются:

1. Федеральный Закон «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 08.08.01 №128-ФЗ.

2. Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 21.05.01 №402.

3. Нормативные документы федеральных органов исполнительной власти (приказы Министерства здравоохранения РФ, государственные и отраслевые стандарты, постановления Правительства РФ и т.д.), определяющие содержание лицензионных требований и условий по каждому виду медицинской деятельности.

4. Территориальное законодательство.

Федеральный Закон «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

Устанавливает общие принципы, правила и порядок лицензирования;

Дает определения основным понятиям;

Определяет перечень лицензируемых видов деятельности Согласно Закона:

Лицензия - специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю;

Лицензирование - мероприятия, связанные с

Предоставлением лицензий;

Переоформлением документов, подтверждающих наличие лицензий;

Приостановлением и возобновлением действия лицензий;

Аннулированием лицензий и контролем лицензирующих органов за соблюдением лицензиатами при осуществлении лицензируемых видов деятельности соответствующих лицензионных требований и условий;

Лицензионные требования и условия - совокупность установленных положениями о лицензировании конкретных видов деятельности требований и условий, выполнение которых лицензиатом обязательно при осуществлении лицензируемого вида деятельности;

Соискатель лицензии - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, обратившиеся в лицензирующий орган с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление конкретного вида деятельности;

Лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, имеющие лицензию на осуществление конкретного вида деятельности;

Лицензирующий орган - федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие лицензирование в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Положение о лицензировании медицинской деятельности:

Определяет конкретный механизм лицензирования медицинской деятельности, устанавливает, что лицензирование медицинской деятельности осуществляет лицензирующий орган субъекта Российской Федерации.

Вид лицензирующего органа субъекта Российской Федерации, его структуру, штатное расписание и т.д. определяются группой нормативных документов, составляющих территориальное законодательство. Все многообразие видов лицензирующих органов в здравоохранении можно свести к 3 основным видам. Следует выделять следующие виды лицензирующих органов в здравоохранении:

1. Медицинские лицензионно-аккредитационные комиссии (центры по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности и т.п.) - самостоятельные юридические лица. Вышестоящим органом управления для них являются либо Правительство субъекта РФ, либо орган управления здравоохранением субъекта РФ. Особенностью данного вида лицензирующего органа в здравоохранении является то, что данный орган:

Занимается только лицензированием;

Осуществляет лицензирование только видов деятельности, связанных с системой охраны здоровья граждан.

2. Орган управления здравоохранением субъекта РФ. В этом случае в структуре органа управления сформировано подразделение, осуществляющее функции лицензирования. Особенностью данного вида лицензирующего органа в здравоохранении является то, что данный орган:

Занимается не только лицензированием, но и всеми функциями, присущими органу исполнительной власти, ответственному за охрану здоровья граждан;

Осуществляет лицензирование только видов деятельности, связанных с системой охраны здоровья граждан (как и медицинские лицензионно-аккредитационные комиссии).

3. Лицензионная палата (Комитет по лицензированию и т.д.) - единый лицензирующий орган субъекта РФ. Этот орган лицензирует все виды деятельности, отнесенные к компетенции субъекта Российской Федерации (эксплуатацию автозаправочных станций, ветеринарную деятельность, эксплуатацию инженерных инфраструктур городов и других населенных пунктов, публичный показ аудиовизуальных произведений, осуществляемый в кинозале, риэлтерскую деятельность и т.д.), в том числе виды деятельности, связанных с системой охраны здоровья граждан.

Занимается только лицензированием.

К достоинствам лицензирующих органов в здравоохранении, курируемых или являющихся органами управления здравоохранением, следует отнести усиление роли и влияния органов управления здравоохранением субъекта РФ в системе охраны здоровья. К недостаткам - выведение процедуры лицензирования из системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи, что противоречит нормативной базе.

Достоинства и недостатки самостоятельных лицензирующих органов в здравоохранении обратны недостаткам и достоинствам предыдущего вида.

К достоинствам такого вида как единый лицензирующий орган следует отнести:

Обеспечение единых методологических подходов, установление единой технологии лицензирования различных видов деятельности;

Обеспечение проведения комплексных проверок, возможность создания общей базы данных о лицензиатах;

Повышение независимости лицензирующего органа при принятии решения;

Интенсификация деятельности;

Сокращение численности управленческого персонала.

Независимо какой вид лицензирующего органа в здравоохранении осуществляет свою деятельность на территории субъекта Российской Федерации, в его структуре можно выделить общие элементы. Одним из элементов является аппарат лицензирующего органа - государственные служащие, управленцы, ответственные за выполнение задач данного органа исполнительной власти. Для принятия решения о выдаче или отказе в выдаче лицензии весьма важным представляется учет мнения внештатных врачей-экспертов. Совокупность этих экспертов является вторым элементом общей структуры лицензирующего органа в здравоохранении. Существуют лицензионные и объединенные лицензионно-аккредитационные комиссии. В состав лицензионной комиссии входят представители: лицензирующего органа, органа управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и медицинских учреждений. В состав лицензионно-аккредитационной комиссии, кроме того, входят представители страховщиков.